Integrative Therapiemaßnahmen bei der Behandlung von Patienten

Abstracts
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
Integrative Therapiemaßnahmen bei der Behandlung von
Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs
Axtner, J.1; Grah, C.2; Matthes, B.3; Happe, A.1; Schad, F.1,2
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2
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Forschungsinstitut Havelhöhe gGmbH, Berlin
Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin
Medizinisches Versorgungszentrum Havelhöhe, Berlin
Hintergrund: Integrative Therapiekonzepte und supportive Maßnahmen im Rahmen der Versorgung palliativer Lungenkrebspatienten
zielen darauf ab, die Lebensqualität zu verbessern, eigenen Ressourcen
der Patienten zu aktivieren und Nebenwirkungen der konventionellen
Therapie zu mindern. In der Anthroposophischen Medizin kommen
hierbei zahlreiche Therapiemaßnahmen wie pflegerische Anwendungen,
Kunsttherapien, Bewegungstherapien und die Misteltherapie zur Anwendung.
Methoden: Im Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, sowie im Medizinischem Versorgungszentrum Havelhöhe wurden seit 2006 354 Lungenkrebspatienten dokumentiert, die sich bereits bei Erstdiagnose im
UICC Stadium IV befanden. Erhaltene Therapiemaßnahmen wurden
nach Aktenlage erfasst und ausgewertet. Etwaige Unterschiede zwischen
Gruppen wurden nichtparametrisch mittels Fishers Exakt-Test, χ² Test
oder auch Medianvergleich getestet. Bei multiplen Tests wurde α entsprechend Bonferroni korrigiert.
Ergebnisse: 127 (35,9%) Patienten waren weiblich, 227 (64,1%) waren
männlich. Alter reichte von 32 bis 92 Jahre, betrug median 64 Jahre und
unterschied sich nicht zwischen den Geschlechtern. Insgesamt erhielten
78,8% mindestens eine Zusatztherapie, davon 67,5% eine nichtpharmazeutische Therapie und 51.4% eine Misteltherapie. Nichtpharmazeutische Therapie waren: Psychologische Therapie (18.8%),
Plastizieren (0,9%), Musik (15,5%), Maltherapie (8,8%), Physiotherapie
(22,6%), Heileurythmietherapie (16,7%), Lymphdrainage (2,23),
Atemtherapie (12,4%), Hyperthermie (0,3%), Massage (18,6%), Einreibungen (41.5%) und pflegerische Wickel/Umschläge (30,8%), wobei die
Therapien von beiden Geschlechtern unterschiedliche wahrgenommen
wurden. So gab es generell den Trend innerhalb der pflegerischen Anwendungen, der Bewegungstherapien und der Kunst-therapien, dass
Frauen diese eher wählten als Männer, jedoch war die Odds ratio diesbezüglich nur für die Kunsttherapien signifikant von 1 verschieden (αBonferroni= 0.017; Bewegung: OR= 1.48, CI= 0.91-2.40, p= 0.098; Pflege: OR=
1.65, CI= 1.04-2.66, p= 0.034; Kunst: OR= 2.15, CI= 1.25-3.68, p=
0.004). Zudem waren Patienten die Misteltherapie oder Kunsttherapien
erhielten im Median jünger als solche, die dies nicht erhielten (αBonferroni=
0.025; pMistel=0.007; pKunst=0.002). Es gab keine Geschlechtsunterschiede
bezüglich der Anzahl gewählter nicht-pharmazeutische Therapien (χ ²=
6.32, df= 7, p= 0.503) und deren Anzahl betrug im Median bei Frauen 3
und bei Männern 2 und reichte jedoch bis zu 8 verschiedenen Therapien
pro Patient. Insgesamt hatten 37,4% der Frauen und 31,4% der Männer
mindestens 4 nicht-pharmazeutische Therapien.
Schlussfolgerung: Bei ernsten Diagnosen wie dem fortgeschrittenen
Lungenkarzinom sind integrative Therapieverfahren ein hilfreicher
Baustein eines multimodalen Therapiekonzeptes. Gerade pflegerische
Maßnahmen als auch psychoonkologische Betreuung und die Misteltherapie werden von den Patienten in Anspruch genommen. In der Versorgungsforschung sollte künftig verstärkt die Evaluierung der Lebensqualität berücksichtigt werden, um Effektivität derartiger Therapiemaßnahmen bewerten zu können.
Abstracts
02
Relevanz und Problematik der neuen
Hygienegesetzgebung am Beispiel der onkologischen
Rehabilitation
Eichhorn, A.¹; Barth, J.¹; Christiansen, B.²
¹Klinik Nordfriesland, Fachklinik für onkologische Rehabilitation und
Anschlussrehabilitation (AHB), St. Peter-Ording
²Zentrale Einrichtung Interne Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Hintergrund: Das am 3. August 2011 ausgegebene „Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze“ enthält eine
Reihe von Neuerungen, die für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens Handlungsbedarf nach sich ziehen. Ein wichtiger jetzt verbindlich
zu erfüllender Punkt ist die Bereitstellung von Hygienefachkräften und
Krankenhaushygienikern. Die diesbezüglichen gesetzlichen Vorgaben
sind inzwischen, wie im neuen Gesetz vorgesehen, auf Länderebene in
Hygieneverordnungen geregelt. Sie fußen überwiegend auf einer Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen
zur Prävention nosokomialer Infektionen. Diese Empfehlung bezieht
sich auf die Verhältnisse in Krankenhäusern der Akutversorgung. Zu
den Einrichtungen, in denen diese Vorgaben vom Gesetz her umgesetzt
werden müssen, zählen aber auch Rehabilitationseinrichtungen, in denen
"eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung
erfolgt". Dabei wird nicht berücksichtigt, dass inhaltlich gesehen nur ein
kleiner Teil der stationären Rehabilitationspatienten bezogen auf ihr
Infektionsrisiko Krankenhauspatienten gleichgesetzt werden muss und
kann. Der weitaus größte Teil der Patienten in der stationären Rehabilitation ist aus hygienischer Sicht viel eher mit ambulanten Patienten zu
vergleichen. Eine entsprechende Problematik ergibt sich auch im Hinblick auf Surveillance-Empfehlungen, die ebenfalls Besonderheiten in
der Rehabilitation nicht berücksichtigen.
Methode: Es werden hier praktische Hinweise zu einer risikoadaptierten
Bereitstellung von Hygienefachpersonal in Rehabilitationskliniken gegeben bzw. abgeleitet. Dabei kommt ein Score zur Abschätzung des Infektionsrisikos von Patienten zum Einsatz, der zu diesem Zweck am Beispiel einer onkologischen Rehabilitationsklinik erstellt wurde. Die Items
des Scores wurden mittels Extraktion von Risikofaktoren aus den
KRINKO-Empfehlungen des RKI(Robert-Koch-Institut) ausgewählt. Die
Punktevergabe wurde anhand eines „Eichkollektivs“ von 28 Patienten
unter klinischen Aspekten festgelegt. Der Score wurde zur Charakterisierung der Klinik auf 238 Patienten angewendet. Seine klinische Tauglichkeit ließ sich bei diesem größeren Kollektiv uneingeschränkt bestätigen.
Am Ende wird kurz – wieder anhand des Beispiels unserer onkologischen Rehabilitationsklinik – auf praktische Besonderheiten in der
Surveillance nosokomialer Infektionen und der Aufzeichnung und
Bewertung spezieller Resistenzen und Multiresistenzen sowie des Antibiotika-Verbrauches im Rehabilitationsbereich eingegangen.
Ergebnisse: Von den mit Hilfe des Scores untersuchten 238 Patienten
erwiesen sich nur 12 Patienten unter den hier betrachteten RisikoAspekten als vergleichbar mit Patienten eines Akutkrankenhauses oder
eines Pflegeheims. 100 Patienten wurden als gleichwertig mit ambulanten Patienten mit mittlerem Risiko eingestuft, die übrigen 126 Patienten
entsprachen ambulanten Patienten mit niedrigem Risiko, für die laut
KRINKO-Empfehlung kein speziell ausgebildetes Hygienefachpersonal
bereitgestellt werden muss. Die Anwendung der KRINKO-Empfehlung
zu personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention
nosokomialer Infektionen auf die erstgenannten insgesamt 112 Patienten
ergibt für diese Rehabilitationsklinik einen Bedarf von einer Hygienefachkraft an einem Tag im Monat.
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Interessenskonflikte: Keine.
03
Bewegungsinterventionen für Kinder und Jugendliche mit
einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) - eine
Literaturübersicht
Beulertz, J.; Bloch, W.; Baumann, F.T.
Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Abt. molekulare und
zelluläre Sportmedizin, Deutsche Sporthochschule Köln
Hintergrund: Die Überlebenschancen von pädiatrischen ALL-Patienten
haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Jedoch haben
verschiedene Studien bisher gezeigt, dass die körperliche Leistungsfähigkeit (insbesondere Motorik, Belastungsfähigkeit) von ALL-Patienten
sowohl während als auch nach der Therapie deutlich reduziert ist.
Methode: Mit Hilfe definierter Suchkriterien (Patientenkollektiv: ALLPatienten unter 18 Jahren; Studien nach 1990) wurde die Datenbank
Pubmed nach Interventionsstudien, die den Einfluss von Bewegungsprogrammen auf die körperliche Leistungsfähigkeit bei pädiatrischen
ALL-Patienten analysierten, durchsucht.
Ergebnisse: Insgesamt konnten 8 Studien identifiziert werden, in die
insgesamt 133 ALL-Patienten unter 18 Jahren eingeschlossen wurden.
Neben drei RCT-Studien [2,4,5], wurden zwei Kontrollstudien [3,10]
sowie drei Fallserien [1,6-9] durchgeführt. Die Ergebnisse belegen, dass
Bewegungsinterventionen mit ALL-Patienten machbar sind [1, 9, 10]
und keinen negativen Effekt auf das Immunsystem haben [3,6–8]. Weiterhin zeigen sich positive Effekte auf verschiedene Parameter der
körperlichen Leistungsfähigkeit (Kraft, Ausdauer, Funktionsfähigkeit,
Dorsalflexion im Sprunggelenk) [1,2,4–8], das Aktivitätsverhalten [5]
und das Fatigue-Syndrom [1,10].
Das Studiendesign variiert jedoch sehr stark. Während zwei Programme
überwacht [3,6-8] und zwei Programme ausschließlich selbständig
[5,10] durchgeführt wurden, wurde in vier Studien überwachtes und
selbständiges Training kombiniert [1,2,4,9]. Weiterhin wurden sieben
Bewegungsinterventionen während der medizinischen Therapie durchgeführt, während sich nur ein Programm auf ALL-Patienten in der
Nachsorge konzentrierte [9]. Auch in Bezug auf die Form der Bewegungsintervention gibt es deutliche Unterschiede. Während zwei Programme ausschließlich ein Ausdauertraining vorsahen [4,10], wurden in
sechs Studien gemischte Trainingsinhalte (Ausdauer, Kraft, Koordination, Beweglichkeit etc.) integriert [1–3,5–9].
2
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Schlussfolgerung: Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass Bewegungsinterventionen mit ALL-Patienten machbar, sicher und effektiv sind.
Obwohl sich Studien in der pädiatrischen Onkologie vor allem auf ALLPatienten konzentrieren, sodass für dieses Patientenkollektiv die meisten
Daten vorliegen, erschwert die große Heterogenität der Studiendesigns
die Bewertung der Ergebnisse. Aus diesem Grund müssen sich zukünftige Studien auf klar definierte Interventionen fokussieren, die jedoch
gleichzeitig auch in die Versorgungsstruktur der pädiatrischen Onkologie und den Alltag der Kinder und Jugendliche integrierbar sind. Außerdem muss der Zeitraum der Nachsorge einer ALL-Erkrankung weiter in
den Mittelpunkt rücken und zukünftige Studien sollten sich insbesondere auf kindspezifische Parameter konzentrieren.
Literatur
[1] Gohar SF, Comito M, Price J, et al.: Feasibility and parent satisfaction of a
physical therapy intervention program for children with acute lymphoblastic
leukemia in the first 6 months of medical treatment. Pediatric blood & cancer
2011;5:799–804.
[2] Hartman A, te Winkel ML, van Beek RD, et al.: A randomized trial
investigating an exercise program to prevent reduction of bone mineral density
and impairment of motor performance during treatment for childhood acute
lymphoblastic leukemia. Pediatric blood & cancer 2009;1:64–71.
[3] Ladha AB, Courneya KS, Bell GJ, et al.: Effects of acute exercise on
neutrophils in pediatric acute lymphoblastic leukemia survivors: a pilot study.
Journal of pediatric hematology/oncology 2006;10:671–677.
[4] Marchese VG, La Chiarello, Lange BJ: Effects of physical therapy
intervention for children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatric blood
& cancer 2004;2:127–133.
[5] Moyer-Mileur L, Ransdell L, Bruggers C. Fitness of children with standardrisk acute lymphoblastic leukemia during maintenance therapy: response to a
home-based exercise and nutrition program. Journal of pediatric
hematology/oncology 2009;4:259–266.
[6] Ruiz J, Fleck S, Vingren J, et al.: Preliminary findings of a 4-month
intrahospital exercise training intervention on IGFs and IGFBPs in children
with leukemia. Journal of strength and conditioning research 2010;5:1292–
1297.
[7] San Juan A, Fleck S, Chamorro-Vina C, et al.: Early-phase adaptations to
intrahospital training in strength and functional mobility of children with
leukemia. J Strength Cond Res (Journal of strength and conditioning research)
2007;1:173–177.
[8] San Juan A, Fleck S, Chamorro-Vina C, et al.: Effects of an intrahospital
exercise program intervention for children with leukemia. Medicine and
science in sports and exercise 2007;1:13–21.
[9] Takken T, van der Torre P, Zwerink M, et al.: Development, feasibility and
efficacy of a community-based exercise training program in pediatric cancer
survivors. Psycho-oncology 2009;4:440–448.
[10] Yeh C, Man W, Lin U, et al.: A pilot study to examine the feasibility and
effects of a home-based aerobic program on reducing fatigue in children with
acute lymphoblastic leukemia. Cancer nursing 2011;1:3–12.
Autorenerklärung: Die Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte
bestehen.
04
Vergleich verschiedener Methoden zur Erfassung des
Ernährungsstatus und Identifizierung einer
Mangelernährung bei Tumorpatienten
Diemar, C.; Jordan, K.; Güntsch, F.; Behlendorf, T.; Wass, M.;
Schmoll, H.-J.; Rüssel, J.
Martin-Luther Universität Halle-Wittenberg, Universitätsklinik für Innere
Medizin IV
Hintergrund: Krebspatienten entwickeln im Laufe der Zeit, bedingt
durch die Erkrankung und durch die Nebenwirkungen der Therapie,
häufig eine Mangelernährung. Dabei ist vor allem bei Tumorpatienten
ein Gewichtsverlust mit einer ungünstigeren Prognose, einer verminderten Lebensqualität, erhöhter Chemotherapie-induzierter Toxizität, reduziertem Überleben und einem verringerten Therapieansprechen assoziiert. Jedoch existiert weder eine einheitliche und anerkannte Definition
der Mangelernährung, noch gibt es einen allgemein akzeptierten Parameter zur eindeutigen Erfassung des Ernährungszustandes im Sinne
eines Goldstandards. Dieser Umstand erschwert die Diagnose einer
Mangelernährung und verhindert eine rechtzeitige Intervention, um dem
Verlust an Körpermasse entgegen zu wirken.
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Schlussfolgerung: Einrichtungen der stationären Rehabilitation können
anhand eines hier vorgestellten Scores zur Abschätzung des Infektionsrisikos von Patienten individuell charakterisiert werden. Die Punktevergabe in diesem Score erfolgt zwar nicht auf dem Boden wissenschaftlicher Untersuchungen, die Risiken wurden aber in klinisch angemessener Relation zueinander bewertet und im Zweifelsfall wurde ein
Risiko eher überschätzt als unterschätzt, so dass eine aus einem derartigen Score erfolgte Personal-Entscheidung sich „auf der sicheren Seite“
befindet. Die erfolgte Anwendung des Scores auf 238 Patienten unserer
Klinik spricht ohne Einschränkungen für eine gute klinische Plausibilität
der ermittelten Ergebnisse.
Es kann mit dieser Methode abgeschätzt werden, wie groß der Anteil der
Patienten einer Rehabilitationsklinik ist, die unter hygienischen Gesichtspunkten bezüglich des Risikos, eine nosokomiale Infektion zu
entwickeln, mit Krankenhauspatienten gleichzusetzen sind und wie viele
Patienten der Klinik ambulanten Patienten mit mittlerem Risiko für das
Auftreten von Infektionen entsprechen. Aus dem mit dem Score gewonnenen Ergebnis lässt sich ein plausibler, mit der KRINKO-Empfehlung
„Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ kompatibler Wert für den Bedarf einer Klinik an
Hygienefachkraft-Kapazität ermitteln.
Die Tatsache, dass Rehabilitationskliniken unter hygienischem Aspekt
nur zu einem geringen Teil Krankenhäusern gleichzusetzen sind und
ansonsten eher ambulanten Einrichtungen entsprechen, rechtfertigt auch
vereinfachte - und damit wieder für die Rehabilitation plausible - Surveillance-Empfehlungen.
Methode: Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine monozentrische, nicht-interventionelle Reliabilitätsstudie, die auf der Station
für Hämatologie und Onkologie in der Klinik für Innere Medizin IV des
Universitätsklinikums in Halle/Saale durchgeführt wurde. Nach Erhalt
des positiven Votums der Ethikkommission der Martin-LutherUniversität Halle-Wittenberg wurden im Zeitraum vom 13. August 2012
bis 07. Januar 2013 insgesamt 50 Patienten mit hämatologischen und
onkologischen Erkrankungen in die Studie eingeschlossen. Während des
Studienzeitraumes wurden alle Patienten, die erstmalig oder wiederholt
auf der Station zum Beginn oder zur Fortführung einer Chemotherapie
aufgenommen wurden, hinsichtlich der Ein-und Ausschlusskriterien
überprüft. Im Fall der Eignung für die Studie wurden die Patienten über
die Studie informiert. Nach schriftlicher Einverständniserklärung der
Patienten erfolgte zeitnah die Ernährungsanamnese mittels Nutritional
Risk Screening, die Durchführung einer Bioimpedanzanalyse (BIA) zur
Ermittlung der Körperzusammensetzung und die Bestimmung der Laborparameter Albumin, Präalbumin und Retinol-bindendes Protein
(RBP), um eine Aussage über die viszeralen Proteinspeicher zu erhalten.
Die statistische Auswertung erfolgte mittels einer ANOVA-Analyse, um
eine Aussage zur Varianz zwischen gut- und mangelernährten Patienten
treffen zu können.
Ergebnisse: Nach der Auswertung des NRS-2002 hatten 14 Patienten
ein hohes und 7 Patienten ein mäßiges Risiko eine Mangelernährung zu
entwickeln. Für die verbleibenden 29 Patienten wurde kein Risiko einer
Mangelernährung ermittelt.
Der Parameter Albumin klassifizierte 28 Patienten als mangelernährt
(Albumin < 35 g/l), Präalbumin 7 Patienten (Präalbumin < 150 mg/l)
und RBP 5 Patienten (RBP <26 mg/l). Die Ergebnisse der BIA-Messung
werden derzeit noch geprüft. Diejenigen Patienten, die anhand der
Parameter Präalbumin und RBP als unterernährt eingestuft wurden,
hatten auch signifikant niedrigere Werte von Albumin und Präalbumin
bzw. RBP und erreichten eine höhere Punktzahl beim NRS-2002, was
mit einem erhöhten Risiko eine Mangelernähung zu entwickeln, gleichzusetzen ist.
Schlussfolgerung: Für die Diagnose einer Mangelernährung bei Patienten mit malignen Erkrankungen erscheint nach den bisherigen Ergebnissen das Screening nach NRS-2002 als zeiteffektives und rescourcensparendes Instrument sinnvoll zur sein. Die Bestimmung von Präalbumin
und RBP als Proteine mit kurzer Halbwertszeit können das NRS-2002
zwar nicht ersetzen, zur Diagnosestellung der Mangelernährung jedoch
aber ergänzend beitragen. Die finalen Ergebnisse inkl. der BIA werden
auf dem Kongress präsentiert.
In der prospektiv betrachteten Gruppe wurden die Expressionen der
miRNA 22, miRNA 199a und miRNA 210 an Nativmaterial von Plattenepithelkarzinomen der Mundhöhle im Vergleich zu tumorassoziiertem Normalgewebe analysiert. Die jeweiligen klinischen Verläufe
wurden mit den jeweiligen miRNA-Expressionen korreliert und mittels
entsprechender Statistik [univariat log-rank-Test, multivariat CoxRegressionsanalyse] gesichert.
Ergebnisse: Die multivariaten Cox-Regressionanalysen (adj. nach
Tumorgröße und Differenzierung) zeigten im Falle einer Überexpression von HIF-1 α ein 3,87-fach erhöhtes Risiko des tumorassoziierten
Versterbens (p=0.0013). Hohe Expressionen von GLUT-1 und Survivin
hatten ein 4-fach bzw. 6,8-fach erhöhtes Risiko (p=0,014 und p=0,015),
eine niedrige pVHL-Expression hatte ein 3,7-fach erhöhtes Risiko des
tumorassoziierten Versterbens zur Folge (p=0,014). Wenn HIF-1α und
GLUT-1 hochgradig, pVHL aber gering im Tumorgewebe exprimiert
war, musste ein mehr als 17-fach erhöhtes Risiko beobachtet werden
(p=0,000093). Interessanterweise konnten für CA IX und VEGF-C
keine eindeutigen Korrelationen zur Prognose beschrieben werden.
Bei den miRNA konnte eine Hochregulation der miRNA 210 im Tumorgewebe der Patienten verzeichnet werden. Herunterreguliert wurden
die miRNA 22 und 199a im Mundhöhlenkarzinom im Vergleich zum
Normalgewebe. Eine hohe Expression der miRNA 199a im Tumorgewebe war mit einer schlechteren Prognose korreliert. Patienten, deren
Tumoren eine Hochregulation der miRNA 199a aufwiesen, hatten ein
2,3-fach erhöhtes Risiko des tumorassoziierten Versterbens (p=0,12).
Schlussfolgerung: Die Proteine HIF-1α, GLUT-1, pVHL, CA IX und
VEGF-C sind wichtige Kernproteine des hypoxischen Pathways. Survivin ist vergleichsweise unabhängig von diesem Pathway, charakterisiert
jedoch sehr gut eine mögliche Strahlenresistenz des Tumorgewebes.
Gegenwärtig sollten deshalb bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
HIF-1α, GLUT-1 und Survivin bestimmt werden.
MiRNA spielen als 19 bis 25 Basenpaare lange, nicht codierende RNA
im Tumorregulationsprozess eine entscheidende Rolle. So ist bekannt,
dass u.a. die miRNA 210 hypoxie-assoziiert reguliert wird. Von den
derzeit bekannten etwa 1600 miRNA kann die miRNA 199a möglicherweise in der Zukunft als unabhängiger additiver Prognosemarker beim
Pattenepithelkarzinom der Mundhöhle herangezogen werden.
Möglicherweise kann in der Zukunft anhand additiver prädiktiver Marker
eine individualisierte Prognosekalkultion beim Mundhöhlenkarzinom
erfolgen. Die Therapie könnte somit entscheidend stratifiziert werden.
05
06
Eckert, A.W.1; Keschke, C.B.1; Taubert, H.1,2; Kappler, M.1
Eckert, A.W.
1
Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg (Saale)
2
Institut für Molekulare Onkologie, Friedrich Alexander Universität
Erlangen-Nürnberg
Therapie und Rehabilitation bei Patienten mit einem
fortgeschrittenen Mundhöhlenkarzinom
Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische
Gesichtschirurgie, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, ErnstGrube-Str. 40, 06120 Halle (Saale)
Hintergrund: Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle gehört zu
den zehn häufigsten bösartigen Malignomen des Menschen. Neben dem
TNM-System und der histologischen Differenzierung fokussiert sich die
Forschung vermehrt auf additive molekulare Parameter zur Kalkulation
einer individuellen Prognose. Ziel der Studie war, ausgewählte immunhistochemisch nachweisbare Proteine und einzelne microRNA [miRNA]
hinsichtlich ihrer Eignung für eine Prognosekalkulation beim Mundhöhlenkarzinom zu analysieren.
Methode: Alle Untersuchungen basierten auf zwei Patientengruppen. In
der ersten, retrospektiv betrachteten Gruppe, wurden 82 Patienten mit
einem Mundhöhlenkarzinom erfasst. Die zweite, prospektiv analysierte
Gruppe umfasst 130 Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom.
Retrospektiv erfolgten an Paraffinschnitten immunhistochemische
Färbungen für HIF-1α, GLUT-1, pVHL, CA IX, VEGF-C und Survivin.
Alle Färbeintensitäten wurden mit den klinischen Verläufen der Patienten [tumorfreies Überleben bzw. rezidivfreies Überleben] korreliert.
Hintergrund: Jährlich werden in Deutschland etwa 8.000 bis 10.000
Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle diagnostiziert. Nicht selten
erreicht der Patient die Klinik in einem fortgeschrittenen Stadium der
Tumorerkrankung. Ziel ist es, die therapeutischen Konzepte dieser
Entität speziell bei ausgedehnten Tumoren näher darzustellen.
Methode: Wir überblicken die Behandlungsdaten von mehreren Hundert behandelten Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom seit Eröffnung der Bettenstation am halleschen Universitätsklinikum Ende der
40er Jahre des vergangenen Jahrhunderts. Die ablativen und rehabilitativen Strategien werden detailliert vorgestellt. Auf die wesentlichen
Komplikationen alternativer Intentionen wie die Bestrahlung oder die
kombinierte Radio-chemotherapie wird näher eingegangen. Exemplarisch werden einige klinische Fälle mit einem fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle präsentiert.
Ergebnisse: Die überwiegende Anzahl von Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom wurde operativ behandelt. Die operative Therapie gliedert sich in die Resektion des Primärtumors unter onkologischen Gesichtspunkten und der Ausräumung der regionären Lymphknoten (Neck
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Prädiktive Marker zur Prognosekalkulation beim
Mundhöhlenkarzinom
Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt.
dissection). Im Falle histologisch bestätigter Lymphknotenmetastasen
kam eine postoperative Radiatio zum Einsatz. Lediglich bei sehr fortgeschrittener Tumorstadien oder eingeschränkt operativ belastbaren Patienten erfolgte eine ausschließliche Bestrahlung bzw. Radiochemotherapie.
Rekonstruktiv werden diverse Optionen vom lokal-plastischen Verschluss bis zum mikrochirurgisch anastomosierten Gewebstransfer diskutiert. Beim letzteren Verfahren ist die hohe Lebensqualität als Vorteil, die
längere Operationsdauer mit konsekutiver intensivmedizinischer Nachsorge als Nachteil zu nennen. Eine hochwertige dentale Rehabilitation
kann mittels Insertion enossaler Transplantate realisiert werden.
Schlussfolgerung: Nach wie vor stellt die Operation den Goldstandard
der Therapie des Mundhöhlenkarzinoms dar. Ausgedehnte Karzinome
erfordern ein interdisziplinäres Behandlungskonzept. Dadurch kann
auch in derartigen Fällen unter einem kurativen Ansatz ein hohes Maß
an Lebensqualität garantiert werden.
Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt.
07
Einfluss von einem Ausdauertrainingsprogramm in
Vorbereitung auf einen Benefizlauf auf die körperliche
Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Kognition bei
Brustkrebspatientinnen in der Rehabilitationsphase
Geus, V.; Weißen, A.; Zopf, E.; Bloch, W.; Baumann, F.T.
Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Abt. Molekulare und
zelluläre Sportmedizin Deutsche Sporthochschule Köln
Hintergrund: Die interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms empfiehlt Ausdauersport
in der Reha-Phase zur Verbesserung des Gesundheitszustandes und der
Lebensqualität (Evidenzlevel 1a). Erste Studien zeigen zudem, dass
durch körperliche Aktivität auch die kognitiven Beeinträchtigungen, die
bis zu 75% der Patientinnen erleben [Stewart 2006], positiv beeinflusst
werden könnten [Baumann 2011]. Die folgende Studie wurde durchgeführt um die aktuelle Datenlage zum Rehabilitationssport bei Brustkrebspatientinnen zu unterstützen. Gezielt wurde der Einfluss eines – mit einer
öffentlichen Laufveranstaltung verknüpften – Ausdauertrainings auf die
Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Kognition untersucht.
Methode: Im Rahmen eines Benefizlaufs wurden Brustkrebsbetroffene
im Alter zwischen 30 und 70 Jahren rekrutiert, die nach Abschluss der
Akutbehandlung und unter Aufsicht an einem dreimonatigen, progressiven Ausdauertraining in Form von Laufen oder Walken teilnahmen. Am
Studienende stand als gemeinsames Ziel ein weiterer Benefizlauf. Unmittelbar vor und nach der Intervention wurde (1.) der 6-Minuten-Gehtest
zur Erfassung der körperlichen Leistungsfähigkeit, (2.) der Fragebogen
EORTC-QLQ C30 zur Evaluation der Lebensqualität und (3.) der MemoTest nach Schaaf et al. zur Erfassung der Gedächtnisleistung angewandt.
Ein Follow-Up wurde nach sechs Monaten durchgeführt.
Ergebnisse: Durch den Benefizlauf und seine Vorbereitung konnten 21
Brustkrebspatientinnen für die Studie gewonnen werden. Die Evaluation
der ersten Ergebnisse zum Effekt des 3-monatigen Bewegungsprogramms auf die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Kognition bei
Brustkrebspatientinnen wird zum Zeitpunkt des Kongresstages im April
2013 abgeschlossen sein. Das zunächst auf die Studienzeit begrenzte
Ausdauertraining hat sich auf Wunsch der Probandinnen zu einem
dauerhaften Lauf- und Walkingangebot für Brustkrebspatientinnen
entwickelt.
Schlussfolgerung: Die positiven Effekte einer Rehabilitationsintervention unter anderem auf die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit bei
Brustkrebspatientinnen sind in der Literatur vielfach dokumentiert [u.a.
McNeely 2006, Schmitz 2011]. Möglicherweise kann jedoch eine Bewegungsintervention die in Vorbereitung auf eine öffentliche Laufveranstaltung durchgeführt wird, aufgrund der motivationalen und gruppendynamischen Aspekte, diese Effekte noch verstärken, das Aktivitätsniveau der Patientinnen langfristig erhöhen und zu einer Kognitionsverbesserung beitragen. Um dies noch näher zu untersuchen müssen zukünftig weitere Studien mit größeren Stichprobenumfängen und einer
Kontrollgruppe folgen.
08
f
Verbesserung der Selbstpflegekompetenz von
stammzelltransplantierten Patienten durch ein
modulares, pflegerisch-interdisziplinäres
Beratungsprogramm in der ambulanten Nachsorge: eine
prospektive randomisierte kontrollierte Studie
Gittler-Hebestreit, N.1; Landenberger, M.2; Sayer, H.G.1
1
Klinik für Innere Medizin II – Hämatologie/Onkologie, Universitätsklinikum
Jena
2
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaften, Universität HalleWittenberg
Hintergrund: In Abhängigkeit vom Behandlungsverlauf haben HSCTPatienten im Anschluss an die Primärtherapie kurz- und langfristige
transplantationsbedingte Einschränkungen und Folgeschäden zu bewältigen. Im Vordergrund stehen physische und psychische Störungen aber
auch soziale Anpassungs- und Rollenprobleme. Ein hohes Maß an
Patientenkompetenz ist erforderlich, um die komplexen Belastungen der
Intermediär- und Spätphase nach HSCT zu bewältigen und den Behandlungserfolg abzusichern.
Ziel: Um angemessen auf das Problemprofil der Transplantierten reagieren zu können, gilt es, pflegerische Beiträge in die übliche medizinische
HSCT-Nachsorge zu integrieren. Hierzu wurde ein pflegerischinterdisziplinäres Beratungsprogramm entwickelt und konsentiert (6
Module): (1) Körperpflege, (2) Aktivität/Ruhe, (3) Ernährung/Sicherheit, (4) Therapiekooperation, (5) Soziale Interaktion und (6) Integrität
der Person. Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit der strukturierten
Intervention klinisch zu überprüfen.
Fragestellung & Hypothesen: Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Patientenkompetenz als Voraussetzung für eine größere Alltagsautonomie und schließlich ein gesteigertes Wohlbefinden der Transplantierten ab. Dieser Kausalität folgend wird spekuliert, dass eine
Interventionsanwendung in der HSCT-Nachsorge sich fördernd auf die
(a) Selbstpflegekompetenz der Patienten auswirkt, deren (b) Pflegeabhängigkeit senkt und schließlich die (c) individuelle Lebensqualität der
Transplantierten steigert.
Methoden: Die Intervention wird über eine einfach verblindete, prospektive randomisierte kontrollierte Monocenterstudie evaluiert. Die
Interventionspatienten (IG) nehmen ergänzend zur medizinischen Nachsorge in den ersten drei Monaten nach Entlassung am Beratungsprogramm teil. Die Kontrollpatienten (KG) werden kliniküblich versorgt.
Für alle drei Studienendpunkte (a, b, c) werden zur Entlassung (T1),
nach drei Monaten (T2) und nach sechs Monaten (T3) Messwerte (ASAA, PAS, SEIQoL-DW) erfasst.
Ergebnisse: 62 Patienten wurden in die Studie aufgenommen. Abzüglich eines Drop-out von13% wurden 26 Beratungs- mit 28 Kontrollpatienten unter Baseline- und Behandlungsäquivalenz verglichen. Die
Ergebnisse belegen von T1 nach T3 einen größeren Anstieg der Selbstpflegekompetenz (ASA-Punkte: IG 8,9 vs. KG 0,1; P < 0,01) und einen
stärkeren Abfall der Pflegeabhängigkeit (PAS-Punkte: IG 8,5 vs. KG
4,4; P < 0,01) unter Intervention. Effekte bezüglich der Lebensqualität
waren nicht nachweisbar.
Diskussion: Die Studienergebnisse bestätigen die positiven Auswirkungen der erweiterten pflegerisch-interdisziplinären HSCT-Nachsorge auf
das Patientenoutcome. Damit werden Erkenntnisse aus Untersuchungen
unterstützt, welche den patientenseitigen Nutzen von vergleichbaren
modular strukturierten Interventionen in der Intermediär- und Spätphase
nach HSCT belegen. Zur Ergebnisbekräftigung gilt es, Replikationen in
größeren Stichproben und mit erweitertem Ziel- und Evaluationsradius
zu planen.
Offenlegung potenzieller Interessenskonflikte:
1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition: Keine
2. Beratungstätigkeit: Keine
3. Aktienbesitz: Keine
4. Honorare: Keine
5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: Keine
6. Gutachtertätigkeiten: Keine
7. Andere finanzielle Beziehungen: Keine
4
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
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Disclosure Statement: Es bestehen keine Interessenkonflikte
Veränderungen der körperlichen und sportlichen
Aktivitäten von Kindern während einer onkologischen
Erkrankung – erste Ergebnisse
Götte, M.1; Kesting, S.1; Winter, C.2; Rosenbaum, D.2; Boos, J.1
1
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deutschland;
2
Funktionsbereich Bewegungsanalytik, Institut für Experimentelle
Muskuloskelettale Medizin, Universitätsklinikum Münster, Deutschland
Hintergrund: Körperliche Aktivität und Sporttreiben während der
Behandlung einer Krebserkrankung konnte bei Erwachsenen bereits als
wichtige und einflussreiche Maßnahme zur Verbesserung diverser
körperlicher und psychischer Faktoren identifiziert werden [1]. Zu
Effekten bei Kindern und Jugendlichen liegen bisher nur unzureichende
Ergebnisse vor. Das Ziel dieser Untersuchung war es die auftretenden
Veränderungen des Aktivitätsverhaltens in Umfang, Art und Intensität
während der Therapie darzustellen, um den aktuellen Status Quo zu
definieren und einen möglichen Interventionsbedarf abzuleiten.
Methode: Als Erhebungsmethode diente ein Aktivitätsfragebogen, der
auf dem Fragebogeninstrument der KiGGS-Studie [2] des Robert KochInstituts basiert und durch therapiespezifische Fragen ergänzt wurde.
Drei Monate nach Erstdiagnose wurden retrospektiv die körperlichen
Aktivitäten (Gehstrecke und Spielen im Freien) und das Sporttreiben vor
der Erkrankung erfragt und mit den aktuellen, während der Therapie
vorliegenden körperlichen und sportlichen Aktivitäten verglichen.
Zusätzlich wurde die Zeit erhoben, die der Patient jeden Tag außerhalb
des Bettes verbringt. Bisher wurden 111 Patienten verschiedener Tumorentitäten befragt (Alter 12,3 ± 4,5 Jahre; Alterspanne 4 - 23 Jahre;
67 m/44 w; Zeitraum nach Diagnosestellung 2,9 ± 1,7 Monate; 40
Leukämien, 31 Knochentumore, 13 Lymphome, 7 Hirntumore, 20
weitere solide Tumore).
Ergebnisse: Während 46 von 110 Befragten (42%) vor der Erkrankung
1–2 km/Tag und 32 von 110 (29%) 3–5 km/Tag zu Fuß gegangen sind,
gingen während der Erkrankung die Mehrzahl der Patienten (83 von
108; 77%) unter 1 km/Tag (stationär). In den Therapiepausen zu Hause
war die Gehstrecke mit der Gehstrecke vor der Erkrankung vergleichbar;
die Tage an denen die Kinder und Jugendlichen im Freien spielten
halbierten sich jedoch von 4,4 auf 2,2 Tage. Der Umfang sportlicher
Aktivitäten reduzierte sich während des stationären Aufenthalts um 91%
von 213 min/Woche auf 19 min/Woche und zu Hause um 77% auf 50
min/Woche. Knapp die Hälfte der Befragten (52 von 108; 48%) gab
jedoch auch während der Erkrankung großes oder sehr großes Interesse
am Sport an. 52 von 107 Befragten (49%) verließen in den stationären
Phasen für weniger als eine Stunde/Tag das Bett (vs. 2 von 107 Befragten über zehn Stunden/Tag), während sich der Großteil der Patienten zu
Hause (48 von 107 Befragten; 45%) über zehn Stunden/Tag außerhalb
des Bettes aufhielt (vs. 8 von 107 Befragten weniger als eine Stunde/Tag).
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse zeigen, dass sowohl körperliche als
auch sportliche Aktivitäten während der onkologischen Erkrankung
stark bis sehr stark reduziert werden. Es ist zu beobachten, dass die
Patienten sich insbesondere während der stationären Aufenthalte größtenteils im Bett aufhalten und kaum körperlich-sportlich aktiv werden.
Hier gilt es zukünftig die vorliegenden Hemmnisse zu identifizieren und
zu überwinden. Ein Ansatz sollte dabei die Implementierung von individuellen stationären Bewegungsangeboten sein, um den diversen negativen Konsequenzen von körperlicher Inaktivität schon frühzeitig entgegen zu wirken. Während der Therapiepausen zu Hause ist die sportliche
Aktivität im Vergleich zu den stationären Phasen höher, wenn auch
deutlich reduziert gegenüber dem Ausgangszustand. Die zum Zeitraum
vor der Erkrankung vergleichbar beurteilte tägliche Gehstrecke könnte
darauf hindeuten, dass die frühere sportliche Betätigung zu Hause durch
Gehen und Spazieren ersetzt oder zu positiv eingeschätzt wird. Zur
Überprüfung der Selbsteinschätzung der Patienten werden zurzeit in
einer Studie die Angaben im Aktivitätsfragebogen mit objektiven Messungen der Schrittzahl und Aktivitätsdauer durch ein Akzelerometer
verglichen.
Abstracts
Literatur
1. Galvão DA, Newton RU: Review of Exercise Intervention Studies in Cancer
Patients. J Clin Oncol 2005;23(4):899–909.
2. Bös et al.: Motorik-Modul: Motorische Leistungsfähigkeit und körperlichsportliche Aktivität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. 2009,
Baden-Baden: Nomos-Verlag.
Interessenskonflikte: Keine.
10
Bewegungs- und Physiotherapie bei schwerst- und
sterbenskranken Krebspatienten auf einer Palliativstation
– eine retrospektive Analyse
Jensen, W.1; Bialy, L.1; Karabugday, C.2; Baumann, F.T.2;
Bokemeyer, C.1; Oechsle, K.1
1
2. Medizinische Klinik und Poliklinik für Onkologie, Hämatologie, KMT mit
Sektion Pneumologie, Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf
2
Abteilung für molekulare und zelluläre Sportmedizin, Institut für
Kreislaufforschung und Sportmedizin, Deutsche Sporthochschule Köln
Hintergrund: Schwerst- und sterbenskranke onkologische Patienten
leiden häufig an belastenden Symptomen wie Schmerzen, Schwäche,
Atemnot, Übelkeit, Schlafstörungen, oder Unruhezuständen. In die
symptomatische Therapie in einer multidisziplinären palliativmedizinischen Versorgung werden in den letzten Jahren vermehrt bewegungsund physiotherapeutische Maßnahmen integriert. Bei unheilbar kranken
Krebspatienten unter noch laufender onkologischer Behandlung konnten
klinische Studien zeigen, dass Bewegungs- und Physiotherapie nicht nur
positive Effekte auf diese körperlichen Symptome, sondern auch auf das
psychosoziale Wohlbefinden dieser Patienten haben können. Die vorliegende Studie evaluiert daher, inwieweit bewegungs- und physiotherapeutische Maßnahmen auch bei sterbenskranken Krebspatienten auf
einer Palliativstation eingesetzt werden können und welche Maßnahmen
bei welchen Patienten geeignet zu sein scheinen.
Methode: In diese retrospektive Analyse wurden alle Patienten mit
onkologischer Grunderkrankung eingeschlossen, die zwischen Januar
2009 und August 2012 auf die Palliativstation am Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf aufgenommen wurden. Während des Aufenthaltes
auf der Palliativstation erhielten alle Patienten an 4 Tagen / Woche ein
bewegungs- und/oder physiotherapeutisches Angebot. Im Rahmen
dieser Analyse wurde die Zahl und Art der durchgeführten Maßnahmen
sowie mögliche Gründe für eine fehlende Durchführung erhoben und
mit soziodemographischen und Krankheits-spezifischen Charakteristika
verglichen.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 778 Patienten mit onkologischer Grunderkrankung evaluiert (385 Frauen, 393 Männer, Durchschnittsalter
62,3±13,3 Jahre). 206 Patienten (26%) konnten aufgrund von kurzer
Liegedauer (3,1±1,2) bzw. organisatorischen Gründen kein bewegungsoder physiotherapeutisches Angebot erhalten, während 572 Patienten
(74%) die Möglichkeit erhielten, an bewegungs- und physiotherapeutischen Maßnahmen teilzunehmen. Diese Maßnahmen wurden ihnen im
Durchschnitt 5,1±3,6-mal/Aufenthalt angeboten. Von diesen 572 Patienten führten 528 Patienten (92,3%) im Mittel 4,2±3,1-mal bewegungsund physiotherapeutische Maßnahmen bei einer medianen Liegedauer
von 9.9±6.2 Tagen durch. Die häufigsten Gründe für die NichtDurchführung waren Müdigkeit/Schwäche“ (18%) „Verschlechterung
des Gesamtbefindens“ (16%), „zu schlechter Zustand“ (9%) und die
Kombination aus diesen genannten Gründen (9%). Patienten, die grundsätzlich mitmachten, aber zumindest einmal aussetzen, taten dies hauptsächlich wegen „Müdigkeit/Schwäche“ (25%) und „Verschlechterung
des Allgemeinzustandes“ (24%).
Bei den 528 Patienten waren die häufigsten Tumorentitäten Bronchialkarzinome (24%), gastrointestinale Tumore (15%) und Pankreaskarzinome (11%). Am häufigsten durchgeführt werden konnten: aktive
Bewegungsübungen (54%), Entspannung (22%), Atemtherapie (10%),
Lagerung (6%), Lymphdrainage (6%) und weitere Maßnahmen z.B.
Kolonmassage, Kräftigungsübungen (2%,). Die Bewegungsübungen
wurden hauptsächlich im Sitzen (33%) oder im Gehen (19%) durchgeführt. Der Vergleich mit Patientencharakteristika zeigte, dass Bewegungstherapien häufiger bei älteren als bei jüngeren Patienten durchge-
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09
Interessenskonflikte: Keine
11
The implementation of an end-of-life integrated care
pathway in Cancer patients
Karthaus, M.; Weber, U.; Riesle-Keil, J.
Klinikum Neuperlach, Hematology/Oncology and Palliative Care, Germany
Background: Supportive care for dying cancer patients in the hospital
remains an unmet need. The Liverpool Care Pathway (LCP) has been
developed in Europe for patients in the final 24-72 h of life to help
physicians and nurses in the end-of-life care (ELC). We evaluated
appropriately timed cessation of treatment in an Oncology Department
after integration of a modified LCP in a tertiary Munich cancer center.
The End-of-life Care Pathway was modified to suit local conditions. The
aim of the trial was to include over 40% of dying patients in the ELC.
The effectiveness of symptom control which included termination of not
necessary drugs, sufficient pain relief, control of agitation, bronchial
fluid secretion, dyspnea, nausea and emesis was compared with a control group (CG). The ELC was in accordance to local ethics. Nurses and
physicians were trained. The ELC was reviewed by a local multidisciplinary steering group for improvements periodically.
Patients and Methods: From 01/10 until 06/11 a total of 228 cancer
deaths were observed. Criteria for entry onto the ELC were that the
multidisciplinary team agreed the patient was dying, and was at least
two of the following: bedbound; semi-comatose; only able to take sips
of fluid; no longer able to take tablets. 96 pts (41 male/55 female) went
on the ELC (42%), while 132 dying cancer pts were not enrolled due to
a variety of reasons (e.g. lack of informed consent, rapid deterioration).
The mean age was 72,6 ys (range 33 to 91 ys). The median duration of
ELC use was 41,3 hours (range 0.5 to 189 h). Six patients improved
after they had entered the ELC and left the ELC consecutively. Out of
these four patients reentered the ELC and died, one of these six patients
died without being reentered on the ELC. Symptom control (ELC/CG
in%) was achieved in pain in 92/50%; agitation 89/50%, nausea 96/40%,
dyspnoea 92/55% while unnecessary medication was terminated in
95/90%. All patients had current medication assessed and non-essential
drugs were discontinued. Inappropriate interventions with antibiotics
(85/65%), blood tests (95/75%), iv fluids (90/70%) were terminated
more often when pts entered the ELC.
Conclusion: Integration of an ELC in a hematology unit provides a
better symptom control for dying patients. Inappropriate interventions
could be reduced. Appropriate template design and supervision are the
keys to success for end-of-life care in cancer patients.
Interessenskonflikte: Keine
6
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
12
Sportliche Aktivität im Verein nach einer kindlichen
Krebserkrankung – vergleichbar mit gesunden
Gleichaltrigen?
Kesting, S.1; Götte, M.1; Winter, C.2; Rosenbaum, D.2; Boos, J.1
1
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster,
2
Funktionsbereich Bewegungsanalytik, Institut für Experimentelle
Muskuloskelettale Medizin, Universitätsklinikum Münster
Hintergrund: Ab dem Zeitpunkt der Diagnose einer onkologischen
Erkrankung verlieren Kinder und Jugendliche durch die Erkrankung
selbst sowie die wiederholten stationären Aufenthalte häufig den engen
Kontakt zu ihrem sozialen Umfeld, was auch den Anschluss an die
Schule und Sportvereine mit einschließt [1,2]. Nach Abschluss der Akuttherapie spielt die Rückkehr in den Alltag und damit in die Normalität
eine wichtige Rolle. In einer Untersuchung mit Überlebenden kindlicher
Krebserkrankungen zeigte sich, dass die Betroffenen gerade den Sport als
bedeutend für den Auf- und Ausbau ihres sozialen Umfeldes ansehen [3].
Ziel der Untersuchung war daher die Analyse des Integrationsstatus
dieser Patienten in Vereinssportstrukturen und der Wiederaufnahme von
organisierter Sportaktivität nach Abschluss der intensiven Therapiephase.
Methode: Die Daten wurden mit dem standardisierten Aktivitätsfragebogen der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland des Robert-Koch-Instituts (KiGGS) erhoben. Für eine detaillierte
Analyse wurden Fragen zu spezifischen krankheits- und therapiebezogenen Aspekten ergänzt. Der Einsatz des KiGGS-Fragebogens ermöglichte
den Vergleich mit einer Referenzpopulation gesunder Kinder und Jugendlicher zwischen 4 und 17 Jahren [4]. Das Patientenkollektiv bestand aus
insgesamt 85 Patienten (m = 48, w = 37, Alter = 13,5 ± 3,7 Jahre) mit
diversen Tumorentitäten, die sich in der Phase der Dauertherapie bzw.
Nachsorge einer pädiatrisch-onkologischen Erkrankung befanden
(4,6 ± 3,6 Jahre nach Diagnosestellung).
Ergebnisse: Im befragten Kollektiv waren 43 von 83 (52%) der Kinder
und Jugendlichen als Mitglieder im Sportverein aktiv und wiesen damit
einen mit der Referenzpopulation vergleichbaren Status auf
(KiGGS: 58%; n = 4.502). Eine frühere Mitgliedschaft vor der Erkrankung bestätigten 25 der 83 Patienten (30%), während sich bei der Referenzpopulation ein Anteil an Aussteigern von 19% ergab. Als am häufigsten betriebene Sportarten wurden Fußball, Schwimmen, Reiten,
Fitnesstraining und Turnen angegeben; dieses Ergebnis deckt sich überwiegend mit den KiGGS-Daten.
In Bezug auf die Gründe gegen eine Teilnahme an Vereinssportaktivitäten wurde unterschieden zwischen Patienten, die vor der Erkrankung
Vereinssport betrieben hatten und denen, die bisher noch nie Mitglied in
einem Sportverein waren. Die Aussteiger (n = 25 von 83 Patienten)
gaben als häufigsten Grund fehlende Motivation an. Weitere Gründe
waren Zeitmangel, fehlende Angebote, Unsicherheit bezogen auf die
Belastbarkeit sowie therapiebedingte Einschränkungen oder eine prothetische Versorgung. Vereinzelt wurde ein konkretes ärztliches Sportverbot genannt. Die entitätenbezogene Differenzierung zeigte, dass insbesondere die Knochentumorpatienten eine hohe Aussteigerquote aufwiesen und lediglich ein Patient (aus n = 10) in den Vereinssport zurückkehrte. Patienten in der Nachsorge eines Knochentumors gaben hauptsächlich physische Gründe gegen eine sportliche Aktivität im Verein an,
äußerten jedoch deutlich den Wunsch nach Vereinssport, während die
Patienten mit anderen Tumorentitäten – genauso wie Kinder und Jugendliche, die noch nie Mitglied im Sportverein waren – am häufigsten
fehlendes Interesse nannten. Das subjektiv eingeschätzte Intensitätsniveau des Vereinssports gaben die Patienten zu 44% als hoch an, einen
mittleren Anstrengungsgrad nannten 42% und mit niedriger Intensität
betrieben 14% der Befragten Sport im Verein. Diese Ergebnisse sind mit
den Daten der KiGGS-Studie vergleichbar.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Untersuchung lassen vermuten,
dass Kinder und Jugendliche nach einer Krebserkrankung grundsätzlich
im Vergleich zu der betrachteten Referenzpopulation gut in die Vereinssportstrukturen integriert sind. Allerdings sollte dieser zunächst positive
Eindruck nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein Drittel der Patienten
(25 von 70; 36%) nicht wieder in den Sportverein zurückkehrt. Im
beobachteten Kollektiv haben insbesondere die Knochentumorpatienten
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führt wurden (p=0,009). Andererseits wurden auch Lagerungstherapien
häufiger bei älteren Patienten als bei jüngeren (p=0,022) angewandt.
Jüngere Patienten führten häufiger Entspannungsübungen durch
(p=0,05) oder erhielten Lymphdrainage (p=0,001). Patienten mit KopfHals-Tumoren erhielten häufiger Atemtherapie (p=0,002) als Patienten
mit anderen Tumorentitäten. Lagerungstherapien wurden am häufigsten
bei Hirntumorpatienten (p=0,021) und Lymphdrainage bei Sarkompatienten angewandt (p=0,012). Signifikante Zusammenhänge zwischen der
anwendbaren Maßnahme und dem Geschlecht des Patienten, einer
Aufnahme aus stationären vs. ambulanten Versorgungsstrukturen oder
der realisierbaren Weiterversorgung konnte in diesem Kollektiv nicht
nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung: Bei etwa 75% der schwerst- und sterbenskranken
Patienten auf der Palliativstation konnten bewegungs- und physiotherapeutische Maßnahmen durchgeführt werden. Über 90% der Patienten,
die ein Angebot erhielten, haben es angenommen. Etwa 50% der durchgeführten Maßnahmen waren Bewegungsübungen. In weiteren Studien
sollte zukünftig prospektiv untersucht werden, welche Patienten von
welchen Angeboten am besten profitieren, welchen Umfang diese Maßnahmen optimalerweise haben sollten und welche positiven Effekte
konkret erreicht werden können.
Literatur
1 Moody et al.: Exploring concerns of children with cancer. Support Care
Cancer 2006;14:960–966.
2 Ladehoff et al.: Körperliche und psychosoziale Belastung bei Jugendlichen
und jungen Erwachsenen mit einer Krebserkrankung. Zeitschrift für
Gesundheitspsychologie 2011;19(1):43–64.
3 Bertorello et al.: Physical activity and late effects in childhood acute
lymphoblastic leukaemia long-term survivors. Pediatric Hematology and
Oncology 2011;28:354–363.
4 Bös et al.: Motorik-Modul: Eine Studie zur motorischen Leistungsfähigkeit
und körperlich-sportlichen Aktivität von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland. Forschungsreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren,
Frauen und Jugend, Band 5. 2009, Nomos Verlag, Baden-Baden.
13
MOON-Test – erster Motorik-Test in der Pädiatrischen
Onkologie
Kesting, S.1; Götte, M.1; Albrecht, C.2; Worth, A.2; Bös, K.3;
Boos, J.1
1
Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Universitätsklinikum Münster, Deutschland; 2Institut für
Bewegungserziehung und Sport, Pädagogische Hochschule Karlsruhe,
Deutschland; 3Institut für Sport und Sportwissenschaft, Karlsruher Institut
für Technologie, Deutschland
Hintergrund: Zu den unerwünschten medizinischen und psychosozialen Wirkungen einer kindlichen Krebserkrankung während und nach der
intensiven Behandlung liegen bereits viele Studienergebnisse vor [1,2]
und valide Erhebungsinstrumente stehen zur Verfügung [3]. Wenig
untersucht sind bisher die Auswirkungen der Grunderkrankung, der
Therapie und der Inaktivität auf die Motorik der Kinder und Jugendlichen. Diese Tatsache ist unter anderem darin begründet, dass derzeit
kein praktikabler Test existiert, der die motorische Leistungsfähigkeit
während der Behandlung verschiedener kindlicher Krebserkrankungen
zuverlässig abbildet.
Methode: Zur Bestimmung der sportmotorischen Leistungsfähigkeit
onkologisch erkrankter Kinder und Jugendlicher wurde ein speziell
angepasster Motorik-Test aus bereits bestehenden etablierten Tests mit
Referenzwerten gesunder Kinder und Jugendlicher weiter entwickelt.
Insgesamt acht Testitems zur Abbildung von Koordination, Kraft,
Schnelligkeit und Beweglichkeit bilden den MOON-Test (Motorik-Test
in der Onkologie). Hauptkriterien für den Test waren die Anwendbarkeit unter Therapie bei sämtlichen Entitäten mit unterschiedlichen körperlichen Einschränkungen und der Bezug zu Aktivitäten des täglichen
Lebens. Darüber hinaus sollten wissenschaftliche Gütekriterien und
ökonomische Aspekte (geringer finanzieller und zeitlicher Aufwand,
Praktikabilität auf kleinem Raum) erfüllt sein. Der MOON-Test wurde
mit 37 pädiatrisch-onkologischen Patienten auf Durchführbarkeit und
Akzeptanz getestet. Insgesamt fanden 45 Tests statt, davon wurden acht
als Re-Test nach 11,3 ± 2,3 Monaten absolviert (30 während intensiver
Therapie, 15 in Dauertherapie/Nachsorge, Alter 12,3 ± 4,3 Jahre, Altersspanne 4 bis 18 Jahre, 21m, 16w, 16 Leukämien, 16 Knochentumore, 1
Hirntumor, 4 andere solide Tumore).
Abstracts
Ergebnisse: In einem ersten Schritt wurde der Test auf Durchführbarkeit und Akzeptanz der Probanden überprüft. Der MOON-Test war
sowohl bei hämatologischen als auch soliden Tumoren während und
nach der intensiven Therapie sowie bei körperlichen Einschränkungen
(Amputationen, Endoprothesen und reduziertem Allgemeinzustand) und
begrenzter Bewegungsfreiheit (z.B. Unterarmgehstützen, Infusionsständer) durchführbar. Die Patienten zeigten über alle Altersgruppen hinweg
eine große Akzeptanz gegenüber dem MOON-Test und dieser konnte
erfolgreich als Standardtest in der lokalen Pädiatrischen Onkologie
etabliert werden.
Schlussfolgerung: Aufgrund der positiven Ergebnisse in der Überprüfung der Machbarkeit und der erfolgreichen Implementierung des Motorik-Tests während der Behandlung und Nachsorge einer pädiatrischonkologischen Erkrankung, kann der MOON-Test als geeignetes Instrument zur Erfassung der sportmotorischen Leistungsfähigkeit sowohl
in Akutkliniken als auch in Reha- und Nachsorgeeinrichtungen empfohlen werden. Auf Grundlage der durch den MOON-Test erhobenen Daten
und dabei identifizierter Probleme können Bewegungsprogramme zukünftig spezifisch angepasst und auf eine optimale Förderung hin ausgerichtet werden. Ein möglichst breiter bundesweiter Einsatz dieses speziellen Motorik-Tests kann einerseits die Generierung von Normdaten für
pädiatrisch-onkologische Patienten ermöglichen, andererseits könnte die
motorische Leistungsfähigkeit unterschiedlicher Entitäten während der
verschiedenen Therapiephasen und in Bezug auf Behandlungsprotokolle
sowie Tumorlokalisationen verglichen werden.
Literatur
1 Fuemmeler et al.: Survivors of childhood brain tumors: Behavioural,
emotional and social adjustment. Clinical Psychology Review 2002;22:547–
585.
2 Klassen et al.: Identifying determinants of quality of life of children with
cancer and childhood cancer survivors: a systematic review. Support Care
Cancer 2011;19(9):1275–1287.
3 Klassen et al.: Quality of life questionnaires for children with cancer and
childhood cancer survivors: a review of the development of available
measures. Support Care Cancer 2010;18(9):1207–1217.
14
f
Prospective evaluation of neuromuscular complications
after hematopoietic stem cell transplantation
Koeppen, S.1; Thirugnanasambanthan, A.1; Koldehoff, M.2
1
Department of Neurology, University of Essen
Department of Bone Marrow Transplantation, West German Cancer
Centre, University of Essen, Germany
2
Background: Neurological complications usually due to graft –versushost disease (GvHD) occur in 50–60% of allogeneic haematopoietic
stem cell transplantation (HSCT) recipients. By definition, acute GvHD
develops within 100 days following HSCT, and the chronic form of
GvHD develops thereafter. GvHD may affect the central or peripheral
nervous system or the musculoskeletal system. The most commonly
recognized neuromuscular complications include polyneuropathy (PNP),
followed by myopathy and myasthenia gravis. Because of the different
new conditioning protocols of allogeneic HSCT and immunosuppression, the nature of neurologic complications has changed over time.
Auto-/alloimmune mechanisms play a major role in the pathogenesis of
GvHD- associated neuromuscular manifestations. GvHD is a multisystem disease with predominant cutaneous and less frequent mucocutaneous, hepatic, gastrointestinal, pulmonary and neurologic involvement.
Methods: Twenty patients with GvHD and neurological symptoms after
HSCT were recruited from patients who underwent HSCT for treatment
of malignant haematologic disease. During follow-up visits clinical and
electrophysiological findings were correlated to the presence of auto/alloantibodies in blood samples of these patients.
Results: Five patients (25%) were identified with PNP, 10 patients
(50%) with combined PNP and myopathy, 4 patients (20%) with myopathy or polymyositis (PM) and one patient (5%) with myasthenia
gravis. Immune mediated sensorimotor PNP after HSCT is characterized
by a predominantly axonal lesion and can be overlapping with neurotoxic side effects. The latency between HSCT and development of PM
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
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an dieser Stelle deutliche Schwierigkeiten. Die von ihnen angegebenen
Gründe gegen Vereinssportaktivitäten in Kombination mit dem Wunsch
nach einem höheren Aktivitätsniveau verdeutlichen die Notwendigkeit
einer Unterstützung bei der Reintegration. Die von den Patienten mit
anderen Tumorentitäten genannten Hemmnisse geben Anlass zu gezielten Sportangeboten und dem Abbau von Unsicherheiten durch individuelle Beratung. Die betriebenen Sportarten unterscheiden sich nicht von
den Aktivitäten gesunder Gleichaltriger und es ist eine vergleichbare
Verteilung von sowohl Individual- als auch Mannschaftssportarten zu
beobachten. Bezüglich des Intensitätsniveaus ist zudem positiv hervorzuheben, dass sich die meisten Patienten während der Trainingseinheiten subjektiv eingeschätzt mit moderat-hoher Intensität belasten. Über
eine mögliche Überschätzung der Intensität kann jedoch an dieser Stelle
keine Aussage getroffen werden. Grundsätzlich sollten weiterhin Konzepte zur Förderung eines aktiven Lebensstils und angepasster Sportangebote etabliert werden, um mögliche krankheits- und therapiebedingte
Spätfolgen zu verringern.
varied between 60 days and 60 months. In general, PM occurs parallel to
GvHD after dose reduction of immunosuppressive medication. Typical
clinical features are proximal bilateral limb weakness with accompanying muscle atrophy. The maximum creatine kinase level was 475 U / l.
Autoantibodies were detected in 14 patients, myositis-specific antibodies only in one patient. In clinically stable situation, the CD4/CD8 ratio
is expected to exceed the standard limit, while in patients with progressive neurological symptoms an increase in the ratio is observed.
Conclusion: GvHD-related myositis appeared similar to idiopathic
myositis in clinical and electromyographical findings. As outcome
measure sequential analysis of lymphocyte subpopulations in peripheral
blood seems to be more suitable than autoantibody measurements. The
pathogenesis of peripheral neuropathies following allogeneic HSCT is
often multifactorial. Whereas peripheral neuropathies are commonly
observed in the early phase after HSCT, myasthenia gravis is a late
complication in the post-HSCT phase.
15
The CREAM-1 Trial: A multicenter randomized clinical
trial on R1 and R2 for prophylaxis of acute radiation
dermatitis in patients treated with platin-based
chemoradiation for locally advanced head and neck
cancer
Potthoff, K.1,2; Naumann, P.1; Krug, D.1; Tarcea, V.1; Hinke, A.3;
Debus, J.1
1
Department of Radiation Oncology, University of Heidelberg Medical
Center, Heidelberg, Germany
2
Department of Medical Oncology, University of Heidelberg Medical
Center, National Center for Tumor Diseases, Heidelberg, Germany
3
Biometrics, WiSP Pharma, Langenfeld, Germany
Background: Acute radiation-induced dermatitis (ARD) is a common
complication in patients with squamous cell cancer of the head and neck
(SCCHN) treated by platin-based chemoradiation. Despite ongoing
progress in supportive cancer care ARD remains a major adverse side
effect with a severe impact on quality of life. An additional lack of
evidence concerning ARD emphasizes the need for improvements in
prophylaxis and treatment. Due to convincing clinical experiences with
the new lactokine containing two-step topical treatment ‘R1 and R2’ in a
pilot case series for management of ARD we launched a multicenter,
randomized clinical trial with a recruitment goal of 132 patients in 29
centers to assess safety and efficacy of R1 and R2 for prophylaxis of
ARD.
Methods: Patients with SCCHN were 1:1 randomized to either receive
prophylactic topical ‘R1 and R2’ or the standard skin care of the institution. All patients were treated by fractionated radiotherapy and concomitant platin-based chemotherapy in curative intention. The primary objective was the amount of patients that experience an ARD grade 3 or 4
(NCI CTCAE v. 4.03). According to study protocol, all patients were
regularly evaluated and the irradiated skin was photographed and graded
according to NCI CTCAE. In addition, patients completed quality of life
(QoL) questionnaires.
Results: As of January 2013, 84 patients were evaluable for safety
analysis. Application of R1 and R2 was well tolerated. No allergic
reactions occurred and no grade 3 or 4 toxicities were seen. QoL was
maintained in patients applying R1 and R2. Results of the interim analysis will be presented.
Conclusion: The application of ‘R1 and R2’ is feasible, safe and effective in prophylaxis of ARD. Due to promising initial results active
accrual will be continued.
16
The HICARE Trial: A multicenter clinical trial on skin
reactions and translational research in patients with
locally advanced head and neck cancer undergoing
radioimmunotherapy
Potthoff, K.1,2,x; Habl, G.1,x; Haefner, M.1; Abdollahi, A.3,4,;
Boller, B.5; Debus, J.1
x
Both authors contributed equally
Department of Radiation Oncology, University of Heidelberg Medical
Center
2
Department of Medical Oncology, University of Heidelberg Medical
Center
3
Molecular and Translational Radiation Oncology, Heidelberg Ion Therapy
Center (HIT), University of Heidelberg Medical School and National Center
for Tumor Diseases, German Cancer Research Center, Heidelberg
4
Center of Cancer Systems Biology, St. Elizabeth's Medical Center, Tufts
University School of Medicine, Boston
5
iOMEDICO AG, Freiburg
1
Background: In order to improve the clinical outcome of patients with
locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck
(LASCCHN) not being capable to receive platinum-based chemoradiation, radiotherapy can be intensified by addition of cetuximab, a monoclonal antibody that blocks the epidermal growth factor receptor
(EGFR). The radioimmunotherapy with cetuximab is a feasible treatment option showing a favourable toxicity profile. The most frequent
side effect of radiotherapy is radiation dermatitis, the most frequent side
effect of treatment with cetuximab is acneiform rash. Incidence and
severity of these frequent, often overlapping and sometimes limiting
skin reactions, however, are not well explored. A clinical and molecular
differentiation between radiogenic skin reactions and skin reactions
caused by cetuximab which may correlate with outcome, has never been
analyzed before.
Methods: The HICARE study is a national, multicenter, prospective
phase IV study exploring the different types of skin reactions that occur
in patients with LASSCHN undergoing radioimmunotherapy with the
EGFR inhibitor cetuximab. 500 patients with LASSCHN will be enrolled in 40 participating sites in Germany. Primary endpoint is the rate
of radiation dermatitis NCI CTCAE grade 3 and 4 (v. 4.02). Radioimmunotherapy will be applied according to SmPC, i.e. cetuximab will be
administered as loading dose and then weekly during the radiotherapy.
Irradiation will be applied as intensity-modulated radiation therapy or
3D-dimensional radiation therapy. For translational research HPV status
of the tumor samples and genomic and proteomic analyses of blood
samples will be carried out at several time points during the trial.
Results: As of January 2013, 61 patients were recruited and evaluable
for safety analysis. Application of cetuximab and radiation therapy was
well tolerated. 2 patients died due to severe comorbidities. QoL was
maintained in all patients alive. Results of an interim analysis will be
presented.
Conclusion: The goal of the HICARE trial is to differentiate skin reactions caused by radiation from those caused by the monoclonal antibody
cetuximab, to evaluate the incidence and severity of these skin reactions
and to correlate them with outcome parameters. Besides, the translational research program will help to identify and confirm novel peripheral
blood based molecular predictors and surrogates for treatment response
and resistance. Due to promising interim results active accrual will be
continued.
Trial Registration: Clinical Trial Identifier: NCT01553032 (clinicaltrials.gov).
Disclosure: Keine Interessenkonflikte.
8
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
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Trial Registration: ISRCTN 87302591 (DOI 10.1186/ISRCTN87302591)
Disclosure: No conflict of interest.
17
Patientenschulung bei tumorbedingter chronischer
Fatigue
Reif, K.1; de Vries, U.2; Petermann, F.3
1
hsg Hochschule für Gesundheit Bochum
Rehawissenschaftlicher Forschungsverbund Niedersachsen-Bremen,
Universität Bremen
3
Prof. Dr. Franz Petermann, Zentrum für Rehabilitationsforschung an der
Universität Bremen
2
Hintergrund: Tumorbedingte Fatigue ist ein weit verbreitetes und sehr
belastendes Syndrom im Rahmen einer Krebserkrankung und -therapie.
Fatigue geht mit subjektiven Gefühlen von physischer, kognitiver und
affektiver Müdigkeit einher. Erschöpfung, Energieverlust und eingeschränkte Möglichkeiten der Erholung sind weitere Charakteristika der
Fatigue. Die psychosozialen Beeinträchtigungen sind erheblich: Die
Lebensqualität, das psychische Wohlbefinden, die Teilhabe am Alltagsleben und die berufliche Leistungsfähigkeit sind meist eingeschränkt.
Aufgrund der langfristig ansteigenden Überlebensraten bei Krebspatienten treten zunehmend chronische Folgesymptome, wie die tumorbedingte Fatigue, auch bei Patienten nach Abschluss der Tumortherapie in den
Vordergrund.
Methode: Ziel dieses Projekts war die Entwicklung und Evaluation
eines Patientenschulungsprogramms zur Reduktion der subjektiv empfundenen Fatigue bei Krebspatienten nach Abschluss der Tumortherapie. Zur Programmentwicklung und formativen Evaluation wurden die
Schulungsinhalte und das didaktisch-methodische Konzept in einer
interdisziplinären Expertengruppe diskutiert und anschließend bei einer
kleinen Gruppe von Patienten getestet. Zur summativen Evaluation
wurde das Schulungsprogramm in einer randomisierten, kontrollierten
Studie auf seine Wirksamkeit überprüft. Das primäre Outcome war
tumorbedingte Fatigue, gemessen mit dem Fatigue Assessment Quaestionnaire (FAQ). Weitere sekundäre Outcomes wurden erhoben. Die
Datenerhebung fand zu drei Zeitpunkten statt: vor der Randomisierung,
nach der Schulung und 6 Monate nach der Schulung. Zur Datenauswertung wurde eine zweifaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung
durchgeführt.
Ergebnisse: Das neu entwickelte Programm besteht aus 6 Sessions von
je 90 Minuten Dauer. In zehn deutschen Zentren wurden insgesamt 261
Patienten zur Teilnahme an dem Schulungsprogramm oder in eine
Wartekontrollgruppe randomisiert.
Die Zufriedenheit der Patienten, die an der Schulung teilgenommen
hatten, war hoch. 95,8% der Patienten erzielten einen subjektiv eingeschätzten persönlichen Gewinn durch die Schulung, im Mittel 8,14 von
12 möglichen Punkten. Die Gesamtschulungszufriedenheit mit dem
Programm betrug 78,72%. Die Patienten in der Interventionsgruppe
zeigten eine statistisch signifikante Reduktion der Fatiguebelastung
(F=76.510, p<0.001) mit einer hohen Effektstärke (η2=0.248). Auch in
den sekundären Outcomes zeigten sich signifikante Besserungen.
Schlussfolgerung: Mit dem neu entwickelten Selbstmanagementprogramm kann eine Versorgungslücke für Krebspatienten mit chronischer
Fatigue geschlossen werden, für die es bislang kaum Therapieansätze
gibt. Das Programm zeichnet sich durch zielgruppengerechte Inhalte
und Methoden bei einer hohen Effektivität und Patientenzufriedenheit
aus.
Erklärung zu Interessenskonflikten:
Es bestehen bei allen Autoren keine Interessenskonflikte. Die Studie wurde vom
Bundesministerium für Bildung und Forschung im Rahmen der Verbundförderung
des Pflegeforschungsverbunds Nord gefördert.
18
f
Bekanntheit und Umsetzung von antiemetischen
Leitlinien in der gynäko-onkologischen Praxis: Eine
Analyse von 150 Patientinnen unter (neo)adjuvanter
AC-haltiger Chemotherapie
Schilling, J.1; Hindenburg, H.-J.2
1
Berufsverband der Niedergelassenen Gynäkologischen Onkologen in
Deutschland (BNGO) e.V. Schöneiche b. Berlin
2
Gynäkologisch-Onkologische Schwerpunktpraxis, Berlin
Einführung: Leitlinien für die Supportivtherapie bei onkologischen
Therapien stellen ein wichtiges Instrument zur Sicherung der Therapiequalität und zum Erhalt der Lebensqualität von Krebspatienten dar.
Allerdings bestehen trotz der breiten Verfügbarkeit und dem hohen
Bekanntheitsgrad der Leitlinien zur antiemetischen Therapie erhebliche
Lücken in der praktischen Anwendung. Auch werden Änderungen in
den Leitlinien nicht immer wahrgenommen und oft nicht zeitnah genug
in der Praxis implementiert.
Ziel: Ziel unserer Untersuchung war es, Informationen über die Bekanntheit verschiedener nationaler und Internationaler Leitlinien zu
gewinnen und deren Umsetzung in die Praxis bei Mammakarzinompatientinnen zu evaluieren, die eine adjuvante oder neoadjuvante Therapie
mit einem ein Anthrazyklin plus Cyclophosphamid ( AC) enthaltenden
Schema erhalten hatten.
Hintergrund: AC wird in den aktuellen Leitlinien der amerikanischen
Krebsgesellschaft ASCO seit 2011 als hoch emetogen (HEC) klassifiziert (1), obwohl sowohl Anthrazykline als auch Cyclophosphamid als
Einzelsubstanzen nur moderat emetogen sind. AC-haltige Schemata
werden jedoch sehr häufig in der adjuvanten und neoadjuvanten Therapie bei jüngeren Frauen eingesetzt. Jüngeres Alter und weibliches Geschlecht gelten als zusätzlich Risikofaktoren für Übelkeit und Erbrechen
bei einer Chemotherapie.
Methoden: Die Beantwortung der Fragen zu den Leitlinien und die
Dokumentation der Patientendaten erfolgten über das ODM Quasi®
GYN System. Es wurden demographische Fragen zu den Institutionen,
zur Bekanntheit von Leitlinien und zur Umsetzung der Leitlinien bei
verschiedenen AC-haltigen Therapien erhoben. Die tatsächliche antiemetische Behandlung wurde bei 150 Patientinnen in 6 aufeinanderfolgenden Wochen dokumentiert, die den ersten Zyklus einer AC-haltigen
adjuvanten (77% der Pat.) oder neoadjuvanten (23% der Pat.) Chemotherapie erhielten. Die Dokumentation begann Mitte Oktober 2012 und
endete im November 2012.
Ergebnisse: 36 Praxen beteiligten sich an der Umfrage und Dokumentation. Die Bekanntheit der Leitlinien war gut, am bekanntesten sind in
den BNGO-Praxen die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) mit 71%, gefolgt von ASCO (65%), NCCN
(22%), am wenigsten bekannt ist die Leitlinie von MASCC/ ESMO
(19%). Die Anwendung einerLeitlinie erfolgte ebenfalls am häufigsten
gemäß der AGO-Empfehlung (49%), gefolgt von ASCO (33%); keiner
Umsetzung (9%), MASCC (7%), sonstige (2%). 93% der befragten
Ärzte gaben an, dass Ihnen die Änderung der emetogenen Risikogruppe
von AC in HEC bekannt sei. 74% gaben an, dass sie die empfohlenen
Dreifachantiemese mit 5-HT3-Rezeptorantagonist, NK1-Rezeptoranatonist und Dexamethason bereits umsetzten würden, weitere 17% planten
dies in Zukunft und nur 9% wollen diese Empfahlung nicht umsetzen.
Die Dokumentation des tatsächlichen Therapieverhaltens bei 150 Patientinnen im ersten Zyklus der AC-haltigen Therapie zeigte jedoch auf,
dass nur 37% (56/150 Pat.) die Dreifachantiemese gemäß Leitlinien
erhielten. 94/150 (63%) der Patientinnen erhielten eine Zweierkombination mit 5HT3-Rezeptorantagonist und Dexamethason.
Fazit/ Ausblick: Obwohl die modernen antiemetischen Leitlinien bei
etwa 70% der befragten Ärzte bekannt sind, werden sie im ersten Zyklus
einer AC-haltigen Chemotherapie nur bei 37% der dokumentierten
Patientinnen angewandt. Gründe für die Diskrepanz zwischen Absichtserklärung und Umsetzung sollen aufgezeigt werden. Eine weitere Analyse des Therapieverhaltens im dritten Therapiezyklus ist geplant.
Abstracts
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
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Literatur
Basch E et al.: J Clin Oncol 2011;29(31):4189–98.
Effektivität einer Zweier- oder Dreierkombination mit
Palonosetron bei Mammakarzinompatientinnen mit
adjuvanter AC-haltiger Chemotherapie – „real-life“Erfahrungen aus gynäko-onkologischen Praxen
Schilling, J.1; Hindenburg, H.-J.2; Kittel, K.3; Klare, P.3; Wetzel, A.3;
Jungberg, P.4; Guth, D.5; Konias, M.6; Gazawi, N.7; Busch, S.8;
Diel, I.J.9; Gebert, M.9; Walter, S.10; Feyer, P.11; Ortner, P.12
1
Berufsverband niedergelassener gynäkologischer Onkologen (BNGO)
e.V., Schöneiche b. Berlin
2
Gynäkologisch-Onkologische Schwerpunktpraxis, Berlin
3
Praxisklinik Krebsheilkunde, Berlin
4
Praxis für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und gynäkologische Onkologie,
Chemnitz
5
Praxis für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und gynäkologische Onkologie,
Plauen
6
Praxis für Gynäkologie und Geburtshilfe, Oranienburg
7
Praxis für gynäkologische Onkologie, Leipzig
8
SPGO-Mannheim, Praxis für gynäkologische Onkologie, Mannheim
9
Gynäkologische Gemeinschaftspraxis, Mannheim
10
Frauenärztliche Gemeinschaftspraxis, Cottbus
11
Klinik für Radioonkologie und Nuklearmedizin, Vivantes Klinikum
Neukölln, Berlin
12
Pomme-med, München
Einleitung: Patientinnen, die in kontrollierten klinischen Studien behandelt werden, bilden aufgrund der meist engen Ein- und Ausschlusskriterien nicht das tatsächliche Patientenkollektiv in der gynäkoonkologischen Praxis ab. Zudem können viele Patientinnen z.B. aufgrund des Alters oder wegen Komorbiditäten nicht an Studien teilnehmen. Die Dokumentation des „real-life“ im Management onkologischer
Erkrankungen spielt daher eine wichtige Rolle in der Optimierung der
Patientenversorgung. Sie wird vom Gesetzgeber gefordert und ist ein
Instrument zur Qualitätssicherung in der Onkologie.
Zielsetzung: In dieser Patientendokumentation des Berufsverbands
niedergelassener gynäkologischer Onkologen e.V. (BNGO e.V.) wird
die Effektivität der antiemetischen Prophylaxe unter Einschluss von
Palonosetron in den angeschlossenen Praxen seit 2008 kontinuierlich
erfasst, wobei in diesem Zeitraum fast 3000 Patientinnen dokumentiert
wurden. Diese retrospektive Auswertung der Daten aus BNGO-Praxen
hatte zum Ziel, die Effektivität einer Palonosetron-basierten Zweierbzw. Dreier-Antiemese nach 4 Zyklen einer Anthrazyklin- plus Cyclophosphamid (AC)-haltigen Chemotherapie (CT) bei Patientinnen mit
Mammakarzinom zu evaluieren.
Hintergrund: Mammakarzinompatientinnen, die adjuvant oder neoadjuvant AC-haltige Chemotherapien erhalten, leiden besonders häufig
unter Übelkeit (Ü) und Erbrechen (E). Weibliches Geschlecht und jüngeres Alter erhöhen das Emesis-Risiko noch zusätzlich. Daher wird die
AC-haltige Chemotherapie (CT) in modernen Leitlinien z.B. der Amerikanischen Krebsgesellschaft ASCO von 2011 (1) als hochemetogen
(HEC) klassifiziert. Zudem nimmt die antiemetische Kontrolle bei den
Patientinnen nach wiederholten Zyklen ab. In den aktuellsten evidenzbasierten Leitlinien z.B, ASCO, MASCC/ ESMO oder NCCN daher wird
bei AC-basierter Chemotherapie in Analogie zu HEC eine Dreierprophylaxe aus 5-HT3-Rezeptorantagonist (5HT3-RA), Neurokinin1Rezeptorantagonist (NK1-RA) und Dexamethason (Dex) empfohlen.
Palonosetron ist in den Leitlinien der empfohlene 5HT3-RA bei moderat
emetogener CT (MEC), denn in Studien bei MEC war Palonosetron bei
akuter und verzögerter Emesis und über nachfolgende Zyklen wirksamer
als ältere Substanzklassenvertreter. In anderen Studien und auch in
eigenen Erfahrungen aus der Praxis zeigte sich Palonosetron innerhalb
einer Dreierkombination bei HEC und AC ebenfalls hoch effektiv. Diese
Kombination wird in Praxen des BNGO häufig eingesetzt.
Methoden: In diese retrospektive Analyse wurden die Daten von
Mammakarzinompatientinnen nach dem 4. Zyklus einer adjuvanten oder
neoadjuvanten AC-haltigen Chemotherapie untersucht, die Palonosetron
entweder als Zweierkombination mit Dexamethason oder als Dreierkombination mit zusätzlich NK1-Antagonist als antiemetische Prophylaxe erhalten hatten. Die Daten wurden online dokumentiert. Ein Patiententagebuch erfasste Stärke, Häufigkeit, Dauer und Beginn von Ü/E. Die
Effektivitätskriterien waren: Komplette Kontrolle (CC: kein E, keine
10
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
Reservemedikation, milde Ü); komplettes Ansprechen (CR: kein E,
keine Reservemedikation) und Reservemedikation.
Ergebnisse: Insgesamt 653 Patientinnen mit AC-haltiger Chemotherapie erhielten entweder eine Zweifach-oder Dreifachantiemese mit Palonosetron. 74% erhielten als Anthrazyklin Epirubicin. Das mediane
Patientenalter betrug 55 Jahre. 251 Patientinnen hatten Palonosetron/Dexamethason (P-Dex), 402 hatten Palonosetron/Dexamethason/NK1-RA (P-N-Dex) erhalten. Die Wirksamkeit (Gesamtansprechen
über 5 Tage) nach 4 Zyklen AC war: P-Dex: CC: 59,0%, CR 83,3%; PN-Dex: CC 74,1%, CR 84,3%. In beiden Armen war die verzögerte
Übelkeit über 5 Tage sehr gut kontrolliert. Bei vergleichbarer CR zwischen beiden Schemata führte die Dreierkombination zu einer deutlich
höheren Rate an kompletter Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen.
Fazit: Die antiemetische Dreierprophylaxe mit Palonosetron, NK1Rezeptorantagonist und Dexamethason ist nach den Erfahrungen aus
dieser Erhebung in gynäko-onkologischen Praxen eine effektive Methode, Übelkeit und Erbrechen bei AC-haltiger Chemotherapie nachhaltig
und auch über mehrere Chemotherapiezyklen hinweg zu verhindern.
Literatur
Basch E. et al.: J Clin Oncol 2011;29(31):4189–98.
Disclosure Statement: Die Dokumentation der Daten wurde durch RIEMSER
Pharma GmbH unterstützt. RIEMSER hatte keinen Einfluss auf die
Datenauswertung.
20
Belastung von onkologischen Patienten durch
Multisymptomerleben: Vorläufige Ergebnisse einer
multizentrischen Querschnittsstudie
Schmidt, H.1; Landenberger, M.1; Jahn, P.1, 2
1
2
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, MLU Halle-Wittenberg,
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Hintergrund: Tumorpatienten leiden häufig an mehreren krankheitsund therapiebedingten Symptomen sowie an Einschränkungen der
Funktionalität. Da anhaltendes Symptomerleben sowohl die Lebensqualität beeinträchtigen als auch die Behandlungsintensität limitieren oder
zu einem vorzeitigen Abbruch der Tumorbehandlung führen kann, ist es
Ziel unterstützender Therapie, lindernde Maßnahmen möglichst frühzeitig und bedarfsgerecht einzuleiten. Hierzu sind eine standardisierte
Symptomerfassung und ein guter Informationsfluss vom Patienten zu
den beteiligten Berufsgruppen anzustreben.
Methode: In einer multizentrischen Querschnittsstudie unter Beteiligung von 5 Uniklinika wurden die erlebte Symptomintensität und die
daraus resultierenden Belastungen onkologischer Patienten erhoben.
Eingeschlossen wurden n=697 Patienten mit diagnostiziertem solidem
Tumor, im Alter zwischen 18 und 80 Jahren sowie laufender ambulanter
oder stationärer Tumortherapie.
Im Rahmen dieser Studie wurde in Zusammenarbeit mit dem M. D.
Anderson Cancer Center erstmalig das M.D. Anderson Symptom Inventory in der deutschen Version (MDASI-G) eingesetzt. Mit dem MDASIG wurden, bezogen auf die letzten 24 h, Symptombelastungen und
Einschränkungen der Funktionalität erhoben (0 bis 10 Punkte je Skala),
die als Summenscore im Symptom Burden zusammengefasst werden
können. Zusammenhänge von Symptom Burden mit Distress (Distress
Thermometer) und globaler Lebensqualität (EORTC QLQ-C 30) wurden explorativ untersucht.
Bei zwei der teilnehmenden Zentren wurden zusätzlich Kompetenzen
und Belastungen von Pflegenden im Umgang mit onkologischen Patienten analysiert (Nurse Competence Scale und FBAS). Anhand von 31
Patientenakten wurde stichprobenartig der symptombezogene Dokumentationsstandard erfasst.
Ergebnisse: Im Durchschnitt wurden im MDASI 6 (±3) Symptome (Intensität ≥1) benannt. Bezogen auf die Belastungsstufen (≥1–4 leicht, 5-7
moderat und 8-10 schwer) wurden am häufigsten Fatigue (43% leicht,
26% moderat, 9% schwer), Sorgen/Kummer (36% leicht, 23% moderat,
10% schwer), Traurigkeit (36% leicht, 18% moderat, 9% schwer) sowie
Schlafstörungen (37% leicht, 20% moderat, 10% schwer) angegeben. 18%
der Patienten gaben schwere Einschränkungen der Alltagstätigkeit an.
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19
höhere Odds für Nichtteilnahme für Patientinnen, die alleine lebten, älter
waren, eine weite Anreise hatten oder keine Fatiguesymptomatik aufwiesen. Ebenso nahmen Patientinnen mit fortgeschrittener Grunderkrankungen, mehr Begleiterkrankungen oder vorangegangener Chemotherapie
signifikant seltener an der Studie teil. Für BMI und körperliche Aktivität
wurden keine Assoziationen mit dem Teilnahmeverhalten beobachtet.
Schlussfolgerung: Die Bereitschaft von Brustkrebspatientinnen an
einer randomisierten Sportinterventionsstudie teilzunehmen unterschied
sich hinsichtlich Alter und Gesundheitszustand. Hingegen fand keine
Selektion bezüglich des aktuellen körperlichen Aktivitätsverhaltens und
des BMI statt. Eine Verringerung der zusätzlichen Belastungen, die sich
aus der Teilnahme an einer Studie ergeben können, durch zum Beispiel
das Anbieten von flexiblen Trainingszeiten und dezentralen Trainingsstandorten könnten vielversprechende Ansätze sein, um die Teilnahmeraten an Sportinterventionsstudien zu erhöhen.
Interessenkonflikte: keine
21
Literatur
1. Velthuis MJ, et al.: The effect of physical exercise on cancer-related fatigue
during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2010;22(3):208–21.
2. Jones LW, Alfano CM: Exercise-oncology research: Past, present, and future.
Acta Oncol 2013;52(2):195–215.
3. Cramp F, James A, Lambert J: The effects of resistance training on quality of
life in cancer: a systematic literature review and meta-analysis. Support Care
Cancer 2010;18(11):1367–76.
Steindorf, K.1,2; Gollhofer, S.M.1; Wiskemann, J.1,3;
Schmidt, M.E.1,2; Klassen, O.1; Potthoff, K.3,4
22
Eine randomisierte klinische Interventionsstudie zu
Krafttraining während einer adjuvanten
Strahlentherapie bei Brustkrebspatientinnen: Welche
Faktoren beeinflussen die Studienteilnahme?
1
AG Bewegung und Krebs, Abteilung Präventive Onkologie, Deutsches
Krebsforschungszentrum (DKFZ) und Nationales Zentrum für
Tumorerkrankungen (NCT), Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg
2
Abteilung Umweltepidemiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum
(DKFZ), Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg
3
Abteilung Medizinische Onkologie, Nationales Zentrum für
Tumorerkrankungen (NCT), Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg
4
Abteilung Radioonkologie, Nationales Zentrum für Tumorerkrankungen
(NCT), Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, 69120
Heidelberg
Hintergrund: Im Allgemeinen nimmt nur ein geringer Anteil von
Krebspatienten an randomisierten kontrollierten Studien teil, wodurch
die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse in Frage gestellt sein kann.
Dieses gilt auch für die Studien, die in jüngster Zeit gezeigt haben, dass
ein strukturiertes körperliches Training unerwünschte Therapienebenwirkungen wie krebsassoziierte Fatigue (CRF), verminderte Lebensqualität und verringerte Fitness verbessern kann [1–3]. Nach unserer Kenntnis liegen bislang keine Untersuchungen zum Teilnahmeverhalten an
Sportinterventionsstudien bei Krebspatienten vor. Im Rahmen einer
randomisierten Sportinterventionsstudie (BEST-Studie; Registrierungsnummer bei ClinicalTrials.gov: NCT01468766) mit Brustkrebspatientinnen während der Strahlentherapie haben wir daher untersucht, welche
Faktoren einen Einfluss auf die Teilnahme und Nichtteilnahme haben.
Methode: Von Juli bis Dezember 2011 wurden 121 Brustkrebspatientinnen, die für den Einschluss in die BEST-Studie in Frage kamen, in die
Substudie eingeschlossen, davon 52 Teilnehmerinnen und 69 Nichtteilnehmerinnen. Sozio-demographische Charakteristiken (Alter, Familienstand, Anfahrtszeit zum Studienzentrum), klinische Daten (Body Mass
Index (BMI), Tumorstadium, Tumorgröße und Lymphknotenstatus,
Begleiterkrankungen, Chemotherapie), Fatiguestatus und körperliches
Aktivitätsverhalten wurden erfasst und zwischen Teilnehmerinnen und
Nichtteilnehmerinnen verglichen. Zusätzlich wurden bei den Teilnehmern Motivationsgründe zur Studienteilnahme und bei Nichtteilnehmern
Gründe für das Ablehnen erhoben.
Ergebnisse: Für 117 Patientinnen (52 Teilnehmerinnen und 65 Nichtteilnehmerinnen) lagen auswertbare Datensätze vor. Die Gruppe der
Nichtteilnehmerinnen wies einen höheren Prozentsatz an älteren (≥70
Jahre) und jüngeren Patientinnen (<40 Jahre) auf (p=.02), lebte häufiger
alleine (p=.01), hatte lange Anfahrtszeiten (p=.02), und hatte eine lokal
weiter fortgeschrittene Erkrankung (p<.05) als die Gruppe der Teilnehmerinnen. Multiple logistische Regressionsanalysen zeigten signifikant
Abstracts
Symptoms and needs of neurooncological palliative care
patients – the physicians’ perspective
Heilmann, E.1; Rock, H.1; Nauck, F.2; Strik, H.1
1
2
Neurology, University of Marburg, Germany
Dept. of Palliative Care, University of Goettingen, Germany
Background: Symptoms and needs in the terminal phase of life of neurooncological patients and of patients with systemic cancer are different.
Specific symptoms and distress of neurooncological patients and their
caregivers were assessed with a survey among treating physicians.
Methods: 46 palliative-care physicians of various specializations in outand inpatient instutions were asked with questionnaires for most frequent symptoms and distress-causing factors during the last phase of life
of neurooncological patients.
Results: Palliative care structures were most often contacted earlier
during the course of the disease (48%) than directly at the beginning of
the palliative care phase (39%). General weakness, pain and nausea
were regarded to be the three most frequent general symptoms, followed
by therapy-induced symptoms – most often steroid-induced. Paresis,
loss of cognitive functions and anxiety were named to be the three most
frequent neurological symptoms. Depression was valued to be the most
frequent psychiatric symptom, while paranoid symptoms and suicidal
tendency were less frequent. The time needed by caregivers was estimated to be more than 20% or even more than 50% of the daily awake
time. The direct financial burden for families was estimated intermediate, indirect burden as high.
Conclusions: The survey presented here indicates a number of specific
symptoms during the terminal phase of neurooncological disease with a
high incidence of psychiatric symptoms. The financial and time burden
of the caring families is estimated intermediate to high. An extension of
the survey to a larger number of colleagues and a parallel survey among
caregivers is warranted.
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Es zeigten sich signifikante Zusammenhänge sowohl zwischen Symptom Burden (MW 46,6 ±30,6) und der globalen gesundheitsbezogenen
Lebensqualität (MW: 49,4±22,7) (r=0,66; p<0,01) als auch zwischen
Symptom Burden und Distress (MW 5,13 ±2,7) (r=0,59; p<0,01). In der
Personalbefragung schätzten Pflegende den Bereich Beratung und
Betreuung der Patienten als sehr bedeutsam für ihre Arbeit, beurteilten
ihre diesbezüglichen Kompetenzen jedoch im Vergleich zu anderen
Kompetenzen geringer. Der stichprobenartige Abgleich der Patientenangaben mit der Pflegedokumentation ergab Hinweise für Optimierungspotential bezüglich Symptomerfassung und Dokumentation.
Schlussfolgerungen: Das eingesetzte MDASI-G scheint gut zur zeitnahen Erfassung der Symptombelastung onkologischer Patienten geeignet
zu sein. Systematische Symptomerfassung und entsprechende Schulung
des medizinischen Personals könnten zu verbesserter Aufmerksamkeit
bezüglich Belastungen der Patienten und diesbezüglich verbesserter
interdisziplinärer Kommunikation führen. Dies könnte zur Optimierung
der supportiven Therapie und damit zu einer weiteren Verbesserung der
Lebensqualität onkologischer Patienten und letztlich zum Erfolg der
gesamten Tumorbehandlung beitragen.
23
Viscum album [L.] Extrakt-Therapie versus keine
antineoplastische Therapie bei Patienten in lokal
fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium des
Pankreas-Karzinoms: Eine randomisierte konfirmative
klinische Studie (ISRCTN 70760582)
Tröger, W.1; Reif, M.2; Galun, D.3; Schumann, A.2; Stanković, N.4;
Milićević, M. 5
1
Klinische Forschung Dr. Tröger, Freiburg
Institut für Klinische Forschung, Berlin
3
HPB Chirurgische Abteilung der Ersten Chirurgischen Klinik des
Klinischen Zentrums von Serbien
4
CLINICOBSS, Serbien.
5
Medizinische Fakultät der University Belgrad, Serbien
2
Hintergrund: Die Situation für Patienten in lokal fortgeschrittenem
oder metastasiertem Stadium des Pankreas-Karzinoms ist unbefriedigend, wenn diese in reduziertem Allgemeinzustand sind oder wenn
Standard-Therapien versagen. Lebensverlängernde Therapien sind meist
toxisch und werden von diesen Patienten oft nicht mehr toleriert. Nichttoxische, lebensverlängernde Therapien, die gleichzeitig die Lebensqualität für diese Patienten erhöhen, müssen erforscht werden. Die Therapie
mit Mistel–Extrakten (Viscum album [L.], VaL) ist in Westeuropa weit
verbreitet; mehrere Mistelpräparate verschiedener Hersteller sind für die
Tumorbehandlung zugelassen und werden im palliativen Setting von
den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.
Patienten und Methoden: In dieser prospektiven, offenen, gruppensequenziellen, randomisierten Studie (ISRCTN 70760582) wurden Patienten in lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium eines Pankreas-Karzinoms, die nicht für Gemcitabin- oder andere Therapien
geeignet waren, gemäß „guter“ oder „schlechter“ Prognose stratifiziert.
Die Prognosekriterien waren das Alter (> 65 Jahre), UICC (IV) und
ECOG (≥ 2). Eine „schlechte“ Prognose ergab sich, wenn 2 der 3 Kriterien zutrafen. Anschließend wurden die Patienten (1:1) randomisiert und
erhielten entweder „Best Supportive Care (BSC)“, oder BSC und zusätzlich drei Mal wöchentlich VaL als s.c.–Injektionen (Iscador®Qu
spezial). Die Dosierung begann bei 0,01mg und steigerte sich auf 10 mg.
Das primäre Ziel der Studie war das Gesamtüberleben (OS) innerhalb
von 12 Monaten, welches in drei aufeinander folgenden gruppensequenziellen Analysen geprüft werden sollte. Die Fallzahlberechnung ergab
428 Patienten. Das sekundäre Ziel der Studie war die Lebensqualität
(QoL), die mit dem Basisfragebogen der „European Organisation for
Research and Treatment of Cancer” (EORTC QLQ-C30) erfasst wurde.
Ergebnisse: Diese erste Zwischenanalyse berichtet von 220 Patienten.
Die Daten der beiden Patientengruppen (VaL und Kontrolle) waren bei
Aufnahme in die Studie ausgeglichen.
Die mediane Gesamtüberlebenszeit der VaL- und der Kontrollpatienten
waren 4,8 bzw. 2,7 Monate (p < 0,0001). Bei der Prognosegruppe “gut”
waren es 6,6 bzw. 3,2 Monate (p < 0,0001); und bei der Prognosegruppe
„schlecht“ 3,4 bzw. 2,0 Monate (p = 0,0031) (Abb. 1).
Kontrolle
VaL
Hazard Ratio (95% Konfidenzintervall)
Anzahl Ereignisse / Anzahl Patienten
Gesamt
105/110
90/110
0,472 (0,352-0,631)
Alter
≤65
>65
54/56
51/54
60/71
30/39
0,446 (0,321-0,678)
0,484 (0,306-0,766)
Geschlecht
männlich
weiblich
60/63
47/45
56/65
34/45
0,409 (0,281-0,596)
0,520 (0,331-0,816)
ECOG
0-1
2-4
51/56
54/54
43/56
47/54
0,503 (0,333-0,760)
0,382 (0,254-0,573)
Stadium
III
IV
61/64
44/46
39/57
51/53
0,337 (0,222-0,511)
0,642 (0,416-0,936)
Prognose
gut
schlecht
51/53
54/56
42/52
48/55
0,437 (0,288-0,662)
0,505 (0,341-0,750)
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
<-- VaL besser
Kontrolle besser -->
Subgruppenanalyse (Forest Plot) des Behandlungseffektes des "12-Monats-Gesamtüberlebens"
Abb. 1
Abb. 2
Die Lebensqualität wurde mit den 15 Dimensionen des EORTC QLQC30 erfasst. Bei 13 der 15 QoL Scores wurde ein signifikanter Vorteil
der VaL-Gruppe ermittelt (p≤0.0001). Zehn der 15 Scores wiesen eine
klinisch relevante Verbesserung von ≥ 10 Punkten auf: von 11,4 (Übelkeit / Erbrechen) über 23.5 (Allgemeiner Gesundheitszustand / QoL)
und 24,2 (Schmerz) bis zu 43,5 (Appetitlosigkeit).
Die Analyse der Häufigkeit und Schwere der Krankheits-bezogenen
Symptome sowie des Körpergewichtes bestätigen die günstigen Effekte
der VaL-Therapie auf die Lebensqualität.
Es wurden keine unerwünschten oder schwerwiegenden unerwünschten
Ereignisse festgestellt, die durch VaL bewirkt wurden.
Schlussfolgerung: Die VaL-Therapie bewirkt eine signifikante und
klinisch relevante Lebensverlängerung, eine Erhöhung der Lebensqualität und keine Nebenwirkungen. Der Gruppenunterschied im Lebensqualitätsscore ‘Appetitlosigkeit‘ spiegelt sich im Gruppenunterschied des
Körpergewichts während der Nachbeobachtung wider. Das Gleiche gilt
für den Lebensqualitätsscore ‘Schmerz‘.
VaL könnte eine effektive Supportiv- und Zweitlinientherapie für Patienten in lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium des Pankreas-Karzinoms darstellen.
12
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
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Interessenskonflikte: Keine
f
Behandlungsphasenübergreifendens körperliches
Training für Patienten mit Nichtkleinzelligem
Lungenkarzinom (NSCLC): Ergebnisse einer
Feasibilty-Studie
Wiskemann, J.1,2*; Kühr, L.1,3*; Abel, U.4; Zoz, M.5; Hummler, S.3;
Thomas, M.3
1
AG Bewegung und Krebs, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen
(NCT), Abteilung Präventive Onkologie, Deutsches
Krebsforschungszentrum (DKFZ) Heidelberg
2
AG Bewegung und Krebs, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen
(NCT), Abteilung Medizinische Onkologie, Universitätsklinikum Heidelberg
3
Thoraxklinik, Abteilung Onkologie der Thoraxtumoren,
Universitätsklinikum Heidelberg
4
Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) & Deutsches
Krebsforschungszentrum (DKFZ), Heidelberg, Germany
5
Spital Waldshut, Medizinische Klinik II
*
geteilte Erstautorenschaft
Hintergrund: Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkarzinom leiden
unter zahlreichen therapie- und tumorbedingten Komplikationen, die
sich insbesondere auf die körperliche Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität auswirken. Nachdem erste Studien zeigen konnten, dass bei
Patienten mit operable Lungenkarzinom ein körperliches Training
möglich ist und positive Auswirkungen hat [1], war es das Ziel dieser
Studie, die Sicherheit und Machbarkeit, als auch die Effektivität eines
entsprechenden körperlichen Trainings bei Patienten mit nichtoperablem, fortgeschrittenen Lungenkarzinom zu evaluieren. Eine
besonders Ziel der vorliegenden Studie war es zudem, das Trainingsprogramm auf die Gegebenheiten der medizinischen Therapiephasen (stationär vs. ambulant/Wohnort) anzupassen.
Methode: Es handelt sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine
offene, prospektive, single-center Studie, in die Patienten mit histologisch gesicherten Nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) eingeschlossen wurden. Alle Patienten mussten sich zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses und für die folgenden 8 Wochen in der akuten Therapiephase befinden und entweder eine Chemo- oder Kombinationstherapie (Chemo-/Radiotherapie) erhalten. Die Teilnehmer erhielten nach
Ausfüllen des Informed Consent eine therapeutengestützte Einführung
in das körperliche Trainingsprogramm. Das im hämatoonkologischen
Setting bereits evaluierte [2] kombinierte Kraft-Ausdauer-Training
wurde anschließend für 8 Wochen von den Patienten durchgeführt.
Während den stationären Behandlungsphasen waren die Studienteilnehmer dazu angehalten mindestens 5x/Woche zu trainieren. 3x/Woche
erhielten die Patienten dabei die Unterstützung eines Sporttherapeuten.
Während den ambulanten Phasen sollten die Patienten das Training im
häuslichen Kontext weiterführen. Zur Unterstützung erhielten sie wöchentlich einen Anruf durch den Sporttherapeuten, welcher sich nach
dem Befinden der Studienteilnehmer und nach etwaigen Problemen mit
dem körperlichen Training erkundigte. Vor Beginn der Intervention
(T0), nach Abschluss der Intervention (T1) und 8 Wochen später (T2)
wurde die körperliche Leistungsfähigkeit mit Hilfe des 6-MinutenWalk-Tests und durch Handhelddynamometrie erhoben. Die lungenkarzinomspezifische Lebensqualität (FACT-L), krebsbedingte Fatigue
(MFI) und Depressivität (PHQ-9) wurden mit Hilfe von standardisierten
Fragebogen erfasst. Primärer Endpunkt war die Machbarkeit (Feasibility) der Intervention, definiert als das Absolvieren von mindestens 2
Trainingseinheiten/Woche in mindestens 6 der 8 Interventionswochen.
Ergebnisse: Von 81 informierten Patienten unterschieben 40 den Informed Consent. Die Verteilung des Krankheitsstadiums nach IASLC
war IIA 5%; IIIA 8%; IIIB 20%; IV 67%. Das mediane Alter betrugt 63
Jahre (22-75) und 60% (n= 24) der Probanden waren männlich. 31/40
(77.5%) der Studienteilnehmer konnten zum Messzeitpunkt T1 und
22/40 (55%) zum Follow-Up Zeitpunkt T2 untersucht werden. Bei
Betrachtung der Patientengruppe, die den Messzeitpunkt T1 durchgeführt haben (n=31), lag die Trainingsadhärenz bei 82%. Bei Anwendung
des Machbarkeitskriteriums (>2 Trainingseinheiten/Woche in mindestens 6 Interventionswochen) auf alle Studienstarter, konnte eine Machbarkeitsquote von 55% festgestellt werden. Bei Betrachtung der untersuchten Parameter über den Interventionszeitraum hinweg (T0 à T1),
Abstracts
konnten für den 6-Minuten-Walk-Test (mittlere Steigerung der Gehstrecke um 28m) und für die isometrische Maximalkraft der Knie-, Ellbogen- und Hüftmuskulatur (mittlere Steigerungen zwischen 12 und 72
Newton) signifikante Veränderungen festgestellt werden. Lebensqualität, Fatigue und Depressivität blieben in diesem Zeitraum unverändert.
Mit Blick auf den Follow-Up Messzeitpunkt (T2) konnte zudem ein
signifikanter Kraftanstieg der Kniemuskulatur festgestellt werden.
Schlussfolgerung: Systematisches körperliches Training ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkarzinom (NSCLC) unter laufender
Chemo- oder Kombinationstherapie machbar. Der phasenübergreifende
Interventionsansatz konnte zudem eine Verbesserung der Ausdauer- und
Kraftleistungsfähigkeit zeigen. Variablen der Lebensqualität, Fatigue
und Depressivität blieben über den Studienverlauf – trotz laufender
Therapie – unverändert. Verlaufstendenzen einzelner Parameter zum
Zeitpunkt des Follow-Up lassen zudem eine gewisse Nachhaltigkeit der
Intervention vermuten. Zukünftige Studien müssen nun den tatsächlichen Stellenwert und Nutzen von Sport- und Bewegungstherapie in
randomisierten, kontrollierten Designs untersuchen.
Interessenkonflikte: keine
Literatur
1. Granger CL, McDonald CF, Berney S, Chao C, Denehy L: Exercise
intervention to improve exercise capacity and health related quality of life for
patients with Non-small cell lung cancer: A systematic review. Lung Cancer
2011;72(2):139–53.
2. Wiskemann J, Dreger P, Schwerdtfeger R, et al.: Effects of a partly selfadministered exercise program before, during, and after allogeneic stem cell
transplantation. Blood 2011;117(9):2604–13.
25
f
Einfluss verschiedener Therapieschemata auf die
individuelle Alpha Peak Frequenz im EEG nach NonHodgkin Lymphomerkrankungen – Ist das Cancer Related
Fatigue zentral sichtbar?
Hülsdünker, T.1; Mierau, A.1; Elter, T.2; Baumann, F.T.3;
Bloch, W.3; Zimmer, P.3
1
Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Bewegungs- und
Neurowissenschaft
2
Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik 1
3
Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Kreislaufforschung und
Sportmedizin, Abteilung für molekulare und zelluläre Sportmedizin
Hintergrund: Das Cancer Related Fatigue (CRF) ist die bei onkologischen Patienten am häufigsten auftretende Nebenwirkung der medikamentösen Tumortherapie. Neben der hohen Prävalenz des CRF wird
dieses von den Patienten als die am meisten belastende Nebenwirkung
der Therapie wahrgenommen. Olbrich et al. (2011) konnten anhand
eines heterogenen Tumorpatientenkollektives mit CRF erstmals Unterschiede zu gesunden Kontrollprobanden im Vigilanzstatus mittels EEG
nachweisen. Anhand einer homogenen Subgruppe (n=13) aus einer noch
nicht abgeschlossenen Studie, wollten wir überprüfen ob die Ausprägung des CRF sowie die Medikation der Patienten einen Einfluss auf die
individuelle Alpha Peak Frequenz (iAPF) haben, da diese unter anderem
mit der kognitiven Leistungsfähigkeit in Zusammenhang gebracht wird
(Richard et al., 2004). Um potentielle therapiespezifische Effekte auf die
iAPF darzustellen beschränkt sich die Untersuchung auf Non-Hodgkin
Lymphompatienten, die entweder nach dem R-CHOP Protokoll, dass
u.a. das neurotoxische Vincristin beinhaltet, oder mit R-Bendamustin
behandelt werden.
Methode: Einschlusskriterien: Zustand nach abgeschlossener Erstlinientherapie eines B-NHL, Behandlung mit R-CHOP (Gruppe 1) oder RBendamustin (Gruppe 2), Therapieabschluss darf maximal sechs Monate
zurückliegen, Alter > 18.
Ausschlusskriterien: Hb< 8 g/dl, Thrombozytopenie < 10 000/µl, Hypothyreose, Herzinsuffiziens nach NYHA > III, Symptomatische KHK,
Behandlungsbedürftige COPD, Respiratorische Globalinsuffiziens,
Medikamentöse Behandlung des Fatigue, Zerebrales Krampfleiden,
Sedierende Medikation
Die Erfassung des CRF erfolgte mittels Symptomskala des EORTC
QLQ-C30. Während einer 5-minütigen Ruhemessung mit geschlossenen
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
13
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24
Augen, wurde mit einem 16-Kanal EEG-System die elektrokortikale
Aktivität basierend auf dem internationalen 10:20-System in präfrontalen, frontalen, zentralen, parietalen und okzipitalen Arealen des Kortex
aufgezeichnet. Die Rohdaten wurden zunächst band-pass gefiltert (2–
100 Hz) und global re-referenziert. Anschließend wurde die Ruhemessung in Segmente mit einer Länge von jeweils 4 Sekunden unterteilt und
die baseline für jedes Segment korrigiert. Mittels eines ICA (Independent component analysis) basierten Ansatzes wurden residuale Augenartefakte entfernt und die korrigierten Daten anschließend mittels einer
semi-automatischen Analyse überprüft und zusätzlich visuell kontrolliert. Das Frequenzspektrum wurde mittels fast Fourier Transformation
(FFT) für eine Frequenzauflösung von 0,244 Hz berechnet und die IAF
als die Frequenz mit der höchsten elektrische Leistung im AlphaFrequenzband zwischen 8,296 und 13,18 Hz definiert. Die ermittelten
iAPF-Werte wurden für jede Region über die entsprechenden Elektroden gemittelt.
Mittels eines unabhängigen t-test wurde der Effekt der Medikation auf
die iAPF in den untersuchten Regionen des Kortex bestimmt. Des Weiteren wurden die Korellationskoeffizienten zwischen Fatigue-Score,
Alter und iAPF in den untersuchten Regionen berechnet. Das Signifikanzniveau beträgt p<0,05.
Ergebnisse: Der t-test zeigt die Tendenz einer Medikamentenabhängigkeit der iAPF in der frontalen Kortexregion (p=0,056) mit einer tendenziell höheren iAPF bei Patienten, die mit dem „Benda“-Medikament
behandelt wurden. Basierend auf den Korellationskoeffizienten wird ein
signifikant negativer Zusammenhang des Fatigue-Scores mit der iAPF
in der frontalen Region deutlich (r=-0,66; p<0,05). Keine Zusammenhänge konnten hingegen in dieser Region für IAF und Alter (r=-0,14)
sowie Alter und Fatigue (r=-0,01) nachgewiesen werden.
Schlussfolgerung: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Ausprägung des CRF einen Einfluss auf die iAPF im frontalen Kortex hat.
Dieser Zusammenhang ermöglicht eine potentielle Erweiterung der
Diagnostik von CRF basierend auf elektrokortikaler Aktivität. Der
bereits nachgewiesene negative Zusammenhang zwischen frontaler
iAPF und kognitiver Leistungsfähigkeit (Richard et al., 2004) gibt
darüber hinaus Aufschlüsse über mögliche kognitive Beeinträchtigungen
basierend auf der Ausprägung des CRF. Vor diesem Hintergrund ist
auch die tendenzielle Abhängigkeit der iAPF von der Medikation zu
beurteilen. Das R-CHOP Protokoll zur Behandlung aggressiver NHL,
welches das neurotoxische Präparat Vincristin beinhaltet, scheint zu
einer geringeren iAPF zu führen als das vermutlich weniger zentral
wirkende R-Bendamustin Therapieprotokoll. Inwieweit sich dieser
Effekt klinisch manifestiert, z.B. in einer verminderten kognitiven
Leistungsfähigkeit, sollte der Gegenstand aufbauender Studien sein.
Folgestudien mit größeren Stichproben müssen die Belastbarkeit der
Ergebnisse überprüfen.
26
Bewegungstherapeutische Interventionen bei
Prostatakarzinom – eine Übersichtsarbeit
Zopf, E.M.; Bloch, W.; Baumann, F.T.
Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin, Abt. Molekulare und
Zelluläre Sportmedizin, Deutsche Sporthochschule Köln
Hintergrund: Zu den häufigsten Beschwerden bei einer Prostatakrebserkrankung zählen Harninkontinenz, erektile Dysfunktion, FatigueSymptomatik sowie Ängste und Depressionen. Auf sozialer Ebene folgt
eine reduzierte Teilhabe und zunehmende Isolation. Insgesamt wird die
Lebensqualität stark negativ beeinflusst. Zunehmend mehr Studien mit
bewegungstherapeutischen Interventionen belegen zahlreiche positive
Wirkungsweisen. Ziel war es, die Evidenz von bewegungstherapeutischen Interventionsstudien in der Akutphase und der Rehabilitationsphase einer Prostatakrebserkrankung zu überprüfen und die Effektivität
dieser darzulegen.
Methode: Es konnten durch eine umfassende Literaturrecherche in der
Datenbank Medpilot 28 randomisiert-kontrollierte Studien zur Bewegungstherapie mit Prostatakrebspatienten ermittelt werden.
Ergebnisse: Die Studienlage deutet darauf hin, dass durch eine Bewegungstherapie die Inkontinenz, Fitness, Fatigue-Symptomatik, Körperkomposition und letztendlich auch die Lebensqualität von Patienten
während und nach einer Prostatakrebserkrankung verbessert werden
können. Sowohl ein Krafttraining als auch ein Ausdauertraining mit
Prostatakrebspatienten ist machbar und effektiv. Zudem bestätigt die
Studienlage, dass ein Beckenboden-/ Schließmuskeltraining die Dauer
der Inkontinenz verkürzen kann. Der Einsatz eines zusätzlichen
Biofeedback- oder Elektrotherapieverfahrens ist noch umstritten.
Schlussfolgerung: Insgesamt kann festgehalten werden, dass diese
Übersichtsarbeit vorläufige Evidenz liefert, dass bewegungstherapeutische Interventionen im Rahmen von Beckenboden-/ Schließmuskeltraining, Ausdauer- und/oder Krafttraining für Prostatakrebspatienten
gesundheitsförderliche und rehabilitative Effekte zu haben scheinen.
Aufgrund der unterschiedlichen Interventionen, der verschiedenen
Messmethoden und Endpunkte können insgesamt jedoch noch keine
fundierten und umfassenden Bewegungsempfehlungen für die Praxis
definiert werden. Zukünftig müssen weitere randomisiert-kontrollierte
Studien mit guter methodischer Qualität durchgeführt werden, um
evidenzbasierte Bewegungsempfehlungen bei Prostatakrebs geben zu
können. Dennoch sollten die bereits gewonnen Erkenntnisse schnellstmöglich in den Rehabilitationskliniken und im Nachsorgesport umgesetzt werden.
Disclosure: Es bestehen keine Interessenskonflikte.
Literatur
Angelakis E, Lubar JF, Stathopoulou S: Electroencephalographic peak alpha
frequency correlates of cognitive traits. Neurosci Lett 2004;1:60–63.
Angelakis E, Lubar JF, Stathopoulou S, Kounios J: Peak alpha frequency: an
electroencephalographic measure of cognitive preparedness. Clin
Neurophysiol 2004;4:887–897.
Olbrich S, Sander C, Jahn I, Eplinius F, Claus S, Mergl R et al.: Unstable EEGvigilance in patients with cancer-related fatigue (CRF) in comparison to
healthy controls. World J Biol Psychiatry 2012;2:146–152.
Richard Clark C, Veltmeyer MD, Hamilton RJ, Simms E, Paul R, Hermens D,
Gordon E: Spontaneous alpha peak frequency predicts working memory
performance across the age span. Int J Psychophysiol 2004;1:1–9.
14
Onkologie 2013;36(suppl 3):1–15
Abstracts
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Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Author Index
Onkologie 2013;36(suppl 3):15
Abdollahi, A. 17
Abel, U. 24
Albrecht, C. 13
Axtner, J. 01
Thirugnanasambanthan, A.
Thomas, M. 24
Tröger, W. 23
Jordan, K. 04
Jungberg, P. 19
Barth, J. 02
Baumann, F.T. 03, 07, 10, 25, 26
Behlendorf, T. 04
Beulertz, J. 03
Bialy, L. 10
Bloch, W. 03, 07, 25, 26
Bokemeyer, C. 10
Boller, B. 17
Boos, J. 09, 12, 13
Bös, K. 13
Busch, S. 19
Kappler, M. 05
Karabugday, C. 10
Karthaus, M. 11
Keschke, C.B. 05
Kesting, S. 09, 12, 13
Kittel, K. 19
Klare, P. 19
Klassen, O. 23
Koeppen, S. 14
Koldehoff, M. 14
Konias, M. 2
Krug, D. 15
Kühr, L. 24
Christiansen, B.
Landenberger, M.
02
Walter, S. 19
Wass, M. 04
Weber, U. 11
Weißen, A. 07
Wetzel, A. 19
Winter, C. 09, 12
Wiskemann, J. 21, 24
Worth, A. 13
Zimmer, P. 25
Zopf, E. 07, 26
Zoz, M. 24
08, 20
Matthes, B. 01
Mierau, A. 25
Milićević, M. 23
de Vries, U. 17
Debus, J. 15, 16
Diel, I.J. 19
Diemar, C. 04
Nauck, F. 22
Naumann, P. 15
Eckert, A.W. 05, 06
Eichhorn, A. 02
Elter, T. 25
Oechsle, K. 10
Ortner, P. 19
19
Galun, D. 23
Gazawi, N. 19
Gebert, M. 19
Geus, V. 07
Gittler-Hebestreit, N. 08
Gollhofer, S.M. 21
Götte, M. 09, 12, 13
Grah, C. 01
Güntsch, F. 04
Guth, D. 19
Petermann, F. 17
Potthoff, K. 15, 16, 21
Reif, K. 17
Reif, M. 23
Riesle-Keil, J. 11
Rock, H. 22
Rosenbaum, D. 09, 12
Rüssel, J. 04
Habl, G. 16
Haefner, M. 16
Happe, A. 01
Heilmann, E. 22
Hindenburg, H.-J. 18, 19
Hinke, A. 15
Hülsdünker, T. 25
Hummler, S. 24
Sayer, H.G. 08
Schad, F. 01
Schilling, J. 18, 19
Schmidt, H. 20
Schmidt, M.E. 21
Schmoll, H.-J. 04
Schumann, A. 23
Stanković, N. 23
Steindorf, K. 21
Strik, H. 22
Jahn, P. 21
Jensen, W. 10
Tarcea, V. 16
Taubert, H. 05
© 2013 S. Karger GmbH, Freiburg
Fax +49 761 4 52 07 14
[email protected]
www.karger.com
Accessible online at:
www.karger.com/onk
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88.99.70.242 - 10/21/2017 4:38:57 AM
Feyer, P.
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