Körperleid und Seelenpein Therapeutisches Netzwerk bei

Fachkliniken für Psychiatrie
und Psychotherapie
Interdisziplinäre Gesellschaft für
Psychosomatische Schmerztherapie
Körperleid und Seelenpein
Therapeutisches Netzwerk bei chronischen Schmerzen
Informationsveranstaltung bei arCus Peine
17. Dezember 2009
Dr. med. Rainer Jung
Klinik für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
AWO Psychiatriezentrum Königslutter
Übersicht
Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen
Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen
Empfehlungen
Zusammenfassung
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Zur Einführung
Schmerzen:
Die häufigste Ursache für den Gang zum Arzt!
„Schmerzen zu lindern ist eine heilige Aufgabe.“
Galenus von Pergamon (129-199)
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3
Zur Einführung: Der eigene Weg zum Thema
Anästhesie
Psychiatrie und Psychotherapie
Interdisziplinäre Gesellschaft für
Psychosomatische Schmerztherapie
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4
Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen
WHO-Studie (1997) in 8 Weltmetropolen:
30% der befragten Einwohner beklagen relevante chronische
Schmerzen
Bundesgesundheits-Survey (1998):
10% der Befragten beklagen starke bis sehr starke Schmerzen
47% der Befragten beklagen leichte bis mäßige Schmerzen
10% der Schmerzleidenden beklagen erhebliche Einschränkungen
im Alltag.
Schätzwert (mit Dunkelziffer):
5-8 Millionen Deutsche leiden unter chronischen Schmerzen
(Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung)
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5
Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen
…
Schmerzbedingte Arbeitsausfälle und vorzeitige Berentungen verursachen in Deutschland jährliche Kosten von mindestens 25-30
Milliarden Euro.
Chronische Schmerzerkrankungen (insbesondere des Bewegungsapparates) stehen in Deutschland an Platz 2 der Ursachen für vorzeitige Berentung.
Chronische Schmerzen:
Ein Thema von hoher medizinischer und volkswirtschaftlicher
Relevanz!
(Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung)
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Übersicht
Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen
Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen
Empfehlungen
Zusammenfassung
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Was ist Schmerz?
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8
Was ist „Schmerz“? – Das alte Cartesianische Weltbild
René Descartes (1596-1650)
 Mensch: eine von Gott geschaffene Maschine
 Keine Verbindung zwischen Leib und Seele
 Kein Schmerz ohne Gewebeschädigung
Descartes, De Homine (1644)
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Was ist „Schmerz“? – Die heutige Sichtweise
Schmerz ist …
eine unangenehme Empfindung, die dem Körper zugeschrieben
wird.
die seelische Wahrnehmung (Gefühl) der Folgen einer körperlichen
oder seelischen Verletzung (real, drohend oder früher)
ein Vorgang, der nicht alleine durch körperliche Prozesse
erklärbar ist.
In Anlehnung an die Definition der IGSS (1979)
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Was ist „Schmerz“?
Schmerz ist …
das, was der Patient sagt, und nicht das,
was im Labor oder im Röntgenbild zu sehen
ist!
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Was ist „Schmerz“?
TUT MIR LEID, SIE KÖNNEN GAR
KEINE SCHMERZEN HABEN: LAUT
COMPUTER-DIAGNOSE SIND SIE
KERNGESUND.
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Wie entsteht Schmerz? – Ebenen der Schmerzverarbeitung

Gehirn
Nervenbahnen


Rückenmark
„Fühler“ an den
Nervenenden:
sog.
„Nozizeptoren“
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Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung
Der Schmerzreiz
wird auf dem Weg
zum Gehirn an
verschiedenen
Stellen „gefiltert“.
Nozizeptoren
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14
Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung
„Schmerzgedächtnis“
„Türwächter“
oder „Gate
Control“:
Was oder wie viel
darf durch?
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15
Hilfreiche absteigende Hemmung
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Unterscheide: akuter Schmerz – chronischer Schmerz
Akuter Schmerz
Chronischer Schmerz
Biologisch sinnvoll:
Biologisch nicht mehr sinnvoll:
Warnsignal
Keine frische Schädigung
Frische Schädigung
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Unterscheide: akuter Schmerz – chronischer Schmerz
Akuter Schmerz
Biologisch sinnvoll:
Warnsignal
Frische Schädigung
Attacken-Schmerz
Chronischer Schmerz
Chronisch
wiederkehrend
Dauerschmerz
(> 3-6 Monate)
Biologisch nicht
mehr sinnvoll:
(> 3-6 Monate)
Biologisch nicht mehr sinnvoll:
Keine frische Schädigung
Keine frische
Schädigung
Symptom
Gefahr eines eigenständiges
Krankheitsbildes:
„Chronische Schmerzkrankheit“
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Wege in die „Chronische Schmerzkrankheit“
Am Anfang steht meistens eine körperliche oder seelische
Verletzung, eine Entzündung oder ein Tumor in Verbindung mit
akuten Schmerzen.
Chronische Schmerzen können entstehen:
Wenn die körperliche Grunderkrankung nicht abheilt.
Wenn die Nervenbahnen- und Endigungen „überaktiv“ bleiben.
Wenn die akute Schmerzsituation zu Verhaltensänderungen
führt, die eine Chronifizierung begünstigen:
Muskuläre Verspannung
Schonverhalten
Ängste, Depressivität, u.v.m.
Wenn „akuter seelischer Schmerz“ nicht abheilt.
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„Chronische Schmerzkrankheit“
Betroffen ist nicht nur der Körper, sondern auch die Seele und
das soziale Umfeld.
Gefühle
Körpererleben
Gedanken
Lebensgeschichte
Verhalten
Soziales Umfeld
Bio-Psycho-Soziale Wechselwirkungen!
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Gefühle und Schmerz
Schmerzerleben
Affekte und Emotionen
Gemeinsame Lokalisation
im Gehirn
Negative Gefühle werden oft als Schmerz wahrgenommen.
Körperschmerz
Seelenschmerz
Die Trennung zwischen körperlicher und seelischer
Störung ist aus der Sicht der heutigen Neurobiologie
überholt.
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Teufelskreis Chronische Schmerzen
Schmerzerleben
Überzeugung:
Aktivität 
Schmerzen
Gedanken
Angst vor weiteren
Schmerzen
Gefühle
Inaktivität /
Vermeidung
Verhalten
Chronische
Schmerzkrankheit
modifiziert nach Pfingsten (2005)
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Häufige Krankheitsbilder (in Auswahl)
Rückenschmerzen
Kopfschmerzen (vom Spannungstyp, Migräne, medikamentenbedingt)
Bauchschmerzen und gynäkologische Schmerzen
Fibromyalgie-Syndrom
Rheumatoide Erkrankungen
Komplexes regionales Schmerzsyndrom (Sudeck)
Schmerzen bei Gürtelrose
Phantomschmerzen
Tumor-Schmerzen
Seelische Schmerzen
u. v. m.
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Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (I)
Unzureichende körperliche Vorbehandlung (zu viel oder zu wenig)
Anhaltender negativer Stress (privat + beruflich)
Schmerzerfahrungen durch Gewalt in der Kindheit
Schwere körperliche Erkrankungen mit Schmerzen in der Kindheit
Depressions- und Angsterkrankungen in der Vorgeschichte
Andere Schmerzkranke in der Familie
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Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (II)
Fixierung auf alleinige körperliche Ursache (durch Patient und Arzt)
„Wenn der Arzt nichts (Ausreichendes) findet, kann (darf) der Patient
nichts haben!“
Katastrophen-Denken
Selbstvorwürfe
Angst- und Vermeidungs-Verhalten
Ignorieren der eigenen Grenzen
Keine tragfähige Kommunikation im sozialen Umfeld
„Krankheitsgewinn“: Soziales Umfeld – Gesundheitssystem
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Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (III)
„Was mich nicht umbringt,
macht mich noch stärker.“
„Ein Indianer kennt
keinen Schmerz.“
Friedrich Nietzsche
Karl May (?)
Heldenhaft – aber potenziell schädlich!
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Schmerz-Chronifizierung: Schutzfaktoren
Tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung
Frühzeitige ausreichende medikamentöse Schmerz-Behandlung
Tragfähiges soziales Netz
Angemessene Akzeptanz der Erkrankung
Ressourcen-Aktivierung
Erfahrungen früherer gelungener Krisenbewältigungen
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Übersicht
Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen
Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen
Empfehlungen
Zusammenfassung
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Schmerztherapie
Moderne Schmerztherapie ist ein Netzwerk:
Ärzte + weitere Berufsgruppen der Patientenversorgung
Für Ärzte: Zusatzqualifikation gemäß Ärztekammer-Richtlinien (sog.
„Spezielle Schmerztherapie“)
Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerz-Psychotherapie“ in
Entwicklung (für Ärzte und Psychologen mit abgeschlossener
psychotherapeutischer Aus- bzw. Weiterbildung)
Pflegekräfte
Physiotherapeuten
Ergotherapeuten
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Schmerztherapie: Teilmethoden
Umfassende interdisziplinäre Diagnostik
Patientenschulung
Medikamentöse Therapie
Spezielle Injektionsbehandlungen
Operative Eingriffe
Entspannungsverfahren und Hypnose
Biofeedback
Akupunktur
Physiotherapie und Ergotherapie
Physikalische Verfahren
Psychotherapie
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Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (I)
Keine Therapie ohne
vorhergehende Diagnostik!
Ausführliche Erhebung der
(speziellen) Krankheitsgeschichte
Sichtung bisheriger
Untersuchungsergebnisse
Ergänzende eigene
Untersuchungen
Körperliche Untersuchung
Ggf. technische ZusatzUntersuchungen
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31
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (II)
Standard: Deutscher Schmerzfragebogen
Fragebogen zu speziellen Themen wie:
Schmerzstärke
Schmerzdauer
Schmerzlokalisation
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Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (III)
Schmerztagebuch
Protokollierung der Zusammenhänge von Schmerzstärke, Medikation
und Aktivität
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33
Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (IV)
Chronische
Schmerzkrankheit
Mischformen sind möglich!
nachweisliche
anatomische
Schädigungen
ev. mit seelischen
Folgeerkrankungen
Unfallbedingt
Behandlungsfolgen
funktionelle
Störungen
ev. mit seelischen
Folgeerkrankungen
seelische
Erkrankungen mit
Leitsymptom
Schmerz
Oft: Fehlhaltung, Bewegungsund Trainingsmangel
Somatoforme Schmerzstörungen
Fibromyalgie-Syndrom
Schwerster Verschleiß
Posttraumatische
Belastungsstörung
Entzündungen
Depressionen
Tumoren
Psychosen
u.v.m.
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modifiziert nach Egle (2009)
u.v.m.
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Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (V)
Zum Begriff der Somatoformen Schmerzstörungen:
Somatoform: es sieht wie „körperlich“ begründet aus, hat aber keine
körperliche periphere Ursache.
Vereinfacht: Der Schmerz entsteht direkt im Kopf!
Typischer Vertreter:
Fibromyalgie-Syndrom
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Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (VI)
Zum Begriff des Fibromyalgie-Syndroms:
Symptome:
chronische, generalisierte Schmerzen im Bereich der Muskulatur,
des Bindegewebes und der Knochen
Unpräziser Begriff: „Weichteil-Rheuma“
Nach heutigem Kenntnisstand der Wissenschaft:
Keine periphere Ursache (Außenseiter postulieren das Gegenteil!)
Zentrale Schmerzverarbeitungsstörung
In hohem Maße biographische Bedingungsfaktoren
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Schmerztherapie: Patientenschulung
Psychoedukation: Der Patient
muss zum Experten seiner
eigenen Erkrankung werden!
Einzelberatung, oder besser:
Gruppenarbeit
Wichtige Themen:
Schmerzentstehung und –Verarbeitung
Schmerzarten
„Chronische Schmerzerkrankung“ = Körper und Seele sind betroffen
Behandlungselemente
Eigene Buchführung (Schmerz-Protokolle)
Anleitung zum Selber-Handeln: „Was kann ich tun?“
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Schmerztherapie: Medikamentöse Therapie
Schmerzmittel (Analgetika) nach WHO-Stufenschema
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Andere Medikamente
Sonderfall: Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung von früher
verabreichten Medikamenten
Medikamente: In der Regel orale Verabreichung oder „Pflaster“
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Schmerztherapie: WHO-Stufenschema der Schmerzmittel
+ Schwaches Opiumartiges
Schmerzmittel
+ Starkes Opiumartiges
Schmerzmittel
Nicht-Opiumartige Schmerzmittel
Nicht-Opiumartige Schmerzmittel
Nicht-Opiumartige Schmerzmittel
+
+
+
Unterstützende andere
Medikamente
Unterstützende andere
Medikamente
Unterstützende andere
Medikamente
Stufe I
Stufe II
Stufe III
Beispiele:
Beispiele:
Beispiele:
Aspirin
Tramal
Morphin
Paracetamol
Valoron
Oxygesic
Novalgin
Fentanyl
Diclofenac
Ibuprofen
[email protected]
39
Schmerztherapie: unterstützende andere Medikamente
Beispiele:
Antidepressiva:
Pregabalin (LyricaR)
Amitryptilin (SarotenR)
Duloxetin
(CymbaltaR)
Antikonvulsiva:
Carbamazepin (TegretalR)
Magenschutz-Medikamente
Mittel gegen Übelkeit
Abführmittel
Gabapentin (NeurontinR)
und andere
Cortison
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40
Schmerztherapie: Medikamenten-Regeln
Individuelle, ärztlich kontrollierte Dosierung und Anleitung
Verabreichung, so lange wie nötig
Wechsel der Strategie, wenn bisheriges Konzept wirkungslos
Orale Gabe, solange wie möglich
Mitbehandlung von Nebenwirkungen
Medikation nie „nach Bedarf“, sondern immer nach festem
zeitlichen Schema und retardiert (kontinuierliche WirkstoffAbgabe)
Achtung: Fallstricke!
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41
Schmerztherapie: Medikamente / Gefahren
Eine Medikamentenbehandlung ist sehr häufig unabdingbar.
Eine Medikamentenbehandlung birgt auch Gefahren:
Bei falscher Anwendung durch den Arzt
Bei falscher Anwendung durch den Patienten
Beispiele:
Abhängigkeitsentwicklung bei einigen Medikamenten
Gefahr der Schmerzverstärkung durch Schmerzmittel (!)
„Schmerzmittel-Kopfschmerzen“
Schmerzverstärkung nach Anwendung Opiumartiger Schmerzmittel
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42
Schmerztherapie: Invasive Verfahren
Injektionsbehandlungen (Nervenblockaden)
Schmerzmittelpumpen
Operative Eingriffe
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43
Schmerztherapie: Entspannungsverfahren und Hypnose
Aktiver Patient:
Progressive Muskel-Relaxation
nach Jacobson (PMR)
Imaginationsübungen
Passiver Patient:
Hypnose
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44
Schmerztherapie: Biofeedback
Verborgene Vorgänge (z. B. Muskelverspannung) mit technischer
Hilfe sichtbar machen  ermöglicht bessere Kontrolle durch
Rückkoppelung
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45
Schmerztherapie: Physikalische Verfahren
In Auswahl:
Wärme- und Kälte-Anwendungen
Ultraschall
Reizstrom
TENS: Transcutane Elektrische
Nervenstimulation
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46
Schmerztherapie: Akupunktur
Wiederholte Wirksamkeitsnachweise bei chronischen
Schmerzzuständen
Zunehmende Bedeutung als Teilmethode in der Schmerztherapie
[email protected]
47
Schmerztherapie: Physiotherapie
Bewegung ist Leben
Physiotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung
zur ärztlichen Diagnostik
Individuelle Physiotherapie: z. B. Behandlung von Störungen der
Bewegungsorgane + Anleitung zum Selber-Handeln!
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48
Schmerztherapie: Ergotherapie
Bewegung ist Leben
Ergotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung zur
ärztlichen Diagnostik
Individuelle Ergotherapie: Behandlung von Fähigkeitsstörungen +
Anleitung zum Selber-Handeln!
U. a. Einüben von alltagsrelevanten Bewegungsabläufen
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49
Schmerztherapie: Psychotherapie (I)
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50
Schmerztherapie: Psychotherapie (II)
Nahtloser Übergang von der Psychoedukation zur Psychotherapie
Grundsätzlich sinnvoller (und notwendiger) Baustein in der
Gesamtbehandlung
Je nach individueller Gegebenheit: so frühzeitig wie erforderlich
beginnen
Aufbau-Maßnahmen:
Spezielle Angebote für bestimmte
Schmerzkrankheitsbilder
Spezielle Angebote bei seelischen
Grund- oder Zusatzerkrankungen
Basis-Maßnahmen:
Allgemeine Schmerz-Psychotherapie
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Schmerztherapie: Psychotherapie (III)
Basis-Maßnahmen:
Erstes Ziel: Individuelle Bewältigung, nicht Schmerzfreiheit!
Aktive Gestaltung
Verhaltensbezogen
Strukturiert
Zeitlich begrenzt
Ausrichtung der Basismaßnahmen eher an der Methodik der
Verhaltens-Psychotherapie als an der Methodik der tiefenpsychologischen oder analytischen Psychotherapie!
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52
Schmerztherapie: Psychotherapie (IV)
Basis-Maßnahmen / Themen:
Entkoppelung zwischen Schmerz und Aktivität
Balance zwischen übermäßiger Schonung und übermäßiger Aktivität
Differenzierung zwischen Schmerz und Gefühl
Zeit nehmen für sich selbst
Perfektionismus abbauen
Konfliktfähiger werden
Nein sagen lernen
Verbalisieren von belastenden Ereignissen, Kränkungen und
Traumatisierungen
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53
Schmerztherapie: Psychotherapie (V)
Basis-Maßnahmen / Themen:
Was wirkt sich lindernd auf meine Schmerzen aus?
Was lenkt mich von meinen Schmerzen ab?
Was hilft mir, Positives im Blickfeld zu behalten?
Was bewirkt bei mir Entspannung?
Wie kann ich genießen trotz meiner Schmerzen?
Was kann ich konkret tun, wenn meine Schmerzen gerade leicht, mittel
oder schwer sind (individueller Stufenplan)?
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Schmerztherapie: Psychotherapie (VI)
Aufbau-Maßnahmen / Themen:
Spezielle Konzepte für Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen
(z. B. Fibromyalgie-Syndrom) und / oder Traumafolgen
Ergänzend erforderlich: Therapeutisches Know-How in der tiefenpsychologischen bzw. psychoanalytischen Methode sowie der
speziellen Trauma-Psychotherapie!
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55
Übersicht
Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen
Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen
Empfehlungen
Zusammenfassung
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Zusammenfassung (I)
Schmerzen entstehen durch schädigende körperliche Reize und / oder
durch negative emotionale Ereignisse bzw. Erinnerungen.
Schmerzen sind für das Gehirn eine spezielle Variante von schädlichem
Stress.
Es gibt eine neurobiologisch gesicherte Verzahnung zwischen
Körperschmerz und Seelenschmerz.
Chronische Schmerzen sind eine eigenständige Krankheit mit
komplexen körperlichen, seelischen und sozialen Folgen.
Schmerztherapie ist ein Weg der kleinen Schritte.
Vorsicht mit therapeutischen Heilsversprechungen: Wunderheiler sind
oft Beutelschneider!
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Zusammenfassung (II)
Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert ein interdisziplinäres
Netzwerk.
Die beteiligten Fachleute benötigen Zusatzqualifikationen.
Sinnvoll ist die Kombination individuell abgestimmter Medikamente mit
physiotherapeutischen, physikalischen und psychotherapeutischen
Maßnahmen.
Psychotherapie möglichst frühzeitig und nicht als letzter Strohhalm!
Der Patient muss zum Spezialisten seiner eigenen Erkrankung werden.
Der Patient muss aktiv beteiligt werden und zum eigenverantwortlichen
Handeln angeleitet werden.
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Wo finde ich konkrete Hilfe?
Hausarzt als Koordinator!
Speziellen Schmerztherapeuten mit ins Boot holen!
Ein guter Schmerztherapeut gibt nicht nur Medikamente!
Vor invasiven Maßnahmen ggf. Zweitmeinung einholen!
[email protected]
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Entwicklung in der Region Helmstedt
Aufbau eines interdisziplinären Schmerz-Netzwerkes:
AWO Psychiatriezentrum: Psychotherapieabteilung
Anästhesie-Abteilung Krankenhaus Helmstedt
Niedergelassene schmerztherapeutisch tätige Fachärzte verschiedener
Disziplinen des Großraumes
Ab 2010:
Regelmäßige interdisziplinäre Schmerzkonferenzen
Ambulantes Gruppenangebot für Schmerz-Patienten
[email protected]
60
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
[email protected]
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