e Instrumente - Thieme Connect

10 Support − Anästhesie, Op-Situation, Instrumentenkunde, Navigationstechnik etc.
Abb. 10.8 Die CT-Aufnahmen des operierten Patienten müssen sich im Operationssaal befinden und vor der Operation
noch einmal angesehen werden.
쐽 Instrumente
Eine sorgsame Instrumentenpflege ist wichtig. Die Mäuler der Instrumente fassen nicht mehr, wenn Rückstände
in den Scharnieren und Branchen verbleiben. Insbesondere muss der Schliff von schneidenden Instrumenten regelmäßig geprüft und nachgeschliffen werden, um ein
präzises Arbeiten zu ermöglichen.
Abb. 10.9 Die instrumentierende Schwester sollte strategisch
richtig stehen, um die Instrumente ungehindert anzureichen.
mal, da die Kabel von Licht und Kamera aus dem Operationsfeld sind.
Eine 70°-Optik ist schwieriger zu handhaben, erlaubt
aber, weite Teile des Sinus maxillaris und hoch in den Recessus frontalis einzusehen. Diese Optik findet erst am
Schluss Verwendung, falls wichtige Regionen und Winkel
noch nicht endgültig eingesehen werden konnten. Ein
runder Griffhalter für den Endoskopschaft entlastet den
Operateur und stabilisiert die Endoskope bei der
Arbeit.
1, 2
Endoskope
Ein 4-mm-0°-Endoskop ist die Universaloptik für den
größten Teil der Operation. Es erlaubt eine optimale Ausleuchtung. Selbst bei Kindern oder in einer engen Nase ist
damit einfacher zu operieren als mit einer 2,7-mm-Optik,
außerdem ist sie robuster. Der Operateur arbeitet in seiner eigenen optischen Achse und kommt damit weniger
leicht vom Kurs ab. Das Lichtkabel kann in jeden beliebigen Winkel aus dem Operationsfeld geführt werden. Die
meisten Nasennebenhöhlen können mit einer 0°-Optik
überblickt werden, mit Ausnahme der lateralen, medialen
und unteren Wände des Sinus maxillaris. Man sollte so
viel wie möglich mit dem 0°-Endoskop operieren
(Abb. 10.10).
Sogar den Recessus frontalis kann man mit einer 0°Optik einsehen, wenn die vorderen Agger-nasi-Zellen
entfernt werden. Eine 30°-Optik kann eine bessere Sicht
verschaffen als eine 0°-Optik. Die beste Einsicht in den
Recessus frontalis, mit der Chance der Erhaltung der
Schleimhäute, bietet aber eine 45°-Optik. Das 45°-Endoskop hat exzellente optische Eigenschaften und einen
Weitwinkel, die es zu einem essenziellen Teil der optischen Ausstattung machen.
Der Ausgang für das Lichtkabel kann bei 90° oder 180°
der Achse der Optik liegen. Die 90°-Version ist am besten,
da hier das Kabel die operierende Hand nicht stört. Für die
endoskopassistierte Operation ist die 180°-Version opti-
Sauger
Ein an seinem hinteren Schaftdrittel gebogener Sauger
mit geradem, gefenstertem Ende ist universell brauchbar.
Das Kaliber des Saugers muss groß genug sein, um mit einer stärkeren Blutung fertig zu werden. Andernfalls ist
der Zeitaufwand für die reine Saugarbeit zu groß. Ideal
sind 2−3 Saugergrößen, die je nach Situation gewechselt
werden können. Das Loch auf der Griffplatte erlaubt den
Sog etwas zu steuern, insbesondere in delikaten Situationen, wo mit dem Sog gespielt werden muss, um z. B. Gewebe (Faszientransplantat) optimal platzieren zu können.
Ein Sauger mit einer 2-mm-Bohrung ist ideal zur Lokalisation des Ostium sphenoidale neben der Nasenscheidewand, ca. 1 cm oberhalb der Choane. Ein Sauger mit einem größeren Durchmesser ist weniger geeignet, das Ostium schonend in der Riechspalte zu ertasten (Abb. 10.11).
Gebogene Sauger
Es gibt eine Reihe nützlicher, unterschiedlich abgebogener und zum Teil flexibler Sauger mit feinem, olivenartigem Kopfende (Abb. 10.12). Das stumpfe Ende minimiert
das Schleimhauttrauma und der Operateur kann damit
Räume hinter Zellsepten ertasten und ausmessen, sodass
diese dann mit schneidenden Zangen sicher abgetragen
werden können. Die Sauger sind häufig zu dickkalibrig,
um in den Recessus frontalis zu gelangen, es sei denn,
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Instrumente
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Knopfsonden
Diese Instrumente sind mit die wertvollsten, auch wenn
sie zu den preiswertesten gehören. Man kann mit ihnen
den Recessus frontalis ohne Anwendung von Gewalt auffinden (Abb. 10.13). Ihre Form und ihr Kaliber sind ideal
dafür. Man kann mit ihnen auch die Mukosa des Recessus
frontalis vom Knochen einer hohen Agger-nasi-Zelle abpräparieren und damit erhalten. Eine gebogene Knopfsonde kann mit dem gebogenen Ende Knochenfragmente,
die unabsichtlich in den Recessus frontalis gedrückt worden sind, ähnlich wie Nasenfremdkörper umfahren und
dann extrahieren.
Löffelküretten
Mit einer gebogenen Kürette nach Kuhn-Bolger kann man
festsitzende Knochenfragmente, möglichst submukös,
aus dem Recessus frontalis entfernen, wenn eine Knopfsonde dafür nicht kräftig genug ist (Abb. 10.14). Ihrer
Form nach sollte sie „in die Nase schaufelnd“ verwendet
werden. Es ist wichtig, nicht mit ihr zu stoßen, sondern sie
ohne jeden Druck und idealerweise unter direkter Sicht
einzusetzen.
Eine gerade Löffelkürette wird benutzt, um den Buckel
der Crista ethmoidalis zu entfernen, der die hinteren Äste
der A. sphenopalatina „bewacht“. Ihre Form erlaubt die
kontrollierte und akkurate Entfernung von Knochen oder
Mukosa.
a
Zangen nach Blakesley
Diese Instrumente geben dem Operateur ein genaues Gefühl für den Druck, der jeweils mit den Branchen der
Zange ausgeübt wird (Abb. 10.15). Das ist an der Schädelbasis besonders wichtig. Blakesley-Zangen eignen sich,
um lose Knochenfragmente zu fassen. Ihr Nachteil ist,
dass die Mukosa mehr gerissen als geschnitten wird. Die
Zangen sind gut geeignet, um mit geschlossenen Branchen ein Loch in die Bulla ethmoidalis zu drücken. Die
Branchen sollten dann innerhalb der Bulla geöffnet und
geöffnet heraus gezogen werden, um die Öffnung aufzu-
b
Abb. 10.10 a, b Das Endoskop soll senkrecht (hilft der Gewichtsreduktion) und möglichst hoch (Hypomochlion) in der
Nase positioniert werden, um die anderen Instrumente von unten in die Nase einführen zu können.
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dieser wurde durch eine ausgedehnte Polyposis aufgeweitet.
Die rechtwinklige Version ist nützlich, um die mittlere
meatale Antrostomie ohne Aufsuchen des Ostiums vorzunehmen. Mit einem stumpfen Sauger kann man bei manchen Patienten den Recessus frontalis nach seiner Lokalisation aufweiten. Die dünnen Septen der Agger-nasi-Zellen können durch sanften Druck auf Mukosa und Knochen
zur Seite gedrückt werden. (Eine alternative Technik besteht darin, den Knochen submukös mit einer Knopfsonde zu entfernen, was aber beim Auftreten von Blutungen kein leichtes Unterfangen ist.) Mit gebogenen Saugern kann der Inhalt der Kieferhöhle abgesaugt werden.
Man kann damit auch nicht sichtbare Polypen ertasten
oder Eiter lokalisieren.
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Abb. 10.11 a Sauger im rechten mittleren Nasengang bei der
„Einhandtechnik“.
b Ein Assistent hält die Kamera, was dem Operateur ein bimanuelles Arbeiten (Zweihandtechnik) erlaubt.
Abb. 10.12 Ein Sauger mit einer Olive am Ende (Kieferhöhlensauger) traumatisiert nicht und ist für die Identifizierung des
Recessus frontalis nützlich.
Abb. 10.13 Eine Knopfsonde ist als sensible Verlängerung der
Fingerspitzen wertvoll.
Abb. 10.14 Eine gebogene Kuhn-Bolger-Kürette eignet sich
zur Entfernung von Siebbeinzellen im Recessus frontalis, wobei
möglichst viel Schleimhaut erhalten werden sollte.
weiten und vor allem, um nicht den Inhalt der Bulla blind
zu fassen und herauszuziehen (Alexander Herrmann)
(Abb. 10.16).
Blakesleys müssen mit besonderer Sorgfalt benutzt
werden, da ihre scharfe Spitze leicht die Lamina papyracea oder die Schädelbasis durchstoßen kann. Sie sind
kräftig genug, um unabsichtlich Teile der mittleren Muschel von der Schädelbasis abzureißen. Will man sie benutzen, um Knochen oder Mukosa zu entfernen, fasst
man diese am besten mit den Seiten der Branchen, aber
selbst dann läuft man Gefahr, die Mukosa abzureißen und
blanken Knochen zu hinterlassen. Die 90°-Zangen müssen besonders vorsichtig benutzt werden, da die Lage ihrer eingeführten Branchen sich meist nicht einsehen lässt.
Man sollte sie deshalb nur dort verwenden, wo der Operateur sicher sein kann, dass sie keinen Schaden anrichten.
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b
a
Instrumente
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Abb. 10.15 a, b Die Blakesley-Zange ist nützlich, um bereits mobilisiertes Gewebe oder Polypen zu entfernen − keinesfalls darf mit
ihr gezogen oder gar gerissen werden.
Schneidende Instrumente (Rhinoforce-Blakesley,
Mackay-Grünwald-Zangen)
Diese sind von unschätzbarer Bedeutung, denn sie erlauben, Mukosa kontrolliert abzuschneiden, ohne sie abzureißen (Abb. 10.17). Das Abreißen der Schleimhaut verursacht nicht nur vermehrt Blutungen, sondern hinterlässt
häufig nackten Knochen. Es gibt gerade und um 45° abgewinkelte schneidende Zangen. Man benutzt sie am besten, indem man die geschlossenen Branchen hinter das zu
entfernende Knochenstück führt. So kann der Operateur
die Tiefe des dahinter liegenden Raums abschätzen. Dann
werden die Branchen geöffnet und das knöcherne Septum
gefasst. Die größeren 45°-Zangen sind im Recessus frontalis nützlich, wenn sich eine supraorbitale Zelle zwischen diesem und die Stirnhöhle geschoben hat. Sie wird
am besten „abgeknipst“, ohne an der Schleimhaut zu reißen.
Abb. 10.16 Die geraden und abgewinkelten Blakesley-Zangen
eignen sich zur Eröffnung der Bulla ethmoidalis.
Rhinoforce-Antrumstanze nach Stammberger
(Back-Biter)
Stanzen nach Hajek-Kofler
Es gibt linke, rechte und mittelständige Back-Biter. Am
besten benutzt man die nach links und nach rechts gebogenen, da sonst der Griff des Instruments leicht mit dem
Lichtanschluss des Endoskops kollidiert.
Zur Durchführung einer Uncinektomie wird der BackBiter am besten geschlossen in den mittleren Nasengang
eingeführt. Das Instrument wird dann gedreht und direkt
hinter der freien Kante des Processus uncinatus geöffnet.
Das geöffnete Blatt wird dann hinter den Processus uncinatus geführt und ein Teil des Processus uncinatus durch
Schließen des Instruments abgetragen. Man kann das Instrument 2- bis 3-mal benutzen, bevor es gereinigt werden muss (Abb. 10.18).
Die Stanze nach Hajek ist ein sehr sicheres Instrument, da
man mit ihm aufgrund seiner stumpfen Form kaum perforieren kann. Es wird nur der Knochen entfernt, den die
führende Branche rückwärts schneidend fasst. Die MikroHajek-Stanzen für die hintere Schädelbasis und Hypophysenchirurgie arbeiten noch präziser und lassen sich besonders gut an der Schädelbasis einsetzen (Abb. 10.19).
Neben den nach oben und unten gerichteten Stanzen
gibt es solche mit einem drehbaren Mechanismus. Durch
eine Drehung des vorderen Teils kann man verhindern,
dass der Handgriff an das Endoskop schlägt. Das Instrument eignet sich auch zur Teilabtragung der Crista lacrimalis im Rahmen einer endoskopischen Dakryozystorhinostomie. Es bleibt dann nur noch wenig Bohrarbeit. Ganz
neu sind abgewinkelte Hajek-Stanzen für den Recessus
frontalis und die Crista frontalis im Bereich des Stirnhöhlenbodens.
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b
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Abb. 10.17 a, b Mit schneidenden Instrumenten − hier: schneidende Blakesley- oder Grünwald-Zange − kann Gewebe präzise abgetragen werden.
b
a
Abb. 10.18 a, b Die abgewinkelte Rhinoforce-Stammberger-Kieferhöhlenstanze wird idealerweise bei der retrograden Abtragung
des unteren Teils des Processus uncinatus eingesetzt.
a
b
Abb. 10.19 a, b Die Hajek-Kofler-Mikrostanze (2 mm, 3 mm) ist besonders nützlich zur Abtragung von überhängenden Knochenund Mukosateilen, die man unterfassen kann.
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b
a
Instrumente
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Zirkulär schneidende (Pilz-)Stanze
nach Stammberger
Die gerade schneidende Pilzstanze nach Stammberger erlaubt das Ostium sphenoidale sicher zu sondieren und zu
erweitern. Mit der schwachen Stanze muss allerdings
mehrfach zugebissen werden, im Gegensatz zur Stanze
nach Hajek, mit der man das Ostium mit nur 2 oder 3 Bissen erweitern kann (Abb. 10.20). Es gibt noch eine abgewinkelte Pilzstanze für den Recessus frontalis, um restliche feine knöchernen Fragmente in diesem Gebiet abzuknabbern.
Antrumstanze nach Kerrison
Abb. 10.20
Zirkulär schneidende Stanze nach Stammberger.
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Die Stanze eignet sich gut, um bei einer endonasalen Dakryzystorhinostomie (DCR) die Crista lacrimalis kontrolliert abzutragen.
Elevatorium nach Freer
Der Freer oder das Cottle-Raspatorium ist ein gutes Instrument zur Medialisierung der mittleren Muschel, um
den mittleren Nasengang und den Processus uncinatus
besser einsehen zu können. Man kann mit ihm auch das
hintere Ende der mittleren Muschel zur Seite drängen, um
von der Choane aus entlang der Vorderwand der Keilbeinhöhle das Ostium sphenoidale aufzusuchen (Abb. 10.21).
Bei diesem Manöver sollte man nicht das scharfe, sondern
das stumpfe Ende des Instruments verwenden.
Sichelmesser
Dieses wird benutzt, um den Processus uncinatus einzuschneiden. Dabei ist allerdings, wie bereits erwähnt, Sorgfalt geboten, damit man die Orbita nicht verletzt
(Abb. 10.22). Das Sichelmesser kann auch zur Spaltung einer Concha bullosa benutzt werden, wenn man die late-
rale Hälfte der mittleren Muschel entfernen möchte. (Die
mediale Hälfte muss erhalten werden, da sie an der Schädelbasis ansetzt und wertvolle olfaktorische Fasern enthält.) Nach Eröffnung der Concha bullosa mit dem Sichelmesser wird deren laterales Segment mit einem geraden,
scharfen Instrument abgetrennt.
Mikroscherchen
Mit diesen kann man feine Lappen schneiden, z. B. bei der
Eröffnung eines Tränensacks. Sie können auch zur Abtragung restlicher Mukosaanhängsel bei einer Infundibulektomie benutzt werden, um das Ziehen und Reißen an der
Schleimhaut zu vermeiden (Abb. 10.23).
a
b
Abb. 10.21 a, b Freer-Elevatorium bei der Lateralisation der mittleren Muschel zur vorsichtigen Freilegung der Riechspalte.
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Antrum-Fasszangen nach Heuwieser
Sie eignen sich zur Abtragung von Kieferhöhlenpolypen
(Abb. 10.25). Da sie relativ scharfe Branchen haben, besteht keine Gefahr, dass der Polyp mitsamt der restlichen
Schleimhaut der Kieferhöhle abgerissen wird. So wird
eine relativ intakte Auskleidung der Kieferhöhle hinterlassen. Andernfalls zieht sich die ziliäre Regeneration
über Monate hin.
Giraffenzangen (nach Kuhn-Bolger)
Seitlich greifende Rotationsstanzen
nach Stammberger
Diese sind eine wesentliche Hilfe für eine adäquate Antrostomie der Kieferhöhle im mittleren Nasengang
(Abb. 10.24), ganz speziell für die Erweiterung des Ostiums nach unten auf das Niveau des Ansatzes der unteren
Nasenmuschel. Damit wird eine Kieferhöhlenöffnung geschaffen, die tiefer liegt als der Unterrand der mittleren
Muschel. Es ist unproblematisch, wenn dabei auch etwas
von der Basis der unteren Muschel abgetragen wird, es sei
denn ein Ast der A. sphenopalatina wird dabei verletzt.
Die Instrumente sind auch zur Durchführung einer Lateralisierung der mittleren Muschel und Eröffnung der
Riechspalte nach einer ausgedehnten Ethmoidektomie
nützlich, wenn sich Polypen medial der mittleren Muschel befinden, die entweder von dieser oder dem Septum
ausgehen.
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Abb. 10.22 Sichelmesser mit scharfem Ende kurz vor der Inzision hinter der Crista lacrimalis zur anterograden Abtragung
des Processus uncinatus.
Aufgrund ihrer Form kann man mit ihnen knöcherne
Fragmente hoch oben im Recessus frontalis fassen, die mit
anderen Instrumenten nicht erreichbar sind (Abb. 10.26).
Die Zangen sollten mit einer „schaufelnden“ Bewegung
eingeführt werden, um die Schleimhaut nicht zu berühren. Sie haben nach vorn und zur Seite greifende Branchen, die je nach der Position des zu entfernenden Knochens eingesetzt werden.
Elektrische „Shaver“
Es gibt 2 Hauptanwendungen für diese Instrumente: Entfernen von Polypen und überflüssiger Schleimhaut sowie
Entfernen von Knochen. Es ist wichtig, das gesamte abgesaugte Material zur histologischen Aufarbeitung einzuschicken. Die Shaver haben den Vorteil, dass aufgrund ihrer Schneideeigenschaften im Weichteilgewebe am Ende
der Operation nur wenig Knochen freiliegt (Abb. 10.27).
Knochen entfernende Shaver müssen mit äußerster
Vorsicht benutzt werden, um wirklich ernste Komplikationen zu vermeiden. Ein unbemerkt in die vordere Schädelgrube eingedrungener Shaver ist in der Lage, ganz schnell
große Anteile von Hirnsubstanz abzusaugen! Es ist am sichersten, Knochen in Orbitanähe oder an der Schädelbasis
mit Instrumenten zu entfernen, die mehr Gefühl und Information über die Gewebebeschaffenheit bieten.
Die Anwendung aller Arten von Shavern sollte sehr erfahrenen Operateuren vorbehalten bleiben.
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a
b
Abb. 10.23 a, b Feine Belluci-Mikroscherchen (a) und die etwas robustere Züricher Mikroschere (b).
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Abb. 10.24 Seitlich schneidende Rotationsstanze nach
Stammberger bei der Erweiterung eines Kieferhöhlenostiums
nach unten.
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Abb. 10.25 Stark gebogene Antrumzange nach Heuwieser bei
der Abtragung eines Kieferhöhlenpolypen mit Insertion am Kieferhöhlenboden.
b
a
Abb. 10.26 a, b Nach vorn und seitlich greifende Giraffenzangen im Recessus frontalis.
Bohrer
Unipolarer Saugkoagulator
Der langstielige Bohrer mit extralangem Spülaufsatz erlaubt das Bohren, ohne die Mukosa zu berühren oder abzuschürfen. Die nahe seinem Ende abgegebene Spülflüssigkeit verhindert die Erhitzung des Bohrers. Besonders
grobkörnige Diamantbohrer wurden zur Abtragung von
sehr dickem Knochen, z. B. an der Spina frontalis oder
der Crista lacrimalis, hergestellt. Mit diesen kann das orbitale Periost oder die Dura ohne die Gefahr der Zerreißung freigelegt werden (Abb. 10.28). (Das ist hilfreich bei
der endonasalen Tumorchirurgie.) Ein feinerer Diamantbohrer ist für Arbeiten in der Nähe des Sehnervs indiziert; sonst bevorzugen wir meist den grobkörnigen Diamantbohrer.
Dieser vermag Gefäße sicher zu koagulieren. Ein Saugrohr
hilft Rauch und Blut gleichzeitig abzusaugen (Abb. 10.29).
Das Gerät eignet sich zur Koagulation von Ästen der A.
sphenopalatina und zum Stillen einer umschriebenen
Blutung in der Tumorchirurgie. Der kugelförmige Koagulator liegt über dem Saugrohr direkt vor dessen Ende, um
eine gute Sicht zu gewährleisten und zu verhindern, dass
das Instrument während der Koagulation dauernd verstopft.
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Instrumente
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Abb. 10.27 Ein Shaver schert und saugt einen Polypen ab.
Abb. 10.28 Bespülter rauer Diamantbohrer bei der Abtragung
fibrösen dysplastischen Knochens an der Orbitaspitze.
Abb. 10.29 Unipolarer Saugkoagulator kautert den freiliegenden Septumast der A. sphenopalatina.
Abb. 10.30 Die bipolare Koagulationszange mit Sauger ist in
der vorderen Hälfte der Nase einfacher zu benutzen.
Bipolarer Saugkoagulator
Vorteil dieses Instruments ist, dass nur das Gewebe zwischen den Enden der isolierten Branchen koaguliert wird
und keine Wärme in der Gewebeumgebung entsteht
(Abb. 10.30). Nachteilig ist, dass das dünne Saugrohr
leicht durch Blutkoagel verstopft. Zudem ist es oft schwierig, das pinzettenartige Instrument in der Tiefe der Nase
zu platzieren und zu öffnen.
쐽 Computerunterstützte Chirurgie
Jahr für Jahr macht diese Technologie enorme Fortschritte. Genauigkeit und Geschwindigkeit des Aufbaus
während der Operation werden immer besser, die Kosten
sinken.
쐌 Navigationschirurgie hilft ein dreidimensionales Bild
aufzubauen.
쐌 Sie ist ein wertvolles Lehrwerkzeug für den auszubildenden Chirurgen.
쐌 Die von ihr gelieferte Information muss im Licht des
klinischen Bildes kritisch betrachtet werden.
쐌 Das erzeugte Bild zeigt den präoperativen CT-Scan und
nicht den Zustand während der Operation.
쐌 Der Chirurg muss sich stets bewusst sein, dass er der
„Pilot“ ist und das bildgesteuerte System nicht selbst
„fliegen“ kann; es ist nur ein Instrument.
Die computergestützte Chirurgie (Abb. 10.31) fügt eine „3.
Dimension“ hinzu, die es dem Operateur erlaubt, auf eine
bestimmte Struktur im Operationsfeld zu zeigen und
dann dessen genaue Lokalisation auf dem Computerbildschirm zu betrachten (Olson et al. 2000). Davon abgesehen ist dieses System kein Ersatz für genaue Kenntnisse
der Nasennebenhöhlen-Anatomie. Die reformatierten Bilder helfen zurzeit nur dem Operateur dabei, seine Position zu bestätigen. Sie sind jedoch nicht verlässlich genug,
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