AH Plus und GuttaFlow
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Aus der Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. A. Petschelt Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer - AH Plus und GuttaFlow – unter Verwendung vier verschiedener Obturationstechniken Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Marlene Seitz aus Neumarkt -2010- II Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. dent. R. Frankenberger Korreferent: Prof. Dr. med. dent. A. Petschelt Tag der mündlichen Prüfung: 19.01.2011 III Ich widme diese Dissertation meinen Eltern, Cornelia und Lothar Seitz IV Inhaltsverzeichnis 1. ZUSAMMENFASSUNG __________________________________________ 01 1.ENGLISH SUMMARY ____________________________________________ 03 2. EINLEITUNG ___________________________________________________ 05 3. LITERATURÜBERSICHT ________________________________________ 07 3.1 Ziele der Wurzelkanalaufbereitung ________________________ 07 3.2 Instrumentelle Aufbereitung _____________________________ 08 3.3 Wurzelkanalspülung____________________________________ 12 3.4 Wurzelkanalfüllung ____________________________________ 15 3.5 Möglichkeiten zur Analyse der Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen __________________________________ 24 4. PROBLEMSTELLUNG ___________________________________________ 26 5. MATERIAL UND METHODEN ___________________________________ 27 5.1 Vorbereitung der Zähne ________________________________ 27 5.2 Wurzelkanalfüllung ____________________________________ 29 5.3 Der Farbstoffpenetrationstest _____________________________ 35 5.4 Anfertigung der Serienschnitte und Analyse der linearen Penetrationstiefe _______________________________________ 37 5.5 Statistische Auswertung _________________________________ 38 6. ERGEBNISSE ___________________________________________________ 40 6.1 Lineare Penetrationstiefe in der Übersicht ___________________ 40 6.2 Darstellung einzelner lichtmirkoskopischer Bilder ____________ 44 7. DISKUSSION ___________________________________________________ 54 7.1 Prinzipien der Standardisierung ___________________________ 54 7.2 Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung______________________ 55 7.3 Wurzelkanalspülung und Trocknung _______________________ 56 7.4 Wurzelkanalfüllung ____________________________________ 57 7.5 Dichtigkeitsuntersuchungen ______________________________ 60 7.6 Diskussion der Ergebnisse _______________________________ 63 8. LITERATURVERZEICHNIS ______________________________________ 70 9. ANHANG _______________________________________________________ 86 9.1 Abkürzungen _________________________________________ 86 9.2 Materialien ___________________________________________ 87 9.3 Statistik______________________________________________ 92 10. DANKSAGUNG ________________________________________________103 11. LEBENSLAUF _________________________________________________104 1. Zusammenfassung 1. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Das Ziel der klassischen Wurzelkanalfülltechniken war die Reduktion des Sealeranteils zugunsten eines möglichst hohen Guttapercha-Anteils. Der Grund dafür war, den Effekt der Löslichkeit der eingesetzten Wurzelkanalsealer zu reduzieren. Neue Sealermaterialien zeigen eine stark verbesserte Volumenstabilität sowie eine deutlich geringere Löslichkeit, weshalb mit ihnen auch andere Obturationstechniken bei gleicher Dichtigkeit möglich erscheinen. Ziel dieser Studie war es, den Einfluss der Obturationstechnik auf die apikale Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen zu untersuchen. Dazu wurden das auf Epoxidharz basierende AH Plus und das silikonbasierte GuttaFlow in Kombination mit der Zentralstifttechnik, der lateralen Kondensation, der Non-compaction-Technik und der Thermafil-Technik eingesetzt. 1.2 Methoden 84 runde Wurzelkanäle ein- oder mehrwurzliger humaner Zähne wurden randomisiert auf 2 Gruppen aufgeteilt, wobei jede Gruppe 4 Untergruppen zu je 10 Zähnen enthielt. Hinzu kamen noch je 2 Zähne für die positive und negative Kontrollgruppe. Die Gruppeneinteilung erfolgte nach folgendem Prinzip: Gruppe 1a: AH Plus Jet/ SCT, Gruppe 1b: AH Plus Jet/LCT, Gruppe 1c: AH Plus Jet/NCT, Gruppe 1d: AH Plus Jet/Thermafil, Gruppe 2a: GuttaFlow/SCT, Gruppe 2b: GuttaFlow/LCT, Gruppe 2c: GuttaFlow/NCT, Gruppe 2d: GuttaFlow/Thermafil. Nach der Reinigung der Zähne erfolgte deren Aufbereitung mittels FlexMaster- und ProFile-Instrumenten unter regelmäßiger Spülung bis Größe 45 taper .04 und eine abschließende Spülsequenz bestehend aus je 3 ml 40-prozentiger Zitronensäure, 5prozentigem Natriumhypochlorit und 70-prozentigem Ethanol. Nach der Trocknung der Kanäle wurden die Sealer mittels einer EZ-Fill bidirectional spiral in die Kanäle eingebracht, in den Thermafil-Gruppen mittels Papierspitzen. Anschließend folgte die Füllung der Kanäle je nach verwendeter Technik mit einem GuttaperchaMasterpoint, einem Masterpoint und mehreren Nebenstiften oder mit dem ThermafilStift. Nach der Versiegelung der Zähne mit zwei Schichten Nagellack erfolgte eine Zentrifugierung in 5-prozentigem Methylenblau für 3 min bei 30G. Die Zähne wur- 1 1. Zusammenfassung den in Epoxidharz eingebettet und Serien-Querschnitte im Abstand von 1mm angefertigt. Mittels eines Lichtmikroskops wurde die Farbstoffpenetration untersucht. 1.3 Ergebnisse Insgesamt zeigte diese In-vitro-Studie, dass GuttaFlow in Verbindung mit der Noncompaction-Technik sowie der Thermafil-Technik die geringste Farbstoffpenetration hat. Diese Studie ergab, dass die Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung sowohl vom Sealer als auch von der Obturationstechnik als auch von der Kombination aus Sealer und Fülltechnik abhängt. Die höchste Dichtigkeit von allen vier untersuchten Obturationstechniken unabhängig vom Sealer wies die Thermafil-Technik auf. 1.4 Praktische Schlussfolgerung Mit dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass sowohl der verwendete Sealer als auch die Technik einen Einfluss auf die apikale Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung hat. Somit ist nicht nur die Wahl des Sealermaterials von entscheidender Bedeutung, sondern auch die Fülltechnik sollte individuell eingesetzt werden. Die an deutschen Universitäten gelehrte laterale Kondensation zeigte in dieser Studie keine geeigneten Ergebnisse, während die Thermafil-Technik sich als am dichtesten erwies. Diese Technik kann auch in Kombination mit GuttaFlow für die Obturation empfohlen werden. 2 1. Summary 3 1. English Summary 1.1 Background and Aims The aim of the common root canal filling techniques was to increase the guttapercha-to-sealer ratio in order to reduce the effect of solubility of used root canal sealers. New sealers show a highly improved dimensional stability and a significantly reduced solubility. Thus, modern root canal sealers can be used with other obturation techniques without compromising the sealing efficiency. The aim of this study was to assess the influence the obturation technique has on the apical seal of root canal obturation. Therefore the epoxy resin-based AH Plus and the silicone-based GuttaFlow were used in combination with the single-cone technique, the lateral compaction, the non-compaction technique and the Thermafil technique. 1.2 Methods Eighty-four circular root canals from single-rooted or multirooted human teeth were randomised divided into two groups, while each group consisted of four subgroups to ten teeth each. Additionally, two teeth served as positive and negative control groups each. The teeth were divided according to following system: group 1a: AH Plus Jet/SCT, group 1b: AH Plus Jet/LCT, group 1c: AH Plus Jet/NCT, group 1d: AH Plus Jet/Thermafil, group 2a: GuttaFlow/SCT, group 2b: GuttaFlow/LCT, group 2c: GuttaFlow/NCT, group 2d: GuttaFlow/Thermafil. After cleaning the teeth were instrumented with FlexMaster- and ProFile instruments under copious irrigation up to an apical size 45 taper 04. and a final irrigation with 40 % citric acid, 5 % sodium hypochlorite and 70 % ethanol. After drying, the sealers were placed with an EZ-Fill bi-directional spiral into the root canals, in the Thermafil groups paper points were used. Then, the teeth were filled according to the used technique either with one masterpoint, one masterpoint and accessory points or a Thermafil obturator. After coating the teeth with two layers of nail gloss specimen were placed in centrifugation tubes filled with 5 % methylenblue dye and centrifuged for 3 min at 30G. Specimens were molded in epoxy-resin and serially cross- sectioned in steps of 1mm. Dye penetration was assessed under a stereo-microscope. 1. Summary 1.3 Results Generally, the present in-vitro study revealed less dye penetration for GuttaFlow in combination with the Non-compaction technique or the Thermafil technique. This study demonstrates that the sealing efficiency of a root canal filling depends on the sealer, the obturation technique and the combination of both. Highest sealing efficiency with both sealers was observed for the Thermafil technique. 1.4 Practical conclusion It was demonstrated that both sealer and obturation technique affected the apical seal of root canal fillings. Accordingly, not only the sealer but also the choice of the obturation technique has to be chosen individual. Lateral compaction which is taught in German universities showed in this study no suitable results, while the Thermafil technique showed the highest sealing efficiency. This technique can also be recommended in combination with GuttaFlow to fill root canals. 4 2. Einleitung 2. Einleitung Die Endodontologie beschäftigt sich mit der Ätiologie, der Pathologie, der Diagnose und der Therapie der erkrankten Zahnpulpa, umliegender Dentinanteile und des periradikulären Gewebes und nimmt in der konservierenden Zahnheilkunde einen zunehmend wichtiger werdenden Platz ein. Sie stellt eine bedeutende Alternative zur Extraktion dar, welche trotz immer besser werdenden prothetischen Versorgungsmöglichkeiten von den Patienten mehr und mehr abgelehnt wird. Wurden 1970 in deutschen Zahnarztpraxen 3,165 Mio. Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt, waren es 2007 schon 7,440 Mio. Während die Zahl endodontischer Behandlungen stieg, sank die Zahl der Extraktionen von 1991 bis 2007 um 2,982 Mio. auf 13,248 Mio. [80]. In einer Studie belegte Eriksen, dass durchschnittlich 2,2 Zähne pro erwachsene Person endodontisch behandelt sind [30]. Ziel der Wurzelkanalbehandlung ist die Entfernung avitalen oder nekrotischen Gewebes sowie die Beseitigung vorhandener Mikroorganismen. Ein möglichst dichtes, biokompatibles Material soll das Wurzelkanalsystem hermetisch versiegeln, um eine Reinfektion zu vermeiden [32]. Da es bis heute noch kein Wurzelkanalfüllmaterial gibt, dass alleine eine ausreichende Dichtigkeit erzeugt, dabei jedoch biokompatibel, bakteriostatisch, dimensionsstabil, porenfrei, an der Zahnhartsubstanz haftend, radioopak und leicht applizierbar ist, wird eine Kombination aus Guttapercha-Stiften und Sealermaterial verwendet [43]. Während dem Sealer die Aufgabe zukommt, Unebenheiten im Verlauf der Kanalwand auszugleichen, akzessorische und laterale Kanäle zu verschließen und einen Verbund zwischen Guttapercha-Stift und Kanalwand herzustellen [90], dient der Guttapercha-Stift als Kernmaterial der Wurzelkanalfüllung, der den Sealer kondensiert [62]. Obwohl in den letzten Jahren eine Reihe von Erleichterungen während der endodontischen Behandlung auf den Markt gebracht werden konnten, stellt die Entwicklung eines dichten Wurzelkanalfüllmaterials die Forscher immer noch vor ein großes Problem. Während die Guttapercha-Stifte in den letzten Jahren keine bedeutenden Veränderungen durchliefen, wurden jedoch stetig neue Sealermaterialien entwickelt. So kommt es einerseits zur Weiterentwicklung schon bekannter Basismaterialien, wie es beim Sealer AH Plus der Fall ist, welcher auf einer chemisch überar- 5 2. Einleitung beiteten Epoxidharz-Basis basiert, und andererseits zur Neuentwicklung wie zum Beispiel das Polydimethylsiloxan-basierte Material GuttaFlow. Neben den verwendeten Materialien haben auch die Obturationstechniken, mit welchen die GuttaperchaStifte und die Sealer in den Kanal eingebracht werden, einen Fortschritt erfahren. Zu den Kalttechniken wie zum Beispiel der Zentralstifttechnik, der lateralen Kondensation oder der Non-compaction-Technik kamen Warmfülltechniken wie zum Beispiel die Thermafilmethode hinzu [62]. Von großem Interesse ist die Frage, wie sich die neuen Sealer in Verbindung mit den unterschiedlichen Obturationstechniken verhalten und welche Kombination das Wurzelkanalsystem am dichtesten verschließt. Im Rahmen diese Arbeit sollte die apikale Dichtigkeit der Sealer AH Plus und GuttaFlow in Verbindung mit vier verschiedenen Obturationstechniken im Rahmen einer In-vitro Studie untersucht werden. 6 3. Literaturübersicht 3. Literaturübersicht 3.1 Ziele der Wurzelkanalaufbereitung Eine Wurzelkanalbehandlung wird mit dem Ziel durchgeführt den Zahn langfristig als funktionsfähige Kaueinheit zu erhalten und gesunde periradikuläre Strukturen wieder herzustellen oder zu erhalten [32]. Die Wurzelkanalaufbereitung stellt neben der Darstellung des Wurzelkanals, der Desinfektion, dem Festlegen und Einhalten der Arbeitslänge und der Obturation des Kanals eine der Hauptaufgaben während einer Wurzelkanalbehandlung dar [100]. Die Wurzelkanalaufbereitung verfolgt folgende Ziele [32, 24, 86, 116]: Entfernung des avitalen und nekrotischen Pulpagewebes und des infizierten Wurzelkanaldentins Entfernung von Mikroorganismen Gewährleistung einer guten Wurzelkanalspülung und damit verbundener Desinfektion des Kanals Schaffung einer Wurzelkanalform, welche gut und einfach zu füllen ist und der ursprünglichen Form so weit wie möglich ähnelt Erhaltung der apikalen Konstriktion Vermeidung von Schäden oder Kontamination des umliegenden Gewebes Die Erfolgsaussichten bei einer korrekt durchgeführten Wurzelkanalbehandlung sind in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. So ermittelten Heling und Tamshed eine Erfolgsrate von 70 %, wobei einkanalige Zähne bessere Ergebnisse lieferten als Zähne mit zwei oder drei Kanälen [60], während Igor et al. in einer 2009 veröffentlichten Metaanalyse zu einer 91,9-prozentigen Erfolgswahrscheinlichkeit kamen [71]. Kerekes und Tronstad errechneten 1979 ebenfalls eine 91-prozentige Erfolgswahrscheinlichkeit unabhängig vom Zahntyp. Als die entscheidenden Faktoren für den Erfolg wurden in dieser Studie die koronale Dichtigkeit und die apikale Länge der Wurzelkanalfüllung ermittelt [78]. Der Erfolg hängt jedoch auch von der physischen Verfassung des Patienten, dem Zustand des Zahnes, den Fähigkeiten des Zahnarztes, der Fülltechnik und der prothetischen Versorgung ab [60]. Durch die Toronto-Studien konnte ein Einfluss des apikalen Ausgangszustandes auf den Erfolg 7 3. Literaturübersicht einer Wurzelkanalbehandlung nachgewiesen werden. So heilten Zähne ohne apikale Parodontitis deutlich öfters aus als solche mit einer apikalen Veränderung [37]. 3.2 Instrumentelle Aufbereitung Die instrumentelle Aufbereitung stellt den zeitintensivsten Teil der Wurzelkanalbehandlung dar und wird auch als mechanische Aufbereitung bezeichnet. Hierbei unterscheidet man zwei grundsätzliche Arten voneinander: die manuelle und die maschinelle Aufbereitung. Es gibt jedoch auch Kombinationen aus beiden, sogenannte Hybridtechniken. 3.2.1 Manuelle Aufbereitung Bei der manuellen Aufbereitung werden in der Regel Handinstrumente verwendet, die heute aus Chrom-Nickel-Edelstahl-, Titan- oder Nickel-Titanlegierungen hergestellt werden. Die Handinstrumente bestehen aus einem Griff, einem Schaft und einem Arbeitsteil und werden nach der ISO-Kodierung eingeteilt. Die wichtigsten Handinstrumente sind in folgender Tabelle gegeneinander aufgestellt. 8 3. Literaturübersicht Herstellung 9 Reamer K-Feile Hedström-Feile aus Rohlingen mit aus Rohlingen mit aus Rohlingen mit drei- bzw. vier- drei- bzw. vierecki- rundem Querschnitt eckigem Querschnitt gem Querschnitt Schneiden- durch Fräsung durch Verdrillung durch Verdrillung 8-16 Schneiden 24-36 Schneiden 14-31 Schneiden 25-40 ° 60-65° Anzahl Schneidekan- 10-30 ° tenwinkel Spanraum groß klein groß Arbeitsweise drehend-schabend drehend-schabend, feilend feilend Tab. 1: Unterschiedliche Handinstrumente im Vergleich [114] Neben den verschiedenen Handinstrumenten können unterschiedliche Aufbereitungstechniken voneinander unterschieden werden. Als klassische Methode der Aufbereitung wird das Verfahren beschrieben, bei dem die Instrumente mit ansteigender Größe stets die Arbeitslänge erreichen und dadurch die gewünschte Reinigung erzielt wird. Bereits 1971 wies Schneider darauf hin, dass nur 40 % der geraden Zähne und 0 % der gekrümmten Zähne nach der Aufbereitung im apikalen Drittel einen runden Querschnitt aufweisen [115]. Vier Jahre später ermittelten Jungmann et al., dass keiner der aufbereiteten Zähne einen runden Querschnitt im apikalen Drittel hat [76]. Von dieser klassischen Methode können zwei weitere Formen der Aufbereitung unterschieden werden. Die eine arbeitet sich von apikal nach koronal voran, d.h. dass mit Instrumenten mit einem kleinen Durchmesser bis zur festgelegten Arbeitslänge aufbereitet wird, während mit den sich anschließenden größeren Instrumenten die Aufbereitungslänge zunehmend nach koronal verkürzt wird. Diese Methode wird auch als Step-back-Technik bezeichnet. Clem erwähnte sie bereits 1969 [18]. Die andere Gruppe nimmt den umgekehrten Weg, d.h. von koronal nach apikal. Der Wurzelkanal wird hierzu initial koronal erweitert und dann mit immer kleiner werdenden Instrumenten bis auf Arbeitslänge konisch bearbeitet. Diese 1982 von Georig et al. erstmals beschriebene Form der 3. Literaturübersicht Aufbereitung wird heute als Crown-down-Technik bezeichnet [45]. Zudem kann die Aufbereitung noch hinsichtlich der Arbeitsweise der Instrumente - drehend oder feilend - unterschieden werden. Es ergeben sich daraus eine Menge von unterschiedlichsten Methoden, wobei eine klare Abgrenzung der einzelnen Techniken oftmals nicht möglich ist, da sich zudem noch Mischformen entwickelt haben. Prinzipiell kann man jedoch sagen, dass die apikal-koronale Methode für gerade, runde Kanäle geeignet ist, während die koronal-apikale Methode vor allem bei stark gekrümmten Kanälen zum Einsatz kommt [62]. Eine vollständige Beibehaltung der ursprünglichen Kanalform ist jedoch mit keiner der verwendeten Methoden möglich [136]. Seit der Entwicklung von Nickel-Titan-Instrumenten in den frühen 60er Jahren durch William F. Buehler [6] hat sich die Aufbereitung vor allem von gekrümmten Kanälen deutlich verbessert. Diese zu 55% aus Nickel und zu 45% aus Titan bestehende Legierung stellt ein monokristallines Metall dar und kann Spuren von anderen Elementen wie beispielsweise Kohlenstoff oder Sauerstoff enthalten [59]. Sie ist extrem flexibel und besitzt einen pseudoelastischen Effekt, welcher dazu führt, dass das Instrument nach einer Verbiegung wieder in seinen Ausgangszustand zurückkehrt [16, 62]. Des Weiteren besitzt das Material ein Formgedächtnis, auch als „shape memory“ bezeichnet, d.h. es kann nach einer irreversiblen Fromveränderung, etwa durch scharfes Abknicken über eine Kante, durch Erwärmung in die ursprüngliche Gestalt zurückgebracht werden [6]. Diese Eigenschaften führen dazu, dass bei der Aufbereitung gekrümmter Kanäle über ISO-Größe 30 hinaus eine geringere Begradigung als bei der Verwendung von K-Feilen auftritt [33]. Im Vergleich mit Räumern und K-Feilen weisen NiTi-Instrumente in gekrümmten Kanälen eine größere Schneidleistung auf [132]. 3.2.2 Maschinelle Aufbereitung Die maschinellen Aufbereitungssysteme wurden entwickelt, um den Aufwand bei einer Wurzelkanalbehandlung zu reduzieren, die Behandlung zu beschleunigen und die Kanalausformung zu erleichtern und zu verbessern [72]. Der erste Vertreter dieser Aufbereitungsart, welcher eine große Bekanntheit erlangte, war das Giromatic-System, welches mit Viertelumdrehungen in vor- und rückläufiger Richtung arbeitete. Frank kam jedoch 1967 in einer Studie zu dem Ergebnis, dass der 10 3. Literaturübersicht Giromatic lediglich als Zusatz, nicht jedoch als alleiniges Instrument bei einer Wurzelkanalbehandlung zum Einsatz kommen sollte [36]. Die sich aus diesem Vorläufer entwickelten Systeme lassen sich nach ihrem Bewegungsablauf in vier Gruppen einteilen [24]. Die erste Gruppe besteht aus den maschinell betriebenen Systemen mit starren Bewegungsabläufen, welche vom antreibenden Motor genau vorgegeben werden. Man kann hierbei zwischen Antriebssystemen mit einer reinen Hubbewegung, z.B. Racer, einer reinen reziproken Rotationsbewegung, z.B. Endo-Gripper, und Mischformen zwischen beiden, z.B. Endolift, unterscheiden. Die zweite Gruppe beinhaltet die Systeme mit nicht starren Bewegungsabläufen. Hierbei kann man zwischen Geräten mit einer begrenzt variablen Kombination aus Hub und/oder Rotationsbewegungen, wie zum Beispiel dem Canal Finder, und solchen mit lateralen Schwingungen geringer Frequenzen, z. B. Excalibur, differieren. Diese Systeme enthalten zudem meist integrierte Spülsysteme, jedoch können auch diese die schlechtere Reinigungswirkung nicht kompensieren [70]. Die dritte Gruppe umfasst die vollrotierenden Nickel-Titan-Instrumente, welche ebenso wie die Handinstrumente einen pseudoelastischen Effekt aufweisen. Die Systeme können anhand ihrer Erscheinungszeit in drei Generationen eingeteilt werden. Zur ersten Generation gehört zum Beispiel das ProFile System, welches durch einen U-förmigen Querschnitt, einer nicht schneidenden Batt-Spitze und breiten radial lands charakterisiert ist [67]. Ein Vertreter des 2. Generation ist das FlexMaster System, das einen konvexen Querschnitt und scharfe Kanten aufweist [65]. Die 3. Generation wird durch das Mtwo System eingeleitet, welches einen Sförmigen Querschnitt besitzt, und dadurch sowohl scharfe Kanten als auch einen größtmöglichen Spanraum aufweist [66]. Allen Generationen gemeinsam sind eine weitestgehend passive Arbeitsweise, die variierende Konizität der Instrumente und die exakte Einhaltung von Drehmomenten und Drehzahlen. Während die Systeme der 1. und 2. Generation noch nach der Crown-down-Technik verwendet wurden, werden Instrumente der 3. Generation mit einer Single-Length-Technik eingesetzt, welche für den Anwender einfacher durchzuführen ist. Die bei den ersten beiden Generationen eingeführte runde Spitze des Instruments (sog. Batt- 11 3. Literaturübersicht 12 Spitze), wurde auch bei Mtwo beibehalten. Jedoch werden auch MtwoInstrumente mit schneidenden Spitzen für Revisionen angeboten [66]. Querschnitt ProFile FlexMaster Radial Rake- Oberflächenbearbeitung lands Angle U-förmig ja neutral nein konvex nein negativ nein nein positiv nein dreieckig MTwo S-förmig Tab. 2: Unterschiedliche maschinelle Aufbereitungssysteme Vergleich [112] Trotz der Tatsache, dass Nickel-Titan aufgrund seiner mechanischen Eigenschaften ein geringeres Frakturrisiko aufweist, konnten Studien zeigen, dass es bei einem vollrotierenden Einsatz der Instrumente vermehrt zu Frakturen kommt [72, 131], wobei die FlexMaster-Feilen aufgrund des stabileren Kerns weniger frakturgefährdet sind [52]. Um das Risiko einer Fraktur dennoch so klein wie möglich zu halten und die Aufbereitungssicherheit deutlich zu steigern ist ein drehmomentkontrollierter Motor unerlässlich [131]. Die vierte Gruppe der maschinellen Aufbereitungsmöglichkeiten enthält die Schall- und Ultraschallsysteme, welche mit Hilfe von Vibrationen unterschiedlicher Frequenzen Longitudinalwellen erzeugen. Schallgeräte, wie zum Beispiel Sonic Air, arbeiten in einem Frequenzbereich von 1.500-6.500 Hz, während die Ultraschallgeräte, wie zum Beispiel Piezotec, mit Frequenzen bis zu 40.000 Hz schwingen. 3.3 Wurzelkanalspülung Um eine bestmögliche Reinigung und Desinfektion des Wurzelkanals zu erreichen wird die mechanische Aufbereitung durch eine Chemische unterstützt [14]. Das vorher mechanisch vergrößerte Kanalsystem wird hierzu mit Hilfe von unterschiedlichen Spüllösungen gereinigt. Hierbei ist es wichtig, dass der Kanal ausreichend aufbereitet ist, da Ram in seiner Studie herausfand, dass der Kanaldurch- 3. Literaturübersicht messer ein wichtiger Einflussfaktor für die Reinigungsleistung der Spüllösungen ist [103]. Durch eine Ultraschallaktivierung der Spüllösung kann die Reinigungsleistung dieser vor allem im apikalen Bereich deutlich gesteigert werden, wohingegen innerhalb der koronalen 3 mm kein Unterschied festgestellt werden kann [55]. Eine andere Studie belegte, dass auch die koronalen 3 mm besser gereinigt werden [13]. Die Ziele eine Wurzelkanalspülung sind [32, 133]: Eliminierung von Mikroorganismen Ausschwemmung und Auflösung von Debris Schaffung eines Gleitpfades für die Instrumente Erhöhung der Schneidleistung des Instruments Auf dem Markt existieren verschiedene Spüllösungen unterschiedlichster Konzentrationen. Die meist verwendeten sind Natriumhypochlorit, Wasserstoffperoxid, EDTA, Chlorhexidindigluconat, Zitronensäure, Alkohol und Kochsalzlösung. Die Effektivität der einzelnen Lösungen ist abhängig von der Konzentration, der Temperatur, der Einwirkzeit und der Applikationsmenge [26]. Laut Siqueira et al. ist jedoch die Applikationsmenge wichtiger als die Konzentration der Spüllösung [121]. Im Folgenden werden nur die Spüllösungen, welche in dieser Studie eingesetzt wurden, näher beschrieben. Natriumhypochlorit ist das am meisten eingesetzte Spülmittel und wird in Konzentrationen zwischen 0,5 % und 5,0 % verwendet. Aufgrund seines hohen Gehalts an nicht dissoziierten HOCl-Molekülen weist es eine oxidierende und chlorierende Wirkung auf [62]. Das in höheren Konzentrationen zellschädigende, vor allem auf die Fibroblasten wirkende Natriumhypochlorit hat eine gute antimikrobielle Wirksamkeit [61, 124], und löst vitales und avitales Gewebe auf [94]. Die Wirksamkeit ist dabei konzentrationsabhängig. Während Konzentrationen von über 1,0 % zu einer Entfernung aller pulpalen Gewebereste führen, lösen geringere Konzentrationen nur einen Teil auf [8]. Zudem werden Lipopolysaccharide entfernt [26], jedoch kann auch bei höherer Konzentration der im Kanal befindliche Smear layer nicht aufgelöst werden [8]. Dabei steigt die Toxizität im apikalen 13 3. Literaturübersicht vitalen Gewebe mit der Konzentration der Lösung stark an [143]. Ein großer Nachteil von Natriumhypochlorit ist die Reduktion der Haftkraft zwischen Harz und Dentin, bei der Verwendung harzhaltiger Sealermaterialien [98]. Dies kann durch eine Abschlussspülung mit 10-prozentiger Ascorbinsäure jedoch rückgängig gemacht werden [93]. Um den Smear layer zu beseitigen, können Spülungen mit Chelatbildnern, wie beispielsweise Zitronensäure, eingesetzt werden. Diese wird im Konzentrationsbereich zwischen 30-50 % verwendet und wirkt über ihren sauren pH-Wert als Chelatbildner, wodurch die Bildung von Präzipitaten verhindert wird [145]. Khedmat und Shokouhinejad fanden heraus, dass 10-prozentige Zitronensäure im apikalen Drittel weniger Smear layer auflöst als im mittleren und koronalen Drittel. Des Weiteren konnten sie eine zeitabhängige Dentindemineralisation feststellen [79]. Es wird sieben bis neun Mal mehr Calcium herausgelöst im Vergleich zu Natriumhypochlorit [135]. Laut Gutarts kann die Reinigungsleistung durch eine 60-sekündige Aktivierung im apikalen Drittel gesteigert werden [55]. Ob eine Erhöhung der Effektivität auch im koronalen Drittel vorliegt, kann bis heute nicht sicher geklärt werden [13]. Ob eine Entfernung des Smear layers tatsächlich notwendig ist, konnte ebenfalls bis heute noch nicht eindeutig geklärt werden. Einerseits wird behauptet, dass durch den Smear layer die Dentintubuli verblockt werden und ein Eindringen von Bakterien und Toxinen verhindert wird [91, 110], andererseits halten andere Autoren dem entgegen, dass der Smear layer als Reservoir für Bakterien dienen könne und eine Barriere zwischen der Kanalwand und dem Füllungsmaterial darstelle [15, 120]. Um eine leichtere Trocknung der Kanäle zu erreichen, wird teilweise als letzte Spülung Ethanol verwendet. Dieser wird in Konzentrationen zwischen 70 % und 96 % eingesetzt und fördert zudem die Diffusion des Wurzelkanalsealers in die Dentintubuli [62, 101]. Der Einfluss eines trockenen Kanals auf die Dichtigkeit der Sealer ist unterschiedlich. So reagieren Sealer auf Glasionomer-Basis empfindlicher auf Feuchtigkeit als solche auf Zinkoxid-Eugenol- oder Silikat-Basis [69, 106]. 14 3. Literaturübersicht 15 Die Wirksamkeit der einzelnen Spüllösungen kann durch deren Kombination verbessert werden [123]. Von entscheidender Bedeutung ist jedoch, dass die Kanäle vorher bereits bis zu einer ISO-Größe von 40 aufbereitet wurden, um eine ausreichende Spülung zu ermöglichen. 3.4 Wurzelkanalfüllung 3.4.1 Allgemeines Das Ziel der Wurzelkanalfüllung ist ein dauerhaft dichter Verschluss des Kanalsystems und somit ein Ausschluss der Passage von Mikroorganismen und Flüssigkeiten [62]. Die noch vorhandenen Bakterien sollen eingeschlossen und eine apikale Flüssigkeitsakkumulation verhindert werden [126]. Neben dem dichten apikalen und koronalen Verschluss müssen Seitenkanäle, akzessorische Kanäle und offene Dentintubuli unbedingt verschlossen werden, um eine Reinfektion des Periapex zu vermeiden [58, 62]. Um diesen Aufgaben gerecht zu werden muss das optimale Füllmaterial verschiedenste Anforderungen erfüllen. Diese lassen sich in 3 Gruppen unterteilen: Anforderungen Biologische Anforderungen Beispiele Biokompatibilität Bakteriostatische Eigenschaften nicht resorbierbar Physikalische Anforderungen Dimensionsstabilität Porenfreiheit Undurchlässigkeit für Flüssigkeit Haftung an der Zahnhartsubstanz Praktische Anforderungen Ausreichende Verarbeitungszeit Leichte Applizierbarkeit und Entfernbarkeit Radioopazität Keine Farbveränderung der Zahnhartsubstanz Tab. 3: Anforderungen an Wurzelkanalfüllmaterialien [32, 51, 62] 3. Literaturübersicht Ein optimales Füllungsmaterial, welches all diesen Anforderungen gerecht wird, ist bis heute noch nicht verfügbar. Laut einer Studie von Ingle liegt die Erfolgsrate einer endodontischen Behandlung bei 95 %. Etwa 59 % der Misserfolge beruhen auf einer mangelhaften Obturation, an zweiter Stelle steht die Perforation der Wurzel [73]. Eine erst im November 2009 durchgeführte Meta-Analyse kam zu ähnlichen Erfolgswerten (91,6 %) [71]. Ein zu kurz abgefüllter Wurzelkanal kann zu einem erneuten Aufflammen der Entzündungsreaktion führen, während ein überstopfter Kanal eine Fremdkörperreaktion im umliegenden Gewebe hervorrufen kann [78, 81]. Generell können die Obturationsmaterialien in zwei Gruppen eingeteilt werden: einerseits in die Gruppe Sealer und zum anderen in die Gruppe der Stifte. 3.4.2. Sealer Prinzipiell kann zwischen weichbleibenden und erhärtenden Wurzelfüllmaterialien unterschieden werden. Weichbleibende Sealer sollten nach heutigem Wissensstand für eine definitive Versorgung nicht mehr eingesetzt werden, sondern dienen lediglich als medikamentöse Einlage [25], da sie stark löslich sind und somit keinerlei abdichtende Eigenschaften aufweisen [97]. Die erhärtenden Sealer hingegen werden zur langfristigen Versorgung eingesetzt. Sie können anhand ihrer Basisprodukte in verschiedene Klassen eingeteilt werden. 16 3. Literaturübersicht 17 Besonderheiten Beispiele Zinkoxid-Eugenol- -teilweise Resorption und Aptal-Harz Basis bindegewebige Abkapslung im periradikulären Gewebe - zytotoxisch, genotoxisch Epoxidharz-Basis - im abgebundenen Zustand AH Plus biologisch inert -gutes Abdichtungsvermögen, gute Volumenbeständigkeit Methacrylat-Basis -expandiert unter Feuchtig- Hydron keitszutritt -schrumpft unter Trockenheit Polyketon-Basis -gute Biokompatibilität Diaket -gute Volumenbeständigkeit Polydimethylsiloxan- -Fähigkeit unter feuchten und RoekoSeal Basis trockenen Bedingungen abzu- Automix binden [87] GuttaFlow -Freisetzung von zytotoxischen Apexit Salicylat-Basis Bestandteilen während der Abbindung Glasionomerzement- -gute Gewebeverträglichkeit Basis - keine Resorption Medikamentenzusätze - lokale Immunsuppression Ketac-Endo Endomethasone Tab. 4: Wurzelkanalfüllmaterialien im Überblick [25, 62] 3. Literaturübersicht Aufgrund der Vielzahl an Sealern werden im Rahmen dieser Studie nur die Sealer AH Plus Jet und GuttaFlow genauer beleuchtet. AH Plus ist ein Zwei-Komponenten-Sealer auf Epoxidharz-Basis, der einerseits in Tuben zum manuellen Anmischen und andererseits als AH Plus Jet in einer modernen Doppelkammer-Spritze erhältlich ist. Es stellt eine Weiterentwicklung des älteren AH 26 dar, welches direkt nach seiner Anmischung eine geringe Menge Formaldehyd freisetzte, weswegen das dafür verantwortliche Hexamethylentetramin ersetzt wurde [62, 25]. Laut Hersteller ist er zur permanenten Wurzelkanalfüllung von Zähnen der zweiten Dentition geeignet [39]. AH Plus bindet im Sinne einer Polyadditionsreaktion ab, welche direkt nach dem Anmischen beginnt. Während dieser Reaktion verbinden sich Diepoxide und Mono/Diamine zu Epoxidaminen [119]. Diese Reaktion benötigt mehrere Stunden, wodurch sich eine ausreichende Verarbeitungszeit des Materials ergibt [119]. AH Plus weist eine gute Dimensionsstabilität und Volumenbeständigkeit auf [46] und expandiert leicht [96]. Wenn der Smear layer durch eine Spülung entfernt wurde, kommt es zur Ausbildung von Retentionszapfen („tags“) in die Dentintubuli hinein. Eine lückenlose Adaptation an Guttapercha-Stifte konnte jedoch nicht festgestellt werden. Zudem konnten Bouillaguet et al. ein regelmäßiges Auftreten von Porositäten innerhalb der Sealerschicht feststellen [12, 111]. Es konnte nachgewiesen werden, dass AH Plus sehr gut an das Dentin bindet und hohe Haftwerte aufweist [29]. De-Deus et al. wiesen in einem Dichtigkeitsversuch nach, dass nach 3 Wochen 20 %, nach 9 Wochen sogar 30 % der getesteten Wurzelkanalfüllungen Undichtigkeiten aufwiesen [22]. McMichen et al. konnten zeigen, dass AH Plus der Sealer mit der geringsten Löslichkeit und der geringsten Filmdicke ist [90]. Laut Hersteller liegt die Filmdicke bei 26 mm, ein Wert der deutlich unter den vorgeschriebenen 50 mm liegt [119]. AH Plus gilt daher heute als „Goldstandard“ und wird an vielen deutschen Universitäten und in zahlreichen Zahnarztpraxen benutzt [25]. Das andere in der vorliegenden Studie eingesetzte Sealermaterial ist GuttaFlow, welches eine Weiterentwicklung des Silikonsealers RoekoSeal Automix darstellt. GuttaFlow ist ein Kaltfüllsystem, welches Sealer und Guttapercha in sich vereint und ebenfalls auf Polydimethylsiloxan basiert. Es besitzt eine Verarbeitungszeit von ca. 4-5 Minuten. Die Polydimethylsiloxanmatrix ist mit feinsten Guttaperchapartikeln mit einer Größe von ca. 30 µm angereichert. Laut Hersteller handelt es 18 3. Literaturübersicht sich um das erste fließfähige, nicht erhitzte Guttaperchamaterial, welches zudem keinerlei Schrumpfung, sondern im Gegenteil eine leichte Expansion um 0,2 % zeigt [40]. Als Kaltobturationsmaterial kann es zu keiner thermischen Schädigung des periapikalen Gewebes kommen. GuttaFlow weist in vielen Studien die beste apikale Dichtigkeit auf [12]. Nach einer 90-tägigen Lagerung bei 100-prozentiger Feuchtigkeit zeigte GuttaFlow die geringsten Undichtigkeiten [129]. GuttaFlow ist unlöslich gegenüber Gewebeflüssigkeiten und kann auch im feuchten Milieu abbinden [42, 96]. Dies zeigt sich auch in der bereits bei AH Plus erwähnten Studie von De-Deus et al., in welcher GuttaFlow nach 9 Wochen lediglich 15 % undichte Wurzelkanalfüllungen aufwies [22]. Es stellt ein Material dar, welches Ausbuchtungen und Ungleichmäßigkeiten besser ausgleichen kann [146] und gute Klebeeigenschaften zum Dentin der Kanalwand aufweist [42]. Beim Einbringen von GuttaFlow mit Hilfe eines Lentulos konnten ElAyouti et al. feststellen, dass es zu signifikant weniger Hohlraumvolumen innerhalb des Sealermatrials kommt, wobei die Anzahl der Hohlräume steigt. Daraus lässt sich schließen, dass die wenigeren Hohlräume größer sind [28]. GuttaFlow weist im Gegensatz zu Epiphany keinerlei antibakteriellen Effekt auf und zeigte keine Effizienz gegenüber E. coli [11]. Im Bezug auf die Zytotoxizität erreicht es niedrige Werte, die im Laufe der Zeit jedoch ansteigen [11]. GuttaFlow erzielt in Kombination mit der EinstiftTechnik gleiche Dichtigkeitsergebnisse wie AH Plus und warme Lateralkondensation [9]. Des Weiteren zeigt das Material keine signifikante Verschlechterung der Dichtigkeit, wenn die Sealerschicht verdickt ist [12]. Sealer sollen Unebenheiten entlang der Kanalwand ausgleichen, laterale und akzessorische Kanäle verschließen und einen dichten Verbund zwischen Stift und Kanalwand herstellen [62, 90]. Eine rein aus einem Sealer bestehende Wurzelkanalfüllung ist nicht in der Lage, eine ausreichende apikale Dichtigkeit herbeizuführen. Es konnte gezeigt werden, dass Wurzelkanäle, welche mit einer Kombination aus Guttapercha und Sealer gefüllt waren, eine geringere apikale Farbstoffpenetration aufwiesen [84, 85]. Aber auch eine Wurzelkanalfüllung, welche lediglich aus Guttapercha-Stiften besteht, ist nicht in der Lage, eine hermetische Abdichtung des Wurzelkanalsystems zu bewirken, da Guttapercha keinen Verbund zur Kanalwand eingeht und es folglich zu keiner Abdichtung kommt [122]. 19 3. Literaturübersicht 3.4.3 Wurzelkanalfüllstifte Die Wurzelfüllstifte bilden den Hauptanteil einer Wurzelkanalfüllung und dienen der Kondensation des Sealermaterials [25, 62]. Sie werden in feste und halbfeste Stifte unterteilt. Zu den festen Stiften gehören Silber-, Titan- und Kunststoffstifte. Silberstifte, welche bei Kontakt mit Gewebeflüssigkeit korrodieren, sind heute für die Wurzelkanalobturation obsolet. Titanstifte, welche sehr biokompatibel sind, finden heute nur noch in sehr engen Kanälen Anwendung, die nicht mit Guttapercha-Stiften gefüllt werden können [25, 62]. Guttapercha ist das mit Abstand am meisten verbreitete Material für die Herstellung von Wurzelkanalfüllstiften. Es wird aus dem Milchsaft tropischer Bäume gewonnen und ist biokompatibel, inert und bei Temperaturen über 60 o Celsius plastisch verformbar. Zudem kann es in zwei kristallinen Phasen (alpha- und beta-Phase) und in einer amorphen Phase auftreten. Die alpha-Phase findet vor allem bei der Thermafil-Technik Anwendung, während die sonst verwendeten Stifte aus beta-Phasen Guttapercha bestehen, die als Matrix dient. Hinzu kommen Zinkoxid als Füllstoff und sowie Wachse und Harze oder Kunststoffe, um die plastischen Eigenschaften zu verbessern. Metallsulfate dienen als Röntgenkontrastmittel [38]. Die Phasenumwandlungen finden bei Erwärmung der Guttapercha statt, wobei berücksichtigt werden muss, dass eine höhere Erwärmung auch eine höhere Schrumpfung mit sich bringt. Cooke et al. wiesen nach, dass Guttaperchastifte ein besseres apikales Abdichtungsvermögen als Silberstifte haben [19]. Nach heutiger Ansicht sollte eine Wurzelkanalfüllung grundsätzlich mit einem Kernmaterial in Kombination mit einem Sealer angewendet werden. Laut Lee et al. zeigen Sealer am umliegenden Dentin unterschiedliche Haftwerte. AH 26, der Vorgänger von AH Plus, erreichte in dieser Studie einen Haftwert von 4 MPa. Die Haftung der Sealer an den Guttapercha-Stiften war abgesehen von AH 26 niedriger. AH 26 hingegen wies einen höheren Halt an den Stiften als am Dentin auf [83]. Tagger et al. kamen in ihrer Studie auf ähnliche Haftwerte von AH 26 an das Dentin [127]. Stoll et al. fanden 2010 heraus, dass AH Plus schlechtere Haftwerte hat als adhäsive Materialien [125]. 20 3. Literaturübersicht Neben dieser Fülle an Materialien stehen dem Zahnarzt eine Reihe verschiedener Sealerapplikationsmethoden und Obturationstechniken zur Verfügung. 3.4.4 Sealerapplikation Es gibt verschiedene Methoden ein Wurzelfüllmaterial in den Kanal einzubringen. Neben der Möglichkeit mit einer Papierspitze zu arbeiten, können auch ein mit Sealer beschickter Masterpoint, ein K-Reamer, ein Lentulo oder eine EZ-Fill bidirectional spiral zum Einbringen des Sealers in den Wurzelkanal verwendet werden. In dieser Studie wurde mit einer EZ-Fill bidirectional spiral gearbeitet (Essential Dental Systems). Diese gegenläufige Spirale weist im koronalen und mittleren Drittel eine zum apikalen Drittel gegenläufige Windungsrichtungen auf [64]. Dies soll ein Fließen des Sealers nach apikal über den Apex hinaus verhindern. In einer 1998 von Cohen veröffentlichten Studie wiesen die mit der EZ-Fill behandelten Zähne eine höhere apikale Dichtigkeit auf als Proben die lateral kondensiert oder mit der Thermafil-Technik bearbeitet worden sind [20]. Aufgrund der gegenläufigen Spirale wird der Sealer zum einen an die Wurzelkanalwand aufgetragen, zum anderen verhindert der gegenläufige apikale Instrumentenanteil weitgehend eine apikale Extrusion von Wurzelkanalsealer. Dieser Effekt wird durch die passenden Guttapercha-Stifte weiter verstärkt, wodurch eine große Haftfläche zwischen Sealer und Kanalwand resultiert [20]. 3.4.5 Obturationstechniken Für die Füllung eines Wurzelkanals können in der Literatur unterschiedlichste Methoden nachgelesen werden. Prinzipiell können sie jedoch alle in zwei Hauptgruppen, Kalt- und Warmtechniken, untergliedert werden. Zu den Kaltfülltechniken zählen die Zentralstifttechnik, die laterale Kondensation und die Noncompaction-Technik. Dagegen werden die vertikale Kondensation, die thermische Einstiftmethode (Thermafil), die thermomechanische Kondensation und die thermoplastische Injektion zu den Warmtechniken gezählt [62]. Aufgrund der Vielzahl an Füllungstechniken werden im Folgenden nur die in dieser Studie verwendeten Obturationstechniken genauer beschrieben. 21 3. Literaturübersicht Die Zentralstifttechnik, auch als Single-cone-Technik (SCT) oder Einstift- oder Monocone-Technik bezeichnet, stellt die leichteste und zeitlich am schnellsten durchzuführende Methode dar. Hierbei wird ein Guttapercha-Stift, welcher der Größe des zuletzt zur Aufbereitung verwendeten Instruments (Maste apical file, MAF) entspricht, auf Arbeitslänge gekürzt und zusammen mit einem Sealer in den Kanal eingebracht. Die Form des aufbereiteten Kanals sollte dabei dem Guttapercha-Stift soweit wie möglich ähneln, weswegen mit dieser Technik hauptsächlich runde Kanäle abgefüllt werden sollen. Ferner kommt es dazu, dass der Sealeranteil innerhalb des Wurzelkanals erhöht ist, wodurch Porositäten und eine reduzierte Randständigkeit aufgrund der möglichen Schrumpfung des Sealermaterials entstehen [62, 139]. In kleinen gekrümmten Kanälen bestand kein Unterschied zwischen der Single-Cone-Technik und der Lateralkondensation [106]. In einer radiographischen Untersuchung konnte ebenfalls kein Unterschied im Bezug auf die Dichtigkeit bei diesen beiden Füllungsmethoden festgestellt werden [68]. Zur Verbesserung der Einstift-Technik wurde versucht, die Oberfläche des Guttapercha-Stiftes mit Hilfe von zum Beispiel Xylol oder Chloroform anzulösen, wodurch dieser nach dem Einbringen in den Kanal die Form des Wurzelkanallumens besser annehmen und folglich die Sealerschicht reduziert werden sollte. Zwar führte dies zu einer verbesserten Adaptation des Guttapercha-Stiftes an die Kanalwand [138], jedoch wurde durch die Lösungseigenschaften der verwendeten Flüssigkeiten die apikale Dichtigkeit herabgesetzt [95, 109]. Die zweite Methode im Bereich der Kalttechniken ist die laterale Kondensation (LCT). Diese findet vor allem in Kanälen Anwendung, die nach der Step-backTechnik aufbereitet wurden, wird aber auch gerne nach konventioneller Aufbereitung verwendet. Neben dem auch bei der Zentralstifttechnik verwendeten Masterpoint kommen hierbei noch akzessorische Stifte zum Einsatz. Der Hauptstift wird mit Sealer beschickt und in seine endgültige Position gebracht. Mit Hilfe eines Spreaders wird der Guttapercha-Stift gegen die Kanalwand adaptiert und dabei plastisch teilweise verformt. Nach Entfernen des Spreaders wird der frei gewordene Platz mit einem weiteren Guttapercha-Nebenstift aufgefüllt, welcher die Arbeitslänge nicht mehr komplett erreicht. Dies wird mit immer kleiner werdenden Spreadern und nachfolgend eingebrachten, der Spreadergröße entsprechenden Guttapercha-Nebenstiften so oft wiederholt, bis diese nur noch ca. 2-3 mm in den 22 3. Literaturübersicht Kanal eingeführt werden können. Die Stifte werden abgetrennt und der Kanal versäubert [116]. Brotham fand in seiner Studie heraus, dass mit dieser Technik vor allem der apikale Anteil sehr dicht verschlossen wird, wohingegen die Dichtigkeit nach koronal hin deutlich abnimmt [10]. Da durch das Bearbeiten mit dem Spreader der Sealeranteil gesenkt wird, sinkt auch der Einfluss des Sealermaterials auf die Wurzelkanalfüllung [5]. Beim Spreadereinsatz wird jedoch Druck angewendet, welcher bei unvorsichtigem Arbeiten zu vertikalen Wurzelfrakturen führen kann [62]. Laut einer Studie frakturieren 16 % der Zähne bei einem Kraftaufwand unter 10 kg [21]. Der aufgewendete Druck hat jedoch keinen Einfluss auf die Dichtigkeit der Füllung [57]. Grossmann und Schröder konnten in ihren Studien die Überlegenheit dieser Technik nachweisen [50, 118], während Wu keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Dichtigkeit zwischen der EinstiftTechnik und der Lateralkondensation feststellen konnte [31]. Sie wird heute als die am meisten bekannte und akzeptierte Technik angesehen [113]. Die Non-compaction-Technik ist der lateralen Kondensation sehr ähnlich. Bei letzterer wird jedoch auf den Einsatz von Spreadern verzichtet und die akzessorischen Guttapercha-Stifte werden ohne vorherigen Platzgewinn neben den Masterpoint eingeführt. Bei dieser Technik kommt es zu einem guten apikalen Verschluss [63] und der Guttaperchaanteil ist im Vergleich zur Lateralkondensation erhöht [31]. Die im Rahmen dieser Studie eingesetzte Warmfülltechnik ist Thermafil. Sie wurde 1978 erstmals als neues Wurzelfüllmaterial beschrieben, welches mit erwärmter Guttapercha arbeitet [74]. Bei diesem System befindet sich alphaGuttapercha auf einem Kunststoffträger, welcher in einem speziellen Ofen erhitzt wird. Der Kanal wird dünn mit Sealer beschickt und anschließend der ThermafilStift bis auf die zuvor am Carrier eingestellte Arbeitslänge eingeführt. Nach dem Abkühlen der Guttapercha wird der Stift am Kanalende entweder rotierend oder mit einem erhitzten Instrument abgetrennt [62]. Laut Hersteller wird das System nicht empfohlen, wenn der Zahn keine ausreichende apikale Konstriktion aufweist, eine Aufbereitung auf eine 4-prozentige Konizität nicht möglich ist oder der Zahn schlecht zugänglich ist [41]. Bei dieser Fülltechnik scheint die Füllung genauso gut an die Kanalwand adaptiert zu sein wie bei der lateralen Kondensa- 23 3. Literaturübersicht tion [1, 82]. Während ein Teil der Studien zeigte, dass die Dichtigkeit bei Thermafil besser ist als bei der Lateralkondensation, belegen andere Studien, dass es keinen nennenswerten Unterschied zwischen den zwei Fülltechniken gibt [23, 34, 53]. Haikel et al. fanden in einer Studie heraus, dass Thermafil am ersten Tag die geringsten Undichtigkeiten, jedoch nach 28 Tagen die Lateralkondensation die dichtesten Wurzelkanalfüllungen hat, wobei kein signifikanter Unterschied zu Thermafil besteht [56]. Im koronalen und mittleren Drittel können bei einer Thermafil-Füllung weniger Lücken nachgewiesen werden, im apikalen Drittel sogar keinerlei Lücken. Akzessorische Kanäle werden im apikalen Anteil sehr gut mit Guttapercha ausgefüllt, die Dentintubuli können bis zu einer Tiefe von 150 µm mit Sealer gefüllt werden [54]. Ein Problem stellt jedoch das erhöhte Risiko der Überstopfung von Füllmaterial im apikalen Bereich dar [17]. 3.5 Möglichkeiten zur Analyse der Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen Als dicht kann eine Wurzelkanalfüllung bezeichnet werden, wenn weder Flüssigkeit, noch Bakterien oder Luft in den Kanal gelangen kann. Es stehen eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, um die Dichtigkeit einer Füllung zu untersuchen. So kann sie durch einen Bakterienpenetrationstest, durch einen Glucosepenetrationstest, durch elektrochemische Untersuchungen oder durch einen Farbstoffpenetrationstest ermittelt werden. Es stehen verschiedene Farbstoffe für eine Dichtigkeitsuntersuchung zur Verfügung. Neben Fuchsinlösungen, Eosin-rot, schwarzer Tusche (India ink) kann auch Methylenblau verwendet werden. Methylenblau besteht aus kleinen Molekülen, welche tiefer eindringen können als andere Farbstoffmoleküle. Des Weiteren kann die blaue Farbe im Wurzelkanal sehr gut erkannt werden [106]. Je nach dem, welcher Farbstoff verwendet wird, unterscheiden sich die Dichtigkeitsergebnisse. Um die Ergebnisse miteinander vergleichen zu können, muss daher stets mit demselben Farbstoff gearbeitet werden [128]. Zudem beeinflusst die Apexposition die Ergebnisse, weswegen sie innerhalb einer Studie gleich gewählt werden muss [77]. Es ist von entscheidender Rolle, ob es sich um einen passiven Test, einen 24 3. Literaturübersicht Test unter hohem Druck oder einen Test mit Hilfe von negativem Druck handelt [7, 106]. Bei der Analyse des Tests können entweder nicht-invasive oder invasive Verfahren angewendet werden. Unter die nicht-invasiven Methoden fallen Entkalkungstechniken, bei welchen die Wurzelkanalfüllung direkt sichtbar wird und volumetrische Bestimmungen des aufgenommenen Farbanteils möglich sind [27, 104]. Zu den invasiven Methoden gehören Serienschnitte längs und quer zur Zahnachse. Der Zahn wird dabei in eine festgelegt Anzahl an Scheiben geschnitten, welche von mehreren Untersuchern ausgewertet werden [106]. Eine dreidimensionale Auswertung ist bei diesem Verfahren genauso wie bei der volumetrischen Bestimmung nicht möglich. Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Farbstoffpenetrationstests, welche sich zum Teil durch die Veränderung von Parametern unterscheiden. Aus diesem Grund sind die Ergebnisse oft nicht vergleichbar [142]. Da es bis heute noch nicht eindeutig geklärt ist, ob ein Zusammenhang zwischen dem Eindringen von Farbstoff und dem klinischen Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung besteht, sollten die Ergebnisse stets mit Zurückhaltung interpretiert werden [4]. Da diese Methode jedoch sehr einfach durchzuführen ist, günstig und wenig riskant ist, wird sie heute sehr gerne angewendet [47]. 25 4. Problemstellung 4. Problemstellung Ziel dieser In-vitro-Studie ist es, den Einfluss vier verschiedener Obturationstechniken auf die apikale Dichtigkeit zu untersuchen. Zudem wurden zwei unterschiedliche Materialien, AH Plus Jet und GuttaFlow verwendet und die Dichtigkeitsergebnisse verglichen. Nach der Aufbereitung und Wurzelkanalfüllung wurde ein Farbstoffpenetrationstest zur Analyse der apikalen Dichtigkeit durchgeführt. 26 5. Material und Methode 5. Material und Methode 5.1 Vorbereitung der Zähne Für die Versuche wurden insgesamt 84 gerade Wurzeln mit rundem Wurzelkanalquerschnitt verwendet, welche von ein- oder mehrwurzligen humanen Zähnen stammten. Vor dem Versuchsbeginn wurden die Zähne für einen maximalen Zeitraum von 2 Wochen in einer 0,5-prozentigen Chloramin-T-Lösung, während der Versuche in einer physiologischen Kochsalzlösung gelagert. Nachdem die Zähne mit Hilfe von Scalern und Küretten oberflächlich gereinigt worden sind, wurden bei den einwurzligen Zähnen die Kronen abgetrimmt, bis eine Restwurzellänge von ungefähr 14 mm erreicht wurde. Bei den mehrwurzligen Zähnen wurde der koronale Anteil soweit an einem Trimmer abgetragen bis die Wurzelkanaleingänge gut sichtbaren waren und anschließend die einzelnen Wurzeln mit Hilfe einer Trennscheibe voneinander separiert. Die Zähne wurden soweit erforderlich, mit Hilfe von zylinderförmigen Präparationsdiamanten trepaniert und mittels Rosenbohrern und Gates-Glidden-Bohrern koronal erweitert. Nachdem die Gängigkeit der Kanäle mit Hilfe von C-Feilen der ISO-Größen 08 und 10 überprüft und eventuell noch vorhandenes Pulpagewebe mit Exstirpationsnadeln entfernt wurde, erfolgte die Bestimmung der Arbeitslänge. Danach wurden die Zähne anfangs mit der Intro-File von ProFile (Dentsply DeTrey, Konstanz, Deutschland), dann mit dem rotierenden Nickel-Titan System FlexMaster (VDW GmbH, München, Deutschland) bis Größe 40 taper .04 und zum Schluss mit der ProFile (Dentsply DeTrey, Konstanz, Deutschland) auf Größe 45 taper .04 aufbereitet, wobei währenddessen mit 5prozentiger Natriumhypochloritlösung und 40-prozentiger Zitronensäure gespült wurde. Der zur maschinellen Aufbereitung benötigte Endomotor VDW Silber (VDW GmbH, München, Deutschland) wurde auf das Lightspeed-Programm eingestellt. Zur Entfernung der bei der Aufbereitung entstandenen Schmierschicht wurde folgendes Spülprotokoll eingehalten: 27 5. Material und Methode 28 Menge Art der Spülung Besonderheiten 1 ml Zitronensäure (40 %) 15 s aktivieren mit Hilfe eines Aktivators 1 ml Zitronensäure (40 % ) 15 s aktivieren mit Hilfe eines Aktivators 2 ml Natriumhypochlorit (5% ) 2 ml Ethanol (70% ) Tab. 5 : Spülprotokoll Nachdem die Kanäle durch Papierspitzen Größe 45 taper .04 getrocknet wurden, wurden sie randomisiert in 8 Gruppen je 10 Zähne und 2 Gruppen je 2 Zähne aufgeteilt. Für den Farbstoffpenetrationstest ergab sich daraus folgende Gruppeneinteilung: Gruppe 1 Material Füll-Technik 1a AH Plus Jet Single-Cone-Technik 1b AH Plus Jet Lateralkondensation 1c AH Plus Jet Non-compaction-Technik 1d AH Plus Jet Thermafil-Technik Gruppe 2 Material Füll-Technik 2a GuttaFlow Single-Cone-Technik 2b GuttaFlow Lateralkondensation 2c GuttaFlow Non-compaction-Technik 2d GuttaFlow Thermafil-Technik Tab. 6: Gruppeneinteilung Bei den beiden Gruppen je 2 Zähne handelt es sich um die positiven (Gruppe 3) und negativen (Gruppe 4) Kontrollen. 5. Material und Methode 5.2 Wurzelkanalfüllung Für die Füllung der Wurzelkanäle wurde AH Plus Jet und GuttaFlow verwendet. 5.2.1 AH Plus Jet Bei dem Wurzelkanalfüllmaterial AH Plus Jet (Dentsply DeTrey, Konstanz, Deutschland) handelt es sich um ein Paste-Paste-System, welches eine Epoxidharzbasis besitzt. Abb. 1: AH Plus Jet Laut Hersteller reagieren die Diepoxide und Mono/Diamine zu Epoxidaminen, wobei es zu einer Polyadditionsreaktion kommt. Die Verwendung dieser speziellen Diamine soll der Grund für eine hohe Dimensionsstabilität und Verwindungsstabilität sein. Des Weiteren wirbt der Hersteller mit einer sehr hohen Röntgenopazität, geringer Löslichkeit und guter Gewebeverträglichkeit [119]. In dieser Studie wurde mit dem AH Plus Jet System gearbeitet, bei welchem die beiden Pasten automatisch in der Anmischkatusche korrekt zusammengemischt werden. Die Zusammensetzung des Materials hat sich jedoch nicht verändert: 29 5. Material und Methode 30 Epoxid-Paste Amin-Paste Diepoxid 1-Aminoadamantan Calciumwolframat N,N’-Dibenzyl-5-Oxanonandiamin-1,9 Zirkoniumoxid TCD-Diamin Aerosil Calciumwolframat Pigmente Zirkoniumoxid Aerosil Silikonöl Tab. 7: Zusammensetzung AH Plus Jet 5.2.2 GuttaFlow GuttaFlow (Coltène-Whaledent Langenau, Deutschland) ist ein Kaltfüllsystem, das Sealer und Guttapercha in einem Füllungsmaterial vereint. Abb. 2: GuttaFlow-Set Grundsätzlich besteht es aus einer Polydimethylsiloxanmatrix, welche mit feinsten Guttaperchapartikeln (ca. 30 µm) angereichert ist. Im Gegensatz zu anderen Wurzelkanalfüllmaterialien wird GuttaFlow in einer Kapsel geliefert, welche vor dem Gebrauch in einem Triturator 30 Sekunden lang aktiviert wird, damit sich die beiden Komponenten gut vermischen. Laut Hersteller weist das Material keinerlei Schrumpfung auf, sondern soll sogar leicht expandieren. Zudem wird das Material als äußerst dicht, biokompatibel, fließfähig, röntgensichtbar und anwenderfreundlich be- 5. Material und Methode schrieben [40]. Eine weitere Besonderheit des Materials ist die Beimischung von Nano-Silber, welches die Ausbreitung von Bakterien innerhalb des Kanals verhindern soll. Prinzipiell enthält das Material folgende Bestandteile: Guttaperchapulver Polydimethylsiloxan Silikonöl Paraffinöl Platinkatalysator Zirkondioxid Nano-Silber Farbstoffe Die Zähne der jeweiligen Gruppen wurden direkt hintereinander gefüllt und anschließend koronal verschlossen. 5.2.3 Gruppe 1a: AH Plus Jet/ Single-Cone Technik Ein Guttapercha-Stift der Größe .04/#45 wurde auf Arbeitslänge markiert. Anschließend wurde das Füllungsmaterial AH Plus Jet, welches durch die Anmischkartusche schon angemischt wird, nochmals kurz per Hand durchmengt, um sicher zu gehen, dass das Material homogen vermischt ist, und mit Hilfe einer EZ-Fill-Spirale (EDS, New Jersey, USA) und dem Lightspeed-Programm des Endomotors VDW Silver (VDW) mit 1000 Umdrehungen pro Minute in den Kanal eingebracht. Danach wurde der vorbereitete Guttapercha-Stift mit etwas Sealer beschickt, zentral in dem Kanal positioniert und mit einem heißen Heidemannspatel am Kanaleingang abgetrennt. Zuletzt wurde der Zahn versäubert und koronal mit Ketac-Cem (3M ESPE, Seefeld, Deutschland) verschlossen. 5.2.4. Gruppe 1b: AH Plus Jet/ Lateralkondensation Ein Guttapercha-Stift der Größe .02/#40 wurde auf Arbeitslänge markiert. Danach wurde das Füllungsmaterial AH Plus Jet, welches durch die Anmischkatusche schon angemsicht wird, nochmals kurz per Hand durchmengt, und mit Hilfe einer EZ-Fill 31 5. Material und Methode (EDS) und dem Lightspeed Programm des Endomotor VDW Silver (VDW) in den Kanal eingebracht. Anschließend wurde der vorbereitete Guttapercha-Stift mit etwas Sealer beschickt und in dem Kanal positioniert. Als nächstes wurde mit Hilfe von Spreadern (VDW) Platz für weitere Guttapercha-Stifte geschaffen, wobei pro Zahn noch 1 Lateralstift „medium“, 2 Lateralstifte „fine“ und 2 Lateralstifte „x-fine“ verwendet wurden. Um den Lateralstift „medium“ in den Kanal einbringen zu können, wurde mit Spreader der Größe „medium“, für die Lateralstifte „fine“ mit Spreadern der Größe „fine“ und für die Lateralstifte „x-fine“ mit Speadern der Größe „x-fine“ gearbeitet. Die Lateralstifte wurden im Gegensatz zum Zentralstift nicht mit AH Plus Jet versehen und nicht bis auf Arbeitslänge eingebracht. Zuletzt wurden alle Guttapercha-Stifte mit einem heißen Heidemannspatel am Kanaleingang abgetrennt, die Zähne versäubert und koronal mit Ketac-Cem (3M ESPE) verschlossen. 5.2.5. Gruppe 1c: AH Plus Jet/ Non-compaction-Technik Ein Guttapercha-Stift der Größe .02/#40 wurde auf Arbeitslänge markiert. Anschließend wurde das Füllungsmaterial AH Plus Jet, welches durch die Anmischkatusche schon angemsicht wird, nochmals kurz per Hand durchmengt, und mit Hilfe einer EZ-Fill (EDS) und dem Lightspeed-Programm des Endosmotors VDW Silver (VDW) in den Kanal eingebracht. Danach wurde der vorbereitete Guttapercha-Stift mit etwas Sealer beschickt und in dem Kanal positioniert. Im Gegensatz zur Lateralkondensation wurden die Lateralstifte nun ohne den vorherigen Gebrauch eines Spreaders gesetzt, was dazu führt, dass weniger Lateralstifte Platz finden. So konnte pro Zahn 1 Lateralstift „medium“, 1 Lateralstift „fine“ und 1 Lateralstift „x-fine“ verwendet werden. Die Lateralstifte wurden auch hier nicht mit AH Plus Jet versehen und nicht bis auf Arbeitslänge eingebracht. Zuletzt wurden alle Guttapercha-Stifte mit einem heißen Heidemannspatel am Kanaleingang abgetrennt, der Zahn versäubert und koronal mit Ketac-Cem (3M ESPE) verschlossen. 5.2.6 Gruppe 1d: AH Plus Jet/Thermafil-Technik Ein Thermafil Trägerstift Größe .04/#40 (Dentsply DeTrey) wurde mit Hilfe eines Silikonstoppers auf Arbeitslänge markiert. Anschließend wurde das Füllungsmaterial AH Plus Jet, welches durch die Anmischkatusche schon angemischt wird, nochmals 32 5. Material und Methode kurz per Hand durchgemengt und mit Hilfe einer Papierspitze Größe .04/#40 in den Kanal eingebracht. Der Thermafil-Carrier wurde für zwei Erwärmungszyklen im ThermaPrep Plus Ofen erhitzt, anschließend sofort in dem Kanal zentral positioniert und dort 30 Sekunden unter mittlerem Druck gehalten. Anschließend wird der Stift mit einem heißen Heidemannspatel abgetrennt, der Zahn versäubert und koronal mit Ketac-Cem (3 M ESPE) verschlossen. 5.2.7 Gruppe 2a: GuttaFlow/Single-Cone-Technik Ein Guttapercha-Stift der Größe .04/#45 wurde auf Arbeitslänge markiert. Als nächstes wurde die auf die Kapseln zu steckende Spitze 3 mm unterhalb der Arbeitslänge mit einem Silikonring versehen. Die GuttaFlow-Kapseln wurden nach Herstellerangaben aktiviert, in den Dispenser eingesetzt und mit der markierten Spitze versehen. Danach wurde der Kanal mit dem Sealer gefüllt, wobei die Spitze langsam nach koronal aus dem Zahn gezogen wurde. Anschließend wurde der gefüllte Kanal 15 Sekunden mit der EZ-Fill (EDS) und dem Lightspeed-Programm des Endomotors VDW Silver (VDW) nachbearbeitet, um eventuell entstandene Blasen zu entfernen. Der vorbereitete Guttapercha-Stift wurde mit etwas Sealer beschickt, zentral in den Kanal eingebracht und mit einem heißen Heidemannspatel am Kanaleingang abgetrennt. Zuletzt wurde der Zahn versäubert und koronal mit Ketac Cem (3M ESPE) verschlossen. 5.2.8 Gruppe 2b: GutteFlow/ Lateralkondensation Ein Guttapercha-Stift der Größe .02/#40 wurde auf Arbeitslänge markiert. Als nächstes wurde die GuttaFlow Kapsel wie oben beschrieben vorbereitet. Der Zahn wurde mit dem Material gefüllt und mit einer EZ-Fill (EDS) und dem Ligthspeed Programm des Endomotors VDW Silver (VDW) nachbearbeitet. Anschließend wurde der Kanal auf die gleiche Weise wie die Zähen der Gruppe 1b mit Hilfe von einem Zentralstift und mehreren Lateralstiften gefüllt. Zuletzt wurden alle GuttaperchaStifte mit einem heißen Heidemannspatel am Kanaleingang abgetrennt, der Zahn versäubert und koronal mit Ketac Cem (3M ESPE) verschlossen. 33 5. Material und Methode 5.2.9 Gruppe 2c: GuttaFlow/ Non-Compaction-Technik Ein Guttapercha-Stift der Größe .02/#40 wurde auf Arbeitslänge markiert. Als nächstes wurde die GuttaFlow Kapsel wie oben beschrieben vorbereitet und aktiviert. Der Zahn wurde mit dem Material gefüllt und mit einer EZ-Fill (EDS) und dem Lightspeed Programm des Endomotors VDW Silver (VDW) nachbearbeitet. Das weitere Vorgehen entspricht dem in Gruppe 1c. 5.2.10 Gruppe 2d: Guttaflow/Thermafil-Technik Ein Thermafil-Carrier Größe .04/#40 (Dentsply DeTrey) wird mit Hilfe eines Silikonstopper auf Arbeitslänge markiert. Als nächstes wurde die GuttaFlow-Kapsel wie oben beschrieben vorbereitet und aktiviert. Der Zahn wurde mit dem Material mit Hilfe des Dispensers und einer Papierspitze gefüllt und anschließend der ThermafilStift eingebracht, wie in Punkt 5.2.6 beschrieben. 5.2.11 Gruppe 3: positive Kontrolle Diese Gruppe enthält die Zähne, welche als positive Kontrolle dienen sollen. Im Gegensatz zu Gruppe 1 und 2 wurden die Zähne lediglich mit einem Guttapercha-Stift Größe .04/#45 ohne Sealer gefüllt und danach koronal mit Ketac-Cem (3M ESPE) verschlossen. 5.2.12 Gruppe 4: negative Kontrolle Die beiden Kanäle wurden genauso wie die Zähne der Gruppe 1a gefüllt. Die gefüllten Zähne wurden mindestens 2 Tage feucht gelagert, so dass die Sealer fest werden konnten und die Zähne vor Austrocknung geschützt waren. Anschließend wurden sie mit zwei Schichten Nagellack überzogen, da bei dem Farbstoffpenetrationstest mit 5-prozentigem Methylenblau die Farbe nur von apikal nicht aber durch eventuell vorhandene Seitenkanäle eindringen sollte. Sobald die 2. Schicht getrocknet war, wurde an den Zähnen der apikale Bereich so weit aufgetrimmt, bis die Guttaperchaspitzen zu sehen waren. 34 5. Material und Methode Abb. 3: Versiegelung der Probezähne mit Nagellack Apices bis zur Sichtbarkeit der Guttapercha abgetrennt 5.3 Der Farbstoffpenetrationstest Der Farbstoffpenetrationstest mit 5-prozentiger Methylenblau-Lösung wurde in zwei Zyklen zu je 42 Zähnen durchgeführt. Jeder Zyklus beinhaltete sowohl einen positiven als auch einen negativen Kontrollzahn. Hierfür wurden 42 Zentrifugengläser mit je einem Zahn bestückt, wobei der Apex unten im Glas war, und anschließend mit dem Farbstoff gefüllt, bis eine Füllhöhe von 3 cm erreicht wurde. Nachdem die Proben den jeweiligen 10er-Gruppen entsprechend in einer Halterungsvorrichtung zusammengestellt, die Kontrollgruppen zufällig hinzu geordnet und eventuelle Gewichtsunterschiede mit Zentrifugengläsern, die mit Wasser gefüllt waren, ausgeglichen wurden, wurde die Zentrifuge Varifuge K (Heraeus Christ, Osterode, Deutschland) auf 3 Minuten und eine Umdrehungszahl von 400 U/min eingestellt. 35 5. Material und Methode Abb. 4: Zentrifuge des werkstoffwissenschaftlichen Labors Nach Ablauf dieser Zeit wurden die Zähne entnommen, unter fließendem Wasser gereinigt und getrocknet. Anschließend wurde der Nagellack von allen Zähnen gelöst, apikale Farbstoffreste mit Schleifpapier entfernt und Sägeblöcke hergestellt. Hierzu wurden die 10 Zähne einer Gruppe mit Flow (Tetric Flow, IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein) auf einer Glasplatte befestigt und diese anschließend in eine vorbereitete Hohlform gegeben. Das Einbettmaterial Epoxidharz (Biresin G27, Sika BV, Utrecht, Niederlande) wurde nach Herstellerangaben gemischt und in die Hohlform eingebracht. Abb. 5: Epoxidharzblock mit eingebetteten Zähnen 36 5. Material und Methode 5.4 Anfertigung der Serienschnitte und Analyse der linearen Penetrationstiefe Die Epoxidharzblöcke wurden nach ihrer vollständigen Aushärtung mittels einer Innenlochsäge (Roditi International, Hamburg, Deutschland) in 10 Scheiben, die in einem Abstand von 1 mm geschnitten wurden, getrennt. Die Schnitte waren dabei horizontal zur Zahnachse angelegt. Abb. 6: Innenlochsäge während des Schneidprozesses Die Serienschnitte wurden unter einem Lichtmikroskop bei 40-facher Vergrößerung von drei unabhängigen Betrachtern untersucht. Abb. 7: Serienschnitte mit entsprechender Nummerierung 37 5. Material und Methode 38 Zur Auswertung der linearen Penetrationstiefe diente das unten abgebildete Schema. Zur Vereinfachung wurde sich auf ein Ja-Nein-Schema begrenzt. „Ja“ wurde als Plus (+) dargestellt, was bedeutet, dass in der untersuchten Schicht Farbstoff eingedrungen war. „Nein“ wurde als Minus (–) vermerkt, was heißt, dass in der untersuchten Schicht kein Methylenblau zu erkennen war. Gruppe: Schnitt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 Zahn 4 5 6 + = Farbstoffpenetration - = keine Farbstoffpenetration 7 8 9 10 Datum des Auswertung: Untersucher: Abb. 8: Auswertungsbogen zur Beurteilung der linearen Penetrationstiefe Zusätzlich wurden noch lichtmikroskopische Aufnahmen der einzelnen Schnittebenen angefertigt. 5.6 Statistische Auswertung Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS Win 17.0 (SPSS Inc., Illinois, USA). Neben der graphischen Darstellung der Ergebnisse in einem Säulendiagramm wurde auch ein Boxplot Diagramm erstellt. Für eine weitere Analyse der Ergebnisse wurden folgende statistischen Auswertungstests verwendet: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest 5. Material und Methode Univariante Varianzanalyse Post-Hoc-Test Kruskal-Wallis-Test Mann-Whitney-Test Der allgemeine Signifikanzwert wurde auf p<0,05 festgelegt. 39 6. Ergebnisse 6. Ergebnisse Um das apikale Eindringen von Farbstoff in die mit AH Plus und GuttaFlow gefüllten Zähne zu beurteilen, wurden die Serienschnitte mikroskopisch von 3 unabhängigen Betrachtern untersucht. Die Ergebnisse der linearen Penetrationstiefen wurden mit Hilfe eines Säulendiagramms und eines Boxplot-Diagramms dargestellt. Während das Säulendiagramm das am häufigsten verwendete Diagramm ist und die Undichtigkeit höhenproportional abgebildet wird, gibt ein Boxplot-Diagramm die Tendenz und die Streuung der Messwerte wieder. Der Bereich innerhalb der Box, welcher durch den Median und die beiden Quartilen festgelegt wird, umfasst 50 % der Daten. Die Whiskers geben das Maximum beziehungsweise das Minimum einer Verteilung an, sofern diese nicht mehr als das 1,5-fache des Interquartilabstands vom Median abweichen. Datenpunkte, die außerhalb dieses Ranges liegen, werden als Ausreißer gewertet und als einzelne Punkte dargestellt. 6.1 Lineare Penetrationstiefe in der Übersicht Bei der Darstellung der Dichtigkeit mit Hilfe eines Säulendiagramms werden auf der x-Achse des Diagramms die Füllmaterialien mit den unterschiedlichen Obturationstechniken aufgereiht, während die y-Achse die Mittelwerte der linearen Penetration darstellt. 40 6. Ergebnisse 41 Abb. 9: Säulendiagramm zur Darstellung der ermittelten linearen Penetrationstiefe bezüglich der unterschiedlichen Gruppen Es ist deutlich zu sehen, dass die Gruppe 1a, also AH Plus und Einstift-Technik, die schlechtesten Werte liefert, während GuttaFlow in Kombination mit der Noncompaction-Technik und der Thermafil-Technik die höchsten Dichtigkeitswerte zeigte. Des Weiteren ist zu sehen, dass die Thermafil-Technik unabhängig vom Sealer die geringste Farbstoffpenetration zulässt. Innerhalb der GuttaFlow Gruppe treten nur geringere Unterschiede der Penetrationstiefen als innerhalb der AH Plus Gruppe auf. Das Boxplot-Diagramm zeigt die Verteilung der einzelnen Messwerte, wobei in der Gruppe AH Plus und Einstift-Technik starke Schwankungen auftreten. Bei allen anderen Gruppen ist der Farbstoff maximal bis zur sechsten Schnittebene eingedrungen. Die Gruppen AH Plus/Thermafil, GuttaFlow/Non-compaction-Technik und GuttaFlow/Thermafil weisen lediglich einen Median auf. 6. Ergebnisse 42 Abb. 10: Boxplot Diagramm zur Darstellung der ermittelten linearen Penetrationstiefe bezüglich der unterschiedlichen Gruppen Die statistische Auswertung mittels des Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests ergibt folgende Mittelwerte und Standardabweichungen: Gruppe Gruppenbezeichnung Mittelwert Standardabweichung 1a AH Plus Jet – SCT 5,30 2,86 1b AH Plus Jet – LCT 2,30 1,70 1c AH Plus Jet – NCT 2,80 2,78 1d AH Plus Jet – TF 1,60 1,89 2a GuttaFlow – SCT 1,70 1,15 2b GuttaFlow – LCT 3,10 2,60 2c GuttaFlow – NCT 1,00 0,00 2d GuttaFlow – TF 1,00 0,00 Tab. 8: Mittelwerte und Standardabweichungen der linearen Penetration 6. Ergebnisse 43 Bei der univariaten Varianzanalyse nach ANOVA zeigt sich ein signifikanter Einfluss des Sealers (p = 0,005), der Obturationstechnik (p= 0,004) und der Kombination aus Sealer und Fülltechnik (p= 0,002) auf die Dichtigkeit. Der Post-Hoc-Test nach Student-Newman-Keuls zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen der Thermafil-Technik, der Non-compaction-Technik und der Lateralkondensation (p= 0,114). Zwischen der Lateralkondensation und der Einstift-Technik kann ebenfalls kein signifikanter Unterschied ermittelt werden (p= 0,107), jedoch weisen die Thermafil-Technik und die Non-compaction-Technik einen signifikanten Unterschied zur Einstift-Technik auf. Die statistische Auswertung mit Hilfe des nicht parametrischen Kruskal-Wallis-Tests legt einen hoch signifikanten Unterschied der Dichtigkeit zwischen den vier Techniken (p= 0,000) dar. Der Vergleich der Obturationstechniken mit Hilfe des Mann-Whitney-Tests liefert folgende Tabelle: SCT LCT NCT TF SCT - p= 0,383 p= 0,014* p= 0,001* LCT p= 0,383 - p= 0,086 p= 0,009* NCT p= 0,014* p= 0,086 - p= 0,429 TF p= 0,009* p= 0,429 - p= 0,001* Tab. 9: Vergleich der linearen Penetrationstiefen zwischen den verschiedenen Obturationstechniken (Mann-Whitney-Test; signifikante Unterschiede mit * markiert) Des Weiteren kann ein signifikanter Unterschied zwischen den Sealern AH Plus und GuttaFlow anhand des Mann-Whitney-Tests ermittelt werden (p= 0,008). 6. Ergebnisse 44 6.2 Darstellung einzelner lichtmikroskopischer Bilder 6.2.1 Überblick FP PP p FP Abb. 11: AH / NCT Ebene 2 Abb. 12: AH / SCT Ebene 5 SA Abb. 13: AH / NCT Ebene 2 Abb. 14 : AH / NCT Ebene 9 Die folgenden Abbildungen zeigen eine Reihe von lichtmikroskopischen Bildern der einzelnen Schnittebenen. Die Ebenenzählung beginnt apikal, das heißt, dass die erste Ebene die apexnahe Region darstellt, während die 10. Ebene am koronalsten liegt. Da es sich bei den Aufnahmen um Ausschnittvergrößerungen handelt, kann das die Zähne umgebende Epoxidharz nicht erkannt werden. Besonderheiten der einzelnen Bilder sind mit Pfeilen markiert, um sie besser hervorzuheben. Abbildung 11 ist ein Beispiel für eine deutliche Farbstoffpenetration (FP), welche im Auswertungsbogen mit einem „Plus“ eingetragen wurde. Die Aufnahme 13 hingegen wurde als „ Minus“ gewertet, da keinerlei blauer Farbstoff sichtbar ist. Das Bild 12 stellt einen Grenzfall dar, da das Methylenblau nicht deutlich zu erkennen ist, jedoch 6. Ergebnisse ein blauer Schleier sichtbar ist. Diese und ähnliche Aufnahmen wurden dennoch als „ Plus“ gewertet. Auf der letzten Abbildung sind Schrumpfungsartefakte (SA) zu erkennen, welche durch die trockene Lagerung nach der Anfertigung der Serienschnitte entstanden sind. Da der Farbstofftest jedoch bis zur Anfertigung der Aufnahmen schon durchgeführt worden ist, sind diese Hohlräume nicht mit blauer Farbe ausgefüllt. Derartige Aufnahmen wurden als „ Minus“ im Auswertungsbogen verzeichnet. 45 6. Ergebnisse 46 6.2.2 AH Plus ( AH ) NZ IN Abb. 15a: AH / SCT Ebene 3 IN Abb. 15b: AH / SCT Ebene 5 GU U Abb. 16a: AH / TF Ebene 3 NZ Abb. 16b: AH / TF Ebene 5 NZ HR Rr Abb. 15c: AH / SCT Ebene 7 SE Abb. 16c: AH / TF Ebene 7 6. Ergebnisse Die Abbildungen 15a-c gehören in die Gruppe der Einstift-Technik. Die erste Aufnahme dieser Reihe liegt 3 mm vom Apex entfernt. Bereits dort erkennt man eine Inkongruenz (IN) zwischen Guttapercha-Stift und Kanal, da dieser nach der Aufbereitung leicht oval ist. Die entstandenen Lücken sind durch Sealermaterial aufgefüllt. Auf Höhe der fünften Ebene sind die Abweichungen noch deutlicher erkennbar, wodurch sich ein erhöhter Sealeranteil bei dieser Fülltechnik zeigt. Desweiteren wird an diesem und dem folgenden Bild deutlich, dass die Applikation des Guttapercha-Stiftes nicht direkt im Zentrum des Zahnes erfolgt ist. Auf der Abbildung 15c können Hohlräume (HR) und Porositäten innerhalb des Sealermaterials festgestellt werden. Bei allen drei Aufnahmen ist der Farbstoff stets am Interface zwischen Sealer und Guttapercha-Stift eingedrungen. Die Abbildungsreihe 16a-c zeigt Aufnahmen der Thermafil-Technik. Bei allen Bildern ist die Sealerschicht sehr dünn. Die Guttapercha-Ummantelung (GU) hat sich auf keinem der drei Bilder vollständig vom Carrier gelöst, jedoch kann auf der Aufnahme 16a an der mit einem Pfeil gekennzeichneten Stelle die Ummantelung nicht mehr eindeutig festgestellt werden. Auf der Abbildung 16c zeigt sich ein Eindringen des Sealers AH Plus in die angrenzende Kanalwand (SE). Allen Bildern ist auch bei dieser Technik gemeinsam, dass der Thermfil-Stift nicht zentral im Wurzelkanal liegt (NZ). 47 6. Ergebnisse 48 VF vS Abb. 17a: AH / LCT Ebene 3 Abb. 18a: AH / NCT Ebene 3 VF vS Abb. 17b: AH / LCT Ebene 5 Abb. 18b: AH / NCT Ebene 5 kVF nr Abb. 17c: AH / LCT Ebene 7 Abb. 18c: AH / NCT Ebene 7 6. Ergebnisse Die folgenden drei Abbildungen gehören der lateralen Kondensation an. Abbildung 17a liegt am weitesten apikal und zeigt neben dem Hauptstift einen Nebenstift. Der Hauptstift ist verformt (VF), der Sealeranteil gering. Auf der folgenden Aufnahme sind neben dem Hauptstift, welcher ebenfalls nicht mehr seiner ursprünglichen Form entspricht (VF), bereits fünf Nebenstifte erkennbar. Der Sealeranteil ist auch hier gering. Die Abbildung 17c lässt keine einzelnen Guttapercha-Stift mehr deutlich von einander abgrenzen. Der Kanal ist auf dieser Aufnahme nicht rund (nr), wobei er trotzdem durch die Stifte gut aufgefüllt wird und lediglich eine dünne Sealerschicht erkennbar ist. Diesen Bildern sind die Aufnahmen der Non-compaction-Technik gegenübergestellt. Die Abbildung 18a stellt die gleiche Ebene wie die Abbildung 17a dar, wobei bei dieser Technik nur der Hauptstift sichtbar ist, welcher im Vergleich zur Lateralkondensationsaufnahme mit mehr Sealermaterial umgeben ist (vS). Ähnliches kann auf der fünften Schnittebene festgestellt werden. Zwar sind neben dem Hauptstift drei Nebenstifte erkennbar, jedoch zeigen die Stifte eine geringere Verformung als auf der Vergleichsaufnahme 17b. Auf der letzten Aufnahme dieser Technik sind vier Nebenstifte deutlich von Sealermaterial umgeben und sind nahezu kreisrund. Sie zeigen folglich fast keine Verformung (kVF). 49 6. Ergebnisse 50 6.2.3 GuttaFlow (GF) NZ NZ Abb. 19a: GF / SCT Ebene 4 Abb. 20a: GF /TF Ebene 4 AB Abb. 19b: GF / SCT Ebene 6 Abb. 20b: GF / TF Ebene 6 IN dS Abb. 19c: GF / SCT Ebene 8 Abb. 20c: GF / TF Ebene 8 6. Ergebnisse Die Zähne der Abbildungen 19a-c sind mit Hilfe der Einstift-Technik gefüllt worden. Obwohl der Sealer GuttaFlow Guttaperchapartikel enthält, kann er auf den Bildern dieser Gruppe gut von den Guttapercha-Stiften unterschieden werden. Auf keiner der Aufnahmen können Porositäten innerhalb der Sealerschicht ermittelt werden. Auf der Abbildung 19a kann man sehen, dass der Guttapercha-Stift nicht zentral in den Kanal eingebracht worden ist (NZ), wodurch sich eine ungleichmäßige Sealerschichtstärke ergibt. Die Inkongruenz zwischen dem Guttapercha-Stift und einem ovalen Kanal kann deutlich auf der Abbildung 19c beobachtet werden (IN). Es ergibt sich daraus ebenfalls eine dickere Sealerschicht, wobei sie im Vergleich zu den Aufnahme 15a und 15b, bei welchen der Sealer AH Plus verwendet wurde, geringer ausfällt. Die Bilder 20a-c gehören zur Gruppe der Thermafil-Technik. Aufgrund der geringeren Sealerschicht, kann das Material GuttaFlow schwerer von den GuttaperchaStiften unterschieden werden. Abbildung 20a stellt einen nicht zentral eingebrachten Thermafil-Stift dar (NZ), wobei nicht deutlich zu erkennen ist, ob der Carrier ringsum von GuttaFlow umgeben ist. Auf der darauf folgenden Abbildung kann eine Ausbuchtung (AB) gesehen werden, die sowohl mit GuttaFlow als auch mit erweichter Guttapercha des Thermafil-Stiftes ausgeflossen ist. Im Vergleich zur Einstift-Technik kann auf der Aufnahme der 8. Ebene dieser Technik eine deutlich geringere Sealerschichtstärke erkannt werden (dS). 51 6. Ergebnisse 52 AB Abb. 21a: GF / LCT Ebene 2 vS Abb. 22a: GF / NCT Ebene 4 kVF VF Abb. 21b: GF / LCT Ebene 6 Abb. 22b: GF / NCT Ebene 6 VF Abb. 21c: GF / LCT Ebene 8 VF Abb. 22c: GF / NCT Ebene 8 6. Ergebnisse Die Abbildungen 21a-c stellen Proben dar, welche mit Hilfe der Lateralkondensation gefüllt worden sind. Auf der zweiten Ebene kann neben dem Hauptstift ein Nebenstift erkannt werden. Zudem wird die Ausbuchtung des Kanals mit GuttaFlow ausgefüllt (AB). Auf der Abbildung 21b sind zusätzlich drei Nebenstifte sichtbar, welche teilweise verformt sind (VF). Der Hauptstift umgibt die Nebenstifte und es kann wenig Sealermaterial beobachtet werden. Auf der letzten Aufnahme dieser Gruppe können vier weitere Stifte gezählt werden, wobei ein Teil der Stifte noch die ursprüngliche runde Form hat (VF). Auch hier ist der Sealeranteil gering. Die Aufnahmen 22a-c gehören in die Gruppe der Non-compaction-Technik. Allen Bildern gemeinsam ist, dass die Haupt- und Nebenstifte deutlich weniger verformt sind als bei der lateralen Kondensation. Zudem ist stets ein höherer Sealeranteil als bei der Vergleichstechnik festzustellen (vS). Die erste Abbildung zeigt einen Schnitt der vierten Ebene. Dieser enthält neben dem Hauptstift drei Nebenstifte. Zwei Schnittebenen weiter hat sich die Zahl der Stifte nicht verändert. Auf der Abbildung 22c sind zwei weitere Nebenstifte zu sehen. Alle Stifte sind leicht verformt (VF) und der Sealeranteil ist im Vergleich mit den anderen Ebenen geringer. 53 7. Diskussion 7. Diskussion Mit dieser Studie sollte die apikale Dichtigkeit von AH Plus und GuttaFlow untersucht werden. Die Proben wurden pro Material mit vier verschiedenen Obturationstechniken gefüllt, wodurch auch ein Vergleich der Dichtigkeit bezüglich der Füllungsmethode möglich wurde. 7.1 Prinzipien der Standardisierung Um die Ergebnisse der Studie mit anderen Studien vergleichbar zu machen, mussten einheitliche Voraussetzungen bezüglich der verwendeten Zähne, der Aufbereitung, der Spülung und der Abfüllung geschaffen werden. Bei den verwendeten Zähnen wurde darauf geachtet, dass jeweils nur ein Wurzelkanal pro Probe vorhanden war und dass dieser einen geraden und runden Kanalquerschnitt aufweist. Mehrwurzlige Zähne wurden geteilt, so dass je Probe stets nur eine Wurzel mit einem Kanal vorhanden war. Heling und Tamshed wiesen 1970 in einer Studie nach, dass mehrkanälige Zähne schlechtere klinische Erfolgsraten haben als einkanalige Zähne [60]. Pawlicka und Petschelt konnten in ihrer Studie zeigen, dass der Zahntyp, der apikale Durchmesser des Wurzelkanals und das Ausmaß der Karies keinen Einfluss auf das Dichtigkeitsverhalten haben [99]. Da nur runde und gerade Wurzelkanäle verwendet wurden, konnte eine Beeinflussung der Ergebnisse aufgrund der anatomischen Gegebenheiten deutlich minimiert werden. Van der Sluis et al. belegten, dass der Wurzelkanalquerschnitt einen Einfluss auf die Dichtigkeit der Kanalfüllung haben kann [134]. Trotzdem wurde in dieser Studie eine zufällige Verteilung der Probezähne in die jeweiligen Gruppen gewählt, um somit Ergebnisse zu erhalten, die sicher nicht vom Zahntyp abhängig sind. Die Zähne wurden getrimmt und anschließend falls erforderlich mit identischen Diamanten, Rosenbohrern und Gates-Glidden-Bohrern bearbeitet. Anschließend wurde stets die Gängigkeit mit Hilfe von C-Feilen geprüft, eventuell noch vorhandenes Pulpagewebe entfernt und die Arbeitslänge bestimmt. Die Aufbereitung und anschließende Spülung erfolgte auf dieselbe Weise bei allen Zähnen, womit sicher gestellt wurde, dass keinerlei Abweichungen bezüglich der Standardisierung entstehen. Zur Obturation der Wurzelkanäle wurden vier ver- 54 7. Diskussion schiedene Techniken verwendet. Die Zentralstifttechnik und das ThermafilPrinzip konnten leicht standardisiert werden, während bei der lateralen Kondensation und bei der Non-compaction-Technik einheitliche Vorgaben bezüglich der zusätzlichen Stifte festgelegt wurden. Dennoch sind die letzteren beiden Methoden techniksensitiver. Die Zähne wurden wie in Kapitel 5 beschrieben einheitlich zentrifugiert, eingebettet, gesägt und unter dem Lichtmikroskop bewertet. Bei all diesen Arbeitsschritten wurde dem Prinzip der Standardisierung höchste Priorität zugeteilt. Es wurde stets darauf geachtet, dass es zu keinerlei Abweichungen kommt um die Ergebnisse nicht zu beeinflussen. Je mehr Parameter standardisiert werden, desto geringer fällt die Streuung der Ergebnisse aus und desto deutlich kann eine Aussage belegt und die Resultate verschiedener Studien miteinander verglichen werden. 7.2 Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung Die Proben wurden mit dem vollrotierendem FlexMaster-System bis Größe 40 taper .04 und anschließend mit der ProFile bis Größe 45 taper .04 bis 1 mm vor den Apex aufbereitet. Während das FlexMaster-System einen dreieckigen konvexen Querschnitt und schneidende Kanten aufweist, besitzt das ProFile System einen U-förmigen Querschnitt mit zirkulären Kufen (radial lands). Beiden Instrumenten gemeinsam ist die nicht-schneidende Batt-Spitze. Die FlexMaster-Feilen weisen aufgrund ihres Querschnitts einen deutlich stabileren Kern auf und sind daher weniger frakturgefährdet [52]. Welches System eine effektivere Reinigung des Kanalsystems ermöglicht ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt [144, 117]. Laut Guelzow et al. kommt es zu einer besseren Kanalpräparation durch die Verwendung maschineller Wurzelkanalaufbereitungssysteme [52]. Jedoch kommt es bei den Kanälen durch die maschinelle Aufbereitung häufiger zu Veränderungen der Kanalmorphologie [3]. Die maschinelle Aufbereitung garantiert einen standardisierten Behandlungsablauf aller Zähne und sorgt somit dafür, dass alle Zähne einheitlich bis Größe 45 taper .04 aufbereitet sind. Aufgrund der einheitlichen Konizität von 4 % konnten die Wurzelkanäle gut mit den vier verschiedenen Obturationstechniken gefüllt 55 7. Diskussion werden. Die oben beschriebene Abweichung der Zahnmorphologie spielt hierbei nur eine untergeordnete Rolle, da lediglich Zähne mit einem geraden und runden Wurzelkanal verwendet wurden. Das Frakturrisiko der Feilen wurde durch den drehmoment-gesteuerten Motor minimiert. 7.3 Wurzelkanalspülung und Trocknung Während der Aufbereitung wurden die Zähne mit Hilfe von 5-prozentigem Natriumhypochlorit und 40-prozentiger Zitronensäure gespült. Zuletzt wurden die Zähne anhand des unter 5.1 abgebildeten Spülprotokolls gereinigt. Das Spülprotokoll legte eine bestimmte Menge der jeweiligen Lösung fest, da die Applikationsmenge den größten Einfluss auf die Effektivität der Lösungen hat [121]. Die 40-prozentige Zitronensäure wurde zusätzlich 15 Sekunden mittels Ultraschall aktiviert, wodurch die Reinigungsleistung sicher im apikalen Anteil gesteigert werden kann [55]. Ob eine Erhöhung der Effektivität auch im koronalen Drittel vorliegt, kann bis heute nicht sicher geklärt werden [13]. Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass in den beiden Studien die Lösungen stets für 60 Sekunden aktiviert wurden, weswegen man die Ergebnisse sehr kritisch bewerten sollte. Das Wurzelkanalsystem stellt ein sehr komplexes System mit Seitenkanälen und akzessorischen Kanälen im apikalen Delta dar, und kann deshalb nur durch die Kombination aus maschineller und chemischer Aufbereitung bestmöglichst gereinigt werden [14]. Die Wechselspülung mit Natriumhypochlorit und Zitronensäure stellt eine in der Klinik oft verwendete Kombination dar, die sowohl die Eigenschaften des Natriumhypochlorits, Gewebe [94] und Lipopolysaccharide [26] aufzulösen und die Eigenschaften der Zitronensäure, Chelate zu bilden [145], miteinander verbindet. Zur leichteren Trocknung erfolgte eine standardisierte Abschlussspülung mit 2 ml 70-prozentigem Ethanol, wie es ebenfalls in der Klink üblich ist. 56 7. Diskussion 7.4 Wurzelkanalfüllung Nachdem die insgesamt 84 Zähne nach dem im Teil 5.1 beschriebenen Verfahren alle einheitlich vorbereitet wurden, erfolgte die Wurzelkanalfüllung mit zwei unterschiedlichen Sealern (AH Plus und GuttaFlow), wobei pro Sealer jede der vier verschiedenen Obturationstechniken zum Einsatz kam. Bei den verwendeten Fülltechniken handelt es sich um die Zentralstifttechnik, die laterale Kondensation, die Non-compaction-Technik und das Thermafil-Prinzip. Pro Gruppe wurden stets zehn Proben verwendet, die restlichen vier dienten als positive und negative Kontrolle. 7.4.1 Sealerapplikation Die in dieser Studie verwendeten Sealer AH Plus und GuttaFlow wurden stets nach Herstellerangaben angemischt und die angegebene Verarbeitungszeit eingehalten. Mayer et al. fanden heraus, dass die Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung von der Applikation des Sealers beeinflusst wird [89]. Der Sealer AH Plus wurde mit Ausnahme der Thermafil-Gruppe unter Verwendung einer EZ-Fill bidirectional spiral (EDS, South Hackensack, New Jersey, USA) in den Kanal eingebracht, die hinsichtlich der Wirkungsweise einem Lentulo ähnelt. Bei der Thermafil-Gruppe wurden die Kanäle wie vom Hersteller empfohlen mit Hilfe von Papierspitzen mit Sealer beschickt. Das Füllmaterial GuttaFlow wurde mittels des mitgelieferten Dispensers in den Kanal eingebracht und anschließend mit der EZ-Fill (EDS) 15 Sekunden an der Kanalwand platziert, um eventuell entstandene Blasen aufzulösen. Die Abweichung in der Thermafil-Gruppe ist darin begründet, dass der Hersteller ein Einbringen mit Papierspitzen fordert. Beim Sealer GuttaFlow wurden durch den nachträglichen Einsatz der EZ-Fill bi-directional spiral gleiche Bedingungen zum Vergleichssealer hergestellt, da das Material nur mit Hilfe des Dispensors aufgrund seiner Konsistenz in den Kanal eingebracht werden kann. Da auch die Viskosität eines Sealers bei der Verteilung im Kanal eine Rolle spielt, könnte es bei der Verwendung anderer Applikationstechniken zu anderen Ergebnissen kommen. 57 7. Diskussion Weil die Qualität einer Wurzelkanalfüllung stets von der Erfahrung des Behandlers abhängt, wurden die techniksensitiveren Methoden der lateralen Kondensation, der Non-compaction-Technik und der Thermafil-Methode zuvor ausreichend an Übungszähnen erlernt. Dies trägt ebenfalls zur Standardisierung bei, da Ungenauigkeiten durch mangelnde Routine minimiert wurden. Zudem erfolgte die Obturation der Wurzelkanäle anhand einer zuvor erstellten randomisierten Reihenfolge, um Schwankungen durch eine eventuell auftretende Behandlungsroutine oder Ermüdung, wie sie etwa bei ausschließlicher Durchführung nur einer Obturationstechnik auftreten kann, zu minimieren. 7.4.2 Zentralstifttechnik Die Zentralstifttechnik gehört in die Gruppe der Kalttechniken und stellt die einfachste und schnellste Obturationsmöglichkeit dar und ist im Vergleich zu den anderen Techniken weniger behandlerabhängig [137]. Dies liegt daran, dass diese Technik weniger Behandlungsschritte als zum Beispiel die Lateralkondensation benötigt. Um eine dünne Sealerschicht zu erhalten, muss der verwendete Guttapercha-Stift den gleichen Taper wie das letzte Aufbereitungsinstrument aufweisen. Andernfalls entsteht im koronalen Anteil eine verdickte Sealerschicht, wodurch es zu Porositäten und einer reduzierten Randständigkeit bei schrumpfenden Sealern kommt [62]. Wu et al. fanden bei der Zentralstifttechnik eine gleichmäßigere Sealerverteilung sowie einen deutlich höheren Sealeranteil als bei anderen Techniken [139]. Die Dichtigkeit einer mit dieser Methode durchgeführten Füllung ist folglich mehr von den Sealereigenschaften abhängig als bei anderen Fülltechniken. 7.4.3 Laterale Kondensation Die laterale Kondensation gehört ebenfalls in die Gruppe der Kaltfülltechniken und stellt laut Weine den Goldstandard der Fülltechniken dar, soweit sie korrekt durchgeführt wird [136]. Sie wird an deutschen Universitäten als Standardmethode gelehrt und schließt vor allem im apikalen Bereich des Kanals sehr dicht ab, was für diese Studie von großer Bedeutung ist, da die apikale Dichtigkeit getestet werden soll [10]. Da diese Technik sehr aufwendig ist, wurde sie zuvor an 58 7. Diskussion Übungszähnen erprobt, bis eine ausreichende Routine des Behandlers erlangt war. In dieser Studie wurden pro Zahn ein Hauptstift der Größe 40 taper .02, ein Lateralstift der Größe „medium“, zwei Lateralstifte der Größe „fine“ und zwei Lateralstifte der Größe „x-fine“ benutzt, um eine Standardisierung der zusätzlich eingebrachten Stifte zu erreichen. Durch den Einsatz von Spreadern und zusätzlichen Guttapercha-Stiften wird die Wurzelkanalfüllung komprimiert und somit der Sealeranteil gesenkt, wodurch der Einfluss des Sealermaterials auf die Füllung sinkt [5]. Es wurde bei dieser Technik besonders darauf geachtet, dass die Zähne während des Spreadereinsatzes nicht frakturieren, da es dadurch zu ungewollten Eintrittsstellen für den Farbstoff kommt. Weil die Zähne zusätzlich mit zwei Schichten Nagellack überzogen wurden, wurde das Risiko einer Ergebnisverfälschung durch möglicherweise nicht bemerkte Frakturen weiter gesenkt. 7.4.4 Non-compaction-Technik Die Non-compaction-Technik stellt gewissermaßen eine Modifikation der lateralen Kondensation dar und gehört ebenfalls in die Gruppe der Kaltfülltechniken. Auch diese wurde aufgrund ihrer Techniksensitivität zuvor an Probezähnen erlernt, um Abweichungen der Ergebnisse wegen mangelnder Routine auszuschließen. Für die Kondensation wird kein Spreader eingesetzt, wodurch die Frakturgefahr deutlich vermindert ist und die Gefahr bereits gesetzte Stifte nach koronal zu ziehen nicht vorhanden ist. In dieser Studie wurde neben dem Hauptstift pro Zahn ein Lateralstift der Größe „medium“, ein Lateralstift der Größe „fine“ und ein Lateralstift der Größe „x-fine“ verwendet, wodurch eine Veränderung der Ergebnisse durch eine unterschiedliche Anzahl von zusätzlichen Stiften ausgeschlossen wird. Herbert et al. berichteten von guten apikalen Dichtigkeitswerten [63]. Wu et al. fanden heraus, dass der Füllgrad der Non-compaction-Technik einen geringeren prozentualen Guttaperchaanteil aufweist als die laterale Kondensation von Guttapercha [31]. 7.4.5 Thermafil-Technik Die Thermafil-Technik gehört in die Gruppe der Warmfülltechniken und wurde ebenfalls aufgrund der mangelnden Erfahrung des Behandlers zunächst an ent- 59 7. Diskussion sprechenden Probezähnen erlernt. Die Thermafil-Stifte wurden bei allen Zähnen zwei Erwärumgszyklen lang im ThermPrep Plus-Ofen erwärmt und anschließend sofort in den mit Sealer benetzten Kanal eingebracht und 30 Sekunden unter Druck gehalten. Der Hersteller fordert einen Konus von mindestens Taper .04, welcher aufgrund der entsprechenden maschinellen Aufbereitung immer gegeben war. Arbarca et al. fanden heraus, dass die Adaptation an der Kanalwand mit der bei einer Lateralkondensation vergleichbar ist [1]. Die Dichtigkeit dieser Füllung ist mit der Lateralkondensation vergleichbar [34], wobei sie ein geringeres Frakturrisiko aufweist und schneller durchführbar ist. Es werden ebenfalls akzessorische Kanäle im apikalen Bereich aufgefüllt und die Füllung enthält weniger Lücken im koronalen und mittleren Drittel [54]. Da die Guttapercha jedoch erwärmt wird, kann es zu Schrumpfungen des Materials kommen, welche nur durch expandierende Sealer oder durch eine entsprechende Kompensation durch Aufrechterhalten eines gewissen koronalen Drucks über die Phase der Aushärtung hinaus ausgeglichen werden. So konnten Roggendorf et al. nachweisen, dass sowohl der Sealer als auch die Haltezeit bei der Thermafil-Technik einen signifikanten Einfluss auf die Dichtigkeit haben [107]. Des Weiteren zeigten Juhlin et al., dass der Träger apexnah oftmals ohne Guttapercha-Ummantelung vorhanden ist [75]. Auch darf die erhebliche Gefahr des Überstopfens bei dieser Technik nicht außer Acht gelassen werden [17]. 7.5 Dichtigkeitsuntersuchungen 7.5.1 Farbstoffpenetrationstest Um die Dichtigkeit einer Wurzelkanalfüllung beurteilen zu können, stehen eine Reihe von unterschiedlichen Testverfahren zur Verfügung. In dieser Studie wurde mit einem Farbstoffpenetrationstest mit Methylenblau gearbeitet. Der Farbstoffpenetrationstest stellt eine einfache und schnelle Testmethode dar. Um die Ergebnisse miteinander vergleichen zu können, muss stets mit demselben Farbstoff gearbeitet werden, da verschiedene Farbstoffe zu unterschiedlichen Ergebnissen führen [128]. Um Abweichungen zu vermeiden, muss auch stets die gleiche Apexposition gewählt und der umgebende Druck die gleiche Höhe aufweisen [77]. 60 7. Diskussion Die Farbstoffuntersuchung mit Methylenblau stellt eine häufig verwendete Methode dar, da das Molekül klein und leicht ist und somit tiefer als andere Farbstoffe eindringen kann und zudem aufgrund der blauen Farbe gut zu erkennen ist [2,106]. Die sich anschließende Untersuchung ist somit einfach uns lässt sich mit einer klaren Ja-Nein-Entscheidung beurteilen. Ein Problem des Farbstofftests stellt die Tatsache dar, dass im Kanal vorhanden Luft die Penetration des Farbstoffes negativ beeinflussen kann [141]. Um diese Fehlerquelle auszuschalten, wurde in dieser Studie ein Überdruck mit Hilfe einer Zentrifuge erzeugt, so wie es zum Beispiel Goldman et al. sowie Tamse et al. empfehlen [48, 128]. Ein zusätzliches Problem stellt die Fähigkeit einiger Füllmaterialien dar, den Farbstoff zu dekolorieren [140]. Um diesen Prozess zu verhindern, wurden eine höhere Konzentration des Farbstoffs (5 %) gewählt und die Proben sofort nach dem Herstellen der Probenblöcke und der Schnitte untersucht. Zudem tritt das Problem der Entfärbung primär bei frisch gelegten Wurzelkanalfüllungen auf, nach einer längeren Lagerung konnten eigene Untersuchungen in Vorversuchen zeigen, dass die verwendeten Sealer AH Plus und GuttaFlow nach der eingehaltenen Aushärtungsphase diese Problematik nicht zeigen und Methylenblau als Farbstoff sehr gut zur Analyse geeignet ist. Es wurde somit versucht diesen Prozess der Entfärbung bestmöglichst einzudämmen und es ist davon auszugehen, dass es zu keinerlei nennenswerten Veränderungen der Ergebnisse kam. Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine In-vitro-Studie handelt, muss man bei der Auswertung der Ergebnisse berücksichtigen, dass die Bedingungen der Mundflora nicht nachgeahmt werden können und dass es bis heute nicht eindeutig geklärt ist, ob ein Zusammenhang zwischen dem klinischen Erfolg einer Wurzelkanalfüllung und dem Eindringen von Farbstoff besteht [4]. Aufgrund der Tatsache, dass mit einer Farbstoffpenetrationsuntersuchung jedoch Dichtigkeitsunterschiede einfach und standardisierbar darstellbar sind, wurde diese Analysemethode zur Darstellung der Dichtigkeit eingesetzt. Zudem lassen sich Farbstoffe im Gegensatz zu Bakterien nicht durch antibakterielle Zusätze im Wurzelkanalsealer beeinflussen. Im Gegensatz zur Fluid-movement-Analyse, welche nur eine durchgehende Undichtigkeit darstellen kann, können apikale Spalten durch die Farbstoffpenetrationsmethode gut dargestellt werden, auch wenn keine von A nach B 61 7. Diskussion durchgehenden Blasen oder Spalten (sog. through-and-through voids oder gaps) vorhanden sind. 7.5.2 Schnittmethoden Um das Eindringen von Farbstoff zu beurteilen, gibt es verschiedene Methoden der Auswertung. So können die Proben quer oder längs der Zahnachse geschnitten werden oder im Sinne der Clearing-Technik (Transparentmachen des Zahnes zur Darstellung der Wurzelkanalfüllung mitsamt des penetrierten Farbstoffs) bearbeitet werden. Bei der Längsschnittechnik werden die Zähne entlang ihrer Längsachse in Scheiben geschnitten und anschließend bewertet, jedoch sind lediglich Aussagen über die Eindringtiefe, nicht aber über die Lokalisation des Farbstoffes innerhalb der Füllung möglich. Bei der Clearing-Technik wird der Zahn mit Hilfe von Methylsalicylat oder HNO3 aufgelöst und die Farbstoffpenetration zwischen Sealer und Kanalwand bewertet [88]. Antonopoulos et al. beschreiben diese Methode zwar als sehr genau [7], jedoch kann keinerlei Farbstoffpenetration innerhalb des Füllmaterials oder zwischen Füllmaterial und Guttapercha-Stift bewertet werden [88]. Die Querschnitttechnik, die auch aus “cross section technique“ bezeichnet wird, weist eine genauere Analyse auf, da mehr Farbstoffpenetration als bei der Clearing-Technik festgestellt werden kann [88]. Der Farbstoff kann auch innerhalb der Füllung ermittelt werden, das heißt an der Grenzzone zwischen Füllmaterial und Guttapercha-Stift. Zudem ist die Gefahr durch das Auflösen des Zahnes auch einen Teil des Farbstoffes zu entfernen nicht vorhanden. Jedoch muss man berücksichtigen, dass ein Teil der Proben durch das Sägen verloren geht und sich somit Ungenauigkeiten einschleichen. Die ideale Technik wäre hier ein schrittweises Abschleifen des Zahnes mit jeweils wiederholter fotogafischer Aufzeichnung, so dass hier ein digitales Rekonstruktionsmodell erstellt werden kann. Ein solches Verfahren ist jedoch sehr zeit- und kosten- 62 7. Diskussion aufwändig und daher wenig praktikabel. Dennoch könnte hier mittels geeigneter Software ein dreidimensionales Modell des Zahnes rekonstruiert werden und die lineare Farbstoffpenetration nahezu stufenlos nachverfolgt werden. Bei der in dieser Studie eingesetzten Technik erfolgte dies allerdings mit einer hinreichenden Genauigkeit. Welche der Techniken zum Einsatz kommt, ist davon abhängig was mit der Studie untersucht wird, da jede Technik sowohl Vor- als auch Nachteile aufweist [102, 142]. In der vorliegenden Studie wurde die Querschnitttechnik angewendet, da sie für das ermitteln der Penetrationstiefe sehr gut geeignet ist und zudem der Grenzbereich zwischen Füllmaterial und Guttapercha-Stift mit berücksichtigt wird, welcher gerade bei der lateralen Kondensation und der Non-compaction-Technik von Interesse ist. 7.7 Diskussion der Ergebnisse In dieser Arbeit wurden die beiden Sealer AH Plus und GuttaFlow in Kombination mit vier Fülltechniken untersucht, wodurch die verschiedenen Gruppen bezüglich der Sealer, der Fülltechniken und der Kombination aus Sealer und Fülltechnik verglichen werden konnten. Der Sealer AH Plus gilt als „Goldstandard“ und wird in Studien oftmals als Referenzmaterial herangezogen [25, 90, 96]. In dieser Studie wurde daher neben GuttaFlow ebenfalls AH Plus verwendet. Laut Hersteller darf er mit den vier verwendeten Fülltechniken benutzt werden, jedoch liegt die Schwachstelle dieses Materials stets am Interface zwischen Sealer und Guttapercha [130]. Dies ist deutlich an den Abbildungen 15a-c zu sehen, bei welchen der Farbstoffeintritt stets dort zu sehen ist. Das andere in dieser Arbeit verwendete Material ist GuttaFlow, welches während des Abbindevorgangs ebenso wie AH Plus expandiert [96]. Ein Vorteil dieses Materials ist die gute Adaptation an die Kanalwand, welche für alle Füllungstech- 63 7. Diskussion niken benötigt wird [28]. Das vom Hersteller angegebene Eindringen des Materials in die Dentintubuli konnte an keinem lichtmikroskopischen Bild nachgewiesen werden. In dieser Studie wurde GuttaFlow ohne Primer verwendet, weswegen ein adhäsiver Verbund zwischen Sealer und Guttapercha-Stift auch bei diesem Material ausgeschlossen werden kann und es folglich möglich ist, dass die Schwachstelle ebenfalls an diesem Interface liegt. Ob die Verwendung eines Primers zu besseren Dichtigkeitswerten führt ist noch nicht untersucht, jedoch fanden Fale et al. heraus, dass die mit einem Primer beschickten Guttapercha-Wurzelfüllstifte höhere Haftwerte aufweisen [35], da es vermutlich zu einem adhäsiven Verbund zwischen GuttaFlow und dem Guttapercha-Stiften kommt. Dies könnte auch eine Verbesserung der apikalen Dichtigkeit zur Folge haben, da hierdurch das problematische Interface zwischen diesen beiden Materialien verändert wird. Generell lässt sich sagen, dass Sealer auf Epoxid- und Silikonbasis ein hohes Abdichtungsvermögen, eine sehr geringe Löslichkeit und eine hohe Dimensionsstabilität aufweisen und allen anderen Sealermaterialien überlegen und einander ebenbürtig sind [96]. Aufgrund des höheren Sealeranteils bei der Einstift-Technik [139] kann der bei der nicht kondensierten Einstift-Technik vermehrt aufgetretene Farbstoffeintritt erklärt werden. Denkbar ist auch, dass die aufbereiteten Kanäle in der Apexregion nicht komplett kreisrund sind und dadurch eine Inkongruenz zwischen Guttapercha-Stift und Kanallumen entsteht. Zudem konnten Bouillaguet et al. herausfinden, dass es zu einem regelmäßigen Auftreten von Porositäten innerhalb der Füllung mit AH Plus kommt, in welche Farbstoff eindringen kann [12]. GuttaFlow hat bei dieser Technik mit durchschnittlich 1,7 mm Farbstoffpenetrationstiefe ein besseres Ergebnis geliefert. Dies könnte an der minimal stärkeren Expansion des Sealers liegen. El Ayouti et al. wiesen nach, dass es bei dem Einbringen von GuttaFlow mit Hilfe eines Lentulos, welcher mit der in dieser Arbeit verwendeten EZ-Fill-Spirale vergleichbar ist, zu weniger Hohlraumvolumen innerhalb des Sealers kommt [28]. Dies könnte ebenfalls eine Erklärung für das bessere Abschneiden von GuttaFlow sein, gerade wenn man die dickere Sealerschicht mit berücksichtigt. Die in dieser Studie ermittelten Dichtigkeitswerte sind mit denen von Roggendorf et al. veröffentlichten Daten nicht vergleichbar [108]. Das deut- 64 7. Diskussion lich schlechtere Abschneiden von AH Plus könnte auch darin begründet sein, dass der Sealer dünnflüssiger ist und dadurch das Sealer-Placement für unerfahrene Behandler schwer zu kontrollieren ist. Die Abbildungen 15b und 15c zeigen, dass der Stift nicht zentral im Kanal steht, wodurch sich eine ungleichmäßige Sealerschichtstärke innerhalb des Kanals ergibt. Roggendorf et al. kommen in ihrer Studie zu der Aussage, dass GuttaFlow und AH Plus unter Verwendung der Einstift-Technik zu vergleichbaren apikalen Dichtigkeitswerten führen [108]. Monticelli et al. konnten vermehrt Undichtigkeiten im mittleren und koronalen Drittel bei einer Füllung mit GuttaFlow feststellen, was jedoch anhand der Daten dieser Studie nicht belegbar ist [92], da der Farbstoffeintritt nur von apikal getestet wurde. Sobald die Füllung apikal dicht ist, kann auch kein Farbstoff in eventuell vorhandene koronale Undichtigkeiten eindringen, da die Zähne an diesen Flächen zum Schutz mit zwei Schichten Nagellack überzogen waren. Eine eventuell bestehende koronale Undichtigkeit könnte also systembedingt nicht als solche detektiert werden. Die Lateralkondensation stellt eine Obturationstechnik dar, bei welcher der Sealeranteil durch das zusätzliche Einbringen von Lateralstiften erniedrigt [5] und der Anteil der volumenstabilen Guttapercha-Stifte erhöht wird. In dieser Studie wurde eine Farbstoffpenetration bei AH Plus von durchschnittlich 2,3 mm festgestellt, während GuttaFlow eine durchschnittliche Penetrationstiefe von 3,1 mm zeigte. Das allgemein schlechtere Ergebnis dieser Technik könnte daran liegen, dass beim Spreadereinsatz ein Teil der schon positionierten Guttapercha-Stifte nach koronal gezogen oder zumindest bewegt wird und der apikale Anteil der Füllung lediglich aus Sealer besteht. Durch den Spreadereinsatz wird die molekulare Struktur der Guttapercha-Stifte und des Sealers nicht verändert [49]. Nebenkanälchen werden nicht versiegelt und die Dentintubuli nicht obturiert [116]. Des Weiteren wiesen Wu et al. nach, dass es Bereiche innerhalb der Füllung gibt, welche nicht mit Sealer ausgefüllt sind [139] und somit Hohlräume darstellen, in welche der Farbstoff vordringen kann. Zudem besteht die Füllung nicht aus einer homogenen Masse, sondern aus einer Ansammlung von verschiedenen GuttaperchaStiften, wodurch die Fläche des für beide Materialien kritischen Interfaces zwischen Guttapercha und Sealer vergrößert wird. Die Ergebnisse legen die Vermutung nahe, dass der Vorteil der Lateralkondensation, durch zusätzliche Stifte den 65 7. Diskussion Sealeranteil zu minimieren, nur theoretisch existiert, vor allem wenn man bedenkt, dass in dieser Studie der stärker expandierende Sealer schlechter abgeschnitten hat. Dies könnte daran liegen, dass GuttaFlow einen zähplastischeren Verarbeitungszustand aufweist und leichter mit dem Spreader nach koronal gezogen wird als das etwas dünnflüssigere AH Plus. In Übereinstimmung mit Wu kann auch in dieser Studie kein signifikanter Unterschied zwischen der EinstiftTechnik und der Lateralkondensation ermittelt werden [31]. Die lichtmikroskopischen Bilder der Lateralkondensation mit AH Plus Jet zeigen, dass die einzelne Stifte durch den Spreadereinsatz verformt werden (Abb. 17a-c). Die Non-compaction-Technik weist in Verbindung mit dem Sealer AH Plus Jet eine mittlere Penetrationstiefe von 2,8 mm auf und hat somit eine schlechtere Dichtigkeit als die Lateralkondensation mit diesem Sealer. Dies könnte an der geringeren Kondensation des Sealers liegen, da es bei dieser Technik zu keinem Spreadereinsatz kommt. Theoretisch müsste ein größerer Anteil an Sealermasse im Kanal enthalten sein. Dies kann auch bei einem Vergleich der Abbildungen 17a, 17b und 17c mit den Bildern der Non-compaction-Technik festgestellt werden ( Abb. 18a-c) . Die Adaptation an die Kanalwand liegt laut einer Studie von Herbert et al. bei 99 %, die Adaptation an die Guttapercha-Stifte bei 98 % [63]. Das Material GuttaFlow hingegen weist einem Mittelwert von 1,0 mm auf und unterscheidet sich deutlich von den beiden bisher beschriebenen Techniken mit diesem Material. Dies könnte daran liegen, dass zwar zusätzliche Stifte eingebracht werden, die schon positionierten jedoch nicht durch einen Spreadereinsatz verschoben werden. Die guten Ergebnisse, die Herbert et al. mit diesem Material und dieser Technik ermittelten, konnte in dieser Studie ebenfalls erreicht werden [63]. Es handelt sich bei dieser Kombination um die dichteste Kaltfülltechnik in dieser Studie. Da die Schwankungen innerhalb dieser Gruppe sehr gering sind, kann davon ausgegangen werden, dass die Technik zwar aufwendig aber dennoch gut und sicher erlernbar ist. Die Thermafil-Technik weist eine sehr geringe Farbstoffpenetration mit einem Mittelwert von 1,7 mm bei AH Plus und 1,0 mm bei GuttaFlow auf und ist folglich in dieser Studie hinsichtlich ihrer Dichtigkeit die effektivste Fülltechnik. Guttapercha kontrahiert zwar beim Abkühlen, jedoch wurde dies durch die längere 66 7. Diskussion Haltezeit im Rahmen der Applikation des Thermafil-Obturators anscheinend effektiv kompensiert. In dieser Studie wurden die Thermafil-Stifte 30 s in ihrer endgültigen Position gehalten, um eine sichere Adaptation an die Kanalwand zu erhalten [107]. Zudem konnte eine weitere Kompensation durch das Halten des Thermafil-Obturators für 30 s erzielt werden wie eine vorherige Studie zeigen konnte [107]. Des Weiteren wäre es möglich, dass sich die erwärmte Guttapercha gut mit den Bestandteilen von GuttaFlow verbindet, welches ebenfalls Guttaperchapartikel enthält. Ein weiterer Grund für das gute Ergebnis dieser Technik könnte darin liegen, dass die Dentintubuli bis zu einer Tiefe von 150 µm mit Sealer abgedichtet werden [54]. Dies war jedoch lediglich auf der Abbildung 20 in dieser Studie zu sehen. Gencoglu et al. konnten nachweisen, dass eine Adhäsion des Sealers AH Plus an die Kanalwand durch Warmfülltechniken begünstigt werden [44]. Rödl et al. belegten, dass die Adhäsion von AH Plus von der vorherigen Spülung abhängt [105]. Während bei einer Spülung mit Natriumhypochlorit die Haftwerte auf bis zu 2,18 MPa sinken, erhöht die Spülung mit Natriumhypochlorit und Zitronensäure die Haftwerte auf bis zu 4,70 MPa [105]. Juhlin et al. ermittelten, dass der Trägerstift für die erwärmte Guttapercha im Apexbereich oft nicht mehr von Guttapercha ummantelt ist [75]. Dies konnte anhand der lichtmikroskopischen Bilder in dieser Studie nicht bestätigt werden. Zwar kann man auf den Abbildungen 16a und 20a teilweise keine GuttaperchaUmmantelung mehr sehen, jedoch könnte dies an einer zu geringen Vergrößerung liegen. In allen anderen Abbildungen war der Trägerstift von Guttapercha umgeben. In dieser Studie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen der Dichtigkeit der Thermafil-Technik und der Lateralkondensation ermittelt werden. Andere Studien kamen zu dem gleichen Ergebnis [23, 34, 53]. Dennoch könnte man aufgrund der leichteren Technik in Erwägung ziehen, die Lateralkondensation als Standardmethode durch die Thermafil-Technik zu ersetzen. Bei dieser Überlegung muss man jedoch auch das erhöhte Überstopfungsrisiko in Betracht ziehen, welches bei dieser Studie irrelevant ist, jedoch im klinischen Einsatz einen großen Stellenwert einnimmt [17]. Zudem ist die Durchgängigkeit des apikalen Foramens bei der Thermafil-Technik eine zwingend notwendige Voraussetzung, da diese thermische Einstift-Technik die im Wurzelkanal vorhandene Luft vollständig verdrängen muss, um eine Blasenbildung im apikalen Wurzelkanalabschnitt zu vermeiden, Diese Verdrängung der im Wurzelkanal befindlichen Luft kann nur über 67 7. Diskussion 68 das apikale Foramen in Richtung des Periapex erfolgen. Diese sogenannte "apical patency" jedoch erhöht wiederum das Risiko der apikalen Überpressung von Sealer und/oder erwärmter Guttapercha. Letztlich stellt sich die Thermafil-Technik in dieser Studie als empfehlenswerte Obturationstechnik dar. Sie ist weniger techniksensitiv als die Lateralkondensation oder die Non-compaction-Technik und zudem schneller durchzuführen. Die Dichtigkeitswerte waren bei beiden Sealern sehr gut. Die univariate ANOVA zeigt, dass die Dichtigkeit vom Sealer, der Technik und der Kombination aus Sealer und Technik beeinflusst wird. Dies bedeutet, dass nicht jeder Sealer mit jeder Technik gleich gut kombiniert werden kann. So schneidet die Non-compaction-Technik in Verbindung mit GuttaFlow sehr gut ab, während sie in Kombination mit AH Plus schlechter ist. Dies liegt daran, dass die einzelnen Sealer unterschiedliche Fließeigenschaften aufweisen und aufgrund der unterschiedlichen Viskosität unterschiedlich zu verarbeiten sind. Es sollte also stets jeder neue Sealer zuvor durch In-vitro-Studien seine Eignung zur Verwendung mit den diversen Obturationstechniken belegen. Ferner sollte auch jede neue Technik zuerst mit schon bekannten Sealer erprobt werden. Anhand der Daten dieser Studie kann der Sealer GuttaFlow für eine definitive Wurzelkanalfüllung empfohlen werden. Er ist mit allen Techniken gut kombinierbar, wobei die höchsten Dichtigkeitswerte in Kombination mit der ThermafilTechnik oder der Non-compaction-Technik erreicht wurden. Als effizienteste Obturationstechnik hinsichtlich der apikalen Dichtigkeit erwies sich die ThermafilTechnik, da sie sowohl mit AH Plus als auch mit GuttaFlow sehr gute Ergebnisse im Bezug auf die apikale Dichtigkeit zeigte. In dieser In-vitro-Studie wurden lediglich zwei verschiedene Sealer getestet. Von großem Interesse wäre eine Studie mit anderen Sealern wie zum Beispiel Apexit oder Epiphany, wobei die gleichen vier Obturationstechniken verwendet werden müssten, um eine bessere Aussage über die apikale Dichtigkeit der einzelnen Obturationstechniken treffen zu können. Zudem sollten auch weitere Dichtigkeitsanalyseverfahren wie zum Beispiel Bakterienpentrationstests oder 7. Diskussion Glucosepentrationstests durchgeführt werden, um eine Beeinflussung der Ergebnisse durch eventuell vorhandene testspezifische Probleme auszuschalten. 69 8. Literaturverzeichnis 8. Literaturverzeichnis 1. Abarca AM, Bustos A, Navia MA (2001) A comparison of apical sealing and extrusion between Thermafil and lateral condensation techniques. J Endod 27, 670-672. 2. Ahlberg KN, Assavanop P, Tay WM (1995) A comparison of the apical dye penetration patterns shown by methylene blue and India ink in rootfilled teeth. Int Endod J 72, 30-34. 3. Alam MS, Bashar AK, Begumr JA, Kinoshita JI (2006) A Study on FlexMaster: A Ni-Ti Rotary Engine Driven System for Root Canal Preparation. Mymesingh Med J 15, 135-141. 4. Al-Dewani N, Hayes SJ, Dummer MH (2000) Comparison of laterally condensed and low-temperature thermoplasticized gutta-percha root fillings. J Endod 26, 733-738. 5. Al-Khatar N, Kunzelmann K-H, Dummer PMH (1999) Dichtigkeit und Wandständigkeit verschiedener endodontischer Sealer in schmierschichtfreien Wurzelkanälen. Dtsch Zahnärztl Z 54, 479. 6. Andreasen GF, Marrow RE (1978) Laboratory and clinical analyses of nitinol wire. Am J Orthodont 73, 142-151. 7. Antonopoulis K, Attin T, Hellwig E (1998) Evaluation of the Apical Seal of Root Canal Fillings with Different Methods. J Endod 24, 655-658. 8. Baumgartner JC, Cuenin PR (1992) Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. J Endod 18, 605-612. 9. Brackett MG, Martin R, Sword J, Oxford C, Rueggeberg FA, Tay FR, Pashley DH (2006) Comparison of seal after obturation techniques using a polydimethylsiloxane-based root canal sealer. J Endod 32, 1188-1190. 70 8. Literaturverzeichnis 10. 71 Brotham P (1981) A comparative study of the vertical and the lateral condensation of gutta-percha. J Endod 7, 27-30. 11. Brzovic V, Miletic I, Anic I, Malcic A, Jukic S, Osmak M (2005) In vitro cytotoxicity of root canal sealers. Int Endod J 38, 942. 12. Bouillaguet S, Shaw L, Barthelemy J, Krejci I, Wataha JC (2007) Longterm sealing ability of Pulp Canal Sealer, AH-Plus, GuttaFlow and Epiphany. Int Endod J 41, 219-226. 13. Burleson A, Nusstein J (2007) The in vivo evaluation of hand/rotary/ultrasound instrumentation in necrotic, human mandibular molars. J Endod 33, 782-787. 14. Byström A, Sundqvist G (1981) Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scandi Dent Res 89, 321-328. 15. Cergneux M, Ciucchi B, Dietschi JM, Holz J (1987) The influence of the smear layer on the sealing ability of canal obturation. Int Endod J 20, 228– 232. 16. Civjan S, Huget EF, DeSimon LB (1975) Potential applications of certain nickel-titanium (Nitinol) alloys. J Dent Res 54, 89-96. 17. Clark DS, El Deeb ME (1993) Apical sealing ability of metal versus plastic carrier Thermafil obturators. J Endod 19, S. 4-9. 18. Clem WH (1969) Endodontics: the adolescent patient. Dent Clin North Am 13, 483. 8. Literaturverzeichnis 19. Cooke HG, Grower MF, del Rio C (1976) Effects of instrumentation with a chelating agent on the periapical seal of obturated root canals. J Endod 2, 312-314. 20. Cohen BL, Pagnillo MK, Musikand BL, Deutsch AS (1998) The evaluation of apical leakage for three endodontic fill systems. General Dentisrty 46, 618-623. 21. David LP., Matheny HE, Nicholls JI (1983) An in vitro study of spreader loads required tocause vertical root fracture during lateral condensation. J Endod 9, 544-550. 22. De-Deus G, Brandao MC, Fidel RAS, Fidel R (2007) The sealing ability of GuttaFlow in oval-shaped canals : an ex vivo study using a polymicrobial leakage model. Int Endod J 40, 794-799. 23. De Moor RJG, De Bruyne MAA (2004) The long-term sealing ability of AH 26 and AH Plus used with three gutta-percha obturation techniques. Quintessence Int 35, 326-331. 24. DGZ und DGZMK (2005) Maschinelle Wurzelkanalaufbereitung, Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und DGZ. Dtsch Zahnärztl Z 60, 8. 25. DGZ und DGZMK (2000) Wurzelkanalfüllpasten und –Füllstifte, Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und DGZ. Dtsch Zahnärztl Z 55, 9-11. 26. DGZ und DGZMK (2000) Wurzelkanalspülung Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK und DGZ. Dtsch Zahnärztl Z 55, 15. 27. Douglas WH, Zakariasen KL (1981) Volumetric assessment of apical leakage utilizing a spectrophotometric, dye recovery method. J Dent Res 60 A, 438. 72 8. Literaturverzeichnis 28. ElAyouti A, Achleithner C, Lost C, Weiger R (2005) Homogeniety and adaption of new gutta-percha paste to root canal walls. J Endod 31, 687690. 29. Eldeniz U, Erdemir A, Belli S (2005) Shear bond strength of three resin based sealers to dentin with and without the smear layer. J Endod 31, 293296. 30. Eriksen HM (1998) Epidemiology of apical periodontitis, Orstavik, D, Pitt Ford, TR (Hrsg.), Essential Endodontology 179-191. 31. European Society of Endodontology (ESE) (2007) Wu MK, Oral presentation, Istanbul. 32. European Society of Endodontology (ESE) (2004) Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Endodontie 263, 759-761. 33. Esposito PT, Cunningham CJ (1995) A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments. J Endod 21, 173-176. 34. Fabra-Campos H (1993) Experimental apical sealing with a new canal obturation ssten. J Endod 19, 71-75. 35. Falk S, Roggendorf MJ, Ebert J, Baumann L, Frankenberger R, Lohbauer U (2009) Pull-out resistance of GuttaFlow used with gutta-percha cones of different surface structure. Int Endod J 42, 1154. 36. Frank AL (1967) An evaluation of the Giromatic endodontic handpiece. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 24, 419-421. 37. Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP (2003) Treatment outcome in endodontics: The Toronto Study Phase 1: Initial Treatment. J Endod 29, 787793. 73 8. Literaturverzeichnis 38. Friedman CM, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW (1975) Composition & mechanical properties of gutta-percha endodontic points. J Dent Res 54, 921-925. 39. Gebrauchsanweisung Dentsply AH Plus (2005) Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Deutschland. 40. Gebrauchsanweisung GuttaFlow (2008) Coltene-Whaledent, Langenau, Deutschland. 41. Gebrauchsanweisung ThermaFil (2005) Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Deutschland. 42. Gencoglu N, Türkmen C, Ahiskali R (2003) A new silicon-based root canal ealer (RoekoSeal- Automix). J Oral Rehabil 30, 753-755. 43. Gencoglu N, Garip Y, Bas M, Samani S (2002) Comparison of different gutta-percha root filling techniques : Thermafil, Quick-Fill, System B and lateral condensation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93, 333-336. 44. Gencoglu N, Samani S, Gunday M (1993) Dentinal wall adaptation of thermoplasticized gutta-percha in the absence or presence of smear-layer: a scanning electron microskopic study. J Endod 19, 558-562. 45. Georig AC, Michelich RJ, Schultz HH (1982) Instrumentation of root canals in molar using the Step-down technique. J Endod 8, 550-554. 46. Gettleman BH, Messer H, ElDeeb ME (1991) Adhesion of sealer cements to dentin with and without the smear laser. J Endod 17, 15-20. 47. Gilhooly RMP, Hayes SJ, Bryant ST, Dummer PMH (2000) Comparison of cold lateral condensation and warm multiphase gutta-percha technique for obturation curved root canals. Int Endod J 33, 415-420. 74 8. Literaturverzeichnis 48. Goldman M, Simmonds S, Rush R (1989) The usefullness of dye penetration studies re-examined. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 67, 179-182. 49. Goodman A, Schilder H, Aldrich W (1984) The thermomechanical properties of gutta-percha. Part IV. A thermal profile of the warm gutta-percha pcking procedure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 51, 544-551. 50. Grossman LI (1988) Endodontic Practice. 11th ed, Lea & Febiger, Philadelphia USA. 51. Grossman LI (1940) Root canal therapy, Lea & Felbiger, Philadelphia, 189. 52. Guelzwo A, Stamm O, Martus P, Kielbassa AM (2005) Comparative study of six rotary nickel-titanium systems and hand instrumentation for root canal preparation. Int Endod J 38, 743-752. 53. Gulabivala K, Holt R, Long B (1998) An in vitro comparison of thermoplasticised guttapercha obturation techniques with cold lateral condensation. Endod Dent Traumatol 14, 262-269. 54. Guigand M, Glez D, Sibayan E, Cathelineau G, Vulcain JM (2005) Comparative study of two canal obturation techniques by image analysis and EDS microanalysis. Br Dent J 198, 707-711. 55. Gutarts R, Nusstein J, Reader A, Beck M (2005) In vivo debridement effeicacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. J Endod 31, 166-170. 56. Haikel Y, Freymann M, Fanti V, Claisse A, Poumier F, Watson M ( 2000) Apical microleakage of radiolabeled lysozyme over time in three techniques of foot canal obturation. J Endod 26, 148-152. 57. Hatton JF, Ferrillo PJ, Wagner G, Stewart GP (1988) The effect of condensation pressure on the apical seal. J Endod 14, 305. 75 8. Literaturverzeichnis 58. Heidemann D (1989) Die Wurzelfüllung - manuell - maschinell. Dtsch Zahnärztl Z 44, 414. 59. Heisterkamp N (1969) 55NiTinol: A new biomaterial. Paper presented at the 8th International Conference on Medical and Biomedical Engineering (Chicago). 60. Heling B, Tamshed A (1970) Evaluation of the success of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 30, 533-536. 61. Heling I, Rotstein I, Dinur T, Szwek-Levine Y, Steinberg D (2001) Bactericidal and cytotoxic effects of sodium hypochlorite and sodium dichloroisicyanurate solutions in vitro. J Endod 27, 278-280. 62. Hellwig E, Klimek J, Attin T, Einführung in die Zahnerhaltung, 4. Auflage, Elsevier Urban und Fischer, München, 2007, 303-344. 63. Herbert J, Bruder M, Braunsteiner J, Altenburger MJ, Wrbas KT (2009) Apical quality and adaptation of Resilon, EndoREZ, and Guttaflow root canal fillings in combination with a noncompaction technique. J Endod 35, 261-264. 64. Herstellerangaben EZ-Fill bidirectional spiral (2006) EDS, South Hackensack, New Jersey, USA. 65. Herstellerangaben FlexMaster (2004) VDW GmbH, München, Deutschland. 66. Herstellerangaben Mtwo (2010) VDW GmbH, München, Deutschland. 67. Herstellerangaben ProFile (2009) Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Deutschland. 76 8. Literaturverzeichnis 68. Hörsted-Bindslev P, Andersen MA, Jensen MF, Nilsson JH, Wenzel A (2007) Quality of molar root canal fillings performed with the lateral compaction and the single-cone technique. J Endod 33, 468-471. 69. Hosoya N, Nomura M, Yoshikubo A, Arai T, Nakamura J, Cox CF (2000) Effect of canal drying methods on the apical seal. J Endod 26, 435-442. 70. Hülsmann M (2000) Entwicklung einer Methode zur standardisierten Überprüfung verschiedener Aufbereitungsparameter und vergleichender in vitroUntersuchung unterschiedlicher Systeme zur maschinellen Wurzelkanalaufbereitung. Quintessenz-Verlag. 71. Igor T, Faivishevsky V, Kfir A, Rosen E (2009) Outcome of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: A meta-analysis of literature. J Endod 11, 1505-1511. 72. Inan U, Gonulol N (2009) Deformation and fracture of Mtwo rotary nickeltitanium instruments after clinical use. J Endod 35, 1396-1399. 73. Ingle JI (1961) A standardized endodontic technique utilizing newly designed instruments and filling materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 14, 83-91. 74. Johnson WB (1978) A new gutta-percha technique. J Endod 4, 184-188. 75. Juhlin JJ, Walton RE, Dovgan JS (1993) Adaptation of Thermafil components to canal walls. J Endod 19, 130-135. 76. Jungmann CL, Uchin RA, Bucher JF (1975) Effect of instrumentation on the shape of the root canal. J Endod 1, 66-69. 77. Katz A, Rosenwasser R, Tamse A (1998) Root positioning and leakage to dye in extracted teeth using reduced pressure. Int Endod J 25, 63-66. 77 8. Literaturverzeichnis 78. Kerekes K, Tronstad L (1979) Long-term results of endodontic treatment performed with standardized technique. J Endod 5, 583-590. 79. Khedmat S, Shokouhinejad N (2008) Comparison of the efficacy of three chelating agents in smear layer removal. J Endod 34, 599-602. 80. KZBV (2008) Konservierende und chirurgische Leistungen. KZBV Jahrbuch 2008, 86-87. 81. Langeland K, Liaok K, Pascon EA (1985) Work saving devices in endodontics: efficacy of sonic and ultrasonic instruments. J Endod 11, 499-510. 82. Lares C, el Deeb ME (1990) The sealing ability of the Thermafil obturation technique. J Endod 16, 474-479. 83. Lee KW, Williams MC, Camps JJ, Pashley DH (2002) Adhesion of endodontic sealers to dentin and gutta-percha. J Endod 28, 684-688. 84. Limkangwalmongkol S, Abbott PV, Sandler AB (1992) Apical dye penetration with four root canal sealers and gutta-percha using longitudinal sectioning. J Endod 18, 535-539. 85. Limkangwalmongkol S, Burtscher P, Abbott PV, Sandler AB, Bishop BM (1991) A comparative study of the apical leakage of four root canal sealers and laterally condensed gutta-percha. J Endod 17, 495-499. 86. Löst C, Wesselink PR, Winkler R (1992) Grundlagen und Prinzipien moderner Endodnotie. Endodontie 1, 7. 87. Lucena-Martin C, Ferrer-Luque CM, Gonzalez-Rodriguez MP, RoblesGijon V, Navajas-Rodriguez de Mondelo JM (2002) A comparative study of apikal leakage of Endomethasone, Top Seal, and Roeko Seal Sealer Cements. J Endod 28, 423-426. 78 8. Literaturverzeichnis 88. Lussi A, Imwinkelried S, Stich H (1999) Obturation of root canals with different sealers using non-instrumentation technology. Int Endod J 32, 1723. 89. Mayer B, Roggendorf MJ, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R (2005) Influence of sealer placement on apical sealer extrusion of two root canal sealers. Int Endod J 38, 928. 90. McMichen FRS, Pearson G, Rahbaran S, Gulabivala K (2003) A comparative study of selected physical properties of five root-canal sealers. Int Endod J 36, 629-635. 91. Michelich VJ, Schuster GS, Pashley DH (1980) Bacterial penetration of human dentin in vitro. J Dent Res 59, 1398–1403. 92. Monticelli F, Sword J, Martin RL, Schuster GS, Weller RN, Ferrari M, Pashley DH, Tay FR (2007) Sealing properties of two contemporary singlecone obturation systems. Int Endod J 40, 374-385. 93. Morris MD, Lee KW, Agee KA, Bouillaguet S, Pashley DH, Perry FU (2001) Effects of sodium hypochlorite and RC-Prep on bond strengths of resin cement to endodontic surfaces. J Endod 27, 5-7. 94. Neanni N, Thoma K, Zehnder M (2004) Soft tissue dissolution capacity of curred used and potential endodontic irrigants. J Endod 30, 785-787. 95. O´Neil KJ, Pitts DL, Harrington GW (1983) Evaluation of the apical seal produced by the McSpradden compactor and by lateral condensation with chloroform-softened primary cone. J Endod 9, 190-197. 96. Ørstavik D, Nordahl I, Tibballs JE (2001) Dimensional change following setting of root canal sealer material. Scand J Dent Res 91, 316-319. 79 8. Literaturverzeichnis 97. Ørstavik D (1993) Weight loss of endodontic sealers, cements and pastes in water. Scand J Dent Res 91, 316. 98. Pascon FM, Kantovitz KR, Sacramento PA, Nobre-dos-Santos M, PuppinRontani RM (2009) Effect of sodium hypochlorite on dentine mechanical properties. A Reviwe. J Dent 37, 903-908. 99. Pawlicka H, Ebert J, Petschelt A (1996) Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen mit AH 26 im zentrifugationsbeschleunigten Penetrationstest. Teil I: Einfluß von Zahnauswahlkriterien. Endodontie 4, 305-312. 100. Peters O (2004) Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: A Review. J Endod 30, 559-567. 101. Petschelt A, Hickel R, Ebert J (1989) Dringen Wurzelfüllmaterialien in Dentinkanälchen ein ? Deutsch Zahnärztl Z 44, 826-829. 102. Pommel L, Jacquot B, Camps J (2001) Lack of correlation among three methods for evaluation of the apical leakage. J Endod 27, 347-350. 103. Ram Z (1977) Effectiveness of root canal irrigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 44, 306-312. 104. Robertson D, Leeb IJ, McKee M, Brewer E (1980) A clearing technique for the study of root canal filling material. J Endod 6, 421-424. 105. Roedl S, Buergel P, Becker C, Roggendorf MJ, Ebert J, Frankenberger R (2007) Bond strength to root canal dentine following different irrigation protocols using a new testing method. Int Endod J 40, 999. 106. Roggendorf MJ, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R (2007) Influence of moisture on the apical seal root canal fillings with five different types of sealer. J Endod 33, 31-33. 80 8. Literaturverzeichnis 107. Roggendorf MJ, Ebert J, Roggendorf HC, Baumann MA (2004) Einfluß von Sealer und Haltezeit von Thermafil-Obturatoren auf die apikale Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen. BLZK-Tagung. 108. Roggendorf M, Ebert J, Petschelt A (2002) Microleakage of new guttapercha root canal filling materials. Int Endod J 35, 94, R46 (Oral Poster Presentation) 109. Russin TP, Zardiachas LD, Reader A, Mencke RA (1980) Apical seals obtained with laterally condensed chloroform-softened gutta-percha and laterally condensed gutta-percha and Grossman´s sealer. J Endod 6, 678-682. 110. Safavi KE, Spångberg LS, Langeland K (1990) Root canal dentinal tubule disinfection. J Endod 16, 207-210. 111. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo MP, Ørstavik D (2003) Adhesion of endodontic sealers: scanning electron microscopy and energy dispersive spectroscopy. J Endod 29, 595-601. 112. Schäfer E, Oitzinger M (2008) Cutting efficiency of five different types of rotary nickel-titanium instruments. J Endod 34, 198-200. 113. Schäfer E (2000) Wurzelfüllmaterialien. Dtsch Zahnärztl Z 55, 15-20. 114. Schäfer E (1997) Root canal instruments for manual use: a review. Endod Dent Traumatol 13, 51. 115. Schneider SW (1971) A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 32, 271-275. 116. Schilder HC (1967) Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 11, 723-744. 81 8. Literaturverzeichnis 117. Schirrmeister JF, Stohl C, Altenburger MJ, Wrbas KT, Hellwig E (2006) Shaping ability and safety of five different rotary nickel-titanium instrument compared with stainless steel hand instrumentation in simulated curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101, 807-813. 118. Schröder A (1981) Endodontie. Ein Leitfaden für Studium um Praxis. 2. Auflage, Quintessenz, Berlin 119. Scientific Compendium AH Plus (2005) Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Deutschland. 120. Shahravan A, Haghdoost A, Adl A, Rahimi H, Shadifar F (2007) Systematic review effect of smear layer on sealing ability of canal obturation: A systematic review and meta-analysis. J Endod 33, 96-105. 121. Siqueira JF, Rocas IN, Favieri A, Lima KC (2000) Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2,5% and 5,25% sodium hypochlorite. J Endod 26, 331-334. 122. Skinner R, van Himmel T (1987) The sealing ability of injection molded thermoplasticized gutta-percha with and without the use of sealers. J Endod 13, 315-317. 123. Smith JJ, Wayman BE (1986) An evaluation of the antimicrobial effectiveness of citric acid as a root canal irrigant. J Endod 54-58. 124. Spångberg L, Engström B (1973) Biologic effects of dental materials 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 36, 856-871. 82 8. Literaturverzeichnis 125. Stoll R, Thull P, Hobeck C, Yüksel S, Jablonski-Momeni A, Roggendorf MJ, Frankenberger R (2010) Adhesion of self-adhesive root canal sealers on gutta-percha and resilon. J Endod 4, 1-4. 126. Sundqvist G, Figdor D (1998) Endodontic treatment of apical peridontitis, Ørstavik D, Pitt Ford TR, eds. Essential endodontology: prevention and treatment of apical periodontitis, Oxford: Blackwell Science Ltd, 253. 127. Tagger M, Tagger E, Tjan AHL, Bakland LF (2002) Measurement of adhesion of endodontic sealers to dentin. J Endod 28, 351-354. 128. Tamse A, Katz A, Kablan F (1998) Comparison of apical leakage shown by four different dyes with two evaluating methods. Int Endod J 31, 333337. 129. Taranu R, Wegerer U, Roggendorf MJ, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R (2005) Leakage analysis of three modern root filling materials after 90 days of storage. Int Endod J 38, 928. 130. Tay FR, Loushine RJ, Weller RN, Kimbrough WF, Pashley DH, Mak YiuFay, Lai Ching-Ngor S, Raina R, Williams MC (2005) Effectiveness of resin-coated gutta-percha cones and a dual-curved, hydrophilic methacrylate resin-based sealer in obturating root canals. J Endod 31, 659-664. 131. Tepel J (1998) Experimentelle Untersuchung zur maschinellen Aufbereitung. Dtsch Zahnärztl Z 53, 101. 132. Tepel J, Schäfer E, Hoppe W (1995) Root canal instruments for manual use: Cutting efficiency and instrumentation of curved canals. J Endod 21, 493-497. 133. Unverdorm D, Petschelt A, Hickel R (1992) Dichte von Wurzelkanalfüllungen - Vergleich bewährter und neuer Techniken. Dtsch Zahnärztl Z 47, 486. 83 8. Literaturverzeichnis 134. van der Sluis LW, Shemesh H, Wu MK, Wesselink PR (2007) An evaluation of the influence of passive ultrasonic irrigation on the seal of root canal fillings. Int Endod J 40, 356-361. 135. Wayman BE, Kopp WM, Pinero GJ, Lazzari EP (1979) A citric and lactic acids as root canal irrigants in vitro. J Endod 5, 258-265. 136. Weine FS, Kelly RF, Lio PJ (1975) The effect of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape. J Endod 1, 255-262. 137. Wesselink PR (2005) The filling of the root canal system. Ned Tijdschr Tandheelkd 112, 471-477. 138. Wong M, Peters DD, Lorton L, Bernier WE (1982) Comparison of guttapercha filling techniques: three chloroform-guttapercha filling techniques. Part II. J Endod 8, 4-9. 139. Wu MK, Özok AR, Wesselink PR (2000) Sealer distrubution in root canals obturated by three techniques. Int Endod 26, 340-345. 140. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR (1998) Decoloration of 1 % methylene blue solution in contact with dental filling materials. J Dent 26, 585-589. 141. Wu MK, De Gee AJ, Wesselink PR (1994) Fluid transport and dye penetration along root fillings. Int Endod J 36, 233-238. 142. Wu MK, Wesselink PR (1993) Endodontic leakage studies reconsidered. Part I. Methodology, application and relevancy. Int Endod J 26, 37-43. 143. Yesilsoy C, Whitaker E, Cleveland D, Phillips E, Trope M (1995) Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J Endod 21, 513-515. 84 8. Literaturverzeichnis 144. Zarrabi MH, Bidas M, Jafarzadeh H (2006) An in vitro comparative study of apically extruded debris resulting from conventional and hand instrumentation and three rotary (ProFile, Race, FlexMaster) instrumentation techniques. J Oral Sci 48, 85-88. 145. Zehnder M, Schmidlin P, Sener B, Waltimo T (2005) Chelating in root canal therapy reconsidered. J Endod, 31, 817-820. 146. Zielinski TM, Baumgartner J, Marshall J (2008) An evaluation of GuttaFlow and gutta-percha in the filling of lateral grooves and depressions. J Endod 34, 347. 85 9. Anhang 86 9. Anhang 9.1 Abkürzungen Abb. Abbildung AB Ausbuchtung AH AH Plus Jet dS dünne Sealerschicht EDTA Ethylendiemintetraessigsäure FP Farbstoffpenetration GF GuttaFlow GU Guttapercha-Ummantelung HNO 3 Salpetersäure HOCl Hypochlorige Säure HR Hohlraum IN Inkongruenz ISO International Organization of Standardization kVF keine Verformung LCT Lateral condensation technique mm Millimeter MPa Mega-Pascal NCT Non-compaction technique NiTi Nickel-Titan-Legierung nr nicht rund NZ nicht zentral p Signifikanzwert SA Schrumpfungsartefakt SCT Single-cone technique SE Sealereindringen Tab. Tabelle TF Thermafil-Technik VF Verformung vS verdickte Sealerschicht µm Micrometer 9. Anhang 87 9.2 Materialien AH Plus Jet Dentsply DeTrey GmbH LOT 0607000808 Konstanz, Deutschland Blaues Winkelstück KaVo GmbH Biberach, Deutschland C-File Size 8 VDW GmbH LOT 0712310524 München, Deutschland Chloramin-T-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen, Deutschland Diamantschleifer Meisinger GmbH Neuss, Deutschland EZ-Fill bi-directional spiral EDS South Hackensack, New Jersey, USA Endo-Stepper VDW Silver VDW GmbH München, Deutschland 70% Ethanol-Lösung Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen, Deutschland Epoxidharz Biresin Sika N.V G 27 Polyurethangießharz Utrecht, Niederlande FlexMaster VDW GmbH Size 20 LOT 0711310516 München, Deutschland Size 25 LOT 0505310335 Size 30 LOT 0605310395 Size 35 LOT 0711310516 9. Anhang 88 Size 40 LOT 0710310511 Gates-Bohrer VWD GmbH München, Deutschland Glasplatte Grünes Winkelstück KaVo GmbH Biberach, Deutschland GuttaFlow Colténe- Whaledent LOT 6701684 Langenau, Deutschland Guttapercha Roeko Greater Taper LOT 192333 Langenau, Deutschland Size 0.2 0.25 LOT 187407 Size 0.2 0.45 LOT 134485 Guttapercha x-fine Dentsply DeTrey GmbH LOT Konstanz, Deutschland Guttapercha fine Dentsply DeTrey GmbH LOT 020707 Konstanz, Deutschland Guttapercha medium Dentsply DeTrey GmbH LOT 21392 Konstanz, Deutschland Heidemann-Spatel Hu-Friedy Leimen, Deutschland Innenlochsäge Roditi International Hamburg, Deutschland Ketac-Cem 3M ESPE Neuss, Deutschland 9. Anhang Kugelstopfer 89 Hu-Friedy Leimen, Deutschland Methylenblau-Lösung 5% Wissenschaftliches Labor der Zahnklinik 1, Universitätsklinikum, Erlangen, Deutschland Microbrush X Microbrush International Grafton, Wisconsin, USA Nagellack Palmers Textil AG Wien, Österreich Natriumhypochlorit-Lösung 5% Apotheke des Univesitätsklinikums Erlangen, Deutschland Paper Points Colténe- Whaledent LOT 11794 Langenau, Deutschland ProFile Size 45 Dentsply DeTrey GmbH LOT Konstanz, Deutschland Reamer K Size 10 VDW GmbH LOT München, Deutschland Reamer K Size 15 VDW GmbH LOT 0610003029 München, Deutschland Reamer K Size 20 VDW GmbH LOT 0607001252 München, Deutschland Reamer K Size 25 VDW GmbH LOT 0507000170 München, Deutschland 9. Anhang Rosenbohrer 90 Meisinger GmbH Neuss, Deutschland Rotes Winkelstück KaVo GmbH Biberach, Deutschland Schaumstoffpellets Demedis München, Deutschland Stereo-Lichtmikroskop Zeiss AG Jena, Deutschland Spreader medium VDW GmbH LOT 0609001906 München, Deutschland Spreader fine VDW GmbH LOT 0703003170 München, Deutschland Spreader x-fine VDW GmbH LOT 0703003169 München, Deutschland SPSS Win 17.0 SPSS Inc Ilinois, USA Tetric Flow IvoclarVivadent Schaan, Lichtenstein Thermafil Dentsply DeTrey GmbH LOT 10120626 Konstanz, Deutschland ThermaPrep Plus Ofen Dentsply DeTrey GmbH Konstanz, Deutschland 9. Anhang 91 Zentrifuge Heraeus Christ GmbH Varifuge K Osterode, Deutschland Zitronensäure-Lösung 40% Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen, Deutschland 9. Anhang 92 9.3 Statistik Gruppenzugehörigkeit = AH+-SCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 5,3000 6,400 2,86938 4,3256 Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,327 ,284 Positiv ,289 ,284 Negativ -,327 -,256 Kolmogorov-Smirnov-Z 1,033 ,898 ,236 ,395 Asymptotische Signifikanz (2seitig) a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Gruppenzugehörigkeit = AH+-SC Gruppenzugehörigkeit = AH+-LCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestd lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 2,3000 11,000 1,70294 ,0000c Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,277 Positiv ,277 Negativ -,223 Kolmogorov-Smirnov-Z ,877 Asymptotische Signifikanz (2- ,425 seitig) a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. 9. Anhang 93 c. Die Verteilung weist keine Varianz für diese Variable auf. Der Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest kann nicht ausgeführt werden. d. Gruppenzugehörigkeit = AH+-LCT Gruppenzugehörigkeit = AH+-NCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 2,8000 3,800 2,78089 3,7653 Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,341 ,284 Positiv ,341 ,284 Negativ -,259 -,229 Kolmogorov-Smirnov-Z 1,079 ,897 ,195 ,397 Asymptotische Signifikanz (2seitig) a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Gruppenzugehörigkeit = AH+-NC Gruppenzugehörigkeit = AH+-TF Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 1,6000 2,900 1,89737 2,8460 Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,524 ,286 Positiv ,524 ,286 Negativ -,376 -,252 Kolmogorov-Smirnov-Z 1,657 ,904 ,008 ,387 Asymptotische Signifikanz (2seitig) 9. Anhang 94 a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Gruppenzugehörigkeit = AH+-TF Gruppenzugehörigkeit = GF-SCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestc lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 1,7000 10,100 1,15950 ,9944 Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,427 ,260 Positiv ,427 ,183 Negativ -,273 -,260 Kolmogorov-Smirnov-Z 1,350 ,822 ,052 ,509 Asymptotische Signifikanz (2seitig) a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Gruppenzugehörigkeit = GF-sc Gruppenzugehörigkeit = GF-LCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestd lineare Penetration lineare Penetration korrigiert N Parameter der Mittelwert a,,b Stahlmann 10 10 3,1000 11,000 2,60128 ,0000c Normalverteilung Standardabweichung Extremste Differenzen Absolut ,264 Positiv ,264 Negativ -,210 Kolmogorov-Smirnov-Z ,834 Asymptotische Signifikanz (2- ,490 seitig) 9. Anhang 95 a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Die Verteilung weist keine Varianz für diese Variable auf. Der Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest kann nicht ausgeführt werden. d. Gruppenzugehörigkeit = GF-LCT Gruppenzugehörigkeit = GF-NCT Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestd lineare Penetration lineare Penetration korrigiert a,,b N Parameter der Mittelwert a,,b Normalverteilung Standardabweichung Stahlmann 10 10 1,0000 11,000 c ,0000c ,00000 a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Die Verteilung weist keine Varianz für diese Variable auf. Der Kolmogorov-SmirnovAnpassungstest kann nicht ausgeführt werden. d. Gruppenzugehörigkeit = GF-NC Gruppenzugehörigkeit = GF-TF Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstestd lineare Penetration lineare Penetration korrigiert a,,b N Parameter der a,,b Normalverteilung Stahlmann 10 10 Mittelwert 1,0000 11,000 Standardabweichung ,00000c ,0000c a. Die zu testende Verteilung ist eine Normalverteilung. b. Aus den Daten berechnet. c. Die Verteilung weist keine Varianz für diese Variable auf. Der Kolmogorov-SmirnovAnpassungstest kann nicht ausgeführt werden. d. Gruppenzugehörigkeit = GF-TF 9. Anhang 96 Univariate Varianzanalyse Zwischensubjektfaktoren Wertelabel Sealer Fülltechnik N 2 AHplus 40 6 GuttaFlow 40 1 Single Cone 20 2 Lateralkond. 20 3 Non-Compaction 20 4 Thermafil 20 Tests der Zwischensubjekteffekte Abhängige Variable:lineare Penetration Konsens Quadratsumme Quelle vom Typ III Mittel der QuadraDf te F Sig. Korrigiertes Modell 230,187a 7 32,884 5,591 ,000 Konstanter Term 525,313 1 525,313 89,309 ,000 Sealer 49,612 1 49,612 8,435 ,005 Techn 87,137 3 29,046 4,938 ,004 sealer * techn 93,438 3 31,146 5,295 ,002 Fehler 423,500 72 5,882 Gesamt 1179,000 80 653,687 79 Korrigierte Gesamtvariation a. R-Quadrat = ,352 (korrigiertes R-Quadrat = ,289) 9. Anhang 97 Post-Hoc-Tests Fülltechnik Homogene Untergruppen lineare Penetration Konsens Student-Newman-Keulsa,,b Untergruppe Fülltechnik N 1 2 Thermafil 20 1,3000 Non-Compaction 20 2,0000 Lateralkond. 20 2,8500 Single Cone 20 2,8500 4,1000 Sig. ,114 ,107 Mittelwerte für Gruppen in homogenen Untergruppen werden angezeigt. Grundlage: beobachtete Mittelwerte. Der Fehlerterm ist Mittel der Quadrate(Fehler) = 5,882. a. Verwendet Stichprobengrößen des harmonischen Mittels = 20,000 b. Alpha = 0,05 Kruskal-Wallis-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Mittlerer Rang Single Cone 20 52,55 Lateralkond. 20 46,83 Non-Compaction 20 34,30 Thermafil 20 28,33 Gesamt 80 9. Anhang 98 Statistik für Testa,b lineare Penetration Konsens Chi-Quadrat 18,631 Df 3 Asymptotische Signifikanz ,000 a. Kruskal-Wallis-Test b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N 20 22,13 442,50 Lateralkond. 20 18,88 377,50 Gesamt 40 lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 167,500 Wilcoxon-W 377,500 Asymptotische Signifikanz (2- -,915 ,360 seitig) Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Rangsumme Single Cone Statistik für Testb Z Mittlerer Rang ,383a 9. Anhang 99 Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Mittlerer Rang Rangsumme Single Cone 20 25,00 500,00 Non-Compaction 20 16,00 320,00 Gesamt 40 Statistik für Testb lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 110,000 Wilcoxon-W 320,000 Z -2,710 Asymptotische Signifikanz (2- ,007 seitig) ,014a Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Mittlerer Rang Rangsumme Single Cone 20 26,43 528,50 Thermafil 20 14,58 291,50 Gesamt 40 9. Anhang 100 Statistik für Testb lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 81,500 Wilcoxon-W 291,500 Z -3,771 Asymptotische Signifikanz (2- ,000 seitig) ,001a Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Rangsumme Lateralkond. 20 23,68 473,50 Non-Compaction 20 17,33 346,50 Gesamt 40 Statistik für Testb lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 136,500 Wilcoxon-W 346,500 Z Asymptotische Signifikanz (2- -1,978 ,048 seitig) Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mittlerer Rang ,086a 9. Anhang 101 Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Mittlerer Rang Rangsumme Lateralkond. 20 25,28 505,50 Thermafil 20 15,73 314,50 Gesamt 40 Statistik für Testb lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 104,500 Wilcoxon-W 314,500 Z -3,189 Asymptotische Signifikanz (2- ,001 seitig) ,009a Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mann-Whitney-Test Ränge Fülltechnik lineare Penetration Konsens N Mittlerer Rang Rangsumme Non-Compaction 20 21,98 439,50 Thermafil 20 19,03 380,50 Gesamt 40 9. Anhang 102 Statistik für Testb lineare Penetration Konsens Mann-Whitney-U 170,500 Wilcoxon-W 380,500 Z -1,389 Asymptotische Signifikanz (2- ,165 seitig) ,429a Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)] a. Nicht für Bindungen korrigiert. b. Gruppenvariable: Fülltechnik Mann-Whitney-Test Ränge Sealer lineare Penetration Konsens N 40 46,40 1856,00 GuttaFlow 40 34,60 1384,00 Gesamt 80 lineare Penetration Konsens Wilcoxon-W Z Asymptotische Signifikanz (2seitig) a. Gruppenvariable: Sealer Rangsumme AHplus Statistik für Testa Mann-Whitney-U Mittlerer Rang 564,000 1384,000 -2,641 ,008 10. Danksagung 10. Danksagung Herrn Professor Dr. A. Petschelt danke ich für die Möglichkeit, die vorliegende Dissertationsarbeit an der Zahnklink 1 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/ Nürnberg durchführen zu können und die Übernahme des Korreferats. Herrn Professor Dr. R. Frankenberger danke ich für die Überlassung des Themas sowie für die Übernahme des Referats. Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. M. Roggendorf für die Anregung zur Bearbeitung des Themas, für die sehr gute Unterstützung im experimentellen Teil der Arbeit und für die Durchsicht des Manuskripts. Herrn Dr. J. Ebert danke ich für die Hilfe bei der statistischen Auswertung. Herrn Dr. Brönner und den Mitarbeitern des werkstoffwissenschafltichen Labors der Zahnklink 1 danke ich für die Hilfe im experimentellen Teil. 103 11. Lebenslauf 104 11. Lebenslauf Persönliche Daten Anschrift Marlene Seitz Nürnberger Str. 84 91052 Erlangen Geburtsdatum 09.08.1985, Neumarkt in der Oberpfalz Familienstand Ledig Staatsangehörigkeit Deutsch Eltern Lothar Seitz, Diplom-Kaufmann Cornelia Seitz, geb. Koch, Hausfrau Geschwister Stephan Seitz, geb. 1980, Jurist Schulausbildung 09/1991 - 07/1995 Volksschule am Schießstättenweg, Neumarkt 09/1995 - 06/2004 Willibald-Gluck-Gymnasium, Neumarkt Wirtschaftswissenschaftlicher Zweig Abschluss: Allgemeine Hochschulreife Zahnärztliche Prüfungen 28.07.2005 Naturwissenschaftliche Vorprüfung, Gesamtnote gut 28.02.2007 Zahnärztliche Vorprüfung, Gesamtnote gut 09.12.2009 Zahnärztliche Prüfung, Gesamtnote gut Derzeitiger Arbeitsplatz Seit 01.04.2010 Dr. Werner Kick, Nürnberg Assistenzzahnärztin Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre eidesstattlich, dass mir über die Betreuung der Dissertation mit dem Titel Apikale Dichtigkeit zweier Wurzelkanalsealer - AH Plus und GuttaFlow – unter Verwendung vier verschiedener Obturationstechniken hinaus keine weitere Hilfe zuteil geworden ist, und ich bei der Erstellung der Arbeit keine anderen als in der Dissertation angeführten Hilfsmittel verwendet habe. Ich versichere die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig an einer anderen Fakultät eingereicht zu haben. Ich habe bis dato an keiner anderen medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion eingelassen. Erlangen, den Marlene Seitz