Rezessionsdeckung mit

419
Rezessionsdeckungen mit freien Schleimhauttransplantaten (FST) sind meist erfolgreich (S. 416 ff),
haben aber den großen Nachteil, dass sie die blasse Farbe der Gaumenschleimhaut behalten und
darum im sichtbaren Bereich aus ästhetischen Gründen weniger geeignet sind. Daher wurden in
den 80er-Jahren Methoden entwickelt, die das unmittelbar unter dem Epithel liegende (subepitheliale) Bindegewebe für die Rezessionsdeckung verwenden (Raetzke 1985, Langer u. Langer
1985, Nelson 1987 u. a.).
Diese freien Bindegewebstransplantate (BGT) werden ganz oder nur teilweise mit ortsständiger
Gingiva und/oder Mukosa bedeckt. Die Methoden wurden in der Folge modifiziert (Harris 1992,
Schädle 1993, Bruno 1994) und fanden auch in die Praxis Eingang. Ihr Erfolg ist in der Regel voraussagbar. Im Durchschnitt ist eine ca. 90%ige, ästhetisch nicht kompromittierende Deckung einer
Rezession zu erwarten. BGT gelten darum als Goldstandard für die Rezessionsdeckung.
Auch bei einem BGT wird das „Überleben“, das Anwachsen
des Transplantats nur durch eine gesicherte Blutversorgung
gewährleistet. Es ist daher sicherer, das BGT auf der Empfängerseite so zu platzieren, dass es möglichst von beiden Seiten her – „bilaminär“ – ernährt wird.
Die Transplantatgewinnung aus dem Gaumen muss schonend für das Bindegewebe erfolgen. Sie kann schwieriger
sein als die Bildung des Transplantatbetts (Empfängerseite)
und wird deshalb auf S. 421 ff eingehend beschrieben.
Schon vor der Lappenbildung empfiehlt es sich, die zu
deckende Konvexität der Wurzeloberfläche mit feinkörnigen Diamantschleifern abzuflachen. So hat die gesamte
Rezession dichten Kontakt mit dem Transplantat. Durch diese Instrumentation entsteht eine Schmierschicht („smear
layer“), die sich durch eine Konditionierung mit Biomodifikatoren (S. 351 f) wie Zitronensäure (pH 1), Tetrazyklin-HCl
oder EDTA entfernen lässt. Die leichte Entkalkung der Oberfläche legt kollagene Fasern des Dentins frei. Das BGT soll
sich dadurch später – während der Einheilungsphase – via
Adhäsine (Oberflächenmoleküle aktivierter Fibroblasten)
und deren Liganden rascher und fester mit der Wurzeloberfläche verbinden.
Last but not least ist wahrscheinlich, dass die Konditionierungsflüssigkeiten Bakterien abtöten, die sich noch auf der
Wurzeloberfläche oder im Zement/Dentin befinden.
Nach einer erfolgreichen Bindegewebstransplantation ist
vom neuen Margo her keine Tasche sondierbar. Nur histologisch lässt sich die Art der Verbindung Zahn–Weichgewebe
darstellen. Ein längeres Saumepithel im koronalen Bereich
ist wahrscheinlich (Harris 2001). Im apikaleren Teil der ehemaligen Rezession könnte – wie eben postuliert – ein bindegewebiges Attachment (feste Anlagerung oder sogar ein
„new attachment“) erfolgt sein.
Wie alle Techniken zur Deckung einer Rezession führen
auch Bindegewebstransplantate – je nach angewendeter
Technik – zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Verbreiterung der befestigten Gingiva (Bouchard et al. 2001).
Auf der nächste Seite werden vier Techniken bekannter Pioniere der „bilaminären“ BGT-Technik stichwortartig vorgestellt:
• BGT-Technik nach Langer u. Langer (1985)
• BGT-Technik nach Nelson (1987)
• BGT-Technik nach Harris (1992)
• BGT-Technik nach Bruno (1994)
Über die erwähnten Autoren hinaus haben viele andere Parodontologen die im Folgenden beschriebenen Techniken
modifiziert.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
420
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
BGT-Techniken im Vergleich
1985
Technik Langer & Langer
1019 BGT – Langer u. Langer:
koronale Lappenreposition
Horizontalinzisionen auf Höhe
der Schmelz-Zement-Grenze
und marginal
Vertikalinzisionen
bis in die Mukosa
Spaltlappenbildung („split flap“)
BGT-Entnahme
aus dem Gaumen
Defektdeckung mit BGT bis zur
Schmelz-Zement-Grenze
nur teilweise Deckung des BGT
mit Lappen
•
•
•
•
*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1987
A
B
Technik Nelson
A
C
B C
•
1021 BGT – Harris:
„Double-Papilla-Technik“ –
lateral „gegeneinander“
verschobene Papillenlappen
Horizontalinzisionen
Vertikalinzisionen mesial
und distal („interradikulär“)
der zu deckenden Zähne
Spaltlappenbildung
Wurzelkonditionierung
BGT aus dem Gaumen
Rezessionsdeckung mit BGT
Lappenzipfel über Rezessionsgebieten vereinigt
Ernährung von Lappen
und Periost
1992
Technik Harris
•
•
•
•
•
•
•
A
B C
A B
D
•
1022 BGT – Bruno
„Envelope-Technik“
Horizontalinzision in Höhe
der Schmelz-Zement-Grenze
keine Vertikalinzisonen
Spaltlappenbildung
(subepitheliale „Tasche“)
BGT aus dem Gaumen;
Technik S. 421 f
Platzierung der BGT in die
durch den Lappen gebildete
„Tasche“ („envelope“)
Vernähen des BGT
und des Lappens
•
•
•
•
•
1994
Technik Bruno
C D
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
1020 BGT – Nelson:
lateral verschobene Lappenreposition (auch S. 425 f)
Inzisionen
Marginalsäume anfrischen
Volllappenbildung
Schlitzung des Periost bei Bedarf
BGT aus dem Gaumen
Defektdeckung mit BGT
Deckung des BGT durch Lateralverschiebung der Lappen
BGT bilaminär ernährt von:
– Lappen (Rezessionsbereich)
– Knochen (Interdentalbereich)
Transplantatentnahme aus dem Gaumen
421
Freie Transplantate werden in der Regel am Gaumen entnommen. Man unterscheidet epithelisierte (FST) von reinen
Bindegewebstransplantaten (BGT). Beide können in unterschiedlicher Dicke entnommen werden (Abb. 1024).
In der ästhetischen, plastischen Parodontalchirurgie stehen
heute freie Bindegewebstransplantate ganz im Vordergrund. Für eine hochwertige, widerstandsfähige Deckung
von Rezessionen sollte ein BGT ca. 1,5–2 mm dick sein.
Zur direkten Deckung von Rezessionen werden relativ dicke
(„full thickness“ FST) Gewebestücke entnommen (Miller
1982; Holbrook u. Ochsenbein 1983). Vor allem in ästhetisch
anspruchsvollen Gebieten können dünnere, epithelisierte
(„partial thickness“) Transplante die Rezession eher aufhalten oder das Vestibulum vertiefen.
Massive Bindegewebsstücke als freie Transplantate werden
auch für die Weichteil-Kamm-Augmentation angewendet.
Insbesondere lassen sich nach solchen Kammaufbauten
(S. 505 f) Brückenzwischenglieder ästhetisch optimal in eine
rekonstruierte Zahnreihe integrieren (Papillen, ovoides
„emergence profile“, S. 502).
1023 Entnahmestellen für BGT
und FST – Gefäßverlauf
Transplantate müssen ca. 2 mm
vom Margo gingivae entfernt entnommen werden, um palatinale
Rezessionen zu vermeiden.
Dabei sollten BGT eher aus dem
Eckzahn-Prämolaren-Bereich stammen, um die A. palatina zu schonen.
BGT
freies BindegewebsTransplantat
FST dagegen sollten weiter distal
aus rugaefreien Regionen präpariert werden, zumal bei diesen
dünneren Transplantaten kaum
die Gefahr der Verletzung größerer Gefäße besteht.
FST
freies SchleimhautTransplantat
1024 Gaumendach – Vergleich
Histologie FST – BGT
Freie Schleimhauttransplantate
A „full thickness“ für die direkte
Deckung von Rezessionen
B, C dünnere Transplantate
(„partial thickness“) zum
Stoppen progressiver Rezessionen oder zur Verbreiterung der Gingiva
Knochen
Drüsen
Fett
Bindegewebe
kollagenes
Fasergerüst
Epithel
FST
A
B
C
BGT
D
Freie Bindegewebstransplantate
D unterschiedlich dick zur
Deckung von Rezessionen
und Korrektur von Kammdefekten.
1025 Sondieren („sounding“)
– Eignung der Gaumenschleimhaut für die Transplantatgewinnung
Die Dicke der Gaumenschleimhaut sollte mindestens 3–4 mm
betragen. Sie wird unter Lokalanästhesie mit einer Parodontalsonde (z. B. CP12) gemessen.
Bei sehr steilem (hohem) Gaumen
können die Gefäße bis zu 17 mm
von der Schmelz-Zement-Grenze
entfernt liegen; bei flachem Gaumen eventuell nur 7 mm (Reiser
et al. 1986).
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Transplantatentnahme aus dem Gaumen
422
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
Transplantatentnahme aus dem Gaumen – schematisch und klinisch
Auf den folgenden Seiten werden mehrere Techniken für die
Entnahme von Bindegewebe aus dem Gaumen dargestellt.
Die Autoren bevorzugen die in Abb. 1033 gezeigte Entnahme nach Bildung eines „Türflügels“.
Einzige größere Komplikation bei der Entnahme eines BGT
können stärkere Blutungen sein. Darum wird ein BGT eher
nicht zu weit distal entnommen. Die Rugae spielen bei diesem Transplantat weniger eine Rolle im Gegensatz zu einem
epithelisierten FST, das oberflächlicher und weiter nach
distal bis in den Bereich der Molaren präpariert wird.
Technik nach Bruno
Bruno (1994) entnimmt das Gaumentransplantat ohne Lappenbildung durch zwei Inzisionen. Der 1. Schnitt erfolgt
horizontal, paramarginal. Die Länge dieser Inzision entspricht mindestens derjenigen des gewünschten Transplantats. Parallel zur 1. wird eine 2., vertikal unterminierende
Inzision durchgeführt, die die Breite des BGT determiniert.
Nach weiteren, „internen“ Vertikalinzisionen mesial und
distal wird das keilförmige Transplantat mit einem Raspatorium gelöst und entfernt.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
1026 1. Inzision – horizontal
Rechtwinklig zu den Zahnachsen
wird im Spendergebiet des Gaumens eine 1. Inzision – in 2–3 mm
Abstand zum Gingivarand –
durch Mukosa und Periost bis auf
den Knochen durchgeführt.
Das anästhesierte Gaumengewebe muss vorher auf seine Eignung
als Spender untersucht werden:
Erforderlich ist eine Mindestdicke
von 3–4 mm.
1027 2. Inzision – vertikal
Ca. 2 mm apikal der 1. Inzisionslinie wird die 2. Inzision gelegt.
Sie soll fast parallel zu den Zahnachsen erfolgen und – wenn
möglich – ca. 10 mm tief gehen
(geschärfter Teil der Skalpellklinge Nr. 15 als Maß). Damit sind
Länge und Breite des BGT festgelegt.
Aa. palatinae und N. palatinus sind
zu schonen!
1028 Entnahme des Bindegewebstransplantats
Mit einem feinen Elevator/Raspatorium wird das auch an seinen mesialen und distalen Enden mit dem
Skalpell „intern“ (ohne weitere
äußere Inzisionen) gelöste Gewebestück mobilisiert und samt
Periost entnommen.
Auf einer sterilen Unterlage muss
es vor dem Einsetzen im Empfängergebiet getrimmt werden
(gleichmäßige Dicke, Entfernung
von Epithel, Fettgewebe u. a.).
Rechts: BGT.
BGT
?
?
Transplantatentnahme aus dem Gaumen
423
Praktisches Vorgehen
der BGT-Entnahme aus dem
Gaumen nach John Bruno
1030 Entnommenes BGT
Das BGT ist 17 mm lang. Es zeigt
oben einen ca. 2 mm breiten,
epithelisierten Streifen, der durch
die zwei Inzisionen bedingt ist.
Es soll bei der Bearbeitung nicht
gedrückt werden und nicht austrocknen.
1031 Entfernung des Epithelstreifens – ja oder nein?
Für eine ästhetisch optimale
Rezessionsdeckung wird der oben
erwähnte Epithelstreifen abgetrennt.
Das „neue“ BGT wird in die vorbereitete Tasche („envelope“)
über der Rezession platziert.
Für den Aufbau eines Kammdefekts
(z. B. Inlay-Graft, S. 505) wird dieser Streifen mit Vorteil (auch mit
breiterem epithelialem Anteil) belassen. Er liegt dann im krestalen
Bereich des aufgebauten Kamms.
1032 Wundverschluss
über der Entnahmestelle
Die beiden nur 2 mm weit auseinander liegenden Inzisionen
lassen sich mit einigen Knopfnähten meist nicht ganz vereinigen (keine Spannung!). Es
verbleibt aber – komfortabel für
den Patienten – nur eine minimale offene Wunde.
Sammlung C. Augustin
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
1029 Inzisionen
Die beiden notwendigen Inzisionen sind durchgeführt. Sie verlaufen im Bereich der beiden
Prämolaren (Zähne 14, 15) parallel und bis zu 2 mm auseinander
bis ca. in die Mitte des 1. Molaren
(Zahn 16).
Die weitere Präparation erfolgt
wie in der schematischen Abb.
1028.
424
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
Weitere Methoden zur Gewinnung von Bindegewebstransplantaten
• Die eine bildet gestielte Türflügel („trap doors“) aus Epi•
thel und wenig subepithelialem Bindegewebe. Nach „Öffnen der Tür“ wird ein dickeres BGT – mit Skalpell oder Mukotom – entnommen und die „Tür" wieder geschlossen.
Das Bindegewebe wird mittels Skalpell mit 2 Klingen
(Doppelinzisionen, „double knife“, Harris 1992) unterminierend, „blind“ herauspräpariert. Die beiden Wundränder lassen sich gut vernähen.
1033 Türflügelmethode –
breite Basis gestielt
Eine tiefe Längsinzision ca. 3–4 mm
vom Margo der Zähne entfernt
wird gelegt. Zwei senkrecht dazu
stehende, kürzere Schnitte vollenden die Umrisse des Türflügels. Er
wird unterminierend freipräpariert
und geöffnet (1). Nach Umschneidung wird das BGT mit einem Raspatorium entfernt.
Soll am BGT ein Epithelstreifen erhalten bleiben, kann marginal der
1. Inzision eine 2. gelegt und erst
dann das Gewebe (2) entnommen
werden.
1034 Türflügelmethode –
schmale Basis gestielt
Ein Türflügel (1) kann auch mit
einer schmalen, distal gelegenen
Basis gebildet werden. Seine Präparation und die Entfernung des Bindegewebes (2) können mit Skalpellen oder ausschließlich mit einem
Mukotom (Abb. 971) erfolgen.
Bei diesem Vorgehen ist die Erhaltung eines (langen) Epithelstreifens am BGT nicht möglich,
in den meisten Fällen (Rezessionsdeckung) ja auch nicht notwendig.
1035 BGT-Entnahme mit
Doppelskalpell (Harris 1992)
Diese Methode ähnelt derjenigen
von Bruno (S. 422), wird aber
einzeitig mit einem speziellen
Doppelskalpell (zwei parallel angeordnete Klingen Nr. 15) durchgeführt. Der Abstand der zwei
Klingen kann je nach gewünschter
Dicke des BGT zwischen 0,5 und
3,0 mm betragen.
Harris Double Knife:
H&H Company, Ontario, CA, USA
Harris Double-Bladed Scalpel,
Miter Inc.
•
•
Beide Entnahmetechniken zeigen im Detail jeweils viele
Varianten bezüglich Schnittverlauf und Instrumentarien
(siehe unten). Ein ideales, komplikationsarmes Entnahmeverfahren gibt es noch nicht.
Schwierigkeiten und Gefahren lassen sich bei keiner der
empfohlenen Methoden ganz ausschließen. Zu diesen gehören die Entnahme des BGT ohne Sichtkontrolle (Bruno,
Harris), stärkere Blutungen und Wundheilungsstörungen
(z. B. Lappennekrose).
1
2 1
2
2 1
2
1
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Zwei Techniken der BGT-Entnahme sind zu unterscheiden:
Freies Bindegewebstransplantat – Technik nach Nelson
425
Freies Bindegewebstransplantat – Technik nach Nelson
Autogenes Schleimhauttransplantat ohne Epithel
Vorgehen Schritt für Schritt
Im vorliegenden Fall, einer erst 20-jährigen, allgemein gesunden Patientin, führte wahrscheinlich der Zug von Bändern
1036 Anfangsbefund:
Rezession an den Zähnen 44, 43;
Miller-Klasse I–II
Direkt am Margo einstrahlende
Bänder, leichte Entzündung (Verletzungen) im apikalen Bereich
des Margo, geringe keilförmige
Defekte. Die breiten Papillen
füllen – wie beim Gesunden – den
Interdentalraum aus.
Breite Papillenbereiche sind für
eine gute BGT-Prognose vorteilhaft (Ernährung des Transplantats).
8
Re
7
6
5
4
3
2
1
1
2
Re
UK
UK
aG
aG
1037 Rezessionen (Re)
und Breite der angewachsenen
Gingiva (aG)
Nur an den Zähnen 44 und 43 zeigen sich ausgeprägte Rezessionen
von ca. 3 mm. An diesen Stellen
fehlt die angewachsene Gingiva
(knapp 1 mm) fast vollständig.
Röntgenbefund
Im Röntgenbild zeigen sich die
interdentalen Knochensepten in
normaler Höhe. Faziale Rezessionen lassen sich im Röntgenbild
nicht darstellen.
1038 Anfärbung mit Revelator
Nach Anfärben der Zähne im
Rezessionsbereich wird deutlich,
dass sich diese Region nicht
plaquefrei halten lässt (Kariesgefahr), obwohl die Patientin sonst
eine gute Mundhygiene betreibt.
Es drohen:
• sensible Zahnhälse
• Karies
• Entzündung
• fortschreitende Rezession
• Taschenbildung
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Die diversen Methoden zur Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten (BGT) ähneln sich. Bei Nelsons (1987)
einfacher Methode wird – nach BGT-Platzierung – dieses im
Rezessionsbereich durch ortsständige Schleimhaut (gestielte, seitlich verschobene Volllappen) gedeckt.
über den Zähnen 43 und 44 und eine falsche Mundhygiene zu
starken Rezessionen unter diesen Zähnen. Zahn 44 ist marginal leicht verletzt, wahrscheinlich durch die Zahnbürste. Die
morphologische Situation – nicht zuletzt auch das flache Vestibulum – schließt eine adäquate Mundhygiene in diesem Bereich aus (Blutung auf Sondierung marginal). Zudem klagt die
Patientin hier über gelegentliche Hypersensibilität an den
Zahnhälsen. Das von Rezessionen freie Restgebiss zeigt saubere Verhältnisse: niedriger Plaque- und Blutungsindex.
426
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
1039 Planung der Schnittführungen – Protokoll
1 Horizontalinzisionen auf Höhe
der approximalen SchmelzZement-Grenze. Sie sollten die
Nachbarzähne 45 bzw. 42
(ohne Rezession) nicht ganz
berühren, um deren Attachment nicht zu traumatisieren
(Rezessionsgefahr).
2 Vertikalinzisionen bis in die
bewegliche Schleimhaut.
3 Intrasulkuläre Inzisionen an
den Zähnen mit Rezessionen.
Lappenzipfel A, B, C
Bilaminäre Defektdeckung
mit BGT, Nelson-Technik –
Operationsprotokoll:
• horizontale Inzision (SZG)
• vertikale Inzisionen beidseits
•
•
•
•
•
•
•
•
über die MGL hinaus
Mukoperiost-/Volllappen
Periostschlitzung
Wurzelkonditionierung
BGT-Entnahme (Gaumen)
Wundversorgung Gaumen
Einsetzen/Fixieren des BGT
(resorbierbare Nähte)
Lappen reponieren, fixieren
postoperative Anweisungen
1040 Durchgeführte Inzisionen
Wie oben geplant, wurden die
horizontalen, vertikalen und
intrasulkulären Inzisionen durchgeführt.
Am Marginalrand der Rezessionszähne (44, 43) wird das eventuell
verbleibende Epithel exakt entfernt. Die Ränder der Lappen B
und C werden im Verlauf der Operation über der BGT verbunden.
Sie sollen störungsfrei zusammenwachsen können.
1041 Bildung eines
Mukoperiostlappens
Ein Volllappen wird mit scharfen
Raspatorien präpariert. Der freigelegte Knochen (Kompakta) zeigt
kaum durchtretende Gefäße bzw.
Blutungsstellen, die aber noch vor
Legen des BGT gewährleistet werden sollten (Erhöhung des Blutangebots/Transplantaternährung von
der Knochenseite her; Abb. 1043).
Das Periost wird im tiefen Mukosabereich geschlitzt, um später die
Lappen A–C spannungsfrei in
koronalerer, seitlich verschobener
Lage adaptieren zu können.
1042 Wurzelreinigung
Nur im Bereich der gingivalen Rezession wird die Wurzeloberfläche
mit Handinstrumenten oder feinsten Diamantschleifkörpern (15 μm)
gereinigt. Attachmentgewebe soll
geschont werden. Stark bombierte
(konvexe) Wurzeloberflächen werden abgeflacht!
Rechts: Eine anschließende chemische Konditionierung („Biomodifikation“, hier mit TetrazyklinAufschwemmung) der ehemals
freiliegenden Wurzeloberfläche
wird empfohlen.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
1. Schritt: Empfängerbett
herstellen
Freies Bindegewebstransplantat – Technik nach Nelson
427
1043 Saubere
Wurzeloberflächen
Die gereinigten Wurzeloberflächen sind für die Aufnahme
des BGT vorbereitet.
Der Knochen wird noch mit kleinen Bohrlöchern zum Knochenmark hin versehen (cave: Wurzeln,
Desmodont – und an dieser Stelle
– N. mentalis!), um die Ernährung
des BGT von dieser Seite her zu
sichern.
1044 „Schnittmuster“
für Bindegewebstransplantat
Ähnlich wie bei einem FST kann
die Größe des BGT z. B. mithilfe
einer sterilisierten Zinnfolie (Röntgenabfall) bestimmt werden. Das
BGT sollte apikal den marginalen
Knochenrand überlappen.
2. Schritt: Transplantatentnahme aus dem Gaumen
1045 Technik der Entnahme
Das Schnittmuster wird mit etwas
Vaseline auf den Gaumen geklebt
und z. T. umschnitten.
Es wird ein breitbasiger, dünner
Türflügel gebildet (Epithel und
Bindegewebe).
Links: Gegen die Raphe mediana
aufgestielter „Türflügel“. Das
darunter liegende Bindegewebe
kann jetzt umschnitten und freipräpariert werden.
1046 Versorgung
der Entnahmestelle
Nachdem das BGT herauspräpariert ist, wird der „Türflügel“
zurückgeklappt, mit Nähten fixiert
und angepresst (Blutstillung,
Koagulum minimieren).
Links: Ca. 2 mm dickes BGT.
Nach der Entnahme muss das
Transplantat vor dem Austrocknen geschützt werden. Es wird
nach eventueller Trimmung sofort
an der Empfängerstelle positioniert.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Links: Steriler Rosenbohrer und
NaCl-Lösung zur Knochenbearbeitung.
428
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
3. Schritt: Einsetzen des BGT
1047 BGT in situ
Das Transplantat ist mit einigen
resorbierbaren Nähten fixiert.
1048 Lappenadaptation
Das BGT wird – spannungsfrei – so
weit wie möglich von den Lappen
gedeckt: Lappenzipfel A über die
Wurzel von Zahn 44, die vereinigten Lappenzipfel B/C über Zahn
43. Die Zipfel werden mit Einzelknopf- und Umschlingungsnähten auf dem BGT stabilisiert.
Im Operationsgebiet wird keine
mechanische Mundhygiene
durchgeführt, aber mit CHX gespült.
Prophylaxe gegen Schwellung.
Postoperative Befunde
1049 14 Tage nach Operation
Die Nähte sind bereits entfernt,
das Resultat könnte zu diesem
Zeitpunkt besser sein.
Die kleinen Lappenenden (A, B, C)
sind wulstig und ihre koronalsten
Anteile noch leicht beweglich.
Die Rezession an Zahn 44 ist nicht
100%ig gedeckt.
Jetzt wird die mechanische Mundhygiene parallel zur CHX-Anwendung vorsichtig aufgenommen.
1050 7 Monate nach Operation
Nach über einem halben Jahr hat
sich die Situation konsolidiert und
das Resultat stark verbessert. Die
Rezession über Zahn 43 ist fast
vollständig gedeckt, über Zahn 44
beträgt sie noch ca. 1 mm.
A
B
C
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Rechts: Resorbierbares Nahtmaterial zur Fixierung des BGT (Catgut;
links) und nichtresorbierbares
Nadel-Faden-Material (gezwirnte
Seide) zur Positionierung der
Lappenteile.
Freies Bindegewebstransplantat – Technik nach Nelson
429
Freies Bindegewebstransplantat – Technik nach Nelson
Wie der vorliegende Fall zeigt, gehört die Technik nach Nelson zu den Erfolg versprechenden, relativ einfachen, technisch wenig sensiblen Methoden, um Rezessionen zu decken:
Die erst 20-jährige Patientin klagte präoperativ über leichte
Schmerzen am Gingivarand, offenbar verursacht durch andauernde, leichte Verletzungen mit der Zahnbürste. Eine
effiziente Mundhygiene war an dieser Stelle wegen der fehlenden angewachsenen Gingiva, der Tiefe der Rezession und
des flachen Vestibulums kaum möglich.
Vordergründig störten leichte Zahnhalssensibilitäten. Nachhaltig aber war die Patientin wegen der Rezessionen beunruhigt und hatte Angst vor dem Zahnverlust.
All diese Probleme ließen sich durch den Eingriff beheben:
Die Rezessionen sind fast vollständig gedeckt. Die einstrahlenden Bänder sind nach apikal verlegt und die angewachsene Gingiva hat sich leicht verbreitert. Somit ermöglichen
jetzt gesunde parodontale Verhältnisse eine gut instruierte,
atraumatische Plaquekontrolle.
1051 Anfangsbefund
All die oben genannten Probleme,
die u. a. zu den Ängsten und Klagen der Patientin führten, sind
ersichtlich:
Rezessionen an den Zähnen 43
und 44 (Rezessionsflächen
s. auch Durchzeichnung links)
fast fehlende angewachsene
Gingiva
einstrahlende Bänder
leichte Entzündungen infolge
von Plaque (und Verletzungen?)
im apikalen Bereich des Margo
Anfangsstadien von Keildefekten
•
•
•
•
•
8
vorher
7
6
5
4
3
2
1
1
2
Re
Re
aG
aG
UK
UK
nachher
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
Re
Re
aG
aG
UK
UK
1052 Rezessionen (Re) und
Breite der angewachsenen
Gingiva (aG)
Im Anfangsbefund zeigen sich Rezessionen von 3 mm an den Zähnen 43 und 44. An diesen Zähnen
ist kaum noch angewachsene
Gingiva vorhanden (1 mm).
Re und aG nach 2 Jahren
Die Rezession an Zahn 43 wurde
vollständig, die an Zahn 44 „nur“
mit 2 von 3 mm („66,6 %“) gedeckt.
1053 2 Jahre nach Operation
Im Vergleich mit dem Befund
nach 7 Monaten (Abb. 1050) hat
sich die klinische Situation weiter
verbessert. An Zahn 44 scheint es
zu einem geringen „creeping
attachment“ gekommen zu sein.
Es verbleibt an diesem Zahn noch
eine geringe Rezession < 1 mm.
Ästhetisch wesentlich ist die stark
reduzierte Rezessionsfläche (siehe
Durchzeichnung links) und nicht
das rechnerische Resultat in %.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
430
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
Bindegewebstransplantat ... und Korrektur von Komplikationen
Das Vorgehen bei der „Envelope-Technik“ (Raetzke 1985,
Bruno 1994) wurde bereits im Schema (S. 420) dargestellt.
Bei dem hier vorgestellten Patienten handelt es sich um
einen 29-jährigen Mann, der wegen generalisierten, wenn
auch ungleich ausgeprägten Rezessionen, die besonders im
Oberkiefer rechts störend wurden, die Klinik aufsucht. Für
die Rezessionen kommen mehrere Ursachen infrage. Die
schon angesprochenen morphologischen Gegebenheiten wie
1054 Anfangsbefund
An den Zähnen 11, 12, 14 und 15
zeigen sich Rezessionen von 1–2
mm, am Eckzahn von fast 5 mm.
Letzterer zeigt zudem einen ausgeprägten keilförmigen Defekt.
Wie bei der „reinen“ Rezession die
Regel, sind die Papillen spitz ausgezogen und füllen den ganzen
Interdentalraum aus:
Miller-Klasse I/breit.
Rechts: Der Röntgenbefund zeigt
im Bereich des Eckzahns normale
interdentale Knochensepten.
1055 „Envelope“-Technik –
Planung
Marginale Schnittführung (ausgezogene Linie) und geplante
Mobilisierung des Lappens
(Schleimhauttasche) über die
mukogingivale Grenzlinie
hinaus (schraffiert).
Mobilisierung eines Volllappens
mit Periostschlitzung (Originalmethode nach Bruno: Spaltlappen).
•
•
1056 Vorbereitung des Rezessionsgebiets – Kantenbrechung
Keilförmige Bürstdefekte bilden
sich in der Regel direkt unter der
Schmelz-Zement-Grenze auf der
Wurzeloberfläche. Weil der harte
Schmelz wenig abradiert wird,
verbleibt hier eine scharfe Kante,
die jetzt gebrochen werden muss.
Zahnhalsfüllungen in dieser
Region oder Karies sollten vor der
Operation entfernt werden.
Rechts: „Umarbeitung“ des Keildefekts, Rundung mit Präparations- und Polierdiamanten.
eine faziale Stellung der Zähne im Kieferknochen und in der
Folge eine dünne oder fehlende Knochenlamelle scheinen
hier gegeben zu sein. Im Weiteren wurde – wie die Anamnese ergab – eine falsche Zahnbürsttechnik (horizontales
„Schrubben“) mit harter Bürste und abrasiver Zahnpaste angewandt. So kam es auch noch zu keilförmigen Defekten
und sensiblen Zahnhälsen. Der Patient bevorzugt zudem
säurehaltige Speisen.
Er wünscht nun – soweit möglich – eine Deckung der am
meisten störenden Rezessionen an den Zähnen 13 und 12.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Vorgehen Schritt für Schritt
Bindegewebstransplantat ... und Korrektur von Komplikationen
431
1057 Konditionierung
der Wurzeloberfläche
Die zu deckende Wurzeloberfläche wird hier mit einer Aufschwemmung von TetrazyklinHCl („TET-slurry“) konditioniert.
1058 Inzision zur
„Envelope“-Bildung
Im Gegensatz zu den mikrochirurgischen Inzisionen, die im vorhergehenden Fall gezeigt wurden,
sind die mit größeren normalen
Skalpellen (z. B. Nr. 15) ausgeführten Schnitte weniger präzis, traumatischer, mit z. T. ausgefransten
Rändern.
1059 Lappenbildung
Mit einem Raspatorium wird der
Mukoperiostlappen bis über die
Linea girlandiformis hinaus mobilisiert und an seiner Basis geschlitzt; dies im Gegensatz zur
Originalmethode von Bruno,
der einen durchgehenden Spaltlappen vorschlägt.
1060 BGT in situ
Das aus dem Gaumen entnommene BGT bedeckt die Rezessionen an den Zähnen 12 und 13
nach koronal hin etwas über die
Schmelz-Zement-Grenze hinaus.
Zur Fixation wurden resorbierbare
Nähte vom BGT her zu den palatinalen Papillen gelegt.
Links: Das dem Gaumen entnommene BGT ist gut 2 mm dick.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Links: Möglichkeiten der Biomodifikation der Wurzeloberfläche.
432
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
1061 Reposition des Lappens
Der Lappen ist an den Papillen
zwischen den Zähnen 14/13,
13/12 und 12/11 mit synthetischen Fäden (4-0) fixiert worden.
Das Transplantat ist relativ dick
und im Bereich der ehemaligen
Rezession teilweise nicht vom
Lappen bedeckt.
Der Patient spült mit CHX 0,2 %.
1062 9 Tage nach
Transplantation
Die Nähte sind entfernt.
Das BGT ist angewachsen, seine
freie Oberfläche beginnt zu
epithelisieren.
Das Gewebe – insbesondere über
Zahn 13 – ist verdickt und reicht
nach koronal über die SchmelzZement-Grenze hinaus.
1063 4 Wochen nach BGT
Die übliche Wundheilung wäre
eigentlich abgeschlossen, die Gingiva aber im Bereich des Transplantats hyperplastisch: Ein Phänomen, das sich in abgeschwächter
Form hin und wieder beobachten
lässt. Zudem zeigt sich am ehemaligen Rand des BGT und den
belassenen ortsständigen Papillen
eine deutliche Furche (vgl. Zusammenfassung des Falls, S. 434).
Die mechanische Mundhygiene
wird wieder aufgenommen.
1064 10 Wochen nach BGT
Die Situation hat sich zwar weiter
konsolidiert; es verbleibt aber
immer noch eine massive
Verdickung sowie ein unphysiologischer Verlauf der Gingiva über
den Zähnen 13 und 12.
Eine Ausdünnung des Gewebes
wird erwogen, aber noch zurückgestellt, weil solche Hyperplasien
normalerweise nach Aufnahme
der mechanischen Plaquekontrolle (Zähnebürsten) langsam eingeebnet werden, verschwinden.
Die Sondierungstiefe an Zahn 13
beträgt 2 mm.
nach 9 Tagen
nach 4 Wochen
nach 2á Monaten
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Wundheilung auf Abwegen ...
Bindegewebstransplantat ... und Korrektur von Komplikationen
1065 4 Monate nach BGT
Die ästhetische und morphologische Situation ist nach wie vor
unbefriedigend.
Bei der Sondierung unter
Anästhesie („sounding“) zeigt
sich, dass die Verdickung nur aus
Weichgewebe (kein Knochen)
besteht.
Eine Korrektur wird jetzt geplant.
... und ihre Korrektur
1066 Gingivoplastik
der Hyperplasie
4 Monate nach der Operation
wird mit einem Skalpell (Nr. 15)
überschüssiges Gewebe tangential abgetragen.
Links: Die Verdünnung erfolgt mit
dem Skalpell, Feinkorrekturen
können auch mit relativ grobkörnigen Diamantschleifern vorgenommen werden („Peeling“Technik).
1067 Direkt nach
Gingivoplastik
Im vorliegenden Fall wurden nach
Entfernung der Verdickung mit
dem Skalpell die Wundränder
noch mit der Elektrotomschlinge
gebrochen. Damit wurde gleichzeitig eine sofortige Blutstillung
erreicht.
Laser – falls vorhanden – könnten
für diese Feinkorrekturen ebenfalls
eingesetzt werden.
1068 1 Monat nach Gingivoplastik – 5 Monate nach BGT
Obwohl die Gingivaverdickung
massiv ausgedünnt wurde, zeigt
sich bereits nach einem Monat ein
leichtes Rezidiv. Die Farbe des
Gewebes über Zahn 13 ist relativ
blass.
Der Patient wird in ein RecallSystem aufgenommen.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
nach 4 Monaten
433
434
Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten
Bindegewebstransplantat mit Komplikationen
Die Ursachen der Rezession bei dem 29-jährigen Patienten
sind eingangs beschrieben. Er klagte vor allem über progressive Rezessionen, insbesondere an Zahn 13, die zu sensiblen Zahnhälsen und ästhetischen Einbußen führten. Eine
Rezessionsdeckung mit einem Bindegewebstransplantat
wurde geplant. Die Operation erfolgte leicht modifiziert
nach den Richtlinien von Bruno (1994).
Im Verlauf der Wundheilung kam es zu Komplikationen. Ein
vermutlich zu dickes Transplantat mit belassenem Periost
führte zu einer hyperplasieähnlichen Veränderung im Bereich der gedeckten Rezessionen. Die Furche zwischen BGT
und den ortsständigen Papillen scheint durch „Einwuchern“
von Epithel an dieser Stelle verursacht zu sein (Bouchard et
al. 2001).
Nach 4 Monaten wird die Gingiva verdünnt und modelliert.
Im Verlauf von 2 Jahren nach der Erstoperation hat sich die
Situation stabilisiert. Die Rezession ist optimal gedeckt. Die
Beschwerden des Patienten wurden eliminiert.
1069 Anfangsbefund –
Rezessionen Miller-Klasse I
Im ganzen I. Quadranten finden
sich Rezessionen.
An Zahn 13 ist die Rezession breit
und mit 4–5 mm besonders ausgeprägt. An diesem Zahn strahlen
Bänder bis fast zum Margo ein.
Keilförmige Defekte finden sich
an allen Zähnen, wobei derjenige
an Zahn 13 besonders tief ist.
Rechts: Durchzeichnung der Rezessionen an den Zähnen 14 und
13 mit eingefärbten Rezessionsflächen.
1070 Angewachsene Gingiva
(aG) und Rezessionen (Re)
Im Anfangsbefund besteht über
Zahn 13 kaum noch angewachsene Gingiva (aG).
Es werden Rezessionen bis zu
5 mm gemessen (Re).
Durch die Behandlung wurde die
angewachsene Gingiva beträchtlich verbreitert (5 mm).
Die Rezessionen wurden an Zahn
13 vollständig, bei seinen Nachbarn weitgehend gedeckt.
1071 2 Jahre nach BGT
Nach Deckung der Rezessionen
zeigt der Margo der Gingiva einen
harmonischen Verlauf. Das Zahnfleisch ist teilweise gestippelt. Es
werden keine erhöhten Sondierungstiefen gemessen.
Im Bereich des BGT ist die Gingiva
heller und dicker als im Papillenbereich (Ästhetik?).
Rechts: Durchzeichnung des Operationsresultats an den Zähnen 14
und 13. Die Deckung an Zahn 13
ist 100%ig, an Zahn 14 bleibt nur
eine minimale Fläche ungedeckt.
aG
aG
Re
Re
8
7
6
5
4
3
2
1
1
vorher
2
aG
aG
Re
Re
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
nachher
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung