5 Meningomyelozele 5.1 Meningomyelozele . . . . . . . . . . . . . . . . 376 D. Filipas und J. W. Thüroff 5.2 Orthopädische Probleme bei Meningomyelozele . . . . . . . . . . . . . 392 K. Parsch 5.3 Meningomyelozele aus neurologisch-neurochirurgischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. M. Schwarz und D. Voth Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 376 5.1 Meningomyelozele D. Filipas und J. W. Thüroff Die Betreuung von Kindern mit Myelomeningozele sollte interdisziplinär in einem Team aus pädiatrischen Nephrologen, Neuropädiatern, Orthopäden, Neurochirurgen und Urologen erfolgen, um die Lebensqualität der betroffenen Patienten und ihre Integration in die Gesell- schaft zu optimieren. Mit diesem Konzept überlebten in den 80er-Jahren bereits 65% sämtlicher Kinder mit einer dysraphischen Störung die ersten 15 Lebensjahre (Ermert et al. 1994, Shurtleff 1986). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Epidemiologie Die Häufigkeit dysraphischer Fehlbildungen der Wirbelsäule (Abb. 5.1) und des Rückenmarkes ist regional unterschiedlich. In Deutschland ist mit einer Frequenz von 1 – 3 auf 1000 Lebendgeburten zu rechnen (Müller 1995), in Japan hingegen nur mit einer Frequenz von 0,3 auf 1000. Neben regional-geographischen Unterschieden sind auch ethische Unterschiede nachgewiesen worden. So ist die Häufigkeit einer angeborenen dysraphischen Hemmungsmissbildung bei Afrikanern und Mongolen niedriger als bei Europäern (Brooklehurst 1978). Weiterhin konnte eine jahreszeitliche Schwankung der Inzidenzen beobachtet werden. Neugeborene der Monate Dezember bis Juni erkrankten demnach häufiger an Spina bifida als solche, die zwischen Juli und November zur Welt kamen (Guthkelch 1962). Abb. 5.1 Myelomeningozele. 왘 Ätiologie Dysraphische Hemmungsmissbildungen entstehen in der vierten Schwangerschaftswoche durch den unvollständigen Verschluss des Neuralrohres. Eine multifaktorielle Genese wird angenommen, bei der endogene erbliche und exogene Noxen eine Rolle spielen. Für die Bedeutung erblicher Faktoren spricht die familiäre Häufung der Erkrankung, die mit einem erhöhten Risiko bei Mittellinienverschmelzungsdefekten der Mutter einhergeht (Schiltenwolf et al. 1992). Das Wiederholungsrisiko in einer Familie, in der bereits ein Kind mit Spina bifida geboren wurde, beträgt 5%. Chromosomale Anomalien lassen sich bei 10% der Feten nachweisen (Luthy et al. 1991). Für die Beteiligung chromosomaler Aberrationen spricht auch die Untersuchung von Coerdt et al. (1996), wobei unter den Spontanaborten eine Häufung von Embryonen mit Neuralrohrdefekten gefunden wurde (9 von 91 Spontanaborten) (Abb. 5.2). Eine Störung des Folsäurestoffwechsels durch eine Mutation im Enzym Methyltetrahydrofolat-Reduktase wird als hauptsächlicher Faktor angesehen (Müller 1995, Van der Put et al. 1995, Whitehead et al. 1995). Als exogene Faktoren können Medikamente, Chemikalien, Virusinfektionen und exzessiver Alkoholund Tabakkonsum zur Entstehung der Spina bifida führen (Beetz 1994). Im Tierversuch erwiesen sich auch Sauerstoffmangel, Vitamin-A-Mangel und eine Vitamin-AÜberdosierung als auslösend. Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung 377 a b Lokalisation Dysraphische Störungen können in jedem Bereich der Wirbelsäule auftreten: lumbal, sakral, seltener zervikal oder thorakal (Neuhäuser 1995) (Tab. 5.1). Bei jeder Lokalisation der Fehlbildung kann eine neurogene Blasen- und Sphinkterdysfunktion resultieren, wobei man von der Höhe des Defektes nicht auf die zu erwartende Blasenentleerungsstörung schließen kann (Kaplan 1985). Entsprechend der Wachstumsbedingungen von Wirbelsäule und ZNS (z. B. „Tethered Cord“, Hydrozephalus) kann sich die Blasenentleerung im Verlauf wiederum ändern. Tabelle 5.1 Häufigkeit der Lokalisation einer Spina bifida Lokalisation der Spina bifida Häufigkeit in Prozent (%) lumbosakral lumbal thorakolumbal sakrokokzygeal zervikothorakal 50 20 20 9 – 10 1 Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung Definition Blasen- und Sphinkterdysfunktion Bei der Blasen- und Sphinkterdysfunktion im Rahmen von angeborenen dysraphischen Hemmungsmissbildungen handelt es sich primär um funktionelle Störungen von Blase und Schließmuskel, die häufig mit sekundären pathologisch-anatomischen Veränderungen des unteren und auch oberen Harntraktes vergesellschaftet sein können. Die Ursache der Funktionsstörung des un- teren Harntraktes sind in einem angeborenen oder erworbenen Defekt der Innervation zu sehen, d. h. in der peripheren oder zentralnervösen Modulation der Integration und Koordination verschiedener an der Innervation des unteren Harntraktes beteiligter Systeme. Solche Innervationsstörungen entstehen aufgrund neurologischer Grunderkrankungen (neurogene Blase) oder mit prinzipiell vergleichbaren Ausfallsmustern ohne nachweisbare neurologische Grunderkrankung (okkult neurogene Blase). Im Kindesalter stehen die angeborenen dysraphischen Hemmungsmissbildungen als Ursache einer neurogenen Blasenentleerungsstörung zahlenmä- Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 5.2 a Lumbale Spina bifida aperta mit schwanzähnlicher Überschussfehlbildung des neuralen Gewebes bei einem Embryo der 9. Entwicklungswoche mit Trisomie 18 (Dorsalansicht). b Sakrokokzygeale Spina bifida aperta mit hämorrhagisch infarzierten Gewebsresten des Rückenmarkes am oberen Pol bei einem Embryo der 11. Entwicklungswoche mit Trisomie 18 (Dorsalansicht). 378 5.1 Meningomyelozele Tabelle 5.2 Ätiologie neurogener Blasen und Sphinkterdysfunktion Angeboren: Offene Läsionen: Spina bifida cystica – Meningozele – Myelomeningozele Erworben: Frühkindlicher Hirnschaden Spinalkanaltumoren Spinale Tumormetastasen Wirbelsäulenosteomyelitis Rückenmarkstrauma Myelitis transversalis Masernenzephalitis Poliomyelitis ßig im Vordergrund. Dieser unvollständige Verschluss des Neuralrohres beeinträchtigt die Entwicklung des Rückenmarkes. Je nachdem, ob Rückenmark und Nervenwurzeln oder nur Teile der Cauda equina an der Fehlbildung beteiligt sind, ergeben sich mehr oder weniger ausgeprägte urologische, neurologische und orthopädische Defizite (Thon et al. 1993). Die geschlossenen, d. h. von Haut gedeckten leichteren Grade der Spaltbildung haben generell eine geringere Inzidenz der Mitbeteiligung des Nervensystems und somit neurologischer Ausfallerscheinungen als die offenen Läsionen. Die Spina bifida occulta ist in bis zu 15% der Bevölkerung nachgewiesen, ohne dass eine klinische Relevanz für die Funktion des unteren Harntraktes besteht (Duckett u. Raezer 1976). Bei dem Sakrallipom (Abb. 5.3) hingegen handelt es sich um eine geschlossene Hemmungsmissbildung des Neuralrohres mit einer hohen Inzidenz neurogener Blasenfunktionsstörungen. Folgende Alterationen des Rückenmarkes werden für die neurologische Ausfallserscheinung verantwortlich gemacht: – die Fixation des Rückenmarkes im Spinalkanal durch knorpelige oder knöcherne Spangen (Diastomyelie), – die Traktion des Rückenmarkes bei Wachstum der Wirbelsäule durch ein zu kurzes Filum terminale (Tethered Cord). Die seltene Sakralagenesie hat eine hohe Inzidenz der Blaseninnervationsstörung und ist zusätzlich mit anderen Fehlbildungen, wie z. B. Anus imperforatus oder orthopädischen Missbildungen vergesellschaftet. Die Myelomeningozele ist die häufigste Ursache der neurogenen Blasendysfunktion im Kindesalter. Während diese mit z. T. gravierenden Funktionsstörungen einhergehen, weisen die reinen Meningozelen, die lediglich die Rückenmarkshäute, nicht aber das Nervengewebe in die zystische Fehlbildung einbeziehen, seltener klinische Abb. 5.3 Sakrallipom bei 19-jähriger Patientin mit kaudalem Regressionssyndrom. Symptome auf. Eine Spina bifida occulta bleibt in vielen Fällen zeitlebens stumm oder wird nur zufällig röntgenologisch entdeckt (Hamer 1992). Durch die Beeinträchtigung der Ausbildung von Leistungsbahnen und Nervenzellen sowie des Stütz- und Versorgungsgewebes kann es zu sensorischen und/oder motorischen Lähmungen kommen. Vorwiegende Lokalisation der Spina bifida ist zu 50% der lumbosakrale, zu 20% der lumbale und zu 20% der thorakolumbale Bereich, nur ein geringerer Anteil ist sakrokokzygeal (10%) oder zervikothorakal (1%) lokalisiert (Abb. 5.4). Bei der Lokalisation im Lumbal- bzw. Sakralmark findet man zusätzlich eine Beeinträchtigung vegetativer Zentren. Diese steuern die Speicher- und Entleerungsfunktionen von Blase und Enddarm sowie die Funktion der Geschlechtsorgane. Dadurch wird die Entstehung der Blasen- und Mastdarmlähmung begünstigt, bei der z. B. Blase und/oder Verschlussapparat schlaff oder spastisch gelähmt sein können oder das Zusammenspiel zwischen Sphinkter und Detrusor gestört ist (Neuhäuser 1994). Kinder mit zervikalen oder hohen thorakalen Meningomyelozelen sind in der Regel nicht überlebensfähig, wenn eine Atemmuskelparese aufgrund einer ausgedehnten Rückenmarksschädigung existiert. Bei den überlebenden Kindern handelt es sich meist um reine Meningozelen oder Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Geschlossene Läsionen: Spina bifida occulta Sakrallipom Diastomyelie Filum-terminale-Syndrom Sakralagenesie Hydrozephalus Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung 379 Symptomatik Die Lähmung der vegetativen Zentren infolge dysraphischer Störungen kann folgende Symptomatik zur Folge haben: – Urininkontinenz – Restharnbildung – Entstehung von vesikoureteralem Reflux und Obstruktion – Stuhlinkontinenz – Sexualfunktion und Fertilität Nur etwa 6,5% der Kinder mit einer Meningomyelozele werden mit zunehmendem Alter spontan kontinent (Reiner et al. 1992). Die Harninkontinenz ist praktisch regelmäßig in Kombination mit einer funktionellen Blasenentleerungsstörung vergesellschaftet. Sie ist zurückzuführen entweder auf eine Reflexinkontinenz infolge einer spastischen Lähmung des Detrusors (Detrusorhyperreflexie), eine Stressinkontinenz infolge schlaffer Lähmung des Harnröhrensphinkters (Sphinkterinsuffizienz) oder in seltenen Fällen auf eine Überlaufinkontinenz bei funktioneller infravesikaler Obstruktion oder Detrusorareflexie. Mit zunehmendem Alter stellt die Harninkontinenz zusätzlich zu den weiteren körperlichen Behinderungen eine große soziale Belastung dar. Abb. 5.4 Thorakolumbosakrale MMC. Restharnbildung nur eine minimale Beteiligung des Rückenmarks mit geringerer Inzidenz von Funktionsstörungen des unteren Harntraktes. Auch eine Mehrzahl der Kinder mit lumbalen und sakralen Myelomeningozelen überlebte früher selten das Kleinkindesalter aufgrund von aufsteigenden Infektionen oder irreversiblen Hirnschäden durch den meist gleichzeitig bestehenden Hydrozephalus. Seit den 50er-Jahren wurde die Prognose durch sofortigen operativen Verschluss der Meningomyelozele in der Neonatalperiode sowie durch Implantation eines ventrikulären Shuntventils zur Behandlung des Hydrozephalus wesentlich gebessert. Kinder wurden trotz schwerer nervaler Schädigung überlebensfähig, aber schwere Blasenund Sphinkterdysfunktionen führten zu Komplikationen des oberen Harntraktes, die schlussendlich limitierend für die Lebenserwartung wurden (Rickwood 1984). In zwei großen Studien mit 407 und 520 MMC-Patienten (Laurence 1964, Lorber 1971) wurden als häufigste Todesursache nicht die Komplikationen des Hydrozephalus oder dessen Therapie, sondern das Nierenversagen infolge von Harntransportstörungen oder rezidivierenden Refluxnephropathien angegeben. Eine erhöhte Restharnbildung entsteht bei Vorliegen einer schlaffen Blase (areflexiver Detrusor, Überlaufblase) bzw. einem erhöhten Blasenauslasswiderstand (z. B. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie). Diese erhöhte Restharnbildung fördert bakterielle Harnwegsinfektionen und kann in unterschiedlichem Maße den oberen Harntrakt durch vesikoureterale Obstruktion oder Reflux in Mitleidenschaft ziehen. Entstehung von vesikoureteralem Reflux und Obstruktion Die Ausbildung eines sekundären vesikoureteralen Refluxes erfolgt insbesondere bei erhöhtem Blaseninnendruck. Es findet sich eine enge Korrelation zwischen Blaseninnendruck und dem Auftreten eines Refluxes. McGuire et al. (1981) sahen im Laufe der Nachuntersuchung bei 70% ihrer Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung und einem Detrusor-Leak-Point-Pressure (LPP) von ⬎ 4 kPa (Ⳏ 40 cm WS) einen neu aufgetretenen Reflux mit Nephropathie und rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Beim Detrusor-Leak-Point-Pressure handelt es sich um den intrinsischen intravesikalen Druck (Detrusordruck – totaler intravesikaler Druck minus Abdominaldruck), bei dem bei der neurogenen Blase ohne regelrechte Sensitivität und Willkürmiktion eine Überlaufinkontinenz (Leak-Point) auftritt. Ein Detrusor- Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Urininkontinenz 5.1 Meningomyelozele LPP von ⬍ 4 kPa (Ⳏ 40 cm WS) war assoziiert mit geringerer Inzidenz von vesikoureteralem Reflux und Schädigung des oberen Harntraktes. Eine vesikoureterale Obstruktion wird meist durch stattgehabte Blasenwandverdickung mit daraus resultierender Stenosierung der Uretereneinmündung in die Blase verursacht. Stuhlinkontinenz Bei geschädigter Innervation von externem Analsphinkter und M. levator ani und/oder Dysfunktion des Rektums mit z. T. herabgesetzter Motilität kommt es beim Großteil der Patienten zur Stuhlinkontinenz, die neben der Harninkontinenz für die spätere soziale Integration eine wesentliche Rolle spielt. Durch den unzureichenden Verschluss des analen Sphinkters kann Luft in den Darm eindringen. Letzteres begünstigt eine Stuhlverhärtung und führt bei den Patienten meist zur Obstipation (Beetz 1994). Sexualfunktion und Fertilität Das Problem der Sexualität und Fertilität junger Erwachsener mit MMC tritt aufgrund der verbesserten Lebenserwartung dieser Patientengruppe zunehmend in den Vordergrund: Objektive Untersuchungen zur Sexualität der MMC-Patienten liegen nicht vor, vorliegende Daten beruhen auf Patienteninterviews. 89% der Frauen und 39% der Männer gaben an, regelmäßig sexuelle Kontakte zu haben. Die Erektions- und Ejakulationsfähigkeit ist bei Männern mit tiefen sakralen Läsionen häufiger erhalten. Die Inzidenz des Kryptorchismus ist bei Knaben mit MMC mit 25% signifikant höher als bei der Normalbevölkerung (Lapides et al. 1972). Latexallergie In diesem Patientenkollektiv wird neuerdings über eine signifikant gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte Rate an Latexallergien berichtet. Je nach Untersucher variieren die Angaben dabei zwischen 18% und 64% bei einer geschätzten Häufigkeit von 1% in der Normalbevölkerung (Banta et al. 1993, Laurence 1964, Yalla et al. 1976). Die verstärkte Exposition der Patienten zu Latexallergenen im Rahmen von notwendigen Therapiemaßnahmen wird als Ursache diskutiert (Ellsworth et al. 1993). Das klinische Erscheinungsbild ist abhängig von der Art der Exposition. Es kann sich als Kontakturtikaria mit Hautrötung und Juckreiz bei Hautkontakt (latexhaltige Handschuhe, latexhaltige Katheter), als allergische Rhinitis oder als allergisches Asthma bronchiale bei Kontakt mit den Atemwegen (latexhaltige Intubationstuben) manifestieren. Ebenso wird zunehmend über intraoperative schwerste anaphylaktische Zwischenfälle berichtet (Gold et al. 1991, McKinstry et al. 1992, Merguerian et al. 1991, Nguyen et al. 1991). Anders als bei der zumeist anatomisch gut definierten traumatischen Rückenmarksläsion, wo eine Läsion oberhalb des betreffenden Rückenmarkskernes (supranukleäre Läsion) zu einer spastischen Lähmung führt und jede Läsion des Rückenmarkskernes selbst oder der intraspinalen und peripheren Nerven (infranukleäre Läsion) zu einer schlaffen Lähmung führt, besteht bei der Meningomyelozele keine strenge Korrelation zwischen der Höhe der neurologischen Läsion und der daraus resultierenden Blasen- und Sphinkterfunktionsstörung (Eckstein u. Williams 1982, Heidler 1977). Darüber hinaus bleibt über die Jahre fast keine Blasenfunktionsstörung unverändert. Vielmehr kann sich eine große hypokontraktile Blase in eine kleine kontrakte, Low-Compliance-Blase verwandeln, und umgekehrt kann auch die kleine hyperreflexive Blase aufgrund einer funktionellen subvesikalen Obstruktion rasch dekompensieren und zu einer ausgeprägten Stauung der oberen Harnwege führen (Eckstein u. Williams 1982). Auch kann sich über einen Zeitraum von Jahren nach primärem Verschluss der Meningomyelozele ein sogenanntes sekundäres „Tethered Cord“ (Rückenmarksfixation) ausbilden. Diese pathologische Fixation des Rückenmarks und dadurch verursachte ischämische Schädigungen an den austretenden Nervenwurzeln führen zur Änderung des Typs der neurogenen Blasenentleerungsstörung. Eine neu aufgetretene neurogene Blasenentleerungsstörung kann damit ein erster Hinweis auf ein klinisch relevantes Tethered-Cord-Syndrom sein (Hoffmann et al. 1976, Jackson et al. 1956). Diagnostik Erstes Ziel der Diagnostik ist die exakte Beschreibung von Morphologie und Funktion des oberen Harntraktes durch Ultraschalluntersuchungen, Infusionsurogramm und Nierenfunktionsuntersuchung sowie die Einschätzung der Prognose des oberen Harntraktes durch radiologische und funktionelle Abklärung des unteren Harntraktes. Zur Erstellung eines rationalen Therapieplanes und zur Einschätzung der Prognose bezüglich der Nierenfunktion steht im Zentrum des Interesses die funktionelle Abklärung des oberen und unteren Harntraktes durch radiologische, urodynamische und elektromyographische Untersuchungen. Da der Blasenentleerung bzw. der Therapie einer funktionellen Blasenentleerungsstörung im Gesamtplan der urologischen Behandlungsstrategie zentrale Bedeutung zukommt, ist in der Regel eine komplette urodynamische Kombinationsuntersuchung erforderlich. Ultraschalluntersuchung der Nieren und Blase Durch diese minimalinvasive Untersuchung kann schon im frühen Neugeborenenalter eine Beurteilung der Harnwege erfolgen. Insbesondere ist sie zur regelmäßigen Verlaufsuntersuchung der Patienten geeignet. Erste Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 380 Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung Radiologische Diagnostik Neben dem Infusionsurogramm ist das Miktionszystourethrogramm wichtigster Teil der radiologischen Diagnostik, mit dem eine infravesikale Obstruktion lokalisiert und ein vesikoureterorenaler Reflux abgeklärt werden kann. Die radiologische Blasenkonfiguration erlaubt zwar die Verdachtsdiagnose auf eine neurogene Blasendysfunktion, doch sind Rückschlüsse auf den neurologischen Läsionstyp und die daraus resultierende Blasendysfunktion unzuverlässig, da Sekundärphänomene das Bild überlagern (chronische Zystitis mit Blasenwandfibrose, Detrusordekompensation bei subvesikaler Obstruktion infolge passiver Blasenexprimierung, Änderung des Läsionstypus). Immerhin lässt die trabekulierte, mit Pseudodivertikeln übersähte Blase den Rückschluss auf eine vermehrte Arbeitsbelastung des Detrusors zu, entweder in der Blasenentleerungsphase infolge einer subvesikalen Obstruktion oder in der Speicherphase durch wiederholte isometrische Kontraktionen infolge einer Detrusorhyperaktivität. Dagegen korreliert die große, glatt begrenzte Blase eher mit einer Detrusorhypokontraktilität bzw. Akontraktilität infolge einer infranukleären Nervenläsion oder infolge einer sekundären Detrusorkompensation. Das Infusionsurogramm erlaubt eine frühe Erkennung von Risiken für den oberen Harntrakt. Hierbei sind insbesondere Verlauf, Motilität und Dicke des Harnleiters von besonderem Interesse. Eine prävesikal beginnende Harnleiterdilatation kann schon erstes Zeichen einer Dekompensation des oberen Harntraktes sein (Abb. 5.6). Allerdings kann auch das nahezu normale IVP bei inkontinenten Patienten über die tatsächliche (intraoperativ gefundene) Harnleiterdilatation hinwegtäuschen. In Zukunft könnte das MRT (ultraschnelle Sequenzen) in einem Arbeitsgang zur Gesamtabklärung verwandt werden (Funktion und Morphologie). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Zeichen einer Änderung einer Blasenentleerungsstörung können hiermit ausreichend erkannt werden, wie z. B. erhöhter Restharn oder eine beginnende Harntransportstörung. Im Verlauf sind halbjährliche Ultraschalluntersuchungen der Nieren und der Blase zu empfehlen. 381 Nierenfunktionsuntersuchung Diese liefert weitere wichtige Parameter zur Beurteilung des oberen Harntraktes. Entscheidend sind hierbei neben der Gesamtfunktion der Nieren die Seitendifferenz, die Abflussverhältnisse und das Vorliegen eines Refluxes. Entwickelt sich im Verlauf eine Dekompensation der funktionellen Harnabflussstörung, so ist dies Hinweis für eine dringende therapeutische Intervention. a b Abb. 5.5 a – b 18-jähriger urologisch unbehandelter Patient mit MMC, beidseitig Reflux und Christbaumblase. Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 382 5.1 Meningomyelozele Lobulus paracentralis Formatio reticularis 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 8 7 9 8 10 11 9 12 1 10 2 3 11 4 5 12 1 2 3 4 5 Th12 -L2 N. hypogastricus S2 -S4 sakrales Miktionszentrum 1 Andrologische Funktionsdiagnostik Zur spezifischen Diagnostik der erektilen Dysfunktion zählen die Pharmako-Doppler- bzw. Duplexsonographie der Penisgefäße als auch die Skat-Testung. 5 2 Da in der Regel eine kombinierte Störung der Speicherfunktion der Blase (Inkontinenz) und der Entleerungsfunktion (Restharn) vorliegt, sollte die Video-Urodynamik eine Abklärung der Speicherphase (Zystometrie) und der Miktionsphase (Miktiometrie) mit Registrierung der Beckenbodenkoordination (Elektromyographie) und – bei Stressinkontinenz – Aufzeichnung des Urethradruckprofiles umfassen. Entsprechend der klinischen Bedeutung sollten die intravesikalen Drücke bevorzugt Beachtung finden und das klinische Inkontinenzproblem erst in zweiter Linie. Für die Einschätzung des Risikos für den oberen Harntrakt ist prinzipiell die Unterscheidung zwischen dem Vorliegen einer intravesikalen Hochdrucksituation und dem Vorliegen einer Niederdrucksituation entscheidend. 4 1 Urodynamische Untersuchung 3 (schlaffe Lähmung) Abb. 5.6 Infusionsurogramm: beginnende Harntransportstörung mit prävesikal dilatierten Ureteren. infranukleäre Läsion 2 3 4 5 Abb. 5.7 Topographische Beziehung von Wirbelsäule und Rückenmarkssegmenten: Die zu erwartenden neurologischen Ausfallserscheinungen (Läsion des oberen motorischen Neurons = supranukleäre Läsion ⬎ spastische Lähmung, Läsion des unteren motorischen Neurons = infranukleäre Läsion ⬎ schlaffe Lähmung) lassen sich aus der Lokalisation einer Nervengewebsschädigung von relevanten Kernen und Bahnen im Gehirn, Rückenmark, intraspinalen und peripheren Nerven ableiten. Detrusorhypokontraktilität Die neurogene Detrusorhyporeflexie/-areflexie entspricht einer infranukleären Läsion im Konus-Kauda-Bereich (Abb. 5.7). Während der Blasenfüllungsphase hat der Detrusor in der Regel eine normale Compliance, die Harninkontinenz besteht auf dem Boden einer Sphinkterinsuffizienz. Die Blasenentleerung erfolgt durch Einsatz der Bauchpresse, wobei Drücke von mehr als 12 kPa (Ⳏ 120 cm WS) produziert werden können. Eine subvesikale Obstruktion im Bereich des Blasenhalses oder der proximalen Urethra aufgrund einer Distorsion oder Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. (spastische Lähmung) supranukleäre Läsion 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung Funktionelle subvesikale Obstruktion Funktionelle subvesikale Obstruktionen werden bei kontraktilen, in der Speicherphase häufig hyperreflexiven Blasen gefunden, das Funktionsmuster entspricht dem einer spastischen Lähmung bei supranukleärer Läsion zwischen S2 und dem pontinen Miktionszentrum, das für Koordination von Detrusor- und Sphinktermechanismus (Synergie) verantwortlich ist (Abb. 5.7). Tabelle 5.3 Inzidenz und Lokalisation funktioneller subvesikaler Obstruktionen bei neurogener und okkult-neurogener Blasen und Sphinkterdysfunktion im eigenen Material Neurogen n = 32 kleine Obstruktion Okkult-neurogen n = 30 5 6 obstruktiv: glatter Sphinkter 10 quergestreifter Sphinkter 13 ⎫ 6 ⎪ ⎬ 84% 17 ⎪ ⎭ 1 beide Sphinkteren 4 ⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎭ 80% Während der Blasenfüllungsphase findet sich entweder ein normaler oder ein hyperreflexiver Detrusor, in einigen Fällen kann die Hyperreflexie durch suprapubisches Klopfen getriggert werden. Die zur Blasenentleerung aufgebrachten Detrusordrücke liegen an der oberen Normgrenze oder darüber, in jedem Fall wird ein inadäquater Harnfluss produziert. Der Harnstrahl ist aufgrund einer funktionellen subvesikalen Obstruktion des quergestreiften Sphinkters (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) stark schwankend oder unterbrochen, wobei es jeweils zum Zeitpunkt der partiellen Relaxation des Sphinkters zur Expulsion von Harnspritzern kommt (Abb. 5.8). Bevor die Blase komplett geleert ist, ermüdet in der Regel die primär kräftige Detrusorkontraktion. Die funktionelle Blasenkapazität wird einerseits von der Restharnmenge und andererseits von dem Füllungsgrad bestimmt, an dem die Reflexkontraktion des Detrusors ausgelöst wird (Reflexvolumen). Das Endresultat ist in der Regel eine geringe funktionelle Blasenkapazität bei Restharnmengen, die durch den Grad der DetrusorSphinkter-Dyssynergie bestimmt werden. Gründe der Blasenentleerungsstörung sind die funktionelle subvesikale Obstruktion bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie und eine wechselnd ausgeprägte Dekompensation des Detrusors, die Inkontinenz ist eine Reflexinkontinenz mit hyperreflexiver Detrusorkontraktion bei inadäquater Blasenfüllung. Die funktionelle Obstruktion des glatten Sphinkters ist seltener und meist sekundäre Folge einer Blasenwandhypertrophie bei funktioneller Obstruktion des quergestreiften Sphinkters. Bei einer isolierten Obstruktion des inneren Blasenmundes wird ein obstruktiver Miktionstyp mit schwachem Flow bei hohem Miktionsdruck gefunden, ohne dass die raschen Schwankungen von Miktionsdruck und Harnflussrate wie bei der funktionellen Obstruktion des schnell kontrahierenden und relaxierenden quergestreiften Sphinkters vorkommen (Abb. 5.9). Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kompression der Urethra ist die Ausnahme, eine Obstruktion im Bereich des distalen Sphinkters kann bisweilen gefunden werden, wenn auch eine DetrusorSphinkter-Dyssynergie per definitionem bei areflexiver Blasenfunktion nicht bestehen kann. Das symptomatische Erscheinungsbild bei der Detrusorhyporeflexie hängt gänzlich von der Balance zwischen intrinsischem Detrusordruck (Compliance und Detrusortonus), Druckübertragung bei intraabdomineller Druckerhöhung und Auslasswiderstand ab. Bei kompletter Sphinkterinsuffizienz des proximalen und distalen urethralen Verschlussmechanismus wird die Blasenentleerung kein Problem sein. Dabei steht dann die Inkontinenz symptomatisch im Vordergrund. Durch Einsatz des sauberen, intermittierenden Selbstkatheterismus wird eine restharnfreie Entleerung möglich, und es kann damit eine Verbesserung der Kontinenz im Intervall erreicht werden. Die Anwendung der Bauchpresse (Valsalva-Manöver) als auch des CredéHandgriffs in der Vergangenheit wurde durch den breiten Einsatz des prophylaktischen CIC (clean intermittent catheterisation) verdrängt. Besteht bei Sphinkterinsuffizienz eine zusätzliche subvesikale Obstruktion, so kann die Blasenentleerung das vorrangige Problem darstellen. Die funktionelle Blasenkapazität wiederum ist weitgehend vom Grad der Sphinkterkompetenz bzw. -insuffizienz und dem Auslasswiderstand abhängig. Eine Obstruktion des distalen Sphinktermechanismus bei einer Detrusorareflexie lässt sich auf dem Boden einer Dissoziation von Detrusor- und Sphinkterreflexaktivität erklären, wobei durch die intraabdominelle Druckerhöhung beim Miktionsversuch eine Reflexkontraktion des Beckenbodens getriggert würde (Kropp u. Voeller 1981). Dagegen spricht allerdings, dass bei einer Detrusorareflexie in der Regel auch keine Aktivität im EMG des quergestreiften Sphinkters nachweisbar ist (Koyanagi et al. 1982). Eine andere Erklärung wäre eine Fibrose des denervierten distalen Sphinkters (Bauer 1979) oder eine autonome sympathische Hyperaktivität oder Hypersensitivität (Koyanagi et al. 1982, Parsons u. Turton 1980). Das Endresultat ist entweder eine Blase mit kleiner Kapazität und geringen Restharnmengen bei einer vorherrschenden Inkontinenz oder eine großkapazitäre Blase mit kleiner funktioneller Kapazität bei hohen Restharnmengen aufgrund einer vorherrschenden Entleerungsstörung. Das Speicherproblem (Inkontinenz) resultiert zumeist aus der Sphinkterinsuffizienz oder einer reduzierten Compliance. 383 384 5.1 Meningomyelozele Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 5.8 Funktionelle infravesikale Obstruktion des quergestreiften Sphinkters bei okkult-neurogener Blasen- und Sphinkterdysfunktion bei einem 8-jährigen Mädchen. a Im Miktionszysturethrogramm vesikoureteraler Reflux beidseits und wechselnd ausgeprägte Engstellung der Harnröhre im Sphincter-externus-Bereich mit proximaler Dilatation. b Urodynamisch Nachweis einer obstruktiven Blasenentleerung mit inadäquatem, rasch wechselndem Flow bei wellenförmiger Detrusorkontraktion und dyssynerger, rasch wechselnder Beckenbodenaktivität. a b Risikobeurteilung und Komplikationen des oberen Harntraktes Wenngleich bei 95% der Neugeborenen mit MMC der obere Harntrakt unauffällig ist, sind dennoch bei einem Großteil Komplikationen bereits im ersten Lebensjahr zu erwarten. Vor Einführung des CIC entwickelte ein Großteil aller neugeborenen MMC-Kinder bereits innerhalb des ersten Lebensjahres pathologische Veränderungen des oberen Harntraktes. So fanden Cass et al. 1985 bei 119 bisher nicht urologisch therapierten Neugeborenen eine Inzidenz von Harnwegsinfekten bei 23%, einen Reflux bei 22% und 6% hatten eine Dilatation des oberen Harntraktes. Im späteren Leben entwickelten 50% der Patienten eine sekundäre Pathologie des oberen Harntraktes. Diese kann zu jedem Lebensalter neu auftreten oder sich verändern (Merguerian et al. 1991). Deshalb sollte prophylaktisch der CIC eingesetzt werden. Je leichter die neurologischen Ausfallserscheinungen ausgeprägt sind, desto geringer ist das Risiko sekundärer Veränderungen des oberen Harntraktes. Nach den Ergebnissen urodynamischer Untersuchungen scheint das Risiko sekundärer Veränderungen des oberen Harntraktes dann besonders hoch zu sein, wenn aufgrund der Detrusorhyperreflexie und der funktionellen subvesikalen Obstruktion hohe intravesikale Drücke ohne adäquate Blasenentleerung entwickelt werden und beträchtliche Restharnmengen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten auftreten. Etwa 40% der Kinder mit Meningomyelozele haben einen urethralen Auslasswiderstand von Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung 385 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 5.9 Funktionelle subvesikale Obstruktion des glattmuskulären Blasenhalses bei einem 8-jährigen Knaben mit okkultneurogener Blasen- und Sphinkterdysfunktion. a Miktionszysturethrogramm mit deutlicher Engstellung des Blasenhalsbereiches. b Urodynamisch Nachweis einer obstruktiven Miktion mit inadäquater Harnflussrate trotz kräftiger Detrusorkontraktion bei guter Relaxation des quergestreiften Sphinkters im EMG. a b ⬎ 4 kPa (Ⳏ 40 cm WS), sodass der intravesikale Druck in der Speicherphase über 4 kPa (Ⳏ 40 cm WS) liegt. Die Folgen dieser intravesikalen Drücke führen ohne entsprechende Therapie in etwa 80% der Fälle zur Nierenfunktionsverschlechterung (Ghoniem et al. 1989, McGuire et al. 1981, Wang et al. 1989). Im Rahmen von Nachuntersuchungen registrierte McGuire bei 68% aller Patienten und einem Leak-Point-Druck von ⬎ 4 kPa (Ⳏ 40 cm WS) eine durch rezidivierende Harnwegsinfekte akquirierte Refluxnephropathie. Von 209 Patienten mit Meningomyelozele fand sich in 27% ein niedriggra- diger vesikoureteraler Reflux und in 58% ein hochgradiger vesikoureterorenaler Reflux. Eine Korrelation zwischen Blaseninnendruck und Grad des Refluxes konnte nicht gefunden werden (Flood et al. 1994, Ghoniem et al. 1990). Folgen dieser hohen Detrusordrücke sind Blasenwandhypertrophie und Pseudodivertikelbildung, wobei sich infolge paraureteraler Divertikel ein Reflux entwickeln kann oder durch die Blasenwandverdickung eine ureterovesikale Obstruktion des intramuralen Ureters entsteht. Restharnbildung und Harnwegsinfektionen sind als besonders ernst anzusehen, wenn gleichzeitig Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 5.1 Meningomyelozele ein vesikoureterorenaler Reflux besteht. Die asymptomatische, nur auf die Blase beschränkte Bakteriurie (ABU) hat häufig keinerlei Einfluss auf die Nierenfunktion. Ein zusätzlicher Faktor zur Risikobeurteilung ist die Blasencompliance. Eine Nierenfunktionsverschlechterung wird überwiegend bei den Patienten beobachtet, die eine Compliance von ⬍ 10 ml pro cm WS und einen Leak-Point-Druck von durchschnittlich 4,2 kPa (Ⳏ 42 cm WS) aufweisen (Neuhäuser 1994). Das individuelle Risiko einer Nierenfunktionsstörung wird in einem Score von 0 (geringes Risiko) bis 10 (hohes Risiko) zusammengefasst (Neuhäuser 1995). Hier werden Leak-PointDruck, Compliance, das Verhalten des Sphinkters bei der Miktion und vesikoureteraler Reflux mit 1 – 3 Punkten bewertet: Bei einem Score von ⬎ 5 tritt in 39% der Fälle eine Nierenfunktionsverschlechterung im Langzeitverlauf ein, gegenüber in 9% der Fälle mit einem Score von ⬍ 5. Ein ungünstiger prognostischer Faktor ist das Vorliegen einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD). 72% der Patienten mit einem DSD hatten bereits bei Diagnosestellung oder entwickelten im Verlauf eine Harntransportstörung (Bauer 1989). Hieraus wird ersichtlich, dass langfristig die Prognose der Nierenfunktion von der Compliance, den intravesikalen Drücken und der Detrusor-Sphinkter-Koordination abhängt. Die Nierenfunktionseinschränkung ist auf eine sekundäre ureterovesikale Harntransportstörung durch Obstruktion und/oder Reflux und auf rezidivierende Harnwegsinfektionen zurückzuführen. In der Risikoeinschätzung für den oberen Harntrakt steht das Problem einer möglichen Veränderung der Befunde entsprechend der Entwicklungsbedingungen des ZNS im Vordergrund. Eine engmaschige Kontrolle dieser Patienten ist somit unabdinglich. Therapie Verschiedene urologische Therapiestrategien stehen für Patienten mit MMC zur Verfügung. Im Mittelpunkt des urologischen Bemühens steht die Protektion der Nierenfunktion und Prävention vor fieberhaften Harnwegsinfekten. Dies ist jedoch nur ein Teil eines Gesamtkonzeptes, in das sämtliche beteiligten Disziplinen im Rahmen regelmäßiger Konferenzen mit eingebunden sind. Nur die interdisziplinäre Kooperation kann auf die Dauer den Patienten eine ausreichende Hilfestellung bei der Optimierung der Lebensqualität und der Integration in die Gesellschaft geben. Die Therapiemöglichkeiten umfassen verschiedene konservative und operative Behandlungsverfahren. Konservative Therapie Die Möglichkeit einer willkürlichen Entleerung der gelähmten Blase sollte – wenn immer möglich – als einfachste Möglichkeit zuerst angestrebt werden. Blasen- entleerung durch Erhöhung des intraabdominellen Druckes mittels Valsalva-Manöver oder Credé-Manöver ist in der jüngsten Vergangenheit durch den Einsatz des CIC (s. u.) ersetzt worden. Besteht ein zu hoher subvesikaler Widerstand, so kann eine pharmakologische oder chirurgische Reduzierung des Blasenauslasswiderstandes die Blasenexprimierung erleichtern helfen. Bei der Detrusorhypotonie kann versucht werden, durch willkürliche Triggerung des Detrusors (suprapubisches Klopfen, perineales Reiben, Dehnung des Sphincter ani) eine Blasenentleerung zu erreichen. Allerdings werden durch Triggermaßnahmen in der Vielzahl der Fälle gleichzeitig dyssynerge Sphinkterkontraktionen im Sinne von unkoordinierten Massenreflexen ausgelöst, sodass eine effektive Miktion erschwert bzw. verhindert wird (Yalla et al. 1976). Biofeedback und Elektrostimulation Unter Biofeedback versteht man das (Wieder-)Erlernen einer gezielten Beeinflussung unwillkürlicher Funktionsmuster (Konditionierung) durch Training mit geeigneter Selbstkontrolle des Effektes (Feedback = Rückkopplung). Solche Verfahren, die der aktiven Mitarbeit des Kindes bedürfen, erfordern Intelligenz und Kooperationsbereitschaft sowie eine zumindest teilweise intakte Innervation des unteren Harntraktes und sind somit eher für okkult-neurogene Funktionsstörungen des unteren Harntraktes geeignet als für Kinder mit ausgeprägten neurologischen Läsionen. Die funktionelle subvesikale Obstruktion des quergestreiften Sphinkters ist für eine Biofeedbackbehandlung deshalb besonders prädestiniert, weil quergestreifte Muskeln prinzipiell der Willkürkontrolle unterliegen und ihre Aktivität elektromyographisch ableitbar ist. Die elektromyographische Aktivität der quergestreiften Beckenboden- und Sphinktermuskulatur wird dazu durch perineale Klebeelektroden abgenommen und dem Kind mittels geeigneter Geräte durch optische oder akustische Signale unmittelbar mitgeteilt. Das Miktionstraining besteht darin, beim Wasserlassen den Sphinkter dadurch zu relaxieren, dass die optischen oder akustischen Signale der EMG-Aktivität durch spielerisches Probieren möglichst gänzlich „abgeschaltet“ werden (Maizels et al. 1979). Bei Detrusorakontraktilität kann die transurethrale Elektrostimulation der mit Kochsalz gefüllten Harnblase durchgeführt werden. Katona, der diese Methode der Behandlung einführte und über positive Resultate bei 312 von 420 behandelten Patienten berichtete, erklärt die Wirkungsweise der über mehrere Wochen täglich für 11/2 Stunden durchgeführten Elektrostimulation so, dass ein stufenweiser Prozess der Reaktivierung sensorischer Rezeptoren (Afferentierung) eingeleitet werde, wodurch ein Harndrangsgefühl erreicht werde. Harndrang, zentral reduzierte Hemmung und sensomotorische Reflexbahnung führten dann schließlich zur Detrusorkontraktion, deren willkürliche Kontrolle durch zystomanometrische Registrierung mit Übersetzung in optische oder Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 386 387 sind einige Einschränkungen für eine universelle Anwendung des CIC gegeben. Der CIC ist dann sinnvoll, wenn der Patient auch zwischenzeitlich kontinent ist, d. h., wenn eine ausreichende Blasenkapazität besteht oder wenn die hyperreflexiven Detrusorkontraktionen medikamentös so weit gehemmt werden können, dass die Reflexinkontinenz sistiert. Weitere wesentliche Faktoren sind die Compliance des Patienten sowie häufig vergesellschaftete Wirbelsäulen- und Beckenmissbildungen, die insbesondere bei weiblichen Rollstuhlfahrern den Selbstkatheterismus unmöglich machen können. Zunehmend wird der CIC auch prophylaktisch zur Protektion des oberen Harntraktes eingesetzt. Komplikationen des CIC werden nur selten berichtet. Bei männlichen Kindern und jungen Erwachsenen kommt es in bis zu 14% der Fälle zu einer Epididymitis (Stein et al. 1996). Bakteriurien im Rahmen des CIC treten bei ca. 90% der Patienten auf, jedoch in nur einem Drittel mit einer einhergehenden klinischen Symptomatik (Perkash u. Giroux 1993). Rezidivieren diese Harnwegsinfektionen und besteht ein Reflux, so sollte bei Aufnahme des CIC eine niedrig dosierte antibiotische Infektprophylaxe durchgeführt werden. Medikamentöse Therapie Abb. 5.10 5-jähriges Kind mit sakraler MMC am urodynamischen Messplatz im Rahmen eines Biofeedback-Trainings. akustische Signale für ein Biofeedbacktraining zugänglich wird (Abb. 5.10). Madersbacher (1984) berichtet über eine 51-prozentige Erfolgsrate. Intermittierender, sauberer Einmalkatheterismus Der durch Lapides et al. (1972) eingeführte intermittierende Einmalkatheterismus (clean intermittent catheterisation = CIC) steht in der Therapie der funktionellen intravesikalen Obstruktion beim MMC-Patienten an erster Stelle. Bei Neugeborenen und Kindern stehen für den CIC spezielle kleine Katheter mit Charriere-Größen 8 – 12 zur Verfügung. Entsprechende Schulung der Eltern und der Familie für diese Therapiemaßnahme ist erforderlich, um die Akzeptanz zu erhöhen (Hannigan 1988). Kinder ab dem 4. – 6. Lebensjahr sind erfahrungsgemäß in der Lage, nach entsprechender Schulung (meistens durch die Eltern) den Katheterismus auch selbständig durchzuführen (Kaplan 1985). Die Einfachheit und die Effektivität dieser Therapieform bedeuten einen wesentlichen Fortschritt in der Behandlung der neurogenen Blasenentleerungsstörung. In einem Langzeitverlauf konnte bei 61 Kindern mit CIC gezeigt werden, dass die Inzidenz von Harnwegsinfekten signifikant abnahm und die Kontinenzrate signifikant zunahm (Van Gool et al. 1991). Bei ebenfalls bestehender Detrusorhyperreflexie sind adjuvante Therapiemaßnahmen in Form einer anticholinergen Therapie (s. u.) erforderlich. Allerdings Detrusorhyperreflexie: Das Ziel der Therapie besteht in der Dämpfung der Detrusorhyperreflexie und Verbesserung der Blasencompliance. Die Detrusorkontraktilität wird durch Anticholinergika gehemmt, wobei Unterschiede in der Wirksamkeit von Anticholinergika im Wesentlichen durch unterschiedliche Absorptionsraten im Gastrointestinaltrakt bedingt sind. Gebräuchliche Substanzen sind Oxybutynin, Propiverin und Trospium, um eine signifikante Reduktion der Detrusorhyperreflexie zu erreichen (Thüroff u. Petri 1996). Eine hohe anticholinerge Aktivität hat jedoch auch den Nachteil erhöhter Nebenwirkungen, was meist zum Absetzen dieser Therapie führt. Ein neues wirksames Anticholinergikum mit geringeren Nebenwirkungen, insbesondere Mundtrockenheit und ZNS-Nebenwirkungen, ist Tolterodine (Jonas et al. 1997). Die Nebenwirkungsrate kann durch topische intravesikale Applikation von Oxybutynin in Verbindung mit dem sauberen intermittierenden Einmalkatheterismus weitgehend reduziert werden (Brendler et al. 1989, Greenfield u. Fera 1991). Es zeigte sich, dass intravesikal verabreichtes Oxybutynin gut absorbiert wird und zu gleich hohen Plasmaspiegeln wie bei oraler Applikation führt, trotzdem beobachtet man weniger Nebenwirkungen als bei oraler Applikation. Bei der Detrusorhyporeflexie/-areflexie kann eine medikamentöse Stimulationstherapie mit Cholinergika versucht werden, der praktische Wert für die Behandlung der neurogenen Blasendysfunktion ist jedoch gering, da nicht nur eine Tonuserhöhung des Detrusors, sondern auch des Sphinkters induziert wird. Dies erklärt sich 1. durch die parasympathische Mitinnervation der glattmuskulären Harnröhre, 2. durch eine sympathische Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung 5.1 Meningomyelozele c a Stimulation des Sphinktertonus bei zusätzlichem ganglionärem Angriffspunkt von nikotinartig wirkenden Cholinergika und Acetylcholinesterasehemmern und 3. durch eine Stimulationswirkung an der motorischen Endplatte des quergestreiften Sphinkters. Direkte Cholinergika sind Bethanechol (Myocholine) und Carbachol, wobei Bethanechol wegen des vorwiegend muskarinartigen Effektes (postganglionärer Angriffspunkt) vorzuziehen ist, während Carbachol stärkere nikotinartige Wirkung hat (ganglionärer und postganglionärer Angriffspunkt). Der intravesikale Druckanstieg nach subkutaner Injektion von Carbachol kann zur Diagnose der neurogenen Ätiologie einer Detrusorakontraktilität verwandt werden (Lapides u. Dodson 1962) (Denervierungs-Hypersensibilitätstest). Das indirekte Cholinergikum Distigminbromid wirkt durch Cholinesterasehemmung an parasympathischen Rezeptoren, parasympathischen und sympathischen Ganglien sowie an der motorischen Endplatte. Dadurch kommt es zu einer noch stärkeren unerwünschten Mitstimulation des glattmuskulären und quergestreiften Sphinkters als bei b Abb. 5.11 a Funktionelle subvesikale Obstruktion des quergestreiften Sphinkters (Detrusor-Beckenboden-Dyssynergie) bei einem 2 1/2-jährigen Mädchen mit neurogener Blase (lumbosakrale Dysplasie). b IVP: vor Therapiebeginn. c IVP: Kontrolle nach 6-monatiger Behandlung mit Baclofen (Lioresal), 30 mg/die. Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 388 Neurogene Blasenentleerungsstörung im Rahmen einer dysraphischen Störung Operative Therapie Entsprechend dem Gesamtkonzept sollte insbesondere bei der Entscheidung einer operativen Versorgung von MMC-Kindern eine interdisziplinäre Absprache erfolgen. Diese richtet sich bei erforderlicher Harnableitung insbesondere nach der orthopädischen Rehabilitation des Gehvermögens bzw. der selbständigen Fortbewegung als auch noch dem neurologischen Status und hier insbesondere evtl. noch erforderlichen neurochirurgischen Maßnahmen. Durch letztere kann es zu Veränderungen der Motorik der oberen Extremitäten kommen z. B. bei Dekompression eines Arnold-Chiari-Syndroms und somit zu erheblichen Beeinträchtigungen bei der Versorgung einer inkontinenten oder kontinenten Harnableitung. Wurde in den 60er-Jahren bei vielen Patienten mit neurogener Blase eine supravesikale Harnableitung durchgeführt, so ist diese heute als primäre Maßnahme seit Einführung des intermittierenden sauberen Einmalkatheterismus seltener geworden. Sind die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft, sollte zur Protektion des oberen Harntraktes frühzeitig die Indikation zur Harnableitung gestellt werden. Zunehmend kommen heute MMC-Patienten im jugendlichen Alter mit der gezielten Frage einer kontinenten Harnableitung bei bestehender Harninkontinenz. Folgende operative Maßnahmen stehen zur Verfügung: die inkontinente und kontinente Harnableitung und in selektionierten Fällen die Blasenaugmentation. Inkontinente Harnableitung Die Anlage eines Ileum-Konduits sollte heute nicht mehr durchgeführt werden, da wir aus Langzeituntersuchungen wissen, dass in bis zu 60% der Fälle mit einer Nierenfunktionsverschlechterung zu rechnen ist (Stein et al. 1996). Hier ist dem Kolon-Konduit der Vorzug zu geben (Stein et al. 1996). Das Augenmerk sollte hierbei auf die korrekte Positionierung des Stomas in Relation zur meist durch Skoliose verursachten Körperdeformität gelegt werden. Kontinente Harnableitung Voraussetzung für die Durchführung einer kontinenten supravesikalen Harnableitung z. B. in Form eines Ileozäkal-Pouches mit katheterisierbarem Nabelstoma ist die intakte Motorik der oberen Extremitäten (Stein et al. 1996). Insbesondere in diesen Fällen sollte das urologische Behandlungskonzept im Dialog mit den neurochirurgischen Kollegen erfolgen. Blasenaugmentation Die Differentialindikation zur Blasenaugmentation bzw. Blasensubstitution unter Benutzung intestinaler Segmente empfiehlt sich nach den folgenden Kriterien: nicht rollstuhlpflichtiger Patient, suffizienter Urethralverschlussdruck, unauffälliger oberer Harntrakt (keine Dilatation), unbeeinträchtigte Motorik der oberen Extremitäten. Voraussetzung für eine erfolgreiche Blasenaugmentation bzw. Blasensubstitution ist die Absenkung des intravesikalen Druckes unter 2,5 kPa (Ⳏ 25 cm WS) bei einem urethralen Verschlussdruck ⬎ 2,5 kPa und eine Blasenentleerung mittels Bauchpresse oder CIC. Bemerkung: Aufgrund der ebenfalls bestehenden neurogenen Darmentleerungsstörung müssen die Patienten als auch die Eltern über mögliche Veränderungen des Stuhlverhaltens aufgeklärt werden, insbesondere über eine Zunahme von Diarrhöen bei Verwendung des ileozäkalen Segmentes. Grundsätzlich sollte bei MMC-Patienten auf eine Rekonstruktion der Ileozäkalklappe geachtet werden (s. Kapitel 6.1 „Harnableitung“). Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. den nikotinartig wirkenden Cholinergika, die selbst wiederum den rein postganglionär angreifenden muskarinartigen Cholinergika unterlegen sind. Nebenwirkungen erklären sich als systemische cholinerge Effekte: Übelkeit, Hypersalivation, Schweißausbrüche, Bradykardie, Magen-Darm-Krämpfe und Diarrhö. Kontraindikationen ergeben sich aus Grunderkrankungen, bei denen die Induktion einer Vagotonie unerwünscht ist, wie Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, Ulkuserkrankung, Epilepsie und Morbus Parkinson. Da die durch cholinerge Stimulation induzierte intravesikale Drucksteigerung in vielen Fällen nicht zu einer effektiven Blasenentleerung führt, empfiehlt sich die gleichzeitige Gabe eines α-Blockers zur Herabsetzung des infravesikalen Widerstandes (Thüroff u. Petri 1996). Bei einer funktionellen subvesikalen Obstruktion des glatten Sphinkters (Blasenhals, glattmuskuläre Harnröhre), der α-adrenerg innerviert ist, werden α-Blocker mit Erfolg eingesetzt, wobei – je nach Ätiologie – eine Ansprechrate von 50 – 75% erwartet werden kann. Bewährt hat sich Phenoxybenzamin, wobei die Dosierung prinzipiell einschleichend erfolgen soll. An Nebenwirkungen können Sedierung, orthostatische Dysregulationen mit reflektorischer Tachykardie, Schwellung der Nasenschleimhaut und Menstruationsstörungen auftreten. Selektive α1-Rezeptoren-Blocker (Prazosin, Terazosin, Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin) haben einen guten Effekt bei relativ geringen systemischen Nebenwirkungen. Im Kindesalter und zur Therapie neurogener Blasenentleerungsstörungen sind sie allerdings noch nicht zugelassen. Kontraindikationen stellen sämtliche Erkrankungen dar, bei denen eine Absenkung des Blutdruckes unerwünscht ist. Liegt die funktionelle subvesikale Obstruktion in Höhe des quergestreiften Sphinkters (Detrusor-Beckenboden-Dyssynergie), so können Antispastika eingesetzt werden, von denen sich Baclofen (Lioresal) vornehmlich bewährt hat (Abb. 5.11), bei Diazepam (Valium) überwiegt der sedierende Effekt. Insgesamt ist bei einer enteralen Therapie – je nach Ätiologie – mit einer Ansprechrate von 60 – 70% zu rechnen. 389 5.1 Meningomyelozele Literatur Banta, J. V., C. Bonanni, J. Prebluda: Latex anaphylaxis during spinal surgery in children with myelomeningocele. Develop. Med. Child Neurol. 35 (1993) 543 – 548 Bauer, S. B.: Pediatric neuro-urology. In: R. J. Krane, M. B. Siroky: Clinical Neuro-urology. Little, Brown, Boston 1979 (p. 275) Bauer, S. B.: Urologic management of the myelodysplastic child. Probl. Urol. 3 (1989) 86 – 101 Beetz, R.: Urologische Gesichtspunkte der Spina bifida. In: Leben mit Spina bifida und Hydrocephalus. AsbH, Dortmund (1994) 70 – 87 Brendler, C. B., L. C. Radebaugh, J. L. Mohler: Topical oxybutynin chloride for relaxation of dysfunctional bladders. J. Urol. 141 (1989) 1350 – 1352 Brooklehurst, G.: Spina bifida. In: Vinken, Bryn: Handbook for Clinical Neurology, Vol. 32. North-Holland-Publishing Company, Amsterdam 1978 (pp. 519 – 562) Cass, A. S., M. Luxenberg, C. F. Johnson, P. Gleich: Incidence of urinary tract complications with myelomeningocele. Urology 25 (1985) 374 – 378 Coerdt et al.: Neurotube defect in chromosomely normal and abnormal human embryo. Ultrasound Obstet. Gynec. (1998) 22 – 31 Duckett, J. W., Jr., D. M. Raezer: Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract. In: P. P. Kelalis, L. R. King: Clinical Pediatric Urology, Vol. I. Saunders, Philadelphia 1976 (p. 401) Eckstein, H. B., D. I. Williams: The neuropathic bladder. In: D. I. Williams, J. H. Johnston: Pediatric Urology, 2. Butterworth, London 1982 (p. 325) Ellsworth, P. I., P. A. Merguerian, R. B. Klein, A. A. Rozycki: Evaluation and risk factors of latex allergy in spina bifida patients: Is it preventable? J. Urol. 150 (1993) 691 – 693 Ermert, J. A., L. Xu, B. Schroeter: Inkontinenz. In: Leben mit Spina bifida und Hydrocephalus. AsbH, Dortmund (1994) 88 – 104 Flood, H. D., Ritchie, Bloom, Huang, McGuiere: Outcome of reflux in children with myelodysplacia manage by bladder pressure monitoring. J. Urol. 152 (1994) 1574 – 1577 Ghoniem, G. M., D. A. Bloom, E. J. McGuiere, K. L. Stewart: Bladder compliance in meningomyelocele children. J. Urol. 141 (1989) 1404 – 1406 Ghoniem, G. M., M. B. Roach, V. H. Lewis, E. P. Harmon: The value of leak point pressure and bladder compliance in the urodynamic evaluation of meningomyelocele patients. J. Urol. 144 (1990) 1440 – 1442 Gold, M., J. S. Swartz, B. M. Braude, J. Dolovich, B. Shandling, R. F. Gilmour: Intraoperative anaphylaxis: An association with latex sensitivity. J. Allergy 87 (1991) 662 – 666 Greenfield, S. P., M. Fera: The use of intravesical oxybutyninchlorid in children with neurogenic bladder. J. Urol. 146 (1991) 532 – 534 Guthkelch, A. N.: Studies in spina bifida cystica. III. Seasonal variatio in the frequency of Spina bifida birth. Brit. J. prev. soc. Med. 16 (1962) 15 Hamer, J.: Fehlbildungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks. In: H. Ch. Hopf, K. Poeck, H. Schliack: Neurologie in Praxis und Klinik, Bd. II. Thieme, Stuttgart 1992 (S. 1.51 – 1.57) Hannigan, K., J. Elder: Teaching catherization to children. Urol. Clin. N. Amer. 15 (1988) 653 – 660 Heidler, H.: Das subvesikale Hindernis bei der Myelomeningocele. Akt. Urol. 8 (1977) 333 Hoffmann, H., E. B. Hendrick, R. P. Humphreys: The tethered spinal cord: Its protean manifestation, diagnosis and surgical correction. Childs Brain 2 (1976) 145 – 155 Jackson, I. J., I. M. Thompson, C. A. Hooks et al.: Urinary incontinence in myelomeningoceles due to a tethered spinal cord and its surgical treatment. Surg. Gynecol. Obstet. 193 (1956) 618 – 624 Jonas, U., K. Höfner, H. Madersbacher, T. H. Homdahl et al.: Efficacy and safety of two doses of tolterodine versus placebo in patients with detrusor overactivity and symptoms of frequency, urge incontinence and urgency: Urodynamic evaluation. World J. Urol. 15 (1997) 144 – 151 Kaplan, W. E.: Management of myelomeningocele. Urol. Clin. N. Amer. 12 (1985) 93 – 101 Koyanagi, T., K. Arikado, T. Takamatsu, I. Tsuji: Relevance of sympathetic dyssynergia in the region of the external urethral spincter: Possible mechanism of voiding dysfunction in the absence of (somatic) sphincter dyssynergia. J. Urol. (Baltimore) 127 (1982) 277 Krane, R. J., M. B. Siroky: Classification of neuro-urologic disorders. In: R. J. Krane, M. B. Siroky: Clinical Neuro-urology. Little, Brown, Boston 1979 (p. 143) Kropp, K. A., K. K. S. Voeller: Cryptorchism in myelomeningocele. J. Pediat. 99 (1981) 110 – 113 Lapides, J., A. C. Diokno, S. J. Silber, B. S. Lome: Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. J. Urol. (Baltimore) 107 (1972) 458 Lapides, J., A. Dodson: Denervation supersensitivity as a test for neurogenic bladder. Surg. Gynec. Obstet. 114 (1962) 241 Laurence, K. M.: The natural history of spina bifida cystica. Arch. Dis. Childh. 39 (1964) 41 – 57 Leger, R. R., E. Meeropol: Children at risk: Latex allergy and spina bifida. J. Pediat. Nurs. 7 (1992) 371 – 376 Lorber, J.: Results of treatment of myelomeningocele. Develop. Med. Child Neurol. 13 (1971) 279 – 303 Luthy, D. A., T. Wardinsky, D. B. Shurtleff, K. A. Hollenbach, D. E. Hickok, D. A. Nyberg, T. J. Benedetti: Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in infants with myelomeningocele diagnosed antenatally. N. Engl. J. Med. 324 (1991) 662 – 666 McGuire, E. J., J. R. Woodside, T. A. Carclen, R. Weiss: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplasie patients. J. Urol. 126 (1981) 205 – 209 McKinstry, L. J., W. J. Fenton, P. Barret: Anaestesia and the patient with latex allergy. Canad. J. Anaesth. 39 (1992) 587 – 589 Madersbacher, H.: Blasen(re)habilitation bei Kindern mit neurogener Harnentleerungsstörung mittels Biofeedback unter Verwendung der transurethralen Elektrostimulation. Akt. Urol. 15 (1984) 248 Maizels, M., L. R. King, C. F. Casimir: Urodynamic biofeedback: A new approach to treat vesical sphincter dyssynergia. J. Urol. (Baltimore) 122 (1979) 205 Merguerian, P. A., R. B. Klein, M. A. Graven, A. A. Rozycki: Intraoperative anaphylactic reaction due to latex hypersensitivity. Urology 38 (1991) 301 – 303 Müller, H. E.: Folsäurebedarf und -stoffwechsel. Dtsch. med. Wschr. 120 (1995) 1285 – 1289 Neuhäuser, G.: Anatomie des Nervensystems und bei Spina bifida. In: A. Blume-Werry, W. Langenhorst, H. Peters: Leben mit Spina bifida und Hydrocephalus. AsbH, Dortmund (1994) 51 – 59 Neuhäuser, G.: Neuropädiatrie. In: F. C. Sitzmann: Pädiatrie. Hippokrates Verlag, Stuttgart 1995 (S. 708 – 713) Nguyen, D. H., M. W. Burns, G. G. Shapiro, M. E. Mayo, M. Murrey, M. E. Mitchell: Intraoperative cardiovascular collapse secondary to latex allergy. J. Urol. 146 (1991) 571 – 574 Parsons, K. F., M. B. Turton: Urethral supersensitivity and occult neuropathy. Brit. J. Urol. 52 (1980) 131 Perez, L. M., J. Khoury, G. D. Webster: The value of urodynamic studies in infants less than 1 year old with congenital spinal dysraphism. J. Urol. 148 (1992) 584 – 587 Perkash, I., J. Giroux: Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: A follow-up study. J. Urol. 149 (1993) 1068 – 1071 Reiner, I., M. Jones, S. Donnel, A. M. K. Richwood: Incidence of normal micturition in myelomeningocele patients. Arch. Dis. Childh. 67 (1992) 640 – 641 Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 390 Rickwood, A. M. K.: The neuropathic bladder in children: In: A. R. Mundy, T. P. Stephenson, A. J. Wein: Urodynamics, Principles, Practice and Application. Churchill-Livingstone, Edinburgh 1984 (p. 326) Schiltenwolf, M., C. Carstens, L. Bernd: Myelomeningocele: was nun? Hilfen zur Bewertung der Habilitation aus orthopädischer Sicht. Geburtsh. u. Frauenheilk. 52 (1992) 449 – 453 Shurtleff, D. B.: Myelomeningocele. A new or a vanishing disease? Z. Kinderchir. 41, Suppl. 1 (1986) 5 – 9 Stein, R., M. Fisch, M. Stöckle, O. Demirkesen, R. Hohenfellner: Colonic conduit in children: Protection of the upper urinary tract 16 years later? J. Urol. 156 (1996) 1146 – 1150 Thirumvalan, V. S., P. G. Ransley: Epididymitis in children and adolescents on clean intermittent catheterization. Europ. Urol. 22 (1992) 53 – 56 Thon, W. F., A. Thon, V. Grünewald, K. Höfner: Urologische Langzeitbetreuung von Patienten mit Meningomyelocele. I. Diagnostik. Akt. Urol. 57 (1993) Thüroff, J. W., E. Petri: Pharmakotherapie des unteren Harntraktes. In: E. Petri: Gynäkologische Urologie. Thieme, Stuttgart 1996 Thüroff, J. W., B. Bunke, A. Ebner, P. Faber, P. De Geeter, J. Hannapel, H. Heidler, H. Madersbacher, W. Schäfer et al.: Randomized, double blind, multicenter trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: Oxybutynin versus propantheline versus placebo. J. Urol. 145 (1991) 813 – 817 391 Van der Put, N. M., R. P. Steegers-Theunissen, P. Frosst, F. J. Trijbels, T. K. Eskes, L. P. van den Heuvel, E. C. Mariman, M. den Heyer, R. Rozen, H. J. Blom: Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 346 (1995) 1070 – 1071 Van Gool, J. D., T. P. V. M. de Jong, T. M. Boemers: Einfluß des intermittierenden Katheterismus auf Harnwegsinfekte und Inkontinenz bei Kindern mit Spina bifida. Mschr. Kinderheilk. 139 (1991) 592 – 596 Wang, S. C., E. J. McGuire, D. A. Bloom: Urethral dilatation in the management of urological complications of myelodysplasia. J. Urol. 142 (1989) 1054 – 1055 Whitehead, A. S., P. Gallagher, J. L. Mills, P. N. Kirke, H. Burke, A. M. Molloy, D. G. Weir, D. C. Shields, J. M. Scott: A genetic defect in 5, 10 methylenetethrahydrofolate-reductase in neural tube defects. Quart. J. Med. 88 (11) (1995) 763 – 766 Yalla, S. V., A. B. Rossier, B. Fam: Dyssynergic vesico-urethral responses during bladder rehabilitation in spinal cord injury patients: Effects of suprapubic percussion, Credé method and bethanechol chloride. J. Urol. (Baltimore) 115 (1976) 575 Yassin, M. S., S. Sanyurah, M. B. Lierl, T. J. Fischer, S. Oppenheimer, J. Cross, K. O‹Brian, C. Steinmetz, J. Khoury: Evaluation of latex allergy in patients with meningomyelocele. Ann. Allergy 69 (1992) 207 – 211 Thüroff/Hohenfellner Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thüroff, J.W., H. Schulte-Wissermann, R. Stein: Kinderurologie in Klinik und Praxis (ISBN 9783136748022) © 2000 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Literatur