Diagnostik

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Onkologie 1987;10(suppl 1):5-44
Diagnostik
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Vorsorgeuntersuchungen bei klinisch unauffälliger Mamma («Screening»)
Anläßlich der jährlichen ärztlichen gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen erfolgt die
klinische Untersuchung der Brust einschließlich der axillären, infra- und supraklavikulären
Lymphknoten. Frauen mit Risikofaktoren (siehe S. 6) müssen häufiger untersucht werden.
Wichtig zur möglichst frühzeiti-gen Erkennung eines Tumors ist die monatliche Selbstuntersuchung der Brust, auf die jede Frau anläßlich von Vorsorgeuntersuchungen immer wieder
aufmerksam gemacht werden sollte. Zur Erleichterung der Information wird ein Faltblatt über
Sinn und Technik der Selbstuntersuchung der Brust von der Bayerischen Krebsgesellschaft e.V,
Tumblingerstr. 4, D-8000 München 2, zur Verfügung gestellt. Entsprechend den Empfehlungen
der deutschen Gesellschaft für Senologie (Hamburg, 1985) gilt als Grundregel die Anfer-tigung
eines Basismammogramms zwischen dem 30. und dem 35. Lebensjahr. Ab dem 40. Lebensjahr
soil dann in 2jährli-chen Abständen regelmäßig eine Mammographie durchge-führt werden.
Wichtig ist, daß diese Mammographien in 2 Ebenen angefer-tigt werden, weil bei Aufnahmen in
nur 1 Ebene ein diagnosti-scher Verlust von 20–30% zu erwarten ist. Außerdem sollte zur
Verminderung der Strahlenbelastung und zur Verbesse-rung der technischen Bildqualität nur die
Rasterfolientechnik angewendet werden. Unter diesen Voraussetzungen sind auch bei
wiederholten Mammographien keine nachteiligen Wirkun-gen durch die Expositionen gegenüber
den Röntgenstrahlen zu erwarten. Allerdings ist die Mammographie von den Kran-kenkassen
noch nicht als routinemäßige Vorsorgeuntersu-chung zugelassen. Die deutsche Gesellschaft für
Senologie bemüht sich aber um entsprechende vertragliche Vereinbarun-gen. Solange dieses
bildgebende Verfahren noch nicht in die Vorsorgeuntersuchung integriert ist, kann es nur mit
einer begründeten Verdachtsdiagnose angefordert werden.
Physikalische Untersuchungsmethoden zur Differentialdiagnose klinisch verdächtiger Befunde
Mammographie (evtl. mit Galaktographie)
Sie besitzt weiterhin in der Primärdiagnostik absoluten Vor-rang vor anderen physikalischen
Untersuchungsmethoden.
Ultrasonographie
Sie ist additiv und fakultativ in zweiter Linie insbesondere zur Differenzierung zwischen soliden
und zystischen Tumoren anwendbar. Nach der Dokumentation eines zystischen Pri-märbefundes
vor Punktion kann sie im Rahmen der Kontroll-untersuchungen zum Ausschluß eines Rezidivs
engmaschig zwischengeschaltet werden.
Xeroradiographie
Bei sehr dichtem oder hyperplastischem Drüsengewebe sowie zur Beurteilung der Axilla ergibt
sich in einigen Fallen, insbesondere bei kleinen Tumoren, ein Informationsgewinn.
Thermographie
Sie ist additiv und fakultativ sowohl in der Primärdiagnostik als auch in der weiteren
engmaschigen Verlaufsbeobachtung einsetzbar, wobei eine Befundänderung – z.B. ein «hotspot» – in jedem Fall eine zusätzliche Mammographie erforderlich macht.
Markierungsmethoden für verdächtige Befunde
Als gebräuchliche Verfahren stehen zur Verfügung:
Physikalische Untersuchungsmethoden
V
Punktion
zystisch
↓
Aspirationszytologie
Pneumozystographie
unauffällig
•↓ Kontrolle
solide (Aspirationszytologie)
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verdächtig
↓
Exzisionsbiopsie*
Histologie Rezeptoranalyse
↓ maligne
↓ definitiver Eingriff
1. Rezidiv
2. Rezidiv
• Kontrolle .
↓ unauffällig
↓ Kontrolle
→· benigne ←
↓
Rezidiv
- Exzisionsbiopsie* Histologie Rezeptoranalyse
↓ maligne
↓ definitiver Eingriff
Abb. 1. Diagnostik bei solitärem palpablem Tumor.
* Bei jeder Biopsie sollte nach Möglichkeit die voUständige Exstirpation des Tumorknotens im
Gesunden angestrebt werden.
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Physikalische Untersuchungsmethoden
suspekte umschriebene solitäre Veränderung
Punktion⁄
\
solide zystisch
↓‚
Aspirationszytologie
*
Pneumozystographie
Φ verdächtig
Markierung
↓ Exzisionsbiopsie
Histologie
–>
Rezeptoranalyse ↓ maligne
definitiver Eingriff
unauffällig
↓
↓ benigne
↓ Kontrolle
schwer abgrenzbarer Befund,
gruppierte Kalkeinlagerungen,
Seitendifferenz mit Quadrantenbetonung
↓ (Aspirationszytologie)
↓
Markierung
↓
Probeexzision (Rö.-Kontr.)
←Histologie
Rezeptoranalyse
maligne
↓
definitiver Eingriff
Abb. 2. Diagnostik bei diffusen knotigen Veränderungen oder Verdichtungen des Drüsenkörpers.
Methylenblau-Markierung
Nur unmittelbar präoperativ anwendbar.
Durch schnelle Diffusion des Farbstoffs im Drüsen- und Fettgewebe relativ unscharfe Begrenzung der Markierung.
Kontrolluntersuchungen nach klinisch verdächtigem, jedoch histologisch benignem Befund
Anleitung der Patientinnen zu intensiver Selbstuntersuchung monatlich. Klinische Untersuchung
durch den Arzt in viertel-jährlichen bis halbjährlichen Abständen.
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Frank-Nadel-Markierung
Auch 1 Tag präoperativ durchführbar, wegen hoher Flexibili-tät des Mandrins bei guter Fixation
an der Haut nur geringe Dislokationsmöglichkeit, gute Leitschiene zum Auffinden des Tumors.
Kohlestaub-Suspension
An kostspielige, hochtechnische stereotaktische Markierungs-vorrichtung «Mammotest TRC»
gekoppelt. Exakteste Markie-rungsmöglichkeit für den Pathologen.
Präoperative Milchgangdarstellung bei suspekter Galakto-graphie
Über Teflon-Katheter oder Knopfkanüle mit Sondierung und Injektion einer geringen Menge
Methylenblau direkt präoperativ.
Zusatzuntersuchungen bei der klinischen Diagnose «Sezernierende Brust beidseits»
Bei einer persistierenden beidseitigen Sekretion müssen eine Hyperprolaktinämie bzw. ein
Prolaktinom ausgeschlossen werden.
Mammographie
Erstmalig 3–6 Monate nach einer Exzisionsbiopsie als Basisdokumentation für den Zustand nach dem operativen Eingriff
(Narben!).
Kontroll-Mammographien in 2jährlichen Abständen wie für
das «Screening» (S. 5) angegeben, wenn die postoperative
Basismammographie einen unauffälligen Befund ergab.
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Anlaß zu häufigeren Mammographie-Kontrollen, z.B. in
ljährlichen oder noch kürzeren Abständen, sollten Narbenbildungen sein, die die Interpretation der Mammographien erschweren.
Weitere Risikofaktoren, die eine häufigere Befundkontrolle
erforderlich machen, sind die folgenden:
histologischer Befund (Papillomatose, proliferierende Mastopathie mit Atypien)
familiäre Prädisposition, Zustand nach Karzinom der Gegenseite, Voroperationen,
hyperplastische Mammae
Tastbefund, Veränderung des Tastbefundes
ggf. Veränderung bei Anwendung additiver Untersuchungs-verfahren (Sonographie –
Thermographie – Xeroradiogra-phie)
Ultrasonographie
Alternativ bei vorliegender Basisdokumentation bei zysti-schen Prozessen in engeren Abständen
möglich.
Mammakarzmome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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^ Physikalische Untersuchungsmethoden ^
knotige segmentale Verdichtung
⁄
\
solide zystisch
↓
↓
Aspirationszytologie Pneumozystographie
⁄
\
Galaktographie verdächtig
■↓ intraoperative Anfärbung
Φ Exzisionsbiopsie
Histologie
–
Rezeptoranalyse
•↓ maligne
↓ definitiver Eingriff
Zytologie (Exprimat)
unauffällig
↓
↓
↓ benigne
↓ Kontrolle
homogene Veränderung
↓ (Aspirationszytologie)
↓
Galaktographie verdächtig
↓ intraoperative Anfärbung
■↓segmentale Exzision–
Histologie
Rezeptoranalyse
■↓ maligne
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definitiver Eingriff
Abb. 3. Diagnostik bei einseitig sezernierender Brustdrüse.
Thermographie
Als Screening-Methode engmaschig anwendbar. Wegen der eingeschränkten Treffsicherheit
jedoch allein nicht bei einer Befundänderung verwertbar.
Zu den physikalischen Untersuchungsmethoden siehe auch S. 5.
Operatives Vorgehen in der Primärtherapie des Mammakarzinoms
Vorbemerkung
Wie im Abschnitt zur Diagnostik ausgeführt, muß der Beweis für ein karzinomatöses Wachstum
in der Brust durch den histologischen Befund erbracht werden. Übereinstimmend positive
Befunde von Mammographie, zytologischem und kli-nischem Befund (sog. Triple-Diagnostik)
berechtigen nur in begründeten Ausnahmefällen zu einer ausgedehnten Tumor-therapie (z.B.
Mastektomie)‚ da in Abhängigkeit von der Erfahrung des Zytologen auch falsch-positive
Befunde vor-kommen können. Zur Sicherung der Diagnose ist die Schnell-schnittuntersuchung
empfehlenswert. Sie liefert außerdem das unfixierte Tumormaterial, das für die immer
erforderlichen Hormonrezeptorbestimmungen benötigt wird. Der verdäch-tige Tumor sollte –
wenn immer möglich – weit im Gesunden entfernt werden (= Exzisionsbiopsie; nicht
Probeexzision aus dem Tumor!).
Die Operation soil so vorbereitet werden, daß nach Gewebs-entnahme und histologischer
Schnellschnittuntersuchung sofort weiter operiert werden kann. Bei einzeitigem Vorgehen
sollte das Instrumentarium, das zu der vorausgegangenen Tumorexstirpation verwendet wurde,
gewechselt werden. Zur Schnellschnittdiagnostik mit der eventuellen Konsequenz der weiter
ausgedehnten Tumortherapie ist eine entsprechende Aufklärung und vorherige Zustimmung der
Patientin erfor-derlich und zu dokumentieren.
Das einzeitige Vorgehen ist immer dann gerechtfertigt, wenn aufgrund des mammographischen
und klinischen Befundes das Karzinom so ausgedehnt erscheint, daß als definitive Therapie nur
eine Mastektomie in Frage kommt. Bei alien anderen Fallen, insbesondere bei unklarer
Primärtumorgröße, bei evtl. geplantem brusterhaltendem Therapieverfahren, bei klinisch und
mammographisch unklaren Befunden und bei kleineren Her den, die nach radiologischer
Markierung entfernt werden, sollte ein zweizeitiges Vorgehen angestrebt werden. Dies gilt
insbesondere auch, wenn die Patientin Zweifel an der Zuverlässigkeit der
Schnellschnittdiagnostik äußert. Folgt die definitive Therapie innerhalb von 5 Tagen nach dem
diagnostischen Eingriff, so entstehen der Patientin keine Nachteile, z.B. im Sinne einer
Verschlechterung der Pro-gnose. Auch bei zweizeitigem Vorgehen sollte aber auf die
Schnellschnittdiagnostik nicht verzichtet werden, da nur so die in jedem Fall erforderliche
Durchführung der Hormonrezep-toranalyse gewährleistet ist (siehe S. 9). Die übliche
präoperative Vorbereitung sollte bei ausgedehnten Befunden außer dem Röntgen-Thorax in 2
Ebenen noch die Skelettszintigraphie und die Oberbauchsonographie bein-halten. Dies ist
besonders dann ratsam, wenn die Patientin z.B. über «ischialgiforme» oder «neuralgiforme»
Beschwer-den klagt. Eine verifizierte Fernmetastasierung hat Einfluß auf die Ausdehnung der
Primärtherapie. Ein präoperativ ermittelter CEA- und/oder CA 15–3-Wert, der erhöht ist, kann
als Verlaufsparameter verwendet werden (siehe S. 18). Um beurteilen zu können, ob, als Zeichen
der vollständigen Tumorentfernung, der CEA-Wert entsprechend seiner Halbwertszeit (ca. 5
Tage) postoperativ abfällt, ist eine
Mammakarziπome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
frühzeitige Kontrolle innerhalb der ersten postoperativen Woche notwendig.
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Die Biologie des Mammakarzinoms zeigt, daß das Schicksal der Patientin zum Zeitpunkt der
Primärtherapie abhängig ist von einer bereits vorhandenen Aussaat der Tumorzellen, die klinisch
und diagnostisch zumeist noch nicht nachweisbar ist (= «Mikrometastasen»). Mit diesen
Absiedlungen ist die Pro-gnose verknüpft. Sie läßt sich folglich durch ultraradikale lokoregionale
Operationsverfahren nicht beeinflussen. Bei nahezu ¼ der Patientinnen, die am
Mammakarzinom sterben, kommt es zu Fernmetastasen, ohne daß jemals ein Lokalrezi-div
festgestellt wurde. Als «Standard»-Operationsverfahren kann daher die früher häufig angewandte
Operation nach Rotter-Halsted nicht mehr akzeptiert werden. Die Rotter-Halstedsche Operation
wurde daher vielfach «modifiziert» oder «eingeschränkt», wobei die Nomenklatur nicht ganz
ein-heitlich gehandhabt wird. Das Ausmaß der Operation hängt von der lokalen Ausbreitung
entscheidend mit ab. Nicht zuletzt spielen auch kosmetische Gründe eine Rolle in der Auswahl
des «besten» Operationsverfahrens. Anmerkung: Ob brusterhaltendes, operatives Vorgehen beim
kleinen invasiven Mammakarzinom bereits als Standardver-fahren zu betrachten ist, wird
gegenwärtig kontrovers disku-tiert. Daher sollte eine derartige Therapie nur durch Ärzte mit
spezieller Erfahrung erfolgen. Wenn z.B. auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin
brusterhaltend operiert wird, sind besondere Regeln zu beachten, die später in einem eigenen
Abschnitt zusammengefaßt sind (S. 10).
Operation bei proliferierender Mastopathie mit Atypien und Carcinoma in situ (Stadium Tis)
Die proliferierende Mastopathie mit leichten bis mittelgradi-gen Atypien berechtigt nicht von
vornherein zur Durchfüh-rung einer Mastektomie. Da aber das Risiko, an einem
Mammakarzinom zu erkranken, bei dieser Patientinnengruppe um den Faktor 5 erhöht ist, sind
entsprechend häufige und sorgfäl-tige Kontrolluntersuchungen erforderlich. Wenn allerdings
diese Kontrolluntersuchungen bei narbigen Veränderungen nach vorausgegangenen Biopsien
mammographisch schwierig zu beurteilen sind, kann zur Entfernung des Drüsenkörpers durch
eine subkutane Mastektomie geraten werden. Dasselbe gilt für Patientinnen mit familiärer
Belastung (Mutter oder Schwester an Mammakarzinom erkrankt) sowie für solche mit einer
ausgeprägten Karzinophobie.
Liegt ein lobuläres Carcinoma in situ vor, so berechtigt dieser Befund aufgrund der häufigen
Multizentrizität und Bilaterali-tät (siehe S. 9) dieser Veränderungen zu einer beidseitigen
subkutanen Mastektomie. Falls auf der Gegenseite nicht der gesamte Drüsenkörper entfernt wird,
sollte auf jeden Fall auf der Gegenseite eine großzügige Exzision im Sinne einer «Spiegelbildbiopsie» durchgeführt werden (z.B. Entfernung des äußeren oberen Quadranten des
Drüsenkörpers). Liegt ein duktales Carcinoma in situ vor, so gilt hier ebenfalls die Empfehlung
für eine subkutane Mastektomie, wobei allerdings die Gefahr besteht, daß befallenes
Milchgangsgewebe belassen bleibt (z.B. submamillär). Bei ausgedehnten Veränderungen kann
auch die eingeschränkt radikale Mastektomie empfohlen werden, weil in diesen Fallen in 3% mit
einem Lymphknotenbefall gerechnet werden muß.
Abb. 4. Lymphknoten der Axilla,
Lymphknoten der I., II. und III. Etage.
Abbildung entnommen aus: Atlas of Tumor Pathology, Tumors of the
Breast, Washington 1967.
Infiltrierendes Karzinom (eingeschränkt radikale Mastektomie)
Mit Ausnahme von weit fortgeschrittenen Lokalbefunden und Patientinnen, bei denen bereits
eine Fernmetastasierung vor-liegt, gilt als Standardoperation die eingeschränkt radikale
Mastektomie.
Von einer quer-ovalen Umschneidung der Mamma ausgehend werden unter Belassung beider
Pektoralismuskeln der Drüsenkörper und die Pektoralfaszie entfernt. Die subtotale Axillarevision beinhaltet die Entfernung der axillären Lymphknoten bis an die Vena axillaris (I. und
zum Teil II. Etage). Aus operationstechnischen, kosmetischen und funktionellen Gründen erfolgt
die Mastektomie von einer transversalen Schnittführung aus, die kaudal der Axilla endet. Haut
wird so weit exzidiert, daß sich die Wunde primär verschließen läßt. Das Hautareal über dem
Tumor sollte auf jeden Fall mitrese-ziert werden. Bei Tümorbefall der Haut ist darauf zu achten,
daß die gesamte befallene Haut entfernt wird. Die Präparation der Axilla erfolgt scharf und/oder
stumpf unter sorgfältiger Schonung des Nervus thoracicus longus, der Arteria, Vena und des
Nervus thoracodorsalis bis zum Unterrand der Vena axillaris unter Mitentfernung der
interpektoralen Lymphknoten. Um in den Raum zwischen Thoraxwand und Musculus
subscapularis zu gelangen, müssen die durch das Operations-feld verlaufenden Nn.
intercostobrachiales durchtrennt werden. Dies kann zu einer Sensibilitätsstörung der medialen
Oberarmfläche führen.
Wesentlich ist, daß die Exzision der axillären Lymphknoten nicht nach kranial der Vena axillaris
fortgesetzt wird. Dadurch läßt sich das spätere Auftreten von Armlymphödemen weitge-hend
verhindern. Sogenannte selektive Lymphknotenentfer-nungen sind abzulehnen.
Infiltriert der Tumor die Pektoralisfaszie, so sollte der Muskel zumindest teilweise mitentfernt
werden.
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Um dem Pathohistologen die Orientierung am Operationsprä-parat zu ermöglichen, ist vom
Operateur
eine Faden-Markierung des Warzenhofes bei 12 Uhr und
eine Faden-Markierung des axillären Lymphknoten-Fett-gewebepaketes am kranialen-medialen
Rand (blauer Faden – z.B. Vicryl) sowie am kranialen-lateralen Rand (grüner Faden – z.B.
Mersilene) vorzunehmen.
Behandlung bei fortgeschrittenen Primärtumoren oder bei bereits bestehender Metastasierung
Bei fortgeschrittenen Primärtumoren und in Fallen, in denen es bereits zu einer
Fernmetastasierung gekommen ist, wird man allenfalls einen palliativen Eingriff anstreben.
Dieser kann sowohl in Form einer ausgedehnten Tumorexzision als auch einer Mastektomie
gemacht werden. Im Einzelfall ist auch die Exzision eines «Lymphknotenpakets» im Sinne einer
Tumorreduktion sinnvoll.
Die Zahl der untersuchten Lymphknoten in der Axilla ist bei gleicher Operätionstechnik
individuellen Schwankungen unterworfen. Es hängt auch von der Einsatzbereitschaft des
untersuchenden Pathologen ab, wieviele Lymphknoten mikro-skopisch untersucht werden. Um
einen zuverlässigen axillären Lymphknotenbefund zu erhalten, müssen im Präparat min-destens
10 Lymphknoten identifiziert werden. An den Pathologen muß die Forderung gestellt werden,
daß alle auffindba-ren Lymphknoten histologisch untersucht werden und daß angegeben wird,
wieviele der untersuchten Lymphknoten vom Karzinom befallen sind (siehe auch S. 10f.).
Tumordokumentation
Wesentlich für die Nachbehandlung ist eine verbindliche postoperative Stadieneinteilung, die
nach der neuen TNM-Klassi-fikation (gültig ab 1.1.1987, siehe S. llff.) entsprechend der
histologischen Befundung erstellt wird und als Zusatzinforma-tion den Rezeptorstatus und
Differenzierungsgrad des Primär-tumors enthalten sollte.
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Hormonrezeptorbestimmungen
Der Hormonrezeptorstatus gibt wertvolle Informationen für die weitere Therapieplanung und
Prognose der am Mamma-karzinom erkrankten Patientin (siehe S. 29 ff.). Es ist Aufgabe des
Operateurs, für die Durchführung der Rezeptorenanalyse zu sorgen. Wichtig ist hier die
Zusammen-arbeit mit dem für die histologische Diagnosestellung verant-wortlichen Pathologen.
Denn nur von ihm soil das für das jeweilige Karzinom repräsentative Gewebestück (Mindestfeuchtgewicht 300 mg) zur Rezeptorenanalyse entnom-men werden, nachdem das unfixierte
Präparat gekühlt (!) vom Operationssaal ins histologische Labor gelangt ist. Spätestens 30 min
nach der Tumorentnahme muß das für die Rezeptor-analyse bestimmte Gewebestück tiefgefroren
(unter -50° C) werden und innerhalb von 3 Wochen der Östrogen- und
Gestagenrezeptorenanalyse zugeführt werden. Es sollte heute selbstverständlich sein, daß jedes
operativ entfernte Mammakarzinomgewebe auf seinen Hormonrezep-torgehalt hin untersucht
wird. Dies gilt nicht nur für die Primärtumoren in der Mamma, sondern auch für jede andere
während des Verlaufs gewonnene Tumorprobe, z.B. Lymph-knotenmetastasen, Hautmetastasen,
Skelettmetastasen. Ein positives Ergebnis der Hormonrezeptorbestimmung liegt vor, wenn im
Extrakt (=Zytosol) des Tumorgewebes die Bin-dungskapazität für Östrogen und/oder
Progesteron ≥IO fmol pro mg Zytosol-Protein beträgt (fmol = Femtomol = 10~15 mol).
Der immunhistochemische Rezeptorennachweis ist derzeit noch keine etablierte Methode.
Lymphknotenstatus
Die Feststellung befallener axillärer Lymphknoten ist derzeit der wesentlichste Faktor für die Art
der Nachbehandlung nach der chirurgischen Therapie (siehe S. 12ff.).
Bilaterales Mammakarzinom
Das bilaterale Mammakarzinom kann gleichzeitig (= syn-chron) oder zweizeitig (= metachron)
in Erscheinung treten. In 0,3% bis 1,6% der Frauen mit Mammakarzinom ist die Erkrankung
klinisch bilateral. Diese Rate steigt an bis zu 5,5%, wenn eine Biopsie der kontralateralen Brust
routine-mäßig zum Zeitpunkt der Primärtherapie eines bekannten Mammakarzinoms
durchgeführt wird. Patientinnen mit Fami-lienanamnese eines Mammakarzinoms, mit
multizentrischen Tumorherden in einer Brust und mit einem Carcinoma lobu-lare haben eine
höhere Inzidenz eines beidseitigen Mammakarzinoms sowohl synchron als auch metachron. Der
histologische Befund gibt nur selten einen Hinweis auf das Bestehen eines erhöhten
Zweitkarzinomrisikos, außer daß das Carcinoma lobulare (in situ und infiltrierend) relativ häufig
bilateral zu finden ist. Es tritt in bis zu 30% in beiden Mammae auf. Diese histologische
Sonderform kommt aller-dings im Gesamtkrankengut des Mammakarzinoms in weniger als 5 %
vor. Bei Auftreten des kontralateralen Mammakarzinoms sollten Anamnese und Befunde
sorgfältig erhoben werden, die auf eine metastatische Gεnese des Tumors in der zweiten Brust
hinweisen können. Ohne aktuellen Nachweis von Fernmetastasen kann die Diagnose
Zweitkarzinom ange-nommen werden. Dieses Mammakarzinom sollte wie ein pri-mär
aufgetretenes unilaterales Karzinom behandelt werden. Bei simultan auftretenden bilateralen
Mammakarzinomen empfiehlt sich – vorausgesetzt, es liegt keine Fernmetastasierung vor – eine
eingeschränkt radikale Mastektomie auf beiden Seiten. Die postoperativen Maßnahmen sind
dieselben wie beim einseitigen Mammakarzinom und richten sich nach dem jeweils weiter
fortgeschrittenen Tumorstadium. Tumorge-webe sollte von beiden Seiten getrennt für Östrogenund Progesteronrezeptorenanalysen entnommen werden.
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Organerhaltende Primärbehand-lung des Mammakarzinoms
Die publizierten Langzeitergebnisse verschiedener Studien haben gezeigt, daß die
brusterhaltende Behandlung der modi-fiziert radikalen Mastektomie ebenbürtig sein kann. Der
wesentliche kosmetische Vorteil hat zu einer raschen Akzep-tanz dieser Methode geführt. Die
organerhaltende Primärbe-handlung besteht in jedem Fall in einer Kombination von
chirurgischer Tumorausschneidung mit Axilladissektion und Bestrahlung der verbliebenen Brust.
Darüber hinaus ist eine enge Kooperation mit dem Pathologen unerläßlich, um im Einzelfall die
Einschluß- und Ausschlußkriterien für ein derar-tiges Vorgehen abzugrenzen, da diese noch
nicht allgemein verbindlich festgelegt werden können.
Eine brusterhaltende Behandlung kann in Abhängigkeit von folgenden Kriterien angestrebt
werden:
Tumorgröße (bis 2 cm Durchmesser, unter bestimmten Vor-aussetzungen wie größeres
Brustvolumen auch größere Tumoren) ‚
Tumor ist beweglich gegenüber der Muskulatur,
Tumor infiltriert nicht die darüberliegende Haut,
Axilla klinisch frei.
Bestimmte histologische Befunde können als Ausschlußkriterien für ein brusterhaltendes
Verfahren in Betracht kommen. Zumindest muß ihr Vorliegen Anlaß für eine Diskussion im
Einzelfall sein. Es handelt sich um analog angewandte bekannt prognostisch ungünstige
Faktoren. Dazu gehören u.a.:
infiltrierendes duktales Mammakarzinom mit ausgedehnten intraduktalen Anteilen,
invasives lobuläres Karzinom,
multifokales Wachstum,
Lymphangiosis carcinomatosa,
Tumoreinbruch in Blutgefäße,
inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion.Bestätigt die histologische
Aufarbeitung, daß keine axillärenLymphknotenmetastasen vorliegen, so ist mit der
Bestrahlungder verbliebenen Brust die Behandlung abgeschlossen. Wirdhistologisch jedoch ein
Lymphknotenbefall nachgewiesen, sollte gegebenenfalls eine systemische adjuvante
Behandlung(s. S. 12ff.) synchron oder asynchron gegeben werden. Einesekundäre Mastektomie
erscheint nach den bisherigen Ergeb-nissen nicht zwingend notwendig zu sein.
In jedem Fall ist es unbedingt erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmethoden und ihre
Vor- und Nachteile mit der Patientin sehr ausführlich zu besprechen. Ein Konsens muß
herbeigeführt und dokumentiert werden. In der Bundesrepublik läuft eine randomisierte Studie
zum brusterhaltenden Vorgehen beim Mammakarzinom unter Federführung von Prof.
Rauschecker in Göttingen. Brusterhaltende Behandlungsverfahren sollten zur Zeit ausschließlich in Krankenhäusern vorgenommen werden, in denen genügend spezielle Erfahrung in
der Behandlung des Mammakarzinoms zur Verfügung steht und in denen eine enge Kooperation
zwischen dem Operateur, dem Pathologen und dem Strahlentherapeuten möglich und
gewährleistet ist.
Aufbauplastik nach Brustamputation
Die plastische Chirurgie ist heute in der Lage, Brustrekon-struktionen nach jeder angewandten
Methode der Krebschir-urgie so durchzuführen, daß die Ergebnisse den ästhetischen und
psychologischen Erwartungen der meisten Patientinnen entsprechen. Die präoperative Planung
spielt eine große Rolle in der Erzielung guter Resultate. Die sorgfältige Auswahl der
Patientinnen, die individuell angepaßte Operationstechnik und die richtige Zeitwahl für den
Eingriff bei der Rekonstruk-tion und Herstellung der Symmetrie beeinflussen die Qualität des
Resultats. Die technisch einfacheren Verfahren sind wegen ihrer größeren Sicherheit im
allgemeinen vorzuziehen, wenn damit annähernd gleiche Resultate zu erzielen sind. Bei diesen
technischen, alloplastischen Verfahren wurde bei der Sofortrekonstruktion die früher geübte
primäre Implantation einer Silikonprothese weitgehend von der neuartigen Expander-Technik
abgelöst. Diese Technik eignet sich beson-ders bei den Patientinnen, die nach dem Verfahren der
einge-schränkt radikalen Mastektomie behandelt wurden. Hier bie-tet die belassene
Pektoralismuskulatur die Möglichkeit, daß bereits bei der primären Operation unter diese ein aus
Kunst-stoff gearbeiteter sogenannter Expander eingebracht wird. Dieses zunächst flache
alloplastische Material kann sukzessiv durch mehrfaches Einbringen von Flüssigkeit ausgedehnt
werden, bis die operierte Seite nach Kontur und Größe der verbliebenen Mamma auf der anderen
Seite angeglichen ist. Später wird der Expander durch ein dauerhaftes Silicon-Implantat ersetzt.
In ausgewählten Fallen kann die Rekonstruktion mit körperei-genem Gewebe durchgeführt
werden. Dabei wird das entspre-chende Material durch Verschiebung eines oberen oder unte-ren
Rektuslappens oder auch eines Latissimus-dorsi-Lappens gewonnen. Diese Technik hat den
Vorteil, daß Fremdkörper-reaktionen vermieden werden. Allerdings sind optimale Ergebnisse
nicht leicht zu erreichen, und ein solches Verfahren erfordert viel plastisch-chirurgisches
Können. Abgesehen von der gleich bei der Primäroperation zum Ein-satz kommenden ExpanderTechnik werden Aufbauplastiken mit Fremdmaterial oder mit körpereigenem Gewebe meist etwa
6 Monate nach der Primäroperation durchgeführt. Bei nachbestrahlten Patientinnen sollte dieses
Intervall etwa 2 Jahre betragen.
Pathologisch-anatomische Untersuchung von Mamma-Amputationspräparaten und axillärem
Fettgewebe
Mamma
Makroskopische Beschreibung
Seitenangabe, Größe und Gewicht, Angaben über Infiltration der Haut oder der
Pektoralismuskulatur. Tumorgröße bzw.
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Tl
T2
T3
T4
maximaler Tumordurchmesser (ist der Tumor am histologi-schen Schnittpräparat größer als
makroskopisch angegeben, so gilt die mikroskopische Größenangabe für die pTNMKlassifikation (siehe unten), Quadrantenlokalisation des Tumors (nur bei klinisch markierten
Mastektomiepräparaten, siehe S. 9). Veränderungen im Restbrustdrüsengewebe.
Mindestanzahl von Entnahmestellen zur histologischen Untersuchung
Einmal Mamille, einmal submamilläres Gewebe, zweimal Tumor (Zentrum und Rand, nur bei
entsprechender Größe). Einmal Restbrustdrüsengewebe.
Bei Schnellschnittuntersuchungen und Hormonrezeptorbestimmung
Eine Hälfte des Tumors (bei kleinen Tumoren möglichst viel Karzinomgewebe) von Fett,
Nekrose und Restdrüsengewebe sorgfältig reinigen, so daß das zur Bestimmung gelangende
Material möglichst ausschließlich aus Karzinomgewebe besteht. Transport in flüssigem
Stickstoff ins Hormonlabor (bei schnellem Transport unter ½ h genügt auch Kühlung mit
Trockeneis; siehe auch S. 9). Tumorgröße bzw. Tumordurchmesser wie oben.
Axilläres Fettgewebe
Lamellieren des Fettgewebes in Scheiben von ca. 3 mm Dicke. Alle makroskopisch erkennbaren
Lymphknoten sollten histo-logisch untersucht werden.
Unter der Voraussetzung, daß das Fettgewebe entsprechend vom Chirurgen markiert ist, sollten
die axillären Lymphknoten in 3 Regionen unterteilt werden, die zusammen eingebet-tet werden
können.
Mindestens 2 (besser 3) Stufenschnitte (Mindestabstand 150 µm).
Angabe, ob Lymphknoten makroskopisch metastasenver-dächtig oder miteinander oder mit der
Umgebung verwachsen sind.
Histologische Angabe, ob Mikrometastasen (bis 2 mm Durch-messer) oder lediglich eine
Tumorzelleneinschwemmung in die Randsinus («Tumorzellenembolie») vorliegen. Es sollen
mindestens 10 Lymphknoten untersucht werden (vgl. S. 9). Auf sog. Aufhellungsmethoden bzw.
Entfettung des axillären Gewebes zur Erfassung auch der nur millimeter-großen Lymphknötchen
kann verzichtet werden.
TNM-Klassifíkation des Mamma-karzinoms (Stadieneinteilung)
Die hier genannte TNM-Beschreibung ist die prätherapeuti-sche klinische Klassifikation. Für die
endgültige Beurteilung
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Tabelle I.a TNM-Klassifíkation: T-Stadium
T=
Primärtumor
TX TO Tis
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom oder lobuläres
Carcinoma in situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor. Anmerkung: Der M. Paget, kombiniert
mit einem nachweisbaren Tumor, wird entsprechend der
Größe des Tumors klassifiziert.
Tumor 2 cm oder weniger im größten Durchmesser
Tla 0,5 cm oder weniger im größten Durchmesser
Tib mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm im größten
Durchmesser Tic mehr als 1 cm, aber nicht größer als 2 cm im größten
Durchmesser Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm im größten Durchmesser
Tumor mehr als 5 cm im größten Durchmesser Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf
Brust-wand oder Haut
Anmerkung: Die Brustwand schließt die Rippen, die Inter-kostalmuskeln und den vorderen
Serratusmuskel mit ein, nicht aber die Pectoralismuskulatur. T4a mit Ausdehnung auf die
Brustwand T4b mit Ödem (einschließl·ich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der
Haut der gleichen Brust T4c beide der obigen Kriterien T4d entzündliches Karzinom (oder pTX,
wenn beim pathologischen Staging kein meßbarer Tumor gefunden
wird und die Histologie der Haut negativ ist, siehe
auch Seite 40 f.)
Anmerkungen: Einziehungen der Haut oder Einziehung der Mamille oder andere
Hautveränderungen außer denjenigen, die unter T4 aufgeführt sind, können in Tl, T2 oder T3
vorkommen, ohne die T-Klassifikation zu beeinflussen. Die Tumorgröße ist eine Messung der
invasiven Komponente, z.B. wird ein 4 cm großer In-situ-Tumor mit einer 0,5 cm großen
invasiven Komponente als Tla klassifiziert. Im Falle multipler simultaner Tumoren in einer Brust
soil zur T-Klassifikation der Tumor mit der höchsten T-Kategorie berücksich-tigt werden. Bei
simultanen bilateralen Mammakarzinomen sollen alle Tumoren unabhängig voneinander
klassifiziert werden.
des lokoregionalen Tumorstadiums wird die pTN-Klassifika-tion herangezogen. Diese richtet
sich nach den gleichen Krite-rien wie die TN-Klassifikation, legt aber nicht die klinischen
Untersuchungsergebnisse, sondern die der pathologisch-ana-tomischen und der pathologischhistologischen Diagnostik am Operationspräparat zugrunde.
Regionäre Lymphknoten (N-Stadium)
1. Ipsilaterale axilläre und interpektorale (Rottersche) Lymphknoten: Lymphknoten entlang der
Vena axillaris und ihrer Äste; sie können in folgende Level unterteilt werden:
(i) Level I (untere Axilla): Lymphknoten lateral des late-ralen Randes des Musculus pectoralis
minor
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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(ii) Level II (mittlere Axilla): Lymphknoten zwischen dem lateralen und medialen Rand des M.
pectoralis minor und interpektorale (Rottersche) Lymphknoten.
(iii) Level III (apikale Axilla): Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis
minor einschließ-lich der als subklavikulär, infraklavikulär oder apikal bezeichneten
Lymphknoten.
Anmerkung: Die intramammären Lymphknoten wer-den als axilläre Lymphknoten klassifiziert.
2. Ipsilaterale Lymphknoten an der Arteria mammaria
interna: Lymphknoten, die entlang des Randes des Brustbeines in der endothorakalen Faszie der ipsilateralen Interkostalräume lokalisiert sind.
Tabelle I.b TNM-Klassifikation: N-Stadium
N
Regionäre Lymphknoten
NX
regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
NO
keine regionären Lymphknotenmetastasen
Nl
Metastasen in vier oder weniger ipsilateralen axillären
Lymphknoten, keine mehr als 3 cm im größten Durch-messer Nla nur Mikrometastasen (keine
mehr als 0,2 cm im
größten Durchmesser)Nib wenigstens eine Metastase mehr als 0,2 cm, aber nichtmehr als 3 cm
im größten DurchmesserN2 Metastasen in 5 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in einem ipsilateralen axillären Lymphknoten, größer als 3 cm im größten
Durchmesser, oder in ipsilateralen Lymphknoten an der Arteria mammaria interna N2a
Metastasen in 5 oder mehr ipsilateralen axillären Lymphknoten oder in einem ipsilateralen
axillären Lymphknoten, größer als 3 cm im größten Durchmesser N2b Metastasen in
ipsilateralen Lymphknoten an der Arteria mammaria interna
Tabelle I.c TNM-Klassifikation: M-Stadium
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M
Fernmetastasen
MX Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt
werdenMO keine Fernmetastasen
Ml
Fernmetastasen
Postoperative (adjuvante) Behandlung des Mammakarzinoms nach eingeschränkt radikaler
Mastektomie
Allgemeines
Die Behandlung im Anschluß an eine eingeschränkt radikale Mastektomie stellt nach wie vor ein
sehr umstrittenes und uneinheitliches Kapitel dar.
Bei der adjuvanten postoperativen Behandlung, für die im wesentlichen Polychemotherapie,
Antiöstrogentherapie mit
Tamoxifen und Strahlentherapie in Frage kommen, wird bei dem nachfolgend Beschriebenen
immer davon ausgegangen, daß die Patientinnen einheitlich nach der Methode der eingeschränkt
radikalen Mastektomie behandelt wurden und daß sie nach diesem Eingriff entsprechend den
Ergebnissen der klinischen, technischen und pathologisch-histologischen Untersuchungen
tumorfrei sind.
Für Patientinnen, die nicht nach der genannten Operations-methode behandelt wurden, ergeben
sich spezielle Richtlinien für die Nachbehandlung, die jeweils auf die durchgeführte
Operationsmethode abgestimmt sein müssen (siehe dazu z.B. Kapitel über die organerhaltenden
Operationsverfahren, S. 10).
Diese Definition der adjuvanten Therapie beinhaltet, daß nicht ein sichtbarer oder durch
irgendeine Art und Weise diagnostizierbarer Tumorrest behandelt wird, sondern daß lediglich
vermutete Mikrometastasen durch diese Therapie-verfahren angegangen werden. Das aber
wiederum setzt vor-aus, daß bei den Patientinnen eine bereits manifeste Makro-metastasierung
entweder schon vor der Operation oder gleich im Anschluß an die Operation ausgeschlossen
wurde. Hierzu sind die im Nachsorgeprogramm (S. 17) aufgeführten Basisun-tersuchungen in
jedem Fall erforderlich. Aus der so definierten Gesamtgruppe der eingeschränkt-radi-kal
mastektomierten Patientinnen ergeben sich Subgruppen mit unterschiedlichen Indikationen
entweder für eine systemi-sche medikamentöse Therapie oder für eine Strahlentherapie. Diese
Subgruppen werden in den nachfolgenden zwei Kapi-teln definiert.
Adjuvante Chemo- oder Hormontherapie
Als Grundlage der Empfehlungen für die adjuvante postoperative Therapie beim
Mammakarzinom können die Empfehlungen gelten, die im Herbst 1985 als Ergebnis eines sogenannten Consensus-Meeting vom amerikanischen National Institute of Health (NIH) erarbeitet
wurden. Nachfolgend sind diese Empfehlungen genannt, wobei allerdings einige einschränkende
Kommentare für die jeweils genannten Indikationen durch die Projektgruppe Mammakarzinom
hinzuge-fügt wurden.
Betont werden muß, daß diese Empfehlungen nur gelten können, wenn die Patientinnen in
herkömmlicher Weise nach der Methode der eingeschränkt radikalen Mastektomie (siehe S. 8ff.)
behandelt wurden. Außerdem gehen diese Empfehlungen davon aus, daß zumindest bei den
Patientinnen, für die eine bestimmte systemische Therapie empfohlen wird, keine lokoregionale
Strahlentherapie durchgeführt wird. In den NIH-Empfehlungen wird herausgestellt – und dieser
Auffassung schließt sich die Projektgruppe Mammakarzinom im Tumorzentrum München an -‚
daß die optimale Therapie noch für keine der Patientengruppen endgültig definiert ist. Alle
Patientinnen und deren Ärzte werden nachdrücklich aufgefordert, an kontrollierten Studien
teilzunehmen. Entsprechend dem Menopausenstatus, dem Hormonrezeptor-Nachweis im
Primärtumor und dem Ausmaß des axillären Lymphknotenbefalls können insgesamt 6
verschiedene Patien-tinnengruppen differenziert werden. Diese sind nachfolgend
Mammakarzinome – Empfehluπgen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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zusammen mit den NIH-Empfehlungen und den Kommenta-ren der Projektgruppe
Mammakarzinom aufgeführt. Die Einstufung in den Menopausenstatus erfolgt nach anamnestischen Angaben (menstruierende Frauen = Prämeno-pause). Bis zu 2 (oder evtl. auch 5)
Jahren nach Sistieren der Menses erfolgt die Beurteilung von noch vorhandener Östrogenaktivität in der Vaginalzytologie (Grad I und II = Postme-nopause; Grad IΠ-IVoder IV =
«Prämenopause»). Bei nicht eindeutiger Zyklusanamnese (z.B. bei Zustand nach Hysterektomie) oder bei Grad III in der Vaginalzytologie kann der Menopausenstatus durch die Höhe
des FSH-Spiegels im Blut-Serum oder Plasma bestimmt werden. 1st das FSH bei kurzfri-stig
wiederholten Bestimmungen (während evtl. vermuteten Zyklusphasen) immer über 50 IU/1, ist
ein postmenopausaler Status anzunehmen. Solche FSH-Werte stellen das sicherste Kriterium für
die Einstufung in die Postmenopause dar. Bezüglich der Beurteilung des Hormonrezeptorstatus
siehe S. 9f.
7. Patientinnen in der Prämenopause ohne axillären Lymphknotenbefall und mit positivem
Hormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Eine adjuvante medikamentöse Therapie (sowohl Chemo-therapie wie auch Hormontherapie)
wird hier generell nicht empfohlen.
II. Patientinnen in der Prämenopause ohne axillären Lymphknotenbefall und mit negativem
Hormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Auch hier wird keine Art der adjuvanten medikamentösen Therapie generell empfohlen, jedoch
scheint diese Rezeptor-negative Patientinnengruppe ein höheres Metastasierungs-risiko zu
haben, so daß für diese Gruppe der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie in Studien noch
genauer ermittelt werden muß.
III. Patientinnen in der Prämenopause mit sicher nachgewiesenem axillärem Lymphknotenbefall
und positivem oder negativem Hormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Bei dieser Patientinnengruppe wird (unabhängig vom Hor-monrezeptor-Status) die adjuvante
Kombinations-Chemo-therapie als Standard-Behandlung empfohlen. Hierzu muß allerdings
bemerkt werden, daß die meisten Mit-glieder der Projektgruppe Mammakarzinom im Tumorzentrum München die Indikation nur bei relativ wenig ausgedehn-tem axillärem Lymphknotenbefall
als gesichert ansehen. Die Beurteilung, ob es sich bei einer Patientin um einen geringen
Lymphknotenbefall handelt, muß individuell entschieden werden. Als Richtlinie kann der Befall
von ein bis drei axillären Lymphknoten gelten, wobei für diese Beurteilung die patholo-gischhistologische Untersuchung von mindestens zehn aus der Axilla entfernten Lymphknoten
Voraussetzung ist. Je ausge-dehnter der axilläre Lymphknotenbefall ist, um so zweifelhaf-ter
wird die Effektivität der adjuvanten Chemotherapie, und
um so mehr relativiert sich die Indikation für diese Behand-lung bei 4–9 befallenen
Lymphknoten. Bei 10 und mehr befallenen axillären Lymphknoten wird die adjuvante
Chemotherapie nicht empfohlen.
IV.
Patientinnen in der Postmenopause ohne axillärenLymphknotenbefall und mit positivem
oder negativemHormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Bei dieser Patientinnengruppe besteht keine Indikation für adjuvante medikamentöse
Therapiemaßnahmen (weder Hor-mon- noch Chemotherapie).
V.
Patientinnen in der Postmenopause mit sichernachgewiesenem axillärem
Lymphknotenbefall und mitpositivem Hormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Bei dieser Patientinnengruppe empfiehlt das NIH-Consensus-Meeting die Antiöstrogentherapie
mit Tamoxifen als die Therapie der Wahl.
Hier ist ebenfalls nach Auffassung der Projektgruppe Mammakarzinom im Tumorzentrum
München eine erklärende Bemerkung erforderlich: Die Indikation für die Tamoxifen-therapie
erscheint am ehesten gesichert bei Patientinnen mit einem ausgedehnten axillären
Lymphknotenbefall (mehr als 3 befallene Lymphknoten) bei positivem HormonrezeptorNachweis. Je geringer der axilläre Lymphknotenbefall ist, um so günstiger ist die spontane
Prognose, und um so weniger ist eine Verbesserung des Verlaufs durch die zusätzliche Tamoxifentherapie zu erwarten. Damit relativiert sich bei dieser Patientinnengruppe die Indikation zur
adjuvanten Antiöstrogentherapie um so mehr, je weniger axilläre Lymphknoten befallen sind.
VI.
Patientinnen in der Postmenopause mit sichernachgewiesenem axillärem
Lymphknotenbefall und mitnegativem Hormonrezeptor-Nachweis im Primärtumor
Hier gibt es keine Empfehlung für eine routinemäßige Hor-mon- oder Chemotherapie. Da diese
Patientinnen aber mög-licherweise als eine Gruppe mit erhöhtem Metastasierungsri-siko
angesehen werden müssen, ist die Überprüfung der Effektivität einer adjuvanten Chemotherapie
derzeit noch Gegenstand von Studien.
Für die Patientinnen, bei denen eine adjuvante zytostatische Chemotherapie in Frage kommt,
wird außerhalb von Studien die Durchführung des CMF-Chemotherapieschemas (siehe S. 34)
empfohlen, weil damit die umfangreichsten Erfahrun-gen vorliegen. Es sollen sechs
Chemotherapiezyklen mit mög-lichst 100% (mindestens aber 85%) der vorgeschriebenen Dosis
durchgeführt werden.
Als einzige adjuvante Hormontherapiemaßnahme kommt in den Fallen, in denen sie nach dem
oben Gesagten indiziert ist, außerhalb von Studien nur eine Tamoxifentherapie in Frage (siehe S.
33). Es werden 20 bis 30 mg dieses Antiöstrogens pro Tag per os verabreicht, und zwar über die
Dauer von mindestens 2 Jahren.
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Mammakarzínome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Tabelle II. Postoperative adjuvante systemische Chemo- oder Hor-montherapie; NIH Consensus
Development Meeting, Sept. 1985
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MenopausenAxilläre
HormonAdjuvante
status
Lymphknoten
rezeptoren
Therapie
Prä
+
±
Zytostatika
Prä
0
±
0 (Zyt. ?)
Post
+
+
Tamoxifen
Post
+
0 (Zyt. ?)
Post
0
±
0
Die Frage, ob eine adjuvante Strahlentherapie mit einer adjuvanten systemischen Chemo- oder
Hormontherapie kombi-niert werden soil, läßt sich noch nicht abschließend beurteilen. Auch hier
ist es wahrscheinlich möglich, durch die zusätzliche Bestrahlung die Anzahl der Lokalrezidive
zu verringern. Da die Subgruppen, die wirklich einen Nutzen aus dieser Kombi-nationstherapie
ziehen, noch nicht scharf genug definiert sind, sollten diese Therapieverfahren nur in
kontrollierten Studien zum Einsatz kommen. Vergleichbar mit solchen kontrollierten Studien
sind auch genau definierte Therapiepläne, die klinik-bzw. institutsintern durchgeführt werden.
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Die Tabelle II faßt die Empfehlungen zur adjuvanten systemischen Therapie zusammen.
Betont werden muß, daß diese Empfehlungen der weiteren
Entwicklung unterworfen sind. Deshalb ist von dem Expertengremium beim NIH Consensus Development Meeting auch
sinngemäß folgender Satz formuliert worden:
Die optimale Therapie ist noch für keine der Gruppen endgültig
definiert. Alle Patientinnen und deren Ärzte werden nachdrücklich aufgefordert, an kontrollierten Studien teilzunehmen!
Postoperative Strahlentherapie
Die postoperative Bestrahlung ist effektiv in der Verhinderung eines späteren Lokalrezidivs.
Eine Verbesserung der Überle-benschancen durch die adjuvante Strahlentherapie ist wahrscheinlich nicht möglich. Letzteres gilt für alle Lokalisationen und Ausbreitungsstadien der
Primärtumoren und der evtl. befallenen Lymphknoten.
Da aber die Verhinderung des Lokalrezidivs und damit die Verlängerung des krankheitsfreien
Intervalls wichtige psycho-logische und kosmetische Vorteile für die betroffene Patientin
erbringen kann, sollte die postoperative adjuvante Strahlentherapie bei Fallen mit hohem
Lokalrezidivrisiko durchgeführt werden. Diese Fälle sind nachfolgend definiert. Die
Strahlentherapie des lokoregionären Bereichs (Thorax-wand, parasternale Lymphknoten,
zugehörige Axilla, Infra-und Supraklavikularregion) ist indiziert
bei verbliebenem Tumorrest,
bei Infiltration des Primärtumors in die Brusthaut oder in die Pektoralisfaszie oder in die
Pektoralismuskulatur,
bei metastatischem Befall von 10 oder mehr axillären Lymphknoten und/oder bei Infiltration ins
paranodale Fett-gewebe oder in Blut- und/oder Lymphgefäße,
bei metastatischem Befall der Lymphknoten der Infra- oder Supraklavikulargruben.
Uneinheitlich beurteilt wird die Indikation zur Strahlentherapie
bei großem Primärtumor ab ca. 3 cm in der kleinen und ca. 5 cm in der großen Mamma,
bei multifokaler Tumorausbreitung,
bei mediozentralem Sitz des Primärtumors,
bei metastatischem Befall von 4–9 axillären Lymphknoten.Mit stei gender Anzahl der
befallenen axillären Lymphknotennimmt die Gefahr eines lokoregionären Rezidivs zu. Man
wirddie Strahlentherapie bei 7–9 befallenen Lymphknoten ehereinsetzen als bei 4–6 befallenen
Lymphknoten. Dies gilt fürPatientinnen in der Prämenopause und in der Postmenopause.
Protokoll für die postoperative Strahlentherapie
Bestrahlungsanlagen
Cobalt-60-Anlage oder Kreis- oder Linearbeschleuniger. Konventionelle Röntgentherapie soil
nicht eingesetzt werden.
Patientenlagerung
Die Patientin befindet sich in Rückenlage. Der Arm der befallenen Seite ist um 90° abduziert und
im Ellenbogengelenk nach kranial abgewinkelt. Es empfiehlt sich eine Haltehilfe für diesen Arm.
Der Arm der gesunden Seite ist adduziert.
Bestrahlungsplanung
Beurteilung der individuellen Anatomie durch Computerto-mographie, Ultraschall, Meßbrücke
oder Körperumrißzeich-nung, evtl. auch durch Mammaria-interna-Lymphszintigra-phie.
Stadiengerechte Auswahl der Zielvolumina (siehe Tab. III). Nach Möglichkeit Einsatz eines
Therapie-Planungs-Rechners.
Tabelle III. Stadiengerechte Auswahl der Zielvolumina (unabhängig vom Rezeptor- bzw.
Menopausenstatus)
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Mammakarzmome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Zielvolumina
Dosishöhe und Fraktionieruns
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Das Zielvolumen umfaßt die Mammaria-interna-Lymphkno-ten, die supra- und infraklavikulären
Lymphknoten, die axillären Lymphknoten und die Thoraxwand.
Mammaria-interna-Lymphknoten
Begrenzung: dorsal: nach computertomographischem Be-fund, jedoch mindestens 1 cm dorsal
des Sternumhinterrandes, bei Nicht-verfügbarkeit eines CT mindestens 5 cm Tiefe. medial:
kontralaterale Kante des Sternums bzw. bei Erfassung auch der kontrala-teralen Mammariainterna-Lymphknoten: 3 cm lateral der kontralatera-len Kante des Sternums. lateral: 3 cm lateral
der homolateralen Kante
des Sternums. kranial: 1. ICR kaudal: 5. ICR
Supra- und infraklavikuläre Lymphknoten Begrenzung: dorsal: 3 cm unter der Hautoberfläche.
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medial: variabel von 1cm homolateral bis lcm kontralateral der Medianen (cave
Rückenmarksbelastung; Feldkip-pung).
lateral: Akromioklavikulargelenk (mit Aus-sparung des Humeruskopfes).
kranial: Mitte des M. sternocleidomastoideus
kaudal: 2 QF unterhalb der Clavicula.
Axilläre Lymphknoten Begrenzung: dorsal: Mitte der Axilla medial: Thoraxwand lateral: laterale
Grenze der Axilla kranial: unterer Rand des Infraklavikularfeldes kaudal: Höhe der unteren Mammaumschlags-falte Thoraxwand
die individuelle Krümmung und Wanddicke müssen durch eine Meßbrücke bzw. CToder
Ultraschall abgenommen bzw. bestimmt werden. Begrenzung: Tiefe: Pleura visceralis
kranial: Unterrand des Infraklavikularfeldes kaudal: lcm unterhalb der unteren Mammaumschlagsfalte medial: Anschluß an das Zielvolumen der
parasternalen Lymphknoten lateral: hintere Axillarlinie Bei der Bestrahlung der Thoraxwand ist
freigestellt, ob sie durch eine tangentielle Photonen-Stehfelder-Bestrahlung, eine exzentrische
Photonen-Pendelbestrahlung oder eine Elektronen-Steh- oder -Pendelbestrahlung vorgenommen
wird. Bedingung ist möglichste Schonung des Lungengewebes.
Das Zielvolumen der regionären Lymphabflußgebiete muß eine Herddosis von mindestens 45
Gy in 4–5 Wochen, das Zielvolumen der Thoraxwand eine Herddosis von 45–50 Gy in 4–6
Wochen in der Zielvolumen-Isodose erhalten. Die Inho-mogenität sollte nicht mehr als 20–25%
betragen. Die Einzel-dosen sollen dabei etwa 2 Gy betragen.
Bestrahlungsbeginn
Zirka 2 Wochen nach Mastektomie. Bei verzögerter Heilung, sobald die Wundheilung
abgeschlossen ist.
Zusammenfassung der Entscheidungsfîndungen für die postoperative Therapie beim
Mammakarzinom (Abb. 5)
Wenn man die Indikationen für eine postoperative adjuvante Chemo- oder Hormontherapie
sowie für die adjuvante Strah-lentherapie schematisch zusammenfaßt, ergibt sich, daß eine
zytostatische Therapie am ehesten bei einer mittleren Tumorlast zum Zeitpunkt des operativen
Eingriffs (z.B. T1/T2/T3 mit 1 bis 3 befallenen axillären Lymphknoten) eingesetzt werden sollte.
Bei positivem Hormonrezeptorstatus und Lymphknotenbefall in der Postmenopause ist die
adjuvante Hormontherapie mit Tamoxifen indiziert, mit offenbar günsti-gerem Effekt bei großer
Tumorlast. Bei großer Tumorlast, die zu häufigen Lokalrezidiven prädisponiert, ist am ehesten
die
Eingeschränkt radikale Mastektomie*
1. Frage:
Postoperative adjuvante Chemo- oder Hormontherapie?
Siehe S. 12
Ja
Nein
2. Frage:
Postoperative adjuvante Strahlentherapie?
Siehe S. 14
Nein/Ja
Ja/Nein
Routinemäßig keine Kombi-nation von systemischer adju-vanter Therapie mit lokaler adjuvanter
Strahlentherapie. Aber: Weiterentwicklung der Kombination in Studien oder Durchführung der
Kombination nach individuellen Re-geln an einzelnen Kliniken oder Instituten
Adjuvante Strahlentherapie
nur bei Patientinnen mit hohem Lokalrezidiv-Risiko:
z.B. bei ausgedehntem Befall
der Lymphknoten
Befall der Haut
Befall der Pektoralismuskulatur
Befall der Thoraxwand
Einbruch in Gefäße
(näheres siehe S. 14)
Abb. 5. Entscheidungsfîndungen für die postoperative Therapie. * Für andere
Operationsverfahren gelten spezielle Regeln (vg S. 10).
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Prâaenopause
Postβenopause
Postβenopause
Abb. 6. Indikationen für die postoperative adjuvante Behandlung beim Mammakarzinom.
Indikation für die lokale Strahlentherapie gegeben. Betont werden muß, daß bei kleiner
Tumorlast (z.B. bei sicher feh-lendem Lymphknotenbefall) keine der adjuvanten Therapiemaßnahmen routinemäßig empfohlen wird. Für besondere Fragestellungen, die in Studien
bearbeitet werden, gelten selbstverständlich eigene Regeln.
Die Abbildung 6 faßt diese Indikationen in Abhängigkeit von der primären Tumorausdehnung
schematisch zusammen.
Nachsorge nach Mastektomie
Als Minimalprogramm gilt das nachfolgende Schema, das auf eine Übersichtskarte als Beilage
zum Nachsorgekalender
(TZM) eingetragen ist (siehe Abb. 7). Dieser Nachsorgekalender wird im folgenden Abschnitt
gesondert besprochen (S. 18ff.).
Ein vollständiges Untersuchungsprogramm (= Basisuntersu-chungen; 1. Monat im 1.
Nachsorgejahr; siehe Abb. 7) ist der Ausgangspunkt des Nachsorgeplans. Bei jedem
routinemäßi-gen Nachsorgetermin und auch bei jeder ärztlichen Konsulta-tion außerhalb dieses
festgelegten Zeitplans steht vor der klinischen Untersuchung, vor den Laboruntersuchungen und
auch vor den technischen Untersuchungen immer die ausführ-liche Anamnese. Die Analysen von
umfangreichen Erhebun-gen bei der Nachsorge von Mammakarzinompatientinnen beweisen, daß
routinemäßig durchgeführte Skelettszinti-gramme nur in sehr seltenen Fallen eine
Metastasierung auf-decken können, ohne daß irgendwelche Beschwerden der Patientinnen oder
sonstige Hinweise auf eine Tumorausbrei-tung bestehen. Um solche Hinweise zu erfassen,
empfiehlt sich eine gezielte anamnestische Befragung. Dabei hat sich ein Vorgehen nach dem
folgenden Fragenkatalog bewährt:
Haben Sie Beschwerden in der Muskulatur oder am Kno-chen festgestellt?
Sind Ihnen diese Beschwerden in der Form schon bekannt, haben sie sich geändert (Häufigkeit,
Intensität), oder sind sie erstmals aufgetreten?
Sind die Beschwerden anders als das «Rheuma», das Sie «immer» haben?
Schon bei der erstmaligen Erhebung einer solchen Anamnese sollte die Patientin darauf
hingewiesen werden, daß sie sich bei Auftreten derartiger Beschwerden auch im Intervall,
unabhängig von den fix vorgeplanten Nachsorgeterminen, bei ihrem Arzt melden soil.
Abb. 7. Nachsorgeplan für Patientinnen mit Mammakarzinom nach operativer Primärtherapie
bzw. nach Abschluß postoperativer adjuvanter
Therapiemaßnahmen.
* Skelett-Szintigraphie nur bei Hoch-Risiko-Fällen routinemäßig (Definition siehe Seite 18),
sonst gezielt Anamnese-Befund-orientiert!
18
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Die vollständige klinische Untersuchung erfordert nicht nur die Inspektion des Lokalbefundes
und der Mamma und Axilla einschließlich Infra- und Supraklavikulargrube der Gegen-seite,
sondern auch die Beurteilung der thorakalen und abdo-minellen Organe, soweit möglich (Lunge,
Leber), die Untersuchung des Skelettsystems (Abklopfen v. a. der Wirbelsäule) und eine
neurologische Orientierungsuntersuchung. Beson-dere Untersuchungen sind bei individuellen
Beschwerden oder Symptomen angezeigt sowie bei indirekten Hinweisen auf eine
Tumorprogredienz (z.B. Laborwerte, Tumormarker). Unklare Knochenschmerzen dürfen nicht
als «rheumatisch» abgetan werden. Auch bei negativem skelettszintigraphischem Befund können
evtl. durch Röntgen(schicht)aufnahmen oder durch Computertomographie Metastasen gefunden
werden. Die unter dem Begriff «Labor» zusammengefaßten Parameter sollten folgende
Untersuchungen beinhalten: Hämoglobin, Leukozyten, BKS, AP, Gamma-GT, LDH, CEA (siehe
unten). Entsprechend anamnestischer Angaben oder klinischer Unter-suchungsbefunde kann
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dieses Programm evtl. eingeschränkt werden, oder es können zusätzliche Laborwerte erforderlich
sein.
Hinsichtlich der Metastasensuche in Lunge oder Leber werden in mindestens ljährlichen,
fakultativ in ½jährlichen Abstän-den Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Ebenen und die
Oberbauchsonographie empfohlen.
Wenn bei der Lebersonographie ein unklarer Befund vorliegt, oder wenn die Untersuchung aus
technischen Gründen (auch im Wiederholungsfall) nicht optimal durchführbar ist, erfolgt die
weitere Klärung durch die Computertomographie. Dort, wo die Computertomographie nicht zur
Verfügung steht, kann im Einzelfall eine weitere Abklärung durch die Leberszintigra-phie
versucht werden.
Wie schon oben erwähnt, ist für die Metastasensuche im Skelettsystem die anamnestische
Befragung besonders wich-tig. Für den Einsatz der Skelettszintigraphie kann man unter-scheiden
zwischen einer Patientengruppe, die ein geringeres, und einer solchen, die ein höheres Risiko
hat, im Verlauf eine Disseminierung der Erkrankung mit Knochenmetastasen zu erleben. Bei der
Gruppe mit niedrigerem Risiko wird die Skelettszintigraphie immer nur dann durchgeführt, wenn
die Anamnese oder weitere klinische Befunde oder Laborbefunde einen Hinweis auf eine
Skelettmetastasierung ergeben. Bei Patientinnen mit hohem Metastasierungsrisiko wird die
Skelettszintigraphie routinemäßig einmal pro Jahr durchgeführt, in besonderen Fallen evtl. auch
zweimal jährl·ich. Die nachfol-gende Aufstellung definiert die Patientinnengruppe mit hohem
Metastasierungsrisiko. Alle anderen sind der Gruppe des niedrigeren Risikos zuzuordnen.
Definition von Patientinnen mit hohem Metastasierungsrisiko, das eine intensivere Nachsorge
erforderlich macht:
Positive axilläre Lymphknoten bei der pathologisch-histolo-gischen Untersuchung.
Negativer Hormonrezeptorstatus.
Lymphangiosis carcinomatosa und/oder Tumoreinbruch in Blutgefäße im Operationspräparat der
Mamma oder der Axilla.
Infiltration des Primärtumors in die Pektoralisfaszie und/ oder die Brustwand und/oder die Haut.
In der Abbildung 7 ist der Nachsorgeplan für Mammakarzi-nompatientinnen nach operativer
Primärtherapie zusammengefaßt. Sie zeigt schematisch die Häufigkeit der jeweiligen Untersuchungsinhalte in den
einzelnen Jahren nach Abschluß der Primärtherapie. Während einer evtl. durchgeführten postoperativen adjuvanten Chemotherpaie oder während der Peri-ode einer adjuvanten
Strahlentherapie sind häufigere Kon-trolluntersuchungen erforderlich. In diesen Fallen beginnt
die-ser Nachsorgeplan erst nach dem vollständigen Abschluß sämtlicher adjuvanter
Therapiemaßnahmen. Kontrolluntersu-chungen, die während der Periode adjuvanter
postoperativer Therapiemaßnahmen erforderlich sind, werden sinngemäß in Anlehnung an den
vorgegebenen Nachsorgeplan durchgeführt.
Tumormarker
Bei Mammakarzinomen hat sich bei der Verlaufskontrolle bisher nur das CEA mit
Einschränkungen bewährt. Es ist grundsätzlich nicht geeignet als Screening-Test. Präoperativ
erhöhte Werte ergeben wegen guter Korrelation zur Tumor-masse wichtige prognostische
Hinweise. In der Nachsorge können bei Metastasierung erhöhte CEA-Werte der Diagnose durch
bildgebende Verfahren mehrere Monate vorausgehen. Ansteigende Werte sind für eine Tumorausbreitung typisch (richtig-positiv) ‚ schwankende Spiegel sprechen eher für ein entzündliches
Geschehen (falsch-posi-tiv). CEA-negativ bleibt rund ein Drittel aller Patienten mit
metastasierendem Mammakarzinom (falsch-negativ). In der Therapiekontrolle stimmen
ansteigende Werte in der Regel mit Rezidiv/Progression, fallende Werte mit Anspre-chen auf die
Therapie überein. Bei der Verlaufskontrolle metastasierter Stadien entstehen Diskrepanzen zur
Klinik vor allem bei zu früher Kontrolle nach Therapie-Einleitung (mög-lichst nicht vor 4
Wochen), falschem Blutentnahme-Zeitpunkt (Blutentnahme muß vor Beginn eines
Chemotherapie-Zyklus erfolgen) ‚ therapiebedingter Elimination nur Marker-positiver Zellklone
(Marker-negative progredient), entzündlichen Begleiterscheinungen (vor allem im
Gastrointestinaltrakt und der Leber). Kontrolluntersuchungen sollten wegen z.T. erheb-licher
Schwankungen immer vom gleichen Labor durchgeführt werden.
Die klinische Wertigkeit des neuen Tumormarkers CA 15–3 muß noch durch weitere Studien
gesichert werden. Er scheint jedoch in der Nachsorge etwas sensitiver und spezifischer zu sein
als das CEA. Die Bestimmung beider Marker dürfte die Sensitivität bei Rezidiv/Metastasierung
um etwa 20–25 % (bei weitgehend gleicher Spezifität) erhöhen. Weitere TumormarkerKombinationen sind aufgrund des erheblichen Spezifitätsverlustes nicht sinnvoll.
Benutzung des Nachsorge-kalenders
Zur Unterstützung und Verbesserung der Versorgung von Tumorkranken sind eine enge
Kommunikation aller an der Therapie beteiligten Ärzte und Kliniken und – zumindest in den
Tumorzentren – eine Dokumentation erforderlich, die
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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eine Analyse der Langzeitergebnisse ermöglicht. Enge Zusammenarbeit und Kommunikation der
behandelnden Ärzte sollen durch Datenverarbeitung und durch einen Nach-sorgekalender
unterstützt werden. Gleichzeitig dient der Nachsorgekalender der Patientin selbst zur Information
über ihren bisherigen Krankheitsverlauf und über empfohlene Nachsorgetermine. Auch im
Notfall kann ein fremder Arzt aus dem Kalender sehr rasch wichtige Informationen be-ziehen.
Die Bayerische Landesärztekammer und die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) haben
in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum München (TZM) und den Tumorzentren Erlangen
und Würzburg folgende Voraussetzungen ge-schaffen:
Es steht ein universeller Nachsorgekalender zur Verfügung, der im TZM erprobt wurde und sich
bewährt hat. Die Kalender sind über die KVB oder die Tumorzentren zu beziehen. In der Regel
sollte jeder Patientin im Rahmen der Primärthera-pie ein solcher Kalender ausgestellt werden.
Jeder Kalender enthält eine eindeutige Nummer, die jeder Arzt in den Patien-tenunterlagen
festhalten sollte. Die in Tumorzentren und onkologischen Arbeitskreisen kooperierenden
Kliniken erfas-sen diese Kalendernummer auf den standardisierten Erhe-bungsbögen, deren
Durchschläge an die zuständige Dokumen-tationsstelle weitergeleitet werden.
Für die niedergelassenen Ärzte ist ein spezieller Dokumenta-tionsbogen (siehe S. 20) verfügbar,
der zu jeder Nachsorge-untersuchung auszufüllen ist. In der Regel sind die Kalendernummer, die
Arztnummer, das Datum der Nachsorgeunter-suchung und zwei Angaben erforderlich, also ein
sehr geringer Dokumentationsaufwand. Für die Fortschreibung des Kalen-ders und die
Dokumentation kann der Kassenarzt ergänzend Nummer 16b BMÄ/E-GO abrechnen.
Mit diesen faktisch anonymisierten Daten wird bei der KVB ein den Datenschutz
berücksichtigendes, zentrales Nachsorge-register der niedergelassenen Ärzteschaft aufgebaut, in
dem sich durch Zusammenführung gleicher Kalendernummern eine Übersicht zum
Krankheitsverlauf ergibt. Der große Nutzen besteht in der Möglichkeit, daß Ärzte und Kliniken
unter Vorlage der ihnen bekannten Kalendernummern Krankheitsverläufe abrufen und damit die
Langzeitergebnisse zu den verschiedenen Therapiemaßnahmen ermitteln können. Die
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Tumorzentren bitten deshalb alle niedergelassenen Ärzte, sich an dieser Dokumentation zu
beteiligen. Der Kalender ist damit Teil eines Konzeptes, das sich auf drei Elemente stützt:
Für die einzelnen Tumordiagnosen werden Empfehlungenüber Art und Zeitfolge der in
der Nachsorge durchzuführen-den Untersuchungen entwickelt. Zur Vereinfachung
derHandhabung soil eine für alle Tumordiagnosen formal ein-heitliche Darstellungsform
erarbeitet werden. Die Ausarbei-tung ist Bestandteil dieses Manuals (siehe
vorhergehenderAbschnitt, S. 17).
Über die in diesem Manual empfohlenen Nachsorgeuntersu-chungen hinaus werden zur Zeit in
Abstimmung der Tumorzentren Bayerns und der KVB Empfehlungen für alle Tumordiagnosen
erarbeitet, deren Verbreitung und Fortschreibung dann später über die KVB erfolgt.
Es ist ein für alle Tumordiagnosen einheitlicher Nachsorgekalender verfügbar, in den
Befunde und bisher durchgeführte Behandlungen eingetragen werden können, um die
weitere Betreuung in der Nachsorge zu unterstützen. – Zur leichteren Übersicht bisher
durchgeführter Maßnahmen
wird eine Übersichtskarte als Beilage zum Nachsorgeterminkalender angeboten und empfohlen. Für die Art der Eintragung der Befunde in den
Nachsorgekalender können keine allgemein gültigen Empfehlungen gegeben werden. Der
Nachsorgekalender muß in jedem Fall individuell auf jede einzelne Patientin abgestimmt
werden. Z.B. ist es erforderlich, die Eintragungen dem jeweiligen Stand der Aufklärung der
Patientin anzupassen. D.h., daß konkrete Untersuchungsergebnisse nur dann eingetragen werden
können, wenn mit der Patientin über das Ergebnis auch gesprochen wurde. In den Fallen, in
denen aufgrund besonde-rer Umstände eine weitergehende Patientinnenaufklärung nicht möglich
ist, sollte nur festgestellt werden, welche Art der Befunderhebung durchgeführt wurde.
In diesem Zusammenhang eignet sich wieder besonders das Dokumentationsblatt, auf dem
unabhängig von dem Umfang der Patientinnenaufklärung die Befunde an die zentrale Dokumentationsstelle ohne Einschränkung weitergegeben werden können.
Die Klinik erfaßt ihre Patientinnen einschließlich der Kalendernummer. Die niedergelassenen
Ärzte dokumentieren ihre Nachsorgeuntersuchung nur unter der Kalendernummer, also anonym
bei der Bayerischen Landesärztekammer. Die Klinik ruft dann diese Mitteilung der Hausärzte für
alle ihre Patientinnen ab.
Zur Information und Aufklärung der Patientin ist noch einmal ausdrücklich darauf hinzuweisen,
daß bei der Verwendung von Nachsorgekalendern und begleitender Dokumentation dem
Datenschutz in jedem Falle Rechnung getragen wird. Nur die Patientin selbst und der sie
betreuende Arzt können die Verbindung von der Kalendernummer zu einem bestimm-ten
Individuum herstellen.
Die ab Anfang 1987 zur Verfügung gestellte neue Serie C der Nachsorgekalender enthält auf
Seite 3 eine Einverständnis-erklärung. Bitten Sie die Patientin nach Erläuterung des Ver-fahrens
um die schriftliche Einwilligung zur Speicherung der Daten.
Auf den folgenden Seiten sind der Onkologische Dokumenta-tionsbogen sowie die wichtigsten
Seiten des Nachsorge-kalenders mit einem Dokumentationsbeispiel abgebildet (Abb. 8–10).
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen nach Brustkrebs-operationen
Der Beitrag enthält eine Übersicht der wichtigsten physika-lisch-therapeutischen Maßnahmen in
den verschiedenen Sta-dien nach Brustkrebs-Operationen, deren Verordnung auf den
organischen Befund und die psychische Situation jeder Patientin abgestimmt werden sollte.
Beratung der Patientin und gute Zusammenarbeit mit den in der physikalischen Medizin täti-gen
Therapeuten optimieren den Behandlungserfolg.
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsoi
Onkologischer Dokumentationsbogen
der KV Bayerns und Bay. Landesärztekammer
Durchschlag: Arztstempel in dieses Feld
Name, Vorname:
Naohsnrgekalencter Nr. 1 III
1
KV-Nummer:
Einwilligung zur Datenspeicherung liegt v¤r
wurrieam zur∩Γ.kgfirogen, Daten sind zu löscheπ
¤¤
BASISDATEN
Diese Angaben sind beim ersten tumorbezogenen Patientenkontakt erforderlich
Tumordiagnose (It. Rückseite) Geschlecht
Prímärtherapie
männlich weiblich
¤¤
Alter bei Primärtherapie
0–49 D
50–59 ¤
60–69 ¤
70–79 ¤
80 oder alter ¤
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oder:
Veränderung nach tumorfreiem Interval! Untersuchungsdatum
I I I -ter Schritt im Nachsorgeprogramm
Progressionsdiagnose nach Durchführung aller Untersuchungen
Rezidiv
lokal ¤
regionär (LK) ¤
Femmetastasen
¤¤
¤
¤¤¤
¤¤
ja¤ ein¤
Patient erschien
Anamnestische Beschwerden
Basisbefunde
(Körperl. UnleΓsuchung + kleines Labor)
Stationäre Einweisung
Tag Monat JahΓ
planmäßig
vorzeitig/ohne Termin nach Anschreiben oder Benachrichtigung
keine
befundtypiscn nicht befundtypisch
unauffällig auffällig
behandlungsbed. Folgeerkrankung Zweittumor (It. Rückseite)
Skelett
¤
Lunge
¤
Leber
¤
Fern-LK
¤
Haut
¤
ZNS
¤
Sonstige
¤
|
¤
ι1
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oder:
Betreuung eines Tumorpatienten Dei manifesterTumorerkrankungLetzterKontakt I i I i I i I
stationäre(r) Aufenthalt(e)
Tag Monat JahΓ
ja¤ nei∩ LJ
IV
Ende der Nachsorge Letzte Information liegt vor vom
ABSCHLUSSERHEBUNG
Patient nicht mehr erschienen Weitere Nachsorge nicht geplant Patient wünscht keine weitere
Nachsorge
Tag Monat JahΓ
¤¤¤
oder:
Patient verstorben
Todesdatum
zu Hause verstorben
in Klinik verstorben
Tag Monat Jahr
Todesursache tumorabhängig
¤
fraglich tumorabhängig
¤
tumorunabhängig ■ ¤
unbekannt
¤
Eπtwur!:KVB/TZM Stand 5/86
Abb. 8. Onkologischer Dokumentationsbogen.
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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NACHSORGE KALENDER
Bitte sorgfältig aufbewahren
und zu jeder ärztlichen Untersuchung
mitbringen
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Wohnort:
Telefoπ-Nr.
Terminkalender Nr. 1165006
Serie B
Herausgeber:
Bayerische Landesärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung Bayerns
Wenn ein Ersatzkalender ausgestellt wird, bitte obige Nummer streichen und dafür die Nummer
des 1. Kalenders deutlich eintragen.
Mit finanzieller Unterstützung des Bayerischen Staatsmini-steriumsfür Arbeit
undSozialordnungundfachlicherAbstim-mung mit bayerischen Universitätskliniken.
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Ahh. 9. Naí⅜s∩rσelcalenr⅛r.
Hinweise für den Patienten
Die klinische Behandlung Ihrer Erkrankung ist abge-schlossen. Nun geht es darum, den Erfolg
zu sichern.
Dazu werden entsprechende ärztliche Nachsorge-programme entwickelt, die in ihrer zeitlichen
Folge und der Zusammenstellung der jeweils notwendigen ärztlichen Maßnahmen jahrelange
Erfahrungen und die speziellen Gegebenheiten Ihrer Erkrankung be-rücksichtigen.
Die Nachsorge soil bei Ihrem behandelnden Arzt ge-gebenenfalls in Zusammenarbeit mit
weiteren Ärzten vorgenommen werden.
Dieser Kalender will Ihnen die Einhaltung der Termine erleichtern. Bringen Sie deshalb den
Kalender bitte zu jeder ärztlichen Untersuchung mit und legen Sie ihn Ihrem Arzt für
Eintragungen vor.
Bitte nutzen Sie auch den bei jedem Terminfeld vorgesehenen Raum, urn gegebenenfalls in
Stichwor-ten Beschwerden, Mitteilungen oder auch Fragen festzuhalten, auf die Sie Ihren Arzt
beim nächsten Termin ansprechen möchten.
Eine weitere Erklärung möchten wir Ihnen noch geben, Einige Ärzte und Kliniken tragen ihre
Erfahrungen zusammen und werten sie wissenschaftlich aus, urn die Behandlungsmaßnahmen
zunehmend zu verbessern. Urn das aber zu erreichen, kann Ihr Arzt Sie urn die Einwilligung zur
Speicherung Ihrer Daten gebeten haben. Es ist Ihr Recht, dies abzu-lehnen. Sollten Sie aber
zugestimmt haben, so kön-ηen Sie sicher sein, daß Ihre Daten innerhalb der Ärzteschaft bleiben
und an keine anderen Stellen weitergegeben werden. Für dieses Vertrauen danken wir Ihnen.
3
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Stempel der behandelnden Ärzte und Kliniken: Telefon-Nummer einschl. Nebenstelle, KVNummer
Nebenerkrankungen und besondere Einträge:
¤¤
Prof. Dr. med. Sauer
KUnikum Großhad₤rn
MarctM > ninistr. 13
8000 M O NC H EN TO
1. Nachsorgeterminkalender ausgestellt am:¿Øψ~LJ⅞fθ_
von: Siehe Stempel ¢ >
Diabetes Hypertonie
Hinweise für den Arzt
Die nachfolgenden Terminfelder dienen vorwiegend der Auf-zeichnung längerfristiger
Untersuchungstermine. Benutzen Sie den Freiraum fürBemerkungen, dem individuellen Bedarf
entsprechend, bei derTerminvergabe Oder der Durchführung von Untersuchungen.
Bitte halten Sie die Terminkalender-Nummer in Ihren Unter-lagen fest und dokumentieren Sie
den Verlauf der Nachsorge auf der zυgehörigen Übersichtskarte!
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1. Therapiemaßnahmen mit Datumsangabe(n) einzutragen bei der Ausstellung des Kalenders
- fiTa.M, Mo
,5* Nachsorgeuntersuchungam:. bitte Folgendes beachten:
/⅛¿. ,4MΛ
(CUT)
Empfehlung nächsterTermin:
am bei
Stempel
tempel und Unterschrift⅞es Arz
Empfehlung nächsterTermin: am •⅝Ua⅝aW /$fû hoi ¾ > . NÍ&ttu > ¢Y⅝*,
Für den Patienten: Fragen, Mitteilungen an den Arzt:
Abb. 9. Fortsetzung.
Stempel und Uπterschrift des Arztes
24
Mammakarzmome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Eψ Nachsorgeuntersuchungam: bitte Folgendes beachten:
⁄ ⅛a⅝v^y ME¿¿ AΛ» Nachsorgeuntersuchungam: bitte Folgendes beachten:
lOΦ, li&‰
Arztes
Empfehlung nächsterTermin:
am bei
yVi^/αc¿u⅜
Stempel und Unterschri⅝ des Arztes
4- ⅛⅛oívẃü«M^ βW ¿-ktf
Empfehlung nächsterTermin:
am
bei
Stempel i
empel und Unterschrif⅜es A
For den Pβtienten: Fragen, Mitteilurtgen an den Arzt:
Für den Pattent⅝n; Fragen, Mitteilungen an den Arzt:
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Abb. 9. Fortsetzung.
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen und Beratung in der posíoperativen, stationären Phase
Krankengymnastik abl./2.postoperativem Tag – auch wenn axilläre Lymphknoten entfernt
wurden – bestehend aus Atem-therapie (Symmetrie der Thoraxbewegung!), Spannungs- und
Pumpübungen der Arme, Mobilisation des Schultergelenkes auf der operierten Seite durch
vorsichtiges aktives Üben bis zur Schmerzgrenze aus der Rückenlage, Anleiiung zum dosierten
Selbstüben.
Untersuchung und Beratung vor Entlassung aus der stationären Behandlung
Beurteilung der Schulterfunktion, ambulante Krankengymnastik meist angezeigt;
Brustprothesen und Miederwarenberatung, abgestimmt auf Befund, Nachbehandlung und
Wünsche der Patientin; Erst-versorgung mit Schaumstoffprothese und später (nach Abschluß
einer evtl. durchgeführten Strahlentherapie) mit Silikonprothese hat sich bewährt;
Beratung über mögliche Probleme in Familie, Gesellschaft und Beruf.
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen und Beratung in der physischen und psychischen
Erholungsphase
Bei noch eingeschränkter Schulterfunktion Krankengymnastik, besonders Entspannungs- und
Mobilisationstechniken, evtl.
kombiniert mit Eis, Haltungsschulung, Dehnlagerung, Anleitung zum Selbstüben; verödete, saitenartige Lymphgefäßstränge in der Axilla können die Funktion zusätzlich behindern.
Bei Schmerzen, ausstrahlend in Kopf, Nacken, Schulter, Arm,
am Brustkorb und in der Axilla der operierten Seite:
Krankengymnastik, besonders Entspannungstechniken und Haltungsschulung, u.a.
Bewußtmachen schmerzfördernder Fehlhaltung im Alltag;
lokale Anwendungen im Schmerzbereich, wie Massagen (nicht in der Axilla), Elektrotherapie,
Wärmetherapie (nicht im Ödembereich) bzw. Kälteanwendung;
entspannende Anwendungen wie Vollbäder mit Zusatz von Rosmarin-, Lavendelextrakt o.ä.,
Luftsprudelbäder; Was-sertemperatur 35–37° C, anfänglich 10 min, langsam aufste-hen,
ausgiebige Nachruhe.
Bei Narbenstriktur bzw. -adhäsionen des subkutanen Ge-webes:
Krankengymnastik, besonders Dehnübungen;
evtl. großflächige manuelle Verschiebetechniken im Narben-bereich.
Bei vegetativen Beschwerden, Schlafstörungen, depressiver Grundstimmung:
entspannende Anwendungen (siehe bei Schmerzen);-zur Aktivierung z.B. Kneippsche
Anwendungen wie
Waschungen, Bürstungen, beginnend distal an den Extremitäten, Schenkelgüsse, Wechselbäder der Füße.
Bei Beschwerden durch die Brustprothese, z.B. Druckschmerz, zu kleine, zu große, zu schwer empfundene Prothese, Reiben des Büstenhalters: Beratung und gute ZusamUbersichtskarte als Beilage zum Nachsorgeterminkalender
Name des Patienten:
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Jahr 198⅛
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Funktion
schnelle Übersicht über durchgeführte Nachsonge-maßnahmen (Symbol V)
Kennzeichnung des nächsten Nachsorgetermirre
Anleitung
•
Bitte notwendige Nachsorgemaßnahmen eintragen,
z. B. Kleines Labor (gegebenenfalls mit Bemerkungen)
Durchführung
Wiederholte DurchführunrJ
bitte nutzen Sie die Möglichkeit, für sich und Ihre Kolle-gen die Durchführung in dem
zugeordneten Terminfeld des Nachsorgeterminkalenders zu dokumentieren
Empfehlung
• durchgeführte Dauertherapie als Nachsorgemaßnahme eintragen, ein Beitrag zur
Übersichtlichkeit (Definition im zugehörigen Terminfeld des Nachsorgeterminkalenders)
KMnisch· Untarauchunfl
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Ubersichtskarte als Beilage zum Nachsorgeterminkalender
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Bitte jede Durchführung eintragen, Symbol ↓/’
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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menarbeit mit orthopädischem Fachgeschäft, das prothetische Versorgung vornahm.
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen und Beratung bei chronischen Beschwerden,
hervorgerufen durch
Operation
bei Schulterkontraktur Versuch der Mobilisation und Erhal-tung der erreichten Schulterfunktion;
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bei therapieresistenten Schmerzen intensive Beratung über psychosomatische Zusammenhänge,
evtl. unter Einbezie-hung des Partners; ggf. Versuch der Reduktion der körperli-chen Belastung
im Alltag (z.B. Teilzeitarbeit, Hilfe im Haushalt, Kur), bei Bedarf Zusammenarbeit mit Sozialdienst am Ort.
Interesse an Eigenaktivitäten wecken; v. a. dosierte körper-liche Aktivitäten!
bei Narbenproblemen Beratung, wenn ungenügende Verar-beitung der Erkrankung für
Beschwerden wahrscheinlich ist; evtl. Möglichkeiten einer Aufbauplastik besprechen; chirurgische Narbenrevision selten indiziert.
Armödem
vorrangig Aufklärung über Entstehungsmechanismus und mögliche Progredienz des Leidens
sowie über richtiges Ver-halten der Patientin im Alltag unter Bezug auf ihre Lebens-situation
und Wünsche.
Direkte Hitzeeinwirkung (z.B. heiße Bäder, heißes Spül-wasser, langes Bügeln, Sonnenbäder,
Solarium) kann ein Armödem provozieren bzw. ein bestehendes verstärken. Kleine
Hautverletzungen am Arm und besonders an der Hand (kleine Risse, Schnitte, Brandwunden,
Schrammen durch Haustiere, Dornen, Insektenstiche etc.) heilen oft schlecht bzw. sind
Ausgangspunkt eines Erysipels mit nach-folgender Ödemzunahme. Deshalb ist das Tragen von
Schutzhandschuhen zu empfehlen. Auch intravenöse Injek-tionen und andere ärztliche Eingriffe,
die die Haut verlet-zen, sollen möglichst nicht am Arm der operierten Seite durchgeführt werden.
häufiges Hochlagern des Armes, möglichst auf einem Keil aus festem Schaumstoff (Länge 65
cm, Höhe 35 cm, Breite 25 cm; siehe Abb. 11), zeitlich begrenzte Pumpübungen der gesamten
Armmuskulatur (3× täglich 10 Anspannungen); beim Schlafen nicht auf dem ödematösen Arm
liegen, alle anderen Schlafpositionen können toleriert werden;
Armstrumpfversorgung tagsüber (siehe Abb. 12); bei leich-tem Ödem mit der Patientin
besprechen, ob sie bereit ist, einen Armstrumpf zu tragen; bei Zunahme des Leidens-drucks
steigt Einsicht in Nutzen der Maßnahme;
bei induriertem Gewebe bzw. bei Armumfangsdifferenz (Oberarm > 3 cm, Unterarm > 2 cm,
Hand > l cm, je nach absolutem Armumfang) manuelle entstauende Massagen (sog.
Lymphdrainagen); bei weichem Ödem evtl. entstauende apparative Massagen; da ödematöses
Gewebe häufig überwärmt, zusätzlich trockene Kälteanwendung z.B. mit Kryogelpackungen.
Massagen der Schulter-/Rückenmuskulatur (nicht im Ödembereich) bei reaktiver Muskelverspannung durch «schwe-ren» Arm;
evtl. stationärer Aufenthalt in Klinik mit spezieller Erfah-rung in konservativer Therapie des
Ödems; in besonderen Einzelfällen kann eine operative Korrektur durch einen Spezialisten
versucht werden;
bei Thoraxödem, oft kombiniert mit Armödem Kälteanwendung; effektive Behandlung bisher
nicht bekannt.
Vorsicht: bei plötzlich auftretendem Arm- und/oder Thoraxödem bzw. bei starker Zunahme des
Ödems ohne ersicht-lichen Grund, wie Überlastung des Armes, Überwärmung, Infektion,
Achselvenenthrombose u.ä., besteht Verdacht auf Metastasierung in Lymphabflußbahnen;
Hochlagerung und Kälteanwendung sind dann weiter indiziert, sog. Lymphdrainagen sind
abzusetzen.
Abb. 11. Physikalische Therapiemaßnahmen (Beispieíe), a Hochlagerung des Armes im Sitzen
mit Keil. b Hochlagerung des Armes in Rückenlage mit Keil (jeweils Keil gut unter die Schulter
schieben). c mögliche Hochlagerung des Armes in Seitenlage mit zusammenge-rollter
Wolldecke (günstig ist Dehnung der Achsel, etwas ungünstig ist Absinken der Hand).
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Abb. 12. Physikalische Therapiemaßnahmen (Beispiele); Arm-Kom-pressionsstrümpfe. a
Armstrumpf von Handgelenk bis Achsel mit doppeltem Abschluß am Oberarm, hier mit
Noppenband zur besseren Haftung: indiziert, wenn Ödem auf Arm beschränkt ist; Rezeptierung:
1 Armstrumpf nach Maß, Kompressionsklasse II, weiche Zweizugqua-lität mit doppeltem
Oberarmabschluß (evtl. mit Haftband). b Zusätz-lich gesondertes Handteil, das getragen werden
muß, wenn die Hand anschwillt; es reicht ca. 2 cm über die Fingergrundgelenke. Das
Daumengrundgelenk muß extra angestrickt sein, Armstrumpf und Handteil überlappen ca. 4 cm
und sind gleich weit gearbeitet. Rezeptierung: wie oben mit dem Zusatz... mit separatem
Handteil, 4 cm überlappend, 2 cm über Fingergrundgelenke, mit Daumengrundgelenk; wenn
Hand- und Armteil in einem Stuck gearbeitet: mit Handteil, 2 cm über Fingergrundgelenke, mit
Daumengrundgelenk. c Ein Armstrumpf von Hand (bzw. Handgelenk) bis über Schulter reichend
mit zusätzlicher Halterung ist angezeigt, wenn das Ödem ausgeprägt ist und sich über die
Schulter bis zum Thorax erstreckt. Die Notwen-digkeit eines Handteils richtet sich nach den
Angaben wie oben. Rezeptierung: 1 Armstrumpf nach Maß, Kompressionsklasse II, weiche
Zweizugqualität, mit Schulterkappe und Halterung; evtl. Zusatz für Handteil siehe oben.
Strahlentherapie
bei Fibrosierung der Haut und des Unterhautgewebes im Bestrahlungsbereich Erhaltung der
Schulterfunktion durch Bewegungsübungen und Dehnlagerung, bei Überwärmung
Kälteanwendung;
bei Arm- und/oder Thoraxödem, das nach Bestrahlung häu-figer und ausgeprägter auftreten
kann, siehe oben;
bei Lungenfibrose Atemgymnastik zur optimalen Nutzung des noch funktionsfähigen
Lungengewebes.
Nervenbeteiligung
bei Nervenschmerzen im Bestrahlungsbereich, ausstrahlend in den Arm, Krankengymnastik,
Massagen, Elektrotherapie zur Reduktion der reaktiven Muskelverspannung; Nerven-blockaden
in Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten; Behandlungsergebnisse häufig unbefriedigend.
bei Armplexuslähmung, oft kombiniert mit Armödem, meist diskret beginnend, evtl. nach vielen
Jahren: Krankengymnastik zur optimalen Nutzung der Restfunktionen; bei Bedarf Ergotherapie
wie Hilfsmittelberatung, Kochtraining, evtl. Einhandtraining und Schienenversorgung; bei
Kältege-fühl und Armödem Hochlagerung und Kompression des Armstrumpfes reduzieren,
keine Wärmeflasche u.ä.
Aufbauplastik
bei erneuter Einschränkung der Schulterfunktion und Schmerzen wie in der primären
postoperativen Phase;
bei Wundheilungsstörungen hyperämisierende Maßnahmen, evtl. C02-Begasung.
Physikalisch-therapeutische Maßnahmen bei metastasen-bedingten Beschwerden
Im metastasierten Krankheitsstadium steht grundsätzlich die systemische medikamentöse
Therapie mit Zytostatika und/ oder Hormonen im Vordergrund. Genauso wie Strahlentherapie
und operative Eingriffe sind die physikalischen Therapie-möglichkeiten bei diesen Patientinnen
flankierende Maßnahmen.
Anleitung der Patientin, des Pflegepersonals und der Angehö-rigen, soweit möglich, zur
Ausführung der im folgenden genannten einfachen Behandlungstechniken hat sich als sehr
hilfreich erwiesen.
Bei metastasenbedingten Schmerzen
Entspannungstechniken zur Reduktion der reaktiven Schmerzen;
transkutane Nervenstimulation; Erprobung und Einweisung in die Handhabung des
Taschengerätes durch erfahrenen Therapeuten.
Bei ausgeprägtem, therapieresistentem Armödem, hervorgeru-fen durch Metastasen im
Lymphabflußgebiet:
möglichst schmerzfreie Lagerung, kann sehr schwierig sein;
Kälteanwendungen z. B. mit DIN A 5 großen Gelpackungen bei Überwärmung;
vorsichtige, streichende Massagen zur Wirbelsäule, einset-zend am Übergang vom gestauten
zum normalen Gewebe mit kühler, aber trockener Hand.
Bei Lungenmetastasen und Pleuraerguß
Atemgymnastik zur Nutzung des noch funktionsfähigenLungengewebes.
Bei Wirbelsäulenmetastasen
Gehschulung mit Gehhilfen bzw. Rollstuhltraining; evtl.Patientin auch zu Hause
entsprechend den häuslichen Gege-benheiten einweisen.
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Bei Bettlägerigkeit
richtige Lagerung und häufiger Lagewechsel als Dekubitus-prophylaxe;
Atem- und Kreislaufgymnastik, abgestimmt auf Belastbar-keit der Patientin;
streichende Massagen der Arme, Beine (herzwärts), des Rückens, Nackens; Verwendung eines
trockenen Wasch-handschuhs verstärkt kreislauffördernde Wirkung.
Rezeptierungshinweise
Für Brustprothesen
1 Erstversorgungsprothese (Schaumstoffprothese);
1 Silikonbrustprothese (selten Flüssigkeitsbrustprothese) mit Anpassung. Nur wenn «mit
Anpassung» rezeptiert, wird dem orthopädischen Fachgeschäft der Zeitaufwand hono-riert;
1 Silikonteilprothese, wenn durch Art der Operation indi-ziert.
Für Miederwaren
2 Spezialhalterungen mit Prothesentasche re./li./bds.
-bei entsprechender zusätzlicher Diagnose (z.B. Mastekto-mie bds.) und Wunsch der Patientin
kann Korselett oder Halterung mit Magenansatz verordnet werden.
Für Badeanzüge
1 Spezialbadeanzug mit Prothesentasche.
Für Änderungen (Beispiele)
Einarbeitung einer Prothesentasche z.B. in Halterung, Ba-deanzug
Verbreiterung des Trägers der Halterung, bei Ödem im Armwurzelbereich immer, sonst wenn
die Patientin es wünscht bzw. der Träger einschneidet.
Für Armkeil zur optimalen Hochlagerung des Armes bei Arm-ödem
1 Armkeil aus festem Schaumstoff (Länge 65 cm, Breite25 cm, Höhe 35 cm); der Zusatz
«optimale Hochlagerungtherapeutische Grundvoraussetzung bei Extremitätenödem»hat sich als
günstig erwiesen, da ein solcher Keil nicht imHeil- und Hilfsmittelkatalog aufgeführt ist.
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Zur Kostenübemahme
RVO- und Ersatzkassen zahlen voll für Prothesen und Änderungen, Zuschuß zu Halterungen und
Badeanzug; die Wiederverordnung ist in das Ermessen des Arztes gestellt;
Beihilfe (in Bayern) zahlt Prothesen, Änderungen und Zuschuß für Halterungen;
Privatkrankenkassen zahlen meist nur für Prothesen.
Zur Armstrumpfversorgung
der Armstrumpf wird immer nach Maß verordnet!Abbildungen von Armstrümpfen und
entsprechende Rezeptierungshinweise finden sich in Abbildung 12.
Angepaßten Armstrumpf auf Sitz (zu eng, weit, kurz u.ä.) prüfen, evtl. reklamieren;
Zusammenarbeit mit orthopädischem Fachgeschäft, das Versorgung vornimmt, notwendig; wenn erster Strumpf gut sitzt,
einen zweiten verordnen, da zwei im täglichen Gebrauch angezeigt sind. Es sollte das Ziel aller
physikalisch-therapeutischen Maßnah-men sein, die Patientinnen so zu motivieren, daß sie ihr
Leben aktiv und selbstverantwortlich gestalten. Dieser Grundsatz gilt sowohl direkt nach der
Operation als auch in einer Situation, in der eine vollständige Heilung fraglich ist.
Mammakarzinom und Schwangerschaft
Mammakarzinom in der Schwangerschaft
Ein Mammakarzinom in der Schwangerschaft ist selten. Die Häufigkeit wird mit 2% bis 3% aller
diagnostizierten Mammakarzinome angegeben.
Die wenigen vorliegenden Untersuchungen lassen nicht den Schluß zu, daß eine
Schwangerschaft den Verlauf der Mamma-karzinom-Erkrankung ungünstig beeinflußt. Folgende
Überle-gungen sind derzeit bei der Behandlung zu berücksichtigen:
Eine operative Therapie, sei sie eingeschränkt radikal oder organerhaltend, ist während der
gesamten Schwangerschaft möglich.
Ergibt sich die Indikation zu einer postoperativen radiologi-schen oder zytostatischen
Behandlung, wird man in jedem Einzelfall zusammen mit der werdenden Mutter abzuwägen
haben, ob der zu erwartende therapeutische Eingriff so gesichert ist, daß ein
Schwangerschaftsabbruch medizinisch zu rechtfertigen ist, oder ob ein Hinausschieben der adjuvanten Behandlung bis zu einem Zeitpunkt nach Beendi-gung der Schwangerschaft, sei es
vorzeitig, sei es am Termin, möglich ist.
Als Entscheidungsrichtlinien können folgende Anhaltspunkte dienen:
Eine lokale Bestrahlung ist dann möglich, wenn die Dosis der auf den Embryo verabreichten
Streustrahlung sicher unter 10 rad bleibt. Eine zytostatische Chemotherapie ist im 1. Trime-non
der Schwangerschaft kontraindiziert. Hier muß mit der Patientin der Schwangerschaftsabbruch
diskutiert werden, wenn eine zweifelsfreie Indikation für eine zytostatische Therapie vorliegt und
wenn diese auch durchgeführt werden soil. Im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft ist unter
Umstän-den eine zytostatische Chemotherapie unter Erhaltung der Schwangerschaft möglich.
Aber auch hier sollte in jedem Fall überlegt werden, ob diese zytostatische Therapie unbedingt
erforderlich ist, oder ob die Möglichkeit besteht, die Schwangerschaft bis zur 33.Woche
auszutragen, dann vorzeitig zu beenden und erst ab diesem Zeitpunkt mit der zytostatischen
Chemotherapie zu beginnen.
Da es sich aber bei den Patientinnen mit Mammakarzinom und gleichzeitiger Schwangerschaft
immer um individuelle Einzelfälle handelt, sollte die schwierige Entscheidung von erfahrenen
Therapeuten gemeinsam mit der betroffenen Patientin gefaßt werden.
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
21-)
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lung, das Intervall bis zum Auftreten des Lokalrezidivs und der Zustand der Haut müssen bei der
Bestrahlungsplanung berücksichtigt werden. Bei optimaler Behandlung kann mit einer
dauerhaften Kontrolle des Lokalrezidivs in 60–70% gerechnet werden.
Bei Fallen mit ungünstiger Prognose ergibt sich die Frage, ob durch eine zusätzliche systemische
Therapie mit Zytostatika oder/und Hormonen im Sinne einer «adjuvanten» Behandlung der
weitere Krankheitsverlauf günstig beeinflußt werden kann. Obwohl eine solche Therapie
gelegentlich empfohlen wird, kann diese Frage derzeit aber noch nicht schlüssig beant-wortet
werden, so daß weitere prospektive Studien abzuwar-ten sind, um hier eine Entscheidungshilfe
zu bieten. Zusammenfassend kann also gesagt werden, daß bei einem Lokalrezidiv nach
Primärbehandlung wegen eines Mamma-karzinoms – so lange Fernmetastasen nicht
nachgewiesen sind – die lokale Operation und/oder die lokale Strahlentherapie die Behandlung
der Wahl darstellen. Wenn durch diese Maß-nahme das Lokalrezidiv beherrschbar ist, werden
zusätzliche medikamentöse Therapiemaßnahmen mit Zytostatika oder/ und (Anti-)Hormonen
nicht generell empfohlen. D.h., der Stellenwert der «adjuvanten» systemischen Therapie ist bei
diesen Fallen nicht gesichert.
Nur wenn ein Lokalrezidiv durch lokale Maßnahmen nicht beherrschbar ist (Unmöglichkeit der
Operation oder der Bestrahlung), sollte eine systemische medikamentöse Therapie versucht
werden. Bei diesen (prognostisch ungünstigeren) Fallen gelten für den Einsatz dieser
«palliativen» Behandlung
Tabelle IV. Prognosekriterien bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzi nom
Schwangerschaft nach der Behandlung eines Mammakarzinoms
Die Auffassung, vor einer Schwangerschaft nach Abschluß einer Mammakarzinom-Behandlung
sei grundsätzlich zu war-nen, ist durch Untersuchungsergebnisse nicht zu stützen. In aller Regel
stellt sich das Problem der Kontrazeption. Hier wird im allgemeinen das kupferhaltige
Intrauterinpessar emp-fohlen. Bei Unverträglichkeit ist ein Ausweichen auf eine hormonelle
Antikonzeption möglich, wenn ein Präparat ver-wendet wird, das nur Gestagene enthält. In
diesem Fall sollte aber die Gestagentherapie als Dauertherapie durchgeführt werden, um größere
Schwankungen im Hormonhaushalt zu vermeiden. Bei fehlendem Kinderwunsch kann auch die
operative Sterilisierung eines der beiden Partner vorgeschlagen werden.
Behandlung des lokoregíonalen Tumorrezidivs
Als Lokalrezidiv wird ein erneutes Auftreten von Tumormani-festationen im
Mastektomiebereich (Brustwand, Narben) bezeichnet. Ein regionales Rezidiv ist der Befall
homolatera-ler Lymphknoten axillär, infra- oder supraklavikulär. Tritt ein Lokalrezidiv in
Kombination mit Fernmetastasen auf, gelten die Richtlinien für die Behandlung des
metastasierten Mammakarzinoms. Hormon- und/oder Chemotherapie haben Vorrang. Eine
ergänzende lokale Behandlung in palliativer Absicht mit Operation und/oder Strahlentherapie
kann jedoch im Hinblick auf die Lebensqualität wichtig sein. Tritt ein Lokalrezidiv ohne
nachweisbare Fernmetastasen auf, besteht noch eine gewisse kurative Chance, da in bis zu 30%
später keine Fernmetastasen auftreten. Daher sollte die lokale Behandlung Vorrang haben. Wenn
möglich, sollten Operation und Bestrahlung kombiniert werden. Gewonnenes Tumorge-webe
wird immer der histologischen Diagnostik und der Hor-monrezeptorbestimmung zugeführt.
Bei großen, insbesondere exulzerierenden Lokalrezidiven ist die chirurgische Exstirpation
gegebenenfalls einschließlich Thoraxwandresektion in manchen Fallen erforderlich. Die
Deckung auch großer Defekte kann durch angepaßte plasti-sche Verfahren (Hautschwenklappen,
muskulokutane Lappen oder Omentum-majus-Plastiken) erreicht werden. Beim Lokalrezidiv
ohne frühere Bestrahlung sollte eine voll-ständige Bestrahlung von regionalen
Lymphabflußgebieten und Thoraxwand angestrebt werden (siehe Strahlentherapie-protokoll, S.
14ff.). Während die Dosis in den adjuvant bestrahlten Regionen auf 45 Gy begrenzt werden
kann, sollte die Dosis in der Region des Lokalrezidivs auch bei vollständi-ger chirurgischer
Entfernung 50 Gy betragen, bei manifesten Tumorresten jedoch lokal auf 60–70 Gy erhöht
werden. Beim Lokalrezidiv nach früherer Bestrahlung ist in der Regel nur noch eine Bestrahlung
der befallenen Region rfiöglich, wobei jedoch ebenfalls große Felder und eine Dosis von 50 Gy
angestrebt werden sollten. Die Dosis der früheren BestrahGünstige Prognosekriterien «Low-risk-Gruppe»
A.
positiverHormonrezeptornachweis
B.
langsamer KrankheitsverlaufFrühestens 2 Jahre nach Ab-latio mammae Auftreten von:
Hautmetastasen, Lymphknotenmetastasen
karzínomatösem Pleura-erguß
Skelettmetastasen
einzelnen pulmonalen Metastasen, wenn eine ra-sche Progredienz ausge-schlossen werden kann
isoliertem Befall eines viszeralen Organs nach mehr als 4 Jahren
C.
Geringe Wachstumsratedes Tumors
Retrospektive Verlaufsbeob-achtung notwendig. Gegebenenfalls Berücksichti-gung der
Tumorverdoppe-lungszeit
Ungünstige Prognosekriterien «High-risk-Gruppe»
A.
Negative)’Hormonrezeptornachweis
B.
rascher KrankheitsverlaufVor Ablauf von 2 Jahren nachAblatio mammaeAuftreten von
Metastasen
C.
Viszerale MetastasenAusnahme:
isolierter Befall eines viszeralen Organs nach mehr als 4 Jahren bedeutet Einordnung in die
«Low-risk-Gruppe»
einzelne pulmonale Metastasen, wenn eine rasche Progredienz ausgeschlos-sen werden kann
D.
ZNS-Metastasen
E.
LebensbedrohlicheKomplikationen
(z.B. Einflußstauung, Atem-insuffizienz, Hyperkalzämie)
30
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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dieselben Regeln wie für die metastasierte Mammakarzinom-erkrankung. D.h.
Hormonrezeptorstatus, Menopausenstatus, krankheitsfreies Intervall nach der Primärtherapie und
Allge-meinzustand der Patientin bestimmen die Auswahl der (Anti-) Hormon- oder
Chemotherapie (näheres siehe unten).
Systemische Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
Neben dem Einsatz einer systemischen Therapie mit Zytosta-tika und/oder Hormonen sollte die
Anwendung lokaler Maß-nahmen (Bestrahlung, Operation) kritisch abgewogen werden (siehe S.
36), insbesondere bei ausschließlichem Skelettbefall.
Prognosekriterien
Das therapeutische Vorgehen ist entsprechend dem Vorliegen günstiger oder ungünstiger
Prognosefaktoren unterschiedlich (Tab. IV).
Allgemeine Regeln der systemischen Therapie beim Mammakarzinom
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Bei Patientinnen, die der Gruppe mit günstigen Prognosekriterien («low risk») angehören, steht
an erster Stelle eine hormonelle Therapiemaßnahme. Zu den hormonellen Thera-piemaßnahmen
ist grundsätzlich zu sagen, daß sie nur bei Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus
ausrei-chend wirksam sind. Im Zweifelsfalle, wenn keine Informatio-nen über den
Hormonrezeptorstatus vorliegen, wird zunächst ein positiver Hormonrezeptorstatus unterstellt,
und die Patientinnen werden wie die hormonrezeptorpositiven behan-delt. Für die Gruppe von
Patientinnen, bei denen in den Tumoren keine Hormonrezeptoren gefunden werden, wird nur ein
vereinzeltes Ansprechen auf die Hormontherapie beschrieben, so daß diese Therapie hier nicht
empfohlen werden kann.
Wenn eine Hormontherapie erfolgreich ist und zu einer Tu-morrückbildung oder zu einem
Stillstand des Tumorwachs-tums führt, wird diese Therapie solange weitergegeben, bis eine
erneute Tumorprogression feststellbar ist. In diesem Fall der Wirksamkeit der ersten
hormonellen Therapiemaßnahme ist der Versuch einer zweiten hormonellen Therapiemaßnahme
gerechtfertigt. Für die Beurteilung und die Fortfüh-rung dieser Therapie gilt dasselbe wie für die
erste hormonelle Therapiemaßnahme. Nur im Falle der Wirksamkeit kann evtl. in Einzelfällen
auch noch eine dritte hormonelle Therapie zum Einsatz kommen.
Bei primärem Versagen der ersten hormonellen Therapie sind Versuche mit weiteren
hormonellen Therapiemaßnahmen nur sehr selten erfolgreich, so daß hier schon früh auf die
zytostati-sche Polychemotherapie übergegangen werden soil. Bei Patientinnen, die der Gruppe
mit ungünstiger Prognose («high risk») zugeordnet werden, steht die zytostatische Polychemotherapie an erster Stelle. Diese kann entsprechend dem Hormonrezeptorstatus der
Tumoren mit einer hormonellen
Therapiemaßnahme kombiniert werden. Dies ist aber auch hier nur dann sinnvoll, wenn positiveHormonrezeptoren nachgewiesen sind. Analog gilt dasselbe wie oben gesagt für Patientinnen mit
unbekanntem Hormonrezeptorstatus. Patientinnen, bei denen ein sicher negatives Ergebnis der
Hormonrezeptorbestimmungen bekannt ist, ziehen keinen Nutzen aus einer zusätzlichen
hormonellen Therapiemaßnahme, so daß diese hier nicht eingesetzt werden soil. Aus dem
Gesagten geht, wie früher auch schon erwähnt (S. 9), die Wichtigkeit der Rezeptoranalysen in
den Primärtumoren und auch in anderweitig gewonnenem Mammakarzinom-Gewebe hervor.
Dabei sollten immer beide Rezeptorarten, nämlich Östrogen- und Gestagen-Rezeptoren bestimmt
werden. Ein Tumor wird als hormonrezeptorpositiv angesehen, wenn das Ergebnis einer oder
beider Rezeptorbestimmungen einen Wert ≥IO fmol/mg (Femtomol pro mg Zytosol-Protein)
ergibt.
Die Festlegung des Menopausenstatus erfolgt nach den Regeln, die auf S. 13 angegeben sind.
Bei Patientinnen mit günstigen Prognosekriterien in der Prä-menopause kommt zuerst eine
ablative hormonelle Therapiemaßnahme in Frage. Diese besteht aus der Ovarektomie. Die
Ovarektomie ist in den meisten Fallen der Kastrationsbestrah-lung vorzuziehen, da durch sie mit
größerer Sicherheit eine absolute Ausschaltung der Ovarialfunktion gewährleistet ist. Außerdem
kann sie wertvolle Information über die Metasta-senausbreitung geben, da in bis zu 30% der
Fälle Metastasen in den Ovarien gefunden werden. Auf die Methode der Kastrationsbestrahlung
sollte aber zurückgegriffen werden, wenn Patientinnen inoperabel sind oder die Operation ablehnen.
Der zweite hormonelle Therapieschritt, der im Falle der Wirksamkeit der ablativen
Hormontherapie angeschlossen wird, ist die Antiöstrogen-Therapie mit Tamoxifen. Wenn diese
Behandlung zu einer Tumorrückbildung oder zu einem Tumor-stillstand geführt hat, kann bei
erneuter (weiterhin langsamer) Progression ein dritter hormoneller Therapieversuch gemacht
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werden. Hier kommen vor allem hochdosierte Gestagene oder der Aromatasehemmer
Aminoglutethimid in Betracht. Der prinzipiell ähnliche Therapieablauf bei günstigen
Prognosekriterien in der Postmenopause unterscheidet sich im wesentlichen dadurch, daß eine
Ovarektomie bzw. Strahlen-kastration nicht mehr sinnvoll ist. Hier ist die erste hormonelle
Therapiemaßnahme die Gabe des Antiöstrogens Tamoxifen. Der zweite Schritt ist ein
hochdosiertes Gestagen oder Aminoglutethimid.
Bei ungünstigen Prognosekriterien in der Prämenopause steht die zytostatische
Polychemotherapie ganz im Vordergrund. Als zusätzliche ablative hormonelle Maßnahme kann
die Ovarektomie (bzw. Kastrationsbestrahlung) durchgeführt werden. Hierzu gilt das, was bereits
oben gesagt wurde. Bei einer definitiven Resistenz gegen Chemotherapie kann ver-sucht werden,
den direkt zytoziden Effekt der hochdosierten Gestagene auszunützen. Dieser führt bei
Patientinnen auch unabhängig vom Hormonrezeptorstatus in einigen Fallen zu einer
vorübergehenden Besserung.
Bei ungünstigen Prognosekriterien in der Postmenopause gel-ten wieder ähnliche Regeln wie in
der Prämenopause, jedoch mit dem Unterschied, daß anstelle der Ovarektomie die Therapie mit
Tamoxifen durchgeführt werden kann.
Beiträge zur Onkologie Contributions to Oncology
Reihenherausgeber: Eckhardi, S. (Budapest); Holzner, J.H. (Wien); Nagel, G.A. (Göiiiπgen)
ISSN 0250–3220
Eine Reihe, die alle Aspekte der Krebsforschung und -behandlung enthält
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Proceedings of an International Symposium on Physiology and Pathology of In-terferon System,
Smolenice, May 1983. Editors: Borecky, L; Lackovic, V. (Bratislava) X+390 p.,85 fig.,89
tab..hard cover, 1984 SFr. 79.-/DM 95.-/US$44.00 ISBN 3–8055–3839–1
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Resektion. Herausgeber: Aigner, K.R. (Gies-sen)
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inter-disziplinäre Situationsanalyse. 4. Wissenschaftli-che Tagung der Deutschen Gesellschaft
für Se-nologie, Heidelberg, Juni 1984. Herausgeber: Herfarth, Ch.; Betzler, M. (Heidelberg) VIII
+ 142 S., 34 Abb., 54 Tab., gebunden, 1985
SFr. 50.-/DM 60.-/US$28.00 ISBN 3–8055–4035–3 Vol.23: Endocrine Therapy of Breast
Cancer. International Workshop on Experimental and Clinical Endocrine Therapy of Breast
Cancer, Bad Schauenburg/Liestal, near Basel, September 1985. Editors: Eppenberger, U.;
Fabbro, D. (Basel); Schafer, P. (Geneva) VIII+92 p., 20 fig., 22 tab., hard cover, 1986 SFr. 50.- I
DM 60.- ⁄ US$ 28.00 ISBN 3–8055–4324–7
Vol. 24: Viruses in Human Tumors. Proceedings of the 5th International Expert Meeting of the
‘Deutsche Stiftung für Krebsforschung’, Bonn, October 1985. Editors: Hofschneider, P.H.
(Munich); Munk, K. (Heidelberg) VIII+ 216 p., 57 fig., 11 tab., hard cover, 1986 SFr. 67.- I DM
80.- ⁄ US$ 37.25 ISBN 3–8055–4354–9
Band 25: Sedlacek, H.H. (Marburg): Tumor-immunologie und Tumortherapie. Eine Standortbestimmung.
X+186 S., 2 Abb., 6 Tab., gebunden, 1987 SFr. 63.- I DM 75.- I US$ 35.00 ISBN 3–8055–4447–
2
Preisänderungen vorbehalten
Leserschaft: Onkologen, Hämatologen, Pharmakologen
«DBffl
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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negativ
→· Progression
Systemische Therapie bei Patientinnen mit günstigen Prognosekriterien in der Prämenopause
Hormonrezeptorstatus I Positiv oder unbekannt
↓ Ovarektomie* (Adnektomie)
↓Beurteilung nach 8–12** Wochen:
↓ Remission oder Stillstand
↓ Keine weitere Therapie
↓ Progression
↓ Tamoxifen (TAM)
→· Progression
↓ Beurteilung nach 8–12** Wochen: –
↓ Remission oder Stillstand
↓ Weiterführen der TAM-Therapie
↓ Progression
↓ Gestagene (hochdosiert) oder Aminoglutethimid (AG)
Systemische Therapie bei Patientinnen mit günstigen Prognosekriterien in der Postmenopause
Hormonrezeptorstatus
í
i^
Positiv oder unbekannt
negativ
↓ Tamoxifen (TAM)
↓Beurteilung nach 8–12* Wochen: > Progression
↓ Remission oder Stillstand
↓ Weiterführen der TAM-Therapie
↓ Progression
↓ Gestagene (hochdosiert) oder Aminoglutethimid (AG)
↓ Beurteilung nach 8–12* Wochen: → Progression
↓ Remission oder Stillstand
↓ Weiterführen der Gest./AG-Therapie
Progression
↓
Beurteilung nach 8–12** Wochen: → Progression
↓ Remission oder Stillstand
↓ Weiterführen der Gest./AG-Therapie
↓ Progression
↓
Zytostatische Polychemotherapie
Zytostatische Polychemotherapie
Systemische Therapie bei Patientinnen mit ungünstigen Prognosekriterien in der Prämenopause
Systemische Therapie bei Patientinnen mit ungünstigen Prognosekriterien in der Postmenopause
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Zytostatische Polychemotherapie
~1
Hormonrezeptorstatus ←
↓ Positiv oder unbekannt
↓ zusätzlich Tamoxifen
→ Hormonrezeptorstatus
↓ negativ
↓ keine zusätzlichen hormonellen Maßnahmen
↓
Progression
↓
Progression Progression ■
↓
Chemotherapie-Alternative
(«Second-Line»)
↓ Progression
↓
Gestagene
(hochdosiert)
oder
Aminoglutethimid (AG)
oder
«Third-Line»-Chemotherapie
Zytostatische Polychemotherapie
T
→· Hormonrezeptorstatus
↓ negativ
↓ keine zusätzlichen hormonellen Maßnahmen
↓
Hormonrezeptorstatus < –
↓ Positiv oder unbekannt
↓ Zusätzlich Ovarektomie* (Adnektomie), oder zusätzlich Tamoxifen
↓Progression
↓
Chemotherapie-Alternative («Second-Line»)
↓ Progression
↓
Gestagene
(hochdosiert)
oder
Aminoglutethimid (AG)
oder
«Third-Line»-Chemotherapie
Falls nicht operationsfähig: Kastrationsbestrahlung
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Hormonelle Therapiemaßnahmen
Nachfolgend werden die speziellen Möglichkeiten der hormo-nellen Therapie genannt. Die
Indikationen für die einzelnen Substanzen ergeben sich aus den Schemata zu den 4 unterschiedlichen Patientinnen-Gruppen auf der vorhergehenden Seite. Außer den unten erwähnten 3
Substanzgruppen werden heute keine weiteren Hormone im Sinne der additiven Therapie mehr
verwendet. So sind z.B. Östrogene und Androgene aus der Therapie des Mammakarzinoms verschwunden. Die Verwendung von Hypophysen-blockierenden Substanzen, sogenannten Gn-RH(oder LH-RH-)Agonisten (z.B. Buserelin = Suprefact®) ist in Erprobung. Als Folge der
hypophysären Blockade wird die Ovarialfunktion unterdrückt («medikamentöse Kastration»).
Die Differentialindikation für hochdosierte Gestagene und Aminoglutethimid ist nicht immer
ganz klar. Beide haben eine gute Wirkung, vor allem bei Knochenmetastasen. Häufig ist sehr
rasch ein analgetischer Effekt festzustellen. Wegen even-tuell zu befürchtender Wasserretention,
Gewichtszunahme, thromboembolischer Komplikationen oder Diabetes-Induk-tion unter
Medroxyprogesteronazetat wird bei Patientinnen mit Hypertonie, Adipositas, Thromboseneigung
oder diabeti-scher Stoffwechsellage das Aminoglutethimid bevorzugt ein-gesetzt.
Aromatasehemmer finden Anwendung als Alternative zu hochdosierten Gestagenen bei
positivem Rezeptorstatus. Sie blockieren die Steroidhormonsynthese im Tumor und in der
Nebennierenrinde («medikamentöse Adrenalektomie»). Neuere Untersuchungen haben gezeigt,
daß die geringere Dosis von 500 mg täglich dieselben Ansprechraten ergibt wie die hohe Dosis
von 1000 mg. Dabei sind mit der niedrigeren Dosierung die Nebenwirkungen weniger deutlich
ausgeprägt. Auch bei der 500-mg-Dosis erfolgt routinemäßig die o.g. Substitution mit
Hydrokortison. Wenn regelmäßige, wöchent-liche Kontrollen des Plasma-Kortisol-Spiegels
während der ersten 6 Therapiewochen möglich sind, kann bei vielen Patientinnen auf diese
Substitution verzichtet werden, da nur selten ein Hypokortizismus entsteht.
Im Falle einer Progression unter 500 mg täglich kann manch-mal durch die Steigerung der Dosis
auf 1000 mg nochmals ein Ansprechen erreicht werden. Zusammen mit der 1000-mg-Dosis soil
Hydrokortison auf 40 mg täglich bzw. Kortisonaze-tat auf 50 mg täglich erhöht werden.
Antiöstrogen - (Tamoxifen): z.B. Nolvadex®, Tamofen®,
Tamoxasta®, Kessar®
2 × 10 mg (oder 3 × 10 mg) pro Tag p.o.Gestagene - (Medroxyprogesteronazetat): Clinovir®
oder Farlutal®
1000–1500 mg pro Tag p.o., als Tabletten
oder als Trinksuspension – (Megestrolazetat): Megestat® oder
Niagestin®
160 mg pro Tag p.o. Aromatasehemmer – (Aminoglutethimid): Orimeten®
Dosissteigerung bis zur Dosis von
2×250 mg pro Tag p.o., Hydrokortisonoder Kortisonazetatsubstitution ist erforderlich (siehe folgende Tabelle).
Tabelle V. Dosierung der Aromatasehemmer
Tag
Zeit
AminoKortisonHydroglutethimid
azetat oder
kortison
Tbl. zu
250 mg
Tbl.
zu 25 mg Tbl. zu 10 mg
1–3
morgens
_
_
abends
1
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⅛
1
4–6
morgens
½
1
2
abends
1
½
1
7 und
morgens
1
1
2
weitere
abends
1
½
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1
Zytostatische Therapie
Grundsätzlich ergeben sich die Indikationen für die zytostatische Chemotherapie aus den
Schemata auf der Seite 32 zu den 4 einzelnen Patientinnen-Gruppen. Prinzipiell ist festzustellen,
daß die zytostatische Chemotherapie um so aggressiver sein wird, je rascher die
Tumorerkrankung fortschreitet. Danach ergibt sich eine Unterscheidung der Therapieproto-kolle
in Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-haltige Schemata mit etwas rascherem Wirkungseintritt,
aber auch einem speziellen Nebenwirkungspotential und von sog. Nicht-Anthrazyklin- oder Anthrachinon-haltigen Protokollen. Neben der alien Protokollen gemeinsamen Hämatotoxizität
(siehe Richtlinien zur evtl. Dosisangleichung, S. 35f.) ist bei den Anthrazyklinderivaten auch
eine Dosisangleichung bei Leberinsuffizienz (erhöhtem Bilirubin, S. 36) zu beachten.
Dosisangleichungen gelten auch für Cyclophosphamid und Methotrexat bei Patientinnen mit
Niereninsuffizienz (s. S. 36). Neben vorübergehenden und reversiblen Schädigungen durch
Zytostatika, wie z.B. Übelkeit und Erbrechen sowie Alope-zie, stellt die kardiotoxische Wirkung
der Anthrazyklin-Deri-vate ein Problem dar. Allerdings wird das kardiotoxische Adriamycin,
dessen kumulative Höchstdosis von 550 mg/m2 oder 450 mg/m2 nach vorausgegangener
Bestrahlung in der Region des Herzens nicht überschritten werden darf, mehr und mehr durch
weniger kardiotoxische Substanzen, wie z.B. das 4’-Epi-Adriamycin (Epirubicin) oder das
Anthrachinon-Derivat Mitoxantron, abgelöst.
Das mit einer ganz erheblichen Neurotoxizität verbundene Vincristin, das früher häufig in
Kombination mit Anthrazykli-nen und Alkylanzien verwendet wurde, wird auch immer weniger
eingesetzt, da die Nebenwirkungen wahrscheinlich den zusätzlichen therapeutischen Gewinn
überwiegen. Nachfolgend werden genauere Richtlinien für die Verwendung von Anthrazyklinbzw. Anthrachinon-haltigen Kombinatio-nen und von den sog. Anthrazyklin- bzw.
Anthrachinon-freien Kombinationen gegeben.
Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-haltige Zytostatika-Kombinationen
Wenn nach den Schemata auf der Seite 32 grundsätzlich die Indikation für die zytostatische
Chemotherapie besteht, werden Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-haltige Kombinationen
vorwiegend bei jüngeren Patientinnen und bei solchen mit rascher Krankheitsprogredienz
eingesetzt. Außerdem stellen diese Kombinationen eine Alternative bei primärer Unwirk34
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Tabelle VI. AC-Protokoll zur Polychemotherapie bei Mamma-karzinom
Adriamycin*: 40 mg/m2 als Kurzinfusion: Tag 1
Cyclophosphamid**: 200 mg/m2 p.o.: Tag 3–6 Wiederholung alle 3 Wochen (ab Tag 22 usw.)
bzw. nach Regeneration der Werte im peripheren Blutbild.
* Adriamycin kann durch folgende, insgesamt wahrscheinlich weniger
kardiotoxische Substanzen ersetzt werden:
4’-Epi-Adriamycin: 40 mg/m2 als Kurzinfusion: Tag 1
( = Epirubicin)
oder
Mitoxantron: 12 mg/m2 als Kurzinfusion: Tag 1
** Für Cyclophosphamid kann folgende Dosismodifikation verwendet
werden:
Cyclophosphamid: 600 mg/m2 als Kurzinfusion: Tag 1
Tabelle VII. Dosierung von Anthrazyklin- bzw. Antrachinon-Deriva-ten bei Monotherapie
Adriamycin:
oder
4’-Epi-Adriamycin:
(=Epirubicin)
oder
Mitoxantron:
8–12 mg/m2 (meist 20 mg als Einzeldosis) i.v.: 1 × pro Woche
8–12 mg/m2 (meist 20 mg als Einzeldosis) i.v.: 1 × pro Woche
10–12 (14) mg/m2 i.v.: 1 × alle 3 Wochen
samkeit oder bei späterem Versagen der CMF-Kombination (siehe unten) und deren
Modifikationen dar. Die Tabelle VI zeigt die Dosierungen für das AC-Protokoll, zu dem am Tag
1 nur noch selten Vincristin (1,0 mg/m2 i.v., maximal 2,0 mg) zugegeben wird (= VACProtokoll). Anstelle von Vincristin kann auch Vindesin (3 mg/m2 i.v.) der Kombinationspartner
sein.
Mit derselben Erwartung für die Therapieresultate können Epirubicin oder Mitoxantron das
Adriamycin im AC-Protokoll ersetzen (= EC oder MC).
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Durch die intravenöse Gabe von Cyclophosphamid kann bes-ser sichergestellt werden, daß die
Patientin tatsächlich die vorgeschriebene Medikamentendosis erhält, was bei der ora-len Gabe
nicht immer gewährleistet ist.
Monotherapie mit Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-Derivaten:
Bei ungünstigen Ausgangsbedingungen, d.h. bei älteren Patientinnen (über 70 Jahre alt) und bei
verminderter Kno-chenmarkreserve (nach ausgedehnter Vorbestrahlung, nach zytostatischer
Vorbehandlung, bei Knochenmarkatrophie oder bei Knochenmarkkarzinose) sowie auch bei
Serumbiliru-binwerten über 3,0 mg/dl (vergleiche dazu Tabelle XIII, S. 36), wird bevorzugt die
Monotherapie mit Anthrazyklin-bzw. Anthrachinon-Derivaten durchgeführt. Dazu bietet sich die
sog. fraktionierte Therapie mit Adriamycin bzw. 4’ -Epi-Adriamycin oder auch die
Intervalltherapie mit Mitoxantron an. In Tabelle VII sind die entsprechenden Dosierungen und
Therapieintervalle angegeben. Diese Formen der Monotherapie können nicht nur unter den
oben angegebenen Voraussetzungen als Primärtherapie, son-dern auch im weiteren Verlauf einer
Mammakarzinomerkran-kung eingesetzt werden. Der spätere Einsatz dieser Therapie erscheint
aber nur dann sinnvoll, wenn nicht während voraus-gegangener Therapie-Protokolle dieselben
Substanzen verwendet worden waren und eine Resistenz gegenüber diesen Therapie-Protokollen
bekannt wurde.
Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-freie Zytostatika-Kombinationen
Wenn entsprechend den Schemata auf der Seite 32 die Indika-tion für die zytostatische
Polychemotherapie gegeben ist, werden Anthrazyklin- bzw. Anthrachinon-freie Kombinationen
bei langsamerer Tumorprogredienz, bei vorwiegender Meta-stasierung in Haut, Lymphknoten
oder Pleura und bei älteren Patientinnen eingesetzt. Diese Kombinationen können auch als
Alternativ-Protokoll nach Versagen der o.g. Anthrazyklin-bzw. Anthrachinon-haltigen
Therapieprotokolle verwendet werden.
Die Tabellen VIII und IX beschreiben die Dosierungen und die Anwendungsweise für zwei
verschiedene Modifikationen des sog. CMF-Protokolls sowie dessen Erweiterung zum CMFVPProtokoll (Cooper-Schema).
Die i. v.-Modifikation des CMF-Protokolls steht vor allem für Patientinnen zur Verfügung, die
die orale Cyclophosphamid-Medikation wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen nicht
akzeptieren.
Die Erweiterung des CMF-Protokolls mit den Substanzen Vincristin und Prednison mit einem
gleichzeitig etwas geän-derten zeitlichen Therapie-Ablauf führt zu der Fünfer-Kombi-nation, die
von Cooper erstmals als Polychemotherapie zur Behandlung beim Mammakarzinom eingesetzt
wurde. Diese Kombination hat ihre bevorzugte Indikation bei Lymphangio-sis carcinomatosa der
Lunge und Pleuraergüssen.
Tabelle VIII. Dosierung und Anwendung des CMF-Protokolls
CMF-Protokoll nach Bonadonna
Cyclophosphamid: 100 mg/m2 p.o.: Tag 1 bis Tag 14
Methotrexat: 40 mg/m2 i.v.: Tag 1 und Tag 8
5-Fluorouracil:
600 mg/m2 i.v.: Tag 1 und Tag 8
Wiederholung alle 4 Wochen (ab Tag 29 usw.) bzw. nach Regeneration der Werte im peripheren
Blutbild.
CMF-Protokoll: intravenös verabreichte Modifikation
Cyclophosphamid: 600 mg/m2 i.v.: Tag 1
Methotrexat: 40 mg/m2 i.v.: Tag 1
5-Fluorouracil:
600 mg/m2 i.v.: Tag 1
Wiederholung alle 3 Wochen (ab Tag 22 usw.) bzw. nach Regeneration der Werte im peripheren
Blutbild.
Tabelle IX. CMFVP-Protokoll nach Cooper
Cyclophosphamid: 80 mg/m2 p.o.: Tag 1 bis Tag 5
Methotrexat: 20 mg/m2 i.v.: Tag 1 und Tag 5
5-Fluorouracil:
600 mg/m2 i.v.: Tag 1 und Tag 5
Vincristin:
1,0 mg/m2 i.v.: Tag 1 und Tag 5
(maximale Dosis pro Einzelgabe: 2,0 mg)Prednison:40 mg/m2 p.o.: Tag 1 bis Tag 5
Wiederholung alle 3 Wochen (ab Tag 22 usw.) bzw. nach Regeneration der Werte im peripheren
Blutbild.
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
35
Tabelle X. Münchener Schema zur zytostatischen Dauertherapie bei Mammakarzinom
Trofosfamid: 100 mg p.o.: täglich
Methotrexat: 20 mg p.o.: 1 × pro Woche
Fortfiihrung der Dauertherapie über 2 Jahre bzw. bis zur Tumor-progression.
Tabelle XI. Third-Line-Chemotherapie beim Mammakarzinom (Salvage-Therapie):
Mitomycin C:
oder Prednimustin:
15 mg/m· i.v.: alle 4 bis 6 Wochen
40 mg/m2 p.o.: täglich; oder 160 mg/m2 p.o.: Tag 1 bis Tag 5
oder Vinblastin:
oder Vindesin:
(alle 3 bis 4 Wochen)
1,4–2,0 mg/m2 i.v.: Tag 1 bis Tag 5
(alle 3 bis 4 Wochen)
3–4 mg/m2 i.v.: Tag 1 (alle 2 Wochen)
oder die KombinationMitomycin C: 6 mg/m2 i.v.: Tag 1
+
(alle 5–6 Wochen)
Vinblastin:
5 mg/m2 i.v.: Tag 1
Möglichkeiten bei Therapieresistenz
Wenn die zuvor genannten Polychemotherapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind und das
Tumorleiden bei einer Patientin mit Mammakarzinom weiter progredient ist, kommt als Versuch
einer sog. Salvage-Therapie das früher schon erwähnte hoch-dosierte Gestagen in Betracht.
Außerdem stehen noch einige Zytostatika zur Verfügung, die eine gewisse Wirksamkeit entweder als Monotherapie oder in Kombination miteinander haben. Die Tabelle XI zeigt eine
Auswahl dieser Substanzen für die «Third-line»-Chemotherapie.
Mittelhochdosiertes Methotrexat mit Leucovorin-Schutz in Kombination mit 5-Fluorouracil: nur
unter bestimmten Vor-aussetzungen an bestimmten Zentren möglich, da Methotre-xat-SerumSpiegelbestimmungen erforderlich.
Zytostatika-Präparatenamen
Die nachfolgende Liste gibt eine Auswahl von Präparaten, die in den Tabellen für die
Therapieprotokolle in diesem Abschnitt verwendet werden können:
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Adriamycin
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Cyclophosphamid
Epirubicin
5-Fluorouracil
Methotrexat
Mitomycin C
Mitoxantron
Prednimustin
Trofosfamid
Vinblastin
Vincristin
Vindesin
(Prednison
(Hydrocortison
(Cortisonacetat
Therapieãauer
Während der zytostatischen Chemotherapie erfolgt eine Kon-trolle des Therapieeffektes nach
dem 3., 6., 9. usw. Therapie-zyklus. In jedem Fall sollte die Durchführung von mindestens 3
Therapiezyklen angestrebt werden, um die Effektivität oder das Nichtansprechen auf die
Chemotherapie eindeutig beur-teilen zu können. Bei Nichtansprechen sollte zu diesem Zeitpunkt das Therapieprotokoll geändert werden: d.h. Umstel-lung auf ein Anthrazyklin- bzw.
Anthrachinon-haltiges Schema, wenn zuvor die CMF-Kombination gegeben wurde, oder
umgekehrt.
Bei einem während mindestens 3 Therapiezyklen anhaltenden Krankheitsstillstand oder bei
entsprechender Stabilisierung nach vorheriger Tumorrückbildung (stabile Teil- bzw. Vollremission) gibt es 3 unterschiedliche Möglichkeiten für das weitere Vorgehen. Die 1. Möglichkeit
ist die Fortfiihrung der bisher durchgeführten, wirksamen Polychemotherapie, wobei die
Intervalle zwischen den einzelnen Therapiezyklen um 1 bis 2 Wochen verlängert werden
können. Die 2. Möglichkeit ist, die zytostatische Chemotherapie ganz abzusetzen und den
weiteren Verlauf während der Therapiepause zu beobachten. Die 3. Möglichkeit ist die
Durchführung einer zytostatischen Chemotherapie zur Erhaltung des Krankheitsstillstandes bzw.
der Remission. Diese als längerfristige Dauertherapie gedachte Behandlung nach dem sog.
Münchener Schema zeigt die Tabelle X.
Welche der 3 genannten Möglichkeiten am ehesten zu empfeh-len ist, läßt sich derzeit nicht
genau entscheiden. Im Einzelfall wird man diese Entscheidung vom Allgemeinzustand der
Patientin, vom Therapiewunsch und von der Akzeptanz einer Chemotherapie abhängig machen.
Studien zur Klärung dieser Frage sind im Gange.
Adriblastin®
Endoxan®, Cyclostin®
4’-Epi-Adriamycin = Farmorubicin®
Fluorouracil-Roche®, Fluoroblastin®
Methotrexat-Lederle®
Mitomycin-C-Medac®
Novantron®
Sterecyt®
Ixoten®
Velbe®
Vincristin-Lilly®
Eldisine®
Decortin®)
Hydrocortison-Höchst®)
Cortison-CIBA®)
Richtlinien zur Anpassung der Zytostatika-Dosierung
Zytostatika sollten nur von Ärzten, die die Haupt- und Neben-wirkungen dieser Substanzen
genauestens kennen und die mit ihrem Umgang vertraut sind, verabreicht werden. Die folgenden Richtlinien zur Dosisanpassung können nur als allgemeine Empfehlungen gelten.
Entsprechend ihrer Knochenmarktoxizität oder ihrem Meta-bolismus in der Leber bzw. ihrer
Ausscheidung durch die Niere sind Dosisanpassungen bei verminderter Knochenmarkregenerationsfähigkeit, bei Leber- und Nierenfunktionsstö-rungen für manche Zytostatika
erforderlich. Alle in der Polychemotherapie des Mammakarzinoms verwen-deten Substanzen
haben eine mehr oder weniger starke Knochenmarktoxizität. Für sie gilt eine Dosisreduktion
entsprechend den Leukozyten- bzw. Thrombozyten-Werten im peri-pheren Blut, wie sie Tabelle
XII zeigt.
Bei Leukozytenzahlen unter 2000/mm3 und/oder Thrombozy-tenzahlen unter 50000/mm3 kann
eine knochenmarktoxische Chemotherapie nicht verabreicht werden. Liegen die entspre-chenden
Zahlen im peripheren Blutbild zum Zeitpunkt einer
36
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Tabelle XII. Knochenmark-Regeneration : Dosismodifikation
Leukozyten/mm3 Blut
Thrombozyten/mm3 Blut Dosis
* Bei länger anhaltender Knochenmarkinsuffizienz sollten auch andere Therapiemöglichkeiten in
Erwägung gezogen werden: Mono-therapie mit Anthrazyklin- oder Anthrachinon-Derivaten
(siehe Sei-te 34) oder hochdosierte Gestagene (siehe Seite 33).
Das Vorgehen sollte in einem frühzeitigen interdisziplinären Tumorkonsil mit internistischen
Onkologen, Gynäkologen, Chirurgen/Orthopäden, Neurochirurgen, Strahlentherapeuten und
anderen in Frage kommenden Fachdisziplinen bespro-chen werden. Falls eine Operation
durchgeführt wird, sollte neben der histologischen Untersuchung auch immer die Hormonrezeptoranalyse veranlaßt werden. Falls frakturgefährdete tragende Skelettanteile bestrahlt
werden und gleichzeitig rasch wachsende viszerale Metastasen vorhanden sind, kann simultan
mit der Strahlentherapie eine Hormon- und/oder Chemotherapie erwogen werden (cave: additive
Knochen-marktoxizität).
Tabelle XIII. Leberfunktion : Dosismodifikation
Substanz
Dosis
100% 50% 25% 0%⅞
Bilirubin (mg/dl)
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.driamycin
bis 1,0
pirubicin
1,1–1,5
[itoxantron
1,6–3,0
incristin – >
über 3,0
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geplanten Chemotherapie zwischen 2000 und 4000 bzw. zwi-schen 50000 und 100000, so wird
empfohlen, die geplante Therapie um eine Woche zu verschieben und die evtl. ausrei-chende
Regeneration der Werte im peripheren Blutbild abzu-warten. Dann ist oft die Gabe der vollen
Medikamentendosis möglich, wenn jetzt die Leukozyten über 4000/mnr und die Thrombozyten
über 100000/mm3 liegen. Werden diese Werte aber nicht erreicht, so sollte die Therapiepause
nicht weiter verlängert werden, sondern eine entsprechende Dosisreduk-tion durchgeführt
werden.
Spezielle Richtlinien zur Dosismodifikation bei Leber- und/ oder Nierenfunktionsstörung zeigen
Tabelle XIII und XIV.
Indikationen für eine Strahlentherapie und/oder für ein operatives Vorgehen im metastasierten
Stadium
Isolierte Skelettmetastasen
Schmerzhafte bzw. frakturgefährdete Skelettmetastasen
Hirnmetastasen
Haut- und Weichteilmetastasen
Andere lokal angehbare Tumormanifestationen
Palliative Schmerztherapie
Zusätzliche Behandlungs- maßnahmen
Ergänzung der Therapie bei:
Hirnmetastasen
Dexamethason (z.B. Fortecortin® oder Decadron®) 3 ×8 mg/ Tag p.o./i. v.
Karzinomatösen Höhlenergüssen (Pleuraergüsse oder As-zites)
Vorher möglichst vollständige Entleerung des Ergusses durch Drainage oder wiederholte
Punktionen und zusätzliche Instillation von:
Tetracyclin (Reverin®) 275–550 mg i.cav. oder
Bleomycin® 30–60 mg i. cav. oder
5-Fluorouracil® 500–1000 mg i.cav. (x) oder
Thio-Tepa® 15–45 mg i.cav. (x) oder
Fibrinkleber (Tissucol® oder Beriplast®: je 2,5 ml Fibrino-genkonzentrat und anschließend 2,5
ml Throm-binlösung in 4 verschiedenen Körperlagen: re + li Seitenlage, Rückenlage, Sitzen. Nur
bei Pleuraergüssen! oder
90Yttrium bzw. 32Phosphor (x) cave: systemische zytostatische Wirkung Eine neue (vom
Bundesgesundheitsamt allerdings in dieser Form noch nicht zugelassene)
Anwendungsmöglichkeit ergibt sich wahrscheinlich aus der weiteren Prüfung der lokalen Gabe
von Mitoxantron (Novantron®: intrapleural 14 mg/m2 in 100 ml 0,9% NaCl bzw. intraperitoneal
25 mg/m2 in 1500 bis 2000 ml 0,9% NaCl).
Hyperkalzämie
Die hyperkalzämische Krise ist ein lebensbedrohlicher Zustand! Sie ist gekennzeichnet durch
Polyurie, Polydipsie,
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Tabelle XV. Schmerztherapie
Stufe I: leichte, intermittierende Schmerzen: peripher wirksame Analgetika*
Azetylsalizylsäure: Aspirin® 500–1000 mg bei Bedarf oderParacetamol: Ben-u-ron® 500–
1000 mg bei Bedarf
Diclofenac: oder
Voltaren® 25–100 mg bei Bedarf
Stufe II: Chronische Schmerzen: regelmäßig peripher wirksame Analgetika* = Basistherapie
Azetylsalizylsäure: Aspirin® 500–1000 mg 6× tägl. oderParacetamol:
Ben-u-ron® 500–
1000 mg 6× tägl. oder
Diclofenac: Voltaren® 50–150 mg 4–6 × tägl.
Stufe III:Chronische Schmerzen, unzureichende Therapie durch Stufe II:
Basistherapie + Tranquillanzien**** oder Neuroleptika***Lorazepam: Tavor® 0,5–1 mg 3×
tägl. oder
Levopromazin: Neurocil® 5–25 mg (einschleichende) 3× tägl.
Stufe IV: Chronische Schmerzen, unzureichende Therapie durch Stufe III:
zentral wirksame Analgetika**+ Tranquillanzien**** oder Neuroleptika***
Pentazocin: Fortral® 50 mg 6 × tägl. oder
Buprenorphin: Temgesic® 0,2–0,3 mg 3–4 × täglich
Stufe V: Stärkste Schmerzzustände: Opiate***** + Tranquillanzien**** oder Neuroleptika***
Morphinum
hydrochl.: 10 (-30) mg 6× tägl. oder Pethidin: Dolantin® 50 (-150) mg 6 × tägl.
* Andere peripher wirksame Analgetika: Colfarit®, Anaflon®, Enelfa®, Amuno®, Felden® u.a.
** Andere zentral wirksame Analgetika:
Develin®, Ajan®, Valoron®-N, Tramal® u.a. *** Andere Neuroleptika:
Haldol®, Fluanxol®, Laroxyl® u.a. **** Andere Tranquillanzien:
Adumbran®, Librium®, Mogadan®, Rohypnol®, Tranxilium®, Valium® u.a. ***** Andere
Opiate:
L-Polamidon®, Dipidolor®, Eucodal®, MST-Mundipharma®
Exsikkose, Erbrechen, Darmatonie, Adynamie, Hyporefle-xie, Gedächtnisstörungen,
Verwirrtheitszustände und Koma! Therapie: Kalzium-freie Kost, forcierte Diurese (bis zu 5000
ml 0,9% NaCl/24 h), Furosemid bis zu 80 mg alle 2 h, Kalium-Substitution nach Bedarf, 50–100
mg Prednisolon/Tag. Zusätzlich kann mit Prostaglandin-Synthesehemmern (z.B.
Azetylsalizylsäure, Indomethacin) oder Diphosphonaten der, Kalzium-Spiegel gesenkt werden.
Falls das Kalzium nur unzu-reichend sinkt: Calcitonin (z.B. Karil®) 25–50 IE alle 6–8 h i. v.
oder 25 µg/kg Mithramycin® als Kurzinfusion (wiederholte Gabe bis zu 2× wöchentlich
möglich). In besonderen Fallen kann die Dialyse notwendig werden. Die auf Dauer wirksam-ste
Maßnahme ist die intensive Therapie der Grundkrankheit (z.B. mit Zytostatika; keine
Hormontherapie, solange die Hyperkalzämie nicht beseitigt ist).
Schmerzen
Bei der Therapie der chronischen Tumorschmerzen ist die regelmäßige Verabreichung von
Analgetika notwendig. Ziel ist es, immer einen ausreichenden Wirkspiegel aufrechtzuer-halten,
damit Schmerzen erst gar nicht manifest werden. Die früher häufig geübte Art der Verordnung
von Analgetika «nach Bedarf» ist heute im allgemeinen obsolet und nur noch bei leichten,
intermittierenden Schmerzen akzeptabel. Je nach dem Schweregrad der Schmerzen und dem
Anspre-chen auf eine analgetische Therapie werden verschiedene Intensitätsstufen der
Behandlung unterschieden, die in Tabelle XV zusammengestellt sind.
Bei der analgetischen Therapie ist zu beachten, daß manche Medikamente (z.B. Salicylate)
fieberhafte Zustände ver-schleiern und die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen können.
Bei starken Schmerzen können als Alternativen eine Peridual-Analgesie oder eine Chordotomie
durchgeführt werden. Die Therapie der Grundkrankheit ist auf Dauer die wirksam-ste
Maßnahme.
Kriterien der Erfolgsbeurteilung
Remissionsbeurteilung (Anlehnung an UICC-Kriterien)
CR (Complete Remission) : Vollständige (komplette)
Remission
PR (Partial Remission)
: Partielle Remission
NC (No Change)
: Stillstand des Tumorwachstums, Stabilisierung
PD (Progressive Disease) : Progression, Therapieversagen
CR Durch klinische und technische, auch invasive Untersu-chungsmethoden sowie aufgrund von
Labordaten darf kein Indikator für das Vorhandensein von Tumormasse mehr positiv sein.
Zweimalige Dokumentation im Abstand von 4 Wochen ist erforderlich.
PR Reduktion der Tumormasse um mindestens 50%. Zur Messung dieser Tumorreduktion
eignen sich am besten die Produkte der 2 größten senkrecht aufeinanderste-henden Durchmesser
lokal abgrenzbarer Metastasen (z.B. in der Lunge). Zur Erfüllung dieser Kriterien der
Teilremission muß die 50%ige Tumorreduktion mindestens 1 Monat anhalten.
NC Abnahme der Tumormasse um weniger als 50% oder Zunahme um weniger als 25 %
(Meßkriterien wie unter PR).
PD Zunahme der Tumormasse um mehr als 25 % und/oder Auftreten neuer
Tumormanifestationen entweder schon ab Beginn der therapeutischen Maßnahmen (primäre
Progression = PPD) oder im späteren Verlauf nach vorübergehender Tumorregression (= PD).
Für die Verlaufsbeurteilung von Knochenmetastasen gelten besondere Richtlinien. Die
entsprechenden röntgenologischen
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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und skelettszintigraphischen Bewertungskriterien sind im fol-genden Abschnitt
zusammengestellt.
Skelettszintigraphische und röntgenologische Bewertungskriterien beim Mammakarzinom
Befund Schlüssel
Szintigraphie technisch unzuverlässig
0
Normalbefund 1
Anreicherung, typisch für benignen Prozeß 2
Anreicherung, Metastasierung möglich
3
Metastasenverdacht 4
Typisch für Metastasierung 5
Allgemeines
Technik
Eine ausreichende Qualität der Skelettszintigraphie ist nur mit modernen Gamma-KameraSystemen zu erzielen. Der Linearscanner erfüllt diese Anforderungen nicht.
Therapiekontrolle
Ein Ansprechen bzw. Versagen der Therapie von Skelettmeta-stasen ist im Szintigramm
grundsätzlich nur in Verbindung mit dem Röntgenbild bewertbar. Die skelettszintigraphische
Kon-trolluntersuchung ist erst nach Ablauf von 4–6 Monaten sicher zu beurteilen.
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Partielle Remission (PR)
Szintigramm: Speicherungsintensität und Ausdehnung ab-nehmend ( > 50%) (SpeicheRöntgenbild: Größenabnahme lytischer Knochenmetastasen
( > 50%) mit deutlichen Hinweisen auf Rekalzifizierung oder Abnahme der Dichte osteoblastischer Metastasen für wenigstens 4 Wochen. NB: Während der ersten 3 (bis 6) Monate können als
Ausdruck der Reparation szintigraphisch stumme Herde erstmalig sichtbar wer-den bzw. primär
schwach speichernde Herde an Speicherungsintensität oder Größe zunehmen: «FlarePhänomen». Sichere Bewertung nach 6 Monaten: dann abnehmender Kontrast obligat.
Radioindikatorsubstanz
99mTc-markierte Phosphatkomplexe. Applizierte Radioaktivi-tät sowie technische
Durchführung sind exakt zu standardisie-ren. Nur dadurch ist eine Vergleichbarkeit der Befunde
möglich.
Physiologisches Prinzip der Skelettszintigraphie Die Anreicherung des Radioindikators korreliert
mit der regionalen Stoffwechselaktivität im Knochen. Sie ist unspezi-fisch! Bereiche mit
verstärkter Speicherung sind deshalb nur in Verbindung mit einem aktuellen Röntgenbild zu
bewerten.
Szintigraphische Abbildung von Metastasen
Umschrieben vermehrte Aktivitätsanreicherung
rungsherd, «hot spot»).
Umschrieben verminderte Aktivitätsanreicherung mit hyper
aktivem Randsaum.
Umschriebener Speicherungsdefekt («cold lesion»).
Besonderheiten beim Mammakarzinom
Röntgenbild
Metastasierung überwiegend osteolytisch (radiologisch erst
bei Demineralisierung des Knochens um 30–50% erkennbar).
Primär osteosklerotische Metastasen selten!
Bei Ansprechen der Therapie, je nach Ausmaß des günstigen
Therapieeffektes, Übergang in Sklerosierung.
Szintigraphie
Speichernde Metastasen («positiver Kontrast») in ca. 90%,
primär szintigraphisch negative Metastasen (ohne hyperaktiven Randsaum) in ca. 10%.
Generalisierte, diffuse (gleichmäßige) Skelettmetastasierung
(sogenannter «overscan») gelegentlich als Normalbefund fehlgedeutet. (Röntgenbild jedoch eindeutig).
Befunderhebung
Die Bewertung sollte sich an folgenden Abstufungen orien-tieren:
Komplette Remission (CR)
Szintigramm: Völlige Normalisierung des Skelettszintigram-mes.
Röntgenbild: Völliges Verschwinden aller Läsionen für min-destens 4 Wochen (UICCRichtlinien) oder intensive Rekalzifizierung osteolytischer Herde als Ausdruck reparativer
Vorgänge. NB: Bisher osteoneutrale («röntgenologisch stumme») Metastasen können als
Ausdruck des Therapieerfolges erstmalig als sklerotische Herde auftreten!
Stabilisierung (NC)
Szintigramm: Gleiches Speicherungsbild bzw. Abnahme < 50% oder Speicherungszunahme <
25%.
Röntgenbild: Radiologisch gleich oder Größenabnahme lytischer Herde < 50%, Größenzunahme
< 25%. Diskrete, häufig sehr inhomogene Sklerosierung. Keine neuen Osteolysen!
Progression (PD)
Szintigramm: Zunahme der Herde an Speicherungsintensität und/oder Größe > 25% (cave:
«Flare-Phänomen», s.o., in den ersten 3–6 Monaten) und/ oder neue Herde.
Röntgenbild: Größenzunahme der Osteolysen > 25%, neue (!) Osteolysen (unabhängig vom
szintigraphi-schen Ergebnis).
40
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Beurteilung der Patientenaktivität
Tabelle XVII. FAC-Zytostatika-Kombination
Tabelle XVI. Patientenaktivität
FAC
5-Fluorouracil
Adriamycin
Cyclophosphamid
500mg/mr i. v.
50mg/m2 Kurzinf. 500 mg/m2 i.v.
Tag 1 und 8
Tagl
Tagl
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Karnofsky-Index
Bewertung WHO-Skala
Normalzustand, keine Beschwerden,
keine manifeste Erkrankung = 100% 0
Normale Leistungsfähigkeit,
minimale Krankheitssymptome
=90%
Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome = 80%
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit ‚
Selbstversorgung möglich,
keine normale Aktivität
=70% 2
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit,
braucht gelegentlich fremde Hilfe = 60%
Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht
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krankenpflegerische und häufige ärztliche
Betreuung, nicht dauernd bettlägrig =50% 3
Patient ist bettlägrig,
braucht spezielle Pflege
= 40%
Patient ist schwerkrank,
Krankenhauspflege ist notwendig
= 30%
Patient ist schwerkrank,
Krankenhauspflege und supportive
Therapiemaßnahmen notwendig
=20% 4
Patient ist moribund,
Krankheit schreitet rasch fort = 10 %
Patient ist tot =0% 5
Inflammatorisches Mammakarzinom
(entzündliches Mammakarzinom)
Beim sog. entzündlichen Mammakarzinom liegt eine dichte Aussaat von Tumorzellen in die
Lymphbahnen der Haut vor (lymphangiosis carcinomatosa). Diesem Prozeß können verschiedene histologische Typen des Mammakarzinoms zu-grunde liegen, meist handelt es sich
aber um wenig differen-zierte Tumoren.
Die Diagnose wird im wesentlichen aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes gestellt: diffuse,
derbe Infiltration der Haut mit Erythem und evtl. erysipeloidem Randsaum, Schwellung,
Apfelsinenhaut, Hyperthermie. Oft ist kein eigentlicher Tumor abgrenzbar. Der klinische Aspekt
alleine genügt aber nicht für die Diagnose. In jedem Fall muß die Malignität histologisch oder
zytologisch definitiv nachgewie-sen werden. Feinnadelbiopsien oder Probeexzisionen können
hierfür aus klinisch weniger entzündlich erscheinenden Area-len (z.B. axillären Lymphknoten)
gewonnen werden. Ein-griffe im akut entzündlichen Gebiet mit schlechterer Heilungs-tendenz
sind so nicht immer notwendig.
Wiederholung alle 3 Wochen (ab Tag 22 usw.) bzw. nach Regeneration der Werte im peripheren
Blutbild.
Unabhängig vom Grad der lokalen Ausdehnung wird der Befall der Haut beim entzündlichen
Mammakarzinom klinisch als T4d eingestuft (siehe S. llff). Dies gilt auch für die pathologische
Stadieneinteilung, wenn der Hautbefall histologisch nachgewiesen ist (pT4d). Bei fehlendem
Nachweis des Befalls in der Hautbiopsie und bei nicht auffindbarem, nicht meßbarem
Primärtumor erfolgt die Einstufung als pTX.
Behandlung im lokoregionalen Stadium
Wegen der akuten Entzündungszeichen und der oftmals wei-ten Ausdehnung über große
Hautareale ist eine radikale Operation nicht möglich. Wegen der schlechten Prognose mit früher
Fernmetastasierung wird als Primärtherapie die syste-mische Behandlung mit der FACZytostatika-Kombination durchgeführt (Tab. XVII).Wenn durch diese Therapie nach 3–4 Zyklen
klinisch eine Vollremission erzielt wird und keine Metastasen aufgetreten sind, soll·te die
eingeschränkt radiï⅛’e Mastektomie durchgeführt werden und dann FAC bis zum Erreichen der
Adriamycin-Grenzdosis (550 mg/m2) fortgesetzt werden. Sind die Patientinnen dann weiterhin
krankheitsfrei, werden sie aus der Therapie entlassen.
Wenn durch 3–4 Zyklen FAC keine Vollremission erreicht wird, besteht die Indikation zur
Bestrahlung. Empfohlen wird die Hyperfraktionierung mit zweimaliger Bestrahlung täglich von
Thoraxwand mit Brust und regionalen Lymphabflußge-bieten mit 51 Gy in 40 Fraktionen über 4
Wochen. Die Dosis wird im Bereich der Brust sowie im Bereich klinisch befallener
Lymphknotenregionen erhöht mit zusätzlich 20 Gy in 16 Fraktionen über 8 Tage. Da bei der
hochdosierten Bestrahlung Elektronen besonders zur Dosisaufsättigung von Vorteil sind, sollte
die Behandlung nur in entsprechend eingerichteten Strahlentherapieabteilungen erfolgen.
Nach Abschluß der Bestrahlung muß im Einzelfall entschie-den werden, ob die Âblatio der
Mamma durchgeführt werden soil und/oder eine weitere Chemotherapie angeschlossen werden
soil (dann Adriamycin nur bis 450 mg/m2, wenn Teile des Herzens im Strahlenfeld lagen).
Behandlung im metastasierten Stadium
Auch hier wird zunächst mit der FAC-Therapie begonnen. Abhängig vom Verlauf können im
Einzelfall Operationen und/ oder Bestrahlungen notwendig werden. Bei Ansprechen auf die
FAC-Therapie wird diese bis zur Progression oder bis zur Adriamycin-Grenzdosis fortgesetzt.
Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Paget-Karzinom der Brust
Der Morbus Paget der Brust ist eine besondere klinische Erscheinungsform eines intraduktalen
oder eines infiltrieren-den duktalen Mammakarzinoms. Die klinische Besonderheit besteht in
einer einseitigen ekzemartigen, gelegentlich ulzerie-renden Hautveränderung der Brustwarze. In
alien Fallen mit Nachweis von Paget-Zellen in der Mamillenhaut ist davon auszugehen, daß sich
dahinter ein intraduktales oder infiltrie-rendes duktales Mammakarzinom verbirgt.
Pathogenetisch wird der Morbus Paget als eine ungewöhnliche zelluläre Aus-breitungs- bzw.
Metastasierungsform eines duktalen Mammakarzinoms aufgefaßt, d.h., daß die Paget-Zellen
Karzinomzel-len sind, die, ausgehend von einem Gangkarzinom, die Epidermis der Mamille
infiltrieren. Nur in seltenen Fallen wird ein solcher «Primärtumor» nicht gefunden.
Verbessern
Sie die Compliance
Direr Patienten
unter Chemotherapíe
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FACIORAP2
die vierte Säule in der Onkotherapie
Lebensqualität steigern*
Leukozyten stabilisieren*
Nebenwirkungen reduzieren*
Therapieabbrüche vermeiden*
* Ergebnis der klinischen Doppelblindstudie ‚‚Verbesserung der Lebensqualität von Patienten
mit metastasiertem Mammakarzinom unter Chemo-therapie mit FACTOR AF2”, 0. F. LANGE,
M. HECKMANN, J. SCHLECH-TINGEN, Köln/Bonn. VI. WissenschaftlicheTagungder
Deutschen Gesell-schaftfür Senologie, München, 06. -08. Juni 1986.
Darreichungsformen und Packungsgrößen:
biosyn Arzneimittel GmbH
Ein Unternehmen im Technologiezentrum Stuttgart
Nobelstraße 15 · 7000 Stuttgart 80
Stadieneinteilung
Ein Morbus Paget ohne klinisch nachweisbaren Tumor wird prätherapeutisch als Tis
klassifiziert; postoperativ richtet sich dann die pT-Klassifizierung nach dem histologischen
Ergebnis der Untersuchung des retromamillären Gewebes. Bei nach-weisbarem Tumor erfolgt
die T- bzw. pT-Klassifikation ent-sprechend der Größe des Tumors (siehe dazu auch Anmerkung
auf S. 11). Der Befall der Mamillenhaut, d.h. der Nachweis von Paget-Zellen in der
Mamillenhaut, wird nicht als T4 im Sinne eines Hautbefalls, sondern als Tis eingestuft.
Anmerkung: Häufig tritt das Symptom «einseitige ekzemartige Mamillenveränderung» ohne
klinisch und apparativ nachweisbaren Mammatumor auf. In diesen Fallen soil die Exzision der
Mamille zusammen mit dem keilförmig ausgeschnittenen retromamillären Gewebe erfolgen.
Dieses Gewebestück muß so aufgespannt werden, daß der Pathologe die Milchgänge in
Längsrichtung zuschneiden kann.
Sollte bei Nachweis von Paget-Zellen in der Haut histologisch keine karzinomatöse duktale
Veränderung gefunden werden, so ist eine weitere Aufarbeitung der Gewebeprobe bzw. u. U.
auch eine erneute Biopsie notwendig.
Therapie
Die Therapie des Morbus Paget der Brust unterscheidet sich nicht von der bereits dargestellten
Therapie eines üblichen intraduktalen bzw. infiltrierenden duktalen Mammakarzinoms.
Die Standard-Therapie ist die eingeschränkt radikale Mast-ektomie (siehe S. 8f.). Danach erfolgt
die stadiengerechte (pTN) postoperative Behandlung und Nachsorge wie bei den anderen
histologischen Typen des Mammakarzinoms. Im metastasierten Stadium gelten die Richtlinien
der Therapie der anderen histologischen Typen des Mammakarzinoms (siehe S. 30ff.).
Zusammensetzunα: 1 ml enthält 50 mg biotechnologisch gewonnene chroma-tographisch
einheitliche, molekular standardisierte Polypeptide, Glyko-peptide, Glykolipide und Nukleotide
(extract, hepatis et lienalis agni), de-proteinisiert und pyrogenfrei. Geαenanzeiαen:
Überempfindlichkeit gegen Polypeptide. Dosierunq: FACTOR AF 2 wird über mehrere Tage
i.m., i.v., als Zusatz zu
Packungen:
5 Ampullen zu
5 Ampullen zu
10 Ampullen zu
10 Ampullen zu
5 Fertigspritzen zu
ml DM 51,40
ml DM 82,00
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ml DM 90,90
ml DM 146,50 1 ml DM 80,20
1 Ampulle Reg.-Nr. F801
zu 10 ml DM 74,50
Infusionen oder intrapleural in anstei-genden Dosen von 1,0 bis 4,0 ml ge-geben, in besonderen
Fallen bis 40 ml, sofern vom Arzt nicht anders verord-net.
Supportiv zur Chemotherapie wird FACTOR AF2 mindestens 2 x 10 ml täglich verabreicht. Bei
besondersag-gressiven Chemotherapieprotokollen sollte die Dosis auf 4 x 10 ml erhöht werden.
zu 1 ml zu 2 ml
Anstaltspackungen 50 Ampullen 50 Ampullen
50 Fertigspritzen zu 1 m50 Ampullen
zu10m
Apothekenpflichtig
b
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Mammakarzínom des Mannes
Lokoregionales Stadium
Da in der Regel die Faszie und/oder die Muskulatur mitbefallen sind, ist die Standard-Operation die Mastektomie mit
Entfernung des Musculus pectoralis major und der Dissektion
der Axilla.
Eine einfache Mastektomie kommt allenfalls bei sehr kleinen
Tumoren und bei fehlender Infiltration und klinisch unauffälliger Axilla in Betracht.
Bei jeder Entfernung von Tumormasse sollten auch beim
Mann die Rezeptoranalysen durchgeführt werden. Die Ergebnisse haben derzeit keine direkte Auswirkung auf die Therapie-Entscheidung. Wegen der Seltenheit der Fälle sollten aber
die Daten systematisch vollständig gesammelt werden.
In der Regel erfolgt die Nachbestrahlung der parasternalen,
supraklavikulären und axillären Lymphknotenstationen sowie
der Brustwand bei alien lokoregionalen Stadien.
Über eine postoperative adjuvante Chemo- oder Hormontherapie liegen zur Zeit keine Erfahrungen vor.
Metastasiertes Stadium
Für die Therapie des Mammakarzinoms des Mannes im meta-stasierten Stadium gibt es keine
einheitlichen TherapierichtliSchematische Darstellung des Therapieablaufs
Hormontherapie unabhäng
ig vom Hormonrezeptorstatus
beidseitige
oder
Buserelin* +1
oder
Tamoxifen oder
Orchiektomie
Flutamid**
1
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I Medroxyprogesteronacetat oder 1 Aminoglutethimid (siehe Seite 331)
Ansprechen Versager
i
1.
Rezidiv
iVersuch mit einer zuvornoch nicht verwendeten Hormontherapie i
↓
I
Ansprechen Versager
i
2.
Rezidiv
↓evtl. Versuch mit einer weiteren zuvornoch nicht verwendeten Hormontherapie ‚
A
I
Ansprechen Versager
↓ Rezidiv
↓
↓
↓
„
Zytostatische Chemotherapie
mit CMFVP, CMF oder (V)AC, FAC
(siehe Seite 30 ft. und Seite 40)
* Suprefact®: 3 × 0,5 mg s. c. täglich an den ersten 7 Tagen. Ab Tag 8 1,2 mg nasal täglich (12
Sprühstöße über den Tag verteilt). ** Fugerel®: 3x250 mg p.o. täglich.
nien. Die meisten Empfehlungen beruhen auf Analogieschlüs-sen zum Vorgehen bei anderen
hormonabhängigen Tumoren (z.B. Prostatakarzinom oder Mammakarzinom bei der Frau).
Allgemein gilt, daß unabhängig vom Rezeptorstatus zuerst eine Hormontherapie versucht wird.
Dafür stehen mehrere Möglichkeiten nebeneinander zur Auswahl. Über die Präfe-renz eines
bestimmten hormonellen Therapieverfahrens muß individuell entschieden werden. Bei
nachgewiesener rascher Tumorprogredienz bzw. bei einem kurzen krankheitsfreien Intervall
zwischen der Operation und der Metastasendiagnose (weniger als 12 Monate) kann eine primäre
Kombination der Hormontherapie mit der zytostatischen Chemotherapie erwo-gen werden.
Der Therapieablauf ist schematisch dargestellt. Für die Dosie-rungen gelten die Empfehlungen,
wie sie für das Mammakarzinom bei der Frau beschrieben sind.
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(Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1985).
Mitglieder der Projektgruppe Mammakarzinom
Prof. Dr. med. J. Baltzer, I. Frauenklinik, Universität München Maistraße 11, 8000 München 2
Prof. Dr. R. Bassermann, Gemeinschaftspraxis für Pathologie Ganghoferstraße 12, 8950
Kaufbeuren
Dr. med. U. Bergmann, I. Chirurgische Abteilung, Krhs. München-Neuperlach Oskar-MariaGraf-Ring 51, 8000 München 83
Dr. med. F. Bittner, Abt. Gyn. u. Geburtsh., Krhs. München-Neuperlach Oskar-Maria-Graf-Ring
51, 8000 München 83
Prof. Dr. H. Bohmert, Plastische Chirurgie, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Prof. Dr. A. Breit, Rö/Strahleninstitut, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000
München 80
Dr. med. K. Burger, Radiol.-Onkol. Abt., Krhs. MünchenSchwabing
Kölner Platz 1, 8000 München 40
Dr. med. J. C. de Waal, I. Frauenklinik der Universität München Maistraße 11, 8000 München 2
Dr. med. H. J. Dittler, Chirurgische Klinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000
München 80
Dr. med. W. Drzezga, Chirurgische Klinik, Krhs. München-Schwabing Kölner Platz 1, 8000
München 40
Dr. med. E. Eberle, ISB/Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000 München 70
Prof. Dr. M. Eder, Patholog. Institut, Universität München Thalkirchner Straße 36, 8000
München 2
Dr. med. K. Eggert, I. Medizinische Abteilung, Krhs. München-Schwabing Kölner Platz 1, 8000
München 40
Prof. Dr. H. Ehrhart, Medizinische Klinik III, Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15, 8000
München 70
PD Dr. W. Eiermann, Frauenklinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000 München
70
Dr. E. Fellner, Prakt. Ärztin Fürstätter Straße 3, 8201 Kolbermoor
Prof. Dr. M. Garbrecht, 4. Med. Abteilung, Krhs. München-Neuperlach Oskar-Maria-Graf-Ring
51, 8000 München 83
Prof. Dr. H. Graeff, Frauenklinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000 München
80
Prof. Dr. B. Günther, Chirurgische Klinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Prof. Dr. U. Gullotta, Abt. für Röntgendiagn., Klinikum Ingolstadt Krumenauer Straße 25, 8070
Ingolstadt
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Mammakarzinome – Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge
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Prof. Dr. R. Hartenstein, Krhs. München-Harlaching, IV. Med. Abteilung Sanatoriumsplatz 2,
8000 München 90
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Prof. Dr. G. Heberer, Chirurgische Klinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Prof. Dr. H. Hepp, Frauenklinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000 München 70
Prof. Dr. D. Hölzel, Klinikum Großhadern, Inst. Med. Informations-verarbeitung Statistik und
Biomathematik (ISB) Marchioninistraße 15, 8000 München 70
Dr. med. M. Hussain, Allgemeinärztin, Physikalische Medizin Fürstenrieder Straße 95, 8000
München 21
Dr. F. Jänicke, Frauenklinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000 München 80
Prof. Dr. U. Jehn, Medizinische Klinik III, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Dr. M. Jourdain-Madl, Gyn.-Onkologische Klinik Bad Trissl, 8203 Oberaudorf
Dr. med. W. Kaboth, I. Medizinische Abteilung, Krhs. München-Schwabing Kölner Platz 1,
8000 München 40
Dr. med. T. Konrad, Frauenklinik, Krhs. München-Schwabing Kölner Platz 1, 8000 München 40
PD Dr. med. R. Kürzl, I. Frauenklinik, Universität München Maistraße 11, 8000 München 2
Prof. Dr. H. Langhammer, Nuklearmed. Klinik u. Poliklinik,
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22, 8000 München 80
Dr. med. A. Leonhardt, Gyn.-Onkologische Klinik Bad Trissl, 8203 Oberaudorf
PD Dr. H. Lindner, Inst. für Strahlenth., Klinikum Ingolstadt Krumenauer Str. 25, 8070
Ingolstadt
Dr. med. M. Lochar, Onkolog. Klinik Schloßbergklinik, 8974 Oberstaufen
Prof. Dr. K. J. Lohe, Gebh.-Gyn. Abteilung, Krhs. München-Schwabing Kölner Platz 1, 8000
München 40
Prof. Dr. D. Mack, Chirurgische Abteilung, Krhs. Tegernsee Hochfeldstraße 2, 8180 Tegernsee
Dr. med. H. Mad, Chirurgische Abteilung, Kreiskrankenhaus Röntgenstraße 2, 8120 Weilheim
Dr. med. G. Mahl, Internist Lenbachstraße 15, 8898 Schrobenhausen 1
Dr. med. C. Mayer, Chirurgische Abteilung, Kreiskrankenhaus Röntgenstraße 2, 8120 Weilheim
Dr. med. G. Meyer-Busche, Praktischer Arzt Montgelasstraße 33, 8000 München 80
Dr. med. D. Pannenbaecker, Chirurgische Klinik, Krhs. München-Harlaching Sanatoriumsplatz
2, 8000 München 90
Prof. Dr. W. Permanetter, Patholog. Institut, Universität München Thalkirchner Straße 36, 8000
München 2
PD Dr. K. Possinger, Medizinische Klinik III, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Dr. med. C. Prollius, Klinik Physikal. Med., Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Dr. med. M. Richter-Turtur, Chir. Klinik Innenstadt und Chir. Poliklinik Universität München
Nußbaumstraße 20, 8000 München 2
PD Dr. G. Ries, Abt. für Strahlentherapie, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000
München 80
Dr. P. v. Rottkay, Radiologische Gemeinschaftspraxis Mühlenstraße 4, 8300 Landshut
Prof. Dr. med. H. Sauer, Medizinische Klinik III, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15,
8000 München 70
Dr. med. W. Scheinpfl·ug, III. Med. Abteilung, Krhs. München-Harlaching Sanatoriumsplatz 2,
8000 München 90
PD Dr. U. Schenck, Inst. klin. Zytologie, Klinikum rechts der Isar Prinzregentenplatz 14, 8000
München 80
Dr. med. G. Schlimok, Zentrallaboratorium Krhs.-Zweckverband Postfach 101920, 8900
Augsburg
PD Dr. med. L. Schmid, Onkolog. Klinik Schloßbergklinik, 8974 Oberstaufen
PD Dr. med. R. Schröck, Frauenklinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000
München 80
Dr. med. H. Schünemann, Gyn.-Onkologische Klinik Bad Trissl, 8203 Oberaudorf
Prof. Dr. L. Schweiberer, Chir. Klinik Innenstadt und Chir. Poliklinik Universität München
Nußbaumstraße 20, 8000 München 2
Prof. Dr. J. R. Siewert, Chir. Klinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000
München 80
Dr. med. G. Sondershaus, Gyn.-Onkologische Klinik Bad Trissl, 8203 Oberaudorf
PD Dr. R. Strigl, Frauenklinik, Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22, 8000 München 80
Prof. Dr. med. E.Thiel, Med. Klinik Innenstadt, Universität München Ziemssenstraße 1, 8000
München 2
PD Dr. F. J. Tigges, Münchner Onkologische Praxis Prielmayerstraße 1, 8000 München 2
Dr. med. C. Tsutsulopulos, Frauenklinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Dr. med. P. Unterburger, Gyn.-Onkologische Klinik Bad Trissl, 8203 Oberaudorf
Dr. med. N. Willich, Radiologische Klinik, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Prof. Dr. W. Wilmanns, Med. Klinik III, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, 8000
München 70
Prof. Dr. J. Zander, I. Frauenklinik, Universität München Maistraße 11, 8000 München 2
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Dr.m. med. M. Platiel
Krhs. München-Harlaching Sanatoriumsplatz 2
8000 München 90
Dr. med. K. Zellmann
Onkolog. Klinik Schloßbergklinik
8974 Oberstaufen