Intensive care concepts after traumat

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:811–5
Peer reviewed article
U. Bürgi, R. Stocker
Chirurgische Intensivmedizin,
Departement Chirurgie,
Universitätsspital Zürich
Fortbildung
Intensivmedizinische Behandlungskonzepte nach traumatischer
Rückenmarksverletzung
Summary
Spinal injuries are caused by strong traumatic
impacts, followed not only by a local spinal reaction but also systemic involvement. The
main problems in the early posttraumatic period are haemodynamic instability, pulmonary
insufficiency and SIRS. In this period multiple
risks of secondary injuries to the spinal cord or
other organs exist and may develop towards
life-threatening sepsis, ARDS and multi-organ
failure. Optimum therapy for spinal injury patients is demanding and requires an experienced team for diagnosis as well as primary and
secondary care. Close cooperation between intensive care and surgery is also important.
Keywords: spinal cord; spinal injuries; early
posttraumatic period; secondary injuries; intensive care
Rückenmarksverletzungen entstehen nach einer erheblichen Gewalteinwirkung, die nicht
nur eine lokale Traumatisierung, sondern auch
eine Systemerkrankung verursacht. Die Hauptprobleme in der frühen posttraumatischen
Phase sind die respiratorische Insuffizienz und
die hämodynamische Instabilität. In dieser
Phase bestehen multiple Risiken für Sekundärschäden am Rückenmark oder anderen Organen, aus denen sich lebensbedrohliche Zustände wie Sepsis, ARDS und Multiorganversagen entwickeln können. Rückenmarks-
verletzte Patienten sollen raschmöglichst in
ein Zentrum transportiert werden, das die
Diagnostik und Behandlung rund um die Uhr
garantiert. Primär- und Sekundärversorgung
sowie kardio-pulmonale und neurologische
Probleme erfordern ein eingespieltes Ärzteund Pflegeteam und insbesondere eine enge
Verbindung zwischen Intensivmedizin und
Chirurgie.
Keywords: Rückenmark; Rückenmarksverletzungen; frühe posttraumatische Phase; Sekundärschäden; Intensivmedizin
Intensive care concepts after traumatic
spinal cord injury
Zusammenfassung
Korrespondenz:
Dr. med. Ulrich Bürgi
Chirurgische Intensivmedizin
Departement Chirurgie
Universitätsspital
CH-8091 Zürich
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Fortbildung
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 22
Einleitung
Wirbelsäulenverletzungen werden in unserem
traumatologischen Patientengut rund bei jedem zweiten polytraumatisierten Patienten
diagnostiziert (44% der Polytraumata 1991–
1996, ISS >17, n = 1498). Zudem sind Begleitverletzungen häufig, in 25–65% liegen zusätzliche Verletzungen von Thorax oder Abdomen
vor [1, 2].
Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen
entstehen durch erhebliche Gewalteinwirkungen. Diese verursachen nicht nur eine lokale
Traumatisierung, sondern auch eine posttraumatische Systemerkrankung. Systemische Reaktionen sind der Vagotonus, der aufgrund des
Verlusts des Sympathikotonus unopponiert
überwiegt, und die systemische Ganzkörperentzündung (SIRS). Die Vasoplegie verursacht
eine relative Hypovolämie und eine hämodynamische Instabilität. In Kombination mit
der respiratorischen Insuffizienz bei hohen
Rückenmarksverletzungen sind Hypoperfusion und Ischämie ein hohes Risiko für Sekun-
därschäden des Rückenmarks und generell
aller Organe. Diese Sekundärschäden können
zum ARDS, zum Multiorgandysfuntionssyndrom (MODS) und sogar zum Multiorganversagen (MOF) führen. Zusätzliche Gefährdungen sind bei diesen Patienten Thromboembolien und Lagerungsschäden.
Bei der Verdachtsdiagnose Rückenmarksverletzung soll der Patient raschmöglichst in ein
Zentrum transportiert werden, das rund um
die Uhr eine rasche und umfassende Diagnostik anbietet. Die Behandlung in der Akutphase
erfordert eine multidisziplinäre Infrastruktur,
die eine adäquate operative Versorgung, die intensivmedizinische Therapie, die neurologische und bildgebende Diagnostik und weitere
Untersuchungen garantieren kann. Chirurgische und intensivmedizinische Probleme
können rasch lebensbedrohlich werden und
benötigen daher ein Ärzte- und Pflegeteam, das
mit der Betreuung rückenmarksverletzter Patienten vertraut ist.
Besondere Organprobleme des Rückenmarksverletzten
Zentralnervensystem/Psyche
Das häufigste lebensbedrohliche Problem unmittelbar nach dem Trauma ist der spinale
Schock. Der spinale Schock entsteht durch die
akute Durchtrennung des Rückenmarks und
geht mit demVerlust vonTonus, Sensibilität und
Motorik unterhalb des Verletzungsniveaus einher.Es entstehenVaso- und Thermoregulationsstörungen, und Blase und Darm werden areflektorisch. Auftreten und Dauer variieren je
nach Ausdehnung der Rückenmarksverletzung.
Die Dauer des spinalen Schocks beträgt bei
einer partiellen Querschnittsläsion bis 24 Stunden, bei einer definierten Läsion 4–16 Wochen.
Der neurogene Schock entsteht bei Läsionen
bei Verletzungen oberhalb C7 und gleicht von
der Symptomatologie her einer Sympathektomie. Vasoplegie, Hypothermie und Bradykardie sind die Zeichen des neurogenen Schocks.
Durch die Vasoplegie entwickelt sich ein venöses Pooling mit Hypotension. Der unopponierte vagale Tonus bewirkt eine vagale Bradykardie mit dem Risiko der plötzlichen
Asystolie. Weitere Probleme des neurogenen Schocks sind die generelle vegetative Dysregulation, die Ausschüttung von Katecholaminen, die kardiale Arrhythmien und sogar
subendokardiale Ischämien auslösen können,
und das neurogene Lungenödem.
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In der Intensivstation wird der neurologische
Verlauf durch das IPS-Behandlungsteam engmaschig überwacht, periodisch unterstützt
durch den konsiliarischen Facharzt für Neurologie. Dieser ist in unserem Fall der Neurologe
des später behandelnden Rehabilitationszentrums, was über den engen persönlichen Kontakt kurze Informationswege für die spätere
Verlegung ermöglicht.
Eine Rückenmarksverletzung ist für Patienten und Angehörige ist immer ein sehr tragisches und einschneidendes Ereignis. Lebenspläne werden abrupt durchkreuzt, die Ausübung des angestammten Berufs in Frage
gestellt und die Partnerbeziehung belastet.
Reaktive Depressionen sind häufig und sollten durch einen Psychologen oder Psychiater
angegangen werden. Eine pharmakologische
Behandlung ist selten notwendig, ja stört
möglicherweise die psychische Verarbeitung
des Traumas. Diese soll nicht auf eine spätere
Phase im Alltag aufgeschoben werden, sondern
im relativ beschützten Rahmen der Klinik
stattfinden. Eine offene und ehrliche Informationspolitik gegenüber Patienten und Angehörigen ist für das Vertrauensverhältnis
zwischen Betroffenen und Behandlungsteam
unumgänglich. Wichtig ist ausserdem die
Unterstützung durch die Angehörigen, die von
der Möglichkeit einer psychologischen Betreu-
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ung in unserem Hause Gebrauch machen können.
Lunge
Respiratorische Probleme treten bei allen
Querschnittspatienten in Abhängigkeit der
Verletzungshöhe auf. Die Zwerchfellfunktion
spielt dabei eine wesentliche Rolle. Die Innervation des Zwerchfells geschieht in den Segmenten C3–C5, wobei die Hauptinnervation
von C4 ausgeht. Bei Läsionen oberhalb C6 besteht ein partieller, oberhalb eine C3 ein vollständiger Innervationsausfall des Zwerchfells.
Bei Läsionen unterhalb C5 ist das Atemzugsvolumen noch im Normbereich, die pulmonale
Reservekapazität jedoch massiv eingeschränkt.
Durch den Funktionsverlust der Interkostalund Abdominalmuskulatur wird der thorakoabdominale Verstrebungseffekt reduziert. Oft
bewirkt ein begleitendes Thoraxtrauma mit
Rippenfrakturen, Sternumfraktur oder Lungenkontusionen eine zusätzliche Erhöhung der
Thoraxinstabilität. Der Tetraplegiker kann die
Interkostal- und Abdominalmuskulatur durch
Anhebung des oberen Thoraxbereiches (Innervation durch die Hirnnerverven) zumindest
teilweise ersetzen, eine gewisse respiratorische
Assistenz gewährt zudem die Nackenmuskulatur. Auch die lumbale Paraplegie führt zu einer
signifikanten Reduktion der Ventilationsparameter durch die Flakzidität des Beckenbodens
[3].
Weitere pulmonale Risikofaktoren für eine respiratorische Insuffizienz sind die Aspiration
und die Atelektasen. Atelektasen entstehen insbesondere in den basalen Lungenanteilen
durch die verminderte oder fehlende Zwerchfellaktivität. Der reduzierte Hustenstoss begünstigt die Sekretretention, Pneumonien treten daher beim Querschnittsverletzten in der
Akutphase häufig auf. Aufgrund des Verlusts
des Sympathikotonus überwiegt der bronchiale Vagotonus in den ersten 4–7 Tagen und
fördert Sekretproduktion und Bronchospasmen. Die respiratorische Insuffizienz kann
durch extrapulmonale Ursachen verstärkt werden. Zu den Hauptursachen ist der erhöhte
intraabdominale Druck durch Gastroparese,
Magendilatation, Darmatonie und paralytischen Ileus zu zählen.
Lungenödeme werden klinisch und radiologisch häufig beobachtet. Das neurogene Lungenödem entsteht durch Mediatoren-bedingte
Permeabilitätsveränderungen im pulmonalen
Kapillarsystem und durch eine systemische
Wasserretention. Das iatrogene Lungenödem
wird durch eine zu grosszügige intravenöse Volumenkorrektur der relativen Hypovolämie
verursacht. Das Risiko für Hypoxie und Hyperkapnie ist beim Rückenmarksverletzten
aufgrund der pulmonalen und extrapulmonalen Faktoren deutlich erhöht, die Hypoxie ist
in der frühen posttraumatischen Phase die häufigste Todesursache.
Vorrang in der pulmonalen Therapie hat die Sicherstellung eines adäquaten Gasaustausches.
Der Patient wird mit Pulsoxymetrie und arteriell entnommenen Blutgasanalysen monitorisiert und nach Bedarf mit Sauerstoff supplementiert. Grosser Wert wird auf eine aggressive Prophylaxe und Therapie der respiratorischen Insuffizienz gelegt. Regelmässige Umlagerungen, Atemtherapie durch die Physiotherapie und der Einsatz des CPAP-Geräts unterstützen die Sekretmobilisation und beugen der
Atelektasebildung vor. Bei Verdacht auf einen
beginnenden Infekt wird der mikrobielle Fokus
rasch gesucht und gezielt antibiotisch behandelt. Bei progredienter respiratorischer Insuffizienz wird die Intubationsindikation grosszügig gestellt und die Atmung durch den Respirator unterstützt. Insbesondere beim Tetraplegiker dient die Aufrechterhaltung der Spontanatmung am Respirator der Atrophieprophylaxe der residuellen Muskelkraft. Bei protrahierter respiratorischer Insuffizienz und deshalb länger notwendiger Respiratortherapie
wird der rückenmarksverletzte Patient früh
tracheotomiert. Das Tracheotomie erhöht für
den Patienten den Komfort, indem die pharyngeale und laryngeale Reizung durch den Beatmungstubus wegfällt, und erleichtert dem Pflegepersonal die hygienische Pflege von Mund
und Nase [5].
Kreislauf
Primär setzt das Trauma immediat Katecholamine in grossen Mengen frei. Sekundär folgt
der spinale Schock (währendTagen bisWochen)
mit tiefem sytemischem Gefässwiderstand, Hypotonie, Bradykardie, Verlust der Pressorenreflexe und Verlust der Thermoregulation.
Durch die Vasoplegie entsteht eine relative Hypovolämie. Eine absolute Hypovolämie kann
sich durch Blutverluste entwickeln. Durch die
veränderten Flussverhältnisse treten Lungenembolien bei Querschnittspatienten deutlich
häufiger als bei anderen Traumapatienten auf
(12–15%) [1]. Zur Thromboseprophylaxe ist
deshalb eine Heparinisierung unumgänglich,
wobei diese perioperativ nur so lange wie nötig
unterbrochen oder reduziert werden soll.
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Primäres Ziel der Kreislauftherapie beim
Rückenmarksverletzten ist die Sicherstellung
einer adäquaten Organperfusion durch Volumen- und Flüssigkeitsersatz. Eine Perfusionsverbesserung des Rückenmarks durch grosszügigen Volumenersatz soll insbesondere angestrebt werden, wenn man sich eine Erholung
der neurologischen Befunde erhofft. Allerdings
muss beachtet werden, dass der zentralvenöse
Druck aufgrund des venösen Pooling erst spät
ansteigt. So kann eine Überkorrektur der Volämie zur Hypervolämie und konsekutiv zum
Lungenödem führen.
Die Vasodilatation erzeugt einen beträchtlichen Wärmeverlust. Eine gute Wärmekonservierung kann mit Anwärmen der Infusionsflüssigkeiten, mit einer Wärmematte oder einer
Wärmedecke mit angeschlossenem Luftgebläse
erreicht werden.
Querschnittverletzten schwieriger zu diagnostizieren, da die Symptomatik durch die fehlende Schmerzsensorik verschleiert wird. Die
Splanchnikusminderperfusion führt zudem zur
Darmzottenatrophie und in der Folge zur bakteriellen Translokation. Die Leberminderperfusion reduziert die bakterielle Toxinclearance.
Diese Vorgänge können in eine systemische
Entzündung (SIRS) oder sogar in ein Multiorganversagen (MOF) münden.
Die frühe enterale Ernährung stimuliert die gastro-intestinale Peristaltik und unterhält durch
die endoluminale Substratzufuhr den Stoffwechsel von Entero- und Kolonozyten. Die
enterale Ernährung verbessert die Schleimhautperfusion und ist die beste Ulkusprophylaxe.
Urogenitaltrakt
Magen-Darm-Trakt
Atonie und Paralyse sind die Hauptprobleme
des Magen-Darm-Traktes. Der Magen ist aton
und dilatatiert. Häufig liegt ein paralytischer
(Sub-)Ileus mit gasgefüllten Darmschlingen und
Koprostase vor. Der Abdominaldruck wird erhöht, kompromittiert dadurch die pulmonale
Ventilation und fördert die Ausbildung von basalen Atelektasen.
Die Kreislaufinstabilität reduziert die Splanchnikusperfusion. Auf der Basis der Schleimhautischämie entstehen Ulzera, die gegen eine pharmakologische Säureblockade resistent sind.
Eine medikamentöse Ulkusprophylaxe ist daher in der Regel ohne Nutzen. Ulzera sind beim
Nicht selten tritt nach Rückenmarksverletzung
eine passagere Niereninsuffizienz auf. Zu den
Ursachen zählen die Minderperfusion durch
Hypovolämie, Hypotension, erhöhten intraabdominalen Druck und urogenitale Infektionen. Der Harnverhalt durch die vegetative Dysregulation ist aufgrund der fehlenden Sensorik
oft nur anhand von Unruhe sowie Hypertension und Tachykardie erkennbar.
Die Erhaltung der Nierenperfusion basiert wiederum auf der Optimierung von Volämie und
Hämodynamik. Nach Abklingen des SIRS
kann mittels Unterstützung der Diuretika die
Flüssigkeitsmobilisation unterstützt werden.
Zur Dauerableitung des Urins empfiehlt sich
ein suprapubischer Katheter.
Postoperative Massnahmen nach Wirbelsäulenoperationen
Timing von operativen Eingriffen
Die chirurgische Primärversorgung mit dem
Ziel der raschen Dekompression des Rückenmarks soll möglichst früh durchgeführt werden
(Day and Night Surgery). Zusätzlich wird der
Patient lagerungsstabil (z.B. für eine Bauchlage
bei Lungenversagen) und kann früher mobilisiert werden. Eingriffe in der posttraumatischen Phase nach Rückenmarksverletzungen
dürfen nur ohne oder mit geringer Belastung
des Gesamtkörpers vorgenommen werden. In
der Phase, in der ARDS und SIRS ablaufen, ist
der Organismus sehr vulnerabel. Das Timing
ist deshalb abhängig vom klinischen Verlauf
und soll im Konsens von Chirurg und Intensivmediziner festgelegt werden. Auch andere
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Therapien finden erst nach umfassenden interdisziplinären Absprachen statt [1].
Eintrittsuntersuchungen und Kontrollen
im Verlauf
Die Eintrittskontrolle nach Wirbelsäulenoperationen beeinhaltet allgemeine Punkte wie den
Status der Vitalfunktionen, aber auch spezifische Kontrollen, die nachfolgend erwähnt werden. Eine genügende Oxygenierung und Kreislaufstabilität sind notwendige Voraussetzungen für eine allfällige Erholung der Querschnittsverletzung und die Wundheilung der
traumatisierten und operierten Weichteile.
Unmittelbar nach IPS-Eintritt wird eine Haut-
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inspektion durchgeführt, insbesondere an den
intraoperativen Lagerungsstellen wie Thorax,
Schädel, Ohren und Knien. Farbe, Temperatur,
kapilläre Füllung und die dorsalen Fusspulse
geben Anhaltspunkte für die Hautperfusion.
Gerötete Hautareale sind Prädilektionsstellen
für Drucknekrosen. Häufige Lagerungswechsel erhalten die Blutzirkulation und die Integrität der Haut. Bis zum Abschluss der operativen Stabilisierung der Wirbelsäule wird das
Bett flach eingestellt und der Patient nur «en
bloc» gedreht [7–10].
Nach Wirbelsäulenoperationen wird ein kursorischer Neurostatus unmittelbar postoperativ durch einen «wake-up» ermittelt. Im Verlauf werden die neurologischen Befunde alle
1–2 Stunden kontrolliert: Sensibilität der unteren Extremitäten (Hypästhesien, Parästhesien), Dorsal- und Plantarflexion, Zehenbewegungen. Insbesondere muss eine Verstärkung
des neurologischen Defizits zum präoperativen
Status dem Operateur mitgeteilt werden.
Regelmässige Inspektionen des Verbands zeigen eine übermässige Blutförderung oder ein
Hämatom, die Fördermenge der Redons wird
protokolliert. Die Hämatokrit-Grenze für die
Gabe von Erythrozyten-Konzentraten wird
individuell festgelegt.
Analgesie
Anhand einer analogen Schmerzskala wird
der Schmerzlevel festgehalten und die Analgesie entsprechend medikamentös angepasst.
Grundsätzlich wird eine kombinierte Schmerztherapie angewandt. Paracetamol oder Mefenaminsäure werden mit einem Opiat (Nicomorphin, Pethidin, Tramadol usw.) kombiniert. Bei
höherem Analgetikabedarf kann sich der Patient die notwendige Menge selbständig über
eine PCA-Pumpe (patient controlled analgesia)
verabreichen.
Physio- und Ergotherapie
Wenn auch die Personaldotation und Infrastruktur des Akutspitals keine umfassende und
intensive Rehabilitation ermöglichen, soll die
Physiotherapie so rasch nach möglich begonnen und täglich fortgesetzt werden. Die Erhaltung der passiven Beweglichkeit, die Atemtherapie und die Mobilisation mit verschiedenen
Hilfsmitteln sind die Hauptziele. Die Ergotherapie unterstützt die Bewegungstherapie, passt
Hilfsmittel für den Alltag an und vermeidet
Fehlstellungen mit Schienen. Nachdem die
operative Versorgung abgeschlossen ist und
der Patient kardio-pulmonal stabil und infektfrei ist, soll ein rascher Transfer in die Rehabilitationsklinik angestrebt werden.
Schlussfolgerungen
Die Behandlungsziele im Zentrumsspital
schliessen neben der adäquaten chirurgischen
Primärversorgung den kurzen und komplikationsarmen Verlauf in der Intensivstation ein.
Die Primärphase beinhaltet multiple, auch lebensbedrohliche, Risiken und Probleme und
erfordert eine anspruchsvolle, interdisziplinäre
Behandlung. Dazu ist ein eingespieltes Team
für Diagnostik, Primär- und Sekundärchirurgie
sowie Intensivbehandlung erforderlich, das
rund um die Uhr die vielfältigen Probleme von
rückenmarksverletzten Patienten erkennt und
lösen kann. Nach Abschluss der operativen
Versorgung und Erreichen eines stabilen Allgemeinzustands soll eine rasche Frührehabilitation angestrebt werden.
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