KVB FORUM Ausgabe 3.2017

Mit den offiziellen Rundschreiben
und Bekanntmachungen der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
03|17
KVBFORUM
ÄRZTLICHE LEICHENSCHAU
Fallstricke vermeiden
RECHT INTERESSANT: Heilmittelwerbegesetz regelt Praxismarketing
GESUNDHEITSTELEMATIK: Wann lohnt sich der Einsatz des eArztbriefes?
VERSORGUNG FÖRDERN: Wege aus der Unterversorgung auf dem Land
2
ED ITOR IAL
Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,
seit der konstituierenden Sitzung der Vertreterversammlung (VV) am 21. Januar 2017 gibt
es in der KVB einen wirklichen Neuanfang. Nicht nur die VV hat einige neue Gesichter, auch
der Vorstand ist jetzt in neuer Besetzung für die zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitswesen gut aufgestellt. Zusammen mit unseren – zum Teil ebenfalls neuen – regionalen
Vorstandsbeauftragten (RVB) werden wir in der neuen Amtsperiode sehr stark auf einen
persönlichen Kontakt mit unseren Mitgliedern setzen und hierfür so oft wie möglich in den
Regionen unterwegs sein.
Gerade im Zeitalter der sogenannten „Social Media“ und der „Fake News“ ist der persönliche Kontakt – beispielsweise im Rahmen von Mitgliederversammlungen – durch nichts zu
ersetzen. Statt uns mit Ihnen in unserem 2011 eingeführten Vorstands-Blog im Internet
auszutauschen, wollen wir lieber persönlich mit Ihnen diskutieren und hören, wo Sie der
Schuh drückt. Wir haben uns deshalb entschieden, den Blog nicht weiter fortzusetzen, zumal er vermehrt von Angehörigen anderer Professionen aus anderen Bundesländern genutzt
wurde, die ihre persönlichen Wertungen zu den Belangen der bayerischen Ärzteschaft kundtun wollten. Das können sie im Rahmen der Meinungsfreiheit gerne tun, aber künftig nicht
mehr auf einem Blog des Vorstands der KVB.
Selbstverständlich werden wir neue Formen des Informationsaustausches erproben. Diese
sollen aber zielgerichtet primär unseren Mitgliedern zur Verfügung stehen. Und natürlich
werden wir Sie auch ganz analog auf gedrucktem Papier auf dem Laufenden halten – wie
hier in unserem Mitgliedermagazin KVB FORUM.
Ihr KVB-Vorstand
Dr. med. Krombholz
Vorsitzender des Vorstands
K V B F O R U M 3/2017
Dr. med. Schmelz
1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands
Dr. med. Ritter-Rupp
2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands
AK T U ELLES I N K Ü R Z E
ZITAT DES MONATS
„Es bleibt dabei, dass wir drei Nachwuchskräfte benötigen, um zwei
Kollegen zu ersetzen, die aus dem
Beruf ausscheiden.“
BLÄK-Präsident Dr. med.
Max Kaplan zu den Gründen für
Ärztemangel auf dem Land
ZAHL DES MONATS
133
Tausend Sterbefälle wurden im
Jahr 2015 in Bayern registriert.
(Quelle: Bayerisches
Landesamt für Statistik)
(Quelle: Süddeutsche Zeitung
vom 11. Januar 2017)
VERTRETERVERSAMMLUNGEN 2017
Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2017 an folgenden
Terminen in der Elsenheimerstraße 39, 80687 München, statt:
„„ Samstag, 18. März 2017, 9.30 Uhr
„„ Mittwoch, 21. Juni 2017
„„ Samstag, 18. November 2017
VERTRAGSÄRZTLICHE VERSORGUNG IN
BAYERN ZUKUNFTSSICHER MACHEN!
Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung, die die
Sicherstellung der ambulanten
ärztlichen Versorgung in Bayern in
den kommenden Jahren vor große
Herausforderungen stellen wird,
ergibt sich für die Gesundheitspolitik aus Sicht der KVB ein umfassender Handlungsbedarf.
Mit der Broschüre „Vertragsärztliche Versorgung in Bayern und Deutschland zukunftssicher machen!“, die gemeinsam mit dem Zi (Zentralinstitut
für die kassenärztliche Versorgung) entstanden ist, wollen wir die Basis
für entsprechende politische Diskussionen legen. Unter anderem lauten
unsere Forderungen:
„„ Mehr regionale Gestaltungsmöglichkeiten, vor allem in der Vergütung
„„ Abschaffung der leistungsfeindlichen Mengenbegrenzungen im
ambulanten Bereich
„„ Leistungsgerechtere Bewertung des ärztlichen Praxiseinkommens
mit adäquater Abbildung des Niederlassungsrisikos
Wichtiges für die Praxis
E-Health-Gesetz: Das Spiel mit
der Angst
Das „Gesetz für sichere digitale Kommunikation
und Anwendungen im Gesundheitswesen“ – kurz:
E-Health-Gesetz – ist seit 29. Dezember 2015 in
Kraft. Darin ist unter anderem geregelt, dass die
erste Online-Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) – das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) – nach einer Übergangsfrist ab dem 1. Juli 2018 für alle Ärzte verpflichtend
wird. Ab diesem Zeitpunkt müssen Ärzte die Versichertenstammdaten auf der Karte online prüfen
und gegebenenfalls aktualisieren. Andernfalls droht
ihnen eine Honorarkürzung von einem Prozent.
Die KVB hält diese gesetzliche Verordnung für Schikane und Panikmache. Bislang wurde noch nicht
einmal mit der in Bayern und Sachsen vorgesehenen Testphase zur Bestätigung der reibungslosen
Funktionsfähigkeit der Anwendung VSDM begonnen, geschweige denn mit der bundesweiten Einführung in den Arztpraxen.
Solange die Industrie nicht in der Lage ist, die erforderlichen Komponenten fehlerfrei zu liefern, und
solange die zuständigen Bundesämter nicht in der
Lage sind, die Bestandteile zu zertifizieren und für
die Markteinführung freizugeben, kann keinem Arzt
eine Geldstrafe verhängt werden.
Die Erfahrung mit früheren Gesetzen zeigt, dass
Fristen häufig unrealistisch sind und im Verlauf der
Zeit nachjustiert werden müssen. Beispielsweise
sah das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen
Krankenversicherung aus dem Jahr 2003 die Einführung der eGK bis 1. Januar 2006 vor. Tatsächlich
wurde die alte Krankenversichertenkarte erst Anfang 2015 endgültig abgelöst. Daher empfiehlt die
KVB ihren Mitgliedern in Hinsicht auf die Androhung
der Honorarkürzung, Ruhe zu bewahren. Noch ist
die Anwendung VSDM technisch gar nicht marktreif.
Monika Schindler (KVB)
Sie finden die Broschüre unter www.kvb.de in der Rubrik Service/
Mitglieder-Informationen/Informationsmaterial/Versorgung.
Redaktion
K V B F O R U M 3/2017
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INH ALTSV ER Z E I CH N I S
TITELTHEMA
6 Die Leichenschau
Rechtsmedizinerin Dr. med
Bettina Zinka gibt einen ersten
Überblick, auf was niedergelassene Ärzte bei der Untersuchung
eines Toten achten müssen
10 Herausforderungen bei der Leichenschau
Dr. med. Sybille Kraus und Professor Dr. med. Oliver Peschel
vom Institut für Rechtsmedizin
der LMU München über den
letzten Dienst am Menschen
13 Abrechnung der Leichen-
schau
Was darf der Leichenbeschauer
für seinen Dienst in Rechnung
stellen?
6
Die Feststellung
des Todes und die
Durchführung der
Leichenschau ist
leider eine sehr
unbeliebte ärztliche Tätigkeit
K V B F O R U M 3/2017
KVB INTERN
14 Aufgaben des Gesundheits-
amtes bei der Leichenschau
Über die Verpflichtung der bayerischen Gesundheitsämter, alle
Todesbescheinigungen ihres jeweiligen Zuständigkeitsbereichs
auf Plausibilität zu überprüfen
16 Fehlerhafte Leichenschauen und ihre – nicht nur recht lichen – Konsequenzen
Wenn Todesart und -ursache auf
der Todesbescheinigung nicht
korrekt sind, kann dies für den
Arzt weitreichende Folgen haben
18 Fortbildung Leichenschau
Warum es für Ärzte sinnvoll ist,
sich über die wichtigsten
medizinischen und rechtlichen
Vorgaben der Leichenschau
zu informieren
16
Den leichenschauenden Arzt
betreffen die
rechtlichen
Pflichten nach
dem Bayerischen
Bestattungsgesetz und der Bayerischen Bestattungsverordnung
19 Das neue Mitgliederportal der KVB
„Meine KVB“ präsentiert sich in
einem neuen, anwenderfreundlichen Design
20 VV setzt bei Vorstandswahl auf Kontinuität
Der neue KVB-Vorstand ist gewählt und erläutert seine politischen Ziele für die neue Amtsperiode 2017 bis 2022
VERSORGUNG FÖRDERN
22 Wege aus der Unterversorgung
Die Stadt Feuchtwangen benötigt dringend einen Hausarzt.
Wir zeigen, von welchen Förderungen Interessenten profitieren
können
20
Kontinuität an der
Spitze der KVB –
auch der psychotherapeutische
Versorgungsbereich ist vertreten
I NHALTSV ER Z EI C HNI S
AUS DER REGION
24 Dialog „Strukturwandel in Oberfranken“
Ein besonderes Veranstaltungskonzept wirbt bei Medizinstudierenden für eine Niederlassung auf dem Land
26 Seminarreihe „Fit für die
Praxis“
Junge Allgemeinmediziner erlernen den Praxisbetrieb
GESUNDHEITSPOLITIK
27 ASV erweitert: Mukoviszi dose aufgenommen
Betroffene profitieren schon
bald von einer Behandlung
durch spezialisierte Teams
28 ASV: Basisbeschluss für rheumatologische Erkrankungen
ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT
30 Indikationen für Protonen-
Pumpen-Hemmer
Die Arzneimittellast der Bevölkerung durch sogenannte Säureblocker nimmt überhand und ist
nicht ungefährlich
BETRIEBSWIRTSCHAFT ERKLÄRT
32 Personalkosten reduzieren ohne Qualitätsverlust
Für eine schnelle Überprüfung
der Kostensituation in der Praxis
bietet sich ein Blick auf die
Personalkennzahlen an
RECHT INTERESSANT
Mukoviszidose
bei Kindern: Das
ASV-Team muss
ein Pneumologe
oder Kinder- und
Jugendmediziner
leiten
36 Einführung eArztbrief
Wann lohnt sich der Einsatz
eines elektronischen Arztbriefs
und gibt es auch Alternativen?
PATIENTENORIENTIERUNG
38 Herausforderungen der
Duchenne Muskeldystrophie
Die Geschäftsführerin der Deutschen Duchenne Stiftung stellt
die Unterstützungsmöglichkeiten
des Vereins für Betroffene und
deren Familien vor
KURZMELDUNGEN
40 Ein Jahr Terminservicestelle in Bayern
34 Das Heilmittelwerbegesetz
Wer seine Praxis nach außen
professionell präsentieren
möchte, muss das Heilmittelwerbegesetz beachten
Rheuma-Patienten können künftig im Rahmen der ASV interdisziplinär behandelt werden
27
GESUNDHEITSTELEMATIK
40 Keine Umsatzsteuer bei
Tumormeldungen
40 Obergrenze für MVZ
41 IMPRESSUM
42 KVB SERVICENUMMERN
30
Bei Sodbrennen
oder Völlegefühl
wird durch Gabe
eines Säureblockers das Warnsignal des Körpers maskiert
36
Der herkömmliche Arztbrief in
Papierform ist im
Transport sehr
langsam
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6
TIT ELT H E M A
DIE LEICHENSCHAU
Im Jahr 2015 verstarben nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in
Deutschland 925.200 Menschen – so viele wie seit mehr als zwanzig Jahren
nicht. Somit war auch die Ärzteschaft in 925.200 Fällen gefordert, eine Leichenschau durchzuführen. Diese Zahl zeigt, wie häufig und regelmäßig Leichenschauen zur ärztlichen Tätigkeit gehören, und zwar relativ unabhängig von Fachrichtung und Qualifikation des betreffenden Arztes. Privatdozentin Dr. med.
Bettina Zinka, Oberärztin am Institut für Rechtsmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München, hat die wichtigsten Punkte zusammengestellt.
E
ine fachkundige Untersuchung der Leiche und ein zielgerichtetes Vorgehen können die Durchführung der Leichenschau erheblich erleichtern. Hierzu sind entsprechende Fachkenntnisse nötig, die im Folgenden übersichtlich zusammengefasst dargestellt werden sollen.
Gesetzliche Grundlagen
Die gesetzlichen Regelungen zur
Leichenschau variieren von Bundesland zu Bundesland. Im Folgenden
wird auf die in Bayern geltenden
Rechtsvorschriften Bezug genommen. Die gesetzliche Grundlage
zur Durchführung der Leichenschau wird gebildet durch das
Bestattungsgesetz und die Bestattungsverordnung (siehe auch Seite
16).
Verpflichtung zur Leichenschau
Privatdozentin Dr. Bettina Zinka
hat an der LMU München Humanmedizin studiert und sich im
Jahr 2011 mit dem Thema „Todeszeitbestimmung“ habilitiert.
Seit 2015 ist sie Oberärztin am
Institut für Rechtsmedizin der
LMU.
Die Verpflichtung, eine Leichenschau umgehend nach Aufforderung (das heißt ohne „schuldhaftes Zögern“) durchzuführen, trifft
in Bayern jeden Arzt, der über eine
Niederlassung im Gebiet der Kreisverwaltungsbehörde oder im Gebiet einer angrenzenden, kreisfreien Stadt, in dem sich der Leichnam befindet, verfügt (und somit
oft den Hausarzt), gegebenenfalls
den Amtsarzt sowie in Krankenhäusern und Entbindungsheimen
jeden dort tätigen Arzt.
Notärzte oder Ärzte im (vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst (siehe auch Seite 10)
E-Mail: [email protected]
K V B F O R U M 3/2017
Sie sind von einer Ausnahmeregelung betroffen und dürfen sich in
der Regel auf die Feststellung des
eingetretenen Todes und des Todeszeitpunktes sowie das Ausstellen
einer sogenannten vorläufigen
Todesbescheinigung beschränken,
wenn sichergestellt ist, dass die
vollständige Leichenschau mit
Untersuchung des Verstorbenen
im Anschluss von einem anderen
Arzt durchgeführt wird.
Verweigerung der Leichenschau
Die Durchführung der Leichenschau darf von einem Arzt nur verweigert werden, wenn ihm gesetzlich ein Zeugnisverweigerungsrecht (zum Beispiel bei Verwandten ersten Grades) zusteht oder
wenn er sich durch die Durchführung der Leichenschau selbst der
Gefahr einer Strafverfolgung aussetzen würde.
Feststellung des Todes
Zur sicheren Todesfeststellung,
die den vorrangigen Zweck der
Leichenschau darstellt, ist es erforderlich, dass am Leichnam
„„ mindestens ein sicheres Todeszeichen (Totenflecken, Leichenstarre, Fäulnis) oder
„„ eine sicher nicht mit dem Leben zu vereinbarende Verletzung (auch nicht kurzzeitig)
T I T ELT HEMA
oder
„„ der Hirntod feststellbar ist.
Sichere Todeszeichen
(siehe auch Seite 11)
Sie treten in zeitlich unterschiedlich langen Intervallen in variabler
Ausprägung nach dem Tod auf und
sind stark von den Umgebungsbedingungen abhängig. Sichere
Todeszeichen sind ausschließlich
„„ Totenflecken (Livores),
„„ Leichenstarre (Rigor mortis),
„„ Fäulnis.
Im weiteren Sinne ist auch eine
abgeschlossene, gesetzeskonform
von Spezialisten durchgeführte
Hirntoddiagnostik als sicheres
Todeszeichen zu klassifizieren.
Klinische (unsichere) Todeszeichen
Auch wenn ein Mensch tot erscheint, zum Beispiel aufgrund
von klinischen (aber eben nicht
sicheren) Todeszeichen wie Kälte
der Hautdecken, Blässe, Reflexlosigkeit, weiten und lichtstarren
Pupillen etc., ist dadurch der Tod
des Menschen nicht feststellbar. Es
könnte sich auch um eine – unter
Umständen erfolgreich therapierbare – sogenannte „Vita minima“
(Scheintod) handeln, die oftmals
als Phase des Sterbens dem sicheren Tod vorausgeht. Die Gefahr,
eine Person für tot zu halten, obwohl dies nicht der Fall ist, ist
besonders hoch bei intoxikierten
und unterkühlten Personen, insbesondere wenn diese nicht sorgfältig und vollständig entkleidet
untersucht werden.
Totenflecken
Sie bilden sich ab zirka 30 Minuten
nach Sistieren des Blutkreislaufs
an den nach unten ausgerichteten
Körperpartien unter Aussparung
von Aufliegestellen aus. Anfangs
sind sie oftmals noch relativ blass
und wolkig ausgeprägt, im Verlauf
nehmen sie an Ausdehnung zu und
entwickeln sich zu flächenhaften,
blauviolett getönten Hautarealen.
Totenflecken bei einer „frischen“
Leiche sind durch Drehen der
Leiche umlagerbar und auch beispielsweise mit dem Finger wegdrückbar. Je länger die Liegezeit
der Leiche, desto geringer wird
diese Umlagerbarkeit beziehungsweise Wegdrückbarkeit.
Postmortales Zeitintervall und Veränderung der Totenflecken:
„„ erste wolkige Ausprägung: zirka
eine halbe Stunde
„„ vollständige Ausprägung: zirka
sechs bis 13 Stunden
„„ vollständige Umlagerbarkeit:
bis zu acht Stunden
„„ vollständige Wegdrückbarkeit:
bis zu 20 Stunden, in Ausnahmen bis zu 50 Stunden
Veränderung der Leichenstarre im
postmortalen Verlauf:
„„ Beginn der Ausprägung:
ab zirka 30 Minuten
„„ Vollständige Ausprägung:
nach zirka zwei bis 20 Stunden
„„ Lösung: nach Stunden bis Tagen
Fäulnis (und Autolyse)
Je höher die Umgebungstemperatur,
desto schneller schreitet die Fäulnis und Autolyse fort. Bei warmer
Umgebung der Leiche (zum Beispiel Sauna) kann sie schon wenige Stunden postmortal sehr weit
fortgeschritten sein. Der Beginn
zeigt sich oft durch eine Grünverfärbung der Haut am rechten Unterbauch. Im Verlauf kann es zu einer Gasblähung und grün-schwarzen Verfärbung der gesamten Hautdecken mit Ablösung der Oberhaut
kommen, gegebenenfalls auch mit
Fliegenmadenbefall.
Anhand der Intensität und Farbe
der Totenflecken können unter Umständen Verdachtsdiagnosen hinsichtlich der Todesursache gezogen werden. So finden sich spärliche oder fast fehlende Totenflecken zum Beispiel beim Verbluten nach innen oder außen sowie
bei andersartigen Anämien und
sogenannte „kirschrote“ Totenflecken bei Kohlenmonoxidvergiftungen.
Beurteilung der Todesart
(siehe auch Seite 11)
Leichenstarre
Hierunter ist definitionsgemäß ein
Tod aufgrund einer bestimmt zu
bezeichnenden Krankheit aus
innerer Ursache, derentwegen der
Verstorbene zuvor von einem Arzt
behandelt worden ist und die das
Ableben vorhersehbar gemacht
hat, zu verstehen. Es handelt sich
nicht um eine Ausschlussdiagnose,
sondern ganz im Gegenteil, es bedarf einer hohen Evidenz, um einen
natürlichen Tod zutreffend diagnostizieren zu können. Ein natürlicher
Tod darf nur attestiert werden,
wenn der Arzt auch die konkrete
Sie bildet sich oft (in typischer
Reihenfolge) beginnend im Kiefergelenk, dann weiter in Richtung der
Füße aus. Zum Teil kann sie bereits
zirka 30 Minuten nach Todeseintritt,
zum Teil erst nach Stunden festgestellt werden. Ihre volle Ausprägung behält sie im Allgemeinen bis
zu einigen Tagen und verschwindet
im Anschluss aufgrund von einsetzenden Fäulnis- und Autolyseprozessen wieder.
Zur Durchführung der Leichenschau
gehört auch die Attestierung der
Todesart. Es wird unterschieden
zwischen einer
„„ natürlichen Todesart,
„„ nicht natürlichen Todesart,
„„ ungeklärten Todesart.
Natürliche Todesart
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TIT ELT H E M A
Diagnose der Todesursache benennen kann, zum Beispiel einen
Schlaganfall. Auch ein hohes Lebensalter darf nicht dazu verleiten,
ohne konkret benennbare Todesursache von einer natürlichen
Todesart auszugehen. Nach Attestierung einer natürlichen Todesart
kann die Leiche durch die zuständigen Personen der Bestattung zugeführt werden.
lichen Umfeld bei unbekannten
Patienten – hellseherischer Fähigkeiten des Arztes bedürfen. Dennoch wird dies vom Arzt (bei Attestierung einer natürlichen Todesart)
gefordert.
desbescheinigung hingegen keine
Todesursache genannt werden und
Angaben wie beispielsweise „unklar“ oder „ohne Obduktion nicht
klärbar“ etc. werden akzeptiert.
Unter der Todesursache versteht
man nicht etwa funktionelle Endzustände (zum Beispiel „Atemstillstand“), die naturgemäß jeder Tote
aufweist, sondern die konkrete Ursache eben dieses Atemstillstands
(zum Beispiel Drogenintoxikation).
Ohne Nennung einer konkreten
(und auch zutreffenden!) Todesursache wird die Attestierung eines
natürlichen Todes von den Behörden nicht akzeptiert. Bei ungeklärten Todesarten braucht in der To-
Feststellung der Todeszeit
Nicht natürliche Todesart
Hierunter versteht man den Tod
aufgrund einer Einwirkung von
außen, wie beispielsweise bei einer
Intoxikation, einem Erhängen,
einem Verkehrsunfall, einer Gewalttat etc. Dabei ist unerheblich, ob
der Tod selbst oder durch andere
verursacht wurde und welches Zeitintervall zwischen dem auslösenden Ereignis und dem Tod liegt
(unter Umständen auch Jahrzehnte, zum Beispiel bei einem asbestbedingten Malignom).
Bei der Durchführung der
Leichenschau
muss der Arzt
sehr sorgfältig
vorgehen. Fehler
könnten unter
Nach Feststellung von Anhaltspunkten (und diese reichen aus!)
für eine nicht natürliche Todesart,
ist umgehend die Polizei zu verständigen.
Ungeklärte Todesart
Umständen
weitreichende
juristische und
finanzielle
Folgen haben.
Kann man aufgrund fehlender Beurteilungsgrundlagen weder eine
natürliche, noch eine nicht natürliche Todesart bescheinigen, so kann
man sich auf die Attestierung einer
ungeklärten Todesart beschränken
und hat unverzüglich die Polizei
hierüber zu verständigen. Dies wird
insbesondere bei unbekannten
Verstorbenen, fehlender Krankheitsanamnese etc. der Fall sein.
Diagnose der Todesart
Allein aufgrund der äußeren Besichtigung einer Leiche die Todesursache diagnostizieren zu können,
würde – insbesondere im häus-
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In der Todesbescheinigung muss
auch der Todeszeitpunkt angegeben werden. Ist dieser nicht bekannt, weil der Arzt beim Ableben
nicht zugegen war, was die Regel
sein dürfte, so kann (nur!) bei nicht
natürlichen und ungeklärten Todesarten statt dem Sterbezeitpunkt
der Zeitpunkt der Auffindung der
Leiche angegeben werden. Bei natürlichen Todesfällen hingegen ist
T I T ELT HEMA
die Angabe eines konkreten Zeitpunkts oder Zeitraumes erforderlich.
Untersuchung der Leiche
Die Leichenschau sollte immer bei
guter Beleuchtung durchgeführt
werden. Der Verstorbene ist zur
Untersuchung vollständig zu entkleiden (Ausnahmen: Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen
Tod, siehe unten) und an der kompletten Körpervorder- wie -rückseite (zum Beispiel auch unter
Windeln oder Verbänden) unter
Einbeziehung sämtlicher Körperöffnungen zu inspizieren. Aus praktischen Gründen empfiehlt es sich,
zum Aufschneiden der Kleidung
eine geeignete Schere mit sich zu
führen. Die Augenlid- und Bindehäute sind auf das Vorhandensein
von Petechien zu untersuchen;
hierfür werden zwei Pinzetten benötigt.
Praktische Durchführung der
Leichenschau
Bei der Durchführung der Leichenschau kann man sich orientierend
an folgendes Schema halten:
1. Suche nach mindestens einem
sicheren Todeszeichen beim
Toten.
Wenn vorhanden: Feststellung
des Todes.
(Wenn nicht vorhanden:
Notfallbehandlung einleiten.)
2. Anamnese erheben (gegebenenfalls Hausarzt anrufen, Angehörige befragen).
3. Das unmittelbare Umfeld zur
Kenntnis nehmen (zum Beispiel
im Hinblick auf Drogenutensilien, Blutantragungen, Abschiedsbrief etc.).
4. Bei zunächst Verdacht auf
natürlichen Tod: Leiche untersuchen (siehe oben). Sobald
Anhaltspunkte für einen nicht
natürlichen Tod auftreten: nur
Todesfeststellung anhand eines
sicheren Todeszeichens, dann
die Leichenschau abbrechen,
Leiche nicht mehr verändern
(zum Beispiel einen Erhängten
nicht abhängen) und Polizei
informieren.
5. Todesbescheinigung ausfüllen
und den Angehörigen (bei natürlichem Tod) oder der Polizei
(bei nicht natürlichem oder
ungeklärtem Tod) übergeben.
Polizei verständigen
Falls die Polizei nicht ohnehin
schon vor Ort ist, muss sie somit
verständigt werden bei
„„ nicht natürlichen Todesfällen,
„„ ungeklärten Todesfällen,
„„ unbekannten Toten.
Der Leichenschauer darf sich nicht
von Polizeibeamten hinsichtlich der
Auswahl der Todesart beeinflussen lassen, auch wenn bekanntermaßen immer wieder versucht
wird, Ärzte zur Attestierung einer
natürlichen Todesart zu drängen,
um den Arbeitsaufwand für die
Polizei geringer zu halten. Der Diagnosestellung liegt umfassendes
medizinisches Fachwissen zugrunde, über das nur ein Arzt, nicht
aber ein Polizeibeamter verfügt.
den, was den Straftatbestand einer
fahrlässigen Tötung erfüllen würde.
Fehler ereignen sich am häufigsten, wenn die Leiche nicht vollständig entkleidet und nicht sorgfältig untersucht wird. Die Fehlerquellen reichen von übersehenen
Kohlenmonoxidvergiftungen (mit
daraus resultierender Gefährdung
lebender Personen) bis hin zum
übersehenen, im Rücken steckenden Messer.
Fazit
Die Leichenschau ist – wie die Behandlung eines lebenden Patienten
– eine rein ärztliche Aufgabe, die
als „letzte Konsultation“ des Patienten anzusehen ist. Der Arzt
stellt durch die Leichenschau die
Weichen für die fortbestehenden
Persönlichkeitsrechte des Patienten und seiner Angehörigen sowie
für eventuelle polizeiliche Ermittlungen mit entsprechenden juristischen und finanziellen Konsequenzen. Die Bedeutsamkeit der Leichenschau und ihre Auswirkungen dürfen nicht unterschätzt werden.
Priv. Doz. Dr. Bettina Zinka
Fehler bei der Leichenschau
Der sicher schwerwiegendste Fehler wäre sicherlich die Feststellung
des Todes bei einem noch Leben-
Literatur 
„„ AWMF (2012) Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. Online abrufbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_
szleitlinien/054-002l_S1_Leichenschau_2013-01.pdf
„„ Statistisches Bundesamt (2016) Regionale Unterschiede in der
Lebenserwartung haben in den letzten 20 Jahren abgenommen.
Pressemitteilung Nr. 378 vom 20. Oktober 2016, online abrufbar
unter www.destatis.de
„„ Zinka (2015) Leichenschau unter Lebensgefahr?
Der Hausarzt 10:49-50
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TIT ELT H E M A
HERAUSFORDERUNGEN BEI
DER LEICHENSCHAU
Der „letzte Dienst“ am Menschen – die Feststellung des Todes und die Durchführung der Leichenschau – ist leider eine sehr unbeliebte ärztliche Tätigkeit.
Privatdozentin Dr. med. Sybille Kraus, Fachärztin für Rechtsmedizin, und Oberarzt Professor Dr. med. Oliver Peschel, beide am Institut für Rechtsmedizin der
LMU München, über ein Thema, das bei Ärzten immer wieder Fragen aufwirft.
N
icht selten wird die Zuständigkeit der praktisch
tätigen Ärzte für eine Leichenuntersuchung im Rahmen einer
hoheitlichen Tätigkeit kritisch hinterfragt. Aber wer sollte sonst diese Aufgabe übernehmen? Wer verfügt über genügend medizinisches
Hintergrundwissen, um eine mögliche Todesursache zu benennen?
Der Gesetzgeber hat festgelegt,
dass nur ein Arzt den Tod eines
Menschen feststellen kann. Und
er setzt voraus, dass der Arzt ausreichend ausgebildet ist, um Informationen zur Todesart, Todesursache und Todeszeit beurkunden zu
können.
Im Rahmen einer Vielzahl von Fortbildungen und Vorträgen zum Thema Leichenschau zeigt sich jedoch
immer wieder, dass Unsicherheiten
im praktischen und theoretischen
Wissen rund um diese Aufgabe sowie auch Konflikte mit Angehörigen
und der Polizei dazu führen, dass
Ärzte diese Aufgabe nur sehr ungern
übernehmen. Daher sollen hier
einige der problematischen Aspekte punktuell benannt und erläutert
werden:
Muss ich die Leichenschau
durchführen?
Todesfeststellung und Leichenschau sind rein ärztliche Aufgaben
und nicht delegierbar. Prinzipiell ist
K V B F O R U M 3/2017
ein Arzt in dem Bezirk, in dem er
niedergelassen ist, verpflichtet,
auf Aufforderung die Leichenschau
durchzuführen, auch wenn er den
Verstorbenen zuvor nicht behandelt
hat. In der Klinik sind die dort tätigen Ärzte zur Leichenschau verpflichtet.
In Bezug auf die Teilnahme am
Ärztlichen Bereitschaftsdienst der
KVB wurde nach juristischer Klärung
folgende Regelung festgelegt:
In den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Rechtsmedizin wird
auf die Verpflichtung der Ärzte zur
Durchführung der Ärztlichen Leichenschau im Rahmen des Bereitschaftsdienstes ausdrücklich hingewiesen
( 2. … bevorzugt genannt: niedergelassene Ärzte, behandelnde Ärzte,
Krankenhausärzte, Ärzte im Notfallbereitschaftsdienst). Notärzte
stellen in einigen Bundesländern
entsprechend dem Ergebnis der
Feststellung eine vorläufige Todesbescheinigung aus und sind ggf.
von der Durchführung der Leichenschau befreit. Die Regelungen in
Bayern allerdings weichen hiervon
ab. Durch § 3 Abs. 4 Satz 1 BestV
wurde klargestellt, dass sich die
Regelung des Art. 2 Abs. 2 Satz 2
BestG auch auf die Ärzte bezieht, die
zum Notfall – d. h. auch Bereitschaftsdienst eingeteilt sind (Drescher; BestR, L 29.10.2014). Demnach kann sich ein Arzt, der im or-
ganisierten Bereitschaftsdienst
eingeteilt ist und die verstorbene
Person vorher nicht behandelt hat,
auf die Feststellung des Todes, des
Todeszeitpunktes, des Zustandes
der Leiche und der äußeren Umstände beschränken, wenn sichergestellt ist, dass der behandelnde
Arzt oder ein anderer Arzt die noch
fehlenden Feststellungen treffen
wird.
Somit ist es möglich, dass der Arzt
im Ärztlichen Bereitschaftsdienst
nur die Todesfeststellung durchführt und eine vorläufige Todesbescheinigung erstellt. Hierzu können vorgedruckte Formulare, die
über verschiedene Verlage erhältlich sind, genutzt werden.
Auch wenn im Ärztlichen Bereitschaftsdienst keine Verpflichtung
zur Durchführung der vollständigen
Leichenschau besteht, sollte berücksichtigt werden, dass es besonders
für Angehörige schwer nachvollziehbar sein kann, wenn ein weiterer Arzt verständigt werden muss,
weil der anwesende Arzt keine Leichenschau durchführen kann beziehungsweise möchte. Eine vorläufige Todesbescheinigung und
damit die sichere Feststellung des
Todes sollte auf jeden Fall ausgestellt werden, wenngleich auch
dazu formalrechtlich keine explizite Verpflichtung besteht.
T I T ELT HEMA
Die Durchführung einer Leichenschau im Bereitschaftsdienst der
KVB hat die Besonderheit, dass
man die verstorbene Person in der
Regel nicht kennt beziehungsweise
vorher nicht behandelt hat und somit wenig oder keine Informationen
zur Krankheitsanamnese vorliegen.
Hilfreich können hierbei Weiterbildungen zum Thema Leichenschau
sein, die regelmäßig sowohl von
der KVB als auch vom Ärztlichen
Kreis- und Bezirksverband in München angeboten werden.
Muss ich auch nachts die
Leichenschau durchführen?
In der Bestattungsverordnung
Bayerns (BestV) Paragraf 3 heißt
es, dass „der zur Leichenschau zugezogene Arzt … die Leichenschau
unverzüglich und sorgfältig vorzunehmen…“ hat. Somit ist der Arzt
verpflichtet, ohne schuldhaftes
Zögern – auch in der Nacht – den
Tod der Person festzustellen und
die Leichenschau durchzuführen.
Die Veranlassung der Leichenschau
(Paragraf 1, BestV) muss zur Nachtzeit allerdings nur dann erfolgen,
wenn Anhaltspunkte für einen nicht
natürlichen Tod vorliegen.
Muss ich eine bestimmte Zeit
abwarten, bevor ich zur Leichenschau fahre beziehungsweise
muss ich eine zweite Leichenschau durchführen?
Sowohl in fast jedem Krankenhaus
als auch bei vielen niedergelassenen Kollegen besteht die Meinung,
dass eine bestimmte Zeitdauer
(zum Beispiel zwei bis vier Stunden) abgewartet werden muss, bevor die endgültige Leichenschau
durchgeführt werden darf. Hierfür
gibt es weder eine gesetzliche
Grundlage noch eine wissenschaftliche Erklärung, vielmehr benötigt
man wenigstens ein sicheres Todeszeichen zur Todesfeststellung.
Beginn der sicheren Todeszeichen (nach Madea, Die ärztliche
Leichenschau, Springer Verlag):
„„ Beginn Totenflecke: 15 bis 20
Minuten p.m. (postmortem)
„„ Beginn Totenstarre: drei bis
vier Stunden p.m.
Privatdozentin Dr. Sybille Kraus
Nach dem Eintreffen vor Ort sollte
als erster Schritt der Tod festgestellt werden, was nur anhand
mindestens eines sicheren Todeszeichens (Totenflecke, Totenstarre,
Fäulnis oder nicht mit dem Leben
zu vereinbarende Verletzungen)
möglich ist.
Institut für Rechtsmedizin sowie
Institut für Allgemeinmedizin
an der Ludwig-MaximiliansUniversität (LMU) München
E-Mail: [email protected]
„„ Beginn Fäulnis: nach ein bis
zwei Tagen bei 20°C Umgebungstemperatur p.m.
Sollten beim Eintreffen des Arztes
keine sicheren Todeszeichen vorliegen – somit auch der Tod nicht
festgestellt werden, – muss in der
Regel mit Reanimationsmaßnahmen begonnen werden (nicht bei
Vorliegen von Kontraindikationen
oder einer anwendbaren und gültigen Patientenverfügung, die einer
Reanimation widerspricht).
Eine „zweite“ Leichenschau existiert
in diesem Kontext nicht. Lediglich
die Polizei und/oder Staatsanwaltschaft darf bei Hinweisen, dass
ein Arzt die Leichenschau nicht
ordnungsgemäß vorgenommen
hat, einen anderen Arzt zur Durchführung einer erneuten Leichenschau hinzuziehen (Paragraf 5, Absatz 2, BestV).
Welche Todesart muss ich
wählen und welche Konsequenzen ergeben sich hieraus?
Nach der Feststellung des Todes
müssen als nächstes möglichst
viele Informationen zu eventuellen
Vorerkrankungen, Behandlungen
und Krankheitsverläufen erhoben
werden. Hierzu können sowohl
Medikamente und Arztberichte als
auch Angaben von anwesenden
Personen (Angehörige, Nachbarn)
berücksichtigt werden. Auch ein
Anruf bei dem zuletzt behandelnden Arzt ist sinnvoll.
Ergeben sich bereits zu diesem
Zeitpunkt Anhaltspunkte für einen
nicht natürlichen Tod (zum Beispiel
Hinweise auf ein Sturzgeschehen/
Unfall, Suizid, Arbeitsunfall), so
muss umgehend die Polizei verständigt werden. Am Leichnam
selbst dürfen keine weiteren Veränderungen mehr vorgenommen
werden.
In folgenden Situationen muss somit ein nicht natürlicher Tod bescheinigt werden:
„„ bei Anhaltspunkten für einen
Suizid oder ein Tötungsdelikt
„„ bei Anhaltspunkten für ein Unfallgeschehen (zum Beispiel Sturz,
Arbeitsunfall, Ertrinken) oder
wenn der Tod sonst möglicherweise von außen herbeigeführt
wurde (zum Beispiel durch ärztK V B F O R U M 3/2017
11
12
TI T E LT H EM A
liche Behandlungsfehler oder
Unterlassen einer gebotenen
medizinischen Maßnahme)
Wichtig ist hierbei, dass bereits
ein Anhaltspunkt ausreicht, um
einen nicht natürlichen Tod zu bescheinigen und es keine Rolle
spielt, wie viel Zeit zwischen einem
Unfallgeschehen und dem Ableben
vorliegt, wenn ein Kausalzusammenhang zwischen beiden vermutet wird. Als Beispiel: Ein fünfjähriges Kind wurde in einen Verkehrsunfall verwickelt und erlitt hierdurch ein Schädel-Hirn-Trauma,
das zu einer Epilepsie führte. Im
Alter von 50 Jahren verstirbt die
Patientin im Rahmen eines epileptischen Krampfanfalls.
Auch ist zu berücksichtigen, dass
bei falscher Bescheinigung eines
natürlichen Todes, obwohl es sich
um einen Unfall (und um einen
nicht natürlichen Tod) gehandelt
hat, zum Beispiel Unfallversicherer
eine Auszahlung an Angehörige
sicher ablehnen werden.
Bei Anhaltspunkten für einen nicht
natürlichen Tod darf der Leichnam
vor dem Eintreffen der Polizei nicht
verändert werden. Ergeben sich im
Rahmen einer ersten Informationserhebung keine Hinweise auf ein
nicht natürliches Geschehen, so
muss die Leichenschau weiter
durchgeführt und die verstorbene
Person vollständig entkleidet werden (Kleiderschere!).
Nach Durchführung der Leichenschau (Wenden der Leiche, Inspektion der Körpervorder- und -rückseite, der Körperöffnungen, der
Augenlid- und Bindehäute und der
Untersuchung des Kopfes) ist zu
überlegen, ob die erhobenen Informationen ausreichen, um eine
konkrete Todesursache und einen
natürlichen Tod zu bescheinigen.
K V B F O R U M 3/2017
Die Bescheinigung eines natürlichen Todes setzt voraus, dass eine
bekannte innere Erkrankung vorlag,
wegen der sich der Patient in ärztlicher Behandlung befand und die
das Ableben des Betroffenen vorhersehbar gemacht hat. Eine Verdachtsdiagnose berechtigt nicht
zu dieser Klassifikation, ebenso
nicht das Fehlen von Hinweisen auf
einen nicht natürlichen Tod (auch
nicht bei Menschen in höherem
Lebensalter). Somit sind die medizinischen Anforderungen, einen
natürlichen Tod zu bescheinigen,
sehr hoch. Dennoch berichten
Kollegen immer wieder über verschiedene Probleme bei Sterbefällen, bei denen gegebenenfalls
wider Erwarten kein natürlicher Tod
attestiert wurde:
„„ Einer Beeinflussung durch
Dritte, einen natürlichen Tod
zu bescheinigen, sollte keinesfalls nachgegeben werden. Im
Falle späterer Vorwürfe wäre so
eine Beeinflussung auch kein
exkulpierendes Argument.
„„ Schwierige Situationen in
Seniorenheimen: Gerade in den
geschützten Bereichen kann
sich eine Leichenschau schwieriger gestalten als gedacht. Zum
einen kommt es auch in Pflegeund Altenheimen zu Tötungsdelikten, aber auch die Gabe
falscher beziehungsweise nicht
indizierter Medikamente kann
im Zusammenhang mit dem
todesursächlichen Geschehen
stehen. Der Rückschluss, dass
ein alter Mensch eines natürlichen Todes verstorben sein
muss, kann somit nicht regelhaft gezogen werden.
Wenn nicht sicher von einem natürlichen Tod ausgegangen werden
kann, andererseits aber keine Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen, ist eine ungeklärte Todesart zu bescheinigen.
Gleiches gilt zum Beispiel bei stark
durch Fäulnis veränderten Leichen
aufgrund einer erheblich eingeschränkten Beurteilbarkeit möglicher äußerer Verletzungszeichen.
In solchen Fällen ist nach Durchführung der Leichenschau, ebenso
wie bei einem nicht natürlichen
Tod, die Polizei zu verständigen.
Eine ungeklärte Todesart ist somit
zu wählen wenn:
„„ die Todesursache unklar ist.
„„ ein natürlicher Tod zwar wahrscheinlich ist, die vorliegenden
Informationen zur Krankengeschichte jedoch nicht ausreichen, um diesen zu begründen
„„ es sich um eine stark durch
Fäulnis veränderte Leiche
handelt.
Die Feststellung der Todesart ist
ausschließlich ärztliche Aufgabe
und Verantwortung und hat sich
nur an medizinischen Kriterien –
nicht jedoch an kriminalistischen
Überlegungen, wie hohes Lebensalter und fehlende Zeichen eines
Gewaltdeliktes – zu orientieren.
Die Bescheinigung eines ungeklärten und nicht natürlichen Todes
muss (wie auch eine nicht identifizierte Leiche) zur Verständigung
der (Kriminal-)Polizei führen. In
diesen Fällen muss der Arzt der
Polizei gegenüber Angaben zu den
Todesumständen machen (Aufhebung der Schweigepflicht). Das
Warten auf die Polizei ist kein
Muss, kann jedoch in vielen Fällen
sinnvoll sein und wird auch bei der
Vergütung berücksichtigt.
Priv. Doz. Dr. Sybille Kraus,
Professor Dr. Oliver Peschel
T I T ELT HEMA
ABRECHNUNG DER LEICHENSCHAU
Ein Thema, das im Rahmen der Leichenschau häufig kontrovers diskutiert und in
der Praxis immer wieder unterschiedlich erlebt wird, ist das der Abrechnung.
Privatdozentin Dr. med. Sybille Kraus, Fachärztin für Rechtsmedizin, und Oberarzt Professor Dr. med. Oliver Peschel, beide Institut für Rechtsmedizin der
LMU München, informieren über den aktuellen Sachstand.
E
ine Abrechnung der Leichenschau ist nur nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
möglich. Prinzipiell stellt die Leichenschau keine Kassenleistung dar,
wobei inzwischen einige private
Krankenkassen den Mindestsatz
bezahlen.
Wichtig zu wissen sind folgende
Aspekte:
„„ Die Kosten für die Leichenschau
zählen zu den Bestattungskosten.
„„ Zahlungsverpflichtet sind die
Bestattungsverpflichteten
(BestV).
„„ Eine Abrechnung über die
Bestattungsunternehmen ist
zulässig.
Leichenschau (Ziffer 100)
Im Gegensatz zu Feststellungen in
einigen, zum Teil älteren GOÄKommentaren, ist der Hausbesuch
(Ziffer 50) im Rahmen der Leichenschau nicht abrechnungsfähig,
sondern ausschließlich die Ziffer
100 GOÄ. Die Ziffer 50 GOÄ kann
allerdings zulasten der Krankenkasse berechnet werden, wenn der
Arzt unter der Lebendvermutung
zu dem Patienten gefahren ist (er
also nicht explizit zum Verstorbenen
gerufen wurde). Wenn der Verstorbene dem Arzt nicht bekannt war
und somit eine besonders ausführliche Anamneseerhebung und Feststellungen zur Beurteilung des
Todesfalles notwendig sind, kann
die Ziffer 100 mit dem 3,5-fachen
Satz berechnet werden (nicht bei
Klinikfällen).
Wegegeld (Paragraf 8)
Das Wegegeld ist gemäß aller anderen ärztlichen Leistungen anwendbar – entsprechend des Radius
und der Uhrzeit.
Verweilgebühr (56 analog)
Diese Ziffer („Verweilen, ohne Unterbrechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen wegen
Erkrankung erforderlich, je angefangene halbe Stunde“) kann
berechnet werden, wenn im Fall
eines ungeklärten oder nicht natürlichen Todesfalls auf die (Kriminal-)
Polizei gewartet wird.
Nur bei Anwendung der Verweilgebühr können folgende Zuschläge
mitberechnet werden:
„„ Zuschlag F (20 bis 22 Uhr und
6 bis 8 Uhr)
„„ Zuschlag G (22 bis 6 Uhr)
„„ Zuschlag H (Sa/So/Feiertage)
Die Berechnung der Ziffer 4 (Fremdanamnese) ist nach der Bayerischen Landesärztekammer möglich, wobei jedoch die Erhebung der
Fremdanamnese üblicherweise im
3,5-fachen Satz der Ziffer 100 inkludiert ist. Somit ist die Berechnung der Ziffer 4 nicht ganz unproblematisch.
Darüber hinaus ist es möglich, die
Kosten für das Formular „Todesbescheinigung“ zu berechnen.
Sollte über ein Bestattungsunternehmen abgerechnet werden, ist
zu berücksichtigen, dass die Rechnung zeitnah gestellt werden muss,
da Bestattungsunternehmen nur in
Vorleistung gehen, wenn die Bestattungskosten mit den Bestattungsverpflichteten noch nicht abgerechnet wurden.
Empfehlenswert ist, sich vor Ort
immer auch Namen und Adresse
von Angehörigen zu notieren, da
diese gegebenenfalls später für
die Rechnungstellung benötigt
werden. Auch Polizei oder Pflegepersonal in Einrichtungen können
gegebenenfalls entsprechende
Informationen weitergeben.
Priv. Doz. Dr. Sybille Kraus,
Professor Dr. Oliver Peschel
K V B F O R U M 3/2017
13
14
TIT ELT H E M A
AUFGABEN DES GESUNDHEITSAMTES BEI DER LEICHENSCHAU
Die bayerischen Gesundheitsämter haben in Bezug auf die Leichenschau
verschiedene Aufgaben. Sie sind unter anderem verpflichtet, alle Todesbescheinigungen in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich auf Vollständigkeit
und Plausibilität zu überprüfen. Daraus ergibt sich die Konsequenz, dass falsch
ausgefüllte Todesbescheinigungen zum einen durch den Aussteller korrigiert
werden müssen und zum anderen bei falsch bescheinigter Todesart gegebenenfalls auch die Ermittlungsbehörden (Kriminalpolizei und Staatsanwaltschaft)
verständigt werden.
D
as Referat für Gesundheit
und Umwelt der Landeshauptstadt München (RGU)
kontrolliert jährlich zirka 13.000
Todesbescheinigungen. Diese wurden retrospektiv aus den Jahren
2010 bis 2015 statistisch ausgewertet – mit einigen interessanten
Ergebnissen.
vollziehbarkeit der ärztlichen Entscheidung von Relevanz. Diese
Kausalkette stellt sehr häufig eine
besondere Herausforderung dar.
Aus zahlreichen Vorträgen haben
sich sehr häufig Fragen zu bestimmten typischen Konstellationen ergeben, die wir an dieser Stelle kurz
ausführen möchten:
In den Jahren 2010 bis 2013 wurde
etwa jede zehnte Todesbescheinigung beanstandet (sieben Prozent),
wobei die zu beanstandenden
Punkte im Wesentlichen die Angaben zu den sicheren Todeszeichen
(15,8 Prozent), die Todesursachenkaskade/Plausibilität (7,5 Prozent)
und die Todesart (ein Prozent) betrafen.
„„ Eine Kausalkette ist nur bei der
Bescheinigung eines natürlichen
Todes gefordert, kann jedoch
auch bei ungeklärten und nicht
natürlichen Todesfällen (freiwillig) angegeben werden, gegebenenfalls als Verdachtsdiagnose
(nicht bei natürlichem Tod).
„„ Eine Angabe der Punkte Ia, Ib
und Ic (Beispiel: Herzinfarkt (Ia)
als Folge von Koronarthrombose
(Ib) als Folge von KHK (Ic)) ist
nicht zwingend erforderlich,
wenn die Todesursache auch
mit weniger Angaben nachvollziehbar dokumentiert werden
kann (Beispiel: metastasiertes
Bronchialkarzinom im Finalstadium (Ia)).
„„ Bei Patienten, die an einer Vielzahl von verschiedenen Erkrankungen gelitten hatten (Beispiel:
Herzinsuffizienz, Koronarsklerose, Niereninsuffizienz), kann
Die Dokumentation der sicheren
Todeszeichen spielt eine zentrale
Rolle, da sie den Nachweis der tatsächlichen Todesfeststellung darstellt. Der Tod kann nur durch wenigstens ein sicheres Todeszeichen
festgestellt werden, sodass eine
entsprechende Angabe als Nachweis des korrekten ärztlichen Vorgehens vorliegen muss.
Eine korrekte Todesursachenkaskade ist insbesondere für die NachK V B F O R U M 3/2017
als Todesursache eine Multimorbidität (unter Nennung der
verschiedenen Erkrankungen)
genannt werden. Alternativ
möglich ist es, Differentialdiagnosen zu benennen: KHK DD
Lungenemphysem.
„„ Die konkrete Benennung einer
Todesursache bei sehr alten
Menschen ohne gravierende
Vorerkrankungen kann schwierig sein, muss jedoch bei Wahl
des natürlichen Todes angegeben werden. In den Leitlinien
der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) zur ärztlichen Leichenschau findet sich folgende Definition für den natürlichen Tod:
„Der Arzt ist zu dieser Qualifikation nur berechtigt, wenn er
konkrete und dokumentierte
Kenntnis hat von einer gravierenden lebensbedrohlichen Erkrankung mit ärztlicher Behandlung in großer Zeitnähe zum eingetretenen Tod“. Zu denken wäre hier bei fehlender Kenntnis
einer eindeutig todesursächlichen Erkrankung beispielsweise an eine Elektrolytverschiebung und Herzrhythmusstörung
bei zunehmendem Verzicht auf
T I T ELT HEMA
desbescheinigungen fanden sich
zum Teil konkrete Hinweise auf
nicht natürliche Ereignisse, wie zum
Beispiel Stürze mit Hirnblutungen
und/oder Schenkelhalsfrakturen.
Nahrung und Flüssigkeitsaufnahme, an eine Pneumonie bei
Immobilität oder an eine Multimorbidität, da anzunehmen ist,
dass bei sehr alten Menschen
die Organfunktionen nach und
nach versagen. Dies besitzt im
Zweifel aber immer hypothetischen Charakter und kann deshalb lege artis nicht als Grundlage für einen natürlichen Tod
herangezogen werden. Letztlich ist es nicht möglich, Todesursachen pauschal zu benennen,
da es sich immer um individuelle Situationen, Patienten und
(ärztliche) Einzelfallentscheidungen handelt. Berücksichtigt
werden sollte auch, dass gerade
ältere Menschen aufgrund körperlicher Schwäche und verschiedener Erkrankungen wie
beispielsweise einer Demenz
leicht Ziele körperlicher Gewalt
sein können. Serientötungsdelikte kommen insbesondere in
Kliniken, Pflege- und Seniorenheimen vor.
Anhand der Todesbescheinigung
müssen die Todesursache und die
Todesumstände nachvollzogen
werden können. Bei fehlendem
Beweis für einen natürlichen Tod
und Fehlen von Hinweisen für einen
nicht natürlichen Tod, muss eine
ungeklärte Todesart bescheinigt
werden. Dies hat zur Folge, dass
die Kriminalpolizei ermittelt und
gegebenenfalls auch eine Obduktion
durchgeführt wird (allerdings liegt
die Obduktionsrate in Deutschland
unter zwei Prozent).
Eine Bescheinigung der falschen
Todesart kann zu erheblichen Konsequenzen führen, für den Leichenschauer kann dies auch rechtliche
und/oder verwaltungsrechtliche
Folgen (Straf-, Ordnungswidrigkeiten- und Bußgeldverfahren) haben,
insbesondere wenn ein natürlicher
Tod bescheinigt wurde, obwohl
eine nicht natürliche oder ungeklärte Todesart hätte gewählt werden müssen.
Fehlentscheidungen
vermeiden
In einer weiteren Studie des RGU
wurden 27.164 Todesbescheinigungen aus den Jahren 2014 und 2015
in Hinblick auf die Wahl der Todesart untersucht. Bei 0,25 Prozent
(n = 67) wurde ein natürlicher Tod
bescheinigt, obwohl eine zumindest ungeklärte (n = 15) oder eine
nicht natürliche Todesart (n = 52)
korrekt gewesen wäre. Auf den To-
Auch ein Sturzgeschehen bei einem
beispielsweise an Morbus Parkinson
erkrankten Menschen mit Gangstörung ist in der Regel ein nicht
natürliches Ereignis, insbesondere
wenn nicht sicher ausgeschlossen
werden kann, dass das Sturzereignis einen Einfluss auf den letalen
Verlauf genommen hat. Die fehlerhafte Bescheinigung eines natürlichen Todes nach einem Unfallgeschehen (zum Beispiel Sturz) wird
üblicherweise dazu führen, dass
Ansprüche der Angehörigen aus
einer Unfallversicherung verweigert
werden.
Für eine Studie
hat das Referat
für Gesundheit
und Umwelt der
Landeshauptstadt München
über 27.000
Todesbescheinigungen analysiert.
40 der 67 Todesbescheinigungen
wurden durch das RGU an die Kriminalpolizei weitergeleitet, in 24
Fällen wurde nach weiteren Ermittlungen und einer juristischen
Prüfung durch die zuständige
Staatsanwaltschaft ein Ordnungswidrigkeitsverfahren gegen den
Leichenschauer wegen Verstoßes
gegen die Vorgaben der Bestattungsverordnung eingeleitet.
Auch wenn es sich hierbei um insgesamt eine geringe Fallzahl (0,25
Prozent), das heißt durchschnittlich jeden 400. Todesfall gehandelt
hatte, so sollte jedem Arzt bewusst
sein, dass eine Fehlentscheidung
– aus welchen Gründen auch immer – gravierende Konsequenzen
für ihn selbst, aber auch für die
Hinterbliebenen haben kann.
Priv. Doz. Dr. med. Sybille Kraus,
Professor Dr. med. Oliver Peschel,
(beide Institut für Rechtsmedizin
an der LMU München)
Dr. med. Sabine Gleich
(Referat für Gesundheit und
Umwelt der LH München)
K V B F O R U M 3/2017
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16
TIT ELT H E M A
FEHLERHAFTE LEICHENSCHAUEN
UND IHRE – NICHT NUR RECHTLICHEN – KONSEQUENZEN
Die Leichenschau ist durch approbierte Ärzte durchzuführen, auch wenn der
als Leichenschauer tätige Arzt eine Sonderrolle innehat: Behandelt er normalerweise den Lebenden, so erweist er bei der Leichenschau den letzten Dienst
am Toten. Eines hat die Leichenschau jedoch mit der Heilbehandlung gemein:
Der Arzt trägt hier eine ebenso große, wenn auch andersgeartete Verantwortung als bei der Behandlung des lebenden Patienten, denn die Bescheinigung
von Todesart und Todesursache in der Todesbescheinigung hat weitreichende
Konsequenzen.
S
etzt der Leichenschauer
sein Kreuz auf der Todesbescheinigung bei „natürlicher Tod“, ist der Leichnam ohne
Weiteres zur Bestattung freigegeben,
sodass mangels weiterer Prüfmöglichkeit durch Polizei oder Staatsanwaltschaft etwaige Straftaten
weder ermittelt noch verfolgt werden können. In Deutschland sollen
verschiedenen Studien zufolge
jährlich 1.200 bis 2.400 Tötungsdelikte und 11.000 bis 22.000 nicht
natürliche Todesfälle unerkannt
bleiben und 30 Prozent der Klinikärzte sollen auch bei Gewalteinwirkung, Vergiftung, Suizid oder
ärztlichem Kunstfehler einen natürlichen Tod bescheinigt haben. Wer
nun sagt, traue keiner Statistik, die
du nicht selbst erstellt hast, sei
auf einen echten Kriminalfall aus
Bayern verwiesen, in dem der Täter,
ein Altenpfleger, mindestens 28
Senioren im Pflegeheim mit Medikamenten ermordet hat. Dieser
Fall wäre fast unentdeckt geblieben,
weil die leichenschauenden Ärzte,
obwohl der Tod für sie unerwartet
eingetreten war, einen natürlichen
Tod bescheinigt hatten.
K V B F O R U M 3/2017
Die leichtfertige Bescheinigung
eines natürlichen Todes kann jedoch auch unangenehme finanzielle Folgen für die Angehörigen des
Verstorbenen haben. Dann nämlich, wenn hinter dem vermeintlich
als natürlich bescheinigten Tod
eigentlich ein Unfalltod steht und
die Unfallversicherung die Leistung
der Versicherungssumme verweigert, nachdem ein Arzt den Tod
als natürlich – und damit gerade
nicht als Unfalltod – qualifiziert hat.
Das „Beweismittel“ Leichnam ist
zum Zeitpunkt der Leistungsverweigerung dann regelmäßig bestattet beziehungsweise zuvor bereits
kremiert.
Rechtliche Pflichten des Arztes
Welche rechtlichen Pflichten treffen nun den leichenschauenden
Arzt nach dem Bayerischen Bestattungsgesetz (BestG) sowie der
Bayerischen Bestattungsverordnung (BestV)? Er hat die Polizei bei
Bescheinigung eines nicht natürlichen Todes, einer ungeklärten Todesart sowie bei der Auffindung
eines unbekannten Toten unver-
züglich zu verständigen. Gemäß
Paragraf 159 StPO sind folglich
bei Anhaltspunkten dafür, dass jemand eines nicht natürlichen Todes gestorben ist, die Polizei- und
Gemeindebehörden zur sofortigen
Anzeige an die Staatsanwaltschaft
oder das Amtsgericht verpflichtet.
Eine Bestattung des Leichnams
bedarf in diesen Fällen der schriftlichen Genehmigung durch die zuständige Staatsanwaltschaft.
Hingewiesen sei hier darauf, dass
es eine „ärztliche Schweigepflicht“
des als Leichenschauer hinzugerufenen Arztes insofern nicht gibt.
Der als Leichenschauer tätige Arzt
ist nicht nur verpflichtet, die Polizei über den Ablebensfall zu informieren. Er hat als Leichenschauer
auch weitere Informationen den
Strafverfolgungsbehörden auf
Nachfrage zu übermitteln. Hierzu
zählen zum Beispiel Informationen
über Vorerkrankungen, den Fundort, den Zustand des Leichnams,
persönliche Verhältnisse oder die
Epikrise eines auf dem Operationstisch verstorbenen Patienten.
Die Durchführung einer ordnungs-
T I T ELT HEMA
gemäßen Leichenschau ist somit
extrem wichtig für die Gesellschaft.
Konsequenterweise drohen dem
als Leichenschauer tätigen Arzt
auch selbst erhebliche rechtliche
Konsequenzen, wenn er die Leichenschau pflichtwidrig durchführt oder die falsche Todesart bescheinigt: Nach Artikel 18 BestG
handelt ordnungswidrig, wer als
Arzt bei der Leichenschau Anzeichen für einen nicht natürlichen
Tod feststellt und nicht unverzüglich die Polizei oder Staatsanwaltschaft verständigt – beispielsweise
weil er einen natürlichen Tod bescheinigt hat. Dabei muss der Arzt
nicht vorsätzlich handeln. Es genügt, wenn er versehentlich, sei
es aus Unkenntnis oder aufgrund
pflichtwidrig durchgeführter Leichenschau, einen natürlichen Tod
bescheinigt und die Meldung an die
Polizei unterlässt.
sondere beispielsweise bei drängenden Angehörigen oder bereits
verwesenden Leichen von der vollständigen Leichenschau absehen
möchte. Allerdings sind die Ordnungswidrigkeiten mit einer Geldbuße von jeweils bis zu 1.000 Euro
bedroht.
Empfindliche Folgen bei
Strafvereitelung
Noch gravierender sind die rechtlichen Folgen für den Leichenschauarzt, der bei der Bescheinigung einer
Zum Schluss sei noch erwähnt, was
nun bei Bescheinigung einer ungeklärten Todesart oder eines nicht
natürlichen Todes weiter geschieht.
Zunächst werden durch die zuständige Kriminalpolizei Ermittlungen
zur Klärung der Ablebensumstände geführt. Hiernach wird der Vorgang der Staatsanwaltschaft vorgelegt, die nach Prüfung der Rechtsund Sachlage entweder eine Obduktion des Leichnams beim Ermittlungsrichter beantragt oder
aber den Leichnam zur Bestattung
freigibt. Die Bescheinigung einer
Das Bayerische
Bestattungsgesetz und die
Bayerische
Doch auch wenn der Arzt die Leichenschau nicht ordentlich durchführt, droht die Ahndung wegen einer Ordnungswidrigkeit gemäß Artikel 18 BestG sowie Paragraf 34
BestV. Ein in der Praxis leider regelmäßig vorkommendes Beispiel hierfür ist die Bescheinigung eines natürlichen Todes vor vollständiger
Entkleidung der Leiche und fehlender Untersuchung der Leiche unter Einbeziehung aller Körperregionen einschließlich aller Körperöffnungen, des Rückens und der behaarten Kopfhaut. Das heißt, dass
von der vollständigen Entkleidung
der Leiche nur dann abgesehen
werden kann (und in diesem Fall
auch abgesehen werden muss),
wenn von vornherein Anzeichen
für einen nicht natürlichen Tod vorliegen. Dann nämlich dürfen keine
weiteren Veränderungen mehr am
Leichnam durchgeführt werden, bis
die Polizei eingetroffen ist.
Nun ist durchaus nachvollziehbar,
dass der Leichenschauer, insbe-
Bestattungsverordnung legen die Pflichten
für die Leichenschau fest.
natürlichen Todesart billigend in
Kauf nimmt, dass eine Straftat zum
Ableben des Verstorbenen geführt
hat. Es wird dann regelmäßig der
Kriminalstraftatbestand der (versuchten) Strafvereitelung nach Paragraf 258 des Strafgesetzbuchs
(StGB) verwirklicht sein. Ist der
Leichenschauer sich also beispielsweise nicht sicher, ob ein etwaiger
ärztlicher Behandlungsfehler, zum
Beispiel eine Medikamentenüberdosierung oder ein Operationsfehler, zum Versterben des Betroffenen
geführt hat, und bescheinigt er
dennoch einen „natürlichen Tod“,
macht er sich strafbar. Das Strafgesetzbuch sieht hier Geldstrafen
sowie – theoretisch – Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren und stets
auch eine Mitteilung an die Approbationsbehörden vor.
ungeklärten Todesart oder eines
nicht natürlichen Todes hat also
nicht zwingend eine Obduktion
des Leichnams zur Folge, was dem
Leichenschauer stets bewusst sein
sollte.
Wie bei der Behandlung von Lebenden wird vom Arzt verlangt, dass
er lege artis handelt und somit
auch die Beurteilung von Sterbefällen und Kausalitätsregeln beherrscht.
Thomas Putschbach, Richter am
Amtsgericht Laufen
Priv. Doz. Dr. med. Sybille Kraus,
Professor Dr. med. Oliver Peschel,
(beide Institut für Rechtsmedizin
an der LMU München)
K V B F O R U M 3/2017
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18
TIT ELT H E M A
FORTBILDUNG LEICHENSCHAU
Die KVB bietet in regelmäßigen Abständen sogenannte Expertengespräche zur
Leichenschau an. In diesen Fortbildungsveranstaltungen können sich KVBMitglieder über die wichtigsten medizinischen und rechtlichen Vorgaben informieren. KVB FORUM hat mit einem Teilnehmer – Dr. med. Albrecht Stein,
Facharzt für Allgemeinmedizin aus München – gesprochen.
Herr Dr. Stein, weshalb haben
Sie unsere Expertenrunde zur
Ärztlichen Leichenschau besucht?
Ich wollte insbesondere mein rechtsmedizinisches Wissen gerade über
die Kausalkette der diversen Todesarten verbessern. Ich konnte dabei von den Experten auf dem Podium erfahren, in welcher Form eine Leichenschau gerade bei einem
nicht bekannten Verstorbenen
qualifiziert durchzuführen ist.
sind es unsere Patienten in Pflegeheimen, bei denen der Tod zu erwarten war. Viel schwieriger ist jedoch die Leichenschau im Rahmen
des Bereitschaftsdienstes, denn
die vollständige Entkleidung des
Toten und die Untersuchung aller
Körperöffnungen ist gerade in Wohnungen oft extrem schwierig, ins-
Allgemeinmediziner Albrecht
Stein ist neben
Was waren Ihre dringendsten
Fragen, die Sie klären wollten?
seiner Praxis
auch noch
als Hochschullehrbeauftragter
an der Medizinischen Fakultät
der LMU München tätig.
Die gesetzliche Pflicht zur Leichenschau ist den Ärzten bekannt. Für
diese Aufgabe bedarf es des fachlichen Rüstzeugs. Gerade im Ärztlichen Bereitschaftsdienst oder bei
der Betreuung von Patienten in
Pflegeheimen ist man als Arzt häufig mit einer Leichenschau konfrontiert. Die Problematik liegt in der
Abgrenzung beziehungsweise Präzisierung der Definition von natürlichen, unnatürlichen und ungeklärten Todesarten. Hierüber in der
Veranstaltung mehr zu erfahren,
war mir wichtig.
Wie oft pro Jahr müssen Sie eine
Leichenschau durchführen? Was
sind dabei die größten Herausforderungen?
Leichenschauen werden von unserer Praxis zirka achtzig bis hundertmal im Jahr durchgeführt. Meist
K V B F O R U M 3/2017
besondere, wenn der Verstorbene
durch Familienangehörige bereits
hergerichtet wurde. Die gesetzlichen Bestimmungen sind jedoch
umzusetzen. Dies trifft bei Familienangehörigen häufig auf Unverständnis, gerade wenn sich aus
den vorliegenden medizinischen
Unterlagen ergibt, dass der Patient
vom Krankenhaus zum Sterben
nach Hause entlassen wurde.
Sehr schwierig wird es, wenn man
Angehörigen vermitteln muss, dass
man vor Ort nicht in der Lage ist,
einen natürlichen Tod zu beschei-
nigen, sondern die Einschaltung
der Polizei unvermeidlich ist.
Inwieweit haben Ihnen die vermittelten Inhalte für den konkreten Fall einer Leichenschau
geholfen?
Ich habe durch die Fortbildung gelernt, nicht nur die Begriffe „natürliche“, „unnatürliche“ und „ungeklärte“ Todesarten im medizinischrechtlichen Bereich differenzierter
zu bewerten, sondern auch im Bedarfsfall eine qualifizierte Position
nach außen zu vertreten, wenn zum
Beispiel der Einsatz der Polizei nötig ist.
Mein Fazit ist, das eine Fortbildung
in diesem Bereich für jeden Niedergelassenen, der Leichenschauen
durchführt, von größter Wichtigkeit
ist, da eine Unterlassung der gesetzlichen Vorgaben für den Arzt
erhebliche rechtliche Konsequenzen wie Straf- und Ordnungswidrigkeitsverfahren, haftungsrechtliche Folgen oder berufungsrechtliche Verfahren haben kann. Betonen
möchte ich an dieser Stelle, dass
das Honorar für diese Tätigkeit seit
vielen Jahren unangemessen niedrig ist. Hier ist der Gesetzgeber
gefordert, unverzüglich und angemessen nachzubessern.
Herr Dr. Stein, vielen Dank für
das Gespräch!
Interview Marion Munke (KVB)
K V B I NT ER N
DAS NEUE MITGLIEDERPORTAL
DER KVB
Die KVB-Mitglieder, die regelmäßig online ihre Honorarunterlagen prüfen, haben
es bereits gemerkt: Das Mitgliederportal „Meine KVB“ hat sich nicht nur optisch
sehr verändert, sondern auch funktional verbessert. Durch sogenannte Kacheln
mit „sprechenden“ Namen und zusätzlichen neuen Funktionen ist es übersichtlicher und benutzerfreundlicher geworden. In weiteren Schritten soll es sukzessive
ausgebaut und optimiert werden.
D
as Mitgliederportal „Meine
KVB“ ist die zentrale Online-Schnittstelle zwischen
der KVB und ihren Mitgliedern. Egal,
ob die niedergelassenen Ärzte und
Psychotherapeuten ihre Quartalsabrechnung hochladen, ihre Behandlungsleistungen dokumentieren
oder eine Online-Fortbildung absolvieren möchten – alle OnlineAnwendungen werden über das
Mitgliederportal erreicht. Um den
Mitgliedern und deren Praxismitarbeitern den Umgang mit den diversen Online-Anwendungen so
einfach wie möglich zu machen, hat
die KVB das Mitgliederportal optisch erneuert und wird es schrittweise funktional weiterentwickeln.
Verbesserte Übersicht und
Suchfunktion
Im ersten Schritt hat die KVB Ende
Januar dieses Jahres die bisherige
Nutzerführung zu den gewünschten
Anwendungen über einzelne Links
durch eine übersichtliche Kachelstruktur ersetzt. „Sprechende“
Benennungen der Kacheln lösen
die bisherigen Markennamen der
einzelnen Anwendungen ab, damit
sich die Nutzer intuitiv zurechtfinden. So wurde beispielsweise
„SmarAkt“ umbenannt in „Unterlagen einsehen“ oder „Cura Campus“
in „Online-Fortbildungen“. Wer
sich trotzdem unsicher ist, wo zum
Beispiel der Honorarbescheid zu
finden ist, kann dank der neuen
umfassenden und intelligenten Suchfunktion die gewünschten Informationen rasch finden.
Damit sich die Anwender schnell
im neuen Mitgliederportal zurechtfinden, hat die KVB eine kurze Online-Einführungstour vorbereitet.
Diese macht den Portalbesucher
auf Wunsch in nur wenigen Minuten mit den wichtigsten Neuerungen vertraut.
Neue Funktion: KVB-Formulare
Bisher waren die KVB-Formulare
und -Anträge nur über die Internetseite www.kvb.de als PDF-Dateien
zu finden. Vielen Mitgliedern war
dies nicht bekannt, sodass die gewünschten Formulare häufig online
nicht gefunden wurden. Daher hat
die KVB das Portal „Meine KVB“
um eine neue Anwendung ergänzt:
Über die Kachel „KVB-Formulare“
können die Ärzte und Psychotherapeuten die gewünschten Anträge
und Formulare zusätzlich auch im
Mitgliederportal aufrufen. Im Gegensatz zur Internetseite, wo die
Formulare alphabetisch geordnet
sind, sind die Formulare in der
neuen Anwendung thematisch
sortiert, beispielsweise nach Ge-
nehmigung, Zulassung oder Abrechnung und Honorar. Innerhalb
jedes Themenbereichs kann ein
Formular entweder gezielt über
Eingabe eines Suchbegriffs gefunden oder aus der Übersicht über
alle Formulare ausgewählt werden.
Sukzessive Optimierung
Die KVB möchte das Mitgliederportal „Meine KVB“ und die darin
enthaltenen Anwendungen zukünftig Schritt für Schritt weiterentwickeln. Ziel ist es, durch kontinuierliche Anpassungen das Online-Angebot mitgliederorientiert zu verbessern und zu modernisieren.
Die Mitglieder der KVB und deren
Praxispersonal sind herzlich eingeladen, sich mit eigenen Verbesserungsvorschlägen einzubringen.
Julia Weißbrodt, Christina Brehme
(beide KVB)
Bitte schicken Sie uns Ihre
Anregungen und Verbesserungsvorschläge an
[email protected].
K V B F O R U M 3/2017
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KV B INT E R N
VV SETZT BEI VORSTANDSWAHL
AUF KONTINUITÄT
Mit bewährten Kräften an der Spitze geht der Vorstand der KVB in eine neue
Amtsperiode: Für die hausärztliche Seite ist dies der Vorsitzende des Vorstands,
Dr. med. Wolfgang Krombholz, und für die fachärztliche der erste stellvertretende Vorsitzende, Dr. med. Pedro Schmelz. Beide sind von der Vertreterversammlung (VV) der KVB in ihren Ämtern bestätigt worden. Durch die Neuwahl
von Dr. med. Claudia Ritter-Rupp als zweite stellvertretende Vorstandsvorsitzende wird in der KVB künftig ein besonderer Fokus auf die psychotherapeutischen Belange gelegt.
A
m 21. Januar 2017 kam die
neu gewählte VV erstmals
zu ihrer konstituierenden
Sitzung zusammen. Da es in einer
solchen Sitzung noch keinen amtierenden Vorstand gibt und auch
die VV-Vorsitzenden noch nicht
feststehen, wurde diese zunächst
vom sogenannten „Alterspräsidenten“, dem Münchner Hausarzt Dr.
med. Christoph Graßl, geleitet.
Zu Beginn der
konstituierenden VV lag die
Versammlungsleitung bei
Christoph Graßl,
der die Kollegen
zur Geschlossenheit in
schwierigen
Zeiten aufrief.
Gemäß der Satzung der KVB wurden als Erstes die neuen VV-Vorsitzenden festgelegt. Für die aktuelle Amtsperiode wurde erneut die
oberfränkische Hausärztin Dr. med.
Petra Reis-Berkowicz aus Gefrees
K V B F O R U M 3/2017
zur Vorsitzenden gewählt. Ihre Stellvertreter: Dr. med. Andreas Hellmann, Pneumologe aus Augsburg,
und Rudi Bittner, Psychologischer
Psychotherapeut aus Landshut.
Nach Abschluss dieses Wahlvorgangs übernahm die alte und neue
VV-Vorsitzende Reis-Berkowicz
die Leitung der Sitzung.
Wahl des Vorstands
Es folgte die Wahl des neuen KVBVorstands. Dabei wurden in einem
ersten Schritt die drei Mitglieder
des neuen Vorstands bestimmt. Bei
der Wahl zum Vorstandsmitglied
aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich setzte sich Wolfgang
Krombholz ohne Gegenkandidaten
mit 44 von 50 Stimmen durch.
Fachärztevertreter Pedro Schmelz
gewann mit 43 zu 6 Stimmen gegen
die fachärztlich tätige Internistin
Dr. med. Ilka Enger aus Neutraubling. Claudia Ritter-Rupp, niedergelassene Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie in München, konnte sich
bei der Wahl des Vorstandsmitglieds für die psychotherapeutische Versorgung gegen Amtsinhaberin Enger mit 39 zu 7 Stimmen
behaupten.
In einem zweiten Schritt wurde die
Rangfolge der drei Vorstandsmitglieder festgelegt: Mit jeweils über
40 von 50 möglichen Stimmen
wurden dabei Krombholz als Vorstandsvorsitzender, Schmelz als
erster stellvertretender Vorstandsvorsitzender und Ritter-Rupp als
zweite stellvertretende Vorstandsvorsitzende gewählt.
Im Anschluss an die Wahl der VVVorsitzenden und des Vorstands
folgten noch eine Reihe weiterer
Wahlen: Die Wahl der Vertreter
der KVB für die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie die Wahl der
Mitglieder der verschiedenen Ausschüsse, beispielsweise der beratenden Fachausschüsse, des Bereitschaftsdienstausschusses sowie des Finanzausschusses.
Neue VV-Mitglieder
Da das Amt eines VV-Mitglieds
durch Wahl in den Vorstand endet,
mussten noch drei weitere VVMitglieder bestimmt werden, die
für die Vorstandsmitglieder in die
VV nachrückten: Diese sind Klaus
Kinzinger, Dr. med. Helmut Weinhart und Dr. med. Angela Lüthe.
K V B I NT ER N
Die Mitglieder der Vertreterversammlung und der einzelnen Ausschüsse finden Sie auf unserer
Internetseite unter www.kvb.de
in der Rubrik Über uns/Organisation/Vertreterversammlung/VVWahl 2016. Eine Übersicht aller
Regionalen Vorstandsbeauftragten mit Fotos ist im Internet unter
www.kvb.de in der Rubrik Über
uns/Organisation/RVB eingestellt.
Ziele und Schwerpunkte des
neuen Vorstands
Direkt nach Amtsantritt erläuterten
der neu gewählte Vorstand und die
VV-Vorsitzende bei einem Pressegespräch den anwesenden Journalisten ihre Ziele und Schwerpunkte
der kommenden Amtsperiode.
Wolfgang Krombholz betonte im
Rahmen des Pressegesprächs,
dass er den erfolgreichen Kurs der
KV Bayerns fortsetzen wolle. Die
KVB werde mittlerweile als Dienstleister der niedergelassenen Ärzte
und Psychotherapeuten wahrgenommen und der Leitspruch „Gut
ist, was für die Praxen gut ist!“ habe sich in den vergangenen sechs
Jahren bewährt.
Sowohl bei der Weiterentwicklung
des Bereitschaftsdienstes als auch
bei der neuen Wirkstoffvereinbarung habe man einiges für die Mitglieder erreicht, um die größten
Hindernisse für eine Niederlassung
in eigener Praxis zu eliminieren.
Darüber hinaus wolle er das Thema „Versorgungsforschung“ in der
KVB noch weiter ausbauen. Krombholz verwehrte sich außerdem gegen die immer stärkere Einmischung
des Staates in die ärztliche Selbstverwaltung.
Pedro Schmelz erklärte, dass es
eine der wichtigsten Aufgaben der
kommenden Legislaturperiode
sein werde, den dringend notwendigen Nachwuchs für die Praxen
zu gewinnen und damit im Freistaat die Sicherstellung mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten zukunftsfähig zu gestalten. Dafür sei es unumgänglich, in
allen Regionen Bayerns eine verstärkte Präsenz zu zeigen und auf
die regionalen Bedürfnisse vor Ort
einzugehen.
Eines der zentralen Themen der
nächsten Jahre, so Schmelz, werde außerdem die Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem
stationären Sektor sein. Darüber
hinaus mahnte der Augenarzt aus
Bad Kissingen einen sparsamen
Umgang mit Haushaltsmitteln an,
um die Verwaltungskosten für die
Mitglieder weiterhin auf einem
niedrigen Niveau zu halten.
Claudia Ritter-Rupp vertritt im Vorstand der KVB zukünftig die Belange der niedergelassenen Psychotherapeuten. Auf der Pressekonferenz betonte sie, wie wichtig ihr
vor allem die Einigkeit des neu gewählten KVB-Vorstands sei. Daher
sei sie auch entschieden gegen
Rivalitäten zwischen Hausärzten,
Fachärzten und Psychotherapeuten sowie gegen ein Konkurrenzdenken zwischen den Berufsverbänden. Eine gute Kooperation in
der ärztlichen Selbstverwaltung
sei für eine gelungene Patientenversorgung unerlässlich.
Dr. Wolfgang Krombholz, Vorsitzender des Vorstands
Dr. Pedro Schmelz, 1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands
Besondere Anliegen sind für RitterRupp die Erhöhung der psychotherapeutischen Vergütung und die
Aktualisierung der Bedarfsplanung
in der Psychotherapie.
Birgit Grain (KVB)
Dr. Claudia Ritter-Rupp, 2. Stellv. Vorsitzende des
Vorstands
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VE R SORGUNG FÖ R D E R N
WEGE AUS DER UNTERVERSORGUNG
Es ist kein Geheimnis: Die Nachbesetzung von Praxen gestaltet sich in einigen
Gebieten des Freistaats zunehmend schwierig. Zwar haben zahlreiche Fördermaßnahmen der KVB und des Landes Bayern dazu geführt, dass die Situation
nicht flächendeckend als dramatisch beschrieben werden muss. Dennoch
bleiben trotz intensiver Nachfolgersuche einige Praxen unbesetzt. Eine neue
Serie in KVB FORUM widmet sich diesen Regionen, beginnend mit der hausärztlichen Versorgung in der Stadt Feuchtwangen und Umgebung.
Z
iel der Rubrik ist es, einzelne
Regionen vorzustellen, über
die jeweiligen finanziellen
Fördermaßnahmen zu informieren
(siehe Infokasten) und die darüber
hinausgehende Unterstützung –
beispielsweise durch die einzelnen
Kommunen – zu skizzieren.
Die liebenswerte historische Altstadt
hat einen mittelalterlichen Kern, um
den Marktplatz finden sich Kirchen,
das Rathaus, Gastwirtschaften und
Geschäfte. Neben sechs Kindertagesstätten gibt es Grund- und
Mittelschulen, eine Realschule und
ein Gymnasium.
Feuchtwangen besaß ein Kreiskrankenhaus mit 80 Betten, das mittlerweile zu einer Praxisklinik mit Kurzzeitpflege und ambulanter Physiotherapie umgestaltet wurde. Sie
gehört, wie auch die Vorgängerklinik,
zum Verbundklinikum Landkreis
Ansbach, das sich aus den Kranken-
So beschreibt der Bürgermeister
der Stadt Feuchtwangen in unserem
aktuellen Beitrag, auf welche Hilfen
Mediziner setzen können, wenn sie
sich in der Stadt als Hausärzte niederlassen. Dort hat der Landesausschuss bereits seit Juli 2014 im
hausärztlichen Bereich eine Unterversorgung festgestellt, es gibt dort
fünfeinhalb Niederlassungsmöglichkeiten (Stand: Januar 2017).
Finanzielle Fördermaßnahmen der Sicherstellungsrichtlinie der KVB für
Sympathische Stadt im Landkreis Ansbach
Zuschuss zur Praxisfortführung (ab dem 63. Lebensjahr)
bis zu 4.500 Euro pro Quartal
Feuchtwangen ist eine mittelfränkische Stadt mit 12.000 Einwohnern, liegt an der Romantischen
Straße und ist zirka 25 Kilometer
von Ansbach entfernt. In unmittelbarer Nähe zu Feuchtwangen kreuzen sich die Bundesautobahnen
A 6 und A 7. Hierdurch ist eine direkte Verbindung mit Ulm und Würzburg einerseits und den Ballungsräumen Nürnberg und Heilbronn/
Stuttgart andererseits hergestellt.
K V B F O R U M 3/2017
Hausärzte in den Planungsbereichen Ansbach Nord und Feuchtwangen
Zuschuss zur Niederlassung
einmalig bis zu 112.500 Euro
Praxisaufbauförderung
85 Prozent des durchschnittlichen Honorars der Arztgruppe
Zuschuss zur Zweigpraxis
einmalig bis zu 28.500 Euro
Zuschuss zur Anstellung
bis zu 5.000 Euro pro Quartal
Zuschuss zur Beschäftigung einer hausärztlichen Versorgungsassistentin
einmalig bis zu 1.500 Euro
Frank Eckart
Persönliche Beratung zur Praxisführung
Telefon E-Mail
09 11 / 9 46 67 – 4 21
[email protected]
Weitere Informationen zum Thema
Fördermöglichkeiten finden Sie unter
www.kvb.de in der Rubrik Praxis/Niederlassung/Finanzielle Fördermöglichkeiten.
V ER S ORG U NG FÖR D ER N
häusern Rothenburg, Feuchtwangen
und Dinkelsbühl zusammensetzt.
In ihren Räumen befindet sich auch
das MVZ Feuchtwangen mit chirurgischen und gynäkologischen Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt
ein halbes Dutzend weitere niedergelassene Fachärzte sowie sechs
Allgemeinarztpraxen. Außerdem
sind eine Diakonie, ein Altenheim
und mehrere Apotheken vorhanden.
Wenn Sie Interesse an einer hausärztlichen Niederlassung in Feuchtwangen haben oder eine bestehende Praxis übernehmen möchten,
steht Ihnen unser Berater zur Praxisführung, Frank Eckart (siehe linke
Seite), gerne zur Verfügung. Allgemeine Informationen zur Niederlassung finden Sie auch unter
www.kvb.de in der Rubrik Praxis/
Niederlassung.
Zusammenfassung Redaktion
Interview mit Patrick Ruh, Erster Bürgermeister
der Stadt Feuchtwangen
Herr Ruh, was macht aus Ihrer Sicht die Stadt Feuchtwangen für
einen jungen Arzt oder eine junge Ärztin attraktiv?
Feuchtwangen ist eine charmante und erfolgreiche Festspielstadt an
der Romantischen Straße. Auf kurzen Wegen sind alle wichtigen Schulen bis hin zum Gymnasium und einer neuen Hochschulaußenstelle,
aber auch Einrichtungen des Einzelhandels und der Freizeit erreichbar.
Feuchtwangen liegt verkehrsgünstig und bietet eine Vielzahl von Arbeitsplätzen unterschiedlicher Branchen. Es ist auch eine ideale Familienstadt mit günstigen Immobilienpreisen.
Gibt es vonseiten der Stadt eine besondere Unterstützung für mögliche Interessenten, beispielsweise bei der Suche nach geeigneten Praxisräumen?
Unser städtisches Immobilienunternehmen bietet maßgeschneiderte bauliche Lösungen für Praxisräume.
Oft tun sich gerade junge Ärzte schwer, eine Praxis im ländlichen Raum zu eröffnen, weil sie befürchten, der Lebenspartner findet dort keine adäquate Arbeitsstelle oder die Kinder müssen Abstriche bei der Ausbildung machen. Wie sehen Sie die Situation vor Ort?
Feuchtwangen ist eine wirtschaftlich starke Stadt mit einer Vielzahl verschiedener Arbeitsmöglichkeiten
auch in der Umgebung. Wir verfügen über alle klassischen Schulzweige bis hin zum Gymnasium. Die
Kinderbetreuungsmöglichkeiten sind hervorragend, sowohl im Kindergarten als auch mit umfassenden
Ganztagsschul- und Ferienangeboten.
Herr Ruh, vielen Dank für das Gespräch!
Interview Markus Kreikle (KVB)
K V B F O R U M 3/2017
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AUS DE R R EG I O N
DIALOG „STRUKTURWANDEL
IN OBERFRANKEN“
Wie kann man Medizinstudierenden die attraktiven Möglichkeiten einer ärztlichen
Tätigkeit auf dem Land nahebringen? Der Verein Oberfranken offensiv e. V. hat
hierfür am 20. Oktober 2016 zusammen mit dem Lehrstuhl für Allgemeinmedizin
an der FAU Erlangen, dem Bayerischen Hausärzteverband (BHÄV) und dem Verein
„Förderung der Hausarztmedizin in Bayern e. V.“ eine ansprechende Form gefunden
und zum dritten Mal den Dialog „Strukturwandel in Oberfranken“ organisiert.
Dr. med. Dagmar Schneider, Leiterin der Koordinierungsstelle Allgemeinmedizin
(KoStA), beschreibt, warum Oberfranken für Hausärzte eine interessante Region ist.
D
ie Veranstaltungsreihe
„Strukturwandel in Oberfranken“ dient in erster
Linie dem Dialog mit den Medizinstudierenden. Hierfür gab es im
Oktober letzten Jahres ein volles
Tagesprogramm mit vielen Highlights. Zunächst begrüßte Professor
Dr. med. Thomas Kühlein, Direktor
des Lehrstuhls für Allgemeinmedizin
an der FAU Erlangen, die Teilneh-
senden deshalb, die Veranstaltung
zu nutzen und an diesem Tag genau
hinzuschauen, Fragen zu stellen
und die Eindrücke auf sich wirken
zu lassen. Kühlein, der selbst zehn
Jahre in Oberfranken auf dem Land
als Hausarzt tätig gewesen ist,
konnte seine Vortragsinhalte mit
persönlichen Erfahrungen untermauern und für die Studierenden
so nachvollziehbarer machen.
mer mit einem anregenden Vortrag,
in dem er auf die Arbeitsweise der
Allgemeinmedizin einging und unter anderem deutlich machte, wie
weit die Studieninhalte manchmal
von der Arbeit in der Realität entfernt sind. Er motivierte die Anwe-
Nach seinem Begrüßungsvortrag
ging es mit dem Bus zum Klinikum
Lichtenfels. Begleitet wurden die
Teilnehmer dabei von Dr. med.
Marco Roos, Lehrkoordinator und
wissenschaftlicher Mitarbeiter des
Allgemeinmedizinischen Instituts
Einführungsvortrag von Professor Thomas Kühlein in Erlangen.
K V B F O R U M 3/2017
der FAU Erlangen, und mir selbst.
Im Foyer des Klinikums übernahm
der Lichtenfelser Landrat Christian
Meißner die offizielle Begrüßung.
Weiterbildung aus einer Hand
Anschließend hatte die Gruppe die
Möglichkeit zu einem Rundgang
durchs Klinikum. Begleitet und geführt wurde sie von Ärzten in Weiterbildung, denen die Teilnehmer
all ihre aufkommenden Fragen stellen konnten. Danach kam man im
Konferenzraum zusammen, wo zunächst PD Dr. Dr. Bernhard Greger,
Chefarzt der chirurgischen Abteilung, von der erfolgreichen Weiterbildungsinitiative Lichtenfels berichtete, dem ersten Weiterbildungsverbund Allgemeinmedizin in Bayern.
Darüber hinaus stellte Greger das
neueste Projekt der Regiomed-Kliniken – das innovative Studienangebot „Medical School Regiomed“
– vor. Dieses bietet Medizinstudierenden die Möglichkeit, ihr Studium
drei Jahre in Split (Vorklinik und
theoretische Klinik) und anschließend in drei Jahren klinischer Ausbildung in den Regiomed-Klinken
zu absolvieren. Mit den ersten 25
Studierenden ist das Programm im
Oktober 2016 bereits gestartet.
AU S D ER R EG I ON
Im Anschluss brachte Dr. med.
Petra Reis-Berkowicz den Teilnehmern die vielfältigen Möglichkeiten
ambulanter hausärztlicher Tätigkeit nahe und schöpfte dabei aus
dem Fundus ihrer langjährigen Erfahrung als niedergelassene Hausärztin in Oberfranken sowie ihrer
Tätigkeiten bei der KVB und dem
BHÄV. Reis-Berkowicz machte deutlich, wie positiv sich die Möglichkeiten einer hausärztlichen Tätigkeit auf dem Land inzwischen entwickelt haben und wie gut sich gerade im niedergelassenen Bereich
Familie und Beruf miteinander vereinbaren lassen.
MVZ Stutz & Voit GmbH wurde der
Dialog der Teilnehmer untereinander angeregt fortgesetzt. Empfangen wurde die Gruppe in der „Kommunalen Arztpraxis“, einer der Filialpraxen des MVZ Stutz & Voit GmbH,
von Jens Korn, Bürgermeister der
Stadt Wallenfels, sowie dem Allgemeinarzt Ulrich Voit. Von Letzterem erhielten die Teilnehmer detaillierte Informationen zu möglichen Gesellschaftsformen wie der
Fazit
Gemeinschaftspraxis und dem
MVZ – und hatten nun ein konkretes Praxisbeispiel vor Augen, das
Reis-Berkowicz zuvor bereits in
der Theorie dargestellt hatte. Die
jungen Leute nutzten daher die
Möglichkeit für ausführliche Fragen, die anschaulich beantwortet
wurden. Schließlich ergriff Bürgermeister Korn die Gelegenheit, die
Vorzüge des Ortes Wallenfels und
der Region herauszustellen. Am
Beispiel seiner eigenen Geschichte wurde spürbar, welche Chancen
und Gestaltungsmöglichkeiten sich
durch seine Entscheidung für eine
Rückkehr nach Wallenfels für ihn
ergeben haben. Eine davon war
die Einrichtung der kommunalen
Arztpraxis, wodurch die vormals
gefährdete ärztliche Versorgung
der Stadt gesichert werden konnte.
mehr wurde ihnen bewusst, wie
sehr sie als zukünftige Ärzte in der
Niederlassung gebraucht werden
– was einerseits bestätigt, andererseits aber auch als eine besondere
Verantwortung empfunden wurde.
Der Verein „Oberfranken offensiv“
hatte den Tag perfekt organisiert.
Während der abschließenden Busfahrt zurück nach Erlangen konnten
noch offene Fragen geklärt werden.
Die Teilnehmer zogen ein durchweg
positives Resümee des Tages und
empfanden ihn als eine bereichernde Erfahrung mit neuen Einblicken
ins Versorgungsgeschehen. Einmal
Dialog mit der Ministerin
Auch Staatsministerin Melanie Huml
ließ es sich an diesem Tag nicht nehmen, die Medizinstudierenden in
ihrer Heimatregion Oberfranken persönlich zu begrüßen. In ihrer Rede
stellte sie heraus, dass es in Bayern keinen grundsätzlichen Ärztemangel gebe, aber durchaus ein Verteilungsproblem vorläge und auch
das hohe Durchschnittsalter der
Niedergelassenen ein Thema sei,
wovon insbesondere auch die ländlichen Regionen Oberfrankens betroffen wären. Huml zeigte auf, mit
welchen Maßnahmen man bereits
versuche, dieser Entwicklung etwas
entgegenzusetzen, zum Beispiel mit
den Förderprogrammen des Staatsministeriums, der Reformierung des
Studiums, der Einrichtung allgemeinmedizinischer Lehrstühle oder der
Etablierung der KoStA. In ihrer engagierten Ansprache machte sie
den Teilnehmern Mut, dass sie als
zukünftige Allgemeinmediziner in
den Praxen gewünscht sind und
gebraucht werden. „Sie werden von
ausgezeichneten Angeboten profitieren“, so die Ministerin.
Realisierung neuer Praxisarten
Während der anschließenden Busfahrt nach Wallenfels ins dortige
Die Veranstaltungsteilnehmer
in der kommunalen Arztpraxis
Wallenfels.
Dr. Dagmar Schneider,
Koordinierungsstelle
Allgemeinmedizin (KoStA)
K V B F O R U M 3/2017
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AUS DE R R EG I O N
SEMINARREIHE
„FIT FÜR DIE PRAXIS“
Mainfranken nimmt den Kampf gegen den demografischen Wandel auf, denn
der macht bekanntlich auch vor Medizinern nicht Halt. Mit zahlreichen Maßnahmen versucht das Fachforum Gesundheit der Region Mainfranken GmbH
in Kooperation mit der KVB und dem Bayerischen Hausärzteverband, bei
jungen Medizinern Anreize für eine Niederlassung als Hausarzt zu schaffen.
Die Seminarreihe „Fit für die Praxis“ ist Teil dieses Konzeptes.
A
Zwölf Seminar-
ktuelle Statistiken belegen:
Bis Ende des Jahrzehnts
wird rund die Hälfte aller
bayerischen Hausärzte das Rentenalter erreicht haben. Damit ist vor
allen in ländlichen Gebieten die
Hausarztversorgung in Gefahr. Das
Fachforum Gesundheit der Region
Mainfranken GmbH hat es sich daher zur Aufgabe gemacht, durch
eine gezielte Vernetzung der Akteure sowie eine strukturelle Weiterentwicklung der Angebote angehende mainfränkische Hausärzte
zu unterstützen. So wurde unter
Wie ein Unternehmer denken
Längst ist der niedergelassene
Hausarzt von heute Unternehmer
und Arbeitgeber in einer Person –
und in diesen Funktionen stark gefordert. Dabei macht es die Vielzahl
der gesetzlichen Regelungen den
angehenden Hausärzten oft schwer,
den Überblick zu behalten. Hier
setzt die Seminarreihe „Fit für die
Praxis“ an, die am 16. November
2016 mit dem vierten Fortbildungsblock zu Ende gegangen ist. Wie
bereits 2014 haben auch zwei Jah-
teilnehmer
machten sich im
letzten November „fit für die
Praxis“. Vorne
Mitte: Christian
Pfeiffer, Theresia
Führung profitieren. Teilnehmer
Dr. med. Markus Holleber aus
Euerdorf bestätigte, dass er besonders von den paxisnahen Seminarinhalte profitieren konnte. „Gerade die Praxisrelevanz habe ich als
äußerst positiv empfunden, das
Wissen wurde gut vermittelt und
die mitgegebenen Tools sind im
Alltag sehr gut umsetzbar“, betonte er bei der Zertifikatsübergabe.
Dr. med. Christian Pfeiffer, Regionaler Vorstandsbeauftragter der
KVB für Unterfranken und selbst
Hausarzt aus Mainfranken, ergänzt:
„Durch die Programmteilnahme
werden Ängste vor einer Selbstständigkeit als niedergelassener
Arzt abgebaut. Die jungen Kollegen
erhalten Sicherheit für ihren Alltag
als Unternehmer.“
Oettle-Schnell.
Hinten Mitte:
Alexander
Schraml, Seminarreferent
Modul 1.
anderem das Seminarprogramm
„Fit für die Praxis“ konzipiert, das
jungen Allgemeinmedizinern den
Einstieg in die Selbstständigkeit
erleichtern soll. Die Seminarreihe
wurde mittlerweile zum zweiten
Mal erfolgreich durchgeführt.
K V B F O R U M 3/2017
re später zwölf junge angehende
Hausärzte das Programm erfolgreich absolviert. Durch ihre Teilnahme konnten sie vom Know-how der
Referenten zu steuerlichen, arbeitsund vertragsrechtlichen Themen,
zu Rechten und Pflichten bei der
Patientenbehandlung sowie zu den
Schlüsselfaktoren der ärztlichen
So vielschichtig die Ursachen des
drohenden Hausärztemangels im
ländlichen Raum sind, so heterogen
sind auch die Lösungsansätze. „Mit
dem etablierten Seminarprogramm
leisten wir einen Beitrag zur Sicherstellung der Hausarztversorgung
in Mainfranken“, ist sich Theresia
Oettle-Schnell von der Region Mainfranken GmbH sicher. Sie wünschte
den jungen Ärzten viel Erfolg bei
ihrer Niederlassung in Mainfranken.
Redaktion
G ES U ND HEI TS P OLI T I K
ASV ERWEITERT:
MUKOVISZIDOSE AUFGENOMMEN
Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist am 15. Dezember 2016
um eine weitere Erkrankung erweitert worden: Mit Mukoviszidose führt der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Reihe der seltenen Erkrankungen fort.
Dadurch können Patienten schon bald von spezialisierten Teams behandelt werden.
N
ach Aussage des Vereins
Mukoviszidose e. V. leiden
in Deutschland etwa 8.000
Menschen an Mukoviszidose (zystischer Fibrose). Jedes Jahr kommen
rund 200 Kinder mit dieser Stoffwechselerkrankung zur Welt. Die
Sekrete vieler Körperdrüsen sind
infolge eines Gendefekts zähflüssiger als normal. Vor allem die Lunge
und die Bauchspeicheldrüse, aber
auch weitere Organe wie Leber
oder Gallenblase sind von der zähen Schleimbildung betroffen, sodass deren Funktionsfähigkeit stark
eingeschränkt wird.
Konkretisierung der Erkrankung
In der Anlage zur ASV-Richtlinie hat
der G-BA die konkreten Anforderungen zu dieser Erkrankung sowie
den Leistungsumfang festgelegt.
Noch sind die Regelungen nicht in
Kraft. Sie bedürfen zuvor der Nichtbeanstandung des Bundesgesundheitsministeriums und der anschließenden Veröffentlichung im Bundesanzeiger. Dies wird voraussichtlich im Frühjahr 2017 der Fall sein.
Der genaue Zeitpunkt steht noch
nicht fest. Alle an der Indikation
teilnahmeberechtigten Fachgruppen werden mit Inkrafttreten gesondert über ein Serviceschreiben
informiert. Laut G-BA-Beschluss
ist eine Diagnostik und Behandlung
von Patienten mit Mukoviszidose
(E84. - Zystische Fibrose) möglich.
Fachgruppen
Behandlungsumfang
Im behandelnden Kernteam müssen
Fachärzte für Innere Medizin und
Pneumologie sowie Fachärzte für
Innere Medizin und Gastroenterologie vertreten sein. Sofern Kinder
und Jugendliche behandelt werden,
muss auch mindestens ein Kinderund Jugendmediziner, im Idealfall
mit der Zusatzweiterbildung KinderPneumologie, Mitglied des Ärzteteams sein. Zusätzlich kann im
Kernteam ein Kindergastroenterologe benannt werden.
Der G-BA hat genau festgelegt,
welche Leistungen im Rahmen der
ASV zu Diagnostik, Behandlung
und Beratung für Mukoviszidosepatienten erbracht werden können.
Die Einzelheiten dazu können Sie
der Richtlinie (siehe Kasten) entnehmen.
Die Teamleitung darf dabei nur von
einem Pneumologen oder – falls
Kinder und Jugendliche behandelt
werden – von einem Kinder- und
Jugendmediziner übernommen werden. Bei Bedarf können weitere
Ärzte als „hinzuziehende Ärzte“
tätig werden. Das Spektrum reicht
dabei von HNO-Ärzten über Kardiologen bis hin zu Psychologischen
oder ärztlichen Psychotherapeuten.
Mindestmengen
Um an der ASV teilnehmen zu können, fordert der G-BA den Nachweis von Mindestmengen. Für die
ASV-Indikation „Mukoviszidose“
müssen die Mitglieder des Kernteams mindestens 50 Patienten
mit Verdachts- oder gesicherter
Diagnose behandeln.
Sabrina Lodders (KVB)
Unsere Service- und Beratungsangebote zur ASV
Die KVB informiert ihre Mitglieder über die aktuellen Entwicklungen,
die Teilnahmevoraussetzungen sowie die Beauftragung der KVB zur
Abrechnung der ASV-Leistungen. Auf Wunsch vereinbaren wir gerne einen individuellen Beratungstermin mit Ihnen. Weitere Informationen finden Sie unter www.kvb.de/asv. Die Beschlüsse zur ASVRichtlinie des G-BA finden Sie unter www.g-ba.de in der Rubrik
Beschlüsse/ambulante spezialfachärztliche Versorgung.
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GE SUNDH EITS PO L I T I K
ASV: BASISBESCHLUSS
FÜR RHEUMATOLOGISCHE
ERKRANKUNGEN
Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen können künftig von einem interdisziplinären Team im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
(ASV) behandelt werden. Hierfür hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
in seiner Sitzung am 15. Dezember 2016 den Grundstein gelegt. Abgeschlossen
werden die Beratungen zu dieser Anlage voraussichtlich im Mai 2017. Die Anlage
wird daher nicht vor der zweiten Jahreshälfte in Kraft treten. Erst dann können
interessierte Ärzte ihre Teilnahme beim erweiterten Landesausschuss anzeigen.
Z
um ersten Mal hat der G-BA
die Anlage einer Erkrankung
in zwei Teile gegliedert:
Teil 1 beschreibt die Diagnostik
und Behandlung von Erwachsenen
ab dem vollendeten 18. Lebensjahr, Teil 2 stellt die Versorgung
für Kinder und Jugendliche bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr dar.
Konkretisierung der Erkrankung
Eine rheumatologische Erkrankung kann den
Alltag der Patienten stark
einschränken.
Künftig können
diese auch im
Rahmen der ASV
interdisziplinär
betreut und behandelt werden.
Die Konkretisierung umfasst die
Diagnostik von erwachsenen Patienten bei Verdachtsdiagnose oder
gesicherter Diagnose einer rheumatologischen Erkrankung sowie
deren Behandlung, wenn diese aufgrund der Ausprägung der Erkrankung eine interdisziplinäre oder
komplexe Versorgung oder eine
besondere Expertise beziehungsweise Ausstattung benötigen. Bei
Kindern und Jugendlichen umfasst
die ASV die Diagnostik und Behandlung mit gesicherten Diagnosen
oder Verdachtsdiagnosen rheumatologischer Erkrankungen. Eine konkrete Zuordnung der Erkrankungen
anhand der ICD-10-Codes finden
Sie in der Anlage unter www.kvb.
de/asv.
K V B F O R U M 3/2017
Fachgruppen
Die Teamleitung der zukünftigen
ASV-Teams darf nur ein Facharzt
für Innere Medizin und Rheumatologie übernehmen. Das Kernteam
setzt sich zusammen aus Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Innere Medizin und
Nephrologie, Innere Medizin und
Pneumologie sowie Orthopädie
und Unfallchirurgie mit der Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie.
Für Kinder und Jugendliche sieht
die Zusammensetzung des Kern-
teams anders aus: Zwar übernimmt
die Teamleitung hier ebenfalls ein
Rheumatologe (Kinder- und Jugendmediziner mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Rheumatologie), das
Kernteam besteht jedoch lediglich
aus Fachärzten für Augenheilkunde sowie Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie.
Mindestmengen und sonstige
Anforderungen
Um Erwachsene im Rahmen der
ASV behandeln zu dürfen, muss
das Kernteam mindestens 240 Pa-
G ES U ND HEI TS P OLI T I K
Die Teamleitung
des künftigen
ASV-Teams darf
nur ein Facharzt
für Innere Medizin und Rheumatologie übernehmen. Für die medikamentöse Behandlung stehen
verschiedene
Wirkstoffgruppen
zur Verfügung,
die langfristig
gegen die Entzündung und Zerstörung der Gelenke
vorgehen und ein
Fortschreiten
der Erkrankung
so verhindern.
tienten der konkretisierten ASVIndikationsgruppe mit gesicherter
Diagnose behandeln. Für Kinder
und Jugendliche gibt es dagegen
keine Mindestmengen. Zu den sächlichen und organisatorischen Anforderungen zählen eine 24-Stunden-Notfallversorgung sowie die
Zusammenarbeit mit fest definierten Gesundheitsfachdisziplinen,
wie Physiotherapie.
Überweisungserfordernis
Wie in anderen Anlagen der ASVRichtlinie besteht auch hier ein
Überweisungserfordernis durch
den behandelnden Vertragsarzt –
sowohl für Erwachsene, als auch für
Kinder und Jugendliche. Nach zwei
Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich.
Erwachsene können auch aufgrund
einer Verdachtsdiagnose in die
ASV aufgenommen werden. Zuvor
muss der behandelnde Vertragsarzt jedoch eine Mindestdiagnostik stellen, die sich aus Anamnese,
körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen sowie, falls vorhanden, Bildgebung zusammensetzt.
Für Kinder und Jugendliche ist diese Mindestdiagnostik zur Aufnahme bei einer Verdachtsdiagnose
nicht notwendig. Die Verdachtsdiagnose muss lediglich innerhalb
von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose
überführt sein.
Leistungsumfang
G-BA sind unter www.g-ba.de in
der Rubrik Beschlüsse/ambulante
spezialfachärztliche Versorgung
abrufbar.
Alle potenziell teilnahmeberechtigten Fachgruppen erhalten mit Inkrafttreten ein gesondertes Informationsschreiben.
Sabrina Lodders (KVB)
Der Umfang der Diagnostik, die
Behandlung und Beratung werden
in der vorläufigen Anlage bereits
beschrieben. Auch hier gibt es Unterschiede zwischen der Behandlung von Erwachsenen und der von
Kindern und Jugendlichen. Der Appendix, in dem der Behandlungsumfang anhand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs spezifiziert wird,
ist vom G-BA noch nicht festgelegt.
Dieser ist wesentlicher Bestandteil
der Sitzung im Mai 2017.
Selbstverständlich informieren wir
Sie weiterhin über die aktuellen
Entwicklungen zur Anlage „rheumatologische Erkrankungen“. Informationen hierzu finden Sie auch
unter www.kvb.de/asv. Die Beschlüsse zur ASV-Richtlinie des
Priorisierung der
Erkrankungen
Nach Abschluss der Anlagen
zu Mukoviszidose (siehe Seite
27) und den rheumatologischen Erkrankungen wird der
G-BA im Rahmen der ASV über
urologische Tumoren und die
primär sklerosierende Cholangitis beraten. Bei letzterer handelt es sich um ein seltenes
Krankheitsbild, das mit einer
entzündlichen Verhärtung, vor
allem der Gallengangswege,
einhergeht und zu schwersten
Folgeerkrankungen bis hin zum
Gallengangskrebs führen kann.
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A RZ NE IM IT T E LT H E R A PI E SI CH E R H E I T
INDIKATIONEN FÜR
PROTONEN-PUMPENHEMMER
In unserer Artikelserie zur Arzneimitteltherapiesicherheit wollen wir dieses Mal nicht auf eine konkrete
unerwünschte Wechselwirkung zwischen zwei Wirkstoffen oder Wirkprinzipien
eingehen, sondern aus aktuellem Anlass die überbordende Arzneimittellast der
Bevölkerung durch sogenannte Säureblocker und die daraus resultierenden
Gefahren erneut beleuchten.
Z
um ersten Dezember 2016
wurde ein neues Wirkstoffmengenziel in Bezug auf die
verordnete Menge an ProtonenPumpen-Inhibitoren (PPI) pro Verordnungsfall in die Bayerische Wirkstoffvereinbarung aufgenommen.
Ziel ist, dass jeder Arzt seine Patienten mit nicht mehr als der vereinbarten Menge an PPI-Tagesdosen pro Verordnungsfall im Quartal
versorgt. Jeder Patient, der von seinem Arzt eine Verordnung in Form
von einer Arzneimittelpackung erhält, löst einen Verordnungsfall aus,
unabhängig davon, ob ein PPI oder
ein anderes Arzneimittel verordnet
wird. Dabei soll keinem Patienten
bei korrekter Indikation ein wirksames Medikament vorenthalten werden. Angesichts der Überschwemmung der Bevölkerung mit den PPISäureblockern muss ein indikationsgerechter Einsatz jedoch angezweifelt werden. Die Überlegung dahinter mag sein, dass eine Blockade der
Magensäureproduktion sehr schnell
und effektiv die beklagten Beschwerden der Patienten verringert, ohne
zeitnah zu unangenehmen Begleitbeschwerden zu führen. Die negativen Auswirkungen sind nicht so
offenkundig wie bei anderen wirksamen Arzneimitteltherapien.
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Was spricht gegen eine Säureblockade bei unspezifischen
Dyspepsien?
Es hat einen guten Grund, dass
verschreibungspflichtige PPI für
diesen Einsatz keine Zulassung haben. Ein positives Nutzen-RisikoVerhältnis fehlt. Das Warnsignal
des Körpers wird maskiert. Eine
Änderung des Lebensstils wird
häufig nicht herbeigeführt. Der Patient wird auf die Einnahme des
Medikaments bei Beschwerden
wie Sodbrennen, Völlegefühl, Übelkeit und Magenschmerzen konditioniert. Zwar können (Es-)Omeprazol und Pantoprazol gegen Refluxsymptome wie Sodbrennen
ohne ärztliche Verordnung in der
Apotheke gekauft werden. Diese
Anwendung sollte allerdings ausdrücklich nur kurzzeitig, das heißt
maximal bis zu zwei Wochen lang
erfolgen.
Auch eine Entzündung der Magenoder Zwölffingerdarmschleimhaut
zählen nicht zu den Indikationen,
für die ein Protonen-Pumpen-Blocker eine Zulassung innehat. Zwar
mag die Entzündung ohne Säureeinfluss schneller abheilen. Dies
gelingt in der Regel jedoch auch
mittels Nikotin-, Alkohol- und Kaffeeabstinenz, begleitet von einer
Ernährung mit Schonkost. Die Erfahrung, dass die Einnahme eines
Säureblockers die Beschwerden zuverlässig auflöst, macht das Meiden
der auslösenden Noxen überflüssig.
Die Krankenversicherung bezahlt
folglich eine ungesunde, vermeidbare Lebensführung, die – über
Jahrzehnte beibehalten – die Entwicklung chronischer Krankheiten
begünstigt.
Hat sich die Erosion jedoch bereits
zu einem Geschwür weiterentwickelt, so liegt eine zwingende PPIIndikation vor. In der Nachsorge
können Patienten mit dauerhafter
NSAR-Therapie zu den Patienten
gehören, die als Risikopatienten
eine längerfristige PPI-Ulkus-Prophylaxe brauchen. Diese Therapiesituation wird von einzelnen Zulassungen auch abgedeckt und erfolgt dann indikationsgerecht. Allerdings ist nur die einmal tägliche
Einnahme von 20 mg (Es)Omeprazol oder Pantoprazol hierfür zugelassen und ausreichend. Bei Lansoprazol kann die Dosis von einmal
täglich 15 mg auf 30 mg gesteigert werden. Es ist nicht zwangsläufig, dass jeder NSAR-Patient
AR Z NEI MI T T ELT HER AP I ES I C HER HEI T
automatisch schon zu Therapiebeginn begleitend eines PPI als „Magenschutz“ bedarf. Der Einsatz wird
oft stillschweigend um Corticosteroide und nicht-NSAR-Analgetika
erweitert. Selbst in den Leitlinien
wird das jedoch nicht empfohlen.
Ein Absetzen von langfristig eingenommenen Protonen-PumpenHemmern kann am ehesten gelingen, sofern man ausschleicht und
eine überschießende Magensäureproduktion in die Strategie miteinbezieht.
Verschiedene Indikationen im
off-label-Bereich
Der Barrett-Ösophagus als alleinige Diagnose wäre streng genommen auch im off-label-Bereich. Da
jedoch pathophysiologisch ein enger Zusammenhang mit der chronischen, langjährig bestehenden
Refluxösophagitis besteht oder
vielmehr diese das Barrett-Epithel
bewirkt, dürfte ein regelhafter PPI
Einsatz als bestimmungsgemäßer
Gebrauch unproblematisch sein.
Etabliert haben sich als off-labelIndikationen für eine mindestens
drei Monate lang durchgängige
PPI-Therapie das Vorliegen nichtinfektiöser Halsschmerzen und
chronischen Hustens ohne eine
aufzufindende Ursache. Auch wenn
verschiedene Leitlinien einen entsprechenden Therapieversuch mit
zum Teil extrem hohen Dosen empfehlen, muss die zugrunde liegende Evidenz als widersprüchlich und
damit als unzureichend bezeichnet
werden. Ein bestimmungsgemäßer
Einsatz liegt hier nicht vor, sofern
nicht eine Gastroskopie die Refluxösophagitis bestätigt. Nach ausführlicher Diskussion mit dem Betroffenen mag sich dieser für einen
PPI-Therapieversuch entscheiden.
Die Arzneimittelkosten sollten
dann jedoch vom Patienten selbst
getragen werden.
Fast eine Million
Patienten bekommen im Freistaat von ihren
Ärzten Säureblocker verordnet.
Nicht vergessen werden sollte auch
der mittlerweile häufige Einsatz im
Rahmen einer Schwangerschaft.
Da die Datenmenge zum Einsatz
von Omeprazol und in geringerem
Umfang auch Pantoprazol während
der Schwangerschaft stetig wächst
und sich daraus bisher keine eindeutigen Risikosignale ergeben,
greifen Arzt und Patientin bei den
sehr häufigen schwangerschaftsassoziierten Beschwerden Sodbrennen, Völlegefühl und Magenschmerzen immer öfter zur Behandlung mit einem Säureblocker.
Doch auch hier sollte zur Arzneistoffsparsamkeit geraten werden
– nur so lange und so niedrig dosiert wie unbedingt nötig. Verschreibungspflichtige PPI sollten nur rezeptiert werden bei Refluxösopha-
gitis, Ulkus sowie zur Helicobacter
pylori Eradikation.
Bitte prüfen Sie jede Empfehlung
zur Weiterverordnung eines Protonen-Pumpen-Hemmers bei Patienten, die sich nach einem Krankenhausaufenthalt wieder in Ihrer Praxis vorstellen. Denn die oft zitierte
Stressulkus-Prophylaxe ist keine
zugelassene Indikation (siehe KVB
FORUM Ausgabe 6/2016, Seite 32f).
Nur bei den Patienten, deren Anamnese die benannten Zulassungsindikationen ergibt, sollten Sie die
PPI-Therapie bis zur Wiedervorstellung fortführen.
Dr. rer. nat. Kerstin Behnke (KVB)
Verordnungsdaten-Diagnosen-Auswertung 4. Quartal 2015
Diagnosenpriorisierung
Diagnosen bei Patienten mit PPI-Verordnung
1
Diagnose mit PPI-Zulassung
2
K22.7 (Barrett-Ösophagus)
3
K29, K30, R12
4
O-Diagnose (Schwangerschaft)
5
6
7
sonstige Diagnose mit NSAR
87.249
9,2
8
sonstige Diagnose ohne NSAR
184.983
19,6
9
gesamt
944.366
100
Anzahl
Patienten
Anteil
(%)
287.017
30,4
3.372
0,4
101.258
10,7
764
0,1
J-Diagnose (Atemwege, zum Beispiel Husten)
136.448
14,4
R-Diagnose (Symptome, zum Beispiel
Halsschmerzen)
143.275
15,2
K29: Gastritis und Duodenitis; K30: Dyspepsie; R12: Sodbrennen, Priorisierung bedeutet, dass
die höher priorisierte Diagnose gezählt wurde, sodass jeder Patient mit mehreren Diagnosen
nur einmal zugeordnet wurde.
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B ET R IE BSWIR TSCH A F T E R KL Ä R T
PERSONALKOSTEN REDUZIEREN
OHNE QUALITÄTSVERLUST
Die Personalaufwendungen stellen in fast allen Arztpraxen den größten Kostenblock dar. Deshalb lässt sich in diesem Bereich auch das größte Sparpotenzial vermuten. Eine schnelle und einfache Möglichkeit, sich über die Situation
der eigenen Praxis einen Überblick zu verschaffen, liegt in den Kennzahlen.
A
ls einfachste Kennzahl im
Bereich Personalaufwendungen bietet sich die Personalkostenquote an. Diese stellt
das Verhältnis von Personalkosten
zum Praxisumsatz dar. Sie liegt in
kleinen und mittelgroßen Praxen
(je nach Fachrichtung) meist zwischen 25 und 30 Prozent. Einen
Überblick der eigenen Situation im
Bereich der Personalkosten liefert
ein Vergleich mit Ihrer Fachgruppe.
Ihr Steuerberater kann Ihnen die
entsprechenden durchschnittlichen
Kennzahlenwerte Ihrer Fachgruppe liefern. Liegt die eigene Personalkostenquote deutlich über dem
Durchschnittswert der Fachgruppe,
besteht Handlungsbedarf und Sie
sollten die Gründe hierfür ermitteln.
Zu hohes Gehaltsniveau
Insbesondere in Praxen, in denen
die Medizinischen Fachangestellten
bereits lange tätig sind, entwickelt
sich über die Jahre ein hohes Gehaltsniveau – oft allein schon durch
die regelmäßigen Gehaltserhöhungen. Auch die Bindung an den Tarifvertrag führt mit der Zeit zu höheren Kosten. Eine mögliche Alternative wäre, diese Tarifbindung zugunsten frei verhandelbarer Gehaltserhöhungen aufzugeben. Dann besteht für beide Seiten die Chance,
Gehaltserhöhungen nicht als Fixum,
sondern als leistungsbezogene
Prämien zu vereinbaren. Leistungsbezogene Prämien können zu po-
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sitiven Nebeneffekten führen, beispielsweise zur Steigerung von
Identifikation, Motivation, Engagement und Eigeninitiative des Personals oder zur Steigerung des
Umsatzes.
Teilzeitstellen kommen ebenfalls
als Kostentreiber in Frage. Teilzeitstellen erscheinen auf den ersten
Blick zwar günstiger als Vollzeitstellen. Rechnet man die Teilzeitvergütung jedoch auf eine Vollzeitstelle hoch, zeigt sich häufig, dass
Teilzeitkräfte im Vergleich höher
bezahlt werden, oft sogar besser
als etablierte Vollzeitkräfte, die als
Leistungsträger der Praxis eigentlich am besten verdienen sollten. Auf
der anderen Seite liegen die Vorteile
von Teilzeitkräften auf der Hand:
„„ zeitlich flexiblere Einsatzmöglichkeiten angepasst an Patientenaufkommen
„„ „Springer“ bei Fehlzeiten von anderen Praxismitarbeitern
„„ weniger Fehlzeiten als Vollzeitkräfte
„„ in der Regel belastbarer, effizienteres Arbeiten, weniger Pausen
usw.
Bei der Effektivität können Teilzeitkräfte jedoch hinter den Vollzeitkräften zurückbleiben, da durch einen
erhöhten Abstimmungsbedarf, zum
Beispiel beim Schichtwechsel, vielfach Reibungs- und Informationsverluste entstehen. Durch die Optimierung organisatorischer Abläufe, las-
sen sich diese Nachteile leicht kompensieren. Auch die erhöhten Kosten
können sich durch die oben genannten Vorteile schnell amortisieren.
Zu großes Praxisteam
Auch eine überdurchschnittlich hohe Mitarbeiterzahl wird in der Regel zu erhöhten Personalkosten führen. Im Bereich der Personalplanung
bietet sich ebenfalls ein Fachgruppenvergleich an. Die entsprechende Kennzahl wird als „Personalstunden pro Fall“ bezeichnet.
Gebildet wird diese Zahl, indem die
Anzahl der pro Quartal im GKVBereich verfügbaren Arbeitsstunden
der nichtärztlichen Mitarbeiter (ohne Reinigungskräfte) durch die GKVFallzahl geteilt wird. Teilzeitstellen
werden anteilig berücksichtigt.
Pro Fall und Quartal setzen typische
Einzelpraxen je nach Fachrichtung
zwischen 0,5 und 2,4 Personalstunden ein. Besonders niedrig liegen Augenärzte (0,6 bis 0,9 Personalstunden/Fall) und Gynäkologen
(1,0 bis 1,1 Personalstunden/Fall).
Besonders hoch liegen fachärztlich
tätige Internisten (1,7 bis 2,2 Personalstunden/Fall). Haus- und Kinderärzte weisen jeweils zirka 1,1
bis 1,2 Personalstunden/Fall auf
[Quelle: Frauenarzt 48 2007 Nr.
10; A&W Geburtstagsspecial 2007].
B ET R I EB SW I R TS C HAFT ER K L ÄR T
Beispiel: In einer Hausarztpraxis
beträgt die Anzahl der Medizinischen Fachangestellten (Vollzeitäquivalente) 3,5 Stellen. Hieraus
ergibt sich ein Arbeitspotenzial von
1.820 Stunden pro Quartal (3,5 Vollzeitäquivalente mal 40 Wochenstunden mal 13 Wochen). Liegt die
Fallzahl bei 1.000 Fällen, werden
pro Fall rund 1,82 Stunden aufgewandt. Dieser gegenüber der Fachgruppe erhöhte Wert kann ein Indiz für nicht optimal organisierte
Praxisabläufe sein.
An der Zahl der Mitarbeiter zu sparen ist allerdings schwierig, da eine
Arztpraxis gerade in schwierigen
Zeiten den Service nicht vermindern,
sondern eher steigern sollte. Die
Servicequalität einer Arztpraxis ist
nahezu identisch mit der Personalqualität und auch der Personalquantität.
Fazit
Eine der besten Möglichkeiten im
Bereich Personal Kosten zu sparen
– ohne die Qualität zu mindern –,
ist deshalb die optimale Auslastung
der Medizinischen Fachangestellten.
In gut organisierten Praxen fallen
beispielsweise keine oder kaum
Überstunden an, weil man über
einen durchdachten Einsatzplan
verfügt.
Andererseits ist Ihre Arztpraxis ein
Dienstleistungsbetrieb und Ihre Medizinischen Fachangestellten sind
eine wichtige Dienstleistungskomponente, die viele delegierbare Aufgaben kostengünstiger erbringen
können als Sie selbst. Deshalb kann
unbedachtes Sparen im Bereich
Personal auch zu Qualitätsverlust
und Unzufriedenheit bei Ihnen, Ihren Mitarbeitern und nicht zuletzt
bei Ihren Patienten führen.
VORFÄLLIGKEITSENTSCHÄDIGUNG
Eine Vorfälligkeitsentschädigung (VFE) wird von den Banken erhoben, wenn man ein Darlehen während der Zinsfestschreibungszeit
außerplanmäßig tilgt und keine Sondertilgungen vereinbart sind.
Da die Banken sich refinanzieren und dies typischerweise fristenkongruent tun, entsteht der Bank bei vorzeitiger Rückzahlung ein
sogenannter Refinanzierungsschaden, weil sie sich bei Kreditgewährung ebenfalls gebunden hat. Die Bank refinanziert ihrerseits den Kredit zum für sie möglichen Zinssatz und der entsprechenden Zinsfestschreibungsdauer.
Natürlich gibt es verschiedene Konstellationen, warum man als
Kreditnehmer den Kredit vorzeitig zurückzahlen will. Aktuell überlegen Kreditnehmer sich wegen der Niedrigzinsen alter, oft teurer
Kredite zu entledigen. Aber wenn die Marktzinsen zum Zeitpunkt
der vorzeitigen Rückzahlung niedrig sind, kann die Bank die vorzeitig zurückgezahlten Gelder nicht zu dem ursprünglichen, sondern nur zum aktuellen Marktzins wieder anlegen oder ausreichen. Dies begründet dann auch die Vorfälligkeitsentschädigung.
Da es keine eindeutigen Festlegungen zur Berechnung der Vorfälligkeitsentschädigung gibt, ist es immer ratsam, vor der vorzeitigen Rückzahlung mit der Bank die Höhe der von ihr geforderten
VFE „auszuhandeln“. Als Richtschnur gilt: Je höher die Zinsdifferenz und/oder je länger die Restlaufzeit bis zum Ende der Zinsbindung ist, desto höher fällt die Entschädigung aus. Außerdem
stellt die Bank oft auch zusätzliche Bearbeitungsgebühren in
Rechnung.
Man muss die geforderte Entschädigungssumme natürlich in Relation zum erwarteten Vorteil setzen, den man sich durch die vorzeitige Rückzahlung erhofft. Zumindest bei Zinsaufwendungen, die
Betriebsausgaben darstellen, ist auch die steuerliche Auswirkung
zu klären. Außer Frage steht, dass die Höhe des (Sonder-)Tilgungsbetrags die Liquidität, also die letztendlich zur Verfügung
stehenden finanziellen Mittel, entsprechend mindert. Die Kenntnis über den persönlichen finanziellen Spielraum ist daher Voraussetzung für die Leistung einer Sondertilgung.
Bei der vorzeitigen Rückzahlung von Darlehen aus Bausparverträgen fällt übrigens keine VFE an. Die Kündigung ist jederzeit und
ohne Fristeinhaltung möglich, ebenso wie Sonderzahlungen. Dies
ist jeweils in den Allgemeinen Bausparbedingungen (ABB) so geregelt.
Franz Riedl (KVB)
Frank Eckart (KVB)
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R E CH T INT E R E SSA N T
DAS HEILMITTELWERBEGESETZ
RECHT INTERESSANT
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Viele Ärzte und Psychotherapeuten setzen heute nicht
mehr nur auf die Qualität ihrer ärztlichen beziehungsweise therapeutischen Leistung und auf den guten
Ruf ihrer Praxis, um neue Patienten zu gewinnen.
Zunehmend macht es ein von Konkurrenz und Wettbewerb geprägtes Umfeld erforderlich, die eigene
Praxis auch nach außen professionell zu präsentieren. Unabhängig vom ärztlichen
Berufsrecht, finden sich hierzu im Heilmittelwerbegesetz (HWG) relevante
Vorgaben, die im Folgenden näher dargestellt werden.
Liberalisierung – aber mit
Grenzen
Werbung darf nicht irreführend
sein
tungen, die falsch oder zweifelhaft
sind, sind verboten.
Gemeinsam mit dem ärztlichen
Berufsrecht [1] und dem Gesetz
gegen den unlauteren Wettbewerb
(UWG) gibt das mehrmals liberalisierte [2] HWG die Grenzen zulässiger ärztlicher Werbung vor. Während berufsrechtlich das Vertrauen
der Patienten in die Integrität der
Ärzteschaft bewahrt werden soll,
verfolgt das HWG das Ziel, die Bevölkerung vor Gesundheitsgefahren
zu schützen, die im Bereich der
Heilmittelwerbung durch eine unsachliche Beeinflussung entstehen
können [3]. Erreicht wird dies durch
die Regelung diverser Beschränkungen im Bereich der Werbung für
Arznei- und Heilmittel. Die Beschränkungen stehen hierbei in einem
Spannungsfeld zu dem Grundrecht
auf freie Berufsausübung [4] des
Arztes/des Psychotherapeuten und
dem Recht des Patienten auf Selbstmedikation [5], das ausreichende
Information voraussetzt [6]. Die
Regelungen richten sich an alle
Werbetreibenden, also beispielsweise an Ärzte, Apotheker, pharmazeutische Unternehmer und Einzelhändler.
Dem Arzt ist es beispielsweise nicht
gestattet, auf irreführende Art und
Weise für Arzneimittel oder Medizinprodukte zu werben. Irreführend
ist ärztliche Werbung unter anderem dann, wenn mit bestimmten
Wirkungen der ärztlichen Behandlung geworben wird, die sie tatsächlich nicht hat beziehungsweise die
nicht erwiesen sind, oder wenn
durch die Werbung der falsche Eindruck eines sicheren Behandlungserfolges entsteht.
Kleine Werbegeschenke erlaubt
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So handelt eine Augenärztin nach
einem Urteil des Thüringer Oberlandesgerichts wettbewerbswidrig,
wenn sie damit wirbt, dass Akupunktur auch bei Allergien und Entzündungen der Augen hilft, obwohl
hierfür keine ausreichenden wissenschaftlichen Nachweise vorliegen
[7]. Dabei kann selbst dann ein
Verstoß gegen das Verbot der irreführenden Werbung vorliegen, wenn
der Arzt darauf hinweist, dass die
beworbene Wirkung bisher noch
nicht wissenschaftlich bestätigt
ist [8]. Als Grundregel kann daher
gelten: Behauptungen und Wer-
Um eine Steuerung der Patienten
zu einem bestimmten Anbieter
durch Gewährung finanzieller Vorteile zu verhindern, setzt das HWG
der Werbung mithilfe von Werbegaben enge Grenzen [9]. Zuwendungen und sonstige Werbegaben
dürfen weder angeboten, angekündigt, gewährt oder von Angehörigen der Fachkreise, zu denen auch
Ärzte zählen, angenommen werden.
Eine Ausnahme besteht aber hinsichtlich kleinerer Werbegeschenke
mit Aufdruck, wie beispielsweise
Kugelschreibern oder Einkaufstaschen, sofern es sich nicht um
Werbegaben zu Arzneimitteln handelt.
Aus Sicht des Bundesgerichtshofs
(BGH) verhalten sich die Betreiber
einer augenärztlichen Klinik wettbewerbswidrig, wenn sie einen
kostenlosen Shuttle-Service zwischen der Klinik und der Wohnung
der Patienten anbieten. Es könne
nicht ausgeschlossen werden, dass
ein Patient gerade aufgrund des
R EC HT I NT ER ES SANT
Angebots des Fahrdienstes die
Dienste der Klinik in Anspruch nehmen würde. Ein kostenloser Transfer zählt nicht zu den aus Sicht der
angesprochenen Verkehrskreise
üblichen Gepflogenheiten einer
augenärztlichen Klinik. Auch handelt es sich nicht um eine geringwertige Kleinigkeit [10], für die der
BGH als allenfalls noch in Betracht
kommende Wertgrenze fünf Euro
festgelegt hat [11].
Werbung für Fernbehandlung
Werbung für die Erkennung und
Behandlung von Krankheiten, die
nicht auf der eigenen Wahrnehmung
des Arztes an dem Patienten beruht,
ist unzulässig. Das Verbot deckt
sich mit den berufsrechtlich [12]
vorgenommenen Einschränkungen
der Fernbehandlung.
Das Oberlandesgericht Köln hat
einen Wettbewerbsverstoß dann
angenommen, wenn eine Fachärztin für Gynäkologie an einem Internetauftritt beteiligt ist, bei dem die
Nutzer medizinische Fragen an Gesundheitsexperten richten konnten. Die Fragen wurden unter anderem durch die beklagte Ärztin
konkret und individuell diagnostisch oder mit Therapieempfehlungen beantwortet und waren für jeden registrierten Nutzer sichtbar.
Gerade durch diese Transparenz
sollten aus Sicht des Gerichts andere Interessenten dazu veranlasst
werden, selber medizinische Fragen an einen der Gesundheitsexperten zu richten [13].
Publikumswerbung erfährt
Lockerungen
Besonders wichtig für Praxen ist
die Werbung gegenüber den Patienten, die das HWG in vielerlei Hinsicht einschränkt [14]. So darf der
Patient durch die Werbung nicht
zu einem Fehlgebrauch oder Missbrauch von Arzneimitteln, Verfah-
ren oder Behandlungen verleitet
werden.
Allerdings hat die Publikumswerbung für Praxen auch relevante
Lockerungen erfahren. Ärzten ist
es mittlerweile gestattet, sich im
Rahmen ihrer Berufsausübung und
in Berufskleidung abbilden zu lassen. Des Weiteren darf die Wirkung von Heilmitteln nun bildlich
in Form von Vorher-Nachher-Bildern dargestellt werden. Aber Vorsicht: Die Darstellung solcher Bilder bleibt verboten, wenn sie als
missbräuchlich, abstoßend oder
irreführend eingestuft werden kann
[15]. Gleiches gilt für die Werbung
mit Aussagen von Patienten, die
nunmehr grundsätzlich erlaubt ist.
Folgen eines Verstoßes gegen
das HWG
Verstöße gegen die Vorschriften des
HWG können empfindliche Folgen
haben. Neben der Verpflichtung,
die Werbung künftig zu unterlassen [16], drohen im Extremfall
Geldbußen bis zu 50.000 Euro. Bei
irreführender Werbung ist sogar
eine Freiheitsstrafe von bis zu
einem Jahr möglich. Auch können
Werbematerialien und sonstige
Gegenstände eingezogen werden.
Fazit
Ärzte dürfen für sich und ihre Tätigkeit werben. Dabei muss aber
auf das ärztliche Berufsrecht und
auch auf die wettbewerbsrechtlichen Regelungen des HWG geachtet werden. Insbesondere, weil die
Normen des HWG häufig zugleich
sogenannte Marktverhaltensregelungen nach dem UWG [17] darstellen und ein Verstoß gegen das
HWG in aller Regel als „unlautere“,
also wettbewerbswidrige Handlung im Sinne des UWG anzusehen
ist. Gerade im Hinblick auf die neu
geschaffenen Straftatbestände
der Bestechlichkeit und der Beste-
chung im Gesundheitswesen [18]
ist dies höchst relevant, weil die
unlautere Bevorzugung eines anderen im Wettbewerb im Zentrum
dieser Strafnormen steht.
Ärzte dürfen
zwar für sich
und ihre Tätigkeit werben,
aber nicht auf
irreführende Art
Bei Unsicherheiten ist es daher
ratsam, sich von einem Experten
beraten zu lassen.
und Weise.
Felix Frühling
(Rechtsabteilung der KVB)
[1] § 27 Abs. 1 BO-Ä
[2] Zuletzt im November 2012 mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher Vorschriften
[3] Vergleiche Bundestag-Drucksache IV/1867.
[4] Artikel 12 Absatz 1 GG
[5] Abgeleitet aus dem allgemeinen Persönlich keitsrecht, Artikel 2 GG
[6] Erbs/Kohlhaas-Pelchen/Anders, Strafrecht liche Nebengesetze, Rn. 1.
[7] Thüringer Oberlandesgericht, Urteil vom
22. April 2015 – 2 U 723/14 Rn. 12.
[8] Vergleiche OLG Koblenz, Urteil vom
20. Januar 2016 – 9 U 1181/15.
[9] Vergleiche Mand, GRUR 2016, 556.
[10] § 7 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 HWG
[11] BGH, Urteil vom 12. Februar 2015 – I ZR
213/13, Rn. 21.
[12] § 7 Absatz 4 BO-Ä
[13] OLG Köln, Urteil vom 8. August 2012 – 6 U
235/11.
[14] § 11 HWG
[15] Missbräuchlich ist eine übertriebene oder
nicht ausgewogene Werbung. Abstoßend ist eine angst- oder zumindest besorgniserre gende Werbung.
[16] Vergleiche § 8 Abs. 1 UWG.
[17] § 4 Nr. 11 UWG
[18] §§ 299a, b StGB
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GE SUNDH EITST E L E M AT I K
EINFÜHRUNG eARZTBRIEF
Seit Anfang 2017 erhalten Ärzte für den Versand und Empfang digitaler Arztbriefe eine Vergütung. Das E-Health-Gesetz schreibt dabei vor, dass unter
anderem ein elektronischer Heilberufsausweis (HBA) eingesetzt werden muss,
für den monatliche Gebühren anfallen. Wann lohnt sich also der Einsatz eines
elektronischen Arztbriefs? Gibt es Alternativen?
D
ie zunehmende Bedeutung
moderner Informationsund Kommunikationstechnologien und die sich daraus ergebenden Möglichkeiten sind auch
für die ärztliche Kommunikation
bedeutsam. Der herkömmliche
Arztbrief auf Papier ist im Transport langsam und zieht mehrere
Medienbrüche nach sich. Das gerne verwendete Fax, beziehungsweise elektronische Fax oder E-Mail,
ist zwar schneller, aber haftungsund datenschutzrechtlich sehr kritisch zu sehen. Eine zukunftsweisende und sicherere Alternative
bietet die digitale Übermittlung
von Arztbriefen.
eArztbrief per KV-Connect
Bereits seit 2015 können im Sicheren Netz der KVen (SNK) Arztbriefe
auf elektronischem Weg (sogenannte eArztbriefe) verschickt und empfangen werden. Der Kommunikationskanal KV-Connect ermöglicht
dabei die Übermittlung direkt aus
dem Praxisverwaltungssystem (PVS)
heraus. Hierbei wird der Arztbrief
wie gewohnt erfasst und anschließend direkt aus dem Primärsystem
über KV-Connect an den gewünschten Empfänger versendet. Anlagen
wie Befunde oder auch bewegte
Bilder können zusammen mit dem
eArztbrief versendet werden.
Der eArztbrief wird in einem lesbaren Format (PDF/A) geliefert,
das revisionssicher archiviert und
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qualifiziert elektronisch signiert
werden kann. Der Empfänger kann
den eArztbrief, sofern gewünscht,
direkt auf Knopfdruck in seine Patientenakte übernehmen. Außergewöhnlich ist dabei, dass erstmals
Arztbriefe zwischen PVSen unterschiedlicher Hersteller ausgetauscht
werden können.
Stand Ende Januar 2017 haben 37
Softwarehersteller den eArztbrief
über KV-Connect erfolgreich integriert, wobei vier Produkte sogar
eine herstellerübergreifende Integration ihrer Lösungen ermöglichen.
Damit wären nahezu 100 Prozent
aller Arztpraxen in der Lage, den
eArztbrief mittels KV-Connect zu
nutzen, wenn sie das erforderliche
Modul freischalten würden. Für die
Integration von KV-Connect im Allgemeinen und die Implementierung
des eArztbrief-Moduls im Speziellen haben die verschiedenen Anbieter sehr unterschiedliche Preismodelle entwickelt. Der jeweilige
Systembetreuer kann hierzu nähere Auskünfte geben.
Voraussetzungen für die Nutzung
des eArztbriefes per KV-Connect:
„„ Einsatz eines von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) zertifizierten PVS (siehe
Audit-Register unter www.kvtelematik.de/Partner und Softwarehäuser/KV-Connect-Audit),
das KV-Connect integriert hat
„„ Anbindung der Praxis beziehungsweise Einrichtung an die
KVB mittels eines KV-SafeNet*- Anschlusses oder eines
KV-Ident Plus Zugangs
„„ Registrierung der Praxis/Einrichtung als KV-Connect-Teilnehmer
Der einfache eArztbrief per KVConnect – also ohne Einsatz eines
HBA – wird nicht vergütet.
eArztbrief nach E-HealthGesetz
Seit 1. Januar 2017 werden eArztbriefe laut E-Health-Gesetz finanziell gefördert, wenn die Übertragung sicher erfolgt und der Papierversand entfällt. Demnach zahlen
die Krankenkassen im Jahr 2017
eine Vergütungspauschale von insgesamt 55 Cent für jeden elektronisch übermittelten Brief, der qualifiziert elektronisch signiert wurde.
Die Details zur Abrechnung und
Vergütung hat die KBV in einer
Richtlinie festgehalten. Ab 2018
wird die Vergütung neu verhandelt.
Da sowohl Sender als auch Empfänger in die technische Infrastruktur investieren müssen, um eArztbriefe übermitteln zu können, wird
die Förderung pro Brief zwischen
beiden Teilnehmern aufgeteilt:
„„ 28 Cent erhalten Ärzte für den
Versand eines eArztbriefs (GOP
86900)
„„ 27 Cent erhalten die Empfänger der eArztbriefe (GOP 86901)
*Bitte beachten Sie, dass KV-SafeNet nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung steht.
G ES U ND HEI TST ELEMAT I K
Der eArztbrief ersetzt den Versand
mit Post- und Kurierdiensten. Das
heißt: Werden die Gebührenordnungspositionen 86900 oder 86901
angesetzt, können für denselben
Brief an denselben Adressaten
nicht die Kostenpauschalen 40120
bis 40126 abgerechnet werden.
Die Vergütung der eArztbriefe erfolgt extrabudgetär, das heißt, jeder Brief wird in voller Höhe vergütet. Beim Versand gibt es allerdings
eine fachgruppenabhängige Obergrenze, die sich an der Anzahl der
Behandlungsfälle in dem jeweiligen Quartal orientiert. Details zu
den Obergrenzen sind in der Anlage 1 der KBV-Richtlinie unter http://
www.kbv.de/media/sp/RL_eArztbrief.pdf zu finden.
Zur Anwendung des eArztbriefs
nach dem E-Health-Gesetz müssen folgende technische Anforderungen erfüllt werden:
„„ Nutzung eines virtuellen privaten Netzwerks (VPN) zum Versenden und Empfangen von eArztbriefen, beispielsweise das SNK
„„ Einsatz eines PVS, das durch
die KBV für den eArztbrief zertifiziert ist
„„ Verwendung des HBA – zu beantragen bei der Landesärztekammer beziehungsweise Landespsychotherapeutenkammer
–, um die eArztbriefe qualifiziert elektronisch zu signieren
Besondere Sicherheitsanforderungen werden auch an den Kommunikationsdienst zur Übermittlung
der Briefe gestellt:
„„ Die Nachricht muss Ende-zuEnde verschlüsselt sein
„„ Absender und Empfänger müssen eindeutig identifizierbar sein
„„ Die Übermittlung von PDF/ADokumenten und XML-Dateien
muss möglich sein
Ein solcher Kommunikationsdienst
ist zum Beispiel KV-Connect.
Was spricht für den eArztbrief?
Im Vergleich zur Arztbrief-Übermittlung über Postweg, Fax oder
E-Mail hat der eArztbrief eindeutige
Vorzüge. Beispielsweise funktionieren Erstellung, Versand und Datenübernahme ohne Medienbrüche
und ohne Zeitverzögerung: Der Erfasser erstellt den Brief wie gewohnt
im eigenen PVS, der Brief wird automatisch aus dem PVS über die sichere Verbindung dem entsprechenden Adressaten zugestellt. Und der
Empfänger kann den Brief bei Bedarf auf Knopfdruck in das eigene
System importieren. Somit sind Ausdrucken, Kuvertieren und Einscannen nicht mehr erforderlich. Außerdem ermöglicht der eArztbrief die
Übermittlung qualitativ aussagekräftiger Informationen. Durch den
Schutz der übertragenen Informationen und die Ende-zu-Ende-Verschlüsselung der Datenleitung sind
damit haftungs- und datenschutzrechtlich kritische E-Mails und Faxe
passé.
Was spricht gegen den
eArztbrief?
Aktuell beeinflussen zwei wesentliche Faktoren die Durchsetzungskraft des eArztbriefs: die geringe
Marktdurchdringung und die Kosten.
Erst zehn PVS sind von der KBV
für den eArztbrief zertifiziert worden (Stand Ende Januar 2017). Sowohl Sender als auch Empfänger
müssen über ein solches PVS verfügen, um erfolgreich eArztbriefe
untereinander austauschen zu können. Zudem wurden in Bayern bis
Ende 2016 lediglich 561 Heilberufsausweise ausgestellt (Quelle: medisign GmbH). Diese geringe Zahl
an HBA-Karteninhabern lässt viele
PVS-Hersteller darauf schließen,
dass für den eArztbrief kein Interesse und keine Nachfrage bestehen.
Neben den Kosten für die Bereitstellung des eArztbrief-Moduls im
jeweiligen PVS fallen für den HBA
monatliche Gebühren in Höhe von
7,90 Euro an. Demgegenüber stehen Einnahmen von nur 28 beziehungsweise 27 Cent pro Brief. Für
den Versand des Arztbriefs via Fax
oder Post erhalten Praxen hingegen
weiterhin 55 Cent. Beim postalischen Versand ist das zwar ein
Verlustgeschäft, da Porto, Papier
und Kuvert deutlich mehr kosten,
aber bei Fax oder E-Mail entstehen keine Portokosten.
Unser Fazit
Die Übermittlung von Arztbriefen
über den Postweg ist heute schon
unrentabel, da die Kosten fast doppelt so hoch sind wie die Vergütungspauschale. Daher lohnt es
sich auf jeden Fall, Alternativen zu
betrachten. Die Fax-Übermittlung
ist datenschutzrechtlich höchst
bedenklich und wird es immer mehr,
vor allem seit der zunehmenden
Verbreitung von Voice over IPTechnologie durch die Ablösung
des alten ISDN-Standards.
Sicherer und zukunftsweisender ist
auf jeden Fall der eArztbrief. Vermutlich ist es nur eine Frage der
Zeit, bis sich dieses Medium durchsetzen wird. Momentan lohnt sich
die Nutzung des eArztbriefs nach
E-Health-Gesetz – also mit Einsatz
eines HBA – finanziell aber erst ab
mindestens 200 Arztbriefen pro
Monat. Der einfache eArztbrief per
KV-Connect wird hingegen nicht
vergütet, ist allerdings auch mit
geringeren Kosten verbunden.
Da der eArztbrief schneller, sicherer und effizienter als die herkömmlichen Übermittlungswege
ist, ist der Umstieg schon aus prozessualen und Risikominimierungsgründen eine Überlegung wert.
Monika Schindler (KVB)
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PAT IE NT ENOR I E N T I E RUNG
HERAUSFORDERUNGEN DER
DUCHENNE MUSKELDYSTROPHIE
Die Duchenne Muskeldystrophie ist eine x-chromosomal-rezessiv vererbte Krankheit, die durch das Fehlen oder die Mutation des Strukturproteins Dystrophien
im genetischen Bauplan gekennzeichnet ist. Dieser Zustand führt zum langsamen
Muskelschwund. Die Muskeldystrophie vom Typ Duchenne ist die am häufigsten vererbte Muskeldystrophie und tritt fast ausschließlich bei Jungen auf. Silvia
Hornkamp, Geschäftsführerin der Deutschen Duchenne Stiftung, stellt die
Unterstützungsmöglichkeiten des Vereins für Betroffene und deren Familien vor.
D
ie Diagnose „Duchenne
Muskeldystrophie“ verändert das Leben der Familien nicht nur schlagartig, sondern
dauerhaft. Der Umgang mit dem
geliebten Kind, die Anpassung an
die Gesellschaft, die weitere Entwicklung, zum Beispiel die Schulbildung, und noch viele weitere Sorgen prägen den Alltag von Duchenne-Familien. Die progressive
mosom in der Regel ausgleichen
können – ist trotz großer Anstrengung für die Eltern selbstverständlich. Auch der Umgang mit dem
Rollstuhl muss frühzeitig akzeptiert
werden. Im Endstadium der Krankheit wird die Atem- und Herzmuskulatur befallen. Die Betroffenen – derzeit etwa 2.500 Jungen in Deutschland – versterben zumeist im frühen
Erwachsenenalter.
Erkrankung verlangt einen ständigen Einsatz von Pflege, die ab dem
Alter von sechs Jahren, in dem gesunde Kinder gerade beginnen, sich
selbst zu pflegen, stetig ansteigt.
Die Anleitung und Begleitung zur
Selbstversorgung der DuchenneJungen – denn hauptsächlich sind
Buben betroffen, da Mädchen den
Defekt durch ihr zweites X-Chro-
Eine frühe Diagnose der Duchenne
Muskeldystrophie im Kindesalter
ist wünschenswert, um den Umgang
mit der Behinderung zu erleichtern,
aber auch, um mögliche Therapien
für das Kind rechtzeitig anzusetzen.
Hier ist wohlgemerkt kein Neugeborenenscreening anzustreben,
solange es keine grundsätzlichen
Therapieansätze gibt. Zunächst
Von der
Duchenne Muskeldystrophie
sind in erster
Linie Jungen betroffen, da Mädchen den Defekt
durch ihr zweites X-Chromosom in der Regel
ausgleichen
können.
K V B F O R U M 3/2017
steht die Mutter-Kind-Beziehung
im Vordergrund, die in dieser Phase nicht durch die unheilbare Erkrankung des Babys belastet werden sollte.
Symptome, die auf eine Duchenne Muskeldystrophie hinweisen
können:
„„ Entwicklungsverzögerung:
Deutlich wird dies in der Sprache und in der Motorik, zum
Beispiel durch spätes Laufenlernen, Unsicherheit auf den
Beinen.
„„ höhere Infektanfälligkeit
„„ auffällig kräftige Waden
„„ Gowers-Zeichen: Beim Aufrichten stützen sich die Jungen an
den Waden ab.
„„ geringe Agilität: Die Muskelfunktion ist vergleichsweise
schwach.
„„ eventuelle Schrägstellung des
Kopfes als Säugling
Natürlich liegt die Diagnose nahe,
wenn die Erkrankung in der Familie
bekannt ist. Im Blutbild deutet ein
stark erhöhter CK-Wert auf eine
mögliche Muskelerkrankung hin.
Es sollte unbedingt eine Gentestung
erfolgen, die letztendlich eine Diagnose sichern kann.
PAT I ENT ENOR I ENT I ERU NG
reichen, dass der Umgang mit der
Erkrankung leichter fällt, in der
Gesellschaft Akzeptanz findet und
sich dadurch die Lebensqualität
insgesamt verbessert.
Medizinischer Wissensstand
Nach heutigen Kenntnissen ist die
Muskeldystrophie Duchenne zwar
immer noch nicht heilbar, aber es
stehen Therapieansätze zur Verfügung. Dazu ist es notwendig, die
Mutation zu benennen. Sollte zum
Beispiel eine Nonsens-Mutation
vorliegen, kann eine Therapie für
gehfähige Patienten mit Translarna® erfolgen. Ein früher Start mit
dem Medikament könnte die Gehfähigkeit verlängern.
Im weiteren Verlauf sind DuchenneJungen auf eine gute Begleitung
durch den Kinder- und Hausarzt
angewiesen. Wir sehen die Jungen
erfreulicherweise älter werden.
Allerdings beginnt damit eine neue
Herausforderung für Gesellschaft
und Ärzte. Vorwiegend als Erkrankung des Kindesalters angesehen,
ist es nun notwendig, die Weichen
für die Transition zu stellen. Hier ist
das ganzheitliche Konzept in der
Untersuchung eine Herausforderung, denn Grunderkrankung, kardiologische, pulmologische und
sonstige internistische Besonder-
heiten spielen in der Behandlung
eine Rolle. Die vertrauensvolle Begleitung eines Hausarztes trägt wesentlich zur Verbesserung der Lebensqualität der jungen Erwachsenen mit Duchenne bei. Doch auch
die Kostenträger müssen sich auf
den Weg machen und die Transition
fördern. Es müssen den Patienten
sinnvoll angepasste Behandlungen
ermöglicht werden, anstatt ihnen
durch Verweigerung von Kostenübernahmen das Leben zusätzlich
zu erschweren. Dass schwersthilfsbedürftige Menschen auch im Krankenhaus von ihrer Assistenz begleitet werden können, sollte ebenfalls durch die Kostenträger gesichert sein.
Unterstützung durch die
Deutsche Duchenne Stiftung
Die Deutsche Duchenne Stiftung
der aktion benni & co. e. V. steht
den Familien in verschiedenen Lebensphasen zur Seite, da das Fortschreiten der Erkrankung eine ständige Begleitung der Kinder erfordert. Mit unseren umfangreichen
Projektangeboten möchten wir er-
Unser Verein setzt sich dafür ein,
die Forschung zur Entwicklung von
Therapien zu forcieren, um die
Duchenne Muskeldystrophie besser verstehen zu lernen und um
die Gesellschaft für das Schicksal
der Duchenne-Kinder zu sensibilisieren. Wir wollen den betroffenen
Familien Mut machen, den Herausforderungen dieser Krankheit
zu begegnen. Dazu gehört auch,
den immer wiederkehrenden Kampf
mit zahlreichen Anträgen und Erklärungen zu bewältigen, die eigentlich den Alltag erleichtern sollen,
aber die Familien oft zu Bittstellern
bei Behörden, Krankenkassen,
Medizinischen Diensten etc. werden lassen. Auch dabei werden
die oft fehlenden Kenntnisse über
Duchenne Muskeldystrophie ersichtlich. Meistens sind Pädagogen, Therapeuten, Mediziner und Pflegepersonal über die Erkrankung nicht
ausreichend informiert und im Umgang mit den Erkrankten verunsichert. Die Aufklärung der Öffentlichkeit hat für unsere Stiftung daher oberste Priorität, ebenso wie
die Umsetzung sozialer und psychologischer Projekte für DMD-Familien. Dank Spenden oder Schenkungen kann die Deutsche Duchenne
Stiftung muskelkranken Kindern
und Jugendlichen eine lebenswerte
Zukunft ermöglichen. Wir freuen uns
daher über Spenden an die Volksbank Ruhr Mitte, IBAN DE44 4226
0001 0603 1297 00. Weitere Informationen zu unserer Arbeit und
zu unseren Duchenne-Symposien,
die als Fortbildungen anerkannt
sind, erfahren Sie unter www.aktionbenniundco.de und telefonisch
unter 02 34 / 92 56 96 70.
Im Rahmen der
Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Duchenne
Stiftung entstand
2016 zusammen
mit Betroffenen
das Video „Never Forget – Duchenne“, das im
Internet unter
www.aktionbenniundco.de
zu sehen ist.
Silvia Hornkamp
(Deutsche Duchenne Stiftung)
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KUR Z M E LDUNGE N
EIN JAHR TERMINSERVICESTELLE IN
BAYERN
Vor einem Jahr hat die gesetzlich
vorgeschriebene Terminservicestelle der KVB ihren Betrieb aufgenommen. Zu diesem Jahrestag hat
der KV-Vorstand – Dr. med. Wolfgang Krombholz, Dr. med. Pedro
Schmelz und Dr. med. Claudia
Ritter-Rupp – eine gemischte Bilanz
gezogen. Seit ihrem Start am 25.
Januar 2016 bis Jahresende wurden
an die Terminservicestelle nur
6.984 konkrete Terminanfragen
gestellt, die den gesetzlichen Anspruch auf eine Vermittlung erfüllt
senen Ärzten übernommen werden
konnten und bislang keine Vermittlungen an ein Krankenhaus notwendig waren. Dies zeige, dass in
Bayern kein Wartezeitenproblem
bestehe und die Zusammenarbeit
von niedergelassenen Haus- und
Fachärzten bestens funktioniere.
Nach wie vor stehe allerdings die
geringe Patientennachfrage nach
vermittelten Facharztterminen durch
die Terminservicestelle in keinem
Verhältnis zu den hohen Kosten,
die mit ihrem Betrieb verbunden
sei. Dies liege nicht an einer besonders aufwendigen Umsetzung
des gesetzlichen Auftrags. Im Gegenteil: Mit ihrer 100-prozentigen
Tochtergesellschaft Gedikom GmbH
in Bayreuth hat die KVB eine professionelle und ressourcenschonende Umsetzung der Gesetzesvorgaben erreicht. Dennoch hat
der Aufbau und Betrieb der Terminservicestelle in Bayern bis Ende
Dezember 2016 Kosten in Höhe von
gut 265.000 Euro verursacht – das
sind nach derzeitigem Kostenstand
rund 38 Euro pro vermitteltem Termin.
Redaktion
haben. Davon hatten lediglich
2.253 Anfragen einen gesetzlichen
Anspruch auf Vermittlung innerhalb von vier Wochen. Das ist eine
äußerst geringe Inanspruchnahme,
wenn man im Vergleich dazu die
über 80 Millionen Behandlungsfälle
setzt, die 2016 von den niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten im Freistaat geleistet wurden.
Die drei am stärksten von den Anrufern nachgefragten Fachgruppen
waren bayernweit Neurologen, Psychiater und Rheumatologen. Aus
Sicht des KVB-Vorstands erfreulich ist neben dem reibungslosen
organisatorischen Ablauf vor allem,
dass alle an die KVB gerichteten
Terminanfragen von niedergelasK V B F O R U M 3/2017
KEINE UMSATZSTEUER BEI TUMORMELDUNGEN
In der Ausgabe 1-2/2017 von KVB
FORUM hatten wir in der Rubrik
„Recht interessant“ über ein Urteil
des Bundesfinanzhofs vom 9. September 2015 (Az. XI R 31/13) informiert, wonach sogenannte Tumormeldungen eines Arztes an ein
epidemiologisches Krebsregister
nicht als Teil der ärztlichen Heilbehandlung zu klassifizieren sind und
eine hierfür pauschalierte Vergütung der Umsatzsteuer unterliegt.
Zwischenzeitlich hat das Bundes-
ministerium der Finanzen zur umsatzsteuerlichen Behandlung der
Meldevergütung nach § 65c Absatz 6 SGB V für Meldungen klargestellt, dass „Meldungen dagegen steuerfrei sind, zum Beispiel
an das klinische Krebsregister, bei
denen nach der Auswertung der
übermittelten Daten eine patientenindividuelle Rückmeldung an den
Arzt erfolgt und hierdurch weitere
im Einzelfall erforderliche Behandlungsmaßnahmen getroffen werden
können.“
Das Schreiben des Ministeriums
(DOK 2016/1073296) wird im Bundessteuerblatt Teil 1 veröffentlicht
und steht für eine Übergangszeit
auf den Internetseiten des Bundesministeriums der Finanzen unter
www.bundesfinanzministerium.de
in der Rubrik Themen/Steuern/
Steuerarten/Umsatzsteuer/Umsatzsteuer-Anwendungserlass zum
Herunterladen bereit.
Thomas Scherer
(Rechtsabteilung der KVB)
OBERGRENZE FÜR
MVZ
Die Vorstände der Freien Allianz
der Länder-KVen (FALK) haben
Ende Januar in Berlin eine Obergrenze für medizinische Versorgungszentren (MVZ) gefordert. In
einer entsprechenden Presseerklärung hieß es: „Mit großer
Sorge beobachten wir, dass ärztliche Kooperationen inzwischen
zunehmend in Form sehr breit aufgestellter MVZ stattfinden. Denn
dies geschieht nur noch selten auf
der Basis eines freiwilligen Zusammenschlusses niedergelassener
Ärzte, sondern vielmehr durch den
geplanten Aufkauf von Vertragsarztsitzen durch privatwirtschaftlich organisierte Klinikkonzerne.“
K U R Z MELD U NG EN/ I MP R ES S U M
Einige MVZ, so heißt es in dem
FALK-Pressestatement weiter,
würden so groß, dass sie ausschließlich von Konzernen oder
auch branchenfremden Geldgebern
übernommen werden könnten, da
das Investitionsvolumen für einzelne niedergelassene Ärzte nicht
mehr zu bewältigen sei. Dies führe
zu einer immer stärkeren Zentralisierung der Versorgung und könne
letztlich auch bedeuten, dass in
immer mehr Regionen die medizinische Versorgung sowohl im ambulanten als auch im stationären
Bereich ausschließlich von Krankenhäusern angeboten werde. Die Befürchtung der FALK-Vorstände geht
dahin, dass diese Entwicklung
durch gesetzliche Regelungen zum
Zulassungsverzicht zugunsten einer
Anstellung in Zukunft noch befördert wird. Dies würde es ermöglichen, Zulassungen ohne Ausschreibung in der Art eines Konzessionshandels zu Höchstpreisen weiterzugeben, ohne dass niederlassungswillige Ärzte eine Chance auf die
Praxisnachfolge hätten und ohne
dass die Kassenärztlichen Vereinigungen Versorgungsbedürfnisse
definieren könnten.
Die FALK-Vorstände fordern deswegen den Gesetzgeber auf, eine
Obergrenze für die Arztsitze in
einem MVZ zu definieren, und den
Verkauf von Zulassungen im Sinne
eines Konzessionshandels ohne
Steuerungsmöglichkeit und ohne
Berücksichtigung von Versorgungsbedürfnissen zu beenden. Nur so
könne die Herrschaft nicht mehr
steuer- und kontrollierbarer Riesenversorgungsgebilde im Gesundheitswesen verhindert und der eingeschlagene Weg in die Konzernmedizin wirksam korrigiert werden.
Redaktion
Impressum für KVB FORUM und KVB INFOS
KVB FORUM ist das Mitteilungsblatt der Kassenärztlichen Vereinigung
Bayerns (KVB) mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen
(KVB INFOS). Es erscheint zehnmal im Jahr.
Herausgeber (V. i. S. d. P.):
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns vertreten durch den Vorstand:
Dr. med. Wolfgang Krombholz, Dr. med. Pedro Schmelz,
Dr. med. Claudia Ritter-Rupp
Redaktion:
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Text: Markus Kreikle, Marion Munke
Grafik: Gabriele Hennig, Iris Kleinhenz
Anschrift der Redaktion:
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09 11 / 9 46 67 – 6 73
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09 11 / 9 46 67 – 7 69
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0 89 / 5 70 93 – 28 79
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0 89 / 5 70 93 – 45 16
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09 21 / 2 92 – 3 44
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Unter-, Mittel- und Oberfranken und Oberpfalz
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Martin Pöschl
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0 89 / 5 70 93 – 34 73
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09 21 / 2 92 – 2 70
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Beate Wolf
09 21 / 2 92 – 2 17
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Simone Kutzner
09 41 / 39 63 – 2 13
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Siegfried Lippl
09 41 / 39 63 – 1 51
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08 21 / 32 56 – 2 23
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08 21 / 32 56 – 1 05
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08 21 / 32 56 – 2 32
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08 21 / 32 56 – 2 31
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Stephanie Weidmann
08 21 / 32 56 – 2 37
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Michael Heiligenthal
09 31 / 3 07 – 3 02
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Christine Moka
09 31 / 3 07 – 3 03
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Untersuchungsdokus
„„ Benutzermanagement und
Abrechnung
Qualitätsmanagement und Hygiene
Tatjana Mecklenburg
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09 11 / 9 46 67 – 7 23
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Qualitätszirkel
Milena Wenzlik
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K V B F O R U M 3/2017
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VORSCHAU
NEUE VEREINBARUNG
PALLIATIVVERSORGUNG
Was sich für Patienten und
teilnehmende Ärzte bei
der Behandlung ändert
FACHTAGUNG: POLITIK
TRIFFT GESUNDHEIT
Perspektiven der regionalspezifischen Gesundheitsversorgung
PSYCHISCHE GESUNDHEIT BEI ERWACHSENEN
Fachtagung unterstützt
Ministeriumskampagne
„Bitte stör mich“
GESUNDHEITSAKTE
UND MEDIKATIONSPLAN
Hintergrundgespräch zu
Transparenz, Qualität und
Sicherheit