Herzinsuffizienz bei Adipositas und Metabolischem

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Übersichtsarbeit
Herzinsuffizienz bei Adipositas und
Metabolischem Syndrom
A. Baessler; M. Fischer
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg
Schlüsselwörter
Keywords
Adipositas, Metabolisches Syndrom, Herzinsuffizienz,
diastolische
Dysfunktion,
Gewichtsreduktion
Obesity, metabolic syndrome, heart failure,
diastolic dysfunction, weight reduction
Zusammenfassung
Summary
Das Risiko für die Entwicklung der Herzinsuffizienz wird durch Adipositas verdoppelt. Dabei führt die Adipositas nicht nur indirekt
über die Zunahme von kardiovaskulären Risikofaktoren und koronarer Herzkrankheit zu
chronischer Herzinsuffizienz, sondern auch
direkt über die veränderten hämodynamischen, metabolischen und neurohumoralen
Eigenschaften. Zur Prävention der Herzinsuffizienz, z.B. bei Zeichen einer beginnenden
diastolischen Dysfunktion oder bei metabolischen Alterationen, erscheint die Gewichtsreduktion als kausale Therapie sinnvoll.
Sowohl Gewichtsreduktion als auch körperliches Training sind prinzipiell in der Lage,
durch günstige Effekte auf kardiovaskuläre
Risikofaktoren die frühe Adipositas-assoziierte Herzinsuffizienz zu verbessern. Jedoch
kann die hierfür notwendige dauerhafte Lebensstilintervention von den Betroffenen
häufig nicht erfolgreich umgesetzt werden.
Im Gegensatz dazu sind die prognostischen
Effekte der Gewichtsreduktion bei bereits
manifester Herzinsuffizienz aufgrund des
Adipositas-Paradoxons noch umstritten. Die
Durchführung gezielter prospektiver Therapiestudien zum besseren Verständnis der Interaktionen zwischen Adipositas, Gewichtsreduktion und Herzinsuffizienz ist anzustreben.
Obesity doubles the risk of heart failure.
Obesity promotes alterations in cardiovascular risk factors that indirectly promote the development of heart failure, but a variety of
hemodynamic, metabolic, and neurohumoral
adaptations in cardiovascular structure and
function also contribute directly to decreased
cardiac function. Therapeutic approaches to
prevent heart failure include weight control
by dietary intervention and increased physical activity, particularly when there is evidence of left ventricular diastolic dysfunction
and/or metabolic alterations. Several studies
have provided convincing data on the benefits of weight reduction and physical activity
on cardiovascular risk associated with obesity. However, the proportion of patients that
benefit from the lifestyle interventions is limited by the difficulty in maintaining weight
loss and exercising on a regular basis. In
contrast, the prognostic effects of weight reduction in obese patients with overt heart
failure are debatable as these patients paradoxically seem to have a more favourable
clinical prognosis. Further prospective studies
and new approaches are needed to elucidate
the mechanisms for the relationship between
obesity, weight reduction modalities and
heart failure prognosis.
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. Andrea Baessler
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II
Klinikum der Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss Allee 11, 93053 Regensburg
Tel. 0941–0447299
E-Mail: [email protected]
Heart insufficiency in obesity and metabolic
syndrome
Adipositas 2014; 8: 76–80
Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu
den häufigsten Diagnosen bei hospitalisierten Patienten. Die zunehmende Alterung
der Bevölkerung und die verbesserten
Überlebenschancen von Personen mit einem akuten Herzinfarkt, Herzklappenerkrankungen oder Kardiomyopathie lassen
erwarten, dass die Zahl der Patienten mit
Herzinsuffizienz in den nächsten Jahrzehnten weiter ansteigt (1, 2).
Patienten mit Herzinsuffizienz weisen oft
mehrere Begleiterkrankungen und Risikofaktoren auf. Aus epidemiologischen Untersuchungen zur Ätiologie der Herzinsuffizienz lassen sich die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten der Herzinsuffizienz
ableiten: Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Rauchen und
Adipositas (3). Da die Adipositas und ihre
assoziierten Begleiterkrankungen in unserer
Gesellschaft immer prävalenter werden, verdient der Einfluss dieser Risikofaktoren auf
die steigende Inzidenz und Prävalenz der
Herzinsuffizienz besondere Aufmerksamkeit, nicht zuletzt weil sich hieraus auch Ansätze für die primäre und sekundäre Prävention der Herzinsuffizienz ergeben.
Mehrere Studien konnten bei Männern
und Frauen einheitlich eine klare Assoziation zwischen dem BMI und verschiedenen Herz-Kreislauferkankungen dokumentieren (4, 5). Zudem ist die Adipositas
auch signifikant mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. In einer kürzlich publizierten großen Metaanalyse, in die 2,88 Millionen Patienten eingeschlossen wurden, war
Adipositas unabhängig vom Schweregrad
mit einer signifikant erhöhten Mortalität
assoziiert (Hazard Risk 1,18; 95% Konfidenzintervall 1,12–1,25) (6).
Betrachtet man die Herzinsuffizienz
isoliert, so zeigen Daten aus der Framingham-Studie, dass Adipositas das Risiko für
die Entstehung der Herzinsuffizienz verdoppeln kann und dass eine BMI-Einheit,
selbst nach Adjustierung für weitere Risi-
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kofaktoren, das Herzinsuffizienzrisiko bei
Männern um 5 % und bei Frauen um 7 %
erhöht. Dabei beträgt das zuschreibbare Risiko, dass Herzinsuffizienz allein durch
Adipositas und nicht durch weitere Komorbiditäten erklärt werden kann, zwischen 11 und 14 % (7). Die Korrelation
zwischen BMI und Herzinsuffizienzrisiko
bestätigte sich nachfolgend in der noch
größeren Physicians’ Health Study (8). Aufgrund dieser Erkenntnisse ist die Adipositas ein in Leitlinien anerkannter unabhängiger Risikofaktor der Herzinsuffizienz.
Parallel zur Adipositasprävalenz steigt
auch die Prävalenz des Metabolischen Syndroms, einem Cluster aus verschiedenen
kardiovaskulären Risikofaktoren, bestehend
aus arterieller Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz und abdominaler Adipositas. In Deutschland sind ca. 25 %
der Bevölkerung von einem Metabolischen
Syndrom betroffen; je nach Alter und regionalen Unterschieden sind diese Angaben sogar noch höher (9), wobei genaue Angaben
aufgrund uneinheitlicher Diagnosekriterien
nur schwer zu bewerten sind.
Unbestritten ist, dass das Vorhandensein des Metabolischen Syndroms das kardiovaskuläre Risiko der Adipositas weiter
deutlich erhöht (4, 10). So zeigte eine
jüngst durchgeführte Metaanalyse, bei der
über 950 000 Personen aus 87 Studien ausgewertet wurden, ein relatives Risiko für
kardiovaskuläre Erkrankungen bei Vorhandensein des Metabolischen Syndroms
von 2,35 (95% Konfidenzintervall
2,02–2,73) (11). Dabei stieg das kardiovaskuläre Risiko mit der Anzahl der Komponenten eines Metabolischen Syndroms und
schien v.a. bei Zusammentreffen von zentraler Adipositas, arterieller Hypertonie
und Hyperglykämie am höchsten zu sein
(12–14). Konsekutiv ist bei Vorhandensein
des Metabolischen Syndroms auch das Risiko für Herzinsuffizienz erhöht (▶ Abb. 1)
(15–18).
Trotz der vorher genannten Zusammenhänge wurde bei adipösen Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz ein Überlebensvorteil gegenüber schlanken Patienten
mit chronischer Herzinsuffizienz dokumentiert (19–22). Dieses Paradoxon wird
allerdings häufig fehlinterpretiert, in dem
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
z.B. Arterielle Hypertonie
Insulinresistenz
Dyslipidämie
Sinne, „Übergewicht sei besser als Normalgewicht“. Jedoch trifft das Adipositas-Paradoxon nur auf bereits erkrankte Personen
zu, die aufgrund ihrer Erkrankung per se
eine statistisch verkürzte Lebenserwartung
besitzen (23).
Geschlechtsspezifische
Unterschiede
Frauen mit Herzinsuffizienz unterscheiden
sich von Männern in verschiedenen
Aspekten der Ätiologie, Klinik und Prognose. Am bekanntesten ist die Tatsache,
dass klinische Zeichen einer nachgewiesenen diastolischen Funktionsstörung bei erhaltener linksventrikulärer systolischer
Funktion bei Frauen häufiger vorkommen
als bei Männern (24–26). Die Adipositas ist
bei Frauen mit einem vermehrten Auftreten einer Herzinsuffizienz assoziiert. So haben übergewichtige Frauen ein 50 % höheres Risiko, an Herzinsuffizienz zu erkranken, als normalgewichtige Frauen (7). Daten aus der Framinhham Offspring Kohorte zeigten zudem, dass mit zunehmender
Adipositas / Überernährung
Metabolische / neuroendokrine Faktoren
Insulinresistenz
RAAS‐Aktivierung
Zytokine / Inflammation
Freie Fettsäuren
Oxidativer Stress
 mitochondriale und ER Dysfunktion, Lipotoxizität, Apoptose
Vermehrtes epikardiales Fettgewebe
*
 Konstriktive diastolische
Dysfunktion
Abb. 1
Pathophysiologische
Mechanismen der
Herzinsuffizienzentstehung bei Adipositas. (* nur bei ausgeprägtem epikardialem Fett)
Herzinsuffizienz
Hämodynamische Adaptationen
HF Zirkulierendes Blutvolumen
Sympathikotonus
peripherer Widerstand
LVH
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Anzahl an Komponenten des Metabolischen Syndroms das Risiko für kardiovaskuläre Endpunkte, einschließlich Herzinsuffizienz, im Vergleich zur Referenzgruppe ohne Metabolisches Syndrom ansteigt.
Hierbei weisen Frauen mit Metabolischem
Syndrom ein deutlich höheres Risiko für
kardiale Folgeerkrankungen und Typ2-Diabetes auf als Männer (14).
Auch der Typ-2-Diabetes mellitus spielt
insbesondere bei Frauen eine wesentliche
Rolle für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. So führt ein Diabetes besonders bei
jüngeren Frauen zu einer achtfachen Erhöhung des Risikos für die Entwicklung einer
Herzinsuffizienz (27). Obwohl der genaue
Pathomechanismus ungeklärt ist, dürfte
ein Diabetes auch zu einer verstärkten
linksventrikulären Hypertrophie bei Frauen führen (28, 29). Geschlechtsunterschiede sind zudem beim ventrikulären „Remodeling“ auch histologisch nachweisbar und
manifestieren sich durch weniger Fibrose,
Apoptose und Myokardzellnekrosen bei
Frauen im Vergleich zu Männern (26, 30).
Hierbei scheinen Östrogene die linksventrikuläre Masse, Fibrose sowie den Reninspiegel zu reduzieren, während Androgene
genau gegenteilige Effekte aufweisen (31).
Sowohl in der Diagnosestellung als auch
als Prognosemarker der Herzinsuffizienz
kann die Bestimmung der natriuretischen
Peptide (BNP, NT-proBNP) hilfreich sein.
Hierbei gilt es allerdings zu berücksichtigen, dass die Spiegel für Frauen typischerweise deutlich höher liegen als bei Männern (s.u.) (32–35). Die Gründe hierfür
sind noch unklar. Die bei manifester Herzinsuffizienz erwarteten Symptome sind bei
Frauen und Männern identisch, wobei
Frauen häufiger symptomatisch sind, d.h.
häufiger über Kurzatmigkeit, Knöchelödeme und eingeschränkte Belastbarkeit berichten. Passend dazu werden Frauen häufiger hospitalisiert und erfahren eine ausgeprägtere Reduktion ihrer Lebensqualität im
Vergleich zu Männern (36, 37).
diärer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie
arterielle Hypertonie, Insulinresistenz und
Fettstoffwechselstörungen sowie der koronaren Herzkrankheit eine wesentliche Rolle und ist indirekt über diese Adipositas-assoziierten kardiovaskulären Risikokonstellationen in die Pathogenese der Herzinsuffizienz eingebunden. Andererseits kann die
Adipositas auch primär, also unabhängig
von oben genannten Risikofaktoren zu einer Herzinsuffizienz führen.
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz bei Adipositas
Metabolische und neurohumorale Ursachen
Die Adipositas hat vielfältige Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem. Einerseits spielt sie in der Entstehung interme-
Die Insulinresistenz gilt nicht nur als
Schlüsselphänomen für die Pathogenese
des Typ-2-Diabetes bei Patienten mit Adi-
Hämodynamische
Adaptation bei Adipositas
Bei Adipositas kommt es zu hämodynamischen Adaptationen wie Herzfrequenzanstieg, Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens und konsekutiv des Herzminutenvolumens. Diese Veränderungen sind zum
einen bedingt durch die vermehrte perfundierte Körpermasse, zum anderen jedoch
durch einen erhöhten Sympathikotonus
(38, 39). Längerfristig kommt es dadurch
auch zu einer Steigerung des peripheren
Gefäßwiderstands (40), weshalb die Adipositas auch als eine wesentliche Ursache der
arteriellen Hypertonie anzusehen ist (41).
Die Zunahme des Herzminutenvolumens führt zu einer Erhöhung der Vorlast
des Herzens. Die nachfolgende Volumenbelastung ist wesentlicher Faktor für die
meist exzentrische Hypertrophie des Adipösen. Begleitet eine arterielle Hypertonie
das klinische Gesamtbild, ist eine Nachlasterhöhung die Konsequenz. In Abhängigkeit von der Dauer einer Adipositas steigt
auf dem Boden dieser hämodynamischen
Veränderungen das Risiko einer Herzinsuffizienz. Dabei lassen sich sowohl systolische als auch diastolische Funktionsstörungen nachweisen, wobei die diastolische
Dysfunktion als Ausgangspunkt der Herzinsuffizienz beim Adipösen betrachtet werden kann (42).
positas, sondern spielt auch in der Pathogenese der arteriellen Hypertonie, der Dyslipidämie sowie der koronaren Herzkrankheit eine entscheidende Rolle (43). Unabhängig von diesen für die Herzinsuffizienz
indirekten Risikofaktoren lassen experimentelle Untersuchungen darauf schließen, dass die Insulinresistenz für die Entstehung der kontraktilen Dysfunktion auch
direkt eine ursächliche Rolle spielt (44–47).
Auch in mehreren klinischen Studien
war das Vorliegen einer Insulinresistenz in
unabhängiger Weise prädiktiv für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (48). Interessanterweise konnte auch umgekehrt
nachgewiesen werden, dass eine chronische Herzinsuffizienz prädiktiv für die Entwicklung einer Insulinresistenz ist (49–52).
Eine kardiale Insulinresistenz kann sich
unabhängig von einer systemischen Insulinresistenz entwickeln, jedoch trägt das
Vorhandensein einer systemischen in erheblichem Maße zur Entstehung einer kardialen Insulinresistenz bei (49). Dabei führen verschiedene molekulare Mechanismen zur kardialen Insulinresistenz.
Hohe Konzentrationen zirkulierender
Triglyzeride und freier Fettsäuren führen zu
einer erhöhten Aufnahme von Lipidmolekülen, Fettsäuren und Ceramiden ins Myokard (Lipotoxizität). Konsekutiv sowie
durch überschüssige Glukose, welche oxidativen Stress hervorruft (Glukotoxizität),
werden Kinasen (mTOR/S6-Kinase, JNK)
aktiviert, die die Insulinsensitivität beeinflussen. Zusätzlich wird die Insulin-Signalübertragung durch eine Vielzahl anderer
Mechanismen beeinflusst, wie Aktivierung
des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems
(RAAS), Zytokine bzw. inflammatorische
Prozesse und oxidativer Stress (49, 53, 54).
Bei Adipositas kommt es trotz vermehrtem Blut- und Herzeitvolumen zu einer gesteigerten Aktivität des RAAS. Ein Grund
hierfür ist, dass das Fettgewebe selbst Komponenten des RAAS-Systems bildet. Bspw.
wird Angiotensinogen im Fettgewebe produziert und wird daher auch als weiterer
wichtiger Faktor für die Adipositas-assoziierte Hypertonie angesehen (55). Interessant ist zudem eine Korrelation zwischen
Angiotensinogen- und anderen Adipokinen, wie z.B. Leptin, wobei es zu einer gegenseitigen Verstärkung dieser Faktoren
kommen kann (56). Hämodynamisch ist
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die bedeutendste Leptinwirkung eine Steigerung der sympathikoadrenergen Aktivität, was wiederum mit einer gesteigerten
Herzfrequenz, einem erhöhten Blutdruck
und einer Zunahme der linksventrikulären
Masse einhergeht (57, 58). Des Weiteren
zeigten Zellkulturstudien, dass Leptin einen wachstumsinduzierenden Effekt haben
kann und negativ inotrop auf Kardiomyozyten wirkt (59). Diese Daten implizieren,
dass die hohen Leptinspiegel bei Adipositas
eine Bedeutung für eine entstehende kardiale Dysfunktion haben könnten.
Darüber hinaus beeinflusst das Fettgewebe über teilweise noch ungeklärte Mechanismen die Produktion von proinflammatorischen Zytokinen, wie Interleukin 6 (IL-6),
Tumor-Nekrose-Faktor α (TNF-α) und dem
C-reaktiven Protein (CRP) (60–62), welche
einerseits als Prädiktoren für das Entstehen
einer symptomatischen koronaren Herzerkrankung identifiziert wurden und andererseits die Freisetzung von Aldosteron aus den
Nebennieren triggern und so eine Aktivierung des RAAS herbeiführen (49, 63). Sowohl Aldosteron als auch Angiotensin II
können die membrangebundene NADPHOxidase in den glatten Gefäßmuskelzellen,
den Herzmuskelzellen und den Skelettmuskelzellen aktivieren, was die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) anregt. Dies
wiederum führt zur Aktivierung von redoxsensitiven Kinasen, wodurch die SerinPhosphorylierung von IRS-1 (Insulin Rezeptor Substrat–1) ausgelöst wird, was zu
Insulinresistenz führt (64, 65).
Bei exzessiver Vermehrung der Fettmasse kommt es zudem zu einer Vergrößerung
des epikardialen Fettvolumens und zu einer direkten Einlagerungen von Fett im
Herzen (66). Mehrere Studien weisen darauf hin, dass epikardiales und intrakardiomyozytäres Fett klinische Manifestationen
einer ektopen Lipideinlagerung sein können (67–72). Dementsprechend wird das
epikardiale Fett wie das intraabdominelle
Fett funktionell als „viszerales“ Fett angesehen und das intrakardiomyozytäre Fett,
ähnlich der hepatischen Steatosis, als intrazelluläre Lipidakkumulation (73). Die epikardiale Fettdicke bzw. das epikardiale
Fettvolumen ist Ursprung verschiedener
proinflammatorischer und proatherogener
Zytokine, die die kardiale Funktion beeinträchtigen können (74, 75).
Darüber hinaus konnte eine Korrelation
zwischen der epikardialen Fettmasse mit
kardialen Komorbiditäten, wie kardiovaskulären Risikofaktoren, KHK und linksventrikulärer Dysfunktion nachgewiesen werden
(76–78). Da das epikardiale Fettgewebe
nicht durch eine Faszie vom Myokard getrennt ist, können Faktoren wie freie Fettsäuren oder Adipokine, die vom epikardialen Fettgewebe freigesetzt werden, das Myokard und die koronaren Gefäße direkt beeinflussen. Somit kann auch auf diese Weise
die Aufnahme von freien Fettsäuren gesteigert sein und zu einer Lipotoxizität führen.
Diese bedingt vermehrt oxidativen Stress
und Apoptose, was wiederum zu Schäden
an Mitochondrien, eingeschränkter myokardialer Energiegewinnung, einem gestörten Kalziumhaushalt und dadurch schließlich zu einer gestörten myokardialen Funktion und Kontraktilität führt (79–81).
Bei Adipositas per magna werden eine
massive epikardiale sowie extrakardiale
Fettmasse von mehr als 800 g bzw. jeweils
mehr als 1 cm dicke zirkuläre Fettschichten
beobachtet, die zu einer konstriktiven
linksventrikulären diastolischen Füllungsstörung führen können (82). Gewichtsreduktion kann das epikardiale Fett reduzieren, und zwar sogar überproportional im
Vergleich zu anderen Adipositasparametern (68). Unsere eigenen Untersuchungen
haben ergeben, dass die durch eine langandauernde Gewichtsreduktion hervorgerufene Reduktion der epikardialen Fettschicht einen wesentlichen Prädiktor für
eine Besserung der diastolischen Funktion
nach Gewichtsreduktion darstellt (unveröffentlichte Daten).
Natriuretische Peptide und
neuere Biomarker
Die deutliche Zunahme der Herzinsuffizienz und die damit verbundenen Beschwerden resultieren in einer zunehmenden Frequentierung der Notaufnahmen
(83). Gerade beim stark adipösen Patienten
mit Belastungsdyspnoe, bei dem die klassischen Herzinsuffizienzzeichen aufgrund
der Körperkomposition teilweise schwer zu
eruieren sind, wäre ein Labortest zur weiteren Differenzialdiagnose wünschenswert.
Die natriuretischen Peptide BNP und
ANP sind für die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung bei akuter und chronischer
Herzinsuffizienz gut validiert. Die Hauptsekretionsstimuli für diese natriuretischen
Peptide sind eine Volumenbelastung des
Herzens, eine Zunahme der ventrikulären
enddiastolischen Wandspannung oder eine
neurohumorale Stimulation durch z.B. Angiotensin (84). BNP und insbesondere NTproBNP unterliegen einem langsamen Abbauprozess und haben daher eine längere
Halbwertzeit als ANP, weshalb sich praktisch nur die BNP- bzw. NT-proBNP-Bestimmung in der klinischen Routine
durchgesetzt hat.
Neben Alter und Geschlecht gibt es jedoch eine ganze Reihe von Einflussfaktoren auf den Serum-BNP- und NT-proBNPSpiegel, zu denen auch Adipositas zählt. So
besteht ein relativ ausgeprägter inverser
Zusammenhang zwischen dem BMI bzw.
Adipositasparametern und dem BNP-Spiegel (85). Zunächst wurde dieser Zusammenhang auf eine erhöhte BNP-Clearance
im Fettgewebe zurückgeführt (86). Andere
Theorien tendieren allerdings eher zu einem Clearance-unabhängigen Mechanismus und weisen darauf hin, dass eher Adipositas-assoziierte metabolische Faktoren
wie ein gestörter Insulin-Glukosestoffwechsel, als die Fettmasse per se verantwortlich sind (87–89).
Neuere Daten weisen darauf hin, dass
die natriuretischen Peptide an der Regulation der metabolischen Homöostase beteiligt sind. So gibt es Hinweise, dass ansteigende Spiegel der natriuretischen Peptide
die Entwicklung Adipositas-assoziierter
Folgeerkankungen, wie Typ-2-Diabetes
und Hypertonie, verhindern bzw. verzögern können (89). In jedem Falle sollte bei
der Interpretation des BNP-Spiegels der
Einfluss von Geschlecht und Adipositas
mit berücksichtigt werden.
Auch der Zytokin Growth Differentiation Factor (GDF)–15 kann nach Ischämie
oder Druckbelastung des Herzens im Blut
nachgewiesen werden. Zirkulierende Spiegel von GDF-15 bieten unabhängige prognostische Informationen bei Patienten mit
akutem Koronarsyndrom oder Herzinsuffizienz (90–93). Sowohl Patienten mit systolischer als auch diastolischer Dysfunktion weisen erhöhte GDF-15 Blutspiegel auf.
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A. Baessler, M. Fischer: Herzinsuffizienz bei Adipositas und Metablischem Syndrom
GDF‐15 (AUC 0.70)
NT‐proBNP (AUC 0.56) P<0.01
Abb. 2 Receiver operating characteristic (ROC)-Kurven mit den korrespondierenden AUCs für NTproBNP und growth-differentiation factor-15 (GDF-15)-Spiegel in der Diagnostik einer diastolischen
Dysfunktion bei schwerer Adipositas (modifiziert nach 94).
Möglicherweise hat GDF-15 bei schwerer
Adipositas in der Diagnostik einer Herzinsuffizienz ein diagnostisches Potenzial, das
den natriuretischen Peptiden aufgrund deren inverser Beziehung zum BMI sogar
überlegen sein kann (▶ Abb. 2) (94).
Neben diesen Markern wurden eine
Vielzahl weiterer Risikomarker für die Herzinsuffizienz untersucht. Diese haben ein
sehr unterschiedliches Potenzial für Diagnostik, Prognose und therapeutisches Monitoring. Im Gegensatz zu den natriuretischen
Peptiden hat noch keiner dieser Marker den
Einzug in die klinische Routine geschafft
und die wenigsten dieser Marker sind speziell bei Adipositas getestet worden (z.B. Fatty acid binding protein, Leptin, Resistin,
freie Fettsäuren, löslicher ST2-Rezeptor).
Effekte von Gewichtsreduktion und körperlichem
Training
Gewichtsreduktion ist bei den Frühformen
der Adipositas-assoziierten Herzinsuffizienz
eine mögliche kausale Therapie. Schon geringe Gewichtsverluste gehen mit Verbesse-
rungen des kardiovaskulären Risikos einher.
Verglichen mit Lebensstiländerung kann die
bariatrische Chirurgie bessere Langzeiterfolge in puncto Gewichtsverlust aufweisen.
Daneben konnten hier auch günstige Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel, arterielle Hypertonie, und den Lipidstoffwechsel dokumentiert werden (95).
Des Weiteren wurde eine Regression der
linksventrikulären Masse (96–98), eine
Besserung der systolischen LV-Funktion
(99–103) und einzelner diastolischer Relaxationsparameter (104, 105) beschrieben.
Im Gegensatz zur bariatrischen Therapie
sind die Effekte einer diätetischen Gewichtsreduktion auf den Verlauf einer
Herzinsuffizienz weniger gut untersucht.
Günstige Effekte konnten auf die linksventrikuläre Masse und Wanddicke beobachtet
werden, jedoch nicht einheitlich auf die
linksventrikuläre Kontraktilität (106, 107).
Dagegen scheint sich die diastolische linksventrikuläre Funktion zu verbessern (106,
108), was wir auch durch unsere eigenen
Daten zumindest bei „erfolgreicher“ langanhaltender Gewichtsreduktion bestätigen
können (unveröffentl. Daten).
Es gibt Hinweise dafür, dass die Kombination aus Diät und körperlichem Training
die Effekte auf die linksventrikuläre Geometrie und Funktion noch weiter verbessern kann (109). Körperliches Training bei
stabiler chronischer Herzinsuffizienz ist eine in den aktuellen Leitlinien empfohlene
und akzeptierte Therapieoption. Eine Vielzahl von randomisierten Studien zu körperlichem Training bei systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz belegen unabhängig von der Körperkomposition, dass
Belastungstoleranz, Symptomatik und Lebensqualität signifikant verbessert werden
können (110). Gründe hierfür sind durch
körperliches Training induzierte Verbesserungen der zentralen Hämodynamik, der
Endothelfunktion, der Inflammation, der
neurohumoralen Aktivierung, aber auch
des Skelettmuskelmetabolismus.
Diese Effekte sind in der rein adipösen
Studienpopulation weniger gut untersucht.
Bei manifester Adipositas kann durch ein
alleiniges körperliches Training kurzfristig
nur ein moderater Gewichtseffekt erreicht
werden (111). Dennoch ließen sich bei regelmäßigem körperlichem Training Vorteile im Sinne einer langfristigen Stabilisierung des Körpergewichts nachweisen. Daher hat körperliches Training neben seiner
Rolle in der Primärprävention auch in der
Sekundärprävention eine therapeutische
Bedeutung, denn regelmäßige körperliche
Aktivität reduziert die Morbidität und
Mortalität von Patienten mit KHK und
chronischer Herzinsuffizienz (112).
Allerdings sind schwer adipöse Menschen häufig nicht in der Lage, sich körperlich zu belasten und weisen des öfteren nur
eine geringe Motivation auf, sich einer regelmäßigen Lebensstilintervention zu unterziehen. Problematisch ist zudem die
nachhaltige Stabilisierung des durch diätetische Maßnahmen und Steigerung der
körperlichen Aktivität erzielten neuen Körpergewichts, so dass die notwendige dauerhafte Lebensstilintervention häufig nicht
erfolgreich von den Betroffenen umgesetzt
werden kann. Dies belegen die hohen Rezidivraten vieler, z.T. multidisziplinär angelegter Programme (111).
Die umfangreiche Literatur finden Sie
online unter www.adipositas-journal.de
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A. Baessler, M. Fischer: Herzinsuffizienz bei Adipositas und Metablischem Syndrom
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