Evaluierung der Hakenplatte bei Luxationen der Articulatio

Diplomarbeit
Evaluierung der Hakenplatte bei Luxationen der
Articulatio acromioclavicularis und lateralen
Claviculafrakturen
eingereicht von
Isidora Dautovic
Geb. Dat.: 07.05.1983
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Graz
unter der Anleitung von
Ao. Univ.-Prof. Dr.med.univ. Wolfgang Grechenig
Ass.-Prof. Dr.med.univ. Wolfgang Pichler
Graz im Mai 2012
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und
ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht
verwendet habe und die benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich, den entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Die Arbeit wurde bisher weder in gleicher noch in ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht.
Linz, am 19. Juni 2012
Unterschrift
Danksagung
In diesem Zuge möchte ich mich beim Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz für die Bereitstellung der Präparate, sowie bei Assoc.
Prof. Dr. med. univ. Annelie-Martina Weinberg für die freundliche Unterstützung, bei der Implantation der Hakenplatten und Vermessung dieser, herzlich bedanken.
Ein großer Dank gilt Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Wolfgang Grechenig für
die Betreuung, Hilfestellung bei der Spezifikation des Themas und die Korrektur dieser Arbeit. Weiters richte ich meine Danksagung an Fr. Evelyne
Schleifer für ihre organisatorischen Fähigkeiten.
Außerdem bedanke ich mich bei der unfallchirurgischen Abteilung des Helios Klinikum Berlin-Buch für ihre tatkräftige Unterstützung während meines
Praktikums, Erweiterung und Festigung meines Wissens und für die großartige Möglichkeit bei Operationen zu assistieren.
Ein besonderer Dank gebührt meinen Eltern Ahmet und Vesna Dautovic,
sowie meinen Brüdern Daniel und Serif. Ohne dessen Hilfe hätte ich mein
Studium an der Medizinischen Universität Graz nicht so erfolgreich absolviert, da sie meine finanziellen, organisatorischen und privaten Herausforderungen enorm erleichtert haben.
Für die Erstellung einer wissenschaftlichen Arbeit sind neben Fachkenntnis
auch Fähigkeiten im Bereich der Technik und Statistik gefragt. Ich schätze mich daher glücklich solche talentierte Personen zu meinem engerem
Vertrauenskreis zählen zu können und möchte hier zwei von ihnen besonders hervorheben. Bei meiner Freundin Mag. Cornelia Priesner und meinem
Partner Dipl.-Ing. Ky Thuong Luong bedanke ich mich, nicht nur für die Unterstützung bei dieser Arbeit, sondern auch für die Unterstützung in allen
anderen Lebensbereichen.
I
Zusammenfassung
Einleitung
Die AC-Gelenk Luxationen machen 12% aller Schultergürtelverletzungen
aus und sind sehr typisch im Sport bei einem Sturz auf den abduzierten Arm
oder direkter Krafteinwirkung auf die Schulter. Diese können nach Tossy
und Rockwood klassifiziert werden, was das weitere Vorgehen, die Therapie
betreffend, beeinflusst. Allgemein sind konservative Therapiemethoden bei
Rockwood/Tossy I-II Verletzungen empfohlen und operative bei Rockwood
IV-VI. Tossy/Rockwood III Läsionen sind Bestandteil einer Diskussion und
werden individuell entschieden.
Material und Methoden
Am Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz wurden Messungen an 50 Knochenpräparaten durchgeführt. Dabei wurden Hakenplatten in 3 Tiefen (12 mm, 15 mm und 18 mm), an die jeweilige Anatomie der
Clavicula und des Acromions passend, gewählt und mittels Kortikalisschrauben an die Clavicula befestigt, sodass es zu einer Reposition im AC-Gelenk
kommt. Danach wurden 4 Punkte abgemessen, welche die Problemstellen
des Implantats beherbergen. Diese beinhalten den Abstand der Acromionunterfläche zum Winkel der Hakenplatte zwischen dem vertikalen und horizontalen Anteil des Hakens, der zur Auslösung eines Impingementsyndroms
beitragen kann. Weitere gemessene Strecken sind diejenige von der Acromionunterseite zur Spitze des Hakens und vom Acromionaußenrand zur
Hakenspitze. Diese beiden können für die Osteolyse der Acromionunterfläche verantwortlich gemacht werden. Der vierte Abstand zieht sich von der
II
Clavicula bis zum Schaft des Implantats, welcher für Hautirritationen, Entzündungsprozesse und neurovaskuläre Versorgung eine Rolle spielt. Diese
konnten statistisch für die jeweilige Hakenplattendimension, sowie zusammengefasst, ausgewertet werden.
Ergebnisse
Der mittlere Abstand zwischen Acromion und dem Hakeninnenwinkel beträgt 10,68 mm mit einer Standardabweichung von 2,287 mm. Die Strecke
zwischen der Hakenspitze und Acromion ist im Durchschnitt 3,81 mm lang
und weist eine Varianz von 1,511 mm auf. Die durchschnittliche Länge von
der Hakenspitze bis zum Acromionaußenrand ist 13,88mm mit einer Abweichung von 3,685 mm. Der letzte Abstand von der Clavicula zum Plattenschaft ist 4,86 mm mit einer Varianz von 2,082 mm.
Fazit
Die Hakenplatte stellt eine standardisierte Methode der operativen Versorgung der AC-Gelenk Luxation vom Typ Tossy/Rockwood (III), IV und V dar.
Diese hat ihre Nachteile, die sich in den Messungen widerspiegeln. Das Impingementsyndrom kann durch das Hineinragen eines Materials von 10,68 mm
ausgelöst werden. Durch das Platzieren des Hakens dorsal des AC-Gelenkes
kann dieses verhindert werden. Die Operationsmethode ist minimal invasiv,
wodurch es zu einer kürzeren Heilungszeit, geringeren Komplikationen einer
Entzündung, sowie Verringerung der Gefahr einer hypertrophen Narbe
kommt. Mit einer guten Stabilisierung im Gelenk, kann früher mobilisiert
werden und somit der Verlust des Range-Of-Motion verringert werden. Diese
Arbeit zeigt die Abstände gewisser Problempunkte auf. Mittels Plattenformoptimierung, wobei der Winkel > 90° zwischen dem horizontalen und vertikalen Anteil des Hakens gewählt wird, könnte die Impingementsymptomatik
eventuell verhindern. Dadurch könnte das Problem der unvollständigen
Gelenkreposition auftreten. Die genannten Problematiken sind zu beachten und
müssen in einer weiteren Studie analysiert werden.
III
Abstract
Introduction
Acromioclavicular joint dislocations are 12% of all shoulder girdle injuries.
They are typical sports injuries as a consequence either of a fall on an elongate arm or a force impact directly towards the shoulder. Those acromioclavicular joint dislocations can be classified by Tossy or Rockwood, which
will point to the further treatment process. In general conservative therapy methods are broadly recommended for Rockwood/Tossy II injuries and
operative methods for those which are classified as type Rockwood IV-VI.
Rockwood/Tossy III injuries require a closer review and therefore the correct
treatment needs to be discussed individually.
Material and methods
Several measurements have been taken on 50 different bone supplements
at the Institute of Anatomy at the Medical University of Graz, where hook
plates with three different dimensions have been considered. Depended on
the anatomy of clavicle and acromion the used depths were 12 mm, 15 mm
and 18 mm respectively. The hook plates were fixed with corticalis screws in
the clavicle in order to restore the original position of the acromioclavicular
joint.
Following most problematic points have been chosen for measurements and
statistical evaluation:
• The distance from the undersurface of the acromion to the angle between the vertical and horizontal part of the hook. This distance can
IV
lead to the activation of an impingement syndrom.
• The distance from the undersurface of the acromion to the top of the
hook. The distance here can be responsible for the osteolysis of the
undersurface of the acromion.
• The distance from the outer edge of the acromion to the top of the
hook. Again, this distance can lead to the same symptom.
• The distance between the clavicle and the shaft of the implant. This
distance can be responsible for skin irritation, inflammations and neurovascular supply.
Results
The average distance between acromion and interior angle of the hook is
10,68 mm with a standard deviation of 2,287 mm. The average distance between the top of the hook and acromion is 3,81 mm with a standard deviation
of 1,511 mm. The avarage length from top of the hook to the outer edge of
acromion is 13,88 mm with a standard deviation of 3,685 mm. The average
distance between clavicle and shaft of the implant is 4,86 mm with a standard deviation of 2,082 mm.
Conclusion
The hook plate is used commonly as an operative treatment for acromioclavicular joint dislocation of type Tossy/Rockwood (III), IV and V. There are
a few drawbacks, which are reflected and explained by the measurements.
The hooks stick into the subacromial space on average by 10,68 mm, which
is too much in many cases and therefore leads to impingement syndrom.
By placing the hook dorsal to acromioclavicular joint this problem could be
avoided.
The hook plate operation method is minimal invasiv, which leads to a shorter
healing time, lowering the complication rate of an inflammation and reduces
the risk of a hypertrophic scar. As the joint is very well stabilized an early
V
mobilisation can be started. Therefore it comes to a minor loss of RangeOf-Motion.
This work points out the problematic distances of the hook plate operation
method. A possible solution of the problems requires a change at the shape
of the hook plate. An angle over 90° between the horizontal and vertical part
of the hook, may prevent the impingement syndrom. However this change
of the angle could lead to an imperfect joint reposition. The mentioned suggestion needs further studies to evaluate the relevance.
VI
Inhaltsverzeichnis
Danksagung
I
Zusammenfassung
II
Abstract
IV
Abbildungsverzeichnis
X
1 Einleitung
1.1 Anatomie der Clavicula . . . . . . . . . . . . .
1.1.1 Beschreiben wir das Schlüsselbein von
lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2 Die Lage der Clavicula . . . . . . . . . .
1.1.3 Die Entwicklung der Clavicula . . . . . .
1.1.4 Vergleichende Anatomie . . . . . . . . .
1.2 Anatomie der Scapula . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1 Die Bänder des Schulterblattes . . . . .
1.3 Die Gelenkverbindungen der Clavicula . . . . .
1.4 Schultereckgelenksprengung . . . . . . . . . .
1.4.1 Äthiologie . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.4 Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.5 Sonographie . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.6 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.8 Operative Therapiemethoden . . . . . .
1.4.9 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . .
1.4.10 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . .
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medial
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1.5
Komplikationen nach AC-Gelenk Luxationen
1.5.1 Arthrose der Art. acromioclavicularis .
1.5.2 Subacromiales Impingementsyndrom
1.6 Claviculafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6.1 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . .
1.6.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . .
1.6.5 Therapie der lateralen Claviculafraktur
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2 Material und Methoden
2.1 Vermessung der Hakenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 LCP Clavicula Hakenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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35
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2.2.1 Operationsvorgehen . . . . . . . . .
2.2.2 Behandlung der AC-Gelenk Luxation
2.2.3 Implantatentfernung . . . . . . . . .
2.2.4 Vor- und Nachteile der Hakenplatte .
2.3 Statistische Auswertung . . . . . . . . . . .
2.4 Resultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4.1 Hakenplatte 12 mm . . . . . . . . .
2.4.2 Hakenplatte 15mm . . . . . . . . . .
2.4.3 Hakenplatte 18mm . . . . . . . . . .
2.4.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . .
2.5 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.1 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literaturverzeichnis
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VIII
Abbildungsverzeichnis
1.1 Die Clavicula weist individuelle Unterschiede in ihrer Form auf
[39] [29] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2 Anatomie der Clavicula [5] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3 Anatomie der Scapula. Ansicht von hinten [39] . . . . . . . .
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1.10
1.11
1.12
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6
8
Anatomie der Scapula. Ansicht von vorne [39] . . . . . . . . .
8
Darstellung des Schultergürtels von lateral [15] . . . . . . . .
9
Schultergürtel von ventral [27] . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
AC-Gelenk, Fornix humeri. Anatomische Darstellung von ventral [29] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Klassifikation der AC-Gelenk Luxation nach Tossy und Rockwood [27] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte
bei der augmentierten Naht mit resorbierbarem Material [41]
21
Schemazeichnung der Implantatlage in der Transversalebene
[16] [41] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Vorgehen beim Setzen einer Bosworth Schraube: a Vorboh- ren
eines 4,5er Bohrlochs in der Klavikula, b Bohren des 3,2er
Schraubenlochs im Korakoid über eine Steckbohrbüchse, c
Längenmessung und Schneiden eines 6,5er Gewindes, d Eindrehen einer 6,5er Schraube mit Unterlagscheibe [41] . . . . 23
a: präoperativer Röntgenbefund (nebenbefundlich zeigt sich
eine Tendinitis calcarea); b: postoperativer Röntgenbefund
nach lateraler Clavicularesktion [27] . . . . . . . . . . . . . . 26
Resektion des lateralen Klavikulaendes und Fesselung mit
dem Lig. coracoacromiale.[42] . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1 Abstand Innenwinkel der Hakenplatte zur Acromionunterseite
2.2 Abstand Hakenspitze zum Außenrand des Acromions . . . .
IX
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2.3
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Abstand Hakenspitze zur Acromionunterseite . . . . . . . . .
Abstand Implantatschaft zur Clavicula . . . . . . . . . . . . .
Hakenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kolmogorov-Smirnov Anpassungstest . . . . . . . . . . . . .
SPSS Statistikauswertung bei 12 mm . . . . . . . . . . . . .
SPSS Statistikauswertung bei 15 mm . . . . . . . . . . . . .
SPSS Statistikauswertung bei 18 mm . . . . . . . . . . . . .
SPSS Statistikauswertung über alle Hakenplatten . . . . . .
X
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Kapitel 1
Einleitung
AC-Gelenk Verletzungen sind sehr typisch im Sport. Bei einem Sturz mit abduziertem Arm können Distorsionskräfte auf das Schultereckgelenk übertagen werden, sodass es zur Ruptur einer oder mehrerer Bänder (Lig. conoideum, Lig. trapezoideum, Lig. acromioclaviculare) kommen kann.
In der Literatur wurden oft die konservativen vs. operativen Therapien verglichen. Dabei ist zu beachten, dass durch die operative Behandlung das Problem des Claviculahochstandes („Klaviertastenphänomen“) behoben wird.
Auch eine frühere Mobilisierung ist möglich und die Langzeitergebnisse, die
Mobilität betreffend, sind sehr gut, wenngleich operative und konservative
Verfahren vergleichbare klinische Ergebnisse liefern.
Ob eine Operation in Frage kommt , hängt vom Ausmaß der AC-Gelenk
Verletzung ab. Dafür wurden zwei Arten der Klassifikation beschrieben. Gemeinsam ist, dass sowohl ab Tossy III als auch ab Rockwood IV ein operativer Eingriff empfohlen wird. Das Ziel der Arbeit ist es, verschiedene operative Eingriffe miteinander zu vergleichen und deren Vor- und Nachteile aufzuführen. Anhand 50 Leichenpräparaten wurde die Hakenplatte, als eine der
möglichen operativen Therapien vermessen, wobei bestimmte anatomische
Landmarken berücksichtigt wurden.
Die Hakenplatte eignet sich durch ihre Form sowohl bei AC-Gelenk Verletzungen, als auch bei distalen Claviculafrakturen, zur Therapie.
Diese Arbeit wird in zwei Teilen gegliedert. Im ersten Teil wird die Anatomie
der Clavicula, Scapula und des Schultereckgelenkes beschrieben. Weiters
1
wird auf die Klassifikation der AC-Gelenkverletzungen, sowie der lateralen
Claviculafrakturen, als eine weitere Indikation für die Hakenplatte, und die
Behandlungen dieser eingegangen. Der zweite Teil beschreibt die Messungen des AC-Gelenkes mit der Hakenplatte, ihre Vor- und Nachteile im Vergleich zu anderen operativen Methoden, sowie zur konservativen Behandlung. Weiters wird auch auf die Indikationsstellung zur Hakenplatte eingegangen. Die Vermessungen bestimmter anatomischer Landmarken sollen
die Lage des Implantats im Subacromialraum dokumentieren und eventuell
zur Optimierung der Plattenform dienen. Das Ergebnis soll die Problematik
der Form der Hakenplatte und des Impingementsyndroms aufzeigen, sowie Anregungen zur Optimierung der Hakenplattenform an die Anatomie
der Clavicula, des Acromions und besonders des subacromialen Raumes
liefern.
1.1
Anatomie der Clavicula
[30][39]
„Die Clavicula hat ihren Namen von einem Stab, der, Clavis genannt, bei den
Römern zur Bewegung eines, als Spielzeug dienenden Reifens, verwendet
wurde.“(Hyrtl)[30]
Die Clavicula ist ein leicht „S“-Förmig gebogener Knochen mit einer starken
Variabiliät, die Länge, Breite und Krümmung betreffend. Je nach Geschlecht
und Größe variieren diese Maße. Diverse Anatomiebücher zeigen einen
deutlichen Unterschied zwischen den Schlüsselbeinformen. (Abb.: 1.1(a),
Abb.: 1.1(b), Abb.: 1.1(c)) Um sich aber auf eine Größe festzulegen, können
wir sagen, die Clavicula ist fingerbreit und zeigt eine Länge von 12-15 cm.
Diese liegt sehr oberflächlich, direkt unter der gut verschieblichen Haut und
dem dünnen Platysma, sodass sie in ihrer ganzen Länge gut tastbar ist.
Die mediale Hälfte der Clavicula ist nach vorn konvex gebogen, nimmt zwei
Drittel der Länge in Anspruch und die Form des Brustkorbes an. Am Ende
befindet sich die Facies articularis sternalis. Diese dreieckige und sattelförmige Gelenkfläche bildet zusammen mit der Facies acromialis clavicularis
des Sternums, das Sternoclaviculargelenk. Die Extremitas sternalis ist stärker ausgebildet, von konkav-konvexer Form und bildet beinahe ein Dreieck.
2
(a)
(b)
(c)
Abbildung 1.1: Die Clavicula weist individuelle Unterschiede in ihrer Form
auf [39] [29]
3
Bei muskulösen Menschen ist diese besonders verdickt. Die laterale Hälfte
dagegen ist nach vorn konkav gebogen. Die Extremitas acromialis ist von
oben nach unten hin abgeplattet und breit, bildet eine ovale Form und ist vertikal gestielt. Am Ende dieser befindet sich die Facies articularis acromialis
mit der leicht konvexen Gelenkfläche zur Verbindung mit dem Acromion des
Schulterblattes. Hier befindet sich das Acromioclaviculargelenk. Das Mittelstück der Clavicula ist kräftig, aber schmächtig und übernimmt die Rolle des
Schaftes eines Röhrenknochens.
Der Schaft und die Extremitas acromialis haben cranial und caudal eine
Fläche, sowie ventral und dorsal eine Kante. Bei der Extremitas sternalis
verlaufen sich der dorsale Rand in die hintere Fläche des Schaftes und der
ventrale in die vordere Fläche. (Abb. 1.2)
1.1.1
Beschreiben wir das Schlüsselbein von medial nach
lateral
An der ersten Rippe zugewandten, unteren Seite der Clavicula, findet sich
eine längliche Vertiefung, die Tuberositas costalis oder die Impressio lig. costoclavicularis. Hier setzt das kräftige Lig. costoclaviculare an, welches zu
der ersten Rippe zieht. Gleich danach schließt sich lateral eine Furche, der
Sulcus subclavius, für die Ansatzsehne des M. subclavius an. Weiter lateral findet sich ein Foramen nutricium. Nahe dem acromialen Ende befindet
sich eine flächenhafte raue Stelle für die kräftige Bandverbindung zum Proc.
coracoideus hin. Hier setzt das Lig. coracoclaviculare an. Diese Stelle wird
gegliedert in ein Tuberculum conoideum für das Lig. conoideum und die Linea trapezoidea für das Lig. trapezoiduem. Die beiden Ligamente bilden
zusammen das Lig. coracoclaviculare. Der mittlere Teil der Clavicula bildet
eine Brücke und somit einen Schutz für die Gefäße und Nerven, die von
Hals in die Achselhöhle ziehen.
1.1.2
Die Lage der Clavicula
In Ruhestellung nimmt sie eine horizontale Lage ein. Bei kräftig ausgebildeter Schultermuskulatur steht sie lateral etwas höher als medial. Beim Asthe4
niker mit schwacher Muskulatur findet sich dagegen ein lateraler Abfall. Als
Strebepfeiler hat sie die Funktion, die Schulter in der richtigen Entfernung
zum Rumpf zu halten und somit eine uneingeschränkte Schwingung des
Armes zu ermöglichen.
1.1.3
Die Entwicklung der Clavicula
In der 6. Keimlingswoche entsteht das Mittelstück der Clavicula, als erster Knochen des Menschen, direkt aus dem Bindegewebe.[13] Es ist nicht
knorpelig präformiert.[30] Die Extremitas sternalis und acromialis werden
zunächst knorpelig angelegt und verknöchern sekundär. [23][12][30] In der
Clavicula findet sich nur eine Epiphyse, die erst im Alter von 18-20 Jahren
auftritt und gegen das 25. Lebensjahr mit dem Körper verschmilzt. Beim angeborenen Fehlen der Clavicula können die Schultern vor der Brust zusammengeführt werden. Es ist ein Zusammenhang zwischen der Ossifikation
des Schlüsselbeines (kongenitaler Schlüsselbeindefekt, in der Regel doppelseitig) und der der Schädelknochen nachgewiesen worden.[38] Im Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen Abt. 2, von Rauber/Kopsch (12.
Auflage 1922) ist von 13 in 22 Fällen die Rede.„[30] Zur Erklärung erinnert
J. W. Hultkranz an den Umstand, dass die beiderlei Ossifikationen (Schädel
und Schlüsselbein) im zweiten Fetalmonat beginnen.“[17][30] Claviculafrakturen sind oft in der Mitte des Schlüsselbeines vorzufinden. Hierbei wird die
Schulter durch das Gewicht des Armes herabgezogen und der Arm durch
das Übergewicht der Innenrotatoren nach innen rotiert.
1.1.4
Vergleichende Anatomie
Der Schultergürtel der Säugetiere muss als sekundär aufgefasst werden.
Die primäre Verbindung zum Rumpf geschieht durch der Proc. coracoideus.
Dieser stellt den ventralen Teil des Schultergürtels dar, die Scapula den dorsalen Teil. Eine einheitliche Knorpelanlage ist der Ursprung beider. [30] Bei
Säugetieren, deren vordere Extremität frei bewegt werden kann, ist die Clavicula stark ausgebildet. Dies sind vor allem fliegende, kletternde und grabende Tiere. Bei den anderen kann sie vollkommen fehlen oder rudimentär
angelegt sein. Tiere, die die vordere Extremität ausschließlich zum Gehen
5
Abbildung 1.2: Anatomie der Clavicula [5]
benutzen (Huftiere), haben keine Clavicula. Bei Katzen finden wir nur eine
Extremitas acromialis. [39] Je weniger der Proc. coracoideus ausgebildet
ist, desto größer ist die Bedeutung der Funktion der Clavicula.
1.2
Anatomie der Scapula
[30][39]
Scapula = das Schulterblatt = die Schaufel
Die Scapula ist ein platter und leicht konkaver Knochen mit der Form eines
Dreiecks. Es werden drei Ränder beschrieben: die Margo vertebralis oder
medialis ist der Wirbelsäule zugewandt und länger, die Margo axillaris oder
lateralis ist kürzer und zeigt von oben nach unten schräg zur Achselhöhle,
sowie die Margo superior mit der Incisura scapulae, welche am schärfsten
und kürzesten ist und parallel und dorsal zur Clavicula zieht. Weiters finden
sich noch drei Winkel. Der Angulus inferior (zwischen Margo vertebralis und
axillaris), medialis (zwischen Margo vertebralis und superior) und lateralis
(zwischen Margo superior und axillaris).
Die Facies costalis ist die vordere, leicht konkave Fläche. Diese ist den
Rippen zugewandt und mit Lineae musculares, als Ursprungsort für den
M. subscapularis, gezeichnet. (Abb.: 1.4) Die Facies dorsalis weist als hintere Fläche gegen den Rücken und wird durch die Spina scapulae in die
kleinere, obere Fossa supraspinata und größere, untere Fossa infraspinata geteilt.(Abb.: 1.3) Die beiden Fossae dienen jeweils dem gleichnamigen
Muskel, M. supraspinatus beziehungsweise infraspinatus als Ursprung. Hält
6
man den Knochen gegen das Licht, scheint dieses transparent durch die
beiden Fossae und die Lineae zeichnen dunkle Linien.
Die Spina scapulae, der Schulterkamm, beginnt mit der Basis spinae, nahe dem Angulus superior, welche eine dreieckige Fläche bildet, und zieht
nach lateral, zum Acromion, wobei sie an Höhe zunimmt. Dieser platter und
mächtiger Fortsatz bildet das Dach über das Schultergelenk und schützt
es von oben und hinten. Am oberen Rand des Acromions befindet sich eine Gelenkfläche, welche zur Verbindung mit der Clavicula dient. Die Facies
articularis acromii hat eine kleine ovale, leicht konkave Form und bildet zusammen mit der Facies articularis acromialis der Clavicula die Art. acromioclavicularis, den höchsten Punkt der Schulter! Das Acromion ist in seiner
gesamten Ausdehnung tastbar und eignet sich somit als guter Bezugspunkt
in der Klinik. Der Schulterkamm hat seinen Ursprung von der Basis spinae
bis zum Collum scapulae.
Der Angulus superior oder medialis ist der oberste Rand des Schulterblattes. Dieser ist kaum tastbar, da er durch den kräftigen M. trapezius verdeckt
ist. Am unteren Ende des Schulterblattes befindet sich der abgerundete und
gut tastbare Angulus inferior. Lateral bildet sich der kräftige, gegen die Achselhöhle zeigende, Angulus lateralis. In einem Winkel von beinahe 90° trägt
dieser die Cavitas glenoidalis. Diese Gelenkpfanne für den Humeruskopf
ist leicht konkav und birnenförmig. An ihrem oberen, schmalen Teil befindet sich ein Vorsprung, das Tuberculum supraglenoidale, welche als der
Ursprungsort für die Sehne des langen Bicepskopfes dient. Unterhalb der
Gelenkfläche, direkt am Margo axillaris, finden wir eine Aufrauung, das Tuberculum infraglenoidale, als Ursprung für einen Teil der Sehne des Caput
longum M. triceps brachii. Medial, einen Stamm für die Gelenkpfanne bildend, befindet sich das Collum scapulae.
Vom Margo superior zieht nach lateral von der Incisura scapulae, fast senkrecht mit einer kräftigen Wurzel, der Proc. coracoideus. Dieser Rabenschnabelfortsatz ist stark abgeplattet, verläuft zunächst nach ventral und biegt
bald rechtwinkelig, mit einem scharfen Knick nach lateral ab und endet dann
abgerundet. An seiner Spitze findet sich der Ursprung des Caput brevi M.
biceps und des M. coracobrachialis. Weiters dient der Proc. coracoideus als
Ansatz für den M. pectoralis minor. Er schützt zusammen mit dem Acromion
das Schultergelenk von oben. Die Flächen beider stehen in einem rechten
7
Abbildung 1.3: Anatomie der Scapula. Ansicht von hinten [39]
Abbildung 1.4: Anatomie der Scapula. Ansicht von vorne [39]
Winkel zueinander und bilden das Schulterdach. (Abb.: 1.7) Das Schultergelenk wird vom Acromion um etwa 4 cm und vom Proc. coracoideus um
etwa 2 cm überragt. M. deltoideus bedeckt mit seinen vorderen Fasern den
Proc. coracoideus, jedoch kann dieser von der Mohrenheim Grube (Trigonum deltoideumpectorale) in der Tiefe getastet werden. Am Margo superior befindet sich noch die Incisura scapulae, kurz vor der Basis des Proc.
coracoideus. Diese Incisura ist meistens eine Einkerbung und wird durch
das Lig. transversum scapulae superius von oben bedeckt, durch welche
oft den N. suprascapularis durchtritt und zur Fossa supraspinata zieht. In
manchen Fällen kann dieser Einschnitt auch als ein knöchernes Loch ausgebildet sein.
1.2.1
Die Bänder des Schulterblattes
1, Lig. transversum scapulae superius zieht über die Incisura scapulae. Darunter verläuft der N. suprascapularis, darüber die A. suprascapularis. Beide
ziehen zu der gleichnamigen Fossa suprascapularis.
8
Abbildung 1.5: Darstellung des Schultergürtels von lateral [15]
Abbildung 1.6: Schultergürtel von ventral [27]
2, Lig. coracoacromiale spannt sich zwischen dem Acromion und dem Proc.
coracoideus platt aus. Dieses Band, das Acromion und der Rabenschnabelfortsatz, sowie der M. deltoideus, der darüber verläuft, bilden zusammen
die Fornix humeri (Abb.: 1.7) oder das Schulterdach. Das Schutzdach der
Schulter bremst die Seit-, Vor- und Rückbewegungen des Armes und wirkt
wie ein Widerstand bei einer kranialen Stauchung der Schulter, wie dies
zum Beispiel bei einer Fortbewegung auf allen Vieren der Fall ist.
1.3
Die Gelenkverbindungen der Clavicula
[30][39]
Die Clavicula ist mit zwei Gelenken mit dem Schultergürtel verbunden: (Abb.:
1.5, Abb.: 1.6)
1. Die Articulatio sternoclavicularis
2. Die Articulatio acromioclavicularis
9
Art. sternoclavicularis
Die artikulierenden Flächen, die Facies articularis sternalis der Clavicula
und die Incisura clavicularis sterni des Sternums sind sattelförmig, individuell sehr verschieden und, durch ihre Form bedingt, inkongruent. Die Facies
articularis sternalis überragt mit ihrer Sattelform die Gelenkfläche der Incisura clavicularis sternii ventral, dorsal und kranial. Die letztere hat ebenfalls
die Form eines Sattels und ist dorsalwärts gerichtet.
Beide Gelenkflächen sind faserknorpelig überzogen, wobei dieser Überzug
am Sternum gleichmäßig 1-1,5 mm dick ist, an der Clavicula hingegen unregelmäßig, und zwar oben medial 2,5 mm und unten lateral 0,5 mm breit
ist. Da diese Inkongruenz überwunden werden muss, befindet sich ein ca.
3-5 mm dicker, konkav-konvexer Discus articularis zwischen den beiden Gelenkflächen. Dieser dient auch als Unterteilung der Articulatio in zwei Kammern und hat eine federnde Funktion, welche in der Armbewegung eine
große Rolle spielt.
Die Kapsel ist schlaff, aber dickwandig und wird ventral und dorsal durch
besondere Faserzüge verstärkt, wobei eine Schwachstelle an der vorderen
unteren Ecke entsteht.
Verstärkungsbänder
a, Das Lig. sternoclaviculare anterius hemmt durch die Verstärkung der
vorderen Gelenkkapsel die übermäßige Retroversion der Schulter.
b, Das Lig. sternoclaviculare posterius verstärkt die hintere Seite der Kapsel
und ist schwächer ausgebildet.
c, Das Lig. costoclaviculare zieht als ein kräftiger Faserzug von der unteren
Fläche der Clavicula zum Knorpel der 1. Rippe. Durch seine starke Ausprägung hemmt es sowohl das Anheben, als auch die Ante- und Retroversion
des Schlüsselbeines.
d, Das Lig. interclaviculare ist in seiner Stärke sehr variabel ausgebildet,
spannt sich vom oberen Rande des medialen Ende zwischen der beiden
Claviculae und hemmt die Senkung des Schlüsselbeines.
10
Mechanik Da die Art. sternoclaviculare einem Kugelgelenk entspricht, hat
es drei Bewegungsgrade.„Es ist, wenn man will, ein ungenaues Kugelgelenk, nur ist eine willkürliche isolierte Kreiselung in ihm beim Lebenden ausgeschlossen.“(R.Fick) [30] Eine Anhebung um etwa 50° und eine Absenkung um ca. 5° sind möglich. Weiters können Ante- und Retroversion von
jeweils 30° durchgeführt werden, sowie eine Rotation, unter der Bedingung
der Beteiligung der Scapula, um ebenfalls 30°.
Innervation Die Gefäßversorgung übernehmen die A. und V. mammaria
int. und die nervale Innervation geschieht über die beiden medialen Nn.
supraclaviculares.
Klinik Durch die starke Beanspruchung des Gelenks sind Abnutzungen
häufig. Auch andere Veränderungen durch diverse Erkrankungen, wie Lues
und Tuberkulose können stattfinden. Luxationen hingegen sind eher in seltenen Fällen möglich und können nach vorne, hinten und oben erfolgen,
wobei es bei den beiden letzten oft zu Kompressionen wichtiger Gefäße
des Halses kommen kann.
Articulatio acromioclavicularis
Die gelenkbildenden Flächen sind die Facies articularis acromialis der Clavicula und die Facies articularis acromii des Acromions des Schulterblattes.
Die Variabilität der Form und Größe ist individuell sehr stark voneinander
weichend. Im allgemeinen sind die Gelenkflächen jedoch ellipsoidisch geformt, diejenige vom Schlüsselbein laterodorsal mit einem Zug nach hinten
und die vom Acromion ventromedial mit einem Zug nach oben, gerichtet,
mit einem Faserknorpel überzogen und durch einen unvollständigen Diskus voneinander getrennt. Dieser Diskus kann manchmal fehlen und ist
in seiner Form und Bauweise ebenso variabel.„Nur in 1% der Fälle wird
die Gelenkhöhle durch die Zwischenscheibe in zwei völlig getrennte Kammern zerlegt.“(Krause)[30] Die Gelenkkapsel ist, durch die Verstärkung des
Lig. acromioclaviculare, im vorderen Bereich dicker als im hinteren, und von
schlaffer Konsistenz.
11
Abbildung 1.7: AC-Gelenk, Fornix humeri. Anatomische Darstellung von
ventral [29]
Verstärkungsbänder
a, Lig. acromioclaviculare spannt sich von der kra- nialen Fläche des
Acromion bis zur oberen Seite der Clavicula aus und wirkt kapselverdickend.
b, Lig. coracoclaviculare ist ein kräftiges „v“-förmiges Band, welches vom
Proc. coracoideus zur Unterseite der Clavicula zieht und sich in zwei Ligamenta unterteilen lässt:
• Lig. conoideum: liegt medial und vertikal. Dieses kegelförmige Band
wird Richtung Clavicula breiter. Es hemmt die Bewegungen des Schulterblattes nach hinten
• Lig. trapezoideum: spannt sich lateral wie ein horizontales Trapez aus
und nimmt an Breite korakoidalwärts zu. Dabei wirkt dieses kräftige
Band hemmend auf die Vorderbewegungen des Schulterblattes und
Überträgt auch das Gewicht der oberen Extremität, über die Clavicula,
auf den Rumpf.
Mechanik Da das Gelenk am besten mit einem Kugelgelenk zu vergleichen ist, sind Bewegungen um drei Achsen möglich. Diese sind jedoch mit
den Bewegungen der Art. sternoclavicularis kombiniert.
Innervation Die Gefäßversorgung geschieht über das Rete acromiale. Die
nervale Innervation übernehmen der N. suprascapularis, N. axillaris und einer der Nn. thoracales antt..
12
1.4
Schultereckgelenksprengung
Synonym: AC-Gelenk Luxation
1.4.1
Äthiologie
Die Luxation oder Subluxation des Acromioclaviculargelenkes ist häufig, vor
allem bei sportlichen Jugendlichen. Meistens kommt es davor zu einem
Sturz auf die Schulter beim abduzierten Arm, etwas seltener ist der Sturz
auf einen ausgestreckten Arm die Ursache. Bei einem solchen Unfallmechanismus wird die Scapula nach kaudal gedrückt. Hierbei kommt es zur
Dehnung der Gelenkkapsel der Art. acromioclavicularis. In weiterer Folge,
das heißt, bei einer größeren Krafteinwirkung, können auch die coracoclaviculären Bänder reißen. Je nach Grad der Verletzung kann die Luxation
nach Tossy oder Rockwood klassifiziert werden.
1.4.2
Klinik
Anamnestisch wird vom Patienten/von der Patientin ein Unfallhergang mit
einem Sturz auf die Schulter oder auf den Arm beschrieben. Dieser/diese
berichtet ebenfalls über einen Druckschmerz oberhalb des Acromioclaviculargelenkes und/oder schmerzvolle Bewegungseinschränkung der Schulter.
Meist wird dabei der betroffene Arm in einer abgebogenen innenrotierten
Stellung am Rumpf vom unverletzten Arm geschient. [41] Eine Inspektion
der verletzten Stelle zeigt oft eine Schwellung, wobei man auch das typische „Klaviertastenphänomen“beim Riss der coracoclaviculären Bänder sehen und palpieren kann. Dieses entsteht durch den kranialen Zug des M.
sternocleidomastoideus an der Clavicula und gleichzeitigem Absenken des
Acromions beziehungsweise der Scapula durch das Gewicht des Armes.
Um dieses Phänomen diagnostizieren zu können, muss man die beiden
Schlüsselbeine und die AC-Gelenke im Seitenvergleich beurteilen. Dabei
sollte die verletzte Stelle, etwas kranial stehend, beim Druck, wie eine Klaviertaste eindrückt werden können. Bei der Palpation ist ein punktförmiger
Schmerz direkt am Schultereckgelenk auslösbar.
13
1.4.3
Diagnostik
Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung stehen auch bildgebende Verfahren, wie Röntgen und eventuell Ultraschall zur Verfügung, um
eine Diagnose der acromioclaviculären Gelenkluxation zu stellen.
1.4.4
Röntgen
Eine Panoramaröntgenaufnahme in a.p. Stellung mit 10 kg Belastung an den
beiden ausgestreckten Armen wird empfohlen. Zu beachten ist aber, dass
beim Röntgen der AC-Gelenke, die Arme in einer Innenrotation stehen
sollen, um die Pars deltoidea des M. deltoideus zu entspannen. Andererseits könnte es zu falsch positiver Stabilität des AC-Gelenkes kommen. [41]
Um einen Verdacht auf eine zusätzliche horizontale Verschiebung auszuschließen (Rockwood VI), sollte ebenso eine axiale Aufnahme angefordert
werden.
1.4.5
Sonographie
Die Ultraschalluntersuchung beim herabhängenden Arm des Patienten/der
Patientin erfolgt mit einem hochfrequenten (7,5MHz und mehr) Linearschallkopf von frontal. Dabei dient das Schlüsselbein als Leitstruktur. Ein Gelenkspalt über 3-4 mm ist pathologisch. Ebenso zeigt ein verletztes Gelenk einen
Erguss, welcher sich echofrei scharf abgrenzen lässt. Weiters sollte man im
Sagittalschnitt einen Seitenvergleich vornehmen. Die Distanz zwischen der
Spitze des Proc. coracoideus und der Clavicula darf nicht über 2 mm Seitenunterschied zeigen und auch nicht bei Belastung zunehmen. Der Vorteil
einer sonographischen Untersuchung ist die Mitbeurteilung der Rotatorenmanschette und Ausschluss eines Risses dieser als Differentialdiagnose.
1.4.6
Klassifikation
Die Klassifikation nach Tossy et al. (1963) richtet sich nach dem radiologischen Befund und umfasst drei Grade.[36] 1984 wurde eine erweiterte
14
Abbildung 1.8: Klassifikation der AC-Gelenk Luxation nach Tossy und Rockwood [27]
Klassifikation von Rockwood eingeführt, welche die ersten drei Grade von
Tossy übernimmt und noch weitere 3 Grade hinzufügt, um alle möglichen
Richtungen von Luxationen zu berücksichtigen [22] [41]. Diese spielt bei
der Therapie eine entscheidende Rolle. (Abb.: 1.8)
Tossy/Rockwood I
Dehnung und eventuelle partielle Einreissung der Gelenkkapsel und des
Lig. acromioclaviculare. Distorsion ohne Dislokation und Instabilität. In der
Klinik zeigt sich ein geringer Druck- und Bewegungsschmerz.
Tossy/Rockwood II
Subluxation des AC-Gelenkes mit Ruptur der Gelenkkapsel und der acromioclaviculären Bänder, sowie Dehnung der coracoclaviculären Bänder. Der
Gelenkspalt ist erweitert und die Subluxation nach kranial zeigt in der Röntgenaufnahme eine Höherstellung der Clavicula um eine halbe Schaftbreite
15
kopfwärts. Ebenso ist eine partielle Ablösung der Mm. deltoideus und trapezius möglich, bei welchen das Schlüsselbein als Ansatzstelle fungiert.
Tossy/Rockwood III
Hier kommt es zur Ruptur aller acromioclaviculären und coracoclaviculären
Bänder, sowie eine Subluxation der Clavicula nach kranial um eine ganze
Schaftbreite. Die Muskelansätze beider Muskeln vom lateralen Claviculaende sind ebenso abgelöst.
Rockwood IV
Eine Luxation der Clavicula in der Horizontalen. Der Grund für diese horizontale Instabilität ist die partielle Ablösung der Deltotrapezoidfaszie vom
lateralen Claviculaende. Typisch dabei ist eine dorsale Dislokation der Clavicula und Entrapment (Einklemmung) dieser in einem Schlitz des M. trapezius, durch den Abriss des Deltoidansatzes. Die Clavicula kann auch, durch
einen Abriss des Trapezoidsfaszie, nach ventral dislozieren. Dieser Fall ist
jedoch sehr selten und ist in der Rockwoodklassifikation nicht enthalten.
Rockwood V
Ausgedehnte Ablösung der Deltotrapezoidfaszie und daraus resultierendem
Hochstand der Clavicula (Abstand zwischen dem Proc. coracoideus und
Clavicula ist mindestens doppelt so groß, wie auf der Gegenseite), sowie
Instabilität in allen Ebenen. Es existiert eine Sonderform bei Kindern. Hier
tritt die Clavicula durch einen Längsriss aus dem Periostschlauch. Dabei
bleiben die Bänderansätze jedoch am Periostschlauch haften.
Rockwood VI:
Sehr seltene Verletzungsform bei der das laterale Claviculaende unter dem
Acromion oder dem Proc. coracoideus luxiert und sich verhakt.
16
1.4.7
Therapie
Es stehen konservative und operative Therapiemethoden zur Verfügung.
Leider ist es schwierig eine einheitliche Regel für diese aufzustellen. Man
sollte immer auf das Alter des Patienten/der Patientin, ebenso dessen/deren
Beruf und körperliche Aktivität eingehen und diese berücksichtigen. Eine
gute Aufklärung und gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten/der Patientin ist unumgänglich.
Konservative Therapiemethoden
Bei Rockwood/Tossy I Verletzungen ist eine konservative Therapie eindeutig empfohlen. Hierbei handelt es sich um eine Distorsion, die initial zur
Schmerzlinderung ruhiggestellt werden kann. Gegebenfalls können Analgetika und eine anschließende Physiotherapie, abhängig von den Symptomen,
notwendig sein.
Konservativ vor operativ oder operativ vor konservativ
Verletzungen vom Typ Rockwood/Tossy II und III unterliegen unterschiedlichen Meinungen die Therapie betreffend.
Rockwood/Tossy II Diese Verletzung gilt nicht als Operationsindikation.
Jedoch ist das Problem einer Artrose des AC Gelenkes in Einzelfällen als
Komplikation der Subluxation nicht zu vernachlässigen. Manche Autoren
(Krüger-Franke et al. 1993) unternehmen eine operative Kapsel-Band Rekonstruktion bei Patienten/innen, die Überkopfarbeiten ausüben oder sportlich tätig sind (z.B.: Wurfsportarten).[41] Das Problem bei stark aktiven Patienten/innen ist es eine absolute stabile und gelenkgerechte Stellung mittels
einer Operation zu erzielen und so lange zu sichern, bis es zu einer Heilung des Kapsel-Band Apparates kommt. Da man bei Nachuntersuchungen
immer wieder einen Verlust der Reposition beobachtet, ist eine konservative Behandlung vor einer operativen bei Tossy/Rockwood II Verletzungen
zu empfehlen und wird auch Größtenteils mittels einer Ruhigstellung und
eventueller Analgetikagabe und/oder Kryotherapie durchgeführt.
17
Rockwood/Tossy III Bei dieser Verletzungsart scheiden sich ebenso die
Meinungen, wobei man hier ganz besonders auf das Alter und den Beruf,
sowie Aktivität des Patienten/der Patientin eingehen soll. Eine konservative
Behandlung bei älteren Patienten/innen, die einem erhöhten Operationsrisiko unterliegen und keine hohen Anforderungen an ihr Schultereckgelenk
stellen, wird empfohlen. Dagegen haben junge, aktive und im Berufsleben
stehende Patienten/innen eventuell einen größeren Nutzen von einer operativen Behandlung trotz der Gefahr des Repositionsverlustes.
Wie oben schon erwähnt, gibt es bei den beiden Verletzungstypen keine
eindeutige Empfehlung was das Therapievorgehen betrifft und die Indikation einer Operation oder der Entschluss zu einer konservativ-funktionellen
Behandlung sollte immer individuell und gemeinsam mit dem Patienten/der
Patienin getroffen werden.
1.4.8
Operative Therapiemethoden
Die Verletzungen vom Typ Rockwood IV-VI stellen eine Operationsindikation
dar. Das Ziel einer Operation ist es die Gelenkkongruenz wieder herzustellen und dauerhaft zu sichern. Es sind über 100 Operationsmethoden beschrieben, die alle Vor- und Nachteile haben und keines davon konnte sich
eindeutig durchsetzen. Hier werde ich nur auf ein Paar näher eingehen.
Die Lagerung des Patienten/der Patientin geschieht in Liegestuhlposition.
Der Zugang zum Operationsgebiet kann von vertikal oder horizontal erfolgen. Vertikal wird mit einem Säbelhiebschnitt parallel zu den Hautspaltlinien
von der dorsalen Kante des Acromions bis zur Spitze des Proc. coracoideus
geschnitten. Der Vorteil ist eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Narbenhypertrophie. Der Nachteil jedoch ist, dass die Unterminierung der Wundränder nach medial und lateral weiter oder weniger weit erfolgen muss.
Beim horizontalen Schnitt, welcher unterhalb und parallel zu dem lateralen
Claviculaende bis zum äußeren Rand des Acromions führt, ist die Unterminierung leichter, jedoch verläuft dieser quer über den Hautspaltlinien und
beherbergt somit die Gefahr einer dickeren Narbe und somit eines Funktionsverlustes und folgenden Beschwerden durch die Hypertrophie.
18
Operationsmethoden
[41]
Augmentierte Naht mit resorbierbarem Material (Keller und Rehm, 1991;
Rustemeier und Keulenkampff 1990)[32][19] Nachdem einer der oben
genannten Zugänge gewählt wurde, die Cutis und Subcutis durchtrennt wurden, werden die Bandränder des zerissenen Kapsel-Band-Apparates dargestellt. Sollte ein Hämatom die Sicht beeinträchtigen, kann dieses ausgespült werden, um somit die weißlichen Bandstrukturen besser sichtbar zu
machen. Bei einer Läsion des Discus articularis werden die abgerissenen,
losen Anteile entfernt. Jedoch sollte man versuchen den Discus soweit wie
möglich zu erhalten, um eine physiologische Funktion wiederherzustellen.
Die Ligg. coracoclavicularia müssen nicht genäht werden, sollte man diese trotzdem chirurgisch, mittels einer Naht, versorgen wollen, dann sollte
dies erst nach einer Reposition erfolgen. Der nächste Schnitt beinhaltet die
Stabilisierung des Schultereckgelenkes, wobei hier verschiedene Methoden
zum Einsatz kommen können. (Abb.: 1.9)
Keller und Rehm (1991) benutzen dafür eine 1,5 mm dicke, langsam resorbierbare Kordel, welche zunächst unter dem Proc. coracoideus durchgeführt
wird und danach über das laterale Claviculaende zum Liegen kommt.[19]
Da diese Unterführung unter das Korakoid die Gefahr einer Nervenläsion
des N. musculocutaneus mit sich bringt, und sich besonders schwierig bei
muskulösen Patienten/innen gestaltet, kann man sich diesen schwierigen
Operationsschritt durch die vorherige Präparation mit einer Schere oder einem Overhold erleichtern. Danach kann ein fadenarmierter Deschamp oder
Overhold mit einem ständigen Kontakt der Instrumentspitze zu dem Knochen, um den N. musculocutaneus zu schonen, unter dem Proc. coracoideus geführt werden. Nachdem die Schlinge untergeführt wurde und sichtbar
wird, kann man die Kordel (z.B.: PDS) einziehen und rückwärts unter das
Korakoid führen. Das selbe Verfahren kann man bei der lateralen Claviculafraktur anwenden.
Dieser zuletzt angeführte schwierige Operationsschritt kann auch nach Jerosch und Mitarbeitern mit einem Knochenanker bei der Augmentation überwunden werden. Dazu muss zusätzlich zu den Ligg. coracoclavicularia auch
19
die Basis des Proc. coracoideus dargestellt werden. Hier werden dann Bohrungen durchgeführt und zwei Knochenanker, die mit starkem Nahtmaterial
(z.B.: 0,8 mm PDS Kordel) ausgestattet sind, eingesetzt. Ein Bohrloch befindet sich an der Clavicula, etwas medial der Korakoidbasis, durch welche
eine Kordel durchgezogen wird. Die andere Kordel wird direkt vertikal von
dem Proc. coracoideus über die Clavicula gelegt. [41]
Der Vorteil dieser beiden Methoden ist der wenig eingeschränkte Bewegungsumfang und die nicht notwendige Materialentfernung. Jedoch dürfen
auch die Gefahren einer Nervenläsion, des Resorptionsverlustes bei einer
verfrühten Materialresorbtion und die mögliche Entstehung einer Fadenfistel
nicht außer Acht gelassen werden.
Sollte die Gelenkkapsel von der Clavicula oder vom Acromion subperiostal
abgelöst sein, kann man ebenfalls Bohrlöcher für eine spätere, also nach
der Reposition erfolgende, transossäre Naht setzen. Hierbei ist zu beachten, dass die beiden Knochen von einer dünnen Struktur sind und ein Bohrdurchmesser von 2 mm vollkommen ausreichend ist. (Abb.: 1.10)
Die beiden oben genannten Methoden sind zur Vorbereitung einer Reponierung des Schultereckgelenkes durchzuführen, die Wiederherstellung der
Gelenkverhältnisse erfolgt bei beiden gleich. Dazu wird das unter dem Ellbogen eine Polsterung eingesetzt, um das Gewicht des herabhängenden
Armes aufzuheben. Um eine Reposition zu schaffen, wird nicht die Clavicula nach unten gedrückt, sondern die Scapula nach oben. Dies geschieht
durch eine ventro-dorsale Verschiebung des Oberarmes und das Heranführen der beiden Gelenkenden aneinander. Sobald die Kongruenz geschaffen wurde, kann diese Gelenkstellung durch eine große Repositionszange
fixiert werden. Im Folgenden wird die Gelenkkapsel mit einem langsam resorbierbarem Nahtmaterial in einer Fortlaufnaht adaptiert oder wenn nötig
durch die, vorher vorbereiteten Bohrlöcher, transossär fixiert. Nun können
die Kordel auch miteinander verknüpft werden und wenn eine Naht durch
die coracoclaviculären Bänder gemacht wurde, diese ebenso verknotet werden. Zum Abschluss verschließt man die Wunde schichtweise und legt eine
Redondrainage.
Stabilisierung mit Zuggurtung [41] Sobald man einen der oben erwähnten Zugänge gewählt hat und das Operationsfeld vorbereitet wurde, legt
20
Abbildung 1.9: Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte
bei der augmentierten Naht mit resorbierbarem Material [41]
Abbildung 1.10: Schemazeichnung der Implantatlage in der Transversalebene [16] [41]
21
man eine Zuggurtung mittels 1-2 K-Drähten von 1,6 mm Dicke und einer
Drahtschlinge von 1 mm Dicke in das AC-Gelenk. Ein zentraler Draht ermöglicht der Clavicula eine größere Rotationsfähigkeit, wobei zwei Drähte
die Stabilität des Schultereckgelenkes sichern, was bei wiederholten Verletzungen oder bei stark muskulösen Patienten/innen von Vorteil sein kann.
Der K-Draht wird durch die Gegenkortikalis der Clavicula gebohrt, um eine Bergung des medialen Teils nach einem Bruch des Drahtes im Gelenk,
sichern zu können. Die Bohrung ist dabei leicht schräg nach kranial gerichtet. Der Draht wird in der Gegenkortikalis der lateralen Clavicula fixiert. Nun
wird die Drahtschlinge überkreuzend und eine Acht bildend, um das laterale
Drahtende und über das AC-Gelenk gelegt und durch ein Bohrloch am lateralen Claviculaende fixiert. Die Schlinge wird nur soweit angezogen, dass
es zu keinem Klaffen des Gelenkes kommt. (Abb.: 1.10) Eine Kompression
muss vermieden werden, da diese eine Aufweichung des Gelenkknorpels
und des Diskus mit sich bringen kann. Die Nachteile beinhalten sowohl die
Wanderung und den Bruch des Implantats, als auch einen eingeschränkten
Bewegungsumfang.
Hakenplatte (Wolter et al. 1989) [45] Mit der Hakenplatte lässt sich eine Augmentation der Nähte der acromiclaviculären und coracoclaviculären
Bänder erzielen. Diese wird direkt an der lateralen Clavicula angeschraubt
und mit einem Haken unter dem Acromion eingehakt. Die Indikation stellen sowohl eine Schultereckgelenksprengung Tossy/Rockwood III bis Rockwood VI, als auch laterale Claviculafrakturen dar. Diese Operationsmethode
möchte ich aber im späteren Verlauf aufgreifen, die einzelnen Schritte genau erklären und ihre Vor- und Nachteile aufzeigen.
Coracoclaviculäre Verschaubung nach Bosworth (Poigenfürst 1990)
[28]
Die Schraube wird, nachdem die Operationsvorbereitungen wie oben beschrieben, durchgeführt wurden, zunächst durch die Clavicula und das Coracoid gebohrt und starr im Proc. coracoideus eingesetzt. Dadurch sichert sie
zwar die Stabilität, verhindert jedoch die Rotationsfähigkeit der Clavicula,
welche eine Bewegungseinschränkung des Schultergürtels mit sich bringt.
Um die Mobiliät der Clavicula etwas zu erhöhen, versucht man das Loch
im lateralen Anteil des Schlüsselbeines etwas zu erweitern. Dadurch wird
22
Abbildung 1.11: Vorgehen beim Setzen einer Bosworth Schraube: a Vorbohren eines 4,5er Bohrlochs in der Klavikula, b Bohren des 3,2er Schraubenlochs im Korakoid über eine Steckbohrbüchse, c Längenmessung und
Schneiden eines 6,5er Gewindes, d Eindrehen einer 6,5er Schraube mit
Unterlagscheibe [41]
jedoch das Risiko einer Claviculafraktur erhöht. (Abb.: 1.11) Ein weiterer
Nachteil ist die Auflockerung der fest sitzenden Schraube im Proc. coracoideus und in weiterer Folge eine Materialermüdung, welche die Gefahr eines
Schraubenbruches in sich birgt.
AC TightRope [3] Das ist eine neue Methode zur Versorgung der Schultereckgelenksprengung. Nachdem das AC-Gelenke intraoperativ dargestellt
wurde, wobei man hier die Mini Open Technik verwenden kann, wird die
Clavicula am Acromion ausgerichtet. Unter Bildwandlerkontrolle wird ein
2,4 mm Führungsdraht durch die laterale Clavicula und den Proc. coracoideus gebohrt. Über diesen Draht können größere Bohrlöcher mittels eines
4 mm Hohlbohrers gemacht werden. Man entfernt die weißen Flipfäden von
der TightRope zunächst und platziert die Führungshülse mit dem Thokar
durch die beiden, vorher gemachten, Bohrlöcher. Das Thokar wird entfernt,
sodass die Führungshülse in den Bohrungen bleibt. In diese wird der längliche Button der AC TightRope mit einem Schieber und unter Bildwandlerkontrolle vorgeschoben. Der Button wird bis zum Ende der Führungshülse geschoben, wobei dieser automatisch flippt, sobald das Ende erreicht wurde.
Die Hülse wird entfernt und die TightRopes können durch abwechselndes
Ziehen an den Fäden gespannt und fixiert werden. Dabei ist zu achten, dass
die Clavicula anatomisch korrekt im AC Gelenk zu liegen kommt und nicht
23
zu kaudal oder subluxiert nach ventral fixiert wird. Somit werden die Knochen an den ursprünglichen Abstand geführt, was zur Heilung der Bänder
beiträgt. Die Nachteile dieser Methode ist die technisch anspruchsvolle Implantation der AC TightRopes und die initiale Ruhigstellung der Verletzung
nach der Operation. Die Mini Open Technik stellt einen wesentlichen Vorteil
dar. Hier wird mittels eines Säbelhiebschnittes von 4-6 cm zwischen dem
AC-Gelenk und der Basis des Proc. coracoideus ein Zugang verschafft.
1.4.9
Nachbehandlung
Die ersten ein bis drei postoperativen Tage, sollte die Schulter ruhiggestellt
werden. Eine frühe Mobilisation ist jedoch von Vorteil und sollte unbedingt
bis zur Schmerzgrenze erfolgen, um somit Gelenksarthrosen entgegenzuwirken. In den ersten sechs Woche ist eine aktive und passive Bewegung
unter physiotherapeutischer Begleitung bis zur Horizontalen durchzuführen.
Die Materialentfernung sollte in der sechsten bis achten Woche nach erfolgter Operation geschehen. Davor sind Bewegungen über 90° und Belastungen über 5kg nicht empfohlen. Die Hakenplatte kann bis zur Heilung der
coracoclaviculären Bänder (3-5 Monate) belassen werden. Röntgenkontrolle in der zweiten postoperativen Woche und unmittelbar vor der eventuellen
Materialentfernung werden empfohlen.
1.4.10
Prognose
Die konservative Behandlung der Tossy/Rockwood I Läsionen verläuft meistens sehr gut und ohne größere Komplikationen. Bei Verletzungen vom Typ
II sind oft längere Schmerzphasen und mäßige bis starke Funktionseinschränkungen die Folge. Auch die Gefahr einer Arthrose, vor allem bei Überkopfarbeiten, stellt oft eine Komplikation mit teilweise schweren Beschwerden dar. Tossy/Rockwood III Verletzungen können auch bei konservativer
Behandlung zu guten funktionellen Ergebnissen führen.
Die Komplikationen betreffen einerseits die Operationsergebnisse, welche
auch stark von den gewählten Methoden und deren jeweiligen Nachteilen
abhängig sind. Andererseits sind Instabilität und/oder Gelenkarthrosen häu-
24
fig vorzufinden. Das radiologische Ergebnis korreliert nicht immer mit den
klinischen.
1.5
Komplikationen nach AC-Gelenk Luxationen
Diverse Beschwerden im Bereich des Schultereckgelenkes können als Folge traumatischer Ursachen oder auch als Folgen deren Behandlung auftreten. Die häufigste Komplikation nach einer Luxation im Bereich des Acromioclaviculargelenkes ist die Gelenkarthrose. Beschwerden können aber
auch durch ein Impingement Syndrom („Engpasssyndrom“) verursacht werden, welche oft als Folge einer operativen Behandlung der AC-Gelenk Luxation mittels einer Hakenplatte zu Stande kommen. Jede Operationsmethode
hat ihre Nachteile, welche zu bedenken sind. Postoperativer Materialbruch
oder auch Repositionsverlust, Hypertrophie des Narbengewebes und auch
Entzündungen können alle als Komplikationen angeführt werden.
1.5.1
Arthrose der Art. acromioclavicularis
Die Clavicula und das AC-Gelenk stellen eine knöcherne Befestigung des
Oberarmes an das Rumpfskelett. Da das Schulterblatt nur hier durch eine
Gelenkverbindung artikuliert und sonst frei auf dem Thorax gleiten kann, ist
die Art. acromioclaviculare starken mechanischen Scherbelastungen ausgesetzt. Bereits in der 2. Dekade sind degenerative Veränderungen des
Discus articulare des AC-Gelenkes nachweisbar. Zusammen mit Verletzungen des Gelenkes, behandelt oder unbehandelt, kann die Degeneration zu
einer Arthrose führen. Die Arthrose kann in weiterer Folge, durch einen Anbau von Osteophyten, zu einer Einengung des subacromialen Raumes und
auch zum Impingementsyndrom führen. [22]
Klinik
Schmerzen sind nicht immer vorhanden, im Idealfall palpiert man einen isolierten punktförmigen Druckschmerz direkt über dem AC-Gelenk. Dagegen
erkennt man meist eine, oft seitengleiche, derbe Schwellung. Es gilt eine
25
Abbildung 1.12: a: präoperativer Röntgenbefund (nebenbefundlich zeigt
sich eine Tendinitis calcarea); b: postoperativer Röntgenbefund nach lateraler Clavicularesktion [27]
Abgrenzung zum Impingementsyndrom herzustellen, was sich oft als relativ
schwierig ereignen kann. Bei einer Abduktion, kommt es meist erst oberhalb des „painfull arc“, also erst ab 120° in der Horizontalen zu Schmerzen.
Die radiologischen Befunde zeigen oft eine erhebliche Diskrepanz zu den
Beschwerden des Patienten/der Patientin.
Therapie
Eine konservative Therapie nach den Richtlinien der Arthosebehandlung ist
anzustreben. Bei einem Anhalten der Beschwerden und therapieresistenten
Schmerzen, können operative Maßnahmen überdacht werden. (Abb.: 1.12)
Hierbei eignet sich die Acromioplastik nach Wirh (1989).[42] Vor der Operation muss eine Diagnosesicherung stattfinden. Dabei injiziert man intraartikulär ein Lokalanästhetikum, welches die Schmerzen deutlich verringern
muss. Ist dies der Fall, kann die Resektion des Gelenkes mit dem lateralen
Anteil der Clavicula stattfinden. Durch einen vertikalen Zugang mittels Säbelhiebschnitt oder einen horizontalen Zugang (beide wurden schon im Kapitel AC-Gelenk Luxationen beschrieben), kann man zum Operationsgebiet
gelangen. Ein Längsschnitt über dem Gelenk dient der Abtragung des Periostes. Danach wird das laterale Ende der Clavicula dargestellt. Die Schnittstelle verläuft dabei zirkulär und lateral der Ansatzstelle des Lig. conoideum. Die lateralen 1-1,5cm der Clavicula werden aus dem Periost geschält
und mit Hohmann-Hebeln umfahren, danach mittels einer oszillierenden Sä26
Abbildung 1.13: Resektion des lateralen Klavikulaendes und Fesselung mit
dem Lig. coracoacromiale.[42]
ge abgetragen. (Abb. 1.13) Besteht eine Läsion der Ligg. coracoclavicularia, kann auch die Operation nach Weaver und Dunn (1972) durchgeführt
werden.[40] Hierbei entfernt man das Lig. coracoacromiale vom Vorderrand
des Acromions und zieht es hoch bis zur reserzierten lateralen Clavicula,
welche reponiert wird. Das Ligament muss eine sichere Spannung zwischen
dem Proc. coracoideus und der Clavicula aufbauen, wobei es mehr oder
minder gekürzt werden muss. Am Schlüsselbein werden zwei Bohrungen
durchgeführt und das Band kann mit nichtresorbierbaren Fäden hier fixiert
werden. Durch diesen Bandersatz kann ein Claviculahochstand behoben
und die Stabilität im Gelenk erhalten werden. Auch eine subacromiale Dekompression wird nicht selten eingesetzt. Ebenfalls ist eine arthroskopische
Operation möglich.
1.5.2
Subacromiales Impingementsyndrom
„to impinge = anschlagen, bedrängen“
Das Impingementsyndrom wurde von Neer 1972 erstmals beschrieben und
umfasst alle Formen eines Engpasses zwischen Acromion und der Schulter,
welches eine Reihe von Ursachen haben kann.
27
Ätiologie
Man unterscheidet primär ein Outlet-Impingement von einem Non-OutletImpingement. Das Outlet-Impingement hat als Ursache eine Einengung durch
anatomische Strukturen. Dazu zählen Osteophyten, die als Folge einer chronischen Arthrose des AC-Gelenkes ausgebildet werden können, weiters
auch anatomische Formvariationen des Acromions (z.B. Form III Acromion
nach Bigliani-Klassifikation / Hakenacromion [6]), Acromionsporne, Kapselverdickungen und Formänderungen des AC-Gelenkes und Veränderungen
der Stellung des Caput humeri. [27] Das Non-outlet Syndrom kann verursacht werden durch eine Tendinitis calcarea, Bursitis acromialis, Rotatorenmanschettenläsionen und -degenerationen. Beim Riss der Rotatorenmanschette wird der Humeruskopf instabil und wird nicht mehr im Glenoid zentriert, wodurch eine Impingementsymptomatik hervorgerufen werden kann,
die man als Instabilitätsimpingement bezeichnet. [27] Wie schon ersichtlich,
können viele anatomische, traumatische oder degenerative Veränderungen
ein Impingement Syndrom hervorrufen. Es gilt diese differentialdiagnostisch
zu beurteilen, da sich die Therapie nach der Ursache richtet und diese behandelt oder behoben werden muss.
Klinik
Initial berichten Patienten/innen über diffuse Schmerzen tief in der Schulter
mit einer eventuellen Ausstrahlung Richtung der Ansatzstelle des M. deltoideus am Humerus. Die Beschwerden treten meist nach einer Belastung auf.
Im fortgeschrittenen Stadium, sind die Schmerzen schon während einer Tätigkeit vorhanden, können auch in Ruhephasen und in der Nacht auftreten
und das Liegen auf der betroffenen Seite wird unmöglich. Ebenso ist eine
endgradige Einschränkung der Beweglichkeit vorhanden. Bei der Inspektion
kann man eventuelle Muskelatrophien der Mm. supraspinatus und infraspinatus sehen, welche bei einer Rotatorenmanschettenruptur auftreten. Typisches Anzeichen während einer klinischen Untersuchung ist der „painfull
arc“ während einer Abduktion des Armes zwischen 60° und 120°. Zu beachten ist, dass der Schmerz nach einer Anhebung über 120° aufhört, da
es ab diesem Winkel zum Tiefertreten des Humeruskopfes kommt und dadurch der Platz im Subacromialraum zunimmt. Bei Anhalten der Beschwer28
den, ist die Arthrose des AC-Gelenkes diagnostisch abzugrenzen, da es
hier zur Schmerzhaftigkeit zwischen 120° und 170° in Abduktion kommt.
Die Kraft ist dabei nicht vermindert und passive Beweglichkeit ist erhalten. Klinische Tests nach Hawking-Kennedy, Neer und Jobe können auch zu einer Diagnosesicherung beisteuern. Beim Hawking-Kennedy Test abduziert
der Patient/die Patientin den betroffenen Arm, welcher im Ellbogen gebeugt
ist. Dabei versucht der Untersucher/die Untersucherin passiv die Extremität
nach innen zu rotieren. Hierbei nähert sich das Tuberculum mit der Sehne
des M. subscapularis und der Bursa an den Proc. coracoideus. Bei Impingement Syndrom wird ein starker Schmerz subacromial verspürt. Abzugrenzen ist jedoch eine Schmerzauslösung bei Innenrotation und Adduktion des
Armes, welche ein Anzeichen für ein subcoracoidales Impingement ist. [43]
Der Impingementtest nach Neer[26] und Jobe zeigen eine Erhaltung der
passiven Beweglichkeit und der groben Kraft. [31] Bei Retroversion des Armes wird das Tuberculum majus zur Palpation zugänglich, wobei der Patient/die Patienten einen Druckschmerz angibt.
Diagnostik
Ein invasives Verfahren zur Diagnosestellung ist die anästhetische Infiltration in den Subacromialraum. Dabei gilt eine Schmerzlinderung als positiver
Test und bestätigt die Symptomatik eines Impingement Syndroms.
Die Röntgenaufnahme in drei Ebenen sichert die Diagnose. Dabei sollte eine Aufnahme in a.p. Stellung bei Nullrotation des Armes angefertigt werden.
Hierbei kann man den Abstand zwischen dem Caput humeri und dem Acromion messen, sowie eventuelle Knochendeformitäten des Acromions oder
Acromionsporne beurteilen. Bei der Outlet-view Aufnahme ist der Oberkörper in 60° zum Strahlengang gedreht. Hierbei kann man Krümmungen
des Acromions (3 Grade nach Bigliani[6]), Sehnenverkalkungen und
Osteophyten der Acromionspitze oder im Bereich des AC-Gelenkes
ausschließen. Die a.p. Aufnahme nach Rockwood sollte ergänzend zu der
Outlet-view gemacht
werden, um
eventuelle Osteophyten am
Acromionvorderrand beurteilen zu können.[41]
Mit der Sonographie können Weichteilpathologien dargestellt werden. Vor
allem ist auf die Flüssigkeitsansammlungen der Bursa subacromialis und
29
auf Ausdünnungen der Rotatorenmanschette zu achten.
Ein MRT kann ergänzend eingesetzt werden. Hierbei kann ein Kontrastmittel appliziert werden, um differenzierte Aussagen über Pathologien zu stellen. Der große Vorteil liegt in der freien Wahl der Schnittebenen und somit
einer Erhöhung der diagnostischen Leistungsfähigkeit. Den Nachteil stellen
die hohen Kosten dar.
Therapie
Eine konservative Therapie ist im Frühstadium indiziert. Behandlung mittels
Kryotherapie, Schonung, eventuell NSARs zur Schmerzlinderung und ganz
wichtig physiotherapeutisch geleitete Krankengymnastik zur Dehnung und
Muskelkräftigung, aber keine Bewegung gegen den Schmerz! Subacromiale
Injektionen mit Lokalanästhetikum und/oder Kortison können zur Beschwerdelinderung bei Bursitis subacromialis oder Tendopathie verhelfen. Bei Therapierefraktärer Symptomatik über 4-6 Monate, sollten operative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Die Acromioplastik nach Neer[25] dient
zur Druckentlastung im Subacromialraum. Die arthroskopische Dekompression beinhaltet die Bursektomie, die Resektion des Lig. coracoacromiale
und eine partielle Resektion des Unterrandes des Acromions.[41]
1.6
Claviculafraktur
Die Fraktur der Clavicula ist eine sehr häufige Verletzung, vor allem im
Kindesalter, nicht selten schon während der Geburt, aber auch unter den
Erwachsenen, welche meist durch einen Sturz auf den abduzierten Arm
(Sportverletzungen), seltener auch durch eine direkte Krafteinwirkung (Autounfälle) zu Stande kommt.
1.6.1
Klassifikation
Die primäre Einteilung erfolgt nach der Lokalisation der Fraktur nach Allmann (1967): [2]
30
• 80% im mittleren Schaft
• 15% lateral
• 5% medial
Der Grund für die relativ hohe Häufigkeit in der Diaphyse liegt darin, dass die
Clavicula hier einen runden und kleineren Querschnitt hat, sie hier nicht gut
ligmentär abgesichert ist und die meisten Hebelwirkungen an dieser Stelle
wirken. Das mediale und laterale Claviculaende sind breiter, haben einen
ovalen Querschnitt und sind durch Verstärkungsbänder fixiert.
Die laterale Claviculafraktur entspricht in ihrer Behandlung einer Luxation
im AC-Gelenk und kann mit einer Hakenplatte chirurgisch versorgt werden.
Aus diesem Grund werde ich diese auch näher erläutern, die beiden anderen nur kurz anschneiden. Bei Brüchen im mittleren und medialen Drittel des
Schlüsselbeines stehen verschiedene Therapiemethoden zur Auswahl, je
nach dem Grad der Verletzung und der Dislokation (größer als Schaftbreite).
Früher wurden sie meist konservativ behandelt mittels Tape oder Rucksackverband, heute versucht man diese, in einer individuellen Entscheidung,
osteosynthetisch zu versogen. Dabei können konfektionierte Rekonstruktionsplatten, intramedulläre Stabilisierungsmethoden oder auch retrograde
Marknagelungen eingesetzt werden. [41]
Für die laterale Claviculafrakturen gibt es zwei weitere Klassifikationen.
Nach Neer (1968) werden drei Typen unterschieden:[24]
1. Typ 1: die Frakturlinie verläuft zwischen den acromiclaviculären und
coracoclaviculären Bänder, ohne eine Dislokation auszulösen
2. Typ 2: Verletzung der coracoclaviculären Bänder mit einer größeren
oder kleineren Dislokation, je nach der Schwere der Verletzung
3. Typ 3: die Fraktur zieht bis in das AC-Gelenk
Nach Jäger und Breitner (1984) werden fünf Typen unterschieden:[18]
1. Typ 1: keine Verletzung der coracoclaviculären Bänder, keine Dislokation, keine Instabilität der Fraktur
2. Typ 2a: Verletzung der coracoclaviculären Bänder bei einer instabilen
Fraktur mit einer primären oder sekundären Dislokation
31
3. Typ 2b: keine Dislokation und keine Instabilität bei unverletztem Lig.
conoideum
4. Typ 3: die Frakturlinie verläuft knapp medial der Ligg. coracoclavicularia
5. Typ 4: das laterale Claviculaende wurde aus dem Periostschlauch disloziert
1.6.2
Klinik
Die Bewegung des Armes und des Brustkorbes werden vom Patienten/von
der Patientin als schmerzhaft empfunden. Ebenso wird ein Druckschmerz
angegeben und eine Abduktion des Armes ist aufgehoben. Da die Clavicula
sehr oberflächlich liegt, sieht man meist ein subcutanes Hämatom und eine
Schwellung. Oft ist auch ein Hochstand des medialen Schlüsselbeinanteiles
durch einen kranio-dorsalen Zug des M.sternocleidomastoideus vorzufinden.[22]
Das laterale Clavicualende wird dabei durch das Gewicht des Armes nach
unten und durch den Zug des M. pectoralis major nach vorne gezogen.
Dadurch erscheint die Schulter auch abgesunken und verkürzt. Bleibt der
Periostschlach intakt, ist eine Dislokation im oben beschriebenen Ausmaß
nicht sichtbar. Selten können auch Durchspießungen der Haut als Folge der
Knochenverschiebung resultieren. Zu achten ist vor allem auf neurovaskuläre Begleitverletzungen. Dabei kann es zu Perfussionsstörungen der A./V.
Subclavia oder Nervenverletzung der Stämme aus dem Plexus brachialis
kommen. Deshalb muss immer ein DMS Status erhoben und dokumentiert
werden! Auch Pleuraverletzungen und daraus resultierender Hämatopneumothorax, sowie eventuelle Frakturen der Scapula und der Rippen müssen
ausgeschlossen werden.
1.6.3
Diagnostik
Die Diagnose ist meist klinisch zu stellen. Zusätzlich werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, a.p. und in 45° Neigung mit kaudokranialem Strahlengang gemacht. Ergänzend, bei Überlagerungen (mediale Claviculafrakturen) oder zur Abklärung von Kapsel-Band-Läsionen, können CT, MRT
32
oder Szintigraphie als bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Bei Verdacht auf Begleitverletzungen sollten weitere diagnostische Verfahren durchgeführt werden.
1.6.4
Therapie
Bei nicht dislozierten Frakturen ist ein konservatives Vorgehen empfehlenswert. Hierbei werden Tapes oder ein Rucksackverband für 4 Wochen verwendet. Der Rucksackverband muss immer nachgezogen werden bis zur
Schmerzgrenze und ohne neurologische oder vaskuläre Ausfälle im Arm
zu verursachen, damit er gut stabilisiert.[37] Absolute Operationsindikation
stellen offene Frakturen oder drohende Hautperforationen, Achsefehstellungen über 25° und Verkürzungen über 25 mm, nichtreponierbare Dislokation
über eine Schaftbreite, Floating Shoulder, neurovaskuläre Verletzungen und
Begleitverletzungen des Thorax, gelenknahe Frakturen oder eine Serienrippenfraktur dar.
1.6.5
Therapie der lateralen Claviculafraktur
[41]
Die Klassifikation nach Neer ist für die Wahl der Therapiemethoden ausschlaggebend. Bei Typ 1 Verletzungen ist eine konservative Behandlung
mittels eines Schulterarmverbandes für 3-4 Wochen ausreichend. Ein Rucksackverband ist kontraindiziert, da dieser direkt auf die Frakturstelle drück
und zur Aufrechterhaltung der Länge und der Achse des Schlüsselbeines
eingesetzt wird, welche hier nicht betroffen sind. Ausschlaggebend bei einer
lateralen Claviculafraktur ist das Gewicht des Armes und der dabei auslösende Zug auf die Bruchstelle. Die Neutralisation dieser Kräfte kann nur mit
einem Schulterarmverband gesichert werden. Während der Ruhigstellung
können Pendelbewegungen als Übung durchgeführt werden.
Die wenig dislozierten Typ 2 Verletzungen können auch konservativ, wie
oben beschrieben, behandelt werden. Jedoch sind engmaschige Röntgenkontrollen notwendig, da primär nicht dislozierte Frakturen sekundär instabil
werden können und es in Folge zu einer Verschiebung kommen kann.
33
Bei stark dislozierten Typ 2 Verletzungen muss zuerst der Grad der Verschiebung beurteilt werden. Da sich das als schwierig gestalten kann, vor
allem bei dorsalen Dislokationen, sollte man bei der Untersuchung wie bei
einer AC-Gelenk Luxation vorgehen und eventuell eine Balastungsaufnahme anfertigen. Bei Operation wird gleich vorgegangen, wie bei den Schultereckgelenksprengungen und eine Hakenplatte kann zur Stabilisierung der
Fraktur, sowie zur Reponierung der, als Folge entstehender, AC-Gelenk
Luxation, eingesetzt werden.
Auch kaum dislozierte Typ 3 Verletzungen können konservativ behandelt
werden. Hierbei ist vor allem auf die Folgeerkrankung Arthose des Art. acromioclavicularis zu achten, die sich als Komplikation entwickeln kann. Dabei
kann eine Resektion des lateralen Claviculaendes als operative Therapiemethode abhelfen.
Dislozierte Typ 3 Verletzungen nach Neer müssen nach einer Reponierung
osteosynthetisch, wie Typ 2 Frakuren, versorgt werden.
34
Kapitel 2
Material und Methoden
Bei AC-Gelenk Verletzungen ist es essentiell eine richtige Diagnose zu stellen und diese korrekt einzustufen. Von der Klassifikation und dem Verletzungsgrad hängt die weitere Therapie, nach entsprechender Aufklärung, ab.
Bei der Wahl einer Hakenplatte ist es notwendig, die Kenntnisse der Anatomie des Schultereckbereiches und der supra- und s ubclaviculären, sowie
s ubacromialen Region gut zu kennen, um die Platte unter Schonung der
neurovaskulären Strukturen zu implantieren und eine übungssichere Stabilität zu sichern. Hier spielt die Erfahrung eine entscheidende Rolle, da die
Implantation eine Reihe von Schwierigkeiten mit sich bringen kann.
2.1
Vermessung der Hakenplatte
Die Vermessungen wurden an Knochenpräparaten, welche vom Anatomischen Institut der Medizinischen Universität Graz zur Verfügung gestellt wurden, gemacht. Die Präparate wurden nach der Thiel´schen Methode konserviert, die nach über 30 Jahre Entwicklung vom Professor Thiel erarbeitet
wurde und eine sehr gute Erhaltung des Gewebes sichert. Die Beweglichkeit der Gelenke und die Konsistenz und Farbe des Geweben können mittels
dieser Konservierungsmethode in einem, in vivo ähnlichem Zustand, erhalten werden.
Für die Vermessung wurden 50 präparierte Schultergürtel verwendet, wobei
die Muskel und die Weichteile vormals entfernt wurden und nur Knochen,
35
Abbildung 2.1: Abstand Innenwinkel der Hakenplatte zur Acromionunterseite
Abbildung 2.2: Abstand Hakenspitze zum Außenrand des Acromions sowie
Band-Kapsel Apparate erhalten waren. Für jedes einzelne Präparat
wurde individuell die Tiefe der Hakenplatten gewählt und an die Clavicula
mittels Kortikalisschrauben fixiert, sodass die Spitze des Hakens einen guten Kontakt zur Unterfläche des Acromions bekommen hat und dieses anatomisch korrekt hochgezogen wurde, dass eine gewisse Stabilität im ACGelenk erreicht werden konnte. Es wurde darauf geachtet, dass der Schaft
der Hakenplatte gut an die Clavicula zu liegen kommt. Die Landmarken, die
für die Vermessung gewählt wurden, beinhalten den Abstand vom äußeren
Acromionrand zur Spitze der Hakenplatte (Abb. 2.2), sowie der Hakenspitze bis zum Acromionunterseite (Abb. 2.3), die Entfernung des Innenwinkels
des Hakens zum Acromion (Abb. 2.1), welche die Problemstelle für die Auslösung eines Impingementsyndroms darstellt und zuletzt die Entfernung
des Schaftes von der Clavicula (Abb. 2.4).
36
Abbildung 2.3: Abstand Hakenspitze zur Acromionunterseite
Abbildung 2.4: Abstand Implantatschaft zur Clavicula
37
Abbildung 2.5: Hakenplatte
2.2
LCP Clavicula Hakenplatte
[33] (Abb. 2.5)
Die Indikation zur Hakenplatte stellen sowohl AC-Gelenk Luxationen (Tossy III und Rockwood III-V), als auch laterale Claviculafrakturen (Neer Typ II
und Jäger Typ II) dar. Diese ist in vier verschiedenen Längen, je nach dem
Ausmaß der Verletzung individuell wählbar, mit 4 bis 7 Löcher für die winkelstabilen Schrauben erhältlich. Im Schaft ist eine zusätzliche Biegung von
12° vorhanden, welche eine bessere Passform an die Clavicula verschaffen soll. Weiters kann man zwischen 3 unterschiedlichen Tiefen, 12 mm,
15 mm und 18 mm wählen. Am Schaft sind mehrere Aussparungen, je nach
der Länge der Hakenplatte, vorhanden, welche eine periostale Blutversorgung sichern sollen, da es zu keinem flächenhaften Kontakt zwischen
dem Material und dem Knochen kommt und Irritationen somit vermieden
werden können. Absolute Kontraindikationen sind stabile Claviculafrakturen, Tossy/Rockwood-Verletzungen I-II und akute Infektionen.
2.2.1
Operationsvorgehen
Der Patient/die Patientin wird in Liegestuhlposition gelagert. Ein Herabfallen des Schulterblattes nach hinten kann durch das Unterschieben einer
Lagerungshilfe unter der BWS erzielt werden. Mit einem vertikalen Säbelhiebschnitt oder einer horizontalen Inzision verschafft man sich zuerst einen
38
Zugang zur deltotrapezialen Faszie. Hierbei ist vor allem auf die lateralen
Nn. supraclaviculares zu achten. Im Falle einer Claviculafraktur wird diese
alsbald sichtbar und kennzeichnet sich als eine Vorwölbung oder ein Riss
in der deltotrapezialen Faszie. Hier sollte unbedingt das AC-Gelenk identifiziert werden, was durch die Punktion mit einer Nadel geschehen kann. Bei
AC-Gelenk Luxationen sieht man die Läsion des Lig. acromioclavicularis
anterius und des Discus articularis. Die zerrissenen Reste des Diskus
bleiben meist an dem lateralen Claviculaende haften. Auch eine Ruptur des
Ansatzes des M. trapezius am Acromion kann beobachtet werden. Bei
Rockwood V Läsionen muss man besonders auf die Ligg. coracoclavicularia
und das Periost achten, denn diese können ebenso Verletzungen aufweisen.
Behandlung der lateralen Claviculafraktur
Nach der Lokalisation der Fraktur und Beurteilung dieser, wobei vor allem
auf lose Knochenreste zu achten ist, wird diese reponiert und in ihrer Position mittels Kirschnerdrähten oder einer Repositionszange fixiert. Um den
Weg für den Haken der Hakenplatte zu ermöglichen, müssen circa 5 mm
des Ansatzes des M. trapezius am Acromion abgetragen werden und die
dorsale Kapsel des AC-Gelenkes dargestellt werden, um mit der Spitze des
Hakens das intakte Gelenk nicht zu verletzen. Ein Probeimplantat wird eingeführt. Hier ist die Erfahrung des Operateurs entscheidend. Leider hat man
intraoperativ keine Möglichkeit direkt in den Subacromialraum zu blicken.
Deshalb sollten man eher versuchen, eine Platte, mit einer geringeren Tiefe zu implantieren, um möglichen Irritationen vorzubeugen. Sollte dies
wegen den anatomischen Gegebenheiten nicht möglich sein, muss ein tieferer Haken verwendet werden. Nachdem die Spitze unter das Acromion geführt wird, muss die Hakenplatte so gekippt werden, dass der Schaft einen
guten Kontakt zur Clavicula bekommt. Ist der Abstand hier zu groß, weist
das auf eine zu geringe Tiefe des Plattenimplantates hin. Die Länge des
Schaftes ist so zu wählen, dass eine sichere Fixierung der Fraktur gewährleistet ist. Die Spitze des Hakens muss die Unterfläche des Acromions berühren. Unter Röntgenkontrolle mit dem C-Arm und Bewegung des Armes,
wird die Passform des Implantats nachgeprüft. Dabei ist vor allem auf den
Kontakt der Spitze mit der Acromionunterseite und auf die Beweglichkeit des
Armes ohne Einklemmungen oder Berührungen des Humeruskopfes (Im39
pingementsyndrom!) zu achten. Die Platte kann danach mit Kirschnerdrähten, einer Kortikalisschraube im medialsten Plattenloch oder einer Repositionszange temporär fixiert werden. Nach einer Kontrolle der Position unter
Bildwandler können Bohrlöcher unter Drahtführung gemacht und danach
das Implantat mit Kortikalisschrauben definitiv fixiert werden. Die Schraubenlänge muss ebenfalls sorgfältig gewählt werden, um keine neurovaskulären Schäden im subclaviculären Raum auszulösen. Es sollten unbedingt
2 Schrauben medial der Frakturlinie eingesetzt werden, und, wenn möglich,
2 Schrauben lateral dieser.
2.2.2
Behandlung der AC-Gelenk Luxation
Die Lagerung des Patienten/der Patientin und der Zugang zum Operationsgebiet erfolgen wie bereits beschrieben. Um eine Reposition zu erreichen,
müssen der Arm und die Scapula angehoben und in der richtigen Lage
gehalten werden. Die Clavicula wird nicht nach unten gedrückt, da der Zug,
ausgeübt durch den M. sternocleoidomastoideus, nicht so stark ist, und dessen Aufhebung nicht zu einer anatomisch korrekten Reposition führen würde. Der Zug durch das Gewicht des herabhängenden Armes ist viel größer.
Nach der Reposition, fixiert ein Kirschnerdraht, angelegt durch das Acromion, das AC-Gelenk vorübergehend. Das Vorgehen zur Positionierung des
Probeimplantates geschieht wie oben beschrieben. Bei frischen Verletzungen, könnte man eine Wiederherstellung der Ligg. acromioclavicularis und
coracoclavicularis in Erwägung ziehen. Ältere Dislokationen besitzen diese Option nicht. Hier könnte man eventuell autogene (Lig. coracoacromiale) oder künstliche Bandtransplantate verwenden. Nach der radiologischen
Kontrolle und Entfernung des Probeimplantates, wird die Hakenplatte eingesetzt und mittels Kortikalisschrauben fixiert. Hierbei geht man gleich vor,
wie bei der Behandlung der lateralen Claviculafraktur. Um die Stabilität zu
sichern, sollte die Fixierung mit mindestens 2 Schrauben im Schaftanteil
gesichert werden.
Der Verschluss des Operationsgebietes geschieht Schichtweise und nach
der Einlage einer Radondrainage.
40
2.2.3
Implantatentfernung
Nach erfolgter Band- und/oder Frakturheilung sollte die Hakenplatte entfernt
werden, um etwaige Irritationen des Periostes oder des Subacromialraumes
und das Impingementsyndrom zu verhindern. Der Zugang wird wie bei der
primären Operation gewählt. Bevor die Platte angehoben wird, sollten alle
Schrauben sicher entfernt werden, um weiteren Verletzungen des Knochens
und der Weichteile vorzubeugen.
2.2.4
Vor- und Nachteile der Hakenplatte
Die Hakenplatte stellt ein Standardverfahren dar. Ihr größter Vorteil ist die
frühzeitige Mobilisierung mit der damit verbundenen Übungsstabilität, welche bei vielen anderen Operationsmethoden, wie der Bosworth Schraube,
nicht gegeben ist. Die Voraussetzungen für eine sichere Ausheilung sind
gegeben, da der Repositionsverlust seltener auftritt. Durch ein Anheben
des Acromions kann der Abstand erzielt werden, der für eine Bandheilung
nötig ist. Jedoch hat diese Methode auch ihre Nachteile, welche nicht zu
vernachlässigen sind. Da es zu einer Materialentfernung kommen muss, ist
eine zweite Operation, verbunden mit den allgemeinen Risiken, unumgänglich. Der Haken der Platte befindet sich im Subacromialraum. Dieser
wird unter unvollständiger Sicht eingeführt und kann zu Irritation führen, welche intraoperativ nicht beurteilbar sind. Ein Impingementsyndrom kann oft
die Folge sein. Auch eine Osteolyse der Acromionunterseite, wo die Spitze des Hakens am Knochen reibt, kann entstehen, wie eine Schädigung
der Sehnenkappe. Allgemein ist zu sagen, dass die Hakenplatte trotz ihrer
Nachteile bei entsprechenden Indikationen verwendet wird, da eine frühzeitige Beweglichkeit des Gelenkes zu einer geringeren Komplikationsrate,
die Arthrose betreffend, führt und ihre Stabilitätssicherung die Bandheilung
gewährleistet. Mit engmaschigen Kontrollen und durch die Implantatentfernung, können die beschriebenen Folgeerkrankung weitgehend vermieden
werden.
41
Abbildung 2.6: Kolmogorov-Smirnov Anpassungstest
2.3
Statistische Auswertung
Alle Abmessungen wurden mit SPSS Statistics 15.0.1 (IBM Headquater Armonk, New York, United States) tabellarisiert, berechnet und statistisch ausgewertet. Anhand des Kolmogorov-Smirnov Anpassungstestes (Abb. 2.6)
kann die Annahme einer Normalverteilung zu 95% getätigt werden. Folgende Parameter sind dabei zu beachten: der Absolutwert der extremsten Differenz von 0,094 und die asymptotische Signifikanz von 0,767. Die absolute
extremste Differenz ist von der Anzahl der Proben, in diesem Fall n=50, abhängig. Relevant für die Annahme einer Normalverteilung ist die Signifikanz,
welche > 0,000 sein muss. Je größer der Wert, desto wahrscheinlicher ist
sie.
Jede Hakenplatte wurde für sich alleine ausgewertet und für den Vergleich
wurden die Messungen an allen 50 Kadavern zusammengeführt.
42
Abbildung 2.7: SPSS Statistikauswertung bei 12 mm
2.4
2.4.1
Resultate
Hakenplatte 12 mm
Diese konnte bei 19 AC-Gelenken eingesetzt werden. Davon wurden 6 rechte und 13 linke Hakenplatten verschraubt. Der Abstand der Unterfläche des
Acromions zum inneren Winkel der Hakenplatte hat einen Mittelwert von
9,94 mm. Dies ist im Durchschnitt die Länge des Hakens, die in den Subacromialraum ragt. Hierbei ist eine Standartabweichung von 2,529 mm anzuführen. Ein weiterer wichtiger Wert ist die Strecke zwischen der Unterfläche
des Acromions und der Spitze des Hakens, welche hier im Durchschnitt
3,69 mm beträgt, mit einer Varianz von 1,354 mm. Der Acromionaußenrand
ist durchschnittlich 13,39 mm von der Spitze das Hakens entfernt und der
Abstand des Implantatschaftes zur Clavicula beträgt im Durchschnitt 4,35
mm.
2.4.2 Hakenplatte 15 mm
17 Implantate der Tiefe von 15 mm wurden eingesetzt, davon 2 rechte und
15 linke Hakenplatten. Der durchschnittliche Abstand des Innenwinkels des
Hakens zum Acromion beträgt 10,73 mm, wobei eine Varianz von 2,041 mm
niedrig ist. Der Mittelwert der Entfernung der Hakenspitze zum Acromion
macht 3,47 mm aus mit einer Standardabweichung von 1,106 mm. Weiters
ist der mittlere Abstand des Außenrandes des Acromions von der Spitze des
43
Abbildung 2.8: SPSS Statistikauswertung bei 15 mm
Abbildung 2.9: SPSS Statistikauswertung bei 18 mm
Hakens 13,6 mm und derjenige des Schaftes zum Schlüsselbein 4,88 mm.
2.4.3 Hakenplatte 18 mm
Innsgesamt 14, wobei davon 2 rechts und 12 links gerichtete Hakenplatten dieser Dimension, wurden implantiert. Im Durchschnitt ragt der Haken
11,61 mm in den Subacromialraum. Hierbei ist eine Varianz von 2,001 mm
gegeben. Die Spitze des Hakens ist dagegen 4,39 mm von der Acromionunterseite entfernt, mit einer Abweichung von 2,009 mm. Die mittlere Entfernung der Spitze zum äußersten Acromionrand beträgt 14,89 mm und die
des Implantatschaftes zur Oberfläche der Clavicula 5,52 mm.
44
Abbildung 2.10: SPSS Statistikauswertung über alle Hakenplatten
2.4.4
Zusammenfassung
Im Zuge der Abmessungen am Anatomischen Institut Graz wurden insgesamt 50 Implantate an Kadavern eingesetzt. Dabei wurden diese nach ihrer
Dimension eingeteilt. Da die Hakenplatten in 3 verschiedenen Tiefen erhältlich sind, wurden diese einzeln an den Knochenpräparaten ausgemessen
und danach eingeschraubt. Nachdem jede davon statistisch erfasst wurde,
ist ein Vergleich aller drei Dimensionen interessant. Hier kann eine mittlere
Länge des Hakens von 10,68 mm angegeben werden, welche im Durchschnitt in den Subacromialraum schaut und für etwaige Irritationen verantwortlich gemacht werden kann. Der durchschnittliche Abstand der Hakenspitze zum Acromion ist bei allen drei Tiefen 3,81 mm und ihre Entfernung
zum Acromionaußenrand 13,88 mm. Diese beiden Maße geben ebenso
einen Einblick in den Subacromialraum, welcher intraoperativ nicht getätigt
werden kann. Da der Schaft nicht immer perfekt an die Clavicula anliegt,
wurde dieser Abstand ebenso erfasst und sein durchschnittlicher Wert liegt
bei 4,86 mm für alle drei Hakendimensionen.
2.5
Diskussion
Die Luxation des Acromioclaviculargelenkes tritt größtenteils beim jungen,
gesunden, sportlichen Menschen auf, im Zuge eines Sturzes auf den Arm
oder eines direkten Traumas auf die Schulter. Etwa 12% aller Schultergürtelverletzungen betreffen das AC-Gelenk. AC-Gelenk Verletzungen kommen
45
etwa 4-mal häufiger vor als Luxationen des Sternoclaviculargelenkes. Männer sind 10-mal häufiger betroffen als Frauen. [8] Sowohl die richtige Klassifizierung, als auch die Behandlung sind oft kompliziert und werden teilweise
durch unterschiedliche Meinungen erschwert. Jedoch ist allen gleich, dass
eine Operationsindikation bei Rockwood IV bis Rockwood VI Verletzung gegeben ist. Bei Verletzungen vom Typ Rockwood/Tossy III scheiden sich oftmals die Geister. Trotz einer umfangreichen Literatur zu diesem Thema, gibt
es keine einheitliche Meinung zur OP-Indikation. Fremerey et al. machten
eine retrospektive Studie des eigenen Patientengutes. Es wurden 46 konservativ und 51 operativ behandelte Patienten/innen im Mittel nach 6,3 Monaten evaluiert und die Parameter Schmerz, Funktion und Kraft gemessen.
Dabei waren gleichmäßige Ergebnisse die Folge. Ebenso war die Inzidenz
an posttraumatischen Arthrosen in beiden Gruppen vergleichbar.[11]
Es gibt eine große Anzahl an Operationsmethoden, die in der Literatur beschrieben sind. In dieser Arbeit wurde speziell auf die Hakenplatte eingegangen. Leider sind in der Literatur sehr wenige Studien zu finden, die sich
mit den Ergebnissen nach, mit Hakenplatten versorgten, AC-Gelenk Luxationen oder mit den Auswirkungen der Hakenplatte auf den Subacromialraum beschäftigen. Heckenberger, Schmidt und Altmann vom Helios Klinikum Berlin-Buch beschäftigten sich mit diesem Thema in einer klinischenund MRT-Studie. 39 Patienten/innen mit Tossy III Verletzungen (Rockwood
Klassifikation ist zwar schon seit 1984 bekannt, hat sich aber erst in den letzten Jahren im klinischen Alltag durchsetzen können) wurden operativ, mit
einer Hakenplatte, versorgt. 6 Monate nach der Implantatentfernung wurde
eine klinische-, Röntgen-, Ultraschall- und MRT-Untersuchung durchgeführt.
Die Ergebnisse lieferten in 86% funktionelle, jedoch nur in 54% kosmetische
Zufriedenheit. Sonographisch ließ sich keine höhergradige Läsion der Rotatorenmanschette finden. Eine Instabilität im AC-Gelenk wiesen 7 Patienten/innen auf, wobei bei 3 diese ausgeprägt war und bei 2 eine statische
Subluxation des AC-Gelenkes vorzufinden war. Das MRT wurde nur bei 25
Patienten/innen durchgeführt. Es konnte ein subacromiales Impingement
bei 16 der 25 Patienten/innen nachgewiesen werden, wobei bei diesem Patientengut das Durchschnittsalter mit 6,9 Jahren über dem Gesamtdurchschnittsalter lag. Durch diese Studie konnte die postulierte Vermutung,
dass der, im Subacromialraum liegende, Haken bei kurzer Liegedauer des
Implantates keine gravierende Veränderungen an der Rotatorenman46
schette und an der Acromionunterfläche hervorruft, bewiesen werden.[14]
Zu den Komplikationen der Hakenplatte gehören Knochenerosionen an der
Acromionunterfläche, die durch die Spitze des Hakens beziehungsweise
durch den horizontalen Anteil des Hakens, welcher im Subacromialraum zu
liegen kommt, hervorgerufen werden können, sowie Osteolyse in dem Bereich, wo der vertikale Anteil des Hakens die Hinterseite des AC-Gelenkes
betritt.[10] In einer Studie der University of Toronto in Zusammenarbeit mit
St. Joseph´s Health Care Toronto wurden an 15 frischen Kadavern die Hakenplatten implantiert. Das Ergebnis lieferte einen Kontakt des Hakens mit
dem Bauch des M. supraspinatus, sowie mit der Acromionunterseite in 9
von 15 Fällen. Der Haken durchspießte die Bursa subacromialis in 13 von
15 Fällen.[10]
Die Vorteile der Behandlung einer AC-Gelenk Luxation mit der Hakenplatte müssen ebenso beachtet werden. Die Operation kann minimal invasiv
mit einem 5 cm langem Schnitt durchgeführt werden, was ein Infektionsrisiko und die Komplikationsrate der Narbenhypertrophie minimiert. Eine frühe
Rehabilitation wird durch die gesicherte Stabilisierung im Gelenk ermöglicht. Durch die dorsale Implantation versucht man der Gefahr eines Impingementsyndromes entgegen zu wirken. Eine komplette Gelenkausrichtung ist möglich und wird durch die Hakenplatte gut stabilisiert, dass eine
gute Mobilisierung durchgeführt werden kann, sodass es kaum zum Verlust
des Range-Of-Motion (ROM) kommt.
In einer italienischen Studie wurden 42 Patienten/innen, davon 20 mit Rockwood/Tossy III und 22 mit Rockwood V Verletzungen im Mittel nach 3,5 Tage nach dem Trauma operiert. In einer minimal-invasiven Operation wurde die Hakenplatte implantiert. Mit der postoperative Rehabilitation wurde
spätestens nach einer Woche angefangen. Starke Belastungen wurden bis
zur Implantatentfernung nach 3 Monaten, untersagt. Nach 18 Monaten im
Durchschnitt wurden die Patienten/innen klinisch und radiologisch mittels
MRT untersucht. Mit T1 gewichteten Aufnahmen wurden die coracoclaviculären Bänder dargestellt, mit T2 gewichteten Aufnahmen die Bandläsionen.
Die Ergebnisse zeigten eine komplette Gelenkreposition in allen 42 Fällen,
3 Patienten/innen klagten über minimalen Bewegungsverlust der Schulter
(< 20°), jedoch nahmen 35 Patienten/innen ihre gewohnten sportlichen Aktivitäten wieder auf. Es zeigten sich keine Anzeichen eines Impingement47
syndroms. [9]
Eine zweite Studie aus Kairo zeigt ähnliche Ergebnisse. Hierbei wurden 25
Patienten/innen, davon 9 mit einer Rockwood/Tossy III, 1 mit Rockwood
IV und 15 mit einer Rockwood V Verletzung im Durchschnitt nach 7 Tagen operiert. Auch hier wurde eine komplette Gelenkreposition in allen Fällen radiologisch nachgewiesen. Die Hakenexplantierung geschah nach circa 10 postoperativen Wochen. Es wurde von keinem Impingementsyndrom
berichtet, ROM war erhalten. 2 Patienten/innen zeigten frühe degenerative
Zeichen einer AC-Gelenk Veränderung.[20]
2.5.1
Fazit
Die Hakenplatte ist eine minimal-invasive Methode zur Behandlung der ACGelenk Luxationen. Die Implantation verlangt jedoch sehr gute anatomische
Kenntnisse und Erfahrung mit der Implantation, um gute Ergebnisse erzielen zu können. Die Ergebnisse dieser Arbeit sollen dazu beitragen, Verbesserungen der Form der Hakenplatte zu überdenken und diese möglicherweise mit Hilfe der Abmessung zu realisieren.
Die Hakenplatte wurde in den 1970er Jahren von Balser[4] entwickelt. Später kam es zu Veränderungen und Verbesserungen des Designs und der
Form durch Wolter[44], Rahmanzadeh[35] und Dreithaler[14][1]. Heute hat
ist sie zwar verbessert, zeigt jedoch noch immer ihre Vor- und Nachteile.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem Teil des Hakens, der in den Subacromialraum zu liegen kommt, und dessen Lage man intraoperativ schwer beurteilen kann. Die Abmessungen zeigten einen durchschnittlichen Abstand
zwischen dem inneren Winkel des Hakens und der Unterseite des Acromions von 10,68 mm und einer Varianz von 2,287 mm. Diese Werte sind
ausreichend um eine Irritation der Strukturen (z.B.: Rotatorenmanschette,
Bursa) auszulösen. Durch eine Formanpassung des Hakens könnte man
diesem Problem entgegenwirken. Beträgt der Winkel zwischen dem vertikalen und horizontalen Anteil des Hakens über 90°, minimalisiert sich der
Abstand. Mögliche Folgen wären Stabilisierungsprobleme, da der Haken eine geringere Krafteinwirkung auf das Acromion ausübt. Die Scapula wird
somit nicht vollständig hochgezogen und es kommt zum Repositionsverlust
im AC-Gelenk. Weitere Studien könnten in diese Richtung führen und die
Gültigkeit beweisen oder widerlegen.
48
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