Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale
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6 Übersicht Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik und Risikofaktoren Autoren Franz Petermann, Dennis Nitkowski Institut Universität Bremen, Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation Schlüsselwörter ▶ selbstverletzendes Verhalten ● ▶ Prävalenz ● ▶ Diagnostik ● ▶ Funktionen ● ▶ Risikofaktoren ● Zusammenfassung ▼ Abstract ▼ Psychotherapeuten und Psychiater werden in ihrer Tätigkeit häufig mit Patienten konfrontiert, die Selbstverletzungen aufweisen. Eine spezifische Form von Selbstschädigungen stellt das nichtsuizidale, selbstverletzende Verhalten dar. Der vorliegende Beitrag zielt darauf ab, einen aktuellen Überblick über wesentliche Aspekte des Phänomens des selbstverletzenden Verhaltens zu geben. Es wurde eine umfangreiche Literaturrecherche u.a. in den Datenbanken Medline und ISI Web of Knowledge durchgeführt. Dabei wurde insbesondere nach aktuellen Arbeiten gesucht. Obwohl eine Vielzahl an Publikationen vorliegt, die einen umfassenden Überblick gestatten, sind wichtige Aspekte immer noch nicht geklärt. So stellt sich die Frage, ob selbstverletzendes Verhalten ein eigenes Störungsbild rechtfertigt und ob es eine Vorläuferstörung für schwere psychische Störungen darstellt, wie vermutet wird. Psychotherapists and psychiatrists are often confronted with patients suffering from self-inflicted injuries. A specific form of self-inflicted physical injury is nonsuicidal self-injury. This article aims at giving an overview of the phenomena of selfinjury behavior. Extensive literature research was carried out in the databanks Medline and ISI Web of Knowledge and especially, current literature was the main feature of interest. Although there are numerous publications giving a broad overview, however, important aspects have not yet been clarified. The question arises whether self-injury behavior can be regarded as an independent syndrome or if it is, as assumed, a precursor for severe mental disorders. Einleitung ▼ werden [5]. Selbstverletzendes Verhalten bildet neben Suizidversuchen eine unterscheidbare Form von Selbstschädigungshandlungen [6]. Keywords ▶ nonsuicidal self-injury ● ▶ prevalence ● ▶ assessment ● ▶ functions ● ▶ risk factors ● eingereicht akzeptiert 28. April 2010 5. Mai 2010 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0030-1255086 Online-Publikation: 19.7.2010 Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Franz Petermann Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation Universität Bremen Grazer Straße 6 28359 Bremen [email protected] Psychotherapeuten und Psychiater werden in ihrer Tätigkeit häufig mit Patienten konfrontiert, die Anzeichen selbstzugefügter Verletzungen aufweisen. Im engeren Sinne wird von selbstverletzendem Verhalten gesprochen, wenn eine direkte Schädigung des eigenen Körpers ohne Suizidabsicht vorliegt und die Handlung mit Methoden erfolgt, die sozial nicht akzeptiert sind [1–3]. Selbstverletzendes Verhalten zeichnet sich als direkte Selbstschädigung dadurch aus, dass die Auswirkungen der Verletzungen innerhalb kurzer Zeit auftreten und die Schädigung der betroffenen Personen bewusst ist [4]. Obwohl Ähnlichkeiten in der Erscheinung bestehen, darf selbstverletzendes Verhalten nicht als suizidale Handlung aufgefasst werden, da qualitative Unterschiede zwischen beiden Phänomenen angenommen Zielsetzung und methodisches Vorgehen ▼ Der vorliegende Beitrag zielt darauf ab, einen aktuellen Überblick über wesentliche Aspekte des selbstverletzenden Verhaltens zu geben. Im Schwerpunkt werden die Erscheinungsweise und assoziierte Merkmale von selbstverletzendem Verhalten vorgestellt. Weiterhin werden Aussagen zu Risikofaktoren und zum Verlauf sowie zu Möglichkeiten einer diagnostischen Erfassung gemacht. Der Beitrag basiert auf einer umfangreichen Literaturrecherche (März, 2010) in gängigen Datenbanken, wie Medline und ISI Web of Knowledge. Im Katalog der Deutschen Nationalbibliothek Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nonsuicidal-Self-Injury: Characteristics, Assessment and Risk Factors Übersicht 7 Phänomenologie: Methoden und Lokalisation von Selbstverletzungen ▼ Selbstverletzungen ohne suizidale Motivation können sich in der Methode unterscheiden, mit der eine Selbstschädigung erfolgte, und in der Lokalisation der Schädigung am Körper [1]. Zusammen mit der Auftretenshäufigkeit des Verhaltens (Episodenanzahl) bilden die beiden Merkmale wichtige Aspekte zur Beschreibung des Phänomens [7, 8]. ▶ Tab. 1 zeigt eine Auflistung der prozentual am häufigsten ver● wendeten Methoden und geschädigten Körperpartien, die in einer Übersichtsarbeit über mehrere Studien ermittelt wurde [9]. In der Analyse zeigte sich, dass durchschnittlich 61,8 % der Betroffenen das Schneiden/Ritzen als Methode nutzen, um sich selbst zu verletzen. Dahinter rangiert das Kratzen und Kneifen an zweiter Stelle. Die restlichen 5 Methoden (Verbrennen/Verbrühen, Störung der Wundheilung, Selbstschlagen, Stechen, Beißen) wurden im Mittel von einer ähnlichen Anzahl von Personen (22–29,4 %) genutzt. Im Vergleich der Selbstverletzungsmethoden bedeutet Tab. 1 Prozentuale Verteilung von Personen mit selbstverletzendem Verhalten über Selbstverletzungsmethoden und geschädigte Körperstellen [9]. Selbstverletzungs- % methodea – Schneiden/Ritzen – Kratzen/Kneifen – Beißen – Stechen – An-/Selbstschlagen – Abheilungsstörung – Verbrennen/Verbrühen Lokalisation der % Verletzung am Körperb 61,8 42,7 29,4 27,6 26,5 25,6 22,0 – Arm/Handgelenke – Hand/Finger – Beine – Kopf/Hals/Gesicht – Bauch – Unterleib/Genitalen – Brust 64,3 45,0 36,9 26,4 25,5 15,6 15,2 Berechnungsgrundlage: a = Briere & Gil [10], Whitlock et al. [11], Nixon et al. [12], Kamphuis, Ruyling & Reijntjes [13], Murray et al. [14], Muehlenkamp & Guttierez [15], Favazza & Conterio [16], Ross & Heath [17]; b = Whitlock et al. [11], Nixon et al. [12], Murray et al. [14], Favazza & Conterio [16], Teegen & Wiem [18], Rosen & Heard [19] Tab. 2 Lebenszeitprävalenzen von selbstverletzendem Verhalten [6, 22]. Jugendalter Erwachsenenalter Normalbevölkerung Klinische Gruppen 17,2 % (2,4–25,6 %) 3,0 % (1,9–4,0 %) 41,9 % (26,0–68,1 %) 26,2 % (7,4–45 %) dies, dass keine dieser nachrangigen Selbstschädigungsarten von den Betroffenen maßgeblich einer anderen vorgezogen wird. Eine deutlichere Hierarchie als bei der Methodik zeigte sich in der Präferenz der Körperstellen, die Ziel der Schädigung waren ▶ Tab. 1): Die meisten Betroffenen verletzen ihre Arme und (● Handgelenke, dann folgen Hände und Finger, an dritter Stelle die Beine. Der Bauch/Unterleib und die Brust wurden vergleichsweise nur von wenigen geschädigt. Die Befunde bestätigen, dass das Selbstschneiden von den meisten Betroffenen genutzt wird und damit die bevorzugte Methode des selbstverletzenden Verhaltens darstellt [6]. Dennoch existieren weitere Selbstschädigungsmöglichkeiten, insbesondere das Kratzen und Kneifen, die Verwendung finden können. Die vergleichbare Nutzungshäufigkeit der Methoden unterstreicht die Erfahrung, dass Betroffene mehr als eine Methode einsetzen [7, 20, 21]. Prävalenz ▼ ▶ Tab. 2 stellt die primär in einer Überblicksarbeit gewonnenen ● Schätzungen der Lebenszeitprävalenz in Abhängigkeit von Jugend- und Erwachsenenalter dar. Darüber hinaus wird aufgeführt, ob die Daten in einer administrativen oder einer unbehandelten Stichprobe erhoben wurden [6, 22]. Die Lebenszeitprävalenz für selbstverletzendes Verhalten liegt bei Jugendlichen ▶ Tab. 2). Findet sich bei einem Erhöher als bei Erwachsenen (● wachsenen selbstverletzendes Verhalten, dann wird diese Person mit erhöhter Wahrscheinlichkeit eine psychische Störung aufweisen und sich in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung befinden. Bei Jugendlichen ist dieser Schluss weniger zutreffend, da hier schätzungsweise 17,2 % der Betroffenen therapeutisch versorgt werden. Die Schätzungen für die Prävalenzraten schwanken sehr stark. Andere Quellen berichten jedoch ähnliche Werte: Jacobson und Gould [23] nennen in ihrem Review bei Jugendlichen Raten zwischen 13,0 % und 23,2 %. Klonsky und Muehlenkamp [24, 25] schätzen, dass sich zwischen 40 % und 80 % der klinisch auffälligen Jugendlichen selbst schädigen. Sechsmonatsprävalenzen bei Erwachsenen wurden von Briere und Gil [10] in der Normalbevölkerung mit 4 % und in klinischen Gruppen mit 21 % beziffert. Verlauf ▼ Das erste Auftreten von selbstverletzendem Verhalten fällt typischerweise auf die Zeit um das 13. oder 14. Lebensjahr [24]. Im Erwachsenenalter ist die Inzidenzrate eher gering. Whitlock et al. [11] konnten dies belegen. Sie befragten Studierende mit selbstverletzendem Verhalten an 2 amerikanischen Universitäten nach dem Beginn ihres selbstverletzenden Verhaltens. Dabei zeigte sich, dass knapp mehr als die Hälfte der 494 Betroffenen mit dem Selbstschädigungsverhalten im Alter zwischen 10 und 16 Jahren begonnen haben. Nur 9 % verletzten sich das erste Mal im Alter über 21 Jahren. Charakteristisch für selbstverletzendes Verhalten ist ein repetitives Verlaufsmuster [26], das in der Jugend beginnt: In ihrer Umfrage von Whitlock et al. [11] gaben 41 % der Studierenden mit selbstverletzendem Verhalten an, sich bisher mehr als fünfmal selbstverletzt zu haben. Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. (DNB) wurde nach thematisch relevanten Dissertationen recherchiert. Zur Suche wurden die folgenden Begriffe verwendet: „Non(-)suicidal self-injury“, „self-injury“, „self-harm (behavior)“, „deliberate self-harm“, „self-injurious behavior“ und „self-mutilative behavior“. Es wurden besonders aktuelle Arbeiten berücksichtigt. Aufgenommen wurden nur Studien, aus denen klar ersichtlich war, dass die Definition von selbstverletzendem Verhalten von einer fehlenden Suizidabsicht ausging, oder dass Begriffe genutzt wurden, die dies implizieren (z. B. self-mutilation). Übersichtsartikeln und Meta-Analysen wurde bei der Zusammenstellung der Befunde eine vorrangige Stellung eingeräumt, da diese Daten mehrerer Studien aggregieren. Beiträge neueren Datums wurden zur Absicherung und Ergänzung dieser Arbeiten herangezogen. Tab. 3 Risikofaktoren für selbstverletzendes Verhalten. Faktoren Soziodemografisch – Jugendalter [30, 41] – weibliches Geschlecht [30, 41, 119] – Arbeitslosigkeit [30] – keine Partnerschaft [30] – Familienmitglieder, Freunde oder Bekannte zeigen selbstverletzendes Verhalten [33, 34] Neurobiologisch – Störung des Opioidsystems [35–37] – Störung des serotonergen Systems [37, 38] – Störung des noradrenergen Systems [37] Biografisch (Kindheit) – psychische Probleme eines Elternteils [30] – Gesundheitsprobleme in der Familie [30] – häufiger Wechsel der Familienmitglieder/Trennung der Eltern (Instabilität der familiären Beziehungen) [30, 39] – Trennung von Eltern [30, 40] – physische Vernachlässigung [39] – physische Misshandlung [30, 39] – sexueller Missbrauch [30, 39] Psychopathologisch – Drogeneinnahme [41, 42] – niedriger Selbstwert [30, 41] – Angstsymptome [30, 40] – Depressionssymptome/depressive Verstimmung [30, 40, 41] – Aggressivität/Feindseligkeit [30] – Hoffnungslosigkeit [30] – dissoziative Erlebnisse [30, 39] Insbesondere bei klinisch auffälligen Personen können die Selbstschädigungen in weit höherer Frequenz auftreten: So gab ein Drittel von Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Studie von Kleindienst und Kollegen [20] an, dass sie sich während intensiver Selbstverletzungsphasen innerhalb der letzten 6 Monate ein- bis zweimal pro Woche selbstverletzt haben. Heranwachsende sind stärker betroffen: Nock und Prinstein [25] befragten 108 Jugendliche in stationärer psychiatrischer Behandlung nach der Anzahl von Selbstverletzungen im letzten Jahr. In der Stichprobe lag die durchschnittliche Häufigkeit bei 80 Einzelepisoden (SD = 132,2), wobei die Hälfte der Jugendlichen von mindestens 19 Ereignissen berichtet. Die Anzahl der Episoden von selbstverletzendem Verhalten korrespondiert mit der Belastung der Betroffenen: Bei Studierenden mit selbstverletzendem Verhalten zeigte sich, dass die Häufigkeit von Selbstschädigungen positiv mit körperlicher Misshandlung und insbesondere bei Frauen mit emotionaler Vernachlässigung korrelierte [27–29]. Risikofaktoren ▼ Mehrere Risikofaktoren wurden bislang in Zusammenhang mit dem Auftreten von selbstverletzendem Verhalten diskutiert. Um den pathogenen Einfluss der Risikofaktoren zu sichern, wurden in der vorliegenden Übersicht nur Faktoren aufgeführt, die über das Leben weitgehend stabil sind (z. B. Geschlecht) oder in der Vorgeschichte aufgetreten sind (z. B. Missbrauch in Kindheit bei Jugendlichen oder Erwachsenen). Für andere Variablen (z. B. Drogeneinnahme) – außer für die neurobiologischen Faktoren – wurde in Anlehnung an die Vorgehensweise von Fliege et al. [30] gefordert, dass zumindest eine längsschnittliche Studie einen Einfluss bestätigt. ▶ Tab. 3 führt die entsprechenden Risikofaktoren auf. Wie er● sichtlich ist, wirken Bedingungen, wie Jugendalter, Partnerlosigkeit und weibliches Geschlecht und selbstverletzendes Verhalten bei Bezugspersonen, förderlich auf das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten. Unter den neurobiologischen Risikofaktoren scheint vor allem belegt, dass eine Dysregulation im serotonergen System selbstverletzendes Verhalten begünstigt. Eine Störung im Serotonin-System wird auch als begünstigend für suizidale Verhaltensweisen angesehen (z. B [31]). Weiterhin stellen psychische und Gesundheitsprobleme bei Angehörigen und Vernachlässigung, Misshandlungs- und Missbrauchserlebnisse in der Kindheit Risikofaktoren für selbstverletzendes Verhalten dar. Allerdings konnten Klonsky und Moyer [32] in ihrer Meta-Analyse nicht bestätigen, dass sexueller Missbrauch in der Kindheit einen Beitrag zur Ätiologie von selbstverletzendem Verhalten leistet. Die Autoren vermuten, dass Missbrauchserlebnisse über weitere Faktoren, wie Selbstabwertung, Depression oder Angst, die traumatischen Erfahrungen folgen, auf selbstverletzendes Verhalten wirken. ▶ Tab. 3 weiterhin zeigt, besteht eine enge Verknüpfung Wie ● von psychischen Problemen und selbstverletzendem Verhalten. Psychische Probleme, wie aggressives Verhalten, Drogenkonsum oder ein niedriger Selbstwert scheinen förderlich auf die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten. Klonsky und Moyer [32] sprechen diesen Faktoren einen unmittelbaren Einfluss zu. Selbstverletzendes Verhalten resultiert aus dem Zusammenwirken einer Reihe von Risikofaktoren [27]. So ist zu erwarten, dass ▶ Tab. 3, wie beieine Kombination einzelner Merkmale aus ● spielsweise Jugendalter, weibliches Geschlecht und Misshandlung, die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass selbstverletzendes Verhalten auftritt. Es ist davon auszugehen, dass starke Belastungen in der Vergangenheit und Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit, insbesondere bei Jugendlichen, das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten fördern. Funktionen ▼ Personen mit selbstverletzendem Verhalten erleben unangenehme Gefühle, wie Angst, Schuld oder Traurigkeit, intensiver, nehmen aber positive Emotionen, wie Heiterkeit, weniger deutlich wahr [43]. Diesem Erleben stehen wenige Möglichkeiten zur Selbstberuhigung [44] und eine starke Tendenz gegenüber, sich nicht mit den Problemen, die solche Gefühle hervorrufen, auseinandersetzen zu wollen [43–46]. Oft besteht auch ein Defizit darin, Emotionen nach außen zu zeigen oder in Worte zu fassen [27, 47]. Selbstverletzendes Verhalten dient dem Patienten auf dem Hintergrund dieser Kompetenzdefizite als Strategie, um soziale Anforderungen zu bewältigen und schmerzhafte Gefühlszustände zu steuern [48, 49]. Davon sind nicht-suizidale Selbstschädigungen abzugrenzen, die nicht aus mangelnder Kompetenz resultieren, sondern beispielsweise durch monetäre Gründe motiviert sind (z. B. Versicherungsbetrug oder Hafterleichterung) [50]. Selbstverletzendes Verhalten kann psychische und soziale Funktionen für den Patienten besitzen [26, 51]; entsprechend kann selbstverletzendes Verhalten dazu dienen, akute negative Affektzustände oder physiologische Erregung abzubauen (Emotionsregulation) [12, 52, 53]. Patienten können selbstverletzendes Verhalten aber auch dazu nutzen, sich selbst zu bestrafen (Selbst- Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 8 Übersicht Übersicht 9 Tab. 4 Merkmale von selbstverletzendem Verhalten in Abhängigkeit sozialer und psychischer Funktionen. Erfolg in der Umsetzung der Funktion(en) Verheimlichung aufgrund von Schamgefühlen Psychische Funktionen selbstbestimmt (gezielter Einsatz) soziale Beeinflussung/Individualisierung/ Immunisierung: – Konflikte oder Aufgaben vermeiden – Hilfe suchen – Autonomie fördern – Stärke zeigen – Identität stärken, usw. abhängig von der Reaktion spezifischer Personen (Umwelt) nein impulsiv (stark belastungsabhängig) Emotionsregulation/Selbstbestrafung/ Dissoziationsbewältigung: – emotionale Belastungen abbauen – Selbstbestrafung – positive Gefühle erzeigen – Abbau von dissoziativen Symptomen bestrafung) [10, 12] oder um dissoziative Entfremdungsgefühle zu beenden (Anti-Dissoziation ) [54, 55]. Die Selbstverletzungen können auch eingesetzt werden, um Mitmenschen in ihrem Handeln oder ihrer Meinung zu beeinflussen, beispielweise um Zuwendung oder Hilfe zu erhalten (Soziale Manipulation) [10, 12]. Darüber hinaus kann es aber auch die Autonomie, Identität und Abgrenzung gegenüber anderen Menschen stärken (Soziale Individualisierung) [2] oder als ein Zeichen der Stärke gegenüber Bedrohungen dienen (Sozi▶ Tab. 4 fasst die wichtigsten Funkale Immunisierung) [56]. ● tionen zusammenfassen. Selbstverletzendes Verhalten erfüllt häufiger psychische Funktionen als soziale [26, 57], wobei die Emotionsregulation am bedeutsamsten scheint [58]. Bei einer Subgruppe von Betroffenen können jedoch auch beide Motivgruppen gleichermaßen relevant sein [59]. Die Selbstschädigungen dienen meist mehreren einzelnen Funktionen aus den beiden Bereichen [7], wobei wahrscheinlich gleichzeitig mehrere einzelne Motive handlungsleitend sein könnten [60]. In der Studie von Kleindienst et al. [20] berichten Borderline-Patienten durchschnittlich 7,5 Motive, die manchmal oder häufig mit selbstverletzendem Verhalten verbunden waren. Es bestehen Geschlechtsunterschiede in den Funktionen von selbstverletzendem Verhalten: Nach den Befunden von Claes et al. [61] und Laye-Gindhu und Schonert-Reichl [62] nutzen Frauen selbstverletzendes Verhalten stärker als Männer, um schmerzhafte Gefühle oder Erinnerungen zu verdrängen und um sich selbst zu bestrafen. Männer verletzten sich häufiger aus sozialen Motiven, beispielsweise um Stärke zu symbolisieren oder um sich einer Gruppe anschließen zu können. Mit den Funktionen sind unterschiedliche Merkmale von selbst▶ Tab. 4). Selbstverletverletzendem Verhalten verknüpft (● zendes Verhalten, das sozialen Funktionen dient, wird überlegter eingesetzt [54]. Psychische Motive werden meist aufgrund stark emotionaler Erregung (Wut oder Angstgefühle) [52, 63] oder intensiver negativer Gedanken oder Erinnerungen [57] impulsiv ausgeführt [64]. Die Person fühlt sich gedrängt, das selbstverletzende Verhalten auszuführen. Starke negative Affekte oder dissoziative Empfindungen lösen diesen Selbstschädigungsimpuls aus, der sich reduziert, wenn sich die emotionalen Belastungen reduzieren [53]. Die psychischen Veränderungen erfolgen automatisch und unmittelbar [13, 53]. Häufig geben die Betroffenen an, dass beim Selbstschneiden konkret die Wahrnehmung der Wundblutung mit dem Eintreten von Ruhegefühlen verbunden ist [65]. Auf selbstverletzendes Verhalten können jedoch anschließend Schamgefühle folgen [10, 20], die eine Verheimlichung des Verhaltens bewirken (Verbergen der Wunden oder Narben unter hohe Effektivität aufgrund des automatischen Eintretens der erwünschten Zustände ja Kleidung) [14]. Es ist zu erwarten, dass selbstverletzendes Verhalten, das sozialen Funktionen dient, kurzfristig keine oder zumindest weniger starke Schamgefühle hervorruft. Wäre dem nicht so, würde das selbstverletzende Verhalten nicht mehr eingesetzt werden. Die erzielten positiven Effekte in der Gefühlslage sind nach Einschätzung Betroffener nicht von langer Dauer: Frauen gaben bei Kamphuis et al. [13] an, dass sich schon am nächsten Tag die durch die Selbstverletzung regulierte negative Stimmungslage wieder intensivierte, während sich belebende Gefühle abschwächen. Es ist davon auszugehen, dass soziale Funktionen kurzfristig weniger erfolgreich sind als die psychischen, selbstverstärkenden Funktionen. Dies zeigt sich unter anderem daran, dass die psychischen Funktionen häufiger als Grund für selbstverletzendes Verhalten angegeben werden als soziale [26, 51]. In der Studie von Chapman und Dixon-Gordon [66] zeigte sich zudem, dass ein verbessertes emotionales Befinden durch selbstverletzendes Verhalten in direktem Zusammenhang mit der Auftretenshäufigkeit des Verhaltens über die Lebensspanne steht. Differenzialdiagnostik ▼ Bei der Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten sind verschiedene Schädigungsformen auszuschließen [1]. Viele Selbstschädigungsformen scheinen mehr oder minder ähnliche psychische Funktionen wie selbstverletzendes Verhalten zu erfüllen. Fremdeinwirken/Unfall. Im Rahmen der Diagnostik muss zunächst sichergestellt werden, dass die Verletzung tatsächlich selbst zugefügt wurde und nicht das Ergebnis einer Fremdeinwirkung oder eines Unfalls war. Es bestehen beobachtbare Indikatoren, die darauf hinweisen, dass die Wunden nicht Folge eines tätlichen Angriffs oder einer unbeabsichtigten Schädigung waren. Die Anordnung, Anzahl und Lokalisation der einzelnen Verletzungen liefern dabei wichtige Informationen: Parallele und symmetrische Verletzungen, die meist mit einem scharfen Gegenstand zugefügt wurden und sich an leicht zugänglichen Körperstellen (Unterarme, Beine) befinden, sprechen für eine Selbstschädigung [67]. Die Wunden sind zudem an Körperstellen lokalisiert, die der dominanten Hand gegenüberliegen [50, 67]. Auch in die Haut eingeritzte Worte oder Symbole, die selbst anklagend erscheinen oder starken emotionalen Gehalt aufweisen und Aufmerksamkeit bei Dritten wecken, sind meist selbst beigebracht [68]. Das Fehlen von deutlichen Verletzungen durch Abwehrhaltungen fördert eine Abgrenzung von Fremdeinwirkungen [50]. Bei Me- Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Auftreten Funktion(en) Soziale Funktionen thoden, die weniger beobachtbare Spuren hinterlassen, wie bei Vergiftungen, sollten die Kenntnis über das Schädigungspotenzial der Dosierung der Substanz und der Umstand der Einnahme geprüft werden, um Schlussfolgerungen ziehen zu können. Sexueller Masochismus. Im Rahmen des sexuellen Sadomasochismus (F65.5) muss es – in Abgrenzung zu selbstverletzendem Verhalten – nicht zwingend zu direkten körperlichen Verletzungen kommen. Liegt eine direkte Verletzung vor, so wurde diese meist von der passiven Person mit den masochistischen Zügen an den aktiven sadistischen Partner delegiert [69]. Die vermittelten Selbstverletzungen stellen den Hauptunterschied zu selbstverletzendem Verhalten dar. Auf psychischer Ebene weisen beide Phänomene Gemeinsamkeiten auf: Masochistische Verletzungen zielen auf Unterwerfung und Erniedrigung der passiven Person [70]. Dadurch wird sexuelle Erregung hervorgerufen oder befriedigt, was einer Emotionsregulation entspricht. Dennoch dürfte die sexuelle Erregung im Vergleich zu den aufwühlenden Spannungsgefühlen oder schmerzhafter Niedergeschlagenheit [13], die dem selbstverletzenden Verhalten häufig vorausgehen, positiv erlebt werden. Auch dieser Sachverhalt trägt zur Differenzierung von selbstverletzendem Verhalten bei. Essstörungen. Im Gegensatz zu selbstverletzendem Verhalten stellen Essstörungen eine indirekte Form der Selbstschädigung dar. Indirekte Selbstschädigungen äußern sich in mehreren Selbstverletzungshandlungen, die über einen ausgedehnten Zeitraum auftreten und deren Langzeitfolgen sich die Person nicht bewusst ist oder die von ihr geleugnet werden [4]. Bei Anorexia (F50.1) und Bulimia nervosa (F50.2) zentrieren sich die Schädigungen ausschließlich auf die Verweigerung der Nahrungsaufnahme oder auf Essanfälle und unangemessene Kompensationsmaßnahmen der Essattacken. Selbstschädigungsmethoden, die sich auf Nahrung fokussieren, finden sich nicht bei selbstverletzendem Verhalten. Parallelen zu Essstörungen, vor allem mit Bulimia nervosa, finden sich wiederum in der Emotionsregulationsfunktion. So gehen ein hohes Stressniveau und negative Affekte dem Auftreten einer bulimischen Symptomatik voraus [71], wobei durch Essanfälle Angstgefühle induziert und durch Erbrechen abgebaut werden [72]. Defizitäre Strategien im Umgang mit erregenden Gefühlen sowie Schwierigkeiten in der Unterscheidung und dem Ausdruck von Gefühlen finden sich auch bei der Anorexie [73]. Neben der intensiven Auseinandersetzung mit Ernährung und Gewicht, die bezeichnend für Essstörungen ist, ermöglicht die Methodik zur Selbstschädigung eine gute Abgrenzung. Die Reduzierung negativer emotionaler Zustände während der Schädigung ist nicht spezifisch für selbstverletzendes Verhalten. Artifizielle Störungen. Diese Störungsbilder (F68.1) zeichnen sich dadurch aus, dass körperliche oder psychische Symptome künstlich erzeugt oder simuliert werden. In der Krankheitsanamnese Betroffener finden sich gewöhnlich zahlreiche Kontakte zu verschiedenen Ärzten („Doktor-Shopping“) und eine häufige Aufnahme in mehrere (nicht psychiatrische) Krankenhäuser (Krankenhauswanderer) [74]. Diese psychische Erkrankung zielt primär auf die Vortäuschung und Manipulation von Krankheiten. Nur eine Gruppe dieser heimlichen Störungen, bei denen eine tatsächliche Verletzung des Körpers vorliegt, weist Überschneidungen in der Methodik mit selbstverletzendem Verhalten auf, die in Verstümmelungen und Wundheilungsstörungen bestehen [75, 76]. In der Phänomenologie unterscheiden sich diese Formen artifizieller Störungen dennoch von selbstverletzendem Verhalten darin, dass Betroffenen die Manipulation der Schädigung und die Motivation nicht vollständig bewusst sind, diese ausdrücklich eine Hospitalisierung wünschen und den Eindruck erwecken, dass sie die Rolle eines Kranken einnehmen wollen [77]; dahinter können unterschiedliche Motive, wie die einer Unterbringung und Versorgung, stehen [3]. Allgemein ist zu berücksichtigen, dass die Schädigung bei selbstverletzendem Verhalten zum Beispiel nicht an Ärzte delegiert wird, wie es bei diesem heimlichen Störungsbild möglich ist [78]. Ein weiterer Unterschied zu selbstverletzendem Verhalten kann in der Schwere der Einschätzung der Verletzung bestehen: Bei Patienten mit artifiziellen Störungen liegt häufig eine Diskrepanz zwischen der eigenen Einschätzung des Schweregrads der Schädigung und dem tatsächlich beobachtbaren Verletzungsgrad vor [79]. Betroffene mit selbstverletzendem Verhalten scheinen die medizinische Schwere der meist leichten punktuellen Verletzungen treffender beurteilen zu können [80]. Artifizielle Störungen und selbstverletzendes Verhalten können sich in der Zuschreibung der Ursache der Selbstschädigung unterscheiden. Bei den artifiziellen Störungen wird verheimlicht oder es ist den Betroffenen weniger bewusst, dass sich die Verletzungen selbst zugefügt wurden. Bei selbstverletzendem Verhalten, das hauptsächlich sozialen Funktionen dient, soll deutlich werden, dass die Schädigungen eigenverantwortlich hervorgerufen wurden. So wird sich beispielsweise vor Anwesenden verletzt, diesen die Wunden gezeigt oder mit der Schädigung gedroht. Eine abgemilderte Form kann darin bestehen, dass eine betroffene Person die Wunden von anderen entdecken lässt. Eine solche Differenzierung ist nicht möglich, wenn das selbstverletzende Verhalten vor allem psychische Funktionen erfüllt und die Wunden vor den Augen anderer versteckt werden [14]. Suizidversuch. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche können in ihrer Erscheinung ähnlich sein, was die Wahl der Methode (z. B. Schneiden und Überdosierungen) und die Lokalisation der Verletzungen (z. B. Handgelenk) anbelangt [15, 81, 82], was zu Fehlklassifikationen von selbstverletzendem Verhalten führt (z. B. [83]). Es müssen psychische Erscheinungsmerkmale von selbstverletzendem Verhalten betrachtet werden, um Fehldiagnosen vorzubeugen. Beim suizidalen und selbstverletzenden Verhalten besteht ein schädigender Impuls, der sich gegen den eigenen Körper richtet [26]. Beim selbstverletzenden Verhalten besteht jedoch nicht die Absicht, sich mit der Schädigung das Leben zu nehmen. Ist keine Information zur Suizidabsicht in Erfahrung zu bringen, empfiehlt sich die verwendete Methode, die resultierende Verletzungsschwere und die Genauigkeit des Wissens über die Gefährlichkeit der Methode zu prüfen. Selbstverletzendes Verhalten resultiert meist in oberflächlich bis mittelschweren Schädigungen [84]; erfahrungsgemäß gehen Suizidversuche mit einer höheren Verletzungsschwere einher [6]. Da gerade Jugendliche die Schwere verschiedener Schädigungsarten noch nicht hinreichend genau einschätzen und die Folgen der Überdosierung einer Substanz nicht zuverlässig vorhersehen können, ist zu überprüfen, ob die Gefährlichkeit der jeweiligen Methoden eingeschätzt werden konnte. Nur so kann von der gewählten Methode auf das Ausmaß einer Suizidabsicht geschlossen und Suizidversuche abgegrenzt werden [85]. Ein Suizid zielt ebenso wie selbstverletzendes Verhalten auf die Bewältigung emotionaler Belastungen, der Suizidversuch ist jedoch final angelegt. Eine solche Handlung dient nicht einem kurzfristigen Abbau der Belastungen, sondern der Auslöschung von Stressoren durch Beendigung des eigenen Lebens [86]. Ent- Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 10 Übersicht Übersicht 11 Art der Diagnostik Erfassung Instrument Autoren (Erscheinungsjahr) Kategorial Symptom: einzelne Kennzeichen spezifisches Syndrom und weitere einzelne Kennzeichen Symptom: einzelne Kennzeichen K-SADS-PL ERB-SS MOUSSI FSV DSHI Kaufman et al. [94] Willenberg et al. [74] Fegert et al. [95] Schroeter & Paul [96] Fliege et al. [97] Gratz [98] Fliege et al. [97] Gutierrez et al. [99] Glenn & Klonsky [51] Linehan et al. [100] Lloyd et al. [101] Nock et al. [102] Fergert et al. [103] Sansone et al. [104] Dimensional SHBQ ISAS SASII FASM SITBI SHI Tab. 5 Instrumente zur Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten, unterteilt nach dem diagnostischen Zugang und der Komplexität der Störung. KL-SADS-PL = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Life Version; ERB-SS = Erhebungsbogen Selbstschädigung; MOUSSI = Modifiziertes Ottawa/Ulm-Selbstverletzungsinventar II; FSV = Fragebogen zum selbstverletzendem Verhalten; DSHI = Deliberate Self-Harm Inventory; SHBQ = Self-Harm Behavior Questionnaire; and Behaviors Interview; SASII = Suicide Attempt Self-Injury Interview; SHI = Self-Harm Inventory sprechend kann ein misslungener Suizid – der Suizidversuch – weniger effektiv negative Emotionen abmildern und Gefühle der Ruhe herbeiführen. Dies konnten Chapman und Dixon-Gordon [66] bestätigen: In der Studie schätzten Frauen ihren Gefühlszustand vor und nach der letzten Selbstschädigungsepisode retrospektiv ein. Starke Wut wurde sowohl vor dem selbstverletzenden Verhalten als auch dem Suizidversuch verspürt. Im Vergleich zum Suizidversuch berichteten die Frauen nach dem selbstverletzenden Verhalten häufiger von einer Abnahme der Wut und tendenziell von einer Zunahme eines Ruhegefühls. Der Suizidversuch erbrachte nur kaum Veränderungen in der emotionalen Befindlichkeit: Viele Betroffene fühlten sich immer noch wütend, ein Teil schuldig. Welch et al. [53] konnten den Befund einer wenig effektiven Emotionsregulation von Suizidversuchen in einem Experiment stützen. Es lässt sich Folgendes festhalten: Differenzialdiagnostisch weisen – nach der fehlenden Suizidintention – vor allem die im Durchschnitt geringe Verletzungsschwere, die höhere Anzahl von Einzelepisoden und der subjektive Erfolg der Handlung auf selbstverletzendes Verhalten hin [6]. Trichotillomanie. Trichotillomanie (F63.3) zählt zur Klasse der Störung der Impulskontrolle [87]. Von dieser psychischen Störung betroffene Patienten verspüren intensive Impulse, sich die Haare auszureißen, denen nicht widerstanden werden kann [70]. Während des Haarausreißens wird dieser Drang sowie eine vorausgehende Angst und Anspannung gelöst, worauf sich ein Gefühl der Erleichterung einstellt [88]. Betroffene schämen sich des Verhaltens oder fühlen sich schuldig und versuchen dieses und die Folgen zu verbergen [87, 88]. Die definitorische Abgrenzung zu impulsivem selbstverletzendem Verhalten gestaltet sich schwierig. Favazza [84] hat Trichotillomanie als eine spezielle (zwanghafte) Unterform von selbstverletzendem Verhalten aufgefasst. Prinzipiell kann Trichotillomanie allein anhand der Methode des Haarausreißens unterschieden werden. Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten ▼ Selbstverletzendes Verhalten wird in der ICD-10 [70] (oder im DSM-IV) bislang als Symptom eingeordnet, das im Rahmen von Störungsbildern wie der Borderline-Störung auftritt. Zudem können zumindest im ICD-10 im Kapitel XX Methoden von selbstverletzendem Verhalten kodiert werden (X60-X85) [89]. Für die Diagnostik ist auf dieser untersten Ebene pathologischer Komplexität die Erfassung einzelner Kennzeichen, wie Suizidabsicht, der Selbstschädigungsmethoden, der Funktionen und der Episodenanzahl, wichtig [86]. Die psychische Erscheinungsweise von selbstverletzendem Verhalten wird in den Klassifikationssystemen nicht berücksichtigt. Es wird jedoch diskutiert, selbstverletzendes Verhalten, das psychische Funktionen erfüllt, als psychische Störungen zu verstehen ist [90]. Selbstverletzendes Verhalten scheint in seinen Einzelmerkmalen weitgehend den Kriterien zu genügen, die an eine diagnostische Entität zu richten sind [9]. Diskutiert wird, ob die Erscheinung des Selbstschädigungsverhaltens einer einfachen Störung der Impulskontrolle [64, 91] gleicht oder als komplexeres Syndrom in Form einer Suchterkrankung [12, 92] oder einer Zwangsstörung [93] zu begreifen ist. ▶ Tab. 5 führt diagnostische Verfahren auf und gibt deren pri● mären diagnostischen Zugang (kategorial oder dimensional) zum Phänomen des selbstverletzenden Verhaltens an. Wie zu sehen ist, finden sich für die kategoriale Diagnostik wenige ▶ Tab. 5 zeigt, dass das Interviewverfahren Schedule Verfahren: ● for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Present and Life Version (KL-SADS-PL) [94], mit dem Diagnosen nach DSM-IV bei Kindern und Jugendlichen gestellt werden können, selbstverletzendes Verhalten als Symptom in wichtigen Merkmalen erfasst. Ein weiteres Instrument stellt der Erhebungsbogen Selbstschädigung [74] – ein Fremdberichtsverfahren für alle Altersstufen – dar. Nur Forschungsfragebögen gestatten es, neben den vielfältigen Merkmalen, die zum Teil auch dimensional abgebildet werden, selbstverletzendes Verhalten als Syndrom zu erfassen. So prüft das Modifizierte Ottawa/Ulm-Selbstverletzungsinventar II (MOUSSI) [95] die Symptomatik einer Selbstverletzungssucht. Zur dimensionalen Erfassung, mit der die Bedeutung einzelner Funktionen für selbstverletzendes Verhalten oder die Schwere des Verhaltens quantifiziert wird, stehen mehrere Diagnoseinstrumente zur Verfügung. Das Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI) [102] als auch das Suicide Attempt SelfInjury Interview (SASII) [100] klären das selbstverletzende Verhalten hinsichtlich der wichtigsten Aspekte ab. Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ISAS = Inventory of Statements about Self-Injury; FASM = Functional Assessment of Self-Mutilation; SITBI = Self-Injurious Thoughts Tab. 6 Psychische Störungen und symptomatische Handlungen, die zusammen mit selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen und Erwachsenen auftreten. Komorbide psychische Störungen/Symptome Störungen im Zusammenhang mit Psychotropen Substanzen – Cannabisabhängigkeit (F12.2) [107, 118] – Nikotinabhängigkeit (F17.2) [107] – Alkoholabhängigkeit (F10.2) [110, 118] Affektive Störungen – depressive Episode1 (F32) [106, 109, 118] – rezidivierende depressive Störung1 (F33) [44, 81, 107, 110] – Dysthymia1 (F34.1)[109, 118] Belastungsstörungen – posttraumatische Belastungsstörung1 (F43.1) [44, 81, 106, 107, 110] – Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion (F43.20) [44] Essstörungen (F50) [35, 44] Schizophrenie (F20) [108, 118] Persönlichkeitsstörungen – emotional-instabiler (Borderline) Typus (F60.31) [35, 107, 108, 120] – histrionischer Typus (F60.4) [35, 120] – ängstlicher (vermeidender) Typus (F60.6) [107] – paranoider Typus (F60.0) [35, 107] – dissozialer Typus (F60.2) [35, 106, 108, 118] Aggressive Störungen2 – Störung des Sozialverhaltens (F91 ohne F91.3) [107, 110] – Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Trotzverhalten (F91.3) [107, 109] Suizidales Verhalten1 [6, 44, 54, 116, 117] 1 = Insbesondere erhöhtes Risiko, wenn der Patient schon Suizidversuche unternommen hat; 2 = vorwiegend bei Jugendlichen zu finden Viele Fragebogen legen hingegen häufig einen Schwerpunkt auf ein Merkmal, welches erfasst werden soll. Das Functional Assessment of Self-Mutilation (FASM) [101] und das Inventory of Statements about Self-Injury (ISAS) [51] stellen die Funktionen der Selbstschädigungen in den Vordergrund der Diagnostik; Verfahren, wie der Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [98] (deutsche Version [97]) oder der vor allem die Self-Harm Inventory (SHI) [104] (deutsche Version [103]), fokussieren die Verletzungsmethoden, um so die Schwere des selbstverletzenden Verhaltens zu bestimmen. Abschließend ist festzuhalten, dass mehrere Instrumente zur Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten vorliegen. Bei der Verwendung des SHI ist jedoch Vorsicht geboten, da dieses Verfahren selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche nicht präzise abzutrennen vermag [105]. Im Rahmen der Persönlichkeitsstörungen tritt nach der Borderline-Störung am häufigsten der dissozial-antisoziale Typus auf. Dieses Störungsbild findet sich weniger in klinisch auffälligen Stichproben [35, 106, 107], sondern vermehrt in Studien, in denen Gefängnisinsassen untersucht wurden (z. B. [108]). Korrespondierend mit dem Befund einer Beziehung zur aggressiven Symptomatik der dissozialen Persönlichkeitsstörung wurden in Studien mit Jugendlichen häufig eine Störung des Sozialverhaltens oder eine Störung mit oppositionellem Trotzverhalten diagnostiziert [107, 109, 110]. Beide Störungsbilder können die Entwicklung einer antisozialen als auch einer Borderline-Persönlichkeitsstruktur begünstigen [111]. Gut belegt ist die Komorbidität mit depressiven Störungen sowie mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1). Die Beziehung von selbstverletzendem Verhalten und der Posttraumatischen Belastungsstörung scheint funktionell bedingt: Befunde zeigen, dass eine enge Beziehung zwischen der Symptomatik der Störung, wie dem Wiedererleben traumatischer Ereignisse und der Häufigkeit von Selbstschädigungen besteht [55]. Selbstverletzendes Verhalten tritt vereinzelt auch zusammen mit schizophrenen Störungen auf. Bei den meisten psychischen Störungen resultiert das selbstverletzende Verhalten in leichten bis mittelschweren Verletzungen; bei psychotischen Störungen zeigen sich hingegen auch sehr schwere Selbstverstümmelungen, wie Selbstkannibalismus oder Amputationen von Gliedmaßen [112–114]. Die starken Verletzungen stehen in Relation zu Wahn- und Halluzinationserlebnissen; erfolgt eine Selbstverletzung auf akustische Halluzinationen, wird vom Van-GoghSyndrom gesprochen [115]. Selbstverletzendes Verhalten tritt darüber hinaus häufig zusammen mit Suizidversuchen auf [44], insbesondere bei jungen Menschen [107, 116, 117]. Patienten mit selbstverletzendem Verhalten weisen meist mehrere psychische Störungen auf: In der Studie von Kumar et al. [83] wiesen 64 % der 50 Jugendlichen Psychiatrie komorbide Achse-I-Störungen nach DSM-IV auf, von denen bei 38 % eine weitere und bei 26 % zwei weitere Störungen diagnostiziert wurden. Nock und Kessler [110] fanden in einer für die Normalbevölkerung repräsentativen Stichprobe (N = 8 098) im Alter zwischen 15 und 54 Jahren bei 1,9 % selbstverletzendes Verhalten. In dieser Gruppe traten bei 37,5 % mindestens 3 Störungen auf. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Assoziierte psychische Störungen ▼ Fazit für die Praxis Liegt selbstverletzendes Verhalten bei einem Patienten vor, kann dies auf eine Reihe von psychischen Störungen hinweisen ▶ Tab. 6). Am häufigsten tritt das Phänomen, insbesondere bei (● Frauen, mit einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus (F60.31) auf. Das Verhaltensmuster affektiver Instabilität und Impulsivität sowie einem wechselhaften Selbstbild, das diese Störung auszeichnet, scheint das Auftreten des selbstverletzenden Verhaltens zu begünstigen. Die Emotionsregulationsfunktion des selbstverletzenden Verhaltens scheint diesen Zusammenhang zu bedingen. Jedoch ist zu bedenken, dass direkte Selbstschädigungen in ICD-10 und DSM-IV ein diagnostisches Kriterium für das Störungsbild bilden und damit die Komorbiditätsraten artifiziell erhöht sein könnten. Die Schlussfolgerungen aus unserer Übersicht werfen eine Vielzahl von Fragen für die klinische Praxis auf, die aktuell diskutiert werden [37, 121]. Entscheidend dürfte sein, ob in der Weiterentwicklung der Klassifikationssysteme selbstverletzendem Verhalten zukünftig eine eigenständige Entität eingeräumt wird. Eine eindeutige Einordnung der klinischen Erscheinungsformen in Entwicklungsmodelle psychischer Störungen [122] kann dabei hilfreich sein, setzt jedoch voraus, dass solche Entwicklungsmodelle und damit verknüpft ätiologisches Wissen in die Klassifikationskriterien einfließen. Erst eine solche Veränderung auf der Ebene der Klassifikation und Diagnosestellung wird zur Entwicklung und empirischen Absicherung von Ansätzen zur Behandlung selbst- Petermann F, Nitkowski D. Selbstverletzendes Verhalten: Merkmale, Diagnostik … Psychother Psych Med 2011; 61: 6–15 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 12 Übersicht verletzenden Verhaltens führen. Im Rahmen solcher Behandlungsansätze muss jedoch berücksichtigt werden, dass selbstverletzendes Verhalten oft einen Startpunkt in der Entwicklung einer schweren psychischen Störung bildet, das heißt durch eine frühe Diagnosestellung dürfte eine ressourcenorientierte Therapie [123, 124] besonders erfolgreich sein. Da es sich im Großteil um Patienten im Jugendalter handelt, kommt dem Einbezug des unmittelbaren Umfeldes dabei eine besondere Bedeutung zu. Literatur 1 Claes L, Vandereycken W. Self-injurious behavior: differential diagnosis and functional differentiation. Compr Psychiatry 2007; 48: 137–144 2 Petermann F, Winkel S. Selbstverletzendes Verhalten: Erscheinungsformen, Ursachen und Interventionsmöglichkeiten, 2. erw. Aufl. Göttingen: Hogrefe; 2009 3 Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie: eine Einführung, 5. neu bearbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2002 4 Farberow NL. The many faces of suicide: indirect self-destructive behaviour. New York: Mc Graw-Hill; 1980 5 De Leo D, Burgis S, Bertolote JM et al. Definitions of suicidal behavior. Lessons learned from the WHO/EURO multicentre study. Crisis 2006; 27: 4–15 6 Nitkowski D, Petermann F. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidversuche: Fundierung der Differenzialdiagnostik. 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