Grimmer K&E 2010 Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS

Kindheit und Entwicklung, 19 (3), 192 – 201 Hogrefe Verlag, Göttingen 2010
Aktuelle Kontroverse
Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS
oder Störung der Affektregulation?
Yvonne Grimmer1*, Sarah Hohmann1*, Tobias Banaschewski1
und Martin Holtmann1, 2
1
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Zentralinstitut für
Seelische Gesundheit Mannheim
2
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der
LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Zusammenfassung. Die Arbeit gibt einen Überblick über die Hintergründe der Kontroverse und leitet daraus konkrete Schlussfolgerungen für die klinische Praxis ab. Bei der Diagnostik früher bipolarer Störungen ist vorrangig auf das Auftreten von abgrenzbaren
Episoden mit eindeutigen Stimmungsänderungen und Veränderungen von Verhalten und Kognition zu achten. Das Mischbild aus ADHS
und begleitender affektiver Dysregulation sollte nicht im Sinne einer beginnenden bipolaren Störung interpretiert werden, bedarf aber
stärkerer Beachtung, insbesondere bei der Entwicklung geeigneter psycho- und pharmakotherapeutischer Ansätze. Erläutert werden
zudem Gemeinsamkeiten und Unterschiede von bipolaren Störungen mit Schizophrenie, Depression, ADHS, Borderline-Persönlichkeitsstörung und Substanzmissbrauch.
Schlüsselwörter: Bipolare Störung, Depression, affektive Dysregulation, Manie, Kinder, Jugendliche
Early-onset bipolar disorder, ADHD, or emotional dysregulation?
Abstract. This review gives an overview of the background to the controversy along with orientations for clinical practice. For diagnosing
early-onset BD, special emphasis should be laid on the occurrence of clearly demarcated affective episodes, accompanied by changes in
behavior and cognition. The mixed phenotype of ADHD and severe affective dysregulation is not a correlate of BD but deserves more
attention regarding the development of psychotherapeutic and pharmacotherapeutic procedures. Differential diagnostic considerations
are made on the disparities and the overlap of BD with schizophrenia, depression, ADHD, borderline personality disorder, and substance
misuse.
Key words: bipolar disorder, depression, affective dysregulation, mania, children adolescents
Seit einigen Jahren wird in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine kontroverse Debatte über die Häufigkeit
und das klinische Bild bipolarer, d. h. manisch-depressiver
Störungen vor der Adoleszenz geführt. Die Kontroverse
bezieht sich vor allem auf die diagnostische und prognostische Einschätzung eines Symptomkomplexes aus Affektinstabilität, Reizbarkeit und Aufmerksamkeitsstörung. Zugespitzt lautet die Frage: Sollen Kinder und Jugendliche mit affektiver und behavioraler Dysregulation
als bipolar diagnostiziert werden oder nicht?
Die Debatte ist nicht nur akademischer Natur, sondern
hat gravierende Auswirkungen auf den psycho- und
* Beide Autorinnen haben in gleicher Weise zu diesem Manuskript
beigetragen.
DOI: 10.1026/0942-5403/a000025
pharmakotherapeutischen Umgang mit den betroffenen
Kindern und die Beratung ihrer Familien (Holtmann,
2009). Auslöser der Diskussion sind die im Vergleich zu
den europäischen Ländern auffällig hohen Prävalenzraten
bipolarer Störungen bei Minderjährigen in den USA.
Während US-amerikanische Arbeitsgruppen bei bis zu
20 % ihrer minderjährigen Patienten bipolare Störungen
sehen (Biederman et al., 2005; Geller et al., 2002), werden z. B. in Deutschland bipolare Störungen vor der
Adoleszenz kaum diagnostiziert und betreffen weniger als
0,5 % der Diagnosen in Kliniken und Praxen (Holtmann,
Bölte & Poustka, 2008a; Meyer, Koßmann-Böhm &
Schlottke, 2004). Auch andere europäische Länder berichten durchweg von niedrigen Raten an Heranwachsenden mit bipolaren Störungen: In Dänemark umfassen
bipolare Störungen 1.2 % der in kinder- und jugend-
Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS oder Störung der Affektregulation?
193
Abbildung 1. Prozentuale Veränderung der Diagnosehäufigkeit bipolarer Störungen.
(- -&- -) und psychotischer Störungen (––~––) sowie der Gesamthäufigkeit psychiatrischer
Diagnosen (––*––) im Rahmen
stationärer Behandlungen über
die Jahre 2000 bis 2007 in
Deutschland.
psychiatrischen Kliniken gestellten Diagnosen, in Finnland 1.7 %, in Spanien 2.2 % (Soutullo, DelBello &
Ochsner, 2002).
Betrachtet man die Veränderung der Diagnoseraten in
den letzten fünfzehn Jahren, so wird deutlich, dass die
Prävalenz-Unterschiede auf einen rasanten Anstieg der
Zahlen bipolar erkrankter Minderjähriger in den USA
zurückzuführen sind. Zwischen 1994 und 2003 kam es
dort zu einer Zunahme der ambulanten Kontakte wegen
bipolarer Störungen um das 40-fache; stationäre Behandlungen erlebten einen 4- bis 5-fachen Anstieg, bei
einem gleichzeitigen Rückgang der diagnostizierten externalisierenden Störungen (Blader & Carlson, 2007;
Moreno et al., 2007). Die klinische Relevanz dieser Entwicklung spiegelt sich in den deutlich gestiegenen Verschreibungszahlen von phasenstabilisierend wirkenden
Antipsychotika in den USA um insgesamt 74 % in den
Jahren 2002 bis 2006 wider. In Deutschland dagegen
findet sich zwar ebenfalls ein Zuwachs bipolarer Diagnosen bei Jugendlichen und eine Zunahme der Verschreibungen von Antipsychotika, jedoch auf vergleichsweise niedrigem Niveau: Analysen bundesweiter
stationärer kinder- und jugendpsychiatrischer Entlassdiagnosen für die Jahre 2000 bis 2007 (Holtmann et al., 2010)
zeigen für Deutschland eine Zunahme stationärer Behandlungen wegen bipolarer Störungen um 68.5 Prozent,
der über die generelle Zunahme kinder- und jugendpsychiatrischer Störungsbilder von 38.1 Prozent hinausgeht. Gleichzeitig kommt es zu einem relativen Rückgang
der Störungen des Sozialverhaltens und einem absoluten
Rückgang von stationären Aufnahmen wegen psychotischer Störungen (Holtmann et al, 2010; vgl. Abb. 1). Die
Verschreibungen von Antipsychotika nahmen von 2000
bis 2006 von 0.4 auf 1.8 pro 1.000 Kinder und Jugendliche
zu (Schubert, Köster & Lehmkuhl, 2009). Möglicherweise sind diese veränderten Zahlen der Hinweis auf eine
Neu-Konzeptualisierung diagnostischer Vorstellungen:
Störungen, die „früher“ als gereizt-aggressiv oder psychotisch angesehen wurden, werden heute vielleicht teilweise als manisch-depressiv gedeutet. Insgesamt bleibt
jedoch die Gesamthäufigkeit bipolarer Störungsbilder mit
0.27 % aller stationären Diagnosen im Jahr 2007 und
bundesweit weniger als 400 Fällen weiterhin sehr niedrig.
Der Zuwachs beschränkt sich zudem auf die Altersgruppe
über fünfzehn Jahre, im Unterschied zu den häufig in den
USA diagnostizierten Kindern. Bipolare Erkrankungen
bei Kindern können in Deutschland weiter als wirkliche
Rarität gelten.
Gründe für unterschiedliche
transatlantische Prävalenzraten
Angesichts der transatlantisch vergleichbaren, stabilen
Prävalenzzahlen für bipolar erkrankte Erwachsene spricht
wenig dafür, dass die unterschiedlichen Prävalenzen und
die Zuwachsraten bei Kindern und Jugendlichen auf tatsächliche Unterschiede zurückzuführen sind.
Mehrere Hypothesen zur Erklärung der diskrepanten
Entwicklung in den USA und Europa wurden bisher
aufgestellt und teilweise widerlegt. So postulieren einige
Autoren, dass der höhere Gebrauch an Psychostimulantien und Antidepressiva in den USA manische Episoden
bei entsprechend veranlagten Kindern fördern könnten.
Dagegen steht jedoch eine wachsende Anzahl von sorgfältigen Studien, die zeigen, dass Stimulantien nicht die
Entwicklung von bipolaren Störungen begünstigen (Gallanter et al., 2003; Tilman & Geller, 2006). Eher scheinen
die in den USA üblichen restriktiven Regelungen bei der
Kostenerstattung durch die Krankenkassen die Tendenz
eines diagnostisches „Herauf-Kodierens“ von vermeintlich „einfachen“ Störungen des Sozialverhaltens und
ADHS zugunsten der als gravierender angesehenen bipolaren Störungen zu fördern, um einen Krankenhausaufenthalt zu rechtfertigen.
Höchstwahrscheinlich spielt die entscheidende Rolle
jedoch die unterschiedliche diagnostische Bewertung
eines Mischbildes aus Stimmungsinstabilität, Reizbarkeit
und Aufmerksamkeitsstörung im Kindesalter. Mit Blick
auf die früh beginnende Manie zeigten Dubicka, Carlson,
Vail und Harrington (2008) wie stark unterschiedliche
194
Yvonne Grimmer, Sarah Hohmann, Tobias Banaschewski und Martin Holtmann
diagnostische Konzepte, wie die stärkere Symptomorientierung und „Checklisten-Mentalität“ in den USA gegenüber der Orientierung an klassischen klinischen Bildern der europäischen Kollegen eine abweichende klassifikatorische Einordnung gleicher Verhaltensphänotypen
zur Folge haben können. Identische Fallvignetten, bei
denen Manie als Differentialdiagnose in Frage kam,
wurden von Kinderpsychiatern in den USA viel häufiger
als bipolare Störung eingeordnet als von britischen Kollegen.
tensweisen, sexuelle Enthemmung oder psychotische
Symptome vorkommen (siehe Kasten 1).
Kasten 1. ICD-10-Kriterien für bipolare affektive Störungen (F31) und Manie (F30)
Bipolare affektive Störung (F31):
-
Definition und klinisches Bild
der bipolaren Störung
Einen ersten Lösungsansatz zur Überwindung der Kontroverse über das klinische Bild früh beginnender bipolarer Störungen und der Frage, wie dieses von anderen
Erkrankungen abgegrenzt werden könne, schlugen Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo und Pine (2003) vor.
Sie empfahlen die Unterscheidung zwischen einem
„engen“ und einem „breiten“ Phänotyp bipolarer Störungen. Dabei entspricht der „enge“ Phänotyp dem klassischen Symptomkomplex einer manischen Episode mit
eindeutigen, episodenhaften affektiven Symptomen,
während der „breite“ Phänotyp unspezifischere chronische Symptome umfasst.
Enger Phänotyp:
Die klassische manisch-depressive Störung
In Deutschland wird eine bipolare Störung üblicherweise
anhand der ICD-10-Kriterien (World Health Organisation,
1992) diagnostiziert, während in den USA das DSM IV
(American Psychiatric Association, 2000) genutzt wird.
Gemäß ICD-10 ist eine bipolare Störung durch mindestens zwei voneinander abgrenzbare affektive Episoden
von mindestens einer Woche Dauer charakterisiert, in
denen Stimmung und Aktivitätsniveau im Vergleich zum
individuellen Normalniveau deutlich gestört sind. Dabei
muss mindestens eine Episode eindeutige manische
Merkmale beinhalten, sei es im Rahmen einer Manie
(Bipolar I-Störung nach DSM IV), einer Hypomanie
(Bipolar II-Störung nach DSM IV) oder einer gemischten
Episode, in der gleichzeitig depressive und manische
Symptome vorliegen. Unter manischen Symptomen wird
eine deutlich gehobene, expansive oder gereizte Stimmungslage über mindestens sieben Tage (Manie) oder vier
Tage in leichterer Ausprägung (Hypomanie) verstanden,
wobei mindestens drei weitere Symptome wie Antriebssteigerung, überhöhte Selbsteinschätzung, vermindertes
Schlafbedürfnis und Auffälligkeiten im formalen Denken
wie Rededrang, Ideenflucht oder erhöhte Ablenkbarkeit
vorliegen müssen. Zudem können risikoreiche Verhal-
mindestens zwei abgrenzbare Episoden einer
deutlichen affektiven Störung
eine davon mit manischen Merkmalen (Manie,
Hypomanie oder gemischte Episode)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Manie (F30):
A. gehobene, expansive oder gereizte Stimmung
über mindestens 7 Tage in einem für den Betroffenen
deutlich abnormen Ausmaß
B. Mindestens drei der folgenden Merkmale
müssen vorliegen (vier, wenn die Stimmung nur gereizt ist) und eine schwere Störung der alltäglichen
Lebensführung verursachen
1. gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit
2. gesteigerte Gesprächigkeit („Rededrang“)
3. Ideenflucht und subjektives Gefühl des Gedankenrasens
4. Verlust normaler sozialer Hemmungen
5. vermindertes Schlafbedürfnis
6. überhöhte Selbsteinschätzung und Größenwahn
7. Ablenkbarkeit oder andauernder Wechsel von
Plänen oder Aktivitäten
8. tollkühnes oder rücksichtsloses Verhalten
9. gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit
C. Die Episode ist nicht auf einen Missbrauch
psychotroper Substanzen oder auf eine organische
psychotische Störung zurückzuführen
Namensgebend für die bipolare Störung ist der
Wechsel zwischen den beiden Polen Manie und Depression bzw. zwischen manischen und depressiven Episoden
oder Zyklen („Cycling“). Dieser Wechsel erfolgt bei Erwachsenen ganz überwiegend in längeren Intervallen, oft
unterbrochen von Phasen relativen Wohlbefindens (Euthymie). Erst bei mehr als vier Episoden im Jahr wird von
einem schnellen Zyklenwechsel („rapid cycling“) gesprochen. Bei bipolaren Störungen im Kindesalter wurde
hingegen vermehrt eine extrem kurze Zyklenfolge beschrieben und mit den Begriffen „ultra-rapid cycling“
(wenige Tage anhaltende Episoden) und „ultradian cycling“ (stündlich bis minütlich wechselnde Phasen) charakterisiert.
Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS oder Störung der Affektregulation?
Klinische Verlaufsstudien geben Hinweise auf Unterschiede zwischen Kindern bzw. Jugendlichen mit bipolaren Störungen und erkrankten Erwachsenen. Demnach
zeigen Kinder viel häufigere Episodenwechsel pro Jahr als
betroffene Erwachsene und mehr symptomatische Tage
(Birmaher et al., 2006). Auch Geller, Tillman, Craney und
Bolhofner (2004) berichteten, dass 80 % der bipolaren
Kinder im Mittel drei bis vier affektive Episoden pro Tag
erleben, von denen außerdem viele gemischt sind, d. h.
manische und depressive Symptome gleichzeitig umfassen. Hier drängt sich die Frage auf, ob angesichts dieses
klinischen Bildes überhaupt noch von (klar abgrenzbaren)
Episoden gesprochen werden kann. In der Adoleszenz
gleicht sich die Symptomatik der des Erwachsenenalters
zunehmend an, wobei insgesamt häufiger psychotische
Symptome auftreten (Kyte, Carlson & Goodyer, 2006;
Masi et al., 2006). Bipolare Symptome im Kindesalter
scheinen demnach ähnlich wie andere Krankheitsbilder
variabler und weniger klar eingrenzbar zu sein als die
Symptomatik im Erwachsenenalter.
195
Kasten 2. Diagnostische Kriterien für „Severe mood
dysregulation“ (SMD, nach Leibenluft et al., 2003)
Einschlusskriterien:
-
außergewöhnlich veränderte Stimmung (v. a.
Ärger und Traurigkeit) über mindestens die Hälfte
eines Tages, nahezu täglich
- mindestens drei Symptome erhöhter Erregbarkeit: Schlafstörung, Ablenkbarkeit, Gedankenrasen, Unruhe, Ideenflucht, Rededrang, Intrusivität
- Wutanfälle, Reizbarkeit, verbale oder körperliche
Aggressivität mehr als dreimal pro Woche
fi Alter 7 – 17 Jahre, Beginn der Symptomatik vor
dem 12. Lebensjahr
fi Dauer der oben genannten Symptome mehr als 12
Monate
fi Beeinträchtigung in mindestens einem Funktionsbereich: Schule, Familie, Gleichaltrigengruppe
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
„Breiter“ Phänotyp:
Severe mood dysregulation
Einige US-amerikanische Gruppen diagnostizieren bipolare Störungen auch bei Kindern mit nicht-episodischer,
chronischer Reizbarkeit (“irritability“) und bei schnellen,
vielfach pro Tag auftretenden Stimmungsschwankungen,
erhöhter Ablenkbarkeit und Aggressivität (Biederman,
Klein, Pine & Klein, 1998; Geller et al., 1998). In europäischen Ländern wird dieser Verhaltensphänotyp häufig
als „kompliziertes ADHS“ mit affektiver Dysregulation,
kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen, depressive Störung oder emotional-instabile Persönlichkeitsstörung klassifiziert (vgl. Desman & Petermann, 2005). Etwa 15 bis 20 % der Kinder mit ADHS
weisen eine solche erschwerende Symptomatik auf und
zeigen darüber hinaus ein reduziertes Schlafbedürfnis,
sexuell enthemmtes Verhalten und suizidale Krisen
(Holtmann, Bölte & Poustka, 2008a). Als erste operationalisierten Leibenluft et al. (2003) unter dem Begriff
„Severe mood dysregulation (SMD)“ (schwere Störung
der Stimmungsregulation) Kriterien, die es erlauben, diese
Patientengruppe genauer zu untersuchen, etwa im Hinblick auf den Krankheitsverlauf (Kasten 2).
Kinder mit chronischer Irritabilität, die die diagnostischen Kriterien einer SMD erfüllten, wiesen demnach
relevante Unterschiede zu Kindern mit episodischer
Reizbarkeit auf: So ging episodische Reizbarkeit mit
einem erhöhten Risiko der Entwicklung einer bipolaren
Störung einher, während chronische Irritablilität die
Wahrscheinlichkeit erhöhte, zunächst an einer Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung und im jungen
Erwachsenenalter an einer Depression zu erkranken (Baroni, Lunsford, Luckenbaugh, Towbin & Leibenluft,
Ausschlusskriterien:
-
-
Vorliegen eines der drei Kardinalsymptome einer
manischen Episode:
• deutlich vermindertes Schlafbedürfnis
• Größenideen, gesteigerter Selbstwert
• gehobene, expansive, euphorische
Stimmungslage
die oben genannte Symptomatik zeigt klar episodischen Charakter (Dauer mehr als 4 Tage)
Vorliegen einer Schizophrenie, Suchterkrankung
oder Posttraumatischen Belastungsstörung
2009). Auch bezüglich der familiären psychiatrischen
Belastung unterschieden sich die Gruppen deutlich.
Während in der SMD-Gruppe (Brotman et al., 2007) nur
2,7 % der Eltern selbst bipolar erkrankt waren, erfüllten in
der Gruppe der Minderjährigen mit episodischer Irritabilität ein Drittel der Eltern die Kriterien für eine bipolare
Störung. Es ist also nach dem derzeitigen Wissensstand
fragwürdig, bei Kindern mit chronischer Irritabilität eine
bipolare Störung zu diagnostizieren.
Der Symptomkomplex der SMD wird in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen nicht angemessen abgebildet. Die Kinder, die von dieser Symptomatik betroffen sind, wurden daher treffend als „diagnostische
Waisen“ bezeichnet (Carlson, 1998). Diese Überlegungen
führten Anfang 2010 zu dem Vorschlag, in die für 2013
angekündigte V. Revision des DSM ein neues Krankheitsbild aufzunehmen, das unter dem Begriff „Temper
Dysregulation Disorder with Dysphoria“ (TDD) diese
Symptomatik beschreibt (American Psychiatric Association, 2010).
196
Yvonne Grimmer, Sarah Hohmann, Tobias Banaschewski und Martin Holtmann
Einige Befunde zeigen einer Überlappung von SMD
oder TDD mit Symptomen aus dem engeren bipolaren
Formenkreis wie erhöhter Suizidalität, reduziertem
Schlafbedürfnis oder sexueller Enthemmung (Geller et
al., 2002; Holtmann, Goth, Wöckel, Poustka & Bölte,
2008b), so dass es im Einzelfall immer notwendig ist,
genaue differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen. Ein gutes Verständnis der frühen Symptome und des
Verlaufs einer Störung ist dabei von entscheidender Bedeutung.
Klinische Stadien einer Bipolaren Störung:
Das Prodrom und die erste Episode
Nach verlässlichen Daten beginnt bis zu ein Drittel aller
bipolaren Erkrankungen vor dem 18. Lebensjahr (Perlis,
Miyahara & Marangell et al., 2004). Frühe Erkrankungen
werden in Deutschland trotz steigender Zahlen immer
noch selten gesehen. Dies sollte bei aller Skepsis angesichts des „Bipolar-Booms“ Anlass zu genauerer Diagnostik insbesondere bei Jugendlichen mit affektiven
Symptomen sein. Entgegen früherer Auffassungen gibt es
zunehmend Belege, dass bipolare Störungen nicht „vom
Himmel fallen“, sondern dass ihnen ähnlich den schizophrenen Psychosen eine längere Phase unspezifischer
Prodromalsymptome vorausgeht. Duffy, Alda, Hajek,
Sherry und Grof (2010) beschrieben auf der Grundlage
einer gründlichen prospektiven Längsschnittstudie den
prämorbiden Verlauf in den Jahren vor der Entwicklung
einer bipolaren Störung. Sie beobachteten dazu 207
Hochrisikokinder mit einem bipolar erkrankten Elternteil
(und damit einem etwa 10-fach erhöhten Risiko selbst an
einer bipolaren Störung zu erkranken) und 87 Kinder gesunder Eltern und leiteten daraufhin eine Folge mehrerer
klinischer Stadien ab, die häufig vor dem Auftreten der
ersten manischen Phase durchlaufen werden. Die Autoren
fanden bei den Hochrisikokindern präpubertär eine erhöhte Rate an nicht-affektiven Störungsbildern, unter
anderem Schlafstörungen, Angststörungen und Substanzmissbrauch, interessanterweise jedoch keine erhöhten Raten an ADHS. Insbesondere das Vorhandensein von
Angststörungen im Kindesalter führte in der Hochrisikogruppe zu einem mehr als doppelt so hohen Risiko der
Entwicklung einer schweren affektiven Störung im weiteren Verlauf. Gleichzeitig verdoppelte das Vorhandensein
einer Depression oder Manie wiederum das Risiko eines
Substanzmissbrauchs. Bei annähernd allen Kindern, die
im jungen Erwachsenenalter die diagnostischen Kriterien
einer bipolaren Störung erfüllten, trat als erste affektive
Episode zunächst eine leichte oder mittelgradige Depression auf. Manische Symptome folgten im Durchschnitt
drei Jahre nach der ersten depressiven Episode und in allen
Fällen erst nach dem 14. Lebensjahr.
In der klinischen Praxis stellt sich eine prodromale
Symptomatik meist sehr vielgestaltig dar, ist häufig von
zahlreichen äußeren Belastungsfaktoren begleitet und
zeigt starke Überschneidungen zu anderen kinder- und
jugendpsychiatrischen Störungsbildern und insbesondere
zu einem schizophrenen Prodrom (Correll et al., 2007). Im
Einzelfall ist es daher oft nicht möglich eine Prognose über
den weiteren Verlauf, z. B. der Entwicklung einer bipolaren Störung, abzugeben.
Dennoch empfiehlt sich beim Vorliegen depressiver
Symptome oder einer Angststörung und einer familiären
Vorgeschichte bipolarer Erkrankungen eine engmaschige
Betreuung und eine erhöhte Aufmerksamkeit bzgl. der
Entwicklung manischer Symptome.
Differentialdiagnostik bipolarer Störungen –
Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu
anderen Erkrankungen
Die früh beginnende bipolare Störung zeigt Ähnlichkeiten
und Überlappungen mit vielen anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern. Insbesondere um
die Therapie entsprechend abzustimmen, ist deshalb eine
genaue Sicherung der Diagnose unter Erwägung der verschiedenen differentialdiagnostischen Optionen dringend
geboten (vgl. Tab. 1).
In erster Linie ist die Abgrenzung zur hyperkinetischen
Störung bzw. ADHS zu erwähnen. Der sogenannte „enge
Phänotyp“ der bipolaren Erkrankung (Leibenluft et al.,
2003) ist hiervon einfach zu unterscheiden, da sich der
Krankheitsverlauf bei den Betroffenen episodisch gestaltet, im Gegensatz zum chronischen Verlauf bei Patienten
mit hyperkinetischer Störung (Schmidt & Petermann,
2008; 2009; Petermann & Hampel, 2009); zudem treten
maniespezifische Symptome, wie Größenideen oder euphorische Stimmungslage, auf. Die Unterscheidung zwischen dem „breiten“ Phänotyp der bipolaren Erkrankung
(SMD) und einer schweren hyperkinetischen Störung mit
komorbider Störung des Sozialverhaltens jedoch fällt
deutlich schwerer. Auch scheinen Patienten mit ADHS
und SMD gut auf Methylphenidat mit begleitender Verhaltenstherapie anzusprechen: Neben den ADHS-Symptomen bessert sich auch die Störung der Affektregulation, ohne dass manische Symptome provoziert werden
(Waxmonsky et al., 2008).
Die Abgrenzung einer depressiven Störung von einer
„klassischen“ bipolaren Erkrankung erscheint auf den
ersten Blick einfach. Um die Diagnose einer bipolaren
Störung stellen zu können, ist nach DSM IV das Vorliegen
einer einzigen manischen Episode ausreichend, die ICD10 verlangt mindestens zwei affektive Episoden, von
denen ebenfalls eine Episode manischer oder hypomaner
Natur sein muss. Allerdings werden hypomane Symptome
oft nicht als solche erkannt, nicht als belastend oder
krankhaft erlebt und auch nicht erfragt. Sind nur depres-
Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS oder Störung der Affektregulation?
sive Phasen identifizierbar, sollte eine depressive Störung
diagnostiziert werden. Ein „switch“ hin zu einer bipolaren
Störung ist jedoch im weiteren Verlauf möglich und tritt
etwa in 10 % der Fälle auf (Duffy et al., 2010).
Die Unterscheidung einer depressiven Störung von der
schweren affektiven Dysregulation gelingt aufgrund des
zumeist episodischen Charakters der Depression im Gegensatz zur chronischen Irritabilität bei Kindern mit SMD.
Auch zeigen depressive Kinder in der Regel nicht die
beschriebene maniform anmutende Symptomatik. Es ist
jedoch beschrieben, dass Kinder mit SMD ein größeres
Risiko haben im späteren Leben an einer depressiven
Störung zu erkranken (Baroni et al., 2009); insofern
könnte die SMD eher im Sinne eines Vorläufers einer
Major Depression gewertet werden.
Die Abgrenzung einer schizophrenen Erkrankung von
einer bipolaren Störung ist im Frühstadium beider Erkrankungen, das zahlreiche Überlappungen aufweist
(Correll et al., 2007), nicht leicht zu treffen. Initial finden
sich bei beiden Erkrankungen häufig depressive Verstimmung, Antriebsstörungen, sowie Kontakt- und Konzentrationsstörungen. Bei der bipolaren Erkrankung imponiert vor allem die affektive Symptomatik; eventuell
vorhandene psychotische Symptome, wie z. B. Größenoder Schuldwahn, sind im Allgemeinen stimmungskongruent. Während des schizophrenen Prodroms imponieren
eher ungewöhnliche Ideen oder auch psychotische Symptome, insgesamt gibt es jedoch viele Überschneidungen.
Beiden Erkrankungen gehen mehr oder weniger lange
Phasen unspezifischer Symptome, wie z. B. nachlassende
Leistungsfähigkeit, erhöhte Irritabilität oder affektive
Schwankungen voraus. Die SMD ist vom Vollbild einer
schizophrenen Psychose leicht abzugrenzen, deutlich geringer fällt jedoch die Trennschärfe in Bezug auf die
prodromale Symptomatik aus. Hier kann als Anhalt dienen, dass SMD zumeist bereits früh in der Kindheit beginnt, während sich Prodromalsymptome einer Schizophrenie zumeist erst in der Jugend/Adoleszenz zeigen.
Substanzmissbrauch kann sich ebenfalls in Symptomen äußern, die denen einer manischen Episode ähneln.
Zumeist lassen die Symptome jedoch nach Abklingen der
Wirkung des konsumierten Stoffes nach und es lässt sich
ein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Konsum
und der Symptomatik herstellen. Allerdings stellen
Suchterkrankungen eine sehr häufige Komorbidität
(Duffy et al., 2010) bei Patienten mit bipolaren Störungen
dar. Wichtig ist in diesem Zusammenhang eine ausführliche Anamnese bezüglich der Zeiten, in denen kein
Konsum stattfand. Treten bipolare Symptome auch unabhängig von der Einnahme auf, so ist das Vorliegen einer
affektiven Erkrankung wahrscheinlich.
Die Unterscheidung zwischen einer beginnenden
emotional instabilen Persönlichkeitsstörung und einer
bipolaren Störung kann vor allem aufgrund der Schnelligkeit der Phasenwechsel getroffen werden. Patienten mit
197
emotional instabilen Persönlichkeitszügen leiden unter
sehr schnell wechselnder Stimmung, oft schwankt diese in
Abhängigkeit von verschiedenen äußeren Stressoren
mehrfach täglich. Insgesamt zeigt sich ein chronischer
Verlauf im Gegensatz zum episodischen Charakter der
bipolaren Störung; es fehlen Phasen des relativen Wohlbefindens. Die Abgrenzung zur schweren affektiven
Dysregulation gelingt weniger leicht, vermutlich sind die
Übergänge zwischen diesen beiden Krankheitsentitäten
fließend. Beide Patientengruppen zeichnen sich durch
eine deutlich erhöhte Impulsivität in Verbindung mit
Stimmungsschwankungen und etwa Ängsten aus. Während SMD-Patienten ihre aggressiven Impulse vor allem
nach außen richten, zeigen emotional instabile Individuen
eher selbstverletzendes Verhalten. Auch wird die Diagnose der SMD in der Regel in der späten Kindheit gestellt, in dem die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
noch nicht angemessen erscheint.
Diagnostik bipolarer Störungen
Die Diagnose einer früh beginnenden bipolaren Störung erfolgt derzeit in der Regel klinisch, dies auch
deshalb, weil bislang in deutscher Sprache praktisch
keine validierten Instrumente zur Diagnosesicherung
vorliegen. Eine strukturiertere Möglichkeit stellt die
Verwendung eines diagnostischen klinischen Interviews wie z. B. des Kiddie-SADS-PL (Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for School Age
Children – Present and Lifetime Version ; Kaufman et
al. , 1997) dar, das zahlreiche Störungsbilder abdeckt
und sowohl mit den Eltern der Betroffenen, als auch mit
den Patienten selbst durchgeführt werden kann. Da
dieses Verfahren jedoch sehr umfangreich ist, ist die
Notwendigkeit für weniger aufwendige Screeningverfahren gegeben. Hier existiert bereits die Elternversion
der „Young Mania Rating Scale“ (Gracious, Youngstrom, Findling & Calabrese, 2002), deren deutsche
Fassung derzeit validiert wird.
Darüber hinaus gibt es erste Erfahrungen bei Jugendlichen mit einem Screeninginstrument für hypomane Phasen, der Hypomanie-Checkliste (HCL-32 ;
Holtmann et al. , 2009b).
Schwere Störungen der Affekt- und Verhaltensregulation können mittels eines Profils auf der Child
Behavior Checklist erfasst werden (Achenbach &
Edelbrock, 1983 ; Arbeitsgruppe Deutsche CBCL,
1998). Dieses Dysregulations-Profil ist gekennzeichnet
durch klinisch relevante Werte auf den Syndromskalen
“Ängstlich/depressiv”, “Aufmerksamkeitsprobleme”
und “Aggressives Verhalten” (Holtmann et al. , 2007;
Holtmann, 2008b). Dieses Risikoprofil erlaubt jedoch
allenfalls die Identifikation der Untergruppe von Patienten, die unter “severe mood dysregulation” leiden.
Ob Kinder mit diesem Risiko-Profil später bipolare
198
Yvonne Grimmer, Sarah Hohmann, Tobias Banaschewski und Martin Holtmann
Tabelle 1. Die wichtigsten Differentialdiagnosen zur früh beginnenden bipolaren Störung mit ihren Gemeinsamkeiten und
Unterschieden
Erkrankung
Gemeinsamkeiten
Unterschiede
Hyperkinetische
Störung
Gesteigerter Antrieb, Rededrang,
vermindertes Schlafbedürfnis
Chronischer Verlauf, Beginn in der frühen
Kindheit, affektive Symptomatik eher reaktiv bei
z. B. Schwierigkeiten im schulischen Bereich
Depression
Episodischer Verlauf, Beginn in der Jugend Keine manischen/hypomanen Phasen
Schizophrenie
Ähnliche Prodromalphase mit depressiver
Verstimmung, Antriebs-, Kontakt- und
Konzentrationsstörungen
Eher paranoide Wahninhalte, diese sind nicht
stimmungskongruent, affektive Beteiligung
möglich, aber nicht im Vordergrund
Substanzmissbrauch
Symptomatik kann die einer Manie/
Hypomanie imitieren
Klarer Zusammenhang der Symptome zum
Substanzkonsum, bei Abstinenz meist keine
Symptomatik
Emotional instabile
Stimmungsschwankungen, Suizidgedanken Chronischer Verlauf, Selbstverletzung, oft
Persönlichkeitsstörung
Trauma in der Vorgeschichte, kaum längere
Phasen relativen Wohlbefindens
Störungen entwickeln, ist sehr umstritten. Vermutlich
geht dieser Verhaltensphänotyp einher mit einem höheren Risiko für depressive Störungen, Substanzmissbrauch und Suizidalität im jungen Erwachsenenalter.
So kann die CBCL hilfreich in Bezug auf die Identifikation von schwer hyperkinetischen Patienten mit zusätzlichen affektiven Risikofaktoren sein, die im Verlauf eine engmaschige Betreuung benötigen. Zur Diagnosestellung einer jugendlichen bipolaren Störung
erscheint sie nicht hilfreich.
Kinder bipolarer Eltern
Besondere Aufmerksamkeit in Bezug auf die Prävention und Früherkennung des Auftretens einer bipolaren
Störung gebührt den Kindern von bereits an einer solchen Störung erkrankten Eltern, da diese in etwa 10 %
der Fälle im Laufe ihres Lebens ebenfalls eine bipolare
Störung entwickeln (Duffy, Grof, Robertson & Alda,
2000). Bei der Frage, ob Kinder psychisch kranker Eltern später selbst erkranken, spielen neben genetischen
Faktoren auch Risiko- und Schutzfaktoren in der familiären Umwelt eine entscheidende Rolle (WiegandGrefe, Peers, Plaß, Petermann & Riedesser, 2009). Tritt
bei den betroffenen Individuen zusätzlich eine Angsterkrankung in der Kindheit oder frühen Jugend auf, so
steigt das Risiko für die Entwicklung einer bipolaren
Erkrankung noch einmal deutlich an (Duffy et al. ,
2010). Bei diesen Kindern wird deshalb eine beobachtende Begleitung (“watchful waiting”) empfohlen.
Therapeutische Ansätze
Psychotherapie
Häufige Stimmungsschwankungen sind der wichtigste
Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf affektiver Störungen (Akiskal et al., 1995). Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist daher insbesondere eine verbesserte
Emotionsregulation. Es liegen derzeit keine etablierten
Psychotherapie-Manuale für jugendliche bipolare Störungen vor, weder für den engen, noch für den breiten
Phänotyp. Psychotherapeutisch orientiert man sich in der
Therapie der SMD sowie der klassischen bipolaren
Symptomatik daher zumeist an derzeit bereits für verwandte kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen
etablierten Verfahren und an Manualen für Erwachsene
und wendet so bereits vorhandene Bausteine für verschiedene Problembereiche an. So können zur Behandlung bei den Kindern mit SMD, welche zumeist auch an
einer hyperkinetischen Störung erkrankt sind, für ADHSKinder ausgerichtete Therapieprogramme herangezogen
werden (Döpfner et al., 1997; Waxmonsky et al., 2008;
Gerber-von Müller et al., 2009; Özmen, 2009). Auch
neuere Verfahren wie z. B. Neurofeedback scheinen erfolgsversprechend zu sein, da diese sich vor allem auf die
bei SMD Kindern deutlich erhöhte Impulsivität positiv
auswirken (Holtmann et al., 2009a). Zur Erarbeitung einer
besseren Affektregulation können Anleihen bei Bausteinen aus etablierten Programmen für Jugendliche gemacht
werden, etwa bei der dialektisch-behavioralen Therapie
für Adoleszente, die sich bei emotionaler Instabilität bewährt hat (DBT-A, in der deutschen Version von
Fleischhaker, Munz, Böhme, Sixt & Schulze, 2006) oder
dem SELBST-Programm (Rademacher, Walter & Döpf-
Früh beginnende bipolare Störungen, ADHS oder Störung der Affektregulation?
ner, 2002). Bei Jugendlichen mit dem engen Phänotyp
einer bipolaren Erkrankung ist die Anwendung einer interpersonellen Psychotherapie unter Berücksichtigung der
sozialen Rhythmik (social-rhythm-therapy; Frank, Swartz
& Boland, 2000, Modifikation für Jugendliche nach
Hlastala & Frank, 2006) zu erwägen, die im Kern auf die
Wiederherstellung eines strukturierten, haltgebenden
Alltags und Tagesrhythmus zielt.
Pharmakotherapie
Es existieren derzeit nur wenige spezifische therapeutische Ansätze für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit bipolaren Störungen. Empfohlen wird bei
jugendlichen Patienten, die eine klassisch bipolare
Symptomatik zeigen, eine stimmungsstabilisierende
Therapie mit einem atypischen Antipsychotikum, wie
z. B. Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol, oder eine sog.
Phasenprophylaxe, etwa mit Valproat, Lamotrigin oder
Lithium (Smarty & Findling, 2007). Da es mit diesen
Medikamenten jedoch nur wenige Erfahrungen im Kindes- und Jugendalter gibt und z. T. mit deutlichen Nebenwirkungen zu rechnen ist, ist eine Behandlung nur bei
strenger Indikationsstellung zu rechtfertigen (Vloet &
Hagenah, 2009). Die prophylaktische Behandlung von
nicht-symptomatischen Kindern, die aufgrund genetischer Belastung zu der Hochrisikogruppe zu rechnen sind,
ist abzulehnen.
Patienten mit schwerer affektiver Dysregulation
scheinen dagegen (entgegen früherer Befürchtungen) die
klassischerweise bei hyperkinetischer Störung eingesetzte
Stimulanzientherapie gut zu tolerieren und auch hinsichtlich der Affektregulation davon zu profitieren, ohne
dass hierdurch manische Phasen begünstigt würden (Waxmonsky et al., 2008).
Schlussfolgerungen für die Praxis
Das klassische Bild bipolarer Störungen wird in der
deutschen Versorgungswirklichkeit im Jugendalter wenig
und in der Kindheit praktisch gar nicht gesehen. Da aber
bis zu ein Drittel der bipolaren Erkrankungen vor dem 18.
Lebensjahr beginnt, sollten wir – bei aller Skepsis gegenüber dem „Bipolar-Boom“ – einer selbstkritischen
Überprüfung nicht ausweichen und unsere Bemühungen
zum Verständnis früher Symptome einer manisch-depressiven Erkrankung verstärken. Folgende praktische
Handlungsempfehlungen sind derzeit als Orientierung
hilfreich:
• Bei der Diagnostik früher bipolarer Störungen sollte
weiterhin vorrangig auf das Auftreten von abgrenzbaren Episoden mit eindeutigen Stimmungsänderungen und begleitenden Veränderungen von Verhalten
und Kognition geachtet werden. Liegen derartige
199
Episoden nicht vor, sollte auch keine bipolare Störung
diagnostiziert werden.
• Führen depressive Störungen zur Vorstellung, muss
immer auch nach hypomanen Symptomen gefragt
werden, die meist nicht spontan berichtet werden.
Manisch-depressive Erkrankungen in der Familie
sollten regelhaft direkt erfragt werden, wobei oft nur
depressive und sehr ausgeprägte manische Phasen erinnert werden und der Begriff “bipolar” den Familien
meist nicht vertraut ist. Hilfreich ist es eher von ausgeprägten “Hochs” und Tiefs” zu sprechen.
• Die als affektive Dysregulation oder „severe mood
dysregulation“ bezeichnete Symptomatik sollte nicht
im Sinne einer früh beginnenden bipolaren Störung
interpretiert werden. Die an affektiver Dysregulation
leidenden Kinder entwickeln im jungen Erwachsenenalter nicht klassische bipolare Störungen, sondern
eher eine depressive Symptomtik, antisoziale Störungen, Substanzmissbrauch und suizidale Krisen (Baroni et al., 2009). Allerdings bedarf die Hochrisikogruppe mit einem Mischbild aus ADHS und begleitender affektiver Dysregulation stärkerer Beachtung,
insbesondere bei der Entwicklung geeigneter psychound pharmakotherapeutischer Ansätze. Diese Kinder
und Jugendlichen und ihre Familien sollten langfristig
aufmerksam begleitet werden.
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Dr. Yvonne Grimmer
Dr. Sarah Hohmann
Prof. Dr. Dr. Tobias Banaschewski
PD Dr. med. Martin Holtmann
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
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PD Dr. med. Martin Holtmann
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