Die Wirkung der langsamen Gaumennahterweiterung mit dem

Aus der Abteilung Kieferorthopädie
(Direktor: Prof. Dr. R. Schwestka-Polly)
des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Medizinischen Hochschule Hannover
Die Wirkung der langsamen
Gaumennahterweiterung mit dem modifizierten
Haas-Gerät während des Wechselgebisses
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde
in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Imad Rustom
aus Damaskus
Hannover 2006
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover
Am: 04.12.2006
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer der Arbeit: Prof. Dr. Rainer Schwestka-Polly
Referent: Prof. Dr. Meike Stiesch-Scholz
Korreferent(en): Prof. Dr. Hüsamettin Günay
Tag der mündlichen Prüfung: 04.12.2006
Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. Harald Tschernitschek
Prof. Dr. Robert Sümpelmann
PD Dr. Mattias Fink
2
Meiner Familie gewidmet
3
Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS
1.
EINLEITUNG .................................................................................................... 7
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
Indikationen zur Transversalerweiterung des Oberkiefers ............................. 7
Geräte zur Transversalerweiterung des Oberkiefers ...................................... 8
Prinzip der Gaumennahterweiterung unter Berücksichtigung der Anatomie .13
Zeitpunkt der Gaumennahterweiterung ........................................................ 15
Vorgehensweise bei der Gaumennahterweiterung ........................................ 16
Gefahren bei der Gaumennahterweiterung ................................................... 17
2.
FRAGESTELLUNG ........................................................................................ 18
3.
PATIENTEN UND METHODE ..................................................................... 19
3.1.
3.2.
3.7.
Zusammensetzung der Untersuchungsgruppe .............................................. 19
Erster Behandlungsschritt bei der modifizierten langsamen Gaumennahterweiterung ................................................................................................... 20
Zweiter Behandlungsschritt bei der modifizierten langsamen Gaumennahterweiterung ................................................................................................... 20
Die Herstellung der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur
nach Haas ...................................................................................................... 21
Befestigung der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur ............. 22
Die Aktivierungsmethode der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur ....................................................................................................... 22
Die Quantitätsmessung der Öffnung der Schraube der Apparatur ............... 23
3.8.
3.8.1.
Messungen an Gipsmodellen ........................................................................ 24
Vorbereitung der Gipsmodelle ...................................................................... 24
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.8.2. Die Messungen an den Oberkiefer-Modellen ............................................... 26
3.8.2.1. Die Distanz zwischen den palatinalen Höckern der Oberkiefer-Molaren
(omd) ............................................................................................................. 26
3.8.2.2. Die Distanz zwischen den palatinalen Alveolarfortsätzen der Oberkiefer–
Molaren (pad) ................................................................................................ 27
3.8.2.3. Die Breite des Gaumens (gb) ........................................................................ 27
3.8.2.4. Die Neigung der ersten Molaren im Oberkiefer (orim/olmi) ........................ 27
3.8.2.5. Die Tiefe des Gaumens (gt) .......................................................................... 29
3.8.2.6. Übersicht über alle Messstrecken des Oberkiefers ....................................... 29
3.8.3. Die Messungen an den Unterkiefer-Modellen .............................................. 30
3.8.3.1. Die Breite des Unterkiefers (ub) ................................................................... 30
3.8.3.2. Die Distanz zwischen den bukkalen Höckern der ersten Molaren des
Unterkiefers (umd) ........................................................................................ 31
4
Inhaltsverzeichnis
3.8.3.3. Die Neigung des ersten Molarens des Unterkiefers (urmi/ulmi) .................. 31
3.8.3.4. Übersicht über alle Messstrecken des Unterkiefers ...................................... 32
3.9.
3.9.1.
3.9.2.
3.9.3.
3.9.4.
4.
Analyse der Messergebnisse ......................................................................... 33
Angewandte Analyse-Methoden ................................................................... 33
Prüfung auf Signifikanzen ............................................................................ 34
Reproduzierbarkeit der Messungen .............................................................. 34
Die Prüfung auf Normalverteilung .............................................................. 35
ERGEBNISSE .................................................................................................. 36
4.1.
Befunde des Patienten V.M. als Beispiel ...................................................... 36
4.2.
Die Effektivität der langsamen Gaumennahterweiterung in der
Transversalen für die gesamte Patientengruppe ........................................... 37
Die Differenz der Distanz zwischen den Kronen der
Oberkiefer-Molaren (omd) ............................................................................ 38
Die Differenz der Distanz zwischen den palatinalen Alveolarfortsätzen der
Oberkiefer-Molaren (pad) ............................................................................. 38
Die Differenz der Breite des Gaumens (gb) ................................................. 39
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.3.
4.3.1.
4.3.2
Der Einfluss der langsamen Gaumennahterweiterung auf die Neigung der
Oberkiefer-Molaren ..................................................................................... 40
Veränderung der Neigung des rechten Molarens im Oberkiefer (ormi) ...... 40
Veränderung der Neigung des linken Molarens im Oberkiefer (olmi) ........ 40
4.4.
Veränderung der Gaumentiefe (gt) .............................................................. 41
4.5.
4.5.1.
4.5.2.
Die begleitenden Änderungen im Unterkiefer ............................................. 41
Die Differenz der Breite des Unterkiefers (ub) ............................................ 41
Die Differenz der Distanz zwischen den bukkalen Höckern der ersten
Molaren des Unterkiefers (umd) .................................................................. 42
Die Differenz der Neigung des rechten Molarens des Unterkiefers (urmi) . 43
Die Differenz der Neigung des linken Molarens des Unterkiefers (ulmi) ... 43
4.5.3.
4.5.4.
4.6.
Die Effektivität der langsamen Gaumennahterweiterung in Abhängigkeit
vom Geschlecht ............................................................................................ 44
4.7.
Vergleich zwischen Schraubenöffnung und Gaumenerweiterung ............... 45
4.8.
Der Zusammenhang zwischen den Änderungen im Oberkiefer und den
Änderungen im Unterkiefer ......................................................................... 46
4.9.
Die Korrelation zwischen dem Alter und den Änderungen im Oberkiefer
und Unterkiefer ............................................................................................ 46
5
Inhaltsverzeichnis
5.
DISKSSION ...................................................................................................... 48
5.1.
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
Patienten und Methode ................................................................................ 48
Untersuchungsgruppe ……………………………………...…………….... 48
Das modifizierte Haas-Gerät ........................................................................ 48
Die langsame Aktivierung der Gaumennahterweiterungsapparatur ............ 50
Untersuchung an Gipsmodellen ................................................................... 51
Statistische Auswertung ............................................................................... 53
5.2.
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
Ergebnisse .................................................................................................... 53
Die Wirkungen des Gerätes am Oberkiefer ................................................. 53
Die begleitenden Änderungen am Unterkiefer ............................................ 54
Die Effektivität des Gerätes ......................................................................... 55
Die Effektivität der Erweiterung in Bezug auf das Geschlecht ................... 56
6.
ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................. 57
7.
LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................ 59
LEBENSLAUF ................................................................................................. 66
ERKLÄRUNG .................................................................................................. 67
DANKSAGUNG ............................................................................................... 68
6
Einleitung
1.
EINLEITUNG
1.1. Indikationen zur Transversalerweiterung des Oberkiefers
Erblich, funktions- oder entwicklungsbedingt können bei Patienten unterschiedliche
Größen der knöchernen Basen von Ober- und Unterkiefer auftreten, und es kann zu
einem Missverhältnis zwischen ihnen kommen. Beispielsweise führt ein Oberkiefer
mit einer transversal schmalen Basis bei harmonisch angelegter Unterkieferbasis im
Bereich der Dentition zu einem Kopfbiss bzw. Kreuzbiss der Seitenzähne. Weiter
kann es zu einer Lateralverschiebung des knöchernen Unterkiefers oder auch zu einer
Rücklage des Unterkiefers kommen. Zusätzlich kann ein Engstand der Zähne im
Oberkieferzahnbogen auftreten (Stockfisch, 1985; Göz, 2000), Abb.1.
Abb. 1 Extra – und intraorale Ansicht der Patientin T.A. sowie die Durchzeichnung des
seitlichen Fernröntgenbildes. Hier zeigt sich eine transversal schmale apikale Basis des
Oberkiefers, die zu einem Engstand der Zähne im Zahnbogen, einem Kopfbiss rechts, einer
Lateralverschiebung des Unterkiefers nach rechts und einem Distalbiss geführt hat.
7
Einleitung
Eine transversal schmale apikale Basis des Oberkiefers stellt in der Kieferorthopädie
die Hauptindikation zur Transversalerweiterung dar (Derichsweiler, 1953; Haas,
1961; Ekström et al., 1977; Berlocher, 1980).
1.2. Geräte zur Transversalerweiterung des Oberkiefers
Eine Gruppe der Apparaturen zur Erweiterung des Gaumens bilden herausnehmbare,
schleimhautgelagerte Dehnplatten. Sie werden während des gesamten Tages bzw.
nachmittags und nachts getragen und zu den Mahlzeiten abgenommen (Skieller,
1964), Abb. 2.
Abb. 2 Plattenapparatur mit Schraube
zur Transversalerweiterung
des Oberkiefers.
Der
Halt
wird
durch
spezielle
Klammern
(z.B.
Adams-Klammern
oder
Dreiecksklammern) gewährleistet, und die Kraft zur Erweiterung des Zahnbogens
greift punktförmig an den Kronen der zu bewegenden Zähne an. Durch eine spezielle
Schraube wird die Platte in der Breite erweitert, etwa 0,25 mm pro Woche, und der
Oberkiefer wird im Wachstum gefördert. Gleichzeitig wird eine Lateralkippung der
betroffenen Zähne verursacht (Rinderer, 1966). Die Tragedauer, die für eine
Erweiterung nötig ist, ist von der Kooperation des Patienten abhängig (Ascher, 1968).
8
Einleitung
Eine weitere Gruppe bilden drahtgebogene Geräte wie die Quadhelix (Abb. 3). Diese
sind an den ersten Molaren des Oberkiefers mit Hilfe von kieferorthopädischen
Bändern befestigt und werden dauernd getragen. Die Quadhelix wird außerhalb des
Mundes in der Breite aktiviert und dann in den Mund eingesetzt. Als günstig in der
Wirkungsweise hat sich die Quadhelix beim einseitigen Kreuzbiss erwiesen.
Abb. 3 Die Quadhelix.
Mit dieser Apparatur sind Wirkungen auf die Zahnstellung, aber auch auf verstärkt
auf knöcherne Strukturen möglich. Auch hier treten Zahnkippungen auf. Eine
Erweiterung der Gaumennaht ist nur möglich, solange der Widerstand im
dentoalveolären Bereich größer ist als in der Gaumennaht (Chaconas et al., 1977,
1982). Bei steigendem Alter werden die dentoalveolären Wirkungen größer im
Vergleich zu den Wirkungen im knöchernen Bereich (Haas, 1980).
Die langsame Dehnmethode der Quadhelix erlaubt eine physiologischere Anpassung
des Gewebes als andere, schnelle Dehnverfahren (Storey, 1973; Cotton, 1978). Die
Methode hat aber den Nachteil, dass während der Retention die Zähne in der
gedehnten Stellung gehalten werden, während die Oberkieferhälften durch
Residualkräfte nach medial drängen. Dies führt zu einem Verlust an Weite und zur
Resorption des bukkalen Alveolarknochens (Haas, 1980).
Die Nachteile der o.g. Geräte, wie Zahnkippungen, hat man versucht durch starre,
zahngelagerte Geräte wie die Hyrax-Apparatur aufzuheben. Infolge der Eigenstabilität
9
Einleitung
sollen Zahnkippungen verhindert und eine kontinuierliche Kraft ausgeübt werden
(Abb. 4).
Abb. 4 Die Hyrax-Apparatur.
Bei der Hyrax-Appratur werden vier Bänder auf die ersten Prämolaren und Molaren
jeder Seite angepasst. Diese werden seitenweise mit Hilfe von gelöteten Stangen aus
Metall mit einer Dehnschraube verbunden. Zur Vermeidung von Kippungen und
Belastungen einzelner Zähne und um mehr orthopädische Wirkung zu gewinnen,
kann durch Betätigung der Dehnschraube eine forcierte Gaumennahterweiterung
durchgeführt werden. Dabei wird die Dehnschraube in ihrer Länge pro Tag um etwa
0,5 mm erweitert und so der Oberkiefer verbreitert. Diese 0,5 mm stellen in der
kieferorthopädischen Therapie eine große Strecke dar. Allerdings wurden trotz
Verwendung stabiler, zahngelagerter Geräte Bukkalkippungen der Ankerzähne und
auch teilweise geringe orthopädische Wirkungen festgestellt (Ekström et al., 1977;
Oliveira et al., 2004).
Die Indikation für eine Gaumennahterweiterung liegt bei einem beidseitigen
skelettalen Kreuzbiss vor, der durch eine beidseitige verengte Oberkieferbasis
verursacht ist (Schwarz, 1954; Wertz, 1970; Hauenstein, 1980; Bell, 1982). Die
Gaumennahterweiterung
kann
auch
einen
zwangsgeführten
Rückbiss
des
Unterkiefers, bedingt durch einen beidseitig verengten oberen Zahnbogen, beseitigen
(Jacobs et al., 1980; Stockfisch, 1985). Als Folge einer Gaumennahterweiterung ist
eine Bewegung des Oberkiefers nach ventral zu beobachten (Wertz, 1970). Diese
Begleiterscheinung stellt eine Indikation zur Verbesserung einer sagittalen
Unterentwicklung des Oberkiefers (Pseudoprogenie) dar. Die Autoren Mew und
Stockfisch unterstützen diese ventrale Bewegung mit Hilfe von extraoralen
10
Einleitung
Gummizügen, die an einer extraoralen Verankerung wie z.B. Gesichtsmaske befestigt
werden. (Mew, 1977; Stockfisch, 1985).
In Variation der Hyrax-Appratur kann diese durch eine schleimhautgelagerte Auflage
ergänzt werden. Als eine Apparatur aus dieser Gruppe ist das Haas-Gerät zu nennen
(Abb. 5a), das die Kraft nicht nur auf möglichst viele Zähne, sondern auch auf den
Alveolarfortsatz und das Gaumengewölbe verteilt (Haas, 1980; Rakosi et al., 1983;
Timms, 1986; McNamara, 2002; Oliveira et al., 2004).
a
b
Abb. 5 Die Gaumennahterweiterungsapparatur nach Haas (a), Die modifizierte HaasApparatur, die in dieser Arbeit benutzt wurde (b).
Bei
der
Kraftübertragung
schleimhautgetragenen
auf
Anteil
den
des
Alveolarfortsatz
Gerätes
allerdings
können
durch
den
Gewebsirritationen,
Ulzerationen und Schorfbildungen nach Entfernung des Geräts festgestellt werden
(Chateau, 1975; Kelson, 1977).
In der vorliegenden Untersuchung wurde eine Modifikation der klassischen HaasGaumennahterweiterungsapparatur nach Dr. Zernial verwendet und untersucht. Die
Modifikationen bestehen darin, dass Bänder nur an den ersten Molaren verwendet
werden. Ein Ausleger läuft palatinal der Prämolaren oder der Milchmolaren entlang.
Durch weniger Metallverbindungselemente wurde die aufwendige Laborarbeit
vermindert. Um die Gaumenschleimhaut zu kontrollieren, wurde klarer Kunststoff
verwendet (Abb. 5b).
11
Einleitung
Bereits Mitte des 18. Jahrhunderts versuchte man, eine Transversalerweiterung des
Oberkiefers durch eine Dehnung der Knochennaht, welche den Oberkiefer in zwei
Hälften trennt, zu behandeln.
1860 erfand Emerson C. Angell in San Francisco eine Dehnvorrichtung nach dem
Schraubenprinzip, die an den Prämolaren befestigt wurde, um den Oberkiefer zu
erweitern. Seine Apparatur bestand aus ,,zwei sich in gegensätzlicher Richtung
drehenden Schrauben mit je einem Gewinde nach rechts und links“. Diese Apparatur
wurde allein an den Zahnhälsen befestigt und hielt nur durch den Druck der Dehnung.
1893 publizierte Goddart eine Arbeit über die Separation der beiden Kieferhälften
mittels Bändern und einer Doppelschraube (Goddart, 1893).
1909 veröffentlichte Landsberger als erster das Röntgenbild einer geöffneten
Gaumennaht (beschrieben bei Timms, 1986).
Von 1911 bis 1912 erforschte Schröder-Benseler den Zusammenhang zwischen der
Gaumennahterweiterung und der nasalen Luftpassage im Rahmen einer größeren
Untersuchung. In dieser beschrieb er ein Gerät, bei dem die Kraft der Schraube direkt
von den körperlich gefassten Zähnen auf die Kieferknochen übertragen wurde (Birt,
1998).
1930 gibt Ziebe Empfehlungen über die wünschenswerte Dehnung pro Zeiteinheit
durch seine histologischen Untersuchungen an Hunden. Er konnte bei Hunden die
Verknöcherung der um 3 mm gedehnten Sutura palatina mediana nach 4 Monaten
nachweisen (Ziebe, 1930).
1956 stellte Derichsweiler eine Apparatur vor, bei der zur Kraftübertragung eine
Abstützung an den Gaumenwänden verwandt wurde. Ziel war es, die Kippung der
Ankerzähne zu vermeiden (Derichsweiler, 1956).
1961 stellte Haas einen Gaumennahterweiterungsapparat vor, deren Verbindungselemente zu den Zähnen mit einer medianen Schraube und einer fest am Gaumen
anliegenden Kunststoffbasis verbunden waren. Er betonte, wie bequem und in
12
Einleitung
welcher Größe die Gaumennaht geöffnet werden könne, ohne dass starke Schmerzen
auftraten (Haas, 1961).
Später wurde die Hyrax-Schraube nach Biedermann vorgestellt. Sie erlaubte eine
einfachere Laborarbeit und bessere Mundhygiene des Patienten. Diese Schraube mit
Retentionsarmen wurde fest mit Bändern verlötet (Biedermann, 1968).
1971 unterteilte Chateau die Gaumennahterweiterung in eine langsame und schnelle
Trennung. Er stellte eine Verschiebung der Molaren und der zweiten Prämolaren nach
lateral fest, obwohl sein Gaumennahterweiterungsapparatur nur an den Frontzähnen
und an den ersten Prämolaren befestigt wurde (Chateau, 1971). Diese Beobachtung
lässt sich durch Kenntnis der Anatomie erklären.
1.3. Prinzip der Gaumennahterweiterung unter Berücksichtigung der Anatomie
Mit der Maxilla sind sieben Knochen verbunden. Dazu gehören das Os ethmoidale,
Os frontale, Os zygomaticum, Os nasale, Os lacrimale, das Os palatinum und das
Vomer. Der Oberkiefer setzt sich aus dem Processus palatinus, Processus
aleveoalaris,
Processus
frontonasalis,
Processus
frontomaxillaris,
Processus
zygomaticus sowie dem Os palatinum mit dem Processus pyramidalis zusammen
(McCracken, 1999), Abb. 6.
a
b
c
Abb. 6 a: Schädelbasis. b: Frontalansicht des Schädels. c: Schädel in Seitenansicht.
Die Entwicklung der Gaumennaht vollzieht sich in drei Abschnitten. Im frühen
Stadium ist die Naht zwischen dem rechten und dem linken Os palatinum sowie dem
Vomer kurz, breit und Y-förmig. Im juvenilen Zustand verläuft die Naht dann
13
Einleitung
S-förmig. Später ist die Verzahnung so stark, dass eine schnelle Trennung ohne
Frakturen der verzahnten Fortsätze nicht möglich ist (Melsen, 1975).
Bei den Gaumennahterweiterungsapparaturen kommt es zu einer Kraftübertragung
von den mit Bändern körperlich gefassten Zähnen auf den Kieferknochen. Zuerst ist
eine bukkale Kippung der Zähne zu beobachten (Haas, 1961; Murray, 1971). Bei
einer weiteren schnellen Erweiterung entsteht eine traumatische Grünholzfraktur und
der laterale Anteil des Os maxillare wird elastisch verformt (Gerlach, 1954). Dies
wird durch die mediane Trennung des Os palatinum und der Aufsplitterung der
Nasenscheidewand erreicht (Krebs, 1964). Die seitlichen Begrenzungen der
Alveolarfortsätze der Maxilla rotieren dabei nach lateral und kranial. Das
Rotationszentrum liegt ungefähr im Areal der Nasenwurzel und kaudal davon
(Walters, 1975; Watson, 1980).
Bei der Betrachtung in anteroposteriorer Richtung ist ein dreieckförmiger Spalt zu
sehen, dessen Basis sich in der Region des Gaumendaches befindet (Haas, 1970;
Biedermann, 1973; Watson, 1980).
An der Erweiterung sind sämtliche Suturen der Maxilla und der Fissura
pterygopalatina beteiligt (Wite, 1972; Walters, 1975; Watson, 1980). Auch das Os
sphenoidale
soll
an
der
Dehnung
teilhaben
(Timms,
1986).
Bei
der
Gaumennahterweiterung verlagert sich der Oberkiefer entlang der Fissura
pterygopalatina nach kaudal und ventral (Wertz, 1970; White, 1972; Walters, 1975;
Watson, 1980; Akkaya et al., 1999; Chung et al., 2004).
Starke Kräfte durch schnelle Dehnungen überschreiten die Anpassungsfähigkeit des
Gewebes und können zu tief greifenden Veränderungen und Mikrofrakturen führen
(Ziebe, 1930; Holberg, 2005).
Wenn man durch die langsame Dehnung schwache Kräfte benutzt, werden die
bindegewebigen Fasern lediglich gespannt und an den Nahträndern wird beständig
Knochen abgelagert (Ziebe, 1930). Die Fortsetzung der histologischen Integrität ist
bei den langsamen Dehnungsmethoden gewährleistet (Cotton, 1978; Hicks, 1984).
14
Einleitung
Das Ergebnis ist stabiler (Mossaz-Joelson, 1989) und die Retentionszeit verkürzt sich
(Bell, 1982).
Diese besseren physiologischen Erkenntnisse (Bell, 1982) haben uns dazu bewegt, die
langsame Dehnung mit dem modifizierten Haas-Gerät zu bevorzugen (Abb. 7).
b
a
c
d
e
Abb. 7 Der Oberkiefer der Patientin T.A. vor (a) und nach (b) der langsamen
Erweiterung mit einer modifizierten Haas-Apparatur. Intraorale Ansichten rechts (c),
frontal (e) und links (d) nach der Erweiterung.
1.4. Zeitpunkt der Gaumennahterweiterung
Wenn die Erweiterung im Gebiss der ersten Dentition oder im frühen Wechselgebiss
bzw. vor der Beendigung des Durchbruchs der bleibenden Eckzähne und Prämolaren
durchgeführt wird, kann der Oberkiefer besser an den Unterkiefer adaptiert und eine
bessere Entwicklung des gesamten Gesichtskelettes erreicht werden (Derichsweiler,
1955; Cheney, 1959; Brogan, 1977; Thilander, 1980; Odenrick et al., 1982; Bell,
1982) .
Der Vorteil der Erweiterung vor dem pubertären Wachstumsschub ist der Erhalt einer
verhältnismäßig größeren Verbreiterung (Krebs, 1964; Haas, 1970; Wertz et al., 1977)
bei geringerer Kraftausübung (Bell, 1982).
15
Einleitung
Die Anwendung der Apparatur nach Haas in diesem Alter führt später zu einer
ausgeprägten Harmonisierung der dentalen und skelettalen Komponenten des
kraniofazialen Schädels (Cameron, 2002).
Nach Beendigung der Pubertät ist die Anwendung einer Gaumennahterweiterung
einem stärkeren Rezidiv unterworfen (Wertz et al., 1977). Bis zum Erreichen des 17.
Lebensjahres ist mit einer Öffnung der Gaumennaht zu rechnen (Haas, 1970). Mit
steigendem Alter steigt der orthodontische Anteil der Dehnbewegung und der
Zahnbogen wird stärker erweitert als die Basis des Oberkiefers (Wertz, 1970).
Im fortgeschrittenen Alter ab 25 Jahren ist eine kombiniert kieferorthopädischchirurgische Vorgehensweise zu empfehlen (Timms, 1986; Holberg, 2005).
1.5. Vorgehensweise bei der Gaumennahterweiterung
Der Zustand des Parodontiums sollte vor dem Beginn der Behandlung kontrolliert
werden. So kann eine Verschlechterung der parodontalen Situation im Laufe der
Behandlung rechtzeitig erkannt werden (Greenbaum et al., 1983). Es empfiehlt sich,
mit dem Finger während und nach Abschluss der Behandlung die Wurzeln der Zähne
in der Umschlagfalte zu tasten, um eine Fenestration oder Dehiszenz zu erkennen
(Watson, 1980).
Bei
zahn-
und
schleimhautgelagerten,
starren
Geräten
sollte
man
die
Gaumenschleimhaut während der Dehnung beobachten, um Drucknekrosen
rechtzeitig zu erkennen und therapeutisch zu reagieren (Derichsweiler, 1956; Ascher,
1968; Haas, 1970; Chateau, 1975). Um eine Bukkalkippung zu verhindern, soll eine
starre Verbindung zwischen Band und Schraube hergestellt werden (Haas, 1961,
1965; Moss, 1971; Brogan, 1977).
Zur Vermeidung von Entkalkungen und aus parodontalprophlaktischer Sicht sollte
man während der Tragezeit auf eine gute Mundhygiene achten (Ziebe, 1930; Chateau,
1975).
Bis zum Alter von 15 Jahren sollte man die Drehung der Schraube zwei Mal am Tage
jeweils um 90° durchführen. In einem Alter von 15 bis 20 Jahren sollte man vier Mal
pro Tag jeweils 45° drehen. Ab dem 20. Lebensjahr sollte man die Schraube
insgesamt zwei Mal pro Tag jeweils um 45° aktivieren (Timms, 1986).
16
Einleitung
Es wird eine Überexpansion des Zahnbogens empfohlen (Timms, 1968; Baccetti,
2004). Dies ermöglicht den Ausgleich der transversalen Rückentwicklung und die
Aufrichtung der nach bukkal gekippten Zähne und nach lateral gebogenen
Alveolarfortsätze (Thörne, 1960; Haas, 1965, 1980; Zimring et al., 1965; Bell et al.,
1981).
Da Rezidive sehr häufig auftreten, ist der Abschluss der Erweiterung erst erreicht,
wenn die palatinalen Höcker der oberen Seitenzähne auf die bukkalen Höcker der
unteren Seitenzähne treffen (Bell et al., 1981). Einige Empfehlungen gehen sogar
dahin, dass der obere Zahnbogen den unteren vollkommen umfassen muss (Haas,
1980).
Nach
einer
Retentionszeit
von
drei
Monaten
kann
die
Gaumennahterweiterungsapparatur entfernt werden und durch eine herausnehmbare
Platte oder eine Quadhelix ersetzt werden. Die herausnehmbare Gaumenplatte sollte
einige Monate ganztags und danach nur nachts getragen werden (Thörne, 1960;
Wertz, 1970; Brogan, 1977). Die Gefahr eines ausgeprägten Rezidivs besteht nach
drei bis neun Monaten nicht mehr (Brogan, 1977; Barber et al., 1981).
1.6. Gefahren der Gaumennahterweiterung
Durch
die
Tragedauer
von
etwa
drei
bis
sechs
Monaten
kann
bei
schleimhautgelagerten Geräten eine Drucknekrose auftreten (Derichsweiler, 1956;
Haas, 1970; Chateau, 1975).
Auf der bukkalen Wurzeloberfläche können Resorptionen entstehen (Derichsweiler,
1956; Cleall et al., 1966; Crawford, 1981; Odenrick et al., 1982; Langford et al.,
1982; Schuster et al., 2005). Vereinzelt sind auch an den palatinalen Wurzelflächen
Resorptionen beobachtet worden (Barber et al., 1981). Die Resorptionen treten an
Milchzähnen häufiger auf als an bleibenden Zähnen (Oshima, 1972).
Eine andere Erscheinung ist die Bukkalkippung der Ankerzähne bei einer zu
schnellen Erweiterung (Gerlach, 1954; Rinderer, 1966; Ekström et al., 1977).
17
Fragestellung
2.
FRAGESTELLUNG
In den bisher veröffentlichten Untersuchungen wurde auf die rasche Gaumennahterweiterung mit dentaler Abstützung und ihre häufigen Nebenwirkungen bzw.
Risiken, wie die Kippung der Molaren, eingegangen.
In dieser Arbeit sollen die Wirkungen der langsamen Gaumennahterweiterung mit
dem modifizierten Haas-Gerät mit dentaler und palatinaler Abstützung untersucht
werden.
Es soll der Effekt dieses Gerätes in Hinsicht auf die Breite des Gaumens und des
Zahnbogens, die Neigung der Molaren und die dabei zu beobachtenden Anpassungen
des Unterkieferzahnbogens untersucht und statistisch geprüft werden.
Abschließend sollen Empfehlungen zu dieser Gaumennahterweiterungsphilosophie
bzw.- Technik gegeben werden.
Insbesondere sollen in der vorliegenden Untersuchung folgende Fragen geklärt
werden:
-
Ist die langsame Gaumennahterweiterung (ca. 0.4 mm / Woche) mit der
modifizierten Haas-Gaumennahterweiterungsapparatur effektiv?
-
Ist der erwartete Effekt in Bezug auf die Erweiterung des Zahnbogens und des
Gaumens simultan. Werden Gaumen und Zahnbogen verbreitert?
-
Hat diese Art der Gaumennahterweiterung einen Einfluss auf die
Gaumentiefe?
-
Kommt es durch die o.g. Gaumennahterweiterung zu einer ungewünschten
Änderung der Molaren-Neigung?
-
Hat die Gaumennahterweiterung des Oberkiefers einen Einfluss auf den
Unterkiefer-Zahnbogen?
18
Patienten und Methode
3.
PATIENTEN UND METHODE
3.1. Zusammensetzung der Untersuchungsgruppe
Die Untersuchungsgruppe setzte sich aus 16 weiblichen und 8 männlichen Patienten
zusammen. Die 24 Patienten waren zwischen 7,6 Jahre (d.h. 7 Jahre und 7 Monate)
und 12,8 Jahre (d.h. 12 Jahre und 9 Monate) alt. Das Durchschnittsalter lag bei 9,9 ±
1,6 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Alle Patienten befanden sich in der
Wechselgebissphase. 22 Patienten hatten eine Rücklage des Unterkiefers. 17 von
Ihnen zeigten eine zusätzliche Lateralverschiebung des Unterkiefers beziehungsweise
einen einseitigen Kreuzbiss (Abb. 8).
a
b
c
d
Abb. 8 Modell des Patienten J. H. (11 Jahre) vor der Gaumennahterweiterung. a: Frontalansicht. b: Okklusalansicht des Oberkiefers. c und d: Ansicht der rechten und linken Seite.
Es zeigt sich eine schmale transversale apikale Basis des Oberkiefers, die zu einem Engstand,
einer Lateralverschiebung des Unterkiefers nach links und einem Distalbiss geführt hat.
Alle untersuchten langsamen Gaumennahterweiterungen mit dem modifizierten HaasGerät wurden im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung in der
kieferorthopädischen Fachpraxis Dr. Zernial, Bremen, durchgeführt.
19
Patienten und Methode
3.2. Erster Behandlungsschritt bei der modifizierten langsamen Gaumennahterweiterung
Am Beginn der kieferorthopädischen Behandlung wurden Abdrücke vom Ober- und
Unterkiefer mit Tetrachrom-Alginat (Fa. Kaniedenta, Herford, Deutschland)
genommen und der Biss mit Dentalwachs (Moyco Technologies, Inc., Pennsylvania,
USA) registriert. Anschließend wurden die Abdrücke mit Natura-Gips (Fa. Siladent,
Goslar, Deutschland) ausgegossen. Die Modelle von Ober- und Unterkiefer wurden
dreidimensional getrimmt. Zusätzlich zu Standardbefundunterlagen (Modelle von
Ober- und Unterkiefer, Orthopantomogramm, Fernröntgenseitenbild und extraorale
Fotos) wurden intraorale Fotos mit einer Minolta-Dimage7-Digitalkamera (Konica
Minolta, Inc., Tokyo, Japan) vor und nach der Befestigung der modifizierten
Gaumennahterweiterungsapparatur gemacht. Außerdem wurde auch vor und nach der
Entfernung des Gerätes die intraorale Situation fotographiert. Diese Unterlagen
dienten der Dokumentation.
3.3. Zweiter Behandlungsschritt bei der modifizierten langsamen Gaumennahterweiterung
Als nächster Schritt wurden kieferorthopädische Bänder (Washbon-Metallbänder,
Ormco, Inc., Orange, California, USA) nach Separieren der Zähne mit Gummiringen
auf den ersten bleibenden Molaren im Oberkiefer angepasst. Über die Bänder wurde
ein Alginatabdruck vom Oberkiefer genommen. Sodann wurden die Bänder aus dem
Mund entfernt und im Abdruck reponiert. Damit das spätere Einsetzen des Geräts
erleichtert wird, wurden Separationsgummies zwischen den Zähnen platziert.
Abb. 9 Das Oberkiefer- gipsmodell
mit den Metallbändern auf den
ersten Molaren.
Der Abdruck wurde dann mit Modelit-Laborgips (Fa. Siladent, Goslar, Deutschland)
ausgegossen (Abb. 9).
20
Patienten und Methode
3.4. Die Herstellung der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur nach
Haas
Nach der Herstellung des Gipsmodells mit den Metallbändern wurden im
zahntechnischen Labor jeweils zwei Elgiloy-Blau-Drähte (RMO, Inc., Denver,
Colorado, USA) mit einer Stärke von 1,14 ∅ mm trapezförmig gebogen. Die langen
Seiten der Trapeze wurden an die Palatinalflächen der Molaren und Prämolaren bzw.
der Molaren der ersten Dentition so adaptiert, dass sie jeweils mit ihrer distalen
Begrenzung auf der Höhe der distalen Fläche des jeweiligen Molarens lagen. Jeder
Draht wurde mit der palatinalen Fläche des jeweiligen Molaren-Bandes verlötet (Abb.
10a,b).
a
b
c
d
Abb. 10 a: Der jeweilige Draht (Elgiloy-Blau) wurde gebogen, adaptiert und mit Klebewachs auf dem
Modell fixiert. b: Situation der mit den Metallbändern verlöteten Drähte. c: Ansicht nach Einarbeiten
der Hyrax-Schraube und nach Polymerisation des Kunststoffes. d: Die Apparatur nach der
Fertigstellung.
Anschließend wurde eine Hyrax-Erweiterungsschraube mit einem Schraubenkörperdurchmesser 9,4 mm und einer maximalen Dehnung von 7 mm oder 12 mm
21
Patienten und Methode
(Fa. Dentaurum, Ispringen, Deutschland) in der passenden Tiefe des Gaumens, in der
Mitte des Gaumens mit Wachs befestigt. Zunächst wurde durchsichtiger OrthocrylKunststoff
(Fa.
Dentaurum,
Ispringen,
Deutschland)
auf
den
Seiten
der
Erweiterungsschraube aufgetragen. Dann wurde das Gipsmodell für 15 min. in einem
Drucktopf bis zur kompletten Polymerisation unter einen Druck von zwei Bar gesetzt.
Der polymerisierte Kunststoff wurde ausgearbeitet, in der Mitte entlang der
Dehnschraube median sagittal gesägt (Abb.10 c,d). Am Ende erfolgte eine
Hochsglanzpolitur von Kunststoff und Metall. Damit war der Laborprozess beendet.
3.5. Befestigung der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur
Als nächster Behandlungsschritt am Patienten wurden die in der vorangegangenen
Sitzung platzierten Separationsgummis im Bereich der ersten oberen Molaren
entfernt.
Abb. 11 Der Gaumennahterweiterungsapparatur
nach der Befestigung auf den ersten Molaren im
Oberkiefer bei dem Patienten J.H.
Die oberen Molaren wurden sorgfältig getrocknet und die Gaumennahterweiterungsapparatur eingesetzt und mit Aqua Meron-Glas-Ionomer-Zement (Fa. Voco,
Cuxhaven, Deutschland) befestigt (Abb. 11).
3.6. Die Aktivierungsmethode der modifizierten Gaumennahterweiterungsapparatur
Wir erklärten einem Elternteil, wie die Aktivierung des Gaumennahterweiterungsapparats funktioniert und wie die Handhabung des Spezialschlüssels erfolgt.
22
Patienten und Methode
Es sollten zwei Drehungen der Schraube pro Woche durchgeführt werden (0,4 mm /
Woche). Dazwischen sollten drei Tage Pause liegen. Alle vier Wochen gab es
Kontrolltermine in der Praxis zur Beobachtung der Erweiterung (Abb. 12).
a
b
Abb. 12 a: Der Aktivierungsschlüssel, welcher durch den Patienten bzw. die Eltern benutzt wurde.
b: Die Gaumennahterweiterungsapparatur bei dem Patienten J. H. nach ca. 4 Monaten mit 6,5 mm
Erweiterung.
Die Erweiterungsquantität wurde bei jedem Patienten abhängig von seiner
Ausgangssituation individuell festgestellt. Es erfolgte eine Überkorrektur in der
Transversalen um ca. 1 mm zur Rezidivvorbeugung. Danach blieb der Gaumennahterweiterungsapparatur zur Retention ohne Aktivierung für mindestens zwei Monate
im Mund.
Nach Entfernung des Gaumennahterweiterungsapparates wurden die Patienten
entweder mit funktionskieferorthopädischen Geräten oder bei fortgeschrittenem
Zahnwechsel mit Multi-Bracket-Apparaturen weiter behandelt, um das geplante
Behandlungsziel zu erreichen.
3.7. Die Quantitätsmessung der Öffnung der Schraube der Apparatur
Nach der Entfernung der Gaumennahterweiterungsapparatur wurde die Distanz
zwischen den Innenseiten der Schraubenkörper mit der digitalen Schieblehre
(National Aero Technology, Inc., Hong Kong, China) gemessen und dem
Symbol „ge“ für die Messungen der Öffnung der Gaumennahterweiterungsschraube
zugeordnet.
23
Patienten und Methode
Abb. 13: Mit der digitalen Schieblehre wurde
die Erweiterungsquantität der
Gaumennaht-
erweiterungsapparatur gemessen.
Dieselbe digitale Schieblehre wurde für alle folgenden Messungen benutzt (Abb. 13).
3.8. Messungen an Gipsmodellen
3.8.1. Vorbereitung der Gipsmodelle
Um Messungen vor und nach Oberkieferdehnung durchzuführen, wurden die Modelle
wie folgt vorbereitet:
1. Einzeichnung einer Geraden entlang der Sutura palatina mediana mit Hilfe des
Symmetrographgeräts (Fa. Dental Liga, Köln, Deutschland), Abb. 14a.
a
b
Abb. 14 a: Die Einzeichnung der Sutura palatina mediana auf dem OberkieferGipsmodell mit dem Symmetrographgerät. b: Die Einzeichnung der Trimmebene durch
dasselbe Gerät.
2. Festlegung einer Geraden im rechten Winkel zur o.g. Linie durch die Spitzen der
palatinalen Höcker der Molaren (Abb. 14b).
24
Patienten und Methode
Um eine identische Trimmebene bei allen Modellen des Patienten zu erhalten, wurde
bei der sagitalen Asymmetrie der Molaren derjenige Molar gewählt, welcher weiter
mesial stand. Dann wurde das Oberkiefer-Modell bis zur o.g. Ebene getrimmt (Abb.
15).
a
b
Abb. 15 a: Das Oberkiefer–Modell nach der Einzeichnung der Sutura palatina mediana und der
Trimmebene. b: Das Modell nach dem Trimmen.
3. Das Unterkiefer-Modell wurde mit dem getrimmten Oberkiefer-Modell gemäß des
Wachsbisses eingestellt und von hinten bis zur getrimmten Ebene des Oberkiefers
reduziert (Abb. 16).
a
b
Abb. 16 a: Das getrimmte Oberkiefer–Modell mit dem Unterkiefer–Modell gemäß des
Wachsbisses. b: Nach dem Trimmen des Unterkiefer–Modells entsprechend des
getrimmten Oberkiefer–Modells.
So konnten wir eine identische Ebene des Unterkiefers bei den zwei Modellen vor
und nach der Gaumennahterweiterung erhalten. Falls eine Änderung in der Position
des Unterkiefers, wie bei der spontanen Vorverlagerung des Unterkiefers nach der
Gaumennahterweiterung stattfand, wurde bei den Unterkiefer-Modellen vor und nach
der Gaumennahterweiterung eine identische Trimmebene gewählt, die durch die
25
Patienten und Methode
mesiovestibulären Höcker der Unterkiefer-Molaren führte, unabhängig von der
Trimmung des Oberkiefers. Bei einer sagittalen Asymmetrie der Molaren wurde wie
im Oberkiefer der Molar gewählt, welcher weiter mesial stand.
3.
Die getrimmte Ebene von allen Modellen (Oberkiefer und Unterkiefer, vor und
nach der Gaumennahterweiterung) wurden auf Millimeterpapier gezeichnet, um
charakteristische Messungen durchführen zu können (Abb. 17).
Abb. 17 Die Durchzeichnung der
transversalen Ebene nach Trimmung.
3.8.2. Die Messungen an den Oberkiefer-Modellen
Es wurden die folgenden Messungen an den Oberkiefer-Modellen vor und nach der
Gaumennahterweiterung
durchgeführt,
um
die
Wirkung
der
beschriebenen
Gaumennahterweiterungsapparatur bei langsamer Erweiterung (0.4 mm / Woche) zu
untersuchen.
3.8.2.1. Die Distanz zwischen den palatinalen Höcker der Oberkiefer-Molaren (omd)
Auf der Zeichnung wurde die Distanz zwischen den Spitzen der palatinalen Höcker
der ersten Molaren im Oberkiefer gemessen.
Abb. 18: Die Distanz
zwischen den OberkieferMolaren (omd).
Es wurde das Symbol omd für die Oberkiefermolaren-Distanz vergeben (Abb. 18).
26
Patienten und Methode
3.8.2.2. Die Distanz zwischen den palatinalen Alveolarfortsätzen der OberkieferMolaren (pad)
Für die Messung der Gaumenbreite im Bereich des Alveolarfortsatzes haben wir uns
nach den ersten Molaren gerichtet. Hier wurde der Bereich am Saum der palatinalen
Gingiva des Molaren ausgewählt und die Distanz zur gegenüberliegenden Seite als
Breite des Gaumens in diesem Bereich gemessen. Es wurde das Symbol pad für die
Palatinale Alveolarfortsatz-Distanz verwendet (Abb. 19)
Abb. 19 Die Distanz zwischen
den palatinalen Alveolarfortsätzen
der Oberkiefer – Molaren (pad).
3.8.2.3. Die Breite des Gaumens (gb)
Hierzu wurden im Oberkiefer zwei Punkte definiert, die sich beide 5 mm kranial vom
palatinalen Saum der Gingiva der ersten Molaren befanden. Danach wurde die
Distanz zwischen den o.g. Punkten als Breite des Gaumens in diesem Bereich
gemessen. Das Symbol gb wurde für die Gaumen-Breite benutzt (Abb. 20).
Abb. 20 Die Breite des Gaumens (gb).
3.8.2.4. Die Neigung der ersten Molaren im Oberkiefer (orim/olmi)
Um die Neigung der Molaren vor und nach der Erweiterung zu messen, musste zuerst
die Molarenachse definiert und dann die Neigung der Achse zur Okklusalebene
27
Patienten und Methode
gemessen werden. Die Molarenachse wurde definiert als Linie vom tiefsten Punkt der
Molarenfissur, welche senkrecht auf die Verbindungslinie der Spitzen der bukkalen
und palatinalen Höcker des Molaren trifft (Abb. 21).
Abb. 21 Die Achsen der Oberkiefermolaren
(grüne Linien), die durch den tiefsten Punkt der
Molarenfissur führen und gleichzeitig senkrecht
auf die Verbindungslinie der Höckerspitzen der
bukkalen und palatinalen Höcker der jeweiligen
Molaren treffen (rote Linien).
Dann wurde die Linie der Molarenachse bis zur Okklusionsebene der jeweiligen
Molaren (Verbindungslinie zwischen den Höckerspitzen der palatinalen Höcker der
Molaren) verlängert.
Der äußere Winkel, der sich zwischen der jeweiligen Molarenachse und der
Okklusionsebene gemessen werden konnte, wurde dann als der Neigungswinkel des
Molaren gemessen (Abb. 22).
Abb.
22
Der
Neigungswinkel
des
Oberkiefer-Molaren ist der äußere Winkel,
der zwischen der Molarenachse und der
Okklusionsebene gebildet wird.
Es wurde das Symbol ormi für die Obere-Rechte-Molaren-Neigung und das Symbol
olmi für die Obere-Linke-Molaren-Neigung festgelegt.
28
Patienten und Methode
3.8.2.5. Die Tiefe des Gaumens (gt)
Es wurde der Abstand zwischen der Geraden entlang der Sutura palatina mediana und
der Linie zwischen den Spitzen der palatinalen Gingiva der ersten Molaren des
Oberkiefers gemessen, um die Änderung in der Höhe des Gaumens nach der
Gaumennahterweiterung festzustellen (Abb. 23).
Abb. 23 Die Messung der Tiefe des
Gaumens (gt), rote Linie.
Für diese Gaumen-Tiefenmessungen wurde das Symbol gt vergeben.
3.8.2.6. Übersicht über alle Messstrecken des Oberkiefers
In der nachfolgenden Abbildung sind alle Messstrecken im Oberkiefer zusammengefasst, die von den Modellen vor der Erweiterung stammen (Abb. 24).
Abb.24 Die Messstrecken des Oberkiefers
vor der Gaumennahterweiterung.
gt1
gb1
pad1
omd1
ormi1
olmi1
Gaumentiefe
Gaumenbreite
Palatinale Alveolarfortsatzdistanz
Oberkiefermolarendistanz
Obere-Rechte-Molaren-Neigung
Obere-Linke-Molaren-Neigung
In der nächsten Abbildung sind alle Messstrecken im Oberkiefer zusammengefasst,
die von den Modellen nach der Erweiterung stammen (Abb. 25).
29
Patienten und Methode
Abb. 25 Die Messstrecken des Oberkiefers
nach der Gaumennaht-erweiterung.
gt2
gb2
pad2
omd2
ormi2
olmi2
Gaumentiefe
Gaumenbreite
Palatinale Alveolarfortsatzdistanz
Oberkiefer Molarendistanz
Obere-Rechte-Molaren-Neigung
Obere-Linke-Molaren-Neigung
3.8.3. Die Messungen an den Unterkiefer-Modellen
Es wurden die folgenden Messungen an Unterkiefer-Modellen vor und nach der
Gaumennahterweiterung durchgeführt, um untersuchen, ob sich die Breite des
Unterkiefers und die Neigung der ersten Molaren im Unterkiefer nach langsamer
Erweiterung des Oberkiefers mit der o.g. Gaumennahterweiterungsapparatur geändert
haben.
3.8.3.1. Die Breite des Unterkiefers (ub)
Auf der Zeichnung wurde zur Messung der Breite des Unterkiefers die Distanz im
Bereich der marginalen lingualen Gingiva der ersten Molaren des Unterkiefers
gewählt und mit dem Symbol ub bezeichnet (Abb. 26).
Abb. 26 Die Breite des Unterkiefers (ub).
30
Patienten und Methode
3.8.3.2. Die Distanz zwischen den bukkalen Höckern der ersten Molaren des
Unterkiefers (umd)
Es wurde die Distanz zwischen den Spitzen des bukkalen Höckers der ersten unteren
Molaren auf der Zeichnung gemessen und das Symbol umd für die UnterkieferMolaren-Distanz benutzt (Abb. 27).
Abb. 27: Die Distanz zwischen den ersten
Molaren des Unterkiefers (umd).
3.8.3.3. Die Neigung des ersten permanenten Molaren des Unterkiefers
(urmi/ulmi)
Die jeweilige Molarenachse wurde wie beim Oberkiefer als Linie definiert, die durch
den tiefsten Punkt der Molarenfissur führt und gleichzeitig senkrecht auf die
Verbindungslinie der Höckerspitzen der bukkalen und lingualen Höcker der Molaren
trifft (Abb. 28).
Abb. 28
Die jeweilige Molarenachse des
Unterkiefers (grüne Linie), die durch den
tiefsten Punkt der Molarenfissur führt und
gleichzeitig senkrecht auf die Verbindungslinie der Höckerspitzen der bukkalen und
lingualen Höckern des Molaren trifft (rote
Linie).
Dann wurde die Linie der Molarenachse verlängert bis sie die Okklusionsebene der
jeweiligen Molaren erreicht. Der äußere Winkel, der zwischen der Molarenachse und
31
Patienten und Methode
der Okklusionsebene gebildet wird, wurde dann als der Neigungswinkel des
jeweiligen Molaren gemessen (Abb. 29).
Abb. 29 Der Neigungswinkel des UnterkieferMolaren ist der äußere Winkel, der zwischen der
Molarenachse und der Okklusionsebene gebildet
wird.
Es wurde das Symbol urmi für die Untere-Rechte-Molaren-Neigung und das Symbol
ulmi für die Untere-Linke-Molaren-Neigung benutzt.
3.8.3.4. Übersicht über alle Messstrecken des Unterkiefers
In der nachfolgenden Abbildung sind alle Messstrecken im Unterkiefer zusammengefasst, die von den Modellen vor der Oberkiefererweiterung stammen (Abb. 30).
Abb. 30:
Unterkiefers
weiterung.
ub1
umd1
urmi1
ulmi1
Die
vor
Messstrecken des
der Gaumennahter-
Unterkieferbreite
Unterkiefer-Molarendistanz
Untere-Rechte-Molaren-Neigung
Untere Linke-Molaren-Neigung
In der nächsten Abbildung sind alle Messstrecken im Unterkiefer zusammengefasst,
die von den Modellen nach der Oberkiefererweiterung stammen (Abb. 31).
32
Patienten und Methode
Abb. 31 Die Messstrecken des Unterkiefers
nach der Gaumennaht-erweiterung.
ub2
umd2
urmi2
ulmi2
Unterkieferbreite
Unterkiefer Molarendistanz
Untere-Rechte-Molaren-Neigung
Untere-Linke-Molaren-Neigung
3.9. Analyse der Messergebnisse
3.9.1. Angewandte Analyse-Methoden
Sämtliche Statistiken wurden mit dem Programm SPSS für Windows (SPSS, Inc.,
Chicago, USA) erstellt.
Die graphischen Darstellungen der Daten wurden mit Hilfe von Boxplots
durchgeführt (Abb. 32).
8,00
7,00
dgba
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
1
a
Abb. 32 Beispiel für ein Boxplot.
Die zentrale schwarze Linie (Wert) in der Box gibt den Median an, so dass oberhalb
und unterhalb des Medianes jeweils 50 % aller Werte liegen. Die obere und untere
Begrenzung der Box repräsentiert den Abstand zwischen dem 75%- und dem 25%Quantil. Außerdem werden der Maximal- und Minimalwert dargestellt.
33
Patienten und Methode
3.9.2. Prüfung auf Signifikanzen
Die Prüfung auf Signifikanzen wurde mit dem t-Test durchgeführt.
Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests auf p kleiner / gleich 0,05 festgelegt.
Dabei bedeutet:
*
Differenz ist statistisch signifikant für p kleiner / gleich 0,05 (signifikant).
**
Differenz ist statistisch signifikant für p kleiner / gleich 0,01 (sehr signifikant).
***
Differenz ist statistisch signifikant für p kleiner / gleich 0,001 (hoch
signifikant).
3.9.3. Reproduzierbarkeit der Messungen
Alle Messungen wurden doppelt durchgeführt, um ihre Reproduzierbarkeit zu
überprüfen. Für die jeweils erste Messung wurde das Symbol a und für die jeweils
zweite Messung das Symbol b vergeben.
Im folgenden wird die Reproduzierbarkeit der Quantitätsmessung der Öffnung der
Schraube der Apparatur, der Geräteerweiterung ge, exemplarisch dargestellt (Abb.
33).
9
8
7
Abb. 33
6
Der Graph zeigt die Korrelation
zwischen gea, der ersten Messung für die
5
Geräterweiterung und geb, der zweiten
4
Messung für die Geräterweiterung.
GEB
3
2
2
3
4
5
6
7
8
9
GEA
Es gab einen deutlichen Zusammenhang bzw. wenige Unterschiede zwischen den
ersten und zweiten Messungen. Die Messungen für den Parameter ge waren
reproduzierbar. Analoges gilt für alle anderen Parameter.
34
Patienten und Methode
Die Parameter der Messungen zur Bestimmung der Reproduzierbarkeit, die vor der
Gaumennahterweiterung durchgeführt wurden, haben die Zahl 1 erhalten. Die
Messungen nach der Gaumennahterweiterung sind durch die Zahl 2 gekennzeichnet.
N
Pair 1
Pair 2
Pair 3
Pair 4
Pair 5
Pair 6
Pair 7
Pair 8
Pair 9
Pair 10
Pair 11
Pair 12
Pair 13
Pair 14
Pair 15
Pair 16
Pair 17
Pair 18
Pair 19
Pair 20
Pair 21
GEA & GEB
GT1A & GT1B
GT2A & GT2B
GB1A & GB1B
GB2A & GB2B
PAD1A & PAD1B
PAD2A & PAD2B
OMD1A & OMD1B
OMD2A & OMD2B
ORMI1A & ORMI1B
ORMI2A & ORMI2B
OLMI1A & OLMI1B
OLMI2A & OLMI2B
UB1A & UB1B
UB2A & UB2B
UMD1A & UMD1B
UMD2A & UMD2B
URMI1A & URMI1B
URMI2A & URMI2B
ULMI1A & ULMI1B
ULMI2A & ULMI2B
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
Correlation
,996
,992
,995
,995
,990
,994
,957
,995
,996
,985
,990
,996
,991
,996
,991
,995
,991
,989
,889
,996
,991
Sig.
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
Abb. 34 Reproduzierbarkeit der Messungen, (A) erste Messung und (B) zweite Messung.
Der Korrelationstest zwischen der jeweils ersten und zweiten Messung für die
einzelnen Parameter zeigt, dass die ersten Messungen und die zweiten Messungen
sehr hoch übereinstimmten. Die Korrelation war sehr signifikant (Abb. 34).
Deshalb haben wir nur eine von beiden Messungen für den Test verwendet.
3.9.4. Die Prüfung der Normalverteilung
Die Analyse der Normalverteilung ergab, dass alle Variablen normalverteilt sind
(Abb. 35).
10
Frequency
8
6
Abb. 35 Der Graph zeigt als
Beispiel die Normalverteilung der
Oberkiefer-Molarendistanz. omd2
nach der Erweiterung (in mm).
4
2
0
38,0
Mean = 43,133
Std. Dev. = 2,3355
N = 24
40,0
42,0
44,0
46,0
48,0
omd2
Es traten keine signifikanten Abweichungen von der Normalverteilung auf (p>0,05).
35
Ergebnisse
4.
ERGEBNISSE
4.1. Befunde des Patienten V.M. als Beispiel
Der zwölfjährige Patient V.M. zeigt ein dolichofaziales Wachstum, eine neutrale
skelettale Relation, eine mandibuläre Verschiebung nach links, einen schmal nach
anterior zulaufenden Oberkieferzahnbogen, Platzmangel für die Oberkiefer-Eckzähne
und eine dentoalveoläre Mittellinienverschiebung im Oberkiefer nach links. Die
Okklusion zeigt einen frontal offenen Biss und einen tendenziellen Kreuzbiss. Der
ANB-Winkel beträgt 3°, der ML-NL-Winkel 32° (Abb. 36).
Abb. 36 Extra- und intraorale Ansicht des Patienten V.M. sowie die
Durchzeichnung des seitlichen Fernröntgenbildes am Anfang der Behandlung.
Bei dem o.g. Patienten wurde die modifizierte Gaumennahterweiterungsapparatur als
erstes Behandlungsgerät eingesetzt, und es erfolgte eine langsame Gaumennahterweiterung. Die Behandlungszeit mit dem Gerät betrug ca. 6 Monate, ca. 4 Monate
36
Ergebnisse
als aktive Erweiterung und ca. 2 Monate als Retentionszeit. Die Öffnung der
Gaumennahterweiterungsschraube ge ergab 7 mm (Abb. 37).
Abb. 37: Intraorale Ansicht des Patienten V.M am Ende der Behandlungsphase mit der modifizierten
Gaumennahterweiterungsapparatur, vor der Therapie mit einer Multibracketapparatur.
4.2. Die Effektivität der langsamen Gaumennahterweiterung in der Transversalen für die gesamte Patientengruppe
Um die Wirkung der modifizierten Apparatur bei der langsamen Gaumennahterweiterung zu beschreiben, wurden die Differenzen zwischen den Messungen vor
der Gaumennahterweiterung und den Messungen nach der Gaumennahterweiterung
berechnet und statistisch durch den t-Test geprüft (Abb. 38).
Abb. 38 t- Test für die Differenzen der Messungen.
Die Differenzen zwischen den Messungen waren für die Distanz zwischen den
Oberkiefer-Molaren
(omd)
und
den
palatinalen
Alveolarfortsätzen
der
37
Ergebnisse
Oberkiefermolaren (pad), für die Breite des Gaumens (gb), die Breite des Unterkiefers
(ub), die Distanz zwischen den Molaren des Unterkiefers (umd) und die Neigung des
rechten Molaren des Unterkiefers (urmi) vor und nach der Therapie hoch signifikant
(p= 0,000). Für die übrigen Parameter war dies nicht der Fall.
4.2.1. Die Differenz der Distanz zwischen den Kronen der Oberkiefer-Molaren
(omd)
Der Median der Differenz der Distanz zwischen den Oberkiefer-Molaren betrug 5,72
mm, der Minimalwert 3 mm und der Maximalwert 8 mm (Abb. 39). Das Symbol d
wird als Abkürzung der Differenz vor der jeweils durchgeführten Messung
angegeben.
8,00
(mm)
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
domd
Abb. 39
Boxplot für die Änderung in der Oberkiefer Molaren Distanz (omd).
Die Differenzen der Distanz zwischen den Oberkiefer-Molaren vor und nach der
Gaumennahterweiterung waren hoch signifikant (p = 0,000).
4.2.2. Die Differenz der Distanz zwischen den palatinalen Alveolarfortsätzen der
Oberkiefer-Molaren (pad)
Der Median betrug 5,66 mm, der Minimalwert 3,5 mm und der Maximalwert 8 mm
(Abb. 40).
38
Ergebnisse
(mm)
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
dpad
Abb. 40 Boxplot für die Änderung in der palatinalen Alveolarfortsatz Distanz im
Oberkiefer (pad).
Die Differenzen der Distanz zwischen der palatinalen Alveolarfortsätze vor und nach
der Gaumennahterweiterung waren hoch signifikant (p = 0,000).
4.2.3. Die Differenz der Breite des Gaumens (gb)
Der Median betrug 4,84 mm, der Minimalwert 1,5 mm und der Maximalwert 7,5 mm
(Abb. 41).
8,00
(mm)
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
dgb
Abb. 41 Boxplot für die Änderung in der Gaumenbreite (gb).
Die Differenzen der Gaumenbreite vor und nach der Gaumennahterweiterung waren
hoch signifikant (p = 0,000).
39
Ergebnisse
4.3. Der Einfluss der langsamen Gaumennahterweiterung auf die Neigung der
Oberkiefer-Molaren
4.3.1. Veränderung der Neigung des rechten Molarens im Oberkiefer (ormi)
Der Median betrug 0,5°, der Minimalwert -9° und der Maximalwert 9° (Abb. 42).
10,00
(o)
5,00
0,00
-5,00
-10,00
dormi
Abb. 42 Boxplot für die Änderung der Neigung des oberen rechten Molaren (ormi).
Die Differenzen der Neigung der rechten oberen Molaren vor und nach der
Gaumennahterweiterung waren nicht signifikant (p = 0,664).
4.3.2. Veränderung der Neigung des linken Molarens im Oberkiefer (olmi)
Der Median betrug -1°, der Minimalwert -8° und der Maximalwert 5° (Abb. 43).
15,00
(o)
10
10,00
5,00
0,00
-5,00
-10,00
dolmi
Abb. 43 Boxplot für die Änderung der Neigung des oberen linken Molaren (olmi).
40
Ergebnisse
Die
Differenzen
der
Neigung
der
linken
Molaren
vor
und
nach
der
Gaumennahterweiterung waren nicht signifikant (p = 0,332). Der einzige stark
abweichende Wert von 14° wurde bei dem Patienten 10 festgestellt.
4.4. Veränderung der Gaumentiefe (gt)
Der Median betrug 0,33 mm, der Minimalwert -1,5
mm und der Maximalwert
1,2 mm (Abb. 44).
4,00
3,00
(mm)
7
2,00
1,00
0,00
-1,00
-2,00
dgt
Abb. 44 Boxplot für die Änderung in der Gaumentiefe (gt).
Die Differenzen der Gaumentiefe vor und nach der Gaumennahterweiterung waren
nicht signifikant (p = 0,103). Der einzige stark abweichende Wert von 3,1 mm wurde
bei dem Patienten 7 festgestellt.
4.5. Die begleitenden Änderungen im Unterkiefer
4.5.1. Die Differenz der Breite des Unterkiefers (ub)
Der Median betrug 1,1 mm, der Minimalwert 0 mm und der Maximalwert 2,5 mm
(Abb. 45).
41
Ergebnisse
(mm)
3,00
2,00
1,00
0,00
-1,00
-2,00
14
dub
Abb. 45 Boxplot für die Änderung in der Unterkieferbreite (ub).
Die Differenzen der Unterkieferbreiten vor und nach der Gaumennahterweiterung
waren hoch signifikant (p = 0,000). Der einzige auffallende Wert von -2 mm wurde
bei dem Patienten 14 festgestellt.
4.5.2. Die Differenz der Distanz zwischen den bukkalen Höckern der ersten
Molaren des Unterkiefers (umd)
Der Median betrug 1,9 mm, der Minimalwert 0 mm und der Maximalwert 4 mm
(Abb. 46).
4,00
(mm)
2,00
0,00
-2,00
-4,00
14
-6,00
dumd
Abb. 46 Boxplot für die Änderung in der Distanz der unteren Molaren (umd).
Die Differenzen der Distanz zwischen den Unterkiefer-Molaren vor und nach der
Gaumennahterweiterung waren hoch signifikant (p = 0,000). Der einzige auffallende
Wert von -4,7 mm wurde bei dem Patienten 14 festgestellt.
42
Ergebnisse
4.5.3. Die Differenz der Neigung des rechten Molarens des Unterkiefers (urmi)
Der Median betrug 4°, der Minimalwert -5° und der Maximalwert 17° (Abb. 47).
20,00
(o)
4
15,00
10,00
5,00
0,00
-5,00
durmi
Abb. 47 Boxplot für die Änderung der Neigung des unteren rechten Molaren (urmi).
Die Differenzen der Neigung der rechten Unterkiefer-Molaren vor und nach der
Gaumennahterweiterung waren hoch signifikant (p = 0,000). Der einzige auffallende
Wert von 20° mm wurde bei dem Patienten 4 festgestellt.
4.5.4. Die Differenz der Neigung des linken Molarens des Unterkiefers (ulmi)
Der Median betrug 2,3°, der Minimalwert -10° und der Maximalwert 15° (Abb. 48).
15,00
(o)
10,00
5,00
0,00
-5,00
-10,00
dulmi
Abb. 48 Boxplot für die Änderung der Neigung des unteren linken Molaren (ulmi).
43
Ergebnisse
Die Differenzen der Neigung der linken Unterkiefer-Molaren vor und nach der
Gaumennahterweiterung waren nicht signifikant (p = 0,073).
4.6. Die Effektivität der langsamen Gaumennahterweiterung in Abhängigkeit
vom Geschlecht
Die statistische Überprüfung der Differenzen zur Überprüfung der Effektivität der
langsamen Gaumennahterweiterung abhängig vom Geschlecht ergab bei den Jungen
folgende Ergebnisse (Abb. 49):
-
die Änderung der Oberkiefermolarendistanz (omd) war hoch signifikant
(p < 0,001),
-
die Änderung der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz (pad) war hoch
signifikant (p < 0,001),
-
die Änderung der Gaumenbreite (gb) war hoch signifikant (p < 0,001),
-
die Änderung der Gaumentiefe (gt) war signifikant (p < 0,05).
Abb. 49 Übersicht der statistischen Darstellung der Messstreckendifferenzen bei Jungen zeigt
keine signifikanten Änderungen bei den Messstrecken des Unterkiefers und bei der Neigung der
Oberkiefermolaren.
Bei den Mädchen war der Effekt der langsamen Gaumennahterweiterung wesentlich
deutlicher (Abb. 50):
-
die Änderung der Oberkiefermolarendistanz (omd) war hoch signifikant
(p < 0,001),
-
die Änderung der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz (pad) war hoch
signifikant (p < 0,001),
44
Ergebnisse
-
die Änderung der Gaumenbreite (gb) war hoch signifikant (p < 0,001),
-
die Änderung der Unterkieferbreite (ub) war hoch signifikant (p <0,001),
-
die Änderung der Unterkiefer Molarendistanz (umd) war hoch signifikant
(p <0,001),
-
die Änderung der unteren rechten Molaren-Neigung (urmi) war sehr
signifikant (p < 0,01).
-
die untere linke Molaren Neigung (ulmi) war sehr signifikant (p<0,01)
Abb. 50 Übersicht der statistischen Darstellung der Messstreckendifferenzen bei Mädchen zeigt
keine bedeutsamen Änderungen in der Gaumentiefe und bei der Neigung der Oberkiefermolaren.
4.7. Vergleich zwischen Schraubenöffnung und Gaumenerweiterung
Um zu erkennen, ob die Erweiterung des Gaumens und des Oberkiefer-Zahnbogens
mit derselben Erweiterungsmenge des Geräts übereinstimmt, wurde mit dem t-Test
die Öffnung der Gaumennahterweiterungsschraube ge mit den Differenzen von
Gaumenbreite gb, der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz pad und der OberkieferMolarendistanz omd statistisch geprüft. Die statistische Überprüfung zeigt keine
signifikanten Unterschiede zwischen der Erweiterung des Geräts ge und den
Differenzen der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz pad und der OberkieferMolarendistanz omd. Nur der Unterschied zur Gaumenbreite gb war signifikant
(Abb. 51).
Abb. 51 Die Differenz zwischen der Erweiterung des Gerätes und den Änderungen der
Gaumenbreite, der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz und Oberkiefer-Molarendistanz.
45
Ergebnisse
4.8. Der Zusammenhang zwischen den Änderungen im Oberkiefer und den
Änderungen im Unterkiefer
Die statistische Überprüfung für die Korrelation zwischen den Differenzen der
Unterkiefer-Messungen und den Differenzen der Oberkiefer-Messungen ergab keine
signifikante Abhängigkeiten (Abb. 52).
DGTA
DGBA
DPADA
DOMDA
DORMIA
DOLMIA
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
DUBA
-,180
,400
24
-,072
,738
24
-,276
,192
24
-,257
,226
24
,044
,839
24
,165
,440
24
DUMDA
-,303
,151
24
-,117
,586
24
-,337
,108
24
-,242
,254
24
,103
,633
24
,062
,774
24
DURMIA
-,089
,680
24
,126
,556
24
,211
,321
24
,040
,852
24
,069
,747
24
-,109
,613
24
DULMIA
-,159
,458
24
-,179
,403
24
-,375
,071
24
-,307
,144
24
,137
,524
24
,159
,458
24
Abb. 52 Die Korrelationen zwischen den Unterkiefermessungsdifferenzen, in
den horizontalen Zeilen, mit den Oberkiefermessungsdifferenzen, in den
vertikalen Spalten, zeigen keine Abhängigkeit (p > 0,05).
4.9. Die Korrelation zwischen dem Alter und den Änderungen im Oberkiefer
und Unterkiefer
Die statistische Überprüfung für die Korrelation zwischen dem Alter und den
Differenzen der Messungen im Ober- und Unterkiefer ergab keinen signifikanten
Zusammenhang (Abb. 53).
46
Ergebnisse
DGTA
DGBA
DPADA
DOMDA
DORMIA
DOLMIA
DUBA
DUMDA
DURMIA
DULMIA
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
ALT
,003
,988
24
,171
,426
24
,178
,405
24
,042
,844
24
,076
,723
24
-,089
,680
24
-,200
,348
24
-,240
,258
24
,168
,432
24
-,200
,349
24
Abb. 53 Die Korrelation zwischen dem Alter und den
Differenzen der Messungen im Ober- und Unterkiefer zeigt
keine Abhängigkeit dieser Variablen.
Das heißt, dass die gemessenen Differenzen im Ober- und Unterkiefer nicht vom
Alter des Patienten abhängen (p>0,05).
47
Diskussion
5.
DISKUSSION
5.1. Patienten und Methode
5.1.1. Untersuchungsgruppe
Die Untersuchung wurde an 24 Patienten im Alter von 7,6 bis 12,8 Jahren
durchgeführt. Die Anzahl der Patienten hat eine statistische Auswertung der
gewonnenen Daten ermöglicht.
Das Alter der untersuchten Patienten stellt den besten Zeitabschnitt dar, um eine
Gaumennahterweiterung durchzuführen, da noch mit Wachstum des Oberkiefers zu
rechnen ist. Dadurch ist auch die Rezidivrate niedriger und der Unterkiefer kann sich
besser an den Oberkiefer anpassen und die harmonische Entwicklung des gesamten
Gesichtsschädels wird begünstigt (Derichsweiler, 1956; Brogan, 1977; Thilander,
1980; McNamara, 2002).
Bei einem relativ frühen Behandlungsbeginn im frühen Wechselgebiss ist auch eine
relativ geringe Kraft erforderlich, um eine Transversalerweiterung des Gaumens zu
erreichen. Die Ergebnisse sind dann in Bezug auf die Quantität und die Qualität der
Dehnung besser (Bell, 1981).
5.1.2. Das modifizierte Haas-Gerät
Ein Vergleich zwischen den beiden gängigsten Dehnungsapparaturen, der HyraxApparatur und dem Haas-Gerät zeigt, dass bei Anwendung der Haas-Apparatur die
größten Vorteile in der größeren orthopädischen Wirkung, d.h. Wirkung auf
knöcherne Strukturen, und in der Vermeidung von Kippungen der Ankerzähne liegen
(Oliviera, 2004).
Außerdem zeigen Langzeituntersuchungen eine Harmonisierung der dentalen und
skelettalen Komponenten des kraniofazialen Komplexes bei der Verwendung des
Haas-Gerätes in Verbindung mit einer festsitzenden Apparatur (Cameron, 2002).
48
Diskussion
Auch wird durch die zusätzliche Abstützung des Haas-Gerätes auf der Gaumenfläche
durch Kunststoffplatten die Gefahr einer Perforation der bukkalen Alveolenwand
durch die Wurzeln der Ankerzähne reduziert (Haas, 1970; Wertz, 1970).
Wegen der genannten Vorteile gegenüber anderen Geräten haben wir das Haas-Gerät
primär eingesetzt. Durch Modifikationen gegenüber dem Standardgerät können noch
zusätzliche Vorzüge erreicht werden.
Auf eine Bebänderung der Prämolaren wurde verzichtet, weil aus anatomischen
Gründen eine Dehnung der gesamten Gaumennaht unabhängig von der Anzahl der
bebänderten Zähne stattfindet (Chateau, 1971) und keine Unterschiede bei
Gaumennahterweiterung zwischen der Benutzung bzw. Belastung von zwei oder vier
Zähnen festgestellt wurden (Lamparski, 2003). Es werden weniger Zähne belastet.
Die klinische Behandlungszeit am Patienten, die Arbeit im zahnärztlichen Labor und
die Kosten verringern sich.
Die Verwendung eines Auslegers aus Elgiloy Draht, welcher palatinal der Prämolaren
oder Milchmolaren verläuft, führt zu einer starren Verbindung zwischen
Dehnschraube und Zähnen und ermöglicht eine vereinfachte Laborarbeit. Für eine
erfolgreiche Dehnung ist diese starre Verbindung wichtig (Baccetti, 2004). Der
Ausleger verläuft 1 mm okklusal vom Gingivasaum. Der Patient kann somit den
Bereich des Zahnfleischsaumes gut sauber halten und somit ist eine gute
Mundhygiene möglich.
Die Dehnschraube wurde so weit kranial wie möglich am Gaumengewölbe
positioniert, weil somit durch den Verlauf der Kraftwirkungslinie die Gefahr der
Bukkalkippung der Ankerzähne verringert wird (Timms, 1986).
Es wurde durchsichtiger Kunststoff benutzt. So kann man frühzeitig erkennen, ob
gegebenenfalls eine Drucknekrose auftritt (Chateau, 1975).
Wegen der langen Tragedauer des Geräts wurde heißpolymerisierender Kunststoff
verwendet, weil er gewebeverträglicher ist als ein Kaltpolymerisat (Derichsweiler,
1953).
49
Diskussion
Der
Kunststoff
darf
keine
scharfen
Kanten
und
Ecken
aufweisen.
Um
Gewebsirritationen zu vermeiden und um die Ablagerungen auf der Oberfläche zu
verringern, wird die palatinale Kunststofffläche poliert (Derichsweiler, 1956; Haas,
1980).
5.1.3. Die langsame Aktivierung der Gaumennahterweiterungsapparatur
In der vorliegenden Studie wurde eine langsame Expansion der Gaumennaht
durchgeführt. Damit ein Weiterbestehen der histologischen Integrität der Gaumennaht
angestrebt (Frank, 1982). Durch die schwachen Kräfte werden die Fasern der
Gaumennaht lediglich gespannt und an den Nahträndern wird kontinuierlich neuer
Knochen angebaut (Ziebe, 1930).
Die langsame Dehnung erlaubt eine größere physiologisch tolerierbare Reaktion des
Gewebes im Vergleich zur schnellen Dehnung. Die Kontinuitätswahrung des
Gewebes gewährleistet eine größere Stabilität, und die Retentionszeit ist gegenüber
der schnellen Dehnung mit drei bis sechs Monaten signifikant kürzer (Bell, 1982).
Auch die Rezidivneigung wird als geringer angegeben (Mossaz-Joelson, 1989).
Bei allen von uns gefundenen Untersuchungen über das Thema in der Literatur wurde
die langsame Gaumennahterweiterung mit Drahtgebogengeräten, wie der Quadhelix,
der Gaumennahterweiterung mit Schraubenapparaturen, wie der Hyrax-Apparatur
oder dem Haas-Gerät, als schnelle Expansionsmethode gegenübergestellt.
Eine Gaumennahterweiterung mit den Drahtbogengeräten ist nur möglich, solange der
Widerstand im dentoalveolären Bereich größer ist als in der Gaumennaht (Chaconas
et al., 1977). Mit steigendem Alter werden die orthodontischen Bewegungen größer
und die orthopädischen Wirkungen geringer (Haas, 1980). Diese Geräte erwiesen sich
dadurch als weniger wirkungsvoll (Chaconas et al., 1982). Ein anderer Nachteil zeigt
sich in der Retentionsphase. Die Zähne werden in dem erweiterten Zustand gehalten,
während die Oberkieferhälften durch Residualkräfte nach medial drängen. Dies führt
zu einem Verlust an Weite und zur Resorption des bukkalen Alveolarknochens (Haas,
1980).
50
Diskussion
Wegen der o.g. Nachteile der Drahtbogengeräte haben wir in dieser Arbeit eine
Schraubenapparatur benutzt, jedoch wurde die ausgeübte Kraft gering gehalten, um
eine langsame Dehnung zu erreichen. Bei keinem Patienten kam es zu Klagen über
Schmerzen. Somit hat sich ein Vorteil der langsamen Dehnungsweise mit geringen
Kräften bestätigt.
Nach der Erweiterung wurden keine herausnehmbaren Platten oder QuadhelixApparaturen zur Retention hergestellt, es wurde das Erweiterungsgerät für weitere
zwei Monate zur Retention in situ belassen. Die Zähne und die Oberkieferhälften
sollten in dem erweiterten Zustand gehalten und nicht durch Residualkräfte nach
medial gedrängt werden. Ein Verlust an Weite sollte weitgehend vermieden werden.
Die mediane Sutur sollte sich während der Retentionszeit reorganisieren und
anschließend ossifizieren (Baccetti, 2004). Diese Aspekte wurden in unserer
Untersuchung jedoch nicht nachuntersucht. Ob diese Retentionsmethode zur
Vermeidung eines Rezidivs besonders effektiv ist, müsste in einer Langzeituntersuchung geprüft werden.
5.1.4. Untersuchung an Gipsmodellen
Um die Dehnung im Oberkiefer zu messen und zu untersuchen, wurden Gipsmodelle
angefertigt. Für alle Messungen wurden Referenzpunkte benötigt, die reproduzierbar
waren.
Da die Erweiterung in der transversalen Ebene stattfand, sollte der Effekt auf die
Gaumenbreite und die Zahnbogenbreite gemessen werden. Zuerst wurde die Sutura
palatina mediana auf den Modellen eingezeichnet. Damit war es möglich, eine
genaue, senkrecht dazu laufende Trimmebene zu schaffen.
Ein weiteres Ziel war, zu überprüfen, ob auch eine verstärkte Neigung der Molaren
auftrat. Dafür wurde eine Trimmebene im Bereich der Molaren gewählt, und zwar
genau durch die Spitzen der palatinalen Höcker der ersten Molaren.
Bei der Einzeichnung der Trimmebene wurden in einigen Fällen sagittale
Asymmetrien bzw. Rotation der Molaren festgestellt. Bei der Verbindung der
51
Diskussion
palatinalen Höckerspitzen würde eine Ebene entstehen, die nicht senkrecht zur Sutura
palatina mediana ist. Um dennoch eine senkrechte Trimmebene zu erreichen, wurde
der Molar gewählt, der weiter mesial stand. So hatten alle Modelle des Patienten, vor
und nach der Gaumennahterweiterung, die gleiche Trimmebene im Oberkiefer.
Um Änderungen im Unterkiefer durch die Dehnung im Oberkiefer festzustellen,
wurde das Unterkiefer-Modell zusammen mit dem getrimmten Oberkiefer-Modell mit
dem Wachsbiss des Patienten in Okklusion gestellt und von hinten bis zur getrimmten
Ebene des Oberkiefers reduziert.
In einigen Fällen war eine Änderung in der Position des Unterkiefers nach der
Erweiterung zu beobachten. Diese Änderung bestand in einer Vorverlagerung des
Unterkiefers.
Die Trimmung beider Modelle mit Wachsbiss hätte eine Trimmebene ergeben, die
weiter distal läge als am Anfang. In diesen Fällen haben wir uns dafür entschieden
eine Trimmebene zu wählen, die durch die mesiovestibulären Höcker der UnterkieferMolaren führt und unabhängig vom Oberkiefer ist. Bei einer sagittalen Asymmetrie
oder Rotation der Unterkiefer-Molaren wurde wie im Oberkiefer der Molar gewählt,
welcher weiter mesial stand.
Nach der Vorbereitung der Gipsmodelle haben wir die Konturen des Modells entlang
der Trimmebene auf Millimeterpapier übertragen. Auf dem Papier konnten die
Strecken und Winkel besser und genauer gemessen werden als auf den Gipsmodellen.
In der Durchzeichnung waren die palatinalen Höckerspitzen der Molaren und der
Saum der palatinalen Gingiva klar erkennbar. Die Zahnbogenbreite und die Breite im
Bereich des Alveolarfortsatzes konnten somit einfach gemessen werden. Für die
Messung der Gaumenbreite mussten Referenzpunkte geschaffen werden. Diese
befanden sich jeweils fünf Millimeter kranial vom palatinalen Saum der Gingiva.
Um den Neigungswinkel der Molaren vor und nach der Dehnung zu messen, musste
die Molarenachse definiert werden. Diese definierte Achse sollte unabhängig vom
umliegenden Gewebe des Zahnes sein. Deswegen wurden nur Messpunkte am Zahn
benutzt. Es wurde eine Verbindungslinie zwischen den Spitzen der bukkalen und
52
Diskussion
palatinalen Höcker gezeichnet und senkrecht dazu eine Linie zum tiefsten Punkt der
Molarenfissur geschaffen. Diese Molarenachse ermöglichte es, die Neigung zur
Okklusalebene zu messen.
5.1.5. Statistische Auswertung
Bei der vorliegenden Arbeit wurden die Messungen, um Aufzeichnungs-, Mess- und
Übertragungsfehler zu vermeiden und um die Reproduzierbarkeit der Messungen zu
gewährleisten, zweifach durchgeführt.
Das positive Ergebnis der Reproduzierbarkeit und die Prüfung der Normalverteilung,
wobei sich die Messwerte innerhalb der Norm bewegten, bestätigte die Genauigkeit
der Werte.
5.2. Ergebnisse
5.2.1. Die Wirkungen des Gerätes am Oberkiefer
Die Messdaten für die Dehnung in der transversalen Ebene zeigen signifikante
Veränderungen. Die Gaumenbreite, die palatinale Alveolarsatzdistanz und die
Oberkiefermolarendistanz zeigen nach der Erweiterung signifikant vergrößerte Werte.
Die Neigung der Molaren zeigt keine signifikante Veränderung. Es ist somit davon
auszugehen, dass unsere Strategie der langsamen Dehnung direkt auf die
Knochennaht weitergegeben wird und es zu einer Dehnung in der Breite des Gaumens
und nicht zu einer Veränderung der Neigung der Zähne kommt.
Nur bei dem Patienten 10 hat sich die Neigung der Molaren verändert. Eine Erklärung
dafür könnte sein, dass das Band nicht ordnungsgemäß zementiert wurde. Dadurch
hat sich vermutlich der Sitz der Apparatur am Gaumen geändert. Statt der
Kraftapplikation am Gaumen konnte es vermutlich zur Druckverstärkung an den
Molaren und somit zu einer Änderung der Neigung des Zahnes kommen.
53
Diskussion
Die Gaumentiefe zeigt keine signifikanten Veränderungen. Damit wäre erwiesen, dass
eine echte Erweiterung stattgefunden hat. Bei einer einfachen Spreizung der
Alveolarfortsätze hätte sich zwar die Gaumenbreite, Alveolarfortsatzdistanz und
Molarendistanz vergrößert, aber durch die fehlende Erweiterung des Gaumens mit
neuem Knochenaufbau würde sich die Gaumentiefe reduzieren. Die Beibehaltung der
Gaumenform könnte also bedeuten, dass der Knochen in der Gaumennaht genügend
Zeit hatte, seine vorgegebene anatomische Form beizubehalten.
5.2.2. Die begleitenden Änderungen am Unterkiefer
Im Unterkiefer wurde eine spontane Erweiterung der Kieferbreite und Molarendistanz
beobachtet. Eine Dehnung um einige Millimeter ist auch von anderen Autoren bei
einer schnellen Gaumennahterweiterung mit dem Haas-Gerät (Lima, 2004) und auch
mit anderen Apparaturen (Timms, 1973; Wertz et al., 1977; Haas, 1980)
nachzuweisen. Dem Unterkiefer wird es ermöglicht, die zentrische Okklusion wieder
zu finden und eine regelrechte Höcker-Fossa-Verzahnung einzunehmen (Jacobs et al.,
1980).
Die Frage, warum sich die Stellung der Unterkieferzähne bei der Erweiterung des
Oberkiefers verändert, ist, rein mechanisch betrachtet, eigentlich schon zu erwarten.
Wenn
man
im
Oberkiefer
die
Zahnbogenbreite
und
damit
die
Inter-
kuspidationsituation verändert, ist es mehr als wahrscheinlich, dass sich die Unterkieferzähne mit aufrichten. Es ist zu erwarten dass, wenn die Oberkieferbreite
verändert wird, sich auch die Unterkieferbreite analog mit einer gewissen
Verzögerung verändert. Das erklärt die Messergebnisse im Unterkiefer.
Bei dem Patienten 14 war diese Erscheinung nicht aufgetreten. Vor Beginn der
Behandlung hatte dieser Patient einen sehr schmalen Oberkiefer mit beidseitigem
Kreuzbiss. Nach Abschluss der Dehnung ist eine neutrale Okklusion entstanden.
Eine Erklärung könnte eine Veränderung der Zungenposition sein. Aufgrund der
räumlichen Enge im Oberkiefer müsste die Zunge ihren Raum mehr im Unterkiefer
einnehmen. Durch die Dehnung im Oberkiefer verändert sich der Raum für die
Zunge. Diese kann sich im Oberkiefer platzieren und die verstärkte Druckfunktion auf
die Unterkieferzähne fällt weg, so dass keine parallele Erweiterung im Unterkiefer
stattfindet.
54
Diskussion
Auf der anderen Seite kann man sich fragen, wie hoch der funktionelle Anteil der
Zunge an der Entwicklung eines Kreuzbisses ist. Bei einem Kreuzbiss liegt die Zunge
nicht an ihrer funktionell korrekten Lage am Gaumendach. Normalerweise sollte sich
während des Schluckvorgangs die Zunge am Gaumendach anlagern.
Bei der Neigung der Molaren war eine signifikante Änderung der Neigung auf der
rechten Seite festgestellt worden. Die Molaren auf der linken Seite zeigten keine
signifikanten Änderungen.
Die Achsaufrichtung der rechten Molaren kann durch die Dehnung im Oberkiefer und
die damit verbundene Erweiterung des Unterkiefer Zahnbogens erklärt werden. In der
Untersuchungsgruppe befanden sich 10 Patienten mit einer Lateralverschiebung nach
links. Die Überführung des Kreuzbisses auf der rechten Seite mit einer
Vestibularverschiebung der Oberkiefermolaren kann die Ursache für die Aufrichtung
der Unterkiefermolaren darstellen. Kaubewegungen, der Freiraum der Zunge und die
Muskelbalance unterstützen offenbar diese Bewegung (Scherkowski, 2003). Auf der
linken Seite ist die Bewegung im Oberkiefer und somit auch im Unterkiefer durch die
Verschiebung nicht so ausgeprägt, so dass wahrscheinlich eine Änderung in der
Achsstellung nicht stattfindet.
Ein Oberkiefer mit einer transversal schmalen Basis kann zu einer Rücklage des
Unterkiefers führen (Stockfisch, 1985; Göz, 2000). Bei 22 Patienten war dies der Fall.
Durch die Erweiterung des Gaumens kam es in 15 Fällen zu einer spontanen
Vorverlagerung des Unterkiefers. Bei den restlichen sieben Patienten konnte durch
die Kontakte der retrudierten bzw. rotierten Frontzähne im Oberkiefer keine
Ventralbewegung des Unterkiefers stattfinden. Deshalb empfehlen wir mit einer
festsitzenden Apparatur während der Retentionsphase der Gaumennahtapparatur die
Beseitigung von okklusalen Interferenzen in der Oberkieferfront, damit eine spontane
Vorverlagerung möglich wird.
55
Diskussion
5.2.3. Die Effektivität des Geräts
Zwischen der Erweiterungsmenge der Schraube des jeweils benutzten Gerätes sowie
Änderungen im Bereich der palatinalen Alveolarfortsatzdistanz und der OberkieferMolarendistanz ergab die Statistik keine signifikanten Abweichungen.
Bei der Gaumenbreite ist eine Abweichung zur Erweiterungsmenge der Schraube
erkennbar. Die anatomische Einbindung des Oberkiefers mit den benachbarten
Knochen und die Rotationsbewegung des Oberkiefers bei der Dehnung nach lateral
und kranial (Walters, 1975; Watson, 1980) mit einem Rotationspunkt im Areal der
Nasenwurzel erklärt die kleinere Erweiterungsmenge in der Nähe des oben
angegebenen Rotationspunktes und die größere Erweiterung im weiter kaudalen
Bereich.
5.2.4. Die Effektivität der Erweiterung in Bezug auf das Geschlecht
Bei der statistischen Überprüfung des Geschlechts zeigte sich, dass bei den Jungen im
Gegensatz zu den Mädchen keine signifikante Änderung in der Unterkieferbreite
auftrat.
Dieser Unterschied könnte durch die Anzahl der Patienten zustande gekommen sein.
In der Untersuchungsgruppe waren halb so viele Jungen wie Mädchen. Fast alle
Jungen hatten eine Lateralverschiebung des Unterkiefers. Ob diese Tatsachen relevant
sind, müsste separat geprüft werden.
56
Zusammenfassung
6.
ZUSAMMENFASSUNG
In der vorliegenden Studie wurden 24 Patienten, davon 16 weiblich und 8 männlich
im Alter zwischen 7,6 und 12,8 Jahren untersucht. Im Rahmen einer
kieferorthopädischen Behandlung bekamen sie eine modifizierte Gaumennahterweiterungsapparatur nach Haas mit dentaler und palatinaler Abstützung eingesetzt.
Das Gerät wurde langsam aktiviert. Die Aktivierung erfolgte zwei Mal pro Woche
jeweils um 0,2 mm. Die Erweiterungsphase unterschied sich bei jedem Patienten und
wurde individuell nach Bedarf festgelegt. Es erfolgte eine Überdehnung um 1 mm.
Nach dem Erreichen des therapeutischen Ziels verblieb die Apparatur zur Retention
für einen Zeitraum von ca. zwei Monaten im Mund.
Vor und nach der Gaumennahterweiterung wurden Situationsmodelle hergestellt, um
die Messungen durchführen zu können. Alle Messungen erfolgten in zwei
Durchgängen. Dadurch konnte die Wahrscheinlichkeit von Messfehlern verringert
werden. Gemessen wurden die Gaumenbreite, die Zahnbogenbreite, die Gaumentiefe
und die Molarenneigung im Oberkiefer.
Im Unterkiefer fanden Messungen der Breite des Kiefers, der Zahnbogenbreite und
der Molarenneigung statt. Mit den Differenzen zwischen den Messungen vor und
nach
der
Gaumennahterweiterung
konnte
die
Effektivität
der
langsamen
Gaumennahterweiterung mit dem modifizierten Haas-Gerät als Ziel dieser Arbeit
festgestellt und die Auswirkungen auf den Unterkiefer geprüft werden.
Die statistische Auswertung der gesammelten Daten erfolgte mit dem Programm
SPSS für Windows. Die Differenzen zwischen den Messungen vor und nach der
Erweiterung des Gaumens wurden mit dem t-Test geprüft.
57
Zusammenfassung
Die Messergebnisse zeigten im Oberkiefer signifikante Änderungen der Breite des
Gaumens und des Zahnbogens. Keine signifikanten Änderungen waren bei der
Gaumentiefe und der Molarenneigung festzustellen.
Im Unterkiefer zeigten die Zahnbogenbreite und die Kieferbreite signifikante
Änderungen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die langsame Gaumennahterweiterung mit
dem modifizierten Haas-Gerät eine Dehnung des Oberkiefers ohne signifikante
Änderung der Molarenneigung bewirkt und effektiv ist.
58
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Lebenslauf
LEBENSLAUF
Vor- und Nachname
Imad Rustom
Geburtsdatum- und Ort 13 Mai 1972 in Damaskus, Syrien
Familienstand
Verheiratet, 3 Kinder
1990 - 1995
Studium der Zahnmedizin an der Universität Damaskus,
Syrien
1995
1995 - 1996
1997
1996 - 1999
Doctor of Dental Surgery, D.D.S. mit Auszeichnung
Wissenschaftliche Fortbildung in allgemeinen
Gesundheitsbereichen bei der WHO in Kooperation mit dem
syrischen Gesundheitsministerium
Anerkennung als Fachzahnarzt im Öffentlichen
Gesundheitswesen, General Public Health, G.P.H
Assistent an der Universitätsklinik in Damaskus, Abteilung
für Festsitzende Prothetik.
1999
Anerkennung als Fachzahnarzt in Festsitzender Prothetik
Postgraduate Diploma in Fixed Prosthetic, P.D.FP
1996 - 1999
Teilzeitbeschäftigung in Privatzahnarztpraxis Damaskus,
Syrien
01.01.2000
bis
30.04.2003
Weiterbildungsassistent für Kieferorthopädie in der
Poliklinik für Kieferorthopädie, Medizinische Hochschule
Hannover und in der kieferorthopädischen Fachpraxis
Dr. Zernial, Bremen, Deutschland
30.04.2003
Anerkennung als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie
05.03 – 01.05
Beschäftigung in der Fachpraxis für Kieferorthopädie
Dr.Zernial, Bremen, Deutschland
Gegenwärtig
Beschäftigung als Kieferorthopäde in der Praxis Dr.Hoppe
und Partner, Rehburg-Loccum, Deutschland
66
Erklärung
ERKLÄRUNG
nach § 2 Abs.2 Nrn. 5 und 6 der Promotionsordnung
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion
eingereichte Dissertation mit dem Titel:
Die Wirkung der langsamen
Gaumennahterweiterung mit dem modifizierten
Haas-Gerät während des Wechselgebisses
in der Abteilung Kieferorthopädie (Leiter: Prof. Dr. R. Schwestka-Polly) der
Medizinischen Hochschule Hannover unter Betreuung von Herrn Prof. R. SchwestkaPolly) ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine
anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur
Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher
noch nicht erworben habe.
Hannover, den 04.12.2006
Imad Rustom
67
Danksagung
DANKSAGUNG
Herrn Prof. Dr. J. Lisson möchte ich meinen Dank aussprechen für die freundliche
Überlassung des Dissertationsthemas.
Herrn Prof. Dr. R. Schwestka-Polly gilt mein besonderer Dank für die Übernahme
und seinen hohen fachlichen und zeitlichen Einsatz bei der Betreuung der Arbeit.
Für die freundliche Überlassung des interessanten Themas, die bereitwillige
Unterstützung und die Möglichkeit der Durchführung der Arbeit in seiner Praxis
bedanke ich mich bei Herrn Dr. P. Zernial, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie,
Bremen.
Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. rer. nat. habil. L. Hoy vom Institut für
Biometrie der Medizinischen Hochschule Hannover für die Hilfe bei der
Datenverarbeitung und der statistischen Auswertung.
Mein Dank gilt auch Herrn Dr. M. Gürtekin für die Unterstützung bei der Gestaltung
am Computer.
Ein weiterer besonderer Dank gilt meiner Frau für ihre Motivation und Geduld.
68