N` äffe` - Dagmar Herzog

Dagmar Herzog GmbH
Wörnbrunner Straße 40a
Bitte nach 4 Wochen ausfüllen.
82031 Grünwald
2. FRAGEBOGEN
zur Erfassung aller Daten und Informationen
der Teilnehmer am Seminar fur
Ernotionales Schlankheitstraining
1.
Name :
Straße:
PLZ, Ort:
Tel.:
Email:
2.
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Größe:
g, cm
Gewicht:
3.
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Datum:
Haben Sie jeden Tag Ihr Programm gemacht?
Haben Sie Emotionen in den Negativ-Szenen
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Wenn Ja, welche?
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DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTPIAINING —Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Munchen-Gnrnwald, ggog
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@Ja
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Haben Sie Emotionen in den Positiv-Szenen
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Set z t der Sättigungspunkt früher ein?
O Nein
Hat sich Ihre Gaschmacksampfindung verändert?
+ Ja
O Nein
11.
Ha b e n Sie mehr Lust auf Salate, Obst und Gemüse?
@ Ja
O Nein
12.
H a ben Sie früher viel Fett gegessen?
O Ja
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Wenn Ja, haben Sie heute noch genauso
viel Lust auf fette Speisen?
OJa
O Nein
H a ben Sie viele Süßigkeiten gegessen?
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O Nein
Wenn Ja, ist die Gier nach Süßem genauso stark'?
O Ja
@Nein
14.
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@Ja
O Nein
15.
H a ben Sie früher viel Flüssigkeit zu sich genommen? p( Ja
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13.
DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTRAINING —Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, München-Grünwald, 2003
O Nein
16.
H a ts ich Ihr Trinkverhalten geändert?
O Ja
@Nein
@Ja
O Nein
Wenn Ja, inwiefern'?
Haben Sie eine Veränderung Ihres psychischen
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18.
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19.
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OJa
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Wenn Ja,hat es sich gebessert?
OJa
O Nein
H a ben Sie Probleme mit der Verdauung' ?
Wenn ja, ist die Verdauung heute besser?
O Ja
O Ja
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Ste l len Sie eine verstärkte Entwässerung fest?
O Ja
4'Nein
20.
21.
22. H a ben Sie psychosomatischeKrankheiten,wie z.B.
die sich ihrer Meinung nach gebessert haben?
23.
Ha t Ihr näheres Umfeld an Ihnen
eine Veränderung bemerkt'?
O Nein
O Nein
O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblern
O Migräne
O andere:
OJa
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OJa
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Wenn Ja, welchen Veränderungen?
24.
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DAS EMOTIONALE SCHIANKHEITSTRAINING— Fragebogen
cogyrigM by Oagmar Herzog QmbH, Iyiunchen-Grünwald, 2003
26. H a ben Sie einschlechtes Gewissen, wenn Sie
gegessen haben?
27.
O Ja
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Pf Ja
O Nein
W e n n sie durch das Programm ein verändertes
Essverhalten registriert haben, gibt es dennoch
Tage, an denen ihr altes Essverhalten wieder
einsetzt?
Wenn ja,haben Sie an diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie~Är er, Angst, Wut,
Demöt~iung oder auch Freude?
28.
Gla u ben Sie an die Wirkung
des Emotionalen Schlankheitstrainings?
O Nein
Vielen Dank fur ihr Vertrauen
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DAS EMOTIONALE SCHIANKHEITSTRAINING —Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, München-Grünwald, 2003
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2. FRAGEBOGEN
zur Erfassung alter Daten und Informationender Teilnehmer am
Seminar fur IWentales Schlankheitstrain ng
1.
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2.
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Größe:
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3. W a nn haben SIedas Seminar besucht'?
4.
Hab e n Sie jeden Tag ihr Programm gemacht?
5. H a ben Sie Emotioneninden Negativ-Szenen
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Haben Sie eine Veränderung Ihres Eßverhaltens
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DAS MENTALE SCHLANKHEITSTRAINING -TRAINERHANDBUCH
copyright by DHM GmbM, Manchen, 1999
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10. H a t sich Ihre Geschmacksempfindung verändert?
11.
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O Nein
+Ja
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H a b e n Sie mehr Lust auf Salate, Obst und Gemüse? O Ja
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12. H a ben Sie früher viel Fett gegessen?
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auf fette Speisen?
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13.
H a b e n Sie viele Süßigkeiten gegessen?
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Wenn ja, ist die Gier nach Süßem genauso stark'?
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14. Essen Sie heute langsamer?
15. H a ben Sie früher viel Flüssigkeit zu sich genommen? O Ja
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16. Hat sich Ihr Trinkverhalten geändert?
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17. H a ben Sie eine Veränderung ihres psychischen.
Wohlbefindens festgestellt?
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18. H a ben Sie das Gefühl, jetzt mehr Energie zu haben?
O Nein
19. H a ben Sie Schlafproblemel-störungen?
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20.
21.
H a b e n Sie Probleme mit der Verdauung?
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Wenn ja, ist die Verdauung heute besser?
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S t e llen Sie eine verstärkte Entwässerung fest?
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22. Haben Siepsychosomatische Krankheiten,wie z.B O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblem
O Migräne
O andere:
die sich Ihrer Meinung nach gebessert haben?
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DAS MENTALE SCHLANKHEITSTRAININQ —TRAINERHANDBUCH
copyright by DHM GmbH, MQnchen, 1999
23.
H a t Ihr näheres Umfeld an Ihnen eine Veränderung
bemerkt?
Wenn ja, welchen Veränderungen?
OJa
24.
K o ntrollieren Sie Ihr Gewicht (noch) auf der Waage? O Ja
25.
D i sziplinieren Sie sich noch beim Essen?
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/Nein
O Ja
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Tage, an denen Ihr altes Eßverhalten wieder einsetzt?
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O Nein
Wenn ja,haben Sie an diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie Arger, Angst, Wut,
Demütigung oder auch Freude?
+ Ja
O Nein
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O Nein
26. Haben Sie einschlechtes Gewissen, wenn Sie
gegessen haben?
27.
28.
Wenn sie durch das Programm ein verändertes
Eßverhalten registriert haben, gibt es dennoch
G l a u ben Sie an die Wirkung des Mentalen
Schlankheitstrainings?
DAS MENTALESCHLANKHEITSTRAINING — TRAINERHANOBUCH
copyright by OHM GmbH, MOnchen, 1999
DAGMAR
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82031 Grünwald
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zur Erfassung aller Daten und Informationen
der Teilnehmer am Seminar für
Emotionales Schlankheitstraining
Name:
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PLZ, Ort:
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2.
Alt e r :
Gewicht:
Größe:
kg
cm
oder Kleidergröße:
(bitte unbedingt eintragen zum späteren Vergleich)
Wann habenSie das Seminar besucht?
Datum:
4.
5.
Ort:
Hab e n Sie jeden Tag Ihr Programm gemacht?
OJa
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H a ben Sie Emotionen
in den Negativ-Szenen
verspürt?
Wenn Ja, welche?
DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTRAINING —Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Mgnchen&rgnwaId, 2003
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DAGMAR
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Hab e n Sie Emotionen in den Positiv-Szenen
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Hab e n Sie eine Veränderung Ihres
Essverhaltens bemerkt?
Wenn Ja, welche? Bitte beschreiben Sie sie kurz.
9.
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10.
Ha t s ich ihre Geschmacksempfindung verändert?
O Ja
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H a ben Sie mehr Lust auf Salate, Obst und Gemüse'? O J a
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12.
H a ben Sie früher viel Fett gegessen?
OJa
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Wenn Ja, ist die Gier nach Süßem genauso stark?
O Ja
Nein
14.
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OJa
Nein
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H a ben Sie früher viel Flüssigkeit zu sich genommen'? O J a
Nein
Wenn Ja, haben Sie heute noch genauso
viel Lust auf fette Speisen?
13.
H a ben Sie@sie Süßigkeiten gegessen?
DAS EMOTIONALE SQHLANKHEiTSTRAINING- Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Mgnchen-Grilraaald, 2~
DAGMAR
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Ste l len Sie eine verstärkte Entwässerung fest?
22. Haben Siepsychosomatische Krankheiten, wie z.B.
OJa
O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblem
O Migräne
O andere:
23.
die sich Ihrer Meinung nach gebessert haben?
OJa
oder nicht mehr auftreten?
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Ha t I hr näheres Umfeld an Ihnen
eine Veränderung bemerkt?
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DAS EMQTIQNALE SCHLANKHEITSTRAtNING— Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Mönchen-Grönwald, 2öö3
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24. . Kontrollieren Sie Ihr Gewicht (noch)auf dertttlaage?
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gegessen haben?
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ein verändertes
Essverhalten registriert haben, gibt es dennoch
Tage, an denen Ihr altes Essverhalten wieder
einsetzt?
Wenn Ja,haben Sie an diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie Ärger, Angst, Wut,
Demütigung oder auch Freude?
O Nein
26. G l auben Sie an die Wirkung
des Emotionalen Schlankheitstrainings?
Vielen Dank für Ihr Vertrauen.
DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTRAINING —Fragebogen
copynght by Dagmar Herzog GmbH,München-Grünweld, 2003
@Ja
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Bitte nach 4 Wochen ausfülten.
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der Teilnehmer am Seminar für
Emotionales Schlankheitstraining
1.
Nam e :
Straße:
PLZ, Ort:
Tel.:
Fax:
Email:
2.
Alte r :
Größe:
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Gewicht:
kg
oder K l eidergröße:
(bitte unbedingt eintragen zum späteren Vergleich)
3.
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das Seminar besucht?
Datum:
4.
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Hab e n Sie jeden Tag Ihr Programm gemacht?
Haben Sie Emotionen in den Negativ-Szenen
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copyright by Dagmar Hermg GrnbH, MQnchen-Gronweld, 2003
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9.
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10.
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11.
H a ben Sie mehr Lustauf Salate,Obstund Gemüse? 8.Ja
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12.
H a ben Sie früher viel Fett gegessen?
O Ja
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viel Lust auf fette Speisen?
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H a ben Sie viele Süßigkeiten gegessen?
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Wenn Ja, ist die Gier nach Süßem genauso stark'?
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15.
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Wenn Ja, haben Sie heute noch genauso
13.
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16.
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Wenn Ja, ist die Verdauung heute besser?
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S t e llen Sie eine verstärkte Entwässerung fest?
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20.
21.
22. Haben Siepsychosomatische Krankheiten, wie z.B.
O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblem
O Migräne
O andere:
23.
die sich Ihrer Meinung nach gebessert haben?
OJa
oder nicht mehr auftreten?
O Ja
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Hat Ihr näheres Umfeld an Ihnen
eine Veränderung bemerkt?
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DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSIRAINING— Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Mßnchen-Gronwald, 2003
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26. H a ben Sie einschlechtes Gewissen, wenn Sie
gegessen haben'?
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Essverhalten registriert haben, gibt es dennoch
Täge, an denen Ihr ältes Essverhalten wieder
einsetzt'?
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Wenn Ja,haben Sie an diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie Ärger, Angst, Wut,
Demütigung oder auch Freude' ?
28.
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Gla u ben Sie an die Wirkung
des Emotionalen Schlankheitstrainings?
Vielen Dank für Ihr Vertrauen.
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der Teilnehmer am Seminar für
Emotionales Schlankheitstraining
1.
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Straße:
PLZ, Ort:
Tel.:
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2.
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Größe:
Gewicht:
kg
oder Kleidergröße:
(bitte unbedingt eintragen zum spbteren Vergleich)
Wann haben Sie das Seminar besucht?
Datum:
4.
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Ort:
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H a ben Sie mehr Lust auf Salate, Obst und Gemüse? 5 Ja
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H a ben Sie früher viel Fett gegessen' ?
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14.
E s sen Sie heute langsamer?
O Nein
1 5.
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DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTRAINING —
Fragebogen
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16.
Ha t s ich Ihr Trinkverhalten geändert?
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O Nein
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Wenn Ja, inwiefern?
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Hab e n Sie eine Veränderung Ihres psychischen
Wohlbefindens festgestellt?
Wenn Ja, bitte beschreiben Sie es kurz:
18.
H a ben Sie das Gefßhl, jetzt mehr Energie zu haben?
@ Ja
O Nein
19.
H a ben Sie Schlafprobleme/-störungen?
OJa
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Wenn Ja,hat es sich gebessert'?
O Ja
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H a ben Sie Probleme mit der Verdauung?
O Nein
Wenn Ja, ist die Verdauung heute besser?
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S t e llen Sie eine verstärkte Entwässerung fest?
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O Nein
20.
21.
22. Haben Siepsychosomatische Krankheiten,wie z.B.
O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblem
O Migräne
23.
die sich Ihrer Meinung nach gebessert haben?
'@Ja
oder nicht mehr auftreten?
O Ja
O Nein
@Ja
O Nein
H a t Ihr näheres Umfeld an Ihnen
eine Veränderung bemerkt'?
Wenn Ja, welchen Veränderungen?
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24.
K o n trollieren Sie Ihr Gewicht (noch} auf der Waage? O Ja
25.
D i s ziplinieren Sie sich noch beim Essen?
26. H a ben Sie einschlechtes Gewissen, wenn Sie
gegessen haben?
27.
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Wen n sie durch das Programm ein verändertes
Essverhalten registriert haben, gibt es dennoch
Tage, an denen Ihr altes Essverhalten wieder
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Wenn Ja,haben Siean diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie Ärger, Angst, Wut,
Demütigung oder auch Freude?
28.
O Nein
Gla u ben Sie an die Wirkung
des Emotionalen Schlankheitstrainings?
VIelen Dank für Ihr Vertrauen.
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W a n n haben Sie
das Seminar besucht?
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Haben Sie Emotionen in den Positiv-Szenen
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9.
Set z t der Sättigungspunkt früher ein?
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10.
Hat s i ch Ihre Geschmacksempfindung verändert?
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11.
H a ben Sie mehr Lust auf Salate, Obst und Gemüse? 5 Ja
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12.
H a ben Sie früher viel Fett gegessen?
Wenn Ja, haben Sie heute noch genauso
viel Lust auf fette Speisen?
'@ Nein
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O Nein
H a ben Sie viele Süßigkeiten gegessen?
@Ja
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Wenn Ja, ist die Gier nach Süßem genauso stark?
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14.
Es s e n Sie heute langsamer?
@Ja
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1 5.
H a ben Sie früher viel Flüssigkeit zu sich genommen? 5 fJ a
13.
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O Nein
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O Nein
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Wenn Ja, inwiefern?
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17.
H a ben Sie eine Veränderung Ihres psychischen
Wohlbefindens festgestellt?
Wenn Ja, bitte beschreiben Sie es kurz:
18.
Hab e n Sie das Gefühl, jetzt mehr Energie zu haben? Iii Ja
O Nein
19.
H a ben Sie Schlafprobleme/-störungen?
OJa
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Wenn Ja,hates sich gebessert?
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Hab e n Sie Probleme mit der Verdauung?
OJa
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Wenn ja, ist die Verdauung heute besser.
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22. Haben Siepsychosomatische Krankheiten,wie z.B.
O Tinnitus
O Neurodermitis
O Herz-Kreislaufproblem
Qf Migräne
O andere:
die sich Ihrer Meinung nach gebessert haben?
Ck Ja
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O Nein
24.
K o n trollieren Sie Ihr Gewicht (noch) auf der Waage? O J a
+Nein
25.
D i s ziplinieren Sie sich noch beim Essen?
+Nein
23.
Ha t Ihr näheres Umfeld an Ihnen
eine Veränderung bemerkt?
Wenn Ja, welchen Veränderungen?
Ut
Ir' - GT t =
DAS EMOTIONALE SCHLANKHEITSTRAINING— Fragebogen
copyright by Dagmar Herzog GmbH, Mdnchen-Gronwald, 2003
OJa
DAGMAR
HERZOG
GMBH
26. Haben Sieein schlechtes Gewissen, wenn Sie
gegessen haben'?
27.
OJa
@N
ein
@Ja
O Nein
g Ja
O Nein
@Ja
O Nein
W e n n sie durch das Programm ein verändertes
Essverhaiten registriert haben, gibt es dennoch
Tage, an denen Ihr altes Essverhalten wieder
einsetzt?
Wenn ja,haben Sie an diesen Tagen emotional
starke Situationen erlebt, wie Ärger, Angst, Wut,
Demütigung oder auch Freude?
28.
Gla u ben Sie an die Wirkung
des Emotionalen Schlankheitstrainings?
Vielen Dank für Ihr Vertrauen.
DAS EMOTIONALESCHLANKHEITSTRAINING - Fragebogen
copyright by Oegmer Herzog GmbH, Monchen-Gronwald, 2003