150305 Auftragsformular Zeckenuntersuchung

Scanbec
Edisonstraße 5
06766 Bitterfeld-Wolfen
Deutschland
Tel.: 03494-636415
Fax: 03494-636416
[email protected]
www.scanbec.de
Auftragsformular Zeckenuntersuchung
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Edisonstraße 5
D-06766 Bitterfeld-Wolfen
Bitte gewünschte Untersuchung/en aus der Zecke ankreuzen:
O Borrelien (PCR)
O Anaplasma phagocytophila (PCR)
Kosten 30,- €, zzgl. 19% MwSt. (35,70 €)
O Rickettsien (PCR)
Kosten 30,- €, zzgl. 19% MwSt. (35,70 €)
O Babesien (PCR)
Kosten 30,- €, zzgl. 19% MwSt. (35,70 €)
O bei positivem Rickettsien - Nachweis
Bestimmung der Subspezies:
Kosten 25,- €, zzgl. 19% MwSt. (29,75 €)
O FSME (PCR)
Kosten 30,- € zzgl. 19% MwSt. (35,70 €)
O jeder weitere Nachweis
Kosten 18,50,- €, zzgl. 19% MwSt. (22,00 €)
O jeder weitere FSME-Nachweis
Kosten 45,- €, zzgl. 19% MwSt. (53,55 €)
Kosten 27,75,- €, zzgl. 19% MwSt. (33,00 €)
Informationen zum Zeckenbiss:
Biss-Stelle:
Biss-Datum:
Entfernungsmethode:
Rötung: O ja
Region/ Landkreis:
Auftraggeber:
Rechnungsanschrift:
Name:
Name:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefon:
Fax:
Fax:
Email:
Email:
Benötigen Sie neue Entnahmegefäße?
Ergebnisbericht zusenden per
O Post
O nein
(Anzahl)
O Fax
O email
Kostenübernahmenerklärung
Ich beauftrage Sie hiermit, die oben markierten Untersuchungen durchzuführen und übernehme die
entstehenden Kosten. Mir ist bekannt, dass Krankenversicherungen die Kosten nicht erstatten.
Ort, Datum
Unterschrift
Bitte wenden Sie das Formular für Hinweise auf Transport und Versand!
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Zeckenentnahme und Versand:
Entfernung von Zecken:
•
Fixieren Sie die Zecke mit einer feinen, aber nicht zu scharfen Pinzette möglichst
nahe der Hautoberfläche.
•
Ziehen Sie die Zecke nun langsam und gleichmäßig, ohne zu drehen, aus der
Haut.
•
Achtung: Quetschen oder fassen Sie keinesfalls die Zecke am voll gesogenen
Körper oder beträufeln sie mit Öl oder Klebstoff. Die Gefahr einer Infektion wird
durch diese Methoden erhöht, weil die Tiere dabei ihren Mageninhalt „erbrechen“
und somit die Erreger viel leichter in die Blutbahn gelangen können.
Versand der Zecken:
1. Entfernen Sie die Zecke vom Körper und fixieren Sie diese mit einem Tesafilm
auf einem Stück Papier.
2. Legen Sie diese in einen kleinen Beutel und verschliessen Sie diesen sorgfältig.
Alternativ können Sie die fixierte Zecke auch in Frischhaltefolie einwickeln.
3. Dokumentieren Sie die „Informationen zum Zeckenbiss“ auf dem
Auftragsformular.
4. Füllen Sie das Auftragsformular aus und senden Sie dieses mit der Zecke am
selben Tag per Post an:
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