DIPLOMARBEIT

DIPLOMARBEIT
Frühkomplikationen nach einer Sinusliftoperation
mit autologem Knochen vom Beckenkamm
eingereicht von
Biljana Milicevic
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der Zahnheilkunde (Dr. med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
unter der Anleitung von
Priv.-Doz. Dr med. dent. Dr.med.univ Matthias Feichtinger
Univ.-Ass. Dr.med.dent. Dr.med.univ. Knut Reinbacher
Graz, Februar 2015
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe
und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche
kenntlich gemacht habe.
Graz, am 24.02.2015
Biljana Milicevic, eh
I
Danksagung
Für die Anregung zur Erstellung dieser Arbeit sowie die Betreuung während dessen
möchte ich mich bei Priv.Doz. DDr. Matthias Feichtinger und OA DDr. Knut Reinbacher
bedanken. Danke für die Unterstützung und geduldige Hilfsbereitschaft!
Ein großer Dank gilt meiner Familie und meinen Freunden für Ihre Zeit und
Unterstützung während meines Studiums. Ebenso möchte ich mich bei meinem
Ehemann für die wertvolle Unterstützung beim Abschluss meines Studiums bedanken.
II
Zusammenfassung
Titel Frühkomplikationen nach einer Sinusliftoperation mit autogenem Knochen vom
Beckenkamm
Einleitung
Ein
erfolgreiche
ausreichendes
orale
Knochenlager
Rehabilitation
mit
ist
Grundvoraussetzung
Implantaten.
Bei
für
eine
fortgeschrittener
Alveolarkammatrophie, zumeist bedingt durch langjährige Zahnlosigkeit, bedarf es
daher primär einer Anhebung des Kieferhöhlenbodens, um die notwendige vertikale
Knochenhöhe zu erreichen. Die Sinusbodenaugmentation gilt als etablierte Methode zur
Korrektur des vertikalen Knochendefizits, um eine erfolgreiche Insertion von
Implantaten zu ermöglichen. Autogene Knochentransplantate gelten dabei nach wie
vor als Goldstandard für die Knochenaugmentation. Im Rahmen der vorliegenden
Untersuchung wurden diese dem Beckenkamm entnommen.
Zielsetzung Trotz hoher Erfolgssicherheit der Sinusbodenaugmentation können bei
einem operativen Eingriff Komplikationen niemals gänzlich ausgeschlossen werden. Im
Zuge der vorliegenden Arbeit wurde das Auftreten von Frühkomplikationen nach einer
Sinusbodenaugmentation genau untersucht.
Methode Im Zeitraum zwischen 2009 und 2013 wurden an der Universitätsklinik für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz, Klinische Abteilung für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie,
19
Sinusbodenaugmentationen
durchgeführt.
Auftretende
Frühkomplikationen (Häufigkeit, Erscheinungsform, Behandlungsmethode) wurden bei
allen Patienten genau dokumentiert und statistisch erfasst.
Ergebnisse Bei den untersuchten Patienten wurden in 5 Fällen Frühkomplikationen
beobachtet. In einem Fall ist es zu Spätkomplikationen gekommen und in zwei Fällen
kam es zu einem Transplantatverlust. Bei allen Fällen waren vordergründig
patientenspezifische Charakteristika ursächlich für den Auftritt von Komplikationen. In
den
übrigen
2
Komplikationsfällen
hatte
dies
keine
Auswirkung
auf
das
Behandlungsresultat.
III
Schlussfolgerung Die Erfolgsrate bei der Sinusbodenaugmentation entspricht rund 90%.
Postoperative Frühkomplikationen lassen sich durch adäquate Patientenselektion und
Kooperation, bei Berücksichtigung aller technischer Operationsdetails und geeigneter
medikamentöser Behandlung, minimieren.
IV
Abstract
An edentulous posterior maxilla alveolus faces a continuous resorption of the alveolar
ridge. The insufficient residual bone height, due to a severe atrophy, requires a bone
augmentation before any placement of dental implants. Sinus elevation is considered a
highly predictable augmentation procedure to reconstruct an atrophic maxilla and
consequently being one of the most reliable procedures in preprosthetic surgery.
For sinus lifting procedures autogenous bone is still considered to be the gold standard.
Its popularity is based on its inherent osteconductive, osteoniductive and ostegenic
properties. Bone harvesting from extraoral sites is primarily done so from the iliac crest,
which provides a variable bone composition and satisfies without difficulties the
voluminous needs.
However, no surgical procedure is entirely riskless, thus also grafting of the maxillary
has potential complications which are specific and non-specific for this procedure.
Although the general complication rate is low, some cases might require additional
surgery and might affect the outcome of the oral rehabilitation. The symptoms of a
normal postoperative patient’s response to sinus surgery should resolve gradually with
three weeks leading to full recovery. Early complications occurring within six weeks
postoperatively require a careful examination and can be easier managed if promptly
diagnosed. A pharmacological therapy is advised in all circumstances, but the patient’s
response in terms of recovery speed and general condition might require close
monitoring and eventually a multidisciplinary approach in scenarios where sinus
complications appear.
Early complications occurring after sinus grafting procedures are infrequent and
generally efficiently resolved.
V
Inhaltsverzeichnis
EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
I
DANKSAGUNG
II
ZUSAMMENFASSUNG
III
ABSTRACT
V
INHALTSVERZEICHNIS
VI
1. ZIELSETZUNG
1
2. THEORETISCHE GRUNDLAGEN
1
2.1. GESCHICHTE
2.2. ANATOMISCHE GRUNDLAGEN
2.2.1. MAXILLA
2.2.2. SINUS MAXILLAE
2.2.3. BECKENKAMM
2.3. ENTWICKLUNG
2.4. AUGMENTATION
2.4.1. DEFINITION UND ALLGEMEINES
2.4.2. INDIKATION UND KONTRAINDIKATION
2.4.3. PRÄOPERATIVE DIAGNOSTIK
2.4.4. PRÄIMPLANTOLOGISCHER KNOCHENAUFBAU
2.5. AUGMENTATIONSMATERIALIEN
2.5.1. AUTOGENER KNOCHEN
2.5.2. KNOCHENERSATZMATERIALIEN
2.6. BECKENKAMMTRANSPLANTAT
2.7. EINHEILUNGSPROZESS UND RESORPTION DES FREIEN TRANSPLANTATES
1
2
2
3
4
4
5
5
6
8
8
13
14
15
17
17
3. KOMPLIKATIONEN
19
3.1. INTRAOPERATIVE KOMPLIKATIONEN
3.2. POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN
3.2.1. SINUSLIFT
3.2.2. DONORREGION
20
21
21
22
VI
4. STUDIE
24
5. MATERIAL UND METHODEN
27
5.1.
5.2.
5.3.
27
28
32
PATIENTENGUT
INDIKATION UND OPERATIONSVERFAHREN
DATENERFASSUNG
6. ERGEBNISSE
33
7. DISKUSSION
40
8. SCHLUSSFOLGERUNG
44
9. LITERATURVERZEICHNIS
46
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
50
VII
1. Zielsetzung
Ziel dieser retrospektiven Studie war es, das Auftreten von Frühkomplikationen nach
einer Sinusbodenaugmentation zu untersuchen. Als Frühkomplikationen gelten nach
klinischem Konsens an der Universitätsklinik Graz jene Komplikationen, welche
postoperativ innerhalb von sechs Wochen auftreten. Diese wurden beim inkludierten
Patientenkollektiv protokolliert und statistisch erfasst.
2. Theoretische Grundlagen
2.1.
Die
Technik
Geschichte
der
Sinusbodenelevation
zur
Alveolarkammerhöhung
hat
das
therapeutische Spektrum der Implantologie bedeutend erweitert und folglich gilt die
Augmentation des Sinusbodens, als präimplantologische und implantationsbegleitende
Maßnahme, heute als wissenschaftlich fundierte und etablierte Methode.
Das erstmals 1980 von Boyne und James (1) beschriebene Verfahren wurde 1986 von
Tatum (2) modifiziert indem die Sinusbodenelevation über ein laterales Fenster
durchgeführt wurde. Das Ursprungsverfahren hat zwischenzeitlich, je nach situativer
Notwendigkeit, eine Vielzahl von Adaptationen erfahren u.a. Summers (33) – die
sogenannte „interne oder indirekte Sinusbodenelevation“ (ISME) als minimal invasive
Osteotomtechnik oder mikroinvasive Ballon assistierte Sinsubodenelevation (BalloonLift-Control-Verfahren) nach Benner und Heuckmann (2005) (47) usw.
Insgesamt betrachtet stellt die Sinusbodenelevation ein bedeutendes Forschungsfeld
dar, sodass nach 30-jähriger Forschung durch Kliniken und Wissenschaftler inzwischen
mehr als 1000 wissenschaftliche Artikel veröffentlicht wurden (3).
1
2.2.
Anatomische Grundlagen
Abbildung 1: knöcherne Struktur der Nasennebenhöhlen
Der zahntragende Teil der Maxille (processus alveolaris) und die Kieferhöhle (sinus
maxillaris) befinden sich in unmittelbarer Nähe und werden lediglich durch eine
knöcherne Lamelle voneinander getrennt.
2.2.1. Maxilla
Die Maxilla bildet den Oberkiefer, der vom Os palatinum (Gaumenbein), dem Procesus
pterygoideus (Flügelfortsatz) und dem Os sphenoidale (Keilbein) morphologisch und
funktionell zum Oberkieferkomplex ergänzt wird (4).
Der Oberkiefer ist ein paariger Knochen, der in dieser Region der größte ist und im
Oberkieferkomplex eine zentrale Lage besetzt. Klinisch betrachtet stellt die Maxilla den
wichtigsten Knochen des Gesichtes dar. Sie ist an dem Aufbau mehrerer wichtiger
anatomischer Strukturen beteiligt wie z.B.: Orbita, Cavitas nasi, Cavitas oris, Fossa
Infratemporalis und Fossa pterygopalatina. Die Maxilla selbst besteht aus einem Schaft
2
(Corpus maxillae) und vier Fortsätzen (Processus frontalis, zygomaticus, palatinus und
alveolaris).
Das Corpus maxillae könnte man mit einer dreiseitigen Pyramide vergleichen, wobei
Facies nasalis der Basis der Pyramide entspricht, die Spitze nach vorne gerichtet ist
und auswärts ins Processus zygomaticus fortgesetzt wird. Die drei Seiten entsprechen
der oberen (Facies orbitalis), der vorderen (Facies anterior) und der hinteren (Facies
infratemporalis) Seitenfläche der Pyramide.
Facies nasalis ist quadratisch und ist der größte Teil der äußeren Wand der
Nasenhöhle. Facies orbitalis ist eine dreieckige Oberfläche, die sehr dünn und glatt ist,
und den größten Teil des Orbitabodens darstellt. Facies infratemporalis ist leicht
aufgewölbt und ist nach hinten und außen gerichtet. Facies anterior schaut nach vorne
und außen. Ihre Grenzen sind: oben Margo infraorbitalis, vorne Incisura nasalis, hinten
Crista infratemporalis.
Auf dem caudalen Teil der Facies anterior befinden sich senkrecht gerichtete
Auswölbungen, Juga alveolaria, die den Zahnwurzeln entsprechen. Der Teil der Maxilla
wird weiter nach caudal durch Processus alveolaris fortgesetzt.
Entlang des unteren freien Randes des Processus alveolaris, des sogenannten Arcus
alveolaris, ragen Alveoli dentales hinein. Die Alveolen sind durch Septa interalveolaria
voneinander
getrennt,
wobei
die
Molarenalveolen
zusätzlich
durch
Septa
interradicularia geteilt werden (33).
2.2.2. Sinus maxillae
Der Innenraum des Corpus maxillae wird vom Sinus maxillae gebildet. Der Sinus
maxilae ist ein weiter Hohlraum, welchen man sich auch wie den Schaft als eine
dreiseitigen Pyramide vorstellen kann. Dabei entsprechen die Seiten und die Spitze des
Hohlraums denen des Corpus maxillaris. Der Sinus maxillaris ist mit der Schleimhaut
3
ausgekleidet und das Flimmerepithel steht durch Hiatus maxillaris in Verbindung mit der
Nasenhöhle (33).
Die Ausdehnung dieses Hohlraumes ist sehr variabel und so auch der Abstand
zwischen dem Sinusboden und dem Alveolarfundus verschiedener Zähne. Dabei ist
über der Wurzelspitze des ersten Prämolaren die Knochenlamelle etwa 2mm dick, über
den Spitzen der anderen Molaren noch dünner (12).
2.2.3. Beckenkamm
Das Darmbein Os illium umfasst den oberen Teil des Acetabulums und den darüber
gelegenen größeren Teil des Os coxae. Es besteht aus dem Corpus ossis ilii und der
Ala ossis ilii.
Die Crista iliaca bildet dabei den oberen äußeren Rand der Ala ossis ilii und besteht aus
dem Labium externum und Labium internum. Zwischen diesen beiden Knochenlippen
befindet sich die Linea intermedia (33).
Für die Sinusbodenelevation bietet sich das Spendeareal des Beckenkammes
insbesondere aufgrund der leichten Zugänglichkeit an. Daneben verfügt der
Beckenkamm über die erforderliche Menge an Corticalis und Spongiosa, deren anteilige
Proportionalität gute Voraussetzungen für die Stabilität und den Abheilungsprozess des
Transplantates sind.
2.3.
Entwicklung
Der Oberkieferwulst entsteht aus dem ersten Schlundbogen des Viszerokraniums, aus
dem Mandibularbogen. Durch desmale Ossifikation entsteht in dem mesenchymalen
Gewebe des Oberkieferwulstes der Oberkiefer. Während der Entwicklung vom
Neugeborenen zum Erwachsenen erlebt die Maxilla, vor allem ihr proportionaler Anteil
4
des Gesichtsschädels, eine starke Änderung. Die starke Metamorphosis der Maxilla
entsteht erstens durch das ausgeprägte Größenwachstum, zweitens durch die
Ausbildung des Kieferkammes. Gleichzeitig vollzieht sich auch die Ausgestaltung des
Sinus maxillaris, das in den letzten Fetalmonaten als eine Schleimhautausstülpung
existiert. Nach dem Wechsel des Milchgebisses nimmt die Kieferhöhle an Größe zu und
mit dem Pubertätabschluss erreicht sie ihre definitive Dimension (5).
„In der Folge auftretender Zahnverlust bewirkt letztlich nicht nur eine Reduktion des
Processus alveolaris, sondern es kommt an diesen Stellen auch zu einer Absenkung
des Sinusbodens, sodass nur eine dünne Knochenlamelle als Abschluss verbleibt“ (4).
2.4.
Augmentation
2.4.1. Definition und Allgemeines
Augmentation als terminus technicus der zahnärztlichen Chirurgie umschreibt
verschiedene Knochenaufbaumethoden bei Kieferndefekten und wird sinngemäß als
Synonym für Knochenaufbau verwendet. Knochenaufbau bedeutet das Einbringen bzw.
Hinzufügen von Material zur Volumenvergrößerung eines Knochenabschnitts. Die im
Rahmen
dieser
Arbeit beschriebene
Sinusbodenaugmentation wird
dabei
als
präprothetische Maßnahme durchgeführt. Grundsätzlich kann noch festgehalten
werden, dass eine Aufbauplastik aus prothetischen Gründen im Unterkiefer seltener
erforderlich ist, als im Oberkiefer.
Im Zuge des Ausheilungsprozesses ist die Knochenregeneration auf verschiedene
biologische
Mechanismen(6)
zurückzuführen,
abhängig
vom
verwendeten
Augmentationsmaterial:
Osteogenese – Knochenbildung durch die im Transplantat überlebenden Osteoblasten.
5
Osteokonduktion – Einsprossung von Gefäßen und Knochenneubildung aus dem
Knochenlager,
wobei
das
eingebrachte
Transplantat
als
Leitstruktur
der
Knochenbildung dient.
Osteoinduktion
–
Einfluss
wachstumsinduzierender
Knochenproteine
(z.B.
Knochenmodulierendes Protein – engl.: Bone morphogenetic protein – BMP) auf
pluripotente Mesenchymzellen, indem die Differenzierung unreifer mesenchymaler
Vorläuferzellen
in
Osteoprogenitor-Zellen
und
Osteoblasten
mit
nachfolgender
Osteogenese gefördert wird (18).
2.4.2. Indikation und Kontraindikation
Eine ausreichende Knochenmenge und -qualität ist die Voraussetzung für eine
erfolgreiche orale Rehabilitation mit Implantaten (7). Eine fortgeschrittene Resorption
des Kiefers kann jedoch die gewünschte Versorgung mit Implantaten erschweren, da es
an dem benötigten Knochenvolumen mangelt, um eine lange Verweildauer der
Implantate zu garantieren. Dies kann eine Vielzahl von Ursachen haben: Zahnlosigkeit,
Parodontitis marginalis profunda, Zysten, Traumata, Fehlbildungen, Tumoren und
unzureichender Zahnersatz (7).
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit liegt der Fokus auf der altersbedingten
Alveolarfortsatzatrophie. Diese funktionsbedingte Involution des Knochens ist meistens
durch
die
pathologische
Druckatrophie
beschleunigt,
welche
wiederum
auf
schleimhautgetragenen Zahnersatz zurückzuführen ist (8).
6
Abbildung 2: Resorptionsklassen nach Cawood und Howell
Klasse 1: bezahnt
Klasse 2: unmittelbar nach der Extraktion
Klasse 3: gut gerundeter Kieferkamm mit adäquater Höhe und Breite
Klasse 4: messerscharfe Kammform mit adäquater Höhe und inadäquater Breite
Klasse 5: flacher Kieferkamm mit inadäquater Höhe und Breite
Klasse 6: hochatrophe Kammform mit teilweise negativen Kieferkämmen
Die Dicke eines intakten und ortständigen Knochens, der sich um ein (zukünftiges)
Implantat befinden sollte, beträgt mindestens 0,5-1 mm und die Höhe mindestens 1011mm. Andernfalls kann man nicht über eine günstige und langzeitige Prognose reden.
Im
Ergebnis
indiziert
ein
insuffizientes
Knochenlager
als
präimplantologisch-
chrirugische Maßnahme eine Knochenaugmentation, um die angedachte Implantation
überhaupt zu ermöglichen bzw. dessen Überlebensrate zu gewährleisten. In der
Prämolaren-
und
Molaren-Region
des
Oberkiefers
wird
das
erforderliche
Knochenvolumen durch die Elevation des Bodens vom Sinus maxilaris erreicht.
Wie bei jedem chirurgischen Eingriff ist ebenso bei der Sinusbodenelevation eine
vorsorgliche Überprüfung der Kontraindikationen unerlässlich. Kontraindikativ für eine
Sinusbodenaugmentation sind bestrahlte Patienten (Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich),
eine intravenöse Anwendung von Bisphosphonaten und eine vorausgegangene radikale
7
Kieferhöhlenoperation nach Caldwell-Luc, da bei dieser die Schneider‘sche Membran
vollkommen entfernt wurde (9).
2.4.3. Präoperative Diagnostik
Jede augmentative Maßnahme erfordert eine präzise präoperative Diagnose, welche
die nachfolgende prothetische Planung ermöglicht. Dazu gehören eine allgemein
medizinische Anamnese sowie eine klinische und röntgenologische Untersuchung.
Letztere
umfasst
neben
der
Panoramaschichtaufnahme
zwingend
eine
3D-
Visualisierung (Computertomographie bzw. digitale Volumentomographie). Diese
veranschaulicht die Lagebeziehung des Kieferkamms zum Kieferhöhlenboden und
ermöglicht
die
quantitative
Einschätzung
des
zu
transplantierenden
Augmentationsmaterials. Im Zuge der präoperativen Planung erfolgt ebenso eine
detaillierte Information des Patienten mittels eines Aufklärungsbogens (10).
2.4.4. Präimplantologischer Knochenaufbau
Unterschiedliche operative Verfahren, durch die das bestimmte Knochenvolumen im
Kieferbereich zu erreichen ist, sind: Augmentation in der Kombination mit Guided Bone
Regeneration,
Onlay-artige
Augmentation
(externe
Augmentation),
Inlay-artige
Augmentation (interne Augmentation oder Sinusbodenelevation) und Bone-splitting.
2.4.4.1.
Guided Bone Regeneration
Die geführte Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration -GBR) wurde als
Verfahren zur Regeneration parodontaler Defekte entwickelt. Die Knochenneubildung
soll ermöglicht werden indem das Wundgebiet mittels einer membranartigen Folie
abgedeckt bzw. separiert wird (11). Dadurch soll das schnellwachsende Weichgewebe
8
vom neu zu bildenden Knochen getrennt werden, die Form des aufzubauenden
Knochenareals erhalten, und gleichzeitig die Proliferation der gewünschten Gewebeart
gefördert werden (8).
Zur Anwendung kommen dabei sowohl resorbierbare Membranen – xenogener oder
synthetischer
Herkunft
–
als
auch
nichtresorbierbare
Membranen
aus
Polytetrafluorethylen und Titanfolien.
2.4.4.2.
Auflagerungsosteoplastik
Ein niedriger oder vollkommen atrophierter Alveolarfortsatz im Oberkiefer und
Unterkiefer, welcher gleichzeitig zu einem vergrößerten interokklusalem Abstand führt,
indiziert
die
Onlay-artige
Augmentation.
Dabei
kann
mittels
der
Auflagerungsosteoplastik neben der vertikalen auch die horizontale Kieferdimension
wiederhergestellt werden, sog. Anlagerungsosteoplastik. Meistens verwendet man
dabei für das großflächige Transplantat Knochen aus der Beckenkammschaufel.
Entscheidend für den Behandlungserfolg ist die Passgenauigkeit zwischen dem
Transplantat und dem ortsständigen Knochen(11). Zur Sicherung der Primärstabilität
wird das Knochentransplantat folglich mit Minischrauben am Primärknochenlager
befestigt oder auch mit Osteosyntheseplatten fixiert. Ebenfalls kann eine simultane
Implantation erwogen werden, wobei dann das Transplantat direkt mit ImplantatsSchrauben befestigt wird. Das einzeitige Verfahren führt zwar zu einer Verkürzung der
Behandlungsdauer, jedoch garantiert das zweizeitige Verfahren eine präzisere
funktionelle Implantatpositionierung und mindert das Risiko einer prothetischen
Fehlpositionierung (8)(12).
2.4.4.3.
Sandwichosteomie
Eine Kombination aus verlagernder und aufbauender Maßnahme nimmt die
Sandwichosteotomie ein. Dabei wird der Alveolarfortsatz des Unterkiefers Regio 36 bis
46 oberhalb der Foramina mentalia und des Nervus abgelöst. Der obere periostgestillte
9
Knochenanteil wird in weiterer Folge angehoben bis die ursprüngliche vertikale
Kieferdimension wiederhergestellt ist. Der horizontale Knochenspalt wird durch
Zwischenlagerung
von
autogenen
Knochentransplantaten
oder
(meistens)
alloplastischem Knochenersatzmaterial gestützt. Das Fragment wird durch Mini- oder
Mikroplattenosteosynthese fixiert (8).
2.4.4.4.
Bone-splitting/ Bone-spreading
Bone spreading- bzw. Bone splitting-Techniken dienen im Wesentlichen dazu, einen für
die Aufnahme von Zahnimplantaten zu schmalen Kieferkamm, auf eine entsprechende
Breite zu erweitern (13). Die Implantatversorgung größerer zahnloser Abschnitte
indiziert die Bone-Splitting Methode, da dabei der gesamte Kieferkammbereich
aufgedehnt wird (13). Dies erfolgt durch eine Längsspaltung des Alveolarfortsatzes und
einer Trennung der bukkalen von der lingualen Knochenlamelle. Durch die Erweiterung
des entstandenen Zwischenraums können nun die Implantate eingebracht werden (11).
Die restlichen einwändigen Defekte werden anschließend augmentiert und können
gegebenenfalls mit einer Membran (GBR-Technik) abgedeckt werden (8).
Entscheidender Vorteil dieser Methode, ist dass das im Knochenspalt entstehende
Koagulum leicht nach den Regeln der Knochenregeneration umgebaut wird, da eine
Knochenheilung vom spongiösen Bereich heraus erwiesenermaßen besser ist als von
kortikalen Bereichen. Präoperativ gilt es zu berücksichtigen, ob genügend spongiöser
Anteil
vorhanden
ist,
andernfalls
bei
einem
sehr
kompakten
Knochen
(Zusammenschmelzung des lingualen und bukkalen Corticalis) es zum Bruch der
Lamellen kommen kann (8) (11).
2.4.4.5.
LeFort-I-Osteotomie
Indikation für diesen Eingriff ist der größtenteils resorbierte, zahnlose mikrognathe
Oberkiefer, wenn es erforderlich ist, die Oberkieferrücklage zu korrigieren und
gleichzeitig die ursprüngliche Mittelgesichtshöhe herzustellen. Der Oberkiefer wird in
10
der LeFort-I-Ebene osteotomiert, danach wird er nach vorne in die gewünschte
intermaxilläre Position mobilisiert und, falls erforderlich auch nach kaudal verlagert, um
die angemessene vertikale Dimension wiederherzustellen. Das mobile Segment wird
mittels Miniplatten fixiert. Die LeFort-I-Osteotomie kann mit einer Sinusbodenelevation
und einer Auflagerungsosteoplastik sowie simultaner Implantation im frontalen
Oberkieferbereich kombiniert werden (12).
2.4.4.6.
Sinusbodenelevation
Augmentation)
(Inlay-artige/interne
Die interne Augmentation (Sinusbodenelevation) ist eine spezielle Maßnahme für den
Oberkieferseitenzahnbereich. Über Jahre hin bestehende Zahnlosigkeit führt zu einer
konstanten Ausbreitung des Sinus maxillaris in kaudaler Richtung (Pneumatisation) und
einer zeitgleich erfolgenden Alveolarkammatrophie. Im Ergebnis verschmilzt mit der Zeit
die dünne Kompakta des Sinusbodens mit derjenigen des Alveolarbogens (12). Durch
die insuffiziente Restknochenhöhe ist eine erfolgsversprechende Implantatinsertion
unmöglich. Es besteht zwar noch die Möglichkeit der Verwendung kürzerer Implantate,
allerdings auf Kosten eines ungünstigen Wurzel-Krone Verhältnisses (11). Eine
vertikale Knochengewinnung durch die Sinusbodenelevation ist in diesen Fällen die
effektivere Lösung, wodurch auch ausreichend lange Implantate eingesetzt werden
können, um die Kaukräfte in diesem Bereich zu bewältigen.
2.4.4.6.1.
Als Sinusbodenaugmentation bezeichnet man
Interne Sinusbodenaugmentation
jenes Verfahren,
bei
dem die
Kieferhöhlenschleimhaut angehoben wird, wodurch ein Hohlraum zwischen der
Schneider’schen Membran und dem Kieferhöhlenboden geschaffen wird. Je nach
situativer Notwendigkeit (größere zahnloser Abschnitt bzw. Einzelzahnlücke) gibt es
zwei unterschiedliche Zugänge: Transkrestaler Zugang und das laterale Fenster in der
fazialen Sinuswand (8).
11
Bei dem transkrestalen Zugang wird nach der Kieferkammschnittführung und
entsprechender Entlastung, der Knochen freipräpariert. Mit dem Pilotbohrer wird die
Primärbohrung der Achse und Länge so festgelegt, dass der Kieferboden im Zuge der
Bohrung nicht perforiert wird. Anschließend wird in das Bohrloch ein Osteotom
eingeführt, dabei vorsichtig die übrig gebliebene Knochenlamelle nach kranial
geschoben und die Kieferhöhlenschleimhaut schonend abgelöst. Nachdem die
Schleimhaut ausreichend abgehoben wurde, wird der entstandene Hohlraum mit
autogenem Knochen oder Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Diese Methode ist
besonders für Einzelimplantate gut geeignet (8) (11).
Wenn noch genügend Restknochenhöhe vorhanden ist (mindestens 4-6mm), kann das
Implantat zeitgleich mit der Knochenaugmentation eingesetzt werden, da in diesem Fall
immer noch eine optimale primäre Stabilität des Implantats gewährleistet werden kann.
Die dargestellte Vorgehensweise wird als ein einzeitiger Sinuslift bezeichnet. Im
Gegensatz dazu, wird beim zweizeitigen Sinuslift im Zuge des ersten Eingriffs alleinig
die Anhebung des Sinusbodens durchgeführt und bei dem zweiten Eingriff das
Implantat in den neu gebildeten Knochen eingesetzt.
Eine ausreichende Primärstabilität von mindestens 35 Ncm ist für die Osseointegration
der Implantate sehr wichtig - indem Kleinstbewegungen ausbleiben, wird die zügigere
Ausheilung begünstigt. Das Prinzip der Knochenheilung im periimplantären Gewebe
entspricht der normalen Knochenheilung nach Fraktur oder Extraktion eines Zahnes.
Damit die Heilungsphasen vom Blutkoagel bis zum Geflechtknochen ungestört
verlaufen können, sind ein stabiles Blutkoagel und Infektionsfreiheit unumgänglich.
Zusätzlich kann die Osseointegration durch Implantatgröße, und -form sowie
Oberflächendesign verbessert werden (14).
2.4.4.6.2.
Externe Sinusbodenelevation
Die Sinusbodenelevation über ein Knochenfenster in der lateralen Sinuswand wurde
wie bereits eingangs erwähnt erstmalig von Boyne und James beschrieben (8): Nach
12
einer
Alveolarkamm-
oder
vestibulären
Schnittführung
wird
die
laterale
Kieferhöhlenwand freipräpariert. Mit rotierenden Bohrinstrumenten wird ein ungefähr
2x3 cm großes Feld vorsichtig abgetragen, ohne dass es zur Schleimhautperforation
kommt, oder ein kranial gestillter fensterartiger Deckel osteotomiert. Der Deckel wird
nach kranial in die Kieferhöhle luxiert und die Schleimhaut vom Sinusboden
abpräpariert. Im Ergebnis entsteht wiederum ein Hohlraum, welcher mit eigenem
Knochen oder Knochenersatzmaterial auszufüllen ist (12).
Abhängig davon, welches Material verwendet wurde, wird bei einem zweizeitigen
Eingriff drei bis sechs Monate nach der Sinusbodenelevation die Implantation
durchgeführt, wobei die Verwendung von eigenem Knochen, eine Implantatversorgung
eher ermöglicht, da eigener Knochen an sich eine kürzere Resorptionszeit inne hat (8).
2.5.
Augmentationsmaterialien
Betrachtet man die Entwicklung der Forschung bzw.
die Literatur zu den
Operationspraktiken der Sinusbodenelevation, wird man vor allem hinsichtlich der
unterschiedlichen Augmentationsmaterialien und Transplantationsmöglichkeiten eine
Vielzahl von Darstellungen finden. Grundsätzlich zeigen dabei sowohl autogenes
Gewebe als auch die alloplastischen und xenogenen natürlichen Knochenmineralien
vorhersagbar gute Ergebnisse (17). In der jüngsten Vergangenheit, gerade bei
ausgedehnter
und
mittelgradiger
Restknochenhöhe,
haben
sich
ebenso
mit
synthetischen Knochenersatzmaterialien vergleichbare Ergebnisse erzielen lassen (17).
Ungeachtet der Wahl des Materials, ist die Voraussetzung für den anzustrebenden
Knochenaufbau die Resorption des Aufbaumaterials bei Erhaltung der Stabilität
simultan zur körpereigenen Knochenneubildung, wodurch sich folgende Anforderungen
an ein optimales Knochenaufbaumetrial ergeben (19):
-
Ausreichende Verfügbarkeit
-
Hohe Erfolgsrate
13
-
Fehlendes Infektionsrisiko, Ausschluss einer Übertragung von Bakterien, Viren,
Prionen oder anderen pathogenen Krankheitserregern
-
Kein Risiko einer Allergisierung oder Abstoßung
-
Keine Entnahmemorbidität
-
Osteokonduktivität
-
Osteoinduktivität
-
Stabilität
-
Resorbierbarkeit
2.5.1. Autogener Knochen
Der aktuellen Literatur lässt sich entnehmen, dass bei vielen Anwendern in der Praxis,
besonders in Kliniken, als Augmentationsmaterial der autogene Knochen heute
weiterhin den Goldstandard darstellt (18). Einer aktuellen Übersichtsarbeit ausgewählter
Vergleichsstudien zu Folge gilt autogener Knochen aufgrund seiner osteokonduktiven,
osteoinduktiven und osteogenen Eigenschaften als das am besten geeignete
Transplantationsmaterial
für
Kiefernaugmentationen
bei
Patienten
mit
stark
resorbiertem Kiefer (7) (21). Der Knochenersatz kann durch Blöcke (vaskularisiert und
nicht vaskularisiert), kortikospongiöse Knochenspäne und Spongiosachips erfolgen
(12).
Zu beachten gilt jedoch, dass die Verfügbarkeit des autogenen Knochens je nach
Entnahmestelle limitiert ist. Bei kleineren Defekten im Kieferbereich bietet sich die
Entnahme von Knochengewebe aus den intraoralen Regionen an (18). Ein benötigter
Knochenblock kann im Kinnbereich, Kieferwinkel, Unterkieferrand und Retromolarraum
entnommen werden. Knochenspäne lassen sich in der Tuberregion, zahnlosen
Kammabschnitten und Implantatbohrstollen entnehmen. Bemerkenswert ist in diesem
Zusammenhang aber, dass die Patientenakzeptanz (insbesondere bei einer Entnahme
aus dem Kinn) gering ist, da seitens der Patienten schwerwiegende ästhetische
Vorbehalte bestehen, dass es zu einer Veränderung der Kinnform kommt (7).
14
Wie bereits erwähnt, sind für die plastische und rekonstruktive Gesichtschirurgie die
Ressourcen am Schädel oft nicht ausreichend, so dass zusätzlich Knochen aus dem
Becken, vom Wadenbein, Tibiakopf oder anderen Spenderregionen wie den Rippen,
der Schädelkalotte oder dem Schulterblatt gewonnen werden können (18).
Knochenmenge und –qualität sowie eine gute Vorhersehbarkeit der Einheilung in den
Empfängerregionen sind wichtige Gründe, sich für autogenen Knochen zu entscheiden.
Voraussetzung für eine ungestörte Einheilung ist dabei neben der guten Vaskularisation
des Transplantatbettes auch die mechanische Ruhe im Knochentransplantat und im
angrenzenden Lagerknochen sowie ein enger Kontakt zwischen Knochenoberfläche
und anliegenden Weichteilen. Nach der primären Einheilung ist eine zeitlich nahe
funktionelle Belastung unerlässlich für den Volumenerhalt, andernfalls verfällt das
autogene Knochentransplantat innerhalb kurzer Zeit der absoluten Resorption (12).
Hinsichtlich der Vorhersagbarkeit ist allerdings hervorzuheben, dass selbst bei größeren
Augmentationen im stark resorbierten Kiefer, Erfolgsraten von über 95% erreicht
werden (7).
Hinzu kommt die Risikofreiheit des autogenen Knochentransplantates was die
Übertragung von inhärenten Bakterien, Viren, Prionen oder anderen pathogenen
Krankheitserregern
betrifft,
sowie
der
Vorteil,
dass
allergische
Reaktionen
ausgeschlossen sind (18). Allerdings kann die Knochenentnahme potentiell auch zur
Morbidität der Donorregion führen, weswegen viele Patienten diesbezüglich Bedenken
haben.
Deshalb
stellen
inzwischen
zahlreiche
Knochenersatzmaterialien
eine
Alternative zu autologen Knochentransplantaten dar (20).
2.5.2. Knochenersatzmaterialien
Die begrenzte Verfügbarkeit, nicht genau berechenbare Resorption der Transplantate
und die Notwendigkeit eines Eingriffs an einer zusätzlichen Stelle bei autogener
Knochenentnahme
als
inhärente
Nachteile
haben
die
Suche
nach
Knochenersatzmaterialien beflügelt. Diese werden heute als eine sinnvolle Alternative
15
beschrieben, um den Augmentationseingriff zu vereinfachen und dienen hauptsächlich
als Füll- und Gerüstsubstanzen vor allem zur Osteokonduktion während des
Knochenheilungsprozesses (21). Obwohl klinische Untersuchungen darauf hindeuten,
dass Knochenersatzmaterialien alleinig durchaus erfolgreich für die Augmentation
verwendet werden können (22), kommt keines den osteoinduktiven Eigenschaften von
autogenem
Knochen
gleich
(21).
[bezüglich
der
Verwendung
von
Knochenersatzmaterialien zur Kieferaugmentation liegen zahlreiche, aber qualitativ sehr
heterogene Veröffentlichungen vor…]
Es gibt eine Vielzahl von Knochenersatzmaterialien, die sich nach unterschiedlichen
Gesichtspunkten klassifizieren lassen. Grundsätzlich kann eine Einteilung nach
Herkunft vorgenommen werden, bei welcher man natürliche von synthetischen
Materialien abgrenzen kann. Erstere lassen sich wiederum in allogene (von einem
anderen Individuum der gleichen Spezies - gefroren und getrocknet) und xenogene
(von einem individuum einer anderen Spezies - deproteinisiert) Materialien unterteilen.
Chemisch
betrachtet,
Hydroxylapatit.
bestehen
Synthetisch
die
natürlichen
hergestellte
Materialien
Materialien
sind
überwiegend
aus
Tricalciumphosphate,
synthetisch hergestelltes Hydroxylapatit und die bioaktiven Gläser (17) (21).
Wünschenswert sind jedenfalls zwei Reaktionsmöglichkeiten des Körpers auf ein nichtvitales keramisches Knochenaugmentat: Ossäre Organisation d.h. Umbau in vitales
Knochengewebe mit vollständiger Resorption des Knochenersatzmaterials, und
Ausbildung eines keramo-ossären Regenerates d.h. knöcherne Einscheidung des
Knochenersatzmaterials, wobei die (langsame) Resorption im Zuge des natürlichen
Remodellings geschieht (17).
Die Knochenersatzmaterialien sind als Granulate, Blöcke und seit geraumer Zeit auch
in Pastenform erhältlich. Sie können alleine oder gemischt mit autogenen Knochenchips
angewendet werden und führen zu vorhersagbaren Ergebnissen (23).
16
2.6.
Beckenkammtransplantat
Die Wahl der Spenderregion ist abhängig von der Struktur des benötigten
Transplantates sowie der benötigten Knochenmenge. Intraoral (alveolär, retromolar und
mental) gewonnener Knochen ist nur in beschränkter Menge verfügbar, weswegen eine
ausgeprägte Atrophie oder ein anderweitig entstandener ausgedehnter Knochendefekt
die Knochenentnahme am Beckenkamm indiziert. Vor allem aufgrund des großen
hochwertigen Knochenangebotes ist der Beckenkamm die primäre Wahl für eine
autologe Knochenentnahme aus der extraoralen Region (24). Hinzu kommt noch die
Möglichkeit der variablen Transplantatgestaltung: Je nach Bedarf können monokortikale
Knochenspäne, spongiöses Material und kortikospongiöse Blöcke (mono- oder
bikortikal) in ausreichendem Umfang gewonnen werden.
Die Entnahme des Beckenkammtransplantates kann aus dem vorderen (anterior) und
auch aus dem hinteren (posterior) Beckenkamm durchgeführt werden, wobei jene aus
dem hinteren Beckenkamm geringere postoperative Beschwerden zur Folge hat. Die
Transplantatgewinnung aus dem vorderen Beckenkamm kann über zwei verschiedene
Zugänge erfolgen: perkutan und offen. In der Gesamtbetrachtung ist der perkutane
Zugang mittels Trepan erfahrungsgemäß mit den geringsten postoperativen Schmerzen
(Wundempfindlichkeit,
allgemeine
Gehschmerzen)
und
Sensibilitätsstörungen
(oberflächliche Empfindungsstörungen der Haut) verbunden (7).
2.7.
Einheilungsprozess
Transplantates
und
Resorption
des
freien
Bei der Auswahl des adäquaten Augmentationsmaterials ist neben der bereits
erwähnten
Herkunft
und
Verfügbarkeit
auch
die
Resorbierbarkeit
als
Entscheidungskriterium zu berücksichtigen. Anatomisch gesehen, sind jedenfalls die
Voraussetzungen für die Transplantatregeneration (bei der Sinusbodenelevation)
besonders günstig, da der dabei geformte Raum, zwischen der Schneider’schen
Membran und dem knöchernen Kieferhöhlenboden einen vier-wandigen Knochendefekt
17
darstellt und die betroffene Region während der Einheilphase nicht mechanisch
beansprucht wird (18).
Allgemein dient die Knochenstruktur des (autogenen) Transplantates quasi als
Leitschiene, wobei es im Laufe der Zeit vom ortsständigen Knochen aus zu einem
schleichenden Ersatz kommt (sog. creeping substitution) (25). Nach der erfolgten
Transplantation sorgt das Absterben der zellulären Knochenelemente und die
zeitgleiche Resorption, durch die Einwanderung der Osteoklasten und Makrophagen
über die einsprossenden Gefäße, für eine Stimulation des Knochenneubaus.
Spezifische osteoinduktive Faktoren werden bei der Transplantatresorption aus dessen
Grundsubstanz freigesetzt und führen zu einer Aktivierung von knochenbildenden
Zellen (25). Besondere Bedeutung haben dabei die knochenbildenden Proteinkomplexe
(bone morphogenic proteins - BMPs), indem Sie für die Neubildung des Knochens
durch Förderung osteogenetischer Stammzellen und Osteoblasten sorgen, wodurch
das Transplantat schlussendlich inkorporiert wird (18) (27).
Spongiosatransplantate stellen hinsichtlich ihres Aufbaus mit guter Vaskularisation und
höheren Zellenanteilen eine ideale Struktur zum Knochenersatz dar. Kortikaler Knochen
hat aufgrund der geringeren Vaskularisation und ebenfalls geringer zellulärer Anteile ein
reduziertes osteogenes Potential und eine erhöhte Resorptionsanfälligkeit, zugleich
aber
dank
der
hohen
Dichte
eine
bessere
osteokonduktive
Wirkung
(28).
Zusammengenommen sorgt aufgrund der genannten Faktoren ein kortiko-spongiöses
Transplantat für die ideale Balance zwischen schneller Einheilzeit und niedriger
Resorption bzw. benötigter Stabilität: Die Zuwendung des spongiösen Anteils zum
Transplantatbett fördert die Vaskularisation, Osteoinduktion und Osteokonduktion.
Zugleich ist im kortikalen Anteil aufgrund der hohen Knochendichte, im Hinblick auf die
Implantatsetzung, dessen Primärstabilität eher zu erreichen (26).
Eine baldige Versorgung mit Implantaten ist jedenfalls unbedingt notwendig, da
andernfalls, in Ermangelung der mechanischen Belastung, eine zügige Resorption des
Transplantates droht. Der ideale Zeitpunkt der Implantatsetzung nach erfolgter
Augmentation ist in der Praxis nach wie vor ein Diskussionsthema. Ein zweizeitiges
Verfahren hat durch die erfolgte Vaskularisierung des Transplantates eine höhere
18
Primärstabilität sowie Osseointegration des Implantates zur Folge, was letztendlich eher
zu zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnissen führt (29). Ebenso diskutabel ist die
Dauer der Einheilzeit welche den idealen Zeitpunkt zwischen Knochenneubildung und
Knochenresorption darstellt. Im Hinblick darauf die Behandlungsdauer möglichst kurz
zu halten und dabei trotzdem eine hohe Erfolgsrate zu erzielen, zeigen mehrere Studien
(30)(29), dass drei Monate Wartezeit zwischen Augmentation und Implantation
langfristig betrachtet zu den erwünschten Ergebnissen führen.
3. Komplikationen
Die Sinusbodenelevation und –augmentation wird seit nunmehr 35 Jahren, mit einigen
Modifikationen in der Operationstechnik, äußerst effektiv und erfolgreich durchgeführt.
Mit der zunehmenden Verbreitung des Eingriffs sind, trotz der hohen Erfolgssicherheit,
auch die möglich auftretenden Komplikationen zu berücksichtigen. In der Literatur
herrscht hierbei Übereinstimmung, dass eine Sinusbodenelevation jedenfalls einer
gründlichen präoperativen Planung bedarf, um das Risiko sowohl intra- als auch
postoperativer
Komplikationen
Patientenselektion
von
zu
mindern
fundamentaler
(36-38).
Bedeutung
Dabei
(37).
ist
Durch
bereits
die
Studium
der
Krankengeschichte, Anamnese und entsprechender klinischer Untersuchung ist es im
Vorfeld besonders wichtig sichere Kontraindikatoren gegen den Sinuslift zu erfragen.
Diese umfassen Radiatio, Immunsuppression, maligne Erkrankungen im Bereich der
Kieferhöhlen und systemische Erkrankungen mit Beteiligung des Immunsystems (38,
39). Zudem sollte ein digitale Volumentomografie oder eine Niedrigdosis-CT des
Oberkiefers und der Nasennebenhöhlen vor jedem Sinuslift angefertigt werden, um
mögliche weitere Gefahrenquellen zu erkennen (38). Das Risiko von (potentiellen)
Komplikationen ist ehestmöglich zu minimieren, da auftretende Probleme mit einem
Krankenhausaufenthalt, längerer Behandlungsdauer und unter Umständen zusätzlichen
Eingriffen verbunden sind (39).
Wie man der Literatur übereinstimmend entnehmen kann, ist die Morbiditäts- und
Komplikationsrate bei Sinusaugmentationen eher niedrig (15,16, 36). Sollte es dennoch
19
dazu
kommen
gilt
es
hierbei
zwischen
intraoperativen
und
postoperativen
Komplikationen zu unterscheiden
3.1.
Intraoperative Komplikationen
Die (vorsichtige) Loslösung der Schneider’schen Membran erfordert größtmögliche
Sorgfalt und ist ein äußerst heikler Vorgang während der Sinusbodenaugmentation.
Die am häufigsten auftretende intraoperative Komplikation ist dabei die Perforation der
Sinusschleimhaut, welche bei 7%-44% der Operationen auftritt (39, 41,42). Entsteht
dabei bloß ein geringer Durchbruch der Membran (≤ 2mm), so ist grundsätzlich keine
weitere Intervention erforderlich, wenn sich der Defekt eigenständig d.h. durch die
Faltung der abgehobenen Mucosa abdecken lässt. Darüber hinausgehende Perforation
ist primär zuzunähen und anschließend mit einer resorbierbaren Collagen-Membran
abzudecken,
um
dem
Verlust
des
Augmentationsmaterials
und
sekundärer
Komplikationen (Sinusitis) vorzubeugen (16, 41). Bei einer großen Perforation (≥ 10
mm) wird von einigen Autoren auch der Abbruch der Operation nahegelegt, vor allem
dann, wenn als Augmentationsmaterial Granulat oder Chips verwendet werden (15).
Eine erneute Durchführung des Eingriffs wird nach vollständiger Regenerationsphase
der Membran (6-9 Monate) empfohlen (41). Insgesamt gilt es bei einer Perforation der
Kieferhöhlenschleimhaut den Eintritt jeglichen Fremdkörper in den Sinus zu
unterbinden, um eine initiale Pathologie der Kieferhöhle zu verhindern (15).
Das Auftreten der Komplikation, insbesondere im Zusammenhang der Perforation der
Schneider’schen Membran, lässt sich jedoch im Zuge der präoperativen Diagnostik
minimieren, da vor allem die Restknochenhöhe dabei entscheidend ist. Ein
übereinstimmender
statistischer
Zusammenhang
besteht
insofern,
da
eine
Restknochenhöhe von 3mm drei- bis viermal häufiger eine Beschädigung der
Schneider’schen Membran zur Folge hat, als eine Restknochenhöhe von 6mm. Auf die
Überlebensrate des Implantates hat dies hingegen keinerlei Auswirkungen (15).
20
Präoperativ ist zudem ein eventuelles Vorhandensein von Underwood-Septen zu
beachten, welche die Kieferhöhle von bukkal nach palatinal hin unterteilen, und folglich
den Sinuslift komplizierter gestalten können. In diesem Fall wird das Septum entweder
mit einem Meißel vom Sinusboden abgetrennt, oder, wenn das Septum sehr hoch ist
und unter Umständen die Kieferhöhle in zwei komplett getrennte Räume teilt, sind zwei
Zugänge zu wählen (8, 41).
Intraoperativ ist außerdem darauf zu achten den durch die Anhebung der
Schneider’schen Membran geschaffenen Hohlraum nicht mit Augmentationsmaterial zu
überfüllen, da es dadurch zu einer Blockade des Ostiums kommt, was für Unbehagen
beim Patienten sorgt und eventuell einen zweiten Eingriff erfordert um das
überschüssige Material zu entfernen (41). Ebenso gilt es beim Einbringen des
Transplantates zu vermeiden, dass dieses mit Speichel kontaminiert, um etwaigen
postoperativen Komplikationen vorzubeugen (36).
3.2.
Postoperative Komplikationen
3.2.1. Sinuslift
Die Unversehrtheit der Schneider’schen Membran ist wesentlich um sinusale
Erkrankungen zu vermeiden und eine normale Funktionsweise der Kieferhöhle
beizubehalten (40). Eine unbemerkte Sinusmembranperforation ermöglicht eine
Migration des Transplantatmaterials in die Kieferhöhle, was zu einer akuten
Transplantatinfektion führt und woraus sich als schwerwiegende Komplikation eine
akute Sinusitis entwickeln kann (43). Zu dieser kommt es, wenn orale oder nasale
Krankheitserreger die an sich sterile Kieferhöhle besiedeln und der dorsal gerichtete
mukoziliare Transport durch einen Verschluss des Ostiums unmöglich wird,
beispielsweise durch eine postoperative Schwellung der Schleimhaut in diesem Bereich
oder eben durch den Eintritt von Transplantatpartikeln (38, 40). An sich hat die
Sinusschleimhaut eine hohe Selbstheilungskraft solange eine mukoziliare Clearence
möglich ist. Deswegen ist eine Anamnese in Bezug auf Nasenatmungsbehinderungen,
21
eine chronische Sinusitis oder Polyposis nasi präoperativ von äußerster Wichtigkeit
(38).
Viel häufiger als die beschriebene Sinusinfektion kommt es zu einer Infektion des
Transplantates im subantralen Raum (36). In derartigen Fällen kommt es zu einer
auffälligen Pus-Entleerung, welche ein näheres Monitoring während der nächsten Tage
erfordert, kombiniert mit einer entsprechenden Medikation und lokaler Desinfektion.
Sollte keine Besserung ersichtlich sein, muss eine Revision des Transplantates
erwogen werden, um weitere Beeinträchtigung zu vermeiden. Pus-Entleerung,
Schwellungen, Hämatome und Schmerzen sind regelmäßig auftretende Komplikationen
aller nasennebenhöhlenrelevanten Eingriffe. Eine pharmakologische Therapie mit
schmerzstillender und abschwellender Wirkung sowie eine zusätzliche Kryotherapie
sind in der Regel ausreichende Maßnahmen gegen diese Symptome.
Nach einer Sinusbodenaugmentation kommt es grundsätzlich zu keiner permanenten
Blutung, da es sich um keinen offenen Wundbereich handelt, sondern ein primärer
Wundverschluss vorliegt. Kleinere Blutmengen, welche, vermischt mit Speichel, für den
Patienten eventuell besorgniserregend sein können, stellen hierbei keine Komplikation
dar. Allerdings ist postoperativ auf einen regelrechten Wundverschluss zu achten,
welcher zugleich dicht und spannungsfrei sein sollte. Die Verwendung einer Membran
zur Abdeckung des lateralen Fensters führt eher zu Wunddehiszenz, aufgrund des
höheren Volumens unter dem Mukoperiostallappen beim Wundverschluss (41). Durch
Periostschlitzung lässt sich dem erfahrungsgemäß vorbeugen.
3.2.2. Donorregion
Wie bereits dargestellt, erfordert ein erhebliches Knochendefizit ein ausgedehntes
augmentatives Verfahren und dabei ein zuverlässiges Augmentat in ausreichender
Menge. Körpereigener Knochen (dank seiner osteokonduktiven, osteoinduktiven
Eigenschaften und Osteogenese), insbesondere aufgrund der mengenmäßigen
Verfügbarkeit und Formbarkeit dem Beckenkamm entnommen, gilt nach wie vor zu
22
Recht als Goldstandard im Zuge der Sinusbodenaugmentation (44-46). Die Entnahme
autologen Knochens erfordert einen zusätzlichen Eingriff in der Donorregion und birgt
daher auch ein weiteres Morbiditätsrisiko (45,46).
Bei der Knochenentnahme aus dem Beckenkamm sind jedenfalls kurzzeitige
Schmerzen bei der Mobilisation in unterschiedlichem Ausmaß zu erwarten (46), welche
subjektiv
unterschiedlich
empfunden
werden
und
im Wesentlichen
aus
der
Traumatisierung der bedeckten Muskel und Fettschicht resultieren (45). Dies kann
ebenfalls zu einer vorübergehenden Beeinträchtigung beim Gehen führen (44,46). Bei
sauberer Operationstechnik und guter Blutstillung können Hämatome und Serome
meist vermieden werden, was jedoch vom Bindegewebstyp des Patienten abhängig ist
(45). Folglich treten diese bei älteren Patienten mit lockeren und fragilen Bindegewebe
öfter auf. In sehr seltenen Fällen werden Schädigungen des Nervus cutaneus femoris
lateralis superficialis mit Störung der Sensibilität an der Oberschenkelaußenseite,
Ureterverletzungen und Frakturen der Crista iliaca berichtet (45).
23
4. Studie
Die am häufigsten vorkommende Komplikation für
einen Implantologen, der im
Oberkiefer Seitenzahnbereich Implantate einsetzen möchte, ist eine unzureichende
(Rest-)Höhe des
Alveolarknochens. Durch eine über längere Zeit bestehende
Zahnlosigkeit im Oberkiefer atrophiert der Kieferkamm nach kranial. Zusätzlich senkt
der Sinusboden nach kaudal. Ein stabiles Knochenlager ist allerdings unerlässlich, um
in
der
Implantologie
befriedigende
Ergebnisse
(vor
allem
eine
langfristige
Implantatstabilität) zu erzielen.
Um diese Unzulänglichkeit zu korrigieren hat sich die Augmentation des Sinusbodens
als DAS chirurgische Verfahren etabliert, durch welches sich eine bessere
Ausgangslage für die nachfolgenden Behandlungsschritte erzielen lässt. Diese Technik,
erstmals im Jahr 1980 von Boyne und James (1) beschrieben und 1986 von Tatum (2)
sowie
1994
von
Summers
(33)
modifiziert,
führt
zu
einer
Erhöhung
des
Knochenniveaus, so dass die Platzierung von Implantaten mit herkömmlichen Längen
möglich ist (34).
Das Konzept dieser Operation ist zunächst, als regenerative Maßnahme, die Anhebung
der Kieferhöhlenschleimhaut und die Füllung des dadurch entstandenen Hohlraumes
durch die Einlagerung einer Knochenmatrix. Nach wie vor stellt die Entnahme der
patienteneigenen Knochen (u.a. von den Rippen, Mandibula oder Beckenkamm) den
Goldstandard dar, obwohl sich in jüngerer Vergangenheit ebenso die Verwendung von
Knochenersatzmaterialien im Zuge der Behandlung bewährt und zu zufriedenstellenden
Ergebnissen
geführt
hat.
Diese
hat
den
Vorteil,
dass
es
keines
zweiten
Operationsareals an einer Donorregion bedarf, jedoch verfügt nur der autogene
Knochen über osteokonduktive und osteoinduktive Eigenschaften.
Unabhängig vom gewählten Augmentationsmaterial besteht in der Literatur ein
weitgehender Konsens, dass der Sinuslift eine etablierte Methode von hoher
Zuverlässigkeit und Vorhersagbarkeit darstellt (36, 39, 41, 42). Selbiges gilt auch für die
Implantatüberlebensrate: Sowohl in ein- als auch in zweizeitigen Verfahren, wobei die
24
Vorgehensweise anhand der Ausgangsknochenhöhe bestimmt wird, konnten ähnliche
Erfolgsraten wie in ortsständigen Knochen nachgewiesen werden (41).
Trotz der Tatsache, dass es sich bei der Sinusbodenaugmentation um ein
erfolgssicheres Verfahren handelt, haftet trotzdem jedem operativen Eingriff ein
immanentes Risiko an. Im Vergleich zur alleinigen Implantatsetzung ist dieses, in
Kombination mit der Sinusbodenaugmentation, ein komplexeres Verfahren, bei
welchem es sowohl zu intra- als auch zu postoperativen Komplikationen kommen kann
(42).
Die häufigste intraoperative Komplikation ist die Perforation der Schneider’schen
Membran, welche in 20% bis 44% der durchgeführten Sinuslifts auftritt (39, 41, 42).
Neben besonderer Rücksichtnahme und Vorsicht während des Eingriffs, liegt es am
Operateur die spezifischen anatomischen Strukturen (Dicke der Kieferhöhlenwand,
Winkel zwischen lateraler und medialer Kieferhöhlenwand, Vorhandensein von Septen,
Membranstärke) präoperativ zu evaluieren, um das Risiko einer Perforation zu
minimieren (40). Allerdings lassen sich kleine Einrisse gewöhnlich durch Überlappung,
nähen oder Überdeckung mit einer Kollagen-Membran noch intraoperativ beheben
(40,42). Bei großflächigen Perforationen sollte der Abbruch der Operation erwogen
werden, da sich andernfalls das Risiko postoperativer Komplikationen erhöht. Selbiges
gilt auch falls eine kleine Perforation unbehandelt bleibt oder übersehen wird. Eine
angemessene Behandlung, zumeist mittels einer resorbierbaren Collagen-Membran, gilt
erfahrungsgemäß als ausreichend, um postoperative Komplikationen zu vermeiden
(39).
Entscheidend für den Erfolg einer Sinusbodenaugmentation ist das Ausbleiben von
postoperativen Komplikationen. Eine normale postoperative Patientenreaktion umfasst
Schwellung, Nachblutungen und milde bis moderate Unannehmlichkeiten während der
ersten paar Tage, die jedoch innerhalb der ersten 3 Wochen abklingen sollten. Dies
wird als gewöhnlicher postoperativer Verlauf erachtet. Üblicherweise verspürt der
Patient auch keine spontanen Schmerzen im Operationsgebiet. Ein Auftreten von
solchen sollte ein Hinweis für die Notwendigkeit nachfolgender Untersuchungen sein.
Ein Anhalten der genannten Symptome über den Zeitraum von 3 Wochen hinaus
25
erfordert jedenfalls eine gründliche Untersuchung und Monitoring des Patienten. Ein
CT-Scan ist geboten, um die Kieferhöhle zu begutachten. Unter Umständen sollte eine
Endoskopie durchgeführt werden (36).
Treten Postoperative Komplikationen auf, wird primär eine zeitbezogene Unterteilung
getroffen: Als peri-operativ (oder Frühkomplikationen) werden an der Universitätsklinik
für Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde des Landeskrankenhauses Graz jene Komplikationen
bezeichnet, die innerhalb der ersten 6 Wochen auftreten. Nach diesem Zeitraum
werden Sie als reguläre postoperative Komplikationen betrachtet.
Die zuvor bereits erwähnte perforierte Schneider’sche Membran kann für eine Vielzahl
von Frühkomplikationen ursächlich sein. Die Verbindung zwischen subantralem Raum
und der Kieferhöhle ermöglicht das Eindringen von Transplantatpartikeln in diese, was
zu einer akuten Entzündung der Sinushöhle führen kann (Sinusitis). In diesem Fall ist
ein
multidisziplinärer
entgegenzuwirken.
Die
Zugang
geboten,
funktionelle
um
der
endoskopische
entstanden
Komplikation
Nasennebenhöhlenoperation
(FESS) ist das gängigste Operationsverfahren zur Behandlung auftretende chronischer
Infektionen der Nasennebenhöhle und sollte vor einer erwogenen Revision des
Transplantates durchgeführt werden (36,38).
Bei einer gänzlich intakten Membran, wo das gesamte Transplantat subantral enthalten
ist, können ungeachtet dessen trotzdem Komplikationen auftreten. Wundschmerzen
sind grundsätzlich eine sehr subjektive Empfindung, und die Wahrnehmung von
Schmerzen ist bei Patienten unterschiedlich ausgeprägt. Antientzündlich wirkende
Schmerzmittel sind empfehlenswert, da diese zeitgleich für Schmerzausschaltung
sorgen und einen schwellungshemmenden Effekt haben. Daneben kann es zu
Entzündungen oder Eiterungen kommen, welche mit Antibiotika und lokaler Spülung zu
behandeln sind (41).
Komplikationen, die infolge jedes operativen Eingriffs auftreten können, sind
Schwellung, Hämatome und Pus-Entleerung. Letzteres könnte der Hinweis für eine
Infektion sein, weswegen umfassendes Monitoring von Nöten ist. Grundsätzlich sollte
jedoch eine konservative Behandlung in allen drei Fällen ausreichend sein d.h.
26
intermittierende Kältezufuhr, schwellungshemmende Medikation, Antibiotika und lokale
Spülung. Intraoperativ ist beim Wundverschluss außerdem noch auf einen dichten und
drucklosen Wundverschluss zu achten, da ein spannungsfreier Mukoperiostlappen das
Risiko für eine auftretende Wunddehiszenz mindert (41).
Es besteht weitgehende Übereinstimmung, dass die Sinusbodenaugmentation als ein
erfolgssicheres Verfahren gilt. Mögliche Komplikationen stellt vor allem die Perforation
der Schneider’schen Membran dar sowie eine Vielzahl postoperativ auftretender
Komplikationen. Unter besonderer Betrachtung der postoperativen Komplikationen
wurde im Rahmen der vorliegenden Arbeit der Fokus auf das Auftreten von
Frühkomplikationen gelegt, also jenen, welche innerhalb der ersten 6 Wochen post-OP
auftreten. Bei den Patienten wurde die Häufigkeit des Auftretens genau protokolliert und
untersucht.
5. Material und Methoden
5.1.
Patientengut
Im 4-jährigen Untersuchungszeitraum zwischen 2009 und 2013 wurden im Zuge der
vorliegenden retrospektiven Studie die Daten von 19 Patienten untersucht. Bei allen
eingeschlossenen Patienten wurden an der Zahnklinik des Universitäts-Krankenhauses
Graz Sinusliftoperationen durchgeführt. (Anzumerken ist, dass die nachfolgenden
Implantationen allerdings nicht alle klinisch durchgeführt wurden, einige Patienten
entschieden sich für die externe Durchführung der weiteren Behandlungsschritte.)
Von den 19 teilnehmenden Patienten waren 11 weiblich und 8 männlich mit einem
Durchschnittsalter von 55,2 Jahren. Die Altersspanne reichte von 34 bis 71 Jahren.
Alle
Patienten
wiesen
präoperativ
ein
insuffizientes
Knochenlager
mit
einer
Restkammhöhe von durchschnittlich 3,9 mm (niedrigster Wert: 1,2; höchster Wert: 7,8)
auf, weswegen eine konventionelle Implantation nicht möglich war. Bei der weiteren
präoperativen Untersuchung wurde bei den Patienten eine vielfältige Anamnese
27
aufgenommen. So hatte nahezu die Hälfte der Patienten (n=8) Voroperationen in der
Oberkieferregion durchführen lassen: Kieferhöhlenrevision (n=4, 2 beidseitig und 2 links
und davon je ein Patient mit Rehrmannplastik), Radikalsanierung in Intubationsnarkose
(Serien-Ex) bei 3 Patienten und bei einem Patienten eine Gaumennahterweiterung.
5.2.
Indikation und Operationsverfahren
Bei allen Patienten war vorab eine fortgeschrittene Alveolarkammatrophie im
Oberkieferseitenzahnbereich
bei
bestehender
vollkommener
Zahnlosigkeit,
Schaltlücken sowie ein/beidseitiger Freiendsituation gegeben. Bei 17 Patienten wurde
eine beidseitige Sinusbodenelevation durchgeführt, bei den restlichen beiden nur links.
Im Zuge dessen wurde als Augmentationsmaterial ausschließlich autogener Knochen
verwendet, welcher aus dem vorderen Beckenkamm gewonnen wurde; einmal
linksseitig, sonst in allen Fällen von der rechten Seite.
Alle Operationen wurden unter Vollnarkose durchgeführt. Der Operationsverlauf vollzog
sich dabei immer nach dem gleichen Schema: Zu Beginn der Operation wurde über
eine Schnittführung an der Mukogingivalen Grenze oder als Zahnfleischrandschnitt mit
trapezförmiger Entlastung in reg. 3 bzw. 7, die faciale Kieferhöhlenwand durch
Abschieben des Mukoperiostlappens freipräpariert.
Danach
wurde
mit
der
Diamantkugelfräse
vorsichtig
ein
Fenster
in
die
Kieferhöhlenwand präpariert bzw. geschliffen.
Anschließend folgte der heikle Teil der Operation bei dem die im Bereich der
Schleiffurche freigelegte und erhaltene Kieferhöhlenschleimhaut weiter am Boden, zu
beiden Seiten und an der Rückwand von der knöchernen Wand abgelöst wurde. Bei
diesem Operationsschritt ist stets auf die Unversehrtheit der Kieferhöhlenschleimhaut
und des natürlichen Ostiums zum mittleren Nasengang zu achten.
Der faciale Knochen wurde gestillt an der Kieferhöhlenschleimhaut um 90° ins Lumen
nach kranial hineingeschwenkt, so dass sich ein entsprechender Hohlraum für das
Transplantat ergab.
28
Nach der Vorbereitung des Transplantatbettes folgte die Operation in Regio ossis ilii.
Hierbei wurde aus dem Beckenkamm ein möglichst passender Knochenblock freigelegt
und osteotomiert. Die Wunde wurde adäquat versorgt und das Transplantat in der
Zwischenzeit in physiologischer Flüssigkeit gelagert. Je nach situativer Notwendigkeit,
vor allem hinsichtlich des Knochenbedarfes (abhängig von der Restknochenhöhe)
wurden unterschiedliche Arten des Knochenmaterials entnommen: bikortikal (n=12),
monokortikal (n=6, davon 2 mit zusätzlich abgeschabtem Spongiosaanteil). In einem
Fall wurden Knochenstücke entnommen.
Nun konnte der vorbereitete Knochen, der zuvor aus dem Beckenkamm entnommen
worden ist, ins Transplantatbett eingebracht werden. Der knöcherne Block wurde zuerst
angepasst, wobei der anfallende Restknochen mittels Mühle zerkleinert wurde. Das
dadurch entstandene Knochenmehl wurde anschließend zur Feinmodellation im
Augmentationsbereich verwendet. Auch hierbei entscheidet der Operateur abhängig
von der Ausgangssituation im Transplatantatbett, wobei im Zuge der vorliegenden
Studie bei 12 Patienten als Knochenblock, bei 5 Patienten als Knochenmehl
transplantiert und in 2 Fällen eine Kombination von beiden gewählt wurde. Zusätzlich
wurden in 2 Fällen die Knochenblöcke mit Minischrauben fixiert. Abschließend wurde
der Mucoperiostallappen in die Ursprungsposition geklappt und dicht zugenäht.
29
Ausgangssituation: Die Freiendsituation im
Zweiten Quadranten sollte mit Implantaten
versorgt werden. Die unzureichende
Restknochenhöhe von 5 mm machte eine
Sinusbodenaugmentation erforderlich. Geplant
war eine Augmentation mit einem autogenen
Knochenblock aus dem Beckenkamm.
Darstellung der fazialen Kieferhöhlenwand
nach krestal erfolgter Schnittführung und
Entlastungen 23 (mesial) und 26 (distal). Der
mucoperiostal-Lappen wurde dabei
trapezförmig abpräpariert.(ggstdl. multiple
Perforation der KH-Wand vorliegend)
Vorbereitung des Transplantatbettes, samt
Präparation des lateralen Fensters und
Abhebung der Schneider’schen Membran (in
Abbildung nicht sichtbar).
Vorzeichnung der geplanten Schnittführung
am rechtsseitigen Beckenkamm für die
Transplantatentnahme.
Graphische Darstellung zur Verdeutlichung
der betreffenden Körperregion und der
Längendimension des Schnittes.
Nach der Zugangspräparation wurde der
Knochenblock (in benötigter Dimension)
mittels Sagittalsäge und Meißel präpariert.
30
Entnahme des kortikospongiösen Blockes.
Platzierung des angepassten d.h.
situationsbedingt (Größe und Kontur)
geformten Transplantates in seiner
Endposition im eingangs vorbereiteten
Transplantatbett.
Die im Zuge der Transplantatformung
angefallenen Knochenreste werden gemahlen
und die Knochenspäne rund um das
Transplantat zur Feinkorrektur ergänzend
eingebracht.
Dichter Verschluss des Operationsfeldes
mittels Einzelknopfnähten.
31
5.3.
Datenerfassung
Nach präoperativer Diagnostik wurde das operative Vorgehen geplant. Hierbei gilt es zu
erwähnen, dass die Messungen der Restknochenhöhe immer an der niedrigsten Stelle
des Alveolarkammes erfolgten. Zur Diagnose wurden CT-Scans von allen untersuchten
Patienten angefertigt. Die Computertomographie wurde in axialer Ebene mit einem
Schichtintervall von 1,5mm durchgeführt. Anschließend wurden die gesammelten
Datensätze
auf
das
Navigationsgerät
Medtronic
stealthstation®
treon®
als
standardisierte DICOM-Datei übermittelt und ausgewertet.
Die
Einsicht
in
Patientenakten
hinsichtlich
der
Krankengeschichte,
der
Röntgenaufnahmen und des Operationsprotokolls diente der Datenerfassung und der
postoperativen
Verlaufskontrolle.
Letztgenannte
beschränke
sich
darauf
das
Vorkommen bzw. die Häufigkeit eines etwaigen Auftretens von Frühkomplikationen
festzustellen.
Im Zuge
der
vorliegenden
Untersuchung
wurden
nachfolgende
Datensätze erhoben, katalogisiert und statistisch ausgewertet:
-
Geschlechter und Alter
-
Operationsdatum
-
Entnahmestelle des Transplantates
-
Sinuslift (einseitig oder beidseitig)
-
Art des Knochenmaterials
-
Art des Transplantatmaterials
-
Voroperationen
-
Intraoperative Besonderheiten (Fixierung)
-
Alveolarfortsatz präoperativ (rechts/links) und postoperativ (rechts/links)
-
Postoperative Verwendung eines Beckengurtes
-
Postoperative Schmerzen
-
Wundheilstörung
-
Revision (Zeitraum zur Primäroperation, Art)
-
Hypästhesie
32
-
Provisorium
-
Komplikationen
-
Prothetik
-
Implantatverlust
Patient
Nr.
1
2
3
4
5
6
7
8
Alter/
Geschlecht
34 - W
55 - W
62 - M
45 - W
61 - M
51 - M
64 - W
65 - M
Voroperationen
Knochenentnahme
Transplantat
(immer Beckenkamm)
Kieferhöhlenrevision li.
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
Gaumennahterweiterung
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
Kieferhöhlenrevision bds.
Li. – monokortikal
Bds. - Knochenblock
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
Radikalsanierung in ITN
Re. – monokortikal
Bds. - Knochenblock
Re. – monokortikal & Bds. - Knochenblock,-Mehl
Spongiosa
9
61 - M
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
10
71 - W
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
11
37 - M
Re. – monokortikal
Li. – Knochenmehl
12
55 - M
Kieferhöhlenrevision bds.
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
13
71 - W
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenmehl
14
41 - W
Kieferhöhlenrevision li.
Re. – bikortikal
Li. – Knochenblock
15
53 - W
Serienextraktion
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenmehl
16
58 - W
Re. – monokortikal & Bds. - Knochenblock,-Mehl
Spongiosa
17
51 - W
Re. – bikortikal
Bds. - Knochenblock
18
60 - M
Serienextraktion
Re. – monokortikal
Bds. - Knochenmehl
19
53 - W
Re. – Knochenstücke
Bds. - Knochenmehl
Tab. 2: Patientenkollektiv mit Voroperationen, Entnahmestelle und Art des Transplantates
6. Ergebnisse
Die Sinusbodenaugmentation wurde beim gesamten Patientenkollektiv, bis auf zwei
Fälle (nur links), beidseitig durchgeführt. Die Ausgangshöhe des Alveolarknochens, im
Mittelwert 3,9 mm, wurde auf 15,7 mm (Oberkiefer rechts) bzw. auf 15,8 mm
(Oberkiefer links) angehoben. Die Messungsspanne reichte dabei von 10,7 mm - 22,5
mm (rechts) sowie 10,0 mm – 24,1 mm links.
33
In 21 % der untersuchten Fälle gab es eine Perforation der Schneider’schen Membran.
Genauer gesagt war bei zwei Patienten (Pat. #4 und #14) bereits eine perforierte
Schleimhaut präoperativ gegeben. In einem Fall (Pat. #14) aufgrund periapikalentzündlicher Prozesse, die zu einer radikulären Zyste führten und operativ entfernt
werden mussten (Zystektomie). Bei einer anderen Patientin zeigte sich im 1.
Quadranten eine Lücke in der Schleimhaut aufgrund der verwachsenen, entzündeten
Zähne und ebenfalls eine bestehende Fistel über die Schleimhaut in die Kieferhöhle im
zweiten Quadranten. Die umfassende einschlägige Patientenvorgeschichte führte
insgesamt dazu, dass es auch aufgrund weiterer Komplikationen zur Revision und
Transplantatentfernung gekommen ist. Jene Patientin, wo bereits zuvor die Zystektomie
durchgeführt worden war, klagte über Schmerzen in der Kieferhöhle, die nahezu ein
Jahr
andauerten.
Klinisch
konnten
jedoch
keine
Anhaltspunkte
für
eine
Kieferhöhlenentzündung festgestellt werden und folglich wurde drei Monate nach der
Sinusliftoperation planmäßig implantiert. Die Patientin wurde nach einem Jahr auch
subjektiv beschwerdefrei.
Die weiteren zwei Durchbrüche (Pat. #3 und #8) ereigneten sich im Zuge der
Abpräparierung während des Eingriffs. In allen genannte Fällen wurde die Schleimhaut
durch Naht adaptiert und mit einer Bio-Guide Membran abgedeckt. Die intraoperativ
entstandenen Perforationen hatten keine nachfolgenden Komplikationen zu Folge.
Intraoperativ wurde bei einer Patientin außerdem ein Underwood-Septum festgestellt
und
komplikationslos
entfernt
ohne
dass
es
zu
einer
Beschädigung
der
Schneider’schen Membran gekommen ist.
Postoperativ wurden alle Patienten einer standardisierten Medikation während ihres
stationären Aufenthaltes unterzogen:
Antibiotika:
-
Augmentin (bei Penicillinallergie: Dalacin) intravenös
Antiflogistika:
-
Neodolpasse intravenös
-
Novalgin per Os
34
-
Parkemed
Ergänzend:
-
Nexium (Magenschutz)
-
Glucocorticoide (als abschwellendes Mittel)
-
Lovenox, Fragmin (Thromboseprophylaxe)
Patient
Nr. #
1
Frühkomplikationen
Spätkomplikationen
Behandlung
Wundheilstörung beidseitig
und Infektion
-
2
3
4
Wundheilstörung beidseitig
Mundatrumfistel
Entfernung
Transplantates:
1 Monat post OP
Entfernung
Transplantates:
4 Monate post OP
Kontrolle
MAV-Verschluss
-
5
6
7
Hämatom Donorregion
8
9
Mundantrumverbindung
10
11
12
Subjektives Unbehagen
13
14
Schmerzen
15
16
17
18
19
Gesamt (%) 5 (26%)
2 (10,4%)
Tab. 3: Aufgetretene Früh bzw. Spätkomplikationen und deren Handhabe
des
des
Spontanes Abklingen
Medikamentös
-
Bei allen Patienten war diese Schmerztherapie ausreichend, sodass kein Umstieg zu
Opioiden notwendig war. Wundschmerzen sind eine sehr subjektive Empfindung,
verliefen im eigenen Patientenkollektiv einer allgemeinen postoperativen Reaktion
entsprechend und nicht weiter auffällig. In den ersten Tagen postoperativ wurde die
35
medikamentöse Therapie mit einer Kryotherapie begleitet. Zusätzlich wurde noch für die
Dauer von 3-4 Wochen ein Schnäuzverbot erteilt, nur der Verzehr von weicher Nahrung
empfohlen und Prothesenkarenz verschrieben. Hinsichtlich der Donorregion, welche bei
allen Patienten der Beckenkamm war, wurde das Tragen eines Beckengurtes
vorgeschrieben. Eine anfänglich eingeschränkte Mobilität ist bei der Knochenentnahme
vom Beckenkamm unumgänglich, was allerdings durch konsequente Aktivität
(vorgeschriebene Bewegung) nach kurzer Zeit überwunden wurde.
Eine Hypästhesie, die als prozedurspezifische Komplikation bei Sinusliftoperation auch
auftreten kann, wurde bei keinem der untersuchten Patienten beobachtet.
Hinsichtlich der Frühkomplikationen, deren Auftreten für einen maßgeblichen Zeitraum
von 6 Wochen beobachtet wurde, konnten diese in einer relativ niedrigen Zahl, präzise
in 5 von 19 Fällen (26%), beobachtet werden.
Eine Patientin (#14) klagte über Schmerzen in der Kieferhöhle, welche über einen
Zeitraum von einem Jahr anhielten. Wie bereits oben dargestellt, hatte die Patientin
eine einschlägige Vorgeschichte hinter sich. Schließlich war sie nach einem Jahr auch
subjektiv beschwerdefrei.
Bei einer Patientin (#7) kam es zur Hämatombildung in der Donorregion in der Größe
von 9x5 cm, ohne weitere Entzündungszeichen. Die Patientin wurde postoperativ
mehrmals einer Kontrolle unterzogen um Hypervaskularisationszeichen im Sinne von
Abszessformationen,
also
eine
Infektion
des
Hämatoms,
auszuschließen.
Schlussendlich kam es zu einem spontanen Abklingen des Hämatoms. Gleichwohl ist
bei besagter Patientin auch die spezifische Vorgeschichte zu berücksichtigen, da ein
Status post Insult ein Jahr vor der Operation sowie 20 Jahre zuvor gegeben war. Aus
diesem Grund hat die Patientin regelmäßig Thrombozytenaggregationshemmer
eingenommen. Diese wurden 10 Tage präoperativ bis 3 Tage postoperativ
vorübergehend abgesetzt und stattdessen Lovenox verschrieben. Aus diesem Grund ist
die Hämatombildung anhand unsauberer Operationstechnik auszuschließen und diese
wohl auf die ThromboASS Therapie zurückzuführen.
36
Im Zuge einer beidseitigen Sinusliftoperation verspürte ein Patient (#12) bei der
Kontrolle nach drei Monaten ein Ziehen im linken Oberkiefer wobei sich die Region als
klinisch unauffällig zeigte. Die weitere Behandlung (Implantation und prothetische
Versorgung) war bei der Hauszahnärztin geplant und der Patient wurde nicht mehr an
der Zahnklinik hierorts vorstellig.
Bei einem Patienten (#9) verlief intra- und postoperativ der Eingriff komplikationslos und
dieser wurde am fünften postoperativen Tag in die häusliche Pflege subjektiv
beschwerdefrei mit blanden Wundverhältnissen entlassen. Drei Monate post-OP klagte
der Patient über immerwährende Schmerzen im Oberkiefer links und es wurde zur
eingehenden Untersuchung eine Digitale Volumen Tomographie (DVT) durchgeführt,
wobei eine Mund-Atrum-Verbindung (MAV) im zweiten Quadranten diagnostiziert
wurde.
Mittels
konservativer
Behandlung
(Spülung
und
Streifen)
wurde
die
Ausgangslage für den nachfolgenden Eingriff zum operativen Verschluss geschaffen,
wonach eine dichte Kieferhöhle ohne weitere Komplikationen gegeben war. Danach
erfolgte die Weiterbehandlung beim Hauszahnarzt.
Bei zwei Patientinnen (Pat. #1 und #4) kam es nach beidseitiger Sinusliftoperation zu
Wundheilstörungen und Transplantatinfektionen, weswegen in weiterer Folge eine
Revision mit totaler Transplantatentfernung unvermeidbar war. Präoperativ konnte bei
beiden Fällen ein Misserfolg nicht ausgeschlossen werden, da patientenspezifische
Vorgeschichten und Voroperationen im Oberkiefer und der Kieferhöhle gegeben waren.
Aufgrund der Besonderheit der Fälle werden diese nachfolgend zur Illustration detailliert
beschrieben.
Eine 33-jährige Patientin (#1) kam bereits etwa eineinhalb Jahre vor dem Eingriff mit
Schmerzen zur Untersuchung. Drei Jahre zuvor wurde der Zahn 23 beim Hauszahnarzt
extrahiert und danach (zu einem nicht näher bekannten Zeitpunkt) an selbiger Stelle
implantiert sowie prothetisch versorgt. Die Patientin klagte über Schmerzen im linken
Oberkiefer. Es wurde eine Lockerung (Status post Unterfütterung der Prothese) und
massive Stomatitis diagnostiziert. Nach primärer Versorgung mit Spülung und
Rezeptverschreibung (Antibiotikum und Schmerzmittel) wurde die Patientin zur
Behandlung zum Hauszahnarzt entlassen.
37
17 Monate danach wurde die Patientin erneut vorstellig und klagte über rezidivierende
Schmerzen. Das Orthopantomogram zeigte einen generalisierten Knochenabbau und
eine Beherdung der Wurzelspitze.
Es wurde eine chronische Sinusitis und
Osteomyelitis diagnostiziert, weswegen eine Revision der linken Kieferhöhle, inklusive
Entnahme eines histologischen Präparates und Nasentamponade, durchgeführt wurde.
Während
der
Operation
zeigte
sich
eine
chronisch
entzündlich
verklebte
Kieferhöhlenschleimhaut und wurde der entzündete Alveolarknochen abgefräst. Die
Patientin
wurde
danach
mit
Standardmedikation
versorgt
und
am
zweiten
postoperativen Tag subjektiv beschwerdefrei mit blanden Wundverhältnissen in die
ambulante Behandlung entlassen. Im Zuge der Nachkontrollen wurde zudem der
vorletzte Zahn (27) im Oberkiefer extrahiert und der Wunsch der Patientin nach einer
Implantatversorgung, verbunden mit der dafür notwendigen Sinusbodenaugmentation,
erörtert. Der zwischenzeitlich ergangene histologische Befund zeigte eine mittelgradige
chronische Sinusitis mit residualem Fremdmaterial, Fremdkörperreaktion, schollige
Verkalkung und eine knotige Fibrose.
Aufgrund des niedrigen Alters wollte die Patientin unbedingt eine Implantatversorgung
im
Oberkiefer,
trotz
des
expliziten
Hinweises,
dass
aufgrund
der
bereits
fehlgeschlagenen Sinusliftoperation ein hohes Risiko eines Misserfolges bei einem
neuerlichen Sinuslift bestand. Aufgrund des chronischen Nikotinabusus wurde die
Patientin ebenso mit Nachdruck hingewiesen, dass das Komplikationsrisiko bei
Rauchern deutlich erhöht ist. Die Operation verlief an sich komplikationslos und die
Patientin konnte vier Tage nach dem Eingriff subjektiv beschwerdefrei und mit blanden
Wundverhältnissen (enoral und regio coxae dext) in die ambulante Weiterbehandlung
entlassen werden. Vier Wochen postoperativ wurde die Patientin erneut vorstellig, da
eine deutliche Wunddehiszenz aufgetreten war. Nach dem Scheitern der konservativen
Behandlung (Spülung, Schleimhautwundverband, Schmerzmittel und Antibiotika) wurde
zwei Monate nach dem Sinuslift aufgrund der Dehiszenz der Schleimhaut, verursacht
durch exogene Noxen und der damit zusammenhängenden Transplantatinfektion,
erneut eine Revision durchgeführt bei der das gesamte eingebrachte Transplantat
herausgenommen wurde.
38
Bei der zweiten Patientin (#4) wurde zunächst nach jahrelang bestehender chronischer
Sinusitis eine Revision beider Kieferhöhlen durchgeführt, wobei im Rezessus alveolaris
eine Schleimhaut-Schwellung im Sinne einer Polyposis festgestellt werden konnte. Die
Kieferhöhle wurde im Zuge dessen saniert und beidseits ein Polyp selektiv entfernt. Der
postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos und die Patientin konnte am
dritten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden.
Ein halbes Jahres später wurde die geplante Sinusliftoperation durchgeführt, bei
welcher
eine
vorbestehende
Sinusbodenaugmentation
Mund-Antrum-Fistel
verlief
komplikationslos,
zum
über
Vorschein
den
kam.
Defekt
Die
der
Sinusbodenhöhle wurde zur Abdeckung eine Membran gelegt.
Aufgrund der chronischen Sinusitis maxillaris wurde vier Monate später eine
Kieferhöhlenrevision und eine situationsbedingte Implantation durchgeführt. Im Zuge
dessen wurde allerdings eine massive entzündliche Veränderung der Kieferhöhle mit
ausgeprägten Mocozelen festgestellt. Es erfolgte eine Umschneidung der Fistel. Zudem
wurde das mobile nekrotische Transplantat beidseits entfernt und die hypertrophe
Schleimhaut auskürettiert. Ebenso wurden drei Implantate in Position 22, 23 und 12
eingesetzt.
Aufgrund der persistierenden Mund-Atrum-Verbindung wurde weitere drei Monate
danach eine Revision der Kieferhöhle samt einer Fistelexzision und Ausräumung der
Nasennebenhöhlen durchgeführt. Die histologische Untersuchung diagnostizierte eine
sinusale Schleimhautpolyposis und chronische Rhinosinusitis.
Nachdem die postoperative-konservative Therapie mit konstanter Kieferhöhlenspülung
die Pus-Entleerung stoppte, konnte weitere drei Monate später die Kieferhöhle
verschlossen werden.
Für die Implantatsetzung war beim gesamten Patientenkollektiv (bis auf einen
Patienten) ein zweizeitiges Vorgehen geplant. Es erfolgte eine Aufklärung der Patienten
hinsichtlich des postoperativen Verhaltens, welches den Heilungsprozess bestmöglich
unterstützen sollte. Es wurde eine Prothesenkarenz für 1 bis 3 Wochen verordnet, um
das Wundgebiet nicht zu belasten und eine Wunddehiszenz zu vermeiden. Die
verbliebene Zeit trugen die Patienten, wiederum bis auf eine Ausnahme, eine
39
provisorische Oberkiefer-Totalprothese. Dabei verwendeten die Patienten grundsätzlich
ihre alten Prothesen, welche entsprechend den aktuellen Gegebenheiten adaptiert
wurden. Nach einer Einheilzeit von ungefähr drei bis vier Monaten wurden die Patienten
mit Implantaten und anschließend prothetisch versorgt. Wie bereits oben dargestellt,
musste bei zwei Patientinnen das eingebrachte Transplantat aufgrund von Infektionen
herausgenommen
werden,
wobei
bei
einer
Patientin
eine
situationsbedingte
Kompromisslösung (Versorgung mit drei Implantaten) erreicht werden konnte. Die 18
letztendlich versorgten Patienten erhielten Implantatkronen (vier Fälle) oder einen
Oberkiefer Steg, in Kombination mit einer Oberkiefer Stegprothese oder fix zementierte
Brücken.
Insgesamt
betrachtet,
konnte
weder
geschlechts-
noch
altersspezifisch
ein
Zusammenhang mit dem Auftreten von Komplikationen beobachtet werden. Im Rahmen
der vorliegenden Studie führten vor allem patientenspezifische Gegebenheiten sowohl
zu Früh- als auch zu Spätkomplikationen. Diese waren ein chronischer Nikotin-abusus,
mangelnde Mundhygiene, Vorerkrankungen in der Kieferhöhle (Polyposis und zystische
Veränderungen) und medikamentös bedingt (ThromboASS Therapie).
Von nicht zu unterschätzender Wichtigkeit ist die klinische Erfahrung des Operateurs
bei der Durchführung des gesamten Eingriffs.
7. Diskussion
Im Zuge der präprothetischen Planung wurde bei allen behandelten Patienten eine
ausgeprägte Alveolarkammatrophie des Oberkiefers diagnostiziert. Der Wunsch nach
einer festsitzenden prothetischen Versorgung erforderte, wegen der niedrigen
Restknochenhöhe, dabei in allen Fällen primär eine Knochenaugmentation. Im
posterioren Oberkiefer stellt die Sinusbodenaugmentation ein gängiges chirurgisches
Verfahren zur Schaffung eines ausreichenden Knochenlagers dar (11, 34). Wie
unzählige Studien zeigen, zählt diese Operationstechnik, heute in zahlreichen
Modifikationen durchgeführt, als eine sichere, effektive und erfolgreiche Technik, um ein
40
implantationsfähiges Lager im atrophierten Alveolarkamm zu schaffen (17, 36, 39, 41,
42, 47, 49).
Als entscheidender Faktor für den Erfolg eines Eingriffes gilt gemeinhin das NichtAuftreten von Komplikationen. Zu diesen kann es im Rahmen einer Sinusliftoperation
sowohl intra- als auch postoperativ kommen. Die am häufigsten beobachtete
prozedurspezifische Komplikation ist die Verletzung der fragilen Schneider’schen
Membran bei der Abpräparierung von der knöchernen Struktur. Zur Perforation der
Schneider’schen Membran kommt es, verschiedenen Studien zufolge, in 7% bis 44%
der Fälle (39, 41, 42, 48). Im Rahmen der vorliegenden Studie kam es zu zwei
Perforationen, was einem prozentuellen Anteil von 10,5% entspricht. Bei einer
entsprechenden Behandlung - situationsbedingt entweder vernähen der Schleimhaut
mit resorbierbarem Nahtmaterial oder Abdecken mit einer Collagenmembran – sind
allerdings keine negativen Auswirkungen auf den Erfolg der Behandlung zu befürchten.
Bei
einer
unmittelbaren
Reparatur,
kann
das
nachfolgend
eingebrachte
Augmentationsmaterial nicht in die Sinushöhle wandern, wodurch schwerwiegende
postoperative Komplikationen (akute sinusitis) unterbunden werden. Im Allgemeinen
besteht
dann
keine
Zusammenhang
zwischen
der
Membranperforation
und
postoperativen Komplikationen (15, 16, 39,).
Postoperative Komplikationen nach eine Sinusbodenaugmentation treten grundsätzlich
selten auf, und wenn, dann lokal, lassen sich jedoch auch bereitwillig beheben (36, 39).
Komplikationen, die dabei Auftreten können, sind Wenddehiszenz, Infektion oder
Verlust des Transplantatmaterials, akute Sinusitis und Oroantrale Fisteln (41, 42). Im
Hinblick
auf
die
gewöhnliche
postoperative
Patientenreaktion,
kann
es
zu
Schwellungen, Nachblutungen und einem subjektiven Unbehagen kommen, die
jedenfalls innerhalb der ersten drei Wochen konsequent abklingen sollten (36). Ein
Weiterbestehen der Symptome erfordert jedenfalls eine eingehende Untersuchung.
Da das Auftreten von Frühkomplikationen, also jener Komplikation, die gemäß dem
Konsensus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz innerhalb
der ersten sechs Wochen zu beobachten sind, sich unbestritten besser behandeln
41
lassen je eher man damit beginnt, wurde im Zuge der vorliegenden Studie, die
Häufigkeit, deren Erscheinungsform und Ursachen der Entstehung untersucht. Bei den
im Zeitraum zwischen 2009 bis 2013 19 durchgeführten Sinusbodenaugmentationen
waren 5 (26%) mit Frühkomplikationen verbunden.
Es zeigt sich dabei angesichts der untersuchten Patienten die Wichtigkeit der
patientenspezifischen
systematischer
präoperativen
Vorerkrankungen,
Ausgangslage,
Pathologie
der
vor
allem
Kieferhöhle
hinsichtlich
und
allfälliger
Risikofaktoren. Zu einer Revision samt Verlust des Transplantates kam es bei den
behandelnden
Patienten
in
zwei
Fällen
(10,5%),
welche
aufgrund
der
Krankengeschichte (chronische Sinusitits, Polyposis Nasi, Osteomyelitis) besagter
Risikogruppe angehörten.
Die Studie von Vazquez et al. (39) worin die Komplikationsrate von 200 durchgeführten
Sinusbodenaugmentationen analysiert wurde, kommt hierbei ebenso zum Schluss,
dass die Risikominimierung am besten gewährleistet ist, wenn die Operation von mit
dem Eingriff gänzlich vertrauten und geübten Operateuren durchgeführt wird, eine
einzelfallabhängige Planung gemacht wird und die Risikofaktoren einkalkuliert werden.
Bei Letztgenannten sind die pathologischen Zustände mit Auswirkungen auf die Heilung
zu
berücksichtigen,
also
systematische Erkrankungen
und die
Vorgeschichte
hinsichtlich der Kieferhöhle. Im Ergebnis soll dadurch die Komplikationsrate reduziert
werden und im Falle des Auftretens deren Schweregrad niedrig gehalten werden.
Zu dieser Erkenntnis kommen ebenso Valentini et al. (37), die eine genaue Erfassung
der anatomischen Besonderheiten sowie eine genaue Diagnosis des Zustandes der
Kieferhöhle präoperativ als unerlässlich betrachten. Für die Patientenselektion ist die
Berücksichtigung der gesamten Krankengeschichte notwendig und gegebenenfalls die
Zuziehung eines HNO-Arztes. Die Vermeidung eines möglichen Auftretens von
Komplikationen ist wesentlicher Bestandteil erfolgreicher Sinusliftoperationen.
Aus der Sicht eines HNO-Arztes beschreibt Jungehülsing (38) die Notwendigkeit einer
genauen Anamnese mit der Erhebung nasennebenhöhlenrelevanter Befunde. Operativ
und medikamentös beeinflussbare Kontraindikatoren zum Sinuslift können dann
rechtzeitig behandelt werden. Im Vorfeld erscheint es umso wichtiger anamnestisch
sichere Kontraindikationen gegen den Sinuslift zu erfragen.
42
Bei den durchgeführten Eingriffen wurde das Transplantat immer aus dem vorderen
Beckenkamm
entnommen.
Für
eine
großvolumige
Augmentation
stellt
diese
Donorregion nach wie vor den Goldstandard dar, da stets ein Knochenangebot in
ausreichender Menge vorhanden ist und Komplikationen selten auftreten. Bei den
untersuchten Patienten kam es in einem Fall (5,6 %) zu einer Hämatombildung, die drei
Monate
postoperativ
bei
regelmäßigen
Kontrollen
sonographisch
(Doppler
Untersuchung - Farbdoppler) beobachtet wurde und ohne weitere Entzündungszeichen
abklang. Das jedenfalls verschriebene Tragen eines Beckengurtes hat sich als eine
zuverlässige
Prävention
einer
Beckenfraktur
erwiesen
und
wirkte
insgesamt
unterstützend bei der Genesung.
Gleiche Erkenntnisse gewannen Lazar & Steup (45) bei Ihrer Untersuchung
augmentativer
Verfahren
vor
einer
Implantatversorgung.
Für
Sie
gilt
der
Beckenknochen als unübertroffen aufgrund der mengenmäßigen Verfügbarkeit und der
Formbarkeit.
Schwerwiegende
Komplikationen,
bis
auf
vorübergehende
Gangstörungen, wurden bei dem eigenen Patientenkollektiv (56 Patienten) nicht erlebt.
Die von Nkenke und Neukam (7) im Rahmen einer systematischen Literaturübersicht
aus retrospektiven Studien erstellte Analyse zur Morbidität bei der Entnahme autogener
Knochentransplantate ergab, dass ungeachtet der unmittelbaren postoperativen
Nachwirkungen (v.a. lokales Hämatom) Patienten generell eine Transplantatgewinnung
aus dem Beckenkamm und die nachfolgende Rekonstruktion weniger beschwerlich als
erwartet empfanden. Selbiges konnte im Zuge der vollzogenen Behandlungen
beobachtet werden.
Im Rahmen der Vorliegenden Untersuchung war der Nikotinkonsum der Patienten kein
statistisch erhobener Parameter. Der chronische Nikotinabusus einer Patientin zeigte
allerdings, dass dieser ursächlich für die aufgetretene Wundheilstörung war, die dann
zur Infektionen des Transplantates und letztendlich zur Entfernung desselben führte.
Die Patientin wurde explizit über das erhöhte Risiko und die mögliche Gefahr für das
Gelingen des Sinuslifts aufgeklärt, hielt sich jedoch nicht an die erteilte Anweisung. Bei
Berücksichtigung ihrer Nebendiagnose (rezidivierende Depression) muss insgesamt ein
43
geplanter Eingriff psychisch kranker und labiler Patienten in jedem Fall kritisch
überdacht werden.
Anhand der durchgeführten Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die laterale
Sinusliftoperation
mit
autogenem Knochen
ein
effektives und
erfolgssicheres
präimplantologisches Augmentationsverfahren mit einer beobachteten Erfolgsrate von
89% ist. Voraussetzung dafür ist allerdings eine adäquate Kooperation der Patienten,
insbesondere wenn patientenspezifische Risikofaktoren vor dem Eingriff diagnostiziert
und bei der Patientenaufklärung besprochen wurden. Frühkomplikationen lassen sich
dann, sofern sich das Transplantat im geschlossenen subantralen Raum befindet, in
allen Fällen mit standardisierter medikamentöser Therapie behandeln.
Das Konsilium der Universität Mailand (36) zu allen klinischen Fragen hinsichtlich der
Sinusbodenaugmentation, kam dabei zum gleichlautenden Ergebnis, dass die hohe
Erfolgsrate bei Sinusbodenaugmentationen dadurch erreichbar ist, dass Komplikationen
selten auftreten und sich bei einer strengen Patientenauswahl vermeiden lassen. Wenn
diese dennoch auftreten, hat eine angemesse und unverzügliche Behandlung zumeist
keine Auswirkungen auf den Behandlungserfolg.
In einer retrospektiven Betrachtung von Šimůnek et al (49) – nach tausend
durchgeführten Sinusliftoperationen – halten Sie den Eingriff in der Dentalimplantologie,
trotz der größeren Ansprüche für den Operateur und Patienten, für unersetzlich. Das
Risiko schwerwiegender Komplikationen ist gering, und „die Frequenz sonstiger
Komplikationen ist dem Charakter des Eingriffs entsprechend und für den Patienten
sowie den Chirurgen annehmbar.“
8. Schlussfolgerung
Die Sinusliftoperation gilt erwiesenermaßen als ein zuverlässiges Verfahren zur
Knochenaugmentation im atrophierten Oberkiefer. Wie bei jedem operativen Eingriff
gibt es auch hier ein immanentes postoperatives Früh-Komplikationsrisiko, welches
allerdings bei
angemessener
präoperativer
Diagnose
und
Planung,
sauberer
44
Operationstechnik, adäquater postoperativer Medikation und Kooperation des Patienten
nur in seltenen Fällen verwirklicht wird.
45
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Abbildungsverzeichnis
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Abb. 2 – Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde Band 3: Zahnärztliche Chirurgie (2000), Hrsg.
Schwenzer N & Ehrenfeld M.
Abbildung spina iliaca Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, 21. Aufl. Urban &
Fischer, 2000
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