Sichere Handhabung der Arzneimittelgabe über Sonde

Sichere Handhabung der
Arzneimittelgabe über Sonde
Prof. Stefan Mühlebach
Leiter Pharmakopöe, Swissmedic, Bern (Schweiz)
Konsiliarius für Spitalpharmazie und klinische Ernährung, Inselspital Bern
[email protected]
Prof. Mühlebach 1
Bern (Schweiz)
Prof. Mühlebach 2
Inhalt
• Verabreichung von Medikamenten über Sonden
und Medikationsfehler
• Wechselwirkungen: Patient, Arzneimittel,
Sondenernährung
• Schlussfolgerungen: Vermeiden von
Medikationsfehlern
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Sonden und Medikamente:
Komplikationen
Nutrition in clinical Practice 2005;20:618-24 (Magnuson et al.)
Intolerance to enteral nutrition may be the result of medication. Obstruction of
the enteral access device may occur when medication formulation are
altered inappropriately.
Quality
Am J Crit
andCare
Safety
1997;6:382-92
in Health Care
(Belkamp,
2006;15:44-47
Seifert,(van
Petermann)
den Bemt et al.)
Correct
Study on
administration
current knowledge
of oral drugs
of nurses
to patients
in ICUonofenteral
administering
feeding medications
presents a
special
throughchallenge.
enteral feeding
Introducing
catheters.
guidelines,
34% of pat
nursing
received
training,
9 doses
andper
patient-tailored
day
advice
through
bycatheter.
pharmacy
Rate
showed
of obstruction
decrease in
16%.
tubeKnowledge:
obstruction57%
and clinical
in administration
practice,
errors
22% in
consultation
two Dutch with
hospitals
peers,significantly.
19% inservice training only.
Z Gastroenterolog 2005;43:1231-41 (Behnken, Gaschott, Stein)
Trotz breiter Anwendung von enteraler Sondenernährung und der benötigten
medikamentösen Therapie…sind Bewusstsein und Kenntnis über richtige
Medikamentenapplikation eingeschränkt (Okklusion, Bioverfügbarkeit,
therapeutischer Erfolg?): Regeln zur Verhinderung
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Komplikationen bei enteraler Ernährung
Gastrointestinal (8-65%)
Diarrhöe,Obstipation
Reflux, Dumping...
Sonden-bedingt (0-20%)
Lage
Verstopfen
(Medikamente)...
Metabolisch (5-30%)
Elektrolyte
Blutzucker
Mängel...
Mikrobiologisch (-5%)
Kontamination
Infektion
22nd ESPEN, Congress; Educational Session: Practical Aspects in Enteral Nutrition (2000)
Ernährungstechnik
Produkt
Zufuhr
Intestinaler Zugang
nasoenterisch
perkutan
Feinnadel
Erkrankung
Bedarf
Digestion, Absorption
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Wechselwirkungen
Wirkstoffe + Nährsubstrate
Modulation Wirksamkeit
Modulation Toxizität (UAW)
Reviews: Chan LN. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002;5:327-332
Lourenço R. Clin Nutr 2001;20:187-913
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Inkompatibilitäten: veränderte
Bioverfügbarkeit und Clearance
Pharmakokinetik: Konzentrationsverlauf: c = f (t)
Area
Under the
Curve
log conc.
cmax
8
= ∫ 0→ c(t) x dt
[mg hr / L]
tmax
Zeit
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Therapeutische
Breite
Bioverfügbarkeit
Individuelle Kinetik
toxisch
wirksam
Wirksamkeit
nicht toxisch
nicht wirksam
Wirkstoffgehalt im Körper
„Critical Dose“ Arzneimittel
Sicherheit
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Medikation-Zwischenfälle
Komplikationen
(ADE)
Nebenwirkungen
(ADR)
Fehler
(ME)
Vermeidbare Komplikationen
Potentielle Komplikationen
Adapted from American Society of Health System Pharmacists
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Medikamentenfehler: Schnittstellen
• Fehler beim Verschreiben (0.3-1.9%?)
• Fehler bei der Verteilung (bis 12.5%)
• Fehler bei der Applikation (3-15%)
Taxis K, Dean BS, Barber ND PWS 1999;21:25 (UK)
Medikamente über die Sonde:
off label (Zulassung!)
Herstellung (GMP)
Wechselwirkung?
Franklin BD. FIP Newsletter 2003;5(3):1
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Wechselwirkungen
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Einflussfaktor Patient
- (kritisch) krank
- veränderte Organfunktionen (Alter)
- Bedarf für (Vielfach-)Medikation
- Bedarf für klinische Ernährung
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Arzneimittel-Verabreichung über Sonden
Perorale Arzneimittel
Flüssig verfügbar
nicht flüssig verfügbar
Alternative
TherapieOptionen
Dokumentation
Eigenschaften der Formulierung
verdünnbar, zerkleinerbar (Mörser)
Stabilität der Wirkstoffe (pH, Licht…)
Inkompatibilitäten
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Enterale Assimilation von
Nahrung und Medikamenten
Auflösung
mechanische
Zerkleinerung
Modulierende
Faktoren (Pat)
Freisetzung
Digestion
Aufnahme
Absorption...
Arzneimittelaufnahme:
Dünndarm > Magen
•Motilität
•Durchblutung
•Enzymsekretion
•pH
•Flora
•Erkrankungen
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Medikamentenapplikation über Sonde
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Sonden-vermittelte Ernährung
Material
• PVC (Adsorption lipophiler Medikamente)
• Polyurethan (PU)
• Silikon
Durchmesser
1 Charrière (CH) = 1 French (F) = 0.33mm
Vorsicht mit pulverisierten Medikamenten
bei CH < 10 (FKJ)
Anwendung
•Bolus-weise
•Kontinuierlich (Pumpen-vermittelt)
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Ernährungssonden
Perkutane Sonden
oro-nasale Sonden
PEG
gastral
Magensonde
duodenal
jejunal
Duodenalsonden
Jejunalsonden
FKJ-Sonden
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Sondenlage
Magen
(Dünn-)Darm
pH
sauer
neutral bis alkalisch
Osmolarität
variabel
isoton
(Verdünnung)
Motilität
ausgelöste
Flora
keine
Metabolismus keiner
Absorptions- klein
kapazität
variabel
Entleerung
vorhanden
vorhanden
sehr hoch
gastral
pH 1-3
duodenal pH 5-7
Jejunal pH 7-8
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Verwechslung enteral-parenteral
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Enterale Ernährungsprodukte
definiert, bilanziert
Typ
Digestion
Absorption
Makromolekular
(HMF)
normal
(trinkbar)
Mikromolekular
(NMF)
eingeschränkt
Supplemente
normal
Bemerkungen
Fasern
ev. modifiziert (kcal/ml)
Oligopeptide
MCT
keine Ballaststoffe
adaptiert (Prot., Vit.)
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Vor, nach, zur Ernährung?
• vor (ausserhalb):
schwache Base (Indinavir)
labil auf pH (Erythromycin )
Chelate (Biphosphonate)
Fasern (Digoxin, Thyroxin)
Löslichkeit (Phenytoin)
• mit
schwache Säuren (Itraconazol)
apolar (Atovaquone, Albendazol)
• nach (2 hrs)
Hydrolyse (Didanosine)
Pharma Flash 2002;29:17
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Sichere Handhabung der
Arzneimittelgabe über Sonde
Aktuel Ernaehr Med 2003;28 (S1):S32-35
• Gute Verordnung, gute Zubereitung, gute Anwendung (GxP)
• Interdisziplinäre Empfehlungen/Richtlinien erstellen
ArzneimitteIdokumetation: (In-)Kompatibilitäten, Stabilität, Interaktionen
• Arzneimittel getrennt von Sondennahrung
alternative Zufuhrroute
über Sonde: stoppen, spülen (>30 ml), verabreichen (gelöst/suspendiert in Spritze), spülen
• Beurteilung Patient, Arzneimittel, Nahrung / Sonde, Effekt
Sonden-Material, Durchmesser, Sondennahrung, Medikamente:Osmolalität, pH
• Eventuell patientenspezifischen pharmazeutischen Support
Dokumentation, Untersuchungen
http://www.pharmatrix.de/sonde/sonde.htm
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Medikations- und Ernährungsprozess
Schnittstellenprobleme
Elektronische
Verordnung
•
•
•
•
•
Elektronisch
kontrollierte
Distribution
das richtige Medikament
dem richtigen Patienten
in der richtigen Dosis
in der richtigen Art
zum richtigen Zeitpunkt
EJHP 2004;10(1):22-29 Automatisierungssysteme
Patientenspez.
Anwendung
(Bar coding)
Code
A
B
C
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Sondencharakterisierung
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