Stabilisierung einer Gewichtsreduktion

Verbünde
stellen sich vor
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Kompetenznetz Adipositas – die Verbünde stellen sich vor
Verbund MAIN – Weight Loss
Maintenance (Stabilisierung einer
Gewichtsreduktion)
Das Hauptproblem bei der (nicht chirurgischen) Adipositastherapie besteht weniger in
der kurzfristigen Gewichtsabnahme als in der Stabilisierung des reduzierten Körpergewichts. Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es nach Beendigung eines Therapieprogramms zu einem Wiederanstieg des Körpergewichts. Die meisten adipösen Personen haben schon eine längere Behandlungsvorgeschichte mit vielen Frustrationserlebnissen in Bezug auf eine Gewichtsreduktion und vor allem einer Gewichtsstabilisierung hinter sich.
Ein Überblicksartikel (3) kommt zu dem Ergebnis, dass die Evidenz für die meisten kommerziellen Gewichtsreduktionsprogramme unbefriedigend ist. Es liegen zudem nur sehr wenige
kontrollierte Studien zu den Langzeitergebnissen und zur Kosteneffizienz vor. Längerfristige
dauerhafte Veränderung der Ernährungs- und
Bewegungsgewohnheiten sowie eine damit
einhergehende Gewichtsstabilisierung („weight
maintenance“) scheint mit den gängigen Programmen schwer zu erreichen zu sein.
Selbst in anerkannten Adipositaszentren
können nur ca. 20 Prozent aller Teilnehmer das
reduzierte Körpergewicht nach Beendigung
Kompetenznetz Adipositas – die Verbünde stellen sich vor
Im Herbst 2007 hatte das Bundesministerium
für Bildung und Forschung (BMBF) ein Förderprogramm zur Einrichtung von medizinischen
Kompetenznetzen zu den Krankheitsbildern
Adipositas und Diabetes ausgeschrieben. Ziel
der Ausschreibung war, die bestehenden Forschergruppen zu stärken und besser zu vernetzen, und damit auch eine international
wettbewerbsfähige und sichtbare Forschungsplattform zu schaffen. Ein weiteres
Ziel der Kompetenznetze soll es sein, einen raschen Transfer neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Präventions- und Versorgungsmedizin zu ermöglichen.
Nach Abschluss des Auswahlverfahrens hat
sich das Kompetenznetz Adipositas inzwischen konstituiert. Bei der Auftaktveranstaltung wurde Herr Prof. Dr. Hans Hauner, Direktor des Else-Kröner-Fresenius-Zentrums für Ernährungsmedizin am Klinikum rechts der Isar,
zum Sprecher des Kompetenznetzes gewählt.
Seine Stellvertreter sind Frau Prof. Dr. Martina
de Zwaan, Universität Erlangen, und Herr
Prof. Dr. Wieland Kiess, Universitätskinderklinik Leipzig. Die Koordination und Kommuni-
kation für das Kompetenznetz übernimmt Frau
Dr. Nicole Barth, die seit dem 17.11.2008 als
wissenschaftliche Geschäftsführerin tätig ist.
Die neue Geschäftsstelle (Kontakt: [email protected]) wurde
am Klinikum rechts der Isar der TU München
eingerichtet. Inhaltliche Schwerpunkte des Verbundes sind die Prävention von Übergewicht
und Adipositas im Kindes- und Jugendalter unter Nutzung bereits bestehender Kohorten und
die Verbesserung der Langzeitergebnisse von
Therapieprogrammen bei adipösen Erwachsenen. Grundlagenwissenschaftlich ausgerichtete Projekte beschäftigen sich mit den zentralen
und peripheren Mechanismen, die an der Pathophysiologie der Adipositas und ihrer Komplikationen beteiligt sind.
Aus 27 eingereichten Verbundanträgen mit
149 Teilprojekten wurden auf der Grundlage
des Votums eines internationalen Gutachtergremiums acht Verbünde mit insgesamt 39 Teilprojekten zur Förderung ausgewählt. Es handelt sich dabei um folgende Konsortien:
● Perinatal prevention of obesity (PEPO)
(Koordinator: Prof. H. Hauner, TU München)
der Behandlung über einen längeren Zeitraum
stabil halten (1). Ein erneuter Gewichtsanstieg
scheint dabei umso schneller zu erfolgen, je
stärker zuvor die Kalorieneinschränkung war.
Interessant ist, dass die Rate der erfolgreichen
Langzeitabnehmer in der Allgemeinbevölkerung höher sein dürfte als unter Teilnehmern an
Gewichtsreduktionsprogrammen. In einer eigenen Untersuchung konnten wir zeigen, dass
die Stabilisierung eines zehnprozentigen Gewichtsverlusts über zumindest ein Jahr in der
Allgemeinbevölkerung von fast 30 Prozent der
Adipösen erreicht werden konnte (5). Eine Analyse von erfolgreichen Langzeitabnehmern in
der Allgemeinbevölkerung ergab, dass diese
Personen sich fett- und kalorienarm ernährten,
sich vergleichsweise intensiv und regelmäßig
körperlich bewegten und ihr Gewicht regelmäßig kontrollierten (3). Um bessere Langzeiteffekte zu erreichen, sind entweder innovative
Strategien zur Gewichtsstabilisierung nach erfolgreicher Gewichtsreduktion oder langfristig
angelegte Nachsorgeprogramme notwendig,
die Maßnahmen zur Stärkung von Selbstkontrolle und Rückfallprophylaxe beinhalten und
●
●
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●
●
●
●
Interdisciplinary Obesity Prevention in
Childhood and Adolescence (PreVENT)
(Koordinator: Prof. M. J. Müller, Univ. Kiel)
Multidisciplinary Early Modification of
Obesity Risk (MEMORI) (Koordinator:
Prof. B. Koletzko, LMU München)
Weight loss maintenance (MAIN)
(Koordinatorin: Prof. M. de Zwaan, Univ.
Erlangen)
Longitudinal Childhood Obesity Research
in Germany (LARGE) (Koordinator:
Prof. W. Kiess, Univ. Leipzig)
Obesity and the Gastrointestinal Tract
(OGIT) (Koordinator: Prof. S.C. Bischoff,
Univ. Hohenheim)
Targeting Neurocircuits in Obesity
(NEUROTARGET) (Koordinator:
Prof. J. Brüning, Univ. Köln)
Targeting Adipose Tissue Dysfunction
(ADIPOSE TARGET) (Koordinator:
Prof. M. Blüher, Univ. Leipzig)
In unserer Serie Kompetenznetz Adipositas
– Verbünde stellen sich vor möchten wir Ihnen die Konsortien im Einzelnen vorstellen
und bei ihrer Forschungstätigkeit begleiten.
red.
Adipositas 3/2009
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möglicherweise auch in geringer Kontaktfrequenz angeboten werden können.
Folgende Inhalte sollen erhoben
werden:
●
●
Teilprojekt 1
●
●
Initiierung des Deutschen
Gewichtskontrollregisters zur
Identifizierung und Untersuchung
von Merkmalen, die zum Erhalt
einer Gewichtsreduktion führen
●
●
●
●
Gewichtsverlaufsparameter,
Nahrungsmittelauswahl,
Essverhalten,
körperliche Aktivität,
Psychopathologie und Persönlichkeitsvariablen,
soziale Unterstützung,
Kausalattributionen und Erwartungen
sowie körperliche Komorbidität.
jects (SOS)-Studie mit längeren KatamneseZeiten für konservative und chirurgische Adipositastherapie aufwarten (2). Insbesondere vor
dem Hintergrund der bislang geringen Erfolgsquoten der Gewichtsstabilisierung nach erfolgter Gewichtsabnahme ist die Identifikation von
Erfolgsprädiktoren von größter Wichtigkeit, um
die bestehenden Therapien an die Bedürfnisse
der unterschiedlichen Patientenkollektive anzupassen.
Versuchsablauf und Methoden
Projektleitung
Prof. Dr. Martina de Zwaan, Psychosomatische
und Psychotherapeutische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen.
Forschungsvorhaben
Ziel ist die Identifikation von Prädiktoren für eine dauerhafte Gewichtsreduktion bzw. für eine
neuerliche Gewichtszunahme nach erfolgreicher Gewichtsreduktion. Um die Qualität der
Versorgung einzuschätzen und zu verbessern,
ist es notwendig, die Erfahrungen möglichst
vieler Personen zu dokumentieren. Das Deutsche Gewichtskontrollregister soll Grundlage
für die Entwicklung von effizienteren Therapieprogrammen zur Gewichtsstabilisierung werden. Das Deutsche Gewichtskontrollregister
wird sich an die Erfahrungen des amerikanischen National Weight Control Registry
(NWCR), das 1994 von Dr. Rena Wing und
Dr. James O. Hill initiiert wurde und die größte
prospektive Untersuchung zur langfristigen
Gewichtsreduktion darstellt, anlehnen (3).
Die Eingabe der Daten in das Register erfolgt
durch die Teilnehmenden selbst über „remote
data entry (RDE)“ im Internet. Dazu wird die ITGruppe um Prof. Dr. Hans-Ulrich Prokosch von
der Universität Erlangen-Nürnberg mit Unterstützung der Telematikplattform für Medizinische Forschungsnetze e.V. (TMF) eine entsprechende Lösung erarbeiten. Nach Entwicklung und Implementierung der webbasierten
Daten-Selbsteingabe sollen innerhalb der ersten Förderperiode 500 Probanden und Patienten in das Register aufgenommen werden. Die
Teilnehmenden werden nach einem und nach
zwei Jahren nachuntersucht, um den längerfristigen Verlauf darzustellen. Für Teilnehmende ohne Internetzugang wird es eine Papierversion geben.
Teilprojekt 2
Essen-Bochum Obesity Treatment
Study (EBOTS): eine 7-bis-8-Jahreskatamnese
Projektleitung
Versuchsablauf und Methoden
Personen aus der Allgemeinbevölkerung sowie
Patienten, die nach einem Gewichtsreduktionsprogramm eine Gewichtsreduktion von zumindest zehn Prozent über zumindest ein Jahr halten konnten (= Definition für eine erfolgreiche
Gewichtsreduktion und -stabilisierung), werden in das Register aufgenommen und in jährlichen Abständen nachuntersucht. Die Untersuchung von Personen aus der Allgemeinbevölkerung wird in der Adipositasforschung in der Regel vernachlässigt, obwohl die Personengruppe, die selbstständig Gewicht reduziert und
hält, möglicherweise gute Hinweise auf Erfolgsstrategien zum Gewichtserhalt geben
kann.
Dr. Tanja Legenbauer, Prof. Dr. Stephan Herpertz, Abteilung für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie, LWL-Krankenhaus, RuhrUniversität Bochum.
Forschungsvorhaben
Im Vordergrund des Projekts steht die Identifizierung möglicher psychosomatischer, psychosozialer und genetischer Prädiktoren für den
Gewichtsverlauf nach einer konservativen
(OPTIFAST®) oder chirurgischen (Magenband)
Maßnahme zur Gewichtsreduktion. Die geplante 7-bis-8-Jahreskatamnese stellt eine für
Deutschland einzigartige Untersuchung dar.
Weltweit kann nur die Swedish obese sub-
Grundlage der Studie ist eine Stichprobe von
251 adipösen Probanden, die an einer konservativer Gewichtsreduktionsmaßnahme teilnahmen (OPTIFAST®), von 153 Patienten nach
adipositaschirurgischem Eingriff (Magenband)
sowie von 173 normalgewichtigen und
128 adipösen Kontrollprobanden, die zum Zeitpunkt der Untersuchung keine Gewichtsreduktion durchführten. Die Probanden wurden mit
Hilfe eines standardisierten psychiatrischen Interviews, eines strukturierten Interviews zur Erfassung der Essstörungspsychopathologie und
mit standardisierten Testverfahren untersucht.
Die Erforschung genetischer Polymorphismen
des 825T-Allels und des Melanocortin3-Rezeptors erfolgte mittels Gentypisierung. Neben
dem Vergleich der Prävalenzen psychischer
Störungen in den einzelnen Gruppen, von denen die affektiven Störungen, Angst- und Essstörungen besondere Berücksichtigung fanden, liegt das vorrangige Ziel der Studie in der
Erforschung der Zusammenhänge von Gewichtsverlauf und genetischen, soziodemografischen und psychosozialen Variablen. Die Teilnehmer wurden vor Beginn der Gewichtsreduktionsmaßnahme (T1) sowie zu bisher drei
Katamnesezeitpunkten untersucht: ein Jahr
(T2), zwei Jahre (T3) und vier Jahre (T4) nach
Beginn der Gewichtsreduktionsmaßnahme. Im
Rahmen des „Kompetenznetz Adipositas“ soll
nun eine Katamneseuntersuchung sieben bis
acht Jahre nach der Gewichtsreduktionsmaßnahme erfolgen und Probanden mit einem erfolgreichen bzw. nicht erfolgreichen Gewichtsverlauf (mindestens zehn Prozent Gewichtsverlust nach OPTIFAST® und 50 Prozent Abnahme
des Übergewichts = „excess body weight loss“
nach Magenband) verglichen werden. Dies soll
die Identifikation möglicher psychischer,
psychosozialer und genetischer Erfolgsprädiktoren für den Gewichtsverlauf ermöglichen.
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Teilprojekt 3
Versuchsablauf und Methoden
Kognitive Prozesse
bei übergewichtigen Personen
Um die für das Essverhalten, insbesondere in
Bezug auf Gewichtskontrolle, bestimmenden
Lern- und Gedächtnisprozesse zu untersuchen,
wird die Magnetoenzephalografie eingesetzt.
Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, mit
dem berührungsfrei die neuronale Aktivität des
menschlichen Gehirns mit hoher zeitlicher Auflösung untersucht wird. Bei diesen Experimenten werden den Probanden Bilder präsentiert
und die ausgelöste Gehirnantwort registriert.
Es handelt sich um Bilder, die entweder Essen
darstellen oder keinen essensrelevanten Inhalt
haben. Die Probanden müssen dabei angeben,
ob sie ein entsprechendes Bild schon einmal
während des Experiments gesehen haben oder
nicht. Wir nehmen an, dass Essensbilder im Gegensatz zu Nicht-Essensbilder besser erinnert
werden und ihre Gehirnantwort eine kürzere
Latenz aufweist. In einer ersten Studie wird diese Hypothese an einer Kontrollgruppe von normal- und übergewichtigen Personen untersucht. In einer Fortführung der Studie wird
geprüft, wie sich der Sättigungsgrad auf die
Gehirnantworten auswirkt. Hierbei werden die
Auswirkungen einer peripheren Füllung des
Magens mit Wasser mit der Füllung des
Magens mit kalorienreicher Nahrung verglichen.
Zur weiteren Aufklärung der involvierten
Gehirnprozesse bei essensrelevanten Stimuli
wird diese Paradigma in einer prospektiven
Studie an jeweils 20 Patienten, die zu einer verhaltenstherapeutischen oder einer chirurgischen Intervention ausgewählt wurden, vor
und nach der Intervention getestet. Ziel ist es
dabei, mögliche neurophysiologische Prädiktoren für die erfolgreiche Stabilisierung des Gewichts nach therapeutischer Intervention zu
gewinnen.
Projektleitung
Prof. Dr. Christoph Braun, Institut für Medizinische Psychologie und Verhaltensneurobiologie,
Universität Tübingen; Dr. Hubert Preissl, MEGZentrum, Universität Tübingen.
Forschungsvorhaben
Das Essverhalten von Menschen wird durch eine Vielzahl von Faktoren bestimmt, z. B. durch
den gegenwärtigen Energiebedarf, aber auch
durch die Einschätzung der Verfügbarkeit von
Nahrungsmitteln in der nahen Zukunft. Weiterhin spielen für das Essverhalten kognitive
Funktionen wie Erinnern, Bewerten und Entscheiden eine bedeutsame Rolle. Aufgrund des
belohnenden Charakters von Nahrungsmitteln
bzw. der einer Abneigung gegenüber bestimmten Lebensmitteln weist Essverhalten zudem
eine starke emotionale Komponente auf. Obwohl all diese Faktoren durch bestimmte neuronale Regelkreise kontrolliert werden, ist es
offensichtlich, dass diese sich gegenseitig stark
beeinflussen. Somit ist es klar, dass die Fehlfunktion oder der Ausfall eines dieser Regelkreise zu Essstörungen oder Gewichtsproblemen führen kann. Gegenwärtig gibt es noch
keine überzeugende Theorie, die die Pathophysiologie von gestörtem Essverhalten erklären
kann. Um die neurowissenschaftlichen Grundlagen dieses Verhaltens zu untersuchen, ist es
notwendig, den Einfluss der einzelnen Faktoren
individuell zu untersuchen. Um dies zu erreichen, werden in dieser Studie Gedächtnisprozesse in Bezug auf Essensstimuli neurophysiologisch untersucht. Es wird geprüft, ob sich die
neuronale Aktivität beim Erinnern von Essensreizen bei übergewichtigen Personen verändert, wenn sie einen chirurgischen Eingriff
oder eine Psychotherapie zur Gewichtsreduktion absolviert haben. Das besondere Augenmerk der Studie liegt auf der Untersuchung der
Rolle von Gedächtnisprozessen bei erfolgreicher oder erfolgloser Gewichtserhaltung nach
diesen therapeutischen Interventionen. Des
Weiteren werden die Gedächtnisprozesse in
unterschiedlichen Sättigungszuständen untersucht.
Teilprojekt 4
Die Bedeutung der physiologischen Regulation der
präfrontal-limbischen Verbindung
für das Essverhalten
tes, Interdisziplinäres Adipositaszentrum, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz
Forschungsvorhaben
Zwanghaftes und übermäßiges Essen und andere Formen von exzessivem Essen, die zu
Übergewicht führen, können in einem neurobiologischen Ansatz als Störung der Selbstkontrolle betrachtet werden. Dabei kann man von
einer verminderten Hemmung von subkortikalen Belohnungsstrukturen wie dem insulären
Kortex bezüglich positiver Verstärkung durch
Essen ausgehen. Die zentrale Hypothese des
Projektes ist, dass eine Erhöhung der Aktivität
dieses Bereichs sowohl unbewusst als auch bewusst die Einstellung zu essensrelevanten Stimuli verändert. Um diese Hypothese zu überprüfen, soll die Erhöhung der Aktivität in diesem spezifischen Gehirnareal mittels eines
Neurofeedbacktrainings erreicht werden. Hierzu wird die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRI) zur Messung der lokalen Gehirnaktivität eingesetzt und das Signal im Rahmen
eines von den Antragstellern entwickelten Verfahrens zeitlich direkt zurückgemeldet. Das
Verfahren wird als fMRI-BCI (Brain Computer
Interface) bezeichnet. Die Patienten sollen die
willentliche Regulation des insulären Kortex erlernen. Vor und nach dem Experiment werden
mit standardisierten Fragebögen und Verhaltenstests das Essverhalten und Essverlangen
quantifiziert. Des Weiteren erfolgen noch im
Magnetresonanztomografen Bewertungen zu
essensrelevanten Stimuli sowohl nach Hochregulation des insulären Kortex als auch nach
Erreichen des Ruhezustands. Es wird angenommen, dass sich diese Bewertungen je nach Aktivität des insulären Kortex unterscheiden. Diese Untersuchung soll die funktionelle Bedeutung dieses Gehirnbereichs für die Verarbeitung von Essen bestimmen. Zukünftig sollen
nach diesem Prinzip auch andere Gehirnbereiche untersucht werden, so dass ein besseres
Verständnis der neurologischen Grundlagen
von Übergewicht die Therapiemöglichkeiten
verbessern. Dies ist von hoher Relevanz für die
Erhaltung des Gewichts nach Gewichtsreduktion.
Projektleitung
Versuchsablauf und Methoden
Prof. Dr. Niels Birbaumer, Institut für Medizinische Psychologie und Verhaltensneurobiologie, Universität Tübingen; Prof. Dr. Bernd Schul-
Mittels fMRI-BCI sollen 30 adipöse, männliche
Probanden die willentliche Regulation der Aktivität des insulären Kortex erlernen. Eine Kon-
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trollgruppe erhält ein Training einer Region, die
nicht an der Verarbeitung essensrelevanter Reize beteiligt ist. Während des Trainings wird den
Probanden mit minimaler Zeitverzögerung visuell rückgemeldet, wie stark die Aktivität des
jeweiligen Hirnareals ist. So lernen Probanden
im Schnitt nach einer halben Stunde mit welchen kognitiven Strategien eine Regulation
funktioniert. In Abhängigkeit davon soll ermittelt werden, inwiefern sich die Bewertung von
Zusammenfassung
Langfristige Gewichtsreduktion ist weiterhin
ein scheinbar unerreichbares Ziel. Die meisten
Gewichtsreduktionsprogramme
berichten
keine Daten zur Nachhaltigkeit und wenn
Nachuntersuchungen erfolgen, kann bei den
meisten Personen eine erneute Gewichtszunahme oft bis zum Ausgangsgewicht und
darüber festgestellt werden. Der Verbund
visuell dargebotenen essensbezogenen Stimuli
unterscheidet. Des Weiteren soll die Einstellung
zu verschiedene Kategorien von Essen durch einen impliziten Test ermittelt werden. Das fMRITraining wird an zwei aufeinanderfolgenden
Tagen stattfinden.
Prof. Dr. Martina de Zwaan,
Universitätsklinikum Erlangen
MAIN befasst sich einerseits mit psychischen,
sozialen und verhaltensbezogenen Faktoren
und andererseits mit neurophysiologischen,
neurobiologischen und genetischen Faktoren,
die für eine Gewichtsstabilisierung nach erfolgreicher Gewichtsreduktion verantwortlich
sein könnten, mit dem Ziel, Ansatzpunkte für
die Entwicklung effizienterer Therapieprogramme zur Gewichtsstabilisierung zu erhalten.
Literatur
1. Hauner H. Nicht medikamentöse Therapie der Adipositas. Herz 2001; 26: 202–208.
2. Karlsson J, Taft C, Rydén A et al. Ten-year trends in
health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. International Journal of Obesity
2007; 31: 1248–1261.
3. McGuire MT, Wing RR, Klem ML et al. What predicts weight regain among a group of successful
weight losers? Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1999; 67: 177–185.
4. Tsai AG, Wadden TA. Systematic review: an evaluation
of major commercial weight loss programs in the United States. Annals of Internal Medicine 2005; 142: 56–66.
5. de Zwaan M, Hilbert A, Herpertz S et al. Weight loss
maintenance in a population-based sample of German adults. Obesity 2008; 16: 2535–2540.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Martina de Zwaan
Psychosomatische und Psychotherapeutische
Abteilung
Universitätsklinikum Erlangen
Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen
Tel.: 0 91 31/85 35 926
Fax: 0 91 31/85 34 153
E-Mail: [email protected]
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