Dyslipidaemie Vortrag zum Ausdrucken

24.06.2014
Dyslipidämie
Pharmakotherapie der
Dyslipidämie
Olaf Rose
Apotheker, Pharm.D., Münster
Rose
1
Dyslipidämie-Seminarübersicht
• Pharmakotherapie der Dyslipidämie
• Patientenfälle
• Tipps für AMTS und Medikationsmanagement
• typische Begleitkrankheiten
• Hilfen für die Praxis
Rose
2
1
24.06.2014
Dyslipidämie
• genetisch bedingt
• und/oder erworben: sekundär erworbene
Formen durch Fehlernährung, veränderten
Lebensstil, Alkohol
• andere Krankheiten
–
–
–
–
–
schlecht eingestellter Diabetes mellitus
Hypothyreose
Lupus erythematodes
Niereninsuffizienz
Leberkrebs
Rose
3
Dyslipidämie-Folgen
•
•
•
•
•
Sämtliche Kardiovaskulären Ereignisse wie:
Arteriosklerose
Koronare Herzkrankheit
Herzinfarkt
ischämischer Schlaganfall
Rose
4
2
24.06.2014
Dyslipidämie durch Pharmaka
Rose
Abb. Rose/DAZ Nr.22/2013
5
Dyslipidämie-Zeichen
• Xanthome, Xanthelasmen
Xanthome an den Streckseiten (Ellenbogen, Knie), Xanthelasmen
an Augenlidern und neben den Augen. Entfernung nur chirurgisch.
Rose
6
3
24.06.2014
Fallbeispiel diabetische Dyslipidämie
66 jährige Patientin mit KHK, Hypertonie und Typ-2 Diabetes,
Gesamtcholesterin: 190, LDL: 130, HDL: 40
Wie ist das primäre Therapieziel? Wie wird behandelt?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1. Ges.-C <200 mg/dl
2. Ges.-C <150 mg/dl
3. Ges.-C <100 plus Alter
4. LDL-C <70 mg/dl
5. LDL-C <150 mg/dl
6. Triglyceride <150 mg/dl
7. HDL >70 mg/dl
Gemfibrozil 600mg
Simvastatin 10 mg
Metformin 850 mg 3x/d
Atorvastatin 40mg/d
Pravastatin 40mg
Colestyramin 16 g
gar nicht
7
Therapieziele
Ziele laut „Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) ATP III“ von 2002:
Primäres Therapieziel seit > 12 Jahren ist LDL-C
[2] National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106: 3143–3421
Rose
8
4
24.06.2014
Risikofaktoren nach ATP III
1. LDL (individuell)
2. Triglyceride
3. HDL (>40), ideal >60 mg/dl
‚Lipid Triad‘
modifizierbare Faktoren
1. Bluthochdruck
2. Rauchen
3. Diabetes
4. Adipositas
5. Lebensstil: Bewegung, Ernährung
Rose
9
Risikofaktoren nach ATP III
Risikofaktoren:
1. Lipoprotein(a), Lp (a) >30, aber Senkung bringt nichts.
2. Apo B/Apo A-I Quotient korreliert sehr gut mit
Herzinfarktrisiko3
• Normalbereich Männer: 0,45-1,25
• Normalbereich Frauen: 0,35-1,15
• Höhere Werte=höheres Arteriosklerose/MI-risiko
3. Homocystein
Nicht modifizierbar: Alter, Geschlecht männlich, erbliche
Vorbelastung
[3] McQueen MJ, Hawken S, Wang X, et al. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART
study): a case-control study. Lancet. 2008 Jul 19;372(9634):224-33.
Rose
10
5
24.06.2014
Behandlung von Risikofaktoren
Eine Senkung des Blutspiegels des Risikofaktors Homocystein
führt interessanterweise nicht zu einer Verringerung von
kardiovaskulären Risiken.
Behandlung von Surrogatparametern nicht immer zielführend,
auch nicht von Risikofaktoren...
LDL-korreliert allerdings
?
Rose
11
Lipidtherapie
Primäres Therapieziel ist immer nur
LDL-Cholesterin!
Rose
12
6
24.06.2014
LDL-C Zielwerte nach ATP III
1. Risikoklasse bestimmen
2. Zielwert ermitteln
<70 mg/dL
<100 mg/dL
<115 mg/dL
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Framingham 10 Jahres Risiko Score
Benötigt werden:
• Diagnosen
• Framingham-Score
• Gesamtcholesterin
• HDL
http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm
Rose
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7
24.06.2014
LDL-C Zielwerte nach ATP III
Patient Günter Gross, 72 Jahre, Diagnose: keine
Risikofaktoren: Raucher, Blutdruck 149/85 mmHG, HDL 63 mg/dl, Framingham 10
Jahres Risiko 18%.
Wie viele
Risikofaktoren?
Welches Ziel?
<70 mg/dL
<100 mg/dL
Rose
15
LDL-C Zielwerte
Zielwert 70 oder 100 mg/dl?
Intensivere Senkung reduziert Anzahl der Herzinfarkte und
ischämischen Schlaganfälle deutlich7. Klarer Trend zu niedrigeren
LDL-C Zielwerten!
Senkung um 60 mg/dl vs.
Senkung um 40 mg/dl
Todesfälle -13%
Herzinfarkt, isch. Schlaganfall -15%
[5] Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004 Jul 13; 110 (2): 227–39
[6] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul; 32 (14): 1769–818
[7] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet
2010; 376: 1670–1681
Rose
16
8
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LDL-C Zielwerte
Für Patienten mit höchstem Risiko oder bereits vorhandenen
Endorgangschäden:
Leitlinien empfehlen LDL-Ziel < 70 mg/dl,
alternativ:
LDL-C Senkung um >50%
Bei hohem Risiko >100 mg/dl
Sonst <115 mg/dl
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of
dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul; 32 (14): 1769–818
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet
2010; 376: 1670–1681
Rose
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pleiotrope Statineffekte
Sind die nicht lipidsenkenden Eigenschaften der Statine für die
gute Prognose mitbestimmend?
• Endothel (NO-Synthase)
• Antiinflammatorische Wirkung (CRP-Senkung, je ausgeprägter
desto wirksamer...)
• Plaquestabilisierung
• u.v.m.
Rose
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24.06.2014
Fallbeispiel Diab. Dyslipidämie
66 jährige Patientin mit KHK, Hypertonie und Typ-2 Diabetes,
Gesamtcholesterin: 190, LDL: 130, HDL: 40
Wie ist das primäre Therapieziel?
1. Ges.-C <200 mg/dl
2. Ges.-C <150 mg/dl
3. Ges.-C <100 plus Alter
4. LDL-C <70 mg/dl (Risikofaktoren)
5. LDL-C <150 mg/dl
6. Triglyceride <150 mg/dl
7. HDL >70 mg/dl
Rose
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SCORE-Risiko-Chart
Score-Chart: 10 Jahres Risiko für eine
tödliche CV-Erkrankung, basierend auf:
Alter
Geschlecht
Rauchverhalten
systolischer Blutdruck
Gesamtcholesterin
Wert x 3 (Männer) und x4 (Frauen) für CVGesamtrisiko (tödlich und nichttödlich)
Personen mit manifester CV, Diabetes und
chronischer Nierenkrankheit fallen in die
höchste Risikoklasse.
ESC-Pocket-Guideline Dyslipidämie der DGK, einsehbar unter:
http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Pocket-Leitlinien_Dyslipidaemie.pdf, erfasst am 15.5.2013
Rose
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10
24.06.2014
SCORE-Risiko-Chart
Kardiovaskuläres
Gesamtrisiko ist hier
falsch übersetzt,
gemeint ist
der reine SCOREWert, also für ein
tödliches CV-Ereignis
ESC-Pocket-Guideline Dyslipidämie der DGK, einsehbar unter: http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Pocket-Leitlinien_Dyslipidaemie.pdf, erfasst
am 15.5.2013
21
Fallbeispiel
Frau E.B.,
Raucherin
60 Jahre alt
Systole von 160 mmHg
Gesamtcholesterin 271 mg/dl
LDL-C:160 mg/dL.
HDL: 40mg/dL.
Therapieziel nach ESC?
1. Folie HDL-C 40 mg nehmen.
Rose
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11
24.06.2014
Fallbeispiel
HDL: 40mg/dL-Chart
2. Raucherin
3. 60 Jahre alt
4. Systole von 160 mmHg
5. Gesamtcholesterin umrechnen
271 mg/dl entspr.‘7‘
6. Wert in der 7bener Spalte
Ablesen, hier 5%
2.
4.
3.
Therapieziel nach ESC
bei LDL-C Wert 160 mg/dL?
5.
6.
Rose
23
Fallbeispiel
SCORE-
Wert
LDL-C: 160 mg/dL
Risiko 5%
12
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ESC-Risikokategorien: ‚treat to target‘
Sehr hohes Risiko:
SCORE ≥ 10%, CVD (Carotisplaque, Infarkt, etc.), DM-2, DM-1 und
Endorgangschäden, Nierenerkrankung GFR <60 ml/min
Ziel: LDL-C <70 mg/dL
Hohes Risiko:
Stark erhöhte Risikofaktoren,
SCORE ≥5 bis <10%.
Ziel: LDL-C <100 mg/dL
Mäßig erhöhtes Risiko:
SCORE ≥1 bis <5%
Ziel: LDL-C <115 mg/dL
Niedriges Risiko:
SCORE <1%
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ACC-AHA-Leitlinie Dezember 2013
‚treat to target‘
vs.
‚fire and forget‘
Rose
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24.06.2014
ACC-AHA: 4 Indikationsgebiete
4 Indikationsgebiete zur LDL-C-Senkung:
1. arteriosklerosebedingte kardiovaskuläre Erkrankungen und
ein Alter ≤ 75 Jahre (hochdosierte, bei älteren Patienten
moderat dosierte Statintherapie).
2. ein LDL-C ≥ 190 mg/dl (hochdosierte Statintherapie)
Rose
27
ACC-AHA: 4 Indikationsgebiete
3. Diabetes im Alter von 40-75 Jahren. Bei diesen Diabetikern
wird mit dem neuen Rechner wiederum nach kardiovaskulärem
10 Jahres-Risiko gewichtet. Liegt das Risiko hier bei ≥ 7,5 % wird
eine hochdosierte Statintherapie empfohlen, andernfalls eine
moderat dosierte.
4. ein Risiko von ≥ 7,5% für einen kardiovaskuläres Ereignis in
den nächsten 10 Jahren bei 40-75-jährigen Patienten (moderat
bis hochdosierte Statintherapie), auch hier wird mit dem neuen
Rechner gearbeitet.
Rose
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ACC-AHA: Risikoscore
Rose
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HDL-C
HDL-Erhöhung?
HDL korreliert klar mit dem Arterioskleroserisiko, <40 mg/dl ist
das Risiko erhöht, >60 mg/dl erniedrigt.
Trotzdem verringert eine medikamentöse isolierte Erhöhung von
HDL nicht das Arteriosklerose-Risiko4
CEPT (Cholesterinester-Transferprotein)-Inhibitoren erhöhen
HDL, sind bislang aber ohne klinischen Nutzen (Torcetrapib,
Dalcetrapib)
[4] Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012 Aug
11;380(9841):572-80.
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30
15
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Pipeline CEPT-Inhibitoren
Cholesterinester
Transferprotein
1: CETP penetrates HDL to its cholesterol core. 2: Upon interaction with LDL/VLDL, molecular forces cause
the formation of pores at either end of CETP. 3: These pores connect with CETP’s central cavities to form a
tunnel for the transfer of cholesterol to LDL/VLDL, which 4: reduces HDL in size.
Berkley lab homepage: http://newscenter.lbl.gov/news-releases/2012/02/21/how-good-cholesterol-turnsbad/
31
HDL-C
HDL-Erhöhung ist möglich mit:
• Fibraten
• Omega 3 Fettsäuren
• bei Diabetikern: guter Zuckereinstellung
Pharmakotherapie theoretisch sinnvoll bei Diabetikern, die ja
typischerweise HDL erniedrigt und Triglyceride erhöht haben,
aber schwache Evidenzlage4
[4] Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet. 2012 Aug
11;380(9841):572-80.
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24.06.2014
Triglyceride
• einheitlicher Zielwert von < 150 mg/dl
• optimal Werte < 100 mg/dl
Therapie?
• bis 200 mg/dl: Diät und Bewegung angeraten,
• bis 500 mg/dl zusätzlich Gewichtsabnahme und
Alkoholrestriktion.
• > 500 mg/dl sollte medikamentös behandelt werden, auch um
eine Pankreatitis zu vermeiden.
• Trans-Fettsäuren sollten bei jeder Hypertriglyeridämie
vermieden werden.
Rose
33
Triglyceride
Triglycerid-Senkung ist möglich mit:
•
•
•
•
Fibraten
Omega 3 Fettsäuren
Alkoholverzicht
Gute Diabetes Einstellung
Rose
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Homocystein
Senkung des Homocystein-Spiegels durch Folsäure, Vitamin B6
und B12 scheint zwar auch plausibel, da erhöhte
Homocysteinspiegel Arteriosklerose begünstigen, brachte zuletzt
auch in der Hope-2-Studie keinen Vorteil5, so dass hier keine
Zielwerte erreicht werden müssen. Die AHA empfiehlt keine
Senkung des Homocystein-Spiegels6.
[5] Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med.
2006 Apr 13, 354 (15): 1567–77
[6] AHA-homepage, avaiable at: http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/NutritionCenter/Homocysteine-Folic-Acidand-Cardiovascular-Disease_UCM_305997_Article.jsp, accessed at Sept. 19, 2013
Rose
35
Lipidpanel bei Diabetes
• Screening/Nüchtern-Lipidpanel bei Diabetikern 1x/Jahr
(ADA-Empfehlung)
DM-2:
• LDL-C meist ‚normal‘ aber: Ziel <70 mg/dl
• Triglyceride erhöht: Ziel <150 mg/dL (sekundär)
• HDL-C erniedrigt: Ziel >35 mg/dL (tertiär)
DM-1:
• LDL-C Ziel <70 mg/dl sobald Endorganschäden aufgetreten sind
Rose
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24.06.2014
Pharmakologie vs. klinische Pharmazie
Der Pharmakologe identifiziert pathologisch erhöhte Parameter
und versucht sie zu beeinflussen,
der klinische Pharmazeut prüft den Nutzen.
Ein Pharmakotherapie zur LDL-C Senkung verlängert das Leben,
viele andere Werte zeigen nur das Risiko an oder dienen als
Marker!
Pathologisch erhöhte Werte zu senken ist pharmakologisch
plausibel aber klinisch nicht immer nützlich (Fieber...).
Rose
37
Statine
• Wirkstoffe der ersten Wahl:
Alle Studien, die den Nutzen einer LDL-C Senkung belegen
setzten Statine ein. Unklar ist, ob weitere günstige Effekte der
Statine hier auch eine Rolle gespielt haben.
=>LDL-C Spiegel immer mit einem Statin senken! Wenn nicht
ausreichend, dann mit einem anderen Wirkstoff kombinieren.
Rose
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Was bringt eine Therapie?
Risikofaktoren
4 S-Studie*:
•
•
•
•
4444 skandinavische Patienten
5 Jahre Behandlung
LDL-Reduktion um 35%
Simvastatin 20 oder 40 mg
Nach 5,4 Jahren:
Kardiovaskuläre Ereignisse minus 34%
Gesamtmortalität minus 30%
Ergebnisse waren reproduzierbar
*Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S), Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.
Rose
39
Statine-Praxis-Tipp
• RULE of SIX:
Jede Verdoppelung der Statindosis bringt 6% zusätzliche LDLC-Senkung
• Statin-Dosierung abends?
LDL-C-Spiegel bei Patienten niedriger, wenn abendliche Gabe
von Simvastatin.
Gilt nicht für Atorvastatin (lange HWZ? Atorvastatin >10h,
andere Statine 2-3 h)
Wallace A, Chinn D, Rubin G. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ. 2003 Oct
4;327(7418):788.
Rose
40
20
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Äquivalenzdosierungen der Statine
© Rose O. Fettstoffwechselstörungen, das persönliche Risiko zählt. DAZ 2013;2234-2240
Rose
41
Äquivalenzdosierungen der Statine
F.M. ist ein 66-jähriger Mann mit COPD, Diabetes-2 und
Herzinsuffizienz NYHA II.
Lipidpanel: HDL: 30, LDL: 100, Triglyceride: 200
Lipidtherapie:
1. Gesamtcholesterin ist?
2. Primäres Therapieziel ist?
3. Senkung um wieviel %?
4. Welche Dosierung?
5. Sekundäre Therapieziele?
42
© Rose O. Fettstoffwechselstörungen, das persönliche Risiko zählt. DAZ 2013;2234-2240
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Fallbeispiel-Diabetische Dyslipoproteinämie
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
66 jährige Patientin mit Diabetes Typ 2,
HbA1C 7,6,
Gesamtcholesterin:190, LDL: 130, HDL: 40 Welche
Wie ist das Therapieziel? Wie wird behandelt? Warum?
Gemfibrozil 600mg
Simvastatin 10 mg
Metformin 850 mg 3x/d
Atorvastatin 40mg/d
Pravastatin 40mg
Colestyramin 16 g
gar nicht
Rose
43
Statine-Q10
Abb.: Rose O. Statine, Muskeln und Q10. DAZ 2013; 938-942
44
22
24.06.2014
Statine-Q10
• Durch Verringerung der Reduktion von HMG-Coenzym-A zu
Mevalonat durch Statine werden auch die nachfolgenden
Biosyntheseprodukte verringert, speziell auch die Precursor
der Q10 Synthese
• Statine senken immer den Q10-Spiegel in Plasma und
Muskelzellen [18]
• Q10-Gabe zur Prophylaxe von Muskelbeschwerden nicht
plausibel [28]
• Eine Supplementierung mit Q10 in speziellen Fällen sinnvoll
sein, da niedrige Spiegel an Q10 z. B. die Prognose bei
Herzinsuffizienz verschlechtern können [29]
Geybels MS, Wright JL, Holt SK, Kolb S, Feng Z, Stanford JL. Statin Use in Relation to Prostate Cancer Outcomes in a Population-based Patient Cohort
Study. Prostate. 2013 Apr 30. [Epub ahead of print]
Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med. 2012 Nov 8; 367 (19): 1792–802
45
Statine-Muskelschmerzen
• bekannteste und häufigste UAW aller Statine
• Risikofaktoren: Alter > 80 Jahre, Gebrechlichkeit, chr.
Niereninsuffizienz, genetische Prädisposition.
• Lebensgefährliche Rhabdomyolyse extrem selten (ca. 0,44
Fällen pro 10 000 Patientenjahre)
• in Kombination mit Fibraten steigt die Wahrscheinlichkeit um
das 13,5-fache auf ähnlich hohe Werte wie bei Cerivastatin
(Lipobay®) und um das sogar über 2000-fache bei
Kombination von Cerivastatin mit einem Fibrat
• Häufigkeit von leichteren Muskelschmerzen unbekannt, tritt
auch in Plazebogruppe auf
46
Buettner C, Davis RB, Leveille SG, et al. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. J Gen Intern Med. 2008 Aug; 23 (8): 1182–6
23
24.06.2014
Statine-Muskelschmerzen
• Mechanismus der Muskelschädigung durch Statine ist durch
Hemmung von Geranylgeranyl-konjugierenden Proteinen
bedingt, die dann zu einer falschen MAFbx-Antwort führt.
• Mutationen im MA-Fbx codierenden Gen wurden
identifiziert.
• MA-Fbx ist eine E3-Q10-Ligase und kann nicht durch Q10
gehemmt werden, sodass die Q10-Gabe in dieser Hinsicht
nicht plausibel scheint [28].
47
Buettner C, Davis RB, Leveille SG, et al. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. J Gen Intern Med. 2008 Aug; 23 (8): 1182–6
Statine-Gentest
48
24
24.06.2014
Statine-Gentest-Musterbefund
P-Glycoprotein
ATP-binding cassette
sub-family G member 2
OATP1B1
HMG-CoA-Reduktase
Coenzyme Q2 4hydroxybenzoate
polyprenyltransferase
49
Statine-Gentest-Musterbefund
50
25
24.06.2014
Statine-Gentest-Relevanz?
• Laut Hersteller bei jedem Statin-Patienten mit
Muskelschmerzen
• 22% der Statin-Anwender berichten über Muskelschmerzen,
16,7% der Kontrollgruppe*
51
*Buettner C, Davis RB, Leveille SG, et al. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. J Gen Intern Med. 2008 Aug; 23 (8): 1182–6
Statine bei Diabetes?
•
Risiko: Statine erhöhen Diabetesrisiko um ungefähr 9% [1]. Die Zunahme
des Diabetesrisikos ist dosisabhängig und gilt für alle Wirkstoffe gleich
[2].
• Nutzen: kardiovaskulären Ereignisse bei Diabetikern reduzieren sich
deutlich (CARDS-Studie)
Verhältnis: neuer Diabetes/Vermeidung CV-Ereignis 1:3
AACE*-Leitlinie-Prädiabetes:
• LDL-C Ziele <70 mg/dL,
• Statine erste Wahl auch bei Prädiabetes [3],
• aber engmaschige Kontrolle HbA1C.
• Einsatz von Statinen auch bei metabolischem Syndrom mit Diabetes
1 Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.
2 Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011 Jun
22;305(24):2556-64.
3 Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus
comprehensive care plan. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53
Rose
*American Association of Clinical Endocrinologists
52
26
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Statine-Interaktionen
• CYP
• P-Glykoprotein (Efflux Protein)
• OATP (Organic anion-transporting polypeptide),
verantwortlich für die Aufnahme von Wirkstoffen in die
Hepatozyten*
*Ieiri I, Higuchi S, Sugiyama Y. Genetic polymorphisms of uptake (OATP1B1, 1B3) and efflux (MRP2, BCRP) transporters: implications for inter-individual
differences in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of statins and other clinically relevant drugs. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009, 5 (7):
703–29
53
Statine-WW
• C.-P. W ist ein 76-jähriger Patient mit folgender Medikation
laut Kundenkarte:
• Simvastatin 40 mg
• Bisoprolol 5 mg
• ASS 100 mg
Im Notdienst bringt er Ihnen ein Rezept über:
• Clarithromycin 250 mg, 20 Stück
54
27
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Statine-WW
kontraindiziert !
55
Statine-WW
CYP-3A4 Interaktion, Anstieg von Simvastatin.
Der Arzt ist nicht mehr erreichbar.
Was schlagen Sie C.-P. W. vor?
56
28
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Statine-andere Indikationen
• Bei KHK unabhängig vom LDL-Ausgangswert immer
indiziert.
• Nach Myokardinfarkt immer indiziert.
• Stellenwert in der Geriatrie umstritten, möglicherweise
bringt eine intensivierte Therapie ab einem gewissen Alter
kaum noch Vorteile gegenüber einer moderaten (aber
auch keine Nachteile). Tipp: in MTM bei Patienten ab 75
Jahren nur noch moderate Therapie empfehlen
57
Andere Wirkstoffe
• Gallensäurebinder: ideal als add on, Mittel der
Wahl bei Nichtverträglichkeit von Statinen,
LDL-C Senkungen von maximal 34%.
• Fibrate: hauptsächlich zur Triglyceridsenkung
• Ezetimib: schlechte Evidenzlage trotz guter LDL-Senkung,
keine Verringerung der Intimadicke*
• Omega 3 FS. Nur kleine Studien, kein Vorteil, sobald
Standardtherapie mit Statinen eingesetzt wird.
*Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med.
2008 Apr 3;358 (14): 1431–43
Rose
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29
24.06.2014
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Rose
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