Layout 2 - Charité – Universitätsmedizin Berlin
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UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Augenklinik Ausgabe 2017 EINBLICK - AUSBLICK Fachpublikation Augenklinik INHALTSVERZEICHNIS Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie Ambulantes OP-Zentrum Charité, Campus Virchow-Klinikum C. von Sonnleithner, N. Torun, E. Bertelmann ........................................................................................................................................................................................... Seite 010-11 Entzündungen an der Augenoberfläche: Einblick und Ausblick - vom Labor zur Klinik S. Mergler, U. Pleyer ................................................................................................................................................................................................................................... Seite 13-15 Katarakt-Operation mit Multifokallinsen T. Brockmann, C. von Sonnleithner, N. Torun, E. Bertelmann ........................................................................................................................................................................ Seite 16-18 Lamelläre Hornhauttransplantation (DMEK) in komplizierten Ausgangssituationen N. Torun ............................................................................................................................................................................................................................................................ Seite 19 VISICORT – ein Europäisches Verbundprojekt N. Steinhorst, D. Pohlmann, E. Bertelmann, N. Torun, U. Pleyer .................................................................................................................................................................... Seite 21-22 Minimal invasive Glaukomchirurgie bei Glaukomerkrankungen A.-K. Maier-Wenzel, A.-M. Davids, S. Winterhalter, N. Torun, E. Bertelmann ................................................................................................................................................... Seite 23-24 DOPPELBILDER NACH KATARAKTOPERATION UND IHRE THERAPIE Abteilung Orthoptik, Kinderophthalmologie und Neuroophthalmologie der Charité D. J. Salchow, R. Bergholz, M. Rossel, S. Schönfeld........................................................................................................................................................................................ Seite 26-27 Sarkoidose E. Gundlach, D. Pohlmann, U. Pleyer, S. Winterhalter .......................................................................................................................................................................................... Seite 29 Neue Perspektiven in der retinalen Bildgebung mittels OCT-Angiographie bei Birdshot-Chorioretinopathie, punktförmige innere Choriopathie & Chorioretinitis serpingiosa D. Pohlmann, S. Macedo, S. Winterhalter...................................................................................................................................................................................................... Seite 30-31 UVEITIS Studienzentrum CVK ....................................................................................................................................................................................................... Seite 33-35 Akute Retinanekrose S. Winterhalter, D. Pohlmann, E. Gundlach, U. Pleyer .................................................................................................................................................................................. Seite 36-38 Okuläre Graft-versus-host Disease (GVHD) nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation T. Dietrich-Ntoukas, S. Winterhalter .............................................................................................................................................................................................................. Seite 40-41 Die OCT-Angiographie (OCT-A) D. Pohlmann, C. Busch, J. Löwen, S. Winterhalter, A. M. Joussen........................................................................................................................................................................... Seite 42 Wir bieten eine neue Lasertechnik an: Navilas® 577s – der navigierte Netzhautlaser A.-M. Davids, J. Tatsios, B. Müller, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................................. Seite 44 Navigierte zentrale Laserkoagulation als Therapiealternative bei Patienten mit chronischer CRCS B. Müller, S. Jacob, J. Tatsios, J. Klonner, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................ Seite 45-46 Genotypisierung von Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration C. Busch, S. Winterhalter, B. Müller, A. Joussen ................................................................................................................................................................................................... Seite 49 Elektive Makulachirurgie mit nahtfreier Kleinschnitttechnik B. Müller, T. Dietrich-Ntoukas, A. M. Joussen................................................................................................................................................................................................. Seite 50-51 Maximalchirurgie: Rekonstruktion schwerer Bulbusverletzungen – Jedes Auge verdient einen Versuch A. M. Joussen, T. Dietrich-Ntoukas, S. Winterhalter, I. Seibel, A. Hager, B. Müller ........................................................................................................................................... Seite 52-54 Die Grubenpapille – Optic Pit J. Lüblinghoff, A. M. Joussen........................................................................................................................................................................................................................ Seite 55-56 Fundusautofluoreszenz in der Diagnostik der Chloroquin-Makulopathie und erblicher Netzhauterkrankungen. R. Bergholz, B. Müller, A. M. Joussen, M. Rossel, D. J. Salchow ...................................................................................................................................................................... Seite 57-58 Okuläre Hypotonie – was tun, wenn das Auge keinen Druck mehr hat. A. M. Joussen, S. Winterhalter, T. Dietrich-Ntoukas, O. Strauß, B. Müller ....................................................................................................................................................... Seite 59-62 Die chirurgische adjuvante Nachbehandlung eines bestrahlten Aderhautmelanoms/Aderhautziliarkörpermelanoms. I. Seibel, A. Riechardt, A. M. Joussen ................................................................................................................................................................................................................... Seite 63 Erste Erfahrungen in der intraarteriellen Chemotherapie des fortgeschrittenen Retinoblastoms B. Müller, A. M. Joussen, G. Bohner.............................................................................................................................................................................................................. Seite 64-65 Translationale Forschung an der Augenklinik. O. Strauß, S. Crespo-Garcia, N. Kociok, N. Reichhart, A. M. Joussen............................................................................................................................................................... Seite 66-68 Publikationen in Fachjournalen........................................................................................................................................................................................................Seite 71-75 Augenklinikteam .................................................................................................................................................................................................................................. Seite 76-77 Telefonverzeichnis...................................................................................................................................................................................................................................... Seite 78 3 Augenklinik Liebe Patientinnen und Patienten, Foto: Wiebke Peitz I Charité liebe Kollegen, wir freuen uns, Ihnen die nunmehr dritte Ausgabe von Einblicke-Ausblicke der Charité Augenklinik vorlegen zu können. Wie zuvor haben die Mitarbeiter Ihnen mit kurzen Beiträgen zu aktuellen Themen aus Klinik und Forschung versucht, einen Überblick über unsere Tätigkeit zu geben. Hierbei haben wir Ihnen ein buntes Potpourri aus allen Bereichen unserer Klinik zusammengestellt – von der Hornhaut durch alle Bereiche und Fachrichtungen der Augenheilkunde bis zum Schwerpunkt okuläre Onkologie mit der Protonentherapie des Auges. In der Rubrik Zahlen und Fakten stellen wir Ihnen die Eckpunkte unserer Tätigkeit vor. Die Klinik ist eines der größten universitären Zentren für Augenheilkunde. Wiederum konnten wir in den vergangenen Jahren unser Spektrum auf fast allen Gebieten erweitern und ausbauen. Damit wird dann auch eine Verbesserung der räumlichen Situation der beiden Klinikstandorte erforderlich, und Patienten über Überweiser kennen nur zu gut unsere vollen Flure während der Spezialsprechstunden. CVK ist dann kurze Zeit später schon geplant. Die neu sanierten Flächen werden Ambulanz und OP Bereiche besser integrieren, so dass einige Abläufe sicher verbessert werden. Wir wünschen Ihnen viel Freude bei der Lektüre. Sollten Sie Fragen und Anregungen zu den Beiträgen oder anderen Themen die unsere Patientenversorgung, Forschung und Lehre betreffen haben, so wenden Sie sich jederzeit an mich oder meine Mitarbeiter. Mit bestem Gruß Ihre Im kommenden Jahr wird zunächst der Standort CBF in neu sanierte Räumlichkeiten umziehen können. Der Umzug nach Mitte aus dem Univ.-Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen Direktorin der Klinik IMPRESSUM Verlag und Anzeigenverwaltung IPV-Informations-Presse-Verlags Gesellschaft mbH Am Wiesengrund 1 · 40764 Langenfeld Telefon 02173 10 95 - 100 Fax 02173 10 95 - 111 E-Mail [email protected] Web www.ipv-medien.de „EINBLICK – AUSBLICK“ Fachpublikation Herausgeber: Humboldt Universität Augenklinik Charité Universitäts Medizin Berlin Redaktion: Prof. Dr. med. A. Joussen, FEBO Prof. Dr. med. U. Pleyer, FEBO Augenklinik Charité Universitäts Medizin Berlin Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Web www.charite.de Druck Strube Druck & Medien OHG Stimmerswiesen 3 · 34587 Felsberg Telefon 0 56 62 / 94 87 - 0 · www.ploch-strube.de Auflage: 2.000 Ausgabe: August 2017 5 Augenklinik Einwerbung von Drittmitteln: In der Zeit von 2013-2016 hat die Augenklinik ca. 2,3 Mio. Euro Drittmittel zur Finanzierung wissenschaftlicher Projekte eingeworben. In Abhängigkeit von den eingeworbenen Drittmitteln und den wissenschaftlichen Publikationen erfolgt eine Zuwendung von ca. 60.000 Euro jährlich im Rahmen der leistungsorientierten Mittelvergabe für die Forschungsprojekte der Augenklinik. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Hornhauttransplantationen: Seit 2013 führen wir einen großen Teil der Hornhauttransplantationen als lamelläre Transplantationen durch. Hierbei ist der Anteil der lamellären Keratoplastiken von 56% im Jahre 2013 auf 86% im Jahre 2016 gestiegen (2013 56%, 2014 64%, 2015 71%, 2016 86%) Anzahl Hornhauttransplantationen 2011 2012 2013 2014 2015 2016 133 177 336 331 415 408 2016 10.607 1 55.794 1 257.980 1 220.685 1 675.321 1 466.290 1 905.566 1 Schwerpunkt Glaukom: Im Bereich Glaukomchirurgie hat sich das Spektrum zusätzlich zur klassischen Trabekulektomie durch die minimalinvasiven Chirurgie (Shunts, Trabekelchirurgie) erweitert. Für spezielle Fälle stehen darüber hinaus Drainageimplantate zur Verfügung. An beiden Standorten erfolgt die Versorgung der Patienten in spezialisierten Sprechstunden. Glaukom OPs Klinik in Zahlen: Gesamtumsatz Umsatz (Mio 1 ) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 19,50 20,6 21,7 22,5 24 25,5 2011 2012 2013 2014 2015 2016 724 761 1077 996 802 863 Intravitreale Injektionen: Während sich die Möglichkeiten der pharmakologischen Therapie durch neue Medikamente sowie eine Erweiterung des Indikationsspektrums erweitern, ändert sich die politischen Rahmenbedingungen leider zum Teil zu Lasten einer optimalen Patientenversorgung. Wir sind allerdings zuversichtlich, auch in Zukunft den Patienten eine optimale Therapie bei vaskulären Erkrankungen bieten zu können und durch unsere Forschungsaktivitäten weiterhin aktiv an einer Verbesserung dieser Therapieverfahren mitzuwirken. IVOMs 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2305 3284 4341 3898 3246 3513 3067 CMP CMP gesamt 2011 2012 2013 2014 2015 2016 4170 4358 4696 4838 5149 5402 Ambulante und stationäre Fälle 2011 Anzahl stationärer Fälle Anzahl ambulante Besuche 2015 2016 6.159 6.455 6.642 6.843 7.231 2012 2013 2014 7.509 55.583 55.943 61.503 62.846 65.213 67.760 OP Kennzahlen: OPs Gesamt Stationär Teilstationär Ambulant 6 2014 6.038 2015 6.391 2016 6.718 4 17 35 7.485 7.691 6.604 Vitreoretinale Chirurgie: Während das Spektrum der vitreoretinalen Chirurgie sich durch die medikamentösen Therapien geändert hat und weniger proliferative Retinopathien behandelt werden müssen, versorgen wir weiterhin einen großen Anteil an Netzhautablösungen. Die elektive Makulachirurgie mit trokargeführten Systemen (23-25 gauge) hat in den vergangenen Jahren die herkömmlichen Verfahren bei Stabilität der Fallzahlen ersetzt. Buckelchirurgie (OPS 5-152) Vitrektomie (OPS 5-158) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 412 321 428 416 432 484 1.169 1.084 1.263 1.094 1.161 1.239 Augenklinik Augentumorschwerpunkt: In den vergangenen Jahren wurde der Augentumorschwerpunkt des Campus Benjamin Franklin weiter ausgebaut. Während die Protonentherapie seit 2009 für den regulären Patientenbetrieb verfügbar war, Jahr Patienten pro Jahr 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Aderhautmelanome unter 6mm Prominenz werden weiterhin mit Rutheniumapplikatoren bestrahlt. Patienten Kumulativ 30 75 61 68 83 120 99 141 152 185 213 210 224 198 225 228 214 225 225 30 105 166 234 317 437 536 677 829 1014 1227 1437 1661 1859 2084 2312 2526 2751 2976 Ruthenium Applikatoren Katarakte: Mit einem spezialisierten ambulanten OP Bereich an beiden Standorten 2011 2012 2013 2014 sind die Bestrahlungszahlen seit 2010 recht konstant und es haben mittlerweile über 3000 Patienten eine Protonentherapie, hauptsächlich in den Indikationen Aderhautmelanom oder Ziliarkörpermelanom erhalten. 2015 2011 2012 2013 2014 2015 2016 bis 5/2017 66 60 19 18 30 45 22 führen wir jährlich bis zu 2000 Kataraktoperationen durch. 2016 Anzahl Katarakt OPs (ambulant) 1.937 1.788 1.919 2.019 1.999 1.853 Anzahl Katarakt OPs (stationär) 1.401 1.083 1.464 1.746 1.695 1.753 7 Augenklinik Neubau und Umbau: Um unsere Patienten noch besser versorgen zu können, bauen wir um! Am CBF werden wir Anfang 2018 die neuen Räumlichkeiten beziehen können. Aktuell befindet sich die Augenklinik in der 3. Etage, der ambulante OP wird gemeinsam mit anderen Fachdisziplinen auf der ersten Etage genutzt. 8 Für die Augenklinik wird ein Bereich auf der 5. Ebene mit einem eigenen ambulanten OP innerhalb der Augenklinik saniert. Der Grundriss mag eine erste Übersicht über die neu-renovierten Räumlichkeiten geben. Anzeigen 9 Augenklinik Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktchirurgie Ambulantes OP-Zentrum Charité, Campus Virchow-Klinikum Dr. med. C. von Sonnleithner, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med E. Bertelmann In den letzten Jahren ist die Femtosekundenlaserassistierte Kataraktchirurgie in den Focus der Augenoperateure gelangt. Seit Herbst 2015 nutzen wir in unserem ambulanten OP-Zentrum den Femtosekundenlaser LenSx® der Firma Alcon. Diese Laserplattform ist nicht nur bei der Kataraktchirurgie einsetzbar, sondern auch im Bereich der refraktiven Chirurgie. Hier ist es möglich, den Flap bei der Femtolaser-Lasik mit dem LenSx® zu präparieren. Desweiteren führen wir zur Zeit Studien durch, um die Effektivität des LenSx bei der Präparation des DMEK-Flaps (Descemet membrane endothelial Keratoplasty) zu prüfen. Da der Patient das Zentrum des PI fixieren muss, erfolgt hier nur eine Betäubung mit Augentropfen. Als Kontraindikationen für die laserassistierte Kataraktchirurgie gelten z.B. Hornhautnarben, mature Katarakt oder eine enge Pupille. Der LenSx® verfügt über ein integriertes OCT (optische Kohärenztomographie) und ein Echtzeit-Videomikroskop, um eine optimale Kontrolle zur Planung der einzelnen Schritte zu gewährleisten. LenSx® Laser, © Novartis Das Andocken erfolgt über ein sogenanntes Patienteninterface (PI). Auf der Innenseite des PI befindet sich eine weiche Kontaktlinse, die dazu dient ein möglich schonendes Andocken zu gewährleisten. Folgende Schritte werden durch den Laser durchgeführt: • Parazenthesen • Tunnelinzision • Arkuate Keratotomien • Kapsulotomie • Kernfragmentierung Bezüglich der Kernfragmentierung kann der Operateur je nach Kernhärte ein zylindrisches oder kreuzförmiges Muster bzw. einer Kombination von beiden Mustern nutzen. LenSx® Laser, © Novartis 10 Nach der Anwendung des LenSx erfolgt die Absaugung der Linse mit dem Phako-Handstück und die Implantation der IOL. Die arkuaten Keratotomien dienen der Reduktion eines cornealen Astigmatismus und werden am Ende der OP mit einem Spatel eröffnet. Sie können als geeignete Alternative zur Implantation einer torischen Intraokularlinse angesehen werden.1 Augenklinik Takács et al. verglich die Hornhautdicke und die Endothelzelldichte nach laserassistierter Kataraktchirurgie mit manueller Katarktchirurgie. Er konnte in der frühen postoperativen Phase eine Überlegenheit der Laser-Katarktchirurgie zeigen.2 Nagy et al. demonstrierte eine 43%ige Reduktion in der kumulativen Energie und eine 51%ige Reduktion der Phakoemulsifikationszeit nach Laser-Kataraktchirurgie im Vergleich zur Standard-Kataraktchirurgie.3 Mittels LenSx kann eine regelmäßigere und besser zentrierte anteriore Kapsulotomie durchgeführt werden. Dies wirkt sich positiv auf die Kapsel/ IOL-Überlappung aus und somit auf eine Zentrierung der IOL.4,5 Zusammenfassung Insgesamt scheint sich die Femtolaser-assistierte Kataraktchirurgie positiv auf die Sicherheit und Präzision auszuwirken. Besonders bei der Implantation von Premium-IOLs sind diese Faktoren von besonderer Relevanz. Literatur 1. Yoo A, Yun S, Kim JY, Kim MJ, Tchah H. Femtosecond Laser-assisted Arcuate Keratotomy Versus Toric IOL Implantation for Correcting Astigmatism. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):574-8. 2. Takács AI, Kovacs I, Mihaltz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Central corneal volume and endothelial cell count following femtosecond laser-assisted refractive cataract surgery compared to conventional phacoemulsification. J Refract Surg. 2012;28(6):387–91. 3. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25(12):1053–60. 4. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27(8):564–9. 5. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC, Nagy ZZ. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558–63. Refraktive Sprechstunde am Campus Virchow-Klinikum Montags, mittwochs und donnerstags Terminvereinbarung über Frau Röther: 030 450 654 217 Ambulanter Augen-OP am Campus Virchow-Klinikum Montags bis freitags Terminvereinbarung: 030 450 554 404 Privatpatienten: 030 450 554 002 11 Augenklinik Entzündungen an der Augenoberfläche: Einblick und Ausblick - vom Labor zur Klinik Priv.-Doz. Dr. S. Mergler, Prof. Dr. U. Pleyer Aufbau und Funktion der Augenoberfläche Die Augenoberfläche besteht aus der Hornhaut, der Bindehaut (Konjunktiva), dem Limbus (am Übergang zwischen Horn- und Bindehaut) sowie den Tränendrüsen und Augenlidern. Die Hornhaut wiederum besteht aus Stroma (Bindegewebe) und den Grenzschichten Epithelium und Endothelium (Abb. 1). Die Interaktion und die Erhaltung dieser komplexen und verschiedenen Zellsysteme ermöglichen eine glatte, durchsichtige Hornhaut sowie eine reizfreie Bindehaut. Dabei ist ein stabiler Tränenfilm enorm wichtig und sichert die Funktionalität der Horn- und Bindehaut. Unter diversen Umgebungsbedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeit u.ä.) kann sich die Sehqualität ändern. Hier spielt die Funktionalität der Augenoberfläche und die Tränenflüssigkeit eine wichtige Rolle. Erkrankungen der Augenoberfläche Abb. 2: Pterygium conjunctivae (Foto Charité Augenklinik). Abb. 1: Schichten der humanen Cornea. Ihr Hydratationsgrad ist hier von besonderer Bedeutung. Die Hornhaut bleibt transparent wenn sich das Stroma in einem hypertonen Zustand befindet (höherer osmotischer Druck im Bindegewebe), der über den Einstrom von Wasser über die Grenzschichten (Epithel und Endothel) reguliert wird. Dabei ist das Hornhautendothel mehr als 3-mal durchlässiger für Wasser als das Epithel. Es ist auch für höher molekulare Substanzen durchlässig. (http://cdna.allaboutvision.com) Entzündungen Entzündliche Erkrankungen der Augenoberfläche können die Hornhaut (Keratitis) und die Bindehaut (Konjunktivitis), aber auch das Augeninnere (Uveitis) betreffen. Die Konjunktivitis sicca oder das Trockene Auge (Syndrom des trockenen Auges) (Abb. 3) ist eine der häufigsten Erkrankungen in der augenärztlichen Praxis. Typische Symptome des trockenen Auges sind Rötung, Brennen, Stechen und Fremdkörpergefühl, die allgemein durch eine Störung des Tränenfilms verursacht werden. Mehr als 80% des trockenen Auges zeigen auch gleichzeitig Entzündungsreaktionen (1). Erkrankungen der Augenoberfläche sind sehr mannigfaltig. Zahlreiche Ursachen wie z.B. mechanische, thermische oder chemische Verletzungen, vernarbende Erkrankungen, trophische Störungen und Infektionen können zu Erkrankungen führen. Auch Tumore können die Augenoberfläche betreffen. Ein häufiger, gutartiger Tumor ist das Pterygium conjunctivae, eine gefäßhaltige Zellwucherung der Bindehaut, die auf die Hornhaut übergreifen kann (Abb. 2) und Entzündungsreaktionen zeigen kann. 13 Augenklinik Derzeit ist eine antientzündliche Therapie mit topischer (örtlicher) Anwendung von Kortikosteroiden oder Cy-closporin-A Augentropfen als Langzeittherapie beim moderaten bis schweren trockenen Auge etabliert (3). Da die Hyperosmolarität (erhöhte Menge gelöster Salze pro ml) des Tränenfilms beim trockenen Auge für die Entwicklung einer Entzündung der Augenoberfläche, der Tränendrüse und des Tränenfilms relevant ist (4, 5), werden auch Osmoprotektiva angewandt (5). Sie können die Oberflächenschädigung durch einen hyperosmolaren Tränenfilm theoretisch vermeiden (5). Abb. 3: Konjunktivitis sicca (Foto Charité Augenklinik) Pathogenese des „Trockenen Auges“ Neben der Instabilität des Tränenfilms und dem Tränenflüssigkeitsmangel mit Anstieg der Osmolarität (erhöhte Menge gelöster Salze pro ml) ist die Entzündung der Augenoberfläche ein entscheidender Faktor (Abb. 4). Dieser Faktor begünstigt eine autoreaktive Entzündungsreaktion (2). Außerdem hindern Entzündungsprozesse eine normale neuronale Tränensekretion. Daher ist die Unterdrückung der Entzündung der Augenoberfläche bei der Behandlung des trockenen Auges wesentlich. Forschungsansatz Die Ergebnisse aus Untersuchungen in den letzten Jahren in der experimentellen Ophthalmologie an unserer Klinik in Kooperation mit Dr. Peter S. Reinach (School of Ophthalmology and Optometry, Wenzhou Medical University, China) und Prof. Friedrich Paulsen / Dr. Fabian Garreis (Institut für Anatomie, Universität Erlangen-Nürnberg) haben das Wissen um die Rolle und Funktion von TRP-Kanälen (Transient Rezeptor Potenzial Ionenkanäle) in Bezug auf die Ca2+ (Calcium)-Regulation speziell in Schichten der Horn- und Bindehaut erweitert. Neben Studien von TRP-Kanälen in Augentumoren wie dem Retinoblastom (6), dem uvealen Melanom (7) und dem Pterygium conjunctivae (8) sind dies initial weltweit die ersten Studien, die überhaupt die funktionelle Expression dieser Kanäle in Horn- und Bindehautzellen nachgewiesen haben (9). Dabei wurde u.a. die planare Patch-Clamp Technik verwendet, mit der winzige Ionenströme durch einzelne Ionenkanäle in der Zelle gemessen werden können (Abb. 5). Abb. 5: Die Augenklinik verfügt über ein hochsensitives Messsystem, dem sog. planaren Patch-Clamping, das von S. Mergler aufgebaut wurde (Foto Wiebke Peitz; CHARITÉ am Puls vom Mai 2014) Abb. 4: Vereinfachte Darstellung eines komplexen Krankheitsmechanismus. Pathogenese des trockenen Auges mit drei entscheidenden Faktoren des zugrundeliegenden Circulus vitiosus (schwarz), mit exogenen (von außen wirkenden) Faktoren (blau und rot). Die Frage ist, ob es einen Rezeptor (Membranprotein für Signalprozesse) oder Ionenkanal (Membranprotein für die Steuerung von Ionen durch die Zellmembran) gibt, der bei der Entzündung der Augenoberfläche eine entsprechende Rolle spielen könnte (Modifiziert nach Steven and Cursiefen (2)). 14 Capsaicin-Rezeptor Einer dieser TRP-Kanäle passte genau auf das gesuchte Profil beim trockenen Auge (Abb. 4) und zwar der am meisten untersuchte (und bekannteste) TRP-Kanal, der Capsaicin-Rezeptor (TRP Vanilloid Rezeptor 1; TRPV1; Capsaicin ist z.B. in Chili enthalten). Dieser TRPV1-Kanal ist in Zellen der Augenoberfläche exprimiert und kann u.a. durch hyperosmolare Bedingungen, wie sie auch in der Tränenflüssigkeit beim trockenen Auge vorkommen, aktiviert werden. Die erhöhte Expression des TRP1- Augenklinik Kanals kann auch entzündliche Prozesse auslösen. Die Expression von TRP-Kanälen ist insbesondere in Tumorzellen des Auges im Vergleich zu gesunden Augenzellen verändert (6-8). Speziell konnten wir erstmals zeigen, dass die TRPV1-Kanalaktivität in Zellen von Patienten mit Pterygium (Abb. 2) gegenüber gesunden Bindehautzellen deutlich erhöht ist (8). Mit diesem Befund lässt sich ein Zusammenhang der CapsaicinRezeptor-Aktivität sowohl bei dem Befund des trockenen Auges als auch bei Patienten mit Pterygium conjunctiva erklären (10). Ziel ist die Entwicklung einer differenzierten Stufenplanbehandlung des trockenen Auges bei der bestimmte Substanzen selektiv eingesetzt werden können. Diese sollen die Aktivität des TRPV1-Kanals bzw. die Zytokinfreisetzung reduzieren und damit auch zu einer Hemmung der entzündlichen Prozesse wie beim Trockenen Auge führen (Abb. 6). minen könnten neue Therapieansätze für die Behandlung des trockenen Auges entwickelt werden, um damit die Oberflächenschädigung durch einen hyperosmolaren Tränenfilm und entzündliche Vorgänge auf der Augenoberfläche zu reduzieren. Durch die selektive Unterdrückung des TRPV1-Ionenkanals könnten darüber hinaus auch Nebenwirkungen verringert werden, die bei der Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten (z.B. Kortikosteroide bei der Behandlung von moderaten bis schweren trockenen Augen) entstehen können. Gefördert durch die DFG ME 1706/13-1, DFG ME 1706/18-1. Kontakt PD Dr. phil. nat. Stefan Mergler (Projektleiter) [email protected] · Telefon 030/ 450-559648 Prof. Dr. med. Uwe Pleyer, FEBO (Oberarzt) [email protected] · Telefon 030/ 450-654202 Nina Ljubojevic (MSc) (Mitarbeiterin) [email protected] · Telefon 030/ 450-554072 Campus Virchow-Klinikum Experimentelle Ophthalmologie Augustenburger Platz 1 ·13353 Berlin Abb. 6: Vereinfachte Darstellung für die Entwicklung einer adjuvanten Therapie des trockenen Auges (Zeichnung S. Mergler). Entzündungsinhibition Insgesamt konnten drei Wirkmechanismen gefunden werden, die alle auf verschiedenen Wegen zu einer Unterdrückung der TRPV1-Kanalaktiviät und zu einer Reduzierung der Zytokinfreisetzung (IL- 6 und IL-8) führten. Dies kann zu einer Unterdrückung von Entzündungen in Horn- und Bindehautzellen führen: 1.Applikation von L-Carnitin, das Bestandteil von Osmoprotektiva ist (11). 2.Aktivierung von Cannabinoid Rezeptor 1 (CB1) als G-Proteingekoppelter Rezeptor (GPCR) (12). 3.Applikation mit Thyronaminen (3-T1AM) (Kooperation mit Prof. Josef Köhrle, Experimentelle Endokrinologie, Charité Campus VirchowKlinikum) (13, 14). Klinische Relevanz Mit den Erkenntnissen aus der Pathogenese des trockenen Auges konnte erstmals nicht nur der lindernde Effekt von einer in Osmoprotektiva befindlichen Substanz wie dem L-Carnitin in Verbindung mit dem TRPV1Kanal erklärt werden. Auch mit Hilfe der neuen Erkenntnisse der Wirkmechanismen über den Cannabinoid Rezeptor 1 und den Thyrona- Referenzen 1. Baudouin C. The pathology of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45 Suppl 2:S211-20. 2. Steven P, Cursiefen C. [Anti-inflammatory treatment in dry eye disease]. Klin Monbl Augenheilkd. 2012;229(5):500-5. 3. Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(5):7181; quiz 2. 4. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. OculSurf. 2013;11(4):24658. 5. Messmer EM. [Osmoprotection as a new therapeutic principle]. Ophthalmologe. 2007;104(11):987-90. 6. Mergler S, Cheng Y, Skosyrsky S, Garreis F, Pietrzak P, Kociok N, et al. Altered calcium regulation by thermo-sensitive transient receptor potential channels in etoposide-resistant WERI-Rb1 retinoblastoma cells. ExpEye Res. 2012;94:157-73. 7. Mergler S, Derckx R, Reinach PS, Garreis F, Bohm A, Schmelzer L, et al. Calcium regulation by temperature-sensitive transient receptor potential channels in human uveal melanoma cells. Cell Signal. 2014;26(1):56-69. 8. Garreis F, Schroder A, Reinach PS, Zoll S, Khajavi N, Dhandapani P, et al. Upregulation of Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1 Channel Activity and Ca2+ Influx Dysfunction in Human Pterygial Cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(6):2564-77. 9. Mergler S, Valtink M, Takayoshi S, Okada Y, Miyajima M, Saika S, et al. Temperature-sensitive transient receptor potential channels in corneal tissue layers and cells. Ophthalmic Res. 2014;52(3):151-9. 10. Hashemi H, Khabazkhoob M, Kheirkhah A, Emamian MH, Mehravaran S, Shariati M, et al. Prevalence of dry eye syndrome in an adult population. Clin Experiment Ophthalmol. 2014;42(3):242-8. 11. Khajavi N, Reinach PS, Skrzypski M, Lude A, Mergler S. L-Carnitine Reduces in Human Conjunctival Epithelial Cells Hypertonic-Induced Shrinkage through Interacting with TRPV1 Channels. Cell Physiol Biochem. 2014;34(3):790-803. 12. Yang Y, Yang H, Wang Z, Varadaraj K, Kumari SS, Mergler S, et al. Cannabinoid receptor 1 suppresses transient receptor potential vanilloid 1-induced inflammatory responses to corneal injury. Cell Signal. 2013;25(2):501-11. 13. Lucius A, Khajavi N, Reinach PS, Kohrle J, Dhandapani P, Huimann P, et al. 3-Iodothyronamine increases transient receptor potential melastatin channel 8 (TRPM8) activity in immortalized human corneal epithelial cells. Cell Signal. 2015;28(3):136-47. 14. Khajavi N, Reinach PS, Slavi N, Skrzypski M, Lucius A, Strauss O, et al. Thyronamine induces TRPM8 channel activation in human conjunctival epithelial cells. Cell Signal. 2015;27(2):315-25. 15 Augenklinik Katarakt-Operation mit Multifokallinsen Dr. med. T. Brockmann, Dr. med. C. von Sonnleithner, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. E. Bertelmann Das heutige, multimediale Leben erfordert den ständiges Wechsel zwischen Aufgaben in der Nähe, wie dem Lesen in der Zeitung, oder auf dem Smartphone; im mittleren Abstand z.B. während der Computerarbeit (60 cm bis 120 cm) und in der Ferne, wie beim Autofahren. Darüber hinaus bleibt eine Vielzahl der Menschen bis ins hohe Alter gesund und gestaltet ihren Alltag aktiv selbst. Aufgrund dieser Bedürfnisse ist die Katarakt-Operation, welche meist zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr notwendig wird, nicht nur eine Behandlung zu Wiederherstellung der Sehkraft; sondern vielmehr ein Eingriff mit dem Ziel, eine vollständige ‚restitutio ad integrum’, unter Einbeziehung individueller Wünsche, zu erreichen. Optische Systeme Um diese Erwartungen zu erfüllen, wurden intraokulare Kunstlinsen entwickelt, die in zwei (oder mehr) Abstandsebenen ein scharfes Bild erzeugen können.1 Aktuell werden drei optische Prinzipien verwendet um diese ‚Multifokalität’ zu erreichen: refraktive, diffraktive und hybride (refraktiv-diffraktive) Optiken. Während refraktive Linsen eine Segmentoptik mit einem Nahteil und diffraktive Linsen eine „FresnelOptik“ mit Ringstruktur besitzen, ist die Hybridoptik eine Komposition aus beiden optischen Designs.2-5 In den letzten Jahren konnten sich zunehmend ‚trifokale’ Multifokallinsen etablieren, die das Licht mittels einer diffraktiven Optik auf einen Fern- und einen Nahpunkt aufteilen und dabei das Streulicht gezielt in einem dritten Fokuspunkt (zwischen Fern- und Nahpunkt) sammeln. Mit diesen Linsen kann der Nahsehbereich erweitert und die Sehschärfe im mittleren Abstand verbessert werden. Wir konnten auch in eigenen Untersuchungen zeigen, dass die Abbildungsschärfe und die Patientenzufriedenheit allgemein mit Multifokallinsen sehr hoch ist; allerdings berichten insbesondere Patienten mit diffraktiven Optiken über Blendungsphänomene, Strahlenkränze um Lichtquellen und optische Missempfindungen unter reduzierten Lichtbedingungen.7-12 Während die Sehschärfe bereits kurz nach der Operation ansteigt, erfolgt die Phase der ‚Neuroadaptation’ über Monate. Aus diesem Grund kann es sein, dass der Patient zunächst von den optischen Phänomenen irritiert ist, während diese Effekte z.B. drei Monate nach der Operation kaum mehr wahrgenommen werden. Dennoch sollte sich der Patient vor der Operation über diese Begleiterscheinungen bewusst sein und diese auch akzeptieren können. Insbesondere blendempfindliche Patienten und Patienten mit außergewöhnlichen Erwartungen sollten vor der Operation eingehend aufgeklärt und zu allen ‚Nebenwirkungen’ und Alternativen beraten werden. 16 Als eine Alternative zu ‚trifokalen’ Multifokallinsen kann der Nahsehbereich auch durch eine Kombination von ‚bifokalen’ Multifokallinsen mit unterschiedlichem Nahpunktabstand in beiden Augen erweitert werden. Darüberhinaus können hierfür refraktive oder hybride Optiken verwendet werden, die weniger optische Phänomene aufweisen, um somit das Sehen, auch unter schwierigen Lichtbedingungen zu verbessern. Letztlich kann damit eine Brillenunabhängigkeit, auch bei reduzierter Umgebungsbeleuchtung, erreicht werden. Klinische Erfahrungen Die Leistungsfähigkeit und Unterschiede der verschiedenen Multifokallinsen mit refraktiver, diffraktiver und hybrider Optiken soll im Folgenden auf Grundlage eigener klinischer Daten und Erfahrungen, kurz dargestellt werden. Sehschärfe Mit allen drei optischen Systemen werden mit und ohne Korrektur mittlere Fernsehschärfen von 100% und besser erreicht (≥1,0 Dezimalvisus), ebenso betrug die Sehschärfe im mittleren Bereich mindestens 60% (≥0,6 Dezimalvisus). Die unkorrigierten Sehschärfen in der Ferne im mittleren Abstand und in der Nähe zeigten zwischen den verschiedenen Multifokallinsen-Systemen keine wesentlichen Unterschiede. Die Verteilungen der Abbildungsschärfen zwischen dem Fern und Nahpunkt sind mittels ‚Defokuskurven’ in den Abbildungen 1 bis 3 dargestellt. Hierbei lässt sich auch erkennen, dass die Kombination von Multifokallinsen mit unterschiedlichen Nahpunktabständen in beiden Augen einen synergistischen Effekt zur Erweiterung des Nahsehbereichs hat. Kontrastsehschärfe Hinsichtlich der Fernsehschärfe unter Dämmerungslicht mit hohem und niedrigem Kontrast (z.B. vergleichbar mit dem Autofahren in der Abenddämmerung) weisen die optischen Systeme keine Unterschiede auf. Allerdings sind diffraktive und hybride Optiken unter gleichen Bedingungen unter Gegenlichtblendung (z.B. bei entgegenkommendem Verkehr) überlegen. Augenklinik Abb. 1: Defokuskurven von refraktiven Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: LS-313MF20 und LS-313MF30 der Firma Oculentis und des beidäugigen Sehens mit der Kombination der beiden Linsen. Der Dezimalvisus (y-Achse) von 1,0 entspricht einer Sehschärfe von 100%. Der Fokusabstand ist auf der x-Achse aufgetragen: 0,0 Dioptrien (Dpt.) entspricht der Ferne, -1,0 Dpt. entspricht einem mittleren Abstand von 100 cm und -2,5 Dpt. entspricht einem Leseabstand von 40 cm. Abb. 2: Defokuskurven von diffraktiven Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: ZKB00 und ZLB00 der Firma AMO und des beidäugigen Sehens mit der Kombination der beiden Linsen. Die Lesart der Diagramme entspricht der Abbildung 1. Abb. 3: Defokuskurven von hybriden (refraktiv-diffraktiv) Multifokallinsen; dargestellt ist die Sehschärfe der einzelnen Augen nach Implantation der Linsentypen: SV25 und SN6A der Firma Alcon und des beidäugigen Sehens mit der Kombination der beiden Linsen. Die Lesart der Diagramme entspricht der Abbildung 1. 17 Augenklinik Kontrastempfindlichkeit Die Kontrastempfindlichkeit ist insbesondere für das schnelle Erfassen von Objekten unter eingeschränkten Lichtbedingungen notwendig, z.B. bei Erkennen von Wildtieren oder Passanten am Straßenrand in der Dämmerung oder bei Nacht. Messungen der Kontrastempfindlichkeit unter Dämmerungslicht zeigen eine Überlegenheit der Hybridoptik und Messungen bei Dämmerung unter Gegenlichtblendung, sowie bei Nacht, zeigen überlegene Ergebnisse der diffraktiven und hybriden Optik. Zusammenfassung Alle Multifokallinsen-Systeme erzielen exzellente Sehschärfen in der Ferne, im mittleren Abstand und in der Nähe. Diese Ergebnisse zeigen sich auch im postoperativen Verlauf stabil, und eine Brillenunabhängigkeit kann erreicht werden. Unterschiede zwischen den einzelnen optischen Systemen offenbaren sich unter erschwerten Lichtbedingungen, insbesondere in der Dämmerung und bei Nacht, sowie bei Gegenlichtblendung. Schlussfolgend können wir sagen, dass die Kombination von Multifokallinsen mit unterschiedlicher Nahaddition gut akzeptiert wird und das Sehen im Nahbereich verbessert. Darüber hinaus gewährleistet die Verwendung von Hybridoptiken ein gutes Kontrastsehen. Nichtsdestotrotz ist eine ausführliche Beratung vor der Operation unerlässlich, um die Auswahl der Kunstlinsen auf die individuellen Patientenbedürfnisse abzustimmen. Literatur 1. intraocular lens models and a monofocal model. J Cataract Refract Surg 2011;37(4):638-48. 2. Eppig T, Scholz K, Langenbucher A. Assessing the optical performance of multifocal (diffractive) intraocular lenses. Ophthalmic Physiol Opt 2008;28(5):467-74. 3. Liekfeld A, Befurt D. [Special Intraocular Lenses in Refractive Lens Surgery]. Klin Monbl Augenheilkd 2016;233(8):914-22. 4. Auffarth GU, Rabsilber TM, Kohnen T, Holzer MP. [Design and optical principles of multifocal lenses]. Ophthalmologe 2008;105(6):522-6. 5. Madrid-Costa D, Cervino A, Ferrer-Blasco T, et al. Visual and optical performance with hybrid multifocal intraocular lenses. Clin Exp Optom 2010;93(6):426-40. 6. Sheppard AL, Shah S, Bhatt U, et al. Visual outcomes and subjective experience after bilateral implantation of a new diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2013;39(3):343-9. 7. Madrid-Costa D, Ruiz-Alcocer J, Ferrer-Blasco T, et al. Optical quality differences between three multifocal intraocular lenses: bifocal low add, bifocal moderate add, and trifocal. J Refract Surg 2013;29(11):749-54. 8. Montes-Mico R, Madrid-Costa D, Ruiz-Alcocer J, et al. In vitro optical quality differences between multifocal apodized diffractive intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2013;39(6):928-36. 9. Kohnen T, Titke C, Böhm M. Trifocal Intraocular Lens Implantation to Treat Visual Demands in Various Distances Following Lens Removal. Am J Ophthalmol 2016;161:71-7.e1. 10. Mendicute J, Kapp A, Lévy P, et al. Evaluation of visual outcomes and patient satisfaction after implantation of a diffractive trifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2016;42(2):203-10. 11. Mester U, Vaterrodt T, Goes F, et al. Impact of personality characteristics on patient satisfaction after multifocal intraocular lens implantation: results from the "happy patient study". J Refract Surg 2014;30(10):674-8. 12. Pieh S, Weghaupt H, Skorpik C. Contrast sensitivity and glare disability with diffractive and refractive multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1998;24(5):659-62. 18 Ambulanter Augen-OP am Campus Virchow-Klinikum Montags bis freitags Terminvereinbarung: 030 450 554 404 Privatpatienten: 030 450 554 002 Refraktive Sprechstunde am Campus Virchow-Klinikum Montags, mittwochs und donnerstags Terminvereinbarung über Frau Röther: 030 450 654 217 Augenklinik Lamelläre Hornhauttransplantation (DMEK) in komplizierten Ausgangssituationen Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun In den letzten zehn Jahren haben lamelläre Transplantationsverfahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dabei handelt es sich um Operationsmethoden, bei denen nicht die gesamte Hornhaut, sondern lediglich die erkrankten Hornhautschichten ersetzt werden. Das am häufigsten durchgeführte Verfahren ist die „Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK)“, welches zur Behandlung von Hornhautendothelerkrankungen durchgeführt wird. Hierbei wird nur die erkrankte innerste Hornhautschicht, die nicht mehr in der Lage ist den Wasserhaushalt der Hornhaut ausreichend zu regulieren, entfernt und durch ein 15 µm dünnes Transplantat ersetzt. Im Vergleicht zu anderen Transplantationsverfahren bietet die DMEK eine Reihe von Vorteilen. So ermöglicht sie eine wesentlich kürzere Heilungsdauer, eine nahezu normale postoperative Sehschärfe und eine deutlich reduzierte Abstoßungsrate. Die Operation ist im Vergleich zu anderen Transplantationsverfahren technisch anspruchsvoller. Der Eingriff erfolgt minimal invasiv und nahtfrei durch einen ca. 2 mm großen Schnitt. Die Besonderheit der DMEK ist, dass sich das Transplantat zu einer Rolle formt. Diese muss möglichst atraumatisch mit Hilfe von verschiedenen Manövern richtig herum orientiert, entfaltet und zentriert werden (Abb 1a – 1d). Abhängig von den Eigenschaften des Empfängerauges kann dies eine Herausforderung darstellen. Sprechstunde für Hornhauterkrankungen PD Dr. Necip Torun PD Dr. Anna-Karina Maier-Wenzel PD Dr. Tina Dietrich-Ntoukas PD Dr. Eckart Bertelmann Sprechstunde: dienstags 8.00 – 15.00 Telefon: 030 450554180 Privatsprechstunde: mittwochs 8.00 – 14.00 Telefon: 030 450554002 Abb. 2a: 25-jähriger Patient mit Hornhautdekom- Abb. 2b: Befund 6 Monate postoperativ mit einem pensation nach perforierender Verletzung und Ver- Visusanstieg von 0,02 auf 0,5 sorgung mit künstlicher Iris und Vorderkammerlinse Abb. 3a: 25-jähriger Patient mit Hornhauteintrü- Abb. 3b: Befund 3 Monate postoperativ mit einem bung bei ICE- Syndrom Visusanstieg von 0,1 auf 0,7 Abb. 4a: 74-jähriger Patient mit bullöser Kera- Abb. 4b: 3 Monate postoperativ ist die Hornhaut topathie und Aphakie deutlich aufgeklart Abb. 1a - 1d: Nachdem die pathologisch veränderte Empfänger-Descemetmembran entfernt wurde, wird die Spender-Descemetrolle in die Augenvorderkammer injiziert (1a). Durch Manövrieren mit einer kleinen Luftblase wird das Transplantat entfaltet (1b-1c) und anschließend mittels Luftinsufflation gegen das Empfängerstroma gedrückt (1d). Mit über 1500 DMEK – Eingriffen gehört die Universitätsaugenklinik Charité zu den Zentren mit der größten chirurgischen Erfahrung. So dass der Eingriff auch in komplizierten Situationen, wie beispielsweise bei Kindern, bei aphaken Patienten, in Kombination mit dem Austausch von Intraokularlinsen, nach Netzhautoperationen, nach traumatischen Augenverletzungen, bei Vorhandensein von Glaukomimplantaten, erfolgreich durchgeführt wird (Abb. 2.- 5.) 19 Anzeigen » Intraoperative OCT der 2. Generation für den vorderen und hinteren Augenabschnitt. Intuitive Bedienung und einfache Aufnahme von Bildern und Videos (inkl. picture in picture). « iOCT® Intraoperative OCT www.haag-streit.de FORSCHUNG FÜR MITOCHONDRIALE MEDIZIN Santhera Gegründet 2004, Hauptsitz in Liestal, Schweiz An der Schweizer Börse SIX Swiss Exchange notiert Mitochondriale Erkrankungen Bei mindestens einer von 200 Personen liegt eine potenziell pathogene mitochondriale DNA-Mutation vor Bei einer von 5.000 Personen liegt eine schwere mitochondriale Erkrankung vor Raxone® Santhera Pharmaceuticals (Santhera) ist ein spezialisiertes Schweizer Pharmaunternehmen, das sich verpflichtet hat, die Lebensqualität von Patienten mit Mitochondriopathien oder anderen seltenen Erkrankungen zu verbessern. 20 Das erste und einzige zugelassene Arzneimittel zur Behandlung einer Mitochondriopathie Das erste und einzige zugelassene Arzneimittel bei LHON Augenklinik VISICORT – ein Europäisches Verbundprojekt Dr. med. N. Steinhorst, Dr. med. D. Pohlmann, Prof. Dr. med. E. Bertelmann, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. U. Pleyer Auf der Suche nach neuen diagnostischen und prognostischen Faktoren zur Immunreaktion nach Hornhauttransplantation Neue Operationsverfahren, modernste Technik und die Weiterentwicklung von immunmodulierenden Maßnahmen (Typisierung, Medikamente) konnten die Ergebnisse bei Organ Transplantationen deutlich verbessern. Ähnlich vehement haben sich operations- technische Verbesserungen bei der Hornhauttransplantation (Keratoplastik/KPL) entwickelt (s.a. Beitrag Torun et al. in diesem Heft). Kennzeichen der lamellären Hornhauttransplantate sind herausragende funktionelle Ergebnisse bei gleichzeitig geringerem Risiko immunologischer Reaktionen. Bei ca. 40% unserer Patienten läßt sich diese Technik allerdings nicht durchführen und eine perforierende KPL ist indiziert. Bezüglich der Nachbehandlung und Immunbiologie sind bei der pKPL allerdings deutliche Lücken unseres Wissen verblieben. Dies liegt im Wesentlichen an der Sonderrolle, die der Hornhaut zugesprochen wird. „Immunprivileg“, das Fehlen von Blutgefäßen und die geringe Antigenität der Kornea werden als wesentliche Argumente für eine gute Prognose bei vielen KPL Patienten angeführt. Dies kann nicht darüber hinweg täuschen, dass bei einem erheblichen Teil von „Risikopatienten“ die Problematik der Abstoßung hoch einzuschätzen ist. Dies ist der Anlass für die Initiierung dieses Gemeinschaftsprojektes. Was ist VISICORT? VISICORT- ist ein internationales Forschungsprojekt, welches seit 2014 von der EU im Rahmen des 7. Förderprogramms mit ca. 6 Mio. € gefördert wird. In diesem interdisziplinären Wissenschafts-Verbund mit Expertise aus Ophthalmologie, Immunologie und weiteren Biowissenschaften werden erstmals umfassend und systematisch Bio-Marker von Patienten mit Hornhauttransplantation prospektiv untersucht. Ziel ist es, klinische Daten und Bio-Marker von ca. 700 Patienten an 5 führenden Transplantationszentren aus Dänemark, Deutschland, Frankreich, Großbritannien und Irland zusammenzuführen und zu analysieren. Inzwischen wurden bereits mehr als 20.000 Proben von Patienten, die eine Keratoplastik erhalten haben, asserviert und werden momentan analysiert. Die nach klinischen Kriterien differenzierten Teilgruppen werden untereinander bezüglich ihrer Bio-Marker (u.a. Immunphänotypsierung von Zellsubpopulationen, T-Zell Rezeptor Repertoire Analysis, Transcriptomics, Proteomics) verglichen. Das multizentrische Projekt gliedert sich in mehrere Teile und umfasst sowohl bereits transplantierte Patienten im Rahmen einer „Cross Sectional“ Studie, als auch in einer „prospektiven Studie“, mit neu zu rekrutierenden Transplantatempfänger. • Für den cross-sectional Teil der Studie wurden Patienten mit akuter Abstoßung, stabilem Transplantat mit Langzeitakzeptanz (>3 Jahre abstoßungsfrei) sowie chronischem Transplantatversagen (Transplantat Dekompensation) untersucht. • In den prospektiven Teil der Studie wurden die Patienten vor einer Hornhauttransplantation eingeschlossen. Hier konnten sowohl Patienten mit einer perforierenden als auch lamellären KPL (DMEK) teilnehmen. Beide Teile des Projektes sind bereits abgeschlossen und die gewonnenen Daten werden momentan ausgewertet. Neue Wege in der Immunmodulation nach Keratoplastik Aktuell werden die Möglichkeiten zur Prävention einer Abstoßungsreaktion nach pKPL sehr unterschiedlich bewertet. Während für einige Indikationen das Risiko als rel. gering eingeschätzt wird und topische Steroide als ausreichend gelten, sind andere Patienten eher untertherapiert. Sie weisen im Langzeitverlauf Abstoßungen bis zu 60% auf und sind damit deutlich ungünstiger einzustufen als z.B. Empfänger einer Nierentransplantation. Typischerweise kommen lokale und systemische Kortikosteroide oder „konventionelle“ Immunsuppressiva (z.B. Cyclosporin A) zum Einsatz. Diese Therapien sind jedoch oft nicht ausreichend effektiv und zeigen deutliche Nebenwirkungen. Im Rahmen des VISCORT-Projektes wird ein völlig neuer Ansatz verfolgt und weltweit erstmalig der Einsatz mesenchymaler Stammzellen (MSC) zur Prävention von Abstoßungsreaktionen nach Risikokeratoplastik untersucht. Ergebnisse aus experimenteller pKPL, die ebenfalls im Rahmen des Verbundprojektes erarbeitet wurden, und klinische Beobachtungen aus anderen humanmedizinischen Bereichen, konnten einen hochsignifikanten präventiven Effekt belegen. Die antientzündlichen und immunmodulatorischen Eigenschaften mesenchymaler Stammzellen (MSC) bieten offenbar ein großes Potential zur Immunmodulation und Prävention der Transplantatabstoßung. 21 Augenklinik In Zusammenarbeit mit CRO (Clinical Research Organisation) der Charité planen wir daher bei Patienten mit Risikokeratoplastik, die Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit dieser Therapie mit allogenen MSC zu untersuchen. Wer kann teilnehmen? • Der Beginn für die klinische Phase 1b- Studie zur Untersuchung der klinischen Effekte einer Therapie mit MSC wird voraussichtlich Anfang 2018 sein. Wir planen Risikopatienten einzuschließen, bei denen eine Re-Keratoplastik nach erfolgter Abstoßung notwendig wird. Wo können Patienten angemeldet werden? Für die Teilnahme an einem der noch offenen Programme von VISICORT können sich geeignete Patienten an unser Studienzentrum wenden (s.a. Beitrag: „Unser Studienteam“). Sie können sich gerne telefonisch in unserem Studienbüro melden, um sich über die Studie und die Teilnahmevoraussetzungen zu informieren. Anfragen an: Fr. Sabrina Thees Studienbüro der Augenklinik Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin Tel.: 030/ 540 654 138 Email: [email protected] Weitere beteiligte klinische Einrichtungen und Labore sind: National University of Ireland, Galway (NUIG); University of Bristol, UK; Aarhus University Hospital, DK; Royal College of Surgeons of Ireland (RCSI); Institut de Transplantation Urologie, Néphrologie, Nantes, FR; Biostór Ireland Ltd.(BIOS); Fios Genomics Ltd., UK; SynthSys, University of Edinburgh, UK. Literatur Bertelmann E, Torun N, Pleyer U. Present state of the art in topical and systemic immunosuppression after keratoplasty. Klin Monbl Augenheilkd; 230:505-11; 2013. Eye Bank Association of America Statistical Report, www.restoresight.org. Treacy, O., O’Flynn, L., Ryan, A.E., Morcos, M., Lohan, P., Schu, S., Wilk, M., Fahy, G., Griffin, M.D., Nosov, M., Ritter, T. Mesenchymal stem cell therapy promotes corneal allograft survival in rats by local and systemic immunomodulation. Am. J. Transplant;14:2023-36; (2014) Pleyer U, Maier AK. Prevention and treatment of transplant rejection in keratoplasty. In: Pleyer U., Alio J., Barisani-Asenbauer T., Hoang P., Rao N. Immune modulation and anti-inflammatory therapy in ocular disorders. IOIS guidelines. Springer, Berlin. Pp 95-117; 2014. Ritter T, Pleyer U. Novel gene therapeutic strategies for the induction of tolerance in cornea transplantation. Expert Rev Clin Immunol; 5: 749-764, 2009. 22 Abb.1: Übersicht zur Organisationsstruktur von „VISICORT“. Abb. 2 : Schematische Darstellung der immunmodulatorische Wirkung von mesenchymalen Stammzellen (Abb. aus Ritter T. et al) Augenklinik Minimal invasive Glaukomchirurgie bei Glaukomerkrankungen Priv.-Doz. Dr. med. A.-K. Maier-Wenzel, Dr. med. A.-M. Davids, Dr. med. S. Winterhalter, Priv.-Doz. Dr. med. N. Torun, Prof. Dr. med. E. Bertelmann Das Glaukom, umgangssprachlich auch Grüner Star genannt, ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch den Untergang von Nervengewebe charakterisiert ist, vor allem im Bereich der Papille. Hier treten die Nervenfasern gebündelt in das Auge ein. Die Papille ist somit die Prädilektionsstelle gerade für Druckschwankungen im Auge. Auch wenn die eigentliche Pathogenese des Glaukoms noch erforscht wird, ist ein erhöhter Augeninnendruck der Hauptrisikofaktor für die Entstehung sowie das Fortschreiten der Erkrankung. Es gibt verschiedene Ursachen für einen erhöhten Augeninnendruck, die alle zu einem Ungleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss führen. Ziel ist es, ein Glaukom frühstmöglich zu diagnostizieren und zu behandeln, um ein Fortschreiten der Erkrankung und damit eine Erblindung zu vermeiden[1-4]. Wir bieten ein breites Spektrum an verschiedenen Untersuchungsmethoden an, um eine Glaukomerkrankung zu diagnostizieren und im Verlauf zur kontrollieren. Diagnostisches Spektrum • Diagnostik sowie medikamentöse und chirurgische Therapie aller primären und sekundären Glaukomformen • Augeninnendruckmessung: mit bekannten und innovativen Verfahren zur Evaluation des Augeninnendrucks: PASCAL®-Tonometer, Rebound-Tonometer (IOPen®, iCare®), Goldmann-Tonometer, SchiötzTonometer • Biomorphometrie des Sehnervenkopfes mittels HRT 3 (Heidelberg Retina Tomograph), Spectralis OCT (Optische Kohärenztomographie) und Kowa nonmyd WX3D Funduskamera: zur Dokumentation von Veränderungen das Sehnervenkopfes • Gesichtsfelduntersuchung: statische Perimetrie (Octopus, Haag-Streit), kinetische Perimetrie (Goldmann), Mikroperimetrie (MAIA, Centervue) • Hornhautdickenmessung (Pachymetrie), Hornhauttopographie • Tages-Tensioprofil: Augeninnendruckmessungen bei Glaukom oder Glaukomverdacht mit Nachtmessungen Prostaglandinanaloga, beta-Blocker, alpha-Blocker, Carboanhydrasehemmer) können wir eine Lasertherapie (SLT, ALT) anbieten. Ist die Augeninnendrucksenkung jedoch nicht ausreichend bzw. diese Behandlung aufgrund von Unverträglichkeiten nicht möglich, muss ein operatives Verfahren zur Verbesserung des Kammerwasserabflusses in Erwägung gezogen werden. Auf dem Gebiet der Glaukomchirurgie gab es in den letzten Jahren spannende Entwicklungen. Gegenüber den klassischen Filtrationsoperationen mit den bekannten Komplikationsraten entstanden immer mehr minimal invasive Operationsmethoden, die im Bereich des Kammerwinkels ansetzen: die minimal invasive Glaukomchirurgie („minimally invasive glaucoma surgery“ = MIGS). iStent®Inject und Trabectome® Für den erhöhten Augeninnendruck z.B. beim primären Offenwinkelglaukom, dem häufigsten Glaukomtyp, wird eine Abflussbarriere im Trabekelmaschenwerk verantwortlich gemacht. Der hinter dem juxtakanalikulären Trabekelmaschenwerk liegende Schlemm-Kanal ist eine anatomisch definierte Struktur mit Kollektorkanälen, welche die Kommunikation zum episkleralen Gefäßsystem schaffen. Minimalinvasive Glaukomchirurgie mit dem iStent®Inject und dem Trabectome® hat das Ziel, den pathologischen Abflusswiderstand des glaukomtypisch veränderten Trabekelwerks zu überwinden. Diese Techniken haben den Vorteil, in einem intra- und postoperativ geschlossenen System zu wirken und somit eine Reihe potentiell schwerwiegender Nebenwirkungen der Filtrationschirurgie zu umgehen [5]. Kanaloplastik ab interno Mit der Kanaloplastik ab interno (MEyeTech GmbH, Alsdorf, Deutschland) bieten wir nun ein neues minimalinvasives Verfahren an. Bei dieser Operation handelt es sich letztlich um eine Weiterentwicklung der klassischen bekannten Kanaloplastik. Hierbei wird der Schlemmkanal mit einem feinen Mikrokatheter über einen Skleradeckel von außen (daher Kanaloplastik ab externo) sondiert und durch einen im Kanal verbleibenden Faden aufgedehnt. Der Augeninnendruck kann dadurch um 20% gesenkt werden bei einer moderaten Komplikationsrate von 10-20% [6, 7] Die Senkung des Augeninnendrucks als Hauptrisikofaktor ist bei allen Glaukomerkrankungen die Therapie der Wahl, um eine Erblindung zu vermeiden. Neben der konservativen Therapie mit Augentropfen (v.a. 23 Augenklinik Bei dem ab interno, d.h. dem minimalinvasiven Zugang wird der Schlemmkanal ebenfalls mit einem Mikrokatheter sondiert, jedoch über einen „Clear-cornea-Zugang“ ohne Eröffnen der Bindehaut. Es muss kein Skleradeckel präpariert werden. Die Komplikationsrate sinkt dadurch deutlich. In einer unabhängigen Studie unserer Klinik zeigte sich ebenfalls eine signifikante Reduktion des Augeninnendrucks um 20%. Dies bedeutet, dass die ab interno Kanaloplastik das gleiche Augeninnendrucksenkenden Ergebnis wie die klassischen Kanaloplastik erzielen kann, ohne jedoch deren Komplikationsrate. XEN GEL Implant Darüber hinaus möchten wir ein weiteres neues Verfahren anbieten. Das XEN Implantat (AqueSys Inc., Aliso Viejo, CA, USA) besteht aus einem biologischen Kollagenschlauch und wird über einen „Clearcornea-Zugang“, d.h. minimal invasiv, in den Kammerwinkel eingebracht. Das Kammerwasser wird hierbei nach außen in das Venensystem der Bindehaut abgeleitet und von dort abtransportiert. Im Gegensatz zu den anderen minimal invasiven Verfahren ist eine Augendrucksenkung bis unter den Gegendruck des episkleralen, venösen Gefäßsystems möglich. Der erreichbarer Zieldruck liegt daher bei unter 15 mmHg [8]. Unabhängig von den neuen minimal invasiven Verfahren stehen die Verfahren der klassischen Glaukomchirurgie zu Behandlung des Glaukoms zu Verfügung, wie zum Beispiel die Trabekulektomie oder auch ein Glaukom Drainage Implantat (Baerveldt und Ahmed-Valve), die beim fortgeschrittenen Glaukom zum Einsatz kommen. Im Folgenden werden die derzeit klinisch wichtigsten und in unserer Klinik durchgeführten Eingriffe der klassischen Glaukomchirurgie dargestellt. Angebot klassischer Glaukomchirurgie: • Kanaloplastik (iTrack-250A, iScience Interventional, USA) • Trabekulektomie + Mitomycin C • Glaukom Drainage Implantate (Baerveldt und Ahmed-Valve) • Cyclodestruktive Verfahren Fazit: Das Ziel der modernen Glaukomtherapie ist eine patientenzentrierte Behandlung. Neben einer umfassenden Diagnostik mit den modernsten technischen Geräten kann durch die Möglichkeit der verschiedenen, speziellen Operationsverfahren an unserem Zentrum ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden. Gemeinsam mit den betreuenden niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen in Vor- und Nachsorge können wir unsere Patienten somit umfassend beraten und stadiengerecht behandeln. Literatur 1. Allingham RR, Liu Y, Rhee DJ (2009) The genetics of primary open-angle glaucoma: a review. Experimental eye research 88: 837-844 DOI 10.1016/j.exer.2008.11.003 2. Alm A, Nilsson SF (2009) Uveoscleral outflow--a review. Experimental eye research 88: 760-768 DOI 10.1016/j.exer.2008.12.012 3. Tezel G, Kass MA, Kolker AE, Wax MB (1996) Comparative optic disc analysis in normal pressure glaucoma, primary openangle glaucoma, and ocular hypertension. Ophthalmology 103: 2105-2113 4. Cvenkel B, Kontestabile AS (2011) Correlation between nerve fibre layer thickness measured with spectral domain OCT and visual field in patients with different stages of glaucoma. Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 249: 575-584 DOI 10.1007/s00417-0101538-z 5. Jordan JF (2012) [Minimally invasive iridocorneal angle surgery]. Der Ophthalmologe : Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft 109: 713-723; quiz 724 DOI 10.1007/s00347-012-2625-9 6. Harvey BJ, Khaimi MA (2011) A review of canaloplasty. Saudi journal of ophthalmology : official journal of the Saudi Ophthalmological Society 25: 329-336 DOI 10.1016/j.sjopt.2011.08.003 7. Cagini C, Peruzzi C, Fiore T, Spadea L, Lippera M, Lippera S (2016) Canaloplasty: Current Value in the Management of Glaucoma. Journal of ophthalmology 2016: 7080475 DOI 10.1155/2016/7080475 8. Manasses DT, Au L (2016) The New Era of Glaucoma Micro-stent Surgery. Ophthalmology and therapy 5: 135-146 DOI 10.1007/s40123-016-0054-6 24 Glaukom-Sprechstunde CVK/CBF CVK Montag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF Donnerstag: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] www.istent.de Innovationen in der Micro-Invasive Glaucoma Surgery Das Prinzip Wirksamkeit in Studien belegt iStent inject erlaubt die einfache micro-invasive Implantation von zwei vorgeladenen trabekulären 1 Jahr stabile IOD-Senkung3 den Schlemmschen Kanal: iStent-/Kataraktoperation, beobachtet über beim Menschen einen Zeitraum von vier Jahren, zeigten 4 Jahre dauerhafte IOD-Senkung 4 Die Patientenselektion Referenzen 1. Brubaker RF. The flow of aqueous humor in the human eye. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:391–474. 2. iStent inject ® Trabecular Micro-Bypass System: Directions for Use, Laguna Hills, Calif: Glaukos Corporation. 3. Voskanyan L, Garcia-Feijoo J, Belda J, et al. Prospective, Unmasked Evaluation of the iStent Inject System for Open-Angle Glaucoma: Synergy Trial. Adv Ther 2014;31:189–201. 4. Neuhann T (2015) Präsentiert anlässlich der Jahrestagung der ESCRS in Barcelona. 5. Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa J, Diaz-Valle D, et al. Combined iStent trabecular micro-bypass stent implantation and phacoemulsification for coexistent open-angle glaucoma and cataract: a long-term study. Br J Ophthalmol 2012;96:645–649. © 2017 Glaukos Corporation. iStent inject und Glaukos sind eingetragene Warenzeichen der Glaukos Corporation. Glaukos Germany GmbH, Gustav-Stresemann-Ring 1, 65189 Wiesbaden 410-0314-2016-GER Rev. 0 Die Anzahl IOD-senkender Medikamente Glaukom-Medikation Pseudoexfoliationsglaukom oder Pigmentglaukom • Postoperativer Zieldruck bis 15 mmHg über dem Ausgangswert. fast 60 % der Patienten benötigten keine bis moderatem primären Offenwinkelglaukom, • IOD bis 30 mmHg unter Medikation danach eine IOD-Senkung um 33 % gegen- konnte um 78 % reduziert werden und • Phake oder pseudophake Patienten mit mildem • Cup / Disc-Ratio 0.5 – 0.8 66 % der Augen hatten einen dauerhaft ge- Die Daten von 36 Patienten mit kombinierter • Kleinstes bekanntes Medizinprodukt zur Implantation nellen Abfluss dauerhaft wiederherzustellen 1,2 zwei iStent inject über ein Jahr beobachtet. senkten IOD von ≤ 18 mmHg ohne Medikation Mikro-Bypass Stents in • Das gezielte Platzieren der Stents hilft, den konventio- 99 Patienten wurden nach Implantation von Bei 19 Patienten wurde im Rahmen einer 5 Jahre kontinuierliche IOD-Senkung 5 Kataraktoperation ein iStent implantiert . 42 % der Patienten benötigten auch nach fünf Jahren noch keine drucksenkenden Medikamente Augenklinik DOPPELBILDER NACH KATARAKTOPERATION UND IHRE THERAPIE Abteilung Orthoptik, Kinderophthalmologie und Neuroophthalmologie der Charité Prof. Dr. D. J. Salchow, Dr. med. R. Bergholz, M. Rossel, Dr. S. Schönfeld Hintergrund Die Operation zur Behandlung des grauen Stars (Cataract) ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in der gesamten Medizin. Allein im Jahr 2009 wurden in Deutschland etwa 650.000 Kataraktoperationen durchgeführt. Eine seltene aber enorm störende Komplikation nach Kataraktoperation sind Doppelbilder (Diplopie), sie tritt in bis zu 2% aller Patienten nach Kataraktoperation auf. Die Diplopie kann durch eine Fehlstellung der Augen (Schielen) verursacht sein. Patienten, die über Doppelbilder nach Kataraktoperation klagen, sollten daher orthoptisch untersucht werden. In einer von Frau Mirjam Rossel (Fachärztin an unserer Klinik) durchgeführten Studie an Patienten, die wegen Diplopie nach Kataraktoperation in unsere Klinik überwiesen wurden, untersuchten wir die Ursachen und die Therapien für die Doppelbilder. Es ist bemerkenswert, dass bei keinem Patienten der nach wegen Diplopie nach Kataraktoperation zu uns überwiesen wurde, die Operation in Tropfanästhesie durchgeführt wurde. In den meisten Fällen fand sich eine eingeschränkte Hebung des betroffenen Auges (Abbildung 2). Schielen nach Kataraktoperation Doppelbilder nach Kataraktoperation treten früh auf – sie wurden von 92,5% der Patienten sofort nach der Operation, von 7,5% innerhalb einer Woche bemerkt. Zumeist (74% der Patienten) war eine Operation am linken Auge der Diplopie vorangegangen. In über 90% der Fälle wurde ein vertikaler Strabismus (Höhenschielen) gefunden. Der größte Risikofaktor für Doppelbilder nach Kataraktoperation war eine Lokalanästhesie (Peri- oder Retrobulbäranästhesie). Diese Form der Betäubung hatten 92% aller Patienten erhalten (Abbildung 1). Abb. 2: Typisches Muster der Augenmotilität bei Patient mit Doppelbildern nach Kataraktoperation. Es fällt ein Tieferstand (Hypotropie) des linken Auges im Geradeausblick (Mitte) auf. Die Hebung des linken Auges ist eingeschränkt, die Senkung verstärkt. Der Grund für die Fehlstellung der Augen nach peri-/und retrobulbärer Anästhesie liegt in der Myotoxizität des Lokalanästhetikums vom Typ der Natriumkanal-Blocker. Gelangt dieses in einen Augenmuskel wird dieser zunächst gelähmt und dadurch in seiner Funktion schwächer. Aus Studien wissen wir, dass durch Umbauvorgänge innerhalb der folgenden 3-6 Wochen eine Hypertrophie (Vergrößerung) des Augenmuskels resultiert, der mit einer Zunahme der Kraft dieses Muskels einhergeht. Dies führt zu einer Abweichung des betroffenen Auges in Wirkrichtung des geschädigten Muskels, vergesellschaftet mit einer Restriktion der Augenmotilität weg von dem betroffenen Muskel (zumeist Hebung). Abb. 1: Anteil der lokalen Anästhesieformen an Patienten, die nach einer Kataraktoperation wegen Doppelbildern an die Charité überwiesen wurden. In 92,5% aller Patienten war eine peribulbäre oder retrobulbäre Injektion vorgenommen worden. 26 Therapie von Doppelbildern nach Kataraktoperation In 88% behandelten wir die Diplopie mit Prismen behandelt, bei 68% war dies ausreichend. Bei 38% der Patienten nahmen wir eine Augen Augenklinik muskeloperation zur Korrektur des Schielwinkels vor. Bei den meisten Patienten genügte eine Operation, in seltenen Fällen waren mehrere Operationen zur Korrektur des Schielwinkels notwendig, um die Patienten von ihren Doppelbildern zu befreien. Zusammenfassung: • Doppelbilder nach Kataraktoperation treten früh auf • In den meisten Fällen findet sich ein vertikales Schielen • Wichtigster Risikofaktor für Doppelbilder nach Kataraktoperation ist eine peri- oder retrobulbäre Anästhesie • Durch Tropfanästhesie oder Vollnarkose lässt sich das Risiko für Doppelbilder nach Kataraktoperation signifikant senken • Lokalanästhetika (Natriumkanal-Blocker) schädigen den Augenmuskel und verursachen im Verlauf eine Hypertrophie des Muskels • Prismen können zumeist die Doppelbilder beseitigen • Eine Augenmuskeloperation wird notwendig, wenn konservativ keine zufriedenstellende Therapie der Diplopie möglich ist Sprechstunde Sehschule, Neuroophthalmologie/Elektrophysiologie CVK Täglich von 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 183 Fax +49 30 450 554 908 E-Mail: [email protected]. CBF Täglich von 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2358 Fax +49 30 8445 4450 E-Mail: [email protected] 27 Anzeigen GEMEINSAM WACHSEN INITIATIVE HIGH END: ++ IOL IOL kann mehr – wir sollten reden! Fritz Ruck Ophthalmologische Systeme GmbH | Tel. +49 (0) 24 03 - 94 55-0 | [email protected] | www.ruck-gmbh.de 28 Augenklinik Sarkoidose Dr. med. E. Gundlach, Dr. med. D. Pohlmann, Prof. Dr. med. U. Pleyer, Dr. med. S. Winterhalter Die Sarkoidose ist eine Multisystemerkrankung unklarer Genese, die Prävalenz liegt bei etwas 1/100.000 in Deutschland. Betroffen sind meist Patienten zwischen dem 20-40. Lebensjahr. Frauen sind im Vergleich zu Männern etwas häufiger betroffen. Eine Sarkoidose lässt sich in den meisten Fällen gut behandeln, so dass die Übersterblichkeit nur sehr gering ist. Erste Symptome zeigen sich häufig in Form von Reizhusten oder Atemnot. Da sich die Sarkoidose prinzipiell in jedem Gewebe manifestieren kann, sind die ersten Anzeichen jedoch oftmals unspezifisch und die Erkrankung daher schwierig zu erkennen. Daher vergeht häufig viel Zeit vom Beginn der Symptome bis zur endgültigen Diagnosestellung. In über 90% alle Patienten kommt es zu einer Lungenbeteiligung, aber auch eine Leber-und Milzbeteiligung sind häufig. Bis zu 80% aller Patienten mit einer Sarkoidose entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung eine Manifestation am Auge, weshalb eine regelmäßige ophthalmologische Betreuung dieser Patienten sinnvoll ist. In etwa einem Viertel aller Fälle ist die Augenbeteiligung auch die Erstmanifestation dieser Erkrankung überhaupt. Hier wird der Augenarzt eine vollständige internistische Abklärung empfehlen, die neben einem Röntgen oder CT Thorax auch eine Vorstellung beim Hausarzt bzw. Pneumologen beinhaltet. Auch am Auge kann nahezu jede Struktur betroffen sein. Im Bereich der Adnexe ist eine Beteiligung der Tränendrüse am häufigsten, die zu einer ausgesprochenen Keratokonjunktivitis sicca führen kann. Alle Uveitisformen können bei einer Sarkoidose vorkommen, wobei die häufigste Form mit ca. 75% die Uveitis anterior ist. Patienten bemerken meist eine ein- oder beidseitige Rötung der Augen, die häufig mit einer Herabsetzung der Sehschärfe und Schmerzen einhergehen kann. Typischerweise finden sich hier neben den klassischen Befunden der Uveitis anterior granulomatöse Endothelbeschläge der Hornhaut und Granu-lome im Bereich der Iris (sogenannte Busacca oder Koeppe Knötchen). Etwas seltener zeigt sich die Uveitis posterior mit 28%. Auch hier zeigen sich die für die Erkrankung so typische Granulome, die sich insbesondere in einer Farbstoffuntersuchung (ICG Angiographie) gut darstellen lassen. In etwas 8% liegt eine Uveitis intermedia vor, wobei sich neben den sogenannten „Schneebällen“, die Konglomerate von Entzündungszellen darstellen, eine Entzündung der Gefäße findet. Bis zu einem Drittel der Patienten entwickeln eine Panuveitis, eine Beteiligung aller Kompartimente. Die Diagnose einer okularen Sarkoidose wird meist in der Zusammenschau des klinischen Bildes, der Laborparameter (insbesondere der lösliche Interleukin-2 Rezeptor und ACE Wert) und der Bildgebung (Röntgen oder CT Thorax) gestellt. Aber auch hier gilt, die Diagnose kann aufgrund des sehr heterogenen Bildes herausfordernd sein. Die okulare Form der Sarkoidose lässt sich in der Regel gut behandeln, allerdings kann es im Verlauf der Erkrankung zu Komplikationen kommen, die zu einem dauerhaft herabgesetzten Sehvermögen und in schweren Fällen auch zur Erblindung führen können. Insbesondere das Makulaödem und das Sekundärglaukom sind häufige Komplikationen und bedürfen einer intensiven Therapie durch eine darauf spezialisierte Abteilung. Therapeutisch kommt besonders den Steroiden eine zentrale Rolle zu. Abhängig von der befallenen Struktur am Auge als Augentropfen, subkonjunktivaler oder parabulbärer Injektion, als intravitreale Gabe oder auch systemisch, meist in Form von Tabletten. Bei einigen Patienten wird auch eine dauerhafte immunsuppressive Therapie mit Methotrexat oder Azathioprin in sehr seltenen Fällen durch TNF alpha Blockern notwendig. Insbesondere bei diesen Patienten ist eine intensive Zusammenarbeit mit den behandelnden Internisten notwendig, um eine optimale Behandlung unserer Patienten zu gewährleisten. Hier profitieren unsere Patienten insbesondere von der guten interdiziplinären Zusammenarbeit der einzelnen Fachdisziplinen an der Charité. Uveitis-Sprechstunde CVK/CBF CVK: Donnerstag: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon + 49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF: Mittwoch: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] 29 Augenklinik Neue Perspektiven in der retinalen Bildgebung mittels OCT-Angiographie bei Birdshot-Chorioretinopathie, punktförmige innere Choriopathie & Chorioretinitis serpingiosa Dr. med. D. Pohlmann, S. Macedo, Dr. med. S. Winterhalter Birdshot-Chorioretinopathie (BSCR) Die Birdshot-Chorioretinopathie ist eine seltene, chronische und beide Augen betreffende Autoimmunerkrankung. In nahezu 90% ist die Uveitis posterior mit HLA-29 assoziiert und zählt zu den White-Dot-Syndromen. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Die Erkrankung tritt zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3:2). Die Erkrankung spielt sich einerseits auf dem Niveau der retinalen Gefäße ab. Andererseits kommt es zu reiskornähnlichen Läsionen in der Aderhaut (Choroidea), die der Erkrankung das charakteristische Aussehen verleihen und ursächlich für die Namensgebung „Schrottschuss“ war. Meistens beginnt die Erkrankung mit retinalen Gefäßentzündungen und einer Glaskörpertrübung. Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko ein zystoides Makulaödem auszubilden. Weitere Komplikationen sind choroidale Neovaskularisationen, Nachtsehstörungen, Gesichtsfeldausfälle und Papillitis. Patienten mit Birdshot-Chorioretinopathie benötigen in nahezu 100% der Fälle eine systemische immunsuppressive Therapie, damit es im Verlauf zu keiner Erblindung kommt. eine tuberkulöse Ätiologie gedacht werden. Es existieren drei Formen der Chorioretinitis serpiginosa: 1. Klassische Form (diese beginnt peripapillär und führt zu einer späten Beteiligung der Makula/Stelle des schärfsten Sehens), 2. Makuläre Form (Beginn im Bereich der Makula/ Stelle des schärfsten Sehens mit frühzeitigem Erblindungsrisiko), 3. atypische Form (mit peripherem, teils multifokalem Beginn und spätem Erblindungsrisiko). Die Visusprognose ist eher schlecht und hängt vor allem vom Makulabefall ab. Die Therapieoption wäre auch hier die systemische Immunsuppression. Abb. 1 Birdshot-Chorioretinopathie. a) Fundusfoto mit typischen Birdshot-Läsionen, b) Fluoreszenzangiographie mit Gefäßleckagen, c) Indocyaningrünangiographie mit charakteristischen „dark dots“. Abb. 2: Chorioretinitis serpingiosa. a) Fudusfoto mit makulärer Form, b) Autofluoreszenzfoto Punktförmige innere Choriopathie (PIC) Die punktförmige innere Choriopathie ist charakterisiert durch fokale Degeneration im retinalen Pigmentepithel und Choroidea. Auch diese Erkrankung zählt zu den White-Dot-Syndromen und tritt meistens in beiden Augen auf. Häufig sind junge, kurzsichtige (myope) Frauen im Alter zwischen 18 und 40 Jahren betroffen. Es wird eine autoimmune Pathogenese angenommen. Am hinteren Pol und gelegentlich in der mittleren Peripherie zeigen sich gelbliche Läsionen, die schlecht abgrenzbar sind und teils konfluieren können. Vereinzelt kann sich subretinale Flüssigkeit um die Herde ansammeln. Eine choroidale Neovaskularisation als Komplikation muss daher ausgeschlossen werden. Chorioretinitis serpingiosa Die Chorioretinitis serpingiosa ist eine beidseitige, rezidivierende, progressiv verlaufende Erkrankung der Choriokapillaris, der Aderhaut und des retinalen Pigmentepithels. Die Erkrankung verläuft in Schüben und hinterlässt funktionsarme Atrophieareale und Narben. Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Jedoch gibt es Hinweise für eine Autoimmunerkrankung aufgrund des guten Ansprechens auf Steroide und Immun suppressiva. Differentialdiagnostisch muss bei einer atypischen Form an 30 Ziel unserer Studie Bei diesen Erkrankungen handelt sich um eine Manifestation, die im Wesentlichen die Choriokapillaris der Aderhaut sowie sekundär die Netzhaut betreffen. Im Krankheitsverlauf sind regelmäßige Farbstoffuntersuchungen (Fluoreszein- und Indocyaningrünuntersuchungen) erforderlich, die als invasive Verfahren auch immer das Nebenwirkungsrisiko von allergischen Reaktionen beinhalten. Aktuell ist jedoch ein neues Darstellungsverfahren auf dem Markt: die nichtinvasive OCT-Angiographie (optical coherence tomography), die auf dem Dopplerverfahren basiert und den Blutfluss als Signal darstellt. Mit diesem Verfahren können die vaskulären Strukturen der Netzhaut und Aderhaut drei-dimensional dargestellt werden. Das Verfahren bietet erstmals die Möglichkeit mit geringerem Aufwand, als es bis jetzt die angiographischen Methoden erlaubten, auch kleinste vaskuläre retinale und chorioretinale Veränderungen tiefenselektiv darzustellen. Weitere Vorteile sind, dass keine Mydriasis oder eine intravenöse Fluoreszenzfarbstoffverabreichung bedarf. Augenklinik Gerade bei den o.g. Krankheitsbildern spielen Gefäßveränderungen eine Rolle sowie Progredienz von choroidalen und retinalen Veränderungen. So kann das neue bildgebende Verfahren weitere Informationen zum Krankheitsmechanismus und zur Krankheitsprogredienz liefern, die richtungsweisend für die weitere Entwicklung von Therapieoptionen sein könnten. Mit einem Vergleich der beiden Untersuchungsmethoden kann ggf. im klinischen Alltag mehr auf die nicht invasive Methode zugegriffen werden. Hierzu sind jedoch noch weitergehende Erfahrungen mit der OCT- Angiographie erforderlich. Abb. 4: Punktförmige innere Choriopathie (PIC), a) Läsion in der Choriokapillaris, b) B-Scan zur Darstellung der Segmentierung. Abb. 3: Birdshot-Chorioretinopathie. a) Füllungsdefekte mit Choriocapillaris, b) B-Scan zur Abb. 5: Chorioretinitis serpingiosa, a) Atrophie des RPE und der Choriokapillaris (Sternchen), b) B- Darstellung der Segmentierung. Scan zur Darstellung der Segmentierung 31 Augenklinik UVEITIS Studienzentrum CVK, NETZHAUT Studienzentrum CBF Als universitäre Einrichtung ist die Charité Augenklinik aktiv an klinischen und experimentellen Studien beteiligt. Das Studienzentrum der Klinik für Augenheilkunde der Charité Berlin arbeitet nach höchsten nationalen und internationalen Standards. Unser festes Studienteam (Ärzte, SC/ Orthoptistin und MLA/Chemikerin) ist nach den Richtlinien der „Good Clinical Practice“ zertifiziert und ist bestrebt neue diagnostische und therapeutische Ansätze (auch nach Medizinproduktegesetz MPG und Arzneimittelgesetz AMG) zu erforschen und anzuwenden. In Kooperation mit der CRO: Sjögren-Syndrom (CVAY736X2201) NOVARTIS (VAY736) EudraCT-Nummer: 2013-000250-22 — Phase 2a Eine Einzeldosis, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelstudie um die Pharmakodynamik und Pharmakokinetik zu beurteilen, sowie die Sicherheit und Wirksamkeit von VAY736 bei Patienten mit einem primären Sjögren-Syndrom zu prüfen. Am Studienzentrum CVK wird zur Zeit für die folgenden klinischen Studien rekrutiert: In Kooperation mit der Rheumatologie: HAUPTSTUDIEN Uveitis PP-001 PANTOPTES PHARMA GmbH EudraCT-Nummer: 2016-000412-15 — Phase 1 Eine Sicherheitsstudie zur intravitrealen Verabreichung von PP-001 bei Patienten mit nicht infektiöser Uveitis mit chronischer Entzündung LHON PASS Santhera (SNT-IV-003) — Phase 4 Eine Anwendungsbeobachtung zur Durchführbarkeit und Sicherheit von RAXONE bei Patienten mit leberschen hereditären Optikusneuropathie IKERVIS PASS Santen — Phase 4 Eine Anwendungsbeobachtung zur Wirksamkeit, Durchführbarkeit und Sicherheit von IKERVIS (1mg/ml Ciclosporin eye drop emulsion) zur Behandlung von Patienten mit schwerer Keratitis, bei denen Tränenersatzmittel keine Wirksamkeit zeigten KONSILSTUDIEN: In Kooperation mit der Dermatologie: OLE (NCT01949311) Regeneron Pharmaceuticals, Inc.: R668-AD-1225 EudraCT-Nummer: 2013-001449-15 — Phase 3 Eine unverblindete Studie mit Dupilumab bei Patienten mit atopischer Dermatitis, die bereits an einer vorherigen Studie mit Dupilumab teilgenommen haben COLUMBUS (CMEK 162B2301) NOVARTIS (MEK 162) EudraCT-Nummer: 2013-001176-38 — Phase 3 Eine randomisierte, unverblindete, multizentrische drei-armige Studie, zur Beurteilung der Wirksamkeit von LGX818 plus MEK162 und der Monotherapie mit LGX818 im Vergleich zu Vemurafenib bei Patienten mit inoperablen oder metastasierenden BRAF V600 mutiertem Melanom NEMO (CMEK 162A2301) NOVARTIS (MEK 162) EudraCT-Nummer: 2012-003593-51 — Phase 3 Eine randomisierte, unverblindete, multizentrische zwei-armige Studie, zur Beurteilung der Wirksamkeit von MEK162 im Vergleich zu Dacarbazin bei Patienten mit voraussichtlich inoperablen oder metastasierenden NRAS mutations-positiven Melanomen Behcet BCT-002 Celgene Corperation; CC-10004-BCT-002 EudraCT-Nummer: 2014-002108-25 — Phase 3 Eine multizentrisch, randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Parallelgruppen Studie zur Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit von Apremilast (CC-10004) bei Patienten mit einer aktiven Behcet-Erkrankung In Kooperation mit der Hämatologie/Onkologie: ARIAD -203 ARIAD Pharmaceuticals, Inc. EudraCT-Nummer: 2014-001617-12 — Phase 2 Eine randomisierte, unverblindete Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit sowie Dosisfindung von Ponatinib bei Patienten mit einer chronischen Phase der chronischen myeloischen Leukämie (CML) ARIAD -303 ARIAD Pharmaceuticals, Inc. EudraCT-Nummer: 2015-001318-92 — Phase 3 Eine randomisierte, unverblindete Studie mit Ponatinib gegen Nilotinib bei Patienten mit chronisicher myeloischen Leukämie (CML) und anschließender Resistenz gegenüber Imatinib ASTELLAS-AML Astellas Pharma Global Development, Inc. EudraCT-Nummer: 2015-001790-41 — Phase 2/3 Eine multizentrische, unverblindete, dreiarmige doppelt randomisierte Studie mit ASP2215 (Gilteritinib), sowie die Kombination von ASP2215 + Azacitidin und Azacitidin als alleinige Therapie bei Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie, die nicht für eine intensive Chemotherapie in Frage kommt Bei geeigneten Patienten bitte melden bei: Studienkoordination: Fr. Sabrina Thees E-Mail: [email protected] Tel.: (030) 450 -654 138 oder -554 134 (Mo-Mi) FAX:(030) 450 554 934 (Bitte mit jeweiligen Vermerk des Studientitels) 33 Augenklinik Unser Studienteam am CVK: Dr. med. Sibyle Winterhalter Oberärztin Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Sabrina Thees Studienschwester/-koordination Orthoptistin Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Dirk Scharf Ophthalmo-Fotograf Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 654 202 · f: +49 30 450 554 901 Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 654 134 · t: +49 30 450 654 138 f: +49 30 450 554 901 Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 554 278 · f: +49 30 450 554 901 Sylvia Metzner Prof. Dr. med. Uwe Pleyer Dr. med. univ. Nina-Isabel Steinhorst Laborassistenz/Dipl. Chem. Ing. Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Oberarzt Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Studienärztin/Assitenzärztin Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 554 138 · f: +49 30 450 554 901 Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 654 202 · f: +49 30 450 554 901 Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 654 138 · f: +49 30 450 554 901 Sapna Richter Ophthalmo-Fotografin Charité - Universitätsmedizin Berlin CVK:: Campus Virchow-Klinikum CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Augustenburger Platz 1 · 13353 Berlin Campus- bzw. interne Geländeadresse: Mittelallee 4 t: +49 30 450 554 2688 · f: +49 30 450 554 901 An unserem Studienzentrum am CBF ist die Rekrutierung für die folgenden klinischen Studien aktiv bzw. in Planung: HAUPTSTUDIEN DORO/ Diabetisches Makulaödem Charité Berlin in Kooperation mit Novartis Pharma GmbH EudraCT-Nummer: 2012-003943-32 — Phase 4 Einfluss eines Diabetes-Managements auf die Behandlung des diabetischen Makulaödems mit Ranibizumab. AZURE/ feuchte altersbedingte Makuladegeneration Bayer AG - EudraCT-Nummer: 2013-000120-33 — Phase 3b Eine offene, randomisierte, wirkstoffkontrollierte Phase-3b-Parallelgruppenstudie, zur Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit zweier unterschiedlicher Behandlungsschemata mit 2 mg Aflibercept, verabreicht per intravitrealer Injektion, an Patienten mit neovaskulärer altersbedingter Makuladegeneration (nAMD) SAPPHIRE/ retinale Venenverschlüsse Clearside Biomedical, Inc. EudraCT-Nummer: 2016-004648-12 — Phase 3 Eine randomisierte, maskierte, kontrollierte Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von CLS-TA (Triamcinolon), subrachoroidal verabreicht, in Kombination mit intravitreal verabreichten Aflibercept bei Patienten mit retinalen Venenverschlüssen. SB11-G31-AMD/ feuchte altersbedingte Makuladegeneration Samsung Bioepis EudraCT-Nummer: 2017-000422-36 — Phase 3 Eine randomisierte, doppelt-maskierte, multizentrische Parallelgruppen34 studie der Phase 3 zur Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit, Pharmakokinetik und Immunogenität zwischen SB11 (geplanter Biosimilar zu Ranibizumab) und Lucentis® bei Patienten mit feuchter altersbedingter Makuladegeneration. IKERVIS PASS/ schwere Keratitis Santen — Phase 4 Eine Anwendungsbeobachtung zur Wirksamkeit, Durchführbarkeit und Sicherheit von IKERVIS (1mg/ml Ciclosporin eye drop emulsion) zur Behandlung von Patienten mit schwerer Keratitis, bei denen Tränenersatzmittel keine Wirksamkeit zeigten KONSILSTUDIEN: In Kooperation mit der Neurologie und Psychiatrie: Die-AMARANTH-Studie (D5010C00009) Eli Lilly – EudraCT-Nummer: 2014-002601-38 — Phase 2/3 Eine 24-monatige multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppenstudie zur Untersuchung der Wirksamkeit, Sicherheit, Verträglichkeit, der Biomarker sowie der Pharmakokinetik von AZD3293 bei Alzheimer-Erkrankung im Frühstadium. In Kooperation mit der Hepatologie/Gastroenterologie: Colitis ulcerosa (APD334-003) Arena Pharmaceuticals, Inc. EudraCT-Nummer: 2015-001942-28 — Phase 2 Eine randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische, Doppelblind-, Parallelgruppen-Studie der Phase 2 zur Untersuchung der Sicherheit und Wirksamkeit von APD334 bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa. Augenklinik Morbus Crohn (MT-1303-E13) Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation EudraCT-Nummer: 2014-002556-77 — Phase 2 Eine multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte, Doppelblind-, Parallelgruppenstudie der Phase 2 zur Beurteilung der Sicherheit, Wirksamkeit und Verträglichkeit von MT-1303 bei Patienten mit moderater bis schwerer aktiver Morbus Crohn Erkrankung. Morbus Crohn (D5170C00002) MedImmune Limited – EudraCT-Nummer: 2015-000609-38 — Phase 2b Eine doppelblinde, mehrfach-dosierte, placebokontrollierte Phese 2b Studie zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von MEDI2017 bei Patienten mit moderater bis schwerer Morbus Crohn Erkrankung, bei denen eine Anti-tumor Necrosis Factor-alpha Therapie nicht angeschlagen hat. Colitis ulcerosa (RPC01-3101) Celgene International II Sárl EudraCT-Nummer: 2015-000319-41 — Phase 3 Eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase 3 Studie mit oral verabreichten RPC1063 als Induktions-und Erhaltungstherapie bei moderater bis schwerer Colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa (RPC01-3102) Celgene International II Sárl EudraCT-Nummer: 2015-001600-64 — Phase 3 Eine multizentrische, open-label Extensionsstudie der Phase 3 mit oral verabreichten RPC1063 als Therapie bei moderater bis schwerer Colitis ulcerosa. In Kooperation mit der Hämatologie/Onkologie: Akute myeloische Leukämie (KCP-330-008) Karyopharm Therapeutics, Inc. EudraCT-Nummer: 2014-000920-26 — Phase 2 Eine randomisierte, open-label Phase 2 Studie mit dem selektiven Kernexport-Inhibitor (SINE) Selinexor (KPT-330) im Vergleich zur ärztlichen Therapieentscheidung bei Patienten ≥ 60 Jahren mit wiederkehrender/ renitenter akuter myeloischer Leukämie (AML), die für eine intensive Chemotherapie und/ oder Transplantation nicht in Frage kommen. Akute myeloische Leukämie (KCP-330-009) Karyopharm Therapeutics, Inc. EudraCT-Nummer: 2014-001977-15 — Phase 2b Eine Open-Label Studie der Phase 2b zu Selinexor (KPT-330) bei Patienten mit rezidiviertem/refraktärem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom (Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL). Bei geeigneten Patienten bitte melden bei: Studienkoordination: Daniela Kristin Vollhardt E-Mail: [email protected] Tel.: (030) 8445 2334 · FAX:(030) 8445 2334 (Bitte mit jeweiligen Vermerk des Studientitels) Unser Studienteam am CBF: Prof. Dr. med. Antonia Joussen Dr. med. Ira Seibel Janina Tatsios Klinikleiterin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Oberärztin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Fachärztin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Dr. med. Aline Riechardt Daniela Kristin Vollhardt Fachärztin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Studienschwester/-koordination Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Optometristin/EurOptom, Ophthalmo-Fotografin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Karin Ehrenberg Julia Löwen Elke Cropp Ophthalmo-Fotografin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Ophthalmo-Fotografin Medizinisch-technische Assistentin Charité - Universitätsmedizin Berlin CBF: Campus Benjamin Franklin CC 16: Audiologie / Phoniatrie, Augen und HNO-Heilkunde Klinik für Augenheilkunde Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 Postadresse: Hindenburgdamm 30 · 12203 Berlin t: +49 30 8445 2331 · f: +49 30 8445 4450 35 Augenklinik Akute Retinanekrose Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. D. Pohlmann, Dr. med. E. Gundlach, Prof. Dr. med. U. Pleyer Einleitung Die akute Retinanekrose (ARN) ist ein seltenes Erkrankungsbild, das für den Ophthalmologen spannend und für den Patienten häufig verheerend verläuft. Erstmalig wurde die ARN 1971 durch Urayama als Kirisawa Uveitis beschrieben. Culbertson gelang 1982 der entscheidende Schritt in der Klärung der Pathogenese, indem er in allen Netzhautschichten enukleierter Augen von Patienten mit ARN Herpesviren nachweisen konnte. Von dem Syndrom der ARN wird die progressive äußere Retinanekrose (PORN) abgegrenzt, die 1990 (Forster et al 1990) erstmalig beschrieben wurde. Wie der Name bereits beinhaltet, verursacht die PORN neben weiteren Unterscheidungskriterien einen noch schnelleren Steppenbrand als die ARN. Seit den Erstbeschreibungen von ARN und PORN wurde eine Vielzahl von Einzelfallberichten und auch größeren Fallserien publiziert. Diese helfen bei der besseren Vergegenwärtigung des Krankheitsbildes, um durch eine zügige Diagnosestellung die richtigen therapeutischen Entscheidungen treffen zu können. Eine fehlerhafte Anbehandlung mit systemischen Steroiden, die den natürlichen Verlauf stark beschleunigen können, soll dadurch vermieden werden. Pathogenese Ursächlich für ARN und PORN sind meistens die α- Herpesviren: VZV, HSV1 und HSV2, seltener das β- Herpesvirus CMV. Das γ- Herpesvirus EBV scheint keine ARN auszulösen, da es immer zeitgleich mit VZV detektiert wurde und in Leukozyten nachgewiesen werden konnte. Bei EBV handelt es sich vermutlich eher um eine Bystander Immunreaktion. Eine genetische Prädisposition scheint bei den HLA- Phänotypen HLADQw7, Bw62, DR4, Aw33, B44, DRw6 und DR9 vorzuliegen, wobei Abb. 1: Opticusneuritis und retinale Infiltrate eines 27 jährigen Patienten mit ARN 36 der HLA- DR9 – Phänotyp mit einer besonders aggressiven Verlaufsform der ARN vergesellschaftet zu sein scheint (Holland et al 1989, Matsuo et al 1991). In der Literatur wird eine charakteristische Altersverteilung beschrieben, mit einem gehäuften Auftreten von HSV1 sowie VZV bei älteren Patienten und HSV2 bei jungen Patienten (van Gelder et al 2001). Diagnosekriterien und Differentialdiagnose Um die Diagnose, wie auch die Kommunikation, im Rahmen der ARN zu vereinfachen, wurden hierfür 1994 (Holland et al 1994) Diagnosekriterien von der amerikanischen Uveitisgesellschaft veröffentlicht. Diese umfassen im Wesentlichen die Trias Retinitis, Arteriitis und Vitritis (Abb. 1 und 2). Die Diagnosekriterien der PORN grenzen sich von der ARN durch einen primären Netzhautaußenschichtbefall, eine primär nicht vorhandene Vaskulitis, multifokale Retinitis mit späterer Konfluierungstendenz, geringer Vitritis und einer extremen Progressionsgeschwindigkeit ab. Es hat sich jedoch gezeigt, dass in ca. 30% bei primär vermuteter nekrotisierender Retinitis die letztendliche Diagnose durch die Differentialdiagnose gestellt wird. Hier ist an 1. Stelle die Toxoplasmose-Retinochoroiditis (Balansard et al 2005) zu nennen. Weitere Differentialdiagnosen sind der Morbus Behçet, die Syphilis aber auch das primäre intraokulare Lymphom bei älteren Patienten. In jedem Fall sollten bei Vorliegen von ARN und PORN das Vorliegen einer HIV-Infektion und anderweitige Immundefekte ausgeschlossen werden. Diagnostik Die Standarddiagnosekriterien der amerikanischen Uveitisgesellschaft helfen bei der Stellung der Verdachtsdiagnose (Holland et al 1994). Es sollte jedoch ein Virusnachweis angestrebt werden, einerseits zur Diagnosesicherung und andererseits um eine gezielte antivirale Therapie durchführen zu können. Dabei sind PCR und AK- Bestimmungen aus Vorderkammer- und Glaskörperpunktat sowie aus Proben, die bei der diagnostischen Vitrektomie gewonnen wurden, sinnvoll. Die alleinige Serologie ist für die Diagnosestellung nicht ausreichend, da okuläre Erkrankungen nicht notwendigerweise zu einer Serum- AK- Titer- Erhöhung führen und hohe Serum- AK- Titer nicht unbedingt auf eine intraokuläre Infektion hindeuten. Die PCR dagegen ist eine direkte virale DNADetektionsmethode und eignet sich insbesondere für die Diagnosestellung im Akutstadium der Erkrankung. Für die PCR sind 50µl Vorderkammer oder Glaskörperpunktat ausreichend. Die sich in den letzten Jahren Augenklinik Falls keine Stabilisierung erreicht werden kann, sollte eine Therapieumstellung auf Foscarnet oder Cidovovir überlegt werden, da vermehrt Aciclovirresistenzen beschrieben werden. Aciclovirresistenzen treten insbesondere bei Immunsupprimierten durch Mutation im viralen Thymidinkinase- Gen auf. Ganciclovir ist 10 - 15 fach wirksamer gegen CMV als Aciclovir bei vergleichbarer Wirksamkeit gegen HSV und VZV. Für Ganciclovir muss jedoch eine strenge Indikationsstellung erfolgen, da mutagene, karzinogene, fraglich teratogene und hämatotoxische Nebenwirkungen auftreten können. Auch bei Ganciclovir müssen Resistenzen beachtet werden. Mutationen der UL97- Kinase und UL54- Kinase des CMVVirus können hierzu führen (Pleyer et al 2009). Foscarnet und Cidovovir bieten ebenfalls Alternativen. Abb. 2: typische periphere retinale Infiltrate und Blutungen des 27 jährigen Patienten mit ARN Abb. 1 zunehmend verbreitende „real time PCR-Technologie“ ermöglicht hierbei eine Virusmengenquantifizierung in Viruskopien/ml Vorderkammerpunktat. Ca. 2 Wochen nach Erkrankungsbeginn lässt die Sensitivität der PCR nach. Dafür gewinnen jedoch die AK- Bestimmungsmethoden mit Bildung des Goldmann- Witmer- Koeffizienten an diagnostischer Sicherheit. Dieses erscheint logisch, da AK nach dem ersten Viruskontakt erst gebildet werden müssen. Bei der Bildung des Goldmann- WitmerKoeffizienten wird die intraokulare AK- Aktivität in das Verhältnis zur Serumgesamtaktivität gesetzt. Hierbei spricht ein Wert von ≥ 3 für eine intraokulare AK- Produktion. Eine Fragebogenaktion von der DOG- Sektion Uveitis unter den deutschen Ophthalmologen im Jahr 2009 ergab eine sehr niedrige Rate an durchgeführten Vorderkammerpunktionen (37% der Teilnehmer) zur Diagnosestellung. Ein Wandel hin zur Vorderkammerpunktion wäre wünschenswert, da die Vorderkammerpunktion bei geringem Risiko und meist hohem Aussagewert leicht durchgeführt werden kann. Foscarnet zeigt eine gute Wirksamkeit gegen alle Herpesviren sowie gegen einige Retroviren wie HIV. Da Foscarnet sehr nephrotoxisch ist, sind häufige Kreatininkontrollen sowie gegebenenfalls eine Dosisanpassung an die renale Funktion erforderlich. Alternativ zur intravenösen Therapie mit Aciclovir, Ganciclovir und Foscarnet können orale Prodrugs wie Valaciclovir, Valganciclovir oder Famciclovir verwendet werden. Falls unter einer Monotherapie keine ausreichende Befundregression zu sehen ist, sollte eine antivirale Kombinationstherapie durchgeführt werden. Generell empfiehlt es sich, mit einer intravenösen Therapie für ca. 7-10 Tagen zu beginnen und dann auf eine orale Anschlusstherapie umzustellen. Die orale Anschlusstherapie ist nicht nur wichtig, damit der Befund ausreichend abklingen kann. Sie ist ebenso wichtig, um eine Bilateralisation des 2. Auges zu verhindern. Da 80% der Bilateralisationen (Palay et al 1991) in der Literatur innerhalb von 4 Monaten gesehen wurden, sollte dieser Zeitraum in jedem Fall durch eine orale Anschlussbehandlung abgedeckt werden. Therapie: Die Therapie sollte sofort bei Stellung der Verdachtsdiagnose begonnen werden. Aufgrund der teils extremen Progressionsgeschwingkeit und der schlechten Visusprognose kann mit dem Therapiebeginn nicht bis zur Diagnosesicherung gewartet werden. Ein Therapiebeginn mit intravenös verabreichtem Aciclovir entspricht einem befundorientierten Vorgehen bis zur Diagnosesicherung. Aciclovir ist das Medikament der 1. Wahl bei HSV und VZV. Gegen CMV weist Aciclovir eine schlechtere Wirksamkeit auf. Wenn eine ausreichende antivirale Aktivität des Aciclovirs besteht, sollte die Regel nach Blumenkranz eingehalten werden (Blumenkranz 1986). Diese Regel besagt, dass unter der Aciclovirtherapie ab dem 2. Tag keine neuen Läsionen zu sehen sein dürfen. Eine Regression sollte am 4. Tag auftreten und eine vollständige Remission ab dem 32. Tag zu sehen sein. Abb. 3 : Periphere Gefäßokklusionen und peripherer Laserriegel des 27 jährigen Patienten mit ARN Abb. 1 und 2 37 Augenklinik Intravitreale Injektionen Die antivirale Systemtherapie lässt sich sehr gut durch intraokulare Injektionen, insbesondere mit Ganciclovir oder Foscarnet, ergänzen. Der Vorteil ist darin zu sehen, dass hohe intraokulare Spiegel bei geringer systemischer Belastung erreicht werden können. Zu Beginn der intravitrealen Therapie sollte für ca. 2 Wochen etwa jeden 2. Tag eine Injektion verabreicht werden. Nachfolgend sind 1- bis 2-malige wöchentliche Injektionen bis zur Retinitisstabilisierung ausreichend (Scott et al 2002). Trotz guter Erfolge intravitrealer Injektionen sollte nie auf eine systemische Therapie verzichtet werden, da gleichzeitig zur Retinanekrose eine herpetische Encephalitis oder Meningitis vorliegen kann. Weitere therapeutische Maßnahmen Die antivirale Theapie bleibt ohne Wirkung auf die Vitritis, Opticusneuritis und Vaskulitis. Eine additive Therapie mit systemischen Steroiden und ASS können je nach Befundlage sinnvoll sein. Systemische Steroide sollten nur unter antiviralem Schutz gegeben werden, damit hierdurch keine Befundexazerbation induziert wird. Bei HIVPatienten und Immunsupprimierten empfiehlt es sich ggf auf systemische Steroide zu verzichten, um die bereits bestehende Immunsuppression nicht zu verstärken. Die Vaskulitis führt neben einer gesteigerten Thrombozytenaggregation zu einer Vasookklusion. Zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften kann eine ASS- Gabe erfolgen. Hierunter sind jedoch Glaskörperblutungen möglich. Sobald es die Vitritis erlaubt, empfiehlt es sich, bei der ARN einen 3-4 kettigen Laserriegel (Abb. 3) zentral der Infiltrationsareale zur Amotioprophylaxe durchzuführen. Bei rapidem Fortschreiten der Erkrankung ist es ggf. sinnvoll, den Laserriegel an den temporalen Gefäßbögen durchzuführen, damit mehr Zeit bis zur Vernarbung der Laserherde verbleibt. Die PORN scheint im Gegensatz zur ARN wenig von einem Laserriegel zu profitieren. Typische Komplikationen von ARN und PORN sind Amotio, zystoides Makulaödem, Macula Pucker, Vaskulitis mit Gefäßverschlüssen, Opticusneuritis bis zur Opticusatrophie, Hypotonie bis zur Phthisis bulbi, Rubeosis iridis und ein Sekundärglaukom sowie die Erblindung. Die Amotiorate zeigt in der Literatur eine erhebliche Schwankungsbreite zwischen 17,4- 78%, wobei Raten von 60-80% wesentlich häufiger genannt werden. Durch den Zerfall der Netzhaut kann es zu multipelsten Foramina der nekrotischen und angrenzenden Areale kommen, die dann zur Amotio mit hohem PVR- Risiko führen. Auch wenn gute anatomische Ergebnisse durch Cerclage, Pars Plana Vitrektomie, Silikonöl, Endolaser und ggf. Retinektomie erreicht werden können, bleibt die Visusprognose häufig sehr schlecht. Dieses ist auf die okklusive Vaskulitis zurückzuführen, die unter anderem zur Opticusatrophie (Hillenkamp et al 2009) und, im Extremfall, zum kombinierten Zentralarterien- und Zentralvenenverschluss führen kann. 38 Fazit ARN und PORN sind sehr schwerwiegende ophthalmologische Erkrankungsbilder mit einem hohen Erblindungsrisiko. Eine zügige Diagnosestellung und Sicherung, z.B. durch eine Vorderkammerpunktion, sind wichtig, damit der Patient so schnell wie möglich der richtigen Therapie zugeführt werden kann. Bei Patienten mit herpetischer Uveitis anterior oder einer Infektion mit dem Herpes Zoster Virus im 1. Trigeminusast – mit und ohne Zoster ophthalmicus – sollte in regelmäßigen Abständen eine Fundoskopie in Mydriasis erfolgen, damit das eventuelle Auftreten von ARN und PORN nicht übersehen wird. Die Therapie muss ausreichend aggressiv und lange betrieben werden, um eine möglichst zügige Befundregression zu erreichen und eine Bilateralisation zu vermeiden. Anzeigen ® ® Densiron XTRA F4H5 Schweres Silikonöl mit molekularem Design WashOut Amphiphiles Lösungsmittel Sehen Sie F4H5® WashOut in der Anwendung: www.geuder.de/fluessigkeiten www.geuder.de Leading in purity and variety 39 Augenklinik Okuläre Graft-versus-host Disease (GVHD) nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation Priv.-Doz. Dr. T. Dietrich-Ntoukas, Dr. med. S. Winterhalter Die Graft-versus-host-disease („Spender gegen Empfänger-Reaktion“, GVHD) ist eine Multisystemerkrankung, die nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) auftritt und verschiedene Organsysteme inkl. der Augen und ihrer Adnexe betreffen kann (Ferrara et al., 2009; Baird und Pavletic, 2006). Die GVHD ist durch eine immunologische Reaktion von Spenderlymphozyten gegen Gewebe des Empfängers bedingt und neben einer Gewebeschädigung durch Immundefizienz und Immundysregulation gekennzeichnet. Prinzipiell unterscheidet man die akute Form der GVHD (klassische akute GVHD während der ersten 100 Tage nach HSCT oder danach als sog. späte akute GVHD) von einer chronischen Form, die typischerweise nach drei bis 24 Monaten auftritt. Die chronische GVHD tritt bei bis zu 60% der Patienten nach HSCT auf und ist die Hauptursache für Morbidität und eine spätere Letalität nach HSCT (Ferrara et al., 2009). Die Inzidenz der GVHD nimmt insgesamt zu, was auf mehrere Faktoren (höheres Alter der Patienten, vermehrter Einsatz von Blutstammzellen aus dem peripheren Blut und von nicht verwandten Spendern) zurückzuführen ist (Lee et al., 2003). Die Prävalenz liegt in Deutschland bei derzeit etwa 10.000 Patienten (Wolff et al., 2011). Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko der Grunderkrankung ist von hämato-onkologischer Seite eine milde Graft-versusHost-Reaktion gewünscht, da die Prognose bzgl. der Rezidivfreiheit und des Überlebens bei Patienten mit milder GVHD durch den assoziierten sog. „graft versus leukemia“ Effekt besser ist. Da sich die Überlebensprognose nach allogener HSCT - auch bei Vorliegen einer Literatur Anderson GA, Regillo C (2004) Ocular manifestations of graft versus host disease. Current Opinion in Ophthalmology 15:503-7 Baird K, Pavletic SZ (2006) Chronic graft versus host disease. Curr Opin Hematol 13 :426-35. Blecha C, Wolff D, Holler B, Holler E, Weber D, Vogt R, Helbig H, Dietrich-Ntoukas T (2016) Verification of the new grading scale for ocular chronic graft-versus-host disease developed by the German-Austrian-Swiss consensus conference on chronic GVHD. Ann Hematol. Feb;95(3):493-9. Couriel D, Carpenter PA, Cutler C, et al. (2006) Ancillary therapy and supportive care of chronic graft-versus-host disease: national institutes of health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic Graft-versus-host disease: V. Ancillary Therapy and Supportive Care Working Group Report. Biol Blood Marrow Transplant 12:375-96 Dastjerdi MH, Hamrah P, Dana R (2009) High-frequency topical cyclosporine 0.05% in the treatment of severe dry eye refractory to twice-daily regimen. Cornea 28:1091-6 Dietrich-Ntoukas T, Cursiefen C, Westekemper H et al. (2012) Diagnosis and Treatment of Ocular Chronic Graft-Versus-Host Disease: Report From the German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD. Cornea 31:299-310Ferrara JL, Levine JE, Reddy P, Holler E (2009) Graft-versus-host disease. Lancet 373:1550-61 Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S et al. (2005) National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant 11:945-56 Hessen M, Akpek EK (2012) Ocular graft-versus-host disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 12:540-7 Kim SK, Smith JA, Dunn JP. Chronic Ocular Graft versus Host Disease. In: Vogelsang GB, Pavletic SZ (2009) Chronic Graft Versus Host Disease: Interdisciplinary Management. New York: Cambridge University Press 199-206 Kim SK (2006) Update on ocular graft versus host disease. Curr Opin Ophthalmol 17:344-8 Lee SJ, Vogelsang G, Flowers ME (2003) Chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 9:215-3 Ogawa Y, Kuwana M (2003) Dry eye as a major complication associated with chronic graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell transplantation. Cornea 22:S19-27 Robinson MR, Lee SS, Rubin BI et al. (2004) Topical corticosteroid therapy for cicatricial conjunctivitis associated with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 33:1031-5 Wang Y, Ogawa Y, Dogru M et al. (2008) Ocular surface and tear functions after topical cyclosporine treatment in dry eye patients with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 41:293-302 Wolff D, Bertz H, Greinix H et al. (2011) The treatment of chronic graft-versus-host disease: consensus recommendations of experts from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Ärztebl Int; 108:732-40 40 GVHD – in den letzten Jahren verbessert hat, steigt die Zahl der Patienten mit GVHD insgesamt an (Wolff et al., 2011). Die Augen und ihre Adnexe sind bei 50 bis 80% der GVHDPatienten betroffen und damit einer der häufigsten Manifestationsorte der GVHD. Eine alleinige okuläre Manifestation der GVHD ist selten (Filipovich et al., 2005; Kim et al., 2009). In einer eigenen retrospektiven Analyse lag bei 95% der Patienten mit okulärer chronischer GVHD eine GVHD anderer Organsysteme vor, insbesondere der Haut (62%) und der Mundschleimhaut (62%) (Blecha et al., 2016) Bei der okulären chronischen GVHD handelt es sich um eine schwere Augenoberflächenerkrankung mit Keratokonjunktivitis sicca (Ogawa und Kuwana, 2003; Kim et al., 2009), die bei einem großen Teil der Patienten mit persistierender inflammatorischer Aktivität einhergeht (Hessen und Akpek, 2012; Blecha et al, 2016). Typische Befunde sind chronische (teilweisende vernarbende und pseudomembranöse) Konjunktivitis, (persistierende) Hyperämie der Bindehaut, Hornhautstippung, filiforme Keratopathie, (persistierende) Hornhautepitheldefekte und Hornhautulzera, korneale Verdünnung und Vernarbung, Blepharitis mit Teleangiektasien der Lidkante und Veränderungen der Lidhaut (Hypo- und Hyperpigmentierungen, Pseudoptosis) (Kim, 2006; Kim et al., 2009, Hessen und Akpek, 2012; Anderson und Regillo, 2004). In vielen Fällen sind alle drei Phasen des Tränenfilms gestört, wobei 1. die Hyposekretion der Tränendrüse, 2. die verminderte Mukusbildung aufgrund der reduzierten Becherzellzahl und 3. die Störung der Lipidschicht bei Meibomdrüsendysfunktion eine ausgeprägte Benetzungsstörung der Augenoberfläche zur Folge haben. Die okuläre chronische GVHD führt nicht nur zu einer reduzierten Lebensqualität aufgrund der ausgeprägten subjektiven Beschwerden, sondern kann in vielen Fällen die Sehfähigkeit stark herabsetzen und in schweren Fällen auch zur Erblindung führen. Ein großes Problem stellt das Auftreten von Hornhautkomplikationen in Form von nicht heilenden bzw. rezidivierenden Epitheldefekten und Ulzera dar, die zu bilateralen Hornhautperforationen führen können. Die perforierende Keratoplastik hat bei Vorliegen einer chronischen GVHD eine sehr schlechte Prognose und ist daher nur sehr eingeschränkt zur Visusrehabilitation bzw. Wiederherstellung der Hornhautintegrität einsetzbar. Die schwere Augenoberflächenerkrankung von Patienten mit chronischer okulärer GVHD ist aufgrund der ausgeprägten Benetzungsstörung und der häufig persistierenden Entzündungsaktivität oft therapierefraktär. Eine multimodale und interdisziplinäre Therapie – insbesondere unter Einbeziehung der behandelnden Kollegen der Augenklinik Hämato-Onkologie – ist daher für die Behandlung von GVHDPatienten essentiell. Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei auch der antiinflammatorischen Therapie (Robinson et al. 2004, Wang et al., 2008, Dastjerdi et al., 2009) sowie der Vermeidung und Behandlung von Komplikationen zu (Couriel et al., 2006; DietrichNtoukas et al., 2012). Am Campus CVK findet in enger Kooperation mit den Kollegen der Hämato-Onkologie eine Spezialsprechstunde für Patienten mit okulärer GVHD statt. Abb. 1: Okuläre Manifestationen der chronischen GVHD im Bereich der Lider, der Bindehaut und der Hornhaut: a) Pseudoptosis, Teleangiektasien des Lides und posteriore Blepharitis, b) Hyperämie (Pfeil) als Zeichen der inflammatorischen Aktivität und Fibrose (Pfeil) der subtarsalen Bindehaut, c) persistierende Erosio corneae (nach Anfärbung mit Fluoreszein und Blaulicht-Beleuchtung), d) perforiertes areaktives Hornhautulkus. Adresse GVHD-Sprechstunde Campus CVK Dienstags, nach Vereinbarung Priv.-Doz. Dr. med. Tina Dietrich-Ntoukas Augenklinik – Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum E-Mail: [email protected] 41 Augenklinik Die OCT-Angiographie (OCT-A) Dr. med. D. Pohlmann, Dr. med. C. Busch, J. Löwen, Dr. med. S. Winterhalter, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Bei der OCT Angiographie handelt es sich um eine vielversprechende neue klinische Untersuchungsmethode, die eine dreidimensionale nich-tinvasive Darstellung der vaskulären Strukturen der zentralen Netzhaut (Retina) und Aderhaut (Choroidea) ermöglicht. Die OCT-A ist eine technische Weiterentwicklung der zweidimensionalen optischen Kohärenztomographie (OCT), die ähnlich nach dem Prinzip der Ultraschalldiagnostik funktioniert. Für die Visualisierung der retinalen und choroidalen Perfusion war bislang die Durchführung einer Fluoreszenz- (FAG) und Indocyaningrünangiographie (ICG) notwendig. Dabei wird intravenös ein Farbstoff appliziert, welcher generell gut tolerierbar ist, jedoch in einigen Fällen zu anaphylaktischen Schock und Tod führen kann. Die innovative OCT-A ermöglicht nun eine Darstellung des zentralen Augenhintergrundes ohne intravenösen Applikation oder einer Weitstellung der Pupille. Zur Aufnahme von retinalen und chorioidalen Gefäßen in verschiedenen anatomischen Schichten werden über 70.000 A-Scans („amplitude-mode-scan“) pro Sekunde, sowie 261 B-Scans („brightness-mode scan“) aufgenommen, aus welchen die dreidimensionalen Volumenaufnahmen errechnet werden. Das Prinzip der OCT-A basiert auf die Detektion der Blutflussregistrierung, so dass wie bei der FAG, nur perfundierte Gefäße sichtbar werden. Anders als die konventionelle FAG erlaubt die OCT-A eine Darstellung und Unterscheidung des inneren und äußeren retinalen Gefäßplexus, der Choriocapil- laris und der Choroidea (Sattler’s Schicht und Haller’s Schicht). Leckageund Poolingphänomene sind durch die OCT-A jedoch nicht detektierbar und bleiben weiterhin Dömane der FAG. Fazit • Neue Untersuchungsmethode mit einer dreidimensionalen Darstellung der Netzhaut. • Darstellung kleinster vaskulärer Veränderungen in verschiedenen anatomischen Schichten. • keine Applikation von Fluoreszenzfarbstoff notwendig • Jedoch keine Detektion von Leckagen oder Pooling • Beschränkung auf zentrale Netz- und Aderhaut Abb. 2: OCT-Angiografie (AngioPlex®, Zeiss) mit Darstellung einer CNV bei AMD. Obere Reihe rechts: Abb. 1: OCT-Angiographie (SPECTRALIS®, Heidelberg Engineering) am gesunden Patienten: a) mehrere farbkodiertes Bild über die gesamte Tiefe. Oberflächliche Gefäße erscheinen orange, tiefere Gefäße grün. B-scans zur Darstellung der Segmentierung, b) Visualisierung der Mikrozirkulation des inneren (oberfläch- Blau dargestellt sind pathologische Gefäße im Bereich der avaskulären Schicht. Obere Reihe Mitte und lichen) und äußeren (tieferen) Gefäßplexus, sowie die Choriokapillaris, Sattler´s Schicht und Haller´s links: superfizieller und tiefer retinaler Gefäßplexus. Untere Reihe rechts: avaskuläre Schicht. Untere Schicht (von links nach rechts). Reihe Mitte und links: Choriokapillaris und mittlere Choroidea mit Darstellung der großen CNV. 42 Augenklinik Wir bieten eine neue Lasertechnik an: Navilas® 577s – der navigierte Netzhautlaser Dr. med. A.-M. Davids, J. Tatsios, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Das Navilas® Laser System 577s des Herstellers OD-OS GmbH besteht aus einem optisch gepumpten Halbleiterlaser der Klasse 4 und arbeitet im Bereich der gelben Laserwellenlänge (577nm). Zielstrahl: Diodenlaser, 635nm, <1mW, Klasse 2. Es bietet erstmals einen digital integrierten Behandlungsablauf und ermöglicht dadurch eine präzise und vollständige Ausführung durch den behandelnden Augenarzt bzw. die behandelnde Augenärztin. Vorteile für die Patienten und behandelnden Ärzte/-innen: • verbesserter Patientenkomfort durch weniger Blendung bei der digitalen Behandlungsdokumentation durch Infrarotlicht • weniger schmerzhaft • bei der fokalen Laserbehandlung ist kein Kontaktglas nötig • symmetrische Platzierung der Laserherde bzw. Standardisierung der Laserbehandlung Navilas® 577s der navigierte Netzhautlaser Erstellung eines digitalen Behandlungsplans Zunächst erfolgt eine Farbaufnahme des Netzhautareals in welchem die Laserkoagulation durchgeführt werden soll. Anschließend wird durch Markierung der Sicherheitszonen einer unabsichtlichen Laserung von u.a. Fovea, Papille oder vorherigen Laserarealen vorgebeugt. Dann werden die Laserherde bzw. Planpunkte eingezeichnet (Abbildungen 1 und 2). Häufige Indikationen für die fokale Laserbehandlung: • Retinopathia centralis serosa • Diabetisches Makulaödem • Venenastverschluss periphere Laserbehandlung: • proliferative diabetische Retinopathie • okuläres Ischämisyndrom • Zentralvenenverschluss Um die Planung zu erleichtern bzw. eine exakte indikationsgerechte Behandlungsplanung zu erzielen, besteht die Möglichkeit eine OCTDickenaufnahme der Makula und/oder eine Fluoreszenzangiographie in die Aufnahme einzuarbeiten (Abbildung 2). Dies ermöglicht gerade bei fokalen Laserungen eine zielgerichtete Behandlung von Quellpunkten. Durchführung der Behandlung Navilas® überlagert die Planelemente auf das Live-Infrarotbild der Netzhaut und steuert digital unterstützt alle Planpunkte nacheinander an. Abb. 1: Periphere panretinale Laserkoagulation a) Behandlungsplan; b) Aufnahme nach Lasertherapie Eine aktive Laserbehandlung ist nur dann möglich wenn der Patient oder die Patientin die Blickrichtung hält und die aktuelle Aufnahme mit der des Behandlungsplans übereinstimmt. Zu Beginn erfolgt eine optimale Einstellung der Parameter mittels einer Titration. Durch wiederholte Farbaufnahmen kann das Ergebnis der Laserkoagulation dokumentiert bzw. kontrolliert werden. Sollte die Erstellung eines Behandlungsplans aufgrund eines reduzierten Einblicks oder erschwerter Haltung der Blickrichtung nicht möglich sein, können die Herde einzeln oder in Form verschiedener Grid-Muster bzw. Patterns platziert werden. 44 Abb. 2: Zentrale Laserkoagulation bei Retinopathia centralis serosa a) Integrierte FAG-Aufnahme; b) Behandlungsplan; c) Aufnahme nach Lasertherapie Augenklinik Navigierte zentrale Laserkoagulation als Therapiealternative bei Patienten mit chronischer CRCS Dr. med. B. Müller, Dr. med. S. Jacob, J. Tatsios, Dr. med. J. Klonner, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Einleitung Die Chronische Chorioretinopathia Centralis Serosa (CRCS) ist charakterisiert durch subretinale Flüssigkeitsansammlungen mit Abhebung der neurosensorischen Retinaschichten1, bei der oftmals ein oder mehrere charakteristische Quellpunkte gefunden werden können. Im entsprechenden Areal bei Involvierung der Makula zentral kommt es zu Sehverschlechterungen. Die genauen Ursachen sind bisher nicht bekannt. Einige mögliche Ursachen wie zum Beispiel ein erhöhter Cortison-Spiegel durch vermehrten Stress werden diskutiert. Aufgrund einer hohen Spontanheilungsrate und der hohen Rückbildungsrate der Beschwerden ist die primäre Therapie oft das Abwarten, eine Lifestyle Änderung, sowie die systemische Gabe von Azetazolamid oder Spironolacton. Patienten mit länger andauernder Abhebung der neurosensorischen Retina mit persitierender Leckage können jedoch von einer Photorezeptoratrophie und gestörten Phagozytose durch das RPE2 dauerhaft visuseingeschränkt sein. Bei gut definierbaren Quellpunkten in der Fluoreszenzangiographie kommt als Therapiemöglichkeit eine Laser-Photokoagulation dieser in Betracht. Jedoch ist die konventionelle Laserung bei juxta- oder perifoveal gelegenen Quellpunkten immer mit einem Risiko der Verletzung fovealer Strukturen bei Bewegung des Patienten während der Behandlung verbunden. In unserer Klinik werden deshalb juxta-und perifoveale Quellpunkte mit navigierter Laserung behandelt. Dieses Verfahren mit Navilas® bietet eine Möglichkeit der planbaren und computergestützten bewegungsadaptierten Laserung auch zentraler Quellpunkte nahe der foveal-avaskulären Zone. Ziel dieser Studie ist es das Outcome der Patienten hinsichtlich bestkorrigiertem Visus, sowie Veränderungen der subretinalen Flüssigkeit zu beschreiben und die Sicherheit zentraler Laserungen zu evaluieren. Methoden Eine chronische Chorioretinopathia Centralis Serosa wird definiert durch eine Mindestdauer der Beschwerden von 6 Monaten mit persistierender Leckage bei Therapie-refraktären Patienten. Alle Patienten in unserer Studie erhalten zunächst als Erstlinientherapie systemisch Diamox oder Spironolacton, oder hatten diese bereits in der Anamnese. Alle Patienten zeigten trotz medikamentöser Therapie ein Rezidiv der subretinalen Flüssigkeit oder schon primär kein signifikantes Ansprechen. Zwei Patienten mussten die sytemische Therapie aufgrund von Nebenwirkungen der Medikamente abbrechen. Einschlusskriterien in die Studie sind, neben der Chronizität der Erkrankung, singuläre Quellpunkte im juxtafoveolären oder perifoveolären Bereich. Definiert wurden diese Bereiche nach EDTRS-Grid mit juxtafoveal 3 mm Durchmesser von der Fovea ausgehend, sowie perifoveal im 6 mm Durchmesser. Ausgeschlossen werden Patienten, deren Quellpunkte einer Laserbehandlung nicht zugänglich sind. Dies ist zum Beispiel bei Quellpunkten direkt an der Fovea zentralis oder bei flächig vielen nebeneinander liegenden Quellpunkten der Fall. Hier besprechen wir mit den Patienten eine PDT als Alternativbehandlung. Alle eingeschlossenen Patienten werden vor dem Eingriff sowie einen Monat postinterventionell einer Spaltlampenuntersuchung sowie der Bestimmung des best-korrigierten Visus (BCVA) unterzogen. Zudem erfolgt im gleichen Zeitrahmen die Aufnahme eines SD-OCTs sowie im Anschluss die Bestimmung der mittleren zentralen Netzhautdicke (mean-CRT) mittels Heidelberg-Explorer. Die Netzhautdicke wurde definiert als Distanz von der inneren Ganglienzellschicht der Retina bis zur inneren Grenze des RPE. Die Laserung mittels Navilas® wird von nur einem, in das System eingewiesenen Arzt in unserer Klinik ausgeführt. Zunächst wird mittels Navilas® ein Live-Fundusbild erstellt, welches mit einem FA-Bild, auf welchem der/die Quellpunkt(e) eindeutig zu erkennen sind, in Deckung gebracht wird. Anschließend erfolgen 1-2 Test-Laserherde zur Bestim- 1 Gass JD et al American Journal of Ophthalmology 1967 2 Wang M et al American Journal of Ophthalmology 2002 45 Augenklinik mung der notwendigen Energie. Die Laserung erfolgt bis der Laserherd gerade sichtbar ist. Im Mittel wurden bisher 3-5 Herde, mit einer Energie von 79mW und einer Größe von 97µm, pro Quellpunkt appliziert. Bildgebung Präoperativ erfolgt bei allen Patienten routinemäßig eine Fluoreszenzangiographie mit intravenöser Applikation von 2,5ml Natrium Fluorescin zur Bestimmung der Quellpunkte. Die Aufnahmen erfolgen sowohl in der arteriellen Frühphase, bis in die venöse Spätphase von 6 min. Jeweils ein geeignetes Bild mit sichtbarem Quellpunkt wird für die Einspielung in das Navilas® System (OD-OS GMBH, Teltow, Deutschland) verwendet. Die OCT-Aufnahmen erfolgen mittels Spectral-Domain OCT (Heidelberg Engineering©, Heidelberg, Deutschland). Statistische Berechnungen Ein vergleichender Wilcoxon Rank Test für abhängige Variablen wird für den prä- und postoperativen Vergleich von BCVA und mean-CRT verwendet. Planung einer Laserung mit FAG- und Fundusfoto Patientenbeispiel vor- und 4 Wochen postinterventionell Netzhautsprechstunde CVK/CBF CVK Donnerstag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF Mittwoch: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] 46 – PR-Anzeige – ZEISS CIRRUS HD-OCT 5000 mit AngioPlex Eine neue Ära in der Retinadiagnostik Die neue, glasklare 3D-Darstellung des Mikrogefäßsystems durch die nicht invasive OCTAngiografie eignet sich dank extrem kurzer Aufnahmezeiten für den routinemäßigen Einsatz in der Praxis. ZEISS AngioPlex OCT-Angiografie ist das erste Verfahren seiner Art mit FDA-Zulassung. Mit der OCT-Angiografie von ZEISS kann die Durchblutung von Netzhaut und Aderhaut ohne Kontrastmittelinjektion erfasst und als tiefenaufgelöstes Bild des Mikrogefäßsystems dargestellt werden. Die Detektion der Gefäße erfolgt dabei über Flussregistrierung sich bewegender Erythrozyten. Dazu wird jeder B-Scan eines Volumenscans an der exakt gleichen Stelle mehrfach hintereinander wiederholt und anschließend werden die Kontraste dieser zeitlich aufeinanderfolgenden B-Scans eines Ortes mittels spezieller Algorithmen verglichen. Orte, an denen zeitliche Kontrastunterschiede auftreten, können einem Blutfluss (d.h. Gefäßen) zugeordnet werden. Um zuverlässige OCTA Aufnahmen zu erhalten, sollten die Auswertungen auf leistungsfähigen Algorithmen basieren und Artefakte durch Augenbewegungen vermieden werden, da diese zu Diskontinuitäten in der Gefäßdarstellung führen und die Befundung erschweren. In verschiedenen wissenschaftlichen Arbeiten* wurde die präzisere Darstellung der Gefäße im räumlichen Verlauf bestätigt, da die zugrunde gelegten Algorithmen sowohl Amplituden- als auch Phasensignale der B-Scans vergleichen und so zeitliche Kontrastunterschiede eines Ortes (d. h. Blutfluss) sehr präzise erfassen. Darüber hinaus wurde die hohe Zuverlässigkeit und exzellente Wiederholbarkeit und damit die Möglichkeit des Monitoring sowie sehr gute Ergebnisse in der Visualisierung des retinalen, mikrovaskulären Gefäßsystems bestätigt. In Bezug auf AMD wird der OCT-Angiografie von ZEISS ein großes Potenzial hinsichtlich Diagnose, Monitoring, Erfassung von Rezidiven und rechtzeitiger Therapie zugeschrieben. Auch bei der Diabetischen Retinopathie bietet AngioPlex laut Experten Vorteile für die frühzeitige Diagnose und Verlaufskontrolle von Patienten. Neue Studienergebnisse* belegen die Veränderung der Gefäßdichte bei Fortschritt der Erkrankung. Dieser Parameter kann mittels der vollautomatischen AngioPlex Analysefunktionen hervorragend überwacht werden. Bei retinalen Venenverschlüssen wird die Kombination von OCT mit Angiografie in Kombination mit SD-OCT als mindestens so zuverlässig wie FAG hinsichtlich der Diagnose von makulären Veränderungen bei retinalen Venenenverschlüssen angesehen. Für periphere Areale wird derzeit aufgrund des begrenzten Scanausschnittes weiterhindie FAG benötigt. *Daten verfügbar KONTAKT Carl Zeiss Meditec Vertriebsgesellschaft mbH Rudolf-Eber-Straße 11 · 73447 Oberkochen/Germany www.zeiss.de/med Klinische Fallbeispiele Altersbedingte Makuladegeneration (AMD) Darstellung einer choroidalen Neovaskularisation auf der Ebene der Aderhaut mittels OCT-Angiografie Diabetische Retinopathie (DR) Deutliche Erkennbarkeit von Mikroaneurysmen und ischämischen Arealen Rot: Gefäßsystem der oberflächlichen Netzhautschicht Grün: Gefäßsystem der tiefen Netzhautschicht Blau: Avaskuläre Netzhautschicht Retinaler Venenastverschluss (retinaler VAV) Deutlich erkennbare Areale verminderter Gefäßperfusion 47 1 Der Moment, in dem revolutionäre Einsichten zur täglichen Routine in der Behandlung werden. Die ZEISS AngioPlex OCT-Angiografie. // ANGIOPLEX MADE BY ZEISS ZEISS CIRRUS HD-OCT mit AngioPlex™ Revolutionäre Technik für den Routineeinsatz • Glasklare Darstellung der mikrovaskulären Durchblutung • Nicht invasive Angiografie ohne Kontrastmittel • Einfachheit durch Single-Scan: Durchführung einer OCT-Angiografie mit nur einer Aufnahme • Artefaktfreie Scans und exakte Lokalisierung bei Folgeuntersuchungen dank Echtzeit-Tracking mit FastTrac™ www.zeiss.de/med Augenklinik Genotypisierung von Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration Dr. med. C. Busch, Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. Joussen Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine erbliche, progressive, neurodegenerative Erkrankung, die durch den Untergang von Photorezeptoren zum Verlust des zentralen Sehens führt. In Industrieländern stellt die AMD bei den >65Jährigen die führende Ursache für Erblindung dar. 2 Klinisch unterscheidet man zwei Formen der AMD: eine ,,trockene‘‘ und eine ,,feuchte‘‘ (neovaskuläre) Form. Abgesehen von der Einnahme von VitaminPräparaten nach der AREDS-Formulierung für einige Unterformen der trockenen AMD, bestehen für diese Form der Erkrankung im Moment noch keine zugelassenen therapeutischen Möglichkeiten. Im Gegensatz dazu, stellt die intravitreale Gabe von Anti-VEGF Medikamenten seit vielen Jahren die Therapie der Wahl der neovaskulären AMD dar. Handlungsspielraum im Rahmen der intravitrealen Therapie beschränken sich zurzeit auf die Auswahl zwischen verschiedenen applizierbaren anti-VEGF Substanzen (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) sowie auf Applikations- und Follow-Up-Schemata (PRN-Regimen, Treat and Extend, fixes Applikationsschema). Eine Personalisierung, d.h. eine Anpassung der Therapie auf das individuelle Risiko des Patienten, wie es bereits in vielen anderen Fachbereichen erfolgt, spielt bei der Behandlung der AMD bisher noch keine Rolle. Neben Umweltfaktoren wie zunehmendes Alter, Rauchen und Übergewicht spielen auch genetische Faktoren eine entscheidende Rolle bei der Krankheitsentstehung.1,3,4 Verschiedene Ausprägungsmerkmale (Polymorphismen) im Complement Faktor H (CFH)- und Age-related Maculopathy Susceptibilty 2 (ARMS2)- Gen korrelieren signifikant mit einem erhöhtem AMD-Erkrankungsrisiko.1,5 Ob diese Polymorphismen im CFH- und ARMS2-Gen mit einem veränderten funktionellen und phänotypischen Ansprechen auf die intravitreale anti-VEGF Therapie einhergeht, ist bisher nur unzureichend untersucht. Bisher 1. Fritsche LG, Chen W, Schu M, Yaspan BL, Yu Y, Thorleifsson G, et al. Seven new loci associated with age-related macular degeneration. Nature genetics. 2013;45(4):433-9, 9e1-2. doi: 10.1038/ng.2578. 2. Friedman DS, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Archives of Ophthalmology. 2004; 122:564–72. 3. Joachim N, Colijn JM, Kifley A, Lee KE, Buitendijk GH, Klein BE, Myers CE, Meuer SM, Tan AG, Holliday EG, Attia J, Liew G, Iyengar SK, de Jong PT, Hofman A, Vingerling JR, Mitchell P, Klaver CC, Klein R, Wang JJ. Five-year progression of unilateral age-related macular degeneration to bilateral involvement: the Three Continent AMD Consortium report. Br J Ophthalmol. 2017 Jan 20. pii: bjophthalmol-2016-309729. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309729. 4. Zhang QY, Tie LJ, Wu SS, Lv PL, Huang HW, Wang WQ, Wang H, Ma L. Overweight, Obesity, and Risk of Age-Related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Mar;57(3):1276-83. doi: 10.1167/iovs.15-18637. 5. Sobrin L, Ripke S, Yu Y, Fagerness J, Bhangale TR, Tan PL, et al. Heritability and genome-wide association study to assess genetic differences between advanced age-related macular degeneration subtypes. Ophthalmology. 2012;119(9):187485. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.03.014. 6. Maguire MG, Ying GS, Jaffe GJ, Toth CA, Daniel E, Grunwald J, et al. Single-Nucleotide Polymorphisms Associated With Age-Related Macular Degeneration and Lesion Phenotypes in the Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials. JAMA ophthalmology. 2016;134(6):674-81. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0669. 7. Kuroda Y, Yamashiro K, Miyake M, Yoshikawa M, Nakanishi H, Oishi A, et al. Factors Associated with Recurrence of AgeRelated Macular Degeneration after Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment: A Retrospective Cohort Study. Ophthalmology. 2015;122(11):2303-10. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.06.053. 8. Hagstrom SA, Ying GS, Pauer GJ, Sturgill-Short GM, Huang J, Callanan DG, et al. Pharmacogenetics for genes associated with age-related macular degeneration in the Comparison of AMD Treatments Trials (CATT). Ophthalmology. 2013;120(3):593-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.037. durchgeführte Studien beschränken sich häufig auf den Zeitpunkt der Erstvorstellung oder auf exsudative Veränderung im Allgemeinen ohne weitere Differenzierung. 6-8 In Kooperation mit dem Leibnitz-Institut für Naturstoff-Forschung und Infektionsbiologie in Jena bestimmen wir den CFH- und ARMS2Genstatus in Patienten mit neu diagnostizierter, exsudativer AMD und analysieren eine mögliche Genotyp-Phänotyp-Korrelation zu verschiedenen Zeitpunkten der intravitrealen Therapie. Erste vorläufige Ergebnisse zeigen in der Tat ein schlechteres phänotypisches Ergebnis nach 12 Monaten der intravitrealen Therapie bei Patienten mit einem erhöhten genetischen Risiko. In Folgeuntersuchungen soll nun festgestellt werden, ob es eine Abhängigkeit zwischen dem applizierten Wirkstoff (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept), dem phänotypisches Outcome und dem individuellen genetischen Risikoprofil gibt. Netzhautsprechstunde CVK/CBF CVK Donnerstag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF Mittwoch: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] 49 Augenklinik Elektive Makulachirurgie mit nahtfreier Kleinschnitttechnik Dr.med. B. Müller, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Immer kleiner, immer besser? In den letzten Jahren hat sich die transkonjunktivale Kleinschnittchirurgie insbesondere in der elektiven Makulachirurgie etabliert. Die nahtlose transkonjunktivale Technik resultiert in einem sehr geringen OP-Trauma und soll damit eine schnellere postoperative Regenerationsphase ermöglichen. So weit so gut. Das äußere Trauma nach 25-Gauge-Vitrektomie ist in der Tat sehr viel geringer. Nach der 25-Gauge-Vitrektomie sind reizfreie Augen der Standard. Herr H., U. geb. 03.09.1952 Präop 15.09.2016 RA cc 0,6 ND +2,5 = 0,5 Postop 5.10.2016 cc 1,0 ND +2,5 = 0,8 Herr B., W. geb. 16.11.1955 Präop 02.11.2016 RA cc =0,4 ND +3 = 0,4 Postop 05.12.2016 cc = 0,5 ND +2,5 = 0,6 Postop 15.02.2017 cc= 0,8 Resobtion der subretinalen Flüssigkeit Abb. 1: Peeling der Gliose und ILM. Obwohl die Foveale Senke sich nicht wieder ausbildet, kommt es zu einer vollständigen Rückbildung der Metamorphopsien und einem sehr raschen und vollständigen Visusanstieg. Abb. 2: Epiretinale Gliose und ILM wurden gepeelt, Visusanstieg erst nach Resorbtion der subfovealen Flüssigkeit. Das finale Ergebnis ist ca. 6-8 Monate nach der OP erreicht. Das neue verbesserte Instrumentarium macht es hierbei auch bei den sehr dünnen 25-Gauge-Instrumenten möglich, sehr feine epiretinale Veränderungen zu entfernen. Im Vergleich zur herkömmlichen 20-Gauge-Vitrektomie, bei der die Instrumente einen Außendurchmesser von 0,9mm haben, haben die 23-Gauge-Instrumente einen Durchmesser von 0.6mm, die 35-Gauge-Instrumente nur 0,5mm. Die Minimierung des Instrumentendurchmessers und das damit kleinere Lumen der Vitrektomieinstrumente könnte sich negativ auf die Funktionalität und Effizienz auswirken. Nach dem Hagen Poiseulle´schen Gesetz ist der Durchfluss durch ein Rohr proportional zur 4. Potenz des Radius, das heißt die Infusionsraten und Aspirationsraten sind deutlich kleiner beim 25-Gauge-System im Vergleich zum herkömmlichen 20-Gauge-System (die Infusionsrate ist um den Faktor 6,9 reduziert, die Aspirationsrate um den Faktor 6,6). Die verfügbaren Saugschneide-Instrumente (Cutter) und Beleuchtungssysteme haben sich jedoch in den letzten Jahren so weiterentwickelt, dass ein vergleichbar effektives Arbeiten möglich ist. In der Regel würden wir mit einer Aspiration von bis zu 500mmHg arbeiten, um für die niedrigere Flussrate zu kompensieren. Obwohl das verfügbare Spektrum der chirurgischen Instrumente für die 23-Gauge-Vitrektomie aktuell noch die der 25-Gauge-Vitrektomie überschreitet, ist das verfügbare Instrumentarium für die 25-GaugeVitrektomie ausreichend, um die Makulachirurgie sicher und gut durchführen zu können (Tano-Pinzette, Staubsauger). Es stehen zudem beleuchtete Lasersonden zur Verfügung, um etwaige retinale Läsionen zu versorgen. 50 Wir verwenden wenn möglich das 25-Gauge-System, dass nach unserer Erfahrung dem 23-Gauge-System überlegen ist insbesondere im Hinblick auf die Dichtigkeit der Sklerotomien bei gleicher Effizienz der Operation. Die in der Literatur beschriebenen Raten für eine postoperative Netzhautablösung (1%) und Glaskörperblutungen (4,3%) werden aus unserer Sicht noch unterschritten (Mango et al. 2005, Scartozzi et al. 2007). Während in den Publikationen rezidivierende Pucker, die denovo Entstehung neuer Pucker oder rezidivierende Makulaforamina diskutiert werden, läßt sich dies mit einer sorgfältigen Präparation des Puckers und anschließend der ILM vermeiden. Nach einer vollständig denidieren ILM kann keine erneute Puckerbildung erfolgen. Augenklinik Frau P., U. geb. 02.06.1941 R/L POWG, Z.n. SLT LA Z.n. ppV+Peeling+Luft in ITN 27.10.16 bei epiretinaler Gliose Z.n. Cat-OP 12.5.16 Z.n. Triamcinolon 4.7.16 Präop 26.10.2016 LA Cc 0,4p ND +3 = 0,4 Postop 14.11.2016 Cc 0,6 Abb. 3: Knapp drei Wochen nach Peeling der Epiretinalen Gliose und der ILM hat sich die foveale Senke wieder ausgebildet. Die zystische Struktur der inneren Netzhautschichten bildet sich in den Folgemonaten langsam zurück mit einer weiteren Visuserholung. einen Zeitraum von bis zu einem Jahr. Hierbei muss in der Nachsorgezeit das Verhalten der Makula genau beobachtet werden und ggf. die Entstehung von zystoiden Ödemen ausgeschlossen werden. Die Entstehung eines Makulaödems ist eher unwahrscheinlich nach einer reinen Vitrektomie und steht eher im Zusammenhang mit einer assoziierten Vorderabschnittschirurgie (Phakoemulsifikation). In den meisten Fällen reichen lokale Nicht-steroidale Antiphlogistika, in Ausnahmefällen können intravitreale Steroide appliziert werden. Anhand von drei Patientenbeispielen zeigen wir prä- und postoperative Befunde. Die direkte Anmeldung zur elektiven Makulachirurgie kann per E-mail mit OCT Bildern erfolgen an: Die oft etwas schwierigere Präparation mit den dünnen 25-GaugeInstrumenten muss dennoch bis in die Gefäßstraße erfolgen, um eine vollständige Entlastung aller Traktionen zu erreichen. Natürlich ist es wie vielfach berichtet kein Problem, eine trokargeführte Vitrektomie mit der Kataraktoperation zu kombinieren. Allerdings muss das chirurgische Vorgehen individuell entschieden werden. Patienten mit einer bestehenden epiretinalen Gliose haben ein höheres Risiko für die Entstehung eines zystoides Makulaödems nach Kataraktchirurgie. Bei diesen Patienten halten wir es für wichtig, ggf. das chirurgische Vorgehen anzupassen. Unsere Erfahrungen haben gezeigt, dass hier die Ausbildung eines signifikanten Ödems verhindert werden kann, wenn zunächst unter Schutz eines lokalen Nicht-Steroidalen Antiphlogistikums die Katarakt operiert wird und ca. 5-6 Wochen im Anschluss die Gliose die besten Ergebnisse erzielt werden. Ziel der Chirurgie der epiretinalen Gliose ist heute nicht mehr nur eine Reduktion der Metamorophopsien, sondern auch die Visusverbesserung. Netzhautsprechstunde CVK/CBF Betrachtet man die Gruppe der Patienten, die am meisten profitieren, so sind das neben Patienten mit frischen durchgreifenden Makulaforamina die Patienten, die gerade beginnen, einen Visusverlust durch eine Gliose zu erleiden. Der Ausgangsvisus dieser Patienten liegt etwa bei 0,6 und die beklagen Metamorphopsien. Bei diesen Patienten ist eine Visusrehabilitation auf 0.8-1.0 in den Wochen nach der OP möglich. Bei allen Makulachirurgien ist es bezüglich der Erwartungshaltung von Patient und Chirurg wichtig, sich auf eine sehr lange Rehabilitationsphase einzustellen. Mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten wird der Visus noch ansteigen können, in einigen Fällen sogar über CVK Donnerstag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF Mittwoch: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] 51 Augenklinik Maximalchirurgie: Rekonstruktion schwerer Bulbusverletzungen Jedes Auge verdient einen Versuch Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Dr. med. S. Winterhalter, Dr. med. I. Seibel, Priv.-Doz. Dr. med. A. Hager, Dr. med. B. Müller Schwerste Augenverletzungen sind ein einschneidendes Ereignis für den Patienten und erfordern eine sofortige Expertenversorgung. In Deutschland gibt es jährlich ca. 300.000 Augenverletzungen, davon 5 % mit schweren Auswirkungen. Dazu gehören ca. 3.200 augapfeleröffnende Verletzungen und etwa 200 schwerste Verätzungen. 43% der penetrierenden Augenverletzungen betreffen Patienten, die jünger als 18 Jahre sind. (De Juan JE et al. Penetrating ocular injuries: types of injuries and visual results. Ophthalmology 1983). 3 % aller Augenverletzungen sind sportbedingt, ca. 12.600 passieren pro Jahr beim Schulsport – ein Anstieg von über 40 % innerhalb von 10 Jahren. Bei erwachsenen Sportlern führen 1/3 der Augenunfälle zu schweren Verletzungen, 10 % der verletzten Augen erblinden (BVA Homepage). Man unterscheidet geschlossene und offene Augenverletzungen, wobei bei letzerem Rupturen und Lazerationen unterschieden werden (siehe Tabelle 1). Tabelle 1: Klassifikation von Augenverletzungen A. Geschlossene Augenverletzungen 1. UV-bedingte Verletzung 2. Fremdkörperverletzungen 3. Kontusionen 4. Chemische/thermische Verbrennungen 5. Lamellierende Verletzungen Wir behandeln im folgenden Bulbusberstungen als schwerste Form der Augenverletzungen und stellen operative Bulbusrekonstruktionsmaßnahmen, Implantationstechniken von Iris-Linsen-Diaphragmata bei Lid-, Hornhaut-, Iirisverletzungen vor sowie die Planung und Durchführung der Netzhaut- und Glaskörperchirurgie. Grundsätzlich gilt bei jeder Bulbusberstung: Die chirurgische Versorung auch scheinbar aussichtsloser Fälle ist lohnenswert! Auch ein angebliches „Nulla lux“ Auge kann oft noch gerettet werden und muss nicht notwendigerweise blind bleiben. Folgende Grundsätze gelten für die Chirurgie • Stabilisierung des Bulbus sobald möglich (Vermeidung einer expulsiven Blutung) • Netzhautchirurgie max 100h nach Trauma • Versuch der Rekonstruktion auch wenn Ausgangsvisus <HBW Wir wollen ein Protokoll für das Management von offenen Augenverletzungen jüngerer Patienten erstellen, ggf. nach der externen Erstversorgung. Mit diesem Beitrag wollen wir das Bewußtsein für ein individualisiertes Management von Augenverletzungen schärfen und eine balancierte Darstellung des besten Zeitpunktes der Intervention geben. Darüberhinaus diskutieren wir das Netzhautchirurgische Vorgehen mit Retinektomie und Choroidektomie als Teil des chirurgischen Ansatzes. Die Überlegungen zum besten chirurgischen Vorgehen sind insbesondere bei Verletzungen im Kindesalter von besonderer Relevanz: bei jungen Patienten ist die Wundheilungsreaktion sehr deutlich verstärkt (Binder S et al.; 1982). Jüngere Kinder sind weniger kooperativ – sie teilen ggf. nichtmal einem Erwachsenen den Unfall mit (Intraokularer Fremdkörper oder Penetration), bis eine Infektion auftritt. Sie haben B. Offene Augenverletzungen 1.Ruptur 2. Lazeration a) Penetration (ohne intraokularen Fremdkörper) b) Intraokulare Fremdkörperverletzung 52 Kuhn F, Mester V, Morris R. A proactive treatment approach for eyes with perforating injury. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004;221:622–628. Spiegel D, Nasemann J, Nawrocki J, Gabel V. Severe ocular trauma managed with primary pars plana vitrectomy and silicone oil. Retina 1997;17:275–285. Cupples HP, Whitmore PV, Wertz FD III, Mazur DO. Ocular trauma treated by vitreous surgery. Retina 1983;3:103–107. Ryan SJ. Guidelines in the management of penetrating ocular trauma with emphasis on the role of timing of pars plana vitrectomy. Int Ophthalmol 1979;1:105–108 Augenklinik zudem sicher keine hintere Glaskörperabhebung (PVD !!). Darüberhinaus sind sie zu jung um eine Entscheidung bezüglich multipler Operationen zu treffen. Das Visuspotential schwerstverletzter Augen ist in jedem Fall limitiert, die Prognose ist bei jungen Erwachsenen nochmal schlechter. Die PVR-Studie (eine Studie zur Vernarbung nach Netzhautchirurgie) hat Traumata as die prognostisch schlechtesten Faktoren bezüglich einer PVR Entwicklung (Proliferativen Vitreoretinopthie, eine Vernarbungssituation nach Netzhautchirurgie) identifiziert. Der Zeitpunkt der Exploratorischen Vitrektomie bei penetrierenden Verletzungen des hinteren Augenabschnittes bleibt kontrovers- “früh” gegen „spät”: • Vitrektomie innerhalb von 3 Tagen reduziert die Entzündung !” • „eine frühe Operation erhöht das Risiko einer Blutung und die Vitrektomie wird durch die fehlende hintere Glaskörperabhebung erschwert” Viele Chirurgen sind der Meinung, dass eine hintere Glaskörperabhebung häufig spontan innerhalb von 10 Tagen entsteht, was das chirurgische Vorgehen einfacher und sicherer machen würde. Möglicherweise entsteht die spontane Glaskörperabhebung aber erst viel später! Eine Langzeitstudie über die Entfernung von Intraokularen Fremdkörpern bei Patienten, die aus dem Irak oder Afghanistan evakuiert wurden, zeigt, dass trotz einer Verzögerung der Intervension von 21 Tagen eine spontane hintere Glaskörperabhebung nur bei 24.5% der Patienten bestand. (Colyer at al.) Abbildung 2: Makulaforamen bei stumpfem Bulbustrauma durch Sylvesterknaller. Fundusbild nach stumpfem Trauma mit Aderhautrupturen peripher und Pigmentverschiebungen bis zentral. Die exploratorische PpV für penetrierende Verletzungen ohne Intraokulare Fremdkörper kann grundsätzlich zurückgestellt werden, um die Patienten wöchentlich mittels Ultraschall für Zeichen der hinteren Glaskörperabhebung und Netzhautablösung zu untersuchen. Nach dem Nachweis einer spontanen hinteren Glaskörperabhebung wird die exploratorische Vitrektomie zum baldmöglichsten Zeitpunkt durchgeführt. Hier besteht ein Unterschied zwischen intraokularen Fremdkörpern (IOFK) und anderen Traumata! Das Risiko der Endophthalmitis steigt von 3.5% auf 13.4% wenn die Entfernung eines IOFK um mehr als 24h verzögert wird. Bei Verdacht auf intraokularen Fremdkörper muss ein CT durchgeführt werden, das Röntgen in 2 Ebenen ohne die Möglichkeit zu einer Comberg Aufnahme (und der Möglichkeit der Berechnung der Lage des IOFKs) ist obsolet. Alle Patienten mit IOFKs müssen also schnellstmöglich nach Erstvorstellung eine PpV erhalten. Hierbei stellt sich aber wiederum die Frage: Dienstarzt oder warten auf den Netzhautchirurgen? Wir haben das an der Charité durch die 24h Präsenz eines jeweils erfahrenen Netzhautchirurgen gelöst und können jederzeit Patienten mit IOFK sofort versorgen. Dennoch muss diskutiert werden, was der beste OP Zeitpunkt ist: Wegen der Endophthalmitis-Gefahr sollte die PpV bei IOFK möglichst früh erfolgen. Andererseits riskiert die frühe Vitrektomie die Entstehung von iatrogenen Rissen und Netzhautablösungen durch die chirurgisch induzierte hintere Glaskörperabhebung besonders in Augen mit einer Contusio, einer Netzhautnekrose und choroidalen Blutungen / Abhebungen. Diese Risiken können reduziert sein, wenn die Vitrektomie zurückgestellt wird, vorzugsweise bis die spontane hintere Glaskörperabhebung auftritt. Ein weiteres Argument für ein abwartendes Verhalten ist die Überlegung, dass, während die frühe Vitrektomie die Traktion durch das Glaskörpergel entfernt, wegen der Wunde des hinteren Abschnittes ohnehin eine Proliferation entstehen wird. Wir haben die letzten 21 Augen junger Patienten bis 29 Jahre (durchschnittl. 18,4 Jahre (6-29 Jahre)) mit schwersten offenen Bulbusverletzungen retrospektiv analysiert: 17 Bulbusberstungen, 4 IOFK’s, 18 Männer, 3 Frauen. Die Zeit bis bis zur PpV betrug 32.7 Tage (12-101), die durchschnittliche Nachsorge 19,4 Monate (7-36). Nach Rückbildung des Berlin-Ödems ensteht langsam ein Makulaforamen (OCT). Dieses wird mit einer ppV mit hinterer Glasköperabhebung und anschließendem ILM Peeling wieder verschlossen. Williams DF, Mieler WF, Abrams GW, et al. Results and prognostic factors in penetrating ocular injuries with retained intraocular foreign bodies. Ophthalmology 1988;95:911–916. Wir haben bei allen Patienten eine PpV mit 6-mm Infusionskanüle (langer Ansatz bei Gefahr choroidaler Blutungen, zum Teil mit vorheriger Vorderkammerinfusion) durchgeführt. Die Patienten erhielten eine 360° Endolaser-Photokoagulation und Silikonöltamponade. Alle sichtbaren Glaskörperreste wurden sorgfältig entfernt, zum Teil unter Nutzung von Triamcinolone-Kristallen. Weil Silikonöl verwendet wurde, wurde die kristalline Linse wenn möglich belassen, um als Barriere zu wirken. 53 Augenklinik Die kristalline Linse zeigte in 8 Fällen traumatische Veränderungen, aber nur 5 Linsen mussten zum Zeitpunkt der Vitrektomie entfernt werden. Verblieb die Linse bei der primären OP, so wurde zum Zeitpunkt der Silikonölentfernung und des Ölwechsels die Linse entfernt. Interessanterweise blieben bei dem jugendlichen Alter auch Linsen, die definitiv verletzt waren, klar und erlaubten eine ausreichende Netzhautinspektion in den drei Monaten bis zur Ölablassung oder zum Ölwechsel. 81.2% der Patienten erreichten eine Sehschärfe von 0,3 und besser, 56.2% erreichen einen Visus von 0,5 und besser und 35.3% der Augen erreichten eine Sehschärfe von 1,0 oder besser! Die Hauptproblematik resultierte aus dem Netzhautbefund. 7 (30%) der Patienten erforderten weitere Eingriffe (Netzhautablösung), aber nur zwei Patienten entwickelten eine PVR Ablösung (!), ein Patient benötigte 2 weitere Operationen (RD/choroidal), drei Patienten bis zu 4 weitere Operationen (PVR). Am Ende der Nachbeobachtung hatten alle Patienten eine anliegende Netzhaut und die Tamponade wurde bei allen Patienten außer zweien entfernt. Mit dieser Strategie zeigt sich in unserer Beobachtung eine sehr niedrige Amotiorate trotz ausreichender Nachuntersuchung. Leider ist die Untersuchung nicht-randomisiert, und es handelt sich um eine relativ kleine Kohorte. Allerdings zeigt diese konsekutive Fallstudie von drei etablierten Operateuren eine einheitliche Behandlungsstrategie. Die Studie lehrt uns auch scheinbar aussichtslose Augen niemals aufzugeben. FAZIT: • Glaskörperentfernung so vollständig wie irgend möglich • Rechnen Sie mit Re-Proliferationen… sie werden unabdingbar entstehen • Retino-Choroidotomie bis zur Sklera muss überlegt werden. “There is only one thing better than a good surgeon: … a lucky surgeon.” [David Wong] Alle Patienten sind pseudophak und erhielten Artisan/Morcher/Human Optics Linsen Wenn sich die choroidale Blutung zurückbildet, führt die relative Ölunterfüllung zur Wiederablösung! Einer der Vorteile des Wartens ist, dass die choroidale Blutung Zeit zur Resorbtion hat. Hierbei ist dann die Wahl der Tamponade entscheidend: Es bietet sich an, schweres (HSO) und normales Silikonöl (SO) sequentiell zu verwenden. Werden beide Tamponaden sequenziell verwendet, ergänzen sich SO und HSO in der Therapie komplexer Netzhautablösungen - dies kann die Anzahl der Re-Operationen verringern und in einem besseren Visusergebnis resultieren. Zwei Aspekte an unseren Ergebnissen sind interessant und nicht intuitiv: Viele Operateuere habe Bedenken, dass die zu lange Wartezeit eine Netzhautablösung provozieren könnte. Gibt es daher ein “Zeitfenster” unmittelbar nach der Glaskörperseparation, aber vor der Entstehung einer Netzhautablösung, das optimal für chirurgische Interventionen ist? Die Furcht vor einer primären PVR mit oder ohne Traktionsablatio mit einer weiterhin anliegenden Glaskörpergrenzfläche, die eine späte Intervention in einen chirurgischen Alptraum transformiert, wird aus unserer Sicht überschätzt. Also muss ein individueller Ansatz propagiert werden. Entfernung des IOFK’s schnell, aber für alles andere muss gelten: „Schritt zurück” und :“abwartend Beobachtung”. Damit kann sich das Auge erholen von Contusio, Nekrose, und Entzündung. Es gilt die optimale Zeit für eine vitreoretinale Intervention abzuwarten, wobei die Entstehung einer spontanen hinteren Glaskörperabhebung durch regelhafte Ultraschalluntersuchungen nachgewiesen werden kann. 54 Netzhautsprechstunde CVK/CBF CVK Donnerstag 8:00 - 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] CBF Mittwoch: 8:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] Augenklinik Die Grubenpapille – Optic Pit Dr. med. J. Lüblinghoff, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Hintergrund Die Grubenpapille (engl. optic pit) wurde erstmals im Jahr 1882 von T. Wiethe als „angeborene Deformität der Sehnervenpapille“1 beschrieben. Mit einer Prävalenz von 1:11000 in der Normalbevölkerung gehört sie zu einer seltenen Erkrankung2. Bei 15% der Patienten findet man ein beidseitiges Auftreten, eine geschlechtsspezifische Häufung gibt es nicht3 . Symptomatisch wird die Grubenpapille durch eine Sehverschlechterung auf Grund einer serösen Makulaabhebung (Abhebung der zentralen Netzhaut durch Flüssigkeit in den Netzhautschichten). Pathogenese Die Entstehung der Grubenpapille ist nicht sicher geklärt. Einige Autoren zählen die Grubenpapille zu den kongenitalen Papillenkolobomen4. Man vermutet einen Defekt in der Lamina cribrosa sclerae (siebbeinförmige Durchtrittstelle des Sehnervens durch die Lederhaut am hintern Pol des Augapfels) und / oder der juxtapapillären Sklera, welche eine Verbindung zwischen intra- und extraokularem Raum verursacht. Im fortgeschrittenen Erwachsenenalter entwickeln die Patienten eine seröse Makulaabhebung. Ob die subretinale Flüssigkeit aus dem Blutvolumen, dem Glaskörperraum oder aus dem Subarachnoidalraum (Hohlraumsystem um Gehirn und Rückenmark, in welchem der Liquor zirkuliert) stammt, wird kontrovers diskutiert. Symptomatik und Diagnostik Die Diagnose der Grubenpapille lässt sich mittels binokularer Funduskopie stellen. Es zeigt sich eine rundlich bis ovale gräulich-weiße Vertiefung der Papille, welche häufig im temporalen Bereich der Papille zu finden ist (Abb. 1). Therapie und Behandlungsverlauf Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung gibt es kein einheitliches Therapieverfahren. In den letzten fünf Jahren haben wir am Campus Virchow Klinikum fünf Patienten (drei Frauen und zwei Männer) mit Grubenpapille und einer serösen Makulaabhebung behandelt. Die Patienten waren bei Erstvorstellung zwischen 22 bis 48 Jahren alt. Die Einschränkung der Sehschärfe war unterschiedlich stark ausgeprägt, so dass bei einem Teil der Patienten zunächst eine Therapie mit einem Carboanhydrasehemmer (Acetazolamid) bzw. eine Laserkoagulation im temporalen Papillenbereich erfolgte. Bei unzureichender Ödemrückbildung und ausbleibendem Visusanstieg wurde im Verlauf bei allen Patienten eine Entfernung des Glaskörpers (Pars plana Vitrektomie = PPV) mit anschließender Gasfüllung des Glaskörperraumes durchgeführt. Bei einigen Patienten konnte der Glaskörper erst in einer zweiten Operation vollständig entfernt werden Alle fünf Patienten profitierten von dem Eingriff, im Verlauf zeigte sich eine deutliche Ödemabnahme und eine Besserung der Sehschärfe (s. Abb. 2a-c). Bei 25-75% der Patienten kommt es im 3.-4. Lebensjahrzehnt zu einer serösen Makulaabhebung, welche sich in der optischen Kohärenztomographie (OCT) darstellt (Abb. 2a und 2b)5. Abb. 2c: Befund zwei Jahre postoperativ. Abb. 1: Fundusfoto des rechten Auges mit Abb. 2a: Befund präoperativ. Es zeigt sich eine Abb. 2b: Persistierende subretinale Flüssigkeit Vollständige Rückbildung des Makulaödems bei Grubenpapille und seröser Makulaabhebung intra- und subretinale Flüssigkeitsansammlung. nach der ersten PPV. stabilem Sehvermögen. 55 Augenklinik Schlussfolgerung Die Grubenpapille stellt eine Herausforderung für den Netzhautchirurgen da. Bei seröser Makulaabhebung sind die medikamentöse Therapie oder die Laserabriegelung alleine nicht zielführend. Bei der Pars-Plana-Vitrektomie ist die Durchführung der Glaskörperabhebung essentiell und führt zu guten funktionellen Ergebnissen, sofern keine Atrophie (Zelluntergang) der zentralen Netzhautschichten besteht. Die Rückbildung der subretinalen Flüssigkeit und die Visuserholung ist zum Teil erst nach 18 Monaten postoperativ zu erreichen und erfordert viel Geduld sowohl beim Arzt als auch beim Patienten. Netzhautsprechstunde CVK/CBF Wiethe T (1882) Ein Fall von angeborener Deformität der Sehnervenpapille. Arch Augenheilkd 11:14–19 Kranenburg EW. Crater-like holes in the optic disc and central serous retinopathy. Arch Ophthalmol 1960;64:912–924. 2. Georgalas I, Ladas I, Georgopoulos G, Petrou P. Optic disc pit: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011;249: 1113– 1122 3 Lincoff H, Lopez R, Kreissig I et al. Retino- schisis associated with optic nerve pits. Arch Ophthalmol 1988; 109: 61–67 4 Shah SD, Yee KK, Fortun JA, Albini T. Optic disc pit macul- opathy: a review and update on imaging and treatment. Int Ophthalmol Clin 2014;54:61–78. 5 Georgalas I, Ladas I, Georgopoulos G et al (2011) Optic disc pit: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249:1113– 1122 1 CVK: Donnerstag: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon + 49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] 2 56 CBF: Mittwoch: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] Augenklinik Fundusautofluoreszenz in der Diagnostik der Chloroquin-Makulopathie und erblicher Netzhauterkrankungen. Dr. med. R. Bergholz, Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. A. M. Joussen, M. Rossel, Prof. Dr. D. J. Salchow Die Diagnostik von Netzhauterkrankungen wurde durch die modernen Verfahren der retinalen Bildgebung deutlich erweitert. Insbesondere die Fundusautofluoreszenz-Untersuchung (FAF) liefert häufig eindeutige Befunde, die aufwändigere Verfahren (Fluoreszeinangiographie, elektrophysiologische Diagnostik) entbehrlich machen können. (1) Abb. 1: Regelrechte Farbfotografie des Augenhintergrundes (oben) und Fundusautofluoreszenz (FAF, unten) einer augengesunden 48-jährigen Frau. Für die FAF wird die Netzhaut mit einem Licht definierter Wellenlänge beleuchtet. Dieses Licht regt den Augenhintergrund an, Licht einer anderen Wellenlänge abzustrahlen, zu fluoreszieren. Diese Fluoreszenz wird zum Großteil durch Lipofuszin, einem Stoffwechselprodukt der Netzhaut, welches im retinalen Pigmentepithel gespeichert wird, verursacht. Durch die in der Kamera eingebauten Filter kann diese Autofluoreszenz aufgenommen und sichtbar gemacht werden. Der Vergleich mit den „normalen“ Farbfotografien der Netzhaut zeigt, dass mit dem bloßen Auge nicht erkennbare Veränderungen sichtbar werden können. Im Gegensatz zur seit vielen Jahrzenten angewendeten Fluoreszein-Angiographie muss für die FAF kein Farbstoff intravenös verabreicht werden. Es handelt sich um eine nicht-invasive Untersuchung ohne relevante Risiken oder Nebenwirkungen. Abbildung 1 zeigt eine normale FAF einer gesunden Patientin. Die zum Zentrum der Netzhaut (Fovea centralis) abnehmende Autofluoreszenz ist ein normales Phänomen, verursacht durch das Makulapigment, welches das darunter liegende Lipofuszin verdeckt. In unserer Klinik nutzen wir das Verfahren im täglichen Routinebetrieb, um unseren Patienten besser helfen zu können. Zudem untersuchen wir in klinischen Studien den Stellenwert des Verfahrens in der Diagnostik bestimmter Netzhauterkrankungen. Ein wissenschaftlicher Schwerpunkt ist dabei die Früherkennung der Chloroquin-Makulopathie.(2) Abbildung 3 zeigt den Augenhintergrund und die FAF einer Patientin mit einer solchen toxischen Makulopathie. Sie kann als Nebenwirkung einer langjährigen Einnahme des Medikamentes Chloroquin bzw. Abb. 2: Farbfoto des Augenhintergrundes (oben) einer Patientin mit einer durch das Rheumamedikament Chloroquin verursachten Makulaerkrankung (Chloroquin-Makulopathie). Im Vergleich zum normalen Befund (siehe Abbildung 1) finden sich allenfalls dezente Auffälligkeiten. Die Fundusautofluoreszenz (unten) derselben Patientin hingegen zeigt deutliche Veränderungen im Sinne einer sogenannten „Schiesscheiben-Makulopathie“. Hydroxychloroquin entstehen. Beide Medikamente werden in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen bzw. der Malaria angewendet. Die rechtzeitige Diagnose dieser Makulaerkrankung ist essentiell, das Medikament muss dann abgesetzt werden, um eine voranschreitende Sehverschlechterung zu verhindern. Bereits vorliegende Netzhautschäden bilden sich in der Regel nicht mehr zurück. Im Frühstadium ist die FAF häufig sensitiver als die einfache ophthalmoskopische Untersuchung des Augenhintergrundes. Im Falle eines FAF-Befundes wie in Abbildung 2 kann auf weitere, aufwändigere Diagnostik verzichtet werden. Gelegentlich ist die FAF aber selbst im Falle eines bereits eingetretenen Netzhautschadens unauffällig und die korrekte Diagnose lässt sich nur anhand der optischen Kohärenz- Abb. 3: Farbfotografie des rechten Augenhintergrundes (oben) und FAF (unten) eines Patienten mit Morbus Stargardt, einer erblichen Erkrankung der Makula. 57 Augenklinik tomographie oder der multifokalen Elektroretinographie stellen. (3) Die Kombination verschiedener Untersuchungsverfahren ist Gegenstand einer in Arbeit befindlichen Studie. Die übrigen Abbildungen demonstrieren typische FAF-Befunde ausgewählter erblicher Netzhauterkrankungen, sogenannter Makuladystrophien. Abbildung 3 zeigt die Farbfotografie des Augenhintergrundes und die FAF eines Patienten mit Morbus Stargardt. Diese progrediente Erkrankung beginnt typischerweise im jugendlichen Alter mit einer allmählichen beidseitigen Sehverschlechterung. Im fortgeschrittenen Stadium geht die Lesefähigkeit durch einen Niedergang der Photorezeptoren in der Makula verloren, das Erkennen von Objekten, Gesichtern kann unmöglich werden. Dieser Untergang der Photorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels wird in der FAF durch die ausgedehnten, nicht fluoreszierenden Areale in der Bildmitte deutlich (sogenannte geographische Atrophie). Eine kausale Therapie existiert bislang nicht, allerdings ist die frühzeitige Diagnose der Erkrankung für die medizinische Beratung und die Planung des weiteren Lebensweges wichtig. einer molekulargenetischen Untersuchung geben. Der Morbus Best wird autosomal-dominant vererbt. Typischerweise leidet ein Elternteil an derselben Erkrankung, das Vererbungsrisiko für Kinder eines Patienten liegt bei etwa 50%. Eine humangenetische Beratung ist sinnvoll. Auch kann durch die FAF die Ausdehnung einer Netzhautschädigung abgeschätzt werden und insbesondere bei der altersbedingten Makuladegeneration ein Voranschreiten besser dokumentiert werden als mit anderen Verfahren. (3) Insgesamt ist die FAF eine schnelle, nichtinvasive Methodik, die in der modernen Netzhautdiagnostik nahezu unerlässlich geworden ist. Abbildung 4 zeigt den Augenhintergrund und die FAF eines Patienten mit der Makuladystrophie Morbus Best. In der FAF stellt sich deutlich eine gesteigerte Autofluoreszenz im Bereich des Zentrums der Makula dar. Auch diese Erkrankung ist bislang nicht heilbar, die typischen Befunde der retinalen Bildgebung (FAF und auch OCT) sollten aber Anlass zu Netzhautsprechstunde CVK/CBF CVK: Donnerstag: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon + 49 30 450 554 018 E-Mail: [email protected] Abb. 4: Augenhintergrund und FAF eines Patienten mit der Makuladystrophie Morbus Best. Trotz der in der FAF deutlich erkennbaren Makulaveränderungen liegt die Sehschärfe bei 1,0. CBF: Mittwoch: 08:00 – 16:00 Uhr Terminvereinbarung: Telefon +49 30 8445 2369 E-Mail: [email protected] Sprechstunde Neuroophthalmologie/Elektrophysiologie Referenzen 1. Bajwa A, Aman R, Reddy AK: A comprehensive review of diagnostic imaging technologies to evaluate the retina and the optic disk. Int Ophthalmol. 2015 Oct;35(5):733-55. doi: 10.1007/s10792-015-0087-1. Epub 2015 Jun 5. Review. 2. Bergholz R, Rossel M, Schroeter J, Dutescu RM, Salchow DJ: Normal or atypical fundus autofluorescence imaging in early chloroquine maculopathy. Derzeit im Reviewverfahren. 3. Bergholz R, Rüther K, Schroeter J, von Sonnleithner C, Salchow DJ. Influence of chloroquine intake on the multifocal electroretinogram in patients with and without maculopathy. Doc Ophthalmol. 2015 Jun;130(3):211-9. doi: 10.1007/s10633-015-9486-x. Epub 2015 Jan 31. 4. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M, Scholl HP, Holz FG: Fundus Autofluorescence and Progression of Age-related Macular Degeneration. Surv Ophthalmol. 2009 Jan-Feb;54(1):96-117. 58 Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Campus-interne Adresse: Mittelallee 4, Erdgeschoss links Telefon: 030 450 554 179 Fax: 030 450 554904 Email: [email protected], [email protected] Augenklinik Okuläre Hypotonie – was tun, wenn das Auge keinen Druck mehr hat Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Dr. med. S. Winterhalter, Priv.-Doz. Dr. med. T. Dietrich-Ntoukas, Prof. Dr. med. O. Strauß, Dr. med. B. Müller Augenklinik Standorte Virchowklinikum und Klinikum Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin Dieser Artikel ist unter: Joussen A, Winterhalter S, Dietrich-Ntoukas T, Strauß O, Mueller B: Okuläre Hypotonie - Ursachen und Therapeutische Möglichkeiten aus Sicht des Netzhautchiurgen Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Sep;233(9):1024-32 erschienen. Als okuläre Hypotonie wird ein persistierender intraokularer Druck von weniger als 6 mmHg bezeichnet, wobei die gravierensten Nebenwirkungen bei einem intraokularen Druck unter 4 mmHg auftreten. Die Hypotonie führt zu einer Visusminderung durch den Verlust der cornealen Kurvatur und Refraktion. Dies, ebenso wie Ödeme von Hornhaut und Netzhaut, können sich wieder rückbilden, sobald der Augeninnendruck wiederhergestellt ist. Die persistierende Hypotonie führt zu einer Kataraktprogression und einem fortdauernden Ödem der äußeren plexiformen Schicht sowie der inneren Nukleären Schicht, was zu einer intraretinalen Gliose, einem Verlust von Ganglienzellen und Photorezeptoren mit einem irreversiblen Funktionsverlust führen Abb. 1: Ursachen der Hypotonie Modifiziert nach: Joussen et al.: Klin Monatsbl. Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032 kann (hypotone Makulopathie). Bei einer permanenten Hypotonie kommt es dann zu irreversiblen strukturellen und funktionellen Veränderungen mit der letztendlichen Folge eines Überganges in eine Phthisis. Die okuläre Hypotonie ist eine Folge einer fehlenden Produktion oder eines Verlustes von Kammerwasser. Intraokularen Entzündungen, Medikamente oder eine Proliferative Vitreoretinopathie mit Überwachsung des Ziliarkörpers können zu einer Sekretionsminderung des Kammerwassers führen. Bei der Hypotonie durch Kammerwasserverlust unterscheidet man externe Gründe – wie Z.n. (fistulierender) Chirurgie oder Traumata von internen Ursachen, wie Zyklodialysespalten oder Netzhautablösungen. Diagnostik Die Diagnostik umfasst eine Spaltlampenuntersuchung, eine Gonioskopie und eine Funduskopie, die günstigerweise durch eine UBM Untersuchung, eine Laser-Flare Messung sowie angiographische Verfahren (Fluoreszein Angiographie, ICG Angiographie) ergänzt werden. Eine Hypotonie kann zu einem Zusammenbruch der Blut-RetinaSchranke führen, insbesondere bei Chronizität. Dies ist als Anstieg des Flare in Vorderkammer und Glaskörper messbar, wobei der Flare nicht inflammatorisch bedingt ist, also als „pseudouveitische Hypotonie“ bezeichnet werden kann. Die Flare Messung kann hierbei zur Unterscheidung zwischen uveitischen und pseudouveitischen Hypotonien genutzt werden: bei Patienten mit einer Hypotonie und einem Vorderkammerflare, der nicht mit einer Entzündung assoziiert ist, führt die Lokaltherapie mit Steroiden oder das Absetzen des Steroids bei bereits therapierten Patienten zu keiner Änderung des gemessenen Wertes in der Laser Flare Photometry. Bereits spaltlampenmikroskopisch ist bei traumatischer Hypotonie mit Iridodialyse und Zyklodialyse eine abnorme Vorderkammertiefe zu sehen mit entweder flacher oder zu tiefer Vorderkammer und ggf. Descemetfalten. Die Gonioskopie kann die Iridodialyse oder Zyklodialysespalte in der Regel bestätigen, bei unklarer Situation kann die Ultraschall-Biomikroskopische (UBM) Untersuchung zur Bestätigung hinzugezogen werden. Das UBM nutzt einen Hochfrequenzschallkopf mit einem Bmode Scanner. Mit dieser Technologie können Schnitte von 3-6mm Tiefe zur Darstellung von Kammerwinkelstrukturen, des retroiridialen Raumes, des Ziliarkörpers sowie des Orabereiches genutzt werden. 59 Augenklinik Ophthalmoskopisch muss der Fundus auf periphere Aderhautamotiones, choroiretinale Falten und flache Netzhautablösungen untersucht werden. Häufig finden sich Papillenödem und Makulaödeme im Rahmen einer hypotonen Makulopathie. Die Fluoreszein-Angiographie sowie die ICGAngiographie sind von besondererem Nutzen bezüglich der Differentialdiagnose einer Uveitis. Hierbei kann das Ausmaß der Leckage als Indikator für eine inflammatorische Komponente genutzt werden. Ursachen okulärer Hypotonie und therapeutische Intervention. Inflammatorisch bedingte Hypotonie und Ziliarkörperaffektion Verschiedene Faktoren können den Ziliarkörper und damit das sekretorische Ziliarepithel schädigen. Neben akuten inflammatorischen, Gründen, die zu einer reversiblen Sekretionsminderung führen, ist die chronische Entzündung für einen progressiven Schaden des sekretorischen Epithels verantwortlich, der in einer verminderten Kammerwasserproduktion und letztlich zu einer Atrophie des Ziliarkörpers führt. Die Ziliarkörperatrophie kann jedoch auch Folge einer uveitischen Hypertension sein. Virale Infektionen wie zB durch CMV, aber auch die Therapie mit Cidofovir können Schädigungen des sekretorischen Ziliarepithels bedingen. an der posterioren Lippe des Skleraschnittes mit 10-0 oder 11-0 Nylon befestigt werden in Einzelknopftechnik. Hierbei ist in der Regel eine Naht pro Uhrzeit Zyklodialyse ausreichend. Der Verschluss der Sklera erfolgt mit 9-0 Prolene. Eine Kryopexie kann ergänzend durchgeführt werden, allerdings sollte eine übermäßige Kryopexie mit der Folge einer sekundären Ziliarkörperinsuffizienz vermieden werden. Bei 4 Patienten, die in unserer Klinik in der letzten Zeit mit einer Ziliarkörperrefixation wegen postraumatischer oder postchirurgischer Hypotonie versorgt wurden, wurde innerhalb von 2-4 Wochen postoperativ ein stabiler Augeninnendruck >12 mmHg erreicht, der in der postoperativen Nachsorge von mindestens einem Jahr stabil blieb. Insbesondere bei Patienten mit Uveitis ist die Gefahr einer postoperativen Hypotonie bei fistulierender Chirurgie erhöht durch die vorbestehende Schädigung des Ziliarkörpers. Die intraoperative Applikation von antiproliferativen Medikamenten (z.B. Mitomycin C) kann hier eine zusätzliche Toxizität darstellen. Traumatische Kammerwinkelveränderungen Patienten mit einer traumatischen Kammerwinkelrezession, einer Iridodialyse oder einer Zyklodialyse können sich als pseudouveitische Hypotonie darstellen. Die Hypotonie ist hierbei jedoch durch den erhöhten uveoskleralen Abfluß bedingt, der durch die direkte Verbindung zwischen Vorderkammer und supraziliärem Raum entsteht. Während die Iridodialyse in erster Linie durch die der monokularen Diplopie klinisch in Erscheinung tritt, ist eine Zyklodialyse von mehr als 3 Uhrzeiten in der Regel ausreichend eine Dekompensation Richtung Hypotonie zu bewirken. Mit der Dialyse ist häufig eine ziliochoroidale Effusion und nicht selten in der akuten posttraumatischen Phase eine choroidale Ablösung vergesellschaftet. Führt eine Zyklodialyse zu einer Hypotonie, so wird häufig eine Kryopexie des Ziliarkörpers als erstes Verfahren eingesetzt. Die Kryopexie hat hierbei zum Ziel, durch eine lokale Entzündung eine Fixation des Ziliarkörpers mit der Sklera zu bedingen. Bei größeren Zyklodialysen ist das jedoch nicht ausreichend. Hier ist eine chirurgische Ziliarkörperrefixation angezeigt. Hierbei wird nach Eröffnen der Bindehaut im betroffenen Quadranten eine gonioskopische Kontrolle durchgeführt und die Dialyse markiert. Limbusparallel wird bei 1,5 mm Limbusabstand eine senkrechte Sklerainzision mit dem Diamantmesser durchgeführt. Der Ziliarkörper wird als bräunliche weiche Struktur sichtbar und kann 60 Abb. 2: chirurgische Ziliarkörperrefixation: Hierbei wird nach Eröffnen der Bindehaut im betroffenen Quadranten eine gonioskopische Kontrolle durchgeführt und die Dialyse markiert. Limbusparallel wird bei 1,5 mm Limbusabstand eine senkrechte Sklerainzision mit dem Diamantmesser durchgeführt. Der Schnitt kann mit der Vannas-Schere erweitert werden. Der Ziliarkörper wird als bräunliche weiche Struktur sichtbar und kann an der posterioren Lippe des Skleraschnitts mit 10–0 oder 11–0 Nylon in Einzelknopftechnik befestigt werden. Hierbei ist i. d. R. 1 Naht pro Uhrzeit Zyklodialyse ausreichend. Der Verschluss der Sklera erfolgt mit 9–0 Prolene. Eine Kryopexie kann ergänzend durchgeführt werden, allerdings sollte eine übermäßige Kryopexie mit der Folge einer sekundären Ziliarkörperinsuffizienz vermieden werden Aus: Joussen et al.: Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032 Augenklinik Retinale Ursachen einer Hypotonie Eine Netzhautablösung führt zu einer Hypotonie durch einen erhöhten uveoskleralen Abfluss. Die Versuche von Pederson und Cantrill konnten zeigen, dass Fluorescein aus dem subretinalen Raum über die Aderhaut abtransportiert wird. Hierbei kommt es zu einem Abfluss von Kammerwasser und flüssigem Glaskörper durch retinale Foramina und große Defekte über das retinale Pigmentepithel oder die Aderhaut in den suprachoroidalen Raum. Dies erfolgt über einen aktiven Pumpmechenismus des retinalen Pigmentepithels aber auch durch einen osmotischen Gradienten. Es entsteht also eine Art Kurzschluss für Kammerwasser. Der gleiche Mechanismus liegt auch vor bei einer persistierenden Ablatio nach Chirurgie. Die Hypotonie in Folge einer Netzhautablösung kann durch eine Reduktion der Kammerwasserproduktion durch, eine pseudouveitische inflammatorische Reaktion und die zusätzliche Beeinträchtigung der sekretorischen Leistung des Ziliarkörpers verstärkt werden. Bei der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR), einer Vernarbungssituation der Netzhaut, kommt zusätzlich noch eine traktive Komponente hinzu: wie bei der chronischen Uveitis kann sich eine zyklitische Membran entwicklen, die durch traktive Membranen zu einer partiellen trativen Zyklodialyse führt und den uveoskleralen Abfluss mechanisch steigert. Die traktiven Ziliarkörpermembranen müssen über einen Pars plana Zugang unter Indentation minutiös entfernt werden. Endoskopische Verfahren sind hier möglich in Augen mit sehr reduziertem Einblick, in der Regel ist aber die Darstellung des Ziliarkörpers, insbesondere in den unteren Quadranten, unter Indentation intraoperativ möglich. Ältere, bereits vaskularisierte Membranen sind zum Teil nur noch partiell zu entfernen und tendieren zur erneuten Proliferation. Nach Netzhautchirurgie führt der verbleibende anteriore Restglaskörper, der sich über den Ziliarkörper legen kann, zur vermehrten Ausbildung solcher traktiver Membranen. Die Überwachsung des Ziliarkörpers führt zusätzlich zu einer Hyposekretion. Daher muss insbesondere bei Primärchirurgie in Augen mit einem erhöhten PVR Risiko, z.B. wenn große Retinotomien erforderlich sind, auf eine minutiöse Entfernung des peripheren Glaskörpers geachtet werden. Dies betrifft insbesondere die unteren Quadranten bei nachfolgender längerfristiger Silikonöltamponade. In einer vergleichenden Fallserie von 9 Augen haben de Juan und Mitarbeiter den Effekt der Dissektion epiziliären proliferativen Gewebes in hypotonen Augen untersucht und konnten zeigen, dass in der unmittelbar postoperativen Phase bei allen Patienten ein Druckanstieg zu verzeichnen war. Diese Normalisierung des Augeninnendruckes war jedoch insbesondere in Augen mit Uveitis und Augen mit schweren traumatischen Proliferationen häufig nur temporär, wobei in allen Fällen der Übergang in eine schmerzhafte Phthisis vermieden werden konnte. Ein Effekt auf die Sehschärfe war nicht zu verzeichnen. In der Regel werden bei Augen mit Hypotonie längerfristige Tamponaden erforderlich. Hierbei ist Silikonöl die gängigste Tamponade. Das Silikonöl kann dabei den Übergang in eine vollständige Phthisis verhindern, jedoch selber nicht zu einer Druckerhöhung führen. Eine Andoiridektomie bei 6h kann nur dann funktionieren, wenn eine ausreichende Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers vorliegt, um das Silionöl in der Pupillarebene zurückzuhalten. Dies gelingt in der Regel ab Druckwerten von über 5-7 mmHg. Ist der Intraokulardruck dauerhaft niedriger, so reicht die Kammerwasserproduktion nicht aus, um das Silikonöl von einem Kontakt mit dem Endothel mit sekundärer Verkalkung der Hornhaut zu bewahren. Ein offenes Diaphragma (hier wird auch eine Andoiridektomie benötigt) kann in Traumaaugen eine fehlende Iris ganz oder partiell ersetzen. Wird aber auf Grund des niedrigen Druckes zur Phthisispropylaxe trotzdem eine dauerhafte Tamponade erforderlich, so wird das Einsetzen eines geschlossenen Irisdiaphragmas notwendig, das das Silikonöl trotz Hypotonie von der Hornhaut trennt. Leider gelingt diese Trennung dauerhaft nur in etwa 50% der Fälle, da bei einer vollständigen Ziliarkörperinsuffizienz ohne Kammerwasserproduktion, eben durch das fehlende Kammerwasser, das Silikonöl dem Sog in die Vorderkammer folgt und diese letztlich ausfüllt. Dies erfolgt auch in pseudophaken Augen mit Zonuladefekt bei Hypotonie. Um die Folgen der Silikonkeratopathie zu umgehen, kann in Einzelfällen auch eine Auffüllung mit einem Viskoelastikum erfolgen. Hierbei wird ein möglichst großer Teil der Glaskörperflüssigkeit mit einem hochviskösen Viskoelastikum ersetzt. Eine Hypertonie ist bei fehlender Sekretion des Ziliarkörperrepithels durch Quellung des Präparates nicht zu erwarten, eine gewisse Quellung wäre ja eher erwünscht und soll zu einer verzögerten Resorbtion der Hyaluronsäure beitragen. Abb. 3: Irisrekonstruktion Große Retinektomien erlauben ebenfalls einen erhöhten uveoskleralen Abfluss und sind aus diesem Grund auch zu einer Drucksenkung bei Augen mit Hypertonie eingesetzt worden. Patient mit traumatischer Aniridie, nach Implantation einer künstlichen Iris (mit Andoiridektomie bei Silikonöltamponade) unmittelbar postoperativ (links unten) und im späteren Verlauf (rechts unten). Aus: Joussen et al.: Klin Monatsbl Augenheilkd 2016; 233(09): 1024-1032 61 Augenklinik Wir haben repetitive Injektionen mit hochviskösen Viskoelastika in Ausnahmefällen zur Verzögerung einer Phthisis durchgeführt. Der Effekt hält im Optimalfall einige Monate an, die Patienten bemerken selber wieder ein zunehmendes Druckgefühl oder „Ziehen“ im Auge auf Grund der hypotonen Umbauvorgänge oder eine Veränderung der Sehqualität und stellen sich zur erneuten Injektion vor. Medikamentöse Therapiemöglichkeiten der Hypotonie Verschiedene Medikamente führen zu einer Erhöhung des intraokularen Drucks. Hierbei muss zwischen Offenwinkelmechanismen und Winkelblockmechanismen unterschieden werden. Bei Hypotonie ist ein Augeninnendruckanstieg, z.B. durch eine Steroidmedikation, wünschenswert. Während der steroidinduzierte Druckanstieg typischerweise bereits einige Wochen nach Therapiebeginn zu finden ist, normalisiert sich der Druck in der Regel nach Absetzen der Therapie. Pathophysiologisch liegt eine Steigerung des Abflusswiderstandes zu Grunde, möglicherweise durch eine Kumulation von Glukosaminoglykanen oder einen Anstieg der Produktion des trabecular meshwork-inducible glucocorticoid response (TIGR) Proteins, das den Abfluss mechanisch blockiert. Daneben können steroidinduzierte Zytoskelettveränderungen die Pinozytose von Kammerwasser oder das Auswaschen von Glukosaminoglykanen verhindern bzw. die Expression von Tight-Junction Proteinen verändern. Bei der okulären Hypotonie hat der steroidinduzierte Druckanstieg in der Regel höchstens einen Zusatzeffekt, kann jedoch allein keine langfristige Normalisierung des Augeninnendrucks bewirken. In hypotonen Augen ist aber z.B. die nächtliche Gabe von Hydrocortison Augensalbe zu überlegen, um den Steroideffekt auszunutzen. In den vergangenen Jahren hat die mögliche Behandlungsoption der okulären Hypotonie mit Ibopamine für Diskussion gesorgt. Ibopamin ist eine nicht-selektive dopaminerge Substanz, die an den DA1 und DA2 Rezeptoren bindet.. Virno und Mitarbeiter haben ab 1990 die Verwendung von Ibopamine als Provokationstest für Glaukom aber auch zur Behandlung der postoperativen Hypotonie eingeführt. Während selektivere Dopaminergica den Augeninnendruck reduzieren, führt Ibopamine zu einem 3- bis 4-fachen Anstieg des Kammerwasserflusses bzw. Produktion, vermutlich über den D1 dopaminergen Rezeptor. Hierbei ist der Anstieg bei Patienten mit Offenwinkelglaukom größer als in Normalaugen. Wir haben in letzten Jahren fünf Patienten mit okulärer Hypotonie mit 2% Ibopaminetropfen 3-5x täglich behandelt. Auch wenn bei einzelnen Patienten ein Anstieg des Augeninnendrucks um 2-3 mmHg zu messen war, gelang es in keinem Fall eine normotensive Lage wiederherzustellen oder einen Endothel-Silikonölkontakt durch Aktivierung der Kammerwasserproduktion zu beseitigen. Literatur bei den Verfassern Oder in: Joussen A, Winterhalter S, Dietrich-Ntoukas T, Strauß O, Mueller B: Okuläre Hypotonie - Ursachen und Therapeutische Möglichkeiten aus Sicht des Netzhautchiurgen Klin Monbl Augenheilkd. 2016 Sep;233(9):1024-32. 62 Zusammenfassung chirurgische und Medikamentöse Therapieverfahren der Hypotonie: Vor einer Therapie der okulären Hypotonie ist zunächst die differentialdiagnostische Ursachenabklärung erforderlich. Während die pharmakologischen Möglichkeiten insbesondere bei länger bestehenden Hypotonien eingeschränkt sind, muss chirurgisch insbesondere auf eine Versorgung von Zyklodialysen und eine möglichst volständige Entfernung von anterioren Glaskörpermembranen geachtet werden. Ein Irisdiaphragma kann zum Bulbuserhalt durch Trennung des Hornhautendothels von einer Silikonöltamponade erforderlich werden. Augenklinik Die chirurgische adjuvante Nachbehandlung eines bestrahlten Aderhautmelanoms/Aderhautziliarkörpermelanoms Dr. med. I. Seibel, Dr. med. A. Riechardt, Prof. Dr. med. A. M. Joussen Bei den meisten Patienten kann das Auge trotz eines Aderhautmelanoms oder Aderhautziliarkörpermelanoms mittels Protonentherapie erhalten werden. Die Augenerhaltraten liegen bei durchschnittlich 95% nach 5 und 93% nach 10 Jahren. Nach der Bestrahlung kann es jedoch bei großen Tumoren zu einer „Überforderung des Auges“ kommen, welches es nicht schafft, das tote bzw. sterilisierte Tumorgewebe abzubauen. Genannt wird dies „Toxic tumor syndrom“, was durch eine starke Inflammation, eine exsudative Netzhautablösung bis hin zum Neovaskularisationsglaukom gekennzeichnet ist und somit den Augenerhalt gefährden kann. Die Therapie der Wahl besteht in der Entfernung des bestrahlten Tumorgewebes, um dem Auge den Abbau des Tumors zu erleichtern und die Netzhaut chirurgisch wiederanzulegen. Es wird hierfür eine Vitrektomie in Vollnarkose durchgeführt, bei welcher der Tumor von innen herausgeschnitten wird und dann die Netzhaut mit Öl tamponiert wird. Dieser Eingriff wird Endoresektion genannt. Da das Aderhautmelanom bei dieser OP aus der stark gefäßhaltigen Aderhaut entfernt werden muss, wird während der Narkose zur Minderung der Blutungen ein niedriger Blutdruck erzeugt. Dieser Eingriff kann jedoch nicht bei allen Patienten erfolgen. Falls allgemeinmedizinische Gründe dagegen sprechen, da entweder der Blutdruck zu schlecht eingestellt werden kann oder der Patient nicht absetzbare/umstellbare Antikoagulanzien einnimmt, und damit das Blutungsrisiko unkalkulierbar wird, müssen wir von dieser Chirurgie absehen. Ebenso auch dann, wenn der Tumor einen zu großen basalen Durchmesser (>18mm) aufweist oder sich zu viel Tumoranteil im Ziliarkörper befindet, was ebenfalls mit einer stark erhöhten Blutungsgefahr einherginge, oder der Tumor bis unter die Makula wächst, was nach Resektion zu einer sofortigen Visusreduktion führen würde. andere Spätkomplikationen wie die der Entstehung eines Neovaskularisationsglaukoms deutlich überlegen. Daher streben wir zunächst immer die Endoresektion an und führen falls diese nicht möglich ist, eine Endodrainage-Vitrektomie durch. Endodrainage-Vitrektomie: links nach Protonentherapie mit exsudativer Begleitablatio, rechts nach Endodrainage-Vitrektomie Daher hat sich in unserer Klinik für genau diese Patienten eine geringer invasive Operation etabliert, die sogenannte Endodrainage-Vitrektomie. Bei dieser wird zwar das Tumorgewebe belassen, allerdings wird die Netzhaut chirurgisch wiederangelegt und der bestrahlte Tumor und das bestrahlte Netzhautareal ausgiebig gelasert und dann die Netzhaut mit Öl tamponiert. Da beide Eingriffe dennoch einer Vollnarkose bedürfen und bei jeder OP auch Komplikationen auftreten können, stellt sich die Frage, ob diese Eingriffe wirklich nötig sind, zumal bis vor einigen Jahren nach Bestrahlung einfach abgewartet wurde. Wir wissen heute nach unseren Auswertungen, dass die reine Beobachtung von großen Tumoren mit einer exsudativen Begleitablatio nach Protonentherapie mit einem doppelt so hohen Risiko für eine sekundäre Enukleation verglichen mit den Patienten, die entweder einer Endoresektion oder einer Endodrainage-Vitrektomie zugeführt wurden, einhergeht. Wenn auch in der Augenerhaltrate gleichwertig zur Endodrainage Vitrektomie, so ist die Endoresektion in Hinblick auf Endoresektion: oben links und rechts vor Protonentherapie mit exsudativer Begleitablatio, unten links und rechts nach Endoresektion 63 Augenklinik Erste Erfahrungen in der intraarteriellen Chemotherapie des fortgeschrittenen Retinoblastoms Dr. med. B. Müller, Prof. Dr. med. A. M. Joussen, Dr. med. G. Bohner Das Retinoblastom ist mit ca. 40-45 neuen Erkrankungsfällen pro Jahr in Deutschland eine seltene Tumorerkrankung des Säuglings- bzw. Kleinkindalters und wird häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Leitsymptome sind Leukocorie und Strabismus. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination von systemischer (Poly-) Chemotherapie, lokal destruierenden Verfahren, wie der Laser- bzw. Kryokoagulation, Brachytherapie (Ruthenium-Applikator) oder auch externer Strahlentherapie und erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Kinderonkologen und Radiologen. Trotz intensiver systemischer und lokaler multimodaler Therapie gelingt es in fortgeschrittenen Fällen nicht immer eine angemessene Tumorkontrolle zu erreichen, so dass die Enukleation eine sinnvolle und vergleichsweise einfache Alternative darstellt. Solange sich die Tumorerkrankung auf das Augeninnere beschränkt, sind die Heilungsaussichten in den Industriestaaten mit über 95% sehr gut. In den letzten Jahren wurde weltweit zunehmend in großen Behandlungszentren die superselektive intraarterielle Chemotherapie eingesetzt. Diese Behandlungstechnik geht auf Vorarbeiten von Reese und Kiribuchi in den 50er/ 60er Jahren in den USA und Japan zurück, bei der zunächst Chemotherapeutika in die Arteria carotis interna injiziert wurden. Kaneko et al und Abramson et al haben diese Technik Anfang/ Mitte der 2000er Jahre durch die selektive Katheterisierung der Arteria carotis interna bzw. der A. ophthalmica weiterentwickelt. Dabei wird unter Durchleuchtung ein Mikrokatheter mit einem Durchmesser von 0,55 mm über die A. femoralis, A. carotis interna bis in die A. ophthalmica vorgeschoben und über einen Zeitraum von 20-40 min manuell ein oder mehrere Chemotherapeutika injiziert. Kollegen der Augenklinik/ Kinderonkologie und Neuroradiologie der Charité/ Berlin hatten 2014 die Gelegenheit, die intraarterielle Chemotherapie am weltweit führenden Behandlungszentrum für Retinoblastom bei Prof. Abramson und Dr. Gobin am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York, USA, zu beobachten. Im Ergebnis dieser Studienreise wurde begonnen, an zunächst ausgewählten Patienten, bei denen alternativ die Enukleation geplant war, die intraarterielle Chemotherapie einzusetzen. Es wurden über einen Zeitraum von 12 Monaten 9 Augen (Gruppe B-E ICRB/ Phil) von 7 Kindern (4 x bilaterales Retinoblastom) im Alter von 15 Monaten (Median, Spanne von 3 Monaten-7 Jahre) mit insgesamt 23 Interventionen behandelt. Dabei stellte sich anfänglich die variable vaskuläre Anatomie der Orbita als die größte Herausforderung dar, insbesondere dann, wenn die Hauptversorgung von Auge und Orbita nicht wie typisch über die A. ophthalmica, sondern über den orbitalen Ast der A. meningea media aus der A. carotis externa erfolgt. Die mittlere Durchleuchtungsdauer betrug bei der Erstprozedur 12 min, bei den Folgeprozeduren 5 min, wobei auch hier die Strahlenbelastung zu berücksichtigen ist. Diese lag im Vergleich 10–20x oberhalb der Re64 ferenzwerte für eine einfache Röntgenaufnahme des Schädels in dieser Altersgruppe. In einem Fall (Pat. 6 Monate) war die Schleusenanlage der A. femoralis kompliziert, so dass die Prozedur erst 4 Wochen später nach Überbrückung durch einen Block systemischer Chemotherapie durchgeführt werden konnte. Bei einem anderen Kind mit Rezidiv eines bilateralen Retinoblastoms wurde während der Prozeduren bei sehr dünnen Ae. ophthalmicae an beiden Augen ein segmentaler Vasospasmus beobachtet, der vollständig reversibel war und funktionell folgenlos blieb. In allen Fällen wurde innerhalb einer Woche nach Prozedur eine selbstlimitierende periorbitale Schwellung und Chemosis der behandelten Seite beobachtet. Ein Auge erlitt einen partiellen Zilienverlust. Auch wenn im Vergleich zur systemischen Polychemotherapie niedrige Dosen angewendet werden (Melphalan altersabhängig 2-5 mg, Carboplatin bis 40 mg, Topotecan 1 mg), wurden bei 3 Kindern (Z.n. vorausgegangener systemischer Chemotherapie) eine Neutropenie (2 Kinder unter 500/µl) beobachtet. Um eine ausreichende Tumorkontrolle zu erreichen, waren bei regulären anatomischen Verhältnissen im Durchschnitt zwei Prozeduren pro Auge und bei Perfusion über die A. meningea media 3 Prozeduren pro Auge erforderlich. In allen Fällen wurde eine anschließende Lasertherapie durchgeführt, um noch vitales Resttumorgewebe bzw. neuaufgetretene Rezidivtumoren zu behandeln. In einem Fall wurde nach 2 Zyklen intraarterieller Therapie und persistierenden Infiltrationen des Glaskörpers und der Ziliarkörperregion dennoch die Enukleation durchgeführt. In Abhängigkeit des Ausgangsbefundes, des Ansprechens auf die Chemotherapie und der darauffolgenden Lasertherapie erstreckte sich die Behandlung der hier beschriebenen Fallserie im Durchschnitt auf 8 Monate mit monatlichem Behandlungsrhythmus. Die intraarterielle Chemotherapie des Retinoblastoms stellt eine effektive, technisch anspruchsvolle Behandlungsmethode dar, um auch in fortgeschrittenen Tumorstadien eine ausreichende Tumorreduktion zu erreichen und damit die weitergehende Lokaltherapie zu ermöglichen. In der beschriebenen ersten Fallserie an ausgewählten, „übersichtlichen“ Tumorsituationen erwiesen sich der Behandlungsaufwand, der Ablauf und die methodisch bedingten Risiken und Nebenwirkungen gegenüber der systemischen Polychemotherapie als gut verträglich und vertretbar. Augenklinik Dennoch bleibt eine Unschärfe in der Interpretation der Befunde bei fortgeschrittenem Retinoblastom bestehen zwischen der Bulbus erhaltenden Therapie mit intraarterieller Chemotherapie und im Falle der Enukleation mit pathohistologischem Nachweis von Risikofaktoren (z.B. massive Infiltration der Aderhaut) für eine Metastasierung und der daraus folgenden Indikation für eine prophylaktische systemische Chemotherapie. Daher sind langfristige Untersuchungen notwendig, um diese vielversprechende Behandlungsmethode im historischen Kontext einordnen zu können. * Abb.1: Darstellung der Arteria ophthalmica und der Aderhaut mit Kontrastmittel zum Nachweis einer regulären okulären Perfusion (* Katheterspitze) Abb.2: 6 Monate altes Kind mit unilateralem Retinoblastom 4 Wochen nach einem Zyklus intraarterieller Chemotherapie mit Melphalan (3 mg) 65 Augenklinik Translationale Forschung an der Augenklinik Prof. Dr. med. O. Strauß, Dr. med. S. Crespo-Garcia, Dr. med. N. Kociok, Dr. med. N. Reichhart, Prof. Dr. A. M. Joussen Grundlagenforschung an der „Experimentelle Ophthalmologie“ Die labororientierte Forschung ist durch seine Inhalte, Methoden und durch Interaktion zwischen Klinikern und Grundlagenforschern eng mit der Augenklinik verbunden. Inhaltlich besteht mit der Fokussierung auf Gefäßerkrankungen der Netzhaut, auf zu Grunde liegenden zellulären Prozessen und auf die Funktion des retinalen Pigmentepithels eine hohe Nähe zu den wichtigsten klinischen Formen retinaler Degenerationen wie diabetische Retinopathie, Makuladgeneration und dem Einfluss von Bluthochdruck auf die Netzhaut. Die von uns eingesetzten Methoden erlauben die Analyse von Pathomechanismen vom Modellorganismus bis hin zur zellulären Funktion einzelner Moleküle. Die Methoden der translationalen Forschung beinhalten therapeutische und diagnostische Techniken am Tiermodell, wie sie auch in der Klinik verwendet werden: intraokuläre Injektionen, OCT, SLO, ERG und Fluoreszenzangiographie. An dieser Forschung sind nicht nur Grundlagenforscher, sondern auch junge Ärzte, denen die Möglichkeit gegeben wird, neben ihrer ärztlichen Ausbildung ebenfalls wissenschaftlich zu arbeiten, beteiligt. Die Forschung an der Augenklinik wird durch eine Reihe von Drittmittelgebern gefördert: Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), Bundesmittel für Forschung und Technik (BMFT), Europaprogramm Marie-Curie (REVAMMAD), Einstein Stiftung/BIH Visiting Fellow Programm, Charite Programm „Clinician Scientist“, ProRetina, AbrechtMayer Stiftung. Vernetzung der Forschung durch internationale und Berliner Kollaborationen Berlin: Für diese Forschung ist die Augenklinik mit Institutionen der Charite, Neurologie und Endokrinologie und des Max-Delbrück Zentrums vernetzt. Zusammen mit der Gruppe „Hypertonie bedingte Endorganschäden“ (PD Dr. Ralf Dechend und Prof. Dominik Müller) untersuchen wie die Effekte der Hypertonie auf die Netzhaut, mit der Gruppe „Cardiovascular Hormones“ (Prof. Michael Bader) die Wirkungen des Diabetes TypII und mit der Gruppe „Zelluläre Neurowissenschaften“ (Prof. Helmut Kettenmann) Mikrogliaaktivität und Netzhautdegenerationen sowie mit der Experimentellen Neurologie (Prof. Ulrich Dirnagl) die Wirkungen chronischer Hypoperfusion des Kopfes auf die Netzhaut. Ein weiteres wichtiges Forschungsprogramm erarbeiten wir zusammen mit dem Helmholtz Institut in Berlin Wannsee, 66 das uns die Entwicklung eines Tiermodells für die Strahlenretinopathie erlaubt. International: Hier besteht eine enge Zusammenarbeit mit Prof. Alan Stitt vom Center for Vision and Vascular Science in Belfast, U.K., um die Zusammenhänge zwischen Gefäßerkrankungen, Diabetes und Entzündung zu untersuchen. Um die Interaktion zwischen dem retinalen Pigmentepithel und systemischen Makrophagen/Monozyten bei altersbedingter Makuladegeneration zu verstehen, kollaborieren wir mit Prof. Florian Sennlaub vom Institut de la Vision in Paris. AG Prof. Dr. Antonia Joussen „Gefäßerkrankungen der Netzhaut“ Die Zahl der Gefäßerkrankungen der Netzhaut wird in den nächsten Jahren drastisch zunehmen und dazu führen, dass die Augenheilkunde den größten Zuwachs an Patienten verzeichnen wird. Die Grundlagenforschung an den Gefäßerkrankungen deckt die klinisch wichtigsten Fragestellungen ab: chorioidale Neovaskularisation der altersbedingten Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, Gefäßverschlüsse und Frühgeborenenretinopathie. Unserer Grundlagenforschung stehen hierzu bisher einzigartige Tiermodelle zur Verfügung. Eines zeigt in einer bisher nicht beschriebenen Konstellation und Reproduzierbarkeit das Bild der diabetischen Retinopathie, ausgelöst durch den Typ II Diabetes. GFAP Färbung der Netzhaut einer Ratte mit Diabetes TypII zeigt die aktivierten Müller Zellen (aus: Reichhart et al. 2016 Diabetologica) Augenklinik Vor allem Gefäßschäden, Neurodegeneration und lokale zelluläre Entzündungsvorgänge lassen sich hier gut studieren und in Interventionsstudien mit klinischer Relevanz untersuchen. Daneben steht uns ein Modell mit Bluthochdruck zur Verfügung, an dem wir Hypertoniebedingte Veränderungen an der Netzhaut untersuchen. Diese Arbeiten finden in Kollaboration mit den Gruppen Dechend/Müller und Bader aus dem Max-Delbrück Centrum für Molekulare Medizin statt. Auf der zellulären Ebene steht die Wirkung von Immunzellen im Vordergrund, wobei es möglich ist, die gewebsständigen Makrophagen der Netzhaut in vivo im SLO zu beobachten. Hierzu bestehen Kollaborationen mit Prof. Helmut Kettenmann vom MDC, um die Techniken des in vivo Imaging als auch die Analyse der Immunzellen zu verbessern. Das Verhalten dieser Immunzellen wird bei Strahlenretinopathie, verminderter Netzhautdurchblutung sowie beim Modell der Frühgeborenenretinopathie untersucht. Ferner suchen wir beim Modell der chorioidalen Neovaskularisation nach neuen Wegen, diese Komplikation durch intraokuläre Injektion von Wirkstoffen zu vermindern und die bestehenden Therapien zu erweitern. Im Fokus steht hier die Destabilisierung von Perizyten. Regulation stören. Die betroffenen Funktionen sind der transepitheliale Transport von Wasser und Ionen durch das RPE sowie die RPE-gestützte strukturelle Regeneration zerstörter Photorezeptor-Außensegmente. RPE Zellen mit Bestrophin-1 (rot) und dem Kalziumkanal Cav1.3 (grün); gelb zeigt die Interaktion dieser Proteine (aus: Müller et al. 2014 Cell Signal). In die molekulare Ebene werden diese Untersuchungen durch das Konzept der neurovaskulären Einheit geführt. Aus der Forschung der neuronalen Embryonalentwicklung entwickelt, bedeutet dieses Konzept für die Pathologie von Endorganschäden, dass Störungen von Gefäßen direkt zur Neurodegeneration führt, jedoch Gefäßschäden ebenfalls aus Neurodegenerationen hervor gehen können. Vermittler dieser Interaktionen können Proteine der Basalmembranen, wie das von uns untersuchte Netrin-4, oder gewebsständige Immunzellen sein. AG Prof. Dr. Olaf Strauß „Funktion und Pathologie des retinalen Pigmentepithels“ Das retinale Pigmentepithel (RPE) ist enger Interaktionspartner der Photorezeptoren. RPE Zellen garantieren den strukturellen Erhalt der Photorezeptoren, ermöglichen wichtige visuelle Leistungen wie Hell/Dunkeladaptation und wahren ein extrazelluläre Milieu für die optimale Erregbarkeit der Photorezeptoren. Passiv separiert die RPE Barriere die Netzhaut vom Rest des Körpers, indem es nur sehr selektiv Ionen oder Flüssigkeitsbewegungen durch das RPE erlaubt. In seiner aktiven Barrierefunktion reagiert das RPE auf Einflüsse aus dem Körpersystem indem es Immunmodulatoren, angiogene Faktoren oder Matrixproteine sezerniert. Funktionsänderungen oder Funktionsausfälle des RPE führen ultimativ zu Photorezeptordegeneration und Visusverlusten. Eine angeborene Form der Netzhautdegeneration durch Funktionsveränderungen des RPE ist die Best’sche vitelliforme Makuladystrophie. Die Erkrankung wird durch mutationsbedingte Veränderungen im Bestrophin1 verursacht. Da Bestrophin-1 durch Protein/Protein Interaktionen in die Regulation von Zellfunktionen des RPE involviert ist, gehen wir für unsere Arbeiten von der Hypothese aus, dass die mutanten Bestrophine diese Die wichtigste der RPE-abhängigen Netzhautdegenerationen jedoch ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Hier dienen Erkenntnisse aus der Untersuchung der hereditären Formen als Hinweise auf mögliche Patho-Mechanismen in der AMD, denn bei beiden Erkrankungen ist die Makula betroffen. Die AMD ist mit einer lokalen Immunreaktion assoziiert, für die Polymorphismen in Genen des Komplementsystems, Teil der angeborenen Immunität, einen Risikofaktor darstellen. Wir untersuchen daher die Rolle des Komplements an der Regulation von Funktionen des retinalen Pigmentepithels. Unsere Hypothese ist, dass das RPE im gesunden Auge auf Änderungen der Aktivität des Komplementsystems mit der Sekretion von immunsuppressiven Faktoren reagiert, um das Immunprivileg des Auges aufrechtzuerhalten. Diese Reaktion wird durch die Polymorphismen der Komplementgene beeinflusst, so dass die diese Immunhemmung ineffizient wird und sich die lokale Immunreaktion chronisch manifestieren kann. Neben dieser humoralen Immunantwort ist die AMD auch durch eine chronische zelluläre Immunreaktion assoziiert. Hier stehen Immunzellen systemische Monozyten/Makrophagen im Vordergrund, deren Interaktion mit dem retinalen Pigmentepithel eine wichtige Rolle zu spielen scheint. Wieder führt die Sekretion von Immunzellen im gesunden Auge dazu, dass die lokale Aktivität von Immunzellen gering bleibt (aktive Barriere für die Etablierung des Immunprivilegs). Das bedeutet, dass die Fähigkeit des RPE mit Immunzellen zu interagieren bei der AMD gestört ist. Woher diese Immunzellen kommen und was zur Verminderung der inhibitorischen Funktion durch das RPE führt. untersuchen wir in Tiermodellen sowie auf zellulärer Ebene. 67 Augenklinik „Experimentelle Ophthalmologie: (von links nach rechts) Dr. Sergio Crespo-Garcia, Christophe Roubeix, Dr. Tobias Brockmann, Katharina Schmickler, Piotr Bucichowski, Sergej Skosirsky, Gabriele Fels, Magdalena Cordes, Dr. Nadine Reichardt, Dr. Norbert Kociok, Prof. Dr. Olaf Strauß, Dr. Catharina Busch 68 Anzeigen - Stereobilderstellung mit einer einzelnen Aufnahme - Schnelle Erkennung einer Progredienz - Zuverlässige Untersuchung bei Verdacht auf Glaukom Stereoskopische 3D-Bilder mit einer einzigen Aufnahme (One-Shot-Technik) Bendemannstr. 9 | 40210 Düsseldorf | Germany | Tel: +49-(0)211-542184-00 | Aufnahme Stereo-Ansicht der Bericht (pdf) zur | Web: www.kowamedical.com 69 Augenklinik Publikationen in Fachjournalen Im Zeitraum von 2014 und 2016 haben die wissenschaftlichen Mitarbeiter der Augenklinik 7 Buchbeiträge und 196 Publikationen in wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht. 2014 1. Blecha C, Wolff D, Kölbl O, Huber E, Helbig H, Holler B, Holler E. & DietrichNtoukas T. Isolated orbital relapse of multiple myeloma in a patient with severe chronic GVHD after allogeneic hematopoietic SCT.Bone Marrow Transpl. 2014 49(7):988-9. 2. Bopp S. & Joussen A.M. [Retinal Arterial Macroaneurysms (RAM)--pathology, differenzial diagnoses, and therapy]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(9):890-900. 3. Brockmann T, Brockmann C, Maier A.K, Schroeter J, Pleyer U, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Clinicopathology of graft detachment after Descemet's membrane endothelial keratoplasty. Acta Ophthalmol. 2014 92(7):e556-61. 4. Brockmann T, Gonnermann J, Brockmann C, Torun N, Joussen A.M. & Bertelmann E. Morphologic alterations on posterior iris-claw intraocular lenses after traumatic disenclavation. Brit J Ophthalmol. 2014 98(9):1303-7. 5. Chronopoulos A, Kilic E, Joussen A.M. & Lipski Small incision iris tumour biopsy using a cavernous sampling forceps. Brit J Ophthalmol. 2014 98(11):153942. 6. Chronopoulos A, Lipski A, Jonescu-Cuypers C.P. & Thumann G. Unusual bilateral traumatic maculopathy following whiplash injury. BMJ Case Rep. 2014 2014 7. Ciulla T.A, Harris A, McIntyre N. & Jonescu-Cuypers C. Treatment of diabetic macular edema with sustained-release glucocorticoids: intravitreal triamcinolone acetonide, dexamethasone implant, and fluocinolone acetonide implant. Expert Opin Pharmaco. 2014 15(7):953-9. 8. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecová P, Lévy M, Al Mahmood S, Colin S, Thorin E, Majo F, Frueh B, Wilhelm F, Meyer-Ter-Vehn T, Geerling G, Böhringer D, Reinhard T, Meller D, Pleyer U, Bachmann B. & Seitz B. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitis-induced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014 121(9):1683-92. 9. Diniz B, Ribeiro R, Heussen F.M, Maia M. & Sadda S. Drusen measurements comparison by fundus photograph manual delineation versus optical coherence tomography retinal pigment epithelial segmentation automated analysis. Retina-J Ret Vit Dis. 2014 34(1):55-62. 10. Doycheva D, Zierhut M, Blumenstock G, Stuebiger N, Januschowski K, Voykov B. & Deuter C. Immunomodulatory therapy with tumour necrosis factor α inhibitors in children with antinuclear antibody-associated chronic anterior uveitis: long-term results. Brit J Ophthalmol. 2014 98(4):523-8. 11. Dutescu R.M, Dörr J.M. & Bergholz R. [Retinovascular findings in Susac's syndrome]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(1):66-72. 12. Gebauer N, Nissen E.J, Driesch P.v.d, Feller A.C. & Merz H. Intravascular natural killer cell lymphoma mimicking mycosis fungoides: a case report and review of the literature. Am J Dermatopath. 2014 36(5):e100-4. 13. Girke G, Kohl B, Busch C, John T, Godkin O, Ertel W. & Schulze-Tanzil G. Tenocyte activation and regulation of complement factors in response to in vitro cell injury. Mol Immunol. 2014 60(1):14-22. 14. Gonnermann J, Amiri S, Klamann M, Maier A.K.B, Joussen A.M, Rieck P.W, Torun N. & Bertelmann E. [Endothelial cell loss after retropupillary iris-claw intraocular lens implantation]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(8):784-7. 15. Gonnermann J, Klamann M.K.J, Maier A.K.B, Bertelmann E, Schroeter J, von Au K, Joussen A.M. & Torun N. Descemet membrane endothelial keratoplasty in a child with corneal endothelial dysfunction in Kearns-Sayre syndrome. Cornea. 2014 33(11):1232-4. 16. Gonnermann J, Maier A.K.B, Klamann M.K.J, Brockmann T, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation and Descemet membrane endothelial keratoplasty. Brit J Ophthalmol. 2014 98(9):1291-5. 17. Gonnermann J, Maier A.K.B, Klein J.P, Bertelmann E, Pleyer U. & Klamann M.K.J. Evaluation of ocular surface temperature in patients with pterygium. Curr Eye Res. 2014 39(4):359-64. 18. Gonnermann J, Torun N, Klamann M.K.J, Maier A.K, von Sonnleithner C. & Bertelmann E. Posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation in subluxated lenses due to Marfan syndrome. Eur J Ophthalmol. 2014 24(3):352-7. 19. Gonnermann J, von Sonnleithner C. & Bertelmann E. [Eyelid tumours and surgical econstruction]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(11):1127-40 quiz 1141-2. 20. Heede S. & Salchow D. [Comparison of hang-back medial rectus recession with conventional recession for the correction of esotropia in children]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(10):988-93. 21. Heiligenhaus A, Bertram B, Heinz C, Krause L, Pleyer U, Roider J, Sauer S. & Thurau S. [Statement of the German Ophthalmological Society, the Retina Society and the Professional Association of German Ophthalmologists for intravitreal treatment of macular edema in uveitis (as of 2014)]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(9):929-36. 22. Heiligenhaus A, Bertram B, Heinz C, Krause L, Pleyer U, Roider J, Sauer S, Thurau S, German Ophthalmological Society, Retina Society & Professional Association of German Ophthalmologists [Statement of the German Ophthalmological Society, the Retina Society and the Professional Association of German Ophthalmologists for intravitreal treatment of macular edema in uveitis: Date: 02/07/2014]. Ophthalmologe. 2014 111(8):740-8. 23. Heiligenhaus A, Breitbach M, Spital G, Stübiger N, Winterhalter S, Deuter C, Becker M. & Mackensen F. [Posterior uveitis. Part 1: diagnostics and basic concepts of therapy]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(4):457-69 quiz 470-1. 24. Heiligenhaus A, Breitbach M, Spital G, Stübiger N, Winterhalter S, Deuter C, Becker M. & Mackensen F [Posterior uveitis. Part 2: specific disorders]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(5):555-79. 25. Helbig H. & Joussen A. [Macular hemorrhages]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(9):873. 26. Herrmann D.C, Maksimov P, Hotop A, Groß U, Däubener W, Liesenfeld O, Pleyer U, Conraths F.J. & Schares G. Genotyping of samples from German patients with ocular, cerebral and systemic toxoplasmosis reveals a predominance of Toxoplasma gondii type II. Int J Med Microbiol. 2014 304(7):911-6. 27. Heussen F.M, Shao Q, Ouyang Y, Joussen A.M. & Müller B. Clinical outcomes after switching treatment from intravitreal ranibizumab to aflibercept in neovascular age-related macular egeneration. Graef Arch Clin Exp. 2014 252(6):909-15. 28. Huelle J.O, Katz T, Druchkiv V, Pahlitzsch M, Steinberg J, Richard G. & Linke S.J. First clinicial results on the feasibility, quality and reproducibility of aberrometry-based intraoperative refraction during cataract surgery. Brit J Ophthalmol. 2014 98(11):1484-91. 29. Joussen A.M. & Kirchhof B. [Surgery for age-related macular degeneration. Still an option in the age of pharmacotherapy?].Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(9):874-82. 30. Kandasamy M, Lehner B, Kraus S, Sander P.R, Marschallinger J, Rivera F.J, Trümbach D, Ueberham U, Reitsamer H.A, Strauss O, Bogdahn U, CouillardDespres S. & Aigner L. TGF-beta signalling in the adult neurogenic niche promotes stem cell quiescence as well as generation of new neurons. J Cell Mol Med. 2014 18(7):1444-59. 31. Khajavi N, Reinach P.S, Skrzypski M, Lude A. & Mergler S. L-carnitine reduces in human conjunctival epithelial cells hypertonic-induced shrinkage through interacting with TRPV1 channels. Cell Physiol Biochem. 2014 34(3):790-803. 32. Kiltz U, Rudwaleit M, Sieper J, Krause D, Chenot J.F, Stallmach A, Jaresch S, Oberschelp U, Schneider E, Swoboda B, Böhm H, Heiligenhaus A, Pleyer U, Böhncke W.H, Stemmer M, Braun J. & German Society for Rheumatology [German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 3 Clinical symptoms]. Z Rheumatol. 2014 73 Suppl 2:28-39. 33. Kiltz U, Rudwaleit M, Sieper J, Krause D, Heiligenhaus A, Pleyer U, Chenot J.F, Stallmach A, Jaresch S, Oberschelp U, Schneider E, Swoboda B, Böhm H, Hermann K.G, Böhncke W.H, Braun J. & German Society for Rheumatology [German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 5 Initial diagnosis/referral strategy]. Z Rheumatol. 2014 73 Suppl 2:44-8. 34. Kiltz U, Sieper J, Rudwaleit M, Kellner H, Krause D, Böhle E, Böhm H, Böhncke W.H, Chenot J.F, Heiligenhaus A, Hermann K.G, Jaresch S, Mau W, Oberschelp U, Pleyer U, Repschläger U, Schneider E, Smolenski U, Stallmach A, Stemmer M, Swoboda B, Ulrich C, Winking M, Braun J. & German Society for Rheumatology [German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 2 Preamble]. Z Rheumatol. 2014 73 Suppl 2:26-7. 35. Kiltz U, Sieper J, Rudwaleit M, Kellner H, Krause D, Böhle E, Böhm H, Böhncke W.H, Chenot J.F, Heiligenhaus A, Hermann K.G, Jaresch S, Mau W, Oberschelp U, Pleyer U, Repschläger U, Schneider E, Smolenski U, Stallmach A, Stemmer M, Swoboda B, Ulrich C, Winking M, Braun J. & German Society for Rheumatology> [German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 1 Introduction/preliminary comments]. Z Rheumatol. 2014 73 Suppl 2:23-5. 36. Kiltz U, Sieper J, Rudwaleit M, Kellner H, Krause D, Böhle E, Böhm H, Böhncke W.H, Chenot J.F, Heiligenhaus A, Jaresch S, Mau W, Oberschelp U, Pleyer 71 Augenklinik U, Repschläger U, Schneider E, Smolenski U, Stallmach A, Stemmer M, Swoboda B, Ulrich C, Winking M, Braun J. & German Society for Rheumatology.[German Society for Rheumatology S3 guidelines on axial spondyloarthritis including Bechterew's disease and early forms: 8 Therapy, 8.1 Treatment concept, 8.2 Therapy targets and strategy].Z Rheumatol. 2014 73 Suppl 2:69-70. 37. Klamann M.K.J, Gonnermann J, Maier A.K.B, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Influence of Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) on combined clear cornea phacoemulsification and Trabectome outcomes. Graef Arch Clin Exp. 2014 252(4):627-31. 38. Klamann M.K.J, Maier A.K.B, Gonnermann J. & Ruokonen P.C.> Adverse effects and short-term results after selective laser trabeculoplasty.J Glaucoma. 2014 23(2):105-8. 39. Köferl P, Hollborn M, Rehak J, Iandiev I, Dukic-Stefanovic S, Wiedemann P, Kohen L, Bringmann A. & Rehak M. Effects of arteriolar constriction on retinal gene expression and Müller cell responses in a rat model of branch retinal vein occlusion.Graef Arch Clin Exp. 2014 252(2):257-65. 40. Luschmann C, Tessmar J, Schoeberl S, Strauß O, Luschmann K. & Goepferich A. Self-assembling colloidal system for the ocular administration of cyclosporine A. Cornea.2014 33(1):77-81. 41. Mackiewicz J, Jasielska M. & Bieliński P. [Sub-internal limiting membrane haemorrhage--causes, diagnosis and treatment]. Klin Oczna. 2014 116(2):11922. 42. Maier A.K.B, Gundlach E, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Bertelmann E, Joussen A.M, Torun N. & Rieck P.W. [Influence of donor lamella thickness on visual acuity after Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)]. Ophthalmologe. 2014 111(2):128-34. 43. Maier A.K.B, Wolf T, Gundlach E, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Intraocular pressure elevation and post-DMEK glaucoma following Descemet membrane endothelial keratoplasty. Graef Arch Clin Exp. 2014 252(12):1947-54. 44. Maenz M, Schlüter D, Liesenfeld O, Schares G, Gross U. & Pleyer U. Ocular toxoplasmosis past, present and new aspects of an old disease. Prog Retin Eye Res. 2014 39:77-106. 45. Martín-Mateos P, Crespo-Garcia S, Ruiz-Llata M, Lopez-Fernandez J.R, Jorcano J.L, Del Rio M, Larcher F. & Acedo P. Remote diffuse reflectance spectroscopy sensor for tissue engineering monitoring based on blind signal separation. Biomed Opt Express. 2014 5(9):3231-7. 46. McDonnell E.C, Heussen F.M, Ruiz-Garcia H, Ouyang Y, Narala R, Walsh A.C. & Sadda S.R. Effect of anti-VEGF treatment on choroidal thickness over time in patients with neovascular age-related macular degeneration. Eur J Ophthalmol. 2014 24(6):897-903. 47. Mergler S, Derckx R, Reinach P.S, Garreis F, Böhm A, Schmelzer L, Skosyrski S, Ramesh N, Abdelmessih S, Polat O.K, Khajavi N. & Riechardt A.I. Calcium regulation by temperature-sensitive transient receptor potential channels in human uveal melanoma cells.Cell Signal. 2014 26(1):56-69. 48. Mergler S, Valtink M, Takayoshi S, Okada Y, Miyajima M, Saika S. & Reinach P.S. Temperature-sensitive transient receptor potential channels in corneal tissue layers and cells. Ophthal Res. 2014 52(2):151-159. 49. Michalec B, Mierzwinska G, Ptaszkiewicz M, Sowa U, Stolarczyk L. & Weber A. Applicability of EPR/alanine dosimetry for quality assurance in proton eye radiotherapy. Radiat Prot Dosim. 2014 159(1-4):137-40. 50. Mühlhaus J, Dinter J, Nürnberg D, Rehders M, Depke M, Golchert J, Homuth G, Yi C.X, Morin S, Köhrle J, Brix K, Tschöp M, Kleinau G. & Biebermann H. Analysis of human TAAR8 and murine Taar8b mediated signaling pathways and expression profile.Int J Mol Sci. 2014 15(11):20638-55. 51. Müller C, Más Gómez N, Ruth P. & Strauss O. CaV1.3 L-type channels, maxiK Ca(2+)-dependent K(+) channels and bestrophin-1 regulate rhythmic photoreceptor outer segment phagocytosis by retinal pigment epithelial cells. Cell Signal.2014 26(5):968-78. 52. Oatts J.T. & Salchow D.J. Age-related distance esotropia--fusional amplitudes and clinical course. Strabismus .2014 22(2):52-7. 53. Ocwieja M, Meiser K, David O.J, Valencia J, Wagner F, Schreiber S.J, Pleyer U, Ziemer S. & Schmouder R. Effect of fingolimod (FTY720) on cerebral blood flow, platelet function and macular thickness in healthy volunteers. Brit J Clin Pharmaco. 2014 78(6):1354-65. 54. Ouyang Y, Pleyer U, Shao Q, Keane P.A, Stübiger N, Joussen A.M, Sadda S.R. & Heussen F.M. Evaluation of cystoid change phenotypes in ocular toxoplasmosis using optical coherence tomography.PLoS ONE. 2014 9(2):e86626. 55. Ouyang Y, Shao Q, Scharf D, Joussen A.M. & Heussen F.M. An easy method to differentiate retinal arteries from veins by spectral domain optical coherence tomography: retrospective, observational case series. BMC Ophthalmol. 2014 14:66. 72 56. Pahlitzsch M, Gonnermann J, Maier A.K.B, Schwenteck T, Torun N, Bertelmann E. & Klamann M.K. [Comparison of dynamic contour tonometry versus Goldmann applanation tonometry according to the International Ocular Tonometer Standards ISO 8612 in glaucoma patients]. Klin Monatsbl Augenh. 2014 231(11):1107-13. 57. Pleyer U, Schlüter D. & Mänz M. Ocular toxoplasmosis: recent aspects of pathophysiology and clinical implications. Ophthal Res. 2014 52(3):116-23. 58. Pleyer U. & Stübiger N. New pharmacotherapy options for noninfectious posterior uveitis. Expert Opin Biol Th. 2014 14(12):1783-99. 59. Rehak J, Dusek L, Sin M, Babkova B, Pracharova Z. & Rehak M. Long term visual outcome after arteriolar constriction in patients with branch retinal vein occlusion. Biomed Pap. 2014 158(4):577-82. 60. Rehak M, Tilgner E, Franke A, Rauscher F.G, Brosteanu O. & Wiedemann P. Early peripheral laser photocoagulation of nonperfused retina improves vision in patients with central retinal vein occlusion (Results of a proof of concept study). Graef Arch Clin Exp. 2014 252(5):745-52. 61. Reichhart N. & Strauss O. Ion channels and transporters of the retinal pigment epithelium.Exp Eye Res. 2014 126:27-37. 62. Riechardt A.I, Cordini D, Dobner B, Seibel I, Gundlach E, Rehak M, Hager A, Stark R, Moser L. & Joussen A.M. Salvage proton beam therapy in local recurrent uveal melanoma. Am J Ophthalmol. 2014 158(5):948-56. 63. Riechardt A.I, Cordini D, Willerding G.D, Georgieva I, Weber A, Seibel I, Lakotka N, Bechrakis N.E, Foerster M.H, Moser L. & Joussen A.M. Proton beam therapy of parapapillary choroidal melanoma. Am J Ophthalmol. 2014 157(6):1258-65. 64. Rohrer B, Kunchithapautham K, Genewsky A. & Strauß O. Prolonged SRC kinase activation, a mechanism to turn transient, sublytic complement activation into a sustained pathological condition in retinal pigment epithelium cells. Adv Exp Med Biol. 2014 801:221-7. 65. Rübsam A, Erb-Eigner K, Lohneis P. & Bertelmann E. [Unusual cause of orbital mass]. Ophthalmologe. 2014 111(11):1073-6. 66. Schlüter D, Däubener W, Schares G, Groß U, Pleyer U. & Lüder C. Animals are key to human toxoplasmosis. Int J Med Microbiol. 2014 304(7):917-29. 67. Schönfeld S, Cordini D, Riechardt A.I, Seibel I, Willerding G, Bechrakis N.E, Moser L. & Joussen A.M. Proton beam therapy leads to excellent local control rates in choroidal melanoma in the intermediate fundus zone. Am J Ophthalmol. 2014 158(6):1184-91. 68. Seibel I, Cordini D, Hager A, Riechardt A.I, Klein J.P, Heufelder J, Moser L. & Joussen A.M. Long-term results after proton beam therapy for retinal papillary capillary hemangioma. Am J Ophthalmol. 2014 158(2):381-6. 69. Seibel I, Cordini D, Willerding G, Riechardt A.I. & Joussen A.M. Endodrainage, Tumor Photocoagulation, and Silicone Oil Tamponade for Primary Exudative Retinal Detachment due to Choroidal Melanoma Persisting after Proton Beam Therapy. Ocul Oncol Pathol 2014 1(1):24-33. 70. Semkova I, Kociok N, Karagiannis D, Nischt R, Smyth N, Paulsson M, Strauß O. & Joussen A.M. Anti-angiogenic effect of the basement membrane protein nidogen-1 in a mouse model of choroidal neovascularization. Exp Eye Res. 2014 118:80-8. 71. Skrzypski M, Sassek M, Abdelmessih S, Mergler S, Grötzinger C, Metzke D, Wojciechowicz T, Nowak K.W. & Strowski M.Z. Capsaicin induces cytotoxicity in pancreatic neuroendocrine tumor cells via mitochondrial action.Cell Signal. 2014 26(1):41-8. 72. Strauß O, Müller C, Reichhart N, Tamm E.R. & Gomez N.M. The role of bestrophin-1 in intracellular Ca(2+) signaling. Adv Exp Med Biol. 2014 801:113-9. 73. Vichyanond P, Pacharn P, Pleyer U. & Leonardi A. Vernal keratoconjunctivitis: a severe allergic eye disease with remodeling changes. Pediatr Allergy Immu. 2014 25(4):314-22. 74. von Sonnleithner C, Bergholz R, Gonnermann J, Torun N. & Bertelmann E. Aqualase® revisited: endothelial cell loss strongly depends on lens density. Ophthal Res.2014 51(1):9-14. 75. Wiedemann P. & Rehak M. Reply to rebuttal: early peripheral laser photocoagulation of nonperfused retina improves vision in patients with central retinal vein occlusion (results of a proof of concept study). Graef Arch Clin Exp. 2014 252(10):1691-2. 76. Zeisberg A, Seibel I, Cordini D, Lakotka N, Willerding G, Moser L, Heufelder J. & Joussen A.M. Long-term (4 years) results of choroidal hemangioma treated with proton beam irradiation. Graef Arch Clin Exp. 2014 252(7):1165-70. 2015 1. Bergholz R, Rüther K, Schroeter J, von Sonnleithner C. & Salchow D.J. Influence of chloroquine intake on the multifocal electroretinogram in patients with and without maculopathy. Doc Ophthalmol.2015 130(3):211-9. Augenklinik 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Bergholz R. & Salchow D.J. [Intermittent Exotropia]. Klin Monatsbl Augenh. 2015 232(10):1165-73. Brockmann C, Brockmann T, Dege S, Busch C, Kociok N, Vater A, Klussmann S, Strauß O. & Joussen A.M. Intravitreal inhibition of complement C5a reduces choroidal neovascularization in mice. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(10):1695-704. Brockmann T, Brockmann C, Maier A.K, Gundlach E, Schroeter J, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Graft Failure After Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty: Clinical Results and Histopathologic Findings. JAMA Ophthalmol. 2015 133(7):813-9. Crespo-Garcia S, Reichhart N, Hernandez-Matas C, Zabulis X, Kociok N, Brockmann C, Joussen A.M. & Strauss O. In vivo analysis of the time and spatial activation pattern of microglia in the retina following laser-induced choroidal neovascularization.Exp Eye Res. 2015 139:13-21. Dietrich-Ntoukas T. [Clinical Signs of Ocular Graft-versus-Host Disease]. Klin Monatsbl Augenh. 2015 232(5):647-51. Dinter J, Khajavi N, Mühlhaus J, Wienchol C.L, Cöster M, Hermsdorf T, Stäubert C, Köhrle J, Schöneberg T, Kleinau G, Mergler S. & Biebermann H. The Multitarget Ligand 3-Iodothyronamine Modulates β-Adrenergic Receptor 2 Signaling. Eur Thyroid J. 2015 4(Suppl 1):21-9. Doycheva D, Jägle H, Zierhut M, Deuter C, Blumenstock G, Schiefer U, Stingl K, Januschowski K, Voykov B. & Stuebiger N. Mycophenolic acid in the treatment of birdshot chorioretinopathy: long-term follow-up. Brit J Ophthalmol. 2015 99(1):87-91. Eberwein P, Dietrich-Ntoukas T, Westekemper H, Cursiefen C. & Steven P. [Patient-Centred Care of Ocular Graft-vs-Host Disease in Germany]. Klin Monatsbl Augenh. 2015 232(5):664-8. Genewsky A, Jost I, Busch C, Huber C, Stindl J, Skerka C, Zipfel P.F, Rohrer B. & Strauß O. Activation of endogenously expressed ion channels by active complement in the retinal pigment epithelium. Pflug Arch Eur J Phy. 2015 467(10):2179-91. Gundlach E, Maier A.K.B, Riechardt A.I, Brockmann T, Bertelmann E, Joussen A. & Torun N.Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty as a Secondary Approach After Failure of Penetrating Keratoplasty. Exp Clin Transplant. 2015 13(4):350-4. Gundlach E, Maier A.K.B, Tsangaridou M.A, Riechardt A.I, Brockmann T, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. DMEK in phakic eyes: targeted therapy or highway to cataract surgery? Graef Arch Clin Exp. 2015 253(6):909-14. Hager A, Seibel I, Riechardt A, Rehak M. & Joussen A.M. Does ocriplasmin affect the RPE-photoreceptor adhesion in macular holes? Brit J Ophthalmol. 2015 99(5):635-8. Hos D, Steven P. & Dietrich-Ntoukas T. [The situation of residents in ophthalmology in Germany: Results of an online survey]. Ophthalmologe. 2015 112(6):498-503. Joussen A.M. & Wong D. Egress of large quantities of heavy liquids from exposed choroid: a route for possible tumor dissemination via vortex veins in endoresection of choroidal melanoma. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(2):1778. Kakkassery V, Stübiger N, Adamietz I.A, Tischoff I, Baraniskin A. & Wunderlich I.M. [Lymphoma of the ocular adnexa]. Ophthalmologe. 2015 112(3): 210-6. Khajavi N, Reinach P.S, Slavi N, Skrzypski M, Lucius A, Strauß O, Köhrle J. & Mergler S. Thyronamine induces TRPM8 channel activation in human conjunctival epithelial cells. Cell Signal. 2015 27(2):315-25. Klamann M.K.J, Gonnermann J, Pahlitzsch M, Maier A.K.B, Joussen A.M, Torun N. & Bertelmann E. iStent inject in phakic open angle glaucoma. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(6):941-7. Klamann M.K.J, Maier A.K.B, Gonnermann J, Klein J.P, Ruokonen P. & Pleyer U. Thermography: a new option to monitor filtering bleb function? J Glaucoma. 2015 24(4):272-7. Lindner M, Böker A, Mauschitz M.M, Göbel A.P, Fimmers R, Brinkmann C.K, Schmitz-Valckenberg S, Schmid M, Holz F.G, Fleckenstein M. & Fundus Autofluorescence in Age-Related Macular Degeneration Study Group Directional Kinetics of Geographic Atrophy Progression in Age-Related Macular Degeneration with Foveal Sparing. Ophthalmology. 2015 122(7):1356-65. Mackiewicz J, Maaijwee K, Lüke C, Kociok N, Hiebl W, Meinert H. & Joussen A.M. Erratum to: Effect of gravity in long-term vitreous tamponade: in vivo investigation using perfluorocarbon liquids and semi-fluorinated alkanes. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(6):985-6. Maier A.K.B, Gundlach E, Gonnermann J, Klamann M.K.J, Bertelmann E, Rieck P.W, Joussen A.M. & Torun N. Retrospective contralateral study comparing Descemet membrane endothelial keratoplasty with Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Eye. 2015 29(3):327-32. 23. Maier A.K.B, Gundlach E, Gonnermann J, Klamann M.K.J, Eulufi C, Joussen A.M, Bertelmann E, Rieck P. & Torun N. Anterior segment analysis and intraocular pressure elevation after penetrating keratoplasty and posterior lamellar endothelial keratoplasty. Ophthal Res. 2015 53(1):36-47. 24. Maier A.K.B, Gundlach E, Gonnermann J, Klamann M.K.J, Joussen A.M, Bertelmann E. & Torun N. Superior versus temporal approach in descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2015 159(1):111-7.e1. 25. Maier A.K.B, Gundlach E, Schroeter J, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Riechardt A.I, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N. Influence of the difficulty of graft unfolding and attachment on the outcome in Descemet membrane endothelial keratoplasty. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(6):895-900. 26. Mietz H, Esser J.M, Welsandt G, Kociok N, Hueber A, Joussen A, Esser P. & Krieglstein G.K. Erratum. Latanoprost Stimulates Secretion of Matrix Metalloproteinases in Tenon Fibroblasts Both In Vitro and In Vivo. Invest Ophth Vis Sci. 2015 56(9):5174. 27. Ostendorf B.N, Terwey T.H, Hemmati P.G, Böhmer D, Pleyer U. & Arnold R. Severe radiotoxicity in an allogeneic transplant recipient with a heterozygous ATM mutation. Eur J Haematol. 2015 95(1):90-2. 28. Ouyang Y, Li F, Shao Q, Heussen F.M, Keane P.A, Stübiger N, Sadda S.R. & Pleyer U. Subretinal fluid in eyes with active ocular toxoplasmosis observed using spectral domain optical coherence tomography. PLoS ONE .2015 10(5):e0127683. 29. Ouyang Y, Shao Q, Scharf D, Joussen A.M. & Heussen F.M. Retinal vessel diameter measurements by spectral domain optical coherence tomography. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(4):499-509. 30. Pahlitzsch M, Gonnermann J, Maier A.K.B, Torun N, Bertelmann E, Joussen A.M. & Klamann M. [Trabeculectomy Ab Interno in Primary Open Angle Glaucoma and Exfoliative Glaucoma]. Klin Monatsbl Augenh. 2015 232(10): 1198-207. 31. Pahlitzsch M, Mai C, Joussen A.M. & Bergholz R. Poppers Maculopathy: Complete Restitution of Macular Changes in OCT after Drug Abstinence.Semin Ophthalmol. 2015:1-6. 32. Pahlitzsch M, Torun N, Gonnermann J, Maier A.K.B, Pleyer U, Bertelmann E, Joussen A. & Klamann M.K.J. Trabeculectomy ab interno (trabectome): yet another possibility in the treatment of uncontrolled glaucomatocyclitic crisis under systemic valganciclovir therapy? Eye.2015 29(10):1335-9. 33. Reichhart N, Keckeis S, Fried F, Fels G. & Strauss O. Regulation of surface expression of TRPV2 channels in the retinal pigment epithelium. Graef Arch Clin Exp. 2015 253(6):865-74. 34. Reichhart N, Markowski M, Ishiyama S, Wagner A, Crespo-Garcia S, Schorb T, Ramalho J.S, Milenkovic V.M, Föckler R, Seabra M.C. & Strauß O. Rab27a GTPase modulates L-type Ca2+ channel function via interaction with the II-III linker of CaV1.3 subunit. Cell Signal. 2015 27(11):2231-40. 35. Reinach P.S, Chen W. & Mergler S. Polymodal roles of transient receptor potential channels in the control of ocular function. Eye Vis (Lond) 2015 2:5. 36. Reinach P.S, Mergler S, Okada Y. & Saika S. Ocular transient receptor potential channel function in health and disease. BMC Ophthalmol. 2015 15 Suppl 1:153. 37. Riechardt A.I, Maier A.K.B, Nonnenmacher A, Reichhart N, Keilholz U, Kociok N, Strauß O, Joussen A.M. & Gundlach E. B-Raf inhibition in conjunctival melanoma cell lines with PLX 4720. Brit J Ophthalmol. 2015 99(12):1739-45. 38. Salchow D.J. Die kongenitale Katarakt - Diagnose und Therapie ,Orthopt Pleopt. 2015 38:42-56. 39. Salchow D.J. Inferior oblique recession in thyroid-related orbitopathy. J AAPOS. 2015 19(3):274-7. 40. Schönfeld S, Heede S. & Salchow D.J. [Comparison of hang-back recession and conventional recession for correction of exotropia].Ophthalmologe. 2015 41. Seibel I, Cordini D, Rehak M, Hager A, Riechardt A.I, Böker A, Heufelder J, Weber A, Gollrad J, Besserer A. & Joussen A.M. Local Recurrence After Primary Proton Beam Therapy in Uveal Melanoma: Risk Factors, Retreatment Approaches, and Outcome. Am J Ophthalmol. 2015 160(4):628-36. 42. Shields C.L, Hasanreisoglu M, Saktanasate J, Shields P.W, Seibel I. & Shields J.A. Sclerochoroidal calcification: clinical features, outcomes, and relationship with hypercalcemia and parathyroid adenoma in 179 eyes. Retina-J Ret Vit Dis. 2015 35(3):547-54. 43. Skrzypski M, Khajavi N, Mergler S, Szczepankiewicz D, Kołodziejski P.A, Metzke D, Wojciechowicz T, Billert M, Nowak K.W. & Strowski M.Z. TRPV6 channel modulates proliferation of insulin secreting INS-1E beta cell line.BBABiochim Biophys Acta. 2015 1853(12):3202-10. 44. Stübiger N. [Ocular lymphoma: diagnosis and therapy]. Ophthalmologe. 2015 112(3):208-9. 45. Stübiger N, Kakkassery V, Gundlach E, Winterhalter S. & Pleyer U. [Diagnostics and treatment of primary vitreoretinal lymphoma]. Ophthalmologe. 2015 112(3):223-30. 73 Augenklinik 46. van den Burg E.H, Stindl J, Grund T, Neumann I.D. & Strauss O. Oxytocin Stimulates Extracellular Ca(2+) Influx Through TRPV2 Channels in Hypothalamic Neurons to Exert Its Anxiolytic Effects. Neuropsychopharmacol. 2015 40(13):2938-47. 47. von Sonnleithner C, Brockmann T, Rübsam A, Bergholz R. & Bertelmann E. [Eyelid Malpositions].Klin Monatsbl Augenh. 2015 232(12):1429-44 quiz 1445-6. 48. von Sonnleithner C, Bergholz R, Gonnermann J, Klamann M.K, Torun N. & Bertelmann E. Clinical results and higher-order aberrations after 1.4-mm biaxial cataract surgery and implantation of a new aspheric intraocular lens. Ophthal Res. 2015 53(1):8-14. 49. Willerding G.D, Cordini D, Hackl C, Karle B, Lakotka N, Foerster M.H, Bechrakis N.N, Heufelder J, Moser L. & Joussen A.M. Proton beam radiotherapy of diffuse iris melanoma in 54 patients. Brit J Ophthalmol. 2015 99(6):812-6. 50. Zobor D, Strasser T, Zobor G, Schober F, Messias A, Strauss O, Batra A. & Zrenner E. Ophthalmological assessment of cannabis-induced persisting perception disorder: is there a direct retinal effect? Doc Ophthalmol. 2015 130(2):121-30. 2016 1. Alfaar A.S, Hassan W.M, Bakry M.S. & Ezzat S. Clinical Research Recession: Training Needs Perception Among Medical Students. J Cancer Educ. 2016 1:1-10. 2. Alfaar A.S, Zamzam M, Abdalla B, Magdi R. & El-Kinaai N. Childhood Ewing Sarcoma of Orbit: Is it So Fatal? J Pediat Hematol Onc. 2016 38(6):493. 3. Balmforth C, van Bragt J.J.M.H, Ruijs T, Cameron J.R, Kimmitt R, Moorhouse R, Czopek A, Hu M.K, Gallacher P.J, Dear J.W, Borooah S, MacIntyre I.M, Pearson T.M.C, Willox L, Talwar D, Tafflet M, Roubeix C, Sennlaub F, Chandran S, Dhillon B, Webb D.J. & Dhaun N. Chorioretinal thinning in chronic kidney disease links to inflammation and endothelial dysfunction. JCI Insight. 2016 1(20):e89173. 4. Bergholz R, Rossel M, Schroeter J, Dutescu R.M. & Salchow D.J. Fundus Autofluorescence Findings in Early Choloroquine Maculophaty. Retin Cases Brief Rep. 2016 5. Bertelmann E. Orbital Surgery (Esaso Course Series) Editors: R. Medel, L. M. Vásquez, F. Bandello, B. Corcóstegui (2014) ISBN: 978-3318026054 Publisher: Karger. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(7):1451-2. 6. Bertelmann E. „Clinical Ophthalmic Oncology: Orbital Tumors Second Edition“ Eds: Julian D. Perry and Arun D. Singh 2014, ISBN: 978-3-642-40491-7 Springer. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(9):1869-70. 7. Blecha C, Wolff D, Holler B, Holler E, Weber D, Vogt R, Helbig H. & DietrichNtoukas T. Verification of the new grading scale for ocular chronic graft-versushost disease developed by the German-Austrian-Swiss consensus conference on chronic GVHD. Ann Hematol. 2016 95(3):493-9. 8. Blessin U.B, Fischer A, Schneider T, Moos V, Müller T, Weylandt K.H. & Pleyer U. More than meets the eye. Gut. 2016 1:1-10. 9. Brandt A.U, Oberwahrenbrock T, Costello F, Fielden M, Gertz K, Kleffner I, Paul F, Bergholz R. & Dörr J. Retinal Lesion Evolution nn Susac Syndrome. Retina-J Ret Vit Dis. 2016 36(2):366-74. 10. Brockmann C, Rehak M, Heufelder J, Cordini D, Brockmann T, Corkhill C, Joussen A.M. & Hager A. Predictors of Treatment Response of Vasoproliferative Retinal Tumors to Ruthenium-106 Brachytherapy. Retina-J Ret Vit Dis. 2016 36(12):2384-2390. 11. Brockmann T, Rossel M. & Salchow D.J. Progressive idiopathic tractional corectopia with iris thinning. J AAPOS. 2016 20(5):464-466. 12. Buena-Atienza E, Rüther K, Baumann B, Bergholz R, Birch D, De Baere E, Dollfus H, Greally M.T, Gustavsson P, Hamel C.P, Heckenlively J.R, Leroy B.P, Plomp A.S, Pott J.W.R, Rose K, Rosenberg T, Stark Z, Verheij J.B.G.M, Weleber R, Zobor D, Weisschuh N, Kohl S. & Wissinger B. De novo intrachromosomal gene conversion from OPN1MW to OPN1LW in the male germline results in Blue Cone Monochromacy. Sci Rep. 2016 6:28253. 13. Charitoudis G, Schuster R, Joussen A.M, Keilholz U. & Bechrakis N.E. Detection of tumour cells in the bloodstream of patients with uveal melanoma: influence of surgical manipulation on the dissemination of tumour cells in the bloodstream. Brit J Ophthalmol. 2016 100(4):468-72. 14. Cvetkova N, Köstler J, Prahs P, Helbig H. & Dietrich-Ntoukas T. [Prolonged topical natamycin 5 % therapy before and after keratoplasty for Fusarium keratitis]. Ophthalmologe. 2016 113(5):420-4. 15. Davis B.M, Crawley L, Pahlitzsch M, Javaid F. & Cordeiro M.F. Glaucoma: the retina and beyond. Acta Neuropathol. 2016 132(6):807-826. 16. Garreis F, Schröder A, Reinach P.S, Zoll S, Khajavi N, Dhandapani P, Lucius A, Pleyer U, Paulsen F. & Mergler S. Upregulation of Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1 Channel Activity and Ca2+ Influx Dysfunction in Human Pterygial Cells.Invest Ophth Vis Sci. 2016 57(6):2564-77. 74 17. Giblin J.P, Comes N, Strauss O. & Gasull X.Ion Channels in the Eye: Involvement in Ocular Pathologies. Adv Protein Chem Str. 2016 104:157231. 18. Gonnermann J, Al-Mulsi S, Klamann M, Maier A.K.B, Pahlitzsch M, Torun N. & Bertelmann E.[Long-term Outcomes and Complications after Surgical Posterior Capsule Polishing Due to Secondary Cataract]. Klin Monatsbl Augenh. 2016 233(8):910-3. 19. Gundlach E, Hoffmann M.M, Prasse A, Heinzelmann S. & Ness T.Interleukin2 Receptor and Angiotensin-Converting Enzyme as Markers for Ocular Sarcoidosis. PLoS ONE. 2016 11(1):e0147258. 20. Hassan W.M, Bakry M.S, Hassan H.M. & Alfaar A.S.Incidence of orbital, conjunctival and lacrimal gland malignant tumors in USA from Surveillance, Epidemiology and End Results, 1973-2009. Int J Ophthalmol-Chi. 2016 9(12):1808-1813. 21. Helbig H. & Joussen A.M.[Editorial: Proliferative Vitreo-Retinopathy]. Klin Monatsbl Augenh. 2016 233(9):1011. 22. Hoerauf H, Feltgen N, Weiss C, Paulus E.M, Schmitz-Valckenberg S, Pielen A, Puri P, Berk H, Eter N, Wiedemann P, Lang G.E, Rehak M, Wolf A, Bertelmann T, Hattenbach L.O. & COMRADE-C Study Group:Clinical Efficacy and Safety of Ranibizumab Versus Dexamethasone for Central Retinal Vein Occlusion (COMRADE C): A European Label Study. Am J Ophthalmol. 2016 169:25867. 23. Hrbacek J, Mishra K.K, Kacperek A, Dendale R, Nauraye C, Auger M, Herault J, Daftari I.K, Trofimov A.V, Shih H.A, Chen Y.L.E, Denker A, Heufelder J, Horwacik T, Swakoń J, Hoehr C, Duzenli C, Pica A, Goudjil F, Mazal A, Thariat J. & Weber D.C.Practice Patterns Analysis of Ocular Proton Therapy Centers: The International OPTIC Survey. Int J Radiat Oncol. 2016 95(1):336-43. 24. Ionescu C, Corbu C.G, Tanase C, Jonescu-Cuypers C, Nicula C, Dascalescu D, Cristea M. & Voinea L.M. Inflammatory Biomarkers Profile as Microenvironmental Expression in Keratoconus. Dis Markers. 2016 2016:1243819. 25. Joussen A.M, Strauß O, Winterhalter S, Klamann M, Dietrich-Ntoukas T. & Müller B.[Ocular Hypotension: How the Retina Surgeon Sees the Causes and Therapeutic Options]. Klin Monatsbl Augenh. 2016 233(9):1024-32. 26. Joussen A.M.Clinical ophthalmic oncology basic principles and diagnostic techniques, Second edition 2014 Editors: Arun D. Singh, Bertil DamatoGraef Arch Clin Exp. 2016 254(8):1659-60. 27. Jürchott K, Schulz A.R, Bozzetti C, Pohlmann D, Stervbo U, Warth S, Mälzer J.N, Waldner J, Schweiger B, Olek S, Grützkau A, Babel N, Thiel A. & Neumann A.U.Highly Predictive Model for a Protective Immune Response to the A(H1N1)pdm2009 Influenza Strain after Seasonal Vaccination. PLoS ONE. 2016 11(3):e0150812. 28. Kallinich T, von Bernuth H, Kuhns M, Elias J, Bertelmann E. & Pleyer U.Fulminant Endophthalmitis in a Child Caused by Neisseria meningitidis Serogroup C Detected by Specific DNA. J Pediatric Infect Dis Soc. 2016 5(2):e13-6. 29. Klare P, Haller B, Wormbt S, Nötzel E, Hartmann D, Albert J, Hausmann J, Einwächter H, Weber A, Abdelhafez M, Schmid R.M. & von Delius S.Narrow-band imaging vs. high definition white light for optical diagnosis of small colorectal polyps: a randomized multicenter trial. Endoscopy. 2016 48(10):909-15. 30. Kociok N, Crespo-Garcia S, Liang Y, Klein S.V, Nürnberg C, Reichhart N, Skosyrski S, Moritz E, Maier A.K, Brunken W.J, Strauß O, Koch M. & Joussen A.M. Lack of netrin-4 modulates pathologic neovascularization in the eye. Sci Rep. 2016 6:18828. 31. Labib R.M, Mostafa M.M, Alfaar A.S, Yehia D, Alaa M, Elzayat M.G, Adel M, Ezzat S. & Abo El-Naga S.Biorepository for Pediatric Cancer with Minimal Resources: Meeting the Challenges. Biopreserv Biobank. 2016 14(1):9-16. 32. Lisch W, Wasielica-Poslednik J, Kivelä T, Schlötzer-Schrehardt U, Rohrbach J.M, Sekundo W, Pleyer U, Lisch C, Desuki A, Rossmann H. & Weiss J.S. The Hematologic Definition of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance in Relation to Paraproteinemic Keratopathy (An American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2016 114:T7. 33. Lucius A, Khajavi N, Reinach P.S, Köhrle J, Dhandapani P, Huimann P, Ljubojevic N, Grötzinger C. & Mergler S.3-Iodothyronamine increases transient receptor potential melastatin channel 8 (TRPM8) activity in immortalized human corneal epithelial cells.Cell Signal. 2016 28(3):136-47. 34. Maier A.K.B, Gundlach E, Pilger D, Rübsam A, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N.Rate and Localization of Graft Detachment in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2016 35(3):308-12. 35. Mueller B, Salchow D.J, Waffenschmidt E, Joussen A.M, Schmalisch G, Czernik C, Bührer C, Schunk K.U, Girschick H.J. & Winterhalter S.Treatment of type I ROP with intravitreal bevacizumab or laser photocoagulation according to retinal zone. Brit J Ophthalmol. 2016 ePub ahead of print:ePub ahead of print. Augenklinik 36. Nguyen Q.D, De Falco S, Behar-Cohen F, Lam W.C, Li X, Reichhart N, Ricci F, Pluim J. & Li W.W.Placental growth factor and its potential role in diabetic retinopathy and other ocular neovascular diseases. Acta Ophthalmol. 2016 1:1-10. 37. Normando E.M, Davis B.M, De Groef L, Nizari S, Turner L.A, Ravindran N, Pahlitzsch M, Brenton J, Malaguarnera G, Guo L, Somavarapu S. & Cordeiro M.F.The retina as an early biomarker of neurodegeneration in a rotenoneinduced model of Parkinson's disease: evidence for a neuroprotective effect of rosiglitazone in the eye and brain. Acta Neuropathol Commun. 2016 4(1):86. 38. Oberacker E, Paul K, Huelnhagen T, Oezerdem C, Winter L, Pohlmann A, Boehmert L, Stachs O, Heufelder J, Weber A, Rehak M, Seibel I. & Niendorf T. Magnetic resonance safety and compatibility of tantalum markers used in proton beam therapy for intraocular tumors: A 7.0 Tesla study. Magn Reson Med. 2016 unbekannt:unbekannt. 39. Pahlitzsch M, Brünner J, Gonnermann J, Maier A.K.B, Torun N, Bertelmann E. & Klamann M.K.Comparison of ICare and IOPen vs Goldmann applanation tonometry according to international standards 8612 in glaucoma patients. Int J Ophthalmol-Chi. 2016 9(11):1624-1628. 40. Pahlitzsch M, Mai C, Joussen A.M. & Bergholz R.Poppers Maculopathy: Complete Restitution of Macular Changes in OCT after Drug Abstinence. Semin Ophthalmol. 2016 31(5):479-84. 41. Pahlitzsch M, Torun N, Pahlitzsch M.L, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Bertelmann E. & Pahlitzsch T.Impact of the Femtosecond Laser in Line with the Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery (FLACS) on the Anterior Chamber Characteristics in Comparison to the Manual Phacoemulsification. Semin Ophthalmol. 2016 1:0. 42. Pahlitzsch M, Torun N, Pahlitzsch M.L, Klamann M.K.J, Gonnermann J, Bertelmann E. & Pahlitzsch T.Correlation between anterior chamber characteristics and laser flare photometry immediately after femtosecond laser treatment before phacoemulsification. Eye. 2016 30(8):1110-7. 43. Pilger D, von Sonnleithner C, Bertelmann E, Joussen A.M. & Torun N.Femtosecond Laser-Assisted Descemetorhexis: A Novel Technique in DescemeMembrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2016 35(10):1274-8. 44. Pleyer U, Pohlmann D. & Stübiger N.[Treatment of posterior noninfectious uveitis: Current situation and future developments]. Ophthalmologe. 2016 113(5):380-90. 45. Pleyer U. & Thurau S.R.Sirolimus for the treatment of noninfectious uveitis. Expert Opin Pharmaco. 2016 17(1):127-35. 46. Pohlmann D, Winterhalter S. & Pleyer U.Intravitreal Dexamethasone for Treatment of CMO Associated with Refractory Sclerouveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2016 0.1080/09273948.2016. 1196712:1-6. 47. Reichert F, Pilger D, Schuster A, Lesshafft H, Guedes de Oliveira S, Ignatius R. & Feldmeier H.Prevalence and Risk Factors of Hookworm-Related Cutaneous Larva Migrans (HrCLM) in a Resource-Poor Community in Manaus, Brazil. PLoS Neglect Trop D. 2016 10(3):e0004514. 48. Reichhart N, Haase N, Crespo-Garcia S, Skosyrski S, Herrspiegel C, Kociok N, Fuchshofer R, Dillinger A, Poglitsch M, Müller D.N, Joussen A.M, Luft F.C, Dechend R. & Strauß O.Hypertensive retinopathy in a transgenic angiotensinbased model. Clin Sci. 2016 130(13):1075-88. 49. Riechardt A.I, Cordini D, Rehak M, Hager A, Seibel I, Böker A, Gundlach E, Heufelder J. & Joussen A.M.Trabeculectomy in patients with uveal melanoma after proton beam therapy. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(7):1379-85. 50. Ro S.R, Asbach P, Siebert E, Bertelmann E, Hamm B. & Erb-Eigner K.Characterization of orbital masses by multiparametric MRI. Eur J Radiol. 2016 85(2):324-36. 51. Sapienza A, Raveu A.L, Reboussin E, Roubeix C, Boucher C, Dégardin J, Godefroy D, Rostène W, Reaux-Le Goazigo A, Baudouin C. & Melik Parsadaniantz S.Bilateral neuroinflammatory processes in visual pathways induced by unilateral ocular hypertension in the rat. J Neuroinflammation. 2016 13:44. 52. Schönfeld S, Heede S. & Salchow D.J. [Comparison of hang-back recession and conventional recession for correction of exotropia]. Ophthalmologe. 2016 113(5):402-8. 53. Seibel I, Cordini D, Hager A, Riechardt A.I, Rehak M, Böker A, Böhmer D, Heufelder J. & Joussen A.M.Cataract development in patients treated with proton beam therapy for uveal melanoma. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(8):1625-30. 54. Seibel I, Cordini D, Hager A, Tillner J, Riechardt A.I, Heufelder J, Davids A.M, Rehak M. & Joussen A.M.Predictive risk factors for radiation retinopathy and optic neuropathy after proton beam therapy for uveal melanoma. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(9):1787-92. 55. Seibel I, Hager A, Duncker T, Riechardt A.I, Nürnberg D, Klein J.P, Rehak M. & Joussen A.M.Anti-VEGF therapy in symptomatic peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy (PEHCR) involving the macula. Graef Arch Clin Exp. 2016 254(4):653-9. 56. Seibel I, Hager A, Riechardt A.I, Davids A.M, Böker A. & Joussen A.M. Antiangiogenic or Corticosteroid Treatment in Patients With Radiation Maculopathy After Proton Beam Therapy for Uveal Melanoma. Am J Ophthalmol. 2016 168:31-9. 57. Seibel I, Hofmann V.M, Sönmez H, Schönfeld S, Jumah M.D, Lenarz M. & Coordes A. Medial and mediolateral orbital decompression in intractable Graves' Orbitopathy. Auris Nasus Larynx. 2016 unbekannt:unbekannt. 58. Shao Q, Heussen F.M, Ouyang Y. & Hager A.Retinal vessel diameter changes in different severities of diabetic retinopathy by SD-OCT. Eur J Ophthalmol. 2016 26(4):342-6. 59. Skrzypski M, Kołodziejski P.A, Mergler S, Khajavi N, Nowak K.W. & Strowski M.Z.TRPV6 modulates proliferation of human pancreatic neuroendocrine BON1 tumour cells. Bioscience Rep. 2016 36(4):in print. 60. Skrzypski M, Khajavi N, Mergler S, Billert M, Szczepankiewicz D, Wojciechowicz T, Nowak K.W. & Strowski M.Z.Orexin A modulates INS-1E cell proliferation and insulin secretion via extracellular signal-regulated kinase and transient receptor potential channels. J Physiol Pharmacol. 2016 67(5):643652. 61. Strauss O.[About the Effects of VEGF-A Antagonists on Molecular and Cellular Level]. Klin Monatsbl Augenh. 2016 232(3):266-70. 62. Strauß O.Pharmacology of the retinal pigment epithelium, the interface between retina and body system. Eur J Pharmacol. 2016 787:84-93. 63. Strauß O, Reichhart N, Gomez N.M. & Müller C.Contribution of Ion Channels in Calcium Signaling Regulating Phagocytosis: MaxiK, Cav1.3 and Bestrophin1. Adv Exp Med Biol. 2016 854:739-44. 64. von Sonnleithner C, Pilger D, Homburg D, Brockmann T, Torun N. & Bertelmann E.Corneal higher-order aberrations after phacoemulsification: a comparison of 3 different incision sizes. Eur J Ophthalmol. 2016 1:0. 65. Warcoin E, Clouzeau C, Roubeix C, Raveu A.L, Godefroy D, Riancho L, Baudouin C. & Brignole-Baudouin F.Hyperosmolarity and Benzalkonium Chloride Differently Stimulate Inflammatory Markers in Conjunctiva-Derived Epithelial Cells in vitro. Ophthal Res. 2016 1:1-10. 66. Willerding G.D, Cordini D, Moser L, Krause L, Foerster M.H. & Bechrakis N.E.Neoadjuvant proton beam irradiation followed by transscleral resection of uveal melanoma in 106 cases. Brit J Ophthalmol. 2016 100(4):463-7. 67. Winterhalter S, Stuebiger N, Maier A.K, Pleyer U, Heiligenhaus A, Mackensen F, Zierhut M, Joussen A.M. & Ness T.Acute Retinal Necrosis: Diagnostic and Treatment Strategies in Germany. Ocul Immunol Inflamm. 2016 24(5):537-43. 68. Winterhalter S, Vom Brocke G.A, Pilger D, Eckert A, Schlomberg J, Rübsam A, Klamann M.K, Gundlach E, Dietrich-Ntoukas T. & Joussen A.M.Retrospective, controlled observational case study of patients with central retinal vein occlusion and initially low visual acuity treated with an intravitreal dexamethasone implant. BMC Ophthalmol. 2016 16(1):187. 69. Wunderlich M.I, Nissen E.J, Schargus M, Dick H.B, Pohl M, Coupland S.E. & Kakkassery V.[Unusual masquerade of an ocular carcinoma metastasis]. Ophthalmologe. 2016 113(8):690-3. 70. Wunderlich M.I, Nissen E.J, Schargus M, Dick H.B, Pohl M, Coupland S.E. & Kakkassery V. [Macrophages : Causing ocular metastasis or immune reaction on tumor cells in the eye?] Ophthalmologe. 2016 113(12):1092-1094. 75 Augenklinik Ihr Charité Augenklinikteam Das Team der Augenklinik der Charité ist sehr international: Unsere Mitarbeiter kommen aus Ägypten, China, Frankreich, Griechenland, Iran, Italien, Luxemburg, Österreich, Polen, Portugal, Russland, Saudi Arabien, Spanien, Syrien, Tschechien, Türkei und Ukraine. Damit können wir viele Patienten in ihrer Landessprache behandeln. Wir sind stolz auf unsere Diversität und pflegen einen wertschätzenden Umgang miteinander zum Wohl unserer Patienten. Leitung der Augenklinik Direktorin der Klinik: Prof. Dr. Antonia Joussen Stellvertreter: Prof. Dr. Eckart Bertelmann (CVK) Prof. Dr. Oliver Zeitz (CBF) Kaufmännische Leitung CC16 (Augenklinik, HNO, Audiologie): Dipl.-Kaufm. Christoph Wigger Assistentin: Heike Semm Schwerpunktleiter und Oberärzte Priv.-Doz. Dr. Tina Dietrich-Ntoukas Priv.-Doz. Dr. Anna-Karina Maier-Wenzel Dr. Bert Müller Prof. Dr. Uwe Pleyer Prof. Dr. Daniel Salchow Dr. Shideh Schönfeld Dr. Ira Seibel Priv.-Doz. Dr. Necip Torun Dr. Sibylle Winterhalter Fachärzte und Ärzte in oberärztlicher Funktion Dr. Richard Bergholz Dr. Tobias Brockmann Dr. Enken Gundlach Dr. Saskia Jacob Dr. Aline Riechardt Mirjam Rossel Janina Tatsios Dr. Christoph von Sonnleithner Ärzte in Weiterbildung: Dr. Nizar Al Mahamed, Dr. Parisa Arani, Dr. Claudia Brockmann, Alexander Böker, Theresa Bonaventura, Dr. Felicitas Brandt, Susanne Brettl, Dr. Ione Chrousos,Dr. Anja-Maria Davids, Hans-Georg Geiger, Artur Gorys, Jan Klonner, Dr. Vladimir Kolpakov, Susanne Kümmel, Dr. Matthias Lenglinger, Dr. Julia Lüblinghoff, Sergio Macedo, Dr. Lucas Mangard, Friederike Meißner, Dr. Ebba Nissen, Dr. Daniela Nürnberg, Dr. Yanling Ouyang, Dr. Milena Pahlitzsch, Dr. Daniel Pilger, Dr. Dominika Pohlmann, Nicolo Rampazzo, Mirjam Rossel, Dr. Ulrike Schrifl, Nadiya Spiller, Dr. Gerrit Alexander vom Brocke, Josefine Urban, Malte Zorn 76 Gastärzte und Stipendiaten Frau Dr. Mohamed Rima (Libyen) bis 2015 Fahad Almarkhan (Saudi Arabien) Pflegedienst: Pflegedienstleitung CC16 (Augenklinik, HNO, Audiologie): Frau Chris Grätz Pflegerische Ambulanzleitung CVK: Frau Barbara Krieger-Damm, Stellvertretung: Frau Joanna Addom Pflegerische Ambulanzleitung CBF: Frau Katrin Kandilakis, Stellvertretung: Herr Bernhard Schulze Station 2a (CBF): Frau Franziska Sept, Stellvertretung: Frau Simone Glasmeier Station 10b (CVK): Frau Cornelia Dette, Stellvertretung: Frau Sabine Steltner Station 11(CVK): Frau Amira Hedar, Stellvertretung: Frau Karin Berkholz Pflegedienstleitung Augen-OP CVK: Frau Ute Kumbernuß, Stellv.: Holde Meyer Pflegedienstleitung Augen-OP CBF: Frau Stefanie Hähnel Pflegedienstleitung Ambulanter Augen-OP CVK: Frau Claudia Gluch, Stellvertretung: Frau Katharina Kizilirmak Orthoptistinnen Judith Class, Yvonne Haude, Judith Karner, Sonja Schubert, Elke Waffenschmidt, Lisa Wangemann, Melanie Werner Optometristinnen Julia Löwen, Maria Röther Optikerin (Kontaktlinsen) Simone Bennewitz Mitarbeiter experimentelle Ophthalmologie Leiter: Prof. Dr. Olaf Strauß Ahmed Samir Alfaar Magdalena Cordes Dr. Sergio Crespo-Garcia Gabriele Fels Dr. Norbert Kociok Nina Ljubojevic PD Dr. Stefan Mergler Dr. Nadine Reichhart Dr. Christophe Roubeix Dr. Susanne Wolf Augenklinik Folgende Mitarbeiter haben in den letzten Jahren ihre Facharztweiterbildung beendet: 2014/2015 Dr. Johannes Gonnermann Dr. Mathias Klamann Dr. Florian Heußen Dr. Ira Seibel Dr. Christian Eulufi Dr. Christoph von Sonnleithner Janina Tatsios Julian Klein Berufungen: Neben Prof. Dr. Daniel Salchow, der seit 2012 den Schwerpunkt Kinderophthalmologie leitet, und Prof. Dr. Olaf Strauß (experimentelle Ophthalmologie) konnten wir 2017 zwei weitere W2 Professuren für Augenheilkunde ausschreiben und haben die Berufungsverfahren in diesem Jahr beenden können. 2016 Dr. Aline Riechardt Dr. Juliane Schlomberg Dr. Enken Gundlach Herr Professor Bertelmann hat gleichzeitig die Funktion des leitenden Oberarztes und des stellvertretenden Klinikdirektors am Campus Virchow Klinikum inne, Herr Prof. Zeitz die gleiche Position am Campus Benjamin Franklin. 2017 Dr. Annabelle Eckert Mirjam Rossel Dr. Tobias Brockmann Dr. Ebba Nissen Dr. Saskia Jacob Forschungsstipendien: Clinical Scientist Programm: Priv.-Doz. Dr. med. Anna-Karina Maier-Wenzel (bis 2015) Dr. med. Claudia Brockmann Dr. med. Tobias Brockmann Dr. med. Anja Davids (Junior Clinical Scientist) Dr. med. Catharina Busch (Junior Clinical Scientist) Dr. med. Daniel Pilger (ab 7/2017) Dr. med. Anne Rübsam (ab 11/2017) Forschung und Lehre: Habilitationen 2015-2017 Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Gonnermann Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Klamann Priv.-Doz. Dr. med. Anna-Karina Maier-Wenzel Priv.-Doz. Dr. Stefan Mergler Priv.-Doz. Dr. med. Necip Torun Prof. Dr. Eckart Bertelmann: W2 Professur für Ophthalmologische Onkologie Prof. Dr. Oliver Zeitz: W2 Professur für Augenheilkunde mit Schwerpunkt klinische pharmakologische Therapieverfahren DFG Stipendien: Dr. med. Anne Rübsam (Auslandsaufenthalt 2015-2017 in Ann-Arbor, Michigan, USA) 77 Augenklinik Telefonverzeichnis Telefonverzeichnis Campus Virchow-Klinikum Campus Benjamin-Franklin Bitte wenden sie sich bei Fragen und dringenden Problemen direkt an die Oberärzte oder an mich. Die augenärztlichen Kollegen am Campus Benjamin Franklin können über das Kliniksekretariat angefunkt werden. Nachfolgende Telefonnummern sind ausschließlich zur Verwendung durch die niedergelassenen Überweiser gedacht. Wir bitten insbesondere die direkten Telefonnummern der ärztlichen Kollegen nicht an Patienten weiterzugeben. Kliniksekretariat 450 554 202 450 554 900 (Fax) Kliniksekretariat 8445 2331 8445 4450 (Fax) Ambulanzanmeldung 8445 2368 Terminvergabe 8445 2369 8445 77 2369 (Fax) [email protected] Ambulanz-Anmeldung 450 554 554/555/556 Terminvergabe 450 554 018 450 7554 018 (Fax) [email protected] Privatambulanz 8445 2332 8445 4450 (Fax) Elektrophysiologie 8445 2364 Privatambulanz 450 554 202 450 7554 109 (Fax) [email protected] Orthoptik u. Kindersprechstunde 8445 2358 OP Koordination 450 554 333 [email protected] Direktanmeldung Tumorpatienten OP Koordination 8445 2331 450 554 333 Diensthabender Facharzt 450 654 300 Schwesternstützpunkt 450 654 168 Refraktive Sprechstunde 450 654 217 Elektrophysiologie/Neuroophthalmologie 450 554 179 Strabologie/Pädiatrische Ophthalmologie 450 554 183 Kontaktlinsen 450 554 199 OP- Koordination 450 654 053 Station 10 (Netzhaut-u. Glaskörperchirurgie450 654 144 Station 11 (Vorderer Augenabschnitt) 450 654 014 Univ.-Prof. Dr. A. Joussen 450 654 001 PD Dr. E. Bertelmann 450 654 078 PD Dr. T. Dietrich-Ntoukas 450 654 378 PD Dr. Anna-Karina Maier-Wenzel 450 654 419 Dr. B. Müller 450 654 329 Prof. Dr. U. Pleyer 450 654 131 Prof. Dr. D. Salchow 450 654 173 PD Dr. N. Torun 450 654 349 Dr. S. Winterhalter 450 654 033 Sprechstunden Hochschulambulanz CVK Montag Glaukom Dienstag Hornhaut Mittwoch Uveitis Donnerstag Netzhaut Freitag Okuloplastische Sprechstd. Frage stat. Katarakt 78 Sprechstunden Privatambulanz Montag Netzhaut Dienstag Uveitis Mittwoch Hornhaut Donnerstag Okuloplastische Sprechst. Freitag Kontrollen Sprechstunden Hochschulambulanz CBF Montag Hornhaut, Katarakt, Lid Dienstag Tumorsprechstd. Mittwoch Netzhaut Donnerstag Glaukom Freitag Uveitis Sprechstunden Privatambulanz Montag Katarakt Dienstag Kontrollen Mittwoch Netzhaut, Tumorsprechstd. Donnerstag Glaukom, Hornhaut, Netzhaut Freitag Uveitis Augenklinik Anzeige D.O.R.C. Deutschland GmbH Schiessstr. 55 · D-40549 Düsseldorf GERMANY [email protected] · www.dorc.de 79
