Diabetes mellitus
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Arzneiverordnung in der Praxis THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT 1. AUFLAGE 2002 Evidenz in der Medizin Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende »Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen. In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von Morbidität und Letalität Vorrang vor Nachweisen der Beeinflussung von Surrogatparametern wie z. B. Senkung von LDL-Cholesterin oder Blutdruck. Der Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste Grundlage für eine therapeutische Entscheidung sein. Die Therapieempfehlungen versuchen daher, insbesondere mit den »Kategorien zur Evidenz« trans- parent zu machen, für welchen Wirkstoff und für welche Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse biometrischer Untersuchungen können aber nur eine Grundlage der ärztlichen Therapieentscheidung sein, bei der eine Vielzahl individueller Gegebenheiten des einzelnen Patienten berücksichtigt werden muss. Hinzu kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen Belege zur Wirksamkeit gibt bzw. geben kann. Auch für diese Situation finden sich in den Therapieempfehlungen Hinweise. Letztlich ist der Arzt hier gefordert, auf der Basis bislang vorliegender Kenntnisse und Erfahrungen das für den Patienten Richtige zu tun. Kategorien zur Evidenz Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt. Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt. Negative Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien, aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse. I N H A LT Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, 1. Auflage, Oktober 2002 VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . 5 Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 THERAPIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Indikationsstellung zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Therapieziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Nichtmedikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Hinweise zu einzelnen Wirkstoffen/Wirkstoffgruppen . . . . . . . . . . . . . . 14 LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 VORWORT 4 Mit mehr als 5 Millionen Diabetikern, davon etwa 90 % mit einem Diabetes mellitus Typ 2, stellt diese Erkrankung eine bedeutende gesundheitspolitische, aber insbesondere hinsichtlich Prävention und Behandlung von Folgeerkrankungen auch eine große individualmedizinische Herausforderung dar. Zur Behandlung des Diabetes mellitus existiert eine kaum noch überschaubare Fülle an Studien mit verschiedenstem methodischem Niveau, Metaanalysen, Literaturübersichten und therapeutischen Empfehlungen. Die vorliegende »Therapieempfehlung« nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien versucht daher, wie alle Leitlinien der Arzneimittelkommission, auf der Grundlage der Prüfung insbesondere der Primärliteratur Transparenz zu Wirksamkeit, aber auch Sicherheit der einzelnen Therapieansätze zu schaffen. Nach Auffassung der Arzneimittelkommission sind derartige Daten aus validen klinischen Studien an erster Stelle in therapeutische Entscheidungen einzubeziehen, auch wenn sie aufgrund der bekannten Limitierungen solcher Studien und der gebotenen Beachtung des Individualfalles keinesfalls die alleinige Grundlage für ärztliches Handeln darstellen können. Die vorliegende Therapieempfehlung konzentriert sich dabei auf die Behandlung mit Antidiabetika, während bezüglich der gleichrangig wichtigen Prinzipien zu Prävention oder Therapie von Folgeerkrankungen bzw. Komplikationen auf andere Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission oder anderer Gesellschaften verwiesen sei (1, 2, 3, 4). Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der jeweiligen Fachmitglieder, der allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder und des Vorstandes der Arzneimittelkommission und stellen auch eine wesentliche Grundlage für die Erarbeitung der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 dar (5). Prof. Dr. med. R. Lasek Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen (Vorsitzender) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie. Arzneiverordnung in der Praxis 1998 (1. Auflage). Sonderheft. Neue Auflage in Vorbereitung. 2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der Fettstoffwechselstörungen. Arzneiverordnung in der Praxis 1999 (2. Auflage). Sonderheft. Neue Auflage in Vorbereitung. 3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Primär- und Sekundärprävention des ischämischen Insults. Arzneiverordnung in der Praxis 1999. Sonderheft. 4. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie von Tabakabhängigkeit. Arzneiverordnung in der Praxis 2001. Sonderheft. 5. Nationales Programm für Versorgungs-Leitlinien bei der Bundesärztekammer. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Deutsche Diabetes Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V., Fachgesellschaft Diabetes Sachsen (Hrsg.): Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2. Kurzfassung. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 2002; 96 (Suppl. II). Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft GRUNDLAGEN Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie Unter dem Begriff Diabetes mellitus werden chronische Stoffwechselerkrankungen mit dem Leitsymptom Hyperglykämie zusammengefasst. Ursachen sind unzureichende Insulinsekretion, unzureichende Insulinwirksamkeit (Insulinresistenz) oder beide Störungen gemeinsam. Außer dem Glucosestoffwechsel sind auch der Protein-, Lipid- und Elektrolytstoffwechsel und in deren Folge zahlreiche Körperfunktionen betroffen. Dem Diabetes mellitus Typ 2 liegt eine Insulinresistenz in Verbindung mit einer gestörten Insulinsekretion zugrunde. Letztere ist dadurch gekennzeichnet, dass bei Krankheitsbeginn die Insulinsekretion nach einem Sekretionsreiz in der Frühphase verspätet und unzureichend eintritt, während der Insulinspiegel des Blutes basal und in der Spätphase normal oder sogar erhöht sein kann (Hyperinsulinämie). Erst im weiteren Krankheitsverlauf kann die Insulinsekretion auch in der Spätphase und basal zum Erliegen kommen. Der Diabetes mellitus Typ 2 beruht nach heutiger Erkenntnis auf einer genetisch bedingten Krankheitsbereitschaft. Zur Entwicklung des klinischen Krankheitsbildes kommt es unter dem Einfluss sog. Manifestations- oder Risikofaktoren, die häufig in Form des metabolischen Syndroms vorliegen (Tabelle 1). Wichtigster Einzelfaktor ist die Adipositas, besonders wenn eine viszerale Fettverteilung vorliegt. Adipositas, Bewegungsarmut und Dyslipoproteinämie führen zur Insulinresistenz. Dadurch kann die primär genetische Insulinresistenz so verstärkt werden, dass bei prädisponierten Personen die Kompensationsfähigkeit der Insulinsekretion überfordert ist. Die essenzielle Hypertonie ist gleichfalls mit Insulinresistenz assoziiert. Sie ist ein Prädiktor des Diabetes mellitus Typ 2, aber kein Manifestationsfaktor. Der Diabetes mellitus Typ 2 beginnt in aller Regel symptomarm. Aufgrund epidemiologischer Studien kann man extrapolieren, dass die Erkrankung in Tabelle 1: Manifestationsfördernde Faktoren des Diabetes mellitus Typ 2 Höheres Lebensalter Metabolisches Syndrom (Hauptsymptome: Stammfettsucht, Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, gestörte Glucosetoleranz, Dyslipoproteinämie, Albuminurie *, Hypertonie) Körperliche Inaktivität * Merkmal nur in Definition der WHO1 Tabelle 2: Altersbezogener durchschnittlicher Verlust an Lebensjahren bei Diabetes mellitus Typ 2. Nach Panzram 19912 [1) Marks 19713, 2) Goodkin 19754, 3) Panzram 19815, 4) Wolter 19866, 5) Schneider 19917] Lebensalter 40-49 50-59 60-69 ≥ 70 1) Verlorene Lebensjahre 2) 3) 4) 5) 8 6 4 - 10 6 5 - 16 10 4 1,5-3 der Regel mindestens 6-8 Jahre vor Stellung der klinischen Diagnose manifest geworden war. Der Manifestationsgipfel (max. Inzidenz) liegt vor dem 60. Lebensjahr, die höchste Prävalenz bei 65-70 Jahren. Durch erfolgreiche Behandlung der Manifestationsfaktoren und des damit assoziierten metabolischen Syndroms, besonders durch Umstellung der Ernährung, vermehrte körperliche Aktivität und Reduktion des Körpergewichts, wird 7-8 5-6 4 3 6-12 4-9 2-6 - die Diabetestherapie erleichtert. Oft gelingt es in den Anfangsstadien, die Erkrankung in die Latenz zurückzudrängen. Das metabolische Syndrom ist wesentlich für das bei Diabetes mellitus Typ 2 besonders hohe kardiovaskuläre bzw. Makroangiopathierisiko verantwortlich. Typ-2-Diabetiker sind aber ebenso wie Typ-1-Diabetiker auch dem Risiko von Mikroangiopathie und Neuropathie ausgesetzt. Die häufig Tabelle 3: Ätiologische Klassifizierung des Diabetes mellitus nach ADA Expert Committee 19988 Typ-1-Diabetes mellitus (B-Zellzerstörung, die gewöhnlich zum absoluten Insulinmangel führt) a) immunologisch bedingt b) idiopathisch Typ-2-Diabetes mellitus (kann von vorherrschender Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu vorherrschender Insulinsekretionsstörung mit Insulinresistenz reichen) Andere spezifische Typen des Diabetes mellitus a) genetische Störungen der ß-Zellfunktion b) genetische Störungen der Insulinwirkung c) Krankheiten des exokrinen Pankreas d) Endokrinopathien e) medikamentös oder chemisch induziert f) infektiös g) seltene Formen des immunologisch bedingten Diabetes mellitus h) andere genetische, manchmal mit Diabetes mellitus assoziierte Syndrome Gestationsdiabetes Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 5 GRUNDLAGEN vorbestehende Hypertonie begünstigt die Entwicklung der Mikroangiopathie, besonders in der Niere. Altersbedingt verläuft die Retinopathie bei Typ-2Patienten häufiger unter dem Bild einer Makulopathie als unter dem Bild einer proliferativen Retinopathie. Die Neuropathie tritt besonders früh und häufig auf. Aufgrund der Morbidität an Vorläufer- und Folgeerkrankungen wird die Lebenserwartung deutlich eingeschränkt (Tabelle 2). Definition und Klassifikation 6 Nach einem Vorschlag der amerikanischen Diabetesgesellschaft und der WHO wird die frühere Klassifizierung des Diabetes mellitus (Definition siehe »Vorbemerkungen zur Pathologie und Pathophysiologie«), die sich an klinischen und therapeutischen Merkmalen orientierte, durch eine ausschließlich ätiologisch begründete Klassifizierung ersetzt. Unterschieden werden der Typ-1Diabetes mellitus (ursprünglich IDDM, insulinabhängiger Diabetes mellitus), der Typ-2-Diabetes mellitus (früher NIDDM, nicht-insulinabhängiger Diabetes mellitus), eine größere Gruppe selte- ner anderer spezifischer Diabetestypen und der Gestationsdiabetes (Tabelle 3). Man rechnet in Deutschland mit mehr als 5 Mio. Diabetikern, einschließlich der nicht diagnostizierten Personen 7-8 % der Erwachsenenbevölkerung9, davon etwa 5-8 % mit Typ-1- und etwa 90 % mit Typ-2-Diabetes mellitus. Diese häufigen Diabetestypen unterscheiden sich nicht nur ätiologisch, sondern auch durch ihr klinisches Bild (Tabelle 4). Beim Typ-2-Diabetes mellitus hat sich die zusätzliche Unterscheidung in Patienten mit und ohne Adipositas klinisch bewährt. Diagnostik Die Diagnostik soll 1. das Vorliegen einer Störung des Glucosestoffwechsels abklären und 2. ggf. deren ätiologische Klassifizierung ermöglichen sowie 3. Begleit- und Folgekrankheiten und deren Risikofaktoren erkennen. Zu 1: Diagnostik der Glucosestoffwechselstörung In Anlehnung an die Kriterien der ADA8 kann ein Diabetes nach der European Policy Group 199910 und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)11 durch drei Kriterien festgestellt werden (Abbildung 1, Tabelle 5). Wenn kein Notfall vorliegt, der sofortiges therapeutisches Handeln erfordert, soll die Diagnose erst gestellt werden, wenn pathologische Befunde an einem Folgetag bestätigt wurden. Es gibt eine Gruppe von Personen, deren Blutzucker zwar nicht die Kriterien eines Diabetes erfüllt, jedoch über dem eindeutig normalen Bereich liegt. Es sind dies: 1. Personen mit pathologischer Glucosetoleranz (Impaired Glucose Tolerance, IGT), die definiert ist als 2-Stunden-Blutplasmaglucose > 140 mg/dl und < 200 mg/dl, sowie 2. Personen mit pathologischer Nüchternglucose (Impaired Fasting Glucose, IFG). Diese ist definiert als Blutplasmaglucose > 110 mg/dl und < 126 mg/dl. Bei diesen Gruppen handelt es sich um Hochrisikopersonen für Diabetes und Makroangiopathie, die sorgfältig beobachtet und denen Maßnahmen zur Beseitigung der manifestationsfördernden Faktoren (Tabelle 1) angeboten werden sollen. Tabelle 4: Merkmale des Typ-1- und Typ-2-Diabetes Merkmal Typ 1 Typ 2 Erblichkeit Gene Pathogenetische Hauptprinzipien Immunphänomene Metabolisches Syndrom Manifestationsalter gering HLA assoziiert Insulitis mit Insulinmangel in der Regel vorhanden in der Regel fehlend etwa zur Hälfte Kinder und Jugendliche stark nicht bekannt Insulinresistenz, gestörte Insulinsekretion fehlen in der Mehrzahl vorliegend mittleres und höheres Erwachsenenalter, in zunehmendem Maße auch bei Kindern und Jugendlichen Sonderform: MODY = maturity-onset diabetes of the young Klinische Manifestation Stoffwechsel Komplikationen akute chronische Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 meist innerhalb Tagen bis Wochen oft labil, zur Ketose neigend schleichend über Jahre meist stabil mit Dyslipoproteinämie, Ketoseneigung gering therapiebedingte Hypoglykämien, diabetisches Koma selten Ketose, hyperosmolares und diabetisches Koma, therapiebedingte Hypoglykämien Makroangiopathie, Neuropathie, Mikroangiopathie Mikroangiopathie, Neuropathie, Makroangiopathie Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft GRUNDLAGEN Abbildung 1: Diagnosealgorithmus für den Diabetes mellitus Typ 2 (IGT = Impaired Glucose Tolerance, IFG = Impaired Fasting Glucose, zur Umrechnung zwischen Blutglucose und Plasmaglucose siehe Tabelle 5) Symptome des Diabetes mellitus vorhanden (Polyurie, Polydipsie, ansonsten unerklärlicher Gewichtsverlust) Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl) Keine Symptome des Diabetes mellitus vorhanden Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl) bei Messung an zwei verschiedenen Tagen Diabetes mellitus Nicht-Nüchtern-Vollblutglucose (kapillär) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) oder Nicht-Nüchtern-Vollblutglucose (kapillär) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) bei Messung an zwei verschiedenen Tagen 7 oder oGTT: Blutglucose (kapillär) 2 Std. nach oraler Belastung mit 75 g Glucose 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) und 7,8 mmol/l ( 140 mg/dl) IGT Nüchtern-Vollblutglucose 6,1 mmol/l ( 110 mg/dl) und 7 mmol/l ( 126 mg/dl) Da der Typ-2-Diabetes mellitus häufig jahrelang unentdeckt bleibt, kommt dem Screening auf Diabetes mellitus eine große Bedeutung zu. Die orientierende Bestimmung der Blutglucose ist bei allen Risikopatienten zu empfehlen. Die HbA1c-Bestimmung ist zur Diagnostik des Diabetes mellitus nicht geeignet. Die Insulin- oder C-Peptidbestimmung ist hierbei überflüssig. Zu 2: Ätiologische Klassifizierung Im ärztlichen Alltag kann man sich an folgende Regeln halten: Der Typ-1-Diabetes kann meist aufgrund der Klinik (klassische Symptome, rascher Manifestationsverlauf, kein metabolisches Syndrom, meist negative Familienanamnese) und aufgrund von Laborbefunden, z. B. Immunmarker wie Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft IFG oder Inselzellantikörper (ICA), und/oder Glutamatdecarboxylase-Antikörper (GADA) identifiziert werden. Die Bestimmung dieser Immunmarker ist den Fällen vorbehalten, in denen die Klassifikation schwierig, aber wichtig ist. Die Diagnose des Typ-2-Diabetes ist dagegen eine Ausschlussdiagnose (kein Typ-1-Diabetes mellitus, kein anderer spezifischer Diabetes mellitus, kein Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 GRUNDLAGEN Gestationsdiabetes). Sie wird gestützt durch eine positive Familienanamnese und das klinische Bild (metabolisches Syndrom, schleichend verlaufende, symptomarme Manifestation ohne Ketose). Fehlen Zeichen des metabolischen Syndroms, im Besonderen eine Adipositas (Befund oder anamnestische Angabe), so ist differenzialdiagnostisch an einen sich verzögernd manifestierenden Typ-1-Diabetes mellitus (Latenter Autoimmundiabetes im Erwachsenenalter = LADA) zu denken, der laborchemisch durch das Vorliegen von Immunmarkern verifiziert werden kann. Diese Antikörper sind bei 3-14 % der frisch diagnostizierten Diabetiker mit der Verdachtsdiagnose Typ 2 nachweisbar. In diesen Fällen muss die Diagnose korrigiert werden, weil ein Typ-1- Diabetes mellitus vorliegt, auch wenn klinisch die Insulinabhängigkeit noch nicht offensichtlich ist. Tritt ein Diabetes mellitus unter dem Bild eines Typ-2-Diabetes mellitus in jungen Jahren auf, was bisher selten der Fall ist, aber zunehmend häufiger vorkommt, so ist besonders bei familiärem Vorkommen ähnlicher Diabeteserkrankungen auch an einen MODY (maturity onset diabetes of the young) zu denken, bei dem Subgruppen bekannt sind, die durch den Nachweis charakteristischer Gendefekte identifiziert werden können. Zu 3: Begleit- und Folgeerkrankungen geschrittenen Lebensalter der Patienten, der häufig sehr späten Diagnosestellung (d. h. einer langen prädiagnostischen Krankheitsphase), häufig ungenügender Stoffwechseleinstellung, ungesunder Lebensweise und vor allem der Assoziation mit dem metabolischen Syndrom. Das metabolische Syndrom bündelt gemeinsam mit Rauchen und Stress die wichtigsten Risikofaktoren der Arteriosklerose. Da sich Risikofaktoren potenzieren, ist deren Wirksamkeit bei Diabetes mellitus deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. Ihre Diagnostik gehört daher zum Basisprogramm bei Verdacht auf Typ-2Diabetes mellitus (Tabelle 6). Der Typ-2-Diabetes mellitus ist mit Begleit- und Folgeerkrankungen besonders belastet. Das liegt am meist fort- Tabelle 5: Labordiagnostische Äquivalente für Plasma und Blut nach der European Diabetes Policy Group (1999)10 IGT = Impaired Glucose Tolerance, IFG = Impaired Fasting Glucose Plasmaglucose* Venös* Kapillar mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Vollblutglucose Venös Kapillar mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern »Diabetes« »IFG« ≥ 7,0 > 6,0 > 125 ≥ 110 ≥ 7,0 > 6,0 > 125 ≥ 110 > 6,0 > 5,5 ≥ 110 ≥ 100 > 6,0 > 5,5 ≥ 110 ≥ 100 oGTT 2-h »Diabetes« »IGT« > 11,0 ≥ 7,8 ≥ 200 ≥ 140 ≥ 12,2 ≥ 8,9 ≥ 220 ≥ 160 ≥ 10,0 ≥ 6,7 ≥ 180 ≥ 120 > 11,0 ≥ 7,8 ≥ 200 ≥ 140 8 * bevorzugte Messung oGTT (oraler Glucose-Toleranz-Test): 75 g Glucose in 300 ml Wasser über 3-5 Minuten Tabelle 6: Basisdiagnostik bei Verdacht auf Typ-2-Diabetes mellitus Anamnese: Übergewicht, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollte Gewichtsabnahme, Entzündungen der Haut, Müdigkeit, Schwäche, körperliche Aktivität, Rauchen, Depression, Merk- und Konzentrationsfähigkeit, Geburt von Kindern > 4500g Familienanamnese: Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, frühe Sterblichkeit, Amputation Körperliche Untersuchung: Besonders Größe, Gewicht (BMI), Taillen-/Hüftumfang, kardiovaskuläres System, Blutdruck, periphere Arterien, peripheres Nervensystem, Haut Laborwerte: Blutglucose- sowie Urinbefund (Ketonkörper, Mikroalbuminurie), Nierenwerte, Elektrolyte, Triglyceride, Gesamt-, LDL- und HDL- Cholesterin Technische Untersuchungen: Belastungs-EKG Ultraschall-Doppler Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE Indikationsstellung zur Therapie Mit wenigen Ausnahmen ist jeder Diabetes mellitus therapiebedürftig. Der symptomatische Diabetes mellitus ist stets therapiebedürftig. Therapieziel Die Therapieziele sollen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes individualisiert werden. Sie hängen u. a. ab von der Morbidität, Alter und Lebenserwartung, eingeschränkter Lebensqualität und sozialer Diskriminierung (z. B. Probleme auf dem Arbeitsmarkt, Berufseinschränkungen, erhöhte Lebensversicherungsprämien) der Diabetiker. Die Übersterblichkeit bedingt im Mittel einen Verlust von etwa 1/3 der normalen Lebenserwartung (Tabelle 2). Ursächlich dafür sind bei Typ-2-Diabetes vor allem die chronischen Komplikationen in Form der Makroangiopathie, der Neuropathie und der Mikroangiopathie verantwortlich, während akute Komplikationen (hyperglykämisches Koma und therapiebedingte Hypoglykämien) eine untergeordnete Rolle spielen12, 13, 14, 15, 16. Die Kenntnis dieser Ursachen (s. u.) ist wichtig für das Therapiekonzept. Ebenso wichtig wie die Behandlung des Kohlenhydratstoffwechsels ist die Therapie der vaskulären Risikofaktoren (metabolisches Syndrom mit Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Adipositas). Siehe hierzu die entsprechenden Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft17, 18, 19, 20. Viele Menschen mit Diabetes leiden unter der Einschränkung ihrer Lebensqualität. Diese kann u. a. durch körperliche Beschwerden, die psychische Belastung durch die Therapie und Therapieüberwachung und durch das Bewusstsein des Morbiditäts- und Letalitätsrisikos sowie durch soziale Diskriminierung bedingt sein21. Die Ziele der Therapie des Typ-2Diabetes mellitus bestehen deshalb in: Beseitigung von Symptomen Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der Stoffwechseleinstellung (Tabelle 7) Reduktion des kardiovaskulären Risikos Beseitigung der Übersterblichkeit Verhinderung der akuten und chronischen Komplikationen Behandlung und Besserung von Begleitkrankheiten Beseitigung einer sozialen Diskriminierung Prävention der Mikroangiopathie Aus Studien an Typ-1-Diabetikern ist bekannt, dass es durch normnahe Einstellung des Glucosestoffwechsels gelingt, das Auftreten von Mikroangiopathie (Nephropathie und Retinopathie) und Neuropathie (sensomotorische periphere Polyneuropathie, autonome Neuropathie) zu verringern (Primärprävention) oder deren Progression zu verzögern (Sekundärprävention)22, 23. Da die Pathomechanismen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus vermutlich gleich sind und dieser Zusammenhang erwartungsgemäß auch bei Typ-2-Diabetes bestätigt werden konnte24, 25, 26, 27, scheint es erlaubt zu sein, aus Studien an Typ-1-Patienten auch Rückschlüsse für Typ-2-Diabetes mellitus zu ziehen. Ein Schwellenwert des HbA1c für das Auftreten eines Risikos konnte nicht beobachtet werden22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39 . Eine Senkung des HbA1c um 10 % bewirkte in der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) unabhängig von der Art der Therapie eine Senkung des mikrovaskulären Risikos um etwa 25 %. Das niedrigste Mikroangiopathierisiko ist bei HbA1c < 6 % zu erwarten26. Neben der globalen Einstellungsqualität wird von verschiedenen Autoren auch die postprandiale Hyperglykämie als unabhängiger Risikofaktor diskutiert40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48. Die American Diabetes Association (ADA)49 stellt hierzu fest, dass es keine Belege aus validen klinischen Studien gibt, die, außer bei der Schwangerschaft, einen eigenständigen Beitrag der postprandialen Hyperglykämie zur Pathogenese diabetischer Komplikationen beweisen. Auch liegen keine Untersuchungen vor, die einen eigenständigen Vorteil der medikamentösen Beeinflussung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft postprandialen Hyperglykämie auf die Häufigkeit diabetischer Komplikationen nachweisen konnten49. Ein wichtiger Risikofaktor der Mikroangiopathie ist erhöhter Blutdruck50, 51, 52. Es bestehen direkte, signifikante Beziehungen zwischen der Höhe des Blutdrucks und der Inzidenz und Progression von Nephropathie52, 53 und Retinopathie51, 52, 54. Eine Interventionsstudie zur Hypertonie51 hat signifikante Effekte der Blutdrucksenkung auf die Summe aller diabetesabhängigen Endpunkte, diabetesbedingten Tod, Schlaganfall, mikrovaskuläre Erkrankungen und Herzversagen gezeigt. Senkung des Blutdrucks senkt auch das Risiko für die Makulopathie51. Das niedrigste Risiko für Komplikationen ist bei einem systolischen Blutdruck < 120 mmHg zu erwarten52. Weitere Risikofaktoren für die Nephropathie sind Rauchen29, 55, 56, 57, erhöhte Eiweißzufuhr58 und noch nicht identifizierte genetische Faktoren59, 60, 61. Rauchen ist auch ein Risikofaktor für die Retinopathie57, 62. Darüber hinaus wurden rheologische und hämodynamische Einflüsse für die Entwicklung der Mikroangiopathie und Neuropathie geltend gemacht63, 64, 65, 66, 67, 68, 69. Prävention der Makroangiopathie Wesentlich komplexer sind die Verhältnisse hinsichtlich des Risikos für Makroangiopathie. Eine Beziehung zwischen HbA1c und makroangiopathischen Komplikationen bzw. Letalität wurde beschrieben26, 28, 32, 33, 34, 35, 36, 70, aber nicht immer bestätigt71. Es muss angenommen werden, dass zusätzliche Einflussfaktoren eine wesentliche kausale Rolle spielen13, 70, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80. Die bei Nichtdiabetikern identifizierten Risikofaktoren der Arteriosklerose können auch bei Diabetikern als Risikofaktoren makroangiopathischer Komplikationen nachgewiesen werden: Alter, Hypertonie, Rauchen, Dyslipoproteinämie (hohe Plasmatriglyceride, niedriges HDL-Cholesterin, hohes LDLCholesterin und pathologische Lipoproteine77, 78, 81, 82). Senkung eines erhöhten Blutdrucks senkt das Risiko für Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 9 THERAPIE 10 Schlaganfälle und Herzinsuffizienz, nicht aber für den Myokardinfarkt51 und nicht für Amputationen51. Kontrollierte prospektive Interventionsstudien zur Prüfung des Kausalzusammenhanges der weiteren Parameter für makroangiopathische Komplikationen bei Typ-2-Diabetes mellitus liegen nicht vor. Retrospektive Analysen von diabetischen Teilkollektiven großer Interventionsstudien zur Dyslipoproteinämie stehen aber in Einklang mit der Annahme, dass ein Kausalzusammenhang besteht73, 83, 84. Hinzu kommt als wesentlicher Diabetes-typischer pathogenetischer Faktor eine aktivierte Hämostase mit erhöhter Plättchenkoagulabilität, Hyperfibrinogenämie und gesteigerter PAI-1Aktivität76, 80, 85, 86, 87, 88, 89. Für die Risikofaktoren der Makroangiopathie sind keine Schwellenwerte bekannt. Studien in der Allgemeinbevölkerung haben gezeigt, dass eine wirksame Therapie der Risikofaktoren zu einer deutlichen Senkung des Makroangiopathierisikos führt. Entsprechende Studien bei Diabetikern liegen nur als retrospektive Teilgruppenanalysen vor. Sie stehen in Einklang mit der Annahme, dass der Nutzen einer Intervention bei Diabetes mellitus meist größer ist als der Nutzen in der Allgemeinbevölkerung. Deshalb besteht allgemeiner Konsens, dass das Therapieziel in einer Normalisierung aller pathologischen, klinischen und biochemischen Risikoparameter und der Praktizierung einer gesunden Lebensweise mit regelmäßiger körperlicher Aktivität und Verzicht auf Rauchen bestehen muss. Das therapeutische Konzept geht davon aus, dass die Vermeidung akuter und chronischer Komplikationen nicht nur die Lebenserwartung, sondern auch die Lebensqualität bessert. Das ist allerdings nicht immer der Fall. Die erwünschte normnahe Stoffwechseleinstellung ist bei mit Sulfonylharnstoffderivaten und/oder Insulin behandelten Patienten mit einem erhöhten Risiko von Hypoglykämien verbunden, insbesondere wenn die Basistherapie (Schulung und Training) nicht oder unzureichend erfolgt. Außerdem erzwingt die normnahe Stoffwechseleinstellung in der Mehrzahl der Fälle eine relevante Mitarbeit des Patienten und unter Umständen die Bereitschaft zur Insulintherapie einschließ- lich der intensivierten Form. Diese wird aber ebenso wie die Änderung des Lebensstils von Personen im höheren Lebensalter oft nicht ohne weiteres akzeptiert. Die Therapieziele (s. Tabelle 7) erfordern deshalb unter somatischen und psychosozialen Aspekten eine individuelle Betrachtung. Diese individuellen Therapieziele können z. B. bei geriatrischen Patienten, bei besonderen sozialen Bedingungen, Begleitkrankheiten mit eingeschränkter Lebenserwartung oder hohem Hypoglykämierisiko von den Regelwerten abweichen. Sie sollten vorab mit dem Patienten vereinbart und im »Gesundheitspass Diabetes« schriftlich fixiert werden. Hierbei empfiehlt es sich, zwischen (idealen) Fernzielen und (realistischen) Nahzielen zu unterscheiden. Die Therapie umfasst nichtmedikamentöse basistherapeutische Maßnahmen, die nach Möglichkeit bei allen Patienten eingesetzt werden sollen, und spezielle Therapiemaßnahmen, die sich nach den individuellen Befunden richten. Nichtmedikamentöse Therapie Schulung Tabelle 7: Therapeutische Zielgrößen für erwachsene Diabetiker90 Indikator Einheit Blutglucose (kapillär) nüchtern/präprandial 1-2 h postprandial vor dem Schlafengehen mg/dl (mmol/l) HbA1c % Zielwertbereich 90-120 (5,0-6,7) 130-160 (7,2-8,9) 110-140 (6,1-7,8) Lipide mg/dl (mmol/l) Diabetiker ohne makrovaskuläre Erkrankungen 6,5 *Chol.ges. *LDL-C *HDL-C *NüTG < < > < 200 100 35 150 (< (< (> (< Diabetiker mit makrovaskulären Erkrankungen Chol.ges. LDL-C HDL-C NüTG < 170 < 100 > 40 < 150 Body-Mass-Index kg/m2 < 25 Blutdruck mmHg Systolisch Diastolisch 130 80 5,0) 2,5) 0,9) 1,7) (< 4,4) (< 2,5) (> 1,0) (< 1,7) * Chol.ges.: Gesamt-Cholesterin; *LDL-C: Low-density-lipoprotein-Cholesterin; *HDL-C: High-density-lipoprotein-Cholesterin; *NüTG: Nüchtern-Triglyceride Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Da sich der Diabetiker weitgehend selbst behandeln muss und die Therapieempfehlungen des Arztes nur sinnvoll umsetzen kann, wenn er seine Erkrankung und deren Therapie versteht, ist die Schulung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen die Grundlage jeder Therapie. Die Schulung soll den Diabetiker auch zur konstruktiven Kooperation motivieren. Der geschulte Diabetiker soll aufgrund seines Wissens und seiner Fertigkeiten die Fähigkeit zu einem partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Verhältnis entwickeln. Neben der Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten (Tabelle 8) besteht ein Hauptziel darin, dass der Patient seine Gesundheitsüberzeugungen nicht passiv vom Arzt übernimmt, sondern aktiv selbst entwickelt und auch umsetzen will (patient empowerment). Bei Typ-2Diabetes kann es schwierig sein, die Schulungsziele zu erreichen. Aufseiten des Therapeuten sind daher besondere Kenntnisse in der Gesprächsführung Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE und Motivationstechnik erforderlich. In der Regel ist der Arzt dafür nicht entsprechend ausgebildet und nicht in der Lage, die dafür erforderliche Zeit und das Engagement selbst aufzubringen. Dann soll er sich zur verantwortlichen Diabetikerbetreuung nur entschließen, wenn ihm Unterstützung durch qualifizierte Helfer, z. B. Diabetesberater DDG oder Diabetesassistenten DDG, zur Verfügung steht oder wenn er bereit ist, die konsiliarische Mitbehandlung durch einen Diabetologen in Anspruch zu nehmen. Selbstkontrolle Ein wichtiges Schulungsziel ist die Fähigkeit des Patienten zur Selbstkontrolle. Diese besteht u. a. in der Überprüfung des Stoffwechsels, des Körpergewichts, der Haut, besonders der Füße und ggf. des Blutdrucks. Die metabolischen Therapieziele erfordern abgesehen von Ausnahmefällen auch beim Typ-2-Diabetes mellitus die Blutglucoseselbstbestimmung, da es mit der Harnzuckerbestimmung nicht gelingt, drohende Hypoglykämien zu erkennen und im Erwachsenenalter häufig selbst ausgeprägte Hyperglykämien nicht zur Glucosurie führen und symptomlos bleiben. Die UKPDS 41 (2000)91 hat erneut gezeigt, dass die intensive Blutglucoseselbstkontrolle zwar die aktuellen Behandlungskosten signifikant erhöht, aber die Kosten für Komplikationen wesentlich senkt und die Zeit bis zum Auftreten von Komplikationen verlängert. Anhaltspunkte für die Häufigkeit von Stoffwechselkontrollen gibt Tabelle 9. Gesunde Lebensweise Ein anderes wichtiges Ziel ist die Stärkung des Willens zu einer gesunden Lebensweise (Rauchverzicht, diabetesgerechte Ernährung, Bewegung, Einschränkung des Alkoholkonsums). Die Ernährung soll bei Adipositas, die bei etwa 80 % der Diabetiker vorliegt, zu einer langsamen, aber kontinuierlichen Gewichtsabnahme führen. Die Kost soll im Vergleich zur derzeitigen Kost der Allgemeinbevölkerung deutlich fettärmer (~ 30 % der Energie als Fett, davon höchstens 10 % als gesättigte Fettsäuren) und reicher an komplexen Kohlenhydraten sein (~ 50 % der Energie). Diabetiker haben traditionell eine Scheu vor Kohlenhydraten. Diese falsche Einstellung muss korrigiert werden. Nicht die Kohlenhydrate, sondern Fette und Alkohol sind die gefährlichen Kalorienträger und die größten nutritiven Risikofaktoren der Makroangiopathie. Haushaltszucker ist gut eingestellten und geschulten Tabelle 8: Schulungsinhalte bei Typ-2-Diabetes mellitus (Wissensvermittlung und praktische Übungen) Für alle Patienten Was ist Diabetes (Ursachen, Merkmale und Beschwerden, Verlauf, Vorbeugung) Ernährungsbehandlung (diabetesgerechte Ernährung, Nahrungsmittelkunde, wiegen/schätzen, einkaufen, kochen) Körperliche Bewegung/Aktivität (geeignete Aktivitäten, Auswirkungen, Überwachung, Anleitung) Stoffwechselselbstkontrolle (Wichtigkeit der Stoffwechselselbstkontrolle, Durchführung mit praktischen Übungen, Aufzeichnung) Haut- und Fußpflege (Hilfsmittel, praktische Übungen) Chronische Folgekrankheiten (Auswirkungen, Vorbeugung) Verhalten in besonderen Situationen (Reisen, Krankheiten) Soziale Fragen (Führerschein, Versicherungen) Abhängig von Therapie und Begleitproblemen Unterzuckerung (Ursachen, Zeichen, Gegenmaßnahmen) Tablettenbehandlung (Wirkung und richtige Einnahme) Insulinbehandlung (Umgang mit Insulin: konventionelle u. intensivierte Therapie, praktische Übungen) Nichtrauchen (Bedeutung, optional Trainingsprogramm) Bluthochdruck (praktische Übungen zur Blutdruckmessung) Tabelle 9: Regeln für die Selbstkontrolle Stoffwechselwerte Das Stoffwechselmonitoring erfolgt am besten durch Blutglucoseselbstbestimmung (BGS). Diese ist bei Behandlung mit Insulin und betazytotropen (insulinstimulierenden) oralen Antidiabetika unverzichtbar. Sie ist ein lebenswichtiger Schutz gegen Hypoglykämie. Ketonkörpertests im Urin sollen bei Krankheiten und bei Erhöhung der Blutglucose über 20 mmol/l (360 mg/dl) durchgeführt werden. Gut eingestellte, stoffwechselstabile Patienten: Blutglucosebestimmung (BGS) nüchtern, vor den Hauptmahlzeiten, vor dem Schlafengehen: 1-2 x pro Woche. Unzureichend eingestellte, stoffwechsellabile Patienten oder bei Krankheiten: Blutglucosebestimmung (BGS) nüchtern, 1,5-2 Stunden nach dem Essen, vor den Mahlzeiten, vor dem Schlafengehen, bei Verdacht auf Hypoglykämien auch nachts: täglich bis zur guten Stoffwechseleinstellung. Intensivierte Insulintherapie: bis zur Stabilisierung des Stoffwechsels vor jeder Insulindosis, ggf. nach den Mahlzeiten. Immer bei Verdacht auf Hypoglykämie Sonstige Selbstkontrolle Bestimmung des Körpergewichts morgens nüchtern nach dem Wasserlassen, Inspektion der Füße: mindestens 1 x pro Woche Messung des Blutdrucks: bei Normalwerten: 1 x monatlich, bei erhöhten Werten öfter, bei antihypertensiver Therapie ggf. mehrmals täglich bis die Werte im Zielbereich liegen Diabetes-Tagebuch führen, besondere Ereignisse schriftlich festhalten Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 11 THERAPIE 12 Diabetikern bis zu einer Menge von 30-50 g täglich möglich, wenn er auf mehrere Mahlzeiten verteilt und in Verbindung mit ballaststoffreichen Gerichten genossen wird. Eiweiß sollte nicht beliebig konsumiert werden. Richtgrößen sind außer bei Reduktionskost ca. 10-15 % der Energiezufuhr, in der Regel jedoch nicht mehr als 1,0 g pro kg Körpergewicht. Das Risiko einer diabetischen Nephropathie steigt bei einem Eiweißkonsum über 20 % der Energiezufuhr deutlich an. Alkohol ist auf unter 15 g für Frauen und unter 30 g für Männer pro Tag zu begrenzen und nur zu den Mahlzeiten zu genießen. Bei Hypertonie soll Kochsalz sparsam (5-6 g/d) verwendet werden (s. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur arteriellen Hypertonie18 und Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft zum Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus92). Insgesamt ist eine ballaststoff- und vitaminreiche, aber fettarme Kost zu empfehlen. Bei der Fettauswahl sollen besonders einfach ungesättigte Fettsäuren bevorzugt werden93. Die Patienten sind zur Steigerung ihrer körperlichen Aktivität anzuhalten. Besonders wirksam sind Ausdauerübungen wie Laufen, Schwimmen, schnelles Gehen, Radfahren oder Ballspiele im Freien. Auch Gruppengymnastik, bei der eine – auch nur subjektive – Überforderung vermieden werden soll, und selbst regelmäßiges Treppensteigen über mehrere Etagen sind sinnvoll. Zur gesunden Lebensweise gehört auch der vollständige Verzicht auf Tabakrauchen. Mit diesen Maßnahmen einer gesunden Lebensweise kann bei Hochrisikopatienten mit pathologischer Glucosetoleranz unter therapeutischer Anleitung und Überwachung die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2 u. U. effektiver als mit einer pharmakologischen Intervention verhindert bzw. verzögert werden94, 95, 96. Die Umstellung auf eine gesunde Lebensweise gehört neben der Entwicklung eines eigenen Gesundheitsbewusstseins und der Bereitschaft zur Blutglucoseselbstkontrolle für viele Typ2-Diabetiker zu den größten Therapieproblemen. Da es durch Ernährung, Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Bewegung und Selbstkontrolle bei etwa 25 % der frisch diagnostizierten Typ-2-Diabetiker in den ersten 3 Jahren gelingt, einen HbA1c-Wert < 7 % zu erreichen97, ist – außer in Notfällen – zu fordern, dass die Therapie stets mit Schulung, Umstellung der Lebensweise und Selbstkontrolle beginnt. Erst wenn nach 4-6 Wochen keine Tendenz zur weiteren Besserung zu erkennen ist bzw. nach 3-4 Monaten die vereinbarten Therapieziele nicht erreicht wurden, sind medikamentöse Maßnahmen gerechtfertigt. Pharmakotherapie Wirkstoffauswahl Kontrollierte klinische Studien mit sog. harten Endpunkten (Tod, Infarkt, Niereninsuffizienz, Amputation u. a.) sind das wichtigste Instrument zum Wirksamkeitsnachweis einer Therapie und daher auch wichtigste Grundlage aller Therapieentscheidungen. Langzeitinterventionsstudien, wie früher die UGDP Studie (1976) und heute die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) und die KumamotoStudie27, die Auskunft über die Wirksamkeit der Therapie mit Antidiabetika, aber auch der Behandlung von Begleiterkrankungen wie der Hypertonie auf kardiovaskuläre Komplikationen geben, besitzen daher eine besondere Bedeutung. Allerdings werden auf der Grundlage kontrollierter klinischer Studien, deren Ergebnisse primär für die Studienbedingungen gelten, therapeutische Empfehlungen für den Regelfall ausgesprochen, die der Arzt in Kenntnis der besonderen Krankheitssituation seines Patienten in eine individuelle Therapie umsetzen muss. Auch ist zu bedenken, dass die unter den besonderen Bedingungen einer Studie erzielbaren Ergebnisse in der ärztlichen Praxis nicht immer erreicht werden können. Die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen und individuelle Faktoren des Patienten, wie eingefahrene Lebensgewohnheiten, mangelndes Gesundheitsbewusstsein und die Unfähigkeit zu einem zielgerichteten Tagesablauf, spielen eine wesentliche Rolle für Wahl und Erfolg einer Therapie. Bei der Wahl der Pharmakotherapie ist aufgrund der UKPDS und anderer Studien von folgenden Ergebnissen auszugehen: Die intensive Therapie mit Glibenclamid, Metformin, Acarbose oder Insulin kann den HbA1c-Wert bei Typ2-Diabetikern im Vergleich zur konventionellen Therapie mit Diät im 1. Jahr der Behandlung um ca. 10 % des Ausgangswertes senken25, 39, 98. Durch die Therapie mit Glibenclamid und Insulin ließ sich eine Reduktion mikroangiopathischer Komplikationen, nicht jedoch der makroangiopathischen Komplikationen (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall) nachweisen25. Bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern können durch die Therapie mit Metformin auch die Inzidenz makroangiopathischer Komplikationen und die Letalität reduziert werden39. Im Vergleich zur primären Monotherapie mit Sulfonylharnstoffen oder Metformin besitzt die primäre Monotherapie mit Insulin keine Vorteile hinsichtlich der Senkung des HbA1c oder der Prognose25. Im Krankheitsverlauf des Typ-2Diabetes mellitus kommt es unter Ernährungstherapie und unter pharmakologischer Monotherapie nach wenigen Jahren zu einem Nachlassen der Insulinsekretion99 und zu einem kontinuierlichen Anstieg des HbA1c-Wertes25, 39, sodass zur Erreichung der Therapieziele eine Kombinationstherapie erforderlich wird97. Unter der Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder mit Insulin kommt es im Vergleich zur Ernährungstherapie, der Therapie mit Metformin oder der Therapie mit Acarbose zu gehäuften Hypoglykämien und zur Gewichtszunahme. Einschränkend muss erwähnt werden, dass in der UKPDS die Sulfonylharnstofftherapie fast ausschließlich mit Chlorpropamid oder Glibenclamid durchgeführt wurde. Zur Therapie mit Acarbose liegen nur Dreijahresergebnisse vor98. Im Therapieverlauf war die pharmakologische Monotherapie in der Regel nicht ausreichend. Bei Ausgangswerten des HbA1c von mehr Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE Abbildung 2: Grundzüge der Behandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, modifiziert nach Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2105. Vorrangig sollen zur Blutglucosesenkung Medikamente ( ) verwendet werden, deren Wirksamkeit anhand klinisch relevanter Endpunkte in prospektiven randomisierten kontrollierten Langzeitstudien nachgewiesen wurde und die sich als sicher erwiesen haben. Patient mit Diabetes melitus Typ 2 Fettstoffwechselstörungen Hyperglykämie Arterielle Hypertonie Rauchen Adipositas Auf der Grundlage von Tabelle 7 vereinbarte individuelle Therapieziele Nichtmedikamentöse Maßnahmen: Basistherapie: Schulung, Ernährungstherapie, Gewichtsreduktion, Bewegung Zielwert: HbA1c 6,5 % Intervention ab 7,0 % Nichtmedikamentöse Maßnahmen* Nicht ausreichend bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten Nicht ausreichend Pharmakotherapie bei Übergewicht: Monotherapie mit Metformin, wenn Kontraindikation: SH Pharmakotherapie* bei Normalgewicht: Monotherapie mit Glibenclamid Weitere Optionen: (in alphabetischer Reihenfolge): Alpha-Glucosidase-Hemmer bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten Insulin Glinide andere Sulfonylharnstoffe (SH) Zweites orales Antidiabetikum Weitere Optionen: bei Metformin-Therapie: (in alphabetischer Reihenfolge) bei SH-Therapie: (in alphabetischer Reihenfolge) Alpha-Glucosidase-Hemmer oder Alpha-Glucosidase-Hemmer oder Glinide oder Glitazone Glitazone oder Insulintherapie Insulin zur Nacht plus Metformin (SH / Glinide) Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin Sulfonylharnstoffe** bei HbA1c 7,0 % nach 3 Monaten Insulintherapie Zusätzlich Verzögerungs-Insulin zur Nacht Präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin oder Sulfonylharnstoffe Intensivierte Insulintherapie (CT, ICT / Insulinpumpe) * Siehe jeweilige Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission ** Die Kombination von Glibenclamid und Metformin wird zur Zeit häufig angewendet. Neuere Studien ergaben Hinweise auf negative Auswirkungen dieser Kombinationstherapie auf die Gesamtmortalität und die diabetesbezogene Mortalität. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 13 THERAPIE als 20 % über dem Zielwert ist damit zu rechnen, dass auch die primäre Monotherapie unzureichend ist. In diesen Fällen ist die Kombination verschiedener oraler Antidiabetika oder die Kombination von oralen Antidiabetika mit Insulin angezeigt. Über deren Wirksamkeit liegen bisher nur Studien mit Surrogatparametern (z. B. HbA1c) vor. Der Effekt der antidiabetischen Therapie auf die diabetische Neuropathie ist bisher erst in einer Studie zur Insulintherapie untersucht worden27 (s. S. 19). 14 Zusammenfassend lassen sich aus neueren klinischen Studien folgende Empfehlungen ableiten: Bei ähnlicher HbA -senkender Wirk1c samkeit von oralen Antidiabetika und Insulin können aus Gründen der Akzeptanz und Compliance orale Antidiabetika als primäre Pharmakotherapie vorgezogen werden. Ob bei Insulintherapie die intensivierte Therapie (ICT) der konventionellen Therapie überlegen ist, wird unterschiedlich beurteilt27, 100, 101, 102, 103, 104. Bei adipösen Diabetikern ist Metformin, soweit keine Gegenanzeigen vorliegen, derzeit die Pharmakotherapie 1. Wahl. Abgesehen von diesen Empfehlungen können einheitliche Therapieempfehlungen nicht für alle Typ-2-Diabetiker ausgesprochen werden. Auch angesichts der unterschiedlichen Angriffspunkte der Medikamente ist es problematisch, vereinfachende Stufenschemata vorzuschlagen. Eine Entscheidungshilfe für das Vorgehen sei aus didaktischen Gründen dennoch vorgeschlagen (Abbildung 2). Der behandelnde Arzt ist in jedem Einzelfall gehalten, in Kenntnis der Besonderheiten der Wirkstoffe/ Wirkstoffgruppen (s. u.) die für den jeweiligen Patienten geeignete Therapie auszusuchen und gemeinsam mit ihm einzuleiten. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Hinweise zu einzelnen Wirkstoffen/Wirkstoffgruppen Orale Antidiabetika (OAD) Alpha-Glucosidasehemmer Die Wirkung der Alpha-Glucosidaseinhibitoren Acarbose und Miglitol beruht auf der Hemmung der Kohlenhydrat-spaltenden Enzyme des MagenDarm-Traktes. Dadurch wird die Kohlenhydratabsorption verzögert106. Die antihyperglykämische Wirkung ist akut am ehesten an dem verminderten Blutglucoseanstieg nach dem Frühstück abzulesen. Bei Langzeittherapie kommt es durch allmähliche Besserung der Insulinempfindlichkeit auch zu einer Abnahme der Nüchternblutglucosewerte107. Da die Senkung des HbA1c ohne Stimulation der Insulinsekretion erfolgt, treten bei Monotherapie keine Hypoglykämien auf und es kommt nicht zur Gewichtszunahme98, 106, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115 . Sollte aufgrund einer zusätzlichen Medikation eine Hypoglykämie auftreten, ist nur Glucose (keine komplexen Kohlenhydrate!) als Antidot wirksam. Alpha-Glucosidaseinhibitoren können mit anderen oralen Antidiabetika und Insulin kombiniert werden und besitzen in der Kombination eine ähnliche HbA1c-senkende Wirkung wie bei Monotherapie. Bei Langzeittherapie tritt kein Verlust der Wirksamkeit ein. Analyse ergab sich mit -0,61 % eine statistische Signifikanz. Die metaanalytische Auswertung mehrerer zumeist kleinerer und kürzerer Studien (durchschnittliche Fallzahl und Dauer: n = 84, 31 Wochen)106 erbrachte vergleichsweise größere Effekte, als sie in der großen UKPD-Studie98 gefunden wurden. Es ergaben sich folgende Werte (Mittelwert und Bereich): HbA : -0,90 % (-0,60 bis -1,3) 1c Nüchtern-Blutglucose: -24 mg/dl (-15 bis -39) Postprandiale Blutglucose: -54 mg/dl (-32 bis -89). Die Beeinflussung klinischer Endpunkte wie z. B. die Reduktion von Gesamt- oder diabetesbedingter Letalität oder diabetesbedingten Komplikationen ist für Acarbose bislang nicht untersucht worden. Gut belegt ist die dosisabhängige Senkung der postprandialen Hyperglykämie. Mehrere Untersuchungen zeigen auch, dass Acarbose signifikant den Blutglucosenüchternwert und das HbA1c reduziert98, 106. Häufig treten vor allem bei Therapiebeginn unerwünschte Wirkungen in Form von gastrointestinalen Beschwerden mit Völlegefühl, Flatulenz und Bauchkrämpfen auf. Sie sind reversibel und in der Regel vermeidbar. Die Beschwerden beruhen meist auf zu hohen Anfangsdosierungen bzw. zu schneller Dosissteigerung und lösen häufig Compliance-Probleme aus (58 % Therapieabbrüche in der UKPDS98), die die großen Differenzen der HBA1cSenkung erklären. Die Überwachung von Leberparametern zur Erkennung von hepatischen Funktionsstörungen im ersten Jahr der Therapie wird angeraten116. Die Therapie mit Acarbose sollte stets mit der Dosis von 50 mg begonnen werden. Dosissteigerungen sind nur bei guter Verträglichkeit und nach frühestens 10 Tagen vorzunehmen. Zur prognostischen Bedeutung der postprandialen Hyperglykämie s. Seite 9. Zum Ausmaß der Wirkung von Acarbose auf Blutglucose und HbA1c liegen unterschiedliche Angaben vor. In der UKPD-Studie wurde die Wirksamkeit von Acarbose an 1900 Patienten über 3 Jahre geprüft. In dieser großen Studie98 war die HbA1c-Senkung bei Intentionto-treat-Analyse mit -0,2 % nicht signifikant, nur bei der Per-protocol- Zusammenfassung Für die Wirkung der Acarbose ist nur die Senkung der Surrogatparameter Blutglucose und HbA1c ausreichend belegt. Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor. Bei Monotherapie besteht kein Risiko für Hypoglykämien und/oder Gewichtszunahme. Die Wirkung bleibt im Behandlungsverlauf erhalten. Acarbose kann mit Sulfonylharnstoffen, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE Metformin und Insulin kombiniert werden. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind häufig und können zum Absetzen der Medikation durch den Patienten führen. Acarbose kann gegeben werden, wenn die angestrebte Stoffwechseleinstellung, besonders die postprandialen Blutglucosespiegel, durch Diät allein oder in Verbindung mit Metformin, Sulfonylharnstoffen, Gliniden oder Insulin nicht erreicht werden. Über Miglitol liegen ähnliche, aber weniger umfangreiche Erfahrungen vor117, 118, 119. parameter Nüchternblutzucker und HbA1c bei Diabetes mellitus Typ 2 ist durch zahlreiche Studien belegt39, 124, 125, 126, 127 . Metformin Metformin bewirkt eine Senkung der Blutglucose und des HbA1c, indem es vorwiegend die hepatische Glucoseproduktion hemmt und die periphere Glucoseverwertung verbessert126. Außerdem wurden günstige Einflüsse von Metformin auf die Dyslipoproteinämie120, 121, 122, 123 und die aktivierte Hämostase120 berichtet. Die UKPDS 3439 hat bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern unter Metformintherapie die Senkung der Gesamtzahl diabetischer Komplikationen, die Reduktion von Myokardinfarkten sowie eine Senkung der diabetesbedingten und der Gesamtsterblichkeit belegt. Im Gegensatz zur Behandlung mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin ist die Gewichtszunahme bei intensiver Behandlung mit Metformin nicht gesteigert39. Die günstige Wirkung von Metformin auf die Stoffwechsel- Die Senkung des HbA1c-Wertes erfolgt ohne Steigerung der Insulinsekretion, sodass es bei Monotherapie nicht zu Hypoglykämien und nicht zur Gewichtszunahme kommt, vielmehr in einem Teil der Fälle zur Gewichtsabnahme. Metformin verliert auch bei Langzeittherapie seine Wirksamkeit nicht. Die Senkung des HbA1c-Wertes betrug in der UKPDS 0,6 %39. Diese Eigenschaften machen Metformin zum Medikament der 1. Wahl für Typ-2Diabetiker mit Adipositas. Metformin kann mit anderen OAD und mit Insulin kombiniert werden und besitzt in der Kombination eine ähnlich große HbA1c-senkende Wirkung wie bei Monotherapie. Die zusätzliche Gabe von Metformin bei mit Glibenclamid oder Chlorpropamid behandelten Patienten führte zu einer weiteren Senkung des HbA1c, jedoch auch zu einem erhöhten Letalitätsrisiko39. Da es sich hier um eine retrospektive Subgruppenanalyse handelt und die Letalität in der Kontrollgruppe unerwartet niedrig war, ist die Aussagekraft dieses Befundes umstritten. Dementsprechend haben die Amerikanische und die Britische Diabetes Gesellschaft ausdrücklich darauf verzichtet, vor der Kombination von Metformin mit Sulfonylharnstoffen zu warnen. Inzwischen ist der Verdacht auf erhöhte Risiken durch eine weitere Untersuchung gestützt worden128, die jedoch als Beobachtungsstudie auch nicht über die Beweiskraft verfügt, um eine Behandlungsempfehlung zweifelsfrei Tabelle 10 a: Orale Antidiabetika I. Dosierung; wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) Wirkstoff/-gruppe Einzeldosis Alpha-Glucosidasehemmer Acarbose Miglitol 50-100 50-100 Dosierung (mg) Einnahmehäufigkeit Maximale Tagesdosis 1-3 1-3 300 300 Wirkdauer (h) 2-6 2-6 UAW: Blähungen, Darmgeräusche, Bauchschmerzen, Leberenzymerhöhung, Hepatitis, allergische Hautreaktionen IA: vermehrt Darmbeschwerden und Durchfall durch Zucker bzw. Kohlenhydrate; Abschwächung der Acarbosewirkung durch Colestyramin und Darmadsorbenzien KI: schwerwiegende Darmerkrankungen: chronische Entzündungen, Ulzerationen, Malabsorption, Hernien, Stenosen, Fisteln. Cave: Schwangerschaft Biguanide Metformin 500-1000 1-3 2550(-3000) > 24 UAW: Übelkeit, Erbrechen, metallischer Geschmack, Laktatazidose IA: Verstärkung der antidiabetischen Wirkung durch nichtsteroidale Antiphlogistika, ACE-Hemmer, Clofibrat, Cyclophosphamid Abschwächung der antidiabetischen Wirkung durch Corticosteroide, Sexualhormone, Sympathomimetika, Schilddrüsenhormone, Thiazid- und Schleifendiuretika KI: Zustände mit dem Risiko von metabolischen Azidosen oder Hypoxie: Nierenversagen, Kreatinin > 1,2 mg/dl, Leberversagen, Myokardinfarkt, therapiebedürftige Herzinsuffizienz, diabetische Ketoazidose/Ketose, größere Operationen, Sepsis, Alkoholismus, intravenöse Röntgenkontrastmittel, Schwangerschaft, Vorsicht bei sehr hohem Lebensalter Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 15 THERAPIE begründen zu können. Trotz dieser Unsicherheiten begründet diese Datenlage einen Verdacht, der zur Vorsicht bei der Kombination dieser Wirkstoffgruppen mahnt. Die wichtigste unerwünschte Wirkung von Metformin besteht in der Entwicklung von Laktatazidosen, die selten auftreten, aber in einem hohen Prozentsatz letal verlaufen. Sie treten fast nur bei Missachtung der Kontraindikationen auf (Tabelle 10 a). Diese sind deshalb besonders streng zu beachten. Metformin besitzt zudem häufig reversible gastrointestinale Wirkungen, die durch den Einnahmemodus beeinflussbar sind (Anorexie, Nausea, Diarrhoe). Die Therapie soll mit der niedrigsten Dosis begonnen werden. Metformin soll zu Beginn einer Mahlzeit eingenommen werden. Die maximale Wirkung tritt erst im Laufe einiger Tage ein. Dosissteigerungen sind langsam und nur bei guter Verträglichkeit durchzuführen. Auf Wechselwirkungen ist zu achten (Tabelle 10 a). 16 Zusammenfassung Die Wirksamkeit von Metformin hinsichtlich Stoffwechseleinstellung und Risikoreduktion klinischer Endpunkte (Letalität, Schlaganfall, tödlicher Myokardinfarkt) ist für den Typ-2Diabetes mellitus mit Adipositas belegt. Daher und aufgrund fehlender Gewichtsanstiege und Hypoglykämien ist Metformin für den adipösen Typ-2Diabetes mellitus Medikament der 1. Wahl. Metformin kann mit Insulin und anderen oralen Antidiabetika kombiniert werden, zur Kombination mit Sulfonylharnstoffen s. o.. Kontraindikationen sind wegen des Risikos von letalen Laktatazidosen besonders sorgfältig zu beachten. Sulfonylharnstoffderivate (SH) Sulfonylharnstoffe (Tabelle 10 b) stimulieren die Insulinsekretion (»ß-zytotrope Wirkung«) durch Blockade der ATPabhängigen Kaliumkanäle der B-Zellen. Dieser Wirkungsmechanismus birgt das Risiko von Hypoglykämien und führt in der Regel zu einer unerwünschten Gewichtszunahme. Die pharmakokinetischen Daten der einzelnen SH, die z. B. auch durch die Nieren- und Leberfunktion beeinflusst werden können, sind gut bekannt, doch besteht keine klare Beziehung zwischen der Pharmakokinetik und der Wirkungsdauer. Die Angaben der Tabelle 10 b zu diesem Merkmal sind deshalb nur Schätzdaten. Die blutzuckersenkende Wirkung der Sulfonylharnstoffe ist gut belegt. Bei Patienten unter Basistherapie kann durch intensivierte Behandlung mit Glibenclamid eine Senkung des HbA1c-Wertes um 0,7 % erreicht werden25, 129. Die UKPDS 3325 ergab bei intensivierter Behandlung mit Glibenclamid eine etwa 25 %ige Reduktion mikrovaskulärer Diabeteskomplikationen im Vergleich zur konventionellen Therapie. Chlorpropamid besaß in der UKPDS25 diese Wirkung nicht. Die Verminderung makroangiopathischer Komplikationen durch die intensivierte Behandlung mit Sulfonylharnstoffen war nicht signifikant25. Tabelle 10 b: Orale Antidiabetika II. Dosierung; wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) Wirkstoff/-gruppe Einzeldosis Dosierung (mg) Einnahmehäufigkeit Maximale Tagesdosis Wirkdauer (h) Sulfonylharnstoffe (SH) Glibenclamid (mikronisiert) 1,75-7,0 1-2 10,5 12-20 Glibornurid Gliclazid 12,5-25 40-160 1-3 1-2 75 240 -24 12-18 Glimepirid Gliquidon Glisoxepid 1-6 15-60 2-8 1 1-3 1-2 6 120 16 15-24 4-6 -24 UAW: Hypoglykämie, Gewichtszunahme, selten Übelkeit, Erbrechen, allergische Hautreaktionen, Vaskulitis, Leberfunktionsstörungen, Arthralgie, Blutbildveränderungen, Proteinurie, Seh- und Akkommodationsstörungen IA: Verstärkung der blutzuckersenkenden Wirkung durch: Betablocker, Chloramphenicol, ACE-Hemmer, Phenylbutazon, Salicylate, Tetracycline, Cimetidin, Miconazol, Cyclophosphamid Abschwächung der blutzuckersenkenden Wirkung durch: Corticosteroide, Diuretika, Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika, Rifampicin, orale Kontrazeptiva KI: Unverträglichkeit von Sulfonylharnstoffen, Ketoazidose, Typ-1-Diabetes, Schwangerschaft; bei akuter Porphyrie: Gliquidon, bei Miconazolbehandlung: Gliclazid Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE Ein Wirkungsverlust im Behandlungsverlauf kommt vor (Sekundärversagen der SH-Therapie, s. Kapitel »Insulin«). Die Kombination von SH mit Acarbose und Insulin ist möglich. Zur zusätzlichen Gabe von Metformin bei Glibenclamidtherapie s. unter »Metformin«. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Hypoglykämien und Gewichtszunahmen, selten sind Hautreaktionen und Magen-DarmBeschwerden. Die Gewichtszunahme liegt über derjenigen bei konventioneller Therapie25, 130. Hypoglykämien können sehr protrahiert verlaufen. Die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien liegt bei intensivierter SH-Therapie < 1 pro 100 Behandlungsjahren131. Hypoglykämien sind meist auf Therapiefehler zurückzuführen (Auslassen einer Mahlzeit, fälschliche Überdosierung, Alkoholgenuss u. a.). Sie beginnen oft schleichend und die Symptome können verkannt werden. Generell ist bei langwirkenden Substanzen das Risiko für Hypoglykämien größer als bei kurzwirkenden Substanzen132. Patienten mit Hypoglykämie durch Langzeitpräparate müssen besonders sorgfältig und langdauernd in Beobachtung gehalten werden. Sulfonylharnstoffe wurden aufgrund der mit Tolbutamid durchgeführten UGDP-Studie mit einer erhöhten kardiovaskulären Letalität in Verbindung gebracht133, 134. Tierexperimentelle Untersuchungen legten später als möglichen Wirkungsmechanismus eine Blockade ATP-sensitiver kardialer Kaliumkanäle nahe, die zu einer verminderten Kardioprotektion (ischemic preconditioning) bei Hypoxie beitragen kann135, 136. Zu den kardiovaskulären Wirkungen der Sulfonylharnstoffe liegen einige z. T. jedoch widersprüchliche klinische Untersuchungen vor137, 138. Aus den bisherigen Studien, insbesondere auch aus den Ergebnissen der großen UKPDS-Studie, kann nicht geschlossen werden, dass bei Glibenclamid-Therapie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht25. Ob bei Bestehen einer Ischämie ein kardioprotektiver Effekt durch die SH aufgehoben wird, ist nicht ausreichend untersucht, sodass keine begründete Empfehlung abgegeben werden kann135. Zusammenfassung Die dosisabhängige Senkung der Blutglucose und des HbA1c durch SH ist gut belegt. Der Nutzen einer SH-Therapie für den Patienten (Mikroangiopathie, Summe der diabetesbezogenen »Endpunkte«, plötzlicher Tod) konnte in der UKPDS am Beispiel Glibenclamid nachgewiesen werden. Langwirkende Präparate können für die Compliance vorteilhaft sein, besitzen aber ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien und Gewichtszunahme. SH erscheinen daher für die Therapie übergewichtiger Typ-2Patienten als Langzeitmonotherapie ungeeignet. Die Wirksamkeit der SH kann im Behandlungsverlauf nachlassen. Tabelle 10 c: Orale Antidiabetika III. Dosierung; wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) Wirkstoff/-gruppe Einzeldosis Glinide Repaglinid Nateglinid 0,5-4 60-120 Dosierung (mg) Einnahmehäufigkeit Maximale Tagesdosis 2-4 2-4 16 540 17 Wirkdauer (h) 3-4 3-4 UAW: Hypoglykämien, gastrointestinale Symptome, selten Sehstörungen, Anstieg der Leberenzyme, Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut IA: Mit verminderter Wirkung ist zu rechnen bei: Antimykotika, Erythromycin und anderen Antibiotika sowie Substanzen, die das P450-Enzymsystem stimulieren (Glitazone, Rifampicin, Barbiturate und Carbamazepin). Mit gesteigerter Wirkung ist zu rechnen bei Monoaminooxidase-Inhibitoren, nichtselektiven Betablockern, ACEHemmern, Octreotid, Alkohol, Anabolika, NSAIDS, Sulfonamiden, Chloramphenicol, Cumarin, Probenecid. Thiazide und andere Diuretika, orale Kontrazeptiva, Danazol, Corticosteroide, Schilddrüsenhormone, Phenothiazine, Nicotinsäure, Sympathomimetika, Calciumantagonisten und Isoniazid können hyperglykämisch wirken, sodass deren Gabe oder Absetzen zu Hyper- bzw. Hypoglykämie führen kann. KI: Diabetische Ketoazidose, Typ-1-Diabetes mellitus, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Gliniden, schwere Leber- und Nierenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillperiode, Einnahme von Substanzen, die das P450Enzymsystem hemmen oder induzieren. Thiazolidindione (Glitazone) Rosiglitazon Pioglitazon 2-8 15-30 1-2 1 8 30 UAW: Leberfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention und Ödeme, Herzinsuffizienz, Gewichtsanstieg, Anämie; Rosiglitazon: LDL-Erhöhung IA: Paclitaxel kann Metabolisierung von Rosiglitazon hemmen, möglicherweise Interaktionen mit Arzneimitteln, die über das Cytochrom P450 metabolisiert werden (für Rosiglitazon: CYP2C8, für Pioglitazon: CYP3A4) (s. Fachinfo), NSAID oder Insulin: Förderung einer Herzinsuffizienz KI: Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen (Cave: Alkoholkonsum!), Rosiglitazon in Kombination mit Insulin, Schwangerschaft Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 THERAPIE SH können mit Insulin und Alpha-Glucosidase-Inhibitoren kombiniert werden. Zur Kombination von Glibenclamid und Metformin s. Ausführungen unter »Metformin«. 18 Glinide Repaglinid und Nateglinid sind nicht von den Sulfonylharnstoffen abgeleitete ß-zytotrope Substanzen. Sie bewirken wie die SH einen Verschluss der ATPabhängigen K+-Kanäle der B-Zelle139. Nach oraler Gabe der Glinide setzt die Wirkung innerhalb 1 Stunde voll ein und ist nach 3-4 Stunden wieder abgeklungen140, 141. Diese Eigenschaften führen bei präprandialer Einnahme zu einer mahlzeitgerechten blutglucosesenkenden Wirkung142, 143, 144 und vermindern das Hypoglykämierisiko bei Wegfall einer Mahlzeit145. Glinide können bis zu 4 x täglich vor den Hauptmahlzeiten gegeben werden, ohne dass es zur Akkumulation kommt. Die Kombination mit Metformin146, 147, 148 und Insulin149 ist möglich. Zur prognostischen Bedeutung der postprandialen Hyperglykämie s. Seite 9. Repaglinid senkt die Blutglucose nüchtern und postprandial sowie den HbA1c-Wert83. Die HbA1c-Senkung entspricht derjenigen durch Glibenclamid150, 151, Gliclazid und Glibornurid152. Ergebnisse zu harten klinischen Endpunkten aus Langzeituntersuchungen liegen nicht vor. Die unerwünschten Wirkungen ähneln nach Art und Häufigkeit denen der SH. UAW sind neben Hypoglykämien gastrointestinale Beschwerden und selten Sehstörungen, Anstieg der Leberenzyme und Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut. In einjährigen Studien wurde keine Gewichtszunahme beobachtet. Zusammenfassung Wirkung und Nebenwirkungen der Glinide sind denjenigen der SH ähnlich. Die Beurteilung der klinischen Wirksamkeit stützt sich allein auf Surrogatparameter. Erkenntnisse über die Wirkung auf »harte Endpunkte« zum klinischen Nutzen liegen nicht vor. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Während die Therapie mit SH und die konventionelle Insulintherapie die Einhaltung von vorgegebenen Diätregeln erfordern, ist mit Gliniden eine an den Ernährungsbedürfnissen orientierte, mahlzeitenbezogene orale Therapie möglich. Thiazolidindione (Glitazone) Thiazolidindione wie Rosiglitazon und Pioglitazon wirken als Liganden des Kernrezeptors PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma) und aktivieren so die Transkription von Genen, die am Glucose- und Lipidmetabolismus beteiligt sind. Sie erhöhen die Insulinempfindlichkeit (»Insulinsensitizer«) in Muskel, Fettgewebe und Leber. Sie führen zu einer Hemmung der hepatischen Glucoseproduktion, Steigerung von Glucoseaufnahme und Glykogensynthese bei gleichzeitiger Senkung des Insulinspiegels. Sie sollen u. a. die Differenzierung von Präadipozyten zu Adipozyten fördern und die zur Arteriosklerose führende Proliferation glatter Muskelzellen der Arterienwand hemmen153, 154, 155, 156. Thiazolidindione können mit SH oder Metformin kombiniert werden. Rosiglitazon und Pioglitazon sind in Deutschland nur für diese Kombinationstherapie zugelassen (s. Fachinformation). Die Therapie sollte stets mit der niedrigsten Einzeldosis begonnen werden. Es dauert in der Regel einige Wochen, bis der maximale Therapieeffekt eingetreten ist. Die Therapie mit Glitazonen führt zu einer Senkung der Nüchternblutglucose sowie einer signifikanten Senkung des HbA1c. Bei der Kombination von Glitazonen mit SH oder Metformin kommt es zu synergistischen Effekten mit stärkerer Absenkung von Blutglucose und HbA1c als unter Monotherapie157, 158. Die Beeinflussung klinischer Endpunkte, wie Gesamt- oder diabetesbedingter Letalität oder diabetesbedingter Komplikationen, ist für Glitazone bislang nicht untersucht worden. Glitazone besitzen z. T. schwerwiegende unerwünschte Wirkungen. Der erste Vertreter dieser Substanzklasse, Troglitazon, wurde in den USA und Großbritannien wegen schwerer z. T. letaler hepatotoxischer Komplikationen vom Markt genommen. Rosiglitazon und Pioglitazon sollen nicht hepatotoxisch sein159, was aber das Auftreten von hepatischen Komplikationen nicht ausschließt160, 161, 162, 163, 164, 165. Dies gilt offenbar besonders bei Alkoholkonsum. Daher werden regelmäßige Leberenzymkontrollen angeraten. Leberfunktionsstörungen stellen eine Kontraindikation dar. Glitazone können zu Flüssigkeitsretention und Ödemen einschließlich Lungenödemen166 führen und dabei auch das Entstehen einer Herzinsuffizienz fördern. Höheres Alter, Herz- oder Niereninsuffizienz, gleichzeitige Gabe von Insulin oder nichtsteroidalen Antiphlogistika führen zu einem häufigeren Auftreten bzw. der Verstärkung einer Herzinsuffizienz unter Glitazonen. Daher sind die Gabe von Rosiglitazon bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) und die Kombination mit Insulin kontraindiziert. Die Gewichtszunahme157 lässt sich aus den pharmakodynamischen Eigenschaften der Glitazone ableiten (s. o.). Langzeituntersuchungen müssen darüber Aufschluss geben, ob die Gewichtszunahme soweit führt, dass sie ihrerseits wiederum eine Insulinresistenz auslöst167, 168, 169, 170 . Als Ursachen für das erhöhte Anämierisiko werden die Flüssigkeitsretention und eine Zunahme der Fettzellen im Knochenmark diskutiert171. Die klinische Bedeutung der Wirkung auf Differenzierung und Entdifferenzierung verschiedener Zelltypen ist noch unklar. Die Gabe von Rosiglitazon kann zur Erhöhung des Serumcholesterins (Gesamt-, VLDL-, LDL-, aber auch von HDL-Cholesterin) führen. Arzneimittelinteraktionen s. Tabelle 10 c. Zusammenfassung Die zusätzliche Blutzucker- und HbA1c-senkende Wirkung von Rosiglitazon und Pioglitazon ist für die in Deutschland zugelassene Kombinationstherapie mit SH oder Metformin belegt. Obwohl die Glitazone mit einer Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE Verminderung der Insulinresistenz und dem daraus ableitbaren Synergismus zu anderen Antidiabetika prinzipiell über einen attraktiven Wirkungsansatz verfügen, lassen sich zum klinischen Nutzen und therapeutischen Stellenwert dieser Wirkstoffe endgültige Aussagen erst dann treffen, wenn weitere klinische Ergebnisse vorliegen und ihre Unbedenklichkeit durch Langzeiterfahrungen an größeren Patientenzahlen nachgewiesen wurde. Insulin Obwohl bei der Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes mellitus in aller Regel eine Insulinresistenz mit endogener Hyperinsulinämie vorliegt, ist die Insulintherapie bei ausreichender Dosierung wirksam, weil durch Erhöhung der Insulinkonzentration im Blut die Insulinresistenz überwunden werden kann. Allerdings sind häufig sehr hohe Insulindosen erforderlich172, 173. In der UKPDS wurde durch die intensivierte Insulintherapie der HbA1c-Wert um 0,8 % stärker gesenkt als bei konventioneller Therapie. Wenn durch Insulintherapie eine schwere Hyperglykämie beseitigt wird, kann es durch Nachlassen der Glucosetoxizität zu einer Abnahme des Insulinbedarfs kommen174, 175 . Ein Wirkungsverlust im Therapieverlauf tritt nicht ein. Insulintherapie führt bei Typ-2Diabetes mellitus zu antiatherogenen Veränderungen der Lipoproteine: Gesamttriglyceride und VLDL sowie das Apoprotein B werden gesenkt, während die HDL und das HDL2-/HDL3-Verhältnis ansteigen176, 177. Eine Insulintherapie birgt das Risiko von Hypoglykämien und unerwünschter Gewichtszunahme130,131. Schwere Hypoglykämien kamen in der UKPDS 2,3-11 x pro 100 Patientenjahre vor130. Die Gewichtszunahme war in der UKPDS größer als bei allen anderen Therapieformen25. Insulin kann als Monotherapie oder in Kombination mit Metformin, SH, Acarbose oder Repaglinid gegeben werden. Durch Insulintherapie kann eine Senkung des HbA1c-Wertes um etwa 10 % erreicht werden25. einstellung97 oft vor. Es ist bei SHTherapie mit einer Häufigkeit von 5-8 % pro Jahr zu erwarten178, 179, 180, 181 und scheint bevorzugt bei Adipositas182 vorzukommen. In diesen Fällen ist es naheliegend, zunächst sinnvolle Kombinationen von OAD zu testen. Manche Autoren ziehen es vor, sofort Insulin zu geben103. Kontrollierte Studien zu dieser Entscheidung gibt es nicht. Bevor die Entscheidung zur Insulintherapie fällt, sollte geklärt sein, ob die Ursache der unzureichenden Stoffwechseleinstellung ein LADA (latent autoimmun diabetes in adults)183, 184, 185, 186 ist, der die bei Typ-1-Diabetes mellitus indizierte Insulintherapie erfordert, ob eine vorübergehende Ursache des OAD-Versagens (Infekte, asymptomatischer Myokardinfarkt) oder ein echtes OAD-Versagen vorliegt. Klinische Studien zeigen, dass mit einer intensivierten Insulinbehandlung das Risiko mikrovaskulärer Komplikationen25 und der Neuropathie27 im Vergleich zur konventionellen Therapie vermindert werden kann. Eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch eine Insulintherapie konnte bislang nicht nachgewiesen werden25. Indikation Die Indikation zur primären Insulintherapie ist die gleiche wie zur Therapie mit OAD (s. S. 14). Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die primäre Insulinmonotherapie bei Typ-2-Diabetes mellitus von Vorteil für den Patienten ist. Es ist aber auch falsch, Insulin als Ultima Ratio der Therapie zu bezeichnen. Häufig wird die Indikation zur Insulintherapie bei einem Versagen der Therapie mit OAD gestellt. Dieses kommt wegen der regelhaft eintretenden Verschlechterung der Stoffwechsel- Davon hängt ab, ob eine passagere oder dauernde Insulintherapie angewendet werden soll. Trifft Letzteres zu, ist zu ent- 19 Tabelle 11: Insuline. Wirkungskinetik, wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) und Kontraindikationen (KI) Substanz/-gruppe Normalinsulin NPH Insulin Mischinsuline Schnell wirkende Insulinanaloga Insulin lispro Insulin aspart Langwirkende Insulinanaloga Insulin glargin Wirkung Eintritt (h) Dauer (h) 1 ⁄4-1⁄2 1-2 1 ⁄4-1 5-7 12-20 12-20 0-1⁄4 0-1⁄4 3-4 3-4 ca. 24 UAW: Hypoglykämien, Induktion einer Wahrnehmungsstörung für Hypoglykämien (hypoglycemic unawareness), Überempfindlichkeitsreaktion (gegen Begleitstoffe, sehr selten gegen Insulin), Refraktionsanomalien, Insulinödeme IA: Wirkung verstärkend: orale Antidiabetika, Octreotid, MAO-Hemmer, Anabolika, Alpharezeptorenblocker, Amphetamine, Phosphamide, Fluoxetin, Methyldopa, Captopril, Enalapril, Tetracyclin, Tritoqualin Wirkung abschwächend: Schilddrüsenhormone, Sympathomimetika, Danazol, Diazoxid, Chlorprothixen, Heparin, Lithiumcarbonat, trizyklische Antidepressiva Wechselhafte Wirkung: Alkohol, Reserpin, Salicylsäurederivate, Laxanzienabusus KI: keine Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 THERAPIE scheiden, ob die Insulintherapie als Monotherapie oder als Kombinationstherapie mit OAD durchgeführt werden soll. Letztere bietet gegenüber der Monotherapie Vorteile: Die Anwendung des Insulins ist einfacher als bei Monotherapie, da bei Letzterer meist nur eine intensivierte Therapie zum gewünschten Erfolg führt. Außerdem ist das Hypoglykämierisiko meist niedrig, Insulin kann eingespart und die Gewichtszunahme kann verhindert werden, wenn Insulin mit Metformin kombiniert wird39, 131, 187. 20 Präparate Heute werden fast nur noch Humaninsuline und neuerdings daraus entwickelte Insulinanaloga angewandt. Sie lassen sich in fünf Gruppen einordnen, die sich hinsichtlich ihrer Wirkungskinetik unterscheiden (Tabelle 11). Es gibt zahlreiche praktisch gleichwertige Präparate von humanem Normalinsulin mit einer Wirkdauer (bei subkutaner Injektion) von etwa 0,5-7 Stunden, Verzögerungsinsulin (InsulinIsophan, »Neutral-Protamin-Hagedorn« = NPH) mit einer Wirkdauer von etwa 118 Stunden und der Kombination dieser Insuline. Die Insulinsubstitution sollte idealerweise die endogene Insulinsekretion imitieren. Diese besteht physiologischerweise in einem sehr schnellen Anstieg des Insulins im Blut bei Nahrungsaufnahme und einem raschen Abfall nach der Mahlzeit, sodass nach etwa 34 Stunden der Basalwert wieder erreicht ist. Dieser wird durch eine weitgehend konstante, vom zirkadianen Rhythmus und der Körperarbeit abhängige Basalsekretion aufrecht erhalten. Die Kinetik des subkutan injizierten Normalinsulins unterscheidet sich deutlich von der physiologischen Insulinsekretion. Seine Wirkung setzt wesentlich langsamer ein als die physiologische Frühsekretion nach Nahrungsreiz und hält um Stunden länger an als die physiologische Sekretion. Durch Einführen eines Spritz-Ess-Abstandes (Insulininjektion zeitlich vor der Nahrungsaufnahme) von meist 30-45 Minuten kann der Wirkungseintritt auf den Beginn der Mahlzeit eingestellt werden. Es bleiben aber der träge Anstieg des Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Plasmainsulins und die stark verlängerte Wirkung, die häufig eine Zwischenmahlzeit nach etwa 3-4 Std. erzwingen, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Einen pharmakokinetischen Vorteil bieten hier die Insulinanaloga Insulin lispro und Insulin aspart, die bei Gabe unmittelbar vor den Mahlzeiten die postprandialen Blutglucose-Spitzen ebenso gut oder besser senken als Normalinsulin, das mit einem Spritz-EssAbstand von 15-30 Minuten gegeben wird188, 189. Zur prognostischen Bedeutung der postprandialen Hyperglykämie s. Seite 9. Die vorteilhafte Pharmakokinetik von Insulin aspart und lispro führt zu einer verbesserten postprandialen Glucosesenkung bei Diabetes mellitus Typ 2, jedoch nicht zu günstigeren HbA1c-Werten im Vergleich zu Normalinsulin188, 190, 191, 192. Ob durch Therapie mit Insulinanaloga die Langzeitprognose günstig beeinflusst wird, ist nicht bekannt. Untersuchungen zu klinischen Endpunkten wie z. B. diabetesbedingten Komplikationen oder zur Letalität liegen nicht vor. Unter Therapie mit Insulin lispro war in den meisten Studien die Häufigkeit leichter Hypoglykämien geringer. Die Mehrzahl der Studien zeigte dagegen keine Reduktion im Auftreten schwerer Hypoglykämien, was jedoch auch methodisch bedingt sein könnte190, da die kombinierte Auswertung der Studien zu einem signifikanten Unterschied führte193, 194. Die Bindung der Insulinanaloga an den Rezeptor des Wachstumsfaktors IGF-I (insulin-like growth factor-I) wurde mit mitogenen Effekten z. B. bei mikrovaskulären diabetischen Veränderungen wie der diabetischen Retinopathie, aber auch mit der Entstehung von Neoplasien in Zusammenhang gebracht195. Es liegen jedoch für Insulin lispro keine Erkenntnisse vor, die auf ein vermehrtes Auftreten dieser unerwünschten Wirkungen hinweisen196. Verzögerungsinsuline sind ursprünglich entwickelt worden, um täglich mehrmalige Insulinspritzen zu ersparen. Sie sollten in der Lage sein, die InsulinBasalsekretion zu imitieren. NPH Insulin ist dafür aber nur bedingt geeignet, weil es ein eindeutiges Wirkungsmaximum mehrere Stunden nach der Injektion aufweist. Diese Eigenschaft ist für das Risiko nächtlicher Hypoglykämien verantwortlich. Eine NPH-Injektion spät vor dem Zubettgehen kann häufig das Problem lösen (s. u.). Das neue Insulin-Analogon Glargin besitzt eine über 24 Stunden anhaltende Wirkung, ohne ein ausgeprägtes Wirkungsmaximum aufzuweisen. Erste klinische Studien zum Typ-2-Diabetes weisen auf eine dem NPH Insulin vergleichbare blutzuckersenkende Wirkung197 und eine verminderte Häufigkeit nächtlicher Hypoglykämien101 unter Insulin glargin hin. Weitere klinische Studien sind erforderlich um zu zeigen, ob es auch zu einer verbesserten Stoffwechsellage und zu einer Reduktion klinischer Endpunkte kommt. Dabei ist auch anderen Sicherheitsaspekten Rechnung zu tragen. Beobachtungen über eine schnellere Progression der diabetischen Retinopathie wurden mit einem erhöhten mitogenen Potenzial195 von Insulin glargin in Zusammenhang gebracht. Langzeituntersuchungen, die über diese wichtige Frage u. a. mögliche Folgewirkungen einer erhöhten Mitogenität Auskunft geben, sind daher erforderlich, bevor eine gesicherte Nutzen-RisikoBewertung vorgenommen werden kann198. Mischinsuline sind Kombinationen von NPH Insulin und Normalinsulin im Mischungsverhältnis von 90 -50 % NPH zu 10-50 % Normalinsulin. Neuerdings werden anstelle von Normalinsulin auch die Insulinanaloga Lispro und Aspart Insulin mit NPH Insulin gemischt. Die Wirkungskinetiken beider Insuline bleiben unabhängig voneinander erhalten und führen zu einem synergistischen Effekt. Die Anwendung inhalativer Insuline befindet sich noch im Experimentalstadium. Erste orientierende Studien zum Diabetes Typ 1 und 2 erbrachten vergleichbare Blutzuckerprofile und HbA1c-Werte wie die injizierten Vergleichsinsuline199, 200. Die Notwendigkeit spezieller Inhalationsgeräte, deutlich höhere Insulindosen, die notwendig Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft THERAPIE sind, um ausreichende transpulmonale Plasmakonzentrationen zu erreichen, und zahlreiche andere Probleme sind noch ungelöst. Therapieregime In der Therapie können die konventionelle und verschiedene Formen der intensivierten Insulintherapie unterschieden werden. Die bei Typ-1Diabetes mellitus eingesetzte kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) mittels Insulinpumpe spielt bei Typ-2Diabetes mellitus praktisch keine Rolle. Vor Einleitung einer Insulintherapie müssen in jedem Fall der Patient besonders geschult und die zuverlässige Blutglucoseselbstkontrolle praktiziert und dokumentiert werden. Die Insulintherapie ist heute durch Injektionshilfen wesentlich vereinfacht worden. Sie kann durch den erfahrenen Arzt ambulant eingeleitet werden100, 172. Häufig ist aber die stationäre Therapieeinleitung gerechtfertigt, weil sie dem Patienten weniger Verantwortung auferlegt, ihm ein größeres Sicherheitsgefühl gibt und u. U. sicherer und schneller erfolgreich ist. Konventionelle Therapie (CT) Die Insulintherapie des Typ-2-Diabetes mellitus wird heute meist noch als konventionelle Therapie (CT) begonnen. Darunter versteht man eine Behandlung mit Verzögerungs- bzw. Mischinsulinen, die 1- oder 2-mal täglich gegeben werden. Diese Therapie erfordert 1- bis 2-mal täglich eine Stoffwechselkontrolle. Der Arzt legt die Dosis und den Zeitpunkt der Insulinspritze sowie Zeit und Menge der Nahrung und den Tagesablauf fest. In der Regel werden 2/3 der Tagesdosis als Mischinsulin (z. B. 30 % Normal-, 70 % NPH Insulin) morgens ca. 30 Minuten vor dem Frühstück und 1/3 der Tagesdosis als NPH Insulin vor dem Zu-Bett-Gehen gespritzt. Insulin glargin vor dem Abendessen könnte hier eine Alternative darstellen. Die morgendliche Spritze erzwingt die Beachtung des Spritz-Ess-Abstandes und in der Regel eine Zwischenmahlzeit nach 3-4 Stunden. Verschiedene Varianten der CT sind möglich. Der Patient muss sich an die Anordnungen halten und auf Spontanität im Tagesablauf sowie Korrekturen der aktuellen Stoffwechsellage verzichten. Abgesehen davon, dass die CT den heutigen Vorstellungen von selbstbestimmten Patienten und von der ärztlichen Begleitung des Diabetikers nicht mehr entspricht, ist sie auch nur selten erfolgreich (s. u.). Sie ist nur zu rechtfertigen, wenn sie beim einzelnen Patienten erwiesenermaßen zur Erreichung der Therapieziele führt und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt oder wenn die psychosozialen Verhältnisse keine andere Therapie zulassen. Intensivierte Insulintherapie ICT Bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) richtet sich die Insulingabe nach der aktuellen Stoffwechsellage, dem Tagesablauf und der Ernährung. Um den unter wechselnden Umständen schwankenden Insulinbedarf angemessen zu decken, müssen die aktuelle Stoffwechsellage, die geplante Ernährung und die Körperarbeit bekannt sein. Diese Therapie sollte im Interesse des Patienten möglichst stationär eingeleitet und trainiert werden. Sie setzt gut geschulte und motivierte Patienten voraus, die zur Kooperation und Übernahme von Eigenverantwortung bereit und fähig sind. Die intensivierte Insulintherapie bietet die beste Chance für eine gute bis sehr gute Stoffwechseleinstellung bei optimaler Freiheit der Lebensgestaltung, erfordert aber aufseiten des Patienten einen Einsatz, den nicht alle erbringen können oder wollen. Die ICT wird am besten nach dem Basis-Bolus-Konzept durchgeführt. Dabei werden etwa 50 % des Insulintagesbedarfs als Basis gegeben (NPH Insulin in 2-3 Einzeldosen oder Insulin glargin). Der Rest wird als Normalinsulin, oder als Insulinanalogon (Insulin lispro bzw. aspart) in Einzeldosen zu den Mahlzeiten oder zur Korrektur von Hyperglykämien gegeben. Daraus ergibt sich, dass bis zur stabilen Stoffwechseleinstellung Blutglucoseselbstkontrollen mehrmals täglich, mindestens vor jeder Spritze durchgeführt werden müssen. Manchmal kann auf das Basisinsulin auch verzichtet und allein mit Bolusgaben eine gute Einstellung erreicht werden. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Kombination von OAD und Insulin Als Alternative zur Insulinmonotherapie ist bei OAD-Versagen die Kombination von OAD und Insulin möglich. Umfangreiche Erfahrungen liegen mit SH vor. Wenn postprandiale Hyperglykämien das Problem darstellen, kann die morgendliche Gabe von OAD durch Insulin ersetzt werden, wobei sowohl die Gabe von Mischinsulinen als auch von Normalinsulin (bzw. schnell wirkenden Insulinanaloga) im Sinne einer intensivierten Therapie praktiziert wird201. Bei Nüchtern-Hyperglykämie wird NPH Insulin zum Abendessen oder vor dem Schlafengehen empfohlen, wobei die OAD am Tage weiter eingenommen werden101, 202, 203, 204, 205, 206, 207 . Es zeigte sich, dass in der Hand des Erfahrenen mit allen erwähnten Kombinationen einschließlich der ICT eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung erreicht werden kann, ohne das Risiko für Hypoglykämien wesentlich zu erhöhen102, 202, 208, 209, 210. Bei Vergleichsuntersuchungen24, 211, 212, 213 waren die HbA1c-Senkung und die Senkung postprandialer BlutglucoseSpitzen ähnlich. In Langzeituntersuchungen war die intensivierte Insulin-Monotherapie nur vorübergehend überlegen203. Allerdings kommt es bei der Insulintherapie ohne Diätmaßnahmen zur Gewichtszunahme, die nur durch Kombination mit Metformin verhindert werden kann (s. o.). Unterschiede zwischen Mono- und Kombinationstherapie bestehen darin, dass für gleiche Stoffwechselergebnisse bei der Kombinationsbehandlung weniger Insulin gebraucht wird bzw. dass bei gleicher Insulinmenge die NüchternBlutglucose und HbA1c-Werte etwas günstiger liegen202. Auch das Gewichtsverhalten war bei der Kombinationstherapie etwas günstiger182. Eine normnahe Einstellung wird aber ohne intensivierte Therapie nur in einem kleinen Bruchteil der Fälle erreicht202, 213, 214. Daraus folgt, dass der behandelnde Arzt auf die Therapie zurückgreifen sollte, die nach seinem pathophysiologischen Verständnis richtig ist, mit der er Erfahrungen besitzt und die der Kooperativität des Patienten gerecht wird. Wenn die begründeten, Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 21 THERAPIE individuellen Zielwerte des HbA1c über zwei Quartale nicht erreicht werden, ist die Überweisung zu einer Spezialsprechstunde bzw. einem Diabeteszentrum indiziert. Bei ausreichender Dosierung ist Insulin immer wirksam. Die antidiabetische und prognostisch günstige Wirksamkeit der HbA1c-senkenden Therapie ist gut belegt. Die primäre Insulintherapie ist hinsichtlich der Langzeitprognose und der Güte der Stoffwechseleinstellung einer Primärtherapie mit OAD jedoch nicht überlegen. Das Hauptrisiko sind Hypoglykämien, unerwünscht ist die Gewichtszunahme, die aber durch Kombination mit Metformin reduziert werden kann. Bei unzureichender Wirksamkeit der Basistherapie und OAD ist Insulin im Rahmen einer Kombinationstherapie, u. U. auch einer intensivierten Insulinmonotherapie, unverzichtbar. 22 Homöopathika Homöopathika oder andere »alternativmedizinische« Mittel spielen in der Therapie des Diabetes mellitus keine Rolle, weil sie nicht wirksam sind. Vereinzelte klinische Untersuchungen215 können aufgrund mangelhafter Dokumentation und Methodik nicht als Beleg der Wirksamkeit von Homöopathika angesehen werden. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft L I T E R AT U R 1 Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15: 539-553. 2 Panzram G: Mortalität und Lebenserwartung des insulinabhängigen Typ II Diabetes. Diabetes Dialog 1991; 1: 1-4. 3 Marks HH, Krall LP: Onset, course, prognosis, and mortality in diabetes mellitus. In: Marble A, White P, Bradley RF, Krall LP (Eds.): Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1971; 209-254. 4 Goodkin G: Mortality factors in diabetes. J Occup Med 1975; 17: 716-721. 5 Panzram G, Zabel-Langhennig R: Prognosis of diabetes mellitus in a geographically defined population. Diabetologia 1981; 20: 587-591. 6 Wolter 1986 in Panzram G: Mortalität und Lebenserwartung des insulinabhängigen Typ II Diabetes. Diabetes Dialog 1991; 1. 7 Schneider H, Jutzi E: Zur Diabetikerprognose in Nordostdeutschland. Diabetes Dialog 1991; 3: 7-9. 8 American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl. 1): S5-S19. 9 Palitzsch KD, Nusser J, Arndt H et al. und die Diabetomobil-Studiengruppe: Die Prävalenz des Diabetes mellitus wird in Deutschland deutlich unterschätzt – eine bundesweite epidemiologische Studie auf der Basis einer HbA1c-Analyse. Diab Stoffw 1999; 8: 189200. 10 11 European Diabetes Policy Group, International Diabetes Federation (European Region): Guidelines for Diabetic Care. Diabetic Med 1999; 16: Septemberheft. Kerner W, Fuchs C, Redaelli M et al.: Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. In: Scherbaum WA, Lauterbach K, Joost HG (Hrsg.): Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG. 1. Auflage. Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2001. 12 Janka H: Five year incidence of major macrovascular complications in diabetes mellitus. 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Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 203 Clauson P, Karlander S, Steen L, Efendic S: Daytime glibenclamide and bedtime NPH insulin compared to intensive insulin treatment in secondary sulfonylurea failure: a 1-year follow-up. Diabetic Med 1996; 13: 471-477. 204 Riddle MC: Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13: 676-686. 205 Miller JL, Salman K, Shulman LH, Rose LI: Bedtime insulin added to daytime sulfonylureas improves glycemic control in uncontrolled type II diabetes. Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 380-384. 206 Riddle MC, Hart JS, Bouma DJ, Phillipson BE, Youker G: Efficacy of bedtime NPH insulin with daytime sulfonylurea for subpopulation of type II diabetic subjects. Diabetes Care 1989; 12: 623-629. 207 Taskinen MR, Sane T, Helve E, Karonen S-L, Nikkilä EA, Yki-Järvinen H: Bedtime insulin for suppression of overnight free-fatty acid, blood glucose, and glucose production in NIDDM. Diabetes 1989; 38: 580-588. 208 Groop LC, Widen E, Ekstrand A et al.: Morning or bedtime NPH insulin combined with sulfonylurea in treatment of NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: 831-834. 209 Soneru IL, Agrawal L, Murply JC, Lawrence AM, Abraira C: Comparison of morning or bedtime insulin with and without glyburide in secondary sulfonylurea failure. Diabetes Care 1993; 16: 896-901. 210 Puhakainan I, Taskinn MR, Yki-Järvinen H: Comparison of acute daytime and nocturnal insulinization on diurnal glucose hemostasis in NIDDM. Diabetes Care 1994; 17: 805-809. 211 Bailey S, Mezitis NHE: Combination therapy with insulin and sulfonylureas for type II diabetes. Diabetes Care 1990; 13: 687-695. 212 Lebowitz HE, Pasmantier R: Combination insulin-sulfonylurea therapy. Diabetes Care 1990; 13: 667-675. 213 Lotz N, Bachmann W: Kombinationstherapie. In: Mehnert H, Standl E, Usadel KH: Diabetologie in Klinik und Praxis. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 1999; 212-218. 214 Pugh JA, Wagner ML, Sawyer J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ: Is combination sulfonylurea and insulin therapy useful in NIDDM patients? A metaanalysis. Diabetes Care 1992; 15: 953-959. 215 Skaliodas S, Hatzikostas H, Lamropoulou N, Othonos A, Diamantidis S: Comparative clinical study of homoeopathic and allopathic treatment in diabetes mellitus type II. Proceedings of 43rd Congress of the International Homoeopathic Medical League, May 22-26, 1988, Hilton Hotel Athens, under the auspices of the Ministry of Health, Welfare and Social Security & Greek Ministry of Culture. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 27 ANHANG Kurzgefasster LeitlinienReport zur Methodik Weitergehende Ausführungen s. (1). Die Erarbeitung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unter wesentlicher Berücksichtigung der »Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997« (2). 28 diges und verantwortliches ärztliches Handeln im Individualfall weder einschränken noch ersetzen kann. 3. Adressaten Die Empfehlungen/Leitlinien wurden, entsprechend dem Geltungsbereich der Arzneimittel-Richtlinien, vorrangig für niedergelassene, hauptsächlich im allgemeinmedizinischen/hausärztlichen Bereich tätige Ärzte konzipiert, können aber in gleicher Weise auch dem in der Klinik tätigen Arzt hilfreich sein. 1. Gründe 4. Autoren/Herausgeber Formaler Anlass und Grundlage für die Erarbeitung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission sind die Arzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14 es heißt: »Es wird empfohlen, insbesondere die von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft erstellten und in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹ veröffentlichten Therapieempfehlungen in der jeweils aktuellen Fassung zu berücksichtigen.« Inhaltlich entspricht es zugleich der Grund- und Gründungsintention der Arzneimittelkommission, gesichertes Wissen der Pharmakotherapie in die tägliche Verordnungspraxis zu überführen, um bestehenden therapeutischen Defiziten zu begegnen. Die Therapieempfehlungen/Leitlinien werden herausgegeben von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Die bereits 1911 zur Förderung einer rationalen Arzneimitteltherapie gegründete Kommission ist heute ein wissenschaftlicher Fachausschuss der Bundesärztekammer und rekrutiert sich aus Mitgliedern der verschiedensten medizinischen Fachgebiete. Dies ist wesentliche Grundlage für die interdisziplinäre Erstellung der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission, in deren Arbeitsgruppen neben den Vertretern der das Thema betreffenden Disziplinen immer auch Allgemeinmediziner, Pharmakologen und/oder klinische Pharmakologen und ggf. Biometriker einbezogen sind. Mitglieder der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft unterzeichnen eine Erklärung zur Unabhängigkeit von Interessenbindungen. 2. Ziele der Empfehlungen/ Leitlinien Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es, soweit möglich, Transparenz zu schaffen, welche therapeutischen »Endpunkte« (Senkung von Letalität, Morbidität, symptomatische Besserung, Beeinflussung von Surrogatparametern) mit den einzelnen Maßnahmen der Pharmakotherapie nach Aussage klinischer Studien zu erreichen sind. Diese Transparenz ist Voraussetzung für eine rationale und wirtschaftliche Arzneitherapie und dient dem grundlegenden Ziel aller Medizin, nämlich der Sicherung und Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung der Patienten. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist sich dabei bewusst, dass derartige Empfehlungen/Leitlinien niemals allen Einzelfällen in der medizinischen Praxis gerecht werden können. Sie sind als eine solide Plattform der therapeutischen Vernunft zu verstehen, die aber selbststän- Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 5. Träger/Finanzierung Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft wird finanziert von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. 6. Themenauswahl Um eine willkürliche Themenwahl zu vermeiden, stützt sich die Arzneimittelkommission grundlegend auf die EVaSStudie (3), die Auskunft darüber gibt, mit welchen 20 Hauptanliegen oder Hauptdiagnosen Patienten den allgemeinmedizinisch tätigen Arzt aufsuchen. Weitere Gesichtspunkte zur Erstellung von Therapieempfehlungen sind vermutete therapeutische Defizite (z. B. Tumorschmerzbehandlung), Gebiete mit größeren the- rapeutischen Unsicherheiten bei gleichzeitig hoher Prävalenz (z. B. Behandlung von Rückenschmerzen oder funktionellen Magen-Darm-Störungen) und Gebiete, für die nachgewiesen wurde, dass durch konsequente Behandlung eine Reduktion von Morbidität und/oder Letalität zu erreichen ist (z. B. Therapie von Fettstoffwechselstörungen und der arteriellen Hypertonie). Der Beschluss zur Erarbeitung einer Therapieempfehlung wird vom Vorstand der Arzneimittelkommission gefasst. 7. Erstellung und Konsensusprozess Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission werden von den entsprechenden Fach- und allgemeinmedizinischen Mitgliedern nach einem festgelegten Procedere erarbeitet (Abbildung 1). Themenauswahl, Aufstellung der Arbeitsgruppe und Literaturaufarbeitung erfolgen wie unter 4., 6. und 8. skizziert. Ein vom federführenden Autor erstelltes Erstmanuskript wird innerhalb der Arbeitsgruppe konsentiert und danach einem Panel vorwiegend allgemeinmedizinisch-hausärztlich arbeitender Kollegen zur Kritik insbesondere hinsichtlich der Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies ist ein Prozess, der einen persönlichen, schriftlichen, z. T. auch anonymisierten Meinungsabgleich und in der Folge zahl- und umfangreiche Textmodifikationen beinhaltet. Auf dem seit mehreren Jahren hierfür institutionalisierten »Therapie-Symposium« der Arzneimittelkommission wird das noch vorläufige Papier der Öffentlichkeit zur Diskussion gestellt und nachfolgend nationalen oder internationalen wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Begutachtung und Abstimmung übergeben. Letztlich muss die Therapieempfehlung vom Vorstand der Kommission im Konsens als publikationsreif verabschiedet werden. 8. Identifizierung und Interpretation der Evidenz Am Anfang aller Überlegungen zur Evidenzermittlung für eine Therapieempfehlung steht die klinische Fragestellung, für welche therapeutisch relevanten Aussagen die Darstellung des Belegtheitsgrades anhand der Literatur wünschenswert bzw. erforderlich erscheint. Es folgt Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ANHANG eine Literaturrecherche, die abhängig vom Gegenstand einen extensiven oder auch nur ergänzenden Charakter z. B. dann trägt, wenn, wie bei den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission üblich, ausgewiesene Spezialisten bereits über einen hinreichenden Fundus verfügen. Die Recherchen werden mit Datenbanken, wie z. B. Medline, Cochrane Library, Drugdex, durchgeführt, enthalten aber auch Suchen in den Internetangeboten z. B. der AHCPR, der Canadian Medical Association, des Scottish Intercollegiate Guidelines Network, des New Zealand Guidelines Project sowie in den Internetseiten der nationalen und internationalen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Gegenstand der Suche sind in der Regel publizierte randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen, systematische Reviews, ggf. auch als Bestandteil bereits existierender Leitlinien. Die Rechercheergebnisse werden nach Ein- und Ausschlusskriterien selektiert, die sich von der speziellen Fragestellung ableiten. Die Bewertung der Studien hat allgemein- gültigen biometrischen Anforderungen, wie z. B. Eignung der Hauptzielkriterien für die Aussage, hinreichende Fallzahl, Repräsentativität der Studienpopulation, relevante Dosierungen, Signifikanz des Ergebnisses, Rechnung zu tragen, muss aber erforderlichenfalls auch den Besonderheiten der Arzneimittelprüfung bei bestimmten Erkrankungen gerecht werden (s. z. B. Empfehlungen der CPMPGuidelines für die Demenz). Systematische Fehler sind prinzipiell auf der Ebene der Informationsselektion und -bewertung möglich. Es wird versucht, ihr Auftreten durch Sorgfalt bei der Recherche und interpersonellen Abgleich bei der Bewertung zu minimieren. Der Belegtheitsgrad wird anhand von vier Stufen kategorisiert (s. Seite 2: Kategorien zur Evidenz). Die Aussagen zur Evidenz müssen prioritär in die entsprechenden therapeutischen Überlegungen einbezogen werden, sind aber nur ein – wenn auch sehr bedeutsames – Instrument im Konzert der therapeutischen Entscheidung (s. a. Punkt 2. und Seite 2 »Evidenz in der Medizin«). Die Limitie- rung evidenzbasierter Klassifizierungen zeigt sich in Situationen, in denen keine oder nur unzureichende klinische Studien vorhanden sind, z. T. weil der Durchführung, wie beispielsweise bei der Tumorschmerztherapie, verständliche ethische Bedenken entgegenstehen. 9. Pharmakoökonomische Aspekte Die Arzneimittelkommission erkennt die Bedeutung von Kostenaspekten im Sinne einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung. Bei unumstrittener Priorität der Qualitätssicherung wird sich die Arzneimittelkommission daher auch Fragen der Wirtschaftlichkeit nicht verschließen, sofern sie sich mit den Prinzipien einer rationalen Pharmakotherapie zum Wohle der Patienten in Einklang bringen lassen. In den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission sind Einsparpotenziale implizit, denn auf lange Sicht ist eine rationale Pharmakotherapie zumeist auch eine rationelle Therapie. Hinsichtlich der Implementierung von KostenNutzen-Analysen muss jedoch betont 29 Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung von Therapieempfehlungen Öffentliche Präsentation und Diskussion auf Therapie-Symposien der AkdÄ Diskussion und Konsensusfindung in der Arbeitsgruppe Literaturaufarbeitung und Erstellung eines ersten Manuskripts Abstimmung mit Hausärztepanel Erstellung einer Arbeitsgruppe Abstimmung mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften Themenselektion Vorstand der AkdÄ Freigabe zur Publikation Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 ANHANG werden, dass es für die meisten therapeutischen Interventionen bislang nur eine unzureichende Datenlage gibt, die eine sichere Abschätzung ökonomischer Konsequenzen kaum gestattet (4). Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen, dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen … soziale und moralische Entscheidungen pseudorational verdeckt« werden, »die eigentlich normativer Natur und daher nur politisch zu lösen sind« (5). 10. Gestaltung Ein sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangt eine adäquate Form. Obwohl keine gesicherten Erkenntnisse über den Einfluss der Gestaltung auf die Wirkung von Leitlinien vorliegen, geht die Arzneimittelkommission davon aus, dass eine übersichtliche druckgraphische Gestaltung, eine für alle Therapieempfehlungen gleiche Gliederung und eine konzise, aber dennoch klare Diktion die Attraktivität des Informationsangebots erhöhen und damit auch die Bereitschaft fördern, sich mit dem Thema auseinanderzusetzen. 30 11. Aktualisierung Eine Überarbeitung und Neuauflage der Empfehlungen ist in der Regel nach drei Jahren vorgesehen. Dies ist auch abhängig vom Aktualisierungsbedarf und kann daher früher, ggf. auch später, erfolgen (6). 12. Abstimmungsprozess mit wissenschaftlichen Fachgesellschaften Die hier vorliegenden Therapieempfehlungen wurden inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Abstimmung wird in diesem Zusammenhang verstanden als Akzeptanz wesentlicher inhaltlicher Grundzüge, nicht jedoch Meinungsidentität im Detail. Hierbei wird selbstverständlich anerkannt, dass sich auch innerhalb der Fachgesellschaften Mitglieder unterschiedlicher Auffassungen finden können. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 13. Implementierung und Verbreitung Auf der Grundlage der ausführlichen Evidenz-gestützten Therapieempfehlung werden eine Kurzfassung (Handlungsleitlinie) »für den Praxisschreibtisch« und eine Patienteninformation erstellt. Auf Anfrage können auch Inhalte der Therapieempfehlungen (z. B. Abbildungen und Tabellen) als Overheadfolien für Fortund Weiterbildung bezogen werden. Es ist zentrales Anliegen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, die wissenschaftlich fundierten Therapieempfehlungen einem möglichst großen Ärztekreis als Leitfaden für die eigene therapeutische Praxis zugänglich zu machen. Diese Intention wird unterstützt durch den bereits zitierten Hinweis in Nr. 14 der ArzneimittelRichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Ärzte, die die Therapieempfehlungen der AkdÄ nicht kostenfrei über ihre kassenärztlichen Vereinigungen zugestellt bekommen, können die Therapieempfehlungen gegen eine Gebühr erhalten (s. letzte Umschlagseite). Die Therapieempfehlungen sind im Internet unter www.akdae.de frei zugänglich. Die für Arzneimittelfragen zuständigen Mitarbeiter in den KVen werden als Multiplikatoren einer rationalen Arzneimitteltherapie regelmäßig über die erscheinenden Therapieempfehlungen informiert. Die Arzneimittelkommission hat weiter in einer Information an alle Lehrstuhlinhaber für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie angeregt, die Therapieempfehlungen in der Lehre zu nutzen, um so bereits Studenten eine evidenzbasierte Sicht der Pharmakotherapie nahezubringen. 1. Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zur Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 1997; 91 (4): 375383. 2. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung: Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94: A-2154-2155. 3. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland: Die EvaSStudie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1989. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN Guidelines – An introduction to SIGN methodology for the development of evidencebased clinical guidelines, SIGN Publication Number 39, 1999. 5. Arnold M: Solidarität 2000 – Die medizinische Versorgung und ihre Finanzierung nach der Jahrtausendwende. Stuttgart: F. Enke, 1993. 6. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S et al.: Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality Clinical Practice Guidelines. How Quickly Do Guidelines Become Outdated? JAMA 2001; 286; 1461-1467. 14. Evaluation Die Evaluierung von Therapieempfehlungen hinsichtlich ihres Einflusses auf Arzneiverordnung, Kosten und Beeinflussung verschiedener therapeutischer Ziele wird zunächst im Rahmen von Einzelprojekten angestrebt. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft IMPRESSUM 31 Herausgeber Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Redaktion Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vertreten durch den Vorstand; Realisation und Vertrieb nexus GmbH Krahkampweg 105 40223 Düsseldorf Telefon: 02 11 / 905 35 86 Telefax: 02 11 / 905 36 36 Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.), Prof. Dr. med. R. Lasek, Prof. Dr. med. H. K. Berthold J. D. Tiaden, Arzt und Apotheker Layout & Satz www.jentzschdesign.com Bergstraße 51 53359 Rheinbach Telefon: 0 22 26 / 91 32 30 Telefax: 0 22 26 / 91 32 32 Anschrift der Redaktion Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Postfach 41 01 25 50861 Köln Telefon: 02 21 / 40 04 -528 Telefax: 02 21 / 40 04 -539 E-Mail: [email protected] www.akdae.de ISSN 0939-2017 © Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Köln 2002 Die Therapieempfehlungen einschließlich Handlungsleitlinie sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als in den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen Genehmigung der AkdÄ. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Hinweis Die in den TE enthaltenen Dosierungsangaben sind Empfehlungen. Sie müssen dem einzelnen Patienten und seinem Zustand angepasst werden. Die angegebenen Dosierungen wurden sorgfältig überprüft. Da wir jedoch für die Richtigkeit dieser Angaben keine Gewähr übernehmen, bitten wir Sie dringend, die Dosierungsempfehlungen der Hersteller zu beachten. Diabetes mellitus ~ 1. Auflage 2002 AUS DER LEITLINIENARBEIT DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT AKTUELL Empfehlungen zur Therapie akuter Atemwegsinfektionen, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie von degenerativen Gelenkerkrankungen, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie des Asthma bronchiale = Evidenzbasiert Empfehlungen zur Therapie von chronischen Kopf- und Gesichtsschmerzen, 3. Auflage Empfehlungen zur Therapie von Tabakabhängigkeit Empfehlungen zur Therapie der Demenz, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom, 2. Auflage Empfehlungen zur Therapie von Angst- und Zwangsstörungen Empfehlungen zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen, 2. Auflage Empfehlungen zur Primärund Sekundärprävention des ischämischen Insults Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie Empfehlungen zur Therapie der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit Die Therapieempfehlungen können zusammen mit dem Arzneimittelbulletin Arzneiverordnung in der Praxis (AVP) gegen eine jährliche Schutzgebühr von derzeit € 35,– (AiP/Studenten: € 18,–) bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft abonniert werden. (Korrespondenzadresse siehe Impressum)