Nahrungsmittelallergien bei Kindern

Allergologie
© Schattauer 2011
Nahrungsmittelallergien
bei Kindern
Bewährte und innovative Behandlungskonzepte
K. Blümchen; K. Beyer
Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité − Universitätsmedizin Berlin
Schlüsselwörter
Keywords
Nahrungsmittelallergie, orale Immuntherapie, Notfall-Set
Food allergy, oral immunotherapy, emergency
kit
Zusammenfassung
Summary
Nahrungsmittelallergien sind häufig im Kindesalter, wobei als Hauptauslöser Hühnerei,
Kuhmilch, Erdnuss, Baumnüsse, Weizen, Soja
und Fisch gelten. Es gibt bislang keine kausale Therapie. Nach wie vor ist die Eliminationsdiät das wichtigste Therapiekonzept. Wegen
Kennzeichnungsproblemen auf den abgepackten Nahrungsmitteln oder keiner Kennzeichnungsvorschrift auf nicht abgepackten
Lebensmitteln kommt es immer wieder zu Verunsicherungen und auch versehentlichem Genuss des Allergens. Somit stellt die Selbstmedikation im allergischen Notfall (NotfallSet) den zweiten wichtigen Baustein in der
Behandlung von Nahrungsmittelallergikern
dar. Es sollte eine praktische Einweisung zur
Handhabung der Medikamente, insbesondere
des Adreanlin-Autoinjektors, erfolgen, und ein
Anaphylaxie-Pass ausgestellt werden.
Innovative Behandlungskonzepte wie die Therapie mit Anti-IgE, chinesischen Heilkräutern,
denaturierten Allergenen oder die orale Immuntherapie werden in Studien momentan
untersucht. Bevor aber nicht mehr Erkenntnisse zum Nutzen-/Risikoverhältnis, zur Wirksamkeit oder zur langfristigen therapeutischen Anwendung vorliegen, sind diese Therapieoptionen nur innerhalb von Studien anzuwenden.
Food allergy is common in children. The main
eliciting allergens for allergic reactions are
hen’s egg, cow’s milk, peanuts, tree nuts,
wheat, soy and fish. Up to now there is no
causal treatment available. The main therapeutic approach for these children is avoidance of the allergen. Due to labeling problems
of packed food or voluntary labeling of unpacked food there is a general uncertainty and
thus accidental ingestions of the allergen are
common. Therefore the other main focus in
treating patients with food allergy should be
on self medication in case of an allergic reaction (emergency kit). Patients should be
trained in how to apply their medication −
especially the self-injectable epinephrine.
They should also receive an emergency action
plan.
New therapeutic concepts in treating food allergy like Anti-IgE therapy, use of Chinese
herbs, denaturated allergens or oral immunotherapy are currently under investigation.
Until there is more information on the riskbenefit ratio, efficacy or on long-term follow
up these therapeutic strategies can only be
applied within clinical studies.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. K. Blümchen
Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt
Pneumologie und Immunologie
Charité − Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
Tel.: 0 30/4 50 66 65 54
Fax: 0 30/4 50 56 69 59
[email protected]
Food allergy in children: proven and new
therapeutic approaches
Kinder- und Jugendmedizin 2011; 11: 181–186
Eingereicht am: 28. März 2011;
angenommen am: 6. April 2011
Bewährte
Behandlungskonzepte
Die Nahrungsmittelallergie ist eine häufige
Erkrankung im Säuglings- und Kindesalter, wobei Hühnerei, Kuhmilch, Erdnuss,
Baumnüsse, Weizen, Soja und Fisch die
Hauptauslöser sind (1, 2).
Eliminationsdiät
Nach wie vor ist die Eliminationsdiät das
wichtigste Therapiekonzept in der Behandlung der Nahrungsmittelallergien. Es ist
wichtig, dass vor der Therapie eine eindeutige Diagnose erfolgt. Nur klinisch relevante Nahrungsmittelallergien sollen therapiert werden. Der alleinige Nachweis einer
Sensibilisierung ist nicht ausreichend, diese
Maßnahme zu rechtfertigten (3). Die Messung von IgG- oder IgG4-Antikörpern ist
untauglich für die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie (3). Häufig ist eine orale Nahrungsmittelprovokation notwendig,
um die klinische Relevanz zu beweisen (4).
Die Eliminationsdiät sollte immer in enger
Abstimmung zwischen Arzt und Ernährungsfachkraft erfolgen (5). Hierdurch
kann eine Fehlernährung durch einseitige
Diäten vermieden werden. Hilfreich für die
Eliminationsdiät ist es, dass 13 Hauptauslöser von Nahrungsmittelallergien im Rahmen der EU-weiten Kennzeichnungsverordnung deklariert werden müssen, wenn
sie Zutat von verpackten Waren sind (5).
Diese Nahrungsmittel sind:
● Eier,
● Milch,
● Erdnüsse,
● Schalenfrüchte,
● glutenhaltiges Getreide,
● Soja,
● Fisch,
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Krebstiere,
Sellerie,
Senf,
Sesam,
Lupinen,
Weichtiere.
Leider besteht bisher keine Regelung zur
Kennzeichnung von offenen Waren und
zur produktionsbedingten Kontamination.
Die Kennzeichnung z. B. mit „kann Spuren
von … enthalten“ ist freiwillig. Leider sagt
aber auch das Fehlen der Kennzeichnung
einer möglichen Kontamination nicht, dass
das Produkt frei von dem entsprechenden
Allergen ist. In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung in den USA konnte gezeigt werden, dass in insgesamt 5,3 % der
Produkte, die mit dem „Kontaminationslabel“ „kann Spuren von ... enthalten“ auch
wirklich das entsprechende Allergen nachgewiesen werden konnte. Es konnte allerdings auch gezeigt werden, dass ähnliche
Produkte von anderen Herstellern in 1,9 %
der Fälle ohne jegliche Kennzeichnung
plötzlich Allergen beinhalteten (6). Daher
kommt es unter der Eliminationsdiät immer wieder zu akzidentellen Reaktionen
(7). Insgesamt war die Allergenkennzeichnung großer Konzerne besser als die kleiner
Firmen (6).
Im Säuglings- und Kleinkindesalter
sollte insbesondere bei der Elimination von
Kuhmilch auf einen adäquaten Ersatz geachtet werden. Es stehen hierfür sowohl Extensivhydrolysate als auch Elementardiäten
zur Verfügung. Die Notwendigkeit einer
therapeutischen Diät sollte in regelmäßigen Abständen erneut evaluiert werden,
um eine Toleranzentwicklung zu erfassen.
Insbesondere Kuhmilch- und Hühnereiallergien habe eine gute Prognose, während die Erdnussallergie meist bis ins Jugendlichen- oder Erwachsenenalter bestehen bleibt.
Medikamentöse Therapie
Neben der Elimination sind die Verordnung von geeigneten Notfallmedikamenten zur Therapie von akzidentellen Reaktionen und die Patientenschulung von großer Bedeutung. Nahrungsmittel sind im
Kindesalter die Hauptursache von anaphy-
laktischen Reaktionen. Bei über 40 % der
Kinder tritt die anaphylaktische Reaktion
zu Hause, gefolgt von öffentlichen Orten,
Schule und Kindergarten auf (8). Für die
Selbsthilfe brauchen Patienten mit Anaphylaxie-Risiko ein adäquates Notfall-Set.
Dieses besteht aus dem Adrenalin-Autoinjektor, einem Antihistaminikum und einem Glukokortikoid (5); bei einer Mitbeteiligung der unteren Atemwege zusätzlich aus einem inhalativen Beta-2-Agonisten (5). Dieses Notfall-Set sollten zumindest Patienten erhalten, die folgende Kriterien erfüllen (5):
● Vorgeschichte früherer schwerer Reaktionen,
● progrediente Schwere der allergischen
Symptome,
● Patienten mit systemischer Reaktion
auf Nahrungsmittel und persistierendem Asthma bronchiale,
● systemische Allergie auf Erdnüsse,
Baumnüsse, Sesam,
● Patienten, die auf geringste Mengen
des Allergens reagieren,
● Patienten mit Mastozytose.
Die Verordnung von 2 Adrenalin-Autoinjektoren sollte erwogen werden, da gezeigt werden konnte, dass 12 % der Kinder
eine zweite Dosis Adrenalin benötigen (9).
Bei der Verordnung des Notfall-Sets sollte
eine praktische Einweisung zur Handhabung, insbesondere im Umgang mit dem
Adrenalin-Autoinjektor, erfolgen. Das Ausstellen des Anaphylaxie-Passes, der von
PINA in Kollaboration mit den 3 deutschen
allergologischen Fachgesellschaften und
dem DAAB herausgegeben wird, sollte erfolgen. Im Anaphylaxie-Pass sind nicht nur
die auslösenden Allergene benannt, sondern er enthält auch eine detaillierte Anweisung für den Patienten, was im Notfall
bei welchen Symptomen zu tun ist (erhältlich unter: www.pina-infoline.de).
Innovative
Behandlungskonzepte
Es gibt bis heute keine kausale Therapie bei
der Behandlung der Nahrungsmittelallergie. Die Lebensqualität von Kindern mit
Nahrungsmittelallergie ist stark eingeschränkt. Besonders Kinder, die gefährdet
sind, anaphylaktische Reaktionen bei versehentlichem Genuss auch von nur Spuren
des Allergens aufzuweisen (z. B. Erdnuss-,
Baumnuss-, Fisch- und Krustentierallergiker), leiden stark unter einer ständigen
Angst, eventuell versteckte Allergene unwissentlich aufzunehmen. Die Einhaltung
einer strikten Diät und das stetige Mitführen des Notfall-Sets (einschließlich Adrenalin-Autoinjektor) empfinden die Kinder
als auch die Eltern als große Last (10). Somit beschäftigen sich momentan viele internationale Forschergruppen damit, neue
Behandlungskonzepte für diese Patientengruppe zu finden. Die meisten dieser Konzepte befinden sich allerdings noch in der
präklinischen Phase, wo die neuen Komponenten entweder in vitro als auch im
Mausmodell noch getestet werden. Einige
dieser Ansätze haben aber schon die Hürde
zur klinischen Austestung in Form von Pilot- oder Phase-I-Studien mit niedrigen
Patientenzahlen geschafft (씰Tab. 1).
Bei Überlegungen zu neuen Behandlungskonzepten für Nahrungsmittelallergiker sollten immer das Ziel und die Zielgruppe definiert sein, z. B.:
● Möchte man eine neue, eventuell heilende Therapieform für z. B. ältere Kuhmilchallergiker, damit sie eine komplette
Toleranz entwickeln und das Allergen frei
in Form z. B. von Mozzarella auf Pizza
oder Milcheis zu sich nehmen können?
● Oder zielt die Therapie eher auf die
Gruppe z. B. der Erdnussallergiker, für
die eventuell schon eine Teiltoleranz gegen das Allergen und somit Schutz vor
schweren allergischen Reaktionen die
Lebensqualität extrem verbessern kann?
● Oder wird die Gruppe der Kuhmilchallergiker im Kleinkindesalter als Ziel
betrachtet, bei der die Ausbildung einer
spontanen Toleranz bis zum 6. Lebensjahr sehr wahrscheinlich ist? In dieser
Zielgruppe wäre eine therapeutische Beschleunigung in der Induktion einer Toleranz eventuell hilfreich.
Anti-IgE-Therapie
Vor ca. 10 Jahren erhielten in einer multizentrischen, amerikanischen Studie Erwachsene Erdnuss-allergische Patienten einen humanisierten monoklonalen Anti-
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IgE-Antikörper (TNX-901) (11). Der
Wirkmechanismus dieser Therapie besteht
darin, dass Anti-IgE freies IgE im Serum
bindet, sodass dies nicht mehr bei Allergenkontakt zur Verfügung steht, nicht mehr an
die Effektorzellen (Basophilen oder Mastzellen) binden kann und somit eine Histaminausschüttung verhindert werden
kann. Des Weiteren werden durch die Blockierung von freiem IgE die IgE-Rezeptoren auf den Effektorzellen generell herunter reguliert (siehe auch Artikel von
Stock P et al. „Biologika in der pädiatrischen Allergologie: Anti-IgE und AntiIL-5“ auf den Seiten 199−204 in dieser Ausgabe). 84 Erdnuss-allergische Patienten erhielten zunächst eine doppelblind placebokontrollierte Erdnussprovokation, um die
Diagnose zu sichern und die Reaktionsschwelle vor der Anti-IgE-Therapie zu bestimmen. Nach Randomisierung in 3 unterschiedliche Dosierungsarme von AntiIgE und Placebo erhielten die Patienten alle 4 Wochen subkutan die Anti-IgE-Injektionen. Nach dem vierten Zyklus wurde erneut eine Erdnussprovokation bei allen Patienten durchgeführt. Die Reaktionsschwelle konnte im Median dosisabhängig
angehoben werden, was auf eine Teiltoleranz schließen lassen kann. In der höchsten
Anti-IgE-Dosis-Gruppe wurde z. B. die Reaktionsschwelle signifikant von im Median
178 mg Erdnussmehl vor Therapie (= 1/5
Erdnuss) zu 2627 mg (= ca. 2 Erdnüsse)
nach Therapie heraufgesetzt. Allerdings
war in ca. 25 % der Fälle die Reaktionsschwelle vor und nach Anti-IgE-Therapie
gleich niedrig. Somit ist nicht allen Patienten mit dieser Therapie geholfen. Des Weiteren muss die Anti-IgE-Therapie alle 4
Wochen unter Überwachung durchgeführt
werden, ist allergenunspezifisch und erzielt
keine Heilung.
Chinesische Heilkräuter
In der traditionellen chinesischen Medizin
(TCM) gab es bisher keine spezifische Heilkraut-Mischung, mit der Nahrungsmittelallergiker behandelt wurden. Für eine Studie zur Wirksamkeit von TCM bei Nahrungsmittelallergien wurde eine Mischung
aus zunächst 11 chinesischen Heilkräutern
(FAHF-1) zusammengestellt, die in der
Tab. 1
Innovative Behandlungskonzepte der
Nahrungsmittelallergie; modifiziert nach
(16)
Studien allergenspezifisch
allergenunspezifisch
klinisch
Einführung von stark erhitzten
Allergenen in die Diät
orale Immuntherapie (OIT)
OIT plus Anti-IgE
sublinguale Immuntherapie
epikutane Immuntherapie
●
Peptid-Immuntherapie
Erdnuss-Protein exprimierende,
Hitze-inaktivierte E.coli
zur rektalen Immuntherapie
Plasmid-DNA-Immuntherapie
Immuntherapie mit Mannosekonjugierten Nahrungsmittelallergenen
●
●
●
●
●
●
präklinisch
●
●
●
●
TCM therapeutisch für Gastroenteritiden,
Parasitosen oder Asthma bronchiale eingesetzt werden (12). Diese Kräuter-Mischung
konnte in einem Mausmodel zur ErdnussAnaphylaxie verhindern, dass die Erdnusssensibilisierten Mäuse nach Therapie eine
Anaphylaxie unter einer oralen Provokation erlitten. In einer weiterführenden, ähnlichen Tierstudie wurden 2 Kräuter weggelassen und eine Neun-Kräuter-TCM-Mischung untersucht (13), die eine ähnliche
Wirksamkeit aufwies. Auch 9 Monate nach
Beendigung der Therapie war der Schutz
vor der Anaphylaxie immer noch nachweisbar. Es scheint ein synergistischer Effekt zwischen den einzelnen Kräuter-Komponenten zu bestehen, da jedes Heilkraut
für sich getestet, nicht diese Wirkung aufwies (14). Vor Kurzem wurde eine PhaseI-Studie zu dieser Heilkräuter-Mischung
an Erdnuss-, Baumnuss-, Fisch- und Krustentier-allergischen Patienten durchgeführt, bei der die Patienten dreimal täglich die Heilkräuter-Mischung für 7 Tage zu
sich nahmen. Es konnten eine gute Sicherheit und Verträglichkeit dieser Therapie gezeigt werden (15). Dieser neue Behandlungsansatz ist ebenfalls nicht allergenspezifisch und weitere klinische Studien müssen klären, ob eine Toleranzinduktion unter dieser Therapie eintritt. So wird momentan z. B. erneut eine ähnliche Zielgruppe von Patienten rekrutiert und in einer
randomisierten,
placebokontrollierten
Studie untersucht (16).
●
●
●
●
Anti-IgE
chinesische Heilkräuter
Probiotika/Prebiotika
Trichuris suis ova
IL-10- und IL-12-exprimierender Lactococcus lactis
TLR9-Agonist
Einführung von stark erhitzten
Allergenen in die Diät
Durch starkes Erhitzen, z. B. durch Backen,
werden Epitope auf Kuhmilch- oder Hühnereiallergenen so umgeformt, dass spezifische IgE-Antikörper nicht mehr binden
können. Somit besteht ein neuer Therapieansatz darin, dass eventuell Kuhmilch- und
Hühnereiallergiker diese Allergene in gebackener Form vertragen. Dies würde zum einen die Lebensqualität dieser allergischen
Kinder erhöhen (sie könnten den Kuchen
der Oma oder auf Kindergeburtstagen essen), zum anderen birgt es die Chance, dass
eine regelmäßiger Gabe des Allergens in denaturierter Form eine Beschleunigung der
Toleranzausbildung induziert. Eine Forschergruppe aus New York konnte zeigen,
dass Kuhmilch- bzw. Hühnereiallergiker
(Alter im Median: 7,5/6,9 Jahre), die allergisch auf ungekochtes Allergen unter oraler
Provokation reagierten, zu 68 bzw.75 % bei
einer titrierten Provokation mit Kuhmilch/
Hühnerei in gebackener Form, wie z. B.
Muffin oder Waffel, keine allergische Reaktion aufwiesen (17). Des Weiteren wurde
diesen Kindern erlaubt, nun Kuhmilch/
Hühnerei in der gebackenen Form frei zu
sich zu nehmen. In der Nachbeobachtungszeit von bis zu 12 Monaten kam es zu keinen vermehrten allergischen Sofortreaktionen, keiner Verschlechterung des Asthmas bronchiale, der atopischen Dermatitis
oder der allergischen Rhinokonjunktivitis.
Ob dieses neue Behandlungskonzept auch
eine Beschleunigung der Toleranzindukti-
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K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern
on bewirkt, wird gerade von der gleichen
Forschergruppe in einer placebokontrollierten Studie untersucht (18).
Immuntherapie
Spezifisch subkutane
Immuntherapie (SCIT)
Vor fast 20 Jahren konnten zwei Studien
zeigen, dass nach einer konventionellen
subkutanen Rush-Immuntherapie mit
Erdnussextrakt, Erdnussallergiker zwar
weniger Symptome aufwiesen und größere
Mengen an Erdnuss tolerierten; diese Therapie war aber mit schweren und häufigen
Nebenwirkungen assoziiert (19, 20). So benötigte im Durchschnitt jeder Patient in
der Rush-Steigerungsphase wegen schwerer pulmonaler Nebenwirkung ca. 10 – und
während der Erhaltungsphase ca. 12 – intramuskuläre Adrenalin-Injektionen. Auch
wenn die Wirksamkeit dieser neuen Therapie in Form von einer Anhebung der Reaktionsschwelle gezeigt werden konnte, und
auch wenn dies der erste allergenspezifische Therapieansatz war, ist dies eine
inakzeptable hohe Nebenwirkungsrate. Es
kam während der Studie fatalerweise außerdem dazu, dass ein Patient in der Placebogruppe an einer Anaphylaxie starb,
nachdem akzidentell die Immuntherapie
mit Verum vertauscht wurde (19).
Orale Immuntherapie (OIT)
Kuhmilch
In den letzten Jahren konnten sowohl unsere Gruppe als auch andere Zentren zeigen,
dass die orale Immuntherapie (OIT) eventuell eine neue Behandlungsoption für z. B.
Kuhmilch- oder Hühnerei-allergische Kinder darstellen könnte. Dabei stellt sich auch
hier die Frage, ob man durch dieses neue
Behandlungskonzept langfristig eine wirklich persistierende Toleranz und damit
Heilung induzieren kann, sodass die Kinder frei und auch nicht täglich das Allergen
zu sich nehmen können. Bisher konnte in
den meisten Studien gezeigt werden, dass
eine „Desensibilisierung“ erreicht wird,
wonach die Kinder täglich das Allergen zu
sich nehmen müssen, aber dadurch generell mehr von dem Allergen vertragen und
somit vor Spuren des Allergens geschützt
sind. In der von uns durchgeführten Studie
erhielten Kinder mit IgE-vermittelter Kuhmilch- oder Hühnereiallergie (n = 47, Alter
im Median: 2,5 Jahre) anfänglich eine Spur
des Allergens (z. B. 1μl Kuhmilch), welches
sie täglich zu Hause unter Überwachung zu
sich nehmen sollten (21). Während einer
langsamen Steigerungsphase über Monate
wurde die Dosis alle 2 Wochen erhöht, bis
die Kinder schließlich die Erhaltungsdosis
von z. B. 100–250 ml Kuhmilch erreichten,
welche sie ein weiteres Jahr täglich zu sich
nahmen. Ein Drittel der Kinder konnte wegen wiederholter allergischer Reaktionen
nicht die Steigerungsphase abschließen. 50
% der Kinder tolerierten schließlich mindestens 100 ml Kuhmilch. Einige Kinder tolerierten nur eine geringere Allergenmenge
als geplant. Eine wirklich persistierende Toleranz, bei der die Kinder frei Kuhmilch/
Hühnerei zu sich nehmen konnten, wurde
allerdings nur bei 40 % der Kinder beobachtet. Dass diese persistierende Toleranz
aufgrund der OIT induziert wurde, ist unwahrscheinlich, da 35 % der Kinder der
Kontrollgruppe, die nur eine strikte Eliminationsdiät während des gleichen Zeitraums durchführten, auch eine spontane
klinische Toleranz entwickelten.
Vor Kurzem konnte in einer ersten kleinen randomisierten placebokontrollierten
Studie zur Kuhmilch-OIT (n = 20) gezeigt
werden, dass die Kinder, die die VerumOIT erhielten (Alter im Median: 9,3 Jahre),
alle bis zu einer Zieldosis von 15 ml Kuhmilch gesteigert werden konnten (22). Außerdem konnte die Reaktionsschwelle bei
der oralen Provokation bei diesen Kindern
im Median von 1 ml vor Therapiebeginn
auf 150 ml nach OIT angehoben werden.
Im Gegensatz dazu reagierten alle Kinder
der Placebogruppe immer noch im Median
bei 1 ml nach Placebo-OIT. Fast die Hälfte
aller OIT-Gaben in der Verum-Gruppe
(aber auch 11 % aller Placebo-OIT-Gaben!) löste meist nur lokale Nebenwirkungen wie Kribbeln im Mund oder leichte
Bauchschmerzen aus. Allerdings wurde in
der Verum-Gruppe insgesamt viermal
Adrenalin i. m. verabreicht, währenddessen
in der Placebogruppe kein Kind Adrenalin
benötigte.
Erdnuss
Bei diesen ersten Erfolgen lag es nahe, diese
therapeutische Option auch Erdnuss-allergischen Kindern nicht vorzuenthalten. In
einer Pilotstudie (n = 23, Alter im Median:
5,6 Jahre) konnten wir kürzlich zeigen, dass
die orale Immuntherapie bei einem Teil der
Erdnuss-allergischen Kinder erfolgreich
verlief (23): Ziel dieser Pilotstudie war es,
dass die Kinder täglich eine Erdnuss ohne
Probleme zu sich nehmen konnten (entspricht 500 mg Erdnuss bzw. 125 mg Erdnussprotein), sodass sie vor Spuren von
diesem Allergen und schweren allergischen
Reaktionen geschützt waren. Um die Diagnose zu sichern und die Ausgangs-Reaktionsschwelle zu bestimmen, erhielten alle
Kinder am Anfang eine orale Provokation.
Danach wurde über 7 Tage eine orale RushImmuntherapie mit gerösteter Erdnuss begonnen. Es zeigte sich, dass die meisten
Kinder (17/23) nicht in dieser Zeit die Zieldosis (500 mg Erdnuss) erreichten. So
schloss sich bei ihnen ein langsames Steigerungsprotokoll an, in dem sie ihre individuelle tolerierte Erdnussmenge täglich zu
Hause unter Kontrolle der Eltern einnahmen und alle 14 Tage unter ärztlicher Aufsicht die nächst höhere Steigerungsdosis erhielten. Die Eltern als auch die Kinder waren ausführlich in der Handhabung ihrer
Notfallmedikamente geschult.
Von den ursprünglich 23 Patienten tolerierten letztendlich 14 Patienten (Wirksamkeit: 61 %) nach ca. 7 Monaten eine
tägliche Erdnussdosis von mindestens
500 mg. Ein weiterer Patient tolerierte mit
200 mg nur eine kleinere tägliche Menge
Erdnuss. 3 Patienten konnten aus persönlichen Gründen nicht auf eine ausreichende
Menge Erdnuss gesteigert werden. Bei 4 Patienten (17 % Therapieversager) wurde die
orale Immuntherapie wegen wiederholter
Nebenwirkungen beendet. Alle 14 Patienten, die die Erhaltungsphase mit täglicher
Einnahme von 500 mg Erdnuss erreichten,
beendeten auch die Studie mit einer achtwöchentlichen Erhaltungsphase und einer
zweiwöchentlichen Allergenkarenzphase
mit anschließender oraler Erdnuss-Provokation. Die Reaktionsschwelle bei oraler
Provokation war bei allen 14 Kindern signifikant von 190 mg im Median vor Therapie
auf 1000 mg Erdnuss (ca. 2 Erdnüsse) nach
OIT angehoben (씰Abb. 1). Drei Patienten
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K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern
hatten sogar die Höchstmenge von
4000 mg Erdnuss vertragen. Aber auch 3
Patienten hatten bei der letzten Provokation weniger als ihre protektive Erhaltungsdosis von 500 mg Erdnuss toleriert. Somit
scheint bei diesen Patienten eine zweiwöchentliche Pause der oralen Immuntherapie, die schon etablierte klinische Verträglichkeit zu durchbrechen und deutet somit
auf einen alleinigen Desensibilisierungseffekt hin.
Auch eine amerikanische Forschergruppe führte bei 39 Erdnuss-sensibilisierten
Kindern (Alter im Median: 4,8 Jahre) kürzlich eine nicht kontrollierte offene Studie
zur oralen Immuntherapie durch (24). Alle
Kinder erhielten ein eintägiges Rush-Protokoll mit anschließendem langsamem
Steigerungsprotokoll, ähnlich zu unserem.
29 von 39 Kindern (Wirksamkeit: 74 %)
konnten die Zieldosis von 1200 mg Erdnuss
(ca. 2 Erdnüsse) erreichen. 6 Patienten beendeten die Studie aus persönlichen Gründen nicht. Bei 4 Patienten musste die Therapie vorzeitig wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden (10 % Therapieversager). Auch in dieser Studie konnte gezeigt
werden, dass durch die orale Immuntherapie die Reaktionsschwelle unter Provokation deutlich angehoben werden konnte.
Es traten milde bis moderate Nebenwirkungen während der Erdnuss-OIT auf, wobei sowohl die Häufigkeit als auch das
Spektrum dieser Nebenwirkungen sehr
vergleichbar zwischen der amerikanischen
und der unsrigen Studie waren. Die häufigsten Augmentationsfaktoren für das
Auftreten von allergischen Nebenwirkungen nach OIT-Gabe waren virale oder bakterielle Infekte. So kam es in unserer Studie
in 1,3 % von 6137 Erdnuss-OIT-Gaben zu
pulmonalen Symptomen wie Pfeifen,
Atemnot und Husten, welche sich unter Beta-2-Sympathikomimetika-Inhalation
schnell besserten. Seltener traten andere allergische Reaktionen wie Urtikaria, Quincke-Ödem, Flush, Verschlechterung der
atopischen Dermatitis, Heuschnupfensymptomatik, Heiserkeit, Erbrechen und
Durchfall auf. Kein Patient benötigte eine
Adrenalin-Injektion. Um die Nebenwirkungsrate während der Steigerungsphase
bei OIT abzuschwächen, werden gerade
neue, laufende Studien zur OIT bei Kuhmilch- und Erdnussallergikern durch-
Abb. 1 Reaktionsschwellen einzelner Patienten vor und nach oraler Immuntherapie; modifiziert nach (23); Provokation vor (■) und nach Therapie (■)
geführt, bei denen die Steigerungsphase
mit einer Anti-IgE-Therapie kombiniert
wird (16).
Die meisten der Studien zur OIT waren
Pilotstudien, nicht placebokontrolliert, mit
kleinen Patientenzahlen. Eine erste Metaanalyse dieser vorliegenden Studien zeigt
dies auch auf und fordert größere randomisierte, placebokontrollierte Studien, um
z. B. das Nutzen-/Risikoverhältnis, die
Wirksamkeit im Verlauf und auch die Kosten dieser Art der Therapie besser zu untersuchen (25).
Des Weiteren muss eine Möglichkeit gefunden werden, um im Vorfeld Therapieversager, die diejenigen mit häufigen Nebenwirkungen sind, herausfiltern zu können. Muss die tägliche Einnahme der Er-
Fazit für die Praxis
Innovative Behandlungskonzepte wie die
Therapie mit Anti-IgE, chinesischen Heilkräutern, denaturierten Allergenen oder die orale
Immuntherapie zeigen erste interessante Ergebnisse. Allerdings müssen vor Anwendung
dieser neuartigen Therapiekonzepte in der
Praxis größere, placebokontrollierte Studien
durchgeführt werden, die genau das Nutzen-/
Risikoverhältnis, die Wirksamkeit oder den
langfristigen Verlauf untersuchen. Bis dahin
gelten somit weiterhin nur die bewährten
Konzepte für Nahrungsmittelallergiker wie:
● Eliminationsdiät,
● therapeutische Selbstintervention bei
versehentlichem Genuss des Allergens
(Notfall-Set).
haltungs-OIT-Dosis über mehrere Jahre
oder gar ein Leben lang erfolgen? Führt dies
eventuell zur kompletten Toleranzinduktion und somit Heilung des Patienten? Erst
bei Beantwortung dieser Fragen durch placebokontrollierte Studien mit höherer Patientenfallzahl, die momentan auch unter
anderem durch unsere Gruppe durchgeführt werden, kann dieses neue Behandlungskonzept eventuell in die Praxis übertragen werden. Bislang gelten daher die
oben aufgeführten bewährten Behandlungskonzepte wie striktes Meiden des Allergens und Schulung im Selbst-Notfallmanagement.
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Kinder- und Jugendmedizin 4/2011
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