Kinder im Schatten des Schmerzes

Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege
am Bildungszentrum
der Gemeinnützigen Salzburger Landeskliniken
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder und Jugendliche
mit chronischen Schmerzen
Schriftliche Abschlussarbeit
Verfasserin:
Iris Elisabeth Winkelmeier DGKS
Vorgelegt bei:
Herbert Herbst DGKP, Pflegeberatung Stufe II
Salzburg, Juli 2012
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Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Abstract
Vorliegende Arbeit zum Thema „Komplementäre Therapien für Kinder und
Jugendliche
mit
chronischen
Schmerzen“
wurde
im
Rahmen
der
Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege verfasst.
Nachgegangen wird den Fragestellungen
1. Was bedeutet „Schmerz“, wie äußert er sich und welche Auswirkungen
ergeben sich für Betroffene und deren Familien?
2. Welche komplementären Therapiemethoden stehen im Kinder- und
Jugendbereich zur Verfügung und welche Relevanz spielt die Pflege dabei?
3. Sind
medikamentöse
und
komplementäre
Therapiemaßnahmen
zu
vereinbaren?
Die Methodik der Informationssuche beruht auf eingehender Literaturrecherche.
Daraus ergibt sich der Aufbau der Arbeit folgend:
Beginnend wird auf Schmerz an sich, dessen Funktionalität, die Schmerzarten und
die Auswirkungen auf die Betroffenen und deren Familien eingegangen.
Anschließend wird die Wichtigkeit der Schmerzanamnese gezeigt und kurz die
medikamentöse Therapie aufgeführt. Im Hauptteil befasst sich die vorliegende
Fachbereichsarbeit beispielhaft mit den komplementären Therapiemethoden bei
chronischem Schmerz und der Rolle der Pflege dabei.
Ergebnisse der Arbeit:
Es wird aufgezeigt, wie wichtig aufgrund der Komplexität des Schmerzes und
seiner Auswirkungen auf die Lebensqualität, eine ganzheitliche Therapie ist.
Mögliche Maßnahmen welche die Pflege durch Durchführung oder verweisende
Informationen an Eltern anwenden können, werden beispielhaft dargestellt.
Schlüsselbegriffe:
Chronischer Schmerz, Kinder, Komplementäre Schmerztherapie, Pflege und
Schmerz
1
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Inhaltsverzeichnis
1.Einleitung ........................................................................................................... 3 2.Begriffsbestimmungen ..................................................................................... 5 3. Schmerzentstehung und Schmerzübertragung ............................................. 6 3.1. Der Gate-Control-Mechanismus ............................................................ 8 4. Schmerzarten.................................................................................................... 9 5. Chronischer Schmerz .................................................................................... 10 6. Auswirkungen chronischen Schmerzes auf betroffene Kinder und deren
Familien ............................................................................................................... 11 6.1. Schlafstörung, Depression, Wut und Angst............................................. 11 7. Anamnese, Diagnostik und Scoring-Systeme ............................................. 13 8. Medikamentöse Schmerztherapie ................................................................. 14 8.1. Analgetika ............................................................................................... 15 8.2. Co-Analgetika ......................................................................................... 16 9. Komplementäre Schmerztherapie ................................................................ 17 9.1. Physikalische Maßnahmen .................................................................. 18 Akupunktur / Akupressur................................................................................ 19 Massagen ...................................................................................................... 19 Wickel und Kompressen ................................................................................ 22 9.2. Heilpflanzen ........................................................................................... 27 Phytotherapie................................................................................................. 27 Phyto-Aromapflege ........................................................................................ 28 9.3. Psychologische Interventionen/ Selbstregulationstechniken........... 30 Biofeedback ................................................................................................... 30 Geführte Imagination ..................................................................................... 31 Progressive Muskelrelaxion / Tiefenentspannung nach Jacobson ................ 32 11.Zusammenfassung ........................................................................................ 34 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 35 Abbildungsverzeichnis ...................................................................................... 38 Tabellenverzeichnis ........................................................................................... 38 Ehrenwörtliche Erklärung .................................................................................. 41 2
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
„Schmerz ist ein Meister, der uns klein macht.
Ein Feuer, das uns ärmer brennt,
das uns vom eigenen Leben trennt,
das uns umlodert und alleine macht.
Weisheit und Liebe werden klein,
Trost wird Hoffnung, dünn und flüchtig,
Schmerz liebt uns, wild und eifersüchtig,
Wir schmelzen hin und werden sein...“
(Hesse, 2011, S. 167)
1.Einleitung
Der Grund für die Wahl des Themas Schmerz und die komplementären
Therapiemethoden ist, dass ich im privaten Bereich, sowie auch im Arbeitsalltag
erlebt habe welch große Rolle das Thema Schmerz spielt. Ich habe Menschen
erlebt, die unter ständigen oder immer wiederkehrenden Schmerzen leiden und
wie sehr ihr Alltag, die Familie und das gesamte nähere Umfeld davon beeinflusst
wird. Oftmals waren die Schmerzen nur mit Medikamenten in den Griff zu
bekommen. Aber es gab auch immer wieder Situationen in denen ohne
Medikamentengabe eine Schmerzlinderung erreicht werden konnte. Mein Antrieb
ist es, als diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester, adäquate und
kompetente Hilfe leisten zu können. In Bezug auf Schmerz setzt das ein
Verständnis für die Funktionalität des Schmerzes und Wissen darüber, welche
Therapiemaßnahmen zur Verfügung stehen voraus. Aus eigenem, großem
Interesse heraus wird sich in der vorliegenden Arbeit mit dieser Thematik
auseinandergesetzt.
Fragen, welche beantwortet werden sollten:
•
Wie funktioniert Schmerz und welche Auswirkungen ergeben sich für
Betroffene und deren Familien?
•
Welche komplementären Therapiemethoden stehen im Kinder- und
Jugendbereich zur Verfügung und welche Relevanz spielt die Pflege dabei?
•
Sind medikamentöse und komplementäre Schmerztherapien vereinbar?
3
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Aus diesen Fragen ergibt sich somit auch das Ziel der Arbeit:
Ziel ist es, einen Überblick zu schaffen, welche Möglichkeiten den unter
Schmerzen leidenden Kinder und Jugendlichen zur Schmerzbewältigung zur
Verfügung stehen und wie Pflegende im Krankenhaus und auch Personen im
privaten Bereich einen positiven Einfluss auf das Schmerzgeschehen und das
Leben mit chronischen Schmerzen nehmen können.
Diese Fachbereichsarbeit (FBA) basiert auf Literatursuche, sowie die Verwendung
von bereits in den Salzburger Landeskliniken bestehenden Pflegestandards. Da
das Thema Schmerz an sich sehr weitumfassend ist, wird sich auf Kinder im
Schul- und Jugendalter von 6 bis 18 Jahren bezogen. Völlig ausgenommen ist das
Schmerzgeschehen in der Neonatologie, da dies den Rahmen sprengen würde.
Ebenso wird nicht auf ein bestimmtes Krankheitsbild eingegangen, sondern im
Allgemeinen über chronischen Schmerz geschrieben. Die komplementären
Maßnahmen werden überblicksmäßig angeführt und im Groben erklärt.
Einführend wird die Schmerzentstehung, die verschiedenen Schmerzarten und die
Auswirkung chronischer Schmerzen auf die Lebensqualität beschrieben. Der
Hauptteil der nachfolgenden Arbeit befasst sich mit den Möglichkeiten der
komplementären
Therapie.
Hierbei
werden
mehrere
Methoden
zur
Schmerzlinderung angeführt und kurz erläutert. Ebenso wird die medikamentöse
Therapie nicht völlig außer Acht gelassen, da die Frage der Vereinbarkeit zu
beantworten ist.
Bezüglich der geschlechtergerechten Formulierung werden alle Personengruppen
im Plural und unter Verwendung von Schrägstrichen angeführt. Die Bezeichnung
„Eltern“ beinhaltet jegliche Art von Beziehung der Erziehungsberechtigten, ohne
Bezug auf deren Geschlecht.
4
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
2.Begriffsbestimmungen
Einleitend zum besseren Verständnis einige wichtige Begriffsbestimmungen
bezüglich Schmerz.
„Schmerz:“ Schmerz ist ein sensorisch, emotional unangenehmes Gefühl,
welches in der Regel mit einer Gewebsschädigung einhergeht. Schmerz ist ein
subjektives Gefühl, welches stets ernstgenommen werden muss, wenn es
betreffende Personen äußern. (Vgl. Hoehl & Kullick, 2008, S. 271)
„Chronischer Schmerz:“ Ein Schmerz, welcher über drei Monate beständig ist oder
immer wiederkehrt. Dieser Schmerz kann einer bekannten oder eine unbekannten
Ursache zugrunde liegen. (Vgl. Hoehl & Kullick, 2008, S. 272)
„akuter Schmerz:“ Ein plötzlich auftretender Schmerz, welcher physiologisch ist
und als Warnsystem des Körpers dient. Dieser Schmerz hat eine Höchstdauer von
drei Monaten und nimmt im Laufe der Heilung ab. (Vgl. Hoehl & Kullick, 2008, S.
272)
„Sensibilisierung
oder
Schmerzgedächtnis:"
Eine
Überempfindlichkeit
der
schmerzreizleitenden Nerven durch ein wiederholtes Schmerzerlebnis. Ein
intensiviertes Schmerzerlebnis ist die Folge. Die Schmerzdauer wird verlängert
und die Schmerzintensität wird verstärkt. (Vgl. Hoehl & Kullick, 2008, S. 272)
„Hyperalgesie:“
Bereits
leichte
Schmerzreize
führen
zu
abnorm
starken
Schmerzen. (Vgl. Hoehl & Kullick, 2008, S. 272)
„Allodynie:“ Leichte Berührungen führen zu starken Schmerzen. (Vgl. Hoehl &
Kullick, 2008, S. 272)
Im Kapitel 5 „Chronischer Schmerz“ wird nochmals genauer auf diesen
eingegangen und in Folge auf dessen Auswirkungen auf Betroffene und deren
Familien.
5
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
3. Schmerzentstehung und Schmerzübertragung
Vorab ist zu sagen, dass Schmerz eine physiologische Reaktion im gesamten
Körper ist, welche in erster Linie als Schutzfunktion dient. Würden Menschen und
Tiere keine Schmerzen verspüren, so könnten gefährliche, lebensbedrohliche
Situationen nicht erkannt und dementsprechend gehandelt werden. Schmerzen
können durch ein Trauma, eine Operation oder entzündliche Erkrankungen
hervorgerufen werden. Es werden chemische Substanzen freigesetzt, welche mit
Nervenendungen reagieren. Nachdem diese erregt werden, ziehen die Signale
zum Hinterhorn des Rückenmarks und anschließend weiter in unterschiedliche
Areale im Gehirn. Dort findet die Schmerzwahrnehmung statt. (Vgl. Carr & Mann,
2002, S. 23ff)
Schmerz beginnt in den Nozizeptoren, welche freie Membranstrukturen sind, von
denen aus Reize an das zentrale Nervensystem (ZNS) weitergeleitet werden. Sie
befinden sich im gesamten Körper. Diese Nerven werden in drei Arten unterteilt.
Die A-delta-Fasern, die C-Fasern und die Beta-A Fasern. Die markhaltigen Adelta-Fasern übertragen Reize sehr schnell und führen somit zu einer
unverzögerten Reaktion. Zum Beispiel reflexartiges Wegziehen der Hand von
einer heißen Herdplatte oder eines Nadelstichs. Dieser Schmerz dient als
Schutzmechanismus. Die Fasern ziehen zum Rückenmark (Hinterhorn), dort
kreuzen sie es und ziehen dann zum Thalamus und zu den somatosensorischen
Bereichen der Hirnrinde. Die marklosen C-Fasern leiten Impulse langsamer und
charakterisieren den dumpfen, brennenden, ziehenden, pulsierenden Schmerz.
Sie ziehen ebenfalls übers Rückenmark, gelangen aber dann ins Stammhirn. Die
Beta-A Fasern hängen nicht direkt mit der Übertragung von Schmerzreizen
zusammen. Sie sind für die Übertragung von nicht schmerzhaften Reizen
zuständig. Sie werden durch Berührung und Empfindungen aktiviert. Wie auch bei
den Schmerzfasern gibt es von ihnen sehr viele, die meisten befinden sich auf der
Haut. Die Beta-A-Fasern kreuzen nicht das Rückenmark und leiten äußerst
schnell. (Vgl. Carr & Mann, 2002, S. 23ff)
6
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Neben der direkten Reizung der Nozizeptoren kommt es auch zu einer
entzündlichen Reaktion des betroffenen Gewebes. Durch schmerzauslösende
Gewebsschädigungen entstehen direkt im Gewebe verschiedene Moleküle, Ionen
und Säuren, welche freigesetzt werden. Diese Substanzen bewirken eine
Steigerung der Schmerzübermittlung in Richtung Rückenmark. (Vgl. Carr & Mann,
2002, S. 31)
Im
Rückenmark
enden
die
Nervenfasern
der
Nozizeptoren.
Da
diese
Nervenfasern einlangend sind, werden sie als afferent bezeichnet. Im Rückenmark
werden die Impulse zu den absteigenden (efferenten) Nerven verschaltet, welche
die Erregung vom ZNS in die Peripherie leiten. Der Fluchtreflex und der
sympathische Reflex resultieren daraus. (Vgl. Carr & Mann, 2002, S. 31)
Schmerzempfinden setzt erst dann ein, wenn die Schmerzreizsignale im Gehirn
angelangen und dort weiterverarbeitet werden. Es erfolgt die Fortsetzung der
neuronalen Schmerzreizleitung in die verschiedenen Hirnzentren wie Stammhirn,
Zwischenhirn und Großhirn. Die Entscheidung, ob ein Schmerzsignal überhaupt
weitergeleitet oder unter einer gewissen Schwelle unterdrückt wird, erfolgt im
Thalamus. Durch die Verbindung zum Hypothalamus wird das Kontrollzentrum für
biologische Grundfunktionen aktiviert. Die Hypophyse steuert die hormonelle
Stressreaktion. Im primären somatosensorischen Kortex (Bereich der Hirnrinde)
erfolgt die Schmerzlokalisation, zeitliche Dynamik und die Wahrnehmung der
Intensität des Schmerzreizes. Für die Wahrnehmung der affektiv-emotionalen
Komponente des Schmerzes ist die Verbindung zum limbischen System wichtig
(Wirkung von Schmerz auf das allgemeine Wohlbefinden). Eine weitere
Verbindung läuft zum Hippocampus, welcher eine zentrale Rolle bei der
Verarbeitung von Erinnerungen spielt. (Vgl. Likar, Bernatzky, Märkert, Ilias, 2009,
S. 22f)
7
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
3.1. Der Gate-Control-Mechanismus
Der sogenannte Gate-Control-Mechanismus wurde ursprünglich 1965 von
Melzack und Wall zur Erklärung des Schmerzes entwickelt. Er gilt als die
einflussreichste Theorie, welche die physiologischen, kognitiven und emotionalen
Aspekte von Schmerz widerspiegelt. Dabei geht es um Mechanismen, die eine
körpereigene Schmerzmodulation ermöglichen. Schmerzreize im Rückenmark
können durch das aufsteigende, periphere Nervensystem (nicht schmerzleitende
Beta-A-Fasern) als auch von absteigenden Bahnen aus dem Gehirn verstärkt oder
abgeschwächt werden. Absteigende Modulation durch das Gehirn: positive
Einflüsse, wie Ablenkung oder Entspannung schwächen die Schmerzempfindung.
Negative Einflüsse, wie Angst oder Aufregung verstärken das Schmerzempfinden.
(= „Das Tor wird geöffnet oder geschlossen“). Modulation durch das periphere
Nervensystem: durch Aktivierung der Beta-A-Fasern, zum Beispiel durch Reiben
des schmerzbetroffenen Bereichs, wird eine Schmerzabschwächung erreicht. (Vgl.
Carr & Mann, 2010, S. 39)
Zum
besseren
Verständnis
nun
eine
Darstellung
des
oben
Mechanismus.
Abbildung 1 Graphische Darstellung des Gate-Control-Mechanismus
(Vgl. Carr & Mann, 2010, S. 38)
8
genannten
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
4. Schmerzarten
Schmerz kann unterteilt werden in akuten Schmerz, welcher ein physiologisches
Warnsignal des Körpers ist und in chronischen Schmerz. Dieser hat keine
Warnfunktion und bleibt auch nach Abheilen der Verletzung bestehen. Weiters
wird Schmerz noch genauer, nach Lokalisation und Schmerzqualität (stechend,
klopfend,…) unterteilt. (Vgl. Nicolas, 2010, S. 30ff)
Nozizeptorschmerz:
Viszeraler Schmerz (z.B. Eingeweideschmerz) und somatischer Schmerz (bei
Verletzung der Muskeln, Gelenke, Haut, Knochen, Bindegewebe) beinhalten
immer eine Reizung der Nozizeptoren. Daher spricht man von Nozizeptorschmerz.
Diese Schmerzart ist physiologisch und ist meist ein akuter Schmerz, welcher
jedoch auch chronisch werden kann. (Vgl. Nicolas, 2010, S. 30ff)
Neuropathischer Schmerz:
Nervenschmerz der durch eine Verletzung (Durchtrennung, Kompression), virale
Infektionen, Toxine (Gifte) oder neurogene Ursachen (Polyneuropathie bei
Diabetes mellitus) hervorgerufen wird. Auch diese Art von Schmerz zählt primär
zum akuten Typ, kann aber auch chronifizieren. Phantomschmerzen sind
Schmerzen, die nach einer Amputation in der betreffenden Extremität verspürt
werden. (Vgl. Nicolas, 2010, S. 30ff)
Psychogener/ Psychosomatischer Schmerz:
Seelisch verursachte Schmerzen, welche meist ohne ausreichende somatische
Ursache, die die Stärke der Schmerzen erklären würde, auftreten. Diese Art von
Schmerz kann ein körperlicher Ausdruck unbewältigter psychischer und
psychosozialer Probleme sein. (Vgl. Pschyrembel, 2004, S. 1637)
Persönliche Stellungnahme: Diese Auflistung der Schmerzarten zeigt sehr deutlich,
wie groß die Spannweite des Schmerzes ist und wie unterschiedlich er sich
äußern kann. Erwähnenswert ist, dass psychogener Schmerz in der Gesellschaft
noch oft als „eingebildeter“, nicht „echter“ Schmerz abgetan wird. Diese falsche
Annahme kann zu einer nicht ausreichenden Therapie der Schmerzen führen.
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Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Bei immer wiederkehrenden Schmerzen, ohne organische Ursache, ist es wichtig
die psychische Komponente zu bedenken und als schmerzauslösenden Faktor in
Betracht zu ziehen.
5. Chronischer Schmerz
Zu der Frage, ab wann Schmerzen als chronisch einzustufen sind, gibt es in der
vorliegenden Literatur unterschiedliche Aussagen. Er wurde beispielsweise von
der IASP (International Association for study of pain) als Schmerz, der
kontinuierlich oder intermittierend und länger als drei Monate anhält, definiert. Eine
weitere Definition für chronischen Schmerz ist, dass die Schmerzen länger als
sechs Monate kontinuierlich bestehen, keine bedrohliche Ursache haben, nicht auf
gegenwärtige Therapiemethoden ansprechen und unter Umständen für das
restliche Leben des Betroffenen bestehen bleiben. (Vgl. Carr & Mann, 2002, S.
110)
Der kindliche chronische Schmerz hat breitgefächerte Erscheinungsbilder. Er kann
ausgelöst werden durch schlecht therapierte Schmerzen nach einer Operation,
durch ein Trauma, durch chronische Krankheiten (z.B. juvenile Arthritis) oder
durch psychische Belastungen. In der Geschichte der Medizin spielte der Schmerz
bei Kindern lange eine untergeordnete Rolle. Es wurde angenommen, dass
Neonaten
keinen
Schmerz
empfinden
und
dass
allgemein
die
Schmerzwahrnehmung bei Kindern eingeschränkt ist. Diese Fehlannahme führte
dazu, dass Kinder bis heute oftmals eine nicht ausreichende Schmerztherapie
erhalten. Tatsache ist, dass 10-20% der Kinder unter chronischen Schmerzen
leiden. 40% der Kinder geben an, einmal wöchentlich auftretende Schmerzen zu
haben. (Vgl. Mathews, 2011, S. 70ff)
Persönliche Stellungnahme: Chronischer Schmerz betrifft die physiologische,
ebenso wie die psychologische Komponente. Der Dauerschmerz wird zur
Belastung für die Betroffenen und deren Umfeld. Er verselbstständigt sich zu
einem eigenen Krankheitsbild, welches mit der ursprünglichen Schmerzquelle
nicht mehr in unmittelbarem Zusammenhang steht.
10
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
6. Auswirkungen chronischen Schmerzes auf betroffene
Kinder und deren Familien
Chronischer Schmerz führt zu einer Reihe von Belastungen physischer,
psychischer und sozialer Art. Er beeinträchtigt die Lebensqualität und ist eine
enorme Belastung für die Betroffenen. Häufig werden Schmerzäußerungen von
der Umwelt nicht mehr ernst genommen, da die ständigen Schmerzen oft schwer
nachvollziehbar sind. Die Eltern reagieren nicht selten genervt und besorgt
zugleich. Betroffene Kinder ziehen sich zurück, fühlen sich unverstanden, verlieren
ihr Interesse an der Umwelt und wollen oftmals nicht einmal mehr spielen. Als
Folge
können
sich
Entwicklungsverzögerungen
Unterrichtsfehlstunden,
ergeben.
Dazu
Lernschwierigkeiten
können
Schlafstörungen
und
und
Depressionen kommen. Ein „Teufelskreis“ der Schmerzen beginnt. Ein weiterer
wichtiger Faktor, in Puncto Schmerz, ist Angst. Die meisten Kinder und
Jugendlichen, und auch deren Eltern, fürchten, dass etwas mit dem Körper nicht
stimmt, dass eine schwere Krankheit der Auslöser der Schmerzen ist. Die Angst
beeinträchtigt, ebenso wie der Schmerz selbst, die Lebensqualität und verstärkt
zudem
das
Schmerzempfinden.
(Vgl.
Kapitel
3.1.)
Sogenanntes
„Doctorshopping“ resultiert aus dieser Angst. Das heißt, dass viel Zeit dafür
aufgewendet wird, verschiedene Ärzte aufzusuchen. Was wiederum bedeutet,
dass für ein normales Familienleben und Geschwisterkinder kaum Zeit bleibt. Der
Schmerz bestimmt den Familienalltag. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 28f)
6.1. Schlafstörung, Depression, Wut und Angst
Patienten mit chronischen Schmerzen klagen häufig über Einschlaf- oder
Durchschlafstörungen. Daraus entstehen tagsüber Konzentrationsstörungen,
Schwankung der Stimmung und der Leistungsfähigkeit. Zudem weiß man heute,
dass Schlaf einen schmerzreduzierenden Effekt hat und mangelnder Schlaf zu
einem verstärkten Schmerzempfinden führen kann. Wut und Depression gehen oft
mit chronischen Schmerzen einher. Bei Ausschluss organischer Ursachen kann es
dazu kommen, dass Patienten in die „Psycho-Schublade“ eingeordnet werden.
Dies wird von den Betroffenen und deren Angehörigen nur ungern akzeptiert. Wut
auf Ärzte/innen, Lehrer/innen und sich selbst resultieren daraus. Wut auf den
11
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Schmerz. Wut auf den eigenen Körper. Wut auf die Machtlosigkeit, den Schmerz
zu besiegen. Geraten Betroffene in diese negative Spirale aus Angst, Wut und
Depression, so steigert dies das Schmerzempfinden und es wird ihnen kaum
möglich ohne Unterstützung aus dem Umfeld und professioneller Hilfe die
Schmerzen erträglich zu machen. Chronischer Schmerz gilt als Risikofaktor für
Suizidalität. (Vgl. Fauchére, 2008, S. 129ff)
Wie belastend Dauerschmerz sein kann zeigt die folgende Abbildung, welche die
wiederkehrenden Magenschmerzen eines 12-jährigen Jungen sehr deutlich
illustriert.
Abbildung 2 „so sieht mein Schmerz aus“
(Vgl. Frank, 2002, S. 75)
Persönliche Stellungnahme: Jeder Mensch hat in seinem Leben schon mehr oder
weniger starke Schmerzen verspürt. Schmerz ist vereinnahmend, Schmerz ist
zermürbend. Und das Gefühl, von Schmerzen befreit zu werden, ist unglaublich
erleichternd. Es ist wichtig Menschen mit Schmerzen ernst zu nehmen. Gerade
bei Kindern ist es nötig zu helfen, da diesen sonst ein langer, leidvoller Weg
bevorsteht. Je länger mit Hilfe gewartet wird, desto schwieriger wird es,
wirkungsvolle Therapien zu finden. Aus kranken Kindern werden so kranke
Erwachsene.
12
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Am Anfang einer Therapie steht immer die Anamnese. Wie wichtig eine gründliche
Anamnese für eine adäquate Schmerztherapie ist, wird im folgenden Kapitel
beschrieben.
7. Anamnese, Diagnostik und Scoring-Systeme
Durch die Komplexität des Schmerzes ist es schwer ihn zu messen. Dieses
Problem wird je nach Entwicklungsstand des schmerzgeplagten Kindes noch
verstärkt. Für die Schmerzanamnese werden die medizinischen Befunde der
organischen Untersuchungen, die Familienanamnese, eine Beschreibung des
psychosozialen Umfelds, sowie die Schmerzeinschätzung der Kinder und deren
Eltern verwendet. So sollte eine Diagnose formuliert werden und Auslöser erkannt
werden. Ziel ist es, die aufrechterhaltenden Bedingungen für den chronischen
Schmerz zu erkennen und dagegen zu arbeiten. Was sich so plausibel anhört,
beinhaltet eine weitgreifende und zeitaufwendige Zusammenarbeit zwischen
Betroffenen, verschiedenen Ärzten/innen, den Bezugspersonen, Pflegekräften,
Therapeuten/innen und dem sozialen Umfeld. Vor allem bei Kindern und
Jugendlichen ist es besonders bedeutsam, dass zwischen Diagnostikern/innen
und Patienten/innen eine vertrauensvolle Beziehung besteht. Die Diagnosearbeit
muss kindgerecht gestaltet werden und darf nicht eine weitere Belastung
darstellen. Bereits zu diesem Zeitpunkt ist das Ziel, die Lebensqualität zu steigern.
(Vgl. Frank, 2002, S. 21ff)
Sehr interessant ist es, dass Schmerzen von Eltern und Pflegepersonen meist in
Intensität und Dauer weniger stark eingeschätzt werden, als von den betroffenen
Kindern selbst. Zudem kommt es vor, dass die Wirkung der Schmerzmedikamente
überschätzt wird. Diese persönliche Erfahrung wird auch durch Literatur gestützt.
(Vgl. Frank, 2002, S.23; Nursing Standard, 2010, S.39) Es zeigt sich erneut, wie
schwer fassbar und nachvollziehbar Schmerz ist. Mittels verschiedenster ScoringSysteme wird versucht, ihn zu erfassen und zu veranschaulichen.
Im Weiteren werden verschiedene Einschätzungsinstrumente, bestehender
Schmerzmessungsverfahren überblicksmäßig dargestellt.
13
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Eindimensionale Skalen: erfassen den Schmerz rein aus der Sicht des/der
Patienten/innen. Sie sind als subjektiv anzusehen, dazu zählen die Visuelle
Analogskala (VAS) und die Numeric Rating Skala (NRS).
VAS: Diese Skala ist ein 10 cm langer Schieber, bei dem auf einer Seite Zahlen
von 0 bis 10 angegeben sind. Die Zahl Null bedeutet „keine Schmerzen“ und Zehn
bedeutet „stärkste vorstellbare Schmerzen“. Auf der anderen Seite des Schiebers
befindet sich der Smiley-Score. Hierbei bedeutet ein lachendes Gesicht „keine
Schmerzen“ und ein weinendes Gesicht steht für „stärkster vorstellbarer Schmerz.
NRS: Hier wird der Schmerz verbal, ohne Schieber in Zahlen von Null bis Zehn
angegeben.
Wieder
bedeutet
Null
„Schmerzfreiheit“
und
Zehn
„stärkste
Schmerzen.“ (Vgl. Bernatzky et al, 2007, S. 17f)
Mehrdimensionale Skalen: Mit diesen Skalen wird versucht, außer der
momentanen, subjektiven Schmerzeinschätzung des Patienten auch dessen
Einstellung, Erwartungen und Überzeugungen zum Schmerz zu erfassen. Hierzu
zählen im deutschsprachigen Raum z.B. die Schmerzempfindungs-Skala von E.
Geissner,
die
Hamburger
Schmerz-Adjektiv-Liste
von
F.
Hoppe
sowie
unterschiedliche Schmerzfragebögen und Schmerztagebücher.
Schmerztagebücher werden von den Patienten/innen für einige Tage bis zu
mehreren Wochen geführt. Entweder täglich oder immer wenn Schmerzen
auftreten.
Dokumentiert
werden
die
Schmerzdauer,
die
Intensität,
die
Schmerzqualität, die Stimmung des/der Patienten/innen, besondere Ereignisse,
Aktivitäten und eventuelle Medikamenteneinnahme. Dadurch entsteht ein
mehrdimensionales Bild des Schmerzes, welches für Diagnostik und Therapie von
Nutzen ist. (Vgl. Bernatzky et al, 2007, S. 17f)
8. Medikamentöse Schmerztherapie
In diesem Teil der Fachbereichsarbeit wird die medikamentöse Schmerztherapie
erläutert. Aufgezeigt werden die wichtigsten Analgetika und Co-Analgetika.
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Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Prinzipiell ist das Ziel einer ganzheitlichen Therapie, den Analgetikakonsum so
gering wie möglich zu halten. In der Behandlung chronischer Schmerzen stellen
Medikamente aber einen wichtigen Bestandteil der Schmerztherapie dar. Je nach
Ursache der Schmerzen werden Analgetika, Co-Analgetika (Adjuvantien) und
komplementäre Maßnahmen unterschiedlich kombiniert. (Vgl. Carr & Mann, 2010,
S. 182)
8.1. Analgetika
Zu
beachten
sind
bei
der
medikamentösen
Therapie
die
angepasste
Medikamentendosis und die zeitlich regelmäßige Einnahme. Bevorzugt werden
Retardpräperate, um Schmerzspitzen weitestgehend zu verhindern und schnell
wirksame Medikamente für doch auftretende Schmerzspitzen. Ein regelmäßiges
Evaluieren
der
Schmerztherapie
ist
notwendig
um
eine
effiziente
Schmerzlinderung zu verschaffen. (Vgl. Likar et al., 2009, S.122)
Das, nun folgend dargestellte WHO-Stufenschema, welches ursprünglich zur
Behandlung von Tumorschmerzen erstellt wurde, wird mittlerweile auch in der
Therapie chronischer Schmerzen durch andere Erkrankungen angewandt. (Vgl.
Likar et al, 2009, S. 124)
Tabelle 1 WHO Stufenschema Schmerz
Starke Opoide
invasive Gabe
Stufe IV
Starke Opoide
+/- Nichtopoidanalgetika
Stufe III
+/- Adjuvantien
Schwache Opoide
Stufe II
+/- Nichtopoidanalgetika
+/- Adjuvantien
Nichtopoidanalgetika
Stufe I
+/- Adjuvantien
(Vgl. Likar et al, 2009, S. 124)
15
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
8.2. Co-Analgetika
Co-Analgetika oder auch adjuvante Medikamente sind Medikamente, deren
Wirkung in erster Linie nicht analgetisch ist. Sie können in Kombination mit
Analgetika oder auch alleine gegeben werden. Oftmals werden damit die
Begleiterscheinungen chronischer Schmerzen, wie Angst, Schlafstörungen und
Depressionen behandelt. (Vgl. Carr & Mann, 2010, S.182).
Medikamente mit antidepressiver Wirkung:
Diese Medikamente werden im Kindes- und Jugendalter nicht primär eingesetzt.
Als Ausnahme gilt das Medikament Saroten, welches eine antidepressive,
schlafanregende und schmerzlindernde Wirkung bei neuropathischen Schmerzen
zeigt. (Vgl. Pflegestandard Salk, 2009, S. 2ff)
Medikamente mit angstlösender Wirkung:
Fluoxetin ist bei Kindern, der am meisten untersuchte Wirkstoff und ist ab dem
achten Lebensjahr zugelassen. Wirkungsgebiet sind anhaltende Angstzustände,
Depressionen und Panikstörungen. Das Medikament wird einschleichend gegeben
und wirkt nach einer Einnahmedauer von zwei bis drei Wochen. (Vgl.
Pflegestandard Salk, 2009, S. 2ff)
Medikamente mit schlaffördernder Wirkung:
Die Wirkstoffe Lorazepam und Brotizolam können in angepasster Dosis bei Einund Durchschlafstörungen helfen.
Schmerzen, Depressionen und Angst benötigen Medikamente, guten Schlaf und
viel Zuwendung! (Vgl. Pflegestandard Salk, 2009, S. 2ff)
Die Rolle der Pflegekraft ist es, in puncto Schmerzmedikation Eltern gut
aufzuklären, Ängste zu nehmen und Sicherheit in der Einschätzung der
Schmerzen ihrer Kinder zu geben. Nur wenn die Eltern gut aufgeklärt und
eingeschult sind, ist auch für zu Hause eine gut eingestellte Schmerztherapie
gewährleistet. (Vgl. Nursing Standard, 2010, S. 39)
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Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Darüber hinaus, ist es im Sinne der patientenorientierten Pflege unerlässlich, dass
das Pflegepersonal Eltern entsprechend über begleitende, komplementäre
Verfahrensweisen aufklären, beraten und gegebenenfalls schulen kann.
9. Komplementäre Schmerztherapie
Wenn auch die komplementäre Medizin in der Vergangenheit noch sehr im
„Abseits“ stand, so gewinnt sie in den letzten Jahren langsam an Akzeptanz. Den
Menschen ganzheitlich zu sehen, wird im medizinischen Bereich zunehmend
relevant und hält Einzug in Krankenhäuser und Arztpraxen. Meiner Ansicht nach
lohnt es sich, einen Blick „über den Tellerrand“ zu riskieren.
Aus der Literatur ist zu entnehmen, dass Formen der Verhaltenstherapie, der
Akupunktur und der Phytotherapie wissenschaftlich getestet wurden und eine
vorteilhafte Wirkung in Bezug auf Schmerzen zeigten. Jedoch gestaltet es sich im
Gesamten schwierig, Studien über Komplementärmedizin durchzuführen. Um eine
effiziente Schmerztherapie zu gewährleisten, muss ein Zusammenspiel der
verschiedenen Strategien erfolgen. Komplementäre Therapiemethoden können in
Kombination mit Medikamenten und einer eventuell notwendigen Psychotherapie
Betroffenen helfen, ihre Schmerzen besser in den Griff zu bekommen. Ein
verbessertes Wohlbefinden und das Beheben von Schlafstörungen können
weitere wichtige Ergebnisse der komplementären Methoden sein. (Vgl. Carr &
Mann, 2010, S. 189) Gerade beim chronischen Kopfschmerz (z.B. Migräne oder
Kopfschmerz vom Spannungstyp) spielen medikamentöse Therapien im Kindesund Jugendalter eine eher untergeordnete Rolle. (Vgl. Frank, 2002, S. 49)
Pflegepersonal,
welches
in
geeigneter
Weise
für
jeweilige
Fachgebiete
ausgebildet ist, kann so durch sein Wissen eine große Hilfe darstellen (z.B.
Wickelfachfrau/mann). Ein unterstützendes, beratendes und schulendes Wirken ist
maßgebend für den Therapieerfolg.
17
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Im Groben kann das komplementäre Schmerzmanagement eingeteilt werden in:
•
Physikalische Techniken
•
Heilkräuter und Aromapflege
•
Psychologische Interventionen
(Vgl. Carr & Mann, 2010, S. 190ff)
In jedem dieser Bereiche eröffnet sich einem ein weitumfassendes Angebot an
Methoden. Im folgenden Teil der Arbeit werden aus den oben genannten
Bereichen, Beispiele genannt und erklärt. Wobei zu sagen ist, dass es viele
weitere Möglichkeiten gäbe, welche hier nicht angeführt werden, da dies den
vorgegebenen Rahmen der Fachbereichsarbeit überschreiten würde.
9.1. Physikalische Maßnahmen
Hierbei wird sich im Zusammenhang mit Schmerztherapie einerseits auf den Gate
Control Mechanismus bezogen. Dieser besagt, dass durch die Stimulierung der
Beta-A Fasern die Schmerzreizleitung gehemmt wird. Andererseits werden durch
Entspannungstechniken
eine
Muskelentspannung
und
ein
gesteigertes
Wohlbefinden erzielt, wodurch die Schmerzwahrnehmung reduziert wird. (Vgl.
Carr & Mann, 2010, S. 190)
In den nachfolgenden Aufzählungen spielt, abgesehen von der therapeutischen
Maßnahme, immer der Faktor Zeit, „sich Zeit nehmen“ eine Rolle. Das Gefühl,
dass sich jemand wirklich Zeit nimmt und ohne Hektik für einen da ist, ist enorm
wichtig. Ebenso wesentlich ist die Kraft der Berührung. Sofern keine Allodynie
oder Hyperalgesie besteht ist eine Berührung in der Regel wohltuend und heilend.
Beispielhaft beschrieben werden im Unterkapitel 9.1. Physikalische Techniken:
•
Die Akupunktur/ Akupressur
•
Massagen
•
Wickel und Auflagen
18
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Akupunktur / Akupressur
Akupunktur und Akupressur sind die im Westen am meisten verbreiteten
Therapieformen der traditionellen chinesischen Medizin, welche naturheilkundlich
ist und in China bereits vor Christi Geburt angewendet wurde. Hierbei wird
angenommen, dass im gesamten Körper Energiebahnen verlaufen, welche
Meridiane genannt werden. In diesen Bahnen fließt das „Qi“ (= Lebensenergie),
welches die zentrale Grundsubstanz des Lebens ist. Kann das Qi nicht problemlos
fließen, so kommt es zu krankhaften Veränderungen des Körpers und der Seele.
Bei der Akupunktur werden durch das Platzieren feiner Nadeln in der Haut an
Akupunkturpunkten, entlang der Meridiane, Blockaden gelöst und das Qi kann
wieder fließen. Bei der Akupressur gilt das gleiche Prinzip, jedoch werden anstatt
einer Nadel die Punkte mittels Fingerdruck massiert. Bezüglich Akupunktur und
Akupressur gibt es Studien, welche eine positive Auswirkung im Bezug auf akuten
Schmerz und postoperative Übelkeit bestätigen. (Vgl. Carr & Mann, 2010, S. 190f,
Likar et al, 2009, S. 267ff)
Persönliche Stellungnahme: Betreffend der Akupressur kann aus Eigenerfahrung
die positive Wirksamkeit bestätigt werden. Zu bedenken ist, dass das „Setzen der
Punkte“ entlang der Meridiane nicht ganz schmerzlos ist und das bei Akupunktur
mit Nadeln gearbeitet wird.
Massagen
Die Massage ist ebenso wie die Akupunktur/ Akupressur eine altbekannte
Heilmethode. Sie ist in verschiedenen Varianten (klassische und spezielle
Massage) mittlerweile gut in die schulmedizinische Therapie mit eingebunden.
Werden die Massagen richtig angewendet und durchgeführt, so können sie in der
ganzheitlichen Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen einen
wesentlichen
Beitrag
leisten.
In
der
Schmerztherapie
kommen
muskeltonussenkende, entkrampfende, durchblutungsfördernde, reflexanregende
oder entstauende Massagetechniken zur Anwendung. Durch die Massage kommt
es
zu
einer
lokalen
Hyperämie
(verstärkte
Durchblutung),
wodurch
Stoffwechselprodukte besser abtransportiert werden können und eine bessere
19
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Zufuhr von Nähr- und Immunstoffen erfolgt. Weiters kommt auch hier der GateControl Mechanismus zum Tragen. (Vgl. Likar et al, 2009; S. 275ff; Carr & Mann,
2010, S. 191)
Klassische Massage:
Streichungen: Sie werden mit der flachen Hand oder den Fingerkuppen
durchgeführt und wirken beruhigend und entspannend. (Vgl. Likar et al, 2009, S.
276)
Reibungen (Friktionen): Die Durchführung erfolgt mit den Kuppen des Zeige- oder
Mittelfingers in kleinen kreisenden Bewegungen, welche stimulierend, anregend
und durchblutungsfördernd wirken. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 276)
Klopfungen: Schlagbewegungen mit der Hohlhand oder der ulnaren Handkante.
Anwendung finden Klopfungen vor allem bei Muskelverspannungen und bei
Spastiken. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 277)
Vibrationen: Zitterbewegungen, welche mit einer oder beiden flachen Handflächen
ausgeführt werden. Die Wirkung ist detonisierend und entspannend. (Vgl. Likar et
al, 2009, S. 277)
Diese einzelnen Grifftechniken der klassischen Massage zeigen gute Wirkung
wenn sie professionell in die Massage integriert werden. Alleinige Anwendungen
einzelner Griffe werden nicht als professionelle Massage bezeichnet und die
medizinische Wirkung ist nicht gegeben. (Vgl. Likar et al, 2009; S. 277)
Spezielle Massagen:
Reflexzonenmassage: Hier werden durch Druck mit den Fingerkuppen, die Haut,
Unterhaut
und
die
Faszien
intensiv
beeinflusst.
Durch
das
Massieren
organspezifischer Zonen auf der Haut kann Einfluss auf Organe genommen
werden. Durch das Massieren des Bindegewebes wird das Immunsystem positiv
beeinflusst (= Bindegewebsmassage). (Vgl. Likar et al, 2009, S. 277)
20
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Fußreflexzonenmassage:
Die
Wirkungsweise
ist
gleich
wie
bei
der
Reflexzonenmassage. An beiden Fußsohlen befinden sich Zonen, welche den
gesamten Körper widerspiegeln. Bei kompetenter Ausübung kann diese Form der
Massage zu einer signifikanten Verminderung der Schmerzsymptomatik führen.
(Vgl. Likar et al, 2009, S. 277f)
Akupunktmassage: Basierend auf den Prinzipien der Akupunktur werden bei der
Akupunktmassage mit einem speziellen Stift die Meridiane nachgezogen, somit
wird der Energiestrom aktiviert und gefördert und Blockaden gelöst. (Vgl. Likar et
al, 2009, S. 278)
Lymphdrainage:
Die
manuelle
Lymphdrainage
hat
es
zum
Ziel,
Stoffwechselprodukte besser aus dem System abzutransportieren und Stauungen
im Gewebe zu lösen. Das Lymphgefäßsystem wird angeregt und erweitert sich.
Bei richtiger Anwendung dieser Massage stellen sich Entspannung und
Schmerzlinderung ein. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 275ff)
Persönliche Stellungnahme: All diese Techniken des Massierens tragen zu einer
Verbesserung der Schmerzsituation bei. Bei Kindern ist es wichtig abzuwägen,
welche Form der Massage anwendbar ist. Methoden wie Akupressur oder
Reflexzonenmassage können schmerzhaft sein und werden sicherlich von
manchen Kindern im Schulalter nicht toleriert. Wie bereits erwähnt, ist es Ziel jeder
guten Therapie, dass sie unterstützt und nicht zusätzlich belastet. Ansonsten
denke ich, dass die entspannende Wirkung der Massagen und der Hautkontakt
Kindern gut gefällt und eine gute Ergänzung in einer ganzheitlichen Therapie
darstellt.
Die
Durchführung
der
speziellen
Massagen
obliegt
den
Physiotherapeuten/innen. Streichungen, Reibungen und spielerisches Massieren
können Eltern und Pflegpersonen anwenden. Hier stehen die Berührung und die
Aufmerksamkeit im Vordergrund.
21
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Wickel und Kompressen
Wickel
und
Kompressen
sind
seit
Jahrhunderten
in
der
europäischen
komplementären Therapie beschrieben. Im 19. Jahrhundert entwickelte Sebastian
Kneipp die 5 Säulen der Kneipp-Therapie. In diesem Konzept, welches aus
Hydrotherapie,
Bewegungstherapie,
Ernährung,
Pflanzenheilkunde
und
Ordnungstherapie besteht, spielen Wickel und Kompressen eine Rolle. Sie sind im
Volksmund oftmals als „Hausmittel“ bekannt, waren aber bis Anfang der 70er
Jahre normaler Bestandteil der Pflege. Nachdem man zwischenzeitlich davon
abkam, werden Wickel und Kompressen nunmehr wieder vermehrt in der Pflege
verwendet. Im Jahr 1999 wurde erstmals eine Ausbildung zur Wickelfachfrau/ zum
Wickelfachmann
Anwendung
angeboten.
wurden
Qualitätskriterien
ausgearbeitet
und
für
die
Fortbildungen
Durchführung
ermöglicht.
und
Diese
Maßnahmen hoben das Niveau der Wickel wieder vom „Hausmittel“ zu einer
kompetenten Pflegemaßnahme. Wickel sind prinzipiell für Patienten jeder
Altersgruppe geeignet. Besondere Vorsicht ist allerdings bei Säuglingen,
Kleinkindern und Demenzkranken aufgrund der eingeschränkten verbalen
Ausdrucksfähigkeit geboten. Wickel und Kompressen dürfen nicht gedankenlos
angewendet werden. Das Wissen um die Wirkung, der Grenzen, der Indikationen
und Kontraindikationen ist unerlässlich für eine professionelle Handhabung.
Man unterscheidet zwischen Wickel (mehrere Tücher werden um den ganzen
Körper oder einen Körperteil gewickelt) und Kompressen (ein wirkstoffgetränktes
Innentuch wird partiell aufgelegt und mit Außentuch um den ganzen Körper oder
Körperteil umwickelt).
Wirkung von Wickel und Kompressen:
•
Kalte oder warme Anwendungen erhöhen die Durchblutung der Haut und
sind stoffwechselanregend (bessere Ausscheidung von StoffwechselAbbauprodukten).
•
Bei Wickel mit Zusätzen (Heilkräuter, ätherische Öle, Essenzen, Lehm,
Samen,…) kann die Wirkung je nach verwendeten Zusatz verändert
werden.
•
Stärkung der Organe
22
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
•
Muskelentspannung
•
Schmerzlinderung
•
Wickel geben dem Körper die Chance zur Ruhe zu kommen. (Vor allem
während der Anwendung und in der Nachruhephase).
•
Wickel vermitteln das Gefühl von Zuwendung, Nähe und Geborgenheit
durch die Berührung und dass „sich Zeit nehmen“ durch die Pflegeperson.
(Vgl. Sonn, 2010, S. 7f)
Wirkung von Wärme und Kälte:
• Wärmebehandlung: Das bewusste Gefühl von Wärme führt zur geistigen
und körperlichen Entspannung und kann die Schmerzwahrnehmung unterdrücken
(= Gate-Control-Mechanismus). Wärme kann bei Rückenschmerzen oder
Bauchschmerzen (vorher organische Abklärung) gut helfen. Wärme darf nicht
nach einer unmittelbaren Gewebsschädigung angewendet werden, da dies zu
Schwellungen führt. Weiters ist es wichtig Bäder oder Thermophore aufgrund der
Verbrennungsgefahr nicht zu stark zu erhitzen. Anstelle eines Thermophors ist es
besser ein Kirschkernkissen zu verwenden. (Vgl. Carr & Mann, 2010, S. 194)
• Kältebehandlung: Bei Anwendung von Kälte kommt es zu einer
Nervenstimulation, welche eine Schmerzmodulation bewirken. Kälteanwendungen
werden von Patienten/innen oftmals als unangenehm empfunden und müssen
daher vor Anwendung gut abgesprochen werden. (Vgl. Carr & Mann, 2010, S. 194)
Besonderheiten bei Kindern:
•
Wickel und Kompressen nicht zu heiß anwenden.
•
Eventuell verwendete Zusätze schwächer dosieren.
•
Milde Zusätze wählen (keine hautreizenden Substanzen).
•
Kinder gut beobachten, Rücksprache mit ihnen halten (Kontrolle der
Durchblutung von den Händen und den Füßen).
•
Besonders viel Zuwendung und Nähe vermitteln. Am besten nicht alleine
lassen während der Anwendung und bestenfalls Bezugspersonen mit
einbeziehen. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 415; Sonn, 2010, S.7f)
23
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Arten der Wickel und Auflagen:
•
Temperierte Wickel und Auflagen (milde Wärmeanwendungen)
•
Heiße Wickel und Auflagen
•
Kälteanwendungen
•
Anwendungen mit hautreizenden Substanzen
Temperierte Wickel und Kompressen (milde Wärmeanwendung):
Hier ist die Wärmeeinwirkung eher mild und Zusätze können gut über die Haut
aufgenommen werden. Die Verbrennungsgefahr ist ausgeschlossen und der
Arbeitsaufwand ist gering. Diese Wickel eigenen sich am besten für Kinder, da sie
mild sind und nicht auskühlen. Werden Zusätze, z.B. ätherische Öle verwendet, ist
ein gutes Wissen über deren Wirkung Voraussetzung. Beispiel für eine milde
Wärmeanwendung ist die Ölkompresse. (Vgl. Sonn, 2010, S. 38ff)
Heiße Wickel:
Dazu gehören die feucht- heißen Wickel und Kompressen (z.B. Dampfkompresse,
welche
sich
auch
gut
für
Kinder
eignet),
Heublumensäckchen
und
Leinsamenkompressen. Indikationen sind chronisch- entzündliche Prozesse,
Muskelverspannungen, Unruhezustände, Schlafstörungen und Schmerzen. (Vgl.
Sonn, 2010, S.22f)
Kälteanwendungen:
Bei dieser Art der Anwendung unterscheidet man zwischen kurzem Kältereiz,
langem Kältereiz und dem mäßigen Kältereiz. Für Kinder eignet sich in der
Schmerztherapie der mäßige Kältereiz. Beispielsweise hilft bei Kopfschmerzen,
das Auflegen von gekühlten Erbsensäckchen oder ein kühler Wadenwickel bei
Schlafstörungen. (Vgl. Sonn, 2010, S.57f)
Anwendungen mit hautreizenden Substanzen:
Dazu zählen die Senfkompresse, die Meerrettichauflage, die Ingwerkompresse.
Diese Art der Wickel und Kompressen findet bei Kindern aufgrund der Hautreizung
keine Anwendung. (Vgl. Sonn, 2010, S.49)
24
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Grundsätzliches zur Anwendung von Wickel und Kompressen:
Wickel- oder Kompressenanwendungen sind im stationären Bereich mit den
zuständigen Ärzten und den Eltern der Kinder abzusprechen. Sowohl deren
Einverständnis, so wie die Anwendung an sich, gehören dokumentiert. Eine gute
Vorbereitung der Umgebung, der Patienten/innen und der Materialien spart Zeit
und sorgt für einen reibungslosen Ablauf der Anwendung. Während der
Anwendung sind Störungen von außen zu vermeiden. Wird ein Wickel oder eine
Kompresse als unangenehm empfunden muss dieser/diese sofort entfernt werden.
Es folgt die Nachruhephase. Diese dauert ca. 15 Minuten und ist für die
Gesamtwirkung des Wickels/ Kompresse wichtig. (Vgl. Sonn, 2010, S.14ff)
Da sich die temperierten Wickel und Kompressen für Kinder am besten eignen,
wird die Durchführung anhand der Olivenölkompresse dargestellt.
Durchführung der Olivenölkompresse:
Zuerst wird ein Esslöffel hochwertiges Olivenöl auf einem Baumwolltuch verteilt.
Dieses Baumwolltuch wird anschließend in einen Plastiksack gegeben und von
außen mit einer Wärmflasche erwärmt. Hat die Ölkompresse eine angenehme
Temperatur erreicht, wird sie aus dem Plastiksack genommen und auf die
gewünschte Körperstelle gelegt, darüber kommt wärmende Rohwolle. Um die
Kompresse zu fixieren, kann je nach Auflagestelle passendes Fixationsmaterial
(z.B. Kleidung, Baumwolltücher) verwendet werden. Belassen werden kann die
Kompresse über mehrere Stunden, wird sie entfernt muss die behandelte
Körperstelle anschließend weiterhin warmgehalten werden. Je nach Zweck der
Anlage kann ein passendes ätherisches Öl beigemischt werden. (Vgl. Brumm &
Ducommun-Capponi, 2011, S. 70f)
Für den Stationsalltag ist diese Kompresse sehr empfehlenswert, da sie einfach
und schnell zubereitet werden kann. Wie in der vorhergehenden beschriebenen
Durchführung wird kein aufwendiges Material benötigt. In der folgenden Abbildung
wird dieses gezeigt.
25
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Abbildung 3 Utensilien für die temperierte Ölkompresse
(Vgl. Brumm & Ducommun-Capponi, 2011, S. 89)
Persönliche Stellungnahme: Vor allem Wickel und Kompressen spielen in der
komplementären Schmerztherapie durch die Pflege eine bedeutende Rolle.
Werden
andere
interdisziplinären
Maßnahmen
zur
Zusammenarbeit
Linderung
von
von
Schmerzen
unterschiedlichen
in
der
Berufsgruppen
ausgeführt, so sind es die Wickel, Kompressen und das Wissen um Heilkräuter
welche der Pflege obliegen. Hier ist es an den Schwestern und Pflegern sich
weiterzubilden um professionelle, ganzheitliche Pflege durchzuführen.
26
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
9.2. Heilpflanzen
In Anbindung an die Wickel und Kompressen ist es unerlässlich im folgenden
Unterkapitel die Phytotherapie und die Phyto-Aromapflege im Kurzen vorzustellen.
Phytotherapie
Der Begriff „Phytotherapie“ beschreibt die Vorbeugung und Behandlung von
Krankheitszuständen durch Pflanzen (=Pflanzenheilkunde). Die Pflanzenheilkunde
zählt zu den ältesten medizinischen Therapien und ist in allen Kulturen beheimatet.
Verwendet werden ganze Pflanzen oder Pflanzenteile (Blüten, Blätter, Samen,
Wurzeln, Rinden) welche frisch oder getrocknet verarbeitet werden. Die
Anwendung der Phytotherapeutika (= Arzeimittel aus pflanzlicher Herkunft wie
Tees, Tinkturen, usw.) kann innerlich oder äußerlich erfolgen. Die Wirkung der
Phytotherapeutika setzt in der Regel langsamer ein und ist meist mit weniger
Nebenwirkungen verbunden als bei synthetisch hergestellten Arzneimitteln. Die
Wirksamkeit von Heilpflanzen wird in Studien überprüft und die Phytopharmaka
müssen dem geltenden Arzneimittelgesetz entsprechen, um offiziell zugelassen zu
werden. (Vgl. Bühring, 2011, S.13ff)
Folgend werden, aus einer Vielzahl von Heilpflanzen und Phytopharmaka,
ausgewählte Kräuter in vereinfachter Form vorgestellt.
Weiderinde (Salix alba), Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) haben eine
allgemeine schmerzlindernde Wirkung. Die Anwendung erfolgt in Form von
Teefertigpräperaten. (Vgl. Bühring, 2011, S. 579)
Cayenpfeffer (Capsicum frutescens) dämpft das Schmerzempfinden, vor allem bei
Nerven-, Muskel- und Gelenksschmerzen aufgrund chronischer Erkrankungen.
Die Anwendung erfolgt äußerlich. (Vgl. Bühring, 2011, S. 368)
Johanniskrautöl
(Hypericum
perforatum)
wirkt
innerlich
angewendet
bei
depressiven Verstimmungen, Angst u./ oder nervöser Unruhe und dyspeptischen
Beschwerden. Bei rheumatischen Erkrankungen wirkt eine äußerliche Anwendung
27
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
in Form von Einreibungen oder temperierten Ölkompressen schmerzlindernd und
muskelentspannend. (Vgl. Bühring, 2011, S.153, 370)
Baldrian (Valeriana officinalis) und Hopfen (Humulus lupulus) können innerlich als
Tees oder äußerlich z.B. als Badezusätze bei Schlafstörungen verwendet werden.
(Vgl. Bühring, 2011, S. 542ff)
Phytodolor ist ein schmerzlinderndes Phytopharmaka, welches aus Extrakten der
echten Goldrute (Solidago virgaurea), der Espe (Populus tremula) und der
Gemeinen Esche (Fraxinus excelsior) besteht. (Vgl.Carr & Mann, 2010, S. 199)
Phyto-Aromapflege
Bei der Phyto-Aromapflege handelt es sich um pflegerische Techniken, bei denen
mit ätherischen Ölen gearbeitet wird. Ätherische Öle sind Duftstoffe, welche aus
verschiedenen Pflanzenteilen auf verschiedene Arten gewonnen werden. Dass
bereits vor mehreren tausend Jahren ätherische Essenzen gewonnen wurden,
konnte archäologisch nachgewiesen werden. Pionier unserer Zeit war der
Chemiker und Parfümeur Rene Maurice Gattefosse. Er gab der Aromatherapie
einen Namen und schrieb 1937 sein wichtigstes Buch „Aromatherapie“, in dem er
sein gesamtes Wissen über die Heilwirkung der ätherischen Öle beschrieb. Das
Prinzip der Aromatherapie/ Aromapflege ist es, die Selbstheilungskräfte der
Patienten zu wecken und zu stärken. Die ätherischen Duftstoffe wirken auf die
Seele, den Geist und den Körper. Die Öle können über den Geruchsinn
aufgenommen werden, durch z.B. Duftlämpchen, wo sie im limbischen System
des Gehirns wirken. Oder sie werden direkt auf die Haut appliziert, wo sie diese
durchdringen, auf Organe wirken können und wieder ausgeschieden werden (z.B.
als Badezusatz). Vor allem in der Schmerzbehandlung chronisch Kranker und
Kinder ist diese nicht invasive Therapiemethode sehr empfehlenswert. Die
Aromapflege lässt sich sehr gut mit anderen Methoden wie Massagen oder Wickel
kombinieren. Durch die zum Duft zusätzliche Berührung wird verstärkt eine
schmerzlindernde,
beruhigende,
schlaffördernde
28
Wirkung
erzielt.
Bei
der
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Schmerzbehandlung von Kindern bieten sich spezielle ätherische Öle an. (Vgl.
Bernatzky, 2007, S. 443ff)
Da es ein sehr großes Spektrum an ätherischen Ölen gibt, werden nun einige Öle
die sich bei der Schmerzbehandlung von Kindern gut eignen aufgelistet. Diese Öle
wirken
vor
allem
angstlösend,
entspannend,
tröstend,
stärkend
und
harmonisierend, aber auch körperlich schmerzlindernd.
•
Römische Kamille (Chamaemelum nobile).
•
Rosengeranie (Pelargonium graveolens)
•
Mandarine (Citrus reticulata)
•
Neroli (Citrus aurantium subsp. aurantium flos)
•
Palmarosa (Cymbopogon martinii var motia)
•
Sandelholz (Santalum album)
In der Anwendung von ätherischen Ölen darf die Stärke der Wirkung der Öle nicht
unterschätzt werden. Ein verantwortungsvoller Umgang mit den Ölen ist
Voraussetzung, da Nebenwirkungen und unerwünschte Wirkungen im falschen
Gebrauch auftreten können. (Vgl. Bernatzky et al, 2007, S. 443ff; Buchmayr,
Deutsch, Fink, 2007, S. 61ff)
Persönliche Stellungnahme: Aromapflege wird bereits in vielen Häusern
angewandt und auch in den Landeskliniken sind fertige Mischungen erhältlich. Die
Anwendung erfolgt nach verbindlichen Hausstandards. Schulungen werden
angeboten und die Akzeptanz ist zunehmend. Aromapflege ist eine gute Methode
um Erleichterung zu verschaffen. Jedoch darf dabei nicht übersehen werden, dass
ein gutes Grundwissen Voraussetzung für eine sinnvolle Anwendung ist.
29
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
9.3. Psychologische Interventionen/ Selbstregulationstechniken
In diesem Unterkapitel werden verschiedene Techniken zur Selbstregulation (=
bewusstes Steuern von psychischen Vorgängen) vorgestellt. Das Spannende an
dieser Therapiemethode ist, dass sie miteinander verbunden werden können und
dass sie für Kinder gut erlern- und anwendbar sind. Die Anwendung und Leitung
benötigt
jedoch
eine
professionelle
Ausbildung.
Ziel
der
Selbstregulationstechniken ist es, den Zugang zum eigenen Schmerz zu
verändern und eine Schmerzlinderung durch bewusstes Entspannen zu erreichen.
Vorgestellt wird im Folgenden:
•
Biofeedback
•
Geführte Imagination
•
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
Biofeedback
Biofeedback ist eine der neuesten Methoden, Reaktionen im Körper (wie Puls,
Blutdruck, Muskel- und Hautanspannung, usw.) am Computer graphisch
darzustellen. Aufgrund des sichtbarmachen der Körperfunktionen können diese
besser verstanden werden. Durch dieses Verstehen „was passiert in meinem
Körper“ können Selbstregulierungstechniken und Entspannungstechniken leichter
und
besser
verständlich
erlernt
werden.
Anhand
von
Studien
konnte
nachgewiesen werden, dass besonders Kinder bei Bedarf auf selbstregulierende
Techniken zurückgreifen. Kinder erlernen diese leichter und schneller als
Erwachsene. Hauptaugenmerk bei Biofeedback mit Kindern wird darauf gelegt,
den Schmerz bzw. die Krankheit als etwas Eigenständiges anzusehen. Etwas
wofür sie nichts können und das gemanagt werden kann. Schuldgefühle können
durch diese Differenzierung reduziert werden. Biofeedback-Training beinhaltet das
Erlernen
von
Muskelentspannung,
Zwerchfellatmung
und
Kontrolle
der
Herzfrequenz sowie geleitete Imagination und kognitives Restrukturieren.
Anwendung von Biofeedback findet im Rahmen von Schmerzmanagement
(Kopfschmerzen, Schmerzen des Muskel-Skelett-Systems), Stressmanagement
30
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
(Angst vor Schmerzen,…), Burnout Prävention bis hin zur Geburtsvorbereitung
statt. (Vgl. Likar et al, 2009; S. 333ff)
Folgende Abbildung zeigt wie Biofeedback funktioniert.
Abbildung 4 Biofeedback
(Vgl. Pirker-Binder, 2009, S. 334)
Geführte Imagination
Bei
geführten
Imaginationen
handelt
es
sich
um
Entspannungs-
und
Fantasiereisen, welche ein reales Bild im Kopf entstehen lassen. Sie sind oft Teil
des Biofeedbacks und bauen auf den Selbstheilungskräften des Menschen auf.
Geleitete Imaginationen sollten in einem warmen, gemütlichen Umfeld stattfinden.
Störungen von außerhalb sind zu vermeiden. Die Art der Geschichte wird
zwischen Kind und leitender Person vorher abgesprochen. Besondere Themen
sind Schmerzgeschichten, Entspannungsgeschichten und Fantasiereisen mit dem
inneren guten Freund. Das besondere der Geschichten, die auf Biofeedback
aufbauen ist, dass die Krankheit, das Leid, der Schmerz einen Namen und ein
Aussehen bekommt. Somit entsteht eine Figur, die Freund oder Feind sein kann,
die bekämpft oder geliebt werden kann. Dadurch wird der Schmerz oder die
schmerzverursachende Krankheit zu einem Lebensteil mit dem gelernt wird
umzugehen. Die Kinder haben in den Geschichten immer einen Freund als
Begleiter bei sich. Alle Geschichten haben eine therapeutische Vorgabe und
können im Weiteren von den Kindern selbst mitgestaltet werden. Sie bauen auf
31
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Atemübungen auf und integrieren ein Handerwärmungstraining. Die Atembalance
ist
Hauptteil
der
Entspannung
und
reguliert
das
sympathische
und
parasympathische Nervensystem. (Vgl. Likar et al, 2009, S. 338; Carr & Mann,
2010, S. 197f)
Progressive Muskelrelaxion / Tiefenentspannung nach Jacobson
Hierbei handelt es sich um eine Form der muskulären Entspannungstechnik,
welche
auch
unter
Tiefenmuskel-Entspannungstraining
bekannt
ist.
Das
Jacobson-Entspannungstraining wurde bereits im Jahr 1929 von Edmund
Jacobson beschrieben. Wirkungsprinzip ist das bewusste, kurzfristige Anspannen
(5-10 sec.) von Muskelgruppen mit nachfolgender bewusster, tiefer Entspannung/
Lockerung
(30-50
sec.).
Die
bewusste
Entspannung
aktiviert
den
Parasympathikus, welcher Anteil des vegetativen Nervensystems ist und für die
Senkung des Blutdrucks, die Reduzierung des Herzschlages, die Entspannung
der Muskulatur sowie die regulierte, langsame Atmung zuständig ist. Es wird
davon ausgegangen, dass bei entspannter Muskulatur auch eine Entspannung
des Geistes eintritt und umgekehrt. PMR (Progressive Muskelrelaxion) ist gut
kombinierbar mit anderen Therapieelementen wie Medikamenten, Psychotherapie
und mentalen oder imaginativen Entspannungstechniken (z.B. Autogenes Training,
Fantasiereisen). (Vgl. Likar et al, 2009, S. 249ff)
Die Ziele der Entspannungstechnik sind:
•
Eine
bessere
Körperwahrnehmung
(bewusst
werden
von
An-
u.
Entspannung) zu erlangen.
•
Die Möglichkeit zu haben, sich in Belastungssituationen bewusst zu
entspannen.
•
Das Gefühl zu haben, selbstständig etwas gegen den Schmerz tun zu
können ( Selbstwirksamkeit ).
Der gezielte Einsatz von PMR in der Schmerztherapie muss von Fachpersonal
(psychologisch/ psychotherapeutisch, medizinisch) geleitet werden. Geübt werden
muss dann auch zu Hause. Erlernen der PMR nur mit Lern-CD ist in der
32
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
Schmerztherapie nicht ausreichend, kann aber unterstützend verwendet werden.
Sind die Übungen einmal erlernt und werden regelmäßig geübt, so können sie
innerhalb weniger Minuten im Alltag zu einer tiefen Entspannung führen. (Vgl.
Likar et al, 2009, S. 249ff)
Persönliche Stellungnahme: Verhaltenstherapie mit Selbstregulation stellt eine
optimale Möglichkeit in Verbindung mit Medikamenten zu einer umfassenden
Schmerztherapie dar. Geführte Reisen oder Imaginationen sind von entsprechend
geschultem Personal durchzuführen. Die Pflege kann hier informierend wirken,
indem Eltern über diese Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung aufgeklärt
werden.
Die meisten Menschen durften schon einmal im Leben eine Fantasiereise machen
und wissen wie angenehm das ist. Solche „einfachen“ Fantasiereisen können
auch von Pflegenden oder Eltern durchgeführt werden.
33
Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
11.Zusammenfassung
Die grundlegende Frage der Schmerzentstehung wird in den ersten Kapiteln der
Fachbereichsarbeit bearbeitet und zeigt in vereinfachter Form, wie komplex sich
die einzelnen Vorgänge im Körper abspielen. Es wird versucht verständlich zu
machen, dass Schmerz primär physiologisch ist und eine wichtige Schutzfunktion
einnimmt. Leidet ein Kind oder Jugendlicher an chronischen Schmerzen, welche
unterschiedliche
Ursachen
haben
können,
verliert
der
Schmerz
seine
Schutzfunktion und wird zur Belastung für Betroffene und deren Familien.
Kinder und Jugendliche, die unter Dauerschmerz leiden verlieren die Lust am
Leben, Depressionen, Schlafstörungen und ein Leistungsabfall können die Folge
sein. Gleichzeit keimt Angst und Wut im Inneren auf und bringt eine „NegativSpirale“ in Gang, welche den Schmerz verstärkt Auf Dauer wird das Leben der
gesamten Familie durch den Schmerz beeinträchtigt und die Lebensqualität
gemindert.
Die Frage, welche komplementären Therapiemaßnahmen zur Verfügung stehen,
konnte im zweiten Teil der Arbeit äußerst befriedigend beantwortet werden. Es
gibt eine Vielzahl an Aktionsmöglichkeiten, aus denen ausgewählt werden kann
und die sich für die kleinen Patienten/innen und/ - oder für Jugendliche gut eignen.
Wie aus der Literaturrecherche und einem Expertengespräch mit Fr. Buchmayr
Bärbl, DKKS, Wickelfachfrau und Aromapflegeexpertin herausgearbeitet werden
konnte, liegt die Profession der Pflege vor allem bei den Wickeln und der
Aromapflege. Werden die beschriebenen Anwendungen gewissenhaft und korrekt
durchgeführt, so zeugt dies von einer kompetenten und fortschrittlichen Pflege.
Und selbst wenn Pflegepersonen nicht über eine entsprechende Ausbildung
verfügen um z.B. psychologische Interventionen zu leiten so ist die informierende
und unterstützende Rolle eine Bedeutsame. Zu wissen welche Möglichkeiten es
gibt und wann interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt ist, führt zu einer
bestmöglichen Begleitung und Versorgung der Patienten/innen und deren
Angehörigen.
Im Sinne der Ganzheitlichkeit wird auch die medikamentöse Therapie nicht außer
Acht gelassen. Die Kombination von Medikamenten und nichtmedikamentösen
Therapien ist relevant, patientenorientiert und zielführend.
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Kinder im Schatten des Schmerzes
Komplementäre Therapien für Kinder mit chronischen Schmerzen
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Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Graphische Darstellung des Gate-Control-Mechanismus................... 8 Abbildung 2 „so sieht mein Schmerz aus“ ............................................................ 12 Abbildung 3 Utensilien für die temperierte Ölkompresse ...................................... 26 Abbildung 4 Biofeedback ...................................................................................... 31
Abbildung Cover, Schmuckblatt: Sonnenaufgang, Nockstein, schlafendes Kind:
eigene Bilder der Verfasserin
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 WHO Stufenschema Schmerz .............................................................. 15
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich bei meinem Betreuungslehrer Herrn DGKP
Herbst Herbert bedanken, der mich während meiner Fachbereichsarbeit betreut
und umfangreich unterstützt hat. Außerdem möchte ich mich herzlich bei meinen
Eltern und Freunden bedanken die mich moralisch unterstützen. Mein ganz
besonderer Dank geht an meine Schwester und meinen Freund, die mir bei
Formulierungen und bei der Korrektur dieser Arbeit hilfreich zur Seite standen.
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Einverständniserklärung von Julia Unfried
Hiermit erkläre ich, Julia Unfried, mich damit einverstanden, dass das Bild meiner
schlafenden Tochter in der Abschlussarbeit von Iris Winkelmeier veröffentlicht
werden darf.
Salzburg, Juli 2012
Ort, Datum
Unterschrift
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Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass es sich bei der vorliegenden Abschlussarbeit um eine
Arbeit handelt, die ich selbst verfasst und in der ich alle Quelle zitiert habe.
Winkelmeier Iris Elisabeth
SAB KIJU 2011/12
Name
Ausbildung
Salzburg, im Juli 2012
Ort, Datum
Unterschrift
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