Präanalytikhandbuch - Institut für Infektionsmedizin
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Präanalytikhandbuch Stand: 21.08.2017 Institut für Infektionsmedizin Diagnostikzentrum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein A.ö.R. Arnold-Heller-Str. 3, Haus 32, 24105 Kiel Fachbereich Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Universitäres diagnostisches Medizinisches Versorgungszentrum Kiel Ambulanzzentrum des UKSH gGmbH Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeine Hinweise a) Erreichbarkeit b) Organisationsstruktur und Funktionen c) Notfalldiagnostik d) Untersuchungsanforderung e) Transportmedien und Versandmaterialien 2. Leistungsverzeichnis 3. Untersuchungen a) Untersuchungsmaterialien b) Anforderungen (alphabetisch) 5. Meldepflicht 6. Postversand 7. Referenzzentren und Konsiliarlaboratorien Seite 3 3 3 3 4 11 13 16 16 27 49 51 51 2 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 1. Allgemeine Hinweise Das elektronische Original des Präanalytikhandbuchs wird auf der Internetseite des Instituts für Infektionsmedizin (http://www.infmed.uni-kiel.de > Diagnostik) elektronisch im pdf-Format zur Verfügung gestellt. Die Nutzer können durch Verwendung der pdf-Suchfunktion Stichwörter nachschlagen. a) Erreichbarkeit Funktion Labor Labor Labor Pforte Infektiologische Beratung Tag Montag bis Freitag Samstag Sonntag, Feiertag Montag bis Freitag Montag bis Freitag Samstag Samstag Sonntag, Feiertag Uhrzeit 08:00-18:00 08:00-16:00 08:00-14:00 08:00-16:00 08:00-18:00 08:00-12:00 12:00-21:00 09:00-21:00 Kontakt Tel. 0431/500-15331 Tel. 0431/500-15340 Tel. 0431/500-15340 Tel. 0431/500-15330 Pieper #630661, extern 0431/500-15332 Pieper #630661, extern 0431/500-15332 über Telefon-Zentrale, Tel. 0431/500-0 über Telefon-Zentrale, Tel. 0431/500-0 b) Organisationsstruktur und Funktionen Akademiker/innen der Diagnostik Funktion Aike Büter, Arzt Mikrobiologie Prof. Dr. med. Helmut Fickenscher Direktor, Lehrstuhlinhaber, Facharzt Mikrobiologie, MVZ Dr. med. Arno Fischer Oberarzt, Facharzt Mikrobiologie, Infektiologischer Konsildienst, MVZ Gunda von Hassel, Ärztin Mikrobiologie Dr. med. Lucas Horváth Mikrobiologie Dr. Gregor Maschkowitz Mikrobiologie Prof. Dr. Rainer Podschun Stellvertretender Direktor, Mikrobiologie Dr. med. Sabine Schubert Oberärztin, Fachärztin Mikrobiologie, Infektiologin, MVZ Person Funktion T. Otto, L. Wesenberg, S. Bresfeld, Befundabfrage P. Longley, M. Cantzler M. Barknowitz Eingangslabor Ärztinnen und Ärzte Infektiologische Beratung P. Krüger Sekretariat des Direktors U. Helling Verwaltung, Abrechnung M. Mangelsen Verwaltung, Abrechnung G. Selck Verwaltung, Abrechnung Dr. S. Schubert Qualitätsmanagement T. Fünning Qualitätsmanagement B. Lagerquist Qualitätsmanagement Prof. Dr. R. Podschun EDV-Ansprechpartner G. Selck EDV-Ansprechpartner Dr. A. Fischer Datenschutz Prof. Dr. H. Fickenscher Arbeitsschutz, Biosicherheit, Medizinprodukte T. Fünning Freiwilliger Suchthelfer MVZ-Ärzte MVZ, zentrale Telefonnummer Prof. Dr. H. Fickenscher MVZ Dr. A. Fischer MVZ Dr. S. Schubert MVZ Tel. 0431/500-, Pieper 15313 15300 15312, #630590 15315 15316 15317 15310, #630619 15311, #630665 Tel. 0431/597-, Pieper 15330, Fax 15334 15331 15332, #630661 15301 15306 15307 15305 15311 15335 15336 15310 15305 15312 15300 15335, #631302 15367 15300 15312 15311 c) Notfalldiagnostik Bei besonders dringlicher Indikation bieten wir die notfallmäßige Durchführung einer Mikroskopie und Kulturanlage aus nativem Liquor bei Verdacht auf ambulant erworbene Meningitis an. Wir bitten Sie, auf diesem Weg keine Routinefragestellungen zu verfolgen. Die Notfall-Untersuchung kann montags bis freitags von 08:00 bis 18:00 (Tel. 500-15332) wochenends, feiertags Rufbereitschaft von 9:00 bis 21:00 (Diensthabende; Tel. 0431/5000) in der Regel unverzüglich durchgeführt werden. Voraussetzungen sind die telefonische Anmeldung beim Diensthabenden bzw. über die Telefonzentrale des UKSH Kiel und der umgehende Probentransport, für den der Einsender verantwortlich ist. 3 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel d) Untersuchungsanforderung Die Untersuchungsanforderung kann per Order Entry (ixserv) papierlos oder per Einsendeformular erfolgen. Bitte beachten Sie, dass Einsendungen an das Institut und MVZ über eine gesonderte ixserv-Anforderungsmaske oder auf gesonderten Formularen erfolgen müssen. ixserv-Kurzanleitung für Mikrobiologie-Anforderungen an das Institut für Infektionsmedizin in Kiel zur generellen Beachtung: • 1 Auftrag = 1 Material = 1 Auftragsnummer • Material-gesteuerte Auswahl • Screening auf multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN) auf separatem Formular (Screening Kiel) • Sonderteste auf separatem Formular (Sonderteste Bak): Tuberkulose-Quantiferontest, Aspergillus-Antigen, Cryptococcus-Antigen, Legionella-Antigen aus Urin • nachträgliche Untersuchungsanforderungen nach Freigabe des ixserv- Auftrags nur telefonisch möglich (Tel. 15330) • bei Problemen mit der ixserv-Anforderung steht Ihnen zur Verfügung - für fachliche Fragen: 15330 - für technische Probleme: 55555 d1) Auftragsformular „Bakteriologie Kiel“ für bakteriologische Aufträge ohne Screening: für die mikrobiologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: Informationen zur Diagnose ankreuzen für die mikrobiologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: schon durchgeführte oder geplante Antibiotika-Therapie angeben Auswahl im MaterialStammbaum führt automatisch zur möglichen Untersuchungsauswahl 4 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Beispiel: Blutkulturen Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das Material-spezifische Anforderungsprofil nur für UKSH Kiel: pärchenweise Anforderung für Blutkulturen über Maske „Blutkultur (Pärchen) Mibi Kiel“ möglich Beispiel: Gewebe, Gelenk-Material Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das Materialspezifische Anforderungsprofil 5 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Beispiel: Gewebe, Gelenk-Material, sonstige Lokalisationen in der Auswahl nicht vorhandene Lokalisationen können über das entsprechende Freitextfeld eingegeben werden Sonstige Mitteilungen an das Labor über das FreitextFeld d2) Auftragsformular „Screening Kiel“ für Multiresistente Bakterien (MRSA, VRE, MRGN): Beispiel: Screening auf MRSA und VRE bitte Angabe Angabe notwendig Mehrfach-Anforderung möglich nur für UKSH Kiel: multiple Anforderungen für MRE-Screening über Maske „Screening Kiel MRE - Multianforderung“ möglich. 6 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel d3) Auftragsformular „Sonderteste Bak“ Kiel Beispiel: 1. Schritt für infektionsserologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: DiagnoseInformationen ankreuzen Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das Material-spezifische Anforderungsprofil Beispiel: Material Serum Untersuchungen können dann gezielt angefordert werden Beispiel: sonstiges Material (Quantiferontest) Sonstiges Material muss spezifiziert werden 7 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 8 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 9 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 10 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel e) Transportmedien und Versandmaterialien Nr. 1-17 können von Kieler Einsendern aus dem UKSH online über das medizinische Zentrallager (Tel. 91463) und von externen Einsendern über die Pforte des Institutes angefordert werden (Tel. 0431-500-15330). Nr. 17-18 muss beim Einsender als Hausvorrat bevorratet werden. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an die Pforte des Instituts lfd. Nr. 1 Artikelbezeichnung, ggf. Größe Verwendungszweck Schutzgefäße (Sarstedt) 126x30 mm 114x44 mm 85x30 mm Schutzgefäß mit Saugeinlage für Probengefäße, nur als Versandgefäß mit Saugeinlage für Probengefäß verwenden Deckel für Schutzgefäße (Sarstedt; passend für Nr. 78.898 und 892.008) Deckel für Schutzgefäße (Sarstedt; passend für Nr. 78.897) Röhre (Sarstedt) 30 ml 107x25 mm Universelles steriles Probengefäß für flüssige Materialien (z.B. Sekrete aus Atemwegen, Punktate) und große Gewebeproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden Röhre (Sarstedt) 10 ml 79x16 mm Universelles steriles Probengefäß für flüssige Materialien (z.B. Liquor u.a. Punktate) und kleine Gewebeproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden Stuhlröhre (Sarstedt) 76x20 mm Probengefäß für Stuhlproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden Artikel-Nr. SAP-Nr. 78.898 78.897 892.008 50004073 50103070 50115698 65.676 50103071 65.678 50004079 62.543.001 50004356 60.551.001 50102049 80.734 50004732 Transystem Transportmedium mit Kunststoff-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium Universeller Abstrichtupfer mit Amies-Medium für die Materialentnahme aus diversen Körperregionen zur aeroben und anaeroben Kultur, MRSA-, MRGN-, VRE-Screening (nur Kultur) Transystem Transportmedium mit Aluminium-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium Universeller Abstrichtupfer mit Amies-Medium für die Materialentnahme aus diversen Körperregionen insbesondere des HNO- oder GenitalBereiches zur aeroben und anaeroben Kultur, nicht geeignet für Chlamydien. 108 20105663 110 20105665 7 Cultur Swab Transport System (Copan) mit Erhaltungsmedium (Stuart) Doppel-Abstrichtupfer für die MRSA-Screening (PCR+Kultur)-Untersuchung. Diesen Tupfer nicht für .kulturelle Ansätze und konventionelles MRSA-Screening verwenden (dafür bitte Tupfer unter lfd. Nr. 5 verwenden.) 900-0370 50133418 8 BBL Culture Swab Collection & Transport 220099 System mit Erhaltungsmedium (Stuart) und Entnahmetupfer für die PCR-Untersuchung auf Influenzaviren. Die Tupfer sind nicht für kulturelle mikrobiologische Untersuchungen von Patientenmaterial geeignet (bitte Nr. 5 oder 6 verwenden). Versandflasche 179x28 mm Saugeinlage 78.574.500 2 3 4 5 6 11 50003695 50141642 Abbildung Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel lfd. Nr. Artikelbezeichnung, ggf. Größe Verwendungszweck Artikel-Nr. SAP-Nr. 9 BD BBL Port-A-Cul Specimen Collection & Transport Products (Becton Dickinson) Transportmedium für Anaerobier und mikroaerophile Organismen 221606 50004269 10 BacT/Alert FN plus (BioMérieux) Blutkultur für die anaerobe Kultur 410852 50143578 11 BacT/Alert FA plus (BioMérieux) Blutkultur für die aerobe Kultur 410851 50143579 12 BacT/Alert PF plus (BioMérieux) Blutkultur bei Säuglingen mit reduziertem Blutvolumen, aerobe Kultur 410853 50143577 13 Urinmonovette (Sarstedt), über medizinisches Zentrallager Steriles Entnahmeröhrchen für Urin 10252 20156227 (10,0 ml) 20156179 (8,5 ml) 14 Blutmonovette (Sarstedt), über medizinisches Zentrallager Steriles Entnahmeröhrchen für Blut, z.B. für serologische, parasitologische und PCRUntersuchungen. Bitte nur Röhr-chen mit geeignetem Zusatz (Heparin = oranger, EDTA = roter, ohne Zusätze = weißer Deckel) für die entsprechenden Untersuchungen verwenden 15 Transystem Transportmedium mit Aluminium-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium unter Kohlezusatz, Probeentnahmeset zur Untersuchung bei V.a. Gonorrhoe 16 Portagerm Pylori (BioMérieux), Hausvorrat Einsender Spezialtransportmedium für H. pylori 116C Stand: 14.07.2017 12 Abbildung Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 2. Leistungsverzeichnis, Stand: 14.07.2017 1) Mikrobiologie Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Methodik Aerob wachsende Bakterien Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Gewebe, Urin, Blut Kultur, ggf. Mikroskopie, Keimzahlbestimmung, Differenzierung: biochemische, molekularbiologische Methoden, MALDI, kulturelle Resistenzbestimmung, molekularbiologische Resistenzbestimmung Aktinomyzeten Eiter, Punktate, Abstriche, Gewebe Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Gewebe, Urin, Blut Anaerob wachsende Bakterien 4633 4613 4628 4627 4606 4631 4629 4630 4634 4632 144936 Kultur, Mikroskopie 4605 4628 Kultur, ggf. Mikroskopie, Differen- 4605 zierung: biochemische, moleku4628 larbiologische Methoden, MALDI, 4634 Resistenzbestimmung 4628 4632 ELISA, ggf. Kultur und Resistenz- 4614 bestimmung Kultur, Mikroskopie, Differenzie4605 rung, Resistenzbestimmung 4634 Institut/ MVZ akkredi- nicht tiert akkreRV/LV ditiert X RV (412) Institut/ MVZ Institut/ MVZ X RV (412) X RV (412) Institut/ MVZ Institut/ MVZ X LV X RV (412) Kulturisolate Differenzierung Rachenabstriche Kultur 4633 4613 4628 Punktate, Gewebe Mikroskopie 4612 Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut/ MVZ X RV (412) X RV (412) X RV (451) Stuhl, Punktate, Gewebe Stuhl, Urin und andere Stuhl Mikroskopie 4612 Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung ELISA, ggf. PCR 4631 4632 4610 Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut/ MVZ Stuhl Kultur 4611 4613 Institut/ MVZ X RV (451) X RV (412) X RV (412/ 534) X RV (412) Stuhl serologische Differenzierung 4610 Institut/ MVZ X RV (412) Rachenabstriche Mikroskopie, Kultur Liquor Latex-Agglutination 4605 4634 4628 Institut/ MVZ Institut/ MVZ X RV (412) X - Gewebe Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4611 4613 4632 4612 Institut/ MVZ X RV (412) Institut/ MVZ X RV (451) Clostridium difficile Stuhl Clostridium perfringens u.a. Gasbranderreger Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium diphtheriae Echinococcus granulosus/multilocularis Entamoeba histolytica Enterokokken, VRE Gewebe Escherichia coli, EHEC, ELISA, ggf. PCR Escherichia coli, enteropathogene, z.B. EPEC, ETEC, EIEC, EHEC Escherichia coli, enteropathogene, z.B. EPEC, ETEC, EIEC, EHEC Fusobakterien, Spirochäten Haemophilus influenzae Typ B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Gruppe A,B,C,Y,W135, Escherichia coli K1, Gruppe-B-Streptokokken Helicobacter pylori Helminthen und Protozoen SAA ID Stuhl, Blut und ande- Mikroskopie, makroskopischer re Materialien Nachweis 13 Rechtsform Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 1) Mikrobiologie Untersuchungsparameter Methodik SAA ID Rechtsform MRGN-Nachweis Abstriche, Stuhl, Urin (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter) Mykobakterien Kulturisolate, Sekrete tiefer Atemwege, Magensaft, Urin, Blut, Punktate, Gewebe Mykoplasmen, Genitalabstriche Ureaplasmen Neisseria Genitalabstriche gonorrhoeae Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4631 4632 Institut/ MVZ Kultur, Mikroskopie, Differenzierung, ggf. Resistenzbestimmung per PCR Institut/ MVZ X RV (421425) Institut/ MVZ Institut/ MVZ X X RV (412) Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae, knowlesii Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Aeromonaden Schistosomen Blut Mikroskopie 4622 4623 4624 4620 4626 4632 4633 4628 4634 4632 4612 Institut/ MVZ X RV (456) Kulturisolate, Stuhl, Gewebe, Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4611 4613 4632 Institut/ MVZ X RV (412) Urin, Stuhl, Rektumbiopsie Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Sekrete, Biopsien, Urin, Blut, Stuhl Abstriche Mikroskopie 4612 Kultur, Mikroskopie, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4618 4628 4632 4634 Institut/ MVZ Institut/ MVZ X RV (451) X RV (491) Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4631 4632 Institut/ MVZ X RV (412) Stuhl, Punktate, Gewebe Stuhl Mikroskopie 4612 Kultur, Differenzierung 4611 4613 4632 Institut/ MVZ Institut/ MVZ X RV (451) X RV (412) SAA ID Rechtsform Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut/ MVZ Institut MVZ akkredi- nicht tiert akkreRV / LV ditiert X LV X LV X X RV (481) X LV X - Sprosspilze, Schimmelpilze, Dermatophyten Staphylococcus aureus, MRSA Taenia solium, saginata Vibrio cholerae Untersuchungsmaterial Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung, Mikroskopie 2) Antigen-Nachweise und γ-Interferon-Freisetzungs-Test UntersuchungsUntersuchungsMethodik parameter material Adenovirus, AntiStuhl gen Aspergillus, Antigen Serum, BAL ELISA 4615 ELISA 4831 Astrovirus, Antigen Stuhl ELISA 4616 Cryptococcus, Antigen Helicobacter pylori, Antigen Legionella pneumophila Serogruppe 16 und Legionellen Gruppen b, d, g, j, l, m, Antigene Legionella pneumophila, Antigen Mykobakterien, γInterferon-Freisetzungs-Test Noroviren, Antigen BAL, Liquor, Serum, Urin Stuhl Latex-Agglutination 4827 ELISA 4607 Sekrete tiefer Atemwege Mikroskopie, IFT 4634 Urin ELISA 136477 Vollblut Lymphozytenstimulation, ELISA 4811 Stuhl ELISA 4608 14 Institut/ MVZ Institut /MVZ Institut/ MVZ akkredi- nicht tiert akkreRV/LV ditiert X RV (412) X LV X RV (650/ 950) X LV Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 2) Antigen-Nachweise und γ-Interferon-Freisetzungs-Test UntersuchungsUntersuchungsMethodik parameter material SAA ID Rechtsform 4609 Institut/ MVZ akkredi- nicht tiert akkreRV / LV ditiert X LV 4634 Institut/ MVZ Institut/ MVZ X LV X LV SAA ID Rechtsform Atemwegsmateriali- Multiplex-PCR en, Blutkultur, Gewebe, Gelenkpunktate 105438 Institut akkredi- nicht tiert akkreRV / LV ditiert X LV Sekrete der oberen und unteren Atemwege Bakteriensuspension Stuhl (Vorkultur auf Festmedium) Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 6962 4727 Institut/ MVZ X RV (540) DNA-PCR, qualitativ 4721 Institut Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 105352 Institut X RV (534) X RV (534) Abstrich Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 6503 Institut/ MVZ Atemtraktsekrete, BAL, Punktate, Urin, Liquor Abszessflüssigkeit, Gewebe, Gelenkpunktate, Liquor, Lymphknoten, Magensaft, pulmonale Materialien, Punktate, Atemtraktsekrete, BAL, Urin Sekrete der oberen und unteren Atemwege, Rachen- und Nasen-Abstriche Abstriche PCR (Nachweis von MTB-Komplex + Rifampicin-Resistenz) 4621 X RV (539) X RV (425) Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 4621 Institut/ MVZ X RV (424) Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 6962 4727 Institut/ MVZ X RV (541) Echtzeit-DNA-PCR 6503 Institut/ MVZ X RV (412) Plasmodium falciBlut Antigen-Schnelltest parum, vivax, ovale, malariae, Antigen Pneumocystis Bronchialsekret, BAL Mikroskopie, IFT jirovecii, Antigen Rotavirus, Antigen Stuhl ELISA 3) Nukleinsäurediagnostik UntersuchungsUntersuchungsparameter material Bakterielle Erreger von Pneumonien, Wund- und Gelenkinfektionen Chlamydia pneumoniae Escherichia coli, EHEC Escherichia coli, enteropathogene (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC) MRSA Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis-Komplex (Direktnachweis + RifampicinResistenz) Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus, MRSA Abkürzungen BAL ELISA IFT PCR RV LV MTB-Komplex MALDI-TOF Methodik 4617 Bronchoalveoläre Lavage Enzymimmuntest Immunfluoreszenztest Polymerase-Kettenreaktion Ringversuch „Instand e.V.“ Laborvergleich Mycobacterium-tuberculosis-Komplex Matrix-unterstützte Laser-Desorption/Ionisation- und Massenspektrometrie mit Flugzeitanalyse 15 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 3. Untersuchungen a) Untersuchungsmaterialien diese Keime wahrscheinlich. Eitrige Infektionen können auch durch Gonokokken verursacht sein. Zahlreiche andere Spezies werden als Konjunktivitiserreger diskutiert. Bis zu 20% der Konjunktivitiden werden durch Viren verursacht, z.B. Adenoviren. Besonders bei epidemischem Auftreten ist frühzeitig an virale Erreger zu denken. Auge Klinische Indikation V.a. bakterielle Konjunktivitis/Keratitis, Endophthalmitis, Akanthamöben-Keratitis Auftragsanforderung - Standardverfahren Bindehautabstrich: Erreger- und Resistenzbestimmung, Vitrektomiematerial, Glaskörperspülung, Hornhautgeschabsel: Erreger- und Resistenzbestimmung, Pilzkultur und Resistenzbestimmung Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d. h. ohne oder mit nicht relevantem Wachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.R. 2-3 d Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders - Ergänzende Untersuchungen Nur bei begründetem klinischem Verdacht (Bitte besondere Hinweise zur Materialentnahme beachten!): Chlamydia trachomatis; Akanthamöben (s. Acanthamoeba, Naegleria) Biopsiematerialien, Gewebeproben Klinische Indikation Indikationen zur Entnahme und Untersuchung von Biopsiematerialien oder anderen Gewebeproben sind vielfältig, bei einzelnen Indikationen (z.B. Prothesen-Infektionen) sind Gewebemateriealien das einzige taugliche Material zum Erregernachweis. Genauere Informationen s. unter "Anforderungen (alphabetisch)". - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Bindehautabstrich, Glaskörperpunktat, Hornhautgeschabsel, Vitrektomiematerial, Spülflüssigkeit Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, aerobe/anaerobe Kultur. Für spezielle Fragestellungen beachten Sie bitte die Informationen zu den einzelnen "Erreger-Anforderungen". Im Zweifelsfall besprechen Sie die Anforderung mit dem Labor. - Probengefäß Abstrichtupfer (klein), Punktate, Geschabsel in sterilem Röhrchen, s. Transportmedien - Entnahme Bindehautabstriche: Entnahme mit kleinem Abstrichtupfer. Kontakt mit äußerer Haut vermeiden. Abstrichmaterialien bei Endophthalmitis werden untersucht, sind allerdings hinsichtlich der Sensitivität schlechter geeignet als die vorgenannten Punktate. - Ergänzende Untersuchungen Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem Material innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Transportbedingungen - Aufbewahrung bei Raumtemperatur - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Transport V.a. Endophtalmitis: Punktate, Spülflüssigkeiten in Spülkammer nativ und innerhalb von 30 min bei Raumtemperatur einsenden, außerhalb der normalen Dienstzeiten Rücksprache mit dem diensthabenden Mikrobiologen! Ist ein schneller Transport und sofortige Verarbeitung nicht möglich, Material in Blutkulturflasche (PediBact) eingeben. Aufbewahrung bei Raumtemperatur. Material - Menge Biopsien: möglichst groß; Gewebe: ca. Walnuss-groß - Probengefäß Steriles Röhrchen, ggf. mit NaCl-Lösung; für gezielte Untersuchung auf Anaerobier z.B. Port-A-Cul verwenden. - Entnahme Unter sterilen Bedingungen erfolgt die Punktion, die Exzision oder die Endoskopie zur Gewinnung der Gewebeprobe. Bitte die relevanten Anteile einsenden. Methode aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung bei Endophthalmitis und Keratits, Pilzkultur, Resistenzbestimmung Transportbedingungen - Aufbewahrung Kein Formalin verwenden! Aus Formalin-fixierten Materialien ist weder der kulturelle noch der molekularbiologische Erregernachweis möglich. Bewertung Bindehautabstriche: Die Konjunktiven sind häufig transient mit Bakterien der physiologischen Haut- und, besonders bei Kindern, der Rachenflora besiedelt. Die kausale Zuordnung eines nachgewiesenen Isolats zur Konjunktivitis ist daher im Einzelfall problematisch. Als Verursacher kommen v.a. Pneumokokken, bei Kindern Haemophilus influenzae sowie möglicherweise Staphylococcus aureus in Frage. Insbesondere bei Hornhautulzera sind - Transport Umgehender Transport ins Labor, ggf. mit telefonischer Vorankündigung. 16 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Methode aerobe, ggf. anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung, ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung zeitige Entnahme aus Venenkatheter (bei V.a. Kathetersepsis). Keine alleinige Entnahme aus Venenkathetern, keine Entnahme aus Braunülen. Entnommenes Blut sofort in Blutkulturflaschen injizieren. Flaschen nicht belüften! Mehrere Entnahmen innerhalb von 24 h, möglichst verschiedene Venen punktieren: vor Gabe von Antibiotika, eine laufende Antibiotika-Therapie ist jedoch keine Kontraindikation zur Untersuchung; idealerweise im Fieberanstieg (Das Warten auf einen Fieberanstieg darf die Entnahme allerdings nicht verzögern oder gar zur Unterlassung führen, die Entnahme vor Antibiotikagabe ist im Zweifel wichtiger). Die Nachweisrate steigt mit der Zahl der entnommenen Blutkulturen, 2-3 Flaschenpaare sollten zu verschiedenen Entnahmezeitpunkten entnommen werden. Bewertung Kontaminierende Bakterien oder Pilze, z.B. der physiologischen Haut- oder Darmflora, sind von Infektionsverursachern zu differenzieren. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung s. unter "Anforderungen (alphabetisch)" Negativbefund: entsprechend Fragestellung 2-14 d Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Bei Endokarditis: zwei Flaschenpaare innerhalb 1 h, ein drittes Paar im Verlauf der folgenden 12 h. In jedem Fall ist die Entnahme vor Beginn einer Antibiotikatherapie zu fordern: in diesem Fall gelingt der Erregernachweis in bis zu 90% der Fälle. Bereits die Applikation der ersten Antibiotikadosis reduziert die Nachweiswahrscheinlichkeit auf 30-40%, nach längerer Therapie sinken die Chancen auf 0%. Der V.a. Endokarditis muss angegeben sein, da die Blutkulturen abweichend vom Standardprocedere vier Wochen inkubiert werden. Zur Entnahme s. Untersuchungsmaterialien Blutkultur Blut, Blutkultur Klinische Indikation Bakteriell oder Pilz-bedingte Sepsis, Kathetersepsis, Septischer Schock, Endokarditis, Fieber unklarer Genese, Pneumonie (parallel zur Entnahme von pulmonalem Material), ZNS-Infektion (parallel zur Entnahme von Liquor), Pyelonephritis, Osteomyelitis, eitrige Arthritis, Omphalitis bei Neugeborenen, Abszess und Phlegmone, Typhus, Brucellose. Bei Patienten mit Immunsuppression, Neugeborenen, Intensivpatienten ist die Indikation zur Entnahme breit zu stellen. Transportbedingungen - Aufbewahrung bei Gewinnung außerhalb der normalen Dienstzeiten Vorinkubation bei Raumtemperatur, keine Vorbebrütung im Brutschrank, keine Lagerung im Kühlschrank, umgehender Versand zu den Öffnungszeiten des Labors Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, ggf. Gram-Präparat (V.a. Endokarditis, Typhus und Brucellose), Abnahmedatum und Uhrzeit bitte bei der Anforderung angeben; ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung - Transport Versand der Blutkulturen vor Auskühlung geschützt so schnell wie möglich - Ergänzende Untersuchungen Blutkultur auf Mykobakterien ist nicht mit den Standardflaschen möglich (bitte Kontaktaufnahme mit dem Labor). Blutkulturen und Subkulturen werden bis zur medizinischen Validierung des Endbefundes nach Beendigung der Inkubationsperiode bei Raumtemperatur aufbewahrt. Eine Nachforderung weiterer Untersuchungen ist nur bedingt möglich. Methode aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung; Pilzkulturen auf selektiven Nährböden ggf. Gram-Präparat Bewertung Isolate aus Blutkulturen gelten grundsätzlich als relevant. Abnahmebedingte Kontaminationen durch Hautflora (Propionibacterium spp., Koagulase-negative Staphylokokken) kommen vor und werden durch strikte Einhaltung der sterilen Entnahmekautelen minimiert. Frühzeitige Nachweise und Nachweise aus mehreren Entnahmen sprechen für klinische Relevanz des Isolats. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Blut - Menge, s.u. Nachweiszeit: Dieser in den Befunden angegebene Parameter gibt das Zeitintervall zwischen Beladen des Blutkulturautomaten mit der eingesandten Flasche und dem Zeitpunkt der Detektion an. Die Nachweiszeit korreliert mit der Zahl der in den Kulturen enthaltenen Mikroorganismen. Kurze Zeiten sprechen für eine hohe Keimdichte, niedrige entsprechend für niedrige Keimzahlen. Praktisch verwertbar ist sie vor allem bei der Klärung der Relevanz niedrig pathogener Erreger und ob eine Gefäßkatheter-assoziierte Infektion vorliegt. Hierzu ist die gleichzeitige Entnahme von Blutkulturen aus dem liegenden zentralen Gefäßkatheter und aus einem peripheren Gefäß notwendig. - Probengefäß Verfügbare Blutkultursysteme: für Erwachsene und Kinder: BactAlert aerob, anaerob, Befüllung mit 10 ml Blut bis maximal zur Markierung; für Neugeborene und Säuglinge: BacT/Alert PF plus, Befüllung mit 2-5 ml bis maximal zur Markierung; s. auch Transportmedien; bitte keine anderen Blutkulturmedien verwenden, da diese nicht automatisiert überwacht werden können. - Entnahme Desinfektion der Haut oder der Konnektionsstelle des Gefäßkatheters und der Septen der Kulturflaschen mit 70% Alkohol. Achtung: Alkohol muss bei der Punktion vollständig verdunstet sein! Venenpunktion bzw. gleich- Werden beide Blutkulturen ("gepaarte Blutkulturen") mit demselben Erreger positiv, so gilt folgende Regel: Nach17 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel weiszeit der über den Katheter entnommenen Kultur mehr als 2 h kürzer als für die peripher entnommene Kultur = Katheter-assoziierte Sepsis wahrscheinlich in allen anderen Fällen ist der Katheter wahrscheinlich nicht Focus der Infektion. Darüber hinaus kann bei einer Detektionszeit von > 96 h und Nachweis von niedrig pathogenen Keimen wie Koagulase-negativen Staphylokokken, Coryne- und Propionibakterien in der Regel angenommen werden, dass es sich um Kontaminanten handelt. Gefäßkatheter Klinische Indikation V.a. Kathetersepsis Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Nachforderung weiterer Untersuchungen nur bedingt möglich. Endokarditis: Als sicherer Hinweis auf einen Endokarditiserreger kann der Nachweis aus mehreren Blutkulturflaschen gelten. Im Fall mehrfach negativer Blutkulturen ist auch an nicht kultivierbare Erreger, z.B. Coxiella burnettii (Q-Fieber-Serologie) zu denken. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Gefäßkatheter Qualitätsindikatoren Blutkulturen gehören zu den wichtigsten Untersuchungsmaterialien. Daher sind Abnahme und Transport besonders kritisch. Das klinische Bild der Sepsis unterscheidet sich nicht vom septic inflammatory response syndrome (SIRS), aber nur im ersten Fall ist ein Erregernachweis zu erwarten. Dieser Umstand und laufende Antibiotikatherapien sind dafür verantwortlich, dass nur 15-20% der Blutkulturen kulturell positiv werden. Kontaminationsrate bei optimalem Handling 3%, Positivrate 10%. - Menge mindestens 5 cm - Probengefäß steriles Röhrchen: Gefäß ohne Nährbouillonzusatz, keine Abstrichröhrchen; bei der Anlage ist eine semiquantitative Aussage über die Koloniezahl nach Maki möglich. - Entnahme Sterile Entfernung des Katheters, die vorderen 5 cm des Katheters werden mit einer sterilen Schere abgetrennt und in einem sterilen Röhrchen nativ und ohne Zusatz von Flüssigkeit oder Nährmedien möglichst rasch ins Labor eingesandt. Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes oder zu großes Probenvolumen, weniger als drei Probennahmen - Auskühlung der Proben - zu lange Transportzeiten - Verfallsdatum der Kultur-Flaschen überschritten Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Abnahme aus Braunülen oder ausschließlich aus Gefäßkathetern - Kontaminationen beim Handling - Transport bei Raumtemperatur innerhalb von 1 h Methode Aerobe Kultur, Keimzahlbestimmung, Resistenzbestimmung Grenzen der Untersuchung: Der Nachweis schwer anzüchtbarer oder nur auf Spezialnährböden anzüchtbarer Erreger (Leptospiren, Bartonellen, Legionellen, HACEKGruppe, pyridoxalabhängige Streptokokken, Campylobacter, Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Mykobakterien etc.) Bewertung Die mikrobiologische Diagnostik von Gefäßkatheterspitzen erfolgt semiquantitativ mit der Ausrolltechnik nach Maki. Folgende Klassifikation gilt: Nachweis von > 15 Kolonien: Katheterinfektion wahrscheinlich, systemische Beteiligung möglich < 15 Kolonien: Katheter kontaminiert, Katheterinfektion unwahrscheinlich Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Bei Wachstum von Mikroorganismen umgehende telefonische Benachrichtigung des Einsenders, Standardinkubationszeit 7 d, bei V.a. Endokarditis 28 d. Positiver Befund: mikroskopischer Vorbefund ab ca. 6 h nach Eintreffen im Labor bis 5 d möglich. Endbefund nach Differenzierung und Antibiogramm frühestens nach 24 h. Negativer Endbefund nach 10 d. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: Endbefund 2 d, bei positivem Nachweis i. d. R. Endbefund 2-3 d Telefonische Benachrichtigung Signifikante Keimnachweise bei Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung - Erstes Telefonat bei Vorliegen eines positiven mikroskopischen Erstbefundes - weitere Telefonate bei relevanten Folgebefunden - Voraussetzung ist die Erreichbarkeit des Einsenders unter der angegebenen Telefonnummer Liquor Klinische Indikation V.a. Meningitis mit den folgenden Formen: primäre, ambulant erworbene Meningitis, postoperative, nosokomiale Meningitis, Neugeborenenmeningitis, Meningitis bei Im18 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel munsupprimierten, z.B. durch Cryptococcus neoformans (s. Cryptococcus-Antigen), Meningitis bei liegenden Liquordrainagen (ventrikulo-peritoneale Shunts oder externe Liquorableitung), Ventrikulitis, Meningitis durch virale Erreger, Neuroborreliose, V.a. tertiäre Lues mit ZNS-Beteiligung, Infektionen durch Parasiten (ggf. Mikroskopie), Meningoenzephalitis durch freilebende Amöben (s. Acanthamoeba, Naegleria) Methode Kultur, mikroskopisches Präparat, ggf. Resistenzbestimmung. Antigennachweis mittels Latexagglutination Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, mikroskopisches Präparat, Antigennachweis s.u. (primäre Meningitis, Neugeborenenmeningitis) Qualitätsindikatoren Als Goldstandard in der mikrobiologischen Diagnostik von ZNS-Infektionen gelten Mikroskopie und kultureller Nachweis. Darüber hinaus ist der Antigennachweis im Liquor bei der Kryptokokkose von großer Bedeutung. Die Sensitivität des Gram-Präparates bei antibiotisch nicht vorbehandelten Patienten liegt zwischen 60 und 90%. Bewertung Kontaminationen mit Hautflora kommen vor, sollten bei primären Meningitiden jedoch keinen Anlass zu differentialdiagnostischen Problemen geben. - Ergänzende Untersuchungen Antigennachweis bakterielle Meningitis (Neisseria meningitidis Typ A, B, C, Y, W 135, Haemophilus influenzae Tyb b, Streptococcus pneumoniae, hämolysierende Streptokokken der Gruppe B, E. coli Typ K1); ggf. Untersuchung auf Mykobakterien (s. Mykobakterien Kultur und PCR); ggf. mykologische Untersuchung; bei Immunsupprimierten (z.B. HIV-Infektion): Cryptococcus-Kultur und Antigen; ggf. parasitologische Untersuchung; Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes empfiehlt sich die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen. Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem Material innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes Probenvolumen - zu lange Transportzeiten Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Kontaminationen beim Handling Der Nachweis schwer anzüchtbarer Erreger stellt die Grenze der Untersuchung dar. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie: wird bei jedem Liquor durchgeführt, Ergebnis 30 min nach Eintreffen im Labor. Antigennachweis: innerhalb von 2 h nach Eintreffen im Labor Negativbefund: 2 d, Kultur: Pilze: negative Befunde mindestens 7 d, bei V.a. Cryptococcus etc. 10 d bei Positivbefund i. d. R. 2-3 d ergänzende Untersuchungen: s. entsprechende Verweise - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Sonderteste Bak Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Liquor - Menge mindestens 3 ml für die Standarduntersuchung inkl. Antigennachweis Telefonische Benachrichtigung Bei Vorliegen eines positiven mikroskopischen Erstbefundes, Antigennachweises oder kulturellen Nachweises. Weitere Telefonate bei relevanten Folgebefunden, z.B. Antibiogramm bei Erreichbarkeit des Einsenders. - Probengefäß sterile Röhrchen mit Schraubverschluss - Entnahme Lumbale, nur in Ausnahmefällen bei strengster Indikationsstellung subokzipitale Liquorpunktion unter strikter Einhaltung steriler Kautelen. Bei jedem Verdachtsfall einer primären Meningitis Rücksprache mit dem diensthabenden Mikrobiologen zur Klärung der sinnvollen Anforderungen und resultierenden Material-Mindestmenge. Materialien des Gastrointestinaltraktes außer Stuhl und Rektalabstrich Klinische Indikation Magensaft: Ergänzende Untersuchung bei V.a. Tuberkulose, s. Mykobakterien (Kultur) Magenschleimhautbiopsie: V.a. Helicobacter-Infektion, s. unter Helicobacter pylori, Antigennachweis, Kultur Duodenalsaft: V.a. Lamblieninfektion Galle: V.a. Cholangitis oder Pankreatitis, endoskopische oder intraoperative Gewinnung Dünndarmbiopsie bei V.a. atypische Mykobakterieninfektion, s. Mykobakterien (Kultur) Dickdarmbiopsie bei V.a. Amöbeninfektion, s. Entamoeba histolytica (Mikroskopie) Transportbedingungen - Aufbewahrung Ist eine umgehende Versendung des Materials nicht möglich, sollte eine Probe des Liquors in geeignete Blutkulturflaschen (BactAlert aerob oder Variante für Kinder) gespritzt werden (s. auch Transportmedien). Eine wietere Probe sollte in einem sterilem Röhrchen gekühlt (48°C) aufbewahrt und gemeinsam mit der Blutkulturflasche versendet werden (mikroskopisches Präparat, Antigennachweis etc.). Anforderung - Standardverfahren Gallensekret: aerobe und anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung Sonst entsprechend der jeweiligen Indikation, s.o. - Transport nativer Liquor: Umgehender Versand ins Labor (maximal 0,5 h), Lagerung und Transport des Liquors bei Raumtemperatur 19 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel - Ergänzende Untersuchungen s. unter Indikationen Pilzkultur, bei Gallensekret - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives Material, nicht für Abstrichtupfer. Material Harnröhren-, Zervix-, Vaginalabstriche, Ejakulate - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Menge Abstrichtupfer: mindestes ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches Material; Ejakulat: mindestens 1 ml Material Galle etc. - Probengefäß Abstrichtupferröhrchen, für Ejakulate steriles Röhrchen, Gonorrhoe-Diagnostik: besondere Medien verwenden - Menge mindestens 1 ml - Entnahme Vorbereitungen: Mann: Harnröhrenöffnung mit Wasser reinigen, Harnröhre ausstreichen, so dass ein Tropfen Sekret mit sterilem Tupfer oder einer Öse entnommen werden kann. Frau: Zervixsekret und Vaginalsekret unter Verwendung eines sterilen Vaginalspekulums entnehmen. Urethralabstrich nach Reinigen der Harnröhrenöffnung mit Wasser entnehmen. Harnröhren-, Zervix- und Vaginalabstriche mit Abstrichtupfer entnehmen und in das Transportmedium geben, Materialart genau bezeichnen. Ejakulat wird im sterilen Röhrchen aufgefangen. - Probengefäß steriles Röhrchen, Abstrichtupfer, s. auch Transportmedien - Entnahme s. unter den jeweiligen Untersuchungsanforderungen; Galle: Die endoskopische Gewinnung birgt das Risiko einer Kontamination mit Besiedlern des oberen Respirationstraktes. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Transport natives Material innerhalb 1 h - Transport Raumtemperatur innerhalb 24 h Methode aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung Methode Gram-Präparat, Kultur, Resistenzbestimmung Bewertung Galle: Wegen des Risikos einer Kontamination sind Keimnachweise hinsichtlich ihrer ätiologischen Bedeutung kritisch zu sehen. Bewertung Differenziert und getestet werden Isolate, die nicht zur Normalflora gehören. Diese sind als potentielle Pathogene anzusehen. Da jedoch mit Kontaminationen durch Haut- und Fäkalflora gerechnet werden muss, ist die Bewertung fakultativ pathogener Erreger oft problematisch. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.R. 2-3 d, s. unter den jeweiligen Untersuchungsanforderungen Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: 2 d, bei Nachweis i.d.R. 2-3 d Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Materialien des Urogenitaltrakts außer Urin Klinische Indikation V.a. Urethritis, Vaginitis, Zervizitis, Adnexitis, Prostatitis, Epididymitis; perinataler Nachweis einer Besiedlung mit Gruppe-B-Streptokokken bei der Mutter Oberer Respirationstrakt: Nasen-, Rachen, Tonsillenabstriche Klinische Indikation Rachenabstrich: V.a. eitrige Pharyngitis Nasenabstrich: V.a. Sinusitis, Rhinitis Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Pilzkultur und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Mykoplasmen, Chlamydien (s. Untersuchungsmaterialien), Gonorrhoe (s. Neisseria gonorrhoeae Kultur), Mykobakterien (s. Mykobakterien-Kultur), Trichomonaden; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives Material, nicht für Abstrichtupfer. Sonderfälle: Nasenabstrich: Nachweis einer Kolonisation mit Staphylococcus aureus, besonders Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA), s. MRSA (Screening) Rachenabstrich: V.a. Angina Plaut Vincentii, Monitoring der bakteriellen Kolonisation bei Dekontamination oder Antibiotikatherapie, MRSA-Kolonisation 20 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Mund-, Zungenabstrich: zum Nachweis einer Schleimhautmykose oder Monitoring von KMT-Patienten Abstrich unter pseudomembranösen Belägen der Rachenschleimhaut bei V.a. Diphtherie, nach Rücksprache mit diensthabenden Arzt; s. Diphtherie (Untersuchung im Labor ankündigen) Transnasale Entnahme mit Spezialtupfer zur Untersuchung auf Bordetella pertussis; nach Rücksprache mit diensthabenden Arzt, s. Keuchhusten Rachenspülwasser: zum kulturellen und molekularbiologischen Nachweis von M. pneumoniae (s. M. pneumoniae PCR) oder viralen Erregern Bei V.a. Sinusitis werden Proben mit invasiven Maßnahmen gewonnen, sie sind daher als Wundmaterialien zu betrachten. Zugehörige Hinweise unter Wundmaterialien thogene wie ß-hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pneumokokken oder Gram-negative Stäbchen werden einzeln befundet und mit Antibiogramm angegeben, auch wenn gesunde Keimträger häufig sind. In Relation zur Klinik ist die Relevanz der Isolate zu prüfen; eine Antibiotikatherapie ist nur dann einzuleiten, wenn klinische Zeichen der bakteriellen Infektion vorliegen und der obere Respirationstrakt der wahrscheinliche Fokus ist. Staphylococcus aureus ist bei bis zu 30% der Bevölkerung physiologischerweise im Nasen- und Rachenraum ohne Krankheitswert nachweisbar und nicht therapiepflichtig (Ausnahme Sanierung bei MRSA-Trägern) Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.R. 2-3 d Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders - Ergänzende Untersuchungen u.a. Pilzkultur und Resistenzbestimmung; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem Material telefonisch innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives Material, nicht für Abstrichtupfer. Ohr Klinische Indikation Otitis externa, Otitis media Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Infektions-PCR Kiel, Screening Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Ergänzende Untersuchungen Pilzkultur und Resistenzbestimmung Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem Material innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives Material, nicht für Abstrichtupfer. Material Rachen-, Nasen-Sekret - Menge Abstrichtupfer: mindestens ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches Material - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Probengefäß Abstrichtupferröhrchen, Sputumröhrchen für Rachenspülwasser Material Abstrich, Sekret - Entnahme Abstrich: Mit Abstrichtupfer von verdächtigen Läsionen; Rachenspülwasser: Mund ausspülen mit physiologischer Kochsalzlösung, anschließend mit ca. 10 ml physiologischer Kochsalzlösung gurgeln, Probe in ein Sputumröhrchen geben und rasch einsenden. Bei Verdacht auf C. diphtheriae: Beläge entfernen und Entnahme vom Grund der Läsion. Abstriche in Transportmedium geben. - Menge Abstrichtupfer: mindestens ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches Material; Sekret mindestens 1 ml - Probengefäß Abstrichtupferröhrchen, Transportmedien Transportbedingungen - Aufbewahrung Abstrichtupfer, Raumtemperatur steriles Röhrchen, s. auch - Entnahme In der Regel sollte verdächtiges Material unter Sicht direkt von den Läsionen mittels Tupfer entnommen werden. Sekret mit Tupfer unter Vermeidung einer Berührung des Gehörganges aufnehmen. Gehörgang: sekretbedeckte Bereiche oder mit angefeuchtetem Tupfer trockene Läsionen abstreichen. Zur Reduktion unerwünschter Kontaminationen ist ggf. der äußere Gehörgang vorher zu reinigen. Eine Tympanozentese zur Eiterentnahme bei Otitis media ist z.B. bei Therapieversagen indiziert. Bei Verdacht auf Otomykose Hautschuppen in sterilem Röhrchen einsenden. - Transport Abstrichtupfer, Raumtemperatur innerhalb 24 h Methode aerobe Kultur, Resistenzbestimmung Bewertung Keime der physiologischen Rachenflora (z.B. vergrünende Streptokokken, koagulase-negative Staphylokokken, apathogene Neisserien und Corynebakterien) werden summarisch als "Normalflora" befundet. Potentielle Pa- 21 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Transportbedingungen - Aufbewahrung Abstrichtupfer bei Raumtemperatur maximal 24 h; native Sekrete in Blutkulturflasche (Kinder-Version) bei Raumtemperatur - Entnahme Punktion nach sorgfältiger Desinfektion der Entnahmestelle durchführen. Material in Transportgefäß für Flüssigkeiten (mikroskopisches Präparat möglich) geben oder in aerobe und anaerobe, vorgewärmte Blutkulturflaschen spritzen. Entnahme aus liegenden Drainagen möglich, jedoch höheres Risiko der Kontamination mit irrelevanten Mikroorganismen, die die (Kunststoff-) Drainage besiedeln. - Transport native Sekrete innerhalb 1 h Methode aerobe, ggf. anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung Transportbedingungen - Aufbewahrung ggf. bei Raumtemperatur lagern Bewertung Kontaminierende Keime, v.a. der physiologischen Hautflora, sind von Infektionsverursachern zu differenzieren. Als Infektionserreger kommen v.a. in Betracht: Otitis externa: Staphylococcus aureus, ß-hämolysierende Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Schimmelpilze, Otitis media: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, seltener Staphylococcus aureus - Transport Natives Material rasch ins Labor, Lagerung auf Transportmedium oder in Blutkulturflasche bei 35-37°C Methode Gram-Präparat, Kultur auf aerobe und anaerobe Keime Bewertung Analog zu Wundmaterialien Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Wachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.R. 2-3 d Qualitätsindikatoren Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes Probenvolumen - Auskühlung der Proben - zu lange Transportzeiten Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Punktate aus primär sterilen Körperhöhlen (Pleuraflüssigkeit, Aszites, Gelenkerguss) Klinische Indikation V.a. Pleuritis, Peritonitis, Arthritis Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Kontaminationen beim Handling Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Reguläre Bebrütungszeit: 2 d (Pleura, Ascites), Gelenkpunktate: 14 de - Ergänzende Untersuchungen Pilze, Direktpräparat (aus nativem Material), ggf. Mykobakterien; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können binnen 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Telefonische Benachrichtigung bei relevantem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Stuhl/Rektalabstrich Klinische Indikation Bei jeder Diarrhoe mit möglicher infektiöser Ursache sollten die Differentialdiagnosen nach folgendem Schema evaluiert werden. Bei der Einsendung von Stuhl zur Diagnostik sollten je nach Situation neben der Standardanforderung "enteropathogene Erreger", welche die Suche nach den häufigsten darmpathogenen Bakterien (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter) einschließt, weitere Sonder-Untersuchungen in Abhängigkeit von Diagnose, Alter, Krankenhausaufenthalt, Reiseanamnese und Transportdauer des Stuhls durchgeführt werden: Wir bitten, die zusätzlichen Anforderungen entsprechend dem Flussdiagramm auf dem Einsendeschein zu vermerken; ggf. erfolgt eine telefonische Absprache. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material - Menge möglichst 2 ml pro Anforderung - Probengefäß Steriles Röhrchen und/oder Blutkulturflasche (aerob/ anaerob) 22 Anforderung - Standardverfahren: bei nicht hospitalisierten Patienten s.o. "enteropathogene Erreger" (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter); bei hospitalisierten Patienten zusätzlich Clostridium difficile Toxin/Kultur, NorovirusPCR oder Norovirus-Antigen - Sonderuntersuchungen: Personaluntersuchungen (gem. §§ 42/43 IfSG) E. coli (enteropathogene) (EPEC, EHEC, EIEC, ETEC) E. coli (EHEC) Pilze Clostridium difficile (Toxin) darmpathogene Parasiten (u.a. Kryptosporidien, Mikrosporidien, s. Entamoeba histolytica), Lamblien, Wurmeier Vibrio cholerae Mykobakterien (Kultur) enteropathogene Viren Kolonisationsüberwachung (VRE, MRGN) MRE (gesonderter Abstrich) - Ergänzende Untersuchungen Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Screening Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Stuhl - Menge Pro Anforderung 1 ml Stuhl (Erbs-Größe). Aus Abstrichen ist jeweils nur eine Anforderung durchführbar. - Probengefäß Nativstuhl in Stuhlröhrchen, Rektalabstriche in Erhaltungsmedium (nur für MRE-Screening) - Entnahme Stuhl ins Stuhlgefäß geben. Gefäß maximal zu 2/3 füllen. Kontaminationen mit Urin, Reinigungsmitteln, Spülwasser vermeiden. Oxyureneier: keinen Stuhl, sondern Tesafilmabklatschpräparat einsenden (s. Enterobius vermicularis), möglichst drei Proben in zeitlichem Abstand entnehmen Rektalabstrich: anal, tief (nur für MRE-Screening) Transportbedingungen - Aufbewahrung Proben einzeln sofort einsenden, nicht sammeln. - Transport Stuhl sollte umgehend versandt werden, d.h. gekühlt binnen 24 h nach Entnahme im Labor eintreffen. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Kulturelle Verfahren: mindestens 2 d, Speziesdifferenzierung ggf. länger. Mikroskopische Verfahren entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung (Durchführung zweimal wöchentlich) Clostridium-difficile-Toxin: Bei Materialeingang bis 14:00 Uhr am selben Tag, sonst am Folgetag oder nur nach Absprache an Samstagen und an Feiertagen Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel keit verwerfen. Spitzen der Absaugkatheter nur einsenden wenn sehr geringe Sekretmengen zu erwarten sind (Frühgeborene, Säuglinge); BAL, PSB: bronchoskopisch. s. unter „Material“. Tiefer Respirationstrakt Klinische Indikation Verdacht auf Pneumonie Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Transportbedingungen - Aufbewahrung Grundsätzlich keine Lagerung. Nur ausnahmsweise und in besonders begründeten Fällen können Proben bei 4°C einige h länger als unten angegeben gelagert werden. - Ergänzende Untersuchungen Sputum: Pilze, ggf. Mykobakterien (Kultur, PCR), ggf. bei induziertem Sputum: Pneumocystis jirovecii (sehr viel besser als Sputum: BAL) Tracheal-, Bronchialsekret: Pilze, ggf. Mykobakterien (Kultur, PCR), Legionellen (Mikroskopie) (suboptimales Material, besser: BAL oder Urin für Legionellen-Antigennachweis), Nokardien, Actinomyzeten (Verdacht im Anschreiben angeben) Bronchialspülung, BAL, geschütze Bürste: Pilze, ggf. Mykobakterien (Kultur), Legionellen (Mikroskopie), Mycoplasma pneumoniae PCR, Chlamydia pneumoniae PCR, Pneumocystis jirovecii, Pilze (Schimmelpilze, Kultur und Antigennachweis), Nocardien/Actinomyceten (Verdacht im Begleitschreiben angeben) Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Transport Rascher Transport, möglichst innerhalb von 2 h Methode Standardverfahren: Mikroskopisches Präparat, aerobe Kultur, Resistenzbestimmung, keine Ananaerobier-Diagnostik aus Sekreten, die über den Oropharynx gewonnen wurden (besonders Sputum, Bronchialsekret). Bewertung Die Qualität von Sputum ist hochvariabel, es sollte nur eingesandt werden, wenn die o.g. Kautelen mit hinreichender Sicherheit eingehalten wurden. Hohes Risiko der Kontamination mit Mikroorganismen aus dem oberen Respirationstrakt, damit sichere Differenzierung eines Pneumonieerregers schwierig. Insbesondere bei TBCVerdacht sind Wiederholungsuntersuchungen angezeigt (z.B. 3x Sputum). - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Sonderteste Bak Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Tracheal- und Bronchialsekret haben eine hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität für bakterielle Pneumonieerreger. Mikroorganismen, die unter Beatmungsbedingungen die Trachea ohne Krankheitswert kolonisieren, sind schwer von Pneumonie-verursachenden Erregern zu differenzieren. In keinem Fall darf allein der Nachweis eines trachealen Keimes mit einer Pneumonie gleichgesetzt werden. Eine Therapie ist nur bei vorliegenden Zeichen der Infektion gerechtfertigt. Die differentialdiagnostische Abklärung anderer Infektionsfoci darf nicht vernachlässigt werden (z.B. Blutkulturen). Material Bitte differenzieren Sie die folgenden bronchoskopisch gewonnenen Materialien: Bronchialsekret: Während der Bronchoskopie gewonnenes Sekret aus dem Bronchialsystem; Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Spülung des distal der Bronchoskopspitze gelegenen Bronchialsystems und Alveolarraums durch okkludierende Positionierung des Bronchoskops. Beste Methode zum Nachweis alveolärer oder in den terminalen Bronchioli ablaufenden Infektionen mit dem geringsten Risiko einer Kontamination mit trachealen Keimen. Die Kontaminationsrate kann durch ein Verwerfen der ersten Portion gesenkt werden. Bronchialspülung und BAL: Beste Art der Materialgewinnung aus den für den Gasaustausch relevanten Regionen. Höchste Spezifität für die Pneumonie bei Anwen4 dung der Keimzahlgrenzen: ≥ 10 Keime/ml sprechen in Zusammenhang mit entsprechender Klinik für einen Pneumonieerreger. Kontaminationen sind bei BAL geringer ausgeprägt als bei Bronchialsekret. Geschützte Bürste (protected specimen brush, PSB): erlaubt die kontaminationsarme Gewinnung von Proben aus dem unteren Respirationstrakt. Die Materialgewinnung erfolgt mit einer Bürste, die durch den Arbeitskanal des Bronchoskops vorgeschoben wird. Bei dieser Methode wird sehr wenig Material asserviert, so dass dieses ggf. nicht für alle Untersuchungen ausreicht. - Menge Sputum, Bronchialsekret, Trachealsekret pro Anforderung mindestens 1 ml; BAL 30-100 ml Geschützte Bürste: Die PSB stellt häufig das beste verfügbare Untersuchungsmaterial für die Diagnostik von 3 Beatmungspneumonien dar. Grenzwerte von ≥ 10 Mikroorganismen/ml sind diagnostisch aussagekräftig für das Vorliegen einer Pneumonie. - Probengefäß Sputum in weithalsiges Transportgefäß (ca. 40 ml) geben. Bronchialsekrete, BAL, PSB: steriles Röhrchen mit Schraubverschluss Folgende Mikroorganismen gelten i.d.R. nicht als Pneumonieerreger: Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, vergrünende Streptokokken, Corynebakterien, apathogene Neisserien, Candida, Schimmelpilze - Entnahme Sputum: Morgensputum nach Spülung des Mundes mit Leitungswasser durch Abhusten von Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen. Speichel ist kein Sputum!; Trachealsekret: bei Intubierten oder tracheotomierten Patienten. Gewinnung durch Absaugung mit zwischen geschaltetem Auffanggefäß. Erste Portion nach Möglich- Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie nach Materialeingang, Erreger- und Resistenzbestimmung: Standardinkubationszeit 2 d, andere Anforderungen: Kultur bis zu 10 d, direkte Immunfluoreszenznachweise spätenstens am Tag nach Materialeingang 24 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Telefonische Benachrichtigung bei Erreichbarkeit des Einsenders und relevantem Befund Blasenkatheterspitzen oder Urin aus dem Urinauffangbeutel sind ohne Aussagekraft über das Vorliegen einer Harnwegsinfektion! Urin Klinische Indikation Verdacht auf Harnwegsinfektion; Sonderfälle: V.a. Typhus, Urogenitaltuberkulose, Schistosomiasis, Leptospirose, Chlamydien, Mykoplasmen/Ureaplasmen Transportbedingungen - Aufbewahrung Nativurin gekühlt bei +2-8°C maximal 4 h oder Uricult - Transport Transport gekühlt oder mittels Eintauchnährböden Anforderung - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Methode Kultur, Keimzahlbestimmung, Hemmstofftest, Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen ggf. Untersuchung auf Mykobakterien (Kultur) ggf. mykologische Untersuchung ggf. parasitologische Untersuchung ggf. Legionellen-Antigennachweis (V.a. Pneumonie) Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives Material, nicht für Abstrichtupfer. Bewertung Für die Bewertung eines Nachweises ist die Speziesdifferenzierung und Keimzahl ausschlaggebend: bei MSU 4 gilt ein potentieller Erreger ab einer Keimzahl von 10 als 5 möglich relevant, ab 10 als relevant. Bei Kindern oder Patienten unter Infusionstherapie oder bei Nierenabszess können auch niedrigere Keimzahlen relevant sein. Bei Punktionsurin kann jeder Keimnachweis relevant sein. Bei Abnahme unter Antibiotikatherapie ist das Ergebnis nur bedingt aussagefähig. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Sonderteste Bak Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Qualitätsindikatoren Im Rahmen der Präanalytik ergeben sich folgende Ursachen für „falsche“ Befunde, die zu Fehlinterpretationen führen können: falsch-niedrige Keimzahlen: - frühes Stadium der Infektion - verstärkte Diurese (Diuretika, Polyurie bei gestörter Nierenfunktion, Zufuhr von Flüssigkeit) - häufige Urinentleerungen (Polakisurie) - vor der Abnahme der Kultur begonnene Antibiotikatherapie - Verwendung von 1-µl-Ösen zur Materialanlage, insbesondere bei Infektionen mit niedrigen Keimzahlen - niedriger pH im Urin - Kontamination der Proben und Überwucherung der ätiologisch bedeutsamen potentiell pathogenen Bakterien durch Kolonisations- bzw. Kontaminationskeime - Absterben empfindlicher Erreger bei langem Transport - toxische Substanzen - langsam wachsende Bakterien (lange Generationszeiten) Material Mittelstrahlurin, Katheterurin, Blasenpunktionsurin - Menge mindestens 5 ml - Probengefäß Urinmonovette, Uricult (falls umgehender Transport nicht möglich), s. auch Transportmedien - Entnahme Entnahme: Morgens 6-8 h nach der letzten Miktion Mittelstrahlurin (MSU): Gewinnung am besten am Morgen, vor dem Wasserlassen sorgfältige Reinigung des Ostium urethrae; Mann: Vorhaut zurückstreifen und Glans penis 2 x mit Wasser reinigen; Frau: Vulva reinigen (2x mit Wasser, Tupfer oder Lappen von vorn nach hinten führen); keine Desinfektionslösungen oder Seife verwenden), ersten Urinstrahl verwerfen, folgende Urinportion in sterilem Uringefäß für die kulturelle Untersuchung gewinnen; Uricult: Mit Agar beschichtete Objektträger ganz in den MSU eintauchen, herausnehmen. Urin abfließen lassen und Objektträger in Originalgefäß zurückgeben. falsch-hohe Keimzahlen: - Kontamination aufgrund fehlerhafter Gewinnung der Urinprobe - Nichteinhaltung der Lagerungs- und Transportzeiten - Nichteinhaltung der Kühlkette bei Lagerung und Transport - Objektträgerkulturen, die während des Transports durch Resturin wiederholt benetzt werden Einmalkatheterurin: Urinentnahme mittels Einmalkatheterisierung unter sterilen Kautelen Dauerkatheterurin: Urin aus liegendem Dauerkatheter, sterile Entnahme über die entsprechende Entnahmestelle des Urinableitungssystems; Cystofix-Urin: Urin aus liegendem Cystofix-Katheter oder anderen suprapubischen Systemen, sterile Entnahme über die entsprechende Entnahmestelle des Urinableitungssystems Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: 1 d, bei Nachweis i.d.R. 2 d Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit Punktionsurin: Uringewinnung durch Punktion der Harnwege unter sterilen Kautelen (auch aus Nierenbecken oder Urinomen); erster Urin nach Anlage eines Cystofix. 25 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Wundmaterialien (Eiter, Wundabstrich, Abszesspunktate) Klinische Indikation V.a. primäre Haut-, Weichteil-, Knochen- oder Gelenkinfektion, Material von Abszessen, infizierten traumatischen Wunden, Bissverletzungen, nosokomialen Wundinfektionen, Zysten, operativ eröffneten Körperhöhlen (z.B. Nasennebenhöhlen, Pleura etc.) Intraoperativer Wundabstrich: Abstriche, die während eines chirurgischen Eingriffs gewonnen werden, vorzugsweise aus der Tiefe des Gewebes. Bei V.a. Endoprotheseninfektionen besser Gwebeproben aus relevanten Arealen entnehmen (s. Biopsiematerialien, Gewebe). Anforderung - Standardverfahren Erreger- u. Resistenzbestimmung, Gasbrand- oder Aktinomykoseverdacht besonders vermerken! Punktate von Abszessen nach Beginn einer antibiotischen Therapie: Zur Verdünnung der antibakteriellen Substanzen sollten Blutkulturflaschen beimpft werden. Punktion: durch Punktion gewonnenes Material aus Eiteransammlungen, Abszessen, Gelenkhöhlen, Hämatomen, nativ oder ggf. auch in Blutkulturflaschen. Falls notwendig, die Wunde mechanisch reinigen, Nekrosen abtragen. Material aus der Tiefe oder vom Rand zum Gesunden hin entnehmen. Bei Abstrichen aus Fisteln zunächst austretendes Sekret verwerfen, danach Material gewinnen. Sind 1 ml oder mehr an Untersuchungsmaterial zu gewinnen, Material im sterilen Röhrchen (Eiter) oder auf Transportmedium für die flüssigen Materialien (Sekrete) oder in anaerobe Blutkulturflasche geben. - Ergänzende Untersuchungen ggf. Pilze, Mykobakterien (Kultur), Aktinomykose, Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können maximal innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Tupfer im Transportmedium bei Raumtemperatur lagern und transportieren. Nativen Eiter innerhalb von 4 h ins Labor schicken. Material Eiter und Flüssigkeiten aus primär sterilen Körperhöhlen (Gelenke, Pleura, Perikard, Peritoneum), Material aus geschlossenen Eiterprozessen, Material vom Grund und aus den Randbezirken offener Wunden, Material aus der Tiefe des Fistelganges, intraoperativ entnommenes Material Lagerung und Transport beimpfter Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur. Transportbedingungen - Aufbewahrung/Transport Beimpfte Blutkulturflaschen sowie Tupfer im Transportmedium bei Raumtemperatur (maximal 24 h.). Bei V.a. Anaerobierinfektion ist ein schneller Transport, bei V.a. strikte Anaerobier die Verwendung eines Anaerobiermediums (Port-à-Cul) erforderlich. - Menge Standardverfahren: Kultur ein Tupfer Ergänzende Untersuchungen: (z. B. Mikroskopie) jeweils ein Tupfer zusätzlich - Probengefäß Steriles Röhrchen, Blutkulturflaschen, Port-à-Cul-Medium (speziell für Anaerobier) Methode Kultur auf aerobe und ggf. anaerobe Keime, ggf. Resistenzbestimmung, ggf. Gram-Präparat, Pilzkultur - Entnahme Wundmaterialien unterscheiden sich hinsichtlich ihrer diagnostischen Aussagekraft erheblich. Eine genaue Klassifikation wie unten angegeben ist zur validen Beurteilung nachgewiesener Keime von großer Bedeutung. Darüber hinaus ist zur sicheren Dokumentation eine genaue und eindeutige Angabe des Entnahmeortes wichtig. Durch Punktion gewonnene Materialien sind zum Erregernachweis besser geeignet als Abstriche; sofern mehr als 1 ml Untersuchungsmaterial zur Verfügung steht; keine Tupfer verwenden, sondern das Material im sterilen Röhrchen einsenden. Bewertung Bei Materialien guter Qualität, d.h. einem minimalen Risiko der Kontamination durch normale, bakterielle Flora der Haut und Schleimhaut ist jeder kulturelle Nachweis als signifikant anzusehen. Die Aussagekraft wird durch die Qualität der Materialentnahme, vor allem die Einhaltung steriler Kautelen bestimmt. Der bei weitem häufigste Erreger von Wundinfektionen ist Staphylococcus aureus, im Gram-positiven Bereich gefolgt von A-Streptokokken, Enterokokken, im Gramnegativen Bereich von Enterobacteriaceae, Pseudomonas und Acinetobacter. Mikroskopie: Die mikroskopische Schnelldiagnostik ist besonders wichtig bei: Gasbrand, allen Punktaten, intraoperativen Materialien. Hierzu sind parallel zum Abstrich im Transportmedium natives Material (ohne Transportmedium) oder bei der Entnahme gefertigte Objektträgerausstriche am besten geeignet. Bei längerfristig bestehenden Wunden (Abdomen apertum, Sekundärheilungen) wird die Wundfläche oft von Keimen der normalen Hautflora besiedelt. Für diese Mikroorganismen wird daher i.d.R. kein Antibiogramm erstellt. Bitte unterscheiden Sie folgende Materialarten, wie auf dem Formular angegeben: Typische Bearbeitungszeit und Durchführung: Regelmäßige Bebrütungszeit 2 d, bei Actinomykoseverdacht 10 d Wundabstrich: Abstrich von Wunden, die für die Materialentnahme ohne invasiven Eingriff wie Punktion oder chirurgischen Eingriff erreichbar sind. Dies können oberflächliche Wunden der Haut (auch Sekundärheilungen), Abstriche von Abdomen apertum etc. sein. Telefonische Benachrichtigung: bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders 26 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel b) Anforderungen (alphabetisch) Acanthamoeba, Naegleria (freilebende Amöben) Klinische Indikation Unklare Meningoenzephalitis, v.a. bei Immunsuppression. V.a. Infektion mit freilebenden Amöben wie Acanthamoeba spp., Naegleria spp. u.a.; Keratitis, Ulcus corneae, v.a. nach Gebrauch weicher Kontaktinsen Adenoviren, Antigen Klinische Indikation s. enteropathogene Viren, Antigennachweis Aktinomykose Klinische Indikation Abszessbildungen, mit oder ohne Fistelungen im orofazialen Bereich (cervikofaziale Verlaufsform), selten thorakale, abdominale oder pelvine Verlaufsformen cervikofaziale Form: Durch Gewebsverletzungen, besonders bei schlechter Mundhygiene, kommt es zu lokalen Infektionen. Von der Mundhöhle ausgehend kann der Erreger geschluckt oder inhaliert werden. Thorakale, abdominale oder pelvine Verlaufsformen: Inhalation, Eintrittspforten am Darm oder lang liegende Diaphragmen. Die Inkubationzeit ist sehr unterschiedlich, wahrscheinlich Wochen bis Monate nach Gewebepenetration. Auftragsanforderung s. Augenmaterialien, Liquor, Gewebe; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können je nach Materialmenge innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: Infektions-PCR Kiel, Sonstiges, Freitext sonstige Untersuchungen: Acanthamoeben-PCR Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Bitte Untersuchung gezielt anfordern und am Vortag ankündigen. Das Material wird zur PCR-Untersuchung an ein Speziallaboratorium weitergeleitet. Anforderung Aktinomykose unter Sonderuntersuchungen Material Entsprechend dem klinischen Bild: Liquor, Hornhautgeschabsel, Kontaktlinsen, Kontaktlinsen-AufbewahrungsFlüssigkeit - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Actinomyces Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Menge Liquor mindestens 1 ml (für weitere Untersuchungen entsprechend mehr); Hornhautgeschabsel: für weitere Untersuchungen entsprechend mehr Materialstücke Material Druseneiter in sterilem Röhrchen, Abstriche, s. Wundmaterialien; Biopsate in sterilem Röhrchen, s. Biopsien (Untersuchungsmaterialien) - Probengefäß sterile Röhrchen mit Schraubverschluss; bei Geschabsel und Kontaktlinsen ggf. Zusatz von ca. 0,5 ml NaCl; ggf. Hornhautgeschabsel auf Objektträger, luftgetrocknet - Menge mindestens 1 ml Eiter - Entnahme Zum mikroskopischen Nachweis (Gram-Färbung), nativen Drusen-/Fistel-Eiter oder Gewebe (letztere in maximal 1 ml 0.9% steriler NaCl) einsenden. Möglichst Kontamination mit Standortflora vermeiden (z.B. durch extraorale Punktion, bronchoalveoläre Lavage). Aus dem gleichen Material wird die Anzucht des Erregers durchgeführt. - Entnahme Liquor s. Liquor bei Meningitis Hornhautgeschabsel bei Keratits Cornea-Abstriche (Wattetupfer im bakteriologischen Transportmedium) sind für die Acanthamoeba-Diagnostik ungeeignet! Kontaktlinsen werden möglichst in dem dafür vorgesehenen Behältnis in der vom Patienten zuletzt verwendeten Aufbewahrungslösung eingesandt. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Transport Raumtemperatur - Transport Raumtemperatur Methode Kultur und mikroskopisches Präparat Methode PCR Bewertung Charakteristisch ist das Auftreten von Drusen, körnigen Strukturen, die massenhaft Bakterien enthalten. Ein typisches Direktpräparat gilt als sicherer Hinweis auf eine Aktinomykose. Der kulturelle Nachweis ist beweisend. Bleibt die Kultur Aktinomyzeten-negativ, kann der Nachweis typischer Begleitkeime (Aggregatibacter actinomycetem comitans) die klinische Verdachtsdiagnose untermauern. Bewertung Jeder Nachweis hat bei entsprechender Klinik pathogenetische Bedeutung. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung ca. 7 d, Fremdversand Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders 27 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie: unmittelbar nach Materialeingang. Kultur: Negativbefund 14 d Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Direktpräparate: sofort nach Materialeingang Inkubation des Materials: mindestens 2 d (Ausnahme Urin 1 d) Identifizierung: variabel, zwischen 1 d bis zu ca. 5 d Antibiogramme: nach Anzucht in Reinkultur 1 d, bei MHK-Bestimmungen meistens 2 d. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Allgemeine bakteriologische Anforderungen Mikroskopisches Direktpräparat: Proben des Respirationstrakts: zytologische Begutachtung und Untersuchung auf Mikroorganismen; Abstriche Vagina/Portio: Diagnostik der Bakteriellen Vaginose und Gram-Färbungs-Score nach Nugent; Liquor, Punktate, Cervix-, Adnex-, Douglas-Abstriche: mikroskopischer Erregernachweis. Eine mikroskopische Untersuchung erfolgt, wenn neben dem kulturellen Ansatz genügend Material vorhanden ist. Abstrichtupfer, aus denen ein kultureller Ansatz erfolgt, sind nicht geeignet. Daher zweiten Tupfer einsenden. Telefonische Benachrichtigung bei positivem, klinisch relevantem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders. Bei Notfalluntersuchungen werden auch negative Ergebnisse mitgeteilt. Antigennachweis bei V.a. bakterielle Meningitis Klinische Indikation Diagnostik bei V.a. akute, ambulante Meningitis. Die Untersuchung wird nur ergänzend zu einer kulturellen Diagnostik durchgeführt. Bei Vorliegen eines entsprechenden Verdachts von Seiten des Labors (z. B. Hinweis im mikroskopischen Präparat) wird der Antigen-Nachweis immer durchgeführt. Kultur (aerob, ggf. anaerob s.u.) und Resistenzbestimmung: umfasst die kulturelle Untersuchung, die Differenzierung und die Erstellung von Antibiogrammen für obligat und fakultativ pathogene aerobe Erreger und bei diversen Materialien (s.o.) auch die direkte mikroskopische Untersuchung. Die eingesetzten Kulturmedien, Anreicherungsverfahren und weiterführenden Verfahren stellen ein dem jeweiligen Material optimal angepasstes Procedere dar, das sich nach den gültigen internationalen und nationalen Qualitätsrichtlinien richtet. Dies schließt material- bzw. diagnoseabhängig (z.B. tiefe Wunden, Drainagen, intraoperatives Material, Abszess, Empyem, Aspiration, Ulcus, Nekrose, Gelenke, Prothesen, Glaskörper, Herzklappen, Punktate, Sekrete, Eiter) die Suche nach anspruchsvollen oder anaeroben Keimen bzw. eine verlängerte Bebrütungszeit ein. Anforderung Sonderuntersuchungen, Antigennachweis unter "Sonstige" anfordern, eine kulturelle Untersuchung und Mikroskopie wird immer parallel durchgeführt. Nach Rücksprache erfolgt eine an das Weiterleitung von Material an das Referenzentrum zum Meningokokken-Ausschluss durch PCR. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Liquor, s. Untersuchungsmaterialien Kultur auf Pilze: umfasst die kulturelle Untersuchung auf Spross-, Schimmelpilze und Dermatophyten und ggf. die Erstellung von Antibiogrammen bei Sprosspilzen, in Ausnahmefällen auch bei Schimmelpilzen und, falls aus dem eingesandten Material möglich, auch die direkte mikroskopische Untersuchung. Weitere Informationen unter Pilze. - Menge mindestens 1,5 ml Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Liquor Methode Latexagglutination: Mit der Untersuchung werden die Antigene von Neisseria meningitidis Typ A, B, C, Y, W 135, Haemophilus influenzae Tyb b, Streptococcus pneumoniae, hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B und E. coli Typ K1 erfasst. Anforderung - Ergänzende Untersuchungen können grundsätzlich nur bei Einsendung von ausreichend Material unter Berücksichtigung der maximalen Haltbarkeit des Materials durchgeführt weden. Spezielle Hinweise auch zu Material (Art, Menge, Probengefäß, Entnahme), Lokalisation, Transportbedingungen s. unter Untersuchungsmaterialien oder den speziellen Untersuchungen Bewertung Eine kulturelle Anzucht und Resistenzbestimmung ist in jedem Fall notwendig, da die Sensitivität des Antigennachweises niedriger ist als die des kulturellen Nachweises. Ein negatives Ergebnis schließt das Vorliegen einer bakteriellen Meningitis nicht aus. Entscheidend für den Ausschluss von Meningokokken ist das Ergebnis der PCR-Untersuchung. - Anforderungsformular Order Entry: Bakteriologie Kiel, Infektions-PCR Kiel, Screening Kiel, Sonderteste Bak Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Bewertung Das Labor nimmt eine Bewertung der nachgewiesenen Mikroorganismen vor. Dabei wird vor allem unterschieden, ob es sich um Spezies einer für das jeweilige Untersuchungsmaterial typischen Standortflora, Kontaminanten oder mögliche Krankheitserreger handelt. Für letztere wird keine Speziesdifferenzierung durchgeführt und kein Antibiogramm erstellt. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung ca. 2 h nach Eingang des Materials Telefonische Benachrichtigung: Bei Vorliegen eines positiven Antigennachweises 28 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel - Entnahme Bei der Blutentnahme für serologische Untersuchungen sind keine besonderen Vorgehensweisen zur Erhöhung der diagnostischen Sensitivität notwendig. Für die unter sterilen Bedingungen durchzuführende Venenpunktion gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des med. Personals (Einmalhandschuhe, sichere Entsorgung der Kanüle). Die BAL wird nach den üblichen Mehoden gewonnen. Aspergillus, Antigen Klinische Indikation Quantitative Bestimmung des Aspergillus-Galactomannan-Antigens im Enzym-Immun-Assay-Verfahren. Eine Labordiagnostik zum Nachweis von Aspergillus- Antigen ist erforderlich zum Nachweis bzw. zum Ausschluss einer invasiven Aspergillus-Mykose oder eines Aspergilloms. Sinnvoll ist die regelmäßige Überwachungs-Untersuchung mykosegefährdeter, immunsupprimierter Patienten und intensivmedizinisch behandelter immunkompetenter Patienten. Transportbedingungen - Aufbewahrung Die Proben können bei 2-8°C aufbewahrt werden, wenn der ELISA innerhalb von 48 h (bzw. 24 h bei BAL) durchgeführt wird. Bei längerer Lagerung sollten die Seren bei -10 bis -40°C eingefroren werden. Sollte die Untersuchung später erfolgen, wird das Material im Labor bei 20°C gelagert. Das angewandte Verfahren weist freies GalactomannanAntigen im Blut und broncheolaveolärer Lavage (BAL) mit einer sehr hohen Empfindlichkeit nach. Aufgrund des häufigen Vorhandenseins von Aspergillus-Sporen in der Umwelt, besonders im Luftstaub, ist jede Verunreinigung während der Durchführung der verschiedenen Reaktionsstufen zu vermeiden, damit keine falsch positiven Ergebnisse auftreten. Sauberes staubfreies Material (Röhrchen, Aufsätze, Behälter) verwenden. Da Galactomannan hitzebeständig ist, wird durch die Sterilisation des Materials nicht unbedingt garantiert, dass keine Antigenverunreinigungen vorliegen. Lösungen (Seren, Behandlungslösung, Konjugat) oder offene Gefäße (Platten, Röhrchen, Aufsätze) möglichst wenig der Umgebungsluft aussetzen. Der Hauptvorteil des Tests liegt in der Fähigkeit, eine disseminierte Aspergillose bei immunsuppressiv behandelten Patienten im frühen Stadium bzw. vor Einsetzen einer deutlichen Antikörperbildung bei Patienten mit funktionellen körpereigenen Immunabwehrsystem nachzuweisen. - Transport Nach Proben-Entnahme ist zügiger Transport ins Labor anzustreben. Der Transport sollte rasch bei Raumtemperatur in sterilem Serum oder Plasma-Röhrchen erfolgen. Methode Der Antigennachweis detektiert ein Aspergillus-spezifisches Glykokonjugat (Galactomannan) im Enzym-Immun-Assay-Verfahren. Bewertung Probenmesswerte für den Galactomannan-Assay werden folgendermaßen interpretiert: Seren und BAL mit einem Probenmesswert/cut-off-Wert < 0,5 gelten als "negativ” Seren und BAL mit einem Probenmesswert/cut-off-Wert ≥ 0,5 gelten als "positiv” Anforderung - Standardverfahren Zur Vermeidung einer Hämolyse sollte das Serum so schnell wie möglich extrahiert werden. Die Seren dürfen nicht verunreinigt sein und müssen in fest verschlossenen Röhrchen versandt und aufbewahrt werden. Die Proben können bei 2-8°C aufbewahrt werden, wenn der ELISA innerhalb von 48 h durchgeführt wird. Bei längerer Lagerung sollten die Seren eingefroren werden. Wiederholtes Einfrieren und Auftauen ist zu vermeiden. BALProben werden nach den üblichen Verfahren entnommen und müssen in steriler Kochsalzlösung in dicht verschlossenen, sterilen Versandtgefäßen eingesandt werden. BALs können bei 2-8°C aufbewahrt werden, wenn der ELISA innerhalb von 24 h durchgeführt wird. Qualitätsindikatoren Zur Überwachung von Risikopatienten wird die regelmäßige Durchführung des Antikörpertests empfohlen. Sensitivität Antigen < 50%, Spezifität Antigen 60-100%; falsch positive Reaktionen durch andere Schimmelpilze können auftreten. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung: Die Untersuchungen erfolgen täglich von Montag bis Freitag ab 8:00 Uhr. Die Ergebnisse liegen bis spätestens 18:00 Uhr vor. Später eintreffende Materialeingänge werden am Folgetag der regulären Arbeitswoche untersucht und dann als Ergebnis freigegeben. - Ergänzende Untersuchungen Für die Langzeitlagerung werden die Proben mindestens zwei 2 Monate bei -20°C gelagert. Telefonische Benachrichtigung Ein positiver Antigentest wird dem Einsender telefonisch mitgeteilt und im EDV-System manuell dokumentiert. - Anforderungsformular Order Entry: Sonderteste Bak, Material, Aspergillus, Antigen Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Astrovirus, Antigen s. enteropathogene Viren (Antigennachweis) Material Serum/BAL für serologische Untersuchungen Bandwurm, Echinococcus (Hund, Fuchs) Klinische Indikation Bei Vorliegen einer Echinokokkose ist der Mensch Träger der Finnen (Larven), die sich in verschiedenen Organen, z.B. Leber, Lunge ansiedeln können. Da keine Ausscheidung in den Stuhl erfolgt, ist bei klinischem Verdacht die Serologie Methode der Wahl. Nur in Ausnahmefällen, z.B. bei operativer Entfernung, kommt eine direkte mikroskopische Untersuchung aus Gewebe oder Punktat in Betracht (s.u.) - Menge Für eine Einzeluntersuchung sind 0,3 ml Serum bzw. BAL ausreichend. - Probengefäß Serum-Röhrchen/Monovetten sterile Entnahmegefäße ohne Zusatz für BAL 29 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Anforderung Parasiten, Diensthabenden verständigen - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Probengefäß Stuhlröhrchen Material Punktat, Gewebe aus befallenen Organen - Entnahme s. Untersuchungsmaterialien Stuhl, bei Proglottidenabgang diese möglichst komplett in Stuhlröhrchen überführen - Menge Punktat: mindestens 2 ml, Gewebe mindestens Kirschkern-groß Transportbedingungen - Aufbewahrung und Transport s. Untersuchungsmaterialien Stuhl - Probengefäß steriles Röhrchen Methode Mikroskopie ggf. nach Anreicherung Transportbedingungen - Transport innerhalb 1 d bei Raumtemperatur Bewertung jedes positive Ergebnis ist als pathologisch zu werten. Bei fehlendem Nachweis und Verdacht auf Täniose sollten mindestens drei Stuhlproben untersucht werden. Die Artdifferenzierung mit Hilfe von Proglottiden wird angestrebt, da es nur bei Befall mit Taenia solium eventuell zur Zystizerkose kommen kann. Methode Mikroskopie Bewertung jedes positive Ergebnis ist als pathologisch anzusehen Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopische Verfahren: direkt am gleichen Tag Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopische Verfahren: entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung (Durchführung zweimal wöchentlich). Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Bandwurm, Taenien (Schwein, Rind) Klinische Indikation Intestinaler Befall des Menschen. Bei Taenia saginata kommen Eier im Stuhl nur ausnahmsweise vor, in der Regel werden ausgeschiedene, meist noch bewegliche Proglottiden nachgewiesen, die zur Untersuchung eingesandt werden sollten. Bei Taenia solium können durch intraintestinalen Proglottidenzerfall meist Eier im Stuhl nachgewiesen werden. Sonderfall: Zystizerkose: Finnen (Larven bzw. Zystizerken) des Schweinebandwurms Taenia solium in Muskulatur und/oder ZNS infolge oraler Aufnahme von Eiern; Differentialdiagnose bei zerebralen Raumforderungen oder Herdsymptomen; Schmerzen und ggf. kalzifizierende Herde in der Muskulatur Bilharziose, Schistosomen Klinische Indikation Blasenbilharziose: Hämaturie, Proteinurie, Harnableitungsstörungen mit Miktionsbeschwerden und rezidivierenden Harnwegsinfektionen Darmbilharziose: (blutige) Diarrhöen, intestinale Beschwerden, Darmulzerationen, Colonpolypen, Leberfibrose nach Aufenthalt in Endemiegebieten Anforderung Parasiten, ggf. Freitextangabe und Diensthabenden verständigen - Ergänzende Untersuchungen Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Ggf. Material parallel an das Pathologische Institut zur histologischen Untersuchung einsenden. Serologie z.B. im Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg, s. Referenzzentren/Konsiliarlaboratorien Anforderung darmpathogene Würmer; Bandwurmverdacht unter Diagnose äußern. Bei V.a. Zystizerkose Diensthabenden verständigen. - Ergänzende Untersuchungen Bei V.a. Zystizerkose: Serologie z. B. im BernhardNocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg, s. Referenzzentren/Konsiliarlaboratorien - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Urin in Urinmonovette, Blasenbiopsat in sterilem Röhrchen, Stuh in Stuhlröhrchen Material s. Stuhl, Proglottiden - Menge Urin mindestens 10 ml Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) 30 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Transportbedingungen - Aufbewahrung Die Probe sollte unverzüglich bei 4°C für maximal 24 h gelagert werden. - Entnahme Urin, vorzugsweise Endstrahlurin; um die Mittagszeit und nach größerer Anstrengung (z.B. Treppen steigen) ist mit der größten Ausscheidung an Eiern zu rechnen. Während der Sammelperiode 24-h-Sammelurin im Kühlschrank lagern, rascher Versand! s. Untersuchungsmaterialien Stuhl; Biopsie von Harnblasen oder Darmschleimhautgranulomen: Versand in sterilem Röhrchen mit isotoner NaCl-Lösung oder in Formalin. - Transport Die Patientenproben können ungekühlt ins Labor transportiert werden, wenn ein rascher Transport (ca. 1 h) gewährleistet ist. Andernfalls ist ein gekühlter Transport zu empfehlen. Transportbedingungen s.o., entfällt Methode Nachweis von Chlamydia pneumoniae-spezifischen Sequenzen durch Duplex-PCR zusammen mit Mycoplasma pneumoniae. Methode Urin: Mikroskopischer Einachweis nach Sedimentation; Biopsat: Mikroskopischer Einachweis im Quetschpräparat; Stuhl: Mikroskopischer Einachweis nach Anreicherung Bewertung Der Nachweis von C. pneumoniae-DNA spricht bei entsprechender Klinik für eine aktive Infektion mit Chlamydia pneumoniae. Bewertung Sämtliche positiven Ergebnisse sind als pathologisch zu bewerten. Qualitätsindikatoren Für jeden Lauf werden Positiv- und Negativkontrollen mitgeführt. Zum Ausschluss negativer Ergebnisse durch Inhibition der PCR wird zu jeder Patientenprobe eine Inhibitionskontrolle durchgeführt. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopische Verfahren: entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung (wird zweimal wöchentlich durchgeführt. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Der Test wird nach Bedarf angesetzt. Die Auswertung und Befundung erfolgt jeweils am gleichen bzw. Folgetag. Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung Ergebnisse werden vom wissenschaftlichen Assistenten unverzüglich telefonisch durchgegeben, auf Wunsch des einsendenden Arztes bei positiven, klinisch relevanten Befunden Chlamydia pneumoniae, PCR Klinische Indikation V.a. eine Chlamydia pneumoniae-assoziierte atypische Pneumonie sowie V.a. C. pneumoniae-assoziierte Infektionen der oberen Atemwege (Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis). Nach Angaben des Konsiliarlabors für Chlamydien ist die PCR die Methode der Wahl zum Nachweis akuter Chlamydia pneumoniae-assoziierter Infektionen. Serologische Verfahren sind ungeeignet. Cholera: Vibrio cholerae, Biovare cholera & el Tor Klinische Indikation Massive wässrige Durchfälle bei Reiseanamnese oder Kontakt mit Erkrankten Verbreitung: indischer Subkontinent, Zentral- und Südamerika, Zentralafrika. Reiseanamnese beachten! Infektionsweg: Hauptsächlich durch Aufnahme von massiv kontaminiertem Trinkwasser oder Nahrungsmitteln. Inkubationszeit: Einige h bis 5 d, in der Regel 2­3 d. Die klinische Symptomatik wird durch die Wirkung eines Exotoxins verursacht. Vorherrschend sind wässrige massive Durchfälle (Reiswasserstuhl) ohne Fieber und meistens ohne Schmerzen. Anforderung Chlamydia pneumoniae-PCR - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Infektions-PCR Kiel, Material, Chlamydia/Mycoplasma pneumoniae Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret Anforderung Darmpathogene Erreger, Standarduntersuchung; Choleranachweis und Mikroskopie zusätzlich gesondert anfordern. Bei Verdacht auf Cholera sollte auf jeden Fall Rücksprache mit dem Diensthabenden der Mikrobiologie gehalten werden. - Menge flüssige Materialien: 1 ml Abstrich mit Zellmaterial(!) - Probengefäß Tupfer-/Abstrichbürsten trocken in sterilem Röhrchen einsenden, je nach Material geeignetes steriles Probengefäß - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Stuhl, Vibrio cholerae Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Entnahme Auf eine kontaminationsfreie Abnahme des Materials ist zu achten. Für die Entnahme gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals. Da Chlamydien stark zellassoziiert sind, sollten Abstriche genügend zelluläres Material enthalten. Material Stuhl, s. Untersuchungsmaterialien Stuhl 31 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Methode ELISA zum gleichzeitigen Nachweis von C. difficile-Antigen Glutamatdehydrogenase (GLDH) sowie der Toxine A und B - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Transportbedingungen Bewertung Nach einer Antibiose treten bei vielen Patienten MagenDarm-Beschwerden auf, die von leichtem Durchfall bis zu schwerer pseudomembranöser Kolitis reichen. Viele der leichten Magen-Darm-Erkrankungen sowie die meisten Fälle von pseudomembranöser Kolitis werden von toxigenen Clostridium difficile-Stämmen verursacht. Die Glutamatdehydrogenase (GLDH) von C. difficile stellt einen guten Antigenmarker für den Stuhlorganismus dar, weil sie von allen Stämmen, toxigen oder nicht-toxigen, in großen Mengen produziert wird. Ein positives Ergebnis beim Test auf C. difficile-GLDH bestätigt, dass dieser Organismus in einer Stuhlprobe vorhanden ist. Ein negatives Testergebnis zeigt an, dass der Organismus nicht vorhanden ist. Beim Test auf Toxin A und B bestätigt ein positives Ergebnis das Vorhandensein toxigener C. difficile-Stämme. - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien Stuhl - Transport unverzüglich Methode Kultur, ggf. Mikroskopie Bewertung Die Untersuchung auf Vibrio cholerae ist eine Notfalldiagnostik. Es wird der direkte Nachweis der beweglichen Erreger mittels Dunkelfeld- oder Phasenkontrastmikroskopie im Nativmaterial versucht. Die kulturelle Untersuchung erfolgt auf speziellen Nährmedien, die in kurzen Intervallen begutachtet werden. Jedes positive Ergebnis ist als pathologisch zu werten. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negatives Ergebnis nach 48 h Der Nachweis des Toxins gilt als signifikanter Beleg der pseudomembranösen Colitis. Die Ergebnisse müssen immer im Zusammenhang mit der Klinik unter Berücksichtigung der Anamnese interpretiert werden. Bei fortbestehendem klinischen Verdacht und negativem Befund sind Kontrolluntersuchungen indiziert, da mehrere Stuhlproben eines Patienten unterschiedliche Toxinmengen enthalten können. Nicht alle toxinbildenden C. difficile-Stämme sind jedoch mit einem klinisch manifesten Krankheitsbild verknüpft. Ein negatives Ergebnis schließt das Vorhandensein von Toxin-bildenen C. difficile nicht aus (Sensitivität 81-92%). Daher sollte bei entsprechender Klinik ein paralleler Kulturansatz erfolgen. Da zunehmend Erreger mit Resistenzen nachgewiesen werden, ist in jedem Fall bei positivem ELISA, insbesondere bei Therapieversagen oder Rezidiven, ein gleichzeitiger kultureller Nachweis mit Resistenzbestimmung sinnvoll. Telefonische Benachrichtigung: bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Clostridium difficile, Antigen und Toxine Klinische Indikation Schnellnachweis bei V.a. pseudomembranöse Colitis, Diarrhoe nach oder unter Antibiotikatherapie oder großen bauchchirurgischen Eingriffen, Durchfälle bei hospitalisierten oder multimorbiden Patienten. C. difficile wird bei 3-5% der gesunden Erwachsenenbevölkerung, aber bei bis zu 30% der stationären Patienten nachgewiesen. Das Symptomspektrum reicht von einer milden, selbstlimitierenden Diarrhoe über blutig-schleimige Durchfälle bis hin zum Vollbild der pseudomembranösen Colitis. Qualitätsindikatoren Tabelle: Zusammenfassung der klinischen Leistungen Anforderung unter Darmpathogene Erreger, Clostridium difficileToxin, C. difficile-Kultur, gesondert angeben, insbesondere bei Therapieversagen oder Rezidiv Sensitivität Spezifität Pos. Vorhersagewert Neg. Vorhersagewert % 87,80 99,40 95,80 98,10 95%-Konfidenzgrenzen 81,4 - 92,3 98,6 - 99,7 90,7 - 98,3 96,9 - 98,8 - Ergänzende Untersuchungen Kultur und Resistenzbestimmung; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Stuhl, Clostridium difficile (Antigen und/oder Kultur) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Typische Bearbeitungszeit und Durchführung ca. 2 h nach Eintreffen im Labor. Der Test wird bei Materialeingang bis 15:00 Uhr (Samstag bis 10:00 Uhr) am selben Tag, ansonsten am folgenden Werktag durchgeführt. Material s. Untersuchungsmaterialien Stuhl Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Cryptococcus neoformans, Antigen Klinische Indikation Der Antigennachweis detektiert ein Kapselpolysaccharid von Cryptococcus neoformans durch Latex-Agglutination. Eine Labordiagnostik zum Nachweis von Cryptococcus-neoformans-Antigenen ist erforderlich zum Nachweis bzw. zum Ausschluss einer Kryptokokkose mit pulmonaler Manifestation, ZNS-Manifestation, oder dissiminierter Organmanifestation. Regelmäßige Überwachungs-Untersuchungen sind sinnvoll bei mykosegefähr- Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien Stuhl - Transport Sofortige Einsendung in das Labor! 32 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel deten HIV-infizierten Personen, immunsupprimierten Patienten und intensivmedizinisch behandelten immunkompetenten Patienten. Spezifität 98%. Eine Candida- oder Aspergillus-Infektion führt nach Herstellerangaben zu keiner Beeinträchtigung der Reaktion. Eine Antigenähnlichkeit zwischen der Kryptokokkus-Kapsel und der Zellwand des Trichosporum beigelii kann zu falsch-positiven Reaktionen bei Trichosporose-Patienten führen. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Die Bestimmung wird von Montag bis Freitag, aber nicht an Feiertagen durchgeführt. Telefonische Benachrichtigung Ein positives Ergebnis wird dem Einsender telefonisch mitgeteilt. Anforderung - Standardverfahren Serum und Liquor, die nach Standard-Labortechniken entnommen wurden, sind zur Untersuchung geeignet. Alle Proben werden enzymatisch vorbehandelt, um Interferenzen auszuschließen und die Testsensitivität zu erhöhen. Diphtherie, Corynebacterium diphtheriae Klinische Indikation Der geringste klinische Verdacht auf eine Diphtherie sollte Anlass für eine kulturelle Verifizierung sein (pseudomembranöse Beläge, Krupp, Halsödem, akutes Rechtsherzversagen, Kontaktpersonen eines Diphtherieträgers oder -erkrankten). Auch geimpfte Personen können Keimträger und damit ansteckend sein. Neben der Rachendiphtherie gibt es Manifestationen an der Haut (Nasen-, Wund-, Nabeldiphtherie) und Paresen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Sonderteste Bak, Material, Cryptococcus, Antigen Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Serum oder Liquor, die nach Standard-Labortechniken entnommen wurden, sind zur Untersuchung geeignet. Anforderung Achtung: Die Untersuchung ist nur nach Rücksprache mit dem Diensthabenden der Bakteriologie möglich. - Menge Für eine Einzeluntersuchung sind 0,2 ml Material ausreichend. - Ergänzende Untersuchungen ggf. Angina Plaut Vincentii. - Probengefäß Serum-Röhrchen/Monovetten - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Freitext Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Entnahme Bei der Materialentnahme sind keine besonderen Vorgehensweisen zur Erhöhung der diagnostischen Sensitivität notwendig. Für die Venenpunktion gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals (Einmalhandschuhe, sichere Entsorgung der Kanüle). Material Rachenabstrich s. Untersuchungsmaterialien oberer Respirationstrakt - Menge Zwei Abstrichtupfer Transportbedingungen - Aufbewahrung Die Proben können bei 2-8°C aufbewahrt werden, wenn der ELISA innerhalb von 24 h durchgeführt wird. Bei längerer Lagerung sollten die Seren bei -10 bis -40°C eingefroren werden. Sollten die Untersuchungen später erfolgen, wird das Material im Labor bei -20°C gelagert. - Entnahme Bei pseudomembranösen Belägen unbedingt unterhalb der Pseudomembran entnehmen! Im Übrigen je nach Lokalisation geeignete Abstriche einsenden (Wund-, Nabelabstrich etc.). Übliche Transportmedien verwenden. Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien oberer Respirationstrakt - Transport Nach Proben-Entnahme ist zügiger Transport ins Labor anzustreben. Der Transport sollte zügig bei Raumtemperatur in sterilen Serum- oder Plasma-Röhrchen erfolgen. Methode Kultur, ggf. Mikroskopie, Toxinnachweis. Zum Nachweis der Toxinproduktion werden die Isolate an das entsprechende Referenzlabor versendet. Methode Der Antigennachweis detektiert ein Cryptococcus-neoformans-Kapselpolysaccharid mittels Latex-Agglutination. Bewertung Nur lysogen durch Bacteriophagen infizierte Stämme von C. diphtheriae können das Diphtherie-Toxin produzieren. Erst bei positivem Ausfall kann die Diagnose einer Diphtherie als gesichert gelten. Auch aktiv immunisierte Personen können Keimträger und damit Überträger einer Diphtherie sein (einschließlich des behandelnden Arztes)! Bei Verdacht auf eine Diphtherie darf das mikrobiologische Ergebnis nicht abgewartet werden: Die Gabe von Diphtherieantitoxin (= passive Immunisierung) ist sofort einzuleiten! Bewertung Probenmesswerte für den Kapselpolysaccharid-Test werden folgendermaßen interpretiert Serumproben mit einem Titer < 2 gelten als "negativ” Serumproben mit einem Titer von 2 gelten als "fraglich” Serumproben mit einem Titer > 2 gelten als "positiv” Qualitätsindikatoren Die Nachweisgrenze wird mit 50 ng/ml angegeben. Leistungsparameter des Testverfahrens: Sensitivität 92%, 33 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Typische Bearbeitungszeit und Durchführung 2-3 d bis zur Keimdifferenzierung, weitere 5 d bis zur endgültigen Diagnose einschließlich des Toxinnachweis Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Normale Inkubationszeit für den Toxin-ELISA 1 d, Ergebnis der PCR nach 2 d. Telefonische Benachrichtigung Telefonat erfolgt bei kulturellem Nachweis von C. diphtheriae und danach bei Vorliegen des Ergebnisses des Toxinnachweises Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Escherichia coli, enteropathogene Klinische Indikation Enteropathogene E.coli (EPEC, ETEC, EIEC, EAggEC) außer E. coli (EHEC) spielen hierzulande als Durchfallerreger kaum eine Rolle. Dennoch kann es in einzelnen Fällen gerechtfertigt sein, diese Erreger in die Diarrhoediagnostik einzubeziehen. Der Nachweis erfasst prinzipiell alle potentiell pathogenen E.-coli-Stämme. Escherichia coli, enterohämorrhagisch (EHEC) Klinische Indikation Blutige Stühle, hämorrhagische Colitis, hämolytisch urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), Nierenversagen mit Enteritis in der Anamnese, Kontakt zu Erkrankten, Ausbruch einer EHEC-Infektion im Wohn- oder Arbeitsumfeld (Schule, Kindertagesstätte, Altersheim etc.). Anforderung unter Darmpathogene Erreger, darmpathogene E. coli Ansatz erfolgt automatisch bei Kleinkindern unter drei Jahren oder nach Rücksprache mit Diensthabenden. Anforderung unter EHEC-Toxin - Ergänzende Untersuchungen Kultur auf sämtliche enteropathogene E. coli. Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Ergänzende Untersuchungen Für gezielte Untersuchung auf E. coli (EHEC) bitte Untersuchungswunsch gesondert angeben. Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, EHEC (Toxin) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, darmpathogene Erreger Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material s. Untersuchungsmaterialien Stuhl Material s. Untersuchungsmaterialien Stuhl - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien Stuhl Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien Stuhl Methode ELISA und Kultur zum Nachweis des Shiga-Toxins bzw. Erregers. Bei positivem Vortest wird die PCR zum Nachweis der entsprechenden Gene angeschlossen. Methode Kultur, ggf. serologische Differenzierung und PCR Bewertung Eine sichere Zuordnung allein anhand der serologischen Typisierung ist nicht immer ausreichend, daher werden die Isolate zur Feststellung der Pathogenität ggf. konsiliarisch an das EHEC-Referenzlabor geschickt. Bewertung Der verwendete Shiga-Toxin-ELISA ist sowohl sehr sensitiv, als auch sehr spezifisch. Ein positives Ergebnis deutet daher mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorhandensein Shiga-Toxin-produzierender E. coli im Untersuchungsmaterial hin. Die endgültige Bestätigung dieses Verdachts erfolgt durch die PCR auf die Gene stx1 (Shiga-Toxin 1), stx2 (Shiga-Toxin 2), eaeA (EHEC-Intimin) und EHEC-hlyA (EHEC-Hämolysin). Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negativer Befund: 2-4 d Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Die Wahrscheinlichkeit, einen EHEC-Stamm zu isolieren, wird umso geringer, je länger die Ansteckung zurück liegt. Sie ist nahezu ausgeschlossen, wenn eine Antibiotikatherapie (z.B. bei Dialyse) begonnen wurde. Nach einer durchgemachten Erkrankung ist es jedoch möglich, dass die Erreger über längere Zeit, z.T. auch intermittierend, wieder ausgeschieden werden. Jeder Shiga-Toxinproduzierende E. coli ist unabhängig vom Vorhandensein weiterer Pathogenitätsfaktoren als potentiell pathogen anzusehen. Entamoeba histolytica, Mikroskopie Klinische Indikation Asymptomatische Darmlumeninfektion (Tropenrückkehrer, HIV-Infektion) V.a. Amöbiasis bei florider Kolitis, chronische Amöbiasis, extraintestinale Amöbiasis (Leber, Niere, Lunge, ZNS): extraintestinale Raumforderungen, hauptsächlich in der Leber ("Leber-Abszess"), selten andere Organe (Niere, Lunge, ZNS) bei anamnestischem Aufenthalt in Endemiegebiet 34 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Anforderung Amöben Enteropathogene Viren, Antigene Klinische Indikation Die häufigsten Durchfall-auslösenden Viren sind: Rotaviren Gruppe A: Weltweites Vorkommen, besondere Verbreitung auf Neugeborenen-, Säuglingsstationen und in Kinderheimen. Klinik: Durchfälle, Erbrechen, Exsikkose, Störungen des Elektrolyt- und Säure-/Basenhaushaltes. Rotaviren Gruppen B und C: Weite Verbreitung, Epidemien hauptsächlich in China, keine saisonale Bindung. Klinik: schwere Enteritiden bei älteren Kindern und bei Erwachsenen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Stuhl, Amöben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Telefonische Anmeldung beim Diensthabenden erforderlich Material Bei E. histolytica-Infektionen sind verschiedene klinische Bilder zu unterscheiden, die Konsequenzen für die geeignete Diagnostik haben: Asymptomatische Darmlumeninfektion: zum Nachweis von Zysten, Material: s. Untersuchungsmaterialien Stuhl enterale Adenoviren: Weltweites Vorkommen, ganzjährig verbreitet, mit vermehrtem Vorkommen im Sommer. Klinik: schwere Durchfälle mit protrahiertem Verlauf bei Säuglingen und Kleinkindern. - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Astroviren: Vorkommen in gemäßigten Klimazonen. Häufungen im Winter und Frühjahr. Klinik: in der Regel inapparente bis leichte Diarrhoen, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern V.a. Amöbiasis bei florider Kolitis zum Nachweis vegetativer Formen/Trophozoiten, Material: frischer Stuhl; Stuhl zunächst in trockenem, sauberem Gefäß auffangen (z.B. Bettpfanne), Kontakt mit Urin, Reinigungsmittel, Spülwasser etc. unbedingt vermeiden. Stuhl auf Anwesenheit pathologischer Anteile inspizieren (glasige, blutig durchzogene Beimengungen, "Himbeergelee"), diese mit Löffel in Stuhlröhrchen einfüllen und dieses wärmeisoliert ins Labor transportieren. Noroviren: Weltweites Vorkommen. Ausbrüche durch kontaminiertes Trinkwasser und Nahrungsmittel. Klinik: leichte bis mittelschwere Diarrhoen und heftiges, schwallartiges Erbrechen. Erreger können auch mit Erbrochenem ausgeschieden und verspritzt werden. Da die durch Adeno-, Astro-, Rota- und Noroviren verursachten Durchfälle klinisch nicht eindeutig differenzierbar sind, sollte stets auf alle Erreger getestet werden. V.a. chronische Amöbiasis, Material: endoskopisch gewonnenes Material von der Oberfläche pathologisch veränderter Kolonschleimhaut nativ in ca. 1 ml physiologischer Kochsalzlösung. Versand unverzüglich wie bei florider Kolitis. Zusätzlich sollten Biopsien gewonnen und formalinfixiert zur histologischen Untersuchung an die Pathologie gesandt werden. Anforderung - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Stuhl, Adenoviren, Astrovirus, Rotavirus, Norovirus Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material s. Untersuchungsmaterial Stuhl V.a. extraintestinale Amöbiasis (Leber, Niere, Lunge, ZNS). Abszesspunktat enthält keine Amöben. Ein Direktnachweis gelingt allenfalls aus Aspirat/Biopsie von Leberzell-haltigem Randgewebe. - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Transportbedingungen frischer Stuhl und Biopsate zum Nachweis vegetativer Formen: Unverzüglich transportieren! Der Zeitraum zwischen Probengewinnung und Untersuchung im Labor darf 1 h nicht überschreiten, da die invasive Form von E. histolytica außerhalb des Darmes äußerst empfindlich ist. Probe im bakteriologischen Labor anmelden; Sondertransport anfordern. Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Untersuchungsmaterialien Stuhl - Transport Sofortige Einsendung in das Labor! Methode ELISA zum Nachweis des Virus-Antigens (enterale Adenoviren, Astroviren, Noroviren, Rotaviren) Methode Nachweis vegetativer Formen: Nativmikroskopie Nachweis von Zysten: Mikroskopie nach Anreicherung Bewertung Die erzielten Ergebnisse sind immer in Verbindung mit dem klinischen Bild zu interpretieren. Ein positives Ergebnis schließt die Anwesenheit anderer Erreger nicht aus. Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion nicht sicher aus. Ursachen können eine intermittierende Ausscheidung oder eine zu geringe Antigenmenge sein. Daher sollten bei begründetem Verdacht weitere Stuhlproben untersucht werden. Bei entsprechender Klinik gilt ein positiver Befund als pathologisch. Bewertung Bei Nachweis von Zysten: Differenzierung der Zysten von E. histolytica und der morphologisch identischen, aber apathogenen E. dispar derzeit noch nicht möglich; ggf. tel. Rücksprache erbeten. Der Nachweis von invasiven Formen hat in jedem Fall pathogene Bedeutung Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopische Verfahren: entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung, die zweimal pro Woche durchgeführt wird Qualitätsindikatoren Adenoviren-ELISA: Sensitivität 99,9%, Spezifität 99,9%, 2 Nachweisgrenze 3,25 x 10 Viruspartikel/ml Stuhl Telefonische Benachrichtigung: bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders 35 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie nach Materialeingang Vorläufige Identifikation nach 2 d Astrovirus-ELISA: Sensitivität 76,2%, Spezifität 100%, 5 Nachweisgrenze 1 x 10 Viruspartikel/ml Stuhl Rotaviren-ELISA: Sensitivität 95,6%, Spezifität 99,1%, 3 Nachweisgrenze 6,63 x 10 Viruspartikel/ml Stuhl Telefonische Benachrichtigung positives und negatives mikroskopisches Ergebnis positives Kulturergebnis Noroviren-ELISA: Sensitivität 93,3%, Spezifität 100% Typische Bearbeitungszeit und Durchführung: ca. 2 h nach Eintreffen im Labor. Der Test wird bei Materialeingang bis 10:00 Uhr am selben Tag, ansonsten am folgenden Werktag durchgeführt. Helicobacter pylori, Antigen, Kultur Klinische Indikation Antigennachweis: V.a. Infektion mit H. pylori: Infektionen mit H. pylori führen zu Entzündungen, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit chronischer Gastritis, Magen- und Duodenalulzera und auch Magenkarzinomen stehen. Dies wird durch die meist erfolgreiche Heilung von Gastritis und Ulzera nach einer Eradikationstherapie bestätigt. Der H.-pylori-Stuhl-Antigentest ist geeignet, die Diagnose einer H.-pylori-Infektion bei Erwachsenen und Kindern zu unterstützen und nach einer Behandlung die Kontrolle des Therapieerfolges sicher zu stellen. Laut Maastricht Consensus Report kann der Test bei Patienten < 45 Jahre ohne Alarmsymptome oder familiäres Magen-Karzinom und nach Ausschluss einer Reflux-Ösophagitis oder der Einnahme von NSAR auch zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einseders Gasbrand Klinische Indikation Verdachtsdiagnose aufgrund des klinischen Bildes bei entsprechender Anamnese. Erreger: Clostridium spp., insbesondere perfringens, novyi, septicum, histolyticum Infektionsweg: Kontamination von tiefen, offenen Wunden (v.a. Schusswunden, postoperativ-abdominale Wunden, an der unteren Extremität im Zusammenhang mit Durchblutungsstörungen) mit den ubiquitär im Erdreich (Sporen) und der normalen Darmflora vorkommenden Erregern. Inkubationszeit: 3­5 d, selten nur wenige h. Kultur: Patienten mit gastroskopisch- oder klinisch/anamnestisch gesicherter Typ B Gastritis oder einem positiven CLO- oder Atem-Test; Patienten mit einer H.-pylori-assoziierten Erkrankung wie einem Magenulkus, einem MALT-Lymphom oder einem Magenkarzinom. Bei Therapieversagen ermöglicht die kulturelle Untersuchung mit Resistenzbestimmung eine Therapiemodifikation. Anforderung Kultur (anaerob), Gasbrandverdacht in Diagnosefeld mitteilen - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Sonstiges, Freitext Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Anforderung Helicobacter pylori kulturell und/oder Antigennachweis Material Muskelbiopsie, Punktat - Anforderungsformular Order Entry: IxServ/Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Helicobacter pylori (Kultur und/oder Antigen) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Menge Biopsie, ca. Kirschkern-groß Punktat, mindestens 1 ml Material Kultureller Nachweis: Magenschleimhaut-Biopsie in sterilem Röhrchen. Nur nach vorheriger Rücksprache mit dem Labor versenden. Da H. pylori ein sehr empfindlicher Erreger ist, muss das Material schnellstmöglich in das Labor transportiert werden. Wegen der Empfindlichkeit des Erregers und wegen seiner engen Assoziation mit Schleimhautepithelien sind Abstriche o.ä. zur Diagnostik von H. pylori nicht geeignet. Antigennachweis: Stuhl - Entnahme Versuch des Erregernachweises aus dem Wundgewebe/-punktat. Weniger gut geeignet sind Wundabstriche. Da Clostridien extrem sauerstoffempfindlich sind, sollten mikrobiologische Materialien so schnell wie möglich ins Labor transportiert werden (Punktat nativ zur Mikroskopie und im Abstrichtupferröhrchen). Bei absehbarer Transportverzögerung, Transport in speziellen Medien (z.B. Port-A-Cul) oder Einspritzen von Gewebe/Punktat in eine anaerobe Blutkulturflasche. - Menge Stuhl mindestens 1 ml (Erbsen-groß) Biopsie = Antrum + Korpus Methode mikroskop. Präparat anaerobe Kultur, ggf. Resistenzbestimmung Methode Antigennachweis (ELISA), Kultureller Nachweis Bewertung Der Verdacht kann oft schon durch die mikroskopische Untersuchung im Gram-Präparat bestätigt werden. Ubiquitäres Vorkommen des Erregers, d.h. ein alleiniger Nachweis ohne entsprechende Klinik hat keine Bedeutung. Bewertung Antigennachweis (ELISA): Die erzielten Ergebnisse sind immer in Verbindung mit dem klinischen Bild zu interpretieren. Ein positives Ergebnis schließt die Anwesenheit anderer Erreger nicht aus. Ein negatives Ergebnis schließt eine Infektion mit H. pylori nicht sicher aus. Ursachen können eine intermittierende Ausscheidung oder eine zu geringe Antigenmenge sein. Daher sollten bei 36 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel begründetem Verdacht oder bei einem grenzwertigen Ergebnis weitere Stuhlproben untersucht werden. Epidemiologische Studien zeigen, dass Infektionen mit H. pylori auf der ganzen Welt weit verbreitet sind. 25 bis 50% der Bevölkerung in Europa und Nordamerika sind infiziert. Die zu erwartenden Werte hängen von der geographischen Lage und der Art der untersuchten Patientenpopulation ab. Der H. pylori-Stuhl-Antigentest ist ein qualitativer Test und erlaubt keine quantitativen Aussagen. Testergebnisse sollten im Zusammenhang mit klinischen Daten und/oder anderen Testverfahren interpretiert werden. Die Erfolgskontrolle einer Eradikationstherapie kann mit diesem Test 4-6 Wochen nach Absetzen der Antibiotika durchgeführt werden. Positive Testergebnisse zu diesem Zeitpunkt identifizieren Therapieversager. Da Erkrankte das Legionellen-Glykokonjugat über die Nieren ausscheiden, kommt als Material ausschließlich Urin in Betracht. Die Untersuchungen erfolgen täglich von Montag bis Freitag. Kultur: beinhaltet die Anlage des Materials auf selektiven und nicht selektiven Helicobacter-Medien. Bei Nachweis von H. pylori wird ein Antibiogramm durchgeführt. Die Antibiotika Metronidazol, Amoxicillin, Clarithromycin, Tetracyclin und Levofloxacin getestet. Wegen der langen Bebrütungsszeit der Proben besteht die Gefahr, dass H. pylori durch Kontaminationen (z. B. Enterobacteriaceae oder Schimmelpilze) überwuchert wird und der Nachweis nicht gelingt. Bei der Materialentnahme muss daher auf größtmögliche Sterilität geachtet werden. So sollte z.B. bei einer Gastroskopie immer die erste Biopsie für die Erregeranzucht verwendet werden und erst dann die Proben für Histologie, Urease-Schnelltest o.ä. entnommen werden. Die Anzucht der Erreger aus Biopsiematerial ist für die Antibiogrammerstellung notwendig. Auch bei H. pylori ist eine Zunahme der Resistenzen beobachtet worden. Die antibiotische Therapie sollte daher individuell auf das Isolat eines Patienten abgestimmt sein. Da H. pylori sehr anspruchsvoll ist, ist die Resistenzbestimmung allerdings nicht in jedem Fall erfolgreich. - Probengefäß jedes steriles Probengefäß ist geeignet - Anforderungsformular Order Entry: Sonderteste Bak Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Für diese Untersuchung wird ausschließlich Urin eingesetzt. - Menge Für eine vollständige Untersuchung eines LegionellenAntigentests sind 3-5 ml Urin ausreichend. - Entnahme Für die Gewinnung des Urins gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals (Einmalhandschuhe). Transportbedingungen - Aufbewahrung Falls eine Transportverzögerung absehbar ist, sollte das Material für die serologische Diagnostik bei 4°C aufbewahrt werden. Sollten die Untersuchungen später erfolgen, wird das Material im Labor bei -20°C gelagert. - Transport Nach Probennahme ist ein zügiger Transport ins Labor anzustreben. Der Transport sollte zügig bei Raumtemperatur in sterilem Serum oder Plasma-Röhrchen erfolgen. Methode Für den Legionellen-Antigentest wird der Antigen-Nachweis nach Hersteller-spezifischen Abläufen eines Enzymimmun-Assays durchgeführt. Qualitätsindikatoren Der H. pylori-Stuhl-Antigentest hat in zahlreichen Studien sowohl mit Erwachsenen als auch mit pädiatrischen Patienten im Vergleich zur Histologie und zum C13Atemtest eine Spezifität von 96-99% und eine Sensitivität von 95-98% gezeigt. Bewertung Nach Herstellerangaben werden nicht alle der bekannten 39 Legionellenspezies erfasst, aber nicht nur Serotyp 1, sondern die meisten klinisch relevanten Serotypen. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Antigennachweis: ca. 2 h nach Eintreffen im Labor. Der Test wird bei Materialeingang bis 10.00 Uhr am selben Tag, ansonsten am Folgetag durchgeführt. Kultur: 5 - 7 d, Antibiogramm weitere 2 - 3 d. Qualitätsindikatoren Nach Herstellerangabenliegt die Sensitivität in Abhängigkeit für verschiedene Serogruppen zwischen 86 und 95%, während die Spezifität des Testes 99,8% beträgt. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Die Untersuchungen erfolgen wochentags innerhalb von 24 h. Die Ergebnisse liegen bis 18.00 Uhr vor. Legionella, Antigen Klinische Indikation Nachweis eines Glykokonjugates der Zellwand von Legionella spp. aus dem Urin mittels Enzymimmunassay. Eine Untersuchung des Legionellen-Antigens dient zur Abklärung einer Legionellenpneumonie aus entsprechenden Risikogruppen, wie Patienten mit malignen hämatologischen Systemerkrankungen, Patienten mit lang andauernder Kortikosteroidtherapie, Nierentransplantierte, Herztransplantierte, Lungentransplantierte Telefonische Benachrichtigung Jeglicher positiver Antigennachweis wird dem Einsender telefonisch mitgeteilt und im EDV-System manuell dokumentiert. Legionellen (Mikroskopie) Klinische Indikation Die Legionellose ist eine systemische Infektionskrankheit, die hauptsächlich als ambulant oder nosokomial erworbene Pneumonie imponiert, sich aber auch selten durch Befall von ZNS, Leber, Nieren und anderen Organen manifestieren kann. Außerdem sind weitere seltene Anforderung - Standardverfahren 37 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel extrapulmonale Lokalisationen wie z.B. Wundinfektionen, Abszesse und Endokarditis beschrieben. Gefährdet sind v.a. pulmonal vorgeschädigte oder immungeschwächte Patienten. Die Symptome sind vielfältig, uneinheitlich und unspezifisch, wie z.B. gastrointestinale Symptomatik mit Diarrhoen, Halluzinationen, Delir, therapieresistentes Fieber, Myolysen, u.v.a. coli, die jedoch mittels Kultur und/oder Antigennachweis im Urin auszuschließen sind. Außerdem ist ein Erregernachweis mit dieser Testmethode erst ab einer Erreger4 dichte von mehr als 10 /ml positiv. Mit der direkten Immunfluoreszenz sind alle Serogruppen von Legionella pneumophila nachweisbar. Qualitätsindikatoren Erregernachweis mittels direkter Immunfluoreszenz: Sensitivität 33-70%, Spezifität > 99% Pontiac-Fieber: grippeähnliche Erkrankung mit meist gutartigem Verlauf. Da foudroyante, rasch tödlich endende Verläufe vorkommen, sollte eine Schnelldiagnostik auf Legionella bei allen ambulant erworbenen schweren Pneumonien erfolgen und bei gezieltem anamnestischen und klinischen Verdacht auf eine Legionella-Infektion. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie: bei Materialeingang bis 15:00 Uhr am selben Tag, ansonsten am Folgetag durchgeführt. Anforderung "Legionellen Direktpräparat" (IFT); Achtung: bei V.a. Legionellen-Pneumonie ist der Urin-Antigennachweis stärker zielführend (s.o.). Telefonische Benachrichtigung bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Malariaerreger, Plasmodien Klinische Indikation V.a. Malaria; Patienten mit unklarem, meist (nicht immer) febrilem Krankheitsbild, wobei das Fieber in Abhängigkeit von der Plasmodienart intermittierend oder als Kontinua auftreten kann, Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost, Leukopenie, Thrombopenie, Anämie sowie gastrointestinale Symptomatik mit Diarrhoen u.a. nach Aufenthalt in den bekannten Endemiegebieten. Typisch für eine schwere Malaria tropica sind außerdem neurologische Ausfälle, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen, Nierenversagen, Lungenödem, Ikterus und eine kardiovaskuläre Symptomatik. Neben der Übertragung der Sporozoen durch die Anopheles-Mücke kann eine Infektion auch durch Blutkonserven, benutzte Spritzen von Drogenabhängigen sowie auf diaplazentarem oder intrapartalem Übertragungsweg erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Legionella (IFT) oder IxServ, Bakteriologie Kiel, Urin, Legionella-Antigen im Urin Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Proben des unteren Respirationstraktes: Sputum, Trachealsekret, besser: BAL, Gewebeproben aus infizierten Bereichen, Urin nur für Legionellen-Antigen - Menge Bronchialsekrete mindestens 1 ml Bronchiallavageflüssigkeit: ca. 10 ml - Probengefäß Sputumröhrchen, steriles Röhrchen (Gewebe) - Entnahme Sputum: Vor dem Abhusten Mundspülung mit frischem Leitungswasser. Sputum in Sputum-Röhrchen abhusten. Keinen Speichel auffangen. Trachealsekret: Nach Wechseln von Tracheal-Kanüle bzw. Tubus mit sterilem Katheter Sekret aspirieren und in steriles Röhrchen mit Schraubverschluss geben. BAL: ca. 10 ml der bronchoskopisch gewonnenen Spülflüssigkeit in sterilem Röhrchen mit Schraubverschluss einsenden. Anforderung Malariaerreger und andere Hämoparasiten unter Parasiten. Bitte Herkunftsland oder Aufenthalte im Ausland innerhalb der letzten zwei Jahre auf dem Anforderungsschein angeben. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur, bei verzögertem Transport ggf. Lagerung bei 4°C Material EDTA-Blut, mehrere ungefärbte Blutausstriche und "Dicke Tropfen" aus Kapillarblut - Anforderungsformular Order Entry: IxServ/Bakteriologie Kiel, Blut, Malaria, Mikroskopie und/oder Schnelltest Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Menge 2 ml EDTA-Blut je zwei Objektträger mit normalem Blutausstrich bzw. "Dickem Tropfen" - Transport möglichst rascher Transport ins Labor Methode Mikroskopie: direkte Immunfluoreszenz mit monoklonalen Antikörpern - Probengefäß EDTA-Blutröhrchen. Objektträger in bruchsicherem Versandbehältnis transportieren Bewertung In Zusammenhang mit dem klinischen Krankheitsbild und der Anamnese kann ein wiederholt positiver direkter Immunfluoreszenztest mit monoklonalen Antikörpern (möglichst zwei Proben) als beweisend für eine Legionella-Infektion angesehen werden. Bei der Beurteilung der direkten Immunfluoreszenz zu beachten sind mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Erregern wie z.B. E. - Entnahme Das Probenmaterial sollte im Fieberanstieg entnommen werden. Anlegen eines "Dicken Tropfens": Für die Herstellung des "Dicken Tropfens" wird Kapillarblut benötigt. Dazu mit einer Lanzette in die Fingerkuppe oder in das Ohrläppchen einstechen und den Bluttropfen bzw. mehrere Bluttropfen auf einem Objektträger auffangen. Das 38 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel aufgefangene Blut kreisförmig in der Größe eines 2Cent-Stückes auf dem Objektträger in kreisender Bewegung mit einem zweiten Objektträger verteilen. Parallel dazu zwei Objektträger für einen normalen Blutausstrich wie für die Blutbilddifferenzierung anlegen. Objektträger mit Bleistift beschriften, lufttrocknen (mindestens eine Stunde) und in das Labor einschicken. MRGN-Screening Klinische Indikation Nachweis einer Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Gram-negativen Bakterien aus den Enterobacteriaceae, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa der Resistenzgruppe 3 und 4 (3MRGN oder 4MRGN, RKIKlassifikation) in folgenden Fällen: Suche nach MRGNTrägern unter Kontaktpatienten bei einem MRGN-Indexfall; bekannte Besiedlung z.B. bei Übernahme aus anderen Krankenhäusern; Kontrolle einer Besiedlung oder Infektion nach Abschluss therapeutischer Maßnahmen; aber keine Personaluntersuchungen. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Transport Raumtemperatur Anforderung MRGN-Screening Methode mikroskpischer Nachweis der Parasiten im peripheren Blut und Malaria-Schnelltest zum Nachweis von Plasmodium-Antigen im Vollblut - Anforderungsformular Order Entry: IxServ/, Screening Kiel, Material, Lokalisation, MRGN Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Bewertung Sämtliche positiven Ergebnisse sind als pathologisch zu bewerten, wobei der mikroskopische Nachweis von Plasmodien als beweisend für das Vorliegen einer Malaria anzusehen ist. Anhand der morphologischen Beurteilung der Trophozoiten und Schizonten können differenziert werden: Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Malaria tertiana (Plasmodium vivax und ovale) Malaria quartana (Plasmodium malariae) Malaria knowlesi (Plasmodium knowlesi) Diese Differenzierung ist Voraussetzung für die richtige Therapie. Material Da es keine physiologischen Siedlungsorte für Gram-negative Stäbchen außerhalb des Intestinums gibt, sind außer der Entnahme von tiefen Rektalabstrichen nur Kontrollen bekannter Nachweisorte oder, besonders im Intensivbereich, des Respirationstraktes, von Wunden, und ggf. des Urins sowohl bei betroffenen als auch bei fraglichen Kontaktpatienten sinnvoll. Weitere Informationen s. unter Untersuchungsmaterialien. Maßgeblich sind die gültigen Hygienerichtlinien. - Menge Ein gesonderter Abstrich-Tupfer Die Parasitendichte wird als Prozentsatz der infizierten Erythrozyten angegeben und gibt einen Hinweis auf den Schweregrad und die Plasmodienart. Da die Parasitendichte abhängig ist vom Entwicklungszyklus oder einer durchgeführten Chemoprophylaxe, schließt ein einmaliges negatives Ergebnis der Mikroskopie eine Malaria nicht mit letzter Sicherheit aus. Daher müssen bei weiter bestehendem klinischem Verdacht nach 12 und 24 h weitere Blutausstriche und "Dicke Tropfen" untersucht werden. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Transport Raumtemperatur Methode Kultur, ggf. Resistenzbestimmung Da Antikörper gegen Plasmodien frühestens 7 d nach Erkrankungsbeginn nachgewiesen werden, sind diese zur schnellen Diagnostik bei Verdacht auf eine akute Malaria ungeeignet. Außerdem erlauben diese Verfahren nicht die Differenzierung der einzelnen Malaria-Arten. Ihre Anwendung beschränkt sich ausschließlich auf folgende Bereiche: Malariaverdachtsfälle während und nach der Chemoprophylaxe, anbehandelte Fälle, in denen im Blutausstrich keine Erreger gefunden wurden, Untersuchung von Blutspendern nach Tropenaufenthalt mit Fieber. Bewertung Maßgeblich für die Kategorisierung ist die gültige RKIRichtlinie Hygienemaßnahmen: „Merkblatt über Hygienemaßnahmen im Krankenhaus beim Auftreten von multiresistenten Gram-negativen Keimen“ Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negativer Befund: 1 d, positiver Befund: 1-4 d Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Malaria-Schnelltest: ca. 20 min nach Eingang des Materials; Mikroskopie: direkt am gleichen Tag (Montag bis Freitag) Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders MRSA (Screening) Klinische Indikation Methicillin- bzw. Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA = ORSA). Nachweis einer Besiedlung mit MRSA in folgenden Fällen: bekannte Besiedlung, z.B. bei Übernahme aus anderen Krankenhäusern; Kontrolle einer Besiedlung oder Infektion nach Abschluss dekontaminierender Maßnahmen (z.B. Mupirocin-Therapie und Telefonische Benachrichtigung Positives und negatives Ergebnis des Schnelltestes und der Mikroskopie bei Erreichbarkeit des Einsenders 39 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Hautdekontamination); Suche nach MRSA-Trägern unter Kontaktpatienten bei einem MRSA-Indexfall; beim Personal, sofern bei MRSA-Ausbrüchen indiziert. Nähere Informationen der Zentralen Einrichtung Interne Krankenhaushygiene zu "MRSA" im Intranet des UKSH Mycoplasma pneumoniae, PCR Klinische Indikation Diese Untersuchung dient dem Nachweis von Mycoplasma pneumoniae-DNA im Zusammenhang mit atypischen Pneumonien sowie Infektionen der oberen Atemwege (Pharyngitis, Laryngitis, Tracheitis) und seltenen Manifestationen wie Meningoenzephalitis, Myokarditis, Perikarditis, Erythema multiforme und Hepatitis. Anforderung MRSA-Suche - Anforderungsformular Order Entry IxServ/ Screening Kiel /Material/Lokalisation/ MRSA Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Anforderung Mycoplasma/Chlamydia pneumoniae-PCR, qualitativ Material Abstrich von Nasenvorhöfen rechts und links (1 Tupfer), Rachen, perianal, Kathetereinstichstellen, sowie von Infektionslokalisationen - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Infektions-PCR Kiel, Material, Mycoplasma+Chlamydia pneumoniae oder IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Mycoplasma+Chlamydia pneumoniae Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Menge 1 Tupfer; für PCR-Untersuchung besonderen Tupfer verwenden (Doppel-Tupfer) Material Rachenabstriche, BAL, Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret, Nasopharyngealabstriche, ggf. Liquor - Probengefäß Abstrichtupferröhrchen - Menge flüssige Materialien: > 1 ml - Entnahme Zur Kontrolle bei bekannter Infektion müssen auch Kontrollabstriche der kontaminierten oder infizierten Entnahmeorte durchgeführt werden (z.B. Wunde, Trachealsekret). Wiederholungen der Kontrollabstriche sollten zweimal nach jeweils einem Intervall von 1 d durchgeführt werden. - Probengefäß Je nach Material geeignetes steriles Probengefäß. Abstriche trocken (nicht in Gel oder Agar) - Entnahme Auf eine kontaminationsfreie Abnahme des Materials ist zu achten. Für die Entnahme gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals. Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur Transportbedingungen - Aufbewahrung Ist ein rascher Transport ins Labor gewährleistet (innerhalb von 2 h), kann die Probe bei Raumtemperatur verbleiben. Ansonsten sollte die Probe bei 4°C für maximal 48 h gelagert werden. - Transport Raumtemperatur Methode Kultur, ggf. Resistenzbestimmung. In Ausnahmefällen MRSA-PCR (gesondertes Transportmedium notwendig). - Transport Der Transport sollte zügig bei Raumtemperatur erfolgen. Bewertung Bei Vorliegen einer Methicillin-Resistenz sind sämtliche Betalaktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) unabhängig vom gemessenen MHK-Wert als resistent zu werten und dürfen nicht eingesetzt werden. Für das erste Isolat erfolgt immer eine Resistenztestung inklusive der Bestimmung der Mupirocin-Empfindlichkeit. Folgeisolate werden lediglich differenziert. Bitte berücksichtigen, dass die Anforderung "MRSA-Suche" lediglich MRSA und andere S. aureus-Stämme erfasst. Sollte aus dem eingesandten Material die Diagnose weiterer Infektionserreger gewünscht sein, muss zusätzlich die kulturelle Standard-Untersuchung angefordert werden. Methode Nachweis von Mycoplasma pneumoniae-spezifischen Sequenzen mittels Echtzeit-PCR. Bewertung Der Nachweis von M. pneumoniae-DNA bestätigt bei entsprechender klinischer Symptomatik die Infektion mit dem Erreger. Qualitätsindikatoren Für jeden Lauf werden Positiv- und Negativkontrollen mitgeführt. Zum Ausschluss negativer Ergebnisse durch Inhibition der PCR wird jede Patientenprobe mit einer internen Kontrolle überprüft. Analytische Sensitivität 8 Kopien extrahierter DNA pro PCR. Es wurde keine Kreuzreaktivität mit den in der Probe zu erwartenden Bakterien gefunden. Hygienemaßnahmen: Merkblatt über Hygienemaßnahmen beim Auftreten Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Kulturelle Diagnostik: negativer Befund: 24-36 h; positiver Befund: 2-4 d; PCR: 2 h nach Eintreffen im Labor. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Bei Eintreffen regulärer Proben bis 8:30 Uhr erfolgt die Ergebnismitteilung am selben Tag. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders 40 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Telefonische Benachrichtigung Medizinisch relevante Befunde werden telefonisch mitgeteilt. Mykobakterien, Kultur Klinische Indikation Verdacht auf oder Ausschluss einer Tuberkulose oder Infektion mit atypischen Mykobakterien. Mykobakterien benötigen besondere und aufwändige Kulturbedingungen, daher erfolgt eine Diagnostik nur auf die spezielle Anforderung. Alle eingesandten Materialien werden auf Tuberkuloseerreger (M. tuberculosis, bovis, africanum) und alle übrigen Mykobakterien (nicht-tuberkulöse M.) untersucht. In der Regel müssen zum Ausschluss einer Mykobakteriose mehrere unabhängige Proben (z.B. drei Sputen) untersucht werden. Neben der kulturellen Diagnostik gibt es die Möglichkeit des Nukleinsäurenachweises von Tuberkuloseerregern aus Direktmaterial, s. Mycobacterium tuberculosis-PCR Mykoplasmen, urogenitale Klinische Indikation Die am häufigsten nachgewiesenen Erreger sind Ureaplasma urealyticum und Mykoplasma hominis. Die urogenitalen Mykoplasmen können folgende Krankheitsbilder auslösen: Nichtgonorrhoische Urethritis, akute Epididymitis, Salpingitis/Adnexitis, Pyelonephritis/Zystitis, Chorioamnionitis, Fieber nach Abort oder Entbindung. Früh- und Neugeborene können unter der Geburt auch mit urogenitalen Mykoplasmen (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) infiziert werden. Bei diesen Patienten ist daher die Diagnostik bei V.a. Pneumonie entsprechend auszudehnen. Die Erreger sind weltweit endemisch verbreitet und führen zu Einzelerkrankungen über das ganze Jahr. Anforderung Mycobacterium tuberculosis (Kultur) Mycobacterium tuberculosis (PCR + Kultur) Anforderung unter Sonderanforderung, "genitale Mykoplasmen" - Ergänzende Untersuchungen Mycobacterium tuberculosis PCR. Nachforderungen ergänzender TBC-Untersuchungen können innerhalb bis zu acht Wochen nach Eingang der Probe erfolgen. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Mycoplasmen/Ureaplasmen Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Mycobacterium tuberculosis (Kultur) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Tubenabstriche bzw. Sekret, Fruchtwasser-Eihautabstriche, Urethralabstriche, geschützte Endometriumabstriche, erste Urinportion und Zervixabstriche nur bedingt geeignet, Sekrete unterer Atemwege (bei V.a. Neugeborenenpneumonie) Material Bei V.a. Lungen-Tuberkulose: Sputum, BAL, Magensaft (gepuffertes Medium) bei V.a. extrapulmonale Tuberkulose: Urin, Stuhl, Biopsate etc. bei V.a. atypischen Mykobakterien, bei Immunsuppression: Stuhl, ggf. 5 ml Heparin- oder EDTA-Blut, Biopsien (Haut) Bitte keine Formalin-fixierten Proben einsenden. In der Regel sind zum Ausschluss einer Tuberkulose drei unabhängig entnommene Proben notwendig. Weitere Hinweise s. Untersuchungsmaterialien - Menge Ein Tupfer - Probengefäß Abstrichtupfer mit Transportmedium - Entnahme Entnahme von zellreichen Abstrichen wichtig. Das Untersuchungsmaterial sollte nicht mit Antiseptika oder Gleitmitteln in Kontakt kommen. Materialmenge Transportbedingungen - Transport sofort Methode Kultur in Spezialmedien, ggf. Resistenzbestimmung Sputum 2-5 ml Bronchialsekret BAL Magennüchternsekret Magenspülwasser Morgenurin 2-5 ml 20-30 ml 2-5 ml Punktate Liquor Stuhl Menstrualblut Bewertung Nachweise aus Vaginal- und Zervikalabstrichen sind kritisch zu bewerten, da Mykoplasmen in diesem Bereich zur Normalflora gehören, bzw. als Besiedler vorkommen. Heparin-Blut Gewebe Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negativer Befund nach 2 d, Resistenztestung in Abhängigkeit der Wachstumseigenschaften 2-5 d 20-30 ml mindestens 30 ml drei unabhängig gewonnene Proben drei unabhängig gewonnene Proben drei unabhängig gewonnene Proben 30-50 ml 3-5 ml 1-2 g möglichst große Menge, > 1 ml 5-10 ml möglichst große Menge, mindestens erbsengroß Methode Kultur, mikroskopisches Präparat (außer Urine, Ejakulate und Stuhl), ggf. Resistenzbestimmung Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Bewertung Mikroskopisches Präparat: Der Nachweis säurefester Stäbchenbakterien in Atemwegssekreten ist bei entspre41 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel chender Klinik ein starker Hinweis auf das Vorliegen einer Tuberkulose, kann aber auch durch atypische Mykobakterien bedingt sein. Daher führen wir nach Rücksprache mit dem Einsender bei erstmaligem Nachweis zur schnellen Abklärung eine PCR-Untersuchung aus Primärmaterial durch. Wird das mikroskopische Ergebnis bei V.a. eine offene Tuberkulose am selben Tag benötigt, muss ein Direktpräparat gesondert angefordert werden. Anderenfalls erfolgt Färbung erst am nächsten Vormittag nach einem Anreicherungsschritt. Bronchialtoilette, bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit. Folgende nicht- pulmonale Materialien sind zum Test geeignet: Liquor, Magensaft, Gewebe, Urin, Wundabstriche, Abszessflüssigkeit, Gelenkpunktate, LymphknotenPunktate. Weitere Materialien nur nach Absprache mit dem zuständigen Laborarzt. Kultureller Nachweis: Aus jedem Material möglich. Kulturen werden acht Wochen, in Ausnahmefällen auch länger inkubiert. Positive Ergebnisse sind nach ca. 2-3 Wochen zu erwarten, bei mikroskopisch positiven Materialien auch früher. - Probengefäß Je nach Material geeignetes steriles Probengefäß. Biopsate mit einer kleinen Menge steriler physiologischer Kochsalzlösung oder PBS versehen - Menge flüssige Materialien: >1 ml Biopsate: etwa Stecknadelkopf-groß - Entnahme Auf eine kontaminationsfreie Abnahme des Materials ist zu achten. Für die Entnahme gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals (Einmalhandschuhe). Identifizierung und Resistenzbestimmung: Alle Isolate werden bis auf die Speziesebene identifiziert. Die Resistenzbestimmung erfolgt für Isoniazid und Rifampicin zunächst per PCR. Die kulturelle Resistenzbestimmung des Erstisolats für INH, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin wird im Referenzzentrum für Mykobakterien, Borstel, durchgeführt. Bei nicht-tuberkulösen Mykobakterien nur auf besondere Anforderung ebenfalls im Referenzzentrum für Mykobakterien. Transportbedingungen - Aufbewahrung s. Mykobakterien (Kultur) - Transport s. Mykobakterien (Kultur) Qualitätsindikatoren Mikroskopisches Präparat: Die Sensitivität ist von der Keimdichte im Material abhängig. Bei einer Konzentra4 6 tion von 10 /ml ist nur in 60% der Fälle, bei 10 /ml bereits in nahezu allen Fällen mit einem positiven Befund zu rechnen. Methode Nachweis von Mycobacterium tuberculosis-spezifischen Sequenzen mittels Echtzeit-PCR Bewertung Der Nachweis von M. tuberculosis- DNA bestätigt den Verdacht auf Tuberkulose. Der Goldstandard ist weiterhin durch den kulturellen Nachweis gegeben, der parallel angesetzt wird. Bei negativem Befund und insbesondere immunsupprimierten Patienten sollte der Nachweis atypischer Mykobakterien in Betracht gezogen werden. Kultur: Nach wie vor ist die Kultur der Goldstandard der Mykobakteriendiagnostik und sensitiver als molekularbiologische Methoden. Die Durchführung der Nukleinsäurediagnostik erfolgt daher nur gemeinsam mit einem kulturellen Ansatz. Die Nachweisgrenzen der Kultur liegen zwischen 10 und 100 Bakterien pro ml. Telefonische Benachrichtigung Telefonat erfolgt bei mikroskopischem Nachweis von säurefesten Stäbchenbakteien; erneutes Telefonat bei Vorliegen des Ergebnisses der Differenzierung Qualitätsindikatoren Für jeden Lauf werden Positiv- und Negativkontrollen mitgeführt. Zum Ausschluss negativer Ergebnisse durch Inhibition der PCR wird jede Patientenprobe mit einer internen Kontrolle überprüft. Analytische Sensitivitä: 0,9 Kopien/µl extrahierter DNA. Analytische Spezifitä: 100% (keine falsch positiven Resultate mit den in der Probe zu erwartenden bakteriellen Sequenzen). Nachweisgrenze (p = 0,05) 867 Kopien MTB-DNA/ml Patientenmaterial unter Annahme einer vollständigen Extraktion. Mykobakterien, PCR (M. tuberculosis) Klinische Indikation Verdacht auf Tuberkulose, Abklärung eines positiven mikroskopischen Befundes Anforderung Tuberkulose-DNA Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Die Proben werden täglich Montag bis Freitag untersucht. Die Bearbeitungszeit ist abhängig von der Geräteauslastung (minimal 2 h). - Ergänzende Untersuchungen Tuberkulosediagnostik (Kultur, Direktpräparat, Resistenzbestimmung) Nachforderungen ergänzender Untersuchungen sollten mit dem Laborarzt abgesprochen werden. Telefonische Benachrichtigung Ergebnisse werden vom wissenschaftlichen Mitarbeiter unverzüglich telefonisch durchgegeben, auf Wunsch des einsendenden Arztes, bei Dringlichkeit aufgrund der Klinik des Patienten, bei positiven, klinisch relevanten Befunden - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Mycobacterium tuberculosis (PCR+Kultur) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Folgende Atemwegsmaterialien sind zulässig: abgehustete und provozierte Sputumproben, Proben aus der 42 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Methode Der Test beruht auf der Messung einer zellvermittelten Immunreaktion auf Peptidantigene, die mykobakterielle Proteine simulieren. Diese Proteine ESAT-6, CFP-10 und TB 7.7 fehlen allen BCG-Stämmen sowie den meisten nicht-tuberkulösen Mykobakterien. Bei Personen, die mit Organismen des M. tuberculosis-Komplexes infiziert sind, liegen die Lymphozyten im Blut vor, die diese und andere mykobakterielle Antigene erkennen. Bei diesem Erkennungsprozess wird das Zytokin Interferon-γ produziert und freigesetzt. Der Nachweis und die anschließende Quantifizierung erfolgt durch EnzymeLinked Immunosorbent Assay (ELISA). Mycobacterium tuberculosis-Komplex, T-ZellStimulation, IFNγ-Nachweis (Quantiferon-TB) Klinische Indikation Quantiferon-TB ist ein indirekter Test zum Nachweis einer Mycobacterium-tuberculosis-Infektion. Nachgewiesen wird die Interferon-γ-Bildung von T-Effektorzellen, die mit für M. tuberculosis spezifischen Antigenen stimuliert werden. Indikationen für den Test sind: V.a. eine aktive Tuberkulose (ersetzt aber nicht die kulturellen Nachweisverfahren), V.a. eine latente Tuberkulose-Infektion, Umgebungsuntersuchungen von Patienten mit aktiver Tuberkulose. Vor eingreifenden immunsuppressiven Behandlungen (z.B. mit Anti-TNF-Antikörper) kann eine latente Infektion mit M. tuberculosis ausgeschlossen werden. Bewertung Die Diagnose bzw. der Ausschluss einer Tuberkulose erfordert die Kombination der epidemiologischen, historischen, medizinischen und diagnostischen Ergebnisse, die bei der Interpretation der Quantiferon-TB Testergebnisse in Betracht gezogen werden müssen. Die Quantiferon-TB-Testergebnisse werden folgendermaßen interpretiert: Proben mit einem Messwert/cut-off-Wert <0,35 gelten als „negativ“ Proben mit einem Messwert/cut-off-Wert ≥0,35 und <0,7 gelten als „grenzwertig“ (UKSH-spezifisch) Proben mit einem Messwert/cut-off-Wert ≥ 0,7 gelten als „positiv“ Anforderung Quantiferontest (IFNγ-Produktion) - Ergänzende Untersuchungen Tuberkulosediagnostik aus relevanten Materialien (Kultur, Direktpräparat, PCR, Resistenzbestimmung). Nachforderungen ergänzender Untersuchungen sollten mit dem Laborarzt besprochen werden. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Sonderteste Bakteriologie, Material, Sonstiges, Mycobacterium tuberculosis (Quantiferontest) Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Aus der Höhe der gemessenen IFNγ-Konzentration lassen sich keine Rückschlüsse auf das Stadium oder den Grad der Infektion, das Ausmaß einer Immunantwort oder die Wahrscheinlichkeit einer Progression bei aktiver Erkrankung ziehen. Material Venöses Blut in speziellen Blutentnahmeröhrchen - Probengefäße Der Quantiferon-TB-Gold Test umfasst folgende Blutentnahme-Röhrchen: Nullkontrolle (grauer Verschluss) TB-spezifische Antigene (TB 1 = grüner Verschluss; TB 2 = gelber Verschluss) Mitogen-Kontrolle (lila Verschluss) Die Abnahmeröhrchen werden auf Anforderung von uns kostenlos bereitgestellt. - Menge In jedes Röhrchen je 1 ml venöses Blut abnehmen (schwarze Markierungslinie beachten). Qualitätsindikatoren Für jede Patientenprobe werden zusätzlich eine Nullkontrolle und eine Mitogen-Kontrolle mitgeführt, welche die generelle Stimulierbarkeit der T-lymphozytären-IFNγProduktion untersucht, um falsch negative Testergebnisse zu verhindern. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Der Nachweis der Interferon-Produktion wird mindestens zweimal pro Woche (dienstags und freitags) durchgeführt, d.h. alle Patientenproben, die bis Montag- bzw. Mittwoch-Abend eingesandt wurden, werden messtechnisch prozessiert. Die Patientenproben werden an allen Werktagen angenommen und entsprechend inkubiert. - Entnahme Für die Venenpunktion gelten die allgemeinen Hygienemaßnahmen zum Schutz des medizinischen Personals (Einmalhandschuhe, sichere Entsorgung der Kanüle). Unmittelbar nach der Blutentnahme die Röhrchen zehnmal über Kopf hin- und herdrehen. Die gesamte Innenwand des Röhrchens sollte mit Blut bedeckt werden. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Neisseria gonorrhoeae (Kultur) Klinische Indikation Allgemein: v.a. lokale, eitrige Entzündung der Schleimhäute des Urogenitaltraktes. Beim Mann ist die häufigste klinische Manifestation einer Gonokokkeninfektion die eitrige Urethritis, seltener kommen aufsteigende Infektionen wie Prostatitis oder Epididymitis vor. Bei Frauen manifestiert sich eine Infektion mit N. gonorrhoeae v.a. als Zervizitis, darüber hinaus als Endometritis, Salpingitis, Bartholinitis oder Urethritis. Seltenere Manifestationen sind Adnexitis, Proktitis, Konjunktivitis, Gonarthritis. Transportbedingungen - Aufbewahrung Eine Transportverzögerung sollte unbedingt vermieden werden. Die Röhrchen müssen schnellst möglich, spätestens jedoch 16 h nach Blutentnahme in einen Inkubator (37˚C) überführt werden. Die Blutproben bis zum Transport bei Raumtemperatur aufbewahren (nicht im Kühloder Gefrierschrank). - Transport Nach Proben-Entnahme ist zügiger Transport ins Labor anzustreben. Der Transport sollte zügig bei Raumtemperatur erfolgen. Anforderung Gonokokken 43 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Gonokokken Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Mikroskopie im Vergleich zur Kultur nur eine Sensitivität von 50-70%. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Direktmikroskopie sofort, Kultur mindestens 2 d Material Geeignete Untersuchungsmaterialien je nach Lokalisation: Abstriche von Urethra, Cervix, ggf. Anus, Rektum, Pharynx, Konjunktiven, Gelenkpunktate, ggf. Mittelstrahlurin Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Noroviren, Antigen s. enterpathogene Viren (Antigennachweis) s. Noroviren, PCR - Menge Ein Tupfer Pertussis, Keuchhusten Klinische Indikation V.a. Keuchhusten. Eine Chance zum kulturellen Erregernachweis besteht nur in der Prodromal- und in der frühen klinischen Phase der Erkrankung bei Abnahme mit speziellen Tupfersystemen und sofortiger Anlage auf speziellen Nährböden, die frisch hergestellt oder bestellt werden müssen. Als Alternative kommt der Nukleinsäurenachweis in Frage (z.B. Labor Krause, Kiel). - Probengefäß Abstrichtupfer; steriles Röhrchen (ohne Nährmedium) für natives Material; spezielles Transportmedium, Transgrow-Medium (bei längerem Transport) - Entnahme Eine Schnelldiagnostik mittels Mikroskopie ist möglich. Hierzu sollten entweder bei der Materialentnahme Objektträger mit Eiter beschickt oder natives Material im sterilen Röhrchen (ohne Nährmedium) eingesandt werden. Gonokokken sind sehr empfindliche Erreger, daher ist bei längerer Transportzeit (> 2h) zumindest eine Portion des Materials in einem Transportmedium einzusenden. Anforderung Unter Sonderuntersuchungen, "Pertussis" anfordern. Untersuchung nur nach Rücksprache mit dem diensthabenden Arzt Bakteriologie. Urethralabstrich: Nach Reinigung der Harnröhrenmündung sterilen dünnen Tupfer ca. 2 cm in die Harnröhre einführen, drehen und ins Transportmedium geben. Zervikalabstrich: Zunächst vorhandenen Mukus mit Tupfer entfernen. Anschließend zweiten Tupfer in Cervix uteri einführen und um 360 Grad drehen. Kontakt mit Vaginalwand vermeiden. - Anforderungsformular Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Nasopharyngealabstrich mit Spezialtupfern Proktitis: Tupfer entlang der Darmwand ca. 2-4 cm tief in den Analkanal einführen (stark mit Stuhl verunreinigte Proben werden verworfen). Die Entnahme unter Sicht (Rektoskopie) aus den entzündlichen Läsionen der Analschleimhaut erhöht die Ausbeute. Bartholinitis: Eitriges Exsudat am Ausführungsgang der Drüse gewinnen. - Entnahme Transnasal entnommener Nasopharyngealabstrich mit speziellem Entnahmetupfer (z.B. Transwab Universell perinasal MD 173). Das gewonnene Material ist sofort auf einem Spezialnährboden auszuimpfen. - Menge Ein Tupfer (Spezialtupfer) Methode Kultur Transportbedingungen - Aufbewahrung nur in speziellen Transportmedien, s.o. Bewertung Jeder Nachweis von Bordetella pertussis gilt als signifikant. Die Diagnosestellung erfolgt aufgrund des klinischen Bildes bei entsprechender Anamnese (insbesondere Impfungen beachten). Die Impfung schützt nicht vor Kolonisation. - Transport möglichst sofortiger Transport ins Labor. Hinweis: Gonokokken bleiben auch in Transportmedien nur 12-24 h vermehrungsfähig. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Wachstum kann nach 2-3 d erwartet werden, die Medien werden 7 d inkubiert. Methode Mikroskopie, Kultur, ggf. Resistenztestung Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Bewertung Gonokokken sind obligat pathogene Keime, ihr Nachweis ist immer signifikant. Alle mikroskopischen Verdachtsfälle müssen kulturell bestätigt werden. Pilze, Dermatophyten Klinische Indikation Infektionen von Haut, Haaren und/oder Nägeln. Mögliche Verursacher sind Pilze der Gattungen Trichophyton, Epidermophyton und Microsporum, die nicht bei 37°C wachsen können (i.d.R. keine systemischen Infektionen), aber keratinophil sind und daher Infektionen von Haut, Haaren und Nägeln hervorrufen. Qualitätsindikatoren Bei Männern mit Symptomen einer Urethritis hat der mikroskopische Nachweis von Gram-negativen Diplokokken eine 98%ige Sensitivität und 100%ige Spezifität im Vergleich zur Kultur. Bei aysmptomatischen Männern erreicht die Mikroskopie eine Sensitivität von 50-70%. Für Abstriche aus dem weiblichen Genitaltrakt erreicht die 44 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Anforderung Kultur auf Pilze; mikroskopisches Direktpräparat Äthanol reinigen. Einige Haarstümpfe mit Epilationspinzette entnehmen. Dabei ist das Vorhandensein der Haarwurzel wichtig. Auffällige Haare (Farbe grau oder entfärbt; Aussehen glanzlos oder weißliche Hülle; Länge abgebrochen) für die Probengewinnung bevorzugen. Evtl. Haarstümpfe mit dem Skalpell oder scharfem Löffel „ausgraben“, wenn die Haare auf Kopfhautniveau abgebrochen sind (häufig bei endotrichen Haarinfektionen). Gewonnene Haare zwischen zwei sterilen Glas-Objektträgern in steriler Petrischale oder anderen geeigneten Behältnissen ins Labor schicken. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Pilze Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Haut: Schuppen, Geschabsel, Biopsien; Nägel, Haare mit Wurzel Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Menge siehe Entnahme - Probengefäß steriles Röhrchen - Transport Raumtemperatur - Entnahme Nur sterile Instrumente sollen verwendet werden wie Skalpell, Epilationspinzette, Nagelfeile, Schere und scharfer Löffel. Das Untersuchungsmaterial soll generell unter aseptischen Bedingungen gewonnen und in einem sterilen Behältnis ohne Medium versandt werden. Um die kontaminierende Begleitfora zumindest zu reduzieren, sollte die Entnahmestelle vor der Probengewinnung mit 70%-igem Äthanol desinfiziert werden. Nach begonnener Therapie sollte der erneuten Probengewinnung ein mindestens 3 d langes, behandlungsfreies Intervall vorausgehen. Abstriche sind i.d.R. zum Nachweis von Dermatophyten wenig geeignet. Methode Kultur, ggf. mikroskopisches Präparat Bewertung Entsprechend nachgewiesener Klinik und Spezies erfolgt die Bewertung der pathogenen Bedeutung. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negativer Befund nach 3-4 Wochen Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Haut: Mykoseverdächtige Krankheitsherde mit Mulltupfer oder Schwämmchen (keine Watte verwenden, da die Gefahr von Baumwollartefakten im mikroskopischen Nativpräparat besteht) und mit 70%igem Äthanol desinfizieren. Alle Auflagerungen entfernen, auch lose anhaftende Hautschuppen. Dann erst mit sterilem Skalpell oder scharfem Löffel vom Rande des Herdes möglichst viele (20-30) Schüppchen ablösen. Pilze, Schimmelpilze Klinische Indikation Klinischer Verdacht, z.B. persistierende systemische Infektionszeichen trotz mehrtägiger Breitspektrum-Antibiotikatherapie oder auffälliges Röntgenbild bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie Agranulozytose/Granulozytopenie, Diabetes, Mukoviszidose, Lungentransplantation s. Aspergillus-Antigen; V.a. bronchopulmonale Aspergillose; Wundinfektionen nach Tropenaufenthalt, V.a. subkutane oder tiefe Mykosen. Glans Penis-Abklatsch: Materialabnahme ist ohne vorhergehende Desinfektion mittels Öse und sofortige Auftragung auf eine Platte und einen Objektträger möglich. Bei V.a. Balanitis und Balanoposthitis kann die Glans penis direkt mehrfach vorsichtig auf eine Nährbodenoberfläche (z.B. Sabouraud-Agar) gedrückt werden. Ein Tupferabstrich mit nachfolgender Kulturanlage im Labor ist ebenfalls möglich. Für sonstige Untersuchungsmaterialien gelten die Bedingungen wie für eine bakteriologische Untersuchung. Anforderung Kultur auf Pilze; mikroskopisches Direktpräparat - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Pilze Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Nägel: Nach gründlicher Reinigung mit 70%igem Äthanol zunächst alle leicht ablösbaren bröckeligen Teile entfernen (Pilzdichte gering). Danach mit sterilem Skalpell oder kleinem Löffel bzw. einer Fräse Material aus den befallenen Arealen der Nagelplatte (Rand der Läsion) ggf. unter Einbeziehung der tieferen Nagelpartien nahe dem Nagelbett und von den subungualen Hyperkeratosen ablösen. Material in einer sterilen Petrischale bzw. in verschließbaren Kunststoffröhrchen oder in einem mit den Patientendaten versehenen, sterilen, verschließbaren Plastikbeutel sammeln. Keine mit der Schere abgeschnittenen Nagelteile ins Labor schicken. Bei der wießen superfiziellen Onychomykose sollte das Material durch Abkratzen oder Fräsen der weißen Flecken gewonnen werden. Material entsprechend Infektionslokalisation - Probengefäß Zur kulturellen Anzüchtung von Schimmelpilzen können übliche Transportmedien verwendet werden. - Entnahme Entsprechend Infektionslokalisation. Für ein Direktpräparat (Aspergillom, Abszess, etc.) sollte natives Material eingesandt werden. Methode Kultur, ggf. Resistenzbestimmung, ggf. mikroskopisches Präparat Haare: Eventuell vorhandene Krusten und grobe Schuppen entfernen, ggf. die Entnahmestelle mit 70%igem 45 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Bewertung Eine Differenzierung bis auf Speziesebene ist nur für einige Spezies sinnvoll (v.a. einige Aspergillusarten, sowie gezielt einzelne ausgewählte humanpathogene Arten, etwa Sporothrix schencki, Penicillium marneffei, etc.). Zygomyceten (Mucor spp.) werden routinemäßig nur bis auf Genusebene differenziert. Die Bewertung des allergenen Potentials von Schimmelpilzen ist nur aufgrund der Artdiagnose nicht möglich: auch Pilze mit niedrigem pathogenen Potential können stark allergen wirken. Pilzsporen sind regelmäßig in der Umgebungsluft nachzuweisen. Zur sicheren Abgrenzung einer Kontamination von einer Infektion ist die Entnahme von relevantem Material unter möglichst sterilen Kautelen entscheidend: Die Keimzahlen können auch bei Vorliegen einer Infektion gering sein. Zygomyzeten lassen sich häufig nicht anzüchten, ein negatives kulturelles Ergebnis schließt eine Pilzinfektion generell nicht aus. Daher sollte immer auch Material für ein Direktpräparat eingesendet werden. Sputum, Nasenabstriche und Stuhl/Rektalabstrich haben nur eine geringe diagnostische Relevanz. morphe Pilze, z.B. Histoplasmose: bitte unbedingt Rücksprache mit dem diensthabenden Arzt der Bakteriologie halten. Methode Kultur und Resistenzbestimmung, ggf. mikroskopisches Präparat Bewertung Candida spp. werden häufig in Rachenabstrichen und im Stuhl gefunden, so dass der Nachweis in diesen Materialien (insbesondere bei geringem relativen Anteil) per se keine pathologische Bedeutung hat, sofern der Patient nicht granulozytopenisch ist. Hohe relative oder absolute Keimzahlen treten oft nach Antibiotikatherapie auf und sind meist als Fehlbesiedlung ohne therapeutische Konsequenz zu werten. Der Nachweis von Cryptococcus neoformans oder Erregern von Systemmykosen ist stets als pathologisch zu werten. Saccharomyces cerevisiae ist die taxonomische Bezeichnung für die Bier-/Wein-/Brothefe; ihr Nachweis im Mund und Gastrointestinal-Trakt ist als Normalbefund zu betrachten. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Aspergillus spp. und Mucor spp. wachsen innerhalb von ca. 8 d. Für seltene Schimmelpilzerreger sind u.U. längere Inkubationszeiten erforderlich. Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Anzüchtung innerhalb von 48 h, 1-2 weitere Werktage zur Identifizierung und Resistenztestung. Ausnahme: Systemmykosen durch dimorphe Pilze, deren kulturelle Anzüchtung bis zu vier Wochen dauert. Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Pilze, Sprosspilze Klinische Indikation Klinischer Verdacht auf Soor; Überwachungskulturen bei Patienten mit Granulozytopenie und selektiver Darmdekontamination; Antibiotika-refraktäre Harnwegsinfektionen; V.a. Kryptokokkose, z.B. bei AIDS (Liquor, Respirationstrakt), s. auch Cryptococcus Antigennachweis; Systemmykosen (u.a. Candida-Sepsis/Pneumonie, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis, Penicillium marneffii). "Hefen im Darm" ohne Vorliegen einer Granulozytopenie sind als Ursache unspezifischer Krankheitssymptome, die nicht hinreichend dokumentiert sind. Pneumocystis jirovecii Klinische Indikation V.a. Pneumonie, bevorzugt mit interstitiellem, atypischem Erscheinungsbild bei schwer immunsupprimierten Patienten (v.a. HIV-Infektion, seltener bei Organtransplantierten und nach längerer, hochdosierter SteroidTherapie). Extrapulmonale Infektionen können alle Organe betreffen und kommen bei ca. 1% der Betroffenen vor. Anforderung Pneumocystis jirovecii (vormals Pneumocystis carinii) Anforderung Kultur auf Pilze, mikroskopisches Direktpräparat ggf. Cryptococcus Antigen - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Pneumocystis Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Pilze Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Material Bronchiallavageflüssigkeit (BAL-Flüssigkeit) Tracheal- und Bronchialsekret (induziertes Sputum) Hinweis: Sputum ist zum Nachweis nicht geeignet Material entsprechend der Lokalisation - Probengefäß Zur kulturellen Anzüchtung von Hefen können übliche Transportmedien verwendet werden. - Menge ca. 5 - 10 ml - Probengefäß steriles Röhrchen mit Schraubverschluss Sputumröhrchen - Entnahme Entsprechend der Infektionslokalsation. Für ein Direktpräparat sollte natives Material eingesandt werden. Der V.a. auf Kryptokokkose ist auch bei Anforderung einer kulturellen Untersuchung gesondert anzugeben, da Spezialmedien eingesetzt werden können und für bestimmte Fragestellungen ein Kryptokokken-Antigen-Schnelltest zur Verfügung steht. Bei V.a. Systemmykosen durch di- - Entnahme Optimales Untersuchungsmaterial: bronchoalveoläre Lavage, induziertes Sputum (Provokation der Expektoration nach Inhalation warmer Kochsalzlösung) ist deutlich weniger sensitiv und schlechter zu beurteilen. 46 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Menge Ein Tupfer Transportbedingungen - Aufbewahrung Raumtemperatur - Transport Raumtemperatur Methode Direkte Immunfluoreszenz, Giemsa-Färbung Ein kultureller Nachweis ist nicht möglich! - Transport Raumtemperatur Methode Kultur, ggf. Resistenzbestimmung Bewertung Jeder Nachweis von Pneumocystis gilt bisher als signifikant. Auch nach Beginn einer suffizienten Therapie ist der Erreger in Folgematerialien lange, wenn auch mit abnehmender Dichte nachweisbar. Nach Therapieabschluss können positive Befunde weiterhin bestehen. Bei Patienten unter PC-Prophylaxe zeigen die Erreger eine verminderte Anfärbbarkeit und keine eindeutige Morphologie. Bei diesen Patienten ist es sinnvoll, Material aus den meist durch die Pentamidinprophylaxe nicht so gut zu erreichenden Lungenoberlappen für die Untersuchung zu verwenden. Bewertung Bei Vorliegen einer Vancomycin-Resistenz kommen für die Therapie grundsätzlich Linezolid oder Tigecyclin ggf. Daptomycin in Frage. Die Therapie sollte jedoch im Einzelfall mit der Mikrobiologie abgesprochen werden. Bitte berücksichtigen, dass die Anforderung "VRE-Screening" lediglich Vancomycin-resistente Enterokokken erfasst. Sollte aus dem eingesandten Material die Diagnose weiterer Infektionserreger gewünscht sein, muss zusätzlich die kulturelle Standard-Untersuchung angefordert werden. Hygienemaßnahmen: Merkblatt über Hygienemaßnahmen im Krankenhaus beim Auftreten von VRE Qualitätsindikatoren Sensitivität für BAL-Flüssigkeit: 80-90% Sensitivität für induzierte Sputumproben: 50-60% Typische Bearbeitungszeit und Durchführung negativer Befund: 1 d, positiver Befund: 2-4 d Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopie bei Materialeingang bis 16:00 Uhr, ansonsten am Folgetag Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Würmer, Madenwurm, Enterobius vermicularis Klinische Indikation Sichtbare, ca. 10 mm lange, hell gefärbte, bewegliche Würmer im Stuhl, Pruritus ani, evtl. Eosinophilie, am häufigsten im Kleinkindesalter. Bei scheinbar therapierefraktärem Madenwurmbefall: Suche nach asymptomatischen Wurmträgern im Familien-/Kontaktbereich. Rotavirus Antigen s. enterpathogene Viren (Antigennachweis) VRE-Screening Klinische Indikation Nachweis einer Besiedlung mit Vancomycin-resistenten Enterokokken-Stämmen (VRE) in folgenden Fällen: bekannte Besiedlung z.B. bei Übernahme aus anderen Krankenhäuser, Kontrolle einer Besiedlung oder Infektion nach Abschluss therapeutischer Maßnahmen, Suche nach VRE-Trägern, unter Kontaktpatienten bei einem VRE-Indexfall; aber keine Personaluntersuchungen Anforderung Morphologische Identifikation der Würmer; mikroskopischer Einachweis - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Bakteriologie Kiel, Material, Lokalisation, Freitext Sonstige Angaben Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung Anforderung - Standardverfahren VRE-Suche Material Tesafilmabtupfpräparat, ganze Würmer, (Stuhl) Kommentar s.u. - Anforderungsformular Order Entry: IxServ, Screening Kiel, Lokalisation, Material, VRE Begleitschreiben zur Mikrobiologischen Untersuchung - Probengefäß bruchsicheres Röhrchen oder Stuhlröhrchen Material Da es keine physiologischen Siedlungsorte für VRE außerhalb des Intestinums/Colons gibt, sind außer tiefen Rektalabstrichen nur Kontrollen bekannter Nachweisorte oder, besonders im Intensivbereich, des Respirationstraktes, von Wunden, und ggf. des Urins sowohl bei betroffenen als auch bei fraglichen Kontaktpatienten sinnvoll. Maßgeblich sind die aktuellen Vorgaben der Krankenhaushygiene. Weitere Informationen s. unter Untersuchungsmaterialien. - Gewinnung: Morgens vor dem ersten Stuhlgang transparenten Klebestreifen mit der Klebeseite nach außen über Holzspatel legen, Haut-Schleimhautgrenzbereich am Anus ohne vorherige Reinigung abtupfen, Klebestreifen auf Objektträger kleben, diesen in bruchsicherem Versandbehältnis versenden. - Entnahme Tesafilm-Abtupfpräparat von Falten der Analhaut 47 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Transportbedingungen - Aufbewahrung Transportbedingungen s. Stuhl u.U. nur in sehr geringer Menge bei der Analpassage des Stuhls abgestreift werden. Daher sind Tesafilmpräparate sensitiver. Bei bestehendem Verdacht sollten mindestens drei diagnostische Versuche mit Hilfe der Klebestreifen-Methode unternommen werden. Untersuchungsmaterialien Methode mikroskopisches Präparat Typische Bearbeitungszeit und Durchführung Mikroskopische Verfahren: entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung, die zweimal wöchentlich durchgeführt wird. Bewertung jedes positive Ergebnis ist als pathologisch anzusehen Bei V.a. Madenwurmbefall führt die Anforderung "darmpathogene Parasiten" aus Stuhl nicht selten zu falsch negativen Resultaten, da die Würmer beim Anreicherungsverfahren aus der Probe entfernt werden und Eier Telefonische Benachrichtigung bei positivem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders 48 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 4. Meldepflicht Auszug aus dem Infektionsschutzgesetz (IfSG, Stand Juli 2017), sowie IfSG-Meldepflichtanpassungsverordnung § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern § 6 Meldepflichtige Krankheiten (1) Namentlich ist zu melden: 1. der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf die folgenden Krankheiten: a) Botulismus, b) Cholera, c) Diphtherie, d) humane spongiforme Enzephalopathie, außer familiär-hereditärer Formen, e) akute Virushepatitis, f) enteropathisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), g) virusbedingtes hämorrhagisches Fieber, h) Keuchhusten i) Masern, j) Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis, k) Milzbrand, l) Mumps, m) Pest, n) Poliomyelitis, o) Röteln einschließlich Rötelnembryopathie, p) Tollwut, q) Typhus abdominalis oder Paratyphus, r) Windpocken, sowie die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt, 2. der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektiösen Gastroenteritis, wenn a) eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Sinne des § 42 Absatz 1 ausübt, b) zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, 3. der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, 4. die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers, 5. das Auftreten einer bedrohlichen übertragbaren Krankheit, die nicht bereits nach den Nummern 1 bis 4 meldepflichtig ist. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Absatz 1 Nummer 1, 3 bis 8, § 9 Absatz 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (2) Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung nach Absatz 1 Nummer 1 hinaus zu melden, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Absatz 1 Nummer 1, § 9 Absatz 1 und 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Nichtnamentlich ist das Auftreten von zwei oder mehr nosokomialen Infektionen zu melden, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Absatz 1 Nummer 1, 3 oder 5, § 10 Absatz 1 zu erfolgen. (1) Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen: 1. Adenoviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis im Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis 4. Borrelia recurrentis 5. Brucella sp. 6. Campylobacter sp., darmpathogen 7. Chlamydia psittaci 8. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 9. Corynebacterium spp., Toxin bildend 10. Coxiella burnetii 11. humanpathogene Cryptosporidium sp. 12. Ebolavirus 13 a)Escherichia coli, enterohämorrhagische Stämme (EHEC) 13 b)Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme 14. Francisella tularensis 15. FSME-Virus 16. Gelbfiebervirus 17. Giardia lamblia 18. Haemophilus influenzae; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut 19. Hantaviren 20. Hepatitis-A-Virus 21. Hepatitis-B-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise 22. Hepatitis-C-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise 23. Hepatitis-D-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise 24. Hepatitis-E-Virus 25. Influenzaviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis 26. Lassavirus 27. Legionella sp. 28. humanpathogene Leptospira sp. 29. Listeria monocytogenes; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen 30. Marburgvirus 31. Masernvirus 32. Mumpsvirus 33. Mycobacterium leprae 34. Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis; Meldepflicht für den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend für das Ergebnis der Resistenzbestimmung; vorab auch für den Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum 35. Neisseria meningitidis; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten 36. Norovirus 49 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 37. 38. 39. 40. 41. 42. Poliovirus Rabiesvirus Rickettsia prowazekii Rotavirus Rubellavirus Salmonella Paratyphi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 43. Salmonella Typhi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 44. Salmonella, sonstige 45. Shigella sp. 46. Trichinella spiralis 47. Varizella-Zoster-Virus 48. Vibrio cholerae O 1 und O 139 49. Yersinia pestis 50. Yersinia spp., darmpathogen 51. andere Erreger hämorrhagischer Fieber. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Absatz 1 Nummer 2, 3, 4 oder Absatz 4, § 9 Absatz 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (2) Namentlich sind in Bezug auf Infektionen und Kolonisationen Nachweise von in dieser Vorschrift nicht genannten Krankheitserregern zu melden, wenn unter Berücksichtigung der Art der Krankheitserreger und der Häufigkeit ihres Nachweises Hinweise auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit bestehen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Absatz 1 Nummer 2, 3 oder Absatz 4, § 9 Absatz 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. (3) Nichtnamentlich ist bei folgenden Krankheitserregern der direkte oder indirekte Nachweis zu melden: 1. Treponema pallidum 2. HIV 3. Echinococcus sp. 4. Plasmodium sp. 5. Toxoplasma gondii; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, § 10 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, 4 Satz 1 zu erfolgen. Bild als auch durch einen wahrscheinlichen epidemiologischen Zusammenhang begründet ist. Die dazu vom Robert Koch-Institut auf der Grundlage von § 4 Absatz 2 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes veröffentlichte Empfehlung ist zu berücksichtigen. (2) Die Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes wird ausgedehnt auf die Erkrankung sowie den Tod an einer Clostridium difficileInfektion mit klinisch schwerem Verlauf. Ein klinisch schwerer Verlauf liegt vor, wenn 1. der Erkrankte zur Behandlung einer ambulant erworbenen Clostridium-difficile-Infektion in eine medizinische Einrichtung aufgenommen wird, 2. der Erkrankte zur Behandlung der Clostridium difficile-Infektion oder ihrer Komplikationen auf eine Intensivstation verlegt wird, 3. ein chirurgischer Eingriff, z. B. Kolektomie, aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis erfolgt oder 4. der Erkrankte innerhalb von 30 Tagen nach der Feststellung der Clostridium-difficile-Infektion verstirbt und die Infektion als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung gewertet wird. § 2 Anpassung der Meldepflicht in Bezug auf namentlich meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern (1) Die Meldepflicht nach § 7 Absatz 1 Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes wird ausgedehnt auf den direkten oder indirekten Nachweis von Chikungunya-Virus, Dengue-Virus, West-Nil-Virus, Zika-Virus und sonstigen Arboviren, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion hinweist. (2) Die Meldepflicht nach § 7 Absatz 1 Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes wird ausgedehnt auf den direkten Nachweis folgender Krankheitserreger: 1. Staphylococcus aureus, Methicillin-resistente Stämme (MRSA); Meldepflicht für den Nachweis aus Blut oder Liquor, 2. Enterobacteriaceae mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer CarbapenemaseDeterminante, mit Ausnahme der isolierten Nichtempfindlichkeit gegenüber Imipenem bei Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp. und Serratia marcescens; Meldepflicht bei Infektion oder Kolonisation, 3. Acinetobacter spp. mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer CarbapenemaseDeterminante; Meldepflicht bei Infektion oder Kolonisation. § 3 Inkrafttreten, Außerkrafttreten Diese Verordnung tritt am 1. Mai 2016 in Kraft. Gleichzeitig treten die Aviäre-Influenza-Meldepflicht-Verordnung vom 11. Mai 2007 (BGBl. I S. 732) und die Labormeldepflicht-Anpassungsverordnung vom 26. Mai 2009 (BGBl. I S. 1139) außer Kraft. Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage (IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung, IfSGMeldAnpV) vom 18. März 2016 Auf Grund des § 15 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes, der zuletzt durch Artikel 57 Nummer 1 der Verordnung vom 31. Oktober 2006 (BGBl. I S. 2407) geändert worden ist, verordnet das Bundesministerium für Gesundheit: § 1 Anpassung der Meldepflicht in Bezug auf namentlich meldepflichtige Krankheiten (1) Die Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes wird ausgedehnt auf den Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie den Tod an zoonotischer Influenza. Die Meldung eines Krankheitsverdachts hat nur zu erfolgen, wenn der Verdacht nach dem Stand der Wissenschaft sowohl durch das klinische 50 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel 5. Postversandvorschriften Allgemeine Geschäftsbedingungen der Deutschen Post AG, Brief National Regelungen für die Beförderung von gefährlichen Stoffen und Gegenständen, Teil 1: BRIEF national (01.01.2017) A: Briefsendungen https://www.deutschepost.de/de/g/gefahrgut-versenden.html > Brief National > dp-broschueren-regelung-befoerderung-gefahrut-1a-1b.zip öffen oder speichern Roxtra-Dokument: Postversandvorschrift (gesamt) 6. Referenzzentren und Konsiliarlaboratorien Stand: Juli 2017 Nationale Referenzzentren Nationales Referenzzentrum für Gram-negative Krankenhauserreger Erreger: Gram-negative Krankenhauserreger: u.a. Enterobacteriaceae, P. aeruginosa und A. baumannii Institution: Ruhr-Universität Bochum, Abteilung Medizinische Mikrobiologie, Universitätsstr. 150, 44801 Bochum Homepage: http://memiserf.medmikro.ruhr-uni-bochum. de/nrz/ Ansprechpartner: Prof. Dr. S. Gatermann, Dr. N. Pfennigwerth, Dr. Anders, Dr. Korte-Berwanger Telefon: 0234/32-26938 E-Mail: [email protected] Nationales Referenzzentrum für Mykobakterien Erreger: Mykobakterien Institution: Forschungszentrum Borstel, Parkallee 18, 23845 Borstel Homepage: www.fz-borstel.de/cms/forschungszentrum/ nationales-referenzzentrum-fuer-mykobakterien.html Leitung: Frau Dr. K. Kranzer Telefon: 04537/188-2130, 2110, 7620 E-Mail: [email protected], [email protected] Nationales Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger Erreger: Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger Institution: Robert Koch-Institut, Fachgebiet FG 11, Burgstraße 37, 38855 Wernigerode Homepage: www.rki.de/nrz-salmonellen Ansprechpartner: Prof. Dr. A. Flieger Telefon: 030/18754-2522, 4206 E-Mail: [email protected] Nationales Referenzzentrum für Helicobacter pylori Erreger: Helicobacter pylori Institution: Max von Pettenkofer-Institut, Standort Großhadern, Marchioninistr. 17, 81377 München Homepage: http://www.mvp.uni-muenchen.de/ nationales-referenzzentrum-fuer-helicobacter-pylori/ Ansprechpartner: Prof. Dr. S. Suerbaum Telefon: 089/2180-72801 E-Mail: [email protected] Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken Erreger: Staphylokokken und Enterokokken Institution: Robert Koch-Institut, FG 13, Burgstraße 37, 38855 Wernigerode Homepage: www.rki.de/nrz-staph Ansprechpartner: Prof. Dr. G. Werner, Dr. Layer, Dr. Klare Telefon: 030/18754-4210, 4249, 4247 E-Mail: [email protected] Nationales Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen Erreger: invasive Pilze Institution: Hans-Knöll-Institut Leibniz-Institut für Naturstoff-Forschung und Infektionsbiologie, Adolf-ReichweinStrasse 23, 07745 Jena Homepage: www.nrz-myk.de Ansprechpartner: Prof. Dr. O. Kurzai, Prof. Dr. M. von Lilienfeld-Toal, PD Dr. K. Voigt Telefon: 03641/532-1347 E-Mail: [email protected], [email protected] Nationales Referenzzentrum für Streptokokken Erreger: Streptokokken Institution: Universitätsklinik Aachen, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen Homepage: www.nrz-streptococcus.de Ansprechpartner: Dr. M. van der Linden Telefon: 0241/8089-483 E-Mail: [email protected] Nationales Referenzzentrum für Meningokokken und Haemophilus influenzae Erreger: Meningokokken und Haemophilus influenzae Institution: Universität Würzburg, Institut für Hygiene und Mikrobiologie, Josef-Schneider-Straße 2, Gebäude E1, 97080 Würzburg Homepage: www.meningococcus.de www.haemophilusonline.de Ansprechpartner: Prof. Dr. M. Frosch, Prof. Dr. U. Vogel Telefon: 0931/31-81423, 46006 E-Mail: [email protected], [email protected] Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger Erreger: Tropische Infektionserreger Institution: Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 Hamburg Homepage: http://www.bnitm.de/labordiagnostik Ansprechpartner: Prof. Dr. Egbert Tannich Telefon: 040/42818-211 E-Mail: [email protected] 51 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Konsiliarlaboratorien Konsiliarlabor für Bacillus anthracis Erreger: Bacillus anthracis Institution: Robert Koch-Institut ZBS 2, Nordufer 20, 13353 Berlin Ansprechpartner: Prof. Dr. R. Grunow, Dr. S. Klee, Dr. D. Jacob Telefon: 030/18754-2100 E-Mail: [email protected] Homepage: www.rki.de/kl-anthrax Konsiliarlabor für Diphtherie Erreger: Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans, C. pseudotuberculosis Institution: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Veterinärstraße 2, 85764 Oberschleißheim Ansprechpartner: Prof. Dr. A. Sing, Dr. A. Berger, Dr. H. Bischoff Telefon: 09131/6808-5814, 5162, 5239, 5267 E-Mail: [email protected], anja.berger@ lgl.bayern.de, [email protected] Konsiliarlabor für Bordetella pertussis Erreger: Bordetella pertussis, B. parapertussis Institution: Labor:Medizin Krefeld MVZ GmbH, Lutherplatz 40, 47805 Krefeld Homepage: http://www.labormedizin-krefeld.de/dienstleistungsgebiete/konsiliarlabor-fuer-bordetellen.html Ansprechpartner: Dr. M. Riffelmann Telefon: 02151/32-2466, 2431 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Echinokokken Erreger: Echinococcus multilocularis, E. granulosus Institution: Universität Würzburg, Institut für Hygiene und Mikrobiologie, Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg Homepage: www.echinococcus.de Ansprechpartner: Prof. Dr. M. Frosch, Prof. Dr. K. Brehm Telefon: 0931/201-46161, 46168, 46036 E-Mail: [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Brucella Erreger: Brucella spp. Institution: Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr, Abteilung Bakteriologie und Toxinologie, Neuherbergstraße 11, 80937 München Homepage: www.instmikrobiobw.de/einrichtungen/ konsiliarlabore/konsiliarlabor-fuer-brucella.html Ansprechpartner: Prof. Dr. L. Zöller, PD Dr. H. C. Scholz, Dr. S. Zange Telefon: 089/992692-2805, 3980, 3808 E-Mail: [email protected], [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für elektronenmikroskopische Diagnostik von Krankheitserregern Erreger: Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze Institution: Robert Koch-Institut, Zentrum für Biologische Gefahren, ZBS 4, Nordufer 20, 13353 Berlin Homepage: www.rki.de/DE/Content/Infekt/NRZ/EM/ EM_node.html Ansprechpartner: Dr. M. Laue Telefon: 030/18754-2675 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Chlamydien Erreger: Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae Institution: Universitätsklinikum Jena, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Am Klinikum 1, 07747 Jena Homepage: http://www.mibi.uniklinikum-jena.de/ Konsiliarlabor+f%C3%BCr+Chlamydien.html Ansprechpartner: Prof. Dr. B. Löffler, Dr. Michael Baier Telefon: 03641/9393-500, 626 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Gonokokken Erreger: Neisseria gonorrhoeae Institution: Vivantes Klinikum Berlin-Neukölln, Klinik für Dermatologie und Venerologie, Rudower Straße 48, 12351 Berlin Homepage: www.vivantes.de/gonokokken Ansprechpartner: Prof. Dr. P. Kohl Telefon: 030/13014-3601 E-Mail: [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Clostridium difficile Erreger: Clostridium difficile Institution: Universitätsklinikum des Saarlandes, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Kirrbergerstraße, Gebäude 43, 66421 Homburg/Saar Homepage: www.uniklinikum-saarland.de/de/ einrichtungen/kliniken_institute/infektionsmedizin/ medizinische_mikrobiologie_und_hygiene/ konsiliarlabor_clostridium_difficile/ Ansprechpartner: Dr. F. Berger, Prof. B. Gärtner Prof. L. von Müller Telefon: 06841/16-13915, 23912, 23900 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Hämolytisch-Urämisches Syndrom (HUS) Erreger: Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC), Shiga-Toxin-produzierende Escherichia coli (STEC) Institution: Universitätsklinikum Münster, Institut für Hygiene, Robert-Koch-Str. 41, 48149 Münster Homepage www.ehec.org Ansprechpartner: Prof. Dr. H. Karch Telefon: 0251/83-55361 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Kryptokokkose und seltene Systemmykosen Erreger: Cryptococcus, Scedosporium/Lomentospora, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Blastomyces und Talaromyces marneffei Institution: Robert Koch-Institut FG 16, Seestraße 10, 13353 Berlin Homepage: www.rki.de/kl-kryptokokkose Ansprechpartner: PD Dr. V. Rickerts Telefon: 030/18754-2208 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Dermatophyten Erreger: Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum Institution: Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Institut für Mikrobiologie und Hygiene, Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin Ansprechpartnerin: Prof. Dr. Y. Gräser Telefon: 030/450-524066 E-Mail: [email protected] 52 Präanalytik-Handbuch Infektionsmedizin Kiel Konsiliarlabor für Legionellen Erreger: Legionellen Institution: Universitätsklinikum der TU Dresden, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Fiedlerstraße 42, 01307 Dresden Homepage: www.konsiliarlabor-legionella.de Ansprechpartner: Dr. C. Lück Telefon: 0351/458-6580, 6213, 6573 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Toxoplasma Erreger: Toxoplasma gondii Institution: Universitätsklinik Göttingen, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Kreuzbergring 57, 37075 Göttingen Homepage: www.toxoplasma-gondii.de Ansprechpartner: Prof. Dr. U. Groß Telefon: 0551/39-5801, 5806 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Leptospirose Erreger: Leptospiren Institution: Bundesinstitut für Risikobewertung, Diedersdorfer Weg 1, 12277 Berlin Homepage: http://www.bfr.bund.de/de/ konsiliarlabor_fuer_leptospiren-188079.html Ansprechpartner: Dr. K. Nöckler, Dr. A. Mayer-Scholl, Prof. Dr. K. Stark Telefon: 030/18412-2053, 2057, 030/18754-3432 E-Mail: [email protected], [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Tropheryma whipplei Erreger: Tropheryma whipplei Institution: Deutsches Herzzentrum Berlin, Biofilmzentrum, Charité-Universitätsmedizin Berlin, CBF Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin Ansprechpartner: Frau PD Dr. A. Moter Telefon: 030/450-524226, 524524 E-Mail: [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Tularämie Erreger: Francisella tularensis Institution: Robert Koch-Institut, ZBS 2, Nordufer 20, 13353 Berlin Homepage: www.rki.de/kl-tularaemie Ansprechpartner: Prof. Dr. R. Grunow Telefon: 030/18754-2100 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Listerien, Binationales Konsiliarlabor für Österreich und Deutschland Erreger: Listerien Institution: Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Währingerstr. 25a, A 1096 Wien Homepage: www.listeriose.eu Ansprechpartner: Dr. S. Huhulescu Telefon: 0043/50/555-37204, 37111, 37218 E-Mail: [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Yersinia pestis Erreger: Yersinia pestis Institution: Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr, Abteilung Bakteriologie und Toxinologie, Neuherbergstraße 11, 80937 München Homepage: https://instmikrobiobw.de/einrichtungen/ konsiliarlabore/konsiliarlabor-fuer-pest.html Ansprechpartner: PD Dr. H. Scholz, Dr. S. Zange Telefon: 089/992692-2805, 3808 E-Mail: [email protected], [email protected], [email protected] Konsiliarlabor für Mukoviszidose-Bakteriologie Erreger: Pseudomonas spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus spp. Institution: Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Ansprechpartner: Herr Prof. Dr. S. Suerbaum Telefon: 0511/532-6770 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Mukoviszidose-Bakteriologie Erreger: Pseudomonas spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus spp. Institution: Universitätsklinikum, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Paul-EhrlichStr. 40, 60596 Frankfurt Homepage: http://www.kgu.de/zhyg/microbio Ansprechpartner: PD Dr. M. Hogardt, PD Dr. S. Besier Telefon: 069/6301-5945 E-Mail: [email protected] Konsiliarlabor für Mykoplasmen Erreger: Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum; weitere Mykoplasmenspecies aus Klinikmaterial, Zellkontaminanten, Sterilitätskontrolle von Impfstoffen, Blutprodukten und Arzneimitteln Institution: Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Medizinische Fakultät der TU Dresden, Fetscherstraße 74, 01037 Dresden Homepage: https://tu-dresden.de/med/mf/mib/diagnostik/ konsiliarlabore/Mykoplasmen Ansprechpartner: Prof. Dr. E. Jacobs Telefon: 0351/458-6550 E-Mail: [email protected] 53
