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Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose –
Herausforderung in der zahnärztlichen Praxis
Orofaziale Dysfunktionen vermeiden:
Zahntherapeutische Intervention im Kleinkindalter
Ausgabe 4/2015
November
Tipps für das Praxisteam:
Telefonieren – kompetent und motiviert
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Editor i a l
Die PZR steht wieder am Pranger
Liebe Leserin, lieber Leser,
wieder einmal ist die professionelle Zahnreinigung
(PZR) in den Mittelpunkt öffentlicher Kritik gerückt.
Nach dem Wirbel um die Wirksamkeit der PZR im
IGeL-Monitor und im Morgenmagazin von ARD und
ZDF* steht nun die fachliche Leistung in der Kritik.
Die Stiftung Warentest veröffentlichte in der JuliAusgabe der Zeitschrift „test“ einen Artikel**, dem
die einfache Frage „Entfernen Profis Zahnbeläge
perfekt?“ zugrunde lag. Die Antwort auf diese Frage war kurz und klar: „Nein.“
Das Ergebnis resultiert aus folgender Vorgehensweise: Zehn Testpersonen in Berlin und NordrheinWestfalen ließen sich in zehn Praxen die Zähne
professionell reinigen. Experten beurteilten den Zustand der Zähne und Mundhygiene vor und nach
der PZR (u. a. durch Anfärben der Restbeläge). Das
Ergebnis war mehr als enttäuschend: „Keine der
zehn professionellen Zahnreinigungen erreichte ein
optimales Ergebnis!“ Im Durchschnitt wurde nur
etwa die Hälfte der Beläge entfernt, v. a. an den
schwer erreichbaren Zahnzwischenräumen war die
Belagsentfernung unzureichend. Auch der systematische Ablauf der PZR, der laut Zeitschrift „test“
die Schritte: „Zuerst analysieren, Pflegetipps geben,
Beläge entfernen, Zähne polieren, zum Schluss lackieren“ beinhalten sollte, wurde nicht eingehalten.
Dieses Ergebnis zeigt zwei Dinge besonders deutlich.
Es ist bis heute – über 40 Jahre nach den Arbeiten
der Prophylaxe-Pioniere Axelsson und Lindhe – nicht
gelungen, die von diesen Pionieren vorgegebene systematische Vorgehensweise in den Praxisalltag zu
integrieren. Der zweite Mangel liegt auch in einer
veralteten Vorgehensweise der Belagsentfernung.
Denn es war schon immer schwierig, mit klassischer
Politur (rotierende Instrumente und Polierpaste) die
Zahnzwischenräume perfekt zu säubern. Die Systematik dieses Ablaufs und einen Vergleich von
klassischer Politur mit einer modernen Belagsentfernung („Guided-Biofilm-Therapy“) stellt Ihnen Dentalhygienikerin Adina Mauder in ihrem Beitrag ab
Seite 200 vor.
Außerdem finden Sie u. a. folgende Beiträge in
dieser Ausgabe: Dr. Dr. Susanne Jung beschreibt
prophylaktische und therapeutische Konzepte zur
Vermeidung und Therapie einer Medikamentenassoziierten Kiefernekrose für die Zahnarztpraxis
und Dipl. päd. Teresa Patzner-Stupp erläutert Möglichkeiten zur zahntherapeutischen Intervention im
Kleinkindalter bei orofazialen Dysfunktionen.
Es grüßt Sie,
Ihr
Dr. Klaus-Dieter Bastendorf
* Sendung vom 24. März 2015, mehr Informationen unter www.pnc-aktuell.de/igel
** Artikel „Weit aufmachen, bitte“, Ausgabe 07/2015, S. 86-90.
PLAQUE N CARE 9, 4, 175 (2015)
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Inh a l t
Praxiswissen
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Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose –
Herausforderung in der zahnärztlichen Praxis
Dr. med. Dr. med. dent. Susanne Jung
Orofaziale Dysfunktionen vermeiden:
zahntherapeutische Intervention im Kleinkindalter
Erfolgreiche Implementation eines professionellen Parodontitiskonzepts
in die zahnärztliche Praxis
Dipl. päd. Teresa Patzner-Stupp
DH Sabine Meyer-Loos,
Prof. Dr. phil. Peter Stratmeyer
Dental aktuell
199
Im Patientengespräch über umfassende Mundhygiene aufklären.
Metaanalyse beschreibt signifikanten Zusatznutzen von Mundspülungen mit ätherischen Ölen
Anwenderbericht
200
Klassisch versus modern: neue Methode der PZR im Vergleich
204
Worauf es bei der KFO-Prophylaxe ankommt
DH Adina Mauder
DH Vesna Braun
Tipps für das Praxisteam
210
Telefonieren – kompetent und motiviert
214
Supra- und subgingival mit einer Schallspitze.
Interview mit Dentalhygienikerin und Prophylaxe-Referentin Sandra Engel
Rubina Ordemann
Industrie-Report
216
Frühzeitige und effektive Fissurenversiegelung mit Fuji Triage
219
Prophylaxe schützt vor Implantatverlust
Dr. Ulrike Oßwald-Dame
Produktinformationen
220
Neuprodukte und Produkterweiterungen
Rubriken
175
Editorial
222
Zahnkosmetik für Weihnachten: Für die besonderen Momente der Mundpflege
223
Vorschau/Impressum
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Dr. Klaus-Dieter Bastendorf
PLAQUE N CARE 9, 4, 176 (2015)
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P ra x i sw i sse n Med i kati on
Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose –
Herausforderung in der zahnärztlichen Praxis
Die Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose stellt Patienten und Behandler vor große
Herausforderungen. Die klinische Bandbreite reicht von kleinen Arealen freiliegenden
Knochens, die den Patienten wenig belasten, bis hin zu großen, teils mutilierenden Kieferdefekten, die die Kau- und Sprechfunktion stark beeinträchtigen. Nicht selten wird die
Lebensqualität der Betroffenen durch die Kiefererkrankung weitaus stärker gemindert als
durch das ursprüngliche Leiden, das der auslösenden Medikation zugrunde liegt. In diesem Beitrag werden die beteiligten Medikamente und prophylaktische wie therapeutische
Konzepte zur Vermeidung bzw. Therapie einer Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose
für die Zahnarztpraxis zusammengefasst.
E
s ist ein Paradox: Während Bisphosphonate und an tiresorptive Medikation im Achsenskelett osteoprotektiv wirken und das Fortschreiten von Osteoporose
oder osteolytischen Knochenmetastasen reduzieren,
können diese Präparate im Kieferbereich zum Auftreten von nekrotischen Arealen führen. Erstmalig erwähnt
wurde diese potenzielle unerwünschte Arzneimittelwirkung gegenüber der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA im Jahr 2001. In der Folge häuften sich
die ersten Fallberichte und -serien, die eindrucksvoll
die Klinik dieser unerwarteten und initial bezüglich ihrer Kausalität sehr kontrovers diskutierten Problematik
schilderten. Seit der Erstbeschreibung wurde in vielen
experimentellen und klinischen Untersuchungen der Zusammenhang zwischen Medikation und Osteonekrose
beschrieben und ein großer Teil der Pathogenese aufgedeckt [13, 19, 24]. Das Vorhandensein einer Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose wird durch das Vorliegen
der folgenden Kriterien definiert:
-freiliegender, nekrotischer Knochen im Ober- und/oder Unterkiefer,
- Persistieren des Os liber von mindestens acht Wochen,
- keine vorherige Strahlentherapie im betroffenen Bereich.
Letzteres grenzt die Medikamenten-assoziierte Kiefernekrose von der Radionekrose ab und zeigt, dass die
Differenzierung beider Krankheitsbilder bei Patienten,
die beiden Risikofaktoren ausgesetzt sind oder waren,
nicht ohne Weiteres möglich ist. Bei der Inspektion erkennt man typischerweise keine Größenunterschiede
der Läsionen, allerdings sieht man im Gegensatz zur Radionekrose bei Patienten mit Medikamenten-assoziierter Kiefernekrose häufig mehr Läsionen pro Patient [1].
Neben dem freiliegenden Knochen, der beschwerdearm über lange Zeit bestehen kann, zeigen sich
als unspezifische entzündungsassoziierte Symptome
Schwellung, Schmerz, Zahnlockerung, Mundgeruch,
Fistelbildung oder Sensibilitätsstörungen in der Unterlippe (Abb. 1).
178
Abb. 1: Klinischer Befund einer Medikamenten-assoziierten
Kiefernekrose im Oberkiefer unter langjähriger intravenöser
Bisphosphonat-Therapie.
Warum ausgerechnet der Kiefer?
Typischerweise nimmt die Medikamenten-assoziierte
Kiefernekrose ihren Ausgang im alveolären Knochen
und breitet sich dann in Ober- und Unterkiefer aus. Obwohl grundsätzlich beide Kiefer betroffen sein können,
beträgt das Verhältnis von Ober- zu Unterkieferbeteiligung 1:2. Die anatomischen oder physiologischen Zusammenhänge, die die besondere Anfälligkeit des Kiefers bedingen, sind bis dato im Detail nicht verstanden.
Ein Grund für die besondere Verletzlichkeit des Unterkiefers wird in der charakteristischen Knochenarchitektur
mit dicker, wenig von Gefäßen durchsetzter Kompakta
gesehen. Der Oberkiefer ist im Gegensatz dazu weniger
kompakt sowie stärker von Blutgefäßen durchsetzt und
damit womöglich regenerationsfreudiger. Grundsätzlich
zeigt der Knochen des bezahnten Alveolarfortsatzes
eine um das Zehnfache höhere Knochenumsatzrate als
alle anderen Knochen. Zudem sind Osteoklasten des
Kieferknochens besser in der Lage, Bisphosphonate zu
internalisieren als Osteoklasten aus dem Knochenmark
der langen Röhrenknochen. Obwohl diese Charakteristika das Vorkommen der Osteonekrose im Kiefer erklären
könnten, konnte bis dato keine wesentlich verstärkte
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
Pr ax iswissen Medik a t i on
Anreicherung des Medikaments im Kiefer nachgewiesen werden. Zudem scheinen die ortsständigen Osteoklasten trotz effektiverer Aufnahmekapazität weniger
sensibel auf die Bisphosphonate zu reagieren.
Eine Besonderheit des Kiefers, die die erhöhte Anfälligkeit für das Auftreten von Medikamenten-assoziierten
Nekrosen bedingen mag, ist die räumliche Nähe zur
keimbelasteten Mundhöhle und insbesondere die direkte Verbindung über Zähne und Parodontalspalt. Im
Gegensatz zu anderen Körperregionen wird der Knochen hier lediglich von Periost und dünner Mukosa ohne
schützenden Weichgewebsmantel bedeckt und ist der
mikrobiellen Flora nach Mikrotraumata direkt ausgesetzt. Auch die stetige Belastung des Knochens durch
den von den Zähnen übertragenen Kaudruck mag die
Widerstandskraft der Kiefer beeinträchtigen.
Die desmale Ossifikation von Kalotte und Kiefer, in deren
Rahmen sich der Knochen aus undifferenzierten mesenchymalen Zellen bildet, im Gegensatz zur enchondralen
Ossifikation z. B. der langen Röhrenknochen mag ein
weiterer begünstigender Faktor für das exklusive Auftreten der Nekrose im Kiefer sein [10].
Bisphosphonate
Bisphosphonate sind gut verträgliche osteotrope Medikamente, die exakt das tun, was in knochenprotektiver
Indikation von ihnen erwartet wird: Sie beeinflussen den
Knochenstoffwechsel und mindern eine übermäßige
Knochenresorption u. a. bei Osteoporose, Plasmozytom
oder osteolytischen Metastasen maligner Tumoren wie
Mamma- oder Prostatakarzinom. In den USA zählen Bisphosphonate seit Jahren zu den Top 100 der am häufigsten verordneten Präparate [4].
Die Medikamente zeigen eine sehr hohe Affinität zu Hydroxylapatit, insbesondere im Bereich von Resorptionslakunen, also exakt am Ort des unerwünschten Knochenabbaus. Dort werden sie von Osteoklasten internalisiert
und inhibieren deren Aktivität; zusammen mit der Erhöhung der osteoklastären Apoptoserate führt dies zur
effektiven Hemmung des Knochenabbaus. Weiterhin
wurden für Bisphosphonate ein antiangiogener Effekt
sowie eine Hemmung der Ankopplung von Tumorzellen
an die Knochenoberfläche beschrieben [3].
Klinisch drückt sich der positive Effekt der Bisphosphonate in einer Schmerzlinderung und einer deutlich reduzierten Frakturgefahr aus. Das Nebenwirkungsprofil
der Bisphosphonate ist sehr überschaubar: Bei oraler
Darreichung werden in erster Linie unerwünschte gastrointestinale Effekte wie Übelkeit, Bauchschmerzen
oder Diarrhö beobachtet. Bei intravenöser Gabe muss
die Nierenfunktion berücksichtigt und beobachtet werden, um eine Niereninsuffizienz frühzeitig zu erkennen.
Wegen ihrer Fähigkeit, mit Kationen wie Kalzium oder
Magnesium stabile Komplexe zu bilden, sollten Bisphosphonate nicht zusammen mit Milch oder Mineralwasser
eingenommen werden, da durch die Ionen im Wasser
die geringe Bioverfügbarkeit weiter reduziert werden
kann. Die Halbwertszeit der Präparate beträgt an der
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
Knochenoberfläche bis zu 200 Stunden, in tieferen
Schichten des Knochengewebes bis zu mehrere Jahre.
In der Beschreibung des Risikoprofils für das Auftreten
der Kiefernekrose unter Bisphosphonat-Therapie sind
drei Kategorien definiert [7]:
Ein niedriges Risiko mit einer Prävalenz von 0,1 % liegt
vor, wenn die Medikamente oral oder einmal jährlich intravenös verabreicht werden. Damit ist das Risiko an einer Osteonekrose des Kiefers zu erkranken im Vergleich
zur Gesamtbevölkerung nur geringfügig erhöht. Dieses
Therapieregime wird in der Behandlung der Osteoporose verfolgt. Dauert die orale Medikation weniger als
3 Jahre an und liegen keine weiteren Risikofaktoren (z. B.
immunsuppressive Therapie) vor, ist die Durchführung
eines oralchirurgischen Eingriffs nicht mit der Gefahr
der Entwicklung einer Osteonekrose vergesellschaftet.
Je länger die Medikation fortgesetzt wird, desto höher
ist das Risiko.
Einem mittleren Risiko sind Patienten ausgesetzt, die
aufgrund einer sekundären, z. B. kortisonbedingten Osteoporose halbjährlich intravenös mit Bisphosphonaten
behandelt werden; hier liegt die Prävalenz bei 1 %.
Zwischen 1 % und 19 % muss die Prävalenz einer Kiefernekrose unter monatlicher intravenöser BisphosphonatTherapie eingestuft werden. Dieses Therapiekonzept
findet in erster Linie in onkologischer Indikation bei der
Behandlung knöcherner Metastasen des Mamma- oder
Prostatakarzinoms oder in der Behandlung des Multiplen Myeloms Anwendung [7].
Denosumab
Eine Rationale in der Entwicklung antiresorptiver Medikamente war ein spezifischerer Ansatz in der Modulation des Knochenstoffwechsels, um unerwünschte
Nebenwirkungen zu vermeiden. Der intravenös verabreichte RANKL-(receptor activator of nuclear factor
kappa-B ligand)Inhibitor zeigt in der Tat ein günstigeres
Nebenwirkungsprofil in Bezug auf renale Toxizität. Das
geringere Risiko für das Auftreten einer Kiefernekrose
unter Denosumab-Therapie konnte nicht belegt werden:
Die Inzidenz für das Auftreten einer Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose liegt bei etwa 2 % pro Jahr der
Anwendung. Auch hier ist das Risiko geringer, wenn das
Präparat im Rahmen einer Osteoporose-Therapie seltener verabreicht wird. Der Hersteller informiert die Anwender im Juli 2015 in einem Rote-Hand-Brief über die
Gefahr der Kiefernekrose, die unter Denosumab häufig
auftritt (bei bis zu 1 von 10 behandelten Personen), formuliert bereits bestehende freiliegende Knochenareale
intraoral als neue Kontraindikation und empfiehlt vor
Therapiebeginn ein präventives zahnärztliches Assessment [17, 23].
Denosumab ist ein humaner monoklonaler Immunglobulin-G2-Antikörper, der die Bindung von RANKL an RANK
kompetitiv hemmt. Der unmittelbare Effekt ist eine
Hemmung der Differenzierung der Osteoklasten sowie
deren Proliferation; ein reduzierter Knochenabbau ist die
Folge [11]. Denosumab imitiert damit die Wirkung des
179
P ra x i sw i sse n Med i kati on
osteoprotektiven Proteins Osteoprotegerin, weist im Gegensatz dazu jedoch eine stärkere und selektivere Affinität zu RANKL auf. In den Zulassungsstudien zeigte Denosumab ein dem Zoledronat vergleichbares Risikoprofil
für das Auftreten von Kiefernekrosen [5]. Als häufige
unerwünschte Arzneimittelwirkung sind für Denosumab
Schmerzen in den Extremitäten, Muskeln und Gelenken
beschrieben.
Bisphosphonate und Denosumab unterscheiden sich
trotz ähnlicher antiresorptiver Wirkweise an vielen Stellen: Während Bisphosphonate von den Osteoklasten
internalisiert werden müssen, um von intrazellulär zu
wirken, entfaltet Denosumab seinen Effekt von extrazellulär. Dies erklärt die lange Halbwertszeit der Bisphosphonate und das Fortdauern der Wirkung nach Absetzen der Medikation. Ein weiterer Unterschied besteht in
der Distribution der Wirkstoffe im Knochen. Denosumab
verbreitet sich als Antikörper und damit als lösliches zirkulierendes Protein im gesamten Extrazellulärraum ohne
übermäßige Bindung an Knochenoberflächen. So ist
eine homogenere Verteilung des Medikaments in der
Knochenarchitektur möglich, die eine effektivere Wirkung bedingt. Bisphosphonate hingegen zeigen eine
starke Affinität zu Hydroxylapatit, die ein Vordringen des
Wirkstoffs in tiefer gelegene Knochenareale erschweren
kann. Untermauert wird dies durch die Beobachtung,
dass Bisphosphonate mit einer geringeren Mineralaffinität in der Lage sind, in tiefere Knochenstrukturen vorzudringen. Zudem scheint Denosumab im Gegensatz zu
Bisphosphonaten keinen wesentlichen antiangiogenen
Effekt auszuüben.
Bisphosphonaten und Denosumab ist gemein, dass
durch die Reduktion der osteoklastären Aktivität eine
Signalkaskade unterbrochen wird, in deren Ablauf mit
dem Ziel der knöchernen Homöostase Proteine wie BMP
(bone morphogenetic protein) und IL (Interleukin) 1 und
2 ausgeschüttet werden. Diese würden als Antwort auf
die Osteolyse eine stimulierte Knochenregeneration auslösen. Da dieses Signal ausbleibt, ist die Regenerationsfähigkeit des Knochens eingeschränkt [2].
Antiangiogene Therapie: Bevacizumab
Der Angiogenesehemmer Bevacizumab wurde unter der
Prämisse entwickelt, die Therapie bösartiger Tumoren
schärfer auf das Ziel zu justieren und gesundes Gewebe
soweit als möglich unbeeinträchtigt zu lassen. Er richtet sich gegen die verstärkte Gefäßneubildung in bösartigem Gewebe, die eine wesentliche Voraussetzung
für Tumorwachstum, -invasion und Metastasierung darstellt.
Es handelt sich um einen rekombinanten monoklonalen
Immunglobulin-G1-Antikörper, der entwickelt wurde,
um selektiv alle Isoformen des Human Vascular Endothelial Growth Factor A (VEGF A) zu binden und damit
dessen biologische Aktivität zu inhibieren. VEGF als
Mittler der Gefäßneubildung ist in vielen Tumoren überexprimiert und ist mit der Tumorprogression assoziiert.
Der Wirkstoff findet Anwendung in der Behandlung von
180
fortgeschrittenen Tumoren des Kolons, der Lunge, der
Nieren, der Brust, der Ovarien sowie des Zentralnervensystems. Darüber hinaus wird Bevacizumab intraokular
zur Therapie der Makuladegeneration eingesetzt [9].
Unter Anwendung des Präparates wurde das Auftreten
von Kiefernekrosen beobachtet, die klinisch der Manifestation von Nekrosen unter Bisphosphonat- oder
Denosumab-Therapie entsprachen. Die Meldehäufigkeit
betrug weniger als einen von 10.000 Behandelten und
ist damit als gering einzustufen. In der Mehrzahl der beobachteten Fälle wurden die Betroffenen vorher oder
parallel zur antiangiogenetischen Therapie intravenös
mit Bisphosphonaten behandelt. Weiterhin lagen bei
diesen meist fortgeschritten erkrankten Patienten weitere Risikofaktoren vor, die das Auftreten von Osteonekrosen des Kiefers begünstigen, u. a. Kortisontherapie,
Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich oder Chemotherapie.
In ihrem Rote-Hand-Brief aus dem Jahr 2010 definiert
die Roche Pharma AG in Abstimmung mit der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) und dem PaulEhrlich-Institut (PEI) Bevacizumab als potenziellen Risikofaktor für das Auftreten von Kiefernekrosen, v. a. in
Verbindung mit gleichzeitiger oder früher stattgehabter
Bisphosphonat-Gabe. Ohne Korrelation zu einer oralen
oder intravenösen Bisphosphonat-Therapie wird die Prävalenz einer Kiefernekrose unter Bevazicumab-Therapie
mit etwa 0,4 % eingeordnet [8]. Vor der Einleitung der
Bevacizumab-Therapie wird daher die routinemäßige
Durchführung einer zahnärztlichen Untersuchung, und
wenn erforderlich der notwendigen Prophylaxe, empfohlen. Speziell unter parallel verabreichter intravenöser
Bisphosphonat-Therapie ist die Indikation für invasive
dentoalveoläre Eingriffe streng zu stellen [18].
In Verbindung mit Bevacizumab wurde auch Temsirolimus, ein Inhibitor des mTOR Pathways und Angiogenesehemmer, der in der Therapie fortgeschrittener
Nierenzellkarzinome Anwendung findet, als potenzieller
Risikofaktor für die Entstehung einer Medikamentenassoziierten Kiefernekrose identifiziert, sodass unter
Umständen auch Modulatoren dieser Signalkaskade als
Risikopräparate berücksichtigt werden müssen [22].
Sunitinib
Der Multikinase-Inhibitor Sunitinib wird in einzelnen
Kasuistiken ebenfalls mit dem Auftreten von Kiefernekrosen in Verbindung gebracht. Das oral verabreichte
Präparat zählt zur Gruppe der Tyrosinkinase-Inhibitoren
und gilt analog zu Bevacizumab als potenter Angiogenesehemmer; es wirkt u. a. am PDGF (platelet derived
growth factor)-, am VEGF- und am M-CSF (monocyte
colony stimulating factor)-Rezeptor, die in malignem Gewebe überexprimiert sind und Signale von Wachstum,
Differenzierung und Zellüberleben vermitteln. Therapeutisch wird Sunitinib in der Behandlung von renalen
und gastrointestinalen Tumoren eingesetzt. Das Resultat
zeigt sich u. a. in einer Hemmung von Zellmigration, Neoangiogenese und Invasionspotenzial.
Da insbesondere die Langzeiteffekte von Sunitinib auf
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
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P ra x i sw i sse n Med i kati on
den Knochenstoffwechsel noch nicht bekannt sind,
sollten alle Behandler vor Ansetzen der Therapie die
erforderliche zahnärztliche Untersuchung einleiten, um
die Gefahr der Osteonekrose zu minimieren [6].
Prophylaxe einer Medikamenten-assoziierten
Kiefernekrose
Das Einfachste gestaltet sich manchmal am schwierigsten: die Erkenntnis zu erlangen, dass ein Patient ein
Medikament einnimmt, das mit der Entstehung einer
Osteonekrose des Kiefers vergesellschaftet sein kann.
Viele Patienten sind nicht hinreichend instruiert, die
neue Medikation dem Zahnarzt mitzuteilen, in manchen
Fällen geht die selten verabreichte Spritze neben den
zahlreichen täglich geschluckten Pillen unter.
Eine regelmäßige Aktualisierung der vermeintlich längst
bekannten Medikamentenanamnese muss insbesondere bei älteren Patienten Standard sein. Obwohl sich
die Kenntnis um die unerwünschte Arzneimittelwirkung
„Kiefernekrose“ in den vergangenen Jahren unter Onkologen, Internisten und Allgemeinmedizinern merklich
verbreitet hat, werden noch nicht alle Patienten routinemäßig über die Notwendigkeit einer zahnärztlichen
Untersuchung vor Therapiebeginn aufgeklärt. Werden
Patienten unter antiresorptiver oder antiangiogener
Therapie gemeinsam betreut, bietet sich ein interdisziplinärer Dialog an, der beide Behandler über den aktuellen Stand der Dinge – intra- und extraoral – auf dem
Laufenden hält.
Wird ein Patient vor Einleitung einer antiresorptiven
oder antiangiogenen Therapie überwiesen, sollten standardisiert folgende Maßnahmen zur Prophylaxe einer
Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose durchgeführt
werden [20]:
- Gründliche klinische und radiologische Untersuchung
des Kieferbereichs
- Parodontologische Diagnostik und Therapie
-Evaluierung, bei Bedarf Anpassung vorhandenen
Zahnersatzes zum Ausschluss von Druckstellen
-Fokussanierung, Entfernung nicht erhaltenswerter
Zähne und/oder Implantate
- Regelmäßige professionelle Zahnreinigung in Verbindung mit stetiger Information und Motivation zu exzellenter Mundhygiene
- Aufnahme in ein Recallsystem entsprechend dem individuellen Risikoprofil
Das Ausmaß der Fokussanierung orientiert sich an einem
Maßstab, der auch bei nicht medikamentös behandelten Patienten angelegt werden könnte. Das Ziel dieser
Maßnahmen besteht darin, die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention unter laufender Medikation zu
vermeiden. Denn ein Pausieren der Einnahme bringt unter Berücksichtigung der langen Halbwertszeit einzelner
Präparate nicht zuverlässig den durchschlagenden Effekt. Zudem ist die Medikation medizinisch indiziert, ein
Aussetzen könnte somit unerwünschte Effekte bezüglich
der onkologischen Grunderkrankung mit sich bringen.
182
Diagnostik
Die gründliche intraorale Inspektion und frühzeitige
Identifikation und Ausschaltung potenzieller Problemherde sind im Prinzip die wertvollsten Instrumente der
Früherkennung. Gerade bei onkologisch geführten Patienten muss eine Metastasierung des Primärtumors histologisch ausgeschlossen werden.
Apparative bildgebende Diagnostik spielt in der Früherkennung eine untergeordnete Rolle; lediglich die Knochenszintigraphie ist in der Lage, bei über der Hälfte der
Patienten einen Hinweis auf gefährdete Knochenareale zu geben, bevor die Osteonekrose klinisch erkennbar wird. Die Bildgebung spielt bei der Diagnostik und
Therapieplanung der symptomatischen Kiefernekrose
jedoch eine wichtige Rolle; anhand der radiologischen
Darstellung kann beispielsweise eine Sequestrierung
identifiziert und die Ausdehnung der erforderlichen Resektion definiert werden [15].
Die Aussagekraft von molekularen Markern des Knochenstoffwechsels als Screening-Parameter wird bis
dato uneinheitlich bewertet. Aus der Verringerung des
CTX (C-terminales Kollagen-Typ-I-Telopeptid, quervernetzt), dessen Serumkonzentration im Zuge eines reduzierten Knochenumbaus verändert sein kann, lässt sich
keine Korrelation zum Auftreten einer Kiefernekrose und
letztlich auch keine Handlungsempfehlung ableiten [12].
Chirurgische Therapie unter antiresorptiver
und antiangiogener Medikation
Unter und nach medikamentöser Therapie, die mit der
Entstehung einer Kiefernekrose in Verbindung zu bringen
ist, steht die Prävention der Kiefernekrose als mundgesundheitsbezogenes Therapieziel im Vordergrund. Lässt
sich unter antiresorptiver oder antiangiogener Therapie
ein dentoalveolär-chirurgischer Eingriff nicht vermeiden,
gibt es für die Durchführung klare Empfehlungen, die die
Entstehung oder das Fortschreiten einer Kiefernekrose minimieren sollen.
Der Patient sollte für den Eingriff antibiotisch abgeschirmt
werden; die perioperative Antibiose mit Amoxicillin, gegebenenfalls in Kombination mit Clavulansäure, kann bis zu
drei Tage vor dem Eingriff eingeleitet werden und sollte
mindestens bis zum zehnten postoperativen Tag fortgeführt werden. Bei Penicillinallergie wird Clindamycin 600
mg 3 × tägl. empfohlen. Der Eingriff selbst sollte möglichst
gewebeschonend durchgeführt werden. Das denudierte
Knochenareal sollte so klein wie möglich gehalten werden
und etwaige Knochenkanten sind sorgfältig zu glätten. Freiliegender Knochen ist möglichst spannungsfrei epiperiostal
zu decken.
Empfehlungen zum Pausieren der antiresorptiven oder antiangiogenen Therapie sind heterogen: Aus der Literatur ergeben sich keine evidenzgestützten Handlungsempfehlungen.
Alleine auf Basis der Pharmakokinetik scheint ein Pausieren
der Antikörpermedikation effektvoller zu sein als eine Therapiepause bei Bisphosphonat-Gabe. Ob ein „drug holiday“
möglich ist und wie sich ein chirurgischer Eingriff optimal in
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
das Medikationskonzept einbinden lässt, sollte mit dem behandelnden Onkologen oder Internisten abgesprochen werden [7].
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Therapie der Kiefernekrose
Die Manifestation der Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose kann in Anlehnung an die Klassifikation der American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons folgendermaßen kategorisiert werden [20]:
Risikogruppe
0
1
2
3
Mundpflege-Gel
mit Chlorhexidin
und Fluorid
Patienten unter oder nach oraler oder intravenöser Nekrose-assoziierter Medikation;
kein Nachweis freiliegenden, nekrotischen
Knochens.
Unspezifische klinische Symptomatik
(Schwellung, Rötung, Schmerz, Zahnlockerung); kein Nachweis freiliegenden, nekrotischen Knochens (Abb. 2).
Freiliegender, nekrotischer Knochen, Fistelbildung ohne lokale Entzündungszeichen.
Freiliegender, nekrotischer Knochen, Fistelbildung mit lokalen Entzündungszeichen
(Abb. 3a u. b).
Stadium 2 in Verbindung mit a) Knochenläsionen jenseits des Alveolarfortsatzes mit
pathologischer Fraktur, Mund-AntrumVerbindung oder extraoraler Fistel (Abb. 4)
und/oder b) Osteolysezone mit räumlicher
Beziehung zum Basalbogen oder zum
Sinusboden.
Abb. 2: Kein freiliegender Knochen, Druckdolenz reg 017.
Der radiologische Befund ist in jedem Krankheitsstadium unspezifisch: Eine Rarefizierung der Knochentrabekel kann auf das
Krankheitsgeschehen hinweisen; charakteristisch sind persistierende Alveolen nach Zahnextraktion. Parallel dazu können sklerotische Areale erkennbar sein. Das Ausmaß der radiologischen
Befunde korreliert nicht mit der Klinik [20]. Analog zur Graduierung der Krankheitsausprägung kann ein Therapiekonzept entworfen werden:
Patienten der Risikopopulation sollten ausführlich über den Krankheitsmechanismus und weitere Risikofaktoren wie Rauchen oder
schlechte Mundhygiene aufgeklärt werden. Außer einer Mundhygieneinstruktion und -motivation sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich.
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
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P ra x i sw i sse n Med i kati on
Abb. 3a u. b: Freiliegender, nekrotischer Knochen mit
Fistelbildung.
Abb. 4: Freiliegender, nekrotischer Knochen, Eröffnung der
Kieferhöhle beidseits.
Im Stadium 0 können in Abhängigkeit von der Ausprägung der Beschwerden systemische Maßnahmen erforderlich werden. Bei klinischem Verdacht auf ein akutes
Entzündungsgeschehen sollte eine Antibiose nach Resistogramm, bei Bedarf in Kombination mit Analgetika,
verabreicht werden.
Liegt der nekrotische Knochen asymptomatisch frei,
muss keine invasive oder systemische Therapie erfolgen. Die Patienten sind in einem dreimonatigen Recallsystem zu führen und sollten regelmäßig antibakterielle
Mundspülung anwenden. Mit dem behandelnden Onkologen oder Internisten sollte Rücksprache bezüglich
des Auftretens der Kiefernekrose gehalten werden.
Bei dieser Gelegenheit können die Indikation und die
184
Dosierung der Medikation überprüft werden und das
weitere Vorgehen kann abgestimmt werden.
Beim Übergang in Stadium 2 sollte mit Auftreten von
Infektionszeichen die lokale Spültherapie um eine orale Antibiotika- und Schmerztherapie ergänzt werden.
Eine chirurgische Abtragung der nekrotischen Knochenareale kann die Weichgewebsreizung reduzieren.
Die Herausforderung besteht in der Definition des Resektionsbereichs. In der Literatur wird die Anwendung einer
Fluoreszenzlampe nach mehrtägiger Tetracyclin- oder
Doxycyclingabe beschrieben, um unter Ausnutzung des
Fluoreszenzverhaltens die Ausdehnung des nicht erhaltenswerten Knochens scharf eingrenzen zu können.
Dies scheint ein eher objektivierbarer Parameter zu sein
als die Abtragung des nekrotischen Knochens „bis es
blutet“ [16]. In der Behandlung von intra-extraoralen
Fisteln sind die lokale antibiotische Irrigation der Läsion
und die Anwendung eines Hydrogel-Alginat-Verbandes
mit gutem Erfolg beschrieben.
Im fortgeschrittenen Stadium 3 sind häufig ausgedehntere chirurgische Eingriffe wie eine (Kontinuitäts-)Resektion des nekrotischen Knochens oder die Therapie
einer pathologischen Fraktur indiziert. Insbesondere
die Rekonstruktion und die funktionelle Rehabilitation
stellen den Behandler vor große Herausforderungen.
Vor der radikalen Resektion und der Planung der rekonstruktiven Therapie sind drei Kenngrößen zu berücksichtigen: die aktuelle Ausprägung der Superinfektion, der drohende Weichgewebsverlust und letztlich
die medizinische Indikationsstellung und die allgemeine Operationsfähigkeit des Patienten – auch vor dem
Hintergrund einer onkologischen Grunderkrankung.
Ein zweizeitiges rekonstruktives Vorgehen sollte bei
Patienten mit starker Begleitentzündung und großem
Weichgewebstrauma in Erwägung gezogen werden.
Als verlässlichste Weichgewebsrekonstruktion ist der
Pectoralis-Major-Lappen beschrieben. Vom erfolgreichen Einsatz von autologen Knochentransplantaten,
einschließlich freiem und mikrovaskulär anastomosiertem Gewebe, wird in verschiedenen Fallserien berichtet; eine erhöhte Morbidität der Spenderregion fällt
hier nicht auf.
Adjuvante Therapieregimes wie hyperbare Sauerstofftherapie, die Gabe von PRP (platelet rich plasma) oder
Ozontherapie zeigen in einzelnen Untersuchungen sehr
positive Effekte. Sie finden als ergänzende fakultative
Maßnahmen Erwähnung in den aktuellen Leitlinienempfehlungen, sind nach aktueller Datenlage jedoch
nicht geeignet, um etablierte konservative und chirurgische Therapiekonzepte zu ersetzen [14, 21].
Kausale Therapieansätze oder Behandlungsstrategien,
die auf eine gerichtete Protektion des Kieferknochens
abzielen, existieren aktuell nicht. Während zu den
pharmakologischen Effekten der verschiedenen Medikamente in Bezug auf den Knochenstoffwechsel bereits vieles bekannt ist, stehen die Antworten auf die
entscheidenden Fragen noch aus: Wie lässt sich die
Degeneration des Kiefers vermeiden? Was ist ein kausaler Therapieansatz? Wie lassen sich knöcherne und
PLAQUE N CARE 9, 4, 178-185 (2015)
Pr ax iswissen Medika t i on
vaskuläre Regeneration prophylaktisch oder therapeutisch optimieren? Letztlich werden sich die Therapieoptionen und der langfristige Erhalt der Lebensqualität
der Betroffenen erst wesentlich verbessern, wenn in
dieser Hinsicht ein Durchbruch erzielt worden ist.
Fazit
Antiresorptive und antiangiogene Medikamente sind
in osteoprotektiver und onkologischer Indikation
hochwirksame Präparate, um gerade fortgeschritten
erkrankte Patienten effektiv und mit überschaubarem
Nebenwirkungsprofil zu therapieren. Ohne die Wirkstoffe zu verteufeln sollte jedoch bei Verordnendem
und Patienten das Bewusstsein für die Problematik der
Kiefernekrose und für die Notwendigkeit einer zahnärztlichen Therapiebegleitung geschärft werden.
Ein wesentliches Ziel muss sein, den Dialog und den
Informationsaustausch zwischen den Behandlern zu intensivieren. Für die Zukunft ist es wünschenswert, die
Pathomechanismen der Erkrankung weiter zu beleuchten und zielgerichtete Präventions- und Behandlungskonzepte zu etablieren.
Literaturliste unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten
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1
06.10.15
Dr. med. Dr. med. dent.
Susanne Jung, MHBA, LL.M.
Klinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Münster
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• 1999-2006: Studium der Medizin, Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Promotion (Dr. med.) 2007
• 2006-2009: Studium der Zahnmedizin, Universität Würzburg, Promotion (Dr. med. dent.) 2010
• 2007-2009: Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Klinik
und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Universität Würzburg
• Seit 2010 Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Klinik
und Poliklinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie des
Universitätsklinikums Münster
• 2010-2012: Fernstudium Master of Health Business Administration, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Master of Health Business Administration (MHBA)
•2012-2015 Masterstudium Medizinrecht, Westfälische
Wilhelms-Universität Münster, Rechtswissenschaftliche
Fakultät, Abschluss: Master of laws, LL.M., Medizinrecht
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P ra x i sw i sse n K i n d erzah n h ei l ku n d e
Orofaziale Dysfunktionen vermeiden:
zahntherapeutische Intervention im Kleinkindalter
Seit Jahren steigt die Anzahl der Kinder, bei denen eine orofaziale Dysfunktion vorliegt.
Dabei könnte diese Beeinträchtigung in vielen Fällen vermieden werden. Was können
Zahnärzte und Kieferorthopäden nun tun, um orofaziale Dysfunktionen und daraus resultierende Malokklusionen zu reduzieren? Der folgende Beitrag beantwortet diese Frage
aus logopädischer Perspektive. Zunächst stellt die Autorin die physiologische orale Entwicklung des Säuglings und Kleinkindes dar, um anschließend wichtige Faktoren zu erläutern, die zu einer Pathologie führen können. Hier kann der Zahnarzt ansetzen.
D
a sich in den ersten drei Lebensjahren die orale Ana
tomie und die orale Muskulatur entwickeln, bietet
sich die Chance, frühzeitig korrigierend einzugreifen.
Viele Störungen im oralen Bereich entstehen, weil Eltern
ihren Kindern falsche oder nicht altersgemäße Anreize
geben, die zu oralen Fehlfunktionen führen. Bei anderen
Patienten haben orofaziale Dysfunktionen ihre Ursache
darin, dass bestehende Beeinträchtigungen nicht rechtzeitig behandelt wurden. Sowohl bei gesunden Kindern
als auch bei Kindern mit bestehenden Erkrankungen ist
es daher wichtig, förderliche Faktoren für eine physiologische orale Entwicklung zu unterstützen und hinderliche
Faktoren soweit wie möglich auszuschalten. Häufig ist
es dabei sinnvoll, therapeutische Maßnahmen angrenzender Berufsgruppen, wie Logopädie, Physio- bzw. Ergotherapie oder Osteopathie, zu nutzen. Zahnärzte und
Kieferorthopäden haben die Möglichkeit, Eltern dahingehend zu beraten und weiterzuleiten.
Entwicklung der oralen Anatomie und deren
Funktionen: vom Säugling zum Kleinkind
Im Folgenden werden die physiologische orale Anatomie
und deren Funktionen im Säuglings- und Kleinkindalter
dargestellt. Die orale Anatomie des Säuglings im ersten
Lebensjahr unterscheidet sich deutlich von der des Kleinkindes. Beim Säugling ist der Unterkiefer leicht rückverlagert und der Gaumen stellt sich flach dar. Der Larynx
ist kranial dorsal aufgerichtet, die Zunge sowie die Wangentaschen sind durch sogenannte „Saugpölsterchen“
hypertroph. Damit ist der Mundinnenraum deutlich ausgefüllt und die Mundhöhle verkleinert [7]. In der Zeit vom
6. bis 12. Lebensmonat schiebt sich der Unterkiefer nach
anterior und das Gaumendach hebt sich. Mit dem Wachstum des Halses verschiebt sich der Larynx in Richtung inferior und die Saugpölsterchen schwellen ab, sodass eine
größere Mundhöhle entsteht (Abb. 1 u. 2) [6].
Durch die Entwicklung der oralen Anatomie verändern
sich auch die oralen Funktionen, wie die Nahrungsaufnahme, die Zungenruhelage während der Atmung und
das Sprechen. Zur Nahrungsaufnahme legt der Säugling
die herausgestreckte Zunge unter die Brustwarze und
greift mit den Lippen den Brustvorhof. Beim Öffnen und
186
Säugling
Hard
palate
Maxilla
Nasopharynx
Tongue
Mandible
Hyoid
Hydropharynx
Larynx
Trachea
Esophagus
Kleinkind
Nasopharynx
Soft
palate
Vallecula
Hyoid
Trachea
Tongue
Oropharynx
Hydropharynx
Larynx
Esophagus
Abb. 1 u. 2: Orale Anatomie des Säuglings/Kleinkindes.
PLAQUE N CARE 9, 4, 186-190 (2015)
Pr ax iswissen Kinder z ahnheilk unde
Schließen des Kiefers sowie beim wellenförmigen Abrollen der Zunge von ventral nach dorsal führt der Säugling
zweidimensionale Bewegungen durch, um aus der Mutterbrust oder der Säuglingsflasche Nahrung zu saugen
(Abb. 3) [2]. Mit der Entstehung einer größeren Mundhöhle kann der Speisebolus intraoral rotiert und transportiert werden. Mit dem Verschieben des Larynx nach
inferior richtet sich die Zunge im Mund auf, und während
sich die infantile Saugbewegung abbaut, bildet sich die
Fähigkeit aus, die Zunge für den Schluckvorgang mit Fixation an den Rugae palatinae am Gaumen von ventral
nach dorsal abzurollen (Abb. 4).
Auch die ganzkörperliche motorische Entwicklung des
Säuglings und Kleinkindes wirkt sich auf die orale Entwicklung aus. Durch das Sich-Drehen, das der Säugling
um den fünften Monat trainiert, beginnt das Kind, den
Kiefer und die Zunge lateral zu verschieben, und kommt
damit zur Dreidimensionalität der oralen Bewegungen.
Hierdurch erlangt das Kleinkind die Fähigkeit, eine rotierende Kaubewegung durchzuführen [6]. Durch den Stütz
beim Robben und das Krabbeln werden der M. masseter
und der M. pterygoideus lateralis trainiert, und somit gewinnt das Kind an Kaukraft.
In diesem Alter wird die Nahrung aufgebaut, zunächst
über das Löffeln von breiiger Kost, die mit der Zeit zunehmend fester wird, bis hin zum Abbeißen und Zerkauen von
fester Nahrung [1, 4]. Das Kind kann im Alter von 12 bis
18 Monaten am Elterntisch eigenständig mitessen, d. h.
sämtliche Nahrungsmittel unterschiedlicher Konsistenzen
zu sich nehmen [2]. Eine Ausnahme bilden ganze Nüsse,
grüner Salat und zäheres Fleisch. Diese Nahrungsmittel erfordern eine besondere rotatorische Kaukraft, die in der
Regel erst bis zum dritten Lebensjahr erlangt wird [4]. Das
Kind ist in der Lage, den Unterkiefer zu fixieren, um aus
dem Glas oder dem Becher zu trinken [6].
Während beim Säugling die Mundhöhle so klein ist, dass
die Zunge den Mundinnenraum während der Nasenatmung komplett ausfüllt [7], richtet sich die Zunge im Laufe der oben beschriebenen Entwicklung auf und steht
angehoben, während der physiologischen Nasenatmung
euton in Richtung Gaumendach im Mundinnenraum
(Abb. 5).
Im Alter von drei bis fünf Monaten beginnt der Säugling
mit dem Lallen erster Laute. Im Laufe seiner Entwicklung
differenziert sich dann sein Muskelspiel. Das Kleinkind
vollzieht schnell aufeinanderfolgende und fein aufeinander abgestimmte diadochokinetische Bewegungen
bis hin zum physiologischen Sprechen, das im Alter von
zwei bis vier Jahren vollendet ist. Beim physiologischen
Schluckakt, in der Ruhelage während der Atmung und
auch beim Sprechen übt die Zunge keinerlei Druck auf
die Zähne aus, weder frontal noch lateral.
Abb. 3: Zungenlage beim Brustsaugen.
Abb. 4: Schema einer physiologischen Schluckbewegung.
Auswirkungen von Saughabits
Im ersten Lebensjahr ernährt und beruhigt sich der Säugling über das Saugen. Wie oben beschrieben, verfügt er
dafür über eine eigene orale Anatomie und somit auch
ausschließlich über diese Funktion. In der physiologischen
PLAQUE N CARE 9, 4, 186-190 (2015)
Abb. 5: Zunge in Ruhestellung.
187
P ra x i sw i sse n K i n d erzah n h ei l ku n d e
Entwicklung bauen sich die frühkindlichen Reflexe und
die Saugbewegung bis spätestens zum 18. Lebensmonat
vollständig ab. Mit 18 Monaten hat das Kleinkind überwiegend seine „neue“ orale Anatomie erlangt und die
Funktionen der Nahrungsaufnahme dementsprechend
entwickelt. Ab diesem Entwicklungsschritt besteht keine
orale Funktion mehr, bei der die Zunge aus dem Mund
herausgestreckt wird. Für die Atmung, die Zungenruhelage, die Nahrungsaufnahme und das Sprechen finden
sämtliche Zungenbewegungen intraoral statt [4].
Wird nun weiterhin ein Saughabit gepflegt, wird dieser
physiologische Prozess negativ beeinflusst. Zu den Saughabits gehört das Trinken an der Brust, aus dem Fläschchen, das Saugen am Trinklernbecher, am Schnuller, am
Daumen oder an den Fingern sowie am Kuscheltier oder
an einem Tuch. Der in die Mundhöhle eingeführte Gegenstand löst in jedem Fall eine Saugbewegung aus und,
damit verbunden, eine Protrusion der Mandibula und der
Zunge. Dabei kommt es bei nun altersgemäß gesenktem
Larynx zum Ablegen der Zunge am Mundboden und
einem Vorschub der Zunge. Durch das wiederholte Saugen manifestiert sich die Vorschubbewegung der Zunge,
was zu einer Hypotonie der Muskeln führt, die für die
Aufrichtung und den Rückzug der Zunge verantwortlich
sind. Die Folge ist eine tiefe Zungenlage mit addentaler,
interdentaler oder gar interlabialer Zungenruhelage und
einem viszeralen Schluckmuster. Damit besteht ein hohes
Risiko für Zahnfehlstellungen, wie Protrusion, Prognathie
sowie für einen frontoffenen Biss. Liegt eine Asymmetrie
in der Körperhaltung oder der Zungenkraft vor, kommt
es zu einer lateralen Zungenfunktion: Die Zunge drückt
gegen die Milchmolaren, wodurch z. B. ein lateral offener Biss oder ein Kreuzbiss entsteht (Abb. 6 u. 7) [3].
Durch das Saugen und Nuckeln über das Säuglingsalter
hinaus kommt es außerdem häufig zu einem Hypotonus
des M. orbicularis oris und des M. masseter. So entsteht
eine offene Lippen- oder offene Kieferhaltung, die eine
Mundatmung mit sich bringt. Die reduzierte Aktivität der
Nasenmuskulatur bei häufiger oder regelmäßiger Mundatmung bewirkt eine Hypertrophie der Nasenschleimhaut, was wiederum die Nasenatmung unmöglich macht.
In der Regel verfestigt sich dadurch die Mundatmung
und die damit einhergehenden pathologischen Mechanismen bleiben bestehen [3]. Beim Nuckeln am Daumen
oder den Fingern wird eine deutliche Verformung des
Kiefers durch die starke Hebelwirkung hervorgerufen [3].
Der Mensch schluckt innerhalb von 24 Stunden ca.
2.000-mal. Die Zunge stützt sich beim physiologischen
Schluckakt am Gaumen ab, der dem anterioren Druck
der Zunge standhält. Besteht eine orofaziale Dysfunktion, wirkt dieser Druck kontinuierlich auf die Zähne und
den Kiefer ein, sodass eine Malokklusion entsteht. Noch
gravierender stellen sich die Auswirkungen auf die Zähne
nach ventral dar, wenn die Lippenmuskulatur hypoton ist
und damit keinen Halt für die Zähne nach dorsal bietet
oder wenn lateral der M. buccinator hypoton ist und damit den Milchmolaren keine Stütze sein kann [3].
Bei Erkrankungen und Behinderungen im Säuglings- und
Kleinkindalter liegen zudem unterschiedliche orofaziale Dysfunktionen vor, die spezifisch behandelt werden
sollten. Bei Kleinkindern mit Morbus Down beispielsweise stellen sich in der Regel der M. masseter, der M.
orbicularis oris und die Aufrichtungs- und Rückzugsmuskeln der Zunge hypoton dar. Die Nasennebenhöhlen sind
deutlich verengt. Die zusätzlich bestehende Hypotonie
Abb. 6: Schema einer pathologischen Zungenbewegung.
Druck gegen die unteren Schneidezähne.
Auswirkungen einer motorischen
Fehlentwicklung
Die allgemeine motorische Entwicklung beeinflusst die
Mundmuskulatur. Besteht z. B. eine Hypo- oder Hypertonie, eine Asymmetrie oder eine anatomische Anomalie der Gesamtkörpermuskulatur, der Rumpfmuskulatur,
der Schultergürtelmuskulatur oder des Kiefergelenks, so
wirkt sich diese immer auch negativ auf die orale und
intraorale Muskulatur aus und verändert die physiologischen Funktionen in pathologische Muster, die wiederum auf die Zähne und den Kiefer wirken [2, 6].
188
Abb. 7: Schema einer pathologischen Zungenbewegung.
Druck gegen die oberen Schneidezähne.
PLAQUE N CARE 9, 4, 186-190 (2015)
Pr ax iswissen Kinder z ahnheilk unde
im Schultergürtel und Nackenbereich, die eine Reklination des Kopfes mit sich bringt, begünstigt eine offene
Mundhaltung sowie eine Protrusion der Mandibula und
der Zunge [2].
Auswirkungen von Infekten und anderen
Beeinträchtigungen
Vergrößerte Adenoide oder Tonsillen wie auch häufig
wiederkehrende Infekte beeinträchtigen die physiologische orale Mundmuskulatur [3]. Durch die erschwerte
Nasenatmung atmet das Kleinkind über einen immer längeren Zeitraum überwiegend durch den Mund. Hierfür
muss es den M. masseter entspannen und die Zunge, um
den Luftstrom nicht zu behindern, breit auf den Mundboden ablegen. Betrifft dies einen Zeitraum von ein bis
zwei Wochen pro Jahr, so richtet sich die orale Muskulatur nach Abklingen eines Infektes wieder in eine eutone
Position auf. Erstreckt sich diese Situation jedoch über
mehrere Wochen oder Monate im Jahr oder ist durch
hypertrophe Adenoide/Tonsillen die Nasenatmung nicht
möglich, so schwellen die Nasenschleimhäute an [2],
und die Mundatmung etabliert sich. Durch die tiefe und
flache Zungenhaltung wird die Zunge hypoton. Als Folge
entsteht ein addentaler, interdentaler oder lateraler Zungendruck in Ruhelage und beim Schlucken. Dies führt zu
Okklusionsbeeinträchtigungen [5].
Prophylaxe in der Praxis:
die orale Entwicklung lenken
Wie oben beschrieben, gibt es vielfältige Faktoren in der
physiologischen Entwicklung vom Säugling zum Kleinkind,
wie z. B. beibehaltene Saughabits, motorische Beeinträchtigungen, Haltungsanomalien oder Infekte, die sich negativ auf die Zahn- und Kieferstellung auswirken. Zahnärzte
und Kieferorthopäden haben die Chance, Eltern gerade bei
den ersten Terminen darüber aufzuklären und zu beraten.
So sollten Ärzte bereits bei der ersten Vorstellung in ihrer
Praxis nach bestehenden Saughabits fragen und die Eltern
dahingehend beraten, diese zwischen dem 12. und 18. Lebensmonat konsequent abzugewöhnen, damit sich physiologische Strukturen ungestört entwickeln können.
Sollten dem Arzt Muskelschwächen oder Haltungsanomalien beim kleinen Patienten auffallen, so sollte eine Vorstellung bei einem Osteopathen, Physiotherapeuten oder
einem Ergotherapeuten empfohlen werden. Osteopathen
können bestehende Blockaden lösen, Physiotherapeuten
gezielt Muskulatur trainieren und physiologische Funktionen aufbauen. Ergotherapeuten trainieren funktionelle
Bewegungs- und Handlungsabläufe. Es gibt mittlerweile
viele Therapeuten, die sich auf die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern spezialisiert haben [5].
Liegen orofaziale Dysfunktionen vor, so sollte das Kind
einem Logopäden/Sprachtherapeuten vorgestellt werden.
Diese können in Spielsituationen gezielt aktives Muskeltraining durchführen und physiologische Bewegungsmuster aufbauen. Auch bringen sie Eltern manuelle Übungen
nach Castillo-Morales (Orofaziale Regulationstherapie)
bei, die diese über einen festgelegten Zeitraum täglich zu
Hause durchführen. Bei dieser Therapie werden manuell
Reize an den Rezeptoren des zu behandelnden Muskels
gesetzt, sodass es reflexhaft zu einer Kontraktion oder Relaxation des jeweiligen Muskels kommt. Durch dieses Training kann hypotone Muskulatur gekräftigt und hypertone
Muskulatur gelöst werden. So können Muskelfehlfunktionen erfolgreich korrigiert werden.
Je nach Zungenfehlfunktion sollte die Behandlung mit
einer Gaumenplatte nach Castillo-Morales erwogen werden. Dies ist eine Platte aus autopolimerisablem Acryl, die
je nach Indikation mit einem Stimulationsknopf oder einer
Stimulationsperle als Punctum fixum für die Zunge versehen ist und dadurch die Zunge z. B. nach dorsal/kranial
anregt (Abb. 8) [2]. Auch wird in der Logopädie (u. a. mit
der Gaumenplatte) eine Nasenatmung beim Kleinkind aufgebaut. Je nach Alter des Kindes bietet der Einsatz eines
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Fazit
Abb. 8: Gaumenplatte nach Castillo-Morales.
Im Laufe der Säuglings- und Kleinkindentwicklung
können unterschiedliche Ursachen für eine orofaziale
Fehlentwicklung verantwortlich sein. Zum einen entsteht durch das Beibehalten von Saughabits über den
18. Lebensmonat hinaus eine orofaziale Dysfunktion.
Zum anderen wirken sich Störungen in der motorischen
Entwicklung und Beeinträchtigungen im Hals-NasenMund-Bereich negativ auf die oralen Funktionen und
die Okklusion aus. Daher ist es wichtig, schon im
Säuglings- oder frühen Kleinkindalter Faktoren, die
die orale Physiologie schädigen, zu minimieren oder
möglichst auszuschalten. Zahnärzte haben die Chance, Eltern dahingehend zu beraten und Kontakte zu
angrenzenden Berufsgruppen zu knüpfen.
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Abb. 9: Faceformer bei einem fünfjährigem Mädchen mit
Down-Syndrom.
Faceformers bei korrektem Übungsplan ein erfolgreiches Training für die orofaziale Muskulatur und
schafft den Übergang zur Nasenatmung (Abb. 9).
Der Zahnarzt sollte die Eltern auch zur Häufigkeit von
Infekten befragen, die Ruheatmung beurteilen und
die Anatomie der Mundhöhle begutachten. Gegebenenfalls sollte daraufhin ein Termin beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder Mund- und Gesichtschirurgen
veranlasst werden, um lang anhaltende Infekte zu
behandeln oder notwendige chirurgische Eingriffe zu
planen.
Zuletzt ist der Aufbau fester Kost ein wichtiges Training der Mundmuskulatur. Wird von Kindern nur
weiche Kost toleriert und konsumiert, bleibt die orale
Muskulatur schwach und es kommt zu o. g. Fehlfunktionen. Die Eltern sollten hierzu beraten werden.
Bei Kindern mit Erkrankungen oder Behinderungen
liegen häufig viele der genannten Faktoren vor, die
Malokklusionen verstärken. Bei dieser Patientengruppe ist es besonders wichtig, schon im Säuglingsalter
Kontakt zu angrenzenden Berufsgruppen aufzubauen. Neben der Aufklärung der Eltern bietet eine frühe
kieferorthopädische Behandlung zusätzlich Chancen,
pathologische orale Strukturen zu reduzieren und
physiologische zu erzielen [7].
190
Dipl. päd. Teresa Patzner-Stupp
Heilpraktikerin (Sprachtherapie)
Praxis für Logopädie
Sülzgürtel 86
50937 Köln
Tel.: 0221 4200335
E-Mail: [email protected]
www.praxis-suelz.de
• 1991 Abschluss des Studiums Diplom-Pädagogik
mit dem Schwerpunkt Sprachbehindertenpädagogik an der Heilpädagogischen Fakultät der Universität zu Köln
• 1992–1995 Mitarbeit in einer sprachtherapeutischen und krankengymnastischen Praxis in Moers
• Seit 1995 tätig in eigener logopädischer Praxis in
Köln
•Schwerpunkt: Behandlung kindlicher Saug-,
Schluck- und Essstörungen, Vorträge und Fortbildungen für Hebammen, Ärzte und Logopäden/Sprachtherapeuten
PLAQUE N CARE 9, 4, 186-190 (2015)
Pr ax iswissen Parodont ol ogi e
Erfolgreiche Implementation eines professionellen
Parodontitiskonzepts in die zahnärztliche Praxis
Dauerhafte Therapieerfolge sind bei chronischer Parodontitis nur zu erreichen, wenn es
gelingt, diese Patienten in ein nachhaltiges Behandlungskonzept zu integrieren und Behandlungsverläufe über Jahre gewissenhaft zu überwachen. Hierfür muss das gesamte
Praxisteam effektiv zusammenarbeiten, und zwar vom ersten Kontakt mit dem Patienten
angefangen über das Recall und die zahnärztliche Supervision. Den Löwenanteil der Behandlung – zeitlich gesehen – wird die Dentalhygienikerin (DH) übernehmen, da die therapeutische PZR und parodontale Vorbehandlung (PAV) in ihren Aufgabenbereich fällt. Im
Folgenden wird ein systematisches Parodontitiskonzept detailliert vorgestellt.
E
twa 80 % der Bevölkerung leiden derzeit an der
Volkskrankheit der chronischen Parodontitis. Diese
manifestiert sich überwiegend im zweiten Lebensabschnitt. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie e. V. (DG Paro), Peter Eickholz, weist auf eine
„dramatische Unterversorgung“ hin: „Wir haben die Parodontitis nicht im Griff. Nach konservativen Schätzungen
stehen etwa acht Millionen behandlungsbedürftigen
schweren Fällen von Parodontitis nur 980.900 abgerechnete Behandlungen gegenüber …
Nur eine langfristige Zahnerhaltung durch strukturierte
parodontologische Therapie kann dem entgegenwirken“ [1]. Obwohl die Prophylaxe mittlerweile im Leistungsspektrum der Zahnarztpraxen fest verankert ist,
klafft eine immer größere Lücke zwischen objektivem
Bedarf und Bedarfsdeckung. Die Ursachen hierfür sind
mannigfaltig: Sie liegen im Versicherungssystem, das
die Leistungen als Privatleistungen deklariert, aber auch
aufseiten der Patienten und der Leistungserbringer.
Einer der wesentlichen Gründe der Unterversorgung ist,
dass die Besonderheiten der Parodontitis als chronische
Krankheit zu wenig berücksichtigt werden und es in der
Folge zu erheblichen Passungsproblemen zwischen Behandlungsbedarf einerseits und Behandlungsangebot
andererseits kommt. Die Organisationsbedingungen der
Zahnarztpraxen tragen den besonderen Versorgungsanforderungen dieser Gruppe von chronisch Kranken
noch zu wenig Rechnung. Die Praxen sind einseitig auf
typische Kommstrukturen programmiert. Im Zentrum
der Aufmerksamkeit steht die Behandlung akuter Ereignisse. Nachhaltigkeit, Patientenbindung und -Mentoring, Edukation, Beziehungsaufbau spielen in den
Prozessabläufen eine zu geringe Rolle. Dieses Angebot
ist aber für eine effektive und auch wirtschaftlich effiziente Versorgung der Parodontitispatienten dringend
erforderlich.
In Anlehnung an Petermann [2] lassen sich für Parodontitispatienten Krankheits- und Risikomerkmale der
Krankheit identifizieren, die einem kontinuierlichen,
vom Patienten aktiv betriebenen Therapiemanagement
entgegenstehen:
PLAQUE N CARE 9, 4,191-198 (2015)
• Parodontitis ist eine „hinterhältige Krankheit“ [3]. Sie
ist langwierig, schleichend, über weite Phasen symptomarm. Sie entwickelt sich über Jahre unterhalb der
Wahrnehmungsschwelle und löst einen vergleichsweise geringen Leidensdruck aus. Die Krankheit ist
für das soziale Umfeld unauffällig; sie geht nicht mit
Stigmatisierungen einher.
• Die Behandlungsprognose ist in den meisten Fällen
nicht Heilung, oftmals Stillstand, nicht selten aber nur
eine verlangsamte Progredienz der Erkrankung. Behandlungserfolge sind für den Patienten oftmals subjektiv kaum wahrnehmbar. Hierzu bedarf es objektiver
Messverfahren der parodontalen Taschentiefe sowie
einer Fotodokumentation und röntgenologischer Befunde, die dem Patienten eine Behandlungskontrolle
ermöglichen.
• Die Prophylaxe wird als unangenehm und schmerzhaft empfunden. Auch nach Beendigung der Prophylaxesitzung bleiben Schmerzen. Damit werden beim
Patienten negative Affekte ausgelöst.
• Der Behandlungsaufwand ist für den Patienten hoch.
Abgesehen von regelmäßigen Praxiskonsultationen
erfordert die tägliche Zahn- und Mundhygiene viel
Zeit und verursacht insgesamt hohe (privat zu finanzierende) Kosten.
• Parodontitis wird in der gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Wahrnehmung im Vergleich zu
anderen chronischen Krankheiten eher als ein randständiges Problem angesehen.
• Wie auch bei anderen chronischen Krankheiten gibt
es ein erhebliches soziales Gefälle. Die Gruppen mit
dem höchsten Risikopotenzial weisen die geringsten
Chancen der therapeutischen Erreichbarkeit und
Compliance auf.
Die Charakterisierung dieses Behandlungsregimes macht
deutlich, dass patientenseitig prinzipiell ungünstige Voraussetzungen für eine ausgeprägte Therapietreue vorliegen. Diese Bedingungen kumulieren häufig noch mit
wenig einladenden und unterstützenden Organisationsbedingungen und mitunter leider auch mit mangelnder
Fachkompetenz in den Zahnarztpraxen:
191
P ra x i sw i sse n Paro d o n tol og i e
• Der Behandlungsfokus der Praxen liegt auf Akutbehandlung. Chronischen Krankheitsverläufen und Prophylaxe wird insgesamt zu geringe Aufmerksamkeit
gewidmet. Der systemische Blick auf Zusammenhänge
der Parodontitis mit anderen Erkrankungen und deren
Therapien erfordert sehr gewissenhafte Patientenanamnesen, die in vielen Praxen nicht routinemäßig
oder sorgfältig erhoben werden. So bleiben Risikofaktoren unerkannt, wichtige Therapievorbereitungen
fehlen und die Therapien sind zu wenig an die komplexen Anforderungen der Patientenfälle adaptiert.
• Ansprache, Aufklärung, Information der Patienten
über das differenzierte Leistungsspektrum und eine
auf Behandlungsvertrauen abzielende kontinuierliche
(über Jahre andauernde) Beziehung zum Patienten
nehmen noch zu selten einen angemessenen Stellenwert ein.
• Enge Zeitfenster der Prophylaxesitzungen, insbesondere in der Initialbehandlung, wahrgenommene
Hektik und Zeitdruck verunsichern zusätzlich die Patienten.
• Die Therapieüberwachung auf Grundlage umfassender Anamnese und Befunderhebung, sensible
Beobachtung von Fort- und Rückschritten sowie eine
kontinuierliche Adaptation der Prophylaxe- und Therapieverfahren erfolgen erst gar nicht oder geraten im
Laufe der langjährigen Behandlung aus dem Blick.
• Der Stellenwert zeitnaher und zuverlässiger Terminierungen, die einen kontinuierlichen Behandlungsverlauf gewährleisten, ist in der Patientenanmeldung zu
wenig transparent. Zwar funktioniert in den meisten
Praxen der Patienten-Recall, er ist aber zu unpersönlich und zu wenig nachhaltig gestaltet, um eine wirksame Patientenbindung zu erreichen.
• Die Kooperation zwischen Zahnarzt und Dentalhygienikerin, die unter Berücksichtigung der jeweiligen Expertisen einen gegenseitigen Informationsaustausch
und eine gemeinsame Fallbewertung gewährleisten
könnte, ist unterentwickelt.
Die Auswirkungen für die Praxen sind kaum zu übersehen: Patienten mit Behandlungsindikation fallen durch
das Raster oder gehen im Behandlungsverlauf verloren,
die Prophylaxe-Teams sind nicht ausgelastet, und sie leiden zudem unter Terminabsagen. Insgesamt werden
die wirtschaftlichen Potenziale der Prophylaxe zu wenig
ausgeschöpft [4]. Eine mangelhafte Differenzierung zwischen kosmetischer (supragingival) und therapeutischer
(subgingival) Zahnreinigung lenkt die Patienten in weniger geeignete Behandlungspfade. Das unkoordinierte
Nebeneinander der einzelnen therapeutischen Prozesse
führt zu Friktionen in den Abläufen, Missverständnissen,
Kompetenzgerangel, mangelnder Verantwortungsübernahme, gegenseitigen Schuldzuweisungen, unter denen
die Mitarbeiterzufriedenheit leidet und durch die Patienten verunsichert werden. Vor allem aber werden Zahnärzte und Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin (ZMP)/Dentalhygienikerin (DH) um ihre Behandlungserfolge betrogen.
192
Die Optimierung des Parodontitiskonzepts
beginnt mit einer Restrukturierung
Insgesamt bieten sich drei interagierende Ansatzpunkte
für eine systematische Optimierung an:
1. Konsequente Restrukturierung des gesamten Prozessablaufs der Parodontitisbehandlung beginnend beim
Erstkontakt des Patienten.
2. Optimierung der Aufmerksamkeits-, Informationsund Kooperationsprozesse, die letztlich dafür sorgen,
dass es zu einer wirksamen Implementierung eines
Parodontitisprophylaxekonzepts kommt.
3. Aufbau und Gewährleistung einer aus Sicht des Patienten auf Dauer angelegten vertrauensvollen und
tragfähigen Behandlungsbeziehung zum Patienten.
Die drei Ansatzpunkte lassen sich zu einem funktionellen
Parodontitiskonzept verknüpfen. Von entscheidender Bedeutung ist dabei, einen strukturierten Prozessablauf zu
definieren, in dem die einzelnen Phasen und Prozessbeteiligten sinnvoll aufeinander bezogen sind [5].
Therapieziele und Prozessphasen der
Parodontitisbehandlung
Die Ziele der Parodontitistherapie lassen sich nach Mombelli wie folgt zusammenfassen:
• „substanzielle Plaquereduktion;
• kein Eiterfluss aus dem Sulcus;
• gesunde Gingiva, wesentliche Reduktion des Blutens auf
Sondieren (BOP);
• im Prinzip Reduktion der Sondierungstiefen unter 5 mm;
• minimale Persistenz vereinzelter Sondierungstiefen über
4 mm;
• keine harten Knochenkonkremente auf der Wurzeloberfläche;
• Abwesenheit von Hindernissen für die Plaqueentfernung
(Füllungs- und Kronenrandüberschüsse);
• keine Zunahme der Zahnbeweglichkeit;
• gesicherte Mitarbeit des Patienten und Beteiligung am
Recall“ [6].
Prozessbeginn stellt der Erstkontakt des Patienten mit
dem Zahnarzt dar (Abb. 1).
Abb. 1
Anamnese/Befund/Diagnose/Prognose
Präventon/Therapieplanung (ZA)
2 PA-Vorbehandlungen (DH)
„Synoptscher Befund“ (ZA)
Kausale Therapie
(ZA)
Geschlossene
Parodonttstherapie (DH)
Schmerzbehandlung (ZA)
Antbiose (ZA)
Restauratve
Maßnahmen (ZA)
Reevaluaton (UPT) (DH)
Abb. 1: Prozessschema des Parodontitisbehandlungskonzepts.
PLAQUE N CARE 9, 4, 191-198 (2015)
Pr ax iswissen Parodont ol ogi e
Anamnese
Abb. 2
Vor Beginn der Behandlung wird vom
Patienten ein ausführlicher Gesundheitsfragebogen ausgefüllt, in dem er
Auskunft gibt u. a. über Risikofaktoren,
Medikamenteneinnahme sowie über
systemische Vorerkrankungen, die mit
der Parodontitis assoziiert sind. Angesichts des demografischen und epidemiologischen Wandels mit Zunahme
chronischer Krankheiten und Multimorbidität müssen die Interdependenzen
der unterschiedlichen Erkrankungen und
Therapieverfahren in der Parodontitisbehandlung eine hohe Aufmerksamkeit
erfahren. In den aktuellen Leitlinien der
Abb. 2: Patientenstatus vor Behandlungsbeginn.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
ner Zahnmedizinischen Prophylaxehelferin (ZMP) bzw. einer
e. V. (AWMF) wird beispielsweise auf den Bedarf der antibioZahnmedizinischen Fachassistentin (ZMF) ausgeführt wird,
tischen Abdeckung bei Patienten nach Gelenkersatztherapie
muss die therapeutische PZR und parodontale Vorbehandverwiesen [7]. Gleiches gilt für Patienten mit kardiovaskulären
lung (PAV) an eine DH delegiert werden [11] (Abb. 4). Da die
Erkrankungen, bei denen z. B. Herzklappen oder Stents einBehandlungsintensität, die Anzahl der Konsultationen und
gesetzt wurden [8]. Werden solche anamnestischen Daten
die vom Patienten zu tragenden Kosten erheblich variieren,
nicht erhoben, können ernsthafte Komplikationen eintreten.
bedarf es einer umfassenden Aufklärung und Instruktion
Darüber hinaus sollten besondere Lifestyle-Risikofaktoren
des Patienten durch den Zahnarzt. Stellt sich der Befund eierfasst werden, die von Nikotin-, Alkoholabusus bis zu Erner chronischen Parodontitis ein, muss der weitere Behandnährungsgewohnheiten und psychischen Belastungen
lungsverlauf gut vorbereitet werden:
(Burn-out, Stress) reichen und eine Parodontitis triggern
• Der Patient muss darüber orientiert werden, welche Kos[9]. Gerade bei älteren Patienten ab 60 Jahren nimmt die
tenanteile privat und welche als Kassenleistung über den
Polypharmazie von mitunter mehr als sechs verschiedenen
gesamten Verlauf bis zur Reevaluation zu finanzieren sind.
Medikamenteneinnahmen deutlich zu [10]. Um kausale ZuEin entsprechender Kostenvoranschlag muss rechtzeitig
sammenhänge mit der Parodontitis oder Inkompatibilitäten
erfolgen, sodass der Patient die Entscheidung überdenmit der Parodontitisbehandlung zu erkennen, sollten Patiken kann.
enten daher aufgefordert werden, eine Medikamentenliste
• Das Terminmanagement stellt besondere Herausfordezur Konsultation mitzubringen (Abb. 2).
rungen, da die aus Patientensicht umfängliche vorausschauende Terminplanung mit den BehandlungserforderBefundung/Diagnose
nissen (u. a. PZR, restaurative Maßnahmen) koordiniert
werden muss, was erhöhte Anforderungen an Flexibilität
Leider erfolgt nicht in allen Zahnarztpraxen routinemäßig ein
und Qualifikation der Patientenanmeldung stellt.
parodontales Screening (Abb. 3). Empfohlen wird, zur Mes• Bei Verdacht auf eine aggressive Parodontitis (AgP) wird
sung des PSI-Codes die WHO-Sonde zu verwenden. Liegt
dem Patienten ggf. eine für ihn kostenpflichtige mikrobiodas klinische Bild einer generalisierten chronischen Parologische Analyse zur Keimbestimmung empfohlen [12].
dontitis (CP) vor (PSI-Code 3 oder 4, Taschentiefe > 4 mm),
• Besondere vulnerable Risikogruppen bedürfen oftmals
bedarf es zur weiteren Abklärung des Knochenverlaufs
der Einbeziehung von Angehörigen oder gesetzlichen
röntgenologischer Aufnahmen. Ein Orthopantomogramm
Betreuern. Hierzu zählen zunehmend Patienten mit De(OPG) reicht in vielen Fällen nicht aus, da die Einzelzahnremenz, behinderte oder pflegebedürftige Personen.
gionen nur unzureichend dargestellt werden. Gewissenhafte Anamnese und parodontales Screening erlauben mit
PA-Vorbehandlungen (Initialtherapie)
hoher Sicherheit, Risikopatienten zu identifizieren.
Therapieplanung
Je nach Befunderhebung wird dem Patienten empfohlen, eine kosmetische (PSI-Code bis 2) oder therapeutische
Zahnreinigung (PSI-Code 3 u. 4) vorzunehmen. Für die Ausrichtung der weiteren Behandlung und die wirtschaftliche
Nutzung der Personalressourcen ist diese Differenzierung
sinnvoll. Während die kosmetische Zahnreinigung von eiPLAQUE N CARE 9, 4,191-198 (2015)
Die DH stellt in dem weiteren Behandlungsverlauf die
zentrale Bezugsperson für den Patienten dar. Ihre häufigen Kontakte und vergleichsweise langen Kontaktzeiten ermöglichen intensivere Gespräche und Einblicke
in die individuellen Lebenssituationen der Patienten. Für
den Aufbau eines motivierenden und auf Vertrauen basierenden therapeutischen Regimes ist ihre Rolle kaum zu
überschätzen [13].
193
P ra x i sw i sse n Paro d o n tol og i e
www.dgparo.de
www.facebook.com/DGPARO
Abb. 3: Parodontaler Screening-Index (PSI).
Abb. 4
Legende:  Delegierbare Tätigkeit
Quelle: Landeszahnärztekammer Baden Württemberg: Personal in der Zahnarztpraxis. ZK BW 09/2014, S. 12.
www.lzkbw.de/phb/phb-cd/qm/personal/personal.doc#pers 2 delegation. Zugriff 04.10.2015
Abb. 4: Delegationsrahmen ZMP, ZMF, DH.
194
Seitens der DH sind hierfür fundierte theoretische Kenntnisse, kommunikative Kompetenzen und klinische Erfahrungen erforderlich.
Die ärztliche Anamnese wird sie mit weiteren
wichtigen Details bereichern (AnamneseCheck-up), da viele sensible Informationen von
den Patienten erst nach und nach mitgeteilt
und klinische Zusammenhänge erst durch weitere Nachfragen identifiziert werden. Compliance-Probleme der Patienten werden von ihr in
wertschätzender, motivierender und verständnisvoller Weise thematisiert, womit sie einen
günstigen und nachhaltigen Einfluss auf das Risiko- und Hygieneverhalten der Patienten nehmen kann. Die regelmäßige Rückmeldung über
Behandlungsfort- und -rückschritte fördern das
PLAQUE N CARE 9, 4, 191-198 (2015)
Achtung
Plaquekontrolle
Selbstmanagement sowie die Selbstwirksamkeit und erlauben dem Patienten eine
verbesserte Behandlungskontrolle [14]. Hierbei übernimmt die Fotodokumentation eine wichtige Funktion, da sie objektive Vorher-nachher-Vergleiche ermöglicht.
In dieser Phase ist eine gute Kommunikation und Kooperation zwischen DH und
behandelndem Zahnarzt über elektronische Dokumentationssysteme und therapeutische Fallbesprechungen sicherzustellen, da sich für die DH oftmals Fragen
zum weiteren Vorgehen ergeben und der Zahnarzt wichtige Anhaltspunkte für
die Therapieplanung erhält.
Die Initialtherapie besteht aus ein bis drei parodontalen Vorbehandlungen (PAV) in
Form einer subgingivalen PZR. Das gut geschulte Auge der DH sorgt hier für weitergehende intra- und extraorale Befunde in der Mundhöhle wie z. B. Abrasionen,
Bruxismus, Veränderung der Kaufunktion (Myogelosen). Bereits in der ersten Sitzung erfolgen die Beurteilung der Mundhygiene mit Mundhygiene-Indizes (z. B.
API und SBI) sowie Aufklärung, Beratung und Unterweisung der Patienten. Angesichts dieser umfänglichen Aufgaben ist dieser Behandlungstermin großzügig mit
einer Dauer von etwa 75 Minuten anzusetzen.
Ziel der PAV ist die mechanische Entfernung des Biofilms. Dabei „sollte dem subgingivalen Débridement eine supragingivale Reinigung vorausgehen“ [14], die
vom Patienten im weiteren Verlauf aktiv unterstützt wird (z. B. durch Full-MouthDesinfection) [15].
In der zweiten Initialtherapie ist bei guter Compliance (API/SBI < 12 %) der Clinical
Attachment Level Status (CAL-Status) aufzunehmen (Abb. 5). Hierzu gehört die
Beurteilung:
• der Taschentiefen an 6 bis 10 Stellen pro Zahn (zunehmend mithilfe neuer
elektronischer Messsonden),
• der Sondierungsblutung (Bleeding on Probing, BOP),
• des Attachment-Level-Verlusts (AL-V),
• der Furkationsbeteiligung sowie
• der Lockerungsgrade der Zähne.
Durch die elektronische Aufnahme des CAL-Status ist eine zügige Antragstellung an die Krankenkasse zur Kostenübernahme möglich. Außerdem werden
etwaige Übertragungsfehler ausgeschlossen.
Sofern ein (für den Patienten kostenpflichtiger) DNA-Test zur Keimbestimmung vorgenommen werden soll, erfolgt die dritte Initialtherapie, nach deren Auswertung das entsprechende Antibiotikum zur adjuvanten Therapie
Mira-2-Ton®
 Färbt Zahnbeläge ein
 Ältere Plaque wird blau,
neuere rosa angezeigt
 Visualisiert den Arbeitsbereich
 Sichtbare Plaque kann so durch
Ultraschall oder Pulverstrahl
entfernt werden
 Einfärbungen lassen sich auch
durch Zähneputzen wieder
entfernen
 Erythrosin- und glutenfrei
Abb. 5
Quelle: www.pa-konzept.de
Abb. 5: Parodontaler Clinical Attachment Level Status (PA-Status/CAL).
PLAQUE N CARE 9, 4,191-198 (2015)
www.miradent.de
P ra x i sw i sse n Paro d o n tol og i e
verschrieben wird [17]. Allerdings steht diese Behandlung
wegen der zunehmenden Bakterienresistenzen und allergischer Reaktionen in der Kritik [18].
Synoptischer Befund
Eine erfolgreiche PAV stellt eine notwendige Voraussetzung für den weiteren Behandlungsverlauf dar. Der
Zahnarzt beurteilt auf dieser Grundlage die weiteren
therapeutischen Maßnahmen wie Extraktionen, konservierende und restaurative Maßnahmen (endodontische,
implantologische, ästhetische Behandlungen), klärt mit
den Patienten Behandlungsalternativen und Kosten.
Geschlossene Parodontitistherapie
(antiinfektiöse Therapie)
Sollten mehr als 5 Zähne Taschentiefen über 5,5 mm aufweisen, ist eine Therapieergänzung indiziert, die eine resektive und regenerative parodontalchirurgische Therapie
beinhaltet und beim Kostenträger beantragt wird. Außerdem sollte eine weitergehende Risikoanalyse vorgenommen werden [21], aus deren Parametern das Parodontitisrisiko ermittelt werden kann und die weiteren Intervalle für
die UPT (unterstützende Parodontitistherapie) festgelegt
werden, die den Patienten ein Leben lang begleiten (Abb.
6 u. 7). Die Schweizerische Zahnärztegesellschaft (SSO)
hat Beurteilungskriterien in Abhängigkeit von der Patientenmitarbeit (Compliance) entwickelt, die eine Orientierung geben, welche weiteren therapeutischen Schritte in
der UPT sinnvoll sein können [22].
Abb. 6
Blutung
Ziel der geschlossenen Parodontitistherapie ist das supra- und subgingivale Débridement aller bakteriell kontaminierten vertieften Zahnfleischtaschen mit einhergehender Wurzelglättung (Scaling, Root Planing) mit dem
Ziel absolut entzündungsfreier Verhältnisse. Zur Regeneration des tiefliegenden Zahnfleisches (Saumepithel)
ist eine geschlossene Parodontitistherapie indiziert, um
die Infektion erfolgreich zu bekämpfen. Es ist ein enges
Zeitfenster zu beachten, da binnen 24 Stunden zwei
Behandlungen vorgenommen werden müssen, um eine
Reinfektion nicht erkrankter Zahnfleischareale zu vermeiden [19]. Die Behandlung in tiefliegenden Taschen
(subgingivale Depuration) erfordert wegen der damit
verbundenen Schmerzsensationen eine Anästhesie. Die
geschlossene
Parodontitisbehandlung wird in der Regel an
die DH delegiert. Der Delegationsrahmen ist dabei individuell
festzulegen. Der Zahnarzt ist
verpflichtet, „jederzeit für Rückfragen, Korrekturen oder bei
Komplikationen zur Verfügung
zu stehen. Im Rahmen seiner
Aufsichtspflicht muss er überwachen, dass seine Mitarbeiterinnen seine Anordnungen und
Weisungen beachten, …“ [20].
Tiefe ≥ 5mm
Rauchen
systemische
Erkrankungen
Zahnverlust
Knochenabbau/Alter
SpiderWeb N.P. Lang und M.S. Tonet
Abb. 6: Risikoanalyse n. Lang/Tonetti (Spiderweb).
Reevaluation
Die Ausheilungsphase nach der
geschlossenen
Parodontitisbehandlung beträgt mindestens 8
bis 12 Wochen. Nach dieser Zeit
erfolgt eine Wiederbefundung
(Reevaluation), die folgende Maßnahmen einschließt:
• Fotostatus,
• Mundhygienestatus,
• CAL-Status,
• BOP und
• Risikoanalyse.
196
Abb. 7: Risikoeinschätzung n. Lang/Tonetti.
PLAQUE N CARE 9, 4, 191-198 (2015)
AIR-FLOW
®
MASTER PIEZON
} FÜR EINE SUB- UND
SUPRAGINGIVALE
PROPHYLAXE
} FÜR SCHMERZFREIES
NO PAIN-SCALING
BYEBYEBIOFILM.COM
EMS ELECTRO MEDICAL SYSTEMS GMBH – SCHATZBOGEN 86 – 81829 MÜNCHEN – DEUTSCHLAND
P ra x i sw i sse n Paro d o n tol og i e
Im Rahmen der Reevaluation findet ein Nachinstrumentieren mit speziellen Küretten bei weiteren pathologisch
vertieften Taschen statt. Die Reevaluation erfordert
sensibles Vorgehen und Erfahrung, da nur mit einer
Sondierungskraft von 0,2 N gearbeitet werden darf, um
Gewebsdefekte zu vermeiden. Abschluss der Reevaluation stellt die Konsultation beim behandelnden Zahnarzt dar, der beurteilt, ob und inwieweit der geplante
Verlauf der Therapie angepasst werden muss. Reevaluation und UPT stellen feste Bestandteile des weiteren
Behandlungsverlaufes dar. Insofern ist nicht von einem
Anfang und Ende der Behandlung, sondern von einer
Prozessspirale bis zum Lebensende der Patienten auszugehen (Abb. 8).
Sabine Meyer-Loos
Hauptstr. 126
23879 Mölln
• ZFA, ZMP, DH
• Arbeitet in einer großen norddeutschen Zahnarztpraxis mit den Schwerpunkten Oralchirurgie,
Parodontologie, Implantologie und Kinderzahnheilkunde
• Ausbildungspraxis für ZMP der Zahnärztekammer
Schleswig-Holstein
• Vortragstätigkeiten u. a. zu den Themen: Parodontitisbehandlungskonzept, Zahnhartsubstanzdefekte, Bleaching
• Mitglied DG PARO e. V./BDDH e. V.
Abb. 8: Patientenstatus nach parodontaltherapeutischer
und restaurativer Behandlung (derselbe Patient wie in
Abb. 2).
Fazit
Die erfolgreiche Behandlung der Parodontitis hängt
maßgeblich von einem funktionellen und komplexen Behandlungsarrangement ab, in dem Patient und professionelles Behandlungsteam eng zusammenwirken. Wie
gezeigt werden konnte, lässt sich der Behandlungsprozess in einem hohen Maße standardisieren. Notwendige
Voraussetzung ist, dass alle Beteiligten Kenntnis von den
Abläufen haben und immer wieder auf deren Einhaltung
achten. Von besonders hoher Bedeutung ist die Kooperation von Zahnarzt, Patientenanmeldung und DH, an
deren Schnittstellen die größten Prozessrisiken auszumachen sind. Werden diese vernachlässigt, resultieren suboptimale Behandlungen, Unzufriedenheit von Patienten
und Personal sowie Ressourcenvergeudung.
Die DH nimmt in der Parodontitistherapie eine zentrale
Stellung ein. Sie begleitet den therapeutischen Prozess,
übernimmt weitgehend selbstständig wesentliche Behandlungsschritte, überwacht und steuert in Teilen den
Behandlungsprozess, hält den engen Kontakt zum Patienten und motiviert ihn zur Mitwirkung.
Prof. Dr. phil. Peter Stratmeyer
• Dipl. Pflegepädagoge
• Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Hamburg, Fakultät Wirtschaft & Soziales;
Zentrum für kooperatives Prozessmanagement
im Gesundheitswesen
(KoPM®-Zentrum, www.kopm-zentrum.de);
Unternehmensberatung (www.procare-consult.com)
• Schwerpunkte: Gesundheitssystemanalyse, Versorgung chronisch Kranker, Patientenedukation, Prozessmanagement in Einrichtungen des Gesundheitswesens
Literaturliste unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten
198
PLAQUE N CARE 9, 4, 191-198 (2015)
Dent al ak t ue l l
Im Patientengespräch über
umfassende Mundhygiene aufklären
Metaanalyse beschreibt signifikanten Zusatznutzen
von Mundspülungen mit ätherischen Ölen
Die häusliche 3-Fach-Prophylaxe bewährt sich als effektive Methode, um Zahn- und
Zahnfleischprobleme im Mundraum langfristig zu vermeiden. Mundspülungen mit ätherischen Ölen (z. B. Listerine®) stellen dabei eine optimale Ergänzung zur mechanischen
Zahnpflege dar. Eine aktuelle Metaanalyse bestätigt ihren positiven Effekt auf die Kontrolle des dentalen Biofilms. Das Prophylaxe-Gespräch eignet sich ideal, um Patienten
über den Zusatznutzen von Mundspülungen aufzuklären.
Verbesserte Biofilmkontrolle durch
Mundspülungen mit ätherischen Ölen
Vorteile der Mundspülung dem Patienten
erklären
Die tägliche 3-Fach-Prophylaxe, bestehend aus Zahnbürste, Interdentalbürste und antibakterieller Mundspülung,
gehört bei vielen Patienten noch nicht zur Routine. Daher
ist es wichtig, im Prophylaxe-Gespräch über den Zusatznutzen des Mundspülens aufzuklären: Schwer zugängPLAQUE N CARE 9, 4, 199 (2015)
90
Anteil der Probanden (%)
Eine aktuelle Metaanalyse mit Daten von über 5.000 Probanden untersucht die Bedeutung von Mundspülungen
mit ätherischen Ölen bei der Plaquereduktion und Prävention von Zahnproblemen im Rahmen der täglichen
Prophylaxe. Die Metaanalyse umfasst 29 randomisierte,
placebokontrollierte und beobachterblinde Studien, die
bei Probanden mit bestehender Plaque den Effekt des
zusätzlichen Mundspülens mit der Wirkung mechanischer Zahnreinigung allein vergleichen. Die Probanden
waren aufgeteilt in eine Gruppe, die neben Zähneputzen
und Interdentalreinigung zusätzlich eine Mundspülung
mit ätherischen Ölen anwendete (EOMM) und eine Kontrollgruppe, die nur mit Zahnbürste und Zahnseide oder
Interdentalbürste reinigte (MM). Als Maße für den Effekt
des zusätzlichen Mundspülens im Vergleich zur mechanischen Zahnreinigung allein dienten neben dem Plaqueindex die Größe der plaquefreien Zahnflächen (keine bis
nur wenig Plaque) [1].
Nach sechs Monaten wurde erhoben, bei wie viel Prozent der Teilnehmer bereits die Hälfte der Zahnflächen
frei von Plaque war: Dies traf für 37 % der Teilnehmer
der EOMM-Gruppe zu. In der MM-Gruppe wurde Selbiges lediglich bei 6 % der Probanden beobachtet. Somit
ermöglicht die zusätzliche Verwendung einer Mundspülung eine 7-mal höhere Chance (Odds Ratio = 7,76; 95 %
CI: 5,40-11,15), die Zahnflächen von Plaque zu befreien,
als die mechanische Zahnreinigung allein [1].
100
80
70
60
50
(37%)
40
30
20
(6%)
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Anteil der plaquefreien Zahnflächen
(nach 6 Monaten) (%)
Nur mechanische Zahnreinigung (n = 2,327)
Mundspülung zusätzlich zur mechanischen
Zahnreiningung (n = 2,325)
Quelle: mod. nach Araujo MWB et al [1].
liche Bereiche, z. B. im hinteren Teil des Mundes, können
auch nach dem Zähneputzen noch Plaquebelag aufweisen. Die in Listerine enthaltenen ätherischen Öle bekämpfen den Biofilm effektiv [2], führen nachweislich zu einer
deutlichen Reduktion der Keimzahl [3] und ermöglichen
damit eine signifikant verbesserte Biofilmkontrolle.
Als kompetenter und engagierter Partner hat es sich Listerine® zur Aufgabe gemacht, praxisnahen und hochwertigen Service für Dentalexperten zu bieten und so ein
optimales Prophylaxe-Gespräch zu unterstützen. Weitere
Informationen dazu erfahren Sie unter
www.listerineprofessional.de/
initiative-3-fach-prophylaxe
Literaturverzeichnis unter
www.pnc-aktuell.de/literaturlisten
Der Beitrag wurde mit freundlicher Unterstützung von Johnson & Johnson erstellt.
199
An w e n d e r b e ri ch t
Klassisch versus modern:
neue Methode der PZR im Vergleich
Bereits in den ersten Arbeiten der Prophylaxepioniere Axelsson und Lindhe, Ende der
70er-Jahre, wurden Inhalt und Ablauf einer Prophylaxesitzung beschrieben. Aufgrund
des wissenschaftlichen und technischen Fortschrittes gibt es heute Möglichkeiten, die
es zulassen, die professionelle Zahnreinigung effizienter, effektiver, substanzschonender
(minimal abrasiv und atraumatisch) und mit mehr Patienten- sowie Behandlerkomfort
durchzuführen. Eingeschränkt gewebeschonende Handinstrumente können in der Erhaltungstherapie durch Ultraschallinstrumente (Piezon, EMS Electro Medical Systems, München) und Air-Polishing (Air-Flow mit niedrigabrasivem erythritolbasiertem Plus-Pulver,
EMS) zum Vorteil des Behandlers und des Patienten ersetzt werden. Im folgenden Beitrag
wird in einer Gegenüberstellung anhand eines Patientenfalls die klassischen Methode
(Axelsson/Lindhe) mit der modernen Methode (Guided-Biofilm-Therapy) verglichen.
A
m Beispiel eines 20-jährigen Patienten, der kiefer
orthopädisch versorgt ist und vermehrte Plaqueablagerungen sowie eine hyperplastische Gingiva zeigt,
beschreibt die Autorin den Ablauf, die Durchführung
und das Zeitmanagement einer strukturierten, professionellen Prophylaxesitzung. Im Oberkiefer wurde nach
der modernen Methode mithilfe der Piezontechnologie
(EMS No Pain) und Air-Flow Technologie (EMS, Air-Flow
mit Plus-Pulver) gearbeitet. Der Unterkiefer wurde nach
der klassischen, herkömmlichen Methode (Handinstrumente, Ultraschalltechnologie, Polierkelch, Bürste, Polierpaste CCS rot und Proxyt fine, Ivoclar Vivadent, Ellwangen) behandelt.
Ablaufbeschreibung (Arbeitsphasen)
1. Arbeitsplatzvorbereitung
Ratsam ist es, Grundinstrumente und Basisprodukte
gezielt auf die jeweilige Behandlungsmaßnahme des
Patienten abzustimmen und dementsprechend vorzubereiten (Abb. 1-3). Damit kann man viel Zeit während
der Prophylaxebehandlung sparen und das Einhalten der
Hygienekette vereinfachen.
2. Abholen des Patienten und
Wiederholungsanamnese (2 Minuten)
Ein kurzes Einführungsgespräch, in dem gezielt auf
Wünsche und Rückfragen eingegangen werden kann,
gibt dem Patienten ein Gefühl des Ankommens, schafft
Vertrauen und vermittelt Interesse und Professionalität.
Es folgen die Kontrolle und das Abfragen der Wiederholungsanamnese. Dieser unabdingbare Arbeitsschritt hat
zum Ziel, Veränderungen der Gesundheit, neue Risiken,
Infektionsprophylaxe und Medikamente zu prüfen und
in den Behandlungsablauf zu integrieren. Mithilfe der
gefilterten Angaben wird abklärt und sichergestellt, welche technischen und materiellen Hilfsmittel für die Prophylaxesitzung benutzt werden können, ohne den Patienten und auch den Behandler einem gesundheitlichen
Risiko auszusetzen. Erst nach Abklärung wird mit der
Durchführung der professionellen Reinigung begonnen.
Abb. 1 u. 2: Herkömmliche (links) und moderne Vorbereitung des Trays.
200
PLAQUE N CARE 9, 4, 200-203 (2015)
Anwender be r i c ht
3. Mundhöhlendesinfektion (1-2 Minuten)
Um vor der Weiterbehandlung die Bakterienzahl zu
reduzieren, empfiehlt sich eine Spülung mit Chlorhexidin 0,2 %. Eine weitere moderne Möglichkeit besteht
darin, die gesamte Mundhöhle (Full-Mouth-Therapie
nach Flemmig) einschließlich Zunge, Wange, Gaumen
und Umschlagfalten mithilfe der Air-Flow Technologie
und Plus-Pulver auf sanfte und einfache Weise zu reinigen (Abb. 4). Schon in diesem einfach erscheinenden
Arbeitsschritt wird erfolgreich Biofilm-Management
(Guided-Biofilm-Therapy) betrieben.
geschützt werden. Der Patientenkomfort kann ebenfalls
durch das Anlegen eines OptraGate-Gummis (Ivoclar
Vivadent) erhöht werden, das eine übersichtlichere Darstellung der Mundhöhle ermöglicht. Auch die Verwendung von Parotisrollen kann sehr hilfreich sein.
4. Diagnostik (7 Minuten)
Nach der visuellen Inspektion der Zähne erfolgt die
Kontrolle der Mundhöhlenschleimhäute. Hierbei werden Zungenoberfläche/Unterseite, der Gaumen, der
Mundboden, die Umschlagfalte sowie Lippen und Wangeninnenflächen genau beurteilt. Danach wird eine
Reevaluation der Karies-, Parodontitis- und Erosionsdiagnostik durchgeführt (PSI, Messung der Sondierungstiefen, Mundhygiene-Indizes usw.). Dabei haben sich elektronische Systeme bewährt, die eine Verlaufskontrolle
ermöglichen. Für die Erhebung des Plaque-Index ist es
hilfreich, mittels Mira 2 Ton (miradent, Hager & Werken,
Duisburg) anzufärben. Die Patientensituation kann neutral dargestellt und sichtbar gemacht werden (Abb. 5).
Um eine genaue Reproduzierbarkeit der Indices zu gewährleisten, ist es für das gesamte Prophylaxeteam einer
Praxis ratsam, sich auf die Dokumentation bzw. Auswertung eines bestimmten Index und Systems zu einigen.
5. Mundhygiene-Reinstruktion und
Remotivation (5 Minuten)
Die diagnostischen Befunde sollten genau mit dem
Patienten besprochen werden. Sie sind die Grundlage
einer erfolgreichen Reinstruktion und Remotivation der
häuslichen Mundhygienemaßnahmen. Nur wenn der
Patient seine Situation versteht, ist eine bessere Compliance zu erwarten. Sehr hilfreich zur Instruktion sind
Anschauungsmaterialien, Spiegel mit Vergrößerung
und eine intraorale Kamera. Auf Basis der erhobenen
Befunde sollte der Patient aus dem großen Sortiment
der zur Verfügung stehenden Hilfsmittel (Handzahnbürste, rotierende oder Schallzahnbürste, Zahnpasten,
Interdentalraumbürstchen, Zahnseide, Zungenreiniger
usw.) individuell instruiert, jedoch nicht mit zu vielen
Hilfsmitteln und Techniken überfordert werden. Zusammengefasst muss betont werden, dass für eine effektive Mundhygiene die Motivation und Instruktion des
Patienten ein zentraler und anspruchsvoller Baustein der
professionellen Prophylaxesitzung ist. Die Auswahl der
geeigneten Hilfsmittel und Instruktion richtet sich nach
den individuellen Bedürfnissen und Fähigkeiten des Patienten.
6. Behandlungsvorbereitung (2 Minuten)
Dazu zählt das Tragen einer Schutzbrille als Infektionsschutz sowohl für den Behandler als auch den Patienten. Des Weiteren sollten die Lippen durch Eincremen
PLAQUE N CARE 9, 4, 200-203 (2015)
Abb. 3: Air-Flow Master Piezon Gerät.
Abb. 4: Reinigung der Mundhöhle mit Erythritol.
Abb. 5: Einfärbung mit Mira 2 Ton Farbe vor Reinigung im
Oberkiefer und Unterkiefer.
201
An w e n d e r b e ri ch t
7. Professionelle Zahnreinigung
(30 Minuten)
7.1. Moderne Erhaltungstherapie (allgemein)
Die moderne professionelle Zahnreinigung beinhaltet die Entfernung von harten und weichen Ablagerungen auf besonders sanfte Art und Weise. Das
Biofilm-Management spielt heute eine immer größere
Rolle. Durch die Air-Polishing Technologie mit niedrigabrasiven Pulvern werden Oberflächen nicht nur supragingival und sulkulär, sondern auch subgingival bis
in tiefe Taschen gereinigt bzw. Biofilm-Management
durchgeführt. Eine klassische Politur mit herkömmlichen Polierpasten, Kelchen und Bürstchen, die nur
supragingival möglich ist und immer von Substanzverlust begleitet wird, erübrigt sich. Mit dieser neuen
Technologie kommt es nicht mehr zu Verletzungen
der Weichgewebe um den Zahn und der Schleimhäute. Ein weiterer großer Vorteil liegt darin, dass alle
restaurativen und prothetischen Versorgungen der
Mundhöhle gereinigt und gleichzeitig poliert werden,
ohne dass diese Materialien aufrauen oder beschädigt
werden.
7.2. Moderne Erhaltungstherapie (Patientenfall)
Im vorliegenden Fall wurden im Oberkiefer zuerst mithilfe der Air-Flow Technologie und Erythritol-Pulver
(Plus, EMS) oberhalb und unterhalb der Schmelzzementgrenze der durch Anfärben sichtbar gemachte
Biofilm sowie Verfärbungen entfernt (Abb. 6, OK).
Nur mit der neuen Technologie ist es möglich, bei Verschachtelungen und schwer zugänglichen Stellen, die
mit Polierkelch und Bürstchen nicht erreichbar sind,
schnell und einfach eine perfekte Politur durchzuführen. Zudem kann mit dieser Technologie beispielsweise auch das Metall von kieferorthopädischen Apparaturen gereinigt werden, ohne Gefahr zu laufen,
es zu beschädigen. Ist der Biofilm entfernt, werden
Zahnstein und eventuell subgingivale Konkremente
deutlich sichtbar und können gezielt mit einer sehr feinen Ultraschallspitze (EMS Piezon/PS-Spitze) entfernt
werden. Diese Entwicklung der Ultraschalltechnologie
wird in der neuen Generation als „Piezon No Pain“
bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine intelligente
Technologie, die eine blitzschnelle, kontinuierliche
Leistungsanpassung ermöglicht. Das EMS-Instrument
misst den Widerstand (ca. 125-mal pro Sekunde), den
harte Ablagerung dem Instrument entgegensetzen
und gibt diesen Widerstandwert als Information an
das eingebaute Modul im EMS-Gerät weiter (ständiges
Feedback). Die Intensität der Instrumentenspitze wird
so dem „Schwierigkeitsgrad“ der zu entfernenden
harten Ablagerungen angepasst. Ist der Widerstand
(Zahnstein, Konkremente) entfernt, reduziert das Gerät die Leistung automatisch. Demzufolge ist es möglich, sowohl schonend als auch effizient zu arbeiten.
Freiliegende, hypersensible Zahnhälse sowie Wurzeloberflächen werden schmerzfreier behandelt und der
Patientenkomfort erhöht sich. Nur in Ausnahmefällen
ist eine Nachpolitur mit der Air-Flow Technologie und
Erytrithol-Pulver (Plus, EMS) notwendig.
Da der Patient eine hyperplastische Gingiva vorwies,
musste in diesem Fall sulkulär gereinigt und poliert
werden. Ziel war es, auch hier ein erfolgreiches Biofilm-Management durchzuführen. Dies ließ sich sehr
gut mit der Air-Flow Technologie Plus (Erytrithol) erreichen, ohne das Gewebe zu traumatisieren. Der Patient
empfand die Behandlung als sehr angenehm.
7.3 K lassische Behandlungsmethode
(Patientenfall)
Im Unterkiefer lag die gleiche Ausgangssituation vor.
Hier wurden nun herkömmliche Materialien zur Reinigung verwendet (Ultraschall, Handinstrument, Polierkelch, Polierbürste, Polierpasten CCS rot und Proxyt
fine). Mithilfe maschineller und manueller Instrumente
wurden harte und weiche Beläge supragingival und
sulkulär entfernt. Anschließend folgte eine Vorpolitur
sämtlicher Areale mit einer Polierpaste (CCS rot) und
verschiedenen weichen Bürstchen jeglicher Form. Zur
Feinpolitur kam ein softer Polierkelch mit einer feinen
Polierpaste (Proxyt fine) zum Einsatz (Abb. 6, UK). Die
Schwierigkeit gegenüber der Air-Flow Polishing Therapie bestand darin, dass gewisse Regionen sehr schwer
bzw. nicht ausreichend erreichbar waren. Sulkulär lassen sich Politur und Biofilm-Management nicht so präzise durchführen. Es entstanden schneller leichte Verletzungen an der Gingiva. Gerade in der Region der
Brackets war die Reinigung schwieriger als mithilfe des
Air-Flow Polishing und Erytrithol (Plus). Im Vergleich
zur Behandlung im Oberkiefer mittels Piezon No Pain
und Air-Flow Technologie Plus wurden im Unterkiefer
mehr Materialien, Hilfsmittel und etwas mehr Zeit benötigt. Die Reinigung mithilfe der Air-Flow Technologie Plus war vom Reinigungserfolg präziser.
8. Kontrolle des Perfektionsgrades und
chemische Plaquekontrolle (10 Minuten)
Abb. 6: Kontrolle nach Reinigung, im Oberkiefer nach moderner und im Unterkiefer nach klassischer Methode.
202
Die Kontrolle des Reinigungsperfektionsgrades kann
mit einer feinen Tastsonde (hier: Hu Friedy EXD 3CH;
Hu Friedy Dental, Frankfurt/Main) und Lupenbrille sehr
PLAQUE N CARE 9, 4, 200-203 (2015)
Die ganze Welt
der Prophylaxe
gut durchgeführt werden. Danach folgen die Kontrolle des Zahnarztes und eine chemische Plaquekontrolle. Da eine hyperplastische Situation vorlag, wurde
ein Chlorhexamed Gel 1 % appliziert. In der nächsten
Sitzung zwei Tage später folgte die Fluoridierung mit
Elmex Fluid (CP GABA, Hamburg).
9. Recall (2 Minuten)
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Eine regelmäßige professionelle Betreuung ist eine Basisleistung der Prävention. Es ist wichtig, auf Grundlage der erhobenen Befunde einen passenden Zeitpunkt für den Folgetermin festzulegen. Dieser richtet
sich nach zahlreichen individuellen Faktoren. Hierbei
wird nach Risikogruppen unterschieden (individuelle,
altersspezifische, risikoorientierte Prophylaxe).
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Fazit
Im Ablauf und der Durchführung der professionellen
Erhaltungstherapie findet ein Paradigmenwechsel
statt, der es notwendig macht, alte eingefahrene
Wege zu hinterfragen. Die wissenschaftlichen und
technischen Voraussetzungen sind geschaffen. Es
ist an der Zeit, die vereinfachte, effizientere, effektivere, komfortablere und v. a. substanzschonendere
Behandlung zum Wohle und der Gesundheit unserer
Patienten einzusetzen.
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An w e n d e r b e ri ch t
Worauf es bei der KFO-Prophylaxe ankommt
Patienten mit kieferorthopädischen Apparaturen haben ein signifikant erhöhtes Kariesrisiko. Die Individualprophylaxe für diese Gruppe stellt eine Herausforderung dar: Sowohl
Über- als auch Unterversorgung sollten vermieden werden. Wie der folgende Beitrag
zeigt, lässt sich das rechte Maß am besten finden, indem zunächst die relevanten Risikoparameter der jungen Patienten erhoben werden. Im Fallbeispiel wurden bei der Diagnose und Therapie Produkte des Prophylaxe-Spezialisten Ivoclar Vivadent (Ellwangen)
eingesetzt.
B
ei einer kieferorthopädischen Betreuung zeigt sich,
welche Praxis ein gutes Prophylaxe-Konzept anbietet. Sind doch KFO-Patienten aufgrund der jeweiligen
Zahnstellung und der eingesetzten Apparaturen, die
Plaqueansammlungen begünstigen, geradezu prädestiniert, kariöse Läsionen zu entwickeln. Grund genug,
gleich zu Beginn der KFO-Behandlung die Weichen für
eine erfolgreiche präventive Betreuung zu stellen.
Beratungsgespräch
Eine vollständige Patienteninformation bereits am Anfang
der Behandlung schafft Vertrauen und erleichtert die zukünftige Zusammenarbeit. Sobald die Notwendigkeit der
kieferorthopädischen Behandlung feststeht, erhält der
Patient bzw. erhalten die Eltern eine Informationsmappe
mit Praxisbroschüre, Kostenvoranschlag für die anstehende KFO-Therapie einschließlich Prophylaxe-Maßnahmen,
Behandlungsvertrag, evtl. Informationen über eine Alternativbehandlung, Patientenfoto vom Anfangsbefund
(nach Therapieende erhält der Patient das Erfolgsbild) und
Teilzahlungsvertrag. Verpasst es die Praxis zu Beginn, über
die systematische KFO-Prophylaxe – nicht zu verwechseln
mit der klassischen IP1-IP5 – zu sprechen, erschweren sich
alle weiteren „Verkaufsgespräche“, die in Zukunft erforderlich sein können. Erfahrungsgemäß willigen Eltern in
die zusätzlichen Leistungen bzw. die Mehrkosten relativ
schnell ein, vorausgesetzt die Risikoeinstufung und die
Empfehlungen des Therapieumfanges der ProphylaxeMaßnahmen erfolgen individuell und sind für den Laien
gut nachvollziehbar. Die komplexen und beratungsintensiven Behandlungen erfordern von den Betroffenen oftmals einen außerordentlichen Einsatz, sowohl finanziell
als auch bezüglich der Mitarbeit hinsichtlich der Terminintervalle und der KFO- und Mundhygiene-Compliance. Ein
so wichtiges Gespräch, das die Weichen für die gemeinsame Zukunft stellt, kann nicht zwischen Tür und Angel
stattfinden. Es bedarf eines ruhigen Raumes und eines
angemessenen Zeitfensters.
Therapiegrundlage:
individuelle Risikoerhebung
Eine Risikobeurteilung im Sinne der systematischen
KFO-Prophylaxe mag auf den ersten Blick zeitaufwen-
204
dig erscheinen. Doch diese Investition empfiehlt sich
aus mehreren Gründen. Sie bildet die Grundlage für die
Präventionsstrategie, die die Zahn- und Mundgesundheit
während der KFO-Phase fördert. Auch das Beratungsgespräch kann auf diese Weise besser vorbereitet werden:
Erklärungen und Empfehlungen basieren auf objektiven
Befunddaten, die einen zielführenden Beratungsverlauf
wahrscheinlich machen und Sicherheit geben. Zur Erfassung des patientenspezifischen Risikos werden die folgenden Faktoren einbezogen:
Die Allgemeinanamnese berücksichtigt die genetisch
bedingte Vorgeschichte, Vorerkrankungen und das aktuelle Wohlbefinden. Allgemeine Erkrankungen und Allergien können das Zahn- und Munderkrankungsrisiko direkt und indirekt beeinflussen. Zahlreiche Medikamente
wirken auf die Situation von Zähnen, Parodontium und
Mundschleimhaut ein.
Der dmft/DMFT-Index dokumentiert das Geschehen
in der Vergangenheit, das aber durchaus vom aktuellen
Kariesrisiko abweichen kann. Da sich meist Neupatienten
in der KFO-Praxis vorstellen, vervollständigt dieser Index
das Gesamtrisikobild des Patienten.
Der Plaqueindex (API) ist wichtig, da Karies, Gingivitis
wie auch Parodontitis marginalis aufgrund der Akkumulation von bakteriellem Biofilm entstehen. Plaque-Indices
geben Auskunft über die aktuelle Mundhygiene des Patienten. Werden die Zähne für die Index-Erhebung angefärbt, kann das Ergebnis wesentlich präziser beurteilt
werden.
Der Blutungsindex (SBI/PBI) verweist auf akute oder
chronische Entzündungen: Eine erhöhte Blutungsneigung ist ein eindeutiges Merkmal von Entzündungen;
gesundes Zahnfleisch blutet nicht. Mit einem stumpfen
Instrument – z. B. eine WHO-Sonde oder ein kleiner Kugelstopfer – wird die Gingiva mit leichtem Druck von ca.
25 g gereizt und nach wenigen Sekunden die Reaktion
überprüft.
Parodontalindex (PSI/Taschentiefenbefund): Bei
jungen Patienten soll frühzeitig die Erkenntnis über eine
mögliche juvenile Parodontitisform vorliegen.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Anwender be r i c ht
Die Messung beschränkt sich bei Kindern zwischen dem
8. und 10. Lebensjahr auf die Zähne 11, 31 und den ersten Molaren.
Schäden der Zahnhartsubstanz – wie Risse und
Sprünge –, die etwa durch Piercings leicht entstehen
können, erschweren jede Zahnregulierung. Daher ist ihr
Auftreten bei der Befundaufnahme unbedingt zu beachten. Auch die Kontrolle auf Erosionen, Rezessionen und
Abrasionen gehört zur Therapie- und Beratungsplanung.
Ernährungsgewohnheiten: Wichtig sind Informationen zu Ess- und Trinkverhalten. Hier erscheinen Detailabklärungen zur eigen- oder fremdverantwortlichen Pausenverpflegung in der Schule oder den Gewohnheiten
während des Nachmittagsprogrammes, z. B. im Sportclub, von enormer Bedeutung. Oft besteht keine Klarheit
über die Gefahren von verstecktem Zucker oder von Säure in Nahrungsmitteln und Getränken. Bei guter Compliance kann ein Ernährungsprotokoll für erforderliche
Transparenz sorgen. Ansonsten kann die Bewertung der
Laktobazillenzahl im Speichel wichtige Hinweise auf den
Zuckerkonsum liefern.
Habits: Sprachbildung, Schlucktechnik, Nasen-/Mundatmung können im Eltern-Kind-Gespräch leicht erfragt
werden. Auch die Haltung, Gang, Finger(-nägel) und
Wangeninnenseiten liefern wichtige Hinweise. Im Einzelfall ist eine interdisziplinäre Kooperation mit HNO-Arzt
oder Logopäde einzuleiten.
Über einen Speicheltest können schützende Parameter
wie die Sekretionsrate und die Pufferkapazität sowie Angriffsparameter wie Laktobazillen- und Mutans-Streptokokken-Zahl gemessen werden. Dafür eignet sich z. B.
der CRT (Caries Risk Test, Ivoclar Vivadent). Er zeigt eine
hohe Nachweisselektivität und hat sich im Praxisalltag
erfolgreich bewährt.
Bei der Abklärung der Compliance soll herausgefunden
werden, welche Bereitschaft Patient oder Eltern für die
häusliche Mundhygiene mitbringen, zu welchen Tageszeiten die Zähne gereinigt werden, wie lange, mit welchen Hilfsmitteln und vor allem wie oft. Und: Findet eine
Kontrolle durch die Eltern statt oder wird die Mundpflege eigenverantwortlich von den Kindern oder Jugendlichen durchgeführt?
KFO-Prophylaxe-Fahrplan erstellen
Mit der Erhebung und Zusammenstellung der Risikoparameter allein ist es nicht getan. Im Anschluss an
das Screening wird das individuelle Maß der erforderlichen Prophylaxe-Unterstützung während der
KFO-Behandlungsphase ermittelt. Die Intensität und
Therapiefrequenz sind primär davon abhängig, ob
der Patient eine festsitzende oder herausnehmbare
KFO-Apparatur erhält und ob das Screening ein niederes, mittleres oder hohes Kariesrisiko ergeben hat.
Die genannten Behandlungsschritte können sehr gut
in ein QM-System eingepflegt werden und fördern die
Handlungssicherheit der Mitarbeiterin ungemein. Sind
in der Praxis keine individuell erstellten Fahrpläne vorhanden, können Software-Programme, wie OHM (Oral
Health Manager), Parostatus oder Floridaprobe u. a.
hilfreich sein (Tab. 1).
Erstkontakt/Vorstellung
KFO- und Prophylaxe-Screening
Beratungsgespräch zur KFO-Behandlung und
systematischer KFO-Prophylaxe
Prophylaxe (1-2 Sitzungen)
KFO-Beginn
Tab. 1: Ein grober Fahrplan mit integrierter KFO-Prophylaxe.
Fallbeispiel
Die zahnmedizinische Betreuung der siebenjährigen
Patientin war bislang problematisch verlaufen: Laut
ihrer Mutter mussten aufgrund mangelnder PatientenCompliance häufig Behandler gewechselt oder Behandlungen abgebrochen werden. Zuletzt wurde bei
der Patientin eine Grundsanierung unter Vollnarkose
durchgeführt. Die Erstvorstellung in der kieferorthopädischen Praxis erfolgte auf Empfehlung des Zahnarztes. Die Mutter betonte, dass sie und ihr Ehemann
stets die Mundhygiene ihrer Tochter begleiten, nachputzen und kontrollieren würden. Auch gäbe es im
Haus nichts Süßes, die Eltern würden auf eine gesunde
Ernährung achten.
KFO- und Prophylaxe-Screening
Fluoridexposition: Eine wichtige Rolle spielt der Einsatz
von Fluorid. Seine kariesprophylaktische Wirkung beruht
auf drei Mechanismen: Beeinflussung von De- und Remineralisationsvorgängen an den Zahnoberflächen, Erhöhung der Säureresistenz der Zahnhartsubstanz sowie
der antibakteriellen Wirkung. Hier stellt sich die Frage,
welche systemischen und lokalen Fluoridierungsmaßnahmen bislang häuslich bzw. professionell umgesetzt
wurden. Sind Produktauswahl und Intensität ihrer Anwendung bekannt, lassen sich Rückschlüsse über die Fluoridverbindung und ihre Konzentration ziehen.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Die klinische und röntgenologische KFO-Diagnose
ergab einen Zustand nach frühzeitigem Milchzahnverlust von 75, 74 und 84. Die Patientin durchlief die
erste Phase des Wechselgebisses mit einem Profil wie
Klasse I. Dies entspricht der Neutralokklusion in der
Sagittalen: Der vordere Höcker des oberen SechsjahrMolaren okkludiert zwischen den großen Höckern des
unteren Sechsjahr-Molaren. Bei der Patientin wurde
eine ausführliche Risikodiagnose durchgeführt, wie in
Tabelle 2 dargestellt.
205
An w e n d e r b e ri ch t
Parameter
Risikoeinstufung
Ergebnis
1:Allgemeinanamnese
Allgemeingesund
Niedrig
2:dmft
(Abb. 1a u. b)
8: drei fehlende, vier gefüllte Zähne und
eine insuffiziente Fissurenversiegelung
Hoch
3: Plaqueindex (API)
(Abb. 2)
100 %, vor dem ZA-Besuch hatte der
Vater die Zähne nachgeputzt.
Hoch
4: Blutungsindex (SBI)
7%
Mittel
5:PSI
Code 2
Mittel
6:Zahnhartsubstanzschäden
(Abb. 1b u. 3)
85 zervikal aktive White-Spot-Läsion
36 insuffiziente Fissurenversiegelung mit
beginnender Karies
Hoch
7:Ernährungsgewohnheiten
Im Dialog mit Mutter und Kind wurden
keine zahnungesunden Verhaltensregeln
festgestellt.
Niedrig, aufgrund der Gesprächsinformation. Jedoch nach Auswertung des
Speicheltests hoch!
8:Habits
Hoch
Früher Daumenlutscherin, seit einer
starken Erkältung schläft die Patientin oft
mit offenem Mund.
pH-Wert: medium
Sekretionsrate: niedrig (1 ml/5 Min)
LB: > 105 CFU
MS: > 105 CFU
Hoch
9:Speicheltest
(Abb. 4a-d)
Mittel
10: Compliance
Patientin putzt manuell und maschinell
(rotierend betriebene Zahnbürste). Eltern
putzen abends nach, benutzt keine
Hilfsmittel.
11: Fluoridexposition
Kinderzahncreme (Elmex von CP GABA), Hoch
halbjährliche Fluoridgel-Applikation beim
Hauszahnarzt.
Tab. 2: Prophylaxe-Diagnose klinisch/subklinisch.
Abb. 1a: Befundaufnahme vor der KFO- und ProphylaxeTherapie.
206
Abb. 1b: Befundaufnahme: insuffiziente Fissurenversiegelung.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Anwender be r i c ht
Abb. 2: Bestimmung des Plaqueindexes.
Abb. 4b: Bewertung der Pufferkapazität.
Abb. 3: Zervikal aktive White-Spot-Läsion.
Abb. 4c: Hohes Laktobazillen-Aufkommen.
Abb. 4a: Sammeln von Speichel für die Bestimmung risikorelevanter Parameter.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Abb. 4d: Hohe Mutans-Streptokokken-Zahl im Speichel.
207
An w e n d e r b e ri ch t
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das
hohe Kariesrisiko durch die routinemäßigen Prophylaxe-Maßnahmen (IP1-IP5) beim Hauszahnarzt in der
Vergangenheit nicht ausgeräumt werden konnte. Die
Compliance (siehe Tabelle 2: Parameter 10) zeigt, dass
die Motivation seitens der Eltern vorhanden ist, es
aber an einer adäquaten Umsetzung mangelt (siehe
Tabelle 2: Parameter 3, 5 und 7). Die Zahnhartdefekte
(siehe Tabelle 2: Parameter 6) an 85 und 36 konnten mittels Fluoreszenzmessung (Acteon, Mettmann)
nicht nur erkannt, sondern auch dokumentiert werden, sodass der Vergleich mit zukünftigen Befunden
möglich ist (Abb. 5). Erneut bestätigte sich der positive Effekt des Speicheltests. Die hohen Zahlen kariesrelevanter Keime und das damit verbundene Risiko
konnten der Mutter visuell verdeutlicht werden. Die
Bewertung der Laktobazillenzahl brachte das ausgeprägte Ernährungsfehlverhalten ans Licht. Die Mutter
erzählte daraufhin, ihrer Tochter mehrmals am Tag
Apfelsaft und zwischendurch Apfelschnitze zu geben.
Ihr war nicht bewusst, dass in Saft – auch ohne Zuckerzusatz – bereits eine hohe Menge an Fruchtzucker
enthalten ist. Die Pufferkapazität der Patientin liegt
zwar im Mediumbereich, doch ist sie in Kombination
mit der niedrigen Sekretionsrate und der nächtlichen
Mundatmung als kritisch zu betrachten. Die Fluoridierungsmaßnahmen zu Hause und in der Zahnarztpraxis
reichen angesichts des frequenten Säure- und Zuckerkonsums nicht aus. Zusammenfassend ergaben diese
Befunde ein hohes Karies- und Gingivitisrisiko und
man entschied sich zunächst für eine herausnehmbare
Apparatur.
Nach der professionellen Zahn- und Zungenreinigung
(Abb. 7) erfolgte die Behandlung der insuffizienten
Fissurenversiegelung. Sie wurde erweitert und korrigiert (Helioseal F, Ivoclar Vivadent). Um die Zahl von
Mutans-Streptokokken zu senken, wurde zu Hause
Abb. 5: Fluoreszenzmessung.
Therapie
Bis zum Eintritt in die 2. Phase des Wechselgebisses
werden mittels herausnehmbaren Unterkieferlückenhalters die Lücken in Regio 75, 84 und 85 offengehalten. Anschließend erfolgt eine erneute kieferorthopädische Befundaufnahme, die auch die individuell
eingestellte Präventionsstrategie mit einbezieht.
Während der Beratung fand die Aufklärung über den
Gesamtbefund und die Zusammenhänge der ermittelten Risikoparameter statt. Mit den detaillierten
Screeningbefunden konnte dies verständlich dargestellt werden (Tab. 2). Es wurden präventiv-therapeutische Maßnahmen erklärt und die Prognose – bei
Einhaltung der empfohlenen dreimonatigen Prophylaxe-Intervalle – vorgestellt. Putztechnik und Hilfsmittel,
wie Zahnseide, Zahnpasta und einmal wöchentliches
Fluoridgel, wurden auf die kindlichen Fähigkeiten und
geschmacklichen Vorlieben abgestimmt (6a u. b.). Die
praktischen Putzübungen erfolgten unter Einbeziehung der Eltern. Spezielle Aufmerksamkeit wurde der
Ernährungsberatung gewidmet, da hier die meisten
Wissensdefizite bestanden. So sollten Zuckerimpulse
auf die Hauptmahlzeiten reduziert werden. Zur Speichelstimulation wurden zuckerfreie Kaugummis und
Pastillen (Wrigley) empfohlen.
208
Abb. 6a u. b: Praktische Zahnputzübungen.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Anwender be r i c ht
eine 14-tägige Kur mit 1%igem Chlorhexidin-Gel
durchgeführt. Wegen des Wechselgebisses wurde
von einer Schienenapplikation Abstand genommen.
Die Patientin bürstete täglich nach der Mundhygiene
mit einer Natriumlaurylsulfat-freien Zahncreme das
CHX-Gel für ca. 3 Minuten auf Zähnen, Zahnfleisch
und Zunge ein. Professionell wurde die orale Balance mit den Lacken Cervitec Plus mit Chlorhexidin
und Fluor Protector S mit Fluorid (Ivoclar Vivadent)
erreicht (Abb. 8a).
Aufgrund ihrer Zusammensetzung können diese beiden Lacksysteme nicht direkt hintereinander appliziert werden. Um den optimalen Effekt zu erzielen,
werden sie im Rahmen der KFO-Kontrollsitzungen abwechselnd eingesetzt, wobei die Applikation schnell
und einfach erfolgt (Abb. 8b).
Fazit
„Zufriedene Patienten werden nicht geboren, sie werden von uns gemacht!“ Genau das ist das Ziel, das
die systemische KFO-Prophylaxe verfolgt. Individuelle
Risiken erfordern individuelle Maßnahmen und eine
stetige Transparenz Eltern und Patient gegenüber,
was, warum, womit erforderlich ist. Nach KFO-Behandlungsende können die Patienten eine praxisinterne Karte mit Fotos erhalten, die Ausgangssituation
und Ergebnis einander gegenüberstellen.
Abb. 7: Professionelle Zahnreinigung.
Abb. 8a: Kombinierter Einsatz eines chlorhexidinhaltigen
Lackes (Cervitec Plus) mit einem Fluoridlack (Fluor Protector S).
Abb. 8b: Gezielte Lackapplikation an der zervikalen WhiteSpot-Läsion.
PLAQUE N CARE 9, 4, 204-209 (2015)
Vesna Braun
Dentalhygienikerin
Im Heidewald 11
77767 Appenweier
www.praxis-and-more.de
•Seit 2000 selbstständige Praxis-Trainerin und Beraterin für Zahnarztpraxen: Beratung zum Aufbau
einer Prophylaxe-Abteilung bis hin zur Weiterentwicklung, dem Angebot unterschiedlicher Prophylaxe-Therapien oder der Implementierung eines
Qualitätsmanagements, Mitarbeiterschulungen in
Theorie und Praxis
• Derzeit Tätigkeit als QM-Praxismanagerin, Referentin im In- und Ausland, Autorin und Praxis-Trainerin;
über 20 Jahre Berufserfahrung im Bereich der Zahnprophylaxe
•Langjährige Kooperationen mit diversen Gesundheitsträgern, Schulen, Kammern, Industrie und
Fortbildungszentren
209
T ipps für das Pra xis team
Telefonieren – kompetent und motiviert
Wenn alle Teammitglieder das Telefonieren in der Theorie beherrschen, heißt das noch
lange nicht, dass die meisten Telefonate im stressigen Alltag auch gelingen. Damit Techniken und Tipps für gutes Telefonieren umgesetzt werden können, ist es hilfreich, Checklisten als Gedankenstütze einzusetzen. Noch entscheidender jedoch ist die Motivation
des Teams. Dafür empfiehlt es sich, die eigene Einstellung zu überprüfen und – wenn
nötig – daran zu arbeiten.
F
ür lösungsorientiertes Telefonieren benötigt das
Praxisteam einen gut gefüllten Werkzeugkoffer. Als
Werkzeuge sollten sich darin u. a. Checklisten für den
Inhalt von Routin segesprächen befinden: So können
am Telefon bereits die Weichen für eine umfassende
Anamnese gestellt und Organisatorisches erledigt werden (siehe www.pnc-aktuell.de/dogan). Andererseits ist
die formale Umsetzung über Atmung, Konzentration,
Körperhaltung, über die Stimme und die Sprache entscheidend für den Ablauf eines Gesprächs. So erhält der
Patient zudem einen ersten Eindruck vom Gesprächspartner und von der Praxis. Im Folgenden werden die
wichtigsten Tipps für eine positive Gesprächsführung
tabellarisch aufgeführt.
Tipp
210
Achten auf …
Die Umsetzung
Atmung, Konzentration,
Körperhaltung
Bevor Sie den Hörer abnehmen, durchatmen, konzentrieren und LÄCHELN:
Inneres Lächeln ist hörbar.
• Aufkleber auf den Hörer als Erinnerung.
• Im Telefonblickfeld Karte mit einem positiven Foto, das zum Lächeln animiert und
an diese Tipps erinnert.
• Headsets für Viel-Telefonierer haben Vorteile: Beweglichkeit, Stimme des Patienten
im Ohr, aufrechte Körperhaltung. Letztere sichert eine gute Atmung und damit
einen guten Klang der Stimme.
Stimme
Begrüßung
Sprachrhythmus und Lautstärke „weich“ gestalten.
• Dafür braucht es innere Ruhe.
• Positive Einstellung: Bewusst ein- und ausatmen und sich auf den Anrufer freuen. Ein
Anruf „stört“ nicht. „Beschwerden“ sind keine „Probleme“, sondern eine Herausforderung, die Sie bewältigen. Bevor Sie den Hörer abnehmen 1× durchatmen oder auf
2 zählen (21, ... 22).
• Die einheitliche Begrüßung nicht wie eine Maschine sprechen oder „runterspulen“.
Seien Sie mit Ihren Gefühlen dabei. Ggf. können mehrere Begrüßungsalternativen
hilfreich sein. Es reicht, einen Rahmen vorzugeben, in dem geregelt ist, was in jedem
Fall genannt werden soll, z. B. Praxisname, Begrüßung, Name der Mitarbeiterin. Eine
Begrüßung sollte nicht zu stark standardisiert oder zu lang sein. Den eigenen Namen
am besten in der Mitte oder am Ende nennen, dann merkt sich der Anrufer den Namen leichter.
Fragetechniken
Sprachstile
Es ist viel los und Sie
müssen die Gespräche
kurz fassen:
Fragetechniken
VAKOG
• Geschlossene und Alternativfragen kürzen Gespräche ab: „Möchten Sie vormittags
oder nachmittags kommen?“ anstelle von: „Wann möchten Sie kommen?“
• Mit Verständnisfragen können Sie in einen Redefluss „hineingrätschen“: „Oh, das
Gespräch mit Ihrer Versicherung war anders als erwartet? Sie können gerne einen
Termin zur Besprechung bekommen, gleich heute Nachmittag kann ich Ihnen um
16.00 Uhr einen Termin anbieten.“
• VAKOG bezeichnet die Technik, den Sprachstil entsprechend den Wahrnehmungskanälen zu wählen; Visuell, Auditiv, Kinästhetisch (nach dem Gefühl), Olfaktorisch
(nach dem Geruchssinn) oder nach dem Geschmackssinn – Gustatorisch. Wenn wir
uns dem Sprachmuster und Sprachtempo des Gegenübers anpassen, vermitteln wir
das Gefühl, „auf einer Wellenlänge“ zu sein. Daher ist es sinnvoll, mittels der Sprache
auf den dominanten Wahrnehmungskanal des Patienten einzugehen.
• Beispiel: Ihr Patient hat Ihnen von seinem Urlaub erzählt, u. a. wie toll das Meeresrauschen war, vom Möwengeschrei etc. Er ist vermutlich ein auditiver Typ. Hier fragen
PLAQUE N CARE 9, 4, 210-213 (2015)
T ipps für das Pra xis team
Sie bei der Terminvergabe: „Am Montag, den 12.5., um 14.00 Uhr. Wie hört sich das
für Sie an?“. Bei einem visuell orientierten Menschen lautet der Satz: „Wie sieht es da
bei Ihnen aus?“.
Sprache
Gewöhnen Sie sich eine
verbindliche, positive
Sprache an.
• Verbindliche Sprache heißt: Auf Konjunktive verzichten. Sie wissen, was Sie sagen
wollen; vermeiden Sie daher: könnte, würde, sollte, wollte, vielleicht, ein bisschen,
normalerweise würde ich sagen, vermutlich, wahrscheinlich.
– Statt „Ich würde Ihnen einen Termin am Donnerstag anbieten“: „Ich biete Ihnen
einen Termin am Donnerstag an.“ Das ist verbindlicher und logisch korrekt, denn
in dem Moment des Sprechens machen Sie das Angebot ja bereits.
– Anstelle von „Man sollte die PZR prophylaktisch lebenslang begleitend durchfüh ren“: „Die professionelle Zahnreinigung dauerhaft eingesetzt, schützt Ihre Zähne
ideal im Rahmen der Prophylaxe.“
• Nutzen Sie eine aktive Sprache.
• Kurze, klare Botschaften und Sätze.
• Pausen machen.
• Vermeiden Sie „ob“, denn „ob“ fördert eine „Nein-Haltung“.
• Bindewörter, wie „welche“, „was“, und „wie“ helfen dem Gesprächspartner, Ideen
und Lösungsmöglichkeiten zum weiteren Vorgehen zu entwickeln.
• „Immer“ stimmt nie. Wirklich IMMER??? Seien Sie konkret.
• Positive Sprache: Liste mit positiven Alternativwörtern sichtbar in die Nähe des Telefons hängen.
– „Dürfte ich nach Ihrem Namen fragen?“ oder „Wie ist Ihr Name?“
Keinesfalls: „Wie war Ihr Name?“
– „Fragen, besondere Anforderungen oder Situationen“ statt „Probleme“
– „Vereinbarung“ statt „Vertrag“
– „Gespräch“ statt „Konflikt“
– „Entwicklung“ statt „Abweichung“
– „Regeln/rechnen“ statt „bezahlen“
– „Alles ist in Ordnung“ statt „negativer Befund/Laborergebnis“
– „Meisterlabor“ statt „Fremdlabor“
– „Hochwertige Prothetik“ statt „Zahnersatz“
Die innere Einstellung beeinflusst
unser Handeln
Wenn der Werkzeugkoffer mit hilfreichen Techniken und
Tipps gut gefüllt ist, gilt es, diese auch im Alltag anzuwenden. Das ist nicht immer einfach, da der Praxisalltag
Hürden aufstellt. Angenommen viele Schmerzpatienten
kommen, das Wartezimmer quillt über und Kolleginnen
sind krank. Wie kann es unter solchen Umständen gelingen, alle Vorsätze und das Gelernte beizubehalten?
Damit dem Team dies gelingt, muss die innere Einstellung
stimmen, denn wie und was wir kommunizieren, hängt
von unserer Haltung ab. Unsere innere Einstellung oder
Haltung basiert auf unseren Werten. Davon ausgehend,
besitzen wir bestimmte Glaubenssätze, die unsere Handlungsmöglichkeiten beeinflussen.
Werte* sind …
• … meist unbewusste Teile unserer Persönlichkeit.
• … die Maßstäbe, die wir an unser Erleben anlegen.
• … Prinzipien, Standards oder Qualitäten, die vom Einzel
nen oder einer Gruppe als wertvoll oder gewünscht
akzeptiert werden.
PLAQUE N CARE 9, 4, 210-213 (2015)
Dabei erreichen wir unsere Werte nie vollkommen, doch
wir richten unser Leben und unser Handeln danach aus
(Abb. 1), denn sie geben Orientierung. Ein Beispiel: Sie
haben die Werte Ehrlichkeit und Pünktlichkeit. Es wird
niemals gelingen, diese Werte vollkommen zu erreichen.
Sie werden irgendwann im Laufe Ihres Lebens einmal
Beweglichkeit, freie Hände und eine aufrechte Körperhaltung, die für eine gute Atmung und damit einen guten
Klang der Stimme sorgt – das sind die Vorteile eines Headsets.
© Tim Reckmann/pixelio.de
211
T ipps für das Pra xis team
Achte auf deine
GEDANKEN, sie werden deine WORTE
Achte auf deinen
CHARAKTER, er wird
dein SCHICKSAL
Achte auf deine
GEWOHNHEITEN,
sie werden dein
CHARAKTER
Achte auf deine
WORTE, sie werden
deine TATEN
Achte auf deine
TATEN, sie
werden deine
GEWOHNHEITEN
Abb. 1: Aus Werten entstehen Normen. Unser Denken beeinflusst unsere Worte. Glaubenssätze beeinflussen unser
Verhalten.
Quelle: Zitat aus dem Talmud.
unpünktlich sein oder auf die Frage „wie geht es dir“ mit
„gut“ antworten, obwohl es Ihnen gerade nicht so gut
geht. Dennoch werden Sie mit Ihren Werten ehrlicher und
pünktlicher sein als jemand, der diese Werte nicht für sich
definiert hat. Sind Sie mit einem Partner zusammen, bei
dem Pünktlichkeit kein signifikanter Wert ist, verstehen
Sie nun den einen oder anderen Konflikt, der sicher schon
einmal aufgetreten ist. Der Konflikt entsteht, weil wir auf
Dauer nicht gegen unsere Werte handeln können. Handeln wir dauerhaft gegen unsere Werte, werden wir nicht
nur unzufrieden, sondern auch krank.
Für alle, die mit Menschen arbeiten, ist eine positive
Grundeinstellung anderen gegenüber unabdingbar. Wer
beispielsweise die Werte Toleranz, Empathie und Neugier
hat, kann am Telefon besser reagieren und bleibt gelassener. Nur wer emphatisch ist, kann sich in den Patienten,
der die ganze Nacht vor Zahnschmerzen nicht geschlafen
hat, einfühlen und findet dann die richtigen Worte. Hierzu zählen Fragen nach dem Versichertenstatus oder der
Hinweis auf das übervolle Wartezimmer sicherlich nicht.
Die Praxisangestellte Bettina Maier-Baumgart (Name geändert) bestätigte mir gegenüber im Gespräch: „Wenn ich
mir am Anfang ein bisschen mehr Zeit nehme, entwickelt
sich das ganze Gespräch komplett anders. Gebe ich mich
meinem Stress hin, hört mein Patient das und die Gespräche laufen nicht so gut. Wichtig ist, den Patienten und
nicht die Verwaltung in den Vordergrund zu stellen. Eigentlich muss sich jeder nur fragen, wie er selbst gerne behandelt werden möchte; daran versuche ich mich zu halten. Alles, was für meinen Verwaltungsablauf notwendig
ist, kann ich auch auf anderen Wegen bekommen, z. B.
wenn der Patient im Wartezimmer sitzt. Wichtig ist, dass
er sich erst einmal angenommen fühlt und an erster Stel-
212
le eine Lösung steht, nicht das Problem [volles Wartezimmer]. Ich bin ein lösungsorientierter Mensch und sehe in
solchen Situationen die Herausforderung [Glaubenssatz],
die Situation für unseren Patienten und den Praxisablauf
optimal zu meistern. Das ist meine tägliche Aufgabe, der
Grund warum mir meine Arbeit Spaß macht!“. Handeln
Sie stets so, als ob Sie es können!
Unsere Glaubenssätze, die auf unseren Werten basieren,
haben starken Einfluss auf unser Verhalten. Sie motivieren uns und prägen das, was wir tun. Glaubenssätze sind
somit Leitprinzipien. Sie geben uns Stabilität und Kontinuität. Wir entwickeln Glaubenssätze dadurch, dass wir unsere Erfahrungen mit der Welt und unseren Mitmenschen
generalisieren, also Verallgemeinerungen ableiten. Wenn
wir etwas glauben, verhalten wir uns so, als sei es wahr.
Das macht es uns auch schwer, diese zu widerlegen. Auf
diesem Mechanismus basieren selbsterfüllende Prophezeiungen. „Lehrjahre sind keine Herrenjahre“, „ohne Fleiß,
kein Preis“, „erst die Arbeit, dann das Vergnügen“ sind bekannte Glaubenssätze, und zwar einschränkende, ebenso
wie Sätze, die mit „ich kann nicht …“ beginnen. Diese
negativen Glaubenssätze verhindern, dass etwas Neues
gelernt werden kann. Positive Glaubenssätze hingegen,
wie „Ich schaffe das!“, geben Freiheit zum Handeln, aktivieren unsere Fähigkeiten, sind produktiv und schaffen
Ergebnisse (Abb. 2).**
Glaubens
sätze
Werte
Haltung
Kommunikation
Abb. 2: Aus den Werten entstehen unsere Haltung und unsere Glaubenssätze, die wiederum unsere Kommunikation
beeinflussen. Ein positiver Mensch spricht anders als ein
Mensch, der den Dingen eher negativ gegenübersteht.
Für das richtige Telefonieren heißt das, dass Sie den
festen Glauben daran haben müssen, die gesteckten
Ziele zu erreichen. Sagen Sie sich: „Ich bin eine positive
akustische Visitenkarte der Praxis“. Wer seine Glaubenssätze anpasst, wird mehr positive Gespräche führen und
auch in stressigen Situationen positive Erlebnisse haben. Dies wiederum hat Auswirkungen auf die eigene
Stimmung; eine Positiv-Verkettung wird ausgelöst. Falls
man einmal bemerkt, dass sich die Spirale in die andere
Richtung dreht, hilft der Glaubenssatz, dass jeder Tag zu
einem positiven verwandelt werden kann. Gelingt das
manchmal nicht, hilft der Blick in den Werkzeugkoffer.
Vielleicht wurde eine hilfreiche Methode übersehen oder
PLAQUE N CARE 9, 4, 210-213 (2015)
T ipps für das Pra xis team
vergessen. Vielleicht muss der Koffer ergänzt werden.
Was kann helfen, an Glaubenssätzen zu arbeiten, insbesondere wenn diese negativ sind? Zuerst prüfen Sie einmal, wie Sie zu sich selbst sprechen. Ist Ihre eigene Ansprache positiv? Wertschätzend? Oder ertappen Sie sich,
wie Sie sich selbst „runterziehen“ und „fertigmachen“
mit Sätzen wie „das kann ja heute nichts werden“ oder
„ich kann das nicht, hat noch nie geklappt“. Fangen Sie
an, positiv, wertschätzend, liebevoll und aufmunternd
mit sich zu kommunizieren. Seien Sie diszipliniert, aber
nicht zu streng. Ein guter Trick ist, das Ganze als Challenge zu sehen und sich als Ziel zu setzen, in drei Wochen
fünf positive Ansprachen an sich selbst zu richten. Danach kreieren Sie die nächste Challenge. Unterstützend
kann man positive Zitate einsetzen. Auch ein Coaching
bei einem Resilienz-, Mental- oder Positivierungs-Coach
kann helfen.***
Rubina Ordemann
Geschäftsführerin des
Fortbildungsinstituts der
Zahnärztekammer Bremen
Universitätsallee 25
28359 Bremen
Tel.: 0421 33303-75
E-Mail: [email protected]
www.fizaek-hb.de
ZFA, Projektmanagementökonomin (VWA), Business-Coach
(IHK), Dozentin, Qualitätsmanagerin (DGQ), Social-Media-Beauftragte der ZÄK Bremen, Moderatorin, NLP-Practitioner, Beraterin für Karrieresprechstunde (Berufsstarter, Wiedereinsteiger,
Karriereplanung im Beruf für Arbeitsnehmer und Arbeitgeber)
*
Fazit
In der oben beschriebenen Weise kann jede Mitarbeiterin
an sich selbst und damit an der Patientenkommunikation
arbeiten. Damit geht die Praxis im Bereich der Patientenkommunikation im Sinne eines Praxis-Qualitätsmanagements vor, denn ein gutes Qualitätsmanagement basiert
auf einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess.
Quelle: Joerg-Friedrich Gampper, Lehrbeauftragter Uni Bremen, Psychologe,
(Lehr)Trainer, Trainer, Master Coach, Uni Bremen.
** Weiterführende Literatur: Joseph O’Connor, John Seymour: Neurolinguistisches
Programmieren: Gelungene Kommunikation und persönliche Entfaltung, 20. Auflage, VAK Verlags GmbH Kirchzarten 2010.
*** Dazu ein Zitat von Karin Pahl, Mental-Coach und Trainerin mit Schwerpunkt Resilienz- und Gesundheitsförderung (www.resilienz-foerderung.com): „Wer kennt es
nicht, das ‚Stehaufmännchen’? Es steht für Personen, die sich immer wieder neu
auf das Leben einlassen. In der Psychologie nennt man diese Fähigkeit ‚Resilienz’.
Eine innere Stärke, die hilft in belastenden Situationen psychisch und körperlich
widerstandsfähig zu sein. Stress, Druck und Rückschläge können Sie mit dieser
Stärke besser bewältigen. Jeder Mensch verfügt über ein gewisses Maß an Resilienz und kann sie weiter ausbauen.“ Im Mental Coaching wird dieses Ziel verfolgt.
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T ipp s f ü r d a s Praxi steam
Supra- und subgingival mit einer
Schallspitze
Dentalhygienikerin und Prophylaxe-Referentin Sandra Engel bezeichnet die Schallspitze SF8 (Komet Dental, Lemgo) gerne als „den Zwitter“ ihres Instrumentariums.
Das rührt von der praktischen Doppelfunktion her: Diese erlaubt Zahnsteinentfernung und parodontales Scaling in einem Arbeitsgang ohne einen Instrumentenwechsel. Wir haben Frau Engel nach ihren Erfahrungswerten mit der SF8 gefragt.
Frau Engel, was motiviert Sie, neben Ihrer
täglichen Prophylaxe-Arbeit in der Praxis von
Dres. Backhaus, auch als Referentin tätig zu
sein?
Groß ist die Herausforderung an das ProphylaxeTeam im Rahmen der Parodontologie. Mir macht
es besonderen Spaß, Zahnärzte und Praxispersonal in der Prophylaxe zu trainieren, mein Wissen
weiterzugeben sowie ständig selbst weiterzulernen. Seit 2003 unterstütze ich die Ausbildung der
Zahnmedizinstudenten in der geschlossenen PARTherapie (antiinfektiöse Therapie) an der Poliklinik
für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive
Zahnheilkunde in Bonn bei Prof. Dr. Dr. S. Jepsen. Ich gebe Scaling-Kurse im Rahmen des PARCurriculums, z. B. auch am Phillip-Pfaff-Institut in
Berlin, halte Vorträge im Bereich der ImplantatProphylaxe und -Nachsorge und führe Teamschulungen in Praxen durch.
214
befindet. Meiner Meinung nach ist man erst dann
fit im Handscaling, wenn die scharf schneidenden
Instrumente ohne Betäubung am Zahn eingesetzt
werden können. Deshalb kommt in vielen Praxen
das maschinelle Débridement ins Spiel. Schall- und
Ultraschallinstrumente sind in fast allen Praxen
vertreten. Der Umgang ist relativ leicht zu erlernen. Die Instrumente sind praktisch, effizient und
wirtschaftlich und werden üblicherweise kombiniert mit dem Handscaling eingesetzt.
Gibt es denn Indikationen, bei denen ausschließlich Schall bzw. Ultraschall und kein
Handscaling greift?
Absolut! Manche Zahnanatomie ist durch Handinstrumente unzureichend zugänglich. Dazu zählen
z. B. Furkationen, die distalen Bereiche von Weisheitszähnen oder lingual bzw. palatinal gekippte
Zähne. Hier sind Schall und Ultraschall dem Handinstrumentieren eindeutig überlegen.
Durch Ihre Fortbildungsfunktion haben Sie
einen guten Einblick in das Prophylaxe-Konzept anderer Praxen. Wie etabliert ist das maschinelle Instrumentieren?
Ich persönlich instrumentiere mit absoluter Freude
per Hand. Die Handinstrumentierung wurde früher überhaupt nicht gelehrt und später auch nur
zögerlich. Es bedarf schon großer Übung, um genau zu spüren, wo man sich exakt mit der Kürette
Was sind die Kriterien, ob Schall- oder Ultraschalltechnik zum Einsatz kommt?
Erstes Kriterium ist die Praxisausstattung. Ultraschall wie die PiezoLine (Komet) funktioniert
mithilfe eines magnetostriktiven oder piezoelektrischen Antriebs. Schallspitzen wie die SonicLine
(Komet) hingegen benötigen ein luftbetriebenes
Schallhandstück. Nächster Punkt ist die Frequenz:
Die Hybridspitze SF 8 lässt sich optimal beim supraund subgingivalen Arbeiten bis zu einer Taschentiefe
von 4 mm einsetzen.
Auch im Seitenzahnbereich (hier subgingival) erzielt
die SF8 beste Ergebnisse. Ein Tausch der Spitze ist
nicht notwendig.
PLAQUE N CARE 9, 4, 214-215 (2015)
T ipps f ür das Pr ax is t e a m
Ultraschall arbeitet jenseits der 20.000 Hz, Schall
hingegen nur mit maximal 8.000 Hz. Dadurch
dürfen Schallinstrumente auch bei Patienten mit
Herzschrittmacher eingesetzt werden, magnetostriktive Ultraschallscaler hingegen nicht! Ja, und
dann ist noch die Arbeitsweise ausschlaggebend:
Bei Schall und Ultraschall mit einem magnetostriktiven Antrieb beschreibt die Spitze eine kreisförmige Amplitude. Die Adaption sollte seitlich und
mit Rückenfläche erfolgen. Sie erfordert nur einen
geringen Anpressdruck und einen Anstellwinkel
von 0° bis 15° zur Zahnoberfläche. Der Behandler
bzw. die Behandlerin ist also sehr flexibel. Ganz
anders bei Ultraschall mit einem piezoelektrischen
Antrieb: Hier arbeitet die Spitze in Verlängerung
der Griffachse und funktioniert quasi wie ein
Presslufthammer, der nur seitlich an den Zahn angelegt werden darf.
Welchen wertvollen Tipp geben Sie den Anwendern?
Ich möchte betonen, dass Schall- und Ultraschalltechnik nicht einfach delegiert werden dürfen.
Nehmen wir als Beispiel allein die Kühlung, die
mit einer Durchflussmenge von 50 ml/min sichergestellt werden muss: Sie muss natürlich auf die
Spitze und den Zahn treffen, bevor sie abgesaugt
wird. Für supragingival indizierte Schallspitzen ist
die Wasserkühlung tatsächlich auch nur supragingival gewährleistet, nicht subgingival.
Bei der SF8 hingegen ist der Spülkanal länger, also
auf 4 mm Taschentiefe ausgerichtet. Aber natürlich
darf man auch hier nicht tiefer gehen, auch wenn
die Länge der Spitze dies suggeriert. Jede einzelne
Spitze hat also ihre Daseinsberechtigung und ihren
speziellen Anwendungsbereich.
Vielen Dank für das Gespräch.
Sie haben die Schallspitze SF8, die Komet zur
IDS 2015 vorstellte, in der Praxis getestet.
Beschreiben Sie bitte anhand der SF8 Ihre
Mischung aus manuellem und maschinellem
Instrumentieren!
Nach der Oberflächenanästhesie gehe ich für die
supragingivale Zahnsteinentfernung mit der SF8
um jeden Zahn herum. Bei einem Patienten im
Recall, bei dem Taschen bis zu 4 mm gemessen
wurden, kann ich an den konkreten Stellen mit der
SF8 in einem Arbeitsgang auch direkt subgingival
arbeiten. Das ist der Grund, warum ich diese Spitze
so liebe: Kein Instrumentenwechsel ist notwendig!
Den muss ich nur vornehmen, wenn die Taschentiefe 4-5 mm übersteigt. Dann wechsle ich zur geeigneteren längeren Spitze für Taschen ab 5-6 mm.
Per Hand instrumentiere ich nach, wenn z. B. in
der Unterkieferfront Restzahnstein auftritt, an den
ich aufgrund von Engständen nicht herankomme.
Nur dafür ist die SF8 nicht schlank genug. Auch
approximalen Verfärbungen nahe dem Kontaktpunkt ist besser durch Handscaling beizukommen.
Und natürlich setze ich Handscaler ein, wenn bei
Patienten mit Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV) kein
Aerosolnebel entstehen sollte.
Komet positioniert die SF8 als praktischen Allrounder für supra- und subgingivales Arbeiten. Können Sie das bestätigen?
Ja, deshalb nenne ich sie gerne schon mal „den
Zwitter“. Sie ist perfekt: gründlich, schlank, taktil,
ergonomisch und effizient.
Wie bereiten Sie Schallspitzen wie die SF8
auf?
Sie werden im Thermodesinfektor unter Verwendung eines T-Siebes aufbereitet und anschließend
sterilisiert. Nice to have: Komet unterstützt die
Aufbereitung mit einem Spüladapter SF1978 und
speziellen Steri-Kassetten 9952.
PLAQUE N CARE 9, 4, 214-215 (2015)
DH Sandra Engel
Zahnarztpraxis Dres. T. und W. Backhaus
Ernst-Moritz-Arndt-Straße 19
53757 Sankt Augustin
Tel.: 02241 27892
Fax: 02241 27473
E-Mail: [email protected]
• 1993-1996 Ausbildung zur ZFA in Bonn
• 1996-1998 Ausbildung zur ZMF, OBF-Fortbildung in
Düsseldorf
• 2001 Ausbildung zur Dentalhygienikerin in Hamburg
• Seit 1995 angestellt in elterlicher Praxis; Arbeitsschwerpunkte: Prophylaxe, antiinfektiöse Therapie,
nichtchirurgische PAR-Therapie (deep scaling), PARRecall – PZR, Bleaching
• Seit 2003 angestellt in der Universitätsklinik für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde in Bonn, Abteilung für
Parodontologie und Zahnerhaltung; Arbeitsschwerpunkt: Studentenausbildung in nichtchirurgischer
PAR-Therapie (deep scaling) und Mundhygienetraining
• Referentin zahlreicher Fortbildungen für Prophylaxe,
Parodontologie und Implantatnachsorge
215
In du st r i e - R e p o rt
Frühzeitige und effektive Fissurenversiegelung mit Fuji Triage
In der Kariesprävention spielt die Fissurenversiegelung eine wichtige Rolle. Für ihre Durchführung stehen verschiedene Produkte zur Auswahl. Bei der Entscheidung für ein Material fallen auch der Durchbruchsgrad des Zahnes und das diagnostizierte Kariesrisiko ins
Gewicht. So eignen sich Glasionomerzemente aufgrund ihrer hohen Fluoridfreisetzung
und Feuchtigkeitstoleranz besonders für die Versiegelung von partiell durchgebrochenen
Molaren bei jungen Patienten mit hohem Kariesrisiko.
N
achdem die Fissurenversiegelung bereits in den
1980er Jahren als das geeignete Mittel gegen Fissurenkaries erkannt wurde [19, 23], hat sich diese in der
Kariesprävention von heute fest etabliert. Sie ist notwendig, weil besonders Fissuren und Grübchen der Zähne
anfällig für Karies sind. So bildet sich die Karies bis zum
12. bzw. 13. Lebensjahr besonders auf diesen Stellen der
bleibenden 6er bzw. 7er aus [10, 13]. Als Gründe werden der niedrige Fluoridgehalt, die noch erhöhte Durchlässigkeit bzw. Säureempfindlichkeit des Schmelzes kurz
nach Eruption und eine gesteigerte Plaqueretention aufgrund der komplexen Anatomie okklusaler Fissuren angegeben [12, 16]. Daher ist die kariesprotektive Wirkung
einer Fissuren- und Grübchenversiegelung zu empfehlen [1]. Darüber hinaus sind selbstverständlich im Kampf
gegen die Karies eine zahnfreundliche Ernährung, entsprechende Mundhygiene und die lokale Fluoridierung
gemäß dem Kariesrisiko nicht zu vernachlässigen [24].
Verschiedene Möglichkeiten der Fissurenversiegelung
Für die Fissurenversiegelung stehen verschiedene Materialmöglichkeiten zur Verfügung: Polymerisate (auto-, lichtoder chemisch polymerisierend), fließfähige Komposite
(Flowables), Kompomere und Glasionomerzemente. Sie unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht, so beispielsweise nach
der (Ein-)Färbung, ihrer Feuchtigkeitstoleranz, der notwendigen Applikation eines Adhäsivs und ihrer Fluoridfreisetzung. Bei der Wahl eines geeigneten Materials können die
Empfehlungen der aktuellen Leitlinie „Fissuren- und Grübchenversiegelung“ [14] hilfreich sein. Hier werden niedrigvisköse methacrylatbasierte Versiegelungsmaterialien, wie
z. B. Auto- und (fluoridfreisetzende) Lichtpolymerisate, als
das Mittel der Wahl angegeben, da sie den Autoren zufolge eine hohe Effektstärke und gegenüber Glasionomerzement ein längeres Überleben aufweisen. Außerdem sollte
in der täglichen Praxis den (fluoridfreisetzenden) Lichtpolymerisaten als Einkomponentenmaterial gegenüber den
Autopolymerisaten der Vorzug gegeben werden, weil sie
zeitsparender und weniger verarbeitungssensitiv anzuwenden sind. Die Verwendung von Glasionomerzementen und
Kompomeren wird aufgrund von Retentionsverlusten da-
216
gegen nicht empfohlen. In diesem Punkt bleibt abzuwarten, was die 2014 erwartete, bis dato nicht vorliegende,
Überarbeitung der Leitlinie enthält, immerhin sind z. B. Mickenautsch et al. (2013) überzeugt, dass als Kriterium einer
Materialwahl für die Fissurenversiegelung nicht mehr die
Retention, sondern vielmehr der Einfluss des Versiegelers
auf die Kariesrate entscheidend ist [18].
Einfluss des Versiegelungszeitpunktes auf die Materialwahl
Die Indikationen und relativen Kontraindikationen zur
Fissuren- und Grübchenversiegelung sind in der Literatur
übersichtlich aufgelistet [14, 22]. Prinzipiell werden sie nach
Befunderhebung sowie Einschätzung des Kariesrisikos gestellt. Man könnte scheinbar in einen Entscheidungskonflikt geraten, da es einerseits heißt, dass eine frühzeitige
Versiegelung bei Kindern mit allgemein erhöhtem Kariesrisiko erstrebenswert ist [14, 26], andererseits eine Versiegelung umso länger hält, je später sie nach Durchbruch des
Zahnes erfolgt [7]. Dahinter steht die Annahme, dass zu
einem frühen Versiegelungszeitpunkt eine angemessene
Trockenlegung nur schwer möglich ist [8, 11] und damit
neben der korrekten Applikation u. a. auch der Durchbruchsgrad eines Zahnes für den Erfolg der Maßnahme
Abb. 1: Vor der Fissurenversiegelung wird der Zahn gesäubert. Es ist keine Vorbereitung durch Anätzen und kein Haftvermittler vonnöten.
© für alle Bilder: Dr. M. Blique, Frankreich/GC
PLAQUE N CARE 9, 4, 216-218 (2015)
NEU
verantwortlich ist [6, 26]. Dieser Konflikt kann gelöst werden, indem der Behandler bei diagnostiziertem hohem
Kariesrisiko bei gerade oder nur partiell durchgebrochenen
Zähnen ein den Gegebenheiten angepasstes Material verwendet und zusätzlich stets kontrolliert, ob eine Erneuerung der Fissurenversiegelung notwendig wird [3, 6, 9, 27].
Wie die folgenden Ausführungen zeigen, könnte z. B. ein
Versiegeler auf Glasionomerbasis ein geeignetes Produkt
für eine solche frühzeitige Versiegelung sein.
Fissurenversiegelung bei partiell
durchgebrochenen Zähnen
Wie eingangs erwähnt, empfiehlt die aktuelle Leitlinie „Fissuren- und Grübchenversiegelung“ die Anwendung niedrigvisköser methacrylatbasierter Versiegelungsmaterialien
und sieht im Rahmen der Grübchen- und Fissurenversiegelung die relative Trockenlegung unter vierhändiger Behandlung als ausreichend an [14]. Es gibt aber Situationen, in denen selbst diese nur schwer erreichbar ist. Dies ist z. B. bei
gerade durchgebrochenen Zähnen der Fall, bei denen die
anatomischen Verhältnisse dies nur schwer oder gar nicht
zulassen, eine Versiegelung aufgrund eines hohen Kariesrisikos aber schon zu diesem Zeitpunkt indiziert ist. Hinzu
kommt die oft mangelnde Kooperationsbereitschaft dieser
jungen Patienten. In diesen Fällen ist es sinnvoll, auf Glasionomer-Fissurenversiegeler zurückzugreifen, die feuchtigkeitstoleranter als Produkte auf Kompositbasis sind. Die
Fissurenversiegelung bei gerade durchgebrochenen ersten
Molaren mit einem Produkt auf Glasionomerbasis wird
auch von Fachleuten als eine wichtige kariespräventive
Maßnahme angesehen [25].
Produktbeispiel Fuji Triage
Ein Beispiel für ein solches Produkt ist der Glasionomerzement Fuji Triage (GC, Bad Homburg). Fuji Triage ist vielseitig
einsetzbar, da es neben der Fissurenversiegelung [3, 20] für
die indirekte Pulpaüberkappung, zur temporären Versiegelung nach endodontischer Behandlung, zur Behandlung
von Überempfindlichkeiten und zervikalen Erosionen sowie
als provisorische Zwischenlösung und Versorgung kleinster
Läsionen angewendet werden kann. Ein Vorteil von Fuji Triage ist seine kariespräventive Wirkung aufgrund der hohen
Fluoridfreisetzung [5, 15], die gemäß Hersteller sechsmal
höher als die der konventionellen Glasionomerzemente ist.
Diese Wirkung konnte auch bei nicht mehr vollständiger
Retention des Materials festgestellt werden [4]. Gleichzeitig ist bekannt, dass Fissurenversiegeler auf Glasionomerbasis das Potenzial haben, Fluoridionen zu reabsorbieren
und freizugeben [17]. Bei dem chemisch aushärtenden
Material mit Feuchtigkeitstoleranz entfallen Anätzen und
Anwendung eines Haftvermittlers, sodass die Häufigkeit
von Anwendungsfehlern sinkt und die Behandlung schnell
und einfach wird (Abb. 1). Die schlanke Applikationsspritze sowie die Fließfähigkeit des Materials unterstützen die
unkomplizierte Anwendung, da sich Fuji Triage auf diese
Weise leicht und blasenfrei auch in tiefe Grübchen und Fissuren einbringen lässt (Abb. 2a u. b).
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Datum, Unterschrift
8200022
In du st r i e - R e p o rt
Abb. 3: Die Abbindereaktion von Fuji Triage kann durch die
Wärme einer Polymerisationslampe beschleunigt werden.
Abb. 2a u. b: Dank der schlanken Applikationsspritze und
der Fließfähigkeit von Fuji Triage fließt das Material auch in
tiefe Fissuren leicht ein.
Fuji Triage ist in ästhetisch weißer Farbe oder in leichter
Pinkfärbung erhältlich. Auf die Variante Pink sollte die
Wahl immer dann fallen, wenn das Material bei der Anwendung und Kontrolle besser zu sehen sein und dem Patienten demonstriert werden soll. Darüber hinaus kann in
der Variante Pink die Selbstaushärtung des Materials durch
die Wärme einer Polymerisationslampe beschleunigt werden (Abb. 3): Statt der bei Fuji Triage üblichen 4-MinutenSelbstaushärtung ist das Material dann in 20 bis 40 Sekunden ausgehärtet (Abb. 4).
Eine Studie von Antonson et al. [2] bestätigt das positive Retentionsverhalten des Glasionomer-Versiegelers und hebt
sich damit von anderen älteren Studienergebnissen ab, die
Fissurenversiegelern auf Glasionomerbasis eine geringere
Retentionsrate als Kunststoffen zusprachen [21]. Bei dieser
Untersuchung der Effizienz des Glasionomer-Versiegelers
gegenüber einem Produkt auf Kunststoffbasis bei partiell
durchgebrochenen Zähnen stellte man fest – bei nahezu
ähnlichen Retentionsraten nach 24 Monaten –, dass bei
den Patienten mit der Glasionomerzement-Versiegelung
im Gegensatz zur Vergleichsgruppe weniger marginale
Verfärbungen und keine Karies auftraten. Als Ursache für
dieses Ergebnis wurden die hohe Fluoridfreisetzung oder
das Eindringen von Glasionomerpartikeln in die Tiefe der
Fissur genannt, während die annähernd gleiche Retentionsrate der Versiegelung beim verwendeten Glasionomerzement auf den Gebrauch eines Conditioners für die
Oberflächenvorbereitung zurückgeführt wurde.
218
Abb. 4: Die fertige Fissurenversiegelung: Die rötliche Färbung macht das Material bei der Anwendung und Kontrolle
besser erkennbar.
Fazit
Die Fissuren- und Grübchenversiegelung stellt aufgrund
der Kariesanfälligkeit von Fissuren und Grübchen bei
Kindern und Jugendlichen eine äußerst effektive Präventionsmaßnahme dar. Dazu stehen verschiedene Versiegelungsmaterialien zur Verfügung. Verbunden mit ihrer besonders hohen Fluoridfreisetzung und einer im Vergleich
zu Kompositen höheren Feuchtigkeitstoleranz bieten sich
Glasionomerzemente, wie z. B. Fuji Triage von GC, als
Materialalternative für die Versiegelung von partiell oder
gerade durchgebrochenen Molaren an, die insbesondere
bei Kindern mit diagnostiziertem hohem Kariesrisiko eine
wichtige Rolle spielt.
Literaturverzeichnis unter www.pnc-aktuell.de/literaturlisten
Dr. Ulrike Oßwald-Dame
Beethovenstraße 8
80336 München
PLAQUE N CARE 9, 4, 216-218 (2015)
Indust r ie- Re por t
Prophylaxe schützt vor Implantatverlust
Periimplantäre Mukositis ist als Vorstufe der Periimplantitis eine zumindest im frühen
Stadium reversible entzündliche Veränderung des periimplantären Weichgewebes ohne
Knochenverlust. Bei der Periimplantitis handelt es sich um einen irreversiblen, inflammatorischen Prozess – im Gewebeumfeld eines in Funktion befindlichen osseointegrierten Implantates –, der durch einen pathogenen Biofilm induziert ist und zum Verlust von
Stützknochen führt. Damit es nicht so weit kommt, ist es entscheidend, dass Praxen für
Implantatpatienten spezielle Prophylaxe-Konzepte anbieten. Ein verbindlicher „Goldstandard“ für die Reinigung von Implantaten ist auch nach 50 Jahren dentaler Implantologie
mit Titanschrauben noch immer nicht definiert.
K
onsens herrscht darüber, dass der Patient bereits
vor der Implantation eine optimale Mundhygiene
realisieren sollte. Eine Parodontitis muss zum Zeitpunkt
der Insertion ausgeschlossen bzw. erfolgreich therapiert
sein. Die Nutzen-Risiko-Abwägung (z. B. nach dem Kölner
ABC-Risiko-Score) muss positiv für das Implantat ausfallen.
Potenzielle Implantatpatienten sollten vor Beginn der Implantattherapie ausführlich über deren Risiken [1], Möglichkeiten und Vorteile aufgeklärt werden. Dies schließt
neben einer Aufklärung über Ursachen und Folgen periimplantärer Infektionen auch die Information über den
nötigen Pflegeaufwand für Implantate, Suprakonstruktionen und das gesamte Gebiss ein. Der Zusammenhang
zwischen dem Erfolg der Implantattherapie, regelmäßigen
Kontrolluntersuchungen sowie intensiver professioneller
und häuslicher Mund- und Implantatpflege muss dem
Patienten ebenso bekannt sein wie die zu erwartenden
Folgekosten für die Nachsorge. Als Patienteninformation
empfiehlt sich z. B. die Broschüre „Implantate brauchen
Pflege“ des Aktionsbündnisses gesundes Implantat.
Befundaufnahme am Implantat
Für Implantatpatienten sind regelmäßige Kontroll- und
Prophylaxe-Termine in der Praxis unabdingbar, um bei
ersten Anzeichen einer Infektion sofort therapeutisch
eingreifen zu können. Im Zentrum der Befundaufnahme steht die Ermittlung erkennbarer klinischer Veränderungen, insbesondere von Entzündungszeichen
und Attachmentverlust. Dafür müssen Rötungen oder
Schwellungen der Gingiva, oberflächliche und tieferliegende Blutungen (SBI/BOP), Sondierungstiefen und
gegebenenfalls Lockerungsgrade erfasst und dokumentiert werden. Zusätzlich sollte die Suprakonstruktion auf
Lockerung, Frakturen und korrekte Okklusion überprüft
werden. Die Ermittlung der individuellen Mundhygiene
(z. B. anhand des Approximalraum-Plaque-Index API) ist
sinnvoll. Bei Zunahme der Sondierungstiefe kann zur weiteren Diagnostik gegebenenfalls ein Röntgenbild angefertigt werden. Aus der Zusammenfassung der erfassten
Parameter (anamnestisch und klinisch) resultiert die Festlegung eines individuellen, bedarfsgerechten ProphylaPLAQUE N CARE 9, 4, 219-220 (2015)
xe-Programms, das Frequenz und Intensität häuslicher
und professioneller präventiver Maßnahmen beinhaltet.
Prophylaxe in der zahnärztlichen Praxis
An schwer zugänglichen Stellen des Implantates und der
Zähne kann pathogener Biofilm nur in der zahnmedizinischen Praxis vollständig entfernt werden. Zahnmediziner und Prophylaxe-Fachkräfte können dafür auf speziell
für die Implantatreinigung entwickelte Produkte zurückzugreifen. Die Reinigung von Zähnen und Implantaten
erfolgt unter Einsatz von Scalern/Küretten, Luft-PulverWasserstrahlgeräten oder Schall-/Ultraschallgeräten. Gegebenenfalls können bei bestimmten Befunden weitere
adjuvante Therapien erfolgen. Die Ansätze der Ultraschallund Schallgeräte sowie die Scaler und Küretten sollten aus
Kunststoff, Karbon oder Titan bestehen, um die empfindlichen Implantatoberflächen nicht zu beschädigen. Die
Zahn-/Implantatzwischenraum-Reinigung wird mit speziellen Bürstchen vorgenommen. Die abschließende Feinpolitur hemmt die erneute Plaqueanlagerung an den Implantatoberflächen. Professionelle Implantatreinigungen sollen
nur durch entsprechend qualifiziertes Fachpersonal vorgenommen werden. Für die Information des Patienten über
Bei einer umfangreichen Implantatversorgung ist die Pflege
für den langfristigen Erfolg entscheidend.
© Christel Lindahl, RDH
219
In du st r i e - R e p o rt
die Prophylaxe-Termine, seine Implantatversorgung und
als Erinnerung an die Notwendigkeit der systematischen
Implantatpflege empfiehlt sich die Verwendung des ImplantatPasses für Sicherheit und Pflege oder die ImplantatPass-App des Aktionsbündnisses gesundes Implantat
(www.implantatpass.org).
Häusliche Implantatpflege
Für die mechanische Entfernung des Biofilms von Zähnen
und Implantaten im Rahmen der häuslichen Mundhygiene steht den Patienten eine Vielzahl geeigneter Produkte
zur Verfügung. Je nach individueller Situation können die
Verwendung einer Zahnbürste mit weichen Borsten, die
Reinigung der Zwischenräume vorzugsweise mit Interdentalbürstchen und/oder mit speziell für die Reinigung
des Implantates entwickelter Zahnseide und die Anwendung spezieller Einbüschelbürsten empfohlen werden.
Patienten können zudem auf spezielle antibakterielle Gele
und Mundspülungen hingewiesen werden. Die häusliche
Mundpflege muss in der Praxis instruiert und mit dem Patienten ausreichend eingeübt werden.
werden. Bis es so weit ist, können sich verbindliche Kriterien für die Pflege von Implantaten nur auf die Strukturqualität der Praxen beziehen. Das Aktionsbündnis hat
mit der Bezeichnung „ImplantatPflegeCenter“ hierzu einen Vorstoß gewagt und gibt allen interessierten Praxen
die Möglichkeit, sich freiwillig Standards zu verpflichten,
die gemeinsam mit dem wissenschaftlichen Beirat entwickelt wurden. Hierbei ist neben der räumlichen und
technischen Voraussetzung der Praxis v. a. der Einsatz von
entsprechend aus- und fortgebildetem Fachpersonal entscheidend. Eine ausführliche und rechtzeitige Aufklärung
der Patienten ist ebenfalls essenziell.
Die Implantologie ist unbestreitbar eine der bahnbrechendsten Technologien der Zahnheilkunde – es ist nun
an uns, die Qualität in der Pflege von Zahnimplantaten
langfristig zu sichern.
Literaturverzeichnis unter
www.pnc-aktuell.de/literaturlisten
Erarbeitung und Sicherung
von Qualitätskriterien
Die große Herausforderung liegt aktuell darin, vom „Best
Practice“ zu verlässlichen Leitlinien für die Pflege von dentalen Implantaten zu kommen. Evidenzlücken müssen
durch entsprechende prospektive Studien geschlossen
Weitere Informationen
Aktionsbündnis gesundes Implantat
c/o DentaMedica GmbH
Karl-Heine-Str. 85 · 04229 Leipzig
Tel.: 0800 229071-0
Fax: 0800 229071-01
E-Mail: [email protected]
www.gesundes-implantat.de
P ro d u k t i n f o rmati o n en
Cleanic®: Von der Reinigung bis zur Politur in einem Schritt
Die Fa. Kerr besitzt seit über 20 Jahren fachliche Kompetenz und klinische Erfahrung in
der Prophylaxe – darauf aufbauend hat das Unternehmen nun die fluoridhaltige Prophylaxepaste (0,10 % NaF) Cleanic ® in der Geschmacksrichtung Berry Burst auf den Markt
gebracht. Der neue verlockende Beerengeschmack verwandelt die Prophylaxesitzung
in ein besonderes Erlebnis für große und kleine Patienten, mit einer außergewöhnlich
fruchtigen Explosion von Reinheit und Frische im Mund. Cleanic ® profitiert von Kerrs
entwickelter und patentierter Perlit-Technologie, die diese Ein-Schritt-Prophylaxepaste
nach Firmenangaben einzigartig macht; die integrierte variable Abrasionswirkung der
Cleanic ® -Partikel verringert die Gefahr einer zu starken Abrasion der Zahnhartsubstanz.
Kontakt: Kerr GmbH, Rastatt; www.kerrdental.de
220
Die Produktinformationen beruhen auf Herstellerangaben.
PLAQUE N CARE 9, 4, 219-220 (2015)
Produkt inf or m at i one n
Sortimentserweiterung bei Dent-o-care
Pünktlich zum 30-Jahre-Jubiläums-Herbst von Dent-o-care ist der neue Katalog Herbst/Winter
2015/2016 erschienen. Zusammen mit dem Katalog erhielten rund 20.000 Praxen ein Muster eines neuen, innovativen Prophylaxe-Produkts: den revolutionären TS1-Zungensauger, mit
dem man in kurzer Zeit effektiv und schonend bakterielle Zungenbeläge entfernen kann.
Außerdem hat Dent-o-care nicht nur sein Prophylaxe-Sortiment erweitert. Neu sind u. a. das
Enamelon-Prophylaxegel, die Swissdent-Serie, GUM AftaClear und einige neue MotivationsArtikel für die kleinen Patienten.
Der Angebotsbereich „KFO-Spezial“ bedient speziell diese Zielgruppe und „Dental Wellness“
bietet eine Reihe von Pflegeprodukten, nicht nur für die Zähne. Unter dem Motto „Produkt
des Monats“ gibt es auch wieder eine Promotion-Aktion pro Monat, bei der ein Produkt zu
Sonderkonditionen angeboten wird.
Der neue Katalog kann bei Dent-o-care angefordert werden und steht auch als Download unter www.dentocare.de bereit.
Kontakt: Dent-o-care Dentalvertriebs GmbH, Höhenkirchen; www.dentocare.de
Neue Instrumente von Hu-Friedy
Zum kieferorthopädischen Sortiment von Hu-Friedy gehören ab sofort auch
Stufenbiegezangen. Diese sind in 3 unterschiedlichen Größen erhältlich und
erzeugen mit nur einem Handgriff Bajonettbiegungen im KFO-Draht. Die zförmige Drahtkrümmung wird eingesetzt, wenn ein Zahn oder mehrere Zähne
extrudiert oder intrudiert werden sollen. Sie kann außerdem die Drehung oder
Neigung von Zähnen verändern und so das Behandlungsergebnis verbessern.
Das Zangenmaul greift versetzt ineinander und generiert dabei im Draht mit nur
einem Instrument sowohl rechts- als auch linksseitige Auf- oder Abwärtsstufen.
Jede Zange erzeugt ein anderes Intervall von 0,5, 0,75 oder 1 mm. Die Zangen
werden vorzugsweise extraoral für Draht mit einem Durchmesser von bis zu
0,022”×0,025” verwendet. Die Instrumente können dampfsterilisiert werden,
denn sie sind aus Immunity Steel® gefertigt – einem hochwertigen chirurgischen Stahl mit einer optimalen Mischung aus
Carbon und Chrom, der bei korrekter Verwendung und Pflege korrosionsbeständig ist. Weil sich Patienten vermehrt für
Alternativen zur klassischen Zahnspange interessieren, gehören zum kieferorthopädischen Portfolio von Hu-Friedy mit der
Lingual- und der Clear-Kollektion auch Tools für die Lingualtechnik und die Anpassung von Clear Alignern.
Kontakt: Hu-Friedy Mfg. Co., LLC., Frankfurt am Main; www.hu-friedy.eu
Wurzelkanalzement N2 unter neuem Namen erhältlich
Am 01.September 2015 hat der Wurzelkanalzement N2 aus dem Hause Hager & Werken eine erneute Zulassung unter dem neuen Namen Endo N2 erhalten. Der Zement
ist allein oder als Sealer in Verbindung mit Guttapercha-Stiften verwendbar und hat
eine antimikrobielle Wirkung, die mit der allmählichen Aushärtung erlischt. Seit über
50 Jahren gehört die N2-Methode nach Sargenti in vielen Zahnarztpraxen zum Alltag.
Die Anwendung wird immer wieder als einfach, schnell und zuverlässig beschrieben.
Endo N2 ist ab sofort im Dentalfachhandel oder bei Hager & Werken als Pulver, Liquid
oder Set erhältlich.
Kontakt: Hager & Werken GmbH & Co. KG, Duisburg; www.hagerwerken.de
PLAQUE N CARE 9, 4, 221 (2015)
Die Produktinformationen beruhen auf Herstellerangaben.
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Z a h n k o sm e ti k fü r Wei h n achten
Zahnkosmetik
Für die besonderen Momente der Mundpflege
Das Jahresende naht – Weihnachtsgeschenke müssen her. Kosmetik ist der All-Time-Winner.
Geht bei jedem, eigentlich immer. Wie gut, dass nun jenseits von Parfum und Rasierwasser
die Mundpflege für die gehobene Kosmetikpalette entdeckt wurde. Für die ganze Familie
und das Tier.
Im Doppelpack mit Herz
Die kunterbunten Curaprox Zahnbürsten (Curaden) gibt es jetzt auch in
einer „Love-Edition“ im Doppelpack. Rosa für Sie und hellblau für Ihn. Eine
innige Verbindung schafft das Herz auf dem Bürstenfeld. Eine Hälfte für
Sie und eine für Ihn. Ein Muss für frischverliebte Zahnarztpärchen.
Mehr Informationen und Bestellung unter https://shop.curaprox.de für 8,49 Euro
Alles Gold, was glänzt
Gold, wohin man schaut: Goldflocken in der Gourmetküche, dann sogar auf der Currywurst und nun Gold in der Zahncreme. 23,75
Karat reines Gold „in Form von filigranstem Goldstaub“ (so der Hersteller) machen das swiss smile d‘or Zahngel (Curaden) zu einem exklusiven Genuss, für den man 119 Schweizer Franken (ca. 109,40 Euro) berappen muss. Die angemessene Begleitung gibt es zum Glück
ohne Aufpreis dazu: die ultra soft Zahnbürste – vergoldet und mit einem edlen schwarzen Borstenfeld.
Mehr Informationen und Bestellung unter www.swiss-smile-beauty.com/de/
Schokolade für die Zähne
Die Theodent 300 (von Theodent) besitzt einen hohen Glamourfaktor: Angeblich hat sie den Weg in die offiziellen Gift-Bags der
Emmy Awards gefunden. Dass die Optik der Theodent 300 an Sarotti-Schokoladenwerbung erinnert, kommt nicht von ungefähr: Der
Inhaltsstoff Rennou hat wirklich etwas mit Schokolade zu tun. Laut Homepage: eine Verbindung von Inhaltsstoffen der Schokolade und
Mineralien, die gemeinsam den Zahnschmelz stärken sollen. In jedem Fall sorgt Rennou für Preisintensität: Eine Tube kostet rund 74 Euro.
Neu: eine Variante Theodent Kids ohne Fluorid. Sie ist garantiert ungiftig und darf auch verschluckt werden. Das ist auch besser so, denn
ja, wie könnte es anders sein, die Zahncreme schmeckt nach Schokolade.
Mehr Informationen und Bestellung unter www.theodent.com
Schwarze Creme für weiße Zähne
Der Inhaltsstoff, der die Zahnpasta mit dem programmatischen Namen „Black Is White“ (Curaprox, Curaden) schwarz erscheinen lässt,
ist eben jener, der für das Aufhellen der Zähne sorgt: die Aktivkohle. Ohne zu schmirgeln oder chemisch zu bleichen soll
sie die Zähne aufhellen, indem sie just die Schmutzpartikel aufsaugt, die zu Verfärbungen führen; vor allem Tee,
Kaffee, Nikotin und Rotwein. Darüber hinaus enthält die Zahncreme 1.450 ppm Natriumfluorid, 15.000
ppm Hydroxylapaptit. Kein Schäumungsmittel SLS (Sodium Lauryl Sulfat), kein Triclosan.
Mehr Informationen und Bestellung unter https://shop.curaprox.de/ für 27,50 Euro
Die Weihnachtsbürste
Sollte der Nikolaus schon mal für die Stiefel vormerken: die Zahnbürsten von
TePe mit Weihnachtsmotiven. In Kombination mit dem Schokoladen-Nikolaus
durchaus sinnvoll! Zahnärzte haben die Möglichkeit, sich zur Weihnachtszeit
Zahnbürsten individuell über TePe bedrucken zu lassen.
Mehr Informationen und Bestellung unter www.tepe.com
Emmi: Auf den Hund gekommen!
emmi pet bietet Ultraschallzahnbürsten für Tiere – in erster Linie wohl für Hunde. Das Set ist für 199 Euro inkl. Ultraschallzahncreme zu
haben. Für ein makelloses Hundegebiss und gegen Mundgeruch, der bekanntlich gerade bei Vierbeinern durchaus verbreitet ist. Die Ultraschallzahncreme Emmi-pet wirkt gegen Zahnsteinbildung und Zahnfleischentzündungen. Leider wissen wir nicht, wie die vierbeinige
Zielgruppe auf das Angebot reagiert.
75 ml für 5,99 Euro über www.emmi-pet.de
Anmerkung der Redaktion: Kriterien für diese Zusammenstellung sind Originalität und Optik. Wir beziehen keine Stellung zur Pflegewirkung der Produkte.
222
Die Produktinformationen beruhen auf Herstellerangaben.
PLAQUE N CARE 9, 4, 222 (2015)
Im pre s s um
VORSCHAU
PLAQUE N CARE
März 2016
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
die Weihnachtszeit steht nun bald vor der Tür und das Jahr
2015 neigt sich langsam dem Ende zu. Wir danken Ihnen
für Ihr Interesse und freuen uns schon auf das neue Jahr!
2016 erscheint die PLAQUE N CARE wie gewohnt quartalsweise – und es gibt etwas zu feiern: unser Magazin
erscheint dann bereits im 10. Jahrgang! Aus diesem Anlass haben wir eine kleine Überraschung vorbereitet. Sie
dürfen gespannt sein!
Die erste Ausgabe der PLAQUE N CARE erscheint am
03. März – auch 2016 werden wir Ihnen wieder spannende Beiträge rund um die Themen Prophylaxe, Parodontologie und Ästhetik präsentieren.
Wir freuen uns, wenn Sie uns auch im nächsten Jahr
treu bleiben und wünschen Ihnen schon jetzt eine besinnliche Advents- und Weihnachtszeit und einen guten
Start in das neue Jahr!
© Prof. Dr. Susanne Kneist, Jena
Ihr Redaktionsteam der PLAQUE N CARE
IMPRESSUM
Verlag Spitta Verlag GmbH & Co. KG
Ammonitenstraße 1, 72336 Balingen
Tel.: +49 7433 952-0
Fax: +49 7433 952-442
Internet: www.spitta.de
www.pnc-aktuell.de
Jahrgang/Auflage 9. Jahrgang 2015/15.000 Exemplare
Verbreitung niedergelassene Zahnärzte in Deutschland,
Universitäten, Fachschaften, Dentaldepots
Jahresabonnement Euro 25,00 (Einzelpreis Euro 7,00), gegen Nachweis der Immatrikulationsbescheinigung Euro 12,00
Chefredaktion Dr. Klaus-Dieter Bastendorf
Gestaltung www.b-2-h.de
Dr. Carsten Stockleben
Lektorat
E-Mail: [email protected]
Druckerei F&W MEDIENCENTER, Kienberg
Redaktion Susanne Wolf
E-Mail: [email protected]
Tel.: +49 7433 952-420
Karin Ude
E-Mail: [email protected]
Tel.: +49 7433 952-438
Ständige Mitarbeit Anzeigen
Dagmar Kromer-Busch
Dr. Simona Sorkalla
Redaktionsbeirat
Vesna Braun, Appenweier
Dr. Neha Dixit, CH-Nyon
Dr. Imke Kaschke MPH, Berlin
Dr. Jens Konzelmann, Schwaikheim
Prof. Dr. Adrian Lussi, CH-Bern
Sabine Preuße, ZMP, Berlin
Prof. Dr. Elmar Reich, Biberach/Riß
Prof. Dr. Ulrich P. Saxer, CH-Zürich
RA Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster
Brigitte Schöneich, DH, CH-Zürich
Karolin Staudt, DH, Stuttgart
Dr. Kristin Steiner, Berlin
Andrea Zieringer, ZMV, Fürstenzell
Anzeigenservice + Vertrieb Gabi Preisser
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Tel.: +49 7433 952-280
Anzeigenpreisliste Nr. 9
Erscheinungsweise Februar, Juni, September, November
Josefa Seydler
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Tel.: +49 7433 952-171
Nadja Ludwig
E-Mail: [email protected]
Tel.: +49 7433 952-221
PLAQUE N CARE 9, 4, 223 (2015)
Dr. Antje Merz-Schönpflug, Eitelborn
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Die Rubrik „Dental aktuell“ wird mit freundlicher Unterstützung der Dentalindustrie erstellt. Eine Haftung aus unrichtigen oder fehlerhaften Darstellungen wird in jedem Falle
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