Barbara Friesenecker Univ.-Klinik für Allgem. und Chir

28.01.2015
„Trauma, Würde, Demenz“
… End of life desicions …
Trauma
„Dr. Wikipedia“:
•
Barbara Friesenecker
Univ.-Klinik für Allgem. und Chir. Intensivmedizin
Medizinische Universität Innsbruck
13. Interdisziplinäre Traumasymposium Linz
„Hot topics der Traumaversorgung“
16. - 17. Jänner 2015
Design Center Linz
Würde …
„Dr. Wikipedia“:
• Verfassungsrechtlich ist nach Art.1 / Abs. 1 des
Grundgesetzes „die Würde des Menschen
unantastbar“, …
• Franz Josef Wetz (Deutscher Philosoph + Ethiker) : „der wahre
Gehalt menschlicher Würde besteht in
verwirklichten Menschenrechten – einem Leben in
körperlicher Unversehrtheit, freiheitlicher
Selbstbestimmung und Selbstachtung sowie in
sozialer Gerechtigkeit“ …
Demenz
•
Als Trauma (altgr. τραύμα „Wunde “) bezeichnet man in der Medizin und der
Biologie eine Schädigung, Verletzung oder Verwundung lebenden Gewebes die
durch Gewalteinwirkung von außen entsteht.
Physikalisch gesehen wird ein Trauma durch einen plötzlichen
Energietransfer oder den plötzlichen
Entzug von Wärme oder Sauerstoff
ausgelöst, die Energie kann mechanisch
(z. B. durch Unfall), thermisch
(Verbrennung), elektrisch, chemisch oder
durch Strahlen auf den Körper einwirken.
Demenz
Demenz ist ein Syndrom als Folge einer meist
chronischen oder fortschreitenden Krankheit
des Gehirns mit Störung vieler höherer
kortikaler Funktionen, einschließlich
Gedächtnis, Denken, Orientierung,
Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit,
Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im
Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung.
Das Bewußtsein ist nicht getrübt.
Demenz - Alter
Klassifikation der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
• Vaskuläre Demenz (VAD)
• Degenerative Demenz
– Mb. Alzheimer
– Frontotemporale Demenz
– Lewy-Körperchen Demenz
1
28.01.2015
Klinischer Verlauf fortgeschrittener Demenz
Kurzer Blick in die Literatur …
323 Heim-PatientInnen
• Medianes Alter: 86 Jahre
• Mediane Demenz-Dauer: 6 Monate
• 18 Monate Mortalität: 55%
• 6 Monate Mortalität im Rahmen von
• Pneumonie  47 %
• Fieber 45 %
• Essstörungen  39%
Overall Mortalität und kumulative Inzidenz von
Pneumonie, Fieber und Essstörungen
bei Pflegeheim Pat. mit fortgeschrittener Demenz
Mitchell SL(1), Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, Volicer L,Givens JL, Hamel MB. The clinical course of
advanced dementia. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38.
Survival after the First Episode of Pneumonia,
the First Febrile Episode,
and the Development of an Eating Problem.
Überlebenswahrscheinlichkeit
einer dementen PatientIn
nimmt signifikant ab,
wenn ein medizinisches
Problem dazukommt
Mitchell SL(1), Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson
HG, Volicer L,Givens JL, Hamel MB. The clinical course of
advanced dementia. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38.
Demenz – Hüftfraktur - Outcome
45,602 ältere Erwachsene mit Hüftfrakturen
• Pat. ohne Demenz bekamen mehr REHA
• Demenz-Pat. - erhöhtes Risiko für Long term
Care
• Demenz war assoziiert mit höherer Mortalität
Seitz DP(1), Gill SS(2), Gruneir A(3), Austin PC(4), Anderson GM(4), Bell CM(5), Rochon PA(3). Effects of dementia on postoperative
outcomes of older adults with hip fractures: a population-based study. J Am Med Dir Assoc. 2014 May;15(5):334-41.
Demenz - Hüftfraktur - Outcome
Demenz - Trauma - Rehabilitation
Hüftfraktur - höhere Mortalität bei
Faktoren mit schlechter Reha-Effektivität
und Effizienz :
– Alter
– verzögerte KH-Aufnahme
– Amputation
– Demenz und Schlaganfall
• Hohem Alter
• hoher ASA-Score
• Demenz
Füchtmeier B(1), Galler M(1), Müller F(1). Mid-Term Results of 121 Periprosthetic Femoral Fractures: Increased Failure and
Mortality Within but not After One Postoperative Year. 1. J Arthroplasty. 2014 Nov 10. pii: S0883-5403(14)00828-6.
Chow P(1), Chen C(2), Cheong A(2), Fong NP(2), Chan KM(3), Tan BY(4), Menon E(5), Ee CH(6), Lee KK(7), Koh D(8), Koh GC(9).
Factors and trade-offs with rehabilitation effectiveness and efficiency in newly disabled older persons. Arch Phys Med Rehabil. 2014
Aug;95(8):1510-20.e4.
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Demenz - Rehabilitation - Depressio
Depression und Demenz
erhöhen signifikant
das 12 – Monate Mortalitätsrisiko
nach REHA
bei älteren PatientInnen
nach Hüft-OPs
Bellelli G(1), Frisoni GB, Turco R, Trabucchi M. Depressive symptoms combined with dementia affect 12-months survival in elderly
patients after rehabilitation post-hip fracture surgery. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 Oct;23(10):1073-7.
Demenz - Trauma - Mortalität
6 Comorbiditätsfaktoren waren unabhängig mit Mortalität
assoziiert und waren Basis für den MoRT (Mortality Risk Score for Trauma ):
1. Schwere Lebererkrankungen
2. MCI
3. zerebrovaskuläre Erkrankung
4. Kardiale Arrhythmien
5. Demenz
6. Depressio
• Hinzunahme des “Injury Severity Score” und Alter hat
die prädiktive Qualität des MoRT signifikant verbessert.
Thompson HJ(1), Rivara FP, Nathens A, Wang J, Jurkovich GJ, Mackenzie EJ. Development and validation of the mortality risk for
trauma comorbidity index. Ann Surg. 2010 Aug;252(2):370-5.
CPR - schwere chron. Krankheit
1/3 aller CPRs wurde bei
schwerer chron. Krankheit oder ungewollt
durchgeführt (Zeitraum 12 Mo).
Überlebensraten waren niedriger als bei CPRPatientInnen, die KEINE schwere chron. KH hatten oder
mit einer CPR einverstanden waren.
Alter?
schwere chron. KH: TU, zerebrovaskuläre KH, Demenz,
ANV/Dialyse, AIDS, Thorax-, oder Abdominal Aneurysma,
Zirrhose, Delir, Heimpflege
Dull SM(1), Graves JR, Larsen MP, Cummins RO. Expected death and unwanted resuscitation in the prehospital setting.
Ann Emerg Med. 1994 May;23(5):997-1002.
3
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Altersbezogene Lebenserwartung
Stichtag 8.2.2013
Mortalität älterer Menschen in der Intensiv
Nathanson B, Chest 2011
Mit Dank übernommen von: A. Valentin
Alter > 65a und Liegedauer > 7 Tage
Wahrscheinlichkeit KH-Aufenthalt zu überleben oder
nach Hause entlassen zu werden = sign. erniedrigt
Feng Y, Chest 2009
Was wünschen sich alte PatientInnen
für sich …
in Bezug auf „Long-term life Support ?
Murphy DJ, Arch Fam Med 1998
Mit Dank übernommen von: A. Valentin
Mit Dank übernommen von: A. Valentin
Trauma = Trauma ?
Meine Gedanken …
„Trauma, Würde, Demenz“
… End of life desicions …
Nein ... das ist NICHT das Gleiche
Demenz und Alter ?
Ja ... das hängt zusammen
Alter und Krankheit?
Ja ... das hängt zusammen
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28.01.2015
Alter und WÜRDE?
Jeder möchte „in Würde alt werden“:
–
–
–
–
körperlicher Unversehrtheit
freiheitlicher Selbstbestimmung
Selbständig
Selbstachtung
„HONIG IM KOPF“
Kritik: „ …Kann man über das
Thema Alzheimer einen
Unterhaltungsfilm machen?...“
Demenz und Würde ?
Verliert der demente (alte) Mensch seine Würde ?
 körperlicher Unversehrtheit
- freiheitlicher Selbstbestimmung
? Selbstachtung
 sozialer Gerechtigkeit
aber:
• Verliert Unabhängigkeit
• Verliert geistige Freiheit
• Wird abhängig von Entscheidungen anderer
• Darauf angewiesen, dass man ihn „gerecht“ behandelt
Demenz und Würde ?
Es ist unser aller Job (Gesellschaft / ÄrztInnen)
einen dementen (/ alten) Menschen
mit Würde zu behandeln
•
•
•
•
sehr positiv bewertet
„Tragikomödie“ !
Lachen erlaubt - auch bei einem ernsten Thema
Opa Amandus verliert seine Würde nicht
(obwohl er in den Kühlschrank pinkelt)
„HONIG IM KOPF“
Kritik: „ …Kann man über das
Thema Alzheimer einen
Unterhaltungsfilm machen?...“
• „Tragikomödie“ !
• sehr positiv bewertet
• Lachen erlaubt - auch bei einem ernsten
Thema
• Opa Amandus verliert seine Würde nicht
(obwohl er in den Kühlschrank pinkelt)
und auch
in Würde sterben zu lassen
(ohne Angst, Stress, Schmerzen, Atemnot)
REHA – Fähigkeit der alten,
dementen PatientIn ?
• Je älter, kränker, körperlich schwächer,
dementer eine PatientIn ist,
um so schlechter ist das REHA – Potential
– Körperlich zu schwach
– Geistig nicht in der Lage (versteht nicht, kann
nicht umsetzen)
– Will nicht (Depressio?)
–…
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28.01.2015
REHA – Fähigkeit der alten,
dementen PatientIn ?
• Je älter, kränker, körperlich schwächer,
dementer eine PatientIn ist,
um so weniger bekommt man PatientIN in ein
selbstbestimmtes, selbstständiges (Demenz:
Qualitätvolles) Leben zurück …
Ein paar
ethische Leitgedanken
WÜRDE - Demenz und Alter?
Jeder möchte „in Würde alt werden“:
–
–
–
–
körperlicher Unversehrtheit
freiheitlicher Selbstbestimmung
Selbständig
Selbstachtung
... die geplante Aufnahme
an eine Intensivstation
ist an das Vorhandensein einer
potentiell positiven Prognose
für das Weiterleben gebunden ...
… der Intensiv - Patient soll überleben !
… wie lange ???
Sinn einer Behandlung
ist klar über den
Nutzen für den Patienten
definiert
bei primärem Nichtvorhandensein oder
bei sekundärem Wegfall des Nutzens der Behandlung
 Behandlungs-verzicht / Abbruch
… Qualität???
Intensivtherapie darf
keine Leidensbzw.
Sterbensverlängerung
sein
Konsens der
• röm. Kongregation für Glaubenslehre
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesie + Intensivmed.
• Schweizer Akademie der Wissenschaften,
• internationale Consensus Konferenz, Brüssel
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28.01.2015
... eine nicht mehr begründbare Therapie ist
ethisch nicht vertretbar
und kann eine
Körperverletzung darstellen,
sofern dadurch
irreversible Abläufe (Sterben)
nur verlängert werden....
röm. Kongregation für Glaubenslehre
Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin
Schweizer Akademie der Wissenschaften
internationale Consensus Konferenz, Brüssel
Durch unkritische Indikationsstellung
& Therapie
und Prolongation einer „nutzlosen“
Therapie
Eine Behandlung,
die man
nicht mehr beginnen würde
…
kann, darf und soll man auch
jederzeit abbrechen
Das ist keine AKTIVE EUTHANASIE
sondern eine
nicht Durchführung oder nicht-Weiterführung
einer für den Patienten nutzlosen Therapie
„Chronic critical illness“
schaffen wir ein neues Krankheitsbild:
„chronic critical illness“
„Chronic Critical Illness“ (CCI)
„Chronic Critical Illness“
das neue Krankheitsbild
das neue Krankheitsbild
“Chronisch kritische Kranke” sind eine rasch wachsende
Gruppe von PatientInnen, die
– eine kritische Erkrankung überlebt haben
– aber weiter unter einem persistierendem MODS leiden
– über Monate (und Jahre) hochspezialisierte Versorgung
benötigen
 CCI ist damit in gewisser Weise ein IATROGENER
PROZESS, der widerspiegelt, dass moderne
Therapiestrategien PatientInnen prolongiert am Leben
erhalten können obwohl sie weiterhin lebensbedrohlich
erkrankt sind.
Macintyre NR. Chronic critical illness: the growing challenge to health care. Respir Care. 2012 Jun;57(6):1021-7.
• Nebulöser Ausdruck für 5 - 10% der Pat., die eine schwere KH oder
chir. Prozedur überleben
• Prolongierte (> 21 d) mechanische Beatmungspflichtigkeit.
• Wiederholte Infektionen, protrahiertes MODS, Schwäche, und Delir
• > 50% Mortalität innerhalb 1 Jahr
• Hohe Wiederaufnahme-raten ad ICU
• >88 % verlassen das KH nicht und sind funktionell abhängig 1 Jahr
nach der krit. Erkrankung
Astronomische Kosten für das Gesundheitssystem
> $20 Mio. / Year
Lamas D. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):175-7.
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28.01.2015
„Chronic Critical Illness“
„Chronic Critical Illness“
das neue Krankheitsbild
das neue Krankheitsbild
• Nebulöser Ausdruck für 5 - 10% der Pat., die eine schwere KH oder
chir. Prozedur überleben
• Prolongierte (> 21 d) mechanische Beatmungspflichtigkeit.
• Wiederholte Infektionen, protrahiertes MODS, Schwäche, und Delir
• > 50% Mortalität innerhalb 1 Jahr
• Hohe Wiederaufnahme-raten ad ICU
• >88 % verlassen das KH nicht und sind funktionell abhängig 1 Jahr
nach der krit. Erkrankung
• Nebulöser Ausdruck für 5 - 10% der Pat., die eine schwere KH oder
chir. Prozedur überleben
• Prolongierte (> 21 d) mechanische Beatmungspflichtigkeit.
• Wiederholte Infektionen, protrahiertes MODS, Schwäche, und Delir
• > 50% Mortalität innerhalb 1 Jahr
• Hohe Wiederaufnahme-raten ad ICU
• >88 % verlassen das KH nicht und sind funktionell abhängig 1 Jahr
nach der krit. Erkrankung
Astronomische Kosten für das Gesundheitssystem
> $20 Mio. / Year
Astronomische Kosten für das Gesundheitssystem
> $20 Mio. / Year
Lamas D. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):175-7.
Lamas D. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):175-7.
Kriterium „Mortalität“
für Qualitäts-Beurteilung
moderner Intensivmedizin nicht ausreichend !
Lebend entlassen ????
Lebensqualität ???
Wie entscheidet
Ärztin das nun konkret ?
Ist das „reine Überleben“ gut genug ???
Verteilungsgerechtigkeit ???
Selbstständiges , selbstbestimmtes Leben ???
Intensivtherapie
nur für PatientInnen, die …
 Erfolg versprechende Therapieoption und daher
„gute Prognose“ (=Indikation) haben
Faktor „Zeit“
bei Entscheidungen um Leben und Tod:
1.
 klinische Besserung erwarten lassen
(= Nutzen)
 ein selbstbestimmtes (?? - qualitätvolles) Leben
erreichen können (=Lebensqualität)
Entscheidung im Notfall
in dubio pro vitam
2. Entscheidung, wenn man Zeit hat
Therapiezieländerung erwägen
 Immer als Teamentscheidung
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Dokumentationsvorlage ACI:
• DNR
• DNE
• Withhold
• Withdraw
• CTC
Internet: www.oegari.at
Sinnvoll für ganz
schwierige Entscheidungen:
Arbeitsgruppe Ethik in
Anästhesie und Intensivmedizin
Täglich
vom zuständigen Facharzt
• neu evaluiert
• neu unterschrieben
 Klinisches Ethikkomitee
involvieren
Je komplexer (philosophischer) die Fragestellung,
desto weniger wissenschaftliche Evidenz und hard Facts,
um so individueller die Entscheidung für den Einzelfall,
• persönliche
• fachliche
• ethische Kompetenz
• Berufserfahrung
des entscheidenden FA (Teams) gefragt
Wie richtig liegt ÄrztIn
bei diesen schwierigen
Entscheidungen ?
• Testung der Richtigkeit von tgl. Voraussagen bzgl. Todeswahrscheinlichkeit in
einer internist. ICU
• 560 internist. ICU Pat. - an jedem Tag wurde der Leiter der Station, FA,
Assistenten, Pflegepersonal gefragt:
• "Do you think this patient will die in hospital or survive to be discharged?“
• >6,000 Vorhersagen an 2018 ICU-PatientInnen Tagen.
Ca. 50% aller ICU PatientInnen, denen man vorausgesagt hatte, sie
würden sterben, überlebten und wurden entlassen
Mortalität als einziges Kriterium unseres Therapie -Erfolges???
Meadow W(1), Pohlman A, Frain L, Ren Y, Kress JP, Teuteberg W, Hall J. Power and limitations of daily prognostications
of death in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2011 Mar;39(3):474-9.
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28.01.2015
Wir erfahrene FA sollten uns wieder
zutrauen Entscheidungen zu treffen …
• Aussagekraft der Vorhersage von Klinikern, dass ein internist. ICU-Pat VOR
Spitalsentlassung sterben würde …
• Eine Frage war die Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Entlassung und die
andere das klin. Outcome nach 6 Monaten
• 350 internist. ICU Pat, an jedem Tag wurde der Leiter der Station, FA,
Assistenten, Pflegepersonal gefragt:
• 6,000 Vorhersagen an 2,271 internist. ICU Pat-Tagen
Von 120 Pat von denen man sagte, sie würden vor Entlassung
sterben, sind 93%, (=112 Pat) innerhalb der 6 Monate verstorben
und nur 4% hatten einen Bartel Score > 70
Meadow W(1), Pohlman A, Reynolds D, Rand L, Correia C, Christoph E, Hall J. Power and limitations of daily prognostications
of death in the medical ICU for outcomes in the following 6 months. Crit Care Med. 2014 Nov;42(11):2387-92.
Wir erfahrenen FA sollten uns wieder
zutrauen Entscheidungen zu treffen …
individuell und dem einzelnen Patienten gerecht
basierend auf
• klinisch/ärztlicher Erfahrung
• Menschlichkeit
• ethischen Prinzipien
• Kenntnis der gültigen Rechtslage
zum Wohle der von uns betreuten PatientInnen
„Trauma, Würde, Demenz“
… End of life desicions …
Individuelle ärztliche Entscheidung, wann eine
Therapiezieländerung einzuleiten ist
(nicht Evidenz-basiert)
«Leiden nicht verlängern»
• frühzeitig Withold der Intensivtherapie,
• DNR, etc…
• Intensivtherapie nicht endlos laufen lassen
«chronic critical illness» vermeiden!
• Nicht auf die ICU übernehmen
• NICHT warten bis Pat.
«dunkelblau» ist  dann braucht
man eigentlich nix mehr
entscheiden
• Diese Entscheidungs-Qualität
unterscheidet uns vom Therapie –
Roboter (Evidenz-basierte Algorhythmen),
und macht unsere
Therapieentscheidungen wieder
menschlicher …
„Trauma, Würde, Demenz“
… End of life desicions …
Was wissen wir ?
Demente (=alte) PatientInnen haben
schlechtere Prognose, höhere Mortalität wenn sie
krank werden (Pneumonie, Fieber, Essstörung)
Das gilt auch für einige andere PatientInnengruppen
(COPD, Herzinsuffizienz, Leberzhirrose, hämatoonkolog. TU)
«Schweres Polytrauma»
 MODS
Schlechtere Compliance für REHA
Wir dürfen fast alles …
• PatientInnen nicht auf einen Intensivstation übernehmen
Withhold
• Therapiezieländerungen
DNR, DNE, Withdraw
• Heilungsansatz  Palliativ Care
• CTC für ein friedliches, würdevolles Sterben
(ohne Angst, ohne Stress, ohne Schmerzen/Atemnot)
Gemeinsame Teamentscheidung aller Behandler
und gut dokumentiert sein
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28.01.2015
«würdevoll» leben und auch
«würdevoll» sterben dürfen
im KH / Intensivstation
• Leiden nicht sinnlos verlängern
• Angst, Stress, Schmerzen und Atemnot gut
behandeln
• Eine Sterbende nicht alleine lassen
• RUHE gönnen
• und mitfühlend begleiten
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