Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer
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Aus der Abteilung Zahnerhaltung und Parodontologie Direktor: Prof. Dr. H. Günay (komm.) Zentrum für Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Birte Berding aus Salzgitter Hannover 2007 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 16.04.2008 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: PD Dr. med. dent. Thomas Schwarze Referent: Prof. Dr. med. dent. Harald Tschernitschek Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. André Eckardt Tag der mündlichen Prüfung: 16.04.2008 Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Rainer Schwestka-Polly Prof. Dr. Dr. Hans-Albert Merten Prof. Dr. Theresia Kraft Diese Dissertation ist in Dankbarkeit meiner Familie gewidmet. Inhaltsverzeichnis 1. INHALTSVERZEICHNIS 2. Einleitung und Fragestellung ......................................................................................... 5 3. Land und Leute ..................................................................................................................7 3.1 Land, Bevölkerung, Kultur .................................................................................................. 7 3.2 Struktur und Dynamik ...................................................................................................... 10 3.2 Zahnmedizinische Versorgung........................................................................................ 14 3.3 Ausbildung und Tätigkeit indischer Zahnärzte ............................................................... 15 4. Literaturübersicht ........................................................................................................... 17 4.1 Prophylaxe der Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats ... 17 4.1.1 Ätiologie der Karies und der Parodontopathien……………………………….............. 17 4.1.2 Prophylaxemaßnahmen allgemein ................................................................................ 18 4.1.3 Mundgesundheit und Mundgesundheitsprogramme in Industrieländern ................... 22 4.1.4 Mundgesundheit und Mundgesundheitsprogramme in Entwicklungsländern ............ 23 4.2 Die Entwicklung der Prophylaxemittel ............................................................................ 26 4.2.1 Die Zahnbürste ................................................................................................................. 26 4.2.2 Das Zahnholz ................................................................................................................... 27 4.2.3 Der Neembaum (Azadirachta indica).............................................................................. 31 5. Material und Methode ................................................................................................... 35 5.1 Materialien und Geräte .................................................................................................... 35 5.1.1 Kalibrierung/Durchführung .............................................................................................. 35 5.1.2 Hilfsmittel für den Versuchsaufbau ................................................................................. 36 5.2 Untersuchungsvorgehen ................................................................................................. 36 5.3 Untersuchungskalibrierung ............................................................................................... 37 5.4 Vorbereitungen zur Studie ............................................................................................... 37 5.5 Bevölkerungsbefragung .................................................................................................. 38 5.6 Auswahl der Probanden .................................................................................................. 39 5.7 Die zahnmedizinische Untersuchung ............................................................................. 40 5.7.1 Übersicht über die klinische Untersuchung .................................................................... 40 5.7.2 Zahnreinigungsmethoden ............................................................................................... 43 5.7.3 Befundbogen...................................................................................................................... 44 5.7.4 Klinische Parameter – Indices der zahnmedizinischen Untersuchung ........................ 45 5.8 Trinkwasseranalyse ......................................................................................................... 49 5.9 Auswertung ....................................................................................................................... 50 6. Ergebnisse ...................................................................................................................... 51 6.1 Ergebnisse der Befragung ............................................................................................... 51 6.1.1 Allgemein .......................................................................................................................... 51 6.1.2 Mundhygienegewohnheiten ............................................................................................ 52 6.1.3 Ernährung ......................................................................................................................... 59 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 3 Inhaltsverzeichnis 6.2 Ergebnisse der klinischen Untersuchung ....................................................................... 61 6.2.1 Ergebnisse der Befragung der Probanden .................................................................... 61 6.2.1.1 Allgemein ............................................................................................................................ 61 6.2.1.2 Mundhygienegewohnheiten.............................................................................................. 62 6.2.1.3 Ernährung........................................................................................................................... 65 6.2.2 Allgemeine klinische Ergebnisse .................................................................................... 65 6.2.2.1 Sanierungsgrad.................................................................................................................. 65 6.2.2.2 DMF-T und DMF-S............................................................................................................ 66 6.2.2.3 Plaque-control-report (PCR) ............................................................................................. 68 6.2.2.4 Approximalraum-Plaque-Index (API) ............................................................................... 69 6.2.2.5 Sulcusblutungsindex (SBI)................................................................................................ 71 6.2.2.6 Papillenblutungsindex (PBI) .............................................................................................. 73 6.2.2.7 CPITN ................................................................................................................................. 76 6.2.3 Klinische Ergebnisse in Betracht auf die Unterteilung des Gebisses ........................... 78 6.2.3.1 Plaque-control-report (PCR).............................................................................................. 78 6.2.3.2 Approximalraum-Plaque-Index (API) ............................................................................... 83 6.2.3.3 Sulcusblutungsindex (SBI) ................................................................................................ 85 6.2.3.4 Papillenblutungsindex (PBI) .............................................................................................. 89 7. Diskussion ....................................................................................................................... 92 7.1 Diskussion der Ergebnisse der Befragung ..................................................................... 92 7.1.1 Allgemein ............................................................................................................................ 92 7.1.2 Mundhygienegewohnheiten.............................................................................................. 92 7.1.3 Ernährung........................................................................................................................... 97 7.2 Diskussion der Ergebnisse der klinischen Untersuchung ............................................. 99 7.2.1 Diskussion der allgemein klinischen Ergebnisse ............................................................ 99 7.2.2 Diskussion der klinischen Ergebnisse in Betracht auf die Unterteilung des Gebisses107 7.3 Diskussion der Methode ................................................................................................ 112 8. Schlussfolgerung und Konsequenzen .................................................................... 121 9. Zusammenfassung ...................................................................................................... 125 10. Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 126 11. Anhang 1 (Ethikkommission) ..................................................................................... 147 12. Anhang 2 (Probandeninformation) ............................................................................ 148 13. Anhang 3 (Einverständniserklärung der Probanden)............................................ 149 14. Anhang 4 (Fragebogen) ............................................................................................... 150 15. Anhang 5 (Befundbogen) ............................................................................................ 152 16. Anhang 6 (Probandenbeispiele) ................................................................................ 153 17. Verzeichnis der verwendeten Abbildungen und Tabellen .................................... 159 18. Lebenslauf ......................................................................................................................162 19. Danksagung .................................................................................................................. 163 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 4 Einleitung und Fragestellung 2. Einleitung und Fragestellung Die zahnmedizinische Prophylaxe beziehungsweise Prävention ist neben der Behandlung von Karies und Parodontalerkrankungen ein wichtiger Bestandteil der modernen Zahnmedizin und dient dem langfristigen Erfolg von konservierenden oder prothetischen Behandlungen. Karies und Parodontopathien gehören in den industrialisierten Ländern und in den Entwicklungsländern zu den am häufigsten vorkommenden Erkrankungen. Als Ursachen für den Anstieg der Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats in den Entwicklungsländern werden zivilisatorische Einflüsse, insbesondere durch erhöhten Zuckerkonsum bei gleichzeitig mangelnder zahnmedizinischer Versorgung gesehen. In Indien überschritt die Zahl der Bevölkerung im Jahr 2000 die Milliardengrenze, die Bevölkerung wächst pro Sekunde um rund sechs Einwohner. Demzufolge ist es für zahnmedizinisches Personal schwierig und in ländlichen Gebieten geradezu unmöglich, den Großteil der indischen Bevölkerung zu erreichen. Vom indischen Staat durchgeführte Maßnahmen, die Prophylaxe und Prävention von Zahnkaries und Parodontalerkrankungen in Form von Gesundheitszentren zu unterstützen und zu verbessern, lieferten noch keinen nennenswerten Erfolg, da medizinisches Personal, technische Ausstattung und Material fehlen. Um Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparates vorzubeugen, bedarf es einer gründlichen und systematischen Prophylaxe. Die Zahnbürste ist das bei uns bekannteste und weit verbreitete Hilfsmittel zur Prävention durch mechanische Plaqueentfernung (Lehmann, Hellwig (1993)). In Afrika und Asien wird als Alternative zur Zahnbürste das Zahnholz verwendet. Diese in Indien Datun genannte traditionelle Reinigungsmethode wird in ländlichen genauso wie in Stadtgebieten verwendet. Die bei uns bekannte Zahnbürste ist in Indien verbreitet, aber gerade in ländlichen Gebieten ist der Zugang zu solchen Mundhygienemitteln erschwert. Zudem stellt der Erwerb einer Zahnbürste für den Großteil der indischen Bevölkerung eine erhebliche finanzielle Belastung dar. Meist wird eine Zahnbürste für ein ganzes Leben angeschafft und mit den anderen Familienmitgliedern geteilt. Diverse Studien setzten sich mit dem Zahnholz auseinander und zeigten auf, dass das Neemholz bei der Plaqueentfernung genauso effizient wie die Zahnbürste sein kann. Die Wirksamkeit wird erklärt durch den kombinierten Effekt der mechanischen Reinigung mit der durch pflanzliche Wirkstoffe geförderten Salivation. Es wurde zudem angenommen, dass antimikrobielle Substanzen, die natürlicherweise die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 5 Einleitung und Fragestellung Pflanze gegen verschiedene eindringende Mikroorganismen oder Parasiten schützen, sich ebenfalls für die Mundhöhle eignen, um den Patienten vor kariogenen und parodontalpathogenen Keimen zu schützen (Wu et al. (2001)). Diverse Studien setzten sich mit der Verwendung des Zahnholzes zur Parodontalprophylaxe auseinander und bezeichnen es als gleichwertige Alternative zur Zahnbürste (Olsson (1978), Sote (1987), Gazi (1990), Ndung`u et al. (1990), Terheyden (1990), van Palenstein et al. (1992), Aderinokun et al. (1999), al Otaibi (2000), al Hakim (2003)). Ziel der Untersuchung war es, traditionelle Zahnpflegemethoden, wie sie in Indien praktiziert werden, hinsichtlich ihrer Effizienz mit modernen Karies- und Parodontalprophylaxemethoden zu vergleichen. In einer Befragung unter 513 freiwilligen Personen soll zunächst herausgearbeitet werden, welche Prophylaxemaßnahmen und welches Prophylaxebewusstsein bei der Bevölkerung in dem Dorf Padhar bestehen. In einer klinischen Studie soll dann ein Vergleich zwischen den dort gebräuchlichen Methoden der Zahnreinigung, insbesondere der Zahnbürste als moderne Variante und dem Datun als traditionelle Methode gezogen werden. Ergeben sich Unterschiede bei der Messung ausgewählter Indizes nach einer Reinigungsphase von fünf Wochen zwischen der traditionellen Zahnreinigungsmethode in Form des Datun und der konventionellen Zahnbürste? Kann unter den örtlichen Gegebenheiten auch die traditionelle Methode immer noch als geeignetes Hilfsmittel zur Prophylaxe der Zahnkaries und der Parodontitis empfohlen werden? Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 6 Land und Leute 3. Land und Leute 3.1 Land, Bevölkerung, Kultur Indien ist mit einer Fläche von knapp 3.287.263 Quadratkilometern geographisch der siebtgrößte Flächenstaat der Erde und der bei weitem größte Staat der südasiatischen Region (Abbildung 3.1). Seine Fläche übertrifft die der Europäischen Union um über ein Drittel. Indien ist nach China das bevölkerungsreichste Land der Erde mit circa 1.065.070.607 Einwohnerinnen und Einwohnern (The World Factbook (2004)). Es ist auch eines der am dichtest besiedelten Länder mit circa 312 Menschen pro Quadratkilometer, wobei diese Dichte regional stark schwankt (Statistisches Bundesamt (2001)). Das Bevölkerungswachstum ist allerdings deutlich zurückgefallen und liegt heute bei einem für den Entwicklungsstand niedrigen Wert von 1,4 Prozent pro Jahr. Indien ist im Wesentlichen durch dörfliche Strukturen geprägt, der Anteil der in Städten lebenden Menschen lag nach dem Zensus von 2001 bei nur 28 Prozent (Census of India (2001)). Die anderswo beobachtbare Landflucht ist nur wenig ausgeprägt, dennoch ist Indien das Land mit der größten Zahl von Megastädten wie etwa Mumbai/Bombay, Kalkutta, Neu-Delhi oder Madras. Indien ist eine parlamentarische, bundesstaatliche Republik. Sie gliedert sich in 28 Bundesstaaten und sieben Unionsterritorien (darunter die Hauptstadt Neu-Delhi) sehr unterschiedlicher Größe und Bevölkerung, aber auch von unterschiedlichem sozialen und wirtschaftlichen Entwicklungsstand. Der reichste Unionsstaat (Panjab) übertrifft den Ärmsten (Bihar) im Pro-Kopf-Einkommen um über das Dreifache, der Analphabetismus lag 2001 zwischen 10 Prozent (Kerala) und 46 Prozent (Jharkhand) (Census of India (2001)). Der Analphabetismus innerhalb der Gesamtbevölkerung liegt bei 40,5 Prozent. Nur 48,3 Prozent der Frauen können lesen und schreiben, wohin gegen es bei den Männern 70,2 Prozent sind (The World Factbook (2003)). Wirtschaftlich zählt Indien mit einem Pro-Kopf-Einkommen von 460 USD zur Gruppe der armen Länder (Deutschland circa 25.050 USD, Stand:2001-2002), hinsichtlich der Beschäftigung ist es noch überwiegend landwirtschaftlich geprägt. Durch den Strukturwandel ist seit der Unabhängigkeit das gesamtwirtschaftliche Gewicht des Agrarsektors (29 Prozent des Bruttoinlandsprodukts) erheblich zugunsten der Industrie und besonders der Dienstleistungen zurückgegangen. Trotz eines Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 7 Land und Leute insgesamt niedrigen Entwicklungsstandes verfügt Indien über den achtgrößten Industriesektor weltweit mit einer für ein Entwicklungsland nahezu unerreichten Produktionsbreite. Das Wirtschaftswachstum Indiens war bis Mitte der achtziger Jahre unspektakulär (3,5 Prozent pro Jahr), hat aber seither deutlich angezogen. Drei Viertel der Bevölkerung sprechen eine der indo-arischen Sprachen, die hauptsächlich in der nördlichen Landeshälfte gesprochen werden. Das dazu gehörende Hindi, die wichtigste Sprache Nordindiens und einzige offizielle Sprache der Union, wird von etwa einem Drittel der Bevölkerung gesprochen. Ein weiteres Viertel der Bevölkerung spricht eine der dravidischen, südindischen Sprachen. Die Verfassung erkennt Englisch als assoziierte Sprache auf zentraler Ebene und 14 offizielle Regionalsprachen an, die zusammen von 90 Prozent aller Inder gesprochen werden. Die Angaben über die Anzahl der verwendeten Sprachen variieren zwischen 845 und 1652 Sprachen und Dialekten, wodurch sich die für Indien so charakteristische Sprachenvielfalt darstellt (Alle Länder dieser Erde (2001)). Auch die religiöse Vielfalt auf dem Subkontinent ist beachtlich: Zwar waren nach dem Zensus von 1991 circa 82 Prozent der Bevölkerung Hindus, Indien zählt aber gleichzeitig zu den Staaten mit der größten muslimischen Bevölkerung (zwölf Prozent der Bevölkerung, dies entspricht rund 120 Millionen Einwohnern). Darüber hinaus ist das Land die Heimat weiterer Religionen, die als Gegenbewegung zum Hinduismus (Buddhismus, Jainismus) oder als Reaktion auf das Eindringen des Islam (Sikhismus) entstanden sind. Kasten, in die man hineingeboren wird, sind integraler Bestandteil der Religion und regeln die gesellschaftliche Rangordnung und den Verkehr untereinander. Sie umfassen die vier Großkasten der Brahmanen (Priester), Kshatriyas (Krieger), Vaishyas (Handel und Viehzucht) und Shudras (Arbeiter und Bauern). Die Unterkasten gehen in die Tausende, wobei sich regional höchst unterschiedliche Muster entwickelt haben. Am bekanntesten sind die außerhalb des Kastensystems stehenden so genannten "Unberührbaren", zu denen 15 Prozent der HinduBevölkerung zählen und die höheren, brahmanischen Kasten (5,5 Prozent), weniger jedoch die niederen Kasten, zu denen die Masse der Hindu-Bevölkerung gehört (44 Prozent). Außerdem gibt es noch die zu den Hindus zählende Stammesbevölkerung (7,5 Prozent), die Nachfahren der Ureinwohner (Bundeszentrale für politische Bildung). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 8 Land und Leute Abb. 3.1: Übersicht Indien (Diercke Weltatlas (1988)) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 9 Land und Leute 3.2 Struktur und Dynamik Offiziell wurde am 11. Mai 2000 die Milliardengrenze der Einwohnerzahl Indiens überschritten (Tabelle 3.2). Somit leben auf 2,4 Prozent der gesamten Fläche der Erde, die das Land einnimmt, 16 Prozent der Weltbevölkerung, etwa jeder sechste Erdenbewohner ist ein Inder. Mehr als 400 Millionen Menschen davon fristen ihr Leben unterhalb der von der UNO festgelegten Armutsgrenze. Das Wachstum der indischen Bevölkerung Bevölkerungsdichte (Einwohner/qkm) Anteil städtischer Bevölkerung 238 Mio. 75 10,8% 1911 252 Mio. 80 10,2% 1921 251 Mio. 79 11,2% 1931 278 Mio. 88 12,0% 1941 318 Mio. 100 13,9% 1951 361 Mio. 117 17,3% 1961 439 Mio. 142 18,0% 1971 548 Mio. 177 19,9% 1981 683 Mio. 216 23,3% 1991 846 Mio. 267 25,7% 2001 1.027 Mio. 324 k.A. Jahr Bevölkerung 1901 Tab.3.2: Das Wachstum der indischen Bevölkerung (Census of India (2001)) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 10 Land und Leute In den 1950er Jahren entstanden die ersten Programme seitens der Regierung, die unter anderem die Einführung von Verhütungsmitteln beinhalteten. Die Regierung erhoffte sich ähnlich positive Effekte der Industrialisierung und verbesserte Lebensverhältnisse wie in anderen Entwicklungsländern. Die Sterberate ist wegen der durchschnittlich höheren Lebenserwartung mit 63,99 Jahren erheblich gesunken, jedoch nicht die Anzahl der Geburten mit 2,85 Kindern pro Frau, welche in etwa gleich blieb (The World Factbook (2004)). Im Gegensatz zu den westlichen Industrieländern, die im 18. und 19. Jahrhundert eine ähnliche Entwicklung durchmachten, pendelte sich in Indien das Verhältnis von Geburten und Todesfällen bisher nicht ein und somit wächst die Bevölkerung ständig weiter. In den 1960er Jahren entwickelte die Regierung Pläne zur Senkung des Bevölkerungswachstums, erzielte jedoch keine wesentlichen Erfolge. Familienplanungsgesetze seitens der indischen Regierung umfassten bereits 1972 die Legalisierung des Schwangerschaftsabbruches, das Heiratsalter des Mannes wurde auf 21 Jahre, das der Frau auf 18 Jahre heraufgesetzt. Verboten wurden auch die arrangierte Ehe und die Zahlung eines Brautpreises, obwohl diese Maßnahmen gerade in ländlichen Gebieten nach wie vor nicht beachtet werden. Gründe für den Misserfolg von Familienplanungsgesetzen sind unter anderem die Ablehnung der Bevölkerung von sogar kostenlos angebotenen Verhütungsmitteln. Nach Untersuchungen der New Delhi Operation Research Group bekommen viele Paare so lange Kinder, bis sie zwei Söhne haben. Erst dann willigen einige in eine Sterilisation ein. Das Problem des Bildungswesens Indiens besteht darin, dass es keine Schulpflicht gibt. Obwohl der Schulbesuch kostenlos ist, wird dieser von der ländlichen Bevölkerung kaum in Anspruch genommen. Wenn überhaupt wird nur die Grundschule besucht. In einem ländlichen Familienbetrieb wird jede Arbeitskraft benötigt, so dass für die Schule oft keine Zeit bleibt. Bis heute gibt es für den Großteil der indischen Bevölkerung keine Altersversorgung, so dass eine große Anzahl von Nachkommen nach wie vor den sichersten Altersschutz darzustellen scheint (Abbildung 3.3). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 11 Land und Leute Abb.3.3 : Kinderarbeit Die indische Regierung führt zur Beseitigung des Bildungsmissstandes zwar ein Alphabetisierungsprogramm durch, welches aber nur geringe Erfolge erzielt. Die schlechte Bildungssituation ist im Gesundheitssektor besonders ausschlaggebend. Dabei stellt vor allem die Bildung der Frauen einen wichtigen Faktor in der Familienplanung dar. Die Auswertung der Daten der Volkszählung ergab, dass die Kindersterblichkeit bei Müttern mit Schulbildung wesentlich geringer war. Eine Investition in die Bildung, vor allem in die der Frauen, bedeutet aber nicht nur den Rückgang der Kindersterblichkeit, sondern letztendlich auch der Geburtenrate (Abbildung 3.4). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 12 Land und Leute Abb.3.4 : Schülerinnen in Padhar Ein weiteres Problem besteht darin, dass Indien zwar ein Staat ist, aber es sich dabei nicht um ein einheitliches Staatengebilde handelt. Die Vielzahl an ethnischen Gruppierungen und die unvollkommene Beseitigung des Kastensystems scheinen kausal einwirkend. Die Divergenz der Staaten besteht in der Religion beziehungsweise Stammesabstammung und somit auch in der Kultur, was sich zusätzlich an der großen sprachlichen Vielfalt zu erkennen gibt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 13 Land und Leute 3.3 Zahnmedizinische Versorgung 80 Prozent der Kinder und 60 Prozent der Erwachsenen haben Karies, 90 Prozent der Erwachsenen über 30 Jahre leidet an Parodontopathien. Zudem sind 35 Prozent aller auftretenden Tumore im Körper Tumore der Mundhöhle (Lal et al. (2004)). Nach einer Untersuchung von Shah kamen im Jahr 2001 27.000 Einwohner auf einen Zahnarzt in städtischen Gebieten, in ländlichen sind es sogar 300.000 Einwohner pro Zahnarzt. Dazu im Vergleich Deutschland: Hier kamen statistisch gesehen 2002 in den alten Bundesländern 1.294 Einwohner auf einen Zahnarzt. In den neuen Bundesländern beträgt das Verhältnis 1.215 Einwohner pro Zahnarzt (Statistisches Bundesamt (2002)). 72 Prozent der indischen Bevölkerung lebt in ländlichen Regionen; nur 10 Prozent der indischen Ärzte sind für 72 Prozent der Landbevölkerung verfügbar. Die indische Regierung versucht seit Jahren, die Infrastruktur der Gesundheitseinrichtungen zu verbessern. Diesen Bemühungen folgten allerdings kaum Effekte. Zwar versorgte man die Gebiete mit Gesundheitszentren, hier fehlen jedoch ausgebildete Fachkräfte in der Zahnheilkunde sowie Instrumente und Materialien. Dabei sollte beachtet werden, dass die Kosten für die Prophylaxeprogramme sehr viel niedriger im Vergleich zu den Kosten einer zahnärztlichen Therapie liegen. Von dem Pro- Kopf Einkommen (GDP) werden 5,2 Prozent für die Gesundheit ausgegeben, davon werden 17 Prozent von öffentlichen Gesundheitsträgern übernommen, die restlichen 83 Prozent müssen aus eigener Tasche bezahlt werden. Es gibt bereits Überlegungen zur Einführung von Krankenversicherungen, mit denen auch zahnärztliche Behandlungen abgedeckt werden sollen. Seit 1995 bearbeiten verschiedene Arbeitsgruppen das Problem in Form eines National Oral Health Care Programms zur Verbesserung der Situation mit Thesen und Zielen in den drei Bereichen Bildung, Prävention und Kuration. Das eigentliche Problem besteht jedoch darin, die vorhandenen Informationen in jeder Kommune und bei jeder Familie Indiens in die Praxis umzusetzen. Es bestehen Überlegungen, diese Zielgruppen über Massenmedien wie Fernsehen, Radio und Zeitung zu erreichen. Zusätzlich sollte spezielles Personal geschult werden, um vor Ort die Bevölkerung zu unterrichten. Prophylaktische Maßnahmen sollen von geschulten Lehrern regelmäßig in den Schulen durchgeführt werden, dort sollen auch spezielle Bücher in Englisch und der lokalen Sprache in den Schulen zur Unterstützung der Prophylaxemaßnahmen eingeführt werden. Leider hat von 1996 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 14 Land und Leute bis 2003 keine Veränderung im oralen Gesundheitssektor stattgefunden (Lal et al. (2004)). 3.4 Ausbildung und Tätigkeit indischer Zahnärzte Um in Indien als Zahnarzt tätig zu werden, benötigt man mindestens den Grad des Bachelor in der zahnmedizinischen Wissenschaft (BDS). Diesen erreicht man durch ein 4- jähriges Studium an einer staatlichen oder privaten zahnmedizinischen Hochschule. Vor Antritt des Studiums muss der zahnmedizinische Anwärter eine Pre-Medical/Pre-Dental Eingangsprüfung absolvieren. Die Zuweisung an eine bestimmte Hochschule erfolgt nach Grad des Ergebnisses der Eingangsprüfung. Das BDS Universitätsprogramm ist ein 4-Jahres-Kursus, der in 4 Teile zu je 1 Jahr Dauer eingeteilt wird. Themen wie grundlegende Anatomie, Physiologie, Biochemie, Pharmakologie und Mikrobiologie, inklusive praktischer Kurse zu den einzelnen Gebieten, werden in den ersten zwei Jahren gelehrt. Klinische Fächer und klinisches Training erfolgen in den letzten zwei Jahren. Es folgt ein Jahr Assistenzzeit zumeist an einer Hochschule, wobei alle Abteilungen durchlaufen werden (Internship). Anschließend kann eine zweijährige Spezialisierung in den Fächern Orthodontie, Periodontics, Endodontics, Prosthodontics, Oral and Maxillofacial Surgery, pädiatrische Zahnheilkunde oder Oral Pathology erfolgen, um den Stand eines MDS, Meister der zahnmedizinischen Wissenschaft, zu erlangen. Es existieren in Indien 122 Hochschulen, an denen Zahnmedizin gelehrt wird, jährlich verlassen 5600 junge Zahnärzte diese Institute (Zillen, Mindak (2000)). Das erste Dental College wurde in Kalkutta von Dr. R. Ahmed, dem Vater der modernen Zahnmedizin in Indien, im Jahr 1928 gegründet (Barthold et al. (2000)). Das Arbeitsfeld eines Zahnarztes befindet sich entweder in einem staatlichen Krankenhaus, wo pro Monat etwa 6000 Rupien (100 Euro) verdient werden können oder in einem privaten Krankenhaus, wo etwa 3500 bis 4000 Rupien (58-67 Euro) pro Monat bezahlt werden. Spezialisierte Zahnärzte können mit einem Anfangsgehalt von 7000 Rupien (117 Euro) pro Monat rechnen. In einer eigenen Praxis kann ein gut eingerichteter Zahnarzt zwischen 20000 und 100000 Rupien (335-1.677 Euro) pro Monat erwirtschaften (Zahnmedizinischer Rat von Indien (2003)). Nur 20 Prozent der indischen Bevölkerung wird von niedergelassenen Zahnärzten betreut, rund 80 Prozent lassen sich von so genannten Straßenzahnärzten behandeln (Abbildung 3.5). Besonders in den Zentren und Basaren der ständig Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 15 Land und Leute wachsenden Städte findet man Amateurzahnärzte, die ihre Instrumente sowie zahntechnische Materialien und extrahierte Zähne auf Decken zur Schau stellen. Ein Teil dieser Zahnärzte hat eine Ausbildung durchlaufen oder in Zahnarztpraxen assistiert, einige haben als Techniker in der Zahnersatzherstellung gearbeitet. Vielfach wird das Handwerk zusammen mit den Instrumenten vom Vater an den Sohn vererbt. Der Service solcher Straßenzahnärzte reicht von der Extraktion erkrankter Zähne über prothetische Wiederherstellung bis hin zu einfachen Amalgamfüllungen, wobei alle Regeln der Hygiene ignoriert werden. Einige Straßenzahnärzte haben ihre Stände um den zusätzlichen Service der Tätowierung erweitert, dabei wird als Wundverband zumeist Zeitungspapier verwendet. Abb. 3.5: Straßenzahnarzt in Delhi Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 16 Literaturübersicht 4. Literaturübersicht 4.1 Prophylaxe der Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats 4.1.1 Ätiologie der Karies und der Parodontopathien Miller postulierte 1889 die chemisch-parasitäre Theorie der Kariesentstehung, die bis heute anerkannt ist. Karies benötigt als multikausales Geschehen das Zusammenwirken obligater Faktoren (Wirt, Mikroorganismen, Substrat, Zeit). Fehlt eine dieser vier Grundvorrausetzungen, kommt es nicht zur Kariesentstehung (Keyes (1962), König (1987)). Dies konnte bewiesen werden durch einen Versuch mit steril aufgezogenen Ratten, bei denen trotz Zugabe von kariogener Nahrung keine Karies entstand (Orland et al. (1954)). Die Haupterreger der für eine kariöse Läsion ursächlichen Bakterien sind Streptokokkus mutans, außerdem Lactobazillen sowie Actinomyceten und Hefen. Durch die Bildung von organischen Säuren werden die Zahnhartsubstanzen durch fermentative Kohlenhydratspaltung entkalkt, so dass es zu einer Demineralisation der Zahnhartsubstanzen kommt. Fäulniserregende Bakterien zersetzen anschließend das aufgeweichte Gewebe. Bei dauerhaftem Einfluss der Säuren unter länger bestehender Plaque kann das natürlicherweise vorkommende Gleichgewicht von De- und Remineralisation über den Speichel die Defekte der herausgelösten Hydroxilapatitkristalle nicht mehr ausgleichen. Nach Erreichen der Schmelz-Dentin-Grenze oder der Wurzelzement-Dentin-Grenze breitet sich die Karies entlang der Dentintubuli in Richtung Pulpa aus. Die Entstehung von Parodontalerkrankungen ist wie die Karies durch Mikroorganismen in der Plaque bedingt und benötigt obligate Wirkfaktoren (Wirt, Mikroorganismen, Substrat, Zeit). Fehlt eine dieser Grundvorrausetzungen, kann eine Parodontalerkrankung nicht entstehen (König (1987)). Eine plaqueassoziierte Gingivitis führt zu ödematöser Schwellung und Exsudation der Gingiva und zur Ausbildung gingivaler Taschen, in denen sich eine subgingivale Mikroflora etabliert. Löe et al zeigten 1965, dass sich bei Probanden, die ihre Mundpflege einstellten, aus der entstandenen Plaque eine Gingivitis entwickelte. Lindhe et al. (1973) zeigt anhand von Tierversuchen an Beaglen, dass eine chronische Gingivitis in eine Parodontitis übergehen kann. Die subgingivale Flora führt zur Vermehrung von parodontalpathogenen Keimen wie Actinobacillus actinomycetemcomitans, Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 17 Literaturübersicht Porphyromonas gingivalis und Bacteroides forsythus, die bis auf einige Ausnahmen gramnegativ und anaerob sind. Durch die Stoffwechselprodukte der bakteriellen Proliferation in den subgingivalen Bereich kommt es zum Entstehen einer fortgeschrittenen Läsion, die bei weiterer Progression zu Attachmentverlusten führt. Entzündungsreaktionen und Immunreaktionen führen zur Verstärkung der parodontalen Destruktion, welche lokalisiert oder generalisiert auftritt. Erworbene Risikofaktoren, wie beispielsweise Diabetes mellitus, verhaltensbedingte Risikofaktoren, wie Tabakkonsum, und genetische Risikofaktoren verstärken den Verlauf der Erkrankung und verschlechtern die Prognose. 4.1.2 Prophylaxemaßnahmen allgemein Die Verhütung der Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats ist möglich, da es sich um infektiöse Prozesse mit Oralpathogenen handelt. Die Hauptverursacher von Karies und Parodontalerkrankungen, Mutans-Streptokokken, A. actinomycetemcomitans und P.gingivalis werden von Mensch zu Mensch, zumeist durch Schmierinfektion übertragen (Müller (2001)). Deren Unterdrückung und Kontrolle gliedert sich in drei Arten von Präventionsmaßnahmen. Primäre Prävention zielt auf die Verhinderung der Karies- beziehungsweise Parodontitisentstehung ab. Die primären Präventionsmaßnahmen finden sich in der Verbesserung der persönlichen Mundhygiene und regelmäßiger Kontrolle beim Zahnarzt sowie im Bereich der gesundheitsfördernden und kariesprotektiven Maßnahmen wie Fluoridapplikation und Ernährungsumstellung wieder. Die sekundäre Prävention zielt auf die Verhinderung der Progression von Karies und Parodontitis durch frühe Diagnostizierung von Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats und durch professionelle Zahnreinigung ab. Der dritte Pfeiler der Prävention erfolgt während der systematischen Behandlung von Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats. Diese tertiäre Präventionsebene stellt sich, im Sinne der Komplikationsvorbeugung, in Form von minimal invasiver Restaurationstechnik dar. Ein Beispiel einer solchen schadensgerechten Therapie ist die Vermeidung überhängender Füllungsränder durch Verwendung von Matrizen. Die gemeinsame Ursache für die Entstehung der meisten Parodontalerkrankungen und der Karies ist die Plaque mit ihren Stoffwechselprodukten. Wie auch von Axelsson et al. 1991 in der Karlstad-Studie nachgewiesen, kann durch geeignete Prävention Plaque dauerhaft reduziert werden. Man unterscheidet weiter in Individualprophylaxe und Gruppenprophylaxe. Unter der Gruppenprophylaxe versteht man die Trinkwasserfluoridierung, Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 18 Literaturübersicht Speisesalzfluoridierung und Zahnputzprogramme in Schulen und Kindergärten. Die Betreuung von Kindern, die entweder keinen Kindergarten/keine Schule besuchen oder die Kindergärten/Schulen besuchen, in denen keine gruppenprophylaktischen Maßnahmen durchgeführt werden, soll durch Früherkennungs-Untersuchungen beim Kinderarzt und Zahnarzt abgedeckt werden (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V.(2002)). Die Individualprophylaxe wird durch den Zahnarzt oder eine Dentalhygienikerin ausgeführt, die den Patienten über die Ursachen von Parodontalerkrankungen und Karies informieren und in der geeigneten Mundhygiene instruieren. Professionelle Maßnahmen wie Zahnreinigung und lokale Fluoridapplikation erfolgen anschließend. Das moderne Konzept der Individualprophylaxe gliedert sich noch in folgende Maßnahmen: Bei der Primär-Primär-Prävention stellt der Zahnarzt den Infektionsgrad der Mutter fest mit anschließender Sanierung aller insuffizienten Faktoren der Mundhöhle und Aufklärung der Mutter eines Kindes über mögliche Infektionswege (Schnuller, Sauger, Löffel). Die Primär-Prävention stellt das Kind in den Vordergrund mit dem Ziel der Vermeidung der Kolonisation von Streptokokkus mutans in der kindlichen Mundhöhle. Es wird der Infektionsgrad des Kindes bestimmt und bei zu hohem bakteriellem Befall mit Chlorhexidiglukonat-haltigen Mitteln behandelt. Die Quantität der Zahnplaque wird mittels geeigneter Indices wie dem PCR nach O`Leary et al bestimmt, die kariogene Qualität der Zahnplaque wird durch Bestimmung der Streptococcus mutans und Lactobazillenzahl im Speichel anhand spezieller Tests (Dentocult) ermittelt. Durch die zusätzliche Bestimmung der Speichelsekretionsrate, der Pufferkapazität des Speichels, der Plaquebildungsrate, der Ernährungsanamnese (Häufigkeit des Konsums kariogener Lebensmittel) und der aktuelle Kariesbefall der Mundhöhle, beispielsweise anhand des DMF-T Index, kann man eine Aussage über das Kariesrisiko treffen (Hellwig et al. (1995)). Mikrobiologische Tests werden im Rahmen der Parodontalprophylaxe eher selten eingesetzt und kommen nur im Rahmen der Parodontaltherapie zum Einsatz. Bei aggressiven und therapieresistenten Formen der Parodontitis sollte eine mikrobiologische Diagnostik im Hinblick auf eine gezielte Therapie mit dem Einsatz von Antibiotika erfolgen. Chronisch marginale Parodontiden lassen sich durch systematische Therapie in Form von Scaling und Wurzelglättung beherrschen und benötigen keinen Erregernachweis (Müller (2001)). Die Primärprophylaxe umfasst weiterhin die Information der Familienmitglieder zum Übertragungsrisiko und zu Übertragungswegen kariogener und parodontalpathogener Keime durch Schmierinfektion wie durch den gemeinsamen Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 19 Literaturübersicht Gebrauch von Besteck, Zahnbürsten oder den Speichelübertritt durch Küssen. Eine altersgruppenspezifische Ernährungsberatung umfasst dabei zum Beispiel auch das Nursing-Bottle-Syndrom. Dies bezeichnet Läsionen insbesondere an Oberkieferschneidezähnen durch eine dauernde Verabreichung kariogener und/oder säurehaltiger Nahrungsmittel zum Beispiel über Saugerflaschen. Die Mundhygiene, gemeint ist die Reinigung des Gebisses, hat das Ziel, die Plaque (Materia alba) zu entfernen, welche aus einem Gemisch von Speichelbestandteilen (Muzin, Eiweiß, Fett), aus zersetzten Nahrungsbestandteilen und Bakterienansammlungen sowie deren Produkten bestehen. Diese Bakterienansammlungen setzen sich im Wesentlichen aus Filzen von abgestorbenen und virulenten Mikroorganismen wie Streptokokken, Acidobakterien, Staphylokken, Leptotricheen zusammen (Sauerwein (1974)). Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen sollen die Zähne nach jeder Mahlzeit gereinigt werden, mindestens jedoch einmal am Tag. Eine optimale Mundpflege erfordert eine Reinigungszeit von zwei bis vier Minuten (Beyeler, Mooser (1960)). Das geeignete und in Europa bekannteste Hilfsmittel ist die Zahnbürste zur Plaqueentfernung. Es gibt Handzahnbürsten und elektrische Zahnbürsten, für Kinder gibt es speziell geformte Zahnbürsten. Die Zahnbürste sollte aus „multitufted“ Bürsten mit mittelharten, abgerundeten Kunststoffborsten bestehen. Bürstenkopf und Bürstengriff sollten funktionell gestaltet sein, so dass alle Zahnflächen mühelos erreicht werden können. Ihre Lebensdauer beträgt etwa 8 Wochen, sollte jedoch spätestens dann ausgetauscht werden, wenn sich die Bürsten umbiegen (Lehmann, Hellwig (1993)). Zur mechanischen Entfernung des Biofilms der Plaque kommen verschiedene Zahnreinigungsmethoden in Frage wie zum Beispiel die modifizierte Bass-Technik. Elektrische Zahnbürsten erleichtern diesen Vorgang besonders für ältere oder motorisch eingeschränkte Personen. Die Interdentalraumhygiene wird mit Zahnbürsten nicht ausreichend erfasst und bedarf spezieller Hilfsmittel wie Zahnseide, Zahnbürstchen oder Zahnhölzer (Linde (1983)). Fluoridhaltige Zahnpasten unterstützen die mechanische Plaqueentfernung. Die Kariesinzidens hängt zusammen mit der Häufigkeit der Zuckerzufuhr. So wurde eine Karieszunahme in der Vipeholm-Studie (Gustafsson et al. (1954)) (Nikiforuk (1985)) aufgezeigt, bei der sich in einem Vergleich zwischen zwei Jahren ein erhöhtes Auftreten neuer kariöser Flächen in dem Jahr zeigte, in dem die Probanden zusätzlich zu ihrer normalen Ernährung zuckerhaltige klebrige Zwischenmahlzeiten über den Tag verteilt bekamen. In der Hopewood-House Studie (Lilienthal et al. (1953)) konnten bei einer Gruppe von Heimkindern weniger kariöse Defekte nachgewiesen werden, als bei einer Vergleichsgruppe, was auf die kaum Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 20 Literaturübersicht zuckerhaltige Ernährung im Heim zurückzuführen war. Der Typ und die Menge der Kohlenhydrate spielen eine wichtige Rolle, so gelten niedermolekulare Kohlenhydrate wie zu Beispiel Saccharose als besonders kariogen und sollte deshalb in der täglichen Nahrung reduziert werden. Hochmolekulare Kohlenhydrate in Form der Stärke wie in Getreide, Reis oder Gemüse vorkommend, sind weniger kariogen, da sie erst durch die im Speichel enthaltene Amylase gespalten werden müssen und der Plaque nur oberflächlich aufliegen. So kann die Säureumwandlung der hochmolekularen Kohlehydrate im Gegensatz zu den niedermolekularen besser vom Puffersystem des Speichels kompensiert werden. Es muss nicht die Menge des Zuckers reduziert werden, sondern die Häufigkeit der zuckerhaltigen Zwischenmahlzeiten. Nach jeder zuckerhaltigen Mahlzeit folgt ein etwa halbstündiger pH-Wert-Abfall, wie in der Stephan-Kurve zu erkennen ist, der bei häufigem Verzehr von zuckerhaltigen Nahrungsmitteln über den Tag verteilt zu einer Summierung der Effekte der Demineralisation führen. Individuelle Faktoren wie Speichelfließrate, Speichelpufferkapazität, Speichel-pH-Wert oder Zahnfehlstellungen sind dabei besonders zu beachten. Die Zufuhr von Fluoriden soll gewährleistet werden. Sie kann topisch beziehungsweise lokal oder systemisch erfolgen. Die systemische Darreichungsform stellt sich durch Tabletten-, Trinkwasser-, Salz- und Milchfluoridierung, die topische durch lokale Fluoridapplikation in Form von Lacken, Gelees, fluoridhaltigem Schaum und Zahnpasten dar. Um eine Überdosierung zu vermeiden, ist eine gründliche Fluoridanamnese beim Patienten erforderlich (Wiegand, Attin (2003)). Eine angemessene Fluoridprophylaxe kann wie im Schema der DGZMK Stellungnahme erfolgen (Gülzow et al. (2000)) (Abbildung 4.1). Alter Fluoridkonzentration im Trinkwasser (Mineralwasser), mg/l < 0,3 0,3 – 0,7 > 0,7 0 – 6 Monate – – – 6 – 12 Monate 0,25 – – ab 1 – unter 3 Jahre 0,25 – – Ab 3 – unter 6 Jahre 0,50 0,25 – > 6 Jahre 1,0 0,5 – Tabelle 4.1: Richtwerte für Fluoridsupplemente (mg Fluorid/Tag) (Gülzow et al. - DGZMK Stellungnahme (2000)) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 21 Literaturübersicht Dabei sollte nur eine Form der systemischen Fluoridsupplementierung erfolgen (Fluoridtabletten, Fluoridsalz, fluoridhaltiges Mineralwasser oder Milch). Die Wirkung des Fluorids erfolgt im Wesentlichen durch Hemmung der Demineralisation und Förderung der Remineralisation sowie Beeinflussung von Stoffwechselvorgängen der Bakterien (Hellwig (1996)). Die dritte Maßnahme der Individualprophylaxe ist die traditionelle Prophylaxe, welche auf die Vorbeugung und Entfernung von Streptokokkus mutans zielt. Die traditionelle Prophylaxe besteht aus Ernährungslenkung, Anwendung fluoridhaltiger Kariostatika, Fissurenversiegelung und geeigneten Mundhygienemaßnahmen, gegebenenfalls in Kombination mit Chlorhexidin-haltigen Mitteln. 4.1.3 Mundgesundheit und Mundgesundheitsprogramme in Industrieländern In den Industrieländern entsprach die Ausbreitung von Karies dem Grad der Zivilisation. Der erhöhte Zuckerkonsum im 19. Jahrhundert in den industriell hoch entwickelten Ländern stand in engem Zusammenhang mit dem Anstieg der Karies zu dieser Zeit (Sognnaes (1949)). Heutzutage fiel die Kariesprävalenz trotz gleich bleibend hohen Zuckerkonsums, Beispiel Deutschland DMF-T für Zwölfjährige 1989 3,9 (Micheelis et al. (1991)) und 2000 1,2 (Pieper (2001)). Der Grund liegt in den seit den 60er Jahren kontinuierlich stärker durchgeführten Präventionsmaßnahmen. Individualprophylaktische Maßnahmen sind in Deutschland seit 1989 Bestandteil der kassenzahnärztlichen Versorgungsleistungen in Form der IP-Leistungen. Gruppenprophylaxe in Kindergärten und Schulen werden von Zahnärzten im Auftrag des Arbeitskreises Jugendzahnpflege durchgeführt. In der Schweiz zeigt sich durch Trinkwasserfluoridierung und Prophylaxemaßnahmen eine Kariesreduktion von 90 Prozent innerhalb von 30 Jahren (Büttner (1982)). Es ist festzustellen, dass der Zusammenhang zwischen steigender Kariesprävalenz und steigendem Zuckerkonsum in Bevölkerungen, in denen systematische Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden, nicht mehr gegeben ist (Mautsch (2005)). Weitere positive Entwicklungen sind Änderungen im Ernährungsverhalten durch den Einsatz von Zuckeraustauschstoffen wie zum Beispiel Sorbit, Xylit oder Süßstoffen wie Saccharin, Cyclamat und Aspartam in Kaugummis, Süßwaren und Limonaden (Sheinin (1986)). Zusammenhänge zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit und der Verbreitung der Karies sind durch Studien von Einwag Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 22 Literaturübersicht (1991) und Gülzow et al. (1980) bewiesen worden. Auch Pieper (1981) bestätigt mit einer Untersuchung in Göttingen die Aussage, dass der Kariesbefall mit abnehmender sozialer Schichtzugehörigkeit abnimmt. Somit ist die Betreuung dieser sozialen Gruppen in der zahnärztlichen Prophylaxe ein wichtiges Thema in der Gesundheitspolitik für selektive Intensivprophylaxemaßnahmen. Untersuchungen zur Verteilung der Karies bei Kindern und Jugendlichen zeigen, dass es zunehmend zu einer Polarisierung der Karies gekommen ist. Das bedeutet, dass einer großen Anzahl an Personen mit keinen oder nur gering ausgeprägten Läsionen eine kleine Gruppe von Patienten mit hohem Kariesbefall gegenübersteht (Kariesrisikogruppen). Die letzte Mundgesundheitsstudie von 1993 verzeichnete in Deutschland, dass 21,5 Prozent der heranwachsenden Jugendlichen 60,2 Prozent aller DMF-T Zähne hatten, wobei eine Kariesrisikogruppe von nur 7,9 Prozent für fast ein Drittel der betroffenen Zähne zählte. Speziell für diese Patientengruppe scheinen intensivere Prophylaxebemühungen notwendig, um das Auftreten neuer kariöser Läsionen zu verhindern. Zudem zeigte sich bei Kindern und Jugendlichen, dass die Progression der Gingivitis im Prinzip nicht stattfindet, die juvenile Parodontitis beschränkt sich auf Einzelfälle (Verbreitung unter 0,1 Prozent). Junge Erwachsene mit hohem Parodontitisrisiko sind zu etwa 5 Prozent vertreten, in der Gruppe der 35-44 jährigen Erwachsenen ist bei 10-15 Prozent ein hohes Parodontitisrisiko gegeben. Ein Drittel der Erwachsenen zwischen 35-44 Jahren zeigte einen CPITN von 3, 20 Prozent wiesen keine pathologischen Veränderungen der Gingiva auf (CPITN = 0). Ab 45 Jahren steigt das Parodontisrisiko auf 30 Prozent. 4.1.4 Mundgesundheit und Mundgesundheitsprogramme in Entwicklungsländern Dem in den Industrieländern rückläufigen Kariesbefall steht ein steigender Kariesbefall in den Entwicklungsländern gegenüber. Aufgrund der Probleme, die sich durch vorherrschende Armut, Ernährungsprobleme und schwerwiegenden Infektionskrankheiten ergeben, wird die Durchführung von Mundgesundheitsprogrammen wenig forciert. Das Fehlen finanzieller Mittel in den Drittweltländern macht sich im Gesundheitssystem durch mangelnde zahnärztliche Betreuung bemerkbar. In den Entwicklungsländern ließ sich seit den Sechziger Jahren eine Zunahme der Kariesprävalenz feststellen. Diese Zunahme findet hauptsächlich im urbanen Bereich statt, während die ländliche Bevölkerung noch eine sehr geringe Karieshäufigkeit aufweist. Das Muster der Kariesentwicklung in den Entwicklungsländern folgt in etwa dem in Industrieländern. So steigt die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 23 Literaturübersicht Karieshäufigkeit erst in den Populationen mit hohem Einkommen, dann in der allgemeinen Stadtbevölkerung und zuletzt bei der Landbevölkerung. Als Hauptursache ist die Steigerung des Zuckerkonsums im Wesentlichen zu nennen, was einen massiven Eingriff in das Ernährungsverhalten der Menschen bedeutet (Mautsch (2005)). In mehreren afrikanischen Ländern hat sich im städtischen Bereich mit zunehmendem Verzehr von Industriezuckern in Lebensmitteln und Getränken auch die Kariesprävalenz erhöht, wobei sie in ländlichen Gebieten fast unverändert geblieben ist (Holm (1990)). In Ghana kam es zu einem erheblichen Kariesanstieg innerhalb von 10 Jahren bei einem gleichzeitigen Anstieg des Imports von raffiniertem Zucker, Schokolade und Konditoreiwaren (MacGregor (1963)). In Entwicklungsländern lässt sich gegenüber den industrialisierten Ländern eine konträre Tendenz bezüglich des Mundgesundheitszustandes und der sozialen Schichtzugehörigkeit feststellen. Kinder aus privilegierten Oberschichten weisen einen deutlich höheren Kariesbefall auf, als arme Kinder aus der Unterschicht, da sie nicht die finanziellen Mittel besitzen, um diese Zuckerprodukte kaufen zu können (Enwonwu (1981)). Zahnreinigung in Entwicklungsländern findet noch in seiner ursprünglichen und kulturell bedingten Form statt. Besonders in Asien und Afrika wird das hier untersuchte Zahnholz verwendet (Abbildung 4.2). Abb.4.2: Datunverwendung seit der Kindheit (männlich, 30 Jahre) Gleichfalls werden abrasive Substanzen für die Mundhygiene verwendet wie zum Beispiel Sand, Muschelkalk und Holzkohle, welche jedoch zu Abrasionen führen. So werden beispielsweise bei der Reinigung mit Sand abrasive Zahnhartsubstanzdefekte beobachtet. Abrasion ist definiert als Verlust von Zahnhartsubstanz durch mechanische Prozesse durch Fremdkörper, der ohne Beteiligung von oralen Mikroorganismen entsteht. Dieser Abrieb entsteht durch Nahrungsmittel (Demastikation) oder durch oben beschriebene Mundhygienemaßnahmen. Zusammen mit der Attrition entstehen Gebisssituationen von Abrasions- und Attritionsgebissen wie Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 24 Literaturübersicht in Abbildung 4.3. Die Attrition ist definiert als Abrieb der Zahnhartsubstanzen durch direkten Kontakt antagonistischer oder benachbarter Zahnflächen beim Kauen und Schlucken. Das Vorkommen abrasiver Substanzen in der täglichen Nahrung, insbesondere in ländlichen Gebieten durch vorwiegend landwirtschaftliche Erträge, führen zu wesentlich ausgeprägteren pathologischen Abnutzungserscheinungen. Attrition und Abrasion führen zu Zahnhartsubstanzverlusten. Die Zahnkronen werden kürzer und Formveränderungen sind feststellbar (Hellwig et al. (1995)). Abb.4.3: Abrasions- und Attritionsgebiss infolge Reinigung mit Sand (weiblich, ca.45 Jahre) In Indien haben infolge mangelhafter Mundhygiene 80 Prozent der Kinder und 60 Prozent der Erwachsenen Karies, 90 Prozent der Erwachsenen über 30 Jahre leidet an Parodontopathien (Lal et al. (2004)). So sind Gebisssituationen wie in Abbildung 4.4 häufig anzutreffen. Abb.4.4: Chronische Parodontitis bei unzureichender Mundhygiene (weiblich, ca.40 Jahre) In Entwicklungsländern besteht neben der reinen zahnärztlichen Versorgung auch ein Bedarf an präventiven Maßnahmen zur Förderung der oralen Gesundheit. Die WHO unterstützt weltweit Projekte in Entwicklungsländern, um die orale Gesundheit in ländlichen Regionen zu fördern. unter anderem in Form des so genannten A.R.T. Programms, das bereits erfolgreich in Süd-Afrika, Sri Lanka und Brasilien von „Oral Health“-Teams durchgeführt wird. A.R.T. wird besonders in Gebieten mit hoher Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 25 Literaturübersicht Kariesprävalenz eingesetzt. Die Menschen werden von medizinisch geschultem Personal und Lehrern in häuslichen Präventionsmaßnahmen unterwiesen und behandelt. Dazu gehört das manuelle Entfernen von Karies der Klasse I und II. Die excavierte Kavität wird anschließend permanent mit Glass- Ionomer-Zement, der nach Füllung weiterhin Fluorid freisetzt, verschlossen. Der Vorteil dieser Methode liegt in den geringen Kosten des benötigten medizinischen Equipments. Strom zum Antrieb einer dentalen Einheit wird nicht benötigt, das Verfahren ist einfach und leicht an medizinisches Hilfspersonal zu vermitteln. Zudem ist A.R.T. ein wenig traumatischer Eingriff, der auch Behandlungen von ängstlichen Patienten und besonders Kindern vereinfacht. Ein anderes Projekt besteht aus medizinisch ausgerüsteten Zügen wie zum Beispiel in Indien der „Lifeline Express“ oder in Süd-Afrika der „Phelophepa Healthcare Train“, die ländliche Gebiete zu festen Terminen versorgen. 4.2 Die Entwicklung der Prophylaxemittel 4.2.1 Die Zahnbürste Die Mundhygiene kann bei den alten Kulturvölkern nachgewiesen werden, die Einführung der Zahnbürste erfolgte jedoch erst später. Die Babylonier verwendeten Zahnstocher und Zahnschaber in der Zeit um 3500 vor Christus, in ägyptischen Gräbern fanden Archäologen ebenfalls Zahnstocher. Bei den Griechen schreibt Hippokrates (460-377 vor Christus) bereits über Maßnahmen zur Reinhaltung der Zähne mit kurios anmutenden Rezepten und Schweißwolle. Reichere Römer hatten eine eigene Mastike, eine Zahnputzfrau, die die Reinigung mit einem Zahnpulver vornahm, welches mit einem Leinenläppchen oder den Fingern aufgetragen wurde. Im Mittelalter wurden zur Zahnpflege Zahnpulver und verschiedene Kräuter verwendet, Hildegard von Bingen (1098-1179) empfiehlt Mundspülungen mit Wasser oder Wein, um dem entstehenden Livor (Belag) und dem sich daraus entwickelnden „Zahnwurm“ entgegen zu wirken. Dieser Habitus setzt sich fort bis in die Zeit der Renaissance, wo die Verwendung eines Zahnstochers zum Modeartikel und Schmuckstück avancierte (Lemke (2003)). Eine Luxusvariante der Zahnbürste kam mit kleinasiatischen Händlern aus China, wo sie seit dem 16. Jahrhundert bekannt ist. Sie bestand aus Naturborsten in einem juwelenbesetzten Elfenbeingriff, diese Variante wurde von Bürstenmachern in einer einfacheren Form kopiert. Schweineborsten und Knochen wurden in Handarbeit zu einer Zahnbürste verleimt, diese blieb aber vorerst noch den Reichen vorbehalten (Schlegel (2003)). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 26 Literaturübersicht Um 1676 erwähnte Cornelius Springer erstmals die Verwendung einer Zahnbürste (Kraus (1930)), die der französische Chirurg Pierre Fauchard (1678-1761) kritisierte und den Gebrauch einer Zahnfege favorisierte. Die damals ausschließlich verwendeten Naturborsten boten Schlupfmöglichkeiten für Bakterien, waren zu weich um ausreichend zu reinigen und splissen an den Schnittstellen auf. Die älteste bekannte Zahnbürste Europas wurde bei Ausgrabungen in einem ehemaligen Hospital in Minden entdeckt. Die Schicht, in der die Bürste aufgefunden wurde, wurde von den Archäologen auf das frühe 17. oder 18. Jahrhundert datiert. Damit ist sie zusammen mit einer fast identischen Zahnbürste, die im selben Jahr in Quedlinburg gefunden und auf die Zeit um 1750 datiert wurde, die älteste bekannte Zahnbürste Europas. Sie ist zehn Zentimeter lang und aus Tierknochen gefertigt, die Borsten waren aus organischem Material. Am Ende des gewellten Stiels wurde ein Ohrlöffelchen eingeschnitzt (Schlegel (2003)) (Abbildung 4.5). Abb.4.5: Historische Zahnbürste aus Quedlinburg, Zeichnung: Andrea Ryll, Kreisarchäologie QLB Die Zahnbürstenhersteller verwendeten relativ harte Tierborsten, bis DuPont 1937 das Nylon erfand, wodurch es ab 1950 möglich war, weichere Borsten herzustellen. Erst mit Beginn des 20. Jahrhunderts, mit fließendem Wasser auch in Arbeiterwohnungen, sowie über prophylaktische Hygienemaßnahmen aufklärender Zahnärzte und Schulen, setzte sich das Zähneputzen langsam durch. Die in Fabriken maschinell hergestellten Zahnbürsten wurden für jeden bezahlbar (Schlegel (2003)). 4.2.2 Das Zahnholz Das Reinigen der Zähne mit einem zugespitzten Hölzchen in der Art eines Zahnstochers findet man in seiner ursprünglichsten Form schon bei den Naturvölkern (Zimmer (1935)). Noch verbreiteter ist eine so genannte Zahnfege, die von den Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 27 Literaturübersicht Afrikanern „Miswak“ genannt wird (Greve (1919)). Eine solche Zahnfege besteht in Ostafrika beispielsweise aus einem weichen, knotenlosen Naturholz vom so genannten „Zahnbürstenbaum“ zum Beispiel dem Salvatora persica, welcher in den Buschsteppen Afrikas, aber auch im Orient und in Ostindien weit verbreitet ist (Timm (1914)). Einige Stämme im Norden Kameruns wählen ein langes Stück Holz, umwickeln es mit Messingdraht, wobei sie das als Reinigungsgerät dienende Ende freilassen und tragen diese Konstruktion als eine Art Spazierstock immer mit sich (Hutter (1902)). In Ostafrika und Jamaika wird die Anwendung der Zahnfege durch die Benutzung von Zahnpulver in Form von Wasser und weißem Streusand oder pulverisiertem Holz derselben Pflanze unterstützt (Rehse (1910)). Nach den Nachforschungen von Zimmer (1935) haben die Nubier Ägyptens ihre Zahnfege aus den Zweigen eines Baumes gefertigt, den sie Al-Arak nennen. Bei den Arabern ist das Benutzen eines Zahnpinsels fest in der Religion verankert. Der Prophet Mohammed lehrt in seinen Schriften den Gebrauch des Siwak oder Miswak genannten Zahnpinsels, welches im Arabischen das Substantiv von „bürsten“ in der besonderen Bedeutung: „sich die Zähne bürsten“ bedeutet. Wiedemann (1918) gibt 17 Holzarten an, die für den Miswak geeignet sind, unter anderem auch Salvatora persica. Abb.4.6: Zahnholz Infolge seiner besonderen Struktur eignet sich das Holz der regional verwendeten Pflanzen besonders gut für die pinselartige Zerfaserung, in tangentialer Richtung ist es von zahlreichen Weichbastgruppen und in radialer Richtung von größtenteils unverholzten Markstrahlgeweben durchzogen (Abbildung 4.6). Es werden etwa fingerstarke Teile aus der Wurzel oder ein fingerstarker Ast abgeschnitten. Das eine Ende wird mit einem Stein breit geklopft oder mit den Zähnen zerkaut, so dass es Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 28 Literaturübersicht ausfranst und einem Pinselkopf ähnelt, während das andere Ende als Handgriff dient oder zugespitzt auch als Zahnstocher benutzt werden kann (Abbildung 4.7) (Lauer (1914). Abb.4.7: Zahnstocher Bei der Reinigung gibt das Holz seinen aromatischen Saft ab, der adstringierend auf die Mundschleimhaut einwirkt. In Indien wird nach erfolgter Reinigung ein längsseitiges Stück der Rinde des Hölzchens abgezogen und als Zungenschaber verwendet (Abbildung 4.8). Abb.4.8: Zungenschaber Der hygienische Vorteil dieser Methode liegt in dem zu jeder Reinigung frisch geernteten Holz, welches nur vom Benutzer selbst verwendet wird. Zahnhölzer waren bereits Bestandteil diverser Studien mit zahnmedizinischen Aspekten. So wurde von Almas u Al-Zeid 2004 ein Vergleich der antimikrobiellen Effekte von Zahnbürste und Miswak gemacht. Es stellte sich heraus, dass der Extrakt aus Miswak (Salvadora persica) antimikrobielle Aktivität in Form der Reduktion von Streptococcus mutans und Lactobazillen in menschlichem Speichel zeigte, wobei Streptococcus mutans signifikant stärker durch Miswak als durch die Zahnbürste reduziert wurde. Gazi et al. stellten 1992 fest, dass der Speichel nach Verwendung von Meswak einen statistisch signifikanten Anstieg von Kalzium und Chlorid enthielt, wobei Kalzium die Mineralisation der Zahnhartsubstanz unterstützt und Chlorid die Formierung von Zahnstein unterdrückt. In Kenya untersuchten Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 29 Literaturübersicht Homer et al. 1992 die Extrakte von fünf dort zur Zahnreinigung verwendeten Pflanzen und stellt fest, dass die enzymale Aktivität von Porphyromonas gingivalis, Bacteroides intermedius and Treponema denticola reduziert wird. Diese Unterdrückung der Peptidase und Glycosidase setzt so die Virulenz der untersuchten parodontalpathogenen Bakterien herab und verringert die dentale Plaque Formation. In Nigeria zeigte die Studie von Sote und Wilson (1995), dass die Extrakte von acht dort verwendeten Pflanzen, die für die Zahnreinigung verwendet werden, das Wachstum von parodontalpathogenen Bakterien wie Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens und Campylobacter rectus unterdrücken. In Saudi Arabien wurde bei 480 Erwachsenen, die das Miswak zur Zahnreinigung benutzen, mithilfe des CPITN die parodontale Behandlungsbedürftigkeit bestimmt. Im Vergleich zu anderen Ländern stellte sich heraus, dass die Behandlungsbedürftigkeit in dieser Personengruppe niedriger war und so ein Zusammenhang zwischen parodontaler Gesundheit und Verwendung des Miswak gezogen wurde (Al-Khateeb et al. (1991)). In der Geschichte Indiens ist die Verwendung des Zahnholzes in Religion und medizinischer Entwicklung bereits in alten Schriften wie dem medizinischen Werk des indischen Arztes Susruta aus dem 6. Jahrhundert vor Christus zu finden (Sudhoff (1921)). Es wird vermutet, dass die altindische Zahnheilkunde und Medizin sich weitaus früher entwickelte, als es bei den Ägyptern oder den Römern der Fall war und so als älteste medizinische Wissenschaft der Welt bezeichnet wird (Modi (1931) und Choksey (1929)). So bestand nach den Nachforschungen von Bergemann (1972) schon früh die Kunst der zahnärztlichen Chirurgie und chirurgischen Wiederherstellung sowie prothetischer Versorgung mit entsprechender anatomischer Kenntnis des Mund-, Gesichts- und Kieferbereichs. In Indien arbeiteten Religion und Medizin bei den hygienischen Vorschriften Hand in Hand. So stimmen die Angaben in den medizinischen Werken oft wörtlich mit den Vorschriften der religiösen Schriften (Smritis und Grhyasutras) überein (Grawinkel (1906)). Der alte Sanskrittext Kamasutram berichtet, dass die Mönche, die sonst allen Eigentums entbehrten, nach dem buddhistischen Kanon eine Zahnfege besitzen mussten. Jeder Inder, ob von höherer oder niedriger Kaste, benutzte sie nach genauer Vorschrift des Susruta-Samhita, des größten medizinischen Werkes des indischen Arztes Susruta aus dem 6. Jahrhundert vor Christus. Darin wurden die Zweige der Bäume Khadira, Nimba, Madhuka, und Karanja als geeignet empfohlen, um sich eine Zahnbürste, Danta-Kashta genannt, anzufertigen. Zudem wurde zusätzlich zur Zahnfege die Verwendung von Pasten aus Honig, Öl, gepulvertem Trikatu, Trivarga, Trejovati und Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 30 Literaturübersicht Saindhava angeraten. Bei Erkrankungen des Zahnfleisches und der Zähne ist es dem Inder allerdings verboten, die Stöckchen zur Reinigung zu kauen bzw. zu benutzen (Sudhoff (1921)). Auch die Charaka-Samhita, die aus dem 2. Jahrhundert nach Christi stammt, gibt wichtige Aufschlüsse über die medizinischen Erkenntnisse Altindiens. Man findet ähnliche Anweisungen wie in der Susruta-Samhita mit der Aufforderung, sich zweimal täglich mit der Zahnfege die Zähne zu reinigen. Empfohlen werden Hölzer vom Karanja, Karavira, Arka, Malati, Kakhuba und Acana. Die Verwendung eines Zungenschabers aus Gold, Silber, Kupfer, Zinn, Blei und Eisen ist ebenfalls erwähnt (Sudhoff (1921)). Auch heute noch wird in Indien das Zahnholz verwendet, sei es in den Städten oder den größtenteils vorliegenden ländlichen Gebieten. In ländlichen Gebieten wachsen fast überall geeignete Bäume wie zum Beispiel der Neembaum (Azadirachta Indica), von denen man die Hölzer frisch ernten kann. In Stadtgebieten kann man von eigens dafür zuständigen Straßenhändlern die Zweige käuflich erwerben. Um die Zweige, die zumeist über lange Strecken transportiert werden müssen, frisch zu halten, legt man sie in Wasser. Der Preis des Datun mit wenigen Paise ist in Stadtgebieten erheblich günstiger als der Kauf einer Zahnbürste mit 16-43 Rupien (100 Paise = 1 Rupie) (1 Euro = 59.61 Indische Rupie, Stand 29.11.2004). Der Kauf einer Zahnbürste ist in ländlichen Gebieten erschwert, kosmetische Artikel kann man erst in einer meist mehrere Kilometer entfernten Stadt erwerben. 4.2.3 Der Neembaum (Azadirachta indica) Der Neembaum (Azadirachta indica) ist ein immergrüner, bis 16 Meter hoch wachsender Baum mit ovalen bis länglich zugespitzten Blättern (Abbildung 4.9). Seine Zweige werden für das Datun, die traditionelle indische Zahnbürste verwendet (Abbildung 4.10). Inhaltsstoffe sind unter anderem Calciumsulfat, dessen Kristalle als Putzkörper dienen, Tannine, Alkaloide, ätherische Öle und Terpenoide (Dorner (1981)). Der Neembaum zunehmend ins Zentrum der wissenschaftlichen Forschung getreten. So gehören die essentiellen Öle des Azadirachta indica neben Eucalyptus maculata citrodion, Ruta chalepensis und Chrysanthemum cinerariaefolium in einer 50prozentigen Lösung in Kokosnussöl zu den Repellents gegen Moskitos (Hadis et al. (2003)). Pestizide auf Neem-Basis, zum Beispiel das Produkt Neemix und Bioneem, welche Neembaum Extrakte und das Neem Terpenoid Azadirachtin enthalten, wurden bereits in vivo und in vitro bei Hybrid und Auster Zellen auf ihre Toxizität hin geprüft (Goktepe, Plhak (2003)). Die sublethalen Effekte des kommerziell Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 31 Literaturübersicht vertriebenen Insektizids Neemix 4.5 EC wurden an Fliegen der Gattung Neodiprion abietis nachgewiesen (Li et al. (2003)). Der antimitotische Effekt des Terpenoids Azadirachtin auf Insektenzellen zeigte sich in vivo und in vitro (Salehzadeh et al. (2003)). Azadirachtin und andere Inhaltsstoffe in Neem Produkten zeigen unterschiedliche Aktionen gegen Insekten wie Wachstumsregulation, Veränderungen der biologischen Aktivität oder Sterilisation und können so gegen Insekten wie Moskitos, Flöhe, Kakerlaken, Fliegen, Läuse im medizinischen und veterinärmedizinischen Bereich eingesetzt werden (Mulla, Su (1999)). Abb. 4.9: Neembaum Eine Kombination von gereinigten Ingredienzien aus Neem, Saphindus mukerossi und Mentha citrata Öl zeigt in vivo und in vitro eine spermizide Wirkung auf humanes Sperma. Bei Kaninchen wirkt es präcoital intravaginal appliziert als Kontraceptivum (Raghuvansi et al. (2001)). Neemextrakt kurz nach der Einnistung der befruchteten Eizelle oral verabreicht führte bei Nagetieren und Primaten zu Abort ohne die Fertilität nachteilig zu beeinflussen (Talwar et al. (1997)). Der Extrakt von Blättern des Azadirachta indica kann kardiovaskuläre Effekte erzeugen, so wirkte es 2002 in einer Untersuchung von Khosia et al. negativ inotrop und chronotrop auf das Herz und steigerte den coronaren Blutfluss beim Kaninchen. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 32 Literaturübersicht Extrakte aus der Rinde des Neembaums wirken gastroprotektiv, indem sie therapeutisches Potenzial zur Kontrolle der gastrischen Hyperaktivität und gastrischen Ulcus besitzen (Bandyopadhyay et al. (2002)). Der Extrakt von Blättern und Samenöl von Azadirachta indica reduzierte den Blutzuckerspiegel von diabetischen Kaninchen (Khosla et al. (2000)). Durch Paracetamol induzierte Lebernekrose bei Ratten konnte durch den Extrakt von Blättern des Azadirachta indica makroskopisch und histologisch reduziert werden (Bhanwra et al. (2000)). Extrakte aus den Blättern und aus den Samen des Azadirachta indica wirken mikrobiologisch anti-dermatophytisch auf verschiedene Spezies von Dermatophyten, wobei die Minimale Hemm Konzentration (MIC) des Samenextrakts in vitro niedriger ist als die MIC des Blätterextrakts (Natarajan et al. (2002)). NIM-76 aus Neemöl gewonnen unterdrückt das Wachstum von verschiedenen pathogenen Keimen wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae. Zudem zeigt NIM-76 eine antifungale Aktivität gegen Candida albicans und eine antivirale Aktivität gegen die Replikation von Polio Viren in in vero Zelllinien (SaiRam et al. (2000)). Abb. 4.10: Neemzweig mit Blättern Untersuchungen zeigten, dass bei Kindern, die das Zahnholz verwenden, weniger Karies zu finden war gegenüber den Kindern, die die Zahnbürste verwenden (Sathananthan et al.(1996)), was sich auch beim Neemholz zeigte (Venugopal et al.(1998)). Vergleichende Untersuchungen wiesen auf, dass die Reinigungsleistung des Zahnholzes gegenüber der Zahnbürste gleichwertig ist (Olsson (1978), van Palenstein et al. (1992), Aderinokun et al. (1999), al Otaibi (2000), al Hakim (2003)), Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 33 Literaturübersicht einige Untersuchungen schränken die gleichwertige Reinigungsleistung des Zahnholzes jedoch ein (Sote (1987), Gazi (1990), Ndung`u et al. (1990), Terheyden (1990)). Die orale Wirkung der Zahnhölzer ist nicht nur auf die mechanische Reinigung, unterstützt durch das enthaltene Calciumsulfat, zurückzuführen. Dorner untersuchte 1981 mittels phytochemischer Isolation und klinischer Untersuchung die Inhaltsstoffe verschiedener Zahnhölzer und konnte so das Vorkommen von Tanninen und Alkaloiden nachweisen. Tannine wirken antibakteriell, indem sie die Membranen der Bakterien zerstören und astringierend, was zur Stärkung des Zahnfleisches genutzt werden kann. Alkaloide blockieren Enzyme, fördern die Durchblutung und besitzen ein leicht anästhesierende Wirkung. Weiter wurden triterpenoiden Bitterstoffen mit entzündungshemmender und antibakterieller Wirkung bei Azadirachta indica nachgewiesen. Zudem konnten Diterpenoide und ätherische Öle gefunden werden. Die antibakterielle Aktivität von Neem Samenöl und auch Karanj Samenöl untersuchte Baswa et al. 2001, wobei sich zeigte, dass diese auf der Inhibition der Synthese der Zellmembran beruht. Neem Mundspülungen wirken inhibitorisch auf das Wachstum von Streptococcus mutans (Vanka et al. (2001)). Almas weist 1999 in einer Laborstudie auf die Effektivität eines 50-prozentigen Extrakts aus Azadirachta indica auf Streptococcus mutans und Streptococcus faecalis hin. Neem Extrakte aus den Zahnhölzern des Azadirachta indica reduzieren die Kolonisation von Streptococcen auf den Zahnoberflächen, indem sie signifikant die bakterielle Adhäsion am Hydroxylapatit inhibieren (Wolinsky et al. (1996)). Dieser Effekt wurde von Sote et al. 1984 damit begründet, dass die Tannine mit ihrer phenolische Gruppe eine Hydrogenbindung mit den prolinreichen Proteinen eingehen, welche für die Adhäsion an den Zahnoberflächen verantwortlich sind. Zudem zeigte sich, dass Neemextrakt, getestet bei Hamstern mit Carcinomen der Wangenschleimhaut, chemopräventiv in der oralen Schleimhaut durch die Modulation von Lipid Peroxidase, Antioxidantien und Detoxikationssystemen wirken kann (Balasenthil et al. (1999)). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 34 Material und Methode 5. Material und Methode 5.1 Materialien und Geräte 5.1.1 Kalibrierung/ Durchführung p Brillenvorsetzlupe (Eschenbach, Nürnberg, Deutschland) p Gracey Kürette SRPG11/124 (Hu-Friedy, Leimen, Deutschland) p Hawe Prophy Brush, Normal shape, Latch-Type (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) p Hawe Prophy Cup, Normal shape, Latch-Type (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) p Hawe Cleanic Prophylaxis Paste (KerrHawe, Bioggio, Switzerland) p Handschuhe Dermagrip PF Gr. M (Sigma Dental Systems-Emasdi GmbH, Jarplund-Weding, Deutschland) p Händedesinfektionsmittel Skinman R soft Lsg.(Henkel-Ecolab, Düsseldorf, Deutschland) p Kürretten, Mini-Five (Hu-Friedy, Chicago, U.S.A.) p Kürretten- Kassette (Hu-Friedy, Chicago, U.S.A.) p Mucaderma-N Creme (Merz Dental, Lütjenburg, Deutschland) p Mucama Waschlotion (Merz Dental, Lütjenburg, Deutschland) p Mucasept-A Haut-und Händedesinfektion (Merz Dental GmbH, Lütjenburg, Deutschland) p Mucocit-T Instrumentendesinfektion (Merz Dental GmbH, Lütjenburg, Deutschland) p Mundschutz Protecta (Roeko, Langenau, Deutschland) p Mundspiegel Rhodium-Front (Hahnenkratt, Königsbach-Stein, Deutschland) p Mundspiegel-Griff SS (Hahnenkratt, Königsbach-Stein, Deutschland) p Mundspülbecher (Henry Schein, Langen, Deutschland) p Oral B Indicator Zahnbürsten, (Oral B part of Gillette Group, Kronberg, Deutschland) p Patientenumhang Simplex (Roeko, Langenau, Deutschland) p Plaquerevelator Mira-2-Ton (Hager & Werken, Duisburg, Deutschland) p Polierstreifen grob, mittel, fein (Roeko, Langenau, Deutschland) p Pursept-A Flächendesinfektion (Merz Dental GmbH, Lütjenburg, Deutschland) p Scaler SCK6D4 (Hu-Friedy, Leimen, Deutschland) p Speichelsauger (Akzenta Service GmbH, Hamburg, Deutschland) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 35 Material und Methode p Sonde EXS96 (Hu-Friedy, Leimen, Deutschland) p Trayeinlagen (Henry Schein, Langen, Deutschland) p WHO-Parodontometer PCP 11.5B6 (Hu-Friedy, Leimen, Deutschland) p" Winkelstück grün Intramatic LUX 29L (KaVo, Biberach, Deutschland) p" Yashica Dental - EYE Spiegelreflex Kamera (Yashica Kyocera GmbH, Hamburg, Deutschland) p Zahnärztliche Einheit (Confident, New Delhi, India) p Zahnseide Essential floss ungewachst (Oral B part of Gillette Group, Kronberg, Deutschland) 5.1.2 Hilfsmittel für den Versuchsaufbau p Befundbögen p Fragebögen p Kugelschreiber p Schutzbrille 5.2 Untersuchungsvorgehen In einer Befragung und klinischen Studie wurde herausgearbeitet, welche Prophylaxemaßnahmen im Dorf Padhar in Zentralindien bestehen und ergriffen werden. Durch die Befragung der Dorfbevölkerung sollte herausgearbeitet werden, welche Methoden der Zahnreinigung ergriffen werden, welche Einstellung gegenüber der persönlichen Mundhygiene besteht und welche Art der Ernährung vorliegt. Dazu wurden Personen aus dem Dorf Padhar in unterschiedlicher Altersverteilung und zufälliger Reihenfolge befragt. Es wurde ein Vergleich zwischen den dort gebräuchlichen Methoden der Zahnreinigung (Zahnbürste, Datun) in einer klinischen Studie durchgeführt. Zwei Gruppen wurden verglichen, von denen die eine mit traditionellen Methoden wie dem Neemholz, die andere mit einer Zahnbürste die Zähne reinigte. Dazu war es zunächst nötig, den Mundgesundheitszustand zu erfassen und den Behandlungsbedarf zu bestimmen. Anschließend erfolgte eine gründliche Reinigung der Zähne. Die Zahnbürstengruppe erhielt Motivation und Instruktion zur Benutzung der Zahnbürste mittels der Zahnputztechnik nach Bass, die Neemholzgruppe die Instruktion nach der Technik von Hollist. Fünf Wochen nach der Voruntersuchung und der gründlichen Reinigung wurden die zwei Gruppen erneut untersucht und ein zweiter klinischer Befund erstellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 36 Material und Methode 5.3 Untersuchungskalibrierung Das Ziel einer Kalibrierung besteht darin, den Untersucher zu befähigen, Diagnosen entsprechend den vorgegebenen Kriterien zu stellen und zu reproduzieren. Das bedeutet erstens, der einzelne Untersucher muss seine Diagnosen wiederholen können und zweitens, verschiedene Untersucher müssen zu übereinstimmenden Ergebnissen gelangen. Dabei ist es notwendig, dass im Verlauf einer Kalibrierung anhand wiederholter Patientenuntersuchungen unter realistischen Bedingungen überprüft wird, inwieweit der zu schulende Untersucher mit dem Referenzuntersucher übereinstimmt (Pieper (1995)). Die Kalibrierung der Autorin dieser Studie fand an der Zahnklinik der Medizinischen Hochschule Hannover in der Abteilung für Zahnerhaltung und Parodontologie statt. Bei Zahnmedizinstudenten, die sich freiwillig zur Verfügung stellten, wurde anhand der für die Studie ausgewählten Indizes ein Befund an zwei aufeinander folgenden Tagen erhoben und auf dem für die Studie entwickelten Befundbogen eingetragen. 5.4 Vorbereitungen zur Studie Padhar liegt im ländlichen Zentral-Indien im Staat Madhya Pradesh, etwa 170 Kilometer von Bhopal entfernt (Abbildung 5.1). Dort liegt das Padhar Hospital, gegründet im Namen der evangelisch-lutherischen Kirche in Madhya Pradesh. Abb. 5.1: Padhar Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 37 Material und Methode Entscheidendes Kriterium für die Wahl Padhars als Untersuchungsgebiet waren eine privat durchgeführte dreimonatige Famulatur am Padhar Hospital im Vorjahr und dadurch entstandene private Kontakte. Dr. Babru, der seit Entstehung des Hospitals dort als Zahnarzt arbeitet, bot sich an, die Untersuchungen vor Ort mit zu betreuen und als Dolmetscher zu fungieren. Von Prof. Dr. H.D. Tröger, dem Vorsitzenden der Ethik-Kommission der Medizinischen Hochschule in Hannover wurde bestätigt, dass keine ethischen Bedenken gegenüber der Befunderhebung und statischen Auswertung der Daten bestehen (Anhang 1). 5.5 Bevölkerungsbefragung Es erfolgte eine Befragung von 513 Personen aus dem Dorf Padhar in unterschiedlicher Altersverteilung. Bei etwa 5000 Einwohnern des Dorfes konnte so ein Zehntel der dortigen Bevölkerung erreicht werden. Der Fragebogen wurde vom Befragten allein ausgefüllt und zur Bestätigung der Angaben unterschrieben (Anhang 4). Bei Minderjährigen halfen die Erziehungsberechtigten, bei Sprachschwierigkeiten oder Analphabetismus übersetzte und füllte Dr. Babru den Befragungsbogen für die betroffene Person aus. Der Befragungsbogen (Anhang 4) zur Erhebung der Mundhygienegewohnheiten der Einwohner unterteilt sich in 3 Abschnitte: 1. Allgemeine Informationen Hier wurden Name, Geburtsdatum und Geschlecht sowie Schulbildung erfragt. 2. Zahnmedizinische Befragung Die Methode, der Zeitpunkt der Reinigung, die Häufigkeit sowie von wem die Methode erlernt wurde, war von Interesse. Es wurde ebenfalls nach der Häufigkeit des Zahnarztbesuches und dem Grund gefragt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 38 Material und Methode 3. Fragen zur Ernährung Hier stand der offensichtliche Zuckerkonsum in Art und Häufigkeit im Blickpunkt des Interesses. 5.6 Auswahl der Probanden Als Probanden stellten sich Schüler der Tages- und Gesamtschule von Padhar (Abbildung 5.2) sowie Auszubildende im Padhar Hospital zur Verfügung. Insgesamt wurden 72 Probanden untersucht. Abb. 5.2: Schule in Padhar Die Auswahl der Schüler beiderlei Geschlechts erfolgte als anfallende Stichprobe. Die Anzahl der freiwilligen Probanden war zu Anfang der Auswahl bedeutend höher, verschiedene Kriterien reduzierten die Gruppe auf 72 Probanden. Es erfolgte eine Einteilung in zwei gleich große Gruppen, um statisch vergleichbare Daten zu erhalten, wovon die Neemholzgruppe 36 Probanden und die Zahnbürstengruppe ebenfalls 36 Probanden beinhaltete. Vorrausetzung war, dass die Probanden schulpflichtig oder in Ausbildung im Padhar Hospital waren, um eine Kontrolle der Reinigung durch die Lehrer und die Untersucher zu festgesetzten Terminen Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 39 Material und Methode gewährleisten zu können. Ausgeschlossen wurden Probanden mit einem Zahnverlust von über 25 Prozent und schwerer Formen parodontaler Erkrankungen. Ebenso ausgeschlossen wurden Probanden mit Bezahnung der ersten Dentition, der Zahnwechsel sollte vollständig vollzogen sein. Gelockerte Zähne beider Dentitionen ergeben keine gefestigte Basis zum Zerkauen der Neemhölzer (Hollist (1981)). Es sollten ausreichend motorische Fähigkeiten vorhanden sein. Hier erfolgte die Auswahl der Probanden zwischen dem 15. und dem 29. Lebensjahr. Ausgeschlossen wurden ebenfalls Probanden, die in den letzten drei Monaten vor Beginn der Studie eine medikamentöse Therapie mit Antibiotika oder Steroiden bekommen hatten, sowie weibliche Probanden, bei denen eine Schwangerschaft vorlag, um eine Verfälschung der Ergebnisse zu verhindern. Die Zuordnung der Probanden, entweder zu der Neemholzgruppe oder der Zahnbürstengruppe, erfolgte zufällig. 5.7 Die zahnmedizinische Untersuchung 5.7.1 Übersicht über die klinische Untersuchung Die klinischen Untersuchungen wurden von Anfang September bis Ende Oktober im Dental Department des Padhar Hospitals durchgeführt. Als Dolmetscher half der dortige Zahnarzt Dr. Babru. An Instrumentarien und Materialien zur Befundaufnahme und Sterilisation wurden ausschließlich oben angeführte Materialien und Geräte verwendet. Anhand einer Liste, die der Schuldirektor erstellte, wurden die Schüler in Gruppen mit je zwei Personen zur Untersuchung einbestellt. Nach erneuter gründlicher Aufklärung über die Durchführung und den Sinn der Studie, vorab schon durch den Schuldirektor und durch die Lehrer geschehen, wurden die Einverständniserklärungen, gegebenenfalls die der Erziehungsberechtigten, eingesammelt (Anhang 2 und Anhang 3). Es erfolgte eine kurze Befragung des Probanden mit demselben Fragebogen, der auch bei der Bevölkerungsbefragung eingesetzt wurde (Anhang 4). Der Proband nahm auf dem Behandlungsstuhl des Dental Departments Platz und es wurden die klinischen Befunde erhoben, um sie anschließend auf dem Befundbogen einzutragen (Anhang 5). Nach Erläuterung der Ergebnisse erfolgte eine individuelle Mundhygieneinstruktion mit Demonstration Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 40 Material und Methode anhand der angefärbten Zähne und eines Spiegels und einer Demonstration und Unterweisung in der jeweilig zufällig zugeteilten Methode der Zahnreinigung an einem Gebissmodell. Der Gruppe, die ausschließlich nach der traditionellen Methode reinigen sollte, wurde die Technik nach Hollist (1981) erläutert. Die Probanden der Zahnbürstengruppe erhielten ihre Unterweisung nach der Methode von Bass (Renggli et al. (1984)) sowie Zahnbürsten der Firma Oral B, Marke Indicator. Die in der Untersuchung zur Kontrolle der Probanden eingeteilten Lehrer wurden ebenfalls in den Methoden unterwiesen. Der Einfluss der Zahnpasta als sekundärem Hilfsmittel soll hier unberücksichtigt bleiben. Ebenfalls soll die Zahnzwischenraumreinigung mittels Zahnseide nicht verwendet und beurteilt werden. Anschließend erfolgten eine professionelle Zahnreinigung und eine Politur, um die Plaquesituation der Probanden in einen annähernd konformen Zustand zu versetzen. Bei der Reinigung wurden mit einem Ultraschallscaler, Küretten, Polierbürsten, Polierkelchen, Polierstreifen, Polierpasten, Zahnseide und Superfloss alle Zahnflächen gründlich und umfangreich gereinigt. Zur Kontrolle wurde zwischendurch mehrmals mit einem Plaque Indikator angefärbt und weiter gereinigt bis zur endgültigen Belagsfreiheit der Zahnflächen. Die Probanden reinigten in der Putzphase zweimal täglich unter Aufsicht von Lehrern und Untersuchungsdurchführenden mit Kontrolle durch eine Uhr ihre Zähne in der ihnen jeweils zugeteilten Methode. Die festgesetzten Zeiten waren morgens nach und abends vor der gemeinsamen Nahrungsaufnahme. Ernährung und Zuckerkonsum sollten gleich bleiben. Nach Ablauf von fünf Wochen erfolgte eine erneute zahnärztliche Untersuchung (Abbildung 5.3). Die zu untersuchenden Personen erhielten nach Untersuchungsende als „Dankeschön“ ein kleines Präsent. Die Dokumentation der Befunde ist auf speziell für diese Untersuchung entwickelten Befundbögen erfolgt, die jeden Abend auf Richtigkeit und Vollständigkeit geprüft wurden. Im Anschluss an die Untersuchung wurde der jeweilige Untersuchungsbefund, im Einzelnen je eine Aufsicht auf Oberkiefer und Unterkiefer sowie des frontalen Schlussbisses und Lateralaufnahmen der geschlossenen Zahnreihen mit einer Intraoralkamera fotografiert (Anhang 6). Aufgrund der eingeschränkten örtlichen Gegebenheiten musste auf die zusätzliche Auswertung einer Panoramaröntgenaufnahme verzichtet werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 41 Material und Methode Abb.5.3: typische Untersuchungssituation 5.7.2 Zahnreinigungsmethoden Die Zahnbürstengruppe wurde nach der Technik von Bass instruiert (Renggli et al. (1984)). Bei der zweimal täglich stattfindenden Reinigung der Zähne wird die Zahnbürste in einem Winkel von 45 Grad zur Zahnreihe angesetzt, so dass die Borsten schräg von oben und der Seite auf die Zahnoberfläche treffen. Die Bürste wird gerade so stark angedrückt, dass das Zahnfleisch darunter blutleer wird, der Druck aber nicht als unangenehm empfunden werden darf. Die Bürste wird dann in kleinen Horizontalbewegungen auf der Stelle hin und her gerüttelt, wodurch sich die Borsten in die Zwischenräume und den Sulcus einarbeiten, um die Plaque mechanisch zu lösen. Die gesamte Zahnreihe wird für eine Gesamtdauer von fünf Minuten so in kleinen Abständen von je zwei bis drei Zähnen gereinigt (Roulet et al. (2000)). Die Neemholzgruppe wurde instruiert, sich zweimal am Tag die Zähne nach der Technik von Hollist (1981) zu reinigen. Dazu soll jedes Mal ein frischer fingerbreiter Stock vom Neembaum gepflückt werden. Dieses etwa 23 cm lange Holz wird an Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 42 Material und Methode einem Ende zwischen den Zähnen zerfasert, bis sich eine Bürste bildet, das andere Ende ist als Stiel zu verwenden. Dieser Stiel soll im Federhaltergriff gefasst werden (Abbildung 5.4). Abb. 5.4: Federhaltergriff In kleinen Horizontalbewegungen werden fünf Minuten lang die Zähne gereinigt. Der Anstellwinkel von 90 Grad zur Zahnachse bei gleichmäßigem Druck muss eingehalten werden. Die gesamte Zahnreihe wird wie bei der Bass Technik in kleinen Abständen von je zwei bis drei Zähnen gereinigt (Abbildung 5.5) . Abb. 5.5: Zahnreinigung mit dem Datun Bei beiden Methoden soll an Glattflächen von der marginalen Gingiva wegführend Richtung Mundhöhle geputzt werden, um die gelöste Plaque auszuwischen, an den Okklusalflächen soll neben kleinen Kreiselbewegungen an den einzelnen Kauflächen anterior posterior schrubbend geputzt werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 43 Material und Methode 5.7.3 Befundbogen Der Befundbogen (Anhang 5) ist in folgende Rubriken unterteilt: 1. Allgemeine Informationen Ort der Untersuchung war der Nebenraum des Dental Department, das Datum wurde je nach Termin der Untersuchung eingetragen. Da freundlicherweise die Räume des Dental Departments genutzt werden konnten, jedoch nur unter der Bedingung den dortigen Ablauf nicht zu behindern, wurde auf die Hilfe von Dr. Babru beim Protokollieren verzichtet. Dies übernahm die Untersucherin selbst. 2. Informationen zur untersuchten Person Name, Geburtstag und Geschlecht wurden nach einer Liste, die der Schuldirektor erstellte, notiert. 3. Zahnmedizinische Untersuchung In dieser Studie wurden drei Indexgruppen unterschieden p Befunderhebung Kariologie (DMF-T/DMF-S) p Befunderhebung Mundhygiene (PCR/ API) p Befunderhebung Parodontologie (CPITN/PBI/SBI) Die Befunde der Indizes PCR, PBI, SBI und API wurden nach Regionen im Mund unterteilt detailliert dokumentiert. Durch die Einteilung der Mundregionen in Sextanten konnten bei der späteren Analyse zusätzlich zu den insgesamt aufgenommenen Werten der Indizes genaue Werte der Indices PCR, PBI, SBI und API für die verschiedenen Regionen in Hinblick auf die Effektivität und Auswirkungen der zugeteilten Zahnreinigungsmethode getroffen werden. 5.7.4 Klinische Parameter – Indizes der zahnmedizinischen Untersuchung Indexsysteme haben die Aufgabe, verschiedene, vorwiegend klinische Symptome standardisiert und mit reduziertem subjektivem Faktor zu skalieren. Durch ausgewählte Indizes können Plaque und Gingivitis recht gut numerisch erfasst Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 44 Material und Methode werden (Rateitschak et al. (1989)). Die Erfassung und Veränderung der Indizes hilft bei der Beurteilung des Mundhygieneinstruments, als auch bei der Motivation der Probanden, die zur Durchführung dieser Studie unerlässlich war. Kariologische Indizes : DMF-T und DF-S (WHO 1987) Zur Messung der Kariesprävalenz und Kariesinzidens wurde der DMF-T und der DMF-S Index verwendet. Beurteilt wurden 28 Zähne ausschließlich der Weisheitszähne, an den Frontzähnen vier Flächen, an den Prämolaren und Molaren fünf Flächen. Dies ergab für den DMF-T maximal 28 Zähne (teeth) und für den DMFS maximal 128 Flächen (surfaces) zur Beurteilung. Die Bewertung erfolgte laut Definition nach folgendem Schema: S = kariesfrei D = kariös (decayed) F = gefüllt (filled) M = fehlt (missed) Folgende Regel war dabei zu beachten: Wenn Lücken in der Zahnreihe bestanden, wurde der fehlende Zahn zwar insgesamt mitgezählt, aber als M angegeben. War die Zahnreihe jedoch geschlossen, wurden die fehlenden Zähne von der Gesamtzahl abgezogen und nicht als M angegeben. Mundhygiene Index : Plaque-control-report PCR nach O`Leary et al. (1972) Zur Überprüfung der Mundhygienesituation und zur Verlaufskontrolle der Mundhygiene wurde der Plaque-control-report (PCR) gewählt. Nach Anfärben werden pro Zahn vier Flächen mittels „Ja/Nein“-Entscheid beurteilt und die Plaque behafteten Stellen auf dem Befundbogen in ein Zahnschema protokolliert. Nach folgender Formel wurde der PCR berechnet: PCR in % = Indexwerte bewertete Flächen x 100 Die Beurteilung erfolgt von 0-100 Prozent. Eine hohe Prozentzahl bezeichnet das Vorhandensein einer schlechten Mundhygiene. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 45 Material und Methode Mundhygiene Index : Approximalraum-Plaque-Index API nach Lange et al. (1978) Dieser Index erfasst die Plaque, die sich im Bereich der Interdentalräume sammelt. Die Beurteilung von maximal 28 Messpunkten erfolgt per „Ja/Nein“-Entscheid und wird mit Spiegel, Sonde und Plaquerevelator erfasst. Im ersten und im dritten Quadranten werden die positiven Messpunkte oral und im zweiten und vierten Quadranten vestibulär erfasst. Die Interdentalräume zwischen 11 und 21 beziehungsweise 31 und 41 werden nicht beurteilt. Die Indexberechnung erfolgt folgendermaßen: API in % = Summe der positiven Plaquemessungen Anzahl aller Approximalraummeßpunkte x 100 Das Ergebnis des gemessenen API wird in Prozent angegeben. Eine Prozentangabe von über 70 Prozent zeigt eine unzureichende Mundhygiene, zwischen 70-40 Prozent eine mäßige Mundhygiene, von 25-39 Prozent eine befriedigende Mundhygiene und kleiner 25 Prozent eine optimale Mundhygiene. Befunderhebung Parodontologie (CPITN/PBI/SBI) Zur Bewertung der parodontologischen Erhebungen wurden die Entzündungsindizes Papillenblutungsindex PBI und Sulcusblutungsindex SBI sowie der Community Periodontal Index of Treatment Needs CPITN gewählt. PBI nach Saxer und Mühlemann (1975) Der Papillenblutungsindex PBI ist ein Indikator gingivaler Gesundheit und stellt dabei den Intensitätsgrad der gingivalen Blutung in den Vordergrund. Er bezieht sich auf den Approximalraum, also die Reinigung der Zahnzwischenräume. An den Interdentalräumen werden im Bereich der Papillen somit maximal 28 Messpunkte sondiert, nach 20-30 sec wurden die Messungen analog zum API im 1. und 3. Quadrant oral sowie 2. und 4. Quadrant vestibulär durchgeführt und, in vier Graden unterteilt, im Befundbogen protokolliert: Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 46 Material und Methode p" Grad 0 keine Blutung p" Grad 1 einzelner Blutpunkt p" Grad 2 Blutlinie oder mehrere Blutpunkte p" Grad 3 interdentales Dreieck füllt sich mit Blut p" Grad 4 profuse Blutung über Zahn und Gingiva Nach folgender Formel ließ sich der PBI berechnen: PBI in Grad = Summe Indexwerte Anzahl der gemessenen Interdentalräume Die Werte bewegen sich dabei zwischen 0-4 Grad. Eine hohe Blutungszahl bzw. ein hoher Indexwert (3-4) lassen an eine ausgeprägte Gingivitis denken. SBI nach Mühlemann und Son Der Sulcusblutungsindex SBI bezieht sich wie der PBI auf den Grad der Entzündung, beschreibt aber Farb- und Formveränderungen der Gingiva genauer, während die Blutung nur als „Ja/Nein“-Entscheid zur Beschreibung zählt. Sechs Stellen pro Zahn wurden beurteilt, nachdem der gingivale Sulcus aussondiert wurde. Die Dokumentation erfolgte nach folgendem Schema: p Grad 0 gesund aussehende Gingiva, keine Blutung bei Sondierung p Grad 1 scheinbar gesunde Gingiva, nach 1-15 sec. Blutung auf Sondierung p Grad 2 entzündungsbedingte Farbveränderung der Gingiva, keine Schwellung, Blutung auf Sondierung (BaS) p Grad 3 Farbveränderung, leichte Schwellung, BaS p Grad 4 Farbveränderung ,offensichtliche Schwellung, BaS p Grad 5 Spontane Blutung, Farbveränderung, ödematöse Schwellung mit oder ohne Ulzerationen, BaS Die Errechnung des SBI erfolgte nach: SBI in Grad = Summe Indexwerte Anzahl der Messpunkte Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 47 Material und Methode Hier bewegen sich die Werte zwischen Grad 0 und Grad 5. Je höher der Wert, umso ausgeprägter das Entzündungsstadium am Sulcus. CPITN nach Ainamo et al. (1982) Der CPITN Index, entwickelt in Zusammenarbeit von WHO und FDI, bestimmt den Schweregrad parodontaler Erkrankungen sowie die parodontale Behandlungsbedürftigkeit und dient zur Überwachung von Veränderungen von Parodontalerkrankungen. Da die Behandlungsnotwendigkeit einer Gruppe bewertet werden soll, wurde an den CPITN Indexzähnen nach WHO, im Folgenden die Zähne 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 13, 46, 47, mit einer speziellen Parodontalsonde mit Markierungen die Taschentiefen gemessen, das Auftreten von Reizblutung und das Vorhandsein von Zahnstein geprüft und protokolliert. Es gab laut Definition keinen Ersatz bei Fehlen eines Molaren, falls kein Indexzahn innerhalb eines Sextanten vorhanden sein sollte, wurden die noch vorhandenen Zähne zur Beurteilung herangezogen, der schlechteste Wert gilt für das jeweilige Segment. Bei Probanden bis zum 20.Lebensjahr wurden die zweiten Molaren ausgeschlossen, um aufgrund der unvollständigen Zahneruption keine falschen positiven Messungen zu erzielen. Die anschließende Einteilung wurde mittels folgender Tabelle durchgeführt: CPI TN 0 gesund 0 1 Reizbluten I 2 Zahnstein supra-, und subgingival, iatrogene Reize 3 Taschen 4-5 mm 4 Taschen >= 6 mm II III keine Behandlungsnotwendigkeit Motivation und Instruktion I + Zahnsteinentfernung/ Scaling/ Wurzelglättung II + I + komplexe Therapie 5.8 Trinkwasseranalyse Zur Ermittlung des Fluoridgehalts des Trinkwassers im Dorf Padhar wurde am 13.10.2003 bei dem District Water Testing Laboratory Betul im Public Health Engineering Department eine Trinkwasseranalyse angefordert. Die qualitative Analyse ergab, dass der Fluoridgehalt des Trinkwassers in dem gesamten Dorf Padhar < 0,1 ppm betrug (Abbildung 5.6). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 48 Material und Methode Abb. 5.6: Trinkwasserquelle in Padhar 5.9 Auswertung Die Dokumentation der Befunde und der Befragung ist auf speziell für diese Untersuchung entwickelten Befundbögen erfolgt. Für jeden Probanden bzw. Befragten wurde ein Befundbogen komplett ausgefüllt. Jeden Abend erfolgte im Beisein von Dr. Babru eine Kontrolle der neu ausgefüllten Formulare auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Auf die Verwendung eines kleinrechnergestützten Erfassungssystems in Form eines Notebooks wurde aus folgenden Gründen vor Ort verzichtet: Die Aufladung des Akkus konnte aufgrund der ungenügenden Versorgung des Gebietes mit Elektrizität und der somit häufig auftretenden Stromausfälle und Sperrzeiten nicht gewährleistet werden. Die vorherrschenden klimatischen Bedingungen (Monsun) bereiten technische Probleme infolge von kondensierender Luftfeuchtigkeit, worauf der Hersteller keine Garantie gibt. Zudem erschwert das Mitführen eines wertvollen technischen Geräts in einem Entwicklungsland mit vorwiegend armer Bevölkerung die Reise für die allein reisende weibliche Untersucherin unnötig. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 49 Material und Methode Sämtliche Daten wurden nach Rückkehr aus Indien in das Statistik-Programm SPSS 13.0 für Windows übertragen, mit dem die statistische Auswertung und grafische Darstellung erfolgte. Es wurde zunächst mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov-Einstichprobentests geprüft, ob die Ergebnisse eine Normalverteilung aufweisen. Danach erfolgte die statistische Auswertung der Ergebnisse unter Berücksichtigung der Signifikanzgrenze von „Alpha“ = 0.05 mittels folgender Tests: p T-Test (bei zwei stetigen unverbundenen normal verteilten Stichproben) p T-Test paarig (bei zwei stetigen verbundenen normal verteilten Stichproben) p Mann-Whitney Test (bei zwei stetigen unverbundenen nicht normal verteilten Stichproben) p Wilcoxon Test (bei zwei stetigen verbundenen nicht normal verteilten Stichproben) p Varianzanalyse (bei mehr als zwei stetigen unverbundenen oder verbundene normal verteilten Stichproben) p Kruskal-Wallis Test (bei mehr als zwei stetigen unverbundenen nicht normal verteilten Stichproben) p Friedman Test (bei mehr als zwei stetigen verbundenen nicht normal verteilten Stichproben) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 50 Ergebnisse 6. Ergebnisse 6.1 Ergebnisse der Befragung 6.1.1 Allgemein Die Befragung ergab eine geschlechtliche Verteilung von 294 männlichen und 219 weiblichen Personen von insgesamt 513 befragten Personen (57,3 Prozent männlich und 42,7 Prozent weiblich). Bezüglich des Alters unterschieden sich die männlichen und weiblichen Befragten nicht voneinander (Mann-Whitney Test, p = .813). Das Durchschnittsalter liegt bei einem Median von 24 Jahren (Minimum 4 Jahre, Maximum 70 Jahre). In der Abbildung 6.1 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Altersverteilungen getrennt nach dem jeweiligen Geschlecht dargestellt. 70 60 50 Alter 40 30 20 10 0 männlich weiblich Geschlecht Abb. 6.1: Verteilung des Alters bei Männern und Frauen innerhalb der Gesamtgruppe der 513 befragten Personen Dabei gaben 93,0 Prozent an, eine Schulbildung mit wenigstens der Grundschule als zuletzt besuchte Einrichtung durchlaufen zu haben, 7,0 Prozent gaben an, noch nie eine Schule besucht zu haben. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 51 Ergebnisse 6.1.2 Mundhygienegewohnheiten Ein Hauptpunkt der vorliegenden Arbeit ist die Frage nach den Mundhygienegewohnheiten der befragten Personen. Von den befragten Personen gaben 54,6 Prozent an, „Zahnbürste und Paste“ als Reinigungsmethode zu verwenden, 23,6 Prozent „Zahnbürste“, 10,3 Prozent „Finger und Manjan“, 7,8 Prozent „Zahnbürste und Manjan“ und 3,7 Prozent „Datun“. Manjan sind verschiedene Zahnpulver unterschiedlicher Firmen. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Mundhygienemethoden innerhalb der Gesamtgruppe der Befragten zeigt Abbildung 6.2. 60% N=280 relative Häufigkeit 50% 40% 30% 20% N=121 10% N=53 N=40 N=19 0% Zahnbürste Zahnbürste und Paste Finger und Manjan Datun Zahnbürste und Manjan Erfahrung mit Methode Abb. 6.2: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Mundhygienemethoden Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 52 Ergebnisse Bei der Häufigkeit der Zahnreinigung gaben 354 Personen (69,0 Prozent) an, sich „1 x täglich“ die Zähne zu reinigen, 159 Personen (31,0 Prozent) gaben an, sich „2 x täglich“ die Zähne zu reinigen. Keine der befragten Personen gab an, sich häufiger als 2 x täglich die Zähne zu reinigen. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Häufigkeit der Zahnreinigung innerhalb der 513 Befragten zeigt Abbildung 6.3. 70% N = 354 60% relative Häufigkeit 50% 40% 30% N = 159 20% 10% 0% 1x täglich 2x täglich Häufigkeit des Zähneputzens Abb. 6.3: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Häufigkeit der Zahnreinigung Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 53 Ergebnisse Die Tageszeit der Zahnreinigung wurde von 67,3 Prozent mit „morgens“ angegeben, 30,2 Prozent gaben an, sich „morgens und abends“ die Zähne zu reinigen, 1,9 Prozent erklärten, sich „abends“ die Zähne zu reinigen. Keine der befragten Personen gab an, sich „mittags“ die Zähne zu reinigen. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Tageszeit der Zahnreinigung innerhalb der Gruppe der Befragten zeigt Abbildung 6.4. 70% N = 345 60% relative Häufigkeit 50% 40% 30% N = 155 20% 10% N = 10 0% morgens abends morgens und abends Tageszeit Abb. 6.4: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Tageszeit der Zahnreinigung Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 54 Ergebnisse 59,8 Prozent berichten, sich „vor dem Essen“ die Zähne zu reinigen, 17,8 Prozent „nach dem Essen“ und 22,0 Prozent „ vor und nach dem Essen“ die Zähne zu reinigen. Zwei Personen machten keine Angaben. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) des Zeitpunkts der Zahnreinigung im Hinblick auf die Nahrungsaufnahme innerhalb der Gruppe der Befragten zeigt Abbildung 6.5. 60% N = 307 relative Häufigkeit 50% 40% 30% N = 113 20% N = 91 10% N=2 0% vor dem Essen nach dem Essen vor und nach dem Essen keine Angaben Zeitpunkt des Zähneputzens Abb. 6.5: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Zeitpunkt der Reinigung in Bezug auf den nutritiven Habitus Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 55 Ergebnisse Bei der Frage, woher die Kenntnisse der jeweiligen Methode der Zahnreinigung erlangt wurden, gaben 84,6 Prozent an, es von „Eltern bzw. Familie“ gelernt zu haben, 6,0 Prozent führten an, es „bei anderen abgeschaut“ zu haben, 5,3 Prozent äußerten, es „in der Schule vom Zahnarzt“ gelernt zu haben und 1,4 Prozent vom „Ehepartner“. 14 Probanden machten dazu keine Angaben. Abbildung 6.6 zeigt die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Herkunft der Kenntnis der Zahnreinigungsmethode innerhalb der Gruppe der 513 Befragten. 100% relative Häufigkeit 80% N = 434 60% 40% 20% N=7 N = 31 N = 27 Partner (Ehemann) von anderen abgeschaut Zahnarzt/ Schule 0% Eltern/Familie N = 14 keine Angaben Zahnreinigungsmethode gelernt von Abb. 6.6: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Ursprung des dentalhygienischen Habitus Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 56 Ergebnisse Die Frage der Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs wurde von 9,7 Prozent mit „regelmäßig“ angegeben, 56,9 Prozent erklärten „sporadisch“ zum Zahnarzt zu gehen, 32,4 Prozent äußerten „nie“ zum Zahnarzt zu gehen bzw. dort gewesen zu sein. Fünf befragte Personen machten keine Angaben. Abbildung 6.7 zeigt die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs innerhalb der Gesamtgruppe der Befragten. 60% N = 292 relative Häufigkeit 50% 40% 30% N = 166 20% 10% N = 50 N=5 0% nie sporadisch (Probleme, Schmerz,…) regelmässig(feste Zeitangabe) keine Angaben Häufigkeit des Zahnarztbesuches Abb. 6.7: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 57 Ergebnisse Beim Grund des Zahnarztbesuchs gaben 15,6 Prozent an, zur „Kontrolle/Zahnreinigung“ beim Zahnarzt zu erscheinen. „Schmerzen/Probleme“ waren mit 53,2 Prozent die entscheidenden Beweggründe für einen Zahnarztbesuch. 30,0 Prozent waren laut Angabe „noch nie dort gewesen“. Sechs befragte Personen machten keine Angaben. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Gründe des Zahnarztbesuchs innerhalb der Gesamtgruppe der 513 Befragten zeigt Abbildung 6.8. 60% relative Häufigkeit 50% N = 273 40% 30% N = 154 20% N = 80 10% N=6 0% nur bei Zahnschmerzen/ Problemen Kontrolle/ Zahnreinigung noch nie dort gewesen keine Angaben Grund des Zahnarztbesuches Abb. 6.8: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Grund des Zahnarztbesuchs Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 58 Ergebnisse 6.1.3 Ernährung Die Art des konsumierten Zuckers wird von 48,7 Prozent mit „Tee und indischen Süßigkeiten“ angegeben, 27,7 Prozent führen „Tee/Softdrinks“ auf, 19,5 Prozent nennen „ indische Süßigkeiten“ und 3,5 Prozent „gar nichts“. Drei befragte Personen machten keine Angaben. Abbildung 6.9 zeigt die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) bezogen auf die Art des konsumierten Zuckers innerhalb der Gesamtgruppe der Befragten. 50% N = 250 relative Häufigkeit 40% 30% N = 142 20% N = 100 10% N = 18 N=3 0% Tee/ Softdrinks ind. Süssigkeiten Tee + Süssigkeiten gar nichts keine Angaben Form des konsumierten Zuckers Abb. 6.9: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Art des konsumierten Zuckers Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 59 Ergebnisse Bei der Frage nach der Häufigkeit des Zuckerskonsums erklärten 51,3 Prozent „selten/ saisonal“, 38,4 Prozent „täglich“, 5,7 Prozent „wöchentlich“, 1,2 Prozent „monatlich“ und 3,5 Prozent „gar nicht“. Abbildung 6.10 zeigt die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) bezogen auf die Häufigkeit des konsumierten Zuckers innerhalb der Gesamtgruppe der 513 Befragten. 60% relative Häufigkeit 50% N = 263 40% N = 197 30% 20% 10% N = 29 N =6 N = 18 0% selten/saisonal täglich wöchentlich monatlich gar nicht Häufigkeit des Zuckerkonsums Abb. 6.10: Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Häufigkeit des Zuckerkonsums Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 60 Ergebnisse 6.2 Ergebnisse der klinischen Untersuchung 6.2.1 Ergebnisse der Befragung der Probanden 6.2.1.1 Allgemein Die Probandengruppe für die klinische Untersuchung umfasste 72 Personen, welche in zwei Gruppen zu je 36 Personen aufgeteilt wurden. Die Probanden setzen sich insgesamt aus 58 männlichen Teilnehmern (80,6 Prozent) und 14 weiblichen Teilnehmern (19,4 Prozent) zusammen und wurden auch entsprechend dieser Verteilung in die Gruppen aufgeteilt (Mann-Whitney Test, p = .237). Das Alter der Probanden für die klinische Untersuchung ist mit einem Median von 20 Jahren im Jugendlichen oder frühen Erwachsenenalter angesiedelt (Minimum: 15 Jahre, Maximum: 29 Jahre). Bezüglich des Alters unterschieden sich die Probanden, die die Zahnbürste benutzen sollten, ebenfalls nicht von denen, die das Datun nutzten (TTest, p = .899). In der Abbildung 6.11 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Altersverteilungen, getrennt nach der jeweils eingeteilten Gruppe, dargestellt. 30,00 27,00 Alter 24,00 21,00 18,00 15,00 Zahnbürste Datun Gruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 61 Ergebnisse Abb.6.11: Verteilung des Alters der Probanden im Bezug auf die eingeteilte Gruppe 6.2.1.2 Mundhygienegewohnheiten Von den Probanden gaben 55,6 Prozent an, „Zahnbürste und Paste“ als Reinigungsmethode zu verwenden, 1,4 Prozent „Zahnbürste“, 20,8 Prozent „Finger und Manjan“, 11,1 Prozent „Zahnbürste und Manjan“ und 11,1 Prozent „Datun“. Die vorher verwendete Methodenangabe der Probanden wurde grob in die Gruppen „Zahnbürste“, „Finger“ und „Datun“ eingeteilt. So ergab sich folgende Verteilung bezüglich ihrer vorher verwendeten Methode: 49 Probanden zeigten bereits Erfahrung im Umgang mit der Zahnbürste, während 15 Probanden zur Zahnreinigung den Finger und das Manjan Pulver verwenden. Acht Probanden verwendeten vor Studie das Datun (Abbildung 6.12) Erfahrung Zahnbürste Finger und Manjan Datun 11,11% 20,83% 68,06% Abb. 6.12: Erfahrung der Probanden in den vorher verwendeten Mundhygienemethoden Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 62 Ergebnisse Beim Vergleich der Verteilung der Probanden hinsichtlich der vorher verwendeten Methode und der in der Studie eingeteilten Methode findet sich eine ähnliche Aufteilung (Abbildung 6.13). Es ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Aufteilung (Mann-Whitney Test, p = .415) zwischen den Probanden, die ihre Methode wechseln mussten und denen, die ihre Methode beibehalten haben. Gruppe 80% Zahnbürste Datun N = 26 relative Häufigkeit 60% N = 23 40% 20% N=7 N=8 N=5 N=3 0% Zahnbürste Finger und Manjan Datun Erfahrung Abb.6.13: Einteilung der Probanden im Bezug auf die vorher verwendete Methode Bezüglich der Häufigkeit der Zahnreinigung gaben vor der Studie 59 Probanden (81,9 Prozent) an, sich die Zähne „1 x täglich“ und nur 13 Probanden (18,1 Prozent) gaben an, sich die Zähne „2 x täglich“ zu reinigen. Von den 55 Probanden, die sich morgens die Zähne putzten, taten dies 48 Probanden vor und fünf nach dem Essen und zwei machten dazu keine Angaben. Von den beiden Probanden, die sich nur abends die Zähne putzten, putzte der eine vor und der andere nach dem Essen die Zähne. Zwölf der 13 Probanden, die sich 2 x täglich die Zähne reinigten, gaben an, dies morgens und abends vor und nach dem Essen zu erledigen. Nur ein Proband putzte sich 2 x täglich nach dem Essen die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 63 Ergebnisse Zähne. Während der Studie putzten sich die Probanden immer morgens und abends nach dem Essen die Zähne unter Aufsicht. Die jeweilige Zahnreinigungsmethode, die die Probanden vor der Untersuchung angewendet haben, wurde bei 90,3 Prozent aller Probanden von der Familie bzw. den Eltern übernommen. Nur 6,9 Prozent erlernten ihre Methode vom Zahnarzt oder in der Schule und jeweils ein Proband (1,4 Prozent) gab an, die verwendete Methode vom Partner oder von anderen abgeschaut zu haben. Vor der Studie hatten 87,5 Prozent der Probanden noch nie einen Zahnarzt aufgesucht, 9,7 Prozent waren bereits wegen Problemen mit ihren Zähnen bei einem Zahnarzt und nur 2,8 Prozent der Probanden ließen sich regelmäßig von einem Zahnarzt untersuchen. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der Gründe des Zahnarztbesuchs innerhalb der Gruppe der Probanden zeigt Abbildung 6.14. N = 63 relative Häufigkeit 75% 50% 25% N=7 N=2 sporadisch (Probleme, Schmerz) regelmässig (feste Zeitangabe) 0% nie Häufigkeit des Zahnarztbesuches Abb. 6.14: Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 64 Ergebnisse 6.2.1.3 Ernährung Abschließend wurden die Probanden vor der Untersuchung nach ihrem Zuckerkonsum befragt, den sie während der Untersuchung ebenso beibehalten konnten. Dabei gaben nur zwei Probanden an, gar keine zuckerhaltigen Lebensmittel zu sich zu nehmen. 18 Probanden tranken täglich Tee bzw. Softdrinks und drei dieser Probanden aßen zusätzlich Süßigkeiten. Die meisten Probanden (46 Personen) aßen nur selten indische Süßigkeiten und acht Probanden tranken selten bzw. saisonal Tee oder Softdrinks (Abbildung 6.15). N = 42 Art des Zuckerkonsumes N = 15 Tee/Softdrinks indische Süssigkeiten 75% relative Häufigkeit Tee+Süssigkeiten 50% 25% N=3 N=4 N=4 0% selten/saisonal täglich Häufigkeit des Zuckerkonsumes Abb. 6.15: Art und Häufigkeit des konsumierten Zuckers 6.2.2 6.2.2.1 Allgemeine klinische Ergebnisse Sanierungsgrad Von den insgesamt 72 Probanden hatten 35 Probanden (48,6 Prozent) kariesfreie, bleibende Zähne, 37 Probanden (51,4 Prozent) wiesen einen oder mehr kariöse, bleibende Zähne auf. 70 Probanden (97,2 Prozent) zeigen keine konservierende oder prothetische Versorgung in ihrem Gebiss, zwei Probanden (2,8 Prozent) wiesen sanierte bleibende Zähne auf. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 65 Ergebnisse 6.2.2.2 DMF-T und DMF-S Um den DMF-T genauer darzustellen, wurde eine Unterteilung des DMF-T in die Flächen DT (decayed teeth), MT (missed teeth) und FT (filled teeth) vorgenommen. Um eine noch genauere Übersichtlichkeit der Ausdehnung von kariösen Läsionen und Füllungen zu erreichen, wurde auch der DMF-S genauer dargestellt mit einer Unterteilung des DMF-S in die Flächen DS (decayed surfaces), MS (missed surfaces) und FS (filled surfaces). Im Gesamtkollektiv finden sich 69 kariöse Zähne (DT Index), 27 fehlende Zähne (MT Index) und sechs gefüllte Zähne (FT Index), davon 80 kariöse Flächen (DS Index), 128 fehlende Flächen (MS Index) und acht gefüllte Flächen (FS Index). Das entspricht einem DMF-T Index mit einem Zentralwert von 1,0 (Minimum 0, Maximum 9) und einem DMF-S Index mit einem Zentralwert von 1,0 (Minimum 0, Maximum 44). Die Einteilung des DMF-T in seine Abschnitte ermöglicht eine gute Übersichtlichkeit bezüglich der Anzahl der kariösen, gefüllten und fehlenden Zähne. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der DMF-T Werte innerhalb der Gesamtgruppe der 72 Probanden zeigt Abbildung 6.16. 50,0% relative Häufigkeit 40,0% n=29 30,0% n=19 20,0% n=12 10,0% n=5 n=1 n=2 n=2 n=2 5,00 6,00 9,00 0,0% ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 DMFT Abb. 6.16: Relative Häufigkeitsverteilung der DMF-T Werte innerhalb der Gesamtgruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 66 Ergebnisse Abbildung 6.17 zeigt die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der DMF-S Werte innerhalb der Gesamtgruppe der 72 Probanden. 50,0% relative Häufigkeit 40,0% n=29 30,0% n=15 20,0% n=7 10,0% n=5 n=5 n=3 n=2 n=1 n=2 n=1 n=1 n=1 20,00 29,00 44,00 0,0% ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 10,00 11,00 DMFS Abb. 6.17: Relative Häufigkeitsverteilung der DMF-S Werte innerhalb der Gesamtgruppe DMF-T und DMF-S im Bezug auf die Gruppen Zahnbürste und Datun In ihren mittleren DMF-T Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen vor der Studie nicht voneinander (Mann-Whitney Test, p = .583). Auch in ihren mittleren DMF-S Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen vor der Studie nicht voneinander (Mann-Whitney Test, p = .716). 6.2.2.3 Plaque-control-report (PCR) Der Plaque-control-report (= PCR) wurde nach der Anleitung, die im Kapitel „Material und Methode“ beschrieben ist, bei allen zwei Untersuchungen erhoben. Allgemeiner PCR Wert Die Messung des PCR 1 Wertes vor der Studie und vor der Reinigung ergab unter allen Probanden ein arithmetisches Mittel von 80,0 Prozent mit einem Median von 79,5 Prozent. Die Standardabweichung betrug 9,0 Prozent. Der Minimalwert betrug 52, 7 Prozent und der Maximalwert 97,7 Prozent. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 67 Ergebnisse Die Messung des PCR 2 Wertes nach der Studie ergab bezogen auf alle Probanden ein arithmetisches Mittel von 62,2 Prozent und der Median 61,6 Prozent mit einer Standardabweichung von 6,6 Prozent. Der Minimalwert ergab 38,4 Prozent, der Maximalwert zeigte 76,8 Prozent. Es zeigte sich ein höchst signifikanter Unterschied zwischen dem PCR 1 und dem PCR 2 (Wilcoxon Test, p = .000). PCR 2 im Bezug auf die Gruppen Zahnbürste und Datun Durch die professionelle Zahnreinigung konnte der PCR vor der Studie bei allen Probanden auf einen etwa gleichen Ausgangswert von 0 gebracht werden, so dass für eine Beurteilung der Veränderungen des PCR während der Studie der PCR 2 Wert herangezogen werden kann. Die Zahnreinigungsmethode, die während der Studie verwendet wurde, hatte keinen Einfluss auf den PCR 2 Wert (T-Test, p = .885). Die Zahnbürstengruppe zeigte ein arithmetisches Mittel von 62,5 Prozent mit einem Median von 62,5 Prozent und einer Standardabweichung von 5,9 Prozent. Der Minimalwert lag bei 53,6 Prozent, der Maximalwert bei 73,3 Prozent. Die Datungruppe wies einen Mittelwert von 61,8 Prozent mit einem Median von 61,6 Prozent und eine Standardabweichung von 7,3 Prozent auf. Der Minimalwert betrug 38,4 Prozent, der Maximalwert 76,8 Prozent. In der Abbildung 6.18 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Verteilungen des PCR 2 bezüglich der Studiengruppen „Zahnbürste“ und „Datun“ dargestellt. 80% PCR 2 70% 60% 50% 40% Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.18: Verteilung der PCR 2 Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 68 Ergebnisse 6.2.2.4 Approximalraum-Plaque-Index (API) Der Approximalraum-Plaque-Index (= API) wurde in beiden Untersuchungen der Probanden anhand der Beschreibung im Kapitel „Material und Methode“ erhoben. Allgemeiner API Wert Bezogen auf alle untersuchten Probanden betrug das arithmetische Mittel des API 1 vor der Studie und vor der Reinigung 79,4 Prozent mit einer Standardabweichung von 9,0 Prozent. Der Median des API 1 vor der Studie betrug 79,2 Prozent. Der Minimalwert des API 1 ergab 50,0 Prozent und der Maximalwert 92,9 Prozent. Die Messung des API 2 Wertes nach der Studie ergab, bezogen auf alle Probanden, ein arithmetisches Mittel von 60,6 Prozent mit einer Standardabweichung von 7,3 Prozent sowie einen Median von 59,6 Prozent. Der Minimalwert des API lag mit 33,3 Prozent, der Maximalwert des API lag mit 75,0 Prozent vor. Es zeigte sich ein höchst signifikanter Unterschied zwischen dem API 1 und dem API 2 (Wilcoxon Test, p = .000). API 2 im Bezug auf die Gruppen Zahnbürste und Datun Durch die professionelle Zahnreinigung konnte auch der API vor der Studie bei allen Probanden auf einen etwa gleichen Ausgangswert von 0 gebracht werden, so dass für eine Beurteilung der Veränderungen des API während der Studie der API 2-Wert herangezogen werden kann. Die Zahnreinigungsmethode, die während der Studie verwendet werden sollte, hatte keinen Einfluss auf den API Wert (T-Test, p = .801). Die Zahnbürstengruppe zeigte ein arithmetisches Mittel von 61,0 Prozent mit einem Median von 61,5 Prozent und einer Standardabweichung von 7,0 Prozent. Der Minimalwert lag bei 48,2 Prozent, der Maximalwert bei 75,0 Prozent. Die Datungruppe ließ ein arithmetisches Mittel von 60,3 Prozent bei einem Median von 59,3 Prozent und eine Standardabweichung von 7,7 Prozent erkennen. Der Minimalwert ergab 33,3 Prozent, der Maximalwert 75,0 Prozent. In der Abbildung 6.19 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Verteilungen des API 2 bezüglich der Methoden „Zahnbürste“ und „Datun“ dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 69 Ergebnisse 80% 70% API 2 60% 50% 40% 30% Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.19: Verteilung der API 2 Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe 6.2.2.5 Sulcusblutungsindex (SBI) Der Sulcusblutungsindex (= SBI) ließ sich mittels der Anleitung in dem Kapitel „Material und Methode“ in allen zwei Untersuchungen erheben. Allgemeiner SBI Wert Bezogen auf alle untersuchten Probanden betrug der zu Beginn der Studie gemessene Mittelwert des SBI 1 Wertes 0,73 Grad (Median 0,54 Grad). Der Minimalwert lag bei 0,08 Grad und der Maximalwert bei 2,04 Grad. Die Messung der SBI 2 Werte nach der Studie ergab, bezogen auf alle untersuchten Probanden, in seinem Mittelwert 0,20 Grad (Median 0,17 Grad). In der zweiten Untersuchung zeigten sich ein Minimalwert von 0,01 Grad und ein Maximalwert von 0,64 Grad. Die Veränderung des Index SBI kann als Differenz des nach der Studie gemessenen Wertes SBI 2 zu dem vor der Studie gemessenen Wertes SBI 1 angegeben werden. So wurde, bezogen auf alle Probanden, eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,52 Grad (Median 0,40 Grad) ermittelt, was bedeutet, dass die Probanden während der Studie ihren SBI Wert verbesserten. Die Veränderung des SBI 1 zum SBI 2 war höchst signifikant (T-Test, p= .000). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 70 Ergebnisse In der Abbildung 6.20 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Verteilungen des SBI 1 und SBI 2 dargestellt. SBI in Grad 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 SBI1 SBI2 SBI Abb. 6.20: Verteilung der SBI 1 und SBI 2 Werte SBI 1 und SBI 2 im Bezug auf die Gruppen Zahnbürste und Datun Bezogen auf die zugeteilten Gruppen ergab sich vor der Studie für die Zahnbürstengruppe für den SBI 1 Wert ein Mittelwert von 0,74 Grad (Median 0,52 Grad) und für die Datungruppe ein Mittelwert von 0,72 Grad (Median 0,55 Grad). In ihren mittleren SBI 1 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen vor der Studie nicht voneinander (Mann-Whitney Test, p = .765). Der Mittelwert für den SBI 2 betrug für die Zahnbürstengruppe 0,23 Grad (Median 0,19 Grad). Der Minimalwert betrug 0,03 Grad und der Maximalwert 0,64 Grad. Für die Gruppe der Probanden, die das Datun verwendeten, betrug der Mittelwert des SBI 2 0,18 Grad (Median 0,15 Grad). Der Minimalwert betrug 0,01 Grad und der Maximalwert 0,46 Grad. In ihren mittleren SBI 2 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen auch nach der Studie nicht voneinander (T-Test, p = .104). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 71 Ergebnisse Veränderung des SBI innerhalb der Gruppen Zahnbürste und Datun Bezogen auf die Zahnbürstengruppe ergab sich für die Differenz des SBI Wertes (SBI 1-SBI 2) ein Mittelwert von 0,51 Grad (Median 0,40 Grad) und für die Datungruppe eine Differenz des SBI Wertes mit einem Mittelwert von 0,54 Grad (Median 0,41 Grad). Die Veränderung des SBI 1 zum SBI 2 war sowohl bei der Zahnbürstengruppe (T-Test, p= .000) als auch bei der Datungruppe (T-Test, p= .000) höchst signifikant. Die Entwicklung des SBI während der Studie hängt nicht mit der zugeteilten Zahnreinigungsmethode zusammen, da sich in beiden Gruppen die Differenz des SBI – Wertes nicht signifikant unterschied (T-Test, p = .385). In der Abbildung 6.21 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Differenzen der SBI Werte bezüglich der Methoden „Zahnbürste“ und „Datun“ dargestellt. SBI in Grad 1,50 1,00 0,50 0,00 Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.22: Veränderung des SBI im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe 6.2.2.6 Papillenblutungsindex (PBI) Der Papillenblutungsindex (= PBI) konnte entsprechend der detaillierten Beschreibung im Kapitel „Material und Methode“ bei allen zwei Befunderhebungen durchgeführt werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 72 Ergebnisse Allgemeiner PBI Wert Bezogen auf alle untersuchten Probanden betrug der Mittelwert des PBI 1 Wertes 0,82 Grad (Median 0,66 Grad). Es wurden ein Minimalwert von 0,08 Grad und ein Maximalwert von 2,25 Grad ermittelt. Die Messung des PBI 2 Wertes nach der Studie ergab bezogen auf alle untersuchten Probanden einen Mittelwert von 0,27 Grad (Median 0,21 Grad). Die Auswertung der Minimal- und Maximalwerte wies einen Minimalwert von 0,00 Grad und einen Maximalwert von 0,91 Grad auf. Die Veränderung des Index PBI kann als Differenz des nach der Studie gemessenen Wertes zu dem vor der Studie gemessenen Wertes angegeben werden. So wurde, bezogen auf alle Probanden, eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,54 Grad (Median 0,44 Grad) ermittelt. Das heißt, dass die Probanden während der Studie ihren PBI Wert verbesserten. Die Veränderung des PBI 1 zum PBI 2 war höchst signifikant (T-Test, p= .000). In der Abbildung 6.22 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Verteilungen des PBI 1 und PBI 2 dargestellt. PBI in Grad 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 PBI1 PBI2 PBI Abb. 6.22: Verteilung der PBI 1 und PBI 2 Werte Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 73 Ergebnisse PBI 1 und PBI 2 im Bezug auf die Gruppen Zahnbürste und Datun Bezogen auf die zugeteilten Gruppen ergab sich für den PBI 1 Wert vor der Studie für die Zahnbürstengruppe ein Mittelwert von 0,84 Grad (Median 0,66 Grad) und für die Datungruppe ergab sich ein Mittelwert von 0,79 Grad (Median 0,66 Grad). In ihren mittleren PBI 1 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen vor der Studie nicht voneinander (T-Test, p = .271). Der Mittelwert für den PBI 2 (nach der Studie) betrug für die Zahnbürstengruppe 0,35 Grad (Median 0,29 Grad). Der Minimalwert betrug 0,00 Grad und der Maximalwert 0,91 Grad. Für die Gruppe der Probanden, die das Datun verwendeten, betrug beim PBI 2 der Mittelwert 0,19 Grad (Median 0,20 Grad). Der Minimalwert betrug 0,00 Grad und der Maximalwert 0,58 Grad. In ihren mittleren PBI 2 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen nach der Studie signifikant voneinander (Mann-Whitney Test, p = .029). Veränderung des PBI innerhalb der Gruppen Zahnbürste und Datun Bezogen auf die Zahnbürstengruppe ergab sich eine Differenz des PBI Wertes (PBI 1-PBI 2) mit einem Mittelwert von 0,49 Grad (Median 0,38 Grad) und für die Datungruppe eine Differenz des PBI Wertes mit einem Mittelwert von 0,60 Grad (Median 0,48 Grad). Die Veränderung des PBI 1 zum PBI 2 war sowohl bei der Zahnbürstengruppe (T-Test, p= .000) als auch bei der Datungruppe (T-Test, p= .000) höchst signifikant. Die Entwicklung des PBI während der Studie hängt nicht mit der zugeteilten Zahnreinigungsmethode zusammen, da sich in beiden Gruppen die Differenz des PBI Wertes nicht signifikant unterschied (T-Test, p = .856). In der Abbildung 6.23 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der Verteilungen der Differenzen der PBI Werte bezüglich der Methoden „Zahnbürste und „Datun“ dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 74 Ergebnisse 2,00 PBI in Grad 1,50 1,00 0,50 0,00 Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.23: Veränderung des PBI im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe 6.2.2.7 CPITN Allgemeiner CPITN Wert Die Messung des CPITN 1 Wertes vor der Studie ergab unter allen Probanden bei 65,3 Prozent einen Wert von 2, bei 34,7 Prozent einen Wert von 3. Die Messung des CPITN 2 Wertes nach der Studie ergab bei 86,1 Prozent einen gemessenen CPITN Wert von 1, bei 13,9 Prozent einen CPITN Wert von 2. Insgesamt verbesserten 46 Probanden ihren CPITN von 2 auf 1, ein Proband zeigte keine Veränderung des vorher gemessenen CPITN von 2, 16 Probanden verbesserten den zuvor gemessenen CPITN von 3 auf 1 und 9 Probanden zeigten eine Verbesserung von 3 auf 2. Damit hat sich bei 1,39 Prozent der Probanden keine Veränderung des CPITN ergeben aber bei insgesamt 76,39 Prozent verbesserte sich der CPITN Wert um einen Punkt, bei 22,22 Prozent der Probanden sogar um zwei Punkte. Damit ergab sich eine höchstsignifikante Verbesserung des CPITN (Wilcoxon Test, p = .000) während der Studie. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 75 Ergebnisse CPITN 1 und CPITN 2 im Bezug auf die Gruppe Zahnbürste und Datun Bezogen auf die zugeteilten Gruppen Zahnbürste und Datun ergab sich vor der Studie für die Zahnbürsten und für die Datungruppe ein Zentralwert für den CPITN von 2. In ihren mittleren CPITN 1 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen Zahnbürste und Datun vor der Studie nicht voneinander (Mann-Whitney Test, p = .806). Für die Zahnbürstengruppe und für die Datungruppe ergab sich nach der Studie ein Zentralwert von 1. In ihren mittleren CPITN 2 Werten und ihrer Verteilung unterschieden sich die Gruppen Zahnbürste und Datun auch nach der Studie nicht voneinander (MannWhitney Test, p = .499). In der Zahnbüstengruppe wurde bei 83,3 Prozent ein CPITN Wert von 1 und bei 16,7 Prozent ein CPITN Wert von 2 gemessen. Ein CPITN Wert von 1 wurde in der Datungruppe bei 88,9 Prozent der Probanden gemessen und einen CPITN Wert von 2 bei 11,1 Prozent. Die relative Häufigkeitsverteilung (Angabe immer in Prozent) der CPITN 2 Werte in Bezug auf die zugeteilten Gruppen zeigt Abbildung 6.24. CPITN 2 N = 32 1 N = 30 2 relative Häufigkeit 75% 50% 25% N=6 N=4 0% Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.24: Relative Häufigkeitsverteilung der maximalen CPITN 2 Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 76 Ergebnisse Veränderung des CPITN innerhalb der Gruppen Zahnbürste und Datun In der Zahnbürstengruppe verbesserten 23 Probanden den vorher gemessenen CPITN von 2 auf 1, ein Proband zeigte keine Veränderung des vorher gemessenen CPITN von 2. sieben Probanden verbesserten den zuvor gemessenen CPITN von 3 auf 1, fünf Probanden zeigten eine Verbesserung von 3 auf 2. Damit ergab sich innerhalb der Zahnbürstengruppe eine höchstsignifikante Verbesserung des CPITN (Wilcoxon Test, p = .000) während der Studie. In der Datungruppe verbesserten 23 Probanden den vorher gemessenen CPITN von 2 auf 1. 9 Probanden verbesserten den zuvor gemessenen CPITN von 3 auf 1, 4 Probanden zeigten eine Verbesserung von 3 auf 2. Damit ergab sich auch innerhalb der Datungruppe eine höchstsignifikante Verbesserung des CPITN (Wilcoxon Test, p = .000) während der Studie. Die Entwicklung des CPITN während der Studie hängt nicht mit der zugeteilten Zahnreinigungsmethode zusammen, da sich in beiden Gruppen die Veränderung des CPITN nicht signifikant unterschied (Mann-Whitney Test, p = .449). Die relative Häufigkeitsverteilung der Veränderung des CPITN zeigt die Abbildung 6.25. relative Häufigkeit 60% Veränderung des CPITN N=23 N=23 Veränderung des CPITN von 2 auf 1 Veränderung des CPITN von 3 auf 1 Veränderung des CPITN von 3 auf 2 Veränderung des CPITN bei 2 geblieben 40% N=9 20% N=7 N=5 N=4 N=1 0% Zahnbürste Datun Gruppe Abb. 6.25: Veränderung des CPITN im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 77 Ergebnisse 6.2.3 Klinische Ergebnisse in Betracht auf die Unterteilung des Gebisses Bei den folgenden Befunden wurde die Mundhöhle zur Auswertung in Sextanten eingeteilt, welche in direkt und indirekt zu reinigenden Zahnflächen unterteilt wurden. Die direkten Flächen kommen unmittelbar mit dem Speisebrei in Kontakt, die indirekten Flächen sind im Wesentlichen die Zahn-Grenzflächen der Interdentalräume geschlossener Zahnreihen. Die Sextanten umfassten die Bereiche Frontzähne Oberkiefer und Unterkiefer, jeweils labial und oral sowie die Bereiche der Seitenzähne Oberkiefer und Unterkiefer, jeweils bukkal und oral. Der Index PCR bezog sich dabei auf die direkt und der Index API auf die indirekt zu reinigenden Zahnflächen, der Index SBI auf die direkt und der Index PBI auf die indirekt zu reinigenden Zahnflächen. 6.2.3.1 Plaque-control-report (PCR) Durch die professionelle Zahnreinigung vor der Studie konnte für eine Beurteilung der Reinigungswirkung der einzelnen Methoden innerhalb der eingeteilten Regionen der PCR 2 Wert herangezogen werden. Frontzähne Im vestibulären Bereich des Oberkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 10,7 Prozent (Median 0,0 Prozent) und bei der Datungruppe einer von 12,1 Prozent (Median 0,0 Prozent) gemessen. Im oralen Bereich des Oberkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 25,5 Prozent (Median 0,0 Prozent) und bei der Datungruppe einer von 25,1 Prozent (Median 0,0 Prozent) ermittelt. Im vestibulären Bereich des Unterkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 16,2 Prozent (Median 0,0 Prozent) und bei der Datungruppe einer von 17,1 Prozent (Median 0,0 Prozent) gemessen. Im oralen Bereich des Unterkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 36,6 Prozent (Median 33,3 Prozent) und bei der Datungruppe einer von 31,9 Prozent (Median 16,7 Prozent) ermittelt. In der Abbildung 6.26 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der PCR Werte bezüglich der Frontzahnregionen dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 78 Ergebnisse Gruppe PCR in % Zahnbürste Datun 100 80 60 40 20 0 FZ_OK_v FZ_OK_o FZ_UK_v FZ_UK_o FZ_OK_v FZ_OK_o FZ_UK_v FZ_UK_o PCR Frontzahnregionen Abb. 6.26: PCR 2 der einzelnen Frontzahnregionen im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Seitenzähne (1.und 4. Quadrant) Im vestibulären Bereich des 1. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 30,3 Prozent (Median 25,0 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 39,0 Prozent (Median 25,0 Prozent) gemessen. Im oralen Bereich des 1. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 17,6 Prozent (Median 0,0 Prozent) und bei der Datungruppe 15,6 Prozent (Median 0,0 Prozent) ermittelt. Im vestibulären Bereich des 4. Quadranten zeigte sich bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 18,8 Prozent (Median 20,0 Prozent) und bei der Datungruppe 26,9 Prozent (Median 25,0 Prozent). Im oralen Bereich des 4. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 47,6 Prozent (Median 45,0 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 31,3 Prozent (Median 20,0 Prozent) ermittelt. In der Abbildung 6.27 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der PCR Werte bezüglich der Regionen des 1. und 4. Quadranten dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 79 Ergebnisse Gruppe PCR in % Zahnbürste Datun 100 80 60 40 20 0 SZ_1Q_v SZ_1Q_o SZ_4Q_v SZ_4Q_o SZ_1Q_v SZ_1Q_o SZ_4Q_v SZ_4Q_o PCR Seitenzahnregionen 1./4. Quadrant Abb. 6.27: PCR 2 im 1. und 4. Quadranten im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Seitenzähne (2. und 3. Quadrant) Im vestibulären Bereich des 2. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 19,9 Prozent (Median 20,0 Prozent), bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 26,0 Prozent (Median 0,0 Prozent) gemessen. Im oralen Bereich des 2. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 19,9 Prozent (Median 20,0 Prozent), bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 16,1 Prozent (Median 0,0 Prozent) ermittelt. Im vestibulären Bereich des 3. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 13,8 Prozent (Median 0,0 Prozent), bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 18,5 Prozent (Median 0,0 Prozent) gemessen. Im oralen Bereich des 3. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer PCR 2 von 62,8 Prozent (Median 77,5 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer PCR 2 von 46,5 Prozent (Median 50,0 Prozent) ermittelt. In der Abbildung 6.28 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und Maximum der PCR Werte bezüglich der Regionen des 2. und 3.Quadranten dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 80 Ergebnisse Gruppe PCR in % Zahnbürste Datun 100 80 60 40 20 0 SZ_2Q_v SZ_2Q_o SZ_3Q_v SZ_3Q_o SZ_2Q_v SZ_2Q_o SZ_3Q_v SZ_3Q_o PCR Seitenzahnregion 2./3.Quadrant Abb. 6.28: PCR 2 im 2. und 3. Quadranten im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Der nicht gruppenspezifische Vergleich aller PCR 2 Werte wies einen höchst signifikanten Unterschied auf (Friedman Test, p = .000). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Kruskal-Wallis Test, p > .050) bis auf die oralen Werte des 4.Quadranten, wo sich ein signifikanter Unterschied zeigte (Kruskal-Wallis Test, p = .049). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PCR 2 Werte des Oberkiefers und des Unterkiefers wies einen signifikanten Unterschied auf (Wilcoxon Test, p = .015). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe, weder beim Oberkiefer (Mann-Whitney Test, p = .888), noch beim Unterkiefer (Mann-Whitney Test, p = .778). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PCR 2 Werte der Frontzahnwerte und der Seitenzahnwerte zeigte einen höchst signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .000). Innerhalb der PCR 2 Werte jeweils der Frontzähne und der Seitenzähne zeigte sich bei beiden Vergleichen ein höchst signifikanter Unterschied (Friedman Test, p = .000). Es zeigten sich zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe bis auf die oralen Werte des 4.Quadranten (Kruskal-Wallis Test, p = .049) keine signifikanten Unterschiede jeweils bei den Front- oder Seitenzähnen (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 81 Ergebnisse Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PCR 2 Werte der generellen vestibulären und der generellen oralen Werte zeigte einen signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .016). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe, weder bei den vestibulären Werten (Kruskal-Wallis Test, p > .050), noch bei den oralen Werten (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Innerhalb der Regionen zeigte sich beim nicht gruppenspezifischen Vergleich zwischen den vestibulären und oralen Werten ein signifikanter Unterschied in allen Regionen (Wilcoxon Test, p < .050), ausgenommen den 2.Quadranten. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Mann-Whitney Test, p > .050). Beim nicht gruppenspezifischen Betracht aller Werte untereinander zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen dem Frontzahnbereich des Oberkiefers im Vergleich mit den Regionen des Frontzahnbereichs des Unterkiefers, des 1., 3. und 4.Quadranten; zwischen dem Unterkiefer im Vergleich mit dem 1. und 3.Quadranten; zwischen dem 2.Quadranten im Vergleich mit dem 1. und 3. Quadranten und zwischen dem 2. und 4.Quadranten (Wilcoxon Test, p < .050). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied beim Vergleich der Regionen untereinander zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Mann-Whitney Test, p > .050). 6.2.3.2 Approximalraum-Plaque-Index (API) Wie beim PCR konnte auch hier durch die professionelle Zahnreinigung vor der Studie für eine Beurteilung der Reinigungswirkung der einzelnen Methoden innerhalb der eingeteilten Regionen der API 2 Wert herangezogen werden. Frontzähne Im Oberkiefer wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 14,1 Prozent (Median 0,0 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 18,3 Prozent (Median 0,0 Prozent) gemessen. Im Unterkiefer wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 39,1 Prozent (Median 33,3 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 33,8 Prozent (Median 25,0 Prozent) ermittelt. In der Abbildung 6.29 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und das Maximum der API Werte bezüglich der jeweiligen Regionen dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 82 Ergebnisse Gruppe API in % Zahnbürste Datun FZ_OK FZ_UK SZ_1Q SZ_4Q SZ_2Q SZ_3Q FZ_OK FZ_UK SZ_1Q SZ_4Q SZ_2Q SZ_3Q 100 80 60 40 20 0 API Front - und Seitenzahnregionen Abb. 6.29: API 2 für alle Zahnregionen im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Seitenzähne Im Bereich des 1. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 35,9 Prozent (Median 32,5 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 38,3 Prozent (Median 25,0 Prozent) gemessen. Im Bereich des 4. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 52,6 Prozent (Median 50,0 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 33,3 Prozent (Median 25,0 Prozent) ermittelt. Im Bereich des 2. Quadranten zeigte sich bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 23,3 Prozent (Median 22,5 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 26,1 Prozent (Median 12,5 Prozent). Im Bereich des 3. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe ein mittlerer API 2 von 62,5 Prozent (Median 75,0 Prozent) und bei der Datungruppe ein mittlerer API 2 von 49,3 Prozent (Median 50,0 Prozent) ermittelt. Der nicht gruppenspezifische Vergleich aller API 2 Werte wies einen höchst signifikanten Unterschied auf (Friedman Test, p = .000). Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied der API 2 Werte zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe im 4.Quadranten (Kruskal-Wallis Test, p = .013), jedoch nicht in den anderen Regionen (Kruskal-Wallis Test, p > .05). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 83 Ergebnisse Der nicht gruppenspezifische Vergleich der API 2 Werte des Oberkiefers und des Unterkiefers wies einen höchst signifikanten Unterschied auf (Wilcoxon Test, p = .000). Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe im Unterkiefer (Mann-Whitney Test, p = .025), jedoch nicht im Oberkiefer (Mann-Whitney Test, p = .835). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der API 2 Werte der Frontzahnwerte und der Seitenzahnwerte zeigte einen höchst signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .000). Dabei fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe, weder bei den Frontzähnen (MannWhitney Test, p = .825), noch bei den Seitenzähnen (Kruskal-Wallis Test, p > .050), ausgenommen die Werte des 4.Quadranten, wo sich ein signifikanter Unterschied zeigte (Kruskal-Wallis Test, p = .013). Der nichtspezifische Vergleich der Regionen untereinander zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen den Frontzahnwerten des Oberkiefers zu den Frontzahnwerten des Unterkiefers und zu allen vier Quadranten, zwischen den Frontzahnwerten des Unterkiefers zum 2. und 3.Quadranten, zwischen dem 1.Quadranten zu den Werten des 2., 3. und 4. Quadranten und des 4.Quadranten zu dem 2. und 3. Quadranten (Wilcoxon Test, p < .050). Es zeigte sich beim Vergleich der Regionen untereinander kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Mann-Whitney Test, p > .050). 6.2.3.3 Sulcusblutungsindex (SBI) Die Veränderung des Index SBI kann als Differenz des nach der Studie gemessenen Wertes SBI 2 zu dem vor der Studie gemessenen Wertes SBI 1 angegeben werden. Frontzähne Im vestibulären Bereich des Oberkiefers wurde nach der Studie bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,34 Grad (Median 0,17 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,44 Grad (Median 0,19 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des Oberkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,20 Grad (Median 0, 17 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,26 Grad (Median 0,11 Grad) ermittelt. Im vestibulären Bereich des Unterkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,64 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 84 Ergebnisse Grad (Median 0,31 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,71 Grad (Median 0,47 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des Unterkiefers erzielten die Probanden der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,92 Grad (Median 0,53 Grad) und die der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,79 Grad (Median 0,39 Grad). In der Abbildung 6.30 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und das Maximum der Verteilungen der mittleren Differenz des SBI Wertes, getrennt nach der jeweiligen Frontzahnregion und nach der Gruppe, dargestellt. Gruppe SBI in Grad Zahnbürste Datun 4 3 2 1 0 -1 FZ_OK_v FZ_OK_o FZ_UK_v FZ_UK_o FZ_OK_v FZ_OK_o FZ_UK_v FZ_UK_o SBI Frontzahnregionen Abb. 6.30: Mittlere Differenz der SBI Werte im Frontzahnbereich Seitenzähne (1. und 4. Quadrant) Im vestibulären Bereich des 1. Quadranten wurde nach der Studie bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,62 Grad (Median 0,33 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,63 Grad (Median 0,41 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des 1. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,35 Grad (Median 0,23 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,47 Grad (Median 0,33 Grad) ermittelt. Im vestibulären Bereich des 4. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 85 Ergebnisse Wertes von 0,33 Grad (Median 0,29 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,49 Grad (Median 0,41 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des 4. Quadranten erzielten die Probanden der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,50 Grad (Median 0,47 Grad) und die der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,48 Grad (Median 0,38 Grad). In der Abbildung 6.31 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und das Maximum der Verteilungen der mittleren Differenz des SBI Wertes bezüglich der Gruppen, getrennt nach der jeweiligen Seitenzahnregion, dargestellt. Gruppe SBI in Grad Zahnbürste Datun 3 2 1 0 -1 SZ_1Q_v SZ_1Q_o SZ_4Q_v SZ_4Q_o SZ_1Q_v SZ_1Q_o SZ_4Q_v SZ_4Q_o SBI Seitenzahnregionen 1./4.Quadrant Abb. 6.31: Mittlere Differenz der SBI Werte im 1. und 4. Quadranten Seitenzähne (2. und 3. Quadrant) Im vestibulären Bereich des 2. Quadranten wurde nach der Studie bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,66 Grad (Median 0,58 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,68 Grad (Median 0,50 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des 2. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,40 Grad (Median 0,33 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,36 Grad (Median 0,30 Grad) ermittelt. Im vestibulären Bereich des 3. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 86 Ergebnisse Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,35 Grad (Median 0,30 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,37 Grad (Median 0,25 Grad) gemessen. Im oralen Bereich des 3. Quadranten erzielten die Probanden der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,58 Grad (Median 0,50 Grad) und die der Datungruppe eine mittlere Differenz des SBI Wertes von 0,71 Grad (Median 0,52 Grad). In der Abbildung 6.32 sind der Median, das 25. und 75. Quartil und das Minimum und das Maximum der Verteilungen, getrennt nach der jeweiligen Seitenzahnregion, der mittleren Differenz des SBI Wertes bezüglich der Gruppen dargestellt. Gruppe SBI in Grad Zahnbürste Datun 4 3 2 1 0 -1 -2 SZ_2Q_v SZ_2Q_o SZ_3Q_v SZ_3Q_o SZ_2Q_v SZ_2Q_o SZ_3Q_v SZ_3Q_o SBI Seitenzahnregionen 2./3. Quadrant Abb. 6.32: Mittlere Differenz der SBI Werte im 2. und 3. Quadranten Der nicht gruppenspezifische Vergleich aller SBI Differenzen wies einen höchst signifikanten Unterschied auf (Friedman Test, p = .000). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der SBI Differenzen des Oberkiefers und des Unterkiefers wies einen signifikanten Unterschied auf (Wilcoxon Test, p = .017). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 87 Ergebnisse Datungruppe, weder beim Oberkiefer (Mann-Whitney Test, p = .392), noch beim Unterkiefer (Mann-Whitney Test, p = .796). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der SBI Differenzen der Frontzahnwerte und der Seitenzahnwerte zeigte einen höchst signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .000). Innerhalb der Differenzen der SBI Werte jeweils der Frontzähne und der Seitenzähne zeigte sich bei beiden Vergleichen ein höchst signifikanter Unterschied (Friedman Test, p = .000). Es fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe, weder beim den Frontzähnen (KruskalWallis Test, p > .050), noch bei den Seitenzähnen (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der SBI Differenzen der generellen vestibulären Werte und der generellen oralen Werte zeigte keinen signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .167). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe, weder bei den vestibulären Werten (Kruskal-Wallis Test, p > .050), noch bei den oralen Werten (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Innerhalb der Regionen zeigte sich beim nicht gruppenspezifischen Vergleich zwischen den vestibulären und oralen Werten ein signifikanter Unterschied im 1., 2. und 3. Quadranten (Wilcoxon Test, p < .050). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Mann-Whitney Test, p > .050). Beim nicht gruppenspezifischen Betracht aller Werte untereinander zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Frontzahnwerten im Oberkiefer im Vergleich mit allen anderen Regionen; zwischen dem Frontzahnwerten im Unterkiefer im Vergleich mit dem 1., 3. und 4. Quadranten und zwischen dem 2.Quadranten im Vergleich mit dem 3. und 4. Quadranten (Wilcoxon Test, p < .050). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Mann-Whitney Test, p > .050). 6.2.3.4 Papillenblutungsindex (PBI) Die Veränderung des Index PBI kann als Differenz des nach der Studie gemessenen Wertes PBI 2 zu dem vor der Studie gemessenen Wertes PBI 1 angegeben werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 88 Ergebnisse Frontzähne Nach der Studie wurde im Bereich des Oberkiefers bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,41 Grad (Median 0,25 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,36 Grad (Median 0,25 Grad) gemessen. Im Bereich des Unterkiefers wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,63 Grad (Median 0,50 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,71 Grad (Median 0,25 Grad) gemessen. Seitenzähne Nach der Studie wurde im Bereich des 1. Quadranten bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,43 Grad (Median 0,45 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,61 Grad (Median 0, 38 Grad) gemessen. Im Bereich des 4. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,33 Grad (Median 0,00 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,67 Grad (Median 0,45 Grad) ermittelt. Im Bereich des 2. Quadranten wurde bei der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,48 Grad (Median 0,50 Grad) und bei der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,35 Grad (Median 0,25 Grad) gemessen. Im Bereich des 3. Quadranten erzielten die Probanden der Zahnbürstengruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,73 Grad (Median 0,55 Grad) und die der Datungruppe eine mittlere Differenz des PBI Wertes von 0,80 Grad (Median 0,75 Grad). In der Abbildung 6.33 sind der Median, das 25. und 75. Quartil, das Minimum und das Maximum der Verteilungen der Differenz der PBI Werte im Front- und Seitenzahnbereich bezüglich der Gruppen dargestellt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 89 Ergebnisse Gruppe PBI in Grad Zahnbürste Datun FZ_OK FZ_UK SZ_1.Q SZ_4.Q SZ_2.Q SZ_3.Q FZ_OK FZ_UK SZ_1.Q SZ_4.Q SZ_2.Q SZ_3.Q 4 3 2 1 0 -1 -2 PBI Front - und Seitenzahnbereiche Abb. 6.33: Mittlere Differenz der PBI Werte im Front- und Seitenzahnbereich Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PBI Differenzen wies keinen signifikanten Unterschied auf (Friedman Test, p = .085). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PBI Differenzen des Oberkiefers und des Unterkiefers wies keinen signifikanten Unterschied auf (Wilcoxon Test, p = .133). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe weder im Oberkiefer (Mann-Whitney Test, p = .532), noch im Unterkiefer (Mann-Whitney Test, p = .550). Der nicht gruppenspezifische Vergleich der PBI Differenzen der Frontzahnwerte und der Seitenzahnwerte zeigte einen höchst signifikanten Unterschied (Wilcoxon Test, p = .000). Im Frontzahnbereich zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen dem Oberkiefer und dem Unterkiefer (Wilcoxon Test, p = .042). Im Seitenzahnbereich fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den PBI Differenzen. Es stellte sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 90 Ergebnisse Datungruppe, weder bei den Frontzähnen (Mann-Whitney Test, p = .627), noch bei den Seitenzähnen (Kruskal-Wallis Test, p > .050) dar. Der nichtspezifische Vergleich der Regionen untereinander zeigt einen signifikanten Unterschied zwischen den PBI Differenzen des 3. Quadranten zu denen des Frontzahn Oberkiefers und des 4. Quadranten (Wilcoxon Test, p < .050), alle übrigen Vergleiche sind nicht signifikant. Es fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen der Zahnbürstengruppe und der Datungruppe (Kruskal-Wallis Test, p > .050). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 91 Diskussion 7. Diskussion 7.1 Diskussion der Ergebnisse der Befragung 7.1.1 Allgemein Die Befragung ergibt eine annähernd gleichmäßige Verteilung der Geschlechter. Das Durchschnittsalter liegt bei 24,0 Jahren und entspricht damit dem durchschnittlichen Alter der Gesamtbevölkerung Indiens mit 24,4 Jahren (The World Factbook (2004)). Die Mehrzahl der Befragten besuchte wenigstens die Grundschule, obwohl der Großteil der 5000 Einwohner in der Landwirtschaft arbeitet. In Indien sind 60 Prozent aller Arbeiter in der Landwirtschaft tätig, sehr oft steht dabei die Arbeit vor der Schulbildung (The World Factbook (1999)). 40,5 Prozent der Bevölkerung sind Analphabeten (The World Factbook (2003)). 7.1.2 Mundhygienegewohnheiten Im Vergleich mit Studien, die vor etwa 10 Jahren eine Verwendung des Zahnholzes bei über 50 Prozent der ländlichen Bevölkerung feststellten, wird ein Wandel in den Mundhygienemaßnahmen sichtbar (Addo-Yobo et al. (1991), Asadi, Asadi (1997), Otuyemi et al. (1994)). Der Großteil der befragten Personen im ländlichen Padhar, nämlich 86,0 Prozent, gab an, sich mit der Zahnbürste „mit oder ohne Hilfsmittel“ die Zähne zu reinigen. Ein ähnliches Ergebnis konnte von Tubaishat et al. 2005 in Jordanien festgestellt werden, wo 72 Prozent der 138 befragten Personen angaben, sich mit der Zahnbürste die Zähne zu reinigen. Der hier aufgenommene Prozentsatz liegt im Vergleich zu der Studie von Synovate (2003) deutlich höher, bei der nur 50 Prozent der Landbevölkerung angaben, eine Zahnbürste als moderne Variante der Zahnreinigung zu verwenden, 37 Prozent verwenden noch traditionelle Methoden wie das Neemholz, Kalk oder Asche. In der vorliegenden Studie verwenden nur 3,7 Prozent das traditionelle Zahnholz „Datun“, übereinstimmend mit der Befragung von Tubaishat et al. 2005, wo drei Prozent noch das Zahnholz zur Reinigung verwendeten. Es stellt sich die Frage, ob es demzufolge sinnvoll ist, die klinische Studie als Vergleich zwischen Zahnbürste und Datun zu machen. Dazu sollte aber erst ein kritischer Blick auf den Wahrheitsgehalt dieses Ergebnisses gemacht werden, insbesondere sollte hier der Hintergrund der Befragung betrachtet werden. Padhar ist ein kleines Dorf, in dem Neuigkeiten sofort weitergegeben werden, Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 92 Diskussion insbesondere wenn Ausländer das Dorf erreichen, die Bevölkerung von Padhar kennt praktisch keine Touristen. Einmal im Jahr kommt ein Ärzteteam aus Deutschland, um kostenlos mittelose Patienten mit Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten zu operieren und die Technik einheimischen Ärzten beizubringen. Insofern wird der Einfluss aus Europa, hier insbesondere aus Deutschland, positiv bewertet. Dazu kommt, dass die Untersucherin dieser Studie im Vorjahr kostenlos Patienten mit mitgebrachten Spenden zahnärztlich betreut hat. Teilweise sogar mit Methoden, die dort noch nicht angewendet werden. So konnten anstelle üblicher Extraktionen konservierende Maßnahmen, wie Pulpaüberkappungen und endodontische Behandlungen, durchgeführt werden, was zu einem bleibend positiven Eindruck führte. Weiterhin bleibt zu beachten, dass die Befragung sich während der klinischen Studie ereignete. Es sprach sich also schnell herum, was der Grund dieser Studie war. Es ist bekannt, dass die Menschen in Europa sich die Zähne mit einer Zahnbürste reinigen. In der indischen Kultur orientiert man sich vielfach an der westlichen Kultur, das könnte viele Inder zu der Annahme verleiten, dass die Zahnbürste besser als das in Indien verwendete Datun sei. Diese Beeinflussung bestätigte sich auch schon in der klinischen Studie. Eine Vielzahl der Probanden wollte eher die Zahnbürste verwenden. Das könnte auch zeigen, dass gerade viele junge Leute sich an dem „westlichen Vorbild“ orientieren und ihre traditionellen Methoden außer Acht lassen. Die geringe Verwendung der traditionell verankerten Methode in Padhar kann auch Aufschluss über veränderte Lebensgewohnheiten bei gleichzeitig ungenügend durchgeführten oral präventiven Maßnahmen geben. In Saudi Arabien führte alOtaibi 2004 eine Studie durch, in der in einer Umfrage von 1200 Personen ebenfalls nach den oralen Reinigungsmethoden und dem Prophylaxebewusstsein der Bevölkerung gefragt wurde. In der Befragung verwendeten im Gegensatz zu dieser Studie noch 65 Prozent der Personen, auch durch religiöse Einflüsse motiviert, das Miswak täglich. Eid et al. stellten 1990 fest, dass trotz der Einführung moderner Zahnreinigungsmethoden trotzdem viele Moslems immer noch gewohnheitsmäßig das natürliche Miswak verwenden. Die Hygienemaßnahmen in Padhar und in Indien, insbesondere die Zahnreinigung, bleiben im Gegensatz zu den vorherigen Aussagen heutzutage vom religiösen Einfluss unberührt und orientieren sich vielmehr an Massenmedien und Mundpropaganda. Selbst in kleinen Dörfern wie Padhar haben mittlerweile die Massenmedien Einzug gehalten in Form von Film und Fernsehen. Jeder hat Zugang zu diesen Medien, sei es auch nur am nächsten Verkaufsstand des Dorfes. Durch die zwischen den sehr beliebten indischen „Bollywood-Filmen“ Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 93 Diskussion gezeigte Werbung wird den Menschen der Gebrauch der Zahnbürste als moderne Variante näher gebracht. Dies dient vorwiegend kommerziellen Zwecken ohne entsprechende Unterweisung im richtigen Gebrauch dieser Methode. Hinzu kommt, dass es üblich ist, sich eine Zahnbürste innerhalb der Familie zu teilen. Es steht in Frage, ob die 86,0 Prozent der Befragten, die angaben, eine Zahnbürste zu verwenden, eine eigene Zahnbürste besitzen. Diesem Aspekt sollte aber gesteigerte Aufmerksamkeit gewidmet werden, da durch Schmierinfektionen beim gemeinsamen Zahnbürstengebrauch parodontalpathogene und kariogene Keime innerhalb der Familien übertragen werden. Auch der Wert von 23,6 Prozent der Verwendung der „Zahnbürste“ ohne Paste zeigt die ungenügende Aufklärung. Dabei spielt auch der Kostenfaktor eine Rolle, viele Familien können sich eine Zahnpaste nicht leisten. Zudem wird für eine Vielzahl von Zahnpulvern geworben, die so genannten Manjan-Produkte, die mit dem Finger (10,3 Prozent in der Befragung) oder der Zahnbürste (7,8 Prozent in der Befragung) verwendet werden (Abbildung 7.1). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 94 Diskussion Abb.7.1: Manjanverwendung Bei der Häufigkeit der Mundreinigung wurde vom überwiegenden Teil der Befragten (69,0 Prozent) angegeben, sich „1 x täglich“ die Zähne zu reinigen, die restlichen 31,0 Prozent gaben „2 x täglich“ an. Dies kann ein Hinweis auf die mangelhafte Aufklärung der Bevölkerung hinsichtlich der Durchführung oraler Hygiene sein. Auch die Untersuchung von Synovate (2003) berichten, dass 75 Prozent der befragten Personen in Indien maximal einmal am Tag die Zähne reinigen. Diese Zahlen bestätigen die Erkenntnisse von Lal et al. (2004)), dass in Indien nur knapp sechs Prozent der Kinder zwischen 6 bis 11 Jahren ihre Zähne regelmäßig putzen. Ein ähnliches Ergebnis zeigte die Untersuchung von Micheelis et al. in Deutschland, die 1993 herausfanden, dass altersabhängig zwischen 70,7 und 76,5 Prozent der deutschen Bevölkerung seltener als zweimal täglich die Zähne putzen. Damit ist die von König (1987) vorgegebene allgemeine Empfehlung der mindest zweimaligen Zahnreinigung pro Tag nicht erfüllt. Das sind deutlich schlechtere Werte als die von Uhl und Einwag 1991 in Deutschland ermittelten, wo 60 Prozent der Befragten angaben, sich zweimal täglich die Zähne zu putzen, 26 Prozent dreimal und 10 Prozent einmal täglich. Beim Zeitpunkt der Reinigung erklärten nur 30,2 Prozent der in dieser Studie Befragten, sich „morgens und abends“, die Zähne zu reinigen. Nur 22,0 Prozent gaben an, „vor und nach dem Essen“ die Zähne zu reinigen, was die empfohlene Vorgehensweise wäre. 67,3 Prozent der Befragten gaben „morgens“ an, 59,8 Prozent berichten sich „vor dem Essen“ die Zähne zu reinigen. Diese Ergebnisse zeigen wiederum das schlechte Wissen in Bezug auf eine suffiziente Zahnreinigung. Anscheinend lernen die meisten Einwohner dieser Region ihre Zahnreinigungsmethode von ihren Eltern beziehungsweise der Familie. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit dem Ergebnis einer Befragung von Schiffner et al. (1982) innerhalb einer Bevölkerungsgruppe in der Bundesrepublik Deutschland. Interessant ist die Angabe, dass 6,0 Prozent anführten, es „bei anderen abgeschaut“ zu haben. Es spricht für eine schlechte Infrastruktur hinsichtlich organisierter Prophylaxe in Schulen und öffentlichen Einrichtungen, dass nur 5,3 Prozent äußerten, es „in der Schule vom Zahnarzt“ gelernt zu haben. Bemühungen in diesem Bereich wurden bisher in Padhar nicht staatlich, sondern privat durch den hiesigen Zahnarzt geführt, der mit selbst gemalten Tafeln versucht, Prophylaxe in der Schule zu betreiben (Abbildung 7.2). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 95 Diskussion Abb.7.2: bisherige Prophylaxeunterweisung 32,4 Prozent der Befragten äußerten, „nie“ zum Zahnarzt zu gehen beziehungsweise dort gewesen zu sein, weitere 56,9 Prozent erklärten, nur „sporadisch“ zum Zahnarzt zu gehen und lediglich 9,7 Prozent gaben an, „regelmäßig“ den Zahnarzt aufsuchen. Solche Aussagen sprechen gegen ein gesundes Mundhygienebewusstsein der meisten Einwohner und stimmen überein mit den 2003 von Synovate festgestellten Angaben einer Befragung in 233 Orten in Indien. In dieser gaben nur zwei Prozent an, regelmäßig zum Zahnarzt gehen, 60 Prozent gaben an, noch nie dort gewesen zu sein. In der Umfrage in Padhar konnte ermittelt werden, dass eine regelmäßig durchgeführte Kontrolle und Zahnreinigung im Sinne einer präventiven Versorgung nur von 15,6 Prozent in Anspruch genommen wird, während der Großteil mit 53,2 Prozent nur bei oralen Problemen wie Zahnschmerzen beim Zahnarzt erscheint. Laut Angabe sind 30,0 Prozent „noch nie dort gewesen“. Tubaishat et al. 2005 zeigt in seiner Umfrage in Jordanien übereinstimmend, dass die Mehrheit der Befragten, nämlich 63,2 Prozent, nur im Schmerzfall den Zahnarzt aufsuchen, nur 12 Prozent regelmäßig zum Zahnarzt gehen und 12 Prozent noch nie dort waren. Sehr ähnliche Werte wurden von der WHO/USPHS 1980 in Deutschland ermittelt, wo in einer Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 96 Diskussion Bevölkerungsbefragung in Hessen 55 Prozent angaben, bei „Symptomen“ zum Zahnarzt zu gehen. 39,0 Prozent gaben beim Grund des Zahnarztbesuchs „Kontrolle“ an, nur 3 Prozent erschienen im Rahmen eines Recallprogramms beim Zahnarzt. Im Vergleich dazu stellt die IDZ Studie von 1997 fest, dass in Deutschland knapp 70 Prozent der Befragten zur Kontrolle zum Zahnarzt gehen und somit ein wesentlich höheres präventives Besuchsverhalten, auch im Vergleich mit der Befragungsgruppe in Padhar, zeigen. Ein weiterer Grund für dieses Verhalten in Padhar sind aber auch die Kosten einer Zahnbehandlung, die zwischen 50 Rupien (etwa ein Euro) für eine einfache Untersuchung und 300 Rupien (etwa 5,50 Euro) für eine Füllung oder Extraktion liegen. So zeigte Retna 2000, dass im indischen Kerala aus diesem Grund nur ein Drittel der behandlungsbedürftigen Kinder zu einer Behandlung beim Zahnarzt gingen. Auch dort zeigte die Untersuchung, dass der Großteil der 750 befragten Personen nur bei Schmerzen oder Problemen zum Zahnarzt gehen und nicht aus prophylaktischen Gründen. 7.1.3 Ernährung Die Befragung bezüglich der Ernährung sollte zeigen, inwiefern offensichtlich zuckerhaltige Nahrungsmittel verwendet werden. So genannte „versteckte Zucker“ wie in der Lebensmittelindustrie angewandt als Stabilisatoren, Konsistenzverbesserer und Füllstoff, kommen in Padhar selten vor, da die meisten Lebensmittel nicht industriell vorbereitet gekauft werden, sondern frisch aus den dort erhältlichen Grundnahrungsmitteln und Gewürzen zubereitet werden. Die Zugabe von Haushaltszucker ist also offensichtlich. Die Frage nach den offensichtlich zuckerhaltigen Nahrungsmitteln sollte im Fragebogen frei eingetragen werden, somit fehlt die Kontrollmöglichkeit des Untersuchenden. Die Angaben der Befragten spiegeln die indische Kultur wieder, in der mit Vorliebe stark gezuckerter Tee, Softdrinks wie zum Beispiel Coca Cola und in Öl frittierte Süßigkeiten verzehrt werden. Interessant wird im Hinblick auf die Mundhygiene die Frage nach der Häufigkeit des Zuckerkonsums, da nicht allein die Menge des Zuckers ausschlaggebend für die Kariogenität ist. Die Frequenz der offensichtlich zuckerhaltigen Nahrungsmittel bezieht sich weitestgehend auf den täglich mehrmaligen Konsum von indischen Tee, der zwei bis dreimal täglich stark gesüßt mit Milch getrunken wird. Dies bestätigt sich in der Auswertung, in der 38,4 Prozent, das sind 197 der Befragten, „täglich“ angaben, davon wiederum erklärten 113 befragte Personen „Tee“ zu konsumieren. Die am häufigsten genannte Kategorie war mit 51,3 Prozent „selten/ saisonal“, wobei sich „saisonal“ auf den Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 97 Diskussion Konsum der Softdrinks bezieht (22 Befragte), die hauptsächlich im Sommer in den Monaten April bis Juni vertrieben werden. Indische Süßigkeiten werden „selten“ konsumiert (238 Befragte). Diese Süßigkeiten, die die Mehrzahl der in Padhar lebenden Inder verzehrt, sind einmal wöchentlich auf dem dort stattfindenden Markt erhältlich oder werden zuhause von den Indern zu feierlichen Anlässen zubereitet. Die „Jalebi“ genannten Süßwaren werden in heißem Öl zubereitet und bestehen vorwiegend aus Zucker in Kombination mit Weizen- oder Reisprodukten (Abbildung 7.3). Aus diesen Nahrungsmitteln gewonnene Stärke quillt bei Hitze und bildet eine Art Kleister, was zu einer hohen Retentivität führt und somit in Verbindung mit den niedermolekularen Zuckern die Kariogenität dieser süßen Speisen erhöht. Kommerziell vertriebene Süßigkeiten sind in ländlichen Gegenden aufgrund des Klimas und des Transports über weite Strecken selten erhältlich und kaum erschwinglich. Abb.7.3: Jalebi – indische Süßigkeiten Der hauptsächliche Verzehr von stärkehaltigen und faserreichen Nahrungsmitteln wie z.B. Kartoffeln und Reis ist als wenig kariogen einzustufen. Die darin enthaltenen höhermolekularen Kohlenhydrate in Form von Stärke müssen durch die im Speichel enthaltene Amylase erst gespalten werden, bevor sie von den kariogenen Bakterien verstoffwechselt werden können. Zudem wird durch den verstärkten Kauakt die Speichelsekretion angeregt. Protektive Wirkung durch proteinhaltige Nahrung ist durch den Konsum von Fleisch und Fisch der vorwiegend christlichen Bevölkerung in Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 98 Diskussion dieser Region gegeben. Der Verzehr von Kartoffeln, Getreide, Eiern und diversen Gemüsearten aus dem in dieser Region vorherrschenden landwirtschaftlichen Anbau liefern ebenfalls darin enthaltene Proteine. Milchprodukte in der täglich frisch zubereiteten Nahrung liefern zudem Kalzium. Der Fluoridgehalt des Trinkwassers zeigt in dem gesamten Dorf Padhar < 0,1 ppm, somit besteht keine kariesprotektive Wirkung. Damit ist Padhar die Ausnahme, allein in Madhya Pradesh findet man bei 40-70 Prozent der Distrikte Fluorid im Grundwasser, im Norden Indiens sind es sogar 70-100 Prozent der Distrikte. Fluorose stellt ein gesundheitliches Problem in Indien dar und ist in 17 Staaten in Indien endemisch. Staatliche Programme befassen sich mit der Entwicklung von kommunalen und häuslichen Defluoridierungstechniken des Grundwassers (Lal et al. (2004)). 7.2 Diskussion der Ergebnisse der klinischen Untersuchung 7.2.1 Diskussion der allgemein klinischen Ergebnisse Das Alter der Probanden mit im Schnitt 20 Jahren ist sinnvoll für die vorliegende Studie, da in diesem Alter die bleibenden Zähne dem Mundraum schon etwa 7-13 Jahre ausgesetzt waren. Das Vorhandensein von Karies ist somit aussagekräftiger als das Ergebnis von 12-Jährigen. In diesem Alter zeigen sich auch bereits erste Anzeichen einer bestehenden Gingivitis im Hinblick auf eine daraus entstehende Parodontitis. Etwa die Hälfte der Probanden zeigen vollständig kariesfreie Gebisse (DMF-T/DMFS = 0), die anderen 50 Prozent zeigen behandlungsbedürftige, kariöse Läsionen in unterschiedlicher Ausdehnung. Die Tatsache, dass bei 37 behandlungsbedürftigen Probanden nur zwei Personen Sanierungen aufweisen, spricht für einen schlechten Sanierungsgrad innerhalb der Gruppe der Probanden. Da mehr als 20 Prozent kariesfreie Gebisse aufwiesen, deutet dies laut WHO auf eine niedrige Kariesprävalenz hin, wobei dies aufgrund der geringen Anzahl der Probanden nicht als aussagekräftig für die gesamte indische Bevölkerung gelten kann. Der in Padhar gefundene durchschnittliche DMF-T Wert bei den klinischen Probanden mit dem durchschnittlichen Alter von 19-20 Jahren lag bei 1,0 und liegt im Verhältnis zu dem von der WHO gemessenen globalen Wert von durchschnittlich 0.86 bei den 12-Jährigen (WHO 1993) geringfügig höher. Deutschland zeigt mit einem durchschnittlichen DMF-T von 1,2 einen ähnlichen Wert (WHO 2000). Es ist Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 99 Diskussion zu beachten, dass sich die Werte nicht direkt miteinander vergleichen lassen, da die WHO Messungen eine andere Altersgruppe bezeichnen und keine Daten korrelierend zu der Altersgruppe der Probanden vorliegen. Zudem liegen die gemessenen Werte zeitlich zu weit auseinander. Im Vergleich mit anderen Bevölkerungsgruppen in Asien wiesen die Probanden dieser Studie einen etwa gleichen DMF-T Wert auf. Tabelle 7.4 der WHO zeigt eine Gegenüberstellung: ASIEN Land Jahr DMFT 12-Jährige Bangladesh 2000 1 Bhutan 1985 1,4 Indien 1993 0,86 Indonesien 1995 2,2 Korea 1991 3 Malediven 1984 2,1 Mongolei 1997 1,9 Myanmar 1993 1,1 Nepal 1999-2000 1,1 Sri Lanka 1994-1995 1,4 Thailand 2000-2001 1,6 Tab. 7.4: DMF-T Werte in Asien (WHO (2000)) Im Vergleich mit den globalen DMF-T Daten der WHO erkennt man, dass der bei den Probanden gemessene DMF-T etwa den Daten in Europa gleicht. Dabei führten völlig unterschiedliche Grundvorrausetzungen zu den jeweils ähnlichen Werten (Tabelle 7.5). In Europa können die Werte Mundgesundheitsprogrammen zugeordnet werden. Das durch die WHO und FDI 1981 gesetzte Ziel bis zum Jahr 2000 einen globalen DMF-T nicht größer als 3 zu erreichen, konnte verwirklicht werden. Die Mundgesundheitsziele der Bundeszahnärztekammer in Deutschland setzt als weiteres Ziel zum Jahr 2020 die Reduzierung des DMF-T Index bei den 12-Jährigen auf einen Wert von unter 1,0. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 100 Diskussion AMERIKA Land Jahr DMF-T 12-Jährige Brasilien 1998 3,9 Bolivien 1995 4,7 Costa Rica 1988 8,5 Jamaica 1995 1 Honduras 1997 4 Mexico 1997 2,5 Nicaragua 1997 2,8 1988-1991 1,4 USA AFRIKA Nigeria 2002 0,65 Senegal 1994 1,2 Südafrika 1988-1989 1,7 ASIEN Indien 1993 0,86 Nepal 2000 0,8 Sri Lanka 1994-1995 1,4 Thailand 2001 2,4 China 1996 1 EUROPA 2000 1,2 1996-1997 1,4 2001 1,8 Italien 2001-2002 1,5 Polen 1997 3,9 Rumänien 2001 2,7 Schweden 2001 0,9 Schweiz 2000 0,9 Deutschland Großbritannien Griechenland AUSTRALIEN Australien 2000 0,8 Tab. 7.5: globale DMF-T Werte (WHO (2000)) Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 101 Diskussion Eine Untersuchung in Indien 1999 bestätigt den hier gemessenen Wert, da sie einen mittleren DMF-T zwischen 1,10 bis 1,21 bei 9 bis 12-jährigen Schülern in dem semiurbanen Bereichen von Tamilnadu zeigte (Gopinath et al. (1999)). Eine Studie von Sogi und Bhaskar 2001 zeigt einen mittleren DMF-T zwischen 2,85 bis 3,40 und einen mittleren DMF-S zwischen 3,76 bis 4,56 bei 13- bis 14-jährigen Schülern im indischen Davangere, einer Stadt mit nahezu einer Millionen Einwohnern. Somit bestätigt der hier gemessene durchschnittliche DMF-T die Aussage von Mandal et al. (2001) des höheren Kariesbefalls für städtische beziehungsweise teilstädtische Bezirke gegenüber ländlichen Regionen in Indien. Pilz machte 1985 die Aussage, dass alle Völker, so lange sie unter „landes- beziehungsweise stammeseigentümlichen primitiven Ernährungsverhältnissen“ leben, entweder kariesfrei waren oder eine niedrige Kariesprävalenz aufwiesen. In Verbindung mit der einsetzenden Urbanisierung, Industrialisierung oder Verwestlichung und der damit verbundenen Ernährungsumstellung respektive des Anstieg des Zuckerkonsums liegt ein rapider Karieszuwachs vor. Roos beschrieb 1937 nach einer Untersuchung in den Hochtälern des Schweizer Kantons Wallis: je ursprünglicher der Charakter des Dorfes und damit die traditionellen Ernährungsgewohnheiten war und je weiter es von den Verkehrswegen entfernt lag, umso niedriger lag die Kariesfrequenz. Der gute Gebisszustand in Padhar hängt nicht nur mit der verwendeten Methode der Zahnreinigung zusammen, sondern auch mit der Ernährung. Die überwiegend faserreiche Nahrung, bestehend aus lokal angebautem Gemüse und Getreideprodukten, muss gut gekaut werden und befreit somit die Glattflächen weitestgehend von Belägen. Süßspeisen und Softdrinks werden in dieser Region sehr selten verzehrt. Einerseits ist dies saisonal bedingt, im Sommer werden insbesondere von der jüngeren Bevölkerung gerne gekühlte Softdrinks mit einem hohen Zuckeranteil getrunken. Andererseits sind Softdrinks und kommerziell vertriebene Süßspeisen sehr teuer und für die überwiegend landwirtschaftlich erwerbstätige Bevölkerung dieser Region kaum erschwinglich. Bei der vorliegenden Studie fällt der zu Anfang der Studie aufgenommene Mundhygienezustand auf, der als schlecht beurteilt werden kann. Obwohl alle Probanden in der vorherigen, eingehenden Befragung eine Methode zur Zahnreinigung angaben, sind die gemessenen Werte in der Voruntersuchung mit einem PCR von etwa 80 Prozent und einem API von 79 Prozent als unzureichend einzustufen. Ein Grund für die mangelnde Mundhygiene ist die ungenügende Prophylaxeversorgung dieser Region. Die Minimal- und Maximalwerte des PCR und Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 102 Diskussion des API lagen in der ersten Untersuchung sehr weit auseinander und verdeutlichen die unregelmäßige Verteilung der Plaqueansammlung bei den Probanden. Diese Tatsache war zu erwarten, da die Mundhygieneverhältnisse der Probanden aufgrund der unterschiedlichen Zahnpflegegewohnheiten differierende Niveaus aufwiesen. Die schlechte Mundhygiene bei den meisten Probanden korreliert allerdings nicht mit dem durchschnittlich gemessenen DMFT von 1,0 und DMF- S von 1,0 und dem durchschnittlich gemessenen PBI von 0,66 Grad und dem SBI von 0,54 Grad. Die Ergebnisse der Entzündungswerte sprechen für einen relativ guten Zustand der Gingiva bei den Probanden mit nur gering ausgeprägter Gingivitis, die sich durch Blutung auf Sondierung darstellt, jedoch kaum entzündlich bedingte Farbveränderungen der Gingiva aufweist. Es wurden sowohl Probanden mit höherer als auch mit niedrigerer Blutungsneigung untersucht. Dies wird bestätigt durch die Minimal- und Maximalwerte des PBI und des SBI, auch die Medianwerte des PBI und SBI fallen besser aus als die Mittelwerte. Der beim CPITN gemessene Zentralwert von 2 ergab bei allen Probanden vor der Studie Anzeichen einer Gingivitis mit supra- und subgingivalem Zahnstein mit Taschentiefen zwischen 4-5 Millimetern. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in der deutschen Mundgesundheitsstudie von 1993, wo Jugendliche und junge Erwachsene eine hohe Gingivitisfrequenz mit teilweise subgingivalem Zahnstein aufwiesen (=CPITN Grad 2) und bei 36,1 Prozent der 12-Jährigen ernsthafte gingivale Entzündungen (PBI 3 und 4) vorlagen. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Mundgesundheit bei allen Probanden nach der Putzphase von fünf Wochen verbessert war. Dies äußerte sich in der statistisch signifikanten Verbesserung der Indices PCR, API, SBI, PBI und CPITN. Die durchschnittliche Plaqueansammlung nach fünf Wochen ist bei allen Probanden mit einem PCR von etwa 62 Prozent und einem API von etwa 60 Prozent als mäßig einzustufen, zeigte aber eine signifikante Verbesserung gegenüber den zuerst gemessenen Werten. Da die Ergebnisse weit über 40 Prozent liegen, wären für eine gute Mundhygiene noch einige Remotivationssitzungen notwendig. Die Extremwerte haben sich bei beiden Indices im Vergleich zu der ersten Untersuchung zwar vermindert, liegen aber dennoch weit auseinander. Die erhobenen Minimal- und Maximalwerte verdeutlichen, dass die individuelle Mundhygiene sehr unterschiedlich blieb. Diese Ergebnisse stützen die Aussage von Spengler et al. (1975), dass trotz intensiver Aufklärung und Unterweisung immer noch ein beträchtlicher Teil der Mundhygiene betreibenden Bevölkerung die Zähne gewohnheitsmäßig „falsch“ reinigt. Dafür sprechen auch die Untersuchungen von Pieper (1978), bei denen durch Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 103 Diskussion einmalige Unterweisung keine feststellbare Verbesserung der Putztechnik erzielt wurde. Zwar wurde in dieser Studie eine regelmäßige Kontrolle der Mundhygienemaßnahmen durchgeführt und so konnte in fünf Wochen eine Verbesserung der Plaquewerte erreicht werden. Jedoch fehlte aus zeitlichen Gründen und nicht ausreichend vorhandenem Personal eine individuelle Betreuung jedes einzelnen Probanden. Eine weitere Verbesserung kann nur in Form weiterer Anleitung, Kontrolle und regelmäßiger, fachgerechter Anwendung der jeweiligen Reinigungsmethode geschehen. Plaqueansammlung ist neben lokalen und systematisch einwirkenden Faktoren ein ätiologischer Schlüsselfaktor für die Entstehung von Gingivitis und letztendlich sogar Parodontitis bei Jungendlichen und jungen Erwachsenen (Clerehugh, Tugnait (2001)). Die Medianwerte des PBI und SBI zeigen eine signifikante Verbesserung des Zustandes der Gingiva. Die Medianwerte fallen nicht mehr deutlich besser aus als die Mittelwerte, was zeigt, dass sich die Blutungsneigung der Probanden untereinander nicht mehr so stark unterscheidet. Auch die Minimal- und Maximalwerte des PBI und des SBI zeigen, dass die Blutungsneigung der Probanden in einen annähernd konformen Zustand gebracht werden konnte und sich nicht mehr so stark unterschied, wie in der zu Anfang der Studie durchgeführten Untersuchung. Die Angabe der Reduktion der Entzündungswerte SBI und PBI erfolgte nicht in prozentualen Angaben, da sich die Entzündungssituation der Probanden zum Teil erheblich unterschied und keine gleiche Ausgangssituation gegeben war. Somit ist die Differenz der Entzündungswerte aussagekräftiger für die Beurteilung der Effektivität der jeweils zugeordneten Methode. Die Unterweisung und Kontrolle der Reinigungsmaßnahmen zeigten jedoch Wirkung, denn mit einer unzureichenden Putztechnik ist es nicht möglich, die Zähne und das Zahnfleisch so gründlich zu reinigen, dass ein niedriger PBI und SBI Wert erzielt wird. Dies wird unterstützt durch die Beobachtung von Klimek (1995), in dessen Untersuchungen eine Verbesserung der Plaque Indices in der Nachuntersuchung festgestellt wurde, jedoch die Gingiva Indices unverändert blieben. Er schloss daraus, dass die Patienten infolge der Erwartung des Anfärbens beim Zahnarztbesuch besonders gründlich ihre Zähne geputzt hatten. Ein selbiges Verhalten der Probanden konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht festgestellt werden. Der CPITN verbesserte sich bei allen Probanden signifikant, aber ergab nach fünf Wochen noch immer Anzeichen einer Gingivitis mit supra- und subgingivalem Zahnstein, jedoch keine Taschentiefen, die größer als vier Millimeter (= CPITN 3) waren. Clerehugh, Tugnait bestätigten 2001 das Ergebnis mit ihrer Aussage, dass Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 104 Diskussion die meisten parodontalen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen erfolgreich durch allgemeine zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen reguliert werden können. Insgesamt lässt sich feststellen, dass bei allen gemessenen Indizes die jeweils zugeordnete Zahnreinigungsmethode keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis der zweiten Messung der Indices beziehungsweise die jeweilige Veränderung der gemessenen Indizes hatte. Die durchschnittliche Plaqueansammlung nach fünf Wochen war bei beiden Gruppen fast gleich mit einem mittleren PCR von etwa 62 Prozent und einem mittleren API von etwa 60 Prozent. In dieser Studie führte die kontrollierte Mundhygiene innerhalb der fünf Wochen zu statistisch besseren Werten gegenüber dem ersten Befund vor Studienbeginn in beiden Gruppen. Es spielt also keine Rolle, welches Hilfsmittel hierzu eingesetzt wird. In der Untersuchung von Terheyden (1990) zeigten sich in beiden Gruppen bereits nach zwei Wochen signifikante Verbesserungen, sowohl des Entzündungszustands wie auch der Plaquebedeckung der Zahnflächen. Das Neemholz lieferte gleiche Werte in der Entzündungsreduktion, unterlag aber der Zahnbürste in der Plaquereduktion. Hier ergaben sich annähernd gleiche Ergebnisse nach fünf Wochen, wobei sich keine signifikanten Unterschiede in der Plaquereduktion und bei der Entzündungsreaktion fanden. Interessant sind die Ergebnisse im Hinblick auf die gewählte Zahnreinigungsmethode. Während bei der Zahnbürstengruppe in der Technik nach Bass in einem 45 Grad Winkel zur Zahnachse gereinigt wurde, um so den Approximalraum und den Sulcus zu erreichen und auszuwischen, wird bei der Methode von Hollist für das Zahnholz in einem 90 Grad Winkel zur Zahnachse gereinigt, um Verletzungsgefahren durch die scharfen Holzfasern vorzubeugen. Man sollte erwarten, dass die Methode nach Bass den besseren Reinigungserfolg mit niedrigeren Werten liefert. Es zeigt sich jedoch kein Unterschied in der Reinigungsleistung. Eine Studie in Tansania zwischen einer Zahnbürstengruppe und einer Zahnholzgruppe stellte fest, dass zu Anfang der Studie die Probanden, die gewohnheitsmäßig das Zahnholz zur Zahnreinigung verwendeten, statistisch signifikant mehr Plaque aufwiesen. Die gingivale Entzündung der Zahnholzgruppe war mit den Probanden, die die Zahnbürsten verwendeten, vergleichbar. Nach einer Putzphase von drei Monaten mit einer wöchentlichen Reinigung unter Kontrolle reduzierten sich der Entzündungsgrad und die Plaquesituation signifikant in beiden Gruppen. Wie in dieser Studie konnte durch Motivation und Instruktion die orale Hygiene verbessert werden, unabhängig davon, ob das Zahnholz oder die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 105 Diskussion Zahnbürste zur Reinigung verwendet wurde (van-Palenstein-Helderman et al. (1992)). In der Studie von Aderinokun et al. 1999 wurde zwischen den Probanden, die die Zahnbürste verwendeten und denen, die die dort verwendeten nigerianischen Zahnhölzer verwendeten, kein signifikanter Unterschied in der Plaqueentfernung festgestellt. Die Ergebnisse stehen somit im Einklang mit den Ergebnissen dieser Studie. Es zeigten sich leicht bessere Werte bei der Entzündungsreduktion, welche jedoch nicht statistisch signifikant waren. In der vorliegenden Studie bestätigt sich die äquivalente Effektivität der traditionellen Zahnreinigungsmethode in Form eines Zahnholzes gegenüber der Zahnbürste. Das Datun ist einer konventionellen Handzahnbürste im Hinblick auf Plaqueentfernung und Reduktion einer Gingivitis innerhalb einer Versuchszeit von fünf Wochen klinisch relevant nicht überlegen und statistisch nicht signifikant. Dies gilt für Personen ohne schwere Parodontalerkrankungen, die im Umgang mit den untersuchten Methoden zwar instruiert, jedoch nicht trainiert wurden. In Saudi Arabien führte al-Otaibi 2004 eine Studie, in der die Effektivität der Plaqueentfernung und der Zustand der gingivalen Gesundheit zwischen einer Zahnbürsten Gruppe und einer Miswak Gruppe untersucht und verglichen wurden. Zusätzlich wurde der Effekt der Zahnbürste und des Miswaks auf die subgingivale Mikroflora verglichen. In der Reinigungsphase stellte sich wie in der vorliegenden Studie heraus, dass das Miswak signifikante Reduktionen der Plaque- und Entzündungswerte hervorrief und somit gleichwertig gegenüber der Zahnbürste ist. Zudem führte die Verwendung des Miswak zu einer signifikanten Reduktion des A.actinomycetemcomitans, bei Verwendung der Zahnbürste konnte dies nicht festgestellt werden. Man sollte wegen der im Neembaum enthaltenen entzündungshemmenden Wirkstoffe annehmen, dass die Entzündungsreduktion in der Datungruppe deutlicher ausfällt als bei der Zahnbürstengruppe. Dies kann aber in der vorliegenden Studie nicht bestätigt werden. Zwischen Datun und Zahnbürste trat kein Unterschied in der Entzündungsreduktion auf, dies zeigte sich auch bei den Ergebnissen von Terheyden (1990). Wie Rathje 1971 bereits untersuchte, kann durch die Verwendung von Neemextrakt ein wesentlicher Rückgang von entzündlichen Veränderungen der Gingiva beobachtet werden. Jedoch sollte beachtet bleiben, dass die Verbesserung der Werte durch die Motivation und Instruktion in der jeweiligen Methode zustande kam. Unabhängig von der jeweils empfohlenen Zahnputzmethode ist es demnach entscheidend, dem Patienten zu vermitteln, dass er bei der Reinigung seiner Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 106 Diskussion Zahnoberflächen eine Systematik einhalten soll. Wie diese Systematik im individuellen Fall gestaltet wird, ist irrelevant. Es sollte an den für den Patienten schwierig zu erreichenden Gebissabschnitten begonnen werden. Nach Sote (1991) wiesen Zahnbürstenbenutzer gegenüber Zahnholzbenutzern signifikant mehr Gingivitis auf. Dieses Ergebnis liegt in der Einführung der Zahnbürste in seiner Studie als noch nicht bekannte und somit auch nicht vertraute Methode zur Zahnreinigung. Diese Tatsache bestätigt, dass es sinnvoller ist, die Bevölkerung eher in traditionellen Methoden zu unterweisen, als in neuen, nicht gewohnten Methoden. Der zweite gemessene CPITN ergab bei beiden Gruppen im Mittel eine Verbesserung gegenüber dem ersten Wert. Eine Studie von Darout et al. (2000) stellt niedrigere CPITN Werte bei Miswak Verwendern gegenüber Zahnbürsten Verwendern im Sudan fest, wobei hier kein Vergleich gezogen werden kann, da das Miswak aus der Salvadora persica gewonnen wird und nicht wie in dieser Studie aus Azadirachta indica. Der Zentralwert von 1, unabhängig von der Gruppe, zeigt das Vorhandensein von Reizblutung, somit bedürfen beide Gruppen weiterer Motivation und Instruktion. Eine große Bedeutung hat in diesem Zusammenhang sicherlich auch die professionelle Zahnreinigung vor Beginn der Reinigungsphase, in der der Zahnstein bei allen Probanden entfernt wurde. Somit war also eine Verbesserung vorhersehbar, die jedoch in der Reinigungsphase aufrechterhalten werden musste. Aus diesen Ergebnissen mit den aufgezeigten Verbesserungen der Indices kann gefolgert werden, dass intensive Prophylaxeprogramme in Bezug auf Zahn- und Mundhygiene erfolgreich sein können. Eine effiziente Mundhygiene führt zu besseren Ergebnissen. Mundgesundheitsprogramme können durch geeignete Motivation und Instruktion auch dauerhaft zu besseren Ergebnissen führen. So wurde in der indischen Stadt Chandigarh 2000 von Chawla et al. festgestellt, dass sich so der durchschnittliche DMF-T innerhalb einer Periode von 16 Jahren von durchschnittlich 3,88 bis 4,74 im Jahre 1977 auf 1,38 im Jahre 1985 und 1,12 bis 1,35 im Jahre 1993 verbesserte. 7.2.2 Diskussion der klinischen Ergebnisse in Betracht auf die Unterteilung des Gebisses Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 107 Diskussion Generell zeigte sich im detaillierten PCR Wert in dieser Studie, dass der Oberkiefer besser als der Unterkiefer gereinigt wurde, der Frontzahnbereich besser als der Seitenzahnbereich und vestibulär besser als oral. Kaimenyi et al. (1987) beschreiben eine schlechtere Reinigungsleistung des Zahnholzes in posterioren Bereichen gegenüber der Zahnbürste, was in dieser Studie nicht bestätigt werden kann. Eine gute Reinigungswirkung fand sich besonders im vestibulären Frontzahnbereich für beide Methoden. Dieser sichtbare Bereich wird gewohnheitsmäßig besonders gepflegt. Diese Beobachtung wurde bereits bei Rugg-Gunn et al. (1979) gemacht, es zeigte sich auch dort, dass die Frontzähne gewohnheitsmäßig intensiver gereinigt werden, als die Zähne im Seitenzahnbereich. Auch Terheyden (1990) beobachtete eine bessere Reinigungsleistung an den Frontzähnen und den bukkalen Flächen im Oberkiefer sowohl beim Datun als auch bei der Zahnbürste. Dieses Ergebnis steht nicht im Einklang mit den Studien von Backer-Dirks, der schon 1966 bei Frontzähnen des Oberkiefers eine erhöhte Karieshäufigkeit infolge vermehrter Plaqueansammlung im Vergleich zu den Frontzähnen des Unterkiefers feststellt. Im Oberkiefer auf der palatinalen Seite zeigen sich bei beiden Methoden gute Werte. Die Aussage von Hoffmann (2002) unterstützt das hier vorliegende Ergebnis, die Plaqueakkumulationsrate sei am niedrigsten an den Palatinalflächen oberer Molaren. Somit liegen nicht nur durch mechanische Reinigung bessere Ergebnisse vor. Sicherlich spielt auch die Reinigungsfähigkeit der Zunge hier eine Rolle. Prädilektionsstellen für Zahnstein durch Einlagerung anorganischer Substanzen in die vorhandene Plaque sind im Bereich der Ausführungsgänge der großen Speicheldrüsen zu finden. So zeigt sich Zahnstein an den lingualen Flächen der Unterkieferzähne und den bukkalen Flächen der ersten Molaren (Hellwig et al. (1995)). Neben der Mundhygiene spielt auch der Speichel eine entscheidende Rolle. Es besteht ein stark erhöhtes Kariesrisiko bei zäher Konsistenz des Speichels und niedriger Sekretionsrate (König (1987)). In dieser Untersuchung erfolgte keine Befragung nach der Händigkeit der Probanden. Neuere Untersuchungen geben jedoch an, dass 80 Prozent der Weltbevölkerung Rechtshänder sind, wobei aber die Tatsache berücksichtigt werden muss, dass diese Angabe durch Umerziehung von Links- auf Rechtshändigkeit ein zu hoher Anteil sein könnte. Studien zeigen, dass die der Händigkeit entgegengesetzte Kieferhälfte bevorzugt wird (Topoll (1993)). Die einseitigen Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 108 Diskussion Reinigungsgewohnheiten von Rechtshändern im linken Kieferbereich und bei Linkshändern im rechten Kieferbereich könnte Aufschluss über die einseitig gefundenen besseren Ergebnisse einiger Probanden geben. So zeigten sich in dieser Studie bei angenommen zumeist rechts geführtem Reinigungsinstrument schlechtere Werte im gleichseitigen Reinigungsbereich (1. und 4.Quadrant) als bei Gegenüberliegendem (2. und 3.Quadranten). Gülzow und Busse (1970) stellten fest, dass rechts die Reinigung beim Rechtshänder allgemein schlechter ist, genauso links für den Linkshänder. Dieser Effekt kann auch zu einseitigen Retraktionsbeziehungsweise Abrasionsschäden führen. Allerdings darf man nicht außer Acht lassen, dass in Indien generell zur Reinigung die linke Hand verwendet wird. Aus hygienischen Gründen wird deshalb nie diese Hand zur Begrüßung verwendet, ganz im Gegenteil, eine Verwendung dieser Hand kommt einer schlimmen Beleidigung gleich. So können signifikant bessere Werte des PCR und API im 4.Quadranten bei Datun Verwendung damit begründet werden, dass die Probanden die traditionelle Methode auch traditionell angewandt haben. Sie wählten die Händigkeit bei dieser Methode nicht entsprechend ihrer eigenen Händigkeit, sondern entsprechend der kulturell bedingten Gewohnheit. Kritisch hinzuzufügen ist, dass die Reinigung in dieser Studie zwar kontrolliert wurde, aber nicht darauf geachtet worden ist, ob die Probanden immer dieselbe Hand zur Reinigung verwendeten. Es kann jedoch durch die kulturell bedingt gewohnt linksseitig geführte Reinigung von einer ausreichenden linksseitigen Motorik der Probanden ausgegangen werden. Die Reinigungsleistung hängt auch mit der Art des Zahnholzes und dessen Frische zusammen. Je härter die Borsten, desto größer der Reinigungseffekt, desto weniger aber wird das Zahnfleisch geschont (Spengler et al. (1975)). Eine Tatsache, die es besonders im Bezug auf das härtere Neemholz zu beachten gilt. Miswak Benutzer haben signifikant höhere gingivale Rezessionen als Zahnbürsten Benutzer (Eid et al. (1991)). Eine Reinigung der oralen Flächen im Oberkiefer mit dem geraden Datun im Federhaltergriff ist technisch einfacher zu bewältigen, als mit der gewinkelten Zahnbürste, wo eine Kombination von kreisförmigen Bewegungen mit einer Drehbewegung im Handgelenk ausgeführt werden muss. Die Wange behindert die Reinigung vestibulärer Flächen mit dem Datun. Die Zahnbürste kann mit ihrer abgewinkelten Reinigungsfläche besser in den Wangenbereich eingeführt werden. Übereinstimmend stellt Al Hakim (2003) die These auf, dass die Anforderung an die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 109 Diskussion manuelle Geschicklichkeit bei der Benutzung eines Zahnholzes größer ist als bei der Zahnbürste. Insgesamt besteht für beide Methoden eine schlechte Reinigungswirkung der oralen Unterkieferbereiche. Diese Beobachtung stützt die von Topoll 1993 aufgestellte These, dass Vestibulärflächen bevorzugte Putzbereiche sind, wohingegen orale und okklusale Flächen oft vernachlässigt werden. Hoffmann (2002) vertritt die Aussage, dass die Plaqueakkumulationsrate am höchsten an den Approximalflächen unterer Molaren sei und sie somit einen wesentlichen, zu beachtenden Faktor in der Prävention darstellt. Die hier vorliegenden schlechten Ergebnisse können auf eine schlechte manuelle Führung bei beiden Methoden in der Reinigungsposition im lingualen Bereich des Unterkiefers zurückzuführen sein. Gerade der orale Bereich des Unterkiefers erfordert großes manuelles Geschick. Da die Probanden vorher noch nie in einer der beiden Methoden unterwiesen worden, kann man nicht erwarten, dass sich dieses Geschick innerhalb von fünf Wochen einstellt. Dazu bedarf es weiterer Übung und Unterweisung. Die signifikant besseren Werte des Datun im oralen Bereich des Unterkiefers im 4. Quadranten könnte die Vertrautheit der Methode gegenüber der Zahnbürste zeigen. Dies steht jedoch entgegen der Aussage von Kaimenyi et al. (1987), die unterstreicht, dass der Zugang des Zahnholzes in lingualen Bereichen unzureichend ist. Insgesamt sollte beachtet werden, dass unterschiedliche Zahnformen, -stellungen und –neigungen zu einer schnelleren Wiederbesiedlung mit Plaque führen können (Mireau (1984)). Die beschriebenen Plaque hemmenden Komponenten des Datun beziehungsweise der Wirkstoffe des Azadirachta indica boten in dieser Studie keinen nachweisbaren Vorteil gegenüber der Zahnbürste, wobei hier nur die rein mechanische Reinigungswirkung untersucht worden ist. In der Literatur sind anti-dermatophytisch, antibakterielle, antifungale und antivirale Eigenschaften der Bestandteil des Neembaumes untersucht und nachgewiesen worden (SaiRam et al. (2000), Baswa et al. (2001), Natarajan et al. (2002)). So konnte eine antibakterielle Wirksamkeit gegen Streptococcus mutans unter Laborbedingungen nachgewiesen werden, welche jedoch nicht den hier vorliegenden klinischen Bedingungen entspricht und somit keinen geeigneten Anhaltspunkt für eine Begründung zugunsten des Zahnholzes liefert (Sote et al. (1984), Wolinsky et al. (1996), Almas (1999), Vanka et al. (2001)). Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 110 Diskussion Generell zeigte sich im detaillierten API Wert in dieser Studie, dass der Oberkiefer besser als der Unterkiefer und der Frontzahnbereich besser als der Seitenzahnbereich gereinigt wurde. In der Frontzahnregion wird, egal mit welcher Methode, der Oberkiefer besser gereinigt als der Unterkiefer. Auch im Seitenzahnbereich findet sich bei beiden Gruppen im Oberkiefer signifikant weniger Plaqueansammlung. Im Seitenzahnbereich unterscheiden sich beide Gruppen bei der Reinigung des 4. Quadranten, wo das Datun eine signifikant bessere Reinigung zeigt. Die Reinigungsleistung des Approximalraums war sowohl in der Zahnbürstengruppe als auch in der Datungruppe nur im Oberkiefer-Frontzahnbereich und im 2. Quadranten befriedigend. Die restlichen Bereiche können mit ihren Werten als mäßig eingestuft werden (API 40-70 Prozent). Dieses Ergebnis steht in Übereinstimmung mit der Untersuchung von Gazi et al. (1990), der das Zahnholz als nicht adäquat zur Plaqueentfernung im Approximalraum bezeichnete. Sote (1987) bestätigt die vorliegenden Ergebnisse, nach denen die Approximalräume sowohl mit dem Zahnholz als auch mit der Zahnbürste nicht adäquat gereinigt werden können. Auch Kaimenyi et al. (1987) und Terheyden (1990) teilen diese Ansicht. Dieses entscheidende Kriterium gilt es besonders im Hinblick auf das Ergebnis von Kornman (1987) zu beachten, der darstellte, dass parodontale Erkrankungen ihren Ursprung im Approximalraum haben, wobei die Ursache überwiegend in einer Plaqueakkumulation zu sehen ist. Im Front- und im Seitenzahnbereich erkennt man nach der über fünf Wochen andauernden Reinigungsphase bei beiden Methoden eine signifikante Verbesserung des Entzündungswertes SBI. Die größte Reduktion lag im Frontzahnbereich des Unterkiefers sowohl vestibulär als auch oral, im 1. und 2. Quadranten vestibulär und im 3. Quadranten oral vor. Im Unterkiefer fand sich gegenüber dem Oberkiefer und im Seitenzahnbereich gegenüber dem Frontzahnbereich eine leicht bessere Reduktion der Entzündungswerte beim SBI Index. Innerhalb des Frontzahnbereichs erfuhr der Unterkiefer, innerhalb der Seitenzahnregionen der Oberkiefer (1. und 2. Quadrant) eine größere Reduktion der Entzündungswerte beim SBI Index. Die Gruppeneinteilung zeigte keine signifikante Beeinflussung. Der vor und nach der Putzphase gemessene PBI zeigt bei beiden Methoden eine Verbesserung der Entzündungswerte, die Reduktion des PBI war in allen Bereichen statistisch signifikant in beiden Gruppen. Der Frontzahnbereich des Unterkiefers und der 3. Quadrant zeigen die höchsten Werte bei der Reduktion. Im Seitenzahnbereich Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 111 Diskussion konnte eine signifikant stärkere Reduktion der PBI Werte gegenüber dem Frontzahnbereich festgestellt werden. Innerhalb des Frontzahnbereichs erfuhr der Unterkiefer gegenüber dem Oberkiefer eine stärkere Reduktion der Entzündungswerte des PBI Index. Im 3. Quadranten lag eine signifikant stärkere Reduktion der PBI Werte gegenüber dem 4. Quadranten und dem FrontzahnOberkieferbereich vor. Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch in keinem Bereich signifikant (p > 0,05). Die wie in den Plaquewerten PCR und API gefundene signifikant bessere Reinigungsleistung des Datun im 4. Quadranten spiegelt sich nicht in den Entzündungswerten SBI und PBI wieder. Die entzündungshemmenden Eigenschaften der von Dorner 1981 untersuchten Bestandteile des Azadirachta indica in Form der Tannine und triterpenoiden Bitterstoffe ließen beim SBI und beim PBI keinen Vorteil gegenüber der Entzündungshemmung der Zahnbürste erkennen. Dies wird durch Rathje (1971) bestätigt, der bei seinen Probanden zwar einen Rückgang der entzündlichen Veränderungen nach 14-tägiger Verwendung von Neemextrakt zur Zahnreinigung beobachtete, jedoch einen Teil des Erfolgs der durch die begleitende Beratung intensiveren Zahnreinigung zuschrieb. Die Ergebnisse dieser Untersuchung lassen den Schluss zu, dass in allen Quadranten, gleich mit welcher Methode, durch Motivation und Instruktion in der Zahnreinigung bessere Werte gegenüber dem Erstbefund geliefert wurden. 7.3 Diskussion der Methode Auswahl der Zahnreinigungsmittel In dieser Studie fiel die Wahl wegen des Bekanntheitsgrades, der Verbreitung und der somit guten Verfügbarkeit dieses „ Zahnbürstenbaumes “ in dieser Region auf den Neembaum. In der indischen Volksmedizin ist „Nim“ seit Jahrhunderten in vielseitiger Verwendung bekannt und ist ein bewährtes Mittel in der Zahnheilkunde (Dorner (1981)). Die antibakteriellen und Plaque hemmenden Eigenschaften konnten in Einzeluntersuchungen nachgewiesen werden (Dorner (1981), Baswa et al. (2001), Vanka et al. (2001), Almas (1999), Wolinsky et al. (1996), Sote et al. (1984)). Die Hygiene wurde in dieser Studie nicht untersucht. Betrachtet man jedoch die Zahnbürste, so erkennt man, dass 40-50 Einzelborsten in einem Borstenbündel vereint in einem dafür vorgesehenen Hohlzylinder zusammengepresst sind. Die Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 112 Diskussion dabei entstehenden schmalen Spalten im Bereich des Borstenfutters, sowie die spitzen Winkel zwischen den Borsten außerhalb des Borstenfutters lassen sich weder chemisch noch mechanisch säubern (Spengler et al. (1975)). Dies und die Tatsache, dass davon auszugehen ist, dass meist mehrere Personen eines Haushaltes in Indien aus Kostengründen und unzureichender Aufklärung eine Zahnbürste gemeinsam nutzen, sprechen zugunsten des Gebrauchs des zu jedem Reinigungstermin frisch gepflückten Neemholzes. So kann eine Übertragung pathogener Keime, nicht nur im Bereich der Karies- oder Parodontitisprophylaxe, weitgehend vermindert werden. Auswahl des Untersuchungsortes und der Probanden Die Befragung und die Untersuchung ist in dem Dorf Padhar in Indien gemacht worden, ist aber dennoch nicht aussagekräftig für das gesamte Land Indien. Wie bereits in dem Kapitel „Land und Leute“ erwähnt, unterscheidet sich Indien regional und kulturell viel zu sehr, um Padhar als repräsentativ für Indien erscheinen zu lassen. Die Befragung der Bevölkerung fand unter den Besuchern und Beschäftigten des Hospitals, sowie den Schülern der zu dem Ort Padhar gehörenden Grundschule und weiterführenden Schule statt. Die Befragung ist im eigentlichen Sinne eine Übersicht dieser Personengruppen und nicht exakt des Dorfes Padhar. Die Befragung anhand der Befragungsbögen konnte anhand der schriftlich gemachten Angaben oder anzukreuzenden Angaben in Gruppen aufgeteilt werden. Selten wurden bei den anzukreuzenden Angaben schriftliche Ergänzungen gegeben, welche nachträglich trotzdem berücksichtigt wurden und in die Auswertung mit einfließen konnten. Die Auswahl der Probanden fand in der einzigen Schule und dem Hospital in der Umgebung statt. Dies bot den Vorteil, dass die Probanden schnell und zuverlässig verfügbar waren. Die Auswahl der Probanden entspricht keiner anerkannten Randomisierungsmethode, da keine Zufallstafeln oder vom Computer generierte Verteilungsfolgen zur Randomisierung der Probanden benutzt wurden. Die Probanden wurden nicht explizit ausgesucht, es wurde innerhalb der festgelegten Altersgruppe um eine freiwillige Teilnahme gebeten. In dieser Altersgruppe konnte die motorische Fähigkeit zur Durchführung einer suffizienten Mundhygiene vorausgesetzt werden. Alle Probanden wiesen am Anfang der Studie Gebisse mit durchschnittlich einem kariösen Zahn, genauer eine kariöse Zahnoberfläche auf. Zwar sollten bestimmte Kriterien zur Teilnahme an der Studie erfüllt werden, dennoch wurde durch die freiwillige Teilnahme versucht, eine anfallende Stichprobe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 113 Diskussion zu erzielen. Die Auswahlkriterien schlossen parodontale Erkrankungen, Zahnverlust über 25 Prozent, Bezahnung der ersten Dentition sowie Medikation in Form von Antibiotika und Steroiden aus, um die Ergebnisse nicht zu verfälschen. Die Einwilligung der Erziehungsberechtigten war aufgrund des Analphabetismus vieler Eltern in vielen Fällen schwer zu bekommen. Leider fehlte das allgemeine Verständnis für eine solche Studie und Misstrauen herrschte vor, das auch durch zahlreiche Übersetzungsversuche nicht überwunden werden konnte. Auch während und nach der Untersuchung fielen weitere Probanden aus oder erschienen nicht zur zweiten Untersuchung. Es kam sogar vor, dass zur Vor- und Nachuntersuchung unter gleichem Namen völlig verschiedene Probanden erschienen, was aber durch Vergleich mit dem ersten Befund aufgedeckt werden konnte. So konnte die Anzahl der Probanden nicht erhöht werden, der Stichprobenumfang belief sich auf 72 Personen. Diese Probandenzahl ist im Hinblick auf die Anforderungen und die Durchführung der Studie (Vorbefund, professionelle Reinigung, kontrollierte Studie über fünf Wochen, Nachuntersuchungen) ausreichend. Der überwiegende Anteil der männlichen Probanden mit 79,2 Prozent findet seine Ursache in der Kultur des Landes, die die Stellung der Frau auf vorwiegend häusliche Tätigkeiten beschränkt und sie selten in die soziale Interaktion mit Fremden eingebunden werden. Die weiblichen Probanden waren nur sehr zögerlich bereit, an der Studie teilzunehmen, weshalb es sich bereits als sehr schwierig erwies, auf den in dieser Studie vertretenen Anteil von rund einem Fünftel zu kommen. Mess- und Reinigungsmethoden Bei jedem Probanden wurde zu Beginn der Studie eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen und die Vollständigkeit der Plaqueentfernung mit einem Plaquerevelator überprüft. Eine professionelle Zahnreinigung in enger zeitlicher Beziehung zum Beginn der klinischen Studie zur Effektivität von Zahnbürste beziehungsweise Datun wird zur Standardisierung der Ausgangssituation als unverzichtbar betrachtet. Es konnte also davon ausgegangen werden, dass die Plaqueindizes (PCR und API) dadurch in einen annähernd konformen Zustand gesetzt wurden (zu Beginn Null). Zwar sind nach einer Studie von Krause et al. (1987) die Gesamtkeimzahlen 24 Stunden nach professioneller Plaqueentfernung geringer als nach habituellem Zähneputzen, was aber bei einem Abstand von fünf Wochen in der vorliegenden Studie keinen Einfluss auf alle gemessenen Indizes haben sollte. Somit ist nicht davon auszugehen, dass auch der SBI und der PBI durch die professionelle Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 114 Diskussion Zahnreinigung stark beeinflusst worden sind. Hier wurde jedoch die Differenz des ersten gemessenen Befundes zum zweiten Befund zur Beurteilung der Effizienz der jeweiligen Reinigungsmethode angegeben, da sich der parodontale Entzündungszustand der Probanden auch durch eine professionelle Zahnreinigung nicht in einen konformen Zustand versetzen ließ. Allerdings steht diese Ansicht in Diskrepanz zu Ndung`u (1990), der in seiner Untersuchung keine professionelle Reinigung bei den Probanden durchführte, um eine möglichst reale Situation zu schaffen, die man auch ohne eine klinische Untersuchung in der Bevölkerung finden würde. Er vertritt die Ansicht, damit die Effekte der einzelnen Methoden für die Bevölkerung besser darstellen zu können, da sich der Grad der Plaquebeläge innerhalb der Bevölkerung sehr unterscheidet. Die Tatsache, dass bei den meisten Studien ein Ergebnis nach einer professionellen Zahnreinigung und der Zahnreinigungszeitraum über eine relativ kurze Dauer durchgeführt worden ist, ist zu beacheten. Somit kann die Aussage einer Reinigungsleistung nur bedingt getroffen werden. Epidemiologische Studien, in denen Plaque- und Entzündungswerte von Zahnholzverwendern denen von Zahnbürstenverwendern gegenüber gestellt werden, sind ebenfalls nur bedingt zu Aussagen oder Vergleichen nützlich, da dort keine Bedingungen wie in einer Studie herrschen, es fehlen Motivation, Instruktion und Kontrolle der Reinigung. In einer 2004 von Madden et al. in Andrah Pradesh in Indien, durchgeführten Studie unterwies man 150 Probanden, die zuvor mit traditionellen Mitteln die Zähne reinigten, nach einer Erstuntersuchung in dem Gebrauch der Zahnbürste und der Zahnpaste. Nach einem Jahr erfolgte noch einmal eine Untersuchung, bei der 60 Prozent der Personen noch die Zahnbürste verwendeten. Es konnte eine signifikante Verbesserung der Plaque Indizes und der Gingiva Indizes gegenüber dem Vorjahr ermittelt werden, obwohl keine Kontrolle der Zahnreinigung geschah. Somit formulierten Madden et al. die These, dass eine signifikante Verbesserung der Plaque Indices und der Gingiva Indices mit der Zahnbürste erreicht werden kann, entgegen der verbreiteten Meinung, dass man konventionelle Zahnreinigungsmethoden aus kulturellen und ökonomischen Gründen nicht in eine unterprivilegierte Bevölkerungsschicht einbringen könnte. Dem entgegenzusetzen ist allerdings, dass das Zahnholz eindeutig ökonomisch vorteilhafter ist, da es günstig oder sogar kostenlos täglich frisch erhältlich ist. Gerade in armen Bevölkerungsschichten ist die Ernährung weit vorrangiger als der Erwerb einer teuren Zahnbürste, auch ist es äußerst fraglich, ob die indische Regierung die Gesundheitsvorsorge soweit erweitern kann, dass jedem Inder eine Zahnbürste ermöglicht werden kann. Zudem sollte eine Zahnbürste nach zwei bis drei Monaten ersetzt werden, ob dies innerhalb des Jahres geschah, wurde nicht Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 115 Diskussion erfragt. Es bleibt die Frage, ob eine Verbesserung der Plaque Indices und der Gingiva Indices nicht auch durch eine geeignete Motivation und Instruktion in der traditionellen Methode in Form des Datun erreicht werden könnte. Das Problem beim Vergleich von Ergebnissen aus verschiedenen epidemiologischen und klinischen Ergebnissen zeigt sich in der Wahl unterschiedlicher Indices. Somit kann keine konkrete Aussage bei der Gegenüberstellung der Ergebnisse gemacht werden. Die Wahl der in dieser Studie verwendeten Indices soll im Folgenden kurz angeführt werden. Der DMF-T Index summiert die Anzahl der Zähne, der DMF-S Index beurteilt die Anzahl von Zahnoberflächen im bleibenden Gebiss. Da bei den Frontzähnen vier Flächen, bei den Seitenzähnen fünf Flächen beurteilt werden, diente der DMF-S Index in dieser Studie dazu, noch genauere Angaben durch die Angabe der Anzahl der betroffenen Flächen zu treffen. Zudem vervollständigte die Angabe der Einzelkomponenten des DMF-T beziehungsweise des DMF-S die Werte der ansonsten kumulativen Indices. Der in dieser Studie verwendete Plaque-control-report (PCR) nach O`Leary et al. ist ein strenger dichotomer Index zur Beurteilung des Vorhandenseins von Plaque auf den Glattflächen der Zähne. Die Beläge wurden zur Beurteilung und anschließender Motivation und Instruktion durch einen so genannten Plaquerevelator sichtbar gemacht. In vielen Studien wird der Plaque-Index (QHI) nach Quigley und Hein verwendet, welcher für epidemiologische Untersuchungen und zur Abschätzung der allgemeinen Mundhygiene geeignet ist und graduell eingeteilt wird. Der PCR eignet sich für individuelle Befunderhebungen wie sie in diesem Fall für die Probanden der Zahnbürsten Gruppe beziehungsweise Datun Gruppe zutraf. Es bedarf dabei keiner graduellen Einteilung der Plaquebeläge der einzelnen Flächen. Es konnte ebenso der Hygiene Index (HI) nach Rateitschak et al. genutzt werden, der ebenfalls das Vorhandensein von Plaque beurteilt, wobei aber die plaquefreien Stellen protokolliert werden. Hier wurde der PCR gewählt, da dem Probanden nach Befundaufnahme seine angefärbten Stellen mit dem Handspiegel demonstriert wurden und ihm so eine individuelle Beratung mit den Befundergebnissen Zuteil werden konnte. Da fast alle Probanden das erste Mal in ihrem Leben zu einer solchen Untersuchung bzw. zum Zahnarzt gingen, war es leichter, ihnen mit den auf dem Befundbogen markierten Stellen zu erklären, wo ihre Problemzonen liegen. Die Verwendung der im HI markierten Plaque freien Stellen hätte sie nur unnötig verwirrt. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 116 Diskussion Der SBI lässt eine differenzierte Beurteilung des gingivalen Entzündungszustands an sechs Stellen des Zahns zu, während die Blutung dichotom beurteilt wird („Ja/Nein“Entscheid). So kann durch leichte Auslösbarkeit einer Reizblutung, die allen anderen klinischen Symptomen wie Farbveränderung und Schwellung der Gingiva vorausgeht, die gingivale Entzündung beurteilt werden. Da die Reinigung der Approximalflächen sowohl für die Prophylaxe der Karies als auch der Parodontitis von großer Bedeutung ist, wurde zusätzlich der API erhoben. Aus demselben Grunde wurde auch der PBI verwendet, der durch seine Graduierung von 0-4 eine differenzierte Bewertung des Entzündungszustandes, insbesondere der Blutung der approximalen Gingiva erlaubt. Der CPITN beschreibt den Verlauf von parodontalen Erkrankungen, jedoch birgt die partielle Erfassung das Risiko, dass Prävalenz und Schwere tiefer parodontaler Taschen unterschätzt werden. Die Wahl der Zahnreinigungstechnik beim Zahnholz und bei der Zahnbürste wurde nach keiner bestimmten Intention ausgewählt, es wurden die bekanntesten klinisch effektiven Methoden gewählt. Der Erfolg der Entfernung weicher Beläge hängt erst in zweiter Linie von der Zahnputzmethode, der Zahnbürstenform, der Zahnpaste und weiteren Hilfsmitteln ab, wichtiger ist die richtige und systematische Durchführung (Renggli et al. (1984)). Dies kann auch durch die Studie von Sasahara und Kawamura (2000) bestätigt werden, in der festgestellt wurde, dass eine Reinigung mit der Zahnbürste, bei denen die Borsten vertikal zur Zahnachse geführt wurden, an den lingualen Flächen der Seitenzähne im Unterkiefer zu einer hohen Effektivität in der Plaqueentfernung und zu guten gingivalen Werten führte. Dies lässt sich auch auf das Zahnholz übertragen, wobei eine eventuelle Rezession durch die harten Borsten nicht außer Acht gelassen werden darf. Zahnpaste/Zahnseide Der Einfluss der Zahnpaste als sekundärem Hilfsmittel zur Zahnreinigung soll hier unberücksichtigt bleiben, auch wenn man in diesem Zusammenhang die Putzkörper nicht übersehen darf, doch können diese ohne die Zahnbürste und deren spezieller Wirkungsweise nicht effektiv werden (Spengler et al. (1975)). Norton und Addy (1989) zeigten auf, dass zwischen den Effekten der antimikrobiellen Substanzen von Zahnpaste und Zahnholz kein Unterschied feststellbar ist. Eine Studie von Danielsen et al. (1989) zeigte zudem, dass die Verwendung von Datun mit Zahnpasta keinen Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 117 Diskussion zusätzlichen Effekt auf die Plaquereduktion gegenüber der alleinigen Verwendung des Datun erzielt. Die gebräuchlichen Zahnpasten unterscheiden sich zwar nicht sonderlich in der Zusammensetzung, aber dennoch wäre dies ein zu bewertendes Kriterium in dieser Studie, da die Wahl einer anderen Paste zu anderen Ergebnissen führen kann. Zahnpaste ist in Padhar und generell in Indien nicht sehr verbreitet, es werden umso häufiger Zahnpulver verschiedener Herstellerfirmen verwendet, welche zumeist nicht fluoridhaltig sind. Den Einfluss der Inhaltsstoffe dieser Zahnpulver und deren Unterschiede untereinander im Zusammenhang mit der Zahnbürste oder dem Datun sind für diese Studie zu weitreichend und sollten in einer weiteren Studie untersucht werden. Es wurde auf Zahnseide zur Interdentalraumreinigung verzichtet. Die Interdentalraumhygiene wurde nicht berücksichtigt, da diese Bereiche zu den am schwersten zugänglichen Zahnoberflächen gehören, sie weder mit der Zahnbürste noch dem Datun ausreichend erreicht werden und nur durch weitere Hilfsmittel wie Zahnseide oder Interdentalbürsten gereinigt werden können (Linde (1983)). Es wurde in dieser Studie darauf verzichtet, den Probanden zusätzlich zu den neuen schwierigen Putzmethoden noch eine Interdentalraumhygiene zu vermitteln. Die auch in Deutschland selten von den Patienten angewendete Methode gehört auch in Indien nicht zur regulären Mundhygiene. Fluorid Besondere Beachtung galt dem Fluoridgehalt des Trinkwassers, da es in Indien vielfach Gebiete mit einer hohen Fluoridkonzentration von 1,0 ppm und mehr gibt (WHO (2000)). Bei einer Konzentration von 1,0 ppm beträgt die Prävalenz der Fluorose knapp 50 Prozent, ein Viertel davon fällt ästhetisch ins Gewicht (Mc Donagh et al. (2000)). Der Fluoridgehalt des Trinkwassers in dem gesamten Dorf Padhar gehört mit < 0,1 ppm zu den niedrig fluoridierten Gebieten. Es erfolgt kein systemisches Supplement in Form von fluoridiertem Speisesalz oder Fluoridtabletten. Eine topische Anwendung ist nicht gegeben, da die meisten Zahnpasten und Zahnpulver nicht fluoridhaltig sind. Befundung durch den Untersucher Die Werte wurden in einen doppelseitig bedruckten Befundbogen eingetragen, wobei die Ergebnisse der ersten Untersuchung auf die Vorderseite, die Ergebnisse der zweiten Untersuchung auf die Rückseite eingetragen worden sind, um eine Beeinflussung durch vorhergehende Ergebnisse zu vermeiden. Auch trug die Untersucherin selbst die Werte in die Befundbögen ein, um so eine fehlerhafte Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 118 Diskussion Eintragung durch eine Zweitperson zu vermeiden. So musste auch keine Kalibrierung unterschiedlicher Behandler erfolgen. Bei der Untersuchung gilt es im Hinblick auf die Ergebnisse zu beachten, dass eine unterschiedliche Andrückstärke seitens der Untersucherin zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann. Ebenso spielt die manuell gewichtete Seite eine Rolle, da die Untersucherin Rechtshänderin ist, könnte ein Wechsel der Instrumentenführung auf die linke Hand ebenfalls zu anderen Ergebnissen führen, wobei aber in dieser Studie darauf geachtet wurde, einen Wechsel in der Händigkeit zu vermeiden. Die Beurteilung der Mundschleimhaut führte bei Personen mit genetisch bedingten Pigmentierungen zu erschwerten Verhältnissen. Genetisch bedingte Pigmentierungen im Sinne einer Melanoplakie finden sich häufig eher bandförmig an der Gingiva und eher fleckenförmig an der Wangenschleimhaut (Bengel (1996)). Röntgen Es wurde wegen der örtlichen Gegebenheiten auf eine zusätzliche röntgenologische Auswertung durch eine Panoramaröntgenaufnahme oder durch Zahnfilme verzichtet Diese werden laut WHO auch nicht zwangsläufig zur Kariesbestimmung verlangt. Es gilt jedoch zu beachten, dass ohne röntgenologisches Vorgehen das Ausmaß der kariösen Läsionen unterschätzt wird. Dies gilt im vorliegenden Fall bei einer niedrigen Kariesprävalenz innerhalb der Untersuchungsgruppe laut WHO für drei bis fünf Prozent der Fälle und ist somit nicht ausschlaggebend. Selbst bei hoher Kariesprävalenz liegt diese Unterschätzung bei 10-15 Prozent. Motivation während der Durchführung Die meisten Probanden waren vor dieser Untersuchung noch nie bei einem Zahnarzt gewesen. Es war also wichtig, sehr subtil vorzugehen, um diesen Besuch als vielleicht prägendes Erlebnis für das Verhalten und die Einstellung gegenüber Zahnarzt und Zahnbehandlungen möglichst positiv zu gestalten und um die Durchführung der Untersuchung nicht zu gefährden. Da die dortige Zahnheilkunde etwa dem Stand des 19.Jahrhunderts gleicht, mit dem Schwerpunkt der chirurgischen und prothetischen Zahnheilkunde (Extraktion und Ersatz der fehlenden Zähne), ist der indische Einwohner zumeist mit negativen Suggestionen belastet. So reagierte ein Junge sehr erstaunt, als ihm mitgeteilt wurde, dass man seinen kariösen Zahn füllen könne, er war gleich von einer Extraktion ausgegangen. Es galt, Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 119 Diskussion alle Vorgänge zu erklären und die dazu verwendeten Instrumente zu zeigen und gegebenenfalls kurz vorzuführen, zum Beispiel am Fingernagel. So wurde die Forderung von Dickson (1987) erfüllt, zu vermittelnde Informationen für die Instruktion und die Motivation bei der Zahnreinigung durch Demonstrationen und praktische Übungen unter fachmännischer Anleitung zu ergänzen. Untersuchungen von Gülzow und Seeger (1965) sagten aus, dass Beläge trotz regelmäßiger Zahnpflege über große Zeiträume in Form und Ausmaß gleich waren. Meist liegt durch ungenügende Kontrolle eine unsystematische Zahnpflege mit horizontaler Führung der Zahnbürste zugrunde, die keine ausreichende Säuberung der Mundhöhle gewährleistet. Ein regelmäßiges Durchführen der Zahnreinigung unter Kontrolle eingewiesener Personengruppen nebst der Untersucherin konnte einem solchen Verhalten entgegenwirken. Nicht nur die schlechte zahnmedizinische Versorgung in ländlichen Gebieten erschwert eine Optimierung der zahnmedizinischen Prophylaxe, sondern auch die Motivation der Bevölkerung. Wie aus der Umfrage hervorgeht, geht ein Patient meist dann erst zum Zahnarzt, wenn er Beschwerden hat. Dies geschieht mit der Erwartung, dass der Behandler die Ursache durch eine Füllung oder durch die Extraktion des betroffenen Zahnes beseitigt. Präventive Maßnahmen wurden bisher kaum in die zahnärztliche Behandlung integriert. Krankheitsfördernde Gewohnheiten zu ändern und die Patienten zu motivieren, veränderte Ernährungsmuster und erhöhten Zuckerkonsum durch optimale Mundhygiene zu kompensieren, stellt ein gravierendes Problem für das zahnmedizinische Versorgungspersonal dar. Declerck und Goffin zeigten 1992, dass der Einfluss des Elternhauses bei Kindern ab dem zwölften Lebensjahr kontinuierlich abnimmt, so dass die Zahngesundheit mehr und mehr von der Eigeninitiative der Jugendlichen selber abhängt. Bei jungen Erwachsenen wie in dieser Studie ist es schwierig, sie zur Zahnpflege zu motivieren, was an ihrem noch kurzfristigen Interesse und Handeln auch in Bezug auf zahnmedizinische Prävention liegt. In dieser Studie zeigte sich das dadurch, dass die Mundhygiene weder in der Zahnbürstengruppe noch in der Datungruppe in einem Zeitraum von fünf Wochen zufrieden stellend verbessert werden konnte. Innerhalb dieser Altersgruppe sollte die bereits vorhandene manuelle Geschicklichkeit zu einer Verbesserung der Werte führen. Dies konnte zwar beobachtet werden, jedoch waren diese Verbesserungen nicht ausreichend für eine suffiziente Mundhygiene. Es sollte den jungen Erwachsenen also ein erhöhtes Maß an Aufmerksamkeit bei der zahnärztlichen Prävention Zuteil werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 120 Diskussion Statistik Die statistische Erhebung erfolgte auf Grundlage von Personenbefragungen hinsichtlich persönlicher Merkmale sowie nutritivem und dentalhygienischem Habitus der Probanden. Bei der Befragung wurde bei einigen Fragen kein fixes Antwortschema vorgegeben und erst abschließend anhand der Angaben kategorisiert, um induzierte Aussagen zu verhindern. Hinsichtlich jeglicher Auswertung bleibt selbstverständlich anzumerken, dass die auf Befragung basierenden Daten stark abhängig sind von der Genauigkeit und dem Wahrheitsgehalt der gemachten Angaben. Weiterhin ist der Einfluss der Größe der Probandengruppe auf die zu erwartenden Ergebnisse von Belang. Abschließend ist darauf hinzuweisen, dass alle Ergebnisse, die für eine Kontrollgruppe gelten, nur in bedingtem Maße für eine allgemeine Aussage tauglich sind. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 121 Schlussfolgerung und Konsequenzen 8. Schlussfolgerung und Konsequenzen Insgesamt lässt sich feststellen, dass das Neemholz in Indien eine suffiziente Alternative zur Zahnbürste darstellt. Zudem besitzt es mehrere Vorteile gegenüber der Zahnbürste. Es ist jederzeit und nahezu überall frisch verfügbar, ein eindeutiger hygienischer Vorteil. Seine Inhaltsstoffe besitzen eine antiphlogistische Wirkung, seine Bestandteile lassen sich zur weiteren Mundhygiene in Form eines Zahnholzes und Zungenschabers verwenden. Das Zerbeißen des Stockes ist ein gutes Training für Parodont und Zahnfleisch. Viele traditionell angewandte, sinnvolle Methoden in allen Bereichen geraten mehr und mehr in Vergessenheit. Dies zeigte sich auch in der Befragung, bei der nur 3,7 Prozent der Befragten das traditionelle Zahnholz zur Reinigung angaben. Eine Orientierung nach westlichen Verhalten beziehungsweise Reinigung mit der „modernen“ Zahnbürste bleibt aber bei falscher Handhabung nutzlos. Die hier nachgewiesen gleichwertige Effizienz der traditionellen Methode des Zahnholzes gegenüber der Zahnbürste ist sinnvoll für die Arbeit in der zahnmedizinischen Prophylaxe. Diese Methode ist seit Jahrhunderten in der indischen Tradition verankert und kann den Menschen deshalb leichter wieder nahe gebracht werden. Die Anschaffung ist kostenlos oder günstig, was ein ökonomischer Vorteil für die überwiegend arme Bevölkerung ist. Zusammenfassend stimmen diese Schlussfolgerungen mit den Aussagen von Enwonwu und Anyanwu (1985) überein, die das Zahnholz aus ökonomischen und kulturellen Gründen gegenüber der Zahnbürste für Entwicklungsländer empfehlen. Wie sich auch in dieser Studie zeigte, ist es gleichgültig mit welchen Hilfsmitteln die Zahnreinigung erfolgt, wenn dabei bestimmte Regeln beachtet werden, die vom Patienten Ausdauer, Geduld und Geschicklichkeit verlangen. Das gemeinsame Ziel der Mundhygienemaßnahmen ist die Entfernung der Plaque als Prävention vor Erkrankungen der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparates (Ulbricht (1977)). Um langfristig eine Verbesserung des zahnmedizinischen Gesundheitsstatus zu erreichen, müssen neben der zahnärztlichen Grundversorgung Aufklärung und Vorsorgeuntersuchungen zur Vermeidung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten erfolgen. Diese Aufgaben werden von dem derzeitigen Gesundheitswesen nicht erfüllt. Auch in der durchgeführten Studie war die Reinigungsleistung nach fünf Wochen im Gesamtergebnis nicht zufrieden stellend und fordert weitere Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 121 Schlussfolgerung und Konsequenzen Anleitung und Kontrolle; ein Prozess, der sich langfristig rentieren wird. Motiviert von dem Ergebnis der hier vorliegenden Studie haben sich die Lehrer und der beteiligte Zahnarzt bereit erklärt, diese Maßnahmen nach den dort gegebenen Möglichkeiten in größeren Zeitabständen weiter durchzuführen. Eine Möglichkeit, die Prophylaxemaßnahmen in Indien zu verbessern, wäre, ähnlich wie in Deutschland, in allen Bundesstaaten spezielle Landesarbeitsgemeinschaften zur Verhütung von Zahnerkrankungen zu bilden. Da in Indien immer noch das Problem der Divergenz zwischen den einzelnen Staaten herrscht, wäre ein Lösungsansatz, dass zwar ein gemeinsamer gesetzlicher Auftrag besteht, aber jede Landesarbeitsgemeinschaft diesen in der Ausführung anders gestalten kann. Speziell ausgebildete Prophylaxehelfer der Landesarbeitsgemeinschaften mit Unterstützung von angestellten Zahnärzten, können so mehrmals im Jahr Kindergärten und Grundschulen besuchen und neben der reinen Prophylaxe auch Ernährungsberatung und Angstabbau lehren. Um die kommende Generation der Inder zu erreichen, sind die Schulen, speziell die Grundschule und wenn vorhanden, die Kindergärten, der beste Ansatz. Eine Studie aus Norwegen bestätigt die Aussage: Wenn Schulkinder an Vorbeugungsprogrammen gegen Zahnkrankheiten teilnehmen, spielt dieses Faktum eine viel stärkere Rolle als die jeweiligen sozialen Verhältnisse (Anke (1977)). Wie in Deutschland sollten die Besuche im Sinne eines bedarfsgerechten Einsatzes nach den Sozialstruktur- und Kariesdaten des Landes ausgerichtet sein, möglicherweise sogar mit dentalen Einsatzfahrzeugen. Zusätzlich sollten geschulte Personen vor Ort vorhanden sein. Allerdings erschweren Verkehrsund Transportprobleme in ländlichen Gebieten diese Besuche. Fast 50 Prozent der Dörfer sind noch ohne Anschluss an das Straßennetz (Abbildung 8.1). Hier wird der Verkehr nach wie vor mit Ochsenkarren und Fahrradrikschas geregelt. Dieses Problem wurde 2000 von Thomas et al. untersucht, wobei sie zu dem Schluss kamen, dass Lehrer in Schulen am besten geeignet wären, die Kinder kontinuierlich in der zahnmedizinischen Prophylaxe zu unterrichten. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 122 Schlussfolgerung und Konsequenzen Abb. 8.1: Transport in Padhar Auch die Unterweisung der Erwachsenen, speziell der Eltern, ist von hoher Wichtigkeit. Nach einer Studie von Mascarenhas (1998) ist ein hauptsächlicher Risikofaktor für Karies in Indien neben der vernachlässigten Mundhygiene der Stand der Bildung der Eltern. Wie in der vorliegenden Studie gezeigt wurde, lernt der Großteil der befragten Personen (84,6 Prozent) die Reinigungsmethode von den Eltern beziehungsweise der Familie. Aber bereits vor dieser Zeit ist die Bildung der Eltern speziell die der Mutter wichtig. Die richtige Praxis der Säuglingsernährung ist essentiell für eine spätere Zahngesundheit der Kinder. Gerade bei Müttern und Jugendlichen ist die Vermittlung von Kenntnissen über zahnärztliche Prophylaxe wichtig, sie haben zudem die Schlüsselposition, Verhaltensänderungen in ihre Familien einzubringen. So ist auch die Ausbildung von Krankenschwestern in zahnärztlicher Prophylaxe sehr sinnvoll, um bereits in der Säuglingsstation der Hospitäler mit der zahnärztlichen Prophylaxe zu beginnen. Ein solches Projekt wurde von Happ (2001) im Rahmen der Aktionsgemeinschaft Arzt- und Zahnarzthilfe in Nyabondo, Kenia, durchgeführt, wo fachliche zahnärztliche Hilfe zur Selbsthilfe zur langfristigen Verbesserung des Wissens und Handelns der Bevölkerung zur Vermeidung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gegeben wurde. In diesem Projekt wurden Krankenschwestern von Vertretern der Aktionsgemeinschaft Arzt- und Zahnarzthilfe in zahnärztlicher Prophylaxe ausgebildet, die wiederum ihr Wissen an Schwesternschülerinnen weitergeben sollen. So ausgebildete Krankenschwestern können dann im Rahmen ihrer Berufs- Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 123 Schlussfolgerung und Konsequenzen tätigkeit ihr Wissen in den Gemeinden oder Schulen vor Ort an die Bevölkerung weitergeben. Vieles spricht derzeit dafür, dass sich die bestehenden Verhältnisse in der zahnmedizinischen Prophylaxe und somit auch im Mundhygienebewusstsein der Inder in den kommenden Jahren zum Besseren verändern werden. Die indische Regierung wird weiterhin versuchen, mehr Personengruppen in der zahnmedizinischen Prophylaxe auszubilden, um größere Bevölkerungsteile zu erreichen. Dabei sollte auch beachtet werden, dass infolge der höheren Lebenserwartung auch vermehrt ältere Personen zu berücksichtigen sind. Eine Hinwendung zu der Fragestellung, wie solche Reformprogramme effektiv in die Realität umgesetzt werden können, wird die Folge sein müssen. Ebenso werden allgemeinmedizinische Aspekte zu beachten sein, um geeignete Grundlagen einer zahnmedizinischen Versorgung zu schaffen. Die Stärke der indischen Gesellschaft liegt in ihrer sozialen, kulturellen und religiösen Infrastruktur. Dieser Gesichtspunkt sollte ausgenutzt werden, um in den Lebensstil der Menschen zur Durchführung effektiver zahnmedizinischer Prävention einzugreifen (Bhat et al. (1999)). Eine Reintegration traditioneller Methoden wie dem Zahnholz in bestehende und geplante Mundgesundheitsprogramme ist dabei sehr empfehlenswert. Es ist anzunehmen und zu hoffen, dass in diesem Zusammenhang die Prophylaxe der Zahnkaries und der Parodontitis weiter in den Vordergrund des allgemeinen Interesses rückt, ein Interesse, das dem Wohl der indischen Patienten zugute kommen wird (Abbildung 8.2). Abb. 8.2: Kinder in Padhar Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 124 Zusammenfassung 9. Zusammenfassung Das Ziel dieser klinischen Studie mit 72 Probanden, kombiniert mit einer Befragung von 513 Personen, war, die Prophylaxe der Zahnkaries und der Parodontitis in Padhar in Zentralindien durch geeignete und dort vertretene Mundhygienemaßnahmen zu untersuchen. Die Befragung lieferte Informationen für einen allgemeinen Überblick der Region im Hinblick auf dort vertretene Mundhygienemaßnahmen und Gewohnheiten. Die Untersucherin verglich im Anschluss zwei Gruppen, von denen die eine mit der traditionellen Methode in Form des Neemholzes, die andere mit einer Zahnbürste die Zähne reinigte. Es wurde ein klinischer Ausgangsbefund mit Hilfe von Parodontalindizes ermittelt, die den Entzündungszustand der Gingiva, die Plaquebedeckung der Zahnflächen und den Parodontalzustand des Zahnhalteapparats beurteilten. Die Veränderungen nach der Putzphase von fünf Wochen wurden erneut dokumentiert und verglichen. Die Befragung zeigte, dass die traditionelle Reinigungsmethode kaum noch Anwendung findet und die zahnmedizinische Prophylaxe ungenügend aufgegriffen wird. Instruktion und Motivation in der klinischen Untersuchung steigerte die orale Hygiene hinsichtlich der Belagsfreiheit und der Reduktion der Entzündungswerte der Probanden in beiden Gruppen signifikant. Es zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen dem Neemholz und der Zahnbürste bezüglich der Effektivität der Reinigung und der Entzündungsreduktion. Obwohl keine Assoziation zwischen oraler Gesundheit und der Verwendung von Zahnhölzern gezeigt werden konnte, kann das Neemholz für präventiv orale Gesundheitsmaßnahmen gerade in ländlichen Gebieten Indiens empfohlen werden, da es effektiv, kostengünstig und der Bevölkerung traditionell vertraut ist. Eine nachhaltige zahnmedizinische Verbesserung ist auch in einem Entwicklungsland nur mit Gruppenprophylaxe möglich. Dabei sollte die traditionelle Mundhygiene mit dem Datun gerade aufgrund seiner adäquaten Effektivität gegenüber der Zahnbürste wieder als Methode zur Zahnreinigung aufgegriffen und empfohlen werden. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemitteln in Indien 125 Literaturverzeichnis 10. Literaturverzeichnis A Aderinokun G.A., Lawoyin J.O., Onyeaso C.O. (1999) Effect of two common Nigerian chewing sticks on gingival health and oral hygiene Odontostomatol Trop, 22(87), 13-18 Addo-Yobo C., Williams S.A., Curzon M.E. (1991) Oral hygiene practices, oral cleanliness and periodontal treatment needs in 12-year old urban and rural school children in Ghana Community Dent Health, 8(2), 155-62 Al Hakim M.S. Klinisch-kontrollierte Studie zur Nachprüfung der Mundhygieneeffektivität der natürlichen Zahnbürste (Siwak) aus der Arak Pflanze (Salvadora persica) Med. Diss. 2003, Witten/Herdecke 2003 Al-Khateeb T.L., O`Mullane D.M., Whelton H., Sulaiman M.I. (1991) Periodontal treatment needs among Saudi Arabian adults and their relationship to the use of the Miswak Community Dent Health, 8(4), 323-8 Al-Otaibi M. (2004) The Miswak (chewing stick) and oral health. Studies on oral hygiene practices of urban Saudi Arabians Swed Dent J Suppl, 167, 2-75 Almas K. (1999) The antimicrobial effects of extracts of Azadirachta indica (Neem) and Salvadora persica (Arak) chewing sticks Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research 10(1), 23-6 Almas K., Al-Zeid Z. (2004) The Immediate Antimicrobial Effect of a Toothbrush and Miswak on Cariogenic Bacteria: A Clinical Study J Contemp Dent Pract 2004 Feb, (5)1, 105-114 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 126 Literaturverzeichnis Anke B. (1977) Kinderzähne und soziale Verhältnisse Quintessenz, 28, 5707 Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. Gruppenprophylaxe 2000 Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen Kassel, 2002 Asadi S.G., Asadi Z.G. (1997) Chewing sticks and the oral hygiene habits of the adult Pakistani population Int Dent J, 47 (5), 275-8 Axelsson P., Lindhe J.,Nyström B. (1991) On the prevention of caries and periodontal disease. Result of a 15-year longitudinal study in adults. J Clin Periodontol., 18, 182-9 B Baker-Dirks O. (1966) Posteruptive changes in dental enamel J Dent Res, 45, 503 Bandyopadhyay U., Biswas K., Chatterjee R., Bandyopadhyay D., Chattopadhyay I., Ganguly C.K., Chakraborty T., Battacharya K., Banerjee R.K. (2002) Gastroprotective effect of Neem (Azadirachta indica) bark extract: possible involvement of H(+) K(-) ATPase inhibition and scavenging of hydroxyl radical Life-sciences, 71(24), 2845-65 Barthold P.M., Ishikawa I., Sirirat M. (2000) Progress of periodontal research and practice in India Asian Pacific Society of Periodontology Baswa M., Rath C.C., Dash S.K., Mishra R.K. (2001) Antibacterial activity of Karanj (Pongamia pinnata) and Neem (Azadirachta indica) seed oil: a preliminary report Microbios, 105 (412), 183–9 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 127 Literaturverzeichnis Balasenthil S., Arivazhagan S., Ramachandran C.R., Ramachandran V., Nagini S. (1999) Chemopreventiv potential of neem (Azadirachta indica) on 7,12-dimethylbenzanthracene (DMBA) induced hamster buccal pouch carcinogenesis J Ethnopharmacol, 67 (2), 189-95 Bergemann H. (1972) Indien-die Wiege der Zahnheilkunde? Quintessenz, 23, 105-110 Bengel W. Differentialdiagnose von Mundschleimhauterkrankungen Freier Verband Deutscher Zahnärzte, Bonn 1996/97 Beyeler K., Mooser M. (1960) Zahnabrasionen, Zahnfleischverletzungen und tägliche Mundhygiene Dtsch Zahnärztl Z, 15, 1443 Bhanwra, Singh, Khosla (2000) Effect of Azadirachta indica (Neem) leaf aqueous extract on paracetamol-induced liver damage in rats Indian J Physiol Pharmacol, 44(1), 69–74 Bhat K.S., Rao P.R., Anup N., Shourie S. (1999) Effective utilization of available infrastructure for oral health promotion in India Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 17(2), 40-4 Bühl A., Zöfel P. SPSS-Einführung in die moderne Datenanalyse unter Windows Pearson Studium, München 2002 Bundeszentrale für politische Bildung Indien-Informationen zur politischen Bildung, Heft 257 Bundeszentrale für politische Bildung, Bonn 1997 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 128 Literaturverzeichnis Bundeszahnärztekammer: www.bzaek.de Büttner M. (1991) Die Einstellung der Schweiz zur Präventivzahnmedizin Oral Prophyl 13, 27-31 C Chawla H.S., Gauba K., Goyal A. (2000) Trend of dental caries in children of Chandigarh over the last sixteen years Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 18(1), 41-5 Census of India www.censusindia.net Choksey K.M. (1929) Dentistry in ancient India J Indian Dent, 3 Clerehugh V., Tugnait A. (2001) Periodontal diseases in children and adolescents: 1.Aetiology and diagnosis Dent Update, 28(5), 222-30,232 Clerehugh V., Tugnait A. (2001) Periodontal diseases in children and adolescents: 2. Management Dent Update, 28(6), 274-81 D Danielsen B., Baelum V., Manji F., Fejerskov O. (1989) Chewing sticks, toothpaste, and plaque removal Acta Odontologica Scandinavia, 47 (2), 121-5 Darout I.A., Albandar J.M., Skaug N. (2000) Periodontal status of adult Sudanese habitual users of miswak chewing sticks or toothbrushes Acta Odontol Scand, 58(1), 25-30 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 129 Literaturverzeichnis Declerck D., Goffin G. (1992) Gebitsaantasting en tandpreventiv gedrang in Vlaanderen – Een analyse naar sociale factoren Belg Tijschr Tandh, 47, 24 Dickson M. (1987) Appropriate dental training Int Dent J, 37,205-211 Diercke Weltatlas Vorder – und Hinterindien Westermann Schulbuchverlag, Braunschweig 1988 Dorner W.G. (1981) Active substances from African and Asian natural tooth brushes Chem. Rundschau, 34, 50 E Eid M.A., Selim H.A., al Shammery A.R. (1990) The relationship between chewing sticks (Miswak) and periodontal health. 1. Review of the literature and profile of the subjects Quintessenz international, 21 (11), 913-7 Eid M.A., Selim H.A., al Shammery A.R. (1991) The relationship between chewing sticks (Miswak) and periodontal health. 3. Relationship to gingival recession Quintessenz international, 22 (1), 61-4 Einwag J. (1991) Karies und Gingivitis bei Vorschulkindern aus unterschiedlichen sozialen Schichten Oralprophylaxe, 13, 66-69 Enwonwu C.O. (1981) Review of oral diseases in Africa and the influence of socio-economic factors. Int Dent J, 31, 29-38 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 130 Literaturverzeichnis Enwonwu C.O., Anyanwu R. (1985) The chewing stick in oral health care Int Dent J Health Dev, 6, 232 F Fauchard P. Le Chirugien Dentiste, ou traite des dents-2 Bände Paris, 1728 FDI (1982) Global goals for oral health in the year 2000 Int Dent J, 32, 74-77 G Gazi M., Saini T., Ashri N., Lambourne A. (1990) Meswak chewing stick versus conventional toothbrush as an oral hygiene aid Clin Prev Dent, 12(4), 19-23 Gazi M.I., Davies T.J., al-Bagieh N., Cox S.W. (1992) The immediate- and medium-term effects of Meswak on the composition of mixed saliva Clin Periodontol, 19(2), 113-7 Goktepe I., Plhak L.C. (2003) Acute toxicity assessment of azadirachtin-based pesticides using murine hybridoma and oyster cells J Environ Sci Health, 38 (2), 169-80 Gopinath V.K., Barathi V.K., Kannan A. (1999) Assessment and treatment of dental caries in semi-urban school children of Tamilnadu (India) Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 17(1), 9-12 Grawinkel C.J. Zähne und Zahnbehandlungen der alten Ägypter, Hebräer, Inder, Babylonier, Assyrer, Griechen und Römer Med. Diss., Erlangen 1906 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 131 Literaturverzeichnis Greve H.C. (1919) Über den Ursprung und die Bedeutung der Zahnbürste Dtsch Monatsschr Zahnheilkd, 27, 92 Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit www.gtz.de Gülzow H.J., Seeger U. (1965) Klinisch experimentelle Untersuchung über die Wirksamkeit elektrischer Zahnbürsten Dtsch Zahnärztl Z, 20, 331 Gülzow H.J., Busse T. (1970) Klinisch experimentelle Untersuchung über die Reinigungswirksamkeit bei Rechtshändern Zahnärztliche Welt, 79 , 672-676 Gülzow H.J., Gerritzen T., Ritter H.J. (1980) Milchzahnkaries bei Großstadtkindern Dtsch Zahnärztl Z, 35, 297-300 Gülzow H.J., Hellwig E., Hetzer G. (2000) Empfehlungen zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden Stellungnahme der DGZMK, Stand 27.03.2000 www.dgzmk.de/set5.htm Gustafsson B.E., Quensel C.-E., Swenander Lanke L., Lundquist C., Grahnen H., Bonow B.E., Krasse B. (1954) The Vipeholm Dental Caries Study Acta Odontl Scand, 11, 232-364 H Hadis M., Lulu M., Mekonnen Y., Asfaw T. (2003) Field trials on the repellent activity of four plant products against mainly Mansonia population in western Ethiopia Phytother Res, 17 (3), 202-5 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 132 Literaturverzeichnis Happ U. Das allein kann es doch nicht sein Vorabdruck aus dem DAZ-forum 75/2001 www.daz-web.de/dazforum.htm Hellwig E., Klimek J., Attin T. Einführung in die Zahnerhaltung Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1995 Hellwig E. (1996) Fluoride-Chemie und Biochemie Dtsch Zahnärztl Z, 51, 638-648 Hoffmann T. (2002) Epidemiologie entzündlicher Parodontalerkrankungen www.tu-dresden.de/medparo/scripte/Skript_Epidemiologie.pdf Hollist, N.O. (1981) The technique and use of chewing stick Odontostomatol Trop 4, 3, 171-174 Holm A.K. (1990) Caries in the preschool child: international trends. J Dent, 18, 291-295 Homer K.A., Manji F., Beighton D. (1992) Inhibition of peptidase and glycosidase activities of Porphyromonas gingivalis, Bacteroides intermedius and Treponema denticola by plant extracts J Clin Periodontol, 19(5), 305-10 Hutter F. Wanderungen und Forschungen im Nordhinterland von Kamerun Braunschweig, 1902 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 133 Literaturverzeichnis K Kaimenyi J.T., Wagaiyu E.G., Ndung`u F.L. (1987) Efficacy of traditional chewing sticks in plaque control East Afr Med J, 64(9), 624-7 Keyes P.H. (1962) Recent advances in dental caries research. Bacteriology. Bacteriological findings and biological implications Int Dent J, 12, 443-464 Khosla P., Bhanwra S., Singh J., Seth S., Srivastava R.K. (2000) A study of hypoglycaemic effects of Azadirachta indica (Neem) in normaland alloxan diabetic rabbits Indian J Physiol Pharmacol, 44 (1), 69-74 Khosia P., Gupta A., Singh J. (2002) A study of cardiovascular effects of Azadirachta indica (neem) on isolated perfused heart preparations Indian J Physiol Pharmacol, 46 (2), 241-4 König K.G. Karies und Kariesprophylaxe Goldmann, München 1971 König K.G. Karies und Parodontopathien. Äthiologie und Prophylaxe Thieme, Stuttgart 1987 Kornman K.S. The role of antimicrobials in the prevention and treatment of periodontal disease. In: American Academy of Periodontology Perspectives on oral antimicrobial therapeutics PSG Publishing, Littelton 1987 Kraus W. Bürste und Bürstenmacherhandwerk im Spiegelbild der Zeiten Berlin, 1930 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 134 Literaturverzeichnis Krause R., Gerken A., Ranke B. (1987) Zum Einfluss des Zähneputzens auf kariogene Besiedler der ZahnoberflächeVergleich zwischen habitueller und professioneller Zahnreinigung Dtsch Zahnärztl Z, 42 (7), 658-62 Kreditanstalt für Wiederaufbau www.kfw.de L Lal S., Paul D., Pankanj D., Vikas D., Vashisht B. M. (2004) Editorial- National Oral health Care Programm (NOHCP) Implementation Strategies Indian J Community Med, Volume XXIX, 1 Lange D.E. (1978) Die Anwendung von Indices zur Diagnose der Parodontopathien Dtsch Zahnärztl Z, 33, 108-11 Lauer H. (1914) Etwas über die Zahnpflege bei den Naturvölkern Dtsch Zahnärztl Wochenzeitschrift, 17, 5, 81 Lehmann K.M., Hellwig E. Einführung in die restaurative Zahnheilkunde-7.Auflage Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1993 Lemke K. (2003) Zahnstocher aus Gold Der Freie Zahnarzt, 12, 36 Li S., Skinner A.C., Rideout T., Stone D.M., Crummey H., Holloway G. (2003) Lethal and sublethal effects of a neem-based insecticide on balsam fir sawfly (Hymenoptera: Diprionidae) J Econ Entomol, 96 (1), 35-42 Lilienthal B., Goldsworthy N.E., Sullivan H.R., Cameron D.A. (1953) The biology of the children of Hopewood House, Bowral, New South Wales. I. Observations on dental caries extending over five years Med J Aust, Jun 20, 40 (1 25), 878-81 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 135 Literaturverzeichnis Linde J. Textbook of Clinical Periodontology Munksgaard, Copenhagen 1983 Lindhe J., Hamp S.E., Löe H. (1973) Experimental periodontitis in the beagle dog J Periodontol Res, 8, 1-10 Löe H., Theilade E., Börglum-Jensen S. (1965) Experimental gingivitis in man J Periodontal, 36, 177-187 M Walter Mautsch (2005) Primary Oral Health Care in Entwicklungsländern – ein Überblick www.dhin.nl/pohc_german_m.htm MacGregor A.B. (1963) Increasing caries incidence and changing diet in Ghana Int Dent J, 13, 51-58 Madden I.M., Newman H., Hall C., Brading M.G., Ketkar V., Bidinger P.D. (2004) Sustained oral health improvement and use of toothbrushes and dentrifrice by previous users of traditional materials in a rural population in Andhra Pradesh, India Int Dent J, 54 (5 Suppl 1), 315-20 Mandal K.P., Tewari A.B., Chawla H.S., Gauba K.D. (2001) Prevalence and severity of dental caries and treatment needs among population in the Eastern states of India Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 19(3), 85-91 Mascarenhas A.K. (1998) Section of Health Services Research Community dent oral epidemiol, 26 (5), 331-9 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 136 Literaturverzeichnis Mireau (1984) Zitiert nach Krause, Gerken, Ranke (1987) Micheelis W., Bauch J., Eder-Debebye R. Ausgewählte Ergebnisse zum Zusammenhang sozialwissenschaftlicher und zahnmedizinischer Variablen Mundgesundheitszustand und -verhalten in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse des nationalen IDZ-Survey Deutscher Zahnärzteverlag, Köln 1991 Micheelis W., Bauch J. Mundgesundheitszustand und -verhalten in Ostdeutschland. Ergebnisse des IDZErgänzungssurvey 1992 Deutscher Ärzte Verlag, Köln 1993 Micheelis W., Reich E. Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie(DMS III) Deutscher Zahnärzte Verlag, Köln 1999 Miller W.D. Die Mikroorganismen der Mundhöhle Thieme, Leipzig 1889 Modi J.J. (1931) Denistry in ancient India Indian Dent J, 1, Calcutta 1931 Mc Donagh MS, Whiting PF, Wilson JD et al. (2000) Systemic review of water fluoridation Br med j, 321, 855-9 Mulla M.S., Su T. (1999) Activity and biological effects of neem products against arthropods of medical and veterinary importance J Am Mosq Control Assoc, 15(2), 133-52 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 137 Literaturverzeichnis Müller H.P. Parodontologie Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2001 N Natarajan V., Pushkala S., Karuppiah V.P., Prasad P.V. (2002) Anti dermatophytic activity of Azadirachta indica (Neem) by in vitro study Indian J Pathol Microbiol, 45 (3), 311-3 Nikiforuk G. Understanding dental caries. Bd. 1 und Bd. 2 Karger, Basel 1985 Norton M.R., Addy M. (1989) Chewing sticks versus toothbrushes in West Africa. A pilot study Clin Prev Dent, 11(3), 11-3 Ndung`u F.L., Kaimenyi J.T., Arneberg P., Muthami L.N. (1990) A comparative study of the efficacy of plaque control by a chewing stick and a tooth brush East Afr Med J, 67(12), 907-11 O O`Leary T.J., Drake R.B., Naylor J.E. (1972) The plaque control record J Periodontol, 43, 38 Olsson B. (1978) Efficiency of traditional chewing sticks in oral hygiene programmes among Ethiopian schoolchildren Community Dent Oral Epidemiol, 6(3), 105-9 Orland F.J., Blayney J.R., Harrison R.W., Reyniers J.A., Trexler P.C., Wagner M., Gordon M.A., Luckey T.D. (1954) Use of germfree animal technique in the study of experimental dental caries. Basic observations on rats reared free of all microorganisms J Dent Res, 33, 147-174 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 138 Literaturverzeichnis Otuyemi O.D., Abidoye R.O., Dada D. (1994) Oral health knowledge, attitude and behaviour of 12-year-old suburban and rural school children in Nigeria Afr Dent J, 8, 20-5 P Pieper K. (1978) Die Wirkung einer einmaligen Zahnputzunterweisung auf die Mundhygiene 15-17 jähriger Hauptschüler Dtsch Zahnärztl Z, 1058 Pieper K., Krüger W., Prasil P. (1981) Der Einfluss der sozialen Schicht auf Kariesbefall, Sanierungsgrad und Mundhygiene bei Jugendlichen Dtsch Zahnärztl Z, 36,376-378 Pieper K. Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 1994 Eigenverlag, Bonn 1995 Pilz W. Praxis der Zahnerhaltung und orale Prävention Ambrosius Barth Verlag, Leipzig 1985 R Raghuvansi P., Bagga R., Malhotra D., Gopalan S., Talwar G.P. (2001): Spermicidal and contraceptive properties of Praneem polyherbal pessary Indian J Med Res, 113, 135-41 Rateitschak K.H., Rateitschak E.M., Wolf H.F Farbatlanten der Zahnmedizin, Bd.1: Parodontologie Thieme, Stuttgart 1989 Rathje R. (1971) Der Einfluss von Neemextrakt auf entzündliche Veränderungen der Gingiva Quintessenz, 22 (7), 25 Reader`s Digest Alle Länder dieser Erde-Sonderausgabe in 2 Bänden Bertelsmann, Gütersloh/München 2001 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 139 Literaturverzeichnis Rehse H. Kiziba, Land und Leute Stuttgart 1910 Renggli H.H., Mühlemann H.R., Rateitschak K.H Parodontologie, 3.Aufl. Thieme Verlag, Stuttgart 1984 Retna K.N. (2000) Assessment of dental treatment required and analysis of costs in the management of dental caries among semiurban primary school children of Kerala Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 18(1), 29-37 Rugg-Gunn et al. (1979) Zitiert nach Krause, Gerken, Ranke (1987) Roos A.(1937) Die Zahnkaries der Gomser – Kinder Schweiz Monatsschr Zahnmed 47, 329-462 Roulet J.-F., Fath S., Zimmer St. Lehrbuch Prophylaxeassistentin, 2. Auflage Urban & Fischer, München-Jena 2000 S SaiRam M., Ilavazhagan G., Sharma S.K., Dhanraj S.A., Suresh B., Parida M.M., Jana A.M., Devendra K., Selvamurthy W. (2000) Anti-microbial activity of a new vaginal contraceptive NIM-76 from neem oil (Azadirachta indica) J Ethnopharmacol, 71 (3), 377–82 Salehzadeh, Akhkha, Cushley, Adams, Kusel, Strang (2003) The antimitotic effect of the neem terpenoid azadirachtin on cultured insect cells Insect biochemistry and molecular biology, 33 (7), 681-9 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 140 Literaturverzeichnis Sasahara H., Kawamura M. (2000) Behaviour dental science: the relationship between tooth-brushing angle and plaque removal at the lingual surfaces of the posterior teeth in the mandible J Oral Sci, 42(2), 79-82 Sauerwein, E. (1974) Kariologie Georg-Thieme Verlag, Stuttgart 1974 Saxer U.P., Mühlemann H.R. (1975) Motivation und Aufklärung Schweiz Monatschr Zahnheilk, 85, 20-22 Sathananthan K., Vos T.,Bango G .(1996) Dental caries, fluoride levels and oral hygiene practices of school children in Matebeleland South, Zimbabwe Community Dent Oral Epidemiol, 24(1), 21-4 Schiffner D., Maier R., Franz G. (1982) Untersuchungen über das Mundhygieneverhalten verschiedener sozialer Gruppen in der Bundesrepublik Deutschland und in Hamburg Kariesprophylaxe, 4, 64-70 Schlegel O. Die Quedlinburger Zahnbürste-Ein Fund und seine (Vor-) Geschichte Kreisarchäologie Quedlinburg, Quedlinburg 2003 Shah N. (2001) Geriatric oral health issues in India Int Dent J, 51 (3 Suppl), 212-8 Sheinin A., Banoczy J. (1986) Karies und partielle Zuckersubstitution. Kollaborative WHO-Xylit-Feldstudien in Ungarn Oralprophylaxe, 8, 103-121 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 141 Literaturverzeichnis Sogi G., Bhaskar D.J. (2001) Dental caries and oral hygiene status of 13-14 year old school children of Davangere Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 19(3), 113-7 Sognnaes R.F. (1949) A survey of dental caries in Greece New York State Br Dent J, 15 Sote E.O., Wollinsky L.E. (1984) Isolation of natural plaque inhibiting substances from Nigerian chewing sticks Caries Res, 18, 216 Sote E.O. (1987) The relative effectiveness of chewing sticks and toothbrush on plaque removal Afr Dent J, 1, 48-53 Sote E.O. (1991) Oral prophylactic procedures and gingival health among Nigerian school children Afr Dent J, 5, 15-20 Sote E.O., Wilson M. (1995) In-vitro antibacterial effects o extracts of Nigerian tooth-cleaning sticks on periodontopathic bacteria Afr Dent J, 9, 15-9 Spengler L., Spengler H.J., Lidberg L.G. (1975) Studie über die manuelle Zahnreinigung und deren Auswirkungen-1.TeilZwr, 84 (21), 967-73 Statistisches Bundesamt Länderbericht Indien Pressestelle, Wiesbaden 2002 Stephan R., Miller B. (1943) A quantitative method for evaluating physical and chemical agents which modify production of acids in bacterial plaques on human teeth J Dent Res, 22, 245 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 142 Literaturverzeichnis Sudhoff K. Geschichte der Zahnheilkunde Barth, Leipzig 1921 Synovate/ Colgate-Palmolive (India) Limited Survey: Dental Problems in India Synovate India, Mumbai 2003 T Talwar G.P., Raghuvansi P., Misra R., Mukherjee S., Shah S. (1997) Plant immunomodulators for termination of unwanted pregnancy and for contraception and reproductive health Immunology and cell biology, 75 (2), 190-2 Timm H. (1914) Der Zahnbürstenbaum Dtsch Zahnärztl Wochenzeitschrift , 17, 7, 123 Terheyden H. Untersuchungen zur Parodontalprophylaxe mit Hilfe des Neemholzes in Indien Med. Diss., Kiel 1990 The World Factbook www.odi.gov/cia/publications/factbook/geos/in.html Thomas S., Tandon S., Nair S. (2000) Effect of dental health education on the oral health status of a rural child population by involving target groups Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 18 (3), 115-25 Topoll H.H. Prophylaxe marginaler Parodontopathien In: Ketterl W. Praxis der Zahnheilkunde Bd. 3- 3. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1993 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 143 Literaturverzeichnis Tubaishat R.S., Darby M.L., Bauman D.B., Box C.E. (2005) Use of miswak versus toothbrushes: oral health beliefs and behavoirs among a sample of Jordanien adults Int J Dent Hyg, 3 (3), 126-36 U Ulbricht M. Bildung von Zahnbelägen bei Probanden mit durchschnittlicher und vernachlässigter Mundhygiene Med. Diss., Bonn 1977 Uhl T., Einwag J. (1991) Wissensstand, Akzeptanz und Anwendung von Prophylaxemaßnahmen in Deutschland Oralprophylaxe, 13 V Van-Palenstein-Helderman W.H., Munck L., Mushendwa S., Mrema F.G. (1992) Cleaning effectiveness of chewing sticks among Tanzanian schoolchildren J Clin Periodontol, 19(7), 460-3 Vanka A., Tandon S., Rao S.R., Udupa N., Ramkumar P. (2001) The effect of indigenous Neem Azadirachta indica mouth wash on Streptococcus mutans and lactobacilli growth Indian journal of dental research official publication of Indian Society for Dental Research, 12 (3), 133-44 Venugopal T., Kulkarni V.S., Nerurker R.A., Damle S.G., Patnekar P.N. (1998) Epidemiological study of dental caries Indian journal of pediatrics, 65(6), 883-9 W Weltbank Weltentwicklungsbericht 2004 Droste Verlag, New York 2004 Wiedemann E. (1918) Über Zahnpflege bei den muslimischen Völkern Dtsch Monatsschr für Zahnheilkd, 12 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 144 Literaturverzeichnis Wiegand A., Attin T. (2003) Hinweise zum Einsatz von Fluoriden in der Zahnarztpraxis Der freie Zahnarzt, 4, 35–42 WHO Introduction on ART World Health Organisation, Geneva 1987 WHO Caries for 12-Year-Olds by Country/Area, World Health Organisation, Geneva 2004 WHO Oral health Project World Health Organisation, Geneva 1987 WHO Oral health surveys - Basic methods. Third Edition. World Health Organisation, Geneva 1987 WHO WHO Oral Health Country/Area Profile Programme; Distribution of Fluoride Analysis of Ground Water Samples in Different States of India; Ground Water Authority, India World Health Organisation, Geneva 2001 WHO/USPHS International collaborative study of dental manpower systems. Interim report. USPHS Division of Dentistry Contract, NO1-DH-24077 World Health Organisation, Geneva 1980 Wolinsky L.E., Mania S., Nachnani S., Ling S. (1996) The inhibiting effect of aqueous Azadirachta indica (Neem) extract upon bacterial properties influencing in vitro plaque formation J Dent Res. 75(2), 816-22 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 145 Literaturverzeichnis Wu C.D., Darout I.A., Skaug N. (2001) Chewing sticks: timeless natural toothbrushes for oral cleansing J Periodont Res, 36 (5), 275–84 Z Zahnmedizinischer Rat von Indien Pressestelle Neu Delhi 2003 Zimmer H. (1935) Wie alt ist die Zahnbürste? Correspondenzblatt für Zahnärzte, 59, 7, 245 Zillen PA, Mindak M. (2000) World Demographics Int Dent J, 50, 194-197 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 146 Anhang 1 (Ethikkommission) Anhang 1 Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 147 Anhang 1 (Probandeninformation) Anhang 2 Medizinische Hochschule Hannover Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung Zahnerhaltung und Parodontologie Information about the research: Comparision of the methods of dental prophylaxis in Madhya Pradesh/India This research is about the prophylaxis of dental cavity and periodontal disease in India and the effectiveness and after-effects of the used method of oral cleaning. The use of tooth brush and chewing stick will be compared in two groups. The oral health chart and the treatment needs will be examined, after a thorough tooth cleaning will be done. Motivation and instruction in the used way of oral cleaning will be given by the leader of this research. This method should be carried out for one month. After this time with controls if necessary will be again an examination. There are no costs for the participants. To take part in this research is voluntary. The participants should be placed at the research`s disposal for examinations and controls. Thank you for understanding! Sincerely Birte Berding Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 148 Anhang 3 (Einverständniserklärung der Probanden) Anhang 3 Medizinische Hochschule Hannover Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung Zahnerhaltung und Parodontologie Confirmation of Information about the research: Comparision of the methods of dental prophylaxis in Madhya Pradesh/India Agreement declaration I_____________________________________ rode the enclosed information and talked to Birte Berding about it. I hereby agree to take part of the research. Signature Place, date X__________________________________________________________ I, Birte Berding, explained _____________________________________ the method and the aim of this research. Signature Place, date X__________________________________________________________ Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 149 Anhang 4 (Fragebogen) Questionnaire Place: Examiner: Date: Assistant: General Surname: Forename: Date of birth: Sex: M / F Education: Dental What do you use to clean your teeth? How often? - daily 1 time daily 2 times daily 3 times When in daytime? - morning lunchtime evening When do you clean your teeth in relation to your meals? - before food after food before and after food Where did you learn the way of tooth cleaning from? Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 150 Anhang 4 (Fragebogen) How often do you go to the dentist? - regularly sometimes never Why do you go to the dentist? Nutrition Do you eat sweet food or drinks? What kind? How often do you eat/drink sweet things? - daily weekly monthly seldom/seasonal never Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 151 Anhang 5 (Befundbogen) Befundbogen Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 152 Anhang 6 (Probandenbeispiele) DATUN Proband 1 (D2) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 153 Anhang 6 (Probandenbeispiele) DATUN Proband 2 (D8) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 154 Anhang 6 (Probandenbeispiele) DATUN Proband 3 (D10) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 155 Anhang 6 (Probandenbeispiele) ZAHNBÜRSTE Proband 1 (Z1) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 156 Anhang 6 (Probandenbeispiele) ZAHNBÜRSTE Proband 2 (Z4) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 157 Anhang 6 (Probandenbeispiele) ZAHNBÜRSTE Proband 3 (Z7) PRÄ POST Front Rechts Links OK UK Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 158 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen Verzeichnis der verwendeten Abbildungen und Tabellen Abbildung 3.1 Übersicht Indien (Diercke Weltatlas (1988)) Abbildung 3.2 Das Wachstum der indischen Bevölkerung (Census of India (2001)) Abbildung 3.3 Kinderarbeit Abbildung 3.4 Schülerinnen in Padhar Abbildung 3.5 Straßenzahnarzt in Delhi Tabelle 4.1 Richtwerte für Fluoridsupplemente (Gülzow et al.- DGZMK Stellungnahme (2000)) Abbildung 4.2 Datunverwendung seit der Kindheit (männlich, 30 Jahre) Abbildung 4.3 Abrasions- und Attritionsgebiss infolge Reinigung mit Sand (weiblich, ca. 45 Jahre) Abbildung 4.4 Chronische Parodontitis bei unzureichender Mundhygiene (weiblich, ca. 40 Jahre) Abbildung 4.5 Historische Zahnbürste aus Quedlinburg (Andrea Ryll, Kreisarchäologie QLB (2003)) Abbildung 4.6 Zahnholz Abbildung 4.7 Zahnstocher Abbildung 4.8 Zungenschaber Abbildung 4.9 Neembaum Abbildung 4.10 Neemzweig mit Blättern Abbildung 5.1 Padhar Abbildung 5.2 Schule in Padhar Abbildung 5.3 typische Untersuchungssituation Abbildung 5.4 Federhaltergriff Abbildung 5.5 Zahnreinigung mit dem Datun Abbildung 5.6 Trinkwasserquelle in Padhar Abbildung 6.1 Relative Häufigkeitsverteilung des Alters bei Männern und Frauen Abbildung 6.2 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Mundhygienemethoden Abbildung 6.3 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Häufigkeit der Zahnreinigung Abbildung 6.4 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Tageszeit der Zahnreinigung Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 159 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen Abbildung 6.5 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Zeitpunkt der Reinigung in Bezug auf den nutritiven Habitus Abbildung 6.6 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Ursprung des dentalhygienischen Habitus Abbildung 6.7 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs Abbildung 6.8 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf den Grund des Zahnarztbesuchs Abbildung 6.9 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Art des konsumierten Zuckers Abbildung 6.10 Relative Häufigkeitsverteilung bezogen auf die Häufigkeit des Zuckerkonsums Abbildung 6.11 Verteilung des Alters der Probanden im Bezug auf die eingeteilte Gruppe Abbildung 6.12 Erfahrung der Probanden in den vorher verwendeten Mundhygienemethoden Abbildung 6.13 Einteilung der Probanden im Bezug auf die vorher verwendete Methode Abbildung 6.14 Regelmäßigkeit und Häufigkeit des Zahnarztbesuchs Abbildung 6.15 Art und Häufigkeit des konsumierten Zuckers Abbildung 6.16 Relative Häufigkeitsverteilung der DMFT-Werte innerhalb der Gesamtgruppe Abbildung 6.17 Relative Häufigkeitsverteilung der DMFS-Werte innerhalb der Gesamtgruppe Abbildung 6.18 Verteilung der PCR 2-Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Abbildung 6.19 Verteilung der API 2-Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Abbildung 6.20 Verteilung der SBI 1 und SBI 2 - Werte Abbildung 6.21 Veränderung des SBI im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Abbildung 6.22 Verteilung der PBI 1 und PBI 2-Werte Abbildung 6.23 Veränderung des PBI im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Abbildung 6.24 Relative Häufigkeitsverteilung der maximalen CPITN 2-Werte im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 160 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen Abbildung 6.25 Veränderung des CPITN im Bezug auf die in der Studie eingeteilte Gruppe Abbildung 6.26 PCR 2 der einzelnen Frontzahnregionen im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Abbildung 6.27 PCR 2 im 1. und 4.Quadranten im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Abbildung 6.28 PCR 2 im 2. und 3. Quadranten im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Abbildung 6.29 API 2 für alle Zahnregionen im Hinblick auf die eingeteilten Gruppen Abbildung 6.30 Mittlere Differenz der SBI Werte im Frontzahnbereich Abbildung 6.31 Mittlere Differenz der SBI Werte im 1. und 4. Quadranten Abbildung 6.32 Mittlere Differenz der SBI Werte im 2. und 3. Quadranten Abbildung 6.33 Mittlere Differenz der PBI Werte im Front- und Seitenzahnbereich Abbildung 7.1 Manjanverwendung Abbildung 7.2 bisherige Prophylaxeunterweisung Abbildung 7.3 Jalebi-indische Süßigkeiten Tabelle 7.4 DMF-T Werte in Asien (WHO (2000)) Tabelle 7.5 globale DMF-T Werte (WHO (2000)) Abbildung 8.1 Transport in Padhar Abbildung 8.2 Kinder in Padhar Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 161 Tabellarischer Lebenslauf Tabellarischer Lebenslauf Name: Birte Berding Geburtsdatum: 20.05.1978 Geburtsort: Salzgitter-Lebenstedt Eltern: Bodo Berding (Realschullehrer) Sigrid Frerichs-Berding, geb. Frerichs (Lehrerin) Schulausbildung: 1984–1988: Grundschule am Fredenberg, Salzgitter 1988–1990: Orientierungsstufe am Fredenberg, Salzgitter 1990–1997: Gymnasium am Fredenberg, Salzgitter Schulabschluss: 10.06.1997: Hochschulreife (Abitur) Studium: 15.10.1997: Beginn des Studiums der Zahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover 05.10.1998: Naturwissenschaftliche Vorprüfung 27.03.2001: Zahnärztliche Vorprüfung 01.08.01-30.09.01: Famulatur bei ZÄ Antropolsky, Zichron Ya`acov, Israel 17.07.02-09.10.02: Famulatur Padhar Hospital, Madhya Pradesh, Indien 27.08.03-18.11.03: Untersuchungen zur Dissertation im Padhar Hospital, Madhya Pradesh, Indien 27.05.2004: Zahnärztliche Prüfung vor dem Prüfungsausschuss in Hannover 05.07.2004: Approbation als Zahnärztin 01.10.04-31.3.05: dissertationsbegleitendes Studium der Ethnologie und Indologie in Göttingen 01.04.05-31.07.07: Arbeit als Assistenzzahnärztin in privaten Zahnarztpraxen und ehrenamtliche Arbeit in der „Jenny de la Torre“ Stiftung für Obdachlose in Berlin seit 01.08.07 Kinderzahnärztin in Berlin Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 162 Danksagung Danksagung Mein Dank gilt meinem Doktorvater Priv. Doz. Dr. med. dent. T. Schwarze, der mich von der Planungsphase bis zur Fertigstellung dieser Arbeit betreute. Ich möchte meiner Familie danken, ohne deren Unterstützung dieses Projekt nicht zustande gekommen wäre. Frau Meyer (Firma Henry Schein), Herrn Zühlke (Firma Demedis) und Frau Bremer (Firma Pluradent) möchte ich aufs Herzlichste für die Beschaffung und das Bereitstellen von notwendigen Spenden und medizinischem Untersuchungsgut danken. Herzlichen Dank an Herrn Oberarzt Dr. Schilke für die bereitgestellten Zahnbürsten. Priv. Doz. Dr. med. dent. M. Eisenburger PhD, dem ersten Vorsitzenden des Fördervereins des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover, und Frau Ben-Asisa von der Lufthansa sei ein großes Dankeschön für die Hilfe beim Transport der notwendigen Spenden und des medizinischen Untersuchungsgutes ausgesprochen. Ein besonders herzlicher Dank gilt Dr. Mohan Babru für seine wichtige Organisations- und Dolmetschertätigkeit, womit das Gelingen der Studie überhaupt erst möglich gemacht wurde und dem Rektor der Gesamtschule in Padhar für seine Zusammenarbeit und Unterstützung des Projekts. Herrn F. Münch gilt mein Dank für die Einweisung in die Statistik und Priv. Doz. Dr. Dr. Hopfenmüller für die Kontrolle der Auswertung der Statistik. Vielen Dank an Frau Stolte für die Hilfe bei der Bearbeitung der Fotos und der Formatierung, Herrn M. Miksch für die Hilfe als Lektor und Herrn H. Schneider für die Hilfe beim Druck über so große Distanz. Mein herzlichster Dank gilt den indischen Probanden, die sich alle tapfer der Untersuchung stellten. Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 163 Ehrenwörtliche Erklärung nach § 2 Abs.2 Nrn.5 und 6 Ehrenwörtliche Erklärung Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien im der Zahn-, Mund- und Kieferklinik der Medizinischen Hochschule Hannover unter Betreuung von Herrn PD Dr. med. dent. Thomas Schwarze ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort angeführten Hilfsmittel benutzt habe. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe. Hannover, den 16.04.2008 Birte Berding Untersuchungen zur Effizienz zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in Indien 164
