effektive Unterstützung bei Hochrisiko-PCI

Hintergrundtext Fachpresse
Impella®-Mikroaxialpumpen – effektive Unterstützung bei Hochrisiko-PCI
Kreislaufunterstützende Pumpensysteme wie die Impella®-Mikroaxialpumpensysteme
können die perkutane Koronarintervention (PCI) bei Hochrisikopatienten sicherer und
effektiver machen. Durch den Einsatz der Herzpumpe, z.B. der Impella® 2.5 ,kann eine PCI
auch bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen, bei hämodynamisch kompromittierten
Patienten, bei Patienten mit Komorbiditäten oder bei bislang als nicht operabel geltenden
Patienten eingesetzt werden.
Mit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung steigt auch die Zahl älterer Herzpatienten, bei
denen eine PCI angezeigt ist [1]. Komorbiditäten wie Diabetes mellitus,
Nierenfunktionseinschränkungen und Gebrechlichkeit nehmen zu. Zudem werden ältere
Koronarpatienten aufgrund schwieriger anatomischer Gegebenheiten oder wegen einer
verminderten linksventrikulären Funktion als inoperabel eingestuft. Für Hochrisiko-Patienten ist
zwar der Nutzen einer Operation oder Koronarintervention (PCI) hoch, das Risiko jedoch auch, so
dass häufig kein Eingriff durchgeführt wird [2]. Im Vergleich zu Behandelten haben Patienten ohne
Intervention jedoch eine deutlich schlechtere Prognose [3]. Mit Hilfe einer Impella-Mikroaxialpumpe
besteht die Möglichkeit, bei Hochrisiko-Patienten den Eingriff als so genannte „Protected
PCI“ durchzuführen, bei der das Risiko des Eingriffs für den Patienten gesenkt und die Prognose
der Patienten verbessert werden kann.
Protected PCI mit Impella
Impella-Mikroaxialpumpen sind unter anderem zur Unterstützung während perkutaner
Koronarinterventionen (PCI) bei Hochrisikopatienten sowie zur Entlastung des linken Ventrikels
nach einer perkutanen Koronarintervention (Post-PCI) indiziert. Die Impella 2.5 ist die kleinste und
am wenigsten invasive perkutane Herzpumpe, die den linken Ventrikel unterstützt. In den USA wird
das System seit Beginn der PROTECT-I-Studie im Jahr 2006 zur Unterstützung bei Hochrisiko-PCI
eingesetzt. 2015 erfolgte die Zulassung für die Behandlung von hämodynamisch stabilen Patienten
mit schwerer koronarer Herzerkrankung und verminderter linksventrikulärer Auswurffraktion, bei
denen elektiv oder akut eine PCI durchgeführt wird.
Wie wirkt die Herzpumpe?
Die Impella-Pumpe wird durch eine Katheterintervention perkutan und meistens über die
Femoralarterie eingeführt. Sie wird dann über die Aorta und die Aortenklappe bis in den linken
Ventrikel vorgeschoben. Sie saugt das Blut aus dem linken Ventrikel und fördert pro Minute bis zu
2,5 l Blut durch die Kanüle zur aufsteigenden Aorta. Dies geschieht kontinuierlich und unabhängig
vom Herzschlag, so dass auch während der Ruhephase des Ventrikels Blut in die Aorta gepumpt
wird. Diese Unterstützung der linken Herzkammer hat mehrere günstige physiologische Effekte:

Enddiastolisches Volumen und enddiastolischer Druck im linken Ventrikel sowie pulmonalkapillarer Druck werden durch die kontinuierliche Funktion gesenkt.
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
Das Myokard muss aufgrund der verringerten Wandspannung weniger mechanische Arbeit
leisten, so dass sein Sauerstoffbedarf sinkt.

Der mittlere arterielle Druck steigt durch die erhöhte Leistung des linken Herzens, wodurch
die Durchblutung der Koronargefäße verbessert wird.
Die Impella®-Pumpe bietet mehrfach Sicherheit: Sie schützt den Patienten während der PCI vor
hämodynamischer Instabilität, welche durch wiederholte reversible Myokardischämien aufgrund
von vorübergehenden Koronargefäßokklusionen entsteht. Sie verringert den Sauerstoffbedarf des
Herzens bei einer gleichzeitig verbesserten Sauerstoffversorgung. Dies bedingt insgesamt auch
einen Schutz des Myokards [4]. Aufgrund der verringerten Arbeitsbelastung des Ventrikels und der
verbesserten Sauerstoffversorgung des Herzmuskels kann sich das Herz erholen und seine
myokardiale Pumpfunktion soweit wie möglich wieder herstellen. Nicht zuletzt wirkt sie während
der Protected PCI als „psychologisches Backup“ für den Behandler und gibt die Gewissheit, unter
möglichst risikoarmen, sicheren Bedingungen arbeiten zu können.
Erleichtert vollständige Revaskularisation
Ein weiteres Kriterium für die Anwendung ist das Ziel des Behandlers, eine möglichst vollständige
Revaskularisierung zu erreichen. Damit kann die Infarktgröße minimiert und die Lebensqualität der
Patienten weiter verbessert werden [6]. Bei einer „Protected PCI“ gibt die Pumpe dem Behandler
ausreichend Zeit, um alle Gefäße vollständig zu öffnen und damit eine umfassende
Revaskularisation zu erreichen [8].
Welche Patienten profitieren von Impella?
Eine hämodynamische Unterstützung der PCI durch eine Impella-Pumpe (Protected PCI) sollte
insbesondere bei Patienten mit komplexen Koronarerkrankungen, z. B. Mehrgefäßerkrankung, mit
schwerer linksventrikulärer Dysfunktion, instabiler Angina und hohem Risiko für temporäre
Ischämien eingesetzt werden. Sinnvoll ist der Einsatz von Impella auch bei Patienten im höheren
Lebensalter sowie mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, eingeschränkter
Lungenfunktion, Herzinsuffizienz, Übergewicht und Gebrechlichkeit.
Zur Entlastung des linken Ventrikels kann Impella auch nach einer perkutanen Koronarintervention
(Post-PCI) angewendet werden.
Studien belegen Vorteile durch Impella® 2.5
Wirksamkeit und Sicherheit der Protected PCI mit Impella® 2.5 wurden in verschiedenen Studien
mit über 1.600 Patienten nachgewiesen. In der prospektiven PROTECT-I-Studie mit 20 Patienten
konnte gezeigt werden, dass Impella leicht handhabbar und sicher ist sowie eine ausgezeichnete
hämodynamische Unterstützung ermöglicht [5].
In der PROTECT-II-Studie wurde die linksventrikuläre Unterstützung mit der Impella 2.5 im
Vergleich zur intraaortalen Ballonpumpe (IABP) bei Hochrisikopatienten untersucht, die sich einer
elektiven, komplexen PCI unterzogen. Die kombinierten Endpunkte „Major Adverse Events“ (MAE)
und „Major Adverse Cardiovascular and Cerebral Events“ (MACCE) waren nach 90 Tagen in der
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Impella® 2.5-Gruppe im Vergleich zur IABP signifikant seltener, die MAE nahmen von 51 auf 40 %
(p=0,023), die MACCE von 31 auf 22 % (p=0,033) ab, was einer Reduktion der MACCE-Inzidenz
um 29 % entsprach [7]. Impella 2.5 senkte zudem das Risiko für eine erneute Revaskularisierung
gegenüber IABP innerhalb von 90 Tagen um 52 % (6 vs. 13 %; p=0,024) und verkürzte den
Klinikaufenthalt um zwei Tage (7 vs. 9 Tage; p=0,008). 58 % der Patienten in der Impella-Gruppe
verbesserten sich aus den NYHA-Klassen III und IV in eine günstigere Funktionsklasse (p<0,001).
Auch unter Real-World-Bedingungen bewährt
Darüber hinaus belegen Daten aus dem U.S.Impella Register (das mittlerweile als globales cVADRegister weitergeführt wird), dass die Anwendung von Impella 2.5 unter Real-World-Bedingungen,
also im Klinikalltag sicher und machbar ist. Bei 99 % der Patienten war die Revaskularisation
erfolgreich mit einer Verbesserung der Auswurffraktion von 31 auf 36 % (p < 0,0001). Bei 51 % der
Patienten verbesserte sich der Status um mehr als eine NYHA-Klasse (p < 0,001). Nach 30 Tagen
lag die MACE-Rate bei 8 % und das Überleben bei 96 % [9].
Quellen
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