CST-Profile (Ärzte) - GANZIMMUN Diagnostics AG
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Mit Chipkarte bedrucken bzw. in Blockschrift vollständig ausfüllen! Mit Chipkarte bedrucken Abnahmedatum Krankenkasse bzw. Kostenträger Name Name, Vorname, Adresse des Versicherten Vorname TT Abnahmezeit Geb.-Datum MM JJ geb. am Straße, Hausnummer hh Kassen-Nr. Versicherten-Nr. PLZ Ort männl. Kind Geschlecht weibl. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. mm Status Datum Interne Kürzel SE1 SE2 ED1 ED2 ED3 ED4 H1 H2 H3 GLUC HC C Selbstzahler CP CPG U1 URS1 SP1 SP2 Privatpatient SP3 SP4 SP5 Bitte Patientenerklärung SP6 SP7 ST1 ST2 VCauf der Rückseite unterschreiben. Auftragsnummer Einsender-Etikett In Kooperation mit der In Kooperation mit der MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Einsenderetikett Geschlecht männl. weibl. Praxis Größe in cm Gewicht in kg CST-Profile (Ärzte) Bogen A Allergiediagnostik, Magen-Darmdiagnostik Allergiediagnostik CST-Basisprofil CST170A Weitere Einzel- und Gruppenallergene finden Sie auf Bogen G. Komplettprofil: Allgemeine Parameter Großes Blutbild, mitochondrienspezifische Parameter, Elektrolyte/Spurenelemente, 3240 Gesamt IgE Serum / 16,76 Vitamin D, klinische Chemie,Serum Inflammation 3243 Diaminoxidase (DAO) / 32,18 Cofaktoren der DAO -› Vitamin B6, Kupfer, Zink, kl. Blutbild Großes Blutbild © GANZIMMUN AG Nachdruck verboten, ANF 0020, Version 001, gültig ab 28.04.2015 Klinische Chemie Durch die DAkks nach DIN EN ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt für die in der Urkunde Durch die DAkks nach DIN aufgeführten EN MITOCHONDRIENFORSCHUNG / -MEDIZIN Untersuchungsverfahren. ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage D-ML-13147-01-00 aufgeführten Akkreditierungsumfang. Privatpatient Serum, Serum CST134A Cholinesterase Serum gef., IgE-vermittelte Reaktionen IgE .................................................................................................... Serum EDTA, EDTASerum CST135A GGT Plasma gefr., 8405 kleines Allergie-Profil -› Gluten F79, Milcheiweiß F2, Mix Nüsse (Erd-, Hasel-, Kokos-, Paranuss, Mandel) FP1, Heparin, NaF F14, Vollei F245 ......................................................................................................................................................... 83,80 Sojabohne Serum CST136A GPT Allergie-Profil -› Apfel F49, Casein F78, Dorsch/Kabeljau F3, Gluten F79, Haselnuss F17, Hühnereiweiß F1, Milch F231, Mix Karotte, Kartoffel, Knoblauch, Senf, Tomate FP41, Obst-Mix (Ananas, Banane, Kiwi, Mango) FP50, Serum CST137A Lipase Roggen F5, Sojabohne F14, Tropomyosin (Schalentiere) F351, Weizen F4 ................................................................ 167,60 1223 Eosinophiles Protein X (EPX) Stuhl / 20,11 7948 Nahrungsmittelallergien im Kindesalter (SP-FK) -› Dorsch F3, Erdnuss F13, Hühnereiweiß F1, Milcheiweiß Hämoglobin, Hämatokrin, Leukozyten, EDTA Kreatinin im Serum Serum 3241CST127A Histamin im Plasma EDTA-Plasma / 61,66 F2, Sojabohne F14, Weizen F4CST138A ................................................................................................................................................ 100,56 Thrombozyten, Erythrozyten, 3317 Histamin im Urin Urin / 64,34MCV, 7949 Nahrungsmittelallergien im Erwachsenenalter (SP-FE) -› Birkenpollen T3, Beifußpollen W6, Gluten F79, Serum 1262 Histamin im Stuhl Testset / 38,20 Latex K82, Milcheiweiß F2, MUXF , Sojabohne F14, Tropomyosin F351, Vollei F245 ...................................... 150,84 MCH, Lymphozyten, Monozyten, CST139AO214Gesamteiweiß 7959 PräScreen Kinder IgE -› Bäume-Pollen TP9, Gräser-Inhalations-Pool IP8, Dorsch F3, Erdnuss F13, HühnereiNeutrophile, Eosinophile, Basophile Kohlenhydrat-Unverträglichkeiten weiß F1, Milcheiweiß F2, Sojabohne , Weizen F4 ....................................................................................................... 134,08 Triglyceride Serum CST140A F14 7960 PräScreen Erwachsene IgE -› Bäume-Pollen TP9, Gräser-Inhalations-Pool IP8, Birkenpollen T3, Beifußpollen 3602 Fruktose-Intoleranz H2-Testset / 37,53 W6, Gluten F79, Latex K82, Milcheiweiß F2, MUXF O214, Sojabohne F14, Tropomyosin F351Serum , Vollei F245 ........ 167,60 CST141A Cholesterin 5721Mitochondrienspezifische Fruktose-Intoleranz -› genet. TestParameter 8602 Nahrungsmittel-Screen IgE 20 -› 20 Nahrungsmittel-Einzelallergene ................................................................... 67,05 CST172A (ALDOB-Gen) EDTA / 93,84 8603 Nahrungsmittel-Screen IgE 40 -› 40 Nahrungsmittel-Einzelallergene ................................................................. 117,33 Serum CST167A HDL-Cholesterin 3601 Laktose-Intoleranz H2-Testset / 37,08 8604 Nahrungsmittel-Screen IgE 80 -› 80 Nahrungsmittel-Einzelallergene .................................................................. 167,62 LDH-gesamt Serum 5720CST128A Laktose-Intoleranz -› genet. Test Zur weiteren Aufschlüsselung siehe Bogen G. Serum CST166A LDL-Cholesterin (LCT-Gen) EDTA / 80,44 LDH-1, LDH-2, LDH-3, LDH-4, LDH-5 Serum IgE 3603CST129A Sorbit-Intoleranz H2-Testset / 37,53 Symptombezogene Allergieprofile .................................................................................... Serum Serum CST142A HDL-/LDL-Cholesterin 3604 Overgrowth-Syndrom H2-Testset / 35,78 EDTA-Plasma M2-PK 1210CST102A bakterielle Spaltungsaktivität 7951 Allergene, perennial (SP-IE) -› Federn-Mischung EP71, Ficus K81, Hundeschuppen E5, Katzenepithel E1, MilEDTA gefr. CST143A HbA1c -› Fruktose, Sorbit, Xylit Stuhl / 26,82 ben-Mischung DP1, Nager-Mischung EP70, Schimmelpilz-Mischung MP1 ................................................................ 117,32 7952 Allergene, saisonal (SP-IK) -› Alternaria alternata M6, Ambrosien-Mischung W209, Birkenpollen T3, Cladospo1 NAF, 1 Serum gefr. 117,32 Gluten-Unverträglichkeit rium herbarum M2, Kräuter-Mischung WP3, Lieschgraspollen G6, Milben-Mischung DP1 ................................. CST168A HOMA-Index Elektrolyte / Spurenelemente 7953 Asthma, anstrengungsinduziertes (SP-AA) -› Baumpollen- TP6, Epithelien-Mischung EP1, Gluten F79, GräserCST173A 1211 Gliadin-AK (polyvalent), Transglutaminasepollen- PG1, Kräuterpollen- WP3 , Milben............................ 134,08 TSHDP1, Schimmelpilz-Mischung MP1, Sojabohne F14 Serum CST144A Calcium Heparin / EDTA CST034A AK (polyvalent) Stuhl / 64,35 7954 Asthma, Rhinitis, perennial (SP-P) -› Hausstaubmilbe D1, Hundeschuppen E5, Katzenepithel E1, Schimmel8597 Transglutaminase-AK (polyvalent) Stuhl / 30,16 pilze MP1 .......................................................................................................................................................................................... 67,04 Eisen im Serum Serum 4202CST130A Gliadin-IgA-/-IgG-AK, Transglutaminase 7955 Asthma, Rhinitis, saisonal (SP-P) -› Alternaria alternata M6, Beifuss W6, Birke T3, Lieschgras G6................. 67,04 Inflammation (Endomysium)-IgA-/-IgG-AK Serum / 128,70 7957 Ekzem bei Erwachsenen, CST175A atopisch (SP-EE) -› Baumpollen- TP6, Gräserpollen- GP1, Kräuterpollen- WP3, MilKalium Heparin / EDTA 5701CST041A genetische Prädispositionsfaktoren -› HLA-DQ2, ben- DP1, Epithelien- EP1, Schimmelpilz-Mischung MP1 ................................................................................................. 100,56 CRP ultrasensitiv Serum HLA-DQ-8, HLA-DR4 EDTA o. Testset / 113,95 7956 Ekzem im Kindesalter, atopisch -› Dermatoph. pteronys. D1, Erdnuss F13, Hühnereiweiß F1, KatCST006A (SP-EK) ® 2271 T-cellspot Gliadin 2x Heparin / 91,17 zenepithel E1, Milcheiweiß F2, Weizen F4, Sojabohne F14 ............................................................................................. 117,32 Magnesium Heparin / EDTA CST043A Ferritin D1, Hühner- F1, Milcheiweiß F2, SojabohneSerum 7958 Ekzeme, perennial (SP-E) -›CST039A Hausstaubmilbe F14, Weizenmehl F4 .............................................................................................................................................................................. 83,80 Selen Heparin / EDTA 5446 © GANZIMMUN Diagnostics AG, Nachdruck verboten, ANF 0224, Version 008; gültig ab 12/2015 CST174A Hans-Böckler-Straße 109-111 Hans-Böckler-Straße 109-111 55128 Mainz 55128 Mainz Tel. 0049 6131 7205-0 Tel. 0049 6131 7205-0 Fax 0049 6131 7205-100 Fax 0049 6131 7205-100 7950 EDTA, Heparin / 50,95 CST047A CST048A Zink Schimmelpilze Heparin / EDTA Serum CST126A Zonulin .................................................................................................................................................... Schimmelpilze IgE -› Alternaria alternata, Aspergillus clavatus, A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger, A. oryzae, A. terreus, Aureobasidium pullulans, Candida albicans, Cephalosporium acremonium, Cladosporium herbarum, Eurotium, Micropolyspora faeni, Penicillium notatum ................................................................... 167,60 8264 Schimmelpilze IgG -› Alternaria alternata, Aspergillus clavatus, A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger, A. oryzae, A. terreus, Aureobasidium pullulans, Candida albicans, Cephalosporium acremonium, CladosporiSerum um herbarum, Eurotium, Micropolyspora faeni, Penicillium notatum ................................................................... 167,60 8600 Vitamine / Hormone CST031A Vitamin D BitteAG markieren Sie mit oderd. Aufsichtsrates: GANZIMMUN | Vorstand: Dr.blauem med.oder Ralfschwarzem Kirkamm Kuli | Vors. Heinz Jürgen Roth | AGWochenende Mainz HRBoder 6622 Express-Versand, bitte nicht vor dem Feiertagen Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 4 unterschreiben lassen. Serum Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 4 vom Patienten unterschreiben lassen. Erweiterte CST-Diagnostik CST176A CST177A CST178A Immunologische Analysen Klinische Chemie CST151A Alk. Phosphatase Serum CST010A Interleukin 6 Serum gefroren CST152A GOT Serum CST011A Immunstatus Standard: 2x EDTA CST153A Bilirubin, gesamt Serum Cystatin C Immunstatus Standard Plus: Serum CST012A CST154A CST155A Harnstoff Serum CST013A LTT CST156A Harnsäure Serum Creatinkinase LTT-Multiscreen 3x Heparin Serum CST014A CST157A Albumin Serum CST015A NK-Zell-Funktion 3x Heparin CST158A FT3 Serum CST016A TH1-/TH2-T-cellspot® 3x Heparin CST159A FT4 Serum CST017A TH1/TH2/TH17-Zytokin-Profil Heparin CST160A CST018 A proinflamm. Zytokinstatus Heparin, Serum CST019A Immunsystem /Allergie Inflammation CST147A TNF-α Serum gefr. CST148A Neopterin Serum CST149A sIL2 Serum gefr. CST162A Pregnenolon Serum CST163A DHEA Serum CST164A Progesteron Serum CST165A Östradiol Serum Aminosäuren Aminosäure-Profil Testset Essentielle Aminosäuren: Leucin, Isoleucin, Threonin, Valin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Tryptophan, Histidin Nicht essentielle Aminosäuren: Glycin, Alanin, Serin, Arginin, Cystein, Tyrosin, Prolin, Glutaminsäure, Glutamin, Asparaginsäure, Asparagin Nicht proteinogene Aminosäuren: Taurin, Ornithin, Citrullin Entgiftung CST005A CST179A Glutathion 2x EDTA Lymphozyten-Differenzierung, groß 3x Heparin Lymphozyten-Transformationstest IL-1ß, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, CRP EDTA, Serum IgE, gr. Blutbild, nat. Killerzellen (sek.), zytotox. Effektorzellen (sek.) Mikronährstoffe Vitamine: Hormone CST004A Lymphozyten-Differenzierung, klein EDTA Herz-Kreislauf CST006A CRP ultrasensitiv Serum CST007A Carnitin-Profil Serum CST008A Lipoprotein (a) Serum CST009A oxidiertes LDL Serum CST150A Homocystein Homocystein CST021A Biotin Serum CST022A Coenzym Q10 Serum, EDTA CST023A Folsäure Serum CST024A Vitamin B1 EDTA CST025A Vitamin B2 EDTA CST026A Vitamin B3 Serum CST027A Vitamin B5 Serum CST028A Vitamin B6 EDTA CST029A Vitamin B12 Serum CST030A Vitamin C Vit.C-Röhrchen CST031A Vitamin D Serum CST032A Vitamin E Serum CST033A Vitamin-Profil: EDTA, Serum, Vit.C-Röhrchen Vitamin B1, B2, B3, B5, B6, B12, D3, C, E, Biotin CST180A Spurenelemente: Spurenelemente und Schwermetalle im Urin CST034A Calcium Heparin, EDTA CST035A Chrom Heparin CST037A Coerulosplasmin Serum CST038A Eisen Heparin, EDTA CST039A Ferritin Serum CST040A Jod 1. Morgenurin CST041A Kalium Heparin, EDTA CST042A Kupfer Heparin, EDTA CST043A Magnesium Heparin, EDTA CST044A Mangan Heparin, EDTA CST045A Molybdän Heparin CST046A Natrium Serum CST047A Selen Heparin, EDTA CST048A Zink Heparin, EDTA Mineralstoffe: CST049A CST050A Magnesium, Kalium, Zink, kl. Blutbild Heparin, EDTA Mineralstoffe / Spurenelemente Serum, Heparin, 2x EDTA Magnesium, Eisen, Calcium, Kalium, Selen, Zink, Kupfer, Mangan, Natrium, Chrom, Molybdän, kl. Blutbild Zellleistung / Zellstress CST053A Antioxidative Kapazität Serum CST054A Citrullin 1. Morgenurin CST055A Methylmalonsäure 1. Morgenurin CST056A Nitrotyrosin EDTA Aluminium CST072A Molybdän CST060A Arsen CST073A Natrium CST061A Beryllium CST074A Nickel CST062A Blei CST075A Palladium CST063A Cadmium CST076A Platin CST064A Chrom CST077A Quecksilber CST065A Eisen CST078 Selen CST067A Kalium CST079A Silber CST068A Kupfer (24h-Urin) CST080A Zink CST069A Magnesium CST081A Zinn CST071A Mangan CST070A Komplettprofil: Schwermetalle im Urin Stuhl-Untersuchungen CST082A sIgA CST092A Calprotectin CST083A mykol. Untersuchung CST093A Lysozym CST084A Pankreas-Elastase CST094A α-1-Antitrypsin CST085A Lactoferrin CST095A PMN-Elastase CST096A Gallensäuren CST087A Florastatus CST097A M2-PK CST183 Kurzkettige Fettsäuren CST088 Häm.-Haptogl.-Komplex CST145 Verdauungsrückstände CST089A Gluten-Unverträglichkeit CST090A Darm-Check CST091A großer Darm-Check CST098A Darmcheck Inflammation CST182 Mukosaprotektive Flora CST099A Darmkrebs-Früherkennung CST100A sensitiver Kombinationstest CST146A Histamin im Stuhl inkl. Ratio Nitrotyrosin / Tyrosin Lipoprotein (a), oxidiertes LDL, Homocystein, Malondialdehyd, Nitrotyrosin Serum, EDTA, Homocystein CST161A Laktat NAF CST052A Laktat / Pyruvat-Ratio 1. Morgenurin CST057A CST059A Schwermetalle im Heparinblut CST058A Aluminium, Arsen, Blei, Cadmium, Nickel, Palladium, Quecksilber, Zinn 2x Heparin, EDTA, spez. ALRöhrchen neu Gliadin-AK, Transglutaminase-AK sekretorisches IgA, Calprotectin, α-1-Antitrypsin, Pankreaselastase, Gallensäuren Florastatus, Verdauungsrückstände, α-1-Antitrypsin, Calprotectin, Gallensäuren, Pankreas-Elastase, sekretorisches IgA Florastatus, α-1-Antitrypsin, Calprotectin, β-Defensin 2, Verdauungsrückstände, Eosinophiles Protein X (EPX), sekr. IgA, Lactoferrin, Lysozym, PMN-Elastase Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex, Tumor M2-PK Calprotectin, Hämoglobin, Hämoglobin-HaptoglobinKomplex, Tumor M2-PK Testset neu CST181A Tumormarker Chelat-Therapie CST101A LSA Serum CST102A M2-PK EDTA-Plasma gefr. CST103A Chromogranin A Serum CST104A CEA Serum CST105A PSA Serum CST106A cPSA Serum Praxis-Profile CST171A Chelatprofil gr. Blutbild, Cystatin C, BZ, Na, K, Ca im Serum, K, Mg, Cu, Zn im VB, γGT, GPT, Ferritin, sTfR, CRP EDTA, NaF, Heparin, Serum Urin-Untersuchungen, sonstige CST107A Histamin Testset CST108A Katecholamine Testset Adrenalin, Dopamin, Noradrenalin CST109A Kryptopyrrol Spezialröhrchen CST110A Serotonin Testset CST111A Organix® Neuro 1. Morgenurin Homovanillinsäure, 5-Hydroxyindolessig­ säure im Urin, Kreatinin, Tryptophan, Vanillinmandelsäure P1 Profil 1 P2 Profil 2 P3 Profil 3 P4 Profil 4 P5 Profil 5 P6 Profil 6 P7 Profil 7 Testset bitte anfordern P8 Profil 8 P9 Profil 9 Express-Versand, bitte nicht vor dem Wochenende oder Feiertagen P10 Profil 10 Bitte teilen Sie uns Ihre Parameterwünsche per E-Mail ([email protected]) oder Fax (06131-7205-100) mit. Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Als Selbstzahler möchte ich die markierten labormedizinischen Leistungen als individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass es sich bei den von mir gewünschten Leistungen um Vorsorgeleistungen handelt, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz. Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse und/oder anderen Kostenerstattungsstellen keinen Anspruch auf Kostenübernahme, weder ganz noch teilweise. Ich bin privat versichert und möchte die markierten labormedizinischen Leistungen in Anspruch nehmen. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Die Laborkosten verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,60 Euro für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH. Die Übernahme der Kosten richtet sich nach den jeweiligen Bedingungen der privaten Krankenversicherung und kann daher nicht gewährleistet werden. Hierüber wurde ich von meiner Ärztin / meinem Arzt aufgeklärt. ________________________________________________________________________________________________________________________ Datum Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift) ANF0298; Version 002; gültig ab 27.11.2015
