Fragen- und Antwortensammlung Kurstag Beatmung und
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Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Fragen- und Antwortensammlung Kurstag Beatmung und Intubation Frage 1 Nennen sie Möglichkeiten zum Freimachen und Freihalten der Atemwege! Antwort Atemwege freimachen: n Fremdkörper entfernen à Manuell oder mit Sauger („Suction Booster“) n HEIMLICH-Manöver à Erhöhung des abdominale/thorakalen Druckes führt zum herauspressen von Fremdkörpern. n Fremdkörperextraktion mit Magill-Zange. Atemwege freihalten: n Stabile Seitenlage n Reklination des Kopfes und Anheben des Unterkiefers n ESMARCH-Handgriff n Oropharyngealtubus nach GUEDEL, WEINMANN n Nasopharyngealtubus nach WENDL n Endotrachealintubation n Oropharyngealer Doppeltubus (SAGAR) à zur besseren Mund-zu-Mund-Beatmung Frage 2 Beschreiben sie die Begriffe inverse Atmung und paradoxe Atmung und nennen sie deren mögliche Ursachen! Antwort Inverse Atmung: Bei Obstruktionen der oberen Atemwege (Fremdkörper, Schwellung, Laryngospasmus) kommt es zur maximalen Zwerchfellbewegung ohne Beteiligung der Zwischerippenmuskulatur. Dadurch wölbt sich das Abdomen während der Inspiration vor und zieht sich während der Exspiration ein. Paradoxe Atmung: Bei dieser pathologische Atemform senkt sich bei der Inspiration der Thorax, während sich gleichzeitig das Abdomen vorwölbt. Bei Exspiration hebt sich der Thorax und das Abdomen sinkt ein. Dies hat folgende mögliche Ursachen: n Bei hoher Querschnittslähmung, bei Ausfall der Atemmuskulatur oder bei Teilverlegung der Atemwege führt der durch die maximale Exkursion des Zwerchfells erzeugte Druck zur Einziehung des Thorax. n Bei der thorakalen paradoxen Atmung hebt sich die gesunde Thoraxseite, während die andere Seite einsinkt. Bei der Exspiration kehrt sich dies dann um. Dies findet sich bei einem instabilen Thorax z.B. durch einseitige Rippenserienfrakturen. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 1 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 3 Beschreiben sie die Begriffe: Dyspnoe, Orthopnoe, Apnoe, Asphyxie und nennen sie deren mögliche Ursachen! Antwort Bezeichnung Dyspnoe Orthopnoe Apnoe Asphyxie Frage 4 Beschreibung Ursache Pat. sind kurzatmig und Jede Störung der normalen Atmung. klagen über Lufthunger. Oft Inspiratorische Dyspnoe bei Verlegung der Zyanose. oberen Atemwege oder Pneumonie, exspir. Dyspnoe bei Asthma bronchiale. Kardiale Dyspnoe bei Herzinsuff., abdominale Dyspnoe bei Zwerchfellbehinderung. Ventilation kann nur durch Bei COPD, Lungenödem, Linksherzinsuff., aufrechtes Sitzen und Asthma bronchiale. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur aufrecht erhalten werden. Atemstillstand Zentrale oder periphere Atemlähmung oder kompletter Atemwegsverschluß. Ausgeprägte kardioHypoxie, Auskühlung, respiratorische zirkulatorische/ Störung (Verlegung der Atemwege). respiratorische Insuffizienz Unterscheidung in „weiße As.“ Und „blaue des Neugeborenen. As.“ Gewaltsame Erdrosseln, Erwürgen, etc. Atemunterbrechung Beschreiben sie die Begriffe: Biot-Atmung, Kussmaul-Atmung, Cheyne-Stokes-Atmung, Maschinenatmung, Schnappatmung und nennen sie deren mögliche Ursachen bzw. das zugrundeliegende Krankheitsgeschehen! Antwort Bezeichnung Biot-Atmung Kussmaul-Atmung Cheyne-Stokes-Atmung Maschinenatmung Schnappatmung (agonale Atmung) E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc Beschreibung intermittierende, ausreichend tiefe Atemzüge mit Apnoephasen. Hyperventilation mit tiefen, regelmäßigen Atemzügen, häufig mit Tachypnoe. Ursache Oft bei Störungen des Atemzentrums im Hirnstamm. Versuch eine metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren (z.B. bei Coma diabeticum) Wellenförmig an- und absteigende Bei Störungen des Atemzentrums Atemsequenzen mit Apnoepausen. und schnellem Aufstieg in große Höhen. Schnelle, absolut gleichmäßige, cerebrale Störungen tiefe Atemzüge Sporadisch auftretende Atemzüge Bei Überdosierung von unterschiedlicher Tiefe mit Barbituraten/Opiaten. Präfinale Apnoephasen. Atmung als Ausdruck cerebraler Hypoxie. - Seite 2 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 5 Beschreiben sie ein Laryngoskop und dessen Handhabung! Antwort Ein Laryngoskop besteht aus einem Handgriff oft mit Lichtquelle, an den verschiedene Metallspatel (gerade für kleine Kinder oder gebogene für Erwachsene) angebracht werden können. Zur endotrachealen Intubation mit Laryngoskop wird der Patient zunächst mit reinem Sauerstoff präoxigeniert. Dann wird er auf den Rücken gelegt und der Kopf in eine sogenannte „Schnüffelstellung“ oder verbesserte „Jackson-Position“ gebracht und mittels eines Polsters leicht anteflektiert und zugleich im Okkzipitalgelenk nach hinten überstreckt. Mittels des SELLICK-Handgriffs wird der Ösophagus verschlossen. Das Laryngoskop wird mit der linken Hand von rechts her eingeführt, so daß die Zunge nach rechts und vorne weggeschoben und die Epiglottis sichtbar wird. Die Spitze des Spatels wird in die epiglottische Falte geführt und nach ventral und kranial angehoben, nicht gehebelt! Dadurch wird die Epiglottis aufgerichtet und der Kehlkopfeingang eingestellt. Nun wird der Tubus mit der rechten Hand so tief eingeführt, das die Blockierung hinter der Stimmlippe verschwindet. Der Tubus wird mit 5 - 8 ml Luft blockiert. Abschließend muß der Führungsstab entfernt werden und die Beatmung kann beginnen. Es gibt verschiedene Laryngoskopie-Methoden: Indirekt à Kehlkopfspiegelung, lupenendoskopische Laryngoskopie Direkt à Endoskopische Inspektion des Larynx. Mikrolaryngoskopie à endolaryngeale Mikrochirurgie, z.B. bei Stimmband-OP Frage 6 Beschreiben sie die für eine Maskenbeatmung erforderliche Ausrüstung und deren Handhabung! Antwort Für diese Beatmungsform benötigt man zunächst eine Maske, die auf den zu beatmenden Patienten zugeschnitten ist à Erwachsene Männer Größen 1 - 4, Frauen 1 - 2, Kinder „Rendell-Baker-Masken“ 0 - 4. Im Rahmen der Maskenbeatmung gibt es zwei Möglichkeiten: n Mund-zu-Maske-Beatmung à Man benötigt eine Maske, sowie eine Tubus (GUEDEL, WENDL). n Beutel-zu-Maske-Beatmung à Man benötigt eine Maske und einen Beatmungsbeutel (z.B. AMBU-Beutel) mit Ventil, sowie Tuben. Zur Beatmung wird der Kopf des Patienten rekliniert und die Maske aufgesetzt. Der Kopf, sowie die Maske werden mittels des C-GRIFF in dieser Lage fixiert. Mit der Maske kann über die oben genannten Tuben beatmet werden, wobei ein Beatmungsdruck von 15 - 20 mmHg nicht überschritten werden sollte, da darüber der Öffnungsdruck des Ösophagus liegt und die Gefahr einer Luftinsufflation in den GI-Trakt besteht. Frage 7 Nennen sie die ungefähren inspiratorischen O2-Konzentrationen bei Spontanatmung, Mund-zuMund-Beatmung, O2-Insufflation mit 6 l/min reinem O2, Maskenbeatmung mit Raumluft, Maskenbeatmung unter Zufuhr von 6 l/min reinem O2, Maskenbeatmung mit Reservoirbeutel und 15 l/min O2 Frischgasflasche! Antwort Beatmungsweise Spontanatmung Mund-zu-Mund-Beatmung O2-Insufflation mit 6 l/min Sauerstoff Maskenbeatmung mit Raumluft Maskenbeatmung unter Zufuhr 6 l/min reinem O2 Maskenbeatmung mit Reservoirbeutel und 15 l/min O2 Frischgasfluß E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc Inspiratorische O2-Konzentration entsprechend der eingeatmeten Luft ca. 21 % ca. 13 - 17 % 21% + 4 % pro eingesetztem Liter O2 à bei 6 l/min ca. 45 % entsprechend der Umgebungsluft ca. 21 % ca. 40 - 60 % (empfohlener Flow 8 - 10 l/min) Bei 15 l/min bis 100 % - Seite 3 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 8 Erklären sie die Unterschiede zwischen Spontanatmung, assistierter Beatmung, kontrollierter Beatmung und Beatmung mit PEEP. Antwort Spontanatmung: Die Inspiration ist ein aktiver Vorgang (Zwerchfellkontraktion, etc.), die Exspiration dagegen ist ein passiver Vorgang, der durch die elastische Retraktionskraft des Lungen-Thorax-Systems hervorgerufen wird. Gesteuert wird die Atmung durch das Atemzentrum des Hirnstamms. Assistierte Beatmung: Der Respirator unterstützt die Restfunktion der Eigenatmung (für sich genommen nicht mehr suffizient)des Patienten. Der Patient triggert den Respirator, d. h. der Inspirationsimpuls des Patienten ist für den Respirator zur Arbeit notwendig. Hubvolumen, Inspirationsflow und -zeit sind am Gerät voreingestellt, Beatmungsfrequenz und Exspirationszeit werden vom Patienten bestimmt. Voraussetzung für diese Beatmungsform ist eine Restfunktion der Atmung des Patienten (Atemzentrum intakt, keine Relaxation, nicht maximale Sedierung). Kontrollierte Beatmung: Der Respirator übernimmt die volle Atemfunktion, da die Atemtätigkeit des Patienten ausgesetzt ist. Diese Beatmung muß unter ständiger ärztlicher Kontrolle (BGA, etc.) erfolgen, da bei Ausfall oder Fehleinstellung eine akute Lebensgefahr besteht. Ebenso darf keine Gegenatmung des Patienten mehr bestehen. PEEP: (Positiver end-exspiratorischer Druck). Der Luftdruck in den Atemwege wird maschinell auch in/nach der Exspiration auf einem positiven Wert gehalten (PEEP-Niveau z.B. +1- +5 cm H2O). Diese hat verschiedene Vorteile: n Verhinderung von Atelektasen n Verbesserte O2-Aufnahme n Erhöhung der FRC (Funktionale Residualkapazität) Liegen die PEEP-Werte über +5 cm H2O treten Nebenwirkungen auf, wie Überdehnungen, etc. Frage 9 Wie setzt sich die Raumluft (Volumen% Trockengas) und das alveolare Gasgemisch (Partialdrucke) zusammen? Antwort Raumluftzusammensetzung: Gas Sauerstoff CO2 Stickstoff & Edelgase Fraktionelle Konz. (l/l) 0,209 0,0003 0,791 % mmHg 20,9 0,03 79,1 158,8 0,23 601 Die eingeatmete Luft wird bei der Passage des Totraums voll mit Wasser gesättigt, wodurch der PH2O auf den Maximalwert (bei 37 °C) von 47 mmHg steigt. Der PO2 sinkt von 158,8 mmHg auf 149 mmHg und entsprechend sinkt der PN2. Das alveoläre Gasgemisch enthält folgende Fraktionen: O2 à 0,14, CO2 à 0,056. Alveoläre Partialdrücke: Sauerstoff 100 mmHg CO2 39 mmHg Wasserdampf 47 mmHg N2 & Edelgase 574 mmHg E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 4 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 10 Erläutern sie die Beziehung zwischen arteriellem paO2 (mmHg) und der Sauerstoffsättigung des Hb (%); Nennen sie zu folgenden Sättigungswerten die entsprechenden paO2-Werte: 97 %, 95 %, 90 %, 85 %, 75 %, 50 %; Warum kann keine Sauerstoffsättigung von 100 % erreicht werden? Welche Sättigungswerte sind physiologisch im arteriellen Blut, welche im venösen Blut? Antwort Sättigungswerte 97 % 95 % 90 % 85 % 75 % 50 % Halbsättigungsdruck entsprechender paO2 100 mmHg 80 mmHg 60 mmHg 45 mmHg 35 mmHg 25 mmHg Physiologischerweise treten im Blut folgende Sättigungswerte für Sauerstoff auf : Arteriell à 97 % bei fast 100 mmHg pO2 Venös à 73% bei ca. 40 mmHg pO2 Aufgrund der charakteristischen Bindungskinetik des Hb (Affinität des Hb zu O2,Kooperative Bindung, sigmoidale Bindungskurve) kann eine 100 % Sättigung nicht erreicht werden. Außerdem gibt es eine Fraktion von Hb-Molekülen, die in einer für die Sauerstoffbindung ungeeigneten Form vorliegen (CO-Hb, MetHb) à pathologische Hb-Fraktion. Frage 11 Welche statischen Lungenvolumina werden unterschieden und welche Normalwerte beziehen sich auf einen etwa 70 kg schwere Erwachsenen? Antwort Totalkapazität: Max. Gesamtvolumen der Lunge, ca. 6 Liter mit geschlechtsspezifischen Unterschieden. Vitalkapazität: Gesamtspielraum in den Veränderungen des Lungenvolumens ohne Residualvolumen, ca. 4,5 Liter. Atemzugvolumen: Bei normalem Atemzug bewegtes Luftvolumen, ca. 0,5 Liter. Inspiratorisches Reservevolumen: Volumen, das durch max. Inspiration zusätzlich eingeatmet werden kann, ca. 2,5 Liter. Inspiratorische Kapazität: Gesamtes inspiratorisches Vo lumen, ca. 3,0 Liter. Funktionelle Residualkapazität: Exspiratorisches Reservevolumen + Residualvolumen, ca. 3,0 Liter. Exspiratorisches Reservevolumen: Volumen, das bei max. Exspiration ausgeatmet werden kann, ca. 1,5 Liter. Residualvolumen: Volumen, das nach max. Exspiration in der Lunge verbleibt, ca. 1,5 Liter. Anatomischer Totraum: Anteile des Respirationstraktes, die nicht am Gasaustausch teilnehmen, z.B. Trachea und Bronchien. Funktioneller Totraum: Anteile der Atemorgane, die nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen à bei gesunder Lunge entspricht dies dem anat. Totraum. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 5 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 12 Erläutern sie den Unterschied zwischen Spontanatmung und kontrollierter Beatmung! Antwort Spontanatmung Der Atemantrieb erfolgt über die Blutkonzentrtion von CO2, welche über Chemorezeptoren festgestellt wird. Das Atemzentrum in der Medulla oblongata übernimmt die Steuerung der Atmung. Inspiration à Aktiv durch die Atemmuskulatur. Exspiration à Passiv durch Retraktionskräfte der Lunge und des Thorax. Das Verhältnis von In : Ex liegt normalerweise bei etwa 1 : 2. Der Druck in der Lunge liegt während der Inspiration im negativen Bereich (- 0,1 kPa), d.h. die Luft wird angesaugt. Während der Exspiration wird die Luft aus der Lunge herausgedrückt (durch zurücksinkenden Thorax) und es entsteht ein positiver Druck (+ 0,1 kPa). Kontrollierte Beatmung Es besteht kein selbstständiger Atemantrieb (durch Schädigung des Atemzentrums oder sehr tiefe Sedierung). Inspiration à Passiv, d. h. die Lunge wird durch Überdruck mit Luft/Sauerstoff gefüllt. Exspiration à Je nach Art der Beatmung gibt es zwei Möglichkeiten: 1. passiv à Retraktionskräfte drücken die Luft heraus. 2. aktiv à Durch Erzeugung eines Unterdruckes wird die Luft aus der Lunge herausgesaugt. Je nach Verfahren liegt der Druck in der Lunge sowohl in In-, als auch in Exspiration im positiven Bereich (Überdruckbeatmung) oder es wird während der Inspiration ein Überdruck und während der Exspiration ein Unterdruck erzeugt (Wechseldruckbeatmung). Frage 13 Nennen sie die Normalwerte einer physiologischen Atmung von Raumluft und Atmung von 35 % Sauerstoff bei einem 70 kg schweren Patienten! Antwort Atmung mit Raumluft Atemfrequenz: Atemzugvolumen: Atemminutenvolumen: Frage 14 12 - 16 /min ca. 500 ml 6-8l Fraktion O2 Inspirationsluft 0,209 Alveoläres Gasgemisch 0,14 Exspirationsgemisch 0,16 Fraktion CO2 0,0003 0,056 0,04 Atmung mit 35 % Sauerstoff Atemfrequenz: 12 - 16 /min Atemzugvolumen: ca. 500 ml Atemminutenvolumen: 6 - 8 l Fraktion O2 Inspirationsluft 0,35 Alveoläres Gasgemisch -Exspirationsgemisch 0,3 Fraktion CO2 0,0003 -0,04 Nennen sie die arteriellen Blutgasanalysewerte: pO2, pCO2, HCO3, BE, pH, SatO2 bei einem lungengesunden Patienten unter Normoventilation bei Raumluft! Antwort pO2 95 mmHg Frage 15 pCO2 40 mmHg HCO3 24 mmol/l BE 0 mmol/l pH 7,4 SatO2 97 % Nennen sie die theoretischen arteriellen Blutgasanalysewerte: pO2, pCO2, HCO3, BE, pH, SatO2 bei einem lungengesunden Patienten unter Normoventilation mit 100 % Sauerstoff! Antwort pO2 pCO2 E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc HCO3 - Seite 6 von 9 - BE pH SatO2 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! 670 mmHg Frage 16 35 - 45mmHg 24 mmol/l +/- 2,7 mmol/l 7,35 - 7,45 ≥ 98 % Erklären sie, warum nach Präoxygenierung (3 min. mit 100% O2) vor der Intubation eines Patienten eine deutlich längere Apnoetoleranz besteht als ohne Präoxygenierung! Antwort Bei einem Atemstillstand wird der Organismus bei weiter bestehendem O2-Verbrauch nicht mehr mit Sauerstoff versorgt. Der Verbrauch beläuft sich auf ca. 250 ml/min beim Erwachsenen. Für eine begrenzte Apnoezeit kann ein Mensch von seinem Sauerstoffspeicher zehren. Dieser Speicher läßt sich folgendermaßen einteilen (beim Erwachsenen): Funktionelle Residualkapazität Gesamt Sauerstoff-Pool bei Normoxie Davon: Primärer O2-Pool Sekundärer O2-Pool 3000 ml 400 ml 160 ml 240 ml Zunächst wird der primäre O2-Pool angegriffen (reicht für ca. 40 sek.) bis der alveoläre pO2 von 60 mmHg erreicht ist. Nun sinkt die Sauerstoffsättigung unter 90 % und in Folge wird der sekundäre O2-Pool verbraucht. Insgesamt reichen die O2-Rsereven für längstens 6 min. Durch die Präoxygenierung erreicht man eine Füllung der Lungen mit reinem Sauerstoff, d.h. der Sauerstoff-Pool wird deutliche vergrößert: Gesamt Sauerstoff-Pool bei Hyperoxie Davon: Primärer O2-Pool Sekundärer O2-Pool 2650 ml 2410 ml 240 ml Mechanismus: Der O2-Verbrauch beläuft sich auf 250 ml/min. Gleichzeitig werden ca. 20 ml CO2/min abgegeben, so daß sich die effektive Gasentnahme pro Minute auf 230 ml beläuft. Durch diesen „Gasverlust“ entsteht ein Sog, der bei offenen Atemwegen den angebotenen Sauerstoff in die Lunge zieht. Bei entsprechender Präoxygenierung und adäquater Sauerstoffgabe verbraucht der Patient nur ca. 20 ml/min, so daß eine Apnoetoleranz von bis zu einer Stunde erreicht werden kann. Frage 17 Erklären sie Auswirkung und den Mechanismus einer therapeutisch durchgeführten kontrollierten Hyperventilation! Antwort Durch eine kontrollierte Hyperventilation kann auf einfachem Wege eine rasche und effektive Hirndrucksenkung erfolgen, indem der arterielle pCO2 auf 25 - 30 mmHg abgesenkt wird. Diese Absenkung des pCO2 im Blut führt zu einer Reduktion des pCO2 im Gehirn. Als Folge steigt der pH-Wert ins basische und die Protonenkonzentration (H+) fällt. Da Protonen auf die glatte Gefäßmuskulatur relaxierend wirken erfolgt bei Abnahme der H+-Ionenkonzentration eine Vasokonstriktion, die zur Abnahme des intrakraniellen Blutvolumens und somit zur Druckentlastung führt (ca. 0,04 ml weniger Blutvolumen pro 100g/mmHg pCO2). Eine kontrollierte Hyperventilation wirkt außerdem einer Laktatazidose entgegen und führt zu einer Blutumverteilung aus gesundem Gewebe in traumatisiertes Gewebe, da dieses nicht mehr auf die Vasokonstriktion reagiert. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 7 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 18 Erklären sie den Begriff „arterieller Sauerstoffgehalt“, leiten sie die einer Berechnung zugrunde liegende Formel anhand eines Beispieles anhand von Normalwerten her! Antwort Unter dem arteriellen Sauerstoffgehalt versteht man die Sauerstoffkonzentration in einem Liter Blut. Dabei betrachtet man nur das an Hb gebundene Blut, da der physikalisch gelöste O2-Anteil verschwindend gering ist. Beim Gesunden bei normaler Atemluft und gesättigtem Blut beträgt der Sauerstoffgehalt 0,20 l O2/l Blut. Die Sauerstoffkonzentration läßt sich über die HÜFNER´sche Zahl [1,34 ml O2 pro Gramm Hb] berechnen. 1,34 ml O2/g Hb x Hb-Konzentration im Blut x Sauerstoffsättigung 0,97 à 1,34 x 10-3 ml O2/g Hb x 150 g Hb/l Blut x 0,97 = 0,1949 l O2/l Blut ≈ 0,2 l O2/l Blut Der venöse Sauerstoffgehalt berechnet sich entsprechend mit einer Sättigung von 0,73. Er beträgt etwa 0,15 l O2/l Blut. Frage 19 Beschreiben sie den Aufbau eines Endotrachealtubus und die Funktion seiner Bestandteile! Antwort Endotrachealtuben bestehen meist aus weichem Kunststoff mit einem genormten Ansatzstück aus Hartplastik zur Verbindung mit einem Beatmungsbeutel bzw. -gerät. Am distalen Ende befindet sich eine aufblasbare Manschette (Cuff), mit der der Tubus geblockt und gegen die Tracheawand abgedichtet wird. Diese Manschette wird über eine dünne Leitung durch ein proximal gelegenes Ventil aufgepumpt und der Füllungszustand mittels eines Kontrollballons („Pilot balloon“) kontrolliert. Tuben für Kinder bis 8 Jahre werden in der Regel nicht geblockt. n Magilltubus: runde Form, sowohl für oro-, als auch für nasotracheale Intubation, Führungsstab nicht erforderlich. n Oxfordtubus: rechtwinklig gebogen, nur orotracheal, Führungsstab erforderlich. Größe: Erwachsene Frauen à 8 mm Innendurchmesser / 32 Chr Außendurchmesser Männer à 8,5 - 9 mm Id / 34 - 36 Chr Ad Faustregel Id mm à 4 + Alter/4 Ad Chr à 18 + Alter Weitere Materialien zur Intubation sind: n Laryngoskop n Magillzange n Führungsstab n Blockungsmaterial à 10 ml Spritze, Klemme n Fixierung à Meist Pflaster n Beißschutz n Absaugvorrichtung n Medikamente à Sedierung, Relaxation E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 8 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Beatmung ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 20 Nennen sie Komplikationen, die bei oder nach einer endotrachealen Intubation auftreten können! Antwort n n n n n n n n n n Beschädigung der Zähne durch das Laryngoskop Verletzung von Lippen, Schleimhaut, Zunge Bei Blindintubation Verletzungsgefahr des Rachens (Larynx, Pharynx) Lokale Irritation der Stellknorpel durch den Tubus bis hin zum Laryngospasmus Schäden an der Trachealschleimhaut durch überblähten Blocker Bei undichtem Blocker Aspirationsgefahr und mangelnde Abdichtung der Trachea Fehlintubation Bei nasotrachealer Intubation Schädigung der Nasenschleimhaut, Nasenmuscheln Durch Abknicken oder Biß des Patienten kann Tubus verschließen oder beschädigt werden Sekundäre Rückenmarksschäden durch falsche Überstrecken bzw. Kontraindikation bei bestehendem HWS -Trauma n Erbrechen und Aspiration während Intubation n Zu tiefes Einführen des Tubus in einen Hauptbronchus n Hypoxie durch zu lang andauernde Intubationsversuche ohne zwischenzeitliche Beatmung E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Beatmung.doc - Seite 9 von 9 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Fragen- und Antwortensammlung Kurstag CPR Frage 1 Wie lautet der Basis -Stufenplan zur CPR beim Erwachsenen ? Antwort 1. Stufe: n Ansprechen Atemwege freimachen Atmung kontrollieren Alarmierung n Beatmung n Carotispulskontrolle Compression n Defibrillation 2. Stufe: n Atemwege sichern n Beatmung n Circulation (IV-Zugang und Pharmakotherapie) n Differentialdiagnose Frage 2 Welche Komplikationen können bei einer externen Herzdruckmassage auftreten ? Antwort n n n n n n n n n n n n Frage 3 Rippenfrakturen Sternumfraktur Pneumothorax Hämatothorax Lungenkontusion Herzkontusion Leberruptur Milzruptur Magenruptur Zwerchfellruptur Verletzung der Wirbelsäule Aspiration von Mageninhalt bei nicht intubierten Patienten Nennen sie die gebräuchlichsten Alternativen zum Standardvorgehen bei einer Herzdruckmassage ! Antwort n Simultane Beatmung und Thoraxkompression (IAC-CPR) mit einer Frequenz von 40/min bei Intubation und Verwendung eines Beatmungsgerätes. n ACD-CPR: Verwendung einer Ambu-Cardio-Pump zur aktiven Kompression und Dekompression des Thorax mit einer Saugglocke (Verbesserung des ven. Rückfluß, sowie Herzfüllung, koronare Perfusion und HZV!) n Intermittierende abdominale Gegenpulsation: Kompression des Oberbauches in der Dekompressionsphase der Herzdruckmassage verbessert den diastolische Druck und die Koronarperfusion. n Westenreanimation: Eine aufblasbare Weste baut rhythmisch einen Druck von ca. 200 - 250 mmHg auf und erreicht damit 40 - 60 % des koronaren Flusses. n Maschinelle Thoraxkompression n Offene (interne, direkte) Herzdruckmassage, z. B. Intraoperativ. Diese Maßnahme kann selbstverständlich nur in der Klinik durchgeführt werden. n Hustenreanimation: kräftiges, hochfrequentes Husten (1/s) erzeugt ein Thoraxpumpphänomen, welches die minimale Kreislauffunktion aufrechterhält. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc - Seite 1 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 4 Welche Zugangswege sind zur Pharmakotherapie während CPR gebräuchlich ? Antwort n n n n Frage 5 Periphervenös (1.Wahl) Endotracheal (2 - 3fache Dosiserhöhung) Intraossär (Bei Kindern bis 5 Jahre, vordere Tibiafläche.) Zentralvenös (nur in Ausnahmefällen!) Welche Regeln gelten für die Durchführung von Herzkompression und Beatmung während CPR (Verhältnis Beatmung : Kompression) bei Erwachsenen, Säuglingen und Kleinkindern ? Antwort Erwachsene: Einhelfermethode Kompression : Beatmung à 15 : 2 Zweihelfermethode Kompression : Beatmung à 5 : 1 Kinder/Säuglinge: Kompression : Beatmung à 15 : 3 bzw. 5 : 1 Neugeborene: 5 : 1 Frage 6 Welche Regeln gelten für die Durchführung einer Beatmung während CPR ? Antwort Dauer: 1,5 - 2 sek. bei Kindern 1 - 1,5 sek. Frequenz: 10 - 12/min, bei Neugeborenen 30 - 60/min Atemhubvolumen Ca. 10 ml/kg KG à 800 - 1200 ml Frage 7 Welche Regeln gelten für die Durchführung einer Herzdruckmassage beim Erwachsenen ? Antwort n n n n Kompressionsfrequenz: 80 - 100 /min, damit effektiv 60 - 80 /min Kompressionstiefe: 3,8 - 5,2 cm Kompressions- /Entlastungsverhältnis: 1 : 1 Druckpunkt: Untere Sternumhälfte ( Übergang 2/3 - 3/3 ), Bei Kleinkindern/Säuglingen: knapp unterhalb Intermammillarlinie. n Präkordialer Faustschlag bei: KF, pulsloser VT, Asystolie Frage 8 Welche Regeln gelten für die Energievorwahl zur Durchführung einer Defibrillation bei Erwachsenen und Kindern ? Antwort Bei Erwachsenen (Initial ca. 3 J/kg KG, Steigerung auf ca. 5 J/kg KG): 1. Defib.: 200 J 2. Defib.: 200 - 300 J 3. Defib.: 360 J Weitere Defib.: 360 J Kammerflattern/Vorhofflimmern: 100 J Bei Kindern: Initiale Defib.: Weitere Defib.: Neugeborene: Säuglingen: Kleinkinder: E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc 2 J/kg KG 4 J/kg KG 10 J 20 J 20 - 50 J - Seite 2 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 9 Die AHA und das ERC haben detaillierte Empfehlungen zur Notfallbehandlung unter besonderer Berücksichtigung der CPR erarbeitet. Dabei wurde eine Bewertung und Einstufung therapeutischer Maßnahmen bzgl. Nutzen und Risiko in vier Klassen vorgenommen. Wie lauten diese Klassen und was bedeuten sie ? Antwort Stufe Klasse I Wirksamkeit Anerkannt wirksam Klasse IIa Akzeptabel, wahrscheinlich wirksam Akzeptabel, möglicherweise wirksam Ungeeignet, möglicherweise schädlich Klasse IIb Klasse III Frage 10 Beispiel Natriumbikarbonat bei bekannter Hyperkaliämie Natriumbikarbonat bei bekannter Azidose transkutaner Schrittmacher, präkordialer Faustschlag Natriumbikarbonat bei hypoxischer Laktatazidose Nennen sie spezifische, kausale Therapieansätze für Fälle einer Pulslosen Elektrische Aktivität (PEA) bei einem Kreislaufstillstand ! Antwort PEA à Elektromechanische Dissoziation (EMD) Initial: n CPR fortsetzen. n Sofortige Intubation. n IV-Zugang. n Blutfluss überprüfen à Doppler-Ultraschall, endexpir. CO2, Echokardiographie, intraarterielle Blutdruckmessung. Mögliche Ursachen erwägen: Hypovolämie Hypoxie Herztamponade Spannungspneumothorax Hypothermie Fulminante Lungenembolie Medikamentenüberdosierung/E´lytstörungen Hyperkaliämie Azidose Ausgedehnter akuter Myokardinfarkt à Volumengabe à Ventilation à Perikardiozentese à Entlastung à Thrombolyse, Operation à Bikarbonat à Bikarbonat Maßnahme: n Adrenalin 1 mg i.v. im Bolus, Wiederholung alle 3-5 Min. n Bei absoluter/relativer Bradykardie 1 mg Atropin i.v., Wiederholung alle 3-5 Min. bis max. 0,03 - 0,04 mg/kg KG. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc - Seite 3 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 11 Von welchen Faktoren ist der Erfolg einer CPR gemessen an der Letalität, der Hospitalisierungsdauer und dem Invalidisierungsgrad abhängig ? Antwort Zunächst ist der Erfolg abhängig von bestimmten organisatorischen Voraussetzungen: n Ort des Notfalls n Auffindungszeit n Zeitdauer bis zum Beginn der Maßnahmen. n Ausbildungsgrad der Helfer n Wiederholte Wiederbelebungsmaßnahmen/Dauer der CPR bis zum Einsetzen der Spontanzirrkulation n Initialer Herzrhythmus / EKG bei Behandlungsbeginn und Herzrhythmus nach Defibrillation. n Traumatisch bedingter Herzstillstand (sehr schlechte Prognose) Desweiteren müssen aber noch prädiktive Variablen mitbetrachtet werden, die die Prognose beeinflussen: n Pneumonie n Art. Hypotonie (RR sys. < 100 mmHg min. 1 Tag vor Herzstillstand) n Nierenversagen n Bösartige Tumoren n Häusliche Pflegebedürftigkeit vor Hospitalisation. Selbstverständlich ist der Erfolg einer Wiederbelebung in höchstem Maße von der Qualität ihrer Durchführung abhängig. Ebenso ist eine genaue Kenntnis der Anamnese und der Ergebnisse der jüngsten Untersuchungen Voraussetzung für eine gute, d. h. adäquate Therapie. Frage 12 Nennen sie kardiale Ursachen eines Kreislaufstillstandes ! Antwort Der Herzstillstand mit kardialen Ursachen ist oft eine Folge von reduziertem HZV, verminderter Koronarperfusion, nachlassender Myokardfunktion oder kardialer Arrhythmie. Ursache Folge n Kardiomyopathie Über Arrhythmien zum Herz-Kreislaufstillstand. n KHK n Myokarditis n Reizleitungs-/Reizbildungsstörungen n Strom / Elektrounfall n Myokardinfarkt Über verminderte Myokardfunktion zum HerzKreislaufstillstand. n Perikardtamponade Über vermindertes HZV zum Herzn Klappenerkrankung Kreislaufstillstand. n Schock n Koronarsklerose Über verminderte Koronarperfusion zum Herzn Koronarspasmus Kreislaufstillstand. Frage 13 Nennen sie zirkulatorische Ursachen eines Kreislaufstillstandes ! Antwort Ursachen können sein: n Volumenverluste (Hypovolämischer Schock) n Embolie à vasovagale Synkope n Anaphylaktische Reaktion n Medikamentenüberdosierung n akute Hypotension à Vagovasale Synkope / Inadäquate Gefäßregulation n Hypertensive Krise E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc - Seite 4 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 14 Nenne sie besondere Situationen bzw. Umstände, in denen sie unter Umständen vom Standard einer CPR abweichen bzw. diese modifizieren ! Antwort n Unterkühlung: Entfernung nasser Kleidung, Patienten möglichst wenig bewegen, um Blutverlagerung aus den unterkühlten Extremitäten in den Rumpf zu vermeiden, aktives Wiederaufwärmen. n Beinahe-Ertrinken: Beatmung beginnt schon im Wasser, während Herzdruckmassage erst an Land beginnen kann. n Stromschlag: Gefahr für den Helfer ausschließen! n Verbrennungen: Aus Gefahrenbereich retten, verbrannte Kleidung entfernen/löschen, Kühlung. n Schwangerschaft: Leichte Linksseitenlage für CPR; An Kompression der V. cava inf. durch graviden Uterus denken! n Reanimation von Kindern und Neugeborenen! Frage 15 Nennen sie sichere Todeszeichen ! Antwort n Livores (Totenflecken) nach ca. 30 min. n Rigor mortis nach ca. 0,5 - 2 Stunden. n Leichenfäulnis / Autolyse In der Notfallsituation ist oft nicht die Zeit, auf das Eintreten der sicheren Todeszeichen zu warten, daher müssen auch folgende Zeichen als sicher gewertet werden. n Festgestellter Hirntod n Mit dem Leben nicht zu vereinbarende Verletzungen n Suffiziente, aber erfolglose CPR Frage 16 Nennen sie unsichere Todeszeichen ! Antwort Unsichere Todeszeichen sind: n Atemstillstand n Herz-Kreislaufstillstand n Unterkühlung n Areflexie n Pulslosigkeit n Keine Herztöne n Null-Linie im EKG n Bewußtlosigkeit Frage 17 Nennen sie Möglichkeiten die Effektivität von Reanimationsmaßnahmen während einer CPR zu überprüfen ! Antwort Die Effektivitätskontrolle erfolgt nach den gleichen Kriterien, mit denen initial die Entscheidung zur Reanimation getroffen wurde. Die Kontrolle erfolgt immer nach einer bestimmten Anzahl von CPRZyklen (Erste Überprüfung nach 4 Zyklen, bei längeren Reanimationen alle 3 min.) für wenige Sekunden (min. 5 max. 10 Sekunden!). Anzeichen für eine erfolgreiche Reanimation sind: n Haut/Schleimhäute werden wieder stärker durchblutet (werden rosiger). n Pulse an den großen Arterien tastbar (A. carotis, A. femoralis) n Vereinzelte Atemzüge oder Spontanatmung setzt ein. n Pupillen werden wieder enger. n Tonusverstärkung der Muskulatur. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc - Seite 5 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript CPR ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 18 Nennen sie Indikationen zur Durchführung einer offenen/direkten Herzdruckmassage ! Antwort Eine offene Herzdruckmassage kann nur intraoperativ bei geöffnetem Thorax (Thorakotomie) erfolgen! Sie wird ausschließlich in der Klinik durchgeführt. Indikationen können sein: n Herz-Kreislaufstillstand intraoperativ wenn der Thorax sowieso offen ist. n Perforierende Thoraxverletzungen / Herzbeuteltamponade. n Schwere Thoraxdeformitäten n Schwere Hypothermie n (Aorten)aneurisma Bei der internen Herzdruckmassage ist das künstlich erzeugte HZV mind. doppelt so hoch, wie bei externer Massage. Frage 19 Erklären sie die sog. Cardiac-pump -Theorie im Unterschied zur Thoracic-pump -Theorie als den möglichen Mechanismen des Blutflusses während einer CPR ! Antwort Cardiac-pump -Theorie: Durch Druckausübung auf den Thorax wird das Herz zwischen Sternum und Wirbelsäule komprimiert. Dadurch steigt der Druck in den Ventrikeln relativ zum Druck in den Vorhöfen an, was zum Schluß der AV-Klappen führt. Dadurch wird der Blutstrom vorwärtsgerichtet und verläßt das Herz durch Aorta und Pulmonalarterie. In der Dekompressionsphase wird durch den Unterdruck im Herzen das Blut aus den Hohlvenen angesaugt. Thoracic-pump -Theorie: Beobachtungen an Patienten mit Kammerflimmern zeigten, daß diese ihr Bewußtsein aufrechterhalten konnten, indem sie durch Husten den intrathorakalen Druck erhöhten. Das Prinzip der Kreislauferhaltung beruht hierbei auf der Pumpwirkung der sich mit Luft füllenden Lungen. Dieser Druck ist ausreichend hoch, um das Blut in die extrathorakalen Arterien zu pressen. Dabei ist das Herz passiv und wird vom Blutfluß lediglich durchströmt (Die AV-Klappen bleiben offen!). Ein Rückfluß des Blutes wird durch Kompression der Venen bzw. Venenklappen verhindert. Frage 20 Nennen sie die Normalwerte für Herz- und Atemfrequenz bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern, Kindern und Erwachsenen ! Antwort Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Kinder Erwachsene E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - CPR.doc Herzfrequenz pro Minute 130 - 160 120 - 130 100 - 120 80 - 100 60 - 80 Atemfrequenz pro Minute - Seite 6 von 6 - 40 - 45 35 - 40 25 - 30 20 - 25 12 - 20 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Fragen- und Antwortensammlung Kurstag EKG Frage 1 Aus den Routineableitungen des EKG´s können prinzipiell Informationen verschiedener Art gewonnen werden. Dies sind: Antwort n n n n n n n n n Frage 2 Herzfrequenz Rhythmus und Rhythmusstörungen Lagetyp im Thorax Ort der Erregungsbildung Erregungsausbreitung und Leitungsstörungen Differentialdiagnose des Kreislaufstillstandes Ischämiezeichen Elektrolytstörungen Abklärung eines Myokardinfarktes Für die Erstellung eines regulären Brustwand-EKG´s sind die Brustwandelektroden an welchen Punkten anzubringen? Antwort In der Ableitung nach WILSON: n V1 à 4. ICR, rechts, parasternal n V2 à 4. ICR, links, parasternal n V3 à zwischen V2 und V4 n V4 à 5. ICR, links, medioclavicular n V5 à 5. ICR, links, vordere Axillarlinie n V6 à 5. ICR, links, mittlere Axillarlinie n V7 à 5. ICR, links, hintere Axillarlinie n V8 à 5. ICR, links, Skapularlinie n V9 à 5. ICR, links, Paravertebrallinie Bipolare Ableitung nach NEHB à sog. Kleines Herzdreieck zur Erfassung der Hinterwand! n D (dorsal) à Projektion des Herzspitzenstoßes in die hintere Axillarlinie. n A (anterior) à Sternalansatz der 2. rechten Rippe. n I (inferior) à Herzspitzenstoß, 5. ICR, links, medioclavicular. Frage 3 Nennen und definieren sie atrioventrikuläre Überleitungsstörungen bzw. Blockierungen. Antwort n AV-Block 1° à PQ-Intervall überschreitet 0,2 s, Erregungsüberleitung erfolgt verzögert, jede Vorhoferregung wird übergeleitet. n AV-Block 2° à Partieller Leitungsblock, intermittierend fehlende Überleitung der Vorhoferregung: Typ 1 (Wenckebach): zunehmende Verlängerung der PQ-Strecke bis zum Ausfall einer Kammererregung, dann wieder von vorne (Wenckebachperiodik). Typ 2 (Mobitz): konstante PQ-Strecke, Kammererregungen fallen unmittelbar ohne vorangehende Verlängerung der PQ-Zeit aus (Periodik: 2 : 1 oder 3 : 1). n AV-Block 3° à Keine Überleitung von Vorhof auf Kammer, ventrikulärer (Frequenz 20 - 40/min) und atrialer Eigenrhythmus. Plötzlicher AV-Block 3° = ADAM-STOKES-Anfall. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 1 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 4 Ordnen sie die Aktionsphasen des Herzens (1. Anspannungsphase, 2. Austreibungsphase, 3. Entspannungsphase, 4. Füllungsphase) zeitlich dem EKG zu. Antwort n n n n Frage 5 Anspannungsphase à Mitte R-Zacke bis Ende S-Zacke Austreibungsphase à ST-Strecke bis Ende T-Welle Entspannungsphase à Ca. 0,1 s nach der T-Welle, vor der P-Welle. Keine elektrische Aktivität. Füllungsphase à Nach der Entspannungsphase bis zur Mitte R-Zacke Beschreiben sie die Standardableitung nach Einthoven (Ableitung und richtige Kabelführung). Antwort Bei dieser Ableitung handelt es sich um eine bipolare Extremitätenableitung, bei der die Extremitäten als verlängerte Elektroden wirken, so daß die eigentliche Ableitung sich in Form des Einthovendreiecks auf die Brustwand projizieren würde. Kabelführung: n Arm rechts à rot n Arm links à gelb n Bein rechts à schwarz (Erde) n Bein links à grün Ableitung: n Einthoven I à zwischen rechtem und linkem Arm n Einthoven II à zwischen rechtem Arm und linkem Bein n Einthoven III à zwischen linkem Arm und linkem Bein Frage 6 Nennen sie tachykarde supraventrikuläre Rhythmusstörungen. Antwort n n n n n n n n Frage 7 Sinustachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern Tachyarrhythmia absoluta Re-Entry Tachykardie (WPW-Syndrom) junktionale Tachykardie Vorhoftachykardie Supraventrikuläre Extrasystolen Nennen sie tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen. Antwort n n n n n n Kammertachykardie Kammerflattern Kammerflimmern Tachyarrhythmia absoluta Torsades de pointes Re-entry Tachykardie E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 2 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 8 Nennen sie bradykarde Rhythmusstörungen. Antwort n n n n n n n n n n Frage 9 Sinusbradykardie AV-Knotenrhythmus Kammereigenrhythmus Carotissinussyndrom (hypersensitiv) Sinusknotenausfall SA-Block Sinuknotensyndrom AV-Block 1°, 2°, 3° medikamentös-toxisch bedingte Bradykardie Asystolie Welche Stadien (EKG) unterteilt man beim Herzinfarkt? Antwort n n n n n Frage 10 Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 spitz. à Initialstadium (Stunden), Erstickungs-T = T positiv, hoch und breit. à Frischestadium (Tage), ST-Streckenhebung, Q, R klein, T positiv. à Zwischenstadium, ST-Hebung rückläufig, T spitz und negativ. à Folgestadium (Wochen), ST-Hebung fast verschwunden, T spitz und negativ, Q groß. à Narbenstadium (Bleibend), Q groß, R normal, ST normal, T wieder positiv, groß und Ein Kreislaufstillstand erklärt sich durch welche EKG-Befunde? Antwort n n n n n n n Kammerflimmern/ -flattern Asystolie PEA Hyposystolie (sog. weak action) Elektromechanische Dissoziation Elektromechanische Entkopplung ventrikuläre Tachykardie Frage 11 Welche Ursachen können einem Kreislaufstillstand bei der EKG Diagnose pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) zugrunde liegen? Antwort n n n n n n n n n n Frage 12 Hypovolämie Hypoxie Azidose Herzbeuteltamponade Spannungspneumothorax Hypothermie Lungenembolie Intoxikation, z. B. Medikamentenüberdosierung Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie) Akuter Myokardinfarkt Bei dem normalen EKG eines Erwachsenen können als Zeitkonstanten (HF 60/min) für die P-Welle und die PQ-Strecke erwartet werden: Antwort n P-Welle à 0,06 - 0,11 sec bzw. < 0,1 sec. n PQ-Intervall à 0,2 sec, Q-Zacke < 0,04 sec. n PQ-Strecke à < 0,1 sec. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 3 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 13 Wie ist der normale Erregungsablauf am Herzen (Erregungsleitungssystem 10 Stufen/Bereiche)? Antwort n n n n n n n n n Erregungsbildung im Sinusknoten Weiterleitung über die Tr. internodales (vorderer, mittlerer, hinterer) Erreichung des AV-Knoten und Verzögerung Weiterleitung über die HIS-Bündel Erregungsausbreitung über rechten und linken TAWARA-Schenkel Übergang auf die PURKINJE-Fasern Septum interventrikulare erregt Abschließende Erregung des Ventrikelmyokards von innen nach außen Erregungsrückbildung Frage 14 Ein erweitertes EKG-Monitoring ist mit einem fünffach Kabelsatz möglich. Hiermit werden in der Regel welche sieben Ableitungen erfaßt? Antwort Ableitungen I - III nach Einthoven, avR, avF, avL nach Goldberger und Wilson V1 - V6. Frage 15 Von welchen Faktoren hängt die Größe der Ausschläge im EKG ab? Antwort n Verhältnis des Spannungsabgriffs zur Dipolrichtung n Funktionsfähigkeit der einzelnen Erregungsbildungs/ -leitungsstrukturen. n Elektrolytsituation Frage 16 Beschreiben sie die Ableitung nach Goldberger. Antwort Hierbei handelt es sich um eine unipolare Extremitätenableitung, bei der jeweils zwei Extremitätenableitungen über hochohmige Widerstände zusammengeschaltet werden und gegen eine differente Elektrode abgeleitet werden. Die Ableitungsrichtung entspricht dabei der Winkelhalbierenden des Einthoven-Dreiecks. n avR: Rechter Arm ist different Elektrode und wird gegen linken Arm und linkes Bein abgeleitet. n avL: Linker Arm ist different, abgeleitet gegen linken Fuß und rechten Arm. n avF: linker Fuß ist different, abgeleitet gegen beide Arme. Frage 17 Beschreiben sie die zur Klassifizierung der Schrittmachertypen international aus drei Buchstaben bestehende Nomenklatur. Antwort Bedeutung Frage 18 1. Buchstabe Ort der Stimulation V = Ventrikel A = Vorhof D=A+V 2. Buchstabe Ort der Detektion V = Ventrikel A = Vorhof D=A+V 0 = keine 3. Buchstabe Art der Steuerung T = getriggert I = inhibiert D=T+I 0 = keine Was versteht man unter einem „R auf T“ Phänomen? Antwort Den Abschnitt der aufsteigenden T-Welle bezeichnet man als vulnerable Phase, da zu diesem Zeitpunkt einige Fasern noch refraktär sind, während andere schon wieder erregbar sind. Fällt eine Extrasystole in diese Phase (R-Zacke über der T-Welle), so besteht die Gefahr eines „Re-entry“, was zue einem Kammerflimmern führen kann. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 4 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 19 Welche Polarität der EKG-Zacken (P, Q, R, T) ist in der Ableitung II im Normalfall zu erwarten? Antwort n n n n n Frage 20 P-Welle Q-Zacke R-Zacke S-Zacke T-Welle à positiv à negativ à positiv à negativ à positiv Welche vier normale Lagetypen werden unterschieden? Antwort n n n n -30° bis +30° 30° bis 60° 60° bis 90° 90° bis 120° à Linkstyp à Indifferenztyp à Steiltyp à Rechtstyp Frage 21 Definieren und Beschreiben sie einen SA-Block (sinuaurikulären Block) III° Grades. Antwort Unter einem totalen (III°) SA-Block versteht man eine Überleitungsunterbrechung vom Sinusknoten zum Vorhofmyokard bzw. AV-Knoten. Bei Einsetzen des Blocks kommt es zu einer Asystolie für einige Impulse (ADAM-STOKES-Anfall), bis ein nachgeschaltetes Erregungszentrum (AV-Knoten, Kammereigenrhythmus) die Erregung des Herzens übernimmt. Im EKG ist ein SA-Block nicht von einem Vorhofarrest zu unterscheiden. Frage 22 Wie stellt sich das normale EKG eines Erwachsenen dar? Antwort In einem EKG werden Potentialdifferenzen zwischen definierten Meßpunkten in Abhängigkeit von der Zeit registriert. Größe und Richtung der EKG-Ausschläge ergibt sich dabei aus der Größe des Integralvektors. Im Einzelnen zeichnen sich folgende Ausschläge ab: n P-Welle: 0,06 - 0,11 sec. n PQ-Strecke: <0,1 sec.; PQ-Intervall: 0,12 - 0,2 sec. n Q-Zacke: < 0,04 sec. n QRS-Dauer: 0,06 - 0,1 sec. n S-Zacke: < 0,04 sec.; ST-Strecke <0,1 sec. n QT-Intervall: frequenzabhängig zwischen 0,2 und 0,5 sec. Frage 23 Bei dem normalen EKG eines Erwachsenen können als Zeitkonstanten (HF 60/min) für die T-Welle erwartet werden (QT-Dauer)? Antwort T-Welle 0,13 bis 0,15 sec. und QT-Dauer frequenzabhängig zwischen 0,2 und 0,5 sec. Frage 24 Bei dem normalen EKG eines Erwachsenen können als Zeitkonstanten (HF 60/min) für den QRS-Komplex und die ST-Strecke erwartet werden? Antwort QRS-Komplex ca. 0,06 bis 0,1 sec. und ST-Strecke (frequenzabhängig) ca. 0,1 sec. Frage 25 Durch welche EKG-Veränderungen beim Herzinfarkt ist das „Initialstadium“ und das „Frischestadium“ gekennzeichnet? Antwort Stadium 0 (Initialstadium) à Erstickungs-T mit T positiv, hoch und breit. Stadium 1 (Frischestadium) à ST-Streckenhebung, Q und R klein. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 5 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript EKG ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 26 Durch welche EKG-Veränderungen beim Herzinfarkt ist das „Zwischenstadium“ und das „Folgestadium“ gekennzeichnet? à ST-Hebung rückläufig, R klein, Q groß und breit, T spitz und negativ. Stadium 3 (Folgestadium) à ST-Hebung verschwunden, Q groß, R größer als im Zwischenstadium, T spitz und negativ. Antwort Stadium 2 (Zwischenstadium) Frage 27 Durch welche Faktoren wird die thorakale Impedanz bei einer Defibrillation beeinflußt? Antwort Die Impedanz ist die Bezeichnung für den Widerstand bei wellenförmiger Ausbreitung einer Energieform. n angewandte Energie (je höher Energie, desto geringer Impedanz) n Größe der Elektroden n Art der Grenzfläche zwischen Elektroden und Haut (Verwendung von Kontaktgel vermindert Impedanz) n Anzahl der vorhergegangenen Defibrillationen (insbesondere 1. Defib. Vermindert Impedanz) n Phase des Atemzyklus (Die Impedanz ist inspiratorisch höher) n Abstand zwischen den Elektroden n Anpreßdruck auf die Elektroden (je höher der Druck, desto geringer die Impedanz) n Dicke des Unterhautfettgewebes Frage 28 Wie und wo werden im Normalfall die Elektroden für eine Defibrillation plaziert? Antwort Die Elektroden werden entlang der Herzachse im Abstand von 25-30 cm aufgesetzt. Die erste Elektrode liegt auf dem 2. ICR rechts, parasternal, unter der Clavicula. Die zweite Elektrode liegt auf dem 5. ICR, links, medioclavicular. Alternativ kann eine Elektrode vorne über dem linken Herzen, die zweite auf dem Rücken unterhalb der rechten Skapula angebracht werden. Frage 29 Nennen sie allgemeine Möglichkeiten zur „Elektrobehandlung“ des Herzens und erklären sie die Besonderheiten dieser Methoden. Antwort n Defibrillation: 1. unsynchronisiert: greift auch bei ventrikulären Tachykardien. 2. synchronisiert (Kardioversion): Nur bei supraventrikulären Tachykardien unter Vermeidung der vulnerablen Phase. n Schrittmacher: 1. Transkutan 2. Intrakardial 3. Oesophageal Frage 30 Nennen sie Indikationen einer Kardioversion und den Vorteil dieses Verfahrens gegenüber einer nichtsynchronisierten Defibrillation. Antwort Eine Indikation besteht bei allen tachykarden Rhythmusstörungen, die ihren Ursprung im Vorhof haben (supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern). Außerdem kann es nach erfolgloser medikamentöser Therapie eingesetzt werden. Eine Kontraindikation ist die ventrikuläre Tachykardie. Bei der Kardioversion handelt es sich um eine synchronisierte Defibrillation, die sich am Auftreten von R-Zacken orientiert. Der Vorteil gegenüber einer unsynchronisierten Defibrillation ist, daß man vermeidet in die vulnerable Phase der Herzaktion zu „feuern“, wodurch eine Kammertachykardie ausgelöst werden kann. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - EKG.doc - Seite 6 von 6 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Fragen- und Antwortensammlung Kurstag Venenpunktion Frage 1 Welche grundsätzlichen (technischen) Möglichkeiten bestehen, einen venösen oder arteriellen Zugang zu schaffen ? Antwort n Direkte Punktion: n Indirekte Punktion: n Venae sectio: n Seldinger-Technik: Frage 2 Die Nadel wird im 30° Winkel durch die Haut direkt in die Vene vorgeschoben, dann abgesenkt und ca. 3 - 5 mm in der Vene vorgeschoben. Die Nadel wird direkt vor einer Vene (z.B. Venengabel) im 30° Winkel bis in die Subkutis eingebracht, dann auf das Niveau der Vene abgesenkt und schließlich in der Venenebene seitlich durch die Venenwand 3 - 5 mm in das Gefäß vorgeschoben. Operativ wird eine Vene freipräpariert und mittels eines Schnittes eröffnet, durch den dann eine Kanüle in das Gefäß eingeführt wird. Die Kanüle wird mittels eines Fadens an der Vene fixiert und das distale Venenende ligiert. Das Gefäß wird mit einer Kanüle punktiert. Abschließend wird durch die Kanüle ein Draht in das Gefäß eingeführt, an dem nach entfernen der Kanüle ein Katheter in das Gefäß vorgeschoben werden kann. Nennen sie Gefahren und Komplikationen, die bei der Anlage eines zentralvenösen Katheters in der linken V. subclavia hervorgerufen werden können. Antwort Als spezielle Komplikation kann hier der sog. Chylothorax (Serothorax) auftreten. Weitere Komplikationen können in zwei Gruppen unterschieden werden: Komplikation während Punktion: n Hämatom n Nervenläsion (Pl. Brachialis) n Verletzung benachbarter Strukturen/Organe (Lungenparenchym, etc.) n Pneu- und Hämatothorax n Luftembolie (da oberhalb der Herzebene) n Rhythmusstörungen durch vorgeschobenen Katheter n Perforation des Vorhofs mit Herzbeuteltamponade Komplikationen nach Punktion: n Diskonektion (Luftembolie, bzw. Blutung) n Hydrothorax bei falscher Lage des Katheters n Bildung von Thromben, Phlebitiden, Septicaemien Frage 3 Über welche Venen kann ein zentralvenöser Katheter gelegt werden? Antwort n n n n V. subclavia: Wird durch das umgebende Gewebe auch bei Hypovolämie offengehalten. V. jugularis interna V. femoralis: relativ einfache Punktion bei geringer Komplikationsgefahr V. jugularis externa und V. basilica à präklinisch nicht erforderlich E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 1 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 4 Nennen sie allgemeine und notfallmedizinische Gründe für die Anlage eines zentralvenösen Katheters. Antwort n Anlage eines peripher-venösen Zugangs nicht möglich (hoher Volumenverlust, starke Adipositas). n Plazierung eines Schnellinfusionskatheters, bzw. einer Schrittmacherschleuse. n Kontinuierliche Gabe von hochwirksamen Medikamenten (Katecholamine, Vasodilatatoren, etc.) z.B. in der Stabilisierungsphase nach PEA. n Instabile Intensivpatienten n ZVD-Messung n Gabe von Chemotherapeutika Frage 5 Wie kann die versehentliche intraarterielle Lage einer Verweilkanüle bei einem Patienten (der sich nicht im Schock befindet) erkannt werden? Antwort n Durch einen Schmerz, der während Anlage distal der Einstichstelle auftritt. n Farbe des aspirierten Blutes (arteriell = hellrot!) n U. U. Pulsation im Blutfluß à Folge intraarterieller Lage: Vasospasmus, periphere Durchblutungsstörung, Gewebsnekrose. Frage 6 Welche Gefahren bestehen bei versehentlicher intraarterieller Injektion in die A. brachialis? Welche Notfallmaßnahmen könne indiziert sein? Antwort Gefahren der intraarterielle Injektion sind: Vasospasmus, periphere Durchblutungsstörungen, Thrombose, Gewebsnekrose. Maßnahme: Anlegen einer Verweilkanüle am anderen Arm und Injektion von 20 ml NaCl-Lösung und 10 ml einer 1 %igen Lidocain-Lösung. Eventuell Vorstellung in Chirurgie (Sympathikusblockade) à Vasospasmus aufheben ! Frage 7 Wann liegt ein zentralvenöser Katheter regelrecht? Nennen und beschreiben sie Methoden der Verifizierung bzw. der Kontrolle der korrekten Lage eines ZVK. Antwort Die freie Aspiration nicht pulsierenden Blutes ist die einzige Möglichkeit, eine korrekte intravasale Lage zu verifizieren. Außerdem muß ein freies Zurückfließen des Blutes möglich sein, wenn man eine angelegte Infusion unter das Herzniveau senkt. Dabei sollte sich auch eine atemsynchrone Schwankung in der Tropfenfolge zeigen. Unter EKG-Kontrolle kann abgeschätzt werden, ob der Katheter in den rechten Herzvorhof geschoben wurde (à Rhythmusstörungen) = Intrakardiale EKG-Ableitung. Viele Kathetermodelle enthalten einen röntgendichten Kontrolldraht, der sich in einer Thoraxdarstellung abbildet und die Überprüfung der Lage ermöglicht. Mittels eines Sono-Gerätes läßt sich die Lage überprüfen. Druckkurvenregistrierung in der V. subclavia. n V. subclavia: Nach Einstich 1 - 2 cm unterhalb der Klavikula in MKL führt man die Nadelspitze unter der Klavikula flach in Richtung des Sternoclaviculargelenks, bis man in ca. 4 - 8 cm Tiefe auf die V. subclavia trifft und schlagartig dunkles (venöses) Blut aspirieren kann. n V. jugularis : Die Kanüle wird ca. 1 cm lateral und parallel der A. carotis im Winkel von 45° eingebracht. In 2 - 4 cm Tiefe stößt man auf die Vene, aus der man nach zurückziehen der Kanüle venöses Blut aspirieren kann. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 2 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 8 Wie groß ist der Flüssigkeitsbedarf bei Kindern und Säuglingen? Geben sie hierzu ein Beispiel für eine 4jähriges Kind mit einem Körpergewicht von 15 kg an. Antwort Alter Neugeborene 1 jähriges Kind Erwachsene männl. Erwachsene weibl. Blutvolumen in ml/kg KG 90 - 100 80 65 - 70 60 - 70 Erhaltungsbedarf für Erwachsene Erhaltungsbedarf für Kinder n Für die ersten 10 kg KG n Für die nächsten 10 kg KG n Für Gewicht über 20 kg KG 1500 - 2000 ml/d 100 ml/kg KG pro Tag + 50 ml/kg KG pro Tag + 25 ml/kg KG pro Tag Für ein 4jähriges Kind mit 15 kg KG gilt also: 10 x 100 ml à 1000 ml + 5 x 50 ml à 250 ml è Erhaltungsbedarf 1250 ml/d Frage 9 Nennen sie allgemeine Komplikationen der Anlage eines ZVK und deren häufigste Ursachen. Antwort V. subclavia: n Verletzung der A. subclavia. n Komplikation der intraarteriellen Injektion. n Hämatothorax n Verletzung des Plexus brachialis n Verletzung der Pleura (Pneumothorax, Infusionsthorax durch Infusionslösung) n Chylothorax bei Verletzung des Ductus thoracicus V. femoralis: n Verletzung der A. femoralis n Bei längerer Liegedauer Gefahr der tiefen Beinvenenthrombose. n Bei großen Hämatomen Gefahr der Kompression der Atemwege/Gefäßbahnen. V. jugularis interna: n Verletzung der A. carotis, Nervenläsionen n selten Verletzungen der Pleura oder Luftembolie Außerdem: n Bei Vorschub in den Vorhof auslösen von Rhythmusstörungen, sowie Perforationsgefahr mit folgender Herzbeuteltamponade. n Luftembolie bei ZVK oberhalb der Herzebene durch Unterdruck in den Venen. n Immer Gefahr der Hämatome, Nervenläsionen und Verletzung benachbarter Strukturen. Langzeitfolgen: n Thromben (Embolisierung) n Phlebitiden n Septicaemien meist durch gramnegative Toxinbildner. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 3 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 10 Relative und absolute Kontraindikation für die Anlage eines ZVK. Antwort Absolute Kontraindikation: n Pneumothorax auf einer Seite. n Schwere Gerinnungsstörung n Frakturen im Schultergürtelbereich bei der infraclaviculären Punktion. n Großes Struma bei V. jugularis interna-Katheter. n Entzündungen im Punktionsgebiet. n Vorausgegangene Fehlpunktion mit Verletzung von Arterie, Pleura, Nerv, etc. Relative Kontraindikation: n Antikoagulationsbehandlung (à vorher Gerinnungsstatus) Frage 11 Arm und Nennen sie Möglichkeiten der Verbesserung der Punktionsbedingungen peripherer Venen am zentraler Venen am Hals. Antwort Hals : Flachlage bzw. Kopftieflage (wenn möglich) zur Verbesserung der Venenfüllung, Erhöhung der Trefferrate und Vermeidung von Luftembolien. Arm: Stauungsbinde bei nicht sichtbaren Venen kurz öffnen und wieder schließen. Herabhängen des Armes. Wiederholter Faustschluß bzw. Kontraktion der Unterarmmuskulatur. Beklopfen der Einstichstelle. Frage 12 Beschreiben sie das Gesetz von Hagen-Poisseuille und erläutern sie dessen Bedeutung für die Infusionstherapie an einem Beispiel. Antwort Dieses Gesetz beschreibt die Abhängigkeit der Volumenstromstärke Q vom Verhältnis der Druckdifferenz über die Gefäßlänge ∆p und der vierten Potenz des Radius zur Länge des Gefäßes ∆l und der Viskosität η. Dabei zeigt sich, daß der Innenradius die Durchflußmenge pro Zeit des Gefäßes entscheidend beeinflußt, nämlich durch die vierte Potenz. Verdoppelt man den Innenradius des Gefäßes, so versechzehnfacht sich die Durchflußmenge (Volumen/Zeit). Beispiel: Verweilkanüle Blau (22 G) à 0,6 mm Innendurchmesser Verweilkanüle Weiß (17 G) à 1,2 mm Innendurchmesser Frage 13 Nennen sie verschiedene Möglichkeiten für die Angabe der Größe einer Punktionsnadel bzw. einer Verweilkanüle und geben sie dazu ein Beispiel. Antwort n Farbkodierung: In aufsteigender Stärke: Blau, rosa, grün, weiß, grau, braun. n GAUGE Angabe: Maß für den Außendurchmesser, wobei eine größere Gaugezahl einem kleineren Durchmesser entspricht: 22G à 0,8 mm ; 14G à 2,0 mm n Außendurchmesser in mm. n Innendurchmesser in mm. n Durchflußrate H2O in ml/min. n Durchflußrate Blut in ml/min. à Eine Kanüle mit blauer Kodierung entspricht einer Gaugezahl von 22, einem Außendurchmesser von 0,8 mm, einem Innendurchmesser von 0,6 mm, einem H2O-Durchfluß von 31 ml/min und einem Blutdurchfluß von 18 ml/min. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 4 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 14 Bei korrekt liegendem ZVK kann ein sog. Venenpuls in Form von Druck und Volumenschwankungen beobachtet werden. Beschreiben und erklären sie die charakteristischen Merkmale eines solchen Kurvenverlaufes. Antwort a 6 mmHg a c v 3 mmHg y x Druckverlauf a-Welle: c-Welle: Kontraktion des rechten Vorhofs. Vorwölbung der Trikuspidalklappe in den Vorhof während der Anspannungsphase der Kammer. x-Senke: Druckabfall durch Verschiebung der Ventilebene während der Austreibungsphase und frühe diastolische Füllung der Vorhöfe. v-Welle: Vorhoffüllung während der Entspannungsphase der rechten Kammer. y-Senke: Druckabfall im Vorhof nach Öffnung der Trikuspidalklappe zur Füllung der rechten Kammer. Frage 15 Welche Druckverhältnisse herrschen im zentralen und peripheren Venensystem und welche Bedeutung haben diese Größen hinsichtlich der Venenpunktion? Antwort Vene Hinteres Kapillarbett kleine Venen große thorakale Venen Rechter Vorhof Druck in mmHg 15 - 20 12 - 15 5-6 2-4 Beim stehenden Menschen besteht eine hydrostatische Druckdifferenz zwischen dem Kopf mit ca. -15 mmHg und den Beinen mit ca. +90 mmHg. Im unteren Bereich der V. cava inferior beträgt der Druck etwa 20 mmHg, während er in Zwerchfellhöhe nur noch ca. 4 mmHg beträgt. Im rechten Vorhof liegen maximal 2 - 4 mmHg vor, oft ist der Druck aber auch negativ. Daraus ergibt sich für die Punktion der Venen (besonders für ZVK) oberhalb der Herzebene die Gefahr der Luftembolie, da durch die negativen Drücke Luft in die Gefäße gesaugt werden kann. Dies gilt in besonderem Maße für die V. subclavia, da sie stets offengehalten wird. Bei größeren Blutverlusten (Volumenmangelschock) kann durch Vasokonstriktion eine Zentralisation des Kreislaufs erreicht werden, der zur Kollabierung der peripheren Venen führt und die Anlage eines ZVK induzieren kann. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 5 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 16 Welche Möglichkeiten bestehen grundsätzlich, Notfallmedikamente wie z. B. Adrenalin, Atropin, Lidocain zu verabreichen? Antwort n Intravenös à der gebräuchlichste Zugangsweg. n Intramuskulär à Die Resorption erfolgt nicht schnell genug, daher nicht geeignet außer für spezielle Medikamente (Ketamin i.m.,) bei Kindern. n Intraossär à Bei Kindern bis 5 Jahre gebräuchlich. n Pulmonal à Über Endotrachealtubus, dabei aber 2 - 3 fache Dosis. n Sublingual à Nitropräparate. n Oral, bzw. Schleimhaut à Im Allgemeinen zu langsame Aufnahme, Ausnahme: Nifedipin n Rektal à Vor allem bei Kindern (Diazepam-Rectiole). n Die intrakardiale Adrenalingabe ist heute nicht mehr üblich. n Subcutan à Terbutalin (Antiobstruktivum) nur s.c. Frage 17 Welche für die Kreislaufphysiologie wichtigen Parameter lassen sich mit Hilfe eines Pulmonaliskatheters bestimmen? Antwort Bei einem Pulmonaliskatheter handelt es sich um eine Sonde, die transkutan über eine zentrale Vene in den Stamm der A. pulmonalis vorgeschoben wird, um folgende Parameter zu bestimmen: n Drücke im rechten Vorhof und in der A. pulmonalis. n Pulmonalarterienverschlußdruck. n pulmonaler Kapillardruck (WEDGE-Druck) n Herzminutenvolumen n fiberoptische Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung. Frage 18 Zählen sie unterschiedliche Darreichungsformen von Medikamenten auf und werten sie deren Anwendbarkeit zur Soforttherapie bei Notsituationen. Antwort Darreichung / Intravenös Endotracheal Medi Adrenalin ja ja, 2,5fache Dosis Atropin ja ja, 2 mg in 10 ml NaCl Lidocain ja, 1 - 1,5 mg/kg KG ja, 4 - 7 mg/kg KG 10%ige Xylocain-Lsg. Adrenalin: Intraossär bei Kindern, intrakardiale Gabe nicht mehr üblich! E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 6 von 7 - 21.10.1999 / FS Med Erste ärztliche Hilfe Skript Venenpunktion ACHTUNG stammt aus „Drittquelle“ - keine Gewähr für den Inhalt ! Frage 19 Nennen sie Anwendung und Dosierung der folgenden vier Notfallmedikamente beim Erwachsenen: Adrenalin, Atropin, Lidocain und Natriumbicarbonat. Antwort Medikament Adrenalin Atropin Indikation Dosierung Kreislaufstillstand zur Steigerung 1 mg i.v. , alle 3 - 5 min wdh., 20 ml der Herzarbeit. NaCl nachspülen! Dosiserhöhung auf 5 mg möglich. Endotracheal 2,5 mg auf 10 ml NaCl. Bradikardien Bradykardie: 0,5 - 1 mg i.v. alle AV-Blöcke 3 - 5 min wdh. Bis max. 0,04 mg/ Asystolie kg KG. Vergiftung mit Organophisphaten PEA: 1 mg i.v. alle 3 - 5 min wdh., PEA endotracheal 2mg in 10 ml NaCl. CAVE: Einzeldosen unter 0,5 mg können parasympathomimetisch wirken. Organophosphate à 100 mg/Tag Lidocain ektope, ventrikuläre Rhythmen ventrikuläre Tachycardien fortbestehendes Kammerflimmern zur Ruhigstellung der Kammer Bicarbonat metabolische Azidose Hyperkalämie Vergiftung mit Barbituraten/cyklische Antidepressiva Initial 1 - 1,5 mg/kg KG i.v. weiter 0,5 - 1,5 mg alle 5 - 10 min. bis max. 3 mg/kg KG. Dauergabe über Perfusor 2 - 4 mg/min, Endotracheal 4 - 7mg/kg KG einer 10%igen Xylocain-Lsg. ohne pH-Status: nach 15 min. erfolgloser Rea. à 1 mval/kg KG nach 10 min wdh. Mit halber Dosis. Mit pH-Status: 0,3 x BE x kg KG Frage 20 Diskutieren sie die theoretischen Hintergründe für die gegenüber der zentralvenösen weniger effektive periphervenösen Applikation von Notfallmedikamenten im Kreislaufstillstand und nennen sie Möglichkeiten, diesen Nachteil wieder auszugleichen. Antwort Das Hauptproblem besteht im langen Weg vom periphervenösen Zugang zum Herzen, daher empfiehlt die AHA nach Applikation eines Medikamentes während einer Reanimation mit 20 ml 0,9% NaCl nachzuspülen und die Extremität (meist Arm) hochzulagern, um den Rückfluß zum Herzen zu beschleunigen. In Deutschland wird zur Umgehung dieses Problems als 1. Wahl die V. jugularis externa punktiert, da die applizierten Medikamente das Herz sehr schnell erreichen. E:\sts\Medizin\Notfall\Fragen - Venenpunktion.doc - Seite 7 von 7 - 21.10.1999 / FS Med