BOX 1 Schmerztherapie
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BOX 1 Schmerztherapie Die wichtigsten 10 Regeln in der Schmerztherapie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. By the ladder 3 Stufenanalgesie. Kombinationion Opiat+ Nichtopiatanalgetikum By the mouth orale Applikation vorziehen By the clock Basistherapie bei länger anhaltenden Schmerzsymptomen Bedarfsmedikation bei Opiaten 1/6 der Tagesdosis bei DS. Ab 4 Bedarfsmedikation Basistherapie erhöhen Begleitmedikation bei Nebenwirkungen wie Opstipation Nausea Wirkung und Nebenwirkung evaluieren bei Pflastern Einfluss auf die Resorption Medikamentenspiegel bei Exsiccose…… Umstellung Therapieversager, Nebenwirkungen, Applikationsprobleme (Erbrechen-Niereninsuff.-Leberinsuff-Exsiccose)und in der terminalen Phase Dosis bei Opioidrotation Äquivalenzdosis – 30% siehe Tabelle der Äquivalenzdosen . Umrechnung stabellen im Internet Koanalgetika bei neuropathischem Schmerz bei Angst Depression Schlafstörungen……….. Psychosoziale und spirituelle Komponenten nicht vernachlässigen Äquivalenzdosen Codein 120 240 Celingeffekt ab 240mg Tramadol p.o 150 300 Celingeffekt ab 300mg 150 Celingeffekt ab 500mg Tapentadolo=Palexia Morphin p.o /d 30 60 90 120 150 180 210 240 Morphin s.c. i.v. 10 20 30 40 50 60 70 80 Oxycodon p.o 30 60 90 120 Hydromorphon p.o. 4 8 12 16 20 24 28 32 Buphrenorphin s.l 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 3,2 35 52,5 70 105 140 50 75 100 Buphrenorphin TTS Fentanyl TTS 12 25 Wendtner, k. (2012). Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie. In G. Bernatzky, R. Sittl & R. Likar (Hrsg.), Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin (3. überarbeitete und erweiterte, S. 203–218). Wien: Springer. S. 203 Nebenwirkung von Opioiden Atemdepression /Atemstillstand Sedierung (passager) Übelkeit (passager – 7d) Obstipation Harnverhalt Juckreiz Schwitzen Myoklonien Entzug Schwitzen Tränen-Nasenfluss Mydriasis Tremor Schlafstörung RR hoch Tachykardie Schmerzen Erbrechen Diarrhö Tremor Schüttelfrost Symptome Überdosierung Miosis Sedierung Koma Atemdepression/ Atemstillstand Zyanose Schlaffer Muskeltonus Areflexie Bradykardie RR Abfall Prophylaxe für Entzug Dosisreduktion 10%-20% pro Tag Rückkehr zur vorigen Opiatdosis Langsamere Reduktion 10% pro d Gegebenenfalls Clonidin Therapie der Überdosierung Naloxon 0,4-0,8 mg verdünntes Naloxon als Bolus i.v oder s.c. 0,4 alle 2-3 Minuten bis zur Normalisierung der Atem Frequenz 10mg = Maximaldosis HWZ 20 Minuen- Überwachung weil kürzer als HWZ von Morphium Opioid resistente Schmerzen o o o o o o o o Pseudoresistenz Unterdosierung schlechte Resorption Medikamenteninteraktion Teilresistenz. Intraktranielelr Druck Knochenmetastasen Muskelspasmen E Lythstörungen ( Hyperkalcämie) Neuropathische Schmerzen Opioid-Überdosierung Medikamenteninteraktionen Resorptionssteigerung- zB Wärme/ Wunden + Pflaster Organschäden Niere/ Leber Exsicose und verminderte Ausscheidung E Lythstörungen OPTIMALE SCHMERZTHERAPIE BEDEUTET BASISMEDIKATION „AT THE CLOCK“ IN KOMBINATION MIT BEDARFSMEDIKATION BEI DURCHBRUCHSSCHMERZEN DIESE INTERVALLDOSIS (Bedarfsmedikation) „ ESCAPE“ IST IMMER 1/6 DER GESAMTOPIATDOSIS/TAG:. VERWENDET MAN MORPHIN ALS ESCAPE MUSS MAN DAS BASISOPIAT AUF MORPHINÄQUIVALENT UMRECHNEN OPIATE MACHEN EINE KÖRPERLICHE ABHÄNGIGKEIT = ENTZUG BEI PLÖTZLICHEM ABSETZTEN. Celing- Effekt keine Wirkungssteigerung ab Celingdosis Escapedosis mit Morphin bei Buprenorphin wegen partiellen Agonismus umstritten Celing Buprenorphin ab 2-4 mg Tagesdosis SCHMERZTHERAPIE RED Flags- Interventionen nötig ? Pathologische Frakturen ? Akutes Abdomen? Ileus? Infektionen ? ZNS Notfälle ? -(Querschnitt Hirndruck) Blutungen?Indikation für Intervention ? Vertebroplastie? Schmerztherapeut? PCA Pumpe? Onkologe? - Radiotherapie? OP? PEG ? Colostomie ? optimale Schmerztherapie =Basal +DS Therapie Indikation Somatischer Schmerz begrenzt,scharf od dumpf,Dermatom Neuropathischer Schmerz (Stechend, brennend, bohrend, Dysästhesie) Opiatpflichtiger Schmerz Patient ohne Opiat-therapie Opiatpflichtiger Schmerz Patient in Opiat-therapie DS =Durchbruchschmerzen oder Dyspnoe Substanz Handelsname Bemerkung Beginn bis Dosis Max TD Metamizol Paracetamol Diclofenac Naproxen Ibubrufen Celecoxib Meloxicam Novalgina Efferalgan Perfalgan Voltaren Naproxyn Brufen Celebrex Mobic Melossicam p.o- rectal,s.c.,im Wgg auch spasmolytisch Nicht antiphlogistisch nicht s.c. (iv < 15 Minuten ) Gut bei Knochenschmerzen -Magenschutz! Cave NI Cave NI -Magenschutz Magenschutz cave NI Cave NI Cave Herz Kreislauf NW Cave NI Magenschutz! 10Min 1h 2-3h 2-4h 1-2h 2-4h 5-10h 4-6h 4-6h 4-12h 12-15h 6-8h 6-12h 15-20h 20gtt=500mg bis 4x tgl Iv cave RR + Allergie 4g 4g 225mg 1500 3200 800mg 15mg Amytriptilin Gabapentin Pregabalin Carbamazepin Valproinsäure Clonazepam Duloxetinn Haloperidol Clorpromazin Laroxyl Triptizol Neurontin Lyrica Tegretol Depakin Rivotril Xeristar Cymbalta gttHaldol Serenase Nozinan Prozin gtt Cave anticolinerge NW ( Glaukom-Blase) Wgg erst nach 3-4d – steigern + 100/3d Wgg in 3-4d steigern + 25mg/3d-langsam absetzten Steigern in 100mg Schritten -Wgg nach 2-3 Wochen Beginn 200mg abends- sedativ Wirkung nach 1d, Anxiolyse Antidepressivum Hochpotentes Neurolepticum 2-3mg TD Neurolepticum gegen Übelkeit und Singultus 3-4d 3-4d 0,5-1h 7h 7h 7h 12h 30-40h sofort sofort 6h 12-36h Morphin p.o Morphin ret Morphin fiale Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Pflas. Immer + Laxans. Erste 7d + Antiemetikum – Plasil oder Haldol 3-5gtt Oramorph First Pass-Effekt ( Wgg 15%-65%) MS Contin Nach Dosisfindung mit nicht ret Mo oder Start 10 mg Mo fiale s.c empfohlen Wgg 2-x stärker als oral ! Jurnista Start mit 4 mg-gut beim alten Patienten Oxycontin (ret) Gut gegen neuropathischen Schmerz Durogesic Second line, cave Resorptionsvariable Orales ret Morphium TD Subcutanes Morphium TD Fentanyl Pflaster Buphrenorph in Pflaster 30 mg/24h 4 x ¼ A a 10 mg 12µg/h 60mg/24h 4 x ½ A a 10 mg 25µg/h 35µg/h 120 mg / 24h 4 x 1 ½ A a`10 mg 50µg/h 75µg/h 180 mg /24 h 4 x 1 A a 20 mg 75µg/h 240 mg / 24h 4 x1 ½ A a 20 mg 100µg/h Oxycodon TD 30 Min 15 Min 4h 12h 6h 8-12h rectal, im, s.c ev ret 200-500mg 200-600-800mg 100-200mg 10mg 25 mg gtt 1gtt=2mg 2x100 Start 100-300-400mg 25-75-150mg 200-400mg Gtt 1gtt=0,1mg cpr 0,5mg 2mg 30mg 60 mg 1gtt=0,1mg oder 1gtt=1mg 1mg-2mg-5mg Prozin 1gtt=2mg Start mit 10gtt < 25mg /24h 3600 600 1200 3mg/d 90mg 2-3mg 10 mgTA-30mgTA-20mg/ml1gtt=1mg-2mg/ml s 10mg-30mg-60mg-100mg a 10mg a 20mg Sperrzeit sc 30Min 8-12-24h 5mg-10mg-20mg-40mg-60mg-80mg Hydromorph on Escape bei DS Morphium 4 mg / 24h 5mg os 30 mg /24h 8 mg / 24h 10mg os/5mg sc 60 mg / 24h 16 mg/ 24h 20mg os/10mg sc 105µg/h 90 mg / 24h 24 mg/ 24h 30mg os/15mg sc 140µg/h 120 mg / 24h 32 mg/ 24h 50mg os/20mg sc DS Durchbruchschmerz Dauer 15-60 Minuten VAS 6-10 Escape=Th Dosis bei DS = 1/6 der TD 3x-4x Escape / 24h = Erhöhung der TD Tabelle der Äquivalenzdosen BEISPIELE OPIOID-ROTATION in der Praxis bleibt man 1/3 unter der errechneten Dosis Beispiele für Äqivalenzdosen für Morphin per os Codein 30 mg 1/10 umgerechnet Morphin 3mg p.o Tramadol 100 mg 1/5 umgerechnet Morphin 20mg p.o Morphin fiale 10mg X 3 umgerechnet Morphin 30 mg p.o Oxycodon 5mg X 2 umgerechnet Morphin 10 mg p.o Idromorphon 4mg X 7,5 umgerechnet Morphin 30mg p.o Buprenorfin 35yg/h Morphin 60 mg p.o Fentanyl 25yg/h Morphin 60 mg p.o Orales ret Morphium TD Subcutanes Morphium TD Fentanyl Pflaster Buphrenorphin Pflaster 30 mg/24h 4 x ¼ A a 10 mg 60mg/24h 4 x ½ A a 10 mg 25µg/h 35µg/h 120 mg / 24h 4 x 1 ½ A a`10 mg 50µg/h 180 mg /24 h 4 x 1 A a 20 mg 75µg/h 240 mg / 24h 4 x1 ½ A a 20 mg 100µg/h Oxycodon TD Hydromorphon Escape bei DS Morphium 4 mg / 24h 5mg os 30 mg /24h 8 mg / 24h 10mg os/5mg sc 75µg/h 60 mg / 24h 16 mg/ 24h 20mg os/10mg sc 105µg/h 90 mg / 24h 24 mg/ 24h 30mg os/15mg sc 120 mg / 24h 32 mg/ 24h 50mg os/20mg sc Beispiele für Äqivalenzdosen für andere Opiate Morphin 30 mg p.o 1/3 umgerechnet Morphin fiale 10mg Morphin 30 mg p.o 1/2 umgerechnet Oxycodon 15mg Morphin 30 mg p.o 1/7,5 umgerechnet Idromorphon 4mg Morphin 30 mg p.o 1/2Transtec 35yg/h Morphin 30 mg p.o 1Fentanyl 12,5yg/h OPIOID-ROTATION in der Praxis bleibt man 1/3 unter der errechneten Dosis Opioidrotation durch Rechner im Handy Calculator im Handy: sowohl bei Appel als auch bei Window Z b Orthodose® Berechnet: • resue Dosis • Opioidswicher • corticodose • orthodose ebm, • und Maßnahmen bei Überdosierung