Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik

Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Abteilung für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Psychosozialer Behandlungsbedarf neurologischer
Patienten und seine Umsetzung im Rahmen des
psychosomatischen Liaisondienstes
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2001
von Uwe Ratz
geboren in Lich
Dekan:
Professor Dr. rer. nat. M. Schumacher
1. Gutachter:
Professor Dr. M. Wirsching
2. Gutachter:
Privatdozent Dr. S. Braune
Jahr der Promotion:
2003
Ich möchte diese Arbeit meinen Eltern widmen
und ihnen für ihre treue Unterstützung danken
INHALTSVERZEICHNIS
1
1.1
EINLEITUNG ............................................................................................................ 5
Integration psychosomatischen Denkens und Handelns in die somato-medizinische Behandlung im
Krankenhaus...................................................................................................................................................5
1.2
Begriffe und Definitionen ..............................................................................................................................7
1.2.1
Psychosoziale Belastungen und Psychosozialer Behandlungsbedarf.......................................................7
1.2.2
Konsil- und Liaisondienst ........................................................................................................................8
1.2.3
Psychotherapeutische Intervention / psychosoziale Betreuung: „Wer leistet psychotherapeutische
Arbeit im Krankenhaus?“.......................................................................................................................10
1.3
2
2.1
Studienkonzept: Freiburger-Liaison-Studie (FLS) ...................................................................................11
DERZEITIGER STAND DER FORSCHUNG .......................................................... 13
Einleitende Hinweise ....................................................................................................................................13
2.2
Psychosoziale Belastungen im Krankenhaus .............................................................................................13
2.2.1
Aus der Sicht der Primärbehandler (Somatische Ärzte und Pflegepersonal) .........................................13
2.2.2
Aus der Sicht psychologisch geschulter Experten .................................................................................15
2.2.3
C/L-Dienst an der Universitätsklinik Freiburg.......................................................................................17
2.2.4
Zusammenfassung..................................................................................................................................18
2.3
Psychosomatik in der Neurologie................................................................................................................19
2.3.1
Im Spannungsfeld zwischen Psychosomatik/Psychiatrie und Neurologie: Psychosomatik in der
Neurologie, Neurologie in der Psychosomatik ......................................................................................19
2.3.2
Zusammenarbeit zwischen Neurologie und Psychiatrie/Psychosomatik ...............................................22
2.3.3
Prävalenz psychischer Störungen unter neurologischen Patienten ........................................................22
2.3.4
Besonderheiten psychiatrischer/psychosomatischer Erkrankungen in der Neurologie..........................25
2.3.5
C/L-Dienst in der neurologischen Abteilung des Universitätsklinikums in Freiburg ............................29
2.3.6
Zusammenfassung..................................................................................................................................29
2.4
Faktoren, die das Stattfinden einer Behandlung durch den C/L-Dienst begünstigen............................30
2.4.1
Faktoren, die zu einer Überweisung an den C/L-Dienst führen.............................................................30
2.4.2
Faktoren, nach denen psychotherpeutisch erfahrene Ärzte Patienten für eine Behandlung auswählen .31
2.4.3
Routinemäßiges Screening.....................................................................................................................31
2.4.4
Zusammenfassung..................................................................................................................................32
3
BEGRÜNDUNG DIESER ARBEIT ......................................................................... 33
4
FRAGESTELLUNGEN ........................................................................................... 35
5
METHODIK............................................................................................................. 37
5.1
Umsetzung der Fragestellungen..................................................................................................................37
5.2
Untersuchungssetting...................................................................................................................................39
5.2.1
Beschreibung der Station .......................................................................................................................39
5.2.2
Personal..................................................................................................................................................40
5.3
Stichprobe .....................................................................................................................................................42
5.3.1
Entwicklung der Stichprobe...................................................................................................................42
5.3.2
Beschreibung der Stichprobe .................................................................................................................42
5.4
Ablauf der Datenerhebung ..........................................................................................................................48
2
5.5
Eingesetzte Instrumente...............................................................................................................................49
5.5.1
Übersicht der eingesetzten Instrumente und deren Zielkriterien............................................................49
5.5.2
HADS-D ................................................................................................................................................50
5.5.3
FKV .......................................................................................................................................................51
5.5.4
Alltag .....................................................................................................................................................51
5.5.5
SOMS-2 .................................................................................................................................................52
5.5.6
FBB........................................................................................................................................................53
5.5.7
Mini-DIPS..............................................................................................................................................53
5.5.8
BADO ....................................................................................................................................................56
5.5.9
Stationsscreening-Liaisontherapeut .......................................................................................................56
5.5.10
Screening: Somatische Erkrankung .......................................................................................................57
5.6
6
Statistische Auswertung...............................................................................................................................59
ERGEBNISSE ........................................................................................................ 61
6.1
Psychosoziale Belastungen der Patienten ...................................................................................................61
6.1.1
Fremdeinschätzung: Ergebnisse aus dem Mini-DIPS ............................................................................61
6.1.2
Fremdeinschätzung: Einschätzung durch die Liaisontherapeuten .........................................................63
6.1.3
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente......................................................63
6.1.4
Schnittmengen der auffälligen Patienten in Fremd- und Selbsteinschätzung ........................................64
6.2
Psychotherapeutische Interventionen und Motivation der Patienten......................................................64
6.2.1
Behandlungen durch die Liaisontherapeuten .........................................................................................64
6.2.2
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................66
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
6.4.4
6.5
7
Vergleich von Patienten, die die Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig
einschätzten mit Patienten, bei denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sahen ..68
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente......................................................68
Fremdeinschätzung ................................................................................................................................70
Allgemeine und soziodemographische Daten ........................................................................................71
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................72
Vergleich von Patienten, die psychotherapeutisch durch die Liaisontherapeuten behandelt wurden
mit Patienten bei denen keine solche Intervention stattfand ....................................................................73
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente......................................................73
Fremdeinschätzung ................................................................................................................................75
Allgemeine und soziodemographische Daten ........................................................................................76
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................77
Ausfallanalyse ...............................................................................................................................................78
DISKUSSION.......................................................................................................... 79
7.1
Psychosoziale Belastungen der Patienten ...................................................................................................79
7.1.1
Fremdeinschätzung: Ergebnisse aus dem Mini-DIPS ............................................................................79
7.1.2
Fremdeinschätzung: Ergebnisse der Einschätzung durch die Liaisontherapeuten .................................82
7.1.3
Selbsteinschätzung: Ergebnisse aus den psychometrischen Instrumenten.............................................82
7.1.4
Schnittmengen der auffälligen Patienten in Fremd- und Selbsteinschätzung ........................................85
7.2
Psychotherapeutische Interventionen und Motivation der Patienten......................................................86
7.2.1
Behandlungen durch die Liaisontherapeuten .........................................................................................86
7.2.2
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................87
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
Wie unterscheiden sich Patienten, die die Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig
einschätzen von Patienten, bei denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sehen? .91
Unterschiede in den Ergebnissen der psychometrischen Instrumente der Selbsteinschätzung ..............91
Unterschiede anhand der Fremdeinschätzung (Mini-DIPS) ..................................................................92
Allgemeine und soziodemographische Daten ........................................................................................93
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................94
Zusammenfassung..................................................................................................................................94
3
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5
7.5
Wie unterscheiden sich Patienten, die psychotherapeutisch durch die Liaisontherapeuten behandelt
wurden, von Patienten, bei denen keine solche Intervention stattfand?..................................................96
Unterschiede in den Ergebnissen der psychometrischen Instrumente der Selbsteinschätzung ..............96
Unterschiede in der Fremdeinschätzung (Mini-DIPS, Screening durch die Liaisontherapeuten)..........96
Allgemeine und soziodemographische Daten ........................................................................................98
Psychotherapiemotivation der Patienten ................................................................................................99
Zusammenfassung..................................................................................................................................99
Ausfallanalyse .............................................................................................................................................101
8
ZUSAMMENFASSUNG........................................................................................ 103
9
LITERATURVERZEICHNIS.................................................................................. 105
10 ANHANG .............................................................................................................. 115
10.1
Alphabetisches Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................115
10.2
Eingesetzte Fragebögen und Instrumente ................................................................................................116
10.3
Psychische Diagnosen aus dem Mini-DIPS ..............................................................................................125
10.4
Lebenslauf ...................................................................................................................................................127
4
5
1
EINLEITUNG
1.1
Integration psychosomatischen Denkens und Handelns in die
somato-medizinische Behandlung im Krankenhaus
Die medizinische Primärversorgung funktioniert in der Vielzahl der Fälle als Weiche für eine angemessene psychologische Behandlung (Mayou (1991)). Der mit Abstand größte Teil der psychologischen Versorgung erfolgt dort und in der Mehrzahl der Fälle verläuft der Weg zu psychosozialer und psychiatrischer Fachversorgung über die Ärzte der medizinischen Primärversorgung.
Mayou (1991) unterstreicht damit die Notwendigkeit, durch Kooperation und Kommunikation zu
einer komplexen integrierenden Medizin beizutragen.
In ihrem Bericht von 1988 kommt die Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der
Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich zu dem
Schluß, daß wegen deutlicher Defizite der psychotherapeutisch/psychosomatischen Kompetenzen
in nichtpsychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern die Einrichtung von Liaisondiensten zu empfehlen ist. Ärzte, die sich in der Bereichsweiterbildung Psychotherapie bzw. Psychoanalyse qualifiziert haben, sollten sich in diesem Rahmen um die beträchtliche Anzahl Neurosenkranker und psychosomatisch Kranker in diesen stationären Einrichtungen kümmern
(Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1988)).
Herzog & Hartmann (1990, S.283) kommen aufgrund der Ergebnisse ihrer Umfrage zum Stand
der Kooperation zwischen institutionalisierter psychosozialer und somatischer Medizin in
Deutschland zu dem Ergebnis, daß die „psychiatrisch-psychosomatische (Mit-) Versorgung von
Patienten des Allgemeinkrankenhauses als völlig ungenügend“ zu bezeichnen ist. Es ist davon
auszugehen, daß die psychosoziale Versorgung von Patienten der somatischen Primärversorgung
im allgemeinen als defizitär zu bezeichnen ist. Herzog & Hartmann (1990) fordern, nach ihrer
Beschreibung der derzeitigen Lage, die Erforschung der Prävalenz psychischer Störungen bzw.
psychosozialer Belastungen und deren Behandlungsbedürftigkeit in anderen als internistischen
Abteilungen, sowie der Motivation der betroffenen Patienten, um eine angemessene Versorgung
einrichten zu können. Außerdem sollte ihnen zufolge die reliable Deskription von C/L-Diensten,
klinischen Settings und deren Randbedingungen als Voraussetzung für vergleichende Interventions- und Ergebnisforschung forciert werden.
Als Illustration der Folgen psychosomatisch/psychiatrischer Unterversorgung soll an dieser Stelle
Glaeske (1990) zitiert werden, der als Besonderheiten von psychosomatisch Kranken die hohe
Anzahl an Arztkonsultationen unterschiedlicher Fachrichtungen, eine große Anzahl von unter-
6
schiedlichsten Medikamentenverschreibungen (besonders Tranquilizer und Pseudoplazebos),
häufige Arbeitsunfähigkeitsperioden, häufige stationäre Behandlungen und lange Liegezeiten
nachwies. Saravay & Lavin (1994) fanden in einer Übersicht von sechsundzwanzig Studien, daß
Komorbidiät mit einer psychischen Störung hochwahrscheinlich zu einer deutlichen Verlängerung der stationären Behandlung, zu höherer Inanspruchnahme poststationärer medizinischer
Versorgung und zu einer höheren Wiederaufnahmerate führt. Ehlert (1999) führt als Notwendigkeit zur Früherkennung und Behandlung von psychischen Störungen die Tendenz zu Chronifizierung, die exzessive Nutzung des medizinischen Systems auf der Suche nach der vermeintlich
somatischen Ursache für die Symptome ohne ursächliche Behebung des Problems und als Folge
eine Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten und enorme Kosten an. Dies gilt in besonderem Maße für Patienten mit somatoformen Störungen, jedoch mit Einschränkungen auch
für Patienten mit anderen psychischen Störungen.
Stuhr & Haag (1989) fanden in ihrer Studie 27,6% der als psychosomatisch erkrankt eingestuften
Patienten motiviert, sich mit den psychologischen Implikationen ihrer Erkrankung auseinanderzusetzen. Dies ist zwar nicht gleichbedeutend mit Psychotherapiemotivation, aber als Hinweis in
dieser Richtung zu werten. Diese Motivation sank sehr stark mit der Erkrankungsdauer, was für
ein frühes Erkennen psychologischer Anteile an körperlichen Erkrankungen und psychischen Erkrankungen spricht.
AWMF (2000) sichteten die Literatur zur Wirksamkeit von C/L-Interventionen bei körperlich
kranken Patienten. In einem Überblick über die noch wenigen und häufig nicht unter kontrollierten Bedingungnen durchgeführten Katamnesestudien zu diesem Thema im deutschsprachigen
Raum kommen sie zu dem Schluß, daß
•
die Symptomatik der Patienten sich (teilweise) gebessert hat
•
die Lebensqualität sich verbessert hat
•
die im Mittel in etwa 60% der Fälle gegebene Therapieempfehlung von 36-73% der Patienten
in Anspruch genommen wurde und bei diesen die Interventionen in 65-75% der Fälle als hilfreich beschrieben wurden
•
die Patienten selbst die Gespräche mit dem C/L-Therapeuten in 57-67% als positiv einschätzen
Lackner et al. (1996) geben nach Untersuchung von 110 Konsilpatienten an, daß 81% der Patienten die Gespräche als sehr wichtig oder wichtig empfanden. 77% der Patienten haben die Gespräche sehr oder etwas geholfen und kein Patient gab an, daß das Gespräch ihm geschadet hat. 46%
wollten Schritte in die von Konsiliarius empfohlene Richtung tun, 42% wollen dies mit Vorbehalt
tun.
7
Jordan et al. (1989) fanden mit 55% eine unerwartet hohe Compliance für Empfehlungen des
C/L-Therapeuten, wie Aufnahme ambulanter Psychotherapie inklusive Finden eines Therapieplatzes. In der gleichen Studie zeigte sich, daß obwohl nur ein Drittel der Patienten aus eigenem
Wunsch die psychosomatische Beratung besuchten, zwei Drittel dieser Patienten rückblickend
die Gespräche als produktiv bezeichneten.
Mumford et al. (1984) zeigen in einer Metaanalyse über zweiundzwanzig Studien mit Krankenhaus-Patienten eine Reduktion der Verweildauer nach psychotherapeutischer Intervention verbunden mit einer Kostenreduktion zwischen 10 und 33%. Bemerkenswerterweise wurden die
positiven Effekte (besseres Befinden, verminderter Gebrauch von Medikamenten, etc.) durch
einfache Beratungs- und Informationsgespräche, Gruppendiskussionen und Entspannungsverfahren (etwa vor einer Operation) erreicht.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß der seit langem bekannte Bedarf an psychosozialer
Versorgung von Patienten der somatischen Primärversorgung bei weitem nicht gedeckt ist, was
zu einer Verursachung von enormen Kosten und den oben beschriebenen negativen Konsequenzen für die betroffenen Patienten führt. Findet psychosoziale Versorgung statt, wird diese von den
Patienten als ausgesprochen positiv erlebt. Die noch seltenen Katamnesestudien zur Wirksamkeit
von Interventionen durch die Konsil- und Liaisondienste zeigen zum Teil eine sehr positive Tendenz der Auswirkungen. Um eine größere Argumentationsgrundlage für die Einrichtung von solchen Diensten zu erhalten und die Art der Einrichtung und der Interventionen optimal planen zu
können, sollten weitere Studien auf diesem Gebiet durchgeführt werden.
1.2
Begriffe und Definitionen
1.2.1
Psychosoziale Belastungen und Psychosozialer Behandlungsbedarf
Psychosoziale Belastungen können in psychischen Störungen (von psychiatrischen über psychosomatische und funktionelle bis zu Anpassungsstörungen (Ehlert (1997))) bestehen, aber auch
Probleme bei der Krankheitsverarbeitung und verschiedenste soziale Probleme (am Arbeitsplatz,
in der Familie, Schwierigkeiten bei der Auseinandersetzung mit einem schwerwiegenden Lebensereignis - z.B. eigene Krankheit oder die von nahen Angehörigen, Tod naher Menschen,
Scheidung - umfassen. Ganz allgemein ist festzuhalten, daß die Feststellung von psychosozialen
Belastungen und daraus resultierendem psychosozialen Behandlungsbedarf sehr davon abhängt,
wer sie feststellt und welche Faktoren dabei in die Beurteilung einbezogen werden. Die Belastungen können aus Sicht des Betroffenen selbst (etwa in Form von Fragebögen der Selbst-
8
beurteilung) oder durch einen Außenstehenden (z.B.: primär behandlender Arzt, Pflegepersonal,
psychologisch geschulter Experte, Angehörige usw.) erfaßt werden. Der jeweilige Zeitgeist, die
gesellschaftliche Bewertung von psychosozialen Belastungen, der Wert, der diesem Thema im
medizinischen und medizinpolitischen System beigemessen wird und viele andere Faktoren spielen in der Bewertung, ob eine psychosoziale Belastung eine Behandlung erfordert, eine wichtige
Rolle (Abbildung 1.1).
Abbildung 1.1: Bedeutet eine psychosoziale Belastung gleichzeitig einen Behandlungsbedarf?
Psychosoziale
Belastung
1.2.2
Psychosozialer
Behandlungsbedarf
Konsil- und Liaisondienst
Konsil- und Liaisondienst wird in der vorliegenden Arbeit dem angelsächsischen Sprachgebrauch
folgend mit C/L-Dienst abgekürzt. Nach Ehlert (1999) und Herzog & Hartmann (1990) kann man
folgende Organisationsformen von C/L-Arbeit unterscheiden:
Der Konsiliar wird in der Regel durch den behandelnden Stationsarzt zur Kontaktaufnahme bei
psychisch auffälligen Patienten aufgefordert, d.h. es findet eine Vorselektion durch diesen statt.
Die Arbeit des Konsiliars besteht in der Untersuchung und der Behandlung bzw. der Behandlungsempfehlung an den Stationsarzt. Untersuchungsbefunde, Therapieempfehlungen und
Therapieergebnisse teilt er dem Stationsarzt meist schriftlich mit. Dem gegenüber nimmt der Mitarbeiter im Liaisondienst zusätzlich zu speziellen Anfragen mindestens einmal pro Woche an
Visiten, Stationsbesprechungen usw. teil oder ist sogar ständig als Mitarbeiter des Teams auf Station anwesend. Das bezeichnen Herzog & Hartmann (1990) als Arbeitsgruppenmodell. Während dieser Kontakte wird der Liaisontherapeut selbst auf Patienten aufmerksam oder vom Team
auf problematische Patienten hingewiesen. Die Mitteilungen über den Liaisonkontakt werden
häufiger als im Konsildienst mündlich bei einer der erwähnten Gelegenheiten gemacht. Der große
Vorteil dieses Modells besteht darin, daß der Liaisonmitarbeiter nicht ausschließlich auf die
Auswahl von Patienten durch den zuweisenden Arzt angewiesen ist, wie es im Konsiliardienst
der Fall ist. Außerdem besteht die Möglichkeit, daß das ganze Team (also sowohl Ärzte, als auch
Pflegemitarbeiter, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten usw.) mit der Zeit für psychische Auffälligkeiten sensibilisiert wird und so die Kompetenz psychische Störungen zu erkennen steigt.
9
Grundsätzlich ist davon auszugehen, daß im Liaisondienst mehr Patienten psychotherapeutisch
versorgt werden, als das im Konsildienst der Fall ist (Ehlert (1999)).
In Deutschland wird der C/L-Dienst vor allem von psychosomatischen Abteilungen betreut, im
angloamerikanischen Raum, wo die Psychosomatik aus der Psychiatrie hervorgegangen ist,
hauptsächlich von psychiatrischen Einheiten. Sowohl Ärzte als auch Psychologen arbeiten im
C/L-Dienst. Psychologische Mitarbeiter sind jedoch deutlich unterrepräsentiert (Huyse & European Consultation-Liaison Workgroup (1991)). Die meisten veröffentlichten Artikel und Studien
zu C/L-Diensten beziehen sich auf die Arbeit in Allgemeinkrankenhäusern und internistischen
Abteilungen. Zum Teil sind die Therapeuten aber auch in anderen Disziplinen tätig und nehmen
fachspezifischere Aufgaben war, wie etwa in der Psychodermatologie.
Aufgaben von Konsil- und Liaisontherapeuten
Pontzen (1994) fordert einen integrativen therapeutischen Ansatz für die C/L-Arbeit mit den aufeinander folgenden Schritten:
•
(patientenzentrierte) Konsultation und Liaison
•
Erweiterung der Patientenzentriertheit um teamzentrierten C/L-Dienst
•
psychosomatische Fort- und Weiterbildung von Ärzten und Pflegeteam
Was im einzelnen von diesen Punkten umgesetzt werden kann, hängt sehr vom jeweiligen Umfeld, der Motivation und dem Engagement des C/L-Mitarbeiters ab.
Patientenzentrierte Aufgaben
Patientenzentrierte Aufgaben sind das „Grundrepertoire jeder Kooperationstätigkeit“ und „besonders in der Aufbauphase“ im Vordergrund stehend (Herzog & Hartmann (1990), S.282, Tabelle 1). Dabei geht es vor allem um direkte Untersuchung und Behandlung von vorgestellten
Patienten bei im besten Fall direktem Austausch mit den somatisch behandelnden Ärzten. Ehlert
(1995) nennt als Hauptaufgaben der (patientenzentrierten) psychologischen Arbeit im Krankenhaus:
•
Krisenintervention bei psychosozialen Problemen
•
Unterstützung beim Coping bei somatischen Erkrankungen
•
Erzeugung von Einsicht in die Psychogenese bei psychisch mitbedingten/verursachten Erkrankungen
•
Steigerung der Motivation zu Psychotherapie
•
Vermeidung von iatrogener Chronifizierung psychischer Erkrankungen
•
Complianceförderung für medizinische Maßnahmen
10
Teamzentrierte Aufgaben
Schwerpunkt der C/L-Arbeit ist „vor allem Sensibilisierung und Befähigung des ganzen Teams
für den Umgang mit psychosozialen Aspekten von Krankheit u.a. durch patientenorientierte Fallarbeit im Rahmen regulärer Fallbesprechungen [...]“ (Herzog & Hartmann (1990), S.282). Auch
die Lösung teaminterner Konflikte und Teamsupervision können Inhalt dieser Aufgaben sein. Als
Folge werden alle Mitarbeiter kompetenter im Umgang mit psychosozialen Fragestellungen und
Problemen und können diese zunehmend eigenständiger erkennen und teilweise behandeln.
Lackner et al. (1996) untersuchten die Patient-Stationsarzt-Konsiliarius-Triade und ließen die
Konsilgespräche durch alle drei Beteiligten bewerten. Die Autoren sehen anhand ihrer Ergebnisse
ein Defizit im Austausch von Informationen zwischen Stationsarzt und Konsiliarius und fordern
daher, dieses Defizit an Kommunikation durch Einrichtung von Liaisondiensten auszugleichen.
Als weiteres Ergebnis fanden Lackner et al. (1996), daß psychosomatik-erfahrene Stationsärzte
mehr psychosozialen Behandlungsbedarf identifizieren. Das spricht für den Liaisondienst mit
gleichzeitiger Schulung der Mitarbeiter im Gegensatz zu rein patientenzentrierter Arbeitsweise.
Psychosomatische Fort- und Weiterbildung
Im Mittelpunkt der Fort- und Weiterbildung stehen nicht konkrete sich aus der Stationsarbeit ergebende Fallbesprechungen, sondern Wissensvermittlung über Psychosomatik an sich, Vorstellung von psychotherapeutischen Modellen und Erklärungsansätzen, die Schulung in Gesprächstechniken und Ähnliches.
1.2.3
Psychotherapeutische Intervention / psychosoziale Betreuung: „Wer
leistet psychotherapeutische Arbeit im Krankenhaus?“
Patienten im Krankenhaus werden von vielen verschiedenen Personen psychotherapeutisch im
weitesten Sinne versorgt. Die Art der Versorgung hängt von vielen verschiedenen Einflüssen ab.
Um die psychotherapeutische Arbeit von C/L-Dienst und Liaisontherapeuten beschreiben und
beurteilen zu können, ist es wichtig zu wissen, daß die psychotherapeutische Arbeit im weiteren
Sinne nicht ausschließlich von diesen geleistet wird. Abbildung 1.2 stellt dies anschaulich dar.
11
Abbildung 1.2: Einflußfaktoren auf psychotherapeutische Interventionen im Allgemeinkrankenhaus (Ehlert (1997), S. 82)
Interventionsfokus
Patient
Angehörige
Medizinisches Personal
Personenbezogene Merkmale
Patienten
Behandler
Interventionsart
präventiv
kurativ
supportiv
rehabilitativ
palliativ
Beteiligte an der Intervention
CL-Mitarbeiter
Stationsärzte
psychiatrischer Konsiliarius
medizinisches Personal
physiotherapeutisches Personal
Ernährungsfachpersonal
Seelsorger
Sozialarbeiter
Settingbezogene Merkmale
zeitliche Merkmale
räumliche Merkmale
situationale Merkmale
somatische Therapiemaßnahmen
Zeitpunkt der Intervention
präoperativ
postoperativ
in Krisensituationen
palliativ
regelhaft, während des gesamten stationären Aufenthalts
nachgeordnet, infolge medizinischer Maßnahmen
Primärziel der Intervention
Krisenintervention in psychosozialen Notlagen
Krankheitsbewältigung bei chronischen organischen Erkrankungen
Complianceförderung für medizinische Maßnahmen
Erzeugung von Motivation, krankheitsrelevante Verhaltensweisen zu ändern
Reduktion affektiver und somatischer Beschwerden
Prävention iatrogener Chronifizierung
Förderung der Motivation für nachfolgende Behandlungsmaßnahmen
1.3
Studienkonzept: Freiburger-Liaison-Studie (FLS)
Am Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg ist seit 1990 ein Konsildienst und seit
1993 zusätzlich ein Liaisondienst (auf einer internistisch-onkologischen Station) eingerichtet, der
sowohl als reiner Konsildienst, als auch als Liaisondienst (z.T. auch als Arbeitsgruppenmodell)
arbeitet. 1998 wurde der Liaisondienst auf fünf Abteilungen (Gastroenterologische Abteilung,
Innere Medizin II; Hämatologisch/onkologische Abteilung, Innere Medizin I; Hautklinik; Neurologische Klinik; Strahlentherapie) des Klinikums ausgedehnt.
Von Frühjahr 1998 bis Frühjahr 1999 wurden auf allen betreuten Stationen Patienten und Liaisontherapeuten im Rahmen der FLS mittels Fragebögen und Interviews zu verschiedenen Aspek-
12
ten befragt. Dabei sollte der psychosoziale Betreuungsbedarf aus der Sicht der Patienten und des
Liaisontherapeuten evaluiert und die eingesetzten Instrumente validiert werden.
Die vorliegende Arbeit ist Teil der Freiburger-Liaison-Studie und soll den seit Januar 1998 auf
einer Station der Neurologischen Klinik bestehenden Liaisondienst hinsichtlich seiner Arbeitsweise untersuchen.
13
2
Derzeitiger Stand der Forschung
2.1
Einleitende Hinweise
In diesem Teil der Arbeit soll der derzeitige Stand der Forschung zu folgenden Punkten dargestellt werden:
•
psychosoziale Belastungen (unter Patienten der stationären medizinischen Versorgung, im
Speziellen unter neurologischen Patienten)
•
Erkennen der psychosozialen Belastungen (durch das Stationsteam, besonders durch die
behandelnden Ärzte)
•
Behandlung der psychosozialen Belastungen
Die Darstellung der Prävalenz psychosozialer Belastungen unterliegt den in der Einleitung beschriebenen Besonderheiten, so daß der Vergleich der Ergebnisse einzelner Studien nur unter
Vorbehalt möglich ist. Für die Angabe von Prävalenzen psychischer Störungen ist zu beachten,
daß die Autoren der verschiedenen Arbeiten unterschiedliche Klassifikationssysteme (ICD-8,
ICD-9, ICD-10, DSM, etc.) zugrunde legen.
In Deutschland werden psychosomatische von psychiatrischen C/L-Diensten unterschieden. In
den USA und den meisten anderen englischsprachigen Ländern versteht man unter C/L-Diensten
immer psychiatrisch-psychosomatische C/L-Dienste. Dort hat sich die Psychosomatik aus der
Psychiatrie entwickelt und ist mit ihr insofern verbunden geblieben, daß C/L-Psychiater die Patienten in medizinischen Kliniken mit einem ganzheitlich-psychosomatischen Ansatz behandeln.
Psychosomatik ist dort eine Subdisziplin der Psychiatrie. In Deutschland ist die Psychosomatik
nicht aus der Psychiatrie hervorgegangen, sondern als eine Initiative zu ganzheitlicher Behandlung und medizinischer Sichtweise von internistischen Ärzten begründet worden. Für die Beurteilung nationaler und internationaler Studien und insbesondere deren Vergleich sollte dies berücksichtigt werden.
2.2
Psychosoziale Belastungen im Krankenhaus
2.2.1
Aus der Sicht der Primärbehandler (Somatische Ärzte und
Pflegepersonal)
Al Ansari et al. (1991) befragten Krankenhausärzte und fanden, daß diese 16% ihrer Patienten für
psychisch auffällig hielten. Linden et al. (1996) untersuchten die Patienten von Allgemeinmedizinern und fanden bei 46,4% der von den Ärzten als psychisch krank bezeichneten eine Diagnose
14
nach ICD-10-F. Wenn auch grenzwärtige Störungen berücksichtigt wurden, zeigten sich im eingesetzten Interview (CIDI) 90% als auffällig. Die Übereinstimmung von ICD-10-Diagnose aus
dem Interview und der Feststellung einer psychischen Störung durch den Allgemeinmediziner lag
bei 60,2%.
Schleberger-Dein et al. (1994) befragten die internistischen Stationsärzte der Hamburger Allgemeinkrankenhäuser und des Universitätsklinikums nach dem psychosomatisch-psychosozialem
Behandlungsbedarf ihrer Patienten und der derzeitigen Versorgungssituation. Bei 20,2% ihrer
Patienten war nach Meinung der Ärzte deren Erkrankung überwiegend oder auch teilweise psychisch bzw. psychosozial bedingt. Bei 28,6% ihrer Patienten sahen die Ärzte des Universitätskrankenhauses depressive Verstimmungen, von denen 21,4% somatopsychisch verursacht seien.
11,3% wurden als Problempatienten bezeichnet und bei 10,6% eine Abhängigkeitsproblematik
angegeben. 21,8% der Ärzte der Universitätsklinik hätten die Unterstützung durch einen psychosomatischen Konsiliarius hilfreich gefunden. Die eigenen Möglichkeiten im stationären Alltag
auf psychosomatische Anteile von Erkrankungen einzugehen waren für 90% nur unbefriedigend
oder gar nicht möglich.
Lackner et al. (1996) befragten somatische Stations- und Oberärzte nach deren Einschätzung, wie
viele ihrer Patienten eine psychosomatische Mitbehandlung benötigten. Die befragten Ärzte gaben durchschnittlich 18,1% (wobei der Median bei 10% lag und die Spannweite 0-100% betrug).
Die Stationsärzte schätzten mit 18,7% durchschnittlich leicht mehr Bedarf als die Oberärzte mit
15,7%, von den neurologischen Ärzten wurde der Bedarf auf 17,5% geschätzt. Auffällig war, daß
die Ärzte, die ihren bisherigen Kontakt zur Psychosomatik als positiv angaben signifikant mehr
psychosozialen Behandlungsbedarf sahen, was den Autoren zufolge auf einen möglichen Sensibilisierungsprozeß der Ärzte zurückzuführen ist. Überraschend ist auch die Tatsache, daß ein psychosomatisches Konsil nur bei 1,8% der stationären Patienten angefordert wurde. Selbst bei vorsichtiger Schätzung (wenn man vom Median ausgeht) entspricht das nur einem Fünftel des von
den behandelnden Ärzten gesehenen Bedarfs.
Mayou (1991) gibt in seinem Review für ausgebaute C/L-Dienste eine Überweisungsrate von 5
bis 10% aller Aufnahmen ins Krankenhaus an. In der Regel sind deutlich weniger Überweisungen
zu erwarten (beides liegt deutlich niedriger als der durch Experten eingeschätzte Bedarf; siehe
Kapitel 2.2.2).
Muthny (1988) verglich die Einschätzung von Ärzten und Patienten zum Auftreten verschiedener
Krankheitsverarbeitungsmodi und deren Nützlichkeit. Die Patienten selbst gaben hauptsächlich
Vertrauenssetzung in die Ärzte, Compliance-Strategien, Kampfgeist und Selbstermutigung an,
während die Ärzte Nicht-wahrhaben-wollen, Dissimulation, Grübeln und übermäßige Gefühlskontrolle im Vordergrund sahen. Bei der Einschätzung der Nützlichkeit verschiedener Krank-
15
heitsverarbeitungsformen zeigten sich starke Vorannahmen von Seiten der Ärzte. Von ihnen
wurde vor allem eine depressive Verarbeitung mit einem schlechten Verarbeitungserfolg verbunden, was positive Funktionen von Trauerarbeit außer acht läßt.
Herzog & Stein B. (1997) konnten zeigen, daß Chefärzte 15%, Stationsärzte 20% und die Mitarbeiter des Pflegeteams 28% ihrer Patienten als psychisch auffällig bezeichnen. Einen Bedarf für
Abklärung oder Intervention durch einen C/L-Dienst sahen sie jeweils bei 10%, 14% und 24%.
Die Einschätzungen blieben den Autoren zu Folge relativ unabhängig davon, ob bereits ein C/LDienst bestand oder nicht.
Haag & Stuhr (1994) fanden bei internistischen und chirurgischen Pflegekräften die Einschätzung, daß 58% ihrer Patienten psychosozial mitbehandelt werden sollten und in 42% der Fälle
eine psychosomatische Konsiliaruntersuchung erforderlich wäre.
2.2.2
Aus der Sicht psychologisch geschulter Experten
„Mindestens 30-50% der Patienten in stationären Einrichtungen haben psychische oder psychosomatische Krankheiten.“ (Ehlert (1999), S.7). Zum Vergleich: In einer Studie mit einer repräsentativen Stichprobe der erwachsenen deutschen Durchschnittsbevölkerung fanden Wittchen et al.
(1989) eine Prävalenz für psychische Störungen von 14,6%. Es ist zu erwarten, daß ein bedeutender Anteil der Patienten - deutlich größer als in der Durchschnittsbevölkerung - in der stationären
somato-medizinischen Grundversorgung unter psychischen Störungen leidet.
Häuser et al. (1999) untersuchten 436 Patienten einer allgemein-internistischen Abteilung und
fanden bei 36% relevante psychische Störungen (davon 14% mit einer psychischen Hauptdiagnose und 22% mit einer relevanten psychischen Nebendiagnose). Bei 28% der Patienten fanden die
Untersucher psychosoziale Probleme: im Beruf, in Beziehungen, im Finanzbereich und mit der
Wohnsituation. Die Ergebnisse stützen sich auf Eigen- und Fremdanamnesen und Beobachtung
der Interaktion auf Station.
In ihrer Studie mit Patienten der internistischen Abteilungen von neun der elf staatlichen Krankenhäuser Hamburgs, fanden Stuhr & Haag (1989) bei 11,1% der stationär aufgenommen eine
psychiatrische Problematik (Alkohol, Suizidalität) als Einweisungsgrund. 38,4% der im Rahmen
der Studie eingehender mit einem Interview untersuchten Patienten wurden als psychosomatisch
erkrankt identifiziert. In einer vorangestellten Zusammenschau der Studien bis zum Zeitpunkt
ihrer eigenen Erhebung fanden die Autoren eine Prävalenz psychosomatischer Erkrankungen von
41,8%.
Die methodisch wohl am sorgfältigsten durchgeführte Studie im deutschsprachigen Raum stammt
von Arolt et al. (1995). In einer Stichtagserhebung wurden zweihundert chirurgische und zwei-
16
hundert internistische Patienten des Städtischen Krankenhauses und der Universitätsklinik in Lübeck untersucht. Die Stichprobe kann als repräsentativ für ein Allgemeinkrankenhaus gelten. Die
Autoren fanden folgende Ergebnisse:
•
Die Punktprävalenz psychischer Störungen (klinische (Haupt-)Diagnosen nach ICD-10-F, die
nach Cooper (1978) einen Schweregrad von 2, 3 oder 4 erhielten, siehe Kapitel 5.8.7) beträgt
46,8% (n=400) ohne deutliche Unterschiede in der Verteilung zwischen internistischen und
chirurgischen Patienten. Die verschiedenen Diagnosen verteilen sich wie folgt:
Tabelle 2.1: Verteilung psychischer Diagnosen unter chirurgischen und internistischen Patienten (Arolt et al. (1995))
Diagnosen (ICD-10, Cooper 2-4)
F0 Organische Störungen
16,5
F00-03 Demenzen
11
F04-08 andere
5,5
F1 Störungen durch psychotrope Substanzen
8
F10 Alkohol
6,3
F11-F1X andere
1,8
F2 Schizophrenie (F20)
0,5
F3 Affektive Störungen
8
F32 depressive Episode
2,3
F33 rezidivierende depressive Störung
1,5
F34.1 Dysthymie
4,3
F4 Neurotische (...) Störungen
11,8
F40 phobische Störung
0,8
F41 andere Angststörung
0,3
F43 Reaktionen
7,3
F44 dissoziative Störungen
0,3
F45 somatoforme Störungen
F48 andere
F5 Verhaltensauffälligkeiten (F51)
F7 Intelligenzminderung
F9 Emotionale Störungen (...)
Gesamt
•
%
3
0,3
1
0,8
0,3
46,8
Bei 46,5% aller untersuchten Patienten sahen die Experten, unabhängig von einer psychischen Diagnose, die Notwendigkeit einer Konsil- oder Liaisonintervention gegeben. (30,3%
der Patienten sollten ein bis zwei konsiliarische Besuche zu Diagnose, Klärung von Therapieindikationen und Empfehlungen an den primären somatischen Behandler bekommen, 16,3%
sollten nach Meinung der Experten fachspezifisch (z.B. C/L-Dienst) mitbetreut werden.)
•
Bei 75,9% der Patienten mit einer psychischen Diagnose wurde die Indikation zu einer C/LIntervention gesehen. Im Vergleich dazu wurde bei 17% der Patienten ohne Diagnose ebenfalls die Indikation zur Behandlung gesehen. Dies waren Patienten mit schwerwiegenden psychologischen Problemen (z.B. mit der Krankheitsverarbeitung), die jedoch nicht die Kriterien
der ICD-10-F für eine Diagnose erfüllten.
17
•
Die Behandlung sollte bei 27,5% der behandlungbedürftigen Patienten psychotherapeutischer
Art sein, bei 20,8% pharmakotherapeutisch und bei 22,3% wurden verschiedene Hilfestellungen im sozialen Bereich als notwendig angesehen (Mehrfachnennungen möglich).
•
poststationär wurde bei 24,8% aller untersuchten Patienten die Notwendigkeit für eine fachspezifische Weiterbehandlung (20% ambulant, 4,8% stationär) gesehen.
Arolt (1992) fand nach kritischer Sichtung des Stands der Forschung zu psychischen Erkrankungen der Patienten im Allgemeinkrankenhaus:
•
18% (=Median; range 6-61%; n=5978; 23 Studien) depressive Störungen
•
16% (=Median; range 6-54%; n=5112; 14 Studien) körperlich begründbare psychische Störungen
•
16% (=Median; range 1-32%; n=10613; 16 Studien) Alkoholabhängigkeit
Linden et al. (1996) beschreiben beim Klientel von Allgemeinarztpraxen eher leicht bis mittelgradige psychische Störungen (besonders: Somatisierungsstörungen, unspezifische depressive
Syndrome, Anpassungsstörungen und sonstige neurotische Störungen), die oft nicht die Kriterien
gängiger Diagnosesysteme erfüllen, aber dennoch zu bedeutenden psychosozialen Beeinträchtigungen, besonders im Berufsleben führen und insofern auch erkannt und behandelt werden sollten.
2.2.3
C/L-Dienst an der Universitätsklinik Freiburg
Der in Freiburg eingerichtete C/L-Dienst arbeitete 1998 und 1999 in enger Kooperation mit der
Medizinischen Klinik I (Hämatologie/Onkologie), der Medizinischen Klinik II (Gastroenterologie), der Strahlentherapie, der Neurologischen Klinik und der Hautklinik des Universitätsklinikums zusammen. Die Arbeit in den genannten Kliniken findet teilweise in Form von Konsilen
und teilweise auch in engerer Kooperation als Liaisondienst statt. Das übrige Klinikum hat ebenfalls die Möglichkeit, psychosomatische Konsile anzufordern. Auffällig ist, daß die meisten Patienten in den Abteilungen, in denen eine engere Zusammenarbeit (Liaisondienst) stattfindet behandelt werden.
1999 wurden von den 985 insgesamt durch den C/L-Dienst behandelten Patienten 18% in der
Med. Klinik I, 25% in der Med. Klinik II, 20% in der Neurologie, 16% in der Hautklinik, 4% in
der Strahlentherapie und nur 17% in den restlichen Abteilungen und auswärtigen Kliniken behandelt. Das entspricht der These von Ehlert (1999), daß „grundsätzlich davon auszugehen ist,
daß bei Liaisontätigkeit eine höhere Zahl von Patienten psychotherapeutisch versorgt wird als bei
18
der ausschließlichen Konsultationsarbeit“ (Ehlert (1999), S.10). Die psychischen Diagnosen
(nach ICD-10) der behandelten Patienten (n=985) verteilten sich wie in Tabelle 2.2 aufgestellt.
Tabelle 2.2: Verteilung der Diagnosen der im C/L-Dienst des Universitätsklinikum Freiburg 1999 behandelten Patienten
(Wirsching & Fritzsche (2000))
%
Diagnose
F43 Reaktionen auf schwere Belastungssituationen (Angst/Depressivität)
F32&F33 Depression
46,8
8,9
F45 Somatoforme Störungen
7,3
F10 Sucht
4,7
F54 Psychische Faktoren bei körperlichen Erkrankungen
3,9
F40&F41 Angststörungen
3,2
F44 Dissoziative und Konversionsstörungen
2,7
F34 Dysthymia
2,6
F60 Persönlichkeitsstörungen
2,3
F00 Hirnorganische Störungen
2,1
F50 Eßstörungen
1,6
F42 Zwangsstörungen
0,5
F20 Schizophrenie
0,4
andere
1,7
Keine Diagnose
11,2
Die psychotherapeutischen Leistungen (behandelte Patienten n=985) verteilten sich folgendermaßen:
Tabelle 2.3: Häufigkeit der Leistungen der 1999 vom C/L-Dienst des Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten
(Wirsching & Fritzsche (2000))
Leistungen
Psychotherapeutische Gespräche
n=
2545
ca. 50 Minuten
1476
ca. 20 Minuten
1069
Einbeziehung von Partnern und
Familienangehörigen
291
Entspannungsverfahren
174
Beratung Ärzte/Pflege
379
53% der 985 Patienten wurde eine ambulante oder stationäre Weiterbehandlung empfohlen. Die
angeführten Daten stammen aus dem Jahresbericht von 1999 zum Psychosomatischen Konsilund Liaisondienst der psychosomatischen Abteilung der Universität Freiburg (Wirsching & Fritzsche (2000)).
2.2.4
Zusammenfassung
Ein erheblicher Teil der Patienten im Krankenhaus sind aus verschiedenen Gründen psychosozial
belastet und deshalb behandlungsbedürftig. Je nach Studie schwanken die Angaben über die Häufigkeit dieser Belastungen zwischen 30% und 50%. Psychiatrische Störungen, die die Kriterien
für eine Diagnose nach ICD-10 erfüllen, sind häufig. Die am häufigsten vorkommenden Störun-
19
gen sind depressive Störungen, körperlich begründbare psychische Störungen und Alkoholabhängigkeit. Patienten mit psychosozialen Belastungen werden nur zum Teil von den behandelnden
Ärzten identifiziert und zu einem noch kleineren Teil einer adäquaten psychotherapeutischen
Behandlung zugeführt. Die Möglichkeit selbst auf die psychosozialen Probleme ihrer Patienten
einzugehen, wird von den somatisch behandelnden Ärzten eher pessimistisch eingeschätzt. Ist ein
Liaisondienst eingerichtet, steigt die Zahl der psychotherapeutischen Behandlungen und Überweisungen an psychologische Dienste deutlich an. Die derzeitige Versorgung mit C/L-Diensten
ist nicht ausreichend gewährleistet.
2.3
Psychosomatik in der Neurologie
2.3.1
Im Spannungsfeld zwischen Psychosomatik/Psychiatrie und Neurologie:
Psychosomatik in der Neurologie, Neurologie in der Psychosomatik
„Die Geschichte der psychosomatischen Neurologie ist von einer unendlichen Kontroverse zwischen lokalisatorischen und funktionell-holistischen Vorstellungen über das Nervensystem gekennzeichnet und wurde nie zugunsten einer Seite entschieden. [...] Während inzwischen fast alle
Disziplinen der Medizin auf ihren Jahrestagungen psychosomatische Sektionen einrichten, fehlt
eine solche bisher auf Tagungen der Gesellschaften für Neurologie“ (Kütemeyer & SchultzVenrath (1996), S.1067 ff.) Dieses Zitat verdeutlicht, in welcher Spannung sich auch heute noch
Psychosomatik und Neurologie begegnen.
Eine von Innerer Medizin und Psychiatrie unabhängige Neurologie begann sich erst ab 1907 mit
der Gründung der Gesellschaft Deutscher Nervenärzte zu entwickeln. Kütemeyer & SchultzVenrath (1996, S.1067) bezeichnen die Neurologie in Deutschland als „konstitutiv für die Psychoanalyse“ und als „Schule der Psychosomatik“. Die Psychosomatik begann sich ab 1950 mit
ersten eigenen Institutionen und der neuen Approbationsordnung von 1970 als Spezialdisziplin
der Medizin zu etablieren.
Die Trennung der Wege von Psychosomatik und Neurologie hat nach Sacks (1989) die Tendenz
einer Spaltung in eine seelenlose Neurologie und eine körperlose Psychologie. Im Titel der Zeitschrift „Der Nervenarzt“ wurde 1967 der Zusatz „mit besonderer Berücksichtigung der psychosomatischen Beziehungen“ ersatzlos gestrichen. Mit den bahnbrechenden Entwicklungen bildgebender Verfahren (Sonographie, CT, Kernspintomographie, usw.) wurde diese Tendenz noch
verstärkt. Als Folge dieser apparativ-technischen Orientierung nennen Kütemeyer & SchultzVenrath (1996) den zunehmenden Verlust der Kultur und Fähigkeit des neurologischen Untersuchens. Der Neurologe Goldstein (1939) hatte gefordert alle Erscheinungen, die ein Kranker bietet, ohne Präferenz zu betrachten, den Bezug zum Organismus zu wahren und die Situation, in der
20
sie beobachtet werden, einzubeziehen. Sollen somatische und psychische Erscheinungen ohne
Vorrang berücksichtigt werden, um eine integrierende organ-, symptom- und konfliktzentrierte
Diagnose zu stellen, so sollten nach Kütemeyer & Schultz-Venrath (1996) fünf Phänomengruppen unterschieden werden:
1. psychogene Störungen, die neurologischen Erkrankungen ähneln, aber affektiven Gesetzmäßigkeiten folgen
2. biographische Auslösung neurologischer Erkrankungen und situativ-psychogene Fluktuation
ihrer Symptome
3. sekundäre Psychogenisierung, bei der neurologische Erkrankungen durch Konversion unbewußter Phantasien und Vorstellungen oder durch Somatisierung unbewußter Affekte (besonders Angst und Depression) eine neue Gestalt annehmen, die nicht mehr neurologischen Gesetzmäßigkeiten unterliegt
4. psychische Manifestation zerebraler Erkrankungen (z.B. Initiativelosigkeit bei Frontalhirnsyndrom)
5. reaktive psychische Störungen, z.B. besonders bei invalidisierenden neurologischen Erkrankungen im Sinne inadäquater Krankheitsverarbeitung
Stewart & Stewart (1982) stellten zu recht fest, daß sich sowohl Psychiater als auch Neurologen
mit dem ZNS beschäftigen, sich ihm aber mit unterschiedlichen Brillen dem nähern (von denen
jede nur bedingt weit scharf sieht. Anmerkung des Autors). Stewart & Stewart (1982) fordert von
der Herangehensweise der anderen Disziplin zu profitieren und damit die Vorteile gemeinsamer
Patientenbetreuung und Forschung zu nutzen. Sie sind der Meinung, daß Psychiater angemessen
gut neurologisch untersuchen können sollten und im Gegenzug Neurologen in der Lage sein sollten, nach den psychiatrischen Kriterien psychische Diagnosen zu stellen. Das soll der gängigen
Praxis entgegenwirken, psychiatrische Diagnosen zu vergeben, wenn alle möglichen körperlichen
Ursachen das Phänomen nicht erklären können, sozusagen anhand eines Ausschlußverfahrens
anstelle von positiven Kriterien.
Bridges & Goldberg (1984) fanden nur bei einer Minderheit ihrer neurologischen Patienten mit
unsicherer somatischer Diagnose eine psychiatrische Erkrankung und fordern daraufhin, daß der
Grund für eine Überweisung an einen Psychiater in der begründeten Vermutung bestehen sollte,
daß eine psychiatrische Störung vorliegt.
Dafür sprechen auch die Ergebnisse von DePaulo & Folstein (1978) bei deren Untersuchung
50% der stationären Patienten emotionale Störungen aufwiesen, von diesen aber 30% nicht durch
die behandelnden Neurologen erkannt wurden.
21
Bridges & Goldberg (1984) fanden eine Prävalenz psychiatrischer Störungen von 39% (n=100)
unter neurologischen Patienten (Depression vierundzwanzig Fälle, Depression und Angst sechs
Fälle, Angstzustände vier Fälle, Demenz war als Diagnose ausgeschlossen). In dieser Studie wurden sogar 72% der psychisch erkrankten Patienten von den neurologischen Stationsärzten nicht
als solche identifiziert. Als mögliche Ursachen dafür nennen die Autoren: mangelhafte Ausstattung der Station mit Räumlichkeiten, in denen persönliche Gespräche möglich sind und Probleme
in der Arzt-Patient-Interaktion. Damit meinen die Autoren beispielsweise wenig Zeit der Ärzte
und Überzeugung der Patienten, daß der Neurologe nur für körperliche Beschwerden zuständig
sei. Diese Informationen stammen aus Interviews bei Entlassung währendderer die Patienten angeben sollten, ob sie gerne mit dem Neurologen über ihre Stimmung gesprochen hätten, ob ein
Interview überhaupt stattgefunden hat und welche Gründe dafür oder dagegen gesprochen haben.
Feibel et al. (1979) beobachteten über sechs Monate die psychosozialen Komplikationen von
fünfundachtzig Schlaganfallpatienten und fanden bei 37% moderat bis schwer beeinträchtigende
Depressionen, von denen keine durch die zuständigen Neurologen erkannt wurde und infolge
auch nicht als solche behandelt oder zu einem Psychiater überwiesen werden konnte. Dem steht
gegenüber, daß die meisten neurologisch kranken Patienten nicht aus eigener Initiative ihre
Überweisung an einen psychologischen Dienst erwirken (Minden (1992)).
In einer Studie von Schwartz et al. (1987) wurden die Krankenakten von Patienten untersucht, die
aus der Neurologie einer psychiatrischen C/L-Klinik zur ambulanten Behandlung zugewiesen
wurden. Es zeigte sich, daß die Patienten sowohl bedeutsame neurologische als auch bedeutsame
psychiatrische Störungen aufwiesen, aber nur 46% dieser Patienten in den folgenden sechs Monaten ihren Neurologen noch einmal aufsuchten. Ohne Berücksichtigung der Gründe dafür, kann
man davon ausgehen, daß ein nicht unbedeutender Teil der neurologischen Patienten in der
Psychiatrie/Psychosomatik auch weiterhin neurologisch krank, also komorbid ist und einer neurologischen Fachbehandlung bedarf. Dadurch entsteht für die psychiatrischen Behandler die
Notwendigkeit neurologischer Kenntnisse, um eine geeignete Therapie selbst einleiten zu können
oder die Indikation zu Überweisung und/oder Zusammenarbeit zu erkennen. Darüberhinaus gibt
es eine Reihe neuropsychiatrischer Probleme im Niemandsland zwischen Neurologie und Psychiatrie (Lipowski & Kiriakos (1972)), die sowohl für das eine als auch für das andere Fach eine
wichtige Rolle spielen und für eine enge Zusammenarbeit sprechen. Wichtige Fragen, die sich in
diesem Zusammenhang stellen sind:
•
Ist diese Erkrankung/dieses Symptom psychogen und/oder organisch bedingt? Wenn beides
zutrifft: wie groß ist der Teil, den psychosoziale und pathophysiologische Faktoren zum klinischen Erscheinungsbild beitragen und welche Konsequenz hat das für die Therapie?
22
•
Handelt es sich um eine psychiatrische Störung oder um eine Persönlichkeitsänderung aufgrund einer neurologischen Erkrankung?
•
Handelt es sich bei der psychiatrischen Störung um eine Reaktion auf eine organische Erkrankung, diagnostische Prozeduren oder die Therapie?
•
Handelt es sich bei der psychiatrischen Störung um eine hirnorganische oder funktionelle
Erkrankung?
2.3.2
Zusammenarbeit zwischen Neurologie und Psychiatrie/Psychosomatik
Zwei Beispiele aus dem englischsprachigen Raum zeigen, daß eine Zusammenarbeit der beiden
Disziplinen für beide Seiten positive Konsequenzen hat:
Lipowski & Kiriakos (1972) und Lipowski (1972) berichten über eine psychiatrische teaching
conference (Lehrkonferenz), die wöchentlich je eine Stunde stattfand ein. Während dieser Konferenzen wurden neurologische und neurochirurgische Patienten vorgestellt und in Zusammenarbeit
von Neurologen, Neurochirurgen, Studenten und Psychiatern diskutiert. Im ersten Jahr des Stattfindens wurden 170% mehr Patienten für ein psychiatrisches Konsil vorgeschlagen und dieses
Level wurde über die folgenden Jahre aufrecht erhalten.
Starr & Sporty (1994) berichten in einem Artikel über die seit zehn Jahren bestehende Zusammenarbeit in Form von didactic teaching conferences (Lehrkonferenz). Patienten aus Psychiatrie
oder Neurologie wurden von je einem Vertreter der beiden Disziplinen zu ihren Symptomen befragt und untersucht. Überrascht durch das Ergebnis, daß psychiatrische und neurologische Faktoren sehr häufig interagieren - das war das Ergebnis der schließlich zusammenschauenden Patientenbesprechungen - haben die Autoren zwei Axiome aufgestellt, die sich ihrer Erfahrung nach
in der Versorgung neurologisch und/oder psychiatrisch Kranker als hilfreich bewiesen haben:
•
Bei fast allen Patienten zeigen sich emotionale Faktoren, die den Ausdruck der neurologischen Symptome beeinflussen.
•
Neurologische Defizite führen zu psychischen Symptomen.
Die beiden Autoren stellen aus ihrer klinischen Erfahrung ausdrücklich die Möglichkeit der Koexistenz psychiatrischer und neurologischer Störungen heraus und fordern die Zusammenarbeit
von Neurologen und Psychiatern.
2.3.3
Prävalenz psychischer Störungen unter neurologischen Patienten
Bridges & Goldberg (1984) fanden bei Patienten (n=100) einer neurologischen Station eine Prävalenz psychiatrischer Störungen von 39%. Als Instrumente wurden der GHQ-28 und ein stan-
23
dartisiertes Interview (CIS) eingesetzt. Die häufigsten Diagnosen waren: Depression (24), Depression und Angst gemischt (6) und Angstzustände (4). Demenz war als Diagnose ausgeschlossen.
Metcalfe et al. (1988) untersuchten Patientinnen (n=93) der gleichen neurologischen Einheit wie
Bridges & Goldberg (1984) und fanden eine Prävalenz psychiatrischer Störungen von 34%. Als
häufigste Diagnosen werden Depression (18), Depression und Angst gemischt (7) und Angstzustände (2) genannt. GHQ-28, IBQ und CIS (als standartisiertes Interview) wurden als Untersuchungsinstrumente eingesetzt. Aus dem Vergleich der Ergebnisse der verschiedenen Instrumente
(z.B.: manche affektiven Patienten haben niedrige GHQ-Werte) folgern die Autoren, daß der
GHQ-28 allein keine verlässliche Hilfe zur Identifizierung von psychischer Krankheit darstellt
und keine Alternative zu einem angemessenen Interview sein kann. Bei etwa der Hälfte der Patientinnen, die in die Kategorie nicht-organische Erkrankung (n=17) fielen, zeigte sich eine komplette psychiatrische Erklärung ihrer Symptome. Über die Hälfte der Patientinnen mit psychiatrischen Störungen hatte auch eine organische neurologische Erkrankung, so daß die Begriffe nichtorganisch und psychiatrisch nicht als Synonyme zu gebrauchen sind, sich aber überlappen.
DePaulo & Folstein (1978) untersuchten (n=126) Patienten einer neurologischen Station mit
GHQ-30 und MMS. 50% der Patienten zeigten sich im GHQ-30 (emotionale Störungen), 30%
im MMS (kognitive Einschränkungen) auffällig. 67% der Patienten hatten in mindestens einem
der beiden Instrumente ein auffälliges Ergebnis. Die meisten psychischen Störungen blieben über
die Entlassung hinaus bestehen. Die Autoren halten ein Screening mit Instrumenten wie GHQ
und MMS für sinnvoll und fordern gleichzeitig eine enge Zusammenarbeit zwischen Neurologen
und Psychiatern in Form von Liaisondiensten, um die Kompetenz der Belegschaft, psychische
Störungen frühzeitig zu erkennen zu verbessern.
In einer 1980 von den gleichen Autoren angeschlossenen Studie mit denselben und einundsiebzig
zusätzlichen Patienten fanden DePaulo et al. (1980), daß die Auffälligkeit im GHQ unabhängig
von kognitiv eingeschränkter Leistungsfähigkeit war: kognitiv eingeschränkte Patienten hatten in
gleichem Umfang emotionale Probleme, wie die kognitiv unauffälligen. Die kognitive Einschränkung wurde wie zwei Jahre zuvor mit dem MMS ermittelt.
Schiffer (1983) untersuchte insgesamt zweihunderteinundvierzig Patienten (davon siebenundfünfzig stationäre und einhundertvierundachtzig ambulante Patienten) mit einem systematischen
Interview (BPRS). Bei 17,5% Patienten wurde eine psychiatrische Diagnose nach DSM-III als
Hauptgrund für den Kontakt mit der neurologischen Einrichtung gestellt. Die Diagnosen verteilten sich wie folgt:
24
Tabelle 2.4: Psychiatrische Diagnosen (DSM-III) neurologischer Patienten (Schiffer (1983))
Diagnose
Häufigkeit
% (von 241)
Konversionsstörungen
somatoforme Störungen
Angststörungen
Psychalgie
12
8
4
4
5
3
2
2
Depressive Störungen
(Major Depression&Dysthymie)
2
0,8
Organische Psychosen
andere
gesamt
2
10
42
0,8
4
17,5
Von diesen zweiundvierzig Patienten waren nur sieben Patienten momentan neurologisch komorbid, wobei die neurologischen Erkrankungen in diesen Fällen entweder momentan inaktiv waren
oder offensichtlich keine bedeutende Beziehung zur Hauptbeschwerde und zum Grund der Aufnahme hatten. Hinzu kamen neunundfünfzig Patienten, die als sekundär psychiatrisch krank eingestuft wurden, d.h., daß die Hauptbeschwerde klar in Bezug zu einer neurologischen Erkrankung
stand und zusätzlich wichtige weitere Beschwerden auf eine psychiatrische Störung hindeuteten.
Diese Diagnosen verteilten sich wie folgt:
Tabelle 2.5: sekundäre psychiatrische Diagnosen (DSM-III) neurologischer Patienten (Schiffer (1983))
Diagnose
Alkoholabusus
Depressive Störungen
Anpassungsstörung
Angststörung
Persönlichkeitsstörung
Organische Psychosen
andere
gesamt
Häufigkeit
% (von 241)
12
10
8
9
4
4
12
59
5
4
3
4
2
2
5
24,5
Die am häufigsten assoziierten psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen unter diesen
waren Alkoholabusus und Epilepsie (vier Patienten), Depression und Schmerzsyndrome (fünf
Patienten) und Angststörungen und Schmerzsyndrome (fünf Patienten). Insgesamt wurde 42%
der eingeschlossenen Patienten eine Diagnose nach DSM-III gestellt.
Schofield & Duane (1987) untersuchten rückblickend die Daten von einhundertneunundneunzig
neurologischen Patienten, die an einen C/L-Dienst überwiesen worden waren. Das entspricht 5%
der gesamten neurologischen Patienten des Untersuchungszeitraums. 58% der überwiesenen Patienten waren weiblichen, 42% männlichen Geschlechts. Die Vermutung psychosomatischer
Gründe für die Symptome (die meisten Patienten dieser Gruppe hatten Symptome, die nicht neuropathologisch erklärbar waren oder eine funktionelle Überlagerung) führte bei 63% zur Überweisung, bei 31% wurde psychiatrische Komorbidität vermutet. Als häufigste psychiatrische
Diagnosen (nach ICD-9) wurden unter den neurologischen C/L-Patienten folgende gestellt:
25
Tabelle 2.6: Psychiatrische Diagnosen (ICD-9) neurologischer C/L-Patienten (Schofield & Duane (1987))
Diagnose
Reaktive Depression (300.4)
Hysterie (300.1)
Organische Psychosen (290-294)
andere neurotische Störungen (300.0,2.7)
Angst (300.0)
keine psychiatrische Diagnose
% (n=199)
36
11
9,5
8
7
25
5,5% der Patienten hätte eine posttraumatische Belastungsstörung als Diagnose gestellt werden
können. Diese Kategorie war jedoch in der ICD-9 noch nicht enthalten, so daß die Patienten in
den Kategorien 300.1 und 300.4 subsummiert wurden. 47% der überwiesenen Patienten konnte
keine organische Diagnose gestellt werden.
Zlot (1995) stellte den Ergebnissen aus MMSE (Mini Mental Status Examination), GHQ-28 und
BDI (Beck Depression Inventory) die Einschätzung der behandelnden neurologischen Stationsärzte (diese sollten psychische Belastung und Depressivität einschätzen) gegenüber. Es zeigten
sich bei 15% (n=55) der Patienten kognitive Einschränkungen (MMSE) und bei etwa einem Drittel der Patienten eine moderate psychische Belastung (GHQ-28 & BDI), die mindestens eine genauere Untersuchung, evtl. eine Therapie nötig erscheinen ließ. Die Einschätzung der Neurologen
läßt sich wie folgt darstellen: fünfzehn von zweiunddreißig (47%) im GHQ auffälligen Patienten
wurden nicht als psychisch belastet erkannt, sechs von zwanzig (30%) unauffälligen Patienten als
belastet eingestuft. Von sechzehn im BDI als depressiv gefundenen Patienten wurden sechs
(37%) nicht erkannt und dreizehn von fünfunddreißig (37%) unauffälligen Patienten als depressiv
eingeschätzt. Es läßt sich aus dieser Pilotstudie mit recht kleiner Stichprobe (n=55) die Tendenz
erkennen, daß ein erheblicher Teil (ca. 40%) der durch die Fragebögen gefundenen psychischen
Morbidität durch die Stationsärzte nicht identifiziert wurde. Gut 30% der laut Fragebögen nicht
belasteten Patienten wurden von ihnen als belastet eingeschätzt. Bei der Sichtung der Entassungsbriefe fiel Zlot (1995) auf, daß psychische Diagnosen ebenso wie psychosoziale Probleme
sehr selten angegeben wurden.
2.3.4
Besonderheiten psychiatrischer/psychosomatischer Erkrankungen in der
Neurologie
Neurologische Erkrankungen und ihre häufigen psychischen Komorbiditäten
Poststroke depression (PSD)
30%-50% der betroffenen Patienten entwickeln infolge eines Schlaganfalls eine Depression. Die
Patienten entwickeln diese rasch nach dem Ereignis. Die mittlere Dauer einer Major PSD beträgt
26
annähernd ein Jahr, eine infolge eines Schlaganfalls entwickelte Dysthymie kann länger als zwei
Jahre bestehen bleiben (Robinson et al. (1983); Robinson et al. (1987)).
Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS)
Patienten mit Tumoren des ZNS entwickeln zum Teil Psychosen oder andere psychiatrische Syndrome. Etwa 1% bis 2% der Patienten mit psychiatrischen Störungen leiden an einem unerkannten Tumor des ZNS als Ursache für ihre psychiatrischen Symptome (Price et al. (1992)).
Anfallsleiden/Epilepsien
Ein erheblicher Anteil der Patienten die an Krampfanfällen leiden haben sowohl pseudoepileptische Anfälle (PES), als auch echte Anfälle. Jeavons (1977) schätzt den Anteil ungerechtfertigter
Epilepsiediagnosen auf 20%. Die Unterscheidung zwischen PES und echten epileptischen Anfällen stellt sich als äußerst komplex dar. In manchen Epilepsieeinheiten werden PES für epileptische Anfälle gehalten, in anderen Einheiten werden echte epileptische Anfälle als PES diagnostiziert (Karbowski (1981)). Depressionen finden sich häufig unter Patienten mit Anfallsleiden.
Mendez et al. (1986) fanden Depressionen bei 55% der Patienten mit Epilepsie im Vergleich zu
30% in einer Kontrollgruppe neurologischer Patienten.
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Viele Patienten nach SHT sind durch die Folgen ihrer Verletzung belastet. Diese sind oft langandauernd und psychiatrischer Natur. Sogar nach einem leichten Trauma können kognitive und
psychiatrische Störungen die Folge sein. Häufig werden bei Patienten mit SHT Reizbarkeit und
Aggressivität beobachtet, die für den Patienten und seine Familie eine erhebliche psychosoziale
Belastung darstellen (Silver et al. (1990)). McKinlay et al. (1981) fanden bei nahezu 70% der von
ihnen untersuchten Patienten mit SHT Reizbarkeit und aggressives Verhalten.
Degenrative Erkrankungen
Als häufige Vertreter dieser Gruppe von Erkrankungen sollen Morbus Parkinson und Multiple
Sklerose (MS) genannt werden. 40% der Patienten, die an Morbus Parkinson leiden, haben mindestens einmal im Laufe ihrer Krankheit eine Major Depression (Cummings (1992)). Surridge
(1969) fand in einem Kollektiv an MS erkrankter Patienten bei 75% psychiatrische Störungen. In
der Kontrollgruppe - Patienten, die an Muskeldystrophie leiden - fand er hingegen weniger als
50% psychiatrische Störungen. Während 61% der MS-Patienten eine Abnahme ihrer intellektuellen Fähigkeiten zeigten, war keiner der Patienten mit Muskeldystrophie davon betroffen. Von den
MS-Patienten entwickelten 53% eine affektive Störung, verglichen mit 13% in der Kontrollgruppe. Reizbarkeit als Zeichen einer Persönlichkeitsänderung fand Surridge (1969) bei 43% seiner
27
Stichprobe. Die Suizidrate unter Menschen, die an MS erkrankt sind ist vierzehn Mal höher als in
der Allgemeinbevölkerung (Kahana et al. (1971)).
Für die meisten neurologisch kranken Patienten erweisen sich Paar- und Familientherapie, Gruppentherapie und verschiedene Ansätze der Verhaltenstherapie als sehr hilfreich (Forrest (1992);
Minden (1992)). Insbesondere Patienten mit degenerativen Erkrankungen profitieren von einem
Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen. Die Einbeziehung von Angehörigen trägt zur Stabilisierung des sozialen Netzes bei.
Psychogene Störungen
Die am häufigsten in der Neurologie vorkommenden psychogenen Störungen sind Schmerzsyndrome, Bewegungsstörungen und Schwindel. Fast ebenso oft werden Anfälle, Sensibilitätsstörungen und neuroophthalmologische Störungen beobachtet (Kütemeyer & Schultz-Venrath
(1996)). Nach von Kummer (1986) wird die Diagnose psychogene Störung in der Neurologie
quantitativ nur von neurovaskulären Erkrankungen, Epilepsien, Hirntumoren und multipler Sklerose übertroffen. Unter 19203 Aufnahmen einer neurologischen Universitätsklinik fand von
Kummer (1986) 695 (3,6%) Patienten mit psychogenen Körperstörungen. Darunter fanden sich
am häufigsten psychogene Anfälle (38%), sensorische Störungen (28%), sensible Anfälle (14%),
psychogene Hyperkinesien (vor allem Tremor) (12%) und psychogene Sprachstörungen (8%).
Franz et al. (1993) weisen auf die zusätzlich zu diesen klassischen neurologischen Konversionssymptomen vorkommenden neurologisch relevanten psychogenen Symptome hin, die sie hinsichtlich Vorkommen und Verlauf an einer Risikoklientel (für psychogene Störungen) untersucht
haben. Am häufigsten zeigten sich Kopfschmerzen, HWS/LWS-Schmerzen, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Besonders Kopf-/HWS- und LWS-Schmerzen erwiesen sich im 10Jahres-Follow-up als besonders intraindividuell verlaufsstabil. Knapp 10% der an einer neurologischen Universitätsklinik stationär aufgenommenen Patienten leiden unter psychogenen Störungen (Lempert et al. (1990)). Somatisierung eines psychischen Konflikts oder einer psychosozialen Belastung mit neurologischer Leitsymptomatik werden ebenso häufig gefunden (Egle &
Ecker-Egle (1998)).
Somatisierung
Lipowski (1988) definiert Somatisierung als Tendenz, körperliche Beschwerden und Symptome
ohne somatopathologische Erklärung zu zeigen, diese als körperliche Krankheit zu attributieren
und medizinische Hilfe dafür zu suchen.
28
Die folgenden drei Studien benutzten jeweils das gleiche Modell, nach dem die behandelnden
Neurologen auf einer visuellen Analogskala (eine zehn Zentimeter lange Linie) ihre Einschätzung
bezüglich Somatisierung abgeben sollten, wobei die beiden Enden völlige somatische Erklärbarkeit der Symtome und Symptomatik überhaupt nicht durch eine neurologische Erkrankung erklärbar bedeuten sollten. Nachträglich wurden aus den Markierungen drei Gruppen gebildet:
a) Beschwerden vollständig durch neurologische Erkrankung erklärbar (innerhalb der zehn Millimeter des organischen Endes)
b) gemischt somatisch erklärbare und nicht-organische Symptome (elf bis neunundachtzig Millimeter)
c) Symptome werden nicht als Ausdruck einer organischen Erkrankung des Nervensystems gesehen (neunzig bis einhundert Millimeter des Somatisierungs-Endes)
Die neurologischen Stationsärzte gaben ihre Einschätzung nach eingehender Untersuchung ab.
Die Angaben über psychiatrische Störungen stammen aus Fragebögen, bzw. Interviews durch
psychiatrische Fachärzte. In die ersten beiden Studien wurden ausschließlich Frauen eingeschlossen. Die letzte Studie nahm nur Patienten auf, die das erste Mal auf der neurologischen Station
aufgenommen worden waren.
Metcalfe et al. (1988) fanden unter dreiundneunzig Patientinnen 58% Patientinnen in Gruppe a),
24% in Gruppe b) und 18% in Gruppe c). Auffallend war, daß in Gruppe a) im Vergleich eine
relativ geringe psychiatrische Morbidität vorlag, während in Gruppe b) bei zehn der zweiundzwanzig Patientinnen und in Gruppe c) bei dreizehn der siebzehn Patientinnen psychiatrische
Morbidität festgestellt wurde, die komplett oder mindestens teilweise die körperlichen Symptome
erklärte. 53% Patientinnen aus Gruppe c) und 23% aus Gruppe b) wurden noch auf Station psychopharmakologisch behandelt. Das sind 15% der Gesamtstichprobe.
Creed et al. (1990) untersuchten 133 Patientinnen einer neurologischen Station (die Daten der
zuvor beschriebenen Studie und zusätzlich vierzig neue Patientinnen wurden eingeschlossen).
41% der Patientinnen wurden in Gruppe a) eingestuft, 35% in Gruppe b) und 24% in Gruppe c).
In Gruppe a) fanden die Autoren bei 22% Patientinnen psychiatrische Störungen, in Gruppe b)
bei 57% und in Gruppe c) bei 75%. Von den Stationsärzten wurden aufgrund ihrer psychiatrischen Erkrankung 2% der Patientinnen in Gruppe a), 31% in Gruppe b) und 63% in Gruppe c)
behandelt. Patientinnen mit relevanten psychiatrischen Störungen kommen in allen drei Gruppen
vor, darum fordern die Autoren eine enge Zusammenarbeit zwischen Psychiatern und Neurologen, um die gängige Praxis, daß Patienten mit organisch nicht zu erklärenden Symptomen psychiatrisch abgeklärt werden, dahingehend zu ändern, daß psychiatrische Störungen spezifisch erkannt werden.
29
Ewald et al. (1994) untersuchten hundert zum ersten Mal stationär aufgenommene Patienten
(vierundfünfzig weiblich, sechsundvierzig männlich) und fanden 60% in Gruppe a), 26% in
Gruppe b) und 14% in Gruppe c). Die Autoren fanden zwischen den drei Gruppen keine auffälligen Unterschiede bezüglich soziodemographischer Daten (Alter, Geschlecht, Partnerschaft, soziale Klasse, Stadt-/Landbevölkerung, Art der Aufnahme, Dauer und Anzahl der körperlichen
Symptome, etc.). Die Patienten in Gruppe c) glaubten jedoch, daß psychologische Faktoren ihre
somatischen Symptome beeinflussen, weibliche Patienten in dieser Gruppe hatten kürzere Zeit
bis zur Überweisung in die Neurologie hinter sich als ihre männlichen Mitpatienten. Die Autoren
vermuten unter Patienten, die psychologische Einflüsse an ihrer Erkrankung erkennen, auch Offenheit gegenüber psychiatrischen Interventionen.
2.3.5
C/L-Dienst in der neurologischen Abteilung des Universitätsklinikums in
Freiburg
Im Jahresbericht der betreuenden psychosomatischen Abteilung des Universitätsklinikums von
1998 werden 25% (n=843) der Überweisungen aus der Neurologie berichtet, 1999 waren es 20%
(n=985). In diesen Zahlen sind sowohl Konsil-, wie auch Liaisonkontakte enthalten, da auf einer
Station ein Liaisondienst eingerichtet war, die Patienten des restlichen Hauses jedoch ausschließlich konsiliarisch versorgt wurden (Wirsching & Fritzsche (1999); Wirsching & Fritzsche
(2000)).
2.3.6
Zusammenfassung
Psychosoziale Belastungen unter neurologischen Patienten sind häufig. Psychische Störungen
treten in einem vergleichbaren Rahmen, wie für Patienten des Allgemeinkrankenhauses beschrieben auf.
In den vorliegenden Studien ergaben sich für psychische Störungen Prävalenzen zwischen 34%
und 42%, am häufigsten wurden affektive Störungen, insbesondere depressive Störungen und
Angststörungen diagnostiziert.
Insbesondere Erkrankungen, die die kognitive Leistung und die willentliche Steuerung des Körpers der betroffenen Patienten beeinträchtigen stellen eine erhebliche Belastung für den Patienten
und sein soziales Umfeld dar. Solche Erkrankungen kommen häufig in der Neurologie vor.
Obwohl psychiatrische Abschnitte in den Curricula der Facharztausbildung für Neurologie enthalten sind, wird ein erheblicher Teil der Patienten, die an psychischen Störungen leiden, nicht
von den behandelnden Neurologen identifiziert.
30
Fachärzte der Neurologie sehen sich häufig neuropsychologischen Problemen gegenüber, die in
der Übergangszone von Neurologie und Psychiatrie/Psychosomatik liegen. Zum Beispiel Patienten deren Symptomatik neuropathologisch nicht zu erklären ist, werden an den C/L-Dienst überwiesen. Somatisierung und psychogene Störungen sind eine besondere Herausforderung für die
neurologisch und psychiatrisch behandelnden Ärzte. Bei vielen neurologischen Erkrankungen
treten typischerweise begleitende oder folgende psychische Störungen auf, die eine Behandlung
erfordern. Um eine adäquate Therapie der Patienten zu gewährleisten, sollten Neurologen und
Psychiater/Psychosomatiker auf dem Gebiet der jeweiligen Nachbardisziplin angemessen kompetent sein. Der Erwerb dieser Kompetenz ist z.B. durch Einrichtung von Liaisondiensten, teaching
conferences (Lehrkonferenzen) und andere Formen der Zusammenarbeit möglich.
2.4
Faktoren, die das Stattfinden einer Behandlung durch den C/LDienst begünstigen
2.4.1
Faktoren, die zu einer Überweisung an den C/L-Dienst führen
Wie in den vorangegangenen Abschnitten beschrieben, steht die in verschiedenen Studien erhobene Häufigkeit von psychischen Störungen und psychosozialen Belastungen in einem Mißverhältnis zur Häufigkeit der Überweisung an C/L-Dienste und psychiatrische/psychosomatische
Abteilungen. In der Regel werden die meisten Patienten aus internistischen Abteilungen überwiesen, chirurgische und gynäkologische Abteilungen überweisen wesentlich seltener (Clarke
(1991)). Etablierte Liaisondienste werden häufiger in Anspruch genommen als reine Konsildienste (Kramer et al. (1979)). Beobachtet man Liaisondienste longitudinal, findet man eine Zunahme
der Überweisungen (Brown & Cooper (1987)). Mögliche Ursachen liegen in der besseren Verfügbarkeit des Liaisondienstes und eventuell in der besseren Identifizierung von Fällen durch
Kompetenzgewinn des Stationsteams im Rahmen der Arbeit des Liaisontherapeuten auf Station.
Frauen werden signifikant häufiger (ca. 60-70%) als Männer überwiesen (Brown & Cooper
(1987)). Ältere Patienten werden seltener überwiesen als jüngere (Craig (1982)), obwohl die
psychiatrische Morbidität unter älteren Patienten als wahrscheinlich höher angenommen werden
kann (Feldmann et al. (1987)).
Als häufige Gründe für eine Überweisung werden Management von Verhaltensauffälligkeiten,
vorangegangener Suizidversuch, Angst, Depression und Diagnostik angegeben (Hengeveld et al.
(1984); Craig (1982); Cassem & Hackett (1971)). Clarke (1991) untersuchte die Gründe für eine
Überweisung an den psychiatrischen C/L-Dienst einer aus internistischen und chirurgischen Patienten zusammengesetzten Stichprobe. Die Ergebnisse zeigten keine auffälligen Unterschiede für
31
Familienstand, Bildung, Anstellung/Arbeit und Geschlecht. Die überwiesenen Patienten zeichneten sich durch höhere psychische Morbidität (hohe Werte im GHQ, IDD, STAI), insbesondere
affektive Störungen (IBQ-Subskala) und niedrigere Werte für Verleugnung (IBQ-Subskala) aus.
Clarke (1991) diskutiert seine Ergebnisse dahingehend, daß Patienten mit einem starken somatischen Fokus (d.h. die Überzeugung, daß die Erkrankung eher körperliche als psychische Ursachen hat, selbst, wenn das Gegenteil der Fall ist) trotz psychiatrischer Morbidität auf eine bei
Ärzten und Krankenhaussystem ähnliche Grundhaltung treffen und unentdeckt bleiben. Maguire
et al. (1974) fanden als entscheidende Faktoren für eine Überweisung an einen C/L-Dienst:
Schwere der psychiatrischen Erkrankung und ein Verhalten des Patienten, das auf Station Probleme für das Team verursacht (wie z.B. weinerlich, agitiert, dauerndes Beschweren, schlechte
Kooperation, laut). Die Gruppe der Patienten, die zwar als psychiatrisch krank identifiziert, aber
nicht einer Behandlung zugeführt wurde wird im Gegensatz dazu als eher angepasst geschildert
(Kooperation bei der Behandlung, still und effektives Verbergen der eigenen psychischen Probleme). Alter, Geschlecht und Dauer der physischen Erkrankung wurden als nicht entscheidend
gefunden. Als Konsequenz daraus fordern Maguire et al. (1974) Screening-Fragen bei Aufnahme
und im optimalen Fall einen Liaisondienst, der entscheidet, ob der jeweilige Patient am besten
vom Stationsarzt/Team, von einem Sozialarbeiter oder vom Hausarzt behandelt werden kann,
oder eine fachpsychiatrische Betreuung benötigt.
2.4.2
Faktoren, nach denen psychotherpeutisch erfahrene Ärzte Patienten für
eine Behandlung auswählen
Scheidt et al. (2001) untersuchten, nach welchen Kriterien niedergelassene Psychotherapeuten
ihre Patienten auswählen. Diese Gruppe zeichnete sich vor allem durch ihre Motivation zur Psychotherapie gegenüber den nicht ausgewählten Patienten aus. Weder die psychiatrische Diagnose,
noch die Schwere der psychischen Symptome unterschied die beiden Gruppen statistisch signifikant. Die Auswahl der Psychotherapeuten, sowie deren Patienten kann nicht als repräsentativ
gelten, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränkt.
2.4.3
Routinemäßiges Screening
Anstelle die Auswahl behandlungsbedürftiger Patienten der subjektiven Einschätzung durch Stationsärzte und Pflegeteam zu überlassen, gibt es verschiedene Ansätze, grundsätzlich ein Screening aller stationären Patienten durchzuführen und das Ergebnis als Hinweis für einen psychosozialen Behandlungsbedarf zu verwenden. Der Vorteil einer solchen Vorgehensweise besteht
32
darin, daß strukturiert Fallfindung betrieben werden kann, anstelle Problempatienten der psychiatrischen Behandlung zuzuweisen (Huyse (1997)).
Herrmann et al. (1999) erprobten in einer Studie die HADS-D als psychologisches Screeningverfahren für Angst und Depression unter internistischen Klinikpatienten. Angst und Depression
sind in dieser Population recht häufig, werden aber oft nicht erkannt. Auffällige Angst wurde in
20,2%, Depression in 23,9% der Fälle festgestellt. Angst und Depression waren relativ unabhängig vom somatischen Befund, korrelierten aber mit subjektiven Symptomangaben. 30,7% der
Patienten hatten mindestens einen auffälligen Wert. Diese Werte decken sich etwa mit den Angaben in der Literatur. Demnach hat sich die HADS-D zum routinemäßigen Screening von Angst
und Depression im beschriebenen Setting bewährt (Herrmann et al. (1999)).
2.4.4
Zusammenfassung
Frauen werden häufiger als Männer an den C/L-Dienst überwiesen, junge Patienten öfter als ältere Patienten. Werden Angst und Depression von den primären Behandlern erkannt, werden die
betroffenen Patienten ebenfalls häufiger einer Behandlung zugeführt. Weitere Faktoren die die
Überweisung begünstigen sind Verhaltensauffälligkeiten/Problempatienten, Schwere der psychischen Erkrankung und wenig Verleugnung. Das Geschlecht, Alter und die Dauer der physischen
Erkrankung spielt in der gesichteten Literatur keine entscheidende Rolle für die Auswahl der Patienten. Für die Auswahl ihrer Klienten scheint bei niedergelassenen Psychotherapeuten die Motivation zur Psychotherapie eine entscheidende Rolle zu spielen.
33
3
Begründung dieser Arbeit
In internistischen und chirurgischen Abteilungen wurde die Prävalenz psychosozialer Belastungen bereits vielfach erforscht, in neurologischen Abteilungen im deutschsprachigen Raum gibt es
diesbezüglich bislang nur sehr wenig Forschung. Die Häufigkeit von psychosozialen Belastungen
und die Inanspruchnahmeraten von psychotherapeutischen Behandlungen weisen große Schwankungsbreiten zwischen den einzelnen medizinischen Einrichtungen auf. Das spricht für die Notwendigkeit eines individuell angepaßten psychosozialen Versorgungsangebotes. Herzog & Hartmann (1990) fordern deshalb die Erforschung der Prävalenz psychischer Störungen bzw.
psychosozialer Belastungen und deren Behandlungsbedürftigkeit in anderen als internistischen
Abteilungen, sowie der Motivation der betroffenen Patienten, um eine angemessene Versorgung
einrichten zu können. Außerdem sollte ihnen zufolge die reliable Deskription von C/L-Diensten,
klinischen Settings und deren Randbedingungen forciert werden.
Im beschreibenden Teil der vorliegenden Studie wird deshalb die Prävalenz psychosozialer Belastungen unter neurologischen Patienten erhoben. Dies ist im Rahmen des seit 1998 im Neurozentrum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg bestehenden C/L-Dienst möglich. Zusätzlich ist
dort eine gute Möglichkeit zur Beschreibung der Arbeit eines Liaisondienstes und des Settings in
dem die Arbeit stattfindet gegeben.
Die meisten in Kapitel 2 geschildertenden Studien erfassen die psychosozialen Belastungen der
Patienten mittels Fremd- oder Selbsteinschätzung. Die in dieser Studie gewählte mehrdimensionale Erfassung von psychosozialen Belastungen ist valider als die Einschätzung mittels Fremdoder Selbsteinschätzung. Die psychosozialen Belastungen werden aus drei verschiedenen Perspektiven erhoben:
•
mittels Selbsteinschätzung (Fragebögen zu psychischen Belastungen)
und
•
mittels Fremdeinschätzung (a) durch die Liaisontherapeuten; b) durch den Doktoranden anhand des Mini-DIPS).
Dabei interessiert, ob die Patienten in der Selbst- und Fremdeinschätzung auffällig werden, d.h.
inwieweit die eingesetzten standardisierten Instrumente die Einschätzungen durch Liaisontherapeuten und Doktorand bestätigen. Gleichzeitig wird erfaßt, in welchen Fällen psychotherapeutische Interventionen tatsächlich stattfinden. Die Erfassung der Art und Häufigkeit von psychotherapeutischen Interventionen beschreibt die C/L-Dienst-Arbeit quantitativ. Dabei wird die
Motivation der Patienten, sich einer psychotherapeutischen Behandlung zu unterziehen, erhoben.
Mit diesen Daten kann überprüft werden, ob - wie bisherige Forschungsergebnisse nahelegen -
34
die Behandlungsmotivation der Patienten tatsächlich eine entscheidende Rolle für das Zustandekommen einer psychotherapeutischen Behandlung hat.
Im vergleichenden Hauptteil der Arbeit wird die Arbeitsweise des Liaisondienstes auf einer Station des Neurozentrums der Universitätsklinik Freiburg beschrieben.
Um die ökologische Validität der Ergebnisse zu wahren, wurden keine kontrollierten Bedingungen geschaffen. Der Vorteil eines solchen Vorgehens ist, daß die Ergebnisse die tatsächlichen
Gegebenheiten der täglichen Arbeit wiederspiegeln.
Das größte Interesse gilt der Frage, ob es psychosoziale Faktoren gibt, die für die Einschätzung
des Liaisontherapeuten, daß ein Patient psychotherapeutisch behandlungsbedürftig erscheint, entscheidend sind. Auf diese Weise wird versucht, den Zuweisungsmodus zu erfassen. Außerdem
wird untersucht, ob es Faktoren gibt, die schließlich für das Zustandekommen einer Intervention
entscheidend sind. Es gibt bereits Untersuchungen, die die Faktoren, die für eine Überweisung an
einen C/L-Dienst begünstigen, erforschen. In diesem Fall sind die somatisch behandelnden Ärzte
bzw. letztlich das ganze Stationsteam die Überweisenden. Es konnte keine Literatur gefunden
werden, die beleuchtet, wie von psychotherapeutisch erfahrenen Ärzten im Liaisondienst auf Stationen der medizinischen Versorgung Patienten für eine in diesem Rahmen mögliche Therapie
ausgewählt werden.
Mit den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit wird ein entscheidender Teil der Arbeit des Liaisondienstes beschrieben. Damit soll ein Beitrag zur Gestaltung einer angemessenen Versorgung
von Patienten mit psychosozialen Belastungen im Kontext einer somato-medizinischen Behandlung geleistet werden.
35
4
FRAGESTELLUNGEN
4.1
Beschreibender Teil
4.1.1
Psychosoziale Belastungen der Patienten
4.1.1.1
Wie sind die erfassten psychosozialen Belastungen in der Stichprobe verteilt?
4.1.1.2
Werden dieselben Patienten in allen eingesetzten Einschätzungen gleichermaßen auffällig?
4.1.2
Psychotherapeutische Interventionen und Motivation der Patienten
4.1.2.1
Wie oft finden psychotherapeutische Interventionen durch die Liaisontherapeuten
statt, welcher Art sind die Interventionen und wie verteilen sie sich auf die Patienten?
4.1.2.2
Sind die Patienten zu einer psychotherapeutischen Behandlung motiviert? Für welche
Angebote besteht Bedarf?
4.2
Vergleichender Teil
4.2.1
Wie unterscheiden sich Patienten, die die Liaisontherapeuten als
psychosozial behandlungsbedürftig einschätzen von Patienten, bei
denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sehen?
4.2.2
Wie unterscheiden sich Patienten, die psychotherapeutisch durch die
Liaisontherapeuten behandelt werden von Patienten, bei denen keine
solche Intervention stattfindet?
36
37
5
METHODIK
5.1
Umsetzung der Fragestellungen
zu 4.1.1.1: Wie sind die erfaßten psychosozialen Belastungen in der Stichprobe verteilt?
Als psychosoziale Belastungen werden Ergebnisse in den Instrumenten der Selbsteinschätzung
(HADS-D, FKV, Alltag, SOMS)* oberhalb des für den jeweiligen Fragebogen festgelegten Cutoff-Wert definiert. Ein Patient wird als auffällig in der Gesamtselbsteinschätzung bewertet, wenn
er in mindestens einem Fragebogen der Selbsteinschätzung ein Ergebnis über dem festgelegten
Cutoff-Wert zeigt.
In der Fremdeinschätzung wird die psychosoziale Belastung indirekt erfaßt: Die Liaisontherapeuten* bewerteten aufgrund ihrer Eindrücke, ob ein Patient psychosozial behandlungbedürftig ist.
Ist das der Fall, wird von einer psychosozialen Belastung ausgegangen.
Der Doktorand vergab nach Durchführung des Mini-DIPS-Interviews* ICD-10-F-Diagnosen.
Durch Klassifizierung der Diagnosen nach Cooper (1978) werden die Patienten als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig bzw. nicht behandlungsbedürftig eingestuft. Ist ein solcher Behandlungsbedarf gegeben, wird für die vorliegende Studie von einer psychosozialen Belastung
aufgrund der Diagnose ausgegangen.
(*Eine detaillierte Darstellung der eingesetzten Instrumente folgt in Kapitel 5.5)
zu 4.1.1.2: Werden dieselben Patienten in allen eingesetzten Einschätzungen gleichermaßen auffällig?
Um zu sehen, ob dieselben Patienten in allen angewandten Einschätzungen auffällig werden,
wurden zwischen der Fremdeinschätzung (Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und
den Doktoranden) und der Gesamtselbsteinschätzung (Fragebögen) Schnittmengen gebildet. Einbezogen werden nur solche Patienten, für die alle drei Einschätzungen vollständig vorhanden
waren.
38
zu 4.1.2.1: Wie oft finden psychotherapeutische Interventionen durch die Liaisontherapeuten statt, welcher Art sind die Interventionen und wie verteilen sie sich auf
die Patiententen?
Die Liaisontherapeuten dokumentierten für jeden Patienten, den sie psychotherapeutisch betreut
haben, die Anzahl und Art der Kontakte im Bogen der Basisdokumentation (siehe 4.8.8. BADO).
Es werden Einzelgespräche à zwanzig und fünfzig Minuten, Paar- und Familienberatungen und
Entspannungsverfahren berücksichtigt. Aus diesen Informationen kann die Verteilung auf die
Patienten errechnet werden.
zu 4.1.2.2: Sind die Patienten zu einer psychotherapeutischen Behandlung motiviert? Für
welche Angebote besteht Bedarf?
Die Motivation der Patienten zu einer psychotherapeutischen Behandlung im Rahmen des stationären Aufenthalts wird mit dem Bogen FBB erfaßt. Um die Gesamttherapiemotivation der Patienten zu beschreiben, werden die Skala Therapiemotivation/Betreuungsbedarf und Frage 14
(„Ein psychologisches Gesprächsangebot würde ich gern wahrnehmen“ → trifft genau zu) zusammen benutzt. Dabei gilt ein Patient dann als motiviert, wenn er in mindestens einem der beiden Fälle auffällig ist (d.h.: Skala Therapiemotivation/Betreuungsbedarf > Cutoff-Wert oder Item
14=5).
Zusätzlich werden einzelne Items aus dem Bogen jedes für sich dargestellt um abzubilden, welche Art der im Fragebogen vorgeschlagenen Behandlungen die Patienten sich wünschen. Patienten, die in der fünfstufigen Antwortskala trifft genau zu (5) oder trifft zu (4) markiert haben, werden als motiviert für das jeweilige Angebot definiert.
zu 4.2.1:
Wie unterscheiden sich Patienten, die die Liaisontherapeuten als psychosozial
behandlungsbedürftig einschätzen von Patienten, bei denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sehen?
Die Patienten dieser beiden Gruppen werden hinsichtlich ihrer psychosozialen Belastungen (in
Selbsteinschätzung und Fremdeinschätzung durch das Mini-DIPS)*, ihrer Motivation zu einer
Psychotherapie* und anhand einiger soziodemographischer Daten (Geschlecht, Alter, Dauer und
Schwere der körperlichen Erkrankung) verglichen.
Der Vergleich findet je nach Skalenniveau mittels T-Test oder Chi²-Test statt. Sind beide Verfahren möglich - z.B. bei den Instrumenten der Selbsteinschätzung - werden beide Tests gerechnet
und dargestellt. Die Ergebnisse werden hinsichtlich signifikanter Unterschiede untersucht und
39
diskutiert. Bei signifikantem Unterschied im T-Test wird der Chi²-Test - der besseren Anschaulichkeit wegen - hinzugezogen.
(*siehe Frage 4.1.1.1 und Frage 4.1.2.2)
zu 4.2.2:
Wie unterscheiden sich Patienten, die psychotherapeutisch durch die Liaisontherapeuten behandelt werden von Patienten, bei denen keine solche
Inter-
vention stattfindet?
Es wird entsprechend dem Vergleich der beiden Patientengruppen in Frage 4.2.1 vorgegangen.
Zusätzlich können die Patienten der beiden Gruppen hinsichtlich Unterschieden in der Fremdeinschätzung durch die Liaisontherapeuten verglichen werden. In diesem Fall wird zur Feststellung
statistischer Unterschiede der beiden Gruppen ein Chi²-Test gerechnet.
5.2
Untersuchungssetting
5.2.1
Beschreibung der Station
Station Hoffmann ist eine neurologische Station, auf der das gesamte Spektrum neurologischer
Erkrankungen behandelt wird. Sie befindet sich im dritten Stock (gut mit einem Fahrstuhl zu erreichen) des neugebauten Neurozentrums des Universitätsklinikums Freiburg und ist in einen Teil
für privat versicherte Patienten und in einen Teil für durch die gesetzlich vorgeschriebenen Krankenkassen versicherten Patienten unterteilt. Auf diesem Teil der Station wurden die Daten erhoben.
Die Station umfaßt siebenundzwanzig Betten (davon siebzehn privat, zehn allgemein). Die
durchschnittliche Verweildauer der Patienten beträgt nach klinikinterner Statistik für Station
Hoffmann etwa 9,5 Tage. Für 1998 wurden 823 für 1999 wurden 854 Behandlungsfälle angegeben.
Außer den Patiententzimmern gibt es einen Pflegestützpunkt mit Aufenthaltsraum für die Pflegekräfte. Die Ärzte der Allgemeinstation teilen sich zu dritt ein kleines Arztzimmer. Den Konferenzraum und einen größeren Essensraum teilt sich Station Hoffmann mit der angrenzenden
Nachbarstation.
Ein von der psychosomatischen Abteilung des Universitätsklinikums getragener Konsil- und Liaisondienst besteht seit Januar 1998 in der weiter unten beschriebenen Form.
40
5.2.2
Personal
Pflege
Für die gesamte Station Hoffmann sind vierzehneinhalb Planstellen vorgesehen, die auf neunzehn
examinierte Pflegekräfte verteilt werden. Hinzu kommt eine halbe Stelle für die Pflegedienstassistenz, welche organisatorische Aufgaben übernimmt. Zusätzlich gehören zum Stationsteam ein
Zivildienstleistender, eine Hilfskraft im freiwilligen sozialen Jahr (FSJ) und eine wechselnde
Zahl an Pflegeschülerinnen (etwa 0-3). Unter der Woche sind im Frühdienst vier, im Spätdienst
drei und im Nachtdienst eine examinierte Pflegekraft eingeteilt, die in unterschiedlicher Zusammensetzung von Zivildienstleistenden, FSJlerin und Krankenpflegeschülern unterstützt werden.
Ärzte
Auf ärztlicher Seite stehen ein Arzt (Assistenzarztstelle), ein Arzt im Praktikum (AiP) und ein
Medizinstudent im praktischen Jahr (PJ) für die Versorgung der Patienten zur Verfügung. Der
zuständige Oberarzt nimmt regelmäßig an den Visiten teil und steht für Rückfragen von Seiten
der Ärzte im Hintergrund zur Verfügung.
Von Januar bis Dezember 1999 hatte ein Arzt, den Rest des Untersuchungszeitraums eine Ärztin
die Assistenzarztstelle inne (im folgenden Text wird immer im Plural von Liaisontherapeuten
gesprochen, die beiden Therapeuten waren jedoch zeitlich aufeinanderfolgend auf Station Hoffmann beschäftigt). Beide waren in Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und absolvierten
auf Station Hoffmann ihren Neurologieabschnitt, beide waren bereits Fachärzte für psychotherapeutische Medizin. Ihre Aufgabe besteht sowohl in der somatisch-neurologischen Behandlung
der Patienten, als auch in der psychotherapeutischen Liaisonarbeit auf Station Hoffmann und im
Konsildienst für die anderen Stationen des Neurozentrums. Für die psychosomatische Arbeit im
Konsil- und Liaisondienst und die neurologisch-medizinischen Aufgaben ist je eine halbe Stelle
vorgesehen, die Kosten teilen sich die neurologische und die psychosomatische Abteilung des
Universitätsklinikums. Die Liaisontherapeuten waren aufgrund ihrer Weiterbildung zum Facharzt
für psychotherapeutische Medizin in besonderer Weise für diese Arbeit qualifiziert. Die anderen
ärztlichen Kollegen waren nicht zusätzlich psychotherapeutisch geschult.
Weitere Mitarbeiter
Der zuständige Sozialdienst und der Klinikseelsorger kommen nach Anfrage auf Station. Im ganzen Haus sind zweieinviertel Stellen für Ergotherapeuten und vier Stellen für Physiotherapeuten
41
(die zusätzlich jeweils zwei Stunden täglich die Intensivstation betreuen) vorgesehen. Von den
zwei Stellen für Logopädie des gesamten Neurozentrums entfällt eine halbe Stelle auf Station
Hoffmann. Besonders zwischen Ergo- und Physiotherapeuten und den Liaisontherapeuten fand
ein intensiver Austausch statt. Aus der Erfahrung der Liaisontherapeutin können diese beiden
Berufsgruppen aufgrund ihrer Patientennähe häufig das Bild von den Patienten erweitern. Eine
Ergotherapeutin leitet einige Patienten in Entspannungsverfahren an.
Arbeit der Liaisontherapeuten auf Station
Während der Erstellung dieser Arbeit waren die Liaisontherapeuten gleichzeitig neurologisch
behandelnde Ärzte auf Station Hoffmann. Das heißt, daß sie in den normalen Stationsalltag eingebunden sind und an Visiten und Stationsbesprechungen teilnahmen. Diese Art der Kooperation
zwischen psychosozialer und somatischer Medizin wird als Arbeitsgruppenmodell bezeichnet
(Herzog & Hartmann (1990)). Auf Station Hoffmann findet wöchentlich eine Stationsbesprechung statt, an der die Ärzte, das Pflegeteam, die Physio- und Ergotherapeuten teilnehmen. Außerdem bieten sich während des routinemäßigen Stationsalltags vielfach Gelegenheiten des Informationsaustauschs. Während dieser Gelegenheiten können die Liaisontherapeuten mit den
Eindrücken ihrer Kollegen die eigene Sichtweise ergänzen und werden beispielsweise bei Patienten, zu denen sie keinen engeren Kontakt haben (z.B. weil sie nicht die behandelnden Ärzte sind)
auf einen möglichen psychosozialen Behandlungbedarf hingewiesen. Der Austausch zwischen
den Liaisontherapeuten und ihren ärztlichen und nichtärztlichen Kollegen sensibilisiert gleichzeitig für psychosomatische Zusammenhänge und steigert die psychosoziale Kompetenz des Teams.
Die psychotherapeutischen Leistungen bestehen in psychosomatischer Grundversorgung, die Gegenstand jeder fachärztlichen Weiterbildung ist und für die prinzipiell jeder in der Klinik arbeitende Arzt qualifiziert sein sollte, in psychodiagnostischen Gesprächen und spezifischer Weitervermittlung von Patienten an andere Stellen, spezifischen psychotherapeutischen Interventionen
und Beratung des Stationsteams bei teaminternen Konflikten und Problemen mit Patienten.
Die Liaisontherapeuten vereinbaren Termine mit den Patienten und können die psychotherapeutischen Gespräche in der Regel unter vier Augen durchführen. Die räumliche Situation kann nicht
als befriedigend bezeichnet werden, da kein gesonderter Raum zur Verfügung steht und häufig
über die Station hinaus nach einem geeigneten Ort gesucht werden muß. Die Umsetzung der als
notwendig erkannten Behandlungen hängt eng mit den anderen Aufgaben auf Station zusammen.
Das heißt, daß z.B. die Durchführung eines die körperliche Erkrankung betreffenden diagnostischen oder therapeutischen Verfahrens in manchen Fällen in Konkurrenz zu einer psychotherapeutischen Intervention tritt oder die Arbeit als neurologischer Arzt sich zeitlich als so aufwendig
42
gestaltet, daß die psychosoziale Betreuung der Patienten hintenanstehen muß. Die von den Liaisontherapeuten vereinbarten Termine werden jedoch in der Regel organisatorisch wie andere Untersuchungstermine behandelt und vom Pflegeteam im Tagesplan für den jeweiligen Patienten
vermerkt. In welchem Rahmen die psychosoziale Versorgung der Patienten bei erkanntem Bedarf
tatsächlich stattfindet, ist ein Thema dieser Arbeit.
5.3
Stichprobe
5.3.1
Entwicklung der Stichprobe
Der Untersuchungszeitraum der vorliegenden Arbeit erstreckte sich vom 5. November 1998 bis
17. Mai 1999. Alle in diesem Zeitraum konsekutiv aufgenommenen Patienten wurden um ihre
Teilnahme an der Studie gebeten. Eine besondere Vorauswahl gab es nicht. Pausen der Patientenrekrutierung waren von 4. bis 8. Januar, 19. bis 28. Februar und von 1. bis 25. April 1999 aus
persönlichen Gründen des Doktoranden.
Von den einhundertfünfzehn im Untersuchungszeitraum aufgenommen Patienten wurden drei
Patienten wegen mehrfacher Anwesenheit auf Station ausgeschlossen. Diese Patienten wurden
aufgrund der erhobenen Daten während des ersten Aufenthalts ein Mal als Fall aufgeführt. Von
den verbleibenden einhundertzwölf Patienten mußten weitere achtundzwanzig (das sind 25%) aus
den in Tabelle 5.1 beschriebenen Gründen ausgeschlossen werden. Vierundachtzig Patienten (das
sind 75% der Gesamtpatientengruppe) wurden in die Studie aufgenommen.
Tabelle 5.1: Entwicklung der untersuchten Stichprobe
Häufigkeit
Prozent
84
75
28
25
Ausschlußgründe
Einschluß
Ausschluß
AZ; akut schwere körperliche Erkrankung
4
Patient lehnt Einschluß ab
6
5,4
Liegezeit <48h
6
5,4
Fremdsprache
5
4,5
kognitive Beeinträchtigung
6
5,4
Aphasie
1
0,9
Gesamt
5.3.2
112
3,6
100
Beschreibung der Stichprobe
Die in der folgenden Stichprobenbeschreibung vorkommenden unterschiedlichen Fallzahlen
(nmax=84) sind auf die verschiedene Herkunft der Daten zurückzuführen (nicht alle Patienten haben auch wirklich das komplette Fragebogenpaket ausgefüllt, das Alter konnte hingegen für alle
43
Patienten ermittelt werden). Es wird in der folgenden Darstellung darauf geachtet die jeweiligen
Angaben, immer für möglichst viele Patienten zu machen.
In Tabelle 5.2 findet sich eine Zusammenstellung des Rücklaufs der verschiedenen eingesetzten
Instrumente und der Einschätzungen durch den Doktoranden und die Liaisontherapeuten.
Tabelle 5.2: Darstellung des Rücklaufs der verschiedenen eingesetzten Instrumente
Instrument
Nmax
% der Stichprobe
(n=84)
HADS
70
83,3
FKV
69
82,1
Alltag
69
82,1
64
76,2
66
78,6
70
83,3
82
97,6
Mini-DIPS
74
88,1
Körperlicher Status
84
100
Patienten SOMS
FBB
Angaben zur Person
(soziodemographische Daten)
LiaisonBedarfseinschätzung
therapeut
Doktorand
Soziodemographische Daten der untersuchten Stichprobe
In Tabelle 5.3 wird die Stichprobe hinsichtlich des Alters, des Geschlechts, der Partnersituation,
der Anzahl der Kinder, der Beschäftigungssituation, der Art der beruflichen Tätigkeit und der
Schulbildung beschrieben. Tabelle 5.4 gibt die statistischen Kennwerte für Alter und Geschlecht
aller Patienten auf Station Hoffmann im Jahr 1998 und 1999 an (Quelle war die klinikinterne
Abteilung für Statistik). Hinsichtlich der Verteilung von Alter und Geschlecht kann mit kleinen
Einschränkungen von einer für die Station hinreichend repräsentativen Stichprobe ausgegangen
werden.
44
Tabelle 5.3: Soziodemographische Daten der untersuchten Stichprobe
Häufigkeit
Prozent
15-24
4
4,8
25-34
7
8,3
35-44
18
21,4
45-54
18
21,4
55-64
16
19,0
65-74
7
8,3
75-84
14
16,7
Gesamt
84
100
Statistik
Alter in Kategorien (missings=0)
(missings=0)
jung (0-30)
8
9,5
mittel (31-60)
46
54,8
alt (>=61)
30
35,7
Gesamt
84
100
Mittelwert
52,61
Median
50,00
Standardabweichung
16,68
1,71
2
1,23
Geschlecht (missings=0)
männlich
43
51,2
weiblich
41
48,8
Gesamt
84
100
allein, geschieden, verwitwet
18
25,7
fester Partner, verheiratet
52
74,3
Gesamt
70
100
0
12
19,4
1
14
22,6
Mittelwert
2
22
35,5
Median
3
10
16,1
Standardabweichung
4
2
3,2
Partnersituation (missings=14)
Anzahl der Kinder (missings=22)
5
2
3,2
Gesamt
62
100
Beschäftigungssituation (missings=15)
berufstätig
28
40,6
arbeitslos
11
15,9
erwerbs- und berufsunfähig
10
14,5
berentet
20
29,0
Gesamt
69
100
Art der beruflichen Tätigkeit (missings=14)
Ausbildung/Student/Schüler/
Zivildienst/FSJ
6
8,6
Haushalt
11
15,7
Arbeiter
21
30,0
Selbstständiger
13
18,6
Angestellter/Beamter
19
27,1
Gesamt
70
100
niedrige Schulbildung
(kein Abschluß,Haupt-/Volksschule)
42
60,0
mittlere Schulbildung
(Realschule)
10
14,3
hohe Schulbildung
(Gymnasium, Hochschule)
18
25,7
Gesamt
70
100
Schulbildung (missings=14)
45
Tabelle 5.4: Alter und Geschlecht der Patienten auf Station Hoffmann (1998 und 1999)
Alter
Geschlecht
Mittelwert
56,16
männlich
weiblich
Median
57,98
52,9%
47,1%
Somatische Erkrankungen der untersuchten Patienten
Die in Tabelle 5.5 bis Tabelle 5.10 aufgeführten Diagnosen entstammen dem Arztbrief zur Entlassung von der Station und sind jeweils die an erster Stelle genannten Diagnosen, die den
Hauptgrund für den Aufenthalt im Krankenhaus wiederspiegeln. Verdachtsdiagnosen werden aus
Gründen der Übersichtlichkeit nicht gesondert verschlüsselt, sondern wie gesicherte Diagnosen
behandelt. Die somatischen Diagnosen sind nach ICD-9 verschlüsselt. Die psychiatrischen Diagnosen sind nach ICD-10-F klassifiziert und unter somatischen Diagnosen aufgeführt, weil sie im
jeweiligen Fall der Hauptgrund (und als solche als Hauptdiagnose im Arztbrief genannt) für die
Einweisung in die neurologische Abteilung waren. Unter den vierundachtzig eingeschlossenen
Patienten zeigt sich folgendes Diagnosenspektrum:
Tabelle 5.5: Somatische Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Hauptdiagnose aus dem Arztbrief
Überkapitel
Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane
Krankheiten des Kreislaufsystems
Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes
Psychiatrische Diagnosen aus Kapitel F der ICD-10
Symptome und schlecht bezeichnete Affektionen
Infektiöse und parasitäre Krankheiten
Neubildungen
Endokrinopathien, Ernährungs- & Stoffwechselkrankheiten
Verletzungen und Vergiftungen
Gesamt
Häufigkeit
45
20
10
3
2
1
1
1
1
84
Prozent
53,6
23,8
11,9
3,6
2,4
1,2
1,2
1,2
1,2
100,0
Eine spezifischere Darstellung der Diagnosen aus den in Tabelle 5.5 genannten Überkapiteln der
ICD-9 folgt in den Tabellen 5.6 bis 5.10. Die Diagnosen werden auf dreistelligem Niveau angegeben und zum Teil die im jeweiligen Fall speziell vorliegende Krankheit in Klammern genannt:
z.B.: 027 sonstige Zoonosen durch Bakterien (hier: Borreliose)
46
Tabelle 5.6: Somatische Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Krankheiten des Nervensystems und der Sinnesorgane
Häufigkeit
Prozent
14
31,1
345 Epilepsie
5
11,1
353 Nervenwurzel- und Plexusaffektionen (Bandscheibenvorfall,
neuralgische Amyotrophie)
4
8,9
340 Enzephalitis disseminata (multiple Sklerose)
332 Parkinson-Syndrome
3
6,7
323 Enzephalitis, Myelitis, Enzephalomyelitis
2
4,4
331sonstige zerebrale Degenerationen (intermittierende Liquorabflußstörungen, NPH)
2
4,4
349 sonstige/n.n.bez. Affektionen d. Nervensystems
(atypischer/multilokulärer Gesichtsschmerz; Sensibilitätsstörung der
Hände und Füße)
2
4,4
355 Mononeuropathie d. unteren Gliedmaße (nicht wirbelsäulenabhängig)
2
4,4
357 entzündliche & toxische Neuropathien
2
4,4
321 Meningitis durch sonstige Erreger
1
2,2
335 Affektionen d. Vorderhornganglienzellen (ALS)
1
2,2
348 sonstige Hirnkrankheiten (Pseudotumor cerebri)
1
2,2
351 Affektionen d. N. facialis
1
2,2
354 Mononeuropathie d. oberen Gliedmaßen (Karpaltunnelsyndrom)
1
2,2
356 hereditäre & idiopathische periphere Neuropathien
1
2,2
358 neuromuskuläre Affektionen (Motoneuronerkrankung)
1
2,2
368 Sehstörungen (Gesichtsfelddefekt bei zerebraler Ischämie)
1
2,2
377 Affektionen der Sehnerven und der Sehbahnenen (Makulopathie)
1
2,2
45
100,0
Gesamt
Tabelle 5.7: Somatische Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Krankheiten des Kreislaufsystems
434 Verschluß zerebraler Arterien
Häufigkeit
Prozent
8
40
433 Verschluß & Stenose der präzentralen Arterien (Carotis)
4
20
437 sonstige & mangelhaft bez. Hirngefäßkrankheiten (Duralfistel)
3
15
436 akute aber mangelhaft bezeichnete Hirngefäßkrankheiten
(Schlaganfall)
2
10
430 Subarachnoidalblutung
1
5
431 intrazerebrale Hämorrhagie (Gehirnblutung)
1
5
432 sonstige n.n.bez. intrakranielle Blutungen (chron. subdurales
Hämatom)
1
5
20
100
Gesamt
Tabelle 5.8: Somatische Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes
Häufigkeit
Prozent
724 sonstige n.n.bez. Affektionen d. Rückens (Lumbago, Lumbalgie)
5
50
733 sonstige Affektionen d. Knochen & Knorpel (Sudeck-Syndrom)
3
30
722 intervertebrale Diskopathien (Bandscheibenschäden)
1
10
723 sonstige Affektionen im zervikalen (HWS) Bereich
1
10
10
100
Gesamt
47
Tabelle 5.9: Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Psychiatrische Diagnosen aus Kapitel F der ICD-10
Häufigkeit
Prozent
F45.4 somatoforme Schmerzstörung
1
33,3
F48.0 Neurasthenie
1
33,3
F60.3 Persönlichkeitsstörung (emotional instabil)
1
33,3
Gesamt
3
100,0
Tabelle 5.10: Somatische Hauptdiagnosen (ICD-9) in der untersuchten Stichprobe
Andere somatische Diagnosen
Häufigkeit
Prozent
Symptome und schlecht bezeichnete Affektionen
780 allgemeine Symptome (Schwindel, etc.)
2
100
1
100
1
100
1
100
1
100
Infektiöse und parasitäre Krankheiten
027 sonstige Zoonosen durch Bakterien (Borreliose)
Neubildungen
191 bösartige Neubildung d. Gehirns (Glioblastoma multiforme)
Endokrinopathien, Ernährungs- & Stoffwechselkrankheiten
265 Vit.B1- & Nikotinsäuremangel (Wernicke-Enzephalopathie)
Verletzungen & Vergiftungen
851 Contusio cerebri (Gehirnquetschung)
Dauer und Schwere der somatischen Erkrankung
In Tabelle 5.11 werden Dauer und Schwere der somatischen Erkrankung dargestellt.
35,72 69,37
s
in
g
m
iss
an
n
Sp
Me
di
an
da
b
St
an
da
r
rt
lw
e
Mi
tte
Dauer der zur Aufnahme führenden Erkrankung
(in Monaten)
Schweregrad der somatischen Erkrankung
(Z-Werte aus Charlson, Karnofsky, Pflegstufe, Alltag)
Komorbiditätsindex (Charlson)
Karnofsky- Index
Pflegestufe (allgemeine Pflege)
Alltag (Skala "körperliche Belastung")
we
ite
we
ich
un
g
Tabelle 5.11: Dauer und Schwere der somatischen Erkrankung in der untersuchten Stichprobe
6
360
0
-0,060
0,61
-0,106
2,81
0
3,22
76,79
1,32
3,55
1,94
14,5
0,62
0,94
3
80
1
3,75
7
65
2
3,63
3
0
0
15
48
5.4
Ablauf der Datenerhebung
Die Patienten wurden möglichst innerhalb der ersten achtundvierzig Stunden nach Aufnahme
vom Doktoranden aufgesucht, um die Studie vorzustellen. Patienten, die einer Aufnahme in die
Studie zustimmten, bekamen das Fragebogenpaket und Erläuterungen zum Ausfüllen. Aus organisatorischen Gründen war es nicht möglich, alle Patienten innerhalb der ersten achtundvierzig
Stunden anzutreffen und alle Bögen zum gleichen Zeitpunkt des Aufenthalts auf Station zurückzuerhalten. Es wurde jedoch dafür Sorge getragen beides so früh wie möglich durchzuführen.
Das diagnostische Interview (Mini-DIPS) fand nach Vereinbarung zwischen dem Doktoranden
und dem Patienten ebenfalls möglichst früh und in der Regel im Konferenzraum der Station statt.
Nur sehr selten mußte auf das Zimmer des Patienten ausgewichen werden, so daß fast immer von
einer dem persönlichen Inhalt der Gespräche angemessenen Atmosphäre auszugehen ist.
Die Einschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs durch die Liaisontherapeuten wurde
aus nicht zu kontrollierenden organisatorischen Gründen zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten
vorgenommen. Es wurde Wert auf eine möglichst frühe Einschätzung gelegt, dies war jedoch in
manchen Fällen nicht möglich. Die Liaisontherapeuten dokumentierten gegebenenfalls die psychotherapeutischen Interventionen im Bogen zur Basisdokumentation (BADO).
Die organisatorischen Gründe, die ein einheitliches Verfahren für alle Patienten verhinderten,
waren unter anderem die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen auf Station, die der
Teilnahme an der Studie vorangestellt waren. Die Liaisontherapeuten arbeiteten weiterhin wie in
Kapitel 5.2.2 beschrieben. Das heißt, daß die Untersuchung während des normalen Stationsalltags
durchgeführt wurde und hat den Vorteil, daß die Konsil- und Liaisonarbeit im alltäglichen Kontext und nicht unter künstlichen Studienbedingungen untersucht wurde.
In einigen wenigen Fällen wies der Doktorand die Liaisontherapeuten aufgrund eines Mini-DIPSInterviews auf einen möglichen psychosozialen Behandlungsbedarf hin, weil er diesem diese Zusatzinformation aus ethischen Gründen nicht vorenthalten und so die möglichst optimale Versorgung des jeweiligen Patienten ermöglichen wollte. In weitaus der größten Zahl der Fälle beurteilten die Liaisontherapeuten ohne Beeinflussung durch den Doktoranden den psychosozialen
Behandlungsbedarf und führten in Folge im Bedarfsfall psychotherapeutische Behandlungen
durch.
In Tabelle 5.12 ist dargestellt, welche Fragebögen von den Patienten auszufüllen waren und welche Informationen der Doktorand und die Liaisontherapeuten erfaßten.
49
Selbsteinschätzung
Tabelle 5.12: Eingesetzte Instrumente und deren Perspektive
Angaben zur Person
(soziodemographische Daten)
HADS-D
Patient
FKV
Alltag
SOMS-2
Fremdeinschätzung
FBB
Doktorand
Dokumentation der körperlichen Erkrankung und Verlauf
Strukturiertes diagnostisches Interview (Mini-DIPS)
Basisdokumentation der psychosomatischen Konsil- und Liaisonarbeit
Liaisontherapeut
Einschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs bei allen Patienten, die
innerhalb der Stationsarbeit gesehen wurden
5.5
Eingesetzte Instrumente
5.5.1
Übersicht der eingesetzten Instrumente und deren Zielkriterien
In Tabelle 5.13 sind die eingesetzten Instrumente übersichtlich aufgeführt, bevor sie in den folgenden Abschnitten detaillierter beschrieben werden. Die einzelnen Fragebögen sind im Anhang
einzusehen.
Fremdeinschätzung
Selbsteinschätzung
Tabelle 5.13: Eingesetzte Instrumente und deren Zielkriterien
Instrument
Beschreibung
Zielkriterium
HADS-D
Hospital Anxiety and Depression Skala
- deutsche Version
Ängstlichkeit & Depressivität
FKV
Freiburger Bogen zur Krankheitsverarbeitung
depressives & aktives Coping,
Bagatellisierung
Alltag
Belastungen in Alltag & Sozialleben
SOMS
Somatoforme Störungen
FBB
Freiburger Bogen zum Behandlungsbedarf
Motivation zu psychotherapeutischer Hilfestellung
Mini-DIPS
Kurzfassung des Diagnostischen Interviews für
Psychische Störungen (DIPS)
Diagnosen nach ICD-10-F
BADO
Basisdokumentation des Liaisontherapeuten
Art und Anzahl der psychotherapeutischen Interventionen
StationsscreeningLiaisontherapeut
Einschätzung durch den Liaisontherapeuten
Gesamteinschätzung des
psychotherapeutischen
Behandlungsbedarfs
Screeningbogen:
Somatische Erkrankung
Dokumentation durch den Doktoranden
Dauer, Schwere und Art der
körperlichen Erkrankung
50
5.5.2
HADS-D
Die englische Orginalversion der HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) von Zigmond
& Snaith (1983) wurde speziell für den Einsatz in nichtpsychiatrischen Krankenhäusern konzipiert. In der vorliegenden Arbeit wurde die deutsche Version von Herrmann et al. (1995) eingesetzt. Der vollstandardisierte Selbstbeurteilungsbogen hat zum Ziel, Depression (HADS/D) und
Angst (HADS/A) zu erfassen und voneinander zu trennen. Die HADS-D fragt mehr nach einer
milderen Symptomatik, also Depressivität und Ängstlichkeit, als den Anspruch zu haben, eine
Diagnose im Sinne der ICD-10 oder DSM zu stellen. Obwohl auch die Kriterien für depressive
Episoden und Angststörungen abgefragt werden, liegt der Schwerpunkt auf dem Einsatz als
Screeninginstrument in Einrichtungen der allgemeinen Krankenversorgung. Dabei sollen nicht
pathognomonische Symptome von Depressionen und Angststörungen abgefragt werden, sondern
Belastungen durch Depressivität und Angst zur weiteren Abklärung identifiziert werden.
Der vierzehn Items umfassende Bogen fordert den Patienten auf, in einer vierstufigen Skala von
0-3 einzuschätzen, wie stark die vorgegebenen Aussagen in den vergangenen sieben Tagen auf
ihn zutreffen. Beim Einsatz des Bogens in der vorliegenden Arbeit wird die Festlegung des Cutoff-Werts auf ≥11 für Angst und ≥9 für Depression von den Herausgebern übernommen.
Silverstone (1996) beschreiben für diese Werte auf der Subskala Depression eine Sensitivität von
82% und eine Spezifität von 75% für das Erkennen von Major Depression (DSM-IV) unter stationären Patienten. Herrmann et al. (1995) geben in einem Review über drei Studien für die Subskala Angst eine Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 83% für klinisch relevante Angst
an. Die Konsistenz liegt bei der Testanalyse des Bogens von 1995 für die Angstskala bei einem
Cronbach-alpha-Koeffizient von 0.80 (n=5338) und von 0.81 (n=5338) für die Depressionsskala
(Herrmann et al. (1995), S. 13).
Gibson et al. (1991) fanden unter Schlaganfallpatienten HADS/A-Werte ≥11 in 16% der Fälle
und HADS/D-Werte ≥11 bei 13%.
Wands et al. (1990) untersuchten eine Patientenpopulation mit beginnender Alzheimer-Demenz
und fanden HADS/A-Werte und HADS/D-Werte in ähnlicher Höhe wie Gibson et al. (1991) unter 18% bzw. 14% der Patienten. Wands et al. (1990) fanden in der Kontrollgruppe zu ihrer
Stichprobe nur Werte von 3% bzw. 1,5% für HADS/A-Werte ≥11 und HADS/D-Werte ≥11. Die
Autoren der HADS-D sehen damit die Verwendbarkeit des Instruments bei Patienten mit leichten
zerebralen Ausfallserscheinungen belegt. Noch häufiger als in den beiden zuvor genannten Studien fanden O'Carroll et al. (1991) auffällige HADS-Werte unter Patienten mit stumpfem Kopftrauma. Werte ≥11 für HADS/A und HADS/D fanden sich in 25% bzw. 22% der Fälle.
51
Herrmann et al. (1995) fanden unter allgemein gesunden Kontrollpersonen (n=152; Durchschnittsalter 42 Jahre) Mittelwerte von 5,8 (SD=3,2) für HADS/A und 3,4 (SD=2,6) für
HADS/D. Im Gegensatz dazu zeigten sich in ihrer Stichprobe ambulanter neurologischer Patienten (n=11; Durchschnittsalter 56 Jahre) deutlich höhere Mittelwerte von 6,8 (SD=4,8) für
HADS/A und 7,1 (SD=5,3) für HADS/D. Die Mittelwertsunterschiede zwischen Gesunden und
neurologischen Patienten erwiesen sich dabei für HADS/D als signifikant (p<0,01) und für
HADS/A als statistisch unauffällig. In einer Durchsicht der gesunden Kontrollgruppen mehrerer
Studien fanden Herrmann et al. (1995) praktisch keine HADS/D-Werte ≥11 und höchstens 11%
HADS/A-Werte ≥11.
5.5.3
FKV
In der vorliegenden Studie wird die Kurzform des FKV (Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung) angewandt. Es handelt sich um ein vollstandardisiertes Verfahren, das von Muthny
(1989) in Untersuchungen mit chronisch kranken Erwachsenen entwickelt wurde. Erfaßt werden
Formen der Krankheitsverarbeitung auf emotionaler, kognitiver und auf Verhaltensebene. Der
Patient schätzt auf einer fünfstufigen Skala von gar nicht bis sehr stark ein , wie stark verschiedene Aussagen in den letzten sieben Tagen auf ihn zutrafen. Die fünfunddreißig Items beziehen
sich auf den Umgang mit der Krankheit und werden zu den folgenden fünf Skalen zusammengefaßt: depressive Verarbeitung, aktives problemorientiertes Coping, Ablenkung und Selbstaufbau,
Religiosität und Sinnsuche, Bagatellisierung und Wunschdenken.
Für die in dieser Arbeit verwendeten Skalen sind folgende Cutoff-Werte festgelegt worden: depressive Verarbeitung (>3,1), aktives Coping (<2,0) und Bagatellisierung (>3,6). Die Reliabilität
liegt bei 0.68 bis 0.77 (Cronbach alpha). Die inhaltliche Validität für diesen Test muß noch weiterhin geprüft werden. Der Fragebogen wurde bisher bei Patienten mit Herzinfarkt, Dialysepatienten und Multiple-Sklerose-Patienten eingesetzt (Muthny (1989)).
5.5.4
Alltag
Der aus zweiundvierzig Items bestehende Fragebogen Alltag (Bullinger et al. (1993)) enthält Fragen zu körperlichen, psychischen, sozialen und funktionalen Komponenten der Lebensqualität,
sowie zu Lebensfreude und medizinischer Behandlung. Es werden dabei vom Patienten auf einer
fünfstufigen Lickert-Skala Antworten mit den Möglichkeiten gar nicht, nur mit Mühe, halbwegs,
ganz gut und problemlos angegeben.
52
Die psychometrische Prüfung fand an Stichproben mit herzchirurgischen und epileptischen Patienten sowie an Karzinompatienten und gesunden Medizinstudenten statt. Die internen Konsistenzkoeffizienten lagen alle über alpha=.70, die Retest-Korrelationen über r=.60. Die Überprüfung der konvergenten Validität, die mit den Bögen Profile of Mood States (POMS), Münchner
Lebensqualitätsdimensionen Liste (MLDL), Lebenszufriedenheitsliste (LSL), dem Beschwerdesummenscore und der globalen Lebensqualität getestet wurde, sowie die Ergebnisse der diskriminanten Validitätsprüfung, der Sensitivitäts- und Diskriminationsfähigkeitsüberprüfung sind in
der Arbeit von Bullinger et al. (1993) beschrieben und insgesamt als zufriedenstellend zu bewerten.
Von den fünf von den Autoren vorgeschlagenen Skalen werden hier nur die Skala Alltag und die
Skala Sozialleben verwandt. Für diese beiden Skalen wird < 25 für die Alltagsskala und <27 für
die Skala Sozialleben als Cutoff-Wert festgelegt . In den Stichproben der psychometrischen Prüfung ergab sich unter den Epilepsiepatienten ein Mittelwert von 35,69 (SD=7,64) in der Skala
Sozialleben und ein Mittelwert von 37,75 (SD=5,92) in der Skala Alltag. In der Vergleichsstichprobe mit Medizinstudenten ergab sich für die Skala Sozialleben ein Mittelwert von 35,05
(SD=7,04) und 38,44 (SD=4,96) für die Skala Alltag (Bullinger et al. (1993)).
5.5.5
SOMS-2
Der SOMS (Rief et al. (1997)) ist ein Screening-Fragebogen für Somatoforme Störungen. Der
Bogen besteht aus einer Liste von dreiundfünfzig Symptomen (mit dichotomer Antwortmöglichkeit), bei denen die Probanden Ja angeben sollen, wenn diese bei ihnen in den letzten zwei Jahren
aufgetreten sind, zu einer starken Beeinträchtigung des Wohlbefindens geführt haben und von
Ärzten keine genauen Ursachen gefunden wurden. Diesen dreiundfünfzig Items folgen weitere,
die sich auf Hypochondrie und Beschwerden während Panikattacken beziehen, aber in dieser
Arbeit keine Verwendung finden.
Ausgewertet wird der SOMS für diese Arbeit anhand der Ergebnisvariablen Beschwerdenindex
Somatisierung. Für diese wird die Summe der aus den dreiundfünfzig Symptomen als positiv
bewerteten Items ausgezählt. Der Beschwerdenindex Somatisierung wird von den Entwicklern
des SOMS als ein „gutes Maß für Somatisierungstendenzen allgemeiner Art“ angegeben (Rief et
al. (1997), S.16). Als Cutoff-Wert für die vorliegende Studie wird nach Rücksprache mit W.Rief
für den Beschwerdenindex ≥8 festgelegt. Bei einem Cutoff-Wert von ≥8 fallen in einer gesunden
Population 72% der Probanden in die Kategorie der unauffälligen Probanden, 28% fallen in die
Kategorie Somatisierungstendenz (Rief et al. (1997), S. 44, Anhang 6). In der gleichen gesunden
53
Population fanden sich für den Beschwerdenindex Somatisierung ein Mittelwert von 5,1 und eine
Standardabweichung von 5,0.
5.5.6
FBB
Der von I. Zschocke und M. Augustin ursprünglich für den Einsatz in der Dermatologie entworfene Fragebogen FBB (Freiburger Fragebogen zum Behandlungsbedarf) fordert die Patienten auf,
in fünf Antwortmöglichkeiten von trifft nicht zu bis trifft genau zu einundzwanzig Fragen zu beantworten.
Die einundzwanzig Fragen sind zu den fünf Skalen Therapiemotivation/psychosozialer Behandlungsbedarf, Wunsch nach Eigenverantwortlichkeit, Zufriedenheit mit der Betreuung, interne
Kontrolle, Partner zusammengefasst. Für die hier vorliegende Untersuchung wird nur die Skala
Therapiemotivation/Betreuungsbedarf (Items 2, 6, 7, 8, 14, 15) gewertet. Dabei wird das Bedürfnis nach psychologischen Einzelgesprächen, Gruppengesprächen mit anderen (Haut-) Kranken,
Gesprächsangeboten mit Partner, Entspannungsverfahren und nach mehr Information durch die
Ärzte erfragt. Gleichzeitig wird die Offenheit gegenüber psychologischer Behandlung durch Item
14: Ein psychologisches Gesprächsangebot würde ich gern wahrnehmen erfaßt.
Dieser Fragebogen wurde in leicht veränderter Form bereits an zweihundertneunundzwanzig Patienten mit malignen Hauttumoren überprüft. Der Cutoff-Wert für die inhaltliche Aussage deutliche Motivation für psychologische Betreuung wurde auf >3,2602 (Mittelwert plus Standardabweichung der gesamten Stichprobe der Freiburger-Liaison-Studie (FLS)) festgelegt. Die klinische
und psychometrische Überprüfung ist zum derzeitigen Augenblick noch nicht abgeschlossen
(Augustin et al. (1997)).
5.5.7
Mini-DIPS
Mini-DIPS steht für Diagnostisches Kurz-Interview bei psychischen Störungen (Margraf (1994)).
Es handelt sich um ein strukturiertes diagnostisches Interview, bei dem durch einen Interviewleitfaden die Art und Folge der Fragen, sowie die Auswertung derselben vorgegeben sind, der Interviewer jedoch bei Unklarheiten nachfragen und sein klinisches Urteil in die Diagnose einfließen
lassen darf. Es wurde sowohl für klinisch-diagnostische Zwecke, als auch für die Forschung entwickelt und erfaßt schnell - die Durchführung des Interviews dauert bei geübtem Diagnostiker
etwa eine halbe Stunde - die wichtigsten psychischen Störungen auf der Grundlage des DSM-IV
und der ICD-10. Das Mini-DIPS erlaubt eine hinreichend genaue Diagnose von Angst-, affektiven, somatoformen und Eßstörungen, des Substanzabusus und einen ersten Auschluß von Psychosen (Margraf (1994), S.1 ff.).
54
In der vorliegenden Studie wird sowohl das Interview, wie auch die Auswertung nach den Kriterien der ICD-10 und den Anweisungen aus dem Handbuch des Mini-DIPS durchgeführt. Für die
valide Anwendung des Mini-DIPS fordern seine Entwickler ein höheres Ausmaß an diagnostischen Kenntnissen und Erfahrungen als für die Durchführung der vollständigen Version des
DIPS, da in diesem die Diagnosekriterien expliziter ausformuliert vorliegen (Margraf (1994)).
Dieser Forderung wird dadurch Rechnung getragen, daß der studentische Doktorand, der das Mini-DIPS durchführte (und über eine seinem Ausbildungsstand entsprechende fachliche und klinische Kompetenz verfügte), begleitend diagnostische Supervision erhielt und einer Reliabilitätstestung unterzogen wurde.
Supervision und Reliabilität
Die Doktoranden bereiteten sich anhand von Video-Mini-DIPSen für ihre Aufgabe vor und hielten sich bei Training und Durchführung an die Vorschläge aus dem Handbuch (Margraf (1994)).
Im praktischen Teil der Studie fanden mindestens zweiwöchentlich und bei Bedarf Treffen der
Doktoranden mit dem betreuenden Oberarzt der psychosomatischen Abteilung statt. Während
dieser Treffen wurden Schwierigkeiten bei der Durchführung des Mini-DIPS und der diagnostischen Klassifizierung nach ICD-10-F fallbezogen gemeinsam bearbeitet, so daß die Doktoranden
von der Kompetenz eines erfahrenen Klinikers profitieren und ihre eigenen Fähigkeiten vertiefen
konnten. Als Reliabilitätsnachweis dienen zwölf ausgewählte Fälle aus einer Studie von Malt et
al. (1996; aus Tabelle III: Fall 1 bis 7, 9 und 12; aus Tabelle II: Fall 5, 6 und 7). Bei diesen Fällen
handelt es sich um schriftliche Fallbeschreibungen, die nach ICD-10-F von den Doktoranden zu
klassifizieren waren. Die zu stellenden Diagnosen waren:
F10
Störungen durch Alkohol
F44
F32
depressive Episode
F45.0 Somatisierungsstörung
F33
rezidivierende depressive Störungen
F45.2 hypochondrische Störung
F54
psychische Faktoren und
Verhaltenseinflüsse bei
andernorts klassifizierten
Krankheiten
F40.1 soziale Phobien
F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung
F43.2
Anpassungstörungen
dissoziative Störungen
Das Spektrum dieser Diagnosen deckt in etwa das für diese Studie und für das Mini-DIPS zu erwartende Spektrum an psychischen Störungen ab. Der für die Daten dieser Studie verantwortliche
Doktorand stellte von den zwölf Diagnosen zehn übereinstimmend richtig. Das entspricht 83,3%
und einem Kappa-Wert von 0,81. Malt et al. (1996) geben in ihrer Studie ein Kappa von >0,70
für eine gute Reliabilität an.
55
Fall 2 und Fall 12 (aus Tabelle III) wurden durch den Doktoranden nicht richtig eingeschätzt. Im
ersten Fall wurde anstelle von F32 depressive Episode F43.2 Anpassungsstörung als Diagnose
vergeben, im zweiten Fall anstelle von F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung F40.0 Agoraphobie. Im Vergleich der von den Doktoranden und den Teilnehmern an der Studie von Malt et al.
(1996) in Fall 2 gestellten Diagnosen fällt auf, daß auch von den klinisch erfahrenen Teilnehmern
dieser europaweiten Studie F43.2 in 37,7% der Fälle als Diagnose gestellt wurde. Rein der Symptomatologie nach wäre F43.2 als Diagnose vertretbar und begründbar, so daß trotz falscher Diagnose von einer tendenziell richtigen Einschätzung der Symptome auszugehen ist. Ähnlich verhält es sich bei Fall 12: die Teilnehmer an der Studie von Malt et al. (1996) vergaben in 42,9%
der Fälle, wie der Doktorand F41.0 als Diagnose und erkannten den Anteil der Panikstörung am
Krankheitsbild. In beiden Fällen handelt es sich bei den vom Doktoranden gestellten Diagnosen
also nicht um wirklich falsche Diagnosen und diese spiegeln zusätzlich den gleichen Irrtum der
klinisch erfahrenen Teilnehmern der Studie von Malt et al. (1996) wieder, so daß möglicherweise
die Konzeption dieser beiden Musterfälle für die Abweichung verantwortlich zu machen ist. Bezieht man diese beiden Fälle als richtig bewertet mit ein ergibt sich sogar ein Kappa-Wert von
1,0. Die Reliabilität für den Doktoranden kann somit als gut bis sehr gut angenommen werden.
Klassifizierung der Diagnosen aus dem Mini-DIPS (modifiziert nach Cooper (1978))
Ausgehend von den durch Arolt (1997) modifizierten Kriterien zur Falldefinition nach Cooper
(1978) wurden die im Mini-DIPS gestellten Diagnosen vom Doktoranden in ihrem Schweregrad
eingeschätzt. Es folgt die Darstellung der Schweregrade (Arolt (1997), S.193, Anhang 2).
0. keine psychiatrische Auffälligkeit
1. leichte psychische Auffälligkeit oder einzelne identifizierbare Symptome, die jedoch den Probanden nicht sonderlich belasten und auch zu keiner Anstrengung zur Krankheitsbewältigung
veranlassen (eine psychotherapeutische Intervention ist im allgemeinen nicht notwendig)
2. deutliche psychische Beeinträchtigung, die Symptomatik ist unübersehbar vorhanden und
führt zu einer gewissen Beeinträchtigung, mit der sich der Proband auseinandersetzt. Der
Proband wird jedoch nicht aus bestimmten Lebensbereichen ausgeschlossen (eine allgemeinärztliche Versorgung kann erforderlich sein, in manchen Fällen auch eine spezialisierte Versorgung, z.B. Psychotherapie).
3. schwere psychische Störung mit erheblicher Beeinträchtigung, die psychische Erkrankung
führt zu einschneidenden Belastungen und unäbersehbaren, z.T. erheblichen Behinderungen
56
in bestimmten Lebensbereichen (im allgemeinen ist eine Überweisung zu einem Psychiater,
in bestimmtem Fällen auch zu Psychotherapeuten oder Beratungsstellen erforderlich)
4. sehr schwere psychische Störung, die Intensität der Störung hat für den Probanden ein ausgesprochen quälendes Ausmaß erreicht, in vielen Lebensbereichen treten schwere Behinderungen auf, der Erkrankte ist in seinen Möglichkeiten stark eingeschränkt (im allgemeinen ist die
Einweisung in eine psychiatrische oder psychosomatische Einrichtung erforderlich)
Der Schwerpunkt der Einteilung wird für diese Studie auf den Bedarf einer psychotherapeutischen Behandlung gelegt, so daß ein Patient aufgrund seiner Diagnose behandlungsbedürftig oder
nicht sein kann. Grad 0 und 1 werden als nicht behandlungbedürftig festgelegt und Grad 2, 3 und
4 als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig. Entsprechend sind die Angaben im Ergebnisteil
über den psychotherapeutischen Behandlungsbedarf in Bezug auf die Mini-DIPS-Diagnose zu
verstehen. Die geschilderte Vorgehensweise entspricht den Kriterien zur Falldefinition von Arolt
et al. (1995).
Bei psychischer Multimorbidität steht an erster Stelle die Diagnose, die nach den vom Patienten
geschilderten Symptomen im Vordergrund steht.
5.5.8
BADO
In der BADO (Basisdokumentation) dokumentieren die Liaisontherapeuten ihre Tätigkeit als
psychotherapeutische Behandler. Für diese Studie werden Einzelgespräche à zwanzig und fünfzig
Minuten, Paar- und Familienberatungen und Entspannungsverfahren berücksichtigt. Die weichen
Leistungen, die am ehesten der psychosomatischen Grundversorgung entsprechen, werden nicht
dokumentiert, so daß bei einer ausgefüllten BADO davon auszugehen ist, daß eine spezifische
psychotherapeutische Behandlung stattgefunden hat.
5.5.9
Stationsscreening-Liaisontherapeut
Die Liaisontherapeuten machen hier eine subjektive Gesamteinschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs, ohne die genauen Gründe zu spezifizieren, die zu dieser Einschätzung führen.
Dies entspricht am ehesten dem praxisrelevanten Kriterium, das die Liaisontherapeuten dazu veranläßt, auf einen Patienten zuzugehen, um das weitere Vorgehen abzuschätzen. Ursprünglich
gibt es drei mögliche Einschätzungen:
a)
kein Bedarf
b) evtl., ggf. vom Verlauf abhängig
c)
auf jeden Fall
57
Für die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit ist es jedoch sinnvoll, die Antwortmöglichkeiten
nachträglich auf zwei zu reduzieren in dem a) und b) zusammengefaßt weren. Inhaltlich entspricht das der Frage nach dem akuten, zum jetzigen Zeitpunkt vorherrschenden Behandlungsbedarf, der für den Aufenthalt auf Station relevant ist und dort möglicherweise auch zu einer Therapie führt. Ob ein Patient noch behandlungsbedürftig wird, ist für die Beantwortung der gestellten
Fragen zu vernachlässigen. Als Bedarf wird damit der akute Bedarf (c)) festgelegt. Das heißt, daß
die Patienten in der vorliegenden Untersuchung in zwei Gruppen unterschieden werden:
1. zur Zeit kein psychotherapeutischer Behandlungsbedarf (a) und b))
2. momentan psychotherapeutischer Behandlungsbedarf (c))
5.5.10
Screening: Somatische Erkrankung
Art der somatischen Erkrankung
Die Diagnosen wurden dem Arztbrief bei Entlassung entnommen und sind weiter oben dargestellt
(siehe Kapitel 5.3.2).
Dauer der Erkrankung
Die Dauer der körperlichen Erkrankung wird vom Doktoranden für die zur Aufnahme führende
Diagnose (in Monaten) dokumentiert.
Schwere der somatischen Erkrankung
Die Schwere einer körperlichen Erkrankung läßt sich nur durch die Berücksichtigung mehrerer
Aspekte erfassen. Um der Mehrdimensionalität der Krankheitsschwere Rechnung zu tragen wird
in dieser Studie der Versuch unternommen, diese durch verschiedene Instrumente zu erfassen.
Die erfaßten Dimensionen sind:
•
objektive Fremdeinschätzung der Aktivität und Leistungsfähigkeit (Karnofsky-Index)
•
Hilfsbedürftigkeit bei der Körperpflege u.ä. (Pflegestufe: allgemeine Pflege)
•
Maß für Mortalität (Komorbiditätsindex nach Charlson et al. (1987))
•
subjektive körperliche Belastung durch die Krankheit im Alltag (Alltagsitems)
Um für die statistische Bearbeitung der Fragestellungen einen Gesamtwert für die Schwere der
körperlichen Erkrankung zu erhalten, werden die genannten Dimensionen zu einer Variablen zusammengeführt. Aus den aus verschiedenen Skalen stammenden Werten werden Z-Werte gebildet, um sie vergleichbar zu machen und sie zu einer Variabeln zusammenfassen zu können. Für
58
die Gruppenvergleiche (Frage 4.2.1 und 4.2.2) und die Beschreibung der Stichprobe werden die
zusammenfassende Variable, aber auch die einzelnen Dimensionen (Komorbiditätsindex nach
Charlson et al. (1987), Karnofsky-Index, Pflegestufe, Alltag: körperliche Belastung) verwendet.
Es folgt eine Darstellung der einzelnen Dimensionen des Gesamtwerts der Schwere der körperlichen Erkrankung.
Karnofsky-Index
Der Karnofsky-Index wurde entwickelt, um Aktivität und Leistungsfähigkeit in klinischen Studien (wie etwa der Arzneimittelprüfung von neuen chemotherapeutischen Substanzen) und deren
Veränderung nach/während Therapie zu erfassen. Die Autoren wollten mit der Verteilung von
Prozenträngen die Fähigkeit des Patienten, seinen normalen Aktivitäten und seiner Arbeit nachzugehen, seinen Bedarf an Pflege und seine Abhängigkeit von ständiger medizinischer Versorgung beschreiben Karnofsky & Burchenal (1949). Beim Karnofsky-Index handelt es sich um ein
umstrittenes Instrument, dessen Reliabilität und Validität nicht befriedigen (Thomas et al. (1996),
S.335). Der Einsatz läßt sich jedoch mit der Kombination mit den anderen in diesem Abschnitt
beschriebenen Instrumenten zur Beschreibung der Schwere der körperlichen Erkrankung rechtfertigen. Eine Tabelle mit der deutschen Übersetzung der Leistungsfähigkeitsgrade (Schöffski
(1990)) befindet sich im Anhang.
Pflegestufe: allgemeine Pflege
Die Pflegestufe wird während der stationären Behandlung täglich vom Pflegepersonal beurteilt,
in der Patientenkurve dokumentiert und ist ein Maß für die Hilfsbedürftigkeit bei der Körperpflege, der Ernährung, der Ausscheidung, Bewegung und Lagerung. Eine Tabelle mit der Aufschlüsselung der Beurteilungsgrade befindet sich im Anhang.
Komorbiditätsindex
Der Komorbiditätsindex (Charlson et al. (1987)) wurde entwickelt, um das Risiko der Mortalität
durch Komorbidität in Longitudinalstudien einzuschätzen. Er berücksichtigt die Anzahl und die
Schwere der komorbiden Erkrankungen und schätzt die Ein-Jahres-Mortalität durch diese ein. Es
zeigt sich, daß mit steigendem Komorbiditätsindex auch die kumulative Sterblichkeit bezogen auf
die Komorbidität zunimmt.
In der vorliegenden Studie wird eine modifizierte Form des Index eingesetzt, um der Abweichung
der Diagnosen in der Stichprobe (Neurologie) von der Teststichprobe bei der Entwicklung (Innere Medizin) Rechnung zu tragen. Dabei wird, wenn möglich, jeder Diagnose ein Punktwert nach
Charlson et al. (1987) zugeordnet (eine Tabelle mit den Punktwerten befindet sich im Anhang).
Die Summe aus den Punktwerten der nach Charlson bewertbaren Diagnosen und der Anzahl der
nicht nach Charlson bewertbaren Diagnosen dient als Ausgangspunkt für die Z-Transformation.
59
Alltagsitems
Aus dem schon weiter oben beschriebenen Fragebogen Alltag wurden nach einer Faktorenanalyse
und inhaltlicher Diskussion die Items 1, 3, 4, 14, 16, 24, 26 und 36 ausgewählt, um die körperliche Belastung zu beschreiben. Aus dem Mittelwert dieser Items wurde die Skala körperliche Belastung gebildet. Um die Mittelwerte aus dieser Skala mit denen der anderen hier beschriebenen
Variablen verrechnen zu können mußte eine Umpolung vorgenommen werden, d.h. eine Umkehrung der Punktwerte aus dem Antwortschema, so daß schließlich ein hoher Wert auch eine hohe
Belastung ausdrückt (z.B.: 1=problemlos, 5=gar nicht). Wenn im Ergebnisteil Werte für den Alltagsfragebogen bezüglich der Schwere der körperlichen Erkrankung angegeben werden, handelt
es sich um solche umgepolten Werte.
5.6
Statistische Auswertung
Die erhobenen Daten wurden in MS-Access (Version 1997) eingegeben und auf Plausibilität geprüft. Die statistische Auswertung wurde computergestützt mit SPSS 9.0 durchgeführt. Die linearen Variabeln wurden auf Normalverteilung geprüft und als ausreichend normalverteilt befunden.
Die Anwendung des T-Test für unabhängige Stichproben ist selbst in nur annähernd normalverteilten Gruppen zu rechtfertigen, weil dieser sich durch seine „relative Robustheit gegenüber Verletzungen der Varianzhomogenitäts- und der Normalitätsvoraussetzung“ auszeichnet (Bortz
(1985), S.171 ff.). Da die methodische Vorgehensweise eher explorativen Charakter mit voneinander unabhängigen Testungen hat und nicht im Sinne einer klassischen Hypothesentestung
durchgeführt wird, kann auf die Adjustierung des α-Fehler-Niveaus verzichtet werden.
Für die statistische Auswertung der Fragen 4.2.1 und 4.2.2 wird je nach Skalenniveau der T-Test
für unabhängige Stichproben verwandt oder ein Chi2-Test gerechnet. Für die Fragebögen der
Selbsteinschätzung wird beides durchgeführt, weil sowohl mit den Mittelwerten der einzelnen
Skalen gerechnet werden kann, als auch nach Anwendung der oben gegebenen Cutoff-Werte eine
dichotome Skalierung möglich ist. Die zweite Möglichkeit bedeutet zwar eine Reduzierung des
Skalenniveaus, scheint jedoch aus Sicht der Fragestellungen interressant, um Patienten als Fall im Sinne der vorliegenden Studie -zu identifizieren. Im Ergebnisteil werden beide Varianten dargestellt. Die in der vorliegenden Arbeit benutzten Signifikanzniveaus werden in Tabelle 5.14 dargestellt.
Tabelle 5.14: Signifikanzniveaus in der vorliegenden Arbeit
p
>0,05
<0,05
<0,01
<0,001
Zeichen
ns
*
**
***
Niveau
nicht signifikant
signifikant
sehr signifikant
höchst signifikant
60
61
6
ERGEBNISSE
6.1
Psychosoziale Belastungen der Patienten
6.1.1
Fremdeinschätzung: Ergebnisse aus dem Mini-DIPS
Die in Tabelle 6.1 dargestellten Diagnosen sind die Diagnosen, die den jeweiligen Patienten unter
Berücksichtigung der ICD-10-F als Hauptdiagnose gestellt wurden, Multimorbidität wird hier
nicht berücksichtigt. Eine Aufstellung aller Diagnosen aus dem Mini-DIPS einschließlich der
Hauptdiagnosen befindet sich im Anhang.
Unter F32 sind solche depressive Episoden klassifiziert, die im Laufe des Interviews anhand der
Kriterien der ICD-10 nicht eindeutig als leicht, mittel oder schwer einzustufen waren, die aber
deutlich die allgemeinen Kriterien unter F32 erfüllten. Unter F32.8 werden die depressiven Episoden aufgeführt, die am ehesten einer larvierten Depression entsprechen. Die zwei genannten
anhaltenden affektiven Störungen wurden mit F34.8 kodiert, weil sie die Kriterien für Dysthymie
oder Zyklothymie nicht erfüllten aber als klinisch bedeutsam erschienen. Der Autor der vorliegenden Arbeit ist sich der Problematik der Kategorien F32.8 sonstige depressive Episode und
F34.8 sonstige anhaltende affektive Störung bewußt, sah sich aber wegen der gegebenen klinischen Relevanz genötigt, diese Kategorien trotz der nur allgemeinen Kriterien zu verwenden.
Da F06.32 organische depressive Störung nicht systematisch durch das Mini-DIPS erfaßt wird,
wurden diese Diagnosen in Rücksprache mit den Liaisontherapeuten und dem Studienleiter vergeben. Dieses Vorgehen wurde gewählt, wenn die Symptomatik sehr deutlich während des Interviews auffiel und der Verdacht einer organischen Störung bestand. F48.0 Neurasthenie und
F50.8 sonstige Esstörungen (Adipositas) wurden ebenfalls nach Rücksprache mit den Liaisontherapeuten vergeben. Die Symptomatik war auch in diesen beiden Fällen auffällig, anhand des Mini-DIPS aber nicht klassifizierbar.
Die verwandten Diagnosekriterien sind in der ICD-10 Kapitel F (Dilling et al. (1993)) einzusehen.
62
Tabelle 6.1: Aufstellung der Hauptdiagnosen aus dem Mini-DIPS
behandlungbedürftig?
(Klassifizierung nach Cooper)
F3 AFFEKTIVE STÖRUNGEN
NEIN
Anzahl
11 (14,9%)*
F32 Depressive Episode
davon:
JA
Anzahl
9 (12,2%)
F32 depressive Episode
5
F32.2 schwere depressive Episode
2
F32.8 sonstige depressive Episode
2
F34 Anhaltende affektive Störungen
F34.8 sonstige anhaltende affektive Störungen
F4 NEUROTISCHE-, BELASTUNGS- UND
SOMATOFORME STÖRUNGEN
F40 Phobische Störung
davon:
2 (2,7%)
9 (12,2%)
6 (8,1%)
1 (1,4%)
6 (8,1%)
1
F40.1 soziale Phobie
6
F40.2 spezifische Phobie
F41 Sonstige Angststörungen
davon:
2 (2,7%)
F41.0 Panikstörung
1
F41.1 generalisierte Angststörung
1
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen &
Anpassungsstörungen
davon:
F43.1 posttraumatische Belastungsstörung
1
F43.21 Anpassungsstörung: verlängerte depressive Reaktion
1
F45 Somatoforme Störungen
davon:
2 (2,7%)
3 (4%)
F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung
1
F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung
2
F48 Sonstige neurotische Störungen
F48.0 Neurasthenie
1 (1,4%)
F0 ORGANISCHE , EINSCHLIESSLICH
SYMPTOMATISCHER PSYCHISCHER STÖRUNGEN
2 (2,7%)
F06 sonstige psych. Störungen aufgrund einer Schädigung
oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
F06.32 organische depressive Störung
2 (2,7%)
F1 PSYCHISCHE & VERHALTENSSTÖRUNGEN
DURCH PSYCHOTROPE SUBSTANZEN
F10 Störungen durch Alkohol
davon:
3 (4%)
3 (4%)
F10 Störungen durch Alkohol
2
F10.2 (mit anderen medizinischen Komplikationen)
1
sonstige Diagnosen
1 (1,4%)
F50.8 sonstige Eßstörungen (Adipositas)
1
Gesamt
keine Diagnose
26 (35,1%) 6 (8,1%)
42 (56,8%)
(*die in Klammern genannten Prozentzahlen beziehen sich auf alle mit dem Mini-DIPS untersuchten Patienten, d.h.:n=74)
63
Ob eine Diagnose einen Behandlungsbedarf nach sich zieht, wurde nach Cooper (1978) eingeschätzt. In Tabelle 6.2 sind die Einschätzungen aufgestellt.
Tabelle 6.2: Einschätzung der Hauptdiagnosen nach Cooper
Prozente
56,8%
8,1%
35,1%
Interview durchgeführt, keine Diagnose
Diagnose, aber kein Behandlungsbedarf
Diagnose und Behandlungsbedarf
6.1.2
n
74
Fremdeinschätzung: Einschätzung durch die Liaisontherapeuten
In Tabelle 6.3 sind die Einschätzungen der Liaisontherapeuten aufgeführt. Sie haben hier die akute psychosoziale Behandlungsbedürftigkeit beurteilt.
Tabelle 6.3: Einschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs durch die Liaisontherapeuten
Prozente
6.1.3
kein Bedarf
30,5%
vom Verlauf abhängig
32,9%
auf jeden Fall Bedarf
36,6%
kein akuter Bedarf
63,4%
auf jeden Fall Bedarf
36,6%
n
82
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente
In Tabelle 6.4 sind die Ergebnisse aus den Instrumenten der Selbsteinschätzung (HADS, FKV,
Alltag, SOMS) dargestellt.
Tabelle 6.4: Ergebnisse aus den Instrumenten der Selbsteinschätzung
Angst
Depression
depressives Coping
FKV (kein!) aktives Coping
Bagatellisierung
Alltag
Alltag
Sozialleben
Beschwerdenindex
SOMS
Somatisierung
HADS
n
auffällig
Mittelwert
Standardabweichung
70
70
69
69
68
69
69
25,7%
25,7%
18,8%
4,4%
5,9%
44,9%
30,4%
7,23
6,49
2,12
3,37
2,30
26,85
31,04
4,27
4,45
0,79
0,78
0,87
8,38
8,19
64
39,1%
7,72
6,89
Gesamtselbsteinschätzung
In mindestens einem Instrument der Selbsteinschätzung sind 77,1% der Patienten (54 von 70 Patienten) auffällig.
64
6.1.4
Schnittmengen der auffälligen Patienten in Fremd- und
Selbsteinschätzung
In Abbildung 6.1 sind zwischen den im Mini-DIPS, in der Einschätzung der Liaisontherapeuten
und in der Gesamtselbsteinschätzung auffälligen Patienten Schnittmengen gebildet worden.
Abbildung 6.1: Schnittmengen der auffälligen Patienten
Mini-DIPS (16)*
Auffällig: 46
0
1
4
11
2
Auffällig aus allen
Perspektiven: 11
20
8
Bedarf (22)*
(Liaisontherapeut)
Selbsteinschätzung (43)*
Unauffällig: 10
(in allen Einschätzungen)
n=56 (alle Patienten, für die sowohl das Mini-DIPS als auch die Bedarfseinschätzung
durch den Liaisontherapeuten und alle Fragebögen vorhanden waren)
*in Klammern: Anzahl der in der jeweiligen Einschätzung auffälligen Patienten
6.2
Psychotherapeutische Interventionen und Motivation der Patienten
6.2.1
Behandlungen durch die Liaisontherapeuten
Von den 84 eingeschlossenen Patienten sind 23 psychotherapeutisch durch die Liaisontherapeuten behandelt worden, das entspricht 27,4%.
In Tabelle 6.5 ist dargestellt, wie häufig die einzelnen Interventionen durchgeführt wurden.
Tabelle 6.5: Art und Häufigkeit der Behandlungen/Kontakte
Art
Einzelkontakt 20 Minuten
Einzelkontakt 50 Minuten
Paar-& Familienberatung
Entspannungsverfahren
Gesamt
Anzahl
38
37
6
3
84
% von Gesamt
45%
44%
7%
4%
100%
65
Die Kontakte der Liaisontherapeuten verteilen sich wie folgt (Tabelle 6.6, Abbildung 6.2, Abbildung 6.3, Abbildung 6.4) auf die 23 behandelten Patienten.
Tabelle 6.6: Verteilung der Interventionen auf die Patienten
Art der Intervention
Mittelwert
Median
Spannweite
(der Kontakte pro behandeltem Patient)
3,65
3
11
1,65
2
5
1,61
1
4
0,26
1,5
1
0,13
/
/
Kontakt (egal welcher Art)
Einzelkontakt 20 Minuten
Einzelkontakt 50 Minuten
Paar-& Familienberatung
Entspannungsverfahren
n=23 (die Patienten, die behandelt wurden)
Abbildung 6.2: Verteilung der Häufigkeit der Einzelkontakte (20 min.)
6
5
Häufigkeit
4
3
2
1
0
1
2
4
6
Anzahl: Einzelkontakt 20 Minuten
Abbildung 6.3: Verteilung der Häufigkeit der Einzelkontakte (50 min.)
12
10
Häufigkeit
8
6
4
2
0
1
2
3
4
Anzahl: Einzelkontakt 50 Minuten
5
66
Abbildung 6.4: Verteilung der Häufigkeit der Paar- und Familienberatung
3
Häufigkeit
2
1
0
1
2
Anzahl: Paar- und Familienberatung
Die drei Kontakte Entspannungsverfahren fanden bei einer einzigen Patientin statt.
6.2.2
Psychotherapiemotivation der Patienten
In Tabelle 6.7 sind die statistischen Kennwerte der Skala Therapiemotivation/Betreuungsbedarf
aus dem FBB dargestellt. Tabelle 6.8 gibt die Gesamttherapiemotivation der Patienten (wie unter 5.1 beschrieben) an.
Tabelle 6.7: Motivation (Skala Therapiemotivation/Betreuungsbedarf (FBB))
Skala
Therapiemotivation/Betreuungsbedarf
n
Mittelwert
Standardabweichung
66
2,5
1,01
Tabelle 6.8: Therapiemotivation (gesamt)
motiviert
n
1. cut off > Mittelwert+SD(=3,2602)
25,8%
66
2. item 14: „Ein psychologisches
Gesprächsangebot würde ich gern
wahrnehmen“ Trifft genau zu (5)
22,4%
67
3. Therapiemotivation (gesamt)
(Summenmenge aus 1. und 2.)
33,3%
66
67
In Tabelle 6.9 ist die Motivation zu verschiedenen Angeboten des C/L-Dienst dargestellt. Als
motiviert werden die Patienten angegeben, die auf die jeweilige Frage mit trifft zu (4) oder trifft
genau zu (5) geantwortet haben. In Klammern sind zusätzlich die Prozentwerte nur der Patienten
gegeben, die mit trifft genau zu (5) geantwortet haben.
Tabelle 6.9: Ergebnisse aus Einzelitems des FBB
item
motiviert
n
(D2)
Ich habe bislang eine psychologische Hilfestellung
bei meiner Erkrankung vermißt
23,1% (16,9%)
65
(D6)
Ein Gesprächsangebot für mich und meine(n)
Partner(in) würde ich gerne wahrnehmen
24,2% (16,1%)
62
58,2% (41,8%)
67
37,3% (22,4%)
67
(D9)
(D14)
Entspannungsverfahren können bei der Erkrankung
hilfreich sein
Ein psychologisches Gesprächsangebot würde ich
gerne wahrnehmen
68
6.3
Vergleich von Patienten, die die Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig einschätzten mit Patienten,
bei denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sahen
Es folgen die Ergebnisse der Chi2- und T-Tests für die einzelnen Faktoren, mit denen nach einem
Unterschied zwischen den als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten und
den als nicht behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten gesucht wird. Die verwendeten Signifikanzniveaus sind in Tabelle 5.14 dargestellt.
6.3.1
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente
Tabelle 6.10: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Bedarf
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=30)
(Nmax=52)
Statistik
HADS: Angst
unauffällig
auffällig
36
16
69,2
30,8
83,7
61,5
df = 1
7
10
p=0,038*
41,2
58,8
16,3
38,5
Chi² = 4,294
HADS: Depression
unauffällig
auffällig
37
15
32,4
19,6
71,2
28,8
86,0
57,7
df = 1
6
11
p=0,008**
10,6
6,4
35,3
64,7
14,0
42,3
Chi² = 7,016
FKV: depressives Coping
unauffällig
auffällig
39
17
69,6
30,4
90,7
68,0
df = 1
4
8
p=0,018*
33,3
66,7
9,3
32,0
Chi² = 5,604
FKV: aktives Coping
unauffällig
auffällig
42
23
64,6
35,4
Chi² = 1,207
97,7
92,0
df = 1
p=0,272
1
2
33,3
66,7
2,3
8,0
69
Fortsetzung Tabelle 6.10
FKV: Bagatellisierung
unauffällig
auffällig
39
24
61,9
38,1
92,9
96,0
df = 1
3
1
p=0,600
75,0
25,0
7,1
4,0
Chi² = 0,276
Alltag
unauffällig
auffällig
25
13
65,8
34,2
58,1
52,0
df = 1
18
12
p=0,623
60
40
41,9
48,0
Chi² = 0,242
Sozialleben
unauffällig
auffällig
29
18
61,7
38,3
Chi² = 0,154
67,4
72,0
df = 1
p=0,695
14
7
66,7
33,3
32,6
28,0
SOMS: Beschwerdenindex Somatisierung
unauffällig
auffällig
26
12
68,4
31,6
68,4
48,0
df = 1
12
13
p=0,105
48,0
52,0
31,6
52,0
Chi² = 2,627
70
Tabelle 6.11: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Mittelwert
SD
N
Bedarf
Mittelwert
SD
N
6,44
8,35
3,8
4,8
43
26
5,5
8,1
3,7
5,2
43
26
1,9
2,5
0,7
0,9
43
25
3,3
3,4
0,7
0,9
43
25
2,3
2,3
0,9
0,8
42
25
27,1
26,8
8,3
8,6
43
25
31,0
31,2
7,9
9,0
43
25
6,2
10,2
5,5
8,2
38
25
HADS: Angst
HADS: Depression
FKV: Depressives Coping
FKV: aktives Coping
FKV: Bagatellisierung
Alltag
Sozialleben
SOMS
6.3.2
Signifikanzniveau
p = 0,072
p = 0,018*
p = 0,008**
p = 0,607
p = 0,832
p = 0,890
p = 0,942
p = 0,022*
Fremdeinschätzung
Tabelle 6.12: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Bedarf
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=52)
(Nmax=30)
Statistik
Mini-DIPS: Diagnose
nach Cooper klassifiziert
kein Bedarf
Bedarf
36
11
76,6
23,4
80,0
40,7
Chi² = 11,475
df = 1
9
16
p=0,001**
36,0
64,0
20,0
59,3
71
6.3.3
Allgemeine und soziodemographische Daten
Tabelle 6.13: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Bedarf
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent
Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=52)
(Nmax=30)
Statistik
Geschlecht
männlich
weiblich
30
13
69,8
30,2
57,7
43,3
df = 1
22
17
p=0,210
56,4
43,6
42,3
56,7
Chi² = 1,573
Alter
jung (0-30)
mittel (31-60)
alt (>=61)
2
6
25,0
75,0
3,8
20,0
28
16
63,6
36,4
Chi² = 6,362
df = 2
53,8
53,3
p=0,042*
22
8
73,3
26,7
42,3
26,7
Tabelle 6.14: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Mittelwert
SD
N
Alter
Bedarf
Mittelwert
SD
N
Signifikanzniveau
55,8
48,0
16,8
15,6
52
30
Dauer der zur Aufnahme
führenden Erkrankung
(in Monaten)
Schweregrad der
somatischen Erkrankung
(Z-Werte)
30,0
69,7
52
47,8
70,7
30
p = 0,271
0,1
0,6
52
-0,2
0,5
30
p = 0,056
Komorbiditätsindex
(Charlson)
3,6
2,1
49
2,7
1,6
30
p = 0,042*
Schweregrad der
somatischen Erkrankung
(Karnofsky-Index)
75,0
15,5
52
79,3
12,5
30
p = 0,196
1,4
0,6
52
1,2
0,6
30
p = 0,297
3,57
1,0
43
3,5
0,9
25
p = 0,771
Pflegestufe
(allgemeine Pflege)
Alltag
(Skala "körperliche Belastung")
p = 0,040*
72
6.3.4
Psychotherapiemotivation der Patienten
Tabelle 6.15: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
kein Bedarf
Bedarf
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=52)
(Nmax=30)
Statistik
Motivation aus FBB
(Item14 & cut off Mittelwert+SD
als Summenmenge)
wenig motiviert
motiviert
32
11
74,4
25,6
Chi² = 8,905
80,0
44,0
df = 1
p=0,003**
8
14
36,4
63,6
20,0
56,0
Tabelle 6.16: Vergleich: Bedarf/kein Bedarf (Einschätzung Liaisontherapeut)
Motivation aus FBB
Mittelwert
(Item:2,6,7,8,14,15)
Mittelwert (Item 14)
"Ein psychologisches
Gesprächsangebot würde ich
gern wahrnehmen"
kein Bedarf
Mittelwert
SD
N
Bedarf
Mittelwert
SD
N
2,3
0,9
40
2,8
1,2
25
p = 0,090
2,24
1,51
41
3,32
1,70
25
p = 0,010*
Signifikanzniveau
73
6.4
Vergleich von Patienten, die psychotherapeutisch durch die
Liaisontherapeuten behandelt wurden mit Patienten bei denen
keine solche Intervention stattfand
Es folgen die Ergebnisse der Chi2- und T-Tests für die einzelnen Faktoren mit denen nach einem
Unterschied zwischen den psychotherapeutisch behandelten Patienten und den nicht behandelten
Patienten gesucht wird. Die verwendeten Signifikanzniveaus sind in Tabelle 5.14 dargestellt.
6.4.1
Selbsteinschätzung: Ergebnisse der psychometrischen Instrumente
Tabelle 6.17: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Intervention
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=23)
(Nmax=61)
Statistik
HADS: Angst
unauffällig
auffällig
37
15
71,2
28,8
74,0
75,0
Chi² = 0,007
df = 1
13
5
p = 0,931
72,2
27,8
26,0
25,0
HADS: Depression
unauffällig
auffällig
39
13
75,0
25,0
78,0
65,0
df = 1
11
7
p = 0,261
61,1
38,9
22,0
35,0
Chi² = 1,264
FKV: Depressives Coping
unauffällig
auffällig
41
15
73,2
26,8
83,7
75,0
df = 1
8
5
p = 0,403
61,5
38,5
16,3
25,0
Chi² = 0,699
FKV: Aktives Coping
unauffällig
auffällig
47
19
71,2
28,8
95,9
95,0
df = 1
2
1
p = 0,865
66,7
33,3
4,1
5,0
Chi² = 0,029
74
Fortsetzung Tabelle 6.17
FKV: Bagatellisierung
unauffällig
auffällig
45
19
70,3
29,7
93,8
95,0
df = 1
3
1
p = 0,842
75,0
25,0
6,3
5,0
26
12
68,4
31,6
53,1
60,0
df = 1
23
8
p = 0,599
74,2
25,8
46,9
40,0
Chi² = 0,040
Alltag
unauffällig
auffällig
Chi² = 0,276
Sozialleben
unauffällig
auffällig
32
16
66,7
33,3
65,3
80,0
df = 1
17
4
p = 0,229
81,0
19,0
34,7
20,0
Chi² = 1,448
SOMS: Beschwerdenindex Somatisierung
unauffällig
auffällig
28
11
71,8
28,2
Chi² = 0,431
63,6
55,0
df = 1
p = 0,512
16
9
64,0
36,0
36,4
45,0
75
Tabelle 6.18: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Mittelwert
SD
N
HADS: Angst
HADS: Depression
FKV: Depressives Coping
FKV: aktives Coping
FKV: Bagatellisierung
Alltag
Sozialleben
SOMS
6.4.2
Intervention
Mittelwert Signifikanzniveau
SD
N
7,28
7,1
4,3
4,2
50
20
6,54
6,35
4,7
3,9
50
20
2,0
2,3
0,8
0,8
49
20
3,3
3,5
0,8
0,8
49
20
2,3
2,3
0,9
0,9
48
20
26,3
28,2
7,9
9,6
49
20
30,3
32,9
7,7
9,2
49
7,0
20
9,2
6,0
8,6
44
20
p = 0,875
p = 0,873
p = 0,203
p = 0,232
p = 0,981
p = 0,398
p = 0,245
p = 0,250
Fremdeinschätzung
Tabelle 6.19: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Intervention
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=61)
(Nmax=23)
Statistik
Mini-DIPS
Diagnose nach Cooper
klassifiziert
kein Bedarf
Bedarf
38
10
79,2
20,8
70,4
50,0
df = 1
16
10
p = 0,103
61,5
38,5
29,6
50,0
Chi² = 2,657
Bedarfseinschätzung
(Liaisontherapeut)
kein Bedarf
auf jeden Fall
49
3
94,2
5,8
83,1
13,0
df = 1
10
20
p = 0,000***
33,3
66,7
16,9
87,0
Chi² = 34,959
76
6.4.3
Allgemeine und soziodemographische Daten
Tabelle 6.20: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Intervention
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent
Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=61)
(Nmax=23)
Statistik
Geschlecht
männlich
weiblich
37
6
86,0
14,0
60,7
26,1
Chi² = 7,988
df = 1
24
17
p = 0,005**
58,5
41,5
39,3
73,9
Alter (in Jahren)
jung (0-30)
mittel (31-60)
alt (>=61)
2
6
25,0
75,0
3,3
26,1
35
11
76,1
23,9
Chi² = 10,223
df = 2
57,4
47,8
p = 0,006**
24
6
80,0
20,0
39,3
26,1
Tabelle 6.21: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention Intervention
Mittelwert
Mittelwert
Signifikanzniveau
SD
SD
N
N
Alter (in Jahren)
54,54
47,5
16,4
16,8
61
23
Dauer der zur Aufnahme
führenden Erkrankung
(in Monaten)
Schweregrad der
somatischen Erkrankung
(Z-Werte)
31,6
70,7
61
46,7
66,0
23
p = 0,376
0,06
0,61
61
-0,38
0,5
23
p = 0,003**
Komorbiditätsindex
(Charlson)
3,6
2,0
58
2,2
1,2
23
p = 0,000***
Schweregrad der
somatischen Erkrankung
(Karnofsky-Index)
75,9
15,2
61
79,13
12,3
23
p = 0,364
1,4
0,7
61
1,1
0,4
23
p = 0,01*
3,6
0,9
49
3,3
1,0
20
p = 0,220
Pflegestufe
(allgemeine Pflege)
Alltag
(Skala "körperliche Belastung")
p = 0,083
77
6.4.4
Psychotherapiemotivation der Patienten
Tabelle 6.22: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Intervention
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=61)
(Nmax=23)
Statistik
Motivation aus FBB (Item14 & cut off Mittelwert+SD als Summenmenge)
wenig motiviert
motiviert
33
11
75,0
25,0
71,7
55,0
df = 1
13
9
p=0,185
59,1
40,9
28,3
45,0
Chi² = 1,758
Tabelle 6.23: Vergleich: Intervention/keine Intervention (durch Liaisontherapeut)
keine
Intervention
Mittelwert
SD
N
Motivation aus FBB
Mittelwert (Item:2,6,7,8,14,15)
Mittelwert (Item 14)
"Ein psychologisches
Gesprächsangebot würde ich
gerne wahrnehmen"
Intervention
Mittelwert Signifikanzniveau
SD
N
2,5
1,0
46
2,5
1,1
20
p = 0,854
2,55
1,61
47
2,90
1,74
20
p = 0,435
78
6.5
Ausfallanalyse
In Tabelle 6.24 und Tabelle 6.25 werden die Ergebnisse der Ausfallanalyse dargestellt. Es werden
jeweils die für ein- und ausgeschlossene Patienten erhobenen Daten verglichen, in Tabelle 6.24
mittels Chi2-Test und in Tabelle 6.25 anhand eines T-Test.
Tabelle 6.24: Vergleich der ein- und ausgeschlossenen Patienten
Einschluß
Ausschluß
Anzahl
Anzahl
Zeilenprozent Zeilenprozent
Spaltenprozent Spaltenprozent
(Nmax=84)
(Nmax=28)
Statistik
Geschlecht
männlich
weiblich
43
14
75,4
24,6
51,2
50,0
df = 1
41
14
p = 0,913
74,5
25,5
48,8
50,0
Chi² = 0,12
Bedarfseinschätzung durch den Liaisontherapeuten
kein Bedarf
auf jeden Fall
52
18
74,3
25,7
63,4
81,8
df = 1
30
4
p = 0,102
88,2
11,8
36,6
18,2
Chi² = 2,670
Psychotherapeutische Intervention
keine Intervention
Intervention
61
24
71,8
28,2
72,6
85,7
df = 1
23
4
p = 0,161
85,2
14,8
27,4
14,3
Chi² =1,968
Tabelle 6.25: Vergleich der ein- und ausgeschlossenen Patienten
Einschluß
Mittelwert
SD
N
Ausschluß
Mittelwert
SD
N
Alter
52,61
16,68
84
55,14
18,87
28
p = 0,502
Dauer der zur Aufnahme
führenden Erkrankung (in
Monaten)
35,72
69,37
84
25,55
89,1
27
p = 0,539
3,2
1,9
81
3,8
2,4
23
p = 0,248
76,79
14,45
84
60,42
23,82
24
p = 0,003**
1,3
0,6
84
2,0
0,9
24
p = 0,002*
Komorbiditätsindex
(Charlson)
Schweregrad der
somatischen Erkrankung
(Karnofsky- Index)
Pflegestufe
(allgemeine Pflege)
Signifikanzniveau
79
7
Diskussion
Im folgenden Teil werden die Ergebnisse der einzelnen Fragestellungen diskutiert und zu den in
Kapitel 1 und 2 beschriebenen Daten aus der Literatur in Beziehung gesetzt.
7.1
Psychosoziale Belastungen der Patienten
In diesem Kapitel soll geklärt werden, wie sich die erfaßten psychosozialen Belastungen in der
Stichprobe verteilen (Kapitel 7.1.1 bis 7.1.3) und ob dieselben Patienten in allen eingesetzten
Einschätzungen gleichermaßen auffällig werden (Kapitel 7.1.4).
7.1.1
Fremdeinschätzung: Ergebnisse aus dem Mini-DIPS
Insgesamt wurde 35% der untersuchten Patienten eine mit einem psychosozialen Behandlungsbedarf verknüpfte psychische Diagnose gestellt. Die häufigsten psychischen Diagnosen sind depressive Störungen (15%), Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen (12%) und Störungen durch Alkohol (4%). Die gefundenen Prävalenzen psychischer Störungen sind wegen der
sehr ähnlichen Operationalisierung gut mit den Ergebnissen aus der Studie von Arolt et al. (1995)
vergleichbar (siehe Kapitel 5.8.7). Als Einschränkung der Vergleichbarkeit ist zu nennen, daß
Arolt et al. (1995) eine Stichprobe internistischer und chirurgischer Patienten untersuchten und
die vorliegende Arbeit mit neurologischen Patienten durchgeführt wurde. Die Punktprävalenz
behandlungbedürftiger psychischer Störungen beträgt bei Arolt et al. (1995) 46,8%, im Vergleich
zu 35,1% in der vorliegenden Studie. Dabei ist zu beachten, daß ein Teil der von Arolt et al.
(1995) erfaßten Diagnosen nicht systematisch mit dem Mini-DIPS kompatibel sind (siehe Tabelle
7.1). Organische Demenzen, Verhaltensauffälligkeiten und Intelligenzminderung werden gar
nicht erfaßt. Organisch bedingte emotionale Störungen wurden in der vorliegenden Arbeit zwar
nicht systematisch mit dem Mini-DIPS erfaßt, aber bei augenfälliger Symptomatik während des
Interviews nach Rücksprache mit dem Studienleiter und den Liaisontherapeuten vergeben. Demnach wird die Prävalenz dieser Störungsgruppen mit großer Wahrscheinlichkeit unterschätzt.
Zieht man nur die in beiden Studien erfaßten Störungsgruppen heran, kommt man mit 33,7%
psychischer Störungen bei Arolt et al. (1995) zu einem recht ähnlichen Ergebnis wie in der vorliegenden Studie (siehe Tabelle 7.1).
80
Tabelle 7.1: Gegenüberstellung der Häufigkeit psychischer Diagnosen bei Arolt et al. (1995) und in der vorliegenden Arbeit
Diagnosen (ICD-10-F, Cooper 2-4)
Arolt et al.
(1995)*
Ergebnisse der
vorliegenden Arbeit*
16,5
2,7
F00-03 Demenzen
11
nicht erhoben
F04-08 andere
5,5
2,7
F0 Organische Störungen
8
4
F10 Alkohol
6,3
4
F1 Störungen durch psychotrope Substanzen
F11-F1X andere
1,8
F2 Schizophrenie (F20)
0,5
F3 Affektive Störungen
8
F32 depressive Episode
2,3
F33 rezidivierende depressive Störung
1,5
14,9
F34.1 Dysthymie
4,3
F4 Neurotische (...) Störungen
11,8
12,2
F40 phobische Störung
0,8
1,4
F41 andere Angststörung
0,3
2,7
F43 Reaktionen
7,3
2,7
F44 dissoziative Störungen
0,3
F45 somatoforme Störungen
F48 andere
F5 Verhaltensauffälligkeiten (F51)
3
4
0,3
1,4
1
F7 Intelligenzminderung
0,8
F9 Emotionale Störungen (...)
F50.8 sonstige Eßstörungen (Adipositas)
0,3
Gesamt
nicht erhoben
1,4
46,8 (33,7)**
35,1
(*Angaben in Prozent **Prävalenz unter Berücksichtigung nur der in beiden Studien erfaßten Störungen)
Der größere Anteil von Patienten mit Störungen durch Alkohol (F10) bei Arolt et al. (1995) kann
möglicherweise durch die häufig aus der Suchterkrankung folgenden Erkrankungen erklärt werden, die meistens in das Fachgebiet der Inneren Medizin fallen. Ebenso sind Unfälle unter Einfluß von psychotropen Substanzen häufig, was eine höhere Prävalenz unter chirurgischen Patienten nahelegt. Schiffer (1983) fand in einer Stichprobe neurologischer Patienten eine Prävalenz für
Alkoholabusus von 5%, was dem Ergebnis der vorliegenden Studie von 4% naheliegt.
In beiden Studien wurden ausschließlich depressive Störungen als affektive Störungen (F3) gefunden. Arolt et al. (1995) erfaßten jedoch mit 8% deutlich weniger im Vergleich zu fast 15%
depressiven Störungen in der vorliegenden Studie. Vergleicht man zusätzlich die Störungsgruppe
Reaktionen F43, fällt auf, daß mit 7,3% bei Arolt et al. (1995) im Vergleich zu 2,7% die Verhältnisse genau umgekehrt sind. In beiden Studien wurden in dieser Kategorie Anpassungsstörungen
depressiven Charakters klassifiziert. Die ICD-10-F fordert für die Diagnosestellung Anpassungsstörung F43.2 „eine sorgfältige Bewertung der Beziehung zwischen 1) Art, Inhalt und Schwere
der Symptome, 2) der Anamnese und Persönlichkeit und 3) belastendem Ereignis, Situation oder
Lebenskrise. Das Vorhandensein des dritten Kriteriums soll eindeutig nachgewiesen sein, und es
müssen überzeugende, wenn auch vielleicht nur vermutete Gründe dafür sprechen, daß die Stö-
81
rung ohne Belastung nicht aufgetreten wäre. Kann eine zeitliche Abhängigkeit (weniger als drei
Monate) nicht nachgewiesen werden, ist die Störung entsprechend den vorhandenen Merkmalen,
an anderer Stelle zu klassifizieren.“ (Dilling et al. (1993), S.171 ff.) Diesen Kriterien zur Folge
wurde in der vorliegenden Studie in einigen Fällen eine depressive Episode F32 als Diagnose
vergeben, wenn das Kriterium des belastenden Ereignisses in engem und eindeutigem zeitlichen
Zusammenhang zu den Symptomen nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte. Bei den Fällen,
in denen zwischen depressiver Episode F32 und Anpassungsstörungen F43.2 unterschieden werden mußte, handelte es sich meistens um Patienten mit schon lang andauernder körperlicher Erkrankung. In diesen Fällen war das erwähnte Kriterium meistens nicht eindeutig nachweisbar. Für
die diagnostische Nähe der beiden Störungsgruppen sprechen auch die Ergebnisse von Malt et al.
(1996). 37% der klinisch erfahrenen Teilnehmer diagnostizierten in einem Fall eine Anpassungststörung anstelle der vorliegenden depressiven Episode (siehe auch Kapitel 5.8.7).
Summiert man die Prävalenzen für depressive Störungen F3 und Reaktionen F43 bei Arolt et al.
(1995) und in der vorliegenden Arbeit, kommt man mit 15,3% im ersten und 17,6% im zweiten
Fall zu doch recht vergleichbaren Ergebnissen. Schiffer (1983) fand in einer Stichprobe neurologischer Patienten 3% Anpassungsstörungen, die allerdings nach den Kriterien des DSM-III gestellt worden sind. Die Ergebnisse in dieser und der vorliegenden Arbeit liegen sehr nah beieinander, die Vergleichbarkeit ist trotz zweier neurologischer Stichproben wegen der
unterschiedlichen zugrunde gelegten Klassifikationssysteme eingeschränkt.
Betrachtet man das Kapitel Neurotische Störungen F4 fällt auf, daß der Anteil somatoformer Störungen F45 mit 3% und 4% in der vorliegenden Studie und bei Arolt et al. (1995) in etwa gleich
häufig vorkommen. Auffällig an den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit ist jedoch, daß die für
die Neurologie besonderen dissoziativen und somatoformen Störungen (siehe Kapitel 2.3.3) verhältnismäßig selten diagnostiziert wurden. Hierzu ist anzumerken, daß im Mini-DIPS zwar die
Somatisierungsstörung/-syndrom F45.0 erfaßt wird, Somatisierungen eher allgemeiner Art jedoch
unberücksichtigt bleiben. Die Kriterien für eine Somatisierungsstörung sind bei keinem Patienten
erfüllt. Ebenso kann bei keinem Patienten eine dissoziative Störung (Konversionsstörung) F44
diagnostiziert werden. Die Tatsache, daß die Diagnosen des Mini-DIPS in der vorliegenden Arbeit auf einem einzigen etwa einstündigen Interview basieren, legt nahe, daß die in vielen Fällen
schwierige Abgrenzung zwischen körperlich begründeten Symptomen und psychischer Störung
oft nicht möglich war. Im Zweifelsfall wurde vom Doktoranden keine ICD-10-F-Diagnose vergeben.
Zusammenfassend kann man feststellen, daß die in der vorliegenden Arbeit gefundenen Ergebnisse die Prävalenzen psychischer Störungen aus der vorangegangenen Forschung weitestgehend
bestätigen, die Unterschiede zu internistischen und chirugischen Patienten sind gering.
82
7.1.2
Fremdeinschätzung: Ergebnisse der Einschätzung durch die
Liaisontherapeuten
Die Liaisontherapeuten schätzten 36,6% der Patienten der untersuchten Stichprobe als momentan
psychosozial behandlungsbedürftig ein. Die Informationen, die den Liaisontherapeuten für ihre
Einschätzung zur Verfügung standen, waren von Fall zu Fall zum Teil unterschiedlich (siehe Kapitel 5.3 und 5.4): die Liaisontherapeuten sollten ihre Einschätzung zu einem möglichst frühen
Zeitpunkt abgeben, dies konnte aber aus organisatorischen Gründen nicht in allen Fällen eingehalten werden. So stehen Einschätzungen kurz vor Entlassung der Patienten Einschätzungen
gegenüber, die kurz nach Aufnahme auf Station gemacht wurden. Diese Vorgehensweise mindert
zwar die Generalisierbarkeit der Ergebnisse und die Vergleichbarkeit mit anderen Studien, war
aber notwendig, um die ökologische Validität der vorliegenden Arbeit zu wahren.
Zukünftige Studien, die die Einschätzung der Patienten durch Liaisontherapeuten strikter operationalisieren, könnten an dieser Stelle anschließen. Die Identifikationsmodi psychosozialer Belastungen sollten genauer erforscht werden, das würde möglicherweise auch Aufschluß darüber
geben, auf welche Weise belastete Patienten stringenter zu identifizieren sind.
7.1.3
Selbsteinschätzung: Ergebnisse aus den psychometrischen Instrumenten
HADS-D
In der vorliegenden Studie ergeben sich erwartungsgemäß aus der HADS-D deutlich höhere Mittelwerte für Angst und Depressivität als in vergleichbaren gesunden Kontrollgruppen Herrmann
et al. (1995). Die Mittelwerte liegen hier für HADS/A bei 7,23 (SD=4,27) und HADS/D bei 6,49
(SD=4,45), im Vergleich zu 5,8 (SD=3,2) und 3,4 (SD=2,6) in der gesunden Kontrollgruppe von
Herrmann et al. (1995).
Herrmann et al. (1999) legten ihrer Untersuchung die gleichen Cutoff-Werte wie die vorliegende
Arbeit zugrunde und identifizierten auffällige Angst bei 20,2%, Depressivität bei 23,9% der untersuchten internistischen Patienten. In der vorliegenden Untersuchung werden mit jeweils 25,7%
auffälliger Angst und Depressivität leicht höhere Werte gefunden. Die für die statistische Überprüfung des Instruments untersuchten neurologischen Patientenkollektive sind aufgrund der geringen Fallzahlen, anders festgelegter Cutoff-Werte und auf sehr wenige neurologische Störungen
beschränkte Stichproben nur schlecht mit den vorliegenden Ergebnissen vergleichbar (siehe Kapitel 5.8.2). Aufgrund der gefundenen Ergebnisse ist bei etwa einem Viertel der untersuchten
Patienten behandlungsbedürftige Angst oder Depressivität zu vermuten, mindestens besteht der
83
Bedarf einer Klärung des Therapiebedarfs durch einen psychotherapeutisch erfahrenen Arzt oder
Psychologen.
FKV
Ein Fünftel der untersuchten Patienten reagiert mit depressiver Krankheitsverarbeitung auf seine
körperliche Erkrankung. Dieser Wert liegt nahe bei der durch die HADS-D indentifizierte Depressivität. Die theoretischen Konzepte von Depressivität und depressiver Krankheitsverarbeitung sind inhaltlich redundant, was die nah beieinander liegenden Werte erklären könnte.
Aus Sicht der untersuchten Patienten reagiert der weitaus größte Teil mit aktivem Coping auf
seine Erkrankung (fehlendes aktives Coping wurde nur in etwa 4% der Fälle gefunden). Bagatellisierung wird aus Sicht der Patienten selten (knapp 6%) als Krankheitsverarbeitungsmodus eingesetzt. Diesen Ergebnissen zur Folge bedarf etwa ein Viertel der Patienten einer Unterstützung
bei der Krankheitsverarbeitung. Ob ein Teil der Patienten seine Probleme mit der Krankheitsverarbeitung verleugnet, könnte nur mit einer ergänzenden Fremdeinschätzung der Krankheitsverarbeitung durch einen psychologisch geschulten Experten geklärt werden.
Alltag
Die in der vorliegenden Arbeit gefundenen Mittelwerte der Skala Sozialleben und der Skala Alltag sind niedriger als die unter Epilepsiepatienten und Medizinstudenten (siehe Kapitel 5.8.4)
gefundenen Ergebnisse (siehe Tabelle 7.2). Das drückt eine höhere Belastung in Sozialleben und
Alltag aus. Besonders in der Skala Alltag, die die Funktionsfähigkeit im täglichen Leben mißt,
zeigen die neurologischen Patienten der vorliegenden Studie deutlich niedrigere Mittelwerte. Inhaltlich kann dieser Umstand wahrscheinlich dadurch erklärt werden, daß neurologische Erkrankungen ganz allgemein massivere körperliche Einschränkungen verursachen als Epilepsie alleine
(bzw. die Tatsache Medizinstudent zu sein). In der Skala Sozialleben sind die Patienten der untersuchten Stichprobe nur relativ leicht stärker belastet als die Epilepsiepatienten und Medizinstudenten. Knapp 45% der untersuchten Patienten wurden durch den Fragebogen (anhand der festgelegten Cutoff-Werte) als belastet im Alltag identifiziert, etwa 30% sahen sich in ihrem
Sozialleben beeinträchtigt. Da fast die Hälfte der Patienten sich im täglichen Leben als eingeschränkt erlebt, ist zu überlegen, welche Konsequenzen das für die Planung der Versorgung haben sollte. Es ist möglich, daß in diesem Fall Ergo- und Physiotherapie angemessener als psychotherapeutische Gespräche wären. Die Belastungen im Sozialleben sind nicht wesentlich
gravierender als in den Vergleichstichproben und können wahrscheinlich durch die psychotherpeutischen Interventionen der Liaisontherapeuten aufgefangen werden.
84
Tabelle 7.2: Vergleich der statistischen Kennwerte des Fragebogen Alltag aus der vorliegenden Arbeit mit Vergleichsstichproben bei Bullinger et al. (1993)
Neurologische Patienten*
Epilepsie**
Medizinstudenten**
n
69
203
350
Alltag
Mittelwert
SD
26,85
8,38
37,75
5,92
38,44
4,96
Sozialleben
Mittelwert
SD
31,04
8,19
35,69
7,64
35,05
7,04
*Ergebnisse der vorliegenden Arbeit **Teststichproben bei Bullinger et al. (1993)
SOMS
In der vorliegenden Arbeit wird bei 39% der Patienten eine Somatisierungstendenz identifiziert.
Bei gleichem zugrunde gelegten Cutoff-Wert stellten Rief et al. (1997) bei 28% der untersuchten
gesunden Probanden eine Somatisierungstendenz fest. Der Mittelwert für den Beschwerdenindex
Somatisierung liegt mit 7,72 (SD=6,89) bei den untersuchten neurologischen Patienten ebenfalls
höher als in der von Rief et al. (1997) untersuchten gesunden Population, die einen Mittelwert
von 5,1 (SD=5,0) zeigte. Somatisierungstendenzen treten demnach in der untersuchten neurologischen Stichprobe wesentlich häufiger auf als in der gesunden Vergleichsstichprobe. Bei den auffälligen Patienten könnte es sich potentiell um Patienten mit Behandlungsbedarf handeln, dieser
sollte in jedem Fall durch einen psychologisch geschulten Experten - im Falle dieser Arbeit durch
die Liaisontherapeuten - abgeklärt werden.
Gesamtselbsteinschätzung
Für die zusammenfassende Einschätzung der psychosozialen Belastung in der Selbsteinschätzung
werden Patienten, die in mindestens einem Instrument auffällig geworden sind, als belastet eingestuft. Jedes Ergebnis der Selbsteinschätzung hat demnach das Gewicht den jeweiligen Patienten
als psychosozial belastet zu identifizieren. Kritisch zu beurteilen an dieser Vorgehensweise ist,
daß bei steigender Anzahl der eingesetzten Instrumente statistisch gesehen auch die Wahrscheinlichkeit wächst, daß ein auffälliger Wert gemessen wird.
Knapp 77% der untersuchten Patienten werden auf diese Weise als psychosozial belastet identifiziert. Dieses Ergebnis erscheint überdurchschnittlich hoch verglichen mit den Angaben zu Prävalenzen psychosozialer Belastungen unter Krankenhauspatienten aus der Literatur (siehe Kapitel
2.2). Verschiedene Untersuchungen legen nahe, daß die Ergebnisse aus psychometrischen Verfahren als Hinweis auf einen möglichen Behandlunsbedarf zu werten sind. Die endgültige Klärung des Bedarfs sollte daraufhin durch einen erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden und
nicht durch ein Screeninginstrument ersetzt werden (siehe Kapitel 2.4.3). Trotzdem ist anzumer-
85
ken, daß diese Ergebnisse die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Begleitung neurologischer Patienten auf Station bestätigen.
7.1.4
Schnittmengen der auffälligen Patienten in Fremd- und
Selbsteinschätzung
Bezogen auf die Unterstichprobe sind 77% der Patienten in der Gesamtselbsteinschätzung, 39%
in der Einschätzung der Liaisontherapeuten und 29% im Mini-DIPS auffällig. Diese Werte liegen
relativ nahe bei den Werten der Gesamtstichprobe. Die dem Diagramm der auffälligen Patienten
(Abbildung 6.1) zugrundegelegte Unterstichprobe (n=56) schließt nur Patienten ein, die mit dem
Mini-DIPS untersucht wurden, von den Liaisontherapeuten eingeschätzt worden sind und für die
aus allen Fragebögen der Selbsteinschätzung Ergebnisse vorliegen. Diese Vorgehensweise ist
notwendig, um falsch-negative Ergebnisse in den Schnittmengen zu vermeiden. Es wären sonst
beispielsweise Patienten, die nicht mit dem Mini-DIPS untersucht wurden, als unauffällig dargestellt worden, obwohl für sie eigentlich kein Ergebnis vorlag. Die Beschränkung auf diese Unterstichprobe bedeutet gleichzeitig eine Minderung der Aussagekraft, da eine unkontrollierte Selektion der Patienten vorgenommen wurde. Beispielsweise sind Patienten, die der vorliegenden
Untersuchung gegenüber aufgeschlossen eingestellt waren bzw. aufgrund ihrer weniger einschränkenden Erkrankung in der Lage waren, alle Fragebögen auszufüllen, wahrscheinlich in
größerer Zahl in der Unterstichprobe enthalten (dasselbe ist auch für die Patienten der Stichprobe
(n=84) zu erwarten). Für Patienten, die ablehnend eingestellt waren, ist zu erwarten, daß sie aufgrund fehlender Daten eher ausgeschlossen wurden.
Bei näherer Betrachtung des Diagramms fällt die hohe Zahl auffälliger Patienten in der Selbsteinschätzung auf. Sie ist mit dreiundvierzig Patienten mehr als doppelt so hoch wie in den beiden
Fremdeinschätzungen. Von dieser Anzahl in der Selbsteinschätzung auffälligen Patienten werden
nur 35% gleichzeitig auch vom Mini-DIPS und 44% durch die Einschätzung der Liaisontherapeuten als auffällig identifiziert. Wie unter 7.1.3 erläutert, liegt dies mit großer Sicherheit an der für
die zusammenfassende Einschätzung der psychosozialen Belastung in Selbsteinschätzung gewählte methodischen Vorgehensweise, kann aber zugleich auch ein Hinweis darauf sein, daß in
der subjektiven Wahrnehmung der Patienten eine große Nachfrage nach Begleitung im weitesten
Sinne besteht.
Von den im Mini-DIPS als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten wurden 75% auch
durch die Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig eingeschätzt, 25% dieser Patienten wurden nicht als behandlungsbedürftig eingeschätzt. (Dieses Ergebnis deckt sich mit dem Ergebnis
von Arolt et al. (1995), die bei gleicher Operationalisierung, unter 76% der Patienten mit psychischen Diagnosen einen expertengeschätzten Behandlungsbedarf fanden.) Die Gründe hierfür sind
86
nur zu vermuten. Möglicherweise waren dem Doktoranden aufgrund des strukturierten Interviews
mehr Informationen zugänglich als den Liaisontherapeuten, andererseits könnten auch die Liaisontherapeuten durch den täglichen Kontakt mit den Patienten und dem Pflegeteam mehr oder
andere Informationen als der Doktorand gehabt haben. Ein anderer Grund könnte sein, daß die
Liaisontherapeuten aufgrund ihrer fachlichen Erfahrung die psychosoziale Belastung anders einschätzten. Bedenkt man, daß nur vier Patienten nicht durch die Liaisontherapeuten erkannt wurden, kann man von einer recht guten Übereinstimmung der beiden Einschätzungen ausgehen. Die
Bedeutung dieser Ergebnisses wird jedoch durch die kleine Fallzahl eingeschränkt.
45% der durch die Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig identifizierten Patienten waren
im Mini-DIPS keine behandlungsbedürftigen Diagnosen gestellt worden. Das heißt, daß fast die
Hälfte des von den Liaisontherapeuten gesehenen psychosozialen Behandlungsbedarfs sich nicht
als ICD-10-kompatible Diagnose ausdrückte. Möglicherweise führten die Liaisontherapeuten in
diesen Fällen prophylaktische Maßnahmen durch, bevor eine psychische Störung im engeren
Sinn manifest wurde. Dieses Ergebnis entspricht dem Ergebnis von Arolt et al. (1995), daß bei
46% der Patienten ihrer Stichprobe unabhängig von einer psychischen Diagnose die Notwendigkeit einer C/L-Intervention bestand.
Inwiefern der Behandlungsbedarf aufgrund einer psychischen Diagnose mit der Einschätzung der
Liaisontherapeuten statistisch zusammenhängt, wird in Kapitel 7.3 diskutiert. Zusätzlich werden
dort andere Merkmale der als bedürftig eingeschätzten Patienten erörtert.
Die diskutierten Ergebnisse sprechen dafür, den psychosozialen Behandlungsbedarf aus verschiedenen Perspektiven zu erfassen und sich weder allein auf die Diagnose aus dem Mini-DIPS, noch
auf die Einschätzung der Liaisontherapeuten oder die Ergebnisse aus den Instrumenten der
Selbsteinschätzung zu verlassen, weil die bedürftigen Patienten nicht ausreichend genug in allen
drei Einschätzungen gleichermaßen auffallen. Die Ergebnisse bestätigen den gewählten methodischen Aufbau der vorliegenden Arbeit.
7.2
Psychotherapeutische Interventionen und Motivation der Patienten
7.2.1
Behandlungen durch die Liaisontherapeuten
27,4% der Patienten der untersuchten Stichprobe wurden durch die Liaisontherapeuten behandelt.
Dieses Ergebnis liegt deutlich über den Einschätzungen der Behandlungsbedürftigkeit ihrer Patienten durch Stationärzte und Pflegeteams und stützt zudem die These, daß im Liaisondienst
grundsätzlich mehr Patienten psychotherapeutisch versorgt werden als im reinen Konsildienst
87
(Ehlert (1999)). Geht man davon aus, daß ausgebauten C/L-Diensten 5-10% aller Aufnahmen ins
Krankenhaus zugewiesen werden und in der Regel deutlich niedrigere Raten zu erwarten sind
(Mayou (1991)), werden im untersuchten Liaisondienst relativ viele Interventionen durchgeführt.
Wenn man davon ausgeht, daß auch tatsächlich die belasteten Patienten identifiziert wurden, wären bei etwa einem Drittel psychosozial belasteter Patienten fast alle behandelt worden.
Die Frage, die sich dem anschließt ist, ob die Patienten, die in der Selbsteinschätzung und der
Fremdeinschätzung durch den Doktoranden als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzt
wurden auch tatsächlich durch den Liaisondienst behandelt wurden.
Im Mini-DIPS waren 35% der Patienten als Fall gefunden worden, die Liaisontherapeuten selbst
hatten 36,6% identifiziert. Dem gegenüber stehen 27,4% behandelte Patienten. Diese Ergebnisse
liegen relativ nah beieinander. In Kapitel 7.3 und 7.4 wird der statistische Zusammenhang der
genannten Einschätzungen geprüft.
Etwa 90% der Interventionen fanden als psychotherapeutische Gespräche statt. Je die Hälfte dieser Gespräche waren von zwanzig Minuten und fünfzig Minuten Länge. Paar- und Familienberatung und Entspannungsverfahren machen zusammen nur etwa 10% der Interventionen aus. Das
spricht für einen gesprächspsychotherapeutischen Schwerpunkt der untersuchten Liaisonarbeit.
Im Mittel hatte jeder behandelte Patient knapp vier Kontakte (egal welcher Art) mit einem der
beiden Liaisontherapeuten. Das Maximum gesprächspsychotherapeutischer Kontakte liegt bei
sechs, durchschnittlich hatte jeder behandelte Patient etwa drei gesprächspsychotherapeutische
Einzelkontakte à zwanzig oder fünfzig Minuten (siehe Tabelle 6.6). Die Frequenz und Dauer der
durchgeführten Interventionen erscheint im Vergleich zu der sonst üblichen Länge von Psychotherapien recht gering, ist aber wahrscheinlich der Aufenthaltsdauer der Patienten auf Station von
durchschnittlich 9,5 Tagen (siehe Kapitel 5.3.1) angemessen. Mumford et al. (1984) fanden eine
Reduktion der Verweildauer auf Station, verminderten Gebrauch von Medikamenten und ähnliche positive Effekte nach nur einfachen psychotherapeutischen Interventionen wie einmaligen
Beratungs- und Informationsgesprächen. Das kann als Indiz dafür gewertet werden, daß die in der
vorliegenden Studie gefundene kurze Dauer der Interventionen als durchaus angemessen einzuschätzen ist. Um die psychosoziale Versorgung im Krankenhaus optimieren zu können, wären
weitere Studien zur Effektivität solcher Interventionen hilfreich.
7.2.2
Psychotherapiemotivation der Patienten
33,3% (Selbsteinschätzung: Skala Therapiemotivation gesamt) der untersuchten Patienten werden
als psychotherapiemotiviert identifiziert. Dabei wird nicht zwischen psychosozial belasteten und
unbelasteten Patienten unterschieden. Daß rund zwei Drittel der untersuchten Stichprobe nicht zu
88
psychotherapeutischen Gesprächen motiviert ist, könnte als Ausdruck fehlender Belastung dieser
Patienten realistisch sein. Andererseits ist davon auszugehen, daß ein Teil der Patienten, der eigentlich behandlungsbedürftig wäre, sich selbst nicht in dieser Weise einschätzt. Insofern muß
davon ausgegangenen werden, daß ein Teil behandlungbedürftiger Patienten sich nicht selbst als
motiviert identifiziert. Zusätzlich ist zu vermuten, daß die Patienten, die den Fragebogen bearbeitet haben, im Vergleich zu den Patienten für die keine Ergebnisse vorliegen, eher zu den motivierten Patienten gehören. Es ist deshalb mit einer Anzahl falsch-positiv motivierter Patienten zu
rechnen, als Tendenz für die Gesamtstichprobe ist von einer niedrigeren Motivation auszugehen.
Es bleibt zu diskutieren, ob bei Patienten, die als motiviert gefunden wurden, die aber nicht in der
Fremd- und Selbsteinschätzung auffällig geworden sind, allein durch ihre Motivation zu psychotherapeutischen Gesprächen ein psychosozialer Behandlungsbedarf zu vermuten ist. Weil die
klinische und psychometrische Überprüfung des FBB zum derzeitigen Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen ist, fehlen adäquate Vergleichsmöglichkeiten für die in dieser Studie gewonnenen
Ergebnisse.
Knapp 40% der Patienten gaben an, daß sie ein psychologisches Gesprächsangebot gerne wahrnehmen würden, fast 60%, daß Entspannungverfahren bei ihrer Erkrankung hilfreich sein könnten. Auffällig daran ist, daß Entspannungsverfahren, denen die Patienten mit der größten Offenheit gegenüberstanden, sehr selten durchgeführt wurden. Das könnte ein Hinweis darauf sein, daß
das Angebot an Entspannungsverfahren erweitert werden sollte, möglicherweise auch als niederschwelliges Angebot, um mit psychotherapeutischer Hilfe in Kontakt zu kommen. In informellen Gesprächen mit der Liaisontherapeutin wurde klar, daß sie die Durchführung von Entspannungsverfahren
nicht
als
ihre
vordergründigste
Aufgabe
sieht
und
daß
Entspannungsverfahren zum Teil von einer Ergotherapeutin durchgeführt werden. Der Umfang,
in dem dies stattfand wird in der vorliegenden Arbeit nicht erfaßt.
Bedenkt man die hohe Zahl an Patienten, die sich in der Sebsteinschätzung als belastet zeigt und
das relativ große Maß zu psychotherapeutischen Interventionen motivierter Patienten, hat der
C/L-Dienst eine gute Chance Einstiegshilfe zu weiterführenden psychotherapeutischen Behandlungen zu sein. Fraglich ist, ob alle Patienten, die laut FBB psychotherapeutischen Gesprächen
gegenüber offen eingestellt sind, auch tatsächlich psychotherapeutisch hätten behandelt werden
sollen. Insofern wäre das Ergebnis aus dem FBB als Hinweis auf eine mögliche Notwendigkeit
für psychotherapeutische Interventionen zu werten, dessen Relevanz durch persönlichen Kontakt
zwischen den einzelnen Patienten und den Liaisontherapeuten zu klären wäre.
89
Zusammenfassung der Diskussion des beschreibenden Teils
Die durch das Mini-DIPS gefundene Prävalenz psychischer Störungen, bestätigt mit 35% die
Ergebnisse der bisherigen Forschung. Das Spektrum der gefundenen Diagnosen ist den Ergebnissen vergleichbarer Studien ähnlich. Am häufigsten sind depressive Störungen (15%), neurotische,
Belastungs- und somatoforme Störungen (12%) und Störungen durch Alkohol (4%).
Die Liaisontherapeuten schätzten knapp 37% der Patienten als psychosozial behandlungsbedürftig ein. Etwa ein Drittel der untersuchten Patienten leiden unter psychotherapeutisch behandlungsbedürftiger Angst und Depressivität, ein weiteres Drittel zeigt sich im Sozialleben und fast
die Hälfte der Patienten durch drastische körperliche Einschränkungen im Alltag belastet. Es ist
zu überlegen, auf welche Weise die Belastungen im Alltag zu therapieren sind. Möglicherweise
fallen sie eher in das Aufgabengebiet von Ergo- und Physiotherapeuten und sind keine Therapieindikation für den C/L-Dienst. Angst und Depressivität hingegen gehören zum klassischen Aufgabengebiet des C/L-Dienstes.
Aus der Sicht der untersuchten Patienten kann etwa ein Fünftel als depressiv krankheitsverarbeitend eingestuft werden, der weitaus größte Teil der Patienten reagiert mit aktivem Coping auf
seine körperliche Erkrankung, Bagatellisierung spielt aus der Sicht der Patienten nur eine untergeordnete Rolle. Aufgrund dieser Ergebnisse ist bei etwa einem Viertel der Patienten mit einem
Bedarf an Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung zu rechnen.
Somatisierungstendenzen allgemeiner Art sind unter den untersuchten neurologischen Patienten
deutlicher ausgeprägt als in einer gesunden Population und wurden bei 39% der Patienten gefunden. Der Krankheitswert dieser Somatisierungstendenzen sollte durch die Liaisontherapeuten
abgeklärt werden und im Bedarfsfall eine psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden.
Die Ergebnisse, sowohl in den beiden Fremdeinschätzungen als auch in den einzelnen Selbsteinschätzungen, liegen mit etwa einem Drittel psychosozialer Belastungen in ähnlicher Höhe. Vergleicht man die Einschätzungen untereinander, kommt man zu dem Ergebnis, daß drei Viertel der
Patienten mit behandlungsbedürftigen ICD-10-F-Diagnosen aus dem Mini-DIPS auch von den
beiden Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig eingeschätzt wurden. Nur vier Patienten, die
aufgrund der psychischen Diagnose behandlungsbedürftig sind, wurden nicht durch die Liaisontherapeuten erkannt. Das spricht für eine recht gute Übereinstimmung der beiden Einschätzungen. Fast die Hälfte der von den beiden Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten weist keine behandlungsbedürftige ICD-10-F-Diagnose auf. Vermutlich führten die
Liaisontherapeuten vor dem Auftreten psychischer Störungen im engeren Sinne bereits prophylaktische Maßnahmen durch. Fast 30% aller untersuchten Patienten wurden durch die Liaisontherapeuten behandelt und damit annähernd soviele Patienten wie in Selbst- und Fremdeinschätzung
90
belastet sind. Das sind, verglichen mit den Überweisungsraten anderer Settings, überraschend
viele Interventionen. Dies kann als Bestätigung der These gewertet werden, daß im Liaisondienst
deutlich mehr Patienten psychotherapeutisch versorgt werden als in reinen Konsildiensten (Ehlert
(1999)). Im Behandlungsfall fanden in der Regel etwa drei psychotherapeutische Gespräche statt.
Entspannungsverfahren wurden sehr selten durchgeführt, aber von den Patienten am häufigsten
gewünscht. 33% der Patienten sind zu psychotherapeutischen Interventionen motiviert.
Somit ist jeweils etwa ein Drittel der Patienten im Mini-DIPS und den einzelnen Dimensionen
der Selbsteinschätzung auffällig, etwa ein Drittel ist durch die Liaisontherapeuten behandelt worden und etwa ein Drittel ist zu psychotherapeutischen Interventionen motiviert. Die statistischen
Zusammenhänge zwischen der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten bzw. der
Durchführung von psychotherapeutischen Interventionen durch dieselben und den Ergebnissen
aus Selbst- und Fremdeinschätzung werden in den beiden folgenden Kapiteln diskutiert.
91
7.3
Wie unterscheiden sich Patienten, die die Liaisontherapeuten
als psychosozial behandlungsbedürftig einschätzen von Patienten, bei denen sie keinen psychotherapeutischen Behandlungsbedarf sehen?
Im folgenden Teil werden die Ergebnisse aus dem statistischen Vergleich der beiden Patientengruppen diskutiert.
7.3.1
Unterschiede in den Ergebnissen der psychometrischen Instrumente der
Selbsteinschätzung
Vergleicht man die Mittelwerte der Ergebnisse aus den einzelnen psychometrischen Instrumenten
der Selbsteinschätzung, unterscheiden sich die Patienten beider Gruppen signifikant in den
Merkmalen Depression (HADS), depressives Coping (FKV) und Somatisierungstendenz
(SOMS). Die Patienten, die durch die Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungbedürftig
eingeschätzt wurden, zeigen signifikant höhere Mittelwerte für diese Merkmale und sind demnach durchschnittlich höher durch Depression, depressives Coping und Somatisierungstendenzen
belastet. Zieht man die für die vorliegende Studie festgelegten Cutoff-Werte hinzu, bestätigen
sich die Ergebnisse für Depression und depressives Coping, die beiden Gruppen unterscheiden
sich allerdings nicht durch Somatisierungstendenzen. Dies erklärt sich dadurch, daß sich in der
Gruppe der als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten einige wenige mit extrem hohen
Werten für Somatisierungstendenzen finden, die den Mittelwert der Gruppe anheben. Anhand des
Cutoff-Werts werden jedoch nicht statistisch signifikant mehr behandlungsbedürftige Patienten
durch Somatisierungstendenzen auffällig, als unter den Patienten, die nicht als behandlungsbedürftig eingeschätzt worden sind.
Bei Depressivität und depressivem Coping kann von redundanten Konzepten ausgegangen werden, deshalb kann man vereinfachend feststellen, daß die Liaisontherapeuten bei vorhandener
depressiver Symptomatik diese in den meisten Fällen wahrgenommen und als behandlungsbedürftige psychosoziale Belastung interpretiert haben. Unter den untersuchten Dimensionen der
Selbsteinschätzung sind Depression und depressives Coping die entscheidensten Faktoren, die
zur Einschätzung behandlungsbedürftig führen. Sie sind gleichzeitig die Dimensionen der Selbsteinschätzung, in denen mit jeweils etwa einem Viertel die meisten Patienten auffällig geworden
waren. Damit bestätigen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit, daß wie in der Literatur beschrieben, Depression bzw. depressive Symptomatik häufig zur Überweisung an C/L-Dienste,
oder wie im Falle der vorliegenden Studie zur Feststellung eines psychosozialen Behandlungsbedarfs führen.
92
Angst (HADS), aktives Coping (FKV), Bagatellisierung (FKV) und Belastungen in Alltag und
Sozialleben (Alltag) unterscheiden die beiden Gruppen nicht statistisch signifikant.
In Sozialleben und Alltag sind relativ viele Patienten belastet. Für die Entscheidung, ob ein Patient als psychosozial behandlungsbedürftig einzuschätzen ist, spielen Belastungen in Alltag und
Sozialleben aber offenbar keine entscheidende Rolle. Möglicherweise sehen die Liaisontherapeuten die mit dem Alltagsfragebogen gemessenen Defizite körperlicher und sozialer Aspekte der
Lebensqualität nicht als ihr vordergründigstes Aufgabengebiet. Wünschenswert wäre, daß dieser
Bedarf identifiziert wird und wenn nicht durch die Liaisontherapeuten, so durch andere Mitarbeiter des Stationsteams angemessenen versorgt wird. Ob der Bedarf wahrgenommen wird und
durch Ergo- und Physiotherapeuten und Sozialarbeiter ausreichend versorgt wird, kann mit den
vorliegenden Daten nicht beantwortet werden.
7.3.2
Unterschiede anhand der Fremdeinschätzung (Mini-DIPS)
Da die Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten für diese Frage als Gruppierungmerkmal benutzt wurde, kann eine Unterscheidung nur anhand der durch den Doktoranden anhand des
Mini-DIPS gestellten ICD-10-F-Diagnosen vorgenommen werden. Der statistische Zusammenhang zwischen der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und den behandlungsbedürftigen ICD-10-F-Diagnosen ist sehr signifikant: den Patienten, die durch die Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzt wurden, ist signifikant häufiger auch eine
psychische Diagnose mit Behandlungbedarf gestellt worden.
Der Doktorand informierte aus ethischen Gründen in einigen wenigen Fällen nach dem MiniDIPS-Interview die Liaisontherapeuten über die wahrscheinliche Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Intervention. In welchem Umfang diese Informationen die Einschätzungen durch
die Therapeuten beeinflußt haben, ist nicht bekannt. Es fällt auf, daß dennoch 36%, das sind in
diesem Fall neun Patienten, mit behandlungbedürftiger psychischer Diagnose durch den Therapeuten nicht als bedürftig eingeschätzt wurden und, daß 41% der durch ihn als bedürftig eingeschätzten Patienten keine psychische Diagnose aufwiesen. Die möglichen Gründe hierfür wurden
bereits im Vergleich der Einschätzungen mittels Schnittmengen (Kapitel 7.1.4) diskutiert. Arolt et
al. (1995) fanden ein ähnliches Ergebnis: 76% der untersuchten Patienten mit psychischen Diagnosen wurden von Experten als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzt, d.h., daß bei
24% der Patienten mit psychischen Diagnosen kein psychoszialer Behandlungsbedarf gesehen
wurde.
93
7.3.3
Allgemeine und soziodemographische Daten
Die Patienten, die durch die beiden Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungbedürftig
eingeschätzt wurden, zeichnen sich durch ein niedrigeres Alter aus. In Tabelle 6.13 fällt auf, daß
unter den jungen Patienten drei Viertel behandlungbedürftig eingeschätzt wurden, unter den alten
Patienten nur noch ein Viertel, von den Patienten der mittleren Altersgruppe war etwa ein Drittel
als behandlungbedürftig eingeschätzt worden.
Das Überweisungsverhalten an den C/L-Dienst durch somatische Stationsteams kann mit Einschränkungen mit der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten verglichen werden. Beide führen möglicherweise zu einer Therapie des betroffenen Patienten und dienen somit als Filter.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bestätigen damit das Ergebnis von Craig (1982), daß ältere Patienten - trotz hoher psychischer Belastung (Feldmann et al. (1987)) - seltener als jüngere
Patienten einer Behandlung durch den C/L-Dienst zugeführt werden. Möglicherweise ist die Motivation und Aufgeschlossenheit gegenüber psychotherapeutischen Interventionen unter jüngeren
Patienten größer. Die als bedürftig eingeschätzten Patienten sind signifikant häufiger motiviert zu
psychotherapeutischen Interventionen (siehe folgendes Kapitel). Möglicherweise haben die Therapeuten junge und motivierte Patienten eher als psychosozial behandlungsbedürftig eingestuft
als ältere, wenig motivierte Patienten. Es wäre denkbar, daß der Behandlungsbedarf dahingehend
beurteilt wurde, ob er Möglichkeit auf Verwirklichung besitzt und erfolgversprechend zu sein
scheint. Motivation wäre in diesem Fall ein entscheidendes Kriterium.
Anhand des Geschlechts ist keine Unterscheidung möglich, d.h., daß Frauen und Männer annähernd gleich häufig psychosozial behandlungbedürftig eingeschätzt wurden. Auch die Dauer der
körperlichen Erkrankung spielt im Vergleich der beiden Patientengruppen eine untergeordnete
Rolle. Zu vermuten wäre eigentlich, daß lange andauernde körperliche Erkrankungen psychische
Auffälligkeiten zur Folge haben, die einen Einfluß auf die Einschätzung der Liaisontherapeuten
haben sollten. Im Fall der vorliegenden Arbeit ist das nicht der Fall. Die Schwere der körperlichen Erkrankung unterscheidet die beiden Patientengruppen nur in der Dimension des Charlsonkomorbiditätsindex signifikant: die nicht als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzten
Patienten sind durchschnittlich höher durch ihre körperlichen Erkrankungen belastet als die behandlungsbedürftig eingestuften Patienten. Da es sich beim Charlsonkomorbiditätsindex um einen Summenwert somatischer Diagnosen handelt, ist ein Zusammenhang mit dem Alter zu vermuten. Unter älteren Patienten sind in der Regel mehr Diagnosen zu erwarten als unter jüngeren
Patienten. Es handelt sich also wahrscheinlich nicht um einen Unterschied der beiden Gruppen in
der Schwere der körperlichen Erkrankung, sondern um einen Unterschied im Lebensalter, so daß
sich der weiter oben beschriebene statistische Effekt hier erneut abbildet.
94
7.3.4
Psychotherapiemotivation der Patienten
Die Patienten, die in der Selbsteinschätzung durch Motivation zu psychotherapeutischen Gesprächen auffallen, wurden signifikant häufiger als psychosozial behandlungbedürftig durch die Liaisontherapeuten eingeschätzt. 64% der motivierten Patienten wurden als behandlungbedürftig eingestuft. In welchem Umfang die motivierten Patienten tatsächlich behandlungsbedürftig sind, ist
mit den vorliegenden Daten nur zu vermuten. Daß 64% der motivierten Patienten behandelt werden sollten, könnte durchaus ein realistischer Anteil sein. Dabei ist es denkbar, daß die Patienten
sich aufgrund von psychosozialen Belastungen als motiviert zeigten und die Liaisontherapeuten
eher diese Belastungen wahrnahmen als sich an der Motivation zu orientieren. Allerdings ist es
auch möglich, daß die Liaisontherapeuten Patienten tatsächlich wegen ihrer Motivation zu psychotherapeutischen Gesprächen als behandlungsbedürftig einschätzten.
Von den als behandlungbedürftig eingeschätzten Patienten sind 56% motiviert. Das zeigt, daß die
Liaisontherapeuten auch bei einem größeren Anteil wenig motivierter Patienten psychosozialen
Behandlungsbedarf sahen und nicht nur die erfolgversprechenden motivierten Fälle als behandlungsbedürftig einschätzten.
7.3.5
Zusammenfassung
Die von den Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten
zeichnen sich in der Selbsteinschätzung durch Depressivität, depressives Coping und Somatisierungstendenzen gegenüber den nicht behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten aus. Ihnen
ist ebenso signifikant häufiger eine psychische Diagnose nach ICD-10 mit Behandlungsbedarf
gestellt worden. Trotzdem sahen die Liaisontherapeuten bei gut einem Drittel der Patienten mit
solchen Diagnosen keinen akuten Behandlungsbedarf. Die Gründe dafür sind mit den vorliegenden Daten nur zu vermuten, möglicherweise führten unterschiedliche Informationen der Liaisontherapeuten und des das Interview führenden Doktoranden zu einer Verzerrung der Einschätzungen.
Mehr
als
einem
Drittel
der
von
den
Liaisontherapeuten
als
psychosozial
behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten ist keine psychische Diagnose gestellt worden.
Ein großer Teil dieser Patienten wurde wahrscheinlich aufgrund leichter - die Kriterien der ICD10 wurden nicht erfüllt - aber ernst zunehmender psychischer Auffälligkeiten als behandlungsbedürftig eingeschätzt. Bei der Einschätzung dieser Patienten spielen möglicherweise präventive
Gesichtspunkte eine Rolle. Junge und zu Psychotherapie motivierte Patienten werden signifikant
häufiger psychosozial behandlungsbedürftig gesehen, ältere Patienten trotz zu erwartender Belastung seltener. Einerseits ist es nicht auszuschließen, daß die Bedarfseinschätzung mit der möglichen Umsetzung in eine Intervention konfundiert ist (favorisierte Auswahl motivierter Patienten),
95
andererseits ist fast die Hälfte der behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten wenig motiviert. Letzteres könnte ein Hinweis dafür sein, daß psychisch belastete, aber nicht zu psychotherapeutischen Gesprächen aufgeschlossene Patienten nicht in großem Umfang vernachlässigt worden sind.
96
7.4
Wie unterscheiden sich Patienten, die psychotherapeutisch
durch die Liaisontherapeuten behandelt wurden, von Patienten, bei denen keine solche Intervention stattfand?
7.4.1
Unterschiede in den Ergebnissen der psychometrischen Instrumente der
Selbsteinschätzung
Die Patienten, die durch die Liaisontherapeuten psychotherapeutisch behandelt wurden unterscheiden sich weder durch Angst, Depression, depressives und aktives Coping, Bagatellisierung,
Belastungen in Alltag und Sozialleben, noch durch Somatisierungstendenzen von den nichttherapierten Patienten. Diese durch die Instrumente der Selbsteinschätzung gemessenen psychosozialen Belastungen sind statistisch gleich auf beide Gruppen verteilt. 72% der Patienten mit
Angst und 61% der Patienten mit Depression oder depressivem Coping, das entspricht dreizehn,
bzw. etwa zehn Patienten, wurden nicht durch die Liaisontherapeuten behandelt. Von den im Alltag als belastet gefundenen Patienten wurden 74%, das sind dreiundzwanzig Patienten, und von
den im Sozialleben beeinträchtigten Patienten sogar 81%, das sind siebzehn Patienten, nicht behandelt. Ähnlich verhält es sich bei den Patienten mit Somatisierungstendenz: 64%, das sind
sechzehn Patienten, wurden nicht behandelt.
Die von den Liaisontherapeuten als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten
zeichnen sich durch höhere Belastungen durch Depression und depressives Coping aus (siehe
Kapitel 7.3). Es stellt sich also die Frage, warum sich im Vergleich zwischen den behandelten
und unbehandelten Patienten nicht ähnliche Unterschiede zeigen. Die Ergebnisse zeigen, daß die
aufgeführten Faktoren zwar bei der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten eine Rolle
gespielt haben, zur Entscheidung eine Therapie einzuleiten aber nicht wesentlich beigetragen
haben. Es scheinen also andere Faktoren als die oben genannten einen Einfluß auf das Stattfinden
einer Intervention gehabt zu haben.
7.4.2
Unterschiede in der Fremdeinschätzung (Mini-DIPS, Screening durch die
Liaisontherapeuten)
In der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten zeigt sich zwar ein höchst signifikanter
Unterschied zwischen den beiden Gruppen, dennoch ist anzumerken, daß ein Drittel (n=10) der
Patienten, bei denen zuvor von den Liaisontherapeuten ein Behandlungsbedarf gesehen worden
war, nicht durch diese behandelt wurden. War zuvor kein Behandlungsbedarf gesehen worden,
wurde nur in 6% der Fälle (n=3) schließlich doch therapiert. Das heißt, daß Patienten, die nicht
als bedürftig eingeschätzt wurden, in der Regel auch nicht therapiert wurden. Im zweiten Fall
97
haben Einschätzung und Behandlung übereingestimmt, im ersten Fall stellt sich die Frage, warum
nur zwei Drittel der behandlungsbedürftigen Patienten behandelt wurden.
Zwischen behandlungsbedürftigen psychischen Diagnosen (Mini-DIPS) und dem Stattfinden
psychotherapeutischer Interventionen besteht kein statistischer Zusammenhang. Nur knapp 40%
der Patienten mit behandlungsbedürftigen psychischen Diagnosen (Mini-DIPS) wurden behandelt, obwohl zuvor 64% dieser Patienten von den Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig
eingeschätzt worden sind. Von den Patienten, denen keine behandlungsbedürftige psychische
Diagnose gestellt worden ist, behandelten die Therapeuten fast genau so viele Patienten, wie sie
zuvor behandlungsbedürftig eingeschätzt hatten (Aufgrund des höchst signifikanten Zusammenhangs zwischen der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und ihrer Realisation dieses Bedarfs, kann mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, daß es sich bei den
therapierten Patienten um eine Teilstichprobe der von den Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten handelt). Obwohl sich der Doktorand in einigen Fällen als Konsequenz der Ergebnisse aus dem Mini-DIPS aus ethischen Gründen genötigt sah, die Liaisontherapeuten über einen wahrscheinlichen Behandlungsbedarf des interviewten Patienten zu
informieren (wie unter 7.3.2 beschrieben), besteht kein Zusammenhang zwischen den ICD-10Diagnosen und dem Stattfinden einer Intervention. Wahrscheinlich dienten diese Informationen
als Hinweis für die Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten, spielten aber keine Rolle
mehr für das Zustandekommen einer Behandlung. Das könnte den engen Zusammenhang zwischen ICD-10-Diagnose und Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und den fehlenden Zusammenhang zwischen ICD-10-Diagnose und dem Stattfinden von Interventionen erklären.
Sowohl für den Zusammenhang zwischen den behandlungsbedürftigen psychischen Diagnosen
und dem Stattfinden psychotherapeutischer Interventionen, als auch für den Zusammenhang zwischen der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und ihren Interventionen stellt sich
die Frage: „Warum behandeln die Liaisontherapeuten, die von ihnen als nicht bedürftig eingeschätzten Patienten nicht und stimmen darin mit ihrer zuvor getroffenen Bedarfseinschätzung
überein, und warum behandeln sie die von ihnen als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten nicht mit gleicher Konsequenz?“
Die referierten Ergebnisse deuten daraufhin, daß die Bedarfseinschätzung der Liaisontherapeuten
nicht alleine ausschlaggebend für das Stattfinden einer Intervention ist. Möglicherweise spielen
andere Faktoren wie die Dauer des stationären Aufenthalts, Terminknappheit der Liaisontherapeuten usw. eine Rolle, was im folgenden Teil noch diskutiert wird.
98
7.4.3
Allgemeine und soziodemographische Daten
Es werden deutlich mehr Frauen als Männer therapiert, obwohl bei der Bedarfseinschätzung das
Geschlecht keine entscheidende Rolle spielt. Der Unterschied ist statistisch sehr signifikant. Das
heißt, daß der durch die Liaisontherapeuten für Frauen und Männer gesehene psychosoziale Behandlungsbedarf bei Frauen häufiger verwirklicht wird: siebzehn Frauen wurden als behandlungsbedürftig eingeschätzt, siebzehn Frauen wurden psychotherapeutisch behandelt, unter den
Männern sind dreizehn Patienten als behandlungsbedürftig eingeschätzt worden und nur sechs
behandelt worden (Aufgrund des höchst signifikanten Zusammenhangs zwischen der Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und ihrer Realisation dieses Bedarfs, kann mit großer
Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, daß es sich bei den Männern und Frauen beider
Tests um identische Patienten handelt.). Möglicherweise ist die Ursache für das oben ausgeführte
Ergebnis der Umstand, daß Frauen erfahrungsgemäß offener gegenüber psychotherapeutischen
Behandlungen eingestellt sind und Männer sich eher reservierter zeigen und in Folge seltener
behandelt werden. Ob möglicherweise das Geschlecht des Therapeuten eine Rolle für diesen Effekt gespielt hat, ist nicht zu klären, da alle erhobenen Daten zusammen verarbeitet wurden und
nicht zwischen dem Zeitraum, in dem ein Mann und in dem eine Frau als Liaisontherapeut tätig
waren, unterschieden wurde.
Das Lebensalter spielt bei der Unterscheidung der beiden Gruppen keine entscheidende Rolle.
Ältere Patienten sind von den Liaisontherapeuten signifikant seltener als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzt worden, trotzdem sind sie von denselben nicht signifikant seltener
behandelt worden, obwohl das zu erwarten gewesen wäre.
Die therapierten Patienten sind durchschnittlich weniger durch ihre körperliche Erkrankung belastet. Dieser Unterschied zeigt sich statistisch sowohl in der zusammenfassenden Variablen für die
Schwere der körperlichen Erkrankung als auch in einigen der Einzeldimensionen, aus denen sich
diese zusammensetzt (Charlsonkomorbiditätsindex und Pflegestufe). Das heißt, daß den behandelten Patienten durchschnittlich weniger somatische Diagnosen gestellt worden sind und, daß sie
sich hinsichtlich Körperpflege, Ausscheidung usw. durchschnittlich besser selbst versorgen können als die nicht therapierten Patienten.
Für die Unterscheidung der als psychotherapiebedürftig eingeschätzten Patienten von den durch
die Liaisontherapeuten nicht bedürftig eingeschätzten Patienten kann der vermutete statistische
Zusammenhang mit der Schwere der körperlichen Erkrankung nicht bestätigt werden (siehe Kapitel 7.3.3). Daß die Schwere der körperlichen Erkrankung das Stattfinden von psychotherapeutischen Interventionen beeinflußt, liegt möglicherweise daran, daß die körperlich kranken Patienten
mit psychosozialem Behandlungsbedarf aufgrund ihres körperlichen Zustandes und den daraus
resultierenden Konsequenzen* schlechter zu versorgen sind (*weniger Zeit, weil mehr Aufwand
99
in der Pflege; zeitlich aufwendigere Therapien; Mobilisation aus dem Zimmer schwierig; körperliche Erkrankung stand momentan im Vordergrund, keine intrapersonellen Ressourcen für Psychotherapie usw.). Es wäre dennoch sinnvoll, daß möglichst viele dieser Patienten, wenn möglich, psychosozial betreut werden. In welchem Ausmaß das trotz hindernder Faktoren möglich ist,
kann anhand der vorliegenden Daten nicht beantwortet werden. Gegebenenfalls ist eine Ausweitung der Therapiekapazitäten zu fordern.
7.4.4
Psychotherapiemotivation der Patienten
Für das Stattfinden von psychotherapeutischen Interventionen spielt die Motivation der Patienten
keine entscheidende Rolle, für die Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten sehr wohl
(siehe Kapitel 7.3.4). Es wäre eher zu vermuten, daß die Bedarfseinschätzung unabhängig von
der Motivation stattfindet, das Einleiten einer Psychotherapie jedoch an der Motivation der Patienten orientiert wird. Daß dies nicht der Fall ist, kann auf Basis der vorhandenen Daten nicht interpretiert werden.
7.4.5
Zusammenfassung
Obwohl für die Bedarfseinschätzung der Liaisontherapeuten Depressivität und depressives Coping eine entscheidende Rolle spielen, unterscheiden sie die von ihnen behandelten, bzw. nicht
behandelten Patienten nicht. Jeweils etwa zwei Drittel der in Selbsteinschätzung durch Angst,
Depression und durch Somatisierungstendenzen belasteten Patienten wurden nicht behandelt. Die
Bedarfseinschätzung durch die Liaisontherapeuten und ihre Realisation dieses Bedarfs hängen
erwartungsgemäß statistisch eng zusammen. Trotzdem fällt auf, daß etwa ein Drittel der von ihnen zuvor als psychosozial behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten schließlich nicht therapiert wurden. Nur knapp 40% der Patienten mit behandlungsbedürftigen psychischen Diagnosen
(Mini-DIPS)
sind
behandelt
worden.
Die
Vermutung,
daß
Patienten,
die
zu
psychotherapeutischen Gesprächen motiviert sind, auch häufiger behandelt werden, kann nicht
bestätigt werden.
Die referierten Ergebnisse lassen vermuten, daß andere als die erfaßten Faktoren einen Einfluß
auf die Entscheidung der Liaisontherapeuten, eine Behandlung durchzuführen gehabt haben. Bei
den Patienten, die zwar als psychosozial behandlungsbedürftig auffallen, aber schließlich nicht
behandelt worden sind, könnten unter anderem folgende Faktoren eine Rolle gespielt haben:
100
•
Patient wurde an andere Behandler weiterverwiesen und dort behandelt (Ergo- Physiotherapie, Sozialarbeiter, Hausarzt usw.)
•
Liaisontherapeuten suchten ambulante Psychotherapie für den Patienten, ohne selbst psychotherapeutisch tätig zu werden
•
Patient wurde bereits ambulant psychotherapeutisch versorgt und deshalb nicht zusätzlich auf
Station behandelt
•
Patient lehnte Therapie ab
•
Patient war zu kurz auf Station
•
Zeitknappheit des Patienten aufgrund eines umfangreichen Diagnostik- und Therapieprogramms
•
Zeitknappheit der Liaisontherapeuten
•
Methodik: Intervention wurde durchgeführt, aber aufgrund der zeitlichen Kürze nicht als spezifische Intervention gewertet
•
persönliche Vorlieben der Liaisontherapeuten
Möglicherweise entsprechen die gefundenen Ergebnisse der Feststellung von Mayou (1991), daß
nicht alle psychosozialen Belastungen notwendigerweise vom C/L-Dienst behandelt werden müssen. Inwieweit der untersuchte Liaisondienst tatsächlich die von Mayou (1991) geforderte Koordinationsfunktion zwischen den verschiedenen Behandlern übernimmt, ist unklar.
Das häufig beobachtete Phänomen, daß Frauen häufiger als Männer behandelt werden, bestätigt
sich auch in der vorliegenden Studie. Die von den Liaisontherapeuten nicht behandelten Patienten
sind signifikant schwerer körperlich erkrankt. Ein hoher psychosozialer Behandlungsbedarf unter
diesen Patienten ist zu vermuten, möglicherweise jedoch wegen der zeitlich aufwendigen medizinischen und pflegerischen Versorgung und dem häufig schlechten Allgemeinzustand der Patienten schwerer zu realisieren.
101
7.5
Ausfallanalyse
Von den einhundertzwölf Patienten des Untersuchungszeitraums sind achtundzwanzig Patienten
ausgeschlossen worden, vierundachtzig Patienten nahmen an der durchgeführten Untersuchung
teil. Die ausgeschlossenen Patienten sind durchschnittlich höher durch ihre körperliche Erkrankung belastet. Das drückte sich sowohl im Karnofsky-Index als auch in der Pflegestufe aus. Dieses Ergebnis war zu erwarten, da eine akute schwere körperliche Erkrankung definitionsgemäß
zum Ausschluß aus der Studie führte. Es ist anzunehmen, daß die schwerer körperlich kranken
ausgeschlossenen Patienten mindestens nicht weniger psychosozial belastet einzuschätzen sind
als die gesünderen eingeschlossenen Patienten. Diese Vermutung spiegelt sich allerdings nicht in
der Einschätzung der Liaisontherapeuten wieder: ihre Einschätzung unterschied die beiden Gruppen nicht signifikant und in der Gruppe der ausgeschlossenen Patienten wurden sogar weniger
Patienten als behandlungsbedürftig eingeschätzt. Möglicherweise schätzten die Liaisontherapeuten bei mangelnden Informationen über die einzuschätzenden Patienten eher ein, daß kein akuter
Behandlungsbedarf besteht. Immerhin elf von achtundzwanzig ausgeschlossenen Patienten waren
wegen kurzer Liegezeit auf Station und nicht ausreichender Deutschkenntnisse ausgeschlossen
worden (siehe Kapitel 5.5), bei diesen Patienten ist von geringen Informationen auszugehen. Es
wurden zwar prozentual mehr eingeschlossene als ausgeschlossene Patienten psychotherapeutisch
behandelt, der Unterschied zwischen beiden Gruppen wurde jedoch nicht statistisch signifikant.
Weibliche und männliche Patienten sind unter den ein- und ausgeschlossenen Patienten im gleichen Verhältnis vertreten, weder der Altersdurchschnitt, noch die Dauer der zur Aufnahme führenden Erkrankung unterscheiden die beiden Gruppen signifikant.
Zieht man die Ausschlußgründe aus Tabelle 5.1 hinzu, kann man schlußfolgern, daß elf Patienten
wegen kurzer Liegezeit (n=6) und unzureichender Deutschkenntnisse (n=5) nicht zum klassischen Klientel des C/L-Dienst zu zählen sind. Da zwischen Aufnahme auf Station und dem Stattfinden einer Intervention meist mehrere Tage vergehen, sind diese Patienten in der Regel von der
Versorgung durch die Liaisontherapeuten ausgeschlossen. Da verbale Interventionen im Mittelpunkt der Arbeit des Liaisondienstes stehen, können Patienten mit unzureichenden Deutschkenntnissen ebenfalls meist nicht behandelt werden. Bei einigen dieser Patienten ist wegen
Flüchtlingsproblematik mit einem psychosozialen Behandlungsbedarf zu rechnen, der allerdings
unter den momentanen Umständen nicht gedeckt werden kann. Ein besser organisiertes Dolmetschersystem im Klinikum ist wünschenswert.
Ob die ausgeschlossenen Patienten insgesamt tatsächlich stärker psychosozial belastet sind als die
eingeschlossenen Patienten, bleibt ungeklärt. Wäre das der Fall, müßten die gefundenen Präva-
102
lenzen psychosozialer Belastungen in der Gesamtstichprobe (n=112) tendenziell höher angenommen werden.
103
8
ZUSAMMENFASSUNG
Die vorliegende Studie untersucht, welche psychosozialen, somatischen und soziodemographischen Faktoren für den psychosozialen Behandlungsbedarf neurologischer Patienten eine Rolle
spielen. Anschließend wird geprüft, ob die gefundenen Faktoren auch für die Realisierung dieses
Bedarfs im Rahmen des psychosomatischen Liaisondienstes entscheidend sind.
Von 112 konsekutiv aufgenommenen Patienten wurden 84 mittels Fragebögen zu psychosozialen
Belastungen (Angst, Depression, Coping, Somatisierung und Belastungen in Alltag und Sozialleben) befragt. Gleichzeitig wurden psychische Diagnosen (ICD-10-F) mittels Interview (MiniDIPS) vergeben. Die auf Station tätigen Liaisontherapeuten gaben Einschätzungen über den psychosozialen Behandlungsbedarf der Patienten ab und führten psychotherapeutische Interventionen durch.
Die gefundene Prävalenz psychischer Störungen von 35% und das Diagnosenspektrum bestätigen
die Ergebnisse der bisherigen Forschung. Die Liaisontherapeuten schätzten 37% der Patienten als
psychosozial behandlungsbedürftig ein und behandelten 27% der Patienten. Etwa ein Drittel der
untersuchten Patienten zeigte sich zu psychotherapeutischen Gesprächen motiviert.
Patienten mit depressiver Symptomatik, Somatisierungstendenzen, psychischen Diagnosen, mit
Psychotherapiemotivation und niedrigem Alter wurden von den Liaisontherapeuten signifikant
häufiger als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig eingeschätzt. Bei 40% der von den Liaisontherapeuten als behandlungsbedürftig eingeschätzten Patienten ist keine psychische Diagnose
gestellt worden, die Hälfte dieser Patienten ist wenig psychotherapiemotiviert.
Psychotherapeutisch behandelt wurden signifikant häufiger Frauen, Patienten mit leichterem
Schweregrad ihrer körperlichen Erkrankung und Patienten, die zuvor von den Liaisontherapeuten
als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig eingeschätzt worden sind. Psychische Diagnosen
und erhöhte Werte in den psychometrischen Instrumenten spielen keine entscheidende Rolle
mehr.
Obwohl die Einschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs durch die Therapeuten und
ihre Realisierung von Therapiemaßnahmen in hohem Maße zusammenhängen, wurde ein Drittel
der als bedürftig eingeschätzten Patienten nicht behandelt. Die Ergebnisse bestätigen die in der
Literatur beschriebenen häufigen psychosozialen Belastungen hospitalisierter Patienten und ihren
Behandlungsbedarf. Als Gründe für die Diskrepanz zwischen bestehendem Behandlungsbedarf
und tatsächlich realisierten psychotherapeutischen Interventionen kommen unter anderem organisatorische Gründe, interaktionelle Aspekte der Arzt-Patient-Beziehung und ablehnende Haltung
der Patienten in Betracht. Es bieten sich weitere quantitative und qualitative Studien unter Berücksichtigung dieser bisher noch nicht systematisch erfaßten Faktoren an.
104
105
9
Literaturverzeichnis
Al Ansari E A, Khadadah M E, Hassan K I, Mirza I A (1991) Psychiatric disorders in two general
hospitals: A survey of prevalence and treatment by nonpsychiatrist physicians. General Hospital
Psychiatry 13: 319-324
Arolt
V
(1992)
Psychische
Störungen
bei
internistischen
und
chirurgischen
Krankenhauspatienten - Diagnostik, Vorkommenshäufigkeit und Behandlungsindikationen.
Habilitationsschrift. Medizinische Universität, Lübeck
Arolt V (1997) Psychische Störungen bei Krankenhauspatienten - Eine epidemiologische
Untersuchung zu Diagnostik, Prävalenz und Behandlungsbedarf psychiatrischer Morbidität bei
internistischen und chirurgischen Patienten. Springer, Berlin, Heidelberg, New York
Arolt V, Driessen M, Bangert-Verleger A, Neubauer H, Schurmann A, Seibert W (1995)
Psychische Störungen bei internistischen und chirurgischen Krankenhauspatienten. Nervenarzt
66: 670-677
Augustin M, Zschocke I, Dieterle W, Schöpf E, Muthny F A (1997) Bedarf und Motivation zu
psychosozialen Interventionen bei Patienten mit malignen Hauttuomoren. Zeitschrift für
Hautkrankheiten 72: 333-338
AWMF (2000) Leitlinien psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Konsiliar- und
Liaisondienst in der psychosomatischen und psychotherapeutischen Medizin (psmCL) in
Krankenhäusern der Akutversorgung. Version 8/2000. www.uni-duesseldorf.de
Bortz J (1985) Lehrbuch der Statistik: für Sozialwissenschaftler. 2.Aufl. Springer, Berlin,
Heidelberg, New York
Bridges K W, Goldberg D P (1984) Psychiatric illness in inpatients with neurological disorders:
patients' views on discussion of emotional problems with neurologists. British Medical Journal
Clinical Research Ed. 289: 656-658
Brown A, Cooper A F (1987) The impact of a liaison psychiatry service on patterns of referral in
a general hospital. British Journal of Psychiatry 150: 83-87
106
Bullinger M, Kirchberger I, von Steinbüchel N (1993) Der Fragebogen Alltagsleben - ein
Verfahren zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Zeitschrift für Medizinische
Psychologie 2: 121-131
Bundesminister für Jugend Familie Frauen und Gesundheit (1988) Empfehlungen der
Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und
psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms
Psychiatrie der Bundesregierung. Aktion Psychisch Kranke, Bonn
Cassem N H, Hackett T P (1971) Psychiatric consultation in a coronary care unit. Annals of
Internal Medicine 75: 9-14
Charlson M E, Pompei P, Ales K L, MacKenzie C R (1987) A new method of classifying
prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of Chronic
Diseases 40: 373-383
Clarke D M (1991) Illness behaviour as a determinant of referral to a psychiatric
consultation/liaison service. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 25: 330-337
Cooper B (1978) Probleme der Falldefinition und der Fallfindung. Nervenarzt 49: 437-444
Craig T J (1982) An epidemiologic study of a psychiatric liaison service. General Hospital
Psychiatry 4: 131-137
Creed F, Firth D, Timol M, Metcalfe R, Pollock S (1990) Somatization and illness behaviour in a
neurology ward. Journal of Psychosomatic Research 34: 427-437
Cummings J L (1992) Depression and Parkinson's disease: a review. American Journal of
Psychiatry 149: 443-454
DePaulo J R, Folstein M F, Gordon B (1980) Psychiatric screening on a neurological ward.
Psychological Medicine 10: 125-132
DePaulo J R J, Folstein M F (1978) Psychiatric disturbances in neurological patients: detection,
recognition, and hospital course. Annals of Neurology 4: 225-228
107
Dilling H, Mombour W, Schmidt M H (1993) Internationale Klassifikation psychischer
Störungen: ICD-10, Kapitel V (F); klinisch-diagnostische Leitlinien/WHO. 2. korr.Aufl. Huber,
Bern, Göttingen, Toronto, Seattle
Egle U T, Ecker-Egle M L (1998) Psychogene Störungen in der Neurologie: Dissoziative und
Konversionsstörungen. Psychotherapeut 43: 247-261
Ehlert U (1999) Der psychologische Konsiliar-Liaison-Dienst im Allgemeinkrankenhaus. In: Rief
W (Hg.), Psychologie in der Klinik. Leitfaden für die berufliche Praxis. Schattauer, Stuttgart, S.
6-22
Ehlert U (1995) Klinische Psychologie im Allgemeinkrankenhaus Ergebnisse einer Umfrage.
Report Psychologie 20: 20-24
Ehlert U (1997) Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei
psychisch auffälligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie Forum 5: 73-85
Ewald H, Rogne T, Ewald K, Fink P (1994) Somatization in patients newly admitted to a
neurological department. Acta Psychiatrica Scandinavica 89: 174-179
Feibel J H, Beck S, Joynt R J (1979) The Unmet Needs of Stroke Survivors. Neurology 29: 592596
Feldmann E, Mayou R, Hawton K, Ardern M, Smith E B O (1987) Psychiatric disorders in
medical in-patients. Quarterly Journal of Medicine 241: 405-412
Forrest D V (1992) Psychotherapy of patients with neuropsychiatric disorders. In: Yudofsky S C,
Hales R E (Hg.), The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry. 2.Aufl.
American Psychiatric Press, Washington D.C., S. 703-739
Franz M, Schellberg D, Reister G, Schepank H (1993) Häufigkeit und Verlaufscharakeristika
neurologisch relevanter psychogener Symptome. Nervenarzt 64: 369-376
Gibson L, MacLennan W J, Gray C, Pentland B (1991) Evaluation of a comprehensive
assessment battery for stroke patients. International Journal of Rehabilitation Research 14: 93100
108
Glaeske G (1990) Die Behandlung psychosomatischer Erkrankungen in der ambulanten
Versorgung. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation 3: 99-105
Goldstein K (1939) The Organism. American Book Company, New York
Haag A, Stuhr U (1994) Die psychosomatische Versorgung am allgemeinen Krankenhaus.
Hamburger Ärzteblatt 48: 466-470
Häuser W, Schweitzer J, Nies B (1999) Psychische (Co-)morbidität und psychosoziale Probleme
bei
Patienten
einer
allgemeininternistischen
Abteilung
-Ein
Beitrag
zur
"Fehlbelegungsdiskussion" aus psychosomatischer Sicht. In: Kröger F, Petzold E R (Hg.),
Selbstorganisation und Ordnungswandel in der Psychosomatik: Konzepte systemischen Denkens
und ihr Nutzen für die Psychosomatische Medizin. VAS -Verlag für Akademische Schriften,
Frankfurt (Main), S. 293-301
Hengeveld M W, Rooymans H G, Vecht-van den Bergh R (1984) Psychiatric consultations in a
Dutch university hospital: a report on 1814 referrals, compared with a literature review. General
Hospital Psychiatry 6: 271-279
Herrmann C, Buss U, Snaith R P (1995) Hospital Anxiety and Depression Scale - Deutsche
Version. Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin
(Testdokumentation mit Handanweisung). Huber, Bern
Herrmann C, Kaminsky B, Rueger U, Kreuzer H (1999) Praktikabilität und klinische Relevanz
eines
routinemäßigen
psychologischen
Screenings
von
Patienten
internistischer
Allgemeinstationen. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 49: 48-54
Herzog T, Hartmann A (1990) Psychiatrische, psychosomatische und medizinpsychologische
Konsiliar- und Liaisontätigkeit in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage.
Nervenarzt 61: 281-293
Herzog T, Stein B. (1997) Die psychosoziale Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten
aus Sicht von Ärzten und Pflegepersonal -Ergebnisse einer bundesweiten Erhebung.
Veröffentlichung in Vorbereitung
Huyse F J (1997) Detection and Treatment of mental disorders in general health care. European
Journal of Psychiatry 12 (Suppl 2): 70-80
109
Huyse F J, European Consultation-Liaison Workgroup (1991) Consultation-liaison psychiatry:
Does it help to get organized? General Hospital Psychiatry 13: 183-187
Jeavons P M (1977) Choice of drug therapy in epilepsy. Practitioner 219: 542-556
Jordan J, Sapper H, Schimke H, Schulz W (1989) Zur Wirksamkeit des patientenzentrierten
psychosomatischen Konsiliardienstes. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie
39: 127-134
Kahana E, Leibowitz U, Alter M (1971) Cerebral multiple sclerosis. Neurology 21: 1179-1185
Karbowski K (1981) Der Schwindel aus interdiziplinärer Sicht. Springer, Berlin, Heidelberg,
New York
Karnofsky D A, Burchenal J H (1949) The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in
cancer. In: MacLeod C M (Hg.), Evaluation of chemotherapeutic agents. New York, S. 193-198
Kramer B A, Spikes J, Strain J J (1979) The effects of a psychiatric liaison program on the
utilization of psychiatric consultations: an evaluation by chart audit. General Hospital Psychiatry
1: 122-128
Kütemeyer M, Schultz-Venrath U (1996) Neurologie. In: von Uexküll Th, Adler R H (Hg.),
Psychosomatische Medizin / Thure von Uexküll. 5.Aufl. Urban & Schwarzenberg, München,
Wien, Baltimore, S. 1067-1086
Lackner M, Jager B, Kunsebeck H W, Schmid-Ott G, Lamprecht F (1996) Patient-StationsarztKonsiliarius-Triade: Bedingungen der Zufriedenheit im psychosomatischen Konsiliardienst.
Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 46: 333-339
Lempert T, Dieterich M, Huppert D, Brandt T (1990) Psychogenic disorders in neurology:
frequency and clinical spectrum. Acta Neurologica Scandinavica 82: 335-340
Linden M, Maier W, Achberger M, Herr R, Helmchen H, Benkert O (1996) Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpraxen in Deutschland. Ergebnisse einer
Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt 67: 205-215
Lipowski Z J (1972) Psychiatric liaison with neurology and neurosurgery. American Journal of
Psychiatry 129: 136-140
110
Lipowski Z J (1988) Somatization: the concept and its clinical application. American Journal of
Psychiatry 145: 1358-1368
Lipowski Z J, Kiriakos R Z (1972) Borderlands between neurology and psychiatry: observations
in a neurological hospital. Psychiatry in Medicine 3: 131-147
Maguire G P, Julier D L, Hawton K E, Bancroft J H (1974) Psychiatric morbidity and referral on
two general medical wards. British Medical Journal 1: 268-270
Malt U F, Huyse F J, Herzog T, Lobo A, Rijssenbeek A J M M (1996) The ECLW collaborative
study: III. Training and reliability of ICD-10 psychiatric diagnoses in the general hospital setting
- an investigation of 220 consultants from 14 European countries. Journal of Psychosomatic
Research 41: 451-463
Margraf J (1994) Mini-DIPS. Diagnostisches Kurz-Interview bei psychischen Störungen
(Testmappe mit Handbuch und Interviewleitfaden). Springer, Berlin, Heidelberg, New York
Mayou R (1991) Comorbidity and use of psychiatric services by general hospital patients.
Psychosomatics 32: 438-445
McKinlay W W, Brooks D N, Bond M R, Martinage D P, Marshall, MM. (1981) The short-term
outcome of severe blunt head injury as reported by relatives of the injured persons. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 44: 527-533
Mendez M F, Cummings J L, Benson D F (1986) Depression in epilepsy. Significance and
phenomenology. Archives of Neurology 43: 766-770
Metcalfe R, Firth D, Pollock S, Creed F (1988) Psychiatric morbidity and illness behaviour in
female neurological in-patients. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 51: 1387-1390
Minden S L (1992) Psychotherapy for people with multiple sclerosis. Journal of Neuropsychiatry
& Clinical Neurosciences 4: 198-213
Mumford E, Schlesinger H J, Glass G V, Patrick C, Cuerdon (1984) A new look at evidence
about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. American Journal of
Psychiatry 141: 1145-1158
111
Muthny F A (1988) Einschätzung der Krankheitsverarbeitung durch Patienten, Ärzte und
Personal - Gemeinsamkeiten, Diskrepanzen und ihre mögliche Bedeutung. Klinische Psychologie
17: 319-333
Muthny F A (1989) FKV. Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (Testmappe mit
Manual). Beltz, Weinheim
O'Carroll R E, Woodrow J, Maroun F (1991) Psychosexual and psychosocial sequelae of closed
head injury. Brain Injury 5: 303-313
Pontzen W (1994) Psychosomatischer Konsiliar- und Liaisondienst. Psychotherapeut 39: 322-326
Price T R P, Goetz K L, Lovell M R (1992) Neuropsychiatric aspects of braintumors. In:
Yudofsky S C, Hales R E (Hg.), The American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry.
2.Aufl. American Psychiatric Press, Washington D.C., S. 473-497
Rief W, Hiller W, Heuser J (1997) SOMS, das Screening für somatoforme Störungen: Manual
zum Fragebogen. Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle
Robinson R G, Bolduc P L, Price T R (1987) Two-year longitudinal study of poststroke mood
disorders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke 18: 837-843
Robinson R G, Starr L B, Kubos K L, Price T R (1983) A two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 14: 736-741
Sacks O W (1989) Der Mann, der seine Frau mit einem Hut verwechselte. Rowohlt, Reinbek
Saravay S M, Lavin M (1994) Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital.
A critical review of outcome studies. Psychosomatics 35: 233-252
Scheidt C E, Burger T, Struckley S, Wirsching M (2001) Treatment selection in private practice
psychodynamic psychotherapy. A naturalistic prospective longitudinal study. Veröffentlichung in
Vorbereitung
Schiffer R B (1983) Psychiatric aspects of clinical neurology. American Journal of Psychiatry
140: 205-207
112
Schleberger-Dein U, Stuhr U, Haag A (1994) Die psychosomatisch-psychosoziale Bedarfs- und
Versorgungssituation im Akutkrankenhaus - Ergebnisse einer Befragung internistischer
Stationsärzte und -ärztinnen. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 44: 99107
Schofield A, Duane M M (1987) Neurologic referrals to a psychiatric consultation-liaison
service. A study of 199 patients. General Hospital Psychiatry 9: 280-286
Schöffski O (1990) Der "Karnofsky-Index". In: Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen von
Arzneimitteln. Prinzipien, Methoden und Grenzen der Gesundheitsökonomie (duphar med script
Band 7). Duphar Pharma GmbH, Hannover, S. 54
Schwartz J, Speed N, Kuskowski M (1987) A psychiatric consultation/liaison clinic: follow-up of
fifty-four patients referred from neurology. International Journal of Psychiatry in Medicine 17:
213-221
Silver J M, Hales R E, Yudofsky S C (1990) Psychiatric consultation to neurology. In: Tasman
A, Goldfinger S M, Kaufmann C A (Hg.), The American Psychiatric Press Review of Psychiatry.
American Psychiatric Press, Washington D.C., S. 433-465
Silverstone P H (1996) Concise assessment for depression (CAD): a brief screening approach to
depression in the medically ill. Journal of Psychosomatic Research 41: 161-170
Starr A, Sporty L D (1994) Similar disorders viewed with different perspectives. A challenge for
neurology and psychiatry. Archives of Neurology 51: 977-980
Stewart R S, Stewart M (1982) Psychiatric interface with neurology: conflicts and cooperation.
General Hospital Psychiatry 4: 225-228
Stuhr U, Haag A (1989) Eine Prävalenzstudie zum Bedarf an psychosomatischer Versorgung in
den Allgemeinen Krankenhäusern Hamburgs. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische
Psychologie 39: 273-281
Surridge D (1969) An investigation into some psychiatric aspects of multiple sclerosis. British
Journal of Psychiatry 115: 749-764
113
Thomas W, Muck-Weich C, Schonecke O W (1996) Methoden psychologischer Diagnostik. In:
von Uexkuell T, Adler R H, Herrmann J M, Koehle K, Schonecke O W, Wesiack W (Hg.),
Psychosomatische Medizin. 5.Aufl. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore,
von Kummer R (1986) Psychogene Reaktionen aus der Sicht des Neurologen. In: Schmitt W
(Hg.), Systemtheorie und Psychiatrie. Festschrift für Walter Schmitt zum 65. Geburtstag.
Janssen, Neuss, S. 78-90
Wands K, Merskey H, Hachinski V C, Fisman M, Fox H, Boniferro M (1990) A questionnaire
investigation of anxiety and depression in early dementia. Journal of the American Geriatrics
Society 38: 535-538
Wirsching M, Fritzsche K (1999) Psychosomatischer Konsil- und Liaisondienst der Abteilung für
Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Universitätsklinikum Freiburg Jahresbericht 1998. Unveröffentlicht
Wirsching M, Fritzsche K (2000) Psychosomatischer Konsil- und Liaisondienst der Abteilung für
Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Universitätsklinikum Freiburg Jahresbericht 1999. Unveröffentlicht
Wittchen H U, Hand I, Hecht H (1989) Prävalenz, Komorbidität und Schweregrad von
Angststörungen Ergebnisse der Münchner Follow-up Studie (MFS). Zeitschrift für Klinische
Psychologie 18: 117-133
Zigmond A S, Snaith R P (1983) The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica
Scandinavica 67: 361-370
Zlot S I (1995) Psychological distress and cognitive impairment in neurological in-patients: its
prevalence and its recognition by residents. International Journal of Psychiatry in Medicine 25:
203-213
114
115
10
ANHANG
10.1
Alphabetisches Abkürzungsverzeichnis
Alltag
psychometrisches Instrument zur Erfassung von Belastungen in Alltag
und Sozialleben
BADO
Basisdokumentation für die Interventionen der Liaisontherapeuten
C/L-Arbeit
Konsil- und Liaisonarbeit
C/L-Dienst
Konsil- und Liaisondienst
DSM
Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen
FBB
Freiburger Fragebogen zum Behandlungsbedarf
FKV
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
HADS-D
Hospital Anxiety and Depression Scale (deutsche Version)
HADS/A
HADS: Angstskala
HADS/D
HADS: Depressionsskala
ICD
International Classification os Diseases (WHO)
PES
pseudoepileptische Anfälle
SOMS
psychometrisches Instrument: Screening für Somatoforme Störungen)
116
10.2
Eingesetzte Fragebögen und Instrumente
Fragebogen HADS
Dieser Fragebogen bezieht sich auf ihr Befinden innerhalb der vergangenen Woche.
Suchen Sie bitte eine Aussage in jeder Gruppe heraus, die am besten beschreibt, wie Sie sich in dieser
Woche einschließlich heute gefühlt haben! Kreuzen Sie den Kreis der von Ihnen gewählten Aussage an.
1
Ich fühle mich angespannt und überreizt
O
O
O
O
Meistens
Oft
Von Zeit zu Zeit / gelegentlich
Überhaupt nicht
Ich kann mich heute noch genauso freuen
wie früher
2
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Mir gehen beunruhigende Gedanken
durch den Kopf
5
O
O
O
O
6
Ich kann behaglich dasitzen und mich
entspannen
7
O
O
O
O
O
O
O
O
Ja natürlich
Gewöhnlich schon
Nicht oft
Überhaupt nicht
Ja das stimmt genau
Ich kümmere mich nicht so darum wie ich sollte
Evtl. kümmere ich mich zu wenig darum
Ich kümmere mich so viel darum wie immer
Ich fühle mich rastlos, muß immer in Bewegung sein
11
O
O
O
O
12
Ja tatsächlich sehr
Ziemlich
Nicht sehr
Überhaupt nicht
Ich blicke mit Freude in die Zukunft
O
O
O
O
Ja sehr
Eher weniger als früher
Viel weniger als früher
Kaum bis garnicht
Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand
13
Überhaupt nicht
Selten
Manchmal
Meistens
Überhaupt nicht
Gelegentlich
Ziemlich oft
Sehr oft
Ich habe das Interesse an meiner äußeren
Erscheinung verloren
10
Einen Großteil der Zeit
Verhältnismäßig oft
Von zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft
Nur gelegentlich/ nie
Ich fühle mich glücklich
O
O
O
O
O
O
O
O
Ja so viel wie immer
Nicht mehr ganz so viel
Inzwischen viel weniger
Überhaupt nicht
Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst
Fast immer
Sehr oft
Manchmal
Überhaupt nicht
Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl
in der Magengegend
9
Ja sehr
Ja aber nicht allzu stark
Etwas, aber es macht mir keine Sorgen
Überhaupt nicht
Ich kann lachen und die lustigen Dinge
sehen
4
O
O
O
O
Ganz genau so
Nicht ganz so sehr
Nur noch ein wenig
Kaum oder garnicht
Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, daß etwas Schreckliches passieren
könnte
3
8
O
O
O
O
Ja tatsächlich sehr oft
Ziemlich oft
Nicht sehr oft
Überhaupt nicht
Ich kann mich an einem guten Buch, einer
Radio- oder Fernsehsendung freuen
14
O
O
O
O
Oft
Manchmal
Eher selten
Sehr selten
117
30
31
32
33
34
35
5 sehr stark
29
Information über Erkrankung und Behandlung suchen
Nicht-wahrhaben-Wollen des Geschehenen
Herunterspielen der Bedeutung und Tragweite
Wunschdenken und Tagträumen nachhängen
Sich selbst die Schuld geben
Andere verantwortlich machen
Aktive Anstrengungen zur Lösung der Probleme unternehmen
Einen Plan machen und danach handeln
Ungeduldig und gereizt auf andere reagieren
Gefühle nach außen zeigen
Gefühle unterdrücken, Selbstbeherrschung
Stimmungsverbesserung durch Alkohol und Beruhigungsmittel suchen
Sich mehr gönnen
Sich vornehmen intensiver zu leben
Entschlossen gegen die Krankheit ankämpfen
Sich selbst bemitleiden
Sich selbst Mut machen
Erfolge und Selbstbestätigung suchen
Sich ablenken versuchen
Abstand gewinnen versuchen
Die Krankheit als Schicksal annehmen
Ins Grübeln kommen
Trost im religiösen Glauben suchen
Versuch, in der krankheit einen Sinn zu sehen
Sich damit trösten, daß es andere noch schlimmer getroffen hat
Mit dem Schicksal hadern
Genau den ärztlichen Rat befolgen
Vertrauen in die Ärzte setzen
Den Ärzten mißtrauen, die Diagnose überprüfen lassen, andere Ärzte
aufsuchen
Anderen Gutes tun wollen
Galgenhumor entwickeln
Hilfe in Anspruch nehmen
Sich gerne umsorgen lassen
Sich von anderen Menschen zurückziehen
Sich auf frühere Erfahrungen mit ähnlichen Schicksalsschlägen besinnen
4 ziemlich
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
3 mittelmäßig
Bitte kreuzen Sie für jeden der folgenden Begriffe an, wie stark
er für Ihre Situation in den letzten 7 Tagen zutrifft.
2 wenig
Im folgenden Fragebogen geht es darum, genauer zu erfahren,
wie Sie in der letzten Woche mit ihrer Erkrankung umgegangen sind.
FKV-LIS SE
1 garnicht
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
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O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
118
Alltag
halbwegs
ganz gut
problemlos
Konnten sie in der vergangenen Woche:
nur mit Mühe
Bitte kreuzen Sie für jede Frage den auf Sie zutreffenden Kreis
an.
gar nicht
Die folgenden Fragen beziehen sich darauf, wie es ihnen in der
vergangenen Woche im täglichen Leben ging.
1
2
3
4
5
1
Ihren Körper beanspruchen, wie Sie wollten?
O
O
O
O
O
2
Sich auf eine längere Aufgabe konzentrieren?
O
O
O
O
O
3
Einer geregelten Tätigkeit in Beruf/Haushalt nachgehen?
O
O
O
O
O
4
Erledigen was Sie sich vorgenommen hatten?
O
O
O
O
O
5
So schlafen, daß Sie sich frisch und ausgeruht fühlten?
O
O
O
O
O
6
Kontakte zu anderen Menschen pflegen (Besuche, Telefonate)?
O
O
O
O
O
7
Sich an Dinge erinnern, Dinge behalten?
O
O
O
O
O
8
Mit Ihrer freien Zeit etwas anfangen?
O
O
O
O
O
9
Sich von ihrer Familie verstanden fühlen?
O
O
O
O
O
10
Mit Appetit essen?
O
O
O
O
O
11
Am Familienleben teilnehmen?
O
O
O
O
O
12
Sich selbst anziehen, baden, zur Toilette gehen ?
O
O
O
O
O
13
Mit ihrer Erkrankung zurecht kommen?
O
O
O
O
O
14
Sich körperlich anstrengen (Rennen, Tragen Heben)?
O
O
O
O
O
15
An Sinn und Erfolg Ihrer Behandlung glauben?
O
O
O
O
O
16
Ihre Aufgaben im Haushalt verrichten?
O
O
O
O
O
17
Sich beim Zusammensein mit anderen wohlfühlen?
O
O
O
O
O
18
Sich am Leben freuen?
O
O
O
O
O
19
Sich medizinisch gut versorgt fühlen?
O
O
O
O
O
20
Zusammen mit anderen Menschen etwas unternehmen?
O
O
O
O
O
21
Es sich bequem machen und sich entspannen?
O
O
O
O
O
22
Alltägliche Probleme/Konflikte meistern?
O
O
O
O
O
23
Mit ihrem Partner sexuell zusammensein?
O
O
O
O
O
24
Einkäufe und Besorgungen außer Haus erledigen?
O
O
O
O
O
25
Zuversichtlich in die Zukunft sehen?
O
O
O
O
O
26
Ihren Körper unbehindert und schmerzfrei bewegen?
O
O
O
O
O
27
Etwas Schönes tun und es genießen?
O
O
O
O
O
28
Beim Planen und Problemlösen klar denken ?
O
O
O
O
O
29
Sich in ihrer Familie wohlfühlen, mit ihr auskommen ?
O
O
O
O
O
30
Sich zu Freizeitaktivitäten aufraffen?
O
O
O
O
O
31
Sich um ihr Äußeres kümmern?
O
O
O
O
O
32
Sich für etwas interessieren?
O
O
O
O
O
33
Sich selbst leiden/ sich akzeptieren ?
O
O
O
O
O
34
Selbst etwas dazu beitragen, daß es Ihnen gut geht?
O
O
O
O
O
nur mit Mühe
halbwegs
ganz gut
problemlos
Konnten sie in der vergangenen Woche:
gar nicht
119
1
2
3
4
5
35
Durchsetzen, woran Ihnen liegt?
O
O
O
O
O
36
Ihre Hobbies und Lieblingsbeschäftigungen nachgehen?
O
O
O
O
O
37
Mit ihrem Partner über das sprechen, was Sie bewegt?
O
O
O
O
O
38
Ihr Leben nach Ihren Vorstellungen und Wünschen gestalten?
O
O
O
O
O
39
Sich selbstsicher fühlen?
O
O
O
O
O
40
Auf Hilfe und Verständnis Ihres Partners zählen?
O
O
O
O
O
41
Ihre Verpflichtungen zu Ihrer Zufriedenheit erfüllen?
O
O
O
O
O
42
Bei Ärzten ein offenes Ohr für Ihre Fragen finden?
O
O
O
O
O
43.
Kam letzte Woche etwas vor, das Sie in ihrem Alltagsleben eingeschränkt hat?
O Nein
44.
O Ja
Wenn ja, was............................................................................?
Wenn ja, wie stark waren sie eingeschränkt?
O gar nicht
O etwas
O ziemlich
O stark
O sehr stark
120
SOMS-2J
Im folgenden finden Sie eine Liste von körperlichen Beschwerden. Bitte
geben Sie an, ob und wie sehr Sie im Laufe der letzten 2 Jahre unter
diesen Beschwerden leiden oder gelitten haben.
Geben Sie nur solche Beschwerden an, für die von Ärzten keine genauen Ursachen gefunden werden und die Ihr Wohlbefinden stark
beeinträchtigt haben.
Ich habe die Anleitung gelesen
O ja
O Nein
Ich habe in den letzten 2 Jahren unter folgenden Beschwerden gelitten:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Kopf- oder Gesichtsschmerzen
Schmerzen im Bauch oder in der Magengegend
Rückenschmerzen
Gelenkschmerzen
Schmerzen in den Armen oder Beinen
Brustschmerzen
Schmerzen im Enddarm
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Schmerzen beim Wasserlassen
Übelkeit
Völlegefühl (sich aufgebläht fühlen)
Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe im Bauch
Erbrechen außerhalb der Schwangerschaft
Vermehrtes Aufstoßen (in der Speiseröhre)
"Luftschlucken", Schluckauf oder Brennen im Brust- und Magenbereich
Unverträglichkeit von verschiedenen Speisen
Appetitverlust
Schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge
Mundtrockenheit
Häufiger Durchfall
Flüssigkeitsaustritt aus dem Darm
Häufiges Wasserlassen
Häufiger Stuhldrang
Herzrasen oder Herzstolpern
Druckgefühl in der Herzgegend
Schweißausbrüche (heiß oder kalt)
Hitzewallungen oder Erröten
Atemnot (außer bei Anstrengung)
Übermäßig schnelles Ein- oder Ausatmen
außergewöhnliche Müdigkeit bei leichter Anstrengung
Flecken oder Farbänderungen der Haut
Sexuelle Gleichgültigkeit
unangenehme Empfindungen im oder am Genitalbereich
Ja
Nein
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
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O
O
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O
O
O
O
O
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O
O
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O
O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
121
SOMS-2J
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen
Lähmung oder Muskelschwäche
Schwierigkeiten beim Schlucken oder Kloßgefühl
Flüsterstimme oder Stimmverlust
Harnverhaltung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen
Sinnestäuschungen
Verlust von Berührungs- oder Schmerzempfindungen
Unangenehme Kribbelempfindungen
Sehen von Doppelbildern
Blindheit
Verlust des Hörvermögens
Krampfanfälle
Gedächtnisverlust
Bewußtlosigkeit
Für Frauen:
Schmerzhafte Regelblutung
Unregelmäßige Regelblutung
Übermäßige Regelblutung
Erbrechen während der gesamten Schwangerschaft
Ungewöhnlicher oder verstärkter Ausfluß aus der Scheide
Für Männer:
Impotenz oder Störungen des Samenergusses
Ja
Nein
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
122
Die folgenden Fragen beziehen sich auf die von Ihnen auf den letzten beiden Seiten genannten Beschwerden. Falls Sie keine Beschwerden hatten, können Sie die folgenden Fragen auslassen und
mit Frage 64 weitermachen.
Wie oft waren Sie wegen der
genannten Beschwerden beim Arzt? O keinmal O 1 bis 2x O 3 bis 6x O 6 bis 12x O mehr als 12x
Ja
Nein
O
O
O
O
O
O
O
O
59 Nahmen Sie wegen der genannten Beschwerden Medikamente ein?
O
O
Hatten Sie jemals Panikattacken, bei denen Sie furchtbare Angst bekamen und zahl60 reiche körperliche Beschwerden empfanden, und die nach einigen Minuten oder Stunden
wieder abklangen?
O
O
61 Traten die geschilderten Beschwerden ausschließlich während solcher Panikattacken auf?
O
O
62 Begannen die ersten der genannten Beschwerden bereits vor dem 30. Lebensjahr?
O
O
55 Konnte der Arzt für die genannten Beschwerden eine genaue Ursache feststellen?
56
Wenn der Arzt Ihnen sagte, daß für Ihre Beschwerden keine Ursachen zu finden seien,
konnten Sie dies dann akzeptieren?
57 Haben die genannten Beschwerden Ihr Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt?
58
Haben die genannten Beschwerden Ihr Alltagsleben (z.B. Familie, Arbeit
Freizeitaktivitäten) stark beeinträchtigt?
Wie lange halten Sie diese Beschwerden nun schon aus?
O unter 6 Monate
O 6 Monate bis 1 Jahr
O 1-2 Jahre
O über 2 Jahre
Ja
Nein
O
O
O
O
66 Haben Sie Schmerzen, die Sie stark beschäftigen?
O
O
67 Wenn ja, besteht dieses Problem bereits seit mindestens einem halben Jahr?
O
O
O
O
Haben Sie Angst oder sind Sie fest überzeugt, eine schwere Krankheit zu haben, ohne
64
daß bisher von Ärzten eine ausreichende Erklärung gefunden wurde?
65
68
Wenn ja, haben Sie diese Angst bzw. Überzeugung bereits seit mindestens
6 Monaten?
Halten Sie bestimmte Körperteile von sich für mißgestaltet, obwohl andere Personen
diese Meinung nicht teilen?
123
Fragebogen zum Behandlungbedarf
Der folgende Bogen enthält eine Reihe von Fragen und Aussagen. Neben jeder Frage/Aussage finden
Sie fünf Kreise. Kreuzen Sie bitte jeweils den Kreis an, der Ihrer Zustimmung entspricht.
Wichtig: Die Aussagen beziehen sich auf Ihre Situation in den letzten sieben Tagen.
trifft
genau
zu
trifft
nicht
zu
1
2
3
4
5
1
Durch mein Verhalten versuche ich, den Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen
O
O
O
O
O
2
Ich habe bislang eine psychologische Hilfestellung bei meiner
Erkrankung vermißt
O
O
O
O
O
3
Das Wissen über meine Erkrankung hilft mir
O
O
O
O
O
4
Mein(e) Partner(in) belastet meine Krankheit sehr
O
O
O
O
O
5
Seit der Erkrankung hat sich die Beziehung zu meinem(r)
Partner(in) verschlechtert
O
O
O
O
O
6
Ein Gesprächsangebot für mich und meine(n) Partner(in) würde ich
gerne wahrnehmen
O
O
O
O
O
7
Ein psychologisches Krankheitsverständnis ist hilfreich
O
O
O
O
O
8
Ich würde gerne an einem Gruppengespräch mit anderen Erkrankten teilnehmen
O
O
O
O
O
9
Entspannungsverfahren können bei meiner Erkrankung
hilfreich sein
O
O
O
O
O
10
Ein Angebot an Entspannungsübungen würde ich gerne wahrnehmen
O
O
O
O
O
11
Ich bin bisher in verständlicher Weise über meine Erkrankung
aufgeklärt worden
O
O
O
O
O
12
Ich war bisher so mit meiner Krankheit beschäftigt, daß ich viele
Informationen nicht aufnehmen konnte
O
O
O
O
O
13
Ich habe mich selbst (z.B. anhand von Büchern etc.) über meine
Erkrankung informiert
O
O
O
O
O
14
Ein psychologisches Gesprächsangebot würde ich gerne wahrnehmen
O
O
O
O
O
15
Ich werde mit meiner Krankheit schlecht fertig
O
O
O
O
O
16
Ich fühle mich über das nötige Gesundheitsverhalten bei meiner
Erkrankung gut informiert
O
O
O
O
O
17
Ich würde von ärztlicher Seite gerne mehr allgemeine Informationen zu
meiner Erkrankung erhalten
O
O
O
O
O
18
Mit dem derzeitigen therapeutischen Vorgehen bin ich zufrieden
O
O
O
O
O
19
Auf die Therapie meiner Erkrankung möchte ich gerne Einfluß nehmen
O
O
O
O
O
20
Ich neige dazu das Tun der Ärzte kritisch zu hinterfragen
O
O
O
O
O
21
Ein Angebot zur Gesundheitsschulung bei der Erkrankung würde ich
gern wahrnehmen
O
O
O
O
O
124
Tabelle 10.1: Tabelle der Punktwerte des Komorbiditätsindex (Charlson et al. (1987))
Assigned weights
for diseases
Conditions
1
Myocardial infarct
Congestive heart failure
Peripheral vascular disease
Cerebrovascular disease
Dementia
Chronic pulmonary disease
Connective tissue disease
Ulcer disease
Mild liver disease
Diabetes
2
Hemiplegia
Moderate or severe renal disease
Diabetes with end organ damage
Any tumor
Leukemia
Lymphoma
3
Moderate or severe liver disease
6
Metastatic solid tumor
AIDS
Tabelle 10.2: Leistungsfähigkeitsgrade übersetzt von Schöffski (1990)
Karnofsky-Index, Grad der Leistungsfähigkeit
Prozent
Beschreibung
100%
keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen
90%
fähig zu normaler Arbeit, geringe Symptome
80%
erschwerte normale Aktivität, einige Krankheitszeichen
70%
unfähig zu normaler Aktivität oder Arbeit,
besorgt Haushalt selbst
60%
braucht gelegentliche Hilfe, besorgt die meisten
Angelegenheiten selbst
50%
braucht beträchtliche Hilfe und oft medizinische
Pflege
40%
behindert, braucht besondere Pflege und Hilfe
30%
stark behindert, Krankenhausaufnahme indiziert
20%
sehr krank,
stationär stützende Therapie notwendig
10%
moribund
0%
tot
125
Tabelle 10.3: Quelle: Klinikum der Universität Freiburg, Pflege-PR
Pflegestufen allgemeine Pflege
A1 = Grundleistungen, A2 = erweiterte Leistungen, A3 = besondere Leistungen*
Körperpflege
Hilfe bei überwiegend selbstständiger Körperpflege
Überwiegend oder vollständige Übernahme der Körperpflege
Ernährung
Nahrungsaufbereitung oder Sondennahrung
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Ausscheidung
Unterstützung zur kontrollierten Blasen- und Darmentleerung
Versorgung bei häufigem Erbrechen
Entleeren oder Wechseln von Katheter- oder Stomabeuteln
Versorgung bei unkontrollierter Blasen- und Darmentleerung
Bewegung
und
Lagerung
Hilfe beim Aufstehen und Gehen sowie einfaches Lagern und Mobilisieren
Häufiges (zwei- bis vierstündlich) Körperlagern und Mobilisieren
* A1 = kein Kriterium zutreffend, A2 = mind. 2 mal weiße Kriterien, A3 = mind. 2 mal grau unterlegte Kriterien
10.3
Psychische Diagnosen aus dem Mini-DIPS
In Tabelle 10.4 sind alle anhand des Mini-DIPS vergebenen psychischen Diagnosen dargestellt.
Die Diagnosen sind nach ICD-10-F klassifiziert, nach Cooper (1978) wurde der Behandlungsbedarf eingeschätzt. Zu berücksichtigen ist, daß manche Patienten mehrere Diagnosen erhalten haben.
126
Tabelle 10.4: Darstellung aller nach Mini-DIPS vergebenen ICD-10-F-Diagnosen
behandlungbedürftig?
(Klassifizierung nach Cooper)
F3 AFFEKTIVE STÖRUNGEN
F32 Depressive Episode
davon:
JA
NEIN
Anzahl
Anzahl
13 (26%)
1 (2%)
11 (22%)*
F32 depressive Episode
6
F32.2 schwere depressive Episode
2
F32.8 sonstige depressive Episode
3
F33 rezidivierende depressive Störungen
1 (2%)
F33.4 gegenwärtig remittiert
F34 Anhaltende affektive Störungen
F34.8 sonstige anhaltende affektive Störungen
2 (4%)
F4 NEUROTISCHE-, BELASTUNGS- UND
SOMATOFORME STÖRUNGEN
F40 Phobische Störung
davon:
12 (24%)
12 (24%)
1 (2%)
10 (20%)
1
F40.1 soziale Phobie
9
F40.2 spezifische Phobie
1
F40.0 Agoraphobie
F41 Sonstige Angststörungen
davon:
3 (6%)
F41.0 Panikstörung
2
F41.1 generalisierte Angststörung
1
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen &
Anpassungsstörungen
davon:
1 (2%)
1
2 (4%)
F43.1 posttraumatische Belastungsstörung
1
F43.21 Anpassungsstörung: verlängerte depressive Reaktion
1
F62 Andauernde Persönlichkeitsänderungen
1 (2%)
F62.0 nach Extrembelastung
F45 Somatoforme Störungen
davon:
4 (8%)
1 (2%)
F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung
1
1
F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung
3
F48 Sonstige neurotische Störungen
1 (2%)
F48.0 Neurasthenie
1
F0 ORGANISCHE , EINSCHLIESSLICH
SYMPTOMATISCHER PSYCHISCHER STÖRUNGEN
2 (4%)
F06 sonstige psych. Störungen aufgrund einer Schädigung
oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen
Krankheit
F06.32 organische depressive Störung
2 (4%)
F1 PSYCHISCHE & VERHALTENSSTÖRUNGEN
DURCH PSYCHOTROPE SUBSTANZEN
F10 Störungen durch Alkohol
davon:
4 (8%)
2 (4%)
3 (6%)
2 (4%)
F10 Störungen durch Alkohol
2
1
F10.2 (mit anderen medizinischen Komplikationen)
1
1
F10.20 Abhängigkeitssyndrom (gegenwärtig abstinent)
F12 Störungen durch Cannabinoide
1 (2%)
F5 VERHALTENSAUFFÄLLIGKEITEN MIT KÖRPERLICHEN
STÖRUNGEN & FAKTOREN
1 (2%)
F50 Eßstörungen
F50.2 Bulimia nervosa
1 (2%)
sonstige Diagnosen
davon:
2 (4%)
F50.8 sonstige Eßstörungen (Adipositas)
1
Z86.4 Mißbrauch psychotroper Substanzen in der Anamnese
1
Z91.5 Selbstbeschädigung (Suizidversuch) in der Anamnese
Gesamt 33 (66%)
1 (2%)
1
17 (34%)
(*die in Klammern genannten Prozentzahlen beziehen sich auf alle mit dem Mini-DIPS gestellten Diagnosen, d.h.:n=50)
127
10.4
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name
Uwe Ratz
Geburtsdatum
29.11.1973
Geburtsort
Lich (Hessen)
Familienstand
verheiratet
Staatsangehörigkeit
deutsch
Studienlaufbahn
6/93
Abitur
Ernst-Ludwig-Schule
(Bad Nauheim)
9/93 bis 11/94
Zivildienst
Johanniter-Unfall-Hilfe
(Bad Nauheim)
SS `95 bis WS `97/98
Studium der Humanmedizin
Justus-Liebig-Universität
(Gießen)
3/97
Ärztliche Vorprüfung
3/98
1. Staatsexamen
seit SS `98
Studium der Humanmedizin
Albert-Ludwigs-Universität (Freiburg)
Danksagung
Herzlich bedanken möchte ich mich bei Herrn Dr. K. Fritzsche für die Überlassung eines
spannenden Themas und die freundliche Betreuung meiner Arbeit.
Frau Dr. A. Zeeck und Herrn Dr. H. Federschmidt möchte ich für die lehrreiche
Zusammenarbeit während des praktischen Teils der Arbeit danken und dafür, daß sie sich
trotz vollen Terminkalendern Zeit für die Durchführung der Studie genommen haben.
Dem gesamten Stationsteam der Station Hoffmann sei für die freundliche Kooperation, das
Interesse an meiner Arbeit und die eine oder andere Tasse Kaffe gedankt.
Großen Dank schulde ich den Patienten, die an der Studie teilgenommen haben. Viele von
ihnen haben trotz ihrer Krankheit das umfangreiche Fragebogenpaket bearbeitet und sich
zusätzlich Zeit für das Mini-DIPS genommen. Während der Interviews durfte ich viel darüber
lernen, was es heißt Patient zu sein, Mensch zu sein,...
Für die verständnisvolle Beratung in statistischen Fragen möchte ich Herrn Dipl.-Psych.
Thorsten Burger danken, Yvonne Struss, Csilla Liptai und Johannes Ott für die gemeinsame
Arbeit an der Freiburger-Liaison-Studie und die gegenseitige Unterstützung.
Ron Müller möchte ich für die intensiven Arbeitsmittagsessen und die zahlreichen halben
Nougatschokoladen danken.
Bei Johannes Ott möchte ich mich besonders für unsere dissertationsphilosophischen
Kaffetrinken bedanken und dafür, daß er mit mir Freud und Leid eine Doktorarbeit zu
schreiben (und was das Leben sonst noch so alles mit sich bringt) geteilt hat.
Sehr großen Dank schulde ich meiner Frau Andrea, die immer ein offenes Ohr und viel Zeit
für mich hatte. Mit ihrer liebevollen Hilfe habe ich diese Arbeit mit mehr Freude zu Ende
bringen können.