Fachkliniken für Psychiatrie und Psychotherapie Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie Körperleid und Seelenpein Therapeutisches Netzwerk bei chronischen Schmerzen Informationsveranstaltung bei arCus Peine 17. Dezember 2009 Dr. med. Rainer Jung Klinik für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie AWO Psychiatriezentrum Königslutter Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung [email protected] 2 Zur Einführung Schmerzen: Die häufigste Ursache für den Gang zum Arzt! „Schmerzen zu lindern ist eine heilige Aufgabe.“ Galenus von Pergamon (129-199) [email protected] 3 Zur Einführung: Der eigene Weg zum Thema Anästhesie Psychiatrie und Psychotherapie Interdisziplinäre Gesellschaft für Psychosomatische Schmerztherapie [email protected] 4 Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen WHO-Studie (1997) in 8 Weltmetropolen: 30% der befragten Einwohner beklagen relevante chronische Schmerzen Bundesgesundheits-Survey (1998): 10% der Befragten beklagen starke bis sehr starke Schmerzen 47% der Befragten beklagen leichte bis mäßige Schmerzen 10% der Schmerzleidenden beklagen erhebliche Einschränkungen im Alltag. Schätzwert (mit Dunkelziffer): 5-8 Millionen Deutsche leiden unter chronischen Schmerzen (Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung) [email protected] 5 Zur Einführung: Einige wichtige Zahlen … Schmerzbedingte Arbeitsausfälle und vorzeitige Berentungen verursachen in Deutschland jährliche Kosten von mindestens 25-30 Milliarden Euro. Chronische Schmerzerkrankungen (insbesondere des Bewegungsapparates) stehen in Deutschland an Platz 2 der Ursachen für vorzeitige Berentung. Chronische Schmerzen: Ein Thema von hoher medizinischer und volkswirtschaftlicher Relevanz! (Quelle: Bundesministerium für Bildung und Forschung) [email protected] 6 Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung [email protected] 7 Was ist Schmerz? [email protected] 8 Was ist „Schmerz“? – Das alte Cartesianische Weltbild René Descartes (1596-1650) Mensch: eine von Gott geschaffene Maschine Keine Verbindung zwischen Leib und Seele Kein Schmerz ohne Gewebeschädigung Descartes, De Homine (1644) [email protected] 9 Was ist „Schmerz“? – Die heutige Sichtweise Schmerz ist … eine unangenehme Empfindung, die dem Körper zugeschrieben wird. die seelische Wahrnehmung (Gefühl) der Folgen einer körperlichen oder seelischen Verletzung (real, drohend oder früher) ein Vorgang, der nicht alleine durch körperliche Prozesse erklärbar ist. In Anlehnung an die Definition der IGSS (1979) [email protected] 10 Was ist „Schmerz“? Schmerz ist … das, was der Patient sagt, und nicht das, was im Labor oder im Röntgenbild zu sehen ist! [email protected] 11 Was ist „Schmerz“? TUT MIR LEID, SIE KÖNNEN GAR KEINE SCHMERZEN HABEN: LAUT COMPUTER-DIAGNOSE SIND SIE KERNGESUND. [email protected] 12 Wie entsteht Schmerz? – Ebenen der Schmerzverarbeitung Gehirn Nervenbahnen Rückenmark „Fühler“ an den Nervenenden: sog. „Nozizeptoren“ [email protected] 13 Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung Der Schmerzreiz wird auf dem Weg zum Gehirn an verschiedenen Stellen „gefiltert“. Nozizeptoren [email protected] 14 Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung „Schmerzgedächtnis“ „Türwächter“ oder „Gate Control“: Was oder wie viel darf durch? [email protected] 15 Hilfreiche absteigende Hemmung [email protected] 16 Unterscheide: akuter Schmerz – chronischer Schmerz Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Biologisch sinnvoll: Biologisch nicht mehr sinnvoll: Warnsignal Keine frische Schädigung Frische Schädigung [email protected] 17 Unterscheide: akuter Schmerz – chronischer Schmerz Akuter Schmerz Biologisch sinnvoll: Warnsignal Frische Schädigung Attacken-Schmerz Chronischer Schmerz Chronisch wiederkehrend Dauerschmerz (> 3-6 Monate) Biologisch nicht mehr sinnvoll: (> 3-6 Monate) Biologisch nicht mehr sinnvoll: Keine frische Schädigung Keine frische Schädigung Symptom Gefahr eines eigenständiges Krankheitsbildes: „Chronische Schmerzkrankheit“ [email protected] 18 Wege in die „Chronische Schmerzkrankheit“ Am Anfang steht meistens eine körperliche oder seelische Verletzung, eine Entzündung oder ein Tumor in Verbindung mit akuten Schmerzen. Chronische Schmerzen können entstehen: Wenn die körperliche Grunderkrankung nicht abheilt. Wenn die Nervenbahnen- und Endigungen „überaktiv“ bleiben. Wenn die akute Schmerzsituation zu Verhaltensänderungen führt, die eine Chronifizierung begünstigen: Muskuläre Verspannung Schonverhalten Ängste, Depressivität, u.v.m. Wenn „akuter seelischer Schmerz“ nicht abheilt. [email protected] 19 „Chronische Schmerzkrankheit“ Betroffen ist nicht nur der Körper, sondern auch die Seele und das soziale Umfeld. Gefühle Körpererleben Gedanken Lebensgeschichte Verhalten Soziales Umfeld Bio-Psycho-Soziale Wechselwirkungen! [email protected] 20 Gefühle und Schmerz Schmerzerleben Affekte und Emotionen Gemeinsame Lokalisation im Gehirn Negative Gefühle werden oft als Schmerz wahrgenommen. Körperschmerz Seelenschmerz Die Trennung zwischen körperlicher und seelischer Störung ist aus der Sicht der heutigen Neurobiologie überholt. [email protected] 21 Teufelskreis Chronische Schmerzen Schmerzerleben Überzeugung: Aktivität Schmerzen Gedanken Angst vor weiteren Schmerzen Gefühle Inaktivität / Vermeidung Verhalten Chronische Schmerzkrankheit modifiziert nach Pfingsten (2005) [email protected] 22 Häufige Krankheitsbilder (in Auswahl) Rückenschmerzen Kopfschmerzen (vom Spannungstyp, Migräne, medikamentenbedingt) Bauchschmerzen und gynäkologische Schmerzen Fibromyalgie-Syndrom Rheumatoide Erkrankungen Komplexes regionales Schmerzsyndrom (Sudeck) Schmerzen bei Gürtelrose Phantomschmerzen Tumor-Schmerzen Seelische Schmerzen u. v. m. [email protected] 23 Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (I) Unzureichende körperliche Vorbehandlung (zu viel oder zu wenig) Anhaltender negativer Stress (privat + beruflich) Schmerzerfahrungen durch Gewalt in der Kindheit Schwere körperliche Erkrankungen mit Schmerzen in der Kindheit Depressions- und Angsterkrankungen in der Vorgeschichte Andere Schmerzkranke in der Familie [email protected] 24 Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (II) Fixierung auf alleinige körperliche Ursache (durch Patient und Arzt) „Wenn der Arzt nichts (Ausreichendes) findet, kann (darf) der Patient nichts haben!“ Katastrophen-Denken Selbstvorwürfe Angst- und Vermeidungs-Verhalten Ignorieren der eigenen Grenzen Keine tragfähige Kommunikation im sozialen Umfeld „Krankheitsgewinn“: Soziales Umfeld – Gesundheitssystem [email protected] 25 Schmerz-Chronifizierung: Risikofaktoren (III) „Was mich nicht umbringt, macht mich noch stärker.“ „Ein Indianer kennt keinen Schmerz.“ Friedrich Nietzsche Karl May (?) Heldenhaft – aber potenziell schädlich! [email protected] 26 Schmerz-Chronifizierung: Schutzfaktoren Tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung Frühzeitige ausreichende medikamentöse Schmerz-Behandlung Tragfähiges soziales Netz Angemessene Akzeptanz der Erkrankung Ressourcen-Aktivierung Erfahrungen früherer gelungener Krisenbewältigungen [email protected] 27 Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung [email protected] 28 Schmerztherapie Moderne Schmerztherapie ist ein Netzwerk: Ärzte + weitere Berufsgruppen der Patientenversorgung Für Ärzte: Zusatzqualifikation gemäß Ärztekammer-Richtlinien (sog. „Spezielle Schmerztherapie“) Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerz-Psychotherapie“ in Entwicklung (für Ärzte und Psychologen mit abgeschlossener psychotherapeutischer Aus- bzw. Weiterbildung) Pflegekräfte Physiotherapeuten Ergotherapeuten [email protected] 29 Schmerztherapie: Teilmethoden Umfassende interdisziplinäre Diagnostik Patientenschulung Medikamentöse Therapie Spezielle Injektionsbehandlungen Operative Eingriffe Entspannungsverfahren und Hypnose Biofeedback Akupunktur Physiotherapie und Ergotherapie Physikalische Verfahren Psychotherapie [email protected] 30 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (I) Keine Therapie ohne vorhergehende Diagnostik! Ausführliche Erhebung der (speziellen) Krankheitsgeschichte Sichtung bisheriger Untersuchungsergebnisse Ergänzende eigene Untersuchungen Körperliche Untersuchung Ggf. technische ZusatzUntersuchungen [email protected] 31 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (II) Standard: Deutscher Schmerzfragebogen Fragebogen zu speziellen Themen wie: Schmerzstärke Schmerzdauer Schmerzlokalisation [email protected] 32 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (III) Schmerztagebuch Protokollierung der Zusammenhänge von Schmerzstärke, Medikation und Aktivität [email protected] 33 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (IV) Chronische Schmerzkrankheit Mischformen sind möglich! nachweisliche anatomische Schädigungen ev. mit seelischen Folgeerkrankungen Unfallbedingt Behandlungsfolgen funktionelle Störungen ev. mit seelischen Folgeerkrankungen seelische Erkrankungen mit Leitsymptom Schmerz Oft: Fehlhaltung, Bewegungsund Trainingsmangel Somatoforme Schmerzstörungen Fibromyalgie-Syndrom Schwerster Verschleiß Posttraumatische Belastungsstörung Entzündungen Depressionen Tumoren Psychosen u.v.m. [email protected] modifiziert nach Egle (2009) u.v.m. 34 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (V) Zum Begriff der Somatoformen Schmerzstörungen: Somatoform: es sieht wie „körperlich“ begründet aus, hat aber keine körperliche periphere Ursache. Vereinfacht: Der Schmerz entsteht direkt im Kopf! Typischer Vertreter: Fibromyalgie-Syndrom [email protected] 35 Schmerztherapie: Umfassende Diagnostik (VI) Zum Begriff des Fibromyalgie-Syndroms: Symptome: chronische, generalisierte Schmerzen im Bereich der Muskulatur, des Bindegewebes und der Knochen Unpräziser Begriff: „Weichteil-Rheuma“ Nach heutigem Kenntnisstand der Wissenschaft: Keine periphere Ursache (Außenseiter postulieren das Gegenteil!) Zentrale Schmerzverarbeitungsstörung In hohem Maße biographische Bedingungsfaktoren [email protected] 36 Schmerztherapie: Patientenschulung Psychoedukation: Der Patient muss zum Experten seiner eigenen Erkrankung werden! Einzelberatung, oder besser: Gruppenarbeit Wichtige Themen: Schmerzentstehung und –Verarbeitung Schmerzarten „Chronische Schmerzerkrankung“ = Körper und Seele sind betroffen Behandlungselemente Eigene Buchführung (Schmerz-Protokolle) Anleitung zum Selber-Handeln: „Was kann ich tun?“ [email protected] 37 Schmerztherapie: Medikamentöse Therapie Schmerzmittel (Analgetika) nach WHO-Stufenschema Antidepressiva Antikonvulsiva Andere Medikamente Sonderfall: Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlung von früher verabreichten Medikamenten Medikamente: In der Regel orale Verabreichung oder „Pflaster“ [email protected] 38 Schmerztherapie: WHO-Stufenschema der Schmerzmittel + Schwaches Opiumartiges Schmerzmittel + Starkes Opiumartiges Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel Nicht-Opiumartige Schmerzmittel + + + Unterstützende andere Medikamente Unterstützende andere Medikamente Unterstützende andere Medikamente Stufe I Stufe II Stufe III Beispiele: Beispiele: Beispiele: Aspirin Tramal Morphin Paracetamol Valoron Oxygesic Novalgin Fentanyl Diclofenac Ibuprofen [email protected] 39 Schmerztherapie: unterstützende andere Medikamente Beispiele: Antidepressiva: Pregabalin (LyricaR) Amitryptilin (SarotenR) Duloxetin (CymbaltaR) Antikonvulsiva: Carbamazepin (TegretalR) Magenschutz-Medikamente Mittel gegen Übelkeit Abführmittel Gabapentin (NeurontinR) und andere Cortison [email protected] 40 Schmerztherapie: Medikamenten-Regeln Individuelle, ärztlich kontrollierte Dosierung und Anleitung Verabreichung, so lange wie nötig Wechsel der Strategie, wenn bisheriges Konzept wirkungslos Orale Gabe, solange wie möglich Mitbehandlung von Nebenwirkungen Medikation nie „nach Bedarf“, sondern immer nach festem zeitlichen Schema und retardiert (kontinuierliche WirkstoffAbgabe) Achtung: Fallstricke! [email protected] 41 Schmerztherapie: Medikamente / Gefahren Eine Medikamentenbehandlung ist sehr häufig unabdingbar. Eine Medikamentenbehandlung birgt auch Gefahren: Bei falscher Anwendung durch den Arzt Bei falscher Anwendung durch den Patienten Beispiele: Abhängigkeitsentwicklung bei einigen Medikamenten Gefahr der Schmerzverstärkung durch Schmerzmittel (!) „Schmerzmittel-Kopfschmerzen“ Schmerzverstärkung nach Anwendung Opiumartiger Schmerzmittel [email protected] 42 Schmerztherapie: Invasive Verfahren Injektionsbehandlungen (Nervenblockaden) Schmerzmittelpumpen Operative Eingriffe [email protected] 43 Schmerztherapie: Entspannungsverfahren und Hypnose Aktiver Patient: Progressive Muskel-Relaxation nach Jacobson (PMR) Imaginationsübungen Passiver Patient: Hypnose [email protected] 44 Schmerztherapie: Biofeedback Verborgene Vorgänge (z. B. Muskelverspannung) mit technischer Hilfe sichtbar machen ermöglicht bessere Kontrolle durch Rückkoppelung [email protected] 45 Schmerztherapie: Physikalische Verfahren In Auswahl: Wärme- und Kälte-Anwendungen Ultraschall Reizstrom TENS: Transcutane Elektrische Nervenstimulation [email protected] 46 Schmerztherapie: Akupunktur Wiederholte Wirksamkeitsnachweise bei chronischen Schmerzzuständen Zunehmende Bedeutung als Teilmethode in der Schmerztherapie [email protected] 47 Schmerztherapie: Physiotherapie Bewegung ist Leben Physiotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung zur ärztlichen Diagnostik Individuelle Physiotherapie: z. B. Behandlung von Störungen der Bewegungsorgane + Anleitung zum Selber-Handeln! [email protected] 48 Schmerztherapie: Ergotherapie Bewegung ist Leben Ergotherapeutische Funktions-Diagnostik = wichtige Ergänzung zur ärztlichen Diagnostik Individuelle Ergotherapie: Behandlung von Fähigkeitsstörungen + Anleitung zum Selber-Handeln! U. a. Einüben von alltagsrelevanten Bewegungsabläufen [email protected] 49 Schmerztherapie: Psychotherapie (I) [email protected] 50 Schmerztherapie: Psychotherapie (II) Nahtloser Übergang von der Psychoedukation zur Psychotherapie Grundsätzlich sinnvoller (und notwendiger) Baustein in der Gesamtbehandlung Je nach individueller Gegebenheit: so frühzeitig wie erforderlich beginnen Aufbau-Maßnahmen: Spezielle Angebote für bestimmte Schmerzkrankheitsbilder Spezielle Angebote bei seelischen Grund- oder Zusatzerkrankungen Basis-Maßnahmen: Allgemeine Schmerz-Psychotherapie [email protected] 51 Schmerztherapie: Psychotherapie (III) Basis-Maßnahmen: Erstes Ziel: Individuelle Bewältigung, nicht Schmerzfreiheit! Aktive Gestaltung Verhaltensbezogen Strukturiert Zeitlich begrenzt Ausrichtung der Basismaßnahmen eher an der Methodik der Verhaltens-Psychotherapie als an der Methodik der tiefenpsychologischen oder analytischen Psychotherapie! [email protected] 52 Schmerztherapie: Psychotherapie (IV) Basis-Maßnahmen / Themen: Entkoppelung zwischen Schmerz und Aktivität Balance zwischen übermäßiger Schonung und übermäßiger Aktivität Differenzierung zwischen Schmerz und Gefühl Zeit nehmen für sich selbst Perfektionismus abbauen Konfliktfähiger werden Nein sagen lernen Verbalisieren von belastenden Ereignissen, Kränkungen und Traumatisierungen [email protected] 53 Schmerztherapie: Psychotherapie (V) Basis-Maßnahmen / Themen: Was wirkt sich lindernd auf meine Schmerzen aus? Was lenkt mich von meinen Schmerzen ab? Was hilft mir, Positives im Blickfeld zu behalten? Was bewirkt bei mir Entspannung? Wie kann ich genießen trotz meiner Schmerzen? Was kann ich konkret tun, wenn meine Schmerzen gerade leicht, mittel oder schwer sind (individueller Stufenplan)? [email protected] 54 Schmerztherapie: Psychotherapie (VI) Aufbau-Maßnahmen / Themen: Spezielle Konzepte für Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen (z. B. Fibromyalgie-Syndrom) und / oder Traumafolgen Ergänzend erforderlich: Therapeutisches Know-How in der tiefenpsychologischen bzw. psychoanalytischen Methode sowie der speziellen Trauma-Psychotherapie! [email protected] 55 Übersicht Schmerz: Entstehung, Wahrnehmung, Formen Schmerztherapie: Netzwerk der Disziplinen Empfehlungen Zusammenfassung [email protected] 56 Zusammenfassung (I) Schmerzen entstehen durch schädigende körperliche Reize und / oder durch negative emotionale Ereignisse bzw. Erinnerungen. Schmerzen sind für das Gehirn eine spezielle Variante von schädlichem Stress. Es gibt eine neurobiologisch gesicherte Verzahnung zwischen Körperschmerz und Seelenschmerz. Chronische Schmerzen sind eine eigenständige Krankheit mit komplexen körperlichen, seelischen und sozialen Folgen. Schmerztherapie ist ein Weg der kleinen Schritte. Vorsicht mit therapeutischen Heilsversprechungen: Wunderheiler sind oft Beutelschneider! [email protected] 57 Zusammenfassung (II) Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert ein interdisziplinäres Netzwerk. Die beteiligten Fachleute benötigen Zusatzqualifikationen. Sinnvoll ist die Kombination individuell abgestimmter Medikamente mit physiotherapeutischen, physikalischen und psychotherapeutischen Maßnahmen. Psychotherapie möglichst frühzeitig und nicht als letzter Strohhalm! Der Patient muss zum Spezialisten seiner eigenen Erkrankung werden. Der Patient muss aktiv beteiligt werden und zum eigenverantwortlichen Handeln angeleitet werden. [email protected] 58 Wo finde ich konkrete Hilfe? Hausarzt als Koordinator! Speziellen Schmerztherapeuten mit ins Boot holen! Ein guter Schmerztherapeut gibt nicht nur Medikamente! Vor invasiven Maßnahmen ggf. Zweitmeinung einholen! [email protected] 59 Entwicklung in der Region Helmstedt Aufbau eines interdisziplinären Schmerz-Netzwerkes: AWO Psychiatriezentrum: Psychotherapieabteilung Anästhesie-Abteilung Krankenhaus Helmstedt Niedergelassene schmerztherapeutisch tätige Fachärzte verschiedener Disziplinen des Großraumes Ab 2010: Regelmäßige interdisziplinäre Schmerzkonferenzen Ambulantes Gruppenangebot für Schmerz-Patienten [email protected] 60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! [email protected] 61