Zahnärztlich-chirurgische Sanierung vor

Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums
rechts der Isar der Technischen Universität München
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. (UMF Temeschburg) H.-H. Horch)
Zahnärztlich-chirurgische Sanierung vor
Herzklappenersatz
Julia Auer-Bahrs
Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines
Doktors der Zahnheilkunde
genehmigten Dissertation.
Vorsitzender:
Univ.-Prof. Dr. D. Neumeier
Prüfer der Dissertation: 1. Univ.-Prof. Dr. H. Deppe
2. Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h. c. (UMF Temeschburg) H.-H. Horch
Die Dissertation wurde am 17.11.2004 bei der Technischen Universität München
eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 15.06.2005 angenommen.
Meinen Eltern
und meinem Mann Roland
Inhaltsverzeichnis
3
Inhaltsverzeichnis
1
2
Einleitung
1.1
Häufigkeit und Arten von Herzklappenersatz
7
1.2
Indikationen für Herzklappenersatz
9
1.3
Prothesenendokarditis
9
1.4
Aufgabenstellung
13
Infektiöse Endokarditis
13
2.1.1
Pathogenese der Nativ- und Bioklappenendokarditis
13
2.1.2
Pathogenese der Prothesenendokarditis
15
2.2
Zahnärztliche Aspekte
16
2.2.1
Mikrobiologische Aspekte
16
2.2.2
Endokarditisprophylaxe
19
2.2.3
Thromboembolische Komplikationen und deren Prophylaxe
22
Methodik
3.1
23
Datenerhebung
23
3.1.1
Befundbogen
23
3.1.2
Patientenfragebogen
27
3.1.3
Auswertungsbogen
27
3.1.4
Telefonische Patientenbefragung
29
3.2
4
11
Literaturübersicht
2.1
3
7
Statistische Auswertung
29
Ergebnisse
4.1 Ergebnisse
30
der
Patientennachuntersuchung
über
die
durchgeführte
Therapie vor Klappenersatz und oraler Befund zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung
30
4.1.1
Alter, Geschlecht und Wohnorte der Patienten
31
4.1.2
Angaben zum Herzklappenersatz
32
4.1.3
Zahnstatus der Patienten
33
Inhaltsverzeichnis
4.1.4
Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik
33
4.1.5
Nicht behandelte Foci
35
4.1.6
Extraktionen
37
4.1.7
Devitale Zähne
41
4.1.8
Wurzelspitzenresektion
46
4.1.9
Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach Klappenersatz
48
4.1.10
Wurzelreste
50
4.1.11
Parodontitis marginalis profunda
53
4.1.12
Karies
56
4.1.13
Implantate
59
4.1.14
Röntgenologisch
sichtbare
potentielle
Foci
vor
und
nach
Klappenersatz
60
4.1.15
Mundhygiene und Gingivitis
64
4.1.16
Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
65
4.2
Ergebnisse der Patientenbefragung
4.2.1
66
Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt
und über Endokarditisprophylaxe
66
4.2.2
Nach Herzklappenersatz durchgeführte Behandlungen
67
4.2.3
Postoperative Zahnsteinentfernung
68
4.3
5
4
Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung
70
Diskussion
5.1 Ergebnisse
72
der
Patientennachuntersuchung
über
die
durchgeführte
Therapie vor Klappenersatz
72
5.1.1
Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik
72
5.1.2
Nicht behandelte Foci
75
5.1.3
Extraktionen
76
5.1.4
Devitale Zähne
77
5.1.5
Wurzelspitzenresektion
81
5.1.6
Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach Klappenersatz
82
5.1.7
Wurzelreste
85
5.1.8
Parodontitis marginalis profunda
86
5.1.9
Karies
87
Inhaltsverzeichnis
5.1.10
Implantate
5.1.11
Röntgenologisch
5
89
sichtbare
potentielle
Foci
vor
und
nach
Klappenersatz
90
5.1.12
Mundhygiene und Gingivitis
91
5.1.13
Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
92
5.2 Ergebnisse der Patientenbefragung und oraler Befund zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung
5.2.1
94
Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt
und über Endokarditisprophylaxe
94
5.2.2
Nach Klappenersatz durchgeführte Behandlungen
96
5.2.3
Postoperative Zahnsteinentfernung
98
5.3
Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung
99
6
Zusammenfassung
100
7
Literaturverzeichnis
103
8
Anhang
111
9
Danksagung
122
Lebenslauf
123
10
Abkürzungsverzeichnis
6
Abkürzungsverzeichnis
AHA
=
American Heart Association
AKE
=
Aortenklappenersatz
API
=
Approximalraum-Plaque-Index
B
=
Brückenglied
c
=
kariöser Zahn
DGP
=
Deutsche Gesellschaft für Parodontologie
DGZMK
=
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
f
=
fehlender Zahn
K
=
Krone
OPT
=
Orthopanthomogramm
Par. marg. prof.
=
Parodontitis marginalis profunda
PE
=
Prothesenendokarditis
SBI
=
Sulkus-Blutungs-Index
ST
=
Sondierungstiefe
WSR
=
Wurzelspitzenresektion
Einleitung
7
1 Einleitung
1.1 Häufigkeit und Arten von Herzklappenersatz
Seit 1960 zum ersten Mal menschliche Herzklappen durch mechanische Prothesen ersetzt wurden, sind bis heute weltweit mehr als eine Million solcher Eingriffe
vorgenommen worden [75 S. 94]. Nach Schätzungen der Marktbeobachtung von
St. Jude Medical und Medtronic wurden 2002 alleine in Deutschland bei cirka
20.000 Menschen erkrankte Herzklappen durch Klappenprothesen ersetzt.
Da sich eine Herzklappe pro Jahr ungefähr 40 Millionen Mal öffnet und schließt,
müssen Herzklappenprothesen dieser enormen Dauerbelastung standhalten [8 S.
196, 75 S. 94].
Die Materialien, die dabei eingesetzt werden, sind:
•
Metall und Kunststoff [8 S. 204, 34 S. 660]
•
Pyrolytischer Kohlenstoff [75 S. 96]
•
Angepasste Herzklappen von Schweinen oder aus dem Rinderherzbeutel
nachgeformte Herzklappen, beide nach chemischer Behandlung (Xenograft) [3
S. 52, 8 S. 203, 34 S. 660, 75 S. 97, 86 S. 19]
•
Präparierte Herzklappen von menschlichen Spendern (Homograft) [3 S. 52, 8
Abbildung 1a:
Kippscheibenprothese
Abbildung 1b:
Doppelflügelprothese
Abbildung 1c:
Bioprothese mit Gerüst
Obwohl die Fortschritte in der Konstruktion, Herstellung und differenzierten Anwendung von Herzklappenersatz sehr groß sind und auch die Weiterbehandlung
Fotos: Sana herzchirurg. Klinik Stuttgart
S. 201, 34 S. 660, 75 S. 99]
Einleitung
8
nach der Operation optimiert wurde, sind Patienten sowohl mit Bioklappen (s. Abb.
1c), als auch mit künstlichen Herzklappen (s. Abb.1a und 1b) mit klappeninduzierten Risiken belastet [20 S. 36, 34 S. 660].
Die Lebensdauer biologischer Prothesen beträgt nur etwa 10 bis 15 Jahre [8 S.
204, 34 S. 660, 52 S. 22, 86 S. 19], weil durch die toxische Fixierung und das Fehlen autologer Endothelzellen auf den Klappensegeln die Verkalkung und Degeneration des biologischen Klappengewebes immer weiter fortschreitet und dadurch
dessen Funktion immer stärker beeinträchtigt wird [37 S. 281, 75 S. 98]. Ihr Vorteil
liegt darin, dass sie geräuschlos arbeiten und sich an ihnen keine Thromben bilden. Deshalb müssen die Patienten bei normalem Sinusrhythmus nur in den ersten drei postoperativen Monaten und nicht lebenslänglich mit Antikoagulantien
behandelt werden [3 S. 55, 8 S. 204, 34 S. 660, 75 S. 98, 86 S. 19].
Künstliche Herzklappen hingegen haben eine praktisch unbegrenzte Haltbarkeit,
verursachen aber oftmals ein klickendes Geräusch [3 S. 57, 8 S. 204]. Ihr Hauptnachteil besteht darin, dass sie die Gefahr einer Thrombose oder Embolie mit sich
bringen [3 S. 57, 8 S. 204, 52 S. 21]. Deswegen ist für Patienten mit künstlichen
Klappenprothesen eine dauerhafte Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten lebensnotwendig [3 S. 105, 7 S. 119, 8 S. 204, 34 S. 660, 52 S. 21, 75
S. 97, 86 S. 18].
In den vergangenen Jahren lag der Schwerpunkt der Bemühungen darin, prothesenbedingte und protheseninduzierte Komplikationen zu reduzieren und die Hämodynamik der Implantate zu verbessern. Deshalb wird das Operationsergebnis
heute vor allem durch Schäden an Herzmuskel, Lunge, Leber und Niere beeinflusst, die bereits vor der Operation durch die Klappenerkrankung selbst verursacht werden. Um das Ausmaß dieser Schäden zu minimieren, fordern Herzchirurgen und Kardiologen nicht so spät wie möglich, sondern so früh wie nötig zu
operieren [8 S. 201, 75 S. 83].
Der Erfolg einer zum rechten Zeitpunkt durchgeführten Herzklappenoperation
zeigt sich nicht zuletzt darin, dass danach die Lebenserwartung des Patienten weit
über der einer alleinigen medikamentösen Behandlung der Erkrankung liegt und
nahezu die von Herzgesunden erreicht [75 S. 107].
Einleitung
9
1.2 Indikationen für Herzklappenersatz
Als
Folge
degenerative
verschiedenster
Veränderungen
kardiovaskulärer
der
Herzklappen
Grunderkrankungen
entstehen,
durch
können
die
ein
Klappenersatz notwendig wird. Diese Veränderungen führen zur Stenose und/oder
Insuffizienz
der
betroffenen
Klappe
und
beeinträchtigen
den
Patienten
gesundheitlich [86 S. 12]. Heute ist die sklerotische Deformation der Herzklappen
die häufigste Ursache für einen Klappenersatz, gefolgt von der infektiösen Genese
[14 S. 661, 45 S. 291]. Auch immunologische, ischämische und traumatische
Ursachen sowie angeborene Herzklappenfehler können einen Klappenersatz
notwendig machen [21 S. 2]. Am häufigsten sind die Klappen des linken Herzens,
die Aorten- und die Mitralklappe betroffen [14 S. 661, 86 S. 12].
Ab einem bestimmten Schweregrad der Erkrankung ist eine rekonstruktive Operation nicht mehr möglich und es muss ein Klappenersatz durchgeführt werden [8 S.
203, 27 S. 111].
1.3 Prothesenendokarditis
Nach Klappenersatz besteht die Gefahr, dass dentogene Streuherde eine bakteriologische Fernwirkung auf die neue biologische oder mechanische Klappe als
locus minoris resistentiae ausüben und damit eine Prothesenendokarditis (s. Abb.
2) induzieren [3 S. 60, 45 S. 291]. Die Prothesenendokarditis stellt stets ein
schweres Krankheitsbild dar und führt in etwa 23 bis 60% der Fälle frühpostoperativ zum Tod [21 S. 4, 31 S. 481]. Das Risiko einer Prothesenendokarditis muss
daher minimiert werden und somit steht die dentogene Fokussuche im Evaluationsprogramm von Patienten mit bevorstehendem Herzklappenersatz.
Abbildung 2: zerstörte Herzklappenprothese nach
Prothesenendokarditis
10
Foto: Dr. Richard Eyermann, Allgemeinmediziner und Kinderkardiologe aus
München
Einleitung
Ein Fokus (Herd, Streuherd) wird als krankhafter Prozess, welcher über die direkte
Umgebung hinaus pathologische Fernwirkungen entfalten kann, definiert [34 S.
516, 45 S. 289]. Als pathologischer Mechanismus wird einerseits die Einschwemmung von Bakterien oder deren Toxinen in den Blutkreislauf, andererseits eine
allergische Reaktion oder eine vegetative Störung diskutiert [46 S. 38, 65 S. 310].
In der Zahn- Mund- und Kieferheilkunde unterscheidet man zwischen potentiellem
Fokus wie periapikalem Granulom, radikulärer Zyste und vergessenem Wurzelrest
sowie fakultativem Fokus wie devitalem Zahn und marginaler Parodontopathie [45
S. 289].
Einleitung
11
1.4 Aufgabenstellung
Derzeit gibt es in Deutschland keine allgemein anerkannten Empfehlungen für die
zahnärztliche Sanierung vor Herzklappenersatz.
Patienten mit mechanischem oder biologischem Klappenersatz besitzen ein extrem hohes Risiko, an einer Prothesenendokarditis zu erkranken. Die Therapie der
Prothesenendokarditis erfordert in den meisten Fällen vor allem frühpostoperativ
die Reoperation des Patienten [31 S. 483].
Eine infektiöse Endokarditis kann bei Klappenprothesenträgern im MundKieferbereich sowohl durch nicht behandelte Foci, die ständig Bakteriämien verursachen, als auch durch konservierende, prothetische oder chirurgische Eingriffe,
bei denen es zur Eröffnung von Blutgefäßen kommt, ausgelöst werden. So konnte
bei 76,4% der Patienten mit Prothesenendokarditis in der jüngsten Anamnese eine
Infektion oder ein diagnostischer bzw. therapeutischer Eingriff mit wahrscheinlicher
Bakteriämie erfragt werden [41 S. 652].
Um für Patienten mit Herzklappenersatz bei schleimhautverletzenden Eingriffen
das Endokarditisrisiko zu minimieren, ist stets eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich.
Für Patienten mit mechanischen Klappenprothesen ist eine lebenslange Therapie
mit Antikoagulantien unverzichtbar, um thromboembolische Komplikationen zu
vermeiden. Das damit verbundene stark erhöhte Blutungsrisiko muss bei allen
zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen beachtet werden. Dabei sind strenge Maßstäbe hinsichtlich der Anhebung des therapeutischen Gerinnungswertes anzulegen, um nicht unnötig das Thromboserisiko des Patienten zu erhöhen. Gegebenenfalls ist eine Umstellung auf Heparin erforderlich.
Um zu vermeiden, dass nach Klappenersatz unbehandelte bakteriämieverursachende Herde eine Endokarditis auslösen, für zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen der therapeutische Quickwert angehoben werden muss und die Nebenwirkungen der Antibiotikaprophylaxe den Organismus des Patienten belasten, sollte
vor der geplanten Herzoperation eine gründliche Sanierung im Mund-Kieferbereich
durchgeführt werden.
Einleitung
12
Ziel dieser Arbeit ist es, die zahnärztlich-chirurgischen Sanierungsmaßnahmen für
Patienten mit geplantem Herzklappenersatz zu untersuchen, die in der Klinik und
Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der
Technischen Universität München zwischen 1995 und 2001 durchgeführt wurden
und aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse Empfehlungen für die zahnärztlichchirurgische Sanierung vor Herzklappenersatz abzuleiten.
Literaturübersicht
13
2 Literaturübersicht
2.1 Infektiöse Endokarditis
2.1.1
Pathogenese der Nativ- und Bioklappenendokarditis
Die infektiöse Endokarditis ist eine mikrobiell verursachte Entzündung des Endokards und der endokardialen Strukturen der Herzklappen [12 S. 205].
Ein gesundes, nicht vorgeschädigtes Endokard zeigt sich normalerweise gegen
eine Besiedelung mit Mikroorganismen weitgehend resistent [41 S. 650]. Somit ist
die Störung der funktionellen Integrität des Endokards eine Grundvoraussetzung
für die Entstehung einer infektiösen Endokarditis [9 S. 147, 39 S. 7, 56 S. 494, 70
S. 13]. Diese Endokardschädigung kann verursacht werden durch traumatische
Faktoren (z.B. turbulente Blutströmung als Folge einer Klappeninsuffizienz oder –
stenose), toxische Faktoren (z.B. Streptolysin 0) oder immunologische Faktoren
(z.B. rheumatisches Fieber) [39 S. 7, 41 S. 651]. An solchen Endothelläsionen
entstehen Mikrothromben aus Thrombozyten und Fibrin. Diese zunächst abakteriellen Thromben können während einer Bakteriämie von Endokarditiserregern
besiedelt werden. Die Thromben werden von Erregern infiziert, die aus dem intrakardialen Blut stammen [39 S. 8, 41 S. 651, 56 S. 495, 70 S. 13]. Deshalb muss
während einer exogenen oder endogenen Bakteriämie eine ausreichend große
Zahl adhäsions- und vermehrungsfähiger Erreger in den Blutkreislauf gelangen,
um eine Infektion der Thromben hervorzurufen [38 S.2390]. Exogene Bakteriämien von kurzer Dauer können durch diagnostische oder therapeutische Eingriffe
ausgelöst werden. Hingegen verursachen beispielsweise arterielle und venöse
Zugänge, Verweilkatheder, Respiratorbehandlungen und Infektionen (Bronchitiden, Meningitiden, Hautinfektionen etc.) persistierende endogene Bakteriämien
[39 S. 9].
Durch die Infektion selbst und die der Abwehr dienende entzündliche Reaktion des
Körpers kommt es relativ rasch zu einer Zerstörung der Herzklappe [36 S. 20].
Literaturübersicht
14
Voraussetzung für die Entstehung einer infektiösen Endokarditis ist das Versagen
der Makrophagenaktivierung oder der humoralen Infektabwehr als Folge der infektiven Potenz des Erregers, unzureichender Komplementaktivierung (Serumbakterizidie) oder Eliminationskapazität des retikulo-histiozitären Systems für das infektiöse Agens (Clearance). Erkrankungen mit Komplementverbrauch, reduzierter
zellulärer
Immunreaktivität
und
immunsuppressive
Serumfaktoren
(Im-
mundeffektsyndrom, Alkoholismus, Drogenabusus usw.) sind wesentliche Faktoren, die die Serumbakterizidie und Clearence reduzieren [41 S. 651].
Sowohl in Blutkulturen von Endokarditispatienten, als auch in Bakteriämie-Studien
nach zahnärztlichen Eingriffen dominieren die Streptokokken [14 S. 661, 35 S. 56,
41 S. 653, 56 S. 495, 62 S. 246, 68 S. 826, 70 S. 11, 71 S. 997, 73 S. 113], wenngleich die durch Staphylokokken hervorgerufenen Endokarditiden an Häufigkeit
zugenommen haben [12 S. 207, 14 S. 661, 54 S. 1994, 63 S. 145]. Die Dominanz
der Streptokokken beruht unter anderem darauf, dass als Ausgangsort für eine
hämatogene Streptokokken-Besiedelung der Herzklappe der Mund- NasenRachenraum, der Darmtrakt und seltener auch der Urogenitalbereich dienen, wo
es durch häufige und vielfältige Anlässe zu passageren Bakteriämien kommt [45
S. 291, 70 S.11, 73 S. 113]. Desweiteren besitzen Streptokokken Eigenschaften,
um als Kommensalen und als Teil der residenten Flora auf dem Schleimhautepithel zu persistieren. Außerdem verfügen Streptokokken über Adhäsionsmechanismen, die sie auch bei hoher Strömungsgeschwindigkeit des Blutes fest an
Endokardläsionen verankern. Dies ist zum einen die Glykokalix-bedingte Adhäsion
über hydrophobe Wechselwirkungen zwischen körpereigenen kollagenösen Substanzen und den fibrillären Polysacchariden der bakteriellen Glykokalix [11 S. 579,
70 S. 13, 73 S. 113], sowie zum anderen die Lektin-vermittelte Bindung der bakteriellen Pili an Rezeptoren der körpereigenen Zellmembranoberfläche und die elektrostatisch bedingten Anziehungskräfte zwischen den in der Zellwand grampositiver Bakterien typischen Lipoteichonsäuren und körpereigenem Fibronektin
[16 S. 457, 41 S. 651, 73 S. 114]. Die ausgeprägte Bildung von Glykokalix dient
den Streptokokken nicht nur zur Adhäsion auf Epithelien und verrukösen Endokardläsionen, sondern bietet auch einen gewissen Schutz gegen die natürliche
Blutbakterizidie [11 S. 582, 41 S. 651, 56 S. 495, 73 S. 114].
Literaturübersicht
15
Die Sterilisation von Klappenvegetationen ist aufgrund des morphologischen Aufbaus der Vegetationen schwierig: Die Erreger erreichen in der Klappenvegetation
sehr hohe Konzentrationen von 109 bis 1010 Erreger pro Gramm Gewebe, befinden sich innerhalb der Vegetation im Zustand eines reduzierten Metabolismus und
werden durch eine Matrix aus Fibrin und Thrombozyten vor körpereigenen Immunzellen sowie vor Antibiotika geschützt. Außerdem können die Antibiotika das
Zentrum der nicht vaskularisierten Vegetationen nur per diffusionem erreichen [13
S. 252+253].
2.1.2
Pathogenese der Prothesenendokarditis
Im Gegensatz zur Nativklappenendokarditis sind die häufigsten Erreger der Endokarditis bei künstlichen Klappen koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis [21 S. 1, 63 S. 151+152].
Der Entstehung der Prothesenendokarditis bei Patienten mit künstlichen Herzklappen liegt ein anderer Pathomechanismus zu Grunde: Auf der Oberfläche der
Klappenprothese bilden die Bakterien einen Biofilm, indem sie sich eng aneinander heften. Entscheidend ist dabei die Fähigkeit vor allem der koagulasenegativen
Staphylokokken irreversibel an Polymeroberflächen zu adhärieren und zu mehrschichtigen Zelllagen heranzuwachsen. Es entsteht eine gallertartige Matrix, da
die Staphylokokken eine extrazelluläre Schleimsubstanz produzieren, in der die
Zellschichten völlig eingebettet werden [63 S. 151]. Dieser Schutzfilm bewirkt,
dass die Bakterien ca. tausendfach widerstandsfähiger gegen Wirtsabwehrmechanismen und antibakterielle Chemotherapeutika sind als freie Bakterien, die im
Blut zirkulieren [29 S. 49, 63 S. 151]. Daher führt der Schutzfilm in der Regel zu
einer Resistenz der Bakterien auf der Polymeroberfläche der Klappenprothese
besonders gegen die übliche Antibiotikatherapie [29 S. 49]. So wird verständlich,
warum für diese Patientengruppe die Vermeidung einer Prothesenendokarditis
(lebens-)wichtig ist.
Literaturübersicht
16
2.2 Zahnärztliche Aspekte
2.2.1
Mikrobiologische Aspekte
Intraorale Eingriffe, die zu einer Verletzung der Mundschleimhaut führen, bergen
neben dem bei allen Operationen prinzipiell vorhandenen exogenen Infektionsrisiko auch ein endogenes Infektionsrisiko [24 S. 96].
Solche endogene Infektionen können unter anderem durch zahnärztliche Maßnahmen hervorgerufen werden, bei denen Mikroorganismen der ortsständigen
Mundhöhlenflora in die Blutbahn des Patienten gelangen [26 S. 289, 70 S. 12].
Durch strikte Einhaltung aller hygienischer Maßnahmen kann das exogene Infektionsrisiko auf ein Minimum reduziert werden. Es ist allerdings nicht möglich, das
endogene Infektionsrisiko bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen innerhalb der Mundhöhle auszuschalten [24 S. 96].
Die gesunde Mundhöhle wird von einer gemischten Standortflora besiedelt, die
sich sowohl aus obligaten Anaerobiern, als auch aus Aerobiern zusammensetzt.
Bis heute konnten mehrere hundert verschiedene Arten von Mikroorganismen isoliert werden. Über 80% der kultivierbaren oralen Flora besteht aus Streptococcus,
Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium und ActinomycesSpezies [24 S. 97, 41 S. 653, 70 S. 11].
Innerhalb der Mundhöhle gibt es bevorzugte Lebensräume der Bakterienarten. So
wird die Oberfläche der Zahnhartsubstanz vorzugsweise von Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis und Actinomyces viscosus besiedelt [4 S. 18].
Auf den Schleimhäuten von Zunge und Planum buccale kolonisieren überwiegend
Streptococcus salivarius und Veillonella species. Im Zahnfleischsulkus hingegen
werden gehäuft Streptococcus milleri, Fusobakterium, pigmentierte Bacteroides
species und anaerobe Spirochaeten gefunden [4 S. 18].
Grundsätzlich können bei zahnärztlichen Eingriffen, die mit einer Eröffnung der
Blutgefäße einhergehen, alle Bakterienarten, die zur Mundflora gehören, in die
Blutbahn gelangen [36 S. 19, 70 S. 12]. In Blutkulturen werden entsprechend der
Besiedelung der Mundhöhle und vor allem des gingivalen Sulkus überwiegend
Literaturübersicht
17
Streptokokken der Viridans-Gruppe gefunden. Daneben treten in wechselnder
Häufigkeit und Kombination andere Aerobier wie Corynebakterien, koagulasenegative Staphylokokken und Neisserien sowie vor allem gramnegative Anaerobier
wie Fusobakterien, Veillonellen und Bactroides-Arten in den Blutkulturen auf [41 S.
653, 70 S. 11].
Dass im Prinzip jeder Eingriff in der Mundhöhle, bei dem Blutgefäße eröffnet werden, zu einer Bakteriämie führen kann, wurde in zahlreichen Untersuchungen bestätigt. Allerdings schwanken die in der Literatur angegebenen Häufigkeiten teils
sehr stark. Dies lässt sich auf die jeweils unterschiedlich lange Zeitspanne zwischen Eingriff und Blutentnahme sowie auf die unterschiedlichen bakteriologischen Nachweismethoden zurückführen. So wurden nach Zahnextraktionen in
43% bis 98% der Fälle Bakteriämien diagnostiziert [23 S. 38, 38 S. 2392, 41 S.
650, 66 S. 2, 70 S. 52, 84 S. 403]. Auch Injektionen, prothetische und konservierende Eingriffe, bei denen es zur Verletzung der Gingiva kommt, Zahnsteinentfernungen, endodontische Behandlungen und Parodontalbehandlungen können Bakteriämien verursachen. Dafür werden Häufigkeiten von 10 bis 90% angegeben [41
S. 650, 43 S. 20, 69 S. 906].
Eine besondere Rolle spielt der gingivale Sulkus als Keimreservoir [66 S. 2, 69 S.
907, 85 S. 51]. Er stellt mit einer signifikant höheren Keimdichte als der übrige
Mundbereich das entscheidende Keimreservoir für Bakteriämien dar [41 S. 652].
Deshalb treten nachweisbare Bakteriämien nach Zahnsteinentfernung in 30 bis
40%, nach Parodontalchirurgie in 60 bis 70%, nach Zahnextraktion in 80 bis 90%
oder nach intraligamentärer Injektion in über 60 bis 70% der Fälle auf [14 S. 661,
41 S. 650, 67 S. 2124, 68 S. 822, 70 S. 31]. Bei anderen Eingriffen allerdings, bei
denen das marginale Parodont nicht verletzt wird, wie z.B. bei der Terminal- oder
Leitungsanästhesie oder bei Aufklappung der beweglichen Gingiva, liegt der Anteil
der Bakteriämien nur bei ca. 10% [69 S. 907, 70 S. 31].
Das Risiko einer Bakteriämie hängt nicht nur vom Eingriffsort, sondern auch von
der Dauer und der Art des Eingriffs ab. So kann durch eine kürzere Eingriffsdauer
und durch eine geringere Traumatisierung der beteiligten Gewebe die Keimeinschwemmung gesenkt werden [41 S. 652, 70 S. 12]. Die Inzidenz bakterieller Endokarditiden ist zwar mit 10 bis 60 pro eine Million Einwohner pro Jahr insgesamt
Literaturübersicht
18
gering [9 S. 147, 23 S. 39, 53 S. 1318, 81 S. 262], doch wurde in den letzten Jahren ein Anstieg verzeichnet [2 S. 510, 6 S. 15, 87 S. 346], der auf die steigende
Lebenserwartung
und
die
Zunahme
prädisponierender
Herzerkrankungen
zurückzuführen ist [70 S. 14].
Bis heute ist noch unklar, wie häufig bakterielle Endokarditiden infolge zahnärztlicher Eingriffe auftreten. Da zahnärztlich-chirurgische Eingriffe zu den häufigsten
operativen Eingriffen überhaupt gehören und diese Eingriffe zu einem hohen Prozentsatz Bakteriämien verursachen, muss angenommen werden, dass dieser Anteil relativ hoch ist. So wird ihr Anteil auf 11 bis 50% aller Endokarditis-Fälle geschätzt. Bei den durch Streptokokken induzierten Endokarditiden werden zahnärztliche Eingriffe für bis zu 92% der Erkrankungen als mitverursachend angesehen [70 S. 13]. Ebenso können keine exakten Aussagen über die Inzidenz der
Endokarditis als Folge fehlender Antibiotikaprophylaxe nach zahnärztlichchirurgischen Eingriffen gemacht werden [87 S. 346].
Obwohl es heute hochwirksame Antibiotika gegen Viridans-Streptokokken gibt, ist
die manifeste Endokarditis immer noch mit einer hohen Letalität verbunden [9 S.
147, 23 S. 43, 81 S. 262, 87 S. 345]. Die Letalität der bakteriellen Endokarditis
wird in Studien aus den letzten 15 Jahren mit 18 bis 35% angegeben [6 S. 15, 12
S. 205, 18 S. 394, 78 S. 281, 89 S. 53]. Dabei ist die Mortalität vom Typ des Erregers abhängig und liegt für Viridans-Streptokokken sowie für Streptococcus bovis
bei 4 bis 16%, für Enterokokken bei 15 bis 25%, für Staphylococcus aureus bei 25
bis 47% und für Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien oder Pilzen bei über
50% [12 S. 208, 53 S. 1327].
Literaturübersicht
2.2.2
19
Endokarditisprophylaxe
Zahnärztliche Eingriffe, die zu Bakteriämien führen können, dürfen bei Patienten
mit Endokarditis-Prädisposition nur unter antibiotischer Abdeckung durchgeführt
werden.
Ein erhöhtes Risiko ist laut American Heart Association [17 S. 1796, 57 S. 3] zu
erwarten bei:
•
Zahnextraktion
•
operativer Zahnentfernung
•
Wurzelspitzenresektion
•
parodontalen Behandlungsmaßnahmen
o parodontale Untersuchung mit Taschensondierung
o Zahnsteinentfernung und Zahn- oder Implantatreinigung mit lokaler
Blutungsmöglichkeit
o Wurzelglättung und Scaling
o Parodontalchirurgie
o subgingivale Applikation von Antibiotikaträgern
•
dentaler Implantation und Replantation
•
Endodontie
•
initialer Applikation von kieferorthopädischen Bändern
•
intraligamentärer Injektion von Lokalanästhetika
Als Endokarditisprophylaxe ist die einmalige Antibiotikumgabe, eine sog. one-shotTherapie per os ausreichend, da Bakteriämien, die durch zahnärztliche Eingriffe
ausgelöst wurden, in aller Regel nicht länger als 15 Minuten über die Beendigung
der bakteriämieverursachenden Intervention hinaus andauern [9 S. 147, 41 S.
653, 43 S. 20, 55 S. 665, 69 S. 907, 70 S. 12]. Die Auswahl des Antibiotikums orientiert sich an den wahrscheinlich eine Bakteriämie verursachenden Erregern.
Das von der DGZMK seit 1999 empfohlene Prophylaxeschema wurde tierexperi-
Literaturübersicht
20
mentell hinreichend erprobt [40 S. 124, 41 S. 654, 55 S. 665]. Dieses Schema
wurde aufgrund der 1997 von der American Heart Association veröffentlichten
Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten vor Eingriffen im
Zahn- Mund- und Kieferbereich entwickelt [17 S. 1798]. Als Medikament der Wahl
haben sich Penicilline und insbesonders Amoxicillin erwiesen. Bei Vorliegen einer
Penicillinallergie bietet Clindamycin in der zahnärztlichen Praxis eine gleichwertige
Alternative [1 S. 568, 41 S. 655, 55 S. 665].
Standardprophylaxe
Amoxicillin 2 g p.o. 3
2 g p.o. (< 70 kg) 2 bis 3 g p.o. (> 70 kg) 2
60 Min. vor dem Eingriff
orale Anwendung nicht möglich
Ampicillin 2,0 g im oder iv
30 Min. vor dem Eingriff 3
bei Penicillinallergie
Clindamycin 600 mg p.o. 2,3
Azithromycin 500 mg p.o. 3
Clarithromycin 500 mg p.o. 3
60 Min. vor dem Eingriff
Penicillinallergie und orale Anwendung nicht möglich
Clindamycin 600 mg iv oder
Cefazolin 1,0 g im oder iv 3
30 Min. vor dem Eingriff
Standardprophylaxe bei Kindern
50 mg /kg1 Amoxicillin p.o. 2
60 Min. vor dem Eingriff
bei Kindern mit Penicillinallergie
15 mg/kg1 Clindamycin p.o. 2
60 Min. vor dem Eingriff
Tabelle 1: Von der DGZMK und der AHA empfohlenes Prophylaxeschema bei
zahnärztlichen Eingriffen [17 S. 1798, 42 S. 3]
1
Höchste Einzeldosis wie bei Erwachsenen [42 S. 3]
2
Von der DGZMK empfohlenes oral anwendbares Prophylaxeschema bei zahnärztlichen Eingriffen [42 S. 3]
3
Von der AHA empfohlenes Prophylaxeschema bei zahnärztlichen Eingriffen [17
S. 1798]
Literaturübersicht
21
Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen, denen entsprechend eine Stunde vor
dem Eingriff 3,0 g Amoxicillin und sechs Stunden später noch einmal 1,5 g appliziert werden sollten, wird heute die Gabe einer Einmaldosis von 2,0 g/ 3,0 g Amoxicillin empfohlen [9 S. 148, 41 S. 655]. Da die Serumkonzentration von Amoxicillin
ausreichend lange über der minimalen Hemmkonzentration der relevanten Keime
liegt, ist die Applikation einer weiteren Antibiotikadosis nicht notwendig [9 S. 148].
Außerdem ist die Antibiotikaprophylaxe möglichst kurz zu halten, um die Gefahr
der Resistenzentwicklungen zu minimieren [7 S. 139].
Wenn mehrere zahnärztliche Eingriffe, bei denen ein Bakteriämierisiko besteht,
durchgeführt werden müssen, ist vor jedem Behandlungstermin eine eigene Prophylaxe entsprechend den Empfehlungen notwendig. Um Resistenzen zu vermeiden, sollten während einer Behandlungssitzung mehrere Eingriffe durchgeführt
werden und falls erforderlich, zwischen zwei aufeinanderfolgenden Behandlungsterminen eine Pause von ca. 14 Tagen eingehalten werden [9 S. 148, 42 S. 2].
Lokale zahnärztliche Maßnahmen zur Keimreduktion mindern das Risiko einer
Bakteriämie, ersetzen aber die prophylaktische Gabe von Antibiotika nicht [41 S.
654]. Es kann durch den Einsatz von Antiseptika wie Chlorhexidin und PolyvidonJod eine lokale Keimreduktion innerhalb der Mundhöhle erreicht werden [9 S. 147,
41 S. 654]. Vor Injektionen empfiehlt sich die lokale Applikation eines Oberflächenantiseptikums. Auch durch Wegblasen des bakterienhaltigen Speichels mit dem
Luftbläser kann man eine effektive kurzfristige lokale Keimreduktion erzielen [24 S.
100]. Zweifellos kommt auch der Mundhygiene des Patienten als orale Infektionsprophylaxe zur Vermeidung passagerer Bakteriämien große Bedeutung zu. Durch
eine sehr gute Mundhygiene sowie die Erhaltung eines gesunden und entzündungsfreien Parodonts kann das Bakteriämierisiko bei zahnärztlichen Eingriffen
um bis zu 50% reduziert werden [68 S. 822].
Da sich das Endokarditisrisiko auch durch eine Antibiotikaprophylaxe und zusätzliche lokale Maßnahmen zur Keimreduktion nicht vollständig ausschließen lässt,
sollten Zahnärzte bei entsprechend gefährdeten Patienten nach einem invasiven
Eingriff trotzdem auf Frühsymptome einer Endokarditis (hohes Fieber, Schüttelfrost, Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, progrediente Herzinsuffizienz,
Gelenkschmerzen etc.) achten [9 S. 148, 13 S. 251, 34 S. 424, 36 S. 20].
Literaturübersicht
2.2.3
22
Thromboembolische Komplikationen und deren
Prophylaxe
Patienten mit mechanischen Kunstklappen müssen lebenslang mit oralen Antikoagulantien behandelt werden, um thromboembolische Komplikationen zu vermeiden. Dies gilt nicht für Patienten mit Bioprothesen, die nur in den ersten drei postoperativen Monaten antikoaguliert werden [34 S. 660].
Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass es nach mechanischem Herzklappenersatz ohne Dauerantikoagulation wesentlich häufiger zu Thromboembolien
kommt, als bei Patienten mit entsprechender Medikation [37 S. 302, 47 S. 393].
So sind fünf Jahre nach mechanischem Herzklappenersatz 99,5% der Patienten,
die mit Antikoagulantien behandelt werden, frei von Thrombosen [37 S. 303]. Allerdings treten trotz Antikoagulantienbehandlung bei 0,5% der Patienten Thrombosen auf, wobei Patienten mit stabiler suffizienter Antikoagulation wesentlich seltener betroffen sind, als Patienten mit großer Fluktuation der Gerinnungswerte oder
einer Unterbrechung der oralen Dauerantikoagulation [37 S. 337].
Dem großen Nutzen der Dauerantikoagulation hinsichtlich der Thromboseprophylaxe steht eine erhöhte Blutungsneigung gegenüber, die bei zahnärztlichchirurgischen Eingriffen zu Komplikationen führen kann [7 S. 152]. Dieses Risiko
muss bei allen blutigen Eingriffen berücksichtigt werden. Um postoperativ nicht
stillbare Blutungen zu vermeiden, sollte bei größeren chirurgischen Eingriffen der
therapeutische Gerinnungswert angehoben werden. Dies kann durch eine Unterbrechung der Antikoagulantiengabe erreicht werden, wodurch allerdings das
Thromboserisiko erhöht wird, oder durch eine Umstellung auf Heparin [47 S. 393].
Die Umstellung der Gerinnung darf nur in Rücksprache mit dem behandelnden
Kardiologen bzw. durch diesen erfolgen.
Methodik
23
3 Methodik
3.1 Datenerhebung
Im Herbst 2002 wurden 305 Patienten, die zwischen 1995 und 2001 einen mechanischen oder biologischen Herzklappenersatz erhalten haben, zu einer klinischen
Nachuntersuchung gebeten (s. Anhang).
Diese Patienten waren vor ihrer Operation am Herzen im Deutschen Herzzentrum
München in die Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München überwiesen worden,
um abzuklären, ob ein Fokus im Fachgebiet vorhanden ist und um diesen gegebenenfalls vor der Herzoperation sanieren zu lassen.
Für die Studie wurde ein Befundbogen, ein Patientenfragebogen und ein Auswertungsbogen entworfen (s. Anhang).
3.1.1
Befundbogen
Für den Allgemeinstatus wurden folgende Befunde erhoben:
- Alter des Patienten
- Geschlecht des Patienten
- Wohnort des Patienten
- Art und Tragedauer des Herzklappenersatzes
Der orale Status des einzelnen Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
wurde ebenfalls im Befundbogen dokumentiert:
- klinische Inspektion
Es wurde eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten sowie eine Aufnahme des Zahnbestandes und der prothetischen Versorgung durchgeführt.
Methodik
24
- Thermischer Sensibilitätstest
Durch die Applikation eines Kältereizes (Kältespray) auf der Oberfläche des Zahnes wird die Reizung der freien Nervenendigungen der Pulpa hervorgerufen.
Eine geringe bis moderate Reizantwort mit sofortiger Remission wird im Befundbogen als Ja (+) eingetragen. Eine deutlich über das Einwirken des Stimulus hinausreichende Schmerzdauer sowie eine sehr starke Reizantwort wird mit Ja (++)
bewertet. Keine Reaktion auf den Kältereiz wurde mit Nein (-) dokumentiert.
diagnostische Bedeutung [90 S. 296]:
- geringe bis moderate Reizantwort und sofortige Remission: normal
- Schmerzdauer wesentlich länger als der Stimulus / sehr starke Reizantwort:
Hinweis auf Pulpitis
- keine Reizantwort: • normal bei vollständiger Sklerosierung der Pulpa
• normal bei bereits endodontisch behandelten Zähnen
• Hinweis auf Devitalität bei endodontisch unversorgten
Zähnen
- Perkussionstest
Die Durchführung des Perkussionstests erfolgt durch sachtes Beklopfen der Inzisalkante bzw. der Okklusalfläche jedes Zahnes mit dem Ende eines Instrumentengriffes.
Weist der Zahn eine periapikale Entzündung auf, wird auf Grund des Beklopfens
ein Schmerz durch Reizung des apikalen Gewebes ausgelöst. Im Vergleich dazu
wird das Beklopfen eines periapikal entzündungsfreien Zahnes vom Patienten
nicht als schmerzhaft empfunden [90 S. 296].
Ein klopfempfindlicher Zahn wird mit Ja (+) und ein nicht klopfempfindlicher Zahn
mit Nein (-) bewertet und das Ergebnis für jeden Zahn in den Befundbogen des
Patienten eingetragen.
Methodik
25
- Bestimmung der Zahnmobilität
Die Lockerungsgrade der Zähne werden mit Hilfe eines starren Instrumentes auf
der einen Seite des Zahnes und der Fingerkuppe auf der anderen Seite des Zahnes bestimmt.
Die Zahnbeweglichkeit wird nach folgenden Graden eingeteilt [90 S. 270]:
Lockerungsgrad 0
-
physiologische Beweglichkeit
Lockerungsgrad I
-
gerade fühlbar
Lockerungsgrad II
-
sichtbar, d. h. es ist eine Mobilität von 1-2 mm in horizontaler Richtung feststellbar
Lockerungsgrad III
-
Auslenkung des Zahnes von mehr als 2 mm in horizontaler Richtung und/oder beweglich auf Lippen- und
Zungendruck und/oder Mobilität in axialer Richtung
Für jeden Zahn wurde der jeweilige Lockerungsgrad im Befundbogen dokumentiert.
- Approximalraum-Plaque-Index (API) (nach Lange 1986)
Der API dient der klinischen Erfassung der Mundhygiene des Patienten. Um den
API erheben zu können, wird die Plaque mit Hilfe eines Plaque-Revelators (Malachitgrün 2%) farbig sichtbar gemacht, wobei die Kieferquadranten 1 und 3 von
oral und die Kieferquadranten 2 und 4 von vestibulär angefärbt werden.
Die nach kräftigem Ausspülen gefärbten und ungefärbten Interdentalräume werden danach beurteilt, ob Plaque vorhanden ist oder nicht. Vorhandene angefärbte Plaque wurde mit Ja (+), fehlende Plaque mit Nein (-) bezeichnet und entsprechend im Befundbogen vermerkt.
Methodik
26
Anschließend wurde der prozentuale Plaquebefall nach folgender Formel ermittelt:
API =
Summe der positiven Plaquemesspunkte x 100
Gesamtzahl der vorhandenen Approximalraummeßpunkte
Somit konnte auf Grund von Erfahrungswerten die Qualität der Mundhygiene des
Patienten anhand des API wie folgt beurteilt werden [90 S. 83]:
API (Bewertung der Zahnbeläge)
Qualität der Mundhygiene
100 – 70%
schlechte Mundhygiene
70 – 35%
mäßige Mundhygiene
35 – 25%
gute Mundhygiene
25 – 0%
sehr gute Mundhygiene
Tabelle 2: Bewertung der Qualität der Mundhygiene
- Mundschleimhautbefund
Da die Patienten im Einladungsschreiben ausdrücklich darauf hingewiesen wurden, dass zur Nachuntersuchung keine Endokarditisprophylaxe notwendig sei,
wurde, um jedes Risiko auszuschließen, auf eine parodontale Sondierung zur
Bestimmung des Sulkus-Blutungs-Index (SBI) verzichtet. Deshalb wurde die Entscheidung, ob eine Gingivitis vorlag oder nicht, aufgrund klinischer Entzündungszeichen wie Farbveränderung und Schwellung der Gingiva getroffen. Eine rosafarbene Gingiva wurde als nicht entzündet, eine hell- bzw. dunkelrot aussehende
Gingiva als leicht bzw. stark entzündet klassifiziert. Zusätzlich wurden die Patienten über Zahnfleischbeschwerden oder wiederholtes Zahnfleischbluten bei der
Mundhygiene befragt.
Das Vorliegen einer Gingivitis wurde im Befundbogen mit Ja (+) eingetragen. Eine entzündungsfreie Gingiva wurde mit Nein (-) bewertet.
Methodik
27
- Taschensondierungstiefe
Um, wie bereits erläutert, jedes Risiko auszuschließen, wurde auf die Messung
der Taschentiefen mittels Parodontalsonde ebenfalls verzichtet. Deshalb wurde
die Diagnose Parodontitis marginalis profunda anhand des im OPT sichtbaren
Knochenniveaus getroffen (nach DGP 1987): Bei einem Knochenverlust von
mehr als 30% der Wurzellänge und/oder Furkationsbefall liegt eine Parodontitis
marginalis profunda vor [90 S. 261]. Dies wurde mit Ja (+) im Befundbogen vermerkt. Ein Knochenverlust bis zu 30% der Wurzellänge wurde mit Nein (-) bewertet.
- Behandlungsbedarf
Der prothetische, konservierende und chirurgische Behandlungsbedarf des einzelnen Patienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wurde im Befundbogen
vermerkt.
3.1.2
Patientenfragebogen
In den Patientenfragebögen wurden die nach Klappenersatz durchgeführten zahnmedizinischen Behandlungen sowie der Kenntnisstand der Patienten über
Endokarditisrisiko und –prophylaxe erfasst.
3.1.3
Auswertungsbogen
In den Auswertungsbögen wurden Informationen zur zahnärztlichen Therapie vor
Klappenersatz aus den Krankenakten der Klinik und Poliklinik für Mund- KieferGesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München zusammengefasst und die Auswertung der prä- und postoperativ angefertigten OPTs eingetragen.
Dabei wurde zusammengetragen, welcher orale und/oder röntgenologische Befund von der Klinik als ein vor Klappenersatz sanierungsbedürftiger Fokus ange-
Methodik
28
sehen wurde sowie welche Therapie empfohlen und welche Behandlungsmaßnahmen tatsächlich durchgeführt wurden.
In die Auswertungsbögen wurde außerdem eingetragen, ob präoperativ nicht sanierte Foci postoperativ behandelt wurden oder zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch immer bestanden und ob dadurch gegebenenfalls Komplikationen
aufgetreten waren.
Desweiteren wurden neue Foci sowie deren Entwicklung dokumentiert, um Rückschlüsse daraus ziehen zu können, wie bereits durch präoperative Sanierung die
Entstehung postoperativer Foci weitestgehend vermieden werden könnte.
Zur Röntgendiagnostik wurde vor Klappenersatz ein Orthopanthomogramm
(OPT) gewählt.
Bei der Nachuntersuchung wurde, sofern eine röntgenologische Abklärung erforderlich war, ebenfalls ein OPT angefertigt.
Bei der Orthopantomographie handelt es sich um ein spezielles Röntgenschichtaufnahmeverfahren, das bei relativ geringer Strahlenbelastung Panoramaaufnahmen des gesamten Kieferbereichs einschließlich aufsteigender Kieferäste
und –gelenke auf einer einzigen Aufnahme liefert [34 S. 1192].
Es ist als Übersichtsaufnahme zur primären Diagnostik des Patienten besonders
geeignet [90 S. 155] und dient der Suche pathologischer Prozesse wie periapikalen Granulomen, impaktierten Zähnen, Fremdkörpern, Wurzelresten und Zysten
im Knochen des Ober- und Unterkiefers, die fakultative und potentielle Foci darstellen sowie nach akuten kariösen Läsionen. Außerdem liefert es eine Übersicht
über das Knochenniveau des Ober- und Unterkiefers.
Während der Anfertigung des Orthopanthomogramms bewegt sich die gleichsinnig um den Gesichtsschädel ablaufende Rotation von Röntgenröhre und Kassettenträger um die innerhalb des Zahnbogens während der Exposition gleitend
verschobenen Rotationszentren. Eine primäre (fokusnahe) und eine sekundäre
(fokusferne) vertikale Schlitzblende bündeln die Strahlen, die durch die sekundäre Schlitzblende des Kassettenträgers auf die Projektionsfläche des im Gegen-
Methodik
29
sinn ablaufenden Films treffen und so das Strahlenrelief der gefragten Region
aufzeichnen [60 S. 179].
3.1.4
Telefonische Patientenbefragung
Im Februar 2005 wurden 183 der 305 angeschriebenen Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht an der klinischen Nachuntersuchung teilgenommen
haben, telefonisch kontaktiert. Die erreichbaren Patienten bzw. deren Angehörige
oder deren Hausärzte wurden gefragt, ob nach Herzklappenersatz ein hohes Fieber im Zusammenhang mit einer frühen oder späten Prothesenendokarditis aufgetreten sei.
Ebenso wurden die erreichbaren Angehörigen oder Hausärzte der 42 Patienten,
die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bereits verstorben waren, befragt, ob
der Verstorbene postoperativ eine Prothesenendokarditis entwickelt habe oder
eine Prothesenendokarditis sogar die Todesursache gewesen sei.
3.2 Statistische Auswertung
Für die Auswertung wurden zunächst alle Daten, die im Verlauf der Nachuntersuchung auf den Befund-, Patientenfrage- und Auswertungsbögen erfasst worden
waren, in das Tabellenkalkulationsprogramm Excel 97 SR-1 übertragen. Die daraus resultierenden Ergebnisse wurden mit Word 97 SR-1 aufgearbeitet und graphisch dargestellt.
Bei der Berechnung von Prozentangaben wurde wegen der verhältnismäßig kleinen Gruppengrößen in der Regel auf ganze Zahlen gerundet, da die Angabe von
Dezimalstellen in solchen Fällen keine sinnvolle mathematische Aussagekraft hat.
Gegebenenfalls wurde die entsprechende Standardabweichung als Maß für die
Streuung der Einzelwerte angegeben. Innerhalb der Standardabweichungen finden sich im Bereich Mittelwert +/- s 68% aller Einzelwerte.
Ergebnisse
30
4 Ergebnisse
4.1 Ergebnisse
über
die
der
Patientennachuntersuchung
durchgeführte
Therapie
vor
Klappenersatz und oraler Befund zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung
Von den 305 angeschriebenen Patienten mit mechanischem oder biologischem
Herzklappenersatz sind 80 (26%) zur klinischen Nachuntersuchung erschienen. 91
Patienten (30%) wollten nicht an der klinischen Nachuntersuchung teilnehmen und
haben ihren Termin abgesagt. 35 Patienten (11%) waren aus gesundheitlichen
Gründen verhindert, ihren Termin wahrzunehmen. Keine Reaktion auf das Schreiben zeigten 57 Patienten (19%). Von den 305 angeschriebenen Patienten waren
42 (14%) postoperativ bereits verstorben (s. Abb. 3).
R e ak tio n en a u f d a s An sc h reib en
14%
26%
z ur Nac hunters uc hung
ers c hienen
A bs age
19%
aus ges undheitlic hen
G ründen abges agt
k eine Reak tion
11%
30%
vers torben
n = 305
Abbildung 3: Reaktionen der Patienten auf das Anschreiben
Ergebnisse
4.1.1
31
Alter, Geschlecht und Wohnorte der Patienten
Das Alter der nachuntersuchten Patienten betrug im Mittel 66,5 Jahre mit einer
Standardabweichung von +/- 11,9 Jahren. Der älteste Patient war 89 Jahre und
der jüngste Patient 24 Jahre alt. Die Altersverteilung zeigt Abbildung 4.
A n za h l
A lte rs ve rte ilu n g d e r
n a c h u n te rs u c h te n P a tie n te n
35
30
25
20
15
10
5
0
30
23
11
1
2
10
3
2 0 -2 9 3 0 -3 9 4 0 -4 9 5 0 -5 9 6 0 -6 9 7 0 -7 9 8 0 -8 9
n = 80
A lte r
Abbildung 4: Altersverteilung der nachuntersuchten Patienten
In der nachuntersuchten Gruppe befanden sich 24 Frauen (30%) und 56 Männer
(70%) (s. Abb. 5).
Die Wohnorte der Patienten lagen alle in Bayern.
Ergebnisse
32
G e sc h le ch terv erteilu n g
Frauen
30%
Männer
70%
n = 80
Abbildung 5: Geschlechterverteilung
4.1.2
Angaben zum Herzklappenersatz
Im Mittel trugen die Patienten seit 3,0 Jahren einen mechanischen oder biologischen Klappenersatz (Standardabweichung von +/- 1,8 Jahren).
Tabelle 3 bietet eine Übersicht über die Tragedauer der Klappen.
Tragedauer
bis 1 Jahr
n = 19
23,75%
bis 2 Jahre
n = 25
31,25%
bis 3 Jahre
n = 10
12,50%
bis 4 Jahre
n=6
7,50%
bis 5 Jahre
n=9
11,25%
bis 6 Jahre
n=9
11,25%
bis 7 Jahre
n=2
2,50%
Tabelle 3: Tragedauer der Herzklappenprothesen
Die am häufigsten ersetzte Herzklappe ist mit 69% (bei 55 Patienten) die Aortenklappe, die zweithäufigste mit 21% (bei 17 Patienten) die Mitralklappe. Mit einem
kombinierten Ersatz von Aorten- und Mitralklappe wurden 5% (4 Patienten) be-
Ergebnisse
33
handelt. Bei 4% der Patienten (3) wurde ein Trikuspidalklappenersatz implantiert.
Ein Pulmonalklappenersatz wurde bei 1% (1) der nachuntersuchten Patienten
durchgeführt.
4.1.3
Zahnstatus der Patienten
Die Patienten besaßen im Mittel 19,1 Zähne (Standardabweichung von +/- 8,3
Zähne). Die Bezahnung reichte von zwei Restzähnen bis zum lückenlosen Gebiss
mit 32 Zähnen.
4.1.4
Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik
Aus Sicht der Klinik bestand bei 61 Patienten (76%) vor der Herzoperation ein
Behandlungsbedarf. Bei 19 Patienten (24%) war keine Therapie nötig (s. Abb. 6).
B e h an d lu n g sb e d arf au s S ich t d er
K lin ik
keine
Therapie
nötig
24%
Behandlungsbedarf
76%
n = 80
Abbildung 6: Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik
Ergebnisse
34
Nach den Sanierungskriterien der Klinik für Patienten mit bevorstehendem
Herzklappenersatz
•
wird die Extraktion empfohlen bei
o aufgrund kariöser Zerstörung nicht erhaltungswürdigen Zähnen,
o Parodontitis marginalis profunda mit apikalem Herd oder Lockerungsgrad II – III,
o beherdeten und nicht beherdeten Wurzelresten mit und ohne Verbindung zur Mundhöhle,
o impaktierten Zähnen sowohl mit als auch ohne Herd,
o teilretinierten Zähnen und
o devitalen Zähnen mit apikal pathologischem Befund, wenn eine Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion nicht aussichtsreich
erscheinen oder vom Patienten abgelehnt werden.
•
wird eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung als Alternative zur Extraktion bei insuffizient, suffizient oder noch nicht endodontisch
versorgten apikal beherdeten Zähnen durchgeführt.
•
werden suffizient und insuffizient wurzelkanalgefüllte Zähne ohne apikalen
Herd belassen.
•
werden Implantate ohne Anzeichen einer Periimplantitis oder vertikalen
Knocheneinbrüchen belassen.
Von den 61 Patienten, bei denen während der Untersuchung vor Klappenersatz
ein Fokus im Fachgebiet diagnostiziert wurde, haben sich 48 Patienten (79%) präoperativ chirurgisch sanieren lassen. Davon wurden 46 Patienten in der Klinik und
Poliklinik für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Klinikums rechts der Isar der
Technischen Universität München und zwei Patienten von ihrem Hauszahnarzt
behandelt.
Ergebnisse
35
Nur teilweise durchgeführt wurde die vorgeschlagene Therapie bei fünf Patienten
(8%). Davon wurden drei in der Klinik und zwei vom Hauszahnarzt saniert. Sieben
der sanierungsbedürftigen Patienten (11%) verweigerten vor dem geplanten Herzklappenersatz jegliche zahnmedizinische Behandlung. Ein Patient (2%) ließ erst
nach der Herzoperation die geplante Therapie von seinem Hauszahnarzt durchführen.
Alle Patienten, die in der Klinik saniert wurden, bekamen für die präoperative Therapie eine antibiotische Abdeckung . Bei drei der vier Patienten, die sich vor Klappenersatz von ihrem Hauszahnarzt behandeln ließen, wurde nach deren Angabe
der Eingriff ohne und bei einem Patienten unter Antibiotikagabe durchgeführt. Der
eine postoperativ vom Hauszahnarzt sanierte Patient erhielt vor der Behandlung
eine Antibiotikaprophylaxe.
4.1.5
Nicht behandelte Foci
Unter den 48 Patienten, die chirurgisch vollständig saniert wurden, befanden sich
30 Patienten (63%) mit kariösen Läsionen, die nach Klappenersatz vom Hauszahnarzt konservierend behandelt werden sollten. Unter den 13 Patienten, von
denen 7 Patienten die vorgeschlagene chirurgische Therapie verweigert hatten, 5
Patienten sich nur zum Teil behandeln ließen und ein Patient erst postoperativ
vom Hauszahnarzt saniert wurde, waren 4 Patienten (31%), bei denen zusätzlich
Karies diagnostiziert wurde. Daher waren insgesamt 43 Patienten von den 80
nachuntersuchten Patienten (54%) nicht vollständig konservierend und/oder chirurgisch saniert, als der mechanische oder biologische Klappenersatz im Deutschen Herzzentrum München durchgeführt wurde. Diese 43 Patienten hatten zusammen 101 Zähne mit behandlungsbedürftigen Befunden. Wie aus Tabelle 4
hervorgeht, wiesen 76 der zum Zeitpunkt der Herzoperation behandlungsbedürftigen 101 Zähne unversorgte kariöse Defekte auf. Die restlichen 25 der 101 Zähne
bedurften einer chirurgischen Sanierung.
Ergebnisse
36
nicht therapierter Fokus
Anzahl der Zähne
Anzahl der Patienten
(Mehrfachnennungen
möglich)
Karies
76
34
Parodontitis marginalis profunda mit
7
3
impaktierte beherdete Weisheitszähne
5
4
endodontisch behandelte Zähne mit
4
4
3
3
4
3
1
1
1
1
Lockerungsgrad II-III
apikaler Aufhellung
Parodontitis marginalis profunda mit
apikalem Herd
impaktierte Wurzelreste mit und ohne
Herd
teilretinierter Weisheitszahn mit Pericoronitis
Wurzelfraktur im coronalen Wurzeldrittel
Tabelle 4: Behandlungsbedürftige Befunde zum Zeitpunkt des Herzklappenersatzes
Ergebnisse
4.1.6
37
Extraktionen
4.1.6.1 Extraktionen vor Klappenersatz
Von den 80 Patienten, die nachuntersucht wurden, hatten 47 Patienten (59%) zusammen 156 Zähne, die aus Sicht der Klinik einen Fokus darstellten und deshalb
vor Klappenersatz extrahiert werden sollten (s. Beispiele Abb. 7a-7c).
39 Patienten (83%) ließen die angeratene Therapie komplett durchführen. Drei
Patienten (6%) willigten nur in einen Teil der vorgeschlagenen Behandlungsmaßnahmen ein und fünf Patienten (11%) verweigerten die chirurgische Sanierung vor
der Herzoperation vollständig.
Tabelle 5 zeigt eine Übersicht der Extraktionsindikationen.
Extraktionsindikation
nicht erhaltungsfähig aufgrund
Anzahl der zur
Anzahl der tat- Anzahl der nicht
Extraktion emp-
sächlich extra-
extrahierten
fohlenen Zähne
hierten Zähne
Zähne
27
27
0
29
26
3
22
15
7
15
15
0
12
8
4
1
1
0
12
6
6
tiefer kariöser Zerstörung
Parodontitis marginalis profunda
mit apikalem Herd
Parodontitis marginalis profunda
mit Lockerungsgrad II –III
Wurzelreste mit und ohne Herd
mit Verbindung zur Mundhöhle
impaktierte Wurzelreste mit und
ohne Herd
Wurzelrest als Fremdkörper in
der Kieferhöhle
impaktierte Zähne mit und ohne
Herd
Ergebnisse
38
teilretinierte Zähne mit Perico-
3
2
1
29
25
4
4
4
0
1
0
1
Summe: 155
Summe: 129
Summe: 26
ronitis
beherdete endodontisch behandelte Zähne, wenn
Wurzelspitzenresektion nicht
möglich, bzw. verweigert
apikal beherdete nicht endodontisch behandelte Zähne, wenn
Wurzelspitzenresektion nicht
möglich, bzw. verweigert
Wurzelfraktur im coronalen
Wurzeldrittel
Tabelle 5: Extraktionsindikationen vor Klappenersatz
Abbildung 7a:
Beherdeter Zahn 44, der
vor Klappenersatz extrahiert wurde
Abbildung 7b:
Kariös tiefzerstörter beherdeter Zahn 16, der
vor Klappenersatz extrahiert wurde
Abbildung 7c:
Wurzelfraktur des Zahnes 27, der vor Klappenersatz extrahiert werde
sollte
Ergebnisse
39
4.1.6.2 Extraktionen nach Klappenersatz
Nach der Herzoperation mussten bei zehn der 80 nachuntersuchten Patienten
(13%) zusammen 24 Zähne vom jeweiligen Hauszahnarzt extrahiert werden. Die
von den Patienten angegebenen Gründe für die Extraktionen nach Klappenersatz
sind in Tabelle 6 aufgegliedert. Einer der 24 Zähne war bereits zum Zeitpunkt der
Untersuchung vor Klappenersatz zur Extraktion vorgesehen.
Extraktionsgrund
Anzahl der
Beurteilung vor Klap-
extrahierten
penersatz
Zähne
Parodontitis marginalis profunda mit Lo-
13
ckerungsgrad II-III
Parodontitis marginalis profunda mit api-
den
8
kalem Herd
nicht erhaltungsfähig aufgrund kariöser
konnten belassen wer-
konnten belassen werden
2
Zerstörung
sollten nach Klappenersatz konservierend
versorgt werden
apikal beherdeter Zahn mit suffizienter
1
Extraktion empfohlen
Wurzelfüllung
Tabelle 6: Extraktionsindikationen nach Klappenersatz
4.1.6.3 Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung indizierte Extraktionen
Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass bei 30 Patienten (38%)
insgesamt 52 Extraktionen notwendig waren. Davon sollten schon 19 Zähne während der Untersuchung vor Klappenersatz entfernt werden, die Patienten hatten
allerdings die Therapie verweigert. Tabelle 7 bietet eine Übersicht der Extraktionsgründe.
Ergebnisse
40
Extraktionsgrund
Anzahl der zu
Beurteilung vor Klappener-
extrahieren-
satz
den Zähne
Parodontitis marginalis profunda
12
konnten belassen werden
11
konnten belassen werden
Parodontitis marginalis profunda
10
Extraktion empfohlen
apikaler Herd bei nicht endodon-
2
apikal noch kein pathologi-
mit Lockerungsgrad II-III
Parodontitis marginalis profunda
mit apikalem Herd
tisch behandelten Zähnen
scher Befund
impaktierte und beherdete Zähne
5
Entfernung empfohlen
nicht erhaltungsfähig aufgrund ka-
2
bereits kariös, sollten post-
riöser Zerstörung
operativ konservierend versorgt werden
beherdete impaktierte Wurzelreste
3
Entfernung empfohlen (2 x)
wurde belassen (1 x)
nicht beherdete impaktierte Wur-
3
zelreste
wurde belassen (1x)
bei präoperativer Sanierung
entstanden (2x)
teilretinierte Zähne mit Pericoroni-
1
Extraktion empfohlen
2
WSR empfohlen und durch-
tis
bei Wurzelspitzenresektion nicht
erwarteter Erfolg eingetreten,
geführt
apikaler Herd und Pus
Wurzelfraktur
1
Extraktion empfohlen
Tabelle 7: Extraktionsindikationen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Ergebnisse
4.1.7
41
Devitale Zähne
4.1.7.1 Endodontisch behandelte Zähne mit suffizienter Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz
Von den 80 nachuntersuchten Patienten hatten 54 Patienten (68%) vor der Klappenoperation zusammen 121 endodontisch behandelte Zähne. Insgesamt wiesen
41 der 121 Zähne (34%) röntgenologisch eine suffiziente Wurzelfüllung auf (s.
Abb. 8.).
E n d o d o n tisc h b eh a n d elte Zä h n e v o r
K lap p e n ers atz
insuffiziente
W urzelfüllung
66%
suffiziente
W urzelfüllung
34%
n = 121
Abbildung 8: Röntgenologisch beurteilte Qualität der Wurzelfüllungen vor Klappenersatz
34 dieser 41 Zähne (83%) waren außerdem sowohl röntgenologisch im OPT oder
Zahnfilm apikal ohne pathologischen Befund, als auch nicht perkussionsempfindlich. Daher bedurften sie vor der Herzoperation keiner Therapie und konnten belassen werden. Keiner dieser 34 Zähne war bei der Nachuntersuchung klopfempfindlich oder wies im OPT einen pathologischen Befund auf (s. Beispiel Abb. 9).
Ergebnisse
Abbildung 9a:
Vor Klappenersatz: Zahn 47
mit suffizienter endodontischer Behandlung, kein apikaler Herd
42
Abbildung 9b:
Auch nach Klappenersatz apikal kein pathologischer Befund
bei Zahn 47
Obwohl apikal kein pathologischer Prozess zu erkennen war, mussten zwei der 41
Zähne (5%) extrahiert werden. Der Grund dafür war jeweils eine Parodontitis marginalis profunda mit Lockerungsgrad III (vgl. 4.1.11) und nicht eine missglückte
endodontische Behandlung.
Bei fünf der 41 Zähne (12%) war trotz suffizienter Wurzelfüllung im Röntgenbild
eine apikale Aufhellung zu finden. An drei Zähnen wurde deshalb eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung durchgeführt. Die Resektionslakunen
aller drei Zähne waren bei der Nachuntersuchung restlos verknöchert und die apikalen Prozesse vollständig ausgeheilt. Einer der fünf Zähne musste extrahiert
werden, weil der Patient die Wurzelspitzenresektion verweigerte und eine Extraktion vorzog. Ein Zahn wurde erst nach Klappenersatz vom Hauszahnarzt des Patienten extrahiert.
Ergebnisse
43
4.1.7.2 Endodontisch behandelte Zähne mit insuffizienter
Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz
80 der insgesamt 121 endodontisch behandelten Zähne (66%) hatten eine insuffiziente Wurzelfüllung, d.h. es lag eine Unterfüllung, Überfüllung oder Instrumentenfraktur vor.
Bei 37 der 80 Zähne (46%) lag trotz insuffizienter endodontischer Versorgung apikal kein pathologischer Befund vor.
Davon wurden 31 Zähne (84%), die zudem nicht perkussionsempfindlich waren,
belassen. 24 der 31 Zähne (77%) waren auch bei der Nachuntersuchung beschwerdefrei und zeigten im OPT apikal keine Aufhellung. Allerdings war bei sieben der belassenen 31 Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung (23%) röntgenologisch apikal eine pathologische Veränderung zu finden, die zum Zeitpunkt der Untersuchung vor Klappenersatz noch nicht vorlag (s. Abb. 10 und Beispiel Abb. 11).
Zäh n e m it in su ffizie n te r W u rze lfü llu n g
n a ch K lap p e n ers atz
nic ht apikal
beherdet
77%
apikal
beherdet
23%
n = 31
Abbildung 10: Präoperativ belassene Zähne mit insuffizienter
Wurzelfüllung nach Klappenersatz
Ergebnisse
Abbildung 11a:
Insuffiziente Wurzelfüllung,
präoperativ kein Herd an
Zahn 46
44
Abbildung 11b:
Belassene insuffiziente Wurzelfüllung, postoperativ beherdete mesiale Wurzel des
Zahnes 46
Vier der 37 Zähne (11%) wurden extrahiert, obwohl im OPT keine apikale Aufhellung zu erkennen war. Zwei der 37 Zähne (5%) wurden reseziert und retrograd
wurzelgefüllt. Einer der beiden Zähne wies bei der Nachuntersuchung eine vollständig verknöcherte Resektionshöhle auf. Der andere Zahn war zwei Jahre nach
der Klappenoperation so stark kariös, dass er vom Hauszahnarzt extrahiert werden musste.
43 dieser 80 Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung (54%) wiesen im
OPT vor der Herzoperation apikal einen pathologischen Befund auf. Davon wurden 23 Zähne (53%) extrahiert. Ein Patient verweigerte sowohl die Extraktion als
auch die Wurzelspitzenresektion eines beherdeten insuffizient wurzelgefüllten
Zahnes (2%). An 17 Zähnen (40%) wurde eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung durchgeführt (s. Abb. 12.). Bei 12 dieser 17 Zähne (71%)
waren die Resektionslakunen komplett verknöchert und die apikalen Herde ausgeheilt. Doch fünf Zähne (29%) zeigten bei der Nachuntersuchung im OPT erneut
eine apikale Aufhellung. Zwei der 43 Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung und apikalem Herd (5%) wurden nicht behandelt, weil dieser Fokus vor
dem Klappenersatz nicht bemerkt wurde.
Ergebnisse
45
P räo p e rativ e T h era p ie ap ika l b e h erd e te r
Zäh n e m it in su ffizie n te r en d o d o n tis ch e r
V ers o rg u n g
7%
E x trak tion
W S R m it retrograder
W urz erfüllung
40%
53%
präoperativ nic ht behandelt
n = 43
Abbildung 12: Präoperative Therapie apikal beherdeter Zähne mit insuffizienter endodontischer Versorgung
4.1.7.3 Endodontisch nicht versorgte Zähne vor Klappenersatz
Während der Untersuchung vor der Herzoperation wurden bei insgesamt vier Patienten (5%) fünf Zähne gefunden, die im OPT apikal einen pathologischen Prozess aufzeigten und noch nicht endodontisch versorgt waren. Vier dieser Zähne
wurden extrahiert. Ein Zahn wurde wurzelbehandelt und gleichzeitig reseziert. Bei
diesem Zahn war bei der Nachuntersuchung im Röntgenbild die Resektionslakune
verknöchert und der apikale Herd ausgeheilt.
Ergebnisse
46
4.1.7.4 Endodontische Behandlung nach Klappenersatz
Nach Klappenersatz wurden bei insgesamt acht Patienten (10%) an 11 Zähnen
endodontische Behandlungen durchgeführt, die präoperativ nicht vorauszusehen
waren.
Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass bei zehn Patienten
(13%) zusammen 12 Zähne wurzelbehandelt werden müssten. Auch dies war vor
Klappenersatz nicht abzusehen.
4.1.8
Wurzelspitzenresektion
14 der 80 nachuntersuchten Patienten (18%) wurde vor der Herzoperation von
Seiten der Klinik an insgesamt 24 Zähnen eine Wurzelspitzenresektion angeraten.
13 dieser Patienten (93%) ließen die vorgeschlagene Therapie durchführen, ein
Patient (7%) verweigerte die Behandlung. Insgesamt wurden 23 Zähne reseziert
und retrograd wurzelgefüllt. Eine Übersicht über die Resektionsindikationen bietet
Tabelle 8.
Indikation für die Wurzelspitzenresektion
Anzahl der behandelten Zähne
suffiziente Wurzelfüllung, apikale Aufhellung
3
insuffiziente Wurzelfüllung, apikal ohne
2
pathologischen Befund
insuffiziente Wurzelfüllung, apikaler Herd
17
noch nicht endodontisch behandelt, apikaler Herd
1
Tabelle 8: Resektionsindikationen vor Klappenersatz
18 der 23 resezierten Zähne (78%) waren bei der Nachuntersuchung beschwerdefrei und röntgenologisch apikal ohne pathologischen Befund (s. Beispiel Abb. 13).
Ergebnisse
Abbildung 13a:
Endodontisch behandelter
Zahn 23 mit apikalem Herd
47
Abbildung 13b:
Vollständig verknöcherte Resektionslakune des Zahnes
23 nach WSR
Bei fünf Zähnen (22%) hatte die Wurzelspitzenresektion nicht zum erwarteten Erfolg geführt. Es kam zu keiner Verknöcherung der Resektionslakunen und Ausheilung der Herde (s. Abb. 15). Bei zwei Zähnen (9%) konnte während der Nachuntersuchung eine leichte periapikale Schwellung sowie Pusentleerung aus der
Zahnfleischtasche festgestellt werden (s. Beispiel Abb. 14).
Abbildung 14a:
Endodontisch behandelter
Zahn 48 mit apikalem Herd
Abbildung 14b:
Nicht erfolgreich verlaufene
WSR an Zahn 48; deutlicher
apikaler Herd
Ergebnisse
48
R e se zie rte Zä h n e n a ch K lap p e n ers atz
apikal
beherdet
22%
apikal nic ht
beherdet
78%
n = 23
Abbildung 15: Erfolgsquote der vor Klappenersatz resezierten Zähne zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
An zwei Patienten wurde nach Klappenersatz an je einem Zahn im Zusammenhang mit einer Wurzelbehandlung eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Die
Notwendigkeit dieser beiden Eingriffe war vor dem Klappenersatz nicht abzusehen.
4.1.9
Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach
Klappenersatz
4.1.9.1 Impaktierte Zähne
Unter den nachuntersuchten 80 Patienten befanden sich acht Patienten (10%) mit
zusammen 12 impaktierten Zähnen. Bei den impaktierten Zähnen handelte es sich
ausschließlich um Dritte Molaren. Neun der impaktierten Zähne (75%) wiesen
röntgenologisch eine apikale oder coronare Aufhellung auf. Die empfohlene Therapie war in allen neun Fällen die Osteotomie des beherdeten impaktierten Zahnes. Nur vier dieser neun impaktierten Zähne (44%) wurden wie angeraten präoperativ entfernt. Bei fünf Zähnen (56%) wurde die Osteotomie vom Patienten verweigert. Während der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass die Herde von
Ergebnisse
49
zwei dieser nicht entfernten Zähne an Größe zugenommen hatten. Die Herdgröße
der anderen drei Zähne hatte sich nicht verändert.
Drei der 12 impaktierten Zähne (25%) waren nicht beherdet (s. Beispiel Abb. 16).
In allen drei Fällen wurde zu einer Osteotomie geraten und diese bei zwei Zähnen
durchgeführt. Der dritte nicht beherdete hochverlagerte Zahn, der belassen wurde,
war auch bei der Nachuntersuchung röntgenologisch ohne pathologischen Befund.
Abbildung 16a:
Vor Klappenersatz nicht beherdeter impaktierter Zahn 18
Abbildung 16b:
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nicht beherdeter impaktierter Zahn 18
4.1.9.2 Teilretinierte Zähne
Im Patientengut der 80 nachuntersuchten Personen waren zwei Patienten (3%)
mit drei teilretinierten Zähnen zu finden. Dabei handelte es sich um Weisheitszähne mit Pericoronitis im Unterkiefer. Zwei Zähne wurden wie angeraten extrahiert.
Im OPT nach Klappenersatz waren die Extraktionsdefekte vollständig verknöchert.
Da einer der beiden Patienten vor der Herzoperation keine Extraktion wünschte,
wurde als Kompromisslösung eine Excision mit Streifeneinlage durchgeführt. Dieser Fokus bestand bei der Nachuntersuchung immer noch. Aus der Zahnfleischtasche entleerte sich Pus und die Gingiva war livide verfärbt.
Ergebnisse
50
4.1.10 Wurzelreste
Von den 80 Patienten, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, hatten insgesamt 15 Patienten (19%) vor Klappenersatz zusammen 28 Wurzelreste. 15 Wurzelreste (53%) hatten eine Verbindung zur Mundhöhle, 12 Wurzelreste (43%) waren impaktiert und ein Wurzelrest (4%) lag in der Kieferhöhle (s. Abb. 17.).
Wurzelreste vor Klappenersatz
4%
Verbindung zur
Mundhöhle
impaktiert
43%
53%
in Kieferhöhle
n = 28
Abbildung 17: Lage der Wurzelreste vor Klappenersatz
4.1.10.1 Therapie der Wurzelreste mit Verbindung zur Mundhöhle
13 der 15 Wurzelreste mit Verbindung zur Mundhöhle (87%) zeigten vor Klappenersatz im OPT apikal einen pathologischen Befund. Alle 13 Wurzelreste wurden
vor der Herzoperation extrahiert (s. Beispiel Abb. 18). Bei zwei Wurzelresten
(13%) war keine apikale Aufhellung zu erkennen. Auch diese beiden Wurzelreste
wurden extrahiert. Bei der Nachuntersuchung waren alle Extraktionsdeffekte und
Entzündungsherde sowohl intraoral als auch röntgenologisch vollständig ausgeheilt.
Ergebnisse
51
Abbildung 18: Beherdete Wurzelreste der Zähne 43
und 44 mit Verbindung zur Mundhöhle, die vor
Klappenersatz extrahiert wurden
4.1.10.2 Therapie der impaktierten Wurzelreste
Bei sieben der 12 impaktierten Wurzelreste (58%) war im Röntgenbild vor Klappenersatz ein pathologischer Prozess zu erkennen. Fünf der beherdeten Wurzelreste (71%) wurden operativ entfernt (s. Beispiel Abb. 19). In der Nachuntersuchung war das jeweilige Operationsgebiet restlos verheilt. Zwei beherdete Wurzelreste wurden belassen, in einem Fall hatte der Patient die empfohlene Osteotomie
verweigert. Der Grund, warum die Entfernung des zweiten Wurzelrestes nicht
durchgeführt wurde, war aus der Krankenakte des Patienten nicht zu entnehmen.
Die röntgenologische Nachuntersuchung ergab, dass die Herdgröße der beiden
nicht entfernten Wurzelreste gleich geblieben war.
Abbildung 19: Impaktierter beherdeter Wurzelrest Regio 17, der vor Klappenersatz chirurgisch
entfernt wurde
Ergebnisse
52
Fünf der 12 impaktierten Wurzelreste (42%) hatten vor der Herzoperation keine
apikale Aufhellung. Davon wurden drei Wurzelreste operativ entfernt. Die Osteotomiehöhlen waren bei der Nachuntersuchung vollständig verknöchert. Ein Patient
weigerte sich, den reaktionslosen impaktierten Wurzelrest entfernen zu lassen. Im
Röntgenbild, das während der Nachuntersuchung angefertigt wurde, war an diesem Wurzelrest ein kleiner apikaler Herd zu erkennen. Ein weiterer Wurzelrest
konnte im postoperativ angefertigten OPT nachgewiesen werden, er war nicht
beherdet. Aus der Krankenakte des Patienten war nicht zu ersehen, weshalb der
Wurzelrest vor Klappenersatz belassen wurde.
4.1.10.3 Therapie des Wurzelrestes in der Kieferhöhle
Im nachuntersuchten Patientengut befand sich eine Patientin mit einem Wurzelrest in der linken Kieferhöhle. Dieser Wurzelrest wurde mittels Sinuskopie vor der
Herzoperation geborgen (s. Abb. 20).
Abbildung 20: Wurzelrest in linker Kieferhöhle Regio 26,
der vor Klappenersatz entfernt wurde
4.1.10.4 Neue Wurzelreste
Während der Nachuntersuchung wurden bei zwei Patienten im OPT zwei neue
Wurzelreste entdeckt. Sie entstanden bei der Sanierung in der Klinik vor Klappenersatz. Es handelte sich dabei um vollständig impaktierte Wurzelreste, die reaktionslos eingeheilt waren.
Ergebnisse
53
4.1.11 Parodontitis marginalis profunda
Vor der Herzoperation besaßen 49 der 80 Patienten (61%) zusammen 176 Zähne
mit Parodontitis marginalis profunda. Bei diesen Zähnen handelte es sich um 122
Frontzähne und Prämolaren, sowie um 54 Molaren.
4.1.11.1 Frontzähne und Prämolaren mit Parodontitis marginalis profunda
32 Patienten (40%) hatten insgesamt 122 Frontzähne und Prämolaren mit Parodontitis marginalis profunda. Davon waren 23 Zähne (19%) zusätzlich apikal beherdet oder hatten Lockerungsgrad II-III. Bei allen 23 Zähnen wurde eine Extraktion empfohlen. Da die Therapie an 7 Zähnen (30%) verweigert wurde, konnten
lediglich 16 Zähne (70%) extrahiert werden (s. Beispiel Abb. 21). Von den 106
belassenen Zähnen (87%) mit Parodontitis marginalis profunda mussten 15 (14%)
postoperativ vom Hauszahnarzt extrahiert werden. 19 der belassenen 106 Zähne
(18%) und die sieben Zähne, bei denen die Therapie verweigert worden war (7%),
besaßen im OPT der Nachuntersuchung apikal einen pathologischen Befund
und/oder Lockerungsgrad II-III, sodass eine Extraktion angezeigt war. 65 Zähne
(61%) waren auch in der Nachuntersuchung frei von Beschwerden.
Abbildung 21: Zähne 23 und 27 mit Parodontitis marginalis profunda, die vor Klappenersatz extrahiert wurden
Ergebnisse
54
M it P a ro d o n titis m arg in alis p ro fu n d a b elas se n e
F ro n tzäh n e u n d P rä m o lare n p o sto p era tiv
s ollten s c hon vor
K lappeners atz ex trahiert
werden
7%
pos toperativ vom
Haus z ahnarz t ex trahiert
61%
14%
m üs s en jetz t ex trahiert
werden
k önnen weiterhin
belas s en werden
18%
n = 106
Abbildung 22: Mit Parodontitis marginalis profunda belassene Frontzähne und Prämolaren postoperativ
4.1.11.2 Molaren mit Furkationsbefall
Bei der Untersuchung vor Klappenersatz besaßen 31 Patienten (39%) zusammen
54 Molaren mit Furkationsbefall (s. Abb. 23).
H ä u fig ke it vo n F u rk atio n s b efall
ohne
Furkationsbefall
61%
mit
Furkationsbefall
39%
n = 80
Abbildung 23: Häufigkeit von Furkationsbefall
Ergebnisse
55
28 dieser Molaren (52%), die zusätzlich Lockerungsgrad II-III aufwiesen, apikal
beherdet oder kariös zerstört waren, sollten aus Sicht der Klinik extrahiert werden.
An 25 Molaren (89%) wurde die Therapie durchgeführt (s. Beispiel Abb. 21). 26
Molaren (48%), die beschwerdefrei, fest und hygienefähig waren, konnten aus
Sicht der Klinik belassen werden. Da bei drei Molaren die Extraktion verweigert
wurde, lagen zum Zeitpunkt der Herzoperation 29 Molaren mit Furkationsbefall
vor. Sechs dieser nicht behandelten Molaren (21%) wurden postoperativ vom
Hauszahnarzt extrahiert. Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus,
dass (neben den drei Molaren (10%), bei denen die Therapie verweigert worden
war) vier der verbliebenen 20 Molaren (14%) nun wegen starken vertikalen Knocheneinbrüchen und Lockerungsgrad III extrahiert werden müssten. Die Knochensituation der anderen 16 belassenen Molaren (55%) hatte sich nicht oder nur unwesentlich verändert. Sie zeigten Lockerungsgrad 0 bis I und waren beschwerdefrei (s. Abb. 24).
M it P a ro d o n titis m arg in alis p ro fu n d a u n d
F u rk atio n s b efall b e la ss en e M o lare n p o sto p era tiv
10%
s ollten s c hon vor
K lappeners atz ex trahiert
werden
pos toperativ vom
Haus z ahnarz t ex trahiert
55%
21%
14%
m üs s en jetz t ex trahiert
werden
k önnen weiterhin
belas s en werden
n = 29
Abbildung 24: Mit Parodontitis marginalis profunda und Furkationsbefall belassene Molaren nach Klappenersatz
Ergebnisse
56
4.1.12 Karies
Vor der Herzoperation hatten 44 der 80 Patienten (55%), die zur Nachuntersuchung kamen, zusammen 107 kariöse Zähne (s. Abb. 25).
K a rie sh ä u fig ke it vo r K lap p e n ers atz
Karies
55%
keine
Karies
45%
n = 80
Abbildung 25: Karieshäufigkeit vor Klappenersatz
27 der 107 kariösen Zähne (25%) mussten vor Klappenersatz extrahiert werden,
da sie auf Grund kariöser Zerstörung nicht erhaltungsfähig waren. Vier Zähne
(4%) wurden noch vor der Operation vom Hauszahnarzt mit einer Füllung versorgt. Weitere 32 Zähne (30%) wurden erst postoperativ konservierend behandelt.
Davon mussten 11 Zähne zunächst endodontisch versorgt werden, wobei an zwei
Zähnen gleichzeitig auch eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt wurde.
Insgesamt wurden 76 der 107 kariösen Zähne (71%) präoperativ nicht behandelt.
Abbildung 26 zeigt einen Überblick über die prä- und postoperative Therapie der
kariösen Zähne.
Ergebnisse
57
T h era p ie ka riö s er Zäh n e
präoperative E x trak tion
25%
präoperative
Füllungs therapie
40%
pos toperative
Füllungs therapie
4%
pos toperativ endodontis c he
B ehandlung
pos toperativ endodontis c he
B ehandlung + W S R
pos toperative E x trak tion
19%
2%
n = 107
2%
prä- und pos toperativ
unbehandelt
8%
Abbildung 26: Therapie kariöser Zähne
Zwei der vor Klappenersatz unversorgten Zähne (2%) mussten wegen kariöser
Zerstörung postoperativ vom Hauszahnarzt extrahiert werden.
Während der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass 37 der 80 Patienten
(46%) insgesamt 66 kariöse Zähne hatten. Davon waren 42 Zähne (64%) bereits
präoperativ kariös. 24 Zähne (36%) hatten eine neue Karies, die im OPT vor Klappenersatz noch nicht zu erkennen war (s. Abb. 27).
Ergebnisse
58
K ariö se Zäh n e n ach K la p p e n ersatz
prä- und
neue Karies
postoperativ
unbehandelte
36%
Karies
64%
n = 66
Abbildung 27: Kariöse Zähne nach Klappenersatz
33 dieser 42 bisher nicht behandelten Zähne (78%) benötigten zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung eine Füllungstherapie. Sieben Zähne (17%) bedurften einer
endodontischen Versorgung, da im OPT eine apikale Aufhellung zu erkennen war,
pulpitische Beschwerden auftraten oder bereits das Röntgenbild erkennen ließ,
dass die kariöse Zerstörung bis zur Pulpa vorgedrungen war. Zwei weitere Zähne
(5%) waren bereits so stark zerstört, dass eine Extraktion indiziert war (s. Abb.28
und Beispiel Abb. 29).
B eh an dlun gs be darf k ariöse r Zäh ne
b ei d er N ac hu nters uc hu ng
17%
5%
Füllungs therapie
endodontis c he
B ehandlung
E x trak tion, da nic ht
erhaltungs fähig
n = 42
78%
Abbildung 28: Behandlungsbedsarf kariöser Zähne bei der Nachuntersuchung
Ergebnisse
Abbildung 29a:
Vor Klappenersatz nicht behandelter kariöser Zahn 35
59
Abbildung 29b:
Wegen nicht behandelter Karies
bei Nachuntersuchung beherdeter
extraktionsreifer Wurzelrest 35
4.1.13 Implantate
Im Patientengut befanden sich zwei Patienten (3%), die bei der Untersuchung vor
Klappenersatz zusammen sechs Implantate besaßen. Da keines der Implantate
Anzeichen einer Periimplantitis aufwies, der Knochenabbau zwischen 0,5 mm und
2,5 mm betrug und die Patienten eine sehr gute Mundhygiene hatten, konnten alle
sechs Implantate belassen werden. Auch bei der Nachuntersuchung waren die
Implantate frei von Entzündung. Die Knochensituation hatte sich ebenfalls nicht
verändert (s. Beispiel Abb. 30).
Ergebnisse
60
Abbildung 30a:
Implantate ohne Periimplantitis Regio 33 und 34
(präoperativ)
Abbildung 30b:
Implantate ohne Periimplantitis Regio 33 und 34
(postoperativ)
4.1.14 Röntgenologisch sichtbare potentielle Foci vor
und nach Klappenersatz
Vor Klappenersatz konnten im OPT bei 61 Patienten (76%) insgesamt 111 apikal
oder coronal beherdete Zähne diagnostiziert werden (s. Beispiel Abb. 31).
Abbildung 31: Apikal beherdeter Zahn 47 mit Parodontitis marginalis profunda, der vor Klappenersatz
extrahiert wurde
Ergebnisse
61
Eine Übersicht über die Art der Zähne bietet Tabelle 9:
Art des beherdeten Zahnes
Wurzelreste mit Verbindung zur
Anzahl der Zäh- Beurteilung vor Klappenerne
satz
13
Extraktion empfohlen
7
operative Entfernung emp-
Mundhöhle
impaktierte Wurzelreste
fohlen
suffiziente Wurzelfüllung
5
Extraktion oder WSR empfohlen
insuffiziente Wurzelfüllung
43
Extraktion oder WSR empfohlen
noch nicht endodontisch behandelt
5
Extraktion oder WSR empfohlen
vollständig impaktierte Zähne
9
operative Entfernung empfohlen
Parodontitis marginalis profunda
29
Extraktion empfohlen
Summe: 111
Tabelle 9: Art der beherdeten Zähne vor Klappenersatz
95 dieser 111 Zähne mit röntgenologisch pathologischem Befund (86%) wurden
vor und ein Zahn (1%) wurde nach der Herzoperation erfolgreich therapiert.
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung wiesen 19 der 80 Patienten (24%) zusammen 38 röntgenologisch beherdete Zähne auf.
Bei 14 dieser 19 Patienten haben sich 23 der 38 pathologischen Befunde (61%)
erst nach Klappenersatz entwickelt (s. Tabelle 10 und Beispiel Abb. 11). Die anderen 15 Zähne mit apikalem oder coronalem Herd (39%), die bei insgesamt 12 Patienten nachgewiesen werden konnten, waren präoperativ nicht oder nicht erfolgreich behandelt worden (s. Tabelle 11 und Beispiel Abb. 32).
Ergebnisse
62
Art des beherdeten Zahnes
Anzahl der
Beurteilung vor Klappenersatz
Zähne
insuffiziente Wurzelfüllung
7
wurden belassen, da röntgenologisch apikal ohne pathologischen Befund
impaktierter Wurzelrest
1
Extraktion empfohlen
Parodontitis marginalis profunda
11
wurden belassen, da röntgenologisch apikal ohne pathologischen Befund
noch nicht endodontisch behandelt
2
röntgenologisch apikal ohne
pathologischen Befund
unbehandelte Karies
2
röntgenologisch apikal ohne
pathologischen Befund, konservierende Versorgung empfohlen
Summe: 23
Tabelle 10: Pathologische Befunde, die erst nach Klappenersatz entstanden sind
Art des beherdeten Zahnes
Anzahl der
Beurteilung vor Klappenersatz
Zähne
insuffiziente Wurzelfüllung
3
Extraktion oder WSR empfohlen
impaktierte Wurzelreste
2
operative Entfernung empfohlen
vollständig impaktierte Zähne
5
operative Entfernung empfohlen
Parodontitis marginalis profunda
3
Extraktion empfohlen
nicht erfolgreiche WSR
2
apikaler Herd, WSR geraten
Summe: 15
Tabelle 11: Beherdete Zähne, die zum Zeitpunkt des Klappenersatzes vorlagen
Ergebnisse
Abbildung 32a:
Apikal beherdeter Zahn 45
mit Parodontitis marginalis
profunda, der präoperativ
extrahiert werden sollte
63
Abbildung 32b:
Postoperativ vergrößerter
apikaler Herd des Zahnes
45 mit Parodontitis marginalis profunda
Bei den o. g. 12 Patienten (15%) kam es wegen der 15 Zähne mit röntgenologisch
pathologischem Befund perioperativ zu keinen Komplikationen und nicht zur Entstehung einer frühen Prothesenendokarditis. Auch bei den o. g. 19 Patienten
(24%) haben die 38 nicht sanierten apikalen oder coronalen Herde bis zur Nachuntersuchung zu keinen Komplikationen geführt und keine späte Prothesenendokarditis ausgelöst.
Ergebnisse
64
4.1.15 Mundhygiene und Gingivitis
Einen Überblick über die Qualität der Mundhygiene der 80 nachuntersuchten Patienten, die anhand des API ermittelt wurde, zeigt Abbildung 33.
M u n d h yg ien e d er n a ch u n ters u ch ten
P atie n te n
14%
61%
s ehr gut
gut
m äß ig
6%
s c hlec ht
19%
n = 80
Abbildung 33: Mundhygiene der nachuntersuchten Patienten
Im nachuntersuchten Patientengut war bei 19 Personen (24%) eine Gingivitis zu
diagnostizieren (s. Abb. 34). 17 dieser Patienten (89%) hatten eine mäßige oder
schlechte Mundhygiene. Bei zwei Patienten (11%) mit guter und sehr guter Mundhygiene war die Gingivitis auf eine insuffiziente prothetische Versorgung zurückzuführen.
G in g iv itis h äu fig k eit n a ch K lap p e n ers atz
keine
Gingivitis
76%
Gingivitis
24 %
n = 80
Abbildung 34: Gingivitishäufigkeit nach Klappenersatz
Ergebnisse
65
4.1.16 Behandlungsbedarf
zum
Zeitpunkt
der
Nachuntersuchung
Im Verlauf der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass 36 Patienten (45%)
eine konservierende Behandlung benötigten. 14 Patienten (18%) hatten eine insuffiziente prothetische Versorgung und bei 34 Patienten (43%) waren chirurgische
Eingriffe indiziert (s. Abb. 35).
Anzahl der Patienten
Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36
34
14
konservierend
prothetisch
chirurgisch
Behandlungsart
Abbildung 35: Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Ergebnisse
66
4.2 Ergebnisse der Patientenbefragung
4.2.1
Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt und über Endokarditisprophylaxe
Nach eigenen Aussagen sind 71 Patienten (89%) darüber informiert, dass an
künstlichen Herzklappen bevorzugt Thromben entstehen können und somit das
Risiko der Bakterienbesiedelung bei künstlichen Herzklappenersatz stark erhöht
ist. Diese Tatsachen sind 7 Patienten (9%) nicht bekannt. 2 Patienten (2%) konnten keine Antwort auf die gestellte Frage geben.
Von der Notwendigkeit der Endokarditisprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen,
bei denen es zur Eröffnung von Blutgefäßen kommt, haben 68 Patienten (85%)
Kenntnis. 10 Patienten (13%) wissen darüber nicht Bescheid. Wegen Verständigungsproblemen konnten 2 ausländische Patienten (2%) zu den Fragen keine
Angaben machen (s. Abb. 36).
K e n n tn is d e r P a tien ten ü b e r d ie
N o tw e n d ig k eit d e r E n d o k ard itisp ro p h y la xe
2%
ja
13%
nein
k eine A ngabe
85%
n = 80
Abbildung 36: Kenntnis der Patienten über die Notwendigkeit der Endokarditisprophylaxe
Ergebnisse
4.2.2
67
Nach Herzklappenersatz durchgeführte Behandlungen
74 Patienten (93%) waren, seitdem sie Träger eines Herzklappenersatzes sind, in
zahnärztlicher Behandlung. Nur sechs Patienten (7%) hatte sich seit der Herzoperation nicht untersuchen lassen (s. Abb. 37).
Zah n a rztb e su c h se it H erzk la p p en e rsa tz
nein:
6 Patienten
ja:
74 Patienten
n = 80
Abbildung 37: Zahnarztbesuch nach Herzklappenersatz
Die zahnärztlichen Behandlungen wurden zum einen unterteilt in konservierende,
prothetische und chirurgische Eingriffe, sowie zum anderen in fakultativ „blutige“
(Extraktionen, Wurzelspitzenresektion, endodontische Behandlung, Parodontalbehandlung, Präparationen für Kronen und Brücken) und normalerweise „nicht blutige“ Eingriffe (Routineuntersuchung, Füllungstherapie, Röntgenuntersuchung, Prothesenanfertigung). Die Zahnsteinentfernung wird gesondert betrachtet (s. 4.2.3).
Postoperativ war bei 30 der nachuntersuchten Patienten (38%) eine konservierende Behandlung nötig. 22 Patienten (28%) ließen sich prothetisch neu versorgen.
14 Patienten (18%) mussten nach der Herzoperation chirurgisch saniert werden.
Insgesamt wurden 103 „blutige“ und 111 „nicht blutige“ Behandlungen durchgeführt. Bei prophylaxepflichtigen Eingriffen, bei denen es zur Eröffnung von Blutgefäßen kam, wurde in 72 Fällen (70%) für eine Antibiotikaprophylaxe des Patienten
gesorgt. 29 Patienten (28%) wurden ohne Endokarditisprophylaxe behandelt. Zwei
Ergebnisse
68
Patienten (2%) konnten sich nicht mehr daran erinnern, ob ihnen ein Antibiotikum
verabreicht wurde oder nicht. Von den 111 „nicht blutigen“ Eingriffen wurden 108
(97%) ohne und drei (3%) unter antibiotischer Abdeckung durchgeführt.
4.2.3
Postoperative Zahnsteinentfernung
Bei 51 der nachuntersuchten Patienten (64%) wurde nach Klappenersatz Zahnstein entfernt. 27 dieser 51 Patienten (53%) erhielten dazu von ihrem Hauszahnarzt eine Antibiotikaprophylaxe. Bei 21 Patienten (41%) fand die Zahnsteinentfernung ohne antibiotische Abdeckung statt. Drei Patienten (6%) konnten keine Angabe darüber machen, ob sie vor der Behandlung Antibiotika bekommen hatten
oder nicht (s. Abb. 38).
An tib io tik ap ro p h y la xe b ei p o sto p era tive r
Zah n s te in e n tfern u n g
6%
Zahns teinentfernung unter
A ntibiotik a
41%
53%
Zahns teinentfernung ohne
A ntibiotik a
Zahns teinentfernung,
A ntibiotik agabe fraglic h
n = 51
Abbildung 38: Antibiotikaprophylaxe bei postoperativer Zahnsteinentfernung
Ergebnisse
69
25 der 80 nachuntersuchten Patienten (31%) gaben an, dass bei ihnen seit der
Herzoperation kein Zahnstein entfernt worden war. Bei drei Patienten (4%) war
keine Zahnsteinentfernung nötig und ein Patient (1%) konnten keine Angaben machen (s. Abb. 39).
P o sto p era tive Za h n stein en tfe rn u n g
4% 1%
pos toperative
Zahns teinentfernung
k eine
Zahns teinentfernung
31%
64%
Zahns teinentfernung
nic ht nötig
Zahns teinentfernung
fraglic h
n = 80
Abbildung 39: Postoperative Zahnsteinentfernung
Ergebnisse
70
4.3 Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung
183 der insgesamt 305 angeschriebenen Patienten mit mechanischem oder biologischem Herzklappenersatz (60%) haben an der klinischen Nachuntersuchung
nicht teilgenommen.
Um möglichst umfassende Informationen zu erhalten, wurden der Vollständigkeit
halber im Februar 2005 165 dieser 183 Patienten (90%) telefonisch befragt, ob bei
ihnen postoperativ eine frühe oder späte Prothesenendokarditis aufgetreten sei.
18 Patienten (10%) waren telefonisch nicht mehr erreichbar.
103 der telefonisch befragten Patienten (34%) haben persönlich erklärt und in 14
Fällen (5%) haben die Angehörigen die Auskunft gegeben, dass es nach Klappenersatz zu keinem Zeitpunkt zu einem Fieber im Zusammenhang mit der Herzklappenprothese gekommen sei.
Neun Patienten (3%) waren in der Zwischenzeit verstorben. In diesen neun Fällen
gaben die Angehörigen an, dass kein Fieber auf Grund einer Prothesenendokarditis aufgetreten sei.
39 Patienten (13%) verweigerten die telefonische Aussage und waren auch nicht
bereit, eventuell schriftlich zu antworten.
42 der 305 angeschriebenen Patienten (14%) waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bereits verstorben. 30 Angehörige dieser 42 Patienten (71%) wurden
telefonisch befragt, ob der Verstorbene postoperativ eine Prothesenendokarditis
entwickelt habe oder sogar daran gestorben sei. In 12 Fällen (29%) waren keine
Angehörigen mehr erreichbar.
19 Angehörige (6%) gaben an, dass bei keinem der Verstorbenen nach Klappenersatz eine Prothesenendokarditis aufgetreten und eine Prothesenendokarditis
auch nicht die Todesursache gewesen sei. 11 Angehörige (4%) waren nicht bereit, zu diesen Fragen telefonisch oder schriftlich Auskunft zu erteilen.
Ergebnisse
71
Soweit möglich, wurden die behandelnden Hausärzte der Patienten, die selbst
bzw. deren Angehörige eine Auskunft verweigert hatten, kontaktiert. In keinem Fall
wurde von einer Prothesenendokarditis berichtet.
G e sa m tü b ers ic h t d e r P a tien ten b e fra g u n g
13%
3%
5%
33%
6%
6%
4%
4%
26%
n = 305
z ur Nac hunters uc hung ers c hienen, k eine P E pos toperativ
telefonis c h befragt, k eine P E pos toperativ
telefonis c h befragt, k eine P E pos toperativ lt. A ngehörigen
telefonis c h befragt, z wis c henz eitlic h vers torben, lt. A ngehörigen k eine P E pos toperativ
telefonis c h befragt, A us k unft verweigert
telefonis c h nic ht erreic hbar
vor Nac hunters uc hung vers torben, A ngehörige telefonis c h befragt, k eine P E pos toperativ
vor Nac hunters uc hung vers torben, A ngehörige telefonis c h befragt, A us k unft verweigert
vor Nac hunters uc hung vers torben, k eine A ngehörigen erreic hbar
Abbildung 40: Gesamtübersicht der Patientenbefragung
Diskussion
72
5 Diskussion
5.1 Ergebnisse
über
der
die
Patientennachuntersuchung
durchgeführte
Therapie
vor
Klappenersatz
5.1.1
Behandlungsbedarf aus Sicht der Klinik
Es wurde an Hand von 80 Patienten mit bereits durchgeführten Herzklappenoperationen die Inzidenz dentogener Infektionsquellen und folglich die durchgeführten
zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen evaluiert.
Insgesamt konnten bei 61 der 80 Patienten (76%) präoperativ dentogene Infektionsquellen gefunden werden.
Die Mundhöhle weist von Natur aus eine vielfältige bakterielle Besiedelung auf,
wobei die schützende physiologische Streptokokkenflora überwiegt. Bei den meisten Erwachsenen sind zusätzlich auch potentiell pathogene Keime zu finden, die
überwiegend im Parodont der Zähne lokalisiert sind. Dabei handelt es sich neben
besonderen Streptokokkenarten vor allem um gramnegative anaerobe Bakterien,
wobei Qualität und Quantität individuelle Unterschiede aufweisen. Im Einzelfall
lässt sich die konkrete pathogene Potenz nicht einschätzen [57 S. 1]. Hinzu
kommt, dass keine desinfizierende, antibiotische oder chirurgisch sanierende Behandlungsmaßnahme zu einer völlig keimfreien Mundhöhle führt. So können sich
über die Zähne als Eintrittspforte aus der Standortflora des Mundes bakterielle
Infektionen entwickeln, die lokal beispielsweise als Parodontitis, Abszess oder
Osteomyelitis klinisch manifest werden [57 S. 1]. Bei der sterilen Punktion dentogener Infektionen werden am häufigsten Streptokokken gefunden [30 S. 156, 45
S. 291]. Bekannterweise bildet auch die durch Streptokokken hervorgerufene Endokarditis den Hauptanteil der infektiösen Genese [12 S. 207, 14 S. 661, 35 S. 56,
41 S. 653, 56 S. 495, 62 S. 246, 68 S. 826, 70 S. 11, 71 S. 997, 73 S. 113, 92 S.
979].
Diskussion
73
Die hämatogene Streuung des potentiell pathogenen Erregergemisches kann im
Sinne der „focal dental infection“ zur Entstehung einer sekundären bakteriellen
Infektion, wie beispielsweise einer entzündlichen Herzklappenerkrankung beitragen [30 S. 156, 45 S. 291, 57 S. 1, 64 S. 280]. Dies rechtfertigt die Schlussfolgerung, dass dentogene Foci an der Pathogenese einer Endokarditis beteiligt sein
können. Um mögliche Streuherde bereits vor dem geplanten Herzklappenersatz
beseitigen zu können und somit postoperative Komplikationen zu vermeiden, hat
sich deshalb in chirurgischen Abteilungen, die Herzklappenoperationen durchführen, eine routinemäßige dentogene Focussuche und Focussanierung als ein Teil
des Evaluationsprogrammes durchgesetzt [45 S. 289, 49 S. 310, 50 S. 151, 84 S.
402].
Das Fehlen einheitlicher Sanierungskriterien stellt allerdings einen Nachteil für die
Bestimmung des Sanierungsbedarfes und des Sanierungsumfanges dar.
In der Literatur wird die Problematik der dentogenen Fokussuche und Fokussanierung vor speziellen Organtransplantationen sehr konträr behandelt. Alle Sanierungskonzepte verfolgen das Ziel, eine Fernwirkung der vorhandenen Infektionsfoci auf den Organismus zu verhindern [50 S. 153].
Während eine Übereinstimmung darüber besteht, dass alle nicht erhaltungsfähigen Zähne extrahiert werden müssen und eine parodontologische Behandlung
erfolgen sollte, herrschen unterschiedliche Auffassungen darüber vor, ob eine Extraktionstherapie bei retinierten, teilretinierten oder bei lege artis wurzelkanalbehandelten Zähnen angestrebt werden sollte [50 S. 153].
So gibt es Autoren vor allem älterer Sanierungskonzepte, die eine radikale Sanierung befürworten und sich für die Extraktion aller devitaler Zähne aussprechen [44
S. 62, 82 S. 541]. Äußerst extrem ist hier wohl die Empfehlung von Bottomley et
al. [10 S. 1334], sogar bei mangelnder Mundhygiene des Patienten alle noch vorhandenen Zähne zu extrahieren.
Andere Autoren hingegen gehen sogar so weit, dass sie die Notwendigkeit einer
zahnärztlich-chirurgischen Sanierung vor Klappenersatz anzweifeln. So schlussfolgerten Hakeberg und Mitarbeiter, die in ihrer Studie eine Gruppe von 149 zahnärztlich sanierten Patienten mit einer anderen Gruppe von 104 Patienten ohne
zahnärztliche Sanierung vor Herzklappenersatz verglichen, dass die präoperative
Diskussion
74
zahnärztlich-chirurgische Sanierung keine statistisch signifikante Verringerung der
Komplikationsrate nach Klappenersatz bewirke [33 S. 5].
Die Gefahr der Endokarditis darf aber nicht unterschätzt werden, da die Letalität
der infektiösen Herzklappenendokarditis unverändert hoch ist [19 S. 27, 43 S. 20,
87 S. 345].
Laut Empfehlungen der DGZMK zur Zahnsanierung vor und nach Organtransplantation sollte sich die chirurgische Sanierung auf die Entfernung kariös oder parodontal zerstörter und teilretinierter verlagerter Zähne mit Anschluss zur Mundhöhle
(Schlupfwinkelinfektion) beschränken. Außerdem könnten Wurzelspitzenresektionen an prothetisch wichtigen Zähnen und Zahngruppen mit guter Erfolgserwartung
durchgeführt werden. Radikale Sanierungsmaßnahmen sind allerdings nach dem
heutigen Stand des Wissens nicht mehr zu begründen [57 S. 2].
Auch wenn die Stellungnahme keine speziellen Empfehlungen für den Herzklappenersatz enthält, dürften die Richtlinien der DGMZK sowie die Empfehlungen
anderer Autoren zur zahnärztlich-chirurgischer Sanierung vor Organtransplantationen dafür ebenfalls Gültigkeit besitzen.
Wesentlich differenzierter scheinen hier die von Schmidt-Westhausen und Strietzel, Sonner und Mitarbeitern sowie Melkos und Mitarbeitern veröffentlichten Sanierungskriterien vor Organtransplantation, bei denen Mundhygiene und Motivierbarkeit des Patienten eine große Rolle spielen und die Entscheidung für die Art der
Behandlung individuell getroffen wird [50 S. 152, 77 S. 2627, 80 S. 795]:
Mangelt es dem Patienten an Compliance und ist er zu einer Verbesserung der
Mundhygiene nicht bereit oder auch nicht in der Lage, sollte bei bestehender ausgeprägter parodontalen Erkrankung, multiplen kariösen Läsionen oder marktoten
Zähnen eher eine radikal-oralchirurgische Sanierung mit anschließender prothetischer Behandlung angestrebt werden. Bei einer guten Mitarbeit des Patienten hinsichtlich einer Verbesserung der Mundhygiene und ggf. der Ernährungsgewohnheiten wird aber die Erhaltung der Zähne im Sinne einer eingeschränkt radikalen
Sanierung favorisiert. Dies bedeutet, dass aufgrund kariöser Zerstörung oder starker parodontaler Schädigung nicht erhaltungswürdige Zähne, sowie devitale Zähne, bei denen eine endodontische Behandlung nicht ordnungsgemäß möglich ist
oder nicht erfolgversprechend erscheint, extrahiert werden. Ebenso müssen teilre-
Diskussion
75
tinierte Zähne entfernt werden. Hingegen können vollständig retinierte Zähne ohne
klinische oder röntgenologische Entzündungszeichen belassen werden. Auch
werden an Stelle der Extraktion bei devitalen aber erhaltungswürdigen Zähnen
endodontische Maßnahmen vorgenommen, insuffiziente Wurzelfüllungen revidiert
sowie apikale Herde durch eine Wurzelspitzenresektion therapiert, sofern der Zeitrahmen bis zur Herzoperation und der Allgemeinzustand des Patienten dies ermöglichen [50 S. 152, 77 S. 2627, 80 S. 795].
5.1.2
Nicht behandelte Foci
Da odontogene Infektionen bei herzchirurgischen Eingriffen, vor allem nach Ersatz
von Herzklappen, ein Endokarditisrisiko in sich bergen [19 S. 27], erscheint die
Zahl von 101 potentiellen und fakultativen Foci bei 54% der nachuntersuchten Patienten (43), die zum Zeitpunkt der Herzoperation nicht vollständig konservierend
und/oder chirurgisch saniert waren, auffallend hoch.
Patienten mit Prothesenendokarditis weisen eine bei weitem höhere Komplikationsrate und Mortalität auf als vergleichbare Patienten mit einer Endokarditis der
nativen Klappen [31 S. 485]. Tritt eine Prothesenendokarditis frühpostoperativ innerhalb der ersten zwei Monate nach Herzklappenersatz auf, wird dies als gesicherte Indikation für die Reoperation der Klappenprothese angesehen [31 S. 483,
32 S. 1390].
Es ist nämlich zur Vermeidung ernsthafter dentogener Komplikationen wichtig,
durch die zahnärztliche Sanierung für möglichst lange Zeit eine Therapiefreiheit
sicherzustellen [19 S. 27]. Von Schmidt-Westhausen und Strietzel wird für immunsupprimierte Patienten nach Lebertransplantation ein behandlungsfreier Zeitraum
von mindestens drei Monaten gefordert [77 S. 2628].
Bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen nach der Herzoperation muss beachtet werden, dass Patienten mit mechanischem Klappenersatz lebenslang und Patienten mit Bioklappen in den ersten drei postoperativen Monaten mit Antikoagulantien behandelt werden [34 S. 660]. So kann je nach voraussichtlicher Schwere
und Dauer des zahnärztlich-chirurgischen Eingriffs eine Veränderung der therapeutischen Gerinnungswerte notwendig werden, um das Auftreten nicht stillbarer
Diskussion
76
Blutungen zu vermeiden. Bei der Unterbrechung der Antikoagulationstherapie
muss allerdings sorgfältig erwogen werden, ob die zu erwartende Blutung die Gefahr der Entstehung einer möglichen Thromboembolie rechtfertigt. Hierbei sollte
die Unterbrechung der oralen Antikoagulation oder eine Umstellung auf Heparin in
der Regel nur vom betreuenden Kardiologen, Hausarzt oder der Rehabilitationsklinik vorgenommen werden, weil davon ausgegangen werden kann, dass diese darin die nötige Erfahrung haben.
Diese Problematik sollte durch die zahnärztlich-chirurgische Sanierung bereits vor
Klappenersatz vermieden werden.
5.1.3
Extraktionen
Die Extraktion von Zähnen, die einen potentiellen Fokus darstellen, sollte vor
Klappenersatz durchgeführt werden, um eine durch nicht sanierte orale Streuherde ausgelöste Prothesenendokarditis während der Einheilungsphase zu vermeiden.
Dabei darf allerdings nicht außer Acht gelassen werden, dass schon eine einzige
Zahnextraktion gravierende Auswirkungen auf die Ästhetik und damit auf die Psyche und das psychosoziale Verhalten des Patienten haben kann. In Anbetracht
des oft mehrere Wochen dauernden Rehabilitationsaufenthaltes im Anschluss an
die Herzoperation darf die nach Zahnextraktionen vor allem im sichtbaren Bereich
auftretende psychosoziale Komponente nicht außer Acht gelassen werden [45 S.
292].
Deshalb wäre es sinnvoll, schon mehrere Wochen vor der geplanten Klappenoperation mit der zahnärztlich-chirurgischen Therapie zu beginnen, um aus Zeitmangel nicht nur potentielle dentogene Herde zu beseitigen, sondern auch eine komplette konservierende Sanierung sowie eine prothetische Interimsversorgung des
Patienten zu ermöglichen. Der rechtzeitige Beginn der oralen Rehabilitation würde
auch dabei helfen, dass der Patient die gewohnte orale Situation beibehält und in
den täglichen Lebensgewohnheiten nach dem kardiochirurgischen Eingriff nicht
wesentlich beeinträchtigt wird. Somit könnten die durch notwendige zahnärztlich-
Diskussion
77
chirurgischen Maßnahmen hervorgerufenen psychischen und sozialen Probleme
auf ein Minimum reduziert werden [45 S. 292].
Daher nehmen Kardiologen und Herzchirurgen einen nennenswerten Stellenwert
in der Organisation der oralen Rehabilitation von Patienten mit geplantem Herzklappenersatz ein.
5.1.4
Devitale Zähne
5.1.4.1 Endodontisch behandelte Zähne mit suffizienter Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz
Nach den Sanierungskriterien der Klinik wurden 34 endodontisch behandelte Zähne bei Patienten mit bevorstehendem Klappenersatz belassen, die röntgenologisch sowohl eine suffiziente Wurzelfüllung aufwiesen, als auch frei von pathologischen Veränderungen waren und nicht perkussionsempfindlich reagierten.
Auch nach Ansicht von Krennmair und Mitarbeitern stellen devitale Zähne, welche
durch eine ordnungsgemäße Wurzelbehandlung saniert wurden, kein Risiko dar
[45 S. 291]. Diese Meinung wird ebenso von Sonner und Mitarbeitern vertreten, da
das Belassen von suffizient wurzelkanalbehandelten Zähnen nach der Lebertransplantation bei den untersuchten 320 Patienten in keinem Fall zu Komplikationen
führte [80 S. 795].
Schmelzeisen und Mitarbeiter kamen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass endodontisch behandelte Zähne ohne Hinweis auf eine apikale Parodontitis nicht als
unmittelbare Infektionsquelle anzusehen sind [76 S. 433].
Diese Auffassung wird auch von Melkos und Mitarbeitern vertreten, die gleichfalls
raten, suffizient wurzelkanalgefüllte Zähne zu belassen [50 S. 152].
Auch in der Studie von Weingart und Mitarbeitern ergaben sich in der Gruppe der
18 Patienten, die eine erhöhte Rate wurzelkanalgefüllter Zähne aufwiesen, nach
der Herztransplantation keinerlei Komplikationen [91 S. 774].
Da ebenso bei keinem der 34 lege artis wurzelkanalgefüllten Zähnen bei der
Nachuntersuchung anhand des Röntgenbildes ein pathologischer Prozess diag-
Diskussion
78
nostiziert werden konnte und kein Zahn perkussionsempfindlich war, kann im Sinne einer Erhaltungssanierung das Belassen suffizient wurzelbehandelter Zähne,
die frei von röntgenologischen und klinischen Entzündungszeichen sind, vertreten
werden.
Trotzdem sind devitale Zähne generell als fakultativer Focus anzusehen [45 S.
289]. Denn auch die modernen Verfahren der konservierenden Zahnerhaltung sind
trotz Anwendung von Lupenbrille oder Operationsmikroskop aufgrund der individuellen Anatomie des Wurzelkanals nicht in der Lage, eine hundertprozentige Erhaltungsmöglichkeit zu gewährleisten [19 S. 29]. Da im zweidimensionalen Röntgenbild die dritte Raumebene äußerst schwer erfasst werden kann, besteht
durchaus die Möglichkeit, dass eine röntgenologisch suffizient erscheinende Wurzelfüllung „in Wirklichkeit“ insuffizient ist, zum Beispiel durch unzureichende Abdichtung eines ovalen oder hantelförmigen Kanallumens.
Deshalb empfiehlt sich nach Klappenersatz eine regelmäßige klinische und röntgenologische Kontrolle dieser Zähne durch den Hauszahnarzt, um einen sich
eventuell entwickelnden pathologischen Prozess möglichst frühzeitig erkennen
und beseitigen zu können.
5.1.4.2 Endodontisch behandelte Zähne mit insuffizienter
Wurzelfüllung vor und nach Klappenersatz
In der Untersuchung vor Klappenersatz wurde an der Klinik bei 37 der 80 Zähne
mit röntgenologisch insuffizienter endodontischer Versorgung (46%) kein apikaler
Herd diagnostiziert. Davon wurden 31 Zähne (84%) belassen, vier Zähne (11%)
extrahiert sowie zwei Zähne (5%) reseziert und retrograd wurzelgefüllt. Sieben der
31 belassenen Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung (23%) wiesen zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung apikal einen pathologischen Prozess auf, der vor Klappenersatz noch nicht vorlag.
Bei guter Mitarbeit und sorgfältiger Mundhygiene des Patienten raten SchmidtWesthausen und Strietzel zur Erneuerung insuffizienter Wurzelfüllungen, sofern es
die verbleibende Zeit bis zur geplanten Operation und der Allgemeinzustand des
Patienten erlauben [77 S. 2627]. Auch Sonner und Mitarbeiter empfehlen, falls die
Diskussion
79
Umstände dies zulassen, die Revision insuffizienter Wurzelfüllungen der Extraktion vorzuziehen [80 S. 794].
Beim Belassen einer zu kurzen Wurzelfüllung kann nämlich anhand des Röntgenbildes in der Regel nicht zweifelsfrei geklärt werden, ob der Rest des Wurzelkanals
vollständig obliteriert ist, oder ob noch Anteile infizierten Pulpagewebes vorhanden
sind, die eine apikale Ostitis auslösen können, wie es bei sieben Zähnen im nachuntersuchten Patientengut (23%) der Fall war.
43 der 80 insuffizient endodontisch versorgen Zähne (54%) wiesen im OPT vor
Klappenersatz apikal einen pathologischen Befund auf. Bei 24 Zähnen (56%) wurde von Seiten der Klinik die Extraktion des betreffenden Zahnes und bei 17 Zähnen (40%) eine Wurzelspitzenresektion mit retrograder Wurzelfüllung empfohlen.
Bei fünf der 17 resezierten Zähne (29%) wurde im Röntgenbild der Nachuntersuchung eine apikale Aufhellung diagnostiziert.
Falls der Patient nicht bereit oder nicht fähig ist, eine sorgfältige Mundhygiene zu
betreiben, raten Schmidt-Westhausen und Strietzel eher zu einer Extraktion marktoter Zähne. Allerdings sollte, eine gute Compliance und Mundhygiene des Patienten vorausgesetzt, bei entsprechendem Allgemeinzustand des Patienten eine Revision der insuffizienten Wurzelfüllung und eine Wurzelspitzenresektion gegenüber
der Extraktion vorgezogen werden [50 S. 152, 77 S. 2627].
Da eine Wurzelspitzenresektion (siehe 5.1.5) allerdings keine Garantie für die vollständige Beseitigung des apikalen Herdes ist, muss in Anbetracht des Endokarditisrisikos sorgfältig zwischen dem Erhalt des Zahnes mit unsicherer Entfernung
des pathologischen Prozesses und der Extraktion des Zahnes, verbunden mit der
sicheren Entfernung des Entzündungsherdes abgewogen werden. So ist die Erhaltung des Zahnes für den Patienten sicherlich angenehmer, allerdings auch wesentlich risikoreicher. Dies bedeutet, dass für jeden einzelnen Fall eine individuelle
Indikation gestellt werden muss.
Diskussion
80
5.1.4.3 Endodontisch nicht versorgte Zähne vor Klappenersatz
An der Klinik wurden vor Klappenersatz vier von fünf endodontisch nicht versorgten und röntgenologisch apikal beherdeten Zähne extrahiert. Ein erhaltungswürdiger und prothetisch wichtiger Zahn mit apikal pathologischem Befund wurde vor
der Herzoperation wurzelkanalbehandelt und gleichzeitig wurzelspitzenreseziert.
Schmidt-Westhausen und Strietzel empfehlen ebenso wie Melkos und Mitarbeiter
im Sinne einer radikal-oralchirurgischen Sanierung die Entfernung avitaler Zähne,
falls der Patient zur Verbesserung der Mundhygiene nicht bereit oder nicht in der
Lage ist. Auch sollten Zähne extrahiert werden, bei denen eine Wurzelkanalbehandlung nicht aussichtsreich erscheint. Hingegen sprechen sie sich bei guter
Compliance und sorgfältiger Mundhygiene des Patienten für eine endodontische
Behandlung avitaler aber erhaltungswürdiger Zähne im Sinne einer Erhaltungssanierung aus [50 S. 152, 77 S. 2627].
Auch Sonner und Mitarbeiter, die ein eingeschränkt radikales Sanierungskonzept
vertreten, sind der Ansicht, dass devitale Zähne mit schlechter endodontischer
Prognose extrahiert werden sollten. Bei avitalen aber erhaltungswürdigen Zähnen
hingegen sprechen sie sich für die Einleitung endodontischer Maßnahmen aus [80
S. 794].
Bei endodontisch nicht versorgten devitalen Zähnen vor Klappenersatz muss man
unterscheiden, ob ein Zahn röntgenologisch einen pathologischen Prozess am
Apex aufweist oder apikal nicht beherdet ist.
Besitzt der Zahn bereits einen apikalen Herd, ist er als potentieller Fokus anzusehen [45 S. 289]. Da aus Zeitgründen meist präoperativ nicht abgewartet werden
kann, ob rein konservierende endodontische Maßnahmen zu einer Ausheilung des
Herdes führen, erhöht eine gleichzeitige Wurzelspitzenresektion durch Beseitigung
der apikalen Ramifikationen und des periapikalen entzündlichen Gewebes die Erfolgsaussichten.
Auch hier ist die regelmäßige postoperative Röntgenkontrolle durch den weiterbehandelnden Zahnarzt wichtig, um die Gefahr einer Prothesenendokarditis zu verringern.
Diskussion
5.1.5
81
Wurzelspitzenresektion
An der Klinik wurden bei 13 Patienten insgesamt 23 prothetisch wichtige Zähne
reseziert und retrograd wurzelgefüllt. Die Indikation für den Eingriff war in den
meisten Fällen eine insuffiziente Wurzelfüllung mit apikaler Beherdung des Zahnes. Die Resektionslakunen von 18 der 23 Zähne (78%) waren in der Nachuntersuchung röntgenologisch vollständig verknöchert. Bei fünf Zähnen (22%) trat nicht
der erwartete Erfolg ein. Während der Nachuntersuchung wurde röntgenologisch
jeweils eine deutliche apikale Aufhellung festgestellt. Allerdings konnte nur bei
zwei Zähnen (9%) mit Sicherheit eine apikale Ostitis und damit ein potentieller
Fokus für den Herzklappenpatienten diagnostiziert werden, weil im Röntgenbild
die Aufhellung wesentlich größer war, als die Resektionslakunen nach dem Eingriff
und intraoral eine periapikale Schwellung sowie Pusentleerung aus der Tasche zu
beobachten waren. Bei den restlichen drei Zähnen (13%), die beschwerdefrei waren, konnte röntgenologisch nicht zweifelsfrei festgestellt werden, ob ein erneuter
apikaler Herd oder eine bindegewebige Ausheilung vorlag.
Die DGZMK vertritt die Auffassung, dass Wurzelspitzenresektionen an prothetisch
wichtigen Zähnen und Zahngruppen mit guter Erfolgserwartung durchgeführt werden können [57 S. 2].
Schmelzeisen und Mitarbeiter sind der Meinung, dass Zähne nach erfolgreicher
Wurzelspitzenresektion keine unmittelbare Infektionsquelle darstellen [76 S. 431].
Eine gute Compliance des Patienten vorausgesetzt und sofern der Allgemeinzustand des Patienten sowie der Zeitrahmen es zulassen, sollte laut SchmidtWesthausen und Strietzel sowie Melkos und Mitarbeiter bei apikalen Herden die
Wurzelspitzenresektion gegenüber der Extraktion bevorzugt werden [50 S. 152, 77
S. 2627].
Auch Sonner und Mitarbeiter empfehlen, bei gutem Allgemeinzustand des Patienten und genügend Zeit bis zur Herzoperation, die Wurzelspitzenresektion bei apikalen pathologischen Prozessen einer Entfernung des Zahnes vorzuziehen. In
ihrer Studie führten nämlich die wurzelspitzenresezierten Zähne bei keinem der
untersuchten Patienten nach Lebertransplantation zu allgemeinen Komplikationen
[80 S. 795].
Diskussion
82
Deppe hingegen ist der Ansicht, dass die zur Verfügung stehende Diagnostik kritisch hinterfragt werden muss, da gegenwärtig kein bildgebendes Verfahren geeignet ist, die diagnostische Aussagekraft histologischer Befunde auch nur annähernd zu erreichen. Daher ist die Abschätzung schwierig, ob eine röntgenologisch
diagnostizierte Aufhellung nach Wurzelspitzenresektion eine apikale Ostitis oder
aber eine bindegewebige Ausheilung darstellt. Außerdem sind die Langzeitergebnisse nach konventioneller Wurzelspitzenresektion schlechter als die der zahnärztlichen Implantologie [19 S. 29].
Deshalb sollten Wurzelspitzenresektionen bei Patienten mit bevorstehendem Klappenersatz nur in Ausnahmefällen und nur an prothetisch wichtigen Zähnen und
Zahngruppen mit guter Erfolgserwartung durchgeführt werden [57 S. 2]. Da aus
Zeitmangel vor der Herzoperation meist nicht abgewartet werden kann, ob der
Eingriff erfolgreich war und es zu einer vollständigen Verknöcherung der Resektionslakune kommt, ist eine Röntgenkontrolle durch den weiterbehandeln Zahnarzt
erforderlich.
5.1.6
Impaktierte und teilretinierte Zähne vor und nach
Klappenersatz
5.1.6.1 Impaktierte Zähne
An der Klinik wurde Patienten mit bevorstehendem Klappenersatz die operative
Entfernung sowohl impaktierter Zähne mit pathologischem Befund als auch nicht
beherdeter impaktierter Zähne empfohlen. In allen 12 Fällen handelte es sich um
impaktierte Dritte Molaren, von denen neun röntgenologisch einen pathologischen
Befund aufwiesen (75%).
In der Literatur finden sich keine Autoren, welche die Entfernung beherdeter impaktierter Zähne anzweifeln, die einen potentiellen Fokus bilden.
Laut Schmidt-Westhausen und Strietzel sowie Melkos und Mitarbeiter können allerdings vollständig retinierte Zähne ohne klinische oder röntgenologische Entzündungszeichen belassen werden [50 S. 152, 77 S. 2628].
Diskussion
83
Sonner und Mitarbeiter schlussfolgerten ebenfalls, dass vollretinierte Zähne ohne
klinische oder röntgenologische Symptomatik nicht entfernt werden müssen, da
das Belassen dieser Zähne bei keinem der 320 untersuchten Patienten nach Lebertransplantation zu allgemeinen Komplikationen geführt habe [80 S. 796].
Weingart und Mitarbeiter treffen zur Notwendigkeit der präoperativen Entfernung
impaktierter Zähne keine klare Aussage. Da in der Gruppe von Patienten, bei denen vollretinierte Zähne vor der Herzoperation belassen wurden, postoperativ keine Komplikationen auftraten, forderten sie lediglich nochmals über den Umfang
der präoperativen zahnärztlichen Sanierung nachzudenken [91 S. 775].
Deppe hingegen empfiehlt auf Grund seiner eigenen Erfahrungen die Entfernung
retinierter Zähne vor Herzklappenersatz und Herztransplantation. Er gibt zu bedenken, dass röntgenologisch impaktiert erscheinende Zähne durchaus klinisch
bereits Anschluss an die Mundhöhle besitzen können, da mit konventionellen praxisüblichen Röntgentechniken Befunde in der dritten Raumdimension oft genug
nicht ausreichend zu erfassen sind [19 S. 29].
Schmelzeisen und Mitarbeiter wiederum vertreten die Ansicht, dass vollständig
retinierte Zähne ohne klinische oder röntgenologische Entzündungszeichen keine
unmittelbare Infektionsquelle darstellen [76 S. 431].
Die operative Entfernung impaktierter Zähne stellt sicherlich vor allem für Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oft eine hohe Belastung dar. Hinzu kommt
bei der Osteotomie der unteren Weisheitszähne die Gefahr der Nervschädigung.
Trotzdem muss, um vollretinierte Zähne präoperativ belassen zu können, sowohl
klinisch als auch röntgenologisch exakt geprüft werden, ob wirklich keine Verbindung zur Mundhöhle, keine Abdeckung des betreffenden Kieferabschnittes durch
einen Zahnersatz und keinerlei Anzeichen für eine Entzündung vorhanden sind.
Sicherlich wäre es auch ratsam, aktuelle Röntgenaufnahmen mit älteren Bildern zu
vergleichen, um zu prüfen, ob die Situation des Zahnes wirklich über Jahre hinweg
stabil geblieben ist. Sollten im Einzelfall Zweifel bestehen, ob ein retinierter Zahn
eine dentogene Infektionsquelle darstellt oder nicht, ist auf jeden Fall aus Sicherheitsgründen der Osteotomie des Zahnes der Vorzug zu geben.
Diskussion
84
5.1.6.2 Teilretinierte Zähne
An der Klinik wurde in der Untersuchung vor Klappenersatz den betroffenen Patienten die Extraktion aller teilretinierten Zähne angeraten, um die Gefahr einer Endokarditis post operationem, ausgelöst durch eine hämatogen streuende Pericoronitis, ausschließen zu können.
Auch die DGZMK empfiehlt zur Beseitigung von Schlupfwinkelinfektionen die Entfernung teilretiniert verlagerter Zähne mit Anschluss zur Mundhöhle [57 S. 2].
Schmidt-Westhausen und Strietzel, Sonner und Mitarbeiter sowie Melkos und Mitarbeiter vertreten ebenfalls die Ansicht, dass teilretinierte Zähne präoperativ entfernt werden müssen [50 S. 152, 77 S. 2628, 80 S. 796].
Weingart und Mitarbeiter hingegen fordern, den Sanierungsumfang vor Herzoperationen nochmals zu überdenken, da in der Gruppe der 18 Patienten mit erhöhter
Rate an teilretinierten Zähnen nach Herztransplantation keine Komplikationen auftraten, und sich auch die Überlebensraten der Gruppe mit teilretinierten Zähnen
und der Gruppe ohne teilretinierte Zähne nicht signifikant unterschieden [91 S.
774]. Allerdings sprechen sie sich weder explizit für noch explizit gegen die Entfernung teilretinierter Zähne vor Herztransplantation oder Herzklappenersatz aus.
In einer Untersuchung zum Keimspektrum der Pericoronitis fanden PeltrocheLlacsahuanga und Mitarbeiter eine große Anzahl von Spirochäten und fusiformen
Bakterien. Neben obligaten Anaerobiern traten außerdem sehr oft ViridansStreptokokken auf (S. milleri) [61 S. 611].
Da, wie schon mehrfach erwähnt, etwa 50% der infektiösen Endokarditiden durch
Streptokokken bedingt werden [79 S. 27], scheint es deshalb äußerst wichtig zu
sein, teilretinierte Zähne mit Verbindung zur Mundhöhle als potentiellen Fokus vor
Herzklappenersatz zu entfernen. Außerdem haben teilretinierte Zähne, die in der
Regel keine Okklusion zum Antagonisten aufweisen, auch keinerlei Bedeutung für
den Erhalt von Kaufunktion, Stützzone, Sprache und Ästhetik des Patienten. Sie
besitzen meist keine prothetische Wertigkeit, da sie extrem selten als Pfeiler zur
Verankerung von Zahnersatz herangezogen werden können und stellen oft ein
Hindernis für eine sorgfältige Mundhygiene dar. So steht der „Nutzen“ eines teilre-
Diskussion
85
tinierten Zahnes in keinerlei Verhältnis zu dem mit ihm verbundenen Risiko für den
Herzklappenprothesenträger.
5.1.7
Wurzelreste
Nach den Sanierungsrichtlinien der Klinik wurde allen 15 Patienten mit
bevorstehendem Klappenersatz, die zusammen 28 Wurzelreste aufwiesen, die
Entfernung der Wurzelreste empfohlen und zwar unabhängig davon, ob diese eine
Verbindung zur Mundhöhle hatten, vollständig impaktiert waren oder in der
Kieferhöhle lagen.
In der Literatur herrscht Übereinstimmung darüber, dass Wurzelreste, die zu den
nicht erhaltungswürdigen Zähnen zu zählen sind, präoperativ entfernt werden
müssen [50 S. 152, 77 S. 2627, 80 S. 794, 91 S. 774].
Vergessene Wurzelreste gelten als potentieller Fokus [45 S. 289, 65 S. 310] und
stellen somit ein Endokarditisrisiko für den Herzklappenprothesenträger dar. Wird
ein beherdeter Wurzelrest nicht entfernt, besteht die Gefahr der hämatogenen
Streuung des Erregergemisches. Die in die Blutbahn gelangten Bakterien siedeln
sich bevorzugt in den Schlupfwinkeln der Klappennähte an und können schlimmstenfalls so in diesem Bereich Entzündungen verursachen.
Wurzelreste, die eine Verbindung zur Mundhöhle haben, stellen eine direkte Eintrittspforte für Mundhöhlenbakterien in den Knochen dar. Auch zunächst reaktionslos eingeheilte völlig impaktierte Wurzelreste können einen Herd entwickeln, da
nicht auszuschließen ist, dass im Wurzelrest Teile infizierten sich zersetzenden
Pulpagewebes enthalten sind. So war bei einem Patienten, der die operative Entfernung eines zunächst reaktionslos eingeheilten Wurzelrestes vor Klappenersatz
verweigerte, während der Nachuntersuchung röntgenologisch zirkulär des Wurzelrestes ein pathologischer Prozess und somit ein potentieller Fokus zu diagnostizieren. Deshalb ist es wichtig, im Rahmen der zahnärztlich-chirurgischen Sanierung
vor Klappenersatz alle vorhandenen Wurzelreste zu entfernen.
Diskussion
5.1.8
86
Parodontitis marginalis profunda
Von Seiten der Klinik wurde während der Untersuchung vor Klappenersatz die
Extraktion von Zähnen mit Parodontitis marginalis profunda empfohlen, wenn diese zusätzlich Lockerungsgrad II bzw. III hatten, stark kariös oder bereits apikal
beherdet waren. Zähne mit starkem Knochenabbau, die fest, beschwerde- und
entzündungsfrei waren, wurden belassen.
So vertreten auch Schmidt-Westhausen und Strietzel gleichfalls wie Sonner und
Mitarbeiter sowie Melkos und Mitarbeiter die Meinung, dass parodontal stark geschädigte Zähne präpoperativ entfernt werden müssen [50 S. 152, 77 S. 2627, 80
S. 794].
Laut DGZMK sollen ebenfalls parodontal zerstörte Zähne extrahiert werden [57 S.
2].
Weingart und Mitarbeiter bemerkten eine allgemeine Übereinstimmung in der Literatur darüber, dass eine parodontologische Sanierung vor der Operation erfolgen
sollte [91 S. 774].
Im Rahmen einer von Sigusch und Kleinfelder durchgeführten Pilotstudie wurde an
23 Patienten mit Parodontitis im Alter von 34 bis 63 Jahren der exakte Parodontalbefund erhoben (ST an 6 Messpunkten/Zahn) und die Herzklappenfunktion mittels 2 D-Doppler und Farbdoppler-Echokardiographie bestimmt. Die Ergebnisse
der Untersuchungen zeigten einen Zusammenhang zwischen tiefen parodontalen
Taschen bzw. der aggressiven Parodontitis und echokardiographisch gesichertem
Herzklappenfehler. Als relevante orale Pathogene wurden die Bakterienspezies
Streptococcus sanguis, Enterokokken aber auch Actinobacillus actinomycetemcomitans und Eikenella corrodens beschrieben [79 S. 29].
Auch wenn noch unklar ist, ob der Anteil der degenerativen Herzklappenfehler
schon primär durch parodontalpathogene Bakterien verursacht wird [79 S. 29],
kann nicht ausgeschlossen werden, dass diese Bakterien durch hämatogene
Streuung zur Herzklappenprothese gelangen. Dort können sie sich je nach Bakterienart und Pathomechanismus in den Schlupfwinkeln der Klappennähte, bei mechanischen Klappen ebenfalls auf der Oberfläche des Klappenmaterials und bei
Diskussion
87
biologischem Klappenersatz auch auf thrombotischen Vegetationen der Klappenränder festsetzen und eine Prothesenendokarditis induzieren.
Von anderen Autoren wie Overholser und Moreillon wurde eine bakteriell experimentelle Endokarditis im Parodontitis-Tiermodell erzeugt [51 S. 992, 58 S. 107].
Aufgrund dieser Ergebnisse sollten parodontal zerstörte Zähne als Fokus gewertet
und vor Klappenersatz extrahiert werden.
Deshalb scheint es sinnvoll, Patienten mit schlechter Mundhygiene und unzureichender Compliance, bei denen ausgeprägte parodontale Erkrankungen bestehen, wie von Schmidt-Westhausen und Strietzel empfohlen, eher zu einer radikaloralchirurgischen Sanierung mit anschließender prothetischer Versorgung zu raten
[77 S. 2627], da von einem Fortschreiten der Parodontitis ausgegangen werden
kann.
Vor allem um Molaren mit freiliegender Furkation gründlich zu reinigen, muss der
Patient eine äußerst aufwendige Mundhygiene betreiben. Beim Belassen von Molaren mit Furkationsbefall, die keine Lockerung aufweisen sowie beschwerde- und
entzündungsfrei sind, muss der Patient genaue Instruktionen zur Pflege dieser
Zähne erhalten und es sollte überprüft werden, ob er in der Lage ist, diese auch
umzusetzen.
Zähne, die einen starken Knochenabbau aufweisen, ansonsten aber erhaltungswürdig erscheinen, sollten vom weiterbehandelnden Hauszahnarzt in regelmäßigen Abständen klinisch und röntgenologisch untersucht werden, damit nicht die
Entstehung einer apikalen Ostitis, hervorgerufen durch Parodontalkeime, oder ein
Attachementverlust bis hin zu Lockerungsgrad III unbemerkt bleibt, wie dies im
nachuntersuchten Patientengut bei 44 von 125 vor Klappenersatz belassenen
Zähnen mit Parodontitis marginalis profunda (35%) der Fall war.
5.1.9
Karies
27 der 107 Zähne (25%), die bei der Untersuchung vor Klappenersatz auf Grund
tiefer kariöser Zerstörung nicht erhaltungsfähig waren, wurden wie auch von der
DGZMK, Schmidt-Westhausen und Strietzel sowie Sonner und Mitarbeiter emp-
Diskussion
88
fohlen [57 S. 7, 77 S. 2627, 80 S. 794] noch vor der Herzoperation extrahiert. Die
übrigen erhaltungswürdigen 80 Zähne mit Karies (75%) sollten, sofern es der Zeitrahmen bis zur Operation, der Allgemeinzustand des Patienten und die räumliche
Entfernung dies zuließen, noch vor Klappenersatz, ansonsten nach Einheilung der
Klappen vom Hauszahnarzt konservierend versorgt werden. Lediglich vier Zähne
(4%) wurden präoperativ mit einer Füllung versehen. Weitere 32 Zähne (30%)
wurden post operationem vom Hauszahnarzt konservierend versorgt und zwei
Zähne (2%) wurden extrahiert.
Dies bedeutet, dass 42 der bereits vor Klappenersatz kariösen 107 Zähne (39%)
bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch nicht behandelt worden waren,
obwohl 93% der Patienten postoperativ ihren Hauszahnarzt aufgesucht hatten.
Eine unbehandelte kariöse Läsion, die sich ungehindert ausbreitet, kann über eine
Pulpitis zur Entzündung des periapikalen Gewebes und somit zur Entstehung eines Streuherdes führen. Dieser Fokus stellt dann für den Patienten eine Endokarditisgefahr dar. So kann, wie im nachuntersuchten Patientengut mehrfach beobachtet, eine über einen längeren Zeitraum unbehandelte Karies eine wesentlich
aufwändigere zahnärztliche Therapie wie beispielsweise endodontische Behandlung, Wurzelspitzenresektion oder ggf. Extraktion nach sich ziehen, als eine sofort
mit einer Füllung versorgte kariöse Läsion. Dies bedeutet für den Patienten eventuell die zusätzliche Einnahme von Antibiotika und ggf. eine Umstellung der Marcumartherapie.
Deshalb muss präoperativ die Aufmerksamkeit auch auf aktive kariöse Läsionen
gerichtet sein, die zu akuten Infektionen führen können [50 S. 151].
Aus diesem Grund betonen Schmidt-Westhausen und Strietzel, dass die
konservierende Behandlung ebenfalls zum Behandlungskonzept gehört und der
noch vorhandene und erhaltungswürdige Zahnbestand entsprechend saniert
werden sollte [77 S. 2628].
Die konservierende Versorgung kariöser Läsionen darf keinesfalls im gesamten
Behandlungskonzept von Patienten mit Herzklappenprothesen vernachlässigt
werden, weil sich aus einer unbehandelten „unbedeutenden“ Karies ein potentieller Fokus und im schlimmsten Falle eine letale Bedrohung für den Klappenpatienten entwickeln kann.
Diskussion
89
Um dies zu vermeiden, wäre eine bessere Zusammenarbeit zwischen Klinik und
weiterbehandelnden Hauszahnarzt wünschenswert. Beispielsweise könnte dem
Patienten eine schriftliche Mitteilung über die noch notwendige durchzuführende
konservierende Therapie oder, da einige kariöse Läsionen nur röntgenologisch zu
erkennen sind, eine Kopie des OPTs für den weiterbehandelnden Zahnarzt mitgegeben werden.
5.1.10 Implantate
Unter den 80 Patienten, die zur Nachuntersuchung kamen, waren zwei Patienten
(3%) mit insgesamt sechs Implantaten.
An der Klinik wurden alle Implantate vor Klappenersatz belassen, da die beiden
Patienten eine sehr gute Mundhygiene betrieben und bei keinem der Implantate
im Röntgenbild Anzeichen einer Periimplantitis oder vertikale Knocheneinbrüche
zu erkennen waren. Auch während der Nachuntersuchung wurde bei keinem Implantat ein pathologischer Prozess diagnostiziert. Die Knochensituation blieb ebenfalls unverändert.
Zur prätherapeutischen Beurteilung des Infektionsrisikos durch zahnärztliche Implantate wird von Folwaczny und Hickel empfohlen, ein Implantat vor Organtransplantation zu entfernen, wenn eine Sondierungstiefe von 7mm oder mehr vorliegt
[28 S. 358].
Bei vor Klappenersatz belassenen Implantaten ist es ratsam, dass der betreuende
Zahnarzt die sorgfältige Implantatpflege überwacht und im Bedarfsfall durch professionelle Reinigung der Implantate unterstützt. Außerdem ist es nützlich, regelmäßig mit selbstfärbenden Indikatorstreifen die Sulkusfluidfließrate zu messen, die
eine Prognose für den periimplantären Knochenverlust darstellt. Eine erhöhte Sulkusflüssigkeitsmenge kann sowohl Ausdruck einer aktuell bestehenden als auch
ein Anzeichen einer künftig zu erwartenden pathologischen Veränderung sein [5
S. 218]. Diese Messung kann neben der radiologischen Implantatkontrolle dazu
dienen, das mögliche Auftreten einer Periimplantitis und damit eines Herdes frühzeitig zu erkennen.
Diskussion
90
5.1.11 Röntgenologisch sichtbare potentielle Foci vor
und nach Klappenersatz
Neben thromboembolischen Ereignissen, Blutungskomplikationen und akuten Prothesendysfunktionen stellt die Prothesenendokarditis die wohl gefährlichste Komplikation nach Herzklappenersatz dar [25 S. 4]. Definitionsgemäß unterscheidet
man zwischen einer frühen Form, die sich innerhalb der ersten 60 Tage nach
Klappenersatz entwickelt, und einer späten Form, die nach mehr als 60 Tagen
postoperativ auftritt [25 S. 5].
Obwohl keiner der 12 Patienten, die zum Zeitpunkt des Herzklappenersatzes zusammen 15 Foci besaßen, eine frühe Prothesenendokarditis entwickelt hat und
auch bei keinem der 19 Patienten, die während der Nachuntersuchung insgesamt
38 Foci aufwiesen, eine späte Prothesenendokarditis aufgetreten ist, kann aufgrund der geringen Fallzahlen bei einer Inzidenz der Prothesenendokarditis von
0,1% bis 2,3% pro Patientenjahr [25 S. 6] und einer Mortalität von 23% bis 60%
[25 S. 10, 31 S. 481, 78 S. 286] nicht von einer zahnärztlich-chirurgischen Sanierung vor Klappenersatz abgeraten werden.
Außerdem ist es nicht auszuschließen, dass bei keinem der 42 Patienten, die
postoperativ bereits verstorben waren (14% aller angeschriebenen Patienten), als
Todesursache eine Prothesenendokarditis, ausgelöst durch einen dentalen Fokus,
in Frage kommt.
Die Mehrzahl der Patienten mit Prothesenendokarditis kann mit einer antibiotischen Therapie allein nicht ausreichend behandelt werden, wodurch in den meisten Fällen eine erneute chirurgische Intervention bei deutlich erhöhtem operativen
Risiko notwendig ist [25 S. 9, 92 S. 981].
Deshalb ist für die Verhinderung der Prothesenendokarditis die Einhaltung sowie
die Entwicklung präventiver Standards von grundlegender Bedeutung [25 S. 5].
Diskussion
91
5.1.12 Mundhygiene und Gingivitis
Eine sorgfältige Mundhygiene und stabile parodontale Verhältnisse sind vor allem
für Patienten mit Herzklappenprothesen von großer Bedeutung [14 S. 666, 62 S.
247, 88 S. 139]. Trotzdem wiesen 25% der nachuntersuchten Patienten eine mäßige oder schlechte Mundhygiene auf.
Bakterienfrequenz
und
Anzahl
der
in
Blutkulturen
nachgewiesenen
Bakteriengattungen sind nämlich ebenso wie die Erregerdichte im Sulkusbereich
erheblich von der oralen Hygiene abhängig [41 S. 652, 59 S. 108]. Zudem wird die
Hälfte aller infektiösen Endokarditiden durch Streptokokken hervorgerufen, wobei
der häufigste mit einer bakteriellen Endokarditis assoziierte Keim Streptococcus
sanguis ist. Dieses Bakterium kolonisiert vorzugsweise auf der Oberfläche der
Zahnhartsubstanz und ist ein häufiger Vertreter der dentalen Plaque [79 S. 27].
Vor allem bei Patienten, die unter Gingivitis und Parodontitis leiden, können auch
beim Kauen oder beim Zähneputzen Zahnfleischverletzungen auftreten, die als
Eintrittspforte für eine Bakteriämie in Betracht kommen [41 S. 651]. Für Bakteriämien beim Zähneputzen werden Inzidenzen bis hin zu 40% angegeben [26 S. 289,
29 S. 50, 79 S. 27]. Allerdings ist die Qualität dieser Bakteriämien (Anzahl eingeschwemmter Mikroorganismen etc.) anders als die im Gefolge eines zahnärztlichen Eingriffs einzustufen [24 S. 100, 41 S. 651].
Eine mangelhafte Mundhygiene steigert das Risiko einer Bakteriämie [9 S. 147, 68
S. 825, 85 S. 51], da bakteriell besiedelte Zahnbeläge wie Plaque und Zahnstein
sowohl das Keimreservoir vergrößern, als auch entzündliche Zahnfleischveränderungen hervorrufen und damit die Blutungsneigung der Gingiva erhöhen [24 S.
100]. Daher ist es auch nicht verwunderlich, dass 17 der 19 Patienten, bei denen
Anzeichen einer Gingivitis zu finden waren (89%), eine mäßige oder schlechte
Mundhygiene aufwiesen.
Neben einer sorgfältigen Mundhygiene [85 S. 51] ist auch eine suffiziente prothetische Versorgung zur Vermeidung einer Gingivitis notwendig. So zeigten zwei Patienten (11%) trotz guter und sehr guter Mundhygiene Gingivairritationen auf
Grund stark abstehender unterhakbarer Kronenränder.
Diskussion
92
5.1.13 Behandlungsbedarf zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Der Sanierungsgrad der Patienten erwies sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung als verbesserungsbedürftig, da bei 34 Patienten (43%) eine chirurgische
und bei 36 Patienten (45%) eine konservierende Therapie indiziert war. Außerdem
wiesen 14 Patienten (18%) keine bzw. eine insuffiziente prothetische Versorgung
auf.
Die rechtzeitige chirurgische Sanierung neuer entzündlicher Befunde ist bei Herzklappenprothesenträgern besonders wichtig, um potentielle Streuherde zu beseitigen und damit das Endokarditisrisiko zu senken.
Ebenso hat die konservierende Versorgung nach Klappenersatz einen hohen Stellenwert, um die Zähne und damit auch Funktion, Sprache und Ästhetik zu erhalten
und um spätere chirurgische Interventionen sowie eine prothetische Rehabilitation
zu vermeiden. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Prophylaxe gelten. Denn eine
effektive zahnärztliche Individualprophylaxe stellt eine kausale Therapie zur Reduktion des intraoralen Keimreservoirs dar [74 S. 793]. Regelmäßige Mundhygieneinstruktionen, Zahnsteinentfernung, professionelle Zahnreinigung und Fluoridierungsmaßnahmen tragen zur Verhinderung von Gingivitis und zur Reduktion der
Kariesanfälligkeit bei.
Eine prothetische Versorgung lege artis ist nach der Herzoperation ebenfalls wichtig. Es wurden nämlich auch bei Patienten mit Schleimhautulzera, verursacht
durch schlechtsitzende Prothesen, Bakteriämien nachgewiesen [9 S. 147]. Durch
einen suffizienten Zahnersatz können außerdem Funktion, Sprache und Ästhetik
erhalten, bzw. wieder hergestellt und dadurch psychosoziale Probleme vermieden
werden. Desweiteren wird ein Absinken der Okklusionsebene verhindert sowie
Restgebiss und Kiefergelenk vor Fehl- und Überbelastung geschützt.
Diskussion
93
Deshalb empfiehlt die DGZMK in ihrer Stellungnahme zur Zahnsanierung vor und
nach Organtransplantation für die erstmalige Vorstellung beim Zahnarzt nach Organtransplantation folgende Maßnahmen [57 S. 2]:
•
Klinische und röntgenologische (Panoramaschichtaufnahmen) Untersuchung und Dokumentation
•
Hygieneinstruktion und –motivation, professionelle Zahnreinigung
•
konservierende Sanierung (Endodontie in begründeten Ausnahmefällen
möglich)
•
chirurgische Sanierung (beschränkt auf aktuelle entzündliche Befunde mit
klinischer Symptomatik oder nachgewiesener entzündlicher Osteolyse)
•
prothetische Immediatversorgung und Planung der definitiven prothetischen
Versorgung (dentale Implantation bei strenger Indikationsstellung möglich)
•
Recallorganisation und Berichterstattung über zahnärztliche Betreuung
Bei einem umfangreichen Therapiebedarf des Patienten ist es ratsam, einen Sanierungsplan aufzustellen und falls möglich, mehrere prophylaxepflichtige Eingriffe
pro Behandlungssitzung zu kombinieren, um den Organismus des Patienten nicht
öfter als nötig mit Antibiotika und deren möglichen Nebenwirkungen zu belasten
und um nicht unnötig die Entwicklung resistenter Bakterienstämme zu fördern [74
S. 793]. Falls mehrere Sitzungen erforderlich sind, sollte zwischen diesen ein antibiotikafreies Intervall von 14 Tagen eingehalten werden [9 S. 148, 42 S. 2].
Diskussion
94
5.2 Ergebnisse der Patientenbefragung und oraler
Befund zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
5.2.1
Kenntnisstand der Patienten über Endokarditisrisiken beim Zahnarzt und über Endokarditisprophylaxe
89% der Patienten haben vom erhöhten Endokarditisrisiko nach Herzklappenersatz Kenntnis. 85% der Patienten sind über die Notwendigkeit der Antibiotikaprophylaxe vor Eingriffen, bei denen es zur Keimeinschwemmung in die Blutbahn kommen kann, informiert.
Um 100% der Herzklappenprothesenträger bei „blutigen“ zahnärztlichen Eingriffen
schützen zu können, wäre eine noch bessere Patientenaufklärung seitens der
Kardiologen und Herzchirurgen, aber auch ein höherer Kenntnisstand der Zahnärzte über Endokarditisrisiko und Endokarditisprophylaxe wünschenswert [87 S.
345]. Laut Petereit und Kirch „scheint einem Großteil der praktizierenden Ärzte
und Zahnärzte die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe zur Verhütung einer
bakteriellen Endokarditis bei Patienten mit [...] Herzklappenprothesen [...] wenig
bewusst zu sein“ [62 S. 246].
Es gehört zu den Aufgaben des Zahnarztes, jeden Patienten mit Herzklappenersatz darüber aufzuklären, dass besonders bei „blutigen“ Eingriffen im Zahn- Mundund Kieferbereich ein hohes Risiko der Bakterieneinschwemmung in den Blutkreislauf und einer sich eventuell daraus entwickelnden Prothesenendokarditis gegeben ist. Außerdem sollte der Zahnarzt vor allem Patienten, die prinzipiell eine ablehnende Haltung gegenüber der Einnahme von Medikamenten besitzen oder ihre
gesundheitliche Situation sorglos bagatellisieren, Sinn, Dosierung und Durchführung der Antibiotikaprophylaxe erläutern.
Sicherlich wäre es für den Klappenpatienten hilfreich, von der Implantations- oder
der Rehabilitationsklinik grundsätzlich ein Merkblatt zu bekommen, in welchem
das Thema Endokarditisrisiken und –prophylaxe in einer für ihn nachvollziehbaren
und verständlichen Weise dargestellt wird, so dass der Patient auch nach Ab-
Diskussion
95
schluss der Rehabilitation zu Hause bei Unklarheiten oder Fragen sich nochmals
informieren kann.
Wie die Zahlen 89% und 85% in 4.2.1 belegen, sind nicht alle Patienten in ausreichendem Maße informiert. Deshalb sollte jeder Klappenprothesenträger von der
Implantations- oder Rehabilitationsklinik einen Herzpass [1 S. 567] mit unter anderem folgenden Informationen erhalten:
•
Art des durchgeführten Klappenersatzes und Herzklappentyp
•
Verweis auf notwendige Endokarditisprophylaxe bei blutigen Eingriffen
•
Antibiotikaprophylaxeschema
•
Eintragung einer möglichen Antibiotikaallergie
•
Eintragung, ob bzw. mit welchen antikoagulierenden Medikamenten der Patient therapiert wird
•
Anschrift der Implantationsklinik oder des betreuenden Kardiologen für Fragen der behandelnden Ärzte und Zahnärzte
Dem Patienten sollte eindringlich nahegelegt werden, diesen Herzpass bei jedem
Arzt- oder Zahnarztbesuch vor Behandlungsbeginn vorzulegen.
Die orale Endokarditisprophylaxe hat sich gegenüber der parenteralen Anwendung
durchgesetzt, da sie im zahnärztlichen Praxisablauf leichter durchzuführen ist und
bei den Patienten auf größere Akzeptanz stößt [41 S. 654].
Bei Patienten mit gastrointestinalen Beschwerden oder Krankheiten ist allerdings
die parenterale Prophylaxe intravenös oder intramuskulär vorzuziehen, um einen
sicheren Antibiotikaschutz zu gewährleisten. Hierbei ist zu beachten, dass bei Patienten unter laufender Antikoagulantientherapie eine intramuskuläre Injektion
kontraindiziert ist [9 S. 149, 62 S. 247].
Diskussion
5.2.2
96
Nach Klappenersatz durchgeführte Behandlungen
Nach Klappenersatz waren 93% der Patienten in zahnärztlicher Behandlung, 7%
haben postoperativ keinen Zahnarzt aufgesucht.
Besonders für Patienten mit Klappenersatz ist die regelmäßige Aufklärung, Demonstration und Kontrolle einer effektiven Mundhygiene durch eine zahnmedizinische Fachkraft oder den Zahnarzt selbst sowie die ordnungsgemäße Sanierung
der Zähne und die Gesunderhaltung des Parodontiums außerordentlich wichtig [9
S. 147, 41 S. 654]. Wie eine Studie von Horstkotte belegt, wird das Bakteriämierisiko erheblich vermindert, wenn die orale Schleimhaut keinerlei Entzündungszeichen aufweist [41 S. 652].
Da zahnärztliche Eingriffe, bei denen es zur Eröffnung der Blutbahn kommt, für
Patienten mit Herzklappenersatz ein Endokarditisrisiko darstellen, erscheint der
Anteil von 28% an „blutigen“ Eingriffen, die ohne die erforderliche Antibiotikaprophylaxe durchgeführt wurden, außerordentlich hoch. Dieser Prozentsatz entspricht allerdings in etwa den Werten anderer Untersuchungen [74 S. 793]. In einer Arbeit von Scheifele und Mitarbeitern beispielsweise hatte ein Drittel der behandelnden Zahnärzte vor Extraktionen die Anwendung einer Endokarditisprophylaxe unterlassen [74 S. 793].
Nach
Zahnextraktionen,
intraligamentären
Injektionen
oder
parodontal-
chirurgischen Eingriffen können bei bis zu 90% der Patienten positive Blutkulturen
nachgewiesen werden [41 S. 650, 79 S. 27]. Roberts et al. berichten, dass allein
das Anlegen eines Matritzenbandes bei approximalen Füllungen in rund 32% aller
Fälle eine Bakteriämie auslöste [72 S. 24]. Es gibt weitere klinische Studien über
Endokarditis, in denen eine Bakteriämie nach zahnmedizinischen Eingriffen als
Hauptursache für die Endokarditis nachgewiesen werden konnte, wobei die Streptokokken der Gruppe B, typische Bakterien der Mundflora, am häufigsten vorkamen [15 S. 620, 22 S. 103, 48 S. 166].
Nicht jede Bakteriämie muss zwangsläufig zu einer Endokarditis führen. Trotzdem
darf das Endokarditisrisiko keinesfalls unterschätzt werden, denn die Letalität der
Prothesenendokarditis ist auch bei entsprechender Behandlung mit 23 bis 60 %
Diskussion
97
unverändert hoch [21 S. 4, 31 S. 481]. In einer von Horstkotte durchgeführten
retrospektiven Studie über 304 Patienten mit bestehendem Klappenersatz, bei
denen ein mundschleimhautverletzender Eingriff ohne Antibiotikaschutz vorgenommen wurde, trat in sechs Fällen eine Endokarditis der Klappenprothese auf
[40 S. 114]. Horstkotte errechnete in einer weiteren Untersuchung eine Inzidenz
von 2,02% für gesicherte Prothesenendokarditiden nach blutigen zahnärztlichen
Eingriffen ohne Antibiotikaprophylaxe, die innerhalb von 14 Tagen nach dem Eingriff auftraten [41 S. 655].
Um die klinische Relevanz des Themas zu demonstrieren, beschrieben Scheifele
und Mitarbeiter 1996 drei Fälle infektiöser Endokarditiden, die jeweils im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Therapie auftraten, die
ohne Antibiotikaprophylaxe durchgeführt worden war [74 S. 791]. So führte bei
einem 18-jährigen Patienten mit biologischem Klappenersatz die Osteotomie eines
unteren Weisheitszahnes ohne Antibiotikaschutz zu einer Endokarditis, bei der als
Erreger Streptokokken und Staphylokokken nachgewiesen werden konnten. Die
infektiöse Endokarditis hatte die Resektion des Homografts und die Implantation
einer mechanischen Klappenprothese zur Folge. Weitaus dramatischer verlief eine
Zahnextraktion ohne Antibiotikaprophylaxe bei einem 12-jährigen Kind mit FallotTetralogie, das nach zwei Wochen an einer fulminanten akuten StreptokokkenEndokarditis erkrankte und in deren Folge acht Wochen nach dem zahnärztlichen
Eingriff verstarb [74 S. 791].
Auch Vogel und Mitarbeiter berichteten 2000 von drei Patienten mit angeborenem
Herzfehler, die in einem Zeitraum von 11 bis 16 Tagen nach einem Zahnarztbesuch an einer Endokarditis erkrankten. In allen drei Fällen war eine
Zahnsteinentfernung ohne Antibiotikaprophylaxe durchgeführt worden, obwohl die
Patienten ihren Endokarditisausweis vorgelegt hatten. Als zugrundeliegender
Erreger konnte jeweils Steptococcus viridans identifiziert werden [87 S. 344].
Diskussion
5.2.3
98
Postoperative Zahnsteinentfernung
Bei 51 Patienten (64%) war nach Klappenersatz beim Hauszahnarzt Zahnstein
entfernt worden. Nur 27 Patienten (53%) erhielten dafür nach eigenen Angaben
eine Endokarditisprophylaxe. 21 Patienten (41%) blieben bei der Zahnsteinentfernung ohne Antibiotikaschutz. Drei Patienten (6%) konnten sich nicht mehr genau
erinnern, ob sie Antibiotika erhalten hatten oder nicht.
Beim Vorliegen von Zahnstein ist die Gefahr sehr groß, dass die Gingiva entzündet ist und bereits bei leichten Berührungen zu bluten beginnt, so dass eine völlig
„unblutige“ Zahnsteinentfernung äußerst selten möglich sein dürfte. Außerdem ist
die Keimdichte im Sulkus besonders hoch [66 S. 2, 69 S. 907, 85 S. 51].
Da nachweisbare Bakteriämien nach Zahnsteinenfernung in 30 bis 70% der Fälle
auftreten [38 S. 2392, 41 S. 650] und eine sich eventuell daraus entwickelnde Prothesenendokarditis fast immer die Reoperation des Patienten notwendig macht, ist
der Anteil von 41% der Patienten ohne Endokarditisprophylaxe vor Zahnsteinentfernung erschreckend hoch.
Bei 28 der 80 nachuntersuchten Patienten (35%) hatte postoperativ keine Zahnsteinentfernung mehr stattgefunden. Lediglich bei drei dieser 28 Patienten konnte
bei der Nachuntersuchung kein Zahnstein gefunden werden. Die übrigen 25 Patienten (31% aller nachuntersuchter Patienten) wiesen zum Teil sehr starke Zahnsteinauflagerungen vor allem an den Prädilektionsstellen auf.
Supragingivaler Zahnstein stellt auf Grund seiner plaqueretentiven porösen Oberfläche und der Verblockung interdentaler Schmutznischen eindeutig ein Mundhygienehindernis dar. Sein direkter Kontakt zum Gingivasaum fördert die Entstehung
von Entzündungen des Zahnhalteapparates und von Gingivarezessionen. Hinzu
kommt, dass supragingivaler Zahnstein unmineralisierte Bereiche in Form von
Lakunen und Kanälen aufweist, in denen in einer Studie von Tan und Mitarbeitern
Reservoirs von aeroben und anaeroben Bakterien gefunden wurden [83 S. 23].
Daher ist bei Endokarditisrisikopatienten eine gründliche Entfernung auch kleinster
Zahnsteinreste unter Antibiotikaschutz dringend notwendig, um den Patienten eine
optimale Mundhygiene zu ermöglichen und der Entstehung von Entzündungen
vorzubeugen.
Diskussion
99
5.3 Ergebnisse der telefonischen Patientenbefragung
Die Prothesenendokarditis zählt zu den gefährlichsten Komplikationen nach Klappenersatz [25 S. 4].
Auch wenn keiner der telefonisch befragten Patienten, die zu einer Auskunft bereit
waren, an einer frühen oder späten Prothesenendokarditis erkrankt war und auch
bei keinem der bereits verstorbenen Patienten laut Aussage der Angehörigen eine
Prothesenendokarditis zu Lebzeiten aufgetreten oder die Todesursache war, darf
dennoch in Anbetracht der Mortalität der Prothesenendokarditis von 23% bis 60%
[25 S. 10, 31 S. 481, 71 S. 286] nicht auf eine zahnärztlich-chirurgische Sanierung
vor Klappenersatz verzichtet werden.
Für eine präoperative zahnärztlich-chirurgische Sanierung spricht auch die Tatsache, dass bei den meisten Patienten mit Prothesenendokarditis die alleinige Antibiotikatherapie nicht zum gewünschten Erfolg führt. Fast immer ist ein chirurgischer Austausch der infizierten Herzklappenprothese bei deutlich erhöhtem Operationsrisiko angezeigt [25 S. 9, 92 S. 981].
Da 39 der telefonisch befragten Patienten (13%) jegliche telefonische oder schriftliche Angabe verweigerten und 18 Patienten (6%) überhaupt nicht mehr erreichbar
waren, kann nicht ausgeschlossen werden, dass in dieser Gruppe doch Patienten
postoperativ eine Prothesenendokarditis entwickelt haben.
Außerdem ist die Auskunft von Angehörigen kritisch zu beurteilen und nur sehr
begrenzt wissenschaftlich verwertbar.
Solange keine Metastudien mit großen aussagekräftigen Fallzahlen vorliegen, die
das Gegenteil beweisen, sollte der Zahn-, Mund- und Kieferbereich unter Erhaltung der Strukturen des stomatognathen Systems vor Herzklappenersatz in einen
fokus- und entzündungsfreien Zustand gebracht werden, um das Leben des Patienten und den Erfolg der Operation nicht unnötig zu gefährden.
Radikale Sanierungsmaßnahmen gelten allerdings nach dem heutigen Stand des
Wissens als obsolet [57 S. 2].
Zusammenfassung
100
6 Zusammenfassung
Die Fortschritte in der Chirurgie am offenen Herzen haben es ermöglicht, dass
Patienten mit schweren Herzklappenerkrankungen durch den Einsatz von biologischen oder mechanischen Herzklappenprothesen eine verlängerte Lebenserwartung in einem guten körperlichen Allgemeinzustand erreichen. Dennoch sind Patienten mit Klappenersatz durch infektiöse Endokarditiden gefährdet.
Obwohl die Inzidenz der Prothesenendokarditis relativ gering ist, besitzt sie trotz
antibiotischer und herzchirurgischer Therapiemöglichkeiten eine ernste Prognose,
da die antibakterielle Chemotherapie auch bei optimalen diagnostischen Vorraussetzungen und optimaler Durchführung erfolglos sein kann. Zudem hat die Prothesenendokarditis für den Klappenpatienten fast immer die Reoperation zur Folge.
Ihre Letalität ist höher als die der Nativklappenendokarditis und liegt bei 23 bis
60%.
Die Prothesenendokarditis kann sich als Folge einer Bakteriämie entwickeln. Bakteriämien können sowohl spontan als auch durch diagnostische und therapeutische Eingriffe an der bakterienbesiedelten Mundschleimhaut, bei denen es zur
Eröffnung der Blutbahn kommt, oder durch eine fokale Infektion ausgelöst werden.
Deshalb stellen Infektionen für den Patienten mit Herzklappenersatz ein nicht zu
vernachlässigendes Risiko dar, das durch die ohnehin notwendige zahnärztliche
Sanierung beseitigt werden kann.
Es herrscht allgemeine Übereinstimmung darüber, dass odontogene pathologische Prozesse vor einem geplanten Herzklappenersatz beseitigt werden müssen,
um postoperativ eine Prothesenendokarditis, ausgelöst durch einen hämatogen
streuenden, nicht sanierten dentalen Fokus, zu vermeiden. Daher ist die Überführung der Zahn-, Mund- und Kieferregion in einen fokus- und entzündungsfreien
Zustand unter Erhaltung der Strukturen des stomatognathen Systems das Ziel der
zahnärztlich-chirurgischen Sanierung vor Klappenersatz.
Zusammenfassung
101
Als Ergebnis der durchgeführten Untersuchung können folgende Empfehlungen
gegeben werden:
•
Patienten mit mangelnder Compliance zur Verbesserung der Mundhygiene
sollte bei ausgeprägten parodontalen Erkrankungen, multiplen kariösen Läsionen und marktoten Zähnen eher zu einer radikal-oralchirurgischen Sanierung mit anschließender prothetischer Versorgung geraten werden.
•
Hingegen sollte bei Patienten mit guter Mitarbeit und sorgfältiger Mundhygiene die Erhaltung der Zähne durch eine eingeschränkt radikale Sanierung
im Sinne einer Infektionsprophylaxe favorisiert werden. Hierzu zählt die Entfernung
o kariös zerstörter nicht erhaltungswürdiger Zähne,
o aller teilretinierter und impaktierter Wurzelreste,
o parodontal stark geschädigter Zähne,
o teilretiniert verlagerter Zähne mit Anschluss zur Mundhöhle,
o impaktierter beherdeter Zähne,
o devitaler Zähne, bei denen eine endodontische Behandlung nicht
aussichtsreich erscheint sowie
o devitaler Zähne, die apikal einen pathologischen Prozess aufweisen,
wenn eine Wurzelkanalbehandlung bzw. deren Revision in Kombination mit einer Wurzelspitzenresektion nicht ratsam oder möglich ist
bzw. vom Patienten abgelehnt wird.
• Bei gutem Allgemeinzustand des Patienten und entsprechendem Zeitrahmen bis zur Herzklappenoperation sollte die Revision insuffizienter Wurzelfüllungen sowie die Wurzelspitzenresektion apikal beherdeter Zähne gegenüber der Extraktion bevorzugt werden.
• Implantate ohne Anzeichen einer Periimplantitis sowie vertikalen oder
horizontalen Knocheneinbrüchen können belassen werden.
Zusammenfassung
102
• Obwohl sie im Sinne der Erhaltungssanierung belassen werden können,
müssen
o devitale Zähne, die röntgenologisch eine suffiziente Wurzelkanalfüllung aufweisen und apikal nicht beherdet sind,
o devitale Zähne mit insuffizienter Wurzelfüllung ohne apikalen Herd,
o erhaltungswürdige Zähne mit Knochenabbau, die fest, entzündungsund beschwerdefrei sind,
o wurzelspitzenresezierte Zähne ohne apikal pathologischen Befund
sowie
o vollständig
impaktierte
Zähne,
die
frei
von
klinischen
und
röntgenologischen Entzündungszeichen sind
dennoch als fakultativer Fokus angesehen werden und bedürfen deswegen
einer regelmäßigen klinischen und röntgenologischen Kontrolle durch den
weiterbehandelnden Zahnarzt, um die mögliche Entwicklung einer fokalen
Infektion rechtzeitig zu bemerken und diese zu beseitigen.
Nach Klappenersatz ist es wichtig, alle kariösen Läsionen, die aus Zeitmangel vor
der Herzoperation meist unbehandelt bleiben, konservierend zu versorgen, da
sonst ein neuer Fokus entstehen kann. Ebenso muss postoperativ auf regelmäßige ordnungsgemäße Zahnsteinentfernung und regelmäßige Kontrolle der Mundhygiene des Patienten geachtet werden, um eine entzündungsfreie Gingiva zu
erhalten.
Hierbei soll nochmals die Notwendigkeit einer Endokarditisprophylaxe bei allen
Eingriffen, die eine Bakteriämie verursachen können, betont werden.
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79. Sigusch, B. W., Kleinfelder, J. Die Parodontitis – ein Schaufenster des Organismus? Bayer Zahnärztebl 10 (2003) 27-30
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Literaturverzeichnis
110
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92. Wiesinger, E. C. Die infektiöse Endokarditis. Arzneimittelpraxis 24 (1994) 977983
Anhang
8 Anhang
Einladungsschreiben
111
Anhang
112
Befundbogen (Beispiel)
1. Allgemeinstatus
- Alter des Patienten: 67 Jahre
- Geschlecht des Patienten: männlich
- Wohnort des Patienten: München
- Art des Herzklappenersatzes: AKE
- Datum der Herzoperation: Januar 2000
2. Oraler Befund
Par. marg. prof.
-
-
-
-
Gingivitis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
API
+
+
-
-
-
-
-
+
-
-
+
Lockerungsgrad
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Perkussion
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Sensibilität
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
Zahnersatz
K K
Befund
f
f
f
f
f
f
c
K K B K
c
c
c
f
f
Datum:
Befund
Zahnersatz
f
c
f
f
B K B K K B K K K
f
K B B K
Sensibilität
+
+
-
-
+
+
+
+
Perkussion
-
-
-
-
-
-
-
-
Lockerungsgrad
0
0
II
II
II
II
0
0
API
+
-
+
+
+
-
-
+
+
+
-
-
Gingivitis
Par. marg. prof.
+
-
-
+
+
+
Anhang
113
- Summe der vorhandenen Zähne: _20_
- API
API
Qualität der Mundhygiene
100 – 70%
schlechte Mundhygiene
70 – 35%
mäßige Mundhygiene
35 – 25%
gute Mundhygiene
25 – 0%
sehr gute Mundhygiene
Anhang
114
- Liegt ein Behandlungsbedarf vor?
- prothetisch:
- konservierend:
- chirurgisch:
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Anhang
115
Patientenfragebogen
Name:
____________________
Vorname:
____________________
Geburtsdatum: ____________________
1. Sind Sie darüber informiert, dass an Herzklappenprothesen die Entstehung
von Blutgerinnseln und eine darauffolgende Besiedelung mit Bakterien (Prothesenendokarditis) begünstigt ist?
Ja
Nein
2. Sind Sie über die sogenannte Endokarditisprophylaxe (Klappeninfektionsverhütung) mit Antibiotika informiert?
Ja
Nein
3. Waren Sie beim Zahnarzt, seitdem Sie Träger eines Herzklappenersatzes
sind?
Ja
Nein
Anhang
116
3.1 Wenn Ja, welche Behandlung/en wurde/n durchgeführt?
- Zahnsteinentfernung
- Versorgung eines Zahnes / mehrerer Zähne mit einer Füllung (“Plom- bieren”)
- Wurzelkanalbehandlung (Nerventfernung, Wurzelfüllung)
- Parodontalbehandlung (Zahnfleischtaschenbehandlung)
- Entfernung eines / mehrerer Zähne (mit der Zange)
- operative Zahnentfernung
- Wurzelspitzenresektion (Abtrennen der Wurzelspitze eines Zahnes)
- Versorgung eines Zahnes / mehrerer Zähne mit einer Krone, Über-
brückung einer Lücke mit einer Brücke
- Anfertigung eines herausnehmbaren Zahnersatzes (Teilprothese,
Vollprothese)
- sonstige Behandlungen: _______________________________
- Ich kann mich nicht mehr daran erinnern.
- Es wurde keine Behandlung durchgeführt.
3.2 Mussten Sie aufgrund dieser Zahnbehandlung/en ein Antibiotikum einnehmen?
Ja
Nein
Ich kann mich nicht mehr daran erinnern.
Anhang
117
Auswertungsbogen
1. Besteht Behandlungsbedarf vor Klappenersatz aus Sicht der Klinik?
Ja
Nein
2. Orale und/oder röntgenologische Befunde, die vor Klappenersatz als sanierungsbedürftiger Fokus angesehen wurden:
Befund
beim Pati- Anzahl der be-
von der Klinik emp-
enten vor- troffenen Zähne
fohlene Therapie
handen?
nicht erhaltungsfähig auf
Grund kariöser Zerstörung
Parodontitis marginalis
profunda mit apikalem
Herd
Parodontitis marginalis
profunda mit Lockerungsgrad II/III
insuffiziente endodontische Versorgung mit apikalem Herd
des Patienten
Anhang
118
suffiziente endodontische
Versorgung mit apikalem
Herd
ohne endodontische Versorgung mit apikalem
Herd
Wurzelrest mit und ohne
Herd mit Verbindung zur
Mundhöhle
Wurzelrest mit und ohne
Herd ohne Verbindung
zur Mundhöhle
impaktierter Zahn mit
Herd
impaktierter Zahn ohne
Herd
teiretinierter Zahn
Wurzelfraktur
Sonstiges:
Anhang
119
3. Orale und/oder röntgenologische Befunde, die vor Klappenersatz nicht als sanierungsbedürftiger Fokus angesehen wurden:
Befund
beim Patienten vor- Anzahl der betroffenen
handen?
Zähne des Patienten
suffizient wurzelbehandelter
Zahn ohne apikalen Herd
insuffizient wurzelbehandelter
Zahn ohne apikalen Herd
Implantat ohne Periimplantitis
Parodontitis marginalis profunda
ohne apikalen Herd oder Lockerungsgrad II/III
Sonstiges:
4. Hat der Patient die angeratenen Sanierungsmaßnahmen vollständig durchführen lassen?
Ja, in der Klinik vor Klappenersatz
Ja, vom Hauszahnarzt vor Klappenersatz
Ja, vom Hauszahnarzt nach Klappenersatz
Teilweise, in der Klinik vor Klappenersatz
Teilweise, vom Hauszahnarzt vor Klappenersatz
Teilweise, vom Hauszahnarzt nach Klappenersatz
Nein, die Behandlung wurde komplett verweigert
Anhang
120
5. Lagen nicht sanierte Foci zum Zeitpunkt des Herzklappenersatzes vor?
Nein
Ja
5.1
welche: _______________________________________
Die Foci wurden nach Klappenersatz saniert.
Die Foci bestanden zum Zeitpunkt der Nachuntersu-
chung immer noch.
5.2 Haben sich dadurch nach Klappenersatz Komplikationen ergeben?
Nein
Ja
welche: _______________________________________
5.3 Ist der Patient nach Klappenersatz an einer Prothesenendokarditis erkrankt?
Nein
Ja
Anhang
121
6. Foci, die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung vorlagen:
Befund
beim Patien-
Anzahl der
bestand schon vor
ten vorhan-
betroffenen
Klappenersatz = 1
den
Zähne
nach Klappenersatz
entwickelt = 2
Parodontitis marginalis profunda
mit apikalem Herd
Parodontitis marginalis profunda
mit Lockerungsgrad II/III
beherdeter impaktierter Zahn
beherdeter impaktierter Wurzelrest
impaktierter Wurzelrest ohne
Herd
insuffiziente endodontische Versorgung mit apikalem Herd
suffiziente endodontische Versorgung mit apikalem Herd
endodontisch unversorgter apikaler Herd
apikaler Herd nach nicht erfolgreicher WSR
teilretinierter Zahn mit Pericoronitis
Wurzelfraktur
unbehandelte Karies
Sonstiges:
Anhang
122
9 Danksagung
An erster Stelle möchte ich meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Herbert Deppe für
die Überlassung des Dissertationsthemas sowie für die Betreuung und sorgfältige
Korrektur dieser Arbeit danken.
Meinen Eltern danke ich für ihre wertvollen Anregungen, ihre fachliche Beratung
und ihr stetes Interesse am Fortgang meiner Dissertation.
Meinem Mann Roland möchte ich meinen Dank für seine Hilfe bei sämtlichen
Computerproblemen, seine Geduld und seine liebevollen Aufmunterungen aussprechen.
Bei meinem Bruder Robert möchte ich mich für seine Tipps und seine Unterstützung in technischen Angelegenheiten bedanken.
Zuletzt sei den Patienten gedankt, die in dieser Studie erfasst wurden sowie allen
anderen Personen, die bei der Entstehung meiner Dissertation mitgewirkt haben.
Anhang
123
10 Lebenslauf
Personalien:
Name:
Julia Katharina Auer-Bahrs, geb. Auer
Geburtsdatum/-ort:
24.09.1976 in Kaufbeuren
Eltern:
Dr. Monika Auer, geb. Gebhardt-Ruoff, Zahnärztin
Rudolf Auer, Studiendirektor
Bildungsgang:
09.1983 – 07.1987
Schrader-Grundschule Kaufbeuren
09.1987 – 06.1996
Staatliches Gymnasium Kaufbeuren
28.06.1996
Abitur am Staatlichen Gymnasium Kaufbeuren
Studium:
11.1996 - 07.2002
Studium der Zahnmedizin an der
Ludwig-Maximilians-Universität München
20.10.1997
Naturwissenschaftliche Vorprüfung
21.10.1999
Zahnärztliche Vorprüfung
17.07.2002
Staatsexamen der Zahnmedizin
23.07.2002
Approbation als Zahnärztin
Beruf:
ab 01.08.2002
Vorbeitungsassistentin in der
Zahnarztpraxis Dr. Monika Auer in Kaufbeuren