Umweltbezogene Gesundheitsstörungen
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Fort− und Weiterbildung Umweltbezogene Gesundheitsstörungen Environmental Health Conditions Monika Bullinger Bibliografie DOI 10.1055/s−0028−1090032 Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0302−4350 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Monika Bullinger Institut für Medizinische Psycho− logie Universitätsklinikum Hamburg−Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg [email protected]−hamburg.de Lernziele ! Kennenlernen von ¼ biopsychosozialen Modellen der Wirkung von Umweltbedingungen auf die Gesundheit " Informationen über umweltbezogene Gesundheitsstörungen (MCS, SBS, CFS) " diagnostischen und therapeutischen Ansatzpunkten " klinischen Implikationen für das Patienten− management in der Praxis " Einleitung ! Zu den Bereichen, die die Beziehung zwischen Medizin und Psychologie in besonderer Weise beleuchten, gehört das Leiden an der Umwelt. Pa− rallel zu den Bemühungen um eine Reduktion von Umweltbelastungen wird fast tagtäglich in den Medien die Versehrtheit unserer Lebenswelt eindrücklich präsentiert. Von den ersten Ausei− nandersetzungen um die ¹Startbahn West“ des Frankfurter Flughafens über die vehementen De− monstrationen gegen die Castortransporte bis hin zu den prognostizierten Folgen des Klima− wandels verfolgt viele Menschen im Lande die Sorge um schädliche Auswirkungen von Umwelt− faktoren. Dies ist sicherlich auch Folge eines ge− stiegenen Umweltbewusstseins: Repräsentative Bevölkerungsumfragen zum Thema zeigen, dass der Schutz der Umwelt im Verhältnis zu anderen politischen Problemfeldern (z. B. Arbeitslosig− keit) zwar nicht den ersten, aber immerhin den dritten Platz inne hat [1]. Die zunehmende Erkenntnis, dass Umwelt ein schützenswertes Gut ist und die natürliche Um− welt durch vom Menschen initiierte Aktivitäten negativ verändert wird, hat zu umweltbewusste− rem Verhalten und zu einer höheren Sensibilität für mögliche Gefahren aus der Umwelt geführt. Gestiegenes Umweltbewusstsein. Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Immerhin wird die Gefahr, an umweltbedingten Gesundheitsstörungen zu erkranken, von über 45 % der Befragten einer Münchener Public Health Studie als eher ¹sehr hoch“ bewertet, wo− bei besonders Umweltfaktoren wie Schadstoffbe− lastung in der ¹Nahrung“ und im ¹Autoverkehr“ als störend und gesundheitsabträglich gewertet werden [2]. Die potenzielle Bedrohlichkeit, die von diesen Veränderungen ausgeht, hat sich auch in verstärkten Befürchtungen um negative Effekte von Umweltfaktoren auf die Gesundheit geäußert. Die Frage, ob die Umwelt krank macht, bewegt die Gemüter [3]. Allerdings werden Erkrankun− gen durch Umweltfaktoren nicht nur befürchtet, sondern auch real erlebt. Dieses reale Erleben, das Gefühl oder die Vermutung, körperliche oder psychische Beschwerden aufgrund von Um− weltfaktoren erleiden zu müssen, führt zu einer Verunsicherung, gepaart mit dem Versuch, ärzt− lichen Rat zu suchen. Dazu ein Fallbeispiel: Eine 46−jährige Frau berichtet ihrer Zahnärztin, dass sie schon lange und aktuell zunehmend unter Symptomen wie Kopfschmerz, Abgeschlagenheit und Konzentrationsstörungen leidet. Die vorerst unerklärlichen Symptome schreibt sie ihren Amalgamfüllungen zu, seit sie vor einigen Tagen eine Fernsehsendung zu diesem Thema gesehen hat. Sie bittet um Entfernung der ± ohnehin schon erneuerungsbedürftigen ± Amalgamfül− lungen, worin die Ärztin auch einwilligt. Die Pa− tientin berichtet bei der Nachuntersuchung über eine fast vollständige Beschwerdefreiheit, die die Ärztin verblüfft. Diese hat nämlich gerade einen Enquete−Bericht zum Thema gelesen, nachdem von Amalgamfüllungen keine Gesundheitsschä− digung ausgeht. Mit solchen oder ähnlichen Fällen beschäftigt sich das Fach Umweltmedizin, das aufgrund gesi− cherter, wissenschaftlicher Erkenntnisse die mögliche Verursachung von gesundheitlichen Störungen durch Umweltschadstoffe erforscht [4]. Die Umweltmedizin hat mehrere Identitäten: Die erste ist eine deskriptiv−epidemiologische, wobei es hier um bevölkerungsbezogene Daten Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 430 Fort− und Weiterbildung bild noch für einen bestimmten Umweltfaktor spezifisch. Beziehungen zwischen Umweltfaktoren in der Umgebung und Gesundheitsstörungen der Be− troffenen sind in der Umweltmedizin schwer nachweisbar. Das umweltmedizinische, diagnostische Proze− dere führt häufig zur Erkenntnis, dass entweder keine Umweltfaktoren, wie z. B. Schadstoffe, vor− handen sind oder dass diese in einer so niedrigen Konzentration vorliegen, dass aufgrund etablier− ten, toxikologischen Wissens kein Hinweis auf eine ursächliche Beteiligung am Krankheitsge− schehen gefunden werden kann [7]. Dies ist so− wohl für die konsultierten Ärztinnen und Ärzte als auch für die Patientinnen und Patienten in ho− hem Maße frustrierend. Erstere schwanken zwi− schen Skepsis an den eigenen Untersuchungsme− thoden und Ärger über die Persistenz des Patien− ten; Letztere fühlen sich häufig unverstanden, al− leingelassen, in die ¹psychische Ecke geschoben“, und damit diskriminiert. Denn die Patienten lei− den an ihren Beschwerden, unabhängig davon, ob eine organische bzw. umweltbezogene Ursa− che für die gesundheitliche Einschränkung zu finden ist oder nicht, und sie sind von der ärztli− chen Vermutung einer psychogenen Störung nicht begeistert. Beispiele umweltbezogener Gesundheitsstörungen ! Unter umweltbezogenen Syndromen werden Er− krankungen verstanden, die sich als Befindlich− keitsstörungen der Patienten äußern und die von den Patienten im Zusammenhang mit Um− weltfaktoren gebracht werden. Die meist disku− tierten umweltbezogenen Syndrome sind das Multiple Chemial Sensitivity Syndrome bzw. Chemikalienüberempfindlichkeit (MCS), das Sick Building−Syndrome (SBS) und das Chronic Fati− gue−Syndrome (CFS). Darüber hinaus existieren noch weitere Syndrome, z. T. mit eher weniger definiertem klinischen Spektrum. Die auch als ¹idiopathic environmental illnesses“ (IEI) ge− kennzeichneten Störungen sind von ihrer Symp− tomatik her ausgesprochen vielschichtig, beson− ders beim MCS und SBS lässt sich ein großes Spektrum unterschiedlicher klinischer Sympto− me und Befindlichkeitsstörungen finden. Ge− meinsam ist diesen Störungen, dass die Sympto− me Müdigkeit, vegetative Beschwerden, körperli− che Einschränkungen, Konzentrationsstörungen und Verstimmungen bzw. depressive Symptome häufig vorkommen. Für die Patienten selbst ste− hen die konkreten Beschwerden im Vordergrund, die mit bestimmten Umweltfaktoren (meist Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. zum Vorkommen und zur statistischen Bezie− hung von Gesundheitsstörungen zu Umweltfak− toren geht. Die zweite ist eine toxikologisch−ana− lytische, wobei unter Laborbedingungen experi− mentell die Wirkung von Umweltschadstoffen überprüft wird. Die dritte ist die klinisch−medizi− nische Identität; hier geht es um die Frage, ob ein angeschuldigter Umweltfaktor Auslöser für ein bestimmtes Beschwerdebild ist (Pathogenese), wie dieses charakterisiert ist (Diagnostik) und wie Patienten mit berichteten umweltbedingten Störungen zu helfen ist (Therapie). Alle 3 Identi− täten beziehen sich auf die Fragen, wie bei einem spezifischen Umweltfaktor (z. B. einem Schad− stoff in der Luft) die Emission, z. B. der Ausstoß aus dem Fabrikkamin, mit der Immission, d. h. dem Niederschlag des Schadstoffes in der unmit− telbaren Umgebung und der Exposition, d. h. dem Ausgesetztsein des Betroffenen gegenüber die− sem Schadstoff, verbunden ist. Ist dieser über Biomonitoring im Körper nachweisbar, und wie kann dieser letztlich zur gesundheitsschädigen− den Wirkung führen? Nun ist die eingangs gestellte Frage nach Bezie− hungen zwischen Umwelt und Erkrankung leider nicht so einfach beantwortbar. Es ergeben sich Fragen nach der Definition von Umwelt und Ge− sundheit, nach Theorien über beteiligte Faktoren und mögliche Wirkungsmechanismen, und nach nachweisenden Verfahren wie z. B. Experiment und Beobachtung [5]. Derzeit sind trotz umfang− reicher Forschung und eindrucksvollen Lehrbü− chern nur wenige gesicherte Aussagen zur Rela− tion zwischen Umweltfaktoren und Gesundheits− störungen möglich. Dazu gehört z. B. aus dem Be− reich der Toxikologie die Entwicklung von Chlor− akne durch Dioxin oder aus dem Bereich der Epi− demiologie der Befund, dass verkehrsbedingt er− höhte Stickoxidkonzentrationen das Risiko für Asthma bei Kindern um mehr als das Doppelte steigern. Toxikologie und Epidemiologie sind allerdings in ihren strengen wissenschaftlichen Kriterien überfordert, wenn sich in Arztpraxen und Um− weltambulanzen immer wieder Patienten prä− sentieren, die an einem sehr breiten Beschwerde− spektrum leiden und fest davon überzeugt sind, dass diese Beschwerden von einem bestimmten Umweltfaktor bzw. durch eine bestimmte Kom− bination solcher Faktoren herrühren könnte [6]. Trotz intensiver Bemühungen ist selten ein Hin− weis auf das Vorhandensein eines Schadstoffes im Umfeld des Patienten (über Ortsbegehung und Schadstoffanalytik) bzw. der Nachweis des Schadstoffes im Körper zu finden (über Labor− tests und Biomonitoring). Verblüffend ist, dass die Patienten von einer Vielzahl individuell un− terschiedlicher Symptome berichten, wobei im Gesamtkollektiv häufig auch Kopfschmerzen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit und sogenannte vegetative Störungen vorkommen. Diese Störun− gen sind weder für ein bestimmtes Krankheits− 431 Fort− und Weiterbildung Schadstoffen, aber auch Gerüchen und Nah− rungsmitteln) in Verbindung gebracht werden. Eine Übersicht über häufige umweltmedizinische Diagnosen zeigt, dass es sich hier um vielfältige, in ihren Benennungen wechselnde, in ihrer Symptomatik aber nicht klar voneinander unter− scheidbare Erkrankungen handelt. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen sind MCS, SBS, CFS. Multiple Chemikalienüberempfindlichkeit Das multiple Chemikalienüberempfindlichkeits− Syndrom (MCS) gibt es seit über 30 Jahren, wobei fast ebenso viele Bezeichnungen für diesen Symptomkomplex verwendet werden [8]. Die Pa− tienten berichten multiple, rezidivierende, auf andere Stoffe übergreifende Störungen im physi− schen und psychischen Bereich. Diese sind mit Umweltbedingungen verbunden, welche von an− deren Menschen meist gut vertragen werden und die durch keine andere medizinische Störung zu erklären sind. Charakteristisch für das MCS sind Beschwerden wie Konzentrationsproble− me, Gedächtnisstörungen, Atemwegreizungen, Schmerzen, Übelkeit, Schwindelgefühl, Kopf− schmerzen, Müdigkeit, Depression, Reizbarkeit und als Kernsyndrom die sogenannte Überemp− findlichkeit auf bestimmte Stoffe [9]. Vermutete Auslöser reichen von flüchtigen, organischen Verbindungen bis hin zu elektromagnetischen Feldern. Bisherige Ansätze zur Erforschung des MCS liegen vor allem aus dem amerikanischen Sprachraum vor und reichen von toxikologischen Hypothesen über aussichtsreichere immunologi− sche, allergologische Faktoren bis hin zu psy− chischen Problematiken wie Traumata in der Kindheit. Bevölkerungsrepräsentative Studien sind nötig, bisher aber kaum vorhanden [10]. Mit Ausnahme der bereits berichteten allergologisch− immunologischen Komponente findet sich kein Hinweis beim MCS auf eine pathologisch vermit− telte Reaktion, weswegen das MCS zu den idiopa− thischen Umweltintoleranzen zählt. Hiermit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass in− dividuelle Unverträglichkeitsreaktionen auf ver− schiedenste Umweltfaktoren möglich sein könn− ten. Die Probleme der Umweltmedizin sind beim MCS besonders deutlich: Bei unbestrittener Exis− tenz von Symptomen ist die Ursache umstritten, die Manifestation nicht korrekt diagnostizierbar, eine umfangreiche Ausschlussdiagnostik nötig, und fraglich, wie die Störung zu therapieren ist. MCS als Überempfindlichkeitssyndrom. Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Das Sick−Building−Syndrom Ein weiteres Syndrom ist das Sick−Building−Syn− drom, eine Bezeichnung für einen Komplex von Befindlichkeitsstörungen und Beschwerdemus− tern, die besonders in klimatisierten, der Außen− luft nicht direkt zugänglichen Gebäuden berich− tet wird [11]. Das Sick−Building−Syndrom ist nach WHO−Definition charakterisiert durch Schleim− hautreizung und vegetative Störungen wie Mü− digkeit, Kopfschmerz und Mattigkeit, die nach Verlassen des Gebäudes zurückgehen. Vermutete ätiologische Faktoren beim Sick−Building−Syn− drom reichen von physikalischen Charakteristika des Innenraumklimas bis zu Gerüchen, beinhal− ten aber auch psychosoziale Hypothesen. Als mögliche psychische Einflussfaktoren auf das SBS werden Arbeitsunzufriedenheit, Tätigkeits− struktur, Stress, Belastung, mangelnde Kontroll− möglichkeiten oder auch akzentuierte Persön− lichkeitszüge herangezogen [12]. In der Danish−Town−Hall−Studie an 3 444 Perso− nen, wurde die Präsenz des Beschwerdemusters des Sick−Building−Syndroms untersucht [13]. Da− bei wurden im Sinne eines ätiologischen Erklä− rungsversuches folgende, für das Sick−Building− Syndrom disponierende Faktoren identifiziert: weibliches Geschlecht, Rauchen, Neigung zu Heuschnupfen und Migräne, einfache Verwal− tungstätigkeit am Bildschirm oder Fotokopierer, mangelnde Arbeitszufriedenheit und Arbeits− stress. Der ausschlagende Faktor für die Präsenz des Sick−Building−Syndroms war allerdings die Belüftungsart: In klimatisierten Gebäuden wur− den höhere Beschwerderaten angegeben als in natürlich belüfteten Gebäuden. In einer Metaanalyse der bis dahin 6 größten Stu− dien zum Sick−Building−Syndrom konnten Men− del u. Smith [14] zeigen, dass Kopfschmerz, Le− thargie, obere Atemwegs− und Schleimhaut− symptome in klimatisierten Gebäuden konsis− tent statistisch signifikant häufiger sind als in nicht klimatisierten, wobei der Einfluss der Raumluftbefeuchtung möglicherweise über− schätzt wird. Die Existenz des Sick−Building−Syn− droms ist somit unbestritten, umstritten ist aber nach wie vor noch seine spezifische Ätiologie. Bisherige Untersuchungen zum Sick−Building− Syndrom zeigen eine schwache Beziehung zwi− schen dem gemessenen Raumklima und selbst− berichteten gebäudebezogenen Beschwerden, was nahelegen könnte, dass der Selbstbericht der Gebäudenutzer kein valider Indikator für den potenziellen Effekt des Raumklimas ist, oder ± wie häufig vonseiten der Gebäudebetreiber vermutet ± dass die Beschwerden der ¹Einbil− dungskraft“ der Beschäftigten entspringen könn− ten. Aus der psychologischen Literatur ist aber bekannt, dass kognitive Prozesse sowie persönli− che Charakteristika eine wichtige modulierende Rolle für die Reaktion einer Person auf ihre Um− welt spielen. Wie der stresstheoretische Ansatz nahelegt, kann ein suboptimales Innenraumkli− Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 432 Fort− und Weiterbildung SBS als gebäudebezogene Befindlichkeitsstörung. Das Chronic−Fatigue−Syndrom Das chronische Erschöpfungssyndrom ist primär charakterisiert durch Müdigkeit im Sinne tiefer Erschöpfung, die mindestens 6 Monate anhält und die mit deutlicher Leistungsminderung ein− hergeht [17]. Weitere Charakteristika sind der plötzliche Beginn der Erschöpfung sowie ihre Un− abhängigkeit von externen Faktoren wie Überlas− tung, Anstrengung oder Schlafmangel. Obwohl mit der Erschöpfung und dem dramatischen Ver− lust der Leistungsfähigkeit Kernsymptome vor− liegen, ist die Symptomatik vielfältig und ver− gleichbar mit den oben bereits berichteten Syn− dromen [18]. Die Prävalenz des CFS liegt bei 2 Personen pro 1000, allerdings schwankt die Prä− valenz entsprechend der untersuchten Popula− tion und der methodischen Qualität der epide− miologischen Studien. Hypothesen zu ätiologi− schen Faktoren reichen von viralen Infektionen (Epstein−Barr−Virus) bis hin zu Umweltbelastun− gen (Pyrethroid−Exposition). Wie auch MCS ba− siert die CFS−Diagnose auf einem Ausschluss ver− schiedener infrage kommender klinischer Stö− rungen und kann somit erst nach kompletter so− matischer und psychiatrischer Befunderhebung gestellt werden. Das amerikanische Center of Disease Control (CDC) bietet auf seiner Homepa− ge www.cdc.gov/cfs aktuelle und umfassende In− formationen zum CFS an und bemüht sich die Störung bekannt zu machen. CFS äußert sich als chronische Erschöpfung. Diagnose und Ätiologie umwelt− bezogener Gesundheitsstörungen aus psychologischer Perspektive ! Diagnostisch steht bei den 3 dargestellten Syn− dromen die Frage im Vordergrund, inwieweit aus den umweltbezogenen Beschwerden ein Hin− weis auf eine umweltbedingte Störung abgeleitet werden kann, oder ob sie sich als eine psychische oder somatische Störung ohne objektivierbare Umweltbeteiligung charakterisieren lassen. Dif− ferenzialdiagnostisch sind die Beschwerden bei umweltmedizinischen Syndromen schwer vonei− nander zu unterscheiden. Aufgrund des fehlen− den Bezugs zu bekannten Erkrankungen erschei− nen sie den Neurasthenien oder somatoformen Störungen ähnlich, und sie sind häufig vergesell− schaftet mit Depressionen und Angststörungen [19]. Die wesentliche Frage bei den umweltbezo− genen Störungen ist, ob es sich dabei um altbe− kannte Erkrankungen im neuen Gewande han− delt, oder ob sie in ihrer Umweltbezogenheit eine neue Erkrankungskategorie repräsentieren. Immerhin sprechen Zahlen dafür, dass sich bei ca. 10 % der Patienten parallel zu den Beschwer− den eine von der Norm abweichende Erhöhung von Schadstoffkonzentrationen z. B. in der Wohn− umgebung finden lässt, was zumindest einen Hinweis auf einen Umweltbezug, wenn auch noch keine kausale Hypothese ermöglicht [20]. Bei über 50 % der Patienten sind psychologische Symptome zu finden, wobei diese nicht notwen− digerweise Ursache, sondern auch Konsequenz der Belastung durch Umweltfaktoren sein kön− nen. Die Frage, ob psychische Störungen Ursache oder Folge umweltbezogener Symptome sind, bzw. ob sie zufällig koexistieren oder interagie− ren, ist bisher noch ungeklärt. Psychologische Belastungen können sowohl Ursa− che als auch Folge umweltbezogener Störungen sein. Die Betrachtung der eben dargestellten Sympto− matik der verschiedenen umweltbezogenen, funktionellen Syndrome zeigt, dass sich als roter Faden durch die klinischen Beschreibungen und Fallgeschichten die Frage zieht, ob die Störungen psychisch bedingt oder somatisch verursacht sind. Häufig kommt es hier zu typischen Denk− fehlern bezüglich der sogenannten psychischen Faktoren, die in der Annahme bestehen, dass das was ¹organisch“ nicht erklärbar ist, nur ¹psycho− gen“ zustande gekommen sein kann. Um die Fra− ge zu beantworten, ist eine Reflexion über mögli− che psychologische Faktoren und Mechanismen der feststellbaren oder angenommenen Schad− stoffwirkung auf den Menschen vonnöten. Bezüglich der Wirkweise von Umweltfaktoren auf die Befindlichkeit des Menschen sind hier verschiedene Modelle vorstellbar [21]. Neben Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ma als Stressfaktor gelten, der besonders, wenn er als solcher wahrgenommen und bewertet wird, zu psychologischen, körperlichen, sozialen und mentalen Beeinträchtigungen der betroffe− nen Personen führen kann [15]. In der groß angelegten ProKlimA−Studie [16], in der 4 500 Arbeitsplätze raumklimatisch und arbeitswissenschaftlich vermessen und die Be− schäftigten medizinisch und psychologisch un− tersucht wurden, ergaben sich Hinweise auf die Bedeutung flüchtiger organischer Verbindungen in der Raumluft für die Beschwerden der Be− schäftigten. Es zeigte sich aber auch die herausra− gende Rolle der subjektiven Wahrnehmung und Bewertung des Raumklimas und die Rolle des so− zialen Arbeitsklimas für die Befindlichkeit. 433 Fort− und Weiterbildung R ei z R ei wz ne hmun Abb. 1 Informationsver− arbeitungsmodell. ahr g - R ie zbe beitun ar g R ie bez w er unt g R e ak t ion dem Modell der Noxe, das der Umweltmedizin entlehnt ist und eine physiologisch erklärbare Relation zwischen Umweltreiz und menschlicher Reaktion postuliert, sind die Modelle der Infor− mationsverarbeitung und der Attribution inte− ressant, die sich auf die Zuschreibung von Effek− ten an einen Auslöser beziehen. Von besonderer Bedeutung sind stresstheoreti− sche Vorstellungen zur Genese von Befindlich− keitsstörungen als emotionale oder körperliche Reaktion auf belastende Faktoren, wie sie auch Umweltbedingungen darstellen. Und nicht zu− letzt sind lerntheoretische Modelle zu nennen, die die Genese von Symptomen erklären können. Informationsverarbeitung Ein erstes Modell stammt aus der Informations− verarbeitungstheorie und differenziert zwischen Reizen auf der einen und Reaktionen auf der an− deren Seite sowie verschiedenen dazwischen lie− genden Stufen des Informationsverarbeitungs− " Abb. 1). Der Reiz kann sowohl ein prozesses (l sinnlich wahrnehmbarer Umweltfaktor wie z. B. Geruchsbelastung oder erhöhter Lärmpegel sein bzw. auch die Vermutung der Präsenz eines schä− digenden Umweltfaktors wie z. B. einer Schad− stoffbelastung. Dieser Reiz wirkt über Prozesse der Wahrnehmung, Bewertung und Verarbeitung und löst eine Reaktion aus. Unter Wahrnehmung ist die sinnliche Perzeption des Ereignisses zu verstehen, unter der Bewertung die emotionale Qualität (z. B. die Belästigung, die einem Reiz zu− geschrieben wird) und unter Verarbeitung das ge− dankliche Durchspielen von Handlungsmöglich− keiten im Sinne von Bewältigungsreaktionen in bestimmten Situationen. Attribution Der Bedrohungscharakter, der in der Bewertung und Verarbeitung einer Information enthalten ist, wird kognitiv verarbeitet und kann sich als Gefühl der Angst zeigen [23]. Er kann sich aber auch in massiven körperlichen Phänomenen äu− ßern, wie dies z. B. bei der sogenannten ¹Toxoko− pie“ beschrieben wird. Hierbei wird davon ausge− gangen, dass sich Menschen in ihren umweltbe− zogenen Befürchtungen sozusagen ¹anstecken“ können. Die Frage ist, wie es nun möglich ist, dass allein durch eine Information eine klinisch relevante Symptomatik ausgelöst werden kann. Handelt es sich in Analogie zum Placebo um einen Nocebo− effekt, der durch die Attribution einer Schädi− gung hervorgerufen wurde? Der Mechanismus der Angst ist für das Verständ− nis umweltmedizinischer Störungsbilder sowohl hinsichtlich der Auslösung als auch der Aufrecht− Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 erhaltung von Interesse. Hier sind lerntheoreti− sche Grundlagen der Angstentstehung und neue− re Vorstellungen zur Aufschaukelung von Angst− symptomen zu diskutieren, veranschaulicht durch den ¹Teufelskreis der Angst“. Wesentlich aber sind Zuschreibungen, also kognitiv emotio− nale Etikettierungen der Information. Stress Die Verknüpfung zwischen dem informations− und attributionstheoretischen Modell und dem eingangs zitierten Stressormodell besteht darin, dass die Stressreaktionen selbst, wie bereits von Lazarus [24] dargestellt, nicht nur von der Inten− sität und Qualität des Reizes, sondern wesentlich von Art und Muster der dazwischenliegenden kognitiven Reizverarbeitungsprozesse abhängen. Die Reaktionsebene ist gekennzeichnet durch Veränderungen sowohl im psychischen als auch im physischen, sozialen, mentalen und funktio− nalen Bereich. Interessant ist nun, dass nicht nur eine real vorhandene Belastung als solche wahr− genommen werden kann, sondern auch die Mit− teilung darüber, dass sie vorläge. Die Information selbst kann also zum Stressor werden und kann Reaktionen auslösen, die das ganze Spektrum der Stressreaktionen umfassen. Diese stresstheoretische Perspektive ist auch Grundlage neuerer umweltpsychologischer Aus− einandersetzungen mit dem Thema ¹Wirkung von Umweltfaktoren auf den Menschen“. Hier wird versucht, die Reaktion der Personen auf Umweltreize als Antwort auf eine belastende Be− dingung aus der Umwelt (z. B. Lärm, Geruch etc.) zu verstehen [25]. Die Stressforschung legt be− züglich menschlichen Erlebens und Verhaltens als Alternative zur direkten Wirkung von Um− weltfaktoren (Noxe) und zur indirekten Wirkung durch Effektzuschreibung (Attribution) ein um− fassendes Modell nahe, das nicht nur die Reizsei− te, sondern auch die vermittelnde Reizbearbei− tung, nämlich Wahrnehmung und Bewältigung von Umweltstressoren, mit einbezieht. Auf der Effektseite sind neben körperlichen und verhal− tensbezogenen Daten auch Veränderungen der Befindlichkeit wichtige Indikatoren von Um− " Abb. 2). weltstressoren (s. l Lerntheoretische Aspekte Die Lerntheorie postuliert im Wesentlichen 4 Lernmechanismen, die für die Frage des Zustan− dekommens umweltmedizinischer Syndrome von Bedeutung sind. Beim klassischen Konditionieren wird davon aus− gegangen, dass die Verknüpfung eines neuen, d. h. konditionierten Stimulus an einen natürlichen (unkonditionierten) Stimulus eine konditionierte Reaktion hervorrufen kann, erstmals beschrieben bei dem sogenannten Pawlow’schen Hund, bei dem nach Kombination eines Futterreizes mit ei− nem Glockenschlag bereits der Glockenschlag in der Lage war, die Reaktion des Speichelflusses Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 434 Fort− und Weiterbildung S it ua Primäe Be w er t ung Er ie nisg ist ir r e l e v nta günst ig : Sc hädi st r e s send k und d er Be d er Be Klassisches Konditionieren kann das Entstehen einer Verknüpfung zwischen Umweltreiz und individuellen Reaktionen erklären. äre Be w lä t i gun w äl t i gun Modelllernen kann erklärt die Aneignung von Ver− haltensweisen aus der Beobachtung einer für den Lernenden wichtigen Person erklären. In Weiterentwicklung der operanten Konditio− nierung beschreibt das Modelllernen eine Form des Lernens durch Verhaltensübernahme aus einem Vorbild, einer anderen Person. Dies kann erklären, wie im Kindesalter die Übernahme von Verhaltensweisen (z. B. Kopfschmerzäußerungen der Mutter bei Lärm) entstehen könnte. Operantes Konditionieren kann die Aufrechter− haltung von umweltbezogenen Beschwerden erklären. g d ohunr ausf g or d er un w re t ngu g smög icl kh eit g sf hiä g k eit ne Be inst Modelle des instrumentellen bzw. operanten Konditionierens legen den Schwerpunkt auf die Verstärkung einer Reaktion durch nachfolgende Konsequenzen. Bekannt ist diese Lernform durch die sogenannten Skinner’schen Tauben, die durch gezielte Belohnung zur Ausformung spezieller Verhaltensweisen wie z. B. das Picken auf einen Knopf zum Futtererhalt, trainiert werden konn− ten. Übertragen auf umweltmedizinische Proble− me können operante Konditionierungsvorgänge erklären, wie umweltbezogene Beschwerden durch spezifische Verstärkung (z. B. weitergehen− de Information aus den Medien, Rückversiche− rung aus dem sozialen Umfeld des Patienten) aufrechterhalten werden. Solche Verstärkungen können nicht nur auf psychologischer Ebene wir− ken, sondern es können auch physiologische Vor− gänge beeinflusst werden. Zudem kann es über Aufschaukelungsprozesse zur Generalisierung der Reaktionen und zunehmender Sensitivierung für Noxen kommen. Nicht zuletzt können klas− sisch konditionierte Reaktionen der Löschung ge− genüber besonders dann resistent sein, wenn die Konfrontation mit dem ursprünglich reaktions− auslösenden Ereignis vermieden wird (negative Verstärkung mit Vermeidungsverhalten) (s. " Abb. 4). l gun Be Her Se t ion en w äl t igun e l/emo r ument N eub g t ional w er t ung Abb. 2 Stresskonzept nach Lazarus. (a) oc C S k /e Lic (Gl U S (F ut t er) ht) UR (Speic he (Speic he l er höun g ) l er höun g ) ( b) oc C S k /e Lic (Gl V er bind un g mit U S (F ut t er) ht) UR (c) (Gl oc C S k /e Lic ht) CR (Speic he l er höun g ) Abb. 3 Klassisches Konditionieren. Komplexe Person−Umwelt−Interaktionen Dynamische Vorstellungen von zunehmender Sensibilisierung und Generalisierung der Reak− tion auf immer mehr Reize sowie von bereits nie− derschwelliger Anregung einer vorher angeleg− ten Reaktion sind ebenfalls denkbar [26]. Aus der neurophysiologischen Schmerzforschung ist bekannt, dass es ein neuronales Schmerzge− dächtnis gibt, durch das Schmerzerfahrungen auch ohne die Präsenz akuter und spezifischer Reizung von Nozizeptoren möglich sind. Auch hier werden gelernte Reiz−Reaktions−Verbindun− gen angenommen. Auch neuroendokrine Auf− schaukelungsprozesse, z. B. Kindling−Effekte (Sen− sibilisierung), können zur Erklärung der Auslö− sung von Gesundheitsstörungen herangezogen werden (z. B. in der Psychiatrie für manisch− depressive Psychosen). Eine weitere lerntheoretische Erklärungsmög− lichkeit bezieht sich auf die Rolle der kognitiven Konzepte über die mögliche Verursachung von Befindlichkeits− und Gesundheitsstörungen durch Umweltfaktoren (Kausalattribution). Soge− Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. auszulösen. Klassische Konditionierungsvorgän− ge können vor allem bei sinnlich wahrnehmba− ren Schadstoffen eine Rolle spielen. Die Assozia− tion zwischen einem wahrgenommenen Um− weltreiz und einer Reaktion kann, wie aus Kondi− tionierungsexperimenten bekannt ist, relativ schnell gefestigt werden, und sie kann gerade die nicht der bewussten Kontrolle unterliegen− den Reaktionen, z. B. des autonomen Nervensys− " Abb. 3). tems, betreffen (s. l 435 Fort− und Weiterbildung V er hal t en w ir d häufi g er g p osit oper ant e s V er hal t en R e ak t ion d er U V er hal t en w iv m w e l t auf die neg ir d nic häufi e z ei g t se s V er hal t en a t iv ht me rh od g g e z ei g t er w eni g er Abb. 4 Operantes Konditionieren. nannte implizite Theorien, d. h. persönliche An− nahmen zur Relation zwischen Umweltfaktor und Befindlichkeit, sind bei vielen Umweltpa− tienten zu finden und zeigen sich bei diesen als besonders fixierte und veränderungsresistente kognitive Schemata. Kausalattributionen (d. h. Ursachenzuschreibung) und festgefügte, ge− dankliche Einordnungsverfahren (d. h. kognitive Schemata), können die Wahrnehmung, die Be− wertung und die Reaktion der Person auf Um− weltbelästigungen beeinflussen. In neueren Theorien zur Aufrechterhaltung von Störungen (z. B. Depression) wird davon ausgegangen, dass die kognitiven Schemata oder kognitiven Kon− zepte ausgesprochen einflussreich bei der Symp− tomatik der Patienten sind [27]. Die Rolle der Psychologie für die umweltmedizinische Forschung und Praxis ! Die Umweltmedizin hat mit einigen grundsätzli− chen Schwierigkeiten zu kämpfen, die sowohl den Kausalitätsnachweis im Sinne ätiologischer Modelle, die diagnostischen Verfahren und diffe− renzialdiagnostischen Abgrenzungen als auch die Therapie umweltbezogener Syndrome betref− fen. Welchen Beitrag kann die Psychologie zur Bearbeitung dieser Probleme leisten? Im Bereich der Ätiologie bezieht sich dies auf die Nutzung der oben dargestellten Ansätze zur Erklärung des Zustandekommens umweltbezogener Stö− rungen. In der Diagnostik steht die Verfügbarma− chung diagnostischer Verfahren im Vordergrund, die in der medizinischen Psychologie aufgrund langer Forschungstradition relativ gut ausgear− beitet und methodisch robust sind. Es handelt sich hier um Verfahren der Diagnosen von Wahr− nehmungsprozessen über Befindlichkeitsstörun− gen, mentaler Kompetenz und Gesundheitszu− stand bis hin zu Sozialverhalten. Dabei kann auf etablierte Tests und Fragebögen, auf Verhaltens− beobachtungen, auf neuropsychologische, psy− chophysikalische und psychophysiologische Me− thoden sowie auf psycho−neuro−endokrinologi− sche und −immunologische Verfahren zurückge− griffen werden. Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 In der Forschung berührt die Psychophysik zum Beispiel die Beziehung zwischen definierten Rei− zen und darauffolgenden menschlichen Reaktio− nen unter Laborbedingungen, die Neuropsycho− logie die standardisierte Diagnostik der Leis− tungsfähigkeit von der Motorik bis zum Gedächt− nis und die Psychophysiologie die Erfassung kör− perlicher Aktivierung in spezifischen Situatio− nen. Diese Methoden sind bisher vor allem in der Forschung eingesetzt worden. Für die Praxis gibt es eine Reihe psychodiagnostischer Verfah− ren, mit denen die Art und Intensität der Be− schwerden identifiziert werden können. In Bezug auf die Ätiologie reichen die Denkansätze von einfachen, lerntheoretischen Reiz−Reaktions− Modellen über die Rolle der stressauslösenden Wirkung von Information bis hin zu komplexen, kognitiven Vorstellungen über die Rolle verhal− tensformender Überzeugungen. Hier sind kausa− le Beziehungen zwischen den angeschuldigten Auslösern und den gesundheitlichen Verände− rungen zu prüfen [28]. Ein weiterer Anwendungsbereich besteht in der Therapie. Bisher sind therapeutische Optionen in der Umweltmedizin begrenzt, meist symptom− orientiert und empirisch wenig fundiert, dies gilt auch für psychologische Verfahren. Dies ist zwar angesichts der diagnostischen und differen− zialdiagnostischen Probleme bei umweltmedizi− nischen Störungen durchaus nachvollziehbar, für die Patienten aber nicht erfreulich. Unabhängig von der Frage nach Kausalität und Ätiologie lei− den die Patienten unter ihren Beschwerden. Bei nicht nachweisbarer organischer Ursache ihres Leidens erübrigt sich für die Patienten eben nicht das Problem ihrer gestörten Befindlichkeit und Funktionsfähigkeit, ganz im Gegenteil. Adäquate therapeutische Angebote können der Chronifizie− rung der Beschwerden und damit auch der Pa− tientenkarriere und dem ¹Doctor−Shopping“ ent− gegenwirken. Psychotherapeutische Ansätze reichen von eher störungsübergreifenden psychodynamischen und gesprächstherapeutischen Angeboten bis hin zu spezifisch auf die Patientengruppe zuge− schnittenen Programmen der Verhaltensthera− pie, die häufig auch Patientenedukation sowie körperübende und kognitive Verfahren einschlie− ßen. Psychodynamische Therapieverfahren gehen da− von aus, dass unbearbeitete innerpsychische Konflikte und Traumata sich aktuell in umwelt− bedingten Störungen äußern können. Schwer− punkt der Therapie liegt in der Anerkennung die− ser Konflikte und deren Bearbeitung, um damit den Transfer in den somatischen Bereich zu redu− zieren. In der Verhaltenstherapie geht es um Aufdeckung von Lernprozessen, die mit der Symptomatik ver− bunden sind und um Modifikation genau derjeni− gen kognitiven Strukturen, die mit für den Pa− tienten negativen Attributionen behaftet sind Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 436 (kognitive Umstrukturierung). Darüber hinaus hat die Verhaltenstherapie einen deutlich stüt− zenden und problembezogenen Ansatz, in dem die Patienten konkrete Bewältigungshilfen für den Alltag lernen können (von Entspannungstrai− ning über Biofeedback bis hin zu Selbstmanage− mentprogrammen). Die Informationen der Patienten über ihre Stö− rungen und eigenen Bewältigungsmöglichkeiten (coping) und Verhaltensoptionen sind Gegen− stand der Psychoedukation. Bisher liegen nur wenige Arbeiten zur Wirksam− keit psychotherapeutischer Strategien bei um− weltbezogenen, funktionellen Syndromen vor. Die meisten Arbeiten betreffen verhaltensthera− peutische Gruppentherapie beim Chronic−Fati− gue−Syndrom [29]. Die Studien sind allerdings von den Fallzahlen her noch klein, und es handelt sich dabei selten um randomisierte kontrollierte klinische Studien. Klinisch ist die Bedeutung psychologischer Fak− toren den Patienten nicht immer leicht zu ver− mitteln. Den Patienten psychotherapeutische Verfahren als Ersatz für eine somatische bzw. eine toxikologische Untersuchung vorzuschla− gen, ist problematisch. Es geht vielmehr darum, die Belastung der Patienten anzuerkennen und Strategien zu erarbeiten, wie sie bei bestehender Symptomatik und nicht nachweisbarer Ursache mit ihrem Leben besser zurechtkommen. Das er− fordert sowohl von ärztlicher Seite her eine Sen− sibilität in der Vorbereitung dieser Kontakte als auch vonseiten der Psychotherapeuten Kompe− tenz im Umgang mit dieser Patientengruppe so− wie die Bereitschaft zum Maßschneidern von Therapien. Erforderliche Handlungsweisen, die dieser Haltung entsprechen, haben viel mit klas− sischen Kompetenzen in der Gesprächsführung zu tun, nämlich Wertschätzung, Empathie und Kongruenz. Die professionelle Kompetenz in Hin− blick auf das ärztliche und psychologische Hand− werkszeug ist für Diagnostik und Therapie eine weitere Voraussetzung. Schlussfolgerung ! In der Umweltmedizin gibt es bisher kaum Einig− keit über Diagnostik, Ätiologie und Therapie. Über Forschungs− und Handlungsbedarf besteht hingegen Einigkeit. Besonders der Forschungsbe− darf ist groß, nicht nur auf der Seite der grundla− genorientierten toxikologischen Ansätze oder der deskriptiv−epidemiologischen Ansätze, sondern auch im Hinblick auf therapeutische Optionen und deren Evaluation in klinischen Studien. Auf− fallend in der Umweltmedizin ist, dass bereits in der Benennung der Symptome Kausalität präju− diziert wird. Begriffe wie ¹Ökochondrie“ oder ¹Ökophobie“ sind nicht geeignet, die Phänome− nologie der Störungen ohne Rückgriff auf noch nicht genügend erforschte Verursachungsmodel− le zu bearbeiten. Notwendig ist nicht nur eine Auflistung und Beschreibung von Symptomprofi− len, die bei verschiedenen Patientengruppen vor− handen sind, sondern die Abwendung vom mo− nokausal orientierten hin zum multifaktoriellen Denkmodell (im Sinne systemisch miteinander vernetzter, interaktiver Prozesse in der Genese umweltbedingter Störungen). Auf der Ebene der Grundlagenforschung geht es um das Erkennen von Regulationsstörungen und begleitenden neuromodulatorischen Effekten. Hypothesen wie Sollwertverstellungen im Hypo− thalamus, die mit niedrigschwelliger Toxizität durch Veränderung der Generatoren assoziiert sein könnte, sind bisher noch wenig ausdisku− tiert. Auch die interdisziplinäre Forschung, z. B. die Kombination psychologischer Ansätze mit al− lergologisch−immunologischer Fragestellung, ist für die Umweltmedizin interessant. Mechanis− men der Wirkung von Umweltfaktoren, wie sie die Psychologie nahelegt, sind hilfreich für die Wahl von therapeutischen Strategien. Umwelt− faktoren können nicht nur Auslöser oder Verur− sacher von Beschwerden sein, sondern mögli− cherweise, vermittelt über Informationen, auch als Verstärker derselben fungieren. Auch eine Auseinandersetzung mit der Rolle von Massen− medien ist notwendig. Häufig handelt es sich um medial transportierte Information, die beim Empfänger zumindest kurzfristig zu entspre− chenden Symptomempfindungen und Arztkon− sultationen führt. Insgesamt scheint die Trennung zwischen psy− chischen und körperlichen Prozessen entspre− chend dem alten Leib / Seele−Problem nicht mehr zeitgemäß. Genauso wie es schwierig ist, von psychiatrischen versus somatischen Erkrankun− gen zu sprechen, ist es müßig, bei Umwelterkran− kungen psychische von somatischen Faktoren trennen zu wollen. Die Zeiten des Dualismus sind gerade im Gefolge der modernen Hirnfor− schung eher der Vergangenheit zuzuordnen. Die neue Herausforderung besteht darin, zu erken− nen, auf welche Weise körperliche und psy− chische Vorgänge miteinander verwoben sind bzw. inwieweit sie 2 Äußerungsformen dessel− ben Prozesses darstellen. Für die Umweltmedizin bedeutet dies Multidisziplinarität, solide Daten, universitäres Engagement und innovatives Den− ken. In Bezug auf die umweltmedizinische Praxis empfiehlt sich ein pragmatisches Vorgehen. Di− agnostisch lassen sich Qualität und Intensität von Beschwerden mit standardisierten psycho− metrischen Verfahren gut objektivieren. Es soll− ten dann Informationen über den aktuellen Wis− sensstand zu diesen Störungen gegeben werden (Patientenedukation). Je nach ätiologischem Mo− dell und therapeutischer Ausrichtung kann dann eine eng an der Symptomatik ausgerichtete Inter− vention (z. B. Selbstmanagement), eine der Lern− theorie verpflichtete verhaltenstherapeutische Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 437 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Fort− und Weiterbildung Fort− und Weiterbildung Behandlung oder ein psychodynamisch motivier− tes Therapieverfahren gewählt werden. Bisher fehlen allerdings in den meisten umweltbezoge− nen Erkrankungen solide Studien, die die Wahl spezifischer Behandlungsweisen nahelegen. Stö− rungsspezifische Konzepte, die Techniken aus unterschiedlichen Richtungen nutzen, werden für die Zukunft eine wesentliche Rolle spielen. Gespeist von der Grundlagenforschung sollten diese Konzepte entwickelt und in therapeutische Ansätze umgesetzt werden, die dann in klinische Studien auf ihre Wirkung hin geprüft werden. Diese Verbindung von Forschung und Praxis ist die nächste Aufgabe und prinzipielle Herausfor− derung der klinischen Umweltmedizin. Literatur 1 Aurand HB, Tretter F, Hazard B. Umweltängste. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1994 2 Bullinger M, Bahner U. Umweltwahrnehmung und Le− bensqualität von Müttern und Kindern aus unterschied− lich Fluglärm belasteten Gebieten. Public Health Forum 1997; 12: 16 ± 30 3 Habermann E. Glauben und Angst in der Toxikologie. Skeptiker 1995; 3: 92 ± 100 4 Wichmann HE, Schlipköter HW, Füllgraf G. Handbuch der Umweltmedizin. Landsberg: Ecomed Fachverlag, 1992 5 Eimeren W, Faus−Kessler T, König K et al. Umwelt und Ge− sundheit: Statistisch−methodische Aspekte von epide− miologischen Studien über die Wirkung von Umweltfak− toren auf die menschliche Gesundheit. Heidelberg: Springer, 1987 6 Tretter F. Umweltmedizin: Beschreibungen sind derzeit wichtiger als Erklärungen. Dtsch Ärztebl 1993; 34±35: 2136 ± 2139 7 Wiesmüller GA, Ebel H, Hornberg C et al. Are syndromes in environmental medicine variants of somatoform disor− ders? Med Hypotheses 2003; 61: 419 ± 430 8 Lacour M, Zunder T, Schmidtke K et al. Multiple chemical sensitivity syndrome (MCS)−suggestions for an exten− sion of the U.S. MCS−case definition. Int J Hyg Environ Health 2005; 208: 141 ± 151 9 Hausteiner C, Bornschein S, Hansen J et al. Self−reported chemical sensitivity in Germany: a population−based survey. Int J Hyg Environ Health 2005; 208: 271 ± 278 10 Kreutzer R. MCS: the status of population−based re− search. Int J Hyg Environ Health 2002; 205: 411 ± 414 11 Gomzi M, Bobic J, Radosevic−Vidacek B et al. Sick building syndrome: psychological, somatic, and environmental determinants. Arch Environ Occup Health 2007; 62: 147 ± 155 12 Mendell MJ, Fisk WJ. Is health in office buildings related only to psychosocial factors? J Occup Environ Med 2007; 64: 69 ± 70 Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 13 Skov P, Valbjoern O. The sick building syndrome in the of− fice environments: The Danish town hall study. Environ Int 1987; 15: 339 ± 349 14 Mendell MJ, Smith AH. Consistent pattern of elevated symptoms in air− conditioned office buildings: A re− analysis of epidemiologic studies. Am J Public Health 1993; 80: 1193 ± 1199 15 Morris L, Hawkins L. The Role of Stress in the Sick Build− ing Syndrome. Indoor Air 1987; 2: 566 ± 571 16 Bullinger M, Frick U. Erfassung des Sick−Building−Syn− droms. In: Bischoff W, Dompke M, Schmid W, Hrsg: Sick−Building−Syndrom ± Forschung und Erkenntnisum− setzung. München: Müller Verlag, 1993: 88 ± 96 17 Fukuda K, Strauss SE, Hickie I et al. The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study. Ann Intern Med 1994; 121: 953 ± 959 18 Schulz KH, Sobetzko K, Bullinger M et al. Das ¹Chronic Fa− tigue Syndrome“ (CFS) als umweltbezogene Befindlich− keitsstörung. Dtsch Z Ges 1997; 3: 109 ± 131 19 Jason LA, Taylor RR, Kennedy CL. Chronic fatigue syn− drome, fibromyalgia, and multiple chemical sensitivities in a community−based sample of persons with chronic fatigue syndrome−like symptoms. Psychosom Med 2000; 62: 655 ± 663 20 Eikmann T, Herr C, Gieler U et al. Forschungsstrategien zur Pathogenese der Multiple Chemical Sensitivity (MCS) auf der Basis klinischer Befunde und Diagnosen. Umw Forsch Prax 1997; 2: 101 ± 105 21 Bullinger M, Meis M. Wirkungen von Umweltbelastungen auf psychische Funktionen. In: Brauer H, Hrsg: Umwelt− schutz, Band I. Emissionen und ihre Wirkungen. Heidel− berg: Springer, 1987 22 Lazarus RS. Emotion and Adaptation. London: Oxford University Press, 1991 23 Hou R, Moss−Morris R, Bradley BP et al. Attentional bias towards health−threat information in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 2008; 65: 47 ± 50 24 Evans GW, Cohen S. Environmental Stress. In: Stockols D, Altmann J, Hrsg: Handbook of Environmental Psycholo− gy. New York: 1987: 755 ± 759 25 Bullinger M. Befindlichkeitsstörungen. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Füllgraf G, Hrsg: Handbuch der Um− weltmedizin. München: Ecomed Verlag, 1992 26 Ursin H, Eriksen HR. Sensitization, subjective health com− plaints, and sustained arousal. Ann N Y Acad Sci 2001; 933: 119 ± 129 27 Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001; 357: 841 ± 847 28 Brauer C, Budtz−Jùrgensen E, Mikkelsen S. Structural equa− tion analysis of the causal relationship between health and perceived indoor environment. Int Arch Occup En− viron Health 2008; 81: 769 ± 776 29 Price JR, Mitchell E, Tidy E et al. Cognitive behaviour ther− apy for chronic fatigue syndrome in adults. Review. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD001027 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 438 Fort− und Weiterbildung 439 1 n A B C D E 2 n A B C D E 3 n A B C D E Ein MCS−betroffener Patient prüft seine Umgebung stän− dig darauf, inwieweit darin möglicherweise ihm abträgli− che Schadstoffe zu finden sind. Mit welchem Konzept lässt sich sein Verhalten am prägnantesten beschreiben? Sensitivierung Habituation klassische Konditionierung Aktivation Somatisierung Nach gründlicher auch extern fachärztlicher Untersu− chung findet ein Hausarzt bei seinem CFS−Patienten keine organische Begründung seiner Beschwerden. Nun möchte er ihn zu Diagnostik und Therapie an einen psychologi− schen / psychotherapeutischen Kollegen weitergeben. Welche der folgenden Äußerungen der Hausarztes zur Motivierung des Patienten veranlasst den Patienten am wenigsten dem ärztlichen Rat zu folgen und eine Psycho− therapeuten aufzusuchen? ¹Ihre Beschwerden sind nicht organisch, sondern psy− chisch bedingt. Da kann ich Ihnen nicht weiterhelfen.“ ¹Psychische und körperliche Faktoren hängen miteinander zusammen, um Beschwerden zu lindern kann man an beidem ansetzen.“ ¹Psychische Belastungen können Beschwerden auslösen oder auch verstärken, deswegen sollte man sie nicht außer acht lassen.“ ¹Auch wenn nicht klar ist, wo die Beschwerden herkom− men, sind sie dennoch für Sie beeinträchtigend, deswegen wäre es gut zu wissen, wie Sie mit ihnen besser zurecht− kommen können.“ ¹Manche Menschen haben eine sensible Persönlichkeit, die sie körperlich und psychisch besonders stark auf Be− lastungen reagieren lässt. Da kann dann eine Psychothe− rapie ein Ansatzpunkt sein.“ Viele Patienten mit umweltbezogenen Gesundheitsstö− rungen sind der Meinung, dass ihre Beschwerden durch bestimmte Umweltfaktoren ausgelöst worden. Welches psychologische Modell ist bei dem Verständnis dieser Zuschreibungsprozesse am hilfreichsten? Das Modell der Kontrollattribution. Das Modell der Kausalattribution. Das Modell der Stressreaktion. Das Modell des Modelllernens. Das Modell der gesundheitlichen Überzeugungen. 4 n A B C D E 5 n A B C D E 6 n A B C D E Sie wollen, um die Prävalenz des CFS zu erkunden, wissen, wie viele Menschen in Deutschland von CFS betroffen sind und bemühen sich um ein Forschungsprojekt, mit dem Sie dies untersuchen können. Welches Studiendesign er− scheint Ihnen am geeignetsten? Sie kontaktieren alle niedergelassenen Umweltmediziner in Deutschland und fragen nach der Häufigkeit von CFS− Diagnosen im vergangenen Jahr. Sie ziehen aus der Liste aller niedergelassenen Allgemein− mediziner eine Stichprobe und lassen alle in einem defi− nierten Zeitraum den Arzt konsultierenden Patienten mit CFS dokumentieren. Sie planen eine Vollerhebung in allen umweltmedizini− schen Ambulanzen Deutschlands und lassen beginnend mit einem Datum für einen bestimmten Zeitraum alle Patienten dokumentieren. Sie schalten eine Großanzeige in einer überregionalen Zeitung und bitten alle von CFS betroffenen Patienten sich unter einer bestimmten Telefonnummer zu melden, um dann die Untersuchung bei diesen Patienten vorzuneh− men. Sie beantragen ein Teilprojekt im neuen bundesdeutschen Gesundheitssurvey und schließen in diesen eine CFS be− zogene Dokumentation per Befragung sowie die Erhebung klinischer Daten an einem Unterkollektiv der Befragten ein. Viele Patienten mit umweltbezogenen Störungen berich− ten, dass ihre Mitmenschen nicht gerade verständnisvoll auf ihre Beschwerden reagieren. Welche Äußerung deutet am eindeutigsten darauf hin, dass dem Patienten ¹Simu− lation“ unterstellt wird? Da steigerst du dich doch nur rein! Das bildest du dir doch nur ein! Das spielst du uns doch nur vor! Wenn du nur von einer neuen Krankheit gehört hast, meinst du schon sie zu haben! Damit kannst du dich gut vor deinen Pflichten drücken! Welche der folgenden Aussagen trifft auf chronische Erschöpfung als Leitsymptom des CFS nicht zu? Die Erschöpfung setzt erstmalig meist plötzlich ein. Die Erschöpfung bessert sich kaum durch Ruhe. Die Erschöpfung tritt nur nach starker Anstrengung auf. Die Erschöpfung kann so schwer sein, dass selbst kleinere Aktivitäten des täglichen Lebens unmöglich werden. Die Erschöpfung kann durch keine andere Erkrankung erklärt werden. Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. CME−Fragen Umweltbezogene Gesundheitsstörungen 440 Fort− und Weiterbildung Kennzeichen des Sick−Building−Syndroms ist, A ¼ dass es in natürlich belüfteten Gebäuden besonders häufig auftritt. ¼ dass es nur direkt nach Inbetriebnahme neuer Gebäude auftritt. ¼ dass es einige wenige Beschäftigte betrifft. ¼ dass die Beschwerden beim Verlassen des Gebäudes zurückgehen. ¼ dass das Arbeitsklima dabei keine Rolle spielt. B C D E 8 n A B C D E In einer psychologisch orientierten Therapie empfiehlt eine Psychotherapeutin ihrer CFS−Patientin Tagebuch zu führen. Dabei sollen Faktoren erkundet werden, die die Symptomatik verbessern bzw. verschlechtern. Es soll dann daraus erarbeitet werden, wie im Tagesablauf zukünftig Belastungen und Verschlechterungen vermieden werden können. Welcher Therapierichtung gehört die Psychothe− rapeutin größter Wahrscheinlichkeit nach an? Psychoanalyse Gesprächspsychotherapie Familientherapie Verhaltenstherapie Hypnose 9 n A B C D E 10 n A B C D E Sie wollen wissen, ob ein bestimmter angeschuldigter Stoff MCS−Symptome auslöst und führen einen Provoka− tionstest durch. Was ist das beste Vorgehen? Sie prüfen, ob der Stoff bei nicht MCS betroffenen, gesun− den Personen eine Reaktion auslöst. Sie prüfen, ob der Stoff bei MCS−betroffenen Personen eine Reaktion auslöst. Sie geben den angeschuldigten Stoff sowohl einer MCS− Gruppe als auch einer Kontrollgruppe. Sie geben einen neutralen Stoff sowohl der MCS als auch der Kontrollgruppe. Sie geben der MCS und der Kontrollgruppe sowohl einen neutralen als auch einen angeschuldigten Stoff. Welche Aussage reflektiert die kognitive Stresstheorie nach Lazarus für die Erklärung von MCS−Beschwerden? Sie besagt, dass die MCS−Symptome direkte Folge einer körperlichen Aktivierung sind, die nach einem Stressreiz auftreten. Sie besagt, dass die individualspezifische Wahrnehmung und Bewertung von Umweltreizen für die MCS−Sympto− matik ausschlaggebend ist. Sie besagt, dass die MCS−Symptome durch Vermeidung der angeschuldigten Umweltschadstoffe häufiger werden. Sie besagt, dass die MCS−Symptome durch Kopplung eines Schadstoffs an eine Stressreaktion auftreten können. Sie besagt, dass nach starken Stressreizen Erschöpfungs− phasen auftreten. Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 7 n Fort− und Weiterbildung A 441 Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.: Anschrift: PLZ | Ort: n privat n dienstlich EFN−Nummer: Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): B Assistenzarzt n Oberarzt n Chefarzt n niedergelassener Arzt n Sonstiges: Lernerfolgskontrolle Bitte nur eine Antwort pro Frage ankreuzen C n 1 n A n B n C n D n E n 2 n A n B n C n D n E n 3 n A n B n C n D n E n 4 n A n B n C n D n E n 5 n A n B n C n D n E n 6 n A n B n C n D n E n 7 n A n B n C n D n E n 8 n A n B n C n D n E n 9 n A n B n C n D n E n 10 n A n B n C n D n E n Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum: D Unterschrift: E Feld für CME−Wertmarke Zertifizierungsfeld Ihr Ergebnis Bitte in dieses Feld die CME−Wertmarke kleben oder Ihre Abonnement−Nummer eintragen: Sie haben (siehe Adressaufkleber) n von 10 Fragen richtig beantwortet. Sie haben Zertifizierungsfeld (wird durch den Verlag ausgefüllt) n n bestanden und 3 CME−Punkte erworben. nicht bestanden Stuttgart, den Datum Stempel/Unterschrift > n Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen! Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Ich bin tätig als: Fort− und Weiterbildung F Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage. Bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist! Didaktisch−methodische Evaluation 1 n n 2 n n n 3 n n n n 4 Das Fortbildungsthema kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit häufig vor regelmäßig vor noch offene Einzelprobleme: keine Strategie Hinsichtlich des Fortbildungsthemas fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie erarbeiten können Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas überbewertet? 6 n n 7 n n n 8 > n Einsendeschluss 15.11.2009 gar nicht vor eine feste Gesamtstrategie zu knapp behandelt? n n selten vor Zum Fortbildungsthema habe ich nicht erwähnt? 5 n n n n n ja, welche ja, welche ja, welche n n n nein nein nein Verständlichkeit des Beitrags Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht−Spezialisten verständlich Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrages allein beantworten Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten Die Aussagen des Beitrages benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten von Befunden bildgebender Verfahren die Darstellung ist ausreichend Wie viel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrages und die Bearbeitung des Quiz benötigt? Bitte senden Sie den vollständigen Antwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Georg Thieme Verlag KG, Stichwort ¹CME“, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Bullinger M. Umweltbezogene Gesundheitsstörungen ¼ Psychother Psych Med 2008; 58: 430 ± 442 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 442
