Entwicklung von Verfahren zur Verbesserung der Genauigkeit bei der stereotaktischen Bestrahlung von bewegten Targets in der Lunge DIPLOMARBEIT vorgelegt von Torsten Müller aus Landshut durchgeführt an der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg unter Anleitung von PD Dr. rer. nat. Bogner 2006 Inhaltsverzeichnis Einleitung und Motivation............................................................................................................................... 5 1.1 Behandlung von Lungentumoren.............................................................................................................5 1.1.1 Die 3DCRT-Methode zur Bestrahlung von Lungentumoren.......................................................... 5 1.1.2 Die ESRT-Methode zur Bestrahlung von Lungentumoren............................................................. 6 1.1.3 IMRT in der Lunge.......................................................................................................................... 8 1.2 Probleme bei der Lungenbestrahlung...................................................................................................... 9 1.2.1 Ungenauigkeiten der verwendeten Dosisalgorithmen..................................................................... 9 1.2.2 Verwendung von 6 MV- oder 15 MV-Photonenenergien zur Bestrahlung thorakaler Zielvolumina...........................................................................................................................................11 1.2.3 Zielbeweglichkeit...........................................................................................................................11 1.2.3.1 Extended Margin.........................................................................................................................12 1.2.3.2 Multi-Margin-Konzept................................................................................................................13 1.2.3.3 Bewegungshemmung..................................................................................................................14 1.2.3.4 Bewegungsverfolgung bei der Bestrahlung................................................................................ 15 1.2.4 Spezielle Probleme der CT-Bildgebung........................................................................................ 17 1.2.4.1 Bewegungsartefakte im CT-Abbild............................................................................................ 17 1.2.4.2 Dynamische CT-Aufnahmen (4D-CT)....................................................................................... 17 1.2.5 Das ITV-Konzept aus der ICRU 62...............................................................................................19 1.2.6 Effekte der Zielbeweglichkeit auf die Dosisdeposition.................................................................20 Material und Methoden..................................................................................................................................22 2.1 Derzeitiger Ablauf einer Thoraxbestrahlung als Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (ESRT) ......................................................................................................................................................................22 2.2 Dosisberechnungsalgorithmen............................................................................................................... 25 2.2.1 Der Pencil-Beam-Algorithmus...................................................................................................... 25 2.2.2 Der Collapsed-Cone-Algorithmus................................................................................................. 26 2.2.3 Monte-Carlo-Algorithmus XVMC................................................................................................ 27 2.3 Untersuchte Möglichkeiten zur Verbesserung der Genauigkeit bei der Bestrahlung von i ii - INHALTSVERZEICHNIS Lungentumoren............................................................................................................................................ 29 2.3.1 Bei der Bestrahlungsplanung durch verbesserte Zielvolumendefinition.......................................29 2.3.2 Bei der Bestrahlungsplanung durch die Verwendung präziserer Dosisalgorithmen..................... 37 2.3.3 Bei der Bestrahlungsplanung durch den Vergleich verschiedener Photonenfeldenergien............ 41 2.3.4 VEFM für XVMC-X15-Kommissionierung................................................................................. 42 2.4 Methoden zur Untersuchung und dosimetrischen Auswertung............................................................. 50 2.4.1 TPS und 4D-CT: Verwalten des PTV und sonstiger Daten im TPS............................................. 50 2.4.2 Datenauswertung........................................................................................................................... 52 2.5 Messtechnische Dosisverifikation......................................................................................................... 53 2.5.1 Das Alderson Phantom von RSD...................................................................................................54 2.5.2 Messmethoden............................................................................................................................... 56 2.6 Weitere allgemeine Grundlagen............................................................................................................ 57 2.6.1 Aufbau und Möglichkeiten eines medizinischen Linearbeschleunigers........................................57 2.6.2 Aufbau und Möglichkeiten eines Computertomographiesystems................................................. 59 2.6.3 Aufbau und Möglichkeiten eines Therapieplanungssystems.........................................................62 2.6.3.1 Module Image Registration und Target Definition im TPS....................................................... 62 2.6.3.2 Modul Beam Modelling des TPS................................................................................................64 2.6.3.3 Dosisberechnungsalgorithmus (Dose Engine) im TPS...............................................................65 2.6.3.4 Modul Evaluation des TPS......................................................................................................... 65 2.6.3.5 Allgemeines................................................................................................................................ 66 Ergebnisse........................................................................................................................................................ 69 3.1 Kommissionierung des VEF-Modells für XVMC 15 MV Photonen.................................................... 69 3.2 Therapieplanvergleich für einen Lungentumor in 3DCRT- bzw. ESRT- Bestrahlungstechnik............ 75 3.2.1 Dosisvergleich Oncentra Masterplan Collapsed-Cone 6 MV- und 15 MV-Therapiepläne...........76 3.2.2 Dosisvergleich Oncentra Masterplan Pencil-Beam 6 MV- und 15 MV-Therapiepläne................78 3.2.3 Dosisvergleich XVMC 6 MV- und 15 MV-Therapiepläne........................................................... 80 3.3 3D-Dosisvergleich................................................................................................................................. 82 3.3.1 6 MV-Planvergleich.......................................................................................................................83 INHALTSVERZEICHNIS - iii 3.3.2 15 MV-Planvergleich.....................................................................................................................85 3.4 Konsequenzen der 4D-PTV-Optimierung bei der ESRT im Thoraxbereich......................................... 87 Diskussion, Ausblick und Zusammenfassung.............................................................................................. 93 4.1 6 MV-Photonenfelder im Vergleich zu 15 MV-Photonenfelder........................................................... 93 4.2 Planvergleich..........................................................................................................................................95 4.3 Dosiverifikation..................................................................................................................................... 96 4.4 4D-CT und Planung auf das PTV(mod.Summe)................................................................................... 98 4.5 Potentieller Vorteil der Planung auf das PTV(gated) im Vergleich zum technischen uns zeitlichen Aufwand.......................................................................................................................................................99 4.7 Schlussfolgerung und Ausblick........................................................................................................... 100 Anhang........................................................................................................................................................... 103 Literatur......................................................................................................................................................103 Beschreibung des erstellten IGART-Toolkits............................................................................................109 B.1 Das Pre-Sorter-Modul.................................................................................................................... 109 B.2 Das T-Index-Modul........................................................................................................................110 B.3 Das Fuse-It-Modul......................................................................................................................... 111 B.4 Systemvoraussetzungen................................................................................................................. 111 Verzeichnisse............................................................................................................................................. 113 C.1 Abbildungsverzeichnis...................................................................................................................113 C.2 Tabellenverzeichnis........................................................................................................................115 C.3 Abkürzungsverzeichnis.................................................................................................................. 116 Erklärung und Danksagung........................................................................................................................119 iv - INHALTSVERZEICHNIS Kapitel 1 Einleitung und Motivation 1.1 Behandlung von Lungentumoren Die allgemeinen Tumorbehandlungskonzepte sind mindestens ebenso vielfältig wie die Orte und Arten der auftretenden Tumoren. Grundsätzlich gibt es aber in der Krebstherapie immer chirurgische, chemotherapeutische und strahlentherapeutische Ansätze. Es sollten im Rahmen dieser Arbeit spezielle Methoden und Verbesserungen untersucht werden, die auf der Strahlentherapie basieren und dort existierende Therapiekonzepte unter Umständen verbessern helfen. Dabei stehen Tumore im Thoraxbereich und insbesondere in der Lunge im Vordergrund. 1.1.1 Die 3DCRT-Methode zur Bestrahlung von Lungentumoren Die ursprüngliche Standardmethode zur Bestrahlung von Lungentumoren ist die so genannte 3DCRT. Für diese Bestrahlungstechnik wird auf ein normales Planungs-CT ein normaler Mehrfelderbestrahlungsplan inklusive einer rechnerischen Dosiskontrolle erstellt und in mehreren Fraktionen, typischerweise drei, bestrahlt. Dabei beginnt das Ablaufschema mit der Erstellung eines normalen Planungs-CTs. Zu diesem Zweck wird ein Spiral-CT-Protokoll oder ein ein anderes einfacheres Steady-Scanning-Protokoll angewendet, welches nur einen momentanen Einzelzustand abbildet, weil keine weiteren Parameter der zeitlichen Veränderlichkeit in die Aufnahme eingehen. 5 6 – EINLEITUNG UND MOTIVATION Aufgrund dieses Planungs-CTs wird anschließend die Zielvolumen- und Risikoorgandefinition vorgenommen. Auf diese Zielvorgabe wird unter Berücksichtigung der Risikostrukturen ein 3- bis 5-Feldertherapieplan erstellt, der die entsprechend geringste Belastung von gesundem Gewebe zur bestmöglichen Abdeckung der Planungszielvolumina mit entsprechend hoher Dosis beinhaltet. Dazu werden im Planungssystem die Blenden, Gantry- und Kollimatorwinkel sowie die genauen Kollimatoreinstellungen manuell angepasst. Nachdem der Planungsvorgang entsprechend der medizinischen Vorgaben abgeschlossen ist, werden die Felder am Bestrahlungssimulator mit keV-Röntgenstrahlung simuliert und auf der Haut des Patienten die jeweiligen Feldzentren markiert. Anschließend wird der Patient mit den im Therapieplanungssystem errechneten Monitoreinheiten bestrahlt. Zur genauen Dosisgabe ist es erforderlich, dass die Lokalisationsunsicherheiten mit berücksichtigt werden. Zu diesem Zweck werden großräumige Randvolumina dem eigentlichen Bestrahlungsziel zugeordnet. Die Größe der erwähnten Sicherheitsrandzonen ist jedoch nur phänomenologisch aus dem Wissen des ärztlichen Strahlentherapeuten motiviert. Insofern ist die 3DCRT zwar historisch gesehen die Grundlage für alle heutigen Präzisionsbestrahlungen, jedoch sind die Unsicherheiten bei der Lagerung und auch durch die Organbeweglichkeiten während der Bestrahlung nur eher ungenau abschätzbar. Weiterhin machte diese Bestrahlungstechnik die weiterführenden Entwicklungen erst möglich.[33] 1.1.2 Die ESRT-Methode zur Bestrahlung von Lungentumoren Die Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (ESRT) ist eine der Methoden, die auf der 3DCRT basiert, die bis heute eine sehr erfolgreiche Weiterentwicklung darstellt. Die entscheidenden Neuerungen im Vergleich zur Vorgängermethode sind die Verbesserungen bei Lagerung und Lokalisation. Weiterhin wird ein normales CT-Abbild vom Patienten erstellt, welches als Planungsgrundlage für die zu erfolgende Therapie verwendet wird. Ein erster deutlicher Unterschied findet sich jedoch bereits bei der CT-Aufnahme. Für eine ESRT wird der Patient in einer Vakuummatratze fixiert auf den CT-Tisch gelegt. Diese Matratze ist eine einfache wiederverwendbare Möglichkeit, den Patienten stets in der selben Position zu lagern. Dabei hat sie gleichzeitig weder auf die CT-Bildgebung noch auf die eigentliche Bestrahlung einen Einfluss, insofern die Matratze nur eine vernachlässigbare Menge der eingestrahlten Photonen absorbiert. Ein weiterer Zusatzpunkt ist der stereotaktische Rahmen, der in einer zur Vakuummatratze festen 1.1.2 DIE ESRT-METHODE ZUR BESTRAHLUNG VON LUNGENTUMOREN –7 Einstellung um den Patienten herum montiert wird. Dieser Rahmen besteht eigentlich nur aus den jeweiligen Oberflächen eines an drei Seiten offenen Würfels mit einer Kantenlänge von 60 cm. Die geschlossenen Seiten sind mit jeweils zwei Drähten versehen, von denen je einer parallel zur Längsachse des Patienten verläuft, und der zweite den ersten als Flächendiagonale schneidet. Diese Vorrichtung wird erwartungsgemäß in der CT-Aufnahme abgebildet und erlaubt eine genaue Definition eines absoluten Nullpunktes, nämlich der Verbindung der Schnittpunkte der Drähte auf den Einzelflächen*. Dieser so definierte Nullpunkt wird für die Bestrahlungsplanung ebenso wie auch für die eigentliche Bestrahlung verwendet. Allerdings wird der Rahmen zur Bestrahlung nur zum Einstellen des Tisches angebracht und während der Bestrahlungsvorgangs danach ohne Rahmen stattfindet, um die – wenn auch geringe – Streustrahlung der Drähte zu vermeiden. Aufgrund dieser deutlich verbesserten Lagerungs- und Nullpunkteinstellung kann man erstmals die Randsäume in unterschiedliche Bereiche echt separieren und anschließende Untersuchungen zur Verkleinerung eines jeden einzeln durchführen. So wird in der Therapieplanung für eine ESRT zuerst der Tumor selbst als Ziel eingezeichnet. Dieses Volumen wird als Gross Tumor Volume (GTV) bezeichnet. Darum wird ein Randsaum gelegt, der die Lagerungsungenauigkeit und die im CT-Abbild nicht sichtbaren Tumorrandstrukturen beinhaltet. Zu diesen Tumorrandstrukturen gehören je nach Tumorart mehr oder weniger fadenförmige Auswüchse, die zu einem Befall von Blut- und/oder Lymphgefäßen führen kann, auch wenn der eigentliche Haupttumor zerstört wurde. Aus einem solchen Befall könnten sich dann im späteren Verlauf noch Metastasen oder andernorts neue Tumoren bilden. Das durch diesen Schritt gewonnene Zielvolumen wird Clinical Target Volume (CTV) genannt, und es enthält somit die Möglichkeiten für eine interfraktionelle Zielbeweglichkeit. Im nächsten Schritt wird die intrafraktionelle Zielbeweglichkeit abgedeckt. Dazu wird ein weiterer Randsaum um das CTV gelegt, so entsteht das Planning Target Volume (PTV). Dieses ist nun das Volumen, auf das die jeweils einfallenden Photonenstrahlen ausgerichtet werden sollen, um im Inneren zu einer Dosisdeposition zu führen. Diese Deposition erfolgt durch die Wechselwirkung der bestrahlten Materie mit dem einfallenden Strahl; es handelt sich also vom rechnerischen Standpunkt aus um ein nichttriviales Problem. Einerseits werden die Photonenfelder durch ebendiese Wechselwirkung in ihrer Intensität für dahinterliegende Punkte in ihrem Strahlengang geschwächt, andererseits findet die eigentliche Dosisdeposition eben auch durch die losgeschlagenen Sekundärelektronen statt, deren kinetische Energie ebenfalls zur Gewebezerstörung beiträgt. [1],[2],[3],[5],[6] * Dadurch, dass sich die Drähte im 45°-Winkel schneiden, lässt sich sonst (i.e. außerhalb des Nullpunkts) der Abstand zum Schnittpunkt aus dem Abstand der Schnittpunkte beider Drähte mit der Fläche der CT-Schicht bestimmen. 8 – EINLEITUNG UND MOTIVATION 1.1.3 IMRT in der Lunge Das IMRT-Konzept steht für eine hohe Dosiskonformität im Zielvolumen und dabei einer gleichzeitig maximalen Schonung des tumorumgebenden Gewebes sowie der Risikoorgane durch die Möglichkeit, hohe Dosisgradienten am Rand der Zielvolumina zu erreichen. Die Abkürzung IMRT bedeutet Intesity Modulated Radiotherapy (Intensitätsmodulierte Strahlentherapie). Eine Tumortherapie nach diesem Schema verläuft im Prinzip ähnlich einer ESRT, allerdings werden IMRT-Bestrahlungen insbesondere im HNO- und Kopfbereich wegen den extrem präzisen Patientenlagerungsmöglichkeiten angewendet; gleichzeitig finden bei der IMRT eine Vielzahl von Einzelfeldern im Bestrahlungsplan ihre Anwendung. Diese IMRT-Einzelfelder, auch Segmente genannt, werden errechnet, indem eine automatische Planoptimierung stattfindet. Dazu wird ein geeignet scheinender Mehrfelderplan erstellt und dem Optimierungsalgorithmus übergeben. Dieser errechnet entsprechend einer zugrundeliegenden Optimierungfunktion eine Feldfluenz für die Dosisvorgabe unter Berücksichtigung der einzelnen Einstrahlrichtungen. Eine solche Feldfluenz muss anschließend noch segmentiert werden, also einem Vorgang unterzogen werden, der die Fluenz in eine Vielzahl von Einstrahlsegmenten unterteilt. Aus diesen einzelnen Einstrahlsegmenten wiederum setzt sich die Dosis entsprechend der Planvorgabe zusammen. Dabei fällt auf, dass es eine Vielzahl von Segmenten gibt, die nicht zentral angeordnet sind. Gleichzeitig kommt bei dieser Bestrahlungstechnik stärker als in einfacheren Techniken der Fakt zur Geltung, dass die deponierte Dosis kumulativ ist. Jedoch muss eben bei der Kumulation der Gesamtdosis bei einem IMRT-Bestrahlungsplan auch die gesamte Bestrahlungszeit in Betracht gezogen werden. Dabei darf eine Einzelfraktion nicht erheblich länger dauern als ungefähr 40 Minuten, um einer Erholung des Zielgewebes noch während der Bestrahlungszeit vorzubeugen. Deshalb ist es bei der IMRT auch besonders wichtig, nicht zu kleine Segmentgrößen zuzulassen, um die Bestrahlungszeit nicht länger als die Maximalzeit werden zu lassen. Gleichzeitig ist diese Einschränkung auch erforderlich, weil ein MLC oder microMLC naturgemäß nur eine endliche Ortsauflösung in Isozentrumsebene erzeugen kann. Insofern bietet sich bei Erstellung eines IMRT-Plans nach der Segmentierung ein zusätzlicher Reoptimierungsschritt an, bei dem auf sehr kleine und gering gewichtete Segmente testweise verzichtet wird, und gleichzeitig die aus der endgültigen Summe der Einzelsegmente resultierende Dosisverteilung nochmals rechnerisch überprüft wird. 1.1.3 IMRT IN DER LUNGE – 9 Jetzt stellt sich im Fall einer Thoraxbestrahlung natürlich die Frage, inwiefern eine IMRT sinnvoll sein könnte. Zuerst scheint es viel zu aufwändig und problematisch, die Tumorbeweglichkeit aufgrund der Atemtätigkeit mit dieser Präzisionsmethode zu vereinen. Aber auf der anderen Seite würde der Gewinn an Dosiskonformität und Schonung von gesundem Gewebe diesen Aufwand sicher rechtfertigen. Es gibt auch durchaus Ansätze, thorakale Tumoren mit einer solchen Methode zu bestrahlen. [16],[30] Das nach wie vor größte Problem einer IMRT-Bestrahlung ist jedoch der extreme Aufwand und die langen Bestrahlungszeiten. Der zusätzliche Aufwand liegt bei der deutlich umfangreicheren Planung, einer speziellen Film- und Absolutdosisverifikation und dem Anpassen individuellen Zubehörs. Deswegen muss schon allein aus Gründen der Resourceneinteilung genau abgewägt werden, wann eine IMRT einen deutlichen Vorteil für den Patienten bringt, oder wo sie nur eine zusätzliche Belastung für ihn darstellt, ohne dabei wirklich etwas am Bestrahlungsergebnis verbessern zu können. 1.2 Probleme bei der Lungenbestrahlung 1.2.1 Ungenauigkeiten der verwendeten Dosisalgorithmen Die verwendeten Dosisalgorithmen haben jeder für sich gewisse Unzulänglichkeiten, die bei der klinischen Anwendung in ihrer Fehlerqualität und -quantität gegen die benötigten Rechenzeiten abgewogen werden müssen. Grundsätzlich kann man zwar sagen, dass längere Rechenzeit mit einer höheren Genauigkeit einhergeht; auf der anderen Seite bedeutet aber eine hohe Genauigkeit nicht, dass man entsprechend länger auf ein Ergebnis warten muss. Ein Beispiel soll diesen Zusammenhang verdeutlichen. Der wahrscheinlich meistverwendete Planungsalgorithmus ist nach wie vor der Pencil-Beam-Algorithmus. Die Dosisberechnung dauert damit für einen einfachen Bestrahlungsplan zwischen ca. 2 und 8 Minuten. Genauere Zeiten lassen sich nur schwer angeben,weil oft die tatsächlich benötigten Zeitspannen aufgrund der Komplexität der eigentlichen Rechnung bei gleichzeitig geringer Informationsdichte in der Anzeige beim Planungssystem dafür nicht ausgelegt sind. Für die normale Anwendung ist das auch gar nicht wünschenswert, da das für einen klinischen Benutzer relativ irrelevante Informationen sind, die nur vom Wesentlichen 10 – EINLEITUNG UND MOTIVATION ablenken könnten. Für den gleichen Plan benötigt der Collapsed-Cone-Algorithmus bereits deutlich länger, nämlich ca. 7 bis 16 Minuten. Eine Monte-Carlo-Rechnung mit XVMC würde bei 1-prozentiger Rechengenauigkeit wiederum länger brauchen, nämlich ca. 20 bis 30 Minuten. Wenn nur die Rechenzeit der ausschlaggebende Faktor für die Wahl eines Dosisberechnungsalgorithmus wäre, bräuchte man weder Collapsed-Cone noch XVMC. Da schließlich aber auch die Genauigkeit der dargestellten berechneten Dosis eine noch sehr viel höhere Priorität in der Beurteilung als die schiere Rechenzeit hat, muss eben insbesondere diese Genauigkeit bei einem Vergleich berücksichtigt werden. Was nun die bekannten Ungenauigkeiten der einzelnen Dosisalgorithmen betrifft, so kann man einerseits feststellen, dass – ganz allgemein gesprochen – der Pencil-Beam-Algorithmus der ungenaueste, der XVMC-Algorithmus hingegen der genaueste der verwendeten Algorithmen ist. Hauptsächlich der Pencil-Beam-Algorithmus hat deutliche Probleme bei der Darstellung des Dosisgradienten am Rand des Strahlengangs, aber auch beim Collapsed-Cone-Algorithmus sind eben dort kleine Ungenauigkeiten festzustellen. Diese Probleme rühren daher, dass die laterale Streuung der Sekundärteilchen nur ungenügend (im Fall des Collapsed-Cone-Algorithmus) bis gar nicht (im Fall des Pencil-Beam-Algorithmus) bei der Elementarstrahlmodellierung berücksichtigt werden. Die jeweiligen Unzulänglichkeiten machen sich beim Pencil-Beam-Algorithmus durch eine zu scharfe Kante, das heißt einen sehr viel zu hohen Gradienten am Rand des Strahlengangs bemerkbar, beim Collapsed-Cone-Algorithmus durch eine "Dosisverwischung", die zu einer etwas unterschätzten Maximaldosis im Zentralbereich des Strahlengangs führt. Um die Abweichung bei einer Rechnung mit dem CC-Algorithmus auszugleichen, kann aber beispielsweise auf eine Reskalierung der berechneten Monitoreinheiten zurückgegriffen werden. Für den Monte-Carlo-Algorithmus sind bei genügend großer statistischer Genauigkeit (in der Praxis hat sich ungefähr 1 % als gut bis sehr gut tauglich erwiesen) nur sehr geringe Abweichung von gemessenen Dosisverteilungen festzustellen. Es wird in der Fachliteratur eigentlich nur von einer speziellen Versuchsanordnung berichtet[9], bei der geringe Abweichungen zwischen gemessener und berechneter Dosis bei der Verwendung von XVMC bemerkbar ist, nämlich dem Übergang von radiologisch wasseräquivalentem Material auf radiologisch luftäquivalentes bzw. lungenäquivalentes Material in Einstrahlrichtung. Dort zeigt sich hinter dem Übergang etwas, dass einem extrem geringen Aufbaueffekt ähnelt, welcher in der Realität nicht vorhanden ist. Ansonsten wird bei einer XVMC-Dosisberechnung der Transport und die Streuung der Einzelteilchen simuliert, was zu einer extrem realitätsnahen Abbildung der realen Dosisverteilung führt. Dazu trägt auch die hohe Anzahl der simulierten Anfangspartikel bei, die bei 1-prozentiger Rechengenauigkeit und einem Strahlenfeld von ungefähr 100 cm² bei einer Zahl von 1.2.1 UNGENAUIGKEITEN DER VERWENDETEN DOSISALGORITHMEN – 11 schätzungsweise 500 000 bis 1 000 000 liegt. Zusätzlich werden dabei die einzelnen Teilchen-Histories noch 45mal bis 75mal wiederholt, um eine zusätzliche statistische Sicherheit zu erlangen. [4],[7],[8],[9],[10] 1.2.2 Verwendung von 6 MV- oder 15 MV-Photonenenergien zur Bestrahlung thorakaler Zielvolumina Nach den derzeitigen Ansichten und Empfehlungen[5],[6],[40] werden im Allgemeinen für eine Lungen- oder Thoraxbestrahlung 6 MV-Felder verwendet. Der Grund dafür liegt in der stärkeren lateralen Streuung der Photonenstrahlung in Körperregionen mit hohem Weichteilanteil, wie es in der Lunge der Fall ist. Trotz allem ist diese Ansicht deshalb schon nicht unumstritten, weil dafür die Reichweite höherenergetischer Photonenfelder bis zur maximalen Dosisdeposition im Gewebe deutlich größer ist, und schon deshalb die nötige Einstrahlzeit zum Erreichen einer gegebenen Dosis bei größeren Zieltiefen geringer ausfällt. Außerdem erlaubt eine höhere Reichweite auch gleichzeitig eine höhere Dosiskonformität in tieferliegenden Zielvolumina bei gegebenenfalls weniger Haupeinstrahlrichtungen. Um den tatsächlichen Photonen- und Sekundärteilchentransport in Lungengewebe möglichst genau modellieren zu können, sollte XVMC verwendet werden. Zu diesem Zweck erwies es sich als notwendig, das XVMC-eigene Strahlerkopfmodell VEFM für 15 MV-Photonenfelder zuerst einmal zu kommissionieren, da sonst keine Dosisberechnung mit dem gesamten 15 MV-Spektrum möglich gewesen wäre. 1.2.3 Zielbeweglichkeit Die Beweglichkeit des Bestrahlungsziels stellt offensichtlich aufgrund der Atem- und Herztätigkeit gerade bei thorakalen Tumorbestrahlungen eine nicht zu vernachlässigende Problematik dar. Dafür existieren bereits einige Lösungsansätze in der Literatur zusätzlich zu den gültigen Bestrahlungsempfehlungen; diese Empfehlungen und Ansätze sollen hier näher erläutert werden. 12 – EINLEITUNG UND MOTIVATION 1.2.3.1 Extended Margin Um die Zielbeweglichkeit besser zu berücksichtigen, wurde die Extended-Margin-Methode entwickelt. Dabei wird der Randsaum eines bewegten Zielobjekts erweitert, entsprechend der Objektbeweglichkeit. Die Breite dieser Erweiterung wird vom Arzt phänomenologisch anhand seiner persönlichen Einschätzung des individuellen Tumorherdes, der individuellen Tumorhistologie und entsprechenden ärztlichen Empfehlungen aus medizinischen Studien festgelegt. Es gibt prinzipiell die Möglichkeit, entweder das eigentliche PTV beim Einzeichnen bereits mit dem entsprechenden Randsaum zu versehen, oder eine zusätzliche Hilfsstruktur als Zusatzmargin des Ziels zu definieren. Da Letzteres auch im Multi-Margin-Konzept, dem Thema des nächsten Abschnitts, behandelt wird, wird hier nicht weiter speziell darauf eingegangen. Die Variante, das ursprüngliche PTV beim Einzeichnen bereits um eine gewisse Ausdehnung zu vergrößern, erfordert vom behandelnden Arzt ein großes Spezialistenwissen, was die genauen Tumorgrößen einerseits und die wahrscheinliche Beweglichkeit am gegebenen Ort andererseits betrifft. Selbst wenn diese Voraussetzungen perfekt erfüllt sind, bleibt stets das Restrisiko, dass sich im realen Patienten individuell im Nachinein alles ganz anders als in der Theorie verhält, und dass durch die Beweglichkeit ein Teil des Tumors unterdosiert oder ein großer Teil gesunden Gewebes unnötig überdosiert wird. Weiterhin wird auf eine so gewonnene Randstruktur insbesondere in Gewebeumgebungen mit geringer Dichte auch einen weiteren Zweck zu erfüllen haben, nämlich den, dass sich eine eingestrahlte Dosis aufgrund der höheren lateralen Reichweite von Sekundärteilchen in Materialien mit geringer Dichte zum Rand des Strahlengangs abschwächt. Das heißt im konkreten Fall bei einem Lungentumor, dass ein eingestrahltes Photonenfeld stets einen geringeren Dosisgradienten am Rand seines Strahlengangs erzeugt, als ein beispielsweise vergleichbares Feld bei einem Beckentumor, weil die Dichte des umgebenden Materials beim Zweiten höher ist, was zu einer geringeren Reichweite der lateralen Sekundärteilchen führt. Also wird einem erweiterten PTV auch die Aufgabe zukommen, dass damit die abfallende Randdosis ausgeglichen wird. Eine Bestrahlungsplanungsvorgabe für ein solches Extended-Margin-PTV sieht dann im Lungenfall so aus, dass bei der Normierung auf eine volle Dosisgabe, z.B. 60 Gy, auf den Rand der Planungsstruktur PTV mindestens 60 % der Gesamtdosis, also 36 Gy, gegeben werden sollen. Eine solche Vorgabe berücksichtigt dann die geringere Aufenthaltswahrscheinlichkeit des eigentlichen Tumors im Randbereich des markierten Zielvolumens genauso wie die planerische Unmöglichkeit, die Dosis außerhalb eines Zielvolumens in der Lunge extrem steil abfallen zu 1.2.3.1 EXTENDED MARGIN – 13 lassen.[5] 1.2.3.2 Multi-Margin-Konzept Das Multi-Margin-Konzept folgt logisch und historisch dem Extended-Margin-Konzept. Jedoch wird die Strukturdefinition quasi klassisch durchgeführt, und im PTV (wenn überhaupt vorhanden, ansonsten im CTV) wird keine spezielle Randerweiterung berücksichtigt. Dafür bleibt die Dosisvorgabe bei den vollen 100 %, dem entsprächen also 60 Gy im angesprochenen Beispiel. Um die realen Möglichkeiten der Dosisdeposition und die Aufenthaltswahrscheinlichkeiten des Bestrahlungsziels zu berücksichtigen, werden jetzt Hilfsstrukturen um das eigentliche Planungsziel gelegt, in denen dann entsprechend einer Extended-Margin-Dosisverordnung ein gewisser Dosisabfall zugelassen wird. Weil es sich dabei um meist mehrere Strukturen handelt, wird dieses Konzept so bezeichnet. Einen weiteren Vorteil bringen solche zusätzlichen Hilfsstrukturen mit sich, wenn man zusätzlich eine Schonung von Risikoorganen erreichen will. Dann kann man in einer solchen Hilfsstruktur den Dosisgradienten entsprechend der maximalen Belastung eines benachbarten Risikoorgans anpassen. Vorteilhaft ist dabei weiterhin ein solcher Dosisabfall mit leicht erhöhter Dosis im Tumorzentrum aus dem Grund, dass im Inneren eines Tumors die Sauerstoffsättigung des Gewebes geringer ist als am Rand, und deshalb der Tumor im Zentrum weniger strahlenempfindlich ist. Dieser Effekt, Hypoxie genannt, rührt daher, dass das Wachstum der Tumorzellen trotz der Stimulation des Blutgefäßwachstums durch die Krebsherde deutlich schneller ist als normales Körperwachstum, was zwar für eine halbwegs ausreichenden Sauerstoffversorgung der Außenzellen eines Tumorzellhaufens ausreicht, jedoch nicht für eine genügende Versorgung der Zellen im Innern. Auf diese Tatsache zielt unter anderem auch die Fraktionierung der Gesamtbestrahlung hin. Man erreicht damit, abgesehen von einer besseren systematischen Schonung des Patienten, auch gewissermaßen eine Abschälung der äußeren Tumorschichten und das Bloßlegen der inneren. Diese werden dann bis zur folgenden Fraktion besser mit Sauerstoff versorgt, was zum Bestrahlungszeitpunkt dann wiederum zu einer höheren Strahlenempfindlichkeit der entsprechenden Tumorbereiche führt. Nichtsdestotrotz sind auch im Fall des Multi-Margin-Konzepts die eigentlichen Randsäume immer noch von der subjektiven Einschätzung des Arztes abhängig, obwohl die Dosisdeposition deutlich besser als im herkömmlichen Fall gesteuert werden kann. 14 – EINLEITUNG UND MOTIVATION 1.2.3.3 Bewegungshemmung Ein völlig anderer Ansatz, die Tumorposition möglichst exakt zu definieren, ist, die eigentliche Beweglichkeit im Patienten, die zu der unerwünschten Tumorbeweglichkeit führt, einzudämmen. Dafür gibt es wieder mehrere Ansätze, die hier aber nur kurz angesprochen werden sollen, weil sie alle zu einer zumindest unangenehmen Erfahrung während der eigentlichen Bestrahlung für den Patienten führt und auch für diese Arbeit nicht von Relevanz sind, da sie eher medizinische Probleme aufwerfen. Die einfachste Methode ist zweifellos der Abdomenstempel, eine Vorrichtung, die großflächig und unter konstantem Druck auf die Bauchdecke des Patienten gesetzt und dort für die Planungs-CT-Aufnahme und auch später für die eigentliche Bestrahlung fixiert wird. Dieser Stempel führt zu einer verminderten Atembewegung im Patienten durch eine Einschränkung der freien Beweglichkeit des Zwechfells, ist aber deutlich besser für Lebertumorbestrahlungen als für thorakale Bestrahlungen geeignet, da sich der Thorax bei gesetztem Stempel deutlich stärker hebt als ohne ihn. Abgesehen davon kann diese Methode bei einigen Patienten Beklemmungszustände oder ähnliches hervorrufen, ist also nur bedingt geeignet. Eine weitere Methode ist der so genannte Sauerstoff-Jet[53]. Dafür wird der Patient unter Vollnarkose mit einem speziellen Tubus intubiert, in dem ein Niedervolt-Hochfrequenz-Pol mitgeführt wird. Der Gegenpol ist weiter oberhalb am Tubus in der Nähe des Kehlkopfs angebracht, so dass ein geringer Hochfrequenzstrom entlang der Luftröhre fließt. Zusätzlich wird der Patient über den Intubationstubus nicht mit normaler Luft, sondern mit einem hochprozentigen Sauerstoff-Gas-Gemisch beatmet, welches nur eine sehr niedrige Strömungsgeschwindigkeit im Tubus aufweist. Man hat festgestellt, dass die komplette Atemtätigkeit für eine solche Anordnung unterbunden werden kann, allerdings zulasten der Herztätigkeit, die eine extrem hohe Frequenz annimmt. Das Herz schlägt dann mit bis zu 200 Schlägen pro Minute, normal sind etwa 60 bis 80. Insofern ist diese Methode a priori absolut ungeeignet für Patienten, die zum Lungentumor zusätzlich in irgendeiner Form eine kardiovaskuläre Auffälligkeit zeigen oder entsprechend vorbelastet sind. Weiterhin ist der Herzschlag an sich eine weitere Quelle für eine folgende Tumorbeweglichkeit, so dass man damit beispielsweise bei Patienten mit relativ zentralen Tumorlokalisationen kaum einen bis gar keinen Gewinn bezüglich einer Einschränkung der Tumorbeweglichkeit erzielen kann. Zu alledem stellt selbstverständlich auch die Vollnarkose ein zusätzliches Risiko für den Patienten dar, so dass man 1.2.3.3 BEWEGUNGSHEMMUNG – 15 insgesamt gesehen in dieser Richtung momentan kaum einen Ansatz vermuten kann, die Tumorbeweglichkeiten effektiv und gleichzeitig sicher einzuschränken. Weiterhin wurden auch Versuche angestellt, bei denen die zu bestrahlenden Patienten trainiert wurden, entsprechend einer in ihrem Sichtfeld vorhandenen zeitlich ablaufenden periodischen Kurve ihre Atmung bewusst zu steuern. Das setzt aber mindestens eine gewisse Kooperation voraus und die zeitliche Möglichkeit, den Patienten zu trainieren, was nicht bei jeder Bestrahlungsindikation gegeben ist. Außerdem wurde bei einigen Patienten festgestellt, dass beispielsweise die Konzentration nachließ und damit auch die Übereinstimmung der tatsächlich getätigten Atmung mit der vorgegebenen erwünschten Atemkurve. Die ganze Methode zielt schließlich darauf ab, möglichst lange einen definierten Atemzustand zu halten und nur in diesem Zeitintervall die Strahlenquelle einzuschalten. Diese Methode stellt damit eine Art der Vorstufe zu den Triggered bzw. Gated Bestrahlungstechniken dar. [36],[37],[49] 1.2.3.4 Bewegungsverfolgung bei der Bestrahlung Ein weiterer Ansatz, die Zielbeweglichkeit zu kompensieren, ist eine Bestrahlungstechnik, bei der die jeweiligen Einzelstrahlen der inneren Patientenbewegung, also der Zielbewegung nachgeführt werden. Zu diesem Zweck gibt es einerseits die Möglichkeit, durch Echtzeitblenden- und -MLCKorrekturen stets das Ziel zu treffen, oder andererseits die Beweglichkeit durch Gegenbewegungen der Patientenlagerung relativ zum Beschleunigerkopf[37],[52] auszugleichen. Zur Steuerung dieser Ausgleichsbewegungen gibt es zwei Hauptansätze, zum Einen durch die eigentliche Messung des Atembeweglichkeit während der Planung (zur Bewegungsdefinition) und der Bestrahlung (zur Bewegungssteuerung) oder zum Anderen durch die Einstellung einer wahrscheinlich erscheinenden sinusförmigen Bewegung auf das Ausgleichssystem. Für jede dieser Kombinationen ist eine komplette 4-dimensionale Bestrahlungsplanung nötig. Ebenso ist es offensichtlich, dass eine pauschale Überlagerung kaum den gewünschten Effekt erzielen wird, auch wenn das im Experiment mit einem Phantom das ein sinusförmig angetriebenes Ziel enthält durchaus gut funktioniert. Jedoch müsste selbst bei bester Anpassung der periodischen Ausgleichsfunktion an die tatsächliche Atemtätigkeit des Patienten das Ergebnis mit Argwohn betrachtet werden, weil das biologische System sich nie ganz periodisch verhält. Weiterhin stellt sich die Frage nach der Aufzeichnungsmethode zur Definition der inneren Beweglichkeit. Es gibt Ansätze, die das Atemströmungsgeschwindigkeit und -richtung mit Hilfe eines Spirometers messen, wohingegen 16 – EINLEITUNG UND MOTIVATION andere Methoden aus Messungen am Patientenäußeren auf eine innere Beweglichkeit zu schließen versuchen. Dazu werden inzwischen zum Beispiel Brustgurte angeboten, die mit einem Gas gefüllt sind, welches bei einer großen Thoraxausdehnung durch die Gurtdehnung eine messbare Drucksteigerung erfährt. Aufgrund der Messung dieser Druckerhöhung wird eine Funktionskurve erstellt, die zur Beweglichkeitssteuerung der Ausgleichsbewegung verwendet wird. Eine andere Methode verwendet Markierungen auf der Körperoberfläche des Patienten, die von einem Stereokamerasystem erfasst werden und aus deren Bewegung im Raum die innere Atembeweglichkeit abgeleitet wird. Dabei ist es allerdings stets zu beachten, dass die Messung von äußeren Beweglichkeiten nie eine absolut sichere Aussage über die Verhältnisse im Inneren des Patienten zulassen. Die Triggered und Gated Ansätze sind jedoch grundsätzlich viel versprechend. Um einer Verwirrung bei der Verwendung dieser Begriffe vorzubeugen, wird hier versucht eine möglichst klare Abgrenzung vorzunehmen, die für diese Arbeit Gültigkeit haben soll. Es wird versucht, aufgrund des kombinierten Ansatzes von Korreman et al.[35] diese Trennung zu definieren. Bei der Triggered- RT soll es sich um ein Bestrahlungsmodell handeln, bei dem die Strahlung jeweils für einen vorher anhand der 4D-CT-Auswertung und -Planung definierten individuellen Zeitraum eingeschaltet bleibt, nachdem die Atemkurve eine gewisse Schwelle oder Form einmal erreicht hat, die einer relativen und definierten Beweglichkeitsamplitude im Zielbereich mit großer Wahrscheinlichkeit vorangeht. Im Gegensatz dazu wird bei der Gated- RT ein ebenso definiertes entsprechendes Fenster in der Atemkurve bestimmt, für das im 4D-Planungs-CT eine geringe Beweglichkeit erkennbar ist. Außerhalb dieses Fenster wird nicht bestrahlt, innerhalb entsprechend der Bestrahlungsplanungsdefinition schon. Wie schon der Literaturverweis vermuten lässt, wird häufig eine kombinierte Methode verwendet; jedoch ist es in den meisten Fällen zumindest so, dass die Benennung etwas willkürlich erscheint. Deswegen ist in der vorliegenden Arbeit meist von beiden Methoden gleichzeitig die Rede. Die Verwendung dieser Begriffe soll des weiteren wertfrei bezüglich der Art und Weise der Aufnahmemethode der zu Grunde liegenden Atemkurven geschehen. 1.2.4 SPEZIELLE PROBLEME DER CT-BILDGEBUNG – 17 1.2.4 Spezielle Probleme der CT-Bildgebung 1.2.4.1 Bewegungsartefakte im CT-Abbild Auch bei der Bildgebung durch das CT können bereits Fehler und Ungenauigkeiten auftreten, die beispielsweise auf die Atemtätigkeit des Patienten zurückzuführen sind, oder auf andere unbewusste innere Beweglichkeiten. Bei der Betrachtung eines Einzelbilds muss immer bedacht werden, dass es sich einerseits um eine Rekonstruktion aus rotationswinkelabhängigen Einzelschwächungen handelt und andererseits, dass die gesamte Aufnahmezeit für eine Einzelschicht deutlich höher ist als beispielsweise für eine Fotografie. Allein aus der Aufnahmezeit ist direkt ersichtlich, dass die Bildschärfe begrenzt sein muss, wenn bewegte Objekte mit einem CT aufgenommen werden. Zwar hat sich aufgrund der technischen Entwicklung die maximal mögliche Aufnahmegeschwindigkeit seit den Anfängen der CT-Bildgebung deutlich erhöht, jedoch dauert die Aufnahme einer Einzelschicht immer noch Zeiten in der Größenordung von 1 Sekunde. Beim normalen CT-Abtasten eines Objekts oder Patienten muss stets eine größere Anzahl an Einzelschichten aufgenommen werden, so dass sich die Beweglichkeit aufgrund der Atemtätigkeit auch auf den Anschluss benachbarter Schichten auswirkt. Man erhält somit eine Gesamtaufnahme, deren Einzelbilder an verschiedenen Orten und zu verschiedenen Zeiten konsekutiv aufgenommen wurden. Diese Grundbedingung trägt ebenfalls zu der Unschärfe im endgültigen CT-Bild bei, weil bei der Rekonstruktion die Schichten einfach aneinander gefügt werden ohne Atem- oder Herztätigkeit zu berücksichtigen.[46] 1.2.4.2 Dynamische CT-Aufnahmen (4D-CT) Ein weiterer Fortschritt bei der CT-Aufnahmetechnik ist die Entwicklung des MultizeilenComputertomographen. Dieser erlaubt die gleichzeitige Aufnahme von mehreren Schichten und macht so überhaupt erst eine sinnvolle 4-dimensionale CT-Darstellung möglich. Ein 4D-fähiges Mehrzeiler-CT hat eine maximale Dicke des gleichzeitig abtastbaren Volumens. Diese Einschränkung rührt daher, dass der Gesamtmasse des rotierenden Aufnahmesystems mechanische Grenzen gesetzt sind. Dieses Aufnahmesystem enthält die Röntgenröhre und auf der gegenüberliegenden Seite eine Zeile (beim Mehrzeiler: mehrere) von Halbleiterdetektoren. Die 18 – EINLEITUNG UND MOTIVATION Detektorzeilen sind dabei auf einem kreisförmigen Bogensegment angeordnet, dessen Mittelpunkt am Ort der Röntgenquelle liegt. Die verwendete Röntgenröhre sendet ihre Strahlung fächerförmig in Richtung der Detektoren aus, die sonstigen Raumrichtungen sind abgeschirmt. Außerdem muss die Kühlung der Röhre sichergestellt sein; dafür werden mehrere Ansätze gleichzeitig angewendet, eine schnelle Kathodenrotation und ein Flüssigkeitskühlsystem, welches die heiße Kathode nach dem Elektronenbeschuss und dem Wegrotieren des Brennpunkts wieder herunterkühlt. Die Stromversorgung aller Bauteile sowie die Signalübertragung von den Detektorzeilen muss über rundum laufende Schleifkontakte bewerkstelligt werden. Bereits diese Anordnung schränkt die maximale Rotationsgeschwindigkeit der Aufnahmeeinheit ein, weil deren Gesamtmasse nicht unerheblich ist, und die Kontaktstellen ihrerseits auch nur eine maximale Schleifgeschwindigkeit erlauben. Um mit einem solchen Mehrzeilergerät eine 4D-CT-Aufnahme zu erstellen, wird an der gewünschten Position der Tischvorschub auf Null gesetzt und ein zeitlich begrenzter Dauerscan auf allen Zeilen durchgeführt. Dabei werden die entstehenden Einzelbilder zuerst zeilenweise nacheinander, in zweiter Sortierordnung zeitlich nacheinander angeordnet. Da jedes gespeicherte Einzelbild die Patientenposition – respektive Tischposition – in allen drei Raumrichtungen und zusätzlich auch den Erstellungszeitpunkt enthält, ist im Nachhinein eine 4-dimensionale Betrachtung, also eine Beurteilung der Aufnahme an jedem Einzelschichtort zu jeder Aufnahmezeit möglich. Zusätzlich sollen noch kurz die Eigenschaften des verwendete Siemens-CTs1 erwähnt werden. Das Sensation Open besitzt einen Gantyöffnungsdurchmesser von 80 cm und eine Gantryrotationsgeschwindigkeit von 1 s-1. Die große Öffnung ist inzwischen ein wichtiges Merkmal, da ein immer größer werdender Anteil der Patienten eine überdurchschnittliche Leibesfülle besitzen. Die Beschleunigungsspannung der Röntgenröhre ist stufenweise im Intervall von 80 bis 140 kV einstellbar. Die zeitliche Auflösung liegt bei den erwähnten 1 s-1, könnte aber prinzipiell durch den (kostenspieligen) Erwerb von Zusatzoptionen auf bis zu 4 s-1 erhöht werden, Jedoch sind diese Erhöhungen auch mit einem Qualitätsverlust bei den rekonstruierten Bildern verbunden, weil dann im schnelleren Fall ein Bild bereits aus einer halben Gantryrotation rekonstruiert würde. Genaueres zur Funktionsweise von Computertomographen findet sich im 2. Kapitel im entsprechenden Unterabschnitt (2.6.2) zu diesem Thema.[12] 1 SIEMENS Somatom Sensation Open 80, Steuerungssoftware: SIEMENS SynGo, erweiterte Steuerung über: SIEMENS Coherence Console 1.2.4.2 DYNAMISCHE CT-AUFNAHMEN (4D-CT) – 19 1.2.5 Das ITV-Konzept aus der ICRU 62 Die International Commission on Radiation Units and Measurement (ICRU) bringt in regelmäßigen Abständen Empfehlungs- und Bewertungsschriften zu verschiedenen Themen heraus, einige sind insbesondere für die Strahlentherapie relevant. Ein allgemeingültiges Werk ist die ICRU 62 (Supplement to ICRU Report 50)-Richtlinie [5], [6]. Darin werden unter anderem Therapiekonzepte für Tumoren vorgestellt und empfohlen, die in bewegtem Umgebungsgewebe liegen. Dabei zielt diese Richtlinie auf den Versuch ab, möglichst die Bestrahlungsqualität international einheitlich zu gestalten. Ein besonders für diese Arbeit interessantes Konzept verbirgt sich hinter dem Kürzel ITV, das sich auf das Internal Target Volume bezieht. Dieses Volumen beschreibt das normale klinische Zielvolumen (CTV) plus einen zusätzlichen Randsaum, der die möglichen Bewegungen zwischen den Bestrahlungsterminen und während der Bestrahlungszeit mit einschließen soll. Somit wird eine tatsächliche Separation der Bewegung des Ziels von den Lagerungsungenauigkeiten erreicht. Klassisch gab es dafür keine spezielle Vorgabe, so dass jede Abteilung eine eigene Methode mit jeweils unterschiedlichem Erfolg entwickeln musste. Gleichzeitig werden in diesem Report auch Empfehlungen für die Dicke von Randsäumen für Organbefall-Tumorart-Kombinationen geliefert, die auf den gesammelten Einzelerkenntnissen von vielen Gruppen basieren. Der Ablauf einer solchen Planung wird im Hauptteil genauer behandelt. Was die Umsetzung dieser Richtlinie betrifft, so werden die Zielvolumendefinitionen im nächsten Kapitel ausführlicher erläutert. Jedoch wird momentan in der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg eine Abwandlung der Vorgängerrichtlinie (ICRU 50) verwendet, bei der die Beweglichkeitskomponente nicht als gesondertes Zielvolumen eingezeichnet wird, aber bei der Randsaumdefinition des CTVs zur Erstellung des PTVs berücksichtigt wird. Die originale ICRU 62-Definition der Zielgebiete für die Bestrahlungsplanung sieht aber wie folgt aus: 20 – EINLEITUNG UND MOTIVATION Abbildung 1.1: Zielvolumendefinition laut ICRU 62 [5],[6],[47] 1.2.6 Effekte der Zielbeweglichkeit auf die Dosisdeposition Wie bereits bei Bortfeld et al.[16] beschrieben wurde, ist die Dosisdeposition von bestrahlten, bewegten Zielvolumina nicht dermaßen gleichmäßig, wie sie im statischen Planungsfall im Therapieplanungssystem aussieht. Vielmehr wird eine "verwischte" Dosisdeposition am und um den eigentlichen Zielort erreicht, abhängig von der eigentlichen Zielbeweglichkeit. Gleichzeitig ergibt die, relativ zur Periodendauer der Beweglichkeit lange Bestrahlungszeit, eben nur dieses Verwischen und keine einseitige Über- oder Unterdosierung. Das heißt, dass man auf bewegte Ziele – mit entsprechendem Randsaum geplant – durchaus auch eine IMRT anwenden könnte. Jedoch stellt sich wieder die Frage, ob der Gewinn an Dosiskonformität derart groß ist, dass sich der Aufwand für die Anwendung dieser Präzisionsmethode im Vergleich zu einer normalen Bestrahlung mit abschätzbar gutem Ergebnis tatsächlich lohnt. Auch können Bewegungsartefakte im Einzelfall die ganze Planung unbemerkt durcheinanderbringen. Insofern erfordert jegliche Bestrahlung von bewegten Zielen jedenfalls eine besonders genaue Randsaumdefinition, die möglichst den ganzen Tumor zu jeder Zeit mit Bestrahlungsdosis abzudecken versucht. Kapitel 2 Material und Methoden 2.1 Derzeitiger Ablauf einer Thoraxbestrahlung als Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (ESRT) Der derzeitige Ablauf einer thorakalen Bestrahlung mit hochenergetischen Photonenfeldern erfolgt nach folgendem Schema: • Planungscomputertomographie des Patienten im Lungenbereich • Bestrahlungsplanung • stereotaktische Bestrahlung Bei der Aufnahme der Planungscomputertomographie (Planungs-CT) wird der Patient in eine individuell angeformte Vakuummatratze gebettet, die dann für weitere Computertomographien und für die eigentliche Bestrahlung verwendet wird, um eine möglichst genaue Patientenlagerung sicherzustellen. Üblicherweise werden Vakuummatrazen in der Notfallmedizin eingesetzt. Sie bestehen aus einer extrem strapazierfähigen PVC-Hülle, die luftdicht verschlossen ist und ein nicht aufgeschäumtes Polystyrolgranulat enthält. Über ein Ventil kann die enthaltene Luft abgesaugt werden, so dass sich die Granulatkörner aufgrund der großen Gesamtoberfläche gegenseitig stabilisieren und eine feste Form entsteht. Wird die Form nicht mehr benötigt, wird das Ventil einfach wieder geöffnet, und durch den Druckausgleich ist den Körnern wieder eine relativ freie Bewegung möglich. Durch die verwendeten Materialien ist eine sehr gute Durchlässigkeit für 21 22 – MATERIAL UND METHODEN Röntgen- und Gammastrahlung gewährleistet, d.h. die Matratze kann problemlos für CT und Bestrahlung als Lagerungshilfe verwendet werden. Das Planungs-CT wird mit einer Schichtdicke von 5mm als Spiralcomputertomographie unter Verwendung des Protokols "Thorax_Erwachsener_(5mm)" bzw. bei Kindern "Thorax_Individuell_(5mm)" aufgenommen. Die Bestrahlungsplanung erfolgt mit dem Therapieplanungssystem (TPS) Oncentra MasterPlan (OTP). Das TPS wird verwendet, um einerseits eine optimale Photonenfelderanordnung bezüglich der Winkel der Gantry des Linearbeschleunigers, des Multilamellenkollimator (MLC) am Kopf des Linearbeschleunigers und des Patientenlagerungstisches einzugeben, andererseits um die Feldanzahl, Feldform mit dem MLC, Photonenenergie und die Fraktionierung der Bestrahlung bezüglich der vom Arzt verschriebenen Dosis zu bestimmen. Außerdem wird mit dem TPS die Dosisverteilung aufgrund der Bestrahlungsanordnung und unter Zugrundelegung der Patientenaufnahmen mittels eines auswählbaren Dosisberechnungsalgorithmus ermittelt. Diese Dosisberechnug wird dann vom TPS direkt in Monitoreinheiten des Beschleunigers (MU) pro Einzeleinstrahlrichtung umgerechnet. Die MU sind bei den Beschleunigern der Strahlentherapie des Klinikms der Universität Regensburg auf eine Standarddosis, nämlich 100 MU=1 Gy ϱ=1 kg ∣D m3 Max ,Zentralstrahl (2.1) geeicht. Dabei ist der Dichtezusatz so zu verstehen, dass die Kalibrierungsmessung mit einer Feldgröße in Isozentrumsabstand von 10 cm·10 cm im wasseräquivalenten Plattenphantom durchgeführt und dabei in der energietypischen Maximumstiefe im Zentrum des Strahls dieses Dosisäquivalent (2.1) eingestellt wird. Diese Beschleunigerkalibrierung wird im Rahmen der Qualitätssicherung überprüft, da die radiotherapeutische Dosisgabe mit einem Linearbeschleuniger dem Medizinproduktegesetz (MPG) unterliegt. Diese Qualitätssicherungsmaßnamen finden in jeweils unterschiedlichem Umfang arbeitstäglich, wöchentlich, viertel-, halb- und ganzjährlich statt, so dass eine kontinuierlich gleiche Dosisgabe von dieser Seite sichergestellt werden kann. Bei der Bestrahlungsplanung im TPS wird normalerweise im Planungs-CT der thorakale Tumor vom Arzt als GTV (Gross Tumor Volume) eingezeichnet. Darauf wird ein Randsaum, der eine, phänomenologisch aus der allgemeinen anatomischen Tumorlage, und aus der Patientenanatomie zu erwartende Dicke in entsprechende Raumrichtungen aufweist, dazu gegeben und dann als CTV (Clinical Target Volume) abgespeichert. Dieser Rand soll die Tumorbeweglichkeit aufgrund der Lagerungsungenauigkeit und der intrafraktionellen Beweglichkeit kompensieren. In manchen Fällen soll damit dann auch gleich die interfraktionelle Beweglichkeit, also beispielsweise die durch 2.1 DERZEITIGER ABLAUF EINER THORAXBESTRAHLUNG ALS EXTRAKRANIELLE STEREOTAKTISCHE RADIOTHERAPIE (ESRT) – 23 die Atemtätigkeit des Patienten hervorgerufenen Tumorbewegungen, ausgeglichen werden. Dieses Vorgehen wird dann angewandt, wenn der behandelnde Arzt die Beweglichkeit des Tumors aufgrund seiner Lage und Größe für eher gering hält. Ansonsten wird ein weiterer Randsaum zum CTV hinzugefügt, welcher die maximale Amplitude der Tumorbeweglichkeit während der einzelnen Bestrahlungsfraktionen umschließen soll. Weil sich innerhalb dieses Randsaums der Tumor nur mit einer kleinen Wahrscheinlichkeit am äußeren Rand befindet, wird der bei diesem Schritt – als PTV hinzugefügte – Randsaum mit einer Dosisvorgabe von 60 % bis 70 % der Gesamtdosis bedacht, um gleichzeitig gesundes Gewebe zu schonen. Es gilt dabei innerhalb des so gewonnenen PTVs, dass die Dosis dort mindestens diesen Anteil der Gesamtdosisgabe erreichen muss. Dabei wird üblicherweise eine Gesamtdosis von 60 Gy vorgegeben, die in 3 Fraktionen bestrahlt werden soll.[1],[2],[3] 2.2 Dosisberechnungsalgorithmen 2.2.1 Der Pencil-Beam-Algorithmus Der Pencil-Beam-Algorithmus (wörtlich: "Nadelstrahlalgorithmus") verwendet eine Menge ebensolcher einzelner Nadelstrahlen, um die Dosisdeposition im Patienten zu simulieren. Dabei wird eine Primärquellenfluenz des Strahlerkopfes als Amplitude der finiten Einzelstrahlen angewendet. Im Verlauf des Strahlengangs wird die Dosisdeposition als äquivalent zur Strahlschwächung aufgrund einer im Wegintervall ds durchlaufenen durchschnittlichen Dichte angenommen. Die jeweiligen Voxeldichten des Patienten-CT-Bildes werden aus einer stückweise linearen Hounsfield-Dichte-Kalibration gewonnen: { −0,0081,033⋅H' ϱ H' = 0,1080,904⋅H' 0,3300,685⋅H' 0,5800,580⋅H' wobei H' definiert ist als: H' =1 H 1000 } { H ' 0,895 0,895 H' 1,100 ∀ H' : 1,10H' 2,381 2,381H ' } (2.2) 24 – MATERIAL UND METHODEN Bereits aus der Nadelstrahlform der Elementarstrahlen ist direkt ersichtlich, dass der Algorithmus ziemlich fehlerbelastet sein muss. Zum Einen fehlt gänzlich die Berücksichtigung einer eventuellen lateralen Streuung, zum Anderen ist der Zusammenhang zwischen Schwächung von Röntgenstrahlung und verursachender Dichte nicht linear, auch wenn im Dichtebereich des menschlichen Körpers aufgrund des geringen Dichteintervalls aller vorkommenden Einzeldichten fast eine Linearität zu beobachten ist. Der Effekt beim Vergleich von berechneter zu gemessener Dosisverteilung ist besonders an den Feldkanten zu bemerken. Die deutlich unterschätzte Lateralstreuung führt in der Realität zu einer erheblich weicheren Feldkante, als der Pencil-Beam-Algorithmus berechnet hat. 2.2.2 Der Collapsed-Cone-Algorithmus Der Collapsed-Cone-Algorithmus wird auch Konvolutionskernelalgorithmus genannt und stellt eine deutliche Verbesserung zum Pencil-Beam-Algorithmus dar, insofern er auf einer anderen finiten Elementstrahlform basiert, die bei der Dosisberechnung zu einer deutlich eher der Realität entsprechenden Relativdosisverteilung führt. Es werden zwar weiterhin die finiten Elementarstrahlen als gegeben hingenommen und auch die Dichte-Hounsfield-Konversion (2.2) bleibt erhalten, jedoch entspricht die Form keineswegs mehr der von Nadelstrahlen. Es wird vielmehr eine "Keulenform" der Elementarstrahlen angenommen. Dem "Griff" dieser "Keule" kommt dabei die Funktion der einzelnen Elemtentarstrahlenquelle zu. Das bedeutet, dass im Gegensatz zum Pencil-Beam-Algorithmus auch ein geringer lateraler Dosisdepositionsanteil bereits bei der verwendeten Elementarstrahlform berücksichtigt wird. Die Keule wird dann als Ganzes in ihrer Länge und in ihrem Durchmesser stückweise linear skaliert, entsprechend der Durchschnittsdichte des passierten Volumenelements. Durch die rotationssymmetrische Ausdehnung eines solchen Elementarstrahls wird auch die laterale Streuung berücksichtigt. Die auftretenden Probleme des Collapsed-Cone-Algorithmus rühren von dieser linearen Skalierung und der Problematik der tatsächlich angenommenen Größe des lateralen Anteils der Elementarstrahlen her. Was diesen Anteil betrifft, so ist der Zusammenhang der lateralen Sekundärteilchenstreuung keineswegs linear zur Dichte des entsprechenden Volumenelements. Der offensichtliche Nachteil des Collapsed-Cone-Algorithmus ist, dass eine deutlich längere Rechenzeit zur Dosisberechnung benötigt wird als bei der Verwendung des Pencil-Beam-Algorithmus. Aufgrund der Einschränkung 2.2.2 DER COLLAPSED-CONE-ALGORITHMUS – 25 bei der Rechenzeit findet der Collapsed-Cone-Algorithmus nur dann seine Anwendung im Therapieplanungssystem, wenn ein Bestrahlungsplan entweder genau nachgerechnet werden soll oder es sich um ein Bestrahlungsziel in niedriger Dichteumgebung handelt, weil dort die Effekte der lateralen Streuung besonders hoch sind. Insofern werden Bestrahlungspläne für Ziele im Thoraxbereich ausschließlich unter Zuhilfenahme dieses Algorithmus erstellt. Ansonsten ist man bereit, die auftretenden Fehler des Pencil-Beam-Algorithmus für eine etwas unrealistischere Relativdosisdarstellung in Kauf zu nehmen, wobei ja dessen Fehler bekannt sind, und man sich durch seine Verwendung einen erheblichen Vorteil bei der Rechenzeit verschafft. Trotz allem ist der Collapsed-Cone-Algorithmus aber der genauere Algorithmus. 2.2.3 Monte-Carlo-Algorithmus XVMC Um eine möglichst realistische Darstellung der relativen Dosisverteilung in der Patientengeometrie zu erreichen, wurde von Iwan Kawrakow und Matthias Fippel zuerst ein Monte-Carlo-Code entwickelt, der den Elektronentransport simulieren sollte (VMC). Dabei wurden zur Geschwindigkeitsverbesserung bei der benötigten Rechenzeit im Vergleich zu einem universellen Monte-Carlo-Code für den Teilchentransport die Annahmen gemacht, dass die Dichten der durchlaufenen Volumenelemente im Dichtebereich von menschlichem Gewebe sei und dass die kinetische Anfangsenergie der Elektronen zwischen 3 MeV und 30 MeV liegen darf. Weiterhin bleibt auch hier die Dichte-Hounsfield-Kalibration aus Gleichung (2.2) erhalten. Die vereinfachenden Annahmen entsprechen den realen Vorgaben einer klinisch relevanten Patientenbestrahlungskonfiguration. So liegen beispielsweise die Elektronenenergien, die an den PRIMUS-Linearbeschleunigern2 Universitätsklinikums der Regensburg Klinik möglich und sind, Poliklinik zwischen für Strahlentherapie 6 MeV und 21 MeV. des Die Einschränkungen des Dichtebereichs basieren auf der Annahme, dass nur ein vernachlässigbar geringer Anteil des menschlichen Gewebes aus Elementen mit einer hohen Nukleonenzahl Z besteht, und somit eben dieses, für Wechselwirkungen zwischen Atomkernen und einem passierenden Elektron relevante Z, eine gewisse Wahrscheinlichkeitsabschätzung der möglichen eintretenden Wechselwirkungen zulässt. Dieser voxelbasierte Monte-Carlo-Algorithmus wurde verifiziert, und es 2 Siemens PRIMUS® konnten nur sehr geringe Abweichungen zu einem universellen 26 – MATERIAL UND METHODEN Monte-Carlo-Code zur Simulation des Teilchentransports bei einer extremen Steigerung der Rechengeschwindigkeit festgestellt werden.[7],[8],[10], Dieser voxelbasierte Monte-Carlo-Dosisberechnungsalgorithmus für den Elektronentransport wurde später von Matthias Fippel noch erweitert, um auch den Photonentransport und daraus resultierende Sekundärteilchentransporte und deren Dosisdeposition simulieren zu können. Dieser Schritt war deswegen erforderlich, weil die Wechselwirkung von Elektronen mit menschlichem Gewebe ungefähr um den Faktor 100 höher ist als die von Photonen, und somit für eine hinreichende statistische Genauigkeit auch entsprechend mehr Primärteilchenhistories berücksichtigt werden müssen. Der entstandene Algorithmus, XVMC genannt, kann also daraufhin mit einem deutlichen Geschwindigkeitsvorteil die deponierte Dosis aufgrund von Photoneneneinstrahlung simulieren. Selbstverständlich gelten die gleichen Dichteeinschränkungen wie auch für den VMC-Code. Um die Einschränkungen für die maximale und minimale Sekundärelektronenenergie einhalten zu können, wurde die Photonenenergie auf ein Spektrum von 0,25 MV bis 30 MV Beschleunigungsspannung beschränkt. Die 0,25 MV stellen die standardmäßige Unterkante des Simulationsspektrums dar, das heißt die simulierten Photonen deponieren ihre gesamte kinetische Energie, sobald sie nur noch höchsten diese 0,25 MeV besitzen, am aktuellen Ort. Ebenso werden jetzt auch Elektronen, deren kinetische Energie diesen Wert unterschreitet, am aktuellen Ort ihren Energierest als Dosis deponieren. Zusätzlich wurde eine weitere Optimierung des Codes zur Geschwindigkeitsverbesserung implementiert. Der eigentliche Geschwindigkeitsvorteil gegenüber herkömmlicher Monte-Carlo-Simulationen resultiert aber aus der Art und Weise der Dosisberechnung. Wegen der Ähnlichkeit von menschlichen Geweben zu Wasser wird zuerst die Primärpatikelhistory in einem homogenen Wasservolumen simuliert, ohne dass wie sonst üblich beim Passieren der Voxelgrenzen neu gewürfelt werden muss. Diese erste Simulation wird anschließend auf die physikalischen Einzeldichten der im Primärstrahlengang liegenden Einzelvoxel skaliert, wobei eben nicht mehr nach jeder Voxelgrenze neu gewürfelt werden muss. Außerdem werden die im Wasservolumen berechneten Primärhistories zwischengespeichert und wiederverwendet, wenn vom selben Ort erneut ein Primärteilchen starten soll. Die Verteilung dieser dosiserzeugenden Primärteilchenhistories sind dabei aber keinesfalls mit den Primärphotonen des Beschleungerstrahlerkopfes zu verwechseln. Die Beschleunigerkopfmodellierung VEFM definiert eine räumliche und energetische Verteilung aufgrund der VEFM-eigenen Parameter und den Blenden- und MLC-Einstellungen, die von der Dose Engine als Primärteilchenstartpunkte und -energien interpretiert werden.[4],[7],[8],[9],[10] 2.2.3 MONTE-CARLO-ALGORITHMUS XVMC – 27 2.3 Untersuchte Möglichkeiten zur Verbesserung der Genauigkeit bei der Bestrahlung von Lungentumoren 2.3.1 Bei der Bestrahlungsplanung durch verbesserte Zielvolumendefinition Zur Begutachtung der 4-dimensionalen Computertomographieaufzeichnungen (4D-CT) wurden verschiedene Softwarewerkzeuge in C++ erstellt. Dabei wurden zuerst die DICOM-Informationen aus den Einzelbildern ausgelesen, um eine Sortierung nach gewissen Aspekten zu ermöglichen. Es wurde die GNU C++ Compilerumgebung verwendet (v3.3.5, GPL), in die zusätzlich Pakete und Bibliotheken von Qt (v3.3.5-Non_Commercial (GPL), Trolltech, Abk.: Qt) und vom DICOMToolkit (v3.5.1 (GPL), Offis GmbH, Abk.: DcmTk) eingebunden wurden. Qt wurde zur Programmiervereinfachung verwendet und um einige Erleichterungen beim Dateizugriff zu erreichen, DcmTk für die Interaktionen mit DICOM-Dateien.3 Zuerst wird nach Patientenname (PatientsName), Erfassungsnummer des Patienten (PatientID) und dem Datum der Aufnahme (AcquisitionDate) vorsortiert, um sicherzustellen, dass es sich um Aufnahmen in der selben Lagerung handelt. Im Rahmen dieser Vorsortierung wird auch über eine Plausibilitätsprüfung des DICOM-Tags SOPClassUID abgeklärt, ob es sich bei der aktuellen Datei um ein DICOM-Bild handelt; das bedeutet, es wird ein Vergleich mit einem DcmTk-UID durchgeführt. Der nächste Schritt ist eine Sortierung nach Studie (StudyID) und Serie (SeriesNumber) der einzelnen Bilder, die entsprechend der jeweiligen Inhalte dieser Feldbezeichner in Unterverzeichnisse verschoben werden. Dort werden danach jeweils in nachfolgender Instanz entsprechend der anschließenden Sortierschritte weitere Unterverzeichnisse erstellt, in die die Bilddateien nach Zeit der Aufnahme (AcquisistionTime) plus Datum der Aufnahme (AcquisitionDate) kopiert werden. Gleichzeitig wird auch entsprechend der z-Position der Schicht (ImagePositionPatient[3]) eine Kopie der Datei in einem Unterverzeichnis dieses Namens abgelegt. Es ist zu beachten, dass die Koordinatensystem für CT und Planungssystem sich von dem unterscheiden, welches für das VEFM-Strahlerkopfmodell verwendet wird. Im Fall des CTs ist die 3 Eine anwendungsrelevante Beschreibung des erstellten IGART-Toolkits findet sich in Anhang B. 28 – MATERIAL UND METHODEN z-Position gleichbedeutend mit dem Tischvorschub. Nachdem diese vorbereitenden Teilschritte erfolgt sind, beginnt der als Indizierung bezeichnete Vorgang, bei dem das Folgende durchgeführt wird. An jeder Einzel-z-Position wird zuerst die Pixelsumme der Einzelbilder erzeugt und in einem entsprechenden Array der Bildgröße abgelegt. Dabei wird auch die Anzahl der Bilder pro z-Position erfasst. Anschließend wird eine Renormierung dieses Summenbildes vorgenommen, damit die Grauwerte wieder innerhalb der sinnvollen Hounsfield-Einheiten-Skala entsprechend ihrer tatsächlichen Dichte sind. Dabei ist dieses Bild bereits keine tatsächliche Dichteinterpretation der urspünglichen Patientenaufnahme mehr, da aufgrund der Beweglichkeiten innerhalb des Patienten während der Gesamtaufnahmezeit einzelne Bereiche örtliche Verschiebungen aufweisen. Somit kann man dieses Bild als eine Dichtewahrscheinlichkeit für jeden Einzelbildpunkt ansehen. Diese Aufsummierung ist auch gerade deswegen möglich, weil bei der DICOM-Erstellung im CT-System nicht die tatsächlichen Hounsfieldeinheiten abgespeichert werden, sondern die Werte des Intervalls [-1024;3071] um 1024 erhöht abgespeichert sind, und man so eine lineare Skalierung zu den Ursprungswerten bei gleichzeitig ausschließlich positiven Endwerten hat. Für das Summenbild mit den Pixelindices ij aller Einzelaufnahmezeiten t gilt also: S ij z ,t =∑ t P ij t ∣z (2.3) Das renormierte Summenbild entsteht aus dem Summenbild und der Zahl der Bilder n an dieser z-Position mittels: 1 S ij z = ⋅S z n (2.4) Im nun folgenden Schritt wird pixelweise die Differenz von jedem Einzelbild zu diesem renormierten Summenbild gebildet und wieder in einem entsprechend den Bilddimensionen angelegten Array zwischengespeichert. Es gilt also für die Differenzbilder: D ij z , t = P ij t ∣z −S ij z (2.5) Der Sinn dieser Differenzbilder bestand urspünglich darin, die Einzelbeweglichenkeiten qualitativ sichtbar zu machen. Dabei ist im Differenzbild ein positiver Pixelwert als Vorhandensein einer größeren Dichte (i.e. Hounsfieldeinheit) an diesem Punkt im Einzelbild zu verstehen. Die ursprüngliche Idee zur Verwendung des Differenzbildes bestand darin, das Pixelquadrat der Einzelpixel pro Differenzbild aufzusummieren und daraus einen skalaren Wert zu extrahieren, der 2.3.1 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH VERBESSERTE ZIELVOLUMENDEFINITION – 29 eine quantitative Aussage über die Einzelbeweglichkeit innerhalb des zugehörigen Einzelbildes an dieser z-Position gegen eine angenommene Mittellage an ebendieser z-Position zulässt. Das ist deshalb eine zulässige Annahme, weil sämtliche Beweglichkeit im Einzelbild ausschließlich von der inneren Patientenbeweglichkeit stammt; schließlich ist ja die Lagerung in allen Einzelbildern identisch. Die Motivation bei dieser Annahme war, dass vielleicht weiterführend die Atemtätigkeit als Kurve über die Aufnahmezeit ohne weitere Hilfsmittel extrahiert werden könnte. Leider stellte sich bei genauerer Betrachtung heraus, dass zwar eine tendenziell periodische Abbildung gefunden wird, jedoch die Periode im Vergleich zu den verursachenden Funktionswerten viel zu klein war. Das ist auch nicht weiter verwunderlich, weil die Atemfrequenz in Ruhe beim Erwachsenen bei ca. 12 bis 15 min-1 liegt, was 0,20 bis 0,25 Hz entspricht. Diese Frequenz kann bei einer Beeinträchtigung der Atmungsorgane – also beispielsweise beim Vorhandensein eines Lungentumors – leicht noch weiter ansteigen Bei einer zeitlichen Auflösung von 1 Hz liefert das im günstigsten Fall 5 Stützstellen pro Periode. Insbesondere kann bei dieser Methode keinerlei Aussage über den Atemzyklus gemacht werden, weil kein Zusammenhang des Index' zwischen einer hohen Abweichung gegen die Mittellage und dem Ein- oder Ausatemzustand erkennbar ist. Schließlich wird das Summenbild ja als Mittellage angenommen, was seinerseits aber wiederum nur der Durchschnitt der aufgenommenen Bilder und der während der Aufnahmezeit durchlaufenen Atemlagen ist. Zusätzlich zum beschriebenen Effekt kommen noch weitere störende Bewegungen im Einzelbild dazu, deren Gewebeverschiebungseffekt von ähnlicher Größenordnung ist. Das Offensichtlichste ist dabei die Pumpbewegung des Herzens, die gerade in Lungenschichten ebenfalls aufgezeichnet wird. Trotz allem war im untersuchten Einzelfall zumindest erkennbar, dass die zeitliche Entwicklung dieses Bildindexes auch mit den jeweiligen Entwicklungen der zeitlich vergleichbaren Indices der Nachbarschichten qualitativ einen grob ähnlichen Verlauf aufweist. Für einen sinnvollen Einsatz bei der Bestrahlungsplanung reicht das renormierte Summenbild aufgrund der enthaltenen Informationen theoretisch aus; da alle Atemlagen im 20sekündigen Aufnahmezeitraum sogar mehrfach enthalten sind. Damit sind prinzipiell auch alle 4D-Informationen über die Beweglichkeit aus den enthaltenen Einzelbildern enthalten. Es stellt sich jedoch im praktischen Einsatz ein Problem dar, welches die Verwendung ebendieser Information aus dem modifizierten Summenbild in der Therapieplanung unmöglich macht. Ein Lungentumor hat naturgemäß zwar eine höhere Dichte als das umgebende Lungengewebe und damit auch durchschnittlich eine deutlich höhere Hounsfieldeinheit in seinen abbildenden Einzelpixeln. Jedoch wird im Summenbild aufgrund Wahrscheinlichkeitsverteilungseffekt der erzielt, Überlagerung der das und Tumorgebiet Renormierung in der ein einzelnen 30 – MATERIAL UND METHODEN Schichtaufnahme nur noch verschwommen erkennen lässt. Zur Verdeutlichung nehme man aus den Bildern die gleiche Zeile, die durch den Tumor geht, einerseits aus dem renormierten Summenbild und andererseits aus der zugehörigen Schicht des originalen Planungs-CTs. Die Pixelwerte dieser Zeile stelle man nun graphisch als Diagramm gegen die zugehörigen Pixelpositionen dar. Dabei kann man im Summenbild am Tumorrand erkennen, wie die Grauwerte der Einzelpixel gegen den Grauwert des umgebenden Lungengewebes ähnlich einer Gausskurve abfallen. Dieser Effekt beruht auf der enthaltenen Wahrscheinlichkeitssaussage des renormierten Summenbildes, ist aber vom anatomisch-morphologischen Standpunkt bei der Bildbetrachtung zur Konturierung nicht auswertbar. Deshalb wird nun eine Verbesserung der Kantenschärfe von Objekten, die sich während der Gesamtaufnahmezeit in der Lunge bewegt haben, im renormierten Summenbild benötigt. Um das zu erreichen, wird das modifizierte Summenbild eingeführt. Es wird aus dem renormierten Summenbild und aus der Summe der einzelnen Differenzbilder nach folgender Vorgabe erstellt: { } S ij t = S ij t 2⋅∑t D ij z , t ∣z ∀ D ij z ,t ∣z ≥0 S ij t sonst (2.6) Dabei wird berücksichtigt, dass die verwendeten Differenzbilder an einer beliebigen Pixelposition ij einen positiven Wert haben, falls ein Objekt größerer Dichte als seine Umgebung an dieser Position zu dieser Zeit vorhanden ist. Deswegen wird auch nur der positive Anteil der Differenzbilder zum renormierten Summenbild addiert. Der Faktor 2 vor der Summe soll den Wegfall des negativen Anteils der Differenzbilder kompensieren. Der wäre eigentlich erforderlich, um das gesamte Volumen der erhöhten Dichte abzubilden, liefert aber zu seinem Einzelzeitpunkt den falschen Beitrag zum Gesamtbild. Denn der negative Anteil der Differenzbilder beschreibt das Nichtvorhandensein einer höheren Dichte als der Umgebungsdichte an der Pixelposition ij. Da aber für die Kantenschärfung im modifizierten Summenbild nur das Vorhandensein des Tumors an einer Position zählt, und der Tumor eben eine höhere Dichte hat als das umgebende Lungengewebe, darf ausschließlich der positive Anteil des Differenzbildes Verwendung finden. Am Beispiel eines realen Patienten mit Lungentumor soll anhand von Abbildungen verdeutlicht werden, inwiefern sich die Möglichkeiten zur Zieldefinition aufgrund der Verwendung des modifizierten Summenbildes verbessern lassen. Dabei muss allerdings beachtet werden, dass dieser Ansatz darauf abzielt, lieber die unnötige Bestrahlung gesunden Gewebes in Kauf zu nehmen, als auch nur den kleinsten Teil des Tumors zu irgendeinem Zeitpunkt der normalen Atemtätigkeit zu verschonen. Bei dem Beispielpatienten wurde ein Lungenkarzinom im rechten Lungenflügel (im 2.3.1 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH VERBESSERTE ZIELVOLUMENDEFINITION – 31 Bild links oben) diagnostiziert; die Position des Tumors befindet sich frontal direkt am Übergang zu den Rippen. Von einem Befall von Lungen- und Rippenfell ist wahrscheinlich auszugehen. Zuerst wird hier ein Bild aus dem originalen Planungs-CT gezeigt, welches als Vergleichsgrundlage für die nachfolgenden Bilder fungieren soll. Es gibt dabei leider keine exakte Übereinstimmung der z-Positionen, weil Planungs-CT und 4D-CT mit unterschiedlichen Schichtabständen aufgenommen wurden, wobei die Einzelschichten nirgendwo im interessanten Zielbereich zusammenfallen. Es wurde also das am nächsten liegende Bild aus dem Planungs-CT zum Vergleich mit den weiteren Bildern herangezogen: Abbildung 2.1: Schicht aus dem normalen Planungs-CT (z: -0,5 mm) Hier ist jetzt ein vergrößerter Ausschnitt des Tumors zu sehen, wie er im Planungs-CT erscheint: Abbildung 2.1a: Ausschnitt und Vergrößerung von Abb.2.1 Als nächstes folgt das normale Summenbild, in dem man kaum eine auffällige Veränderung feststellen kann, außer vielleicht einer gewissen Unschärfe: 32 – MATERIAL UND METHODEN Abbildung 2.2: Summenbild aus dem 4D-CT, örtlich nächstes (z: -0,0 mm) Und auch hier folgt wieder die Vergrößerung des relevanten Ausschnitts: Abbildung 2.2a: Ausschnitt und Vergrößerung von Abb.2.2 Anschließend kann man hier in der Abbildung der positiven Differenzbildanteile erkennen, an welchen Orten sich der Tumor auch noch aufgehalten hat und wo sich sonst dichtere Objekte in weniger dichte Umgebungen verschoben haben: Abbildung 2.3: positiver Anteil der Summe der Differenzbilder (z: -0,0 mm) 2.3.1 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH VERBESSERTE ZIELVOLUMENDEFINITION – 33 Dazu folgt auch ein vergrößerter Ausschnitt vom Tumor: Abbildung 2.3a: Ausschnitt und Vergrößerung von Abb.2.3 (z: -0,0 mm) Und schließlich nun das modifizierte Summenbild, in dem der Tumor mitsamt seiner Bewegung während der normalen Atemtätigkeit zu sehen ist: Abbildung 2.4: modifiziertes Summenbild Und bei entsprechender Vergrößerung des bekannten Ausschnitts sieht man die verbesserte Randschärfung: Abbildung 2.4a: Ausschnitt und Vergrößerung von Abb.2.4 34 – MATERIAL UND METHODEN Für die gezeigten Bilder wurde übrigens immer die gleiche Grauwertfensterung verwendet, soweit das möglich war. Zur endgültigen Nutzung der gesamten modifizierten Summenbilder wird ein Export der gewonnenen Daten ins DICOM-Format vorgenommen. Damit lässt sich im TPS eine CT-Serie importieren, die diese Bilder mit Pixelwerten im entsprechend sinnvollen Hounsfieldintervall enthält und somit für die Zieldefinition in der Bestrahlungsplanung verwendet werden kann. Obwohl nun allerdings diese 3D-Serie im TPS wie eine normale CT-Serie erscheint, darf der Benutzer mit diesem Stapel ausschließlich die Konturendefinition vornehmen, eine Dosisberechnung unter Zugrundelegung dieser Serie würde aber jedenfalls eine falsche Dosisverteilung liefern, da bei der Erstellung der Serie willkürlich die Dichten der Bildpunkte verändert wurden. Deshalb wurden die DICOM-Dateien dieser Serie mit der Studienbeschreibung (StudyDescription) und der Serienprozedurbeschreibung (RequestedProcedureDescription) "Virtual Contouring Series" versehen. Daran kann der Benutzer beim Importieren erkennen, dass es sich um keine gewöhnliche CT-Serie handelt; weiterhin wird diese Serie dadurch immer als zu einer zusätzlichen Studie gehörend, bezüglich der sonstigen echten CT-Serien, angezeigt. Eine weitere Veränderung bei der DICOM-Modifikation ist, dass Aufnahmedatum und -uhrzeit auf den Exportzeitpunkt gesetzt werden. Zusätzlich werden alle sortierten und exportierten Serien mit der aus dem originalen Planungs-CT stammenden Rahmenbezugsidentifizierung (FrameOfReferenceUID) versehen, was im TPS dazu führt, dass die einzelnen Serien bereits als Identität registriert sind, und die eingezeichneten ROIs direkt von einer auf die andere Serie kopiert werden können. Der nächste unternommene Schritt im TPS war, die gewonnenen Bildserien in einen neuen Fall zu importieren. Im Modul Registration des Planungssystems kann man dabei sehr anschaulich mit verschiedenen Werkzeugen den Serienvergleich von registrierten Serien darstellen. Dabei waren bereits qualitativ die ersten Unterschiede zwischen dem originalen Planungs-CT und der modifizierten Summenserie zu sehen. Jetzt wurde analog zum ursprünglichen Bestrahlungsplan des Patienten eine Planung vorgenommen. Jedoch mussten dabei verschiedene Unterschiede beachtet werden. Als erstes wird die Zielvolumen- und die Risikoorgandefinition mit der modifizierten Summenserie vorgenommen. Anschließend wurden die gewonnenen ROIs kopiert und an das Original-Planungs-CT angehängt. Anders lassen sich die definierten Strukturen nicht so ohne weiteres auf die jeweils andere Serie übertragen, weil ansonsten vom TPS zu viele Diskrepanzen zur Zielserie festgestellt werden. Als Nächstes wird das Strukturenset als Vorlage für die zu 2.3.1 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH VERBESSERTE ZIELVOLUMENDEFINITION – 35 vergleichenden Fälle verwendet. Dabei wurden Vergleiche zwischen dem Originalbestrahlungsplan und einem Bestrahlungsplan, der auf den Strukturdefinitionen der modifizierten Summenserie basiert, angestrebt. 2.3.2 Bei der Bestrahlungsplanung durch die Verwendung präziserer Dosisalgorithmen Zum Vergleich der Effizienz der eingesetzten Dosisberechnungsalgorithmen wurde ein Standardfall am Alderson-Radiation-Therapy-Phantom (Alderson-Phantom) definiert und mit verschiedenen Dosisberechnungsalgorithmen bestrahlt. Zur Planung wurde dabei auf eine CT-Aufnahme des Alderson-Phantoms zurückgegriffen, die eine Schichtdicke von 5mm aufweist. Das Alderson-Phantom wurde in einer Thoraxkonfiguration4 verwendet, bei der nur die Schichten von Hals bis einschließlich Abdomen Verwendung fanden. Abgesehen von der Praktikabilität wegen des deutlich verminderten Gewichtes war der ursprüngliche Grund für diese Konfiguration, dass inzwischen nicht mehr alle Verspannungsstangen für das Phantom unversehrt erhalten sind. In Laufe des Benutzungszeitraums sind insbesondere die Längsten aufgrund der Materialermüdung gebrochen und lassen sich wegen der nichtmetrischen Dicke nicht durch den Originalteile gleichwertige Stangen ersetzen. Deswegen wurde später auf eine Eigenbaulösung ausgewichen; es wurde 8 mm Stäbe benutzt, die zwar etwas Spiel in den Bohrungen aufweisen, aber den gesamten Stapel unter Zug halten können. Ein weiterer Aspekt, der im Verlauf der Verwendung des Alderson-Phantoms aufgefallen ist, ist die abweichende verwendete Lungendichte. Im Lehrbuch wird dafür – je nach individueller Gewebebeschaffenheit – ein Wert von ϱPat. Lunge≃{0,3...0 ,5} g cm3 [21] angegeben. Im Phantom wurde durch mehrere Stichproben ein Wert von ϱPhant. Lunge ≃0,5 g cm 3 bestimmt. Damit ist die Dichte in der Lunge zwar gerade noch im Rahmen dessen, was als Normalfall angesehen wird, jedoch wird daraufhin aufgrund der erhöhten Wechselwirkung mit dem 4 siehe Abbildung 2.6 36 – MATERIAL UND METHODEN Lungenmaterial des Phantoms eine höhere Schwächung der eingestrahlten Photonen erfolgen, was wiederum zu einer erhöhten Dosisdeposition in der Lunge führen wird. Wie genau die erhöhte Lungendichte zustande kommt, kann nicht mit Bestimmtheit festgestellt werden. Es kann zwar vermutet werden, dass sich seit der Anschaffung Anfang der 1990er Jahre die Matrialdichte erhöht hat, genauso gut ist es aber möglich, dass das verwendete Material die höhere Dichte von vornherein aus aufweist. Warum bei der ersten Vermutung die Dichte erhöht ist, ist ebenso ungeklärt. Man kann Materialermüdung genauso wie eine fehlerhafte Lagerung annehmen. Weitere mechanische Abweichungen vom Ursprungszustand des Phantoms waren schließlich ebenso erkennbar. So erkennt man bei bloßer Betrachtung der sagittalen rekonstruierte Schnitte der CT-Serien, dass sich die einzelnen Platten des Alderson-Phantom, die transversal geschnitten sind, gegenüber ihren direkten Nachbar bereits etwas verzogen haben. Das führt zu gewissermaßen variablen Spaltmaßen im Phantom als systematische Fehlerquelle bei einer Dosisbestimmung. Zu diesem systematischen Fehler kommt noch ein zusätzlicher Effekt bei einer Dosismessung. Es müssen nämlich bei der Verwendung von Filmen diese ebenfalls zwischen die Platten geschoben werden. Die angesprochenen Filme erlauben dann eine Relativdosimetrie direkt im Alderson-Phantom. Für eine Absolutdosismessung benötigte man jedoch im Alderson-Phantom Thermoluminiszenzdosimeter, die in der Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg inzwischen nicht mehr eingesetzt und somit auch nicht mehr vorhanden sind. Um die Pläne aus den verschiedenen Dosisberechnungsverfahren mit den realen Gegebenheiten vergleichen zu können und trotzdem auf die theoretisch notwendige Absolutdosimetrie verzichten zu können, welche im Alderson-Phantom praktisch unmöglich ist, wurde als sinnvoll angenommen, dass alle Dosisalgorithmen im Bereich der höchsten Dosis im Zentralstrahl an einer Stelle mit niedrigem Dosisgradienten die gleiche Puntktdosis bei gleichen Monitoreinheiten deponieren. Es sind für die einzelnen Dosisberechnungsalgrithmen zwar jeweilige Eigenheiten und Unzulänglichkeiten bekannt, an einer solchen Stelle sollten diese jedoch nicht zum Tragen kommen. Bekannte Fehler bei der Dosisberechnung sind für den Nadelstrahlalgorithmus (PB) eine deutliche Kantenschärfung entlang der Strahlengangrichtung, welche sich nicht mit der gemessenen Realität deckt. Dabei wird der Dosisgradient am Rand einer Dosisverteilung höher als er in der Realität tatsächlich ist, was auf eine verminderte Berücksichtigung der lateralen Streuung zurückzuführen ist. Im Falle des Konvolutionskerneldosisalgorithmus (CC) ist bekannt, dass dieser Fehler zwar nicht auftritt, weil die laterale Streuung besser berücksichtigt wird, jedoch sind dafür Probleme bei der Übereinstimmung von Rechnung und Messung bei tatsächlich hohen Dosisgradienten zu finden. Der verwendete Monte-Carlo-Dosisalgorithmus (XVMC) sollte ohne 2.3.2 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH DIE VERWENDUNG PRÄZISERER DOSISALGORITHMEN – 37 Probleme, bei genügender Rechengenauigkeit die Realität nachbilden können. Es wurde ein leichter Fehler bei der Dosisdeposition beim Dichteübergang von hoher auf niedrige Dichte in Strahlrichtung festgestellt[9], was sich auf die Vereinfachungen aufgrund der Annahme zurückführen lässt, dass es sich bei einem Bestrahlungsziel um biologisches Gewebe mit einer Dichte aus dem entsprechenden Intervall handelt. Jedoch machen erst diese Vereinfachungen des allgemeinen Monte-Carlo-Codes eine Dosisberechnung in einer annehmbaren Zeitspanne mit einem aktuellen Arbeitsplatzcomputer möglich. Die vergleichende Untersuchung wird durchgeführt, indem zuerst ein hochaufgelöstes Planungs-CT vom Alderson-Phantom aufgenommen wurde. Der Schichtabstand beträgt dabei 5 mm. Dabei wurde der Bestrahlungsreferenz- und Einstellpunkt auf einen Punkt am Mammabefestigunsgewinde des Alderson-Phantoms in der erwähnten Thoraxkonfiguration gelegt, einer Stelle, die auch ohne anatomische Kenntnisse eindeutig wiedergefunden werden kann, selbst in einer CT-Schichtabbildung. Dieser Punkt wird im weiteren Verlauf als Koordinatenursprung herangezogen, auch das Bestrahlungsisozentrum wird relativ zu diesen Koordinaten eingestellt. Anschließend wird im TPS ein Patientenfall geöffnet, in den die aufgenommene CT-Serie importiert wird. Jetzt findet als nächster Schritt eine Zieldefinition für einen angenommenen Tumor statt, dessen Position sich vom Mediastinalbereich auf den rechten Lungenflügel großflächig erstreckt und grob rund ist. Dieser Tumor wird für diese Untersuchung durch das willkürliche Einzeichnen eines Planungsziels, des GTV, in die CT-Serie dargestellt. Entsprechend realistischer Vorgaben in einem üblichen Lungenfall wurde ein Randsaum von 5 mm in alle Raumrichtungen als CTV definiert. Als abschließender Schritt der Zieldefinition wird mit einem weiteren Randsaum von 3 mm um das CTV das PTV definiert. Dies stellt die ganze Zieldefinition dar, die im Fall eines realen Patienten von einem als Strahlentherapeut qualifizierten Mediziner durchgeführt wird. Bei der Definition der Risikoorgane, wurden die Strukturen für die beiden Lungenflügel, das Rückenmark und die Außenkontur eingezeichnet. Für die letztere wurde die automatische Konturierungshilfe angewendet, die mit Hilfe eines Schwellwertverfahrens die begrenzenden Konturen vom Patieninneren zum -äußeren findet. Anschließend wird die übliche Dosisgabe für einen solchen Tumor verwendet, d.h. es sollen 60 Gy in 3 Fraktionen bestrahlt werden, wobei die 60%-Isodose das Planungsziel (PTV) einschließen soll. Dieser Plan wird nun entworfen und, um einen gewissen Vergleich zu anderen Photonenfeldenergien zu ermöglichen, wird er mit gleichgewichteten Monitoreinheiten erstellt. Das dient dazu, zusätzlich die Therapieplanung mit 15 MV Photonenenergie zum Vergleich heranziehen zu können. Erst diese Vorgabe ermöglicht es, eventuelle Bestrahlungsvorteile mit einer anderen als der üblichen 6 MV- Photonenenergie deutlich 38 – MATERIAL UND METHODEN aufzuzeigen, weil sonst die Planoptimierung einen erheblichen Spielraum bei der Strahlgewichtung zulässt, die einer Energie bei ansonsten gleichen Planvoraussetzungen einen ungewollten Vorteil verschaffen könnte. Für den Vergleich der verschiedenen Dosisalgorithmen wird vorerst das Augenmerk auf die 6 MV Photonenbestrahlung gelegt, weil das der üblichen Methode entspricht. Die Gantrywinkel im so erstellten Plan werden später ebenso wie die Kollimatorwinkel als Vorgabe für den 15 MV Photonenplan verwendet. Zur manuellen Planoptimierung wird der Collapsed-Cone-Algorithmus herangezogen, was dem üblichen Vorgehen bei der Planerstellung im Thoraxbereich entspricht. Das bedeutet, dass zuerst je nach den vorgegebenen Einstrahlrichtungen eine Dosisberechnung mit einer Kollimator- und Blendeneinstellung neu durchgeführt wird, die auf ein annehmbares Ergebnis schließen lässt. Anschließend wird in Rahmen vieler Einzelschritte dieser Plan, also explizit die einzelnen Kollimatorlamellen und Y-Blenden, so verändert, bis die gewünschte Dosisvorgabe erreicht wird. Dazu ist nach jedem Teilschritt wieder eine Dosisberechnung für die veränderten Strahlen erforderlich, da die Gesamtdosis für jeden Einzelstrahl abgespeichert wird. Das endgültige Ziel ist erreicht, wenn die Kollimatoröffnungen nicht mehr verkleinert werden können, ohne dass die 60%-Isodose ins PTV wandert und somit also das PTV möglichst eng umschließt. Dieser Plan wird dann kopiert und mit dem Pencil-Beam-Dosisalgorithmus neu berechnet, so dass man einen direkten Vergleich zwischen diesen beiden Dosisalgorithmen in der relativen Dosisverteilung und im Dosisvolumenhistogramm (DVH) vornehmen kann. Um die aus dem Plan resultierende Dosis mit dem Monte-Carlo-Code XVMC berechnen zu können, muss zuerst ein Export der DICOM-Objekte aus dem TPS erfolgen. Anschließend kann dann der gesamte Datensatz mit einem Datenträger zu einem Arbeitsplatz mit Linux transportiert werden, welcher mit dem Universitätsforschungsnetzwerk verbunden ist, da einerseits die XVMC-Dosisberechnungsumgebung nur unter Linux/UNIX läuft, andererseits die ausführbaren Programmdateien und Bibliotheken auf einem Server liegen, der im Forschungsnetz der Universität zu finden ist, welches physikalisch vom Kliniknetzwerk getrennt ist. Auf diesem Arbeitsplatzrechner wird mit dem abteilungseigenen Programm eines früheren Diplomanden5 der DICOM-Datensatz über das Auslesen der DICOM-Strukturdatei für die angestrebte XVMC-Rechnung aufbereitet. Anschließend müssen noch die erstellten Steuerdateien angepasst werden, damit die Rechnung sicher den TPS-Vorgaben genügt. Auch muss eine sinnvolle Rechengenauigkeit für die Monte-Carlo-Simulation angegeben werden. Ein übliches Beispiel ist für einen Patientenfall 1 %; das kann allerdings bis zu theoretischen 0,1 % gesteigert werden, obwohl eine derartige Rechnung kaum bessere Erkenntnisse bringt, dafür aber exponentiell länger dauert. 5 dicomtransfer, Jürgen Diermeier 2.3.2 BEI DER BESTRAHLUNGSPLANUNG DURCH DIE VERWENDUNG PRÄZISERER DOSISALGORITHMEN – 39 Es ist bei diesem Prozess momentan noch nicht möglich, zusätzliche Elemente im Strahlengang – wie beispielsweise Metallkeile – zu integrieren, weil es für die XVMC-Dose-Engine bislang kein Beam-Modeling-Modul gibt. Deshalb können nach derzeitigem Stand der XVMC-Umgebung ausschließlich Pläne ohne Keilfilter nachgerechnet werden. Auch Elektronenfelder können momentan aufgrund der fehlenden Kommissionierung noch nicht berechnet werden, obwohl der Code prinzipiell dazu fähig wäre. Die anschließende Monte-Carlo-Simulation bedeutet einen ungefähren Zeitaufwand von 20 bis 30 Minuten und ist somit (also ungefähr um den Faktor 5) langsamer als einer der in OTP integrierten Algorithmen. Dafür kann man sich im Rahmen der Rechengenauigkeit aber sicher sein, dass die berechnete Dosis mit der real applizierten, aufgrund der Natur einer Monte-Carlo-Simulation, am besten übereinstimmen wird. Die berechnete XVMC-Dosis kann nun in einem ebenfalls abteilungseigenen Betrachtungs- und Auswertungsprogramm6 untersucht werden. In diesem Programm können Schichtbilder sowie DVHs und Dosiskonformitätsinformationen berechnet und abgespeichert werden. 2.3.3 Bei der Bestrahlungsplanung durch den Vergleich verschiedener Photonenfeldenergien Wie im vorangegangenen Abschnitt bereits erwähnt, ist auch ein Vergleich mit verschiedenen Photonenfeldenergien durchgeführt worden, um eine Aussage zu ermöglichen, inwiefern die Verwendung von 15 MV Photonenfeldern bei der stereotaktischen Bestrahlungen von thorakalen Tumoren einen Vorteil bringen könnte. Dazu werden die Planungsschritte für einen neuen Bestrahlungsplan im Alderson-Phantom-Fall im TPS genauso für die zweite Photonenenergie – 15 MV – wiederholt; allerdings wird die bereits erfolgte 6 MV Photonenplanung vom Dosisberechnungsalgorithmusvergleich als Photonenfeldenergievergleich herangezogen und also nicht erneut durchgeführt. Die eingezeichneten Konturen werden für diesen Fall wiederverwendet, das heißt, dass das Planungsziel in beiden Fällen identisch ist. Es wird auch im Fall der 15 MV-Planung eine Dosis von 60 Gy in 3 Fraktionen vorgeschrieben, und dabei soll die 60%-Isodose das PTV direkt umschließen. Um eine bessere Vergleichsbasis zu schaffen, werden ebenfalls die Gantry- und MLC-Winkel übernommen. Auch die Gewichtung wird für die 6 RTView, Jürgen Diermeier 40 – MATERIAL UND METHODEN Einzelstrahlen wieder gleich eingestellt. Es bleibt also nur noch die Feldform als variabler Parameter und die zu berechnenden Monitoreinheiten bei der Bestrahlungsplanung übrig. Dabei ist es durchaus möglich, die Planungsvorgaben auch mit der höheren Photonenenergie zu erfüllen. Um zusätzlich noch einen Vergleich zur Realität darzustellen wird außerdem der erstellte Therapieplan zur Bestrahlung für das Alderson-Phantom freigegeben. Dabei werden allerdings die Monitoreinheiten für die Filmbestrahlung niedriger skaliert, da das Ansprechverhalten der verwendeten Kodak EDR-2 Filme am besten im Dosisbereich von ungefähr 2 Gy im Maximum liegt; das heißt, es wird jeweils nur ein Zehntel des berechneten MU-Werts des Originalplans tatsächlich eingestrahlt. Die Filme müssen zur Bestrahlung halbiert werden, weil sie ansonsten nicht zwischen die Führungsstangen des Phantoms passen. Das geschieht in der Dunkelkammer; abschließend der Präparation werden die Filme noch verklebt. Bei der Phantombestrahlung werden sie im Phantom durch die Verschraubung desselben fixiert und, sobald das Phantom zur Bestrahlung entsprechend der Bestrahlungsplanung ausgerichtet ist, mit einer Nadel entlang des zentralen Positionierungslasers (cranio-caudal) angestochen, um die relative Lage im späteren Filmabbild rekonstruieren zu können. Zusätzlich wird mittels Anstechnadel auch die Raumrichtungsecke markiert. Diese Ecke ist durch eine eineindeutige Konvention festgelegt, so dass auch die räumliche Lage des Films rekonstruiert werden kann. 2.3.4 VEFM für XVMC-X15-Kommissionierung Das VEF-Strahlerkopfmodell wurde von M. Fippel[4] entwickelt, um eine analytische Modellierung des Strahlerkopfes in Planungssystemen zu ermöglichen. Im herkömmlichen Planungssystem findet eine numerische Näherung Anwendung, das heißt, dass bei der Kommissionierung eines Beschleuniger-Planungssystem-Paares Messungen durchgeführt werden, wie sich der Strahlerkopf verhält, und wie die räumliche Intensitätsmodulation der vom Strahlerkopf abgestrahlten Felder aussieht. Diese Informationen werden in eine statische Strahlerkopfbibliothek (Head-ScatterMatrix) verpackt. Darin sind alle vom Strahlerkopf abhängigen Parameter als fertige Matrixelemente abrufbereit für die jeweiligen Dosisalgorithmen gespeichert. Diese Matrix umfasst die Effekte wie Elektronenkontamination und Streustrahlung des individuellen Strahlerkopfes, so dass relativ schnell bei einer beliebigen Blenden- und MLC-Einstellung eine Dosis berechnet werden kann. Allerdings werden für die Dosisberechnung in diesem klassischen Fall numerische 2.3.4 VEFM FÜR XVMC-X15-KOMMISSIONIERUNG – 41 Näherungen bei jeder Einzeldosis gemacht, die in der Natur einer solchen statischen Matrix liegen. Die Idee, die zur Entwicklung von VEFM geführt hat, lag in der Frage, ob sich ein Strahlerkopf auch komplett analytisch modellieren ließe. Die Versuche mit verschiedenen Beschleunigern haben gezeigt, dass diese Möglichkeit besser als, oder zumindest ähnlich gut wie das bestehende System funktioniert. Der direkte Vorteil liegt in der Form der Modellierung. Es werden bei VEFM ausschließlich wenige Parameter übergeben, mit denen der gesamten Strahlerkopf inklusive aller Effekte beschrieben werden kann, wohingegen in derzeitigen Planungssystemen grundsätzlich die komplette Head-Scatter-Matrix angewendet werden muss. Mithilfe dieses komplett analytischen Systems, können auch Effekte wie die Leckstrahlung zwischen den Lamellen des MLC besser berücksichtigt werden. Momentan ist VEFM allerdings nur in XVMC als Strahlerkopfmodellierung integriert, dafür ist es dort aber auch die einzige Möglichkeit, den Strahlerkopf zu modellieren. Da bislang nur für die 6 MV-Photonenfelder eine Kommissionierung vorlag, und auch ein Vergleich mit 15 MV-Photonenfeldern bei der Dosisberechnung im Rahmen dieser Arbeit untersucht werden sollte, wegen der Genauigkeit der Monte-Carlo-Dosisberechnung, wurden die von M. Hartmann während seiner Doktorarbeit bereits gemessenen Kommissionierungsdaten auch zum VEF-Modell für 15 MV-Photonenstrahlung für XVMC verarbeitet. Dabei ist anzumerken, dass die vorgenommenen Messungen denen gleichen, die für die Kommissionierung eines kommerziellen TPS nötig sind. Allerdings unterscheiden sie sich in einem Punkt deutlich, nämlich werden für die Geometrie des zukünftigen Strahlerkopfes Messungen in Luft mit Aufbaukappe durchgeführt, anstelle der sonst üblichen Messungen im Wasserphantom. Für das Tiefen- und Energieverhalten des Strahlerkopfes wird dann allerdings tatsächlich eine Tiefendosiskurve in Wasser benötigt. In diesem Detail besteht ein weiterer Vorteil des VEF-Modells gegenüber einer herkömmlichen Head-Scatter-Matrix. Es ist bei VEFM möglich, eine Separation von geometrischem und energetischem Anteil bei der Strahlerkopfmodellierung durchzuführen. In der klinischen Praxis hat das zwar keine echte Relevanz, jedoch kann man vom physikalischen Standpunkt aus interessante Aussagen aufgrund dieser Daten treffen. So ist allein die Tatsache der Separierbarkeit neu. Es ist zusätzlich noch erwähnenswert, dass die Messungen keineswegs umfangreicher sind, als die für eine herkömmliche Kommissionierung notwendigen, sondern in einer ähnlichen Größenordnung anzusiedeln sind. Der allergrößte Vorteil jedoch besteht zweifellos in der Kombination aus Datensicherheit und Genauigkeit eines solchen Modells. Es ist sehr einfach, die einmal bestimmten VEFM-Parameter wieder herzustellen, wohingegen man beim Verlust der Head-Scatter-Matrix – beispielsweise durch Virenbefall des Servers – im ungünstigsten Fall die gesamte Kommissionierung wiederholen muss. Selbst ein Teilverlust der Daten einer solchen Matrix macht 42 – MATERIAL UND METHODEN sie schließlich unbrauchbar für eine weitere Dosisberechnung. Die grundsätzliche Idee hinter dem VEF-Modell ist eine Primärphotonenfluenz, die dem Strahlerkopf zugeordnet wird, und die einer relativen Strahlintensität mit einer Ortsabhängigkeit bzw. einer Winkelabhängigkeit des realen Strahlengangs entspricht. Dabei besteht diese Primärfluenz aus der Überlagerung zweier 2-dimensionaler Gausskurven, einer primären und einer sekundären Photonenquelle. Zusätzlich kommt noch eine kreisförmige Fläche am Ort der sekundären Photonenquelle, die senkrecht zum Strahlengang liegt, und die die Kontaminationselektronen des Beschleunigerkopfes emittiert. Dabei wird die Primärphotonenquelle an den Ort des Targets gesetzt, von dem ja in der Realität die Bremsstrahlungsphotonen ursächlich emittiert werden. Die Sekundärquelle hat ebenso ein reales Gegenstück, nämlich die Unterkante des Ausgleichsfilters. Dieser Filter besteht aus einem in erster Näherung kegelförmigen Metallstück im Strahlengang, dessen Aufgabe es ist, die tatsächliche Strahlerkopfphotonenfluenz so zu glätten, dass eine zumindest halbwegs gleichmäßige Winkelunabhängigkeit der Strahlungsintensität im späteren Strahlengang entsteht. Es kann jedoch mit einer solchen Anordnung keine echte Winkelunabhängigkeit der Strahlungsintensität erzeugt werden, da der Effekt des Strahlaufhärtung (Beam Hardening) eintritt, der darauf beruht, dass die Photonenabsorption in einem beliebigen Medium nicht gleichmäßig ist, sondern – besonders in schweren Metallen – für höherenergetische Energieanteile durchlässiger ist als für niederenergetischere. Gleichzeitig ist die Reichweite höhernergetischer Photonenstrahlung entsprechend dieses Zusammenhangs im Medium höher als die niederenergetischer. Daraus folgt, dass im zentralen Bereich des Strahls die mittlere Photonenenergie höher sein wird als im Randbereich. Im eigentlichen Strahlerkopfmodell werden die Richtungen folgendermaßen definiert: Z ist die Richtung entlang des Strahlenganges, X und Y die beiden übrigen Raumrichtungen. Dabei werden die X-Richtung auch als Crossplane-Richtung und die Y-Richtung auch als Inplane-Richtung bezeichnet. Für die genauen Angaben zu VEFM werden die Originalarbeiten von M. Fippel [4][9] sowie die ausführliche Beschreibung für die 6 MV-Modellierung von M. Hartmann [7] empfohlen. Das Modell geht zuerst von folgender Annahme aus, nämlich der Normierungsbedingung: P Pe=1 (2.7) wobei Pγ die Primärphotonenintensität und Pe die Elektronenkontaminationsintensität darstellen, wobei letztere aber aufgrund ihrer geringen Größe vernachlässigbar ist. Wichtiger ist die Betrachtung der einzelnen Photonenbeiträge, der Primärphotonenbeitrag (P0) und der 2.3.4 VEFM FÜR XVMC-X15-KOMMISSIONIERUNG – 43 Photonenbeitrag aus dem Head- Scatter (PS), welche ihrerseits die Bedingung erfüllen: (2.8) P0P S=1 Für die Modellierung werden weiterhin geometrische Parameter benötigt, die aus der tatsächlichen Geometrie des Beschleunigerkopfes gewonnen werden. Die Primärphotonenquelle wird auf das Bremsstrahlungstarget, welches zur Photonenerzeugung dient, gesetzt, und als Ursprung des entstehenden Koordinatensystems verwendet (z = z0 = 0). Die Sekundärphotonenquelle wird in die Ebene der Unterkante des Ausgleichsfilter gesetzt (z = zS = 4 cm). Außerdem werden die Abstände der Y-Blendenunterkante und der MLC-Lamellen-Unterkante (stellt die X-Blenden dar) relativ zum definierten Koordinatenursprung verwendet. Der geometrische Fokus der gesamten Blendenanordnung befindet sich in der Bremsstrahlungstargetebene im Koordinatenursprung. Daraus werden die tatsächlichen Feld- und Blendengrößen bestimmt, die im Isozentrumsabstand zI definiert werden. Daraus ergibt sich die Strahlöffnung wXX in der MLC-Ebene zX und wYY in der Y-Blendenebene zY wie folgt: z w X X =w I X ⋅ X zI bzw. z w Y Y =w I Y ⋅ Y zI (2.9) Die Primärphotonenfluenz wird aus der erwähnten Gaussverteilung mit einer Gleichgewichtung in X- und Y-Richtung (zX und zY) gestartet und kann somit über die Integration dieser Gaussfunktion bestimmt werden. Dabei erhält man die Verteilung: − − z −z z −z 1 x x y y F0 x , y , z = X 0 Y2 0 {erf 0 erf 0 erf 0 erf 0 } (2.10) 4 0 0 0 0 z − z0 bestehend aus vier Fehlerfunktionen. Die Beiträge x+0, x-0, y+0 und y-0 lassen sich bestimmen als: 0 x = − 0 x = 0 y = wIX z X z −z 0 2 x zI z 0− z X 2 2 zI z − z X wIX z X z −z 0 −2 x zI z 0− z X 2 2 zI z − z X w IY z Y z −z 0 2 y z I z0 −z Y 2 2 z I z −z Y (2.11a) (2.11b) (2.11c) 44 – MATERIAL UND METHODEN − 0 y = w IY z Y z −z 0 −2 y z I z0 −z Y (2.11d) 2 2 z I z −z Y Entsprechend kann man ebenso die Verteilung für die Head-Scatter-Photonen, ebenfalls aus der Integration der Gaussfunktion, bestimmen: − − z −z z −z 1 x x y y FS x , y , z = X S Y2 S {erf S erf S erf S erf S } (2.12) 4 S S S S z −z S mit: S x = − S x = S y = yS−= wIX z X z −z S 2 x z I zS−z X 2 2 z I z −z X wIX z X z −z S −2 x z I zS−z X 2 2 z I z −z X wIY z Y z −z S 2 y z I z S−z Y 2 2 zI z −z Y wIY z Y z −z S −2 y z I z S−z Y 2 2 zI z −z Y (2.13a) (2.13b) (2.13c) (2.13d) Die Standardabweichungen der Gaussfunktionen gehen als σ0 und σS in die obigen Gleichungen ein; sie werden beim Anpassungsprozess mittels eines Least-Sqare-Fits aus Luftprofilmessungen bestimmt. Man kann jetzt also die gesamte Photonenfluenz Fγ(x,y,z) schreiben als: F x , y ,z =P0 F 0 x , y , z Fhorn x , y , z PS F S x , y , z (2.14) Der zusätzliche Term Fhorn(x,y,z) korrigiert den Horneffekt (central depression effect), der durch den Ausgleichsfilter verursacht wird. Die Hornfunktion lässt sich schreiben als: Fhorn x , y , z =1ϱ2 h 0h 1 ϱ h2 ϱ2 h 3 ϱ3h 4 ϱ4 mit x 2 y 2 ϱ= z −z 0 (2.15) 2.3.4 VEFM FÜR XVMC-X15-KOMMISSIONIERUNG – 45 Es konnte mit Hilfe des Monte-Carlo-Codes BEAM [19] bei Strahlerkopfuntersuchungen nachgewiesen werden, dass auf eine zusätzliche Korrektur der Streustrahlungsfluenz verzichtet werden kann. Die resultierende Dosis Dair(x,y,z) in Luft der Einstrahlung ist proportional zur gesamten Photonenfluenz Fγ(x,y,z) mit dem Proportionalitätsfaktor NF: Dair x , y , z =NF F Bei den für die geometrischen (2.16) Parameter erforderlichen Luftmessungen kann die Elektronenkontamination vernachlässigt werden; es wird deshalb eine Aufbaukappe aus Messing verwendet, deren Dicke von der nominellen Energie abhängig ist, und die eben diese Elektronen herausfiltert. Zum Erstellen der geometrischen Parameter wird (2.14) in (2.16) eingesetzt und die entstehende Gleichung mit einem nichtlinearen χ2-Minimierungsalgorithmus, der auf der Levenberg-Marquard-Methode basiert [18], an die Messwerte gefittet. Weiterhin werden für die vollständige Modellierung des Strahlerkopfes noch die Energie-Parameter benötigt. Theoretisch lässt sich das Energiespektrum aus wenigen Parametern analytisch modellieren [9]: dE p E=dE N E'e−bE ∀ EminEEmax (2.17) Der Normierungsfaktor N wird über die minimalen und maximalen Photonenenergien (Emin und Emax) festgelegt nach der Normierungsbedingung: Emax ∫E min dE p E=1 (2.18) Daraus resultieren die Einzelenergie Ep mit der größten Wahrscheinlichkeit und die mittlere Energie 〈E〉, welche beide über die freien Parameter l und b bestimmt werden können: Ep= l l 1 ; 〈 E 〉≈ b b (2.19) Eigentlich ist die Bestimmung von 〈E〉 nur dann exakt, falls Emin = 0 und Emax = ∞ erfüllt sind. Ein weiterer Aspekt, der zusätzlich berücksichtigt werden muss, ist die Strahlaufweichung (Off-Axis-Softening) aufgrund der geringeren Dicke des Ausgleichsfilters für größere Winkel θ des Strahlengangs relativ zum Zentralstrahl. Dafür ist in VEFM bereits eine Korrektur implentiert, die auf gemessenen HVL-Daten (von Half-Value Layer) in Wasser für verschiedene θ basiert [20]. Von 46 – MATERIAL UND METHODEN A. Ahnesjö et al. [17] wurde gezeigt, dass das Verhältnis aus HVL des Zentralstrahls und des Winkels θ bei verschiedenen Beschleunigern für nominelle Energien als Polynom 3. Grades entwickelt werden kann. Aufgrund des bestimmten Photonenspektrums wäre man in der Lage, einen genaueren Zusammenhang zwischen der gesamten Photonenfluenz und Luftdosis zu ermitteln, für die Modellierung der geometrischen Parameter genügt jedoch der Proportionalitätszusammenhang. Es kann für die Primärfluenz und die korrespondierende Luftdosis mit Energien zwischen Eθ und Eθ +dEθ angenommen werden: Dair x , y , z, E dE ∝ F 0 x , y , z F horn x , y , z E p E , cap E dE (2.20) Dabei wird durch µcap(Eθ) die Energieabhängigkeit bei der Luftmessung der verwendeten Aufbaukappe der Ionisationskammer berücksichtigt. Für die Bestimmung der Off-Axis-Korrektur wird (2.20) auf den Dosisbeitrag des Zentralstrahl normiert: E0 ≡E ; F horn 0,0 , z =1 Daraus folgt: Dair ,0 x , y ,z , E dE F0 x , y ,z F horn x , y ,z 1 = Dair ,0 0,0 , z, E dE F0 0,0 , z wE (2.21) E p E , cap E dE 1 ≡ wE E p E cap E dE (2.22) mit: Weil dieser Zusammenhang bei der Anpassung der geometrischen Parameter vernachlässigt wurde, müssen für die eigentliche Monte-Carlo-Simulation die entstehenden Abweichungen korrigiert werden, indem das statistische Photonengewicht mit wE(θ) multipliziert wird, welches die Energieabhängigkeit der Aufbaukappe und die Off-Axis-Softening-Korrektur enthält. Auf diese Art und Weise sind alle notwendigen Parameter für eine Monte-Carlo-Simulation der Photonen festgelegt. Gewürfelt werden Startposition, Energie E aus dem Energiespektrum und die Richtung θ. Es fehlt für die endgültige Strahlerkopfsimulation nur noch der Quellenanteil der Kontaminationselektronen. Weil dieser Beitrag aber sehr gering ist im Vergleich zum Photonenanteil (ca. 1 %), wird die Elektronenquelle vereinfacht als kreisförmig und an der Unterseite des Ausgleichsfilters gelegen angenommen. Ihr Radius entspricht dabei dem des Filters 2.3.4 VEFM FÜR XVMC-X15-KOMMISSIONIERUNG – 47 an seiner Unterseite. Die Elektronenrichtung wird auf die gleiche Art wie die der Primär- und Streuphotonen ermittelt. Für das Elektronenspektrum wird hingegen eine exponentielle Verteilung erstellt: − p Ee dEe=Ne e Ee 〈Ee 〉 dEe (2.23) ∀ Emin EeEmax mit der mittleren Elektronenenergie: 〈Ee 〉≈0,13 Enom [ MeV ]0,55 MeV (2.24) und der nominellen Energie Enom der Photonenstrahlung. Der relative Gewichtsanteil Pe der Elektronenquelle rührt von der Anpassung an eine gemessene Wassertiefendosiskurve her. Für den geometrischen Anpassungsprozess benötigt VEFM die erwähnten, in Luft gemessenen Dosisprofile (Inplane- und Crossplane-Richtung), mit der Aufbaukappe. Zum Fitten der Energieparameter werden aufgrund der, aus der Luftmessung bestimmten Strahlerkopfparameter und den bekannten festen geometrischen Parametern des Strahlerkopfes, monoenergetische Tiefendosiskurven in Wasser für Energien Elektronenkontaminationstiefendosiskurve Wassertiefendosiskurve ebenfalls mit von berechnet, einem 0,25 MeV die bis dann 20 MeV an sowie eine eine gemessene χ2-Minimalisierungsalgorithmus nach Levenberg-Marquard angepasst werden. Die verwendeten festen geometrischen Parameter werden aus den inneren Gegebenheiten des tatsächlichen Beschleunigerstrahlerkopfes möglichst genau bestimmt. Dabei ist auch die Möglichkeit gegeben, auf beschleunigerspezifische Aspekte wie beispielsweise die für die Dosisberechnung wichtige Form der Enden der Lamellen des MLC Rücksicht zu nehmen.[4],[7],[8],[9],[10],[15],[17],[18][19],[20] 2.4 Methoden zur Untersuchung und dosimetrischen Auswertung 2.4.1 TPS und 4D-CT: Verwalten des PTV und sonstiger Daten im TPS Im oben genannten Schritt der Erzeugung der modifizierten Summenbildserie wird gleichzeitig auch eine weitere Serie extrahiert, die simulieren soll, wie sich eine tatsächliche Gated 48 – MATERIAL UND METHODEN Radiotherapy oder Triggered Radiotherapy auf die Zielvolumendefinition und die Patientenbelastung auswirken würde. Diese Serie besteht aus Bildern, die eine Minimalabweichung zum Indizierungsindex im gesamten Indizierungsraum in ihrer Pixelsumme aufweisen. Dafür wird die Pixelsumme jedes Einzelbildes mit den zugehörigen Zuordnungswerten im Indizierungsraum verglichen, und im Fall des globalen Minimums wird von dem Einzelbild, dessen Pixelsumme das Minimum darstellt, eine Serie aus den zugehörigen, gleichzeitig aufgenommenen Bildern konstruiert. Diese konstruierte Serie stellt eine Einzelzeitaufnahme aus dem gesamten 4D-Stapel dar, beim Vohandensein mehrerer solchen 4D-Stapel wird eine Teilserie aus jedem Einzelstapel nach diesem Modus extrahiert. Die entstehenden Bilder werden abschließend zu einer Gesamtserie zusammengefügt, die den Ortsraum aller Einzelstapel umfasst. Dazu sollten die Stapel nicht erheblich weiter auseinander liegen als die eingestellte Schichtdicke im Stapel. Auch Überschneidungen sollten vermieden werden. Es ist bei der Serie bewusst darauf verzichtet worden, einen komplizierteren Minimalisierungsalgorithmus anzuwenden, nachdem offensichtlich wurde, dass der Indizierungsindex der Einzelbilder im zeitlichen Verlauf keine tatsächliche Atembeweglichkeitskurve darstellt, wie sie für eine Gated- oder Triggered- Radiotherapy erforderlich wäre. Wegen der Minimalbedingung wird diese Serie auch als "Minimalabweichende" oder "Minimalserie" bezeichnet. Das aus dieser Serie gewonnene Struktursystem von VOIs wird mit dem Index "gated" bezeichnet. Beim Sortierungs- und Indizierungsvorgang werden somit zwei Serien aus den verfügbaren 4D-CT-Daten gewonnen. Damit die Bildinformationen im Therapieplanungssystem überhaupt verfügbar sind, müssen sie in DICOM-Dateien verpackt werden. Dabei wird aus dem originalen Planungs-CT der Serienidentifikationsschlüssel (FrameOfReferenceUID) ausgelesen und in die neu erstellten Serien geschrieben. Das führt dazu, dass die einzelnen Serien mit der Planungs-CT-Serie bereits unter einer Registrierung im TPS erscheinen, und dass das auch nicht mehr veränderbar ist. Diese Identitätsregistrierung besagt ausschließlich, dass die Einzelbilder entsprechend ihrer Aufnahmepositionen zueinander angeordnet werden, was aber dadurch bereits gegeben ist, dass die Patientenaufnahme in der selben Lagerung mit der selben Nullpunktdefinition am selben Tag erfolgt ist. Um die Serien nun beim Import unterscheiden zu können, wurde die Serienbeschreibung der modifizierten Summenbildserie geändert, so dass sie nicht länger ein CT-Scan-Protokoll enthält, sondern eine eindeutig beschreibende Zeichenfolge ("Virtual Contouring Series"). Die Minimalserie benötigt eine solche Modifikation nach der einschlägigen Erfahrung nicht, weil die einzige vorhandene Serie, die zu Verwechslungen führen könnte, das originale Planungs-CT ist, welches sich aber bereits durch die deutlich größere Anzahl an Einzelbildern und das Vorhandensein eines Übersichtsbildes 2.4.1 TPS UND 4D-CT: VERWALTEN DES PTV UND SONSTIGER DATEN IM TPS – 49 unterscheidet. Um nun die vorhandenen drei Einzelserien sinnvoll nutzen zu können, müssen sie in einen gesonderten Fall importiert werden, der allein für diesen Zweck angelegt wird. In diesem Patientenfall wird in der modifizierten Summenbildserie die Ziel- und Risikovolumendefinition für das Struktursystem mit dem Index "mod.Summe" definiert. In diesem Strukturset ist auch ein Planungszielvolumen PTV(mod.Summe) enthalten. Als nächster Schritt werden zur weiteren Verwendung die eingezeichneten Strukturen auf die anderen Bildserien kopiert. Das erfolgt für jede Struktur einzeln, weshalb man nur die nötigsten Strukturen einzeichnen sollte. Allerdings müssen alle Strukturen eingezeichnet sein, die für einen späteren Vergleich herangezogen werden sollen. Die einzige Ausnahme bildet die Außenkontur, die sich in der verwendeten Version 1.4 des Therapieplanungssystems OTP nicht kopieren lässt und deshalb in jeder Serie erneut mittels Auto-Contouring-Werkzeug angelegt werden muss. Das Kopieren hat den Sinn, dass beim späteren Export des entstandenen Struktursets aus diesem Patientenfall und einem späteren Import die Konturen auch in allen anderen zugehörigen Serien sichtbar sind. Es stellt sich nämlich das Problem bei Planvergleichen verschiedenener CT-Serien, dass eine Dosisberechnung stets nur auf die erste Bildserie eines Patientenfalls möglich ist, und somit die jeweiligen Bildserien nochmal in einen jeweils eigenen Fall importiert werden müssen, um eben dieses erreichen zu können. Zusätzlich sollte auch immer das gleiche Strukturset Verwendung finden; es muss also ebenfalls in die neuen Serien importiert werden. Um eine sinnvolle Planung und Berechnung anstellen zu können, benötigt man ein genügend großes Patientenvolumen. Da aber die Abdeckung der 4D-CT-Serien nur eine Länge von maximal 2,4 cm pro Stapel aufgrund des maximalen CT-Ausschnitts, der für zeitgleiche Aufnahmen zur Verfügung steht, aufweisen, ist die resultierende Patientendichtematrix in z-Richtung einfach zu kurz für eine Dosisdepositionsberechnung. Es fehlt nicht nur bei den Randschichten, sondern fast über das gesamte Volumen, die laterale Rückstreuung aus den nicht vorhandenen Nachbarschichten, weil das Zielvolumen bis fast direkt an den Rand des CT-Stapels reicht. Somit sind alle aus den 4D-Aufnahmen gewonnenen Serien ungeeignet für eine Dosisberechnung. Allerdings bezöge sich das in der Realität sowieso nur auf die Minimalserie, weil die modifizierte Summenserie aufgrund ihrer Entstehung keine realen, sondern nur noch simulierte Dichten enthält und unter diesen Bedingungen völlig ungeeignet für irgendeine Form von Dosisberechnung zur Gewinnung einer sinnvollen Aussage ist. Als Ausweichmöglichkeit bleibt nur die CT-Serie, die das originale Planungs-CT enthält. Man kann diese Serie auch insofern für alle Möglichkeiten verwenden, als dass man damit wenigsten eine variable Größe fixiert, und somit weniger freie Parameter übrigbleiben, die das Ergebnis eines Vergleichs beeinflussen könnten. Zusammenfassend 50 – MATERIAL UND METHODEN sind also zur Planung und zum Dosisvergleich zwei neue Fälle für den Patienten notwendig, in denen jeweils die Planungs-CT-Serie enthalten ist. Zusätzlich muss einmal das originale Strukturset und einmal das Strukturset des modifizierten Summenbildes importiert werden. Bestrahlungspläne kann es mehrere pro Patientenfall geben, insofern ist es einfach möglich, weitere Pläne an einen Fall mittels Importfunktion oder Beam Modelling später anzuhängen. Für den durchgeführten Planvergleich wurden Patientenfälle mit den drei verschiedenen Struktursets, nämlich "original", "mod.Summe" und "gated" unter jeweiliger Verwendung der originalen Planungs-CT-Bildserie erstellt. 2.4.2 Datenauswertung Die Planauswertungen können wieder nur fallweise durchgeführt werden. Dafür können aber jeweils alle Pläne eines Falles in diesen Vergleich einbezogen werden. Das primäre Kriterium eines erstellten Plans ist, dass die Dosisvorgabe in den einzelnen Schichten erfüllt wird. Bei einem importierten Plan hingegen, ist es wichtig, die originalen Monitoreinheiten wiederzuverwenden. Zur erfolgreichen Planung muss immer wieder eine Dosiberechnung angestoßen werden; die endgültig berechnete Dosis wird dann abgespeichert. Das nächste wichtige, übersichtliche Kriterium für die Güte eines Plans ist das Dosis-Volumen-Histogramm (DVH), welches alle Pläne für alle ROIs des aktuellen Falles beinhalten kann. Aufgrund der Form der Einhüllenden für die einzelnen Strukturen kann man leicht einzelne Pläne bezüglich ihrer Güte vergleichen. Dabei haben Risikoorgane und Zielvolumina jeweils eine unterschiedliche Idealkurve als Einhüllende. Risikoorgane sollten baldmöglichst so steil wie möglich abfallen; das heißt die Fläche unter der Einhüllenden sollte minimal sein. Für Zielvolumina gilt das genaue Gegenteil; die entsprechende Fläche also sollte möglichst maximal sein. Im direkten Vergleich mehrerer Pläne bedeutet das einfach gesagt, dass derjenige, der diesen jeweiligen Idealkurven am nächsten kommt, der beste Plan ist. Natürlich sollte dabei immer und unbedingt berücksichtigt werden, dass Risikoorgane auch individuelle Dosisgrenzen haben, die nicht überschritten werden darf. Ansonsten könnte die Zieldosis beliebig gut sein, der Plan würde dann sicher ausscheiden. 2.5 MESSTECHNISCHE DOSISVERIFIKATION – 51 2.5 Messtechnische Dosisverifikation Um die berechneten Bestrahlungsdosen verifizieren zu können, ist es erforderlich, Messungen anzustellen. Dafür gibt es grundsätzlich zwei verschiedene Ansätze, entweder die relativen Dosisverteilungen mit Filmbestrahlungen aufzunehmen oder in geeigneten Umgebungen punktweise die Absolutdosis zu messen. Als geeignete Umgebung für eine Absolutdosimetrie gibt es das Wasserphantom oder verschiedene Plattenphantome, die Aufnahmemöglichkeiten für die zu verwendende Messsonde besitzen. Solche Plattenphantome gibt es in verschiedenen radiologisch relevanten Dichten, üblich sind beispielsweise wasser-, plexiglas- oder lungenäquivalentes Material. Dabei besitzen die Plattenstapel einheitliche Grundflächen und auch die Plattendicke ist einheitlich, üblicherweise 1 cm. Zusätzlich gibt es noch Kammer- und Diodenplatten für die Messkammern bzw. -dioden. Auch dünnere Platten stehen bis zu einer minimalen Dicke von 1 mm im wasseräquivalenten Phantom zur Verfügung, um genauere Stapelhöhen zu ermöglichen. Plattenphantome lassen sich auch für Relativdosimetrien verwenden; allerdings wird dabei auf eine gleichzeitige Absolutdosismessung verzichtet, weil ansonsten der Schatten der Messkammer lokal die Dosisverteilung beeinflussen würde. Für die Relativdosimetrie ist es zusätzlich wichtig, die Monitoreinheiten unter Umständen zu skalieren, damit die eingestrahlte Dosis eine verwendbare Filmschwärzung erzielt. Bei den eingesetzten EDR-2-Filmen von Kodak wird ein optimaler Schwärzungsgrad bei einer absoluten Dosis von ungefähr 2 Gy erzielt. Das bedeutet, dass für einen Plan, dessen Maximaldosis bei 20 Gy pro Fraktion liegt, die Dosis um den Faktor 10 gesenkt werden sollte, die Monitoreinheiten sind dafür also durch 10 zu teilen. 52 – MATERIAL UND METHODEN 2.5.1 Das Alderson Phantom von RSD Abbildung 2.5: Alderson-Phantom (komplett zusammengebaut) Ein spezieller Phantomtyp sind die anthropomorhen radiologischen Phantome. In der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg gibt es zu diesem Zweck ein Torso-Phantom der Firma RSD7. Es handelt sich bei diesem Phantom um ein radiologisch menschenähnliches Phantom, das heißt, die inneren Dichten sollen denen eines realen Menschen entsprechen. Dabei handelte es sich noch bis in die 1980er Jahre um menschliche Skelette, die mit entsprechenden Kunststofflagen überzogen wurden; jedoch ist das verwendete Phantom nicht mehr aus menschlichen Überresten hergestellt, sondern vielmehr aus handbearbeitetem Kunststoff, der Knochendichte besitzt. Die restlichen Organe werden durch einen Kunststoff mit wasseräquivalenter Dichte dargestellt, mit Ausnahme der Lunge, die mit lungendichteäquivalentem Material gefüllt wird. Dabei sind mit Ausnahme der Knochenstrukturen keine äußerlichen farblichen Unterschiede festzustellen, dafür aber sieht man in einem CT-Abbild die Dichteunterschiede. Dieses Phantom ist in Scheiben geschnitten, wobei die Schnittfläche senkrecht zur zentralen Körperlängsachse verläuft. In den Schichten sind in einem quadratischen Raster 7 Anthropomorphic Radiological Phantom Vertrieb Deutschland: PTW-Freiburg (Stand: 1992) (ART), ©RSD Radiology Support Devices Inc., 2.5.1 DAS ALDERSON PHANTOM VON RSD – 53 Bohrungen zur Aufnahme von Thermolumineszenzdosimetern (TLDs) mit einem jeweiligen Durchmesser von circa 1 mm angebracht. Da jedoch in der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg keine TLDs aufgrund des hohen Kalibrationsaufwands mehr verwendt werden, kann keine Absolutdosimetrie am Alderson-Phantom durchgeführt werden. Es bleibt aber immer noch die Möglichkeit einer Relativdosimetrie, wobei die Filme einfach zwischen entsprechende Schichten geklemmt werden und entsprechend der möglicherweise notwendigen Monitoreinheitenskalierung bestrahlt werden. Abbildung 2.6: Alderson-Phantom (Thoraxkonfiguration) 54 – MATERIAL UND METHODEN Abbildung 2.7: Einzelne Scheibe des Alderson-Phantoms Gut sichtbar sind die knochenäquivalenten Strukturen und die TLD-Aufnahmebohrungen. (Die zentrale Aussparung ist die Luftröhre.) 2.5.2 Messmethoden Wie bereits erwähnt wurde beim Vergleich der Dosisberechnungsalgorithmen angenommen, dass unabhängig vom verwendeten Algorithmus die Dosis in einem zentralstrahlnahen Punkt in der Nähe des Isozentrums und möglichst entfernt von hohen Dosisgradienten ungefähr gleich berechnet wird. Diese berechnete Dosis wird als Referenz-Renormierungs-Dosis für die bestrahlten Filme herangezogen. Die Monitoreinheiten zur Filmbestrahlung wurden so reduziert, dass die Dosisdeposition ungefähr im Bereich von 2 Gy liegt. Im TPS kann man keine gemessene mit einer berechneten Dosis vergleichen; dafür muss ein weiteres Auswertungsprogramm eingesetzt werden. Im Fall der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg handelt es sich dabei um das Programm Verisoft8 von PTW. Dieses erlaubt auch prinzipiell den Vergleich in berechneten Bestrahlungsdosen genauso wie den Vergleich zu gemessenen. Ein sehr anschauliches Werkzeug bei der Auswertung ist der Gamma-Plot, der beim Bildvergleich ein Ergebnisbild liefert, welches nur grüne oder rote Pixel enthält. Dabei bedeutet Grün, dass der Pixelvergleich innerhalb, Rot, dass er außerhalb der Toleranzschwelle liegt. Diese Schwelle besteht 8 Verisoft Version 3.0; © PTW-Freiburg 2.5.2 MESSMETHODEN – 55 primär in einem absoluten Wertvergleich, erlaubt aber auch Abweichungen bis zu 5 % falls innerhalb von einer einstellbaren Reichweite (Standardreichweite: 3 mm) der Wert erreicht wird. Zum Zweck des Dosisagorithmenvergleichs wurde zusätzlich zu einer Dosisberechnung mit jedem Algorithmus auch der mit dem Collapsed-Cone-Algorithmus erstellte Plan auf das Alderson-Phantom bestrahlt, allerdings mit reskalierten Monitoreinheiten. Dazu werden Filme an relevanten Stellen im Thorax eingeklemmt, und das Phantom wird bestrahlt. Vorher werden die Filme mit einer Anstechnadel entsprechend der Phantommittellinie und dem längs verlaufenden Positionierungslaser markiert. Direkt nach der Bestrahlung sollten die Filme gleich entwickelt und fixiert werden. Um ein späteres Nachdunkeln zu vermeiden, sollten sie an einem lichtgeschützten Ort aufbewahrt werden. Um die Relativdosis der Filme für das Auswerteprogramm zugänglich zu machen werden sie mit einem Durchlichtscanner eingescannt. Zur genauen Auswertung wird zusätzlich zu den Dosisfilmen noch eine Dosistreppe bestrahlt. Dabei wird ein Filmstreifen in 10 cm Tiefe unter wasseräquivalenten Phantomplatten, mit einer Unterlage zur Verhinderung der Rückstreuung, mit Monitoreinheiten bestrahlt, die einer diskreten Dosisabstufung in 0,5 Gy-Stufen von 0,5 Gy bis 3,5 Gy entsprechen. Jeder der eingestrahlten diskreten Einzeldosen wird dafür auf dem Film eine diskrete Fläche ausreichender Größe zugeordnet. Dieser Vorgang erweist sich deshalb als notwendig und muss auch bei jeder neuen Verifikation mit einem Film aus der aktuellen Charge wiederholt werden, weil erstens die Filme kein lineares Ansprechverhalten bezüglich ihrer Schwärzung entsprechend einer eingestrahlten Dosis haben, und zweitens weil sich Filme aus unterschiedlichen Chargen in ihrem Ansprechverhalten auch wieder unterscheiden. Mit dieser Treppe wird eine Linearkalibrationszuordnung erzeugt, die dann im Anschluss auf die Filmabbilder angewandt wird. Anschließend muss dann nur noch die Filmdosis auf die berechnete Dosis örtlich gefittet und abschließend auf den Dosisreferenzpunkt skaliert werden. Möglicherweise müssen die Länge und Breite des gescannten Bildes extra angegeben werden, damit daraufhin keine Diskrepanz entsteht. Dann kann direkt der Gammaplot erzeugt werden. 56 – MATERIAL UND METHODEN 2.6 Weitere allgemeine Grundlagen 2.6.1 Aufbau und Möglichkeiten eines medizinischen Linearbeschleunigers Medizinische Linearbeschleuniger sind nach dem allgemeinen Prinzip eines Linearteilchenbeschleunigers aufgebaut. Jedoch finden sich einige spezielle Eigenheiten, die hier erläutert werden sollen. Aufgrund des Anwendungsgebiets wird eine hohe Gleichmäßigkeit der abgestahlten Teilchenfluenz einerseits und eine geometrische Genauigkeit andererseits benötigt. Im medizinischen Linearbeschleuniger werden in einem Zyklotron Elektronen beschleunigt und beim Erreichen der Austrittskreisfrequenz werden sie schließlich als Hochfrequenzpaket ausgekoppelt. Die Weiterleitung erfolgt durch Vakuumhohlleiter (Wave Guides) bis zur eigentlichen Linearbeschleunigerröhre. Diese Beschleunigerröhre ist mit seitlichen Kavitäten zwischen den Beschleunigerdynoden versehen, die die Rückstreuung der stehenden Wellenfront vermindert, und somit die effektive Ausbeute beim endgültigen Auskoppeln erhöht. Die eigentliche Beschleunigung erfolgt mit ultrahochfrequenter (UHF) Spannung, wobei im Beschleunigerrohr die Dynodenabstände kontinuierlich zunehmen, so dass bei gleicher Frequenz die für die Elektronenpakete zu durchlaufenden Wege jeweils immer größer werden. Gleichzeitig wird der negative Spannungsanteil für eine abstoßende Beschleunigung in Strahlrichtung genutzt. Die erreichten kinetischen Energien liegen bei bis zu 21MeV (Siemens PRIMUS). Diesem Ausgangsstrahl wird über exakt positionierte Permanentmagneten (Bending Magnets) im Strahlerkopf des Linearbeschleunigers die Richtung der strahlformenden Geometrie gegeben. Für eine Bestrahlung mit Elektronen wird dieser Strahl mittels einer Streufolie aufgeweitet, so dass eine weitgehend homogene Intensitätsverteilung in lateraler Richtung erreicht wird. Für eine Photonenbestrahlung wird der umgelenkte Elektronenstrahl auf ein Schwermetalltarget (Siemens PRIMUS: früher Au, inzwischen Bremsstrahlungsgammaquanten W) entstehen. gelenkt, Um die auf dem laterale durch das Auftreffen Intensitätsverteilung dieser entsprechenden Primärquelle zu homogenisieren, ist ein komplex geformter Ausgleichsfilter im weiteren Strahlengang angeordnet. Dadurch wird zwar die Intensitätsform ziemlich gleichmäßig in der Referenztiefe, jedoch nimmt die Energiequalität des Spektrums aufgrund der direkt hinter dem Filter auftretenden Strahlaufhärtung ab. Das Phänomen der Strahlaufhärtung tritt immer dort auf, wo sich zwischen einer Gammaquelle und dem Detektor ein erhebliches Hindernis wie beispielsweise ein Metallblock, befindet. Dieser Effekt ist darauf zurückzuführen, dass ein beliebig langwelligerer Anteil des Spektrums besser absorbiert wird als ein vergleichsweise kurzwelligerer. Er wird also auch immer dann relevant, wenn sich ein Metallteil – wie eine Absorberplatte oder ein 2.6.1 AUFBAU UND MÖGLICHKEITEN EINES MEDIZINISCHEN LINEARBESCHLEUNIGERS – 57 intensitätsverändernder Keil – im Strahlengang befindet. Im weiteren Strahlverlauf finden sich dann Blenden und meistens ein Multilamellenkollimator (MLC). Der MLC ist aus zwei Plattenstapeln aufgebaut, deren Kanten jeweils eine Blendenkante ersetzen. Dabei ist jede Einzelplatte oder -lamelle (Leaf) eines solchen Stapels einzeln ansteuerbar, so dass mittels geeigneter Bestrahlungsplanung eine günstige Feldform eingestellt werden kann. Außerdem werden den Lamellen solche Formen gegeben, dass die Leckstrahlung zwischen zwei Nachbarn möglichst gering ist. Das wird hauptsächlich durch Nut- und Feder-Konstruktionen erreicht. Auch werden weitere der Strahlqualität und -konformität dienliche Konstruktionsmerkmale wie beispielsweise abgerundete Lamellenenden in den MLC integriert. Eine weitere wichtige Baugruppe des medizinischen Linearbeschleunigers ist ein integriertes, redundant ausgelegtes Monitorsystem, das die abgestrahlte Energieleistung in Monitoreinheiten (MU) erfasst. Die Monitorkalibration erfolgt aufgrund der Energiedosismaximumstiefe (DMax) oder einer Referenztiefe im Medium. Übliche Kalibrationen beziehen sich dabei auf die biologisch wirksame Dosis in Gray (Gy) in Wasser. Zur Messung wird dabei oft auf radiologisch gesehen wasseräquivalententes Material (Bezeichnung: RW 3) zurückgegriffen. Eine übliche Kalibration des Monitorsystems ist beispielsweise die in (2.1) verwendete.[24] 2.6.2 Aufbau und Möglichkeiten eines Computertomographiesystems Das Computertomographiesystem (CT) besteht aus einer Röntgenröhre und einem gegenüberliegendem CCD-Detektor. Um Schichtaufnahmen zu erzeugen, sind nur wenige Zeilen im Detektor nötig. Gleichzeitig enthält der Detektor möglichst viele Spalten. Die gesamte Anordnung ist in einer Gantry so aufgehängt, dass die Röhre auf der einen Seite und der Detektor auf der anderen Seite kontinuierlich um den Patienten rotieren können und dabei zueinander einen konstanten Abstand haben. Es wird für jeden Rotationswinkel die Schwächung der Röntgenstrahlung entlang ihres Weges von der Röntgenquelle zum jeweiligen Detektorelement bestimmt. Dabei ist der begrenzende Faktor der Anordnung die Auslesegeschwindigkeit der einzelnen CCD-Elemente. Diese maximale Auslesegeschwindigkeit bestimmt dann in Kombination mit der bekannten und als konstant gesetzten Rotationsgeschwindigkeit die finite Winkelgröße der Rotation. Die eigentliche Bilderzeugung findet anschließend während der Rekonstruktionsphase statt. Dabei wird einerseits der rotationssymmetrische Datensatz in ein karthesisches 58 – MATERIAL UND METHODEN Speicherformat überführt. Der dritte Raumkoordinatenwert wird aus der diskreten Zuordnung der CT-Tischbewegung gewonnen. Wegen der Diskretion dieser Zuordnung ist es möglich, ein Spiral-CT-Protokoll aufzunehmen, welches sich dadurch auszeichnet, dass ein kontinuierlicher Tischvorschub stattfindet, und trotzdem pro Bild einen diskreten Koordinatenwert zu erhalten Der Rekonstruktionsalgorithmus wird in diesem Fall die Schwächunsdaten von benachbarten Rotationswinkelelementen so vergleichen, dass in die Mitte einer ganzen Umdrehung die CT-Tischkoordinate als der diskrete Wert angenommen wird. Schwächungen aus dem Intervall [0°;180°[ werden einen Interpolationsbeitrag zur vorangehhenden Schicht, solche aus dem Intervall ]180°;360°[ einen Interpolationsbeitrag zur nachfolgenden Schicht liefern. Der Einfachheit halber soll hier aber beispielhaft die Rekonstruktion bei diskretem Tischvorschub und zuerst für eine Einzelschicht, also für eine einzelne CCD-Zeile, genauer erläutert werden. In allen anderen angewandten Fällen wird die Rekonstruktion mit zusätzlichen Parametern versehen, die im Endergebnis entweder bessere Bildqualitäten liefern oder eine Beschleunigung des gesamten Aufnahmevorgangs bei gleichbleibender Bildqualität erlauben. Historisch gewachsen ist die verwendete Matrixgröße für die fertigen Schichtbilder. Sie beträgt 512·512 Pixel pro Einzelbild bei 4096 möglichen Grauwerten pro Pixel. Eine Rekonstruktion erfolgt, indem die einzelnen gantrywinkelabhängigen Schwächungswerte zu einem Bild durch die Annahme überlagert werden, dass die jeweilige Einzelschwächung durch eine homogene Schwächung im Strahlengang hervorgerufen wurde. Das bedeutet, dass ein fertiges CT-Bild einer Einzelschicht als Summe von Einzelbildern, die für sich jeweils einem Schwächungsbild aus den jeweiligen diskreten Teilwinkeln der Gantryrotation stammenden Schwächungswerten entsprechen, zusammengesetzt wird. Zur Schärfung dieses Einzelschichtbildes wird ein sogenannter Faltungskern über die Summe der Winkelteilbilder gelegt. Dieser Faltungskern entstammt einer numerischen Rückrechnung von aufgenommenen Objekten, deren Geometrie bekannt ist, und welche mit dem fertig rekonstruierten Bild verglichen wird. Um den Faltungskern anzuwenden, wird das fertige Bild einer Fouriertransformation unterzogen. Auf die Fouriertransformierte wird dann der Faltungskern multipliziert, und anschließend erfolgt die Rücktransformation. Das hat den Zweck, aufnahmebedingte Artefakte aus den fertigen Bildern zu entfernen. Solche Faltungskerne werden vom Hersteller für patientien- und aufnahmetypische Fälle entsprechend bereitgestellt und sind bei Auslieferung der CT-Geräte bereits in das Rekonstruktionsmodul integriert. Informationen darüber, welcher Faltungskern für einen gegebenen Aufnahmetypen sinnvoll ist, bezieht das Rekonstruktionsmodul aus der Angabe, welches Patientenprotokoll für den Einzelfall vom Anwender ausgewählt wurde, denn je nach aufgenommener Körperregion oder 2.6.2 AUFBAU UND MÖGLICHKEITEN EINES COMPUTERTOMOGRAPHIESYSTEMS – 59 Patientenabmessungen kommen unter Umständen andere Faltungskerne zum Einsatz. Im Falle eines mehrzeiligen CTs besteht auch die Möglichkeit, mehrere Schichtbilder zeitgleich aufzunehmen. Bei einer solchen Aufnahmemodalität wird in der Rekonstruktion einer beliebigen Einzelschicht noch ein zusätzlicher Faltungskern eingebracht, der die Abweichung des Strahlenganges gegen die Rotationsebene beschreibt, so dass die entstehenden Bilder (trotz der stärkeren der rotationswinkelelementabhängigen Teilbildschwächungen) letztendlich von vergleichbarer Qualität wie das Bild im Zentralstrahl sind. Für so genannte 4D-CT-Studien wird genau diese Möglichkeit eines Mehrzeiler-CTs genutzt. Dabei werden bei fester Tischposition mehrere Bilder aus den verfügbaren Zeilen gleichzeitig aufgenommen; dieser Vorgang wird für einen längeren Zeitraum wiederholt, bis eine genügende Anzahl von aufeinanderfolgenden Bildern an benachbarten Schichtpositionen erhalten wurde. Bei der Rekonstruktion wird ein solcher Datensatz genau wie eine übliche Aufnahme behandelt, nur das nachfolgend die Zeiten abgearbeitet werden, und der jeweilige "Zeitstapel" wie eine Einzel-3D-Aufnahme behandelt wird. Der einschränkende Faktor einer solchen 4-dimensionalen Aufnahme liegt in der maximalen Gantrywinkelgeschwindigkeit (die ihrerseits ja nicht ausschließlich von den mechanischen Fähigkeiten des Antriebs beschränkt wird, sondern auch von der Ansprechzeit der CCD-Detektoren), weil aus geometrischen Gründen pro Einzelbild mindestens eine halbe Rotation erforderlich ist, um ein realistisches Abbild des Patienten rekonstruieren zu können. In der Realität wird allerdings meist eine ganze Gantryrotation eingesetzt, um Bildfehler bei der Rekonstruktion verringern zu können. Außerdem sind Geräte bzw. Geräteoptionen, die Rekonstruktionen aus dem Schwächungsbild nach bereits einer halben Gantryrotation ermöglichen, deutlich teurer als solche, die eine ganze Umdrehung voraussetzen. Die für diese Arbeit verwendeten 4D-Patientenaufnahmen wurden mit einem solchen Mehrzeiler-CT aufgenommen, welches eine Gantryrotationsfrequenz von 1 s-1 bereitstellt und über 16 Zeilen bei einer maximalen Dicke des Aufnahmestapels von 2,4 cm verfügt. Die karthesischen CT-Koordinaten sind so festgelegt, dass durch die Tischverschiebung z, durch oben und unten y und durch die Lateralverschiebung x definiert werden. Diese Informationen werden neben anderen in den DICOM-Dateien, die die Bildinformationen enthalten, abgelegt. Die Grauwertinterpretation basiert auf der Hounsfield-Skala, einer üblichen Skalierung von CT-Schwächungswerten µ eines aufgenommenen Objekts zur Dichte dieses Objekts. Dafür gilt: [HU ] µ Objekt : = µ Objekt − µ Wasser ⋅1000 µ Wasser − µ Luft (2.25) 60 – MATERIAL UND METHODEN Obwohl diese Skala theoretisch nach oben offen ist, verwendet das Dateiformat nur Werte zwischen -1024 und 3071. Der Grund dafür liegt hauptsächlich in der Geschichte des CTs und entstammt Zeiten, als Speicherplatz noch ein sehr viel teureres Gut war als heutzutage. Dabei wurde berücksichtigt, dass die realen Werte für einen Patientien innerhalb dieses Intervalls zu finden sind. Die Speicherung erfolgt, indem man den eigentlichen Hounsfieldwert (HU) linear nach oben skaliert, indem 1024 addiert wird, um ausschließlich positive Werte zu erhalten. Diese werden in einem 1-dimensionalen Array als Datenelement im DICOM-Dataset der CT-Bilddatei zeilenweise abgespeichert.[12] 2.6.3 Aufbau und Möglichkeiten eines Therapieplanungssystems Das Therapieplanungssystem (Treatment Planning System, TPS) ist ein computergestütztes System, mit welchem die gesamte Bestrahlung geplant und – soweit rechnerisch möglich – überprüft wird. Dazu bedarf es mehrerer Module, die dem Planenden die einzelnen Planungsaufgaben ermöglichen. In der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg wird momentan das von der Firma Nucletron stammende Planungssystem Oncentra MasterPlan (OTP) in der Version 1.5 ServicePack 1 verwendet, jedoch hat sich die Versionsnummer seit Beginn der Arbeit von 1.3 erhöht. Dabei ist festzustellen, dass nicht jede Version auch alle Fähigkeiten ihrer direkten Vorgängerversion übernommen hat. Ein wichtiges Beispiel in diesem Zusammenhang ist die ersatzlos fehlende Möglichkeit seit dem Update auf v1.4 des Imports von 4D-CT-Serien. Im folgenden soll OTP als Beispiel für die typischen Fähigkeiten eines TPS beschrieben werden. Für spezielle Fragen, insbesondere zum Thema DICOM, wird auf den Teil Allgemeines am Ende dieses Unterkapitels verwiesen.[11] 2.6.3.1 Module Image Registration und Target Definition im TPS Im Registrierungsmodul findet, wie der Name bereits vermuten lässt, die Registrierung der einzelnen Bildserien eines Patientenfalles statt. Dabei ist es für das Planungssystem unerheblich, 2.6.3.1 MODULE IMAGE REGISTRATION UND TARGET DEFINITION IM TPS – 61 von welcher Aufnahmequelle (Aufnahmemodalität) die Bildserien stammen. Mit verschiedenen Registrierungsalgorithmen können in diesem Modul die Serien mittels rigider Registrierung aufeinander so angepasst werden, dass eine möglichst gute topologische Übereinstimmung zwischen beiden Bildmengen und den daraus konstruierten dreidimensionalen Objekten entsteht. Aufgrund der Rigidität der Registrierung werden ausschließlich Streckung, Rotation und Translation der einzelnen Serien gegeneinander berücksichtigt. Für den eigentlichen Registrierungsvorgang stehen mehrere Registrierungsalgorithmen zur Verfügung. In OTP sind die zur Verfügung stehenden Algorithmen Manual, Identity, Landmark, Surface Matching und Mutual Information. Auf die einzelnen Registrierungsalgorithmen soll im Rahmen dieser Arbeit nicht näher eingegangen werden. Die Identität entspricht dabei einer absoluten Übereinstimmung der beiden Serien bezüglich der in den Einzelbildern gespeicherten Positionsinformationen, das bedeutet, hier wird eigentlich gar keine Registrierung durchgeführt, sondern es wird von Benutzerseite behauptet, die Serien lägen direkt übereinander, was im vorliegenden Fall auch den Tatsachen entspricht. Das kann unter Umständen dann von Vorteil sein, wenn von vornherein bereits sicher ist, dass es eben so ist. Dann kann mit dieser Methode auf eine länger dauernde Rechnung verzichtet werden. In das Registrierungmodul ist das Modul zur Zielregionendefinition (Target Definition) integriert, da beide in das DICOM-Strukturset schreiben. Die Zielregionen (Regions Of Interest, ROI) werden schichtweise einfach per Hand oder mit Hilfswerkzeugen (Automatic Contouring), wie beispielsweise einem Kantendetektionsverfahren zur Bestimmung der Außenkontur, eingezeichnet und als Polygonzüge für die jeweilige Schicht und das jeweilige ROI im DICOM-Strukturset abgespeichert. Ein fertiger Satz aus Regions Of Interest der Einzelschichten für eine bestimmte Einzelstruktur wird entsprechend seiner 3D-Interpretation auch als Volume Of Interest (VOI) bezeichnet. Grundsätzlich gibt es verschiedene Typen von ROIs. Einerseits werden die Bestrahlungsziele als ROIs definiert, andererseits werden auch die anatomisch-morphologischen Patientengegebenheiten als ROI eingezeichnet. Demzufolge unterscheidet man die ROIs in Ziele (Targets) und in Risikoorgane (Organs At Risk, OAR). Typische Risikoorgane bei Thoraxbestrahlungen sind das Rückenmark und die Lunge. Bei der eigentlichen Bestrahlungszieldefinition unterscheidet der einzeichnende Arzt zwischen Gesamttumorvolumen (Gross Tumor Volume, GTV), Klinischem Zielvolumen (Clinical Target Volume, CTV) und Primärbestrahlungsvolumen (Planning Target Volume, PTV). Dabei sind diese Begriffe so definiert, dass in jedem nachfolgenden Volumen das vorangehende enthalten ist. Das GTV ist dabei so definiert, dass es den Tumor entsprechend seiner erkennbaren morphologischen Ausdehnung einschließen soll. Das CTV wiederum wird mit einem (zum Teil variablen) Randsaum um ein 62 – MATERIAL UND METHODEN eingezeichnetes GTV gelegt, so dass mögliche, durch die Bildgebungsmethode nichterkennbare Tumorauswüchse je nach Tumorart noch mit eingeschlossen werden sollen. Das PTV schließlich soll die Patientenbeweglichkeit während der Bestrahlung kompensieren. Das heißt speziell im Fall einer thorakalen Bestrahlung, dass im PTV die Tumorbeweglichkeit wegen der Patientenatemtätigkeit und möglicher Verschiebungen aufgrund der Herzbewegungen enthalten sind. Anzumerken ist noch abschließend, dass normale anatomische Gegebenheiten, also die meisten Risikoorgane, nicht unbedingt immer vom Arzt eingezeichnet werden müssen, wohingegen die Definition der Bestrahlungsziele auf jeden Fall immer durch einen Arzt mit der nötigen Ausbildung zu erfolgen hat.[11] 2.6.3.2 Modul Beam Modelling des TPS Dieses Modul wird benutzt, um die Dosisverschreibung des Arztes in einen tatsächlichen Bestrahlungsplan umzusetzen. Dazu wird der Patientenfall mit den eingezeichneten Konturen und eine Dosisverschreibung mit Fraktionierungsvorgabe für diesen Fall benötigt. Es muss also klar sein, welches VOI wie bestrahlt werden soll, denn das unterliegt schließlich der Dokumentationspflicht. Zuerst wird der Einstellpunkt definiert. Er ist vom Arzt so gewählt worden, dass er leicht in der Bildfolge wiedergefunden werden kann, ohne dass auf die mitgelieferten Bildinformationen zurückgegriffen werden muss. Es handelt sich also bei der stereotaktischen Bestrahlung um die Schnittpunkte von Waagerechter und Senkrechter durch die Schnittpunkte des Gitters am stereotaktischen Rahmen. Bei einer Bestrahlungsplanung ohne den stereotaktischen Rahmen wird ein anatomisch-morphologisch leicht wiederzufindender Punkt, wie beispielsweise die Wirbelvorderkante eines speziellen Brustwirbels oder die Unterkante des Brustbeins bzw. äußere Markierungen auf der Haut des Patienten verwendet. Es werden nun entsprechend der Erfahrung des Bedienenden und analog verschiedener Beispielfälle die Strahlanordnung für die Bestrahlung in einem 3D-Modell um die sichtbare Patientengeometrie angeordnet. Dabei handelt es sich also um den Gantrywinkel, den Kollimatorwinkel, die Blendenanordnung und die Lamellenanordnung des MLC, desweiteren die Bestrahlungsqualität, also Elektronen- oder Photonenfelder und deren jeweilige Energie, und gegebenenfalls noch weitere strahlverändernde Zubehörteile, wie Keile für Photonenfelder oder spezielle Tubi für Elektronenfelder. Für die eigentliche Bestrahlungseinstellung werden die einzelnen Strahlengänge als jeweils eigener Beam 2.6.3.2 MODUL BEAM MODELLING DES TPS – 63 festgelegt und dann entsprechende Anpassungen wie Gantrywinkel, Kollimatorwinkel und MLC-Lamelleneinstellungen vorgenommen.[11] 2.6.3.3 Dosisberechnungsalgorithmus (Dose Engine) im TPS Der Dosisberechnungsalgorithmus erfüllt grundsätzlich zwei Aufgaben, nämlich einerseits die zu erwartende relative Dosisverteilung im 3D-Modell des Patienten möglichst genau zu berechnen, andererseits die Dosisvorgabe entsprechend der geplanten Fraktionierung in einen Bestrahlungssatz aus Monitoreinheiten zugehörig zum jeweiligen Einzelstrahl für jede Einzelbestrahlungssitzung zuzuordnen. Nach Abschluss der Bestrahlungsfeldmodellierung wird eine Dosisberechnung durchgeführt um sicherzustellen, dass die verschriebene Dosis nicht überschritten wird und andererseits auch nicht unterschritten wird. Einfach gesagt, es soll sichergestellt werden, dass die Dosisdeposition an dem Ort und im angestrebten Maß stattfindet. Dabei wird als Bewertungskriterium allerdings nicht ausschließlich die absolut berechnete Dosisverteilung zugrunde gelegt, sondern es werden auch die Besonderheiten des einzelnen Dosisberechnungsalgorithmus berücksichtigt. In OTP stehen zwei verschiedene Algorithmen zur Dosisberechnung zur Verfügung, ein Nadelstrahlalgorithmus (Pencil Beam, PB) und ein Konvolutionskernelsuperpositionsalgorithmus (Collapsed Cone, CC). Beide Algorithmen haben gewisse Unzulänglichkeiten. So ist bekannt, dass der Pencil-Beam-Algorithmus die Dosisgradienten im Halbschatten des Strahlengangs schärfer darstellt, als sie in Wirklichkeit sind. Auf der anderen Seite stellt der Collapsed-Cone-Algorithmus das absolute Dosismaximum niedriger dar, als es in Realität tatsächlich ist, was sich daraufhin wieder auf die Berechnung der Monitoreinheiten (MU) überträgt, und diese entsprechend der Dosisvorgabe erhöht. Auch haben beide Algorithmen in Bereichen hoher Dichtevarianzen Probleme, die eigentliche Dosisdeposition in einer solchen Umgebung exakt zu modellieren. Abschließend kann man zur Qualität der derzeitig praktikablen Algorithmen aufgrund diverser Publikationen sagen, dass PB zwar kürzere Rechenzeit benötigt als CC und gleichzeitig die Absolutdosis realistischer modelliert, andererseits aber CC die relative Dosisverteilung besser beschreibt. Inwiefern sich diese allgemeinere Aussage auch auf den thorakalen Bestrahlungsfall übertragen lässt, folgt später noch eine genauere Ausführung.[11] 64 – MATERIAL UND METHODEN 2.6.3.4 Modul Evaluation des TPS Nach Abschluss der Dosisberechnung wird also die Planvorgabe mit dem Ergebnis verglichen; bei Akzeptanz durch den behandelnden Arzt kommt dann dieser Plan mit den berechneten Monitoreinheiten und der zugrundeliegenden Fraktionierung zur Bestrahlung ins Bestrahlungsverwaltungssystem. Von dort aus kann er von der Beschleunigersteuerung abgerufen, bestrahlt und im Kostensystem erfasst werden. Wird der Plan jedoch nicht akzeptiert, so muss eine erneute Therapieplanung stattfinden, das heißt, dass entsprechend der Kritikpunkte des Arztes der bestehende Plan nachgebessert wird und eine neue Dosisberechnung erfolgt. Dabei wird dann zum Beispiel eine bessere Schonung von Risikoorganen oder eine genauere Zielabdeckung gefordert. Um die Güte eines Planes nicht ausschließlich qualitativ vergleichen zu können, sondern um auch eine quantitative Vergleichsmöglichkeit nutzen zu können, verwendet man als üblichen und einfachsten Vergleichsmodus ein Dosis-Volumen-Histogramm (DVH). Darin wird das abgedeckte ROI-Volumen gegen die entsprechend deponierte Vergleichsdosis aufgetragen. Das bedeutet, dass man für jedes Einzel-ROI eine Histogrammkurve erhält, die entsprechend der Art des ROIs gewisse Idealvorgaben hat, und deren Annäherung an dieses Ideal unter Einhaltung der Vorgaben zur Organschonung (für Risikoorgane) oder zur genauen Zielabdeckung (für Zielorgane) untersucht werden. Zum Beispiel, ein optimaler DVH-Plot für das PTV sieht so aus, dass 100 % des Volumens 100 % der Dosis abbekommen. Entsprechend gilt für ein Risikoorgan, dass 100 % dessen Volumens 0% der Dosis abbekommen sollen. In der Praxis ist es noch schwieriger, der ersten Vorgabe als der zweiten zu genügen. Da nur in den seltensten Fällen das Ziel direkt an der Körperoberfläche des Patienten liegt (und selbst dann), wird es immer eine Mitbelastung gesunden Gewebes bei einer Bestrahlung geben. Die allerdings meistens erfüllbare Absicht ist jedoch, die Strahlenbelastung für gesundes Gewebe möglichst deutlich unterhalb der Dosistoleranzschwelle für den jeweiligen Gewebetypen zu halten.[11] 2.6.3.5 Allgemeines Die Archivierung und der elektronische Zugriff auf medizinische Bilddateien erfolgt über den DICOM-Standard. Dabei steht DICOM für Digital Imaging and Communications in Medicine. Dieser Standard findet weltweite Verbreitung und wird nach wie vor weiterentwickelt. Das 2.6.3.5 ALLGEMEINES – 65 eigentliche DICOM-Format dient dabei als Container für alle möglichen medizinischen Informationen. Einer DICOM-Datei ist eine gewisse Selbstständigkeit insofern eigen, als dass aus einer Einzeldatei einer ganzen Bilderserie bereits sämtliche relevanten Patienteninformationen bezüglich der Patienteneigenschaften sowie auch der Modalitäten der Bildaufnahme extrahiert werden können. Da die Informationen zwar in einem Binärformat abgespeichert sind, der DICOM-Standard aber offen ist, müssen verschiedene Sicherungsmaßnahmen ergriffen werden, um das Patientengeheimnis zu schützen. Dazu zählt auch, dass der Transfer von DICOM-Dateien auf ein physikalisch unabhängiges Kliniknetzwerk beschränkt ist. Über dieses Netzwerk erfolgt im Falle des üblichen Vorgehens in der Strahlentherapie der Transfer der Bilddateien von der Lagerung als CT-Aufnahme hin zum Planungssystem und nach erfolgreicher Planung weiter zum Bestrahlungssystem. Dieses System ist für die korrekte Zuordnung von Patienteninformationen bezüglich der Behandlung einerseits und der abrechnungsfähigen Leistungen andererseits zuständig. Damit soll auch sichergestellt werden, dass ein Patient nicht im Rahmen der Bestrahlungsfraktionierung eine falsche Strahlendosis erhält. Im DICOM-Standard werden in der Dateierstellung mehrere Hauptobjekte angelegt. Im Fall einer typischen CT-Bilddatei sind das der MetaHeader und das Dataset. In jedem dieser Hauptobjekte können Unterobjekte oder Daten direkt abgespeichert sein. Dabei wird einem Untereintrag in einem Hauptobjekt immer ein Datentyp und eine Bezeichnung zugeordnet. Da es sich um einen offenen Standard handelt, sind die meisten notwendigen Objekte durch den Standard bereits vorgegeben; allerdings bleibt dem Hersteller noch ein weites Feld an Möglichkeiten, eigene Datenobjekte einzubringen. Ein Unterobjekt erscheint dem Hauptobjekt dabei als spezieller Datentyp und kann selbst wieder weitere Unterobjekte genauso wie auch Daten enthalten. Datentypen sind bei den vorgegebenen Datenobjekten bereits auf sinnvolle Typwerte gesetzt, zum Beispiel ist für das Datenobjekt SeriesAcquisitionDate, welches offensichtlich ein Datum enthalten soll, der Datentyp standardmäßig auf DA ("Datumsvariable") gesetzt. Zum Auslesen und Schreiben einer DICOM-Datei kann man beispielsweise das DICOM-ToolKit von Offis verwenden, welches Kommandozeilenwerkzeuge zur Verfügung stellt oder auch Headerdateien zum direkten Einbinden in C++-Programme. Ähnliche Werkzeuge gibt es auch als Pakete für Matlab9 und IDL10. Ein TPS wird bei Indienststellung mittels Dosisprofilen und Tiefendosiskurven sowie entsprechender Absolutdosimetrie kalibriert. Dieser Schritt wird in diesem Kapitel bei der 9 MatLab®, ©The MathWorks 10 IDL® (Interactive Data Language), ©RSI Research Systems Inc. 66 – MATERIAL UND METHODEN Behandlung des Virtual Electron Fluence Model (VEFM) genauer erläutert, da sich die Prozedur kaum unterscheidet, bzw. wo dies der Fall ist, wird gesondert darauf hingewiesen. Damit wird dem Planungssystem eine Simulation der beschleunigerseitigen Eigenarten zur Dosisberechnung ermöglicht, welche wiederum für alle im TPS enthaltenen Dosisberechnungsalgorithmen gesondert gegeben sein muss, da sich aufgrund verschiedener Algorithmen verschiedene Strahlerkopfmodellierungen ergeben. Die momentan gebräuchlichen Algorithmen sind der Nadelstrahlagorithmus und der Konvolutionskernelsuperpositionsalgorithmus. Inzwischen sind auch kommerzielle Monte-Carlo-Algorithmen (MC) zur Dosisberechnung erhältlich. Im Fall der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität wird allerdings kein kommerzielles Monte-Carlo-System verwendet, sondern es wird auf der Grundlage des von Matthias Fippel entwickelten XVMC-Codes ein eigenes Bestrahlungsplanungssystem zu Forschungszwecken eingesetzt. Das hat den Vorteil, dass die verwendeten Algorithmen bekannt sind und nicht der Firmengeheimhaltung unterliegen. Außerdem wurde in der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie seit einigen Jahren an einer Erweiterung zur inversen Dosisoptimierung, dem Programmpaket Inverse Kernel Optimization (IKO) gearbeitet, welches direkt mit der verwendeten Version von XVMC kombiniert wurde. Kapitel 3 Ergebnisse 3.1 Kommissionierung des VEF-Modells für XVMC 15 MV Photonen Zunächst wurden die geometrisch festen Parameter bestimmt, die für die Modellierung des Strahlerkopfes nötig sind. Der nächste Schritt erforderte eine intensive Beschäftigung mit den gemessenen Luftprofildaten aus den Inplane- und Crossplane-Messungen. Diese mussten für den Fitprozess mit dem bei XVMC mitgelieferten Fitprogramm afit als erstes symmetrisiert und auf die den einzelnen Feldgrößen entsprechenden Outputfaktoren normiert werden. Die Symmetrisierung erfolgte mit der Software WP 700 des Wasserphantoms11, indem die Profile jeweils gespiegelt und anschließend Spiegelung und Original gemittelt wurden. Die Outputfaktoren wurden aus Punktmessungen bei 100 Monitoreinheiten für die zugehörigen Feldgrößen bestimmt, wobei die Dosisnormierung so festgelegt ist, dass der Messwert des größten Felds (40x40 cm²) 100 % entsprechen. Alle Felder wurden in Isozentrumstiefe entsprechend der Fitvorgabe gemessen. Für die Messungen wurden die folgenden Feldgrößen verwendet: 2x2, 3x3, 5x5, 10x10, 20x20, 40x40, 5x40, 40x5, 10x40 und 40x10 cm² Für jede Feldgröße wurden insgesamt 7 Profile in Luft gemessen, nämlich im Abstand zur Primärstrahlerkopfphotonenquelle (Bremsstrahlungstarget): 80 cm, 100 cm und 120 cm In allen diesen Tiefen wurden die Profile in Inplane- und Crossplane-Richtungen gemessen, 11 Wellhöfer WP 700®; ©Wellhöfer Scanditronix 67 68 – ERGEBNISSE zusätzlich wurde für jedes Feld noch eine Tiefendosiskurve von 80 cm bis 120 cm Tiefe aufgenommen. Die Messungen selbst mussten für diese Arbeit nicht erneut vorgenommen werden, da Dr. rer. nat. Matthias Hartmann während seiner Doktorarbeit[7] die Kommisionierungsmessungen für die 6 MV-Photonenmodellierung von VEFM durchgeführt hat und währenddessen auch die Werte für die 15 MV-Photonenmodellierung ermittelt hat. Ebenso wurde die Wassertiefendosiskurve (10x10 cm² Feldgröße, SSD: 100cm), welche für den späteren Fit des Energiespektrums notwendig ist, bereits von Dr. Hartmann bestimmt. Die zum Normieren der Profile notwendigen Outputfaktoren wurden wie folgt bestimmt: Feldgröße [cm²] 2x2 3x3 5x5 Outputfaktor [%] 85,7 89,2 92,7 10x10 20x20 40x40 5x40 96,0 99,1 100 96,5 40x5 10x40 40x10 94,4 98,7 97,6 Tabelle 3.1: Outputfaktoren für die Renormierung der symmetrischen Luftprofile Auf diese Outputfaktoren wurden nun alle Einzelprofile normiert, und konnten dann direkt an das Fitprogramm übergeben werden. Dabei stellte sich zunächst das Problem des Fitprogramms heraus, welches die Kurven beim Einlesen nach Erreichen einer gewissen Größe des jeweiligen Einzeldatensatzes abschneidet. Dieses Problem konnte durch die Anpassung der maximalen Datensatzlänge beim Datenexport aber in den Griff bekommen werden. Nach diesem Schritt und einem erfolgreichen Fitprozess waren die geometrischen VEFM-Parameter bestimmt. 3.1 KOMMISSIONIERUNG DES VEF-MODELLS FÜR XVMC 15 MV PHOTONEN – 69 Die Übereinstimmung der gefitteten mit den gemessenen Luftprofilen war zufriedenstellend: Abbildung 3.1: Crossplane Profilfits in SSD 100 cm (quadratische Felder) Abbildung 3.2: Inplane Profilfits in SSD 100 cm (quadratische Felder) Aus Platzgründen, sind hier nur die quadratischen Felder in Source-Surfuace-Distance (SSD) 100 cm abgeildet; die restlichen Felder zeigen eine ähnliche Übereinstimmung. Als nächster Schritt folgte die Berechnug der monoenergetischen Tiefendosiskurven und der Elektronenkontaminationskurven zur Bestimmung der energetischen Spektralparameter. Dazu wurden die festen geometrischen Parameter des Beschleunigers und die gefundenen geometrischen Strahlparameter in einen vorläufigen Basisdatensatz verpackt. Mit diesen Basisdaten wurde 70 – ERGEBNISSE anschließend eine monoenergetische Quelle von XVMC simuliert (10 cm · 10 cm Feldgröße, wie bei der Messkurve), und deren Dosisdepositionen für die erforderlichen Einzelenergien in Wasser als Tiefendosiskurven berechnet. Die benötigten Einzelenergien für die spektrale Anpassung der noch fehlenden Basisdaten waren wie folgt vorgegeben: 0,25; 0,50; 0,75; 1,00; 1,25; 1,50; 1,75; 2,00; 2,50; 3,00; 3,50; 4,00; 4,50; 5,00; 6,00; 7,00; 8,00; 9,00; 10,00; 11,00; 12,00; 13,00; 14,00; 15,00; 16,00; 17,00; 18,00; 19,00 und 20,00 MV Die Berechnungen der monoenergetischen Tiefendosiskurven erfolgte mit der ungefähren statistischen Genauigkeit von 1 %. Außerdem wurde auch eine Tiefendosiskurve mit einer Dosisdeposition ausschließlich aus den Kontaminationselektronen bei der nominellen Energie von 15 MV der Photonenquelle berechnet. Die dafür benötigten Energieparameter wurden aus den Abschätzungen (2.23) und (2.24) bezogen und ebenfalls in den Basisdatensatz eingetragen. Anschließend wurde mit dem mitgelieferten Programm wfit der Fit der Parameter des Energiespektrums durchgeführt. Dieser Fit lieferte ziemlich gute Ergebnisse: Abbildung 3.3: Anpassen der Parameter an die gemessene Tiefendosiskurve 3.1 KOMMISSIONIERUNG DES VEF-MODELLS FÜR XVMC 15 MV PHOTONEN – 71 Bei diesem Schritt wurden nun die restlichen Daten für ein vollständiges Basisdatenfile ermittelt. Der gesamte Datensatz der Basisdaten zeigte sich wie folgt: Parameter Wert gefittet Primärphotonenanteil P0 88,61 % afit Abstand der Primärphotonenquelle z0 0,00 cm nein 0,1588 afit Streuphotonenanteil PS 11,39 % 1 - P0 Abstand der Streuphotonenquelle zS 4,00 cm nein 2,2237 afit Hornfaktor h0 27,7937 afit Hornfaktor h1 -262,5234 afit Hornfaktor h2 -1389,8630 afit Hornfaktor h3 21192,6738 afit Hornfaktor h4 55270,7422 afit Abstand der Y-Blenden 27,1 cm nein Abstand des MLC 35,9 cm nein 0,101597 wfit Gy MU nein σP σS Normierungswert N Dosis-MU-Kalibrierung in Dmax 0,01 minimale Energie Emin 0,012869 MeV wfit maximale Energie Emax 17,331657 MeV wfit spektraler Parameter l 0,885623 wfit spektraler Parameter b 0,456897 wfit Kontaminationselektronenanteil Pe 4,6285 % wfit Abstand der Kontaminationsquelle 9,40 cm nein (übernommen) Radius der Kontaminationsquelle 3,00 cm nein (übernommen) mittlere Elektronenenergie 〈Ee〉 2.50 MeV Gl.(2.24) Tabelle 3.2: ermittelte Basisdaten für 15 MV Photonenstrahlung am PRIMUS 72 – ERGEBNISSE Mit diesen Daten wurde zur Verifikation der VEFM-Strahlerkopfdaten mit XVMC Profilkurven in Inplane- und Crossplane-Richtung mit 1% statistischer Genauigkeit berechnet. Der Oberflächenabstand war 90 cm. Die verwendeten Feldgrößen und Parameter wurden so gewählt, um einen Vergleich mit den Kommissionierungsdaten des Planungssystemvorläufers des derzeit verwendeten Oncentra MasterPlan nämlich Helax TMS zu ermöglichen, da diese Daten auch in elektronischer Form vorhanden waren und dafür nur auf die entsprechenden Wasseroutputfaktoren normiert werden mussten. Somit ist ein direkter Vergleich möglich. Die zur Berechnung verwendeten Feldgrößen sind identisch mit denen, die auch für die Helax TMS-Kommissionierung verwendet wurden nämlich: 5x5; 10x10; 15x15 und 20x20 cm² Gleichzeitig wurden für die damalige Kommissionierung in verschiedenen Tiefen gemessen. Bei der Simulation wurde das berücksichtigt bis auf die Messung in 1,5 cm Wassertiefe, da dort noch ein Aufbaueffekt der Photonen zu vermuten ist, weil sich das Maximum erst bei ungefähr 3 cm Tiefe befindet. In geringeren Tiefen bei der Dosisberechnung machen sich die Auswirkungen des Aufbaueffekts durch statistisch sehr starke Schwankungen in der Dosisdeposition bemerkbar. Ein exemplarischer Vergleich von XVMC-berechneten Profildaten mit den ursprünglichen Kommissionierungsdaten zeigt: Abbildung 3.4: Verifikationsrechnung (Crossplane). Vergleich mit Kommissionierungsdaten von TMS 3.1 KOMMISSIONIERUNG DES VEF-MODELLS FÜR XVMC 15 MV PHOTONEN – 73 Abbildung 3.5: Verifikationsrechnung (Inplane). Vergleich mit Kommissionierungsdaten von TMS Damit wurde ein Punkt erreicht, an dem aus XVMC-Rechnungen auch mit 15 MVPhotonenenergien prinzipiell möglich ist. Es sind zwar noch gewisse Abweichungen zwischen den berechneten und den gemessenen Dosisdepositionen erkennbar, jedoch ließen sich unter Umständen an den kritischen Stellen bessere Ergebnisse erzielen, falls zusätzliche Luftprofildaten gemessen und beim geometrischen Fitprozess berücksichtigt würden. 3.2 Therapieplanvergleich für einen Lungentumor in 3DCRT- bzw. ESRTBestrahlungstechnik Der Planvergleich für die einzelnen Dosisalgorithmen und Photonenenergien wurde mithilfe von Plänen auf das Alderson-Radiation-Therapy-Phantom (ART) durchgeführt. Dafür wurden die Zielstrukturen GTV (als CA-Mediastinum), CTV und PTV großflächig für alle Pläne als Bestrahlungsgrundlage vorgegeben. Der eingezeichnete Tumor sollte dabei eine zentrale Lage mit Teileinschluss des Mediastinalbereichs besitzen, in dem die lokale Dichte im Phantom ungefähr der 74 – ERGEBNISSE Wasserdichte entspricht. Diese Voraussetzung ermöglicht später einen Bereich mit niedrigem Dosisgradienten in den Berechnungen, in dem dann auch der Dosisreferenzpunkt angesiedelt sein sollte. Ein weiterer Teil des Tumors sollte im rechten Lungenflügel angesiedelt sein, um eine Untersuchung des Verhaltens der einzelnen Dosisalgorithmen in Lungengewebe zu ermöglichen. Zusätzlich wurden die Risikostrukturen "Rückenmark", "rechte Lunge" und "linke Lunge" definiert. Diese Risikostrukturen ergaben sich aus der Anatomie des Phantoms und wurden ebenfalls in allen Plänen als Strukturset zugrunde gelegt. Um desweiteren einen möglichst aussagekräftigen Vergleich zwischen den Photonenenergien zu erzielen, wurden stets die gleichen Ganty- und Kollimatorwinkel zur Planerstellung verwendet. Die Dosisvorgabe zur Monitoreinheitenberechnung wurde auf 60 Gy in 3 Fraktionen festgelegt, mit der 60 %-Isodose als Umschließende für das PTV. Zur manuellen Planoptimierung wurde in OTP der Collapsed-Cone-Algorithmus eingesetzt; die berechneten Monitoreinheiten wurden dann direkt für die Dosisberechnung in allen anderen Plänen dieser Energie verwendet. Zusätzlich wurde ebenfalls die Strahlgewichtung für alle vier geplanten Felder gleichgesetzt, so dass effektiv auch für alle Einstrahlrichtungen die gleichen Monitoreinheiten berechnet wurden. Damit konnte ein weiterer Parameter beim Energievergleich festgehalten werden. 3.2.1 Dosisvergleich Oncentra Masterplan Collapsed-Cone 6 MV- und 15 MVTherapiepläne Die erstellten Pläne unterscheiden sich ausschließlich in den Einstellungen der einzelnen Kollimator-Lamellen des MLC für die jeweiligen Energien. Es wurde solange manuell optimiert, bis die Planvorgabe erreicht werden konnte. Dabei stellte sich bereits als erstes auffälliges Zwischenergebnis eine deutlich geringere Monitoreinheitenzahl für die 15 MV-Photonenfelder heraus als für die 6 MV-Photonenfelder. Zur genaueren Begutachtung werden die integralen Dosisvolumenhistogramme verglichen. Zuerst für die 6 MV-Photonenplanung: 3.2.1 DOSISVERGLEICH ONCENTRA MASTERPLAN COLLAPSED-CONE 6 MV- UND 15 MV-THERAPIEPLÄNE – Abbildung 3.6: DVH 6 MV-Photonenplan (CC) Und für die 15 MV-Photonenplanung: Abbildung 3.7: DVH 15 MV-Photonenplan (CC) 75 76 – ERGEBNISSE Dabei fällt für alle Strukturen ein steilerer Abfall im 15 MV-Fall auf, welches als höhere Dosiskonformität in den Zielvolumina und als niedrigere Belastung im Hochdosisbereich für die Risikoorgane zu interpretieren ist. Ansonsten sieht man die Einhaltung der Planvorgaben bei der jeweiligen Betrachtung der Dosiskurve des PTV. Die berechneten Monitoreinheiten beliefen sich auf 716 MU im 6 MV-Fall und auf 599 MU im 15 MV-Fall für jeden Einzelstrahl. Sie werden auch als Dosisberechnungsgrundlage für den Vergleich der anderen Algorithmen verwendet. 3.2.2 Dosisvergleich Oncentra Masterplan Pencil-Beam 6 MV- und 15 MVTherapiepläne Die Planung für den Vergleich der Dosisberechnung beider Photonenenergien mit den PencilBeam-Algorithmus lieferte erwartungsgemäß scheinbar die besseren Ergebnisse in Bezug auf die Dosiskonformität bei der Auswertung der DVHs: Abbildung 3.8: DVH 6 MV Photonenplan (PB) 3.2.2 DOSISVERGLEICH ONCENTRA MASTERPLAN PENCIL-BEAM 6 MV- UND 15 MV-THERAPIEPLÄNE – 77 Abbildung 3.9: DVH 15-MV Photonenplan (PB) Es werden in den DVHs deutlich steilere Kurven angezeigt, welche eigentlich als höhere Dosiskonformität in den Zielvolumina bei gleichzeitig besserer Schonung der Risikoorgane im Hochdosisbereich zu interpretieren wären, jedoch ist das aufgrund der Natur des Pencil-BeamAlgorithmus zu erwarten gewesen und entspricht wegen der ungenügend berücksichtigten lateralen Streustrahlungskomponenten der einzelnen Nadelstrahlen bei der Dosisberechnung ebendieser Fehlinterpretation. Die DVHs aus den Berechnungen mit dem Collapsed-Cone-Algorithmus entsprechen sicher deutlich eher einer realen Dosisdeposition im Bestrahlungsfall. 3.2.3 Dosisvergleich XVMC 6 MV- und 15 MV-Therapiepläne Für den Energievergleich der XVMC-Dose-Engine, wurde Kommissionierung der 15 MVPhotonenenergie benötigt. Ansonsten wurden erneut die bereits erstellten Collapsed-Cone- 78 – ERGEBNISSE Bestrahlungspläne benutzt. Die Pläne wurden mit den zugehörigen Struktursets und CT-Bildinformationen ins XVMC-System importiert und dort dann mit 1 % statistischer Genauigkeit gerechnet. Es ist bei der Darstellung der DVHs zu beachten, dass die XVMC-Dosis sich stets auf eine Fraktion, die OTP-Dosis auf alle Fraktionen bezieht, und deswegen eine andere Relativskalierung angewendet werden muss. Dabei erhält man wieder Dosisvolumenhistogramme. Allerdings geben diese nun die Realität – so gut wie momentan möglich – wieder: Abbildung 3.10: DVH 6 MV Photonenplan (XVMC) 3.2.3 DOSISVERGLEICH XVMC 6 MV- UND 15 MV-THERAPIEPLÄNE – 79 Abbildung 3.11: DVH 15 MV Photonenplan (XVMC) Es ist deutlich eine hohe Übereinstimmung zwischen Collapsed-Cone-DVHs und XVMC-DVHs bei den Dosiskonformitäten für die Zielvolumina zu erkennen; jedoch scheint wohl der Collapsed-Cone-Algorithmus die Dosisbelastung der Risikoorgane etwas zu unterschätzen, insbesondere im wichtigen Hochdosisbereich. Insgesamt schneidet auch hier der 15 MVBestrahlungsplan etwas besser ab als der 6 MV-Bestrahlungsplan, sei es nun in der Dosiskonformität im Ziel oder auch in der Schonungsfähigkeit der Risikoorgane im Hochdosisbereich. 3.3 3D-Dosisvergleich Für den 3-dimensionalen Dosisvergleich wurden die berechneten Einzeldosen in ausgewählten Schichten miteinander verglichen. Es wurden dabei stets die selben Schichten benutzt. Bei der 80 – ERGEBNISSE Auswahl dieser Einzelschichten wurde Wert darauf gelegt, dass ein prinzipieller Vergleich mit Filmmessung bezüglich der Relativdosisverteilung im Alderson-Phantom möglich ist, also dass Schichten im Planungssystem ausgewählt wurden, die das Zielvolumen enthalten und gleichzeitig so gut wie möglich mit den Schnittebenen des Phantoms korrelieren. Insgesamt wurden drei Schichten bestimmt, die diesen Vorgaben entsprechen. Sie wurden zur einfacheren Identifizierung mit "upper", "mid" und "lower" entsprechend ihrer Position bezüglich der Anatomie des Alderson-Phantoms benannt. Das zugrunde liegende Planungs-CT wurde mit einer Schichtdicke von 5 mm aufgenommen. Eine einzelne Platte des Phantoms hat hingegen eine Solldicke von einem Zoll (= 2,54 cm), wobei aufgrund der Alterung des Phantoms sich die einzelnen Platten bereits etwas verzogen haben und somit teilweise abweichende Dicken aufweisen. Für die erwähnte Dosisschichtendefinition ist es im Rahmen der Messgenauigkeit ausreichend, die Phantomschichtdicke als 2,5 cm anzunehmen. Das ist insofern sinnvoll, weil die Filmplatzierung in drei benachbarten Schichtzwischenräumen im Alderson-Phantom erfolgen müsste, um möglichst zentral im Zielvolumen zu liegen. Gleichzeitig werden auch reale Dosisschichten im TPS benötigt, für die dann eine Dosis exportiert werden muss. Es sollen hier nun Vergleiche der relativen Dosisdepositionen nach Photonenenergie getrennt betrachtet werden. 3.3.1 6 MV-Planvergleich Zum Vergleichen der Dosisalgorithmen werden für die drei ausgewählten Schichten die berechneten Dosiverteilungen exportiert und mit Verisoft12 verglichen. Um einen anschaulichen Vergleich zwischen verschiedenen relativen Dosisverteilungen zu ermöglichen, werden Gammaplots berechnet, jeweils als Vergleich zwischen zwei der Dosisberechnungsalgorithmen. Zur Erstellung der Gammaplots mussten die einzelnen Dosen entsprechend der Gesamtdosis von 60 Gy in 3 Fraktionen normiert werden. Das ist wichtig, weil die Dosis von OTP für die gesamte Bestrahlung, von XVMC nur für jede Einzelfraktion gespeichert wird. Es ergaben sich folgende Gammaplots: 12 © PTW-Freiburg, Verisoft® v.3.0 3.3.1 6 MV-PLANVERGLEICH – Abbildung 3.12 :Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 6 MV, Collapsed-Cone und Pencil-Beam Abbildung 3.13 :Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 6 MV, Collapsed-Cone und XVMC 81 82 – ERGEBNISSE Abbildung 3.14 :Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 6 MV, XVMC und Pencil-Beam Die gezeigten Gammaplots sind diejenigen der zentralen Schicht. Das liegt daran, dass nur in dieser Schicht eine exakte Ausrichtung der berechneten relativen Dosisdepositionen gewährleistet werden konnte. Ansonsten waren beim Auswerten zu viele Unsicherheitsfaktoren bei der Schichtausrichtung festzustellen, was ursächlich auf Unzulänglichkeiten im Import in Verisoft zurückzuführen war, die sich in der zur Verfügung stehenden Zeit nicht beheben ließen. 3.3.2 15 MV-Planvergleich Auch für die 15 MV-Photonenfeldpläne wurden zum Planvergleich jeweils die Gammaplots erstellt. Aufgrund derselben Fehlfunktion beim Import von Verisoft konnte nur die mittleren Schichten ohne zu viele Unsicherheitsfaktoren und Schätzungen aufeinander gepasst werden. Deshalb hier nun die Gammaplots: 3.3.2 15 MV-PLANVERGLEICH – Abbildung 3.15: Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 15 MV, Collapsed-Cone und Pencil-Beam Abbildung 3.16: Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 15 MV, XVMC und Collapsed-Cone 83 84 – ERGEBNISSE Abbildung 3.17: Gammaplot zum relativen Dosisvergleich 15 MV, XVMC und Pencil-Beam Man sieht auch hier die Übereinstimmungen mit den aus dem DVH bereits erwarteten Dosisdepositionen, nämlich dass alles außerhalb des direkten Strahlenganges deutliche Unterschiede aufweist. 3.4 Konsequenzen der 4D-PTV-Optimierung bei der ESRT im Thoraxbereich Zur Untersuchung dieses Unterpunktes wurden die tatsächlichen Aufnahmen und Bestrahlungspläne eines exemplarisch ausgewählten Beispielpatienten verwendet. Dabei wurde ein Was-Wäre-Wenn-Szenario erstellt, da die eigentliche Behandlung des Patienten in der bewährten Art und Weise durchgeführt wurde. Für den Patienten wurden entsprechend der interessanten Zielstrukturen zusätzlich zum normalen Planungs-CT auch zwei 4D-CT-Serien aufgenommen, die jeweils über 20 Zeiten bei 12 z-Positionen pro Serie verfügen. Der zeitliche Abstand der einzelnen 3D-Serien in einer 4D-Serie entspricht 1 Sekunde. Die Auflösung in z-Richtung pro Serie betrug 2,4 mm. Es wurden z-Positionen von 6,8 mm bis 33,2 mm und 6,7 mm bis -19,7 mm aufgenommen, so dass jeweils der maximale Ausschnitt des CTs von 24 mm ausgenutzt werden konnte. Die 3.4 KONSEQUENZEN DER 4D-PTV-OPTIMIERUNG BEI DER ESRT IM THORAXBEREICH – 85 DICOM-Dateien wurden dem beschriebenen automatischen Sortierungs- und Indizierungsprozess unterzogen, und es wurde ein Export der drei Serien erstellt, nämlich dem originalen Planungs-CT, der Minimalserie und der modifizierten Summenbildserie. Diese teilweise neu erstellten, teilweise ursprünglichen Daten wurden im Planungssystem OTP als 3 einzelne CT-Serien erkannt und zweifach in einen neuen Patientenfall importiert. Anschließend wurde für jeden der neu erstellten Fälle ein Strukturset definiert, wobei die identischen Risikoorgane von mir selbst, die Zielstrukturen in Anlehnung an den originalen Bestrahlungsplan des Patienten von ärztlicher Seite fachkundig eingezeichnet wurden. Es wurde versucht, mit diesem Vorgehen die normalen Standardprozeduren bei echten Patientenbestrahlungen zu imitieren. Dabei wurde auch die Planungsvorgabe der Originalbehandlung übernommen, welche auf das Zielvolumen "CTV + 0.7 mm" eine Umschließung durch die 70 %-Isodose forderte bei einer Dosisgabe von 12 Gy pro Fraktion auf diese 70 % in 3 Fraktionen. Die definierten Strukturen bezogen sich einmal auf das modifizierte Summenbild, das andere Mal auf die Minimalserie, also die Simulation einer Gated~ bzw. Triggered Radiotherapy. Beim dritten Mal wurde der Originalpatientenfall kopiert. Auf diese Art und Weise konnte anschließend mit jeweils neuen Patientenfällen immer das Planungs-CT und die Kombinationen aus einem dieser beiden Struktursets und den jeweils resultierenden Bestrahlungsplänen plus dem originalen Bestrahlungsplan verglichen werden. Dieses Vorgehen war nötig, weil sich immer nur auf die erste CT-Serie eines Falles eine Dosisberechnung durchführen lässt und pro Patientenfall immer nur maximal ein Strukturset erlaubt ist. Es resultierten also drei weitere Patientenfälle, die zum Dosisvergleich herangezogen wurden. Die Dosisberechnung wurde in OTP mit dem Pencil-Beam- sowie auch mit dem Collapsed-Cone-Algorithmus durchgeführt, obwohl die Pläne mit dem Collapsed-Cone-Algorithmus manuell optimiert wurden. Zusätzlich wurde eine Dosisberechnung mit XVMC vorgenommen, um mögliche Unterschiede bei einem realen Patienten erkennen zu können. Allerdings wurden diese Berechnungen (Pencil-Beam und XVMC) aus Zeitgründen nicht mehr vollständig ausgewertet, allein schon weil sich Import und Export der DVHs bzw. der zugrunde liegenden Dosisverteilungen in Kombination mit den zugehörigen Strukturensätze und die graphische Darstellung keineswegs trivial gestaltet haben. Zuerst sollen hier die Ergebnisse der Dosisberechnungen für den modifizierten Summenserienfall gezeigt werden, das heißt, der Auswertung liegen die Strukturen zugrunde, die sich aus dem modifizierten Summenbild ergaben. Gleichzeitig wurde die CT-Serie des originalen Planungs-CTs für die Dosisberechnung verwendet, weil man alle diejenigen Serien und Serienfusionen, die als 3-dimensionale Projektionen aus den 4D-CTs extrahiert wurden dafür aufgrund der geringen Ausdehnung in z-Richtung und der deswegen fehlenden Rückstreuung für Dosisberechnungen nicht 86 – ERGEBNISSE verwenden kann. Die einzelnen Pläne (an der Linienform erkennbar) bedeuten: 4F on BC.re ModC: Plan auf die Strukturen des modifizierten Summenbilds ph4cc: Originalplan vTrig.4F.cc01: Plan auf die Strukturen der Minimalserie Dabei hat das DVH folgende Form: Abbildung 3.18: DVH für das Strukturset der modifizierten Summenserie auf das Planungs-CT mit Collapsed-Cone-Algorithmus gerechnet 3.4 KONSEQUENZEN DER 4D-PTV-OPTIMIERUNG BEI DER ESRT IM THORAXBEREICH – 87 Das DVH für den Fall, dem die Minimalserie zur Strukturdefinition zugrunde lag, sieht aus wie folgt: Abbildung 3.19: DVH für das Strukturset der Minimalserie auf das Planungs-CT mit Collapsed-Cone-Algorithmus gerechnet 88 – ERGEBNISSE Und schließlich das DVH, für den Fall, dass man der Dosisberechnung das Strukturset aus der Originalplanung zugrunde legt: Abbildung 3.20: DVH für das Strukturset des Orinalbestrahlungsplans auf das Planungs-CT mit Collapsed-Cone-Algorithmus gerechnet Wie man sieht, gibt es für alle drei Fälle unterschiedliche Dosiskonformitäten. Für das eingeblendete Zielvolumen ("CTV + 0.7 mm", türkis) wurde entsprechend der Plan- und Strukturenkombination die Planungsvorgabe mehr oder weniger erreicht; was dies bedeutet, wird im Diskussionsteil noch ausführlich verdeutlicht. Ein weiterer Nebeneffekt dieser Untersuchung ist, dass die Volumina einer nach den gleichen Grundsätzen definierten Zielstruktur ("CTV + 0.7 mm") von ihrem entstandenen Volumen in allen drei Struktursätzen verglichen werden können. Es ergaben sich folgende Größen für das Planungsziel: 3.4 KONSEQUENZEN DER 4D-PTV-OPTIMIERUNG BEI DER ESRT IM THORAXBEREICH – Volumen V [cm³] rel. ∆V [%] originale Bestrahlung 51,863 100 aus der mod. Summenbildserie 59,237 114,2 simulierte Gated- RT-Struktur 48,391 93,3 Strukturset 89 Tabelle 3.3a: Änderung der Zielvolumen bei verschiedenen CT-Grundlagen (1) ("CTV + 0.7 mm", Planungsziel) Daran sieht man den Volumenanteil an gesundem Gewebe, der bei einer Gated-RT ungefähr verschont bliebe. Auch die Veränderung der eingezeichneten Größe der Tumorumrandung in Abhängigkeit von der CT-Serien-Basis der Strukturdefinition kann direkt bestimmt werden; es handelt sich dabei um das in den DVHs nicht aufgeführte VOI "CTV": Volumen V [cm³] rel. ∆V [%] originale Bestrahlung 14,340 100 aus der mod. Summenbildserie 18,831 131,3 simulierte Gated- RT-Struktur 13,543 94,4 Strukturset Tabelle 3.3b: Änderung der Zielvolumen bei verschiedenen CT-Grundlagen (2) ("CTV", Tumorumrandung) Für die restlichen Strukturen kann man die Größen in den Tabellen der Abbildung 3.18 bis 3.20 in der entsprechenden Spalte ablesen, Jedoch haben diese Werte keine direkte Relevanz, außer dass der Versuch erkennbar ist, die Strukturdefinitionen für die Risikoorgane möglichst identisch zu gestalten. 90 – ERGEBNISSE Kapitel 4 Diskussion, Ausblick und Zusammenfassung 4.1 6 MV-Photonenfelder im Vergleich zu 15 MV-Photonenfelder Beim Vergleich der relativen Dosisdeposition zwischen 6 MV- und 15 MV-Photonenplänen fällt – wie bereits erwähnt – zuallererst auf, dass die absolute Monitoreinheitenzahl für 15 MVPhotonenfelder kleiner ist als für die selbe Dosisvorgabe bei 6 MV-Photonenfeldern. Zusammen mit der höheren Dosisleistung der Linearbeschleuniger führt das zu einer deutlichen Verkürzung der absoluten Einstrahlzeiten. Das ist relevant für die Verminderung einer physischen und psychischen Belastungen der Patienten bei der Bestrahlung. Es bedeutet auch, dass bei einer kürzeren absoluten Bestrahlungszeit die möglichen intrafraktionellen Beweglichkeiten, aus einer gewünschten Lagerung heraus, einen geringeren Effekt haben könnten. Weiterhin ist in allen 15 MV-Photonendosen die Hochdosisbelastung der Risikoorgane etwas geringer ist, dafür jedoch eine entsprechend höhere Volumenbelastung in Kauf genommen werden muss. Im Gegenzug sind die Dosisdepositionen in den Zielvolumina etwas konformer. Insbesondere fällt dies beim direkten Vergleich einzelner Schichten auf, in denen die Dosis als Colorwash überlagert wurde, wobei hier die mit XVMC berechnete Dosis betrachtet wird: 91 92 – DISKUSSION, AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG Abbildung 4.1: Dosisdarstellung 6 MV-Lungenplan im ART (weiß: 60 %-Isodose, rot: PTV) Abbildung 4.2: Dosisdarstellung 15 MV-Lungenplan im ART (weiß: 60 %-Isodose, rot: PTV) 4.1 6 MV-PHOTONENFELDER IM VERGLEICH ZU 15 MV-PHOTONENFELDER – 93 Hier erkennt man die bessere Dosiskonformität im Ziel sowie bei genauerem Hinsehen die höhere laterale Streuung in weniger dichtem Gewebe (Lunge) für den 15 MV-Photonenplan. Es muss jedoch an dieser Stelle über die Dosiskonformität im Zielvolumen noch ein kleine Anmerkung gemacht werden. Der 6 MV-Photonenplan hätte für den Fall, dass er nicht als Verlgleichsgrundlage hätte dienen sollen, und er unter Verwendung von Keilfiltern hätte geplant werden können, nach Erfahrungen mit echten Bestrahlungsplänen sicher eine bessere Dosiskonformität aufweisen können. Trotz allem ist aber beachtlich, dass man mit so wenigen freien Planungsparametern (es waren nur die Lamelleneinstellung des MLC und die Gesamtmonitoreinheitenzahl frei) die Planungsvorgabe erfüllen konnte. Das Ergebnis wiederum spricht dabei aber eher für die Verwendung von 15 MV-Photonenplänen, zumindest für großvolumige zentralen Lungentumoren. 4.2 Planvergleich Die Dosisberechnung der verschiedenen Plan- und Strukturset-Kombinationen lieferte interessante Ergebnisse, die zum Teil beinahe überraschend waren. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass die Grundlage nur ein einzelner Beispielpatient war, so dass sich aus den Ergebnissen bestenfalls eine Tendenz ablesen lässt. Aus den Ergebnissen lässt sich zuallererst erkennen, dass es unabhängig vom eigentlichen Strukturset möglich war, mit den vorgegebenen Gantry- und Kollimatorwinkeln einen eigenen Bestrahlungsplan entsprechend der angenommenen Dosisverordnung zu erstellen. Der zweite Vergleichsaspekt ist die Schonung der Risikostrukturen. Während der ursprüngliche Plan und der virtuelle Gated- RT-Plan in diesem Punkt nur unerhebliche Unterschiede aufweisen, verliert der Plan auf Grundlage des modifizierten Summenbilds den Vergleich zwar knapp, aber deutlich, was auch nicht anders zu erwarten war, da die eingezeichnete Zielstruktur ein sehr viel größeres Volumen aufweist. Dieses Verlieren bezieht sich besonders auf die Dosismehrbelastung der befallenen Lungenseite, während für die anderen Strukturen nur eine marginale Überhöhung festzustellen ist. Der nächste interessante Punkt ist, dass die Dosisbelastung für das Zielvolumen im direkten Vergleich zwischen originalem Bestrahlungsplan und dem modifizierten Summenplan im originalen Strukturset nur wenig Mehrbelastung für den Plan aus der modifizierten Summenbildserie ausgewiesen wird, wohingegen die Minderbelastung für das PTV(gated) in diesem 94 – DISKUSSION, AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG Vergleich sogar fast identisch ist. Das kann dahingehend interpretiert werden dass eine gewisse Gleichwertigkeit des Originalplans und des Gated- RT-Plans vorliegt. Fakt ist jedoch, dass es für das originale Strukturset kaum einen Unterschied zu machen scheint, welcher Plan bestrahlt wird. Ausschließlich in den zugehörigen Struktursets zeigen sich die echten Vorteile der Einzelpläne, wobei die Tendenz zu erkennen ist, dass der Originalplan und der Gated-RT-Plan sich bezüglich der Volumen-Dosis-Belastung ziemlich ähnlich sind. Das entspricht auch den Erwartungen, da sich beide nur auf einen einzelnen Atemzustand bei Strukturdefinition und Planung beziehen. Der einzige Unterschied zwischen den beiden besteht darin, dass im Fall der Gated- RT versucht wird sicherzustellen, dass die der Planung zugrunde liegende innere Patientenmorphologie erhalten bleibt, während im herkömmlichen Fall darauf nicht individuell Rücksicht genommen werden kann. Das Fazit entspricht insofern den Erwartungen: Falls die Möglichkeiten für eine Gated- RT zur Verfügung stehen, kann eine Schonung von Risikoorganen mit der Gated Bestrahlungstechnik erreicht werden, falls diese Möglichkeiten nicht vorhanden sind, ist die Verwendung einer Tumoreinhüllenden als Planungsziel zwar mit einer gewissen Dosismehrbelastung für den Patienten verbunden, jedoch sichert diese Methode die Gesamterfassung des Tumors im Vergleich zur herkömmlichen Technik erheblich besser. 4.3 Dosiverifikation Zur Dosisverifikation sollte auf eine Relativdosimetrie mit Kodak EDR-2-Filmen im AldersonPhantom zurückgegriffen werden. Dazu wurden die geteilten und verklebten Filme in die drei relevanten Zwischenräume der Phantomplatten gesteckt und anschließend mit einer 1:10 Skalierung der Monitoreinheiten bestrahlt. Durch diese Anordnung entstanden bereits mindestens zwei systematische Fehler: • Aufgrund der Verklebungsdicke an einer Filmseitenkante wurden die Spaltmaße des Phantoms asymmetrisch bezüglich der anatomischen Körperlängsachse. • Aufgrund der Verwendung von metrischen Ersatzverbindungsstangen anstelle der nichtmetrischen Originalstangen bekamen die Phantomplatten ein gewisses Spiel 4.3 DOSIVERIFIKATION – 95 gegeneinander, welches trotz der Verspannung der Stangen bis an die Grenze der Materialbelastbarkeit nicht zu verhindern war, so dass sich das Phantom kaum positionieren ließ. • Das Einstecken der Filme in die Plattenzwischenräume verringerte die Dichte an den Filmflächen, da im Gegensatz zu herkömmlichen Plattenphantomen die Spaltbildung beim Alderson-Phantom bereits ohne Filme mit bloßem Auge erkennbar ist, und damit die Dichte am Plattenübergang nicht mehr exakt den Vorgaben im Phantom entsprechen. • Es fehlten beim Zusammenbau wichtige Teile; so konnte der Phantomrahmen, der eine zusätzliche Stabilität erzeugt hätte, nicht mehr aufgefunden werden. • Konstruktionsbedingt können im Alderson-Phantom ausschließlich halbierte Filme zwischen die beiden Verspannungsstangen platziert werden. Dies wiederum führt automatisch zu einem bedeutenden Fehler bei der späteren Filmauswertung aufgrund der fehlenden Markierungen zur Filmausrichtung. Die einzige Möglichkeit den Film zu markieren besteht darin, entlang der Körpermitte unter Zuhilfenahme des cranio-caudalen Positionierungslasers zwei Puntkte mit einem Abstand von maximal 6 cm am Film anzustechen, und die verbindende Gerade später über die gesamte Filmlänge (circa 30 cm) zu extrapolieren. • Durch die beschränkte Markierbarkeit der Filme kann eine zusätzliche Verkippung in der Plattenzwischenraumebene nie ausgeschlossen werden Trotz aller Fehlerpunkte wurde versucht, eine Filmbestrahlung am Alderson-Phantom mit einer nachfolgenden Auswertung der Relativdosis zu unternehmen. Es stellte sich jedoch heraus, dass insbesondere aufgrund der schlechten Markierungen die örtliche Anpassung von berechneter auf gemessene Dosis nicht zu bewerkstelligen war. Es konnte zwar in einigen Profilen eine gewisse qualitative Korrelation bemerkt werden, aber für eine Verifikation ist das nicht ausreichend. Zu bemerken ist aber, dass die Abweichungen unabhängig von der verwendeten Energie in den Profilen systematisch ungefähr gleich groß waren. Es wird empfohlen, noch zusätzliche Versuche anzustellen, um die Relativdosisverifikation im Alderson-Phantom mittels Filmbestrahlungen generell zu untersuchen, damit die vorhandenen systematischen Fehler zukünftig zumindest ausreichend verringert werden können. 96 – DISKUSSION, AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG 4.4 4D-CT und Planung auf das PTV(mod.Summe) Wie gezeigt wurde, bietet die Verwendung des modifizierten Summenbilds eine relativ einfach zu handhabende Möglichkeit, mit deutlich erhöhter Sicherheit ein Zielvolumen zu definieren, das den Tumor nicht bloß im Fall der 3-dimensionalen einschließt, sondern auch bei 4-dimensionaler Betrachtung. Damit ist es relativ problemlos möglich, eine exakte Dosisabdeckung des Tumors zu erreichen, auch wenn dieser eine zum Teil erhebliche intrafraktionelle Beweglichkeit aufweist. Die einzigen Grundvoraussetzungen für die Anwendung dieser Methode sind: • 4D-fähiges Mehrzeilen-CT-System mit DICOM-Exportfähigkeit • in gleicher Lagerung wie das normale Planungs-CT aufgenommene 4D-CT-Serie • Tumorlokalisation in optisch weniger dichtem Medium als Umgebung • TPS mit der Importfähigkeit von externen DICOM-Quellen Der normale Konturierungsvorgang muss um zusätzliche Schritte erweitert werden, damit die 4D-CT-Informationen genutzt werden können. Des weiteren sollte der einzeichnende Mediziner wissen, welche Informationen ihm in den modifizierten Summenbildern präsentiert werden. Es ist jedenfalls sicherzustellen, dass keine Dosisberechnungen auf Serien unternommen werden, die aus den 4D-CT-Serien entlehnt sind, auch wenn das TPS das möglicherweise zulässt. Das liegt wie bereits angesprochen daran, dass die Stapel in z-Richtung extrem kurz sind und somit bei Dosisdepositionen in Randschichten stets ein nicht unerheblicher Teil der lateralen Rückstreuung aus den Nachbarschichten fehlt. Dass das modifizierte Summenbild damit sowieso ausgeschlossen ist, versteht sich von selbst, trotzdem wäre auch bei Verbesserungen diese Serie absolut ungeeignet für irgendeine Form der Dosisberechnung. Sie darf aufgrund der weitreichenden – vom medizinisch-morphologischen Standpunkt sogar beinahe willkürlichen – Manipulationen ausschließlich für die Zielvolumendefinition verwendet werden. Zu Bedenken ist auch, dass die benutzte Softwarelösung selbst entwickelt wunde und demzufolge keine Freigabe nach MPG hat, es sich also ausschließlich um eine "Hauseigene Forschungsentwicklung" handelt. Der weitere Aufwand unterscheidet sich nicht erheblich von einer regulären Bestrahlungsplanung; 4.4 4D-CT UND PLANUNG AUF DAS PTV(MOD.SUMME) – 97 auch das zeigt die Einfachheit der Methode bei gleichzeitig guten Ergebnissen. Auch die für den gesamten Sortierungs- und Indizierungsprozess verwendete Rechenleistung kann leicht mit einem normalen Bürocomputer bei erträglicher Bearbeitungsdauer zur Verfügung gestellt werden. Aufgrund der weitgehenden Automatisierung des Gesamtprozesses ist auch kaum Benutzerinteraktion erforderlich, so dass nur eine geringe Menge an zusätzlichen Resourcen gebunden wird. Was die Anwendung dieses oder eines ähnlichen Verfahrens auf andere Körperregionen betrifft, so sind für genauere Aussagen noch weitere Untersuchungen nötig. So erscheint es eher fraglich, ob eine modifizierte Summenbild-CT-Serie für Prostata- oder Leberlokalisationen von Tumoren eine sinnvolle Aussage liefern kann, wo doch das umgebende Medium jeweils eine ähnliche optische Dichte wie der Tumor selbst aufweist. Hier könnte vielleicht das normale Summenbild oder eine andere Form der Modifikation Abhilfe schaffen; auch dies müsste noch untersucht werden. 4.5 Potentieller Vorteil der Planung auf das PTV(gated) im Vergleich zum technischen und zeitlichen Aufwand Wie man aus dem DVH für die simulierten Gated-RT-Strukturen (Abbildung 3.19) erkennen kann, deckt auch die Planung für das modifizierte Summenbild die Zielstrukturen ebenso ab, wie ein Plan für eine Gated-RT-Simulation. Gleichzeitig sieht man in der Zielabdeckung im Vergleich zum Originalplan bei der Dosisberechnung aufs originale Strukturset (Abbildung 3.20) keinen erheblichen Vorteil bei Dosiskonformität und Abdeckung. Es fällt jedoch eine deutliche Schonung der befallenen rechten Lungenseite als Risikoorgan (Abbildungen 3.18 bis 3.20) für alle Fälle bei der Verwendung des simulierten Gated-Plans auf. Für die sonstigen Risikostrukturen ist bei der Betrachtung dieser DVHs keine besondere Schonung bemerkbar. Die Kombination dieser Beobachtungen lässt umgekehrt nur den Schluss zu, dass eine Gated-RT beim Beispielpatienten ausschließlich zu einer gewissen Schonung der befallenen Lungenseite geführt hätte. Dabei wird der Originalplan aber auf jeden Fall erreicht bzw. übertroffen. Dem entgegen steht ein erheblicher Aufwand bei der Patientenbestrahlung. So muss zuerst die spezifische Atemtätigkeit für die Planung synchron zur CT-Bilderfassung mit aufgenommen 98 – DISKUSSION, AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG werden und aufgrund der Einzelbilder ein Bestrahlungsfenster individuell definiert werden. Selbst bei der Verwendung der einfacheren Triggered-RT hätte mindestens eine individuell geeignete Atemlage gefunden werden müssen. Zusätzlich muss danach bei der Planung für jede z-Position in der 4D-CT-Serie eine Zielvolumenbestimmung durchgeführt werden, so dass bei der Bestrahlungsplanung dann tatsächlich der gesamte Tumor in den ausgewählten Atemlagen erfasst wird. Zusätzlich kommt dann eine Atemüberwachung bei der Bestrahlung hinzu, die auf die definierten Atemlagenfenster reagiert und die Bestrahlung an- und abschaltet. Es wird also allein aufgrund dieser Anforderungen eine weitaus größere Menge an Bestrahlungszeit benötigt als normal. Dazu kommen die zusätzlichen medizinischen Geräte und ihre Wartung, so dass es zumindest so erscheint, als wäre die gewonnene marginale Patientenschonung teuer erkauft. 4.7 Schlussfolgerung und Ausblick Für die Vergleiche von Bestrahlungstechniken konnten im Rahmen dieser Arbeit einige Methoden untersucht und neu vorgestellt werden. Insbesondere sei an dieser Stelle das IGART-Toolkit erwähnt, welches die 4D-CT-Serien-Sortierung mit nachfolgendem Export von Planungs-CT, Minimalserie und modifizierter Summenbildserie mit minimalen Benutzerinteraktionen bewerkstelligen lässt. Die gewonnenen Daten aus den modifizierten Summenbildern lassen sich dabei einfach als Konturierungshilfe für bewegte dichte Objekte in weniger dichten Umgebungsgeweben verwenden. Die zugrundeliegende Methode ist allerdings noch nicht ausgeschöpft; man könnte versuchen, mit ähnlichen Algorithmen in anderen Körperregionen, die eine große innere Beweglichkeit aufweisen, ähnliche Konturierungshilfen zu erstellen. Der Vergleich der Bestrahlungspläne lieferte auch interessante Ergebnisse. So war es durchaus überraschend, dass eine Gated- RT im Fall des Beispielpatienten kaum einen entscheidende Vorteil in Bezug auf Dosiskonformität im Bestrahlungszielvolumen und Schonung von Risikoorganen gebracht hätte. Wirklich unerwartet war, dass selbst für den modifizierten Summenplan sogar noch eine marginal geringere Belastung im Hochdosisbereich für eines der Risikoorgane erreicht werden konnte, obwohl die Planungsbeschränkungen deutlich höher waren als im normalen Patientenfall. Es konnte im Rahmen dieser Arbeit auch eine Kommissionierung der 15 MV-Photonenenergie für den XVMC-Dosisberechnungsalgorithmus vorgenommen und verifiziert werden. Die dabei 4.7 SCHLUSSFOLGERUNG UND AUSBLICK – 99 gefundenen Ergebnisse lassen jedoch noch weitere Möglichkeiten für Verbesserungen bei der geometrischen Modellierung offen. So könnte möglicherweise eine größere Übereinstimmung der Strahlgeometrie mit den gemessenen Daten durch die Verwendung zusätzlicher Messdaten aus Luftmessungen beim Anpassen der geometrischen Strahlerkopfparameter erreicht werden. Die Möglichkeit, zusätzliche Messungen beim Anpassen der geometrischen Parameter zu berücksichtigen besteht jedenfalls beim mitgelieferten Programm afit. Dabei sind andererseits keine weiteren Fortschritte bei der Modellierung der Strahlgeometrie durch bessere Anpassungen der derzeit vorhandenen Messdaten zu erwarten. Für die Filmverifikation der relativen Dosisverteilung mit Hilfe des Alderson-Phantoms wäre es denkbar, keine geteilten Filme zu verwenden, sondern eine Möglichkeit zu finden, ganze Filme im Phantom unterzubringen, die dann entsprechend der Positionierungslaser besser markiert werden könnten. Damit würden jedenfalls gleich mehrere systematische Fehler erheblich verkleinert oder sogar eliminiert werden. Ein weiterer interessanter Aspekt, der sich aufgrund der in dieser Arbeit unternommen Voruntersuchungen ergibt, wäre eine Analyse der Größe der Zielvomunina, die aufgrund verschiedener CT-Serien und spezieller Konturierungshilfsserien für eine größere Patientenbasis gewonnen werden können. Damit könnten genauere statistische Abschätzungen für den Nutzen von Gated-RT bzw. Triggered- RT im Vergleich zu der Verwendung einer Tumoreinhüllenden als jeweiliges Zielvolumen vorgenommen werden. 100 – DISKUSSION, AUSBLICK UND ZUSAMMENFASSUNG Anhang Anhang A Literatur [1] Ingmar Lax, Henric Blomgren, David Larson, Ingemar Näslund; Extracranial Stereotactic Radiosurgery of Localized Targets; Journal of Radiosurgery, Vol.1 No. 2, pp:135-148, 1998 [2] Henric Blomgren, Ingmar Lax, Håkan Göranson, Thomas Kræpelin, Bo Nilson, Ingemar Näslund, Ruth Svanström, Aris Tilikidis; Radiosurgery for Tumors in the Body: Clinical Experiences Using a New Method; Journal of Radiosurgery Vol.1 No. 1, pp:63-74, 1998 [3] Jörn Wulf, Ulrich Hädinger, Ulrich Oppitz, Wibke Thiele, Michael Flentje; Impact of target reproducibility on tumor dose in stereotactic radiotherapy of targets in the lung and liver; Radiotherapy & Oncology 66, pp:141-150, 2003 [4] Matthias Fippel, Freddy Haryanto, Oliver Dohm, Fridtjof Nüsslin; A virtual photon energy fluence model for Monte Carlo dose calculation; Medical Physics Vol. 30, No.3, pp:301-311, 03-2003 [5] ICRU; Report 50; ICRU Publications, 9-1993 [6] ICRU; Report 62; ICRU Publications, 11-1999 [7] Matthias Hartmann; IKO – ein Monte-Carlo basiertes inverses Bestrahlungsplanungssystem für die IMRT (Dissertationsschrift); Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universität Regensburg, 06-2004 101 102 – ANHANG [8] Iwan Kawrakow, Matthias Fippel, Klaus Friedrich; 3D electron dose calculation using a Voxel based Monte Carlo algorithm (VMC); Medical Physics Vol.23, No.4, pp:445-457, 04-1996 [9] Matthias Fippel; Fast Monte Carlo dose calculation for photon beams based on the VMC electron algorithm; Medical Physics Vol.26, No.8, pp:1466-1475, 08-1999 [10] Iwan Kawrakow; Improved modeling of multiple scattering in the Voxel Monte Carlo model; Medical Physics Vol.24, No.4, pp:505-517, 04-1997 [11] Nucletron; Online Dokumentation zu Oncentra MasterPlan, "Physics Reference Manual"; online auf dem Thearpieplanungssystem OTP, o.J. (Stand: 09-2006) [12] Siemens Medical; SOMATOM Sensation Betreiberhandbuch; Forchheim, München; Kapitel 5, S. 3ff, ©2001 bis 2004 [13] RSD Inc.; Anthopomorphic Radiological Phantoms; Lieferumfang Alderson-Radiation-Therapy- Phantom, 07-1991 [14] RSD Inc.; The Alderson Radiation Therapy Phantom ART; http://www.rsdphantoms.com/ (Hersteller-Homepage), o.J. (Stand: 09-2006) [15] Anders Ahnesjö, Lars Weber, Anders Murman, Mikael Saxner, Ingvar Thorslund, Erik Traneus; Beam modeling and verification of a photon beam multisource model; Medical Physics Vol.32, No.6, pp:1722-1737, 06-2005 [16] Thomas Bortfeld, Steve B. Jiang, Eike Rietzel; Effects of Motion on the Total Dose Distribution; Seminars in Radiation Oncology, Vol.14, No.1, pp:41-51, 01-2004 [17] Anders Ahnesjö, Mikael Saxner, Ingvar Thorslund; Modelling of photon beam spectral variations; In: W.Schlegel, T.Bortfeld (Hrsg) Proc. XIIIth Int. Conference on Computers in Radiation Therapy, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, pp:229-230, 2000 [18] W. H. Press, S. A. Teukolsky, W. T. Vetterling, B. P. Flannery; Numerical Recipes; In: C.Cambridge University Press, Cambridge, 1992 [19] D. W. O. Roger, B. A. Faddegon, G. X. Ding, C. M. Ma, J. Wei, T. R. Mackie; BEAM: A Monte Carlo code to simulate radiotherapy treatment units; Medical Physics Vol. 22, No. 5, pp:503-524, 05-1995 LITERATUR – 103 [20] R. C. Tailor, V. M. Tello, C. B. Schroy, M. Vossler, W. F. Hanson; Medical Physics Vol. 25, No. 5, pp:662-667, 05-1998 [21] Angerstein, Gursky, Hegewald; Grundlagen der Strahlenphysik und radiologischen Technik in der Medizin; VEB Georg Thieme Leipzig, 1987 [22] J. R. Williams and D. I. Thwaites (Editors); Radiotherapy Physics in Practice; Oxford Medical Publications, 1993 [23] H. Reich (Hrsg.); Dosimetrie ionisierender Strahlung; B. G. Teubner Verlag Stuttgart, 1990 [24] Frank Hinterberger; Physik der Teilchenbeschleuniger und Ionenoptik; Springer Verlag Berlin Heidelberg; 1997 [25] Eike Rietzel, George T. Y. Chen, Noah C. Choi, Christopher G. Willet; Four-Dimensional Image-Based Treatment Planning: Target Volume Segmentation and Dose Calculation in the Presence of a Respiratory Motion; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 61, No. 5, pp:1535-1550; 2005 [26] Eike Rietzel, George T. Y. Chen; Improving restrospective sorting of 4D computed tomography data; Medical Physics No. 33, Vol. 2, pp:377-379; 02-2006 [27] Tinsu Pan, Ting-Yim Lee, Eike Rietzel, George T. Y. Chen; 4D-CT imaging of a volume influenced by respiratory motion on multi-slice CT; Medical Physics No. 31, Vol. 2, pp 333-340; 02-2004 [28] Eike Rietzel, Tinsu Pan, George T. Y. Chen; Four-dimensional computed tomography: Image formation and clinical protocol; Medical Physics No. 32, Vol 4, pp:874-889; 04-2005 [29] P. J. Keall, V. R. Kini, S. S. Vadam, R. Mohan; Motion adaptive x-ray therapy: a feasibility study; Physics in Medicine and Biology No. 46, pp:1-10; 2001 [30] Thomas Bortfeld, Kimmo Jokivarsi, Micheal Goitein, Jong Kung, Steve B. Jiang; Effects of intrafraction motion on IMRT dose delivery: statistical analysis and simulation; Physics in Medicine and Biology No. 47, pp:2203-2220; 2002 [31] Ross I. Berbeco, Toni Neicu, Eike Rietzel, George T. Y. Chen, Steve B. Jiang; A technique for respiratory-gated radiotherapy treatment verification with an EPID in cine mode; Physics Medicine, Biology, No. 50, pp:3669-3679; 2005 104 – ANHANG [32] Ellen Yorke, Kenneth E. Rosenzweig, Raquel Wagman, Gikas S. Mageras; Interfractional anatomic variation in patients treated with respiratory-gated radiotherapy [33] Minoru Uematsu, Akira Shioda, Atsushi Suda, Kazuhiko Tahara, Tadaharu Kojima, Yukihiro Hama, Masashi Kono, James R. Wong, Toshiharu Fukuri, Shoichi Kusano; Intrafractional tumor Position Stability during Computed Tomography (CT)-Guided Frameless Stereotactic Radiation Therapy for Lung or Liver Cancers with a Fusion of CT und Linear Accelerator (Focal) Unit; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 48, No: 2, pp:443-448; 2000 [34] Christoph Baum, Matthias Birkner, Markus Alber, Frank Paulsen, Fridtjof Nüsslin; Dosimetric consequences of the application of off-line setup error correction protocols and a hull-volume definition strategy for intensity modulated radiotherapy of prostate cancer, Radiotherapy and Oncology, No. 76, pp:35.e1-35.e8; 2005 [35] Jian-Yue Jin, Munther Ajlouni, Qing Chen, Fang-Fang Yin, Benjamin Movsas; A technique of using gated-CT images to determine internal target volume (ITV) for fractionated stereotactic lung radiotherapy; Radiotherapy and Oncology, No. 78, pp:177-184; 2006 [36] Stine S. Korreman, Anders N. Pedersen, Trine Jakobi Nøttrup, Lena Specht, Håkan Nyström; Breathing adapted radiotherapy for breast cancer: Comparison of free breathing gating with the breath-hold technique; Radiotherapy and Oncology, No. 76, pp:311-318; 2005 [37] Toni Neicu, Ross Berbeco, John Wolfgang, Steve B. Jiang; Synchronized moving aperture radiation therapy (SMART): improvement of breathing pattern reproducibility using respiratory coaching; Physics in Medicine and Biology, No. 51, pp:617-636; 2006 [38] David P. Gierga, Johanna Brewer, Gregory C. Sharp, Margrit Betke, Christopher G. Willet, George T. Y. Chen; The Correlation between Internal and External Markers for Abdominal Tumors: Implications for Respiratory Gating; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 61, No. 5, pp:1551-1558; 2005 [39] H. Helen Liu, Nicholas Koch, George Starkschall, Marc Jacobson, Kenneth Forster, Zhongxing Liao, Ritsuko Komaki, Craig W. Stevens; Evaluation of Internal Lung Motion for RespiratoryGated Radiotherapy Using MRI: Part II – Margin Reduction of Internal Target Volume; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 60 No. 5; pp:1473-1483; 2004 [40] Miltiadis F. Tsiakalos, Sotirios Stathakis, George A. Plataniotis, Constantin Kappas, Kiki Theodorou; Monte Carlo dosimetric evaluation of high energy vs low energy photon beams in low density tissues; Radiotherapy and Oncology, No. 79, pp:131-138; 2006 LITERATUR – 105 [41] Slav Yartsev, Jeff Chen, Edward Yu, Tomas Kron, George Rodrigues, Terry Coad, Kristina Trenka, Eugene Wong, Glenn Bauman, Jake Van Dyk; Comparative planning evaluation of intensity modulated radiotherapy techniques for complex lung cancer cases; Radiotherapy and Oncology, No. 78, pp:169-176; 2006 [42] Tiezhi Zhang, Nigel P. Orton, Wolfgang Tomé; On the automated definition of mobile target volumes from 4D-CT images for stereotactic body radiotherapy; Medical Physics, Vol. 32, No. 11, pp:3493-3502;11-2005 [43] Lucia Vences, Jörn Wulf, Dirk Vordermark, Otto Sauer, Kajetan Berlinger, Michael Roth; Target motion measurement withiout implanted markers and its validation by comparison with manually obtained data; Medical Physics, Vol. 32, No. 11, pp3431-3439; 11-2005 [44] Michael Goitein; Organ and Tumor Motion: An overview; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:2-9; 01-2004 [45] Hirokii Shirato, Yvette Seppenwoolde, Kei Kitamura, Rikiya Onimura, Shinichi Shimizu; Intrafractional Tumor Motion: Lung and Liver; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:10-18; 01-2004 [46] George T. Y. Chen, Jong H. Kung, Kevin P. Beaudette; Artifacts in Computed Tomography Scanning of Moving Objects; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:19-26; 01-2004 [47] James A. Purdy; Current ICRU Definitions of Volumes: Limitations and Future Directions; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:27-40; 01-2004 [48] Marcel van Herk; Errors and Margin in Radiotherapy; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:52-64; 01-2004 [49] Gikas S. Mageras, Ellen Yorke; Deep Inspiration Breath Hold and Respiratory Gating Strategies for Reducing Organ Motion an Radiation Treatment; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:65-75; 01-2004 [50] Laura A. Dawson, James M. Balter; Interventions to Reduce Organ Motion Effects in Radiation Delivery; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:76-80; 01-2004 [51] Paul Keall; 4-Dimensional Computed Tomography Imaging and Treatment Planning; Seminars in Radiation Oncology, Vol. 14, No. 1, pp:81-90; 01-2004 106 – ANHANG [52] Toni Neicu, Hiroki Shirato, Yvette Seppenwoolde, Steve B. Jiang; Synchronized moving aperture radiation therapy (SMART): average tumour trajectory for lung patients; Physics in Medicine and Biology, No. 48, pp:587-597; 2003 [53] Cihat Ozhasoglu, Martin J. Muphy; Issues in Respiratory Motion Compensation during External- Beam Radiotherapy; Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 52, No. 5, pp:1389-1399; 2002 Anhang B Beschreibung des erstellten IGART-Toolkits Die Funktionsweise des Toolkits zur Manipulation der CT-Dateien wurde bereits ausführlich beschrieben. Zur Anwendung sind somit nur wenige Ausführungen nötig. Das Toolkit besteht aus insgesamt zwei Komponenten, wobei die erste vorbereitende Aufgaben für den Sortierungs- und Indizierungsprozess vornimmt und die zweite den eigentlichen Prozess und den Export durchführt. Die Module erlauben beide die Verwendung der Kommandozeilenoption "-dir= [Name]", wobei [Name] für den zu sortierenden Verzeichnisnamen steht. Dabei treten Probleme auf, falls Zeichen wie "~" (für das Heimatverzeichnis) verwendet werden, aber ansonsten macht es keinen Unterschied, ob absolute oder relative Dateinamen verwendet werden. B.1 Das Pre-Sorter-Modul Dieses Modul wird – wie der Name bereits vermuten lässt – für die Vorsortierung benötigt. Zwingend erforderlich ist diese Vorsortierung zwar nicht, jedoch wird dabei sichergestellt, dass es sich in den erstellten Unterverzeichnissen um den selben Patienten und den selben Aufnahmetag mit derselben Aufnahmemodalität (also CT, MR, PET) handelt. Zusätzlich werden auch Dateien aussortiert, die dem Sortierungsprozess abträglich wären, das heißt, dass beispielsweise die fragliche Datei nicht dem DICOM-Format entspricht oder nur ein Übersichtsbild enthält. Die Ausgabe erfolgt in Unterverzeichnisse, die nach ihrem Inhalt benannt sind. Der Name setzt sich zusammen aus: "Modalität + -- + Patientenname + _ + PatientenID + JJJJMMTT" (Wobei JJJJ für die vierstellige Jahreszahl, MM für den zweistelligen Monatszähler und TT den ebenfalls zweistelligen Tageszähler des Aufnahmedatums steht. Die PatientenID wird von der Verwaltung des Klinikums bei der Patientenaufnahme angelegt und dient einer eineindeutigen Zuordnung.) 107 108 – ANHANG B.2 Das T-Index-Modul Dieses Modul erledigt den Hauptteil des Sortierungs- und Indizierungsprozesses. Es erzeugt auch den Export. Zusätzlich zur allgemeinen "-dir=[Name]"-Option unterstützt es auch noch foldende mit "-o" eingeleitete Sortieroptionen. "-oa" erstellt von den meisten bearbeiteten Einzelbildern ASCII-Arrays, "-oa" verhindert das Löschen der binären Differenzbilddaten der Einzelbilder. Diese Optionen können auch kombiniert werden ("-oad" bzw. "-oda"). Zusätzlich wird bei der Angabe fehlerhafter Kommandozeilenparameter ein Hilfsbildschirm angezeigt. T-Index erzeugt eine Menge an Unterordnern, zuerst auf CT-Studien- und CT-Serien-Ebene, im weiteren Verlauf dann jeweils darin die Zeit- und z-Positionsresourcenordner. In den z-Positionen wird auch die Erzeugung der modifizierten Summenbilder durchgeführt, falls sich diese StudienSerien-Kombination für die Erzeugung einer Serie modifizierten Summenbilder eignet. Außerdem wird aufgrund der ebenfalls durchgeführten Indizierung (das bedeutet der Erzeugung eines Index, der die Pixelveränderlichkeiten jedes Einzelbildes im Vergleich zum Summenbild an diesem Ort beschreibt) eine Indexdatei angelegt. Abschließend zu den Sortierungs- und Indizierungsprozessen jedes Einzelortes wird der DICOM-Export vorbereitet, indem die modifizierten Summenbilder in DICOM-Dateien verpackt werden, die alle nötigen Patientendaten und neue IDs enthalten. Nachdem alle Studien-Serien-Kombinationen abgearbeitet wurden, wird aufgrund der angelegten Indexdateien der globale Minimale Index für eine Einzeldatei gesucht und die entsprechende 3D-Serie aus dem Zeitresourcenunterordner extrahiert. Am Ende wird eine Fusion der einzelnen Minimalserien-3D-Serienstapel vorgenommen und mit einem möglichen gefundenen Planungs-CT und der Fusion der modifizierten Summenbild-DICOMs in einen Export-Ordner kopiert. Sollte kein Planungs-CT gefunden werden, wird das DICOM-Tag "FrameOfReferenceUID" nicht an jenes angepasst, welches im Planungs-CT eingetragen ist, so dass beim späteren Bearbeiten der Serien im TPS zusätzlich eine Registrierung erforderlich wird. Für alle Fälle gibt es ein weiteres (nur rudimentäres) Werkzeug zur DICOM-Fusion. B.2 DAS T-INDEX-MODUL – 109 B.3 Das Fuse-It-Modul Dieses Modul kann entsprechend der Beschreibung auf seinem Hilfsbildschirm dazu eingesetzt werden, DICOM-Serien zusammenzuführen. Genauer auf die Funktionsweise einzugehen, macht bei diesem Stand des Programms keinen Sinn; es ist als Notanker gedacht, falls der letzte Schritt im Modul "T-Index " fehlschlägt. Von einer vollständigen Funktionsfähigkeit sollte aber nicht ausgegangen werden. B.4 Systemvoraussetzungen Es sei an dieser Stelle bemerkt, dass der grundsätzlich resourcenfordernde Anteil für dieses Toolkit in der schieren Dateigröße jedes einzelnen 4D-CT-Datensatzes liegt. Hardwareseitig wurde ein 32bit DualCore Prozessor (Intel Pentium 4) mit nomineller Taktfrequenz von 2,4 GHz verwendet. Das erwies sich als ausreichend. Die Speicherauslastung war ein weiterer einschneidender Aspekt; sie lag bei circa 700 MB und aufwärts. Als Anforderung an den freien Festplattenspeicher kann man grob schätzen, dass mindesten 20mal die Datensatzgröße des originalen CT-Exports pro Sortierung vorhanden sein sollte, allerdings wird diese Menge nur dann vollständig benötigt, wenn alle Differenzbilder und ASCII-Bilder für eine spätere Nachbetrachtung abgespeichert werden. Beim verwendeten Betriebssystem handelt es sich um Linux (Debian-Derivrat des Rechenzentrums der Universität Regensburg, REX genannt), auf dem zusätzlich Qt von Trolltech und das DICOMToolkit von Offis installiert wurden. 110 – ANHANG Anhang C Verzeichnisse C.1 Abbildungsverzeichnis 1.1 S.20 Definition der Zielvolumen nach ICRU 62 2.1 S.31 Schichtbild aus dem originalen Planungs-CT (Vergleichsgrundlage) 2.1a S.31 Ausschnitt und Vergrößerung von 2.1 2.2 S.32 Summenbild 2.2a S.32 Ausschnitt und Vergrößerung von 2.2 2.3 S.32 Positiver Anteil des Differenzbilds 2.3a S.33 Ausschnitt und Vergrößerung von 2.3 2.4 S.33 Modifiziertes Summenbild 2.4a S.33 Ausschnitt und Vergrößerung von 2.4 2.5 S.52 Alderson-Phantom (komplett) 2.6 S.53 Alderson-Phantom (Thoraxkonfiguration) 2.7 S.54 Einzelschicht des Aldersonphantoms 3.1 S.69 VEFM-Fitprofile (Luftfit, Crossplane) 111 112 – ANHANG 3.2 S.69 VEFM-Fitprofile (Luftfit, Inplane) 3.3 S.70 VEFM-Tiefendosisfit (Wasserprofil/Energiefit) 3.4 S.72 XVMC-Verifikationsprofile (Crossplane) 3.5 S.73 XVMC-Verifikationsprofile (Inplane) 3.6 S.75 DVH 6 MV-Photonenplan mit CC gerechnet 3.7 S.75 DVH 15 MV-Photonenplan mit CC gerechnet 3.8 S.76 DVH 6 MV-Photonenplan mit PB gerechnet 3.9 S.77 DVH 15 MV-Photonenplan mit PB gerechnet 3.10 S.78 DVH 6 MV-Photonenplan mit XVMC gerechnet 3.11 S.79 DVH 15 MV-Photonenplan mit XVMC gerechnet 3.12 S.81 Gammaplot Planvergleich 6 MV CC vs. PB 3.13 S.81 Gammaplot Planvergleich 6 MV XVMC vs. CC 3.14 S.82 Gammaplot Planvergleich 6 MV XVMC vs. PB 3.15 S.83 Gammaplot Planvergleich 15 MV CC vs. PB 3.16 S.83 Gammaplot Planvergleich 15 MV XVMC vs. CC 3.17 S.84 Gammaplot Planvergleich 15 MV XVMC vs. PB 3.18 S.86 DVH Planvergleich fürs mod. Summen-Strukturset 3.19 S.87 DVH Planvergleich fürs Minimal-Strukturset 3.20 S.88 DVH Planvergleich fürs Originalplanungs-Strukturset 4.1 S.92 Schichtdarstellung der relativen 6 MV Bestrahlungsdosis 4.2 S.92 Schichtdarstellung der relativen 15 MV Bestrahlungsdosis C.1 ABBILDUNGSVERZEICHNIS C.2 Tabellenverzeichnis 3.1 S.68 Outputfaktoren zur Renormierung der symmetrischen Luftprofile 3.2 S.71 ermittelte Basisdaten für den PRIMUS der Klinik für Strahlentherapie 3.3a S.89 Änderung der Zielvolumina bei verschiedenen CT-Grundlagen (1) Planungsziel 3.3b S.89 Änderung der Zielvolumina bei verschiedenen CT-Grundlagen (2) Tumorumrandung – 113 114 – ANHANG C.3 Abkürzungsverzeichnis 3D-CRT 3-dimensional conformal radiotherapy ART Alderson Radiation Therapy Phantom ("Alderson-Phantom") ASCII American Standard Code for Information Interchange Gemeint ist hiermit in der vorliegenden Arbeit ein Dateiformat, bei dem die Bildpunkte als Matrixelemente zeilenweise und jeweils durch Leerzeichen getrennt im Textformat abgespeichert werden. CC Collapsed-Cone (-Algorithmus) CT Computertomograph, Computertomgraphie CTV Clinical Target Volume DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Dateiformat) DVH Dosis-Volumen-Histogramm (meist integrale Darstellung) ESRT Extracranial Stereotactic Radiotherapy FOA Fokus-Oberflächen-Abstand (engl.: SSD) GNU Rekursive Akronym für GNU is Not Unix, Name des freien Projekts GPL GNU Public License: Softwarelizenzvorgabe vom GNU-Projekt (gemeint ist hier die aktuell gültige Version GLP v.2 aus dem Jahr 1991) GTV Gross Tumor Volume HVL Half-Value Layer (Halbwertsschicht), als Halbwertsdicke oder -länge zu verstehen IGART Image Guided and Adaptive Radiotherapy IMRT Intensity Modulated Radiotherapy C.3 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS – 115 MC allgemein für Monte-Carlo microMLC MLC mit besonders schmalen Lamellen, die in Isozentrumsebene eine Abbildungsbreite von kleiner des normalen 1 cm auf Kosten einer eingeschränkten maximalen Feldgröße MLC Multilamellenkollimator MPG Medizinproduktegesetz OTP OncentraTM Treatment Planning System PB Pencil-Beam (-Algorithmus) PTV Planning Target Volume RT Radiotherapie SSD Source-Surface-Distance (deu.: FOA) TPS Treatment Planning System VEFM Virtual Photon Energy Fluence Model VMC Voxel-Monte-Carlo Voxel Volumenelement X06 bzw. X6 6 MV Photonen (-energie(n), -feld(er) etc.) X15 15 MV Photonen (-energie(n), -feld(er) etc.) XVMC X-Ray Voxel-Monte-Carlo 116 – ANHANG Anhang D Erklärung und Danksagung Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel verwendet habe. Regensburg, . . 2006 (Torsten Müller) 117 118 – ANHANG Danksagung Mein persönlicher Dank gilt zuallererst meiner Lebensgefährtin Susanne Wolfrum, die mich mit viel Verständnis, ob des Mangels an gemeinsamer Zeit, und als Lektorin beim Erstellen dieser Arbeit ganz besonders unterstützt hat. Weiterhin gilt ein sehr großer Teil meiner Dankbarkeit meinen Eltern, die ganz besonders in dieser letzten Phase meines Physikstudiums ihre Unterstützung angedeihen ließen. Mein weiterer Dank gilt meinem Bruder Wolfram, der beim Korrekturlesen – auch beim Aufspüren fachlicher Ungenauigkeiten – eine große Hilfe war. Meine gesamte professionelle Dankbarkeit gilt den Abteilungsmitarbeitern der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie des Klinikums der Universität Regensburg. Im Einzelnen sei allen voran PD Dr. rer.nat. Ludwig Bogner und Prof. Dr. med. Oliver Kölbl gedankt, weil nur durch ihre Unterstützung diese Diplomarbeit erst ermöglicht wurde. Des Weiteren bedanke ich mich bei allen Physikern der Abteilung (derzeitigen und vergangenen): Dipl.-Phys. Marius Treutwein, Dipl.-Phys. Petra Härtl, Dr. rer.nat. Barbara Dobler, Dipl.-Phys. Mark Rickhey, Dr. rer.nat. Josef Scherer, Dr. rer.nat. Christian Scherf, Dr. rer.nat. Zdenek Moravek und Dipl.-Math. Jürgen Diermeier, die mich alle bereitwillig an ihrem Wissen und ihrem Erfahrungsschatz teilhaben ließen. Einen besonderen Dank möchte ich an dieser Stelle meinem Diplomandenkollegen Tilman Janzen (cand.phys.) aussprechen, der mir mit in zahllosen Diskussionen geholfen hat, die Einzelprobleme immer wieder aus verschiedensten Blickwinkeln zu untersuchen. Als weiteren möchte ich auch Dr. rer.nat. Matthias Hartmann vom Universitätsspital Zürich danken, der, trotz viel Arbeit seinerseits, die Zeit und Muße fand, mir viele Details zu VEFM und XVMC zu erklären. Auch Dr. rer.nat. Matthias Fippel möchte ich für seine Bemühungen danken, mir behilflich zu sein. Meine Dankbarkeit gilt auch allen Medizinern der Abteilung, die stets sehr bereitwillig und ausführlich meine Fragen zu medizinischen Themen beantwortet haben. Zu guter Letzt möchte ich mich bei den sonstigen Mitarbeitern der Strahlentherapie bedanken, von denen ich stets volle Unterstützung erhalten konnte. Es seien an dieser Stelle speziell alle MTRAs erwähnt, die mich über die ganze Zeit meiner Diplomarbeit kostenlos mit Kaffee versorgt haben.