Gesichtsnarben - Thieme Connect

Korrektur der Gesichtsfalten
Für die ersten 2-3 Monate postoperativ ist auf Sonnenexposition und die Einnahme von Kontrazeptiva zu verzichten.
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Postoperative
Komplikationen
Die sorgfältig und korrekt durchgeführte Dermabrasion
ist eine sehr sichere und effiziente Behandlungsmethode
für feine bis mittelstark ausgeprägte Hautfalten der Perioralregion. Seltene Komplikationen und unerwünschte
Folgezustände sind:
Hypo- oder Hyperpigmentation der Haut, selten bleibend.
• Exazerbation ruhender Herpesinfektionen in der Lippen- und Perioralregion. Jeder in den ersten Tagen auftretende Schmerz soll als Hinweis auf eine solche mögliche Infektion dienen, und eine virustatische Behandlung mit hohen Dosen von Zovirax® sowie lokaler
Gabe von 0,5% Idoxuridin (IDU) muß sofort eingeleitet werden.
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Eine zu tief ausgeführte Dermabrasion, die subdermale
Schichten der Haut erreicht, wird bleibende Narben
hinterlassen.
In seltenen Fällen treten bei entsprechend disponierten
Patienten temporär hypertrophe Narben der Lippe auf.
Die Behandlung mit intradermaler Steroidapplikation
(Aristocort®) sowie Silikongel führt im allgemeinen
zur Behebung dieses Problems.
Eine Dermabrasion kann grundsätzlich bei jedem Patienten zu einer temporären Pigmentveränderung im
behandelten Gebiet führen, die aber mit der Zeit wieder verschwindet. Eine zu frühzeitige, übertriebende
Sonnenexposition in der frühen postoperativen Phase
kann zu einer bleibenden Hyperpigmentierung führen.
„Grießkörnchen" können in der frühen postoperativen
Phase entstehen, verschwinden aber schnell.
Ein frühes Wiederauftreten von Falten deutet auf eine
zu oberflächlich durchgeführte Dermabrasion hin. Eine
Wiederholung der Abrasion ist in diesem Falle indiziert
und kann über die Jahre auch mehrfach vorgenommen
werden.
Gesichtsnarben
Gesichtsnarben sind bleibend und können nie entfernt
werden. Die meisten werden jedoch nach einer Zeit akzeptabel und nahezu unsichtbar, wenn man einzelne oder
mehrfache operative Techniken anwendet. Der KopfHals-Chirurg muß die Prinzipien der adäquaten Schnittführung beherrschen, um so Zugang zu den subepithelialen Weichteilen und dem Gesichtsskelett zu bekommen.
Er hinterläßt bei seinem Vorgehen zwangsläufig wieder
Narben. Die Vermeidung von funktionellen und ästhetischen Veränderungen, die durch diese Narben hervorgerufen werden können, erfordert ein sorgfältiges Planen, eine
gute Nahttechnik und eine exakte Kenntnis der Wundheilung bei verschiedenen Altersgruppen ebenso wie in verschiedenen Bereichen des Gesichts und des Halses.
Diagnosestellung
und präoperative
Beurteilung
Gesichtsnarben werden am besten in Ruhe als auch bei Bewegungen der mimischen Muskulatur beurteilt, und zwar
durch genaue Beobachtung und Palpation. Breite, eingesunkene oder erhabene Narben unterbrechen die glatte
Gesichtskontur und führen zur Schattenbildung bei entsprechender Ausleuchtung. Narben, die quer zu den Entspannungslinien der Haut (relaxed skin tension lines,
RSTL) verlaufen, ziehen automatisch die Aufmerksamkeit auf sich, besonders bei Bewegung der Gesichtsmuskulatur. Geradlinige Narben kontrastieren erheblich zu den
sanften Kurven und Rundungen des Gesichts. Narben, die
mehr oder weniger Pigment als die umgebende Haut besitzen, dominieren das Gesicht, sind unansehnlich und auffällig. Hypertrophe Narben, die sich über das Hautniveau erheben, werfen unerwünschte Schatten und werden somit
zu einer Quelle der Aufmerksamkeit. Narbenzüge, die
quer über Gesichtskonkavitäten hinwegziehen (z. B. die
innere Kanthusregion, die Lippen-Wangen-Falte, der
Übergang vom Kinn zum Hals), führen automatisch zu
verziehenden Narbensträngen und verschieben so mit der
Zeit Landmarken im Umgebungsbereich.
Im allgemeinen sollen Narben weich, verschiebbar,
durchgebaut und mobil sein, bevor man an eine operative
Revision denkt. Dieser Prozeß kann mehrere Monate dauern. Die Palpation deckt dabei die Narbenmobilität und
die Beziehung zu Umgebungsstrukturen ebenso auf wie
die Möglichkeit zur Exzision und plastischen Korrektur.
Ausnahmen von dieser Regel existieren, wenn unreife
oder frische Narben einen funktionell ungünstigen oder
entstellenden Einfluß auf wichtige Gesichtsmerkmale ausüben. In solchen Fällen mag eine Revision erforderlich
werden, bevor die Narbenbildung abgeschlossen ist, um
die verlorene oder beeinträchtigte Funktion wiederherzustellen.
Indikationen
Die operative Revision einer Gesichtsnarbe ist dann indiziert, wenn folgende Veränderungen vorliegen:
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Gesichtsnarben
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breite Narbe,
eingesunkene Narbe,
hyper- oder hypopigmentierte Narbe,
erhabene Narbe.
hypertrophe Narbe,
Keloid,
Narbenkontraktur,
Narben, die optische Fixpunkte eines Gesichts entstellen oder eine funktioneile Beeinträchtigung darstellen,
• Narben, die den Patienten stören.
Narbenkorrekturen sollen die Erkennbarkeit der Narbe
herabsetzen, die Position und die Orientierung der Narbe
günstiger gestalten, die Gesamtnarbengröße verringern
und im allgemeinen die Narbe unauffälliger machen. Mehr
als ein Verfahren kann dabei erforderlich sein. Das ideale
Ergebnis einer solchen Narbenkorrektur weist folgende
Charakteristika auf:
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schmale, feine Narbenlinie,
Höhengleichheit mit dem Umgebungsgewebe,
ähnliche Hautfarbe,
Verlauf parallel zu natürlichen Falten oder Entspannungslinien der Haut (RSTL).
• bogenförmiger oder sinusoider Verlauf.
Abb. 13.8
Zu Beginn führen die Operationsverfahren zu einer roten,
unreifen und unansehlichen Narbe, während Reifungsund Heilungsprozesse noch anhalten (Patienten sollten
vor dem Eingriff bereits darauf hingewiesen werden). Patienten, die diesen vorübergehenden Zustand nicht akzeptieren können, sollten möglichst keinen narbenkorrigierenden Eingriff an sich vornehmen lassen.
Chirurgische Anatomie
Die Richtung, das Aussehen, die Orientierung und die Lokalisation einer Narbe im Gesicht tragen erheblich zu ihrem Erscheinungsbild bei. Bereits bei der Planung narbenkorrigierender Eingriffe sollte man folgendes Endergebnis
anvisieren:
• Die Narbe soll parallel zu den natürlichen Hautfalten
oder Konturlinien liegen.
• Sie soll in oder parallel zu den RST-Linien liegen.
• Sie soll am Übergang zwischen verschiedenen ästhetischen Regionen liegen.
• Sie soll innerhalb der haartragenden Kopfhaut liegen.
Abb. 13.9
Natürliche Hautfallen oder Konturlinien kommen mehr
oder weniger in jedem Gesicht in Abhängigkeit vom individuellen Alter, den mimischen Gewohnheiten und dem
Einfluß der Schwerkraft vor (Abb. 13.8).
mit zunehmendem Alter besser sichtbar; bereits bei jüngeren Patienten kann man sie aber bei genauerer Untersuchung erkennen. Die genaue Richtung der Hautspannungslinien kann von Individuum zu Individuum in Abhängigkeit von Stärke und Ausprägung der Gesichtsmuskulatur variieren.
Die Entspannungslinien der Haut (RSTL) (Abb. 13.9),
die im rechten Winkel zur Kontraktionsrichtung der darunterliegenden mimischen Muskulatur verlaufen, werden
Ein grundlegendes Prinzip sowohl der Rekonstruktion
als auch der plastisch-ästhetischen Chirurgie umfaßt die
Plazierung der Schnittlinien an den Übergang von zwei
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Operationsziele
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Korrektur der Gesichtsfalten
Regionen des Gesichts (Abb. 13.10). Darunter versteht
man z. B. die Inzision an der Stirnhaarlinie vor den Haaren, die an der oberen Grenze der Augenbraue verlaufenden Schnittführungen, die Subziliarschnitte im Rahmen
der Unterlidplastik und die Schnittführungen an der Verbindung der lateralen Nasenbegrenzung zum Gesicht hin.
Hautüberschuß, geeignet als Entnahmestelle für gestielte
Lappen, findet sich im allgemeinen im Übergangsbereich
zwischen den großen ästhetischen Einheiten des Gesichts
(Abb. 13.11).
Schließlich kann man stets eine ideale Kaschierung der
Narbe vorhersagen, wenn beim Ersteingriff oder bei der
Revision die Schnittführungen in die haartragende Kopfhaut verlegt werden können.
Vorbereitungen
Durch die Aufklärung unter besonderer Berücksichtigung
der Möglichkeiten und Grenzen des Eingriffs soll dem Patienten klargemacht werden, daß man Narben nie entfernen, sondern nur optisch verbessern kann. Außerdem muß
klar sein, daß alle Narben so lange schlechter aussehen als
zuvor, bis die Wundheilung abgeschlossen ist.
Abb. 13.10
Standardisierte Photographien aus verschiedenen Blickwinkeln in Ruhe und bei mimischer Muskelaktivität bilden
die Grundlage für die präoperative Planung und die klinische Dokumentation. Eine Skizze auf dem Foto hilft bei
der Auswahl der anzuwendenden Operationslechnik und
dabei, dem Patienten das geplante Vorgehen zu erklären.
Die Gesichtshaut wird am Vorabend und Morgen des
Operationstages mit Phisohexseife gewaschen. Im Operationssaal wird das Operationsgebiet dann noch mit Betadine desinfiziert.
Instrumente
Entscheidend für die alraumatische Behandlung der
Weichteile sind kleine, feine und scharfe plastisch-chirurgische Instrumente (Abb. 13.12). Ein- und zweizinkige Haken werden bei der Handhabung des Gewebes bevorzugt.
Wenn Pinzetten verwendet werden, sollen es feine, vielfach gezähnte (z. B. Adson-Brown) sein. Die Durchführung der Schnitte mit dem I5c-Bard-Parker-Skalpell (eine
kleinere Version des 15er Standardskalpells) ermöglicht
bei Inzision und Präparation ein feines und sehr genaues
Arbeiten. Zirkel sind für genaue Messungen sinnvoll, obwohl die Elastizität der Gesichtshaut ein hohes Maß an
Kreativität in der Gestaltung der Maßnahmen zur Narbenkorrektur und der Bildung von gestielten Lappen erlaubt.
Feine Markierungsstifte (mit gut geschärfter Spitze) ermöglichen die graphische Planung der Schnitte auf der
Hautoberi'läche. Gezähnte Scherchen sind für saubere
Schnitte in Kutis und Subkutis ideal. Kleine Nadelhalter
mit glatten Branchen (vom Crile-Wood- oder WebsterTyp) sind zur Führung der Nadeln des Nahlmalerials erforderlich.
Abb. 13.11
Verschiedene Arten von Nahtmaterial finden bei der
Subkutan- und Dcrmisnaht Verwendung, so z. B. resorbierbares Dexon oder Vicryl und nichtresorbierbares, klares Nylon. Haut- bzw. fortlaufende intrakutane Nähte lassen sich am besten mit feinem monofilem Nylonmaterial
(6-0-, 7-0-Prolene oder Novafil) bewerkstelligen. Halbrunde. plastisch-chirurgische Nadeln sind für die Subkutan- und Dermisnaht am besten geeignet, während rückwärtsschneidende. 3/8-gebogene Nadeln für den Hautver-
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Präoperative
Gesichtsnarben
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Anästhesie
Um eine maximale Vasokonstriktion zu erreichen, werden
die Narbe und das umgebende Gewebe mit 1 %igem Lidocain und Epinephrinzusatz (1 : 100 000) infiltriert. Die Penetration der Haut mit einer feinen 30er Nadel hält den
Schmerz beim Patienten in Grenzen, ergänzt durch ein ablenkendes Kneifen der Haut an einer anderen Stelle. Dieser stärkere Reiz maskiert den Nadeleinstich (laterale Inhibition). Um eine optimale Vasokonstriktion und damit
eine minimale Blutung zu erzielen, sollten 10-15 Min. vor
dem ersten Hautschnitt verstreichen.
Während der Dermabrasion kann zusätzlich ein Vereiser (z. B. Frigiderm®) auf die Haut aufgebracht werden,
um den anästhesierenden Effekt zu vergrößern und die
Haut für 15-20 Sek. zu stabilisieren, eine Zeitspanne, die
für die Behandlung eines bestimmten Bereiches genügt.
Operationstechnik
Manche Narbenkorrekturen können mit einem einzelnen
operativen Schritt erledigt sein. Im allgemeinen führen jedoch zwei oder mehr über einen Zeitraum von Monaten
nacheinander durchgeführte Eingriffe zum besten Ergebnis, wobei jeder Schritt zur endgültigen Verbesserung des
Erscheinungsbildes beiträgt. Tab. 13.1 führt die einzelnen
zu berücksichtigenden Modalitäten auf, wenn der Behandlungsplan aufgestellt wird.
Bei der Mehrzahl der Narben bilden Exzision und akkurate Naht den ersten operativen Schritt zur Narbenkorrektur. Ein essentielles Operalionsprinzip ist der Erhalt einer
Tabelle 13.1 Techniken, die bei der Narbenkorrektur zur Anwendung kommen
Abb. 13.12
Schluß bevorzugt werden. Der Nahtverschluß wird durch
Spannungsreduzierende Steristrips unterstützt, gelegentlich auch mit Fibrinkleber.
1.
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14.
15.
Präzises Legen der Inzisionen und Exzisionen
Spindelförmige Exzision mit primärem Wundverschluß
Z-Plastik
Multiple Z-Plastiken
W-Plastik
Wundverschluß mit geometrisch unregelmäßig angelegten
Wundrändern („broken line")
Tangentiale Skalpell-Abtragung („Dermaplaning")
Dermabrasion
Kreuzweise Inzisionen mit dem Skalpell, die nur das Epithel
betreffen
Mehrere aufeinanderfolgende Teilentfernungen einer Narbe
Verlegen von Narben in günstigere Positionen
Nahlappenplastik
Gewebeexpansion mit anschließender Narbenexzision
Steroidinjektionen
Make-up und gezieltes Verdecken einer Narbe durch die Frisur
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Während der Operation wird die Hand des Patienten
sanft von der unsterilen Schwester gehalten. Diese scheinbar unwichtige, aber sehr beruhigende Berührung wird
von Patienten aller Altersgruppen außerordentlich geschätzt.
Korrektur der Gesichtsfalten
Abb. 13.14a
Abb. 13.13
subdermalen Narbe, wenn diese ausgereift und weich ist
und nicht zum unerfreulichen Erscheinungsbild der epithelialen Narbe beiträgt. Der Erhalt dieses starken subdermalen Narbengewebes trägt zur Ausbildung einer wenig
sichtbaren Narbe dadurch bei, daß in dieser Schicht keine
neue Narbenbildung bzw. -reifung notwendig wird und
dem Operateur eine feste Grundlage zur Verfügung steht,
an der er subdermale Fixierungsnähte für eine optimale
Adaptation der Dermis und eine leichte Eversion der
Wundränder verankern kann.
Die Dermis wird dann mit versenkten Einzelknopfnähten aneinandergelagert. Die Nadel wird dabei zuerst von
unten nach oben durch die Haut geführt, dabei mehr tiefes
Subkutangewebe als Dermis fassend (Abb. 13.13). Auf der
Gegenseite wird nahe der Oberfläche in der Dermis eingestochen und beim Vorschieben der Nadel in die Tiefe und
nach lateral mehr Subkutangewebe gefaßt (Abb. 13.13).
Die Prinzipien des idealen Hautverschlusses zum Erreichen einer guten Narbenbildung sind längst bekannt. Das
subdermale und dermale Gewebe wird am besten mit permanenten oder langsam resorbierbaren, versenkten Einzelknopfnähten versorgt, die so angebracht werden, daß
die epithelialen Hautränder leicht evertiert werden (Abb.
13.13).
Wenn der Knoten innerhalb des Subkutangewebes, also
abgewandt von der Haut, geknüpft wird, bringt die exzentrische Nadelführung zusammen mit den angeschrägten
Wundrändern die epithelialen Ränder dazu, sich leicht
nach oben über die umgebende Hautoberfläche zu erheben und so die gewünschte Eversion zu erzeugen
(Abb. 13.13). Um jegliche Spannung von den Hauträndern
zu nehmen, werden viele von diesen dermalen Nähten gelegt, so daß die Dermisschicht den Großteil der Spannung
trägt.
Knoten werden tief in die Subkutis hinein gelegt. Das
endgültige Aussehen einer Narbe hängt weit mehr von der
perfekten Adaptation und Heilung der Dermis-Schicht ab
als von der Art des epithelialen Wundverschlusses. Ohne
gutes Verheilen der Dermis kann sich keine schmale Narbe
entwickeln. Statt dessen wird sie sich unter dem Einfluß
der Bewegung, der statischen Hautspannung, der Mimik
und der Narbenkontraktion verbreitern.
Der Verschluß des Epithels erfolgt mit 6-0- bzw. 7-0Einzelknopfnähten, einer fortlaufenden Naht oder einer
kontinuierlichen intradermalen Naht, jeweils mit einem
monofilen Faden (Abb. 13.14a-c). Im letzteren Fall werden außerdem einige Einzelknopfnähte hinzugefügt (Abb.
13.14c), um das Epithel besser zu adaptieren und so eine
Koagelbildung zwischen den oberflächlichen Hauträndern
zu verhindern.
Während der Narbenresektion werden die Inzisionen
beim Vordringen in die Subkutis schräg nach lateral geführt (Abb. 13.13); auf diese Weise wird in der Tiefe etwas
mehr Gewebe von den lateralen Wundrändern entfernt als
von der oberflächlichen Hautschicht.
Wenn die korrigierte Narbe in einem Gebiet mimischer
Aktivität liegt, sollte man sie für 7-10 Tage postoperativ
mit Steristrips stützen und schienen (Abb. 13.15). In ausgewählten Fällen kann man Gewebekleber vor dem endgültigen Hautverschluß verwenden (Abb. 13.15).
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Abb. 13.14b
Abb. 13.14c
Abb. 13.15
Abb. 13.16
Spindelförmige Exzision
Die Mehrzahl der Inzisionen, Narbenexzisionen und Entfernungen von Hautveränderungen im Kopf-Hals-Bereich
wird am besten durch Anwendung einer spindelförmigen
Exzision ausgeführt, wobei die Längsachse der Inzision in
eine Gesichtskonturlinie oder eine Falte, in eine RST-Linie, in den Übergang zwischen zwei ästhetischen Einheiten
des Gesichts oder in die haartragende Kopfhaut gelegt
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wird. Die Anlage des spindelförmigen Defekts kann sinusoder bogenförmig erfolgen, um sich besser den Gesichtskonturen anzupassen und eine exakt gerade verlaufende
Narbe zu vermeiden (Abb. 13.16).
Der Winkel, unter dem die Wundränder an beiden Seiten der Exzision aufeinandertreffen, sollte etwa 30° oder
weniger betragen, um beim Wundverschluß keinen hochstehenden Hautzipfel („dog ear") zu erzeugen.
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Gesichtsnarben
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Korrektur der Gesichtsfalten
Eine M-Plastik am Ende einer größeren spindelförmigen Exzision ist sinnvoll, um eine unnötige Verlängerung
der Inzision zu vermeiden, so daß an jeder Seite zwei Winkel von 30° zum Wundverschluß im Hautniveau entstehen
(Abb. 13.16).
Bildung unregelmäßig
konfigurierter Narben
Zwei Techniken der „Irreguiarisierung" werden bevorzugt: Die eine verwendet mit der W-Plastik oder der Methode der geometrisch gebrochenen Linien (broken-lineTechnik) multiple Verschiebelappen, während die andere
multiple Z-Plastiken mit mehreren Transpositionslappen
umfaßt.
Wenn eine Kaschierung der Narbe ohne ihre Verlängerung gewünscht wird, ist eine W-Plastik bzw. der Verschluß
über eine geometrisch gebrochene Linie sinnvoll
(Abb. 13.17a und b). Eine W-Plastik gestaltet die endgültige Narbe unregelmäßig, aber der Narbenverlauf ist für
das Auge vorhersehbar (eine „regelmäßige Unregelmäßigkeit", Abb. 13.17a). Deshalb wird bei der Bildung einer
unregelmäßigen Narbe meistens die „geometric broken
line"-Technik bevorzugt, bei der die Anlage multipler
halbrunder dreieckiger und rechtwinklig ausgeführter
Verschiebelappen hinsichtlich der Unregelmäßigkeit unübertroffen ist (eine „unregelmäßige Unregelmäßigkeit").
Eine abgestimmte Serie gegenüberliegender irregulärer
Einschnitte wird auf jeder Seite der auszuschneidenden
Narbe gebildet, wobei diese so angeordnet wird, daß alle
Inzisionen in normaler Umgebungshaut
verlaufen
(Abb. 13.17b). Die Winkel, unter denen die Wundränder
an beiden Enden der Exzision aufeinandertreffen, sollen
weniger als 30° betragen, und jeder Schenkel des Quadrats,
Dreiecks oder Halbkreises soll mindestens eine Länge von
4-5 mm haben.
Wenn die zu exzidierende Narbe lang ist, ist es hilfreich,
sie graphisch in Hälften oder Drittel zu unterteilen, bevor
man die geplanten Schnitte an der Haut anzeichnet.
Wenn es zur Änderung der Richtung der Narbe oder zur
Verlängerung einer Narbe, die strangartig eine Konkavität
kreuzt, notwendig und vorteilhaft erscheint, sind multiple
Z-Plastiken vorzuziehen (Abb. 13.17c). Deren Anlage
muß so gestaltet werden, daß die Mehrzahl der endgültigen Inzisionen in den oder parallel zu den RST-Linien verlaufen.
Abb. 13.17a
Abb. 13.17b
Je größer der Winkel für die Lappen der Z-Plastik ist,
um so größer ist die resultierende Narbenverlängerung
(Abb. 13.18). Um die Blutversorgung zu den distalen Enden spitz verlaufender Lappen einer Z-Plastik zu verbessern, können die Lappenschenkel leicht nach außen gebogen verlaufen, wodurch die Oberfläche jedes Lappens vergrößert wird.
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Wenn Inzisionen, Verletzungen oder Exzisionen im Gesichtsbereich nicht ideal in den natürlichen Gesichtslinien
oder in den Enlspannungslinien der Haut verlaufen, dann
läßt sich eine sehr gute Narbenkaschierung durch eine unregelmäßige Gestaltung der Narbe erzielen. Unregelmäßige, exzentrisch angelegte Narben sind optisch nicht auszurechnen, irritieren das beobachtende Auge und machen
damit eine Narbe unauffällig.
Gesichtsnarben
277
50%
Abb. 13.18
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Abb. 13.17c
Tangentiales Abtragen von Narben
(„shave excision")
Unter Berücksichtigung einiger strikter Kriterien für eine
Narbe kann der Operateur sich entscheiden, diese mit dem
Skalpell tangential abzutragen und auf das Niveau der
Umgebung zu bringen. Die Langzcitergebnisse sind sehr
gut. Schmale und in der Achse richtig verlaufende Narben.
die 2-3 mm über das Hautniveau herausragen, können gut
auf eine solche Technik ansprechen, die mit einem feinen
Skalpell oder einer Rasierklinge ausgeführt wird
(Abb. 13.19).
Die Haut der Nase läßt sich so besonders gut behandeln.
da sie reich an epithelialen Talgdrüsen und in den unteren
zwei Fünfteln der Nase dick ist.
Dermabrasion
Wenn Narben ausgereift und ausreichend verheilt sind
(nach 4-20 Monaten), läßt sich eine zusätzliche Kaschierung der Narben durch eine oder mehrere oberflächlich
ausgeführte Dermabrasionen mit der Diamantfräse erzielen. Dadurch können Unregelmäßigkeiten in Farbe und
Niveau ausgeglichen werden. Feine Linien und Fällchen
reagieren ebenfalls gut auf diese Technik.
Die anästhesierte Haut in der Umgebung der Narbe
wird unter Hilfe des Assistenten von vier Ecken unter
Spannung gehalten (Abb. 13.20a). Bauchtücher sind dabei
Kompressen vorzuziehen. Die rotierende Hochgeschwindigkeitsfräse. die in Richtung auf das zu abradierende Gebiet dreht, trägt schrittweise die epitheliale Oberfläche ab
und läßt die Ränder des abradierten Gebietes in die umgebende Haut übergehen. Die Dermabrasion soll von ver-
Abb. 13.19
schiedenen Winkeln aus durchgeführt werden, um ein
netzartiges Behandlungsmuster zu erzielen und den Kaschicrungseffekt zu verbessern (Abb. 13.20b). Mobile Gesichtsstrukturen (Lippen, Augenlider, Nase) sind während
der Dermabrasion besonders gefährdet und sollen sorgfältig vor Verletzungen geschützt werden.
Alle Operateure und Assistenten sollten während des
Eingriffs Brillen oder Gesichtsschilde, Handschuhe und
Kittel tragen, um eine mögliche Kontamination durch Blut
zu verhindern.
Korrektur der Gesichtsfalten
Abb. 13.20a
Abb. 13.20 b
Modifikationen
• Nicht ausgereifte, hypertrophe oder Keloid-Narben
werden durch eine mehrfache Injektion von Steroiden
(Triamcinolonacetat, 10-35 mg/cm3) in den Ort der Läsion weicher und kleiner. Steroide können auch mit
Hilfe des Dermajets eingebracht werden.
• Ein kontinuierlich ausgeübter fester Druck auf die Narben reduziert schrittweise ihre Größe und ihre Härte.
Individuell angefertigte elastische Masken lassen sich
im Gesichtsbereich einsetzen. Als Clips ausgeführte
Ohrringe können sich bei der Behandlung hypertropher Ohrläppchennarben bewähren, die bei traditioneller Behandlung therapieresistent sind.
• Bei ausgereiften feinen Narben guter Farbqualität kann
eine oberflächliche Skalpellabrasion und ein kreuzweises Einschneiden nur der Epithelschicht eine weitere
Verbesserung ermöglichen (sog. „multiple, mikroskopische Z-Plastik") (Abb. 13.21).
• Gestielte Lappen aus der umgebenden Haut (in erster
Linie Verschiebe-, Rotations- oder Transpositionslappen) bieten ein wertvolles Arsenal an Möglichkeiten
zur Narbenkorrektur, da Haut normaler Dicke, Farbe
und Konsistenz eingesetzt werden kann, um fehlendes
Gewebe oder unschöne Narben zu ersetzen.
• Ein kosmetisches Make-up ist der letzte Schritt zur
Maskierung gut korrigierter Narben. Die exakte Zusammensetzung hängt von der individuellen Hautfarbe,
der Gewebetextur und der Konsistenz der Haut ab.
• Ein sinnvolles Produkt bei der Mehrzahl der kaukasischen Hauttypen ist der Creme-Puder-Set von Lancöme mit einer mattrosa Farbe.
Abb. 13.21
• Wenn die Dermabrasion zusätzlich zu anderen, vorhergegangenen Narbenkorrekturtechniken angewandt
werden soll, dann beschleunigt eine prä- und postoperative, über ca. zwei Wochen gehende Behandlung mit
Vitamin A (Retin-A®) die epitheliale Regeneration
und Heilung ebenso, wie sie Pigmentationsunterschiede
verringert. Das Auftreten postoperativer, kutaner
„Grießkörnchen" kann ebenfalls seltener werden.
• Bei jungen Patienten und bei allen zuvor hypertrophen
Narben kann die intraoperative Injektion von Stero-
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278
Abb. 13.22
Abb. 13.23a
iden in die Hautränder eine weitere Hypertrophie unterdrücken. Bei ausgewählten, großen Narben in der
Nähe entscheidender ästhetischer Merkmale, wo eine
einzeitige Exzision aufgrund der Defektgröße keinen
primären Wundverschluß ermöglichen würde, bieten
sich mehrere aufeinanderfolgende partielle Exzisionen
an (Abb. 13.22). Ein Teil der Narbe wird spindelförmig
exzidiert, gefolgt vom primären Wundverschluß. Wenn
die Narbe reif und weich ist, kann nach demselben Muster erneut exzidiert werden (Abb. 13.22), bis die Narbe
vollständig entfernt und eine schmale Narbe entstanden
ist. Dieses Vorgehen bedient sich nach jeder partiellen
Exzision der Elastizität und Mobilität der Haut und vermeidet die Anwendung großer Lappen zur Defektdekung.
• Die Prinzipien der Gewebeexpansion sind eine andere
Behandlungsmöglichkeit bei Narben, die für eine einzeitige Exzision zu groß sind. Diese Technik umfaßt die
Einbeziehung schrittweise gedehnter Haut der Umgebung zum Wundverschluß eines größeren Gebietes, als
es für eine einfache Exzision und einen primären Wundverschluß in Frage käme (Abb. 13.23a-c).
Abb. 13.23 b
1 = Narbe
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Gesichtsnarben
280
Korrektur der Gesichtsfalten
•
Wenigstens für 3 Monate nach dem Eingriff (besonders
wenn eine Dermabrasion einbezogen wurde) sollte
starke Sonneneinstrahlung vermieden und eine Sonnencreme mit einem hohen Lichtschutzfaktor (mindestens 15) angewandt werden.
• Im allgemeinen erreicht man durch mehrere, nacheinander in ausgewählter Reihenfolge durchgeführte Operationen die besten Ergebnisse (z. B. die Technik der
geometrisch gebrochenen Linie, gefolgt von einer tangentialen Skalpellabtragung geringer Unregelmäßigkeiten, wiederum gefolgt von einer oder mehreren
Dermabrasionen).
Postoperative
Nachsorge
Abb. 13.23c
Regeln, Hinweise und Fallstricke
Das Endergebnis einer operativen Narbenkorrektur
sollte eine schmale, im Hautniveau liegende, farbgleiche, in einer Hautfalle oder RST-Linie, sinusförmig verlaufende Narbe sein, die möglichst keine Aufmerksamkeit erweckt.
• Alle Hautschnitte bei der Narbenexzision müssen
schräg von der Oberfläche weg führen, um eine leichte
Hauteversion während des Wundverschlusses zu ermöglichen.
• Der Schlüssel zu einer feinen, schmalen epithelialen
Narbe ist eine akkurate Adaptation und Naht der Dermis.
• Narbenkorrekturen müssen so lange warten, bis die eigentliche Narbe ausgereift und weich geworden ist und
die proliferative Phase der Kollagenbildung zum Stillstand gekommen ist (Ausnahmen von der Regel treten
dann in Kraft, wenn schrumpfende Narben wichtige
Gesichtsstrukturen funktionell beeinträchtigen. Dazu
zählen das Unterlidektropium, eine Lippenverziehung,
zervikal verziehende Narben, die die Kopfdrehung beeinträchtigen, usw.). Auch in verletzungsbedingten Narben, die deutlich erkennbar falsch gelegt sind und wahrscheinlich auch nach Abschluß der Reifung unansehnlich bleiben, sollte man nicht unbedingt die traditionellen 12 Monate abwarten. Solche Narben werden früher
revidiert.
Narben im Gesichtsbereich, die der Bewegung ausgesetzt sind, heilen am besten, wenn sie mit Steristrips o. ä.
so lange wie möglich ruhiggestellt sind.
• Die Vermeidung von Sonnenexposition ist während der
ersten drei postoperativen Monate wichtig.
• Transepitheliale Gesichtsnähte sollten idealerweise
5-7 Tage nach dem Eingriff entfernt werden. Ausnahmen bilden monofile, fortlaufende intradermale Nähte,
die 2-3 Wochen in situ bleiben, und schnell resorbierbare Catgutfäden, die - im Epithel angewandt - sich
nach 4-6 Tagen spontan auflösen.
•
Literatur
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