Enapril - Sparmed AG

Fachinformation
Enapril
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SparMed
Zusammensetzung
Wirkstoff: Enalaprili maleas.
Hilfsstoffe: Excipiens pro compresso.
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit
Tabletten (mit Bruchrille) zu 5 mg, 10 mg und 20 mg.
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Alle Schweregrade der essentiellen Hypertonie.
Renovaskuläre Hypertonie.
Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz.
Behandlung der asymptomatischen linksventrikulären Dysfunktion mit einer Auswurffraktion von weniger als 35% und damit Prä‐
vention der symptomatischen Herzinsuffizienz.
Dosierung/Anwendung
Die Resorption von Enapril wird durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst. Enapril kann vor, wäh‐
rend oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden.
Essentielle Hypertonie
Die Anfangsdosis beträgt bei leichter Hypertonie 10 mg, bei anderen Schweregraden der Hypertonie 20 mg täglich; sie wird einmal
täglich verabreicht.
Als übliche Erhaltungsdosis wird einmal täglich eine Tablette zu 20 mg eingenommen. Die Dosierung sollte den Bedürfnissen des
Patienten angepasst werden, eine Maximaldosis von 40 mg pro Tag jedoch nicht überschritten werden.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Enalapril Tabletten wurde bei hypertensiven Kindern und Jugendlichen im Alter von 1 Monat
bis 16 Jahre untersucht.
Zur Anwendung von Enapril bei Kindern mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg (ab ca. 6 Jahren) liegen begrenzte
Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit vor. Bei Patienten, die Tabletten schlucken können, sollte die Dosis individuell dem
Zustand des Patienten angepasst werden. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg (½ Tablette Enapril 5 mg) für
Patienten mit einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und 5 mg für Patienten mit einem Körpergewicht von ≥50 kg.
Die Dosierung sollte sich nach den Erfordernissen des Patienten richten, wobei ein Maximum von 20 mg/Tag für Patienten mit
einem Körpergewicht von 20 bis <50 kg und von 40 mg/Tag für Patienten ≥50 kg nicht überschritten werden sollte.
Enapril wird für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m² nicht
empfohlen, da keine Daten dazu vorliegen.
Für Kinder ab 2 Monaten liegen begrenzte Daten zur Pharmakokinetik vor (vgl. «Eigenschaften/Wirkungen» und «Pharmakoki‐
netik»).
Dosierung bei älteren Patienten
Ältere hypertensive Patienten können unter Umständen eine ausgeprägtere Reaktion auf Enalapril aufweisen als jüngere Patien‐
ten, weshalb die Anfangsdosierung üblicherweise 10 mg täglich nicht überschreiten sollte. Es ist darauf zu achten, dass die
Dosierung der Nierenfunktion angepasst ist, da diese den wichtigsten Einfluss auf die pharmakokinetischen Parameter in dieser
Gruppe darstellt (siehe «Dosierung bei Niereninsuffizienz»).
Renovaskuläre Hypertonie
Da bei diesen Patienten Blutdruck und Nierenfunktion besonders empfindlich auf eine ACE-Hemmung reagieren können, soll mit
einer niedrigen Initialdosis begonnen werden (z.B. 5 mg oder weniger). Die Dosierung sollte dann den Bedürfnissen des Patienten
angepasst werden. Die meisten Patienten sprechen auf 1 Tablette zu 20 mg, einmal täglich eingenommen, an.
Gleichzeitige Behandlung mit Diuretika bei Hypertonie
Eine symptomatische Hypotonie kann nach der Initialdosis von Enapril auftreten, vor allem bei Patienten, die mit Diuretika
vorbehandelt wurden. Da diese Patienten einen Volumen- oder Natriummangel aufweisen können, ist entsprechende Vorsicht
geboten. Vor dem Beginn der Behandlung mit Enapril sollten die Diuretika 2–3 Tage abgesetzt werden. Falls dies nicht
möglich ist, empfiehlt sich eine niedrige Anfangsdosis von Enapril (5 mg oder weniger), um die initiale Blutdruckreaktion
zu beobachten. Die Erhaltungsdosis sollte dann den Bedürfnissen des Patienten angeglichen werden.
Dosierung bei Niereninsuffizienz
Im Allgemeinen sollte das Intervall zwischen den Enalaprildosen verlängert und/oder die Dosierung reduziert werden.
Nierenfunktion
Kreatinin-Clearance
Anfangsdosis
Leicht
31–80 ml/min
5–10 mg/Tag
11–30 ml/min
2,5–5 mg/Tag
10 ml/min oder
weniger
2,5 mg/
Dialysetag*
eingeschränkt
Mässig
eingeschränkt
Stark
eingeschränkt
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Nierenfunktion
Kreatinin-Clearance
Anfangsdosis
(normalerweise
werden diese
Patienten
dialysiert)**
* Enalaprilat ist dialysierbar. An Tagen ohne Dialyse sollte die Dosis sich nach der Blutdruckreaktion richten.
** Beachte «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Patienten unter Hämodialyse».
Herzinsuffizienz
Die Anfangsdosierung bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion
beträgt 2,5 mg (½ Tablette Enapril 5mg) und sollte unter genauer medizinischer Überwachung verabreicht werden, um
die initiale Auswirkung auf den Blutdruck zu beobachten. Enapril kann bei der Behandlung der symptomatischen Herzin‐
suffizienz mit Diuretika und mit Digitalis angewendet werden.
Nach erfolgreicher Einleitung der Therapie soll die Dosierung entsprechend der Reaktion des Patienten bis zur üblichen Erhal‐
tungsdosierung von 20 mg erhöht werden. Diese kann als einmal tägliche oder aufgeteilte Gabe verabreicht werden. Die Anpas‐
sung kann über einen Zeitraum von 2–4 Wochen erfolgen. Verbleibende Symptome einer Herzinsuffizienz können eine raschere
Dosisanpassung erfordern.
Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz konnte mit diesem Dosierungsschema eine Reduktion der Mortalität gezeigt
werden.
Blutdruck und Nierenfunktion sollten vor und nach der Behandlung mit Enapril (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmass‐
nahmen») überwacht werden, weil Hypotonie und (in selteneren Fällen) dadurch bedingte Nierenstörungen beobachtet worden
sind.
Wenn möglich sollte die Dosierung des Diuretikums vor Therapiebeginn reduziert werden.
Das Auftreten einer Hypotonie nach der Anfangsdosis von Enapril impliziert nicht, dass sich während einer Dauertherapie
mit Enapril eine Hypotonie wiederholen muss, und schliesst eine fortlaufende Behandlung mit dem Medikament nicht aus.
Serumkalium sollte ebenfalls überwacht werden (siehe «Interaktionen»).
Kontraindikationen
Enapril ist bei Patienten, die auf irgendeinen Bestandteil dieses Präparats überempfindlich reagieren, bei Patienten mit
hereditärem oder idiopathischem Angioödem oder bei denen sich unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder
einem Angiotensin II Rezeptor Antagonist ein angioneurotisches Ödem entwickelt hatte, sowie während des zweiten und dritten
Trimesters der Schwangerschaft kontraindiziert.
Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Symptomatische Hypotonie
Selten wurde bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie eine symptomatische Hypotonie beobachtet. Sie tritt bei Hypertonikern
mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf, wenn der Patient an einem Volumenmangel leidet, z.B. infolge einer vorangehenden Diu‐
retikatherapie, einer Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr, einer Dialysebehandlung oder nach Durchfällen und Erbrechen
(siehe «Interaktionen» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz – mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz – wurde eine symptomatische Hypotonie nicht
selten beobachtet. Diese kann besonders bei schwererer Herzinsuffizienz (charakterisiert durch hohe Dosen von Schleifendiure‐
tika, Hyponatriämie und funktionelle Niereninsuffizienz) auftreten. Bei diesen Patienten soll die Einleitung der Behandlung sowie
eine Anpassung der Dosierung von Enapril und/oder eines zusätzlichen Diuretikums unter enger medizinischer Kontrolle
erfolgen.
Ähnliche Überlegungen gelten für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder zerebrovaskulärer Erkrankung, bei denen ein
übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Der Ersatz des Volumenmangels kann notwendig werden;
er kann durch orale Flüssigkeitsaufnahme oder mittels intravenöser physiologischer Kochsalzlösung erfolgen. Die Behandlung mit
Enapril kann gewöhnlich nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdruckes fortgesetzt
werden.
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem oder niedrigem Blutdruck kann unter Enapril eine zusätzliche
Senkung des systemischen Blutdrucks erfolgen. Dieser Effekt ist voraussehbar, und er stellt gewöhnlich keinen Grund zum Abset‐
zen der Therapie dar.
Geht die Hypotonie mit Symptomen einher, kann eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Diuretika und/oder Enapril
erforderlich werden.
Aortastenose/Hypertrophische Kardiomyopathie
Wie alle Vasodilatatoren, sollten ACE-Hemmer Patienten mit Obstruktion im Ausflusstrakt des linken Ventrikels mit Vorsicht ver‐
abreicht werden.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Bei gewissen Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine während der Behandlung mit Enapril auftretende Hypotonie eine
weitere Verschlechterung der Nierenfunktion bewirken. Akutes Nierenversagen, meist reversibel, ist in solchen Fällen schon beo‐
bachtet worden.
Patienten mit Niereninsuffizienz benötigen möglicherweise eine Dosisreduktion und/oder eine weniger häufige Verabreichung des
Medikaments (s. «Dosierung/Anwendung»).
Gewisse Hypertoniker, ohne Anzeichen einer vorbestehenden Nierenkrankheit, zeigten ein meist geringfügiges und gewöhnlich
vorübergehendes Ansteigen des Blutharnstoffs und des Serumkreatinins, wenn Enapril zusammen mit einem Diuretikum
verabreicht wurde. Eine Reduktion der Dosis und/oder das Absetzen des Diuretikums und/oder von Enapril können not‐
wendig werden.
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Renovaskuläre Hypertonie
Enapril kann angewendet werden, falls ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage kommt oder vor einem solchen. Bei gewis‐
sen Patienten mit einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Arterie einer Einzelniere wurde eine Erhöhung
der Blutharnstoff- und Serumkreatininwerte beobachtet, die bei Abbruch der Behandlung reversibel war. Diese Beobachtung trifft
besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu und konnte mit der funktionellen Bedeutung von Angiotensin II für die Aufrecht‐
erhaltung des glomerulären Filtrationsdruckes in Zusammenhang gebracht werden.
Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Enapril eingeschlossen – behandelt wurden, sind selten angioneurotische Ödeme
des Gesichts, der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Unerwünschte
Wirkungen»). Enapril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwel‐
lung verschwunden ist. Sogar Patienten, bei denen die Schwellungen nur die Zunge involviert, ohne Atemnot, benötigen unter
Umständen eine verlängerte Beobachtung, da die Behandlung mit Antihistaminika und Kortikosteroiden ungenügend sein kann.
Sehr selten wurde über Todesfälle beim angioneurotischen Ödem im Zusammenhang mit Larynxödem und Zungenödem berichtet.
Bei Patienten, bei denen Zunge, Glottis oder Larynx betroffen sind, ist es gut möglich, dass die Atemwege blockiert werden,
insbesondere bei denjenigen Patienten, die eine Atemwegs-Operation hatten. Sind Zunge, Larynx und Glottis betroffen, so sollten
sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden, welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000
(0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung eines offenen Atemwegs einschliessen können. Der Patient sollte
medizinisch streng überwacht werden.
Bei schwarzen Patienten, die ACE-Hemmer erhielten, wurde über eine höhere Inzidenz von Angioödem im Vergleich zu nichtschwarzen Patienten berichtet.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Therapie (z.B. im Rahmen einer Therapie mit
Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten) in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch
die Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Angioödem ausgelöst würde (siehe auch «Kontraindikationen»).
Anaphylaktische Reaktionen während Hymenoptera-Desensibilisierung
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der
Desensibilisierung mit Insektengift aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACEHemmer vor der Desensibilisierung vorübergehend unterbrochen wurde. In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer überdies nicht
durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Anaphylaktische Reaktionen während LDL-Apherese
In seltenen Fällen sind bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen während der
LDL-Apherese mit Dextran Sulfat aufgetreten. Diese Reaktionen konnten vermieden werden, wenn die Behandlung mit dem ACEHemmer vor der LDL-Apherese vorübergehend unterbrochen wurde.
Patienten unter Hämodialyse
Bei Patienten, die mit «High-flux»-Membranen (z.B. AN69®) dialysiert und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt worden
sind, wurden anaphylaktoide Reaktionen beobachtet. Bei diesen Patienten sollten andere Membrantypen oder ein Antihypertoni‐
kum einer anderen Substanzklasse in Betracht gezogen werden.
Husten
Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern beobachtet. Charakteristisch ist es ein unproduktiver,
resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Hem‐
mer-Therapie berücksichtigt werden.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit
Enapril ausschleichend titriert werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Chirurgie/Anästhesie
Bei grosschirurgischen Eingriffen oder während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, blockiert Enapril
die Angiotensin-II-Bildung, die Renin-Freisetzung sekundär ausgleichend. Eine Hypotonie, bei der dieser Mechanismus als Ursa‐
che angenommen wird, kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.
Hyperkaliämie
Risikofaktoren für das Auftreten einer Hyperkaliämie sind Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und die gleichzeitige Verwendung
von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen, oder Kalium enthal‐
tenden Salzen (siehe «Interaktionen»).
Die Einnahme von Kaliumzusätzen, kaliumsparenden Wirkstoffen oder Kalium enthaltenden Salze kann besonders bei Patienten
mit beeinträchtiger Nierenfunktion zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen. Hyperkaliämie kann schwerwiegende,
manchmal tödliche, Arrhythmien bewirken.
Falls die gleichzeitige Verwendung von Enapril und eine der oben erwähnten Wirksubstanzen angezeigt ist, so sollten
diese mit Vorsicht verwendet werden und das Serumkalium sollte regelmässig kontrolliert werden (siehe auch «Interaktio‐
nen» – «Serumkalium»).
Hypoglykämie
Diabetiker, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, und die neu eine Behandlung mit einem ACE Inhibitor
beginnen, sollten darüber informiert werden, ihre Blutzuckerwerte in Hinblick auf eine Hypoglykämie engmaschig zu kontrollieren,
insbesondere während den ersten Monaten der gleichzeitigen Verwendung (siehe auch «Interaktionen» – «Antidiabetika»).
Kinder und Jugendliche
Erfahrungen bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit bei hypertensiven Kindern über 6 Jahre gibt es nur beschränkte. Für andere
Indikationen bei Kindern gibt es keine Erfahrungen. Beschränkte pharmakokinetische Daten sind erhältlich für Kinder ab 2 Monaten
(siehe auch «Dosierung/Anwendung», «Eigenschaften/Wirkungen» und «Pharmakokinetik»). Enapril ist bei Kindern in
anderen Indikationen als Hypertension nicht empfohlen.
Enapril Tabletten sind bei Neugeborenen und bei Kindern mit einer glomerulären Filtrationsrate von <30 ml/min/1,73 m²
nicht empfohlen, da keine Daten vorliegen (siehe auch «Dosierung/Anwendung»).
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Interaktionen
Werden gleichzeitig mit Enapril andere antihypertensive Medikamente verabreicht, so kann die blutdrucksenkende Wir‐
kung erhöht werden: dies trifft ganz speziell für Diuretika zu.
Es wurde gezeigt, dass die Kombination von Enapril mit Betablockern, Methyldopa oder Kalziumantagonisten die blut‐
drucksenkende Wirkung verbessert.
Zusammen mit Enapril eingesetzt, können Kaliumzusätze oder kaliumsparende Diuretika (wie z.B. Spironolacton, Triam‐
teren oder Amilorid) zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion (siehe «Serumkalium»).
Serumkalium
In klinischen Studien bewegten sich die Kaliumspiegel üblicherweise im Normbereich. Bei hypertensiven Patienten, die bis zu 48
Wochen lang mit Enalapril allein behandelt wurden, konnten durchschnittliche Erhöhungen um 0,2 mmol/l der Serumkaliumwerte
beobachtet werden. Die Kombination mit einem Thiaziddiuretikum beeinflusste die Serumkaliumwerte praktisch nicht.
Wird Enapril gleichzeitig mit einem kaliumausschwemmenden Diuretikum verabreicht, so wird die diuretikabedingte Hypo‐
kaliämie gemindert.
Folgende Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung einer Hyperkaliämie: Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und gleichzeitige
Verabreichung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Eplerenon, Triamteren oder Amilorid), Kaliumzusätzen oder
Kalium enthaltenden Diätsalze.
Sollten die vorgenannten Arzneimittel und Substanzen trotzdem mit Enapril zusammen verabreicht werden, so soll deren
Anwendung vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Serumkaliums
erfolgen (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Hyperkaliämie»).
Antidiabetika
Epidemiologische Studien haben darauf hingewiesen, dass die gleichzeitige Verwendung von ACE Inhibitoren und Antidiabetika
(Insuline, orale hypoglykämische Substanzen) zu einer verstärkten Senkung des Blutzuckers führen können, mit dem Risiko einer
Hypoglykämie. Dieses Phänomen scheint häufiger aufzutreten in den ersten Wochen der gleichzeitigen Therapie und bei Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei Diabetikern, die mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt werden, sollte der Blut‐
zucker engmaschig auf Hypoglykämie kontrolliert werden, insbesondere während der ersten Monate der Behandlung mit einem
ACE Inhibitor (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Hypoglykämie»).
Serumlithium
Wie bei anderen Arzneimitteln, die Natrium ausschwemmen, kann sich die Ausscheidung von Lithium reduzieren. Deshalb sollen
die Lithiumspiegel sorgfältig überwacht werden, falls Lithiumsalze verabreicht werden müssen.
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel inklusive selektiver Cyclooxygenase-2 Hemmern
Nicht-steroidale entzündungshemmende Arzneimittel inklusive selektiver Cyclooxygenase-2 Hemmern (COX-2 Hemmer) können
die Wirkung von Diuretika und anderen antihypertensiven Arzneimitteln reduzieren. Deshalb kann der antihypertensive Effekt von
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder ACE-Hemmern durch NSAIDs inklusive COX-2 Hemmer reduziert werden.
Bei einigen Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion (z.B. ältere Patienten oder Patienten mit Volumenverminderung inklusive
Patienten unter Diuretikatherapie), die mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern inklusive Cyclooxygenase-2 Hemmern behan‐
delt werden, kann die gleichzeitige Verabreichung von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder ACE-Hemmern zu einer wei‐
teren Verschlechterung der Nierenfunktion führen, inklusive möglichem akutem Nierenversagen. Diese Effekte sind gewöhnlich
reversibel. Deshalb sollte die Kombination bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden.
Gold
Über nitritoide Reaktionen (die Symptome umfassen Erröten des Gesichtes, Übelkeit, Erbrechen und Hypotension) wurde selten
berichtet bei Patienten, die gleichzeitig mit injizierter Goldlösung (Natriumaurothiomalat) und ACE Inhibitoren, einschliesslich
Enalapril, behandelt wurden.
Schwangerschaft/Stillzeit
Es gibt klare Hinweise für Risiken des menschlichen Fetus. Enapril darf deshalb während der Schwangerschaft nicht
angewendet werden. Falls eine Schwangerschaft festgestellt wird, soll Enapril abgesetzt werden, ausser wenn die The‐
rapie für die Mutter als lebenswichtig erachtet wird. Bei Frauen, die schwanger werden könnten, sollte eine zuverlässige Kontra‐
zeption angewendet werden.
In einer publizierten retrospektiven epidemiologischen Studie schien es, dass Kinder, deren Mütter während dem ersten Trimester
der Schwangerschaft mit ACE Inhibitoren behandelt wurden, ein höheres Risiko (relatives Risiko = 2,71, 95% Konfidenzintervall:
1,72–4,27) für schwerwiegende kongenitale Missbildungen aufwiesen. Im Vergleich zu Kindern, deren Mütter während dem ersten
Trimester der Schwangerschaft keine Exposition gegenüber ACE Inhibitoren hatten. Die Anzahl der Fälle von Missbildungen ist
klein und die Ergebnisse dieser Studie konnten bisher nicht wiederholt werden.
ACE-Hemmer können fetale und neonatale Morbidität und Mortalität verursachen, wenn sie im zweiten oder dritten Trimester
verabreicht werden.
Der Einsatz von ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Trimesters wurde mit fetalen und neonatalen Schädigungen
einschliesslich Hypotonie, Nierenversagen, Hyperkaliämie und/oder Schädelhypoplasien beim Neugeborenen assoziiert.
Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten fetalen Nieren‐
funktion steht und die Kontrakturen der Gliedmassen sowie kraniofaziale Missbildungen und die Entwicklung hypoplastischer
Lungen nach sich ziehen kann. In jenen sehr seltenen Ausnahmefällen, wo der Arzt dennoch den Einsatz eines ACE-Hemmers
in der Schwangerschaft erwägt (weil andere Präparate ungenügend wirksam oder kontraindiziert sind) muss die Patientin über die
potentielle Gefährdung des Fetus in Kenntnis gesetzt werden.
In jenen sehr seltenen Fällen, wo der Einsatz eines ACE-Hemmers während der Schwangerschaft unumgänglich ist, sollten in
regelmässigen Abständen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden, um intraamniotische Veränderungen zu beurteilen.
Falls eine Oligohydramnie festgestellt wird, sollte Enapril abgesetzt werden, ausser wenn die Therapie für die Mutter als
lebenserhaltend erachtet wird.
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Arzt und Patient sollten sich aber bewusst sein, dass eine Oligohydramnie auftreten kann, wenn der Fetus schon irreversible
Dauerschäden hat.
Neugeborene, deren Mütter Enapril während der Schwangerschaft eingenommen haben, sollten sorgfältig bezüglich
Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie überwacht werden.
Enapril, das die Placentaschranke passiert, wurde z.T. erfolgreich durch Peritonealdialyse aus dem Neugeborenen-Kreis‐
lauf entfernt. Theoretisch könnte dies auch durch eine Austauschtransfusion erreicht werden.
Enalapril und Enalaprilat werden in Spuren in die Muttermilch ausgeschieden. Bei der Verschreibung von Enapril an
stillende Mütter ist Vorsicht geboten.
Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen
Das individuelle Ansprechen auf das Arzneimittel kann unterschiedlich sein. Gewisse unerwünschte Wirkungen, die mit Enalapril
gemeldet wurden, können die Fähigkeit zum Autofahren oder Bedienen von Maschinen beeinflussen (siehe «Unerwünschte Wir‐
kungen»). Dies gilt in verstärktem Masse zu Behandlungsbeginn sowie bei gleichzeitigem Genuss von Alkohol.
Unerwünschte Wirkungen
Die folgenden unerwünschten Wirkungen sind während kontrollierten klinischen Studien oder nach Markteinführung von Enalapril
beobachtet worden:
Sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1000, <1/100), selten (≥1/10’000, <1/1000) und sehr selten
(<1/10’000), einschliesslich gemeldeter Einzelfälle.
* Wenn die gesamte klinische Studienerfahrung bezüglich Enalapril betrachtet wird (dies beinhaltet die «SOLVD Treatment and
Prevention Trials» bei Patienten mit signifikanter links-ventrikulärer Dysfunktion), so sind die unerwünschten Wirkungen mit einer
Häufigkeit von «sehr häufig» Schwindel (30,6%), verschwommenes Sehen (12,6%), Husten (20,4%), Nausea (12,6%) und Asthe‐
nie (31,4%). In den Studien mit hypertensiven Patienten ist die Häufigkeit jedoch sehr viel niedriger: verschwommenes Sehen
(0,17%), gelegentlich; Schwindel (4,3%), Husten (1,3%), Brechreiz (1,4%) und Müdigkeit/Asthenie (3,0%), häufig.
Störungen des Blut- und Lymphsystems
Mit der Verabreichung von Enalapril gingen selten klinisch relevante Veränderungen der Laborwerte einher.
Selten: Neutropenie, Senkungen des Hämoglobins, Senkungen des Hämatokrits, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Knochen‐
markdepression.
Endokrine Störungen
Sehr selten: Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH).
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Gelegentlich: Fälle von Hypoglykämie bei Diabetikern, die mit Antidiabetika oder Insulin behandelt wurden.
Störungen des Nervensystems und Psychische Störungen
Sehr häufig: Schwindel (30,6%)*.
Häufig: Kopfschmerzen, Depression, Synkope, Geschmacksbeeinträchtigung.
Gelegentlich: Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Nervosität, Parästhesien, Vertigo, Abschwächung der Libido.
Selten: abnormes Träumen.
Augenleiden
Sehr häufig: Sehstörungen (verschwommenes Sehen) (12,6%)*.
Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs
Gelegentlich: Tinnitus.
Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe
Häufig: Hypotonie einschliesslich orthostatische Hypotonie, Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärer Insult, möglicherweise als
Folge übermässiger Hypotonie bei Hochrisiko-Patienten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), Thoraxschmerzen,
Rhythmusstörungen, Angina pectoris.
Gelegentlich: orthostatische Hypotonie, Palpitationen, Erröten.
Selten: Raynaud-Syndrom.
Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen
Sehr häufig: Husten (20,4%)*.
Häufig: Dyspnoe, Pneumonie.
Gelegentlich: Rhinorrhö, Halsentzündung und Heiserkeit, Bronchospasmen/Asthma, Bronchitis.
Selten: Lungeninfiltrate.
Gastrointestinale Beschwerden
Sehr häufig: Brechreiz (12,6%)*.
Häufig: Durchfall, Abdominalschmerzen.
Gelegentlich: Ileus, Pankreatitis, Erbrechen, Dyspepsie, Verstopfung, Anorexie, Mundtrockenheit.
Selten: Stomatitis, Glossitis.
In sehr seltenen Fällen wurde über intestinales Angioödem im Zusammenhang mit ACE-Hemmern einschliesslich Enalapril berich‐
tet.
Funktionsstörungen der Leber und der Galle
Selten: Leberversagen, hepatozelluläre oder cholestatische Hepatitis, Gelbsucht.
Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Häufig: Überempfindlichkeit, angioneurotisches Ödem.
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Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern – Enalapril eingeschlossen – behandelt wurden, sind angioneurotische Ödeme des Gesichts,
der Extremitäten, der Lippen, Zunge, Glottis und/oder des Larynx beobachtet worden (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichts‐
massnahmen»). Enapril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die
Schwellung verschwunden ist. Bei Schwellungen, die auf Gesicht und Lippen beschränkt waren, besserte sich der Zustand im
Allgemeinen ohne Behandlung. Oft erwiesen sich aber Antihistaminika zur Linderung der Symptome als nützlich.
Angioneurotisches Ödem mit Larynxödem zusammen kann lebensbedrohlich sein. Sind Zunge, Glottis oder Larynx betroffen, was
die Gefahr einer Atemwegsobstruktion in sich birgt, so sollten sofort adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden,
welche die subkutane Injektion einer Lösung von Adrenalin 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Massnahmen zur Sicherstellung
eines offenen Atemwegs einschliessen können.
Gelegentlich: Diaphoresis, Hyperhydrosis, Pruritus, Urtikaria, Alopezie.
Selten: Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, Dermatitis exfoliativa, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus.
Ein Komplex von Symptomen, welcher einige oder alle der folgenden Symptome einschliessen kann: Fieber, Serositis, Vaskulitis,
Myalgie/Myositis, Arthralgie/Arthritis, positive antinukleäre Antikörper, erhöhte Erythrozytensedimentation, Eosinophilie und Leu‐
kozytose, wurde beschrieben. Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit oder andere dermatologische Manifestationen können dabei
auftreten.
Funktionsstörungen des Bewegungsapparates und des Bindegewebes
Gelegentlich: Muskelkrämpfe.
Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege
Gelegentlich: Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen.
Selten: Oligurie.
Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust
Gelegentlich: Impotenz.
Allgemeine Störungen
Sehr häufig: Asthenie (31,4%)*.
Häufig: Müdigkeit.
Untersuchungen/Beeinflussung von Laborwerten
Häufig: Hyperkaliämie, Erhöhungen des Serumkreatinins.
Gelegentlich: Erhöhungen des Blutharnstoffs, Hyponatriämie.
Selten: Erhöhungen der Leberenzyme, Erhöhungen des Serum-Bilirubins.
Kinder und Jugendliche
Das Nebenwirkungsprofil bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich nicht von demjenigen, das bei Erwachsenen beobachtet
wurde.
Überdosierung
Es liegen wenige Berichte von Überdosierungen beim Menschen vor. Die markanteste Auswirkung einer Überdosierung die
beschrieben wurde, ist eine ausgeprägte Hypotonie, die als Auswirkung der Blockierung des RAA-Systems ca. 6 Stunden nach
Einnahme der Tabletten einsetzte, sowie Stupor.
Serumspiegel von Enalaprilat, die 100 bis 200 mal höher waren als nach Gabe therapeutischer Dosen, wurden nach Einnahme
von 300 mg resp. 440 mg Enalapril beobachtet.
Bei Überdosierung wird eine intravenöse Infusion von physiologischer Kochsalzlösung empfohlen. Falls verfügbar, kann eine
Angiotensin-II-Infusion nützlich sein. Hat die Einnahme kürzlich stattgefunden, so soll eine Emesis erwirkt werden. Enalaprilat kann
mittels Hämodialyse aus dem Kreislauf entfernt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» – «Patienten unter
Hämodialyse»).
Eigenschaften/Wirkungen
ATC-Code: C09AA02
Enapril (Enalapril Maleat) ist das Maleatsalz des Enalaprils, eines Abkömmlings zweier Aminosäuren, nämlich des LAlanins und des L-Prolins. Nach oraler Verabreichung wird Enalapril schnell resorbiert und danach zu Enalaprilat hydrolysiert, das
ein spezifischer, langwirksamer, nicht sulfhydrylhaltiger Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) ist.
Hypertonie
Enapril ist bei der Behandlung aller Schweregrade der Hypertonie wirksam. In der Regel als Monotherapie. Wenn die
Blutdruckeinstellung ungenügend ist, kann Enapril zusammen mit einem Diuretikum und/oder einem Betablocker verab‐
reicht werden. Die Gefahr einer thiazidinduzierten Hypokaliämie und Hyperurikämie ist unter Enapril nachgewiesener‐
massen minimal.
Enapril moduliert einen spezifischen physiologischen Mechanismus, nämlich das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System,
das bei der Blutdruckregulierung eine wichtige Rolle spielt.
Die Wirkung setzt bei Enapril innert einer Stunde nach Verabreichung ein, und der Effekt hält im Allgemeinen 24 Stunden
lang an.
Herzinsuffizienz
Enapril bewirkt eine Reduktion der Arbeitsbelastung des Herzens (preload und afterload). Das Herz erbringt dadurch eine
wirksamere Pumpleistung mit erhöhtem Herzminutenvolumen und die bei Patienten mit Herzinsuffizienz gewöhnlich erhöhte
Herzfrequenz sinkt. Besonders initial kann eine Hypotonie auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Belastungstoleranz kann sich häufig erhöhen, wodurch die Patienten ihre alltäglichen Verrichtungen leichter ausführen können.
In einer multizentrischen, placebokontrollierten Doppelblindstudie wurde die Wirkung von Enalapril bei 6797 Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (SOLVD) untersucht.
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Fachinformation
2569 Patienten mit allen Schweregraden einer symptomatischen Herzinsuffizienz (vorwiegend leicht und mittelschwerer Ausprä‐
gung, Klasse II und III nach den Kriterien der NYHA) wurden im «Behandlungsarm» und 4228 Patienten mit asymptomatischer
links-ventrikulärer Dysfunktion im «Präventionsarm» randomisiert. Kombiniert man die Ergebnisse beider Interventionsarme, zeigt
sich ein insgesamt vermindertes Risiko der Entwicklung bedeutsamer ischämischer Insulte. Enalapril senkte bei Patienten mit
links-ventrikulärer Dysfunktion die Inzidenz von Myokardinfarkten und die Anzahl der Spitaleinweisungen wegen instabiler Angina
Pectoris.
Darüber hinaus beugte Enalapril im «Präventionsarm» signifikant der Entwicklung einer symptomatischen Herzinsuffizienz vor und
verringerte die Häufigkeit von Spitaleinweisungen wegen Herzinsuffizienz.
Im «Behandlungsarm» senkte Enalapril als adjuvante Therapie zur konventionellen Behandlung signifikant die Mortalität und die
Anzahl der Spitaleinweisungen infolge Herzinsuffizienz und verbesserte den Status nach NYHA-Klassifikation.
In einer ähnlichen Studie (CONSENSUS Trial) bei 253 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse IV) senkte Enalapril
als Zusatz zur konventionellen Therapie signifikant die Mortalität und zeigte eine Verbesserung der Symptome.
Kinder und Jugendliche
In einer klinischen Studie mit 110 hypertensiven Patienten im Alter von 6 bis 16 Jahren erhielten Patienten mit einem Gewicht von
<50 kg entweder 0,625, 2,5 oder 20 mg Enalapril täglich, und Patienten mit einem Gewicht von ≥50 kg entweder 1,25, 5 oder 40
mg Enalapril täglich. In den Dosisbereichen 2,5 bis 20 mg bzw. 5 bis 40 mg wurde eine ausreichende antihypertensive Wirkung
erreicht, bei Dosen von 0,625 und 1,25 mg war kein konsistenter Effekt vorhanden. Die höchste, untersuchte Dosierung war
0,58 mg/kg (bis 40 mg) einmal täglich.
Pharmakokinetik
Absorption
Orales Enalapril wird schnell resorbiert, wobei die Spitzenwerte der Enalapril-Konzentrationen im Serum innert einer Stunde
erreicht werden. Aufgrund der im Urin wiedergefundenen Substanzmengen beträgt die Enalapril-Resorption aus oralem Enalapril
Maleat ungefähr 60%. Die Spitzenkonzentrationen im Serum für Enalaprilat treten 3 bis 4 Stunden nach einer oralen Dosis von
Enapril ein. Die Nahrung im Gastrointestinaltrakt beeinflusst die Resorption von oralem Enapril nicht. Die Resorp‐
tion von Enalapril ist im empfohlenen therapeutischen Bereich dosisunabhängig.
Distribution
Die Kurve der Enalaprilat-Serumkonzentrationen zeigt eine verlängerte terminale Phase, die offenbar mit der Bindung an ACE
zusammenhängt. Bei Personen mit normaler Nierenfunktion stabilisieren sich die Enalaprilat-Serumkonzentrationen am vierten
Tag seit Beginn der Gabe von Enalapril (Steady State). Die Halbwertszeit für das nach multiplen Dosen von oralem Enalapril
kumulierte Enalaprilat beträgt 11 Stunden.
Metabolismus
Nach der Resorption wird orales Enalapril schnell und weitgehend zu Enalaprilat hydrolysiert, das die eigentliche Wirksubstanz
darstellt. Ausser der Umwandlung zu Enalaprilat finden sich keine Anzeichen für einen signifikanten Stoffwechsel von Enalapril.
Die Hydrolyse von Enalapril ist im empfohlenen therapeutischen Bereich dosisunabhängig.
Elimination
Enalapril wird primär durch die Nieren ausgeschieden. Die Hauptkomponenten im Urin sind Enalaprilat, entsprechend ca. 40%
der verabreichten Dosis, und unverändertes Enalapril.
Kinder und Jugendliche
In einer pharmakokinetischen Studie mit mehrfachen Dosierungen bei 40 hypertensiven pädiatrischen Patienten ab 2 Monaten
waren die pharmakokinetischen Parameter von Enalapril vergleichbar mit Werten bei Erwachsenen.
Präklinische Daten
Akute und chronische Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf relevante Toxizität und Studien auf Mutagenität und Kanze‐
rogenität wiesen auf keine Risiken für den Menschen hin. ACE Hemmer wirken nachweislich fötotoxisch, wenn sie im 2. oder 3.
Trimester verabreicht werden (vgl. «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Sonstige Hinweise
Inkompatibilitäten
«Highflux»-Dialyse-Filter: siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP.» bezeichneten Datum verwendet werden.
Besondere Lagerungshinweise
Das Arzneimittel ist ausserhalb der Reichweite von Kindern, nicht über 30 °C und in der Originalpackung vor Feuchtigkeit geschützt
aufzubewahren.
Zulassungsnummer
55381 (Swissmedic).
Zulassungsinhaberin
SparMed AG, 6300 Zug.
Stand der Information
November 2009.
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