Chronischer Schmerz aus der Sicht des Neurologen - congress
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Perspektiven der psychiatrischen Therapie 2010 Chronischer Schmerz aus der Sicht des Neurologen: Neurobiologische Korrelate und mechanismus-basierte Therapie U.W.Buettner 9. Dezember 2010 Hotel Marriott Zürich Warum ist die Behandlung des Die Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen ist schwierig! Jedermann der etwas mit Schmerztherapie zu tun hat weiss es! Dabei mag es manchem gleichgültig sein, ob es chronischer Schmerz neuropathischer Schmerz muskuloskelettaler Schmerz oder primär psychisch erklärter Schmerz ist! A. Die Ursachen des chronischen Schmerzes sind wenig bekannt chronischen Schmerzes schwierig? B. Es gibt eine grosse Zahl an TherapieOptionen. Die Auswahl ist schwierig! C. Der Therapieerfolg ist meist überschaubar Deshalb wollen wir die Schmerzmechanismen kennenlernen, damit wir den Schmerz z.B. nach dem zugrunde liegenden Mechanismus beeinflussen können. 1 1 Bereich von Allodynie 2 Narben nach Ausheilung des Exanthems 3 Bereich von Hypästhesie und Dysästhesie Hyperalgesia versus Allodynia Merkmale verschiedener Schmerzarten U.Buettner 2009 Martin et al. Curr Biol 1998;8:R525-7. Merkmal neuropathisch nociceptiv primär psychisch/ psychiatrisch Schmerzcharakter brennend, bohrend, elektrisierend drückend, bohrend, reissend variabel gestörte Motorik entsprechend Beteiligung mot. Nerven bzw. Verbindungen Schmerzschonung keine Paresen nicht konklusiv gestörte Sensibilität entsprechend Beteiligung sensibler Nerven bzw. Verbindungen lokal, jedoch nicht topographisch dem somatosensorischen System zuzuordnen nicht somatotopisch autonome Zeichen häufig bei peripheren oder spinalen Läsionen nur lokale Zeichen fehlend Diverses Allodynie, Hyperalgesie, Neuralgie keine Somatotopie (peripher, radikulär, zentral), weder dermatomal, myotomal noch sklerotomal inkonstante Angaben; Hinweise für primär psychiatrische Komorbiditäten wie Depression oder Angststörung Allodynia = „pain due to a non-noxious stimulation“ = „dynamic hyperalgesia“ Hyperalgesia = increased pain sensitivity to punctate stimuli / „lowered threshold“ Zeichen neuropathischer Schmerzen Allodynie (mech., thermisch-Kälte) zentr. Sensitivierung durch repetitive Stim. bzw. Demaskierung von Kalt-empfindlichen Zellen im RM Definition Neuropathische Schmerzen Traditionelle Definition: Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system. (IASP Merskey and Bogduk, 1994) Tinel-Zeichen (Perkussionszeichen), Phalen-Test, Lasègue-Zeichen (generell Dehnungs- und Kompressionszeichen) Aktuelle Neudefinition: Segmentale, periphere oder zentrale Schmerz- oder/und Ausfallsmuster Respektierung von Organisations-, und Funktionsprinzipien des Nervensystemes (u.a. Dermatom-, Myotom-, Sklerotomaufbau des Nervensystemes) Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. (Treede et al. 2008) Anästhesia dolorosa (Phantomschmerz) Hyperalgesie (zentrale Sensitivierung) Paroxysmaler Schmerz (peripheres und durch Disinhibition zentrales Phänomen) 2 Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Bolay H, and Moskowitz MA (2002) Neurology;59(suppl):S2-S7 Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Bolay H, and Moskowitz MA (2002) Neurology;59(suppl):S2-S7 Schreckenberger M, Siessmeier T, Viertmann, A, Landvogt C., Buchholz H-G, Rolke R, Treede RD, Bartenstein P, and Birklein F(2005) The unpleasantness of tonic pain is encoded by the insular cortex. Neurology;64:1175-1183 Frontal operculum Dorsal insular cortex Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Bolay H, and Moskowitz MA (2002) Neurology;59(suppl):S2-S7 Increased cerebral glucose metabolism during painful muscle stimulation. PET data. Schreckenberger et al. (2005) The unpleasantness of tonic pain is encoded by the insular cortex. Neurology;64:1175-1183 Ant. Cingulate cortex Prefrontal cortex Schreckenberger et al. (2005) The unpleasantness of tonic pain is encoded by the insular cortex. Neurology;64:1175-1183 Increased cerebral glucose metabolism during sham stimulation of the skin. Nonpainful perfusion of the skin with fluid of neutral pH. PET data. Positive correlation of cerebral glucose metabolism with unpleasantness (across painful and nonpainful stimulation of muscle and skin). PET data. 3 Brain 2003 Craig, 2002, (n.Schmahmann und Leifer, 1992) Thermo-sensorische Disinhibitionshypothese Thermosensorische Disinhibitionshypothese Deszendierende inhibitorische Kontrolle Craig, 2002 Craig, 2002 Der Verlust thermosensorischer Regulation disinhibiert zentralen Schmerz (Craig,2002) Chronischer Schmerz Die Prozesse, die der Chronifizierung von Schmerzen zugrunde liegen sind bis heute Der grösste Teil zentraler Schmerzsyndrome geht mit einem thermosensorischen Defizit im schmerzhaften Areal einher. weitgehend hypothetisch, obwohl Einigkeit darüber besteht, dass chronische Schmerzen Ca. 50% der Patienten mit einem akuten Ereignis, das zentralen Schmerz auslöst, erfahren den Schmerz unmittelbar nach dem Ereignis. Sauer, 1997) und zentralen Nervensystemes (Melzack R., 1999) sind. Thermoregulation und Homöostase werden über Hirnstammkerne (parabrachialer Kern, periaquäduktales Grau und posterolateraler Thalamus, dorsaler insulärer Cortex) geleitet. Schmerz- und Temperaturempfindung sind distinkte Aspekte der afferenten Repräsentation physiologischer Bedingungen des Organismus, die als Komponenten einer Homöostase integriert werden. Die Interaktion zwischen Temperatur und Schmerz dient der Homöostase. Target dieses Systemes (Lamina I polymodale nociceptive und kalt Neurone) ist der hintere dorsale insuläre Cortex (s. Läsionsstudie von Schmahmann und Leifer, 1992) die Folge von verschiedenen Prozessen auf nahezu allen Ebenen des peripheren (Reeh und 1.0 Periphere Sensitivierung (Axonreflex, silent neurons, Freisetzung vasoaktiver Peptide) 2.0 Zentrale Mechanismen 2.1 Zentrale Sentivierung („wind up“) 2.2 Deafferentierung 2.3 Ausschaltung des Gate (gate-control Theorie), im weitesten Sinne verwandt mit Theorie der Mustergenerierung, 2.4 Expression von immediate-early genes, neuroplastische Prozesse 2.5 Herunterregelung der deszendierenden Hemmung, Schmerzschwellen-modulation 2.6 Veränderung des Entladungsverhaltens der Thalamusneurone (bursts) 2.7 Veränderung der Neuromatrix 2.8 Affektive und verhaltensphysiologische Kontrolle 4 Was sind zentrale Schmerzsyndrome? Schmerzen, die regelhaft chronisch sind und auf Entstehungsmechanismen zurückgeführt werden können, die im Zusammenhang mit einer Schädigung oder Funktionsstörung des zentralen Nervensystemes stehen. Grundsätzlich müssen hiermit Schmerzen einbezogen werden, die nicht etwa allein durch eine unmittelbare Schädigung des zentralen Nervensystemes entstehen, wie z.B. nach einem Hirninfarkt, sondern auch Schmerzen, die zwar durch eine Schädigung des peripheren Nervensystemes ausgelöst werden, die jedoch ihre speziellen Charakteristika erst durch eine funktionelle Veränderung des zentralen Nervensystemes erhalten. Zentrale Schmerzen können auf jedem Niveau des zentralen Nervensystemes entstehen, sofern der spinothalamische Trakt geschädigt wurde. Typische Läsionsorte sind das Hinterhorn des Rückenmarkes, STT in Medulla und Hirnstamm, der posterolaterale Thalamus und der parieto-insuläre Cortex. Die Bewertung des Schmerzreizes erfolgt auf verschiedenen Ebenen. Dies gilt sowohl für die akute Verarbeitung eines Schmerzreizes wie auch für die Verarbeitung und Bewertung von Reizen die chronische Schmerzen verursachen. Beim chronischen Schmerz kommt es zudem vor, dass kein sogenannter Schmerzreiz in der Peripherie existieren muss, sondern dass ein zentraler Mechanismus allein die Wahrnehmung Schmerz zu unterhalten in der Lage ist. Eine Läsion oder Funktionsstörung des ZNS führt glücklicherweise selten zu chronischen Schmerzen, andernfalls müsste man bei der Fülle von kleinen oder grösseren asymptomatischen Infarkten des Gehirnes viel häufiger zentrale Schmerzen erwarten. Der Schmerz wird als brennend überempfindlich (wellenförmig) beschrieben und wird häufig von mechanischer und thermischer Allodynie und Hyperalgesie begleitet. Läsionen der Hinterstränge, des medialen Thalamus und des parietalen somatosensorischen Cortex verursachen keine Schmerzen. In der Regel verläuft die Therapie in einer Eskalationskaskade, die bestenfalls mit Unterbrechungen und Plateaus auf gering invasiven Therapien verharrt bis die nächste Stufe der invasiven Behandlung avisiert wird. Therapeutische Kaskade (teils überlappend) Pharmakotherapie Physiotherapie Psychotherapie Komplementärmedizin Dies bedeutet natürlich nicht, dass nicht-invasive Therapie unbedingt besser ist als invasive Therapie. Erstere kann durch Ineffizienz mehr Leid verursachen als eine erfolgreiche operative Schmerzbehandlung. Semi-interventionelle Ther. Interventionelle Therapie Operation 5 Nehmen wir an, die Therapie einer Neuropathie verläuft unbefriedigend und wir sind noch nicht im Besitz des „magic bullet“ ! Wir haben den Patienten mit physikalischen, physiotherapeutischen Methoden und first und second line Medikamenten behandelt – ohne Erfolg! Schicken wir ihn zum Psychologen oder Psychiater? Vielleicht!? Wir sind Schmerztherapeuten, also sollten wir in einem Netzwerk von Kollegen unterschiedlicher Spezialisierung arbeiten und die Möglichkeit einer interdisziplinären Diskussion haben oder schaffen. Dies sollte ein Verpflichtung und keine Option sein. Ein einfaches Rechenbeispiel verdeutlicht den Unterschied: In einer interdisziplinärenSchmerzkonferenz mögen 9 verschiedene Spezialisten anwesend sein. Die Diskussion eines Patienten führt zu einer oder zwei vielversprechenden Therapien und erspart dem Patienten die übliche Variante, nämlich die Therapiekaskade, die ich eingangs vorgestellt habe. Diese kann nach langer Mühsal, muss jedoch keineswegs erfolgreich sein. Interdisziplinäres Arbeiten bedeutet aber nicht, sequentielles Zuweisen von einem Spezialisten zum nächsten! Mechanismus-basiertes Assessment (1) von Befunden und Symptomen (modifiziert nach Scholz u. Woolf, 2005) Vor die Therapie hat die akademische Medizin die Analyse bzw. das Assessment gesetzt! Dies soll vermeiden, dass Therapie zum Würfelspiel wird und die therapeutische Spirale ungebremst voranschreitet. Daneben erfordert ein Therapiekonzept auch die vollständige Aufarbeitung und Dokumentation früherer Therapien Mechanismus-basiertes Assessment (2) von Befunden und Symptomen (modifiziert nach Scholz und Woolf, 2005) Peripher afferentes System Niedrig-schwellige Aβ-Afferenten Befunde/Symptome Ursache Spontane sensible Phänomene Aβ-Afferenz Aδ-oder C-Faser Afferenz Parästhesien, Dysästhesien Deafferentierung durch Degeneration peripherer sensibler Nerven Paraesthesien, Dysaesthesien Erhöhte Erregbarkeit der Membran und Auftreten ektopischer Aktivität Verminderte Temperatur- und Schmerzempfindung Deafferentierung durch Degeneration peripherer sensibler Nerven Brennende Missempfindungen Erhöhte Erregbarkeit der Membran und Auftreten ektopischer Aktivität Niedrig-schwellige Aβ-Afferenten Paraesthesien, Dysaesthesien bei Druck (z.B. Perkussion) Rezeptor- und Ionen-Kanalexpression Hoch-schwellige Aδ-oder C-Faser Afferenzen Mechanische Empfindlichkeit ( z.B. Perkussion), Dehnungsempfindlichkeit (Lasègue), Hitzehyperalgesie und Kälteallodynie (C-Fasern), „Pinprick“Hyperalgesie (Aδ-Fasern) Rezeptor- und Ionen-Kanalexpression, erhöhte Erregbarkeit der Membran und Auftreten ektopischer Aktivität, Schwellenerniedrigung von Nozizeptoren Hoch-schwellige Aδ-oder C-Faser Afferenzen Evozierte Empfindung Mechanismus-basierte Therapie (Auswahl n. Scholz und Woolf, 2005; Jensen u.Baron, 2003) Aδ-oder C-Faser Afferenz Mechanismus Substanz Paroxysmale Schmerzen Ektopische Aktivität Target: VGSC Kanalblocker (Na-Kanal) Spontanschmerzen (brennend, reissend) Sensitivierung von Nozizeptoren? Opioide Räuml., zeitl. Summation v. Schmerz Zentrale Sensitivierung NMDA-Rezeptoranagonisten Dyn.- mechan. Allodynie Synaptische Reorganisation NMDA-Rezeptoranagonisten Kälteallodynie Neuroplastische Veränderungen mit Demaskierung kalt-empfindlicher Zellen Trizyklische Antidepressiva Disinhibition Parästhesien, Dysästhesien, komplexe Wahrnehmungen Spontanaktivität sensorischer Transmission im Hinterhorn oder weiter zentral Spontanschmerzen Disinhibition, Spontanaktivität sensorischer Transmission im Hinterhorn oder weiter zentral Statisch-mechan.- Allodynie Sensitivierung von C-Nozizeptoren Kanalblocker Statische und dynamische Allodynie, Schmerz nach repetitiver Reizung, Zentrale Sensitivierung, abnorme zeitliche Summation, strukturelle Reorganisation von Synapsen, Disinhibition „Pinprick“-Allodynie Neuroplastische Änderungen von Aδ-Fasern Kanalblocker Hyperalgesie bei „pinprick“, kalt, warm Zentrale Sensitivierung, Disinhibition Schmerzen bei Polyneuropathien Targets: TNFα, Caspasen, Neurotrophin-Rezeptoren Inhibitoren, Antikörper, Neurotrophe Faktoren Evozierte Empfindung Aβ-Afferenz Ursache Verminderte Sensibilität für Berührung, Bewegung, Lage, und Vibration Symptom Zentrales afferentes System Befunde/Symptome Spontane sensible Phänomen 6 Zusamenfassung wichtiger Studien zur Effizienz und zum Risiko medikamentöser Therapie chronischer Schmerzen (n. Besson et al., 2008) Kanalblocker in der Therapie chronischer Schmerzen Medikament Substanz Effizienz NNT (CI) Nebenwirkungen NNH (95% CI) Trizyklisches Antidepressivum 3.1 (2.7-3.7) Schwindel, Sedation, Mundtrockenheit, Obstpation NNH: 14.7 (10.2-25.2) Indikation Mechanismus Phenytoin (100-300 mg/die) Natrium-Kanal Blocker Neuralgie, diabetische PNP Selektive Serotonin-reuptake Hemmer 6.8 (3.4-441) NNH: 14.7 (10.2-25.2) Carbamazepin (300-600-800 mg/die), Oxcarbamazepin (bis 1200 mg / die Natrium-Kanal Blocker Neuralgie (1.Wahl bei Trig.-Neuralgie), diabetische PNP Serotonin- und Noradrenalinreuptake Hemmer 5.5 (3.4-14) Übelkeit NNH: 16.0 (10.9-29.5) Absetzen des Med. wegen NW Venlafaxin Duloxetin 3.1 (2.2-5.1) allg. Bess. 5.2 (3.8-8.3) 50% VAS Gabapentin 4.3 (3.5-5.7) sign. Bess. Sedation, Schwindel, Oedeme NNH: 26.1 (14.1-170) Absetzen des Med. wegen NW Pregabalin 3.7 (3.2-4.4) 50% VAS Sedation, Schwindel, Oedeme, Gewichtszunahme NNH: 7.4 (6.0-9.5) Absetzen des Med. wegen NW Morphin 2.5 (1.9-3.4) Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Müdigkeit, Schwindel NNH: 17.1 (10-66) Tramadol 3.9 (2.7-6.7) Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Müdigkeit, Schwindel, epilept. Anfälle NNH: 9.0 (6-18) Oxycodon 2.6 (1.9-4.1) 50% VAS Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Müdigkeit, Schwindel NNH nicht erhältlich Lamotrigin (bis 200 mg /die) Präsynaptischer Natrium-Kanal Blocker, hemmt Glutamat-Freisetzung Neuralgie, diabetische PNP Pregabalin (Start mit 2x 75mg/die max. 600mg/die) Blockierung der alpha2-delta1subunit des voltage gated Ca-Kanals Neuropathische Schmerzen (diab. PNP, postherp. Neuralgie) Gabapentin (bis max. 3600 mg/die) Ca++-Kanal Blocker Diabetische PNP, postherpetische Neuralgie Lidocain (parenteral, transdermal 1x tägl. Applikation bis zu 3 Pflaster), Mexiletin (oral, in der CH nicht erhältlich ) Natrium-Kanal Blocker Diabetische PNP Topiramat (bis 150 mg) Natrium-Kanal Blocker, GABA- Agonist AMPA/Glutamat Rezeptor Blocker Neuropathische Schmerzen Valproat Natrium-Kanal Blocker GABA-Agonist Migräne Neuralgien U.Buettner 2009 Empfehlungen für den Einsatz verschiedener Pharmaka bei chronischen neuropathischen Schmerzen Substanz Startdosis Erhaltungsdosis Besonderheiten Therapeutische Ansätze - Chronischer Schmerz First Line Tricyclische Antidepressiva 10-25mg zur Nacht EKG vor Therapie 100-150mg/die in 2-3 Dosen Langsam steigern über Wochen Tramadol 50mg / 1-2 x täglich Max. 400mg/d, z.B. 2 x 200mg Ceiling Effekt Gabapentin 100-300mg/ 3 x tägl. Max. 3600mg/die Steigerung 300mg/Woche Pregabalin 75 mg / 2 x tägl. 300-600mg(100-200mg 3x tgl) Steigerung innert 2 Wochen Carbamazepin/(Oxcarbazepin) 100mg (200mg)/die 600mg (900mg)/die Cave Hyponatriämie Second Line Lamotrigin 25mg / 2 x tägl. 2 x 200mg/die) Venlafaxin 37.5mg / 2 x tägl. 150-225mg /die Duloxetin 30-60mg/die Max. 120mg/die Opiate kurz-wirkende Substanzen nach 2 Wo. Ersatz durch Retardpräparat Capsaicin (0.075%) 3-4 x täglich Fortsetzung der Startdosis Lidocain transdermal 1 x tägl. Bis 3 x täglich Fentanyl TTS 72-stündlich n.Titration Langsam steigern 25mg/Wo Individuelle Titration nach speziellen Regeln Topische Applikation Frühe interdisziplinäre Beurteilung des Schmerzkranken Multimodaler Einsatz der Therapiewerkzeuge Physikalische Therapie inkl. Physiotherapie Psychologische Therapie Medikamentöse Therapie Chirurgisch-anästhesiologische Therapie Kontinuierliche Freisetzung U.Buettner 2009 Ausschnitt aus Picasso P. (1937) „Guernica“ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! 7