Protokolle in der Intensivmedizin – Sinnvolle Hilfe oder zusätzliche

Refresher Course Nr. 40
Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Mai 2014 · Leipzig
Protokolle in der Intensivmedizin – Sinnvolle Hilfe oder zusätzliche Last
J.-P. Braun
Zusammenfassung
Über Behandlungsprotokolle in der Intensivmedizin ist in den
vergangenen Jahren vieles publiziert worden. Die Frage bleibt,
ob es nur einen theoretischen Nutzen gibt oder ob sich der
Alltag aus der Sicht von Personal und Patienten tatsächlich
positiv verändert. Dieser Übersichtsartikel soll helfen, Behandlungsprotokolle in der Intensivmedizin und deren Nutzen
richtig einzuschätzen.
Abstract
Several studies have been published about the use of treatment
protocols in intensive care medicine. It is still unclear if using
protocols leads to daily benefit for the staff and the patients
or the use is only of theoretical value. This review may help
estimating the use of treatment protocols in intensive care
medicine.
Einleitung
Nur im Deutschen existiert der Begriff „Ärztliche Kunst“,
d.h. Ärzte werden den Künstlern zugerechnet. Im Englischen
dagegen spricht man von „medical science“, diese Semantik
rückt Ärzte eher in den Bereich der Wissenschaften. Kunst ist
etwas über alle Kritik Erhabenes, Wissenschaft dagegen beruht
auf Fakten und ist nachvollziehbar und transparent. Möglicherweise tragen diese semantischen Unterschiede dazu bei, dass
die Deutsche Medizin sich vergleichsweise lange den modernen Methoden des Wissensmanagements verschlossen hat. In
hierarchischen Systemen, wie Krankenhäusern, stellt sich die
Frage: wie kommen Neuerungen bzw. neues Wissen in Umlauf? Wie kann man fortwährend sicherstellen, dass aktuelles,
erwiesenermaßen wirksames Wissen wirklich den Patienten
erreicht. Levy et al [1] stellen fest, dass durchschnittlich 17
Jahre vergehen von der Entdeckung neuer Therapien bis zum
routinemäßigen Gebrauch am Krankenbett.
Definierte „Clinical Pathways“, Behandlungsprotokolle,
Checklisten und SOPs (Standard Operating Procedures) haben
sich als Werkzeuge des Innovationsmanagements bewährt, blicken aber auf eine junge Geschichte. Man muss hervorheben,
dass die Deutsche Anästhesiologie sich solchen pragmatischen
Methoden rasch zugewandt hat. Anästhesisten praktizieren mit
der Etablierung von SOP-Tauschbörsen, intensivmedizinischen
Netzwerken, Peer Reviews und intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren eine aktive Auseinandersetzung mit der Evi-
denzbasierten Medizin. Zu diesen Instrumenten gehören auch
Behandlungsprotokolle. Vieles spricht für die Verwendung
von leitlinienbasierten Behandlungsprotokollen (Beispiele
Ernährung [2], Beatmung [3], Sepsis [4], Analgosedierung und
Delirbehandlung [5], Beatmungsweaning [6]). Allen Beispielen
ist gemein, dass das Outcome der Patienten optimiert werden
konnte, wenn evidenzbasierte Protokolle der Behandlung
zugrunde lagen. Was also spricht dagegen? Warum können
Protokolle als Last empfunden werden?
Der klinische Alltag hat sich in den vergangenen Jahren deutlich
verändert. Die Einführung der DRGs in Deutschland hat dazu
beigetragen, dass Behandlungspfade für bestimmte Diagnosen
und Behandlungen standardisiert und geplant werden mussten.
Die Prozessdichte am Krankenbett hat immens zugenommen,
d.h. in kürzerer Zeit werden mehr Patienten versorgt und die
Frequenz an Operationen und Interventionen ist parallel deutlich gestiegen, viele Prozeduren sind komplexer geworden, die
Indikationen sind ausgeweitet worden, nicht zuletzt auf die
Gruppe der älteren oder morbideren Patienten [7]. In Folge des
aktuellen Arbeitszeitrechtes ist die Zahl der Ärzte im Krankenhaus angestiegen, verbunden mit einer deutlichen Zunahme an
ärztlichen Übergaben und interprofessionellen Schnittstellen.
Die für Dokumentation aufgewendete Zeit hat zugenommen
und dies wird von Ärzten und Pflegenden, als eine Belastung
empfunden, die von der Patientenversorgung ablenkt. Die pure
Addition von Dokumentationen oder Vorgaben kann daher
nicht zu einer Arbeitserleichterung führen. Was tun, wenn
Checklisten und Protokolle doch nachweislich gute Effekte auf
das Outcome von Patienten zeigen? Sind Studienergebnisse auf
den klinischen Alltag übertragbar?
Die Herausforderung
Protokolle sollen den klinischen Alltag strukturieren und vereinfachen helfen. Die Erarbeitung von (Behandlungs-)Protokollen und Checklisten ist zeit- und ressourcenaufwendig. Hierfür
müssen Projekte geplant werden. Es ist sinnvoll, die häufigen
Prozesse bzw. Patientengruppen des klinischen Alltags zu
analysieren und in Projekten aufzuarbeiten. Dieses Vorgehen
ist effizient: das Häufige bzw. Alltägliche zu strukturieren führt
in der Folge zu einer nachhaltigen Arbeitserleichterung für alle
Beteiligten. Solange sich Checklisten ausschließlich auf die
Abfrage von Routinen beschränken, stellen sie im klinischen
Alltag keine unmittelbare Erleichterung dar. Vielmehr sollten
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sie den Prozessbeteilitgen Entscheidungshilfen gewähren,
indem notwendige Entscheidungen im Kontext der möglichen
Optionen bestmöglich getroffen werden. Entscheidung erhalten auf diese Weise eine transparente Grundlage, z.B.
• die Einstellung einer Lungenprotektiven Beatmung auf der
Grundlage von Patientenspezifischen Daten wie Größe,
Gewicht und Oxygenierungsindex oder
• das Erkennen von „stummen“ Delirs bei Intensivmedizinischen Patienten auf der Grundlage von routinemäßig
durchgeführtem Screening mittels Scores.
Unerwartete Akutsituationen lassen sich zum großen Teil
dadurch verhindern, dass im Alltag wesentliche Behandlungsschritte nicht vergessen werden. Dies vor allem unter dem
Aspekt, dass z.B. unerfahrene Teammitglieder sich an Ihnen
orientieren können und
• schneller in die Lage verstetzt werden, Entscheidungen auf
rationaler Basis zu treffen und
• schneller zu erkennen, wann Hilfe notwendig ist.
In der Summe der Protokolle könnten die Erfahrenen im Team
ein Zuviel an Dokumentationsaufwand als Zumutung empfinden, was zu einer reduzierten Akzeptanz von Protokollen
führen kann. Jede Einrichtung sollte daher individuell die für
sie wichtigsten Routinen erfassen und die Notwendigkeit von
Checklisten und Protokollen kritisch prüfen.
Organsystem/Therapie
Beispiel
Prozentsatz
eingeführt
Herz/Kreislauf
Behandlung des akuten
Koronarsyndroms
58,3%,
therapeutische Hypothermie
53,8%,
postoperative Versorgung
von Koronarbypass­
patienten
44,4%
Umgang mit aktiviertem
Protein C
74,2%,
Sepsis-Bundles
68,8%,
ambulant erworbene
Pneumonie
58%
Management ventilator­
assoziierter Pneumonien
47,7%
Katheterassoziierte
Blutstrominfektionen
34,5%)
Heparinprotokoll
83,8%,
Thromboseprophylaxe
69,4%,
Umgang mit niedermolekularem Heparin
44,4%
Sedierungsprotokoll
69,1%,
Schlaganfallprotokoll
52,6%,
Infektionskrankheiten/
Sepsis
Blutsystem
Zentrales Nervensystem
Nutzung von Protokollen in der Intensivmedizin
LeBlanc et al. [8] haben 2012 eine Befragung über die Nutzung
von Behandlungsprotokollen auf amerikanischen Intensivstationen unterschiedlicher Fachdisziplinen publiziert. 551 Einrichtungen in 329 Krankenhäusern konnten ausgewertet werden.
Die drei am häufigsten verwendeten Protokolle bezogen auf
ein Organsystem sind in folgender Tabelle zusammengefasst
(in Prozent der evaluierten Einrichtungen):
Als häufigste Gründe für Probleme bei der Erstellung von
Protokollen wurden genannt: limitierte Personalressource,
mangelnde ärztliche Unterstützung, Probleme beim Schulen.
Die größten Barrieren bei der Implementierung von erstellten
Protokollen waren: Ablehnung durch die Ärzte, mangelndes
(Problem-)Bewusstsein, mangelnde Ressourcen. Als häufigster
Grund für die Überarbeitung von Protokollen wurde die Akquise von neuem Wissen und neue Informationen angegeben.
Als häufigster routinemäßiger Überarbeitungszeitraum wurde
12 Monate genannt. Der Nutzen der Protokolle wurde in den
Berufsgruppen Pflegekräfte, Pharmazeuten und Ärzte sehr unterschiedlich bewertet. Der Nutzen von Protokollen in Hinblick
auf das Patienten-Outcome wurde z.B. von Pflegkräften signifikant höher bewertet als von Ärzten. Es scheint sich in dieser
Untersuchung zu zeigen, dass es eher Ärzte als Pflegekräfte
sind, die Probleme im Umgang mit klinischen Protokollen auf
Intensivstationen haben.
Der Frage, ob protokollbasierte Regime auf Intensivstationen
zum Nachlassen des aktiven Mitdenkens führen und damit
zur „Verdummung“ von Ärzten beitragen, hat sich eine
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Tabelle 1
Nutzung von Behandlungsprotokollen auf amerikanischen Intensiv­
stationen. In den verschiedenen Themenbereichen sind jeweils die 3
am häufigst genutzten Protokolle in Prozent dargestellt.
Stoffwechsel
Lunge/Atemweg
Gastrointestinaltrakt
Medikamentenprotokoll
allgemein
Alkoholentzugbehandlung
47,7%
Insulinprotokoll
(intravenös)
88,3%,
Kaliumprotokoll
62,5%,
Insulinprotokoll
(subkutan)
57,7%
ARDS Protokoll
47,1%,
Umgang mit
Bronchoinodilatatoren
27,9%,
Behandlung des Status
asthmaticus
11,1%
Ulkusprophylaxe
71,5%,
Ernährungsprotokoll
(enteral)
52,9%,
Ernährungsprotokoll
(parenteral)
49,2%
Schmerzprotokoll
47,7%,
Relaxierung
43,8%,
Prophylaxe der Kontrastmittelnephropathie
41,4%
weitere amerikanische Studie gewidmet. Dirinder und Yende
[9] konnten zeigen, dass es bei Assistenzärzten (n = 553)
keinen Unterschied gab bei den Antworten auf Prüfungsfragen zur Beatmungstherapie zwischen den Kollegen, die auf
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Intensivstationen mit hohem Standardisierungsgrad in der Beatmungstherapie (= 2 oder mehr Protokolle zur Beatmung über
die vergangenen drei Jahre) ausgebildet wurden und denen,
die auf Intensivstationen mit niedrigem Standardisierungsgrad
in der Beatmungstherapie (kein oder maximal ein Protokoll).
weist darauf hin, dass Analgesie und Sedierung ebenfalls die
Beatmung des Patienten beeinflussen.
Behandlungsprotokolle: Evidenz und lokaler Bezug
In ihrem Review-Artikel stellen Lütz et al. [12] fest, dass Sedierung, Beatmung und Delir eng miteinander verwoben sind
und dass Beatmungsweaning und neuromuskuläre Schwäche
bei Intensivpatienten in diesem Kontext ebenfalls Erwähnung
finden müssen. Die Autoren treffen die Schlüsselaussage, dass
Protokolle zum Beatmungsweaning und zur Sedierung das
Überleben von Intensivpatienten verbessern und die kognitive
Funktion der Patienten optimieren. Die Beatmungsdauer und
die Verweildauer auf Intensivstationen werden dadurch ebenfalls gesenkt.
Wenn man in eine der häufig genutzten Suchmaschinen in
Internet die Begriffe „Protokoll“ oder „Checkliste“ und „Intensivstation“ eingibt, findet man eine große Zahl von Einträgen.
Viele Intensivstationen haben ihre hausspezifischen Protokolle
im Internet publiziert. Man kann dem entnehmen, dass Protokolle Ihren Einzug in den klinischen Alltag gefunden haben.
Die hierbei erarbeiteten lokalen Standards (Standard Operating
Procedures = SOP) beinhalten dabei zwei wesentliche Komponenten: 1. evidenzbasierte (Leitlinien-konforme) Inhalte und 2.
lokale Besonderheiten. Die lokalen Gegebenheiten sind nicht
auf andere Einrichtungen unkritisch übertragbar. Es handelt
sich um spezifische Faktoren wie Personalstruktur, bauliche
Gegebenheiten oder die Präsenz von unterschiedlichen Fachdisziplinen. Zur Veranschaulichung folgende Beispiele:
• wenn ein evidenzbasiertes Ernährungs- bzw. Blutzuckerprotokoll erstellt wird, muss bedacht werden, wie die Verfügbarkeit von Blutzuckerkontrollen organisiert ist.
• bei Protokollen zur Delirbehandlung spielen Faktoren der
baulichen Umgebung ebenso eine Rolle wie die Umsetzbarkeit des konsequenten Delirmonitorings.
• Protokolle zu Beatmungsweaning müssen im Kontext gesehen werden zum Personal (qualitativ, quantitativ), dem
Sedierungsprotokoll und den verfügbaren Geräten.
Das bedeutet, dass medizinische Evidenz mit Struktur- und
Prozessqualität des Krankenhauses in Kontext gesetzt werden
muss. Protokolle lassen sich daher häufig nicht eins zu eins
von einem Krankenhaus auf das nächste übertragen. Protokolle und deren Nutzen soll im Folgenden Kapitel veranschaulicht werden.
Behandlungsqualität und Protokollbasiertes Arbeiten
Prozesse auf Intensivstationen sind komplex und miteinander
verwoben. Die Einführung eines Protokolls führt daher ebenfalls zu komplexen Veränderungen. Die folgenden Beispiele
sollen veranschaulichen, dass in Folge von Protokollbasiertem
Arbeiten auf einer Intensivstation sich die Abläufe auf komplexe
Art verändern und damit weitere Faktoren als diejenigen, die
primär im Fokus des jeweiligen Protokolls standen, beeinflusst
werden:
Porhomayon et al. [10] können für ihre operative Intensivstation
nach Einführung von Protokollen zur Analgesie und Sedierung
feststellen, dass der Verbrauch von Fentanyl und Midazolam
signifikant gesunken ist und dass die Sedierungs- und Analgesieziele bei 86,8% respektive 74,4% erreicht wurden. Die
Beatmungsdauer wurde nach Protokolleinführung ebenfalls
signifikant von 5,9 auf 3,8 Tage gesenkt. Diese Untersuchung
Hager et al. [11] zeigen in einer prospektiven Studie, dass
die Inzidenz des Delirs bei Patienten, die wegen eines akuten
respiratorischen Versagens beatmet werden, durch ein Sedierungsprotokoll signifikant gesenkt wird.
Zomorodi et al. [13] beschreiben für operative und Traumapatienten den Einsatz von Mobilisationsprotokollen. Für die
Machbarkeit und den Erfolg solcher Protokolle wird die Bedeutung der Multidisziplinarität hervorgehoben. Dieser Aspekt
spielt bei Protokollen jeglicher Art auf Intensivstationen eine
zentrale Rolle. Die Protokolle sollen helfen alle Prozessbeteiligten, Ärzte, Pflege und Therapeuten gemeinsam in die Prozesse einzubinden. Werden in einem Mobilisationsprotokoll
Ziele definiert bzw. Entscheidungsgrenzen festgelegt, können
Patienten von Pflegenden und Therapeuten frühzeitig mobilisiert werden im Rahmen der durch das Protokoll definierten
„procura“. Die Machbarkeit von Mobilisation wird konkret an
den medizinischen Zustand des Patienten gekoppelt: wie tief
ist der Patient sediert, liegt ein Delir vor, sind die Kriterien zur
Spontanatmung gegeben? Grenzen werden sichtbar und die
Vigilanz der Beteiligten wird geschärft für die Probleme der
Patienten. Unter diesem Aspekt sollte die Studie von Danckers et al. [14] verstanden werden. Die Autoren vergleichen
das Weaning von Beatmungspatienten nach einem durch
Pflegekräfte durchgeführten Protokoll mit dem Weaning, wie
es durch Ärzte (ohne Protokoll) zuvor praktiziert wurde. Die
Untersuchung zeigt, dass es bei 102 vs. 100 Patienten keinen
Überlebensvorteil einer der Gruppen gab. Die durch die Pflege
protokollbasiert geweanten Patienten zeigten jedoch kürzere
Beatmungs- und ICU-Verweildauern. Die Reintubationsrate
war gleich. Unter vorsichtiger Interpretation dieser Daten, kann
man festhalten, dass protokollbasiertes Weaning auch von
ausgebildeten Pflegekräften durchgeführt werden kann, ohne
dass es zu einem Qualitätsverlust bei der Patientenbehandlung
kommt, wahrscheinlich werden die Patienten sogar kürzer
beatmet. Die Diskussion, wer besser Weaning durchführen
kann, Ärzte oder Pflegende, ist hierbei irrelevant. Fest zu halten
bleibt, dass Protokolle Assistenzberufe in die Lage versetzen
können, definierte medizinische Tätigkeiten unter Beachtung
der Patientensicherheit selbstständig durchzuführen. Protokolle
schaffen Sicherheit für die handelnden Personen, zudem
reduziert sich durch solche Protokolle die o.g. zusätzliche
Belastung im ärztlichen Bereich.
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Protokolle können gerade in Akutsituationen das Handeln
vereinfachen. Khan et al. [15] beobachten, dass ein Protokoll
zur Massivtransfusion bei Traumapatienten die Zahl der verworfenen Blutprodukte signifikant senkt und die Krankenhausverweildauer der Patienten signifikant reduziert. Für den OP
Bereich können Scheeren et al. [16] in Ihrer Multicenterstudie
zeigen, dass die intraoperative Flüssigkeitstherapie nach einem
Schlagvolumenorientierten Protokoll mit einer reduzierten
Inzidenz von postoperativen Wundinfektionen verbunden ist.
VAP Bundles haben. Vereinfachend kann man sagen, dass
solche Maßnahmen geeignet sind die Inzidenz von VAP zu
reduzieren, die a) zur Verkürzung der Beatmungsdauer oder b)
zur Vermeidung von (Mikro-)Aspirationen beitragen. Die Beatmungsdauer kann effektiv durch Weaningprotokolle reduziert
werden, Aspirationen können z.B. durch Lagerungsprotokolle,
Absaugprotokolle, Mundpflegemaßnahmen, Schleimhautdesinfektion oder -dekontamination oder Cuff-Druck-Protokolle
reduziert werden.
Protokolle tragen dazu bei, dass die physiologischen Parameter jedes individuellen Patienten in den Fokus rücken
und damit nicht, wie häufig in der Vergangenheit praktiziert, starre Schemata bestimmend sind. Das kann z.B. das
kardiale Schlagvolumen des Patienten sein oder etwa der
Procalcitonin(PCT)-Wert bei septischen Patienten. Hohn et al.
[17] können beispielsweise zeigen, dass die PCT-orientierte
Antibiotikatherapie die Behandlungsdauer mit Antiinfektiva
verkürzt ohne negative Auswirkung auf den Infektionsverlauf.
Bei komplexen Protokollen zur Behandlung von Patienten nach
Schädelhirntrauma sind es simultan mehrere physiologische
Parameter, die zur Steuerung der Behandlung herangezogen
werden (intrakranieller Druck, Blutdruck, Blutzucker, Körpertemperatur, Serum-Natriumwert, Hämoglobinwert, SerumAlbuminwert). Schirmer-Mikalsen et al. [18] untersuchen,
welche Auswirkungen die Abweichungen von den im Protokoll
enthaltenen Zielparametern auf die Prognose hatten. Sie stellen
fest, dass sich die Häufigkeit von Abweichungen zwischen den
einzelnen Parametern des Protokolls sehr unterschied. Anämie,
Episoden mit erhöhtem Hirndruck und Fieber stellten die drei
häufigsten Protokollabweichungen dar. Die Autoren untersuchen ferner den prädiktiven Einfluss der unterschiedlichen
Parameter auf das Outcome der Patienten. Pneumonie war die
häufigste extrakranielle Komplikation. Prädiktoren für schlechtes Outcome waren hohes Patientenalter, niedriger Glascow
Coma Scale, Pupillendifferenz, hoher Injury Severity Score,
erhöhter Hirndruck, Hyperglykämie und Pneumonie. Solche
Untersuchungen können dazu beitragen, die Zielparameter für
Behandlungsprotokolle zu priorisieren.
Protokolle tragen einzeln für sich genommen oder in
Kombination zur gesteigerten Patientensicherheit bei. Die
Patientensicherheit wird aber nicht nur durch die hier schon
genannten medizinischen Maßnahmen optimiert sondern auch
durch organisatorische Maßnahmen auf Intensivstationen, die
mittels Protokollen den Alltag strukturierter gestalten. Die
unkoordinierte Patientenüberleitung von der Intensivstation
auf die Normalpflegestation im Krankenhaus ist für Patienten
mit einem relativ hohen Risiko verbunden entweder auf die
Intensivstation zurück verlegt zu werden (1 von 12 [21]) oder
auf der Normalstation ungeplant zu versterben. Überleitungsprotokolle, die den Verlegungsvorgang inklusive der patientengebundenen Verlegungskriterien und die Übergabealgorithmen
festlegen, sind gegenwärtig Gegenstand von Untersuchungen
in den Niederlanden und Kanada [21,22]. Die 48-StundenRückübernahme-Quote ist eine Qualitätskennzahl im deutschen Kerndatensatz Intensivmedizin [23], die dazu beiträgt,
das Problem der Verlegung von Intensiv- auf Normalstation
transparent zu machen.
Infektionen sind ein zentrales Problem in der modernen
Intensivmedizin und von entscheidender Bedeutung für die
Sterblichkeit. Protokolle zur Infektionsvermeidung gewinnen
daher zunehmend an Bedeutung. Pronovost et al. [19] untersuchen die Auswirkungen der Implementierung von (Hygiene-)
Protokollen zur Vermeidung von katheterassoziierten Blutstrominfektionen. Auf 108 Intensivstationen in Michigan wurde
nach Protokolleinführung die Rate der Blutstrominfektionen
um 66% gesenkt. Hygienestrategien bzw. Maßnahmenbündel (Bundle) spielen ebenfalls eine zentrale Rolle bei der
Vermeidung von Ventilatorassoziierten Pneumonien (VAP)
[20]. Die Begriffe „VAP“ als auch die entsprechenden „VAPBundle“ werden in der Literatur nicht einheitlich verwendet.
Es gibt aber keinen Zweifel, dass viele Maßnahmen publiziert
wurden, die zur Reduktion von Pneumonien bei beatmeten
Patienten beitragen und daher ihren Platz als Bestandteil von
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Das möglicherweise wichtigste Protokoll mit der Intention die
Abläufe auf der Intensivstation evidenzbasiert zu verändern
ist die interprofessionelle, multidisziplinäre Visite mit Festlegung von Tageszielen. Pronovost et al. [24] haben mit dieser
vergleichsweise einfachen Maßnahme die Kommunikation
zwischen den verschiedenen Berufsgruppen einer Intensivstation signifikant verbessert. In einer Untersuchung von Weiss et
al. führte die Verwendung derartiger Checklisten zur Erreichung
von Tageszielen und zu einem Überlebensvorteil der Patienten
[25]. Das Checklisten-ähnliche Überprüfen von Tageszielen ist
jedoch in der Umsetzung nicht trivial: Die beteiligten Berufsgruppen müssen zur Umsetzung ihre jeweiligen Tagesroutinen
verändern und aufeinander abstimmen, was mit kollateralen
Veränderungen von abhängigen Abläufen verbunden ist und
sorgfältig geplant werden muss.
Protokolle können außer auf die Qualität der allgemeinen intensivmedizinischen Versorgung auch auf die Behandlung von
speziellen Patientengruppen abzielen. Frederickson et al. [26]
widmen sich in ihrer Untersuchung speziell dem alten Patienten nach Trauma auf der Intensivstation. Die physiologischen
Veränderungen der Körperfunktionen im Alter lassen es als
sinnvoll erscheinen, Behandlungsprotokolle speziell auf diese
Zielgruppe anzupassen. Die Autoren beschreiben spezielle
Protokolle:
• VAP-Protokoll (Oberkörperhochlagerung, 4-stündige Mund-­
pflege, geschlossene Absaugsysteme, subglottische Absaugung, Vibrationsmassage),
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• Rippenfrakturen-Protokoll (ein Trauma-Team wird involviert
bei 3 und mehr Rippenfrakturen)
• Transfusionsprotokoll (das Protokoll definiert das Management bei der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten,
Thrombozytenkonzentraten und anderen Blutprodukten)
• Antikoagulationsprotokoll (die Behandlung mit Antikoagulatien wird geplant auf der Datenbasis von der Hausmedikation mit Antikoagulantien, der Befunde der Traumauntersuchung/Screening, der Hämodynamischen Stabilität)
Die Anwendung dieser speziell auf ältere Patienten zugeschnittenen Protokolle reduzierte die Verweildauer auf der
Intensivstation signifikant. Die Autoren heben hervor, dass die
Protokolle sehr schnell vom Personal übernommen wurden;
sie machten aber zugleich auf ein methodische Problem aufmerksam, den sog. „Hawthrone Effekt“: Gruppen verändern ihr
Verhalten, wenn die Gruppe weiß, dass sie unter Beobachtung
steht. Dieses Problem ist generell zu beachten, wenn man die
Implementierung von Veränderungen in den Routinebetrieb
einer Klinik untersucht (Bias durch Studienbedingungen). Die
medizinische Wissenschaft widmet sich in den letzten Jahren
vermehrt dem Problem der Implementierung von Protokollen.
Intensivstationen bieten hierfür eine gute wissenschaftliche
Basis [27].
Protokolle können auch die Beachtung und Umsetzung des
Patientenwillens zum Gegenstand haben. Der Frage, wie
Protokolle zur Umsetzung des Patientenwillens bei der Therapiezieländerung auf Intensivstationen im Alltag etabliert sind,
haben sich Graw et al. [28] gewidmet. Sie untersuchen über
mehrere Jahre das Vorhandensein von Patientenverfügungen
und den Prozess der Therapiezieländerung auf einer Intensivstation der Charité. Sie stellten fest, dass ca. 70% der auf der
Intensivstation verstorbenen Patienten nach einem Standard
zur Evaluation des Patientenwillens im Sinne einer EOLD(=
End-Of-Life-Decision) verstorben waren, d.h. diese Patienten
waren verstorben nachdem der individuelle Patientenwille
(mutmaßlich oder schriftlich fixiert) evaluiert worden war in
einem Protokollbasierten Vorgehen, welches die Personen,
die an dem Prozess beteiligt sind, regelt. Die Autoren zeigen,
dass ein Standard zur Entscheidungsfindung es ermöglicht, den
individuellen Bedürfnissen des Patienten und der Angehörigen
einen Raum zu gewähren. Das protokollbasierte Vorgehen
wurde in Graws retrospektiver Untersuchung unabhängig von
Tageszeit und Wochentag eingehalten.
Qualitätsinidkatoren und Protokolle auf der
Intensivstation
Der PDCA (Plan-Do-Check-Act) -Zyklus ist als Instrument
des Qualitätsmanagements zur Prozessoptimierung bekannt.
Werden Protokolle zur Verbesserungen von Prozessen auf der
Intensivstation etabliert, stellt sich die Frage des „Check“: hat
sich tatsächlich etwas verändert? Um die Qualität der intensivmedizinischen Versorgung überprüfen zu können, wurden
für alltägliche Therapieverfahren, Prozesse und Strukturen in
Deutschland die Intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren
(QIs) definiert [20]. Sie ermöglichen sowohl eine Selbstkontrolle der bettseitigen Prozesse als auch eine Fremdkontrolle
durch sog. „Peers“ [29]. Im Vergleich zu intensivmedizinischen
Qualitätsindikatoren in anderen Ländern sind die deutschen
QIs sehr an der Prozessqualität orientiert [30]. 8 von 10 Qualitätsindikatoren reflektieren einen intensivmedizinischen
Prozess. Intensivmediziner erhalten auf diese Weise die Möglichkeit ihre Kernprozesse selbst zu überwachen. Die Verwendung von elektronischen Patientendatenmanagementsystemen
(PDMS) kann hierbei sehr hilfreich sein, um eine Rückmeldung
über Zielerreichungsgrad zu erhalten [31].
Die deutschen Qualitätsindikatoren können explizit dafür
herangezogen werden sich selbst (auch ohne PDMS) zu überprüfen:
• QI I: Tägliche multiprofessionelle klinische Visite mit
Dokumentation von Tageszielen hilft dabei sich selbst zu
überprüfen, ob ein mit der Pflege gemeinsam festgelegtes
Protokoll zur Visite und der Umsetzung ihrer Festlegungen
täglich umsetzt wird.
• QI II: Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir
überprüft die Definition und Umsetzung entsprechender
Protokolle, die von Pflegekräften und Ärzten nur gemeinsam umgesetzt werden können.
• QI III: Die Lungen-Protektive Beatmung hinterfragt die
Umsetzung von Beatmungsprotokollen bei Patienten, die
kontrolliert beatmet werden. Wiederum hängt der Erfolg
von der erfolgreichen Interaktion von Pflegekräften und
Ärzten ab.
• QI IV: Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung
von VAP ist ein sehr komplexer Indikator, der mehrere
unterschiedliche Protokolle hinterfragt, die jedoch das
gemeinsame Ziel verfolgen, die VAP-Rate zu senken. Ärzte
und Pflegende sind gefordert, sich um das Beatmungsweaning und um Protokolle zur Vermeidung von (Mikro)
Aspirationen zu bemühen. Mundpflege, Lagerung und
Sekretmanagement stehen hier gleichermaßen im Fokus.
• QI V: Frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie eröffnet die Möglichkeit, die Umsetzung der Sepsis-Bundle
zu überprüfen. Die Herausforderung SIRS und Infektion
zu erkennen und rechtzeitig Maßnahmen zu ergreifen
richtet sich an Ärzte und Pflegpersonal (Erkennen von SIRS
Kriterien), die schnelle adäquate Therapie richtet sich ein
Protokollbasiertes Vorgehen der Ärzte bei der Wahl des
(kalkuliert) richtigen Antiinfektivums. Ein solches Protokoll
sollte lokale Resistenzen berücksichtigen, aber auch die
patientengerechte Applikation und Dosis.
• QI VI: Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand
richtet sich an therapeutische Protokolle bei reanimierten
Patienten. Welches Verfahren zuverlässig oder im jeweiligen Krankenhaus umsetzbar ist, wird Gegenstand eines solchen Protokolls sein. Kühlung und kontrolliertes Erwärmen
fordern Ärzte und Pflegekräfte. Dieser Indikator wird in den
kommenden Jahren aufgrund der aktuellen Literatur in die
Diskussion kommen.
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• QI VII: Frühe Enterale Ernährung ermöglicht die Kontrolle
der Umsetzung von Ernährungsprotokollen. Solche Protokolle erfordern nicht nur Abstimmung mit Fachdisziplinen,
die eventuelle Kontraindikationen gegen eine adäquate
enterale Ernährung aussprechen könnten, sondern auch mit
den Pflegekräften, die die adäquate enterale Ernährung im
Spannungsfeld von gastralen Residualvolumina oder Blutzuckermanagement umsetzen sollen.
• QI VIII: Dokumentation von strukturierten Angehörigengesprächen ist ein Indikator, der die behandelnden Ärzte
dabei unterstützt, den (mutmaßlichen) Patientenwillen
regelmäßig zu hinterfragen und die Angehörigen als Partner
eines Behandlungskonzeptes zu gewinnen und einzubinden. Protokolle zur Kommunikation und Entscheidungsfindung sind sehr hilfreich um Missverständnisse zu beseitigen
und die Ziele intensivmedizinischer Behandlung realistisch
zu gestalten.
Diese acht Prozessindikatoren ermuntern den Intensivmediziner dabei, sich Protokolle im Alltag zu erschließen um die
Abläufe auf der Intensivstation zielgerichtet, evidenzbasiert
und für alle Beteiligten verständlich zu gestalten. Eingedenk
der notwendigen Ressourcen zur Entwicklung und Implementierung von sinnvollen Protokollen in der Intensivmedizin
müssen Projekte aufgelegt werden, um Protokolle im intensivmedizinischen Alltag nutzbringend anwenden zu können.
Protokolle können helfen, unerwartete Komplikationen zu
vermeiden und können dazu beitragen, das Verständnis von
Ärzten, Pflegenden, Therapeuten, Patienten und Angehörigen
für einander zu erhöhen. Protokolle helfen jedem Beteiligten,
sich auf das Wesentliche zu konzentrieren und allen gemeinsam, ihren Beitrag zum Ganzen aktiv wahrzunehmen. Es ist
nicht sinnvoll für jede Eventualität ein Protokoll zu entwickeln,
sondern die relevanten bzw. häufigen Prozesse durch Protokolle zu vereinfachen. Die eigentliche Kunst mag darin liegen,
ein gesundes Maß an Protokollen zu erstellen.
Schlussfolgerung
Behandlungsprotokolle sind ein effektives Hilfsmittel um
die Schlüsselprozesse des intensivmedizinischen Alltages
einfacher zu gestalten. Sie helfen, aktuelle, evidenzbasierte
Erkenntnisse leichter in die intensivmedizinische Routine zu
übernehmen. Sinnvolle (Behandlungs-)Protokolle sind keine
starren Vorgaben sondern orientieren sich an physiologischen
Parametern der Patienten und geben patientenadaptierte Zielparameter für medizinische und pflegerische Maßnahmen vor.
Der individuelle Patient steht im Fokus. Protokolle definieren
die Rollen von Pflegekräften und Ärzten unterschiedlicher
Fachrichtungen im gemeinsamen Behandlungsprozess. Qualitätsindikatoren helfen dabei, die Effekte des protokollbasierten
Handelns transparent zu machen und den Zielerreichungsgrad
zu messen.
Protokolle verbessern die Kommunikation der Beteiligten und
erhöhen die Patientensicherheit.
106
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Protokolle in der Intensivmedizin – Sinnvolle Hilfe oder zusätzliche Last · J.-P. Braun
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