PLL Diabetes mellitus Typ 2

Sächsische
Landesärztekammer
Praxis-Leitlinie
H
IV
DIABETES
mellitus
AG
S-
AR
C
Typ 2
Fachkommission
Diabetes der Sächsischen
Landesärztekammer
In Zusammenarbeit mit
dem Sächsischen
Hausärzteverband
der Sächsischen Gesellschaft
für Allgemeinmedizin
der Sächsischen Gesellschaft
für Stoffwechselkrankheiten
und Endokrinopathien und
dem Sächsischen Berufsverband
niedergelassener Diabetologen
H
IV
C
AR
SAG
Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch
Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieser Leitlinie haben
große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand zum Arbeitsstand (Datum s. Impressum) entsprechen.
Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Verpflichtung, seine Diagnostik und Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen.
Für aktuelle Fragen steht ein Expertengremium der Fachkommission Diabetes
der Sächsischen Landesärztekammer zur Verfügung.
Der Benutzer ist aufgefordert, die Packungsbeilagen bzw. die Fachinformationen zu den verwendeten Präparaten zu prüfen, um sich in eigener Verantwortung zu versichern, ob die dort angegebenen Empfehlungen von den
Angaben in dieser Leitlinie abweichen. Es ist nicht möglich, alle Dosisempfehlungen, Nebenwirkungen und Gegenanzeigen in diese Leitlinie
aufzunehmen und tagesaktuell zu sein.
Aus der Leitlinie kann kein Rechtsanspruch auf die Behandlung abgeleitet
werden.
Eine Leitlinie kann nur ein Anhalt für die Behandlung sein, die Behandlung
des Patienten muss individuell entschieden werden und kann im Einzelfall
von der Leitlinie abweichen.
VORWORT ZUR 11. ÜBERARBEITETEN AUFLAGE
Sehr verehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
AG
S-
AR
C
H
IV
angesichts einer Lawine diabetesbedingter Begleit- und Folgekrankheiten wird
deutlich, dass die Lücke des heute „prinzipiell
Erreichbaren zum gegenwärtig Erreichten“ in
der Diabetikerversorgung durch eine flächendeckende Verbesserung von Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität geschlossen werden
muss. Erstaunliches ist inzwischen – trotz
verschiedener GBA-Beschlüsse – bereits
erreicht worden.
Nunmehr ist es mir eine besondere
Freude, Ihnen die von der Fachkommission
Diabetes der SLÄK völlig neu überarbeitete
Praxis-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2
vorzulegen, die wir als aktuellen
„Handlungskorridor“ für eine zeitgemäße
Versorgung von Diabetikern zur Anwendung
empfehlen.
Da die vorliegende Version eine
Praxis-Leitlinie ist, werden Evidenzgrade nur
im Literaturverzeichnis zusammengestellt.
Wesentliche Aussagen beruhen auf der
aktuellen wissenschaftlichen Evidenz. Für viele
klinisch relevante Probleme liegt bisher allerdings keine Evidenz vor. Die Empfehlungen
basieren deshalb auf einem breiten ärztlichen
Konsens.
Prof. Dr. med. J. Schulze
PRÄSIDENT DER SÄCHSISCHEN LANDESÄRZTEKAMMER
Dresden, im Dezember 2009
Autoren
unter Mitwirkung von:
Prof. Dr. med. Schulze, J.
Sächsische Landesärztekammer
PD Dr. med. Bergmann, A.
MVZ am Universitätsklinikum der TU Dresden
Prof. Dr. med. Scholz, G. H.
St. Elisabeth-Krankenhaus Leipzig
Erik Bodendieck, P.
Sächsische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM)
Dr. med. habil. Verlohren, H.-J.
Schwerpunktpraxis Diabetes Leipzig
Diabeteskommission der KVS
Prof. Dr. med. Bornstein, S.
Medizinische Fakultät C. G. Carus der TU Dresden
Prof. Dr. med. Breuer, H.-W.M.
Malteser Krankenhaus St. Carolus Görlitz
Prof. Dr. med. Blüher, M.
Medizinische Fakultät der Universität Leipzig
OÄ Dr. med. Gericke, G.
Städtisches Klinikum Chemnitz gGmbH
Prof. Dr. med. Julius, U.
Universitätsklinikum C. G. Carus
der TU Dresden
C
Frau König, C.
Verband der DiabetesberaterInnen Deutschl. (VDBD)
Prof. Dr. med. Kunath, H.
Medizinische Fakultät der TU Dresden
S-
PD Dr. med. Fischer, S.
Universitätsklinikum C. G. Carus der TU
Dresden
Dr. rer. nat. habil. König, R. / Frau Wallig, R.
Deutscher Diabetikerbund (DDB)
AR
Prof. Dr. rer. nat. Bergmann, S.
Universitätsklinikum C. G. Carus
der TU Dresden
Dr. med. Donaubauer, B.
Schwerpunktpraxis Diabetes Oschatz
H
IV
Prof. Dr. med. Hanefeld, M.
Zentrum für Klinische Studien GWT
Prof. Dr. med. Lohmann, T.
Sächsische Gesellschaft für Stoffwechselkrankheiten
und Endokrinopathien (SGSE)
PD Dr. med. Weck, M.
Weißeritztal-Kliniken GmbH, Freital
Dr. med. Murad, I.
Hausarztpraxis Aue
Dipl.-Med. Pawlick, I.
Sächsischer Hausärzteverband (BDA)
Dr. med. Otto, D.
Hausarztpraxis Görlitz
PD Dr. med. Kapellen, Th.
Universitätskinderklinik Leipzig
OA Dr. med. Rietzsch, H.
Universitätsklinikum C. G. Carus an der TU Dresden
PD Dr. med. Rothe, U.
Medizinische Fakultät C. G. Carus
der TU Dresden
Prof. Dr. med. Schwarz, P.
Universitätsklinikum C. G. Carus an der TU Dresden
AG
ChA Dr. med. Krug, J.
Klinikum "St. Georg" gGmbH, Leipzig
Dr. med. Woitek, C.
Sächsischer Berufsverband niedergelassener
Diabetologen (BVNDS)
Diabetes mellitus Typ 2
„Zu den Zielen einer guten Diabetestherapie gehört der
ernsthafte Versuch, unter für den Patienten annehmbaren Bedingungen Blutzuckerwerte zu erzielen, die denen von Nichtdiabetikern so ähnlich wie möglich sind.”
Dr. Elliot Joslin, 1935
Inhalt
Seite
4 – 5
Primäre Prävention und Früherkennung ...........................
5 – 7
Neuentdeckter Typ-2-Diabetiker ........................................
8 – 9
Therapieziele .........................................................................
10 – 12
Therapiestufen ......................................................................
13 – 28
H
IV
Epidemiologie und Pathogenese ........................................
13 – 15
Typ-2-Diabetiker mit Basistherapie ...............................
16 – 18
Typ-2-Diabetiker mit OAD bzw. GLP1-RezeptorAgonisten
18 – 23
C
Voraussetzungen: und deren Grenzen ...........................
Typ-2-Diabetiker mit Insulin ...........................................
24 – 28
29
Typ 2 Diabetes bei Jugendlichen ........................................
30
Typische Versorgungsfehler ................................................
31
S-
AR
Diabetes und Alter ................................................................
32
Literaturverzeichnis .............................................................
33 – 39
AG
Maßnahmen zur Absenkung überhöhter p.p. PG-Werte ......
Diabetes Risiko-Test FINDRISK ..............................................
40
PRAXIS-LEITLINIEN in dieser Reihe:
Diabetes mellitus Typ 2
Diabetes mellitus Typ 1
Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1
Diabetes und Schwangerschaft
Diabetesspezifische Komplikationen
Diabetische Augenkomplikationen
Diabetische Nephropathie
Diabetisches Fuß-Syndrom
Glossar
Und PRAXIS-LEITLINIEN
Zur Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen
Zum Metabolisch-Vaskulären Syndrom
3
Diabetes mellitus Typ 2
Epidemiologie und Pathogenese
H
IV
Im Diabetes-Register Baden-Württemberg zeigt sich eine
Prävalenz von 2,36/100.000 Kinder/Jugendlichen unter
20 Jahren mit DMT2 [Neu et al. 2009]. Im sächsischen
epidemiologischen Kinder-Diabetes-Register wurde bei
Jugendlichen zwischen 10 – 15 Jahren ebenfalls eine
zunehmende Inzidenzrate an DMT2 beobachtet: von
0,27/100.000 (im Zeitraum 1999 – 2003) auf
0,84/100.000 (2004 – 2008) [Galler et al. 2010].
Damit ist in Deutschland derzeit mit einer Zahl von etwa
80 Neuerkrankungen pro Jahr an DMT2 bei Jugendlichen zu rechnen.
Folgen eines nicht gut eingestellten DM sind die Mikround Makroangiopathie [DIS 1996, DCCT 1993,
UKPDS 1998, ACCORD 2008, ADVANCE 2008, VADT
2009], die Neuropathie und andere diabetesspezifische Komplikationen. Es ist davon auszugehen, dass
auch heute noch die Lebenserwartung von Patienten mit DMT2 um 10 – 15 Jahre verkürzt und die Lebensqualität durch Begleitkomplikationen eingeschränkt
ist [Panzram 1991]. Eine KoInzidenz von DMT2 und
Tumorerkrankungen wird beschrieben, die weitgehend
therapieunabhängig auf dem Boden gemeinsamer
Risikofaktoren entsteht [Calle 2003, Jee 2005,Vigneri
2009].
AG
S-
AR
C
Epidemiologie
Im Jahre 2001 waren etwa 6,9% (5,8 Millionen) und
2004 bereits ca. 8% (6,5 Millionen) aller Deutschen
wegen eines Diabetes mellitus (DM) in Behandlung
(Prävalenz bekannter Diabetiker) [Hauner 2007, 2008].
In Sachsen waren es 2002 geschätzt etwa 6,7% [Rothe
et al. 2008]. Betroffen sind vor allem Menschen im Alter
von über 40 Jahren mit einem Anstieg von über 25% in
der Altersklasse der über 70jährigen und fast 30% der
über 80jährigen. Lt. Kora-Studie 2000 wird geschätzt,
dass bei über 50jährigen zusätzlich zu den bekannten
Diabetikern eine etwa gleich große Anzahl bisher unentdeckter Diabetiker und eine etwa doppelt so große
Anzahl von Patienten mit gestörter Glukosetoleranz
(Prädiabetes) existieren [Meisinger 2009]. Der jüngste
IDF Diabetes Atlas 2009 überschätzt dadurch die deutsche Prävalenz aufgrund methodischer Probleme erheblich. Durch die ansteigende Diabetesprävalenz infolge
Überernährung, Bewegungsarmut und demographischen Wandels wird der DM zu einem der zentralen
Gesundheitsprobleme im Europa des 21. Jahrhunderts
werden. Ca. 85% aller Diabetespatienten sind Typ-2Diabetiker, die primär vom Hausarzt und bei Nicht-Erreichen der Therapieziele in Kooperation mit Schwerpunktpraxen (DSP) betreut werden sollten.
Veränderungen des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens von Kindern und Jugendlichen führen weltweit zu
einer Zunahme der Adipositas schon im Kindes- und
Jugendalter. Folge dieser Entwicklung ist eine Zunahme
von Typ-2-Diabetes (DMT2) bei Kindern und Jugendlichen, wie in vielen Ländern beobachtet wird.
Bis vor kurzem wurde DMT2 bei Kindern und Jugendlichen als eine seltene Erkrankung angesehen. Meist handelte es sich bei nicht insulinpflichtigen Diabeteserkrankungen in diesem Alter um monogene MODY Formen.
Seit einiger Zeit wird jedoch auch eine Zunahme des
DMT2 im Kindes- und Jugendalter beobachtet. In der
DPV-Datenbank zur Qualitätssicherung von über 120
pädiatrischen Einrichtungen wurde eine Zunahme, insbesondere der Jugendlichen im Alter zwischen 10 – 20
Jahren, beobachtet (1996: 0.8%; 2003 3.3%) [Schober
2005].
4
Pathogenese und Heterogenität des DMT2
Der DMT2
 ist ein Zustand von dominierender Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis hin zu
 einer dominierenden Störung der frühen
Phase der Insulinsekretion mit Insulinresistenz (s. Abb. 1) [WHO/ADA 1997, Gabir 2000].
Der zunehmende Verlust der frühen Phase der Insulinsekretion ist ein erster Hinweis und ein entscheidender
Faktor für die Diabetes-Progression. Durch den Insulinmangel ist häufig eine exakte Differenzierung zwischen
Typ-1- (DMT1) und Typ-2-Diabetes (DMT2) schwierig.
DMT2 sollte als Ausschluss-Diagnose gelten.
Der DMT2 ist unabhängig vom Lebensalter
und von seinem Stadium immer eine ernst
zu nehmende Erkrankung.
Primäre Prävention und
Früherkennung
Primäre Prävention und
Früherkennung
Primäre Prävention
Konsequente Arbeit in den Risikofamilien zur Regulierung der Lebensweise (Ernährung und Bewegung):
 Die Schulung eines Patienten mit
bereits manifestem DMT2 sollte
immer zur entsprechenden
Lebensstil-Änderung auch der
Familienangehörigen führen.
 Die Verantwortung für die nachkommenden Familienangehörigen kann sogar die eigene Akzeptanz des Patienten für regulierende Maßnahmen verbessern.
 Besonderer Wert ist auf die Prävention der Adipositas zu legen
[Schwarz 2008].
AG
S-
Differenzialdiagnostisch sind
andere bzw. seltene Diabetesformen abzugrenzen:
 der sich spät manifestierende
bzw. latente Autoimmundiabetes im Erwachsenenalter (LADA)
als eine Sonderform des DMT1
(ca. 10% der Diabetespatienten)
[Fourlanos 2006].
 genetisch bedingte Diabetesformen (z. B. MODY), deren
Verlauf dem DMT2 ähnlich ist
 DM bei Endokrinopathien
 Gestationsdiabetes
(s. Praxis-Leitlinie: „Diabetes und
Schwangerschaft“ )
Früherkennung/Screening
Frühdiagnostik und frühzeitige
optimale Stoffwechselführung sind
zu fordern:
 damit der Progression des DM
nachhaltig entgegengewirkt werden kann
 wegen der schweren Folgekrankheiten bei längerfristig schlecht
eingestelltem Stoffwechsel,
 und der resultierenden immensen
Kosten für das Gesundheitswesen.
H
IV
Die Heterogenität des DMT2
erfordert eine Differenzial-Diagnostik zur Identifikation verschiedener
Stadien, Verlaufsformen und seltener Sonderformen mit anschließender gezielter Differenzial-Therapie.
 Prävention des DM durch Früherkennung und Frühbeeinflussung
der Risikofaktoren des Metabolisch-Vaskulären Syndroms (MVS)
 Früherkennung des DM durch
Screening von Risikopatienten
(s. Tab. 1)
C
Der DMT2 ist häufig Teil des Metabolisch-Vaskulären-Syndroms
(MVS) (s. Praxis-Leitlinie MVS [FKDSLL 2007], zu dem auch Adipositas,
Dyslipoproteinämie und Hypertonie
gehören [Hanefeld 1981, Reaven
1988].
Wichtige und verantwortungsvolle Aufgaben des
Hausarztes sind:
AR
Einen sog. „milden Altersdiabetes“
gibt es nicht.
Ein DMT2 ist auch bei adipösen
Kindern und Jugendlichen möglich
(s. Epidemiologie und S. 30).
Tab. 1a
Risikopatienten
1 Kriterium ist ausreichend
Maßnahmen zur Früherkennung
(Screening) des DMT2 sind bei
Risikopatienten (s. Tab.1 und S. 36),
z. B. mit Komponenten des MVS
[Rothe 2009] und/oder mit einem
hohen Score-Wert nach dem
FINDRISK-Bogen [Schwarz 2009]
rechtzeitig und in regelmäßigen Abständen – alle 1 – 2 Jahre – vorzunehmen, da bis zu 50% der neu
manifestierten Patienten mit DMT2
bei bisher üblicher Vorgehensweise
bereits vaskuläre Komplikationen haben [Meisinger 2009]. Dringend ist
der häufig zu lange Zeitraum von bis
zu 10 Jahren zwischen Erkrankungsbeginn und Diagnosestellung bei
DMT2 zu verkürzen (s. Abb. 1, S. 22).
.
 Verwandte 1. Grades mit DMT2
 Gestationsdiabetes in der Anamnese
 Gestörte Glukose-Toleranz (IGT) oder
Gestörte Nüchtern-Glukose (IFG) in der Anamnese
 Mikroalbuminurie
 Steatosis hepatis
 Metabolisch-Vaskuläres Syndrom (MVS) (s. Tab 1b)
 FINDRISK-Score: Punktzahl > 11 (s. Anhang S. 36)
5
Diabetes mellitus Typ 2
Tab. 1b
Definition / Diagnose eines MVS
H
IV
Ein MVS liegt in Anlehnung an ATP III vor, wenn mindestens 3 der aufgeführten Kriterien erfüllt
sind [nach ATPIII 2002]:
intraabdominale Adipositas
Taillenumfang
Männer > 102 cm
Frauen > 88 cm
erhöhte Triglyzeride
≥ 1.7 mmol/l (150 mg/dl)
oder spezifische Therapie
erniedrigtes HDL-C
Männer < 1.0 mmol/l ( 40 mg/dl)
Frauen < 1.3 mmol/l ( 50 mg/dl)
oder spezifische Therapie
erhöhter Blutdruck
≥ 130/85 mmHg
oder behandelte Hypertonie
erhöhte NüchternGlukose* im Plasma
≥ 6.1 mmol/l (110 mg/dl)
oder
2-h-pp im oGTT**
≥ 7.8 mmol/l (140 mg/dl)
oder behandelter DMT2
* Die Nüchtern-Glukose muss im venösen Plasma (Natriumfluorid- oder Fluorid-EDTA-Röhrchen) im Labor bestimmt werden, da zur
Diagnosestellung die Plasmaglukose international üblich ist [s. ADA 1997].
CAVE: Es gelten (insbesondere nüchtern) andere Grenzwerte als im Kapillarblut!
AR
C
** bei Risikopatienten empfohlen (s. S. 7)
S-
Tab. 2
Testdurchführung eines oGTT unter
Standardbedingungen
AG
 vor Testdurchführung 3 Tage
kohlenhydratreiche Kost
 körperliche Ruhe während des Testes
 erste PG-Bestimmung morgens nüchtern (8h)
keine Blutzucker-Handmessgeräte (große Fehler!)**
nur qualitätskontrollierte Labormethoden einsetzen (!)
 danach orale Gabe von 75 g Glukose,
gelöst in 300 ml Tee oder Wasser (Verhältnis 1 : 4)
Flüssigkeit muss trinkwarm sein
(ca. 35 – 40 Grad Cel sius)
 weitere PG-Bestimmung nach 120 min (2h-Wert)
Durchführung von Screening und
weiterführender Diagnostik bei
Risikopatienten:
 Plasmaglukose-(PG)-Bestimmungen morgens
nüchtern (NPG) oder auch nach Nahrungsaufnahme (= Gelegenheits-Glukose plus
Diabetes-Symptome) reichen zur Festlegung der
Diagnose „Diabetes mellitus“ aus, wenn sie
wiederholt eindeutig pathologisch sind (s. Tab. 3).
 Im Zweifelsfall,
d. h. wenn die Nüchtern-PG-Werte zwischen
6,1 – 6,9 mmol/l (110 – 125 mg/dl)
liegen, sollte zur diagnostischen Klärung
ein oraler Glukose-Toleranztest (oGTT) durchgeführt werden, da er eine hohe Sensitivität
aufweist (s. Tab. 2).
** Hinweis: Der „Blutzucker“ ist als Plasmaglukose im Labor mit RILIBÄK-kontrollierten Methoden zu messen.
POCT-Geräte und Geräte zur Blutzucker-Selbstkontrolle durch die Patienten sind für die Diagnose nicht geeignet
(außerdem würden dabei andere Grenzwerte gelten!)
6
Primäre Prävention und
Früherkennung
Tab. 3
oGTT – Bewertung (nach ADA/WHO 1997)
Plasmaglukose
nüchtern (NPG)
2h nach 75g Glukose
mmol/l
< 6,1*
< 7,8
mg/dl
< 110
mmol/l
mg/dl
mmol/l
Diagnose
Normalbefund
< 140
6,1 – 6,9**
< 7,8
110 – 125
< 140
< 7,0***
7,8 – 11,0
< 126
140 – 199
S-
mg/dl
C
venöses F-EDTA Plasma
Plasmaglukose
Einheit
AR
Untersuchungsmaterial
H
IV
Um das Risiko der Verwechslung zwischen Vollblut- und Plasma-Glukosewerten zu beenden, hat die International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) bereits 2005 empfohlen [D’Orazio 2005], alle Glukosewerte nur noch als Plasmaglukose-Werte (unabhängig von Probentyp und Messmethode) anzugeben – entweder
im venösen Plasma gemessen oder Plasmawerten entsprechend umgerechnet (bzw. kalibriert). Damit soll dem Durcheinander und den Missverständnissen zum einen bei Grenzwerten für die Diagnose eines DM (bisher Plasmaglukose
empfohlen) und zum anderen bei den Zielwerten der Therapie (bisher Kapillarblut) sowie dem Dilemma Kontrolle
beim Arzt (meist Plasmaglukose) und Selbstkontrolle (Kapillarblut) ein Ende gesetzt werden.
Lange Zeit verging bis die ersten Hersteller Selbstkontrollgeräte auf „Plasmakalibrationsbasis“ angeboten
haben. Mitte 2009 wurden außerdem vielerorts Point-of-Care-Testing-(POCT)-Messgeräte mit Plasmakalibration eingeführt: die IFCC-Arbeitsgruppe schlug dafür aufgrund der im Mittel 11%-igen Abweichung der
Plasmaglukose von der Vollblutglukose (Kapillarblut) einen festen, von der Nahrungsaufnahme unabhängigen
Faktor von 1,11 vor.
 Diese Leitlinie bezieht sich deshalb nur noch auf Plasmaglukose (PG).
≥ 11,1
mg/dl
≥ 200
gestörte Glukosetoleranz (IGT)
Diabetes mellitus (DM)
AG
mmol/l
gestörte Nüchternglukose (IFG)
Hinweis:
1h-Werte > 11,1 mmol/l sollten unabhängig vom Basal- bzw. 2h-Wert im Sinne eines Gelegenheits-Glukosewertes als
Risiko eines DMT2 eingestuft und entsprechend kontrolliert werden.
*
oGTT
bei Risikogruppen (s. Tab. 1a) zusätzlich empfohlen (s. Praxis-Leitlinie MVS)
** oGTT empfohlen
von Fachkommission Diabetes zur endgültigen diagnostischen Klärung
*** Ab 7.0 mmol/l liegt bereits ein DMT2 vor,
ein oGTT ist dann unnötig bzw. nicht mehr indiziert,
da bereits mit dem Nüchtern-Plasmaglukosewert (NPG) ein DM gesichert ist
Ungeeignet sind:
Harnglukose-Test und bisher auch HbA1c als Suchtest (Screening),
da häufig falsch negative Befunde (zu geringe Sensitivität)
7
Diabetes mellitus Typ 2
Neuentdeckter Typ-2-Diabetiker
Andere Kriterien gelten bei:
 Nüchtern-Plasmaglukose
reproduzierbar
≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
oder
 oGTT 2h-Wert
≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
oder
 Symptome (s. Tab. 4)
und GelegenheitsPlasmaglukose
reproduzierbar
≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
 Patienten mit
Gestationsdiabetes
(andere Kriterien Praxis-Leitlinie
„Diabetes und Schwangerschaft“ )
H
IV
Diagnosekriterien:
Symptomatik
AG
S-
AR
C
Mehr als 50% der manifestierten Typ-2-Diabetiker
haben zunächst keine, geringe oder unspezifische
Symptome (s. Tab. 4).
Das Vorliegen klassischer Diabetes-Symptome spricht
für eine späte Diagnosestellung oder für einen LADATyp (Form des DMT1, s. S. 5).
Tab. 4
Symptome des DMT2
1. unspezifische Symptome:
Neuropathische Beschwerden
Sehstörungen
Leistungsschwäche / Müdigkeit
Wundheilungsstörungen
Infektanfälligkeit/Mykosen (Harnwege, Haut)
Pruritus analis et genitalis
reduzierte Libido und Potenz
2. klassische Symptome:
Polydipsie
Polyurie
Gewichtsverlust
3. Coma diabeticum (meist hyperosmolar, selten
ketoazidotisch)
8
Neuentdeckter
Typ-2-Diabetiker
Zu Beginn einer jeden Behandlung sollte neben der Erstuntersuchung (s. Tab. 6) stets eine gründliche
Verhaltensdiagnostik (s. Tab. 5) durchgeführt werden, um den Behandlungserfolg sicherzustellen,
denn nicht selten treten Diabetes und Depression gemeinsam auf!
Tab. 5
Verhaltensdiagnostik mit Analyse von
1. Patientenproblemen
2. Ursachen, die zu Übergewicht und Bewegungsmangel
und damit zur Krankheitsmanifestation geführt haben
3. Kenntnissen, die nicht in Verhalten umgesetzt worden sind
H
IV
4. Motivation und Strategien zur Lebensbewältigung
(z. B. Mitarbeit in Selbsthilfegruppen)
kardiovaskuläre
Erkrankungen
Ernährung
Rauchen
C
Körpergewicht, -größe (BMI)
Taillenumfang
Exsikkose-Zeichen
Jetztanamnese
(s. Tab. 4)
Laborwerte
HbA1c
Triglyzeride (TG)
HDL-/LDL-Cholesterol
Cor, Pulmo, Abdomen
Bewegung
Medikamente
(Hormone etc.)
▼
AR
Eigenanamnese wie:
Klinische Untersuchung
S-
Familienanamnese
▼
Anamnese
AG
▼
Tab. 6
Erstuntersuchung
Blutdruck (bds.),
24-h-Profil (ab 140/90 mmHg)
Fußinspektion
Gamma-GT
Kreatinin i. S. / GFR
Harnsäure
Stimmgabeltest
Urinstatus und Albumin i. U.
(bei Leukozyt- und Nitriturie:
Bakteriogramm)
Reflexstatus,
Sensibilitätsprüfung
Glukose und Azeton i. U.
Gefäßstatus, ABI,
US-Doppler/Duplex
(bei auffälligem Gefäßstatus)
EKG (Belastung, Langzeit)
Augenhintergrund
evtl. Oberbauch-Sonographie
9
Diabetes mellitus Typ 2
Therapieziele
Durch normnahe Stoffwechselführung (s. Tab. 20)
1. Erhaltung bzw. Wiederherstellung von Wohlbefinden und Lebensqualität
2. Vermeidung von Akut- und sog. Spätkomplikationen
Mit dem Patienten sollten risikoadjustierte Therapieziele vereinbart werden.
Risikoadjustierte Therapieziele
Die Therapieziele sollten in Konsequenz aktueller Studienergebnisse
zum DMT2 risikoadjustiert festgelegt werden.
Maßstab ist das individuelle Risiko.
Dieses wird bestimmt von der initialen Stoffwechselführung, den
Komorbiditäten, der Diabetesdauer und dem Stadium der Krankheit sowie dem Alter bzw. der
Lebenserwartung.
Es kommt jedoch nicht nur
darauf an, welcher HbA1cWert erreicht wird, sondern
auch wie und bei wem.
AG
Bei älteren multimorbiden
Patienten in fortgeschrittenen Stadien mit koronarer
Herzerkrankung können HbA1cWerte von 7% als Ziel gelten sowie
NPG-Werte < 7,8 mmol/l und pp.
Werte < 9 mmol/l #, wenn die Hypoglykämiegefahr den erwarteten
Nutzen überschreitet [ACCORD
2008, Currie 2010].
# CAVE: Die pp. PG-Werte gelten hier für die venöse Plasmaglukosebestimmung.
Bei der Patienten-BZ-SK mit plasmakalibrierten Handmessgeraten können die oberen
Grenzwerte einem Wert von 8,7 (statt 7,8) bzw. 10,0 (statt 9,0) mmol/l betragen.
10
Therapiesicherheit
Zur Vermeidung von Hypoglykämien sind bei folgenden
Therapieformen (SH-Derivate, Glinide, Insulin) engmaschige BZ-SK
einschließlich nächtlicher Kontrollen
– s. auch Kapitel Selbstkontrolle – insbesondere wegen der großen Dunkelziffer nächtlicher Hypoglykämien notwendig, außerdem gut steuerbare
Therapieformen (z. B. Glinide, Insulin).
Unter Metformin, Acarbose, DDP-4Inhibitoren und GLP1-RezeptorAgonisten in Monotherapie (in Abhängigkeit vom aktuellen Zulassungsstatus) sind Hypoglykämien ausgesprochen selten. Dreifach-Kombinationen
sollten nur in Ausnahmefällen angewandt werden, wenn normnahe
Stoffwechseleinstellung ohne Hypoglykämierisiko und/oder gefährliche
Interaktionen sichergestellt ist.
Frühe normnahe Einstellung minimiert auch das Hypoglykämierisiko
[unveröffentlichte Ergebnisse der
ORIGIN Studie].
Die Bedeutung einer multifaktoriellen, frühzeitigen Intervention bzw. normnahen
Therapie mit Berücksichtigung
aller Facetten des MetabolischVaskulären Syndroms [FKDS-LL
2007] als auch der LDL-Reduktion ist
durch prospektive Studien belegt
(STENO 2 [Gaede 2003], UKPDSLegacy [UKPDS 2008].
H
IV
AR
C
Eine dauerhaft gute Stoffwechseleinstellung ist mit niedrigen Raten
diabetesassoziierter Komplikationen
verbunden (Retino-, Nephropathie
und Fußkomplikationen) und sicher
auch mit einer besseren Gesamtprognose [DIS 1996, ADVANCE
2008, Chalmers 2008].
S-
In frühen Diabetesstadien
ohne Komplikationen sollte
eine normnahe Stoffwechselführung,
HbA1c-Werte < 6,5%, NPG-Werte
< 6,1 mmol/l und pp. PG Werte
< 7,8 mmol/l #, angestrebt werden,
da nur so die Endothelfunktion
normalisiert werden kann [Kawano
1999, Ceriello 2009].
Im frühen Stadium ist das Hypoglykämierisiko niedrig. Dies sollte ganz besonders für neu diagnostizierte Patienten gelten.
Begründung: Heute ist eindeutig
nachgewiesen, dass sowohl Patienten mit DMT2 (als auch DMT1), die
in den ersten Behandlungsjahren
eine gute Stoffwechsellage aufweisen, dauerhaft davon profitieren.
„metabolisches Gedächtnis“
mit signifikant reduziertem makround mikrovaskulärem Risiko für
Folgeschäden in den späteren
Lebensjahren [Holman 2008,
DCCT/EDIC 2005, UKPDS 2008].
Therapieziele
Bei bestehender Adipositas
sollte unbedingt versucht werden,
das Körpergewicht zu reduzieren,
da dadurch bessere Bedingungen
für eine normnahe Einstellung
erreicht werden (Verbesserung der
Insulinsensitivität).
Voraussetzungen hierfür sind regelmäßige BZ-Selbstkontrollen (BZ-SK) auch postprandial (pp.) mit qualitätsgesicherten BZ-Messgeräten, Blutdruck-(RR-)Selbstkontrollen,
Schulung und Motivation der Patienten sowie regelmäßige
Kontrolluntersuchungen.
Die Einstellung einer Hypertonie ist < 130/85 mmHg und –
soweit möglich – in Richtung
≤ 120/80 mmHg anzustreben
[WHO-ISH-Richtlinien 1999].
Patienten sollten die Beziehung zwischen selbst
gemessenen BZ-Werten und HbA1c verstehen (s. Tab. 7 und 8):
Tab. 7 [nach Nathan 2008]
H
IV
Mittlere PG
mmol/l (95% CI)
5,4 ( 4,2 – 6,7)
7,0 ( 5,5 – 8,5)
8,6 ( 6,8 – 10,3)
10,2 ( 8,1 – 12,1)
11,8 ( 9,4 – 13,9)
13,4 (10,7 – 15,7)
14,9 (12,0 – 17,5)
16,5 (13,3 – 19,3)
AR
C
HbA1c
%
5
6
7
8
9
10
11
12
Mittlere PG
mg/dl (95% CI)
97 ( 76 – 120)
126 (100 – 152)
154 (123 – 185)
183 (147 – 217)
212 (170 – 249)
240 (193 – 282)
269 (217 – 314)
298 (240 – 347)
Zur besseren internationalen Vergleichbarkeit (Standardisierung) der
verschiedenen HbA1c-Methoden wurde eine sensitive internationale
IFCC-Referenzmethode entwickelt, die das Ergebnis in mmol/mol ohne
Kommastelle angibt (s. Tab. 8).
AG
S-
Auch die Intervention bei
erhöhten Lipiden
(bei Patienten mit arteriellen Gefäßkrankheiten LDL–C ≤ 2,6 mmol/l
bzw. ≤100 mg/dl) gehört zum
Konzept der Therapie des MVS
(s. Tab. 20 und Leitlinie MVS [FKDS-LL
2007]). Die in der Tab. 20 genannten
Kriterien sind Maßstab dafür, ab
wann eine Therapie nicht mehr als
ausreichend betrachtet und daher
korrigiert oder ersetzt werden muss
(s. Leitlinie Fettstoffwechsel-Stö rungen
[FKDS-LL 2006]).
Wenn ein HbA1c von 6,5 –
7,0%* überschritten wird,
sollte nach gründlicher
Therapieüberprüfung nicht
zu lange gezögert werden,
den nächsthöheren Therapieschritt einzuleiten und/oder
eine Schwerpunktpraxis
(DSP) einzubeziehen.
* oberer Normbereich HbA1c 6,1%
Tab. 8
HbA1c-Umrechnungstabelle**
[in Reinauer 2009]
%
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
mmol/mol
42
48
53
58
64
69
75
Eine Umrechnung in die üblichen
Prozentwerte ist jedoch mit einer einfachen Formel möglich und sollte am
besten immer vom Labor parallel mit
angegeben werden (NGSP-Gleichung).
Die tägliche Praxis und die Bedeutung
der HbA1c-Werte bleiben dadurch unverändert.
** NGSP-Gleichung zur Umrechnung % in mmol/mol:
HbA1c [IFCC][mmol/mol] = (HbA1c [%]-2,15)*10,929
[ADA/FCC 2007]
11
Diabetes mellitus Typ 2
Tab. 9
Prozess-Standards – Verlaufskontrollen [nach European Diabetes Policy Group 1999, aktualisiert 2009]
 Regelmäßige häusliche Selbstkontrollen:
Mindestforderungen!
Blutzucker-(BZ)-Selbstkontrolle
bei Basistherapie/oraler antidiabetischer Therapie
1 – 2 x / Woche
nüchtern und 2h-pp., ggf. nachts
bei konventioneller Insulintherapie (CT)
2 – 3 x / Woche
kleines Profil (3 – 5 x täglich), auch pp.
bei intensivierter Insulintherapie (ICT)
3 – 4 x täglich
vor jeder Injektion (wie bei DMT1), pp.
2 x monatlich
auch nachts (um 2 – 3 Uhr)
Häusliches Tag-Nacht-Profil
bei Insulintherapie (und insulinotropen Med.)
Harnzucker-Selbstkontrolle
verzichtbar
Gewichtskontrollen
bei Übergewicht:
 Einmal pro Quartal zu kontrollieren :
2 x wöchentlich
H
IV
bei Auffälligkeiten häufiger
HbA1c
CAVE: Nüchtern-BG in der Arztpraxis ist überflüssig!
Körpergewicht und
bei Übergewicht:
bei jeder Konsultation
bei Hypertonie:
bei jeder Konsultation
Taillenumfang
und Selbstmessung
Fuß-Untersuchung
C
Blutdruck (RR)
bei Läsion:
AR
Dokumentation im Diabetes-Pass
 Jährliche Kontrolluntersuchungen:
Kreatinin i. S. / GFR
S-
Fett-Stoffwechselparameter
und/oder Selbstmessung
bei jeder Konsultation
bei Auffälligkeiten häufiger
wenn pathologisch:
2 – 4 x/Jahr
wenn pathologisch:
2 – 4 x/Jahr
bei pathologischem Micraltest
AG
Album i. U. (z. B. Micraltest)
2 – 3 x/Jahr
wenn pathologisch:
quantitative Bestimmung
bei Retinopathie:
2 – 4 x/Jahr
Stimmgabeltest
Klinische Untersuchung
EKG + 24-h-RR-Profil
Augenhintergrund
Internes Qualitätsmanagement
 Überweisung an Diabetologen bei Problemfällen (s. S. 14)
 Erst-Schulung
 modular aufgebaut
bei Bedarf, bei Problemen und Therapieumstellung
(z. Z. nur nach Antragsverfahren)
 Tumorvorsorgeuntersuchungen
Mamma, Colon, Pankreas
12
bei Manifestation nach strukturiertem Programm
Wiederholungs-Schulungen
nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften
Therapiestufen
Therapiestufen:
Voraussetzungen und deren Grenzen
Tab. 10
Die BZ-SK dient
Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie sind:
 Festlegung der Therapieziele
in Abhängigkeit von der Prognose
gemeinsam mit dem Patienten hinsichtlich Veränderungen der Lebensweise, Gewichtsreduktion, Stoffwechselparameter u. a.
empfiehlt die IDF zudem BZ-SK 2h pp.
Dies vermittelt dem Patienten auch
einen Lerneffekt über den Zusammenhang von Ernährung/Therapie und
Qualität der Diabeteseinstellung.
Zur Häufigkeit der BZ-SK (s. Tab. 9)
1. der Motivation des Patienten
2. dem Erlernen der Krankheitswahrnehmung
3. dem Verständnis des Zusammen
hanges zwischen Verhalten und
Ergebnis
4. der Therapiesteuerung
 körperliche Aktivität
bzw. physisches Training, das dem
Alter und den Begleiterkrankungen
anzupassen ist (Verbesserung der
Insulinsensitivität)
 Motivation zur Mitarbeit in
Selbsthilfegruppen
AG
BZ-SK ist erforderlich, um die
Therapieziele zu erreichen und schwere Hypoglykämien zu vermeiden
[Sarol 2005]. Zum Erreichen der RRZielwerte sind ebenso RR-Selbstmessungen notwendig (s. auch Leitlinie
MVS).
Die Notwendigkeit zur SK leitet sich
aus der jeweiligen Diagnose ab (DM,
Hypertonus), die Häufigkeit der SK aus
der Art der Therapie (z. B. Insulinotroper Pharmaka und Insulin) und den
klinischen Besonderheiten (z. B. kardiovaskuläre Komplikationen).
Zur Anpassung der Insulindosierung
und Abschätzung der Insulinresistenz
sind die Nüchtern-PG und die präprandiale SK wichtig. Für die sichere
Erreichung von HbA1c-Werten < 7%
5. dem raschen Erkennen der Notwendigkeit für das Ansetzen /
H
IV
C
* zu beziehen beim Vordruck-Leitverlag,
PF 1363, 09583 Freiberg
S-
 Motivation zur Blutzucker(BZ-) und Blutdruck-(RR-)Selbstkontrolle (SK) (s. Tab. 9 und 10)
 Führen eines Selbstkontrollheftes (z. B. der Fachkommission
Diabetes), des Gesundheitspasses
Diabetes und eines Augen- bzw.
Fußbogens*
AR
 Vermittlung von Kenntnissen durch
strukturierte Diabetiker-Schulung des Patienten unter Einbeziehung von Familienangehörigen nach
anerkannten, zertifizierten Schulungsprogrammen entsprechend den aktuellen Richtlinien der DDG und der NVL 2010
 ggf. psychotherapeutische
Mitbetreuung
 Versorgung des Patienten auf der
richtigen Betreuungsebene
(s. Tab. 11 – 13)
Verändern medikamentöser
Therapien
6. dem Erkennen und der Vermeidung von Hypo- und Hyperglykämien
7. letztendlich der Kostendämpfung, da ein gut geschulter Patient, der BZ-SK durchführt, auch
für die Krankenkasse billiger ist als
ein unwissender Patient mit einem
dekompensierten DM und Komplikationen.
Beachte: BZ-SK ohne die Bereitschaft zu evtl. erforderlichen Korrekturen ist sinnlos und unwirtschaftlich.
Es genügt nicht, die Werte lediglich in
den Messgeräten zu speichern, weil
dann üblicherweise damit nicht gearbeitet werden kann.
 Zeitnahes Arbeiten mit den Werten
ist unbedingt erforderlich mit dem Ziel
der Dosisanpassung. Diabetesbehandlung ohne SK (ggf. Kontrolle durch
Bezugspersonen) ist mit normnah orientierter Stoffwechselführung unvereinbar!
Nicht empfehlenswert zur Steuerung der Dauertherapie
Harnglukose-Tests, da obsolet im hypoglykämischen Bereich
unterhalb der Nierenschwelle für Glukose (bes. bei erhöhter
Nierenschwelle im Alter).
13
Diabetes mellitus Typ 2
▼
Tab.11
Primär durch den Hausarzt zu betreuen sind
Ein Ziel der Überweisung
in eine diabetologische Schwerpunktpraxis (DSP)
nach Manifestation ist die strukturierte Schulung
des Patienten sowie eine exakte Differenzierung
des Diabetes-Typs, denn:
Patienten, solange eine normnahe Stoffwechselführung (s. Tab. 20) gewährleistet ist
Patienten ohne Komplikationen oder andere
Probleme
Patienten nach abgeschlossener strukturierter
Schulung
Tab. 12a
Vorstellung in einer Schwerpunktpraxis (DSP)
Nichterreichen der Therapieziele
(i.d.R. HbA1c > 7,0%* oder RR > 140/90 mmHg mit und ohne
medikamentöse Therapie über 2 – 3 Quartale etc.)
AR
Diabetesbedingte Komplikationen und Makro-
C
Hypoglykämien
angiopathie, insbesondere diabetisches FußSyndrom (Hochrisikopatienten!)
AG
S-
Insulinpumpentherapie (mindestens 2 x/Jahr)
Perioperative Einstellung
H
IV
Diabetesmanifestation zur Schulung (soweit möglich)
 Eine effektive Therapie hängt neben
einer frühzeitigen Erkennung auch von
einer richtigen Differential-Diagnostik
ab:
Bei Diabetikern < 40 Jahren ist ein spät manifestierender DMT1 häufig.
Diese Diabetiker müssen mit Insulin therapiert
werden. Auch bei Patienten ≥ 40 Jahren kann
ein solcher Diabetestyp noch auftreten.
 Bei Verdacht auf einen spät manifestierenden DMT1 sollte immer eine Überweisung in eine DSP zur Differential-Diagnostik erfolgen.
Geplante stationäre Behandlung (Ausnahme Notfälle)
Geplante Schwangerschaft, Gestationsdiabetes
* oberer Normbereich HbA1c 6,1%
Tab. 12b
Eine Rücküberweisung zum Hausarzt sollte
i.d.R. nach ca. 2 Quartalen erfolgen
Das entscheidende Kriterium für die
Wahl der Therapieart und der Versorgungsebene ist immer die normnahe
Einstellung:
1. Die Wahrscheinlichkeit, daß ein frühentdeckter DM unmittelbar nach der Manifestation eher diätetisch führbar ist als ein
spät entdeckter, ist sehr hoch.
2. Die Wahrscheinlichkeit, daß ein Patient mit
langer Diabetesdauer eine Insulintherapie
benötigt, ist ebenfalls sehr hoch.
3. Wird der normnahe Bereich nicht erreicht,
ist die gewählte Therapie rasch zu überdenken
und der nächste Therapieschritt einzuleiten.
Nach abgeschlossener strukturierter Schulung / erfolgter
Ersteinstellung
nach Einstellung auf das risikoabhängige Therapieziel
nach Klärung der Ursachen der Hypoglykämien
nach Einleitung therapeutischer Maßnahmen bei Komplikationen (außer beim Diabetischen Fußsyndrom [NVL 2009])
14
Kriterien für die stationäre Einweisung
(s. Tab.13).
Es gilt der Grundsatz “Ambulant vor stationär”.
Therapiestufen
Tab. 13
Indikation zur Behandlung in DDG-anerkannter Einrichtung bzw.
in diabetes-spezialisierter Reha-Einrichtung
[nach BDD 2009]
Gründe liegen in der/im:
erfolglosen Ausschöpfung ambulanter Möglichkeiten
Einweisung erfolgt aus einer DSP
Therapieziele absehbar ambulant nicht erreichbar
Diabetische Folgeerkrankungen ambulant nicht beherrschbar
ausgeprägte Resistenz gegen Insulin (> 2 E/kg/Tag)
3 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
2 Punkte
allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten
schwerwiegende Erkrankungen  zwingend stationär
3 Punkte
lichkeiten (SGB V)/ Nichterreich
Für eine Verschlechterung
des Stoffwechsels spricht:
2 Punkte
2 Punkte
3 Punkte
2 Punkte
AR
S-
Stadium der Grunderkrankung DM, sofern Leistung
durch DSP nicht erbringbar
Ersteinstellung DMT2 bei schwerwiegenden Komplikationen
Ersteinstellung bei diabetischer Schwangerschaft/Gestations-DM
Neueinstellung auf Insulinpumpe (im Insulinpumpenzentrum)
Diabetisches Fuß-Syndrom mit Notwendigkeit zur konsequenten
Entlastung
Hypoglykämien, bes. nächtliche/-Wahrnehmungsstörungen
Psychosoziale Probleme  Mitbehandlung durch Psychologen
(z. B. Motivations-/Akzeptanzproblematik),
Ess-Störungen bei DM (Anorexie/Bulimie)  Psychother. Zentrum
teinrichtungen (DSP)
 Notwendigkeit der Tag- und
Nachtbetreuung
H
IV
2 Punkte
3 Punkte*
3 Punkte*
C
Erreichbarkeit eines adäquaten ambulanten Angebotes
Entfernung zur nächst-gelegenen DSP >30 km
Entfernung zur nächst-gelegenen DSP > 50 km
Fehlen öffentlicher Verkehrsmittel (ohne eigenes Fahrzeug)
Termin in DSP nicht innerhalb eines adäquaten Zeitraums verfügbar
Wartezeit > 2 Wochen
Wartezeit > 4 Wochen
Wartezeit > 6 Woche
Nichtverfügbarkeit einer Schulung in der Muttersprache
AG
 Ausschöpfung ambulanter Mög
barkeit ambulanter Schwerpunk
Mobilität des Patienten, falls ambulant nicht durchführbar
erhebliche Gehbehinderung
Rollstuhlfahrer(in)
1–
gestörte Orientierungsfähigkeit (Behinderung des Seh1–
oder Hörvermögens, Demenz usw.)
kann öffentliche Verkehrsmittel nicht in Anspruch nehmen
Bariatrische Chirurgie** bei morbider Adipositas III
(im Adipositaszentrum) [Sjöström 2007]
▼
Kriterien für stationäre
Behandlung sind:
1 Punkte
2 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
2 Punkte
2 Punkte
2 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
 der Anstieg des HbA1c-Wertes
oder
 das Ansteigen der NPG-Werte
oder
 ein Anstieg der pp. PG-Werte
oder
 der erneute Nachweis von Harnglukose (nur noch in Ausnahmefällen zu bestimmen!)
Vorgehen bei akuten
Stoffwechselentgleisungen
aufgrund anderer
Erkrankungen
 (z. B. Infektionen, endokrine
Funktionsstörungen usw.): Vorstellung in einer DSP oder Klinik
 unverzügliche Therapie-Anpassung oder Umstellung der Therapie
*: Die Punktvergabe muss nach den individuellen Gegebenheiten
abgestuft werden (s. Tab. 13):
• bei < 2 Pkt besteht i.d.R. keine sichere Indikation zur stationären Diabetestherapie (außer: sehr überzeugende Gründe im Einzelfall)
• bei 2 Pkt ist die Indikation individuell überzeugend zu begründen
• bei ≥ 3 Pkt besteht eine medizinische Indikation zur Einweisung
in eine DDG-anerkannte Behandlungseinrichtung
15
Diabetes mellitus Typ 2
Typ-2-Diabetiker mit Basistherapie
Basistherapie = Schulung, Ernährungstherapie und körperliche Aktivität
Einschlusskriterien (Indikation):
H
IV
 Übergewichtige Typ-2-Diabetiker nach
Manifestation sind bei frühzeitiger Einstellung durch eine Ernährungstherapie, Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität meist eine
gewisse Zeit gut zu führen.
AR
C
Ausschlusskriterien für alleinige
Basistherapie:
 Patienten, bei denen nach 3 Monaten
trotz Basistherapie keine normnahe
Stoffwechselführung zu erreichen ist
(Einleitung medikamentöser Maßnahmen)
Kriterien für die Festlegung der initialen
Therapieform
Bei übergewichtigen Diabetikern sind
Gewichtsreduktion und körperliche
Aktivität unbedingt anzustreben.
Dabei bietet eine kontinuierliche Gewichtsreduzierung mit konsequenter Umstellung der Lebensweise
größere Chancen auf bleibenden Erfolg als drastische
Gewichtsreduzierungen.
Die alleinige Basistherapie kann nur dann als
adäquat praktiziert betrachtet werden, wenn
die Normkriterien erfüllt werden.
Jede Ersttherapie eines DM (auch die Basistherapie)
führt zur initialen Besserung ohne Garantie für eine
dauerhafte effektive Wirkung.
Wenn eine Gewichtsabnahme von
3 – 5 kg zu einer normnahen Stoffwechseleinstellung führt, kann die Ernährungstherapie in dieser Form fortgesetzt
werden.
Ist die normnahe Stoffwechselführung nicht
erreichbar, so ist der nächsthöhere Therapieschritt
erforderlich.
Bei Non-Compliance hinsichtlich Ernährungstherapie
ist das Risiko bezüglich der Verschlechterung der
Prognose hoch; deshalb sollte rasch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.
S-
 Normgewichtige Diabetiker
< 40 Jahren
AG
 DMT1, auch spät manifestierende
Formen (LADA, s. S. 5)
 Bereits bestehende schwere Komplikationen
 Massiv erhöhte BG-Werte
(ausgeprägte Entgleisung)
Um bei Typ-2-Diabetikern
einschätzen zu können, ob die
Basistherapie als alleinige
Therapiemaßnahme ausreicht,
bedarf es in der Regel eines
Zeitraumes von 3 Monaten.
16
Eine erneute Verschlechterung
des Stoffwechsels (nach guter
Einstellbarkeit zu Beginn) ist als
Ende der initialen Besserung anzusehen und erfordert zwingend
eine medikamentöse Therapie.
(s. Fluss-Diagramm S. 21)
Typ-2-Diabetiker mit
Basistherapie
Prinzipien der Ernährung bei DM
Praktische Ernährungsempfehlungen
Eine Begrenzung der Gesamt-Energieaufnahme ist
notwendig. Besonders Patienten mit einem BMI > 30
kg/m² sollten die Energieaufnahme reduzieren (s. Ernährung) und den Energieverbrauch steigern (s. körperliches Training) mit dem Ziel der Gewichtsreduktion.
Für die Ernährungstherapie des DMT2
gelten die folgenden Kostempfehlungen:
1. Fettreduktion auf ca. 30 – 35%
der Gesamtenergiezufuhr
der erste Schritt zur Erreichung einer Gewichtsreduktion sollte die deutliche Verringerung des Fettkonsums sein. Bevorzugung der einfach ungesättig
ten Fettsäuren
Kohlenhydrate (KH) ca. 50%
der Gesamtenergiezufuhr
Zucker max. 10% der tgl. Energiemenge, aber keine
zuckerhaltigen Getränke, CAVE: Glykämischer Index!
Eiweiße: ca. 15 – 20%
keine übermäßig eiweißreiche Ernährung
Alkoholeinschränkung
max. 20 g bei Männern und 10 g bei Frauen tgl.
2. Anstreben des Normgewichtes
gemäß allgemeingültiger Prinzipien
(BMI < 25, Taillenumfang:
Männer < 102, besser < 94 cm,
Frauen < 88, besser < 80 cm)
3. keine Favorisierung sog. „Diätnahrungsmittel“ mit Austauschzuckern
Ausreichend Zeit für das bewusste Essen einplanen!
Fettzufuhr:
Bevorzugung von ungesättigten Fettsäuren (wie z.
B. in Olivenöl, Rapsöl, Leinöl und sonstige Pflanzenöle) gegenüber gesättigten Fettsäuren.
Erhöhung des Gemüseverzehrs und von ballaststoffreichen Nahrungsmitteln (Hülsenfrüchte,
Vollkornprodukte etc.).
H
IV
KH-Zufuhr:
Ersatz kalorienhaltiger Getränke durch kalorienfreie Getränke (Wasser, Tee).
Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum.
Eiweißzufuhr:
Täglich Milchprodukte, möglichst je einmal pro
Woche Fisch und Fleisch zur Deckung des Bedarfs
an Calcium, Jod, Selen, Omega-3-Fettsäuren.
AG
S-
AR
C
Reduktion der aufgenommenen Menge an Süßigkeiten, Snacks (Chips) insbesondere als Zwischenoder Nachtmahlzeiten.
Tab. 14
Therapeutische Effekte einer Ausdauerbelastung auf den Lipidstoffwechsel und assoziierte Risikofaktoren [nach Hanefeld 1999]
Lipoproteinprofil
Triglyzeride , HDL-Chol 
Blutgerinnung
Fibrinolyse , Fibrinogen 
Insulin-Glukoseregulation
Insulinresistenz 
Glukosetoleranz 
Energiebilanz
basaler Stoffwechselumsatz 
erleichterte Gewichtsabnahme
Herzkreislaufregulation
Blutdruck , verbesserte Herzökonomie
17
Diabetes mellitus Typ 2
Eine Erhöhung der körperlichen Aktivität gehört zur Basistherapie bei Patienten mit DMT2. Prinzipiell können
Ausdauersport, Krafttraining und eine ausgewogene
Kombination dieser Belastungsformen das kardiovaskuläre Risikoprofil und den HbA1c-Wert bei Typ-2Diabetikern verbessern.
Dabei gelten folgende Basisregeln:
 Zur Erzielung der gewünschten Langzeiteffekte
werden Belastungsintervalle von 30 – 60 min
3 – 4 mal pro Woche benötigt.
Patienten mit DM ist nach Ausschluss von Kontraindikationen (KI) eine regelmäßige physische Konditionierung
zu empfehlen, wobei aerobe Sportarten zu bevorzugen
sind (Wandern, Radfahren, Laufen, Rudern, Schwimmen,
Inline-Skating, Skilaufen). Die Herzfrequenz sollte bei
körperlicher Aktivität stets im ausgetesteten ischämiefreien und beschwerdefreien Bereich liegen [Gohlke
2001].
CAVE: Hypoglykämien bei DM unter SH, Gliniden,
Insulin → Dosisanpassung erforderlich.
Jede Steigerung der körperlichen Aktivität ist
günstig, mindestens regelmäßige Spaziergänge
[Blair 1989] (s. auch Leitlinie MVS [FKDS LL 2007] ).
S-
AR
C
 Sportinduzierte Hypoglykämien lassen sich durch
Imitation der physiologischen Insulinsekretion in
Kombination mit zusätzlicher KH-Zufuhr vermeiden.
Wissensvermittlung darüber muss Bestandteil jeder
strukturierten Schulung für Typ-2 Diabetiker sein.
 Bei dekompensiertem Stoffwechsel (i.d.R. bei PGWerten > 14 mmol/l) kann körperliches Training zu
weiterem BZ-Anstieg führen und muss deshalb
vermieden werden.
 Bei Bewegung und Sport sind häufige BZ-SK bei
Insulinbehandelten Patienten mit DMT2 wichtig.
Während des Sports muss Traubenzucker o.ä. griffbereit sein und Sportkameraden sollten über die
HypoGefahr informiert werden.
Dabei sollte die initiale Dauer der Belastung 10 min
nicht überschreiten und die Belastungsintensität niedrig
sein (Faustregel: Herzfrequenz 180/min minus Lebensalter), CAVE: Betablockertherapie.
Vor Beginn eines strukturierten Sportprogrammes
für Typ-2-Diabetiker sollte die Durchführung einer
Ergometrie mit Bestimmung der max. Herzfrequenz
oder noch besser eine Spiroergometrie (individuelle
Dauerbelastungsgrenze am anaeroben Übergang)
durchgeführt werden [Breuer 2004]. Die Belastungsdauer und -intensität sollten langsam und kontinuierlich
gesteigert werden.
H
IV
Körperliche Bewegung
AG
Bei diabetischen Spätschäden sollten besondere Vorsichtsmaßnamen beachtet werden:
• Bei proliferativer Retinopathie sind Blutdruckanstiege über 180/100 mmHg zu vermeiden.
• 6 Wochen nach Netzhautlaserung keine körperliche
Belastung.
• Kraft- und Kampfsport sind bei diabetischer Retinopathie ungeeignet.
• Bei bestehender autonomer Neuropathie muss
die Störung der physiologischen Blutdruck- und Herzfrequenzregulation beachtet werden.
• Bei peripherer Neuropathie bestehen Risiken
durch unangepasstes Schuhwerk.
Zur Beurteilung der körperlichen Belastung dient die
Herzfrequenz als indirektes Maß.
18
Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind
das Grundelement (Basistherapie) der
Behandlung neu manifestierter Typ-2Diabetiker (s. Fluss-Diagramm, S. 21).
Bei deutlich erhöhten HbA1c-Werten (> 7%) sind
jedoch von Anbeginn medikamentöse Interventionen
notwendig, um die Insulinresistenz zu senken (entsprechend der Glukosetoxizitätstheorie).
Typ-2-Diabetiker mit
OAD/GLP1-Agonisten
Typ-2-Diabetiker mit OAD/GLP1-Agonisten
Medikamentöse Therapie: orale Antidiabetika(OAD)/GLP1-RezeptorAgonisten und deren Grenzen
Einschlusskriterien:
Grenzen der Anwendung/Umstellung
auf Insulin:
 Patienten, bei denen nach 3 Monaten
trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten
der Basistherapie keine normnahe Stoffwechselführung zu erreichen ist
 Patienten, bei denen nach 3 – 6 Monaten
nichtinsulinärer Therapie –
auch unter Kombination von 2 Therapieprinzipien –
keine normnahe Stoffwechselführung zu
erreichen ist bzw. mit unzureichender
Insulinsekretion
 Indikation zur Insulinierung
Die Gruppen der OAD/GLP1-Agonisten sind:
 normgewichtige Patienten < 40 Jahren,
DMT1, auch spätmanifestierende Formen
C
 Schwangerschaft und Stillzeit
 perioperativ
AR
 Insulinotrope OADs:
Glinide (Repaglinide, Nateglinide)
Sulfonylharnstoffe (SH) (Glibenclamid,
Glimepirid)
H
IV
 Nicht-Insulinotrope OADs:
Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol)
Biguanide (Metformin)
Glitazone (Pioglitazon, Rosiglitazon)
AG
S-
 Inkretinbasierte Medikamente
DPP-4-Inhibitoren (Sitagliptin, Vildagliptin,
Saxagliptin)
Inkretinmimetika/GLP1-RezeptorAgonisten
(Exenatide, Liraglutide)
 akuter Herzinfarkt
 schwere akute und chronische Stoffwechselentgleisungen/Azidose/erhöhter Laktat
spiegel sowie Komplikationen (z. B. diabetischer Fuß, schwere Zweiterkrankungen)
 sofortige Insulinierung
 Siehe Tab. 19 (Umschlag-Innenseiten)
Mit welcher Therapie zum Diagnosezeitpunkt begonnen wird, hängt vom initialen HbA1c-Wert bei Diagnosestellung ab und damit von der Krankheitsphase, d.h. wie weit der DM bei Erstdiagnostik bereits fortgeschritten ist
(s. Fluss-Diagramm, S. 21) :
Bei HbA1c-Werten > 7% wird in Übereinstimmung mit nationalen und internationalen Leitlinien [DDG-LL 2009, ADALL 2009/2010] zunächst die Gabe von Metformin als Medikament der 1. Wahl empfohlen, um die Insulinresistenz
und das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Bei Kontraindikation (KI) kommen andere Antidiabetika in Betracht (s. Tab.
15/16). Bei initialen HbA1c-Werten > 9% ist jedoch bereits eine möglichst physiologische Insulintherapie erforderlich, um die Insulinresistenz zu durchbrechen und die ß-Zellen zu entlasten und normnahe HbA1c-Werte zu erreichen.
Nach Erreichen der Therapieziele kann zunächst eine Therapiestufe wieder zurückgegangen werden. Sollte nach 3 – 6
monatiger Basistherapie mit Metformin der HbA1c-Wert zwischen 6,5 und 7,5% liegen, ist frühzeitig zu kombinieren, i.
d. R. nicht mehr als 2 Antidiabetika (s. S. 10 und 23)! Bei HbA1c-Werten > 7,5% ist eine Insulintherapie mit entsprechender Zusatz-Schulung erforderlich, was initial durch eine DSP erfolgen sollte (s. Fluss-Diagramm).
19
Diabetes mellitus Typ 2
Tab.15
Wirkungsprinzipien und therapeutische Effekte der OAD/ GLP1-Agonisten
(NW und KI s. Tab. 19)
Kompetitive reversible Hemmung der Alpha-Glukosidasen des Dünndarms
 Verlangsamung des Abbaus der Disaccharide in Monosaccharide (Glukose)
Gewichtsneutralität/-reduktion durch Senkung des postprandialen Insulinspiegels
Adjuvante Effekte auf Triglyzeride und Blutdruck
 verursachen keine Hypoglykämien (bei Monotherapie)
Biguanide
Metformin
Hemmung der intestinalen Glukoseabsorption und hepatischen Glukoneogenese,
Verbesserung der peripheren Glukoseutilisation in Muskel und Fettgewebe
 Senkung des Nüchtern-BG-Wertes
leichte Gewichtsabnahme
adjuvante Effekte auf erhöhte Triglyzeride
 verursachen keine Hypoglykämien (bei Monotherapie)
Glitazone
Pioglitazon
Rosiglitazon
PPARY-Agonisten (Insulinsensitizer), die die Insulinresistenz wirksam durchbrechen
Adjuvante Effekte auf Lipide (bei Pioglitazone) und Blutdruck
 verursachen keine Hypoglykämien (bei Monotherapie)
Glinide
Repaglinide
Nateglinide
Kurz wirksame orale Insulinsekretagoga zur postprandialen Glukoseregulation durch
mahlzeitenbezogene rasche Insulinsekretion nach Tabletteneinnahme
 Möglichkeiten einer flexiblen, bedarfsgerechten oralen Therapie
Stimulierung der Insulinsekretion der ß-Zellen mit einem von den SH unterschiedlichem
Bindungsprofil
Voraussetzung: noch ausreichende insulinsekretorische Fähigkeiten
 Hypoglykämiegefahr
Sulfonylharnstoffe (SH)
Glibenclamid
Glimepirid
Stimulierung der Insulinsekretion der ß-Zellen des Pankreas über eine Blockierung
der ATP-sensitiven Kaliumkanäle durch Bindung an Rezeptorproteine der ß-Zellen
Voraussetzung: noch ausreichende insulinsekretorische Fähigkeiten
 Hypoglykämiegefahr
0,7 – 1,2%
[UKPDS 33,
Groop 1996,
DPP-4Inhibitoren
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
Ausnutzung des Inkretineffektes durch Hemmung des Enzyms DPP-IV.
Dadurch Wirkungsverlängerung von endogenem GLP-1.
 verursachen keine Hypoglykämien (bei Monotherapie)
0,5 – 0,8%
[Pi-Sunyer 2007]
InkretinMimetika
(GLP1Agonisten)
Exenatide
Liraglutide
Nach oraler Aufnahme von Glukose wird die Insulinsekretion durch Aktivierung der
GLP-1-Inkretinrezeptoren anhaltend verstärkt
 parenterale (s.c.) Applikation
 Gewichtsreduktion über zentrale und gastrale Mechanismen
 verursachen keine Hypoglykämien (bei Monotherapie)
S-
AR
C
H
IV
AlphaGlukosidaseInhibitoren
Acarbose
Miglitol
AG
20
HbA1cAbsenkung
0,4 – 0,9%
[Holman 1998
Van de Laar
2006]
0,6 – 1,5%
[UKPDS 34,
Campbell 1995]
0,8 – 1,5%
[Fonseca 2000]
0,7 – 1,2%
[Goldberg 1998,
Wolffenbuttel
1996]
ca. 0,8%
[Drucker 2006]
Typ-2-Diabetiker mit
OAD/GLP1-Agonisten
Fluss-Diagramm zur antihyperglykämischen Therapie des DMT2
[modifiziert nach DDG 2009, Chen 2008 und Weng 2008]
Diagnose DMT2

HbA1c
7,0 – 9,0 %

HbA1c
< 7,0 %

HbA1c
> 9,0 %

Basistherapie: Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie
HbA1c
> 7,5 %
H
IV


HbA1c
≥ 6,5 % n. 3 Mon.
C


Basistherapie + Metformin
Bei KI/UV für Metformin: α-Glukosidasehemmer, 
Glitazone, Repaglinid, SH, Sitagliptin
HbA1c
≥ 7,5 %

AR

HbA1c
≥ 6,5 % n. 3–6 Mon.

HbA1c
< 7,5 %
s. auch Tab. 16
*
bei KI von Metformin:
weiter in Pfeilrichtung
** cave:
Glibenclamid mit Metformin
ist umstritten!
*** bei Patienten mit längerer
DD/KHK positive Endpunktdaten nur für Pioglitazon
[ProActive 2005]


Metformin*
oder
HbA1c
≥7,0% n. 3–6 Mon.

***
Glitazone
Metformin*
+
GLP1-RGlinide
Agonisten
DPP-4Inhibitoren
SH**

AG

α-Glukosidas hemmer
S-
2-er Kombinationstherapie
Pioglitazon
Prandiale
+
Basale
Insulintherapie

HbA1c
≥7,0% n. 3–6 Mon.

Intensivierung der Insulintherapie
• ICT
• CT, falls ICT nicht möglich / nicht indiziert
• Jeweils Kombination mit Metformin, falls keine KI/UV
• Weitere Option: Kombination mit Pioglitazon, falls keine KI/UV
• In Einzelfällen: CSII
21
Diabetes mellitus Typ 2
Tab. 16
Differenzialtherapie von Antidiabetika (außer Insulin) bei Kombination mit Metformin
seida
cos n
u
l
α-G bitore
one
i
taz
Inh
Gli
Effekte:
Gewicht
Hypoglykämiegefahr
Herzinsuffizienz
Frakturen
P
GLP
n
ore
ibit
nh
-4 I
DP
+
+
–
de
lini
G
yle
fon
Sul stoff
n
har
++
+
(+)
+
++
++
+
+
++
++
+
–
noch
keine Evidenz
+
(Pioglitazon)
noch
noch
noch
nicht mit
keine Evidenz keine Evidenz keine Evidenz Glibenclamid
=
=
=
=

=



=
=
=
=
=
=
=
()

=
=
H
IV
Bei
hohen pp. PG-Werten
hohen NPG-Werten
abdominaler Adipositas/
schwerer Insulinresistenz
vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung
(außer NYHA II-IV)
n
ste
oni
g
-1 A
Insulinresistenz
ns
li
AG
In
su
S-
AR
C
Die Dosis der Antidiabetika ist ständig an die aktuellen PG-Werte und HbA1c-Werte anzupassen.
β -Ze
pi
llfu
4 – 7 Jahre
eg
el
nkti
on
bis 10 Jahre
Po
st
n
pra
hte
Nüc
d ial
rng
kose
e Glu
luko
se
Diabetes-Diagnose
Gestörte Glukosetoleranz
Abb. 1
Natürlicher Verlauf des DMT2
[nach DeFronzo 1988 und Ramlo-Halsted 1999]
22
Manifester Diabetes
++
++
–


=
=
Typ-2-Diabetiker mit
OAD/GLP1-Agonisten
Kombinationstherapie (OAD/Insulin)
Eine Kombination von zwei oralen Therapieprinzipien ist möglich.
Eine Kombination von Insulin mit Metformin
oder mit Pioglitazon
soll bei ausgeprägter Insulinresistenz verwendet werden.
 Bei ausgeprägter Insulinresistenz ist die frühzeitige
Kombination von Metformin mit Pioglitazon
sinnvoll (s. Fluss-Diagramm).
 Bei Adipositas und erhöhten pp. PG-Werten ist die
Kombination von Metformin mit Acarbose bzw.
DPP-4-Inhibitoren oder GLP1-Rezeptor-Agonisten
sinnvoll (s. Tab.16).
 Zwei insulinotrop wirkende Substanzen dürfen
nicht kombiniert werden (z. B. SH plus Glinide).
H
IV
AR
 Bei Nicht-Erreichen der normnahen Stoffwechselführung ist konsequent zu insulinieren.
Vorgehensweisen:
A) BOT
Bei laufender OAD-Therapie und hohen NPG-Werten
(> 6,9 mmol/l) bewährt sich die spätabendliche Gabe
eines NPH-Insulins bzw. die abendliche Gabe eines
länger wirksamen Analoginsulins (Insulin glargin, Insulindetemir) als Basal(insulin-)unterstützte orale (antidiabetische) Therapie (BOT) [Scholz 2010].
Start: Basalinsulin mit 10 E, Titration auf NPG-Zielwerte
Weiter bei erhöhten NPG-Werten: + 2 E aller 3 Tage
[Bretzel 2008, ADA 2009, Scholz 2010].
B) BOT plus
Bei erhöhten p. p. PG-Werten: zusätzliche einmalige
Gabe eines kurzwirksamen Insulins präprandial.
C) Präprandiale Insulintherapie
Liegen erhöhte p. p. SK-Werte (> 8,9 mmol/l) oder
erhöhte mittägliche bzw. abendliche präprandiale PGWerte vor (> 6,9 mmol/l) ist die einmalige oder mehrmalige Gabe eines kurzwirksamen Insulins indiziert.
C
Eine Kombination von > 2 oralen Therapieprinzipien sollte in der Regel nicht erfolgen, da meist
keine bessere Stoffwechseleinstellung ohne gefährliche
Interaktionen erreichbar ist [ACCORD 2008].
 Bei ausgeprägter Insulinresistenz
sind Metformin oder Pioglitazon gute Kombinationspartner für Insulin
(mit Ausnahme der Patienten, die eine übermäßige
Gewichtszunahme unter der Kombinationstherapie
mit Glitazonen aufweisen).
S-
Kombination von oralen Antidiabetika mit
Insulin
AG
Die Kombination eines SH mit Insulin ist nur
sinnvoll, solange die Therapieziele, die normnahen BGWerte erreicht bzw. gehalten werden (HbA1c < 6,5%).
CAVE erhöhtes Hypoglykämierisiko, absolute Kontraindikation GFR < 60 ml/min/1,73 m2.
 Wenn bei dieser Kombination >24 E Insulin pro Tag
erforderlich sind, sollte spätestens der SH abgesetzt
werden!
Außerdem sollten Tagesdosen von 3,5 mg (Glibenclamid) bzw. 3 mg (Glimepirid) nicht überschritten
werden.
 Werden die genannten Zielwerte mit der Kombinationstherapie nicht mehr erreicht, bleibt eine
intensivere Insulintherapie (z. B. ICT) die
einzige vernünftige Alternative.
Eine zu hohe Auslenkung der PG-Werte nach den
Mahlzeiten ist zumeist als Hinweis darauf zu
werten, dass die Insulintherapie optimiert werden
muss
(z. B. Umstellung auf intensivierte Insulintherapie, s. S. 27).
23
Diabetes mellitus Typ 2
Typ-2-Diabetiker mit Insulin
Auf die evtl. Notwendigkeit und die möglichen Vorteile
dieser Therapieform sollte jeder Patient bei Diagnosestellung vorbereitet werden, da zu diesem Zeitpunkt
bereits bei den Patienten ca. 50% der eigenen Insulinproduktion nicht mehr vorhanden sind (s. Abb. 1, S. 21).
Früher Beginn einer Insulintherapie ist
geeignet, um
sowohl bei neu diagnostizierten schlanken als
auch übergewichtigen/adipösen Patienten
die Funktion der ß-Zellen zu verbessern
und gegenüber einer Therapie mit OAD auch zu
erhalten [Alvarsson 2003, 2007, Ryan 2004, Li 2004,
Weng 2008, Chen 2008]
 im Langzeitverlauf mikro- und makrovaskuläre Folgeschäden zu reduzieren
[Holman 2008]
 bei schwer entgleistem DM
 eine gestörte Gegenregulation bei Hypoglykämieneigung zu normalisieren [Zammit
2005].
Umfassende und langjährige klinische Erfahrungen
sprechen auch bei Typ 2-Diabetikern mit langer
Diabetesdauer für einen Nutzen der Insulintherapie.
S-
Einschlusskriterien (Indikation):
AR
C
Die Insulintherapie ist darüber hinaus die einzige Therapieform, die für die gesamte Diabetesdauer erfolgreich
angewendet werden kann. Voraussetzung dafür ist, die
verschiedenen Insuline und Therapieformen dem natürlichen Verlauf individuell und adäquat anzupassen.
Da die Insulintherapie als einzige Therapieform in der
Lage ist, unabhängig von der verbliebenen Insulinsekretionskapazität und der Höhe der BG-Werte und des
HbA1c-Wertes eine normnahe Stoffwechsellage zu gewährleisten, kann sie sowohl unmittelbar nach Stellen
der Diagnose bei schwerer Entgleisung (HbA1c von
> 9,0%), bei bereits laufender BOT (Basalinsulin-unterstützte orale antidiabetische Therapie) oder im Rahmen
einer intensivierten Insulintherapie (ICT, s. S. 27) eingesetzt werden [ADA 2009] (s. Fluss-Diagramm S. 21). Bei Besserung der PG-Werte unter Insulin sollten langwirksame
Insulinsekretagoga (SH) zügig abgesetzt werden!
H
IV
Nicht Verhinderung, sondern rechtzeitige
Insulinisierung!
Der natürliche Verlauf des Diabetes führt früher
oder später bei vielen Patienten zur Notwendigkeit
der Insulinisierung (s. Abb 1). Dies gilt besonders für
Patienten mit ausgeprägter Verminderung der Insulinproduktion, auch weil ca. 10% der Patienten dem
LADA, also dem spätmanifestierten autoimmunologischen Diabetestyp, zuzurechnen sind.
AG
 Verlassen des normnahen Bereiches
HbA1c > 7,0% bzw. wiederholtes Überschreiten von
PG-Werten > 11 mmol/l nach Ausschöpfung basistherapeutischer Maßnahmen und OAD/GLP-1Analoga
 erneutes Auftreten von Symptomen (s. Tab.4)
bzw. Symptome des Insulinmangels
(z. B. ungewollte Gewichtsabnahme)
 zwingende Insulin-Indikation bei
Ketonurie (außer Hungerazetonurie)
fortschreitenden diabetesspezifischen Komplikationen
Schwangerschaft bei DM
perioperativ
Ausschlusskriterien:
 keine
24
Die Expertengruppe der Fachkommission sieht das
Risiko schwerer Hypoglykämien und einer erheblichen Gewichtszunahme unter Insulintherapie nur
dann als relevant, wenn von den unten dargestellten
Therapieprinzipien abgewichen wird (keine ausreichende
Schulung, keine adäquate und ärztlicherseits beobachtete Selbstkontrolle (SK), fehlerhafte Insulinisierungsmethoden).
 Werden diese Prinzipien konsequent eingehalten, sind die o. g. Risiken gering.
Typ-2-Diabetiker mit Insulin
▼
Voraussetzungen für die Ersteinstellung auf
Insulin
In Ausnahmefällen müssen geschulte Angehörige oder
entsprechendes Pflegepersonal die Insulininjektionen
und die dazu notwendigen Kontrollen vornehmen und
beherrschen.
1. Ärztlicherseits setzt die Insulinierung
Erfahrung und sorgfältige Beobachtung voraus!
Die unmittelbaren Bezugspersonen müssen über die
Symptomatik und die Sofortmaßnahmen bei
Hypoglykämien (s. Tab. 17, Def. s. Glossar) informiert
sein. Der Patient selbst sollte eine entsprechende
Notfallinformation bei sich tragen.
2. Ersteinstellung auf Insulin dort, wo adäquate
Voraussetzungen und ausreichende Schulungsmöglichkeiten vorhanden sind (DSP).
3. Erneute Patientenschulung ist notwendig
zum Einsatz des Insulins, zur technischen Beherrschung
der Injektion, zur Bewältigung eventueller Komplikationen wie z. B. Hypoglykämien, zur BZ-SK und zur Erhöhung der Compliance des Patienten.
H
IV
Ausreichend häufige BZ-SK und ärztliche
Konsultationen (bis zu tägliche Vorstellungen)
müssen gesichert sein (insbesondere in der Umstellungsphase/ Übergangszeit).
AR
5. Regelmäßige BZ-SK sind sowohl zur frühzeitigen Erfassung einer Abweichung von der Normoglykämie sowie einer Steuerung der Insulintherapie
erforderlich.
Deshalb kann die Ersteinstellung nur von
einem Arzt vorgenommen werden, der mit
seinem Team die notwendigen Voraussetzungen bietet. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, sollte immer in eine DSP oder ein (ambulantes)
Diabeteszentrum zur Einstellung und Schulung überwiesen werden.
C
4. Die Anwendung von Pens ist sicherer und ist
deshalb zu bevorzugen.
AG
S-
Voraussetzung dafür ist die Durchführung von
BG-Tagesprofilen!
Die ambulante Umstellung bei Verbleib des
Patienten in seinen Lebensbedingungen ist
optimal, da dadurch stabilere Langzeitergebnisse möglich sind.
Die Häufigkeit und Intensität der BZ-Messung (4 oder 7
Punkt-Profil) hängt von dem bevorzugten Therapieverfahren ab.
Gegenwärtig werden von den Kassen übernommen:
 für CT und BOT 200 Teststreifen pro Quartal
 für ICT 400 Teststreifen pro Quartal
 für LADA (DMT1) 550 Teststreifen pro Quartal.
Vorstellung in der Schwerpunktpraxis (DSP)
Der frühzeitige und effektive Einsatz der zunehmenden
differenzialtherapeutischen Möglichkeiten erfordert eine
neue Qualität der Zusammenarbeit im niedergelassenen,
klinischen und rehabilitativen Bereich (früh abgestimmtes, gemeinsames Therapiekonzept und häufigere Konsultationen!).
Bei fehlender Compliance des Patienten bezüglich
Lebensstiländerung und fehlender Therapieeinsicht
(z. B. zur Erfassung von Hypoglykämien). Voraussetzung
dafür ist aber die kritische Prüfung, ob die erforderlichen
Bildungs- und Motivationsmaßnahmen für die Patienten
ausgeschöpft sind.
Eine Überweisung in die DSP ist spätestens erforderlich
bei:
 ungenügendem Effekt der Insulinierung
(HbA1c > 6,5%)
 starken BZ-Schwankungen
 Hypoglykämien (s. Tab. 17)
25
Diabetes mellitus Typ 2
1. leichte Hypoglykämien
orale Gabe rasch resorbierbarer Kohlenhydrate –
zuckerhaltige Getränke oder Glukosezufuhr (nur
wenn Patient handlungsfähig  cave: Aspiration)
2. schwere Hypoglykämien (Fremdhilfe
oder bewusstlos oder Krampfanfall)
Zufuhr von 20 – 40 ml 40%iger Glukoselösung i. v.
oder Gabe von 1 mg Glukagon s. c./i. m./i. v.
Bei schweren protrahiert verlaufenden Hypoglykämien (z. B. unter SH-Therapie!) sollte generell
stationär eingewiesen werden.
Die DSP und spezialisierte stationäre Einrichtungen
haben erweiterte diagnostische (z. B. Antikörperbestimmung) und therapeutische (z. B. Insulinpumpen)
Möglichkeiten.
Einweisung in spezialisierte stationäre Einrichtungen
s. Tab. 13a
Ergänzung:
 Ambulant nicht klärbaren Ursachen für Stoffwechselentgleisungen
 Ausgesprochen hoher Bedarf an Motivation und
Zuwendung
AR
C
Aufdecken der Ursachen der Hypoglykämien!
Im Zweifelsfall Hypo-/Hyperglykämie schadet
die i. v. Gabe von Glukose nicht
Hypoglykämische Zustände sollten z. A. von „Pseudohypos“ durch BZ-Bestimmung objektiviert werden.
Mit Insulin (oder SH bzw. Gliniden) behandelte Diabetiker müssen immer Zucker bei sich tragen!

Die DSP sollten im Einzelfall auch bei Hausbesuchs-Patienten einbezogen werden,
da viele der derzeit insulinierten Hausarzt-Patienten
Hausbesuchs-Patienten sind.
H
IV
Tab. 17
Verhalten bei Hypoglykämien:
Bei adipösen Typ-2-Diabetikern mit geringer
Insulinresistenz
ist folgende therapeutische Strategie möglich:
1. Die konsequente Gewichtsreduktion
durch streng hypokalorische Kost mit dem Ziel der
Durchbrechung der Insulinresistenz.
prandiale supplementäre Insulintherapie (SIT)
mit Normalinsulin/kurzwirksamem Insulinanalogon zu
den Mahlzeiten (ohne Basalinsulin).
2. Die intensivierte Insulintherapie,
die allerdings zur Durchbrechung der Insulinresistenz
in der Regel sehr hohe Insulindosen erfordert.
Beim Wechsel der Behandlungsebenen
(stationär – ambulant; DSP – Hausarzt)
ist zu beachten, dass die Therapieentscheidung den
Möglichkeiten des Nachbehandlers entspricht.
Absprachen vor Rücküberweisung treffen!
AG
S-
Bei sehr adipösen Typ-2-Diabetikern mit
schwerer Insulinresistenz (arbiträre BMI-Grenze
> 35 kg/m2, Insulinbedarf > 2 E/kg/Tag)
sind zwei therapeutische Strategien möglich:
Diese therapeutische Vorgehensweise benötigt sehr viel Erfahrung und ein geschultes
Team.
Die Initialphase ist bei einem solchen Vorgehen in der
Regel unter stationären Bedingungen (spezialisierte oder Reha-Klinik) einzuleiten, denn die Durchbrechung der Insulinresistenz erfordert bei der beschriebenen BMI-Grenze eine signifikante Gewichtsreduktion mit
entsprechender Reduktion des Taillenumfanges.
26
Zu beachten: Wegen der Abhängigkeit des Insulinbedarfes sowohl von der Kalorienzufuhr wie auch von
der körperlichen Aktivität sind die Patienten an die Anpassung der Insulindosierung an die jeweilige Lebenssituation zu unterweisen (Problem der Änderung des
Stoffwechsels bei Änderung der Betreuungsebene).
Typ-2-Diabetiker mit Insulin
Als Verfahren sind neben der BOT und präprandialen Insulintherapie (s. S. 23) die konventionelle
Insulintherapie (CT) von der intensivierten Form (ICT) zu unterscheiden (s. Leitlinie „Diabetes mellitus Typ 1“ ):
intensivierte konv. Insulintherapie (ICT):
Gabe von 2 (bis 3) Insulininjektionen
pro Tag mit früh und abends zumeist
Mischinsulinen (und evtl. mittags zusätzliche Gabe
eines Normalinsulins)
Basis-Bolus-Therapie = Trennung von mahlzeitenabhängigem (Bolus-) und mahlzeitenunabhängigem (Basal-) Insulin plus BZ-SK plus Dosisanpassung (korrektiv/reaktiv und prospektiv)
Die CT widerspricht den Therapieprinzipien
des DM, da sie unphysiologisch ist.
Die ICT orientiert sich an den physiologischen
Verhältnissen, indem sie durch Gabe von BasalInsulin die basale Insulinsekretion zu imitieren versucht
und durch präprandiale Insulingaben die Mahlzeiten
induzierte Insulinsekretion zu imitieren versucht.
C
Die prandiale supplementäre Insulintherapie
(SIT) – ohne Injektion von Basalinsulin, mit und ohne
Dosisanpassung – ist eine Möglichkeit des Einstiegs in
eine ICT, wenn die NPG nicht signifikant erhöht sind.
Überschreiten die pp. PG-Werte mehrfach 8,7 mmol/l, sollte eine
prandiale Insulintherapie mit Normal- oder kurzwirksamen Analoginsulinen (Bolus-Insulin) erfolgen.
Theoretisch kann dies mit einer einzigen präprandialen
Insulinapplikation beginnen (s. Erfahrungen bei Gestationsdiabetikerinnen). Eine Fortsetzung dieser Therapieform mit 2 – 4 Injektionen eines Normal- bzw. kurzwirksamen Analoginsulins kann erforderlich werden, wenn
der oben genannte Zielwert 2 h p. p. regelmäßig überschritten wird. Der Normalinsulinanteil (Bolus) beträgt
mindestens 50% des Gesamtinsulins bei ICT.
AR
Die eher unphysiologische CT mit Mischinsulin sollte
Ausnahmen vorbehalten bleiben, wenn es damit gelingt,
die geforderten Kriterien einzuhalten.
Sind bei einer CT mehr als 24 E Insulin/Injektion
notwendig, ist spätestens auf eine ICT umzustellen.
Dies entspricht ca 0,5 E/kg Körpermasse.
Eine Kombinations-Therapie mit SH ist dann obsolet.
Eine Insulinierung mit nur 1mal täglich Insulin ist in der
Regel längerfristig nicht effektiv.
H
IV
konventionelle Insulintherapie (CT):
AG
S-
Vorgehensweise bei Insulinisierung
Ist gemäß der Kritierien dieser Leitlinie eine Insulinisierung erforderlich, dann ist der initiale Insulinbedarf im allgemeinen 0,3 – 0,5 E/kg Körpergewicht (KG) und Tag. Sowohl die initialen Dosen
für das Basalinsulin und die präprandialen Injektionen als
auch die bei der Titration auf die Zielwerte notwendigen
Insulindosierungen weisen große interindividuelle Unterschiede auf, wobei nach Beendigung der initialen Besserungsphase zumeist ein relativ konstanter Insulinbedarf
besteht (E/kg). Der Insulinbedarf kann dann zwischen 0,3 E/kg und 1,5 E/kg liegen. (Dies entspräche bei 80 kg Gewicht z. B. 40 – 80 E/d und bei
120 kg von 24 – 120 E/d ).
Bei mehr als 0,4 E/kg KG nehmen die Patienten häufig zu!
Deshalb sollte von Anfang an auf eine Verteilung der
Insulindosen (ICT) orientiert werden.
Die Insulinisierung hat sich an den physiologischen Verhältnissen zu orientieren:
Dies bedeutet – unabhängig vom Lebensalter – wenn
möglich im Sinne der Regeln der intensivierten Insulintherapie (ICT).
Liegen die NPG oberhalb des Zielbereichs, ist die abendliche
Injektion von Basalinsulin indiziert. Dazu stehen mittellang bis länger wirkende Insuline mit einer Wirkdauer
von 8 – 24 h zur Verfügung (NPH, Insulin glargin, Insulindetemir). Dazu kann entweder ein langwirksames
Basalinsulin (Insulin glargin) appliziert werden oder eine
morgendliche bzw. mittägliche Applikation von mittellang bzw. länger wirksamen Insulin (NPH).
Als Titrationsziel gilt der präprandiale SK-Wert der mittäglichen und abendlichen Mahlzeit (4,4 – 6,9, max. 8,0
mmol/l).
27
Diabetes mellitus Typ 2
Allen Verfahren gemeinsam ist das Anstreben normnaher Glukosewerte unter Berücksichtigung
der Nahrungszusammensetzung, der körperlichen Aktivität und besonderer Umstände
(z.B. Krankheit, Reisen, Schichtdienst).
AR
C
Eine Zugabe von Metformin zur Insulintherapie kann bei
der Begrenzung der Gewichtszunahme hilfreich sein, zur
Verbesserung der Glykämie beitragen und Insulin einsparen. Auch eine zusätzliche Pioglitazongabe ist möglich, wenn ein MVS vorliegt
(s. Fluss-Diagramm S. 21 sowie S. 23).
Kurzwirksame Insulinanaloga als BolusInsulinpräparate:
Gelingt es mit einem Normalinsulin nicht, eine adäquate
Stoffwechsellage zu erreichen, weil ein notwendiger
Spritz-Ess-Abstand nicht einzuhalten ist (z. B. arbeitsbedingt), die erforderlichen Insulindosen mit einem
verzögerten Wirkungsmaximum und einer spät-pp.
Hypoglykämie einher gehen und die PG-Werte 2h pp.
erhöht bleiben, ist eine Analoginsulin-Therapie indiziert.
Wegen der kurzen Halbwertzeit der Analoginsuline
sollte vor allem bei geringem Insulinbedarf eine Kombination mit einem intermediär- (NPH-Insulin) oder langwirksamen Basalinsulin erfolgen.
Lispro-Insulin/Insulin Aspart/Glulisine als besonders kurz
wirksame, schnell resorbierbare Insuline ermöglichen
Injektionen unmittelbar vor bzw. nach den Mahlzeiten
(ohne Spritz-Ess-Abstand), verbunden mit größerer
Flexibilität im Tagesablauf, geringerem Hypoglykämierisiko und meist höherer Lebensqualität. Die Häufigkeit
der Injektionen richtet sich nach der Anzahl der Mahlzeiten. Indiziert bei hoher Insulinresistenz.
H
IV
In Zweifelsfällen kann ein Basalinsulin-Bedarfstest
unter Fastenbedingungen (Weglassen von Frühstück und/oder Mittagsmahlzeit) zur Klärung des Insulinbedarfs beitragen.
Tab. 18
Insulinpräparate Schematische Darstellung
Berlin-Chemie/
Menarini
(Berlinsulin)
Novo Nordisk
Normal
Liprolog
Rapid
Apidra
Actrapid
NovoRapid
Lilly
(Huminsulin)
B. Braun
ratiopharm
Basal
–
Basal
Lantus
Protaphane
Levemir
Normal
Humalog
Rapid
–
Profil ...
Liprolog Mix
Comb ...
–
Actraphane
Novo Mix
Basal
–
Basal
–
Profil
Humalog Mix
Comb 30/70
–
AG
Kurz wirkend
Regular
Analog
Länger wirkend
NPH
Analog langwirksam
Mischungen mit
Regular
Analog
Sanofi
Aventis
(Insuman)
S-
Firma
▼
Hinweis:
Vergleichbare Insuline unterschiedlicher Firmen sind im Regelfall miteinander austauschbar.
Lente-Insuline sind in Deutschland nicht mehr verfügbar.
28
Diabetes und Alter
Diabetes und Alter
Es gibt keinen „Altersdiabetes". Wie beim jungen Menschen sollten auch im höheren Lebensalter die verschiedenen Diabetesformen nach ihrer wahrscheinlichen oder gesicherten Ätiologie differenziert werden (DMT1, DMT2 oder
spezifischer anderer Diabetestyp), um eine angemessene Therapie durchführen zu können. Da Inzidenz und Prävalenz
des DMT2 mit dem Lebensalter zunehmen, ist eine adäquate Therapie von großer Bedeutung. Dafür ist eine rationale
Definition von Therapiezielen erforderlich.
Therapieziele:
Die Entscheidungsfindung sollte basieren auf Informationen über:
• das aktuelle Erkrankungsstadium (Diabetesdauer,
bisherige Therapie, Stoffwechselqualität, Komplikationsstatus)
• anzunehmende Lebenserwartung
• Komorbiditäten und deren medikamentöse Therapien
• Zielvorstellungen des Patienten
• allgemeine Prinzipien der Geriatrie.
H
IV
C
Kritisch können sein: Insulinotrope Pharmaka mit
langer biologischer Halbwertzeit (SH) und nichtinsulinotrope Pharmaka mit ausgeprägtem Nebenwirkungsprofil
bei vorbestehenden schweren Organinsuffizienzen
(Niere, Leber, Herz-Kreislaufsystem und Darm).
Empfohlen werden: Gut steuerbare orale und Insulintherapieformen.
AG
S-
AR
Auch ältere Patienten sollten individuell und risikoadjustiert gut eingestellt werden. Eine Abweichung davon
kann nur bei schlechter Prognose, bisher sehr schlechter
Stoffwechselqualität, sehr langer Diabetesdauer und
schwerer kardiovaskulärer Komorbidität (Multimorbität)
des Patienten toleriert werden [ACCORD 2008, ADVANCE 2008, VADT 2009]. Eine drastische Gewichtsreduktion im im hohen Lebensalter ist nicht zu empfehlen.
Alter ist häufig mit Multimorbidität verbunden.
Die Therapie ist an folgende individuelle
Bedingungen anzupassen:
1. Prognose bei lebenslimitierenden anderen
Krankheiten
2. Körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
(z. B. feinmotorische Fähigkeiten etc.)
Funktionseinschränkungen verschiedener Organe
limitieren den Einsatz vieler OAD.
Therapieziele bei multimorbiden Menschen
sind:
• Vermeidung akuter Stoffwechselkomplikationen
• Hypoglykämien, hyperglykämische Entgleisungen
• Prävention des diabetischen Fußsyndroms
• Beeinflussung des Verlaufs prävalenter makro- und
mikrovaskulärer Komplikationen
Normnahe Stoffwechseleinstellung
kann angestrebt werden:
mit nichtmedikamentösen Maßnahmen,
mit Medikamenten ohne großes Hypoglykämierisiko,
im Rahmen eines schon laufenden Therapieprozesses
und entsprechender Erfahrung des Patienten im Umgang
mit der Therapie.
Eine Leistungsinsuffizienz (z. B. Störungen des Sehvermögens, Gedächtnisstörungen etc.) kann und sollte
durch geeignete Bezugspersonen (Familienangehörige,
Bekannte, pflegerisches Personal) kompensiert werden,
um das Therapieziel zu erreichen.
Im Gegensatz zu landläufiger Auffassung akzeptieren
gerade ältere Patienten in hohem Maße physiologische
Therapieformen (z. B. ICT), weil durch die Besserung der
körperlichen und geistigen Grundfunktionen ihr Zugewinn an Lebensqualität besonders intensiv empfunden
wird. Jeder Arzt sollte deshalb seinen Beitrag zur Motivation leisten.
Polypharmazie jedoch muss infolge Gefährdung der alten Patienten strikt vermieden
werden! [ACCORD 2008, Schulze et al. 2008].
Bei der Durchführung der strukturierten Schulungsprogramme ist den Besonderheiten der Informationsverarbeitung und des Lernens im Alter Rechnung zu tragen.
29
Diabetes mellitus Typ 2
Typ 2 Diabetes (DMT2) bei Jugendlichen
Schon die Reduktion der vor dem Fernseher oder
Computer verbrachten Zeit ist eine effektive Methode,
die tägliche Bewegung zu fördern.
H
IV
Zur medikamentösen Therapie
ist bisher Insulin und Metformin (ab 12 Jahren) zugelassen. Dennoch werden auch andere OAD eingesetzt.
Es gibt bisher keine Untersuchungen zur Überlegenheit einer
primären Insulintherapie statt OAD.
Die Insulintherapie sollte bei einem Anstieg des HbA1c
> 6,5% erwogen werden.
Die besten Erfahrungen in der pädiatrischen Diabetologie:
wurden mit Metformin erreicht.
Metformin hat auch einen günstigen
Einfluss auf die Adipositas [Jones 2002].
Weniger überzeugend: sind Studien zu Glimepirid
[Gottschalk 2007] und
Rosiglitazon [Today Studygroup 2007].
Weitere Ergebnisse sind abzuwarten.
AG
S-
AR
C
Klinisches Bild und Diagnose
Bei Manifestation eines Diabetes gibt es durchaus
fließende Übergänge zwischen DMT1 und DMT2 im
klinischen Bild. Kinder und Jugendliche mit DMT2 sind
meist übergewichtig oder adipös (bis zu 96%) [Reinehr
2005]. Die zunehmende Zahl übergewichtiger Kinder
und Jugendlicher lässt allerdings auch bei Patienten mit
DMT1 zunehmend übergewichtige Kinder und Jugendliche erwarten. Bei DMT2 findet sich häufig eine Glukosurie ohne Ketonurie, dennoch zeigt sich bei 5 – 25% eine
Ketoazidose bei Manifestation [Schober 2005].
Die typischen Symptome des DMT1 wie Gewichtsverlust, Polyurie und Polydipsie sind selten. Gewöhnlich
haben Jugendliche mit DMT2 eine positive Familienanamnese (45 – 80% ein Elternteil, nahezu 100%
erst- oder zweitgradige Verwandte mit DMT2). Acanthosis nigricans ist ein Leitsymptom in 90% der Fälle. Ein
PCO-Syndrom (Polyzystische-Ovarien), eine Hyperlipidämie und Bluthochdruck sind öfter schon bei Manifestation mit dem DMT2 vergesellschaftet. Manifestationszeitpunkt für den DMT2 ist meist nach dem 10. Lebensjahr.
Differentialdiagnostisch muss auch an einen
MODY gedacht werden, wobei diese Patienten meist
schlank sind und immer einen erstgradigen Verwandten
mit Diabetes haben [Schober 2009]. Evtl. weitere Diagnostik (Inselzell-Ak, C-Peptid oder Insulin) zur Klärung.
Therapie und Betreuung
In erster Linie Gewichtsreduktion zur Reduktion der
Insulinresistenz [Reinehr 2004]. Die initiale Therapie
wird von der Ausprägung der Erkrankung (bzw. vom
Stadium) abhängen. Das klinische Spektrum reicht von
asymptomatischer Hyperglykämie bis zum (meist hyperosmolaren) diabetischen Koma → Behandlung in einem
spezialisierten Zentrum aufgrund erhöhter Mortalität!
Die asymptomatischen Patienten sollten gemäß aktueller
Leitlinien [ISPAD 2007] wie im Erwachsenenalter primär
mit Basistherapie (Lebensstil-Modifikation mit Ernährungs- und
Bewegungstherapie, Schulung zum Selbstmanagement),
ggf. mit psychotherapeutischer Unterstützung,
behandelt werden (siehe Fluss-Diagramm S. 21).
30
Ein regelmäßiges Monitoring auf beginnende
vaskuläre Komplikationen (Augen, Albumin i.U.,
Füße) sollte jährlich erfolgen. Begleiterkrankungen
wie Hypertonie und Hyperlipidämie sollten ebenfalls
regelmäßig kontrolliert und behandelt werden
(s. Leitlinie MVS).
Aus der unbestreitbaren Problematik therapeutischer
Interventionen im Alter ergibt sich die Forderung nach
einer frühzeitig einsetzenden und langfristig
sehr guten Stoffwechseleinstellung in jüngeren
Lebensjahren, deren Erfolg dann auch über längere
Zeiträume nachwirken kann („metabolisches Gedächtnis“ oder „legacy effect“ [UKPDS 2008, Verlohren et al.
2008, Schulze et al. 2008].
DMT2 bei Jugendlichen /
Typische Versorgungsfehler
Typische Versorgungsfehler
Es gilt die Regel, dass jeder Diabetiker adäquat einstellbar ist, vorausgesetzt, es erfolgt eine adäquate Zuordnung des
Diabetes-Typs und eine adäquate Bewertung des Anteils der verminderten Insulineigenproduktion oder der
Insulinresistenz im natürlichen Verlauf der Krankheit. Die Behandlung des DMT2 ist häufig wesentlich komplexer als die
des DMT1. Die Betreuung setzt eine große Erfahrung voraus, die häufig nur in kooperativer kollegialer
ärztlicher Tätigkeit erworben werden kann. Dies setzt das Bemühen aller Versorgungsebenen um weitestgehend einheitliche diagnostische und therapeutische Standards voraus.
 Fälschliche Übertragung von Ergebnissen, die z. B.
unter stationären Bedingungen gewonnen wurden,
auf die Alltagssituation
Bei einer schlechten Stoffwechseleinstellbarkeit liegen
also zumeist typische Versorgungsfehler vor,
gepaart mit einer Überbewertung eingeschränkter
Patienten-Compliance, so z. B.:
 Nichtbeachtung der Lebensumstände des
Patienten (Demenz, irreguläre Nahrungsaufnahme,
Suchtkrankheit etc.)
H
IV
 Nichtbeachtung empfohlener Therapieziele
(bereits ab Diagnosezeitpunkt!)
AR
 Unklarheit über die effektivsten und effizientesten Therapiekonzepte
 Fehlinterpretation des Stoffwechselwandels im
natürlichen Krankheitsverlauf als vermeintliches patientenseitiges Complianceproblem
 inadäquate nichtinsulinäre medikamentöse
Therapie (z. B. Gabe von > 2 OADs)
C
 Verwechseln risikoabhängiger Therapieziele mit „Individualisierung der Therapie“
 Uniforme Insulinierungen (z. B. Mischinsuline,
zu später Einsatz prandialen Insulins)
 Zu rasche Umstellung und überhöhte Dosis/
Polypharmazie bei Langzeitdiabetes
 Missverstandenes Prinzip der Insulindosisanpassung
nur nach der aktuellen PG-Höhe
(„reagierendes Korrigieren“), notwendig
hingegen „agierendes Korrigieren“
AG
S-
 Zu späte Einleitung einer medikamentösen
Therapie
 Keine strikte Beachtung der KI der MetforminTherapie (bei Krea > oberen NW bzw. GFR < 60)
 Nicht-Beachtung, dass außer dem HbA1c-Wert auch
die NPG- und p. p. PG-Werte sowie Nachtwerte für die Beurteilung der Glykämielage entscheidend sind
 Vermeidung nächtlicher Hypoglykämien!
 Falsche Lagerung der BZ-Streifen (nicht in
Feuchträumen aufbewahren!)
 Kontrolle des BZ-Messgerätes nicht regelmäßig (alle 6 bis 12 Monate durch Vergleich mit
einer nasschemischen Methode, bei Abweichungen/
Problemen Labor kontaktieren)
 Verkennung des Diabetestyps
ca. 10% der Diabetespatienten haben einen LADA
 werden aber fälschlich als DMT2 eingestuft
 Mangelhafte Patientenunterweisung:
Schulung ist kein „Einmalvorgang“, sondern ein
„lebenslanger Prozess“
 Problem der „Delegierung“ der Schulung:
Missachtung der Übereinstimmung von Schulungsinhalten mit Therapieform
31
Diabetes mellitus Typ 2
Maßnahmen zur Absenkung überhöhter
p. p. Plasmaglukose-Werte
Prinzipiell wirken sich alle Maßnahmen, die die NPG-Konzentration senken, auch positiv auf den postprandialen (p. p.)
Glukose-Anstieg aus [IDF-LL 2007].
Folgende Maßnahmen zur gezielten Senkung des p. p. PG-Anstiegs können empfohlen werden:
1. Optimierung der Ernährung
Reduktion des Anteils von Kohlenhydraten in einer
Mahlzeit
Bevorzugung von Nahrungsmitteln mit niedrigem
glykämischen Index
2. Einsatz von körperlicher Bewegung
Durchführung von körperlichem Training in der
Postprandial-Phase
5. Einsatz von Exenatide/Liraglutide als
Ergänzung zur oralen Therapie
zu den Mahlzeiten, vor denen Exenatide/Luraglutide
appliziert wird (in Ergänzung zu einer oralen antidiabetischen Therapie), wird kaum ein p. p. Glukose-Anstieg
gesehen.
AG
S-
AR
C
3. Optimierung der oralen antidiabetischen
Therapie
Einsatz von Acarbose, Gliniden oder DPP-IV-Inhibitoren
H
IV
4. Optimierung der Insulintherapie
Anpassung der Insulindosis
Verlängerung des Spritz-Ess-Abstandes bei RegularInsulin
Übergang auf kurzwirksames Analog-Insulin
Einführung eines Spritz-Ess-Abstandes (z. B. 15 min)
bei Einsatz von kurzwirksamem Analog-Insulin
Zusammenfassung
Zu jedem Zeitpunkt gilt:
Erreichen der geforderten Therapieziele und Vermeiden
von Akut- und Spätkomplikationen stehen stets im
Vordergrund einer effektiven Differential-Therapie,
die dem Patienten ein hohes Maß an Lebensqualität
gewähren kann. Früherkennung, strukturierte Schulung
und Selbstkontrolle sowie kooperative ärztliche Betreuung
sind Voraussetzungen für eine effektive und effiziente
Diabetes-Therapie.
„An den Ergebnissen sollt Ihr sie messen!“
Berger, 1995
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[Zammitt 2005] Zammitt NN, Fri-
39
Diabetes Risiko-Test FINDRISK
Diabetes mellitus Typ 2: Testen Sie Ihr Erkrankungsrisiko
Beantworten Sie bitte folgende Fragen und zählen Sie dann Ihre Punkte zusammen.
1. Wie alt sind Sie ?
 0 Punkte: Unter 35 Jahren
 1 Punkt: 35 bis 44 Jahre
 3 Punkte: 55 bis 64 Jahre
 4 Punkte: Älter 64 Jahre
 2 Punkte: 45 bis 54 Jahre
2. Wurde bei Mitgliedern Ihrer Blutsverwandtschaft Diabetes diagnostiziert?
 0 Punkte: nein
 5 Punkte: ja, bei leiblichen Eltern, Schwester, Bruder, Kind
 3 Punkte: ja, bei leiblichen Großeltern, Tante, Onkel, Cousine, Cousin
(Bei dieser Frage sind insgesamt höchstens 5 Punkte möglich)
3. Welchen Taillenumfang messen Sie auf der Höhe des Nabels? (Wenn Sie kein Maßband zur Hand haben,
H
IV
verwenden Sie ein Stück Schnur und nehmen Sie ein Lineal zu Hilfe).
Mann
unter 80 cm
unter 94
 3 Punkte
80–88 cm
94–102 cm
 4 Punkte
über 88 cm
über 102 cm
C
Frau
 0 Punkte
AR
4. Haben Sie täglich mindestens 30 Minuten körperliche Bewegung (in der Arbeit z. B. Verkaufsregale befüllen, im
Haushalt z.B. Fensterputzen, in der Freizeit z. B. Radfahren, flott Spazierengehen, etwas anstrengendere Gartenarbeiten etc.)?
 0 Punkte: ja
 2 Punkte: nein
S-
5. Wie oft essen Sie Gemüse, Obst oder dunkles Brot (Roggen oder Vollkornbrot)?
 0 Punkte: jeden Tag
 1 Punkt: nicht jeden Tag
AG
6. Wurden Ihnen schon einmal Medikamente gegen Bluthochdruck verordnet?
 0 Punkte: nein
 2 Punkte: ja
7. Hatten Sie bei ärztlichen Untersuchungen schon einmal zu hohe Blutzuckerwerte?
(z. B. während einer Krankheit oder während einer Schwangerschaft)?
 0 Punkte: nein
 5 Punkte: ja
8. Wie ist bei Ihnen das Verhältnis von Größe zu Gewicht (Body-Mass-Index/BMI)?
 0 Punkte: unter 25 kg/m2
 1 Punkt: 25 bis 30 kg/m2
 3 Punkte: höher als 30 kg/m2
BMI =
Gewicht (kg)
Größe x Größe (in m)
Auswertung
So hoch ist Ihr Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre an Diabetes zu erkranken:
niedrig
7 – 11 Punkte: leicht erhöht
von 100 Personen (1 %)
4 Personen von 100 Personen (4 %)
12 – 14 Punkte: mittel
18 Personen von 100 Personen (18 %)
15 – 20 Punkte: hoch
33 Personen von 100 Personen (33 %)
über 20 Punkte:
40
1 Person
sehr hoch
51 Personen von 100 Personen (51 %)
✂
unter 7 Punkten:
Tab. 19
Sinnvolle Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen von oralen Antidiabetika
Alpha-Glukosidasehemmer:
Acarbose
Miglitol
Biguanide
Metformin
Dosierungsempfehlungen
Nebenwirkungen (NW)
Initialdosis: 50 mg/d, aller 2 Wochen steigern zur Verminderung von NW
wie Blähungen, die besonders anfangs auftreten
Erhaltungsdosis: 3 x 50 mg/d
Grenzdosis: max. 3 x 100 mg/d sollte im Regelfall nicht überschritten werden
 Einnahme mit dem ersten Bissen der Hauptmahlzeiten
aufgrund des Wirkungsmechanismus des Präparates wichtig
Blähungen: vorwiegend nach Genuß von Hau
Zuckerersatzstoffen oder blähenden Speisen
 Nachlassen mit der Dauer der Einnahme
Initialdosis: bei Kombinationsbehandlungen
Beginn mit einer Tablette a 500 mg oder 850 mg am Abend,
da Wirkung besonders auf die nächtliche Glukoneogenese
Gefahr der Laktatazidose:
Kontraindikationen streng beachten!
2 Wochen nach Therapiebeginn erste Kre
bestimmungen, wenn möglich, Laktatme
wie Übelkeit, Schwäche, Brechreiz
Therapie mit Metformin sofort abbrechen (V
bei akuten Zweiterkrankungen z.B. Pneum
Gastroenteritis
passager insulinieren, bis akute Symptom
 Patienten darüber belehren, evtl. auch schri
Erhaltungsdosis:
Steigerung auf 3 x 500 mg/d
oder
2 x 850 mg/d möglich
2500 mg
Grenzdosis:
H
IV
 Einnahme erfolgt nach den Hauptmahlzeiten
Pioglitazon: Beginn mit 1 x 30 mg/d
Rosiglitazon: Beginn mit 1 x 4 mg/d
Erhaltungsdosis: Pioglitazon 1 x 30 mg/d
Rosiglitazon 1 – 2 x 4 mg/d
max. 45 mg/d Pioglitazon
Höchstdosis:
max. 8 mg/d Rosiglitazon
Pioglitazon: Einnahme immer 1 tgl. unabhängig von den Mahlzeiten
Rosiglitazon: Einnahme (1–) 2 x tgl. unabhängig von den Mahlzeiten
Initialdosis:
Glinide
Repaglinide
Nateglinide
(zugelassen in Monotherapie und in Kombination mit Metformin)
Erhaltungsdosis: Repaglinide 0,5 – 1 mg vor jeder Hauptmahlzeit
Nateglinide 60 – 120 mg vor der Hauptmahlzeit
insgesamt max. 8 mg/d Repaglinide
Grenzdosis:
insgesamt max. 3 x 120 mg/d Nateglinide
Dosierung richtet sich nach den Lebens- und Essgewohnheiten der Patienten
(ermöglicht, Mahlzeiten auszulassen oder zu verschieben)
•
•
•
•
Ödemneigung (ausgeprägt möglich)
Gewichtszunahme (in Kombination mit M
Herzinsuffizienz
Knochenfrakturen (bei Frauen)
• geringe Hypoglykämieneigung aufgrun
S-
AG
SulfonylharnstoffDerivate (SH)
Langwirksame
Glibenclamid
Glimepirid
AR
C
Glitazone
Pioglitazon
Rosiglitazon
Durchfälle: selten
 Patienten vorab über mögliche Nebenwirku
Initialdosis: Beginn mit kleineren Dosen, wenn erforderlich,
langsam steigern
Erhaltungsdosis: 1 – 7 mg/d Glibenclamid
1 – 3 mg/d Glimepirid
max. 7 mg/d Glibenclamid*
Grenzdosis:
max. 1 x 4 mg/d Glimepirid
*bei hohen Tagesdosen sollten 2/3 der Dosis früh und 1/3 abends appliziert werden
schwere, protrahiert verlaufende Hypog
meist nicht durch einmalige Glukoseapplikatio
bei älteren Patienten oder Diabetikern mit Hyp
kurzwirksamer Präparate vorteilhaft
bei Glibenclamid Präparatewechsel vermeiden
 Gewichtszunahme
Blutglukose-Selbstkontrolle per Gerät
Traubenzucker zur Kupierung des Schock
DPP-IV-Inhibitoren
Sitagliptin
Vildagliptin
Saxagliptin
(zugelassen in Kombination mit Metformin, SH
und Gliniden)
Initialdosis = Erhaltungsdosis = Höchstdosis:
Sitagliptin:
1 x 100mg/d
Vildagliptin:
2 x 50mg/d
Saxagliptin
1 x 5 mg/d
•
•
•
•
•
•
Inkretin-Mimetika
Exenatide
Liraglutide
Exenatide 2 x 5 µg s.c./d
Liraglutide 0,6 mg/d
Erhaltungsdosis: Exenatide 2 x 10 µg s.c./d
Liraglutide 1,2 mg/d
Exenatide 2 x 10 µg s.c./d
Höchstdosis:
Liraglutide 1,8 mg/d
• gastrointestinale Beschwerden (zu Th
diese NW klingen im weiteren Verlauf
• Hypoglykämien fast ausschließlich in
• Selten: akute Pankreatitis (ursächlicher
• Über die Langzeitverträglichkeit und Sicherh
Initialdosis:
bisher gute Verträglichkeit
Nasopharyngitis
Harnwegsinfekte
Kopfschmerzen
Selten: Pankreatitis
Über Langzeitverträglichkeit und Sicherheit
Kontraindikationen (KI)
ushaltzucker, reichlich
•
•
•
•
Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa, Durchfälle
Niereninsuffizienz mit Kreatininwerten > 200 µmol/l (2,3 mg/dl)
schwere diabetische Stoffwechselentgleisungen
größere Operationen (Insulinindikation)
ungen und deren Verlauf informieren
eatininkontrolle, dann halbjährliche Kreatininessungen bei unspezifischen Oberbauchbeschwerden
Verdacht einer Laktatazidose!)
monie, schwere Bronchitis,
H
IV
matik abklingt
iftlich
• Nierenerkrankungen bzw. Kreatininwerte > 120 µmol/l (1,3 mg/dl)
 keine Kontrastmittelgabe! Vorher und nachher 2 Tage Therapiepause!
• manifeste Herzinsuffizienz / schwere kardiovaskuläre Funktionseinschränkung
• respiratorische Insuffizienz
• zerebrovaskuläre Erkrankungen (PRIND, TIA)
• katabole Zustände (prä- und postoperativ, Gewichtsreduktionskuren mit einer
Energiezufuhr < 1000 kcal/d, Tumorleiden, Lebererkrankungen)
• schwere Stoffwechselentgleisungen und andere akute schwere Erkrankungen
• Alkoholismus
 die Beachtung dieser KI ist zur Vermeidung tödlicher Laktatazidose-Fälle absolut zwingend!
• Herzinsuffizienz (NYHA I bis V)
• Leberfunktionsstörungen
(Transaminasenkontrolle unter der Therapie: < 2,5fach oberhalb NB!)
• Dialysepatienten (hier liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen vor)
• Schwangerschaft sowie Stillzeit
• Rosiglitazon: bei akutem Koronarsyndrom und Angina pectoris, ischämischer
Herzerkrankung und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit
relative KI: erhöhtes Frakturrisiko/Osteoporose (bei Frauen)
AR
C
Metformin/Sulfonylharnstoffen)
• schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen mit dekompensierter Retention
> 150 µmol/l Kreatinin (1,7 mg/dl), gilt nicht für Repaglinide
• schwere Stoffwechselentgleisungen
• größere Operationen (Insulinindikation)
• größere Operationen (Gefahr Postaggressionssyndrom! Insulinindikation)
• Repaglinid: in Kombination mit Gemfibrozil oder einem anderen durch
CYP2C8 metab. Wirkstoff
• Schwangerschaft sowie Stillzeit
glykämien möglich:
on zu beheben
poglykämieneigung deshalb Einsatz
n, da unterschiedliche Bioverfügbarkeit
AG
S-
nd kurzer HWZ, besonders nachts
• schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen mit kompensierter Retention
bis 150 µmol/l Kreatinin (1,7 mg/dl)
• schwere Stoffwechselentgleisungen
• größere Operationen (Insulinindikation)
relative KI: Adipositas
Hypoglykämieneigung
ks
• mäßige oder schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 50 ml/min)
• Schwangerschaft
• Alter < 18 Jahre
liegen noch keine ausreichenden Daten vor.
herapiebeginn bis zu 50% der Patienten),
f der Behandlung häufig ab
Kombination mit SH
r Zusammenhang nicht als gesichert)
heit liegen noch keine ausreichenden Daten vor.
• diabetische Ketoazidose
• Terminale Niereninsuffizienz oder schwere Nierenfunktionsstörung
(Kreatinin-Clearence < 30ml/min)
• relative KI: bei gastrointestinalen Erkrankungen (Gastroparese, Gallensteine, Cholangitis)
• Kombination mit Insulin, Gliniden und Acarbose
• Alter > 75 Jahren und < 18 Jahren
• nicht anstatt einer indizierten Insulintherapie
Impressum:
H
IV
Modellprogramm des Bundesministeriums für Gesundheit
1994 – 1997
AG
S-
AR
C
Qualitätssicherung an der
Schnittstelle zwischen ambulanter
und stationärer Versorgung an den
Beispielen Krebs und Diabetes
Projektleiter:
Prof. Dr. med. H. Kunath,
Institut für Medizinische Informatik
und Biometrie
Prof. Dr. med. J. Schulze,
III. Medizinische Klinik
Grafikdesign:
Sieglinde Kunath,
FH Diplom Grafik-Designerin,
Druck:
Druckerei Thieme
Zaschendorfer Str. 91
01662 Meißen
11. überarbeitete Auflage
Arbeitsstand 16. 12. 2009
Den kritischen Lesern danken wir für die
eingegangenen konstruktiven Anmerkungen, die in dieser überarbeiteten Auflage
bereits Berücksichtigung fanden.
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt
auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenoder Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.
Copyright © by
Akademie für Gesundheit in Sachsen e.V.
Therapieziele
Tab. 20
Ergebnis-Standards – Bewertungskriterien der Stoffwechsel-Einstellung
[nach European Diabetes Policy Group 1999], adaptiert und aktualisiert 2009]
Indikator
Einheit
Bewertung:
mikro-/makroangiopath. Risiko
moderates
Durch normnahe
Stoffwechselführung
 2. Vermeidung von
Akut- und sog.
Spätkomplikationen
HbA1c*
%
mmol/mol
Blutdruck**
mmHg
AR
Lipide:
HDL- Chol Männer
< 130/85
6,5 – 7,5
48 – 58
> 7,5
> 58
130/85 – 140/90
> 140/90
> 1,2
> 46
> 1,3
> 50
< 2,6
< 102
< 1,8
< 70
< 1,7
< 150
1,2 – 1,0
46 – 40
1,3 – 1,2
50 – 45
2,6 – 3,4
102 – 134
1,8 – 2,6
70 – 100
1,7 – 2,3
150 – 200
< 1,0
< 40
< 1,2
< 45
> 3,4
> 134
> 2,6
> 100
> 2,3
> 200
BMI
kg/m2
20 – 25
25 – 27****
> 27
Rauchen
Zigar./Tag
nein
nein
ja
gut
mäßig
schlecht
Diabetessymptome
Schwere Hypoglykämien
(mit Bewusstlosigkeit)
Anz./Jahr
0
0
≥1
Anz./Jahr
0
0
≥1
S-
LDL- Chol***
AG
Hochrisikopatienten
Triglyzeride
*
**
***
****
≤ 6,5*
≤ 48*
> 6,9
> 125
> 10,0
> 180
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
HDL- Chol Frauen
#
6,1 – 6,9
110 – 125
8,7 – 10,0
157 – 180
C
 1. Erhaltung bzw.
Wiederherstellung
von Wohlbefinden
und Lebensqualität
4,4 – 6,1
80 – 110
4,4 – 8,7
80 – 157
H
IV
Plasmaglukose (BZ-SK)
nüchtern oder
mmol/l
präprandial
mg/dl
postprandial #
mmol/l
mg/dl
sehr
hohes
hohes
Beachte: venöse PG-Laborwerte können abweichen (7,8 statt 8,7 und 9,0 statt 10,0 mmol/l)
Zielwerte müssen risikoabhängig definiert werden: höhere Zielwerte bei Hochrisikopatienten (s. S.10)
Strengere Zielwerte günstig, besonders bei beginnender Nephropathie [WHO 1999] (s. S.10)
Strengere Zielwerte notwendig bei Hochrisikopatienten (mit mehreren Risikofaktoren) (s. S.10)
Gilt nicht für > 70jährige (hier Risiko nur moderat)