meijicinis che wo chens 011111f t.

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Donnerstag
2. Juli 1891.
DEUTSCHE
MEIJICINIS CHE WO CHENS 011111F T.
Mit Berücksichtigung des deutschen Medicinaiwesens nach amtlichen Mittheilullgell, der ¿ifÏentlichen Gesundheitspflege und der Interessen des irztlichen Standes.
Begründet von Dr. Paul Borner.
Siebzehnter Jahrgang.
Redacteur Geh. Sanitäts-Rath Dr. S. Guttmann in Berlin W.
Von Prof. Riedel in Jena.
Jahr aus Jahr ein fordert der Karbunkel seine Opfer unter den
älteren Leuten ; ein Theil derselben geht pyaernisch zu Grunde , ein
anderer macht ein schweres Krankenlager durch, um nach Monate
langem Leiden mit gewaltiger Narbe davonzukommen. Je älter und
kachectischer der Kranke, desto ungünstiger die Prognose; trifft das
Leiden einen Diabetiker, so pflegt die Ausbreitung des Karbunkels
eine besonders rapide, der Verfall der Kräfte ein sehr rascher zu
sein. Wie viel Procent Karbunkulöser zu Grunde gehen, kann ich
nicht mit Bestimmtheit angeben; ich weiss nur, dass es relativ
viele sind, und glaube, dass jeder ältere praktische Arzt Todesfälle
am Karbunkel zu beklagen hat.
Schuld an diesen Todesfällen ist fast immer die Behandlung
der Kranken, da das Leiden an sich meist ein ganz geringfügiges
ist; nur ganz ausnahmsweise gerathen Gifte von solcher Intensität
in die Talgdrüsen , dass alsbald der ganze Organismus inficirt ist.
Nur einmal in meinem Leben habe ich, während meiner Assistentenzeit, einen Karbunkel (er verdiente kaum diesen Namen , war mit
mehr Recht noch als Furunkel zu bezeichnen) am Unterarme eines
jüngeren Mannes gesehen, der trotz derber Incisionen am vierten
Krankheitstage, als Patient sich zum ersten male vorstellte, binnen
7 Tagen zum Tode an Pyaemia multiplex führte, hernach nie
wieder, wie ich überhaupt keinen Todesfall an Karbunkel
erlebt habe.
Für gewöhnlich entwickelt sich der Karbunkel relativ langsam
aus dem primären Furunkel, nachdem letzterer vernachlässigt
worden ist von Seiten des Patienten. Statt durch einen derben
Kreuzschnitt den Furunkelpfropf spalten zu lassen, werden warme
Breiumscbläge applicirt; dieselben führen vielfach - das soll gar
nicht geleugnet werden - zum Ziele, zur Erweichuiig und Ausstossuug
des Pfropfes; oft bewirken sie aber gerade das Gegentheil des Erstrebten: sie begünstigen die Infection der nächstliegenden Talgdrüsen, die ja beständig dem Einfiasse der durch die Umschläge
gelösten Eiterkörperchen resp. Coccen ausgesetzt sind; aus dem
isolirten Furunkel entstehen multiple, vorläufig ihren primären
Charakter als Talgdrüsen- resp. Haarbalgentzündungen festhaltend,
sichtbaren Karbunkel ebenfalls geschwollen - aber nicht starr infiltrirt - ist, weil diese Schwellung sich ganz allmählich in der
gesunden Umgebung verliert, ahnt der Unerfahrene gar nicht, dass
unter dem anscheinend kleinen Karbunkel ein mächtiges, drei- his
viermal grösseres Infiltrat steckt, dessBn Querdurchmesser an der
Basis in manchen von mir operirten Fällen bis zu 10, selbst 15
und 20 cm betrug, während seine grösste Höhe resp. Dicke von
der Muskelfascie bis zur Oberfläche des dem Auge zugänglichen
Karbunkels gewöhnlich 1'J2 bis 2 cm nicht überschritt.
H.S.
Gil.
C.S.
K.
C.S.
G-H.
H.S.
E.
J.
E.
J.
MF.
Schnitt durch einen volistaudig entwickelten Karbankel; derbes Infiltrat (J J)
auf der Muskelfascie (M F) ruhend; nur Jer höchste centrale Theil es Kab,inke1s (K)
ist dein Auge zugänglich ; er enthält zahlreiche Eiterpfröpfe , die in der Zeichnung au-
gedeutet sind ; über dem peripheren Theile des lutiltiates liegt überall gesuude Haut (G H).
Hantschnitt) lasten durcit die gesunde Haut
Die Kreuzschuitte beginnen bei X X (11 S
bis C S = Circularschuitt; der Karbnukel (K) bleibt unverletzt. E - Exstirpalions-
, d. h. die Treuuungslinie der gesuudeis Haut vom Infiltrate; letzteres wird im zweiten Acte der Operation von der Muskelfascie (lt F) abgelöst.
linie
Wie zunächst der primäre, sodann der multiple Furunkel nur
eine Zeit lang als solcher in seiner typischen Form existirt, so auch
der Karbunkel mit seinen eben geschilderten Eigentliümlichkeiten,
dem zunächst noch scharf abgegrenzten, breithasigen subcutauen,
nur in der Mitte cutanen, derb-eitrigen Infiltrate. Wird dem Eiter
nicht Luft geschafft, so geht die Entzündung von der Basis des
Infiltrates ringsum im subcutanen Gewebe weiter, doch präsentirt
sich diese Entzündung anatomisch etwas anders , als diejenige des
Infiltrates. Letzteres spiegelt gewissermaassen immer das Bild des
primären Furunkels wieder; das Starre, Derbe des Furunkelpfropfes
also aus parallel nebeneinander in die Tiefe strebenden Pfröpfen
findet sich, wenn auch in etwas abgeschwächtem Maasse, auch
im Infiltrate, während die secundär um das Infiltrat entstehende
Entzündung mehr den Charakter eines entzündlichen Oedems
trägt, dementsprechend aber auch viel rascher fortschreitet, nicht
Gebiet der Pfröpfe, auch wenn letztere allmählich ein grösseres
selten den Beginn einer schweren Aligemeininfection bezeichnend.
bestehend. Das zwischen den Pfröpfen gelegene Gewebe ist inifitrirt, doch überschreitet dieses Infiltrat zunächst nur wenig das
Terrain occupiren, bis zu Zehn- resp. Zwanzigpfennigstück-G-rösse;
solange das Infiltrat nicht die Pfröpfe weithin überschreitet, sind
wir berechtigt, von multiplen Furunkeln zu sprechen; zum Kar-
bunkel gehört noch etwas anderes.
Zum Karbunkel gehört die Ausbreitung des Infiltrates im
cutaiien und suhcutanen Bindegewebe, unabhängig von neuen Talgdrüseninfectionen, eine in tieferen Gewebsschichten radiär weiterwandernde Entzündung mit Production von gánz besonders derben,
mit Eiterkörperchen durchsetzten Gewebsmassen. Zwischen den
auseinandergedrängten Bindegewebs- und elastischen Fasern der
Subcutis lagern sich unter starker Quellung des Gewebes Eiterkörperchen in solcher Masse ab, dass ein flacher, derber Tumor
entsteht, dessen Basis, der Muskelfascie aufgelagert, vielleicht dreibis viermal so gross ist, als seine von den primären Furunkeln
durchsetzte Spitze (vgl. die beistehende Figur). Der dem Auge zugängliche Karbunkel ist also wenigstens drei- bis viermal so klein,
als das eitrige Infiltrat in der Tiefe; weil die Haut rings um den
Während selbst bei grossen Infiltraten manche Kranke noch sich
relativ wohl fühlen, wenig oder gar nicht fiebern, pflegt das oft
rapide Auftreten des entzündlichen Oedems von Schütteifrösten
und hohem Fieber eingeleitet zu werden-; das bis dahin immer
noch locale Leiden wird allgemein, die letzte Barrière ist gefallen,
und ungehindert strömt das von den Coceen producirte Gift in den
Organismus hinein, für die direkte Ansiedelung derselbell die
nöthigen Bedingungen schaffend, damit neue Eiterherde sich an entfernten Stellen entwickeln können. So endet ein ursprünglich ganz
harmloser, seiner Localisation in der Haut entsprechend ungefähr-
licher Process, der jeder Lymphdrüsen-, jeder intermusculären,
jeder periostalen Eiterung gegenüber vollständig in den Hintergrund
treten müsste, nicht selten mit tödtlicher Aligemeininfection.
Selbstverständlich können einzelne Metastasen auch schon in
früheren Stadien der Krankheit auftreten, selbst zu einer Zeit, wenn
von Karbuukel noch keine Rede ist, wenn noch ein einfacher
Furunkel vorliegt; jeder, auch der kleinste Eiterherd im Körper
111
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I. Die Exstirpation cIes Karbunkels.
Verlag von Georg Thieme, Leipzig- Berlin.
No. 27
DEUTSOHE MEDICINISOHE WOCHENSOHRIFT.
kann ja Ausgangspunkt eines zweiten oder mehrerer Herde werden.
Die Geschichte der acuten Osteomyelitis beweist ja hinlänglich,
dass durch den Furunkel die Coccen, welche später im Knochen
sich entwickeln, importirt werden können. Neben mehreren Fällen
von Osteomyelitis acuta habe ich 2 mal grosse intermusculäre Abscesse in direktem Anschluss an Furünkel entstehen sehen. Interessanter waren aber folgende Metastasen:
75jähriger Mann; seit ca. 10 Tagen grosser Karbunkel auf dein
Rücken, der mit Breiumschlägen behandelt, dem Patienten wenig Beschwerden
macht. Seit 2 Tagen ganz plötzlich Erblindung des rechten Auges, rasche
Panophthalmitis, hohes Fieber mit heftigen Schmerzen ohne eine Spur von
weiterer Metastase. Exstirpation des Karbunkels, Enucleatio bulbi bei
39,5 M. T. Sofortiger Abfall des Fiebers; Temperatur Abends normal.
Heilung.
28jähriger Mann; Karbunkel am Kinn seit ca. 10 Tagen; anfangs
fieberlos, vor 3 Tagen Schüttelfrost bei 400 Temperatur; lebhafte Dyspnoe,
blutiger Auswurf. Links hinten in der Höhe der Scapula liess sich bald
eine circumscripte mehr als faustgrosse Dämpfung nachweisen; Patient hustet
einige Wochen lang ganz enorme Quantitäten mehr weniger reinen Blutes
aus, hellroth, schaumig, niemals rostfarben. Dann wurde das Sputum
längere Zeit eitrig, enthielt elastische Fasern, während der Kranke in ganz
extremer Weise herunterkam. Die gedämpfte Partie wurde allmählich heller,
das Sputum erst katarrhalisch, dann ganz serös, woraufvollstäudige Genesung
erfolgte nach ca. l wöchentlichem Krankenlager. Den Karbunkel hatte die
Exstirpation inzwischen längst zur Heilung gebracht.
5øjähriger Mann hatte vor Jahresfrist einen kleinen Karbunkel im
Nacken, der bei indifferenter Behandlung heilte. Einige Monate sptter begann der Kranke über dumpfe Kopfschmerzen zu klagen, für die bei dem
überaus rüstigen Metzgcrmeister von herkulischem Körperbau kein rechter
Grund zu 1ndeu war. Monate lang blieb der Fall vollständig unklar, die
Kopfschmerzen wurden immer intensiver, der ganze Schädel dröhnte dem
unermüdlich weiter arbeitenden Manne, der eine grosse Familie zu versorgen
hatte. Da trat Unbesinnlichkeit und mangelhaftes Sehen auf, die ]inke
Körperhälfte zeigte Abnormitäten, die sich plötzlich, im Ver]aufe von
24 Stunden zur completen Parese entwickelten. Ein zugezogener Augenarzt
(Dr. Thier in Aachen) constatirte Stauungspapille, ein Nervenarzt (Dr. Goldstein ebendaselbst) bestimmte genau die Stelle, wo der diagnosticirte Gehirnabscess sitzen musste. Der nur wenig auf Druck empfindliche Schädel
wurde geöffnet, und ein grosser Gehirnabscess entleert. Leider hatte der
Eingriff nur vorübergehenden Erfolg; es kam zu einem gewaltigen Prolapsus
des Gehirnes, der wiederholt abgetragen wurde in der Annahme, dass noch
mehr Eiter dahinter stecken müsse; derselbe wurde aber trotz mehrfacher
Punctionen nicht gefunden. Patient ging nach Monate langem Leiden zu
Grunde, und die Section ergab in der That einen zweiten tiefer liegenden
Eiterherd im Gehirne, der nicht getroffen war.
In diesem Falle kann man natürlich an dem Zusammenhange
zwischen Karbusikel und Gehirnabscess zweifeln, doch bin ich um
so weniger geneigt dazu, weil ich noch einen zweiten Fall von
multiplen Hirnabscessen operirt habe, hei dem ein Karbunkel freilich noch längere Zeit vorhergegangen war. Stricte beweisen lässt
sich ein solcher Zusammenhang nicht, doch muss man auf der
anderen Seite die Frage aufwerfen, wie sich sonst Eiterbildung im
Gehirne ganz gesunder Leute erklärt. Dasselbe erkrankt sehr selten
primär, d. h. durch Ansiedelung von zufällig auf dem Wege der
Athmung u. s. w. in den Kreislauf gerathenen Coccen, sondern
wird gewöhnlich secundär inficirt (Otitis media, Empyema pleurae).
Fall 1 und 2 sind aber unzweifelhaft ausschliesslich durch Infection
vom Karbunkel aus zu erklären; dort handelte es sich um eine
Embolie der Art. centr. retinae, hier um einen infectiösen Embolus
in einem kleinen Äste der Art. pulm. mit nachfolgendem Ueber-
greifen auf grössere Gefässe, so dass ein typischer Lungeninfarct
entstand mit erst rother, dann grauer Hepatisation und Zerfall des
Lungengewebes. Derartige Emboli hat man sich gewiss immer als
mikroskopisch kleine Gebilde vorzustellen, die überall die kleinsten
Gefässe passiren, bis sie sich irgendwo, vielleicht in einem Vas
vasis, festsetzen und von dort aus die Arterie selbst in Mitleidenschaft ziehen. Die intermusculären und endostalen Abscesse, die
sich zuweilen im unmittelbaren Anschlusse an das Sondiren einer
Strictur entwickeln, die ich leider selbst beobachtet habe, lassen
sich ja auch nur durch Verschleppung kleinster Partikelchen er-
klären.
Ein ganz eigenthümliches Krankheitsbild entsteht - wahrscheinlich
ganz ausnahmsweise - wenn die Talgdrüsen dea Kopfschwarte inficirt werden.
Auf dem Kopfe fehlt das subcutane Bindegewebe, die Haut steht in direktester Verbindung mit der unterliegenden Galea resp. den zur letzteren gehörenden Muskeln; es kann also das oben gezeichnete typische Bild eines
Karbunkels nicht entstehen, sondern nur eine multiple Furunkulose, die unter
günstigen Bedingungen, d. h. unter Anwendung von warmen Umschlägen
eine ganz excessive Ausdehnung erreichen kann.
Unvergesslich wird mir der kahle Schädel eines ca. 70 Jahre alten
Herrn sein, der, ursprünglich 1) an circumscriptem Furunkel auf der Höhe des
Scheitels erkrankt, mit warmen antiseptischen Umschlägen behandelt worden
war. Binnen wenigen Tagen war der Kopf erheblich dicker geworden, und
zwar im ganzen Gebiete der früher behaarten Kopfhaut. Patient fleberte
hoch, war leicht somnolent, hatte Rasselgeräusche auf den Lungen, als ich
zugezogen wurde. Die Kopfschwarte erschien überall ca. 2 cm dick, hier
) Angabe der Angehörigen, nicht von ärztlicher Seite beobachtet.
und da fanden sich kleine Eiterpfröpfchen auf derselben. Die Aussicht,
den Kranken zu retten, war sehr gering, die Familie desselben drang aber
auf einen letzten Versuch, zu dem ich um so mehr geneigt war, als der
Fall durch seine rapide Entwickelung, seine eigeathümlichen Erscheinungen
mich in hohem Maasse interessirte, und die Section gewiss nicht gestattet
worden wäre. 2 Schnitte, von der Stirn über den Kopf bis zum Nacken
geführt, ergaben, dass die sämmtlichen Talgdrüsen des Kopfes vereitert
waren; überall drang das Messer durch Eiterpfröpfe, die noch ganz fest im
infiltrirten Gewebe sassen, mit letzterem zusammen eine einzige starre
Masse bildend; die Blutung war sehr beträchtlich. Patient ging 2 Tage
später zu Grunde, ohne aus seiner Schlafsucht erwacht zu sein. Bei der
Schnelligkeit, mit der sich das Leiden entwickelt hatte, wäre wohl überhaupt
Hülfe unmöglich gewesen, zumal der Hausarzt der Familie auch erst kurze
Zeit vor mir gerufen worden war; bis dahin hatte man auf eigene Hand
warme Umschläge applicirt.
Der vorstehend geschilderte Fall ist gewiss eine rara avis,
ebenso sind die oben erwähnten relativ frühzeitigen Metastasen gerade keine häufigen Ereignisse; ich habe sie nur angeführt, um zu
beweisen, dass über dem Haupte jedes an Karbunkel Erkrankten
zu jeder Zeit das Damoklesschwert der Metastase schwebt, wenn
er auch für gewöhnlich erst in späteren Stadien der Krankheit in
Gefahr kommt. Aber auch dies braucht durchaus nicht der Fall
zu sein; zahllose Kranke sind unter continuirlicher Anwendung von
warmen Umschlägen glücklich davon gekommen. Die Natur macht
eben vieles wieder gut, was von denMenschen gesündigt wird; der
Eiter bricht an der Spitze des Karbunkels durch und entleert sich
in genügender Menge, wodurch die Gefahr beseitigt ist. Es fragt
sich nur, wie viele Kranke bei diesem abwartenden Verfahren zu
Grunde gehen, bei einem Leiden, das, einzelne Ausnahmefälle abgerechnet, überhaupt keinem Menschen das Leben kosten dürfte.
Wenn von zehn mit warmen Umschlägen behandelten Patienten auch
nur einer begraben wird - re vera sind es aber mehr -, so ist
bewiesen, dass das Verfahren vollständig zu verwerfen ist. In der
That wird dasselbe heut zu Tage auch nur noch von sehr wenigen
messerscheuen Aerzten, vorwiegend von Laien, geübt; weitaus die
meisten Aerzte werden frühzeitig den Furunkel resp. den Karbunkel incidiren und damit eine rationelle chirurgische Behandlung
einleiten.
Schade nur, dass diese Incisionen, besonders die des KarbunWenn man die beistehende
kels, oft nicht ausgiebig genug sind.
Skizze betrachtet, wird sofort klar, dass Schnitte durch den dem
Auge zugänglichen Theil des Karbunkels unmöglich ge-
flügen können; der grössere peripher gelegene Theil des tiefell
Infiltrats wird dadurch nicht getroffen, und wenn auch der Schnitt
durch das Centrum immerhin einigen Nutzen - in manchen Fällen
selbst definitiven Nutzen - schafft, vorüber ist die Gefahr des
Weiterschreitens des tiefen Infiltrates, der Ailgemeininfection dadurch
nicht. Chirurgen von Fach führen deshalb ihre Schnitte auch weiter, spalten vielfach durch multiple Incisionen das ganze Infiltrat
und beseitigen damit sofort die Gefahren, welche den Kranken
durch das Weiterkriechen desselben bedrohen.
Diese Schnitte
müssen natürlich, sollen sie ihren Zweck erreichen, weit durch die
gesunde Haut geführt werden; langsam schmilzt dann das unterliegende Infiltrat ein; es dauert zuweilen 2-3 Wochen lang, bis
die letzten ursprünglich so derben Massen sich los gestossen haben,
und, was das störendste ist, die über dem Infiltrate gelegene, durch
multiple event. Kreuzschnitte getroffene gesunde Haut stirbt gar zu
leicht ab, da sie in betreff ihrer Ernährung wenigstens theilweise
auf das unterliegende infiltrirte Gewebe angewiesen ist, und weiter,
weil sie in Gefahr ist, von letzterem immer wieder trotz aller antiseptischer Gegenmaassnahmen inficirt zu werden. Nicht selten legen
sich bei Heilung der Wunde die von einander getrennt gewesenen
Hautstücke, wenn sie erhalten bleiben, unregelmässig aneinander,
so dass eine recht hässliche Narbe resultirt.
Alle diese Störungen haben mich veranlasst, ungefähr vom
Jahre 1883 an jeden Karbunkel sofort zu exstirpiren.
Dadurch
wird mit einem Schlage die Materia peccans entfernt, an die Stelle
des lebengefährdenden infiltrates tritt eine ganz harmlose Wunde
in der Haut und im subcutanen Bindegewebe, wie wir sie jeden
Tag bei Exstirpation von kleinen Geschwülsten der genannten Theile
anlegen.
Weil die ganze von Eiter durchsetzte Masse entfernt wird,
kommt die überliegende gesunde Haut, obgleich sie bei der Operation
abgelöst wird, weniger in Gefahr, abzusterben, als wenn sie durch
multiple Incisionen getrennt auf dem Infiltrate liegen bleibt. Die
Chancen gestalten sich in dieser Beziehung natürlich um so besser,
je frühzeitiger die Kranken in Behandlung kommen; warten sie so
lange, bis das Infiltrat beispielsweise 20 cm Durchmesser hat, so
werden natürlich die weithin abgelösten Hautränder mehr oder
weniger absterben; dennoch habe ich den Eindruck gewonnen, dass
dies nicht in so ausgedehntem Maasse der Fall ist, als wenn man
das Infiltrat liegen lässt und nur Kreuzschnitte applicirt, die in
diesen Fällen ja auch eine extreme Ausdehnung haben müssen.
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DEUTSCHE MEDICINISOHE WOCHENSOURIFT.
Im Interesse derjenigen Herren Collegen, welche diese Operation
noch nicht gemacht haben, will ich dieselbe kurz beschreiben:
,,Patient wird gebadet, das Operationsfeld kurz vor der Operation
noch einmal gründlich mit Seife, Aether und Carboiwasser gereinigt.
In Narkose wird je nach der Gestalt des Karbunkels, der ja meist
kreisrund, zuweilen aber auch oval ist, ein reiner Kreuzschnit oder
ein Längsschnitt mit kürzerem darauf gestellten Querschnitte liber
den Karburikel weg durch die umgebende, das Infiltrat überdeckende
gesunde Haut geführt (vergi. Skizze X - X); dann wird die gesunde
Haut rings hart am Rande des Karbunkels, also kreisförmig oder
ovallir flach durchschnitten, während der dem Auge zugängliche
Theil des Karbunkels vollständig in Ruhe bleibt; er darf weder
durch die Kreuzschnitte noch durch den circulären Schnitt verletzt
werden, weil seine Verletzung keinen Zweck hat; er soll ja in toto
exstirpirt werden. Durch die Kreuzschnitte und den circulären
Schnitt sind 4 Hautlappen umschnitten, die jetzt vom Centrum nach
der Peripherie hin abgelöst werden, wobei sich das Messer immer
hart am Infiltrate hält, also successive weiter in die Tiefe dringt
(vergl. Skizze E), bis man an der Basis des Infiltrates und damit
zugleich auf der Muskelfascie angekommen, wenn beispielsweise der Karbunkel im Nacken oder auf dem Rücken seinen
Sitz hat. Selbstverständlich sind beim Lebenden die Grenzen des
Infiltrates nicht so scharf, wie sie in der Zeichnung dargestellt sind,
auch weiss man ja zu Beginn der Operation nicht bestimmt, wie
weit sich dasselbe erstreckt. Man geht also, nachdem die Lappen
eine Strecke weit abgelöst sind , zur Orientirung in die Tiefe ; oft
findet man, dass man noch direkt ins Inflitrat fällt; dann müssen
eventuell die Kreuzschnitte verlängert, die Lappen noch weiter abgelüst werden, bis man sicher ist, dass die Grenzen des Infiltrates
überschritten sind ; dann geht man direkt in die Tiefe bis auf die
Muskelfascie. Natürlich sind die abgelösten Lappen etwas starr und
unliandlich, weil sie mehr oder weniger von entzündlicher Flüssigkeit durchtränkt sind; man muss derbe scharfe Haken fest einsetzen,
um sie an ihrer Basis nach aussen umschlagen zu können ; der
zweite Act der Operation erfordert dies. Nachdem alle vier Lappen
genügend weit zuräckpräparirt sind, beginnt die Ablösung des Infiltrates von der Muskelfascie. Dabei pflegt es zuweilen heftig zu
bluten, wie überhaupt die ganze Operation von Anfang an, weil
wir im entzündeten Gewebe arbeiten, ziemlich blutig ist, doch
braucht man sich in keiner Weise davor zu fürchten; die anfangs
lebhaft spritzenden Gefässe stehen alle auf Compression oder sind
durch Urostechung leicht zur Ruhe zu bringen; es sind ja elende
kleine Hautgefässe, die nur durch den entzändlichen Process gross
gezogen worden sind. Liegt der Kranke auf einem gut zugänglichen
Tische, so dass der Assistent bequem coinprimiren kann, so ist die
Blutung leicht zu beherrschen. Schieberpincetten fassen allerdings
nicht, auch wenn sie noch so spitz sind, weil die blutenden Gefässe ans kleinen Lücken in der Muskelfascie heraustreten; sie
rutschen in die Tiefe, wenn sie beim Ablösen des Infiltrates durchschnitten werden, und bluten dann aus der Liicke heraus. Stehen
sie auf Compression nicht, so muss man die Muskelfascie kreuzweise
mittels einer mit Catgut armirten Nadel durchstechen und dann
den Faden zuschnüren, wodurch das Loch in der Fascie verlegt und
gleichzeitig das Gefäss zugedrückt wird. Diese TJmstechungen vermeidet man aber, soviel als möglich, weil Catgut in der Tiefe
der Wunde liegen bleibt; dasselbe kommt, weil die Wunde eitert,
nicht zur Resorption, sondern hält sich, bis es so weit macerirt ist,
dass der Knoten abfällt, was zuweilen längere Zeit dauert. Leider
sind aber unter den an Karbunkel Leidenden ziemlich viele Indi-
viduen mit starkem Fettreichthume eventuell auch mit Fettherz,
alte Biertrinker und sonstige Lebemänner; sie werden in der Narkose gewöhnlich dunkelblau, weil venöse Stauung auftritt infolge
der mangelhaften Herzaction, sie athmen tief und schnarchend, ohne
dadurch die venöse Stauung beseitigen zu können; derartige Kranke
bluten bei jeder Operation sehr stark aus den dilatirten Venen, so
auch bei der Exstirpation eines Karbunkels; eine gehörige Menge
Blut habe ich sie dabei verlieren sehen, aber geschadet hat ihnen
das nicht, im Gegentheil, sie freuten sich der herrlichen causa
bibendi".
Am besten thut man, während der Operation nur comprimiren
zu lassen, um die Exstirpation möglichst rasch beenden zu können.
Mittels derber mehrzähniger Hakenpincetten - ich benutze immer
die schweren für Operationen an Knochen bestimmten - wird das
infiltrirte Gewebe gefasst und von der Muskelfascie ringsum losgelöst, bald hier, bald dort, weil bei jeder stärkeren Blutung der
Hautlappen wieder angedrückt werden muss; diese Ablösung geht
meist glatt und rasch vor sich, weil man die Grenze des Infiltrates
an seiner Basis ja ohne Mühe erkennt, was bei der Ablösung der
Haut zu Beginn der Operation wegen der Blutung nicht immer
leicht ist. Dann wird die zunächst oft erschreckend grosse Wunde
provisorisch mit trockener Gaze ausgestopft, die Hautlappen werden
in ihre normale Lage gebracht und fest angedrückt, bis Patient aus
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der Narkose erwacht, die venöse Stauung, falls vorhanden, wieder
vorüber ist.
Zieht man jetzt die Gaze aus der Wunde heraus, so ist man
erstaunt, dass die Blutung fast vollständig aufgehört hat; kleine
Gefässe werden event. noch versorgt, dann wird die Wunde abermals, und zwar mit trockener Jodoformgaze ausgestopft und nun
lege artis verbunden.
ist die Operation am Morgen gemacht, so pflegt abends die
Temperatur schon normal zu sein; der Kranke fühlt sich wie im
Himmel; das lästige Gefühl im Kopfe, das besonders bei Nackenkarbunkein sich geltend macht, die Benommenheit, der Druck
alles pflegt Abends, oder doch am nächsten Morgen, nachdem der
Kranke ruhig - vielleicht seit 8 Tagen zum ersten male - geschlafen hat, verschwunden zu sein. Geradezu verblüffend ist der
locale Befund an der Wunde beim ersten Verbandwechsel, der stets
am nächsten Tage stattfinden muss. Während gestern noch unmittelbar nach der Operation die weitere Umgebung des Infiltrates
derb und geschwollen erschien, die Hautlappen selbst sehr starr waren,
ist heute das ganze Gewebe weich und fast normal. Die eingestopfte
Gaze lässt sich ohne Mühe mittels lauen Karboiwassers entfernen;
die Wunde wird nicht wieder ausgestopft, sondern man legt sorgfältig die Lappen in ihre normale Lage zurück; die centrale Oeffnung sichert vollständig den Abfluss der Secrete; falls man nicht
zu viel Catgutligatnren eingelegt, falls man radical operirt hatte,
verkleben die Lappen rasch wieder mit der Unterlage und mit einander. Kleine Niveaudifferenzen lassen sich leicht nachträglich ausgleichen; da die Lappen vorläufig gefühllos sind, so kann man sie
nach einiger Zeit hier und da, wenn's nöthig ist, etwas ablösen und
mit den gegenüberliegenden Hauträndern vernähen. Selbstverständ-
lich bleibt im Centrum der Wunde ein Hautdefect zurück - der
einst dem Auge zugängliche Karbunkel -, welcher langsam per
granulationem heilen muss; wenn nicht bei sehr verspäteter Operation
centralen Partieen der abgelösten Hautlappen abstarben, geht
die Heilung des Defectes gewöhnlich rasch vor sich, weil die Haul
von allen Seiten dem Zuge der Narbe folgt; event. ist Transplantation
nöthig, doch habe ich bis jetzt sie entbehren können.
Aus Vorstehendem ergiebt sich, dass die geschilderte Operation
nicht Sache eines völlig ungeübten Arztes ist, der überhaupt kein
Messer in die Hand nimmt und jede Blutung scheut, dass aber
jeder Arzt, der gelegentlich eine Hernio- oder gar eine Tracheotomie
macht, dieselbe wird mit Leichtigkeit ausführen können, wenn ihm
zwei Assistenten zur Seite stehen, einer für die Narkose, einer für
die Assistenz an der Hand; desgleichen muss bei der starken Blutung für promptes Auswaschen der Schwämme oder Gazebäusche
gesorgt werden. Dass gutes Licht, ein fester Tisch u. s. w. nöthig
die
sind, das liegt auf der Hand; man hat eben alle Vorbereitungen
für eine grössere Operation" nöthig, wenn der Karbunkel richtig
gross gezogen ist.
Weitaus die meisten Aerzte behandeln aber ihre Kranken vom
Beginne des Leidens an, sie brauchen also nur zur rechten Zeit zuzugreifen, um statt einer grossen" eine ,,kleine" Operation zu
Geht nach derbem Kreuzschnitte durch den primären
isolirten oder durch die multiplen Furunkel der Process nicht zuruck, so warte man nicht ab, bis sich in der Tiefe das Infiltrat
ausbildet, sondern exstirpire den in Entstehung begriffenen Karbunkel, was zuerst keinerlei Schwierigkeiten hat; mit jedem Tage
wird natürlich der Eingriff grösser.
In die Hospitäler pflegen die Kranken erst zu kommen, wenn
die Karbunkel riesengross geworden sind, trotzdem habe ich, wie
oben erwähnt, Dank diesem Verfahren noch keinen Patienten mit
Karbunkel - der Kranke mit der allgemeinen Furunkulosis capitis
gehört nicht wohl hierher - verloren, obwohl alte Leute, mehrere
Diabetiker und andere geschwächte Individuen dazwischen waren.
Exstirpirt wurden alle an Truncus und Extremitäten befindlichen
machen.
Karbunkel, während ich mehrfach versucht habe, Karbunkel im Gesichte durch multiple Incisionen zu heilen. Geglückt ist das auch,
aber die Entstellung war eine viel beträchtlichere, als wenn ich
den Karbunkel exstirpirt hätte, so dass in Zukunft das Verfahren
auch hier eingeschlagen werden soll, wenn der Karbunkel irgend
eine erheblich e Ausdehnung erreicht.
Gern würde ich Furunkel in der gleichen Weise behandeln,
doch steht dem das Bedenken gegenüber, dass Narkose nothwendig
ist. Hätten wir bessere local anaesthesirende Mittel, so würde ich
unbedingt die Exstirpation des Pfropfes der gewohnten kreuzförmigen
Incision vorziehen, weil es oft gar zu lange dauert, bis der starre
Pfropf, auch wenn er wirklich gut getroffen, in vier Theile gespalten
ist, zur Abstossung kommt; oft genug verklebt die Wunde, trotz
der aufgelegten Vaseline, der feuchtwarmen antiseptischen Umschläge wieder; es muss zum zweiten resp. dritten male geschnitten
werden, was ich zur Zeit des Carbolsprays, als die Hände der
Chirurgen beständig wund waren, an meinen eigenen Furunculis
manns hinlänglich zu studiren Gelegenheit gehabt habe. Bei
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2: Juli.
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DEUTSChE MEDICINISC11E WOCI{ENSCHRIFT.
No. 27
Furunkeln wird's also wohl vorläufig beim Alten bleiben, während
bei den gefährlichen Karbunkein die Exstirpation als die am
raschesten und sicb ersten zum Ziele führende Beharidlungsmethode
anerkannt werden möge. Ich weiss , dass auch andere Chirurgen
dieses Verfahren üben; ich selbst lernte es kennen durch Aachener
Studenten, die bei Bard enheuer in Köln gewesen waren; sie hatten
ihn eine Exstirpatio carbunculi machen sehen. Ob er es noch jetzt
thut, weiss ich nicht; auffallend war mir, dass ich hei einem Be-
der nach meiner Ansicht
dringend die Exstirpation nöthig gehabt hätte, aber nicht operirt
wurde; vielleicht hat Bardenheuer also das Verfahren wieder
aufgegeben, was mir sehr leid thun würde. Ich habe es 1885 kurz
in König's allgemeiner Chirurgie Heft II beschrieben, doch ist es
in der ärztlichen Welt nicht populär geworden, weshalb ich dasselbe hier noch einmal zur Sprache gebracht habe, angeregt durch
einen kürzlich operirten Fall; Patient wurde nur noch mit knapper
Noth dem Tode entrissen. Für mich sind dabei dieselben Grundsätze rnaassgebend, die ich bei eitrigen Processen an den Knochen
befolge. Urn Eiterherde rasch und dauernd zu beseitigen, entferne
suche in Köln einen Patienten sah,
Eiter, sondern auch gleichzeitig die Sequestralhöhle, wo das irgend
möglich ist, und habe damit glänzende Erfolge erzielt (vergi. Berl.
ki. Woch. 1890 No. 21). Es soll und muss jeder Eiter enthaltende
Herd, gleichgültig wo er sitzt, baldigst und definitiv aus dem
Organismus entfernt werden, um jede Möglichkeit einer Allgemeininfection von dort aus zu beseitigen und localen Recidiven vorzubeugen. Während wir aber bei der Vernichtung von Knochenhöhlen vielfach Schwierigkeiten treffen, die beim Sitze der Höhle
in der Nähe der Epiphysenknorpel unüberwindlich werden
können, bieten circumscripte Eiteransamrnlungen im snbcutanen
Bindegewebe technisch gar keine Hindernisse dar; um so mehr erscheint es indicirt, sie möglichst vollständig zu entfernen, was am
besten durch Exstirpation geschieht; sie sorgt dafür, dass
Ein gefährlicher Entzünduugsherd binnen einer halben
Stunde ersetzt wird durch einen völlig harmlosen Substauzveriust
in Haut und subcutanem Bindegewebe,
Jedes Progressivwerden des localen Processes ebenso sicher
ausgeschlossen ist, wie jede Allgemeininfection von dort ans,
Der Verlust an gesunder, deii Karhunkel umgehender Haut
ein möglichst geringfügiger wird,
Dementsprechend die Heilung eine relativ rasche,
Die Narhe eine gute sein wird.
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ich bei der Sequestrotornie, bei der Entleerung von Knochenabscessen,
gleichgültig, ob sie acut osteomyelitischen oder tuberculösen resp.
luetischen Ursprunges sind, nicht bios die Sequester und den