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381
Die Furkation ist wegen ihrer oft bizarren Morphologie ein „locus minoris resistentiae“ (Schroeder
u. Scherle 1987), ein Sonderfall, ein „Fehler der Natur“ (zit. Lindhe).
Wird sie im Verlauf einer Parodontitis befallen, ist sie wegen ihrer Makro- und Mikromorphologie
(Schlupfwinkel) ein Risikofaktor für den Zahn, weil die Progression hier oft besonders schnell erfolgt. Sie sollte deshalb möglichst früh (Tasche bis zur Furkation; Grad F0) diagnostiziert werden;
klinisch sind farbcodierte Furkationsmesssonden (NP 2C) hilfreich. Röntgenologisch ist das zweidimensionale Bild, besonders im OK, wenig aussagekräftig. Vielleicht bringt in Zukunft ein hoch
auflösendes Spiral-CT Verbesserungen.
Das Therapieprinzip – die Reinigung der Wurzeloberfläche – gleicht dem bei einwurzligen Zähnen; je nach Schweregrad des Befalls und Kompliziertheit der Morphologie kann aber eine adjuvante lokal-medikamentöse Behandlung indiziert sein.
In fortgeschrittenen Fällen kommen radikalere Methoden (Wurzelamputationen und -resektionen) infrage. Zuvor ist abzuklären, ob der befallene Zahn überhaupt erhalten werden muss. Auch
die Möglichkeit einer verkürzten Zahnreihe (Prämolarenokklusion) oder der Ersatz eines Molaren
durch ein Implantat ist zu diskutieren.
Last but not least ist zu bedenken, dass sich eine kostspielige Furkationstherapie mit endodontischer und prothetischer Versorgung (F3) umgehen lässt, wenn ein Befall frühzeitig (F1) erkannt
wird.
Das Kapitel ist wie folgt aufgebaut:
•
•
•
•
•
Bildung mehrwurzliger Zähne – Furkation
Furkationsbefall – Klassifikationen
Therapieprobleme, -planung – Langzeitresultate
Furkationstherapien – Entscheidungshilfen
Therapeutische Möglichkeiten für unterschiedliche
Befallsmuster
Folgende Fälle werden dargestellt:
•
•
•
•
•
•
•
F1 im Unterkiefer – Scaling/Debridement
F2 im Oberkiefer – Furkationsplastik am Modellzahn
F2 im Unterkiefer – GTR-Technik
F3 im Unterkiefer – Hemisektion mit Extraktion
F3 im Oberkiefer – Wurzelresektion ohne Rekonstruktion
F3 im Oberkiefer – Wurzelresektionen mit Rekonstruktion
F3 im Oberkiefer – „Trisektion“ und Erhaltung aller Wurzeln
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Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
382
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Bildung mehrwurzliger Zähne – Furkation
Bei der Entwicklung eines mehrwurzligen Zahns stülpt sich
diese Scheide (Diaphragma) zungenartig nach zentral ein.
Je nach Wurzelzahl vereinigen sich zwei oder drei dieser
Zungen im Bereich des zukünftigen Furkationsdachs. Nach
dieser Vereinigung werden dann die einzelnen Wurzeln
915 Beginn der Wurzelbzw. Furkationsbildung eines
Molaren
Nach Bildung eines mehr oder
weniger langen gemeinsamen
Stamms („trunk“) kommt es
zu „Einstülpungen“ der HertwigEpithelscheide und damit zur
Dentinbildung in Richtung Furkation/Furkationsdach: Es zeichnet
sich die Entstehung eines 3-wurzligen Zahns ab.
916 Geschlossene Furkation
An der Kontakt- bzw. Vereinigungsstelle der drei „Zungen“ können
bei insuffizientem Verschluss
kleinste pulpoparodontale Kanälchen zurückbleiben.
Auch Schmelztropfen (Abb. 917)
können sich in dieser Region
finden. Im Lauf der Zeit wird der
Furkationsbereich mit einer oft
dicken, rauen, zerklüfteten Schicht
von Gemischtfaserzement bedeckt.
Sammlung unbekannt
917 Schmelztropfen
Links: Im Röntgenbild ist ein
Schmelztropfen im distalen
Furkationsbereich von Zahn 16
kaum zu erkennen. Der rettungslose Zahn 17 wird extrahiert.
Mitte: Dadurch wird der Schmelztropfen in der distalen Furkation
von 16 sichtbar. Bei der Taschenbehandlung sind Schmelztropfen
und -projektionen wegzuschleifen.
Rechts: Schmelztropfen im histologischen Bild. Er ist von Gemischtfaserzement überdeckt.
„röhrenförmig“, wie bei einem einwurzligen Zahn, weitergebildet (Schroeder 1986; Müller u. Eger 1998). Die Tatsache, dass die furkationsbildende Hertwig-Epithelscheide
aus dem vereinigten Schmelzepithel entsteht, erklärt, dass
sie aus ihrer neuen Funktion – der Wurzel- inklusive Zementmatrixbildung – entgleisen, sozusagen rückfällig werden und unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze nochmals
Schmelz in Form von Schmelzprojektionen, -perlen und – z. T.
direkt in der Furkation – Schmelztropfen bilden kann.
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Die Entstehung mehrwurzliger Zähne ist – wie jede andere
Entwicklung im Körper – genetisch gesteuert. Nach Bildung
der Zahnkrone (Schmelz) vereinigen sich inneres und äußeres Schmelzepithel. Sie werden zur Hertwig-Epithelscheide,
die nun die Zahnwurzel bildet.
Furkationsbefall – Klassifikationen
383
Furkationsbefall – Klassifikationen
Aufgrund der horizontalen Sondierung werden im Atlas die
Schweregrade F1 bis F3 nach Hamp et al. (1975) unterschieden. Für Diagnostik und Planung ist auch von Bedeutung, ob
der „Stamm“ („trunk“) zwischen Krone (Schmelz-ZementGrenze) und Aufgabelung der Wurzel lang oder kurz ist. Im
Weiteren ist die vertikale interradikuläre Dimension des De-
fekts zwischen Furkationsdach und Knochenniveau wichtig.
Tarnow u. Fletcher (1984) haben diese vertikale Dimension
aufgeteilt in 3 Subklassen:
A = 1–3 mm, B = 4–6 mm und C > 6 mm. Diese Klassifizierung lässt sich nur intra operationem genau verifizieren.
Entscheidend für die Planung ist auch, in welchem Winkel
und wie eng die Wurzeln zueinander stehen. Bei einem langen Stamm oder sehr eng stehenden Wurzeln ist eine Hemisektion kaum machbar, bei ganz fusionierten Wurzeln unmöglich.
Grade – horizontale Messung
Grade – vertikale Messung
nach Hamp et al. 1975
gemessen ab (imaginärer) Tangente
nach Tarnow & Fletcher 1984
gemessen interradikulär ab Furkationsdach
F0
keine horizontale Sondierungstiefe
A
1 –3 mm
F1
1–3mm
B
4 –6 mm
C
über 6 mm
F2
über 3 mm, aber nicht durchgehend
F3
durchgehend
Grade – horizontal
918 Klassifikationen
– Grade horizontal
Links: Horizontale Sondierungsgrade (F0–F3), gemessen von der
jeweils zwei Wurzeln verbindenden Tangente her, entlang dem
Furkationsdach (rote Tangente in
Abb. 919 links).
– Grade vertikal
Rechts: Sondierungsgrade (A, B, C)
in vertikaler Richtung gemessen
vom Furkationsdach her bis zum
jeweiligen Knochenniveau der
angrenzenden beiden Wurzeln
(vgl. Abb. 919 rechts).
Grade – vertikal
F1
C
B
F3
mm
6
3
A
F2
0
919 OK-Molaren – F-Grade –
horizontal und vertikal
Links: Die Furkationssonden
(Nabers; Hu-Friedy) zeigen eine
„konstruierte“ Situation: zwischen
den beiden bukkalen Wurzeln F1,
zwischen der mesiobukkalen und
der palatinalen Wurzel F2 und um
die palatinale Wurzel herum F3.
Rechts: Bestimmung des vertikalen
Knochenschwundes ausgehend
vom Furkationsdach.
Eine exakte Messung ist nur intra
operationem – unter Sicht – möglich.
920 Furkationsdach
im REM-Bild – Details
Links: Zahn 16 zeigt zwischen allen
Wurzeln einen F3-Befall.
Nach „Wurzel- und Furkationsreinigung“ mit Küretten wurde der
Zahn extrahiert und für die REMBetrachtung präpariert. Zwischen
der palatinalen (links) und der distobukkalen Wurzel (rechts) ist die
Furkation weniger als 1 mm weit
(Kürettenbreite 0,95–1,2 mm!).
Rechts: Von der Bearbeitung
nicht erfasste Plaque (Bakterien)
im Furkationsbereich.
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Die unterschiedliche Schwere des Furkationsbefalls von
mehrwurzligen Zähnen ist bereits in den Kapiteln „Formen“
(S. 102) und „Befunderhebung – Diagnose – Prognose“ (S. 172)
dargestellt worden.
384
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Therapieprobleme – Planung – Langzeitresultate
Wird bei der Befunderhebung (S. 165 f) ein eventuell schwer
beherrschbarer Furkationsbefall diagnostiziert, so ist bei der
Therapieplanung eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen. Diese beziehen sich nicht nur auf den befallenen Zahn,
sondern auch auf die Einstellung des Patienten zu seiner Gesundheit allgemein und zu seinen Zähnen im Speziellen.
Wie bei jeder Parodontalbehandlung sind bei der Lösung
von Furkationsproblemen das Verständnis und die Mitarbeit des Patienten von besonderer Bedeutung (Patientenbeurteilung S. 297). Dass auch für den Behandler Furkationsprobleme echte „Knacknüsse“ sein können, zeigen die
allgemeinen und die lokalen Faktoren sowie Probleme, die
speziell für die Furkationstherapie von Bedeutung sein
können (Al-Shammari et al. 2001):
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Allgemeine Faktoren
• Gesundheitszustand (Krankheiten, Risikofaktoren)
• Einstellung zur oralen Gesundheit (orale Hygiene, Compliance)
• Wünsche des Patienten
• finanzielle Möglichkeiten
Lokale Faktoren
• Zustand des ganzen Gebisses:
Parodontitis, allgemeiner Kariesbefall, „Lücken“, Qualität der Sanierung
• prothetische Bedeutung des Zahns bzw. einzelner Wurzeln
• Zustand der Krone des betreffenden Zahns: kariöse Zerstörung, große Füllung
• Befall eines OK- oder eines UK-Molaren
• Schwere des horizontalen Befalls (F1, F2, F3)
• Schwere des vertikalen Befalls (A, B, C)
• Länge des Stamms, kurz oder lang?
• Länge der einzelnen Wurzeln bzw. noch vorhandenes Attachment
• Öffnungswinkel der Wurzeln bzw. weit divergierende oder eng stehende Wurzeln
bis hin zur Fusion
• Zahnlockerung (Zahnbeweglichkeit, S. 174)
• Verhältnis von Kronen- zu Wurzellänge
• Wurzeleinziehungen (Sanduhrformen), Furchen, Überhänge
• Schmelzprojektionen, -tropfen und -perlen
• zerklüfteter Gemischtfaserzement in der Furkationsregion
• Minikanäle zwischen Furkationsdach und Pulpa
• endodontische Behandlungsmöglichkeit
• Möglichkeiten von stabilen Aufbauten (bei resektiven Therapien)
• Knochenqualität bzw. Lokalisation (OK oder UK) für ein mögliches Implantat
als Alternative
• Langzeitprognose der verschiedenen Lösungsmöglichkeiten?
921 Resektive Furkationstherapie – Langzeitresultate
Die Erfolgsquote der – nach resektivem Vorgehen – erhaltenen einzelnen Wurzeln ist bei den meisten
Studien relativ hoch. Interessant ist,
dass die Misserfolge selten allein
auf parodontale Ursachen zurückzuführen sind, sondern häufig auf
endodontische und prothetische.
Paro
Parodontitis
Endo
Endodontologie
W-Frak Wurzelfraktur
St. Pfeil strategischer Pfeiler(zahn)
Modif. J. Lindhe 1997
Erfolgsraten
Autoren
Beobachtungszeit –
Jahre
Zahnzahl
2 –10
45
94 %
Erfolg
Misserfolg
Ursache des Misserfolgs
Paro
Endo
W. Frak St. Pfeil
6%
4%
2%
–
–
Bergenholtz
1972
Hamp & Nyman
1975
5
87
100 %
0%
–
–
–
–
1981
10
100
62%
38%
10 %
7%
18 %
3%
Erpenstein
1983
4 –7
34
91 %
9%
3%
6%
–
–
Bühler
1988
10
28
68%
32%
7%
18 %
3,5%
3,5%
Carnevale et al.
1991
3 –11
488
96%
4%
0,5%
0,9%
1,8 %
0,9%
Basten et al.
1996
2 –23
49
92%
8%
2%
4%
–
2%
Langer et al.
Furkationstherapie – Entscheidungshilfen
385
Furkationstherapie – Entscheidungshilfen
Furkationsbefall F2
Die Therapiemöglichkeiten für diese Befallsklasse sind am
vielfältigsten. Meistens empfiehlt sich die Revision unter
Lappenbildung, um die Morphologie in der Tiefe darzustellen und Scaling und Wurzel-(Furkations-)glättung unter
Sicht durchführen zu können. Auch die Entscheidung, ob die
Furkation mit Knochen oder Knochenersatzstoffen gefüllt
F1
und/oder mit einer Membran abgedeckt werden soll, kann
nur nach Lappenbildung entschieden werden. Durch eine
korrigierende Odontoplastik im Marginalbereich wird auch
hier der Schlupfwinkel „Furkationseingang“ erweitert und
für die Plaquekontrolle zugänglich gemacht. Bei tiefem F2Befall kann (besonders im Oberkiefer) bereits eine Hemibzw. Trisektion angezeigt sein.
Furkationsbefall F3
Bei ganz durchgängigen Furkationen ist ein konservatives
Vorgehen wie bei F1- oder F2-Befall möglich, aber unsicher.
Gleiches gilt für die Anwendung regenerativer Methoden,
die bis heute wenig Erfolg versprechend sind. Es bieten sich
resektive Behandlungsmöglichkeiten an: Resektion einzelner
Wurzeln; Hemi-/Trisektion unter Erhaltung einer (S. 392)
oder mehrerer Wurzeln (S. 396). Eine weitere Methode – vor
allem für den fortgeschrittenen F3-Befall im Unterkiefer – ist
die Tunnelierung, mit dem Vorteil, dass keine endodontische
Vorbehandlung nötig ist; nachteilig ist die Schwierigkeit der
Plaquekontrolle durch den Patienten und infolgedessen die
Gefahr von Karies sowie Pulpainfektionen via pulpoparodontalen Kanälen. Die Misserfolgsquote nach Tunnelierung ist daher längerfristig relativ hoch.
F2
F3
Furkationsdiagnose
UK
A
Vollbezahnung
geschlossener vollständiger
oder retinierter Zahnbogen
B
Prothetischer Pfeiler
strategisch wichtiger Zahn
C
Lückengebiss
fehlende Zähne, Schaltlücken
D
„Palliativtherapie“
Compliance,
Mundhygiene ungenügend
OK
UK
R
(R)
R
Therapiemöglichkeiten –Defektbeurteilung
Bei Berücksichtigung der lokalen und allgemeinen Vorbehalte kann – vereinfacht – für verschiedene Ausgangslagen,
unterschiedlichen Furkationsbefall (F1 bis F3) und nach
Ober- und Unterkiefer getrennt das oben abgebildete Vorgehen empfohlen werden.
A Im voll bezahnten Gebiss sind eher zahnerhaltende, konservative Behandlungsmethoden anzustreben.
B Handelt es sich beim furkationsbefallenen Zahn um einen
zukünftigen prothetischen Pfeiler, muss der Therapieerfolg voraussehbar sein, d. h. ein möglichst sicheres Behandlungsvorgehen gewählt werden.
OK
R*
UK
OK
922 Entscheidungshilfen –
Möglichkeiten der Furkationsbehandlung
zahnerhaltend
zahnerhaltend?
T/
R/
ex
ex
ex
ex
R
(R)
regenerativ
regenerativ?
T
Tunnellierung
radikal
radikal?
ex
Extraktion
(Implantat?)
C Ist sowieso ein Ersatz vorgesehen, sollte mit zunehmendem Furkationsbefall eher die Extraktion erwogen werden.
D Fehlt das Interesse und der Wille des Patienten zur Mitarbeit (Mundhygiene), ist palliativ-konservatives (Scaling), später radikales Vorgehen (Extraktion) angezeigt.
Mögliche Alternativen zu den genannten Therapien sind die
Extraktion des befallenen Zahns, wenn er für die Kaufunktion nicht notwendig ist (verkürzte Zahnreihe), oder sein
Ersatz mit einem enossalen Implantat, soweit nötig eventuell nach Kammaufbau bzw. Sinusbodenelevation.
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Furkationsbefall F1
Bei geringer Taschentiefe und F1-Befall genügen meist subgingivales Scaling und Wurzelglättung. Etwaige Schmelzprojektionen und -perlen sind wegzuschleifen. Der Furkationseingang ist dafür eventuell etwas zu erweitern und
abschließend zu polieren (Odontoplastik, S. 388).
Im Oberkiefer sind diese Behandlungen allerdings nicht unproblematisch, wenn der F1-Befall zwischen einer bukkalen
und der palatinalen Wurzel von oral her anzugehen ist
(„distale“ oder „mesiale“ Furkation).
Je nach Befund und Therapieplan für die benachbarten Zähne lässt sich die Behandlung des F1-Befalls (Tasche) bereits
mit einer Gingivektomie oder einem Zugangslappen (modifizierte Widman-Operation) kombinieren. Eine adäquate
Mundhygiene z. B. durch Marginalbürstchen ist zu demonstrieren und zu kontrollieren.
386
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Therapeutische Möglichkeiten für unterschiedliche Befallsmuster
• geschlossenes oder offenes Scaling
mit Odontoplastik, eventuell Osteoplastik
• Tunnelierung
• regenerative Methoden:
– GTR, „Füller“, Wachstumsfaktoren, Matrixproteine
• resektive Methoden:
Im Folgenden sind die möglichen Behandlungen tabellarisch und zeichnerisch dargestellt:
•
923 Geschlossene Behandlung
– Scaling
Bei beginnendem Furkationsbefall
(F1), tief liegender Furkation (langer
Stamm) kann diese Region konservativ mit Hand- oder Ultraschallscalern bearbeitet werden (A).
Bei oberflächlicher Lage der Furkation wird diese durch Taschenentfernung (GE/GP) relativ radikal
freigelegt. Sie ist dann gut zu reinigen (B). Gleichzeitig lassen sich
Schmelzprojektionen bzw. -perlen
entfernen und die Furkation lässt
sich der Mundhygiene zugänglich
machen.
924 Offene Behandlung im
Unterkiefer – Zugangslappen
Bei tiefem Furkationsbefall (F2)
findet sich auf dem rauen Zement
häufig Zahnstein. Hier empfiehlt
sich die offene Behandlung. Nach
Lappenbildung wird der befallene
Bereich gereinigt, geglättet, der
Lappen koronal des Furkationseingangs reponiert (C).
F1
Die Methode ist im UK (links) erfolgversprechender als im OK (nur
bukkale Furkation!).
Erhaltung
des ganzen, vitalen Zahns
F1
F1
Scaling
– konservativ
– radikal
A
F2
B
F3
F2
Lappen
F3
*
Tunnelierung
Bei durchgängiger Furkation (F3)
kann eine Tunnelierung mit apikal
reponiertem Lappen (D) erwogen
werden. Die Plaquekontrolle erfolgt mit Spiralbürsten.
925 Furkationstherapie
durch regenerative Methoden
Vorzugsweise bei F2-Befall kann
durch regenerative Methoden mit
Hilfe der GTR-Technik, eventuell
nach Auffüllen mit Knochen, Knochenersatzstoffen bzw. Verwendung von Wachstumsfaktoren
oder Matrixproteinen eine Ausheilung des Defekts angestrebt werden. Der Zahn bleibt als Ganzes erhalten und vital.
– Hemisektion im UK, Erhaltung einer Wurzel
– Prämolarisierung im UK, Erhaltung beider Wurzeln
– Wurzelamputationen
– Trisektion im Oberkiefer, Erhaltung aller Wurzeln
Extraktion, Ersatz mit Implantat?
C
F2
UK
D
F2
OK bukkal
F1/F2
regenerativ – GTR
E
F
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Je nach Schwere des Furkationsbefalls (F1–F3; A–C) sowie
Lage im Ober- oder Unterkiefer bieten sich verschiedene
Therapiemethoden an. Auch bei gleich schwerem Befall im
gleichen Kiefer bzw. am gleichen Zahn sind diverse Behandlungsmethoden möglich, und zwar je nach Situation im Gesamtgebiss (Pfeilerzahn), allgemeinem Gesundheitszustand
des Patienten und seiner Compliance.
Therapeutische Möglichkeiten für unterschiedliche Befallsmuster
F3
926 Amputation einzelner
Wurzeln im Oberkiefer
Besteht an einem dreiwurzligen
Oberkiefermolaren zwischen zwei
oder allen Wurzeln ein F3-Befall,
so können eine Wurzel (A), eventuell unter Erhaltung der ganzen
Zahnkrone, oder zwei Wurzeln
entfernt werden (B).
F3
F3
Wurzelamputation
A
Oberkiefer
B
927 Trisektion im Oberkiefer –
Erhaltung aller Wurzeln
Bestehen durchgängige Furkationen zwischen allen 3 Wurzeln, ist
immer eine Trisektion zu erwägen.
Nach der Separation lässt sich das
Restfundament jeder einzelnen
Wurzel beurteilen und ihre Wertigkeit bezüglich eines etwaigen prothetischen Ersatzes bestimmen.
F3
m
d
F3
Trisektion
– diagnostisch
– therapeutisch
Weil die einzelnen Wurzeln meist
stark beweglich sind und Wanderungstendenz zeigen, ist eine
möglichst schnelle Stabilisierung
(Provisorium) unumgänglich.
p
Unterkiefer
F3
F3
Hemisektion
– Prämolarisierung
*
Unterkiefer
F3
F3
Hemisektion
– mit Extraktion
A Amputation einer bukkalen
Wurzel (links)
B Amputation beider bukkalen
Wurzeln; Stiftaufbau auf palatinaler Wurzel (rechts).
928 Prämolarisierung im UK –
Erhaltung beider Wurzeln
Falls im UK ein F3-Befall besteht,
sich keine apikalen Veränderungen
finden, die Wurzeln gespreizt stehen, relativ lang (Restfundament)
sind und der Molar einen kurzen
Stamm hat, so kann nach Wurzelbehandlung eine Prämolarisierung durch Hemisektion erfolgen.
Prothetischer, verblockter Ersatz
durch eine VMK-Krone „auf 2 Beinen“.
929 Hemisektion im UK –
Erhaltung einer Wurzel
Bei F3-Befall – eventuell schon bei
fortgeschrittenem F2-Befall sowie
bei ausgeprägten, schwer behandelbaren periapikalen Läsionen, die
häufig mit Furkationsdefekten
kombiniert sind – sind eine Hemisektion und Extraktion der schlechten Wurzel indiziert.
Eine prothetische Versorgung ist
in der Folge notwendig (vgl. klinische Abb. 948).
Rechts: Distale Wurzel als prothetischer Pfeiler.
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Erhaltung devitaler Wurzeln
387
388
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Furkationsbefall F1 im Unterkiefer – Odontoplastik und Scaling
Schon geringe parodontale Schwunderscheinungen können
Probleme aufwerfen, wenn die Furkation relativ weit koronal liegt (kurzer Wurzelstamm). Schlupfwinkel entstehen,
die mit Hygienehilfsmitteln kaum erreichbar sind. Auch
die häufigen Schmelzprojektionen und -perlen apikal der
Schmelz-Zement-Grenze am Eingang der Furkation können
Schwachstellen des epithelialen Attachments darstellen. Sie
komplizieren die Plaquekontrolle.
ohne Lappenbildung durch eine leichte Odontoplastik/Furkationsplastik korrigieren. Die Schlupfwinkel werden so für
Hygieneinstrumente zugänglich. Die beschliffenen Zahnstellen müssen sorgfältig poliert werden (15-µm-Diamant,
soweit zugänglich Gummipolierer und Polierpaste). Anschließend sind die bearbeiteten Stellen zu fluoridieren.
Häufig resultieren nach einer Odontoplastik vorübergehend
sensible Dentinpartien.
930 Furkation als Schlupfwinkel – F1-Befall
Die Furkation ist von bukkal
ca. 3 mm (horizontal) sondierbar.
Hinter einem Überhang befindet
sich ein kavernenförmiger
Schlupfwinkel, der sich ohne
Furkationsplastik nicht mit Instrumenten bearbeiten lässt.
Rechts: Ein entsprechender Molar
ist zur Veranschaulichung im
Furkationsbereich hemiseziert
worden. Der Schlupfwinkel (*)
und die geplante Furkationsplastik sind eingezeichnet.
931 Odontoplastik
am Furkationseingang
Mit zunächst gröberen Diamanten
wird der faziale Überhang entfernt
und der Eingang zur Furkation erweitert.
Die Furkation ist jetzt für die
professionelle Plaquekontrolle
(Scaling) zugänglich.
Rechts: Politur des beschliffenen
Furkationseingangs mit einem
15-µm-Diamanten.
932 Hygiene mit Marginalbürste
Der Eingang zur Furkation ist jetzt
auch für den Patienten mit Bürsten, z. B. Marginalbürsten, Solooder Einbüschelbürsten (im Bild:
Lactona Nr. 27), leicht sauber zu
halten.
Im Recall ist diese kritische Region
regelmäßig zu kontrollieren.
Rechts: Der Schnitt durch den
Zahn zeigt, wie das Bürstchen den
Furkationseingang erreicht.
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Bei der Untersuchung jedes Zahns sind solche „Furkationsanomalien“ zu diagnostizieren. Sie lassen sich in der Regel
Furkationsbefall F2 im Oberkiefer – Furkationsplastik
389
Furkationsbefall F2 im Oberkiefer – Furkationsplastik
Vielfach erreicht ein F2-Befall Regionen, in denen die Wurzeln eng und spitzwinklig zusammenlaufen. Eine Wurzel-
(Furkations-)Glättung ist dann auch mit der schmalsten
Kürette nicht möglich. Soll der Zahn erhalten werden (Gesamtplanung!), lässt sich das Problem wie erwähnt eventuell durch eine Odontoplastik (Furkationsplastik) lösen.
Mit zunächst gröberen Diamanten (75–40 µm) wird die
Furkation so weit eröffnet, dass sie für schmale Küretten erreichbar wird. Dann wird mit 15-µm-Diamanten poliert.
Grad-2-Furkationsplastiken erfolgen mit Vorteil unter Sicht,
d. h. nach vorsichtigem Abheben der Gingiva.
933 Zu enge bukkale Furkation
Auch eine feine, nur 0,9 mm breite
Kürette erreicht nicht den Fundus,
das Dach der befallenen Furkation.
Links: Im Röntgenbild können zwar
die eng stehenden bukkalen Wurzeln im Furkationsbereich erkannt
werden (Pfeil). Die Schwere des
Befalls (Tasche, Plaque, Zahnstein)
ist aber besonders bei den dreiwurzligen oberen Molaren röntgenologisch kaum beurteilbar.
934 Furkationsplastik
Sie kann bei guter Zugänglichkeit
geschlossen, sicherer aber nach
leichter Lappenbildung erfolgen.
Mit diversen Instrumenten lässt
sich die befallene Furkation so
weit eröffnen, dass sie für feine
Küretten zugänglich wird.
Links: – PerioSet-Diamant
– KaVo-Schallscaler
– Polierdiamant
Beschliffene Furkationen sind
besonders kariesgefährdet!
935 Hergestellte
„Therapiefähigkeit“
Depuration und Wurzelreinigung
sind in allen Therapiephasen sowie in den folgenden Recallsitzungen (Erhaltungstherapie) möglich.
Zahnhals- bzw. Dentinhypersensibilität kann hier besonders stark
und lang dauernd entstehen. Die
beschliffene Furkation muss abschließend poliert und fluoridiert
werden (z. B. Elmex-Fluid). So wird
die oberflächliche Remineralisation
gefördert, die Plaquebildung verzögert und die Sensibilität reduziert.
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Bei Furkationsbefall F2 bestehen in OK wie UK – je nach morphologischer Situation – mehrere Therapieoptionen: Man
kann wie beim F1-Befall rein konservativ den Schlupfwinkel
eröffnen (Abb. 934) oder chirurgisch, z. B. mittels GTR-Technik (s. nächster Fall), versuchen, die Regeneration im Furkationsbereich zu fördern. Besteht der F2-Befall bei einem
Oberkiefermolar zwischen allen 3 Wurzeln, schlagen einige
Autoren (Carnevale et al. 1995) Hemi- bzw. Trisektionen vor.
390
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Furkationsbefall F2 im Unterkiefer – GTR-Technik
Bei sehr tiefem F2-Befall (z. B. F2/C) werden auch radikale
Methoden wie die Hemisektion empfohlen (Carnevale u.
Kaldahl 2000). Ein Nachteil ist die vorgängig notwendige
936 Anfangsbefund
nach Vorbehandlung
Die Gingiva ist weitgehend entzündungsfrei. An Zahn 36 zeigt
sich bukkal ein Furkationsbefall
F2. Die Nabers-Sonde dringt ca.
6 mm tief in die Furkation ein;
diese ist aber nicht durchgängig.
Rechts: Im Röntgenbild ist nur eine
leichte Aufhellung erkennbar,
welche die bereits fortgeschrittene
(horizontale) Ausdehnung des
Defekts nicht vermuten lässt
(linguale Kompakta?).
937 Lappenbildung
Nach Entfernung des Granulationsgewebes wird die breite Schmelzprojektion von der SchmelzZement-Grenze bis in den Furkationseingang sichtbar. Sie wird
mit Diamantschleifern entfernt.
Furkationsdach, Wurzeloberflächen und Knochenoberfläche
werden gereinigt und geglättet.
Rechts: Fertig bearbeiteter Furkationsbereich vor Legen einer
Membran. Die Schmelzprojektion
ist eliminiert, die Furkation leicht
erweitert.
938 Gore-Membran in situ
Die nichtresorbierbare Membran
(ePTFE; S. 339 f) wird mit ihrem
oberen Rand auf Höhe der
Schmelz-Zement-Grenze platziert
und mit Gore-Nähten fixiert. Apikal soll die Membran den Defekt
mindestens 2–3 mm überdecken.
Wichtig: Zur erfolgreichen Regeneration braucht es Vorläuferzellen
aus Desmodont und interradikulärem Knochen. Dieser ist deshalb
vor dem Legen der Membran
anzufrischen (Blutzufuhr; Bohrlöcher!).
endodontische Behandlung. Voraussetzung für die Belassung
beider Wurzeln ist, dass diese nicht zu eng stehen (Wurzelwinkel) oder gar fusioniert sind.
An einer 45-jährigen Patientin wird die Therapie mittels GTR
dargestellt. Nach Vorbehandlung zeigt Zahn 36 einen F2Befall. Eine Schmelzprojektion zieht sich von der SchmelzZement-Grenze bis in die Furkation (Abb. 937). Im interdentalen Bereich ist der Attachmentverlust nur gering. Zahn 37
ist wegen des fehlenden Antagonisten elongiert.
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Für die Therapie des F2-Befalls im Unterkiefer gibt es verschiedene Behandlungsmethoden. Bei nicht zu tiefem Befall
ist nach Lappenbildung allein die Reinigung und Glättung
des Furkationsbereichs erfolgreich. Zweitens kann, wie bereits erwähnt, versucht werden, durch regenerative Techniken, hier GTR, die Furkation zu schließen oder mindestens
den F2-Defekt in einen F1-Defekt zu überführen.
Furkationsbefall F2 im Unterkiefer – GTR-Technik
391
939 Lappenreposition – Nähte
Insbesondere Gore-Membranen
sollten bei der Lappenreposition
vollständig überdeckt werden, die
Wunde sollte spannungsfrei verschlossen werden, aber trotzdem
möglichst dicht sein. Die „schwarzen“ 4-0-Seidennähte werden
nach 10 Tagen entfernt.
940 Zweitoperation –
Membranentfernung
Nach 4–6 Wochen wird in einer
Zweitoperation an gleicher Stelle
wie bei der Erstoperation ein
Lappen gebildet.
Die nichtresorbierbare Gore-TexMembran wird in der Folge sehr
vorsichtig entfernt.
Links: Bereits nach 2–3 Wochen
kommt es zu einer heiklen Freilegung des marginalen Membranrandes: Die leichte Rötung der Gingiva
deutet eine Fremdkörperreaktion
bzw. beginnende Infektion an.
941 Direkt nach
Membranentfernung
In der Furkation und über Anteilen
der bukkalen Wurzeloberflächen
findet sich gallertartiges, junges
Gewebe, von dem man sich eine
Differenzierung zu parodontalen
Strukturen erhofft. Das Wundgebiet wird nach der Membranentfernung für 10 Tage wieder dicht
verschlossen.
Links: Die CHX-Behandlung
(Spray oder Gel) wird lokal
2–3 Monate weitergeführt.
942 Spätbefund 10 Jahre
nach Therapie
In diesem Fall konnte nach 10 Jahren ein Spätbefund aufgenommen
werden. Die Furkation zeigt bei der
klinischen Messung horizontal und
vertikal 2 mm Sondierungstiefe
(Befall F1, A). Es ist zu keinem neuen Attachmentverlust gekommen.
Links: 10 Jahre nach der Operation
zeigt das Röntgenbild eine minimal dichtere Knochenstruktur als
im Anfangsbefund (Abb. 936
rechts): keine vollständige
Knochenfüllung der Furkation.
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Der Patient spült bzw. sprayt bis
zur Membranentfernung und
ca. 2 Monate darüber hinaus mit
CHX-Lösungen (0,1–0,2 %;
während dieser Zeit keine Bürstenreinigung an dieser Stelle).
392
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Furkationsbefall F3 im Unterkiefer – Hemisektion mit Extraktion
943 Molar 46 mit
Furkationsbefall F3
Die Zahnkrone ist stark zerstört,
die Furkation durchgängig (F3).
Rechts: Im Röntgenbild zeigt der
Apikalbereich der mesialen Wurzel eine ausgeprägte Aufhellung.
Vor allem aus endodontischen
Gründen ist es sinnvoll, nur den
distalen Zahnteil zu erhalten.
Er muss vor der Hemisektion mit
einer verbesserten Wurzelfüllung
versehen werden.
944 Lappenbildung,
Hemisektion
Das Durchtrennen der Zahnkrone
erfolgt mit Diamantschleifkörpern.
Rechts: Die Trennstelle ist absichtlich gegen die zu extrahierende
mesiale Wurzel verlegt, um die
verbleibende distale unter keinen
Umständen zu schädigen.
Vielfach verbleibt so nach der
Hemisektion ein sondierbarer
„Überhang“. Er ist bei der
Vorpräparation zu entfernen.
945 Nach Extraktion
des mesialen Zahnteils
Die scharfen Kanten am verbleibenden Zahnanteil müssen
gebrochen werden (provisorische
Präparation).
Rechts: Im Röntgenbild erscheint
der distale Zahnanteil des Molaren etwa wie ein (einwurzeliger,
wenn auch stark gekippter) Prämolar.
Lappenbildung. Während der Konsolidierungsphase muss
eine provisorische Brücke eingegliedert werden, um Wanderungen der verbliebenen Wurzel zu verhüten. 7 Monate
nach dem Eingriff erfolgt die definitive Versorgung. Die Patientin betreibt eine gute Mundhygiene.
Befunde vor der Hemisektion im ganzen Gebiss:
PI: 10 %
BOP: 15 %
ZB: 1
Klinisches Bild und Röntgenbefund s. Abbildungen.
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Ist die Furkation eines Unterkiefermolaren ganz durchgängig (F3), bestehen die Möglichkeiten 1. der Tunnelierung,
2. der Prämolarisierung und 3. der Hemisektion mit Extraktion. Die Indikation für eine Tunnelierung ist stark eingeschränkt, weil sich bei nicht ganz optimaler Mundhygiene
Karies im Furkationsdachbereich bilden kann. Die Hemisektion unter Erhaltung der prognostisch besseren Wurzel ist
heute die häufigste Methode der Wahl. Sie wird an einer
45-jährigen Patientin dargestellt. Die mesiale Wurzel, die
neben parodontalen auch endodontische Probleme zeigt,
wird entfernt. Die Hemisektion und Extraktion erfolgt unter
Furkationsbefall F3 im Unterkiefer – Hemisektion mit Extraktion
393
947 Provisorische
Kunststoffbrücke
Sie ist so bald wie möglich einzugliedern (starke Wanderungstendenz der verbleibenden
Wurzel!).
Form und Okklusion der provisorischen Brücke sollten weitgehend
der späteren definitiven Versorgung entsprechen.
948 7 Monate nach Hemisektion – definitive Rekonstruktion
Ein gutes halbes Jahr nach der
Hemisektion wird nachpräpariert
und die definitive Brücke konstruiert. Sie reicht von Prämolar 45 bis
zum distalen Anteil von Zahn 46.
Links: Das Modell veranschaulicht
die prämolarenartige Gestalt der
präparierten distalen Wurzel des
Molaren 46.
949 Schlussbefund – Prognose
Fixe Brücke. Das Zwischenglied
(„modified ridge lap“; S. 502)
berührt den Alveolarkamm. Die
Interdentalräume sind so gestaltet, dass die Plaquekontrolle mit
der Spiralbürste möglich ist.
(Oberkiefer: Teleskopprothese)
Links: Röntgenbild mit Brückenkonstruktion auf dem einwurzligen Molaren. Sie ist hier über
12 Jahre im Mund der Patientin!
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946 6 Wochen
nach Hemisektion
Nach der oberflächlichen Verheilung der Extraktionswunde
wird der distale Anteil des Zahns
46 für die Aufnahme einer Vollkrone mit Schraube und Komposit aufgebaut und präpariert.
Der mesiale Pfeilerzahn 45 der
geplanten Brücke ist für die Aufnahme einer Teilkrone beschliffen
worden.
394
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
An den dreiwurzligen OK-Molaren können je nach Befall
der Trifurkation eine oder zwei Wurzeln reseziert oder alle
3 Wurzeln erhalten werden.
definitiv mit Kronen versorgt. Wegen der starken Lockerung
des palatinalen Anteils von Zahn 26 werden die drei Kronen
miteinander verbunden (verblockt).
Bei einer 39-jährigen Patientin zeigen beide Molaren im
Oberkiefer links offene Furkationen (F3) und starke Lockerung. Zahn 27 muss extrahiert werden. Die beiden bukkalen
Wurzeln und der bukkale Teil der Zahnkrone von Zahn 26
werden reseziert. Die verbleibende palatinale Wurzel von
Zahn 26 und die beiden Prämolaren 24 und 25 werden
während der Wundheilung zunächst provisorisch, später
Befunde nach supragingivalem Scaling im 2. Quadranten:
PI: 50 %
BOP: 37 %
ZB: 3 bei 26, 27
Klinisches Bild und Röntgenbefund s. Abbildungen.
950 Anfangsbefund
Vor der Initialbehandlung betragen die Sondierungstiefen approximal der Molaren 26 und 27 je
7 mm. An beiden Zähnen sind alle
Furkationen durchgehend sondierbar (Furkationsbefall Grad 3).
Beide Zähne sind stark beweglich
(ZB = 3).
Die Prämolaren 24 und 25 sind
mit alten, ungenügenden
Rekonstruktionen versehen.
951 Röntgenanfangsbefund
Besonders ausgeprägte Schwunderscheinungen an den bukkalen
Wurzeln der Molaren. Offene Furkationen, zwischen allen Wurzeln
F3-Befall.
Auffallend ist die „mächtige“
palatinale Wurzel des Zahns 26.
952 Intra operationem
Aufklappung nach Initialtherapie
und Wurzelbehandlung der
Molaren. Es zeigt sich, dass keine
der drei Wurzeln des 2. Molaren
(Zahn 27) zu erhalten ist.
Am Sechser mit weit offener
Furkation müssen die bukkalen
Wurzeln reseziert werden. Nur
die palatinale Wurzel des 1. Molaren kann als Pfeiler für eine
Rekonstruktion erhalten bleiben.
Sammlung R. Metzger
vorher
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Furkationsbefall F3 im Oberkiefer – Wurzelresektionen mit Rekonstruktion
Furkationsbefall F3 im Oberkiefer – Wurzelresektionen mit Rekonstruktion
395
953 6 Wochen nach
Resektionsoperation
Die Zähne 24, 25 und der palatinale Anteil von Zahn 26 sind für
die Aufnahme des Provisoriums
beschliffen. Bei Zahn 26 ist bukkal
ein Teil des ehemaligen Pulpakavums (AH-26-Wurzelfüllung)
sichtbar.
954 Definitive Rekonstruktion
Erst nach 8 Monaten werden die
Zähne 24, 25 und die Wurzel von
Zahn 26 definitiv präpariert und
mit Kronen versehen. Wegen der
bleibend hohen Lockerung (Grad
3) der Wurzel von Zahn 26 und
seiner ungünstigen palatinalen
Stellung werden die drei Kronen
miteinander verblockt (Patientenkomfort). Die offen gestalteten
Interdentalräume erleichtern die
Zwischenraumhygiene.
955 Röntgenbefund
8 Monate postoperativ
Die Kronen der Zähne 24 und 25
sind verlötet. Zahn 26 ist wegen
seiner palatinalen und gekippten
Stellung durch ein Geschiebe
mit den Prämolaren verbunden.
nachher
Zahn 25 zeigt eine nicht ganz
optimale Wurzelfüllung.
956 Befund nach 6 Jahren
Trotz der palatinalen Stellung der
Wurzel von Zahn 26 ist es gelungen, eine optisch einigermaßen
gradlinige, harmonische Zahnreihe
zu rekonstruieren.
PS: Die Konstruktion war danach
weitere 10 Jahre in situ, dann kam
es zum Verlust von Zahn 24 infolge
Wurzelfraktur. In die neue, zum Eckzahn 23 erweiterte Rekonstruktion
konnte die palatinale Wurzel von
Zahn 26 nochmals einbezogen werden.
Sammlung R. Metzger
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Für die definitive Rekonstruktion
wird diese palatinale Wurzel mit
einem Stiftaufbau „verstärkt“.
396
Furkationsprobleme – Furkationsbehandlung
Furkationsbefall F3 im Oberkiefer – Trisektion und Erhaltung aller Wurzeln
Im vorliegenden Fall wollte eine 45-jährige Patientin nach
Extraktion des nicht mehr erhaltbaren Zahns 17 unbedingt
Zahn 16 retten, um eine Freiendsituation oder ein Implantat
zu vermeiden. Nach Demontage der alten, fehlerbehafteten
957 Schwerer Furkationsbefall
F3 – Situation nach Demontage
der alten Brücke
Die beiden Nabers-Sonden
demonstrieren an Zahn 16 die
horizontale Durchgängigkeit von
distal bzw. bukkal nach mesial.
Rechts: Anfangsbefund vor Extraktion von Zahn 17. Die ätiologischen
Faktoren des Krankheitsbildes werden sichtbar: massiv abstehende
Kronenränder, Taschen und Furkationsbefall, unvollständige Wurzelfüllungen (Endo-Paro-Probleme,
vgl. S. 445 f).
958 „Trisektion“ von Molar 16
– provisorische und definitive
Rekonstruktion
Mit dem Provisorium wurde getestet, ob die Patientin in der Lage
ist, das Furkationsgebiet von
Molar 16 und vor allem alle drei
Wurzeln rundum plaquefrei zu
halten. Erst nach 6 Monaten wird
die definitive Rekonstruktion
– anfänglich nur provisorisch –
eingegliedert.
Rechts: Die drei getrennten
Wurzeln des Sechsers.
959 Definitive Rekonstruktion –
Mundhygiene
Prämolar 14 und Zwischenglied
15 zeigen normale Kronenformen
und Okklusalflächen, während die
auf drei „Pfählen“ stehende Krone
von 16 möglichst wenige untersichgehende Stellen aufweist. Ihre
Furkationseingänge sind breit zugänglich und können mit Superfloss oder Interdentalbürstchen
gereinigt werden.
Rechts: Distale Furkation. Die
Kronenränder verlaufen supragingival.
Brücke 16 bis 14 und nach Separierung der drei Molarenwurzeln von Zahn 16 stellte sich heraus, dass alle Wurzeln gleich
stark gelockert waren, bei nur noch ca. 3 mm Restattachment.
Es wurde der Versuch unternommen, alle Wurzeln endodontisch und parodontal zu sanieren und anschließend vorerst
mit einem Brückenprovisorium zu versorgen. Dank einer optimalen Mundhygiene kann 6 Monate später die definitive
Rekonstruktion eingegliedert werden, die nun bereits seit 20
Jahren unverändert gut „funktioniert“.
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Welche Wurzeln bei schwerem Furkationsbefall (Grad F3,
Subklassen B und C; vgl. S. 383) extrahiert und welche erhalten werden sollen, lässt sich häufig erst nach deren vollständiger Separierung endgültig entscheiden. Jede einzelne
Wurzel kann dann rundum sondiert und ihr Lockerungsgrad festgestellt werden (vgl. Abb. 957).