Lebensqualität und Emotionale Belastung bei ambulanten Patienten

Aus der Abteilung der Psychosomatischen Medizin und der Psychotherapie
der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
der Albert-Ludwig-Universität Freiburg im Breisgau
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. M. Wirsching
Emotionale Belastung und gesundheitsbezogene Lebensqualität
bei Patienten mit multiplen körperlichen Beschwerden
in der Primärversorgung in China
INAUGURAL - DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
vorgelegt 2011
von Claudia Johanna Höner
geboren in Hagen in Westfalen
Dekan
Prof. Dr. Dr. h.c. mult. H. Blum
1. Gutachter
Prof. Dr. med. K. Fritzsche
2. Gutachter
Prof. Dr. med. W.-B. Niebling
Jahr der Promotion
2011
INHALT
ZUSAMMENFASSUNG ...................................................................................................................................... 3
I
THEORETISCHER HINTERGRUND ............................................................................................................. 4
1.1
PATIENTEN MIT PERSISTIERENDEN KÖRPERLICHEN BESCHWERDEN............................................................................ 4
1.2
EPIDEMIOLOGIE DER PHYSICAL SYMPTOM DISORDER ............................................................................................ 5
1.3
WARUM IST PHYSICAL SYMPTOM DISORDER SO WICHTIG?..................................................................................... 7
1.4
PATIENTEN MIT PHYSICAL SYMPTOM DISORDER – DIAGNOSTIK UND KLASSIFIKATION .................................................. 8
1.5
PHYSICAL SYMPTOM DISORDER UND EMOTIONALE BELASTUNG ............................................................................ 13
1.6
PHYSICAL SYMPTOM DISORDER UND GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT ...................................................... 15
II
FRAGESTELLUNGEN ............................................................................................................................... 18
III
METHODEN ........................................................................................................................................... 19
3.1
STUDIENDESIGN........................................................................................................................................... 19
3.2
MESSINSTRUMENTE ..................................................................................................................................... 21
3.3
STATISTISCHE AUSWERTUNG .......................................................................................................................... 28
IV
ERGEBNISSE .......................................................................................................................................... 33
4.1
STICHPROBE................................................................................................................................................ 33
4.2
SOZIODEMOGRAPHISCHE DATEN..................................................................................................................... 39
4.3
KLINISCHE DATEN ........................................................................................................................................ 41
4.4
DESKRIPTIVE AUSWERTUNG DER FRAGEBÖGEN .................................................................................................. 44
4.5
INDUKTIVE RECHNUNGEN .............................................................................................................................. 53
4.5.1
EMOTIONALE BELASTUNG UND SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME ....................................................... 53
4.5.2
LEBENSQUALITÄT UND SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME ................................................................... 57
4.5.3
BINÄR LOGISTISCHE REGRESSION ................................................................................................................ 60
V
DISKUSSION .......................................................................................................................................... 67
5.1
REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBE .............................................................................................................. 67
5.2
INTERPRETATION DER STUDIENDATEN .............................................................................................................. 67
5.3
STÄRKEN UND SCHWÄCHEN DER STUDIE........................................................................................................... 78
5.4
SCHLUSSFOLGERUNG .................................................................................................................................... 81
VI
LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................................................ 82
VII
ANHANG ............................................................................................................................................... 90
VIII
LEBENSLAUF ........................................................................................................................................ 100
DANKSAGUNG.............................................................................................................................................. 102
Zusammenfassung
3
ZUSAMMENFASSUNG
Die vorliegende Arbeit untersucht ambulante Patienten der internistischen und der Traditionellen Chinesischen Medizin in zwei urbanen Settings in China. Hierbei soll erforscht werden, inwieweit ein hoher Schweregrad körperlicher Symptome mit der emotionalen Belastung, der Ängstlichkeit und Depressivität sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der
Patienten in Zusammenhang steht.
In der Studie konnten 304 Datensätze verwendet werden. Anhand des Patient-HealthQuestionnaires-15 (PHQ-15) wurde der Schweregrad körperlicher Symptome erfasst. Emotionale Belastung, Ängstlichkeit und Depressivität wurden durch die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gemessen. Die Short Form Health Survey (SF-12) wurde als Instrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität verwendet. Zur statistischen
Auswertung der Fragebogenergebnisse wurden Korrelationsanalysen nach Pearson, einfaktorielle ANOVAs und eine binär logistische Regression durchgeführt.
Die Prävalenz für einen hohen Schweregrad körperlicher Symptome lag in den ambulanten
Settings bei 25,98%. Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome waren
signifikant häufiger weiblich, ledig oder geschieden und lebten häufiger allein als andere Patienten. Sie tätigten mehr Arztbesuche und verspürten eine deutliche Beeinträchtigung ihres
Alltagslebens und ihres Wohlbefindens. Es zeigte sich zudem ein signifikanter Zusammenhang zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome (PHQ-15-Score), einer
erhöhten emotionalen Belastung (Gesamt-Score-HADS), Ängstlichkeit (Ängstlichkeits-ScoreHADS) und Depressivität (Depressivitäts-Score-HADS) sowie einer eingeschränkten psychischen (Psyche-Score-SF-12) und körperlichen (Körper-Score-SF-12) Lebensqualität der Patienten. Insgesamt führten die emotionale Belastung (HADS-Gesamt), die körperliche Lebensqualität (SF-12-Körper), die Lebenssituation und das Geschlecht des Patienten zu einer Varianzaufklärung zwischen den Gruppen mit hohem und niedrigem Schweregrad körperlicher
Symptome von 33%.
Neben der Anzahl und dem Schweregrad der körperlichen Symptome könnte auch der Erfassung psychischer und sozialer Belastungen bei der Erkennung von Patienten mit multiplen
körperlichen Beschwerden zukünftig eine größere Rolle zukommen.
.
Theoretischer Hintergrund
I
1.1
THEORETISCHER HINTERGRUND
PATIENTEN MIT PERSISTIERENDEN KÖRPERLICHEN BESCHWERDEN
Körperliche Symptome, denen keine diagnostizierte organische Erkrankung zugrunde liegt,
die aber dennoch eine deutliche Beeinträchtigung mit sich bringen, sind ein häufiges Phänomen. 82% der deutschen Bevölkerung leiden unter mindestens einem körperlichen Symptom
(Hiller, Rief, & Brähler, 2006). Nach Kroenke (2003) sind 33% der Symptome, mit denen
sich Patienten in ambulanten Zentren vorstellen, organisch nicht begründbar. In einer Studie
mit 1000 Patienten einer internistischen Klinik in den USA konnten trotz aufwendiger Diagnostik sogar nur 16% der Beschwerden organisch erklärt werden (Kroenke & Mangelsdorff,
1989). Viele dieser Beschwerden sind vorübergehender Natur (Simon & Gureje, 1999). In
mindestens einem Fünftel der Fälle jedoch bleiben die Symptome bestehen und chronifizieren
(Jackson & Kroenke, 2008; Khan, Khan, Harezlak, Tu, & Kroenke, 2003; Kroenke & Rosmalen, 2006).
Die Patienten mit persistierenden unerklärten körperlichen Beschwerden zu erfassen, ihre
Erkrankung zu benennen, zu diagnostizieren und zu therapieren, erweist sich häufig als ein
schwieriger Prozess (Fink, Sorensen, Engberg, Holm, & Munk-Jorgensen, 1999; Fava & Wise, 2007; Creed et al., 2010).
Verschiedene Begriffe versuchen das Krankheitsbild dieser Patienten greifbar zu machen.
Während die internistische Medizin mit der Diagnostizierung „funktioneller Beschwerden―
die symptomatische Funktionseinschränkung des betroffenen Organs hervorhebt, wird aus
psychosomatischer Perspektive mit dem Begriff der „somatoformen Beschwerden― die körperliche Erscheinungsform der Erkrankung demonstriert. In der Literatur finden sich weitere
Benennungen wie „Multisomatoform Disorder― (Kroenke et al., 1997), „Somatic Symptom
Disorder― (Dimsdale & Creed, 2009) oder die deskriptive Bezeichnung „Multiple Unexplained Symptoms― (MUS). In der "Internationalen Klassifikation der Krankheiten,‖ von 2010
(ICD-10) sowie in dem die ICD-10 ergänzenden und unterstützenden „Diagnostischen und
Statistischen Handbuch Psychischer Störungen― (DSM IV) der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung von 1994 wird der Begriff „somatoforme Störung― verwendet und die
4
Theoretischer Hintergrund
Erkrankung psychiatrisch eingeordnet. Die vorliegende Arbeit jedoch orientiert sich an dem
im Zuge der aktuellen Diskussion über Diagnostik und Klassifizierung der somatoformen
Störung aufgekommenen Begriff „Physical Symptom Disorder―, abgekürzt PSD. Dieser wurde 2006 von Kroenke mit dem Artikel „Physical Symptom Disorder: A simpler diagnostic
category for somatization-spectrum conditions― eingeführt. In diesem Sinne soll er auch in
der vorliegenden Arbeit für ein alle oben genannte Bezeichnungen umfassendes Krankheitsbild verwendet werden. Bei der Darstellung einzelner Forschungsergebnisse werden jedoch
die in dem jeweiligen Paper gebotene Definition und damit auch der dazugehörige Begriff
aufgenommen.
Somatisierung als solches beschreibt nach Lipowski „eine Tendenz, körperliches Unbehagen
und Symptome, für die keine erklärenden pathologischen Befunde bestehen, zu erleben und
zu kommunizieren, sie einer somatischen Krankheit zuzuschreiben und dafür um medizinische Hilfe nachzusuchen. Gewöhnlich wird angenommen, dass diese Tendenz sich als Reaktion auf psychosozialen Stress manifestiert, der durch Lebensereignisse und für das Individuum subjektiv belastende Situationen hervorgerufen wird― (Lipowski, 1988).
1.2
EPIDEMIOLOGIE DER PHYSICAL SYMPTOM DISORDER
In ambulanten Settings wird eine PSD-Prävalenz von 8-20% beobachtet (Ansseau et al.,
2004; Barsky et al., 2005; De Waal et al., 2004; Jackson & Kroenke, 2008). Die Lebenszeitprävalenz einer somatoformen Erkrankung liegt in Deutschland bei etwa 13% (Meyer,
Rumpf, Hapke, Dilling, & John, 2000). Unerklärbare körperliche Symptome (MUS) finden
sich in gynäkologischen und neurologischen Fachpraxen bei bis zu 66% aller Patienten (Nimnuan, Hotopf, & Wessely, 2001).
Das Phänomen der Somatisierung scheint nicht an den kulturellen Kontext gebunden zu sein
(Janca, Isaac, Bennett, & Tacchini, 1995). Vor einiger Zeit noch dachte man, dass Somatisierung in weniger industrialisierten Ländern, vor allem in Asien und Afrika, häufiger anzutreffen sei als in der westlichen Welt (Harding et al., 1980). Neuere Studien sprechen gegen diese
Annahme. In der WHO-Studie „Mental Disorders in Primary Care― (Üstün & Sartorius, 1995)
wurden 5447 Patienten in 14 Ländern untersucht. Hier zeigte sich, dass Somatisierung global
auftritt und der Entwicklungsstand des jeweiligen Landes nicht entscheidend ist. Unterschiede
5
Theoretischer Hintergrund
gibt es vor allem in der Art der präsentierten Symptome und der Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung (Gureje, Simon, Ustun, & Goldberg, 1997; Isaac, 1996; Janca et al.,
1995). Üstün und Sartorius wählten zur Diagnostik von Somatisierung den Somatic Symptom
Index (SSI) von Escobar (Escobar, Rubio-Stipec, Canino, & Karno, 1989). Dieser fordert
mindestens vier körperliche Symptome für Männer und mindestens sechs für Frauen. Unter
dieser Prämisse lag die Häufigkeit von Somatisierung weltweit durchschnittlich bei 19,7%.
Frauen berichteten über mehr Symptome, dennoch waren beide Geschlechter von Somatisierung gleichermaßen betroffen (Piccinelli & Simon, 1997). In vielen anderen Studien zeigte
sich jedoch ein Zusammenhang zwischen Somatisierung und weiblichem Geschlecht (Nimnuan et al., 2001; Isaac, 1996; Verhaak, Meijer, Visser, & Wolters, 2006; Kapfhammer, 2007;
Hiller et al., 2006). Zudem seien somatisierende Patienten eher jung, weniger gut ausgebildet
und gehörten der arbeitenden Bevölkerung an (Gureje et al., 1997; Nimnuan et al., 2001). In
einer niederländischen Studie an 400.000 Patienten waren Patienten mit organisch nicht erklärbaren Symptomen älter, eher weiblich, häufiger arbeitslos und weniger gut ausgebildet als
andere Patienten (Verhaak et al., 2006). Eine zweite niederländische Studie demonstrierte den
Zusammenhang einer hohen Anzahl körperlicher Symptome mit den soziodemographischen
Faktoren weibliches Geschlecht, niedriger Ausbildungsstand und Arbeitslosigkeit (van der
Windt et al., 2008).
1.2.1 PHYSICAL SYMPTOM DISORDER IN CHINA
In China liegt die Prävalenz der PSD in ambulanten Settings bei ca. 18% (Üstün & Sartorius
1995; Meng, Yuhua, Yucun, 1999). Einige Untersuchungen legen die These nahe, dass bei
einer Unterrepräsentierung psychiatrischer Erkrankungen Somatisierung unter chinesischen
Patienten auffallend häufig auftritt (Parker, Gladstone, & Chee, 2001; Parker, Cheah, & Roy,
2001; Shen et al., 2006; Ryder et al., 2008). So zeigte Kleinman, dass von 100 Patienten mit
diagnostizierter Neurasthenie1 in China, 87 die Kriterien einer Major Depression erfüllten
(Kleinman, 1982). Mögliche Gründe für die bevorzugte Präsentation körperlicher Symptome
in China werden bei einer Stigmatisierung psychischer Erkrankung (Shen et al., 2006; Zhao,
1
Vor der Einführung des DSM-Systems zur internationalen Klassifizierung der Krankheiten war die Diagnose
der „Neurasthenie― weit verbreitet. In chinesischer Sprache wird diese Krankheit shenjing shuairuo – „Schwäche
der Nerven― genannt. Sie umfasst Schwäche- und Schmerzsymptome, Schlafstörungen sowie emotionale und
nervöse Symptome. Seit 1980 jedoch tritt die Diagnose „Neurasthenie― vor der DSM-Klassifizierung „Somatoforme Störung― in den Hintergrund (Sing Lee & Kleinman 2007).
6
Theoretischer Hintergrund
2009) und einem stark somatisch orientierten Gesundheitssystem (Lee, 1997) gesehen. Nach
Zhao hindere die Angst vor einem „Gesichtsverlust― und die Sorge missverstanden und diskriminiert zu werden viele chinesische Patienten an der Äußerung psychischer und auch zwischenmenschlicher Probleme (Zhao, 2009).
1.3
WARUM IST PHYSICAL SYMPTOM DISORDER SO WICHTIG?
Drei Argumente für die Beschäftigung mit Somatisierung werden immer wieder angeführt.
Somatisierende Patienten sind häufig, sie verursachen hohe Kosten im Gesundheitswesen und
behandelnde Ärzte empfinden den Umgang mit ihnen oft als schwierig (Carson et al., 2004;
Barsky et al., 2005).
Barsky et al. konnten zeigen, dass somatisierende Patienten im Vergleich zu Patienten mit
rein organischer und auch im Vergleich zu solchen mit rein psychiatrischer Erkrankung mehr
Arztbesuche tätigten, sich häufiger in einer Notfallambulanz vorstellten und öfter hospitalisiert wurden. Insgesamt fanden sich höhere Kosten sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor (Barsky et al., 2005).
Der dritte Punkt ist die erschwerte Arzt-Patient-Beziehung. Patienten, deren nicht erklärbare
körperliche Beschwerden nicht nach einiger Zeit verschwinden, suchen zunächst einen Arzt
der somatischen Versorgung auf (Hiller et al., 2006). Kann nun auch der Arzt keine Ursache
für die Symptome des Patienten feststellen, finden sich Arzt und Patient in Erklärungsnot
(Hahn, Thompson, Wills, Stern, & Budner, 1994; Hartz et al., 2000; Salmon, Ring, Dowrick,
& Humphris, 2005). Wie Nettleton in seinem Artikel zur Soziologie der nicht erklärbaren
körperlichen Symptome schreibt, erlaubt es die Gesellschaft dem Individuum nicht, krank zu
sein ohne eine diagnostizierte Erkrankung (Nettleton, 2006). In einer amerikanischen Studie
wurden Patienten untersucht, die von Ärzten als schwierig empfunden wurden (Jackson &
Kroenke, 1999). Diese Patienten zeichneten sich eher durch Ängstlichkeit und/oder Depressivität aus, hatten einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand, unerfüllbare Erwartungen an den Arzt, waren weniger zufrieden mit ihrer Behandlung und zeigten eine höhere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens als andere Patienten. Auch Patienten, die fünf oder
mehr Symptome präsentierten, wurden von Ärzten als schwierig wahrgenommen. Andererseits erkennen auch viele Ärzte die Probleme der somatisierenden Patienten an und sehen ihre
7
Theoretischer Hintergrund
Funktion als „gatekeeper―, um den Patienten vor weiteren eventuell invasiven Maßnahmen zu
bewahren (Reid, Whooley, Crayford, & Hotopf, 2001). Oft jedoch wissen sie sich nicht anders zu helfen und schlagen dennoch eine invasive Intervention vor. Salmon konnte belegen,
dass die Verweisung zu einer invasiven Maßnahme häufiger wurde, je länger die Konsultation
andauerte (Salmon, Humphris, Ring, Davies, & Dowrick, 2007). Ring sieht daher den Ausgang der Somatisierung selbst eher beim behandelnden Arzt als beim Patienten. Er argumentiert, dass der Vorschlag zur Intervention häufiger vom Arzt gestellt wird als vom Patienten.
Außerdem wiesen viele Patienten auf ihre psychosozialen Probleme hin, diese werden aber
vom Arzt nicht oder nur unzureichend wahrgenommen (Ring, Dowrick, Humphris, Davies, &
Salmon, 2005). Auch Salmon hob hervor, dass Patienten mit unerklärten körperlichen Symptomen eher mehr emotionale Unterstützung beim Arzt suchten und weniger eine Erklärung
oder eine invasive Maßnahme verlangten (Salmon et al., 2005). Passend hierzu bewerteten
somatisierende Patienten die Versorgung durch Hausärzte schlechter als eine vergleichbare
Patientengruppe ohne somatoforme Beschwerden (Dirkzwager & Verhaak, 2007).
1.4
PATIENTEN MIT PHYSICAL SYMPTOM DISORDER – DIAGNOSTIK UND
KLASSIFIKATION
1.4.2 BISHERIGE DIAGNOSTIK NACH ICD-10 UND DSM-IV
ICD-10 und DSM-IV unterscheiden zwischen dem Vollbild einer somatoformen Störung und
einer undifferenzierten somatoformen Störung. Zur Diagnostizierung ersterer müssen nach
DSM-IV vier verschiedene Schmerzzonen, zwei gastrointestinale Beschwerden, ein Symptom
aus dem Sexualbereich und ein pseudoneurologisches Symptom vorherrschen. Das Vollbild
der somatoformen Störung hat eine Prävalenz von 0.03-0,7% (De Waal et al., 2004; Escobar
et al., 1989). Die undifferenzierte somatoforme Störung hingegen wird mit einer Prävalenz
von 8-20% in ambulanten Zentren deutlich häufiger diagnostiziert (Ansseau et al., 2004;
Barsky et al., 2005; De Waal et al., 2004; Jackson & Kroenke, 2008). Die Diagnosekriterien
der DSM-IV erfordern hier ein oder mehr organisch nicht erklärbare körperliche Symptome,
die zu körperlicher Einschränkung führen und mindestens sechs Monate andauern. Die Beschwerden sollten nicht besser durch eine andere mentale Störung wie beispielsweise Gemüts- oder Angststörungen, aber auch Schlafstörungen oder psychotische Erkrankungen erklärt werden können. Basis beider Ausprägungen ist in beiden Klassifikationen der Aus-
8
Theoretischer Hintergrund
schluss organischer Ursachen für die körperlichen Beschwerden. So heißt es in den ICD-10:
„Das Charakteristikum [der somatoformen Störungen] ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind.―
Die Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD-10 bergen Schwierigkeiten. In einer Studie zu
somatoformen Störungen und ihrer Behandlung in der Erstversorgung konnten 51-70% der
nach ICD-10 und nur 36-48% der nach DSM-IV diagnostizierten somatoformen Erkrankungen von den Ärzten richtig erkannt werden (Fink et al., 1999). Die Diagnosekriterien für Somatisierungsstörungen werden aktuell heftig diskutiert (Dimsdale & Creed, 2009; Janca et al.,
1995; Kapfhammer, 2007; Mayou, Kirmayer, Simon, Kroenke, & Sharpe, 2005; Fava & Wise, 2007; Fink, Rosendal, Dam, & Schröder, 2010). Gefordert werden die Definierung positiver Kriterien und damit die Abwendung von der bisherigen Ausschlussdiagnostik (Löwe et
al., 2008; Rief & Isaac, 2007; Voigt et al., 2010). Vor allem die Differenzierung der Beschwerden in medizinisch erklärbar und medizinisch nicht erklärbar, Ausgangspunkt der bisherigen Diagnostik, wird stark umstritten (Löwe et al., 2008; Mayou et al., 2005). Die Bezeichnung „somatoforme Beschwerden― scheint überholt. Patienten empfinden den Begriff als
stigmatisierend (Kirmayer, Groleau, Looper, & Dao, 2004; Kirmayer & Looper, 2006; Looper
& Kirmayer, 2004); Wissenschaftler weisen auf den in dem Namen implizierten Dualismus
von Körper und Geist hin, der in der westlichen Medizin dem heutzutage angestrebten Konzept der ganzheitlichen Medizin nicht mehr angemessen erscheint, während er in andere Kulturkreise kaum übertragen werden kann (Dimsdale & Creed, 2009; Fink & Rosendal, 2008;
Kapfhammer, 2007; Kirmayer et al., 2004; Kroenke & Rosmalen, 2006).
1.4.2 DIE ROLLE DER TRADITIONELLEN CHINESISCHEN MEDIZIN
Die vorliegende Untersuchung beschäftigt sich mit PSD in China, in Abteilungen der Traditionellen Chinesischen Medizin (im Weiteren TCM) und der Inneren Medizin. Vor diesem
Hintergrund erhält die Diskussion noch eine weitere Bedeutung.
In seinem Buch „Was ist Medizin? Westliche und östliche Wege der Heilkunst― erarbeitet
Unschuld den Zusammenhang des gewachsenen medizinischen Verständnisses mit den herr-
9
Theoretischer Hintergrund
schenden existentiellen und sozialen Lebensbedingungen der Menschen. Die westliche Medizin orientiert sich seit ihren Ursprüngen an einer Trennung von Körper und Geist (vgl. Unschuld, 2003). Sie fordert eine strikte Beschränkung auf naturwissenschaftlich nachweisbare
Wirkmechanismen und Phänomene. Diese Festlegung bildet die Grundlage für den Erfolg der
westlichen Medizin, stößt bei medizinisch nicht erklärbaren Beschwerden aber selbst an ihre
Grenzen. Die TCM sieht keine Trennung von Körper und Seele vor (Fabrega, 1990). Hier
nehmen denn auch Patienten mit körperlichen Symptomen, die nicht auf eine organische Erkrankung zurückzuführen sind, keine Sonderrolle ein (Fabrega, 1990; Lee, 1997). Zur Erklärung von Krankheit und Gesundheit entstand über drei Jahrtausende zunächst unter Einflüssen
des Ahnenkults und der Dämonenmedizin ein anderes Konzept. Stark geprägt wurde die TCM
durch den Konfuzianismus, der durch die Harmonisierung von Gegensätzen die Welt in Ordnung bringen will. Nach Unschuld beeinflusste der Konfuzianismus nicht nur maßgeblich die
sozialpolitischen Strukturen Chinas, sondern auch das heilkundliche Denken. Die FünfElemente-Lehre wurde zu einem tragenden Faktor des Konfuzianismus. Sie misst den verschiedenen Elementen Eigenschaften bei, die es gilt im Gleichgewicht zu halten (vgl. van Ess,
2009). In Tabelle 1 sind die fünf Elemente der chinesischen Elemente-Lehre aufgeführt.
Tabelle 1: Die Fünf-Elemente-Lehre.
Element
Chinesische Bezeichnung
Bedeutung
Holz
木 mù
Aufbruch, Entwicklung eines
Handlungsimpulses,
Feuer
火 huŏ
Ausgestaltung, dynamische
Phase, Aktion
Erde
土 tŭ
wandelnd, umwandelnd, verändernd: Fruchtbildung
Metall
金 jīn
Reife, Kontraktion, Kondensation, Ablösung, Sinken
Wasser
水 shuĭ
Betrachtung, Ruhe
Anmerkung: Nach Wikipedia „Fünf-Elemente-Lehre“ (Stand: Januar, 2011).
Dieses Schema ließ sich auf fast alle Aspekte des gesellschaftlichen Lebens anwenden; so
auch auf die Medizin (vgl. Unschuld, 2003).
10
Theoretischer Hintergrund
Mit Hilfe der Fünf-Elemente-Lehre wurde ein kompliziertes physiologisches Konzept entwickelt, nach welchem sich ein chinesischer Arzt zu richten hatte. Abbildung 1 verdeutlicht die
Beziehung der Elemente zu den Organen des menschlichen Körpers.
Abbildung 1: Fünf Elemente und die menschlichen Organe. Nach: Sense, 2008.
Obwohl die traditionellen Konzepte bei der Ausbildung der chinesischen Mediziner in den
Hintergrund getreten sind und Verordnungen westlich orientierter Medizin inzwischen 60%
der Kosten des Gesundheitswesens in China ausmachen, sind die heilkundlichen Vorstellungen des Konfuzianismus noch immer im Denken vieler Patienten verankert (Hesketh & Zhu,
1997).
Diese Überlegungen müssen bei der Untersuchung von PSD in China berücksichtigt werden
(Kirmayer & Sartorius, 2007). Eine Unterscheidung zwischen medizinisch erklärbaren und
11
Theoretischer Hintergrund
medizinisch nicht erklärbaren Symptomen erscheint daher spätestens in den Abteilungen der
TCM hinfällig.
1.4.3
NEUE ANSÄTZE ZUR DIAGNOSTIK DER PHYSICAL SYMPTOM DISORDER
Aktuell wird umstritten, ob es sich bei der somatoformen Störung überhaupt um eine eigene
Entität, oder doch nur um eine Untergruppe bekannter psychiatrischer Erkrankungen wie
Angsttörungen oder Depression handelt (Smith et al., 2005). Einige Autoren fordern in diesem Sinne die Abschaffung der Kategorie „Somatoforme Störung― (Mayou et al., 2005). Löwe weist jedoch darauf hin, dass der Einfluß somatoformer Beschwerden auf alltägliche Einschränkungen unabhängig von einer Komorbidität mit Angst oder Depression existiert (Löwe
et al., 2008). In einem meta-analytischen Review von 2003 wird herausgearbeitet, dass somatoforme Beschwerden nicht durchgängig mit anderen psychiatrischen Erkrankungen erklärt
werden können (Henningsen, Zimmermann, & Sattel, 2003). Laut Löwe zeigt sich hier die
deutliche konvergente und divergente Validität der Diagnose „somatoforme Störung―. Von
einem Herausnehmen der Erkrankung aus den Diagnoseklassifikationen sei daher abzuraten
(Löwe et al., 2008).
Die Problematik der Diagnostizierung bleibt also bestehen. Einige Autoren befürworten eine
Klassifikation, die Patienten mit PSD anhand ihres auffallenden Krankheitsverhaltens vor
allem bezüglich Missattributionen, übermäßigen Krankheitssorgen und auffallend hoher Inanspruchnahme des Gesundheitswesens detektiert (Dimsdale & Creed, 2009; Jackson & Kroenke, 2008; Löwe et al., 2008).
Weitere Arbeiten weisen darauf hin, dass nicht die Ätiologie, sondern die Anzahl der Symptome eines Patienten entscheidend für dessen soziale und psychiatrische Morbidität ist
(Jackson et al., 2006; Kisely, Goldberg, & Simon, 1997; Kisely & Simon, 2006; Kroenke,
Spitzer, deGruy, & Swindle, 1998; Rief & Hiller, 1999; Voigt et al., 2010). Einen großen Beitrag zu diesem Thema leistet auch hier die schon oben erwähnte WHO-Studie zu „Mental
Disorders in Primary Care― (Üstün & Sartorius, 1995). Weitere Auswertungen dieser Studie
konnten zeigen, dass die Beziehungen zwischen körperlichen Symptomen, psychiatrischer
Morbidität und körperlicher Einschränkung bestehen bleiben unabhängig davon, ob die
Symptome medizinisch erklärbar sind oder nicht (Kisely et al., 1997; Kisely & Simon, 2006;
12
Theoretischer Hintergrund
Simon, Gater, Kisely, & Piccinelli, 1996). Die Arbeit von Kroenke und Spitzer belegte diese
Vermutung: Eine Anzahl von sieben oder mehr körperlichen Symptomen aus einer Liste von
15 Symptomen erwies sich als diagnoseweisend für eine somatoforme Störung. Es wurden
hierbei sowohl medizinisch erklärbare als auch medizinisch nicht erklärbare Symptome erfasst (Kroenke et al., 1998). In einer neueren Untersuchung fanden sich schon ab drei körperlichen Symptomen Zusammenhänge mit Ängstlichkeits- und Depressivitätsstörungen, Substanzmissbrauch und verstärkter Nutzung des Gesundheitswesens. Eine Anzahl von mindestens drei körperlichen Symptomen zeigte sich im Gegensatz zu dem Vorhandensein von organisch nicht erklärbaren Symptomen als prädiktiv für die genannten Faktoren (Escobar et al.,
2010).
In der vorliegenden Arbeit wird dieser Ansatz aufgegriffen. Die Patienten werden anhand
einer von Kroenke und Kollegen erarbeiteten 15 Symptome erfassenden Skala in zwei Gruppen, eine mit vielen und starken Beschwerden, die andere mit wenigen und leichten Beschwerden eingeteilt (Kroenke, Spitzer, & Williams, 2002). Es soll erarbeitet werden, ob Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome in China neben ihrer körperlichen Problematik auch unter einer psychischen und sozialen Beeinträchtigung leiden.
1.5
PHYSICAL SYMPTOM DISORDER UND EMOTIONALE BELASTUNG
Unterschiedliche Faktoren können für eine emotionale Belastung sprechen. Komorbidität mit
Angststörungen und Depression oder aber auch unspezifische Ängstlichkeit und Depressivität
gehören zu den tragenden Markern einer emotionalen Beteiligung des Patienten.
In vielen Arbeiten ließ sich ein Bezug zwischen PSD und einer emotionalen Belastung nachweisen (Simon, VonKorff, Piccinelli, Fullerton, & Ormel, 1999; Löwe et al., 2008; Rief,
Schaefer, Hiller, & Fichter, 1992; Kroenke, 2003; Haug, Mykletun, & Dahl, 2004; van der
Feltz-Cornelis & van Balkom, 2010). So untersuchte Löwe in einer Studie mit 2091 ambulanten Patienten an 15 Zentren der Erstversorgung in den USA Prävalenz und Überlappung der
drei großen psychischen Erkrankungen Somatisierung, Depression und Angststörungen (Löwe et al., 2008).
13
Theoretischer Hintergrund
14
Schwere Angst –
8,0%
3,4 %
1,2 %
1,1 %
3,4 %
1,7 %
1,6 %
4,4 %
Schwere Depression –
6,6%
Schwere Somatisierung –
9,5%
Abbildung 2: Überlappung schwerer Depression, schwerer Angststörung und schwerer Somatisierung als Prozentsatz des untersuchten Patientenguts (n=2091). Aus: Löwe et al.: Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment,
2008.
Er fand in 54% der Fälle eine Komorbidität zwischen den drei Krankheiten. 46% der Varianz
der Somatisierung konnte durch eine gleichzeitig existierende Ängstlichkeit oder Depressivität erklärt werden. Auch Hanel konnte 2009 in einer groß angelegten Studie mit mehreren
ambulanten Settings bei einem Drittel der Patienten mit Somatisierungsstörung Hinweise auf
eine zugleich bestehende Depression oder Angsterkrankung finden (Hanel et al., 2009). Bei
einer großen Untersuchung in Norwegen mit 50377 Teilnehmern wurde die Assoziation zwischen funktionellen Störungen, Angst und Depression bestätigt (Haug et al., 2004). Es zeigte
sich hier eine lineare Beziehung zwischen körperlichen Symptomen und der emotionalen Belastung der Menschen. Bei einer Untersuchung von ambulanten Patienten, die sich mit körperlichen Symptomen vorstellten, fand Kroenke, dass unerklärte oder viele körperliche Symptome deutlich mit Depressivität und Ängstlichkeit assoziiert waren (Kroenke, 2003). Auch der
Schweregrad körperlicher Symptome zählt zu den Prädiktoren für die erwähnten psychischen
Manifestationen (Kroenke et al., 2002).
In einem Review von 2003 wurde dargestellt, dass die Komorbidität mit Ängstlichkeit und
Depressivität bei Patienten mit organisch nicht begründbaren Erkrankungen deutlich häufiger
auftrat als bei Patienten mit definierten körperlichen Krankheiten (Henningsen et al., 2003).
Theoretischer Hintergrund
Umgekehrt hatten depressive Patienten in einer weiteren amerikanischen Studie mehr chronische Schmerzen, eine niedrigere gesundheitsbezogene Lebensqualität und gaben einen höheren Schweregrad körperlicher Symptome an als andere Patienten (Arnow et al., 2006).
Viele Arbeiten beschäftigen sich mit der somatischen Präsentation der Depression. Zwei Drittel der Patienten mit Depression stellen sich laut einem Review von 2005 mit körperlichen
Symptomen in ambulanten Zentren vor (Tylee & Gandhi, 2005). Frauen tendieren wohl eher
zu einer Somatisierung der Depression als Männer (Nimnuan et al., 2001; Silverstein, 1999).
Basierend auf den Daten der WHO-Studie „Mental Disorders in Primary Care― (Üstün & Sartorius, 1995) wurde die somatische Präsentation der Depression in den unterschiedlichen
Ländern untersucht. Hierbei fand sich eine ausgeprägte Varianz (45-95%) zwischen den Ländern. 87% der Patienten mit „Major Depression― in China fielen durch das Präsentieren körperlicher Symptome auf – in Deutschland waren es 74% (Simon u. a. 1999; Üstün & Sartorius, 1995). Die Prävalenz für eine „Major Depression― in China war mit 2,4% - verglichen zu
5,3% in Berlin – gering (Üstün & Sartorius, 1995). Diese Ergebnisse könnten zu dem Schluss
führen, dass depressive Erkrankungen in China häufig somatisch präsentiert werden. Weiteren
Anlass zu dieser Vermutung bieten die Ergebnisse von Parker et al. (2001). Sie verglichen
eine Gruppe depressiver Patienten aus China mit einer Gruppe aus Australien, jeweils in ambulanten Settings. Es zeigte sich, dass sich 60% der chinesischen Patienten zuerst mit körperlichen Beschwerden vorstellten, im Vergleich zu nur 13% der australischen Patienten. In einem umfassenden Review arbeitet Parker heraus, dass unter chinesischen Patienten eine stärkere Tendenz zur Verleugnung oder Somatisierung depressiver Symptome besteht (Parker et
al., 2001).
1.6
PHYSICAL SYMPTOM DISORDER UND GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT
„Lebensqualität ist definiert als die individuelle Wahrnehmung der Position im Leben im Zusammenhang von Kultur und Wertesystem, in dem die Personen leben, im Bezug auf ihre
Ziele, Erwartungen, Normen und Anliegen.
Es handelt sich um ein weitgefasstes Konzept, das in einer komplexen Weise von der körperlichen Gesundheit, dem psychologischen Befinden, dem Grad der Unabhängigkeit und den
15
Theoretischer Hintergrund
sozialen Beziehungen einer Person beeinflusst wird, sowie ihrer Beziehung zu hervorstechenden Merkmalen ihrer Umwelt.― (WHO, 1996).
Die genannten Aspekte der Lebensqualität können durch eine Erkrankung des Menschen
mehr oder weniger stark beeinträchtigt werden. Patrick und Erickson entwickelten den Begriff
„Gesundheitsbezogene Lebensqualität― (Health-related Quality of Life oder abgekürzt
HRQoL), um diejenigen Komponenten zusammenzufassen, die eng mit der Gesundheit in
Zusammenhang stehen (Patrick & Erickson, 1992). Da dieser Begriff sowohl körperliche Beschwerden als auch die psychische Verfassung und Leistungsfähigkeit der Patienten umfassen
sollte, wird die HRQol häufig in zwei Domänen, die körperliche und die mentale oder psychische Lebensqualität, eingeteilt. Wichtige Aspekte sind die Funktionstüchtigkeit im Alltag und
die Ausgestaltung zwischenmenschlicher Interaktionen. Die Formulierungen „Allgemeiner
Gesundheitszustand― oder „Funktioneller Status― umfassen einen ähnlichen Inhalt und werden teilweise synonym verwendet (Patrick & Bergner, 1990; Nimnuan et al., 2001). Obwohl
die gesundheitsbezogene Lebensqualität charakteristischerweise subjektiv ist, kann sie mithilfe von Interviews, Fragebögen oder Schätzskalen gemessen werden (Kroenke, 2003; Guyatt,
Feeny, & Patrick, 1993).
Viele Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen PSD und einer eingeschränkten
Lebensqualität hin (De Waal et al., 2004; Löwe et al., 2008; Kisely et al., 1997; Koch et al.,
2007). In einer Untersuchung mit 10641 Teilnehmern in Australien zeigte sich, dass Patienten
mit einer psychiatrischen Diagnose stärker in ihrer Lebensqualität eingeschränkt waren als
solche mit rein medizinischer Erkrankung (Sanderson & Andrews, 2002). Schmitz und Kruse
kamen in Deutschland zu einem ähnlichen Ergebnis (Schmitz & Kruse, 2007). Bei einer Untersuchung unter südasiatischen Patienten in England stellte sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen unerklärbaren körperlichen Symptomen und einer schlechteren HRQoL ein.
Insbesondere die Anzahl körperlicher Symptome trat als starker Prädiktor für eine geringere
Lebensqualität hervor (Duddu et al., 2008). Weitere Studien zu Somatisierung, Depression
und Angststörungen zeigen, dass Somatisierung auch unabhängig von Depressivität und
Ängstlichkeit die Lebensqualität der Patienten deutlich beeinträchtigt (Arnow et al., 2006;
Löwe et al, 2008.). Ein Einfluss auf die mentale Komponente der Lebensqualität scheint jedoch nicht oder nur kaum zu bestehen (Löwe et al., 2008). In einer deutschen Studie wurden
die Determinanten für eine niedrige Lebensqualität unter Patienten mit somatoformen Beschwerden untersucht. Es zeigte sich, dass die Intensität der Somatisierung, ein höheres Alter
und das subjektive Ausmaß der beruflichen Einschränkung wichtige Faktoren für die gesund-
16
Theoretischer Hintergrund
17
heitsbezogene Lebensqualität der Patienten waren. Die psychologische Komponente der Lebensqualität wurde auch durch psychiatrische Komorbidität beeinflusst. Insgesamt konnten
48% der Varianz der körperlichen Domäne und 35% der der psychischen Domäne der Lebensqualität erklärt werden (Nickel et al., 2010). Jackson und Kroenke befragten Patienten
mit multisomatoformen Beschwerden nach fünf Jahren ein zweites Mal zu ihrem Gesundheitszustand (Jackson & Kroenke, 2008). Es fiel auf, dass diese Patienten weiterhin eine niedrigere Lebensqualität aufwiesen als andere Patienten.
.
Fragestellungen
II
FRAGESTELLUNGEN
FRAGESTELLUNG I
Gibt es bei ambulanten Patienten in China einen Zusammenhang zwischen einem hohen
Schweregrad körperlicher Symptome gemessen am Gesamtscore des PHQ-15s und einer
emotionalen Belastung, Ängstlichkeit und/oder Depressivität gemessen an der Gesamtskala
und den Subskalen der HADS?
FRAGESTELLUNG II
Gibt es bei ambulanten Patienten in China einen Zusammenhang zwischen einem hohen
Schweregrad körperlicher Symptome gemessen an der Gesamtpunktzahl im PHQ-15 und einer eingeschränkten gesundheitsbezogenen Lebensqualität gemessen an den Skalen für körperliche und psychische Lebensqualität des SF-12?
18
Methoden
III
3.1
METHODEN
STUDIENDESIGN
3.1.1 SETTING
Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine Ein-Punkt-Erhebung in vier verschiedenen ambulanten Settings in China. Zwischen dem 31. Juli und dem 10. Oktober 2009 wurden
306 Datensätze gesammelt. 112 Datensätze stammen aus der internistischen Ambulanz des
Beijing Union Medical College Hospitals, 90 Fragebögen aus der TCM-Ambulanz des Beijing ShiJiTan Hospitals, 48 aus der TCM-Ambulanz des No. 2 People's Hospital of Yunnan
Province in Kunming und 54 weitere aus der internistischen Ambulanz desselben Krankenhauses. 2 Fragebögen mussten wegen zu großer Lücken aus dem Datensatz entfernt werden.
Das Peking Union Medical College Hospital wurde 1921 von der Rockefeller Foundation
gegründet. Heute ist es sowohl Teil des Peking Union Medical College als auch der Chinese
Academy of Medical Science und genießt in China einen exzellenten Ruf. Laut der offiziellen
Internetseite des Krankenhauses beherbergt die Klinik 40 Abteilungen mit insgesamt 1800
Betten. Im Jahr 2009 kam es zudem zu 1.850.000 ambulanten Konsultationen
(www.pumch.cn).
Das Beijing ShiJiTan Hospital, obwohl auch Lehrkrankenhaus der Pekinger Universität, ist
ein deutlich kleineres Haus mit insgesamt 850 Betten und 3600 ambulant gesehenen Patienten
pro Tag. Es wurde 1939 gegründet und enthält 27 verschiedene Abteilungen
(www.bjsjth.com.cn).
Das No. 2 People's Hospital of Yunnan Province ist ein mittelgroßes Krankenhaus im Zentrum der Provinzhauptstadt Kunming.
In China gibt es kein System niedergelassener Ärzte mit unterschiedlichen Haus- oder Facharztpraxen. Daher entspricht ein Besuch in der „Outpatient Clinic― eines Krankenhauses in
etwa dem deutschen Praxisbesuch. Die Patienten bezahlen ihre Konsultation selbst, eine
Krankenversicherung, die die Kosten später zurückerstattet, besteht fakultativ.
19
Methoden
3.1.2 EIN- UND AUSSCHLUßKRITERIEN
Alle Patienten, die innerhalb des Untersuchungszeitraumes eines der verschiedenen Settings
aufsuchten und augenscheinlich zwischen 18 und 70 Jahren alt waren, wurden aufgefordert,
an der Studie teilzunehmen.
3.1.3 REKRUTIERUNG
Die Rekrutierung der Patienten verlief in allen vier Settings gleich. Nach der zentralen Anmeldung warteten die Patienten in einem Wartesaal auf ihre Arztkonsultation. Während dieser
Zeit wurden alle Patienten mittels eines Handzettels (s. Anhang) aufgefordert, an der Studie
teilzunehmen. Der Handzettel stellte Studie und Untersucher kurz vor und informierte die
Patienten über den geschätzten Zeitaufwand von etwa 15 Minuten. Aufkommende Fragen
konnten gelegentlich vom informierten Krankenhauspersonal geklärt werden. Nach Abgabe
des ausgefüllten Fragebogens bekamen die Patienten als Aufwandsentschädigung zehn Yuan
(entspricht ungefähr 1,10 Euro) ausgehändigt.
3.1.4 INFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Die erste Seite des Fragebogens informierte die Patienten über den Inhalt der Studie. Die Patienten wurden darauf aufmerksam gemacht, dass die Teilnahme an der Studie freiwillig sei
und die Anonymität aller Angaben gewährleistet werde. Mit ihrer Unterschrift erklärten die
Patienten, dass sie alle Informationen verstanden hatten und mit der Verwaltung und Auswertung ihrer Daten einverstanden seien.
3.1.5 ÜBERSETZUNG DER FRAGEBÖGEN
Die Fragen zu den soziodemographischen Daten und die Fragen des SOMS wurden nach den
Richtlinien der International Translation Commission (Grégoire, 2010) übersetzt. Hierbei
20
Methoden
übersetzten zwei chinesische Muttersprachler unabhängig voneinander vom Deutschen ins
Chinesische und einigten sich dann auf eine gemeinsame Fassung. Diese wurde dann wiederum zur Kontrolle von einem deutschen Muttersprachler zurückübersetzt. Die HADS (C. M.
Leung, Wing, Kwong, & Shum, 1999), der SF-12 (Lam, Tse, & Gandek, 2005) und der PHQ15 (Ye, Geng, Ou, 2009) lagen in chinesischer Form vor.
3.1.6 HOMOGENITÄT DER STICHPROBE
Die Daten dieser Untersuchung entstammen vier verschiedenen ambulanten Settings. Um zu
überprüfen, ob der Ort der Erhebung einen Effekt auf die Daten ausübt, wurde eine einfakorielle ANOVA gerechnet. Die Faktorvariable bildete das Erhebungszentrum, abhängige Variablen waren der PHQ-15-Gesamtwert, der HADS-Gesamtscore, die HADS-Subskalen Ängstlichkeit und Depressivität, sowie die Skalen SF-12-Körper und SF-12-Psyche. Auch der Effekt der Abteilungen – Innere Medizin oder TCM – wurde mithilfe einer ANOVA überprüft.
3.2
MESSINSTRUMENTE
3.2.1 ÜBERSICHT
Der ausgehändigte Fragebogen bestand zunächst aus einem Stammblatt zur Erfassung der
soziodemographischen Daten, dem Patient-Health-Questionnaire-15 (PHQ-15), der Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS), der Short-Form-Health-Survey-12 (SF-12), einem
Fragebogen zur Einschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, sowie dem BriefIllness-Perception-Questionnaire (B-IPQ), einem Fragebogen zur Erfassung der Krankheitswahrnehmung des Patienten und der Scale for the Assessment of Illness Behaviour (SAIB),
einer Skala, die verschiedene Aspekte des Krankheitsverhaltens eines Patienten erfragt. Nach
62 abgegebenen Datensätzen wurde der Fragebogen um fünf Fragen des „Screening of Somatoform Disorders― (SOMS) erweitert.
21
Methoden
In der vorliegenden Arbeit werden neben den soziodemographischen und klinischen Daten
die Ergebnisse zu den fünf Fragen des SOMS, sowie insbesondere die Ergebnisse zu den Fragebögen PHQ-15, HADS und SF-12 ausgearbeitet. Die Verwertung der Informationen aus
dem Brief-IPQ und der SAIB findet in einer parallelen Arbeit (Salm, 2011) statt.
3.2.2 PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE 15- (PHQ-15)
Der PHQ-15 ist eine 15 Symptome abfragende Skala, die den Schweregrad körperlicher
Symptome misst und dabei Hinweise auf das Vorliegen einer PSD geben kann (van
Ravesteijn et al., 2009; Kroenke, 2006, 2007; Smith & Gardiner, 2006). Der PHQ-15 ist dem
Patient Health Questionnaire (PHQ) entnommen, der aus der PRIME-MD entstand und in
einer Studie mit 6000 Patienten in 15 Zentren validiert wurde (Kroenke et al., 2002; Spitzer,
Kroenke, Williams, 1999). Der PHQ-15 fragt 15 somatische Symptome ab, die insgesamt
mehr als 90% der in der Primärversorgung präsentierten körperlichen Beschwerden ausmachen (Kroenke et al., 2002). Darüber hinaus schließt der PHQ-15 14 der 15 häufigsten somatoformen Beschwerden laut DSM IV mit ein (Kroenke et al., 2002). Der Patient wird gebeten,
für jedes Symptom anzugeben, ob er darunter in den letzten vier Wochen gar nicht (0), ein
bißchen (1), oder sehr stark (2) gelitten hat. Aus den einzelnen Werten entsteht ein individueller Score zwischen 0 und 30 Punkten. Die interne Konsistenz ist gut mit einem Cronbachs α
von 0.80 (Kroenke et al., 2002).
Der PHQ-15 kann den Verdacht auf eine somatoforme Störung liefern, diese aber nach ICD10 und DSM-IV selber nicht diagnostizieren, da er als Instrument der Selbstbeurteilung nicht
zwischen medizinisch erklärbaren und nicht erklärbaren Symptomen unterscheidet. Kroenke
et al. geben drei Cut-off Punkte vor, die die Patienten in Gruppen mit minimalem (0-4), geringem (5-9), mittlerem (10-14) und hohem (15-30) Schweregrad körperlicher Symptome
einteilen (Kroenke et al., 2002). In einer früheren Studie arbeiteten Kroenke et al. heraus, dass
eine Anzahl von sieben oder mehr Symptomen, unabhängig von ihrer medizinischen Erklärbarkeit, einen starken Prädiktor für eine somatoforme Störung ausmacht (Kroenke et al.,
1998). Ravesteijn et al demonstrierten, dass bei einem Cut Off von sechs Punkten der PHQ-15
eine Spezifität von 71% und eine Sensitivität von 78% für die Detektierung somatoformer
Störungen aufweist (van Ravesteijn et al., 2009). Laut einem aktuellen Review zum Patient
Health Questionnaire stehe ein Cut-off von größer oder gleich zehn Punkten im PHQ-15 für
22
Methoden
eine klinisch relevante Störung (Kroenke, Spitzer, Williams, & Löwe, 2010). Auch korreliert
die Skala des PHQ-15s gut mit ärztlichen Aussagen über die Stärke der Somatisierung ihrer
Patienten (Interian et al., 2006; Rost et al., 2006). Basierend auf diesen Arbeiten benutzen
denn auch einige Autoren den PHQ-15 als Screeninginstrument für PSD (Barsky, Orav, &
Bates, 2006; Barsky et al., 2005; Hoedeman, Krol, Blankenstein, Koopmans, & Groothoff,
2009; Ye, Geng, Ou, 2009). Andererseits liegen bisher kein einheitlicher Cut-off und keine
Validierung des PHQ-15s bezüglich der Detektierung von PSD vor (van Ravesteijn et al.,
2009; Löwe et al., 2008).
Die vorliegende Arbeit verwendet den von Kroenke et al. vorgeschlagenen mittleren Cut-off
von größer oder gleich zehn Punktwerten und unterteilt die Patienten anhand dessen in Patienten mit hohem und mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome. Von der Bezeichnung der Patienten mit hohem Schweregrad körperlicher Symptome als Patienten mit PSD
wird zunächst abgesehen. Dennoch sollen im Anschluss die Ergebnisse dieser Patienten mit
Daten von Patienten mit PSD aus der Literatur verglichen werden.
3.2.3 SCREENING FOR SOMATOFORM DISORDERS (SOMS)
Zur Erfassung einer PSD können unterschiedliche Ansätze verfolgt werden. Häufige Anwendung findet der Fragebogen „Screening for Somatoform Disorders― (SOMS), der 1997 von
Rief, Hiller und Heuser entwickelt wurde (Rief, Hiller, Heuser, 1997). Die Patienten werden
gebeten, aus einer Liste von 53 Symptomen, diejenigen auszuwählen, unter denen sie innerhalb eines bestimmten Zeitraums (zwei Jahre, sechs Monate oder sieben Tage) gelitten haben.
Dabei sollten die Patienten nur die Beschwerden ankreuzen, deren Ätiologie nicht ausreichend geklärt werden konnte. Um die Diagnose einer somatoformen Störung stellen zu können, werden Patient und behandelnder Arzt zusätzlich aufgefordert, anzugeben, wie lange der
Patient die jeweiligen Beschwerden verspürt, wie oft er wegen dieser den Arzt aufgesucht
habe und ob für diese Beschwerden eine organische Ursache festgestellt werden konnte oder
nicht. Mit der ausschließlichen Einbeziehung der nach Arzt und Patient körperlich nicht erklärbaren Beschwerden wird der SOMS den Kriterien des DSM-IV und der ICD-10 gerecht
und kann somit auch zur Diagnostik einer somatoformen Störung herangezogen werden.
23
Methoden
Die vorliegende Arbeit zielt nicht auf die Detektierung einer somatoformen Störung nach
DSM-IV und ICD-10 ab. Dennoch wurden nach 62 Datensätzen fünf Fragen des SOMS in
den Fragebogen aufgenommen. Die Angaben zu diesen Fragen sollen zu den Ergebnissen im
PHQ-15 in Zusammenhang gesetzt werden.
Die Patienten wurden gebeten, die folgenden Fragen aus ihrer Sicht zu beantworten. Alle Fragen beziehen sich hierbei auf die im PHQ-15 angegebenen Symptome.
SOMS 54
„Wie oft waren Sie wegen der genannten Beschwerden beim Arzt?
Antwortmöglichkeiten zu dieser Frage waren „kein mal―, „ein- bis zweimal―, „drei- bis
sechsmal―, „sechs- bis zwölfmal― und „mehr als zwölfmal―.
SOMS 55
„Konnte der Arzt für die genannten Beschwerden eine organische Ursache feststellen?“
Diese Frage konnte mit „ja― oder „nein― beantwortet werden.
SOMS 57
„Haben die genannten Beschwerden Ihr Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt?“
Die Antwortmöglichkeiten waren „ja― und „nein―.
SOMS 58
„Haben die genannten Beschwerden Ihr Alltagsleben (z. B. Familie, Arbeit, Freizeitaktivitäten) stark beeinträchtigt?“
Auch diese Frage konnten die Patienten entweder bejahen oder verneinen.
SOMS 63
„Wie lange halten diese Beschwerden nun schon an?“
Hier waren die Antwortmöglichkeiten „weniger als sechs Monate―, „sechs Monate bis ein
Jahr―, „ein bis zwei Jahre― und „mehr als zwei Jahre― vorgegeben.
24
Methoden
3.2.4 HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – (HADS)
Zigmond & Snaith entwickelten 1983 die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) um
Ängstlichkeit und Depressivität bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen schneller und
leichter zu erkennen. Der Fragebogen besteht aus 14 Items, aus denen eine Ängstlichkeitsund Depressivitätssubskala gebildet werden können. Beide Skalen enthalten sieben Fragen;
die Items zur Erfassung der Ängstlichkeit bzw. zur Depressivität werden alternierend dargeboten. Der Patient braucht für die Beantwortung der Fragen ca. zwei bis fünf Minuten. Die
Antwortmöglichkeiten befinden sich auf einer Vier-Punkte-Skala von 0 bis 3. Zusätzlich zu
den Subskalen wird auch der Gesamtwert der HADS zur Einschätzung des Schweregrads der
emotionalen Belastung eingesetzt. Die HADS legt Wert darauf, dass auch milde Formen von
Ängstlichkeit und Depressivität erfasst werden. So zielen die Fragen der Angstskala vorwiegend auf die Detektierung einer generalisierten Angstsymptomatik ab, während die Items der
Depressivitätsskala hauptsächlich Anhedonie und Interessensverlust als Aspekte milder Formen der Depression erfragen (Snaith, 2003; Zigmond & Snaith, 1983). Die Patienten werden
gebeten, alle Fragen rückblickend auf einen Zeitraum von einer Woche zu beantworten. Mit
diesem Zeitrahmen berücksichtigt die HADS sowohl situative Einflüsse auf das Wohlbefinden als auch stabile Persönlichkeitsmuster der Patienten. Zigmond und Snaith empfahlen für
jede Skala je zwei Cut-off-Werte: mehr als 7 Punkte für eine mögliche und mehr als 10 Punkte für eine wahrscheinliche Erkrankung.
In einem Reviewartikel hat Herrmann die Ergebnisse von über 200 Studien zum Einsatz der
HADS in verschiedenen internationalen Settings vorgelegt (Herrmann, 1997). Er berichtet
über eine durchgehende Reliabilität der HADS-Skalen mit einem Cronbachs Alpha von .80
bis .93 für die Angst- und .81 bis .90 für die Depressivitätssubskala. Ein weiterer Review mit
über 700 Studien bestätigt der Skala eine gute Erfassung von Ängstlichkeit und Depression in
somatischen und psychiatrischen Kliniken, sowie im ambulanten Bereich (Bjelland, Dahl,
Haug, & Neckelmann, 2002). Zudem wurde auch die Unabhängigkeit der erfassten Störungen
von den aktuellen körperlichen Symptomen zufriedenstellend untersucht (Johnston, Pollard &
Hennessey, 2000). Aus mehreren großen Patienten- und Bevölkerungsstichproben verschiedener Länder existieren Referenz- bzw. Normwerte, die die Einflüsse des Alters und des Geschlechts berücksichtigen (Hinz & Schwarz, 2001). Wichtig für die vorliegende Arbeit ist die
Validierung der HADS in China, die Leung 1999 vorangetrieben hat. Auch in China wurden
eine gute Reliabilität und Validität der Skalen mehrfach bestätigt (Leung, Ho, Kan, Hung, &
25
Methoden
Chen, 1993; Leung et al., 1999). Jedoch plädieren Leung et al. in einem weiteren Artikel auf
den Verzicht fester Cut-off Werte in China zugunsten einer kontinuierlichen Messung der
emotionalen Belastung (Leung et al., 1993).
3.2.5 FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND – SHORT FORM HEALTH SURVEY – SF-12
Der SF-12 (Short Form Health Survey 12) ist ein weit verbreitetes Instrument zur Erfassung
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Der 12 Items umfassende Fragebogen entstand aus
dem SF-36, einem Fragebogen, der aus den Daten der Medical Outcomes Study von Ware
und Kollegen (Ware, Kosinski, & Keller, 1996; Ware & Sherbourne, 1992, Bullinger &
Kirchberger, 1998) entwickelt wurde. Der SF-12 misst den allgemeinen Gesundheitszustand
in den zwei Bereichen körperliche und mentale Gesundheit. Insgesamt werden acht Domänen
erfasst. Das folgende Schema zeigt die Aufteilung der Domänen auf die Bereiche körperliche
und mentale Gesundheit.
Körperliche Funktionsfähigkeit
Körperliche Rollenfunktion
Körperliche Gesundheit
Körperliche Schmerzen
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
Vitalität
Soziale Funktionsfähigkeit
Mentale Gesundheit
Emotionale Rollenfunktion
Psychisches Wohlbefinden
Abbildung 3: Mentale und Körperliche Domäne der gesundheitsbezogenen Lebensqualität,
gemessen am SF-12. Modifiziert nach (Gandek, Ware, et al., 1998).
26
Methoden
Die 12 Items enthalten vier Fragen mit dichotomer Antwortskala und acht Fragen mit drei bis
sechs Antwortmöglichkeiten. Die Patienten werden gebeten, ihren gesundheitlichen Zustand
rückblickend auf ein Zeitfenster von 4 Wochen selbst zu beurteilen. Die innere Konsistenz der
SF-36- Subskalen liegt international weitgehend bei einem Cronbach‘s Alpha über .70 (Gandek, Ware, et al., 1998). Die Skalenwerte des SF-12 erklären 80-85% der Varianz der Werte
des SF-36 (Ware et al., 1996; Ware et al., 1992). 2003 wurde der SF-36 für die chinesische
Bevölkerung adaptiert und validiert (Li, Wang, & Shen, 2003). Es zeigten sich auch hier gute
Werte für die Validität und die Reliabilität (Cronbachs Alpha lag zwischen .72 und .88 für
alle gemessenen Domänen mit Ausnahme der Sozialen Funktionsfähigkeit und der Vitalität).
Unterstützt wurde dieses Ergebnis mit einer weiteren Validierungsstudie 2008 (Wang et al.,
2008). Auch der SF-12 findet in China Anwendung. Eine Studie an über 2400 chinesischen
Bewohnern Hongkongs zeigte, dass der SF-12 in China 82-89% der Varianz des SF-36 aufklärt und hiermit als ein gutes und validiertes Instrument zur Erfassung der Lebensqualität bei
Patienten in China eingesetzt werden kann (Lam et al., 2005).
Die enge Beziehung des SF-36 und des SF-12 ermöglicht auch, dass die Ergebnisse der beiden Fragebögen nach einem standardisierten Auswertungsverfahren miteinander verglichen
werden können. Bei der Auswertung werden die Items computergestützt weiterverarbeitet.
Hierzu steht ein spezielles Auswertungsprogramm zur Verfügung, das die Items bei inverser
Reihenfolge umpolt, teilweise rekalibriert und unterschiedlich gewichtet. Zum Schluss erhält
man eine Skala mit Werten zwischen 0 und 100. Der Mittelwert entspricht 50 Punkten mit
einer Standardabweichung von 10 Punkten. Ein Score über 50 spricht für einen überdurchschnittlich guten Gesundheitszustand, während ein Wert unter 40 auf einem niedrigeren Level
liegt als die Werte von 84% der Normalbevölkerung. Genauere Beschreibungen können dem
Handbuch für den SF-36 (Bullinger & Kirchberger, 1998) entnommen werden.
3.2.6 KLINISCHE DATEN UND BISHERIGE ERKRANKUNGEN
Mithilfe eines Stammblattes wurden die Patienten zu ihrem Geschlecht, ihrer Nationalität,
dem Familienstand, der Lebenssituation, zu ihrer Ausbildung und ihrem beruflichen Status
befragt. Das Alter der Patienten wurde zunächst nicht erfasst, konnte jedoch später bei einem
Teil der Teilnehmer eruiert werden.
27
Methoden
Anhand einer Liste mit sieben Vorschlägen sollten die Patienten ihre bisherigen Erkrankungen angeben. Die Liste beinhaltete Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologische Erkrankungen, Stoffwechsel-Erkrankungen, Lungen-Erkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen, gynäkologische bzw. urologische Erkrankungen, Hauterkrankungen und andere Erkrankungen.
Weiterhin wurden die Patienten gebeten, die folgenden zwei Fragen zu beantworten:
„Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden zum ersten Mal in dieser Abteilung dieses Krankenhauses?―
„Wenn nein, wie oft waren Sie schon hier?―
Die erste Frage konnte bejaht oder verneint werde, zur Beantwortung der zweiten Frage wurden „ein- bis zweimal―, „drei- bis sechsmal―, „sechs- bis zwölfmal― und „mehr als zwölfmal―
als mögliche Antworten vorgegeben.
3.3
STATISTISCHE AUSWERTUNG
Die erhobenen Daten wurden mithilfe des Statistikpakets PASW Statistics Version 18.0 ausgewertet. Es wurden Methoden der deskriptiven und auch der speziellen Statistik verwendet.
Im Folgenden werden die angewandten analytischen Verfahren näher dargestellt.
3.3.1 KORRELATIONSANALYSE
Um etwaige Zusammenhänge zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome
und der emotionalen Belastung (Fragestellung 1) bzw. der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Fragestellung 2) zu erfassen, wurde der Korrelationskoeffizient nach Pearson errechnet.
Dieser Koeffizient gibt den Grad des linearen Zusammenhangs zweier Merkmale an. Er kann
Werte zwischen -1 und 1 annehmen. Ein positives Vorzeichen spricht für eine positive lineare
Beziehung, umgekehrt spricht ein negatives Vorzeichen für einen negativen Zusammenhang.
Voraussetzungen für die Berechnung des Pearson‘schen Korrelationskoeffizienten sind mindestens intervallskalierte und normverteilte Variablen. Für die Fragestellung zur emotionalen
Belastung
wurden
der
PHQ-Gesamtscore,
der
HADS-Gesamtscore,
die
HADS-
28
Methoden
Depressivitäts-Subskala und die HADS-Ängstlichkeitssubskala einer Korrelationsanalyse
unterzogen. Um die Fragestellung zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität näher zu untersuchen, wurden respektive der PHQ-15-Gesamtscore, die SF-12-Körper-Skala und die SF-12Mental-Skala verwendet. In die Analyse einbezogen wurden alle Fälle, die einen vollständigen PHQ-15- und einen vollständigen HADS- bzw. SF-12-Datensatz aufwiesen.
3.3.2 VARIANZANALYSE
Des Weiteren wurden einfaktorielle ANOVAs gerechnet. Hierfür wurden die Patienten anhand ihres Gesamtwertes im PHQ-15 in zwei Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe bildeten
Patienten mit einem PHQ-15 Gesamtwert kleiner 10, die zweite Gruppe Patienten mit einem
PHQ-15-Wert größer oder gleich 10. Um störende weitere Einflüsse zu minimieren, wurden
die Patienten bezüglich Geschlecht, Familienstand, Berufstätigkeit, Wohnort und Krankenhausabteilung gematcht. Das bedeutet, für jeden Patienten der ersten Gruppe wurde ein Patient in die zweite Gruppe aufgenommen, der mit diesem in Geschlecht, Familienstand, Berufstätigkeit, Wohnort und Krankenhausabteilung übereinstimmt. Der Faktor der Varianzanalysen
war stets die Gruppenzugehörigkeit zur Gruppe 1 (PHQ-15-Wert kleiner 10) bzw. zur Gruppe
2 (PHQ-15-Wert größer oder gleich 10). Abhängige Variablen stellten nacheinander der
HADS-Gesamtwert, die Werte in den HADS-Subskalen Depressivität und Ängstlichkeit und
die Werte der SF-12-Subskalen körperliche und mentale Lebensqualität dar. Bei der Rechnung wurde nun überprüft, ob die Varianz der Werte der abhängigen Variabel zwischen den
Gruppen größer ist als innerhalb der Gruppen. Findet sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Varianzen zwischen den Gruppen im Vergleich zu denen innerhalb der Gruppen,
kann angenommen werden, dass die Gruppeneinteilung sinnvoll ist und tatsächlich ein Unterschied - bezüglich der abhängigen Variabel - zwischen den Gruppen besteht. Voraussetzungen für die Durchführung einer Varianzanalyse sind die Normalverteilung der Variablen und
die Homogenität der Varianzen. Diese wurden zuvor anhand des Tests auf Homogenität der
Varianzen untersucht.
29
Methoden
3.3.3 BINÄR LOGISTISCHE REGRESSION
Zur weiteren Erarbeitung der Fragestellungen wurde das Verfahren der binär logistischen Regression angewandt. Diese Rechnung wird im Allgemeinen eingesetzt, um Gruppenunterschiede zu erklären oder auch Gruppenzugehörigkeiten vorherzusagen. Die Studienpopulation
wurde anhand des PHQ-15-Gesamtwertes in zwei Gruppen eingeteilt. Cut-off für die Gruppenzugehörigkeit war ein PHQ-15-Gesamtwert von 10 Punkten. Alle Patienten mit PHQ-15Werten kleiner 10 gehörten der Gruppe „PHQ-15-niedrig―, Patienten mit PHQ-15-Werten
größer oder gleich 10 der Gruppe „PHQ-15-hoch― an. Kriterium oder abhängige Variable war
demnach die Gruppenzugehörigkeit zur Gruppe „PHQ-15-niedrig― bzw. „PHQ-15-hoch―.
Regressoren oder unabhängige Variablen bildeten die Punktwerte der HADS-Gesamt-Skala,
der HADS-Depressivitäts-Skala, der HADS-Ängstlichkeits-Skala, der Mental-Skala des SF12 und der Körper-Skala des SF-12 sowie die soziodemographischen Variablen Geschlecht,
Familienstand, Lebenssituation, Ausbildung und Berufstätigkeit.. Für die kategorialen Variablen wurden vor der Rechnung Indikatorausprägungen festgelegt, mit denen alle anderen Ausprägungen verglichen wurden. Die letzte Ausprägung der Variablen wurde stets als Indikator
verwendet.
Bei der binär logistischen Regression wird nun nach einem rechnerischen Modell gesucht, das
den Zusammenhang zwischen der Veränderung der unabhängigen Variablen und der Wahrscheinlichkeit der Zugehörigkeit zu einer der Gruppen erklärt. Bei dem hier verwendeten
„Stepforward―-Verfahren werden die unabhängigen Variablen (oder Regressoren) schrittweise in die Modellbildung einbezogen. Anfangs befindet sich nur die sogenannte Konstante im
Modell, die sich aus der relativen Häufigkeit der Zugehörigkeit zu den einzelnen Gruppen
ergibt. Im Laufe der Modellbildung sollen dann weitere, die Gruppen trennende Regressoren
hinzugefügt werden.
Vor der Erstellung des Modells werden Chi-Quadrat-Tests zwischen den einzelnen unabhängigen und der abhängigen Variable durchgeführt. Diejenige Variable, die den höchsten signifikanten Chi-Quadrat-Wert hat, wird als erstes in die Erstellung des Modells einbezogen. Im
nächsten Schritt werden wiederum die Chi-Quadrat-Statistiken berechnet und wieder diejenige Variable mit dem höchsten signifikanten Wert in das Modell aufgenommen. Bei jedem
Schritt können neue Variablen zur Modellbildung herangezogen, aber auch vorher aufge-
30
Methoden
nommene Variablen wieder ausgeschlossen werden. Der Algorithmus endet, wenn keine signifikanten Chi-Quadrat-Statistiken mehr vorhanden sind.
Im Anschluss an die Modellbildung werden Berechnungen zur Beurteilung der Modellgüte
durchgeführt. Der „Omnibus-Test der Modellkoeffizienten― gibt Aufschluss über die Zahl der
aufgenommen Variablen und die Verbesserung der Modellgüte, die man an der Veränderung
des Chi-Quadrats ablesen kann. Ist zudem das Testergebnis signifikant, so kann man annehmen, dass die ausgewählten Regressoren Einfluss auf die Gruppenzugehörigkeit haben. Des
Weiteren werden die Devianz (die mit -2 multiplizierte Log-Likelihood) und Nagelkerkes R²
berechnet. Nagelkerkes R² kann als der Anteil der Varianz der abhängigen Variablen, der
durch alle aufgenommenen unabhängigen Variablen zusammen erklärt wird, aufgefasst werden.
Im Gegensatz zur linearen Regression sind für die logistische Regression keine Verteilungsvoraussetzungen erforderlich. In die Analyse einbezogen wurden alle Datensätze, die bezüglich der genannten Variablen vollständig waren.
3.3.4 SIGNIFIKANZNIVEAU UND ALPHA-FEHLER KORREKTUR NACH BONFERRONI
Die Interpretation der Signifikanzen orientiert sich an folgender Einteilung:
Hoch Signifikant:
p < 0.01
Signifikant:
0.01 < p
Trend:
0.05 <p< 0.1
0.05
Wurden mit den Daten eines Fragebogens aufgrund verschiedener Ergebnisskalen mehrere
gleichartige Rechnungen durchgeführt, so wurde das Signifikanzniveau mittels der Bonferroni-Fehlerkorrektur angepasst. Hierbei wird die Anzahl der Tests im Signifikanzniveau berücksichtigt und so einer Kumulierung des α-Fehlers vorgebeugt; es ergibt sich die Gleichung:
α = 0.05 / n.
31
Methoden
Mit den Daten der HADS wurden jeweils drei Rechnungen durchgeführt. Hieraus ergibt sich
ein Signifikanzniveau von
α = 0.05 / 3 = 0,017.
Die Daten des SF-12 wurden jeweils zwei Rechnungen unterzogen. Das Signifikanzniveau
ändert sich demnach auf
α = 0,05 / 2 = 0,025.
32
Ergebnisse
IV
ERGEBNISSE
Im Ergebnisteil werden die statistischen Auswertungen der soziodemographischen und klinischen Daten sowie der Fragebögen PHQ-15, SOMS, HADS und SF-12 dargestellt.
4.1
STICHPROBE
Während des Untersuchungszeitraumes konnten 306 Patienten für die Studie rekrutiert werden. 2 Datensätze mussten jedoch wegen grober Unvollständigkeit aus der Analyse ausgeschlossen werden. 202 Datensätze wurden in Peking gesammelt, 112 stammen hiervon aus
der internistischen Abteilung des Union Hospitals, 90 aus der TCM-Ambulanz des ShiJiTan
Hospitals. Weitere 102 Fragebögen stammen aus der südchinesischen Provinzhauptstadt
Kunming. In der internistischen Ambulanz des dortigen Honghui Krankenhauses nahmen 54
Patienten an der Erhebung teil, in der Ambulanz der TCM desselben Krankenhauses waren es
48 Patienten. Abbildung 5 gibt einen Überblick über die Datenerhebung.
304 verwendete Datensätze
Kunming
102 DS
Innere
Innere Kunming – 54 DS
166 DS
TCM Kunming – 48 DS
TCM
138 DS
TCM Peking – 90 DS
Peking
202 DS
Innere Peking – 112 DS
DS = Datensatz
ABBILDUNG 4: DATENERHEBUNG
.
33
Ergebnisse
4.1.1 VOLLSTÄNDIGKEIT
Nicht alle eingesammelten und verwerteten Fragebögen weisen einen komplett vollständigen
Datensatz auf. Der PHQ-15 und die HADS sind in allen 304 Datensätzen vollständig ausgefüllt, der SF-12 in 293 Fällen. Die fünf später hinzugefügten Fragen des SOMS und die soziodemographischen Daten sind jedoch häufig lückenhaft. Im Folgenden wird daher die Anzahl
der fehlenden Daten für jede dieser Fragen gesondert angegeben.
4.1.2 DIE FRAGEBOGENERGEBNISSE IN DEN VIER SETTINGS
Die Daten dieser Untersuchung stammen aus zwei verschiedenen Städten und zwei unterschiedlichen medizinischen Abteilungen. Um zu überprüfen, ob die unterschiedlichen Settings die Ergebnisse in den Fragebögen PHQ-15, HADS und SF-12 beeinflussten, wurde eine
einfaktorielle ANOVA gerechnet. Faktor war die Krankenhauszugehörigkeit, abhängige Variablen bildeten der Gesamtwert im PHQ-15, der Gesamtwert in der HADS, die Werte in den
HADS-Subskalen Ängstlichkeit und Depressivität, sowie die Werte in den Skalen SF-12Körper und SF-12-Psyche. Tabelle 2 zeigt die Mittelwerte und die Standardabweichungen in
den Fragebögen Skalen des PHQ-15, der HADS und des SF-12.
Tabelle 2: Mittelwerte der Ergebnisse in den Fragebögen aufgeteilt nach den vier Zentren.
Krankenhaus
PHQ-15
HADS-ges.
Angst
Depress.
SF-Kö.
SF-Ment.
K Innere (n=54)
7,24 (5,82)
12,54 (6,12)
6,89 (3,34)
5,65 (3,79)
46,77 (5,35)
48,46 (9,58)
K TCM (n=48)
6,94 (5,06)
12,48 (6,06)
7,15 (3,49)
5,33 (3,48)
43,94 (7,59)
46,40(10,19)
P TCM (n=90)
6,03 (4,59)
9,62 (6,65)
5,51 (4,00)
4,11 (3,38)
46,64 (7,30)
48,84 (9,99)
P Innere (n=112)
6,47 (5,10)
12,37 (6,89)
6,99 (3,84)
5,37 (3,59)
43,74 (7,73)
44,77 (9,41)
Total (n=304)
6,55 (5,08)
11,60 (6,65)
6,56 (3,80)
5,04 (3,58)
45,19 (7,30)
46,92 (9,86)
Anmerkung: In den Klammern wird die jeweilige Standardabweichung angegeben. K steht für Kunming, P für
Peking.
Die folgende Tabelle zeigt die Ergebnisse der Varianzanalyse zwischen den verschiedenen
Krankenhäusern für alle verwendeten Fragebögenskalen.
34
Ergebnisse
Tabelle 3: ANOVA Erhebungsort und Fragebogenskalen.
Quadratsumme
df
Mittel der
F
Signifikanz
,743
,527
3,89
,009
3,36
,019
3,03
,030
3,94
,009
3,33
,020
Quadrate
PHQ-15-Ges.
Zwischen den Gruppen
57,66
3
19,22
n=304
Innerhalb der Gruppen
7763,50
300
25,88
Gesamt
7821,16
303
HADS-Gesamt
Zwischen den Gruppen
502,29
3
167,43
n=304
Innerhalb den Gruppen
12906,55
300
43,02
Gesamt
13408,84
303
HADS-Angst
Zwischen den Gruppen
142,14
3
47,38
n=304
Innerhalb den Gruppen
4222,79
300
14,08
Gesamt
4364,93
303
HADS-Depress.
Zwischen den Gruppen
114,324
3
38,11
n=304
Innerhalb der Gruppen
3776,12
300
12,59
Gesamt
3890,44
303
SF-12-Körper
Zwischen den Gruppen
612,41
3
204,13
n=293
Innerhalb der Gruppen
14966,22
289
51,79
Gesamt
15578,62
292
SF-12-Psyche
Zwischen den Gruppen
948,27
3
316,09
n=293
Innerhalb der Gruppen
27440,27
289
94,95
Gesamt
28388,50
292
Anmerkung: df=degrees of freedom.
Es zeigten sich signifikante Unterschiede in den Fragebogenskalen HADS-Gesamt, HADSÄngstlichkeit, HADS-Depressivität, SF-12-Körper und SF-12-Psyche zwischen den vier Erhebungszentren. Einzig der Wert im Gesamtscore des PHQ-15s zeigte keinen Zusammenhang
zu dem Ort der Erhebung.
Im folgenden Diagramm sind Median und Quartilen in den einzelnen Fragebogenskalen anhand von Boxplots für jedes Zentrum aufgetragen.
35
Ergebnisse
Abbildung 5: Median und Quartilen in den Fragebogenskalen PHQ-15-Gesamt, HADSGesamt, HADS-Ängstlichkeit, HADS-Depressivität, SF-12-Körper, SF-12-Psyche aufgeteilt
nach den vier Erhebungszentren.
Eine weitere Aufschlüsselung der errechneten Signifikanzen erfolgte, indem die Ergebnisse
der Fragebogenskalen eines Krankenhauses mit jeweils jedem anderen verglichen wurden.
Tabelle 4 zeigt die Ergebnisse.
36
Ergebnisse
Tabelle 4: ANOVA Erhebungsort und Fragebogenskalen. Mehrfachvergleiche nach Tukey.
KH 1
PHQ-15-G
K Innere
Untergrenze
Obergrenze
-2,30
2,91
P TCM
1,20
,88
,51
-1,05
3,47
P Innere
,77
,84
,80
-1,41
2,94
P TCM
,90
,91
,75
-1,44
3,25
P Innere
,46
,88
,95
-1,80
2,73
P TCM
P Innere
-,44
,72
,93
-2,30
1,42
K Innere
K TCM
,06
1,30
1,00
-3,30
3,42
P TCM
2,92
1,13
,050
,00
5,83
P Innere
,17
1,09
,999
-2,64
2,98
P TCM
2,86
1,17
,072
-,17
5,89
P Innere
,11
1,13
1,00
-2,81
3,04
P TCM
P Innere
-2,74
,929
,018
-5,14
-,35
K Innere
K TCM
-,26
,74
,99
-2,18
1,67
P TCM
1,38
,65
,14
-,29
3,05
P Innere
-,10
,62
,99
-1,71
1,50
P TCM
1,64
,67
,07
-,10
3,37
P Innere
,16
,65
,99
-1,52
1,83
P TCM
P Innere
-1,48
,53
,02
-2,85
-,11
K Innere
K TCM
,32
,70
,97
-1,50
2,13
P TCM
1,54
,61
,06
-,04
3,11
P Innere
,27
,59
,97
-1,25
1,79
P TCM
1,22
,63
,22
-,42
2,86
P Innere
-,04
,61
1,00
-1,62
1,54
P TCM
P Innere
-1,26
,50
,06
-2,56
,03
K Innere
K TCM
2,83
1,43
,20
-,88
6,53
P TCM
,13
1,25
1,00
-3,09
3,35
P Innere
3,03
1,21
,06
-,08
6,15
P TCM
-2,70
1,30
,16
-6,07
,67
P Innere
,20
1,26
,99
-3,06
3,5
P TCM
P Innere
2,90
1,04
,03
,21
5,59
K Innere
K TCM
2,06
1,94
,71
-2,97
7,08
P TCM
-,38
1,69
,99
-4,74
3,98
P Innere
3,69
1,63
,11
-,53
7,91
P TCM
-2,44
1,76
,51
-6,99
2,12
P Innere
1,63
1,71
,77
-2,79
6,05
P Innere
4,07
1,41
,02
,42
7,72
K TCM
SF-12-P
95%-Konfidenzintervall
,99
K TCM
SF-12-K
Sig.
1,01
K TCM
HADS-D
SF
,30
K TCM
HADS-A
Mittlere Differenz
K TCM
K TCM
HADS-G
KH 2
K TCM
P TCM
Anmerkung: K = Kunming; P = Peking.
37
Ergebnisse
Anhand der Mehrfachvergleiche nach Tukey lassen sich die Zentren, in denen die Fragebogenskalen signifikant divergieren, identifizieren. Für die Gesamtskala des HADS sind das die
Zentren Peking TCM mit Kunming Innere, sowie Peking TCM mit Peking Innere. Auch bei
der Ängstlichkeit-Skala des HADS divergieren die Abteilungen Peking TCM und Peking Innere signifikant voneinander. Bei der Depressivitätsskala des HADS lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen zwei Zentren zeigen, wobei sich jedoch ein Trend zwischen
den Zentren Peking TCM und Peking Innere, sowie Peking TCM und Kunming Innere abzeichnet. Unterschiede in der Körper-Skala des SF-12 sowie auch in der Mental-Skala des SF12 zeigen sich zwischen den Zentren Peking TCM und Peking Innere.
Aufgrund dieser Ergebnisse wurden in einer weiteren ANOVA die Daten der Fragebogenskalen zwischen den beiden Abteilungen TCM und Innere verglichen. Die folgende Tabelle
zeigt die Ergebnisse dieser Varianzanalyse.
Tabelle 5: ANOVA Fragebogenergebnisse und Krankenhausabteilungen
Quadratsumme
PHQ-15Gesamt
n=304
HADSGesamt
n=304
HADSAngst
n=304
HADSDepress.
n=304
SF-12Körper
n=293
SF-12Psyche
n=293
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
df
10,46
7810,69
2
301
7821,16
303
282,35
13126,49
2
301
13408,84
303
68,51
4296,43
2
301
4364,93
303
72,86
3817,58
2
301
3890,44
303
120,20
15458,42
2
290
15578,62
292
372,58
28015,92
2
290
28388,50
292
Mittel der
Quadrate
F
Signifikanz
5,23
25,95
,202
,817
141,17
43,61
3,237
,041
34,25
14,27
2,400
,092
36,43
12,68
2,872
,058
60,10
53,30
1,128
,325
186,29
96,60
1,928
,147
Anmerkung: df=degrees of freedom.
Bei den Ergebnissen der HADS-Gesamt-Skala zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Patienten der Inneren und der TCM Abteilungen. Die Ergebnisse in den Skalen des
SF-12 und im PHQ-15 scheinen jedoch nicht von der Krankenhausabteilung beeinflusst worden zu sein.
38
Ergebnisse
4.2
SOZIODEMOGRAPHISCHE DATEN
Zur Erhebung der soziodemographischen Daten wurde ein häufig in der Universitätsklinik
Freiburg angewandter Fragebogen verwendet, der den Patienten nach seinem Geschlecht, dem
Familienstand, der aktuellen Lebenssituation, seinem Ausbildungsstatus und der Berufstätigkeit befragt. Aufgrund eines Missverständnisses wurde das Alter zunächst nicht erhoben. Im
Nachhinein konnte mithilfe des Erhebungsdatums das Alter von 72 (23,7%) der Befragten
erfasst werden. 38 dieser Patienten hatten im ShiJiTan Hospital in Peking, 34 im HongHui
Hospital in Kunming an der Studie teilgenommen. Im Durchschnitt waren die Patienten 42,14
Jahre alt mit einer Standardabweichung von 14,00 Jahren.
Da die Angaben zu den soziodemographischen Daten nicht von allen Patienten vollständig
ausgefüllt wurden, wird im Folgenden die Anzahl der fehlenden Werte pro Frage angegeben.
Die Prozentzahlen stehen für gültige Prozent und beziehen sich damit auf die Anzahl tatsächlich vorhandener Daten.
192 Studienteilnehmer (64%) waren weiblich, 108 (46%) männlich, vier Patienten machten
keine Angaben zu ihrem Geschlecht. Die Mehrzahl der Patienten (222 oder 73,5%) war verheiratet, nur 67 (22,2%) Patienten gaben an, ledig zu sein, zwei (0,7%) lebten getrennt, fünf
(1,7%) waren geschieden und drei (1%) verwitwet. Weitere drei Befragte gaben einen anderen, nicht näher umschriebenen Familienstand an. Zwei Patienten füllten die Frage zum Familienstand nicht aus. 137 (45,4%) Patienten lebten zusammen mit ihrem Partner und ihren
Kindern, 62 (22,2%) zusammen mit ihrem Partner. Allein lebten 31 (10,3%) der Teilnehmer,
sieben (2,3%) lebten allein mit Kindern, 44 (14,6%) wohnten zusammen mit ihren Eltern,
acht (2,6%) in einer Institution. In einer anderen, nicht genannten Lebenssituation befanden
sich 13 (4,3%) Patienten, zwei weitere machten keine Angaben zu dieser Frage. Die meisten
Studienteilnehmer waren erwerbstätig (218 oder 76,5%), nur 29 (10,2%) gaben an, zur Zeit
keinem Beruf nachzugehen. 38 Patienten (13,3%) waren zum Zeitpunkt der Erhebung Studenten, 17 (6,0%) machten keine Angaben zu ihrer Berufstätigkeit. 122 (40,4%) Teilnehmer hatten ein abgeschlossenes Studium, 71 (23,5%) eine abgeschlossene Berufsausbildung. 44
(14,6%) beendeten ihre schulische Ausbildung mit dem Abitur, 26 (8,6%) mit der Mittleren
Reife und 39 (12,9%) mit dem Volksschulabschluss. Tabelle 6 zeigt die soziodemographischen Daten im Überblick.
39
Ergebnisse
Tabelle 6: Soziodemographische Daten
Variable
Total (n=304)
PHQ-15 <10 (n=225)
PHQ-15 ≥10 (n=79)
Alter M (SD)
42,14 (14,00)
43,22 (14,16)
39,10 (13,47)
Fehlend
232 (76,3%)
172 (76,4%)
60 (75,9%)
Weiblich
192 (64%)
132 (59,5%)
60 (76,9%)
Fehlend
4 (1,3%)
3 (1,3%)
1 (1,3%)
Ledig
67 (22,2%)
41 (18,4%)
26 (32,9%)
Verheiratet
222 (73,5%)
174 (78%)
48 (60,8%)
Getrennt lebend
2 (0,7%)
1 (0,4%)
1 (1,3%)
Geschieden
5 (1,7%)
2 (0,9%)
3 (3,8%)
Verwitwet
3 (1%)
3 (1,3%)
0 (0%)
Andere
3 (1%)
2 (0,9%)
1 (1,3%)
Fehlend
2 (0,7%)
2 (0,9%)
0 (0%)
Allein
31 (10,3%)
19 (8,5%)
12 (15,2%)
Mit Partner
62 (20,5%)
56 (25,1%)
6 (7,6%)
Allein mit Kindern
7 (2,3%)
4 (1,8%)
3 (3,8%)
Mit Partner und Kindern
137 (45,4%)
102 (45,7%)
35 (44,3%)
Mit Eltern
44 (14,6%)
30 (13,5%)
14 (17,7%)
In Institution
8 (2,6%)
6 (2,7%)
2 (2,5%)
Andere
13 (4,3%)
6 (2,7%)
7 (8,9%)
Fehlend
2 (0,7%)
2 (0,9%)
0 (0%)
Erwerbstätig
218 (76,5%)
166 (78,3%)
52 (65,8%)
Nicht erwerbstätig
29 (10,2%)
18 (8,5%)
11 (15,1%)
Student
38 (13,3%)
28 (13,2%)
10 (13,7%)
Fehlend
17 (6,0%)
13 (5,8%)
6 (7,6%)
Volksschulabschluss
39 (12,9%)
28 (12,5%)
11 (14,1%)
Mittlere Reife
26 (8,6%)
20 (8,9%)
6 (7,7%)
Abitur
44 (14,6%)
33 (14,7%)
11 (14,1%)
Abgeschlossener Beruf
71 (23,5%)
50 (22,3%)
21 (26,9%)
Abgeschlossenes Studium
122 (40,4%)
93 (41,3%)
29 (37,2%)
Fehlend
2 (0,7%)
1 (0,4%)
1 (1,3%)
Geschlecht
Familienstand
Lebenssituation
Berufstätigkeit
Ausbildung
Anmerkung: „PHQ<10― steht für die Gruppe der Patienten, die im PHQ-15 insgesamt weniger als 10 Punkte
erreicht haben, „PHQ≥10― für die Gruppe derjenigen mit 10 oder mehr Punkten im PHQ-15. Alle Prozentangaben sind gültige Prozent.
40
Ergebnisse
Für alle soziodemographischen Daten wurden zwischen den Gruppen PHQ-15-Gesamtwert
größer oder gleich zehn und PHQ-15-Gesamtwert kleiner zehn Chi-Quadrat-Statistiken nach
Pearson berechnet. Tabelle 7 zeigt die Ergebnisse.
Tabelle 7: Chi-Quadrat-Statistiken zu den soziodemographischen Daten zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und PHQ-15-niedrig.
n
Wert
df
Signifikanz (zweiseitig)
Geschlecht
300
7,64
1
,006
Familienstand
302
12,61
5
,027
Lebenssituation
302
18,18
6
,006
Ausbildung
302
1,02
4
,906
Berufstätigkeit
285
2,68
2
,445
Anmerkung: Die Signifikanz bezeichnet die asymptotische Signifikanz nach Pearson.
Bei den soziodemographischen Faktoren Geschlecht, Familienstand und Lebenssituation fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und PHQ-15niedrig.
4.3
KLINISCHE DATEN
Neben den Fragen der Fragebögen beantworteten die Patienten Fragen zu ihren Vorerkrankungen und zwei weitere Fragen. Diese eruierten, ob der Patient das Krankenhaus zum ersten
Male wegen dieser Beschwerden aufgesucht habe und wenn nicht, wie oft er schon dort war.
4.3.1 VORERKRANKUNGEN
Die 304 untersuchten Patienten kamen mit unterschiedlichen Vorerkrankungen in die TCMund internistischen Ambulanzen. Am häufigsten vertreten waren Magen-Darm-Erkrankungen
mit 37,8%. Es folgten Herzerkrankungen mit 15,8% und darauf Stoffwechselerkrankungen
(12,8%) und Hauterkrankungen (12,2%). Lungenerkrankungen traten in diesem Patientenkollektiv mit 10,9% am wenigsten auf. Unter anderen, nicht näher umschriebenen Erkrankungen
41
Ergebnisse
litten 12,5% der Befragten. In Diagramm 6 sind die Häufigkeiten der Vorerkrankungen in
Prozent aufgetragen. Zusätzlich zu den Häufigkeiten der gesamten Gruppe finden sich die der
Gruppe mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome (PHQ-15-Gesamtwert ≥ 10).
Neurologische Erkrankungen
Herzerkrankungen
Stoffwechselerkrankungen
PHQ-15≥10 (n=79)
Lungenerkrankungen
Total (n=304)
Magen-Darm-Erkrankungen
Hauterkrankungen
Andere
0
10
20
30
40
50
Abbildung 6: Häufigkeiten der Vorerkrankungen in Prozent
Die Patienten der Gruppe mit hohem Schweregrad körperlicher Symptome gaben insgesamt
mehr Vorerkrankungen an als die anderen Patienten. Besonders die Erkrankungen des MagenDarm-Trakts (46,8%) wurden sehr häufig von Patienten mit hohen Werten im PHQ-15 angekreuzt.
4.3.2 AMBULANZBESUCHE
Die Patienten wurden gefragt, ob sie wegen der aktuellen Beschwerden zum ersten Mal dieses
Krankenhaus aufsuchten und wenn nicht, wie häufig sie schon dort waren. Mehr als ein Drittel der Patienten (36,2%) war wegen der aktuellen Beschwerden das erste Mal in der Ambulanz des Krankenhauses. 36,9% suchten ein- bis zweimal die Ambulanz des Krankenhauses
auf, doch ungefähr ein Viertel hatte schon mehr als zwölfmal einen Arzt in der Ambulanz
42
Ergebnisse
kontaktiert. Bei den Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome (PHQ15-Score≥15) waren es sogar 34%, im Gegensatz zu 22% innerhalb der Gruppe „PHQniedrig―, die schon mehr als zwölfmal ärztliche Hilfe in der Krankenhausambulanz in Anspruch nahmen. In Tabelle 8 sind die Ergebnisse für die gesamte Patientenpopulation und
auch für die Gruppen „PHQ-hoch― und „PHQ-niedrig― aufgelistet.
Tabelle 8: Ambulanzbesuche
Ambulanzbesuche
1-2-mal
3-6-mal
6-12-mal
Mehr als 12-mal
PHQ-hoch
15 (31,9%)
13 (27,7%)
3 (6,4%)
16 (34,0%)
PHQ-niedrig
65 (38,2%)
50 (29,4%)
16 (9,4%)
39 (22,9%)
Alle Daten
80 (36,9%)
63 (29,0%)
19 (8,8%)
55 (25,3%)
Anmerkung: n (total) = 217, n (PHQ-niedrig) = 170, n (PHQ-hoch) = 47. Die Prozente sind in gültigen Prozent
angegeben.
Aus Tabelle 9 lässt sich ablesen, dass in der untersuchten Patientengruppe keine signifikanten
Unterschiede zu diesen beiden klinischen Fragen zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und
PHQ-15-niedrig gefunden wurden.
Tabelle 9: Chi-Quadrat-Statistiken zu den klinischen Daten zwischen den Gruppen PHQ-15hoch und PHQ-15-niedrig.
n
Wert
df
Signifikanz (zweiseitig)
Erster Arztbesuch
276
1,60
1
,205
Häufigkeit der Ambu-
217
2,61
3
,455
lanzbesuche
Anmerkung: Die Signifikanz bezeichnet die asymptotische Signifikanz nach Pearson.
43
Ergebnisse
4.4
DESKRIPTIVE AUSWERTUNG DER FRAGEBÖGEN
In dem Fragebogen wurden die Messinstrumente PHQ-15, HADS und SF-12 verwendet.
Nach 62 abgegebenen Datensätzen wurden fünf Fragen des SOMS hinzugefügt, die sich inhaltlich auf die in dem PHQ-15 genannten Symptome beziehen. Im Folgenden werden die
Ergebnisse der deskriptiven Statistik für jedes Instrument beschrieben.
4.4.1 PHQ-15
Der PHQ-15 ist eine 15 Symptome umfassende Liste. Der Patient wird gebeten, anzugeben,
ob er in den letzten vier Wochen unter den genannten Symptomen gar nicht, ein wenig oder
sehr stark gelitten hat. Je nach Schweregrad werden null, ein oder zwei Punkte für die Antwort vergeben, wobei null für gar kein und zwei für sehr starkes Leiden steht. Maximal können 30 Punkte erreicht werden. Abbildung 7 zeigt die Verteilungskurve der Gesamtwerte im
PHQ-15.
38
40
35
30 29
Anzahl Patienten
30
28
30
25
22
19
20
15
10
12
14
12
12
10
10
10
5
4
6
2 3 2 3 3
0
2 2 1
0 0 0 0 0 0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PHQ-15-Gesamtwert
Abbildung 7: Verteilungskurve des PHQ-15-Gesamtwertes.
44
Ergebnisse
Die Patienten dieser Stichprobe erreichten im Durchschnitt 6,55 Punkte mit einer Standardabweichung von 5,08 Punkten. Maximal wurden 24 Punkte erreicht. Tabelle 10 veranschaulicht die Häufigkeiten der Patienten in den nach Kroenke eingeteilten Gruppen.
Tabelle 10: PHQ-15: Einteilung der Patienten in Gruppen mit keinem, niedrigem, mittlerem
und hohem Schweregrad körperlicher Symptome. Nach Kroenke 2002.
0-4 Punkte
5-9 Punkte
10-14 Punkte
15-20 Punkte
135 (44,41%)
90 (29,61%)
55 (18,09%)
24 (7,89%)
Anmerkung: Anzahl der Patienten insgesamt: 304.
169 Patienten (55,59%) lagen über einem Cut off von 5 Punkten, 24 (7,89%) über 15 Punkten. 79 Patienten (25,98%) hatten einen PHQ-15-Wert größer oder gleich 10. In dieser Gruppe lag der Mittelwert bei 13,59 Punkten, die Standardabweichung des Mittelwerts betrug 3,74.
In der Gruppe der Patienten mit einem PHQ-Wert kleiner 10 wurden durchschnittlich 4,08
Punkte mit einer Standardabweichung von 2,53 erreicht. Das am häufigsten angegebene
Symptom war die Abgeschlagenheit. Insgesamt 180 Patienten gaben an, in den letzten vier
Wochen ein wenig oder sehr stark unter Abgeschlagenheit gelitten zu haben. Mit einigem
Abstand folgten Schlafstörungen und als drittes Magenschmerzen. Abbildung 8 zeigt für jedes
Symptom die Anzahl der darunter leidenden Patienten.
Anzahl Patienten
1 Punkt im PHQ-15
2 Punkte im PHQ-15
53
39
27
26
27
103
85
104
27
47
93
29
13
47
51
24
20
80
11
15
47
94
36
37
129
7
31
85
81
97
Abbildung 8: Häufigkeit der Symptome des PHQ-15 in der gesamten Patientenpopulation.
45
Ergebnisse
4.4.2 SOMS
Nach 62 Datensätzen wurden fünf Fragen des SOMS zu dem Gesamtfragebogen hinzugefügt.
In der folgenden Tabelle sind die verwendeten Fragen in ihrem Wortlaut abgebildet.
Tabelle 11: SOMS-Fragen
SOMS
Wortlaut
54
„Wie oft waren Sie wegen der genannten Beschwerden beim Arzt?“
55
"Konnte der Arzt für die genannten Beschwerden eine genaue Ursache feststellen?"
57
"Haben die genannten Beschwerden Ihr Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt?“
58
"Haben die genannten Beschwerden Ihr Alltagsleben (z. B. Familie, Arbeit, Freizeitaktivitäten) stark beeinträchtigt?“
63
„Wie lange halten diese Beschwerden nun schon an?“
SOMS 54: Häufigkeit der Arztbesuche
16,9% der 242 Patienten, die die Frage SOMS 54 beantwortet haben, waren noch keinmal
wegen der im PHQ-15 genannten Beschwerden beim Arzt, 31,4% ein- bis zweimal, 26,0%
drei- bis sechsmal, 6,2% sechs- bis zwölfmal und 19,4% mehr als zwölfmal. Es fällt auf, dass
deutlich mehr Patienten mit einem hohen Wert im PHQ-15 (PHQ-15 ≥ 10) mehr als zwölfmal
beim Arzt waren als Patienten mit einem niedrigen Wert im PHQ-15 (32,4% im Vergleich zu
14,4%). Tabelle 12 zeigt die Häufigkeiten der Antworten zu SOMS 54 in gültigen Prozent.
Tabelle 12: SOMS 54 – Häufigkeit der Arztbesuche
Wie oft waren Sie wegen der genannten Beschwerden beim Arzt
2
keinmal
1-2-mal
3-6-mal
6-12-mal
Mehr als 12-mal
PHQ-hoch
6 (8,8%)
22 (32,4%)
15 (22,1%)
3 (4,4%)
22 (32,4%)
PHQ-niedrig
35 (20,1)
54 (31,0%)
48 (27,6%)
12 (6,9%)
25 (14,4%)
Alle Daten
41 (16,9%)
76 (31,4%)
63 (26,0%)
15 (6,2%)
47 (19,4%)
Anmerkung: n (alle Daten) = 242, n (PHQ-niedrig) = 174, n (PHQ-hoch) = 68. Die Prozente sind in gültigen Prozent angegeben.
2
Es sei hier noch einmal an die einzelne klinische Frage „Wie oft waren Sie in dieser Krankenhausambulanz―
erinnert. Obwohl sich die beiden Fragen ähneln, bezieht sich die erstere auf die Besuche der gerade aufgesuchten
Ambulanz, während die Frage des SOMS alle vorangegangenen Arztbesuche miteinschließt.
46
Ergebnisse
SOMS 55: Organische Ursache
Die Frage, ob eine organische Ursache für die genannten Beschwerden festgestellt werden
konnte, beantworteten 226 Patienten. Nur 45,1% (102) davon gaben an, dass eine organische
Ursache gefunden wurde, bei den restlichen 54,9% konnte die Ätiologie nicht geklärt werden.
Vergleicht man die Antworten der Gruppe „PHQ-hoch― (n= 63) mit denen der Gruppe „PHQniedrig― (n=163) so sieht man, dass bei den Patienten mit hohem Schweregrad körperlicher
Symptome häufiger (50,8%) eine körperliche Ursache gefunden wurde als bei den anderen
Patienten (42,9%).
SOMS 57: Beeinträchtigung des Wohlbefindens
229 Patienten beantworteten die Frage 57 des SOMS. 63,3% (145) gaben an, dass ihr Wohlbefinden durch die Symptome stark beeinträchtigt ist. In der Gruppe der Patienten „PHQhoch― (n=63) waren es sogar 84,1% (53) im Vergleich zu 55,4% (92) der Gruppe „PHQniedrig― (n=166).
SOMS 58: Beeinträchtigung des Alltagslebens
Auf die Frage 58 des SOMS antworteten 229 Patienten. 48% (119) davon waren durch ihre
Symptome in ihrem Alltagsleben beeinträchtigt. In der Gruppe PHQ-hoch (n=65) verspürten
70,8% (46) eine Beeinträchtigung ihres Alltagslebens. In der anderen Gruppe (n= 163) 44,8%
(73).
Tabelle 13 zeigt die Häufigkeiten der Antworten zu den Fragen 55, 57 und 58 des SOMS in
den Gruppen „PHQ-hoch―, „PHQ-niedrig― und bei allen Patienten.
47
Ergebnisse
Tabelle 13: Antworten zu den SOMS-Fragen 55, 57 und 58
Total
PHQ-15 <10
PHQ-15 ≥10
(n=304)
(n=225)
(n=79)
102 (45,1%)
70 (42,9%)
32 (50,8%)
78
62
16
145 (63,3%)
92 (55,4%)
53 (84,1%)
fehlend
75
59
16
S 58: Alltagsleben be-
119 (48%)
73 (44,8%)
46 (70,8%)
75
61
14
Variable
S 55: Organische Ursache gefunden (ja)
fehlend
S
57:
Wohlbefinden
beeinträchtigt (ja)
einträchtigt (ja)
fehlend
Anmerkung: In Klammern wird die Häufigkeit in gültigen Prozent angegeben.
SOMS 63: Dauer der Symptome
Die letzte Frage aus dem SOMS fragt nach der Dauer der Symptome. 229 Patienten gaben
eine Antwort auf diese Frage. Bei den meisten Patienten (91 oder 37,6%) halten die Beschwerden schon seit mehr als zwei Jahren an. 26,4% (64) leiden seit sechs Monaten unter
den Beschwerden, 14,9% (36) seit einem Jahr und 21,1% (51) seit zwei Jahren. Es zeigten
sich nur wenige Unterschiede zwischen den Gruppen „PHQ-hoch― und „PHQ-niedrig― in Bezug auf die Krankheitsdauer. Tabelle 14 zeigt die Häufigkeiten der Angaben zur Frage 63 des
SOMS.
Tabelle 14: SOMS 63 – Dauer der Beschwerden
Dauer der Beschwerden
6 Monate
1 Jahr
2 Jahre
Mehr als 2 Jahre
PHQ-hoch
17 (25,4%)
12 (17,9%)
13 (19,4%)
25 (37,3%)
PHQ-niedrig
47 (26,9%)
24 (13,7%)
38 (21,7%)
66 (37,7%)
Alle Daten
64 (26,4%)
36 (14,9%)
51 (21,1%)
91 (37,6%)
Anmerkung: n (total) = 229, n (PHQ-niedrig) = 175, n (PHQ-hoch) = 67. Die Prozente sind in gültigen Prozent
angegeben.
Auch die Antworten zu den Fragen des SOMS wurden mithilfe der Chi-Quadrat-Statistiken
nach Pearson auf signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und PHQ15-niedrig untersucht. Tabelle 15 zeigt die Ergebnisse.
48
Ergebnisse
Tabelle 15: Chi-Quadrat-Statistiken zu den SOMS-Fragen zwischen den Gruppen PHQ-15hoch und PHQ-15-niedrig
n
Wert
df
Signifikanz (zweiseitig)
S54: Anzahl Arztbesuche
242
12,91
4
,012
S 55: Organische Ursache
226
1,13
1
,288
S 57: Wohlbefinden
229
16,20
1
,000
S 58: Alltagsleben
229
12,86
1
,000
S 63: Beschwerdedauer
242
,739
3
,864
Anmerkung: Die Signifikanz bezeichnet die asymptotische Signifikanz nach Pearson.
In der Einschränkung des Wohlbefindens, sowie in den Auswirkungen auf das Alltagsleben
und auch der Anzahl der Arztbesuche fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den
Patienten der Gruppe PHQ-15-hoch und PHQ-15-niedrig.
49
Ergebnisse
4.4.3 HADS
Aus den 14 Fragen der HADS lassen sich drei Punktwerte errechnen. Zählt man die Punktwerte aller Items zusammen so ergibt sich der HADS-Gesamtscore, ein Hinweis auf eine generelle emotionale Belastung. Sieben Items bilden zusammen die Skala zur Ängstlichkeit eines Patienten, die sieben anderen die Skala der Depressivität. Abbildung 9 zeigt die Verteilung der Punktwerte im Gesamt-HADS.
25
22
Anzahl Patienten
20
18
17
15
19
17
13
9
10
16
15
15
1414 14
13
9
13
12
11
8
9
6
5
4
4
4
2
1
11
1
00
1
0
1
000000000
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
HADS-Gesamtwert
Abbildung 9: Verteilungskurve des HADS-Gesamtwertes
Im Durchschnitt erreichten die 304 Patienten der Studienpopulation 11,60 Punkte (SD 6,65
Punkte) im Gesamtscore der HADS, 5,04 (SD 3,58) in der Depressivitätssubskala und 6,56
Punkte (SD 3,79) in der Ängstlichkeitssubskala der HADS. Tabelle 10 zeigt zudem die Mittelwerte in den Gruppen „PHQ-hoch― und „PHQ-niedrig―.
50
Ergebnisse
Tabelle 16: HADS – Mittelwerte und Standardabweichungen
Mittelwerte – HADS
Ängstlichkeit
Depressivität
Emotionale Belastung
PHQ-hoch
8,44 (3,96)
7,01 (3,86)
15.46 (6,835)
PHQ-niedrig
5,90 (3,51)
4,35 (3,22)
10,25 (6,04)
Alle Daten
6,56 (3,79)
5,04 (3,58)
11,60 (6,65)
Anmerkung: n (total) = 304, n (PHQ-niedrig) = 225, n (PHQ-hoch) = 79. In Klammern ist die Standardabweichung
angegeben.
Patienten der Gruppe „PHQ-hoch― hatten durchschnittlich15,64 (SD 6,835) Punkte im
HADS-Gesamt-Score, Patienten der „Gruppe „PHQ-niedrig― 10,25 (SD 6,04) Punkte. Auch
in den Subskalen zeigen sich Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (s. Tabelle 16).
Zigmond und Snaith empfahlen 1983 für die HADS-Subskalen Ängstlichkeit und Depressivität zwei Cut off-Werte. Ein Punktwert unter acht Punkten gilt in beiden Skalen als unauffällig,
Werte zwischen acht und zehn als grenzwertig und Werte über zehn als auffällig. Tabelle 17
zeigt, wie viele Patienten den drei Bereichen der Ängstlichkeits-Skala, Tabelle 18 den Bereichen der Depressivitäts-Skala zugeordnet werden können.
Tabelle 17: HADS-Ängstlichkeit: Einteilung nach Cut offs von Zigmond und Snaith, 1983
Ängstlichkeit
<8
8 – 10
> 10
PHQ-hoch
26 (32,91%)
27 (34,18%)
26 (32,91%)
PHQ-niedrig
157 (69,78%)
45 (20,0%)
23 (10,22%)
Alle Daten
192 (63,16%)
63 (20,72%)
49 (16,12%)
Anmerkung: n (total) = 304, n (PHQ-niedrig) = 225, n (PHQ-hoch) = 79.
Tabelle 18: HADS-Depressivität: Einteilung nach Cut offs von Zigmond und Snaith
Depressivität
<8
8 – 10
> 10
PHQ-hoch
43 (54,43%)
22 (27,85%)
14 (17,72%)
PHQ-niedrig
182 (80,89%)
29 (12,89%)
14 (6,22%)
Alle Daten
225 (74,01%)
51 (16,78%)
28 (9,21%)
Anmerkung: n (total) = 304, n (PHQ-niedrig) = 225, n (PHQ-hoch) = 79.
51
Ergebnisse
4.4.4 SF-12
Der SF-12 ist ein Instrument zur Abschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Aus
den Punktwerten ergeben sich die Skala der körperlichen und die Skala der mentalen Lebensqualität. Für beide Skalen kann der Ergebnispunktwert alle Werte zwischen 0 und 100 annehmen. Je niedriger die Punktwerte, desto geringer ist die Lebensqualität einzuschätzen. Sowohl die Körper-Skala als auch die Mental-Skala des Sf-12 zeigen eine normale Verteilung
der Punktwerte auf die Patienten.
Die 293 Patienten, die den SF-12 vollständig ausgefüllt haben, erreichten im Mittel 45,19 (SD
7,30) Punkte in der Körperskala und 46,92 (SD 9,86) Punkte in der Mentalskala. Patienten der
Gruppe „PHQ-hoch― erreichten durchschnittlich 41,88 (SD 7,60) Punkte in der Körper-Skala
und 42,51 (10,10) in der Mental-Skala des SF-12. Tabelle 19 zeigt die Mittelwerte und die
Standardabweichungen in den Skalen des SF-12 für alle Daten und die Gruppen „PHQ-hoch―
und PHQ-niedrig―.
Tabelle 19: SF-12 – Mittelwerte und Standardabweichungen
SF-12 Körper M (SD)
SF-12 Mental M (SD)
PHQ-hoch
41,88 (7,60)
42,51 (10,10)
PHQ-niedrig
46,38 (6,82)
48,52 (9,29)
Alle Daten
45,19 (7,30)
46,92 (9,86)
Anmerkung: n (total) = 293, n (PHQ-niedrig) =225, n (PHQ-hoch) =79.
52
Ergebnisse
4.5
INDUKTIVE RECHNUNGEN
Zu den Fragestellungen wurden spezielle Rechnungen durchgeführt, die im Folgenden thematisch orientiert besprochen werden.
4.5.1 EMOTIONALE BELASTUNG UND SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME – KORRELATION UND
VARIANZANALYSE
Korrelation
Um zu überprüfen, ob ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der emotionalen Belastung eines Patienten besteht, wurde zunächst eine zweiseitige
Korrelationsanalyse nach Pearson gerechnet. Der Schweregrad körperlicher Symptome wurde
anhand des PHQ-15s, die emotionale Belastung anhand des Gesamtscores der HADS gemessen.
Bei der Korrelation zeigte sich ein signifikanter Effekt mit einem Niveau von p < .01 bei einem zweiseitigen Test.
Tabelle 20: Korrelationsanalyse PHQ-15 und HADS-Gesamt
Gesamt-HADS
PHQ-Gesamt
*
Korrelation nach Pearson
,394
Signifikanz (2-seitig)
,000
n
304
Anmerkung: * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
Es lässt sich festhalten, dass der PHQ-15-Gesamtscore positiv mit dem Gesamtpunktwert in
der HADS korreliert.
Weitere Rechnungen wurden unternommen, um einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der Ängstlichkeit bzw. der Depressivität eines Patienten
zu testen. Der PHQ-Gesamt-Score wurde hierfür einer Korrelationsanalyse mit dem Ängstlichkeits- und dem Depressivitätsscore der HADS unterzogen.
53
Ergebnisse
Beide Analysen zeigten signifikante Effekte mit p < .01 bei zweiseitigen Tests. Tabelle 21
zeigt die errechneten Koeffizienten.
Tabelle 21: Korrelationsanalyse PHQ-15 und HADS-Ängstlichkeit und -Depressivität
PHQ-Gesamt
HADS-
HADS-
Ängstlichkeit
Depressivität
*
*
Korrelation nach Pearson
,367
,344
Signifikanz (2-seitig)
,000
,000
n
304
304
Anmerkung: * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
Varianzanalyse
Zur weiteren Untersuchung einer möglichen Assoziation zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der emotionalen Belastung wurden einfaktorielle Varianzanalysen gerechnet. Verwendet wurde hierfür der gematchte Datensatz von 128 Fällen. Faktor war die
Gruppenzugehörigkeit zur Gruppe mit hohem bzw. mit niedrigem Schweregrad körperlicher
Symptome, abhängige Variable der Gesamtscore der HADS als Maß für eine emotionale Belastung des Patienten. Vor der eigentlichen Varianzanalyse konnte die Homogenität der Varianzen durch den Test auf Homogenität der Varianzen nach Levene mit einem Signifikanzniveau von p = .234 bestätigt werden. Bei diesem Test wird die Hypothese aufgestellt, dass zwischen den Varianzen keine Homogenität existiert. Ergibt sich ein auf dem 0,05- Niveau nicht
signifikantes Ergebnis, so kann diese Hypothese abgelehnt und die Homogenität der Varianzen angenommen werden.
Im vorliegenden Fall zeigte sich ein signifikanter Haupteffekt der Zugehörigkeit zur Gruppe
mit hohem bzw. mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome auf die emotionale Belastung des Patienten, F (1,126) = 27,49, p < .01.
Tabelle 22: ANOVA zwischen „PHQ-hoch“ und „PHQ-niedrig“ zum HADS-Gesamt-Score.
Quadratsumme
Mittel der Quadrate
F
Signifikanz
Zwischen den Gruppen
1075,32
1075,32
27,48
,000
Innerhalb der Gruppen
4929,35
39,12
Gesamt
6004,68
Anmerkung: df= „degree of freedom“ = Freiheitsgrade
54
Ergebnisse
Gemäß dem für die vorliegende Untersuchung festgesetzten Signifikanzniveau von 0,017 gilt:
(0,00 =) p < α (= 0,017)
Es erscheint daher wahrscheinlich, dass es einen Zusammenhang des Schweregrads körperlicher Symptome auf die emotionale Belastung des Patienten gibt. Betrachtet man nun die Tabelle zur deskriptiven Statistik des Gruppenvergleichs, so sieht man, dass der Mittelwert der
Gruppe „PHQ-hoch― mit 15,5 Punkten und einer Standardabweichung von 6,81 Punkten höher liegt als der der Gruppe „PHQ-niedrig― mit 9,7 Punkten und einer Standardabweichung
von 5,65 Punkten. Hieraus ergibt sich die Richtung des Effekts: Patienten mit einem hohen
Schweregrad körperlicher Symptome litten unter einer höheren emotionalen Belastung als
andere Patienten.
Tabelle 23: Deskriptive Statistik zur ANOVA HADS-Gesamt
n
M
SD
SF
95%-Konfidenzintervall für M
Untergrenze
Min
Max
Obergrenze
PHQ niedrig
64
9,7
5,645
,706
8,29
11,11
0
27
PHQ hoch
64
15,5
6,810
,851
13,8
17,20
2
33
Gesamt
128
12,6
6,876
,608
11,4
13,80
0
33
Anmerkung: SD=Standardabweichung, SF=Standardfehler. Die Angaben zur deskriptiven Statistik beziehen sich
auf den für die Varianzanalyse verwendeten gematchten Datensatz.
Zu möglichen Assoziationen zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome
und einer Ängstlichkeit und/oder Depressivität des betroffenen Patienten wurden weitere
ANOVAs gerechnet. Auch hier war der Faktor die Gruppenzugehörigkeit zur Gruppe mit
hohem bzw. mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome, die abhängigen Variablen
einmal der Punktewert in der Ängstlichkeits- und einmal der in der Depressivitätssubskala der
HADS.
Vor den eigentlichen Rechnungen wurde die Homogenität der Varianzen überprüft. Der Test
für die Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und Ängstlichkeit― ergab die
Homogenität der Varianzen mit p = .424. Der Test für die Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und Depressivität― wies mit p = .002 auf eine mangelnde Varianzhomogenität hin.
55
Ergebnisse
Bei der Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und Ängstlichkeit zeigte sich
ein signifikanter Haupteffekt der Zugehörigkeit zur Gruppe mit hohem bzw. mit niedrigem
Schweregrad körperlicher Symptome auf die Ängstlichkeit der Patienten, F (1,136) = 16.88, p
<.01.
Tabelle 24: ANOVA zur HADS-Ängstlichkeits-Skala zwischen PHQ-hoch und PHQ-niedrig
Quadratsumme
df
Mittel der Quadrate
Zwischen den Gruppen
247,53
1
247,53
Innerhalb der Gruppen
1847,34
126
14,66
Gesamt
2094,87
127
F
Signifikanz
16,88
,000
Anmerkung: df= „degree of freedom“ = Freiheitsgrade
Die deskriptiven Daten zu der Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und
Ängstlichkeit― weisen auf einen positiven Zusammenhang zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der Ängstlichkeit des Patienten hin.
Tabelle 25: Deskriptive Daten zur ANOVA „HADS-Ängstlichkeitsscore“
n
M
SD
SF
95%-Konfidenzintervall für M
Untergrenze
Min
Max
Obergrenze
PHQ niedrig
64
5,77
3,64
,46
4,86
6,68
0
16
PHQ hoch
64
8,55
4,01
,50
7,55
9,55
1
19
Gesamt
128
7,16
4,06
,36
6,45
7,87
0
19
Anmerkung: SD=Standardabweichung, SF=Standardfehler. Die Angaben zur deskriptiven Statistik beziehen sich
auf den für die Varianzanalyse verwendeten gematchten Datensatz.
Auch bei der Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und Depressivität― fand
sich ein signifikanter Haupteffekt der Zugehörigkeit zur Gruppe mit hohem bzw. mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome auf die Depressivität, F (1, 126) = 26.87, p < .01.
Tabelle 26: ANOVA zur HADS-Depressivitäts-Skala zwischen PHQ-hoch und PHQ-niedrig
Quadratsumme
df
Zwischen den Gruppen
291,01
1
Innerhalb der Gruppen
1364,61
126
Gesamt
1655,62
127
Mittel der Quadrate
291,01
10,83
F
Signifikanz
26,87
,000
56
Ergebnisse
Ein Blick auf die deskriptiven Daten der Varianzanalyse legt einen positiven Zusammenhang
des Schweregrads körperlicher Symptome mit der Depressivität nahe.
Tabelle 27: Deskriptive Daten zur ANOVA „HADS-Depressivitäts-Score“
n
M
SD
SF
95%-Konfidenzintervall für M
Untergrenze
Min
Max
Obergrenze
PHQ niedrig
64
3,94
2,62
,33
3,28
4,59
0
12
PHQ hoch
64
6,95
3,84
,48
5,99
7,91
1
20
Gesamt
128
5,45
3,61
,32
4,81
6,08
0
20
Anmerkung: SD=Standardabweichung, SF=Standardfehler. Die Angaben zur deskriptiven Statistik beziehen sich
auf den für die Varianzanalyse verwendeten gematchten Datensatz.
4.5.2 LEBENSQUALITÄT UND SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME – KORRELATION UND
VARIANZANALYSE
Korrelation
Zur Überprüfung der Beziehung des Schweregrads körperlicher Symptome und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowohl im körperlichen als auch im psychischen Bereich wurden zweiseitige Korrelationsanalysen nach Pearson gerechnet. Variablen bildeten der GesamtScore des PHQ-15, die Körper-Skala des SF-12 und die Mental-Skala des SF-12.
Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad körperlicher
Symptome und der körperlichen Lebensqualität mit einem Signifikanzniveau von p< 0,01.
Des Weiteren ließ sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der psychischen Lebensqualität mit p < 0,01 nachweisen.
Das negative Vorzeichen des Korrelationskoeffizienten nach Pearson deutet auf einen negativen Zusammenhang der genannten Variablen. Je höher also der Punktwert im PHQ-15, desto
geringer der Punktwert der Körper- und auch der der Mentalskala des SF-12.
57
Ergebnisse
Tabelle 28: Korrelationsanalyse PHQ-15 und SF-12
SF12-Koerper
PHQ-Gesamt
SF12-Psyche
*
*
Korrelation nach Pearson
-,282
-,341
Signifikanz (2-seitig)
,000
,000
N
293
293
Anmerkung: * Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
Varianzanalyse
Zur weiteren Untersuchung einer möglichen Assoziation zwischen dem Schweregrad körperlicher Symptome und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden zwei Varianzanalysen gerechnet. Verwendet wurde hierfür der gematchte Datensatz mit n = 128 Fällen. Faktor
der Varianzanalyse war die Zugehörigkeit zur Gruppe mit hohem Schweregrad körperlicher
Symptome bzw. zur Gruppe mit geringem Schweregrad körperlicher Symptome. Abhängige
Variablen waren einmal der Punktwert in der Körper-Skala des SF-12 und einmal der Wert in
der Mental-Skala des SF-12.
Vor den Rechnungen wurde die Varianzhomogenität der abhängigen Variablen überprüft.
Bei der Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher Symptome und körperliche Lebensqualität― kann nach dem Levene-Test auf Homogenität der Varianzen mit p = .070 noch von einer
Varianzhomogenität ausgegangen werden. Bei der Varianzanalyse „Schweregrad körperlicher
Symptome und mentale Lebensqualität― konnte die Homogenität der Varianzen nach Levene
mit p = .387 bestätigt werden.
Es zeigte sich ein signifikanter Haupteffekt der Zugehörigkeit zur Gruppe mit hohem bzw.
mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome auf die körperliche Lebensqualität, F
(1,126) = 13.65, p < .01.
Tabelle 29: ANOVA zur SF-12-Körper-Skala zwischen „PHQ-hoch“ und „PHQ-niedrig“
Quadratsumme
df
Mittel der Quadrate
Zwischen den Gruppen
686,786
1
686,786
Innerhalb der Gruppen
6339,497
126
50,313
Gesamt
7026,283
127
Anmerkung: df= „degree of freedom“ = Freiheitsgrade
F
Signifikanz
13,650
,000
58
Ergebnisse
59
Ein Blick auf die deskriptive Statistik zeigt, dass es sich um einen negativ gerichteten Effekt
des Schweregrads körperlicher Symptome handelt. Patienten der Gruppe „PHQ-15 hoch― erreichten im Mittel eine niedrigere Punktzahl in der Körper-Skala des SF-12 als Patienten der
Gruppe „PHQ-niedrig―.
Tabelle 30: Deskriptive Statistik zur ANOVA „SF-12-Körper-Skala“
n
M
SD
SF
95%-Konfidenzintervall für M
Untergrenze
Min
Max
Obergrenze
PHQ niedrig
64
49,11
6,26
0,78
44,54
47,67
25,96
58,97
PHQ hoch
64
41,47
7,84
0,98
39,52
43,43
23,33
56,47
Gesamt
128
43,79
7,44
0,66
42,49
45,09
23,33
58,97
Anmerkung: SD=Standardabweichung, SF=Standardfehler. Die Angaben zur deskriptiven Statistik beziehen sich
auf den für die Varianzanalyse verwendeten gematchten Datensatz.
Es zeigte sich auch ein signifikanter Haupteffekt der Gruppenzugehörigkeit zur Gruppe mit
hohem bzw. mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome auf die Werte in der Mentalskala des SF-12, F (1,126) = 17.56, p < .001.
Tabelle 31: ANOVA zur SF-12-Psyche-Skala zwischen „PHQ-hoch“ und „PHQ-niedrig“
Quadratsumme
Zwischen den Gruppen
1652,56
Innerhalb der Gruppen
11857,75
Gesamt
13510,31
Mittel der Quadrate
1652,56
F
Signifikanz
17,56
,000
94,11
Anmerkung: df= „degree of freedom“ = Freiheitsgrade
Tabelle 32: Deskriptive Statistik zur ANOVA „SF-12-Psyche-Skala“
n
M
SD
SF
95%-Konfidenzintervall für M
Untergrenze
Min
Max
Obergrenze
PHQ niedrig
64
49,69
8,96
1,12
47,45
51,93
31,11
66,16
PHQ hoch
64
42,51
10,39
1,30
39,91
45,10
16,43
62,46
Gesamt
128
46,10
10,31
0,91
44,30
47,90
16,43
66,16
Anmerkung: df= „degree of freedom“ = Freiheitsgrade.
Ergebnisse
4.5.3
BINÄR LOGISTISCHE REGRESSION
Zur weiteren Erarbeitung der Fragestellungen wurde eine binär logistische Regression gerechnet. Hierfür wurden die Patienten anhand des PHQ-15s in zwei Gruppen aufgeteilt. Patienten mit einem PHQ-Wert kleiner zehn bildeten die Gruppe „PHQ-niedrig―, Patienten mit
einem PHQ-Wert größer oder gleich zehn die Gruppe „PHQ-hoch―. Regressoren, das heißt
Variablen, die auf ihren prädiktiven Wert bezüglich der Einteilung in die Gruppen „PHQhoch― und „PHQ-niedrig― untersucht wurden, bildeten der HADS-Gesamtscore, der HADSÄngstlichkeitsscore, die HADS-Depressivitätsskala, die SF-12-Körperskala und die SF-12Mentalskala. Zusätzliche Regressoren waren das Geschlecht, der Familienstand, die Lebenssituation, die Berufstätigkeit und die Ausbildung. Für die kategorialen Variablen diente jeweils
die letzte Ausprägung als Indikatorvariable.
In die Analyse einbezogen wurden 276 Fälle, das entspricht den Datensätzen, die in Bezug
auf alle genannten Variablen vollständig waren. 203 Fälle gehörten der Gruppe „PHQniedrig― an, 73 der Gruppe „PHQ-hoch―. Es wurde nun schrittweise ein Modell erstellt, das
mithilfe von prädiktiven Variablen die Fälle den Gruppen „PHQ-hoch― und PHQ-niedrig―
richtig zuordnen kann. Im ersten Schritt befand sich nur die Konstante im Modell, die sich aus
der Verteilungswahrscheinlichkeit der Fälle ergibt. Bei Schritt 0 wurde also angenommen,
dass alle Patienten einer Gruppe, in diesem Fall der Gruppe „PHQ-niedrig―, angehören. Es
wurde so ein Prozentsatz der richtig eingeordneten Fälle von 73,6% erreicht. Tabelle 33 zeigt
dieses Modell.
Tabelle 33: Modell mit Konstante: Gruppierung der Patienten anhand der Verteilungswahrscheinlichkeit.
Beobachtet
Vorhergesagt
PHQ-15
Schritt 0
PHQ-15
Gesamt-%
% der
< 10
≥ 10
gen
< 10
203
0
100,0
≥ 10
73
0
,0
Richti-
73,6
Die Odds Ratio betrug 73/203 = 0,36. Der Regressionskoeffizient B gibt die logarithmierte
Odds Ratio für die Zugehörigkeit zur Gruppe „PHQ-hoch― an, wenn noch keinerlei weitere
60
Ergebnisse
Informationen über die Fälle bekannt sind. Tabelle 34 zeigt die statistischen Gütemaße für das
Modell mit Konstante.
Tabelle 34: Statistische Gütemaße für das Modell mit Konstante
RK B
Schritt 0
Konstante
-1,023
SF
,136
Wald
56,162
df
1
Sig.
,000
Odds Ratio
,360
Anmerkung: RK B = Regressionskoeffizient B
Für die Erstellung des Modells zur Auftrennung der Patienten in die Gruppen „PHQ-hoch―
und PHQ-niedrig― wurden anfangs für alle unabhängigen Variablen Chi-Quadrat-Tests mit
der abhängigen Variablen, der Faktorvariablen, durchgeführt. In das Modell aufgenommen
wurde dann als erstes die Variable mit dem höchsten signifikanten Chi-Quadrat-Wert. Tabelle
35 zeigt die Chi-Quadrat-Werte aller Variablen vor Aufnahme der ersten in das Modell. Die
Variable mit dem höchsten signifikanten Chi-Quadrat-Wert war der Gesamt-HADS-Score.
Dieser wurde damit als erstes zur Modellbildung herangezogen.
61
Ergebnisse
Tabelle 35: Chi-Quadrat-Werte vor Aufnahme der ersten Variablen in das Modell
Variable
Schritt 1
Wert
df
Signifikanz
Gesamt_HADS
35,398
1
,000
Angst
25,438
1
,000
Depress
32,641
1
,000
SF12_Koerper
16,831
1
,000
SF12_Psyche
21,555
1
,000
Geschlecht (w)
7,959
1
,005
Famlienstand
12,299
5
,031
F ledig
7,472
1
,006
F verheiratet
8,594
1
,003
F getrennt lebend
,574
1
,449
F geschieden
2,522
1
,112
F verwitwet
1,091
1
,296
Lebenssituation
16,291
6
,012
L allein
2,698
1
,100
L mit Partner
9,790
1
,002
L allein mit Kind(ern)
,149
1
,699
L mit Partner und Kind
,076
1
,783
L mit Eltern
1,106
1
,293
L in Institution
,009
1
,925
Ausbildung
1,504
4
,826
A Volksschule
,429
1
,513
A Mittlere Reife
,170
1
,680
A Abitur
,099
1
,753
A Berufsausbildung
,751
1
,386
Beruf
2,385
3
,496
B erwerbstätig
1,335
1
,248
B Student
2,196
1
,138
B nicht erwerbstätig
,038
1
Anmerkung: Den Indikator für die kategorialen Variablen bildete stets die letzte Ausprägung.
,846
Nach dem HADS-Gesamtscore wurde die soziodemographische Variabel Geschlecht zur Modellbildung herangezogen. Es folgten die Lebenssituation des Patienten und die SF-12Körper-Skala. Anhalte zur Beurteilung dieser Prädiktoren liefert Tabelle 36.
62
Ergebnisse
Tabelle 36: Statistische Gütemaße für die Variablen im Modell
95%-Konfidenzinterval für OR
Variable
Schritt 1
Gesamt_HADS
df
Sig.
Odds
Wert
Wert
Ratio
unten
oben
1,09
1,19
30,77
1
,000
1,14
-2,66
,349
58,14
1
,000
,07
Gesamt_HADS
,13
,023
30,79
1
,000
1,14
1,09
1,19
Geschlecht (m)
-,95
,333
8,14
1
,004
,39
,20
,74
-2,39
,357
44,81
1
,000
,09
Gesamt_HADS
,14
,025
31,26
1
,000
1,15
1,09
1,21
Geschlecht (m)
-1,16
,368
9,94
1
,002
,31
,15
,64
17,64
6
,007
Lebenssituation
L allein
-,69
,743
,86
1
,353
,50
,12
2,15
-2,71
,759
12,75
1
,000
,07
,015
,29
-,55
1,087
,25
1
,615
,58
,07
4,87
L mit P und K
-1,53
,654
5,49
1
,019
,22
,06
,78
L mit Eltern
-1,15
,713
2,60
1
,107
,32
,08
1,28
-,92
1,118
,68
1
,409
,39
,04
3,55
-1,04
,667
2,44
1
,118
,35
Gesamt_HADS
,12
,027
20,75
1
,000
1,13
1,07
1,19
SF12_Koerper
-,05
,024
5,16
1
,023
,95
,91
,99
Geschlecht (w)
-1,19
,372
10,39
1
,001
,30
,15
,63
18,85
6
,004
L mit Partner
L allein mit Kind
L in Institution
Konstante
Schritt 4
Wald
,023
Konstante
Schritt 3
SF
,13
Konstante
Schritt 2
RK B
Lebenssituation
L allein
-,65
,737
,79
1
,375
,52
,12
2,20
-2,78
,758
13,45
1
,000
,06
,01
,27
-,44
1,083
,17
1
,684
,64
,08
5,38
L mit P und K
-1,54
,647
5,66
1
,017
,21
,06
,76
L mit Eltern
-1,11
,706
2,46
1
,117
,33
,08
1,32
-,74
1,57
1,170
,41
1
,523
,47
,05
4,69
L mit Partner
L allein mit Kind
L in Institution
Konstante
1,314
1,42
1
,234
4,79
Anmerkung: RK B = Regressionskoeffizient B. SF = Standardfehler. df = Degrees of Freedom. OR = Odds Ratio.
Das Odds Ratio gibt den Faktor an, um den sich die Chance für die Zugehörigkeit zur Gruppe
„PHQ-hoch― ändert, wenn sich die unabhängige metrische Variable um eine Einheit verschiebt. Für die Gesamt-HADS liegt dieser Faktor im letzten Schritt bei 1,13. Zu beachten ist
hier auch das 95%-Konfidenzintervall des Odds Ratios. Bei allen aufgenommenen Variablen
liegen beide Grenzen entweder über oder unter 1, was als weiteres Gütemaß des Modells zu
beurteilen ist. Aussagen über die Richtung der Veränderung der unabhängigen Variable, die
63
Ergebnisse
die Wahrscheinlichkeit für die Zugehörigkeit zur Gruppe „PHQ-hoch― erhöht, lassen sich an
dem Vorzeichen des Regressionskoeffizienten B ablesen. Der Gesamt-HADS hat einen positiven Rangkoeffizienten B, je höher also der Wert eines Patienten im Gesamt-HADS, desto
höher die Wahrscheinlichkeit, dass er der Gruppe „PHQ-hoch― angehört. Ein niedriger Wert
in der SF-12-Körper-Skala spricht für die Zugehörigkeit zur Gruppe „PHQ-hoch―. Bei den
kategorial codierten soziodemographischen Variablen erwiesen sich das Geschlecht und die
Lebenssituation als die Gruppen unterscheidende Faktoren. Patienten der Gruppe PHQ-15hoch waren signifikant eher weiblich und lebten weniger häufig mit ihrem Partner zusammen
als Patienten der Gruppe PHQ-15-niedrig.
Es wurde nun also aus einer Kombination geeigneter Variablen ein Rechenmodell erstellt,
anhand dessen die Patienten in die Gruppen „PHQ-hoch― und PHQ-niedrig― richtig eingeteilt
werden können.
Nach Aufnahme der ersten Variablen, des Gesamt-Punktwerts im HADS, konnten 187 Patienten der Gruppe „PHQ-niedrig― richtig in ihre Gruppe eingeteilt werden (vgl. Tabelle 39). Das
entspricht einem Prozentsatz richtig zugewiesener Fälle von 92,1% für die Gruppe „PHQniedrig―. 17 Patienten mit einem PHQ-Wert größer oder gleich zehn wurden richtig der Gruppe „PHQ-hoch― zugeordnet. 17 von 73 Patienten ergibt einen Prozentsatz von 23,3% richtig
Eingeteilten der Gruppe „PHQ-hoch―. Insgesamt ergibt sich ein Prozentsatz der richtigen Zuweisungen von 73,9 % beim ersten Schritt der Modellbildung. Im letzten Schritt werden 189
Patienten der Gruppe „PHQ-niedrig― der richtigen Gruppe zugeordnet, während 14 Patienten
mit niedrigen PHQ-Werten nicht richtig eingeteilt werden können. 30 Patienten mit PHQWerten größer oder gleich zehn werden richtig der Gruppe „PHQ-hoch― zugeordnet. 43 Patienten mit hohen PHQ-Werten können weiterhin nicht richtig zugeordnet werden. Es ergibt
sich ein Prozentsatz der richtig zugeordneten Patienten von insgesamt 79,3% anhand der Variablen Gesamt-HADS, Geschlecht, Lebenssituation und der SF-12-Körper-Skala. 93,1% der
Patienten mit niedrigen PHQ-Werten und 41,1% der Patienten mit hohen PHQ-Werten können richtig in ihre Gruppe eingeordnet werden. Tabelle 37 zeigt die Anzahl der richtig und
falsch klassifizierten Fälle für jeden Schritt der Modellbildung.
64
Ergebnisse
Tabelle 37: Gruppierung der Patienten nach jedem Schritt der Modellbildung
Beobachtet
Vorhergesagt
PHQ
Schritt 1
PHQ
% der Richtigen
< 10
≥ 10
< 10
187
16
92,1
≥ 10
56
17
23,3
Gesamt-%
Schritt 2
PHQ
73,9
< 10
190
13
93,6
≥ 10
50
23
31,5
Gesamt-%
Schritt 3
PHQ
77,2
< 10
188
15
92,6
≥ 10
43
30
41,1
Gesamt-%
Schritt 4
PHQ
79,0
< 10
189
14
93,1
≥ 10
43
30
41,1
Gesamt-%
79,3
Nach jedem Schritt der Modellbildung wurde die Güte der jeweiligen Modellversion durch
verschiedene Tests überprüft. Erst als ein hohes Maß an Modellgüte erreicht wurde und keine
Verbesserung durch die Aufnahme weiterer Variablen mehr möglich war, konnte die Rechnung beendet werden. Im Folgenden sollen die Tests zur Beurteilung der Modellgüte vorgestellt werden. Der erste Test ist der Omnibus-Test der Modellkoeffizienten, der in Tabelle 38
dargestellt wird.
Tabelle 38: Omnibus-Test der Modellkoeffizienten
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Schritt 4
Chi-Quadrat
df
Sig.
Schritt
35,57
1
,000
Block
35,57
1
,000
Modell
35,57
1
,000
Schritt
8,82
1
,003
Block
44,39
2
,000
Modell
44,39
2
,000
Schritt
20,68
6
,002
Block
65,07
8
,000
Modell
65,07
8
,000
Schritt
5,23
1
,022
Block
70,29
9
,000
Modell
70,29
9
,000
Anmerkung: df = Degrees of freedom
65
Ergebnisse
Die Verbesserung der Modellgüte ist anhand der Veränderung des Chi-Quadrat-Werts abzuschätzen. Von Schritt 1 zu Schritt 4 hat sich der Chi-Quadrat-Wert von 35,57 auf 70,29 gesteigert. Der HADS-Gesamtscore trug mit einem Chi-Quadrat-Wert von 35,57 am meisten zur
Trennung der Gruppen bei. Die Signifikanz des Testergebnisses deutet daraufhin, dass alle
ausgewählten Regressoren einen Einfluss auf die Zugehörigkeit zur Gruppe „PHQ-hoch―
bzw. „PHQ-niedrig― haben. In der folgenden Tabelle finden sich weitere Hinweise für die
Güte des erstellten Modells.
Tabelle 39: Modellzusammenfassung
-2 Log-Likelihood
Schritt 1
Schritt 2
Schritt 3
Cox & Snell R-Quadrat
Nagelkerkes R-Quadrat
283,318
,121
,177
274,502
,149
,217
253,825
,210
,307
Schritt 4
248,598
,225
Anmerkung: Die mit -2 multiplizierte Log Likelihood entspricht der Devianz.
,328
Die Devianz (die mit -2 multiplizierte Log Likelihood) sinkt von 283,32 auf 248,56. Auch
dies spricht für die Bedeutung der Variablen bei der Trennung der Fälle in die Gruppen
„PHQ-hoch― und „PHQ-niedrig―. Nagelkerkes R kann interpretiert werden als der Anteil der
Varianz der abhängigen Variablen, der durch die unabhängigen Variablen erklärt wird. Das
errechnete Modell führt also unter Aufnahme der Variablen Gesamt-HADS, Geschlecht, Lebenssituation des Patienten und der SF-12-Körper-Skala zu einer Varianzaufklärung von
32,8% zwischen den Gruppen PHQ-hoch und PHQ-niedrig.
.
66
Diskussion
V
5.1
DISKUSSION
REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBE
Über die soziodemographische Verteilung in China lassen sich schwerlich fundierte Aussagen
treffen. Laut einer Analyse der Weltbank lebten 2008 1,325 Milliarden Menschen in China.
48,5% der Bevölkerung seien laut der chinesischen Botschaft in Deutschland weiblich. Über
Familienstand und Ausbildung finden sich wenige mit dieser Studie vergleichbare Daten. Die
Weltbank spricht von einer Arbeitslosenquote im Jahre 2008 von 4,2% der arbeitsfähigen
Bevölkerung. In den städtischen Gebieten liege diese noch höher. Die Asiatische Entwicklungsbank schätzt die Arbeitslosigkeit in chinesischen Städten auf 8%.
Trotz der spärlichen Datenlage muss festgehalten werden, dass die Stichprobenpopulation der
vorliegenden Studie kaum repräsentativ für die chinesische Bevölkerung sein kann. In zwei
urbanen Settings wird der hohe Anteil ländlicher Bevölkerung missachtet. Frauen hingegen
sind mit 64% in der vorliegenden Untersuchung überrepräsentiert. Auch der Ausbildungsstandard liegt mit einem Akademikeranteil von 40% deutlich über dem durchschnittlichen
Niveau. Die Verteilungen des Familienstandes und der Berufstätigkeit könnten in den zwei
großen Städten ungefähr der tatsächlichen Lage entsprechen. Insgesamt ist die Repräsentativität der Studie, bezogen auf die chinesische Stadtbevölkerung, wohl als eingeschränkt zu beurteilen. Für Patienten jedoch, die in dem Untersuchungszeitraum dieser Studie die jeweiligen
internistischen oder TCM-Ambulanzen in Peking oder Kunming besucht haben, können die
Daten der Studie repräsentativ sein.
5.2
INTERPRETATION DER STUDIENDATEN
5.2.1
ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE
Die Prävalenz für einen hohen Schweregrad körperlicher Symptome lag in dieser Stichprobebei 25,98%.
67
Diskussion
Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome (gemessen am PHQ-15) waren signifikant eher weiblich, häufiger ledig oder geschieden und lebten öfter allein als andere
Patienten. Insbesondere das Geschlecht und die Lebenssituation eines Patienten schienen mit
einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome assoziiert. Auch tätigten Patienten mit
einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome signifikant mehr Arztbesuche und zeigten
sich in ihrem Wohlbefinden sowie in ihrem Alltagsleben signifikant öfter eingeschränkt als
andere Patienten.
In mehreren statistischen Rechnungen dieser Arbeit fanden sich Hinweise auf eine Assoziation zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und der emotionalen Beeinträchtigung der Patienten. Die ambulanten Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome in China litten parallel häufiger unter einer emotionalen Belastung (HADSGesamt), Ängstlichkeit (HADS-Ängstlichkeit) und Depressivität (HADS-Depressivität) als
andere Patienten. In der vorliegenden Arbeit fanden sich des Weiteren Zusammenhänge zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und einer Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Sowohl die körperliche (SF-12-Körper) als auch die psychische (SF-12-Psyche) Komponente der HRQoL waren von dieser Einschränkung betroffen.
Insgesamt führten die emotionale Belastung (HADS-Gesamt), die körperliche Lebensqualität
(SF-12-Körper), die Lebenssituation und das Geschlecht des Patienten zu einer Varianzaufklärung zwischen den Gruppen mit hohem und niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome von 33%.
Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen mit hohem und mit niedrigem
Schweregrad körperlicher Symptome fanden sich in dieser Arbeit bezüglich der soziodemographischen Faktoren Ausbildung und Berufstätigkeit. Auch differierten die beiden Gruppen
nicht bezüglich einer etwaigen organisch geklärten Ätiologie der körperlichen Symptome.
Ebenso zeigte die Dauer der Beschwerden in dieser Arbeit keinen Zusammenhang mit dem
Schweregrad der körperlichen Symptome.
Bei den Untersuchungen zur Homogenität der Stichprobe fanden sich zwischen den einzelnen
Settings signifikante Unterschiede in den Ergebnissen der Fragebogenskalen HADS-Gesamt,
HADS-Ängstlichkeit und HADS-Depressivität, sowie SF-12-Körper und SF-12-Psyche. Patienten der TCM-Ambulanzen zeigten insbesondere weniger Anzeichen für eine emotionale
Belastung (HADS-Gesamt-Score niedriger) als Patienten der internistischen Ambulanzen.
68
Diskussion
5.2.2
PRÄVALENZ
In der Studie zur Validierung des PHQ-15 als Messinstrument des Schweregrads körperlicher
Symptome erreichten 30% der in einem Zentrum der Erstversorgung befragten Patienten einen PHQ-15-Wert größer oder gleich zehn (Kroenke et al., 2002). Die vorliegende Arbeit
fand bei einem PHQ-15 Cut-off von zehn Punkten bei 26% der untersuchten Patienten einen
hohen Schweregrad körperlicher Symptome. Die Prävalenz einer undifferenzierten somatoformen Störung liegt mit ca. 20% international (Ansseau et al., 2004; Barsky et al., 2005) und
ca. 18% in China (Meng, 1999) niedriger. Ausgehend von Kroenke 2002 dient ein hoher
Schweregrad körperlicher Symptome nicht der Diagnostizierung von PSD, sondern kann nur
Hinweise auf das Vorliegen einer solchen liefern. Dementsprechend wäre eine Prävalenz
leicht über der einer somatoformen Störung erwartungsgemäß. Andere Studien aber sprechen
dem PHQ-15 durchaus eine Eignung für die Erfassung von PSD zu (Kroenke et al. 2010; Interian et al., 2006; Rost et al., 2006; Ravesteijn et al. 2009). So errechneten Ravesteijn et al
(2009) dem PHQ-15 bei einem Cut-off von sechs Punkten eine Spezifität von 71% und eine
Sensitivität von 78% für die Erfassung somatoformer Beschwerden. Ein Cut-off von größer
oder gleich zehn Punkten stehe für eine klinisch relevante PSD (Kroenke et al., 2010). Basierend hierauf läge die gemessene Prävalenz von 26% hoch, folgende Punkte könnten jedoch
als Erklärung dafür herangezogen werden: zum einen ist das Setting der Studie zu beachten.
Mehr als die Hälfte der Datensätze stammt aus internistischen Ambulanzen, ca. 40% aller und
fast 50% der Patienten mit einem PHQ-Wert größer oder gleich zehn gaben gastrointestinale
Vorerkrankungen an. Auch bei den Symptomen des PHQ-15s nehmen Beschwerden aus dem
Magen-Darm-Bereich einen vorrangigen Platz ein. Ein weiterer großer Teil der Patienten litt
unter neurologischen Symptomen wie Schwindel und Kopfschmerzen. Nun wird die Prävalenz von PSD in gastroenterologischen und neurologischen Settings bei ca. 30% angegeben
(Nimnuan et al., 2001). Es könnte also in dem Ort der Erhebung ein Grund für die Prävalenz
von 26% liegen. Ein weiterer Erklärungsversuch lässt sich aus dem Erhebungsland ableiten.
Mehrere Studien legten eine erhöhte Somatisierungstendenz chinesischer Patienten nahe
(Parker et al., 2001; Parker et al., 2001; Shen et al., 2006; Ryder et al., 2008). Gründe hierfür
werden in einer möglichen Stigmatisierung psychiatrischer Patienten, sowie in einem somatisch orientierten Gesundheitssystem gesehen, welches dem Patienten – bildlich gesprochen –
vornehmlich erst auf das Präsentieren körperlicher Symptome Zutritt gewährt (Kirmayer &
Young, 1998; Ryder et al., 2008; Lee et al, 1997).
69
Diskussion
5.2.3
SOZIODEMOGRAPHISCHE
UND KLINISCHE DATEN
77% der Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome waren weiblich.
Dies deckt sich mit der Studie von Kroenke (Kroenke et al., 2002) in der 75% der Patienten
mit einem PHQ-15-Wert größer oder gleich zehn Frauen waren. Es muss hinzugefügt werden,
dass in beiden Studien der Anteil weiblicher Teilnehmer (66% weiblich bei Kroenke 2002,
64% in der vorliegenden Studie) überwog. Dennoch zeigten sich in dieser Arbeit sowohl im
Chi-Qudrat-Test nach Pearson als auch in der binär logistischen Regression deutliche Hinweise auf eine Assoziation zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und
weiblichem Geschlecht. In der Literatur wurde ein Zusammenhang zwischen PSD und weiblichem Geschlecht beschrieben (Nimnuan et al., 2001; Piccinelli & Simon, 1997; Verhaak et
al., 2006). Auch seien Patienten mit PSD häufiger geschieden oder verwitwet (van der Windt
et al., 2008, Verhaak et al., 2006). Bei den Patienten mit hohem Schweregrad körperlicher
Symptome in China fanden sich deutlich mehr ledige Patienten als in der Vergleichsgruppe.
Auch der Prozentsatz der Geschiedenen war mit 3,8% im Vergleich zu 1,8% höher, jedoch ist
dieser Unterschied aufgrund der niedrigen Anzahl schwerlich zu verwerten. Insgesamt zeigte
sich im Familienstand ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit hohem und mit
niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome. Auffallend erscheint auch der mit 8% im
Vergleich zu 25% in der Gruppe mit geringem Schweregrad körperlicher Symptome niedrige
Anteil mit Partner zusammen lebender Patienten. Deutlich mehr Patienten der Gruppe mit
hohem Schweregrad körperlicher Symptome lebten allein oder aber auch bei ihren Eltern oder
in anderen nicht näher formulierten Lebenssituationen. In der vorliegenden Arbeit zeigte sich
die Lebenssituation eines Patienten mit einem hohen bzw. niedrigen Schweregrad körperlicher Symptome assoziiert. Sowohl der Chi-Quadrat-Test nach Pearson als auch die binär logistische Regression wiesen auf signifikante Unterschiede in der Lebenssituation zwischen
Patienten mit hohem und mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome hin. Zum Alter
und Berufsstatus der Patienten existieren in der Literatur kontroverse Ergebnisse. Erarbeiteten
Nimnuan und Kollegen (2001) noch einen Zusammenhang zwischen jüngerem Alter und Berufstätigkeit und organisch nicht erklärbaren Symptomen, so waren die Patienten mit PSD der
Studie Verhaaks (2006) älter und häufiger arbeitslos als andere Teilnehmer. Zudem konnte in
letzterer Studie ein Zusammenhang zwischen körperlich unerklärten Symptomen und niedrigem Bildungsstatus demonstriert werden. In dieser Arbeit waren Patienten mit einem hohen
Schweregrad körperlicher Symptome eher nicht erwerbstätig, jedoch fanden sich keine signi-
70
Diskussion
fikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Wie auch in Kroenkes Arbeit von 2002 differierte der Ausbildungsstand nur unwesentlich zwischen Patienten mit einem hohen und solchen mit einem niedrigen Schweregrad körperlicher Symptome.
Magen-Darm-Erkrankungen liegen als Vorerkrankungen der Studienteilnehmer deutlich an
erster Stelle und so sind auch die drei gastrointestinalen Symptome „Magenschmerzen―, Verdauungsprobleme― und „Übelkeit― unter den im PHQ-15 angegebenen Beschwerden häufig
vertreten. Angeführt wird die Liste des PHQ-15 mit „Abgeschlagenheit―, gefolgt von „Schlafstörungen―. Auch in anderen Studien gastierten Fatigue und Schmerzsyndrome als Hauptprobleme der unter PSD leidenden Patienten (Kroenke, 2003; Verhaak et al., 2006; Kirmayer
et al., 2004; van der Windt et al., 2008).
Mit Blick auf die Debatte zur Diagnostizierung und Klassifizierung einer PSD aber auch mit
besonderem Bezug zum Erhebungsland der Studie sind die Ergebnisse der SOMS-Fragen
interessant. Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen mit hohem und mit niedrigem
Schweregrad körperlicher Symptome fanden sich bei der Häufigkeit der Arztbesuche, der
Beeinträchtigung des Wohlbefindens und der Einschränkung des Alltagslebens der Patienten.
Insbesondere die Anzahl der Arztbesuche und die Beeinträchtigung des Wohlbefindens zeigten sich in dieser Arbeit mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome assoziiert. So
hatten in der Gruppe der Patienten mit hohem Schweregrad körperlicher Symptome nur 8,8%
- im Vergleich zu 20,1% der anderen Patienten – noch keinmal wegen der genannten Beschwerden den Arzt aufgesucht. 32,4% dieser Patienten (14,4% in der Vergleichsgruppe) waren hingegen schon mehr als zwölfmal beim Arzt. In einer Studie zu organisch nicht erklärbaren Symptomen in China fanden sich unter den Patienten mit MUS 35,9%, die mehr als
zwölfmal den Arzt konsultierten (Bornkamm, 2010; Dümmler, 2010). Das häufige Aufsuchen
des Arztes kann bei vielen Erkrankungen auftreten und auch erforderlich sein. Andererseits
gilt die vermehrte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens als ein Charakteristikum an PSD
erkrankter Patienten (Barsky et al., 2006; Dimsdale & Creed, 2009). Auch unter Patienten mit
multiplen körperlichen Symptomen – unabhängig der Ätiologie – lässt sich ein außergewöhnlicher Nutzen des Gesundheitswesens nachweisen (Escobar et al., 2010). Zusammen mit anderen Kriterien wie dem übertriebenen Absuchen des eigenen Körpers nach krankhaften
Symptomen, der unnötigen Einnahme von Medikamenten oder dem Drängen nach medizinischen Interventionen kann das sogenannte „doctor hopping― als Marker für ein auffälliges
Krankheitsverhalten und damit als Hinweis auf eine PSD interpretiert werden (Rief & Sharpe,
2004).
71
Diskussion
Des Weiteren fühlten sich signifikant mehr Patienten (84%) mit einem hohen Schweregrad
körperlicher Symptome von ihren Beschwerden in ihrem Wohlbefinden beeinträchtigt als
andere Patienten (55%). Auch hier zeigt sich eine Übereinstimmung mit dem Patientengut der
PSD in internationalen Studien. Patienten mit PSD sind trotz oder gerade wegen der fehlenden organischen Ursachen ihrer Beschwerden stark in ihrem Wohlbefinden beeinträchtigt. So
tritt auch eine emotionale Belastung unter somatisierenden Patienten häufiger auf als unter
rein somatisch erkrankten Patienten (Henningsen et al., 2003).
Auch bei der Frage nach der Einschränkung des Alltagslebens differierten die Patienten mit
hohem und diejenigen mit niedrigem Schweregrad körperlicher Symptome signifikant voneinander. Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome waren häufiger
(71% versus 45%) in ihrem Alltagsleben eingeschränkt als andere Patienten. Inhaltlich dicht
liegt diese Frage an dem Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität beziehungsweise zur funktionellen Einschränkung (SF-12) des Patienten. Passend hierzu zeigte sich auch
bei den Daten des SF-12 ein deutlicher Zusammenhang zwischen einem hohen Schweregrad
körperlicher Symptome und einer verstärkten funktionellen Einschränkung des Patienten.
Auch in vielen Arbeiten zu PSD konnte eine Korrelation dieser Erkrankung mit einer funktionellen Einschränkung demonstriert werden (Löwe et al., 2008; Barsky et al., 2005; Sanderson
& Andrews, 2002).
Es mag zunächst eklatant anmuten, dass in dieser Arbeit keine signifikanten Unterschiede
bezüglich der organischen Ätiologie der Symptome zwischen den beiden Gruppen gefunden
werden konnten. Ein Blick auf die deskriptiven Analysen zeigt sogar, dass bei mehr – 51% der Patienten mit hohem Schweregrad körperlicher Symptome eine organische Ursache für
ihre Beschwerden gefunden werden konnte als bei anderen Patienten - 43%. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse sind jedoch zwei Faktoren zu berücksichtigen: Zum einen basieren
diese Angaben auf Patientenaussagen. Zur Verwertung dieser im Hinblick auf eine Diagnostizierung nach DSM-IV oder ICD-10 müsste ein Arzt die unerklärbare Ätiologie der Symptome bestätigen. Bei den von den Patienten gemachten Angaben bleibt unklar, ob überhaupt
und wenn, inwieweit Bemühungen zur Klärung der Ursache durchgeführt wurden. Zwar sollten die Beschwerden laut Vorgaben des PHQ-15s schon über vier Wochen bestehen, jedoch
gibt es keine Einschränkung bezüglich der Anzahl an diagnostischen und therapeutischen Optionen, die bereits unternommen wurden. Andererseits sieht man bei einem Blick auf die Frage zur Anzahl der wegen der Beschwerden getätigten Arztbesuche, dass Patienten mit hohem
Schweregrad körperlicher Symptome deutlich häufiger einen Arzt zu Rate gezogen haben als
72
Diskussion
andere Patienten. Dies könnte als Argument für die Glaubwürdigkeit der Patientenaussagen
herangezogen werden. Hier kommt jedoch das zweite Argument ins Spiel. Die vorliegende
Untersuchung basiert auf Daten, die in China, zur Hälfte in Ambulanzen Traditioneller Chinesischer Medizin erhoben wurden. Noch immer machen Ausgaben der TCM 40% der Kosten
im chinesischen Gesundheitswesen aus (Hesketh & Zhu, 1997). Zugleich sind auf der TCM
basierende heilkundliche Vorstellungen in der chinesischen Bevölkerung auch heutzutage tief
verankert (Hesketh & Zhu, 1997). Zwei Faktoren lassen sich hieraus ableiten: Zum einen
konsultierten einige Patienten vielleicht bisher TCM-orientierte Ärzte, die nicht versuchten
eine organische Ursache zu finden. Zum Zweiten ist die Wahrscheinlichkeit gegeben, dass
sich einige Patienten die Frage nach einer organisch erklärbaren Ätiologie schlicht nicht erklären können. Unter diesem Aspekt ist die Frage nach einer organischen Ursache der Beschwerden nicht zu verwerten. Chinesischen Medizinern ist die jetzige Definition somatoformer Beschwerden suspekt, die Diagnose nach den DSM-Kriterien kommt ihnen konstruiert
vor und sie verwenden diese kaum (Fabrega, 1990; Lee, 1997). Gleichzeitig weisen auch
westliche Forscher auf den in der Frage nach körperlichen Ursachen implizierten Dualismus
von Körper und Geist hin (Dimsdale & Creed, 2009; Kapfhammer, 2007). Die in dieser Studie erfassten Antworten auf die Frage 55 des SOMS können als Argument gegen den PHQ-15
als diagnoseweisendes Instrument für eine PSD angesehen werden. Angemessener erscheint
es jedoch, diese Frage nicht in diesem Sinne zu verwerten, sondern sie umgekehrt als ein Zeichen der Andersartigkeit der Kulturen zu interpretieren.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Antworten der chinesischen Patienten mit hohem
Schweregrad körperlicher Symptome auf die fünf Fragen des SOMS überwiegend mit den
Eigenschaften der Patienten mit PSD korrelieren. Einzig die – nach bisherigen diagnostischen
Gesichtspunkten – Kernfrage des SOMS, „Wurde für die genannten Beschwerden eine organische Ursache gefunden?― (SOMS 55) passt nicht zu diesem Bild. Eine mögliche Erklärung
hierfür ist die eingeschränkte Verwertbarkeit dieser Frage auf Grund der fehlenden ärztlichen
Beurteilung und der durch die TCM geprägten Denk- und Antwortweise der Probanden.
73
Diskussion
5.2.4
SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME UND EMOTIONALE BELASTUNG
In der vorliegenden Arbeit zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang eines hohen Schweregrads körperlicher Symptome mit einer erhöhten emotionalen Belastung unter ambulanten
Patienten in China. Auch die Ängstlichkeit und Depressivität eines Patienten waren signifikant mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome assoziiert. Diese genannten Verbindungen konnten in Korrelations- und Varianzanalysen sowie in der binär logistischen Regression demonstriert werden.
In vielen Studien ließ sich ein Zusammenhang zwischen den drei großen psychischen Erkrankungen Depression, Angst und PSD nachweisen (Löwe et al., 2008; Hanel et al., 2009; Henningsen et al., 2003; Kroenke, 2003; Arnow et al., 2006). In einigen Arbeiten wird diese
Überlappung sogar dahingehend interpretiert, PSD als Untergruppe der anderen psychiatrischen Erkrankungen anzusehen und als eigene Krankheitskategorie abzuschaffen (Smith et
al., 2005; Mayou et al., 2005). Doch nicht alle Ausprägungen der PSD lassen sich durch
Angst und Depression erklären. So fand Löwe 2008 zwar eine deutliche Überlappung schwerer Depression, schwerer Angsterkrankung und schwerer Somatisierungsstörung, 4,4% der
2091 untersuchten Patienten wiesen aber eine Somatisierungsstörung ohne zusätzliche Depression oder Angst auf. Die Daten der vorliegenden Arbeit unter chinesischen Patienten lassen einen ähnlichen Schluss zu. Zwar ist die Vergleichbarkeit mit Löwes Ergebnissen durch
die unterschiedlichen Ausprägungen der Erkrankungen eingeschränkt, dennoch zeigen sich in
beiden Arbeiten sowohl deutliche Überlappungen, als auch ein eigenständiges Vorkommen
der Störungen.
Abbildung 10 stellt die Überlappung der drei Krankheiten beziehungsweise Syndrome für
diese und Löwes Studie aus dem Jahr 2008 dar.
74
Diskussion
Schwere Angsterkrankung
Ängstlichkeit
3,4%
5,6%
1,1%
1,2%
2,0%
2,3%
1,7%
Schwere Depression
75
5,9%
2,6%
4,4%
2,6%
1,6%
Schwere PSD
15,5%
2,0,%
Depressivität
Hoher Schweregrad körperlicher
Symptome
Abbildung 10: Depression, Angst und PSD. Links aus: Löwe et al., 2008: ―Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment‖ (n =
2091). Rechts Daten dieser Studie (n = 304). Die Prozente beziehen sich jeweils auf die gesamte Stichprobe.
Ein hoher Schweregrad körperlicher Symptome ist mit 15,5% unter chinesischen ambulanten
Patienten deutlich häufiger anzutreffen als Ängstlichkeit oder Depressivität. Diese hohe Prozentzahl liegt sicherlich zum einen an dem mit 10 Punkten auf mittlerem Niveau gezogenen
Cut off im PHQ-15. Auch Löwe verwendete den PHQ-15 jedoch mit einem Cut-off-Level
von 15 Punkten zur Erfassung einer schweren Somatisierungsstörung. Andererseits mag auch
die in einigen Studien angesprochene erhöhte Somatisierungstendenz unter chinesischen Patienten in die Prävalenz des hohen Schweregrads körperlicher Symptome mit einfließen (Parker
et al., 2001; Parker et al., 2001; Shen et al., 2006; Ryder et al., 2008).
Es lässt sich sagen, dass unter ambulanten Patienten in China ein hoher Schweregrad körperlicher Symptome mit Depressivität und Ängstlichkeit des Patienten häufig überlappend einhergeht. Dennoch existieren alle drei Störungen auch getrennt voneinander. Im Einklang mit
Löwes Daten aus dem Jahre 2008 sprechen die Ergebnisse dieser Studie für ein selbständiges
Krankheitsbild der PSD. Dennoch wäre es vorstellbar, die hohe emotionale Belastung der
Patienten auch bei der Diagnostizierung einer PSD zu berücksichtigen.
Diskussion
5.2.5
SCHWEREGRAD KÖRPERLICHER SYMPTOME UND GESUNDHEITSBEZOGENE
LEBENSQUALITÄT
Unter ambulanten Patienten in China zeigte sich in dieser Erhebung ein Zusammenhang zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und einer niedrigen körperlichen
sowie mentalen gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
Mehrfach konnte eine Assoziation zwischen PSD und der HRQoL demonstriert werden (De
Waal et al., 2004; Löwe et al., 2008; S Kisely et al., 1997; Arnow et al., 2006). Auch ein hoher Schweregrad körperlicher Symptome scheint mit einer niedrigen HRQoL zusammenzuhängen. So konnte Kroenke (2002) hochsignifikante Korrelationen zwischen einem hohen
Schweregrad körperlicher Symptome und allen Domänen der HRQoL berechnen. Einigen
Autoren zufolge dominiert jedoch der Einfluß von PSD auf die körperliche Komponente der
HRQoL, während die Mentale kaum oder gar nicht beeinträchtigt wird (Löwe et al., 2008). In
der vorliegenden Arbeit zeigten sich beide Domänen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gleichermaßen mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome assoziiert. Zwar
lassen die Ergebnisse der binär logistischen Regression einen stärkeren Zusammenhang mit
der körperlichen Komponente vermuten, doch in Korrelations- und Varianzanalyse erwies
sich auch die psychische Domäne der HRQoL als koexistierend mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome.
Schon in den bisherigen Diagnosekriterien zu somatoformen Störungen findet die Beeinträchtigung des sozialen Lebens Beachtung. So heißt es über die „Somatisierungsstörung― in den
ICD-10: „Der Verlauf der Störung ist chronisch und fluktuierend und häufig mit einer langdauernden Störung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens verbunden.― Die
vorliegende Arbeit weist nun auch auf einen Zusammenhang zwischen einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und einer sozialen Beeinträchtigung der Patienten hin. Neben
anderen wichtigen diagnostischen Faktoren wäre auch eine Einbeziehung der sozialen Einschränkungen bei der Diagnostizierung von PSD in Zukunft denkbar.
76
Diskussion
5.2.6
EINBETTUNG DER ERGEBNISSE IN DIE AKTUELLE DISKUSSION ZUR
DIAGNOSTIZIERUNG UND KLASSIFIZIERUNG DER PHYSICAL SYMPTOM DISORDER
Schon in mehreren Studien wurde der PHQ-15 zur Erfassung von Patienten mit PSD herangezogen (Löwe et al. 2008; Barsky et al., 2006; Barsky et al., 2005; Hoedeman et al., 2009;
Smith & Gardiner, 2006). Ravesteijn et al. zeigten bei einem Cut off von sechs Punkten eine
Sensitivität von 78% und eine Spezifität von 71% für die Erfassung einer PSD (van
Ravesteijn et al., 2009). Die erfassten Punktwerte des PHQ-15s korrelieren zudem stark mit
den Aussagen von Ärzten bezüglich der Somatisierung ihrer Patienten (Interian et al., 2006;
Rost et al., 2006). Schon Kroenke fand bei dem PHQ-15 eine bessere Überlappung mit anderen Screeninginstrumenten für PSD als zwei beliebige dieser zusammen aufweisen konnten
(Kroenke et al., 2002). Dennoch gibt es keine einheitliche Aussage bezüglich der Verwendung des PHQ-15s zum Screening auf eine PSD. Problematisch ist schon die Ansetzung des
Cut offs. Setzt Löwe (2008) diesen mit 15 Punkten relativ hoch, begnügen sich Ravesteijn et
al. (2009) mit sechs Punkten, wobei sie von drei schweren körperlichen Symptomen ausgehen.
In der vorliegenden Arbeit wurde ein Cut off von zehn Punkten verwendet. Obwohl dieser
von Kroenke mehrfach zur Erfassung klinisch relevanter Ausprägungen empfohlen wurde,
gibt es zu diesem noch keine validierte Aussage bezüglich der Spezifität und Sensitivität für
die Erfassung einer PSD (Kroenke et al., 2010). Daher wird in dieser Arbeit basierend auf
dem Entwicklungspaper von Kroenke (2002) nur von einem „hohen Schweregrad körperlicher Symptome― ausgegangen. Dennoch gibt es Hinweise, dass sich das so erfasste Patientengut mit dem nicht nachgewiesenen PSD-Patientengut weitestgehend deckt. So könnten schon
die soziodemographischen Charakteristika der Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome einer PSD-Population entsprechen. Viele weibliche, allein stehende und
allein lebende Patienten, die weniger häufig berufstätig sind, wurden in anderen Studien als
verstärkt somatisierende Patienten erfasst (Nimnuan et al., 2001; Piccinelli & Simon, 1997;
Verhaak et al., 2006; van derWindt et al. 2008). Auch die hier gefunden Patienten lassen sich
so beschreiben. Die Fragen des SOMS werden von den Patienten mit hohem Schweregrad
körperlicher Symptome – mit einer Ausnahme3 – so beantwortet wie Patienten mit PSD es
erwartungsgemäß getan hätten. Auch der Zusammenhang zwischen emotionaler Belastung,
3
Siehe hierzu Abschnitt 4.2.3 Diskussion der SOMS-Fragen
77
Diskussion
Depressivität und eingeschränkter HRQoL ließ sich für beide Gruppen zeigen. Insgesamt ist
der PHQ-15 als geeignetes Instrument nicht nur für die Erfassung eines hohen Schweregrades
körperlicher Symptome, sondern auch für die Detektierung einer PSD vorstellbar. Ein Cut-off
von zehn Punkten könnte für Screeningszwecke Verwendung finden, erscheint aber für epidemiologische Aussagen eventuell zu niedrig gesetzt.
Der PHQ-15 verzichtet auf eine Eingrenzung der Beschwerden in körperlich nicht erklärbare
Symptome. Die Ätiologie der Symptome bleibt unbeachtet. Besonders in interkulturellen Settings scheint dies angemessen (Kirmayer & Sartorius, 2007; Dimsdale & Creed, 2009; Fink &
Rosendal, 2008). Lässt sich nun auch in weiteren Studien demonstrieren, dass dieser Fragebogen für die Erfassung der bisherigen somatoformen Störungen herangezogen werden kann,
so lässt sich auch ein Verzicht des Dualismus – körperlich erklärbar oder nicht – in den zukünftigen Diagnoseklassifikationen vorstellen. Dies wäre ein großer Schritt in der Geschichte
der somatoformen Störungen.
Ein weiterer Punkt, der aktuell immer wieder debattiert wird, ist das Abwenden von der Diagnose „somatoforme Störung― als eigener Krankheitsentität (Mayou et al., 2005). Schon in
einigen Studien wurde die große Überlappung, aber auch klare Divergenz der Erkrankungen
Depression, Angst und PSD herausgearbeitet (Löwe et al., 2008). Auch aus dieser Arbeit lässt
sich ableiten, dass Depressivität, Ängstlichkeit und Somatisierung eng beieinander liegen,
aber dennoch unterschiedliche Krankheitsbilder mit verschiedenen Prävalenzen und Charakteristika darstellen.
Zusammenfassend erscheint eine Neufassung der Diagnosekriterien für PSD im Sinne eines
bio-psycho-sozialen Modells unter Berücksichtigung des Schweregrads körperlicher Symptome sowie der emotionalen und sozialen Beeinträchtigung der Patienten vorstellbar.
5.3
STÄRKEN UND SCHWÄCHEN DER STUDIE
Es handelt sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine Ein-Punkt-Erhebung. Hieraus
resultiert, dass bei den gefundenen Koexistenzen von beispielsweise einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome und einer emotionalen Belastung keine Aussagen über eine
eventuelle Kausalität zu treffen sind. Dennoch sprechen die statistisch starken Rechnungen
für einen wie auch immer gearteten Zusammenhang zwischen den erfassten Merkmalen. Ob
78
Diskussion
jedoch ein Einfluss der einen Variabel auf die andere vorliegt, oder ob ein möglicher vielleicht nicht erfasster weiterer Faktor den Zusammenhang bergründet, lässt sich aus der vorliegenden Arbeit nicht ableiten.
Aufgrund der fehlenden Homogenität der Fragebogenergebnisse zwischen den vier verschiedenen Settings müssen die Ergebnisse dieser Arbeit mit Vorsicht interpretiert werden. Zwar
sprechen die verschiedenen durchgeführten Rechnungen für mögliche Zusammenhänge zwischen den gemessenen Merkmalen, doch konnte ein störender Einfluss des Erhebungsortes
nicht ausgeschlossen werden. Obwohl ein Blick auf die Boxplots nur schwache Unterschiede
vermuten lässt, zeigten sich die Ergebnisse in den Fragebogenskalen der HADS und des SF12 signifikant unterschiedlich zwischen den vier verschiedenen Settings. Die Mehrfachvergleiche nach Tukey wiesen auf einen Unterschied zwischen den Ambulanzen der beiden
Fachbereiche Innere Medizin und TCM hin. Weiterhin bleibt zu bemerken, dass sich insbesondere die Daten aus der TCM-Ambulanz des ShiJiTan-Krankenhauses in Peking von den
Daten der anderen Erhebungszentren unterschieden. In einer weiteren ANOVA ließ sich ein
signifikanter Unterschied zwischen den Abteilungen Innere Medizin und TCM in den Ergebnissen der HADS-Gesamt-Skala nachweisen. Dieses Ergebnis spiegelt sich in der ANOVA zu
Unterschieden im Gesamt-HADS zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und PHQ-15-niedrig
wider. Denn sind zwar die Varianzanalysen zwischen den Gruppen PHQ-15-hoch und PHQ15-niedrig von einem Einfluss der Erhebungszentren aufgrund des gematchten Datensatzes
ausgeschlossen, so konnte dennoch in diesem Fall eine erforderliche Varianzhomogenität innerhalb der Gruppen nicht bestätigt werden. Auch in einer anderen Studie zu Patienten mit
PSD in China zeigten sich Patienten der TCM insbesondere in ihrer emotionalen Belastung,
gemessen am Gesamtscore der HADS, weniger beeinträchtigt als andere Patienten (Fritzsche,
Anselm, Wirsching, Xudong, Jie, 2010).
Woher die Unterschiede in den Ergebnissen der Fragebogenskalen zwischen den verschiedenen Settings resultieren, ist nicht abschließend zu klären. Dennoch muss aus dieser fehlenden
Homogenität eine Einschränkung der Interpretation der Ergebnisse dieser Studie abgeleitet
werden.
Als ein weiterer Punkt, der die Ergebnisse beeinträchtigt haben könnte, ist sicher die Übersetzung zu nennen. Die Übersetzung in eine so fremde Sprache wie das Chinesische gestaltet
sich per se schwierig. Doch auch wenn die Fragebögen wörtlich korrekt übersetzt waren, taten
79
Diskussion
sich einige Patienten schwer, den Sinn der Fragen zu verstehen. So heißt es beispielsweise in
einer Frage des SF-12:
„Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand in einer der folgenden Tätigkeiten eingeschränkt? – mittelschwere Tätigkeiten, beispielsweise einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen?―
Nicht nur einmal wiesen Patienten daraufhin, dass sie noch nie in ihrem Leben Golf gespielt
hätten und daher die Frage nicht beantworten könnten. Es ist schwierig, diese Schwäche zu
umgehen, dennoch soll sie hier genannt sein.
Als Stärken der Arbeit seien die validierten und vielfach eingesetzten Fragebögen genannt. So
gilt die HADS seit 1983 als bewährtes Mittel zur Erfassung auch leichter Ausprägungen von
Ängstlichkeit und Depressivität (Zigmond & Snaith 1983), und auch der SF-12 findet wie
seine Vorfahren SF-20 und SF-36 vielfach Verwendung. Praktische Auswirkung hat dies auf
die Vergleichbarkeit der Daten. Es ließen sich jeweils mehrere Studien finden, die anhand
dergleichen Instrumente die Ausprägung der emotionalen Belastung oder respektive der
HRQoL gemessen hatten.
Die statistischen Rechnungen haben an sich und auch durch die hohe Fallzahl eine hohe Aussagekraft.
Teilweise bereitete der Vergleich der Ergebnisse mit denjenigen anderer Arbeiten Schwierigkeiten. Grund hierfür war die limitierte Datenlage zu PSD in China, während auf der anderen
Seite westliche Paper auf Grundlagen beruhten, die nicht ohne weiteres auf chinesische Patienten übertragen werden konnten. Das bedeutendste Beispiel in diesem Zusammenhang ist
sicherlich die Basis der DSM-IV und ICD-10-Klassifikation, die organisch nicht erklärbare
Ätiologie der Symptome. Doch auch andere Begriffe und Artikel schrecken vor dieser Trennung von Körper und Geist nicht zurück. Dennoch mussten Studien, die somatoforme Beschwerden, MUS oder funktionelle Syndrome erforschten, in die Arbeit mit einbezogen werden – gehören doch alle diese Bezeichnungen demselben Formenkreis an. Trotz der mit dieser
Diskrepanz verbundenen Schwierigkeiten bot diese Problematik auch Nährboden zu vielen
Überlegungen dieser Arbeit. Es konnte so aus der vermeintlichen Schwäche eine weitere
Stärke der Arbeit entspringen – die brisante Aktualität der verwendeten Instrumente und der
daraus mündende direkte Anschluss an die aktuelle Debatte zur neuen Diagnostizierung und
Klassifizierung der bisherigen „somatoformen Störungen.―
80
Diskussion
5.4
SCHLUSSFOLGERUNG
Patienten mit einem hohen Schweregrad körperlicher Symptome in ambulanten Settings in
China scheinen sowohl psychisch als auch sozial beeinträchtigt. Die in dieser Arbeit untersuchten Patienten mit vielen und schweren körperlichen Beschwerden litten parallel signifikant häufiger unter einer emotionalen Belastung als andere Patienten und waren in ihrem
Wohlbefinden, sowie in ihrem Alltagsleben beeinträchtigt. Auch ihre gesundheitsbezogene
Lebensqualität war signifikant häufiger eingeschränkt. Zudem tätigten diese Patienten signifikant mehr Arztbesuche, waren häufiger weiblich und lebten allein.
Diese Charakteristika stimmen mit den in internationalen Studien untersuchten Eigenschaften
von Patienten mit PSD überein.
Es fanden sich in der vorliegenden Arbeit keine Unterschiede bezüglich der Ätiologie der
körperlichen Beschwerden zwischen den Gruppen mit einem hohen und einem niedrigen
Schweregrad körperlicher Symptome.
Im Hinblick auf die aktuelle Diskussion zur Neugestaltung der Diagnosekriterien für PSD
erscheint eine Abwendung von der bisherigen Ausschlussdiagnostik auch aus der Perspektive
dieser Arbeit sinnvoll. Die Aufteilung der Beschwerden in organisch erklärbare und organisch
nicht erklärbare erschien chinesisch geprägten Medizinern schon von Beginn an suspekt (Fabrega, 1990; Lee, 1997). Auch im Blick auf die interkulturelle Verwendbarkeit der Diagnosekriterien wäre es demnach wünschenswert sich von dem in der bisherigen Klassifikation verankertem Dualismus zwischen Körper und Geist zu verabschieden. Ein positives Diagnosekriterium könnte zum einen ein hoher Schweregrad körperlicher Symptome sein, wie er im
PHQ-15 gemessen wird. Des Weiteren wäre ein auffälliges Krankheitsverhalten, wie es in
einigen Studien im Zusammenhang mit PSD gefunden werden konnte (Dimsdale & Creed,
2009; Rief & Sharpe, 2004), als Diagnosekriterium vorstellbar. Doch auch eine die körperlichen Beschwerden begleitende psychische und soziale Beeinträchtigung könnte als Merkmal
unter PSD leidender Patienten herangezogen werden. Welche dieser Faktoren sich in den neuen Kriterien nun durchsetzen werden, bleibt abzuwarten.
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www.pumch.cn
www.bjsjth.com.cn
89
Anhang
VII ANHANG
A
FRAGEBOGEN
Patienteninformation
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Mit unserem Fragebogen richten wir uns an alle Patienten, die durch ihre Beschwerden in
ihrem Wohlbefinden stark beeinträchtigt sind. Die Untersuchung ist ein Projekt der Universitätsklinik Freiburg, Deutschland, in Zusammenarbeit mit dem Name Krankenhaus
Chongqing.
Wir möchten Sie bitten, nun den vorliegenden Fragebogen auszufüllen. Der Zeitaufwand
beträgt etwa 10 Minuten.
Ihre Angaben werden anonymisiert, Ihr Name wird nicht erfasst.
Scheuen Sie sich nicht, aufkommende Fragen an uns zu stellen!
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!
Einverständniserklärung
Alle erhobenen Daten werden durch eine Codierung anonymisiert und Ihr Name wird nicht
erfasst.
Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie den Informationsbogen gelesen haben.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie ebenfalls, dass Ihre Fragen ausreichend erläutert wurden und dass Sie mit der Befragung, deren Auswertung und Verarbeitung einverstanden
sind.
Sie können die Teilnahme ohne Nennung von Gründen und ohne jegliche Nachteile
ablehnen oder widerrufen.
Ja, ich bin zur Teilnahme an der vorgestellten Untersuchung bereit.
Datum:
Unterschrift:
90
Anhang
SOZIODEMOGRAFISCHE DATEN
1. Geschlecht
männlich
weiblich
3. Aktueller Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
4. Aktuelle Lebenssituation
allein
mit Partner
allein mit Kinder(n)
mit Partner und Kinder(n)
5. Ausbildung
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Abitur
6. Beruflicher Status
erwerbstätig
Student
2. Nationalität
chinesisch
andere
geschieden
verwitwet
sonstiges
mit Eltern
in Institution
sonstiges
abgeschlossene Berufsausbildung
abgeschlossenes Studium
nicht erwerbstätig
jetziger Beruf:
Bisherige Krankheiten
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Ja
Nein
Neurologische Erkrankungen:
Ja
Nein
Stoffwechsel- Erkrankungen:
Ja
Nein
Lungen- Erkrankungen:
Ja
Nein
Magen-Darm- Erkrankungen:
Ja
Nein
Gynäkologische/ Urologische Erkrankungen:
Ja
Nein
Haut- Erkrankungen:
Ja
Nein
Andere:
91
Anhang
In welcher Abteilung befinden Sie sich hier?
Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden zum ersten Mal in dieser Abteilung des
Shijitan Hospitals?
Ja
Nein
Wenn nein, wie oft waren Sie schon hier?
-2 mal
-6 mal
-12 mal
92
Anhang
Patient Health Questionnaire 15
Wie stark wurden Sie in den Nicht
Ein
wenig Stark
letzten vier Wochen durch beeinträchtigt beeinträchtigt beeinträchtigt
eines der folgenden Symptome
beeinträchtigt?
Magenschmerzen
Rückenschmerzen
Schmerzen
in
Armen,
Beinen oder Gelenken
Menstruationsbeschwerden
Kopfschmerzen
Brustschmerzen
Schwindel
Ohnmachtsanfälle
Herzklopfen/Herzstolpern
Atemnot
Schmerzen oder Probleme
beim Geschlechtsverkehr
Verstopfung oder Durchfall
Übelkeit, Meteorismus oder
Verdauungsprobleme
Müdigkeit
Abgeschlagenheit
Schlafstörungen
oder
93
Anhang
Fünf Fragen des Screening for Somatoform Disorders
54
kein
1-2
3-6
6-12
>12
mal
mal
mal
mal
mal
O
O
O
O
Wie oft waren Sie wegen der genannten BeO
schwerden beim Arzt?
JA
NEIN
Konnte der Arzt für die genannten Be55 schwerden eine organische Ursache fest- O
stellen?
O
Haben die genannten Beschwerden Ihr
Wohlbefinden sehr stark beeinträchtigt?
O
O
Haben die genannten Beschwerden Ihr All58 tagsleben (z. B. Familie, Arbeit, Freizeitakti- O
vitäten) stark beeinträchtigt?
O
57
Wie lange halten diese Beschwerden nun
63
schon an?
<6Mo
6Mo1J
1-2J
>2J
O
O
O
O
94
Anhang
HADS-D
Wie haben Sie sich in der letzten Woche gefühlt?
Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage. Lassen Sie bitte keine Frage aus!
1. Ich fühle mich angespannt oder überreizt
meistens
oft
von Zeit zu Zeit (Gelegentlich)
überhaupt nicht
2. Ich kann mich heute noch so freuen wie früher
ganz genau so
nicht ganz so sehr
nur noch ein wenig
kaum oder gar nicht
3. Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches
passieren könnte
ja, sehr stark
ja, aber nicht zu stark
etwas, aber es macht mir keine Sorgen
überhaupt nicht
4. Ich kann lachen und die lustigen Dinge sehen
ja, so viel wie immer
nicht mehr ganz so viel
inzwischen viel weniger
überhaupt nicht
5. Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf
einen Großteil der Zeit
verhältnismäßig oft
von Zeit zu Zeit, aber nicht zu oft
nur gelegentlich/nie
6. Ich fühle mich glücklich
überhaupt nicht
selten
manchmal
meistens
7. Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen
ja, natürlich
gewöhnlich schon
nicht oft
überhaupt nicht
95
Anhang
8. Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst
fast immer
sehr oft
manchmal
überhaupt nicht
9. Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend
überhaupt nicht
gelegentlich
ziemlich oft
sehr oft
10. Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren
ja, das stimmt genau
ich kümmere mich nicht so darum wie ich sollte
eventuell kümmere ich mich zu wenig darum
ich kümmere mich so viel darum wie immer
11. Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein
ja, tatsächlich sehr
ziemlich
nicht sehr
überhaupt nicht
12. Ich blicke mit Freude in die Zukunft
ja, sehr
eher weniger als früher
viel weniger als früher
kaum bis gar nicht
13. Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand
ja, tatsächlich sehr oft
ziemlich oft
nicht sehr oft
überhaupt nicht
14. Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radio- oder Fernsehsendung
freuen
oft
manchmal
eher selten
sehr selten
96
Anhang
97
Fragebogen zum Allgemeinen Gesundheitszustand (SF-12)
In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen
ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag
zurechtkommen.
Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei der Antwortmöglichkeit die Zahl
ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.
Machen Sie bitte nur ein Kreuz pro Frage. Lassen Sie bitte keine Frage aus!
aus
gezeichnet
1
Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im
O
Allgemeinen beschreiben?
Im
Folgenden
sind
einige
beschrieben, die Sie vielleicht
normalen Tag ausüben.
2
3
sehr
gut
gut
weniger
gut
schlecht
O
O
O
O
Tätigkeiten
an einem
Ja,
stark
eingeschränkt
Sind
Sie
durch
Ihren
derzeitigen
Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten
eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?
mittelschwere Tatigkeiten, z.B. einen Tisch
verschieben,
staubsaugen,
kegeln,
Golf O
spielen?
mehrere Treppenabsätze steigen
O
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen
aufgrund
Ihrer
körperlichen
Gesundheit
irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit JA
oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf
bzw. zu Hause?
Ja,
etwas
eingeschränkt
Nein,
überhaupt
nicht
eingeschränkt
O
O
O
O
NEIN
4
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
O
O
5
Ich konnte nur bestimmte Dinge tun
O
O
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen
aufgrund seelischer Probleme irgendwelche
Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen
JA
alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause
(z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder
ängstlich fühlten)?
NEIN
6
Ich habe weniger geschafft als ich wollte
O
O
7
Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
O
O
Anhang
überhaupt
nicht
8
Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den
vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung
O
Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf
behindert?
98
ein
bisschen
mäßig
ziemlich
sehr
O
O
O
O
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich
fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen
meis4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in immer tens
jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden
am ehesten entspricht).
ziemlich
oft
manchmal
selten
nie
9
… ruhig und gelassen?
O
O
O
O
O
O
10
… voller Energie?
O
O
O
O
O
O
… entmutigt und traurig?
O
O
O
O
O
O
meistens
manchmal
selten
nie
O
O
O
O
11
immer
12
Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit
oder
seelische
Probleme
in
den
vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu O
anderen Menschen (Besuchen bei Freunden,
Verwandten usw.) beeinträchtigt?
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
Anhang
B
HANDZETTEL ZUR MOTIVATION DER STUDIENTEILNEHMER
Hallo,
wir sind Doktoranden aus Deutschland und wollten Sie fragen, ob Sie sich 15 Minuten Zeit
nehmen können, um einen Fragebogen auszufüllen.
Alle Angaben im Fragebogen sind freiwillig und anonym.
Diese Fragebogenerhebung ist ein erster Teil einer großen transkulturellen Studie, die in China und Deutschland stattfinden wird. In der Studie geht es darum, wie Menschen eine Krankheit erleben und damit umgehen.
Es wäre uns eine große Hilfe, wenn Sie bereit wären, einen Fragebogen auszufüllen.
Vielen Dank.
99
Lebenslauf
Die Seiten 100-101 (Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung
100
Lebenslauf
Die Seiten 100-101 (Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung
101
Danksagung
Die Seite 102 (Danksagung) enthält persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der
Online-Veröffentlichung
102