initiative.diabetes Ein Gesundheitsportal zur Lebensstilintervention

initiative.diabetes
Ein Gesundheitsportal zur Lebensstilintervention
bei Diabetes-Typ-2-Patienten
Autoren: Bernd Altpeter und Max Wunderlich
Abbildung 1
Lena Pütz, Juror Rainer Hess, Markus Homann (v.l.)
2. Preis
initiative.diabetes
Ein Gesundheitsportal zur Lebensstilintervention bei
Diabetes-Typ-2-Patienten
Autoren: Bernd Altpeter und Max Wunderlich
Management Summary
Diabetes-Typ-2-Patienten sollen mit Hilfe einer Lebensstilintervention ihre Lebensgewohnheiten nachhaltig verändern. Dadurch sollen Patienten ihr Risiko für Folgeerkrankungen reduzieren und eine höhere Lebensqualität erreichen.
Die Central Krankversicherung AG unterstützt ihre an Diabetes-Typ-2 erkrankten Versicherten mit dem
Interventionskonzept initiative.diabetes bei der notwendigen Lebensstilveränderung. Um die Lebensqualität nachhaltig zu erhöhen, müssen Typ-2-Diabetiker die drei Elemente Ernährung, Bewegung und Blutzucker langfristig verbessern.
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bei Diabetes-Typ-2-Patienten
Ein Bestandteil des Versorgungsprogramms ist das Online-Portal, welches über die Internetseite www.
initiative-diabetes.de zu erreichen ist. Im Portal kann der Patient alle seine diabetesbezogenen Vitaldaten
jederzeit kontrollieren und den eigenen Fortschritt verfolgen. Zeitnahes und praxisrelevantes Feedback zu
den Daten hilft Patienten, Gesundheitswissen aktiv im Alltag umzusetzen. Deshalb unterstützt ein Coach
die Patienten telefonisch.
Gelingt es dem Patienten, den eigenen Lebensstil nachhaltig umzustellen, lebt er gesünder und das Risiko für Folgererkrankungen sinkt langfristig.
Nach den ersten zwölf Monaten konnte gezeigt werden, dass sich bei 90 % der Patienten die HbA1cWerte oder der BMI positiv entwickelt haben.
Das seit April 2013 bestehende Interventionskonzept wurde von der Central Krankenversicherung AG in
Zusammenarbeit mit dem Deutschen Institut für Telemedizin und Gesundheitsförderung GmbH (DITG)
entwickelt. Die Deutsche Telekom hat das Portal technisch umgesetzt.
Einleitung
2014 wurde die weltweite Diabetes-Prävalenz der WHO auf neun Prozent der über 18-Jährigen geschätzt.
Hiervon entfallen 90 Prozent auf Diabetes-Typ-2, der in den meisten Fällen Folge von ungesundem Lebensstil ist. Während Diabetes-Typ-2 lange Zeit nur unter Erwachsenen verbreitet war, erkranken in jüngster Zeit vermehrt auch Kinder und Jugendliche. Grund dafür ist die zunehmend ungesunde Ernährung der
Kinder. Die WHO prognostiziert, dass Diabetes im Jahr 2030 die siebthäufigste Todesursache sein wird
(WHO, 2014).
Die Mehrheit der Diabetes-Typ-2-Patienten erkrankt, weil sie sich ungesund verhält. Vor allem mangelnde
Bewegung und fettige sowie zuckerreiche Ernährung beschleunigen den Verlauf der Krankheit. Wenn
Patienten diabetesrelevante Lebensgewohnheiten positiv verändern, kann der Fortschritt der Krankheit
aber deutlich verlangsamt oder sogar stabilisiert werden. Für eine solche Lebensstilumstellung müssen
Patienten jedoch ihr Leben verändern. Dies fürchten die meisten Patienten; sie müssen daher aktiv betreut werden (WHO, 2014).
Die initiative.diabetes kombiniert daher den klassischen Ansatz der Verhaltensänderung mit digitalen Medien. Ausgestattet mit einem Schrittzähler, einem elektronischen Blutzuckermessgerät und einem Smartphone können sich Patienten selbst kontrollieren. So können sie direkt nachvollziehen, wie sie ihre Vitaldaten beeinflussen können. Der Patient kann so die Lücke zwischen theoretischem Wissen und eigener
Erfahrung schließen. Der Patient erhält direktes Feedback zu seinem Handeln; er verinnerlicht so das
richtige Verhalten deutlich stärker.
Versorgungsherausforderung
Bei Diabetes-Typ-2 produziert der Körper Insulin und leitet es in die Blutbahn, kann es dann aber nicht
mehr richtig verwenden. Dadurch steigt der Blutzuckerwert dauerhaft auf ein schädliches Niveau. Je
länger dieses erhöhte Niveau an Blutzucker besteht, desto weniger Insulin wird vom Körper selbst hergestellt. Der Stoffwechsel der Betroffenen ist eingeschränkt, die Lebensqualität wird zunehmend
schlechter. Zu den meist verbreiteten Folgeerkrankungen zählen Herzkreislauf-Erkrankungen, Fußulzera
oder Augen- und Nierenschäden (Robert Koch Institut, 2014; diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe,
2015).
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Deutschland zählt mit rund 7,6 Millionen Diabetes-mellitus-Patienten (inklusive Dunkelziffer) weltweit zu
den zehn Ländern mit der höchsten absoluten Anzahl Betroffener. Hochrechnungen schätzen die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten Erkrankten auf rund zwei Millionen Menschen.
Von diesen insgesamt 7,6 Millionen leiden über 95 Prozent an Diabetes-Typ-2. Insgesamt sind also acht
Prozent der deutschen Bevölkerung an Diabetes-Typ-2 erkrankt – sie ist damit die häufigste chronische
Erkrankung.
Ein Typ-2-Diabetiker verursacht pro Jahr zwei- bis dreimal so hohe Krankheitskosten wie ein Nicht-Diabetiker (Robert Koch Institut, 2014; diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe, 2015).
Trotz der Bekanntheit von Typ-2-Diabetes wird die Erkrankung meist erst verzögert diagnostiziert. Die
Symptome sind unauffällig und werden von den Patienten nur selten in direkte Beziehung zu ihrem Lebensstil gebracht. Durch die verzögerte Diagnose erhöht sich das Risiko von Folgeerkrankungen immens.
Nach der Diagnose von Diabetes-Typ-2 empfehlen internationale Leitlinien, den Lebensstil zu verändern.
Der Patient muss sich gesünder ernähren und stärker körperlich betätigen. Nur so kann er den Blutzuckerspiegel langfristig auf ein niedrigeres Niveau bringen.
Im Alltag scheitern jedoch die meisten Patienten daran, ihr Leben langfristig umzustellen. Ärzte sollten
Patienten intensiv betreuen und sie unterstützen sich langfristig gesundheitsfördernd zu verhalten. Jedoch kann sich kaum ein Arzt dafür ausreichend Zeit nehmen. Viele Ärzte können ihre Patienten daher nur
theoretisch über die Lebensstiländerung aufklären.
Deshalb wird oftmals schon früh auf medikamentöse Therapien mit oralen Antidiabetika zurückgegriffen.
Die Therapie bewirkt, dass der Blutzuckerspiegel und somit auch der Langzeitblutzuckerwert, genannt
HbA1c-Wert, wieder sinken. Der HbA1c-Wert kann Auskunft geben über den Blutzuckerspiegel der letzten acht bis zwölf Wochen. Gleichzeitig nehmen viele Patienten aber weiter an Gewicht zu. Nach einer
Gewichtszunahme muss die Dosis des Medikaments gesteigert werden, um weiterhin effektiv wirken zu
können. Der Patient gerät schnell in einen gefährlichen Kreislauf. Nur wenn der Patient entscheidet, sich
konsequent gesundheitsfördernd zu verhalten, kann von einer solchen medikamentösen Therapie abgesehen werden.
Entstehungsgeschichte
Der Lebensstiländerung wurden bereits einige Interventionskonzepte gewidmet, doch oft sind diese zu
alltagsfern. Der Patient wird über seine Krankheit informiert und erhält Tipps, wie er sich verhalten sollte.
Versucht der Patient, diese Anweisungen im Alltag praktisch umzusetzen, bleibt trotz hoher Anstrengung
ein schnelles, direktes Erfolgserlebnis oft aus. Die positiven langfristigen Auswirkungen der Lebensumstellung zu sehen und zu würdigen, fällt aber schwer, wenn keine direkten Erfolge sichtbar sind. Oft
werden daher die Anstrengungen schon bald wieder eingestellt; der Patient fällt zurück in gewohnte
Verhaltensmuster.
Die Central Krankenversicherung AG möchte mit einem innovativen Versorgungskonzept ihre Versicherten aktiv unterstützen, ihr Leben gesundheitsbewusst umzustellen. Das Versorgungskonzept bietet eine
interaktive Online-Plattform und technische Ausstattung inklusive eines Smartphones, mit denen die
Patienten ihre Vitaldaten selbst messen und kontrollieren können. Digitale Medien eröffnen dem Patienten neue Möglichkeiten, sich mit seiner Erkrankung auseinanderzusetzen. Die Central Krankenversicherung AG kombiniert bewusst Online- und Offlinemedien, um die Intervention möglichst ganzheitlich
umzusetzen.
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Kernelemente
Versorgungskonzept
Um einen Patienten langfristig zu motivieren, spricht die initiative.diabetes sie auf verschiedenen Ebenen an:
Tabelle 1 Das Versorgungskonzept der initiative.diabetes
Element
Umsetzung
Selbstkontrolle
Der Patient misst seine Vitaldaten eigenständig mit einem
Smartphone und kann die Daten direkt einsehen.
Gesundheitswissen
Die Online-Plattform der initiative.diabetes bietet Informationen und
Tipps rund um die Erkrankung, Ernährung und Bewegung.
Fremdmotivation
Die Coaches und eine private soziale Bezugsperson unterstützen den
Patienten.
Eigenmotivation
Die Effekte des eigenen Verhaltens auf die Vitaldaten werden im
Gesundheitsportal direkt sichtbar.
Alltagstauglichkeit
Durch digitale Geräte wird die praktische Integration im Alltag
erleichtert.
Erfolg
Es werden ein Hauptziel und kurzfristig erreichbare Zwischenziele
abgesteckt.
Quelle: Eigene Darstellung.
Das multimediale Konzept begleitet den Patienten im Alltag und motiviert ihn regelmäßig. Der Patient
kann mit Hilfe einer Smartphone-App direkt sehen, wie sich sein Verhalten auf seine Blutzuckerwerte
auswirkt. Dadurch können Patienten die eigene Erkrankung besser verstehen und einschätzen. Dieses
unmittelbare Feedback motiviert den Patienten, sich weiterhin gesundheitsbewusst zu verhalten.
Coaches des Deutschen Instituts für Telemedizin und Gesundheitsförderung (DITG) unterstützen den
Patienten zusätzlich. Mit den Coaches können die Patienten persönliche Probleme und Fragen klären. Sie
betreuen jeden Patienten individuell und unterstützen ihn gezielt und bedürfnisorientiert. Neben den
Coaches kann der Patient eine Person aus seinem direkten sozialen Umfeld als Verbündeten bestimmen,
der ihn im Alltag motiviert und der in das Programm miteingebunden wird.
Zielgruppe
Das zwölfmonatige Gesundheitsangebot initiative.diabetes richtet sich zunächst an Versicherte, die in
den letzten 18 Monaten die gesicherte Diagnose Diabetes-Typ-2 erhalten haben. Die Verantwortlichen
gingen davon aus, dass bei Patienten mit relativ junger Diagnose die Lebensstiländerung einfacher zu
erreichen sei.
Im Juli 2015 wurde die initiative.diabetes auch für Patienten mit älteren Diagnosen erweitert.
Versorgungselemente
Wesentliche Elemente für die notwendige Lebensumstellung sind Ernährung, Bewegung und Blutzuckerkontrolle. Werden alle drei Elemente beachtet, kann der Patient den Krankheitszustand stabilisieren oder
sogar verbessern. Um seine Gewohnheiten auch nachhaltig umstellen zu können, ist es hilfreich, die Daten zu Ernährung, Bewegung und Blutzucker selbständig und jederzeit zu Hause kontrollieren zu können.
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Das Herzstück des Versorgungsprogramms bildet daher das Gesundheitsportal initative.diabetes. Das
Online-Portal speichert alle diabetesbezogenen Vitaldaten des Patienten. Erfasst werden die Vitaldaten
von drei Geräten:
• einem iPhone®
• dem GlucoDock®, der mobil den Blutzucker misst
• dem FitBit®, welcher aufzeichnet, wie viel sich der Patient bewegt.
Diese Geräte leiht die Central Krankenversicherung AG den Patienten zunächst für ein Jahr.
Auf dem iPhone ist die App VitaDock® installiert. In Kombination mit dem ansteckbaren GlucoDock® misst
der Patient seinen Blutzucker und bekommt die entsprechenden Werte angezeigt. Die App lädt die Daten
unmittelbar in das Gesundheitsportal der initiative.diabetes hoch. Neben den Blutzuckerwerten trägt der
Patient in sein Tagebuch ein, was und wie viel er gegessen hat. Die tägliche Bewegung der Patienten
wird vom Bewegungsmesser FitBit® erfasst. Auch dieses Gerät überträgt die Daten direkt in das Gesundheitsportal der initiative.diabetes. Durch das Tagebuch erkennt der Patient, wie er sich verhalten muss,
um seinen Gesundheitszustand positiv zu beeinflussen. Der Patient lernt aktiv, welche Lebensmittel und
wie viel Bewegung seinen Blutzuckerwert direkt beeinflussen. Diese Erkenntnisse sind unabdingbar, um
den Patienten langfristig zu motivieren.
Im ersten halben Jahr wird der Patient bei seiner Lebensumstellung zusätzlich von einem Coach telefonisch unterstützt. Die Coaches sind kompetente Diabetesbetreuer des Deutschen Instituts für Telemedizin und Gesundheitsförderung (DITG). Das interdisziplinäre Team des DITG besteht aus Ernährungsberatern, Diätassistenten, Diabetesberatern sowie Sport- und Ernährungswissenschaftlern. Die Coaches sind
erfahren in der Betreuung von Diabetikern und insbesondere auf chronische Krankheiten spezialisiert.
Abbildung 1 Die Versorgungselemente der initiative.diabetes
Fitbit™
•
•
•
iPhone
Anzahl der Schritte
Zurückgelegte Strecke
Anzahl der Etagen
Vertrauensperson
4®
•
•
•
VitaDock® App gibt
Rückmeldung zu Blut- Patient
zuckerwert
Speichert alle Vitaldaten
Überträgt die Daten direkt zu „initative.diabetes“
GlucoDock®
•
Misst den
Blutzucker
Gesundheitsportal
initiative.diabetes
Sammlung aller
diabetesbezogenen
Daten
Coach
•
•
•
Setzt mit dem Patienten
individuelle Ziele
Berät und unterstützt
Motiviert
Quelle: Eigene Darstellung.
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Der Coach kann auf die Vitaldaten seiner Patienten im Gesundheitsportal zugreifen. Direkt nachdem der
Patient in das Programm eingeschlossen wurde, kontaktiert ihn der Coach das erste Mal. In diesem Gespräch werden die individuellen Ziele des Patienten festgelegt. Dabei orientiert sich der Coach an einem
standardisierten Schema, das von Fachärzten konzipiert wurde. Als Hauptziel sollen alle Patienten den
HbA1c-Wert reduzieren oder konsolidieren. Als Nebenziele soll der Patient Gewicht verlieren und einen
gewünschten Body Mass Index (BMI) erreichen. Falls der Patient nach den ersten zwölf Monaten sein
Hauptziel erreicht hat, darf er alle drei Geräte behalten.
Der Patient kann mit seinem Coach regelmäßig alle Fragen zur Erkrankung und der Lebensumstellung
besprechen. Durch die Gespräche lernt der Patient die eigene Erkrankung besser kennen und erkennt,
wie er im Alltag seinen Gesundheitszustand positiv beeinflussen kann. Mit dem Coach legt der Patient
auch kurzfristige Ernährungs- und Bewegungsziele fest; sie ermöglichen zeitnahe Erfolgserlebnisse.
In den ersten sechs Monaten wird der Patient alle zwei bis vier Wochen von seinem Coach kontaktiert. Nach
dieser sechsmonatigen Intensivphase gilt es, den neuen Lebensstil weiterhin selbstständig umzusetzen. In
dieser Erhaltungsphase kontaktiert der Coach den Patienten nicht mehr aktiv. Wenn der Patient Fragen hat,
kann er seinen Coach aber immer noch jederzeit über das Gesundheitsportal erreichen. Der Coach verfolgt
weiterhin die Blutzuckerwerte des Patienten und greift ein, falls sich die Werte negativ verändern.
Die für die Teilnahme geeigneten Patienten werden durch eine schriftliche Einladung der Central Krankenversicherung AG über das Programm informiert und können sich dann mittels eines Zugangscodes im
Gesundheitsportal der initative.diabetes registrieren. Im Gesundheitsportal durchläuft der Patient zunächst ein Online-Assessment. Das so entstandene Profil wird durch einen Diabetologen geprüft und
freigegeben. Danach kann der Patient die notwendigen Geräte anfordern und wird erstmals von seinem
Coach kontaktiert.
Alle personenbezogenen Daten der Patienten sind durch ein ausgereiftes Datenschutz- und Datensicherheitskonzept geschützt.
Mehrwert
Die initiative.diabetes hilft zum einen dem Patienten, die Krankheit zu kontrollieren und bietet gleichzeitig
das Potential, Typ-2-Diabetiker intensiv und gleichsam ökonomisch zu versorgen.
Patientennutzen
Der Patient profitiert von einer langfristigen Lebensstiländerung, indem er das Risiko von Folgeerkrankungen reduziert. Wenn der Patient seine Ziele erreicht, steigert er seine Lebensqualität. Er fühlt sich im
Alltag fitter und gesünder.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Patienten auch besser versorgt werden können, wenn sie
nicht vor Ort betreut werden müssen und sie ihre Blutzuckerwerte selbst kontrollieren können. Die Ergebnisse zweier Metaanalysen zeigen, dass telemedizinisch betreute Diabetespatienten ihre Erkrankung vergleichsweise besser verstehen, mit ihr besser umgehen können und sich der HbA1c-Wert signifikant
positiv verändert (Botsis, 2008; Costa, 2009).
Ökonomischer Mehrwert
Aus den aktuellen Kennzahlen der initative.diabetes erwartet die Central Krankenversicherung AG, dass
sich durch die guten bis sehr guten Therapieeffekte die zukünftigen Behandlungskosten signifikant reduzieren werden. Diese Einsparungen sollen der Versichertengemeinschaft zugute kommen, indem die
Beiträge stabil gehalten werden.
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Finanzierung
Die initiative.diabetes wird vollständig durch die Central Krankenversicherung AG finanziert.
Management
Die Central Krankenversicherung AG entwickelte zunächst die Basis des Projektes, schrieb das Programm aus und wählte das DITG als Dienstleistungspartner. Das DITG setzt das Programm praktisch
um und ist für das Coaching der Patienten verantwortlich. Das DITG und die Central Krankenversicherung AG haben das Programm gemeinsam so weiterentwickelt, dass auch länger erkrankte Diabetiker
mit eingebunden werden können. Daneben wird die Usability des Gesundheitsportals fortwährend weiterentwickelt.
Im Hintergrund wird das Projekt durch jeweils einen Projektleiter im DITG und bei der Central Krankenversicherung AG gesteuert.
Evaluation
Am Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum (WDGZ) hat Prof. Dr. Martin eine randomisierte,
kontrollierte Studie durchgeführt. Diese Studie wurde konzipiert, um nachweisen zu können, wie sich das
Programm auf die Patienten und ihren Gesundheitszustand auswirkt. Hierzu wurden parallel zwei Gruppen zu drei Messzeitpunkten analysiert. Gemessen wurde zum Zeitpunkt des Einschlusses der Patienten,
nach sechs Monaten Interventionsphase und nach zwölf Monaten – also nach der Erhaltungsphase.
Die Interventionsgruppe bildeten die Teilnehmer der initiative.diabetes. Als Kontrollgruppe wurden randomisiert selektierte Kunden der Central Krankenversicherung AG gewonnen, die expliziert zur Teilnahme
an der Studie angeschrieben wurden. Beide Gruppen weisen somit die gleichen Ein- und Ausschlusskriterien auf und wurden mittels eines Onlinefragebogens befragt.
Die primären Outcomes der Evaluation waren die medizinischen Parameter HbA1c-Wert und BMI. Darüber hinaus wurden weitere Fragen zu medizinischen Parametern, Lebensqualität und Verhalten sowie
Krankheitskosten gestellt.
Die ersten Ergebnisse der Patienten, die bereits seit einem Jahr aktiv am Programm teilnehmen, zeigen,
dass 76 Prozent ihren als Ziel gesetzten HbA1c-Wert erreicht oder übertroffen haben. Dieser Wert ist
insbesondere wichtig, da er vorhersagen kann, wie wahrscheinlich Folgeerkrankungen sind. Darüber hinaus konnten 54 Prozent der Teilnehmer ihr Gewicht reduzieren und 21 Prozent der Teilnehmer konnten
ihren Medikamentengebrauch reduzieren.
Nächste Schritte
Ende des Jahres 2015 soll die wissenschaftliche Evaluation abgeschlossen sein. Des Weiteren soll das
Gesundheitsportal technisch weiterentwickelt werden, um nicht nur den Patienten, sondern auch den
Coaches eine erhöhte Usability zu bieten. Zusätzlich sollen Schnittstellen implementiert werden, die
zulassen, dass weitere mobile Geräte integriert werden, etwa ein im Smartphone bereits vorhandener
Schrittzähler.
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Ansprechpartner
Dr. Max Wunderlich
Leiter Gesundheitsmanagement
Central Krankenversicherung AG
Hansaring 40-50
50670 Köln
Telefon: 0221 – 1636 2764
E-Mail: [email protected]
www.central.de
Bernd Altpeter
Geschäftsführer
DITG GmbH
Kölner Landstraße 11
40591 Düsseldorf
Telefon: 0211 – 9098 170
E-Mail: [email protected]
www.ditg.de
Prof. Dr. med. Stephan Martin
Chefarzt für Diabetologie &
Direktor des Westdeutsches Diabetes- und Gesundheitszentrum (WDGZ)
Hohensandweg 37
40591 Düsseldorf
Telefon: 0211 – 5660 360 70
Dr. Kerstin Kempf
Wissenschaftliche Projektkoordinatorin und Leitung des Studienzentrums des Deutschen Instituts für
Telemedizin und Gesundheitsförderung (DITG)
Westdeutsches Diabetes- und Gesundheitszentrum (WDGZ)
Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf (VKKD)
Hohensandweg 37
40591 Düsseldorf
Telefon:0211 – 566 036 016
E-Mail: [email protected]
Literatur
World Health Organization (2014). Global Health Estimates: Deaths by Cause, Age, Sex and Country, 2000-2012. Online unter:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html [abgerufen am: 10 .07 .2015].
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Botsis, T., Hartvigsen, G. (2008). Current status and future perspectives in telecare for elderly people suffering from chronic
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Costa, B.M., Fitzgerald K.J., Jones, K.M., Dunning A.T. (2009). Effectiveness of IT-based diabetes management interventions:
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diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe (2015). Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2015. Online unter: http://www.diabetesde.org/fileadmin/users/Patientenseite/PDFs_und_TEXTE/Infomaterial/Gesundheitsbericht_2015.pdf [abgerufen am:
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