LM 2 Thrombophilie

Labormedicus
Laborgemeinschaft Rostock GbR
Zur Thrombophiliediagnostik
Jahrgang 1,
Ausgabe 2
Nummer 2
28. November 2002
Themen in dieser Ausgabe:
• Rationelle Thrombophiliediagnostik
• Umstellung der
Enzymbestimmungen auf
internationale Standards
Abb.1: Verbreitung der
Faktor V-Mutation
in der Weltbevölkerung
Eine Thrombose ist ein multifaktorielles Geschehen. Auch bei
Thrombophiliepatienten tritt die Thrombose in mehr als 50 Prozent
nicht spontan auf, sondern es findet sich ein zusätzlicher Auslöser,
zum Beispiel ein operativer Eingriff, Immobilisation, Schwangerschaft
oder die Einnahme von Ovulationshemmern. Im höheren Lebensalter
steigt die Inzidenz der Phlebothrombose dramatisch an: Sie beträgt
im Alter unter 45 Jahre nur 1 : 10 000 und nimmt bei über 60-Jährigen
auf etwa 1 : 100 zu. Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit einer venösen Thrombose lässt sich heute eine hereditäre Thrombophilie nachweisen.
APC-Resistenz
Bis 1993 war bei der Mehrzahl der betroffenen Patienten mit einer familiären Thromboseneigung die hereditäre Ursache trotz der bis dahin
entdeckten Risikofaktoren ungeklärt. Nach dem Ort der Entdeckung
wird die Veränderung Faktor-V-Leiden-Mutation genannt und ist für
circa 95 Prozent aller Fälle von APC-Resistenz verantwortlich. Die
Prävalenz der heterozygoten Form beträgt drei bis sieben Prozent,
homozygote Merkmalsträger sind selten. Für die homozygote Mutation sind die
epidemiologischen Zahlen
uneinheitlich,
in heterozygoter Form ist
das
Risiko
einer venösen Thrombose drei- bis
achtfach erhöht. Zu beachten ist allerdings, dass
alle
Zahlen
nur für die kaukasische Population gelten. Diese Mutation tritt aus
entwicklungs-geschichtlichen Gründen bei der schwarzen und asiatischen Bevölkerung praktisch nicht auf. Mittels Genanalyse lässt sich
die Punktmutation direkt nachweisen.
APC-Ratio EBM - 3984 - € 12,80 - Citratblut
Genanalyse EBM - Kap.P - 2400 Pkt. - EDTA-Blut
Die Genanalyse belastet nicht das Budget bei Kassenpatienten
(Fortsetzung auf Seite 2)
(Fortsetzung von Seite 1)
Prothrombinmutation
Neben der Faktor-V-Leiden-Mutation ist als weiterer genetisch determinierter Risikofaktor in der kaukasischen Bevölkerung die
Prothrombinmutation bekannt. Hier kommt es phänotypisch zu einer
erhöhten Prothrombinkonzentration im Plasma. Nicht selten besteht
eine Koinzidenz dieser Prothrombin-Mutante mit der Faktor-VMutation. Der gentechnische Nachweis ist kombiniert mit der Faktor-V-Mutation möglich. Die Prothrombinmutation ist mit etwa sieben
Prozent die zweithäufigste bislang bekannte Thrombophilie bei nicht
ausgewählten Patienten mit venösen Thrombosen. Das Thromboserisiko ist vergleichsweise gering erhöht, problematisch scheint allerdings die Kombination mit Ovulationshemmern zu sein: Bei 20
Prozent der Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnahmen und
an einer Sinusvenenthrombose erkrankten, ließ sich eine Faktor-IIMutation nachweisen.
Genanalyse EBM - Kap.P* - 2400 Pkt. - EDTA-Blut
Die Genanalyse belastet nicht das Budget bei
Kassenpatienten
Thrombose
Thrombose
Erstereignis
Erstereignis<< 45
45Jahre
Jahre
oder:
oder:
Rezidivereignis
Rezidivereignis
atypische
atypischeLokalisation
Lokalisation
positive
positiveFamilienanamnese
Familienanamnese
Schwangerschaft
Schwangerschaft
??22Aborte
Abortein
in der
der Anamnese
Anamnese
Antithrombinmangel
Erstereignis
Erstereignis
45
45––60
60Jahre
Jahre
Erstereignis
Erstereignis>> 60
60Jahre
Jahre
Kein
Kein Thrombophiliescreening
Thrombophiliescreening
Basisscreening
Basisscreeningund
und
Nachweis
Nachweisvon:
von:
APC-Resistenz
APC-Resistenz
(heterozygot)
(heterozygot)
Prothrombinmutation
Prothrombinmutation
Erweitertes
ErweitertesScreening:
Screening:
APC-Resistenz
APC-Resistenz
Prothrombinmutation
Prothrombinmutation
Antithrombin
Antithrombin
Protein
Protein CC
Protein
ProteinSS
Faktor
Faktor VIII
VIII
Lupusantikoagulantien/
Lupusantikoagulantien/
Anticardiolipin-Antikörper
Anticardiolipin-Antikörper
Antikoagulation:
Antikoagulation: 33––66 Monate
Monate
Ein Antithrombinmangel wurde bereits 1965 als erster thrombophiler
Risikofaktor identifiziert. Der hereditäre Anti-thrombinmangel ist selten,
aber mit einem hohen Thromboserisiko asso-ziiert. Charakteristischerweise treten bei heterozygoten
Merkmalsträgern bereits im frühen
Jugend- und Erwachsenenalter –
bei der Hälfte der Betroffenen im
Alter vor dem 25. Lebensjahr – venöse Thrombosen auf.
EBM - 3990 - € 12,80 - Citratblut
*
Orale
Orale Antikoagulation:
Antikoagulation: 66 Monate
Monate*
Protein-C-Mangel
Erstereignis
Erstereignisund
undNachweis
Nachweisvon:
von:
Hereditärem
Hereditärem Antithrombinmangel
Antithrombinmangel
Antiphospholipid-Syndrom
Antiphospholipid-Syndrom
kombinierten
kombiniertenDefekten
Defekten
Erstereignis
Erstereignisund
undNachweis
Nachweisvon:
von:
Faktor-V-Mutation
Faktor-V-Mutation (homozygot)
(homozygot)
Protein-C-Mangel
Protein-C-Mangel
Protein-S-Mangel
Protein-S-Mangel
persistierende
persistierendeFaktor-VIII-Erhöhung
Faktor-VIII-Erhöhung
Langfristige
LangfristigeAntikoagulation
Antikoagulation
*
Orale
Orale Antikoagulation:
Antikoagulation: 12-18
12-18 Monate
Monate*
Danach
DanachHeparinprophylaxe
Heparinprophylaxein
in Risikosituationen
Risikosituationen
*Bei rezidivierenden Thrombosen langfristige Antikoagulation
Abb. 2: Algorithmus einer
rationellen Thrombophi-
Die hereditäre Form des Protein-CMangels ist seit 1981 bekannt. Ähnlich wie beim Antithrombinmangel
kommt es zu einer etwa 50prozentigen Aktivitätsminderung.
Der Nachweis eines Protein-CMangels erfolgt über die Messung
der Protein-C-Aktivität, wobei diese
auch durch Leberfunktionsstörungen, durch eine Behandlung mit
Cumarinderivaten und im Rahmen
von Verbrauchskoagulopathien reduziert sein kann.
EBM - 4008 - € 33,20 - Citratblut
(Fortsetzung auf Seite 3)
Seite 2
(Fortsetzung von Seite 2)
Protein-S-Mangel
Die hereditäre Form des Protein-S-Mangels ist seit 1984 bekannt, wobei
drei Subtypen unterschieden werden. Die Nachweismethode liegt primär
in einer Aktivitätsmessung. Ein erworbener Mangelzustand resultiert aus
einer Behandlung mit Cumarinderivaten, kann aber auch während einer
Schwangerschaft, durch Ovulationshemmer beziehungsweise eine
postmenopausale Hormonbehandlung sowie bei HIV-Infektionen auftreten.
EBM - 4009 - € 29,10 - Citratblut
Faktor-VIII-Erhöhung
Eine temporäre FaktorVIII-Erhöhung ist in der
akuten Phase einer
Thrombose in den meisten Fällen nachweisbar.
Bei etwa 25 Prozent aller Patienten finden sich
allerdings auch noch
zwei Monate nach dem
Akutereignis persistierend hohe Faktor-VIIISpiegel. Eine derartige
Faktor-VIII-Erhöhung
von mehr als 150 Prozent bewirkt ein etwa
fünffach erhöhtes Thromboserisiko. Familienuntersuchungen deuten
zwar auf einen genetischen Einfluss hin, die Suche nach Faktor-VIIIGenvarianten mit erhöhten Faktor-VIII-Spiegeln war bislang jedoch erfolglos. Allgemein steigen die Faktor-VIII-Spiegel mit zunehmendem Alter
an und sind bei Frauen höher als bei Männern.
Tab.1: Zeitpunkt und Häufigkeit der Thrombophiliediagnostik
EBM - 4001 - € 25,60 - Citratblut
Antiphospholipid-Syndrom
Lupusantikoagulanzien/Phospholipid-Antikörper sind eine heterogene
Gruppe erworbener Autoantikörper, die gegen Komplexe aus negativ geladenen Phospholipiden und Proteinen gerichtet sind. Die Namensgebung beruht auf ihrer Erstbeschreibung beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) und ihres antikoagulatorischen Effektes in phospholipidabhängigen Gerinnungstests. Die Cardiolipin- und ß2-Glykoprotein-1Antikörper sind die wesentlichen Phospholipid-Antikörper und lassen sich
im ELISA-Testverfahren nachweisen. Neben venösen und arteriellen
Thrombosen sind Lupusantikoagulanzien eine mögliche Ursache für
Aborte und Totgeburten.
EBM – 2x4419 - € 17,40 - Serum
Adaptiert von: Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 31-32 vom 05.08.2002, Seite A-2111 - 2118
Seite 3
Laborgemeinschaft
Rostock GbR
Die Laborgemeinschaft Rostock GbR arbeitet seit 1991 für niedergelassene
Ärzte des Großraums Rostock. Sie gestattet ihren Mitgliedern die schnelle,
qualitativ hochwertige und kostengünstige Erbringung ihrer Labordiagnostik
für die effektive Patientenversorgung im Rahmen des EBM (O I/II) bzw.
der GOÄ (M II). Sie wird fachlich und wirtschaftlich über den Vorstand
verwaltet und ist ständig unter Kontrolle durch vor Ort ansässige niedergelassene Kollegen.
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Ein ausgeklügeltes Kuriersystem und die enge Zusammenarbeit mit den universitären Gesundheitseinrichtungen der Hansestadt und Kliniken der Stadt
und des Umlandes gewährleisten zusätzlich eine hohe Qualität in der laborseitigen Patientenversorgung.
Umstellung der Methoden für Enzymbestimmungen
auf internationale Standards (IFCC)
Seit diesem Jahr gibt es im Bereich der Enzymdiagnostik eine Reihe
neuer, international standardisierter Methoden. Diese sind spätestens
ab dem 1. April 2003 deutschlandweit verbindlich.
(vgl. Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 30 vom 26.07.2002, Seite A-2071 / B-1755 / C-1651).
Ab dem 2. Dezember werden wir deshalb unsere Enzymmethoden entsprechend umstellen und kalibrieren. Da wir bereits bisher überwiegend Standardmethoden eingesetzt hatten, handelt es sich in der
Mehrzahl um für Sie kaum spürbare Modifikationen. Mit deutlichen Veränderungen ist lediglich bei der alkalischen Phosphatase und der Lactatdehydrogenase zu rechnen. Wir bitten Sie, dies bei der Befundung
zu berücksichtigen.
Enzym
AP
weiblich
0,6 - 1,75
männlich
0,7 - 2,15
GPT
< 0,50
< 0,70
GOT
< 0,50
< 0,65
ob Ihr System bei der Labordatenfernübertragung die neuen
µmol/s.l Angaben korrekt übernimmt.
γ-GT
< 0,65
< 0,90
µmol/s.l
90 - 215
90 - 215
µmol/s.l
CK
< 2,40
< 2,85
CKMB
< 0,4
< 0,4
GLDH
< 80
< 110
LDH
2,25 - 4,10
2,25 - 4,10
HBDH
1,20 - 3,05
1,20 - 3,05
Amylase
28 - 100
28 - 100
U/l
Amylase, pankreasspez.
13 - 53
13 - 53
U/l
Lipase
< 190
< 190
U/l
CHE
Einheit
Gleichfalls sollten Sie überprüfen,
µmol/s.l
µmol/s.l
Die Tabelle gibt eine Übersicht
über die neuen Normbereiche für
.
µmol/s l Männer und Frauen. Altersabhänµmol/s.l gige Referenzwerte werden gegenmol/s.l benenfalls im entsprechenden Befund mitgeteilt.
.
µmol/s l
µmol/s.l Für auftretende Probleme oder
Missverständnisse in der Übergangszeit bitten wir schon jetzt um
Ihr Verständnis.