Diabetologie für Dummies

Diabetologie für Dummies
Cora Kube – Ärztin f. Allgemeinmedizin, Diabetologie u. Notfallmedizin
Themen
Wie diagnostiziere ich einen Diabetes mellitus?
Therapiebeginn beim Diabetes mellitus Typ 2
Therapieziele beim geriatrischen Patienten
Insulintherapie
Formen der Insulintherapie
Insulinsorten und Wirkprofile
BE-Faktor, Korrekturfaktor, Zielwerte
Wie diagnostiziere ich einen
Diabetes mellitus?
Wie diagnostiziere ich einen
Diabetes mellitus?
Der Patient hat einen HbA1c ≥ 6,5% = Der Patient
hat einen Diabetes mellitus
Der Patient hat einen HbA1c-Wert < 5,7% = Der
Patient hat keinen Diabetes mellitus
Der Patient hat einen HbA1c-Wert zwischen
>5,7% und ≤ 6,4% = Der Patient könnte einen
Diabetes mellitus haben

HbA1c-Wert zwischen >5,7%
und ≤ 6,4%
Der Patient hat einen Diabetes, wenn:
Gelegenheits-Plasmaglukosewert
von ≥ 200 mg / dl (≥ 11,1 mmol / l)
●
Nüchtern-Plasmaglukose von ≥ 126 mg / dl
(≥ 7,0 mmol / l)
●
OGTT-2-h-Wert im venösen Plasma
≥ 200 mg / dl ( ≥ 11,1 mmol / l)
●
Therapiestart beim Diabetes
mellitus Typ 2
Schulung des Patienten mit:
Ernährungstherapie
bei Übergewicht / Adipositas Reduktionsdiät
Limitierung der Fettzufuhr
ballaststoffreiche Kost
Erhöhung der körperlichen Aktivität
Lebensstiländerung: Reduktion des
Alkoholgenusses, Nikotinverzicht
und
Metformin bei Fehlen von Kontraindikationen
unabhängig vom HbA1c-Wert
Kontraindikationen für
Metformin
Schwangerschaft, Stillzeit
eingeschränkte Nierenfunktion (Grenzwert der
Kreatinin-Clearance < 60 ml / min)
schwere Lebererkrankung
Pankreatitis
Alkoholismus
konsumierende Erkrankungen
Kontraindikationen für
Metformin
hypoxische Zustände mit schlechter Sauerstoffversorgung der Gewebe, respiratorische Insuffizienz,
schwere Herzinsuffizienz, Kreislaufschock
Zustand 2 Tage vor und am Tag einer Operation
(bis zur Nahrungsaufnahme)
hohes Lebensalter ?
24 Stunden vor bis 24 Stunden nach einer Untersuchung mit jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln
Reduktionskost (< 1000 kcal täglich)
Start der Metformintherapie
Beginn mit 1x 500 mg zur Nacht
Nach 1 Woche 2x 500 mg
Nach 1 weiteren Woche 2x 1000 mg
Bei 20% Nebenwirkungen, bei 5% so gravierend,
dass Absetzen notwendig
Und wie dann weiter?
Patient hat nach 3- 6 Monaten einen HbA1c <6,5%
= Die Therapie ist ausreichend, weiterführen!
Der Patient hat einen HbA1c-Wert von ≥ 6,5% =
Die bisherige Therapie ist unzureichend, muss
erweitert werden!
Unzureichende Therapie nach
3-6 Monaten
≥ 6,5%
≥ 7,5%
<7,5%
Kombinationstherapie aus 2 OAD:
Metformin/Arcabose
●Metformin/DPP4
●Metformin/Pioglitazon
●Metformin/GLP1Analoga
●Metformin/SH
●Metformin/SHA
●
≥ 6,5%
OAD
+
Insulin:
OAD + Basalinsulin
●
OAD +
Insulin
●
prandiales
Und wenn das noch nicht
ausreicht?
Umstellung auf intensivierte Insulintherapie +
Metformin (wenn keine Kontraindikation)
oder wenn nicht möglich
Konventionelle Insulintherapie + Metformin (wenn
keine Kontraindikation)
Alternative Pioglitazon mit Insulintherapie
Falls unter intensivierter Insulintherapie keine
ausreichende Besserung: Insulinpumpentherapie
Therapieziel für geriatrische
Patienten - für sie auch HbA1c
< 6,5%?
Ältere Menschen mit gutem
funktionellem Status (Go Go)
Ziel HbA1c 6,5% bis
7,0% ohne
Hypoglykämien
Vorgehensweise
orientiert an Leitlinien
nicht geriatrischer
Patienten, ggf.
komplexe
antihyperglykämische
Therapie
Ältere Menschen mit
eingeschränktem funktionellem
Status (Slow Go)
HbA1c-Ziel 7% - 8%
ohne Hypoglykämien
Geriatrische Schulung,
modifizierte
Ernährungsempfehlung
unter Berücksichtigung
von Defiziten
Einfache
antihyperglykämische
Therapien
Ältere Menschen mit extrem
eingeschränktem funktionellem
Status oder terminal Erkrankte
(No-Go)
HbA1c sekundär, keine
Hyper- oder
Hypoglykämien
Schulung des
Pflegepersonals
Einfache
antihyperglykämische
Therapieformen
Reine Symptomkontrolle
Geriatrischer Zielbereich
Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im Alter. Diabetologie 2010; 5: S 166–S 171
Insulintherapieformen
BOT= Basal unterstützte orale Therapie
Einmalige Gabe eines langwirksamen
Basalinsulins und eines oralen Antidiabetikums.
SIT= Supplementäre Insulintherapie
Gabe eines kurzwirksamen Insulins nur zu den
Mahlzeiten, Metformin ggf. zusätzlich.
Konventionelle Insulintherapie
(CT):
Prinzip: Gabe von Mischinsulin 2x pro Tag. Bei
konventioneller Insulintherapie erfolgt eine an
den Bedarf angepasste Kostverordnung 6 – 7
Mahlzeiten mit vorgeschriebenem
Kohlehydratgehalt. (z.B. 3 – 1 – 3 – 1 – 3 – 1
KE/ BE). Mahlzeiten müssen nach einem festen
Schema eingenommen werden.
Intensivierte Insulintherapie
(ICT)
Prinzip: Gabe von kurzwirksamem Insulin zu jeder
Mahlzeit in Abhängigkeit von der aufgenommen Kohlenhydratmenge und dem Ausgangsblutzuckerwert.
Zusätzlich Gabe von langwirksamen Basalinsulin 12x/Tag.
Insulinpumpentherapie (CSII):

Die Insulinpumpentherapie wird auch als CSII
bezeichnet, was soviel wie Continuierliche Subkutane
Insulin-Infusion bedeutet. Durch die kontinuierliche
subkutane Infusion kleinster Insulinmengen wird der
Blutzucker auch in Fastenphasen konstant gehalten.
Basalrate
1,6
1,4
1,2
1
I.E/h
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulinsorten und ihre
Wirkprofile
Actrapid
●Insuman Rapid
●Berlinsulin
und
Wirkprofile
Normal
●Insulin Braun Normal
●
Insulinsorten
Kurzwirksame Insuline
Lang wirksame Basalinsuline
Protaphane
●Berlinsulin Basal
●Insuman Basal
●Insulin Braun Basal
●
Mischinsuline
Actraphane 30
●Berlinsulin 30/70
●
Wirkprofile
z.B. Actrapid
z.B.Actraphane 30
Lantus
z.B.Novorapid
Wirkprofile
Levemir
z.B.Novomix
z.B.Protaphane
Was ist eine gute Einstellung?
Zielwerte?
HbA1c
Nüchtern – BZ
1-2 h nach dem Essen
≤ 6,5%
90-120 mg/dl
<140mg/dl mg/dl
Cora
Kube
Was ist eine gute Einstellung in
der Schwangerschaft?
Nüchtern
60-90 mg/dl
1 h postprandial
<140 mg/dl
2 h postprandial
<120 mg/dl
Vor dem Schlafen
90-120 mg/dl
Nachts 2:00- 4:00 Uhr
>60 mg/dl
Mittlere Blutglucose
85- 105 mg/dl
Der Zielwert muss individuell
festgelegt werden!
Bei Neigung zu Unterzuckerungen müssen die
Zielwerte
nach
oben
korrigiert
werden!
Schwere Unterzuckerungen mit notwendiger
Fremdhilfe sind unbedingt zu vermeiden!
Die individuellen Lebensumstände sind bei der
Festlegung der Zielwerte zu berücksichtigen.
Cora
Kube
Insulindosisanpassung – oder
was tue ich wenn...
BE/ KHE
BE-Faktor
Korrekturfaktor
Wirkdauer von
Insulinen
BE/ KE und BE-Faktor
BE (Broteinheit) oder KHE (Kohlenhydrateinheit)
steht für eine Schätzmenge von 10 -12 g
Kohlenhydraten in der Nahrung
Der BE-Faktor bezeichnet die Menge an Insulin,
die notwendig ist, um 1 BE abzudecken.
Beispiel:
Eine Person hat einen BE-Faktor von 1 und möchte
1 Brötchen essen.
= 2 BE
BE-Faktor = 1
Rechne: 1 Einheit Insulin/BE x 2 BE = 2 Einheiten
Insulin
Die Person muss 2 Einheiten Insulin spritzen, um 1
Brötchen abzudecken.
Cora
Kube
BE-Faktor und Tageszeit
Der BE-Faktor ist bei jedem Menschen anders und
schwankt auch bei der einzelnen Person im
Verlaufe des Tages.
Am Morgen ist der BE-Faktor oft höher als gegen
Mittag.
Bei Typ 2-Diabetikern ist der BE-Faktor oft höher
als bei Typ 1- Diabetikern.
Cora
Kube
Beispiel BE-Faktor und
Tageszeit
Eine Person habe am Morgen den BE-Faktor 2,0;
am Mittag den BE-Faktor 1,0 und am Abend 1,5.
Wieviel Insulin muss die Person spritzen, um zu der
entsprechenden Tageszeit ein Brötchen essen zu
können?
Cora
Kube
Lösung
= 2 BE
Morgen:
Mittag:
Abend:
BE-Faktor:
2,0:1
1,0:1
1,5:1
2,0 x 2 = 4
1,0 x 2 = 2
1,5 x 2 = 3
Cora
Kube
Der Korrekturfaktor
●
●
●
●
●
Korrekturfaktor 30 bedeutet, dass 1 Einheit Insulin
den Blutzucker um 30 mg/dl (1,7 mmol/l) senkt.
Bei den meisten Menschen liegt der Korrekturfaktor zwischen 30 und 50.
Der Korrekturfaktor ist bei jedem Menschen anders.
Ähnlich wie der BE-Faktor ist kann auch der
Korrekturfaktor in Abhängigkeit von der Tageszeit
schwanken.
Der Korrekturfaktor lässt sich nur durch Austesten
Cora
bestimmen.
Kube
Beispielrechnung für den
Korrekturfaktor
Ihr BE-Faktor beträgt am Morgen 2,0.
Ihr Korrekturfaktor beträgt 30.
Sie messen Ihren Blutzucker vor dem Frühstück:
160 mg/dl
Ihr Zielwert liegt aber bei 100 mg/dl.
Sie möchten 1 Brötchen essen.
Wieviel Insulin spritzen Sie?
Cora
Kube
Lösung:
Für die im Brötchen enthaltenen 2 BE müssen Sie
(2,0 x 2) 4 Einheiten Insulin spritzen.
Um Ihren Zielbereich von 100 mg/dl zu erreichen,
müssen Sie bei einem Korrekturfaktor von 30 zwei
zusätzliche Einheiten Insulin spritzen, um Ihren
Blutzucker von 160 mg/dl auf 100 mg/dl zu senken.
Sie benötigen also 6 Einheiten Insulin, um Ihr
Brötchen abzudecken.
Cora
Kube
Fallstricke
Erfolgen die Insulingaben in zu kurzem
Zeitabstand kann es zur Überlappung der Wirkung
kommen.
Die Dauer der Insulinwirkung ist dosisabhängig.
Hohe Insulindosen wirken länger.
Cora
Kube
Richtlinien
Bei Verwendung von Analoginsulinen wie
Apidra®, Humalog® und Novorapid®, Liprolog®
keine Korrektur vor Ablauf von 2 -3 Stunden nach
der letzten Insulininjektion.
Bei Verwendung von Normalinsulin wie Actrapid®,
Insuman Infusat®, Huminsulin Normal®, Insuman
Rapid®, Berlinsulin Normal® etc. keine Korrektur
vor Ablauf von 4-5 Stunden.
Besondere Vorsicht bei Korrekturen am Abend,
um Überlappungen mit dem Basalinsulin zu
vermeiden.
Cora
Kube
Richtlinien
Die Wirkdauer des Insulins ist dosisabhängig.
Berger Diabetes mellitus 2000
Cora
Kube
Welches Insulin für welchen
Patienten?
●
Welchen Pen, welche Fertigspritze kann der Patient
ablesen?
Welches Insulin für welchen
Patienten?
●
Welchen Pen/Fertigspritze kann der Patient
bedienen?
Rheuma? Arthrose?
Welches Insulin für welchen
Patienten?
●
●
●
Wie oft ist der Patient bereit zu spritzen und zu
messen?
Kann der Patient mit BE/KHE, BE-Faktoren,
Korrekturfaktoren rechnen?
Gleichmäßiger Tagesablauf, Nahrungszufuhr
regelmäßig?
Welches Insulin für welchen
Patienten?
●
Wird der Patient sorgfältig sein beim Schwenken
seine Verzögerungs-/ Mischinsulin?
●
Kann er den Nadelwechsel regelmäßig vornehmen?
●
Ist der Patient Typ 1 oder Typ 2 Diabetiker?
●
Schwangerschaft geplant?
●
Welche Krankenkasse?
Welches Insulin für welchen
Patienten?
●
●
Wie oft kommt der Pflegedienst, der die Injektion
vornimmt?
Blutzucker nur morgens erhöht, nur nach den
Mahlzeiten erhöht?
●
Dawn-Phänomen?
●
Neigung zur Hypoglykämien?
●
Vorübergehende Entgleisung?
●
Psychische Probleme des Patienten?
Fallbeispiel 1
●
●
●
●
Ältere Dame, 68 Jahre alt, seit 12 Jahren Diabetes
mellitus Typ 2
Seit 6 Jahren Therapie mit Amaryl und Metformin,
zuletzt Amaryl 6 mg, Metformin 2x1000 mg.
Seit 1Jahr ansteigende HbA1c-Werte, zuletzt 8,2%.
Lässt sich nur mit Mühe zur Insulintherapie bewegen,
bisher keine Folgeschäden.
Fallbeispiel 1
Welche Insulintherapie?
●
●
●
Basal unterstützte orale Therapie (BOT)
Metformin bei normalen Creatininwerten beibehalten,
Amaryl absetzen
Basalinsulin Lantus, Levemir, Protaphane, Insuman basal
möglich.
oder
●
Konventionelle Insulintherapie mit Gabe von 2x
Mischinsulin unter Beibehaltung Metformin
Fallbeispiel 2
●
●
●
Motivierter 58 jähriger Typ2-Diabetiker, noch
berufstätig, viel unterwegs, wiegt 98 kg bei 178 cm.
Isst unregelmäßig, lässt einzelne Mahlzeiten aus,
Nüchtern-BZ mit Werten um 120 mg/dl akzeptabel,
postprandial jedoch um 200 mg/dl.
Bisher keine medikamentöse Therapie.
Fallbeispiel 2
Welche Therapie?
●
Metformin 2x1000 mg
bei unzureichender Therapie
●
Zusätzlich Novonorm nur zu den Mahlzeiten
bei unzureichender Therapie
●
Novonorm absetzen und Supplementäre
Insulintherapie (SIT) zu den Mahlzeiten
zusätzlich zu Metformin
Fallbeispiel 3
●
●
●
55 Jahre alter Patient, Zugführer, Diabetes mellitus
Typ 2 seit ca. 5 Jahren.
Therapie mit Metformin 2x1000mg und Arcabose,
dennoch HbA1c jetzt 8,0%.
Problem: Darf seinen Beruf nicht mehr ausüben,
wenn er Insulin spritzt.
Fallbeispiel 3
Welche Therapie?
●
●
●
●
Insulin vermeiden, um Patienten Berufsausübung zu
ermöglichen.
Therapie bevorzugt mit Antidiabetikum, das keine
Hypoglykämien bewirkt.
Kombination Metformin mit
–
DPP4-Hemmer oder
–
Inkretinmimetikum oder
–
Glitazon
Ggf. ausnahmsweise 3 orale Antidiabetika
Fallbeispiel 4
●
●
●
●
23 Jahre alter Patient, Typ 1-Diabetiker seit 10.
Lebensjahr.
Borderline-Persönlichkeitsstörung, multiple
Psychotherapien ohne Effekt.
Rezidivierende Krankenhausaufenthalte mit BZEntgleisungen bis 1000 mg/dl. HbA1c schwankt
zwischen 11% und 18%
Aktuell intensivierte Insulintherapie mit Lantus u.
Humalog, wünscht Umstellung auf Insulinpumpe
Fallbeispiel 4
Insulinpumpe?
●
●
●
Bei fehlender Motivation oder mangelhafter
Schulung niemals Insulinpumpe ebenso bei
schwerwiegenden psychischen Störungen
Indikation für Insulinpumpe:
–
Schwangerschaft
–
Dawnphänomen
–
Schichtdienst
Verordnung erst wenn ICT klappt
Fallbeispiel 5
●
Typ-1-Diabetikerin, 26 Jahre alt, seit 10 Jahren
Diabetes mellitus, Kinderwunsch, HbA1c 6,8%
●
Aktuelle Therapie mit Lantus und Humalog
●
Umstellung der Therapie?
Fallbeispiel 5
Insulintherapie in Schwangerschaft
●
●
●
●
Lantus aktuell noch nicht in Schwangerschaft
zugelassen, Umstellung auf anderes Insulin
erforderlich
Pumpentherapie ratsam, da instabile
Stoffwechsellage während Schwangerschaft zu
erwarten
Umstellung auf Pumpe einige Monate vor
Schwangerschaft, nicht erst mit Eintritt der
Schwangerschaft
Kontrolle Augenhintergrund bei Augenarzt
Fallbeispiel 6
●
●
●
Typ 1-Diabetiker mit prinzipiell befriedigender BZEinstellung, aber morgendlich erhöhten BZ-Werten
um 180 mg/dl
Aktuelle Therapie mit Protaphane gegen 6 Uhr und 22
Uhr und Novorapid zu den Mahlzeiten.
Erhöhung der Protaphanedosis führt zu
Hypoglykämie gegen 4 Uhr morgens.
Fallbeispiel 6
●
Bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen Umstellung auf
Levemir® oder Semilente® aus der
Auslandsapotheke.
●
Basalinsulin so spät wie möglich spritzen.
●
Alternativ Versorgung mit einer Insulinpumpe.