FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS

Vorlesung zum Anatomiekurs II
Herz
Prof. Dr. Thomas Deller
Anatomisches Institut I
Universität Frankfurt
1
ÜBERSICHT (1)
"Der rote Faden"
1.
Der Blutkreislauf - Einführung
2.
Entwicklung des Herzens und des Kreislaufs
a.
b.
3.
Systematische Anatomie des Herzens
a.
b.
c.
4.
b.
c.
Erregungsbildungs- und -leitungssystem
Klinik:
Rhythmusstörungen
Herzmechanik
Klinik:
Herzklappenfehler
"Auch das Herz braucht Blut": Herzkranzgefäße
Klinik:
Herzinfarkt
Perikard
a.
6.
von außen: Gliederung, Größe, Lage, Oberflächen
von innen: Innenräume, Klappen
Mikroskopische Anatomie
Funktionelle Anatomie des Herzens
a.
5.
Herzentwicklung
Fehlbildungen
Anatomie
Klinik:
Perikarditis
Herzbeuteltamponade
Klinische Untersuchung des Herzens
2
BLUTKREISLAUF(1)
Allgemein:
Ernährung eines Organismus: Blut als universelles Transportmittel
Blut befindet sich in einem Kreislauf "Blutkreislauf"
Be-/Entladung des Blutes mit Stoffen/Energie im Kapillarnetz
Bewegung des Blutes durch das Herz, Gefäße
Herz:
Pumpe des Kreislaufsystems:
Gerichteter Transport:
Sammelbecken für Blut:
großer Muskel, Ventrikel
Ventile
Hohlräume, Vorhöfe
Fische:
Einfacher Blutkreislauf bei Fischen:
Einkammeriges Herz, zwei Kapillarsysteme
Säugetiere:
Steigerung der Effizienz durch 2 serielle Pumpen
Lungenkreislauf (kleiner Kreislauf; Niederdrucksystem)
Körperkreislauf (großer Kreislauf; Hochdrucksystem)
3
BLUTKREISLAUF(2)
Prinzipieller Aufbau des Kreislaufs des Menschen
Verfolge das Blut von der Körperperipherie entlang seines Kreislaufs
Hohlräume, Gefäße, Klappen
Wichtig:
1. Definition Arterie:
Definition Vene:
Vom Herz weg
Zum Herz hin
2. Normalerweise nur ein Kapillarsystem
Ausnahmen: "Wundernetze", d.h. zwei hintereinander
Pfortader
Hypophyse
Niere
4
HERZENTWICKLUNG (1)
Wie entsteht ein solch komplexes Organ? Entwicklungsgeschichte!
Entwicklungsgeschichte des Herzens führt zu:
1. Verständnis der Strukturen des Herzens
2. Verständnis der Herzfehlbildungen
Pädiatrie, Innere, Gyn., Herzchirurgie, Humangenetik
Relevant?:
Ja! Fehlbildungen des Herzens sind häufig!
Problem: Sehr komplexes Gebiet der Anatomie!
Grund:
1. Allg. Entwicklungsgeschichtliche Kenntnisse nötig
2. Räumlich und zeitlich sehr (!) komplex
Gleichzeitigkeit von Veränderungen
Veränderungen innen und außen am Herzen
3. Sehr viele Details, Bezeichnungen
Frage:
Was ist wichtig?
Antwort: Grundverständnis zentraler Entwicklungsschritte
Unterteilung in Hauptphasen:
1. Entstehung des primitiven Kreislaufs
2. Bildung des Herzschlauchs
3. Bildung der Herzschleife
4. Bildung des vierkammerigen Herzen
5
HERZENTWICKLUNG (2)
1. Schritt: Entwicklung des primitiven Kreislaufs (3. Woche)
1. Implantation
2. Bildung der dreiblättrigen Keimscheibe:
Ektoderm
Mesoderm
Entoderm
3. Gefäßsystem entsteht, da die Versorgung durch Diffusion zu gering
Gefäßinseln außerhalb d. Embryos (Chorion, Haftstiel, Dottersack)
später: Dottersack und Placentagefäße
Gefäßinseln innerhalb d. Embryos (Hufeisen um die Neuralplatte)
6
HERZENTWICKLUNG (3)
2. Schritt: Entwicklung des Herzschlauchs (4. Woche):
a. Faltungsprozesse:
1. Kardiogene Zone: Hufeisenförmig vor Neuralplatte
Entstehung zweier Endokardschläuche
2. Zwei Faltungsprozesse:
a. Kraniokaudale Krümmung
b. Laterale Abfaltung
Aus einer "Fläche" (Keimblatt) wird ein gebogenes "Rohr" (Embryo)
Dadurch:
Verlagerung des Herzens nach ventral.
Intraembryonales Zölom (Höhle) umgibt Herzschlauch
Entstehung der Pericardhöhle
7
HERZENTWICKLUNG (4)
2. Schritt: Entwicklung des Herzschlauchs
b. Verschmelzungsprozesse:
1. Verlagerung der Herzanlage nach ventral
2. Verschmelzung der beiden Anlagen
Entstehung des Herzschlauches:
1. Sinus venosus (Einflußbahn)
2. Primitiver Vorhof (Atrium primitivum)
3. Primitiver Ventrikel (Ventriculus primitivum)
4. Bulbus cordis
5. Aortenbögen (Ausflußbahn)
8
HERZENTWICKLUNG (5)
3. Schritt: Entwicklung der Herzschleife (4. Woche)
Prinzipien:
Folge:
1. Wachstum des Herzschlauches
2. Pericardhöhle wächst langsamer
1. Krümmungsbewegungen, eine "Schleife" bildet sich.
2. Verlagerung des venösen Pols nach dorsal und kranial
Es sind vorhanden:
1. Sinus venosus
2. Atrium primitivum
3. Ventriculus primitivus
4. Bulbus cordis
5. Conus arteriosus
6. Truncus arteriosus
7. Aortenbögen
(Einflußbahn)
(später: Vorhöfe)
(später: li Ventrikel)
(später: rechter Ventrikel)
(oberer Abschnitt Bulbus)
(Aorta, Tr. pulmonalis)
(Ausflußbahn)
9
HERZENTWICKLUNG (6)
4. Schritt: Entstehung des vierkammerigen Herzen (5.-6. Woche)
Prinzipien:
1. Einbeziehung von Gefäßwänden (Vorhof)
2. Bildung von Scheidewänden:
a. Bildung und Wachstum von Gewebswülsten
b. Unterschiedliches Wachstum von Abschnitten
Welche Wände müssen gebildet werden?
1. Vorhofscheidewand
2. Ventrikelscheidewand
3. Vorhof/Ventrikel-Unterteilung
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HERZENTWICKLUNG (7)
Vorhöfe: Beachte zwei (!) Aspekte: Wand und Scheidewand.
1. Ausbildung der Wand: Einbeziehung des Sinus venosus
Links:
Rückbildung der großen Venen
Rest des Sinus venosus: Sinus coronarius
Lungenvenen werden bis zur 1. Verzweigung aufgenommen (dadurch münden 4 Venen
Rechts:
Haupteinstrombahn des Körpers (Nabelvene)
Einbeziehung d. Sinus venosus in die Vorhofwand
Folge:
Anteile aus Venenwand (glatte Oberfläche)
Anteile aus Herzwand (Herzohren; Trabekel)
Grenze: Crista terminalis
ein!!!)
11
HERZENTWICKLUNG (8)
Vorhöfe:
2. Ausbildung der Scheidewand: Mehrere "Wände" nacheinander
1. Primitiver Vorhof mit Ostium primum
2. Bildung Septum primum (Dach Vorhof bis "Ventrikelseptum")
3. Blutstrom reisst Loch: Ostium secundum
4. Septum secundum (sichelförmig, überlagert Ostium)
nicht vollständig geschlossen: Foramen ovale
Beachte: Septum secundum wächst von rechts!
Dadurch Blutstrom aus dem rechten in den linken Vorhof
über Formen ovale und Ostium secundum möglich!
12
HERZENTWICKLUNG (9)
Kammern:
Prinzipien:
1. Bildung des muskulären Kammerseptums
2. Verengung der Verbindung zu den Vorhöfen
(Atrioventrikularkanal)
alles gleichzeitig!
Entstehung Kammerseptum:
1. Zunächst: Ostium interventriculare
2. Größenwachstum der Ventrikel:
a. Bildung eines muskulären Septums (kaudal)
b. Bildung der Bulboventrikularfalte (kranial)
3. Bildung der Endokardkissen (4 Seiten!)
Beachte:
Klinik:
Muskulärer Anteil: Größenwachstum
Membranöser Anteil:
Endokardkissen
Vorhofseptum (S. primum)
Septum des Conus cordis
Fehlbildungen im Endokardkissenbereich sehr komplex!
13
HERZENTWICKLUNG (10)
Ausflußbahn: Aorta, Tr. pulmonalis
1. Blutstrom aus rechtem und linkem Ventrikel überkreuzen sich
spiralig
Entstehung von spiraligen Truncus- und Conuswülsten
2. Entsprechend: Spiraliges Septum im Truncus, Conus
Septum aorticopulmonale
beteiligt an der Bildung des Ventrikelseptums!
14
HERZENTWICKLUNG (11)
Entstehung der Herzklappen:
1. AV-Klappen: Entstehung durch Umbau von Herzmuskulatur
1. Mesenchymproliferation um AV-Kanal herum
2. Unterhöhlung des Mesenchyms
3. Verbleibende Muskelstränge: Bindegewebiger Umbau
Chordae tendineae
4. Klappen: von Endokard überzogenes Bindegewebe
2. Semilunarklappen: Entstehung durch aktives Wachstum
1. Höckerchen auf Truncuswülsten und in der Wand
2. Wachstum, obere Oberfläche wird ausgehölt.
15
HERZENTWICKLUNG (12)
Nach Abschluß der Organentwicklung:
Versorgung des Kindes über den "fetalen Kreislauf"
Prinzip:
Geburt: Umstellung des Kreislaufs:
1. Verschluß des Ductus arteriosus (Muskelkontraktion)
2. Dadurch: Druckerhöhung im linken Vorhof
funktioneller Verschluß des Foramen ovale
3. Kontraktion der Nabelgefäße
zuerst der Arterien
schließlich der Vene ("Autotransfusion")
Beachte: Reste des fetalen Kreislaufs finden sich am Herzen
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HERZFEHLBILDUNGEN (1)
Herzfehlbildungen
Fehlbildungen insgesamt: 2-3% aller Geburten (evtl. höher)
Mit am häufigsten: Fehlbildungen des Herzens: fast 1% aller Geburten
Ursächlich:
Chromosomale Aberrationen
(u. a. Trisomie 21, Turner-Syndrom)
Infektionen (Röteln)
u. v. a.
Operabel: 80% (möglichst im Vorschulalter)
Die häufigsten:
Ventrikelseptumdefekt:
Fallot-Tetralogie:
Ductus botalli apertus:
Vorhofseptumdefekt:
Aortenisthmusstenose:
25%
15%
12%
10%
10%
Hier: Vorhofseptumdefekt/Ventrikelseptumdefekt
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HERZFEHLBILDUNGEN (2)
Vorhofseptumdefekt:
Unterscheidung nach Lokalisation:
Ostium primum Defekt (meist basaler)
Ostium secundum Defekt
Offenes Foramen ovale
Folge (Pathophysiologie): "Links-rechts-Shunt"
dadurch: Rechtsherzbelastung
Klinik:
Symptomfrei über lange Jahre
Rechtsherzinsuffizienz erst im mittleren Erwachsenenalter
ohne Therapie: Durchschnittliche Lebenserwartung: 40
Operation: z. B. mittels Patch ("Flicken")
im Regelfall im Vorschulalter; normale Lebenserwartung
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HERZFEHLBILDUNGEN (3)
Ventrikelseptumdefekt:
Unterscheidung nach Lokalisation
Beachte: oftmals kombiniert mit anderen Fehlbildungen
25% der kleineren Defekte im muskulären Septum
verschließen sich spontan innerhalb erster 3 Jahre!
Folge (Pathophysiologie): "Links-rechts-Shunt"
dadurch: Rechts und Linksherzbelastung
Klinik:
Symptomfrei (kleine Defekte)
bzw. Gedeihstörungen (große Defekte), Herzinsuffizienz,
ohne Therapie: Durchschnittliche Lebenserwartung: 40
Operation: z. B. mittels Patch ("Flicken")
im Regelfall im Vorschulalter; normale Lebenserwartung
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SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (1)
I. Allgemein: Das Herz ist ein muskulöses Hohlorgan
Fakten:
300g schwer (etwas größer als die eigene Faust)
70 Schläge/min, 70 ml/Schlag
Wichtig: Lage im Körper
Vergleich mit einem Kegel
Basis cordis
Apex cordis (Li. Ventrikel)
Längsachse des Herzens: um 40 Grad im Raum geneigt
II. Außenansicht:
Flächen:
Erkennbare Furchen:
Facies sternocostalis
Facies diaphragmatica
Facies pulmonalis
Sulcus interventricularis anterior/posterior
Sulcus coronarius
Herzohren:
Auriculae cordis
Sulcus terminalis
Zur Orientierung:
Gefäßstämme:
"Venenkreuz": Senkrecht V. cava inf./sup.
Horizontal Vv. pulmonales
Tr. pulmonalis links ventral von Aorta (!!!)
20
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (2)
III. Innenansichten
Dem Blutfluß folgend....
1. Rechter Vorhof
Sammelbecken für das venöse Blut des Körperkreislaufs (V. cavae)
und der Koronarvenen (Sinus coronarius)
Veneneinmündung: Klappenrudimente
Valvula venae cavae inferioris
Valvula sinus coronarii
Vorhofwand:
Im Bereich der Hohlvenen glatt
Im Bereich der Herzohren muskulös
"kammförmige Muskelbälkchen" (Mm. pectinati)
Trennung: Crista terminalis
Vorhofscheidewand: Septum interarteriale
Fossa ovalis
21
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (3)
2. Rechter Ventrikel
Zugang:
Atrioventrikularklappe
Segelklappe "Valva cuspidalis"
3 Segel, daher Tricuspidalklappe
Chordae tendinae verbinden die Segel mit den Papillarmuskeln
Innenraum:
Trabeculae carnae (Muskelbälkchen)
Papillarmuskel: M. papillaris anterior mit Trabecula septomarginalis
M. papillaris posterior
M. papillaris septalis
Herzscheidewand:
pars membranacea
pars muscularis
Ausströmungsgebiet: Conus arteriosus
Valva trunci pulmonalis (Pulmonalklappe)
Semilunarklappe ("Taschenklappen")
Truncus pulmonalis
Beachte: 1. Herzmuskelwand rechts relativ dünn (Niederdruckbereich)
2. Abriß des M. papillaris anterior bei Herzinfarkt möglich!
22
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (4)
3. Linker Vorhof
Sammelbecken für das Blut des Pulmonalkreislaufs
Veneneinmündungen (4) der Pulmonalvenen
Vorhofwand:
Venenwand (glattwandig)
nur kleines Auricula sinistra mit Mm. pectinati
4. Linker Ventrikel
Zugang:
Atrioventrikularklappe
Segelklappe "Valva cuspidalis"
2 Segel, daher Bicuspidalklappe (Mitralklappe)
Chordae tendinae
Innenraum:
Trabeculae carnae (Muskelbälkchen)
Papillarmuskel: M. papillaris anterior
M. papillaris posterior
Ausgang: Valva aortae
Semilunarklappe ("Taschenklappen")
Aorta, Sinus aortae (Ausbuchtung, dort Abgang Aa. coron.)
23
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (5)
IV. Mikroskopischer Aufbau des Herzens
Aufbau:
Bindegewebiges "Herzskelett"
Herzwand aus Endokard
Myokard
Epikard
Endokard:
Endothelzellen
subendokardiales Bindegewebe
darin: Erregungsleitungssystem
Versorgung: per Diffusion direkt aus dem Blut
Herzklappen: Endokard mit viel BG, keine Gefäße
Myokard:
Herzmuskelgewebe (DDiagnose Muskelgewebe)
Quergestreifte Muskelzellen
1. verzweigt, unregelmäßig lang
2. End-zu-End-Verbindungen; dadurch "Netzwerk"
Disci intercalares (Aufbau s.u.)
3. Zentraler Kern, 1-3/Zelle
4. Aufhellungen um den Kern
(wenig Sarkoplasma)
Beachte: Extrem gute Blutversorgung: je 1 Kapillare/Muskelzelle
rechts besser als links (häufiger Infarkte)
24
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (6)
Differentialdiagnose (Erinnerung):
glatte Muskulatur Skelettmuskulatur Herzmuskulatur
Kerne
Querstreifung
Form
Mitte, 1
Rand, Gruppe
Mitte, 1-2
nein
ja
ja
spindelig
Faser
verzweigt
Besonderheit
Disci intercalares
25
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (7)
Besonderheiten des Myokards:
1. Disci intercalares
Verzahnung der Herzmuskelzellen
1. Desmosomen (Macula adherens)
Zellhafte, intermediäre Filamente
2. Fasciae adherens
Flächige Befestigung der Aktinfilamente
Sarkomere liegen gegenüber
3. Gap junctions (Nexus)
Direkte elektrische Kopplung zwischen Herzmuskelzellen
Elektrisches Synzytium; bis zu 10% der Oberfläche der Disci
26
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (8)
2. Muskelzellen für die Erregungsleitung
1. Spezialisierte Herzmuskelzellen
2. Wenig Myofibrillen, viel Sarkoplasma
3. Kerne zentral
4. Glykogenreich
3. Spezialisierte endokrine Muskelzellen in den Vorhöfen:
Endokrine Funktion des Herzens (Peptide):
Cardionatrin (Wasser, Natrium, Niere)
Cardiodilatin (Erweiterung glatter Gefäßmuskulatur)
Bei Erweiterung der Vorhöfe (Volumenzufuhr) ausgeschüttet
27
SYSTEMATISCHE ANATOMIE DES HERZENS (9)
Epikard:
Einschichtiges Plattenepithel eines serösen Raumes: Mesothel
Subepikardiales Fettgewebe, darin die Herzkranzgefäße
Herzskelett und Herzmuskel:
Herzmuskel:
Durch Faserung: 3 Schichten identifizierbar
Schraubenförmig um das Herz
Herzspitze: "Vortex cordis", Fasern in die Tiefe
rechts: dünner, nur 2 Schichten
Herzskelett: "Ursprung" des Herzmuskels (Vorhof und Kammer)
Bindegewebsplatte zwischen Vorhof und Kammer, z.T. Faserknorpel
Beachte: 1. Umgibt alle Klappen, sog. "Ventilebene"
2. Trennt Vorhof von Kammer (nur ELS tritt durch)
28
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (1)
I. Erregungsbildungs- und -leitungssystem
Anpassung der Herzleistung an die Körpertätigkeit
1. Erregungsbildungs- und leitungssystem
2. Herznerven
Beachte: Leicht zu lernen, aber oftmals wird die "Anatomie" vergessen.
System besteht aus:
1. Zentrum für die Erregungsbildung
2. Spezialisiertem Muskelgewebe für die Weiterleitung
Aufbau:
1. Sinusknoten
2. Vorhofmyokard
3. AV-Knoten
4. His-Bündel
5. Tawara Schenkel
6. Purkinje Fasern
(Nodus sinuatrialis)
(Atrioventrikularknoten)
(Fasciculus atrioventricularis)
(Crus dextrum, Crus sinistrum)
(Rr. subendocardiales)
29
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (2)
Klinisch wichtig:
Lage der Strukturen und ihre Gefäßversorgung:
1. Sinusknoten:
Lage:
Gefäße:
2. AV-Knoten:
Lage:
Gefäße:
3. His-Bündel:
Lage:
Gefäße:
4. Crus dextrum:
Lage:
Gefäße:
5. Crus sinistrum:
Lage:
Gefäße:
Re Vorhof, Crista terminalis, bogenförmig
Winkel re Herzohr/V. cava superior
Rechte Herzkranzarterie (R. nodi sinuatrialis)
Re Vorhof, Einmündung Sinus coronarius
Im Herzskelett (Trig. fibr. dextrum)
Rechte Herzkranzarterie (R. nodi atrioventricularis)
Durchtritt durch Herzskelett (Trig. fibr. dextrum)
"reitet auf Ventrikelseptum"
Rechte Herzkranzarterie (R. interventr. septalis)
Zum septalen Papillarmuskel, dann über
"Moderatorband" zum M. papillaris anterior
Re u. li Herzkranzarterie
Durchbohrt das Septum
2 Bündel zu den ant./post. Papillarmuskeln
Re u. li Herzkranzarterie
Klinik:
Versorgung von Sinus, AV-Knoten und His Bündel: A. coronaria dextra
Daher: Bei Durchblutungsstörungen dieser Arterie: Rhythmusstörungen!
30
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (3)
Überleitung von Vorhof auf Kammern: Geordneter Prozess!
Beachte: Damit Herzaktion sinnvoll: Vorhof- vor Kammerkontraktion
Vorhof benötigt Zeit für effektive Kontraktion!
Aber:
Vorhof ohne spezialisiertes Leitungssystem
Wie kann dies gesteuert werden?
Lösung:
1. Überleitung nur an einer Stelle
Herzskelett isoliert Vorhöfe von Kammern
Überleitungsstelle: AV-Knoten und His-Bündel
2. Überleitung dort verzögert: 0,1 s
dadurch: Ventrikelkontraktion nach Vorhofkontr.
Normaler Ablauf:
Klinik:
SK, Vorhofmyokard, AV-Knoten, etc.
Präexzitationssyndrome (z.B. Wolff-Parkinson-White)
Akzessorische Muskelverbindungen zwischen Vorhof und Kammer
Dadurch: verfrühte (keine Verzögerung wie im AV-Knoten) und
doppelte Erregung der Kammern
Ablauf:
SK, Vorhofmyokard, Kammermyokard
Symptom: "Herzrasen"
Therapie: Medikamentös, ggf. chirurgisch!
31
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (4)
Anpassung der rhythmischen Herzaktivität an die Körperaktivität:
Experiment:
Herz ohne Innervation: Rhythmische Aktivität
Grund: Autonome Schrittmacher im Herzen:
Hierarchie der Schrittmacher (Eigenfrequenz):
Sinusknoten:
AV-Knoten:
Kammer:
70/min
50/min
20/min
Steuerung der Aktivität über vegetative Nerven
Anatomische Bezeichnungen komplex
Merke:
Sympathikus:
Nn. cardiaci
Postganglionär (aus symp. Halsganglien)
Herzschlagbeschleunigung
Parasympathikus:
Rr. cardiaci
Präganglionär aus N. vagus
Herzschlagverlangsamung
Plexus cardiacus:
Gebildet von beiden Systemen
Mit Gefäßen zum Myokard, ELS
32
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (5)
II. Mechanik der Herzaktion:
Erforderlich:
1. Kontraktion und Erschlaffung der Muskulatur
2. Klappenfunktion
Arbeitsmuskulatur:
Rhythmik:
Ablauf:
1. Kontraktion:
2. Erschlaffung:
Systole
Diastole
Vorhöfe zuerst, dann Kammern
Rechtes und Linkes Herz gleichzeitig
Vorgegeben durch Erregungsleitungssystem:
Kammer: Papillarmuskeln zuerst, dann v. Apex zur Basis
Blutauswurf durch:
1. Kontraktion Myokard
2. Tiefertreten der Ventilebene
Beachte: "Ventilebenenmechanismus" entscheidend für Verständnis
Ventilebene:
1. Blutauswuf ("Druckfunktion")
2. Erweiterung der Vorhöfe ("Saugfunktion")
Das Herz wirkt wie eine Saug-Druckpumpe
33
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (6)
Mechanik der Herzaktion:
Die Herzaktion wird erst sinnvoll durch die Herzklappen:
Unterschiedliche Mechanismen:
Schluß der Segelklappen: Kammerdiastole: Segel flotieren frei im Blut
Ende des Zustroms: liegen aneinander
Kammersystole: Segel "blähen" sich
Schluß der Taschenklappen:
Rückstrom des ausgeworfenen Blutes
Funktionieren die Klappen nicht: Einschränkung der Pumpfunktion
Auskultation des Herzens:
Bei jedem Herzzyklus (Systole u. Diastole) entstehen 2 Herztöne.
Stethoskop ("Brustbetrachters"): Abhören (Auskultation) des Herzens
Aufschluß über die mechanische Herzaktion
1. Ton:
"Anspannungston des Herzens"
Schwingungen des Herzmuskels bei Anspannung
(zu geringerem Teil auch Schluss der Segelklappen)
2. Ton:
"Klappenschlußton"
Zuschlagen der Taschenklappen
Jede Klappe hat eine ihr eigene maximale Abhörstelle
(siehe Topographie-Vorlesung)
34
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (7)
Klinik: Herzklappenfehler
Stenosen:
Klappe öffnet nicht vollständig
Folge: Herz pumpt gegen Widerstand
Druckbelastung und Vergrößerung (Hypertrophie)
Erschöpfung und Aufweitung (Dilatation)
Herzinsuffizienz
Insuffizienz:
Klappe schließt nicht vollständig
Folge: Blutfluss in falsche Richtung
Volumenbelastung durch "Pendelblut"
Hypertrophie und Dilatation
Herzinsuffizienz
Ursachen:
Angeborene Klappenfehler
Erworbene Klappenfehler:
Entzündungen (z. B. rheumatisches Fieber)
Herzinfarkt
Häufigkeit (Erwachsene):
Diagnose:
Mitralklappe
Aortenklappe
Trikuspidalklappe
Pulmonalklappe
Herzgeräusche!
"systolische Geräusche"
"diastolische Geräusche"
zwischen 1. und 2. Ton
nach 2. Ton
Herzultraschall und Herzkatheteruntersuchung
35
70%
25%
4%
1%
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (8)
Klinik: Herzklappenfehler
Beispiel: Mitralklappeninsuffizienz (z. B. nach rheumat. Fieber)
Pathophysiologie:
Systole: Rückstrom von Blut in linken Vorhof
Volumenbelastung
Hypertrophie/Dilatation des linken Ventrikels
Rückstau in die Lunge
Hypertrophie/Dilatation des rechten Ventrikels
Rückstau in den Körper
Symptome:
Herzinsuffizienz mit Atemnot, Leistungsminderung
Lungenstauung
Auskultation:
systolisches Geräusch
maximal über Mitralklappe
Diagnose:
Herzultraschall (Echokardiographie)
Herzkatheter
36
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (9)
III. Herzkranzgefäße
Das Herz ist ein ständig aktiver Muskel. Dieser muss dem Bedarf
entsprechend versorgt werden.
Amphibien:
Versorgung per Diffusion aus dem Blut
Höhere Vertebraten: Versorgung über Gefäße in der Herzkranzfurche,
den Herzkranzgefäßen (Vasa privata)
Beachte: Klinisch von höchster Wichtigkeit (Herzinfarkt)
Lerne:
1. Verlauf Hauptäste
2. Aufzweigungsmuster
3. Versorgungsgebiete rechts/links
Ursprung: Oberhalb Aortenklappe
A. coronaria sinistra (Valvula semilunaris sin.)
A. coronaria dextra (Valvula semilunaris dex.)
Wichtig, da dort Herzkatheter eingeführt werden muß!
37
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (10)
1. Verlauf:
A. coronaria sinistra:
Zwei Hauptäste:
A. coronaria dextra:
Zwischen linkem Herzohr und Tr. pulmonalis
R. circumflexus
Im Sulcus coronarius nach dorsal
R. interventricularis anterior
Im Sulcus interventricularis anterior
Unter rechtem Herzohr im Sinus coronarius
nach dorsal, dann zum Sulcus interventr. post.
R. interventricularis posterior
2. Aufzweigungen:
Abgebildet ist nur ein Teil der Gefäße:
38
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (11)
3. Versorgungsgebiete:
Beachte: Komplex! Hauptgefäße können unterschiedlich ausgebildet sein
Ausgeglichener Versorgungstyp
Überweigen A. coronaria sinistra (Linkstyp)
Überwiegen A. coronaria dextra (Rechtstyp)
80%
10%
10%
Unterschiede besonders bei der Versorgung des Kammerseptums!
Ausgeglichener Typ:
A. coronaria sinistra:
Linker Vorhof
Linke Kammer (größerer Teil)
Rechte Kammer (kleinerer Teil)
Septum (2/3)
A. coronaria dextra:
Rechter Vorhof
auch: Erregungsleitungssystem!
Rechte Kammer (größerer Teil)
Linke Kammer (kleinerer Teil)
Septum (1/3)
Rechtstyp:
Linkstyp:
2/3 Septum, größerer Teil der linken Kammer
Septum komplett, großer Teil der rechten Kammer
39
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (12)
Venöser Abfluß: (zur Vollständigkeit)
Lage besonders gut an der Facies diaphragmatica erkennbar
Sinus coronarius
Zufluß:
Lage im Sulcus coronarius
Mündung in den rechten Vorhof
V. cordis magna
V. interventricularis posterior
V. cordis parva
Beachte: z. T. gehen venöse Abflüsse direkt in den rechten Vorhof
40
FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (13)
Klinik: Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt
Pathologie:
Erkrankung der Herzkranzgefäße "Atherosklerose"
Verdickung der Intima, Fetteinlagerung
Verengung (KHK), evtl. akuter Verschluß (Herzinfarkt)
Symptome:
"Brustenge", Angina pectoris
Schmerzen: zentral, Ausstrahlung linker Arm
KHK:
belastungsabhängig, reversibel
Besserung auf Nitrate
Infarkt: irreversibel, keine Besserung
Infarktdiagnose:
Trias:
1. Symptomatik
2. EKG
3. Herzenzyme
Gefahren:
1. Herzstillstand
2. Rhythmusstörungen
3. Herzschwäche
4. Herzklappenfehler
Herzstillstand:
Kein Puls, weite Pupillen
Präkordialer Faustschlag
Herzdruckmassage "Reanimation"
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FUNKTIONELLE ANATOMIE DES HERZENS (14)
Klinik: "Bypass"-Operation
Zur operativen Therapie der Koronaren Herzerkrankung
(Alternative: "Ballondilatation per Herzkatheter"; PTCA)
Operationsindikation:
Patienten mit:
1. Verengungen des linken Hauptstamms
2. 3-Gefäßerkrankungen
Verfahren:
Aorto-Coronarer Venen Bypass (ACVB)
Verwendung einer Vene zur Überbrückung der Enge
V. saphena magna
Ergebnis:
90% bleiben offen
Patienten deutlich gebessert, oft beschwerdefrei
Deutlich gebesserte Überlebensrate
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PERIKARD (1)
Herzbeutel
Körperhöhlen:
1. Pleurahöhle
2. Bauchhöhle
3. Perikardhöhle
Entstehung: Herz ist embryonal in eine "Körperhöhle" hineingewachsen:
außen:
Lamina parietalis
innen:
Lamina visceralis
Umschlagstellen:
Gefäßpol
Aufbau:
außen:
dazwischen:
innen:
Pericardium fibrosum:
derber Kollagensack
Verbindung zur Umgebung, wenig dehnbar
Pericardium serosum lamina parietalis
Einschichtiges Plattenepithel
Cavitas pericardiaca
spaltförmiger Raum
Pericardium serosum lamina visceralis = Epicard
Eröffneter Herzbeutel:
Umschlagstellen sichtbar
Beachte: Sinus transversus pericardii - trennt Pole d. Herzschlauchs
Sinus obliquus pericardii
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PERIKARD (2)
Klinik
1. Entzündungen des Perikards: Pericarditis
Ursache:
Häufig Virusinfektion
Fibrinöser Erguß im Herzbeutel
Symptome:
Zuerst:
Später:
Auskultation:
Systolische und diastolische Reibegeräusche
Folge:
Verklebungen, Verkalkungen
"Panzerherz"
Pericarditis sicca ("trocken")
Pericarditis exsudativa (Erguß)
2. Einblutung in die Perikardhöhle:
Ursache:
Herzinfarkt
Herzwandaneurysma
Pathophysiologie:
Symptome:
Herzbeuteltamponade
Einblutung ins Perikard
Herz pumpt hinein
Folge: Keine Ausdehnung mehr mögl.
"Selbsttamponade" des Herzens
Schnelles Kreislaufversagen
Blutdruck fällt, Herzfrequenz steigt, Herz vergrößert
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UNTERSUCHUNG DES HERZENS (1)
Allgemein:
"Basisprinzipien" - ein Vorgeschmack auf die Klinik!
1. Anamnese
2. Körperliche Untersuchung:
Inspektion
Palpation
Perkussion
Auskultation
Untersuchung (nur das Herz, nicht der Kreislauf):
1. Inspektion:
Narben? Herzspitzenstoß sichtbar?
2. Palpation:
Herzspitzenstoß
Anatomie:
MCL, 5. ICR
3. Perkussion: Zone der "Herzdämpfung" perkutierbar
4. Auskultation: Herztöne?
Herzgeräusche
Beachte: Verschiedene Positionen zur Untersuchung
Auskultationspunkte der Klappen
Vorgebeugte Position:
Taschenklappen
Linksseitenlage:
Mitralklappe
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UNTERSUCHUNG DES HERZENS (2)
Wo liegt das Herz? Welche anatomischen Fakten muss ich wissen?
1. Orientierung an der äußeren Körperoberfläche des Patienten
2. Röntgenuntersuchung des Herzens
3. Echokardiographie
Projektionen der Organe auf die Brustwand
Orientierung am knöchernen Skelett (Rippen, ICR, Wirbeln)
Wichtig:
1. Projektion der Organgrenzen
"Lage im Raum"
"Röntgenanatomie" des Herzens
2. Herzspitze
3. Herzklappen
"anatomisch"
"auskultatorisch"
X-Y Koordinatensystem:
vertikale Hilfslinien/Rippen
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UNTERSUCHUNG DES HERZENS (3)
Projektion der Organgrenzen
Lage des Herzens im Brustkorb
Beachte: Projektion des Herzens auf die Brustwand - "Röntgen-Thorax"
"Herzschatten"
Röntgendicht ist insbesondere das eisenhaltige Blut
"Herz-Gefäßschatten"
Regel: Größe des Herzens sollte kleiner sein als der halbe Brustkorb
Herzspitzenstoß: MCL, 5. ICR
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UNTERSUCHUNG DES HERZENS (4)
Auskultation der Herzklappen - Projektion auf die Brustwand
Unterscheide: Projektion
Auskultation (Fortleitung entlang der Gefäße)
Häufigster Fehler:
Pulmonalklappe/Aortenklappe werden vertauscht!
Also: Wir brauchen eine "π mal Daumen"-Merkregel:
z.B. "Abzählspruch":
"Pu - Mi - Tri - A"
Projektion der Klappen (Rippen):
3 4
5 4 (links!)
Auskultationsorte der Klappen (ICR): 2 5
5 2
und
Herzspitzenstoß (dort wo Mitralklappe auskultiert wird)
Beachte: Im Kurs Thoraxschild über das Herz legen und überprüfen!
Benninghoff 650
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Abbildungs- und Buchempfehlungen zum Vorlesungsskript Anatomie II (Herz):
1. Herzentwicklung:
Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; 8. Auflage, Springer Verlag
S. 3, 4, 16
Schumpelick, Bleese, Mommsen, Chirurgie, Enke Verlag
S. 18, 19
alle anderen: Langmann, Embryologie, Thieme
2. Mikroskopische Anatomie
Knoche, Histologie, Springer
S. 24, 27
Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; 8. Auflage, Springer Verlag
S. 25, 26
Benninghoff, Drenckhahn, Anatomie, Band , Urban und Fischer
S. 28
3. Funktionelle Anatomie
Schiebler, Schmidt, Zilles, Anatomie; 8. Auflage, Springer Verlag
S. 33, 38, 39, 40
Lippert, Anatomie, Urban und Fischer
S. 41
Schumpelick, Bleese, Mommsen, Chirurgie, Enke Verlag
S. 42
4. Untersuchung des Herzens
Benninghoff, Drenckhahn, Anatomie, Band , Urban und Fischer
S. 48
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