Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver
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Leitlinie 233 Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)* S2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) Autoren J. Fischer1, M. Schnabel1, H. Sitter2 Institute 1 2 Bibliografie DOI 10.1055/s−2007−959196 Pneumologie 2007; 61; 233±248 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York ISSN 0934−8387 Federführendes Institut Universität Witten/Herdecke Lehrstuhl für Rehabilitations− wissenschaften der Fakultät für Medizin Prof. Dr. med. J. Fischer Alfred−Herrhausen−Str. 44 58455 Witten Korrespondenzadresse Dipl.−Soz. Meik Schnabel Universität Witten/Herdecke, Lehrstuhl für Rehabilitations− wissenschaften Alfred−Herrhausen−Str. 44 58455 Witten email: meiks@uni−wh.de Universität Witten/Herdecke, Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der Fakultät für Medizin Universitätsklinikum Marburg, Institut für Theoretische Chirurgie I. Präambel 4. Struktur der Leitlinie ! 1. Ziel der Leitlinie Leitlinien stellen eine Orientierungshilfe für den klinischen Alltag dar. In ihnen wird das umfang− reiche Wissen der beteiligten Berufsgruppen un− ter Beachtung der aktuellen Forschungsergebnis− se zusammengefasst. Dieses Wissen wird den kli− nisch tätigen Ärzten und Therapeuten als konkre− te und explizit ausformulierte Entscheidungshil− fe zur Verfügung gestellt. Sie sollten als Hand− lungs− und Entscheidungskorridor gesehen wer− den, von dem in begründeten Fällen auch abge− wichen werden kann. Die vorliegende Leitlinie gibt Handlungsanwei− sungen und legt die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Schritte für Patienten mit Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) fest. Ziel der Leitlinie ist, die Einschrän− kungen der Gesundheit und körperlichen Leis− tungsfähigkeit dieser Patienten zu reduzieren oder zu beseitigen und die Ursachen der Be− schwerden aufzudecken. 2. Berufszielgruppen Die vorliegende Leitlinie wendet sich an alle Be− rufsgruppen, die an der medizinischen Rehabili− tation von Patienten mit COPD beteiligt sind. Dies sind die Ärzte, Psychologen, Physiothera− peuten, Sportlehrer mit Schwerpunkt Rehabilita− tionsmedizin, Ergotherapeuten, Krankenschwes− tern/−pfleger, Ernährungsberater/Ökotropholo− gen, Sozialarbeiter und Sozialpädagogen. Ferner wendet sich diese Leitlinie auch an die Leistungs− träger und die Patienten. 3. Patientenzielgruppe Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten mit COPD. Hinweise, für welche Patientengruppe eine Reha− bilitationsmaßnahme empfohlen wird, befinden sich in der Leitlinie unter dem Punkt 0 (Zustand). Die Leitlinie wird auf Basis des therapiezielorien− tierten Leitlinienkonzeptes des Lehrstuhls für Rehabilitationswissenschaften der Universität Witten/Herdecke (Prof. Dr. med. J. Fischer) [1] an− hand eines vorangestellten Algorithmus struktu− riert. Der Algorithmus entspricht einem theore− tisch idealen Ablauf während der Rehabilita− tionsmaßnahme. Jedem Zustands−, Entschei− dungs− und Aktionsknoten des Algorithmus wer− den die vorliegenden Hinweise und Informa− tionen zugeordnet. Hinsichtlich der Therapie− möglichkeiten geht die Leitlinie von den häufigs− ten Rehabilitations− und Therapiezielen aus und führt diejenigen Maßnahmen auf, die auf Basis der Forschungsergebnisse (Evidence Based Medi− cine) und aus Sicht der Expertengruppe (ermit− telt im Rahmen eines Konsensusprozesses; siehe Report) am besten dazu geeignet sind, diese Ziele zu erreichen. Die daraus folgende Behandlung ist nicht als Summe aller Vorschläge zu verstehen. Die Leitlinie gibt Hinweise darauf, welche einzel− nen Maßnahmen sinnvoll erscheinen und wie diese dementsprechend durchzuführen sind. Die Anwendung und Kombination der Maßnahmen obliegt den beteiligten Ärzten und Therapeuten vor Ort. 5. Strukturvorgaben der Rehabilitations− einrichtungen Leistungserbringer im Bereich der stationären und ambulanten Rehabilitation sind gesetzlich zur Durchführung interner und externer Quali− tätssicherungsprogramme verpflichtet (die Bun− desarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR] hat für die Qualitätssicherung und die Möglich− keiten der vergleichenden Analyse und Auswer− tung der Qualitätsdimensionen gemeinsame * Gefördert durch den Verein zur Förderung der Rehabili− tationsforschung e. V., Norderney und die Deutsche Ren− tenversicherung Westfalen, Münster Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Rehabilitation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) S2 Guideline of the German Society for Pneumology and Respiratory Medicine and the German Society for Rehabilitation Science (RGRW) 234 Leitlinie Gesetzliche Krankenversi− Gesetzliche Unfallversicherung (GRV): z. B. Deutsche Rentenversi− cherung (GKV) z. B. AOK, Er− (GUV) z. B. Berufsgenossenschaf− cherung satzkrankenkassen ten Leistungen zur medizinischen Rehabi− litation können einem Versicherten oder Rentner gewährt werden, wenn (§ 10 SGB VI) " die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abgewendet, " die bereits geminderte Erwerbsfä− higkeit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder deren we− sentliche Verschlechterung abge− wendet werden kann. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden ge− währt, (§§ 27, 40 SGB V) um " drohender Behinderung " Pflegebedürftigkeit vorzu− beugen oder sie nach Eintritt " zu beseitigen, zu bessern, eine Verschlimmerung zu verhüten. Leistungen zur medizinischen Rehabi− litation werden erbracht (§ 7 SGB VII) " aufgrund eines Arbeitsunfalls oder " nach Eintritt einer anerkannten Be− rufskrankheit. " Die Leistungen sollen den Gesund− heitsschaden (§ 26 SGB VII) " beseitigen, bessern, eine Ver− schlimmerung verhüten oder die Folgen mildern. Empfehlungen nach § 20 Abs. 1 SGB IX erstellt) [2]. Die externen und von den Trägern verbindlich vorgegebenen Qualitätssiche− rungsprogramme spielen eine zunehmende Rolle bei der Bele− gungssteuerung [3]. Vorgesehen ist eine Harmonisierung der ex− ternen Qualitätssicherungsprogramme der Rentenversiche− rungsträger und der GKV: QS−Reha (gemeinsame Erklärung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung, der Spitzenverbände der gesetzlichen Unfallversicherung, des Ver− bandes Deutscher Rentenversicherungsträger [VDR], der Bun− desversicherungsanstalt für Angestellte [BfA] und der Bundes− knappschaft über eine Zusammenarbeit in der Qualitätssiche− rung der medizinischen Rehabilitation 1999). Die Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin des Uni− versitätsklinikums Freiburg (www.ukl.uni−freiburg.de/aqms) hat im Rahmen eines Projektes des Verbandes Deutscher Ren− tenversicherungsträger (VDR), der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) (jetzt Deutsche Rentenversicherung Bund) und der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Bewertungskrite− rien der Strukturqualität von Rehabilitationseinrichtungen ver− schiedener Fachrichtungen aufgestellt. Der entsprechende Arti− kel ist der Zeitschrift Gesundheitsökonomie und Qualitätsman− agement zu entnehmen [4]. Strukturqualität ist neben Prozess− und Ergebnisqualität eine Dimension der Qualitätssicherung. 6. Andere Leitlinien zum Themenbereich " Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga/DGP, 2002 [5]. (Update für 2006 erwartet). " Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) COPD der KBV, BÄK und AWMF, 2006 [6]. " American Thoracic Society/European Respiratory Society: Statement on Pulmonary Rehabilitation, 2006 [7]. " GOLD, 2006 [8]. " NICE Guideline No. 12, 2004 [9]. " British Thorax Society, 2001 [10]. " ACCP/AACVPR, 1997 [11]. Eine Bewertung der aktuellen Leitlinien ist auch dem Clearing− bericht der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Quali− tätssicherung in der Medizin GbR (ÄZQ) von 2004 zu entnehmen [12]. II. Rehabilitation: Gesetzliche Grundlagen, Begriffe und Definitionen ! 1. Sozialgesetzbuch IX Seit dem Jahr 2001 wird die Rehabilitation und Teilhabe behin− derter Menschen im Wesentlichen durch das neunte Buch des Tab. 1 Übersicht über die Trä− gerstrukturen in der medizini− schen Rehabilitation Sozialgesetzbuches (SGB IX) geregelt. Dazu gehören unter ande− rem Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teil− habe am Arbeitsleben. In diesem Rahmen werden auch die Leis− tungsträger benannt und deren Aufgaben bei der Koordinierung und dem Zusammenwirken von Leistungen geregelt, sowie die Möglichkeiten gemeinsamer Empfehlungen festgelegt. 2. Rehabilitation In der Bundesrepublik Deutschland ist die medizinische Rehabi− litation in das gegliederte System der sozialen Sicherung mit sei− nen unterschiedlichen Zuständigkeiten und Trägerstrukturen eingebunden. Träger und Leistungsrahmen der Rehabilitation " sind gesetzlich umfassend geregelt (l Tab. 1). In Übereinstim− mung mit §§ 3, 4 und 8 SGB IX formuliert das deutsche Renten−, Kranken− und Unfallversicherungsrecht für den chronisch Atem− wegskranken, der Krankheitsfolgen aufweist, ausdrücklich einen Anspruch auf Rehabilitation (¹Leistungen zur Teilhabe“). Aufgrund dieser Rechtslage und basierend auf dem bio−psycho− sozialen Krankheitsfolgenmodell der WHO sollen durch die me− dizinische Rehabilitation persistierende krankheitsbedingte Fä− higkeitsstörungen (Einschränkungen der Aktivitäten) oder Beein− trächtigungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftli− chen Leben abgewendet, beseitigt, gemindert, ihre Verschlim− merung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Deshalb zielt die Rehabilitation nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kom− pensation der körperlichen Krankheitsaspekte ab, sondern zu− sätzlich immer auch auf die resultierenden psychischen und so− zialen Krankheitsfolgen und ihre Bewältigung. Solche Krankheitsfolgen entstehen in Funktion und Struktur von Körper und Körpersystemen (Schaden), im selbstständigen Han− deln einer Person (Aktivität) und ihrer Teilhabe an Lebensberei− chen (Partizipation) und werden durch den Gesamtlebenshin− tergrund einer Person (Kontextfaktoren) moduliert. Die WHO fasst in der ¹International Classification of Functioning, Disabili− ty and Health (ICF)“ [13] diese Folgen einer chronischen Krank− heit in Klassifikationen der Funktionen und Strukturen, der Akti− vitäten, der Partizipation und einer Liste der Kontextfaktoren zu− sammen. Das systematische Erfassen (Assessment) derartiger bio−psycho−sozialer Krankheitsaspekte lässt bei vielen COPD−Pa− tienten Krankheitsfolgen erkennen, die der üblichen vorwiegend medikamentösen Therapie nicht ausreichend zugänglich sind und deshalb ein eigenständiges, multimodales und interdiszipli− näres Konzept der Behandlung erfordern, nämlich das der pneu− mologischen Rehabilitation. Dabei ist eine wichtige Aufgabe der Rehabilitation die Sicherung bzw. Wiederherstellung der Er− werbsfähigkeit. Relevante Rehabilitationsaufgaben (alltagsrele− vante krankheitsbedingte Fähigkeitsstörungen bzw. Einschrän− Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Gesetzliche Rentenversicherung Leitlinie ! Einführung COPD−Patienten nach notwendiger Behandlung im Akut−Kran− kenhaus infolge einer schweren Exazerbation sind mit einer ho− hen Morbidität und Mortalität belastet [17,18]. Daher sollte spe− ziell bei diesen Patienten die Indikation zur ambulanten und sta− tionären Anschlussrehabilitation regelhaft geprüft werden, zu− mal es speziell für die Effizienz der pneumologischen Rehabilita− tion direkt nach Behandlung der akuten Exazerbation zuneh− mende Evidenz gibt [19 ± 21]. Die vorliegende Leitlinie dient der Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Sie schließt sich nahtlos an die unter Federführung der Bundesärz− tekammer, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me− dizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bun− desvereinigung zur Versorgung von COPD−Patienten erstellte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) an. Die Rehabilitation wird in der NVL Langfassung als Punkt H12 auf den Seiten 68 ± 71 behandelt, wo unter anderem die Effekte, die Auswahl der Patienten, sowie die Organisation der Rehabilitation be− schrieben werden. Ziel dieser Rehabilitationsleitlinie ist es, die Inhalte der Rehabili− tation in Form einer Auswahl von Therapiezielen und den, aus Sicht der Autoren, wirksamen Therapiemaßnahmen zur Zieler− reichung übersichtlich und praxisgerecht darzustellen. Die The− rapiezielorientierung ermöglicht es, dem Ziel einer individuellen Behandlung der Patienten, entsprechend ihrem Gesundheitszu− stand und ihrer Funktionseinschränkungen, gerecht zu werden. Zudem soll auch der Prozess der Rehabilitation qualitativ hoch− wertig gestaltet werden. Zu diesem Zweck gibt diese Leitlinie Empfehlungen für die Durchführung (Ablauf, Diagnostik, Reha− bilitationsteam), für Strukturmerkmale (Ausstattung, Personal) und Hinweise zur Überleitung von der Akutversorgung zur Re− habilitation und von der Rehabilitation zur Weiterbehandlung. Die Rehabilitation soll vor allem die Krankheitsfolgen für den Pa− tienten minimieren. Daher ist das komplexe Zusammenspiel von körperlichen Schäden, den Aktivitäten und der Teilhabe am so− zialen und beruflichen Leben der Patienten durch die WHO in der ¹International Classification of Functioning, Disability and Health“, kurz ICF, zusammengefasst. Dieser Schlüssel der Funk− tionseinschränkungen und Krankheitsfolgen wird in dieser Leit− linie in Bezug auf die Therapieziele integriert. Die Rehabilitationsleitlinie soll die NVL oder andere krankheits− spezifische Leitlinien (z. B. der Deutschen Atemwegsliga) nicht ersetzen, sondern ergänzen. Daher werden im Allgemeinen die Hinweise und Empfehlungen dieser Leitlinien nicht generell wiederholt dargestellt, sondern es wird, sofern sie nicht rehabi− litationsspezifisch sind, auf sie verwiesen. Effektivität der Rehabilitation bei COPD (GOLD update 2006, mit Evidenzangaben) " (l Abb. 1) Anschluss−Rehabilitation nach notwendiger akutstationä− rer Therapie der COPD (Exazerbation) Die Rehabilitation verbessert die Leistungsfähigkeit (A); " verringert die wahrgenommene Atemlosigkeit (A); " kann die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern (A); " verringert die Anzahl von stationären Einweisungen und die Anzahl der Tage mit stationärer Behandlung (A); " verringert Ängstlichkeit und Depressionen die im Zusam− menhang mit COPD stehen (A); " verbessert die Armfunktion durch Kraft− und Ausdauertrai− ning der oberen Extremitäten (B); " zeigt Erfolge, die über den Zeitraum der Trainings hinaus rei− chen (B); " verbessert die Überlebensrate (B); " ist nützlich hinsichtlich des Trainings der Atemmuskulatur, vor allem in Kombination mit allgemeinen Übungen (C); " ist bezogen auf die psycho−soziale Intervention hilfreich (C). " III. Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit COPD Algorithmus Zustand ± Diagnose Definition COPD (nach Deutscher Atemwegsliga) Chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollstän− dig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chro− nischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Haupt− symptome: chronischer Husten, Auswurf, Atemnot, anfangs nur unter Belastung. Nicht eingeschlossen in die Definition von COPD ist Asthma. Die Indikation zur Rehabilitation bei COPD besteht, wenn trotz adäquater kurativer Krankenbehandlung beeinträchtigende kör− perliche oder psycho−soziale Krankheitsfolgen persistieren, die die Möglichkeiten von alltagsrelevanten Aktivitäten und der Teilhabe am normalen privaten, öffentlichen oder beruflichen Leben behindern. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. kungen in der sozialen Teilhabe) ergeben sich aber regelhaft auch bei nicht erwerbstätigen Patienten, z. B. bei Hausfrauen und Rentnern. Daher stellt die kompetente Beratung von COPD− Patienten bezüglich Indikation und Zugangsweg zur medizini− schen Rehabilitation [14,15] ± unabhängig vom Versichertensta− tus des Patienten ± eine wichtige Aufgabe für alle in die Behand− lung involvierten Ärzte dar. Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen zur " Beseitigung und Vorbeugung von krankheits− oder behinde− rungsbedingten körperlichen und psychischen Fähigkeits− störungen (Wiederbefähigung); " Vorbeugung von Sekundärprozessen bzw. positive Beeinflus− sung; " Sicherung und Wiederherstellung der Eingliederung der Be− troffenen in Beruf, Familie und Gesellschaft (Reintegration). Vor Einleitung der Rehabilitation werden die Rehabilitationsbe− dürftigkeit und die Rehabilitationsfähigkeit geprüft. Der Ge− meinsame Bundesausschuss definiert die Rehabilitationsbe− dürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit in § 8 und § 9 seiner Richtlinien über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations−Richtlinien) [16]. Für die Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit sind Infor− mationen zu folgenden Bereichen erforderlich: " Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung, Ar− beitsunfähigkeitszeiten; " Objektive Funktion, Risikofaktoren; " Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung; " Grad der Information und Schulung; " Berufliche Belastung und Alltagsbewältigung; " Drohender Arbeitsplatzverlust, soziale Unterstützung, Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung. 235 Leitlinie Z u st an d/Di a gno Abb. 1 Algorithmus des Rehabilitationsverlaufs. s e A u fn ahme Lieg n ale no t w e n d i ge U n t e r l a ge n v r?o n ne U n t e r l a ge n an f or ed r n/ f e hle n de A u fn hmea n un d An la y s e n e r st e le n in ja Di a nog tis k , b i o p- s y c oh s- o zi ale A u fn hmea nu t e r suc h nu g V or st e lun Ist de r P a tie un g F ac h ar zt n t ohne s r p s y c his d/oe onsti ge s u f liä c he A om a tis c he e ti e n? gk ne in E inle itun g f ca sh pe K onsi el zi fis c he r ja A b s rp ca eh & F e stlegun R e h a b i lit a ti nso de g de d The - un r in d i vi ued le n r a p ei zie el Er ts e lun g , D rcu fh hrü un g un d Än de r un g r a p ie lp ans mi in t e r d isz plinär e n R e h a b i lit a ti nsto e am (g gf . V e r l a u fs - un d rE äng z un g sd i a gno tis k) & Z e it eg r ec ht e E inle itun g v on M a ßn ahme n de r N ca sh or ge s o wie de r be r u fli c he n un d s o zi ale n E in liedg r un g s The R eg im in lmäß t e r d isz i ge P Sin plinär dd ge a iet n t e n eb s pr ce h nu g e n R e h a b i lit a ti nsto e am ie The r a p ei iez el wie pl na t z u e r r e i c he ?n ne in ja A b s c hlu A b s c hlie s sun t e r suc h un ße n ed So iz lmeda L e stuni g s be ru t e i lun g i zins c he g Er ts e le n e nei s N ac sh ro eg k on z e p t e s A b s c hlu En s s eg s präc tl a s sun h/En g s eb tl a s sun r i c th g/ Wichtige spezielle Indikationen sind daher z. B. persistierende COPD−Symptome, Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, drohende Pflegebedürftigkeit, sowie die Notwendigkeit von reha−spezifi− schen nicht−medikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B. medizinische Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung oder psycho−soziale Hilfen (z. B. Beratung und Verhaltenstraining). Die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation ist eine essenzielle [22, 23] und effektive [24 ± 32] Komponente des langfristig ausgerichteten Managements der COPD. Als evi− denzbasierte und multidisziplinär ausgerichtete Intervention kann sie die Symptome vermindern, den funktionalen Status op− timieren, Partizipation verbessern und damit auch die Kosten der Behandlung auf Dauer senken. Ein Nutzen ist für COPD−Pa− tienten aller Schweregrade und auch bei höherem Lebensalter belegt. Die Effektivität steigt mit der Dauer der Rehabilitation [33 ± 35]. Leistungsfähigkeit trotz adäquater medizinischer Betreuung, typische soziale Folgen der COPD sind die Gefährdung bzw. Ein− schränkung in der Teilnahmemöglichkeit am beruflichen oder sozialen Leben (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Einschränkun− gen soziale Teilhabe im privaten und öffentlichen Bereich, z. B. infolge eingeschränkter Mobilität bzw. Leistungsfähigkeit). Typische psychische COPD−Krankheitsfolgen sind Depressivität, Ängste und somatoforme Störungen. 1. Aufnahme (notwendige Unterlagen) Übergang Krankenhaus ± Rehabilitation Vor Entlassung aus dem Akutkrankenhaus soll regelhaft die In− dikation zur Anschluss−Rehabilitation geprüft werden. Ein mög− lichst nahtloser Übergang von der Krankenhausbehandlung zur medizinischen Rehabilitation ist anzustreben (vgl. auch § 112 SGB V). Die zuweisenden Krankenhäuser bzw. Ärzte informieren zu diesem Zweck die Rehabilitationseinrichtung über die Not− wendigkeit des nahtlosen Übergangs. Beispiele bio−psycho−sozialer Krankheitsfolgen bei COPD Körperliche Folgen sind z. B. persistierende Symptome (Atemnot, Husten, Auswurf) bzw. Einschränkungen in der körperlichen Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 236 Übergang Haus−/Facharzt ± Rehabilitation Laborroutine Für die Durchführung der Rehabilitation sind folgende Unterla− gen, Informationen und Vorbefunde erforderlich, die bis zur Auf− nahme vorliegen sollten: " Mindestens: exakte Diagnose incl. Stadium−Angabe, exakte Angaben zur verordneten Medikation, Hinweise auf Unver− träglichkeiten, ggf. Angaben zu apparativer Therapie, Auflis− tung der AU−Zeiten (in den letzten 12 Monaten) und deren Ursachen. " Wünschenswert: Vorbefunde incl. Rö, CT, Belastungsunter− suchungen, FA/KH−Berichte etc. " Lungenfunktionswerte im Verlauf (z. B. ± Blutgasanalysen, CO−Diffusion, Spirometrie), Anzahl der Exazerbationen, Bronchoskopie (falls. vorh.), Rö/CT. " relevante Laborwerte (z. B. Alpha−1−Antitrypsin). " Beschreibung der Funktionsstörung, der Teilhabestörung und der Rehabilitationsziele. " Formulare und Gutachten, die im Antragsverfahren erstellt wurden: medizinisches (sozialärztliches) Gutachten, An− tragsformular Deutsche Rentenversicherung, Rentengutach− ten falls erfolgt, Antragsformular M61 für die Krankenkasse. Hinweis: Für den Übergang und die notwendigen Unterlagen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gelten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leis− tungen zur medizinischen Rehabilitation in der Fassung vom 16.03.2004. Therapieziele sollten bereits vor Beginn der Rehabilitationsmaß− nahme durch das Krankenhaus oder den Haus−/Facharzt in Ab− stimmung mit dem Patienten und dem Gutachter aufgestellt und der aufnehmenden Einrichtung mitgeteilt werden. In den Rehabilitationsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses vom 01.04.2004 wird die Definition der Rehabilitationsziele durch den Vertragsarzt im Antragsformular M61 erfasst. Zum Standardroutineprogramm gehören: " Kleines Blutbild, Differenzialblutbild; " Entzündungsparameter (z. B. CRP, BSG, Fibrinogen); " Leberwerte, Kreatinin, Harnsäure, Blutfette; " Elektrolyte; " Serum−Elektrophorese; " Urinstatus; " Ganzkörperplethysmographie, Blutgasanalyse, CO−Diffusi− onsmessung; " EKG; " geeignete Belastungsuntersuchung (ggf. mit Blutgasen), zum Beispiel: Fahrrad− oder Laufbahnergometrie, oder 6−min− Gehtest. Abhängig vom Risikoprofil und Beschwerdebild des Patienten sollte der Umfang der Laborleistungen durch weitere Leistungen ergänzt werden, " zum Beispiel: Serum−Theophyllin, TSH basal; " allergologische Abklärung; " Mundverschlussdrucke (z. B. P0,1); " Alpha−1−Antitrypsin bei Emphysem im Alter unter 45 Jahren. 2. Liegen alle notwendigen Unterlagen vor? Sollten die unter Punkt 1 genannten Unterlagen nicht vollstän− dig vorliegen, müssen diese nachgefordert werden. In diesem Zusammenhang wird eine sehr enge Zusammenarbeit mit Akut− krankenhäusern bzw. niedergelassenen Ärzten angestrebt, mit dem Ziel einer effizienteren Behandlung, der Vermeidung zu− sätzlicher Untersuchungen und ggf. der Vereinbarung von Stan− dards. 3. Unterlagen anfordern/fehlende Aufnahmen und Analysen erstellen Die Rehabilitationseinrichtung fordert mit Einverständnis des Patienten telefonisch oder schriftlich weitere Auskünfte bei der überweisenden Klinik bzw. dem Arzt oder dem Kostenträger ein, sofern die Unterlagen nicht vollständig, oder weitere Informatio− nen für die Behandlung der Patienten notwendig sind. Ist dies nicht möglich, werden die fehlenden Unterlagen und Informa− tionen vor Ort angefertigt bzw. in Auftrag gegeben. Die Über− mittlung der Ergebnisse erfolgt zeitnah. 4. Diagnostik/bio−psycho−soziale Aufnahmeuntersuchung Grundlage der Diagnostik stellt eine sorgfältige internistisch− pneumologische Untersuchung unter besonderer Berücksichti− gung einer eingehenden Allergie−, Berufs− und Umweltanamne− se dar. Die Diagnostik sollte auch auf die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Bezug nehmen. Psycho−Soziale Diagnostik Das ärztliche Gespräch und die eingehende körperliche Untersu− chung werden ergänzt durch einen Anamnesebogen, der wichti− ge psycho−soziale Kriterien enthält. Zusätzlich zu familiären und beruflichen Belastungen sollten subjektives Krankheitskonzept, Gesundheitsverhalten, subjektive Prognose der Erwerbsfähig− keit, persönliche Rehabilitationsziele und psychische Komorbi− dität (u. a. Ängstlichkeit und Depressivität) erfasst werden [36, 37]. Zur Erhebung psycho−sozialer Kriterien sollte ein Pa− tientenfragebogen eingesetzt werden, der auch Angaben zur Selbstversorgung beinhaltet. Vorschläge zum Fragebogeneinsatz: Generischer Lebensqualitätsfragebogen: IRES, SF 36 oder Fragen zur Lebenszufriedenheit. Krankheitsspezifischer Lebensqualitätsfragebogen: validierte deutsche Fassung des St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), CRQ. Fragebogen Angst/Depression: HADS. Alle Mitarbeiter des Rehabilitationsteams beteiligen sich am bio−psycho−sozialen Screening. Die Ergebnisse der Aufnahme− untersuchung und der Visiten werden auf dieser Basis laufend aktualisiert. 5. Vorstellung Facharzt Nach der Aufnahmeuntersuchung wird der Patient einem Fach− arzt (Internist/Pneumologe) vorgestellt. Dies gilt besonders bei Patienten mit einer akuten Exazerbation oder fortgeschrittenen COPD und/oder bedeutsamer Komorbidität. Die erforderlichen Visiten sind in gleichmäßigen Abständen über die Dauer der Re− habilitation verteilt (siehe auch 10). Bei medizinischen Auffälligkeiten im Screening ist ggf. eine wei− terführende fachliche Mitbetreuung zu veranlassen. 6. Ist der Patient ohne sonstige somatische und/oder psychische Auffälligkeiten? Somatische Auffälligkeiten, die einen Einfluss auf die Rehabilita− tion des Patienten ausüben, müssen bei der Rehabilitation ent− sprechend ihrer Bedeutung berücksichtigt werden. Gleiches gilt für psychische Faktoren, die eine bedeutende Rolle bei der Entstehung und Entwicklung von COPD, in der Komorbi− Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 237 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Leitlinie Leitlinie Th F unkti The V e r län ge r un gG on lea r a p ei zie el e hstr eck Som d450 V e r be R edukti V e r be s s e r un g de r Fähi T r e p pe n z u st e i ge n gk g Hy pe V e r be s s e r un g Se lb st v e r s or gun V e r be A u süb e is e f ähi s s e r un g de r Fähi un g s por tli c he gk gk r Akti g de d230 g V e r be d45 e it e it z ru vitä e n d45 V e r be Sym on A s s e r nu b460 t/ on de un on de ge de r un g de b40 V e r min de r un g v on D b40 O p time K r ankhe b40 V e r eb s s e r nu g de Se lb ts w e r t ge f ühls s b40 V e r be In t egr s s e r un a ti on g de r be - b45 V e r be In t egr s s e r un a ti on g de r s o zi ale b i lisa ti onshäu B e s s e r un Insu fi iez g de n z G e wi c htsnor htli c he hl a fstör un g de r K ra d i op g fs hiä gk e ti r br onc n ge c hk b460 e it R a uc b460 ulmo hi ale he a it v e r a p ei iez le r e n t wöhn un e10 g V e r eb s s e r nu g de s In f or m a ti ons st an ed s übe r d ie K r ankhe ti e pr e s si vitä - e15 d230 r gun e15 B e eh r r s c h un g v no N o tf alstr a t egi n g d230 B e he un r u fli c he d Sy n r r s c h un st e em g v no T n z ru Se ec nih lb stk B e eh r r s c h nu g v no T ce nih Sy st e em n z ru S tr e s s eb ältiw k e nu gun d230 B e he the e15 k e n on tr ole d230 n n r r s c h nu g v no s ep iez le n r a ep u tis c he n T ec nih k e n . 15e g e25 b450 n b450 fi gk e it r r e s p ir a t or is c he m alise r un b40 n g b530 Therapieziele dität und in der Wahrnehmung und Krankheitsverarbeitung spielen. Daher ist es unbedingt notwendig, solche Faktoren in der Behandlung zu berücksichtigen. Bei entsprechenden Auffäl− ligkeiten ist eine zusätzliche Beratung, Therapie oder z. B. ein psychologisches Bewältigungsprogramm indiziert. 7. Einleitung fachspezifischer Konsile Zeigen sich im Rahmen der Erstuntersuchung im somatischen, psychischen oder sozialen Bereich weitere Auffälligkeiten, so ist ein entsprechendes fachspezifisches Konsil zu veranlassen, um die notwendigen Behandlungsschritte und Therapieschwer− punkte festlegen zu können. Tab. 2 g stli ti on r Ex a z e r ba r nu g de its be ältiw r Än E duk The n r näc V e r inm ed r nu g de Hy pe r r e a gib i litä R edukti u f ICF) V e r min r u s urw /f g Se rk e tmo s s e r un g de p t om a ti k/Sc V e r be s s e r un n ale n L e itun Abb. 2 r A t e mno st e ns s Hu V e r eb s s e r nu g V e n it l a it nso törs R edukti gR s s e r un on de V e r eb s s e r un g F unkti A t e m p um ep r s omnie e r w e is a Ps y c ho s o zi lea The r a p ei iez el b134 s s e r un s s e r un l e (mit V d45 e it, V e r be V e r be zie a ist c eh r a p ei zie el The e e r a pie Relevante Elemente der ICF ICF Bezeichnung b134 Funktionen des Schlafes b440 Atmungsfunktionen b450 weitere Atmungsfunktionen b455 Funktionen der kardiorespiratorischen Belastbarkeit b460 mit dem kardiovaskulären Atmungssystem verbundene Empfindungen b530 Gewichtsnormalisierung d230 die tägliche Routine durchführen d450 Gehen d455 sich auf andere Weise fortbewegen e110 Produkte und Substanzen für den persönlichen Gebrauch e115 Produkte und Technologien zum persönlichen Gebrauch im alltäglichen Leben e260 Luftqualität 8. Absprache und Festlegung der individuellen Rehabilitations− und Therapieziele Patientenorientierte Rehabilitations− und Therapieziele sind notwendig für eine individuelle Rehabilitationsplanung. Patient, verantwortlicher Arzt und Therapeut stimmen sich diesbezüg− lich ab. Rehabilitations− und Therapieziele sind konkret und individuell für jeden Fall zu formulieren und schriftlich niederzulegen. Sie müssen umfassend sein und daher auch den psycho−sozialen Be− reich berücksichtigen. Rehabilitations− und Therapieziele sollen im Rehabilitationsteam nachvollziehbar und von dem Patienten erreichbar sein. Als übergeordnetes Rehabilitationsziel gilt: Der Patient soll mit seinen Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen leben kön− nen, und die Arbeits− und Funktionsfähigkeit soll so gut wie mög− lich wiederhergestellt werden. Eine Normalisierung des Lebens ist das übergeordnete Ziel. Zur Erreichung dieses Zieles können folgende Therapieziele als typisch für die medizinische Rehabilitation bei COPD angesehen werden und sind dementsprechend Bestandteil dieser Leitlinie. Darüber hinaus oder anstelle einzelner oben genannter Behand− lungsziele können weitere individuelle Therapieziele formuliert " werden (l Abb. 2, Tab. 2, 3a ± e). Medikamentöse Maßnahmen Stufenschema nach: Nationale Versorgungs−Leitlinie NVL 2006 Stufe I FEV1 ³ 80 % Soll; FEV1/VK < 70 % " Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf Stufe II 50 % ³ FEV1 < 80 % Soll Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 238 Leitlinie Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf; ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato− ren1 als Dauertherapie Stufe III 30 % ³ FEV1 < 50 % Soll " Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf; ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato− ren1 als Dauertherapie; " Inhalative Kortikosteroide (ICS) bei wiederholten Exazerba− tionen, Therapieeffekt vorausgesetzt Stufe IV FEV1 < 30 % Soll oder respiratorische Insuffizienz " Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf; ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato− ren1 als Dauertherapie; 1 Beta−2−Sympathomimetika und/oder Anticholinergika; Medikament der dritten Wahl ist Theophyllin " " " " Inhalative Kortikosteroide (ICS) bei wiederholten Exazerba− tionen, Therapieeffekt vorausgesetzt ergänzende Maßnahmen (Langzeit Sauerstoff−Therapie, chi− rurgische Therapie) erwägen. Für alle: Vermeidung Tabakrauch; Schutzimpfung Influenza, Pneumokokken. " Rehabilitative Maßnahmen ab Stufe II (l Tab. 4 ± 8). 9. Erstellung, Durchführung und Änderung des Therapie− und Behandlungsplans im interdisziplinären Rehabilitationsteam (ggf. Verlaufs− und Ergänzungs− diagnostik) und Zeitgerechte Einleitung von Maßnahmen der Nach− sorge sowie der beruflichen und sozialen Eingliederung Erstellung des Therapie− und Behandlungsplans Während ein erster Entwurf des Therapie− und Behandlungs− plans und eine orientierenden Einschätzung der Belastbarkeit be− Tab. 3 a ± e a Übersicht Maßnahmengruppen. Durch das Expertengremium zusammengestellt unter Berücksichtigung der aktuellen Forschungsergebnisse a) Edukative Maßnahmen KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL Strukturierte COPD−Schulungspro− gramme (mit praktischen Übungen) Inhalte des Schulungsprogramms: " Ursachen, Folgen, Zusammenhänge (z. B. Selbstmanagement, Notfall− plan, Risikofaktoren) " Medikamentenaufklärung " Inhalationstechnologie, −technik " schriftliches Informationsmaterial " Raucherinformation C341 standardisierte Schulung bei COPD D* NVL [6] 6 B Inhalationstechnik NVL Soziale und berufliche Beratung rechtliche und versicherungs− technische Fragen " Selbsthilfegruppen " soziale Fragestellungen D01 D03 D02 D041 D05 orientierende Sozialberatung einzeln Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben sozialrechtliche Beratung Vermittlung in Selbsthilfegruppe soziale Gruppenarbeit D Ernährungsberatung C090 C100 Ernährungsberatung einzeln Ernährungsberatung in der Gruppe B (höhere Sterblich− keit bei Untergewicht) Nice [9] 9 Technik− und Systemschulung (praktische Übungen) H060 H092 H096 Anleitung zur Beatmungstherapie Anleitung zur Peak−Flow−Kontrolle Anleitung zur Inhalationstechnik B AWL/DGP [5] 5 Schulung Sauerstoff− Langzeit− therapie H050 Anleitung zur Sauerstoff−Langzeitthe− rapie A Nice, AWL/DGP, NVL KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL B011 B021 B031 Physiotherapie: Atemgymnastik Einzelbehandlung Behandlung in der Kleingruppe Behandlung in der Gruppe C B Maskenbeatmung PEP AWL/DGP, NVL Nice Mechanotherapie (z. B. Bindegewebs− massage, reflektorische Atem− therapie...) K300 Bindegewebsmassage Selbsthilfetechniken (z. B. Lippen− bremse, atemerleichternde Haltungen) E189 E199 A Nice " Tab. 3b b) Physikalische Maßnahmen Krankengymnastische Atemphysio− therapie (mit und ohne Geräten) balneophysikalische Maßnahmen K physikalische Therapie krankheitsangepasste Inhalations− therapie der oberen und unteren Atem− wege K190 K200 K210 K220 Inhalation, dampfgetrieben Inhalation, druckgestützt Inhalation mit Düse, Ultraschall (mit Medikament) Inhalation mit Düse, Ultraschall (ohne Medikament) Bäder, Packungen, Wärmeapplika− tionen, Sauna K04 ± K10, K250 Packungen, Bäder, Thermo Sauna D Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. " 239 Leitlinie Tab. 3c c) Psycho−/Verhaltenstherapeu− KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL Nichtrauchertraining (strukturierte verhaltenstherapeutische Raucherent− wöhnung) F055 Problem− und störungsorientierte Gruppenarbeit: Tabakentwöhnung A NVL Einzel−/Gruppentherapie F klinische Psychologie, Neuropsycho− logie C langfristig ange− legte Intervention ACCP/ AACVPR 11 Umgang mit der Erkrankung, Coping− strategien F04 Indikationsspezifische psychologische Gruppenarbeit Stressbewältigung F051 Problem− und störungsorientierte Gruppenarbeit: Stressbewältigung Stärkung Selbstbewusstsein, Sozial− integration, Soziale Fragestellungen F054 Problem− und störungsorientierte Gruppenarbeit: Soziales Kompetenz− training Überwindung von Angst und Panik− zuständen F058 Problem− und störungsorientierte Gruppenarbeit: Umgang mit Angst und Depression Selbsthilfegruppen D041 Vermittlung in Selbsthilfegruppe, ambulante Reha−Sportgruppe u. a. autogenes Training F061, F081, F091 einzeln, Einführung in der Gruppe, Durchführung in der Gruppe progressive Relaxation nach Jacobson F062, F082, F092 einzeln, Einführung in der Gruppe, Durchführung in der Gruppe QiGong (sonstige Entspannungs− verfahren) F069, F089, F099 einzeln, Einführung in der Gruppe, Durchführung in der Gruppe d) Sport− und Bewegungstherapie KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL Sport mit angepasster Belastung A Sport− und Bewegungstherapie A AWL/DGP ACCP/AACVPR BTS 10 NVL Muskelaufbautraining/Kraftausdauer− training A03 Muskelaufbautraining A untere Extremitäten B obere Extremitäten ACCP/AACVPR BTS kardiorespiratorisches Ausdauer− training A01 A02 Ausdauertraining mit Monitoring/ohne Monitoring Koordination/Körperwahrnehmung A040 koordinatives Training Training der Atemmuskulatur A061 Sport− und Bewegungstherapie: Atemgymnastik B Inspirationsmuskel− training AWL/DGP ACCP/AACVPR Vorbereitung der ambulanten Lungen− sportnachsorge*** D041 Vermittlung in Selbsthilfegruppe, ambulante Reha−Sportgruppe u. a. B Fortsetzung des körperlichen Trainings AWL/DGP KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL MBO D03 Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben D ATL−Training E15/E16 Training der Aktivitäten des täglichen Lebens einzeln/in der Kleingruppe D ergotherapeutische Maßnahmen E02 E03 Arbeitstherapie einzeln Indikationsgeleitete Arbeitstherapie in der Gruppe D Hilfsmittelberatung E17 Hilfsmittelbezogene Ergotherapie D tische Maßnahmen Entspannungsverfahren D Tab. 3d Tab. 3e e) Weitere therapeutische Maßnahmen * für den englischen Sprachraum C (ACCP/AACVPR); eine Übertragbarkeit ist aus methodischen Gründen (setting) schwierig. ** für den Bereich der Rentenversicherungen ist für die Dokumentation der therapeutischen Leistungen in den Reha−Entlassungsberichten die Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) maßgebend [38]. *** zur Vorraussetzung für die Teilnahme siehe NVL Seite 48 Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 240 Leitlinie Tab. 4 241 Übersicht Therapieziele und Maßnahmen: somatische Therapieziele I Somatische Therapieziele I Maßnahmen Verbesse− Verbesse− Verbesserung der Verbesse− Verbesse− Verbesse− rung der rung der nächtlichen Sympto− rung von rung der re− rung der Atemnot Funktion matik/auch Verbesse− Ventilati− spiratori− kardiopul− der Atem− rung von Schlafstö− onsstörun− schen Insuf− monalen pumpe rungen (Insomnie) gen fizienz Leistungs− fähigkeit Edukativ 3 3 3 3 Technik− und Systemschulung (praktische Übungen) 3 3 3 Schulung Langzeit−Sauerstoff− therapie 3 3 3 krankengymnastische Atemphy− siotherapie 3 3 3 Selbsthilfetechniken (z. B. Lip− penbremse, atemerleichternde Haltungen) 3 3 soziale und berufliche Beratung Ernährungsberatung 3 3 Physikalisch 3 3 balneophysikalische Maßnah− men Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Nichtrauchertraining: Struktu− rierte verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung Einzel−/Gruppentherapie Entspannungsverfahren 3 3 3 Sport− und Bewegungstherapie Sport mit angepasster Belastung 3 3 3 3 3 3 3 3 Sonstige Maßnahmen MBO ATL−Training ergotherapeutische Maßnah− men Hilfsmittelberatung reits bei der Aufnahmeuntersuchung erstellt werden, findet die endgültige Festlegung während der Facharztvorstellung statt. Der zuständige Arzt ist für die Planung und Revision verantwort− lich. Dieser wird dabei von den anderen Mitgliedern des Rehabi− litationsteams unterstützt. Alle Mitglieder des Rehabilitations− teams überprüfen die Therapie− und Behandlungsplanung fort− laufend unter der Fragestellung: ¹Werden die Rehabilitations− und Therapieziele mithilfe der geplanten Inhalte erreicht?“ Ausgewählte Hinweise zu einzelnen Komponenten der pneumologischen Rehabilitation bei COPD Ernährung: Im Rahmen der Behandlung von COPD−Patienten ist zu berücksichtigen, dass Unterernährung bzw. Gewichtsverlust eine schlechtere Prognose nach sich ziehen. Das Körpergewicht und der BMI sollten daher im Verlauf kontrolliert werden. Bei ei− nem Gewichtsverlust von mehr als 10 % in 6 Monaten oder ei− nem Gewichtsverlust von mehr als 5 % im letzten Monat sollte im Rahmen der Therapie durch orale Nährstoffzufuhr eine Ge− wichtszunahme angestrebt werden. Parallel empfiehlt sich eine Ernährungsberatung in Kombination mit körperlichem Training (NVL 2006). 3 Patientenschulung: Ärztlicherseits erfolgt eine individuelle Indi− kationsstellung zu den verschiedenen Schulungsmodulen. Die Schulung von COPD−Patienten soll nicht gemeinsam mit der Schulung von Asthmapatienten erfolgen, da sich die Schulungs− inhalte deutlich unterscheiden (Evidenzgrad A). Ein wichtiger Schwerpunkt der Schulung sollte das Selbstmanagement und insbesondere das Verhalten bei einer Exazerbation sein (Steroid− stoß, Antibiotika, Bronchodilatatoren, Arztkontakt). Weitere In− halte sind der Tabelle Edukative Maßnahmen zu entnehmen. Trainingstherapie: Art und Umfang werden ärztlicherseits fest− gelegt. Die Effektivität der Rehabilitation steigt mit der Dauer. Notwendig ist daher eine enge Vernetzung der zeitlich begrenz− ten ambulanten oder stationären Reha−Programme mit ergän− zenden zeitlich nicht befristeten ambulanten Maßnahmen wie z. B. dem i. d. R. einmal wöchentlich durchgeführten Lungen− sport. Umgekehrt ist anzumerken, dass zum raschen Erzielen von Trainingseffekten bei rehabilitationsbedürftigen COPD−Pa− tienten i. d. R. zunächst Programme mit 3 ± 6 Trainingseinheiten pro Woche erforderlich sind. Daher sind die Rehabilitation und der ambulante Lungensport ergänzende Therapieoptionen. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. strukturierte COPD− Schulungs− programme (mit praktischen Übungen) Leitlinie Tab. 5 Somatische Therapieziele II Somatische Therapieziele II Maßnahmen Reduktion des Verminde− Reduktion Reduktion der Besserung der Gewichtsnor− Hustens rung der des Aus− Exazerbations− Sekretmobilisa− malisierung (zusätzlich zu bronchialen wurfs häufigkeit tion (siehe Re− Atemnot) Hyperreagi− duktion des bilität Auswurfs) Edukativ strukturierte COPD− Schu− lungsprogramme (mit prakti− schen Übungen) 3 3 3 3 3 3 3 soziale und berufliche Bera− tung Ernährungsberatung 3 Technik− und Systemschu− lung (praktische Übungen) Schulung Langzeit−Sauer− stofftherapie Physikalisch krankengymnastische Atem− physiotherapie 3 3 3 Selbsthilfetechniken (z. B. Lippenbremse, atemerleich− ternde Haltungen) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 balneophysikalische Maß− nahmen 3 Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Nichtrauchertraining: Struk− turierte verhaltenstherapeu− tische Raucherentwöhnung Einzel−/Gruppentherapie Entspannungsverfahren 3 Sport− und Bewegungstherapie Sport mit angepasster Belas− tung 3 Sonstige Maßnahmen MBO ATL−Training ergotherapeutische Maßnah− men Hilfsmittelberatung 3 Allgemeine Hinweise zur Rehabilitation/Therapie (in alphabetischer Reihenfolge) Dauer der Behandlung Die Regeldauer der medizinischen Re− habilitation ist in Deutschland vorgeschrieben und beträgt 3 Wochen. In Einzelfällen ist die Behandlung zu verlängern oder zu verkürzen, sofern die Schwere des Falles dies erfordert, bzw. sofern der Erfolg der Behandlung schon früher erreicht werden konnte. Das Rehabilitationsteam bespricht eine mögliche Ver− längerung oder Verkürzung der Behandlung. Die Entscheidung über die Verlängerung oder Verkürzung trifft der zuständige Arzt mit dem Patienten gemeinsam. Die Genehmigung hierzu erfolgt durch den Kostenträger. Hilfsmittel und Mittel zur Pflegeerleichterung Das Patien− tenzimmer sollte bei Bedarf mit Sauerstoffkonzentrator, Flüssig− sauerstoff, IPPB−Inhalator, nCPAP, app. Maskenbeatmung, Ab− saugung, Rollator, Sitzerhöhungen, Waschbrett, Badehocker, ver− stellbarem Spiegel, Krankenbett, Bettfahrrad−Ergometer, Patien− ten−Lifter, Halte−/Stützvorrichtung im WC und Dusche (Sitzmög− lichkeit) ausgestattet werden können. 3 Sprechstunden Es gibt Themen, für die es sinnvoll ist, zusätz− liche Sprechstunden für die Patienten anzubieten (z. B. Sozial− medizin). Therapiezeiten und −dichte Die Leistungsdichte sollte pro Be− handlungstag ca. fünf von den im Leistungsverzeichnis genann− ten Leistungen betragen. Der Anteil an Einzeltherapien am ge− samten Therapieumfang sollte den Erfordernissen eines Patien− ten entsprechen. Für ausreichende Erholungszeiten ist zu sor− gen. Für den Bereich der Deutschen Rentenversicherung gibt die KTL Hinweise zur Durchführung der therapeutischen Maß− nahmen (Umfang, Dauer, Gruppengrößen, Berufsgruppen) [38]. Visiten An den Arzt−Visiten nimmt eine Krankenschwester oder ein Krankenpfleger teil. Bei den Teilnehmern der Facharzt− Visite oder −Vorstellungen handelt es sich um Mitarbeiter des für die Patientengruppe zuständigen Rehabilitationsteams. An den Visiten nehmen nicht mehr als sieben Personen teil. Die Doku− mentation der Visiten erfolgt in der Patientenakte bzw. in der Patientendokumentation und in dem Therapieplan bzw. Verord− nungsheft. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 242 Leitlinie Tab. 6 243 Funktionale Therapieziele Funktionale Therapieziele Maßnahmen Verlängerung Verbesserung Verbesserung Verbesserung Verbesserung Gehstrecke / der Vigilanz der Selbstver− der Reisefähig− der Fähigkeit auch: Verbes− (Hypersomnie) sorgung keit zur Ausübung serung der Fä− Verbesserung sportlicher Ak− higkeit Trep− der Fähigkeit tivitäten pen zu steigen zur Haushalts− führung strukturierte COPD− Schulungsprogramme (mit praktischen Übungen) 3 3 soziale und berufliche Beratung 3 3 3 Ernährungsberatung 3 Technik− und Systemschulung (praktische Übungen) Schulung Langzeit−Sauerstofftherapie 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Physikalisch krankengymnastische Atemphysiotherapie 3 3 3 Selbsthilfetechniken (z. B. Lippenbremse, atemerleichternde Haltungen) 3 3 3 3 3 3 3 balneophysikalische Maßnahmen Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Nichtrauchertraining: Strukturierte verhal− tenstherapeutische Raucherentwöhnung Einzel−/Gruppentherapie Entspannungsverfahren Sport− und Bewegungstherapie Sport mit angepasster Belastung 3 3 Sonstige Maßnahmen MBO ATL−Training 3 ergotherapeutische Maßnahmen Hilfsmittelberatung 3 3 3 3 3 3 3 Abb. 3 Interdisziplinäres Rehabilitationsteam. Ärzte Psychologen/ Psychotherapeuten Sozialarbeiter Ergotherapeuten Krankengymnasten/ Physiotherapeuten Interdisziplinäres Rehabilitationsteam Masseure/medizinische Bademeister Krankenschwestern/ -pfleger Ernährungsberater Sporttherapeuten 10. Regelmäßige Patientenbesprechung im interdisziplinären Rehabilitationsteam Die berufsübergreifende Kooperation der Mitglieder des Rehabi− litationsteams ist ein Qualitätsmerkmal der Rehabilitation. Be− rufsübergreifende Kooperation (z. B. Besprechungen, Visiten und Fortbildungen) findet regelmäßig statt. Zudem nehmen Therapeuten zwischen den Routine−Terminen spontan unterei− " nander Kontakt auf (sog. Ad−hoc−Kontakte) (l Abb. 3). Das interdisziplinäre Rehabilitationsteam trifft sich mindestens einmal pro Woche zur Teamsitzung. Das vorrangige Ziel ist die Besprechung der erfassten medizinischen, psychischen und so− zialen Probleme von Patienten. Darüber hinaus dient die Bespre− chung der daraus resultierenden individuellen Therapieplanung, −zielsetzung (kurz− und langfristig) und Schwerpunktsetzung. Über jeden Patienten, der in den Zuständigkeitsbereich eines Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Edukativ Leitlinie Tab. 7 Psycho−soziale Therapieziele Psycho−soziale Therapieziele Maßnahmen Verminde− Verminde− Optimierung Verbesserung Verbesserung Verbesserung rung der rung von der Krank− des Selbst− der berufli− der sozialen Ängstlich− Depressivi− heitsbewälti− wertgefühls chen Integra− Integration keit tät gung 3 3 3 tion Edukativ strukturierte COPD− Schulungspro− gramme (mit praktischen Übungen) soziale und berufliche Beratung 3 3 3 Ernährungsberatung Technik− und Systemschulung (praktische Übungen) Schulung Langzeit−Sauerstoffthera− pie Physikalisch krankengymnastische Atemphysio− therapie Selbsthilfetechniken (z. B. Lippen− bremse, atemerleichternde Haltun− gen) balneophysikalische Maßnahmen 3 3 Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Nichtrauchertraining: Strukturierte verhaltenstherapeutische Raucher− entwöhnung Einzel−/Gruppentherapie 3 3 3 Entspannungsverfahren 3 3 3 3 3 3 3 3 Sport− und Bewegungstherapie Sport mit angepasster Belastung 3 3 Sonstige Maßnahmen MBO 3 ATL−Training ergotherapeutische Maßnahmen 3 3 3 3 Hilfsmittelberatung Teams fällt, sollte zumindest einmal während der Rehabilitation in der Teamsitzung gesprochen werden. Die Ergebnisse der Teamsitzungen werden in den jeweiligen Pa− tientenakten bzw. in der Patientendokumentation notiert und in darauf folgenden Sitzungen hinsichtlich ihrer Umsetzung auch mit dem Patienten besprochen. 11. Sind die Therapieziele wie geplant zu erreichen? Die Rehabilitations−/Therapiezielsetzung ist ein dynamischer Prozess. Aufgrund des Behandlungsfortschrittes können sich während der Rehabilitation Schwerpunkte verändern. Änderun− gen werden im Team erörtert und mit dem Patienten in der Visi− te besprochen. Dabei hat die routinemäßige berufsgruppenüber− greifende Kooperation einen bedeutenden Stellenwert. Ggf. müssen die Ziele neu formuliert bzw. ergänzt werden. Daran an− schließend werden die Inhalte den veränderten Zielen angepasst (siehe 9). 12. Abschlussuntersuchung Im Rahmen der Abschlussuntersuchung soll das Ergebnis der Rehabilitation festgestellt werden. Dazu gehört eine erneute ge− naue Erläuterung/Erfassung der erhobenen Befunde/Diagnosen (körperlich, sozial, psychisch) im Rahmen einer Funktionsdiag− nostik. Es sollte dargestellt werden, in wie weit sich der Zustand des Pa− tienten sowohl objektiv als auch subjektiv verbessert oder ver− schlechtert hat und ob und in welchem Umfang die Therapiezie− le erreicht wurden. 13. Abschließende Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung Die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung gibt einen Ausblick über die Möglichkeiten der weiteren Teilhabe im Privatleben, im Beruf und im sozialen Umfeld und setzt eine umfangreiche Ar− beits− und Sozialanamnese voraus, die sich am Leitfaden des VDR zum einheitlichen Reha−Entlassungsbericht orientiert. Bei Bedarf erfolgt eine gezielte Funktionsdiagnostik und ggf. der Einsatz arbeitsplatzbezogener Assessments (siehe auch G−BA Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V vom 27.03.2004). Bei der abschließenden Leistungsbeurteilung ist auf der Grund− lage der qualitativen und quantitativen Einschränkungen und verbliebenen Fähigkeiten des Versicherten für ihn ein Fähig− keitsprofil zu erstellen, das die Belastbarkeit für die letzte Tätig− keit, den allgemeinen Arbeitsmarkt und den Alltag beschreibt. Komorbidität ist einzubeziehen. Ferner müssen die Belastungs− faktoren und auch die tätigkeitsbezogene individuelle Belastbar− keit (körperliche Belastbarkeit, Haltung, Arbeitsumgebung, psy− chische Belastungsfaktoren etc.) analysiert werden [39, 40]. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 244 Leitlinie Tab. 8 245 Edukative Therapieziele Edukative Therapieziele Maßnahmen Raucher− Verbesserung Beherrschung Beherrschung Beherrschung Beherrschung entwöh− des Informa− von Notfall− von Techniken von Techniken von speziellen nung tionsstandes strategien und Systemen und Systemen therapeuti− über die zur Selbstkon− zur Stressbe− schen Techni− Krankheit trolle wältigung ken strukturierte COPD− Schu− lungsprogramme (mit prakti− schen Übungen) 3 3 3 3 3 3 3 3 soziale und berufliche Bera− tung Ernährungsberatung Technik− und Systemschulung (praktische Übungen) Schulung Langzeit−Sauerstoff− therapie 3 Physikalisch krankengymnastische Atem− physiotherapie 3 3 3 Selbsthilfetechniken (z. B. Lip− penbremse, atemerleichternde Haltungen) 3 3 3 balneophysikalische Maßnah− men 3 Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen Nichtrauchertraining: Struktu− rierte verhaltenstherapeuti− sche Raucherentwöhnung 3 Einzel−/Gruppentherapie 3 Entspannungsverfahren 3 3 Sport− und Bewegungstherapie Sport mit angepasster Belas− tung 3 Sonstige Maßnahmen MBO ATL−Training ergotherapeutische Maßnah− men 3 3 Hilfsmittelberatung 14. Erstellen eines Nachsorgekonzeptes Jedem Patienten sind individuelle Nachbehandlungsempfehlun− gen zu geben (z. B. individuelles Trainingsprogramm zur Fortset− zung des in der Rehabilitation Erlernten), welche folgende Inhal− te berücksichtigen sollten: " schriftlicher Notfallplan und Vorsorgeplan zur Vermeidung und zum Umgang mit einer Exazerbation; " Sicherstellung der medikamentösen Versorgung bis zur Wei− terbehandlung; " Verhaltensempfehlungen auf Basis des individuellen ge− sundheitlichen Risikoprofils (Raucherentwöhnung, Ge− wichtsnormalisierung, Entspannungstraining, Psychothera− pie, Unverträglichkeiten); " Informationen über Selbsthilfe(−gruppen); " Information und Verordnung: Lungensport; " Empfehlung weiterer Heilmittelverordnungen, falls nötig. Auf Basis der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung werden Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben eingeleitet. Für die Durchführung eines Nachsorgekonzeptes sollte dem Pa− tienten eine Liste mit Nachsorgeangeboten ausgehändigt wer− den und ein Übergabebericht an die nachsorgenden Therapeu− ten erfolgen. Eine enge Zusammenarbeit mit den nachbehandelnden Ärzten ist als vorteilhaft anzusehen. Eine entsprechende Kooperation sollte ± soweit möglich ± durchgeführt werden. Ziel ist es, einen besseren Austausch über den Werdegang der Patienten zu erhal− ten und die Qualität der Nachsorge sicherzustellen. Vorliegende Nachsorgekonzepte der Rentenversicherer bzw. der Krankenver− sicherungen sollten entsprechend Anwendung finden: zum Bei− spiel Nachsorgekonzepte der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, der Deutschen Rentenversicherung Bund oder auf Basis der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 14 Sicherung des Rehabilitationserfolges). 15. Abschlussgespräch/Entlassung/Entlassungsbericht Mit dem Patienten werden im Abschlussgespräch ausführlich die Ergebnisse der Rehabilitation, die sozialmedizinische Ab− schlussbeurteilung und die Nachsorgeempfehlungen bespro− chen. Die nachbehandelnden Ärzte erhalten einen Kurzbrief, welcher Informationen über Diagnose, verbleibende Fähigkeitsstörun− Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Edukativ 246 Leitlinie Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf− ten erarbeitet im formellen Konsens eine Leitlinie, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird. 2. Stufe (S2): Formale Konsensusfindung Vorhandene Leitlinien der Stufe 1 werden in einem der bewährten formalen Konsensusverfahren beraten und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. Formale Kon− sensusfindungsmethoden sind nominaler Gruppenpro− zess, Delphimethode und Konsensuskonferenz. Sie ent− halten eine Diskussion der Evidenz für die verabschiede− ten Statements. Für die Durchführung ist die Mitarbeit von Methodikern hilfreich. 3. Stufe (S3): Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung Der formale Konsensusprozess wird durch folgende sys− tematische Elemente erweitert: ± logische Analyse (klinischer Algorithmus), ± evidenz−basierte Medizin, ± Entscheidungsanalyse, ± Outcomeanalyse. Tab. 9 Drei−Stufen−Konzept der Leitlinienentwicklung der AWMF [41] gen, zur Arbeitsfähigkeit, Entlassung und weitere Therapieemp− fehlung enthält und dem Patienten am Tage der Entlassung mit− gegeben wird. Alternativ und optimalerweise wird dem Versicherten sofort der Rehabilitations−Entlassungsbericht ausgehändigt. Bei Bedarf sollte ± nach entsprechender Schweigepflichtentbindung ± auch eine Kopie des Rehabilitations−Entlassungsberichts an den Werksarzt gehen. Der abschließende Reha−Entlassungsbericht ist zeitnah inner− halb von 14 Tagen zu erstellen und den nachbehandelnden Ärz− ten zur Verfügung zu stellen. dungen, z. B. Sport, Schulungen oder Krankengymnastik, recher− chiert wurde. Dies geschah sowohl in deutscher als auch in eng− lischer Sprache. Die Ergebnisse mussten einen direkten Bezug zur Thematik ha− ben und die Evidenz des jeweiligen Einsatzes von Maßnahmen aus den vorliegenden zielorientierten Maßnahmenkatalogen nachweisen. Für die Zuordnung von Evidenzgrad und Empfehlungsgrad wa− ren die Vorgaben des ¹Centre of Evidence Based Medicine“ maß− gebend. Aufgrund von Konsensentscheidungen kann von dieser " starren Zuordnung jedoch auch abgewichen werden (l Tab. 10). IV. Leitlinienreport Die Leitlinie ist in Bezug auf eine logische Analyse anhand eines klinischen Algorithmus strukturiert und therapiezielorientiert aufgebaut. Vorteil dieser Struktur ist, dass im Klinikalltag, unter dem Aspekt eines interdisziplinären Ansatzes der Rehabilitation, alle Professionen auf diese Leitlinie zurückgreifen können. Das heißt, eine schnelle Orientierung über die für die jeweiligen Mit− arbeiter interessanten Abschnitte des Behandlungsablaufes ist gewährleistet. Der Algorithmus wurde gemäß der standardisier− ten Nomenklatur der Society for Medical Decisionmaking er− " stellt [42] (l Abb. 4). 2.2 Logische Analyse ! 1. Ziele Die Ziele der vorliegenden Leitlinie sind in der Präambel (Seite 233) beschrieben. Verantwortlich für die Leitlinienerstellung ist der Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der Universität Witten/Herdecke. 2. Methodik Die Entwicklung der Leitlinie wurde in zwei Stufen durchge− führt. Grundlage bildete die Erarbeitung einer empirischen Basis und eine Literaturrecherche. Danach folgte die intensive Bear− beitung der schriftlichen Informationen durch die beteiligten Experten aus den Berufsgruppen, welche am Rehabilitationspro− zess beteiligt sind. Das Resultat des Entwicklungsprozesses ist eine Leitlinie der Stufe 2 im Kontext des Drei−Stufen−Konzeptes der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Kernpunkt ist ein kombinierter for− maler Konsensusfindungsprozess aus Nominalem Gruppenpro− " zess und Delphimethode (l Tab. 9). Der Prozess wurde multidisziplinär ausgerichtet, indem über den gesamten Entwicklungs− und Konsensfindungsprozess die an der Rehabilitation COPD−Patienten beteiligten Berufsgruppen in das Konsensusverfahren und in zusätzliche Befragungen inte− griert wurden. 2.3 Konsensusverfahren Konsens für diese Leitlinie wurde durch eine Kombination von Nominalem Gruppenprozess und Delphimethode erreicht. Das Vorbereitungskomitee bestand aus Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Fischer als Lehrstuhlinhaber für Rehabilitationswissenschaften und als Mitglied für fach−medizinische Fragen, Herrn PD Dr. Hel− S t an d ard ise r t e T e rmin o logie f ür klio k lins ts c he Täti gk logis 1 r Z u st an i dun rithm d g e it c he A Nume c h e Algo c he En 2.1 Literaturrecherche Die Literaturrecherche wurde mittels der Datenbanken medline, somed und den cochrane−reviews durchgeführt. Die Suchstrate− gie bezog sich dabei auf die Schlüsselwörter Rehabilitation und COPD, nach denen in Kombination untereinander und in einem weiteren Schritt in Verknüpfung mit relevanten Therapieanwen− nis b f ol ge r ie r un g Abb. 4 Standardisierte Terminologie für klinische Algorithmen. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 e n : Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 1. Stufe (S1): Expertengruppe Leitlinie Evidenzkate− grad gorie nach Evidenzgrad Gold [42] A A 1a 1b 1c B B 2a 2b 2c 3a 3b Evidenz durch systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT) Evidenz durch eine geeignete geplante randomisierte kontrollierte Studie Alle−oder−Keiner−Prinzip Tab. 10 Empfehlungsgrad und Evidenzgrad der Effektivi− tät von Maßnahmen bzw. Tei− len dieser Leitlinie (nach Cen− tre of Evidence Based Medi− cine, Oxford 1999) Evidenz durch systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien Evidenz durch eine gut geplante Kohortenstudie ein− schließlich RCT mit mäßigem Follow−up Evidenz durch Outcome−Research−Studien Evidenz durch systematisches Review von Fall−Kontroll− Studien Evidenz durch eine Fall−Kontroll−Studie C C 4 Evidenz durch Fallserien, einschließlich schlechter Kohorten− und Fall−Kontroll−Studien D D 5 Evidenz durch Meinungen ohne explizite kritische Bewertung, physiologische Modelle, Vergleiche oder Grundsätze mut Sitter als Mitglied der AWMF und Herrn Dipl.−Soz. Meik Schnabel als Mitarbeiter des Lehrstuhls. Nach erfolgter Auswahl der Teilnehmer bzw. der Organisationen wurden diese um ihre Mitarbeit gebeten. Die Teilnehmerliste ist unter Autoren/Teil− nehmern aufgeführt. Es fanden zwei Sitzungen nach dem Verfahren ¹Nominaler Gruppenprozess“ in Norderney (2 Tage) und Witten (1 Tag) statt, zusätzlich dazu mehrere schriftliche Konsensusrunden nach der Delphitechnik, einem analogen Verfahren, das auf schriftlichem Wege erfolgt. Das Verfahren des nominalen Gruppenprozesses wurde unter Federführung und Anleitung von Herrn PD Dr. Sitter durchge− führt. Die einzelnen Schritte sind: 1. Entwurf der Leitlinie 2. Kommentar jedes Gruppenmitgliedes 3. Leiter sammelt alle Kommentare 4. Zusammenfassung ähnlicher Kommentare 5. Abstimmung über Priorisierung der Diskussionspunkte 6. Diskussion (aller Kommentare) 7. Überarbeitung des Entwurfes Revision der überarbeiteten Leitlinie und Neubeginn des Prozes− ses bei Punkt 1 bis zum Konsens. 3. Einschränkungen Sozialarbeiter, Ergotherapeuten nur schriftliche Stellungnahme. 4. Autoren/Teilnehmer Das gesamte Konsensusverfahren und die Leitlinienerstellung wurden durch ein Steering Komitee organisiert und betreut " (l Tab. 11). Tab. 11 Teilnehmer Steering Komitee: Herr Prof. Dr. med. J. Fischer Universität Witten/Herdecke Herr PD Dr. H. Sitter Universitätsklinikum Marburg Herr M. Schnabel Universität Witten/Herdecke Die Teilnehmer am Konsensusverfahren: Herr Dr. H. Berck Patientenliga Atemwegserkran− kungen e. V., Mainz Frau C. Flügge Zentralverband der Physiothera− peuten/Krankengymnasten ZVK, Köln Frau Dr. med. E. Gebauer DRV−Westfalen, Abt. Sozialmedi− zin, Münster Herr Dr. med. R. H. Heitmann Albert−Schweitzer−Klinik, Königs− feld Herr PD Dr. med. H. Kronenberger Rehaklinik Borkum Riff, Borkum Herr Dr. med. J. Lepthin Fachklinik, Aukrug Frau PD Dr. med. S. Lang Karl−Hansen−Klinik, Bad Lipp− springe, Stellv. Sprecherin der Sektion Prävention und Rehabili− tation der DGP Herr Dr. med. H. Müsken Bad Lippspringe Herr Dr. med. N. Pöschke Knappschaftsklinik, Borkum Herr Dr. med. J. Resler Nordseeklinik, Borkum Herr Dr. med. W. Scherer Reha−Zentrum Utersum auf Föhr Herr Dr. R. Schulte Berufsverband Deutscher Psycho− loginnen und Psychologen e.V. Herr Dr. med. K. Schulz Fachklinik Allgäu, Pfronten, Spre− cher der Sektion Prävention und Rehabilitation der DGP Frau Dr. med. K. Taube Atem−Reha, Hamburg Herr Dr. med. U. Tönnesmann Rehaklinik Wehrawald, Todtmoos 5. Finanzierung Das Projekt zur Entwicklung der Leitlinie wurde gefördert durch den Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung e. V., Norderney und durch die Deutsche Rentenversicherung Westfa− len in Münster. des Leitlinieneinsatzes auf die Strukturen, Prozesse und Ergeb− nisse in den Rehabilitationskliniken zu evaluieren. Die Ergebnis− se dienen auch als Grundlage für die Überarbeitung der Leitlinie zum u. g. Zeitpunkt. 6. Implementation und Überprüfung 7. Verfügbarkeit/Veröffentlichung In einem weiteren Forschungsprojekt wird die Implementation der Leitlinie wissenschaftlich begleitet, um die Auswirkungen Die Leitlinie wird in der entsprechenden Fachliteratur und über das Leitlinienportal der AWMF veröffentlicht. Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Empfehlungs− 247 Leitlinie 8. Gültigkeit/Aktualisierung Die Leitlinie tritt mit der endgültigen Verabschiedung in Kraft. Sie wird ständig auf ihre Aktualität hin geprüft und spätestens nach drei Jahren überarbeitet. Für die Aktualisierung zeichnet der Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der Universität Witten/Herdecke verantwortlich. Wir danken den im Vorfeld beteiligten Klinikmitarbeiterinnen und −mitarbeitern und den Interviewpartnern aus den Bereichen Akutversorgung und Nachsorge. Literatur 1 Schnabel M, Sewtz S, Sitter H et al. Entwicklung einer Leitlinie zur me− dizinischen Rehabilitation von Patientinnen und Patienten nach lum− baler Bandscheibenoperation. Rehabilitation 2006; 45: 213 ± 220 2 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR. Gemeinsame Emp− fehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Frank− furt am Main, 2005 3 Degemed. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation. Ver− einbarung zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der stationären Vorsorge und Rehabilitation nach § 137d Abs. 1 und 1a SGB V. Berlin, 2004 4 Farin E, Gerdes N, Jäckel WH et al. ¹Qualitätsprofile“ von Rehabilitati− onskliniken als Modell der Qualitätsmessung in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanage− ment 2003; 8: 191 ± 204 5 Worth HR, Buhl U et al. 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Statement on Pulmonary Rehabilitation. British Thoracic Society Standards of Care sub−committee on Pulmonary Re− habilitation. Thorax 2001; Vol 56 No 11: 827 ± 834 11 ACCP/AACVPR Pulmonary Guideline Panel. Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidenz−Based Guidelines. Chest 1997; 112: 1363 ± 1396 12 Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin GbR. Leitlinien−Clearingbericht COPD. Köln: ÄZQ Schriftenrei− he Band 14, 2004 13 World Health Organization WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: WHO Publication, 2001. Internet: who.int/classification 14 Bundesversicherung für Angestellte. Rehabilitationsbedürftigkeit und indikationsübergreifende Problembereiche ± Leitlinien für den Bera− tungsärztlichen Dienst der BfA. Berlin, 2002 15 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bun− desausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations−Richtlinien) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 SGB V in der Fassung vom 16. März 2004. Bundesanzeiger Nr. 63, 2004: 6769 16 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bun− desausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations−Richtlinien). Bundesanzeiger 2004; Nr. 63: 6769 17 Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute ex− acerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Unterstand Prognoses and Preferences for Out− comes and Risk of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959 ± 967 18 Garcia−Aymerich J, Farrero E, Felez MA et al. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax 2003; 58: 100 ± 105 19 Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T et al. 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