6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteo- tomie

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6
Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
M. Galla, Ph. Lobenhoffer, A. E. Staubli
6.1
Operationsprinzip
Das Ziel der valgisierenden proximalen Tibiaosteotomie
ist die Behandlung der medialen unikompartimentellen
Gonarthrose bei Varusdeformität (Coventry 1979, Lobenhoffer et al. 2002) durch Verlagerung der mechanischen
Tragachse (Mikulicz-Linie) nach lateral zur Entlastung
des medialen Kompartiments. Die hohe valgisierende
Umstellungsosteotomie kann die endoprothetische Versorgung bei jungen und körperlich aktiven Patienten hinauszögern, führt zu guten Ergebnissen (Coventry 1984)
und hat sich somit als Behandlungsverfahren der medialen Gonarthrose etabliert. Der Eingriff wird häufig, wie
von Coventry (1979) und Maquet (1976) beschrieben, in
der sog. closed wedge-Technik von lateral unter Entnahme eines Knochenkeils durchgeführt (Abb. 6.1).
Die laterale Vorgehensweise bedingt jedoch eine Fibulaosteotomie oder eine Lösung des proximalen Tibiofibu-
largelenks und eine Osteosynthese am lateralen Tibiakopf. Das hierbei erforderliche Ablösen der Extensorenmuskulatur am lateralen Tibiakopf birgt das Risiko einer
Schädigung des N. peronaeus, welches nach dem closed
wedge-Verfahren in der Literatur zwischen 3,3 % und
11,9 % beziffert wird (Coventry 1984). Elektromyographische Messungen zeigen sogar in 27 % der Fälle eine Nervenläsion (Aydogdu et al. 2000).
Gegenüber der lateral schließenden Technik bietet die
medial öffnende Technik einige Vorteile:
쐌 Es ist nur eine Osteotomie erforderlich.
쐌 Eine Fibulaosteotomie, die Präparation des N. peronaeus und die Ablösung der Extensorenmuskulatur werden vermieden.
쐌 Es entsteht keine Beinverkürzung.
Abb. 6.1 a u. b Valgisierende proximale Tibiakopfosteotomie in closed
wedge-Technik unter Entnahme eines
lateralen Keils und Durchführung einer Fibulaosteotomie.
a
b
aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG
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6
6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
Das langsame Aufspreizen des Osteotomiespalts ermöglicht eine intraoperative Anpassung der Achskorrektur
(„fine-tuning“), gleichzeitig ist eine Behandlungsmöglichkeit von Bandinstabilitäten durch Veränderung der kaudalen Neigung des tibialen Plateaus (tibial slope) gegeben
(siehe Kapitel 8). Die postoperative Stabilität kann mittels
Durchführung einer inkompletten Osteotomie unter Belassen von 10 mm Knochensubstanz lateral und einer biplanaren Schnitttechnik (siehe unten) erhöht werden. Bei
Verwendung eines speziell adaptierten Plattenfixateurs
(z. B. TomoFix) können bei normaler Knochenqualität Öffnungen bis 13 mm ohne Knochentransplantation erfolgen
(Lobenhoffer et al. 2002).
Fazit
Bei der medial öffnenden valgisierenden Osteotomie der
proximalen Tibia wird eine biplanare Osteotomie durchgeführt: horizontale Osteotomie der hinteren zwei Drittel
der Tibia unter Erhalt einer lateralen Knochenbrücke von
10 mm und ventral aufsteigende vollständige Osteotomie hinter der Tuberositas tibiae im 170°-Winkel. Die Osteotomie wird unter Erhalt der lateralen Knochenbrücke
langsam aufgespreizt. Fixation des Korrekturergebnisses
mit einem Plattenfixateur (z. B. TomoFix). Die Indikation
zur Auffüllung des Osteotomiespalts mit autologer Spongiosa besteht ab einer Öffnungshöhe von 13 mm. Durch
diese Technik werden eine Fibulaosteotomie, die Präparation des N. peronaeus, die Ablösung der Extensorenmuskulatur sowie eine Beinverkürzung vermieden.
Implantatdesign des winkelstabilen Plattenfixateurs
TomoFix
6.2
Bei dem von uns angewendeten Plattenfixateur TomoFix
handelt es sich um eine speziell adaptierte T-förmige Locking Compression Plate (LCP), welche im proximalen Anteil Gewindelöcher und im distalen Schenkel Kombina-
tionslöcher besitzt (Abb. 6.2 a). Die proximalen Gewindelöcher sind in Richtung und Neigung der Anatomie der Tibia angepasst. Die Verwendung einer LCP-Führungsbüchse beim Vorbohren der Schraubenlöcher gewährleis-
a
d
b
c
e
Abb. 6.2 a T-förmiger TomoFix-Plattenfixateur mit konischen Gewindelöchern im proximalen Schenkel und
Kombinationslöchern im Längsschenkel.
b u. c Selbstschneidende bikortikale Kopfverriegelungsschrauben mit Gewindekopf in verschiedenen
Längen (grün). Selbstbohrende und selbstschneidende
monokortikale Kopfverriegelungsschrauben mit Gewindekopf in 18 und 26 mm Länge (blau).
d u. e TomoFix-Plattenfixateur mit vormontierten
Bohrbüchsen und zwei 3-mm-Distanzstopfen (pink).
(Quelle: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, Davos).
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6.3 Indikationen und Kontraindikationen
tet die korrekte Zielrichtung der Schrauben. Die Kopfverriegelungsschrauben können mit dem Drehmomentschraubendreher in dem konischen Gewindeloch winkelstabil verriegelt werden. Zur Verfügung stehen selbstbohrende und selbstschneidende Schrauben, die entweder
mono- oder bikortikal eingebracht werden können
(Abb. 6.2 b und c). Da die winkelstabilen Schrauben keine
6.3
53
Zugwirkung entfalten, wird ein sekundärer Korrekturverlust nach Anziehen der Schrauben vermieden. Der TomoFix-Plattenfixateur ermöglicht somit auch bei osteoporotischen Knochenverhältnissen eine rigide Fixation. Das
temporäre Einbringen von 3-mm-Distanzstopfen schont
die periostale Durchblutung und vermeidet eine Irritation
der Sehnen- und Bandstrukturen (Abb. 6.2 d und e).
Indikationen und Kontraindikationen
Die Indikation zur valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur (Tabelle 6.1) besteht bei der unikompartimentellen medialen Gonarthrose und einer Varusfehlstellung der unteren
Extremität bei Patienten mit körperlichem Aktivitätsanspruch. Dieser Eingriff kann begleitend bei anderen rekonstruktiven Maßnahmen im medialen Kniegelenkkompartiment zur Korrektur eines Varusmalalignement
durchgeführt werden, z. B.
쐌 osteochondraler autologer Transfer (OATS),
쐌 autologe Chondrozytentransplantation (ACT),
쐌 matrixassoziierte Chondrozytenimplantation (MACI),
쐌 Kollagenmeniskusimplantation (CMI).
Bei einer VKB-Ersatzplastik mit vorbestehender Varusfehlstellung führt eine valgisierend-extendierende Umstellungsosteotomie an der proximalen Tibia zu einer
Achskorrektur und Verminderung des tibialen anterioren
shifts. Eine valgisierend-flektierende Tibiakopfosteotomie ermöglicht eine Stabilisierung bei posterolateraler
Kniegelenkinstabilität bei Varusmorphotyp (siehe Kapitel
8). Der präoperative Bewegungsumfang des Kniegelenks
sollte mindestens Extension/Flexion 0−10-120° betragen.
Streckdefizite bis 10° können durch Änderung des tibialen
slope bei der Osteotomie korrigiert werden. Das Patientenalter sollte nicht über 65−70 Jahre liegen.
Als Kontraindikationen gelten (Tabelle 6.2):
쐌 starkes Übergewicht,
쐌 Außenmeniskusverlust,
쐌 Arthrose oder dritt- bis viertgradige Knorpelschäden
des lateralen Kompartiments gemäß der Klassifikation
nach Outerbridge (1961) und
쐌 eine eingeschränkte Kniegelenkbeweglichkeit, insbesondere Streckdefizite über 20° (siehe oben).
Tabelle 6.1 Indikationen zur valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie
쐌
쐌
쐌
쐌
쐌
Unikompartimentelle mediale Gonarthrose
Varusdeformität der unteren Extremität
Patientenalter unter 65−70 Jahre
Patienten mit körperlichem Aktivitätsanspruch
Als Begleiteingriff zur Korrektur einer Varusdeformität
bei folgenden Operationen:
1. Osteochondraler autologer Transfer (OATS)
2. Autologe Chondrozytentransplantation (ACT)
3. Matrixassoziierte Chondrozytenimplantation (MACI)
4. Kollagenmeniskusimplantation (CMI)
쐌 Valgisierend-extendierende Umstellungsosteotomie bei
VKB-Ersatzplastik mit Varusfehlstellung
쐌 Valgisierend-flektierende Umstellungsosteotomie bei
posterolateraler Kniegelenkinstabilität
Tabelle 6.2 Kontraindikationen zur valgisierenden öffnenden
Umstellungsosteotomie
쐌 Starkes Übergewicht
쐌 Außenmeniskusverlust
쐌 Arthrose oder dritt- bis viertgradige Knorpelschäden des
lateralen Kompartiments gemäß der Klassifikation nach
Outerbridge
쐌 Eingeschränkter Bewegungsumfang des Kniegelenks, insbesondere Streckdefizite 쏜 20°
쐌 Unzureichende Weichteilverhältnisse an der proximalen
medialen Tibia
쐌 Systemische oder lokale Entzündung
Bei unzureichenden Weichteilverhältnissen an der proximalen medialen Tibia sowie bei akuten oder chronischen
Entzündungszuständen sollte der Eingriff nicht durchgeführt werden.
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6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
6.4
Operationsvorbereitung
Die Korrektur einer Achsfehlstellung durch Osteotomie an
der proximalen Tibia erfordert eine sorgfältige präoperative Planung und eine umfassende Aufklärung des Patienten über mögliche Komplikationen und Risiken.
6.4.1
6
Patientenaufklärung
Neben den allgemeinen chirurgischen Risiken wie Gefäßund Nervenverletzungen, Thrombose/Embolie, Wundheilungsstörungen sowie Früh- und Spätinfekt muss der Patient über eine mögliche verzögerte Knochenheilung informiert werden. Postoperativ ist häufig mit einer Hämatombildung am Unterschenkel und Schwellung bzw.
Tabelle 6.3 Patientenaufklärung zur valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie
쐌 Allgemeine chirurgische Risiken wie Gefäß- und Nervenverletzungen, Thrombose/Embolie, Wundheilungsstörung, Früh- und Spätinfekt
쐌 Verzögerte Knochenheilung
쐌 Hämatombildung am Unterschenkel
쐌 Postoperative Schwellung und Lymphstau am Unterschenkel
쐌 Gegebenenfalls Entnahme und Transplantation von Beckenkammspongiosa bei Öffnungen 쏜 13 mm
쐌 Geringfügige Verlängerung der operierten Extremität
쐌 Teilbelastung des operierten Beins an Unterarmgehstützen für 6 Wochen postoperativ
Tabelle 6.4 Präoperative Diagnostik zur valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie
Obligat
Fakultativ
쐌 Klinische Untersuchung
des Bewegungsumfangs
und des Bandapparates
쐌 „Rosenberg-Aufnahme“
(Belastungsaufnahme des
Kniegelenks in 45° Flexion)
쐌 Inspektion der Haut- und
Weichteilverhältnisse
쐌 Röntgenaufnahmen des
Kniegelenks in 2 Ebenen
mit Patellatangentialaufnahme und Ganzbeinbelastungsaufnahme
쐌 Diagnostische Kniegelenkarthroskopie zur Beurteilung der Knorpelverhältnisse im lateralen Gelenkkompartiment
쐌 MRT-Untersuchung
Lymphstau des Unterschenkels zu rechnen. Es muss darauf hingewiesen werden, dass ab einer Öffnungshöhe
von 13 mm die Entnahme und Transplantation von Beckenkammspongiosa notwendig ist. Eine geringfügige
Verlängerung der operierten Extremität kann auftreten
(Tabelle 6.3).
6.4.2
Präoperative Diagnostik
Die klinische Untersuchung umfasst die Überprüfung des
Bewegungsumfangs und des Bandapparates des Kniegelenks. Die Haut- und Weichteilverhältnisse müssen inspiziert werden.
Bei der radiologischen Diagnostik sind Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 3 Ebenen sowie eine Ganzbeinaufnahme unter Belastung obligat. Eine Belastungsaufnahme des Kniegelenks in 45° Flexion, eine sog. „Rosenberg-Aufnahme“, und eine MRT-Untersuchung können
Aufschluss über das Ausmaß der Schädigung des medialen Kompartiments geben, sind jedoch nur fakultativ.
Vor dem geplanten Eingriff wird in gleicher Narkose
eine diagnostische Kniegelenkarthroskopie in üblicher
Technik über das anterolaterale Portal durchgeführt. Das
laterale Gelenkkompartiment muss noch intakt, der Außenmeniskus sollte erhalten sein. Mediale Knorpelschäden werden exakt dokumentiert, instabile Knorpellappen
entfernt und geeignete Bereiche mikrofrakturiert. Der Innenmeniskus wird nur bei relevanter mechanisch störender Rissbildung teilreseziert.
6.4.3
Radiologische Planung der Operation
Hierzu verweisen wir auf Kapitel 4, in dem die zeichnerische Planung der erforderlichen Beinachsenkorrektur anhand einer Ganzbeinaufnahme detailliert dargestellt
wird.
6.4.4
Lagerung und erforderliches
Instrumentarium
Die valgisierende öffnende Tibiakopfosteotomie wird in
Rückenlage in Intubationsnarkose oder rückenmarksnaher Regionalanästhesie durchgeführt. Am Operationstisch werden eine Seitstütze und eine Fußrolle angebracht, damit sowohl eine Lagerung des Beins in 90°-Beugung als auch in voller Streckung möglich ist. Die Abdeckung umfasst das gesamte Bein einschließlich des Beckenkamms zur möglichen Spongiosaentnahme und zur
intraoperativen Beurteilung der Beinachse. Eine Oberschenkelblutsperre ist in der Regel nicht erforderlich, es
kann aber fakultativ eine sterile Blutsperre verwendet
werden. Präoperativ erfolgt eine systemische Antibiotikaprophylaxe als single-shot-Gabe. Der Bildverstärker zur
intraoperativen Durchleuchtungskontrolle wird auf der
Gegenseite platziert.
aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG
6.5 Operationstechnik
Für den Eingriff wird folgendes Instrumentarium benötigt:
쐌 1 TomoFix-Plattenfixateur sowie bi- und monokortikale Kopfverriegelungsschrauben, die sich winkelstabil
in den Schraubenlöchern einbringen lassen,
쐌 2 Führungsdrähte,
6.5
55
쐌 oszillierende Säge mit einem breiten Sägeblatt von ca.
90 mm Länge und einem schmalen Sägeblatt von ca.
50 mm Länge,
쐌 mehrere Flachmeißel von 15−20 mm Breite,
쐌 optional 1 Spreizmeißel,
쐌 1 Schiebelehre,
쐌 1 Arthrodesen- bzw. Osteotomiespreizer,
쐌 2 Messkeile.
Operationstechnik
6
Wie oben beschrieben wird vor dem geplanten Eingriff in
gleicher Narkose eine diagnostische Kniegelenkarthroskopie zur Beurteilung und Dokumentation der Knorpelverhältnisse im lateralen Gelenkkompartiment durchgeführt. Instabile Knorpellappen im medialen Gelenkabschnitt werden entfernt und geeignete Bereiche mikrofrakturiert.
Die Operation beginnt in 90°-Flexionsstellung des
Kniegelenks. Zunächst werden die anatomischen Landmarken auf der Haut markiert. Aufgezeichnet werden
쐌 der mediale Gelenkspalt,
쐌 der Oberrand des Pes anserinus,
쐌 der Verlauf des oberflächlichen Innenbandes,
쐌 die Tuberositas tibiae (Abb. 6.3).
Der Hautschnitt verläuft ventral vom Ansatz des Pes anserinus, etwa 6−8 cm nach dorsokranial ansteigend, wobei
der Zielpunkt die posteromediale Gelenkecke des Tibiakopfes ist. Der Hautschnitt verläuft weitgehend in den
Spaltlinien der Haut und ermöglicht so eine problemlose
Wundheilung. Der R. infrapatellaris des N. saphenus wird
geschont. Nach Durchtrennung der Subkutis und der Faszie am Oberrand des Pes anserinus werden die Pessehnen
mit einem Venenhaken nach distal weg gehalten. Auf
diese Weise wird der Vorderrand des oberflächlichen Innenbandes dargestellt, welches mit einem Raspatorium
unterfahren und von der Tibia abgehoben wird. Anschließend werden mit einem Skalpell vorsichtig die langen Fasern des oberflächlichen Innenbandes am tibialen Ansatz
gelöst, bis die posteromediale Kante der proximalen Tibia
sichtbar ist. Hinter die Tibiakante wird ein Hohmann-Hebel eingesetzt. Im anterioren Wundwinkel wird die Insertion der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae und der
mediale Rand des Lig. patellae präpariert (Abb. 6.4). Die
kraniale Begrenzung des Patellarsehnenansatzes sollte
exakt dargestellt werden, um im weiteren Vorgehen den
Endpunkt der aufsteigenden Osteotomie definieren zu
können.
Das Bein wird nun in vollständige Streckung gebracht
und das Kniegelenk wird im a.-p. Strahlengang eingestellt. Der mediale und laterale Gelenkspalt müssen sich
exakt a.-p. projizieren und der Unterschenkel sollte vom
Assistenten so gehalten werden, dass das Fibulaköpfchen
zu einem Drittel von der Tibia verdeckt wird und sich die
Abb. 6.3 Markierung der Landmarken auf der Haut: medialer Gelenkspalt, der Oberrand des Pes anserinus (1), der
Verlauf des oberflächlichen Innenbandes (2) und die Tuberositas tibiae. Der Hautschnitt (rot) verläuft ventral vom
Ansatz des Pes anserinus etwa 6−8 cm nach dorsokranial
ansteigend, wobei der Zielpunkt die posteromediale Gelenkecke des Tibiakopfes ist.
Abb. 6.4 Operationssitus: mediale Begrenzung der Patellarsehne (1), oberflächliches Innenband (2), Oberrand des
Pes anserinus (3).
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6
6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
Patella anterior darstellt. In dieser gehaltenen Position
werden unter Bildwandlerkontrolle 2 Drähte von 2,3 mm
mit Bohrspitze in den Tibiakopf gebohrt, welche die Richtung der Osteotomie markieren. Der Zielpunkt beider
Drähte ist das obere Drittel des proximalen Tibiofibulargelenks (Abb. 6.5).
Hierbei ist darauf zu achten, dass kranial des Sägeschnitts ausreichend Platz für die 3 Kopfverriegelungsschrauben des Querschenkels und die erste proximale
Verriegelungsschraube des Längsschenkels des Plattenfixateurs vorhanden ist. Die Drahtspitzen enden genau an
der lateralen Tibiakortikalis. Zuerst wird am Oberrand des
Pes anserinus vor der dorsalen Tibiakante der posteriore
Draht eingebracht. Der zweite Draht wird ca. 2 cm weiter
ventral parallel zum ersten Draht platziert. Da beide
Drähte an der lateralen Tibiakortikalis enden, kann nun
die Breite des Tibiakopfes anhand der Drähte gemessen
werden. Hierzu wird ein dritter gleichlanger Draht an die
Kortikalis gehalten und jeweils der Überstand zu den eingebohrten Drähten gemessen (Abb. 6.6). Der Durchmesser der Tibia ist anterior in der Regel 5−10 mm kleiner als
posterior. Die gemessenen Werte sollten notiert werden.
Die Tiefe des Sägeschnitts beträgt 10 mm weniger als die
an den Drähten gemessenen Werte, sie wird auf dem Sägeblatt markiert.
Anschließend wird das Kniegelenk erneut in Beugestellung gebracht. Mit einem Elektrokauter wird der Verlauf
der ventralen aufsteigenden Osteotomie markiert, welche
im 170°-Winkel zum horizontalen Sägeschnitt verläuft
und hinter dem Patellarsehnenansatz endet (Abb. 6.7).
Die Breite dieses Tuberositassegments sollte dabei mindestens 15−20 mm betragen.
Abb. 6.5 Vorbohren der 2 Drähte von 2,3 mm mit Bohrspitze unter Bildwandlerkontrolle in den Tibiakopf zur Markierung der Osteotomierichtung. Der Zielpunkt beider
Drähte ist das obere Drittel des proximalen Tibiofibulargelenks. Die Drahtspitzen enden genau an der lateralen Tibiakortikalis.
Abb. 6.7 Markierung der horizontalen und der ventralen
Osteotomie im 170°-Winkel mit einem Elektrokauter.
a
b
Abb. 6.6 a u. b Längenmessung der Drähte. Hierzu wird ein dritter gleichlanger Draht an die Kortikalis gehalten und jeweils
der Überstand zu den eingebohrten Drähten gemessen.
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6.5 Operationstechnik
57
b
a
6
Abb. 6.8 Sägen der horizontalen Osteotomie mit der oszillierenden Säge unterhalb der beiden Führungsdrähte mit
wenig Druck und unter ständiger Kühlung des Sägeblatts
durch Spülung. Die Strukturen dorsal der Tibiarückfläche
werden mit dem Hohmann-Hebel geschützt.
Die horizontale Osteotomie erfolgt mit der oszillierenden Säge unterhalb der beiden Führungsdrähte, die als
Führungsschiene dienen. Auf die vollständige Osteotomie
der harten posteromedialen Tibiakante ist unbedingt zu
achten. Die Strukturen dorsal der Tibiarückfläche werden
hierbei mit dem Hohmann-Hebel geschützt. Der gesamte
Sägevorgang wird langsam und mit wenig Druck unter
ständiger Kühlung des Sägeblatts durch Spülung durchgeführt (Abb. 6.8).
Das Durchtrennen der dorsalen Tibiakortikalis kann
durch die Verringerung des Widerstandes beim Sägen registriert werden („loss of resistance“). Nach Erreichen der
geplanten horizontalen Osteotomiebreite im Bereich der
dorsalen zwei Drittel der Tibia erfolgt in der Frontalebene
der ventrale aufsteigende Sägeschnitt mit einem schmalen Sägeblatt. Bei dem aufsteigend verlaufenden Schnitt
wird die Kortikalis auch auf der Lateralseite komplett osteotomiert. Es empfiehlt sich, den Sägeschnitt zunächst
senkrecht auf der Kortikalis zu beginnen (also mit posterolateraler Orientierung), um ein Abrutschen der Säge zu
vermeiden. Nach Durchtrennen der medialen Kortikalis
wird dann die Schnittführung in die Frontalebene geschwenkt. Abb. 6.9 zeigt das Prinzip der winkelförmigen
Osteotomie. Beim Aufspreizen der Osteotomie besteht
Knochenkontakt zwischen den beiden Flächen der ventralen Osteotomie, so dass eine wesentlich bessere postoperative Stabilität in der Sagittalebene gewährleistet
wird.
Als nächstes wird auf einem breiten Flachmeißel die
Osteotomietiefe markiert und dieser in die Querosteotomie bis zur lateralen Knochenbrücke eingebracht. Zwia
schen dem ersten Meißel und den Führungsdrähten wird
Abb. 6.9 a u. b Prinzip der winkelförmigen Osteotomie.
Horizontale Osteotomie im posterioren 2/3 der Tibia und
im 170°-Winkel aufsteigende ventrale Osteotomie hinter
der Tuberositas tibiae. Beim Aufspreizen haben die beiden
Flächen der ventralen Osteotomie Knochenkontakt und
gewährleisten eine höhere mechanische Stabilität in der
Sagittalebene.
b
Abb. 6.10 Einbringen der Flachmeißel bis zur ausgemessenen Osteotomietiefe.
vorsichtig ein weiterer breiter Flachmeißel eingeschlagen, wobei die Eindringtiefe um ca. 10 mm geringer ist als
die des ersten Flachmeißels (Abb. 6.10). Die Meißel werden mit vorsichtig dosierten Hammerschlägen in den Osteotomiespalt eingebracht. Im vorderen Bereich des horizontalen Sägeschnitts sollte sich dabei der Osteotomiespalt langsam öffnen.
Für das weitere Aufspreizen des Osteotomiespalts gibt
es zwei alternative Techniken. Es können weitere Flach-
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Abb. 6.11 a
6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
Spreizmeißel.
6
Abb. 6.11 b Der Spreizmeißel wird in situ mit dem
Schraubendreher auf die gewünschte Osteotomiehöhe geöffnet.
Abb. 6.12 Nach Erreichen der geplanten Öffnungshöhe
wird ein Arthrodesenspreizer in den posteromedialen Anteil der Osteotomie eingesetzt. Die Branchen stützen sich
an der harten Kortikalis ab (Quelle: Arbeitsgemeinschaft
Osteosynthese, Davos).
meißel zwischen die bereits eingetriebenen Meißel eingebracht werden, wobei jeder weitere Meißel etwas weniger weit eingeschlagen wird als der vorangegangene,
oder es wird ein Spreizmeißel (Abb. 6.11 a) in den durch
die beiden ersten Flachmeißel geöffneten Osteotomiespalt eingebracht und mit einem großen AO-Schraubendreher langsam bis zur gewünschten Weite des Osteotomiespalts geöffnet (Abb. 6.11 b). Diese Methode wird von
den Autoren bevorzugt.
In jedem Fall sollte die Osteotomie langsam über mehrere Minuten geöffnet werden, so dass eine Fraktur der lateralen Tibiakortikalis vermieden wird. Das Belassen der
beiden Führungsdrähte während des Aufspreizens führt
zu einer Versteifung des proximalen Segments und verhindert das Auftreten einer Fraktur in die tibiale Gelenkfläche. Beim Aufspreizvorgang wird die Höhe des Osteotomiespalts mit einer Schiebelehre kontrolliert. Ist die geplante Öffnungshöhe erreicht, wird in der posteromedialen Ecke der Osteotomie ein Arthrodesenspreizer in der
Weise platziert, dass sich das Instrument an der harten
Kortikalis der posteromedialen Osteotomiefläche abstützt (Abb. 6.12). Die Spreiz- und Flachmeißel können
nun entfernt werden.
Durch den Einfluss des Innenbandkomplexes tendieren
öffnende Osteotomien zu einer anterior betonten Öffnung
und damit zu einer verstärkten Neigung der Tibiagelenkfläche (tibial slope) nach kaudal. Es muss daher besonders
auf eine ausreichende Lösung der langen Fasern des Innenbandes und auf eine symmetrische Öffnung des horizontalen Osteotomiespalts geachtet werden. Bei Korrektur einer reinen Varusdeformität sollte sich der tibiale
slope (Neigung der Gelenkfläche nach kaudal) nicht verändern (Abb. 6.13). Soll jedoch gleichzeitig mit der Achskorrektur eine Behandlung von Bandinstabilitäten oder
Streckdefiziten erfolgen, kann man sich die Veränderung
des tibialen slope zunutze machen (Lobenhoffer und Agneskirchner 2003, Lobenhoffer et al. 2004) (Abb. 6.13).
Die asymmetrische Öffnung der Osteotomie durch Einbringen zusätzlicher Messkeile in den Osteotomiespalt
verändert die Kaudalneigung des Tibiaplateaus (siehe Kapitel 8). So können beispielsweise die Subluxationstendenz der Tibia nach dorsal bei einer posterioren Kniegelenkinstabilität und eine Hyperextension des Kniegelenks
durch die Erhöhung des tibial slope behandelt werden.
Hierbei wird der vordere Anteil der Osteotomie mehr geöffnet als der hintere Anteil (sog. flektierende Osteotomie), so dass eine Translation der Tibia nach ventral resultiert, die dem Phänomen der posterioren Schublade entgegenwirkt (Lobenhoffer 1999). Die Reduktion des slope
wird durch eine extendierende Osteotomie (Öffnung im
posterioren Anteil deutlich größer als im ventralen Anteil
der Osteotomie) erzielt und kann bei Patienten mit
vorderer Knieinstabilität eine Stabilisierung bewirken
(Abb. 6.13). Darüber hinaus kann bei Streckdefiziten auf
diese Weise eine Verbesserung der Streckfähigkeit hergestellt werden.
Nach Aufspreizen des Osteotomiespalts auf die gewünschte Höhe wird das Bein erneut in Streckung ge-
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6.5 Operationstechnik
a
b
Abb. 6.14 Die Beinachse wird in Extensionsstellung überprüft. Hierzu wird eine
lange Messstange verwendet, die unter Bildwandlerkontrolle proximal über dem Hüftkopfzentrum sowie
distal im Zentrum des
oberen Sprunggelenks
platziert wird.
c
59
Abb. 6.13 a−c (a) Soll der tibial slope
nicht verändert werden, muss auf eine
symmetrische Öffnung des horizontalen
Osteotomiespalts geachtet werden. Die
Kaudalneigung des Tibiaplateaus kann
durch asymmetrische Öffnung der Osteotomie verändert werden. (b) Eine
Subluxationstendenz der Tibia nach dorsal bei einer posterioren Kniegelenkinstabilität und eine Hyperextension des
Kniegelenks können durch die Erhöhung
des tibial slope behandelt werden. (sog.
flektierende Osteotomie). (c) Die Reduktion des slope wird durch eine extendierende Osteotomie (Öffnung im posterioren Anteil deutlich größer als im ventralen Anteil der Osteotomie) erzielt und
kann bei Patienten mit vorderer Knieinstabilität eine Stabilisierung bewirken.
62%
Abb. 6.15 Die mechanische Traglinie sollte nach Korrektur die Tibiaplateaulinie im lateralen Kompartiment im
62 %-Punkt schneiden (Fujisawa et al. 1979).
bracht. In Extensionsstellung kann nun die Beinachse klinisch und radiologisch beurteilt werden. Hierzu wird eine
lange Messstange verwendet, die unter Bildwandlerkontrolle proximal über dem Hüftkopfzentrum sowie distal
im Zentrum des oberen Sprunggelenks platziert wird
(Abb. 6.14). Die Traglinie sollte im lateralen Kompartiment am 62 %-Punkt der Tibiaplateaulinie liegen (Fujisawa et al. 1979) (Abb. 6.15) und ggf. durch weiteres Öff-
nen oder Schließen des Arthrodesenspreizers korrigiert
werden. Bei Streckung des Kniegelenks sollte auch auf die
Adaptation der Flächen des ventralen ansteigenden Osteotomieanteils geachtet werden.
Der Plattenfixateur wird mit den vormontierten proximalen Bohrbüchsen und dem Distanzstopfen in einen
Subkutantunnel eingeschoben (Abb. 6.16). Der lange Plattenschenkel wird in der Weise auf dem Tibiaschaft ausge-
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6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
6
Abb. 6.16 Der Plattenfixateur mit den vormontierten
proximalen Bohrbüchsen und dem Distanzstopfen wird in
einen Subkutantunnel eingeschoben. Die proximalen Kopfverriegelungsschrauben liegen ca. 1 cm unterhalb des Gelenkspalts.
Abb. 6.17 Prinzip der Vorspannung durch Verwendung
einer temporären Zugschraube im ersten Plattenloch distal
der Osteotomie. Das distale Osteotomiesegment wird an
den Plattenfixateur herangezogen (Quelle: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese, Davos).
richtet, dass er weder ventral noch dorsal die Kortikalis
überragt, der nicht durchbohrte Mittelteil des Fixateurs
über der Osteotomie zu liegen kommt und die proximalen
Kopfverriegelungsschrauben ca. 1 cm unterhalb des Gelenkspalts liegen. Das Implantat wird temporär mit einem
Kirschner-Draht in der mittleren Bohrbüchse fixiert. Nach
Vorbohren mit dem 4,3-mm-Bohrer werden schrittweise
die 3 proximalen selbstschneidenden Kopfverriegelungsschrauben des T-Schenkels eingesetzt. Die Kopfverriegelungsschrauben werden maschinell eingedreht, wobei
sorgfältig darauf geachtet werden muss, dass der Fixateur
beim Eintritt der Kopfverriegelungsschraube in das Plattengewinde nicht rotiert („Helikopter-Effekt“). Da eine bikortikale Fixation bei diesem Implantat nicht zwingend
erforderlich ist, sollten die Schraubenspitzen zur Vermeidung von Weichteilirritationen die laterale Kortikalis
nicht überragen, so dass eine etwas kürzere Kopfverriegelungsschraube als der gemessene Wert verwendet werden kann. Sind alle 3 Kopfverriegelungsschrauben eingebracht, werden sie mit einem Drehmomentschlüssel
nachgezogen und winkelstabil in den Schraubenlöchern
verriegelt.
Im nächsten Schritt wird das erste Plattenloch distal der
Osteotomie mit einer temporären Zugschraube besetzt.
Hierdurch kommt die laterale Kortikalisbrücke durch das
Heranziehen des distalen Osteotomiesegments an den
Plattenfixateur unter Kompression, so dass potenzielle
Fissuren der lateralen Kortikalisbrücke unter elastische
Vorspannung gebracht werden und die Distraktion auf
der Lateralseite beseitigt wird (Abb. 6.17). Darüber hinaus
lässt sich auf diese Weise der Plattenfixateur näher an die
Knochenoberfläche der proximalen Tibia heranziehen, so
dass das Implantat nicht zu weit absteht und unter den
Weichteilen aufträgt. Diese Zugschraube sollte unter genauer Beobachtung des Osteotomiespalts langsam festgedreht werden, um einen sekundären Korrekturverlust zu
vermeiden. Im letzten Schritt der Operation wird diese
Zugschraube gegen eine bikortikale Kopfverriegelungsschraube ausgetauscht.
Die weiteren Plattenlöcher des Längsschenkels werden
von distal nach proximal besetzt. Der Plattenfixateur ist
mit 2 Distanzstopfen besetzt, die einen Abstand von
3 mm zur Knochenoberfläche gewährleisten und somit
eine Irritation des Pes anserinus und des Innenbandes
verhindern. Diese vormontierten Distanzstopfen werden
erst unmittelbar vor Besetzen des jeweiligen Plattenlochs
entfernt. Das Einbringen der distalen Kopfverriegelungsschrauben gelingt über eine kleine Hautinzision über dem
distalen Distanzstopfen, welcher problemlos durch die
Haut getastet werden kann. Sowohl das distal als auch das
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6.6 Nachbehandlung
proximal des Distanzstopfens gelegene Schraubenloch
können durch Verschieben der Haut mit zwei kleinen Haken dargestellt werden, so dass hier keine zusätzlichen
Inzisionen erforderlich sind. Da hier monokortikale
selbstbohrende und selbstschneidende Kopfverriegelungsschrauben verwendet werden, muss die mediale Tibiakortikalis unter Verwendung der LCP-Universalbohrbüchse lediglich mit dem kurzen 4,3-mm-Spiralbohrer
angekörnt werden. In der Regel kommen 26-mm-Kopfverriegelungsschrauben zur Anwendung, bei schmalem
Schaftdurchmesser stehen alternativ 18-mm-Schrauben
zur Verfügung. Unmittelbar distal des Osteotomiespalts
wird die Zugschraube gegen eine bikortikale Verriegelungsschraube ausgetauscht, proximal des Spalts wird ein
monokortikaler Bolzen eingebracht. Nachdem alle Kopfverriegelungsschrauben mit dem Drehmomentschlüssel
winkelstabil verriegelt wurden, wird der Arthrodesenspreizer entfernt. Um Nachblutungen aus den spongiösen
Osteotomieflächen zu verhindern, wird nun ein Kollagenvlies so zurechtgeschnitten, dass es auf Höhe des Osteotomiespalts zwischen Fixateur und Knochen eingezogen werden kann und die Osteotomieöffnung partiell abdichtet. Die langen Fasern des Innenbandes werden reponiert und bedecken den hinteren Osteotomieanteil. Beträgt die Öffnungshöhe des Osteotomiespalts mehr als
13 mm, wird aus dem vorderen Beckenkamm autologe
Spongiosa entnommen, welche vor Einlegen des Kollagenvlieses locker in den Osteotomiespalt eingepresst
wird. Es ist nicht erforderlich, den Osteotomiespalt mit einem Knochenersatzstoff aufzufüllen.
Die Einlage einer Saugdrainage ist nicht sinnvoll, wir
verwenden jedoch eine Überlaufdrainage, die nach proximal ausgeleitet wird.
Vor Verschluss des Subkutangewebes und der Haut
werden zur Dokumentation mit dem Bildverstärker Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in beiden Ebenen angefertigt. Um eine suffiziente Deckung des Implantats zu erzielen, muss ein sorgfältiger Verschluss der Weichteile
und insbesondere der Haut erfolgen. Im Operationssaal
wird die elastische Wickelung des operierten Beins vorgenommen.
6.6
61
Fazit
OP-Schritte:
1. Einzeichnen der anatomischen Landmarken, Hautschnitt vom Pes-anserinus-Ansatz 6−8 cm nach dorsokranial ansteigend.
2. Pessehnen nach distal weghalten.
3. Vorsichtiges Lösen der oberflächlichen Innenbandfasern und Darstellen des gesamten medialen Rands
des Lig. patellae.
4. Markierung der Osteotomiehöhe und -richtung mit
zwei 2,3-mm-Drähten.
Zielpunkt ist das obere Drittel des Tibiofibulargelenks, die Drähte enden genau an der lateralen Kortikalis.
5. Längenmessung der Drähte und Markieren der Osteotomietiefe auf dem Sägeblatt.
6. Markieren der biplanaren Osteotomie mit Elektrokauter im 170°-Winkel.
7. Horizontale Osteotomie im posterioren 2/3 der Tibia
unterhalb der Führungsdrähte unter Belassen einer
lateralen Knochenbrücke von 10 mm.
8. Ventrale aufsteigende Osteotomie im 170°-Winkel.
9. Öffnen des Osteotomiespalts mit breiten Flachmeißeln.
10. Aufspreizen der Osteotomie und Einsetzen eines Arthrodesenspreizers in die posteromediale Ecke der
Osteotomie.
11. Tibial slope muss beachtet werden!
12. Kontrolle der Beinachse in Streckung.
13. Einschieben des Plattenfixateurs und proximale Verriegelung.
14. Einbringen einer temporären Zugschraube im ersten
Plattenloch distal der Osteotomie.
15. Besetzen der übrigen Plattenlöcher von distal nach
proximal unter Entfernung der Distanzstopfen.
16. Austauschen der Zugschraube durch eine bikortikale
Verriegelungsschraube.
17. Ab einer Osteotomiehöhe von 13 mm Auffüllen des
Osteotomiespalts mit autologer Spongiosa.
18. Einlegen eines Kollagenvlieses auf den Osteotomiespalt.
19. Radiologische Dokumentation und Wundverschluss.
Nachbehandlung
Postoperativ wird sofort mit der Kältetherapie (z. B. Cryo/
Cuff-System) begonnen. Sehr bewährt hat sich in der Primärphase die Verwendung einer intermittierenden Venenkompressionspumpe (z. B. VenaFlow-System). Zur Beurteilung der Weichteilverhältnisse wird am 1. postoperativen Tag der Erstverband gewechselt. Die Mobilisation
beginnt ab dem 1. postoperativen Tag an Unterarmgehstützen unter Teilbelastung mit 15−20 kg Körpergewicht
(unter Kontrolle an einer Tretwaage) für 4 Wochen. In der
5.-6. Woche nach dem Eingriff wird eine schmerzadaptierte Belastungssteigerung durchgeführt, ab der 7. postoperativen Woche ist eine Vollbelastung erlaubt.
Der Bewegungsumfang des Kniegelenks ist nicht begrenzt, so dass keine Orthesenversorgung erforderlich ist.
Bis zum vollständigen Erreichen der Vollbelastung sollte
die medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin unter regelmäßiger Kontrolle
der Thrombozytenzahl beibehalten werden. Die kranken-
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6
62
6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
gymnastische Nachbehandlung umfasst aktive und passive Beübungen. Aufgrund des gehäuft auftretenden postoperativen Lymphödems empfiehlt sich die tägliche Anwendung manueller Lymphdrainage. Eine Elektrotherapie zur Muskelstimulation (EMS-Gerät) ist fakultativ
durchführbar.
Die Hautfäden oder -klammern werden am 10.-12.
postoperativen Tag entfernt.
Die Röntgenkontrollen des Kniegelenks mit proximalem Unterschenkel in 2 Ebenen erfolgen am 3. postoperativen Tag sowie 6 Wochen nach der Operation.
6
6.7
Fazit
1.-4. postoperative Woche: Teilbelastung mit 15−20 kg an
Unterarmgehstützen.
5.-6. postoperative Woche: Belastungssteigerung.
Ab der 7. postoperativen Woche Vollbelastung.
Keine Einschränkung des Bewegungsumfangs.
Thromboembolieprophylaxe und manuelle Lymphdrainage.
Mögliche Fehlerquellen und Komplikationen
Die Anwendung des TomoFix-Plattenfixateurs setzt eine
genaue Kenntnis des Implantats und der spezifischen Verriegelungstechnik voraus. Die winkelstabile Verriegelung
muss präzise erfolgen, wobei die durch die Plattenlöcher
vorgegebene Verlaufsrichtung der Kopfverriegelungsschrauben genau beachtet werden muss. Auf die korrekte
Platzierung des TomoFix-Implantats ist zu achten. Der
lange Plattenschenkel muss genau am Schienbeinschaft
ausgerichtet werden. Der proximale Anteil darf weder zu
hoch noch zu tief platziert werden, da sonst die Verriegelungsschrauben nicht korrekt eingebracht werden können.
Um eine Über- oder Unterkorrektur der Beinachse zu
vermeiden, ist eine sorgfältige präoperative Planung
zwingend erforderlich. Anhand intraoperativer Überprü-
Tabelle 6.5 Komplikationsmöglichkeiten und Fehlerquellen
der valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie
쐌 Falsche Platzierung des Implantats: die durch die Plattenlöcher vorgegebene Verlaufsrichtung der Kopfverriegelungsschrauben muss genau beachtet und der lange Plattenschenkel muss genau am Schienbeinschaft ausgerichtet werden
쐌 Über- oder Unterkorrektur der Beinachse durch ungenügende präoperative Planung und mangelnde intraoperative Überprüfung der Beinachse
쐌 Schädigung der Knochenfläche beim Sägen durch zu
starken Druck und Hitze
쐌 Verletzungen der poplitealen Gefäß-/Nervenbahnen bei
der Durchtrennung der posterioren Tibiakortikalis
쐌 Ausgedehnte Hämatombildung
쐌 Postoperative Weichteilschwellung und Lymphödem
쐌 Tiefe Beinvenenthrombose und/oder pulmonale Embolie
쐌 Kompartmentsyndrom
쐌 Oberflächliche und tiefe Infektion
쐌 Verzögerte knöcherne Durchbauung des Osteotomiespalts
fung der Beinachse vor der Osteosynthese können etwaige Planungsfehler rechtzeitig erkannt und behoben
werden.
Die Durchtrennung der posterioren Tibiakortikalis
birgt die Gefahr einer Verletzung der Poplitealgefäße im
3. Segment. Dies würde sich bei Durchführung der Operation ohne Blutsperre sofort durch eine starke Blutung
aus dem Osteotomiespalt bemerkbar machen. Das popliteale Gefäß-Nerven-Bündel wäre in diesem Fall über den
medialen Zugang durch eine nach distal längs verlaufende Erweiterung des Hautschnitts leicht zu erreichen.
Distal des Pes anserinus wird die Faszie parallel zur Tibiahinterkante längs durchtrennt. Zwischen dem medialen Gastrocnemiusbauch und dem Tibiaschaft kann der
Gefäß-Nerven-Strang dargestellt werden, wobei medial
die Arterie und weiter lateral die Vene sowie der N. tibialis verlaufen. Bei Schädigungen der Poplitealgefäße können diese abgeklemmt und nach gefäßchirurgischen
Prinzipien genäht werden. Bei Schädigungen des N. tibialis ist eine zweizeitige Naht oder Rekonstruktion indiziert.
Der postoperativen Weichteilschwellung und Lymphödembildung kann durch frühzeitige medikamentöse
und physikalische Behandlung entgegengewirkt werden.
Neben oraler antiphlogistischer Therapie und manueller
Lymphdrainage können z. B. intermittierende Venenkompressionspumpen verwendet werden.
Das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose und/
oder einer pulmonalen Embolie bedürfen einer entsprechenden internistischen Therapie.
Die klinischen Symptome eines drohenden Kompartmentsyndroms (prall-elastische Schwellung der Extremität und Sensibilitätsstörungen am Unterschenkel, vor allem im Ausbreitungsgebiet des N. peronaeus superficialis) müssen frühzeitig erkannt werden, ggf. durch eine
Messung mit einem Kompartment-Messgerät. Der tolerable Kompartmentdruck richtet sich sowohl nach der klinischen Symptomatik (Schmerzen, Neurostatus) als auch
nach der Differenz zum diastolischen Blutdruck des Patienten. Beträgt diese Differenz weniger als 30 mm Hg,
sollte eine Faszienspaltung erfolgen.
aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG
6.8 Eigene Ergebnisse
Bei einer ausgedehnten Hämatombildung ist eine Hämatomausräumung und Drainage erforderlich. Der postoperative Infekt wird durch eine frühzeitige Revision mit
Débridement, systemischer Antibiose, ggf. Einlage von
Antibiotikaträgern therapiert. Bei stabiler Osteosynthese
und erhaltener Weichteildecke kann der Plattenfixateur
belassen werden, ansonsten ist ein Wechsel auf einen externen Fixateur ratsam.
6.8
63
Eine verzögerte knöcherne Durchbauung des Osteotomiespalts äußert sich oftmals durch anhaltende Belastungsschmerzen über die 6.-9. postoperative Woche hinaus. In der a.-p. Röntgenaufnahme ist in diesen Fällen
meist ein kleiner Unruhekallus an der lateralen Kortikalis
der Osteotomie erkennbar. Die Therapie besteht in einer
sekundären Spongiosaplastik.
Eigene Ergebnisse
Von Oktober 2000 bis November 2003 wurde bei insgesamt 262 Patienten eine valgisierende Umstellungsosteotomie des Tibiakopfes in der beschriebenen Technik
durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 40 Jahre.
Die mittlere Öffnungshöhe der Osteotomie lag bei
10 mm. Alle Patienten wurden bis zum Erreichen der Vollbelastung und der radiologischen Durchbauung des Osteotomiespalts ambulant kontrolliert. In keinem der Fälle
trat ein sekundärer Korrekturverlust auf.
4 Patienten mussten aufgrund einer verzögerten Knochenheilung mit einer sekundären Spongiosaplastik behandelt werden.
In 4 Fällen war während des stationären Aufenthalts
eine Hämatomausräumung erforderlich.
Bei einem Patienten war 2 Tage nach der Erstoperation
ein Revisionseingriff aufgrund einer Überkorrektur notwendig. Hierbei wurden die distalen Kopfverriegelungsschrauben des Plattenfixateurs entfernt, die Beinachse
korrigiert und mit bikortikalen Verriegelungsschrauben
im distalen Plattenschenkel neu fixiert. Der weitere Verlauf dieses Patienten gestaltete sich unauffällig.
In zwei weiteren Fällen trat jeweils 4 Monate postoperativ ein Spätinfekt mit Weichteilreizung über dem Implantatlager auf. Nach Entfernung des Plattenfixateurs
und Einlage einer Antibiotikakette war der weitere Verlauf dieser Patienten ungestört.
In insgesamt 12 Fällen wurde der TomoFix-Plattenfixateur nach Ausheilung der Osteotomie entfernt.
Abb. 6.18 und 6.19 zeigen die radiologische Verlaufskontrolle eines Patienten nach valgisierender Umstellungsosteotomie in open wedge-Technik mit einer Öffnungshöhe von 10 mm. Die Röntgenaufnahmen am 3.
postoperativen Tag dokumentieren die intakte laterale
Knochenbrücke und die Öffnung der Osteotomie in beiden Ebenen (Abb. 6.18 a und b). Nach 24 Monaten zeigt
die Röntgenkontrolle eine Durchbauung des Osteotomiespalts, insbesondere posteromedial (Abb. 6.19 a und b).
6
a
a
b
b
Abb. 6.18 a u. b Die Röntgenaufnahmen unmittelbar
postoperativ dokumentieren die intakten lateralen Knochenbrüche und die Öffnung der Osteotomie in beiden
Ebenen. Bei diesem Patienten wurde eine Öffnung von
10 mm Höhe durchgeführt.
a
b
Abb. 6.19 a u. b Die radiologische Verlaufskontrolle nach
24 Monaten zeigt eine Durchbauung des Osteotomiespalts, insbesondere posteromedial.
aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG
64
6 Die valgisierende öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia mit Plattenfixateur
Literatur
6
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Anhang
Cryo/Cuff-System: Fa. Aircast Europe GmbH, Georg-Wiesböck-Ring 12, 83115 Neubeuren
TomoFix: Fa. Clinical House GmbH, Am Bergbaumuseum
31, 44791 Bochum
aus: Lobenhoffer u.a., Kniegelenknahe Osteotomien (3131428910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG